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EXTUBACINSEGURA
Dra.CostantinoCarolina
MdicaAnestesiloga
HospitalItalianodeBuenosAires
Dr.GustavoGarciaFornari
MdicoAnestesilogo
ProfesorAsociado
HospitalItalianodeBuenosAires
DirectorFIDIVA
I. INTRODUCCIN
II. CONDICIONESNECESARIASPARAUNAEXTUBACINSEGURA
III. EXTUBACINFALLIDA
IV. COMPLICACIONESASOCIADASALAEXTUBACIN
V. PLANIFICACINDEESTRATEGIADEUNAEXTUBACIN
VI. CONSIDERACIONESESPECIALES
VII. MANEJOPOSTEXTUBACIN
VIII. FARMACOLOGADELAEXTUBACIN
IX. CONSIDERACIONESFINALES
X. BIBLIOGRAFA
I. INTRODUCCIN:
Ladificultadenelmanejodelavaareaeslacausamasimportante
demorbimortalidadrelacionadaconlaanestesia.
Laevaluacindelosriesgospotencialesdecualquierprocedimiento
nos permite anticiparnos a las complicaciones y evitarlas. Tanto la
intubacincomolaextubacinsonmomentoscrticosdelactoanestsico.
La presencia de factores de riesgo frente a la extubacin nos permiten
planificar una estrategia de extubacin segura. La misma tiene como
objetivoelaportedeoxgeno,manteniendounavaareapermeableque
permitauncorrectointercambiodegases,auncuandolaextubacinhaya
sido fallida. Desgraciadamente no existen todava recomendaciones
basadasenestudiosclnicoscontrolados,quenospuedanservirdeguao
brindarrecomendacionesdeusouniversalcomolasqueexistenparauna
intubacin difcil. Mathew et al. en un ensayo retrospectivo de mas de
13.000 pacientes evidenciaron que las reintubaciones traqueales de
emergenciaocurrenensoloel0,19%delospacientes,ylagranmayora
debidoafactoresqueeranevitables1.
En esta revisin se plantean los cambios fisiolgicos y
fisiopatolgicos relacionados con la extubacin, con el objetivo de
estableceruncriterioyunaestrategiaparaunaextubacinexitosa.
II. CONDICIONESNECESARIASPARAUNAEXTUBACINSEGURA:
Criteriosfisiolgicos
Mecnicarespiratoria3.Respiracinespontneasuficiente(en
adultos):
Volumencorrientemayora500mlu8ml/kgpeso.
Capacidad vital mayor a 15 ml/kg, (suficiente para
generartosefectiva).
Fuerzainspiratorianegativamayora20cmdeagua.
Patrnrespiratorioregular.
Movimiento abdominal paradjico y ausencia del
alternancia respiratoria (como ndice de funcin
diafragmtica).
Relacin frecuencia respiratoria y volumen corriente
(f/vc)durantelarespiracinespontnea.Yangy Tobin
encontraron que el cociente entre la frecuencia
respiratoriaporminutoyelvolumencorrienteenlitros
es un predictor de extubacin exitosa, por lo cual
establecemos que una relacin mayor a 100 predice
fracasoenlaextubacin4.
Intercambiogaseoso
Oxigenacinadecuada,definidapor:
Saturacindeoxigenomayor95%conFiO2igual
a1.
Presin arterial de oxgeno mayor a 60 mmHg
confraccininspiradadeoxigenomenorque0,5.
(RelacinPaO2yFiO2mayora200).
Dixido de carbono espirado: 35 a 45 mmHg en
correlacin con la presin arterial de dixido de
carbono.
Ventilacin
Frecuencia respiratoria: Mayor de 8 y menor de 25
respiracionesporminuto.
Volumencorrientemayora5ml/kg.
Volumen minuto respiratorio menor de 10 litros por
minuto. (Un volumen minuto mayor a 10 litros por
minuto aumenta linealmente el consumo de oxgeno,
Estadogeneral
Sedebeevitarcualquiersituacinquepuedaaumentarel
consumo de oxgeno y por ende provocar fatiga
respiratoria.
