Gastroenterologia Clínica. Roesch

GASTROENTEROLOGA
CLNICA
Segunda edicin
2008
Gastroenterologa
clnica
Federico Roesch Dietlen
Cirujano general. Profesor de Gastroenterologa y Director,
Instituto de Investigaciones, Universidad Veracruzana.
Acadmico de nmero, Academia Mexicana de Ciruga.
Miembro, Colegio Americano de Cirujanos.
Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Jos Mara Remes Troche

Gastroenterlogo y endoscopista.
Profesor de Gastroenterologa e investigador adscrito
al Instituto de Investigaciones MdicoBiolgicas,
Universidad Veracruzana.
Investigador nacional nivel 1,
Sistema Nacional de Investigadores, Veracruz, Ver.
Antonio Ramos de la Medina

Cirujano gastroenterlogo.
Jefe de Enseanza, Hospital Regional,
Secretara de Salud, Veracruz, Ver. Candidato a investigador,
Sistema Nacional de Investigadores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edicin, 2008
Editorial
Alfil
Gastroenterologa clnica
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978--968--7620--76--3
Segunda edicin, 2008
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dra. Patricia Prez Escobedo,
Dr. Alfredo Meja Luna,
Dra. Anglica Camacho Hernndez
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
I n I d e a s P r i n t i n g G r o u p , S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Agosto 2010
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe de la Unidad de
Gastroenterologa Mdica, Hospital General de la Secretara de Salud. Profesor de Gastroenterologa,
UNAM y Universidad Anhuac. Miembro numerario,
Academia Mexicana de Ciruga. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Endoscopia. Presidente, Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva. Presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 14
Dr. M. Arnoldo Barrera Maldonado

Gastroenterlogo y endoscopista, Clnica del Parque. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa,
Chihuahua, Chih.
Captulo 4
Dr. Francisco Javier Andrade Zrate

Residente de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 43
Dr. Daniel Bernal Serrano

Facultad de Medicina, Instituto Tecnolgico de Estudios
Superiores de Monterrey.
Captulo 31
Dr. Ral Bernal Reyes

Gastroenterlogo, endoscopista, Hospital General de
Zona No. 1, IMSS, Pachuca, Hgo.
Captulo 31
Dr. Federico Argelles Arias

Gastroenterlogo. Servicio de aparato digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espaa.
Captulo 29
Dr. Francisco Bosques Padilla

Gastroenterlogo e investigador. Profesor e investigador, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len. Editor de la Revista
de Gastroenterologa de Mxico.
Captulo 20
Dra. Ofelia Arias Arias

Cirujana general. Coordinadora de Ciruga, Centro Mdico ISSEMyM, Metepec. Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Alfonso Canales Kai

Cirujano Coloproctlogo, Centro Mdico Nacional
Adolfo Ruiz Cortines, IMSS, Veracruz, Ver.
Captulos 26, 27, 28
Dr. Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia

Gastroenterlogo y endoscopista gastrointestinal, Hospital ngeles del Pedregal. Profesor de Nosologa bsica, Facultad de Medicina, Universidad La Salle.
Captulo 12
Dr. Ramn Carmona Snchez

Gastroenterlogo, Hospital Universitario. Universidad
Autnoma de San Luis Potos.
Captulos 2, 52
Dr. Julio Ballinas Bustamante

Cirujano general, Hospital de Marina. Profesor de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universidad Villa
Rica, Veracruz, Ver.
Captulo 47
Dr. Rafael Castaeda Seplveda

Captulo 20
V
VI
Dr. Ricardo Cern Castillo

Residente de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 43
Dra. Silvia Cid Jurez
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana.
Captulos 19, 26, 27, 47
Dr. Carlos Chan Nez
Cirujano onclogo. Adscrito a la Divisin de Ciruga
General, Departamento de hgado y pncreas. Coordinador quirrgico del Programa de Trasplante Heptico,
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn.
Captulos 48, 51
Dra. Jacqueline Crdova
Laboratorio de hgado, pncreas y motilidad. Unidad de
investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud.
Captulo 33
Dr. Enrique Coss Adame
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departamento de gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 40
Dra. Aracely Cruz Palacios
Residente de la especialidad de Gastroenterologa, Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Captulo 41
Dr. Antonio de la Torre Bravo
Cirujano endoscopista. Director mdico, Hospital Metropolitano. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Ex presidente, Asociacin Mexicana
de Endoscopia. Miembro numerario, Academia Mexicana de Ciruga.
Captulo 7
Dr. Lorenzo de la Garza Villaseor
Cirujano angilogo. Jefe del Departamento de Ciruga
Vascular, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin
Mexicana de Ciruga General.
Captulo 24
Dra. Leticia Daz Caldelas
Gastroenterloga y endoscopista. Departamento de Gastroenterologa, Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional Adolfo Ruiz Cortines, IMSS.
(Colaboradores)
Miembro, Consejo Mexicano de Gastroenterologa, Veracruz, Ver.
Captulo 34
Dr. Jos Luis Daz Salcedo
Cirujano coloproctlogo, Hospital de PEMEX. Profesor
de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana, Minatitln, Ver.
Captulos 26, 27
Dr. Andrs Duarte Rojo
investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud.
Captulo 50
Dr. Francisco Esquivel Ayanegui
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General Dr.
Miguel Silva, Morelia. Mich.
Captulo 9
Dra. Josefa Mara Garca Montes
Gastroenterloga. Adscrita al Servicio de aparato digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla,
Espaa.
Captulo 29
Dr. Octavio Gmez Escudero
Gastroenterlogo, Hospital de Beneficencia Espaola.
Profesor de Gastroenterologa, Universidad Autnoma
del Estado de Puebla.
Captulo 38
Dra. Elvira Gmez Gmez
Cirujana. Departamento de ciruga general, Centro Mdico ISSEMyM, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Quintn Hctor Gonzlez Contreras
Cirujano de colon y recto. Jefe del Servicio de Colon y
Recto. Profesor titular, Residencia en coloproctologa,
UNAM. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Investigador Nacional, nivel
1, Sistema Nacional de Investigacin.
Captulo 25
Dra. Mara Sara Gonzlez Huezo
Gastroenterloga y Heratloga. Jefe de Departamento
de gastroenterologa, Centro Mdico ISSEMyN, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulos 35, 36, 37
Dra. Solange Heller Rouassant
Gastroenterloga Pediatra. Jefe del Servicio de Gastroenterologa y Nutricin, Hospital Infantil Federico Gmez, Secretara de Salud.
Captulo 6
Colaboradores
Dra. Anglica I. Hernndez Guerrero
Gastroenterloga y Endoscopista. Jefe del Servicio de
Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerologa. Ex presidenta, Asociacin Mexicana de Endoscopia.
Captulo 3
Prof. Juan Manuel Herreras Gutirrez
Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe del Servicio de
Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen Macarena. Profesor titular de la especialidad de Gastroenterologa. Ex presidente, Sociedad Espaola de Patologa
Digestiva, Sevilla, Espaa.
Captulo 29
Dr. Francisco M. Huerta Iga
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital ngeles, Torren, Coah.
Captulo 5
Dr. Humberto Hurtado Andrade
Cirujano y gastroenterlogo, Hospital de Especialidades
del Centro Mdico 20 de Noviembre, ISSSTE. Acadmico de nmero y ex presidente, Academia Mexicana de
Ciruga. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Presidente, Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 23
Dra. Janett Sofa Jacobo Karam
Gastroenterloga endoscopista, Hospital General de la
Secretara de Salud. Profesora, Facultad de Medicina,
Universidad de Durango.
Captulo 30
Dr. Rodrigo Jasso Barranco
Cirujano, adscrito al Departamento de Ciruga General,
Centro Mdico ISSEMyM, Metepec, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. David Kershenobich Stalnikovitz
Investigacin, UNAM. Hospital General de la Secretara
de Salud. Profesor, Facultad de Medicina, UNAM. Ex
presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Ex presidente, Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 33
Dr. Ral Luis Valle
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General de
Zona No. 1. Demetrio Mayoral, IMSS. Profesor de
Gastroenterologa, Facultad de Medicina Benito Jurez,
Universidad de Oaxaca.
Captulo 42
Dr. Hctor Maldonado Garza
Captulo 20
VII
Dr. Eduardo Marn Lpez

Gastroenterlogo. Jefe del Departamento de Enseanza,
Hospital de Beneficencia Espaola. Miembro numerario, Academia Nacional de Medicina. Ex presidente,
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa, Puebla,
Pue.
Captulo 38
Dra. Nora Mara Marn Rentera
Instituto Nacional de Pediatra.
Captulo 38
Dr. Heriberto Medina Franco
Cirujano onclogo. Jefe del Departamento de Ciruga
Oncolgica, Divisin de ciruga, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 8
Dr. Mario A. Medinilla
Cirujano general. Divisin de ciruga, Clnica de Ciruga
de Hgado e Hipertensin Portal, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 46
Dr. Miguel ngel Mercado Daz
Cirujano gastroenterlogo. Director de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Acadmico de nmero, Academia
Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de
Cirujanos
Captulos 43, 46
Dr. Ricardo Joaqun Mondragn Snchez
Investigador nacional nivel 1, Sistema Nacional de Investigadores. Profesor de postgrado de ciruga, Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Coordinador de
Ciruga, Centro Mdico ISSEMyM. Acadmico de nmero, Academia Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos, Toluca, Edo. de Mxico.
Captulo 15
Dr. Aldo J. Montao Loza
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departamento de Gastroenterologa y Hepatologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 32, 39
Dr. Jos Manuel Moreno Berber
Residente de la especialidad de Coloproctologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 25
VIII
Dr. Daniel Murgua Domnguez

Gastroenterlogo endoscopista, Hospital General de
Mxico, Secretara de Salud. Profesor de Gastroenterologa, Universidad La Salle. Profesor titular de la especialidad de Gastroenterologa, UNAM.
Captulo 10
Dr. Jos Ramn Nogueira de Rojas
Gastroenterlogo, endoscopista. Adscrito al Departamento de medicina interna y gastroenterologa y Jefe del
Departamento de Enseanza, Hospital General, Secretara de Salud. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Ex presidente, Consejo Mexicano de
Gastroenterologa, Irapuato, Gto.
Captulo 21
Dr. Hctor Orozco Zepeda
Cirujano gastroenterlogo. Ex director de Ciruga, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Ex presidente, Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa. Acadmico de nmero, Academia
Mexicana de Ciruga. Miembro, Colegio Americano de
Cirujanos.
Captulo 43
Dr. Mario Pelez Luna
Instructor of Medicine, Mayo College of Medicine. Pancreatology and Endoscopic Ultrasound Advance Fellow.
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo
Clinic, Rochester, EUA.
Captulo 49
Dr. Jos Luis Prez Hernndez
Mdico internista y gastroenterlogo. Adscrito a la Unidad de gastroenterologa mdica, Hospital General, Secretara de Salud. Encargado del Servicio de Urgencias,
Hospital Central Sur de Alta Especialidad, PEMEX.
Profesor de Introduccin a la Clnica, Instituto Politcnico Nacional.
Captulo 14
Dr. Jorge Prez Manauta
Gastroenterlogo y endoscopista. Jefe del Departamento de Gastroenterologa, Hospital Espaol. Profesor titular, Curso de especialidad de Gastroenterologa,
UNAM. Vicepresidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 22
Dr. Alfonso Gerardo Prez Morales
Cirujano general. Profesor y director, Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. Ex presidente, Consejo
Mexicano de Ciruga General. Presidente, Asociacin
(Colaboradores)
Mexicana de Ciruga General. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos, Veracruz, Ver.
Captulo 28
Dr. Guillermo I. Prez Prez
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Nueva York. Nueva York, EUA.
Captulo 13
Dra. Cynthia Portal Celhay
Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina,
Universidad de Nueva York, Nueva York, EUA.
Captulo 13
Dr. Antonio Ramos de la Medina
Cirujano gastroenterlogo. Jefe de Enseanza, Hospital
Regional, Secretara de Salud, Veracruz, Ver.
Captulos 16, 44
Dr. Ricardo Raa Garibay
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital Espaol. Profesor de la especialidad de Gastroenterologa, UNAM.
Captulo 22
Dr. Jos Mara Remes Troche
Gastroenterlogo y endoscopista. Profesor de Gastroenterologa e investigador adscrito al Instituto de Investigaciones Mdico--Biolgicas, Universidad Veracruzana. Investigador nacional nivel 1, Sistema Nacional de
Investigadores, Veracruz, Ver.
Captulos 10, 18, 19, 49
Dr. Juan Francisco Javier Rivera Ramos
Gastroenterlogo. Adscrito al Servicio de Gastroenterologa, Hospital General de Mxico, Secretara de Salud.
Miembro, Consejo Mexicano de Gastroenterologa. Secretario, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 14
Dr. Guillermo Robles Daz
Gastroenterlogo e investigador. Unidad de Investigacin, UNAM. Hospital General, Secretara de Salud.
Director, Clnica Lomas Altas. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa. Ex presidente,
Consejo Mexicano de Gastroenterologa.
Captulo 50
Dr. Federico Roesch Dietlen
Cirujano general. Profesor de Gastroenterologa y director, Instituto de Investigaciones, Universidad Veracruzana. Acadmico de nmero, Academia Mexicana de
Ciruga. Miembro, Colegio Americano de Cirujanos. Ex
Captulo 26, 27, 28, 47
MEI Laura Roesch Ramos
Maestra en Rehabilitacin Integral. Profesora, Facultad
de Odontologa, Universidad Veracruzana.
Captulo 1
Colaboradores
Dra. Alethia Rubio Pea
Cirujana adscrita a la Divisin de ciruga general, Departamento de Ciruga de Hgado y Pncreas, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 48, 51
Dr. Victoriano Senz Flix
Cirujano general. Hospital Universitario Angel Leao. Universidad Autnoma de Guadalajara. Ex presidente, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 45
Dr. Carlos Ral Senz Figueroa
Mdico intensivista, Hospital Universitario ngel Leao. Universidad Autnoma de Guadalajara.
Captulo 45
Ana Lourdes Salvador Adriano
Facultad de Medicina Universidad La Salle.
Captulo 12
Dr. Juan Francisco Snchez vila
Gastroenterlogo adscrito al Departamento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 35, 36, 37
Dr. Ricardo Santoyo Valenzuela
Gastroenterlogo y endoscopista. Profesor, Facultad de
IX
Medicina, Universidad de Guanajuato. Ex presidente,

Asociacin Mexicana de Gastroenterologa.
Captulo 17
Dr. Jos Luis Tamayo de la Cuesta
Gastroenterlogo y endoscopista, Hospital General, Secretara de Salud, Culiacn, Sin.
Captulo 11
Dr. Aldo Torre Delgadillo
Gastroenterlogo y hepatlogo. Adscrito al Departamento de Gastroenterologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 40
Dr. Luis Federico Uscanga Domnguez
Gastroenterlogo. Adscrito al Departamento de Gastroenterologa y a la Clnica de pncreas y director de
enseanza, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn. Profesor de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Universidad La Salle. Ex
Captulos 18, 19, 49
Dra. Guadalupe Valencia Prez
Facultad de Medicina, Universidad de Durango.
Captulo 30
Dra. Luca Zatarain Bayliss
Cirujana. Adscrita a la Divisin de Ciruga General, Clnica de hipertensin portal, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 48
(Colaboradores)
Contenido
Captulo 1.
Captulo 2.
Captulo 3.
Captulo 4.
Captulo 5.
Captulo 6.
Captulo 7.
Captulo 8.
Captulo 9.
Captulo 10.
Captulo 11.
Captulo 12.
Captulo 13.
Captulo 14.
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Juan Miguel Abdo Francis
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Federico Roesch Dietlen
Patologa de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Laura Roesch Ramos
Trastornos motores primarios del esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17
Ramn Carmona Snchez
Ingestin de sustancias custicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Anglica I. Hernndez Guerrero
Cuerpos extraos en el esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
M. Arnoldo Barrera Maldonado
Enfermedad por reflujo gastroesofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Francisco M. Huerta Iga
Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Solange Heller Rouassant
Esfago de Barrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Antonio de la Torre Bravo
Neoplasias benignas y malignas del esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
Heriberto Medina Franco
lcera gastroduodenal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Francisco Esquivel Ayanegui
Gastritis aguda y crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
Daniel Murgua Domnguez, Jos Mara Remes Troche
Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
109
Jos Luis Tamayo de la Cuesta
Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Ana Lourdes Salvador Adriano
Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
131
Cynthia Portal Celhay, Guillermo I. Prez Prez
Hemorragia del tubo digestivo alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
141
Juan Miguel Abdo Francis, Jos Luis Prez Hernndez, Juan Francisco Javier Rivera Ramos
XI
XII
(Contenido)
Captulo 15. Cncer y linfoma gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ricardo Joaqun Mondragn Snchez, Elvira Gmez Gmez, Ofelia Arias Arias,
Rodrigo Jasso Barranco
Captulo 16. Tumores estromales gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 17. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Santoyo Valenzuela
Captulo 18. Enfermedad celiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez
Captulo 19. Sndrome de absorcin intestinal deficiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez, Silvia Cid Jurez
Captulo 20. Enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Bosques Padilla, Rafael Castaeda Seplveda, Hctor Maldonado Garza
Captulo 21. Sndrome de intestino irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Ramn Nogueira de Rojas
Captulo 22. Enfermedad diverticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Prez Manauta, Ricardo Raa Garibay
Captulo 23. leo y obstruccin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Humberto Hurtado Andrade
Captulo 24. Isquemia intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lorenzo de la Garza Villaseor
Captulo 25. Cncer de colon y recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quintn Hctor Gonzlez Contreras, Jos Manuel Moreno Berber
Captulo 26. Hemorroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Jos Luis Daz Salcedo, Silvia Cid Jurez
Captulo 27. Fstulas y abscesos anorrectales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos Luis Daz Salcedo, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Silvia Cid Jurez
Captulo 28. Prolapso rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alfonso Gerardo Prez Morales, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen
Captulo 29. Hemorragia digestiva baja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Manuel Herreras Gutirrez, Federico Argelles Arias, Josefa Mara Garca Montes
Captulo 30. Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Janett Sofa Jacobo Karam, Guadalupe Valencia Prez
Captulo 31. Hepatitis viral aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Bernal Reyes, Daniel Bernal Serrano
Captulo 32. Hepatitis virales crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aldo J. Montao Loza
Captulo 33. Alcohol e hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
David Kershenobich Stalnikovitz, Jacqueline Crdova
Captulo 34. Hepatopata por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Leticia Daz Caldelas
Captulo 35. Hepatitis autoinmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Sara Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
Captulo 36. Colangitis esclerosante primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 37. Cirrosis biliar primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 38. Enfermedad heptica grasa no alcohlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eduardo Marn Lpez, Nora Mara Marn Rentera, Octavio Gmez Escudero
153
169
175
187
195
205
217
229
241
255
263
277
283
289
295
305
315
327
339
345
351
361
371
381
Contenido
Captulo 39. Enfermedades metablicas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aldo J. Montao Loza
Captulo 40. Cirrosis heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Coss Adame, Aldo Torre Delgadillo
Captulo 41. Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aracely Cruz Palacios
Captulo 42. Encefalopata heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ral Luis Valle
Captulo 43. Hipertensin portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Orozco Zepeda, Miguel ngel Mercado Daz, Ricardo Cern Castillo,
Francisco Javier Andrade Zrate
Captulo 44. Enfermedades infecciosas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 45. Amebiasis heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Victoriano Senz Flix, Carlos Ral Senz Figueroa
Captulo 46. Neoplasias benignas y malignas del hgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miguel ngel Mercado Daz, Mario A. Medinilla
Captulo 47. Enfermedad litisica vesicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Federico Roesch Dietlen, Julio Ballinas Bustamante, Silvia Cid Jurez
Captulo 48. Neoplasias de las vas biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea, Luca Zatarain Bayliss
Captulo 49. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mario Pelez Luna, Luis Federico Uscanga Domnguez, Jos Mara Remes Troche
Captulo 50. Pancreatitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guillermo Robles Daz, Andrs Duarte Rojo
Captulo 51. Neoplasias del pncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea
Captulo 52. Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ramn Carmona Snchez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
399
411
417
425
433
453
459
467
483
497
515
529
545
561
585
XIV
(Contenido)
Prefacio
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Presidente
Asociacin Mexicana de Gastroenterologa
ejercicio de la profesin del mdico.

La finalidad de Gastroenterologa clnica es la de proporcionar a los estudiantes de medicina, residentes,
mdicos generales y especialistas las bases funcionales
del diagnstico y tratamiento de las principales patologas digestivas, para lograr un balance integral de los
aspectos principales de estas enfermedades.
El trabajo, el tiempo y el esfuerzo invertidos en pos de
la excelencia acadmica de 70 distinguidos gastroenterlogos, cirujanos y endoscopistas de Mxico y del extranjero logran a travs de 52 captulos llevar al lector a
un viaje por los tpicos ms importantes de la gastroenterologa a travs de un abordaje prctico y actual.
La alegra de presentar una nueva edicin de un libro
de texto de medicina para el acervo de consulta de los
mdicos mexicanos me congratula no slo por la calidad
de la obra, sino tambin por la trayectoria acadmica y
docente de su autor, el Dr. Federico Roesch Dietlen, con
quien, adems, me unen lazos de amistad.
Gastroenterologa clnica es una obra que responde a la

necesidad de llevar el conocimiento de la especialidad a
todas las personas que quieran asomarse a la complejidad de la misma. Escribir un prefacio conlleva no slo
el honor de iniciar una obra literaria de la ndole que sea,
sino tambin el compromiso de inducir a la lectura del
texto completo, conocer los detalles que la obra en s encierra y la responsabilidad de saber que quien la escribe
tiene la calidad moral necesaria para avalarla por s
mismo y una solidez acadmica que constituye una
garanta.
El Dr. Federico Roesch Dietlen, reconocido maestro
de la Universidad Veracruzana y Director del Instituto de
Investigaciones Mdico Biolgicas, ha tenido la capacidad de conjuntar personalidades de reconocido prestigio
acadmico para crear la segunda edicin de una esplndida idea cientfica y convertirla en realidad, logrando en
quien tenga oportunidad de leerla modificar el proceso
del conocimiento de la medicina, lo cual repercute en la
mejor atencin de los pacientes, que son la razn del
XV
XVI
Prcticas de histologa
(Colaboradores)
Introduccin
Dr. Federico Roesch Dietlen
convierta en el libro de referencia para los estudiantes de

diferentes especialidades. As naci la primera edicin
de esta obra en 1999, la cual fue editada por nuestro querido amigo el Dr. Jorge Aldrete, que se difundi en todo
el territorio nacional y en diversos pases de habla hispana del continente americano, por lo que hubo la necesidad de reimprimirla en dos ocasiones.
En el ao 2000, la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa convoc en la ciudad de Pachuca, Hidalgo, a
los representantes de la Academia Nacional de Medicina, de la Academia Mexicana de Ciruga, del Consejo
Mexicano de Gastroenterologa, de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina y a 26 gastroenterlogos, profesores de la materia y representantes
de las diversas Facultades de Medicina de Mxico, con
la finalidad de realizar un anlisis crtico de los programas acadmicos de la ctedra de gastroenterologa del
pas que propusiera un Plan y Programa de Estudios Unificado, as como un libro de texto que sirviera de gua
para la enseanza de la gastroenterologa en el pregrado.
Para la realizacin de esta obra se convoc la participacin de 72 distinguidos especialistas, profesores de
gastroenterologa y algunos invitados extranjeros, que
adems de ser profesionales de reconocido prestigio, han
demostrado un especial inters en la divulgacin cientfica, y colaboraron con creces en la realizacin de esta
magnifica obra que hoy les presentamos.
Para ellos es nuestro ms sincero reconocimiento y
agradecimiento por su valiosa aportacin, sin la cual no
hubiera sido posible la edicin de este libro de Gastroenterologa clnica.
En las ltimas tres dcadas el ser humano ha sido testigo

de los enormes avances cientficos y tecnolgicos que
han transformado nuestro universo. La expansin del conocimiento ha repercutido en todos los mbitos del saber, pero en especial ha sacudido a la medicina con descubrimientos e innovaciones que han alcanzado niveles
jams sospechados. La gastroenterologa no ha sido la
excepcin, ya que en ella se han realizado importantes
descubrimientos en la etiologa y patogenia de diversas
enfermedades; las revolucionarias innovaciones han sofisticado los estudios de laboratorio e imagen, para permiten una mayor eficacia y sensibilidad en su diagnstico; y las novedosas tcnicas quirrgicas, como la
ciruga endoscpica y los trasplantes, y el descubrimiento de potentes frmacos para diversas enfermedades han
permitido elevar la esperanza y calidad de vida de la poblacin mexicana.
Esta impresionante expansin de avances cientficos
y tecnolgicos se ha visto reflejada en la publicacin
cada vez mayor de artculos de divulgacin mdica o en
libros de texto, as como su presentacin en diversos
foros acadmicos a los cuales es difcil tener acceso, debido a la limitacin del tiempo y, en ocasiones, de recursos para poder mantener al da nuestra prctica mdica
actualizada.
Estos hechos incitaron a concebir la idea de editar un
libro de Gastroenterologa clnica que analice los padecimientos que afectan con ms frecuencia al aparato digestivo, presentados de manera sencilla, didctica y actualizada, para que sirva de referencia a los estudiantes,
sea de utilidad para el mdico en su prctica diaria o se
XVII
XVIII Prcticas de histologa
(Colaboradores)
Captulo
Patologa de la cavidad oral

