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20082012
Pediatra
Resmenes EUNACOM
Meningoccocemia .......................................................... 70
Hepatomegalia ................................................................14
Hepatitis A ......................................................................17
intoxicaciones ................................................................. 85
Asma ...............................................................................22
Quemaduras ................................................................... 92
Neumona .......................................................................24
Testculo agudo............................................................... 96
Fracturas ......................................................................... 98
Enfermedad de Kawasaki..............................................159
Enuresis .........................................................................165
Inmunodeficiencias .......................................................168
Lupus eritematoso sistmico ........................................171
Vasculitis .......................................................................173
Artritis idioptica juvenil ...............................................176
Hiperplasia suprarrenal congnita ................................178
Trastornos del apetito ..................................................180
ictericia neonatal no obstructiva ..................................182
Ictericia neonatal obstructiva (colestasia neonatal) .....184
RN Hijo de madre diabtica ..........................................185
Parlisis cerebral ...........................................................187
Sndrome distrs respiratorio en el RN .........................187
RN Prematuro ...............................................................189
Vmitos del RN .............................................................191
TORCH ...........................................................................193
Sepsis neonatal .............................................................196
Enterocolitis necrotizante .............................................198
Hipotiroidismo congnito .............................................201
Asfixia neonatal ............................................................203
Hipoglicemia .................................................................204
Hipocalcemia ................................................................206
Convulsiones neonatales ..............................................207
Estridor congnito ........................................................207
Vacunas del PNI ............................................................210
Vacunas optativas .........................................................212
Programa nacional de alimentacin complementaria ..215
Programa control del nio sano ...................................216
TX
SX
Diarrea aguda
Deshidratacin
DEFINICIN
EXMENES
EPIDEMIOLOGA
COMPLICACIONES
ETIOLOGA
En aquellos casos en que se logra identificar etiologa, las
causas ms frecuentes son: Rotavirus, E. coli
enteropatognica (ECEP), Shigella, Salmonella, Giardia
lamblia y Campylobacter jejuni. En 30-40% de los casos
no se asla patgeno. En 10-20% se identifica ms de uno.
DIAGNSTICO
Es clnico, slo un pequeo porcentaje requiere estudio
etiolgico (duracin mayor a la habitual, sd. disentrico,
necesidad de hospitalizacin)
Anamnesis: Duracin de la enfermedad, caractersticas y
frecuencia de las deposiciones, vmitos, fiebre,
irritabilidad, decaimiento, sed, tolerancia oral, diuresis.
Consideraciones epidemiolgicas: jardn infantil,
consumo de vegetales o mariscos crudos, viajes.
Ex. Fsico: Estado general, conciencia, grado de
deshidratacin, peso. Signos mayores: Conciencia
(irritable o letrgico), signo del pliegue, avidez por el
agua. Signos menores: Sequedad de mucosas, ojos secos
y hundidos. Deshidratacin: 2 signos mayores o 1 mayor
+ 2 menores.
MEDICAMENTOS
NO se recomiendan antiespasmdicos, antisecretores,
adsorbentes ni otros antidiarreicos.
Los antibiticos tienen indicaciones precisas. La eleccin
del antibitico debiera basarse en estudios locales
actualizados de sensibilidad/resistencia y en el
antibiograma:
Shigellosis: Si esta en condiciones de recibir
tratamiento oral: Cloramfenicol, Cotrimoxazol o
Ampicilina. Si requiere terapia ev: Ceftriaxoma.
Salmonellosis con bacteremia, nios < 3 meses o
inmunodeprimidos: Ceftriaxona.
Amebiasis y Giardiasis: Metronidazol.
Sd. disentrico por Campylobacter jejuni (ms
frecuente en < 1ao): Eritromicina (no altera en
forma significativa el curso clnico, el cual es
autolimitado, pero logra una erradicacin ms
precoz).
TRATAMIENTO
Pilares: prevenir deshidratacin, tratar deshidratacin (SRO o ev), mantener alimentacin, uso selectivo de ATB.
Previo a indicar tratamiento evaluar estado de hidratacin del paciente:
Deshidratacin
Leve o inaparente
Moderada
Grave
Prdida de agua
Condicin general
Bien, alerta
Irritable*
Letrgico o inconsciente*
Ojos
Normales
Algo hundidos
Lgrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Mucosa oral
Hmedas
Secas
Muy secas
Sed
Bebe normal
Pliegue cutneo
Vuelve rpido
Se retrae lentamente*
_______________
_______________
_________________
__________________
Decisin
Sin signos de
deshidratacin
Deshidratacin clnica 2 o ms
signos, incluyendo al menos un signo
*
Deshidratacin grave
Plan A
Plan B
Tratamiento
PLAN A (AMBULATORIO)
Prevenir deshidratacin en nios sin deshidratacin
clnica o leve.
Dar ms lquido que lo habitual, despus de cada
deposicin lquida y hasta que termine la diarrea.
Usar lquidos fisiolgicamente formulados, como
SRO, sopas, aguas de arroz, yogur sin aditivos y
alternar con agua pura. Evitar gaseosas y jugos
comerciales.
Mantener alimentacin adecuada para evitar
desnutricin, continuar con lactancia materna. Si ya
recibe slidos, dar cereales con carnes y verduras,
pltano.
Educacin padres sobre signos de alarma: no mejora
en 3 das, sangre en deposiciones, vmitos
frecuentes, fiebre persistente, decaimiento marcado,
sed intensa, mala tolerancia oral, deposiciones
abundantes y frecuentes.
Volumen aprox. en 24
horas
< 1 ao
50-100 ml
500 ml/da
1-10aos
100-200 ml
1000 ml/da
>10 aos
2000 ml/da
4 a 11 m
12 a 23 m
2 a 4 aos
5 a14 aos
> 15 aos
Peso (kg)
<5
< 4 meses
5a8
8 a 11
11 a 16
16 a 30
> 30
200-400
400-600
600-800
800-1200
1200-2200
2200-4000
PLAN C (INTRAHOSPITALARIO):
<1 ao y luego de 3 h en mayores, luego elegir plan
Tratamiento rpido de deshidratacin con rehidratacin
segn nivel de hidratacin.
endovenosa (ev) en deshidratacin grave, shock o en
nios que no puedan beber (mala tolerancia oral,
compromiso de conciencia, convulsiones, ileo, etc)
Si tiene signos de shock: 1 ABC!!!
Rehidratacin ev (RL o SF 0.9%): 25 ml/kg/hora,
hasta desaparicin de signos de deshidratacin, lo
que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas.
Si puede beber dar SRO mientras est pasando la
infusin ev.
Evaluar cada una hora. Si la hidratacin no ha
mejorada, aumentar la velocidad de goteo.
Dar SRO (5 ml/kg/h) cuando pueda beber,
generalmente despus de 3-4 h en <1 ao o despus
de 1 a 2 horas en >1 ao. Evaluar despus de 6 h en
SNDROME DISENTRICO
Roco Fernndez B.
Sd disentrico
DX
TX
SX
DEFINICIN
Diarrea con sangre, mucus y pus asociado a pujo y
tenesmo. Las diarreas con sangre constituyen alrededor
del 5 a 10% de los episodios de diarrea vistos en atencin
primaria, ms frecuente en preescolar y escolares. Su
importancia radica en la mayor morbi-mortalidad
asociada en comparacin con diarrea acuosa y porque
puede presentarse como prdromo de SHU. La gran
mayora son de etiologa infecciosa.
CAUSAS
Infecciosas: por invasin de mucosa colnica o mediado
por toxinas
CLNICA
Polidefecacin (10-30 v/dia) de pequeo volumen, precedida por diarrea acuosa de horas a das de evolucin, dolor
abdominal tipo clico, fiebre, vmitos, CEG. Otras manifestaciones segn agente infeccioso.
PATOGENO
CARACTERISTICAS
DG.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
Shigella
- Invasin y toxina
- Cuadro asintomtico, diarrea
acuosa autolimitada o
disentera (30-50%).
- Alimentos contaminados
(huevo, lcteos, pollo)
- Portadores asintomticos,
disentera, bacteremia (1-4%)
- Invasin y toxina
- Reservorio: animales
Coprocultivo
Quinolona Cotrimoxazol
- Alimentos contaminados
- Desde diarrea simple a
sanguinolienta (25%)
- Toxina
- Disentera afebril
- Consumo carnes crudas
- Uso de ATB/ hospitalizados
- Enterotoxinas A y B
- Se asocia a invasin
bacteriana 2
- Compromiso de ciego
ppalmente
Western blot
Salmonella
Campylobacter
Yersinia
ECEH
Clostridium
Difficile
Entamoeba
histolytica
(Amebiasis)
Coprocultivo
Coprocultivo
(Tincin especial)
Coprocultivo y
deteccin de toxina
Deteccin de toxina
en heces
Parasitolgico
Cefalosporina 3
Amoxicilina
Fluoroquinolona
(*)
Eritromicina o fluoroquinolona
Fluoroquinolona o Ceftriaxona
Absceso heptico
Metronidazol
(-)
Slo tto. de soporte
Metronidazol VO
DIAGNSTICO
o
TRATAMIENTO
Medidas generales de soporte, hidratacin, aislamiento
de contacto, ATB segn agente infeccioso.
REFERENCIAS
Bufadle M. Sndrome Disentrico. Gastr Latinoam 2004;
15 (2): 109-111
Fleisher G. Evaluation of diarrhea in children. Up To Date
2007.
Calderwood S. Clinical manifestations, diagnosis,
treatment, and prevention of enterohemorrhagic
Escherichia coli. Up To Date 2007.
Agha R, Goldberg M. Clinical manifestations and
diagnosis of Shigella infection in children. Up To Date
2007.
TX
SX
Diarrea crnica
Sd malabsorcin
DEFINICIN
Todo cuadro diarreico de duracin superior a 1 mes.
EPIDEMIOLOGA
Causa frecuente de consulta en pediatra. Ms frecuente
en lactantes y preescolares. La mayor parte de los
pacientes en nuestro medio (hasta 70%) tiene una de 3
entidades: diarrea crnica "inespecfica" (hoy llamada
diarrea funcional), giardiasis o enfermedad celaca.
EVALUACIN
Anamnesis: tiempo y evolucin de los sntomas,
ingesta de lquidos osmticos, historia
alimentaria, dietas innecesarias, crecimiento y
desarrollo, epidemiologa.
Ex. Fsico: estado nutricional del paciente:
antropometra, desarrollo muscular y tejido
adiposo subcutneo, presencia de edema,
hipocratismo, alteraciones de piel y mucosas,
signos de enfermedad bronquial obstructiva,
distensin abdominal, cicatrices qx, masas
abdominales. Respecto a la antropometra: es
frecuente que los pacientes con mala absorcin
intestinal y desnutricin 2 de larga data
presenten peso y estatura bajos en relacin a la
edad, pero que el peso para la talla sea normal.
Laboratorio:
parasitolgico
seriado,
hemograma, perfil bioqumico, estudio de
absorcin segn sospecha diagnstica.
Diferentes mecanismos:
a)
Enfermedad celaca:
1 causa de mala absorcin grave con desnutricin
severa en Chile.
Definicin.: intolerancia permanente al gluten de la
dieta (cebada, trigo, centeno) que produce una
enteropata en individuos genticamente susceptibles
y que lleva a diarrea crnica con mala absorcin.
Mejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir
gluten de la dieta.
Clnica: vara entre pacientes. Comienzo tpico (pero
no el ms frecuente hoy en da) en 2 o 3 semestre de
la vida, con diarrea (esteatorrea) de inicio insidioso,
compromiso secundario progresivo del peso y luego
de la talla. Desnutricin calrico proteica, vmitos,
anorexia, decaimiento, irritabilidad, atrofia muscular,
abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez.
Atpico (ms frecuente): inicio tardo o sin diarrea
aparente, con otros sntomas predominantes o
nicos: anemia, baja estatura, alteraciones
psiquitricas, infertilidad, raquitismo. O bien de inicio
muy precoz, con sd. diarreico muy prolongado e
intratable o crisis celaca.
Tambin existen pacientes asintomticos (silentes:
clnica (-), mucosa alterada /latentes: clnica (-),
mucosa normal).
Mecanismo: reaccin autoinmune contra la fraccin
proteica de gluten (gliadina).
Diagnstico:
o Gold standard: Biopsia atrofia vellosidades,
hiperplasia de criptas, inflamacin mucosa.
o Serologa (IgA): Ac Antiendomisio (> S y E), Ac
Antitransglutaminasa, Ac Antigliadina (*ojo con
def. de IgA por falsos (-))
o Otros: Test HLA DQ2 y DQ8. Alto VPN. Descarta EC
con 99%
Tratamiento: Dieta sin gluten, aportar vitaminas
liposolubles, Fe, Zn.
Fibrosis qustica:
Etiologa ms frecuente de insuficiencia pancretica
exocrina en la infancia, causa importante de desnutricin
progresiva calrico-proteica e insuficiencia pulmonar
irreversible en nios y adolescentes. Historia de: leo
meconial, sinusitis, plipos nasales, neumopatas
recurrentes o diarrea crnica de etiologa imprecisa,
prolapso rectal recidivante, pancreatitis crnica, anemia,
edema y falta de progreso ponderal.
de
Shwachman,
GENERALMENTE
Giardasis:
Infeccin por Giardia lamblia (protozoo). Mayor
sintomatologa a menor edad, desde asintomtica hasta
mala absorcin, segn carga parasitaria e inmunidad del
husped (pac c/ def de IgA muy susceptibles). Puede
afectar a nios sanos en forma crnica.
Clnica: diarrea intermitente de moderada intensidad,
dolor clico abdominal, desencadenada por ingestin de
alimentos, poca repercusin en estado nutricional. No
causa diarrea sanguinolenta.
Sospechar en: diarrea persistente, antecedente de visita
a lagos, regiones poco desarrolladas.
Dg: deteccin de antgeno en deposiciones,
parasicolgico seriado,. Biopsia de intestino proximal
trofozoitos de Giardia. Coproparasitolgico 40% de falsos
negativos (baja sensibilidad). Tto.: metronidazol.
Criptosporidiosis
Infeccin producida por Cryptosporidium parvum
(protozoo), forma infectante ooquiste, se trasmite por
10
11
DESNUTRICIN INFANTIL
Roco Fernndez B.
Desnutricin
DX
TX
SX
DEFINICIN
Desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o
varios nutrientes, a la que el organismo responde con un
proceso de adaptacin. Se asocia con una detencin del
crecimiento (inicialmente peso luego talla) y deterioro
de la inmunidad, entre otras.
EPIDEMIOLOGA
Fue un problema grave de salud pblica en Chile (1
mitad del siglo XX), siendo una importante causa de
mortalidad. Actualmente gracias a programas de amplia
cobertura en control de salud, vacunacin, y distribucin
de alimentacin complementaria, ya no se considera un
problema de salud pblica (cifras inferiores al 1% en < de
6 aos), sino que afecta principalmente a grupos de
extrema marginalidad y/o con ciertas enfermedades
crnicas.
CLASIFICACIN
DESNUTRICIN CALRICO PROTEICA:
Se produce por nutricin deficiente crnica donde
predomina el dficit calrico y cantidad insuficiente de
todos los nutrientes.
Caracterizada
por:
compromiso
velocidad
de
crecimiento, consumo progresivo de tejido adiposo y
masas musculares,
deterioro principalmente de
inmunidad celular. No se asocia en forma importante a
anemia ni otras carencias, excepto en periodo de
recuperacin en que puede producirse carencias de
hierro, zinc y vitaminas. En su grado extremo, el
"Marasmo", aparece como una gran emaciacin, baja
capacidad de concentracin renal, problemas con la
homeostasis hidroelectroltica y cido-base.
La desnutricin calrico- proteica grave prolongada
durante los 2 primeros aos de vida puede alterar el
desarrollo neurolgico del individuo y manifestarse por
retraso en el desarrollo psicomotor.
DESNUTRICIN PROTEICA:
Se puede deber a: a) Dieta carente de protenas, lpidos y
caloras, compuesta principalmente de H. de C. b) Aporte
restringido en paciente hipercatablico, c) Mala
absorcin intestinal (ej: enf. celiaca), d) Infeccin severa
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LABORATORIO
Segn historia y examen fsico. Los de mayor utilidad son:
Hemograma (anemia por dficit de Fe, folato, VitB12,
infecciones, etc)
Albmina y Prealbmina: buenos marcadores de estado
nutricional a largo y corto plazo respectivamente.
Prealbmina: marcador sensible de desnutricin aguda
(t1/2: 2 das), albmina t1/2: 14-20 das, refleja ingesta
de 3 sem. previas.
REFERENCIAS:
TRATAMIENTO
Enfoque Multidisciplinario y derivacin precoz!!!
Desnutricin
infantil.
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HEPATOMEGALIA
Karina Cataldo
Hepatomegalia
DX
TX
SX
DEFINICIN
Se define como palpacin hepatica ms all de 3.5 cm del
reborde costal en neonatos y 2 cm en nios, o altura > 5
cm en neonatos, > 7 cm en nios y > 6 cm en nias.
MECANISMOS
Inflamacin:
infecciones,
toxinas/drogas
(AINEs,
isoniazida, PTU), hepatitis neonatal, enfermedad
autoinmune, hiperplasia de clulas de Kupffer
Depsito: enfermedades metablicas (glicgeno, grasas,
cobre, hierro), diabetes (glicgeno, grasas), nutricin
parenteral (glicgeno, grasas), obesidad (grasas)
Infiltracin: tumores primarios, hiperplasia focal nodular,
metstasis slidas y hematolgicas, quistes, sndrome
hemofagoctico, hematopoyesis extramedular.
Congestin: IC, enfermedad pericrdica restrictiva,
membrana supraheptica, trombosis de vena heptica
(Budd-Chiari), enfermedad veno-oclusiva
Obstruccin: colelitiasis, quiste coledociano, atresia
biliar, tumores (hepticos, biliares, pancreticos,
duodenales)
Cuando se asocia a esplenomegalia, pensar depsito o
infiltracin.
Freak: la acrodermatitis papular o sndrome de GianottiCrosti es una dermatosis autolimitada que se puede ver
en pacientes con hepatitis viral.
ESTUDIO
Hemograma
Perfil heptico y albmina
Pruebas de coagulacin
Orina Completa
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HEPATITIS VIRAL
Antonia Dittborn
Hepatitis viral
DX
TX
SX
DEFINICIN
Inflamacin heptica con injuria hepatocelular (elevacin
de transaminasas). Puede haber grados variables de
colestasia (alza de FA, GGT y bili) y alteraciones de
sntesis (aumento de TP, hipoalbuminemia).
Siempre pedir CK y aldolasa para compromar que la
hipertransaminasemia no sea de origen muscular.
La hepatitis aguda se caracteriza por un prdromo con
CEG y fiebre, seguido de un periodo de estado con
hepatomegalia e ictericia. Los nios menores de 4 aos
casi nunca son ictricos.
La hepatitis crnica dura ms de 6 meses y puede llevar a
cirrhosis, falla heptica y carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
La hepatitis vrica es una infeccin que puede ser causada
por diferentes virus, hepatitis A, B, C, D y E, los que
tienen diferentes mecanismos de transmisin y evolucin
clnica
EPIDEMIOLOGA
VHA: en Chile hay un nivel de endemicidad intermedia,
con un peak de infeccin entre los 5 y los 9 aos. En NSE
ms altos se desplaza hacia adolescentes y adultos
jvenes. La tasa de infeccin en el 2011 fue de
4,1/100.000 hbtes (710 casos en total).
HEPATITIS A
Descrito en resumen especfico
HEPATITIS B
Transimisin parenteral: transfusiones, drogadiccin EV,
va sexual o transmisin vertical.
HEPATITIS C
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HEPATITIS E
Es de transmisin entrica, afecta predominantemente a
adultos jvenes, pudiendo ser mortal en las
embarazadas.
Patogenia similar a VHA (transmision fecal-oral, sin
cronicidad).
Incubacion: 5 semanas (rango 2 8 sem).
Cronicidad: No
Virus esta en: Heces.
DIAGNSTICO
Diagnstico en base a clnica que puede ser muy
inespecfica (astenia, anorexia, dolores musculares,
sensacion de malestar general, nauseas y vomitos, dolor
abdominal en HD).
Puede haber ictericia (menos comn que en adultos).
Exmenes:
Perfil heptico: busco patrn de hapatitis y
gravedad (ej: hipoalbuminemia y disminucin
del TP)
Especficos en bsqueda de etiologa
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Causas no infecciosas: drogas (paracetamol, isoniazida,
metildopa), HAI, enfermedades metablicas, deficiencia
de alfa-1 antitripsina, Wilson, Fibrosis qustica,
Enfermedad celaca, sndrome poliglandular autoinmune
1 (paratiroides, adrenales, candidiasis mucocutnea
crnica y distrofia ectodrmica).
REFERENCIAS
Red Nacional de Epidemiologa, http://epi.minsal.cl/
Pea V. Alfredo. Hepatitis viral aguda. Rev. chil. pediatr.
2002 Mar [citado 2012 Abr 24] ; 73(2): 173-175
Pocket Pediatrics
MMMI 2009
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HEPATITIS A
HepA
DX
TX
SX
DIAGNOSTICO
Sospecha clnica:
Sntomas: (Mayora asintomticos) CEG prodrmico,
anorexia, fiebre, dolor abdominal, constipacin o diarrea,
nauseas, vmitos y despus coluria, acolia e ictericia.
Signos: ictericia piel y mucosas, hepatomegalia sensible,
esplenomegalia, rash cutneo, adenopatas.
EPIDEMIOLOGIA
Transmisin orofecal, endmica, incubacin 15-50 das
(promedio 20-30), contagiosidad antes de clnica y hasta
aparicin de ictericia.
LABORATORIO
Transaminasas habitualmente >1000 (mayor en fase
ictrica), FA normales o moderadamente altas,
Hiperbilirrubinemia directa, Neutropenia y linfopenia
transitoria, seguida de linfocitosis relativa, VHS
moderadamente elevada, TP levemente bajo y es
importante para pesquisa severidad en caso de falla
heptica aguda (Protrombina < 60% = hospotalizar).
Dg especfico: IgM Hepatitis A.
MANEJO
PRONOSTICO
El mayor porcentaje es asintomtica, curso benigno
predominante, no hay evolucin a cronicidad.
PROFILAXIS
Vacuna desde el ao de vida.
A familiares, contactos sexuales, asistentes a sala cuna,
cuidadores: idealmente con Inmunoglobulina 0.2 ml/kg
lo antes posible (<10 das), adems de Vacuna anti Hep A,
dentro de las primera 2 semanas desde el contacto.
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SNDROME FEBRIL
Roco Fernndez B.
Sd febril
DX
TX
SX
DEFINICIONES
Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal sobre 38 C
rectal debida a un cambio en el set- point
hipotalmico. Es una respuesta adaptativa, parte de la
reaccin de fase aguda.
EPIDEMIOLOGA
Causa frecuente de consulta en pediatra (60-70%), todos
los nios en algn momento de su vida consultan por
fiebre. 15-20% corresponden a fiebre sin foco (FSF). La
gran mayora son de origen viral y autolimitado. Las
infecciones bacterianas invasoras son infrecuentes, pero
muy GRAVES. Riesgo de bacteremia oculta con T >39 C
es < 2 % (mayora por S.pneumoniae).
ETIOLOGA
Infecciosa: Con o sin foco evidente
Bacterias
Virus (respiratorios, GI, exantemas. etc)
Parsitos
Buen aspecto
Previamente sano
Nacido de >37 sem gestacin
No recibi ATB en periodo perinatal
No
tuvo
tratamiento
de
hiperbilirrubinemia no explicada
No estar ni haber recibido
tratamiento antibitico
No haber estado previamente
hospitalizado
Sin enfermedad crnica o de base
No estuvo hospitalizado mas tiempo
que la madre
No infecciosas:
Neoplasias
Inmunes / Vasculitis (ej: Kawasaki)
Drogas
APROXIMACIN INICIAL
Determinar si existe foco evidente con anamnesis y
examen fsico completo.
Considerar edad del paciente y su riesgo de desarrollar
infeccin bacteriana grave (IBG) para decidir conducta
(Ver algoritmo). Apariencia clnica es usualmente ms
importante que el grado de fiebre.
Hospitalizar a todo RN febril y nio con aspecto txico
(letargia, mala perfusin, hipo-hiperventilacin, cianosis)
pues se asume infeccin bacteriana seria.
Foco urinario el ms importante a descartar en FSF en
mayores de 3 meses.
18
TRATAMIENTO
19
TX
SX
DEFINICIN
CLNICA
EPIDEMIOLOGA
SBO es una de las principales causa de consulta
ambulatoria en el lactante y tambin causa frecuente de
hospitalizacin. Un nio tendr aprox. 2 episodios en los
primeros 18 mese de vida.
FR < 6M
6M
Sibilancias
Cianosis
Retracciones
Saturometra
40
30
No
No
No
> 95%
41-55
31-45
Fin espiracin
Perioral llanto
(+)
> 95%
56-70
46-60
Esp-insp c/ fonendo
Perioral reposo
(++)
91-95%
> 70
> 60
Audibles a distancia
o ausentes
Generalizada en
reposo
(+++)
< 91%
TRATAMIENTO
Objetivos: Corregir hipoxemia y tratar obstruccin
bronquial.
Medidas generales: posicin semisentada, alimentacin
fraccionada, control t, educacin sobre signos de
alarma.
Oxigenoterapia para sat. O2 > 93%
Broncodilatadores (BD): Salbutamol
Corticoides sistmicos:
En falta de respuesta a BD en 1 hora y en
episodio grave.
Prednisona oral: 1-2 mg/kg/da en dosis nica o
corticoide parenteral (hidrocortisona 10
mg/kg/da). Al alta: Prednisona 1 - 2 mg/kg/da
vo por 5 das.
20
PRONSTICO
2/3 mejoran a los 2-3 aos; de los que siguen
presentando SBO 1/3 ser asmtico, el resto mejora a los
5-6 aos.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Estudio para diagnstico diferencial, SBO severo, SBO
moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica.
SBOR EN EL LACTANTE
3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante
los 2 primeros aos de vida.
Se clasifica en leve, moderado, severo segn intensidad
de sntomas, frecuencia, exacerbaciones y compromiso
calidad de vida.
Dentro del diagnostico diferencial considerar SBO
secundario (7-10% del total): Fibrosis qustica, DBP,
cuerpo extrao, cardiopata congnita, bronquiectasias,
disquinesia ciliar, inmunodeficiencias, etc. *RGE ms
bien factor gatillante de broncoconstriccin que un
agente causal.
TRATAMIENTO
Leve: Indicado y controlado en atencin primaria
TTo sintomtico: SBT 2 puff c/ 6 hrs en exacerbaciones
Moderado: Indicado en atencin secundaria y controlado
en AP
- TTo sintomtico: SBT 2 puff c/ 4-6 hrs durante
exacerbacin
- De mantencin (antiinflamatorio): Beclometasona (CI)
200-400 g.
Severo: Indicado y controlado por especialista en nivel
secundario
- De mantencin: SBT + Bromuro de ipatropio / CI en
dosis 400-800 mcg.
REFERENCIAS
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin
Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en
menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
Guas Clnicas para el tratamiento del Asma, Bronquilitis,
Croup y Neumonia 2007. Pontificia Universidad Catlica
de Chile.
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ASMA
Roco Fernndez B.
DX
TX
SX
Asma leve
DEFINICIN
Proceso inflamatorio crnico de la va area, que se
caracteriza por la presencia de obstruccin bronquial
difusa reversible e hiperreactividad bronquial. Con
factores genticos y ambientales (tabaco, contaminacin,
infecciones, etc) involucrados. La intensidad y frecuencia
de los sntomas est determinada por el grado de
inflamacin y obstruccin bronquial existente. Es la
enfermedad crnica ms comn en los nios.
CLASIFICACIN
Caractersticas
Controlado
(todas)
Parcialmente
controlado
No controlado
Sntomas
diarios
<2/sem
>2/sem
3 o ms de las
anteriores
Limitacin
actividades
No
Cualquiera
Sntomas
nocturnos
No
Cualquiera
Uso de
inhaladores
<2/sem
>2/sem
PEF / VEF1
Normal
<80%
DIAGNSTICO
CLNICA
Lo ms importante: episodios recurrentes de sibilancias,
tos y dificultad respiratoria. Sntomas nocturnos, con
ejercicio u otros gatillantes. Historia familiar de asma,
antecedentes de rinitis alrgica, dermatitis atpica. No
siempre hay correlacin entre el grado de obstruccin y
la severidad de los sntomas.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Espirometra: patrn obstructivo que revierte con
broncodilatador (mejora VEF1 12%). Gold estndar
para confirmar dg en atencin primaria (AP). En periodo
TRATAMIENTO DE MANTENCIN
Crisis asmtica en otro resumen
Medicamentos:
De rescate: B2 agonistas vida media corta (SBT),
anticolinrgicos, corticoides sistmicos.
Control: Corticoides inhalados, B2 larga duracin
(salmeterol), anti-leucotrienos.
Broncodilatadores:
o 2 agonistas: Salbutamol (t1/2: 6 hrs),
Salmeterol (c/12 hrs)
o Anticolinrgicos: Bromuro de Ipatropio
Antiinflamatorios:
o Corticoides Inhalatorios: Beclometasona
(100-300 ug/d), Fluticasona (100-200 ug/d),
Budesonida (100-200 ug/d)
o Antileucotrienos: Montelukast
22
Tabla 2: Tratamiento escalonado segn control de la enfermedad, que se determina segn: frecuencia de sntomas diurnos,
nocturnos, limitacin de actividad, exacerbaciones, necesidad de SBT SOS y VEF1.
Seguimiento: debe ser regular, de frecuencia variable segn control de la enfermedad. La gran mayora puede realizarse en
atencin primaria, con excepcin de asma grave que debe ser derivada a nivel secundario.
23
NEUMONA
DX
TX
SX
NAC viral
NAC bacteriana
NAC complicada
ETIOLOGA
RN: Strepto grupo B, E.Coli, Gram (-), S.aureus.
CARACTERSTICAS
Viral: presencia de sntomas catarrales, casos familiares,
linfocitosis y escasa neutrofilia, PCR baja, Rx TX con
infiltrados intersticiales o hiperinsuflacion.
DIAGNOSTICO
Factores de riesgo: Hacinamiento, tabaco materno,
contaminacin intradomiciliaria, bajo peso nacimiento,
desnutricin, lactancia materna >3meses, madre
adolescente, inmunodeficiencias.
DIAGNOSTICO
Exs: Cultivo expectoracin (<10 cel epiteliales, >25 PMN
por campo (100x), hemocultivos (2), puncin pleural +
cultivo lquido, panel viral x aspirado nasofarngeo.
Cuadro clnico
Anamnesis: Los sntomas ms comunes son: tos, fiebre y
dificultad respiratoria.
Menor de 3 meses o en el prematuro puede haber
sntomas aislados: tos, polipnea, apnea, fiebre o
hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario,
diarrea.
Lactante predomina el compromiso del estado
general, rechazo alimentario, quejido, polipnea,
retraccin torcica, aleteo nasal.
En el preescolar y escolar puede haber adems:
puntada de costado, dolor abdominal, vmitos,
calofros, expectoracin.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente
en escolares y adolescentes que presentan tos
persistente, buen estado general y concomitancia de
otros casos familiares similares.
Examen fsico: La signologa es variable segn la edad:
MANEJO
Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta
de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia,
evitar exceso de abrigo.
Medicamentos:
1. Control de temperatura: Paracetamol, 10-15
mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de fiebre sobre
38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puede
agregarse medidas fsicas.
2. Broncodilatadores
bronquial.
en
caso
de
obstruccin
24
en 4
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1.
Manejo:
2.
3.
4.
5.
6.
Neumona complicada
7.
PRONOSTICO
Bueno en gral.
VRS: hiperreactividad bronquial
Adenovirus: bronquiectasias, bronquiolitis obliterante.
NEUMONIAS COMPLICADAS
Si mala respuesta a las 48-72 hrs:
1.
Germen Resistente
2.
Complicaciones:
PULMONARES
EXTRAPULMONARES
Derrame pleural
Sepsis
Absceso
Miocarditis/ pericarditis
Neumotrax/
pioneumotorax
Meningitis
Atelectasia
Neumatocele
DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
Derrame paraneumnico simple. El exudado es estril y
se debe al aumento de la permeabilidad capilar en la
pleura por difusin de mediadores qumicos desde el
foco inflamatorio pulmonar.
Derrame paraneumnico complicado. Se debe a
invasin de la pleura por grmenes desde foco
pulmonar. Inicialmente el exudado es transparente, si no
PIONEUMOTRAX:
Pus y aire en cavidad pleural. Emergencia. Drenaje
inmediato + AB amplio espectro.
ABSCESO PULMONAR:
Cavidad circunscrita de paredes gruesas con material
purulento de supuracin y necrosis.
Primario: en nio sano, (s.aureus, h.influenzae tipo b,
s.pneumoniae).
25
NEUMATOCELE:
Cavidad qustica llena de aire, numular y de paredes
delgadas dentro de un foco neumnico. Su etiologa
depende del germen de la neumona.
Clnica:
Asintomtico. Dg por RxTx. Entre 1 y 3
semana. Se resuelve en 1- 2 meses. Si es grande puede
comprimir parnquima pulmonar y producir atelectasias
e insuficiencia respiratoria.
26
OMA
DX
TX
SX
DEFINICIN
Infeccin bacteriana del odo medio
DIAGNSTICO
Sospecha por cuadro clnico (inicio brusco, otalgia, fiebre,
irritabilidad, CEG, vmitos, diarrea, otorrea precedida de
otorragia lo que alivia otalgia, hipoacusia).
ETIOLOGA
S.Neumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Otoscopa (tmpano grueso, eritematoso, abombado,
opaco, otorrea pulstil por perforacin timpnica). O la
deteccin de germen causal por puncin timpnica.
TRATAMIENTO
Antibiotico
Amoxicilina 50 90 mg/kg/da en 3 dosis x 10
das ( primera lnea)
Amoxi Clavulnico 50 90 mg/kg/da en 2 o 3
dosis x 10 das ( segunda lnea)
Cefuroximo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das (
segunda lnea)
Analgesia: AINES por ej. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8
h por 5 das
SEGUIMIENTO
Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor, cambio de
antibitico a de segunda lnea y derivar para eventual
puncin timpnica para evacuar secrecin y tomar
cultivo.
Se realiza puncin timpnica (miringocentesis) para
realizar cultivo por evolucin desfavorable, mastoiditis,
inmunocomprometidos, complicacin supurativa, RN con
germen complicado.
Cuadro se resuelve entre 48-72 h de evolucin.
Perforacin timpnica se resuelve la mayora de las veces
con buena cicatrizacin.
Si hipoacusia persiste se realiza Impedanciometra y
audiometra.
OMA recidivante: 3 OMA en 6meses o 4 OMA en 12
meses, se debe derivar a ORL.
COMPLICACIONES
Intratemporales: mastoiditis, parlisis facial, petrositis,
laberintitis.
Extratemporales: absceso extradural, absceso subdural,
tromboflebitis del seno lateral, meningitis, absceso
cerebral.
En caso de complicaciones estudio de caja timpnica y
complejo mastoideo con imgenes y derivar urgente
ORL.
27
RS
DX
TX
SX
DEFINICIN
ESTUDIO
DIAGNSTICO
Presencia de secrecin purulenta al examen o 2 o mas
criterios mayores o 1 mayor y 2 menores
CLASIFICACIN
<4 sem: RS aguda
4 y 12 sem: RS subaguda
>12 sem: RS crnica
>4 episodios/aos: RS aguda recurrente
Criterios mayores
Criterios menores
Cefalea
Congestin facial
Fiebre
Obstruccin nasal
Halitosis
Decaimiento
Hiposmia/ anosmia
Dolor dental
Tos
Fiebre
otalgia
TRATAMIENTO MDICO
1. ATB: Amoxicilina por 10-14 d. si no mejor se asocia
Ac. clavulnico
2. Descongestionantes: Oximetasolina (2 inhalaciones
en c/fosa nasal 3 veces al da por 5 das). No sonarse
por 10 min.
3. Lavados y humidificacin nasal (agua con sal).
4. Corticoides tpicos: Mometasona o Fluticasona (se
dispara con la jeringa hacia atrs y le pido a la
persona que inspire suave. 1 en c/lado y luego se
repite). Por 2 semanas.
5. Analgsicos: Paracetamol
COMPLICACIONES
Locales
Orbitarias
Intracraneanas
A distancia
Mucocele
Meningitis
Pulmonares
Osteomielitis
Absceso epidural/subdural/cerebral
Auditivas
Spticas
ETMOIDITIS
Cuadro grave con fiebre alta, aspecto txico y celulitis periorbitaria unilateral con ojo rojo, exoftalmo, e intenso edema
equimtico de prpados. Evaluacin urgente por ORL.
28
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Faringoamigdalitis
DX
TX
SX
DEFINICIN
Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de
sintomatologa nasal, con o sin exudado.
ETIOLOGA
Viral: Habitualmente cuadro clnico ms generalizado:
rinovirus, coronavirus (resfro comn); adenovirus (fiebre
faringoconjuntival), virus EB (mononucleosis infecciosa),
Herpes (gingivo-estomatitis), virus Influenza (gripe), CMV
(sndrome mononuclesico), enterovirus (herpangina).
Ms frecuente en menores de 3 aos.
Bacteriana lo ms frecuente es el SGA. Tambin SGC,
Mycoplasma, Gonococo, Corynobacterium difteria y
anaerobios.
Enf hematolgicas: leucemia, agranulocitosis
DIAGNOSTICO
Clnico
Se da entre 5-15 aos (ms comn), en invierno y
primavera.
Inicio brusco, fiebre sobre 38,5C, decaimiento,
odinofagia, cefalea, vmitos y dolor abdominal
frecuentes. Al examen enrojecimiento y aumento de
volumen de amgdalas. Puede haber exudado purulento
en amgdalas y/o petequias en paladar blando.
Adenopatas subangulomaxilares sensibles.
Criterios diagnsticos:
1. Fiebre >38C
2. Adenopatas cervicales anteriores sensibles
3. Amgdalas
aumentadas
de
tamao,
eritematosas o con exudado. Eritema farngeo
4. Ausencia de tos
A cada criterio se le asigna 1 punto. Si tengo 2 criterios
debo preguntarme si es un pcte de alto riesgo o no
(Pacientes de riesgo: enfermedad reumtica previa, o
que viven con contactos con enfermedad reumtica). Si
es de alto riesgo tomo cultivo e inicio tto al tiro, si el
cultivo sale (-) suspendo, si no continuo. Si no es pcte de
alto riesgo debo preguntarme si sospecho que sea por
estreptococo o no. Si el pcte no es de alto riesgo y es de
>16 aos con baja probabilidad (1/4 criterios) de que sea
SGA slo hago manejo sintomtico. Si tiene alta
probabilidad de que sea SGA tomo un cultivo e inicio tto.
LABORATORIO
A menos que tenga certeza diagnstica, debo solicitar
cultivo farngeo y/o test pack para SGA.
Si no tengo posibilidad de hacer el examen y tengo
dudas, trato como si fuese bacteriana.
TRATAMIENTO
Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo
febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia,
de preferencia fros
MEDICAMENTOS
Antipireticos: PCT: 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas
Antibioticos: si sospecha etiologa estreptoccica, para
erradicacin.
PNC Benzatina contraindicada en < de 4 aos
Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez
Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez
Alternativa: Amoxi 50 mg/kg./da cada 8 12 horas por
10 das.
En caso de alergia a PNC:
Eritromicina 50 mg/Kg/da en 4 dosis, por 10 d
Claritromicina 15 mg/kg./da dividido en 2 dosis,
por 10 d.
Azitromicina 12 mg/kg./dosis nica durante 5 d.
Cefadroxilo (1 generacin) por 10 d
Cefuroximo (2 generacin) por 10 d.
Instrucciones a la madre: Consultar en caso de persistir
fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del
29
COMPLICACIONES
Por SBHGA se pueden dividir en:
Supuradas:
linfoadenitis
cervical,
absceso
retrofaringeo, absceso periamigdalino, flegmn
periamigdalino, OMA, Sinusitis aguda
No
supuradas
enfermedad
glomerulonefritis aguda
reumtica,
30
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enfermedad respiratoria aguda de origen viral
caracterizada por estridor, tos perruna y disfona, que se
presenta en brotes de acuerdo al virus predominante en
la poblacin. Usualmente es precedida por coriza y slo
un porcentaje presenta fiebre. En la literatura
anglosajona se utilizan otros nombres para denominar
esta enfermedad viral: croup o laringotraqueobronquitis.
