COLOMBIANA DE SALUD S.A.

FORMATO HISTORIA CLNICA

OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA

MANUAL DE CALIDAD
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CDS-PSO 2.6.3.2 F1

Revisin 00

Mayo 2009

HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA

NOMBRE: __________________________________________IDENTIFICACION: _______________________EDAD:____________
COLEGIO: __________________________________________CIUDAD: ____________________________FECHA:______________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Rinitis
Sinusitis
Laringitis
Laringofaringitis
Reflujo Gastroesofagico
Ulcera y gastritis
Hiper/Hipotiroidismo
Ndulos y/o plipos en Cuerda Vocal
Paresia en cuerdas Vocales
Otros:

SI

NO

ANTECEDENTES PERSONALES
Carraspeo frecuente
Tos seca permanentemente
Grita con frecuencia
Toma liquido cuando habla
Consume irritantes
Consume mentol frecuentemente
Toma bebidas fras y/o calientes
Sensacin de resequedad
Sensacin de cuerpo extrao
Otros:

VALORACION DE LA FONACION
SI
NO
TIPO
Nasal
Costal Superior
Bucal
Mixto
Mixto
Abdominal
PERIMETROS
CMS.
COORD. FONORESPIRATORIA
RESPIRACION
Biaxilar
Normal
Xifoideo
Discontinua
Abdominal
Fuera de fase
PRUEBA GLATZER
SI
NO
TIEMPOS DE RESPIRACION
Adecuada
Inspiracin
Inadecuada
Espiracin
TIMBRE
SI
NO
INTENSIDAD
Normal
Normal
Disfonico
Disminuida
Nasalizado
Aumentada
CUALIDADES DE
VOZ
TONO
SI
NO
CIERRE GLOTICO
Normal
Completo
Hipertnico
Incompleto
OBSERVACIONES:
Hipotnico
LUGAR
SI
NO
Cabeza
Frente
MANEJO DE
RESONADORES
Nasales
Mejillas
Cuello
EXAMEN FISICO
MUSCULATURA LARINGEA
SI
NO
MUSCULATURA EXTRALARINGEA
Normal
Dolor al palpar
Irritada
Dolor al deglutir
Inflamada
Tono Normal
Placas
Tono Aumentado
MODO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SGS.

SI

NO

SI

NO

SI

NO

DX. FONIATRICO: _____________________________________________________________________________________

PLAN DE TRATAMIENTO: ______________________________________________________________________________
REMISION A ESPECIALISTA_____________________________________________________________________________
_____________________________
PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGA

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FORMATO HISTORIA CLNICA
OCUPACIONAL FONOAUDIOLOGA

MANUAL DE CALIDAD
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CDS-PSO 2.6.3.2 F1

Revisin 00

Mayo 2009

VALORACION DE FUNCION AUDITIVA

ANTECEDENTES OTOLOGICOS
Ciruga de odo
Otalgia
Otitis
Acufenos
Sensacin de odo tapado
Vrtigo
Otros:

OTOSCOPIA
Normal
Cerumen
Alteracin en Membrana Timpnica
Alteracin en Conducto Auditivo
Cuerpo Extrao
TAMIZAJE AUDITIVO
Normal
Anormal

SI

NO

ANTECEDENTES PERSONALES
Exposicin a ruido continuo
Usa elementos de proteccin auditiva
Percibe disminucin auditiva
Utiliza audfonos y/o walkman
Toca instrumentos musicales
Viaja en moto o en carro a diario
Otros

SI

NO

OBSERVACIONES:

O.D

O.I

SI

NO

DX. AUDIOLOGICO: _______________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES: _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

CONTROL: _______________________________________________________________________________________

_____________________________________
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