Laura Roesch Ramos
INTRODUCCIN
puede desarrollar cerca de 80% de la poblacin mundial

adulta en alguna poca de su vida, sobre todo por los
malos hbitos de higiene que permiten la sobrepoblacin bacteriana que se aloja entre los dientes y las encas, causando inflamacin y sangrado de la mucosa,
que si no es tratada a tiempo llega a convertirse en una
periodontitis, lo cual lleva a la destruccin de todo el tejido de soporte dentario y puede terminar en la prdida
de los rganos dentarios.
La mayora de las veces la gingivitis es reversible si
se trata a tiempo. Existen algunas enfermedades sistmicas que afectan la respuesta inmunitaria del organismo, as como el empleo de frmacos, que atienden la enfermedad en forma adecuada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La cavidad oral es un sitio en el cual pueden manifestarse muchas enfermedades que la afectan localmente o
que pueden ser el reflejo de enfermedades sistmicas.
Integrar un captulo de enfermedades locales o sistmicas que afecten la cavidad bucal en un tratado de gastroenterologa es de gran importancia, ya que el aparato
digestivo comienza en la cavidad bucal y el gastroenterlogo muchas ocasiones es consultado por pacientes
con manifestaciones orales que se deben conocer para
establecer un diagnstico y, por ende, un plan teraputico adecuado.
Hablar de toda la patologa de la cavidad oral sera
tanto como elaborar un tratado especial bucal, por lo
que este captulo se limitar a describir las afecciones
que se consideran las ms importantes para el ejercicio
profesional del gastroenterlogo. Ellas son:
Etiologa
Hbitos higinicos deficientes
La falta de higiene bucal y la inadecuada tcnica de
cepillado de los dientes son la causa ms comn de la
gingivitis, debido a que permiten la acumulacin de la
placa dentobacteriana, la cual crece continuamente si no
es retirada. La microbiota bucal es una de las ms complejas del cuerpo y abarca ms de 500 especies, de las
cuales 30 se consideran periodontopticas. Los depsitos de placa ocurren generalmente en el tercio gingival
de los dientes y tambin pueden crecer sobre otras superficies duras en la boca: restauraciones, coronas, bandas ortodnticas, implantes dentales o dentaduras artificiales.
La mejor manera de prevenir la gingivitis es a travs
de una buena higiene con dentfricos y auxiliares de hi-
S Gingivitis.
S Estomatitis.
S Tumores benignos y malignos.
GINGIVITIS
Se define como el proceso inflamatorio del tejido de

proteccin de la cavidad bucal (la enca) debido a diversos factores de origen local o producidos por enfermedades sistmicas. La gingivitis es una enfermedad que
1
giene (hilo dental y enjuagues bucales), adems de una

tcnica de cepillado adecuada e higiene por parte del profesionista (profilaxis) cada 6 o al menos cada 12 meses:
1. Enfermedad por placa dental:
S Gingivitis asociada nicamente con placa:
S Sin otros factores locales contribuyentes.
S Con otros factores locales contribuyentes.
2. Enfermedades gingivales modificadas por factores sistmicos:
a. Asociadas con el sistema endocrino:
S En la pubertad.
S En el ciclo menstrual.
S En el embarazo:
S Gingivitis.
S Granuloma pigeno.
S Gingivitis en diabetes mellitus.
b. Asociadas con discrasias sanguneas:
S Gingivitis en la leucemia.
S Otras.
3. Enfermedades gingivales influidas por medicacin:
a. Influidas por drogas:
S Agrandamientos gingivales inducidos por
drogas.
S Gingivitis influida por drogas.
b. Influida por anticonceptivos.
c. Otros.
4. Enfermedades gingivales modificadas por malnutricin:
a. Gingivitis por deficiencia de cido ascrbico.
b. Otros.
Factores de riesgo
Consumo de tabaco
Cualquier forma de consumo de tabaco (cigarros, puros,
pipas o tabaco mascado) promueve el crecimiento de
bacterias y deprime el sistema inmunitario, haciendo
ms vulnerable la mucosa oral a las infecciones, adems
de que el paciente puede tener malos hbitos de higiene.
Inmunodepresin
La existencia de enfermedades adquiridas, como el virus de inmunodeficiencia humana, el empleo de agentes
inmunomoduladores necesarios para evitar los rechazos de trasplantes y el empleo de radiacin para el control de enfermedades neoplsicas o algunos frmacos
(Captulo 1)
Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis
propuesta por la Academia Americana de
Periodontologa
Gingivitis por placa dental
La placa dentobacteriana consiste principalmente en una
matriz orgnica y una inorgnica, adems de microorganismos proliferantes, junto con un pequeo nmero
de clulas epiteliales, leucocitos y macrfagos en una
matriz intercelular adherente. Las bacterias forman de
70 a 80% de la placa. La porcin no bacteriana dentro
de la placa se denomina matriz interbacteriana y comprende de 20 a 30% del volumen de la placa
La porcin orgnica de dicha matriz est constituida por
30% de un complejo protenico polisacrido, 30% de
protenas y 15% de lpidos. El carbohidrato presente en
mayor cantidad en la matriz de la placa supragingival
es el dextrn polisacrido. Los principales componentes inorgnicos de la matriz de la placa supragingival
son el calcio y el fsforo; tambin hay pequeas cantidades de magnesio, potasio y sodio. El total del contenido inorgnico es poco en la placa inicial y su mayor
aumento ocurre cuando la placa se transforma en clculo
Una vez que el crecimiento de sarro progresa hay cambios inflamatorios que modifican las relaciones anatmicas del margen gingival y la superficie dentaria, dando como resultado un nuevo ambiente ecolgico que
da lugar a la formacin de la bolsa periodontal, lo cual
convierte a la enfermedad en periodontitis, donde el
sarro desplaza al hueso alveolar y ocupa su lugar endurecindose e impidiendo que el trtaro pueda ser
removido por el cepillado dental
Agentes infecciosos
Las infecciones virales pueden dar lugar a una gingivitis
aguda causada por el virus del herpes, que produce
eritema de la mucosa con presencia de pequeas lesiones blanquecinas o amarillentas con edema y sumamente dolorosas. En general tienen una duracin de
dos semanas y en su manejo deben extremarse los
cuidados y el aseo de la cavidad, y aplicar anestsicos
locales para disminuir la intensidad del dolor
Cambios hormonales
Los cambios hormonales que suceden durante el embarazo y la falta de higiene despus de las nuseas matutinas pueden producir edema e hiperplasia de la mucosa oral, llegando a desarrollar en ocasiones seudotumores, que son bastante molestos y pueden interferir
con una alimentacin adecuada. Es necesario incrementar las medidas de limpieza, aunque en ocasiones
puede llegar a requerirse la exresis del tejido hipertrofiado
En la mujer posmenopusica suele haber gingivitis por
descamacin con retraccin de la enca y exposicin
de las estructuras del cuello y las terminaciones nerviosas, adems de hipersensibilidad con los alimentos o
los cambios de temperatura. Debe emplearse siempre
reemplazo hormonal y en algunos casos se recomienda el empleo de pomadas de esteroides aplicadas localmente
Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis

propuesta por la Academia Americana de
Periodontologa (continuacin)
Infecciones por hongos
Los hongos se encuentran en pequeas cantidades en la
cavidad oral, pero por el empleo de antimicrobianos por
tiempo prolongado o en pacientes inmunodeprimidos,
pueden incrementar su nmero y causar infeccin; el
agente ms comn es la Candida albicans, que se presenta en forma de placas blanquecinas superficiales,
produciendo eritema del resto de la mucosa con sangrado fcil. Se maneja habitualmente con el empleo de
antimicticos en forma de soluciones bucales o en forma sistmica, como la nistatina y el ketokonazol o sus
derivados
Diabetes mellitus
La enfermedad causa un descontrol metablico de la glucemia y afecta la microcirculacin de las mucosas, en
especial de las encas, lo cual trae como consecuencia
un dficit en la oxigenacin tisular y una menor resistencia a la contaminacin de los tejidos y, por ende, a
la infeccin secundaria. Se han observado alteraciones
en la mucosa oral en 35% de los pacientes que presentan la enfermedad
Empleo de frmacos
Algunos frmacos pueden producir inflamacin de los
tejidos de la mucosa gingival; los ms conocidos son:
fenitonas, ciclosporina, algunos hipotensores, anticonceptivos, bismuto y los metales pesados. Cuando se
presenta debe suspenderse el frmaco empleado y
hacer una limpieza cuidadosa para evitar llegar a la
necesidad de efectuar una escisin de tejido gingival
Deficiencia vitamnica
La deficiencia de diversos elementos en la dieta puede
dar lugar a la gingivitis: deficiencia de vitamina C, que
produce escorbuto; la deficiencia de niacina, que se
acompaa de pelagra y la deficiencia de vitamina A,
que ayuda al mantenimiento de la integridad del tejido
conectivo. Asimismo, la deplecin de calcio puede condicionar problemas en el soporte seo de los dientes.
En estos casos se recomienda su administracin por
va oral, adicionando un antioxidante que puede ayudar
a prevenir el dao producido por los radicales libres, el
cual es reversible en la mayora de los casos
para el control de enfermedades cronicodegenerativas

causan inflamacin de la mucosa gingival, la cual, si no
es manejada adecuadamente, puede evolucionar hasta
desarrollar una enfermedad periodontal.
Cuadro clnico
En las etapas tempranas la gingivitis suele ser asintomtica y por ello muchos pacientes no se dan cuenta de su
Figura 1--1. Gingivitis.
existencia Conforme avanza, aparece enrojecimiento

en la enca, as como aumento de volumen y molestias,
sobre todo relacionadas con traumatismos provocados
al realizarse el cepillado de los dientes, con la masticacin de los alimentos o con los cambios de temperatura
de los mismos.
Durante la exploracin se observa una enca edematosa con cambios en su coloracin y sangrado durante
el sondeo (figura 1--1).
Diagnstico
El diagnstico de esta afeccin es bastante sencillo y
suele realizarse despus de una exploracin minuciosa
de la cavidad oral, ya que es visible clnicamente, mediante la revisin del grado de movilidad de los dientes
y a travs del sondeo periodontal; sin embargo, si se sospecha la existencia de alguna enfermedad mayor, debe
efectuarse una biopsia de la lesin, que suele confirmar
el diagnstico. Adems deben realizarse estudios radiogrficos periapical y panormico para valorar integralmente el estado de las estructuras dentarias y seas,
dependiendo de lo avanzado del padecimiento.
Tratamiento
El primer paso es la limpieza de los dientes por parte de
un profesionista, lo cual suele ser bastante molesto para
el paciente, debido a la inflamacin gingival y al sangrado. La profilaxis tiene el objeto de remover la placa y el
sarro acumulado. Esta enfermedad suele mejorar considerablemente las caractersticas clnicas de la enca.
Despus se recomienda la limpieza cuidadosa y rutinaria con el cepillo y dentfrico adecuados, y en ocasio-
nes se sugiere el empleo de lavados o enjuagues con antispticos tpicos y corhexidina.

Si existe un proceso infeccioso agregado, se indica la
administracin de un antimicrobiano de amplio espectro, como la clindamicina o la eritromicina. En ocasiones se requiere el empleo de analgsicos tpicos para
disminuir las molestias.
Con estas medidas suelen remitir 80% de las gingivitis; sin embargo, cuando existen deficiencias nutricionales o un aporte inadecuado de vitaminas, deben corregirse los malos hbitos alimentarios y suministrarse
suplementos vitamnicos y antioxidantes.
En el caso de una enfermedad sistmica debe establecerse un manejo adecuado de la misma, tal como se
mencion al hablar de las diferentes etiologas o factores de riesgo, ya que una vez corregidas la gingivitis mejorar considerablemente.
ESTOMATITIS
(Captulo 1)
de la poblacin general; predomina en las mujeres y la
poca de la vida ms frecuente oscila entre los 10 y los
40 aos; tambin se ha reportado que tiene una mayor
frecuencia en las clases socioeconmicas medianas o
altas. A pesar de las numerosas investigaciones se desconoce su etiologa. Se ha establecido una serie de factores a los cuales se asocia la enfermedad:
Factores predisponentes
Predisposicin gentica
No se ha podido definir un modo preciso de su transmisin, ya que esta enfermedad se ha encontrado en 100%
de los gemelos univitelinos; sin embargo, no es posible
identificar a los individuos susceptibles a travs de un
marcador especfico. Los pacientes con historial familiar de EAR desarrollan aftas de mayor gravedad en etapas ms tempranas.
Alergenos alimentarios
Es la inflamacin de las membranas mucosas de la boca,

muy frecuente en la prctica clnica, como resultado de
una multitud de agentes etiolgicos que se clasifican en
primarios, como resultado de factores locales, o en
secundarios a enfermedades sistmicas (cuadro 1--2).
La forma ms frecuente es la estomatitis aftosa recidivante (EAR), caracterizada por la aparicin de lceras
de distinto tamao (cuya denominacin comn es aftas), nmero y localizacin que cursan en forma de brotes, y cuya evolucin es crnica y en la mayora de los
casos autolimitada.
Los estudios epidemiolgicos reportan una alta incidencia de esta afeccin, cuya cifra oscila entre 5 y 25%
Muchos pacientes refieren la aparicin de lceras con

ciertos alimentos (nueces, frutas, verduras), pero la demostracin cientfica de este hecho es complicada, debido a la diversidad de alimentos, as como a la gran variedad de manifestaciones clnicas y a la naturaleza
subjetiva del paciente.
Estrs
Se considera uno de los factores precipitantes ms frecuentes, asociado con ansiedad, nerviosismo o depresin. Sin lugar a dudas, el estrs no es un factor causal.
Cuadro 1--2. Causas primarias y secundarias de la estomatitis

En este grupo estn involucrados los factores causales exGeneralmente son de etiologa endgena y estn presentes
genos o ambientales; entre los cuales se distinguen tres
siempre que exista una enfermedad sistmica o debilitante
tipos:
en el organismo, como:
a. Tipo mecnico: trauma por prtesis, cepillado enrgico,
a. Discrasias sanguneas
alimentos muy fros o muy calientes y mordeduras de
las mejillas autoinducidas
b. Tipo qumico: quemaduras por medicamentos (ASA),
b. Linfomas y neoplasias
productos de terapia dental y aplicacin de custicos
c. Tipo biolgico: infecciones bacterianas (Staphylococcus
c. Diabetes mellitus y enfermedades vesiculoampollosas
mutans),
(pnfigo)
), virales (herpes
( p simple)
p ) y micticas ((candidiasis)
d. Reacciones adversas a frmacos antineoplsicos o
inmunosupresores
e. Carenciales (dficit de cido flico o vitamina B12)
f. Inmunodeficiencias primarias y secundarias
Agentes microbianos
Figura 1--2. Irritacin de la mucosa bucal.
Irritacin de la mucosa oral

Toda irritacin de la mucosa producida por traumas menores, como manipulaciones dentales, prtesis, hbitos
de higiene anmalos, mordeduras, ciruga intraoral,
etc., producen lesiones en la mucosa y la inflamacin
crnica de la misma desencadena la formacin de lceras no slo en el sitio del mismo, sino en otras zonas de
la mucosa (figura 1--2).
Tabaquismo
Todos los sujetos que tienen el hbito de consumir tabaco tienen una queratinizacin local de la mucosa oral
que protege contra la aparicin de aftas, ya que en ellos
se produce una capa crnea y es rara la aparicin de lesiones en una mucosa queratinizada. Cuando cesa el tabaquismo desaparece la queratinizacin y entonces se
puede desencadenar la presencia de lesiones mucosas
durante varios meses.
Productos qumicos
Algunos dentfricos y enjuagues bucales, como el laurel
sulfatosdico, as como algunos frmacos, como el captopril, la tiroxina, el flubiprofeno y el nicorandil, desencadenan la aparicin de lesiones mucosas.
En la mayora de las enfermedades de la mucosa bucal

estn implicados diversos microorganismos, lo cual indica que la EAR puede ser originada por la presencia de
bacterias, virus y hongos, entre otros.
Los virus son los agentes infecciosos ms estudiados,
porque con mayor frecuencia originan y desencadenan
respuestas inmunitarias exageradas, que conllevan un
desequilibrio entre los mecanismos de defensa y la respuesta inflamatoria en la cavidad bucal, y provocan la
aparicin de lceras. Los ms estudiados son el herpes
simple, la varicela--zoster, los citomegalovirus, el coxsackie, el bacilo de Epstein--Barr y el virus de inmunodeficiencia humana. Todos son capaces de daar la
mucosa oral al ser reactivados por el estado de inmunodesregulacin presente en los pacientes, como se ha
descrito en las personas infectadas por el virus varicela-zoster y los citomegalovirus.
Las infecciones bacterianas constituyen el segundo
grupo ms frecuentemente implicado en la etiopatogenia de las aftas bucales. Entre ellas destacan la presencia
del Staphylococcus mutans u oral, Treponema pallidum
(sfilis), Neisseria gonorrhoeae (gonorrea), Mycobacterium tuberculosis y bacterias gramnegativas anaerbicas (bacteroides). Se reporta que la presencia de estas
bacterias generalmente indica un estado de inmunodeficiencia primaria o secundaria que altera los mecanismos de defensa, facilita la proliferacin bacteriana y altera la microflora normal de la cavidad bucal.
Las infecciones micticas ocupan en la actualidad
una funcin destacada en la gnesis de la EAR, sobre
todo en los pacientes inmunodeprimidos. Dentro de las
principales infecciones se reportan la candidiasis (Candida albicans), las producidas por Criptococcus, la histoplasmosis, el Aspergillus y la micormicosis. Existen
diversas enfermedades sistmicas cuyos signos clnicos
incluyen la aparicin de aftas orales.
Enfermedades sistmicas asociadas

La EAR se asocia adems con un grupo importante de
enfermedades sistmicas, que son parte de las manifestaciones de la enfermedad de fondo, entre las cuales
estn:
Sndrome de Behet
Se relaciona con las enfermedades autoinmunitarias, y
cursa con aparicin de ulceraciones mucosas hasta en
90% de los casos. Esta enfermedad cursa con la presen-
(Captulo 1)
cia de ulceraciones genitales recurrentes, conjuntivitis,

uvetis o iritis, eritema nodoso o foliculitis, manifestaciones de poliartritis, vasculitis y manifestaciones cardiovasculares, y afeccin del sistema nervioso central.
En la cavidad oral suelen presentarse en forma recidivante lceras mayores hasta en 37% de los casos.
Alteraciones hematolgicas
El dficit de hierro, cido flico y vitamina B12 se asocia
con la aparicin de aftas orales y la administracin de
un suplemento mejora las lesiones.
Dficit vitamnico
En padecimientos depauperantes con dficit de vitamina B1, B6 y B12 suelen aparecer tambin lceras orales.
Figura 1--3. Sarcoma de Kaposi en la boca.
Dficit de zinc
Este elemento es indispensable para el mantenimiento
de la integridad de las uniones celulares en el epitelio de
las mucosas, pues favorece la rpida cicatrizacin de las
mismas, por lo que en casos de EAR su administracin
es muy beneficiosa.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crnica
inespecfica se acompaan de la presencia de lceras
orales.
Esta afeccin cursa con alteraciones demostrables en
la respuesta inmunitaria y su manejo con inmunomoduladores suele cicatrizar las lceras.
Sndrome de inmunodeficiencia
adquirida o SIDA
Se han descrito diversos tipos de lesiones bucales en pacientes con VIH, las cuales son ms severas y persistentes, y se presentan en el resto de la mucosa del tracto gastrointestinal. Pueden asociarse con otro tipo de lesiones
en la cavidad oral, como la presencia de placas blanquecinas de Candida albicans o con sarcoma de Kaposi
(figuras 1--3 y 1--4).
Sndrome de Reiter
Se caracteriza por la trada de uretritis no gonoccica,
artritis y conjuntivitis, y cursa en 10% de los pacientes
con lceras orales.
Sndrome de Sweet
Se le llama tambin dermatosis neutroflica y se caracteriza por fiebre, lesiones de la piel y ulceraciones orales
con aumento en la cifra de neutrfilos circulantes. Histolgicamente surge con la presencia de un denso infiltrado de polimorfonucleares en la dermis. Se asocia con
enfermedad inflamatoria intestinal y con enfermedades
hematolgicas malignas.
Figura 1--4. Sarcoma de Kaposi en el paladar.
Fisiopatologa
Se considera que en la mayora de los casos la EAR
cursa con una alteracin en el sistema inmunitario caracterizada por una respuesta inflamatoria exagerada y
mantenida, que favorece la formacin de aftas bucales.
Desde 1995 diversos autores sugirieron que la enfermedad se iniciaba por un desorden de las clulas T y B del
sistema inmunitario, as como de los factores de defensa
no especficos, que conllevan a un incremento del contenido y a la virulencia de la microflora bucal, lo que a
su vez estimula la sensibilidad bacteriana del organismo
de los pacientes con EAR. Una vez estimulado el sistema inmunitario por los factores etiolgicos y precipitantes, las clulas inmunocompetentes que participan
en la respuesta inflamatoria se activan y comienzan a liberar inmunoglobulinas y sustancias qumicas que actan como mediadores de la inflamacin (citocinas,
componentes del sistema del complemento y radicales
libres).
Los pacientes con EAR tienen aumentadas las concentraciones de IgA, IgG, IgD e IgE, aunque en un estudio realizado en Espaa por Vicente y col. se determinaron los niveles de subclase de IgG2 y los de IgA en 34
pacientes con EAR, los cuales se compararon con un
grupo de sujetos normales y se observ que los pacientes con EAR presentaron niveles significativamente bajos de las subclases IgG2 con respecto del grupo control; esto demuestra que los niveles bajos de la subclase
IgG2 desempean un papel importante en la gnesis de
la EAR, mientras que los niveles de IgA presentan cambios en su concentracin srica, segn el grado de actividad de la enfermedad. Debido a esto se ha postulado
tambin que podra existir un dficit en la produccin de
anticuerpos frente a antgenos bacterianos de la mucosa.
Se ha sugerido, adems, la posibilidad de reactividad
cruzada entre los antgenos bacterianos y los antgenos
de la mucosa oral, de modo que los anticuerpos producidos podran resultar citotxicos para la propia mucosa
bucal.
Finalmente, se seala que existe una alteracin local
en las subpoblaciones de linfocitos T con un aumento de
las clulas inductoras facilitadoras frente a las supresoras. Dentro de las sustancias qumicas que actan como
mediadores de la inflamacin se encuentran las citocinas (interleucinas lL), que son protenas con funciones
inmunomoduladoras (IL--2, IL--4, IL--10 e interfern B)
y proinflamatorias (IL--1, IL--6, IL--8, interfern d y factor de necrosis tumoral B y C). Por ello, en la EAR, al ser
una enfermedad ulcerativa de la boca, los niveles de citocinas proinflamatorias, especialmente IL--1, IL--6 y
factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por

lo que se consideran fuertes marcadores del proceso inflamatorio.
Por otro lado, se seala que los niveles de IL--10 se
encuentran disminuidos, lo cual explica que en la EAR
existe un desequilibrio de la produccin de citocinas inmunomoduladoras y proinflamatorias, donde predominan las ltimas.
Cuadro clnico
La lesin elemental es una lcera caracterizada por una
prdida de sustancia, aguda, dolorosa, inicialmente necrtica y recidivante. Las lceras se clasifican de acuerdo con su tamao en:
Aftas menores
Se denominan tambin como sndrome de Mikulicz, estomatitis o aftas intermitentes crnicas recurrentes, y
son las ms frecuentes (60%). Clnicamente se presentan como lceras que no superan los 10 mm de extensin, son recurrentes, redondas, bien definidas, pequeas y muy dolorosas, y desaparecen entre los 10 y 14
das sin dejar escaras. Afectan principalmente la mucosa yugal y labial, el fondo de vestbulo, el suelo de la
boca y la cara ventral y bordes de la lengua.
Aftas mayores
Se denominan tambin como sndrome de Sutton o periadenitis mucosa crnica recurrente y predominan en el
gnero femenino, con una incidencia de 6 a 15%. Clnicamente son lceras necrticas grandes (mayores de 10
mm) y muy dolorosas, que duran seis semanas o ms,
y casi siempre dejan escaras. Tienen predileccin por el
paladar blando y la faringe.
Aftas herpetiformes
Se les conoce como estomatitis aftosa herpetiforme recurrente y tienen una incidencia de entre 6 y 15%, con
un predomino en el gnero femenino. En la clnica se
presentan como lceras de tipo herpetiforme, mltiples,
puntiformes, pequeas y agrupadas, que pueden romperse y formar una lcera irregular que desaparece entre
7 y 10 das (figura 1--5).
Diagnstico
El diagnstico es clnico y se realiza fcilmente mediante anamnesis y con las caractersticas clnicas que presenta el paciente.
(Captulo 1)
dos a tres semanas y de otros antispticos, como el hidroclorato de benzidamina y el triclosan.
Figura 1--5. Aftas herpetiformes.
Es importante conocer los antecedentes patolgicos

personales y familiares del paciente (diabetes mellitus,
inmunodepresin, enfermedades hematolgicas, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa idioptica, etc.) y
buscar intencionadamente la existencia de traumatismo
bucal, uso de prtesis o material dental, quemaduras e
infecciones.
No existen pruebas complementarias especficas,
pero se pueden realizar estudios de cultivo de la mucosa
bucal, biopsia, citologa exfoliativa, deteccin viral de
anticuerpos monoclonales o por tcnicas del PCR, visualizacin histolgica de las inclusiones virales intracelulares y estudios serolgicos en los casos que lo requieran o que estn inmunocomprometidos.
Es importante descartar enfermedades sistmicas
agregadas, para lo cual se requieren estudios auxiliares
de diagnstico, que incluyen biometra hemtica, qumica sangunea, He srico, ndice de saturacin de He,
transferrina, vitamina B12 y cido flico, as como la determinacin de la existencia de VIH.
Se deben realizar, adems, estudios de hipersensibilidad a alergenos a diversos alimentos, metales dentarios
y frmacos.
Tratamiento
Dada la diversidad de la etiologa y el conocimiento de
los trastornos inmunitarios presentes en la EAR, el
abordaje teraputico propuesto se dirige al alivio de los
sntomas, a evitar recurrencias y a modular la respuesta
inflamatoria. Con este fin se utilizan tratamientos locales y sistmicos.
Tratamiento farmacolgico local
Antispticos
Varios estudios han demostrado la utilidad del gluconato de clorhexidina a 0.2% en aplicaciones de gel durante
Antibiticos
El empleo de tetraciclinas y doxiciclina a dosis de 250
mg al da ha mostrado reducir la duracin de las lesiones
y el dolor. Hay que tener cuidado de no emplearlo en
forma prolongada, ya que existe la posibilidad de que
induzca infecciones por hongos, las cuales son graves.
Corticosteroides tpicos
Continan emplendose hoy en da, sobre todo en preparados con triamcinolona, flucocinolona y clobetasol,
los cuales se aplican tres veces al da hasta que desaparezca la lesin.
Otros frmacos empleados localmente
Se ha intentado el empleo de carbenoxolona, AINEs,
antialrgicos, prostaglandinas E2 tpicas y analgsicos
para disminuir la intensidad de los sntomas y propiciar
la cicatrizacin de las lesiones; sin embargo, no existen
estudios comparativos aleatorizados que establezcan su
utilidad prctica.
Tratamiento sistmico
Suele emplearse una vez que los tratamientos locales resultan insuficientes o fracasan, o bien cuando las aftas
son muy grandes y dolorosas, as como en los casos de
recidivas frecuentes.
Corticoides
Se administra prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/da durante un mes y luego se reduce la dosis progresivamente
a 1 o 2 semanas ms. Estos frmacos disminuyen los
brotes y los hacen menos intensos. En estadios iniciales
de la lesin tienden a curar e impiden el desarrollo de
nuevas lesiones.
Talidomida
Su accin inmunomoduladora disminuye el balance de
los linfocitos T helper y de los T supresores, e inhibe el
factor alfa de necrosis tumoral, con lo cual se induce una
respuesta clnica sostenida. La dosis recomendada es de
100 mg al da durante dos a tres meses. Se indica en el
tratamiento de lceras que no responden a tratamientos
convencionales y en pacientes VIH+, aunque vale la
pena recordar que tiene un poder teratognico y en ocasiones sus efectos secundarios (rash cutneo, polineuropata, somnolencia, constipacin, disminucin de la libido, cefalea, nuseas y molestias epigstricas) obligan
a suspender su uso.
morragia de la pulpa dental, hipoplasia del esmalte, cese

de la formacin de dentina y sensibilidad exagerada de
la mucosa bucal.
Estomatitis gonorreica
Figura 1--6. Candidiasis en el paladar.
Agentes inmunosupresores
En pacientes con enfermedades que afectan el sistema
inmunitario, el manejo de los agentes inmunosupresores debe individualizarse y estar orientado al manejo del
estado de inmunocompetencia. Los frmacos ms empleados son el clorambucil, la ciclosporina, la ciclofosfamida, la azatioprina y el levamizol.
Otros tipos de estomatitis