El compromiso es fundamentalmente subgltico
ETIOLOGA
Viral (Parainfluenza 1,2 3, influenza, VRS, ADV.).
DIAGNSTICO
CLINICO.
Se presenta entre los 6 meses y 5 aos. El inicio
generalmente es nocturno y de evolucin rpida con:
disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor,
grados variables de dificultad respiratoria y solo un
porcentaje de paciente presenta fiebre
que
habitualmente es moderada. Precedido por coriza
EXAMEN FSICO
Los signos clnicos de obstruccin larngea se evalan
segn la siguiente escala:
MANEJO
1.
ABC
2.
Evaluacin de severidad
3.
4.
5.
6.
7.
Intubacin si requiere
31
2.
32
demostrado
que
se
puede
utilizar
Dexametasona oral y slo si el paciente no la
tolera usarla EV o IM. Hay evidencia que dosis
menores de dexametasona podran ser tan
efectivas como las de 0.6 mg/kg para las
laringitis de grado leve, son trabajos
ramdomizados pero con nmero algo pequeo
de pacientes.
Grado III: Hospitalizacin. Aplicar, medidas de grado II si
hay demora en el traslado. O2 con mascarilla para
saturar > 95%
Grado IV: Hospitalizacin inmediata. Traslado con O2 e
idealmente intubado (usar TET medio numero ms
chico. Derivar grado II que no mejora, grado III y IV.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1.
2.
COMPLICACIONES
1.
2.
Traquetis bacteriana
3.
Paro cardiorrespiratorio
4.
Neumona
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico
Traqueitis Bacteriana
Plipos de la va area
Croup Espasmdico
Hemangioma de la va area
Epiglotitis
Estenosis subgltica
Edema angioneurtico
Cuerpo Extrao
Difteria
Absceso retrofarngeo o
parafarngeo
SEGUIMIENTO
33
MENINGITIS AGUDA
MBA
DX
TX
SX
DEFINICIN
Inflamacin de las leptomeninges
ETIOLOGA
BACTERIANA
LCR
M. Bacteriana
M. Viral
Lquido
Turbio
Claro
PMN (%)
60-100
< 40
Leucocitos
>1.000
10-10.000
RN - 3m
3m- 4 aos
> 4 aos
Glucosa
< 30
>30
SGB
Neisseria
Meningitidis
Neisseria
Meningitidis
Protenas
>100
50-100
E. Coli
S. Pneumoniae
S. Pneumoniae
GR
0-10
0-2 *
Listeria
Monocitogenes
Haemophilus
Influenzae
VIRAL
DIAGNSTICO
Hospitalizar en UCI
2.
Cabeza en 30 neutra
3.
Reg 0
4.
5.
6.
Aislamiento respiratorio
7.
8.
9.
Dexametasona
1,5
mg
c/6
h
(0,15mg/kg/dosis) por 3 das previo al ATB
ii.
ATB
1.
2.
3.
MANEJO
Si sospecha meningitis: PL salvo contraindicaciones.
Pedir al LCR: citoqumico, gram y cultivo.
34
iii.
iv.
en
caso
de
PRONSTICO
sospecha
Contactos:
Quimioprofilaxis: convivientes de pcte con sospecha
Meningococo; personal salud con contacto de
secreciones, contacto por 6-8hrs bajo mismo techo.
ATB: nios Rifampicina 10mg/kg/da c/12 hrs por 2
das; adultos: 600 mg c/12 hrs por 2 das.
Tratamiento de contacto Hib: Rifampicina
20mg/kg/da por 4 das (nios); adultos: 600 mg
c/24 hrs por 4 das.
Contraindicaciones PL
Compromiso cardiorrespiratorio grave
Infeccin de la piel
Coagulopata
HTEC
TRATAMIENTO MENINGITIS VIRAL
Tardas (secuelas)
Convulsiones
Hipoacusia
Edema cerebral
SIADH
Empiema, absceso
Epilepsia
Sepsis
Hidrocefalia
Focalizacin
Fiebre persistente:
drogas, IIH
35
FIEBRE TIFOIDEA
Mara Francisca Jaime M.
Fiebre tifoidea
DX
TX
SX
DEFINICIN
DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA
En Chile actualmente la incidencia de infeccin por
Salmonella typhi va en disminucin (alrededor de
1/100.000), no as la por Salmonella enteritidis (que
causa diarrea aguda y no el cuadro de fiebre tifoidea). En
Chile se concentra entre nios (30% en menores de 15
aos) y adultos jvenes (25%).
ETIOLOGA
Las salmonelas son bacilos gramnegativos que
pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. Las que
causan fiebre tifoidea ms frecuentemente la Salmonella
typhi, y la Salmonella paratyphi A, B y C, que se
adquieren por la ingestin de alimentos o agua
contaminada.
CLNICA
El periodo de incubacin es de tres a 60 das (por lo
comn siete a 14 das). El cuadro clsico presenta:
Primera semana: Fiebre que se eleva progresivamente y
bacteremia.
Segunda semana: Dolor abdominal y rosolas.
Tercera semana: Hepatoesplenomegalia, complicaciones
como perforacin y sangrado digestivo, en relacin a la
hiperplasia de las placas de Peyer (que es invadida por la
Salmonella), con bacteremia y peritonitis secundaria.
Adems: sntomas generalizados (cefalea, malestar
general, anorexia y letargia), artralgias, mialgias, tos y
neumona (mayor en nios) y cambios en el estado
psquico.. El estreimiento puede ser una de las primeras
manifestaciones. En los nios a menudo surge diarrea. La
bradicardia
o
disociacin
pulso-temperatura
clsicamente se ha asociado a este cuadro (bradicardia
relativa a la fiebre).
MANEJO
Adems de las precauciones estndar, se debe evitar la
transmisin por contacto en nios con paales e
incontinentes durante todo el tiempo que dure la
enfermedad (aislamiento de contacto).
TRATAMIENTO
Si Salmonella typhi es susceptible: Ampicilina,
cloranfenicol o trimetoprim-sulfametoxazol por 14 das.
En nios en muy grave estado conviene la administracin
parenteral. O al menos 7 das desde que el paciente se
hace afebril. Alternativa azitromicina por 7 das o
ciprofloxacino por 10 das.
En el caso de cepas multerresistentes: ceftriaxona (7-10
das) u ofloxacina o ciprofloxacina (5-7 das). Algunos
pacientes necesitan tratamiento ms duradero. La
recada es frecuente una vez terminado el tratamiento y
en estos casos conviene repetirlo.
Si estado de portador crnico de S. serotipo Typhi (por
un ao o ms): dosis altas de ampicilina parenteral o de
amoxicilina oral con probenecid.
Los corticosteroides pueden ser beneficiosos en nios
con fiebre tifoidea grave, (delirio, hiporreflexia, estupor,
coma o shock): dexametasona intravenosa con dosis
inicial de 3 mg/kg de peso seguida de 1 mg/kg de peso
cada 6 h durante un lapso total de 48 horas.
PREVENCIN
Mtodos de higiene adecuados para la preparacin de
alimentos, baos, lavado de manos, eliminacin
adecuada de aguas servidas, exclusin de personas
infectadas de modo que no manejen alimentos ni se
encarguen de la atencin de la salud.
36
En Estados Unidos se han aprobado dos vacunas. La eficacia demostrada de las dos vacunas aprobadas vara de 50 a 80%.
Salmonella typhi
Fiebre entrica; 4 semanas
Salmonella enteritidis
Enterocolitis; 8 das.
Exclusivamente humano
Avcola (zoonosis)
Relevante y fundamental en la
transmisin
Alimentos involucrados
Tratamiento
Gran diversidad:
Agua, verduras, mariscos, otros
Efectivo con antimicrobianos
Especficos:
Carnes de ave y huevos
Sin tratamiento antimicrobiano efectivo
conocido
Letalidad
10% si no se trata
Muy baja
Hemocultivo
Coprocultivo
Control y prevencin
En declinacin
37
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Lorena Karzulovic Busch
Mononucleosis
DX
TX
SX
DEFINICIN
Sndrome clnico causado por la primoinfeccin por el
virus Epstein-Barr (VEB), virus de la familia herpesviridae.
EPIDEMIOLOGA
Los humanos son la nica fuente de VEB. Una alta
proporcin de la poblacin adquiere el VEB en la infancia,
particularmente en el nivel socioeconmico (NSE) bajo. A
mayor edad la MI se expresa con mayor intensidad, por
lo que los grupos de NSE alto tienen mayor incidencia de
enfermedad. La MI endmica es frecuente en algunos
grupos de adolescentes, como en instituciones
educativas.
ETIOPATOGENIA
El VEB tiene la particularidad de poder producir tanto
una infeccin ltica en las clulas que infecta o de inducir
una infeccin latente en las mismas. Adems puede
transformar o inmortalizar las clulas que infecta,
principalmente los linfocitos B y en menor grado las
clulas epiteliales farngeas. La trasmisin es por
contacto ntimo con las secreciones respiratorias de un
individuo
infectado,
particularmente
la
saliva
(Enfermedad del beso), donde es viable por varias
horas. Tambin puede ser transmitido por sangre
transportada en las celulas sanguneas mediante
transfusiones. La excrecin de virus por vas respiratorias
persiste muchos meses despus de la infeccin y es
frecuente el estado de portador asintomtico. La
excrecin intermitente dura toda la vida y el periodo de
transmisibilidad es indeterminado. El periodo de
incubacin es de 30 a 50 das. El VEB se replica en el
epitelio farngeo y en los linfocitos B de las amgdalas y
adenoides. Desde all produce viremias, diseminndose a
los rganos del sistema retculo-endotelial y a la mdula
sea. Las manifestaciones clnicas de la MI corresponden
a hiperplasia del tejido linfoide de todo el organismo.
CLNICA
Puede variar desde un cuadro sin sntomas (ms
frecuentes en lactantes y nios pequeos) hasta
infeccin letal. Se manifiesta en forma tpica por: fiebre,
faringitis exudativa (odinofagia), linfadenopata, hepato
esplenomegalia, compromiso del estado general con
gran decaimiento y somnolencia. En la sangre se observa
COMPLICACIONES
Ocurren en aproximadamente 20% de los pacientes con
MI.
La complicacin ms frecuente es la obstruccin de la va
area alta por crecimiento extremo de las amgdalas.
Cuando esto ocurre hay que hospitalizar y observar
usando corticoides. Si la obstruccin es muy intensa
hasta es necesario intubar La respuesta a los esteroides
en muy rpida y efectiva.
Rotura del bazo (0,1%). Casi todas ocurren en las
primeras 3 semanas y hasta 50% pueden ser
atraumticas.
SNC (5%): meningitis asptica, encefalitis y sndrome de
Guillain-Barr.
Hematolgicas: Secundarias a la produccin de
autoanticuerpos. Son: trombocitopenia, agranulocitosis,
anemia hemoltica, sndrome hemofagoctico.
Sindromes linfoproliferativos: sndrome linfoproliferativo
ligado al X, trastornos linfoproliferativos despus de
trasplante, linfoma de Burkitt
Otros: orquitis y miocarditis, carcinoma nasofarngeo,
linfomas del SNC por clulas B y diferenciadas.
En inmunodeficiencias de tipo celular: infeccin
diseminada letal o linfomas de clulas B (falta inhibicin
de la proliferacin de linfocitos B 2aria a la replicacin del
VEB por las clulas T y NK)
38
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Faringoamigdalitis estreptoccica: tambin se presenta
con fiebre, odinofagia y adenopatas, pero sin
hepatoesplenomegalia. Es el error diagnstico ms
comn, consultan ms de una vez porque no responden
a los antibiticos.
Infeccin aguda por CMV: Produce un sndrome
mononuclesico a veces indistinguible de la MI. El
componente farngeo exudativo es menor que en la MI
por VEB, tambin no existe tanto compromiso heptico,
la ictericia y las pruebas hepticas en CMV se alteran
muy poco.
Sindrome retroviral agudo: se diferencia porque produce
lesiones mucocutneas, diarrea, baja de peso.
Toxoplasmosis: tambin produce un sndrome
mononuclesico pero se diferencias por serologa.
DIAGNSTICO
La MI clnica se puede investigar con ayuda del
hemograma donde se observa la linfocitosis absoluta (los
linfocitos representa >50% de los blancos) lo que ocurre
en la segunda semana de la enfermedad cuando toda la
clnica est presente. Lo ms caracterstico es encontrar
ms del 10% de linfocitos atpicos o reactivos.
El diagnostico definitivo se hace por serologa IgM
especfica para el virus: IgM anti VCA del VEB (viral capsid
antigen, VCA).
En forma alternativa se puede realizar la deteccin de
anticuerpos heterfilos que son anticuerpos inespecficos
para el VEB, predominantemente IgM, que surgen en las
1eras 2 semanas de enfermedad y desaparecen en 6
meses. Tienen una sensibilidad de 95% en adultos pero
esto disminuye a 50% en < 6 aos. Dado que no son
especficos para VEB se prefiere usar la deteccin de IgM
contra el antgeno de la capisde viral.
IgG-VCA
IgM-VCA
EBNA
No hubo infeccin
previa
Infeccin aguda
Infeccin reciente
+/-
+/-
Infecin pasada
MANEJO
Evitar deportes de contacto hasta que se recupere
totalmente de la MI y de la hepatomegalia. No se debe
administrar beta-lactmicos si se sospecha MI porque
originan un exantema morbiliforme no alrgico. La
administracin de un ciclo breve de corticoides pudiera
tener efecto beneficioso en los sntomas agudos, pero
ante sus posibles efectos adversos se reservan para
pacientes con complicaciones como la inflamacin
amigdalina extraordinaria con obstruccin inminente de
vas respiratorias, esplenomegalia masiva, miocarditis,
anemia hemoltica o sndrome hemofagoctico. La dosis
de prednisona suele ser de 1 mg/kg va oral (mximo 20
mg), por 7 das con disminucin gradual ulterior.
El aciclovir posee actividad antivrica in vitro contra EBV,
pero no ha tenido utilidad probada en los sndromes
linfoproliferativos contra dicho virus.
En general se usa bsicamente tratamiento sintomtico.
En aquellos sujetos transplantados, principalmente los
transplantados de medula, y que estn cursando con un
sndrome linfoproliferativo asociado a VEB, se
recomienda como primera medida disminuir las dosis de
inmunosupresores, para tratar de equilibrar la excesiva
replicacin del virus en los tejidos del husped. Como
segunda alternativa esta la terapia del uso de
anticuerpos antilinfocitos infectados con el virus
(rituximab)
REFERENCIAS
American Academy of Pediatrics. Epstein-Barr, virus,
infecciones (Mononucleosis infecciosa).
39
COQUELUCHE
Mara Francisca Jaime M.
Coqueluche
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enfermedad infecciosa bacteriana que compromete el
tracto respiratorio, caracterizado por tos persistente.
Enfermedad de notificacin obligatoria.
EPIDEMIOLOGA
Se transmite por contacto directo y a travs de gotitas,
altamente contagioso si se est en contacto por perodo
prolongado. El contagio es mximo en el perodo catarral
y hasta por 3 semanas en el perodo paroxstico de
aquellos no tratados.
ETIOLOGA
Bordetella pertussis y menos frecuente, parapertussis. El
hombre es el nico husped.
CLNICA
Incubacin de 6 a 21 das. Pacientes con tos > o igual a
14 das de duracin acompaada de tos paroxstica, tos
emetizante o estridor inspiratorio. Inicialmente fase
catarral: sntomas respiratorios altos leves, para luego
seguir con la fase paroxstica: tos paroxsitica usualmente
con estridor inspiratorio y seguido de vmitos. En
menores de 6 meses puede ser atpico y casi nunca hay
estridor. Puede presentarse en ellos slo como apneas.
Evolucin: De no haber tratamiento, el cuadro puede
durar entre 6 y 10 semanas. Complicaciones:
Convulsiones, encefalopata, neumona, muerte.
DIAGNSTICO
PCR el examen de eleccin con alta sensibilidad y
especificidad. IFD para Bordetella: sensibilidad variable y
poca especificidad. Serologa no se recomienda.
Hemograma con leucocitosis y linfocitosis absoluta
(lactantes y pacientes no vacunados).
Cultivo
nasofarngeo en agar Regan Lowe (demora entre 10-14
das) solo se utiliza con fines de investigacin.
MANEJO
Hospitalizar a: Recin nacidos y lactantes bajo tres meses
de edad; aquellos de cualquier edad con un cuadro de
TRATAMIENTO
En el sistema pblico el tratamiento de eleccin es
Eritromicina 50-60mg/kg cada 6-8 horas vo por 7 das.
Otras opciones: Claritromicina: 15 mg/Kg/da cada 12
hrs., durante 7 das y Azitromicina una dosis diaria por 5
das (10 mg/kg el 1er da y 5 mg/Kg/da desde el 2 al 5
da). El tratamiento no tiene efecto sobre el curso de la
enfermedad, sino en la transmisibilidad cuando se inicia
tardamente
Manejo de contactos: Slo se consideran contactos a
aquellos que duermen bajo el mismo techo. De ellos,
debe recibir profilaxis los de alto riesgo de infeccin
grave:
0. Lactantes <1a
1. Lactantes hasta los 2a de edad con esquema de
vacunacin menor a 3 dosis.
2. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre.
3. Adultos mayores de 65 aos.
4. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares
crnicas con capacidad funcional limitada
5. Hospitalizados en la misma sala que el caso que no
cumplan con la distancia de 1 metro entre camas o
cunas.
6. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo,
slo en caso de brotes.
REFERENCIAS
Vigilancia epidemiolgica y medidas de control de
coqueluche. Minsal, febrero de 2007. Disponible en
www.minsal.cl
American Academy of Pediatrics. Tos ferina. En: Pickering
LK. Red Book. 26a ed. Mxico: Intersistemas, 2004: 641656.
40
ITU
DX
TX
SX
DEFINICIN
Colonizacin, invasin y multiplicacin en la va urinaria,
por parte de patgenos, que habitualmente provienen de
la regin perineal (va ascendente), o muy
infrecuentemente, va sistmica (va hematgena) o
directa (cirugas urolgicas, traumas abdominales, etc).
EPIDEMIOLOGA
Segunda infeccin ms frecuente en la infancia. 3
primeros meses de vida es ms prevalente en hombres,
luego en mujeres (recurrencia de 30% en stas). 1 y 3%
de los hombres y mujeres en etapa puberal,
respectivamente, la habrn sufrido.
ETIOLOGA
Bacterias de origen intestinal (E. coli 86-90%, luego
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococo y
Pseudomona. En RN Strepto agalactiae (grupo B).
CLNICA
RN: inespecfico, spticos, vmitos, diarrea, ictericia.
Descartar en TODO RN FEBRIL sin foco claro.
Lactantes: Fiebre, vmitos, no sube de peso, no se
alimenta, lo que est cada vez ms en discusin. A veces
orinas de mal olor.
Mayores: Disuria, polaquiuria, enuresis, urgencia
miccional. Si compromiso renal, se agrega dolor lumbar,
fiebre, vmitos.
DIAGNSTICO
MANEJO
Hospitalizacin en condiciones de riesgo de diseminacin
hematgena o situaciones que dificulten el tratamiento o
anticipen un fracaso del mismo.
1. RN y lactantes <3-6 meses
2. ITU febril con importante CEG a cualquier edad.
3. Deshidratacin.
4. Sospecha de urosepsis (SIRS con examen de
orina sugerente).
5. Hiperemesis que impida la administracin de
tratamiento oral.
6. Fracaso de tratamiento ambulatorio (fiebre post
48 horas de ATB)
7. Malformaciones
de
la
va
urinaria
(especialmente obstructivas) o sospecha
8. Riesgo social.
9. ITU en adolescente embarazada.
TRATAMIENTO
41
SEGUIMIENTO
IMGENES
Derivo a nefrlogo/urlogo a:
Eco renal alterada
Sospecha de alteracin orgnica o funcional de
la vejiga
RVU u otra MVU
ITU recurrente
Profilaxis
PREVENCIN
Eduacin de hbitos miccionales,
tratamiento de constipacin.
aseo
perineal,
REFERENCIAS
Manual del nio Hospitalizado, Dpto Pediatra PUC
Actualizacin en Infeccion urinaria, Dra Ana Mara Lillo,
hospital Luis Calvo Mackena
42
Leucemia y linfoma
DX
TX
SX
DEFINICIN
CLNICA
EPIDEMIOLOGA
Leucemia: 40% de los canceres infantiles. 4-5 en 100.000
nios. Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) es la forma
ms frecuente de cncer en la infancia.
Linfoma: 13% de los cnceres infantiles, mayor en
mayores de 4 aos. De los 400 a 500 nuevos casos de
cncer infantil anuales en Chile, 200 son leucemias y
linfomas.
SOBREVIDA
Leucemia: LLA, sobrevida de 75 % a 5 aos, que vara
segn subgrupos (40 a 95%, desde riesgos altos a riesgos
estandar). Leucemia Mieloide aguda, sobrevida de 50% a
5 aos. Leucemia Mieloide Crnica, sobrevida de 60% a
5 aos (muy rara en nios).
Linfoma: Linfoma de Hodgkin -50 % de los casos-:
sobrevida de 90% a 5 aos. Linfoma No Hodgkin, B -35%
de los casos-: sobrevida 65% a 5 aos. Linfoma No
Hodgkin linfoblstico -15% de los casos- con sobrevida de
70%.
REFERENCIAS
Gua Clnica: Leucemia en menores de 15 aos. GES.
Minsal 2005.
Gua Clnica: Linfomas y tumores slidos en menores de
15 aos. GES. Minsal 2005.
43
INFECCIONES RECURRENTES
Antonia Dittborn
Infecciones recurrentes
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
Sistema inmune cumple funciones homeostticas para
mantener la salud. Su desarrollo es progresivo desde la
edad fetal a la adulta. Cambia la localizacin tanto
anatmica como funcional.
ETIOLOGA
SOSPECHA DE INMUNODEFICIENCIA
DEFINICIN
El nmero de infecciones que se puede considerar
normal es altamente variable de acuerdo a la edad del
paciente y sus circunstancias econmicas y ambientales.
Para algunos autores una infeccin al mes puede
considerarse recurrente.
Se consideran patolgicas cuando se repiten los cuadros
infecciosos en 2 o ms oportunidades y cuya duracin y
gravedad sean mayores de lo esperado para el
comportamiento de la entidad.
INFECCIONES ESPECFICAS
OMA recurrente: 3 o ms en 6 meses o 4 en un ao
RS recurrente: 3 o ms sinusitis en un ao
NAC recurrente: 2 o ms neumonas condensantes en un
ao, o 3 en la vida
44
INMUNODEFICIENCIAS
Carolina Palma O.
Infecciones recurrentes
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
CLNICA
Anamnesis:
- Antecedentes familiares: consanguinidad, alergia,
autoinmumidad, infecciones graves o fallecimiento de
lactantes varones.
- Factores ambientales: lactancia materna, nmero de
hermanos, sala cuna, contaminacin domiciliaria;
TBQ, parafina.
- Epidemiolgicos: exposicin a infecciones, factores de
riesgo de VIH.
- Historia de infecciones: edad de inicio, frecuencia,
localizacin, gravedad, respuesta a tratamiento,
perodos entre infecciones, complicaciones.
Ex. Fsico:
Peso, talla, desarrollo antropomtrico, presencia o
ausencia de tejido linfoide, adenitis, piel: eccema,
petequias, telangiectasias, verrugas y molusco
contagioso extensos, candidiasis, albinismo, ulceras y
erosiones dentales, hepatoesplenomegalia, elementos de
genopata, telangiectasias, ataxia, neuropata perifrica,
artritis, debilidad muscular.
Principales causas:
1. Infecciones por: virus de sarampin, VIH, TBC,
Epstein Barr, Toxoplasma gondii, rubola y
citomegalovirus congnita.
2. Desnutricin primaria o secundaria, deficiencia de
zinc, biotina, vitamina B 12; prdidas de protenas;
diarrea crnica, sndrome nefrtico, asplenia,
quemaduras,
- Comorbilidad: enfermedades
autoinmunes; sndrome de Down, enfermedades
hereditarias y metablicas; diabetes mellitus,
insuficiencia
heptica,
insuficiencia
renal,
neoplasias, transplantes.
3. Esplenectoma
4. Drogas: Pueden provocar hipogamaglobulinemia:
antimalricos, penicilamina, sulfazalasina, sales de
oro, carbamazepina, fenitona, captopril. Pueden
producir inmunodeficiencia de tipo celular:
inmunosupresores y corticoides.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS (HEREDITARIAS):
Se manifiesta por infecciones recurrentes, graves o por
agentes oportunistas desde el perodo de lactante a
escolar. Menos frecuente en recin nacidos,
adolescentes o adultos. El diagnstico y tratamiento
precoz permiten disminuir importantemente la
mortalidad y complicaciones.
INMUNODEFICIENCIAS HUMORALES (LINFOCITOS B)
45
ESTUDIO DIAGNSTICO
Se recomienda realizar estudio en los siguientes casos:
- 2 o ms infecciones bacterianas sistmicas o graves
(sepsis, Osteomielitis, meningitis)
- 3 o ms infecciones respiratorias graves o de tejidos
blandos demostrable en 1 ao
- Infeccin en zona inusual (abscesos hepticos o
cerebrales)
- Infeccin por microorganismo inusual (Aspergilus,
Nocardia, Serratia)
- Infeccin por microorganismo frecuente en la
infancia pero de gravedad inusual
MANEJO INICIAL
El objetivo del tratamiento es prevenir infecciones y
tratar cualquier enfermedad e infecciones que s se
desarrollen. Adems, se recomienda evitar el contacto
con personas que tengan infecciones o trastornos
contagiosos. Esto puede incluir evitar a personas que
hayan sido inmunizadas con vacunas de virus vivos en las
dos semanas anteriores.
El interfern se utiliza para tratar infecciones virales y
algunos tipos de cncer.
Se puede usar el trasplante de mdula sea para tratar
ciertas afecciones por inmunodeficiencia congnita.
Los pacientes con hipogammaglobulinemia se tratan con
infusiones peridicas de inmunoglobulina.
REFERENCIAS
Nelson, Tratado de Pediatra 17 edicin 2004. Kliegman,
Behrman, Jonson.
Manual de pediatra. Diagnstico diferencial y estudio de
nios con inmunodeficiencias. Dr. Talesnik. 2006
Apuntes infectologa 5 ao
46
SNDROME PURPRICO
Mara Francisca Jaime M.
Sd purprico
DX
TX
SX
47
EXANTEMAS VIRALES
Mara Francisca Jaime M.
Exantemas
DX
TX
SX
Enfermedad
Prodromo
Morfologa
Distribucin
Hallazgos asociados
Diagnstico
Manejo especial
Sarampin
Mculas y ppulas
eritematosas, que
se hacen
confluentes,
descamacin fina
Comienza en rostro
y se mueve
centrfugamente
Manchas de Koplik,
fotofobia, TOS,
adenopatas
Usualmente clnico;
Mas IgM especifica
positiva
Rubeola
Maculoppulas
rosadas, no
confluentes
Comienza en rostro
y contina hacia
abajo rpidamente
Adenopata
postauricular y occipital
sensibles, cefalea,
prurito leve
Artralgias y artritis de
pequeas articulaciones
Eritema
infeccioso
(parvovirus
B19)
15 d antes sntomas
respiratorio
Pero puede no haber
Signo de la
cachetada, eritema
reticular o
maculopapular
Usualmente piernas
y brazos, sobre todo
cara interna de
extre. puede ser
generalizado
Notificar de
inmediato
Constituye una
emergencia
epidemiologica
Ig dentro de 6
das de exposicin
Reportar, buscar
exposicin a
embarazadas
Exantema
enteroviral
(coxsackie,
echovirus,
otros
enterovirus)
Sd. Piemano-boca
(virus
coxsackie)
Ocasionalmente fiebre
Extremadamente
variable;
maculopapular,
petequial,
purprico, vesicular
Usualmente
generalizado, puede
ser acral
Usualmente clnico;
cultivo viral farngeo,
hisopado rectal en
casos seleccionados
Fiebre ocasional,
odinofagia
Adenovirus
Rubeoliforme,
morbiliforme,
roseola-like
Manos y pies ms
comn, rea del
paal,
ocasionalmente
generalizada
Generalizado
Deteccion antigenos
virales por IF, cultivo,
PCR.
En
transplantados
con ADV, cidofovir
Usualmente clnico,
IFD y
PCR,
Antihistamnicos
para prurito, NO
aspirina (sd Reye),
No AINE
Vacuna. GGlob HI
en sujetos alto
riesgo
Adenopata cervical y
postauricular
Clnico
Puede asociarse a
convulsiones
febriles
Varicela
Roseola
(herpesvirus
6)
Mculas, ppulas
que rpidamente se
transform en
vesculas en base
eritematosa, que
luego revientan.
Todas en disitintos
estados
Rash maculopapular
en rosetas luego
que cae fiebre
Frecuentemente
inician en cuero
cabello o rostro,
mayor en tronco
que extremidades
Tronco, cuello,
puede
generalizarse, dura
horas a das
Complicacin
potencial de crisis
aplsica en
sujetos con
anemia
hemolitica,
hidrops fetal
durante
embarazo.
Si petequias o
prpura,
considerar
meningococcemia
48
ANEMIA FERROPNICA
Mara Francisca Jaime M.
Anemia
DX
TX
SX
EPIDEMIOLOGA
MANEJO
AGENTE CAUSAL
Dficit de hierro en la dieta, prematuridad (la mayora del
fierro se recibe en el tercer trimestre de gestacin),
sangrado. Dg diferencial con talasemias e intoxicacin
por plomo.
CLNICA
Depende de la cuanta y velocidad de instalacin.
Muchas veces pueden haber sntomas leves o ninguno:
fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatacin
cardaca, soplos, esplenomegalia, irritabilidad, anorexia.
Adems se asocia con retraso del desarrollo y
alteraciones de conducta, adems de escleras azules,
coiloniquia,
estomatitis
angular,
aumento
de
susceptibilidad a infecciones, Pica y alteraciones
funcionales del tracto gastrointestinal.
DIAGNSTICO
Hemograma con disminucin de hematocrito,
hemoglobina y MCV. Recuento de reticulocitos
disminuido. Ferritina, ferremia y saturacin de
transferrina disminuidos. TIBC y receptor srico de
transferrina aumentados.
TRATAMIENTO
Se basa en el contenido de hierro elemental de los
frmacos. Preferir el uso de sulfato ferroso por su mejor
absorcin. Otras formas de presentacin (como Fe
polimaltosado) se toleran mejor pero se absorben mucho
menos. Nios: 3 a 5 mg/kg da, adolescentes 60 mg/dosis
por al menos 3 meses luego de haber logrado niveles
normales de Hb. Dar lejos de las comidas y no con leche
(preferible con jugo de naranja)
SEGUMIENTO
Al mes de tratamiento debe haber un aumento de 1g/dL
de Hb y aumento del recuento de reticulocitos. A los 6
meses de tratamiento debe realizarse control.
BIBLIOGRAFA
Chen Wu A, Lesperance L, Bernstein H. Screening for Iron
Deficiency. PEDIATRICS IN REVIEW. 2002;23:171-178.
49
ANEMIA
Antonia Dittborn A.
IR3
Microctica, hipocrmica
Normoctica, normocrmica
Macroctica
Desordenes hemolticos
Deficiencia de Fierro
Enfermedades crnicas
Hemoglobinopatas
Hemorragia crnica
Aporte insuficiente
Intolerancia prot leche vaca
Menstruacin profusa
Infecciones
Enfermedades del colgeno
EII
Insuf Renal Crnica
Anemia perniciosa
Refeccin ileal
Vegetariano estricto
Deficiencia transcobalamina
Hb SS, S-C
S- Talassemia
Talasemia
Hemorragia en recuperacin
Deficiencia Folato
Talassemia mayor/menor
Talassemia menor
Enfermedad inflamatoria cr
Anemia Sideroblstica
Intoxicaciones
Plomo
Aluminio
Hemoglobinopatas
(Hb CC, EE)
Eritroblastopenia transitoria de la
infancia
Aplasia Medular
Infeccin VIH
Sndrome Hemofagoctico
Malnutricin
Malaabsorcin
Hemlisis crnica
Fenitona
Cotrimoxazol
Enzimopatas
Deficiencia G6PD
Deficiencia Piruvato kinasa
Membranopata
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis
Ovalocitosis
Factores Extrnsecos
Hipotiroidismo
Enfermedad Heptica cr.
Sd Lesch-Nyhan
Falla Medular
Mielodisplasia
Anemia de Fanconi
Anemia congnita diseritropoytica
Anemia aplsica
Sd Pearson
Sd Blackfan Diamond
CID
SHU
PTT
Abetalipoproteinemia
Quemaduras
Enfermedad de Wilson
Deficiencia vitamina E
Anemia hemoltica
inmune
Autoinmune
Isoinmune
Inducido por drogas
Drogas
50
ESCARLATINA
Mara Francisca Jaime M.
Escarlatina
DX
TX
SX
DEFINICIN
Rash y fiebre secundario a infeccin estreptoccica.
EPIDEMIOLOGA
Peak entre 4 y 8 aos. Raro en nios menores de dos
aos. Hombres y mujeres se afectan por igual.
Transmisin por contacto estrecho con paciente con
amigdalitis estreptoccica.
AGENTE CAUSAL
Toxina eritrognica (exotoxina) del Estreptococo beta
hemoltico grupo A, clsicamente en el contexto de una
faringoamigdalitis, aunque tambin puede ocurrir
secundario a infecciones quirrgicas, de la piel y tejidos
blandos, o infeccin uterina (purpera).
CLNICA
Perodo de incubacin de 1 a 4 das.
Inicio abrupto, precedido por fiebre asociado a
odinofagia, cefalea, nauseas, vmitos, dolor abdominal,
mialgias. El rash aparece entre 12-48 horas luego del
inicio de la fiebre.
Al examen fsico, el rash consiste en mculas sobre un
eritema generalizado (piel de gallina), acentandose en
los pliegues, particularmente cuello, axila, fosa
antecubital zona inguinal y popltea. El rash se disemina a
tronco y extremidades a las 24 horas.
La rotura de vasos capilares produce lneas de Pastia
(corresponde a petequias) que pueden persistir hasta 1-2
das luego del trmino del rash.
Tringulo de Filatov.
EVOLUCIN
De no haber tratamiento, la fiebre aumenta hasta el
segundo da (hasta 40) y luego se normaliza a los 5-7
das. El rash permanece por alrededor de una semana. En
paciente tratado la fiebre dura hasta 12-24 horas luego
del inicio de la terapia. 7-10 das despus se produce
descamacin y dura alrededor de 6 semanas, mayor en
axila, ingle y puntas de dedos y ortejos.
COMPLICACIONES:
Derivadas de amigdalitis: linfadenitis cervical, OMA,
absceso periamigdaliano, sinusitis, bronconeumona,
meningitis, absceso cerebral, trombosis del seno venoso,
septicemia.
Derivados de la toxina: miocarditis y sndrome tipo shock
txico. Complicaciones no supurativas: fiebre reumtica,
glomerulonefritis postestreptoccia.
DIAGNSTICO
Cultivo farngeo es el standard (90% sensibilidad,
considerar 10% de portacin). Tambin puede usarse test
de latex o ELISA (70-90% sensibilidad, 90% especificidad)
o test rpidos inmunocromatogrficos (test pack).
Exmenes de anticuerpos (ASO) son ms tardos y no til
para el diagnstico de la infeccin reciente.
MANEJO
Tratamiento antibitico y sintomtico ambulatorio.
Podra requerir hospitalizacin si odinofagia no
permitiera alimentacin ni hidratacin. En ese caso, uso
de mascarilla para evitar el contacto con secreciones
respiratorias y aislamiento de contacto para las heridas
infectadas por las primeras 24 horas de tratamiento
antibitico.
TRATAMIENTO
Penicilina benzatina 600.000 U/Kg en los menores de 30
Kg 1.200.000 U/Kg en los de ms de 30 Kg.
Amoxicilina es una excelente alternativa para terapia oral
considerando su buena biodisponibilidad. 50 mg kg/dia
fraccionado dos veces al da por 10 das, en adultos 1 gr
cada 12 horas por 10 das.
En aquellos pacientes alrgicos a la penicilina se pueden
utilizar macrlidos, como azitromicina por 5 das.
REFERENCIAS
Ferrs M, Fanta E. Exantemas en pediatra. Captulo en
libro electrnico: Guiraldes E, Ventura-Junc P. Manual
de
Pediatra,
ed
2002.
Disponible
en
http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/Exantemas.h
tml
51
PIODERMIAS
Piodermias
DX
TX
SX
IMPTIGO
DEFINICIN
Piodermia superficial
EPIDEMIOLOGA
EVOLUCIN
AGENTES CAUSALES
Los agentes causales son Staphylococcus aureus y SBHGA
(S. pyogenes)
IMPTIGO VULGAR O DE TILLBURY FOX:
CLNICA
DIAGNSTICO Y MANEJO
DIAGNSTICO Y MANEJO
TRATAMIENTO
ERISIPELA
DEFINICIN
Infeccin superficial, linfangitis del plexo linftico
superficial o dermo-epidrmico.
52
CELULITIS
EPIDEMIOLOGA
DEFINICIN
ETIOLOGA
Fundamentalmente SBHGA (a veces grupo B o C); 10%
asociado a SA
SBHGA y SA
CLNICA
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO Y MANEJO
CLNICA
Fundamentalmente clnico.
TRATAMIENTO
Reposo absoluto, idealmente con extremidad afectada
elevada y ATB ev inicialmente.
PNC sdica 1-2 mill. U c/6 hrs. ev (asociado a Cloxacilina
500mg c/6 hrs. ev si no hay buena respuesta a las 24-48
hrs. o se sospecha infeccin por SA)
Cefazolina (1-2g c/8 hrs.) ev. La Cefazolina otorga
cobertura para SA y SBHGA en caso de cuadro clnico en
que no quede claro si se trata de Erisipela o Celulitis.
Alrgicos a PNC: Clindamicina 7,5 mg/kg/ dosis por 4
veces
Si existe buena respuesta ATB o se trata de una erisipela
leve se da tto. ATB oral con Cefadroxilo (500mg c/12 hrs.
vo) hasta completar 14 das de tratamiento ATB.
EVOLUCIN
En general tiene una buena evolucin con reduccin del
rea comprometida, descamacin residual y puede dejar
mcula color caf.
Complicaciones (sin tto. ATB): sepsis, GN Aguda Post
estreptoccica, abscesos, EBSA
Tiende a recurrir en la misma zona, producindose
linfedema crnico secundario.
PREVENCIN
Evitar predisponentes como: obstruccin
crnica, edema de EEII, tia pedis.
linftica
REFERENCIAS
Clases de dermatologa 2006 y Up to date versin 16.1
53
EBSA
DX
TX
SX
DEFINICIN
Proceso inflamatorio localizado en el endocardio valvular
y/o mural o en el endoarterio (endoarteritis), pudiendo
instalarse en defectos congnitos o adquiridos, en
vlvulas protsicas, fstulas arteriovenosas y aneurismas.
Es producida por diversos microorganismos que dan
origen a vegetaciones en el sitio afectado.
EPIDEMIOLOGA
Es una patologa poco frecuente en los nios. Ocurre en
1/2800 ingresos hospitalarios peditricos en USA, aunque
su incidencia se observa en aumento. Existen grupos de
riesgo es los cuales esta patologa es ms frecuente como
es el caso de los nios con: cardiopatas congnitas no
operadas, operados cardiacos, uso de CVC en recin
nacidos
prematuros
o
pacientes
crnicos
inmunosuprimidos, prolapso de la vlvula mitral, uso de
drogas endovenosas en adolescentes (raro en Chile).
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
Incluye consideracin de elementos
laboratorio (hemocultivos) y ecogrficos.
clnicos,
de
CLNICA
Es variada pudiendo tener escasa sintomatologa como
anorexia, luego baja de peso, o presentarse con
artralgias, mialgias, cefalea, compromiso del estado
general. Tambin puede presentarse como fiebre de
origen desconocido. Ndulos de Osler, lesiones de
Janewey son raras en nios.
MANEJO
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial a agente desconocido depende de
los factores de riesgo del paciente.
Vlvula nativa: PNC sdica o Ampicilina + Gentamicina o
Cloxacilina + Gentamicina
Alergia a PNC: Vancomicina + Gentamicina
Vlvula protsica: Vancomicina + Gentamicina +
Rifampicina
54
EVOLUCIN
Es una grave afeccin, con mal pronstico que requiere
de un pronto diagnstico y tratamiento para evitar la
elevada morbimortalidad. Puede llegar hasta un 29% de
mortalidad en total como cifra promedio nacional.