Hemodinmicamente estable: Presin arterial,
frecuencia cardaca y volumen minuto acordes con
edad y sin requerimientos de altas dosis de
vasopresoresy/oinotrpicos.
Ausenciadehemorragiassignificativas.
Capacidad de contacto: apertura de ojos, presin de
manosaordenesverbales.
Diuresisconservada.
Normovolemia.
Temperatura rectal mayor a 35 C (en pacientes de
riesgomayora36C).Lahipotermiapuedefavorecer
el retraso en el despertar por disminuir el
metabolismo, coagulopatas, debilidad muscular y
trastornos del estado mental. El paciente debe
despertarseafebril,contemperaturamenora38C.
Laboratorio
Losparmetrosatenerencuentason:
Medio interno adecuado: Electrolitos, funcin renal,
estadocidobase.
Estabilidadmetablica:Funcinheptica,glucemia.
Hematocrito.
Coagulacin.
III. EXTUBACINFALLIDA
Laextubacinfallidaseobservacuandonosonadecuadaslas
condicionesparaextubar.Lavafinalcomneslafallarespiratoria,
queconducealahipoxemia.Definimosalainsuficienciarespiratoria
como una presin arterial de oxgeno menor a 60 mmHg
manifestadaclnicamenteporunaumentodeltrabajorespiratorio,
taquipnea,usodemsculosaccesoriosyrespiracinparadjica.
Causas/Factoresderiesgoparaextubacinfallida
Delpaciente:
Dificultadenelrestablecimientodelavaareaencaso
de emergencia: Va area dificultosa conocida, mltiples
intentosdeintubacin,accesocervicallimitado.
Inestabilidadhemodinmica.
Incapacidad del paciente de tolerar la extubacin:
Patologas propias del paciente como: sndromes de
hipoventilacin,faltadelapermeabilidaddelavaarea,
abundantessecreciones,traqueomalacia,etc.
Edad:MenoresNeonatosymayoresde70aos.
Delprocedimientoquirrgico:
Duracin prolongada de ventilacin mecnica: En
cirugas mayores de 8 horas, existe deterioro de la
IV. COMPLICACIONESASOCIADASALAEXTUBACIN
A. Vaareanopermeable.Obstruccinrespiratoria:
Losdiagnsticosdiferencialesdeobstruccindevaareaincluyen:
oxigenoterapia,asistenciarespiratoriamecnicayPEEP.Losdiurticos
quedanreservadosparaloscasosmasgraves.
Laringoespasmo: Dado por una respuesta exagerada del reflejo del
cierredelaglotis,queconduceaobstruccinrespiratoriaporaduccin
sostenida de cuerdas vocales, con contraccin simultanea de
contracturaabdominalytorcica.Elreflejoestamediadoporelnervio
larngeo superior, cuyo efector es el msculo cricotiroideo, como
tambin intervencin del larngeo recurrente para la contraccin de
msculos crico y tiroaritenoideos. La incidencia del laringoespasmo
vara de acuerdo al tipo de poblacin estudiada y del tipo de
intervencinrealizada.Hayestudiosqueinformanquelaincidenciade
espasmo larngeo es de 21 al 26% luego de cirugas de amgdalas y
adenoides en nios8. Puede ser producido por la estimulacin de
cualquier estructura desde la mucosa nasal al diafragma: Inadecuado
plano anestsico, flexin de columna cervical, dolor, irritacin de
cuerdas vocales por secreciones, laringoscopio o sonda de aspiracin
encontactoconestructuraslaringofarngeas,reflejospordilatacindel
canal anal o cervical, etc. La presencia de laringoespasmo aumenta
hastacincovecesenpresenciadeinfeccinrespiratoria9.Elcierredela
glotisessecuencial,yestarelacionadoconlaintensidad,duracindel
estimulo y la profundidad del plano anestsico; pero una vez
desencadenado el reflejo, el cierre gltico se mantiene mas que la
duracindelestmulo.Elespasmolarngeosepuedeclasificaren:
Primergrado:Esunareaccindeproteccinnormalconaposicinde
cuerdas vocales debido a irritantes. Es el grado mas comn, menos
riesgosoynorequieretratamiento.