Estomatitis candidisica
Inflamacin de la mucosa bucal por un hongo, Candida
albicans, caracterizada por la presencia de una corteza
blanquecina sobre la lengua. Puede afectar a los lactantes y a las personas inmunodeprimidas por el VIH, o
bien manifestarse como un crecimiento secundario a un
tratamiento antibitico (figura 1--6).
Estomatitis escarlatnica
Afeccin de la mucosa bucal que surge con la escarlatina, caracterizada por un color rojo encendido, congestin, exudado de la garganta, lengua de fresa (superficie
blanca, papilas fungiformes, edema e hiperemia) durante las primeras etapas. Lengua de frambuesa (desaparicin de la capa blanca seguida de un color rojo oscuro
y superficie lisa reluciente con papilas hipermicas) en
las fases posteriores. Puede haber ulceracin de la mucosa bucal.
Estomatitis escorbtica
Estomatitis asociada a deficiencia de vitamina C, caracterizada por encas rojas e hinchadas, lceras gingivales
y gangrena, destruccin periodontal, dientes flojos, he-
Forma ms o menos rara de gonorrea de la cavidad bucal

transmitida generalmente por contacto orogenital y caracterizada por una erupcin lineal o aplanada, y la presencia de neutrfllos intracelulares y extracelulares. Los
sntomas incluyen enrojecimiento, prurito y ardor de la
mucosa bucal con una posible depresin de la salivacin.
Estomatitis nicotnica
Afeccin que se considera una variante de la leucoplaquia observada en fumadores, especialmente de pipa,
caracterizada por enrojecimiento e inflamacin iniciales seguidos de la aparicin de mltiples ndulos o ppulas de color blanco grisceo en el paladar, con una
mancha roja en el centro de cada lesin.
Estomatitis saturnnica
Estomatitis debida a envenenamiento por plomo, marcada por una lnea negruzca azulada a lo largo del margen o borde libre de la enca, pigmentacin de la mucosa
en contacto con los dientes, sabor metlico en la boca, salivacin excesiva e hinchazn de las glndulas salivales.
Estomatitis venenata
Estado alrgico de la mucosa bucal debido al contacto
con una sustancia a la que paciente es sensible: cosmticos, dentfricos, colutorios bucales y materiales dentales, as como drogas aplicadas por va tpica. Los principales sntomas son inflamacin y edema de la mucosa,
que proporcionan un aspecto brillante y liso, acompaados de ardor y a veces prurito. Algunos frmacos pueden causar choque anafilctico, edema de Quincke, edema de la lengua, obstruccin respiratoria y muerte.
TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS
Tumores de las glndulas salivales

Las glndulas salivales se encargan de proveer flujo salival a la cavidad bucal. Las glndulas estn considera-
10
(Captulo 1)
das como mayores partidas, las submaxilares y las sublinguales. Tambin existen entre 800 y 1 000 glndulas
salivales menores distribuidas en la lengua, las amgdalas, la faringe, el paladar, la cavidad nasal, los senos
paranasales, la laringe y la trquea. El conjunto de glndulas salivales alcanza a producir entre 1 000 y 1 500
cm3 de saliva por da.
Los tumores de las glndulas salivales constituyen
cerca de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, y la
edad promedio de los pacientes con neoplasias malignas es de 55 aos, mientras que la de los tumores benignos es de 40 aos. De los tumores parotdeos pueden ser
malignos 25%, y de los tumores de las glndulas submandibulares 50%.
Los tumores de las glndulas salivales menores son
raros y constituyen entre 2 y 3% de los tumores malignos de la va area y digestiva superior; son poco comunes antes de los 20 aos de edad y raros antes de los 10;
su localizacin ms frecuente es en paladar duro, en la
cavidad nasal y en los senos paranasales. Cuanto ms
pequea sea una glndula salival, ms probabilidades
tendr de desarrollar una tumoracin maligna.
Hay una gama extensa de tumores benignos y malignos de las glndulas salivales. Segn la Organizacin
Mundial de la Salud, existen cinco diferentes tipos de
lesiones benignas y seis variedades de neoplasias malignas, las cuales se especifican en el cuadro 1--3.
Tumores benignos
Mixto o adenoma pleomrfico
Aparece entre los 20 y los 40 aos de edad, es de crecimiento lento y tiene una seudocpsula que puede ser
atravesada por prolongaciones del tumor; de ah que su
Figura 1--7. Tumor de la glndula partida unilateral y bilateral.
reseccin por enucleacin o con mrgenes estrechos

implique una recidiva.
Tumor de Warthin o cistoadenoma
papilar linfomatoso
Tumor benigno originado de elementos linfticos y con
cpsula completa, que se encuentra en pacientes mayores de 60 aos de edad; puede ser bilateral en 10% de los
casos y en ocasiones mltiple (figuras 1--7 y 1--8).
Lesin benigna linfoepitelial
Se le llama tambin tumor de Godwin y constituye alrededor de 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilateral y es ms comn en las mujeres. Tiene una alta frecuencia de recidiva postratamiento. Su descripcin
primaria estuvo asociada con el sndrome de Sjgren y
el sndrome de Mikulicz, pero parece aumentar su incidencia en pacientes con infeccin del virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). Las numerosas comunica-
Cuadro 1--3. Tumores benignos y malignos

Benignos
Tumor mixto benigno (adenoma pleomorfo)
Tumor de Warthin (cistadenoma papilar linfomatoso)
Tumor linfoepitelial benigno
Oncocitoma
Adenoma monomrfico
Malignos
Tumor mixto maligno
Carcinoma adenoide qustico
Adenocarcinoma
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma de clulas acinosas
Carcinoma epidermoide
Figura 1--8. Tumor benigno de la partida en el momento de

su extirpacin quirrgica.

ciones de tumores en la partida incluyen el linfoma no
Hodgkin, el sarcoma de Kaposi y el carcinoma adenoide
qustico, algunos de los cuales pueden tener su origen en
lesiones benignas linfoepiteliales.
Su tratamiento es controvertido: por un lado, la parotidectoma se justifica por su asociacin con tumores malignos; mientras que otros recomiendan una dosis baja de
radioterapia.
La terapia ms racional debe ser evaluada individualmente, dependiendo del cuadro clnico, de la sospecha
diagnstica de malignidad, del estado del VIH asintomtico y del riesgo--beneficio conversado entre el paciente
y el cirujano.
Oncocitoma
Tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra
entre las personas de edad avanzada; est encapsulado
y su aspecto oscuro es similar al del melanoma.
Adenoma monomrfico
Incluye un grupo de lesiones benignas que pueden tener
una variedad de presentaciones. El ms comn es el
adenoma de clulas basales y el adenoma oxiflico (oncocitoma); otras formas son el linfoadenoma sebceo y
el adenoma sebceo. Estas lesiones se llegan a presentar
en la partida, por lo que deben distinguirse del cncer
de clulas basales de la piel con linfonodos metastsicos
en partida.
Tumores malignos
Es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales mayores. Puede ser confundido en la histologa con tincin
de hematoxilina y eosina con un carcinoma escamoso o
epidermoide. Tiene un amplio espectro de agresividad
y depende de su grado de malignidad la posibilidad de
causar metstasis y provocar la muerte. El cncer mucoepidermoide de bajo grado de malignidad crece fundamentalmente en forma local y lenta. La reseccin local puede ser curativa.
En la medida en la que el grado de malignidad aumenta, las metstasis ganglionares regionales y la invasin de vasos y nervios son ms frecuentes. Debido a
estas caractersticas, debe considerarse una ciruga
agresiva con diseccin ganglionar cervical y radioterapia posoperatoria.
11
Carcinoma de clulas acinosas

Su frecuencia alcanza 10% de los cnceres de las glndulas salivales, se asienta sobre todo en la partida, es
un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade
el nervio facial; las metstasis a distancia son tardas y
de mal pronstico. Por su crecimiento lento, la supervivencia es buena si se realiza una ciruga radical.
Adenocarcinoma
Constituye cerca de 16% de los tumores malignos de la
glndula partida y 9% de los de la glndula submandibular. Es ms frecuente en las glndulas salivales menores de la nariz y los senos paranasales. Los tumores de
alto grado de malignidad tienen un mal pronstico y la
falla del tratamiento se traduce casi siempre en metstasis a distancia. El tratamiento locorregional debe ser
agresivo.
Tumor mixto maligno
Ocupa 14% del cncer de la glndula partida y 12% del
de la glndula submandibular. El diagnstico histolgico es difcil por su similitud con la variedad benigna.
En una baja proporcin, los tumores mixtos malignos se
originan de un carcinoma exadenoma pleomorfo. Pero
ste es un punto de controversia no aclarado. El crecimiento acelerado de un tumor estable no es patognomnico de malignizacin, pero debe ser tomado en cuenta
como probable y orientar a su tratamiento. La historia
natural del tumor mixto maligno es su crecimiento implacable, pues en ms de 25% de los casos se presentan
metstasis ganglionares regionales.
Carcinoma adenoide qustico
Constituye casi 25% de los cnceres de las glndulas salivales. En la partida se presenta entre 10 y 15% de los
casos y es proporcionalmente ms frecuente en las glndulas salivales menores, con una evolucin prolongada
de 10 a 20 aos sin metstasis; sin embargo, cuando se
presenta a nivel pulmonar, la muerte ocurre en un tiempo relativamente corto. Este carcinoma tiene la capacidad de invadir el tejido nervioso, poniendo en riesgo el
control local y la sobrevivencia. El tratamiento consiste
en ciruga amplia seguida de radioterapia.
Tratamiento
El tratamiento inicial para tumores benignos y malignos
de las glndulas salivales debe ser quirrgico con resec-
12
cin de la partida, submandibular o sublingual; para

ello se prefiere una accin excisional en lugar de una incisional. En los tumores del lbulo profundo de la glndula partida, o que comprometen ambos lbulos, se
debe realizar una parotidectoma total. La biopsia incisional o excisional aumenta el riesgo de contaminacin
del lecho tumoral y, por ende, la recurrencia y el dao
del nervio facial con el procedimiento quirrgico definitivo, que debe remover el sitio de la biopsia.
La presencia de metstasis cervicales en los tumores
de las glndulas salivales es de mal pronstico y se indica la diseccin radical modificada seguida de radioterapia. Las metstasis no palpables (metstasis ocultas)
estn presentes en un alto porcentaje, que va de 20 a
50% en relacin con el tamao del primario y el grado
de malignidad; sin embargo, en la actualidad no hay informacin que justifique la diseccin electiva de cuello
cuando el tumor es clnicamente negativo.
La indicacin de radioterapia despus de la ciruga se
plantea cuando hay mrgenes quirrgicos positivos, tumor primario avanzado y alto grado de malignidad,
compromiso de nervio facial o de lbulo profundo en
partida, ganglios positivos y siembra del tumor en la
operacin por ruptura de su cpsula. En los tumores de
las glndulas salivales menores, la reseccin en tejido
sano debe ser la intencin primaria, sean benignos o malignos; la enucleacin tumoral es inadecuada y hay recidiva mayor de 90%. En los tumores de paladar o de los
senos paranasales el cirujano debe estar preparado para
realizar una reseccin sea, ya sea de paladar o de maxilar, para tener mrgenes libres de tumor; esta situacin
se le debe plantear al paciente y ste debe aceptarla, e
incluso su entorno familiar ms prximo. El cirujano
debe explicar claramente las secuelas e inconvenientes
secundarios a la ciruga y estar preparado para realizar
una rehabilitacin funcional y cosmtica.
La presencia de un tumor en el lbulo profundo de la
partida, sea benigno o maligno, con frecuencia no puede abordarse por la va habitual preauricular, por lo que
se debe recurrir a algn tipo de mandibulotoma, que
proporcione una buena exposicin. Estos tumores pueden manifestarse con abombamiento del paladar, ya que
ocupan la fosa pterigomaxilar o el espacio parafarngeo.
En estos casos es esencial una tomografa axial o una resonancia nuclear magntica, para una apreciacin objetiva de la ubicacin y la extensin.
Tumores de la cavidad oral

Los tumores de la cavidad oral representan 6% de los tumores en general y afectan con ms frecuencia a los
(Captulo 1)
hombres (> 80%). Su localizacin ms comn es en la
lengua, en los hombres, y en las glndulas salivales, en
las mujeres.
Etiologa y factores de riesgo

No se ha podido establecer con claridad un agente etiolgico en el cncer de la cavidad oral, pero existen algunos factores asociados con su presencia.
Tabaco
Existen mltiples estudios que relacionan el consumo
de tabaco con la aparicin de tumores intraorales. Ms
de 20 cigarrillos o de cinco pipas o puros al da multiplica por seis la incidencia de cncer respecto de los no
fumadores. El hbito de mascar tabaco se relaciona con
la variante de carcinoma vegetante. Tanto el cncer oral
como el cncer broncognico se asocian con el tabaquismo crnico, pero se ha observado que la mortalidad
es de tres a cuatro veces mayor entre los parientes no fumadores de los pacientes con dicha forma de cncer que
en los pacientes no fumadores.
Alcohol
Varios estudios demuestran que el consumo importante
de alcohol condiciona una incidencia de cncer seis veces mayor que en la poblacin general. El cncer del piso
de la boca est especialmente asociado con el alcoholismo, adems suele estar ms avanzado en el momento
del diagnstico. El cncer oral aumenta un orden de 15
veces con el consumo de alcohol y tabaco.
Irritacin crnica de la mucosa
La dentadura en malas condiciones y las prtesis mal
ajustadas se han relacionado con la aparicin de neoplasias, sobre todo en la lengua, por el traumatismo constante; si a esto se le agrega el consumo de tabaco, se triplica la posibilidad de cncer en relacin con la
poblacin general.
Lesiones de la mucosa
Segn algunos autores, la leucoplaquia y la eritroplaquia deben considerarse lesiones precancerosas, ya que
muchos cnceres se ha desarrollado en una lesin existente.
Fibroma
Es un tumor benigno pequeo, encapsulado y de tejido
conjuntivo. Est compuesto de fibrocitos y fibroblastos
13
Figura 1--9. Fibroma osificante.
regulares bien formados. Aparece a cualquier edad y en

cualquier sitio del cuerpo, aunque es el tumor ms comn de la cavidad bucal. Afecta especialmente las encas, la mucosa bucal, la lengua, los labios y el paladar.
Uno de los fibromas ms comunes en la boca es el fibroma osificante, que se puede presentar en ambos maxilares, pero predomina en el inferior. Es de crecimiento
lento, asintomtico y sus signos iniciales son hinchazn
leve y desplazamiento de dientes. Generalmente no est
encapsulado y sus clulas no sufren mutaciones o cambios hacia la malignidad. Las lesiones osteofibrosas
aparecen cerca de los senos maxilares. En el tejido se
encuentran lminas seas maduras con estroma celular
y vascularizado, y los estudios radiolgicos muestran
una lesin osteoltica bien circunscrita con reas de calcificacin. Tiene una evolucin progresiva y asintomtica. Intraoralmente se observa una tumoracin bien
delimitada. Presenta una consistencia dura, con una mucosa de aspecto normal (figuras 1--9 a 1--11).
Figura 1--11. Fibroma osificante.
Papilomavirus humano
Se ha demostrado en varias series que los pacientes con
SIDA tienen un riesgo de hasta 25% ms que la poblacin general de desarrollar cncer de la cavidad oral.
Otros factores
El sndrome de Plummer--Vinson asocia la anemia ferropnica con la atrofia de la mucosa oral y parece estar
relacionado con el cncer oral. Se ha investigado mucho
la predisposicin gentica a padecer un determinado
tipo de cncer, pero, si bien existen neoplasias en las que
ya se ha determinado una mutacin especfica de algn
gen, en las neoplasias intraorales no se ha podido comprobar.
Tipos histolgicos
Figura 1--10. Fibroma osificante. Radiografa panormica.
De las neoplasias intraorales malignas 90% corresponden a carcinoma de tipo escamoso, moderadamente diferenciado, y 10% a melanomas, linfomas o sarcomas.
El mdico puede diagnosticar dichas lesiones en forma incipiente, ya que basta con una revisin meticulosa
de la cavidad oral para detectar su presencia. Es frecuente que el carcinoma escamoso est precedido de
una lesin denominada leucoplaquia, la cual es un engrosamiento blanquecino de la mucosa superficial. Es
conveniente que a dicha lesin se le practique una biopsia para determinar la existencia de displasia. En una serie de biopsias de leucoplasias se ha reportado el hallazgo de 1.8% de carcinoma in situ y de 8.1% de carcinoma
invasivo (figura 1--12).
14
Figura 1--12. Leucoplaquia en el borde de la lengua.
Carcinoma escamoso
Lesin tpicamente ulcerada de mrgenes indurados,
que puede ser exoftica o endoftica. El factor ms importante para establecer su pronstico y tratamiento es
el tamao y la profundidad de la lesin (figura 1--13).
Siempre se debe explorar la regin cervical y cuello
para identificar la existencia de adenopata. El rea submandibular corresponde al nivel I, los ganglios superiores, medios e inferiores de la cadena yugular constituyen los niveles II, III y IV, respectivamente, y el
tringulo posterior equivale al nivel V. Si existe sintomatologa neurolgica en el rea del facial se debe sospechar que existe afectacin neural por invasin y extensin de la enfermedad a lo largo de los espacios
epineurales (tambin puede haber sintomatologa por
afectacin del nervio glosofarngeo o anestesia de ramas del trigmino). La invasin neurolgica es un signo
de mal pronstico. Las metstasis a distancia pueden
aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Los r-
Figura 1--13. Carcinoma escamoso.
(Captulo 1)
ganos en los que las neoplasias malignas de la cavidad
oral causan metstasis suelen ser el pulmn y los huesos.
La lengua es de los sitios ms afectados, ya que las
neoplasias malignas suelen aparecer en los dos tercios
anteriores de la lengua, en los bordes laterales o en la superficie ventral y generalmente son de mayor tamao a
la palpacin que a la inspeccin visual; con frecuencia
son lesiones indoloras, por lo que se detectan de forma
ms tarda. Cuando los movimientos linguales estn
restringidos se debe inferir que existe una afectacin de
la musculatura extrnseca estriada (geniogloso, hiogloso) que convierte el tumor en un T4 y obliga a la exresis
de todo el msculo afectado (desde su origen hasta su
insercin). Generalmente se diagnostican en grado T2.
Las primeras estaciones ganglionares suelen ser la submandibular (nivel I), la subdigstrica (nivel II) y la yugular media (nivel III). La afectacin submentoniana,
yugular baja (nivel IV) y del tringulo posterior (nivel
V) es rara.
Despus de la lengua, el sitio ms afectado es el piso
de la boca. Esta localizacin es tres veces mayor en los
hombres que en las mujeres. Suele aparecer en la parte
anterior o en la lnea media como una lcera que va progresando en lo profundo y puede ocluir el conducto de
Wharton, con distensin de la glndula submaxilar.
Es importante realizar una palpacin bimanual para
apreciar la profundidad, ya que la adherencia a la mandbula indica un estadio avanzado y se puede determinar
mediante estudios radiolgicos. El primer estadio de
afectacin ganglionar suele ser la cadena submandibular seguida de los ganglios yugulodigstricos y yugulares medios; prcticamente nunca afecta los ganglios yugulares bajos ni el tringulo posterior. La mayora de los
pacientes se diagnostican cuando se encuentran en los
estadios III y IV.
Para realizar un plan teraputico adecuado, hay que
hacer estudios de extensin tumoral, como la tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM), que adems de delimitar el tamao y la localizacin del tumor determinan la invasin a estructuras
vecinas y la afeccin de los grupos de ganglios linfticos locales o regionales a los cuales se extendi la neoplasia (figura 1--14).
El carcinoma epidermoide debe manejarse quirrgicamente o mediante radioterapia externa o braquiterapia. Cuando se decide emplear la ciruga se debe abarcar
toda la extensin de la lesin, dejando siempre un margen adecuado de tejido libre de tumor; si los ganglios regionales son positivos, generalmente se hace una diseccin de los ganglios cervicales en continuidad.
Apoyndose en las tcnicas modernas, el cirujano puede extirpar exitosamente tumores grandes de la cavidad
15
Figura 1--15. Melanoma en el paladar.
Figura 1--14. TAC en la que se aprecia una gran tumoracin

en el piso derecho de la boca.
oral y con mtodos reconstructivos puede lograr resultados funcionales satisfactorios.

La radioterapia para cncer de la cavidad oral puede
hacerse con terapia con haz externo o con braquiterapia,
pero en muchos sitios el uso de ambas modalidades lleva a un mejor control y a resultados funcionales.
Los cnceres pequeos superficiales pueden tratarse
exitosamente mediante implantacin local con el empleo de cualquiera de las diversas fuentes radiactivas,
con radioterapia intraoral de cono o con electrones. Ambas modalidades tienen tasas de curacin de 70 a 85%
en lesiones tempranas.
Las lesiones ms grandes siempre deben extirparse
quirrgicamente y despus aplicar radioterapia externa,
la cual debe incluir el sitio primario y los territorios ganglionares regionales, aunque no estn afectados. Las tasas de curacin oscilan entre 30 y 40% de supervivencia
a cinco aos. La rehabilitacin prostodntica es importante, en especial en los cnceres que estn en etapas iniciales, para asegurar la mejor calidad de vida.
Melanoma
Es una lesin poco frecuente, que se manifiesta por una
lesin papilar y nodular de color oscuro caracterstico
debido al depsito de melanina que crece rpidamente
y se extiende hacia las estructuras vecinas, infiltrando
las estructuras seas adyacentes; en forma temprana
origina metstasis en los ganglios linfticos regionales

y en las cadenas cervical y axilares. Desde el punto de
vista histolgico se identifican con facilidad gracias a su
relacin con estructuras nerviosas, donde infiltran sobre
todo la capa basal, en la cual se aprecia el gran polimorfismo celular, pero sobre todo la presencia de pigmento
oscuro (figura 1--15).
Su comportamiento es extremadamente maligno y la
posibilidad de curacin es remota, por lo que hay que insistir en que cualquier lesin pigmentada de la mucosa
sea extirpada quirrgicamente desde sus estadios iniciales, aun cuando no haya una gran actividad celular.
Linfoma
Tumor que tiene su origen en el tejido linfoide de la cavidad oral. En general se inicia como un tumor mltiple
que crece rpidamente y se extiende infiltrando tejidos
vecinos; en su forma temprana origina metstasis linfticas en todos los territorios regionales y en estadios
avanzados suele encontrarse en el bazo, el hgado, los
riones y los huesos. Es un tumor de consistencia firme,
que tiende a ulcerarse en su superficie; la variedad ms
comn es la enfermedad de Hodgkin.
Se controla a base de quimioterapia, ya que es una enfermedad sistmica, y las lesiones bucales pueden ser
resecadas cuando se encuentran localizadas, aunque lo
comn es que reincida si no se trata con quimioterapia.
Sarcoma
Neoplasia que se considera habitualmente secundaria a
un traumatismo bucal, cuyo origen suele ser el periostio
16
en la lmina cortical y en el hueso esponjoso. La mayora de las veces es un tumor solitario que afecta con ms
frecuencia los maxilares.
Suele manifestarse por dolor debido a la compresin
de estructuras nerviosas o por distensin del periostio,
el cual ocasiona zonas de parestesia en la cara para despus notarse su crecimiento con deformidad de la cara.
Se diagnostica casi siempre en forma tarda, cuando ya
existe infiltracin sea avanzada.
Los estudios radiolgicos convencionales apoyan en
(Captulo 1)
gran medida el diagnstico temprano; sin embargo, es
conveniente realizar una biopsia para confirmar su presencia. Histolgicamente, el sarcoma est compuesto
por clulas fusiformes o polidricas morfolgicamente
idnticas al hueso, con hipercromatismo y mitosis atpicas.
La nica forma de tratamiento es la extirpacin extensa de la lesin en forma radical, incluida parte del
maxilar afectado con diseccin ganglionar cervical, seguido de radioterapia adyuvante.
REFERENCIAS
1. Bobetsis YA, Barros SP, Offenbacher S: Exploring the
relationship between periodontal disease and pregnancy
complications. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl 7):13S.
2. Buchner A, Marell PW, Carpenter WM: Relative frequency of solitary melanocytic lesions of the oral mucosa. J
Oral Pathol Med 2004;33:550--557.
3. Fedele S, Lo Russo L, Mignogna C, Staibano S, Porter SR
et al.: Macroscopic classification of superficial neoplastic
lesions of the oral mucosa: A preliminary study. Eur J Surg
Oncol 2007;65:123--134.
4. Greenspan JS: Oral manifestation of disease. En: Fauci et
al. (eds.): Harrisons principles of internal medicine. 14 ed.
McGraw--Hill, 2004:199--200.
5. Golusinski W, Wasniewska E, Jarmolowska JD, Majewski P, Golusinski P: Histological characteristics of
tongue and floor of the mouth neoplasms and their clinical
prognostic value. Otolaryngol Pol 2006;60:823--827.
6. Howell RB, Jandinski JJ, Palumbo P et al.: Oral soft tissue
manifestations and CD4 lymphocyte counts in HIV--infected
children. Pediatr Dent 1996;18:117--120.
7. Kinane DF, Bartold PM: Clinical relevance of the host
responses of periodontitis. Periodontol 2007;43:278--293.
8. Lafaurie GI, Contreras A, Baron A, Botero J, Mayorga
FI et al.: Demographic, clinical, and microbial aspects of
chronic and aggressive periodontitis in Colombia: a multicenter study. J Periodontol 2007;78:345--352.
9. Lpez OK, Ney Soares AN: Primary malignant melanoma of
the oral cavity: a case report. Int J Dermatol 2004;43:750--752.
10. Lorenz K, Bruhn G, Heumann C et al.: Effect of two new
chlorhexidine mouthrinses on the development of dental
plaque, gingivitis, and discolouration. A randomized, investigator--blind, placebo--controlled, 3--week experimental
gingivitis study. J Clin Periodontol 2006;33:561--567.