PREVENCIN
Pacientes con mayor riesgo de EI en los que estara
indicada la profilaxis antibitica
1. Pacientes con vlvula protsica o material protsico
utilizado para reparacin de vlvula cardaca.
2. Pacientes con EI previa.
3. Pacientes con cardiopata congnita
i. Cardiopata ciantica congnita, sin ciruga de
reparacin, o con defectos residuales,
cortocircuitos o conductos paliativos.
ii. Cardiopata
congnita
con
reparacin
completa con material protsico colocado por
ciruga o por tcnica percutnea, hasta 6
meses despus del procedimiento.
4. Defecto residual persistente en el lugar de
implantacin de material protsico o dispositivo,
por ciruga cardaca o por tcnica percutnea.
55
T. aprendizaje
DX
TX
SX
DEFINICIN
DIAGNSTICO
EPIDEMIOLOGA
Afecta al 15% de la poblacin infantil en edad escolar.
Predominando en hombres (2 a 4 veces). Tiene una base
gentica y se puede ver un patrn familiar.
CLNICA
Existen diversas formas de presentacin de trastornos
del aprendizaje:
Trastornos especficos del aprendizaje puro: Nios con
inteligencia normal, que no teniendo trastornos
emocionales significativos ni limitaciones motoras o
sensoriales, tienen dificultades para aprender algunas
tareas especficas, tales como: lectura, clculo
matemtico, con mtodos de enseanza convencionales
etc.
La Dislexia es el Trastorno del Aprendizaje ms
frecuente. Pero estos nios frecuentemente tienen
dificultades de aprendizaje en otras reas como
matemticas, escritura o lenguaje oral.
Puede estar en el contexto de un nio con trastorno de
conducta, como SDAH con trastorno especfico del
aprendizaje, en el que predominan el dficit perceptual y
cognitivo, dficit atencional, y se expresa por bajo
rendimiento en destrezas acadmicas especficas.
MANEJO
Requiere de evaluacin de los aspectos mencionados en
la anamnesis. Descartar dficit auditivos y visuales,
enfermedades crnicas. Medidas adecuadas ambientales
y emocionales. Derivar para manejo multidisciplinario:
psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas
ocupacionales y neurlogo.
TRATAMIENTO
Requiere de un diagnstico descriptivo, que considere
reas de competencia normal del nio, e incluya
educacin a la familia y comunidad escolar y de la
interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio, colegiofamilia segn corresponda.
Psicofrmacos (Metilfenidato) como tratamiento
sintomtico para mejorar la capacidad de atencin de
nios con SDAH concomitante y as poder disminuir la
impulsividad, controlar la inquietud motora y as facilitar
el aprendiza
56
MACROCEFALIA Y MICROCEFALIA
Macro y microcefalia
DX
TX
SX
DEFINICIN
Un crecimiento anormal de la cabeza es definido como
una circunferencia craneana (CC), circunferencia occipitofrontal (anteriormente 1 a 2 cms sobre la glabela y
posteriormente sobre la porcin ms prominente del
occipucio), que sale de dos desviaciones estndar de la
mediana de las curvas de CC de Nelhaus (no se define
con curvas NCHS) para edad y sexo.
Macrocefalia: circunferencia craneana mayor a dos
desviaciones estndar sobre la mediana
Microcefalia: circunferencia craneana menor a dos
desviaciones estndar bajo la mediana
MACROCEFALIA
El crecimiento de la cabeza es afectado por el
crecimiento y alteracin de los contenidos del crneo (Ej.
cerebro, sangre, LCR, hueso) y la temporalidad de estos
cambios con respecto al cierre de las fontanelas. Cambios
en el volumen de alguno de estos componentes antes del
cierre de las fontanelas provocarn un aumento del
permetro craneano. La fontanela posterior en general se
cierra entre los 3 meses y el ao de edad, y la fontanela
anterior entre los 7 a 19 meses de edad en el 90% de los
nios.
ETIOLOGA
Megalencefalia: incremento del tamao del cerebro.
Puede ser por causa anatmica (por aumento del
nmero de neuronas familiar) o metablica (por
depsitos metablicos sin aumento del nmero celular)
Otras:
displasias
esquelticas,
enfermedades
neurocutaneas
(neurofibromatodsis,
esclerosis
tuberosa), tumores, abscesos intracraneanos etc.
CLNICA
Macrocefalia: Los sntomas dependern de la rapidez de
la instalacin del fenmeno y de la causa subyacente. Ej.
Meningitis,
hemorragias
cerebrales,
tumores,
enfermedades de deposito etc.
DIAGNSTICO
Medir permetro craneal en todas las visitas a mdico
desde el nacimiento hasta los 15 aos de edad es uno de
los puntos fundamentales para un diagnstico y manejo
precoz. La CC de los RN de trmino en promedio es 35
cms. El incremento aproximadamente es 1 cm por mes
durante el primer ao (es mayor en los primeros 6
meses)
Evaluar CC en curvas adecuada por edad y sexo, Es
imprescindible comparar con resultados anteriores e
idealmente tomar CC de los padres.
MANEJO
Macrocefalia: Exmenes para evaluar etiologa.
Neuroimgenes: Ecografa cerebral en caso de tener
fontanela anterior abierta, pero esta solo descarta
hidrocefalia o extensos tumores. Debe privilegiarse una
RM cerebral o en su defecto TAC cerebral.
TRATAMIENTO
MICROCEFALIA
Siempre implica microencefalia.
ETIOLOGA
Microcefalia primaria o vera: poco desarrollo cerebral
por injuria durante este proceso. En general se trata de
una condicin hereditaria.
57
DIAGNSTICO
En caso de dismorfias estudio gentico (cariograma y a
veces FISH), estudio de TORCH, neuroimgenes (TAC para
evaluar calcificaciones intracraneanas, RNM para ver
anormalidades del SNC).
Resorte del especialista. Derivar a neurlogo.
58
SNDROME HIPOTONICO
Sd hipotnico
DX
TX
SX
DEFINICIN
Cuadro clnico que se presenta fundamentalmente en el
nio menor de un ao (especialmente los 1os 6m de
vida), y cuyo sntoma cardinal y es la disminucin
significativa en el tono muscular.
La hipotona per se no tiene mayor relevancia en la
evolucin de la enfermedad causante; su importancia
radica en la potencial asociacin a falta de fuerzas.
EPIDEMIOLOGA
Es un cuadro de presentacin frecuente en la prctica
peditrica, si embargo no existen cifras de su real
prevalencia e incidencia en la literatura.
ETIOLOGA
La causa de la hipotona no es lo patolgico, la asociacin
a falta de fuerzas s (implica enfermedad de base)
Las causas del sndrome hipotnico (SH) son variadas y
pueden dividirse segn su origen en:
-
CLNICA
En periodo de RN pude observarse postura con
extremidades extendidas en vez de la posicin en flexin
caracterstica del RNT sano. Posteriormente (< 3-4
meses) llama la atencin la dificultad en el control
ceflico. Despus de los 6 meses, lo ms llamativo es que
DIAGNSTICO
Clnico y operacional. Inicia el estudio de un diverso
nmero de causas que pueden provocarlo.
MANEJO
El primer paso en el diagnstico diferencial de las
diversas causas del sndrome hipotnico es clnico y debe
estar orientado a clasificar topogrficamente el sitio de la
lesin en el sistema nervioso, por lo cual este estudio
debe ser realizado por un neurlogo pediatra.
Ante la sospecha de causa central del SH son
fundamentales las neuroimgenes (TAC y/o RNM). Si se
sospecha compromiso del SNP, debe ser estudiado a
travs de la determinacin de CK total y electromiografa,
eventual biopsia de msculo o nervio. Si existe sospecha
de un trastorno gentico (Ej. dismorfias) realizar estudios
correspondientes (cariotipo e inmunofluorescencia para
genes especficos, por ejemplo).
TRATAMIENTO
Neurorehabilitacin mientras se espera evaluacin por
neurologa peditrica. El tratamiento final despender de
la causa que origin el SH.
REFERENCIA
Clases de neurologa peditrica, Curso de pediatra 2006.
Nez A. et al. Rev. Chilena Pediatra 2008; 79(2):146151
59
HIPERTENSIN ENDOCRANEANA
HTE
DX
TX
SX
DEFINICIN
Aumento de la presin intracraneana (PIC). Es una
complicacin de una injuria neurolgica (traumtica,
tumoral, infecciosa etc.) que puede ser devastadora.
La presin intracerebral es producto de la interaccin
entre volumen y compliance de cada uno de los
componentes
del
compartimento
intracraneano
(cerebro, LCR y sangre). Las estructuras de la bveda son
fijas y por tanto si hay algn componente patolgico o
aumenta alguna de las estructuras normales
intracraneanas; habr un desplazamiento de las
estructuras normales y/o un de la PIC.
Mecanismos homeostticos regulan la PIC, su valor
normal es <15 mmHg en adultos siendo levemente
menor en recin nacidos y nios. La PIC > 20 mmHg es
patolgica (elevaciones transitorias pueden ocurrir en
eventos fisiolgicos como estornudos, tos, y valsalva).
Presin de perfusin cerebral (PPC): PAM PIC.
La PPC normal en adultos es de 50 a 70 mmHg, en nios
es probablemente ms baja debido a que manejan <PAS
pero los lmites normales no han sido establecidos.
MANEJO
1 ABC
-
ETIOLOGA
Edema cerebral (traumtico, isqumico, hemorrgico
intraparenquimatoso, vasognico, o sea por aumento de
permeabilidad), hemorragias extraparenquimatosas,
hidrocefalia aguda, herniacin del parnquima, o
cualquier causa que haga aumentar alguno de los
componentes intracraneanos.
CLNICA Y DIAGNSTICO
Sntomas iniciales son inespecficos. Los sntomas
generales de aumento de la presin intracerebral son:
cefalea, compromiso de conciencia cuantitativo variable
y vmitos. Sntomas focales pueden verse en HTEC
causada por lesiones locales como tumores, AVE o
sndromes de herniacin.
TRATAMIENTO
La mejor terapia de la HTEC es tratar la causa
subyacente. Derivar a equipo de neurologa/
neurociruga.
60
NIO MALTRATADO
A Araya junio 2008
Maltrato infantil
DX
TX
SX
DEFINICIN
Nio o adolescente maltratado es aquel que ha sido
objeto de una agresin por parte de los padres o
cuidadores, por instituciones o la sociedad y por todas las
condiciones derivadas de estos actos que privan a los
nios de sus derechos, de sus necesidades
fundamentales y dificultan su desarrollo ptimo.
El maltrato infantil (MI) es un acto intencional u omisin
de cuidados que repercute en la salud y/o desarrollo
fsico, mental o emocional del nio.
Se subdivide en: Abuso fsico (30%), Abuso sexual (13%),
Abuso emocional (5%) y Negligencia (52%)
Muchos nios caen en varias categoras
EPIDEMIOLOGA
El maltrato infantil afecta a todas las clases sociales.
Segn un estudio sobre MI de la UNICEF el ao 2000 en
la poblacin chilena cerca de un 75% de los nios sufre
MI de algn tipo, siendo el maltrato psicolgico mayor en
nios de familias de NSE alto versus NSE bajo. La
violencia fsica leve es similar entre ambos niveles
socioeconmicos y la violencia grave es ms frecuente en
el NSE bajo.
De los abusadores: ms del 75% de las veces son los
padres, la mayora menores de 40 aos, 2/3 son mujeres.
TEC en lactantes
DIAGNSTICO
El estudio radiolgico detecta ms del 80% de todas las
lesiones relacionadas con MI (y son pruebas legales)
Es fundamental un alto ndice de sospecha clnica y no
dudar en investigar si hay sospecha an con riesgo de
equivocarse. Ante sospecha solicitar rayos de: crneo (AP
y L), trax (AP), EESS (AP) (brazo, antebrazos, manos),
EEII (AP) (muslos, piernas, pies), pelvis (AP), columna
dorso lumbar (AP-L), ambas manos y pies (AP), Rx
adicionales de cualquier sitio sospechoso.
TAC cerebral, trax o abdomen si hay traumatismos
evidentes en estas zonas.
Lesiones con alta especificidad de maltrato son: Fx
metafisiarias, Fx de los arcos costales posteriores, Fx de
escpula, Fx de apfisis espinosas vertebrales, Fx de
esternn. Otras menos especficas: Fx mltiples
bilaterales, Fx de diferente antigedad, Fx complejas de
crneo.
MANEJO
Ante sospecha clnica de maltrato fsico solicitar set de
radiografas para confirmacin.
Se puede hospitalizar al menor ante sospecha de MI
incluso sin el consentimiento de los padres.
Lesiones no tratadas
EVOLUCIN
61
DERMATITIS ATPICA
Lorena Karzulovic Busch
DA
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica de la piel que
evoluciona por brotes. Manifestacin cutnea de la
atopa.
EPIDEMIOLOGA
Es un trastorno frecuente y de distribucin mundial, de
prevalencia muy variable (6-20%), mayor en zonas
urbanas industrializadas.
ETIOPATOGENIA
Existe una base gentica que predispone a una alteracin
de la respuesta inmune con tendencia a respuestas tipo
Th2, aumento de la IgE, alteracin de la barrera cutnea
y disminucin del umbral del prurito. Frecuentemente
hay antecedentes familiares de atopa. Esta base
gentica al combinarse con determinados factores
ambientales, originan el fenotipo atpico. Hay mayor
riesgo de AD en: pases industrializados, familias
pequeas, clase social elevada. Aquellas poblaciones de
baja prevalencia al migrar a zonas de alta prevalencia de
AD, aumentan su riesgo de AD. El rol de los alimentos es
controversial.
CLNICA
Comienza usualmente durante la lactancia. Se caracteriza
por xerosis y prurito, con eritema, edema y
papulovesculas en la etapa aguda. En la etapa crnica se
observan cambios secundarios como erosiones,
alteraciones pigmentarias y liquenificacin. Las
manifestaciones clnicas van variando con la edad. Se
dividen arbitrariamente en 3 etapas: del lactante, infantil
y del adulto.
DERMATITIS ATPICA DEL LACTANTE
Empieza a los 2-5 meses. Se presenta con ppulas y
vesculas eritematosas, muy pruriginosas, acompaadas
de erosiones, exudacin y costras. Se localiza
principalmente en la cara, respetando la zona alrededor
de los ojos, la nariz y la boca. Tambin es frecuente en las
zonas extensoras de las extremidades. Otro hallazgo
caracterstico es la descamacin del cuero cabelludo.
62
DIAGNSTICO
Difcil por su morfologa y distribucin variable y su
naturaleza intermitente. Por esto, se han propuesto
criterios diagnsticos (Tabla 1). El diagnstico es clnico.
No hay exmenes especficos para DA. La biopsia tiene
poco valor diagnstico. El diagnstico diferencial incluye:
dermatitis seborreica (en lactantes), sarna (buscar surcos
y vesculas perladas), dermatitis de contacto (limitada a
la zona expuesta al irritante), Pitiriasis versicolor, micosis.
MANEJO
Las medidas generales son lo ms importante: duchas
cortas, con agua no demasiado caliente y con un gel de
pH cido; lubricacin luego del bao y frecuente durante
el da. Evitar alrgenos y contactantes conocidos del
ambiente del nio: usar detergente suave, evitar
suavizantes, contaminantes, polvo de habitacin,
mascotas,, perfumes, antispticos, jabones, solventes,
ropa de lana. En cuanto a la dieta, se debe favorecer la
lactancia materna, evitar preservantes y colorantes. El
tratamiento farmacolgico se basa en el uso de
corticoides tpicos. Se debe usar slo corticoides de baja
potencia (Hidrocortisona) y ser especialmente cuidadoso
en zonas de piel delgada (cara, pliegues, mamas y regin
genital). 80% de los casos reporta mejora. Se usan en
ciclos de 3-7 das hasta controlar la crisis. Tienen
potenciales efectos adversos principalmente cutneos
(atrofia, telangectasias faciales, estras de distensin),
aunque tambin se han descrito otros como supresin
del eje hipotlamo-hipofisiario o retardo del crecimiento,
aunque faltan evidencias al respecto. Los corticoides
sistmicos se pueden usar pero slo en casos severos y
por perodos cortos. A veces se asocian tambin
antihistamnicos con efecto sedante (clorfenamina,
hidroxizina) para disminuir el grataje y permitir el sueo,
pero la evidencia es dudosa. En caso de sobreinfeccin
bacteriana (generalmente por S. aureus) deben usarse
antibiticos. Otros tratamientos como inhibidores de la
EVOLUCIN Y PRONSTICO
50% se desarrolla antes del primer ao de vida y 87%
antes de los 5 aos. La DA evoluciona en brotes y
remisiones pero un alto porcentaje mejora la llegar a la
pubertad. 30% de los nios con DA desarrollar asma y
35% rinitis alrgica. (Marcha atpica). Los elementos que
sugieren mal pronstico en la dermatitis atpica son:
Inicio precoz de la enfermedad, cuadros severos en la
infancia, antecedente familiares marcados, atopia
respiratoria asociada severa, sexo femenino, piel seca y
persistente, refractariedad inicial al tratamiento habitual,
muy alta tasa de eosinofilia e IgE srica total.
La ausencia de molestias para dormir, el nmero y
ubicacin de las reas afectadas y la evolucin son los
indicadores de severidad ms tiles para decidir sobre el
tratamiento. Se ha propuesto el ndice SCORAD para el
seguimiento de la DA. Mide la extensin de la superficie
corporal afectada, la intensidad de los signos clnicos y
los sntomas subjetivos (prurito y prdida de sueo) que
se miden en una escala de 0 a 3 correspondiendo a la
intensidad de cuadro.
Engl
Med
63
HEMANGIOMA CUTNEO
Lorena Karzulovic Busch
Hemangioma
DX
TX
SX
DEFINICIN
Son tumores benignos del endotelio vascular,
secundarios a un error del desarrollo en primer
trimestre.
EPIDEMIOLOGA
Son los tumores ms frecuentes de la infancia. Presentes
en 1-3% de los RNT, cifra que aumenta a 10-12% en nios
de 1 ao de edad. Son ms frecuentes en nias, con una
proporcin de 3:1 a 5:1 segn la serie. Se ve en todas la
razas aunque es menos comn en africanos y asiticos.
Son ms frecuente en prematuros y RN con bajo peso de
nacimiento (hasta 20%)
CLNICA
Depende del nivel afectado o tipo clnico:
Superficiales (50-60%): Placas rojas brillantes blandas e
indoloras. Al presionarlas desaparecen parcialmente
Profundos (25-35%): Ndulos azulados mal delimitados,
bajo una piel aparentemente normal
Mixtos (15%): Caractersticas mixtas
DIAGNSTICO
Es clnico en la gran mayora de los casos (95%), a no ser
que se plantee diagnstico diferencial con otras lesiones
vasculares o neoplsicas caso en el cual se pueden
realizar estudios complementarios. La biopsia se realiza
en forma excepcional, slo en casos en que se plantee
diagnstico
diferencial
con
un
fibrosarcoma,
rabdomiosarcoma o hemangioendotelioma kaposiforme.
Marcador inmunohistoqumico: GLUT 1. La ecografa
doppler de la lesin efectuada por ecografista
especializado, permite confirmar el diagnstico. Otros
exmenes que ayudan en el diagnstico diferencial: TAC
o RNM y ecografa abdominal, en caso de sospecha de
compromiso visceral.
EVOLUCIN
COMPLICACIONES
64
MANEJO
Los objetivos son: prevenir o revertir complicaciones que
comprometan ciertas funciones o la vida, prevenir
deformidades permanentes, minimizar el estrs
psicosocial del paciente y su familia, evitar
procedimientos agresivos y potencialmente cicatrizantes
en forma anmala y prevenir y/o tratar adecuadamente
las ulceraciones para minimizar el dolor, infecciones y
cicatrizacin anmala.
REFERENCIAS
- L. Puig Sanz. Lesiones vasculares: angiomas. Protocolos
de dermatologa peditrica. Asociacin espaola
pediatras. 2006 (www.aeped.es)
- Chiller KG, Passaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of
Infancy. Clinical Characteristics, Morphologic Subtypes,
and Their Relationship to Race, Ethnicity, and Sex. Arch
Dermatol. 2002; 138:1567-1576.
65
DISPLASIA DE CADERA
Lorena Karzulovic Busch
DCC
DX
TX
SX
DEFINICIN
Alteracin en el desarrollo normal de la articulacin
coxo-femoral. Incluye un espectro de alteraciones:
luxacin (prdida total de contacto entre superficies
articulares), subluxacin (prdida parcial de contacto),
inestabilidad (la cabeza femoral puede entrar y salir del
acetbulo) y displasia acetabular aislada (slo se ve con
imgenes). La cadera sigue su desarrollo en la vida
postnatal, por lo que la DDC puede ocurrir en la vida
perinatal o en el desarrollo post natal. Por eso el nombre
displasia del desarrollo de la cadera.
ETIOPATOGENIA
La causa precisa se desconoce pero juegan un papel
importante factores mecnicos, como la presentacin
podlica y el OHA; factores hormonales (estrgenoshiperlaxitud) y factores genticos. Estos ltimos se
comprueban en aprox. 20% de los casos. (25% son
hermanos).
EPIDEMIOLOGA
La incidencia es influida por factores genticos, raciales,
criterios diagnsticos, experiencia del examinador, edad
del nio. Hay incidencias reportadas de hasta 1% de RN
con evidencias de inestabilidad y 1-20/1000 RN con
luxacin. Es ms frecuente en mujeres (5-8:1) y en la
cadera izquierda (60%). Un 30% es bilateral
Factores de riesgo: sexo femenino, antecedentes
familiares, presentacin podlica y deformidades
posturales in tero (OHA, Metatarso varo,
Tortcolis congnita)
Factores asociados: Cesrea, primer hijo, raza,
hiperextensin de rodilla, pie calcaneovalgo
CLNICA
Va cambiando con la edad porque la DDC es un proceso
evolutivo. No existen signos patognomnicos pero los
signos de Ortolani y Barlow son los de ms valor
diagnstico, especialmente en RN. La asimetra de
pliegues de EE.II o el signo de Galeazzi (acortamiento
relativo del fmur) son menos especficos. Las DDC
bilaterales son ms difciles de diagnosticar porque
mantienen la simetra. La limitacin de la abduccin es el
signo ms confiable en >3 meses (Rango normal: 75).
Los signos clsicos de Ortolani y Barlow demuestran la
DIAGNSTICO
La sospecha diagnstica es por clnica pero en general
requiere algn apoyo de imgenes:
1. Radiografa de pelvis anteroposterior: Mayor
utilidad a los 3-6 meses de vida porque aparece el
centro de osificacin en la cabeza femoral. Es
accesible y de bajo costo.
2. Ecografa: Examen estandarizado, reproducible y
probado. Aplicable desde RN hasta aprox 7 meses. Es
el mtodo ms exacto para diagnstico de DDC
durante los primeros meses de vida: permite
visualizar el cartlago, la morfologa del acetbulo y
la estabilidad de la cadera. Es relativamente
accesible pero se requiere de un operador
entrenado.
MANEJO
Debe examinarse a todos los RN buscando DDC. Si tienen
un examen alterado (Ortolani o Barlow (+)) deben
derivarse a un especialista. Si el examen es dudoso
(signos sugerentes pero sin Ortolani y Barlow (-)) deben
controlarse en 2 semanas (la mayora se resuelve
espontneamente). Si en 2 semanas el examen est
alterado debe derivarse a especialista. Si persiste
dudoso, se puede derivar a ortopedia infantil o solicitar
una imagen (ecografa de caderas a las 3-4 semanas). Si
el examen es normal debe continuar las supervisiones de
salud regulares. Ante un examen dudoso, deben
considerarse los factores de riesgo. Hay grupos de bajo
riesgo: nios; riesgo moderado: nias y nios en
podlica; y riego alto: nias con antecedentes familiares
y nias en podlica. Debe hacerse un examen de caderas
en cada supervisin de salud hasta que el nio desarrolle
la marcha. Si surge duda por anamnesis o examen fsico
alterado se debe derivar a ortopedia y/o imagen.
SCREENING
En Chile se realiza screening universal para la deteccin
precoz de la DDC. Existe una ley que regula exmenes de
medicina preventiva e incluye a la DDC. Este documento
66
TRATAMIENTO
El tratamiento precoz es simple, corto, barato y casi sin
complicaciones, mientras que el tratamiento tardo es
complejo, engorroso, caro y con riesgo de
complicaciones. Los objetivos del tratamiento son:
reduccin de la cadera, estabilizacin de la cadera
reducida y maduracin de los cambios displsicos. El
tratamiento va a depender de la edad y gravedad de la
DDC. En <12 meses se usan las Correas de Pavlik
(mantienen las caderas en flexin y abduccin) hasta que
PRONSTICO
La DDC sin tratamiento puede producir: artrosis
degenerativa precoz, claudicacin y dolor crnico.
67
BRONQUITIS AGUDA
Lorena Karzulovic Busch
Bronquitis aguda
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de
evolucin benigna y autolimitada, generalmente de
etiologa viral. Es un diagnstico frecuente aunque su
definicin es poco clara, se basa en hallazgos clnicos sin
confirmacin de laboratorio especfica.
ETIOPATOGENIA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CLNICA
ANAMNESIS
Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48
horas, sin compromiso del estado general.
El sntoma cardinal es la tos, que comienza en los
primeros 2 das de infeccin y dura unas 2 semanas en la
mayora de los casos, aunque puede durar ms.
Puede haber expectoracin, de caractersticas variables,
sin que el color sea un elemento importante a la hora de
hacer sospechar sobreinfeccin. A veces hay disnea.
EXAMEN FSICO
Enfocarse en los signos vitales, buscando taquipnea y
signologa pulmonar obstructiva.
Neumona
Laringotraquetis
Coqueluche
Asma
DIAGNSTICO
Es clnico. No se recomienda el uso de tests de deteccin
etiolgica en el paciente ambulatorio porque tienen muy
bajo rendimiento y no modifican conducta en la mayora
de los casos.
La radiografa de trax debiera reservarse para aquellos
pacientes cuyo examen fsico sugiera neumona y para
pacientes en quienes el retraso del diagnstico sera
peligroso: edades extremas, enfermedad pulmonar
crnica,
neumona
reciente,
neoplasia,
inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO
Como la mayora de las veces es de etiologa viral, slo se
requiere tratamiento sintomtico.
Medidas generales: Reposo relativo, adecuada ingesta
de lquidos, alimentacin segn tolerancia.
Medicamentos:
Broncodilatadores: hay cierta evidencia de que
disminuyen la duracin de la tos, pero faltan ms
estudios.
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas,
en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
No usar mucolticos ni antitusivos: no han
demostrado utilidad
Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de
sobreinfeccin bacteriana.
Kinesiterapia respiratoria:
hipersecrecin bronquial.
indicar
en
caso
de
68
REFERENCIAS
1. Ministerio de Salud. Gua Clnica Infeccin
Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en
menores de 5 aos. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
2. Knutson D, Braun C. Diagnosis and Management of
Acute Bronchitis. Am Fam Physician 2002;65: 2039-44,
COMPLICACIONES
1.
2.
Neumona
Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin
purulenta)
69
MENINGOCCOCEMIA
Lorena Karzulovic Busch
Meningococcemia
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enfermedad sistmica causada por la endotoxina del
meningococo (N. meningitidis). La enfermedad invasiva
por meningococo se define por el aislamiento de
N.meningitidis desde algn fluido normalmente estril.
EPIDEMIOLOGA
En Chile, la enfermedad meningoccica (EM) tena una
incidencia de alrededor de 3,5/100.000 (500
notificaciones/ao) hasta el 2002 cuando disminuy a
2,4/100.000 (374 notificaciones/ao). Es una enfermedad
estacional, con un peak en los meses fros. No hay
diferencia por sexo. Se presenta en todas las edades pero
el grupo ms vulnerable son los menores de 5 aos, que
representan el 55% del total. (21% en <1 ao, 34% en 1-4
aos). Un 20% se presenta en 5-9 aos, 10% entre 10 y
14 aos, 3% entre 15 y 19 aos. Slo un 12% se ve en >20
aos. El cuadro clnico predominante de la EM son las
meningitis (45%), seguido de las meningococcemias
(35%). El serogrupo predominante en nuestro pas es el
tipo B. Sin embargo, en los ltimos aos ha resurgido el
serogrupo C. Tambin existen casos espordicos de
serogrupos W e Y.
ETIOPATOGENIA
El agente causal es Neisseria meningitidis, diplococo
gram negativo encapsulado. Es un patgeno exclusivo de
humanos. Existe portacin asintomtica nasofarngea en
alrededor del 10% de la poblacin. Es mayor en
poblaciones hacinadas (militares, prisiones, residencias
estudiantiles), aumenta con el tabaquismo, infecciones
del tracto respiratorio superior, influenza y
amigdalectoma. Existen 13 serogrupos dependiendo del
antgeno capsular. Los serogrupos A, B y C son los ms
frecuentes. Los anticuerpos contra la cpsula son
protectores especficos para cada serogrupo. Se
transmite por gotitas o contacto directo con secreciones
respiratorias contaminadas. La incubacin dura 3-4 das
(rango de 2 a 10 das), luego de lo cual ocurre la
diseminacin hematgena. La tarsmisin dura hasta que
los meningococos desaparecen de las secreciones
respiratorias (24 h luego de iniciado tratamiento
CLNICA
Vara desde infecciones aisladas a shock sptico
fulminante. Las presentaciones graves son las ms
frecuentes. La clnica puede ser muy sutil en un
comienzo, pero progresa rpidamente. Los casos severos
progresan rpidamente, llevando a prpura, CID, shock,
falla multiorgnica, coma y muerte en las primeras 24
horas si no se da un tratamiento precoz. Las primeras 4-6
horas de enfermedad podemos observar sntomas
inespecficos (flu-like) de comienzo sbito: fiebre,
cefalea, malestar general, mialgias, irritabilidad, rechazo
alimentario, vmitos, calofros, muchas veces asociados a
sntomas neurolgicos como rigidez de nuca,
desorientacin,
somnolencia,
alucinaciones
o
convulsiones. Signos inespecficos de sepsis aparecen
aproximadamente a las 12 horas de evolucin (signos de
mala perfusin tisular). La presentacin clsica con
prpura rpidamente progresiva asociada a signos
menngeos, generalmente aparece despus de las 12
horas. El rash clsico de la Meningococcemia es petequial
o purprico. Las lesiones comienzan como pequeas
petequias que rpidamente progresan a prpura
fulminans, resultando en equimosis diseminadas e
isquemia de extremidades. Esto es probablemente un
proceso multifactorial, que comienza con la invasin
directa de la piel por las bacterias, seguida de
inflamacin local y complicada por la hipoxia,
hipoperfusin y CID. La muerte generalmente es
secundaria al shock, que lleva a disfuncin miocrdica.
70
DIAGNSTICO
Se debe aislar el meningococo en sangre o LCR. La tincin
de gram permite un diagnstico presuntivo (diplococos
gram negativos dispuestos como granos de caf). Es
caracterstica la presencia de polimorfonucleares con
bacterias intracelulares. Se confirma con el cultivo. Para
el diagnstico de meningitis meningoccica existen test
rpidos basados en la aglutinacin que usan anticuerpos
especficos contra los serotipos ms frecuentes (A, C,
W125 e Y). Su sensibilidad de de 71%. La deteccin
rpida del serotipo B se basa en la reaccin cruzada con
E. coli K1, con una sensibilidad de 64%. La especificidad
del ltex es cercana al 100%.
Ante la sospecha de meningococcemia, solicitar
hemograma y hemocultivo ojal previo al inicio de
antibiticos. Un ltex en orina o LCR puede ser til en
pacientes que recibieron tratamiento antes de tomar el
cultivo. Recordar que el hemocultivo y la PL no son
esenciales para determinar el tratamiento y por ende, no
deben retrasarlo. No realizar la PL en pacientes
hemodinmicamente inestables, con evidencias de
hipertensin intracraneana o va area inestable. Ver
diagnstico diferencial en Tabla 1.
TRATAMIENTO
En general el tratamiento consiste en el manejo del shock
sptico (ver resumen correspondiente) y la antibioterapia
adecuada.
Reanimacin inicial (ABC): asegurar la va area,
especialmente si hay compromiso de conciencia. A veces
se requiere soporte ventilatorio. Reponer volumen
enrgicamente. Pueden llegar a requerir 100-200 ml/kg.
Antibiticos: Iniciarlos inmediatamente luego del
diagnstico clnico, no debe retrasarse su inicio para el
diagnstico microbiolgico. El tratamiento emprico
inicial puede ser: penicilina G 250.000-500.000 u/kg/da
PREVENCIN
QUIMIOPROFILAXIS
En Chile la EM es una Enfermedad de notificacin
obligatoria de notificacin inmediata, ante la sospecha
del diagnstico. El caso sospechoso es el que tiene una
presentacin clnica consistente con enfermedad
meningoccica (fiebre sbita >38,5C, sndrome
menngeo y erupcin petequial). Cuando hay
identificacin de diplococos gram negativos en fluidos
estriles se consideran casos probables. Los casos
71
PRONSTICO
Indicadores clnicos de mal pronstico: diseminacin
rpida de rash, shock, hypotension, coma, comienzo
abrupto de convulsiones y ausencia de signos menngeos
en nios muy pequeos. Indicadores de laboratorio:
leucocitosis <10.000/mm3, VHS <20 mm/h, acidosis
metabolic con pH <7,3, leucocitos en LCR < 100/mm3,
HMCT (+). Aproximadamente 6-10% fallecen y de los que
sobreviven 10-20% quedan con secuelas com problemas
de audicin (10%) o amputaciones. Otras complicaciones
menos frecuentes son: artritis, miocarditis, pericarditis,
ataxia, convulsiones, ceguera, parlisis de nervios
craneanos, paresia, hidrocefalia obstructiva, neumonia,
conjunctivitis y meningococcemia crnica con rash, fiebre
y artritis.
REFERENCIAS
1.
2.
72
SHOCK SPTICO
Lorena Karzulovic Busch
Shock sptico
DX
TX
SX
DEFINICIONES
ETIOLOGA
Edad
Lactante
3 meses
65 en
> 3 meses
Inmunocomprometido
y Neutropnico febril
Microorganismo probable
Enterobacterias
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
L. monocitogenes
S. Pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
Staphilococo aureus
Streptococo grupo A
S. epidermidis
S. aureus
Enterobacterias
Grmenes gram (-) no
fermentadores
S. grupo A
S. aureus
CLNICA
PATOGENIA
73
DIAGNSTICO
Requiere alto ndice de sospecha
Historia: origen de la infeccin,
nosocomial, inmunocompetencia, etc.
comunitario
TRATAMIENTO
Debe guiarse por parmetros clnicos: normalizacin de
la frecuencia cardiaca (FC), llene capilar (<2 seg), pulsos
normales sin diferencia entre los pulsos centrales y
perifricos, extremidades tibias, dbito urinario >1
ml/kg/h y estado mental normal. Otros parmetros
utilizados son: disminucin del lactato, mejora del
exceso de base, PVC de 8-12 mmHg.
SOPORTE VITAL (ABC)
Asegurar estabilidad hemodinmica y oxigenacin tisular.
Incluye monitorizacin, asegurar va area (intubacin y
ventilacin mecnica si compromiso de conciencia y/o
shock establecido), administrar oxgeno 100%. El soporte
ventilatorio disminuye el consumo de oxgeno por la
musculatura respiratoria, aumentando su disponibilidad
para otros tejidos como corazn, cerebro y rin.
Asegurar un acceso intravascular (ojal 2) y si no es
posible utilizar la va intrasea para expandir el volumen
circulante con cristaloides en bolos de 20 ml/kg a pasar
en 5-10 minutos. Deben repetirse hasta que se consiga
mejora clnica (monitorizar respuesta a los bolos con
frecuencia cardiaca, diuresis, llene capilar y nivel de
conciencia) o hasta lograr una PVC de 10-12 cm/H2O. La
presin arterial no es un indicador confiable en nios. En
general se requieren al menos 40-60 ml/kg/ en la
primera hora. Se debe interrumpir la administracin de
fluidos si aparece insuficiencia cardaca o hepatomegalia.
ANTIBITICOS
Iniciar tratamiento de amplio espectro dentro de la
primera hora, luego de obtener muestras para cultivos.
Desfocar si necesario (retirar catteres infectados, drenar
colecciones, etc). Mantener el tratamiento por 7-10 das.
Si se asla germen, se puede utilizar ATB contra germen
especfico.
Edad
Antibiticos
Ampicilina + Ceftriaxona
> 3 meses
Infeccin invasiva
por Streptococo
grupo A
Penicilina + Clindamicina
74
COMPLICACIONES
REFERENCIAS
75
TX
SX
Sd convulsivo
Convulsin febril
Status convulsivo
DEFINICIONES
Convulsin: Descarga sincrnica excesiva de un grupo
neuronal. Las manifestaciones varan segn su
localizacin. Pueden ser sintomticas o secundarias a un
estmulo transitorio que afecte la actividad cerebral
(hipoglicemia, traumatismos, fiebre, infeccin del SNC), o
idiopticas. Cuando hay convulsiones idiopticas
recurrentes se utiliza el trmino epilepsia.
Las convulsiones se clasifican en generalizadas o
parciales. Estas ltimas a su vez pueden ser simples o
complejas, segn si hay compromiso de conciencia o no.
Status epilptico: aquellas crisis que se prolongan
durante ms de 30 minutos, o cuando las crisis se repiten
durante este periodo de tiempo sin recuperar la
conciencia.
EPIDEMIOLOGA
Urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra.
Aunque la mayora de los nios consulta en la fase
poscrtica porque suelen ceder espontneamente, en
ocasiones pueden ser una urgencia vital, especialmente
en el status convulsivo.
ETIOLOGA
Las convulsiones febriles (CF) son la causa ms frecuente
(2-4% de todos los nios). Las causas ms frecuentes
varan segn la edad del paciente. En Lactantes y nios:
CF, infeccin sistmica y del SNC, alteraciones
hidroelectrolticas,
intoxicaciones,
epilepsia.
En
adolescentes:
niveles
plasmticos
bajos
de
anticonvulsivantes, TEC, epilepsia, tumor craneal,
Intoxicaciones (alcohol y drogas) (Para convulsiones
neonatales ver resumen correspondiente)
CLNICA
ANAMNESIS
Las preguntas ms importantes son:
a) Fiebre: determinar si es una convulsin febril simple o
compleja. En aquellos nios que no cumplen las
caractersticas de CF, descartar infeccin del SNC.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En funcin de la sospecha etiolgica.
a) Estudio metablico: En neonatos y lactantes pequeos
si se sospecha una causa metablica. Solicitar: glicemia,
BUN, creatinina, calcio, magnesio, ELP, pH, gases,
bicarbonato, cido lctico y amonio. Si hay deterioro
neurolgico progresivo, es til congelar una muestra de
suero, orina y LCR para hacer un estudio metablico ms
complejo (muestra crtica).
b) Puncin lumbar: En todos los <12 meses con CF y en
todos los nios con sospecha de meningitis.
76
5.
a.
MANEJO
1.
2.
3.
4.
Administracin anticonvulsivantes.
6.
7.
77
RECURRENCIA
Es del 30%. Los principales factores de riesgo son:
primera crisis antes de los 12 meses de edad,
antecedentes familiares de convulsiones, menor
duracin de la fiebre antes de la CF, convulsiones con
fiebre baja (38-39C).
Tiempo
(min)
0
TRATAMIENTO
Es el mismo que para cualquier crisis, pero debido a su
carcter benigno suelen ceder espontneamente antes
de ser atendidas por el mdico.
10
20
PROFILAXIS
45
Estabilizacin Inicial
Evaluar posicin y succin de va area
Administrar Oxgeno 100 %
Soporte va area si se necesita (oral o nasal)
Monitoreo signos vitales
Establecer acceso vascular
Drogas antiepilpticas
Administrar benzodiazepinas:
Lorazepam (recomendado) o Diazepam EV
Puede repetirse en 5-10 min
Si no hay acceso vascular usar va rectal o Midazolam
IM
Si persiste actividad
Nios: Fenitona
Neonatos: Fenobarbital
Puede repetirse en 10 min
Terapia para Status refractario
Fenobarbital o Midazolam o Propofol o Acido
valproico
Cuidados de soporte: Rpida secuencia de
intubacin y VM
Considerar monitoreo EEG continuo
Ubicar a paciente en UCI
PRONSTICO
El riesgo de desarrollar epilepsia (1%) es ligeramente
superior a la poblacin general (0,4%). En este sentido,
los factores de riesgo son: antecedentes familiares de
epilepsia, existencia de alteracin neurolgica previa y
crisis febriles complejas.
78
Cuerpo extrao en VA
DX
TX
SX
DEFINICIN
Aspiracin de un objeto y su alojamiento en la va area.
