BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama

: By. F

Umur

: 1 bulan 1 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan

: 4,3 Kg

Alamat

: Blang Beurundeng

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Tgl Masuk

: 31 Maret 2016

No. RM

: 82-73-24

II

Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Senin, 31 Maret 2016

pukul 8.30 WIB di Ruang Anak RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh.
Keluhan Utama :
Os datang ke IGD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan keluhan kejang sejak 2
jam SMRS.
Keluhan Tambahan :
Pucat, muntah.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Bayi F, usia 4 minggu datang ke IGD RSUD Cut Nyak Dhien Meulaboh dengan
keluhan kejang sejak 2 jam SMRS. Kejang tersebut tidak disertai dengan demam. Menurut
ibu pasien kejang yang dialami pasien, matanya melirik kearah atas (kejang fokal) dan
berlangsung selama kurang dari 5 menit. Kejang berulang 4 kali dalam 2 jam. Sebelum
kejang terjadi pasien juga mengalami muntah sebanyak 5 kali. Menurut ibu Os, selama ini Os
sering digendong sambil diayunkan. Riwayat trauma dikepala disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Os belum pernah menderita sakit lain maupun sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Di keluarga Os tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan
Perawatan antenatal
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi

KELAHIRAN

Tidak ditemukan kelainan

Rutin periksa ke bidan
Praktek Bidan
Bidan
Spontan
38 minggu
Berat lahir 4300 g
PB Lahir 49 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala tidak ingat

Langsung menangis
Nilai apgar tidak tahu
Tidak ada kelainan bawaan
*menurut ibu pasien anaknya
tidak diberikan vit.K dan
imunisasi hepatitis B.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi I

:-

Psikomotor
Mengangkat kepala

:-

Tengkurap

:-

Duduk

: -

Berdiri

:-

Berjalan

:-

Bicara

:-

Kesan

:-

Riwayat Makanan :

Umur (bulan)
ASI/PASI
Buah/biskuit
0-2
ASI
2-4
4-6
6-8
8-10
Kesan : kebutuhan gizi pasien terpenuhi cukup baik

Bubur susu
-

Nasi tim
-

Riwayat Imunisasi :
Imunisasi dasar sejauh ini tidak dilakukan.
III

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Tanda Vital

: Tampak sakit berat

Kesadaran

: somnolen

Frekuensi nadi

: 120x/menit

Tekanan darah

: Tidak dihitung

Frekuensi pernapasan : 32x/menit

Suhu tubuh

: 36,4C

Data antropometri
-

Berat badan

: 5 kg

Panjang badan

: 52 cm

Status gizi menurut WHO 2006 :

o BB/U

+ 1 SD

o TB/U

Median

o BB/TB

+ 2 SD

o Kesan

Gizi normal

Lingkar kepala: 45 cm

Lingkar dada

: 47 cm

Lingkar lengan atas

: 21 cm

Bentuk

: Normocephali

Kepala
-

Ubun-ubun besar menonjol.

-

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi cukup baik

Mata

: Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil

isokor, RCL +/+, RCTL +/+, lakrimasi -/-, ptosis -/-,

lagoftalmus +/+
-

Telinga

: Normotia, serumen -/-

: Septum deviasi (-), sekret -/- warna kehijauan, nafas cuping hidung

Hidung
-/-

Mulut

Leher

: Sianosis (-) ,Bibir tampak kering (-), faring hiperemis (-),

: KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax
Paru-paru
-

Inspeksi

: pergerakan napas cepat, pergerakan otot bantu

pernapasan (-)
-

Palpasi

Perkusi
-

: Tidak dilakukan
: sonor pada kedua paru
Auskultasi

: suara napas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung
-

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea

midklavikula kiri

Perkusi
Batas kanan

: Sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri

: Sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

Batas atas

: Sela iga II linea parasternal kiri.

kiri.

Auskultasi

: Bunyi jantung I>II normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: Perut datar,

Auskultasi

: Bising usus (+)

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba

membesar

Perkusi

: Timpani di seluruh lapang abdomen

Kulit

: Ikterik (-), petechie (-),

Ekstremitas

: Akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-),

edema (-), CRT < 2

IV

Pemeriksaan Neurologis
1

Tanda Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk

:-

Brudzinski I

:-

Lasegue

: >70/>70

Kernig

: Sulit dilakukan

Brudzinski II

: -/-

Nervus Kranialis
N. I

: Tidak valid dinilai

N. II
Acies visus

: Tidak dilakukan

Visus campus

: Tidak dilakukan

Lihat warna

: Tidak dilakukan

Funduskopi

: Tidak dilakukan

N. III, N. IV, dan N. VI

Kedudukan bola mata : Ortoposisi +/+
Gerak bola mata

: sulit dinilai

Ptosis

: -/-

Exophtalmus

: -/-

Nystagmus

: -/-

Pupil
Bentuk

: Bulat, isokor 3mm/3mm

Reflex cahaya langsung

: +/+

Reflex cahaya tidak langsung : +/+

N. V
Cabang motorik

: Tidak valid dinilai

Cabang sensorik
Ophtalmikus : Tidak valid dinilai
Maksilaris

: Tidak valid dinilai

Mandibularis : Tidak valid dinilai

N. VII
Motorik orbitofrontalis

: Tidak valid dinilai

Motorik orbikularis okuli

: Tidak valid dinilai

Lipatan nasolabial

: Tidak valid dinilai

Pengecapan lidah

: Tidak dilakukan

Sulit menutup mata (+)