11. Mealey BL: Periodontal disease and diabetes: a two--way
street. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl 2):26S--31S.
12. Meltzer C: Surgical management of oral and mucosal dysplasias: the case for laser excision. J Oral Maxillofac Surg
2007;65:293--295.
13. Mithani SK, Mydlarz WK, Grumbine FL, Smith IM,
Califano JA: Molecular genetics of premalignant oral lesions. Oral Dis 2007;13:126--133.
14. Ong CK, Chong VF: Imaging of tongue carcinoma. Cancer
Imaging 2006;20:186--193.
15. Parkins GE, Armah G, Ampofo P: Tumours and tumour-like lesions of the lower face: an eight year study. World J
Surg Oncol 2007;7(5):48.
16. Preuss SF, Klussmann JP, Wittekindt C, Drebber U,
Beutner D et al.: Submandibular gland excision: 15 years of
experience. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:953--957.
17. Sciubba R: Enfermedades de las glndulas salivales. En: Patologa bucal. 3 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2004:221.
18. Thoma KH: Tumores de los tejidos blandos de la cavidad
bucal. En: Patologa bucal. 4 ed. Mxico, Unin Tipogrfica
Hispano--Mexicana, 2003:1147.
19. Walters DM, Little SC, Hessler RB, Gourin CG: Small
cell carcinoma of the submandibular gland. Am J Otolaryngol 2007;28:118--121.
20. Woolfe SN, Kenney EB, Hume WR, Carranza FA Jr: Relationship of ascorbic acid levels of blood and gingival tissue
with response to periodontal therapy. J Clin Periodontol
2004;31:159--165.
21. Zimmer S, Kolbe C, Kaiser G et al.: Clinical efficacy of
flossing versus use of antimicrobial rinses. J Periodontol
2006;77:1380--1385.
Captulo
Trastornos motores primarios del esfago

Ramn Carmona Snchez
INTRODUCCIN
una desorganizacin en la conducta motora con prdida

de la integracin de la motilidad tanto en el cuerpo como
en la unin esofagogstrica. La presin basal o de reposo del esfnter esofgico inferior (EEI) se encuentra
elevada en 60% de los casos, pero esta hipertona no est
considerada como un criterio diagnstico obligado. La
aperistalsis del cuerpo esofgico se manifiesta con contracciones no progresivas de baja amplitud, aunque en
ocasiones se observan contracciones simultneas de
gran amplitud. A pesar de que la acalasia es el trastorno
motor esofgico primario ms reconocido, contina
siendo un padecimiento raro. La acalasia puede ser primaria (idioptica) o secundaria (con una causa identificable). La acalasia secundaria tambin se conoce como
seudoacalasia; entre las causas ms frecuentes destacan
la enfermedad de Chagas, la infiltracin por amiloide y
las neoplasias por invasin tisular o como fenmeno
paraneoplsico.
Para que el alimento llegue de la boca al estmago debe

trasladarse a travs del esfago a travs de movimientos
propulsivos coordinados con la apertura y el cierre de
los esfnteres. Muchas enfermedades pueden influir de
manera negativa para que esta funcin no se realice en
forma adecuada. Los trastornos motores esofgicos
comprenden una amplia variedad de afecciones poco
frecuentes, causantes de sntomas inespecficos, y a menudo crnicos, que afectan en gran medida la calidad de
vida de los enfermos, en quienes suele observarse un retraso en el diagnstico y fallas en el tratamiento. En los
ltimos aos ha habido un progreso significativo en el
entendimiento de la etiologa y fisiopatogenia de algunas de estas entidades, lo cual, con seguridad llevar al
desarrollo de mejores opciones teraputicas. A falta de
un tratamiento efectivo y universalmente aceptado,
tambin han surgido ms y mejores evidencias que permitirn discernir cul es la mejor opcin teraputica
para cada caso.
Fisiopatologa y anatoma patolgica

Con el desarrollo reciente de nuevas tcnicas de investigacin se ha incrementado el conocimiento respecto de
los mecanismos fisiolgicos gastroesofgicos normales. Se sabe ahora que existen diferentes defectos que
explican el trastorno motor en la acalasia. Entre las
anormalidades encontradas en forma ms consistente
est la disminucin o ausencia de las clulas ganglionares del plexo mientrico. La prdida de las neuronas entricas inhibitorias nitrorgicas parece ocurrir antes que
la prdida de neuronas colinrgicas. Recientemente se
demostr la presencia de infiltrado linfocitario y depsitos de colgena en el plexo mientrico. La mayora de
ACALASIA
Es un trastorno motor primario del esfago mejor definido y reconocido con ms frecuencia, que consiste en
la incapacidad de relajacin del esfnter esofgico inferior y en la aperistalsis del cuerpo esofgico, lo cual dificulta el paso de lquidos y alimentos al estmago. Existe
17
18
los linfocitos encontrados en los casos leves o tempranos de acalasia son los linfocitos T CD8+, lo cual indica
que la destruccin del plexo mientrico est mediada
por una accin inflamatoria. Los estudios de microscopia electrnica tambin han demostrado una prdida de
clulas intersticiales de Cajal (CIC) junto con el dao al
plexo mientrico. Aunque hasta ahora se haba pensado
que el dao muscular no era el defecto predominante en
la acalasia, Gockel y col. encontraron fibrosis densa en
la capa muscular, cambios miopticos en las clulas
musculares lisas e infiltrado inflamatorio por linfocitos
B, linfocitos T y eosinfilos. De acuerdo con estos hallazgos los autores proponen que la prdida de clulas
ganglionares intramurales es secundaria a la inflamacin disparada por mecanismos autoinmunitarios, donde la lesin primaria puede ser una miopata grave de las
clulas musculares lisas. De hecho, el engrosamiento de
la pared muscular esofgica es un hallazgo que se encuentra en casi todos los pacientes con trastornos motores espsticos del esfago, incluida la acalasia. Por otro
lado, no existe una relacin directa entre la prdida de
la reactividad de la sintetasa de xido ntrico (NOS) y
las CIC. Los estudios histolgicos realizados en grupos
pequeos de pacientes parecen indicar que tanto la prdida de la reactividad de la NOS como la disminucin
de las CIC se relacionan con la duracin de la enfermedad y no con la edad del enfermo.
En los ltimos aos se han descrito mltiples variantes de los patrones de motilidad en la acalasia. En la ltima revisin tcnica que la Asociacin Americana de
Gastroenterologa hizo a la manometra esofgica se reconoci la existencia de variantes que pueden producir
confusin en el diagnstico: acalasia vigorosa, aperistalsis de un segmento corto del cuerpo esofgico, relajacin conservada del EEI en respuesta a la deglucin y
alteraciones de la relajacin del EEI con relajaciones
transitorias del esfnter intactas. Se ha observado una recuperacin de la peristalsis del cuerpo esofgico en algunos pacientes luego de la miotoma, lo que lleva a
pensar que contribuye la obstruccin funcional generada por el EEI y es parte fundamental en el desarrollo de
la enfermedad. Tambin se ha determinado que la presencia de un EEI normotenso o con relajacin en respuesta a la deglucin puede no ser funcionalmente suficiente para permitir el trnsito del bolo deglutido. El
efecto que el envejecimiento ejerce sobre la acalasia fue
evaluado en un estudio de casos y controles en el que 49
pacientes 65 aos de edad con este padecimiento fueron comparados con 68 enfermos < 65 aos. Los investigadores encontraron que los pacientes mayores de 65
aos tenan una mayor presin basal del EEI y una mayor presin residual en respuesta a la deglucin en com-
(Captulo 2)
paracin con los sujetos menores de 65 aos de edad.
Esta diferencia en la presin basal se acentu an ms
en los pacientes mayores de 70 aos de edad. La edad
no se asoci con disminucin en la amplitud de las ondas de contraccin del cuerpo esofgico. Es probable
que este aumento en la presin basal denote que con el
paso del tiempo existe una mayor destruccin de clulas
inhibitorias con mayor expresin de la inervacin colinrgica.
En lo referente a la etiologa de la acalasia, en pocas
recientes se ha puesto un especial inters en la posible
funcin de los antgenos leucocitarios humanos clase II
(HLA), algunos de los cuales han demostrado estar relacionados. Si bien es cierto que este hallazgo se interpret como un factor gentico, es posible que tenga que
ver con fenmenos de autoinmunidad, ya que se ha demostrado la presencia de anticuerpos antiplexo mientrico asociados con genotipos HLA especficos. Latiano
y col. investigaron la posible asociacin de los alelos
HLA--DQ y HLA--DR en 60 pacientes con acalasia y
200 sujetos control, pero no encontraron una relacin
significativa entre los alelos de riesgo y las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Otro indicio sugerente
de la autoinmunidad en la etiologa de la acalasia surge
de los recientes hallazgos de Emami y col., quienes realizaron pruebas sanguneas de 30 pacientes con acalasia
y encontraron trastornos tiroideos en 23% de ellos sin
una relacin entre la gravedad de ambas enfermedades.
Los autores proponen que la autoinmunidad es el factor
etiolgico comn en estos casos. En el mismo estudio
de Latiano se encontraron anticuerpos antineuronales
en 24% de los pacientes con acalasia. La posible existencia de autoanticuerpos dirigidos especficamente
contra los ganglios mientricos persiste como una idea
atractiva que carece hasta ahora de sustento suficiente.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas clsicos de la acalasia son la disfagia y la
regurgitacin, aunque stas no estn presentes desde el
principio de la enfermedad. Al inicio, los sntomas son
inespecficos e insidiosos, lo cual muchas veces causa
confusin y retrasa el diagnstico. Casi todos los pacientes con acalasia han sido tratados con alguna forma
de tratamiento antirreflujo antes de establecer el diagnstico preciso. Las molestias son progresivas y al principio se presenta disfagia a slidos, alcohol y lquidos
fros, que el paciente fuerza con inspiraciones profundas. La regurgitacin es frecuente al inicio, pero ms
tarde es de alimentos no digeridos y con olor ftido; el
decbito dorsal favorece esta manifestacin, por lo que
19
se requiere el uso de varias almohadas para el descanso.

La aspiracin del contenido provoca tos o ahogamiento,
que con el tiempo lleva al desarrollo de sntomas pulmonares. La prdida de peso paulatina se debe a la reduccin de la ingesta por aprensin y la regurgitacin repetida. La fermentacin del material deglutido puede
causar lesiones en la mucosa del esfago y condicionar
dolor torcico, e incluso hemorragia y hematemesis,
como manifestaciones menos frecuentes de esta enfermedad.
Diagnstico
En las placas de trax, los pacientes con sntomas antiguos muestran ensanchamiento y niveles hidroareos
en el mediastino, los cuales son indicativos de la enfermedad. La serie esofagogastroduodenal muestra la dilatacin, la ausencia de motilidad y la terminacin en
punta de lpiz en el extremo distal; en ocasiones el
segmento superior toma la apariencia de un colon y se
le llama esfago sigmoideo. La esofagoscopia contribuye a eliminar la malignidad, a demostrar esofagitis, a vigilar la evolucin y a constatar los resultados del tratamiento (figura 2--1).
La confirmacin diagnstica se establece mediante
una manometra, que registra la ausencia de peristalsis
del cuerpo esofgico con tracciones de entre 10 y 40
mmHg, relajacin incompleta del EEI y presin basal
aumentada o normal (figuras 2--2 y 2--3). En la acalasia
Figura 2--1. Esofagograma de acalasia.
Figura 2--2. Trazo manomtrico de acalasia, en el que se

aprecia incapacidad para la relajacin del EEI en la deglucin.
vigorosa se identifican tracciones repetitivas mayores

de 60 mmHg. Los estudios citolgicos generalmente no
son necesarios para los pacientes menores de 40 aos de
edad.
Las nuevas tcnicas diagnsticas, como el ultrasonido endoscpico (USE) con transductores de alta frecuencia, han proporcionado importantes avances en el
conocimiento de la anatoma, la fisiologa y la fisiopatologa de los trastornos motores esofgicos. El empleo de
esta tcnica ha permitido observar con detalle las capas
musculares del cuerpo y los componentes de los esfnteres esofgicos, y su uso conjunto con manometra ha hecho posible explorar la fisiologa de las contracciones
peristlticas normales. Este mtodo de diagnstico podra detectar anormalidades en pacientes sintomticos
Figura 2--3. Acalasia en la que se aprecia la zona de aperistalsis del cuerpo esofgico.
20
aun antes de que presentaran cambios manomtricos.

La impedancia elctrica intraluminal (IEIL) es una
nueva tcnica que puede utilizarse para medir el flujo de
aire y lquido a travs de un vscera hueca, por lo que
puede emplearse como una prueba para establecer el
trnsito esofgico. Quiz se requiera medir el vaciamiento esofgico de los pacientes con acalasia luego del
tratamiento, y para ello se mide la altura de la columna
de bario en un esofagograma o mediante una gammagrafa. Conchillo y col. evaluaron la aplicabilidad de la
IEIL para la medicin del vaciamiento esofgico en 10
pacientes con acalasia y compararon los resultados obtenidos con un esofagograma de bario e IEIL. Los investigadores encontraron mediciones similares en ambos mtodos en menos de la mitad de los enfermos con
un coeficiente de concordancia bajo, lo que parece proporcionar un valor limitado a la impedancia como una
prueba de vaciamiento esofgico.
Tratamiento
El tratamiento debe corregir la presin elevada del EEI
que, sin mejorar la motilidad del segmento superior, el
paciente deglute mejor, ya que aumenta la velocidad de
vaciamiento y, en consecuencia, proporciona una sensacin de alivio. En la actualidad se realizan varios tratamientos.
Farmacolgico
Intenta disminuir la presin del esfnter y facilitar el
paso del material deglutido al estmago. Se ha utilizado
dinitrato de isosorbide y nifedipina antes de los alimentos, pero la efectividad de ambos ha dejado mucho que
desear y en la actualidad ya no se consideran parte del
tratamiento de este trastorno motor. Tambin se han administrado frmacos por va endoscpica directamente
en las fibras musculares, como la toxina botulnica tipo
A (BotoxR), que bloquea la accin de la acetilcolina de
las terminaciones nerviosas. Por desgracia, el efecto de
la toxina es transitorio en la mayora de los enfermos, y
no resulta efectivo a largo plazo. Su administracin parece ser ms efectiva en pacientes de edad avanzada.
Dilataciones
La dilatacin neumtica tiene la finalidad de romper las
fibras circulares del EEI. Los resultados obtenidos a
largo plazo con este mtodo parecen ser menos satisfactorios de lo que antes se crea. Un estudio retrospectivo
(Captulo 2)
de 150 pacientes tratados con dilatacin neumtica
mostr una remisin de los sntomas en 91% de los casos tratados con 2.6 dilataciones en promedio, una falla
al tratamiento en 7% y perforacin en 1% de los casos.
A pesar de los buenos resultados iniciales, uno de cada
tres enfermos present recurrencia de los sntomas durante los cuatro aos que dur el seguimiento y la prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofgico fue de
35%. En una cohorte de 53 pacientes con acalasia tratados con dilatacin neumtica, 98% de los cuales fueron
seguidos durante ms de 13 aos, se encontr que una
sola dilatacin produjo una tasa de remisin de 40% a
cinco aos y de 36% a 10 aos. En uno de los informes
con seguimiento ms prolongado publicados hasta la fecha los investigadores encontraron que la proporcin de
pacientes sin disfagia, luego de la aplicacin de una o
ms dilataciones, fue de 78% a los cinco aos, de 61%
a los 10 aos y de 58% a los 15 aos. El empleo de dilatacin neumtica o inyeccin de toxina botulnica parece
asociarse con una mayor frecuencia de complicaciones
transoperatorias y posoperatorias, as como con un mayor riesgo de falla a la miotoma, por lo que se ha sugerido que el tratamiento endoscpico se reserve para los
enfermos que no son candidatos a ciruga.
Quirrgico
La miotoma de Heller modificada es la tcnica ms
usada en la actualidad. Cada da se llevan a cabo procedimientos de invasin mnima por laparoscopia, cuyo
abordaje es torcico o abdominal, donde el endoscopista y el cirujano trabajan juntos para darle informacin
directa a la miotoma y adems se aseguran de que la
manipulacin y observacin del esfago torcico se
simplifiquen. La prueba ms reciente ha mostrado mejores resultados con la miotoma y en los ltimos aos
se han publicado series de pacientes sometidos a miotoma con resultados alentadores. A pesar de los resultados alentadores obtenidos en todos estos estudios con la
miotoma, se debe sealar que los resultados de estas series no fueron comparados con ningn otro procedimiento en forma aleatoria, que los criterios de xito fueron variables, que la evaluacin a largo plazo no
siempre fue objetiva y que en algunas series murieron
muchos enfermos durante el seguimiento. De aqu la
importancia de algunos estudios comparativos que han
sido publicados en los ltimos aos. En uno de estos estudios aleatorizados y comparativos entre miotoma y
dilatacin neumtica se vigil a 51 enfermos durante al
menos 12 meses despus de haber recibido el tratamiento indicado. Los investigadores encontraron que las
dilataciones se asociaron con un mayor nmero de fallas

y no encontraron una diferencia significativa entre los
grupos en lo referente al alivio de sntomas o en la mejora de la calidad de vida. Con el objeto de comparar la
evolucin de los enfermos tratados con miotoma o dilataciones, los investigadores de la Universidad de Toronto hicieron un anlisis retrospectivo y comparativo
de una gran base de datos del sistema de salud de Ontario. Los resultados mostraron que el riesgo acumulado
de cualquier intervencin teraputica subsecuente por
acalasia luego de 1, 5 y 10 aos fue de 37, 56 y 63%, respectivamente, para dilatacin neumtica, y de 16, 30 y
37% para miotoma. No se encontraron diferencias significativas entre ambas formas de tratamiento en el
nmero posterior de visitas al mdico, el uso de inhibidores de acidez o procinticos. Otro anlisis comparativo de los resultados obtenidos con ambos mtodos demostr que el xito de la dilatacin y la miotoma,
definido como la presencia de disfagia o regurgitacin
menos de tres veces por semana y la no necesidad de tratamiento posterior, fue similar: 90 vs. 89% a seis meses
y 44 vs. 57% a seis aos, respectivamente. La causa de
sntomas recurrentes fue el tratamiento incompleto de
la acalasia (96% luego de dilatacin y 64% luego de la
miotoma) y la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(4% luego de dilatacin y 36% luego de la miotoma).
Queda claro que an no se ha encontrado el tratamiento ptimo de la acalasia y que cada modalidad teraputica tiene ventajas y desventajas que la hacen aplicable a pacientes con caractersticas especficas. Contina
la bsqueda de factores que predigan una buena respuesta a una determinada forma de tratamiento. As, la
presin basal del EEI > 35 mmHg es un factor de prediccin independiente de buena respuesta a la miotoma y
la juventud y la presin del EEI menor de 10 mmHg despus del tratamiento predijeron una buena respuesta a la
dilatacin neumtica en el estudio de Eckartd. Los pacientes de edad avanzada parecen responder mejor y por
ms tiempo al tratamiento con toxina botulnica, pero
contina la bsqueda de la mejor opcin teraputica
para esta enfermedad.
ESFAGO EN CASCANUECES
Y ESPASMO ESOFGICO DIFUSO
El esfago en cascanueces es el trastorno motor esofgico detectado con ms frecuencia en los pacientes con
dolor torcico no cardiaco. Se desconoce su fisiopatogenia, pero se ha encontrado que puede evolucionar ha-
21
Figura 2--4. Trazo manomtrico o de esfago en cascanueces, con ondas peristlticas de gran amplitud.
cia otros trastornos motores espsticos, como la acalasia

y el espasmo difuso, lo cual ha permitido especular sobre la posibilidad de que se trate de un estado transitorio
de estos padecimientos. Tambin se ha sugerido su asociacin con reflujo gastroesofgico, aunque hasta el
momento no ha sido aclarada. Los criterios manomtricos para el diagnstico de esfago en cascanueces son
la deteccin de ondas peristlticas de gran amplitud
(> 180 mmHg en el tercio distal), que pueden o no relacionarse con una duracin prolongada (> 6 seg) y esfnter esofgico inferior hipertenso (figura 2--4).
El concepto de la presentacin clnica del esfago en
cascanueces (EC) ha sufrido modificaciones recientes.
En una revisin de 80 pacientes con EC se encontr que
80% tenan sntomas sugerentes de enfermedad por reflujo gastroesofgico, 31% tenan dolor retroesternal y
slo 25% tenan disfagia. Una revisin retrospectiva de
397 casos con trastornos motores espsticos del esfago
(49 con EDE y 41 con EC) mostr que 25% de ellos tenan sntomas tpicos de reflujo gastroesofgico y haban recibido tratamiento antisecretor al momento de
ser referidos a su estudio. Se sabe bien que existe una
mnima correlacin entre la anormalidad manomtrica
y la gravedad de los sntomas, ya que no todos los pacientes con EC manifiestan dolor torcico.
Hace poco se sugiri replantear la definicin manomtrica del EC, pues se ha observado que las manifestaciones clnicas comienzan a presentarse a cierta amplitud de contraccin por debajo de la cual los sntomas no
son significativos. En un estudio del grupo del doctor
Castell, 56 enfermos con EC fueron divididos en tres
grupos, considerando la amplitud de las contracciones
del cuerpo esofgico, y se estableci una prevalencia de
dolor torcico en todos los grupos. Se encontr dolor to-
22
(Captulo 2)
vencin aguda en ocho voluntarios y nueve enfermos
con EC fueron sometidos en dos ocasiones separadas a
una manometra esofgica luego de la administracin
del frmaco. En ambos grupos se observ una disminucin en la presin basal del EEI, un aumento en la duracin de la relajacin del EEI y un decremento en la amplitud de las ondas de contraccin en el esfago distal
y medio. El efecto sobre la peristalsis no se observ en
el esfago proximal. Estos hallazgos confirman que el
sildenafil puede ser una alternativa teraputica en el EC.
Figura 2--5. Trazo manomtrico de un caso de espasmo

esofgico difuso.
rcico en 100% del grupo con amplitud > 260 mm Hg,

en 69% del grupo con amplitud de 221 a 260 mmHg y
en 23% del grupo con amplitud de 180 a 220 mmHg.
El espasmo esofgico difuso (EED) es un trastorno
motor de principalmente los dos tercios inferiores del
cuerpo esofgico que causa un grave deterioro de la peristalsis normal, la cual es sustituida por contracciones
simultneas, y cuya etiologa se desconoce. A diferencia de la acalasia, la afeccin neuronal es mnima y el
hallazgo ms constante es la hipertrofia de la capa muscular del esfago distal. La principal manifestacin clnica es la disfagia intermitente. Los criterios manomtricos para el diagnstico de EED son la presencia de
contracciones simultneas (>10% con tragos hmedos)
que alternan con peristalsis normal. Estas ondas simultneas deben tener ms de 30 mmHg de amplitud para
evitar confusin con la motilidad inefectiva del cuerpo
esofgico. Pueden haber ondas de gran amplitud y duracin aumentada, y ondas con morfologa anormal,
como triple pico, espontneas o repetitivas. Tambin
puede presentarse esfnter inferior hipertenso o con relajacin incompleta (figura 2--5).
No existe un consenso acerca del tratamiento ms
adecuado en estos trastornos, pero en general se ha
adoptado una conducta similar a la de la acalasia: dilataciones neumticas o miotoma, e inyeccin de toxina
botulnica en casos seleccionados. Los resultados han
sido menos efectivos en estos trastornos. Varios informes apoyan la utilidad del sildenafil, un inhibidor de
fosfodiesterasa, para modificar la motilidad esofgica y
antroduodenal, debido a su efecto inhibitorio sobre las
clulas musculares lisas. Lee y col. investigaron el efecto del sildenafil en la funcin motora esofgica de los
pacientes con EC y sujetos sanos. En un estudio de inter-
ESFNTER ESOFGICO
INFERIOR HIPERTENSO
El esfnter esofgico inferior hipertenso (EEIH) es un

trastorno motor primario del esfago, caracterizado por
una presin basal excesivamente alta en este segmento,
una relajacin completa en respuesta a la deglucin y
una peristalsis normal del cuerpo esofgico. En la literatura mdica tambin se hace referencia a este padecimiento como EEIH aislado para diferenciarlo del esfnter hipertenso, que puede acompaar a otros trastornos
motores, como la acalasia, el esfago en cascanueces y
el espasmo difuso. El EEIH ha sido motivo de controversia desde su primera descripcin hace ms de 40
aos, y algunos autores lo han considerado slo un hallazgo fuera del margen de distribucin normal, mientras que para otros es una entidad clnica bien establecida. Los criterios utilizados para definir su presencia
han sido variados, incluso en el pasado se basaron en
tcnicas inadecuadas, como la utilizacin de sistemas
de perfusin de alta adaptabilidad. La presin elevada
del esfnter esofgico inferior (EEI) es un dato manomtrico que puede asociarse con otros trastornos motores esofgicos, lo cual ha dificultado establecer su prevalencia y conocer la verdadera frecuencia de las
principales manifestaciones clnicas del padecimiento.
La prevalencia informada del EEIH vara de 0.5 a 15%.
Esta amplia diferencia se explica, al menos en parte, por
la gran diversidad en los criterios utilizados para establecer su presencia. Tambin se deben considerar las diferencias en los parmetros de normalidad utilizados de
acuerdo con la tcnica. En un estudio donde investigamos la prevalencia de este trastorno en un hospital de
alta especialidad y en el que utilizamos la tcnica de
evaluacin ms aceptada se encontr una prevalencia
de 1% en todos los casos enviados a manometra esofgica. Las principales manifestaciones clnicas del EEIH
informadas en las diferentes series son disfagia, dolor
23
torcico y pirosis. El mecanismo de la disfagia en el