Puede ser una amenaza inmediata para la vida.
EPIDEMIOLOGA
Mayor incidencia en <5 aos, especialmente en lactantes.
Ms frecuente en varones.
La mayora ocurren cuando el nio est comiendo o
jugando y en presencia de otra persona.
60-80% de los casos son vegetales (frutos secos). Otros
cuerpos extraos (CE) menos frecuentes son: restos
alimenticios, objetos metlicos, de plstico, globos, etc.
En general se observa material orgnico en los < 2 aos e
inorgnico en los mayores.
La localizacin ms frecuente es el bronquio principal
derecho.
Representa el 40% de las muertes accidentales en
menores de un ao.
FISIOPATOLOGA
La laringe del nio se localiza a nivel de C3-C4 (C5-C6 en
adultos), la epiglotis es larga, tiene forma de U y con
frecuencia presenta cierta inmadurez que la hace flcida
y colapsable, por lo que tienen mayor riesgo de
aspiracin. El anillo cricoides es el rea ms estrecha de
la va area de los nios, la trquea es corta y estrecha.
1 mm de edema en el nio primero compromete la va
area en un 75% (19% en adultos).
CLNICA
Depende de la naturaleza del CE, su tamao, localizacin,
el grado de obstruccin que produce y el tiempo de
permanencia en el rbol respiratorio.
El perodo inmediato post-aspiracin, se manifiesta por
una tos sbita, violenta, cianosis, ahogo, estridor y
sibilancias (Sindrome de penetracin). Generalmente el
CE se expulsa en ese momento gracias a la tos.
Luego, puede haber un perodo asintomtico de duracin
variable, donde existe el riesgo de retrasar el diagnstico.
Adems en este perodo el material aspirado puede
cambiar de localizacin y, por tanto, tambin sus
manifestaciones clnicas.
DIAGNSTICO
Es clnico generalmente.
La anamnesis tiene una sensibilidad de 80% porque la
mayora son presenciados.
Si la historia no es sugerente, debe sospecharse ante el
inicio brusco de disnea y/o tos paroxstica en un nio <23 aos y tambin ante el inicio brusco de disfona o
afona.
El examen fsico puede ser normal en 5-40% de los casos,
pero generalmente se observan disminucin o ausencia
79
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Vara segn la localizacin.
Si es larngea: croup, traumatismos larngeos,
malformaciones congnitas, tumores, epiglotitis y
enfermedad granulomatosa.
Si es traqueobronquial: asma, traqueobronquitis,
neumona,
traqueomalacia,
broncomalacia,
malformaciones congnitas (anillos vasculares y
otras), tumores, enfermedad granulomatosa y la tos
psicgena.
TRATAMIENTO
Depende del grado de obstruccin. Si el nio est
consciente, respirando espontneamente, con claros
esfuerzos para expulsar el CE, hay que mantener una
actitud expectante. Slo si el objeto es visible, se
intentar su extraccin.
Si el nio comienza con dificultad respiratoria progresiva,
se deben iniciar las maniobras de desobstruccin, que
varan segn la edad del paciente.
En < 1 ao se deben colocar en decbito prono sobre
el antebrazo, sujetndolo por la mandbula, con la
cabeza ms baja que el tronco. Golpear 5 veces con el
taln de la otra mano en la zona interescapular.
80
PREVENCIN
Prevencin primaria: educacin en la poblacin general.
Consejos bsicos: evitar que los nios coman, jueguen,
anden o lloren con objetos en su boca; evitar que los
nios jueguen con objetos pequeos o fcilmente
desmontables, as como con globos y guantes de ltex;
evitar la administracin de frutos secos en los menores
de 4-5 aos; ensear a los nios a masticar despacio y
correctamente, evitando que se ran y hablen cuando
comen. Prevencin secundaria: diagnstico lo ms precoz
posible.
REFERENCIAS
1.
2.
81
CRISIS DE ASMA
Lorena Karzulovic Busch
Crisis asma
DX
TX
SX
DEFINICIN
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las
vas areas, caracterizada por crisis de tos, disnea y
sibilancias, usualmente reversibles, pero a veces graves y
ocasionalmente fatales
DIAGNSTICO
Es clnico, a pesar de que los sntomas son inespecficos.
Es importante el antecedente de episodios recurrentes,
provocados por factores exgenos.
El diagnstico diferencial se plantea principalmente en el
1er episodio y en lactantes con: bronquiolitis, laringitis,
neumona, cuerpo extrao bronquial, episodios de
hiperventilacin
y
otros
(anillos
vasculares,
traqueomalacia, fibrosis qustica, etc.).
La radiografa de trax no se requiere para el diagnstico,
salvo que sea la primera crisis o el 1er episodio. Debe
adems solicitarse si: se sospecha otro diagnstico,
complicacin (neumotrax, atelectasias, etc), hay un
examen pulmonar asimtrico, la crisis no responde a un
tratamiento adecuado o es una crisis grave.
Otros exmenes complementarios como parmetros
inflamatorios, gases arteriales o estudio etiolgico deben
plantearse segn el contexto de cada paciente.
MANEJO
Primero, determinar la gravedad de la crisis, para un
tratamiento proporcional y definir a quines hospitalizar.
Preguntar por factores de riesgo para crisis severa:
antecedentes de crisis grave (que requiri hospitalizacin
o tratamiento en el servicio de urgencia o intubacin),
uso de corticoides orales y b2 agonistas de accin rpida
los das previos, antecedentes de neumotrax,
atelectasia masiva,
problemas psicosociales, baja
adherencia al tratamiento.
Se usan scores clnicos para evaluar la gravedad de las
crisis, que incluyen elementos ms objetivos como el
peak flow (PEF) y la saturacin de oxgeno (SaO2).
El PEF es una medida objetiva del grado de obstruccin.
Se compara el PEF durante la crisis con el mejor registro
del paciente o con el valor terico para la talla y sexo del
nio.
TRATAMIENTO
Objetivo: lograr
adecuadas
broncodilatacin
oxigenacin
82
REFERENCIAS
1. Santiago Mintegi Raso. Crisis asmtica. Protocolos de
la sociedad espaola de pediatra. (www.aeped.es)
2. Guas clnicas para el tratamiento del Asma,
Bronquiolitis, Croup y Neumona (ABC+N). Hospital
Clnico Pontificia Universidad Catlica.
83
84
INTOXICACIONES
Intoxicaciones
DX
TX
SX
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Nombre y cantidad de la substancia. Tiempo, ruta,
duracin y circunstancias de la exposicin. Tiempo de
inicio, naturaleza y severidad de los sntomas. Medidas
de ayuda administradas. Historia mdica y psiquitrica;
medicamentos que el paciente toma.
EXAMEN FSICO
Signos vitales, Glasgow (modificado para nios), examen
fsico completo:
DG SINDROMTICO
Anticolinrgico: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor,
mucosas secas, visin borrosa, retencin urinaria,
mioclonus, psicosis, agitacin, convulsiones y coma.
Causado por: Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos.
Acercamiento teraputico: Fisostigmina slo en casos
graves con riesgo vital.
Colinrgico: Miosis, salivacin, epfora, defecacin,
emesis, bradicardia, sudoracin, broncoconstriccin.
Causado por: Insecticidas organofosforados y
carbamatos, pilocarpina.
Acercamiento teraputico: Atropina.
Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus,
opisttonos, rigidez y temblor.
Causado por: Haloperidol, fenotiazinas.
Acercamiento teraputico: Difenhidramina y benztropina
Alucingeno:
Alucinaciones,
despersonalizacin,
desrealizacin.
Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana,
fenciclidina, alcaloides.
Acercamiento teraputico: Benzodiazepinas.
Narctico: Estado mental alterado, respiracin profunda,
bradipnea,
miosis,
bradicardia,
hipotermia.
Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina.
Acercamiento teraputico: Naloxona.
Sedante/hipntico: Sedacin con depresin del SNC
progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones.
Causado
por:
Anticonvulsivantes,
antipsicticos,
barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides,
tricclicos.
MANEJO GENERAL
Medidas de apoyo: ABC, primero tratar al paciente y
luego la intoxicacin
Prevencin de la absorcin:
Descontaminacin de piel y fanreos: Se debe sacar
la ropa, lavar rpidamente con agua la zona
afectada. Tambin se debe lavar el personal de salud
si ha tocado el paciente especialmente en
insecticidas
e
hidrocarburos.
Ojos: en el mismo lugar del accidente usar lavado
profuso y a presin por 15 a 30 minutos con agua o
SF. No usar otros prod. qumicos
Emesis inducida: Hoy NO se recomienda
Lavado gstrico: Proteger va area si compromiso
de conciencia Contraindicado en corrosivos e
hidrocarburos por alto riesgo de neumona qumica
si aspira.
Catrticos: Estimulan la evacuacin intestinal, dar si
muchas dosis de carbn activado. (Ej.: Lactulosa)
Favorecer la adsorcin:
Carbn activado: Principal adsorbente de txicos. La
dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de
85
Aumento de la eliminacin:
Eliminacin renal: Poco usado, manejo de
especialista en Unidad especializada.
Dilisis peritoneal: Poco efectiva en remover drogas
Hemodilisis: til para aciclovir, paracetamol, cido
valproico,
aluminio,
barbitricos,
teofilina,
anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y
muchas otras.
Irrigacin total intestinal: Con solucin de colon
(polietilenglicol y electrolitos), til para Litio, fierro y
otras que no son adsorbidas por el carbn activado.
Antdotos: Slo para algunas substancias:
N-acetilcistena (paracetamol, tetracloruro de
carbono),
Atropina (para colinrgicos, Ej.: Organofosforados)
Cloruro de calcio (BCC, propanolol)
Digibind (digoxina)
Etanol (metanol)
Azul
de
metileno
(inductores
de
metahemoglobinemia, Ej: Nitritos)
Flumazenil (benzodiacepinas)
Naloxona (opioides)
TRICCLICOS
Dosis toxica: Cualquiera mayor a teraputica. En general
10-20mg/kg es moderada, >20 mg/kg severa. En nios,
15 mg/kg puede ser letal.
Dgco: Por anamnesis y clnica (sd. anticolinrgico y
cambios en ECG incluso 24 hrs.)
86
87
INSUFICIENCIA CARDACA
IC
DX
TX
SX
DEFINICIN
Incapacidad del corazn para proveer suficiente sangre
oxigenada y satisfacer las demandas metablicas de los
tejidos.
ETIOLOGA
Dependen de edad y mecanismos responsables.
Causas no cardiacas: aumento de precarga (insuficiencia
renal), aumento de postcarga (HTA), alteracin en
transporte de O2 (anemia) o por aumento de demandas
(sepsis).
Causas cardiacas: principales causas de IC en los nios se
pueden clasificar en 4 grupos:
a) CC acianticas (cortocircuito I-D): comunicacin
interventricular, canal A-V, DAP, ventana aortopulmonar, malformaciones AV hepticas o
cerebrales. Son las ms frecuentes.
88
CLNICA
RN Y LACTANTES:
Sntomas: cansancio, dificultad para alimentarse,
sudoracin, escasa ganancia ponderal, cuadros
respiratorios a repeticin. Otras manifestaciones son
irritabilidad, palidez o cianosis.
Signos: estado general y nivel de conciencia. Compromiso
pondoestatural y desnutricin. Polipnea, taquicardia y
eventualmente cianosis. Auscultacin pulmonar con
ruidos hmedos y sibilancias (signos de edema).
Auscultacin cardacacon taquicardia, ritmo de galope y
soplos, que orientarn patologa responsable. Abdomen
con hepatomegalia (signo de congestin). Perfusin
perifrica y pulsos en las 4 extremidades. Si fueran ms
dbiles y retrasados en EEII pensar en coartacin artica,
si fueran saltones, en cortocircuitos arteriales I-D
(DAP).
ESCOLARES Y ADOLESCENTES:
Sntomas: cansancio fcil, tendencia al sueo, disnea de
esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica nocturna, dolor
abdominal (hepatomegalia aguda), edema, mala
tolerancia enteral, vmitos (congestin vsceral)
Signos: compromiso general y decaimiento. Polipnea,
taquicardia, signos de vasoconstriccin con mala
perfusin
perifrica,
ingurgitacin
yugular,
hepatomegalia y edemas perifricos. Auscultacin
pulmonar
con ruidos hmedos, ocasionalmente
sibilancias. Auscultacin cardiaca con taquicardia, ritmo
de galope y soplos .
ESTUDIO
Diagnstico es clnico. Exmenes complementarios
ayudan a encontrar causa y repercusiones de la IC.
Rx Tx: AP y lateral. En la mayora se observa
cardiomegalia, con ndice cardiotorcico >0,6 en
lactantes y >0,5 en nios mayores. Adems, permite ver
patrones de flujo pulmonar, con aumento de AP
principales en grandes cortocircuitos de I-D (causa ms
frecuente de IC en nios) y congestin venocapilar en IC
izquierda.
ECG: orienta a crecimientos e hipertrofias y es
diagnstico en insuficiencia cardaca secundaria a
alteraciones del ritmo (TPSV, flutter auricular, etc).
Laboratorio: hemograma (anemia, infeccin), GSA
(acidosis metablica, hipoxemia e hipercapnia), CK-CKMB
y troponina (miocarditis), estudio microbiolgico,
autoinmune y metablico (en debut de miocardiopata).
TRATAMIENTO
Iniciarlo una vez establecido el diagnstico clnico junto
con la bsqueda de patologa causal, por si fuera
susceptible de tratamiento quirrgico o de cateterismo
intervencionista.
ESTABILIZACIN INICIAL Y MEDIDAS GENERALES
ABC. Monitorizacin, peso diario, diuresis y balance
hdrico.
Oxigenoterapia (cuidadosa en cortocircuito de ID por
efecto vasodilatador del O2).
Evaluacin peditrica general (manejo nutricional,
vacunas, salud bucal, profilaxis de endocarditis, manejo
oportuno y agresivo de enfermedades intercurrentes).
FRMACOS
Digoxina: de eleccin en IC en la infancia. Ampliamente
usado en CC con cortocircuito I-D y en tratamiento de
arritmias. Contraindicado en miocardiopata hipertrfica,
bloqueo cardiaco completo o tamponamieto. Aumenta
contractilidad, vaciado ventricular y gasto, y disminuye
presiones de llenado y frecuencia cardaca. Dosificacin a
cargo del especialista (dosis txica cercana a
teraputica). Intoxicacin digitlica: anorexia, nauseas,
vmitos, fatigabilidad, bradicardia, bloqueo AV y
extrasstoles.
Diurticos: ampliamente usados en pacientes peditricos
con IC por CC con cortocircuito de I-D e hiperflujo
pulmonar. Reducen precarga, alivian sntomas de
congestin y edema pulmonar. Uso crnico cuidadoso
por efectos colaterales. Furosemida de eleccin.
iECA: reducen resistencia vascular sistmica e
incrementan la capacitancia venosa, con incremento del
gasto cardiaco y reduccin de las presiones de llenado en
nios con IC congestiva. De eleccin captopril y enalapril.
Betabloqueadores: slo en casos seleccionados. En
miocardiopatas hipertrficas han demostrado su
efectividad. Posible beneficio de beta bloqueadores de
tercera generacin (carvedilol) en insuficiencia cardiaca .
SOPORTE CIRCULATORIO MECNICO
ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), VAD
(Ventricular Assist Device), BERLIN HEART VAD.
89
REFERENCIAS
Insuficiencia cardiaca en Pediatra. Plan de actuacin en
atencin primaria Protocolos de la Sociedad Espaola de
Cardiologa Peditrica. Dr. JM Galdeano Miranda, Dr. C.
Romero Ibarra, Dr. O. Artaza Barrios.
http://www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capi
tulo_34.pdf
Insuficiencia cardiaca en Urgencias, Protocolos de la
Asociacin Espaola de Pediatra 2008. Jos M Quintill.
http//:www.aeped.es/protocolos/urgencias/15.pdf
90
Apnea
DX
TX
SX
DEFINICIN
Cese del flujo respiratorio por >20 segundos o menos si
presentara cianosis abrupta, palidez sbita, hipotona o
bradicardia. En el medio hospitalario se considera apnea
a cualquier pausa, independiente de la duracin, que
curse con una baja de ms del 4% de la oximetra.
CLASIFICACIN
Central o diafragmtica (ausencia de esfuerzo)
Obstructiva (usualmente por obstruccin de la via
respiratoria alta)
Mixta
DIAGNSTICO
Es clnico, lo importante es encontrar la etiologa para
evitar complicaciones
Diferenciar de la apnea del prematuro: Usualmente
obstructivas. Bien tratada, se resuelve a las 36 sem
de EG, pero un porcentaje puede prolongarse o
reiniciarse semanas luego de haberse solucionado
(RNPT de muy bajo peso al nacer, los que recibieron
VMI o CPAP, los trastornos de decanulacin y
dismorfias faciales).
Preguntar en RNT antecedentes de infeccion
perinatal, TORCH, hipoglicemia neonatal de difcil
manejo, enfermedades metablicas y miopatas
congnitas que pueden desarrollar apnea del sueo
post alta. Usualmente son nios irritables, con
dificultades del patrn del sueo y bajo percentil en
las curvas de peso.
Buscar causas asociadas:
o Infecciones respiratorias altas: Las ms
correlacionadas con apnea dentro de los 3
primaros meses son las neumopatas por CMV,
Chlamidia, Pneumocystis carini y Herpes, que se
exacerban en invierno.
o VRS: La apnea puede ser el primer signo de una
neumona inicial por ste.
o Sobrepeso: Se asocia a apnea obstructiva severa.
REFERENCIAS
Apneas del Lactante y Periodo invernal, Dr. Pedro
Menndez Gonzlez, Boletn Servicio de Pediatra
Hospital Clnico San Borja Arriarn, Junio 2003, Volumen
2 N 14
91
QUEMADURAS
Quemaduras
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
Lesiones potencialmente graves, frecuentemente por
accidentes domsticos.
La prevencin es fundamental
CLASIFICACIN
De 1er grado: Eritema y dolor. Curan entre 3-7 das. No
dejan cicatriz.
De 2 grado
-
FISIOPATOLOGA
en
eliminar
DIAGNSTICO
Conocer los datos relacionados con el accidente: historia
clnica, agente, tiempo de exposicin; en caso de
presencia de fuego, si ste fue en un local cerrado, etc.
Observar la lesin
Extensin nos indica necesidad de reposicin de lquidos.
Profundidad determina riesgos de infeccin y necesidad
o no de practicar injertos, que pueden mejorar el
resultado final.
92
MANEJO INICIAL
4.
6.
7.
8.
9.
2.
3.
2.
MANEJO EN URGENCIAS
1.
2.
3.
3.
Control hidroelectroltico.
4.
5.
6.
7.
8.
Apoyo psicolgico.
9.
Medidas de rehabilitacin.
93
ABDOMEN AGUDO
Abdomen agudo
DX
TX
SX
DEFINICIN
Cuadro mdico-quirrgico de inicio. Corresponde a una
emergencia mdica que de no ser resuelta a tiempo
puede provocar la muerte del paciente.
Recordar anamnesis y examen fsico evolutivo. Mejor
hospitalizar y reobservar que dar de alta sin diagnstico
claro.
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
de
Abdomen
hallazgos
intestinal
enterocolitis
EXAMEN FSICO
Radiografa de
pleuropulmonar,
neumoperitoneo.
94
Determinacin de colecciones de
lquido, lesin de vscera slida en
trauma.
ETIOLOGA
1.
2.
3.
abdominal,
Sensibilidad
95
TESTCULO AGUDO
Testculo agudo
DX
TX
SX
DEFINICIN
Sndrome de dolor testicular que se caracteriza por una
trada clsica: aumento de volumen, dolor e inicio
brusco. SIEMPRE pensar en torsin.
Puede estar asociado a sntomas generales (fiebre,
vmitos) y molestias urinarias.
ETIOLOGA
Puede ser de:
Origen vascular: torsin testicular, torsin de la
hidtide de Morgagni o una hernia inguinal
atascada
Origen inflamatorio: epididimitis u orquiepididimitis aguda y edema escrotal idioptico
Origen traumtico
Otras: tumores, hidrocele, hematocele, prpura de
Schoenlein Henoch, etc.
Causas ms frecuentes: torsin de la hidtide de
Morgagni, la epididimitis y la torsin testicular.
Puede haber dao irreversible despus de 6 horas de
iniciado el cuadro. Por eso se debe intervenir
inmediatamente
TORCIN TESTICULAR
Ocurre por incompleta fijacin testicular, a cualquier
edad. Mayor frecuencia en dos perodos:
Vida intrauterina (torsin extravaginal, 5% de los casos)
a partir de la semana 28.
Pubertad 8-18a (torsin intravaginal). > frec izq (2:1).
Factores predisponentes: Trauma (20%), Criptorquidea,
Tumores testiculares, Antecedente de torsin testicular
contralateral previa (30% torsin bilateral asincrnica).
Clnica:
TRIADA: inicio brusco, aumento de volumen, dolor.
Signos inflamatorios locales, nuseas y vmitos.
Aparicin en reposo o actividad.
Al examen: Teste alto, sensible, eritema y reflejo
cremasteriano abolido
Cuadro de larga data: compromiso vascular avanzado,
testculo de consistencia dura, e indoloro.
96
97
FRACTURAS
Fx
DX
TX
SX
PRINCIPIOS GENERALES
Esqueleto en desarrollo con peculiaridades importantes:
Hueso es ms flexible que el del adulto, por lo que
existen fracturas especficas del nio (fracturas en
rodete, en tallo verde e incurvaciones plsticas).
Fisis o cartlagos de crecimiento puntos dbiles con
lesiones especficas (epifisilisis) y pueden plantear
problemas de diagnstico al ser radiotransparentes y
poder confundirse con trazos de fractura.
Elevada capacidad de remodelacin permite aceptar
deformidades postraumticas que en el adulto
seran intolerables; acorta el tiempo de
consolidacin de las fracturas y convierte en
prcticamente
inexistente
la ausencia de
consolidacin.
Sus articulaciones toleran bien la inmovilizacin
transitoria y casi nunca desarrollan rigidez articular,
se pueden tratar ortopdicamente la mayor parte de
stas fracturas.
el
grado
de
CLASIFICACIN
Salter y Harris (cinco tipos)
1) Tipo I Trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis
(zona hipertrfica profunda). Frecuente en nios
pequeos
2) Tipo II Trazo cursa por la fisis, pero asciende hacia
la metfisis desprendiendo un fragmento metafisario
triangular. Es el ms frecuente, muchas veces en radio
distal.
3) Tipo III Trazo provoca la discontinuidad de la epfisis
y prosigue a travs de la fisis. Muy frecuente en fisis tibial
distal (fractura de Chaput-Tillaux).
4) Tipo IV Trazo provoca discontinuidad de la epfisis y
asciende hacia la metfisis, desprendiendo un fragmento
metafisario triangular como en las tipo II. Tpica del
cndilo humeral lateral infantil.
5) Tipo V Compresin axial con destruccin de las
zonas de reserva y proliferativa.
Algunas epifisilisis, como la femoral distal, requieren
mucha energa, son inestables y pueden asociarse a
lesiones importantes, por ejemplo, de la arteria popltea.
98
FRACTURA SUPRACONDLEA.
Su trazo se sita en la metfisis humeral distal.
Caracterstica en nios de 6-7 aos.
Usualmente fragmento distal se desplaza hacia posterior
(fractura en extensin).
Complicaciones
Desplazamiento, compresin y lesin de estructuras
vasculo-nerviosas del codo: La ms frecuentemente
es la del nervio radial (se explora pidiendo al
paciente que junte fuertemente los pulpejos de los
dedos primero y segundo, mientras el explorador
trata de separarlos).
Tratamiento:
I y II Tto conservador con reduccin y yeso. III y IV
Tratamiento quirrgico.
REFERENCIAS
Minimanual CTO, captulo Traumatologa
99
PCR
DX
TX
SX
ETIOLOGAS
PREVENCIN:
CADENA DE SUPERVIVENCIA
4 eslabones: Prevencin Reanimacin bsica pedir
ayuda Rpido acceso a servicios de emergencia
mdica Reanimacin avanzada
2.
100
101
SITUACIONES ESPECIALES:
a.
b.
Trauma
i. Evitar
movilizacin
cervical,
frenar
sangrados con compresin, anticipar
obstruccin de va area (revisar cavidad
oral)
c.
Personal entrenado
Implementacin: equipo y drogas
Precoz
Droga ms importante: O2 y adrenalina (va venosa u
osteoclisis).
Pulso <60 lpm asumo que est en paro. Si es mayor solo
reposiciono y vigilo.
102
4+
Chequear circulacin:
Acceso Intraoseo
i. Sitios: Extremos distales de huesos
largos.Tuberosidad anterior tibia, Fmur
REFERENCIAS
Guas y normas de reanimacin de American Heart
Association 2005
103
TUMORES SLIDOS
Carolina Loureiro 2008
Tu slidos
DX
TX
SX
DEFINICIN
Los tumores slidos constituyen el 65% de las
enfermedades neoplsicas del nio. Lo mas frecuente
son los tumores del SNC, linfomas, sarcomas de partes
blandas,
nefroblastoma
(tumor
de
Wilms),
neuroblastoma y tumores seos.
La probabilidad de curacin depende del tipo de tumor,
de la etapa clnica al momento del diagnstico y de la
respuesta al tratamiento.
Los sntomas y
comprometida.
signos
dependen
de
la
Exmenes Complementarios
-
Hemograma y VSH
zona
CLNICA
Astenia, anorexia, dolor (la mayora de las masas
abdominales y cervicales malignas no duelen, si pueden
doler las masas de extremidades o las vsceras al haber
distensin de cpsulas), cefalea y fiebre asociada a otros
sntomas neurolgicos y aumento de volumen de otras
zonas del cuerpo. La prdida de peso no es frecuente.
La signologa es variable, dependiendo del sistema
comprometido. Al examen fsico puede haber signos de
anemia, fiebre y hemorragias. Debe consignarse la
localizacin, el tamao y la consistencia del tumor as
como su adhesin a tejidos vecinos, circulacin colateral
y adenopatas regionales.
TRATAMIENTO
Cada tiempo de tumor debe ser estudiado y tratado de
acuerdo al protocolo correspondiente, el que debe
aplicado por el medico especialista.
REFERENCIAS
Guas de Atencin Peditrica Hospital de nios Roberto
del ro.
104
CARDIOPATAS CONGNITAS
Carolina Loureiro 2008
CC
DX
TX
SX
DEFINICIN
Anormalidad en la estructura y/o funcin del corazn en
el recin nacido, establecida durante la gestacin. En
general corresponden a malformaciones del corazn
resultantes de un desarrollo embrionario alterado.
EPIDEMIOLOGA
1% de los RN. Cerca del 50% van a ser sintomticos
durante el primer ao de vida, y la mayor parte de estos
van a requerir una Qx correctora o paliativa durante ste
perodo.
80% mortalidad sin tratamiento, 15% con tratamiento
1/3 fallece el primer mes de vida.
ETIOLOGA
Generalmente multifactorial
5% de los nios que presentan cardiopata congnita
(CC), son portadores de una anomala cromosmica.
El 25% de los portadores de cardiopata congnita
presentan alguna otra malformacin en algn otro
sistema.
Un matrimonio que tiene un primer hijo con CC, tiene
una probabilidad aproximada de un 3% que un segundo
hijo nazca con CC; un padre o madre portador de una CC
tiene una probabilidad entre un 2 y 10% que su hijo
nazca con una CC.
CLASIFICACIN
ACIANOTICAS
CIANOTICAS
(cortocircuito de
derecha a izquierda)
Cortocircuito de
izquierda a derecha:
Obstructivas Corazn
Izquierdo:
Insuficiencias
valvulares y otras:
Obstructivas Corazn
Derecho
Mezcla Total
Falta de Mezcla
CC MS FRECUENTES
CARDIOPATIA
Comunicacin interventricular (CIV)
Comunicacin interauricular (CIA)
Ductus persistente
Tetraloga de Fallot
Estenosis pulmonar
Coartacin artica
Transposicin grandes arterias (TGA)
Estenosis artica
Canal aurculo-ventricular
FRECUENCIA
25-30 %
10 %
10 %
6-7%
6-7%
6%
5%
5%
4-5%
SOSPECHA DIAGNSTICA
Cianosis que no mejora con O2
Compruebo con saturometra o GSA
Descartar infecciones, hipoglicemia, patologa
pulmonar
Rx trax
Test de hiperoxia
o Si no mejora con O2 sospecho una CC
ciantica y derivo a centro 2ario o 3ario
para ecocardiograma
o Uso PG E1
105
Nivel primario
RN soplo asintomtico
RN soplo ms cianosis o signos de IC
Hago una Rx trax, ECG y SatO2
Nivel 2ario o 3ario: Ecocardio
vasodilatadores,
106
TX
SX
Fimosis
Hernia Inguinal
Criptorquidea
FIMOSIS
HERNIA INGUINAL
DEFINICIN
INDIRECTA
EPIDEMIOLOGA
Fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin
nacidos), al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis
es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%.
La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o
balanopostitis, infecciones urinarias, obstruccin o
miccin dificultosa (en "globito") y parafimosis.
La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen
doloroso con secrecin purulenta balanoprepucial,
principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene.
El aseo local y la antibioterapia local u oral, segn el
origen y la severidad del cuadro clnico, son la base del
tratamiento.
La parafimosis es una emergencia urolgica en que una
fimosis, por una maniobra de reduccin indebida, se
atasca por detrs del surco balanoprepucial, con
estrangulacin progresiva del prepucio. Es necesario una
reduccin manual o quirrgica de urgencia.
TRATAMIENTO
La circuncisin est reservada para aquellos nios
mayores de tres aos con fimosis o con antecedente de
balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por
motivos religiosos o raciales.
Deben estudiarse previamente otras causales de
infeccin urinaria antes de plantear la circuncisin en
estos casos. Adems, en los recin nacidos y lactantes
menores no circuncidados la incidencia de infeccin
urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados.
La circuncisin no est exenta de complicaciones (0.1% a
3,5%). La ms temida es la meatitis estentica, con su
consecuente estenosis de meato de difcil tratamiento.
CLNICA
107
CRIPTORQUIDIA
DEFINICIN
Falta de descenso testicular permanente desde el
retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso
normal. Si el testculo se localiza fuera de este trayecto
distal al orificio inguinal externo se le denomina testculo
ectpico. Ambas condiciones se conocen como testculo
no descendido. Si el testculo est ascendido pero
desciende fcilmente al escroto durante el examen y
permanece en l, es llamado testculo retrctil o en
ascensor; esta condicin es frecuente en nios entre los
6 meses y los 13 aos (80%), por un reflejo
cremasteriano presente, ms acentuado entre los 2 y 7
aos, perodo donde los testculos retrctiles se
confunden fcilmente con la criptorquidia. Despus de la
pubertad este disminuye.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de criptorquidia en recin nacidos de
pretrmino es del 30% y en los de trmino es del 3.4%.
A partir del primer ao y hasta la vida adulta, la
incidencia de criptorquidia es de un 0.8% a 1%. Los casos
bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan
como testculos no palpables.
108
CANDIDIASIS BUCOGENITAL
Carolina Loureiro 2008
Candidiasis mucogenital
DX
TX
SX
DEFINICIN
Candidiasis es el trmino aplicado al conjunto de
enfermedades producidas por hongos del gnero
candida ssp.
ETIOLOGA
La ms frecuente, con mucho, es Candida albicans, que
supone entre el 60-80% del total causante de
enfermedad. C. albicans es el hongo aislado en el 80-95%
de los casos de candidiasis oral.
PATOGENIA
Entre los factores predisponentes se encuentran el
tratamiento esteroideo o inmunosupresor, la existencia
de inmunodeficiencia celular o diabetes subyacente, la
presencia de catteres centrales o nutricin parenteral,
la ciruga abdominal o la antibioticoterapia de amplio
espectro. En el paciente hematolgico, el factor
determinante fundamental es, sobre todo, el grado y la
duracin de la neutropenia.
Las alteraciones en la inmunidad celular predisponen
fundamentalmente
a
formas
cutaneomucosas,
constituyendo la candidiasis esofgica la mxima
expresin en el paciente con infeccin VIH muy avanzada
(habitualmente con una cifra de linfocitos CD4 inferior a
50 clulas/mm3).
CANDIDIASIS BUCOFARINGEA
Es la infeccin fngica ms comn en el nio. Est
presente en aproximadamente un 4% de los nios en los
primeros meses de vida.
El mecanismo de adquisicin habitual es por contagio en
el canal del parto de una madre colonizada por Candida
sp.
Puede ser recurrente, a pesar de un tratamiento
correcto. Cuando es recurrente, con frecuencia la fuente
del hongo est en las tetinas del bibern o chupete, y el
nio se reinfecta.
Aunque su presencia o recurrencia son comunes en los 3
primeros meses de vida, a partir de esta edad es
excepcional, y este diagnstico o la recurrencia deben
hacer sospechar la existencia de una inmunodeficiencia
subyacente, sobre todo de tipo celular. Adems, con
frecuencia es la primera manifestacin de la misma,
2.
3.
4.
CANDIDIASIS MUCOCUTNEA
Es la segunda forma ms frecuente de candidiasis en el
nio.
La presentacin ms comn es en el lactante, en quien
Candida spp. suele sobreinfectar las lesiones
preexistentes de dermatitis de contacto en el rea del
paal.
La presencia de dermatitis con bordes sobreelevados,
ntidos y lesiones satlites perifricas de pequeo
tamao son hallazgos sugestivos de candidiasis.
DIAGNSTICO
Suele ser suficiente la clnica, pero en ocasiones se
precisa la confirmacin, para lo cual las lesiones deben
ser raspadas o biopsiadas. La muestra debera
suspenderse en KOH al 10%, la cual disuelve las clulas
escamosas y los leucocitos permitiendo la tincin
mediante Gram y la observacin microscpica de hifas,
seudohifas y levaduras.
109
TRATAMIENTO
REFERENCIAS
American Academy of Pediatrics. Candidiasis. En Peter G.
ed. Red Book. 25 edicicin. Elk Grove Village 2000, 198201.
Asociacin Espaola de pediatria. Protocolo Candidiasis.
110
OBESIDAD INFANTIL
Obesidad
DX
TX
SX
DEFINICIN
Exceso de peso corporal, a expensas fundamentalmente
de la masa grasa.
Clnicamente, un nio se considera obeso cuando su
peso supera en ms de un 20% el peso medio ideal para
su edad, talla y sexo.
Prescripcin diettica
Dependiendo del grado de obesidad y de la
edad del nio, sta debe considerar una
adecuacin a los requerimientos reales del nio
o una restriccin calrica moderada que se logra
disminuyendo el aporte de grasas e hidratos de
carbono refinados, ordenando los horarios de
alimentacin, evitando el consumo entre
comidas y limitando el tamao de las porciones.
2.
3.
Modificacin conductual
Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos
cuyo efecto se prolongue en el tiempo. Se basa
principalmente en la automonitorizacin,
llevando un registro de alimentacin que incluya
tipo de alimentos consumidos, cantidad, lugar y
circunstancias, lo que permite identificar
conductas no saludables y ayudar a cambiarlas;
educacin para reconocer patrones de
alimentacin y ejercicio recomendables y
estimular el control aprendiendo a distinguir
entre hambre y apetito y establecer algn tipo
de refuerzos positivos, que no incluyan
alimentacin. Es importante aprender a hacer
cambios
iniciales
pequeos,
pocos
y
permanentes en el tiempo, y en la medida que
stos se logren, ir agregando otros.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de obesidad en poblacin bajo control de
0 a 6 aos, ha aumentado en un 65% en los ltimos doce
aos, alcanzando cifras de 7.6% para obesidad y de
17.8% para sobrepeso, en 1998.
En nios que ingresan a Primer Ao Bsico, la prevalencia
de obesidad se ha duplicado en igual perodo y, segn
estadsticas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y
Becas de 2000, el 18% son obesos.
En escolares y adolescentes, el aumento del sobrepeso y
de la obesidad es an mayor, con un incremento anual
en la tasa de prevalencia de 1.5 puntos porcentuales, en
la ltima dcada. De manera que actualmente, 1 de cada
4 a 5 nios de este grupo etario es obeso, y 1 de cada 3
est en riesgo de serlo.
TRATAMIENTO
Los mayores esfuerzos deberan estar orientados a
estimular hbitos de vida saludable, lo que tambin
debera ser reforzado a nivel escolar, y a la deteccin
precoz de cambios en la ganancia ponderal que tiendan
al sobrepeso y a la obesidad.
111
METAS DE LA TERAPIA
La meta primaria para manejar la obesidad no
complicada es obtener hbitos de alimentacin y
actividad fsica saludables y no el alcanzar un ideal de
peso corporal, por lo que se debe enfatizar los cambios
conductuales y mantenerlos. El establecer como uno de
los objetivos de tratamiento, la frenacin de la ganancia
ponderal o la reduccin de peso va a depender de la
edad del nio, de la gravedad de la obesidad y de la
presencia de complicaciones asociadas. Las metas
sugeridas en relacin al peso se muestran en la figura 1.
Finalmente, conviene insistir que la niez es la etapa en que es factible cambiar conductas tanto en alimentacin como en
actividad, porque es el momento en que se forman los hbitos, se estructura la personalidad y se pueden establecer
patrones que en el futuro ser ms difcil cambiar. Por ello es importante que todo aquel que trabaje con nios y
especialmente en su formacin, siendo la familia la principal involucrada, concentre sus esfuerzos en orientar un
crecimiento y desarrollo sano desde el vientre materno.
Para que esto se logre, es necesario promover estilos de vida saludables para toda la poblacin, mostrando lo atractivo que
es la adquisicin de hbitos sanos y el compartir en familia esta tarea hacia una adultez mejor.
112
TALLA BAJA
Carolina Loureiro 2008
Talla baja
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
El retraso de crecimiento es un problema mdico
frecuente, representa alrededor del 50% de las consultas
endocrinolgicas de nios y adolescentes. Sin embargo,
slo un pequeo porcentaje de stos presenta una
enfermedad al ser evaluados en el contexto familiar o de
su grupo tnico.
DEFINICIN
Se considera que un paciente tiene talla baja cuando su
relacin talla/edad est dos desviaciones estndar (DS)
bajo el promedio poblacional esperado para su edad y
sexo, o por debajo del percentilo tres. El 80% de una
poblacin de nios cuya talla est entre -2 y -3 DS
corresponde a una variante normal (talla baja familiar o
constitucional). En cambio, la mayora de los que estn
bajo 3 DS tienen una talla baja patolgica. Por otra parte
independiente del percentilo talla/edad en que est un
nio, si la velocidad de crecimiento medida durante un
perodo mnimo de 6 meses de observacin, est bajo el
percentilo 10 de las curvas de crecimiento de Tanner, ese
nio presenta un trastorno en su crecimiento.
Entre los 4 y 10 aos de edad debe considerarse anormal
un incremento menor de 4,5 cm/ao.
Displasias seas
Raquitismos
Hipocondroplasia
Pseudohipoparatiroidismo
Disostosis metafisiarias
Hipotiroidismo de larga evolucin
CAUSAS DE TALLA BAJA DE INICIO PRENATAL
Idioptica
Causas Fetales
Infecciones (TORCH)
Anomalas cromosmicas
Sndrome de Turner
Sndrome de Down
Seckel, Williams
Noonan, Cockayne
Otros
Displasias esquelticas
Acondroplasia
113
Disostosis cleidocraneana
Osteognesis imperfecta
Discondrostosis
Enfermedades metablicas
Mucopolisacaridosis
(Hurler,
Hunter,
Sanfilipo, Morquio)
Causas maternas
Desnutricin
Malformaciones uterinas
Trastornos de implantacin
Malformaciones vasculares
Infartos
c)
114
FIEBRE PROLONGADA
SFP
DX
TX
SX
DEFINICIN
Presencia de fiebre por 8 das o ms cuando la causa no
ha podido establecerse en base a la anamnesis, el
exmen fsico y el estudio bsico inicial. La temperatura
debe ser medida al menos dos veces al da por una
persona entrenada.
Las enfermedades infecciosas son la causa ms frecuente
(tabla 5-2), seguidas de las enfermedades del colgeno y
las neoplasias. La mayora corresponden a patologas
habituales de buen pronstico. Cerca del 15-20% de los
casos queda sin diagnstico.
ETAPAS DIAGNSTICAS
1. ETAPA INICIAL
Decidir hospitalizacin segn las condiciones clnicas del
paciente y la accesibilidad a estudio y seguimiento
ambulatorio.
