FORMATO 01-cap/2016

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SOLICITUD
CONSTANCIA DE ANTECEDENTES PENALES
FORMATO 01
DA

MES

AO

FECHA DE SOLICITUD:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Nombre(s)

Apellido Paterno

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Sexo
Femenino

Apellido Materno

Estado civil
Masculino

Soltero
Viudo

Escolaridad

Oficio o profesin

Casado
Divorciado

Unin Libre

INFORMACIN DEL DOMICILIO

Pas

Entidad/Estado

Colonia

Calle

Telfono particular

Municipio / Localidad

Nm. Exterior / Interior

Lugares de residencia anterior

DATOS FAMILIARES
Datos del padre
Nombre(s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

INFORMACIN DEL DOMICILIO

Pas

Entidad/Estado

Colonia

Calle

Municipio /Localidad

Nm. Exterior / Interior

Datos de la madre
Nombre(s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

INFORMACIN DEL DOMICILIO

Pas

Entidad/Estado

Colonia

Calle

Municipio / Localidad
Nm. Exterior / Interior

Datos del cnyuge

Nombre(s)
INFORMACIN DEL DOMICILIO
Pas

Colonia

Apellido Paterno

Apellido Materno

Entidad/Estado

Calle

Municipio / Localidad

Nm. Exterior / Interior

ANEXOS:
Bajo protesta de decir verdad declaro que los datos que aqu sealo son verdaderos, enterado de los alcances legales que tienen
las declaraciones, de conformidad con los articulos 307 y 313 del nuevo Cdigo Penal Vigente en el Estado.
Una vez recibida la constancia de Antecedentes Penales, autoriz para que trascurrido el plazo de conservacin de un ao a
partir de la presente fecha, se den de baja las documentales y/o se depuren conforme a lo previsto en la Ley de Archivos, asi
como las copias simples que fueron entregadas y cotejadas con las originales para la obtencin del documento consistente en la
Constancia de Antecedentes Penales.

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE

Acta de Nacimiento.
Comprobante de domicilio.
Identificacin oficial con fotografa.