EEIH parece ser la resistencia distal al paso del bolo
deglutido. La contraccin muscular del esfago es una
causa bien reconocida de dolor torcico. La pirosis y la
deteccin de reflujo gastroesofgico son hechos aparentemente paradjicos en enfermos con EEIH, pero es posible detectar reflujo patolgico en uno de cada cuatro
de estos pacientes (figura 2--6).
No existe un consenso respecto a la mejor forma de
tratar este trastorno, pero, al igual que en el resto de los
trastornos motores espsticos, se han empleado las mismas tcnicas que en la acalasia.
OTROS TRASTORNOS MOTORES
Muchos pacientes sintomticos tienen patrones manomtricos anormales pero no pueden clasificarse como
ninguno de los trastornos anteriormente descritos. Se ha
cuestionado si estos trastornos motores inespecficos
del esfago traducen un verdadero deterioro de la actividad motora o son alteraciones manomtricas sin relevancia clnica. Los datos manomtricos que establecan
el diagnstico de trastorno motor inespecfico eran la
presencia de ondas peristlticas de baja amplitud, retrgradas o no trasmitidas, y las ondas de duracin aumentada o aperistalsis del cuerpo esofgico con relajacin
completa del esfnter inferior.
Estos criterios han cambiado debido a que en los ltimos aos ha habido un inters creciente sobre lo que
ahora se conoce como motilidad esofgica inefectiva
Figura 2--6. Trazo manomtrico de esfnter esofgico inferior hipertenso.
Figura 2--7. Trazo manomtrico de motilidad esofgica ineficaz.
(MEI). Este trastorno motor se asocia la mayora de las

veces con enfermedad por reflujo gastroesofgico, ya
que las alteraciones motoras del esfago se encuentran
en ms de 30% de los enfermos con diversos grados de
enfermedad por reflujo. Estas alteraciones en la amplitud y propagacin de las ondas de contraccin en el tercio distal del esfago se han relacionado con una disminucin en la velocidad del trnsito esofgico, una
reduccin significativa en el aclaramiento esofgico y
un contacto prolongado del cido con la mucosa esofgica. La MEI se define como la presencia de ondas de
contraccin de baja amplitud (< 30 mmHg) y ondas no
propagadas en ms de 30% de las degluciones hmedas
medidas a los 3 y 8 cm por arriba del borde superior del
esfnter inferior. Icaza y col. demostraron que la MEI se
presenta en la forma erosiva y en la no erosiva de la enfermedad por reflujo, y su prevalencia guarda una relacin estrecha con la gravedad del dao en la mucosa
esofgica (figura 2--7).
La motilidad del esfago distal en el paciente con reflujo gastroesofgico ha sido motivo de preocupacin
tanto por los sntomas que genera como por sus implicaciones en relacin con un tratamiento quirrgico. Como
se sabe, la motilidad esofgica inefectiva es ms frecuente en los pacientes con enfermedad por reflujo grave. Estos y otros pacientes con aperistalsis (v. gr., esclerodermia) corren el riesgo de presentar disfagia luego
de someterse a una funduplicatura. Contrario a este concepto, Watson y col. informaron los resultados obtenidos en una serie de 26 pacientes con enfermedad por
reflujo gastroesofgico y aperistalsis (seis con esclerodermia) tratados con funduplicatura parcial en su mayora. Se observ una buena evolucin de los sntomas en
24
93% de los casos con control del reflujo slo con ciruga
y en 79% de los pacientes seguidos durante ms de cinco aos. A los dos aos de seguimiento 87% consuman
una dieta normal.
Los resultados de la evaluacin de la disfagia fueron
similares antes y despus de la funduplicatura, por lo
que los autores concluyeron que los pacientes con problemas de reflujo y aperistalsis esofgica pueden ser tratados en forma efectiva con una funduplicatura parcial.
La serie incluye un pequeo nmero de casos evaluados
en forma subjetiva y una prdida de casi la mitad de los
pacientes despus de cinco aos de seguimiento. Estos
sorprendentes resultados, aun para pacientes sin trastornos motores del esfago, no han sido reproducidos hasta
el momento.
ESCLERODERMIA
Esta enfermedad se caracteriza por inflamacin y esclerosis de todo el organismo que se circunscribe a la piel
durante muchos aos, pero el ataque visceral posterior
lleva a la muerte. Su origen se desconoce, pero quiz la
causen complejos inmunitarios y reacciones mediadas
por clulas. Es cinco veces ms frecuente en mujeres
cuya edad oscila entre los 50 y los 60 aos. En la mitad
de los pacientes el ataque grave al aparato digestivo
corresponde al esfago, que presenta atrofia progresiva
y sustitucin fibrosa colgena de la muscular en los dos
tercios inferiores, con rigidez y estenosis interna; la mucosa se adelgaza con lceras y la lmina propia y la submucosa sufren colagenizacin excesiva y anomalas
microvasculares.
Los sntomas son progresivos e incluyen disfagia en
todos sus grados, plenitud retroesternal y pirosis, adems de los cambios patolgicos en la piel, el miocardio,
las articulaciones y los riones. Para el diagnstico se
toma en cuenta la serie de placas de esofagograma que
muestran la ausencia de peristaltismo y estrechamiento,
y se confirma mediante una manometra normal y una
de 24 h.
El tratamiento sistmico de la enfermedad se hace
con corticosteroides e inmunosupresores, para retrasar
el progreso de la enfermedad hacia la falla mltiple. El
tratamiento de la manifestacin esofgica se hace mediante inhibicin del reflujo cido e incluso funduplicatura parcial en casos seleccionados; tambin se emplean
dilataciones en caso de estenosis. Los procinticos han
tenido poco xito.
(Captulo 2)
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Es el resultado de la invasin del Tripanosoma cruzi,

que cubre las capas musculares de algunos rganos del
aparato digestivo. Estos microorganismos liberan neurotoxinas al morir, las cuales destruyen las clulas ganglionares de los nervios que regulan la motilidad. Se observa principalmente en Amrica del Sur y despus en
Amrica Central y Mxico.
El msculo de la pared esofgica generalmente est
engrosado y en los casos avanzados puede estar atrfico
o fibroso. Desde el punto de vista microscpico los
cambios son similares a los encontrados en la acalasia,
como disminucin o ausencia de clulas ganglionares
del plexo de Auerbach, con fibrosis del plexo en todo el
esfago.
En la enfermedad aguda las clulas reticuloendoteliales y de msculo liso, estriado y cardiaco estn parasitadas por formas adultas y quistes del parsito con una
intensa reaccin inflamatoria.
La lesin inicial, llamada chagoma, es cutnea y aparece despus de la picadura del triatoma; evoluciona en
pocos das con sntomas generales, adenopata y rash en
las formas agudas con localizacin en el miocardio, en
los adultos, y meningoenceflicas, en los nios.
La forma crnica aparece entre 2 y 20 aos despus
con el crecimiento de varios rganos (esfago, colon,
estmago e intestino delgado principalmente) o visceromegalias.
Se ha calculado que la reduccin de 60% de clulas
nerviosas provoca trastornos funcionales y de 90% conduce al megaesfago. ste puede cursar asintomtico,
pero cuando hay estasis severa la disfagia se presenta en
forma similar a la observada en la acalasia.
La demostracin de la Leishmania resulta muy difcil
para el diagnstico de la enfermedad. En la prctica se
puede establecer la deteccin de los triatomas en las heces de los sujetos provenientes de zonas endmicas mediante pruebas serolgicas positivas. La deteccin de
visceromegalias es compatible con la enfermedad. La
manometra esofgica demuestra trazos de motilidad
anormal indistinguibles de los de la acalasia clsica.
Segn Guarner, la acalasia chagsica debe tratarse
con ciruga mediante una cardiomiotoma amplia del
lado del esfago y del lado gstrico a no ms de 1 cm de
la unin de ambos, siempre acompaada del procedimiento antirreflujo, de preferencia una funduplastia
posterior y nunca de Nissen, ya que al envolver en su totalidad al esfago la cicatriz sobre la mucosa herniada
puede ocasionar constriccin y estenosis.
CONCLUSIN
Los trastornos motores del esfago son padecimientos

poco frecuentes que se manifiestan principalmente con
disfagia, dolor torcico y regurgitaciones. La acalasia es
el trastorno motor esofgico mejor definido y ms reconocido. Varios estudios recientes han aportado pruebas
importantes sobre la fisiopatogenia y etiologa de este
trastorno. Adems de un alto ndice de sospecha, la en-
25
doscopia, la manometra y el esofagograma permiten

establecer el diagnstico en la mayora de los casos; sin
embargo, parece que los nuevos mtodos, como el ultrasonido endoscpico y la impedancia elctrica intraluminal, aportarn algunas ventajas sobre los tradicionales.
El tratamiento ideal de estos trastornos contina sin definirse, pero existen cada vez ms estudios comparativos
que permitirn establecer cul es la mejor alternativa
teraputica para cada caso. Es probable que la definicin de algunos trastornos motores sea replanteada en
breve a la luz de las nuevas evidencias.
REFERENCIAS
1. Agrawal A, Hila A, Tutuian R, Mainie I, Castell DO: Clinical relevance of the nutcracker esophagus: suggested revision of criteria for diagnosis. J Clin Gastroenterol 2006;40:
504--509.
2. Bassotti G, DOnofrio V, Battaglia E et al.: Treatment with
botulinum toxin of octo--nonagerians with oesophageal
achalasia: a two--year follow--up study. Aliment Pharmacol
Ther 2006;23:1615--1619.
3. Bessell JR, Lally CJ, Schloithe A, Jamieson GG, Devitt
PG et al.: Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long-term outcomes. ANZ J Surg 2006;76:558--562.
4. Bonatti H, Hinder RA, Klocker J et al.: Long--term results
of laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication
for the treatment of achalasia. Am J Surg 2005;190:874--878.
5. Bredenoord AJ, Tutuian R, Scout AJPM, Castell DO:
Technology review: esophageal impedance monitoring. Am
J Gastroenterol 2007;102:187--194.
6. Carmona SR, Valdovinos DMA: Nuevos conceptos en el
diagnstico y tratamiento de la acalasia. Rev Invest Clin
1998;50:263--276.
7. Carmona SR, Valerio UJ, Valdovinos DMA: El esfnter
esofgico inferior hipertenso. Rev Gastroenterol Mx 2001;
66:174--178.
8. Cscendes A, Carcomo C, Henrquez A: Esfago en cascanueces. Anlisis de 80 pacientes. Rev Med Chil 2004;132:
160--164.
9. Clark SB, Rice TW, Tubbs RR, Richter JE, Goldblum JR:
The nature of the myenteric infiltrate in achalasia: an immunohistochemical analysis. Am J Surg Pathol 2000;24:1153--1158.
10. Conchillo JM, Selimah M, Bredenoord AJ, Samsom M,
Scout AJ: Assessment of esophageal emptying in achalasia
patients by intraluminal impedance monitoring. Neurogastroenterol Motil 2006;18:971--977.
11. Dang Y, Mercer D: Treatment of esophageal achalasia with
Heller myotomy: retrospective evaluation of patient satisfaction and disease--specific quality of life. Can J Surg 2006;
49:267--271.
12. Dogan I, Puckett JL, Padda BS, Mittal RK: Prevalence of
increased esophageal muscle thickness in patients with esophageal symptoms. Am J Gastroenterol 2007;102:137--145.
13. Eckardt VF, Gockel I, Bernhard G: Pneumatic dilation in
achalasia: late results of a prospective follow up investigation. Gut 2004;53:629--633.
14. Emami MH, Raisi M, Amini J, Daghaghzadeh H: Achalasia and thyroid disease. World J Gastroenterol 2007;13:594-599.
15. Freidin N, Traube M, Mittal RK, McCallum W: The hypertensive lower esophageal sphincter. Dig Dis Sci 1989;34:
1063--1067.
16. Gockel I, Bohl JR, Doostkam S, Eckardt VF, Junginger
T: Spectrum of histopathologic findings in patients with
achalasia reflects different etiologies. J Gastroenterol Hepatol 2006;21:727--733.
17. Holloway RH, Dodds W J et al.: Integrity of cholinergic
innervation to the lower esophageal sphincter in achalasia.
Gastroenterology 1986;90:924--929.
18. Icaza ME, Soto JC, Pedroza J, Valdovinos MA: Motilidad
inefectiva del tercio distal del esfago. Longitud del esfago
afectado con relacin a la gravedad de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Rev Gastroenterol Mx 2003;68:34-40.
19. Katada N, Sakuramoto S, Kobayashi N et al.: Laparoscopic Heller myotomy with Toupet fundoplication for achalasia straightens the esophagus and relieves dysphagia. Am J
Surg 2006;192:1--8.
20. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G et al.: Long-term results of pneumatic dilation for achalasia: a 15 years
experience. World J Gastroenterol 2005;11:5701--5705.
21. Khelif K, De Laet MH, Chaouachi B, Segers V, Vanderwinden JM: Achalasia of the cardia in Allgroves (triple A)
syndrome: histopathologic study of 10 cases. Am J Surg Pathol 2003;27:667--672.
22. Kostic S, Kjellin A, Ruth M et al.: Pneumatic dilatation or
laparoscopic cardiomyotomy in the management of newly
diagnosed idiopathic achalasia: results of a randomized controlled trial. World J Surg 2007 (en prensa).
23. Lake JM, Wong RK: Review article: the management of
achalasia -- a comparison of different treatment modalities.
Aliment Pharmacol Ther 2006;24:909--918.
24. Latiano A, De Giorgio R, Volta U et al.: HLA and enteric
antineuronal antibodies in patients with achalasia. Neurogastroenterol Motil 2006;18:520--525.
25. Lee JI, Park H, Kim JH, Lee SI, Conklin JL: The effect of
sildenafil on oesophageal motor function in healthy subjects
and patients with nutcracker oesophagus. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617--623.
26
26. Lopushinsky SR, Urbach DR: Pneumatic dilatation and surgical myotomy for achalasia. JAMA 2006;296:2227--2233.
27. Mearin F, Malagelada JR: Complete lower esophageal
sphincter relaxation observed in some achalasia patients is
functionally inadequate. Am J Physiol Gastrointest Liver
Physiol 2000;278:G376--G383.
28. Miller L, Dai Q, Korimilli A, Levitt B, Ramzan Z et al.:
Use of endoluminal ultrasound to evaluate gastrointestinal
motility. Dig Dis 2006;24:319--341.
29. Nashemi N, Banwait KS, Dimarino AJ, Cohen S: Manometric evaluation of achalasia in the elderly. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:431--434.
30. Pandolfino JE, Kahrilas PJ: AGA technical review on the
clinical use oesophageal manometry. Gastroenterology
2005;128:209--224.
31. Parrilla P, Martnez de Haro LF, Ortiz A, Morales G,
Garay V et al.: Factors involved in the return of peristalsis
in patients with achalasia of the cardia after He.
32. Patti MG, Gorodner MV, Galvani C et al.: Spectrum of
esophageal motility disorders: implications for diagnosis and
treatment. Arch Surg 2005;140:442--448.
33. Ruiz de Len A, Mendoza J, Sevilla MC et al.: Myenteric
antiplexus antibodies and class II HLA in achalasia. Dig Dis
Sci 2002;47:15--19.
(Captulo 2)
34. Smith CD, Stival A, Howell DL, Swafford V: Endoscopic
therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse
outcomes than Heller myotomy alone. Ann Surg 2006;243:
579--584.
35. Torquati A, Richards WO, Holzman MD, Sharp KW: Laparoscopic myotomy for achalasia: predictors of successful
outcome after 200 cases. Ann Surg 2006;243:587--591.
36. Vela MF, Richter JE, Khandwala F et al.: The long--term
efficacy of pneumatic dilatation and Heller myotomy for the
treatment of achalasia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:
580--587.
37. Watson DI, Jamieson GG, Bessell JR, Devitt PG: Laparoscopic fundoplication in patients with an aperistaltic esophagus and gastroesophagel reflux. Dis Esophagus 2006;19:94-98.
38. Zarate N, Wang XY, Huizinga J, Mearin F, Malagelada
JR: Loss of ICC and NOS in achalasia occur independently
and are related to duration of disease but not age. Gastroenterology 2002;122:A356.
39. Zerbib F, Thetiot V, Richy F, Benajah DA, Message L et
al.: Repeated pneumatic dilations as long--term maintenance
therapy for esophageal achalasia. Am J Gastroenterol 2006;
101:692--697.
Captulo
Ingestin de sustancias custicas

Anglica I. Hernndez Guerrero
INTRODUCCIN
La edad de predominio en los nios es entre 1 y 5

aos, y en el adulto se presentan entre la cuarta y la sexta
dcadas de la vida. En stos, la frecuencia es mayor en
los hombres que en las mujeres en una proporcin de
2--3:1.
Los sitios principalmente afectados por la quemadura son el tercio superior del esfago, sobre todo donde
existe una disminucin del calibre del rgano, como el
anillo esofgico superior, el cruzamiento del bronquio
izquierdo y la impresin del cayado de la aorta; le siguen en frecuencia el anillo esofgico inferior a nivel
del cardias y el estmago en su porcin media.
Por suerte, la mayora de los casos son leves y slo
entre 15 y 20 % se consideran de gravedad.
La ingestin de sustancias custicas es una alteracin

que se reconoce desde hace ms de 200 aos y constituye una variedad especial de trastornos que afectan principalmente al esfago, aunque tambin se pueden afectar la laringe y el estmago. Para los adultos representa
un mtodo para consumar un acto suicida, pero las consecuencias del dao no slo implican el tracto digestivo
(esfago), sino tambin el rea psicolgica y social.
DEFINICIN
ETIOLOGA
Este padecimiento se define como la agresin producida por la ingestin accidental o intencionada de agentes
corrosivos sobre las diferentes capas del esfago en grado y extensin variable.
Existen numerosas sustancias que pueden causar quemaduras en el esfago, como los oxidantes (cido clorhdrico y cido ntrico), los corrosivos (fsforo y leja)
y los desecantes (cido sulfrico). La mayora de ellas
estn constituidas por alcalinos o cidos fuertes y se emplean en el hogar.
El sitio y la extensin del dao en el tejido afectado
por agentes corrosivos vara de acuerdo con el tipo de
producto (lquido, slido, pasta o espuma), la cantidad
ingerida y el tiempo de exposicin a dicho agente causal.
Los lcalis fuertes se encuentran como agentes para
la limpieza de tuberas, retretes, hornos, etc., bajo la forma de pastas o grnulos. Estas sustancias estn implica-
EPIDEMIOLOGA
Es una entidad poco frecuente, pero tan slo en EUA

ocurren de 5 000 a 15 000 accidentes por ao y en Mxico se estima que son atendidos 5 000 nios diariamente
en los servicios de urgencia de las instituciones del Sector Salud.
27
28
(Captulo 3)
Ingestin del custico
Accidental:
ms frecuente en
menores de 12 aos
Intencional:
ms frecuente como
intento de suicidio,
ms grave
Tratamiento
ayuno, esteroides (controversial), antibiticos, IBP
Endoscopia dentro de las primeras 24 h
Primer grado
Segundo grado superficial
Segundo grado profundo
Tercer grado
Alta
a su domicilio
posendoscopia
Tratamiento con
esteroides va oral y
antibioticoterapia
Gastrostoma y paso hilo

gua (optativo), hospitalizacin (3 a 5 das), esteroides
y antibiticos
Tratamiento
segn complicaciones y paso
a terapia intensiva (esofagostoma terminal,
traqueostoma
gastrostoma,
esofagectoma
opcional; catter central,
NPT)
Cita a control en
consulta externa en un
mes con esofagograma
Esofagograma normal
Estenosis
Alta
Inicio de dilatacin
Falla a tratamiento
Ciruga de interposicin
Figura 3--1. Algoritmo de manejo del paciente con quemadura de esfago por custicos. IBP = inhibidores de la bomba de protones; NPT = nutricin parenteral.
das con ms frecuencia en la etiologa y se accede a ellas

mediante los productos de limpieza utilizados en el
hogar, donde su concentracin suele ser mayor de 30%.
El carbonato de sodio, de reciente introduccin, es
igualmente corrosivo.
Los cidos se emplean con los mismos fines y producen daos importantes en el esfago y el estmago.
La ingestin de sustancias custicas se debe primordialmente a tres situaciones. La ms frecuente es el consumo accidental, sobre todo en los nios, debido al descuido de los familiares, que dejan recipientes con estas
sustancias al alcance de la mano. En los adultos, la ingestin es secundaria a intentos suicidas o por ingerir
los productos envasados en recipientes comerciales,
como de refrescos o de bebidas embriagantes.
PATOGENIA Y ANATOMA PATOLGICA