Historia clnica: Consignar el tiempo de evolucin, el
mtodo utilizado para medir la t, caracterisiticas de la
fiebre, sntomas y signos asociados, bsqueda de
antecedentes (medicamentos, viajes, contacto con otros
enfermos, contacto con animales, historia alimentaria
reciente), la sintomatologa y los exmenes realizados
previamente.
Examen fsico: incluyendo otorrinolgico, osteoarticular,
piel, corazon pulmon, neurolgico y fondo de ojo.
Laboratorio: Hemocultivo, hemograma, VHS, PCR, Rx
trax, orina completa, urocultivo, eco abdominal, PPD,
antiestreptolisina, reaccin de Widal. (no sirve mucho)
2. SEGUNDA ETAPA
Evaluar aparicin de nuevos sntomas y signos
Laboratorio: mielograma y mielocultivo, ecocardiograma,
cintigrama seo, TAC cerebro, TAC cavidades
paranasales, estudio serolgico (Epstein Barr, CMV, VIH,
Toxoplasma, Bartonella henselae).
3. TERCERA ETAPA
Debe incluirse el estudio de causas no infecciosas e
infecciosas menos probables, recurrir a especialistas.
ETIOLOGA
Infecciosas
No infecciosas
Virales
CMV
VEB
VIH
Hepatitis
Bacterianas
Enf araazo de gato
Salmonelosis
Brucelosis
Endocarditis
Leptospirosis
Osteometilis
Abcesos viscerales
ITU
TBC
Sinusitis
Enf Lyme
Neoplasias
Leucemias y Linfomas
Tumores slidos
Sndrome hemofagocitico
en nios
Otros:
EII
Drogas
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Disfuncin SNC
Diabetes inspida
Fiebres peridicas
Parsitos
Malaria
Toxoplasma
Tularemia
Larva migrans visceral
115
CONSTIPACION
Carolina Loureiro 2008
Constipacin
DX
TX
SX
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
La mayora de las causas de constipacin son funcionales
(>95%), es decir sin lesiones orgnicas demostrables y
slo un pequeo grupo presenta una enfermedad
orgnica (Tabla 1).
Tabla 1
A. Sin alteraciones orgnicas demostrables
1.- Hbitos inadecuados (alimentacin, defecacin) y temor por experiencias dolorosas al defecar.
2.- Medicamentos: Anticolinrgicos, anticonvulsivantes, opiceos, antidepresivos)
3.- Idioptica
B. Secundaria a enfermedad orgnica.
1.- Alteraciones anatmicas de regin anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal).
2.- Estenosis de colon por enfermedad inflamatoria o por secuela de enterocolitis necrotizante
3.- Alteraciones de la inervacin :
a) Intrnseca :
- Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung
- Disminucin de plexos ganglionares: Hipoganglionosis
- Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal
- Alteracin de plexos mientricos: Pseudo-obstruccin crnica intestinal
b) Extrnseca:
- Lesiones de la columna vertebral
- Parlisis cerebral, hipotona
4.- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metablicos: hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia,
uremia, diabetes mellitus.
5.- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatas viscerales, esclerodermia.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico clnico con la exclusin de las causas
orgnicas en base a la historia y examen fsico. Se ha
sugerido que todo paciente con constipacin crnica
debiera tener un examen de orina completo y urocultivo,
porque un nmero significativo de estos nios tienen
infecciones urinarias recurrentes. Una radiografa
abdominal puede identificar la extensin de una
impactacin fecal y puede ser til en el seguimiento del
paciente, pero el mismo objetivo puede lograrse con un
cuidadoso examen fsico.
116
2.
3.
4.
5.
SEGUIMIENTO Y DERIVACIN
Generalmente mensual, los pacientes que no responden
a este esquema teraputico en un plazo aproximado de
dos meses, o antes si aparecen otros problemas, deben
ser derivados al especialista, a fin de que ste pueda
descartar las causas orgnicas, no evidentes en el
examen fsico.
117
SINDROME EDEMATOSO
Mara Jos Luque
Sd edematoso
DX
TX
SX
DEFINICIN
Edema es el exceso de lquido en el espacio
extravascular. Su formacin requiere: alteracin de la
hemodinmica capilar, y/o retencin de agua y Na+ por
el rin. Representa un aumento del contenido corporal
total de Na+ y agua. En pediatra las causas ms
frecuentes son de origen renal.
CLASIFICACIN
Localizado: edema limitado a una regin corporal.
Causas: trauma, inflamacin local (ej: picadura),
obstruccin flujo venoso (ej: TVP), obstruccin flujo
linftico, pseudolocalizado (postural, x decbito).
Generalizado: edema distribuido por reas ms extensas
del cuerpo, se asocia a peso.
Anasarca: edema + compromiso de 2 o ms cavidades u
espacios (ej: derrame pleural/pericrdico, ascitis).
DIAGNSTICO
Historia: inicio agudo/crnico, enfermedades e
infecciones previas (amigdalitis), drogas *, alergias,
alteraciones urinarias (color, espuma, volumen urinario),
antecedentes familiares, diarrea o vmitos, dolores
articulares, fiebre, historia nutricional.
Examen
fsico:
caractersticas
del
edema
(localizado/generalizado), hidratacin (estimacin VCE),
PA, peso (para comparar), caractersticas de la orina
(diuresis, color, hematuria, presencia de espuma), soplos,
hepato/esplenomegalia, ictericia, palidez, adenopatas,
artritis, bocio, lesiones en piel, masas abdominales,
adenopatas, malformaciones externas.
Laboratorio: orientado hacia la sospecha dg:
Orina Completa (buscar: proteinuria!, cilindros,
hematuria), proteinuria de 24 horas.
BUN y creatinina: ver funcin renal.
Hemograma y VHS,
pruebas hepticas.
albuminemia,
colesterol,
118
MANEJO DE EDEMA:
Lo ms importante: Tratar la causa!
Reposo. (Ojo con TVP).
Restriccin de sodio (1- 1.5 mEq/kg/dia).
Restriccin hdrica (P I + diuresis) en edemas severos.
Diurticos (solos o con albmina baja en sal 0.5 - 1
gr/kg/dosis)*. Ojo: Si hay hipovolemia, nunca dar
diurticos solos, primero albmina y luego
diurticos.
119
HIPERTENSIN ARTERIAL
HTA
DX
TX
SX
DEFINICIN
Los valores de PA normales deben tener en cuenta la
edad, sexo y talla. Para esto existen tablas
estandarizadas. Actualmente se define como:
PA normal: PS y/o PD < p90.
Pre-HTA: PS y/o PD es p90 y < p95; o adolescente con
PA 120/80 mmhg.
HTA etapa 1: PS y/o PD p95 pero < p99 + 5 mmhg
HTA etapa 2 (grave): PS y/o PD p99 + 5 mmhg
Para catalogar a un nio con presin arterial elevada
debe tener al menos 3 mediciones separadas.
EPIDEMIOLOGA Y CLASIFICACIN
Su prevalencia estimada es del 1-2% de la poblacin
peditrica, podra estar subdiagnosticada.
HTA esencial: slo 10%, elevacin moderada PA. Ms
frecuente a mayor edad y en aumento PS.
HTA secundaria: la mayora (90%). Ms frecuente en
PA ms elevadas y a menor edad. Causas: 70-80% x
enf. renal, 10% renovascular, 5% coartacin aortica.
Actualmente se conoce que existen circunstancias
(estmulos o injurias) en la vida intrauterina que se
asocian posteriormente a HTA, existiendo una tendencia
a la perpetuacin de los niveles de PA en el tiempo.
CAUSAS SEGN EDAD
En orden de ms a menos frecuente
RN: trombosis arteria renal, coartacin artica,
estenosis arteria renal, malformacin renal congnita
(displasia renal, riones poliqusticos, hipoplasia
renal, uropata obstructiva), DBP, etc.
Lactante y preescolar: enf. parnquima renal
(uropata obstructiva, displasia renal, nefropata de
reflujo, pielonefritis crnica, SHU, rin poliqustico,
tumores), coartacin artica, estenosis arteria renal,
feocromocitoma.
Escolar: estenosis arterial renal, enf. del parnquima
renal (mismas ya descritas ms glomrulonefritis
crnica, nefropata de Schnlein Henoch), HTA
esencial,
feocromocitoma,
exceso
mineralocorticoides.
FACTORES DE RIESGO
Deben ser conocidos y manejados por el pediatra para
prevenir la aparicin de HTA o retardarla. Estos son:
Antecedentes familiares de HTA (ambos padres =
riesgo 50%, un padre = riesgo 20-30%).
Resistencia insulnica (RI)/hiperinsulinismo insulina
absorcin de Na en el tbulo distal y estimula la
secrecin de catecolaminas por la hipoglicemia
Reversible con la reduccin de peso!
Bajo peso de nacimiento (a peso = riesgo HTA)
se asocia a RI, hiperlipidemia y catecolaminas. Esta
relacin es mayor si adems hay aumento del tamao
placentario (por desnutricin materna).
Obesidad (a IMC = riesgo HTA).
Otros: prematurez, complicacin neonatal (uso de
catter umbilical), cardiopata congnita (reparada o
no), ITU recurrentes, hematuria y/o proteinuria,
enfermedad renal, malformaciones urolgicas,
trasplante de rgano o mdula sea, paciente
oncolgico, tto con drogas que puedan elevar la PA,
neurofibromatosis.
Cuando la tomar PA:
RN a las 48hrs de vida (registrar junto con el resto
de los signos vitales, peso y talla de nacimiento).
Mayores de 3 aos, registro anual en control sano.
Menores de 3 aos con factores de riesgo de HTA.
DIAGNSTICO
Sntomas: asintomticos por largo tiempo, sntomas son
escasos e inespecficos y aparecen tardamente o con PA
muy elevada. Estos son: cefalea matutina, vmitos,
fotopsias, tinitus y epistaxis.
Anamnesis: evaluar FR, antecedentes familiares de HTA
y/o enf. Cardiovasculares, peso de nacimiento. En
neonatos el uso de catter umbilical o la presencia de
DBP. En nios mayores, antecedentes de patologas que
cursan con HTA, glomerulonefritis, SHU, ITU, nefropata
120
buscar
hipokalemia
urinaria
Uretrocistografa, cintigrafa
nefropata del reflujo, tumor.
renal
esttica
TRATAMIENTO
Cambio de hbitos: dieta (Na y grasas saturadas, K),
ejercicio, peso si obeso, no fumar, no beber OH, evitar
estrs. Pueden normalizar PA sin necesidad de drogas.
Evitar de drogas hipertensoras: ACO, AINES,
anfetaminas, corticoides y descongestionantes nasales.
Farmacolgico: Las indicaciones de iniciar frmacos son:
HTA etapa 2, HTA secundaria, HTA sintomtica, HTA con
dao de rgano blanco (ERC, HIV, IC), DM e HTA
persistente que no responde a medidas no
farmacolgicas luego de 6 meses.
El objetivo es PA< p95 en HTA 1arias sin complicaciones
ni dao de rgano blanco y <p90 en pacientes con IRC /
DM o compromiso de rganos blanco.
La eleccin del tratamiento depende de la etiologa,
severidad de la HTA, compromiso de rganos blanco y de
la comorbilidad del paciente (obesidad, DM, enf renal).
Las drogas de mayor uso en nios en orden de frecuencia
son: IECAS, ARA II, Beta-bloqueo, antagonista alfa y badrenrgicos, BCC, vasodilatadores y diurticos.
Se inicia tto con monodrogas y a menor dosis posible, y si
no hay se respuesta se agrega una segunda droga.
Ciruga- procedimientos invasivos: para corregir causas
2 que as lo ameriten (HTA renovascular/tumoral)
DERIVACIN
Si historia sugiere causa 2 especifica, debut en HTA
etapa 2, o HTA etapa 1 referir al especialista (dentro del
mes) para completar estudio.
Todo paciente hipertenso debiese tener por lo menos
una evaluacin por especialista.
17 hidroxicorticosteroides y 17 ketoesteroides en
orina hiperplasia suprarrenal, Sd. de Cushing.
121
REFLUJO GASTROESOFGICO
Mara Jos Luque
RGE
DX
TX
SX
DEFINICIN
Es el ascenso de contenido gstrico hacia el esfago.
Historia natural: muy frecuente en los primeros meses
(~67% al 4mes), comienza a disminuir a los 6 meses y es
muy raro despus del ao. Se clasifica como:
Fisiolgico: frecuente en lactante sano durante 1ao
de vida, vmitos y/o regurgitaciones que aumentan
con la alimentacin (postprandial). No produce
sntomas ni signos de dao tisular. En general no
requiere estudio diagnstico, se trata slo con
medidas generales y mejora con la edad.
Patolgico: aquel que conlleva a lesiones histolgicas
del esfago u otras complicaciones. Son las
complicaciones, y no la frecuencia o la duracin de los
episodios de RGE, las que definen la entidad
patolgica del RGE. En general es de >frecuencia,
ocurre tb durante el ayuno (incluso durante el sueo),
y se asocia a sntomas de dao tisular como:
esofagitis, HDA, cuadros respiratorios, apneas,
desnutricin, retraso pondoestatural. Presente en un
mnimo % de los nios con RGE.
MECANISMOS
Relajacin transitoria del EEI (mecanismo vagal): el
principal!
Aumento transitorio de la presin abdominal, que
supera momentneamente la competencia del
esfnter.
Hipotensin basal permanente del EEI.
Existen tb mecanismos protectores antireflujo como: la
motilidad esofgica y su efecto de barrido, el
vaciamiento gstrico adecuado, y la presencia de una
estructura muscular diafragmtica normal.
CLNICA
Vmitos y regurgitacin: fisiolgico durante 1 ao,
disminuyen durante 2 semestre. Patolgicos si se
prolongan por varios meses, es refractario a tto y si
genera repercusiones nutricionales.
Esofagitis: raro en lactante regurgitador habitual (tiene
mecanismos protectores). Sx de pirosis en el lactante:
llanto, irritabilidad, rechazo alimentario. Sx en nios
mayores: dolor retroesternal, pirosis, disfagia (x estenosis
esofgica 2). Diagnstico mediante EDA.
Consecuencias:
anemia,
esfago
de
adenocarcinoma esofgico (muy raro en nios)
Barret,
DDX DE VMITOS
Problemas del tubo digestivo, hgado y pncreas (ej:
estenosis hipertrfica del ploro, enf. celaca).
Enfermedades del tracto respiratorio (ej: aspiracin
cuerpo extrao, IRA o baja, hipertrofia adenoidea).
Enfermedades del sistema nervioso central (ej: HIC,
tumores, encefalitis/meningitis, trauma).
Enfermedades infecciosas de otros sistemas (ej: ITU,
apendicitis, SDA).
Problemas psiquitricos y de la conducta (ej:
anorexia/bulimia).
Condiciones txicas y metablicas (ej: drogas,
hiperCa, hiperamonemia).
ESTUDIO DIAGNSTICO
En la mayora de los lactantes en que es clara la
presencia de regurgitaciones postprandiales no es
necesario practicar ningn examen. Slo indicado en RGE
patolgico.
Rx esfago-estmago-duodeno: mtodo ms utilizado
en nuestro medio para evaluar anatoma. Baja E y S.
Permite ver n episodios RGE, altura que alcanza material
122
TRATAMIENTO
Resolucin espontnea durante 1 ao. Tto alivia
sntomas y evita complicaciones. Se debe tranquilizar y
educar a los padres sobre medidas preventivas:
Postura decbito prono: disminuye RGE, favorece
vaciamiento gstrico, pero aumenta riesgo muerte
SEGUIMIENTO:
1.
2.
de
123
PARASITOSIS INTESTINALES
Flavia Vergara
Parasitosis intestinales
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
Existen 2 tipos principales de parsitos intestinales:
helmintos (gusanos pluricelulares) que se subdividen en
nematodos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura,
Enterobius vermicularis vgr), trematodos (Schistosoma
species, Fasciola hepatica) y cestodes (Taenia solium y
Taenia saginata); y protozoos que se subdividen en
amebas intestinales (E. histolytica), flagelados (G. lamblia
y D. fragilis), ciliados (D. coli), coccidios (C. cayetanensis,
C. parvum e I. belli) y microsporidium (Enterocytozoon
bieneusi y Encephalitozoon intestinales).
CLNICA
El cuadro clnico depender del organismo causante
aunque muchas veces son asintomticos. A grandes
rasgos, los parsitos protozoarios causarn sntomas
predominantemente intestinales y los metazoarios
pueden producir adems molestias generales y
comprometer otros sistemas.
SNTOMAS Y SIGNOS
Diarrea
Nausea y vmitos
Anorexia
Distensin abdominal y meteorismo
Disentera
Rash o prurito en la regin perineal
Dolor abdominal
Fatiga y cansancio
Anemia
Ansiedad e irritabilidad
Baja de peso
Complicaciones obstructivas (biliar, pancretica,
apendicular)
DIAGNSTICO
Existe una variedad de tcnicas que se utilizan segn el
agente que se desea buscar.
Tcnicas directas: Se basan en el diagnstico morfolgico
de los distintos estados de los parsitos. Tiene como
objetivo pesquisar e identificar distintas formas de
protozoos (trofozotos, quistes, ooquistes) y helmintos
(progltidas y huevos). Las tcnicas de uso ms habitual
en Chile son los mtodos de Teleman modificado y el de
TRATAMIENTO
Los agentes etiolgicos son muchos, pero el tratamiento
es parecido en muchos casos. Aqu les va una pequea
descripcin de los parsitos mas frecuentes y su
tratamiento especifico.
OXIURIASIS (ENTEROBIUS VERMICULARIS)
Parsito muy frecuente (nematodo ms prevalente del
mundo).
Grupos de riesgo: asilos, internados, etc.
ETIOPATOGENIA:
Ciclo ano-mano-boca
Tb por inhalacin.
Se ingiere los huevos, eclosionan en Int. Delgado, habitan
en colon. La hembra pone sus huevos en regin perineal.
El rascado los lleva al lecho subungueal desde donde se
perpeta la transmisin oro-fecal.
CLNICA:
Asintomticos
Purito perineal, sensacin de cuerpo extrao;
vulvovaginitis, sobreinfeccin por rascado y dolor
abdominal (poco frecuente).
Complicaciones: apendicitis y salpingitis.
DIAGNSTICO:
124
TRATAMIENTO:
CLNICA:
Asintomticos (90%)
Amebiasis aguda: Diarrea disentrica asociada a
tenesmo, de alto volumen inicialmente que luego
disminuye. En inmunocomprometidos puede tener un
curso fulminante y desarrollar abscesos hepticos
Amebiasis crnica: Dolor abdominal tipo clico con
cambios del trnsito intestinal, alternndose perodos de
estreimiento con perodos de diarrea, asociados a
distencin abdominal y saciedad postprandial.
DIAGNSTICO:
Asintomticos
Giardasis aguda: Diarrea acuosa o esteatorreica, ftida,
asociada a distensin abdominal y baja de peso
Giardasis crnica: Sndrome malabsortivo
desnutricin y anemia. Falla del medro.
con
DIAGNSTICO:
Asintomticos o portadores
Cuadro intestinal: SDA autolimitado con gran
deshidratacin en nios con antecedentes de estancias
en piscinas o guarderas.
Cuadro extraintestinal: En pctes con SIDA hay diarrea
malabsortiva crnica, compromiso biliar, respiratorio,
ocular, artritis y hepatitis.
125
DIAGNSTICO:
Transmisin fecal.
Ingesta de larvas que eclosionan en el intestino delgado,
pasan a la circulacin portal y desde ah a la pulmonar,
penetran en alvolos y ascienden hasta la VAS, se
degluten y llegan como adultos nuevamente al intestino
delgado donde producen huevos que se eliminan a travs
de las heces.
Praziquantel 10 mg/Kg
CLNICA:
Adultos: 600 mg
126
CLNICA:
Visibles
la
Distoma heptico.
Se trasmite por la ingesta de berros. No se transmite de
persona a persona.
Atraviesa la pared intestinal y migra hacia el hgado
alojndose en la va biliar. Puede producir
hepatomegalia, ictericia, sntomas inmunoalergicos
hipergammaglobulinemia.
Dg con examen parasitologico de deposiciones con
tcnica de flotacin, eosinofilia y leucocitosis al
hemograma, sondeo duodenal con hallazgo de larvas en
bilis, IgG en sangre.
Tratamiento
Bitionol.
con
Triclabendazol,
dehidroemetina,
ISOSPORA BELLI:
Transmisin fecal-oral.
DIPHYLLOBOTHRIUM SPP
127
DIABETES
Flavia Vergara
DM
DX
TX
SX
DIAGNSTICO
Glicemia ayuno 126 mg/dl
TTGO 200 mg/dl a las 2 hrs
TRATAMIENTO
Sin Cetoacidosis: Ideal es el esquema intensificado, si no
es posible iniciar con Insulina de accin lenta (0,25 a 0,30
U/kg) SC predesayuno, ajustar segn glicemias
precomidas y en ayunas.
Cetoacidosis: Glicemia >250, PH< 7.3; Bicarbonato <15 y
Cuerpos cetonicos. Tratamiento tiene 4 pilares:
1. ABC (Lab. Inicial: Dextro-glicemia, GSV, cetonemia,
orina completa, ELP, BUN, Crea, Ca y P)
2. Correccin del shock: 10-20 cc/kg de SF o coloides
(repetir hasta compensar shock). Los primeros
10cc/kg en 30 min y la segunda vez en 30 min (se
estima 100 cc/kg + req. basales 1500cc/m2/da).
a. Se debe calcular dficit de agua: Dficit de peso
5% (leve):50 ml/kg y si es de 10% 100ml/kg.
b. Se repone en primeras 12 hrs: 50% dficit +
mantencin.
c. Segundas 24 hrs: Restantes 50% dficit +
mantencin.
3. Insulina: quiero disminuir la glicemia entre 50-100
mg/dl por hora, empezar IC en infusin 0.1 U/kg/hr.
a. Segunda opcin: 0.1 U/kg de IC va ev directa
c/hora hasta llegar a glicemia entre 250-300
Glicemia
Dosis de Insulina
dosis 50%
100-150 mg/dl
dosis 25%
150-250 mg/dl
= dosis
dosis 25%
4. Potasio: con volemia y diuresis normal. Reponer 3040 mEq/L en SF o SG 5%, en 8-12 hrs 50% KCl (20
mEq/lt) y 50% fosfato de K+ (20 mEq/lt). ECG.
Considerar que la correccin de la acidosis y la
insulina pueden provocar hipokalemia.
5. Acidosis: hidratacin, Insulina, corregir c/ HCO3 si
pH <7.0 despus de hidratacin, NaHCO3 2 mEQ/kg
en 1 hora, en solucin con NaCl sin exceder 155
mEq/L deNa.
6. Laboratorio: glicemia horaria hasta 250-300 mg/dl,
luego c/3-4 hrs por 12 hrs y luego c/6hrs. Niveles de
+
K c/2-4 hrs, primeras 12 hrs. GSV, ELP y cetonemia
c/3-4 hrs.
DERIVACIN
Lo ms importante es la educacin, dieta, HGT, sntomas
de hipoglicemia y uso de Insulina.
Todo nio diabtico debe ser derivado a especialista.
DM II: ha aumentado junto con la obesidad, es
polignica. Tratamiento: dieta y actividad fsica. Si
fracasa Insulina y Biguanidas.
REFERENCIAS
Guia GES y Protocolo de manejo UCI Pediatrica UC
128
DX
TX
SX
DEFINICIN
Imgenes
Rx trax y abdomen, ecografa
(Doppler) y cintigrafa renal.
GENERALIDADES
Cuadro clnico caracterizado principalmente por anuria u
oliguria (<1 y <0.5mL/Kg/h, lactantes y nios mayores
resp.), que ocasionalmente puede cursar con diuresis
normal o poliuria (en especial en la fase polirica de la
IRA o en neonatos).
Presenta alta tasa de mortalidad y complicaciones:
cardiovasculares (arritmias, insuf. Cardiaca, pericarditis),
metabolicas (acidosis, hiperkalemia, hipocalcemia,
hiponatremia), respiratorias (EPA, pleuritis),
ETIOLOGIAS
Prerrenal (60-70%): Deshidratacin, hemorragia,
diurticos, quemaduras, Sd nefrotico, sepsis, insuf
cardiaca, etc.
Renal (25-30%): Agenesia renal, necrosis tubular aguda,
nefritis tubulointersticial ag, glomerulonefritis ag,
oclusin vascular, etc.
Postrrenal: Valvulas de uretra, estenosis uretra, calculos,
coagulos, ureteroceles, vejiga neurogenica, fibrosis
retroperitoneal, etc.
DIAGNOSTICO
Clinica: deshidratacin importante, diarrea, vomitos,
faringoamigdalitis, imptigo, fiebre, exantema, artritis,
administracin de agentes toxicos o frmacos (AINES,
IECAS), alteraciones neurolgicas, convulsiones, etc.
Examen Fisico: deshidratacin, hipotensin, taquicardia,
disnea, ingurgitacin yugular, exantemas, artritis,
adenopatas, etc.
Laboratorio: elevacin de creatinina (>1,5 mg/dL), urea y
ac rico Alteracion de ELP: hipoNa, hiperK, hipoCa,
hiperPO4,
hiperMg.
Eventualmente
anemia
y
hemorragias por trastorno de coagulacin.
Examenes a solicitar:
Sangre HMG, BUN, Crea, ELP, Ca-P y c. rico,
GSA, albmina y prot. totales, coagulacin.
Orina completa y cultivo. Prot, Creat, Na y
Urea. Los siguientes segn sospecha clnica:
Neonatos
ndices
Diagnsticos
Prerrenal
Renal
Prerrenal
Renal
U/S Osmolaridad
> 1,3
< 1,1
> 1,3
<1
Osm U
(mOsm/Kg/H2O)
> 500
< 350
> 350
< 350
FE Na (%)
<1
>2
< 2,5
< 2,5
Na urinario
< 20
> 40
U/S creatinina
> 40
< 20
> 40
< 20
Respuesta a
diurticos
Presente
Ausente
Presente
Ausente
TRATAMIENTO
Hospitalizar
Hidratacin: descartar causa prerenal en todo nio,
especialmente si est oligrico. Ante la duda siempre que
no est edematoso usar prueba de volumen con
20mL/Kg. de SF ev en lapso de 30 y observar respuesta
diurtica. En lactantes pequeos es recomendable
descartar obstruccin urinaria va Eco.
Si presenta oliguria que no responde a volumen: con
buena volemia administrar Furosemida 1-2 mg/Kg,
repetir segn evolucin.
La hipertensin arterial: generalmente es asociada a
hipervolemia suele mejorar con el uso de diurticos. En
caso de emergencia administrar vasodilatadores como
antagonistas del calcio (nifedipino, nicardipino), beta
bloqueadores (labetalol) y en ltimo trmino
nitroprusiato de sodio.
Corregir
alteraciones
metabolicas.
Hiperkalemi,
hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfemia, acidosis.
Dieta: recordar que el paciente se encuentra en estado
hipercatabolico.
Dialisis: considerar si BUN > 150 mg/dl, Creatinina
>10mg/dl, K > 6,5 que no corrige, acidosis metabolica
severa con HCO3 < 10 mEq/Lt que no corrige, anasarca,
insuficiencia cardiaca
129
IRC
DX
TX
SX
DEFINICIN
CLASIFICACIN
EPIDEMIOLOGA
El mejor registro existente proviene del ItalKid project,
que incluy todos los casos peditricos en Italia de nios
con un ClCr <75 ml/min por 1.73 m2entre 1990 and 2000
130
ETIOLOGA
LABORATORIO
< 10 aos
Congnita (35 %)
Hereditaria:
- Hipoplasia renal
- Displasia renal
SHU
Enfermedad Renal qustica
Nefropata por reflujo
> 10 aos
Glomerulopatas (18%)
Drogas nefrotxias:
AINES
Quinolonas
Nefropatas vasculares
CLNICA
Los sntomas y alteraciones de laboratorio aparecen
desde la tercera etapa de la IRC.
TRATAMIENTO
Se debe basar en 3 aspectos: tratar la causa de ERC,
tratar las complicaciones y prevenir progresin.
Dieta: Normocalrica. Con restriccin de fosfato y
potasio. Ingesta proteica no debe ser restringida: debe
aportrsele las recomendaciones normales para un nio
de su edad para no alterar el crecimiento. Mantener
valores triglircidos y lpidos
Suplementos vitamnicos, calcio, fierro, zinc.
Sntomas
precoces:
Retraso
del
crecimiento
(osteodirtrofia renal, anemia, desnutricin, uso
corticoides) y acidosis metablica. Tambin presenta
poliuria, nicturia, enuresis. EN GNF se presenta tambin
hematuria, HTA y edema. En nios con enfermedades
congnitas o hereditarias, se presenta en forma precoz
los sntomas urmicos, que corresponden a las ltimas
etapas de la IRC: palidez, fatigabilidad, somnolencia,
debilidad muscular, anorexia, nauseas y dolores seos.
Al ex. fsico se puede encontrar talla baja, signos de
desnutricin, HTA, signos de hipertrofia cardiaca y
retinopata en el fondo de ojo. Piel plida, extremidades
con edema, deformaciones seas.
131
132
SHU
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por TRIADA: anemia
hemoltica microangioptica, insuficiencia renal aguda y
trombocitopenia. Producido ms frecuentemente por
Toxina Shiga de EColi O157:H7 (verotoxina) que se une a
receptor endotelial.
ETIOLOGA
Hay que distinguir dos entidades
1. SHU llamado tpico , o Diarrea (+), o Toxina (+)
LABORATORIO
-
Reticulocitos aumentados
LDH elevada
CLNICA
El cuadro clnico es precedido habitualmente por un
sndrome diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal,
vmitos y deposiciones alteradas (la presencia de
disentera debe poner en alerta), luego de 5-10 das se
presentan los sntomas de falla renal aguda y
trombocitopenia. (Irritabilidad, debilidad, oliguria,
anemia, edema, petequias).
TRATAMIENTO
Es sintomtico. No se recomienda dar Antibiticos en
cuadros disentricos en nios porque podra aumentar la
liberacin de la toxina y empeorar el cuadro. Estudios
actuales no han demostrado una asociacin significativa
ni en beneficio ni en contra.
Est proscrito el
antiespasmdicos.
uso
de
antidiarreicos
133
PRONSTICO
A pesar que el 50% requiere, la recuperacin de la
funcin renal es buena (90% de los SHU tpicos). Se
resuelve usualmente en 1 a 2 semanas.
Mortalidad 2-5 %
5-10% no salen de fase aguda y requieren tratamiento de
sustitucin renal.
Formas familiares o no asociadas a la toxina tienen peor
pronstico, suelen ser ms grave, con recurrencias y
mayores secuelas.
REFERENCIAS
Pediatra. Meneghello 1997.
Nelson Essentials of Pediatrics, Fifth edition.
2003.R. Kliegman, K. Marchante, H. Jonson, R.
Behrman
134
SNDROME NEFRTICO
Carolina Palma O. Nathalia Badilla
Sd nefrtico
DX
TX
SX
DEFINICIN
Afeccin inflamatoria renal glomerular que se manifiesta
2
por hematuria, proteinuria (< 1g/m /d), HTA y edema.
ETIOLOGA
Puede ser causado por diversas patologas. Sin embargo
la ms importante por frecuencia en nios, es la GNF
post-estreptoccica (GNPE). Otras infecciones asociadas
son la infeccin por Stfilococo, Neumococo y virales
(Hep B, CMV, enterovirus, Sarampin, varicela)
Otras enfermedades no infecciosas tambin pueden
evolucionar como un Sd nefrtico (Enf. De Berger, LES,
vasculitis, enf. Hereditarias)
ESTUDIO DIAGNSTICO
-
EPIDEMIOLOGA DE LA GNPE
7-18/100000 Hab.
TRATAMIENTO
CLNICA
Paciente presenta edema e HTA, luego oliguria. La
hematuria puede ser macroscpica o microscpica.
Cuando el cuadro es postinfeccioso, se presenta 10-12
das despus del cuadro infeccioso farngeo (cuando es
por foco cutneo el perodo de incubacin puede ser algo
mayor).
Al 3 a 4 da se observa mejora, hay disminucin del
edema, poliuria. Proteinuria puede permanecer elevada
por semanas a meses y la hematuria microscpica
generalmente desaparece antes del ao.
Al examen fsico destaca palidez, puede encontrarse
exudado farngeo o piodermia, HTA, a veces signos de
insuficiencia cardiaca o encefalopata hipertensiva
(cefalea, mareos, alteraciones gastrointestinales,
convulsiones). Fondo de ojo es normal.
COMPLICACIONES:
Insuficiencia cardiaca: tratamiento con furosemida
5mg/Kg/dosis
Encefalopata hipertensiva
Nitroprusiato de Na
PRONSTICO
Bueno: 95% de los nios remite; 60% de los adultos
5% presenta evolucin crnica
135
Glomerulopatas
Proliferativas
No Proliferativas:
-Sd nefrtico
GNFRP
Hematuria
aislada:
-Berger (IgA)
GNF crnica:
-Sd Alport
-mesangiocapilar
-Mb basal
delgada
-focal y segmentaria
-por IgA
Por complejo
inmune
-LES
-EBSA
-Crioglobuli-nemia
-Post-estreptococica
ANCA +
Anti Mb
basal
Wegener
-Ac AMB
S. Strauss
-Good
Pasture
PAM
Drogas
-S: Henoch
-Glomerulopatia membranosa
-mesangio capilar
136
HEMATURIA
Carolina Palma O. Nathalia Badilla
Hematuria
DX
TX
SX
DEFINICIN
Presencia de sangre en la orina. Se identifica por examen
de tiras reactivas y se confirma por Sedimento de orina:
GR > 5 por campo, en dos muestras consecutivas.
CLASIFICACIN Y ETIOLOGA
H. Familiar benigna
(por eso pregunto si
alguien ms en la casa
tiene lo mismo)
Glomerular
No glomerular
Glomerulonefritis
ITU
1. 1aria
Postinfecciosa
Membrano-proliferativa
Nefropata membranosa
Rpidamente progresiva
Nefropata por IgA
2. 2aria
LES
Prpura S-E
PAN
Wegener
Hipercalciuria
Nefrolitiasis
Trauma
Ejercicio
Cistitis qca
Malformaciones vasculares
Sd cascanueces
Malignidad
Nefroblastoma
Rabdomiosarcoma
SHU
Sd Alport
Menarquia
Nefritis intersticial
Enfermedad renal qustica
Coagulopatas
Facticia
EVALUACIN DIAGNSTICA
HISTORIA Y EX. FSICO
SIEMPRE MEDIR PA.
1.
2.
137
3.
4.
5.
1.
Episodios
recurrentes
macroscpica
de
hematuria
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
138
Sd nefrtico
DX
TX
SX
EPIDEMIOLOGA
Es la principal causa de sd. Edematoso no alrgico en el
nio
Incidencia: 1-2 casos/ 100.000, < 16 aos, prevalencia de
16/100.000
Edad peak de inicio: 2- 3 aos, 50% entre 1-4 aos, 75% <
10 aos, Relacin hombre/mujer es de 3:2.
1.
2.
CLNICA
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
ETIOLOGA
< 1 ao
2-10 aos
> 10 aos
Infecciones
connatales:
GEFS
Nefrosis lipodea o
nefropata de cambios
mnimos (80%)
Hereditarias
GEFS
Nefritis
mesangiocapilar.
LABORATORIO
Orina completa: proteinuria, cuerpos ovales grasos,
cilindros grasos y hialinos, microhematuria.
Funcin renal: Normal, excepto en glomerulopatas con
evolucin a la cronicidad.
TRATAMIENTO
Terapia debe estar dirigida a controlar la proteinuria, el
edema y tratar las complicaciones. Debe buscarse agente
etiolgico para el tratamiento especfico (infecciosos,
medicamentoso, alrgico).
Dieta hipsdica normoproteica.
Se hospitaliza siempre durante el primer episodio.
Edema: furosemida, 1-2 mg/Kg. EV. Slo en
hipovolemia, albmina al 20% (1g/Kg EV)
Inmunosupresin: entre 1-6 aos se asume nefrosis
lipodea y se inicia tratamiento corticoidal
2
prednisona 60 mg/m /da por 4-6 semanas seguido
2
por 40 mg/m /da por medio, por 4-6 semanas. El
pronstico esta asociado a respuesta a corticoides.
Profilaxis infecciones: vacuna antineumococo.
Profilaxis de trombosis: HBPM se podra considerar
en pacientes con Albumina <2 mg/dl, anasarca,
crtico-resistencia, antecedentes de trombosis
previa.
Contraindicado vacunas con virus atenuado mientras
dure tratamiento inmunosupresor.
De acuerdo a la respuesta corticoides, los pacientes de
dividen en corticosensibles, con recadas frecuentes, con
dependencia y con resistencia.
Los pacientes con resistencia a esteroides en su mayora
corresponden a GEFS, entre los cuales del 50%
desarrollar IRC. Recuperacin est asegurada despus
de 4 aos sin sntomas y sin medicamentos. La
mortalidad es de un 3%.
139
HDA
DX
TX
SX
GENERALIDADES
Prdida de sangre en cualquier segmento del tracto
gastrointestinal proximal al ngulo de Treitz.
Generalmente el sangramiento es moderado o masivo, y
se manifiesta como hematemesis y/o melena, y rara vez
(menos del 5% de los casos), como hematoquezia o
rectorragia.
CONSIDERACIONES
PRIMERO CLASIFICAR SEGN HEMODINAMIA:
1. Hemorragia oculta o microscpica: slo manifestada
como anemia ferropriva. Manejo ambulatorio.
2. Hemorragia leve: sin compromiso hemodinmico.
3. Hemorragia moderada: signos transitorios de
hipovolemia, se recuperan rpidamente una vez
que se repone volumen.
4. Masiva: shock hipovolmico, se requieren grandes
volumenes para elevar la presin arterial. Prdida
20%.
ES EFECTIVAMENTE UNA HDA?
Deglucin de sangre (grietas de pezones maternos,
epistaxis o hemoptisis deglutida).
Alimentos de color rojo (betarraga, moras, gelatinas,
jarabe)
Frmacos (He, bismuto, pastillas de carbn)
PRESENCIA DE SNTOMAS ASOCIADOS
Diarrea (inflamatoria o infecciosa). Ej: Sd. Disentrico, EII,
invaginacin intestinal.
Dolor abdominal: EII (megacolon txico), perforacin,
prpura de Schonlein-Henoch., lcera perforada,
Enterocolitis necrotizante (ECN)
CAUSAS MS FRECUENTES
Vrices esofgicas: secundarias a hipertensin portal,
diagnostico con EDA.
Esofagitis pptica: generalmente secundaria a RGE no
tratado, otras causas son la esofagitis infecciosa (Candida
o herpes), la medicamentosa, y las lesiones
(ulceraciones) qumicas producidas por la escleroterapia.
Sd. Mallory Weiss: son laceraciones no penetrantes de la
mucosa del esfago distal o del estmago proximal.
Secundario a aumento sbito de la presin abdominal
(vmitos, nuseas, tos o convulsiones). El mejor mtodo
diagnstico es la endoscopia precoz, que permite
confirmar el diagnstico y realizar tratamiento
(escleroterapia o electrocoagulacin). En la mayora de
los
pacientes,
el
sangramiento
se
detiene
espontneamente y aparte del apoyo hemodinmico, no
se requiere de ninguna terapia adicional.
Lesiones agudas mucosa gstrica.
Ulcera pptica
Otras: tumores gstricos, alteraciones coagulacin,
hemangiomas, malformaciones vasculares.
DIAGNSTICO
Considerar anamnesis cuidadosa.
Examen fsico: especialmente hemodinamia. Signos de
hipertensin portal (telangectasias, hepatomegaliaesplenomegalia, ictericia, ascitis, circulacin colateral
abdominal). Hipertensin portal puede manifestarse slo
por sangramiento y esplenomegalia.
LABORATORIO
EDA: diagnstico etiolgico y realiza tratamiento, se
prefiere realizar con paciente estable (escleroterapia,
termocoagulacion, ligadura). Rendimiento 90% de los
casos.
Radiologa: de poca utilidad diagnstica,
rendimiento y no realiza tratamiento.
bajo
140
TRATAMIENTO
Pacientes Estables o con sangramientos crnicos: estudio
y tto segn causa especfica.
Pacientes en episodio Agudo:
Medidas generales: ABC, la reposicin de volumen
con lentitud, el exceso de volumen aumenta el
sangrado.
Vasopresina: 0,2 a 0,4 U/min en SG 5% a pasar en
20 a 40 min en infusin en SG.
141
SHOCK ANAFILCTICO
Flavia Vergara
Shock anafilctico
DX
TX
SX
DEFINICIN
TRATAMIENTO
CLNICA
Generalmente aparece en 1 hora post exposicin al
antigeno.
Cutaneos: urticaria, angioedema, eritema difuso, prurito.