Segundo grado: Es una reaccin de proteccin mas extensa y
duradera.Losrecesosaritenoepiglticosestnentensinybloquean
la visin de cuerdas vocales. Cede llevando la mandbula hacia
adelante.
Tercer grado: Todos los msculos laringofarngeos estn a tensin,
traccionando la laringe hacia la epiglotis. Cambiar la posicin de la
cabezapuedeliberarlatensin,peroenmuchoscasosserequierere
intubacin.
Cuartogrado:Laepiglotisestaatrapadaenlaporcinsuperiordela
laringe.
Lamejormaneradetratarunlaringoespasmoesprevenirlo,poreso
la bibliografa recomienda la extubacin con pacientes dormidos en
poblacinpeditricayenpacientesconaltareactividaddelavaarea.
Cuando es incompleto se asocia con estridor larngeo inspiratorio y se
conmayorfrecuenciaedemafaringolarngeoydevula12,quegeneran
complicacionestantoenlaintubacincomoenlaextubacin.
Parlisis o disfuncin de cuerdas vocales: La parlisis unilateral de
cuerdas vocales puede provocar estridor, disfona, siendo el principal
problemalaposibilidaddebroncoaspiracin.Laparlisisbilateralpuede
producirobstruccinrespiratoriacompletasilascuerdasquedanfijasen
aduccin. La lesin de cuerdas vocales es secundaria a lesin o injuria
del larngeo recurrente luego de una ciruga de cabeza y cuello
(especialmente tiroides), ciruga de trax, intubacin traqueal
traumtica,etc.
Trauma laringotraqueal. Algunas de las complicaciones de la
intubacinnosehacenpresenteshastaelmomentodelaextubacin.El
trauma larngeo puede producir luxacin de los aritenoides o edema
supragltico. El edema supragltico produce desplazamiento posterior
delaepiglotis,reduciendolaluzdelaglotisconestridorinspiratorio.El
edema retroaritenoideo produce disminucin de la movilidad
aritenoidea,menoraduccindelascuerdasvocaleseninspiracin.
Hematomadeherida:Lacirugadetiroides,paratiroides,disecciones
de cuello, endarterectoma carotdea se pueden complicar con un
sangrado de herida quirrgica. El hematoma en expansin provoca
obstruccin del drenaje linftico y venoso de los tejidos blandos del
cuello,llevandoaunedemamasivo.
B. Incompetencialarngea
C. Sndromedehipoventilacin:
Elmismorespondealassiguientescausas:
Causasanestsicas:Luegodeunaciruga,laanestesiaresidualesla
causa mas frecuente. Existen anestsicos que alteran la respuesta
ventilatoriaalapresindeCO2ydeO2.Loshalogenados,(siendoel
enfluoranoelagentemasdepresoralarespuestahipxica,seguido
por el isofluorano), afectan especialmente el volumen corriente.
Mientras que los agonistas m, (como morfina, fentanilo,
sufentanilo y alfafentanilo) producen depresin de la ventilacin
dosis dependiente, afectando especialmente la frecuencia
respiratoria.Lasbenzodiazepinastambinhandemostradoproducir
disminucinalarespuestaalahipoxiayalahipercapnia.
Otras causas de hipoventilacin incluyen al sistema nervioso
(apneasdelsueo,cirugadecartida,lesinmedular,neuropatas,
miastenia gravis, etc.), enfermedades pulmonares restrictivas,
enfermedadespulmonaresobstructivas,etc.
D. Tos
Sibienlatosesunreflejoprotector,eindicadordedefensadelava
area, es especialmente peligroso en ciruga ocular, neurociruga,
otorrinolaringologa,cirugadecabezaycuello.Asmismolosincrementos
de las presiones intratorcicas, pueden conducir a una reduccin
significativa del retorno venoso y volumen minuto con inestabilidad
hemodinmica.