La extensin y profundidad del dao en el tracto digestivo superior depende del agente causal y de su concen-

tracin, de la cantidad, del estado fsico y del tiempo de
exposicin de la mucosa al custico. En algunos experimentos se ha estudiado el dao producido por estos
agentes corrosivos mediante el empleo de leja, que es
el agente reportado en la mayora de los accidentes.
La lesin comprende tres fases:
1. Primera fase. Se aprecia necrosis de los tejidos por

licuefaccin; la sustancia acta como solvente sobre el recubrimiento de lipoprotenas y penetra
profunda y extensamente en los tejidos; el epitelio
superficial es destruido y la necrosis puede abarcar todas las capas del rgano.
La pared daada es invadida por bacterias y leucocitos polimorfonucleares, y aparece trombosis
vascular. Entre el segundo y el quinto da la trombosis y la respuesta inflamatoria son ms intensas
y la capa necrtica superficial forma una escara
que se desprende.
2. Segunda fase o fase de reparacin. Se inicia cerca
del quinto da con el desarrollo de tejido de granulacin en la periferia de la zona daada. El depsito
de colgena aparece durante la segunda semana y
puede persistir durante meses; la reepitelizacin
de la mucosa se inicia en esta fase, pero puede no
ser completada.
3. Tercera fase o fase de retraccin cicatricial. Comienza al fin de la segunda semana; la colgena
recin formada contrae circunferencial y longitudinalmente el rgano, lo cual resulta en acortamiento y formacin de estenosis.
Adems de la lesin por contacto, los agentes custicos
producen espasmo muscular. En el esfnter esofgico
inferior ocasionan relajacin y, en consecuencia, reflujo
del material ingerido.
Los cidos producen necrosis por coagulacin y ocasionan una escara firme y protectora que impide la penetracin del agente corrosivo y limita la profundidad de
la lesin; asimismo, tienden a daar ms el esfago que
el estmago. Se dice que los cidos causan lesiones ms
graves en el estmago; sin embargo, los estudios recientes sealan que los cidos fuertes pueden ocasionar daos graves en la laringe y el esfago, y sobre todo en el
estmago vaco, donde originan lceras, estenosis y
perforacin.
La diferencia principal entre la lesin por lcali y cido es la rpida penetracin del lcali en los tejidos,
mientras que el cido depende de las caractersticas fsicas y del tipo de necrosis que produce.
Las lesiones custicas del esfago se clasifican macroscpicamente de forma similar a las quemaduras de
29
Cuadro 3--1. Clasificacin endoscpica

del dao por custicos
Grado I. Hiperemia de la mucosa y edema sin exudado ni
ulceraciones. La mucosa no presenta erosiones profundas ni necrosis y el eritema es mnimo al roce del
endoscopio. El dao est confinado a la mucosa y no
se relaciona con perforacin secundaria o formacin de
estenosis
Grado II. El dao de la mucosa est presente en forma
difusa o en erosiones profundas, e incluye lceras con
la presencia de exudado blanquecino, friabilidad de la
mucosa y eritema grave
Grado III. Existe dao transmural de la mucosa caracterizado por ulceraciones profundas, tejido necrtico
oscuro o manchas oscuras, y tejido friable. Hay sangrado cuando se roza con el endoscopio
la piel. Desde el punto de vista endoscpico se clasifican

en tres grados (cuadro 3--1). En los casos de grado II se
subclasifican en superficiales y profundas; esta divisin
tiene implicaciones en el manejo mdico y el pronstico
de la lesin.
Las quemaduras en el estmago suelen afectar su
cuerpo y tienen las mismas caractersticas que en el esfago.
CUADRO CLNICO
La presentacin clnica vara desde molestias locales,

como afectacin de la cavidad bucal, los labios, el paladar, la vula, la hipofaringe y sus estructuras, y en algunas ocasiones afeccin del tracto respiratorio, hasta el
estado de choque. De acuerdo con la evolucin de la enfermedad, las manifestaciones clnicas se dividen en
tres etapas.
Etapa I
Se inicia desde el momento de la ingesta del agente corrosivo y se prolonga durante un periodo de 7 a 10 das.
El cuadro clnico depende principalmente del grado
de lesin producida. Los sntomas ms comunes son dolor en la cavidad bucal y la orofaringe; disfagia, odinofagia y en casos graves afagia en poco tiempo; dolor torcico y abdominal; y nuseas, vmitos, hematemesis y
manifestaciones de choque.
Cuando existe disfona, estridor, disnea y enfisema
subcutneo el cuadro es sugestivo de perforacin alta
30
(Captulo 3)
En esta etapa acompaan al cuadro clnico sntomas
y signos de desnutricin, ya que est impedida la alimentacin adecuada de los pacientes.
Diagnstico
Figura 3--2. Apariencia endoscpica de una quemadura en

la laringe, con presencia de fibrina e hiperemia de la
mucosa. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal Sahagn; Hospital General de Mxico.)
del rgano o compromiso de las vas respiratorias superiores. Si llega a perforarse el estmago, puede haber
tambin manifestaciones de irritacin peritoneal o neumoperitoneo.
El examen de labios, boca y orofaringe puede revelar
signos de lesiones tisulares bajo la forma de membranas
blanquecinas o grisceas en la superficie mucosa. La
presencia o ausencia de lesiones orofarngeas nos ayudan
a identificar a los pacientes con dao esofagogstrico.
La sintomatologa del periodo agudo persiste por espacio de 7 a 10 das y despus, en forma paulatina, reaparece la deglucin normal.
La historia clnica completa es importante pero no garantiza la localizacin, la extensin y la gravedad del
dao ocasionado por el agente agresor.
En la actualidad, el estudio ideal para evaluar la magnitud de la lesin es la endoscopia, utilizando endoscopios de pequeo calibre y en manos experimentadas.
Se recomienda efectuar este estudio dentro de las primeras 24 h despus de la ingestin, siempre y cuando las
condiciones clnicas lo permitan, con dos propsitos
principales: primero, evaluar el dao en toda su magnitud (localizacin, extensin y profundidad); segundo,
contar con datos para emitir el pronstico y las pautas
para el manejo. El endoscopio debe avanzar bajo visin
directa y examinar en forma cuidadosa toda la mucosa;
el estudio debe interrumpirse si el grado de lesin es de
tipo III. Si las condiciones lo permiten, es conveniente
revisar hasta el duodeno bajo anestesia endovenosa o
sedacin en nios pequeos. Este procedimiento no incrementa la morbimortalidad, pero deben realizarlo endoscopistas experimentados dentro del periodo establecido (figuras 3--2 a 3--5).
La radiologa simple de trax y abdomen es de gran
utilidad en la etapa inicial del padecimiento, ya que tiene el fin de descartar complicaciones, como la perfora-
Etapa II
Es la etapa latente o posinflamatoria. En esta fase se presenta la proliferacin de fibrosis y colgena en los sitios
con quemaduras ms profundas, pero el paciente no refiere sintomatologa alguna.
Etapa III
Se presenta de la cuarta a la sexta semana despus del
cuadro agudo y corresponde a la fase cicatricial o de estenosis, que ocasiona la disminucin del calibre del rgano. En ella reaparece la disfagia, la cual es progresiva,
y una vez que se establece la estenosis el paciente estar
en la fase crnica e irreversible de esta enfermedad.
Figura 3--3. Quemadura por custicos grado II a nivel del

tercio medio del esfago. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal
Sahagn; Hospital General de Mxico.)
31
Figura 3--4. Lesin esofgica grado II con edema y estenosis distal secundaria profunda. (Cortesa del Dr. Fernando
Bernal Sahagn; Hospital General de Mxico.)
cin. La radiologa con medio de contraste (empleando

sustancias baritadas) ha dejado de realizarse de rutina en
fase aguda a menos que se sospeche la existencia de perforacin y deber utilizarse medio de contraste hidrosoluble. Siempre se les debe dar prioridad a los estudios
endoscpicos, los cuales son de gran utilidad cuando el
paciente se ha estabilizado y se encuentra en una fase intermedia entre la segunda o tercera semana; el objetivo
de estos estudios es el de definir el calibre del rgano y
Figura 3--6. Imagen radiolgica con bario en la cual puede

observarse una estenosis importante del tercio medio y el
tercio distal del esfago.
detectar en forma oportuna las zonas de estenosis (figura 3--6).

Los exmenes de laboratorio son tiles para valorar
en forma integral las repercusiones sistmicas de las
quemaduras y detectar complicaciones, como insuficiencia renal, sepsis y desequilibrio hidroelectroltico.
Tratamiento
Medidas generales
Figura 3--5. Aspecto tardo de una quemadura por custicos. (Cortesa del Dr. Fernando Bernal Sahagn; Hospital
General de Mxico.)
El objetivo primordial est encaminado a la estabilizacin hemodinmica y la prevencin de la formacin de

estenosis.
Se recomienda hospitalizar al paciente para realizar
una adecuada evaluacin del dao ocasionado por el
agente agresor. Es primordial la suspensin de la va
oral y proceder a la reposicin de lquidos, electrlitos
32
o sangre de acuerdo con las demandas del paciente. Los

analgsicos se administran slo cuando el mdico lo
considere estrictamente indispensable.
Debe asegurarse la permeabilidad de las vas areas
superiores y, en caso de que el cuadro clnico lo amerite,
hay que recurrir a la intubacin y la traqueostoma lo
ms pronto posible.
Siempre debe evitarse el vmito o el paso de sondas
a ciegas para no provocar mayor dao o incluso una perforacin en el esfago.
En la actualidad el empleo de antdotos se considera
controversial y puede decirse que es ms peligroso que
benfico. Hay que recordar que el dao ocasionado por
el custico ingerido es por contacto y que en ocasiones
las sustancias administradas como antdoto pueden producir reacciones qumicas que aumenten la temperatura
y, en consecuencia, causen un mayor dao tisular.
Existe debate acerca de la utilidad de hacer que el
paciente degluta un hilo, pero se considera que es una
maniobra que puede asegurar una gua para poder realizar con posterioridad las maniobras de dilatacin cuando sean requeridas.
Adems, es conveniente inhibir la produccin de cido clorhdrico, por lo cual se recomienda administrar
desde el inicio frmacos que inhiban su secrecin, como
los inhibidores de la bomba de protones. Algunos autores recomiendan administrar anticidos por va oral en
cuanto el paciente recupere la deglucin.
Corticosteroides
En la dcada de 1950 aparecieron diversas publicaciones que enfatizaban que estos frmacos, administrados
en etapas tempranas de quemaduras por leja en animales de laboratorio y en algunos humanos, inhiban la
reaccin del tejido de granulacin y del tejido fibroblstico, por lo que durante muchos aos constituyeron la
piedra angular en el manejo de estos pacientes.
A fines del decenio de 1970 e inicios de la dcada de
1980 los reportes de mayor nmero de casos con seguimiento ms prolongado y con estudios controlados pusieron en duda su efectividad, y en la actualidad no se
ha logrado demostrar que realmente eviten la formacin
de estenosis; por otro lado, pueden enmascarar complicaciones tan graves como la mediastinitis y la peritonitis.
Por ello, no se recomienda su empleo en forma sistemtica, aunque algunos casos debern ser individualizados
o se considerar su uso en pacientes con quemaduras
grado II profunda y grado III, as como cuando el agente
etiolgico sea un lcali.
(Captulo 3)
Antibiticos
Los estudios en animales revelan que, si se emplean esteroides despus de la ingestin de lcalis, habr un aumento considerable de la incidencia de infecciones
locales, las cuales pueden prevenirse con la administracin simultnea de antibiticos de amplio espectro. Hay
pocas pruebas de que los antibiticos slo atenen la
formacin de escaras y, por lo tanto, inhiban la formacin de estenosis en humanos. Debido a esto, no hay indicacin para el empleo de antibiticos en ausencia de
infeccin evidente.
Inhibidores de la sntesis de colgena

El baminopropionitrilo, la penicilamina, la acetilcistena y la colchicina, entre otros, no han demostrado utilidad en los seres humanos, y en la actualidad no se recomienda su empleo.
Nutricin
En virtud de que la alimentacin oral se debe suspender
durante el cuadro agudo y en la etapa de secuelas, existe
la posibilidad de contar con apoyo nutricional.
El mtodo ms fisiolgico y menos costoso es la administracin enteral por sonda nasoentrica. En los nios graves se puede emplear gastrostoma para alimentacin y tener una va permeable para la realizacin de
dilataciones retrgradas.
En algunos casos graves puede requerirse la administracin de alimentacin parenteral total.
Dilataciones esofgicas
En caso de estenosis el mejor tratamiento es el endoscpico a base de dilataciones, las cuales se realizan cada
12 a 15 das durante un periodo variable hasta lograr la
rehabilitacin completa o establecer la falla del tratamiento endoscpico y decidir otra opcin. El momento
ms oportuno para su inicio es cuando aparece la disfagia, que implica estenosis, la cual ocurre entre la tercera
y la sexta semana despus de la ingestin del custico.
En la actualidad se dispone de accesorios que pueden
ser pasados a travs de guas o bajo visin directa, como
las bujas (sondas de Savary) o los balones hidrostticos. En algunos centros hospitalarios an se usan los dilatadores de Tucker, los cuales pasan con un hilo sin fin
y a travs de un orificio de gastrostoma.
Prtesis esofgicas
En fechas recientes algunos investigadores han recomendado el empleo de prtesis expandibles de SilasticR
autorizadas por la FDA para uso en estenosis benigna
refractaria y estenosis malignas, cuya colocacin es fcil siempre y cuando se tenga un dimetro de 12 mm y
se coloque despus de la dilatacin. Son pocos los reportes que se tienen en relacin con resultados y seguimiento a corto plazo, de tal suerte que es una opcin ms
en estenosis refractarias antes de practicar una ciruga;
se debe individualizar el caso y no se recomienda su empleo de manera sistematizada.
Ciruga
En pacientes con quemaduras graves es conveniente solicitar la participacin del cirujano, sobre todo en la fase
inicial, que es cuando se demuestra una perforacin esofgica. En estos casos es necesario realizar el drenaje y
la canalizacin del mediastino, para evitar las complicaciones mediastinales, y adems es conveniente colocar
una gastrostoma para poder establecer la alimentacin
del paciente por gastroclisis y poder realizar en el futuro
dilataciones retrgradas por esta va.
En la fase de cicatrizacin, cuando la fibrosis es grave y las dilataciones no resuelven el problema, es conveniente realizar una esofagectoma con interposicin
de un asa de colon, anastomosando el esfago al colon
en la regin cervical y en la porcin distal, y hacer una
cologastroanastomosis, sin necesidad de abrir el trax,
a travs de un tnel retroesternal o por va subcutnea.
Se puede lograr otro tipo de reconstruccin realizando un tnel gstrico o un ascenso gstrico, y la anastomosis a nivel del esfago cervical (figura 3--1).
33
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la esofagitis por custicos pueden ser tempranas o tardas. Las tempranas comprenden
la perforacin del esfago, con paso del contenido esofgico al mediastino, y la produccin de mediastinitis,
las cuales, de no resolverse oportunamente, ocasionan
un absceso mediastinal y septicemia, con una elevada
mortalidad. Es poco frecuente el abdomen agudo con
neumoperitoneo por perforacin gstrica.
Entre las complicaciones tardas se consideran las estenosis del esfago y el antro, que se reportan hasta en
15% de los casos. El carcinoma de esfago se ha asociado con las estenosis esofgicas, y puede aparecer en promedio hasta 40 aos despus del accidente agudo.
PREVENCIN
Las estrategias de prevencin deben observar tres puntos: educacin, legislacin e ingeniera. La educacin es
la ms utilizada, pero, desgraciadamente, es la menos
efectiva.
Es necesario legislar el uso, manejo, conservacin y
venta de productos txicos y peligrosos, as como utilizar depsitos o zonas de almacenaje que no estn al
alcance del pblico, y guardar los productos lejos de los
nios.
La conjuncin de estas estrategias permitir disminuir la incidencia de este padecimiento relacionada con
accidentes; asimismo, permitirn ampliar la educacin
en relacin con el manejo oportuno y adecuado.
REFERENCIAS
1. Bastos RB, Graeber GM: Esophageal injury. Chest Surg
Clin North Am 1997;7:357.
2. Berthet B, Castellani P, Brioche MI, Assadourian R, Gauthier A: Early operation for severe corrosive injury of the
upper gastrointestinal tract. Eur J Surg 1996;162:951.
3. Bozymski EM, Isaacs KL: Caustic injury of the esophagus.
En: Yamada T, Alperes DH, Owang CH, Powell DM, Silverstein EF: Textbook of gastroenterology. 2 ed. Philadelphia, J.
B. Lippincott, 1995:11283.
4. Celerie M: Management of caustic esophagitis in adults.
Ann Chir 1996;50:449.
5. Delgado L, Acosta A, Iglesias C, Tanzi M, Sereno V et al.:
6.
7.
8.
9.
Esofagitis custica. Estenosis esofgica y su tratamiento con

dilataciones. Rev Med Uruguay 2006;22:46--51.
El--Serag HB, Sonnenberg A: Association of esophagitis and
esophageal strictures with diseases treated with nonsteroidal
anti--inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1997;92:52.
Elizondo RJ: Quemaduras del esfago por substancias qumicas. En: Villalobos JJ: Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico, Mndez, 1996:216.
Goldman lP, Weigert J: Corrosive substance ingestion. A
review. Am J Gastroenterol 1984;70:285.
Guelrud M: Esophageal motor abnormalities after lye ingestion. Am J Gastroenterol 1996;91:2450.
34
10. Kikebdall JW: Caustic ingestion injuries. Mucosal diseases

of the esophagus. Gastroent Clin North Am 1991;20:847.
11. Loeb PL, Eisenstein AM: Lesiones del tracto intestinal superior por custicos. En: Enfermedades gastrointestinales. 5
ed. Argentina, Panamericana, 1994:301.
12. Manteca AJ: Esofagoplastia retroesternal con hemicolon
derecho. Tesis recepcional. Veracruz, Universidad Veracruzana, 1974.
13. Mustaf O: Treatment of corrosive esophageal strictures by
long--term stenting. J Poediat Surg 1996;31:681.
14. Neimark S, Rogers AI: Estenosis qumica del esfago. En:
Bockus HL: Gastroenterologa. 4 ed. Mxico, Salvat, 1987:
867.
15. Patterson DJ, Graham DY, Lacey SJ: Natural history of
esophageal stricture treated by dilatation. Gastroenterology
1993;95:346.
16. Ramrez D: Quemaduras del tubo digestivo superior por ingestin de sustancias custicas. Rev Gastroenterol Mex 1982;
13:18.
17. Repici A, Conio M, De Angelis C, Battaglia E, Pellicano
R et al.: Temporary placement of an expandable polyester silicone--covered refractory benign esophageal structures.
Gastrointest Endosc 2004;60:513--519.
18. Rodrguez CF: Estado actual de las diferentes conductas te-
(Captulo 3)
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
raputicas en las quemaduras del esfago por custicos. Tesis

recepcional. Mxico, 1962.
Santoyo R et al.: Trauma esofgico por custicos. Rev Fac
Med 1970;12:345--307.
Sevilla E, Larios AF, Navarro J, Celis A: Costo anual del
tratamiento por quemaduras esofgicas en pacientes peditricos. Rev Med IMSS 2004;42:137--143.
Shemesh E, Czeriak A: Comparison between Savary Gillard and balloon dilatation of benign esophageal structures.
World J Surg 1990;14:1518.
Tinajero A: Esofagitis. Urgencias en gastroenterologa. Rev
Gastroenterol Mx 1980;11:27.
Vivar MA: Esofagitis custica. Revisin de setenta casos.
Bol Med IMSS 1967;6:129.
Warning JP, Wo JM: Esophageal dilatation is safe and
effective. Gastrointestinal Endosc 1995;44:759.
Wijburg J, Urbanus NA: Caustic esophageal lesions in
childhood: prevention of stricture formation. J Ped Surg
1989;24:171.
Wu MH, Lai WW, Hwang TL, Lee SC, Lin TS: Surgical
results of corrosive injuries involving esophagus. Hepatogastroenterol 1996;43:846.
Zoran GR: Esophagocoloplasty in management of postcorrosive structures of the esophagus. Ann Surg 1989;211:329.
Captulo
Cuerpos extraos en el esfago

M. Arnoldo Barrera Maldonado
INTRODUCCIN
a 80% de los casos entre los 18 y los 48 meses de edad),

seguida por los adultos mayores.
La localizacin del enclavamiento vara tambin con
la edad, siendo el msculo cricofarngeo (de 63 a 84%
de los casos) el sitio ms comn en los nios, comparado con 24 a 39% en los adultos. La porcin baja del esfago es el sitio ms frecuente de enclavamiento en los
adultos (de 63 a 74% de los casos), mientras que de 5 a
20% de los infantes sufren el enclavamiento en esta rea
(cuadro 4--1).
Los nios, las personas seniles, los psicticos, las personas con alteraciones en la masticacin y quienes comen
muy de prisa corren el riesgo de ingerir cuerpos extraos. La mayora de stos pasan libremente al estmago;
sin embargo, algunos quedan atrapados en el esfago,
sobre todo en los sitios de estrechez anatmica, como
son el msculo cricofarngeo, el esfnter esofgico inferior y las reas de estenosis de cualquier naturaleza.
CUADRO CLNICO
EPIDEMIOLOGA
En trminos generales, es fcil establecer un diagnstico, pero en los nios se requiere una gran acuciosidad
diagnstica, debido a la vaguedad de los sntomas (de 7
a 35%).
Los estudios retrospectivos indican que 50% de los
nios con ingesta confirmada de cuerpos extraos fueron asintomticos. Cuando el objeto pasa el esfago generalmente no causa sntomas a menos que haya complicaciones como perforacin u obstruccin intestinal.
Es un hecho comn la ingestin de un cuerpo extrao,

el cual pasa al tracto gastrointestinal la mayora de las
veces sin ocasionar sntomas. Sin embargo, entre 10 y
20% de los objetos se impactan en el esfago y ocasionan sntomas o complicaciones.
Los cuerpos extraos representan un riesgo potencialmente grave, sobre todo en los nios de entre 3 y 6
aos de edad, en los que constituyen 1% de la morbilidad; tan slo en EUA ocurrieron 1 500 muertes en 1999.
En ese mismo ao se reportaron 182 105 casos de ingesta accidental de cuerpos extraos en personas menores
de 20 aos y se calcula que la incidencia de hospitalizaciones hoy en da es de 122 por cada milln de habitantes.
Los objetos que se ingieren son de naturaleza muy variable y su predominio ocurre en la edad peditrica (75
Cuadro 4--1. Nivel de localizacin de cuerpos

extraos en el esfago en 2 394 casos
Nivel
Msculo cricofarngeo
Estrechez artica
Esfnter esofgico inferior
Fuente: Br J Surg 1978;65:5--9.
35
Nios (%)
Adultos (%)
63 a 84
10 a 17
5 a 20
24 a 39
8 a 10
63 a 74
36
Cuadro 4--2. Sntomas de
cuerpo extrao esofgico
Sangre en la saliva
Tos
Disfagia u odinofagia
Sialorrea
Fiebre
Hiporexia
Sensacin de un cuerpo extrao en la garganta
Irritabilidad
Dolor torcico
Neumona por aspiracin
Estridor
Vmito
Estornudos
Estertores sibilantes
Fuente: Pediatr Ann 2001;30:736--742.
Los sntomas son muy variados e incluyen prdida

del apetito, estornudos, tos, estridor, irritabilidad, aspiracin de alimentos y aspiracin de saliva, entre otros
(cuadro 4--2).
En los adultos el diagnstico es ms sencillo, ya que
el paciente se puede quejar de dolor torcico difuso,
sensacin de cuerpo extrao, sensacin dolorosa en el
cuello o en la garganta, vmito o atragantamiento.
En casos de obstruccin, la disfagia es el sntoma cardinal y causa incapacidad para manejar las secreciones,
por lo que aparecen tos, jadeo y sensacin de ahogamiento (cuadro 4--3).
(Captulo 4)
DIAGNSTICO
El diagnstico casi siempre es sencillo y basta con un

cuadro clnico que indique el antecedente de ingestin
de un cuerpo extrao.
Tratndose de un cuerpo extrao radioopaco, los estudios radiolgicos simples (telerradiografa de trax,
placa simple de abdomen en posicin anteroposterior y
con proyecciones laterales) son excelentes para confirmar el diagnstico, la localizacin y las caractersticas
fsicas del mismo (figura 4--1). Los objetos radiolcidos
en ocasiones ofrecen mayores dificultades y se requieren estudios contrastados, que incluyan la toma de material de contraste de bario convencional o hidrosoluble.
No obstante, la funcin de la endoscopia es muy importante en la actualidad, ya que permite la visualizacin directa del cuerpo extrao, la evaluacin de la zona
en la que se impact y, al mismo tiempo, la oportunidad
de realizar maniobras de extraccin. Esto requiere personal entrenado y experimentado, as como una estructura mdica que cuente con el equipo y los accesorios
adecuados (figuras 4--2 y 4--3).
COMPLICACIONES
Son frecuentes sobre todo en los casos con ms de 24 h

de evolucin y varan desde sntomas relativamente benignos hasta lesiones que ponen en peligro la vida,
Cuadro 4--3. Valoracin del paciente

con un posible cuerpo extrao
a. Historia clnica cuidadosa
S Inicio y caracteres de los sntomas
S Identificacin del cuerpo extrao (si es posible)
S Historia de las alteraciones psiquitricas
S Historia de las manifestaciones esofgicas que incluyan:
S Disfagia
S Historia de ingestin previa de cuerpos extraos
S Presencia de prtesis dentarias
S Historia de abuso de consumo de alcohol
b. En la poblacin peditrica
S Historia clnica cuidadosa
S Sntomas no especficos frecuentes
S nfasis en sntomas respiratorios
S Hbitos alimentarios
Figura 4--1. Imagen radioopaca de una moneda alojada en

la unin del tercio superior y el tercio medio del esfago.
Cuerpos extraos en el esfago
37
como la necrosis y la perforacin, y sus catastrficas

consecuencias (cuadro 4--4).
TRATAMIENTO
Es frecuente que los pacientes que ingieren cuerpos extraos acudan en primera instancia al servicio de urgencias o con el mdico general, por lo que ste debe saber
el manejo inicial y remitirlo cuanto antes al especialista
o a una institucin para llevar a cabo la extraccin.
Los pacientes inestables o con un compromiso potencial de la va area requieren maniobras inmediatas
para permeabilizarla, as como endoscopia de urgencia.
Algunas medidas tiles para el paciente estable son:
1.
2.
3.
4.
5.
Ayuno.
No administrar emticos.
No intentar extraer manualmente el objeto.
No intentar colocar una sonda nasogstrica.
Canalizar de inmediato al paciente a un centro o
institucin que cuente con servicio de endoscopia.
Una vez instauradas estas medidas es conveniente administrar una sedacin adecuada; incluso en los nios es
necesario realizar los procedimientos de extraccin
bajo anestesia general.
Figura 4--3. Esofagoscopia que muestra un fragmento de

alimento slido impactado en la unin cardioesofgica.
El manejo depende de las caractersticas del objeto y

de su localizacin. Cuando el cuerpo extrao se aloja a
nivel del msculo cricofarngeo, la mayora de las veces
es posible extraerlo bajo visin directa con la ayuda de
un laringoscopio o una pinza de McGill. Sin embargo,
cuando se aloja en el esfago medio o distal, es necesario realizar una endoscopia y la utilizacin de accesorios
especiales para recuperar el artefacto. El uso de una cnula de aspiracin es til en los pacientes con mal manejo
de secreciones por obstruccin esofgica completa.
Cuando el objeto ingerido es filoso la extraccin endoscpica tiene una efectividad de 94 a 100%; sin embargo, es imperiosa la vigilancia posterior, ya que existe
una alta posibilidad de perforacin esofgica. En los casos en los que el artefacto es demasiado grande se puede
intentar fragmentarlo y extraerlo por partes, siempre bajo
Cuadro 4--4. Complicaciones de

la ingestin de un cuerpo extrao
Figura 4--2. Monedas en el interior del esfago vistas a travs de una esofagoscopia.
1. Lesiones superficiales
2. Necrosis de la mucosa
3. Absceso retrofarngeo
4. Estenosis
5. Perforacin con:
S Absceso paraesofgico
S Mediastinitis
S Taponamiento pericrdico
S Neumotrax
S Neumomediastino
S Fstula retroesofgica
S Lesiones vasculares
S Fstula aortoesofgica
38
visin directa. Hay que evitar las maniobras bruscas y

recordar que estos procedimientos deben realizarlos las
personas capacitadas para ello. Con esto se evita al mximo ms dao al paciente. Otra maniobra consiste en
desplazar suavemente el cuerpo extrao hacia el estmago.
CONCLUSIONES
La ingestin de cuerpos extraos es un evento comn,
(Captulo 4)
que por fortuna slo en un bajo porcentaje es capaz de
producir sntomas y complicaciones.
Los pacientes son asintomticos en una alta proporcin, pero cuando los objetos extraos producen sntomas siempre son los locales y los respiratorios los ms
importantes. Hay que recordar que las complicaciones
estn en relacin directa con el tiempo en el que se realizan el diagnstico y el manejo.
El diagnstico suele ser sencillo y el manejo ptimo
actual est constituido por los procedimientos endoscpicos, los cuales debe realizar slo el personal mdico
capacitado en instalaciones que cuenten con el equipo
y accesorios necesarios.
REFERENCIAS
1. Elizondo J, Villalobos JJ: Gastroenterologa. 3 ed. Mxico, Mndez, 218--219.
2. Kazam JK, Coll D, Maltz C: Computed tomography scan
for the diagnosis of esophageal foreign bodies. Am J Emerg
Med 2005;23:897--898.
3. Kimchi ET, Staveley OCarroll KF: Esophageal perforation. J Surg 2006;156--160.
4. Monte CU: Foreign bodies ingestion in children. Am Fam
Phys 2005;72(2):287--291.
5. Santoyo VRE, Roesch DF, Rueda TG: Cuerpos extraos
del esfago y estmago. En: Roesch DF: Gastroenterologa
clnica. 1 ed. Mxico, Manual Moderno, 1999:28--32.