N. VIII
Nistagmus

: Tidak dilakukan

Koklearis

: Tuli konduktif : Tidak dilakukan

Tuli perseptif : Tidak dilakukan

N. IX dan N. X
Arkus faring simetris, uvula ditengah
N. XI
Mengangkat bahu

: Tidak dilakukan

Menoleh

: tidak baik/ tidak baik

N. XII

Pergerakkan lidah

: Simetris, tidak ada deviasi

Atrofi

:-

Fasikulasi

:-

Tremor

:-

Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal-distal

: Bergerak aktif/tidak bergerak aktif

Ekstremitas bawah proksimal-distal : Bergerak aktif

b

Gerakan Involunter
Tremor

: -/-

Chorea

: -/-

Atetose

: -/-

Trofik

: Eutrofi +/+

Tonus

: Normotonus +/+

Sistem Sensorik

Propioseptif

: Tidak dapat dinilai

Eksterioseptif

: Tidak dapat dinilai

Fungsi Serebelar

Ataxia

: Tidak dilakukan

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Disdiadokokinesia

: Tidak dilakukan

Jari-jari

: Tidak dilakukan

Jari-hidung

: Tidak dilakukan

Tumit-lutut

: Tidak dilakukan

Rebound phenomenon : Tidak dilakukan

g

Fungsi Luhur
Astereognosia

: Tidak dilakukan

Apraxia

: Tidak dilakukan

Afasia

: Tidak dapat dinilai

Fungsi Otonom
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi keringat

: Baik

Refleks
Pemeriksaan
Bicep
Tricep
Patella
Achilles
Hoffmann-Tromner
Babinsky
Rooting-Sucking
Grasp

Kanan
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
+
+

Diagnosis Banding

Kejang tanpa demam e.c ICH

Kejang tanpa demam e.c Gangguan Elektrolit
Kejang tanpa demam e.c SOL

Kiri
+2
+2
+2
+2
Tidak dilakukan
+

VI

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 31/3/2016
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
GDS
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
Tanggal 1/4/2016
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI RUTIN
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Golongan Darah
VII

Nilai Normal

13,7 ribu/L
2,81 juta/uL
10 g/dL
25,5 %
54 ribu/ L

5-10
4-6
12-17
35-50
150-450

90,7 fL
25,6 pg
39,2 %

80-96
28-33
33-36

84 mg/dl

<200

114,86 mmol/L
5,12 mmol/L
81,12 mmol/L

135-147
3,5-5
95-105

Hasil

Nilai Normal

10,4 ribu/L
1,89 juta/uL
6,3 g/dL
16,5 %
386 ribu/ L

5-10
4-6
12-17
35-50
150-450

87,5 fL
33,3 pg
38,2 %
A

80-96
28-33
33-36

Diagnosis Kerja

VIII

Hasil

Anemia
Kejang tanpa Demam e.c Susp. ICH

Penatalaksanaan

Non medikamentosa :
1
2
3

Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien

Observasi tanda-tanda vital
Oksigenasi 2-4 liter/menit

Medikamentosa :

IVFD RL 10 gtt/i (mikro)

Inj. Diazepam 2 mg IV

Inj. Ampicilin 300mg/ 8 jam

Inj. Cefotaxime 300 mg/ 8 jam

Inj. Dexametason 1 mg/ 8 jam

PCT drop 0,5 ml/ 6 jam

Pasang OGT jika kejang terus menerus.

IX

Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

FOLLOW UP
Tanggal
1/4/2016
Perawatan
hari II

Subjective
Demam (-)
Muntah (+)
Kejang (-)

Objective
N: 130x/menit
S: 360C
RR: 48x/menit
Mata
konjungtiva
anemis +/+,
ptosis -/Paru SN
vesicular +/+, rh
-/-, wh -/Reflek
menghisap (-)
Hemiparase
N.VII
UUB Menonjol

Assesment
Anemia
Kejang tanpa
demam e.c Susp.
ICH

Planning
IVFD RL 10
gtt/m (mikro)
Inj. Diazepam
2 gr IV pelanpelan (Jika
Kejang)
Inj. Ampicilin
300 mg/8 Jam
Inj.
Cefotaxim
300 mg/8 jam
Inj.
Dexametason
1 mg/8 jam
PCT drop 0,5
ml/8 jam
Diet ASI
Periksa Darah
Rutin

1/4/2016
Perawatan
hari II

Demam (+)

Pukul
20.00

1/4/2016
Perawatan
hari II

Pukul
21.30

Demam (+)
Tampak
Pucat
Tidak bisa
menutup
mata

2/4/2016

N: 130x/menit
S: 380C
RR: 62x/menit
Mata
konjungtiva
anemis +/+,
ptosis -/-, mata
tidak tertutup
sempurna(+)
Paru SN
vesicular +/+, rh
-/-, wh -/Hemiparase
N.VII
Hb : 6,3 g/dL

Anemia
Kejang tanpa
demam e.c Susp.
ICH

Anemia
N: 138x/menit
Kejang tanpa
S: 380C
demam e.c ICH
RR: 68x/menit
Mata
konjungtiva
anemis +/+,
ptosis -/Paru SN
vesicular +/+, rh
-/-, wh -/Hemiparase
N.VII
Hb : 6,3 g/dL
Os di rujuk ke Banda Aceh

Konsul dr.
Faisal, Sp.A
via telp :
Tranfusi PRC
50cc cito
Rujuk ke
Banda Aceh

Tranfusi PRC
50 cc Cito!
Pasang OGT
Rujuk!