E. Alteracioneshemodinmicas
F. Alteracionesneurolgicas
V. PLANIFICACINDEESTRATEGIADEUNAEXTUBACIN
A. Planificacindeextubacin
Esunavaareadificultosa?Silarespuestaespositivatendremos
queplanificarlaextubacinconmesadeextubacindeacuerdo
conlacomplejidadqueelpacienterequiera.
Paciente despierto o dormido? La respuesta surge de las
caractersticasynecesidadesdecadapaciente,delentrenamientoy
experiencia del operador, riesgos potenciales de la extubacin y
soporte postoperatorio que la institucin pueda brindar. La
extubacin de un paciente difcil de intubar debe hacerse con el
paciente despierto, una vez recuperados todos los reflejos, con
ventilacinespontnea,toseficazydespusdehaberaspiradotoda
la cavidad farngea. El plano anestsico adecuado ser aquel que
permita una ptima respuesta hemodinmica, sin descarga refleja
simptica,yenausenciadedepresinrespiratoria.
Evaluarestrategiadeextubacin:
o Sustitucindetuboendotraquealpormascaralarngea
o Extubacinasistidaporfibroendoscopa
o Extubacinasistidaconfiadorflexible
Recursosmaterialesparaextubacinnocomplicada
Rescate de oxigenacinventilacin. Alternativa a la
mscara facial para la ventilacin difcil. Incluye
MascarillaLarngea(clsica,proseal),canulademayoy
nasofarngea14.
Reintubacin:Laringoscopioytubosendotraquealesy
cnulasorofarngeasdedistintoscalibres.
Recursoshumanos
Especialistaenvaarea.
Tcnicodeanestesia/enfermeroentrenado.
Monitoreo standard (ECG, presin arterial no invasiva, oximetra,
capnografa). Monitoreo mas avanzado si la condicin clnica del
pacientelorequiere.
B. Tcnicadeextubacin
Sehademostradoendiversosestudios15existensecrecionesquese
acumulanalrededordeltubo,porencimadelmanguitoypordebajodelas
cuerdasvocales.Lasrecomendacionesparadisminuirestefenmenoson
usareltubomayordimetroposibleycolocaralpacienteenposicinde
trendelenburgalmomentodeextubar.
ElASATaskForceonManagementoftheDifficultAirway,
recomienda que cada operador debe plantearse una estrategia en el
momento de la extubacin. Incluso en la va area no difcil existen
condiciones que pueden provocar cambios en la misma, obligando a
plantearunaestrategiaenlaretiradadeltuboendotraqueal.
VI. CONSIDERACIONESESPECIALES
A. Pacientedespiertoodormido?
a. Extubacinconpacientedespierto
Seconsideradespiertoalpacientecapazdeabrirlosojosalestmulo
de succin o al llamado de realizar movimientos intencionales. La
presencia de deglucin, tos modificada y movimiento de cabeza, son
signos importantes de recuperacin anestsica y facilitan la decisin de
extubacintemprana,porcuantoindicancapacidadparalaproteccinde
la va area. La extubacin en el paciente despierto esta indicada en
pacientes con riesgo de aspiracin de contenido gstrico, vas areas
dificultosas,yenpacientesenlosquesehallevadoacabocirugatraqueal
omaxiolofacialconposibilidaddeedemaporciruga.
b. Extubacinconpacientedormido
Laextubacinconelpacientedormidoseencuentracontraindicada
en pacientes difciles de ventilar, con riesgo de broncoaspiracin o con
riesgodeedemadelavaarea.
B. Retiradadeltuboconmascaralarngea
Lamayoradelospacientestoleranlamascaralarngeaconmenos
tos y reactividad, con respecto al tubo endotraqueal. Este ultimo puede
ser sustituido por un dispositivo supragltico para la extubacin de
pacientes con aumento de la presin intracraneana, intraocular,
asocindosetambinamenoscambioshemodinmicos.