6. Silva RG, Jatinder PA: Asymptomatic esophageal perforation after foreign body ingestion. Gastroint Endosc 2005;61
(4):615--619.
7. Snack LB, Murter DW: Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Emerg Med Clin N Am 1996;14(3):493--521.
8. Zhao SL, Zhen XS, Duo WZ, Guo MX, Ren PW: Endoscopic management of foreign bodies in the upper GI tract: experience with 1 088 cases in China. Gastroint Endosc 2006;
64(4):485--492.
Captulo
Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Francisco M. Huerta Iga
INTRODUCCIN
Estudios epidemiolgicos han encontrado una mayor proporcin en el gnero masculino de 2 a 4:1 sobre
los asiticos o los negros.
En los EUA se generan alrededor de 4 a 5 millones
de consultas mdicas por ao, con gran impacto en los
costos de atencin mdica, as como disminucin en la
productividad laboral por esta enfermedad, y se ha podido demostrar un incremento en las ltimas dos dcadas.
La reciente definicin de Montreal establece que la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) es la condicin clnica que se presenta cuando la regurgitacin de
contenido gstrico provoca sntomas y complicaciones.
Se distingue del simple reflujo gastroesofgico (RGE),
respuesta fisiolgica a ciertas condiciones de la vida
diaria favorecidas por la ingesta de algunos alimentos o
por la accin de algunas hormonas, como la progesterona durante el embarazo, que facilitan la relajacin del
esfnter esofgico inferior (EEI). Se establece que este
reflujo fisiolgico no debe exceder 50 eventos en 24 h,
los cuales deben ser de corta duracin y no presentarse
durante el sueo fisiolgico. Estas condiciones se presentan ocasionalmente y no afectan la calidad de vida del
individuo. Sin embargo, cuando la frecuencia de los sntomas, su intensidad o los problemas que derivan inciden
en el bienestar y la calidad de vida, se establece la ERGE,
cuyo nmero de casos nuevos por ao ha presentado un
incremento muy importante en fechas recientes.
FISIOPATOLOGA
Para entender mejor la fisiopatologa de la ERGE es necesario recordar algunos conceptos bsicos de la anatoma y fisiologa del esfago aplicados al contexto clnico de esta entidad nosolgica.
Esfnter esofgico inferior

Es una zona de alta presin que mide entre 3 y 5 cm de
longitud, favorecida por la contraccin tnica de fibras
musculares a nivel de la unin esofagogstrica (EG). Su
presin, que en realidad es un gradiente mayor a la presin intragstrica que corresponde a cero, siendo utilizada como referencia y que se mide en milmetros de
mercurio (mmHg), normalmente oscila entre los 10 y
los 45 mmHg. Su relajacin completa se define como la
cada de su presin a niveles de la presin gstrica.
Se cree que el EEI mantiene su cierre tnico como
respuesta a la actividad muscular intrnseca. En cambio,
su mecanismo de relajacin permanece en controversia.
Lo claro es que no se trata de un agente colinrgico o
FRECUENCIA
Aunque su incidencia y prevalencia son difciles de establecer, se estima que cerca de 15 a 27% de la poblacin entre los 30 y 50 aos la padecen.
39
40
(Captulo 5)
Mecanismos de defensa
Cuadro 5--1. Efecto de los diversos

neurotransmisores, hormonas, pptidos
y frmacos en la presin del EII
Aumenta
Los mecanismos mediante los cuales el esfago se protege del regreso anormal del contenido del estmago
pueden estudiarse en tres grandes apartados:
Disminuye
Hormonas y pptidos
Gastrina
Motilina
Sustancia P
Polipptido pancretico (PP)
Bombesina
Leuencefalina
Pitresina
Angiotensina II
Secretina
Progesterona
Colecistocinina
Motilina
1. Barrera antirreflujo.
2. Aclaramiento esofgico.
3. Factores epiteliales.
Polipptido inhibidor gstrico (GIP)

p p
Polipptido
intestinal vasoactivo
(VIP)
Neurotransmisores y frmacos
Colinrgicos
Alfa adrenrgicos
Metoclopramida
Dopamina
Beta adrenrgicos
Atropina
Nitratos
Calcioantagonistas
Morfina
Diazepam
Teofilina
adrenrgico clsico, aunque sigue un fenmeno neural;

los estudios recientes sugieren que el polipptido intestinal vasoactivo (PIP) es el neurotransmisor responsable.
Otras hormonas que pudieran tener participacin son
la colecistocinina (CCK) y la progesterona. De igual
manera, algunos medicamentos tambin pueden provocar cambios en la presin del EEI (cuadro 5--1).
Barrera antirreflujo
Comprende las estructuras anatmicas y mecanismos
fisiolgicos que, en conjunto, forman un sistema valvular muy eficiente para impedir el regreso anormal del
contenido del estmago, y en ocasiones tambin del
contenido duodenal, hacia el esfago. Los componentes
de la barrera antirreflujo son el ligamento frenoesofgico, las cruras diafragmticas, el ngulo de His, el EEI
y la localizacin intraabdominal de ste (figura 5--1).
Por su importancia, el EEI merece una atencin especial
en su estudio.
El EEI no es un esfnter propiamente dicho, sino una
zona de alta presin controlada por diferentes mecanismos neurolgicos, mecnicos y hormonales. La creencia tradicional es que el esfnter que funciona con una
presin o tono menor al normal favorece el reflujo gastroesofgico y que sta debe de ser la causa principal de
la ERGE. Si el EEI tiene una longitud menor de 2 cm,
con una porcin intraabdominal de 1 cm o menor y una
presin basal en reposo menor de 10 mmHg, se considera hipotnico y puede ser la principal causa de la ERGE
en cerca de 60% de los pacientes que padecen esta afeccin. Sin embargo, la presencia de un fenmeno conocido como relajaciones transitorias del EEI (RTEEI),
Fibras longitudinales
Fibras circulares
ngulo de His
Esfnter
esofgico
inferior
Diafragma
Crura izquierda
Crura
derecha
Ligamento
frenoesofgico
Diafragma
Estmago
Unin escamocolumnar
Figura 5--1. Estructuras que participan en la barrera antirreflujo.
41
Comorbilidad
psicolgica
Reflujo cido
patolgico
Pirosis
Reflujo cido
fisiolgico
Estmulo intraesofgico no
cido
Grasa
intraduodenal
Figura 5--2. Mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que participan en la gnesis del sntoma pirosis en las diferentes presentaciones clnicas de la ERGE (modificado de Fass).
definidas como las relajaciones del EEI no relacionadas

con la deglucin farngea, sin peristalsis esofgica y con
una duracin mayor de 10 seg, puede explicar la ERGE
hasta en 90% de los casos.
Lo que ocurre normalmente en el momento de una
deglucin es que las ondas peristlticas que inician en
la unin del cricofarngeo o esfnter esofgico superior
(EES) viajan a travs del cuerpo esofgico y el tono del
EEI cae simultneamente hasta cerca de 0 mmHg. De
esta manera, cuando la peristalsis alcanza la unin EG
la presin del EEI que se encuentra en 0 mmHg permite
el fcil paso del bolo hacia el estmago. En el caso de
las RTEEI, la prdida del tono del EEI ocurre sin el antecedente de una deglucin o del inicio de una onda peristltica (figura 5--2). El mecanismo mediante el cual ocurre este fenmeno no est claro, pero se cree que es
favorecido por una respuesta fisiolgica poco conocida
o como resultado de la distensin del fundus gstrico y
de la accin de algunas hormonas, como la gastrina y la
colecistocinina.
La funcin de la hernia hiatal es de especial inters
en la fisiopatologa de la ERGE. El aumento del dimetro del hiato diafragmtico, aunado al deslizamiento
proximal de la unin EG, modifica de manera importante la barrera antirreflujo. Se pierde la situacin intraabdominal del EEI y el ngulo de His, y el ligamento frenoesofgico funciona de forma inadecuada debido a la
tensin a la que est sometido. Siempre se ha considerado que la hernia hiatal es la principal causa de la ERGE
y que su sola presencia justifica el diagnstico sin ms
estudio. Sin embargo, esto no es necesariamente cierto
en todos los casos. Se estima que slo dos tercios de las

personas con una hernia en el hiato padecen ERGE; en
el tercio restante el EEI contina funcionando de manera adecuada y las personas no padecen ERGE.
No slo la presencia de una hernia hiatal favorece
una mayor cantidad de reflujo, sino que hay otros fenmenos asociados, como el tamao del defecto del hiato
diafragmtico, el porcentaje de fundus gstrico en situacin intratorcica y la presencia de una hernia no reductible o fija dentro del trax, que pueden aumentar la
magnitud del reflujo y agravar el dao provocado por l.
Un ejemplo de esto es el fenmeno conocido como re-reflujo, el cual surge en presencia de una hernia hiatal
no reductible. Al ocurrir el reflujo, un porcentaje variable del material refluido hacia el esfago permanece en
el fundus gstrico herniado y no es devuelto al estmago.
Esta condicin favorece que el material retenido refluya
nuevamente hacia el esfago aumentando el tiempo del
contacto cido, la pepsina y otras sustancias, como la bilis y las sales biliares, con el epitelio esofgico.
Aclaramiento esofgico
Es el mecanismo mediante el cual el material regurgitado hacia el esfago es devuelto al estmago. Existen dos
grandes tipos de aclaracin: la de volumen y la qumica.
El aclaramiento de volumen est dado por la peristalsis esofgica y la fuerza de gravedad. Cuando una persona se encuentra en posicin de pie o sentada el material refluido cae nuevamente al estmago por el efecto
de la gravedad. La peristalsis esofgica tambin partici-
42
(Captulo 5)
pa en el barrido del material refluido al esfago y lo

devuelve al estmago. Las condiciones que alteran la
peristalsis esofgica, como la edad avanzada, la esclerodermia y los trastornos motores primarios del esfago,
favorecen el dao epitelial producido por el material refluido.
La peristalsis esofgica ineficaz (PEI) es un trastorno
motor primario del esfago que se diagnostica mediante
una manometra esofgica, y se define como la peristalsis no transmitida o la ausencia de contracciones alternando con la presencia de contracciones esofgicas con
amplitudes menores de 30 mmHg en ms de 30% de las
degluciones hmedas durante la realizacin de la manometra.
El aclaramiento qumico, por su parte, est dado por
la neutralizacin que la saliva produce al entrar en contacto con el cido que se ha quedado adherido al epitelio
esofgico una vez que ocurri el aclaramiento de volumen. La concentracin de bicarbonato en la saliva ayuda mucho a esta neutralizacin. Cualquier patologa o
condicin que disminuya la salivacin o modifique la
calidad de la saliva, como el tabaquismo, el sueo fisiolgico y la xerostoma, afectar en gran medida el aclaramiento qumico del esfago y favorecer el dao epitelial.
Factores epiteliales
Uno de los aspectos ms importantes en la proteccin
del epitelio esofgico contra la accin lesiva del reflujo
del contenido gstrico, quiz el ms importante de todos
y que establece la diferencia entre un individuo y otro
cuando son sometidos al mismo dao, es la variedad de
mecanismos de defensa, reparacin y restitucin propios del epitelio. Estos factores de proteccin se agrupan en preepiteliales, epiteliales y posepiteliales.
Dentro de los factores preepiteliales estn la capa de

moco que, a diferencia del moco especializado del estmago, no brinda la proteccin contra la retrodifusin de
los iones hidrgeno (H+) ni los cambios de graduacin
del pH entre la superficie luminal y la superficie epitelial. Esta capa de moco participa en la lubricacin para
que el bolo deglutido se deslice con facilidad hasta el estmago. No obstante, su presencia, su integridad y su
calidad ofrecen una capa protectora efectiva contra la
presencia de sustancias extraas en el esfago. Otro de
los factores preepiteliales es la presencia de bicarbonato
producido y secretado por una minora de clulas a todo
lo largo del esfago. La cantidad de bicarbonato producida por estas clulas no se compara con la que excretan
las glndulas salivales que, como se sabe, representa una
parte importante del aclaramiento qumico del rgano.
En cuanto a los factores epiteliales, las uniones estrechas que se dan entre las clulas planas estratificadas del
esfago representan la barrera ms importante a este nivel. Los estudios recientes realizados en los pacientes
portadores de enfermedad por reflujo no erosiva demuestran que una diferencia objetiva entre ellos y las
personas sanas es el aumento del dimetro de los espacios intercelulares o uniones estrechas entre estas clulas. Tambin se cree que a travs de estos espacios aumentados en dimetro los H+ penetran fcilmente en los
estratos inferiores del epitelio provocando cambios y
dao, sobre todo en los capilares y las terminaciones
nerviosas (figura 5--3). Tan importante es la integridad
celular que se calcula que retarda la retrodifusin de H+
en una proporcin de 1:100 000, lo cual equivale a cerca
de 5 unidades de pH.
El flujo sanguneo capilar, la accin de las prostaglandinas y de los mecanismos de restitucin y reparacin celulares son considerados factores posepiteliales,
Quimiorreceptores
HCI
Hipersensibilidad
Mecanorreceptores
Dolor
torcico
Figura 5--3. Mecanismo propuesto para la aparicin del dolor torcico no explicado en pacientes portadores de ERGE.

los cuales son muy importantes para mantener la integridad celular en el esfago.
CUADRO CLNICO
La mejor herramienta diagnstica para el estudio del paciente con ERGE es un adecuado interrogatorio, con
una semiologa completa y una alta sospecha diagnstica basada en el conocimiento de toda la fisiopatologa
y nosologa esofgica.
En la actualidad se reconocen tres presentaciones clnicas bsicas de la ERGE: enfermedad por reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y esfago de
Barrett. Cada una de ellas se diagnostica mediante una
endoscopia. Sin importar el tipo de presentacin clnica
de que se trate, los sntomas son compartidos y se pueden presentar en todos ellos.
Los sntomas principales de la enfermedad por reflujo, tambin llamados tpicos o clsicos, son la pirosis y
las regurgitaciones. La pirosis es la sensacin de ardor
o quemadura en el pecho por atrs del esternn, debida
a regurgitaciones y la percepcin del contenido gstrico
refluido en la garganta e incluso en la boca. Se dice que
la presencia de estos dos sntomas dos o ms veces por
semana eleva hasta 90% las posibilidades de establecer
el diagnstico de ERGE.
La causa ms frecuente de la pirosis es la presencia
de cido en el esfago, aunque este mismo sntoma tambin puede ser provocado por la presencia de otras sustancias, deglutidas o refluidas, que no necesariamente
poseen un pH cido. Algunos ejemplos son las sales biliares, los lquidos o alimentos con osmolaridad alta, los
volmenes de gas en pacientes con sensibilidad esofgica alterada e incluso la situacin particular de los pacientes que, sin estmulo alguno, presentan este sntoma
y en cuyo caso se establece el diagnstico de pirosis funcional, de la cual se hablar ms adelante.
En cuanto a las regurgitaciones, se debe establecer el
tipo o sabor de las mismas, ya que, de acuerdo con la clnica francesa, pueden ser cidas, amargas o dulces. Las
amargas son una consecuencia de la llegada de bilis a la
boca y las dulces el resultado de la regurgitacin de alimentos y lquidos que no han llegado al estmago,
como ocurre en el caso de la acalasia o de la estenosis
orgnica de la unin EG, ya sea de origen pptico o tumoral.
Se han creado y propuesto algunos cuestionarios directos que ayudan a detectar el mayor nmero de pa-
43
cientes con ERGE. Entre los ms utilizados est el de

Johnsson, de tipo cualitativo, donde la respuesta afirmativa a las cuatro preguntas que lo forman supone una
probabilidad de hasta 85% de que el paciente tenga erosiones esofgicas o una pHmetra anormal. El cuestionario de Carlsson y Dent es el ms utilizado en investigaciones clnicas, ya que, a travs de siete preguntas de
opcin mltiple, permite evaluar a los pacientes con sntomas de RGE. La escala utilizada de --7 a +28 permite
establecer con una puntuacin de +4 la presencia de
ERGE, con una sensibilidad diagnstica superior a 90%.
Hasta hace pocos aos se pensaba que estos sntomas
de pirosis y regurgitaciones eran patognomnicos de la
ERGE y en general as puede considerarse en la actualidad. Sin embargo, cada vez son ms los casos de pacientes con otros sntomas, en los cuales se ha demostrado
una relacin con la presencia de una cantidad anormal
de cido en el esfago y la faringe, con una sensibilidad
exagerada en el esfago o con otras alteraciones del sistema nervioso entrico (SNE). Estos sntomas, tambin
conocidos como atpicos o extraesofgicos, incluyen
dolor torcico no explicado, tambin llamado de origen
no cardiaco, asma bronquial por reflujo, tos crnica, laringitis posterior, aclaramiento farngeo o carraspeo,
globus farngeo y caries de las caras palatina y lingual
de piezas dentarias. Otros sntomas, como la sinusitis, la
fibrosis pulmonar idioptica, la faringitis, la otitis media
de repeticin y la apnea del sueo, no han demostrado
una relacin directa con el RGE, por lo que continan en
estudio. Ms adelante se revisarn algunas caractersticas de estas manifestaciones clnicas (figura 5--2).
MANIFESTACIONES EXTRAESOFGICAS
Dolor torcico no explicado

Se define como el dolor retroesternal recurrente de tipo
anginoso no relacionado aparentemente con una patologa cardiaca. Se estima que 50% de los pacientes coronarios tienen sntomas esofgicos. Las patologas esofgicas (ERGE, trastornos de motilidad e hipersensibilidad)
representan de 50 a 60% de las causas de dolor torcico
no explicado (DTNE).
El cido provoca dolor por s mismo y los pacientes
con ERGE pueden desarrollar hipersensibilidad aun
con cantidades normales de cido. Con la presencia del
cido tambin se puede despertar un aumento en la quimiosensibilidad, que favorece un aumento en la sensibilidad de los mecanorreceptores y da lugar a la aparicin
del dolor (figura 5--4).
44
(Captulo 5)
Anhidrasa
carbnica
Expresin larngea
disminuida de esta enzima
Mucosa larngea ms
sensible al cido
Neutraliza
al cido
Microaspiraciones
de cido
Producen
broncoespasmo
Figura 5--4. Mecanismos propuestos en la fisiopatologa de los sntomas larngeos relacionados con la ERGE (Fass R: Aliment
Pharmacol Ther, 2004).
Adems de la ERGE, algunos trastornos de la motilidad esofgica, como el espasmo difuso, el esfago en
cascanueces, la acalasia y el EEI hipertnico, pueden
explicar hasta 28% de los casos con DTNE. La hipersensibilidad esofgica y las alteraciones centrales en
respuesta a estmulos en los mecanorreceptores esofgicos pueden explicar algunos casos de DTNE.
Sntomas larngeos
Entre 39 y 55% de los pacientes con sntomas larngeos
tienen ERGE asintomtica, pero a la fecha no existe un
mtodo diagnstico confiable que confirme la participacin de la ERGE como causa de estos sntomas.
En la actualidad, la etiologa exacta de las manifestaciones supraesofgicas o extraesofgicas permanece
confusa. De cualquier manera, se aceptan dos hiptesis
al respecto: el contacto directo del material refluido del
estmago con la va area y las estructuras faringolarngeas y la presencia de reflejos vagovagales especficos
(figura 5--3).
La mucosa larngea es ms sensible al cido que la
mucosa esofgica, segn lo muestra la expresin de la
isoenzima anhidrasa carbnica que participa con los
mecanismos intrnsecos de defensa contra las lesiones
provocadas por el cido. Se cree que la anhidrasa carbnica brinda proteccin mucosa mediante la neutralizacin del cido. La expresin larngea de esta isoenzima
est disminuida en comparacin con su expresin en el
esfago. Adems, se ha confirmado mediante sensores
de pH localizados en la trquea que las microaspiraciones de cido se asocian con broncoespasmo.
Por otro lado, un reflejo vagovagal puede ser el causante de las manifestaciones supraesofgicas en la
ERGE. Se cree que este reflejo inicia con la acidifica-
cin del esfago distal y con las microaspiraciones del

cido en la trquea. La activacin de vas aferentes en
repuesta a esta acidificacin favorece el broncoespasmo
y tambin la acidificacin del esfago distal incrementa
la hiperreactividad del epitelio bronquial a la metacolina y la capsaicina.
En condiciones normales existen varios mecanismos
de defensa para evitar la llegada del reflujo a la faringe;
el esfnter esofgico superior (EES) es un buen ejemplo
de ellos.
Cuando el cido clorhdrico se pone en contacto con
la faringe se incrementa la presin basal del EES evitando una mayor llegada de cido. Durante el sueo, la
presin de este esfnter disminuye de 40 17 mmHg
a 8 3 mmHg en la fase ms profunda, lo cual coincide
con el incremento nocturno de la secrecin cida, favoreciendo el dao de la faringe y la laringe en sujetos con
ERGE. Durante la noche, la deglucin, la salivacin y
otros mecanismos de defensa disminuyen su funcin.
Laringitis posterior
Se estima que 42% de los pacientes con laringitis posterior tienen ERGE. En un estudio de la incidencia de reflujo cido hacia la faringe, mediante el registro ambulatorio de pH con tres sensores, se encontr que 75% de los
pacientes con laringitis posterior tuvieron cido en la faringe comparados con 12% de los sujetos controles (p <
0.05). La presencia de cido en el esfago proximal durante la noche tambin es ms comn en pacientes con
laringitis posterior. En cuanto al tratamiento, hay cierto
grado de consenso en el uso de inhibidores de la bomba
de protones (IBP) a dosis doble por lo menos durante seis
meses. En un estudio abierto 20 pacientes con sntomas
supraesofgicos utilizaron 20 mg de omeprazol tres veces al da por 12 semanas y lograron 63% de mejora de
la laringitis y, aunque ocurri mejora en los sntomas,

no se logr una diferencia estadstica significativa.
Estos resultados indican que la laringitis asociada con
ERGE puede tratarse de un problema multifactorial.
Laringoespasmo
Las pruebas que asocian esta condicin clnica con la
ERGE provienen de la mejora observada en los pacientes que tomaron IBP a dosis normal o doble. En un estudio en donde a 10 pacientes con antecedentes de disnea
paroxstica nocturna se les realizaron diferentes estudios, incluida una pHmetra, se demostr ERGE en nueve de ellos, de los cuales seis respondieron al tratamiento. Los autores concluyeron que la ERGE podra ser
slo uno de varios factores etiolgicos.
Tos crnica
La ERGE es la tercera causa ms comn de tos crnica,
el sndrome de escurrimiento posterior ocupa el primer
lugar y el asma el segundo. Hasta 75% de los pacientes
con tos crnica pueden tener ERGE asintomtica. Un
estudio demostr que la acidificacin del esfago distal
activa un mecanismo reflejo responsable de la tos crnica asociada con ERGE. En otro estudio se demostr una
correlacin temporal entre la tos y el reflujo cido en
57% de los pacientes, que disminuy a 35% con tratamiento. Este resultado indica que la supresin cida puede disminuir el nmero de reflujos que provocan tos.
Ronquera
Ocurre hasta en 71% de los pacientes con sntomas larngeos en quienes se sospecha la existencia de ERGE. La
mayora de los datos acerca de este sntoma provienen de
estudios peditricos. En 12.5% de 17 nios con ronquera
se demostr reflujo cido patolgico en el sensor proximal y 68.7% en el sensor distal. La endoscopia demostr
alteraciones epiteliales en 94% de los pacientes. En otro
estudio no controlado con 96 pacientes se administr
omeprazol durante 12 semanas y se obtuvo una mejora
en la ronquera al calificarla mediante un ndice de sntomas. Se encontraron resultados similares al utilizar 40
mg de pantoprazol al da durante seis semanas.
Globus farngeo
Se reporta entre 1 y 4% de los pacientes en la consulta
de ORL y en 47% de los pacientes en quienes se sospecha la existencia de ERGE. Su relacin con esta ltima
se sustenta en un estudio de 25 pacientes sometidos a la-
45
ringoscopia, esofagogastroduodenoscopia y un cuestionario de sntomas anteriores y posteriores a un curso de