Respiratorio: obstruccin de la via area (edema de
glotis), broncoespasmo, tos, disnea, taquipnea,
insuficiencia respiratoria.
Cardiovascular: sncope, hipotensin,
arritmias, IAM, visin borrosa.
taquicardia,
LABORATORIO
En el episodio agugdo, habitualmente no es necesario,
debe pririzarse el tratamiento. Se puede solicitar triptasa
serica, histamina plasmtica, metabolitos de histamina
en orina de 24 hrs, metanefrinas plasmticas (no se, si
existen en Chile).
REFERENCIAS
Anaphylaxis, Medical Clinics N Am 90 (2006) 77 -95, P
Lieberman
142
FIBROSIS QUISTICA
FQ
DX
TX
SX
ESTUDIO
Test de Sudor: Solicitar frente a sospecha clnica y
despus del mes de vida. Laboratorio debidamente
repetir para
143
TRATAMIENTO
Nutricion, kinesioterapia, antibitico precoz frente a
exacerbaciones.
Kinesioterapia, es lo principal en el manejo, se debe
realizar 2 veces al da y aumentar durante
exacerbaciones.
Antibiotico; durante exacerbacin: Tomar cultivo de
expectoracin, cuando cumpla 2 de los siguientes
(aumento de tos y secreciones bronquiales, cambio
en las expectoraciones, aparicin de hemopitisis,
aumento de la frecuencia respirtoria o disnea, nuevo
hallazgo a las auscultacin, nuevos infiltrados en la
radiografia, deterioro de prueba funcional, perdida
de apetito o decaimiento baja de peso, fatiga o
REFERENCIAS
Gua GES 2007, Enfermedades Respiratorias del Nio
2007
144
ABSCESO AMIGDALINO
Absceso amigdalino
DX
TX
SX
DEFINICIN
LABORATORIO
CLNICA
Fiebre
Odinofagia
Voz nasal
Limitacin a apertura bucal (trismus)
Abombamiento palatino y desviacin de vula
Limitacin de movilidad cervical (cuando se
presenta sospechar absceso retrofarngeo)
Estridor o dificultad respiratoria (raro)
MANEJO
Cultivo farngeo
ATB: inicialmente ampicilina-sulbactam con o sin
clindamicina, luego ajustar esquema segn resultado de
cultivo
Derivacin:
Interconsultar a Otorrinolaringologa
Derivacin para drenaje quirrgico: incisin y
drenaje, aspiracin con aguja o drenaje quirrgico
(si absceso retrofarngeo).
145
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
DX
TX
SX
Osteomielitis
Artritis sptica
OSTEOMIELITIS
LABORATORIO
GENERALIDADES
La forma ms comn de osteomielitis en pediatra
corresponde a osteomielitis hematgena aguda, siendo
muy infrecuentes los casos de osteomielitis crnica.
Osteomielitis hematgena aguda: infeccin sea
causada por bacterias que alcanzan el torrente
sanguneo. Las bacteremias son frecuentes en pediatra y
al asociarse a factores precipitantes como traumatismos,
desnutricin y otros, que no son siempre posibles de
identificar, se puede iniciar un foco de osteomielitis.
Las metfisis de los huesos largos son preferentemente
afectadas
debido
a
su
rpido
crecimiento,
comprometiendo principalmente fmur, tibia y hmero,
generalmente en focos nicos
Artritis sptica concomitante puede ocurrir en los sitios
en que la metfisis es intrarticular como son cadera,
hombro y tobillo.
AGENTES
S. Aureus 70-90% (ms frecuente a toda edad)
Otros: Neumococo, Streptococcus Grupo A, S. Coagulasa
(-) Streptocaccus Grupo B (generalmente foco nico, con
incidencia de 3% aprox.) y Gram(-) entricos en RN.
Fiebre
Estudio Microbiolgico:
146
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
han
descrito
infecciones
TRATAMIENTO
Tratamiento ATB emprico
En RN Cefalosporina de 3 generacin o Cloxacilina +
Gentamicina. Nios de todas edades: Cefalosporina
de 1ra generacin o clindamicina (en algicos). Nios
que no han completados esquema de vacunacin
HIB: Cloxacilina + cefotaximo.
Duracin de tratamiento ATB EV: 3 semanas. Si
existe una buena respuesta se puede iniciar
tratamiento oral a los 5-7 das.
Requisitos para cambio a esquema oral: afebril,
sntomas y signos en desaparicin, PCR rango
normal.
Alternativas ATB orales: cafadroxilo, cloxacilina,
clindamicina
ARTRITIS SPTICA
GENERALIDADES
Diseminacin hematgena es la va ms importante.
Va directa, que ocurre por una herida penetrante en la
articulacin,
Por contigidad, que corresponde a la diseminacin de
un foco osteomieltico, lo cual ocurre principalmente en
la articulacin de la cadera donde el cuello femoral es
intracapsular, por lo que un foco osteomieltico en esta
zona puede invadir la articulacin, en el resto de las
147
Ex. macroscpico
Lquido
normal
Claro
sinovial
Artritis sptica
Protenas
70% proteinemia
>70% proteinemia
Glucosa
80-100% glicemia
<50% glicemia
Clulas
<100 GB /mm3
>100.000
GB
/mm3
Predominio PMN
Turbio
Hemocultivos
Radiografas: Corresponden a un examen secundario
debido a que los signos radiolgicos de compromiso
articular son tardos, apareciendo a los 10-15 das del
cuadro. Esta nos permite conocer la condicin previa de
la articulacin, descartarDDx y evaluar despus la
evolucin de la enfermedad. Cuando existen cambio
radiolgicos (TARDIOS) se presentan de la siguiente
forma:
- Articulacin normal.
- Aumento de las partes blandas periarticulares
- Disminucin del espacio articular: ya revela un
compromiso del cartlago articular.
- Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es
bastante caracterstica.
- Borramiento y, posteriormente, irregularidad del
contorno articular, por progresiva destruccin de las
superficies articulares. (esto ocurre despus de unas
semanas de evolucin)
Cintigrafa sea: Inespecfica, pudiendo manifestarse
como captacin aumentada que al unirlo con la clnica
podra corresponder a un elemento de valor diagnstico.
LABORATORIO
% PMN
Normal
<200
<25
Sinovitis
transitoria
5000-15000
<25
Fiebre reumtica
10000-15000
<50
ARJ
15000-75000
<75
Infeccioso
>50000
>75
Inflamatorias
Sinovitis transitoria (aguda): es como un
resfro de la cadera. Una infeccin viral que 15
148
Infecciosa
Sptica
Osteomielitis
Espondilodiscitis
3.
Trauma
4.
5.
6.
7.
Vasculares
8.
9.
Neurolgicas
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial:
Hospitalizacin
Tratamiento antibitico (una vez obtenidas las
muestras para cultivos)
Tratamiento ATB:
En RN Cefalosporina de 3 generacin o
Cloxacilina + Gentamicina. Nios de todas edades:
Cefalosporina de 1ra generacin o clindamicina
(en algicos).
Duracin de tratamiento ATB EV: 3 semanas. Si
existe una buena respuesta se puede iniciar
tratamiento oral a los 5-7 das.
Requisitos para cambio a esquema oral: afebril,
sntomas y signos en desaparicin, PCR rango
normal.
Alternativas ATB orales: cafadroxilo, cloxacilina,
clindamicina
Duracin total tratamiento ATB: 4-6 semanas.
Derivacin: Todos los pacientes deben ser derivados al
especialista para:
Drenaje del exudado purulento: Es obligatorio.
Puede ser abierto o por punciones repetidas,
siendo recomendado el drenaje abierto y
obligatorio en la artritis sptica de cadera.
Inmovilizacin de la articulacin afectada.
Rehabilitacin: movilizacin precoz.
149
CELULITIS PERIORBITARIA
DX
TX
SX
Celulitis preseptal
Celulitis postseptal
DIAGNSTICO
CLINICA
Hemograma-PCR
EXMENES
TRATAMIENTO
Hemocultivo, cultivos
identificar agente.
Hemograma y PCR.
ocular
SEGUIMIENTO
Lo ms importante es estar atentos a la evolucin en el
tiempo que no progrese hacia una celulitis postseptal o
que no se diagnostique en forma errnea una preseptal
por una post septal.
de
saco
conjuntival:
para
150
CONJUNTIVITIS AGUDA
Conjuntivitis auda
DX
TX
SX
ETIOLOGA
Agentes:
Conjuntivitis neonatal: Chlamydia Trachomatis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Virus (causa rara).
Nios mayores: H influenzae (40-50% de episodios),
S pneumoniae (10%) Moraxella catarrhalis.
Adenovirus
Tb puede ser alrgica: el prurito es lo principal
Patognesis
Contacto con canal del parto
Inoculacin directa: al contacto con grmenes de
va area
CLNICA
Conjuntivitis por Chlamydia: Hiperemia, descarga
mucopurulenta espesa y formacin de pseudomembrana
Conjuntivitis bacteriana: Principalmente en preescolares.
Eritema conjuntival, edema de prpados. Asociado
comnmente a compromiso bilateral. Dificultad al abrir
los ojos al despertar. Exudado abundante. Asociada a
otitis media aguda. 7-10 das de evolucin.
La conjuntivitis purulenta ms sintomtica es la
gonoccica (MUY purulenta)
Conjuntivitis viral: Nios mayores. Eritema y edema de
prpados. Exudado escaso, salvo al despertar donde se
acumula y determina dificultad para abrir los ojos.
Asociado a faringitis. Sntomas se resuelven en 1 semana
aproximadamente. Fotofobia.
LABORATORIO
Dado la evolucin limitada de la conjuntivitis aguda no es
necesario conocer el agente especfico
Slo es necesario hacer estudio en conjuntivitis que
duran ms de 10 das o en algunas conjuntivitis
neonatales.
TRATAMIENTO
Importancia de tratar.
Acelerar la curacin
Erradicar el patgeno bacteriano
Disminuir el contagio
Neonatos: Depender de clnica, antecedentes,
momento de presentacin y a veces requiere ser
orientado de acuerdo a gram y cultivo. Si se trata de
grmenes Gram negativos usar gentamicina o
tobramicina en gotas c/2 h x 5-10d. Si se trata de Gram
positivos o se sospecha Clamidia Trachomatis usar
eritromicina en gotas 4 veces al da x 5-10 d.
Nios <8 aos: Ungento antibitico c/4h por 7-10 das
(Idealmente Gentamicina o Tobramicina, Cloramfenicol
tiene un poco ms de resistencia, pero tambin es til)
Nios >8 aos: En el da colirios antibiticos c/1h por
primeros 3 das, luego c/3horas hasta completar 7-10
das. En la noche ungento del mismo antibitico usado
en el da. (Los antibiticos a usar son los mismos que en
los nios < 8 aos)
SEGUIMIENTO
Evaluar respuesta a tratamiento local en 2-3 das, si
buena evolucin no controlar.
Ante sospecha de posibilidad de complicacin (celulits
preseptal o postseptal) es necesario controlar al da
siguiente, y plantear la necesidad de iniciar tratamiento
ATB oral y de realizar una imagen.
151
ADENITIS CERVICAL
Adenitis cervical
DX
TX
SX
DEFINICIN
Linfadenopata: Aumento de volumen de linfonodos
Causada por proliferacin de clulas inflamatorias
(linfadenitis) o Infiltracin de clulas neoplsicas
Grupos de linfonodos cervicofaciales.
- Tringulo anterior (anteriores a ECM): drenan
boca y farnge
- Tringulo posterior (posteriores a ECM)
- Submandibulares
- Supraclaviculares (si se palpan SIEMPRE
considerar como patolgicas y estudiar)
- Retroauriculares y occipitales: drenan cuero
cabelludo
ETIOLOGA
Infecciosas:
Bacterias G(+): S. aureus, Streptococcus
pyogenes (grupo A), Streptococcus agalactiae
(grupo B), anaerobios, Corynebacterum
diphtheriae
Bacterias
G(-):
Bartonella
henselae,
Haemophilus influenzae, Bacilos entricos (E.
coli, Proteus sp, Pseudomona aeurigonosa,
Salmonella typhi, etc.), anaerobios (Bacteroides
sp)
Mycobacterias y actinomycetes: TBC, avium,
nocardia
Espiroquetas: Leptospira, Treponema pallidum
Riquetsias
Virus: CMV, EB; VHS 1 y 2, Virus herpes 6,
Varicela Zoster, Adenovirus, VIH, Virus influenza,
Sarampin, parainfluenza, VRS, Rubola,
rinovirus
Hongos: Aspergillus fumigatus, Candida sp,
Cryptoccus neoformans
Protozoos: Leishmania sp, Toxoplasma gondii
Neoplasia
Histiocitosis
Enfermedades del colgeno: LES, ARJ
Sarcoidosis
Enfermedad de Kawasaki
Postvacunacin
152
ANAMNESIS
Dentadura: Preguntar por antecedente de enfermedad
periodontal o abscesos dentarios, lo que sugiere
linfadenitis por anaerobios.
Exposicin a animales o insectos:
Contacto con gatos: Sospechar Bartonella henselae.
Produce linfadenitis crnica. Puede manifestarse
un par de semanas despus del contacto. Sntomas
corresponden a sntomas constituciones y fiebre en
menos del 50% de los casos. Al examen fsico se
puede encontrar una ppula en el sitio de
inoculacin primario. Las adenopatas pueden
persistir por 12 meses y pueden supurar.
Contacto con productos animales no pasteurizados:
Se debe sospechar Brucelosis, sin embargo, la
manifestacin
como
linfadenopatas
y
hepatoesplenomegalia es minoritaria.
Sntomas constitucionales: Incluyen baja de peso y
compromiso crnico de estado general. Las
linfadenopatas
que
se
asocian
a
sntomas
constitucionales deben hacer sospechar causas no
infecciosas como neoplasias. Si estos sntomas se asocian
a artralgias se debe sospechar enfermedades del tejido
conectivo.
Contacto con personas enfermas: Personas que cursaron
con TBC; en RN pensar en madre portadora de VIH:
personas que cursaban con infecciones por virus
respiratorios o faringitis estreptoccica.
Lugar de residencia y viajes: Evaluar frecuencia de TBC
en lugar de residencia o ante viajes. Existen otras causas
como Tularemia y tripanosomiasis africana que pueden
ser enfermedades del viajero.
EXAMEN FSICO:
Cuello: evaluar ubicacin anatmica de adenopatas,
caractersticas (slidas o fluctuantes, fijas o mviles,
TRATAMIENTO
Calor local
Si sospecho adenopatas 2arias a IRA viral, no es
necesario dar tto.
Tratamiento ATB:
Linfadenitis pigena aguda cervical en nio en
buenas condiciones generales: Cefalosporina de 1ra
generacin, cloxacilina o clindamicina. Para cubrir
anaerobios se puede usar Penicilina en dosis altas o
clindamicina (ej: foco periodontal).
Linfadenitis aguda cervical en nio con apariencia
txica o en nio muy pequeo: Hospitalizar, ATB EV
153
SEGUIMIENTO Y CONTROL
Linfadenopatas agudas: se deben controlar para
asegurar su desaparicin. Recordar que pueden durar
ms que los sntomas de las infecciones respiratorias
altas o que la infeccin viral. Sin embargo, deben estar
resueltas antes de las 6 semanas.
Si durante el seguimiento se cumple alguno de los
siguientes criterios es necesaria la extirpacin quirrgica:
persistencia por ms de seis semanas
tamao de 2 cm. de dimetro o ms o si ha
experimentado un rpido crecimiento o
contina creciendo en <6 sem
presencia de adenopatas en forma de un
racimo enredado y duro
Aunque menos del 1% de las adenopatas cervicales
peditricas son malignas, la enfermedad de Hodgkin
constituye una entidad que es preciso descartar en este
grupo etario
154
VIH
DX
TX
SX
GENERALIDADES
Infeccin crnica causada por el virus ARN VIH
La infeccin por VIH en nios se caracteriza por
recuentos de CD4 y Carga viral ms altos que los adultos
y un perodo de incubacin ms corto.
Las manifestaciones clnicas se caracterizan por una
mayor frecuencia, severidad, duracin, refractariedad a
tratamiento y recurrencia de las patologas propias de la
infancia, adems de infecciones oportunistas.
Tasa de transmisin perinatal de VIH es <2 % cuando los
tratamientos profilcticos antirretrovirales antenatales,
intraparto y del lactante son triasociados. El uso de AZT
como agente nico de profilaxis, tanto en la madre como
en el RN, disminuyo la transmisin vertical a
aproximadamente un 8%.
Exmenes especficos:
Cuociente CD4/CD8 <1 (CD8 son proporcionalmente ms
altos que los CD4)
Menores de 18 meses
- ELISA: Lactantes nacidos de mujeres infectadas por
VIH tienen resultado positivo de ELISA y Western
Blot, por lo que esto no confirma la infeccin,
debiendo realizarse pruebas virales especficas.
- Antigenemia p24
- Determinacin de ADN de VIH por PCR: prueba
cualitativa en clulas de sangre perifrica que
detecta ADN del virus en genoma de clula husped.
Si es positivo es diagnstico de infeccin por VIH.
Transmisin vertical:
- Mayores de 18 aos:
TRANSMISIN
Sangre-Hemoderivados
10% de los pacientes peditricos con VIH
Asociado a pacientes con hemofilia y otras coagulopatas.
Asociado tambin a drogadiccin EV en adolescentes.
Sexual:
Principalmente adolescentes o en abuso sexual
DIAGNSTICO
LABORATORIO
Hallazgos no especficos:
Anemia leve
Trombocitopenia o neutropenia
Linfocitos atpicos
Elevacin de Enzimas hepticas
Elevacin de IgG
CLNICA
Presentacin bimodal, con dos formas evolutivas: la
primera lentamente progresiva (75-80% casos), con
manifestaciones de SIDA entre los 6 y 8 aos,
presentando infecciones bacterianas recurrentes con un
desarrollo neurolgico normal y sin compromiso
pondoestatural. Su sobrevida a 5 aos es de 90-95%.
La segunda forma (20-25% casos), de evolucin precoz y
severa, con un rpido deterioro de la deficiencia inmune,
presentando manifestaciones de SIDA alrededor de los 3
a 8 meses de vida, con infecciones oportunistas,
especialmente Pneumocystis jiroveci, infecciones
bacterianas graves recurrentes, retardo de DSM,
encefalopata progresiva, hipertonia, espasticidad y
microcefalia, con una sobrevida a 5 aos de 10%
155
LACTANTES
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Neumona bacteriana
Herpes zoster
Retinitis por CMV
Criptosporidiosis
Parotiditis
Sd. Retroviral agudo (asociado a infeccin primaria)
CLASIFICACIN CLNICA
N (Asintomtico)
A (2 o ms de los sigtes.)
Linfadenopata ( >0,5 cm en
ms de dos localizaciones)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infeccin recurrente o
persistente de las vas
respiratorias superiores,
sinusitis u otitis media.
Anemia, neutropenia,
trombocitopenia persistente (>30
das).
Meningitis bacteriana, neumona o
sepsis (1 episodio)
Candidiasis orofarngea persistente
(> 2 meses) en nio mayor de 6
meses
Diarrea recurrente o crnica
Infeccin por CMV de inicio antes
del mes de edad
Estomatitis por VHS recurrente
156
Evolucin de DSM
Vacunas
P. jiroveci
Indicacin: <12 meses o etapa 3 CDC
Hijos de madre VIH(+) mientras se completa
el estudio del estado de la infeccin.
TMP/SMX
CMV
Indicacin: etapa 3 de CDC y CMV(+)
Gancilovir
MAC
Claritromicina
(otitis,
sinusitis,
ITU,
a categora
PREVENCIN
Realizar ELISA para VIH en todas las embarazadas, en 1er
y 3er trimestre
Inicio de triterapia en embarazadas VIH positivas desde
semana 24 de embarazo para lograr cargas virales ms
bajas posibles en el parto
157
DERIVACIN
Todo caso ELISA para VIH (+) confirmado por el ISP debe
ser derivado a atencin secundaria (Centro de atencin
VIH) quienes realizaran la etapificacin y decidirn inicio
de TAR.
Siempre asegurar la consejera pre y postconfirmacin
158
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Kawasaki
DX
TX
SX
EPIDEMIOLOGA
Menores de 5 aos: 80%. Menores de 2 aos 50%.
Relacin Hombre: mujer =1.5 : 1
Ms frecuente en invierno y primavera.
Tasa de muerte: 0,04-0,08% (previo uso gammaglobulina
alrededor de 1%). Principal causa es Infarto agudo
miocardio
Tasa de recurrencia: <3%.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CARDIACAS
ETAPA AGUDA: Insuficiencia cardaca congestiva,
Pericarditis, Miocarditis, Regurgitacin valvular, Arritmias
(PR prolongado, cambios ondas ST, T)
ETAPA SUBAGUDA: Dilatacin coronaria, Aneurismas
coronarios. Se presenta en 20-25% de los pacientes no
tratados. Se pueden resolver o persistir.
INFRECUENTE: Sndrome Raynaud, gangrena perifrica.
Criterios de dilatacin de aneurismas coronarios
Dimetro coronarias <5 aos: 3mm, 5 aos: 4 mm
Aneurismas (dimetro interno): Pequeos < 5mm,
Medianos 5-8 mm, Gigantes > 8 mm
LABORATORIO
TRATAMIENTO
VHS 40 mm/h y PCR 3 mg/dl. Normalizan entre las 610 sem. Se describe una discrepancia entre VHS y PCR.
159
DERIVACIN
Sndrome febril 5 das sin causa evidente
Paciente diagnstico Enfermedad Kawasaki con
Hemograma, recuento plaquetas, pruebas hepticas,
orina completa, estudio bsico de enfermedades
infecciosas.
Para realizacin de: Ecocardiograma bidimensional,
Administracin gamaglobulina ev, Monitorizacin UCI
Seguimiento por especialidad
160
IHA
DX
TX
SX
CONCEPTO
MANIFESTACIONES CLNICAS
sano
(FHF)
daado
ETIOLOGA
Segn estudio 2006 multicntrico en EE.UU. (n=348)
- 49% Idioptica
- 14% Paracetamol
- 10% Metablica: Dficit de Alpha-1 antitrypsina,
Desorden de la Oxidacin de cidos grasos,
Galactosemia,
Intolerancia
a
la
fructosa,
Mitochondrial, Niemann-Pick, Desorden Cadena
Respiratoria, S. Reye, Tyrosinemia, Def. Ciclo de la
Urea, Wilson. Todos nios mayores de 3 aos.
- 6% Infecciosa: Herpes,
Enterovirus, Hepatitis A y C
EBV,
Adeno,
CMV,
- 6% Autoinmune
- 5% Shock
- 5% Frmacos y txicos: Valproato, Isoniazida,
Hongos silvestres, Isoniazida, Fenitoina, halotano,
hierro
- 6% Otros: Hemocromatosis, Budd Chiari,
Hemofagoctico, leucemia, S. Veno oclusivo
S.
Ictericia
Decaimiento, Anorexia
Fiebre
Vmitos
Disminucin del tamao heptico (mal pronostico)
Encefalopata
Heptica:
se
puede
presentar
precozmente en el perodo ictrico, o tardamente con la
regresin del la ictericia. Sus manifestaciones van desde
cambios leves en la personalidad, hasta coma profundo.
Infecciones: son frecuentes y constituyen una de las
principales causas de muerte en estos pacientes.
Principalmente broncopulmonares, urinarias y spticas.
Ditesis hemorrgica no corregible con vitamina K.
Hemorragia digestiva. Falla multiorgnica por trastornos
microcirculatorios y dao endotelial: vasodilatacin
perifrica, hipotensin, edema pulmonar, necrosis
tubular aguda y CID
Edema cerebral: complicacin ms grave y que
determina pronstico. Presente en aproximadamente
50% de los nios con insuficiencia heptica aguda grave,
pudiendo ocasionar dao neurolgico irreversible o
muerte por enclavamiento.
LABORATORIO
Hiperbilirrubinemia
Elevacin de las transaminasas (principalmente GPT): 10100 veces
Fosfatasas alcalinas normales o levemente elevadas
Leucocitosis
Trombocitopenia
Prolongacin de TP y TTPK (Protrombina < 40% que no se
corrige con Vit. K)
Hipoglicemia
Acidosis metablica
Hiperamonemia
161
Sntomas
Signos
EEG
I
Periodos de letargo y
euforia. Inversin del
ciclo sueo-vigilia
II
Somnolencia, agitacin, conductas
inadecuadas, desorientacin,
cambios de humor
III
Estuporoso pero despertable.
Lenguaje incoherente y
confuso.
IV
Coma
IVa: responde a estmulos
nocivos
IVb: Sin respuesta
Arreflexia, no asterixis,
flacidez
Enlentecimiento bilateral,
silencio elctrico cortical
TRATAMIENTO
Hospitalizacin en una Unidad de alta complejidad (UCI)
Manejo de hipoglicemia con SG al 20%
162
DAR
DX
TX
SX
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
Al menos 3 episodios de dolor abdominal en los ltimos 2
meses en pacientes de 4-18 aos. La intensidad es la
suficiente para afectar las actividades normales del nio
y hacer que los padres consulten.
Episodio
paroxstico
de
dolor
agudo
periumbilical, que dura al menos una hora
Periodo intercrisis
semanas a meses
ETIOLOGA
DOLOR ABDOMINAL NO ORGNICO
Se pueden distinguir 3 modalidades clnicas:
1. Dispepsia functional:
Dolor persistente o recurrente, o disconfort
centrado en el abdomen superior (sobre el
ombligo)
El dolor no se alivia con la defecacin ni se
asocia a un cambio de frecuencia ni forma de las
deposiciones
Estos sntomas deben presentarse por lo menos
una vez a la semana, y por al menos 2 meses
previo al diagnstico.
2. Sndrome de intestino irritable
Malestar abdominal (sensacin incmoda no
descrita como dolor) o dolor, asociada con 2 o
ms de las siguientes, al menos durante un 25%
del tiempo:
Se alivia con la defecacin
Su inicio se asocia a un cambio en la frecuencia
de las deposiciones
Su inicio se asocia a un cambio en la forma de las
deposiciones
asintomtico
que
dura
163
LABORATORIO
Exmenes que se recomienda segn sospecha:
Hemograma, VHS, examen de orina, sangre oculta
en deposiciones, coprocultivo y parasitolgico.
Radiografa de abdomen: til en constipacin
lcera pptica.
Esofagitis
Clicos biliares
o Nuseas, vmitos
alimentacin.
rechazo
de
la
o Prdida de peso
Pancreatitis crnica.
Epilepsia abdominal.
o Dolor nocturno
EVALUACIN CLNICA
164
DX
TX
SX
DEFINICIN
Alteracin que afecta a nios menores de 3 meses
caracterizada por hipertrofia y espasmo del ploro, lo que
provoca una obstruccin al tracto de salida de la cmara
gstrica. Se produce por desarrollo excesivo, durante las
primeras semanas de vida, de la capa muscular
(hipertrofia e hiperplasia fibras circulares musculares) del
ploro, progresando a obstruccin casi completa del
lumen del canal pilrico.
ETIOLOGA
El mecanismo que conlleva a la hipertrofia de la
musculatura pilrica no est del todo dilucidado. Se cree
que podran estar disminuidas las seales neuronales
inhibitorias en el proceso de formacin
EPIDEMIOLOGA
Se manifiesta principalmente entre la 2 a la 6 semana
de vida, aunque un 20 % presenta vmitos desde el
nacimiento.
Incidencia: 6-8/1000 RN vivos
ESTUDIO DIAGNSTICO
Rx simple de abdomen: se observa burbuja gstrica sin
evidencia de gas intestinal.
Ex radiolgico con Bario: se observa zona estentica.
Puede hacerse con SNG.
ECO: examen de eleccin. Mide el grosor del ploro y la
longitud del rea estentica. Realizada por radilogos
peditricos tiene sensibilidad y especificidad cercana al
100%. Adems, permite observar el peristaltismo
aumentado del estmago y diferenciar as de espasmos
pilricos e hipomotilidad o gastroparesia de otro origen.
Otros: BUN/Cr; ELP, GSV: se observa aumento del BUN,
alcalosis hipoclormica, hipocalemia.
CLNICA
TRATAMIENTO
PRONSTICO
0.05% mortalidad
ENURESIS
165
Enuresis
DX
TX
SX
DEFINICIN
Enuresis: escape involuntario de orina durante el sueo,
2 o ms veces por semana, en un nio mayor de 5 aos.
Enuresis primaria: si el nio nunca logr control
nocturno de esfnter.
Enuresis secundaria: si logr control nocturno de esfnter
por un periodo de al menos 6 meses. Habitualmente son
reactivas a stress sicolgico. Segn esta definicin, se
podra presentar en nios menores de 5 aos.
EPIDEMIOLOGA
En cuanto a la poblacin general, esta se presenta entre
un 15% a 20% de los nios de 5 y 6 aos, luego de esta
edad, tiene una tasa de curacin espontnea de 15%
anual, llegando slo el 1% a presentar el trastorno en la
edad adulta.
La relacin entre nios y nias es 2:1.
DIAGNSTICO
La enuresis primaria se trata de un proceso benigno,
caracterizado por un retraso madurativo del SNC, que
reduce la capacidad del nio de inhibir el vaciamiento
vesical durante la noche, por lo tanto es un trastorno de
tipo funcional.
Tiene factores familiares: antecedente de un progenitor
con enuresis: 44% probabilidad de presentarla, 77% con
ambos padres.
ANAMNESIS:
Los factores ms importantes a considerar para realizar
el diagnstico son la edad del nio y/o la edad de
aparicin del sntoma y la severidad de ste, as como
tambin la percepcin del problema tanto por el
paciente y como por sus padres.
Se debe averiguar la edad de retiro de los paales
diurnos (generalmente despus que la poblacin
normal), frecuencia miccional diurna (normal) y nocturna
(si lo levantan en la noche).
Caractersticamente, la enuresis propiamente tal se
presenta en nios sanos.
Se debe preguntar por los antecedentes perinatales,
descartando la presencia de presentaciones distcicas,
TRATAMIENTO
NO FARMACOLGICO
Tranquilizar al nio y la familia, explicando lo benigno
del cuadro, que no es una patologa propiamente tal,
sino ms bien un retraso madurativo. Destacar la
resolucin espontnea del 15% anual.
Reforzar el autoestima del nio y disminuir la culpa, por
ej. Con los antecedentes familiares de enuresis.
Promover actitud activa y participativa del nio: cambio
y limpieza de ropa de cama, por ej.
A nivel de atencin primaria se utiliza la terapia
motivacional: calendario de noches secas y refuerzo
positivo. Se refuerza no solo las noches secas, sino
166
FARMACOLGICO
Dar chance a las medidas no farmacolgicas,
considerando la alta tasa de resolucin espontnea lo
que se suma al efecto de tales medidas.
DERIVACIN
167
INMUNODEFICIENCIAS
Enuresis
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
Se debe sospechar en nio con infecciones a repeticin.
Sin embargo, se debe tener en cuenta que hay factores
que pueden incrementar el riesgo de enfermar en nios
sin inmunodeficiencia como lo son: estada en sala cunas
o jardines, tabaco domiciliario, contaminacin ambiental,
ausencia de lactancia materna, desnutricin.
El desarrollo del sistema inmune es un proceso
progresivo desde el perodo de recin nacido hasta el fin
del perodo escolar. La respuesta inmune con capacidad
de memoria a antgenos polisacridos: Streptococcus
pneumonia y Haemophilus influenzae b se alcanza entre
los 18 y 24 meses.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de dficit de IgA es 1/500
La de inmunodeficiencias primarias es de 1/10000
CLNICA
ANAMNESIS:
Humorales (54%)
Celulares (7%)
CLASIFICACIN
Fagocitosis (14%)
C' (2%)
Inmunidad innata
Autoinmunes (fiebre peridicas)
168
Deficiencia de mieloperoxidasa.
ESTUDIO DIAGNSTICO
Se recomienda realizar estudio en los siguientes casos:
1.
4 o ms Otitis en un ao
2.
2 o ms sinusitis graves en un ao
3.
4.
2 o ms neumonas en un ao
5.
6.
7.
8.
9.
virales,
micobacterias,
polisacridos
C3-C4.
Si el estudio inicial es normal y hay alta sospecha de
inmunodeficiencia, derivo a especialista para ampliar
estudio. En caso de confirmacin, tambin se deriva.
MANEJO
El objetivo del tratamiento es prevenir infecciones y
tratar cualquier enfermedad e infecciones que s se
desarrollen. Adems, se recomienda evitar el contacto
con personas que tengan infecciones o trastornos
169
170
LES
DX
TX
SX
DEFINICIN
CLNICA.
Sntomas / Signos
Constitucional
Musculoesqueltico
Piel
Renal
Cardiovascular
(25-60%): Pericarditis
(tamponamiento), engrosamiento
valvular, endocarditis (Libman-Sacks),
ICC, HTA, cardiomegalia,y vasculitis de
las coronarias.
Neurolgico
Neuropsiquitrico (26-95%):
Convulsiones, psicosis, TVP,
pseudotumor cerebral, AVE, meningitis
asptica, corea, dficit cognitivo global,
trastornos del nimo, mielitis
transversa, neuritis perifrica
Pulmonar
Hematolgico
EPIDEMIOLOGA.
Prevalencia 4-250/100000. Incidencia: 9-5,6/10000.
Menor en raza blanca comparado a afroamericanos.
Edad promedio 2812 aos.
20% LES diagnosticado en la infancia.
Incidencia menores de 19 aos: 6-18,9/100000.
Hombres:mujeres 3:1 (prepuber) y 9:1 (postpuber)
La edad promedio de presentacin en la infancia es
12 aos, raro antes de los 5 aos
DIAGNSTICO.
Al menos 4 de 11 criterios: S75% - E95%
Erupcin malar
Erupcin
discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Artritis
Serositis
Enf. renal
T. neurolgicos
Trastornos
hematolgicos
Atc (+)
ANA (+)
171
TRATAMIENTO.
Depende de los rganos afectados y la gravedad de la
enfermedad. Se utiliza como gua la actividad de la
enfermedad y los niveles sricos de complemento.
-
LUPUS NEONATAL
Por paso de anticuerpos desde la madre entre las
semanas 12 y 16 de edad gestacional.
Se puede manifestar por: Bloqueo cardiaco congnito,
alteraciones cutneas con fotosensibilidad, hepatitis,
trombocitopenia,
alteraciones
pulmonares.
y/o
neurolgicas.
El tratamiento es de sostn, la mayora de los sntomas
ceden con el tiempo excepto por el bloqueo cardiaco que
pude manejarse con marcapaso.
PRONSTICO LES
Sobrevida a 5 aos mayor a 90%. Principales causas de
muerte: infeccin, nefritis, compromiso del SNC,
hemorragia pulmonar.
Esta enfermedad requiere de derivacin a especialista
en Reumatologa.
172
VASCULITIS
Vasculitis
DX
TX
SX
DEFINICIN
CLASIFICACIN
A. Grandes Vasos
1. Enfermedad de Takayasu
2. Arteritis Clulas Gigantes
B. Vaso Mediano
1. Poliarteritis Nodosa
2. Enfermedad de Kawasaki
3. Vasculitis Aislada SNC
C. Vaso pequeo
1. ANCA (+)
a. Churg Strauss
b. Granulomatosis de Wegener
c. Poliangetis Microscpica
d. Secundarias a infecciones y frmacos
2. Complejos inmune
a. Prpura Schlein Henoch
b. Crioglobulinemia esencial mixta
c. Vasculitis por Hipersensibilidad
d. Vasculitis Asociada a Enfermedad del
Tejido Conectivo (LES, AR, Sjogren)
e. Vasculitis Asociada a Infeccin Viral,
Neoplasias y Enfermedad del Suero
f. Good Pasture
g. Enfermedad Behcet
3. Paraneoplsicas
a. Carcinomas,
Mieloproliferativos
y
Linfoproliferativos
4. Asociadas a EII
PATOGENIA
En la patogenia se han descrito autoanticuerpos como los
anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA),
linfocitos T y complejos inmunes. Tambin se han
asociado con diversos virus, frmacos y asociada a
Enfermedades del tejido conectivo.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
2.
3.
4.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia: 10-20/100.000 nios <17 aos
Se presenta principalmente en nios entre los 2 y los 11
aos de vida, siendo de raro en nios menores de 2 aos.
Hombres: Mujeres = 1.5:1
Predominio estacional: invierno y primavera.
ETIOLOGA
Aproximadamente el 75% de los pacientes refiere
historia de una infeccin respiratoria alta previa, en la
mayora de los casos de etiologa viral, describindose
tambin una asociacin con la faringitis estreptoccica.
Otros microorganismos asociados con este cuadro
corresponden a Yersinia, Legionella, Micoplasma
Pneumonia, Parvovirus, adenovirus, virus de Epstein Barr
y varicela zoster.
173
CLNICA
TRATAMIENTO
HOSPITALIZACIN
Sntomas
(%) Pacientes
Petequias
100
Equmosis
79
Compromiso articular
Artralgias
Artritis
74
13
61
3. Sangradointestinal importante
4. Compromisode conciencia
5. Artritissevera
Gastrointestinales
Angina mesentrica
HDB
51
18
Compromiso renal
Leve
Moderado
Severo
54
47
7
2
Orquitis
13
Neumona
Cefalea
174
VASCULITIS SISTMICAS
Nombre
Enfermedad de
Takayasu
(enfermedad
sin pulso)
Epidemiologa
3era en frecuencia
Mujeres jvenes
Estenosis y
aneurismas arteria
aorta y ramas
c/granulomas
Poliarteritis
nodosa
Ms en adultos
Mayor frecuencia: 910 aos
Varones = Mujeres
Sin granulomas
Necrotizante
Asocia Hepatitis B y C
PAN cutnea: St
grupo A
Angetis Cutnea
Leucocitoclstica (por HS)
En general la ms
comn: por drogas,
infecciones, enf del
suero, tumores
Granulomatosis de Wegener
Raro en nios
40-55 a
Necrotizante
Inflamacin
granulomatosa
vasos pequeos
Churg-Strauss
Raro en nios
Necrotizante
c/granulomas
30-40 aos
Poliangetis
Microscpica
Raro en nios
Necrotizante
sin granulomas
Polimorfa
Mayores 20 a
Afecta a vnulas
Raro en nios
Asocia virus
Hepatitis C
Behcet
Crioglobulinemia
Clnica
Al menos 3 de 6 criterios:
1. < 40 aos
2. Claudicacin de EESS
3. Disminucin pulso braquial
4. Diferencia PAS >10 mmHg
5. Soplo subclavio, artico
6. Angiografa alterada
Al menos 3 de 10 criterios:
1. Baja peso >4kg
2. Lvedo reticularis
3. Dolor testicular
4. Mialgias, debilidad muscular
5. Mono o polineuropata
6. HTA diastlica > 90mmHg
7. BUN >40 o Crea > 1,5
8. Ag hepatitis B (+)
9. Angiografa con trombosis o
aneurismas
10. Bp con infiltracin PMN
Al menos 3 de 5 criterios:
1. > 16 aos
2. Antecedente ingesta frmacos
3. Prpura palpable
4. Rash mculo-papular
5. Biopsia: necrosis fibrinoide
con infiltracin PMN
Piel: ndulos SC, prpura,
lceras (50%)
Va area superior: traquea,
sinusal, nasal, tico (100%)
Pulmonar: ndulos, infiltrado,
hemoptisis (87%)
Renal: hematuria, GNRP,
Insuficiencia renal (50%)
Ocular (50%), neuropata
perifrica (12%)
3 fases de enfermedad:
-Prodromo: rinitis y/o asma
-Hipereosinofilia y asma
progresiva
-Vasculitis necrotizante:
Sistmica
Artralgias
Sndrome rin-pulmn:
disnea, hemoptisis, GN,
hematuria, IR
Estudio
Angiografa aorta: oclusin,
estenosis o aneurismas
arteriales
Habitualmente no se
requiere biopsia
Tratamiento
Corticoides
Angioplasta
etapas tardas
Esteroides
asociados a
ciclofosfamida
Si VHB (+) evaluar uso
IFN alfa
Eosinofilia
Biopsia piel
Suspender agente
etiolgico
Autolimitado, soporte
Si extenso o
prolongado corticoides
VO
cANCA positivo
ANCA PR3
BUN/creatinina
Rx. trax
Corticoides +
ciclofosfamida
MTX (va
area superior)
Profilaxis
cotrimoxazol
Plasmafresis
Corticoides +
Ciclofosfamida
renal
80% pANCA
ANCA MPO
Biopsia lcera
Angiografa cerebral
Crioglobulina, bajo C4, FR+
Virus Hepatitis C
Corticoides
Azatioprina
Soporte
Corticoides
175
AIJ
DX
TX
SX
DEFINICIN
Artritis en < 16 aos, de 1 articulacin, de duracin > 6 semanas, sin causa evidente.