C. Retiradadeltuboendotraquealasistidoporfibrobroncoscopia(FBO)
D. Retiradadeltuboconfiadorflexible
Serecomiendadisponerfcilmentedetodoelequipodevasareas
y la medicacin necesaria para reemplazar al tubo endotraqueal. Se
procede a aspirar faringe, desinflar manguito y luego sacar el tubo.
Ventilarconmascarillahastaelmomentodeldespertar.
E. Testdefugadelmanguitodelneumotaponamiento,
Eltestdefugadelmanguitodeltuboendotraquealseutilizacomo
test predictivo de obstruccin postextubacin de la va area. La tcnica
consiste en desinflar el manguito, cuando el paciente respira
espontneamente. Luego se procede a tapar el tubo, y constatar la
presenciadeprdidaperitubodurantelarespiracinespontnea.Encaso
positivo el paciente es extubado. La presencia o ausencia de aire
alrededordeltuboendotraquealcuandoelairedelmanguitoesaspirado,
ha demostrado ser un marcador de edema laringotraqueal en pacientes
dealtoriesgo18 . En dicho estudiosedemuestraqueelvolumendefuga
puedesercuantificadoyquedichovolumenpuedesercorrelacionadocon
la probabilidad de aparicin de estridor postextubacin. Establecen un
valor predictivo del 80% para la aparicin de estridor postextubacin en
unvolumenmenora110ml.Elvolumendefugavienedefinidocomola
diferencia de volumen tidal inspiratorio y la media del volumen tidal
espiratoriounavezdesinfladoelmanguitodelneumotaponamiento.Una
perdida menor que el 10% del volumen tidal, antes de desinflar el
manguitoestilenlaidentificacinderiesgodeestridororeintubacin
(96%especificidad).
VII. MANEJOPOSTEXTUBACIN
VIII. FARMACOLOGADELAEXTUBACIN
Durantelaextubacintraqueal,lataquicardiasepresentaentre1y
3 minutos despus del retiro del tubo, y tiene mayor importancia que el
aumentodelapresinarterial.Lamagnituddelasrespuestasasociadasa
la estimulacin larngea, es tal que los requerimientos para abolirlas son
mayores que los necesarios para bloquear la incisin quirrgica. Los
reflejossimpticospuedendesencadenarfenmenosisqumicos.
Otrofenmenoadversorelacionadoconlaestimulacinlarngeaes
elaumentodelaspresionesocularycraneal.
Fentanilo:De1a2gamas/kg,realizadosenelmomentodelcierre,
disminuyolarespuestacardiovascularasociadaalaextubacin,sin
prolongarlarecuperacindelpaciente27.
Bloqueantesclcicos:Verapamilo28.
Propofol:Endosissubhipnticas(0,5mg/kg)reducelaincidenciaa
laringoespasmo durante extubacin traqueal. Este efecto ha sido
estudiadoenniossometidosacirugadeamgdalasyadenoides29.
Magnesio: Tiene propiedades depresoras en el sistema nervioso
central que contribuyen a la profundidad anestsica. Tambin
comparten mecanismos con bloqueantes clcicos que favorece la
relajacin muscular. Guhlas y colaboradores encontraron una
reduccinenellaringoespasmoluegodelaextubacinenpacientes
querecibanmagnesio30.
IX. CONSIDERACIONESFINALES
Eldespertardelospacientessiempreseacompaadeunaintensa
carga de estrs y cambios fisiolgicos que hacen de este un momento
crtico.Eventoscomolaringoespasmo,aspiracin,ventilacininadecuada,
esfuerzo tusgeno, trauma laringotraqueal, edema faringolarngeo,
parlisis de cuerdas, agitacin psicomotriz, como tambin alteraciones
hemodinmicas como hipertensin, arritmias y aumentos de la presin
ocularyendocraneana,etc.,puedenocurrirfrecuentementeyderivaren
unaextubacinfallida,convafinalcomnenhipoxemia.
Despusdeunaextubacinsinproblemas,elpacientedebertener
un adecuado manejo ventilatorio, reflejos protectores intactos, funcin
pulmonar normal y ausencia de cualquier perturbacin mecnica como
puedeserlatos.
X. BIBLIOGRAFIA
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