KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN BEBERAPA FAKTOR TERHADAP TINGGINYA ANGKA KEJADIAN

DEMAM BERDARAH DENGUE DI DESA WONOKALANG KECAMATAN
WONOAYU KABUPATEN SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR JANUARI 2016
Saat ini kami dari Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, sedang melakukan penelitian mengenai
hubungan beberapa faktor terhadap tingginya angka kejadian demam berdarah dengue di
Desa Wonokalang Kecamatan Wonoayu Kabupaten Sidoarjo Provinsi Jawa Timur Januari
2016. Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, kami mengharapkan partisipasi
Anda dalam menjawab pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan
pengetahuan, pendapat dan pengalaman yang dimiliki. Terima kasih sebesar-besarnya atas
kesediaan Anda berpartisipasi dalam penelitian ini.
No. Kuesioner :
Hari dan tanggal pengambilan data :
Pewawancara :
Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (Mohon dijawab
SEJUJUR-JUJURNYA DAN JANGAN ADA YANG DIKOSONGKAN.
JAWABAN DAN IDENTITAS ANDA AKAN DIRAHASIAKAN)
DATA PRIBADI
1. Usia (dalam tahun, sesuai KTP) :
2. Tingkat pendidikan :
a. tidak sekolah
b. tidak tamat SD
c. tamat SD atau yang sederajat
d. tidak tamat SMP atau yang sederajat
e. tamat SMP atau yang sederajat
f. tidak tamat SMA atau yang sederajat
g. tamat SMA atau yang sederajat
h. tidak tamat Akademi atau Perguruan Tinggi atau yang sederajat
i. tamat Akademi atau Perguruan Tinggi atau yang sederajat
3. Pekerjaan:
a. PNS
b. Petani
c. Buruh
d. Wiraswasta
e. Swasta
f. Tidak bekerja
g. Lain-lainya.
4. Apakah pernah mendapat informasi tentang demam berdarah dengue (DBD)
a. Tidak b. Ya
PENGETAHUAN

1. Penyakit demam berdarah ditularkan oleh....

a. Nyamuk
b. Kuman
c. Tidak tahu
d. Lainnya.....
2. Penyebab demam berdarah adalah.....
a. Virus
b. Kuman
c. Lalat
d. Tidak tahu
3. Dimanakah biasanya nyamuk penular demam berdarah berkembang biak?
a. Bak mandi
b. Kaleng bekas
c. Comberan
d. Kolam
e. Semua benar
4. Demam berdarah dapat memberikan gejala berupa ?
a. Badan panas
b. Batuk darah
c. Mata kuning
d. Mencret
5. Apakah yang dimaksud dengan gerakan 3M? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Menguras bak mandi
b. Menutup tempat penampungan air
c. Mengubur barang bekas
d. Semua benar
6. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi,
drum bekas yang berisi air?
a. Paling sedikit seminggu sekali
b. Paling sedikit dua minggu sekali
c. Tidak tahu
d. Lainnya....
7. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas
jentik nyamuk penular demam berdarah dengue?
a. Menggosok dinding dalam bak mandi
b. Mengganti air saja
c. Memberikan antiseptik pada air bak
d. Tidak tahu
e. Lainnya....
8. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk
pemberantas jentik?
a. Tidak perlu
b. Perlu
c. Tidak tahu
9. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan ?
a. Serbuk abate

b. Fogging
c. Anti nyamuk
10. Tindakan yang dapat mencegah gigitan nyamuk adalah..... (opsi boleh
disebutkan)
a. Memakai kelambu pada waktu tidur siang
b. Memakai penolak nyamuk (autan, sari puspa)
c. Melakukan penyemprotan dengan obat yang dibeli di
toko (baygon, hit)
d. Pengasapan (fogging)
e. Semua benar
PERILAKU PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK
1. Seberapa banyak anda menggantung pakaian bekas pakai setiap hari?
a. 2 potong/hari
b. <2 potong/hari
2. Apakah responden sering menguras tempat-tempat penampungan air (minimal
seminggu sekali)?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah responden sering mengubur atau menyingkirkan barang-barang bekas
(minimal seminggu sekali)?
a. Ya
b. Tidak

PERILAKU PROTEKSI DIRI DARI GIGITAN NYAMUK

1. Apakah responden menggunakan kelambu saat tidur?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakah responden menggunakan anti nyamuk ?
a. Iya
b. Tidak

Terima kasih atas kerjasamanya, semoga dapat bermanfaat bagi kita semua.