Enfermedad reumatolgica crnica ms comn de infancia, prevalencia: 16-150/100.000)
Incidencia: 1-22/100000.
Causa importante de discapacidad a corto y largo plazo. Etiologa desconocida.
El diagnstico es clnico por evaluacin en los primeros 6 meses de evolucin.
GENERAL
4-17%
Debut 1-6 aos
F=M
Oligoartritis
27-56%
2-4 aos
F>M
Poliartritis
FR (+)
2-7%
niez tarda o
adolescente
F>M
11-28%
2 peaks 2-4 y 6-12
aos
F>M
3-11%
niez tarda o
adolescente M>F
Poliartritis
FR (-)
Asociada a
Entesitis
Psoritica
No
diferenciada
2-11%
2 peaks 2-4 y 9-11
aos
F>M
11-21%
DIAGNSTICO
Artritis (habitual poliartritis simtrica), fiebre 2 semanas, una a dos
alzas trmicas diarias. Exantema (rash) evanescente (aumenta
durante fiebre), mculas color rosado-salmn, hepatoesplenomegalia, adenopatas, serositis (pericarditis). Reactantes
fase aguda (VHS, PCR), trombocitosis, leucocitosis, anemia, ferritina
alta, ANA(+) porcentaje bajo.
4 articulaciones en primeros 6 meses de enfermedad, Artritis
preferencia asimtrica, grandes articulaciones extremidades
inferiores
5 articulaciones. Artritis simtrica, preferencia pequeas
articulaciones manos y pies. Tambin grandes articulaciones. FR(+) 2
veces separadas por 3 meses. ANA 50%.
OTROS
Sntomas sistmicos
pueden preceder a la
artritis por semanas o
meses
Sd activacin macrofgica,
infrecuente pero grave
60% ANA(+): asocia a
iridociclitis 10-20%.
Trastornos localizados
crecimiento
50-60% artritis grave,
erosiones seas, anquilosis,
discapacidad
Puede evolucionar a
espondiloartropata
Puede evolucionar
espondiloartropata
ESTUDIO HABITUAL
Hemograma, Perfil bioqumico, VHS, ferritina, ANA, FR, HLAB27. El examen oftalmolgico es obligatorio. Estudio
radiolgico segn presentacin clnica
176
COMPLICACIONES
Dependen forma presentacin: talla baja, desnutricin, osteoporosis, deformidad/destruccin articular, uvetis crnica,
sndrome de activacin macrofgica
TRATAMIENTO
Orientada por la forma de presentacin clnica. Se recomienda derivacin a especialista. A nivel de mdico general se debe
sospechar el diagnstico y orientar el tratamiento inicial (AINES). Minimizar esteroides sistmicos. AIJ est incorporada por
el Ministerio de Salud como piloto en el Sistema GES/AUGE.
PRONSTICO GENERAL
Mayor riesgo en las formas sistmicas, poliarticular FR (+) y artritis psoritica. La evolucin a espondiloartropata de la
artritis asociada a entesisitis, habitualmente es ms tarda.
177
HSRC
DX
TX
SX
DEFINICIN
Corresponde a una familia de desrdenes
autosmicos recesivos con ausencia o
disminucin de cortisol por prdida parcial
o total de la actividad enzimtica.
FISIOPATOLOGA
Dependiendo del punto y de la magnitud
del bloqueo enzimtico sern las
consecuencias clnicas. En la deficiencia de
la 21-hidroxilasa, la disminucin de
cortisol produce un aumento de ACTH
compensatorio, con de esteroides cuya
sntesis no est bloqueada. La diversidad
de cuadros clnicos depende del dficit de
cortisol y hormonas distales al bloqueo, y
del exceso de hormonas y metabolitos
proximales al bloqueo.
DFICIT
Deficiencia de 21-hidroxilasa (90%)
Deficiencia de 11-hidroxilasa (5%)
Deficiencia de 17a-hidroxilasa
Dficit de 3-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3HSD)
Por ser la forma ms frecuente, este resumen tratar
nicamente sobre la deficiencia de 21-Hidroxilasa.
Cortisol
CLNICA
Dos formas:
Clsica
o Perdedora de sal
o Virilizante simple
No clsica
Prevalencia:
1/12 000 nacimientos en forma clsica
1/100 a 1/1 000 nacidos vivos en forma no clsica
La 21-hidroxilacin suprarrenal permite la sntesis de
aldosterona y cortisol. La disminucin de sntesis de
cortisol origina un aumento de ACTH, lo que deriva hacia
la sntesis de andrgenos debido al bloqueo enzimtico.
La severidad del dficit determina la expresin clnica, en
PERDEDORA DE SAL
178
TRATAMIENTO
FORMA NO CLSICA
Deficiencia enzimtica ms leve con hiperandrogenismo
tardo (peri o postpuberal)
Mujeres: hirsutismo, aparicin precoz de vello pbico y
axilar, acn, menarquia normal o retrasada, con
amenorrea secundaria, SOP, infertilidad
Hombres: aparicin precoz de vello pbico y axilar,
crecimiento precoz, acn, oligospermia
DIAGNSTICO
Elevacin de 17-hidroxiprogesterona srica
Formas clsicas: elevacin ms de 10 veces lo
normal
Formas no clsicas: elevacin puede ser leve
o 6 ng/dl diagnstico es muy probable
o < 2 ng/dl descarta el diagnstico en 90-95%
179
Prevalencia
Obesidad
Bulimia
Anorexia
10-25%
1-4%
0.5-3%
DX
TX
SX
Antecedente
Familiares
+++
+
++
Mortalidad
10-15%
Miedo a subir
de Peso
++
+++
IMC
>30 o >p95
Variable
<17.5
Alteracin
de la imagen
+++
++
+++
Insight
+
++
-
ANOREXIA NERVIOSA
Peak bimodal: 14 y 18 aos. 25% en menores de 13 aos.
10 veces mayor en mujeres. Afecta cualquier NSE.
Alteraciones
electrolticas.
Anemia,
leucopenia,
hiperamilasemia, colesterol aumentado, osteopenia.
TRATAMIENTO
ETIOLOGA
Rasgo de personalidad dependiente y
Inmadurez del desarrollo, aislamiento social.
obsesiva.
DIAGNSTICO
Miedo intenso a ser obeso que no cesa con la baja
de peso
Trastorno de la percepcin corporal
Rechazo a mantener el peso mnimo normal (< 85%
del peso esperado)
Amenorrea
CLNICA
BULIMIA
DIAGNSTICO
1.
2.
3.
180
CLNICA
En nios se puede asociar adems del peso, un aumento
en la talla, edad sea aumentada, pubertad precoz.
Talla baja hace sospechar una causa secundaria de
obesidad
Al examen: Acantosis nigricans, HTA. Distribucin de
grasa, desarrollo puberal.
ESTUDIO
PRONSTICO
COMPLICACIONES
OBESIDAD
TRATAMIENTO
Educacin de hbitos aliementarios saludables, estimular
la actividad fsica.
Favorecer la lactancia materna (se ha visto que lactancia
materna disminuye riesgo de obesidad en el futuro)
Frmacos: No aprovado su uso en nios. Uso de
Metformina en nios con Resistencia a la Insulina.
Ciruga: By-pass gstrico, no recomendable (carencias
nutricionales)
El objetivo es disminuir 10% del peso en nios mayores.
No aumentar de peso en nios menores.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Obesidad mrbida. Falta de respuesta al tratamiento:
- Peso estacionario o en aumento.
- Sospecha de obesidad secundaria.
Complicaciones metablicas: intolerancia a la glucosa
y/o signos sugerentes de resistencia insulnica
(alteraciones menstruales, hirsutismo y acantosis
nigricans), diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipidemia (LDL colesterol sobre 130 o triglicridos
sobre 200).
Complicaciones ortopdicas tales como enfermedad de
Blount o epifisiolisis.
181
DX
TX
SX
EPIDEMIOLOGA
Alrededor de un 40-60% de los RN
Es casi siempre fisiolgica, pero puede llegar a producir
dao grave y permanente en SNC.
Peak entre las 72-120 h (RNT 3 da, RNPT 5 da).
Hiperbili severa: 4% RN, se debe principalmente a
incompatibilidad de grupo.
ETIOLOGA
Se genera ictericia por la acumulacin de bilirrubina no
conjugada > 6-7mg/dL. La causa ms grave es la
enfermedad hemoltica por isoinmunizacin del RN
(Madre Rh-, RN Rh+), causa cada vez menos frecuente
por el uso de Inmunoglobulina anti D profilctica en la
madre.
Tambin puede ser fisiolgica, generada por los
siguientes factores:
Mayor masa eritrocitaria del feto: hto de 59%
para compensar el ambiente de hipoxia in tero.
Vida media de GR es menor: 90 das.
Hipoalbuminemia
e
hiperbilirrubinemia:
aumento de la la bili libre que puede atravesar
la BHE.
Baja actividad de glucoronil transferasa. El
principal estmulo para su actividad son los
niveles sricos de bilirrubina.
Mayor reabsorcin intestinal por ausencia de
bacterias, menor motilidad intestinal (ayuno) y
niveles altos de betaglucuronidasa en mucosa
intestinal y leche materna.
Recordar el Sd. de Gilbert, en que se es ms susceptible a
desarrollar hiperbilirrubinemia neonatal y el Sd. CriglerNajjar (tipo I y II).
CLNICA
En general se manifiesta slo como ictericia de
progresin cfalo-caudal.
Cuando hay otros hallazgos como fiebre, irritabilidad y
mala succin, sospechar infeccin. Hay que buscar
Cefalohematoma, presencia de hepatoesplenomegalia,
signos de anemia, evaluar la alimentacin a travs del
peso.
ENCEFALOPATA BILIRRUBNICA
Kernicterus: cuadro AP de impregnacin por bili en
ncleos de la base, hipocampo, sustancia nigra y nn pares
craneanos (ocular, troclear, vestibular).
Etapa aguda: letargia, llanto agudo, alteraciones
extrapiramidales leves hasta encefalopata aguda severa
con compromiso de conciencia, hipertona, convulsiones
y muerte por falla respiratoria aguda.
Etapa crnica o de secuelas: retraso psicomotor,
hipertona, hiperreflexia o espasticidad. Luego aparecen
signos extrapiramidales con movimiento atetsicos,
sordera total o parcial, estrabismo y nistagmo, hipoplasia
dental y retardo mental.
El dao puede limitarse a un dficit auditivo
DIAGNSTICO
Clnica: el RN debe ser examinado bajo luz natural.
Solicito Bili Total, grupo ABO y Rh materno y del RN.
Hay buena correlacin entre el nivel de ictericia clnica y
el valor de la bilirrubinemia, excepto si la ictericia supera
las rodillas y en algunos tipos de miel ms morenos.
182
MANEJO
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
Todos los recin nacidos deben ser evaluados por
personal de la salud al finalizar la primera semana de
vida. Adems aquellos con bilirrubinemias cercanas al
valor de fototerapia deben ser controlados 24 48 horas
despus del alta. Se debe educar a los padres sobre
cundo consultar.
183
Colestasia neonatal
DX
TX
SX
DEFINICIN
Hiperbilirrubinemia directa debido a alteracin en el flujo
o excrecin biliar. Siempre es patolgica.
EPIDEMIOLOGA
Incidencia de colestasia neonatal es de 1/2500 recin
nacidos vivos.
ETIOLOGA
1.
DIAGNSTICO
Solicito bilirrubina total y directa.
Bilirrubina Directa >2 mg/dL o mayor a 20% de
Bilirrubinemia total.
MANEJO
Evaluar inicialmente estado del paciente, si se observa
enfermo estabilizarlo.
Revisar resultado del screening de hipotiroidismo.
Tomar exmenes para descartar ITU, HMGA, PQT, P.
hepticas, Glucosa, PT, Albmina, A1AT, T4 libre, amonio,
GSV, lactato.
3.
4.
5.
6.
2.
CLNICA
RN con coluria o acolia (colestasia)
RN con ictericia clnica antes de las 24 horas de vida
RN con ictericia que persiste por ms de 15 das
Aparicin de la ictericia despus de la primera semana de
vida
TRATAMIENTO
Depende de la causa. No dar fototerapia por riesgo de
Sd. de nio bronceado
Atresia de va biliar extraheptica: Quirrgico:
portoenterostoma de Kasai. El pronstico depende de la
precocidad de la intervencin (requiere ser antes de las 8
semanas). Es slo tratamiento paliativo ya que el 50% de
los operados requerir transplante heptico finalmente.
Hepatitis neonatal idioptica: Mdico:
espontnea en el 60-70% de los casos.
resolucin
REFERENCIAS
Billiary atresia Pediatrics in Review, julio 2006
Gua para la evaluacin de la ictericia colestsica en
nios, Recomendaciones de la Sociedad norteamericana
de gastroenterologa peditrica, hepatologa y nutricin.
184
HMD
DX
TX
SX
DEFINICIN
Es el recin nacido (RN) cuya madre cursa con diabetes
durante su embarazo ya sea pregestacional o gestacional.
Se trata de un embarazo, parto y RN de alto riesgo por
las
consiguientes
consecuencias
metablicas,
respiratorias, cardiolgicas y malformativas.
ETIOLOGA
El estado de hiperglicemia materno, paso de glucosa,
aminocidos, cidos grasos y cetonas por la placenta al
feto produce en l una hiperplasia e hipertrofia del
pncreas endocrino con hiperinsulinemia en el feto.
EPIDEMIOLOGA
Hasta 0.5% de las embarazadas tiene diabetes
pregestacional, y hasta 10% tiene diabetes gestacional.
En trminos generales, de todas las diabticas
embarazadas, 90% son gestacionales y 10% son
pregestacionales.
Prematurez (15%)
CLNICA
Alteraciones de crecimiento fetal (40%)
Macrosoma (peso de nacimiento > 4000 g o >p90, 20%):
debido al hiperinsulinismo fetal (factor de crecimiento).
Adems causa otros problemas, como aumento de la
tasa de cesreas, asfixia perinatal y traumatismos del
parto (cefalohematoma, HIC, distocia de hombros,
fractura de clavcula, lesiones nerviosas).
RCIU (20%): se puede deber a malformaciones (precozsimtrico), enfermedad vascular (tardo-asimtrico, pp
DG pregestacional) o control muy estricto de la glicemia.
Muerte fetal in tero: causados por hipoxia intrauterina.
Menos frecuente con buen control glicmico materno.
Distress respiratorio por EMH (15%): el hiperinsulinismo
podra inhibir la sntesis de surfactante.
Asfixia (15%)
DIAGNSTICO
MANEJO
Depende de si mam es insulinorequirente (IR) y grado
de macrosoma fetal. En los con ms riesgo se deber
hacer curva de glicemia (1, 2, 3, 6, 12, 36 y 48 horas), en
los otros al menos monitorizar hematocrito y glicemia al
nacer (2 horas). En los ms severos pudiera ser necesario
hospitalizar e instalar flebo preventivo. Debe iniciarse
alimentacin precoz a las 1-2 horas de vida con leche
materna.
La hipoglicemia se define por valores de glucosa srica o
plasmtica menores de 40 mg/dl para el RN a trmino y
menos de 30 mg/dl para el prematuro. Despus del
segundo da se considera hipoglicemia cifras inferiores a
45 mg/dl.
185
TRATAMIENTO
EVOLUCIN
El riesgo de padecer diabetes mellitus insulinodependiente es mayor que en la poblacin normal (3-6
veces). En supervisin de salud se debe evitar sobrepeso
y obesidad (programacin fetal de enfermedades del
adulto).
186
PARLISIS CEREBRAL
HMD
DX
TX
SX
DEFINICIN
Grupo heterogneo de patologas neurolgicas con
dficit predominantemente motor y postural, secundario
a lesin o anomala cerebral en etapas precoces de su
formacin. Es persistente, no progresivo pero variable.
El 70% de tiene un coeficiente intelectual normal.
EPIDEMIOLOGA
Afecta a 1/500 nios recin nacidos vivos. En Chile nacen
aprox. 520 nios/ao con parlisis cerebral.
ETIOLOGA
Sus causas pueden ocurrir durante el periodo prenatal
(80%), perinatal (5-10%), o postnatal (15%). Factores de
riesgo asociado a diferentes causas:
Prenatal: edad materna avanzada, reproduccin asistida,
infertilidad, ITU materna, RCIU, embarazo mltiple, ETS,
stress, abuso de sustancias, madre adolescente, defectos
genticos
recesivos,
anomalas
cromosmicas,
consanguinidad, promiscuidad, defectos de la
coagulacin, VIF, txicos, retado mental materno.
Perinatal: pretrmino, eventos intraparto, malnutricin,
encefalopata neonatal, infecciones, bajo nivel
educacional, embarazo gemelar
Postnatal: abuso, bajo nivel educacional, malnutricin,
pobreza, meningitis, asfixia, trauma
CLNICA
Segn va predominantemente comprometida:
Parlisis cerebral Espastica: si es la va piramidal
Parlisis cerebral diskinetica: va extrapiramidal
Parlisis cerebral hipotnica: salteracin en cerebelo
Parlisis cerebral Mixta. Una mezcla
Segn extensin de la lesin:
Tetraplejia: las cuatro extremidades
Hemiplejia: Un hemicuerpo}
Diplejia: Extremidades inferiores
DIAGNSTICO
Cuadro clnico compatible y confirmacin
neuroimgenes: TAC, RNM cerebral.
por
MANEJO
Es muy importante la precocidad de la deteccin para su
derivacin con especialista e inicio oportuno de
programa de neurorehabilitacin.
TRATAMIENTO
Medidas generales: mantener eutrofia, vacunas al da,
vitaminas y suplementos nutritivos, tratar infecciones si
se presentan, manejo de reflujo gastroesofgico.
Neurorehabilitacin multidisciplinaria a permanencia
PRONSTICO
En general tienen buena evolucin si son incorporados a
un equipo de trabajo multidisciplinario y a estimulacin.
Sobreviva de 90% a los 20 aos. Un 25% no logra
caminar.
187
SDRA en el RN
DX
TX
SX
Abreviaciones: HIV=hemorragia intraventricular; SPP= snt parto prematuro; DAP=ductus arterioso persistente; EMH= enf membrana
hialina; BRN= bronconeumona; SAM= sd aspirativo meconial; HTPP= hipertensin pulmonar persistente; HDC= hernia diafragmtica
congnita; RPM= rotura prolongada membranas; DBP= displasia broncopulmonar.
PATOLOGAS
SDR ADAPTATIVO:
DEFINICIN
Cuadro que afecta al RN y que se caracteriza por
taquipnea, cianosis, quejido, retraccin subcostal y
grados variables de compromiso de la oxigenacin.
Afecta a un 1% de los nacidos vivos y representa el 7-10%
de los ingresos a UCI neonatal. Causa importante de
morbilidad y mortalidad neonatal.
FACTORES DE RIESGO
Prematuros, especialmente <34 sem (> riesgo EMH).
RN hijos de madres con corioamnionitis y/o RPM
prolongada (> riesgo BRN).
Antecedente de meconio en lquido amnitico (> riesgo
SAM).
Hernia diafragmtica congnita
malformaciones pulmonares.
(HDC)
otras
188
Radiografa:
hiperinsuflacin,
infiltrados gruesos, neumotrax.
atelectasias,
ITU,
REFERENCIAS:
RN PREMATURO
189
RNPT
DX
TX
SX
DEFINICIN
Son aquellos que nacen con < 37 semanas de gestacin
antes de haber completado su ciclo de maduracin, por
lo cual pueden presentar problemas en su adaptacin a
la vida extrauterina.
Constituye una de las variables ms importantes y
determinantes de la mortalidad y morbilidad de los
recin nacidos junto al bajo peso de nacimiento. Su
importancia radica en:
-
FACTORES DE RIESGO
-
Socioeconmicos
y
biolgicos:
NSE
bajo,
analfabetismo, escolaridad insuficiente, madre
soltera, largas jornadas de trabajo, esfuerzo fsico,
edad <18 y >40, talla baja (<1.50), tabaco o
drogadiccin durante embarazo, mal control prenatal.
Antecedente PP previo.
Sntomas de PP.
RPO.
Incompetencia cervical.
Embarazo mltiple.
190
<
paratiroides
Parlisis cerebral.
REFERENCIAS
Manual de Pediatra. Neonatologa: Prematuridad y bajo
peso de nacimiento. Dr. Ventura Junc.
VMITOS DEL RN
Vmitos del RN
DX
TX
SX
191
DEFINICIN
El vmito se define como la expulsin forzada de
contenido gstrico por la boca y nariz. A diferencia de la
regurgitacin, es un proceso activo mediado por el
centro del vmito, que generalmente va precedido de
nuseas. Puede ser el sntoma principal de algunas
enfermedades, o ser parte de un conjunto de otros
sntomas. La edad de presentacin constituye un
elemento esencial para el diagnstico diferencial.
ETIOLOGA
sepsis,
meningitis,
EXAMEN FSICO:
Evaluar estado nutritivo, hidratacin y la presencia de
fiebre, taquicardia, hipo/hipertensin, compromiso de
conciencia, ictericia, etc.
Examen fsico completo en abdomen ver: distensin,
RHA, hernias, hepatoesplenomegalia, masas.
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
Orina completa.
Ecografa:
estenosis.
obstrucciones,
DIAGNSTICO
REFERENCIAS
ANAMNESIS:
192
TORCH
TORCH
DX
TX
SX
RUBOLA
Los siguientes signos deben llevar a la sospecha de
TORCH:
- RCIU
- Hidrocefalia o microcefalia
- Alteraciones oculares: catarata, glaucoma,
corioretinitis
- Calcificaciones cerebrales
- Prpura o petequias
- Hepatoesplenomegalia
- Alteraciones neurolgicas.
CMV
EPIDEMIOLOGA
5-15% de susceptibilidad en mujeres de NSE bajo y 4050% en NSE alto.
Si bien es ms crtico la primoinfeccin en la embarazada,
puede ocurrir la infeccin congnita como resultado de la
reactivacin del CMV o ms raro por infeccin latente.
El riesgo de presentar infeccin
primoinfeccin materna es de un 40%
congnita
por
EPIDEMIOLOGA
10% de embarazadas susceptibles en Chile.
Riesgo de infeccin fetal vara segn edad gestacional
(EG):
80% en <12 semanas
55% entre 13 y16 semanas
35% entre las 17 y 22 semanas
Riesgo de malformaciones tambin vara segn EG en
infectados <8semanas las malformaciones y sordera son
en alrededor del 50%; no se describen este tipo de
alteraciones en infectados sobre las 20 semanas.
CLNICA
Alteraciones
retinopata.
oftalmolgicas:
glaucoma,
CLNICA
El 5% con enfermedad evidente al nacer presenta:
RCIU
Ictericia neonatal, prpura, hepatoesplenomegalia
Microcefalia, dao enceflico, calcificaciones
intracerebrales y retinitis
cataratas,
DIAGNSTICO
Virus se puede aislar en orina, secrecin nasofaringea.
Tambin se puede diagnosticar indirectamente por
presencia de IgM o aumento o persistencia de IgG por
varios meses.
TRATAMIENTO
Sin tto especfico.
Se debe prevenir (PAI) y vacunar a mujeres en edad frtil
cuidando de no embarazarse en los tres meses siguientes
VIH
EPIDEMIOLOGA
El riesgo de transmisin de la madre al hijo es de un 1339%; transplacentario (30%), canal del parto (70%) o por
leche materna.
193
HERPES SIMPLE
EPIDEMIOLOGA
CLNICA
Linfadenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia,
hepatitis.
Falta de crecimiento.
Miocardiopatas
2.
Nefropata
3.
Parotiditis
Diarrea
DIAGNSTICO:
PCR para DNA es el mejor mtodo:
30% sensibilidad <48 hrs de vida
93% sensibilidad a las 2 semanas
95% sensibilidad al mes
El ELISA positivo en un nio mayor de 18 meses
generalmente indica infeccin, es necesario confirmarlo
con Western blott
TRATAMIENTO
Inicia entre las 14 y 34 semanas hasta el parto:
Zidovudina 200 mg c/8hrs v.o.
Durante el trabajo de parto: 2mg/Kg durante la primera
hora y luego 1mg/Kg/hr hasta que ocurra el parto e.v.
En el RN 8-12 hrs se inicia tto hasta las seis semanas.
PARVOVIRUS
TRATAMIENTO:
EIDEMIOLOGA
TOXOPLASMA GONDI
EPIDEMIOLOGA
25-30% de seropositividad en Chile.
Transmisin vertical es de un 40% en globo, vara desde
un 15% 1 trmestre a 60% en el tercero.
Se contagia por ingestin de carne cruda y el contacto
con gatos
194
CLNICA
70-90% de los RN son asintomticos al momento de
nacer, meses despus se observa deterioro visual o
RDSM.
Signos de toxoplasmosis congnita pueden incluir:
exantema maculopapular, adenopatas generalizadas,
hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia.
Meningoencefalitis intrauterina: anomalas del LCR,
hidrocefalia, microcefalia, coriorretinitis y convulsiones.
Se pueden ver calcificaciones cerebrales.
DIAGNSTICO
REFERENCIAS
Manual de Pediatria de Pregrado
Red book 25 edicin
195
SEPSIS NEONATAL
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
Las infecciones del feto y el recin nacido son una causa
importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el
RN. Las caractersticas propias de la etapa fetal hacen
que las infecciones que ocurren en este perodo tengan
una patogenia especial y produzcan una infeccin con
caractersticas clnicas nicas. Estas varan segn el
semestre del embarazo en que ocurren. En el perodo
neonatal, las caractersticas propias de la inmunidad del
RN le dan tambin una forma de presentacin y
evolucin caractersticas.
FORMAS DE TRANSMISIN
Las infecciones pueden ser transmitidas de la madre al
feto y al RN por los siguientes mecanismos:
Intrauterina: Esta puede ser por va transplacentaria o
por va ascendente desde la vagina, hecho que ocurre
especialmente cuando hay rotura prematura de
membranas.
Durante el parto y el perodo inmediato despus del
nacimiento. En el canal del parto pueden existir agentes
infecciosos que infecten al RN. En el perodo inmediato
despus del nacimiento hay tambin determinadas
infecciones presentes en la madre que pueden ser
transmitidas al RN por el contacto de ella con l o a
travs de su leche.
INFECCIONES BACTERIANAS
Las infecciones bacterianas del RN tienden a la
diseminacin, resultando en Sepsis y Meningitis, cuadros
clnicos graves que requieren una oportuna sospecha,
pesquisa y tratamiento precoz si se quiere evitar la alta
morbilidad y mortalidad potencial que tienen.
Segn su forma de adquisicin, se denominan infecciones
connatales a aquellas que son adquiridas por transmisin
materna y que se presentan habitualmente precozmente
en los primeros das de vida. Se denominan nosocomiales
aquellas infecciones que son adquiridas por contagio
intrahospitalario de grmenes provenientes de otros
nios o del personal de la Unidad de Recin Nacidos.
INFECCIONES CONNATALES
196
TRATAMIENTO
Estos nios requieren ser cuidados segn su gravedad en
una unidad especializada que cuente con cuidado
intensivo e intermedio. El tratamiento comprende dos
aspectos fundamentales:
TRATAMIENTO ESPECFICO CON ANTIBITICOS:
Cuando el germen no es conocido el esquema ms
utilizado es un aminogliccido y una penicilina. En
nuestra Unidad utilizamos:
Ampicilina 150 mg/Kg. IV c/12
Gentamicina 2,5 mg/Kg. IV c/12 a 24 hrs. segn la
edad gestacional del nio:
o Cada 12 hrs. en RNT
o Cada 18 hrs. en RNPr de 30 a 36 semanas
o Cada 24 hrs. en RNPr de < 30 semanas
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Son muy frecuentes en las unidades de cuidado intensivo
en que hay gran manipulacin y uso de procedimientos y
vas invasivas. El germen vara segn cada unidad, pero el
Stafilococcus es el ms frecuente en la mayora de los
casos. Lo ms importante es prevenirlas. Dentro de las
normas para evitar el contagio de otros nios, la ms
importante y decisivo es el buen lavado de manos antes y
despus de examinar al nio y el uso de material estril o
limpio segn el caso. La unidad debe tener un espacio
suficiente con una apropiada distribucin de los
pacientes que permita mantener el aislamiento de los
nios infectados.
197
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
ECN
DX
TX
SX
CONCEPTO E INCIDENCIA
Sd de etiologa multifactorial, caracterizado por edema,
ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal ppalmente
leo y colon.
Incidencia:
1-5% de los RN hospitalizados
60-90% son RNPT
EN <1500grs: ~10% con ECN
Ms frecuente entre el 4 y 10 da de vida.
A menor peso tiende a manifestarse ms tardamente
Alta mortalidad si no tiene manejo mdico o quirrgico
precoz.
ETIOPATOGENIA
Multifactorial, la asociacin en todas las investigaciones
presentes son el bajo peso y la prematurez.
En resumen hay un intestino inmaduro al que se le
suman una serie de FR segn el caso.
INMADUREZ INTESTINAL
Respuesta paradojal a la alimentacin: dismotilidad y
distensin abdominal; ambos favorecen la isquemia
DIAGNSTICO
ISQUEMIA INTESTINAL
Viscosidad sangunea
198
Resumen Literatura(%)
Deposiciones
sanguinolentas
75
39
Distensin abdominal
65
90
Apata, letargia
65
84
60
81
Inestabilidad trmica
51
81
CLASIFICACIN
Estado
Signos Clnicos
Radiografa
IA
Inestabilidad trmica,
apneas, residuos biliosos,
distensin abdominal,
sangre oculta en
deposiciones
Normal a leve
distensin de asas
IB
Igual a IA
IIA
Igual a IA ms ausencia de
RHA y sensibilidad
abdominal
Distensin de asas,
neumatosis intestinal
IIB
Igual IIA ms
trombocitopenia o acidosis
metablica leve
IIIA
IIIB
Igual a IIIA
Igual a IIIA ms
neumoperitoneo
MANEJO
SOSPECHA DE ECN (ESTADIO IA Y IB)
Diagnstico:
o Distensin abdominal
o Residuos gstricos biliosos o mayores de 3
ml/Kg o ms del 25% del volumen aportado.
o Hemotest positivo en deposiciones.
Evaluacin diagnstica:
o Rx de abdomen
o HMGA con recuento de plaquetas
o Hemotest seriado en deposiciones
o Medicin frecuente de permetro abdominal.
Tratamiento
SNG para medir residuos, verificar que no se
encuentre en duodeno.
Reg 0, mientras se completa y se observa evolucin
de signos clnicos (72 hrs)
Evitar exceso de exmenes y ayuno prolongado si el
HMGA es normal y slo hay distensin abdominal
en Rx.
Reiniciar alimentacin con volmenes pequeos.
ATB hasta recibir resultado de hemocultivos y hasta
que se aclare cuadro clnico (gralmente 72 hrs)
ECN SIN EVIDENCIA DE PERFORACIN INTESTINAL
(ESTADIO IIA, IIB Y IIIA)
Diagnstico:
Letargia, hipotermia, aspecto sptico.
Deposiciones con sangre macroscpica
hemorragia intestinal con mucosidades.
Eritema y/o sensibilidad de la pared abdominal
Masa palpable en cuadrante inferior derecho
Shock sptico
Insuficiencia respiratoria
Rx con neumatosis intestinal y/o aire portal
HMGA con signos de infeccin
Trombocitopenia
Acidosis metablica
Eco para buscar ascitis
Evaluacin diagnstica
Rx de abdomen seriada c/6-8 hrs (lateral)
HMGA completo con PQT, si son <50.000 efectuar
estudio de coaguacin.
Cultivos de sangre, deposiciones, orina y LCR
GSA: pesquisa acidosis
Monitoreo intensivo con PA, diuresis y T
Tratamiento:
Rgimen 0 por 7 das mnimo
VM segn necesidad.
Alimentacin parenteral
SNG
Transfusin de plaquetas si son <25.000
PFC 10cc/Kg cada 12 hrs segn necesidad
Sangre fresca si baja Htco o presenta hipotensin
Drogas vasoactivas: dopamina, dobutamina
Vit K 1 mg
ATB EV por 10-14 das
IC a Qx
Tcnicas de aislamiento
199
PREVENCIN
Prevencin de la prematurez
Uso de LM fresca.
Postergar la alimentacin en aquellos nios con FR:
RN muy prematuros
PEG
RN con asfixia
RN con exanginotransfusin
Evitar grandes incrementos de volmenes (10-35
cc/Kg/da parecieran ser seguros en < 1500grs)
Cuidado en lavado de manos
Evitar uso de ATB en forma indiscriminada lo que
selecciona cepas resistentes.
SECUELAS
Obstruccin intestinal por bridas: 25% tanto las de tto
mdicas como Qx. Se manifiestan 2-3 semanas despus.
Intestino corto: cuando se ha hecho reseccin masiva.
200
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Hipotiroidismo congnito
DX
TX
SX
INTRODUCCIN
La hormona tirodea sera crtica para la funcin
intelectual, desde el segundo trimestre de gestacin
hasta los primeros aos de vida. El eje hipotlamohipfisis-tiroides
del
feto
se
desarrolla
independientemente del eje materno, ya que la placenta
es impermeable a TSH y slo parcialmente a T3 y T4.
Durante el primer trimestre del embarazo, el desarrollo
del feto depende de T4 materna, la cual pierde
importancia en el resto de la gestacin
DEFINICIN
Primera causa de retardo mental posible de prevenir.
Incidencia de 1:3.000 a 1:4.000 recin nacidos vivos; la
mayora de los casos son espordicos. Dado lo
inespecfico de la sintomatologa en el perodo neonatal,
se diagnostica solo el 5% de los afectados, que
habitualmente
corresponde
a
hipotiroidismos
intrauterinos prolongados, ya sea por atireosis o defectos
completos de la biosntesis de las hormonas tirodeas. En
la mayora de los nios hipotirodeos la deteccin clnica
es tarda, habitualmente despus de 2 a 3 meses de vida,
lo que aumenta el riesgo de dao neurolgico. El
diagnstico precoz slo se logra a travs de la pesquisa
sistemtica neonatal.
CLNICA
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOTIROIDISMO CONGENITO
En el perodo neonatal
Gestacin > 42 semanas
Peso de Nacimiento > 4 kg
Ictericia prolongada > 3 d
Hiperbilirrubinemia no conjugada en hipotiroidismo
primario
Hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada en
hipotiroidismo 2rio o 3rio
Edema
Hipotermia
Dificultad en la alimentacin
Fontanela posterior > 5 mm
Hernia umbilical
Distensin abdominal
Distress respiratorio
SCREENING NEONATAL
En nuestro pas se determina TSH y fenilalanina en
muestra de sangre de taln obtenida entre el tercer y
quinto da de vida en los recin nacidos de trmino y al
quinto da en los de pretrmino. Esto permite la pesquisa
de hipotiroidismo y fenilquetonuria, respectivamente.
Hay que recordar que el incremento fisiolgico de TSH
posterior al parto, se recupera despus de las 48 h de
vida, lo que obliga a que el examen deba tomarse
despus de este perodo, para evitar falsos positivos. La
deteccin con TSH no permite diagnosticar
hipotiroidismos secundarios o terciarios. El valor de corte
para la TSH en el Programa Nacional de Chile es 20 mU/l.
Resultados superiores requieren de confirmacin
inmediata, determinando en sangre T4 libre y TSH y,
mientras se espera el resultado, iniciar tratamiento.(esto
es dudoso, se puede esperar el examen de confirmacin)
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es con levotiroxina (Ltiroxina), que permite que el nio regule a travs de su
deyodinasa tisular la formacin y entrega de hormona
activa (T3) a sus tejidos. La dosis inicial es de 10 a 15
ug/kg/d dada en un solo tiempo. Las concentraciones
plasmticas de T4 deben llegar a 10 ug/dl dentro de las 2
semanas siguientes al inicio del tratamiento y se deben
mantener niveles entre 10 y 15 ug/dl en el primer ao de
vida.
201
PRONSTICO
Los programas de deteccin neonatal han mejorado el
pronstico del hipotiroidismo congnito, observndose
que los hipotirodeos tratados precozmente, idealmente
antes de los 15 das de vida, alcanzan un desarrollo
psicomotor e intelectual normal. A pesar de ello, pueden
202
ASFIXIA NEONATAL
Flavia Vergara
Asfixia neonatal
DX
TX
SX
DEFINICIN
ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA
EPIDEMIOLOGA
2 a 3 por 1000 nacidos vivos, de estos un 30 50 %
quedan con secuelas o fallecen.
CAUSAS
Maternas (SHE, DG descompensada , cardiopata grave,
infecciones, anemia, hemorragia, sincope), del embarazo
y parto (parto prematuro, embarazo prolongado, DPPNI,
distocia de presentacin, distocia de cordn, trauma del
parto) y fetales (HTPP, cardiopata congnita, RCIU)
Grado I
Grado II
Grado III
Nivel de
Conciencia
Hiperalerta
Letargia
Estupor,
Coma
Tono
Muscular
Normal
Hipotona
Flacidez
Reflejos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Moro
Hiperreactivo
Dbil o
incompleto
Ausente
Succin
Dbil
Dbil o
ausente
Ausente
Convulsiones
Raras
Frecuentes
Infrecuentes
EEG
Normal
Anormal
Anormal
Duracin
24 horas
2 14 das
Horas Semanas
TRATAMIENTO
General: Reanimacin, correccin acidosis slo si hay
sntomas clnicos, ventilacin y O2 adecuado, soporte
cardiocirculatorio, retardar primera alimentacin, control
de glicemia y calcemia, evaluar uso de anticonvulsivante,
cubrir posible infeccin.
Si asfixia grave, manejo en UCI, evaluar enfriamiento
cerebral o corporal total, debe iniciarse antes de las 6
horas de vida.
REFERENCIAS
Manual de Neonatologia UC, Clase de Asfixia Neonatal
2006 Dr. Hernn Gonzlez
203
HIPOGLICEMIA
HG
DX
TX
SX
CONSIDERACIONES GENERALES
El neonato es particularmente sensible, ya que debe
ajustarse desde un aporte placentario continuo a la
necesidad de cambios hormonales y de la actividad
enzimtica, que permiten movilizar glucosa endgena.
Los factores de riesgo: prematurez, RCIU, asfixia
perinatal, hijos de madre diabtica, poliglobulia,
hipotermia, infecciones, enfermedad hemoltica y uso de
beta-agonistas, PEG, GEG.
DIAGNSTICO
Sospecha clnica en pacientes de riesgo, con o sin
sntomas, confirmado con glicemia.
CLNICA
DEFINICIN
En el neonato <45 mg/dL en plasma o <40 mg/dL en
sangre; si <25 mg/dL es severa, aunque niveles menores
pueden ser observados en las primeras 48 horas de vida
en nios asintomticos. Sin embargo por las
consecuencias asociadas, algunos autores plantean que
glicemias <50 mg/dL deben ser vistas como sospechosas
Descarga
Adrenrgica:
Irritabilidad,
taquicardia, palidez, temblor y vmitos.
diaforesis,
Asociada
con
neuroglucopenia:
Hipotona,
hiporreactividad, hiporreflexia, somnolencia, rechazo
alimentario, inestabilidad trmica, apnea, movimientos
oculares rotatorios, crisis de cianosis, convulsiones,
coma, insuficiencia cardiaca.
CLASIFICACIN
Neonatal Transitoria
Persistente
(> 7 das o > 12 mg/k/min)
Otras etiologas
Hiperinsulinismo.
Envenenamiento-drogas.
Hiperinsulinismo transitorio.
Alts de la gluconeognesis y de la
glicogenolisis.
Enfermedad heptica.
Alts. de la liplisis.
Insuficiencia cardiaca
Falla renal
Sepsis/Shock
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Siempre evaluar: edad de aparicin, relacin con comidas
y ayuno, historia familiar de HG o muerte inexplicada.
Neonatos: considerar HG transitoria en RNPT, RCIU o
DMG. Hepatomegalia sugiere dficit enzimtico,
presencia de azcares reducidos en orina orienta a
galactosemia.
En
varones,
micropene
sugiere
hipopituitarismo.
Lactantes: >6 horas de ayuno, defecto neoglucognesis.
Ausencia de cetonas (hiperinsulinismo o defecto en
oxidacin de cidos grasos). Hepatomegalia est
TRATAMIENTO
HG aguda asintomtica, alimentar va oral y control
seriado, sobre todo en RN sin factores de riesgo.
HG aguda sintomtica en neonatos o lactantes:
1.
204
2.
2.
3.
REFERENCIAS
Manual de neonatologa UC, Hipoglicemia Gua del
Servicio de Recin Nacido HSR,
Sperling M: Ch 81. Hypoglycemia en Nelsons Textbook of
Pediatrics 17th Ed. Saunders. 2004.
205
HIPOCALCEMIA
Flavia Vergara Revisado P.Toso 23/07/08
Hipocalcemia
DX
TX
SX
GENERALIDADES
Disminuye el umbral
para la despolarizacin de
membrana hacindola ms susceptible a descargas, se
presenta con anomalas neuromusculares, mximo
convulsiones y laringoespasmo.
Valores normales varan segn edad, y pueden alterarse
en hipoalbuminemia y alteraciones cido-base.
Correccin por albmina (Ca total+0.8(4-albmina)) no
siempre es precisa, se prefiere medicin de Ca inico.
ETIOLOGA
Hipocalcemia neonatal precoz: primeras 72 hrs,
secundaria a hipoPTH fisiolgico, especialmente en RNPT,
PEG, DMG, o parto prolongado.
Neonatal tarda: rara, entre el 4-28 da de vida, por
alimentacin con frmula rica en fosfato(leches no
maternizadas). No ocurre con LM en RNT.En RNPT se
debe fortificar la LM.
HiperPTH materno.
Sndrome de DiGeorge (velocardiofacial): delecin
22q11.2, cardiopata congnita, dismorfias faciales,
hipoplasia paratiroides, aplasia de timo.
Hipomagnesemia.
PseudohipoPTH: PTH elevada, pero ausencia respuesta
efectora.
Dficit vitamina D: ingesta pobre, malabsorcin vit
liposolubles, poca exposicin luz solar.
Alcalosis, Hiperfosfatemia, Pancreatitis, Transfusiones
sanguneas por citrato en paquetes de trasfusin.
CLNICA
Cuadros leves son asintomticos.
Manifestaciones: irritabilidad, fasciculaciones, temblor,
debilidad, vmitos, letargia, parestesias periorales y en
manos y pies, tetania (espasmo carpopedal, signos de
Chvostek y Trousseau), laringoespasmo, convulsiones.
Alteraciones ECG: aumento QT, prolongacin ST, T
picudas, arritmias y bloqueos.
DIAGNSTICO
Neonatal: Calcio serico < 7mg% o Calcio ionico <3,5 mg%
Historia de alimentacin, familiares con enfermedades
endocrinas o raquitismo.
En sangre: Calcio, Fosfato,
alcalinas, PTH, BUN y Creatinina
Magnesio,
Fosfatasas
TRATAMIENTO
En neonatos sintomticos:
Prematuro sano, asintomtico no requiere tto,
slo asegurar que reciba sus requerimientos de
calcio y fsforo (agregar al flebo o por NTP)
El RN sintomtico o crticamente enfermo en
especial con insuficiencia cardiopulmonar:
45mg/Kg/da de Ca ev, hasta normalizar valores.
En caso de convulsiones o tetania: 10-18mg/Kg
ev lento
1ml Gluconato de calcio al 10%= 9mg de Ca
elemental
En nios mayores y adultos sintomticos:
Gluconato de Ca 1-3 gr. IV lento (10 mL solucin 10%).
Monitorizacin cardiaca.
Aporte oral, una vez resueltos los sntomas:
50 mg Ca elemental/kg/d dividido cada 6-8 horas.
(Guconato: 400 mg Ca elemental/gr, Glubionato: 64
mg Ca elemental/g.
206
CONVULSIONES NEONATALES
Flavia Vergara.Revisado:P.Toso 23/07/08.
Convulsiones neonatales
DX
TX
SX
GENERALIDADES
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Incidencia:
0,2% en RNT
1,1% en RNPT entre 31-33 sem
3,9% en RNPT <30 sem
20% de neonatos hospitalizados en UCI.
DIAGNSTICO
ETIOLOGA
Incidencia
40%
11%
Infecciones SNC
20%
Hipocalcemia
5%
3%
10%
6%
MANEJO
ABC
Fundamental es tratar de determinar la causa, para el
tratamiento adecuado (sepsis, problemas metablicos,
injurias del SNC Asfixia neonatal-Hemorragia IV y AVE
Eco-cerebral.
Tratamiento anticonvulsivante:
Patologa
Hipomagnesemia
ESTUDIO
PRONSTICO
La mortalidad bordea actualmente el 1,5%. Las secuelas
ocurren en el 35% de los casos.
Retardo mental, dficits motores y convulsiones.
La incidencia de epilepsia es entre un 7-30%.
Abstinencia a drogas
ESTRIDOR CONGNITO
207
Estridor congnito
DX
TX
SX
CONSIDERACIONES
La laringe del nio est ms arriba que la del adulto y el
lumen en el RN es de 5 mm, por lo que un edema de la
mucosa de 1 mm, puede reducirlo en un 50%..
En el RN y lactante la consistencia de los cartlagos puede
ser laxo y colapsable. Esto asociado a malformaciones
puede producir obstruccin respiratoria.
En general no se encuentran en insuficiencia respiratoria,
pero en cuadro rpido y progresivo puede obligar a
realizar traqueostoma o intubacin endotraqueal.
DEFINICIN
Sntoma ms importante de obstruccion de la va area
alta, que se define como un ruido de tono alto,
producido por el paso del aire por una va area superior
en la que existe un aumento de la resistencia.
ENFRENTAMIENTO
ORIENTACIN ACERCA DE LA ZONA ANATMICA
Estridor inspiratorio: alteracin a nivel de la supraglotis,
naso u orofaringe.
Estridor espiratorio: alteraciones traqueales bajas y
traqueobronquiales (intratorxicas).
Estridor bifsico: alteraciones glticas, subglticas o
traqueales altas (intratorxicas).
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Comienzo agudo del cuadro, orienta hacia causas
infecciosas, traumticas o aspiracin de cuerpo extrao.
Cuadro crnico: causa ms frecuente es laringomalacia, si
antecedente de intubacin endotraqueal, sospechar
estenosis subgltica adquirida; con antecedente de
traumatismo obsttrico y alteraciones de la voz (llanto)
sospechar parlisis de cuerdas vocales.
Examen fsico en busca de
malformaciones
craneofaciales o torxicas y masas cervicales.
ESTUDIO
Radiografa de trax y de cuello anteroposterior y lateral.
Evaluar nasofibrolaringoscopa (laringomalacia).
ETIOLOGAS
LARINGOMALACIA:
Es la causa ms frecuente (60-80%).
Se produce por inmadurez de cartlagos, asociado a
algunas alteraciones anatmicas como epiglotis en
omega o repliegues aritenoepiglticos cortos.
Se produce un colapso inspiratorio de la epiglotis y/o
aritenoides que se introducen en el lumen. Se inicia a los
10 das de vida, con estridor inspiratorio intermitente, de
intensidad variable que disminuye con la extensin del
cuello y con el decbito ventral, se agrava con la
agitacin.
El llanto suele ser normal; la disnea es rara y en general
no existen trastornos de la deglucin. El estudio
radiolgico es normal.
El
diagnstico
se
realiza
por
estudio
nasofibrolaringoscopa. Se sugiere realizar estudio con
broncoscopia en lactantes con dificultad respiratoria
severa, mal incremento ponderal, apneas o crisis de
cianosis.
El pronstico en general es bueno, por lo comn el nio
mejora espontneamente entre los 12 a 18 meses.
PARLISIS DE CUERDAS VOCALES
10% de las causas de estridor.
El cuadro inicial es de llanto dbil o ausencia de l,
obstruccin respiratoria, que es ms notable en la
parlisis bilateral.
La parlisis congnita por alteracin SNC, la ms comn
es la malformacin de Arnold Chiari, se recupera en la
medida en que disminuye la presin del LCR.
La parlisis adquirida actualmente es rara, se debe a
traumatismo o infeccin.
Las parlisis bilaterales necesitan traqueostoma en el
100% de los casos, mientras que las unilaterales la
necesitan en el 40%.
HEMANGIOMAS SUBGLTICOS
208
ESTENOSIS SUBGLTICA
La congnita se produce por hipoplasia del cartlago
cricoides.
Dimetro de la subglotis es de 4 mm, por lo que no se
puede pasar un broncoscopio de 3mm (diametro int) en
la subglotis de un RN de trmino.
La estenosis adquirida es de peor pronstico. Se produce
por un reaccin cicatrizal de la subglotis que involucra el
cartlago y la mucosa, estenosando el lumen, despus de
un perodo prolongado de intubacin endotraqueal.
El reflujo, la movilidad del tubo, la hiperpresin
intraluminal y la infeccin actan como factores de riesgo
para el desarrollo de estenosis en pacientes intubados. El
tratamiento en ambos casos es quirrgico.
209
OBJETIVOS
Disminuir la morbilidad y mortalidad por difteria, tos
convulsiva, ttanos, TBC, infecciones graves por H.
influenza b, Hepatitis B y Neumococo.
Eliminar: sarampin, ttanos neonatal y meningitis
tuberculosa. Erradicar: poliomielitis.
Mantener niveles de proteccin adecuados mediante
programas de vacunacin de refuerzo en edades
mayores.
CARACTERSTICAS
Obligatorias y gratuitas.
CAMPAAS
Sarampin: 1992
1996
2001
2005
nios 9 a 14 aos
nios 1 a 14 aos
nios 1 a 5 aos
nios 1 a 4 aos
CONTRAINDICACIONES
1.
2.
CASOS ESPECIALES
Tabla 1 (esquema vigente desde diciembre 2011)
210
Inmunodeprimidos
temporales
o
parcialmente
inmunodeprimidos: hay que evaluar caso a caso.
Prematuros: se vacunan de acuerdo a edad cronolgica.
BCG sobre los 2.000 grs.
Interrupcin del calendario de vacunas: se retoma el
calendario con las dosis que faltan (no es necesario
reiniciarlo), respetando el plazo mnimo de un mes entre
cada una de ellas.
Tipo de Vacuna
Vacunas
atenuadas
Vacunas
inactivadas
Vacunas
conjugadas
Caractersticas
Generan una RI ms duradera humoral y celular, por lo que suelen requerir una sola dosis, excepto la Polio oral.
Ejemplos:
1. Trivrica
2. Varicela
3. Polio oral (Sabin):
Produce inmunidad de rebao.
Contraindicada en inmunodeprimidos o contactos cercanos.
4. Rotavirus
Rotrix: Son 2 dsis de vacuna oral de 1ml. 1 dsis: entre las 6 y 14 semanas de vida. 2 dsis: entre
las 14 y 24 semanas, con un intervalo no < 4 semanas. No est recomendada pasado los 6 meses de
edad (riesgo Invaginacin intestinal). NO est proyectada para adultos.
Otra de 3 dosis (hasta antes de los 15 m)
5. Fiebre amarilla
6. BCG
Tienen riesgo de generar enfermedad en inmunosuprimidos (se contraindican en inmunosupresin y embarazo)
Generan una RI humoral de menor intensidad, por ende suelen requerir varias dosis.
Son ms seguras pq no pueden generar enfermedad
Pueden ser el virus completo o fracciones antignicas
Virus/Bct completo:
1. HepA
Junior 770: 1 dosis y 1 refuerzo 6-12 m dp
Adulto 1440: idem, desde los 16
2. Polio EV (Salk)
3. Rabia
4. Coqueluche
Fracciones antignicas
1. Influenza
2. HepB
Peditrica (10 ug): 1 dosis, refuerzos al mes y a los 6 meses)
Adulto (20 ug): idem
3. VPH
1. Hib
2. Neumococo: disminuye la portacin nasofaringea del neumococo.
Pneumo23: desde los 2 aos. 1 dosis, segn indicacin mdica eventuales refuerzos cada 5 aos
Prevenar: desde los 2 meses. 4 dosis: 2-4 y 6 meses y la 4 entre los 12 y 15 meses. Despus del ao de
vida, slo se usan 2 dosis, con diferencia de 2 meses entre cada una.
3. Meningococo
211
VACUNAS OPTATIVAS
VACUNA ANTIHEPATITIS A (HAVRIX, AVAXIM, TWINRIX
(CON HEP B), EPAXAL)
Vacuna por virus inactivado. Eficacia protectora de 95100% pre-exposicin, excelente inmunogenicidad y
tolerancia. Proteccin por 20-25 aos.
El esquema de vacunacin contempla dos dosis a los 0 y
180 das. Es recomendable en nios que estn sometidos
al riesgo de infeccin despus del ao de vida. En nios
<1 ao (2-4-6m) hay datos contradictorios por la
presencia de anticuerpos maternos.
Es una vacuna segura, con escasas reacciones adversas.
En pases donde se ha implementado la vacunacin
universal en nios de 1-2 aos se ha observado que la
vacuna es efectiva produce un efecto de rebao,
(disminuye de la HepA en todas las edades).
Esta vacuna tambin se puede usar post exposicin en el
control de brotes, ya sea comunitarios o en contactos
intrafamiliares (79% de eficacia protectora), porque la
incubacin es larga (30-40 das) y la respuesta inmune se
inicia antes de los 15 das.
VACUNA ANTIINFLUENZA
Se considera prioritaria en personas de tercera edad,
personal de salud, personas con enfermedades crnicas,
embarazadas desde 13 semana y portadores del virus de
la inmunodeficiencia humana.
Se vacuna anualmente.
Contiene fracciones del virus o antgenos purificados. No
pueden vacunarse las personas con hipersensibilidad
anafilctica al huevo o a otros componentes de la
vacuna. Recientemente se incorpor en el PAI la
vacunacin anti-influenza de lactantes sanos de 6 a 24
meses. Para las dems edades es optativo.
VACUNA ANTIRRBICA
Es una vacuna elaborada con virus inactivados. Se usa en
individuos expuestos, veterinarios, personal de clnicas
veterinarias y en personas mordidas o en contacto
cercano con animales presuntamente rabiosos o que no
pueden vigilarse durante 10 das.
El esquema post exposicin es a los 0, 3, 7, 14 y 28 das.
No tiene contraindicaciones y las reacciones adversas
ms frecuentes son las locales.
No
Resultado examen u
observacin por 10 das
Animal
provocado
Positivo
Negativo
No
No tratar
No tratar
212
VACUNA ANTIVARICELA
La varicela es una infeccin casi universal (95% de la
poblacin adulta es seropositiva) que en 16% de los casos
tiene una evolucin clnica severa y un 6% se complica
(infecciones de piel y partes blandas, infecciones
invasoras, complicaciones neurolgicas, etc.)
La vacuna es por virus vivo atenuado, altamente
inmunognica, que con una dosis despus del ao de
vida produce inmunidad protectora por lo menos
durante 10 aos.
Tiene una eficacia protectora de 75% pre-exposicin (95100% contra enfermedades moderadas-severas) y 7890% post-exposicin (50-67% en prevenir la enfermedad
si se usa los primeros 3-5 das del contacto; 97% contra
enfermedades severas).
Se recomienda en aquellos nios que no hayan tenido la
enfermedad y en los contactos de nios que estn
cursando la enfermedad, especialmente en adolescentes
y adultos. Existen casos de varicela en vacunados pero es
una enfermedad leve, con menos de 50 lesiones,
maculopapular, aunque puede contagiar y originar
brotes.
VACUNA ANTI-ROTAVIRUS
213
Enfermedad o agente
Tipo de vacuna
Indicaciones
Esquema vacunacin
Rotavirus
Neumoccica conjugada
(10 y 13 serotipos)
DTPa
(varias combinaciones)
dopa
Menores de 6 meses
Lactantes sanos
Varicela
Viva atenuada
Hepatitis A
Hepatitis A y B combinada
Virus inactivado
Virus inactivado (hepatitis
A) y HBsAg recombinante
A partir del ao
No vacunados previamente
Neumoccica PS
(23 serotipos)
Virus papiloma
bivalente (HPV 16 y 18)
Polisacrida
Virus papiloma
cuadrivalente (HPV 16, 18, 6
y 11)
Fiebre amarilla
Protena L1 en partculas
tipo virus (VLP)
Meningococo C conjugada
Polisacrido capsular
conjugado
Polisacrida
Meningococo polivalente (A
y C; A, C, W, Y)
Antirbica
Anti-tfica
Protena L1 en partculas
tipo virus (VLP)
Viva atenuada
Virus inactivado
Inactivada
Inmunodeprimidos o sus
contactos
A partir del ao
214
DEFINICIN
CARACTERSTICAS
OBJETIVOS
1. Proteger salud de la madre durante embarazo y
lactancia mediante apoyo nutricional
2. Promover la LME hasta los 6 meses de edad del nio
mediante apoyo nutricional
3. Introducir prcticas adecuadas de destete
4. Disminuir incidencia de bajo peso al nacer.
5. Fomentar crecimiento y desarrollo normal desde la
gestacin hasta los 6 aos.
6. Prevenir y corregir el dficit nutricional.
7. Contribuir a la reduccin de la obesidad y de la
prevalencia
de
enfermedades crnicas no
transmisibles.
8. Contribuir al cumplimiento de programas materno e
infantil, promoviendo asistencia a controles de salud.
9. Distribuir alimentos adecuados a las necesidades de
los grupos objetivos, al perfil alimentario nutricional
de la poblacin y a los conocimientos cientficos
vigentes.
10. Servir de centro articulador para la intervencin
nutricional a travs del ciclo vital, detectando,
previniendo y controlando aumentos de peso
excesivo en la poblacin beneficiaria.
11. Mantener dentro de canales de crecimiento
aceptables a RN identificados como en mayor riesgo
de malnutricin y ECNTs.
215
OBJETIVOS
1.
2.
3.
INCLUYE
1. Control de salud
2. Programa de vacunas
3. Alimentacin complementaria a los nios que lo
requieren
4. Evaluacin del desarrollo fsico y Psicomotor
5. Deteccin temprana y orientacin para resolver
problemas de salud mental y VIF
6. Educacin a escolares para el cuidado y mantencin
de su salud y a las madres de nios <5 aos.
7. Control Odontolgico anual en nios de 1-5 aos.
Lugar de realizacin: centros de atencin primaria
Personas que lo realizan: mdicos (3 controles
obligatorios: ingreso, control de lactancia 7-10 das
posterior al parto, control del 5 mes) enfermeras
(mensualmente hasta los seis meses, luego a los
8,10,12,15,18 y 21 meses. Luego cada 6 meses hasta los 6
aos).
En total son 19 controles.
PERIODICIDAD DE SS (PUC)
RN a 6 meses: Control a los 15 das, al mes de vida y
luego en forma mensual
6 a 12 meses: Control cada dos meses
12 a 24 meses: Control cada tres meses
2 a 6 aos: Control cada 6 meses
6 a 15 aos: Control anual
216
RN
3m
6m
12 m
Hemograma (detectar anemia en poblacin de riesgo: RNPT, RN PEG, nios con enf. crnicas, si no han
recibido fierro en dosis profilctica entre los 6 y 12 meses.)
Control de PA
4a
Control de PA
5a
Control de PA
Screening auditivo
5a 6m
6a
Control de PA
8a
Edad aplicacin
Descripcin
1 mes
Escala de Edimburgo
2 y 6m
4 y 12 m
Pauta Breve
EEDP
8 y 18
Evaluar DSM
TEPSI
3 aos
Evaluar DSM
3 aos
217
LACTANCIA MATERNA
Antonia Dittborn A.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
218
9.
T ambiental
12 horas
Refrigerador
5-7 das
Congelado en refrigerador
14 das
Congelado en congelador
3m
Metrorragia postparto
Ca Mama y ovario
OMA
DM 1
Diarrea aguda
Espaciamiento de embarazos
Enterocolitis necrotizante
Riesgo de maltrato
Riesgo muerte sbita
Asma y alergias
EVIDENCIA DE BENEFICIOS DE LM
Nivel
evidencia
Nios
Convincente
Diarrea
Otitis
IRA
NEC
Probable
Asma, alergia,
inteligencia
Algunas
leucemias
Enf. Celaca
Muerte sbita
Posibles
DM1
Bacteremias
Meningitis
Oclusin
dental
Etapa
posteriores
Obesidad
Madre
Recuperacin
post-parto
Anticonceptivo
natural
Ca mama premenopusico
CONTRAINDICACIONES LACTANCIA
1.
2.
3.
RN con Galactosemia
Ca mama postmenopusico
Ca ovarios
Enf isqumica
Ateroesclerosis
DM2
Depresin
AR
Ca endometrio
Fx
Peso
219
DESARROLLO PSICOMOTOR
El desarrollo psicomotor infantil tiene como caractersticas:
El desarrollo es continuo, progresivo, irreversible, tiene una secuencia fija y las caractersticas del desarrollo
persisten por una generacin (en la generacin siguiente los cambios no tendrn la misma velocidad).
Progresin de ceflico a caudal.
En nios prematuros se debe corregir la edad hasta los 2 aos.
Edad
Desarrollo Motor
Cognitivo-lingstico
Social-Emocional
RN
( 0-28
das)
Fija la mirada
Tono y postura en flexin y simtrico
Reflejos arcaicos presentes y simtricos
Levanta la mejilla en posicin prono
Alerta al sonido
Vocaliza
1Mes
Vocaliza
Alerta al sonido ( se sobresalta)
Observa rostro
2 Meses
3 Meses
4y5
Meses
Gorjea, se re a carcajadas
6 Meses
Dice dislabos
Balbucea
Entiende el cuidado, el No y el chao
A los 10 meses dice papa y mama
7y8
Meses
9 y 10
Meses
12 Meses
220
15 Meses
Vocabularios de 3 a 6 palabras,
jergas y gestos.
Imita vocalizaciones y cantos
18 y 21
Meses
18 meses
Sube escaleras con una mano
Se sienta o sube a sillas, tira objetos
Patea la pelota.
Torre de 3 a4 cubos.
Da vuelta las paginas
Imita rayas en un papel
21 meses:
Corre con mayor seguridad y trepa.
Torres de 5 cubos.
Podria haber control de esfnter diurno.
2 y 3 aos
2 aos
Gran actividad.
Sube y baja escaleras de pie
Salta con pies juntos
Lanza una pelota.
Construye torres de 7 cubos
Imita trazos horizontales y verticales con un lapiz
18 meses
Vocabulario de 7 a 20 palabras,
jerga y gestos.
Imita palabras y cantos.
Reconoce y seala 5 partes del
cuerpo.
Come parte de su alimento solo,
usa la cuchara
21 meses:
Frases de 2 a 5 palabras.
Vocabulario alrededor de 20
palabras
2 aos
Conoce hasta 50 palabras
Frases simples de 2 palabras
Usa pronombres incorrectamente
obedece ordenes de 2 tiempos.
Define 2 a 3 objetos por su uso
3 aos
Alterna los pies al subirla escalera
Se para en un pie
Pedalea en triciclo
Camina en puntas de pie.
Copia un circulo y una cruz, corta con tijeras, pone
6 cuentas de un collar
Figura humana con cabeza y tronco
3 aos:
Dice un minimo de 250 palabras,
Frases de 3 palabras
Usa plural, pasado y conoce los
pronombres.
Articulacin del habla con pocos
errores
2 aos
Inicio de la socializacin
(control de esfnter, de
emociones, etc)
Logro de autonomia (vestirse,
comer).
Inicio del desarrollo de la
conciencia moral.
Responden a los limites con
obstinacin.
Labilidad emocional.
Inters en el poder, control y
posesion.
Temor a la separacin.
Pensamiento egocntrico y
fantasioso.
Juega en paralelo con otros
nios.
Dice su nombre
3 aos:
Juega en grupo, comparte sus
juguetes, juega bien con otros
nios.
Dice su nombre, apellido y
edad.
Conoce su genero
221
4 y 5 aos
4 aos:
Se para en un pie por largo rato
Salta en un pie
Anda en bici
Ataja la pelota y la patea corriendo
Agrupa por color y forma
Nombra + de 5 colores
Dibuja cuerpo humano de 4 partes
Puede contar hasta 10
AV: 20/30
4 aos:
Habla en general sin errores
Conoce y repite canciones
Representa roles en publico
5 aos:
Escribe su nombre
Conoce las vocales
Pregunta el significado de palabras
5 Aos:
Salta en un pie alternndolos
Salta la cuerda
Lleva el ritmo de la musica
Copia un triangulo
Se amarra los cordones
Esparce mantequilla
4 aos:
Se viste, come y bebe solo
Comenta lo que siente y lo
que le sucede
Podria limpiarse solo
5 aos:
Participa en juegos
competitivos
Ayuda en la casa
Mayor independencia de
opinin
Le gusta el canto y el baila
Edad de Aparicin
Edad Desaparicin
Moro
RN
4-6 meses
Marcha Automtica
RN
2-3 meses
Prensin Palmar
RN
3 meses
Prensin Plantar
RN
9-10 meses
Tnico-nucal
RN
4-6 meses
Bsqueda
RN
3 meses
Reacciones Maduracin
Edad Aparicin
Edad Desaparicin
Paracadas Lateral
6 meses
Persiste
Paracadas Horizontal
9-10 meses
Persiste
Landau
3-4 meses
12-24 meses
222
ALIMENTACIN NORMAL
Edad
0-6 meses
5m si recibe
frmula o 6m si
LME
8 meses
Alimentacin
Frecuencia y volumen
12-18 meses
18-24 meses
2-5 aos
Escolar y
adolescente
RN a 1 sem
1 mes
1er trim
6 a 10
6a8
5a6
60 a 90 ml
120 a 150 ml
150 a 180 ml
2do trim
3a4
180 a 210 ml
223
INTRODUCCIN
Los objetivos de la supervisin de salud del adolescente
son: diagnosticar y tratar precozmente los problemas de
salud, prevenir complicaciones, educar al adolescente y
su familia, entregar habilidades de uso adecuado de
servicios de salud y otras organizaciones de la comunidad
y apoyarlo a alcanzar su mximo potencial de desarrollo.
CARACTERSTICAS
FACTORES A CONSIDERAR
S = Sexualidad
D = Drogas y dieta
S = Suicidio (ideas de muerte, intentos etc.)
224
EXAMEN FSICO
Peso, talla y cc.
En <2 aos la talla debe ser evaluada con infantmetro.
En >2 aos se mide de pie en un estadimetro (posicin
supina > posicin de pie).
La CC debe ser medida rutinariamente hasta los 3 aos.
CURVAS DE CRECIMIENTO ESTNDAR
Se usan: peso, talla y permetro craneano porque son
fciles de estandarizar y tienen suficiente sensibilidad
para detectar alteraciones del proceso.
En prematuros se debe usar la edad corregida hasta los 2
aos.
En condiciones especiales, como Sd. de Down, Sd. de
Turner, Sd. Williams, Acondroplasia y Parlisis cerebral se
deben usar tablas especficas.
Relacin CC/Edad: Se considera normal entre +2DS y 2DS. O entre p3 y p97. Si es menor se habla de
microcefalia y de ser mayor de macrocefalia.
Estimacin del peso de acuerdo a la edad
Edad
RN
3m
6m
12 m
18 m
2 aos
3 aos
4 aos
6 aos
8 aos
10 aos
Peso (varones)
3,5 kgs.
6 kgs.
8 kgs.
10 kgs.
11 kgs.
12 kgs.
14 kgs.
16 kgs.
20 kgs.
25 kgs.
32 kgs.
ndice a ocupar
Incremento ponderal diario
IPT
IMC
DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Relacin Peso/Talla, IPT (%) e IMC en los distintos Dgcos nutricionales.
Estado nutritivo
Percentil
DS
IPT (%)
IMC
Obesidad
p>97
>+2DS
>120
>p95
Sobrepeso
p90-p97
+1DS +2DS
110-120
p85-94
Normal
p10-p90
-1DS +1DS
90-110
p5-85
ESTADO NUTRICIONAL
Desnutricin leve
p5-p10
-2DS -1DS
80-90
<p5
Desnutricin mod
p3-p5
-3DS -2DS
70-80
Desnutricin severa
p<3
< -3DS
<70
225
ESTIMACIN DE TALLA
PROYECCIN DE TALLA
El crecimiento lineal cambia durante los 2 primeros aos
de vida en 2/3 de los nios normales, pudiendo
incrementar o disminuir, porque el mostrado en los
primeros 6 meses est determinado por el ambiente
intrauterino. Despus de este cambio el nio crece en el
mismo canal entre los 2 y 9 aos. Es as como la
proyeccin de talla de un nio > 2 aos se logra
extrapolando su curva a los 18-19 aos.
PREDICCIN DE TALLA
Es el estimado de potencial de crecimiento de un nio.
Toma en cuenta los 13 cm de diferencia media entre la
talla de varones y mujeres en edad adulta. El resultado
de estas frmulas se lleva a la curva de talla/edad al nivel
de los 18 aos y se ve si el canal de crecimiento del nio
corresponde al que se ha calculado con los datos de sus
padres. Para nios 7.5 cm. y para nias 6 cm. de la
proyeccin de talla representan p3 y p97 de la talla
adulta anticipada. Esta medida es vlida solo si los padres
han sido sanos y en un ambiente adecuado.
Clculo:
Si es nia: [(Talla paterna - 13) + Talla materna]/2
Si es nio: [(Talla materna + 13) + Talla paterna]/2
226
SALUD ORAL
ESTRUCTURA DE LOS DIENTES
Ubicados en alvolos dentarios de huesos maxilares. 2
partes: Corona y raz.
ERUPCIN DENTAL
Aumenta la salivacin, muerden objetos duros, se
inflaman y enrojecen las encas, hay prdida de apetito,
intranquilidad y sueo liviano.
No produce fiebre ni diarrea.
Para reducir molestias se puede dar a morder elementos
de consistencia dura limpios y fros.
La forma de la corona y la cantidad de races que posee el
diente, depende de su funcin:
Incisivos: forma de paleta; cortan alimentos; una raz.
Caninos: forma de lanza; desgarran; una sola raz larga.
227
228
ENFERMEDADES MS FRECUENTES
SECUNDARIAS
Enfermedades sistmicas causan enfermedades orales y
a su vez estas pueden deteriorar enf sistmicas (DM, IC,
etc.) o ser la causa (endocarditis, sinusitis, etc.)
PRIMARIAS
PLACA BACTERIANA:
2.
3.
4.
5.
229
Caractersticas:
Dientes mal alineados.
Alteracin en el perfil.
Al juntar los dientes, no hay contacto entre los
superiores e inferiores.
Al juntar los dientes, puede que algunos dientes
inferiores sobrepasen a los superiores
Causas
Hereditarias.
Congnitas (durante vida intrauterina, como labio
leporino con o sin fisura palatina).
Adquiridas, por malos hbitos (chuparse el dedo,
mamadera o chupete, interponerse objetos o la
lengua entre los dientes, masticar por un solo lado,
respiracin bucal) o por prdida prematura de
dientes de leche (disminuye espacio para futuros
dientes permanentes).
Prevencin
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
(desarrollo armnico de la cara).
Masticacin bilateral (consumo de alimentos
fibrosos).
Dientes de leche sanos (espacio a los definitivos).
Detectar y corregir malos hbitos.
Nariz limpia, para evitar la respiracin bucal
AUGE
MALOCLUSIONES
230
PREVENCIN DE ACCIDENTES
0-6 MESES
Aconsejar sobre el buen dormir (colchn firme, sin
almohadas, no sobreabrigar, decbito dorsal,
barrotes altos y con no ms de 6 cm entre cada uno
de ellos)
Uso silla de auto en asiento trasero, mirando hacia
atrs
No dejar solo en la baera, en superficies altas
(mudador, camas, sillones), con hermanos pequeos
o con mascotas. Desaconsejar futuro uso de andador
No exponerlo al sol, no beber lquidos calientes con
l en brazos.
Evitar cadenas en el cuello y alfileres de gancho o
clip metlico en la ropa.
Evitar dejar cerca de su alcance objetos pequeos
que pudiera traga, tb medicamentos y otros
productos qumicos.
Mantener ambiente libre de contaminacin
intradomiciliaria (cigarro, estufas, etc)
6M-1A
Acostarse en el suelo y buscar posibles peligros para
el nio a ese nivel.
Silla de auto atrs, mirando hacia atrs. Sobre los 10
kg puede orientarse hacia adelante
No dejar solo en altura, en la tina, con nios
pequeos o con animales. Colocar reja en escaleras
(arriba y abajo), no usar andador, proteger
ventanas.Bajar al colchn de la cuna al nivel ms
bajo
Si hay piscina en la casa, ponerle reja y mantener
cerrada.
No dejar ollas pesadas o con lquidos calientes en el
borde de la cocina, no dejar alargadores enchufados.
Si se expone al sol, aplicar protector solar con
micropigmentos.
Guardar medicamentos lejos del alcance del nio,
con llave. Tambien cortopunzantes (tijeras, cuchillos,
etc) y posibles txicos (cloro, soda caustica).
No dejar al alcance bolitas, globos bolsas plsticas,
man, o juguetes pequeos
Aprender primeros auxilios y RCP; mantener cerca
del telfono los nmeros de emergencia.
1 Y 2 AOS
231
232
REGULACIN CIDO-BASE
-
EVALUACIN
Anamnesis: preguntar por ingesta de sustancias
(salicilatos, metanol); comorbilidad (DM, Trastornos del
crecimiento, neuropata); Sntomas asociados (vmitos,
diarrea, poliuria, oliguria, etc)
Ex. Fsico: Estado general, IPT, estado de hidratacin, PA.
Laboratorio: GSV, BUN, Creatinina, ELP. Determinacin
del Anin GAP (normal es menor o igual a 12)
ACIDOSIS METABLICA
Compensa con alcalosis respiratoria. Por cada 1 mEq de
Bicarbonato, disminuye 1.2 mmHg la PaCO2
1.
2.
4.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Compensa con alcalosis metablica.
Por cada 10 mgHg de aumento de PaCO2, aumenta 3.5
mEq/L el bicarbonato.
CAUSAS
Hipoventilacin por obstruccin respiratoria, depresin
del centro respiratorio, Enfermedad neuromuscular, paro
cardiorrespiratorio.
CLNICA
CAUSAS
3.
CLNICA
por
ALCALOSIS METABLICA
Compensa con acidosis respiratoria. Por cada 1 mEq/L de
aumento del bicarbonato, aumenta 0.7 mmHg la PaO2.
CAUSAS
233
TRATAMIENTO
CLNICA
HIPERKALEMIA (K>5.5-6.0)
TRATAMIENTO
CAUSAS
Correccin de la causa
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Compensa con acidosis metablica. Por cada 10 mmHg
de disminucin de la PaO2, disminuye 5 mEq/L el
bicarbonato.
CAUSAS
CLNICA
Vasoconstriccin
cerebral:
Parestesias por hipocalcemia
mareos,
confusin.
TRATAMIENTO
Respiracin dentro de bolsa
HIPOKALEMIA (K<3.5)
CAUSAS
Por redistribucin: alcalemia, drogas (insulina, B2
adreenrgicos, digoxina)
Por prdidas extrarrenales: vmito, diarrea (adems
hiperaldosteronismo secundario)
Por prdidas renales: uso de diurticos (tiazidas,
furosemida, manitol); hiperaldostronismo; mineralo
y glucocorticoides; acidosis tubular I y II.
CLNICA
Neuromuscular: paresia, parlisis (ileo)
Renal: poliuria (nefropata por deplecin de K)
Cardiaco: hipoexcitacin celular. 1 ST deprimido;
2 aplanamiento onda T; 3 aparicin onda u; 4
arritmias.
DIAGNSTICO
CLNICA
Cardiaco: mayor excitabilidad celular. 1 T picudas;
2 alargamiento del PR; 3 QRS ancho; 4 ausencia
de onda P; 5 Arritmias: FA- asistola
Neuromuscular. Debilidad muscular, parestesias,
parlisis flcida.
TRATAMIENTO
Si hay alteraciones al ECG: gluconato de Ca 9%: 0.51 ml/Kg/5 minutos. Repetir en 10 minutos ms si es
necesario.
NBZ con SBT: un set
Administracin de insulina: SG 20%/Kg/h, dar 2.5cc.
luego de 30 minutos, administrar Insulina cristalina
0.05U/Kg/h ev (1U/3g de glucosa)
Estos mecanismos slo logran disminuir la colemia por
redistribucin. Para disminui la colemia corporal total:
Administracin de volumen ms furosemida
Resinas: Kayexalate 1g/Kg/d en 3-4 dosis.
Dilisis
HIPERNATREMIA (NA>145)
234
Volemia :
CAUSAS
-
Gastrointestinal:
diarrea,
se
proporcionalmente ms agua que Na
elimina
Iatrogenia
Renal: Hiperaldosteronismo
Volemia Normal:
- SIADH
- Insuf. Suprarrenal
- Hipotiroidismo
- Mayor ingesta de agua (sicosis)
- Iatrogenia.
Volemia :
- Nefrosis
- ICC
- Insuf. Heptica
- IRC
CLNICA
Edema cerebral: nuseas, vmitos, anorexia, letragia,
cefalea, confusin, coma, hipotermia.
Calambres, debilidad muscular.
DIAGSTICO ETIOLGICO
TRATAMIENTO
100,
TRATAMIENTO
Monitorizacin contnua.
HIPONATREMIA (NA<135)
CAUSAS
Pseudohiponatremia. Por glicemia, manitol (osmoles)
que arrastran agua causando hiponatremia relativa
(menor concentracin pero Na corporal total normal)
osmolaridad
235
Mtodo diagnstico
Rotavirus
Sarampin
VHS
VZ
CMV
Influenza
VRS
ADV
Enterovirus
Hanta
Hepatitis B
Hepatitis C
VIH
Epstein Bar
Muestra
deposiciones
Sangre (suero)
Lesin (base de vescula)
Lesin vesicular
Sangre
Sangre
sangre
sangre LBA LCR
Orina
Hisopado farngeo o aspirado
Hisopado farngeo o aspirado
Hisopado farngeo o aspirado
Hisopado farngeo,deposiciones (en deposiciones no
necesariamente indica infeccin actual)
Lquido estril o tejido, sangre y LCR
Sangre- secrecin traqueal
Sangre
Sangre
Sangre
sangre
Panel viral: ADV, VRS, Influenza A y B, Parainfluenza 1,2 y3. Adems en PUC Metaneumovirus.
momento en que se recolecta la muestra (requiere
OTROS MTODOS DIAGNSTICOS
secrecin especfica donde se este excretando el virus o
agente estudiado. Ej deposicin, LCR, secrecin
Observacin con o sin tincin
respiratoria, etc)
Tincin de Ziehl Nielsen: Micobacterias; Criptosporidium
IFD: virus respiratorios, CMV, toxina clostridium,
Tinta China: Criptococo
criptococus
Tincin de Giemsa: Plasmodioum
ELISA: Clamidia, legionella
CULTIVO
Agar Chocolate y Polivitex: hemophilus y fastidiosos
Bordet-Gengou y Regan Lowe: Bordetella pertussis y
parapertussis
Thager martin: Neiseria
Mc Conkey: enterobacterias, Gram no fermentadores
Agar Sabouraud: hongos
236
Frecuencia
cardaca
Ausente
< 100
>100
Esfuerzo
respiratorio
Ausente
Dbil, irregular
Llanto
vigoroso
Tono muscular
Flacidez
total
Cierta flexin
de
extremidades
Movimientos
Activos
Irritabilidad
refleja
No hay
respuesta
Reaccin
discreta
(muecas)
Llanto
Color
Cianosis
total
Cuerpo rosado,
cianosis distal
Rosado
CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DE
ENFERMERA
1
Recepcin del RN en la sala de parto.
2
Aspiracin de secreciones.
3
Ligadura y seccin del cordn.
4
Secado del nio y cuidado de la
termorregulacin.
5
Identificacin del RN.
6
Antropometra.
7
Paso de sonda nasogstrica.
8
Administracin de vitamina K.
9
Profilaxis ocular.
10
Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y
Coombs directo.
237
REANIMACIN NEONATAL
PRECAUCIONES UNIVERSALES
Uso de guantes y otras barreras protectoras al
manipular RN, ya que el riesgo de contacto con
sangre y lquidos orgnicos es alto.
ETAPAS DE REANIMACIN
Se recomienda la siguiente secuencia (la mayora de
los RN requieren solo de las primeras etapa para
estabilizarse):
Etapa 1: Posicionar, secar, succionar y estimular.
Etapa 2: Ventilacin con presin positiva con bolsa y
mscara, o tubo endotraqueal.
Etapa 3: Masaje cardaco.
Etapa 4: Medicamentos y fluidos.
ETAPA 1
Inmediatamente despus del parto se coloca al RN
debajo de un calefactor radiante y se seca para evitar la
prdida de calor; secado rpido y estimulacin
Obtener una va area permeable, posicionando al RN en
decbito dorsal con una ligera extensin del cuello.
oxgeno 100% o la
disponga.
238
SUSPENDER LA REANIMACIN
Luego de 10 minutos de reanimacin adecuados, y sin
signos de vida.
239
240