IBP durante ocho semanas. La mayora de los pacientes
reportaron una mejora tanto de la ERGE como del globus farngeo (p < 0.05). De cualquier manera, la relacin entre la ERGE y este sntoma es controversial.
Aclaramiento farngeo
Tambin se le llama carraspeo y se reporta hasta en 42%
de los pacientes con reflujo larngeo farngeo, pero no
se ha logrado establecer una relacin objetiva con la
ERGE. Los estudios pequeos, no controlados, sealan
que el uso de IBP asociados o no asociados con procinticos puede mejorar este sntoma.
DIAGNSTICO
Existen muchos mtodos diagnsticos que ayudan a establecer no slo la presencia de ERGE sino tambin su
gravedad y pronstico en cada paciente. En general, se
puede decir que, de acuerdo con la alteracin que se desea buscar o establecer, ser el mtodo a elegir para iniciar el estudio del paciente (cuadros 5--2 y 5--3).
Esofagograma
En el caso de que el sntoma principal del paciente sea
la disfagia se deber iniciar el complemento diagnstico
con un esofagograma, para establecer si existe o no una
estenosis, as como su situacin anatmica en el esfago, su dimetro aproximado, su longitud, su morfologa
si es recta o tortuosa y la irregularidad de la mucosa
involucrada, entre otros aspectos.
Cuadro 5--2. Diferentes estudios

de la ERGE y sus objetivos
Estudio
Objetivo
Esofagograma
Endoscopia
Manometra
pHmetra
Prueba de Bernstein
Edrofonio
Baln esofgico
Impedancia
Prueba teraputica
Anatoma/estenosis
Alteraciones mucosas
Descartar trastornos motores
Reflujo cido patolgico
Relacin cido--sntomas
Relacin motilidad--dolor torcico
Relacin distensin--dolor torcico
Reflujo no cido
Diagnstico clnico
46
(Captulo 5)
banda angosta se pueden investigar, cada vez con mayor
precisin, las caractersticas del epitelio esofgico, la
morfologa de los capilares, el sitio de la lnea ZZ y su
integridad, y la presencia de erosiones, ulceraciones o
cambios epiteliales que indican metaplasia celular. Permite tambin realizar biopsias, cepillados y tinciones
que ayudan a orientar de manera intencionada el sitio de
las muestras histolgicas. Es un estudio muy importante
que permite categorizar de una manera objetiva el tipo
de presentacin clnica de la ERGE en cada paciente. Se
sabe que la presentacin inicial es la que el paciente tendr durante casi toda su vida, salvo algunos cambios
poco significativos y en un porcentaje muy bajo.
Un aspecto importante que se debe considerar es el
momento adecuado para realizar la endoscopia. En trminos generales, un paciente con sntomas tpicos de
RGE, como pirosis y regurgitaciones que se iniciaron
antes de los 45 aos de edad y no se acompaan de sntomas de alarma, difcilmente ser candidato a la prctica
de una endoscopia. Por el contrario, un paciente con sntomas atpicos, con ms de cinco aos de evolucin, que
no ha respondido al tratamiento mdico o que presente
sntomas de alarma, como dolor torcico, hemorragia
digestiva, disfagia o prdida de peso no buscada, debe
someterse cuanto antes a una endoscopia (figura 5--5).
Una vez que se lleva a cabo la endoscopia se establece la presencia o ausencia de alteraciones epiteliales.
En caso de que existan, y de acuerdo con el tipo de dao
epitelial que se observa durante la endoscopia, las presentaciones clnicas de la ERGE son: enfermedad por
reflujo erosiva, enfermedad por reflujo no erosiva y esfago de Barrett (figura 5--6).
Esta distincin no slo se restringe a los aspectos
morfolgicos de los hallazgos sino que tambin parti-
Cuadro 5--3. Sensibilidad y especificidad

de los estudios de la ERGE
Estudio
Sensibilidad
Especificidad
Cuestionario de sntomas
Esofagograma
Prueba teraputica
Endoscopia
pHmetra de 24 h
Impedancia elctrica
Prueba de Bernstein
89
23
40
70--85
70
96
Pendiente
40--80
85
25--75
96
96
Pendiente
50--85
Para un endoscopista siempre es til conocer el tipo

de estenosis al que se enfrenta, para preparar el abordaje
diagnstico y teraputico para cada una. Por ejemplo, es
ms fcil tratar de rehabilitar una estenosis de origen
pptico, que suele ser concntrica y de 1 a 2 cm de longitud, que una estenosis secundaria a dao por ingestin
de custicos, que suele ser excntrica, irregular y ms
larga y ms fibrosa, lo cual la hace ms resistente a la
rehabilitacin. El riesgo de perforacin es mayor en la
segunda.
Endoscopia
Para tratar de establecer si el supuesto RGE que se sospecha durante el interrogatorio ha causado un dao epitelial se tiene que llevar a cabo una endoscopia digestiva, que constituye el estudio metropatrn (llamado
tambin regla de oro). Con este procedimiento y los
avances tecnolgicos de magnificacin e imagen de
Inicio de
sntomas tpicos
> 45 aos
< 45 aos
Sin alarma
Con alarma
IBP
Mejora
Endoscopia
No mejora
Sntomas crnicos
Vigilancia
Figura 5--5. Algoritmo para la toma de decisiones en la prctica de endoscopia digestiva en pacientes con ERGE.
ERGE erosiva
ERGE no erosiva
47
Esfago de Barrett
Figura 5--6. Presentaciones clnicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
cipa en el aspecto funcional y en el pronstico de cada

una de las presentaciones, ya que el manejo, aunque
esencialmente es el mismo, no ofrece ni la misma respuesta en el control de los sntomas ni el mismo xito en
la cicatrizacin de las lesiones.
En la ERGE erosiva que se presenta entre 30 y 50%
de los pacientes con sntomas de RGE la endoscopia
ayuda a establecer la gravedad de la enfermedad tomando en cuenta las diferentes clasificaciones de los hallazgos endoscpicos. La ms conocida y tradicional era la
clasificacin de Savary--Miller, pero en 1994 un grupo
de expertos mundiales se reunieron en la ciudad de Los
ngeles, California, para estandarizar las clasificaciones existentes hasta la fecha, las cuales no slo facilitan
el reporte de los hallazgos durante un estudio sino que,
a nivel mundial, todas las investigaciones y todos los
endoscopistas utilizan la misma terminologa. Esta clasificacin de Los ngeles categoriza las lesiones erosivas encontradas durante un estudio endoscpico con letras del alfabeto que van de la A a la D de acuerdo con
la extensin y la gravedad de las lesiones. La esofagitis
grado A se refiere a la presencia de erosiones longitudinales menores de 5 mm de longitud, no confluentes
entre ellas. La esofagitis grado B se refiere a la presencia de erosiones longitudinales mayores de 5 mm de
longitud, no confluentes entre ellas. La esofagitis grado
C se refiere a la presencia de erosiones mayores de 5
mm de longitud, confluentes entre ellas en dos crestas
epiteliales contiguas sin ocupar ms de 75% de la circunferencia del esfago. La esofagitis grado D se refiere a la presencia de erosiones mayores de 5 mm de
longitud, confluentes entre ellas en dos o ms crestas
epiteliales contiguas, que ocupan ms de 75% de la circunferencia del esfago. Los grados A y B se consideran
clnicamente como esofagitis leves, y los grados C y D

constituyen esofagitis moderadas o graves (figura 5--7).
La endoscopia tambin es muy til para establecer la
presencia de cambios epiteliales a travs de biopsias y
permite la vigilancia en el tiempo de la metaplasia intestinal completa, tambin conocida como esfago de Barrett. De esta manera se pueden detectar las displasias de
bajo grado, las displasias de alto grado e incluso los carcinomas in situ, y realizar las acciones pertinentes para
tratar adecuadamente al paciente. Algunas tcnicas de
tincin o cromatoscopia que utilizan sustancias como
lugol o azul de metileno permiten realzar las caractersticas macroscpicas de los diferentes tejidos basndose
en su capacidad para absorber dichos colorantes y as dirigir la toma de las biopsias para obtener mejores y ms
certeros diagnsticos.
En pocas recientes se propuso una estrategia para
medir de manera objetiva y sistemtica el grado de
extensin de la metaplasia intestinal. Primero se debe
localizar el sitio donde terminan los pliegues gstricos,
aun cuando formen parte de una hernia hiatal; despus
se miden los centmetros hasta donde la metaplasia
forma un anillo circunferencial, sin tomar en cuenta las
lengetas o elongaciones del esfago de Barrett esta
medida corresponde a la circunferencia o C ; y fiCuadro 5--4. Indicaciones para la realizacin
de manometra esofgica
1. Diagnstico de trastornos motores primarios del esfago
2. Localizacin del esfnter esofgico inferior antes de la
pHmetra
3. Valoracin de la motilidad esofgica previamente a la
ciruga antirreflujo
4. Valoracin de la disfagia posterior a la ciruga antirreflujo
48
nalmente se mide en centmetros la longitud de la lengeta ms larga a partir de la C hasta su punto ms

proximal esta medida corresponde a la metaplasia o
M. Esta clasificacin se conoce como C&M, y permite que cualquier endoscopista pueda saber si hay un aumento o una disminucin de la extensin del esfago de
Barrett al contar con una medicin en centmetros de
cada porcin descrita.
(Captulo 5)
Cuadro 5--5. Indicaciones para
la realizacin de pHmetra esofgica
1. Estudio de los sntomas de RGE refractarios a tratamiento con inhibidores de bomba de protones
2. Estudio de los pacientes con ERGE no erosiva
3. Estudio de pacientes con sntomas atpicos probablemente relacionados con la ERGE (dolor torcico,
asma, sntomas larngeos, etc.)
4. Valoracin de sntomas de ERGE posteriores a ciruga
antirreflujo
Manometra
La participacin y utilidad de la manometra esofgica
en la ERGE se restringe al diagnstico diferencial de algunos casos de disfagia de semiologa motora, en los
que el esofagograma y la endoscopia no lograron apoyar ningn diagnstico (cuadro 5--4). O bien, en los
casos de dolor torcico una vez que se descart objetivamente la presencia de cardiopata isqumica, como la
acalasia, el espasmo difuso del esfago y el esfago en
cascanueces, entre los ms importantes. La manometra
no diagnostica la ERGE, pero es muy til para localizar
de manera exacta el EEI, para la posterior colocacin de
un catter que mida el pH esofgico durante 24 h, as
como para conocer el estado de la motilidad esofgica
antes de practicar una ciruga antirreflujo.
pHmetra
El registro del pH esofgico durante 24 h contina siendo la regla de oro para el diagnstico de la ERGE (cua-
dro 5--5), pues permite distinguir a los pacientes que tienen una cantidad anormal de cido en el esfago durante
un tiempo prolongado de los pacientes que tienen un reflujo fisiolgico; asimismo, permite relacionar la presencia del cido en el esfago con la aparicin de algunos sntomas, como la pirosis y el dolor retroesternal.
Esta correlacin se conoce como ndice de sntomas
(IS), y se considera positivo cuando es superior a 50%
de los eventos. Este estudio se recomienda una vez que
se realiz la endoscopia superior con resultados normales. As, una vez que se declara que el paciente padece
enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), la pHmetra
permite determinar si en efecto el paciente sufre ERGE,
esfago hipersensible o pirosis funcional (figura 5--8).
Cada una de estas patologas supone una fisiopatologa particular, la cual contina en estudio hasta el momento, pero los hallazgos ms consistentes orientan hacia las alteraciones en la sensibilidad, la conduccin
nerviosa y los cambios en la respuesta de centros cerebrales especficos.
Figura 5--7. Clasificacin de Los ngeles, que estadifica las diferentes lesiones epiteliales encontradas durante la endoscopia
realizada en los pacientes con ERGE erosiva.

EGD
normal
49
Enfermedad esofgica no erosiva

(ERNE)
Monitoreo de pH esofgico de 24 h
(pHmetra)
Anormal
Normal
ERGE
ndice de sntomas
Positivo
Negativo
Esfago
hipersensible
Pirosis
funcional
Figura 5--8. Algoritmo de estudio en pacientes con sntomas de ERGE y endoscopia normal. Se ilustran las variantes de esfago
hipersensible y de pirosis funcional con base en el resultado del ndice de sntomas.
Impedancia elctrica intraluminal
A principios de la dcada de 2000 se reportaron los primeros resultados de una nueva tecnologa aplicada al
estudio de la ERGE, con base en las comunicaciones del
doctor Sifrim, en las cuales se estableca la presencia de
eventos de reflujo no cido, es decir de gas, bilis u otras
sustancias, en los pacientes que recibieron un tratamiento formal con IBP y persistan con pocos o ningn cambio en la sintomatologa.
Esta tecnologa se basa en la medicin de los potenciales elctricos de las membranas de las clulas epiteliales esofgicas y la resistencia que ofrecen a los cambios que presentan una vez que ocurre una estimulacin
en ellas. Esto se logra mediante el uso de un catter con
transductores que tienen la capacidad de realizar estas
mediciones, adems de que tambin poseen sensores
para la medicin del pH a lo largo de catter. De esta manera se puede medir no slo la presencia de cambios en
los potenciales elctricos, sino tambin la direccin hacia donde se desplazan, sea en sentido proximal o distal,
as como cuantificar el pH del lquido o el gas, cuya presencia en el esfago produce todos estos fenmenos.
Aunque parece lgico en la fisiopatologa y promisorio
en el complemento diagnstico de la ERGE, la verdadera utilidad clnica de la impedancia elctrica intraluminal (IEI) contina en estudio.
Prueba de Bernstein
La perfusin de cido clorhdrico 0.1 N a razn de 4 a
8 mL/min en el esfago, llamada prueba de Bernstein,
fue establecida en 1958 para ayudar a diferenciar la angina de pecho del dolor esofgico. Su indicacin actual
se orienta a relacionar los sntomas esofgicos con la
acidificacin del epitelio del esfago. Los resultados
positivos de esta prueba son altos en los pacientes con
ERGE tpico cuando se comparan con los sujetos controles sanos, lo cual indica que la exposicin crnica al
cido sensibiliza el esfago. Este concepto se refuerza
en estudios que han demostrado una disminucin en la
sensibilidad al cido despus de un tratamiento de supresin de la secrecin cida en pacientes con o sin esofagitis.
A pesar de que se han hecho algunas modificaciones,
como la variacin del pH de las soluciones para perfusin en un intento por mejorar los resultados, la sensibilidad de esta prueba para identificar a los pacientes con
ERGE oscila entre 42 y 100%. Esto se debe, en parte,
a que los resultados son cualitativos o semicuantitativos.
Hace poco se propusieron parmetros cuantitativos,
cuya utilidad clnica an est por determinarse:
1. La medicin del tiempo en segundos entre el inicio de la infusin y el inicio de los sntomas (periodo de latencia).
50
2. La medicin de la intensidad de la percepcin del
sntoma al final de la perfusin del cido en una escala del 0 al 20 (intensidad del sntoma).
3. Una calificacin de la sensibilidad a la perfusin
cida, que resulta de multiplicar el tiempo de aparicin de los sntomas por la intensidad de los mismos, expresada en porcentaje (periodo de latencia
x intensidad del sntoma/100).
Distensin esofgica con baln

Esta prueba se estableci en 1955 para ayudar a diferenciar el dolor esofgico del dolor cardiaco. Utiliza un baln de ltex de 10 a 30 mm de longitud y 25 mm de dimetro unido a un catter de manometra, que se llena
con aire en volmenes progresivos de 10 mL hasta que
el paciente experimente el dolor.
Se ha encontrado que la porcin esofgica ms sensible a la distensin es la proximal y que las mujeres y los
hombres jvenes son ms sensibles a la estimulacin
mecnica.
Sin embargo, hay pocos estudios que relacionen la
sensibilidad a la distensin del baln en pacientes con
ERGE tpica y los resultados son ambiguos y heterogneos.
Se ha encontrado tambin que tanto la disfuncin
motora como la sensorial pueden contribuir a la sintomatologa. En un estudio se descubri una relacin inversa entre la gravedad de la esofagitis y la sensibilidad
esofgica, por lo que los pacientes sintomticos con menos reflujo fueron los ms sensibles a la distensin del
baln, en comparacin con los pacientes con esfago de
Barrett, que fueron menos sensibles.
En este mismo estudio se compararon grupos de pacientes con hipersensibilidad esofgica, ERGE tpica,
esfago de Barrett y voluntarios sanos, y se encontr
que los pacientes con ms alta sensibilidad a la distensin del baln fueron los pacientes con hipersensibilidad esofgica.
Prueba teraputica
(tratamiento de prueba)
Es un recurso diagnstico y de tratamiento inicial en pacientes con sntomas de RGE no relacionados con datos
de alarma. Su importancia y utilidad se explica en el
apartado del tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones H+K+ATPasa (IBP).
(Captulo 5)
TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento de la ERGE

son controlar los sntomas, curar las lesiones epiteliales
y evitar la recurrencia y las complicaciones. Para poder
comprender el gran logro alcanzado en el tratamiento de
la ERGE es necesario hacer un breve resumen histrico
acerca del control del cido gstrico.
La identificacin de la acidez estomacal como un
evento interno, propio del estmago humano, ocurri en
el siglo XIX. Los estudios de la fisiologa gstrica de
esos das fueron dirigidos por Beaumont en la fstula
gstrica de Alexis St. Martin. La regulacin central de
la actividad digestiva del estmago fue descrita por I.
Pavlov en sus estudios con perros. En 1902 W. Bayliss
y E. Starling descubrieron la hormona secretina y sus
efectos estimulantes sobre la secrecin pancretica, lo
cual ayud al entendimiento de la regulacin hormonal
de la secrecin gstrica. En esos mismos tiempos Edkins descubri la hormona gastrina.
Durante la primera mitad del siglo XIX, el reconocimiento del dao que el cido clorhdrico poda provocar
en la mucosa estimul el estudio y el desarrollo de diversos preparados anticidos, dietas blandas e infusiones de leche y algunos de sus derivados como opciones
teraputicas. Sin embargo, en esa poca la ciruga constituy la forma ms efectiva para controlar el cido y
tratar la enfermedad ulcerosa pptica recurrente. Hacia
1881 Billroth, Pan y Rydiger realizaron resecciones
gstricas exitosas, y Wlfler desarroll la tcnica de
gastroenterostoma. A principios del siglo XX, Moynihan de Leeds transform el tratamiento de la enfermedad ulcerosa en 100% quirrgico. Con el avance en el
entendimiento de la regulacin fisiolgica en la secrecin del cido clorhdrico, la gastrectoma fue cambiada
por la vagotoma, introducida por Dragstedt. En 1957 le
siguieron Griffith y Harkins, que ejecutaron la vagotoma selectiva, hasta que en 1967 Holle y Hart introdujeron la vagotoma superselectiva.
Alrededor de 1964 se saba que la histamina estimulaba la secrecin cida en el estmago; sin embargo, los
antihistamnicos tradicionales no podan bloquear esta
secrecin. James Black y col. demostraron la existencia
de subtipos de receptores de histamina y desarrollaron
el primer antagonista de los receptores H2: la burimamida. Esta sustancia no poda ser administrada por va
oral, por lo que la investigacin continu hasta la aprobacin de la cimetidina, en Inglaterra, en 1976. En 1981,
con la sustitucin del anillo imidazlico de la cimetidina por un anillo furano nitrogenado, se desarroll una

nueva molcula 10 veces ms potente, con una mejor tolerabilidad y con menos efectos secundarios: la ranitidina, la cual constitua el medicamento ms vendido a
nivel mundial para el ao 1988. Con estos nuevos medicamentos, la historia del tratamiento de las enfermedades relacionadas con el cido, como la ERGE, dio un giro
importante, dejando a la ciruga como una alternativa de
manejo en complicaciones y eventos de emergencia.
A finales del siglo pasado, el conocimiento ms completo de la clula parietal y sus mecanismos de secrecin cida, especficamente de la bomba de protones
H+K+ATPasa, permiti que en 1989 se lanzara al mercado una nueva generacin de medicamentos capaces de
bloquear casi en su totalidad la secrecin cida del estmago, prcticamente libres de efectos adversos. El primero en aparecer fue el omeprazol (1989), seguido del
lansoprazol (1995), el rabeprazol (1999) y el pantoprazol (2000). Para 2001, la Administracin de Alimentos
y Medicamentos de EUA (FDA) aprob el primer medicamento perteneciente a la segunda generacin de inhibidores de la bomba de protones: el esomeprazol, cuya
caracterstica bioqumica lo sita como ismero de una
sal especfica, lo cual le permite disminuir la diferencia
gentica entre un individuo y otro en el metabolismo del
medicamento.
Medidas higinicas dietticas

Es innegable que antes de buscar atencin mdica el paciente que padece ERGE intenta controlar sus sntomas
de diferentes maneras, la mayora de las cuales son empricas, pero tradicionales y culturales, y resuelven poco
y durante un corto tiempo el problema. El mdico, por
su parte, suele sugerirle al paciente cambios en sus hbitos de dieta, higiene y comportamiento en un intento por
controlar la pirosis y las regurgitaciones, gracias a las
cuales el paciente busca atencin mdica; a continuacin se mencionan las ms comunes.
1. Levantar la cabecera de la cama 15 cm para permitir que la gravedad mantenga el contenido del estmago dentro del mismo, sin utilizar almohadas
apiladas, ya que esto coloca el cuerpo del paciente
en una posicin flexionada que agrava el problema al aumentar la presin intraabdominal. Se sugiere dormir en posicin decbito lateral izquierdo, en la cual la curvatura mayor del estmago
posee la mayor capacidad de almacenaje de contenido gstrico, evitando su reflujo al esfago.
2. Ingerir porciones moderadas de alimentos y evitar
las comidas copiosas, sobre todo las que se rela-
51
cionan con la disminucin del EEI (grasa, chocolate, caf, alcohol, bebidas carbonatadas, menta y
otros carminativos), as como realizarlas al menos
entre 3 y 4 horas antes de acostarse, para facilitar
el vaciamiento gstrico y reducir el volumen del
contenido que pueda refluir al esfago.
3. Mantener un peso corporal adecuado y utilizar
ropa holgada, para evitar el aumento de la presin
intraabdominal. Hay que evitar el ejercicio fsico
despus de comer, ya que tambin favorece el aumento de dicha presin.
4. Dejar de fumar, ya que, adems de que el tabaco
relaja el EEI, favorece la mala calidad y cantidad
de saliva que ayuda a la neutralizacin del cido
adherido al esfago a travs del aclaramiento qumico del mismo.
Aunque estas y otras medidas especficas de cada regin
geogrfica son sugeridas para casi todos los pacientes
que sufren de ERGE, slo algunas de ellas, ante un riguroso anlisis estadstico, han demostrado su validez o
superioridad al ser comparadas contra cualquier placebo utilizado e incluso contra la ausencia de aplicacin
de las mismas. Lo que cientficamente ha demostrado
una verdadera utilidad es el hecho de dormir en posicin
de decbito lateral izquierdo, evitar el consumo de bebidas carbonatadas y realizar ejercicio despus de los alimentos.
Anticidos
Los anticidos se han usado desde hace mucho tiempo
en el tratamiento sintomtico de la ERGE. Entre los ms
comunes estn las sales de aluminio, de calcio, de magnesio y de sodio aisladas o en combinacin. Su mayor
utilidad es el control sintomtico de la ERGE leve a moderada, aunque es necesario tener en cuenta que sus efectos secundarios, como diarrea, estreimiento, interaccin con otros medicamentos y asociacin con bezoar
gstrico, pueden limitar su uso en algunos pacientes.
Su mecanismo de accin es simple, pues alcalinizan
o neutralizan parcialmente el cido clorhdrico (HCl--)
del contenido gstrico e inhiben la accin de la pepsina.
Algunos aumentan la secrecin de bicarbonato (HCO3--)
y la liberacin de prostaglandinas, ejerciendo un efecto
de citoproteccin. Su potencia se determina por la capacidad que tienen para neutralizar el cido. Los anticidos aumentan el pH del estmago logrando un pH de 4
a 5, con una accin inmediata de hasta tres horas, en especial si son administrados con los alimentos o una hora
despus de ellos. Cuando se ingieren con el estmago
52
vaco su accin dura entre 20 y 60 min, por lo que la dosis recomendada es de 0.5 a 1 mL/kg/dosis en un total
de 4 a 8 dosis al da, administrado entre 1 y 3 h despus
de los alimentos.
Existe una nueva generacin de anticidos que no se
limitan exclusivamente a la neutralizacin del HCl, sino
que poseen propiedades que les ayudan a depositarse
exclusivamente en los sitios donde el epitelio tiene algn tipo de lesin, gracias a su capacidad para reaccionar con los cambios elctricos a nivel de membrana
cuando stos han desaparecido, o bien a su facilidad
para unirse a las sales biliares, evitando el dao que producen en el epitelio sano. Algunos de estos nuevos anticidos son el sucralfato, el almagato, el magaldrato y la
hidrotalcita.
Aunque pueden favorecer el control de la pirosis en
forma rpida en algunos pacientes con ERGE leve a moderada, el tiempo de accin es muy limitado y no muestran ninguna superioridad sobre otros medicamentos,
como los antagonistas de los receptores H2 de histamina
(ARH2) o los IBP.
Procinticos
Los procinticos pueden emplearse en pacientes seleccionados ya que han demostrado un leve incremento en
la ganancia teraputica. Adicionalmente existen estudios clnicos en los cuales se ha evaluado la eficacia de
la coadministracin de procinticos con inhibidores de
la bomba de protones, mostrando resultados positivos
en su uso de manera conjunta.
Los procinticos existentes en la actualidad son la
cisaprida, restringida en pacientes que tienen enfermedad vascular concomitante; la metoclopramida y la
domperidona, que poseen algunos efectos secundarios
a nivel del sistema nervioso central, y la cinitaprida, la
cual no tiene efectos adversos y, por lo tanto, presenta
mayor seguridad en su empleo.
La evidencia disponible en la actualidad con otros
agentes promotores de la motilidad, como el tegaserod
y el baclofn, es insuficiente para poder recomendar su
manejo en pacientes con ERGE.
Antagonistas de los receptores H2

Fueron introducidos en 1976 y con la cimetidina se dio
un giro completo y definitivo en el manejo de las enfermedades relacionadas con el cido. En 1981 se aprob
la ranitidina y se convirti en el medicamento de mayor
(Captulo 5)
venta mundial despus de la AspirinaR. Estos medicamentos no slo lograron controlar los sntomas tpicos
de la ERGE por ms tiempo y de manera ms duradera,
sino que tambin lograron cicatrizar las lesiones erosivas y ulcerosas de los pacientes con ERGE en un tiempo
menor y con una alta tasa de xito. El porcentaje de curacin de la esofagitis con ARH2 oscila alrededor de
52.0%, en comparacin con el placebo, que apenas supera 20%.
Los antagonistas de los receptores H2 (ARH2) inhiben la secrecin de cido gstrico mediada por la histamina y otros ARH2 de manera competitiva, con una
accin que depende de la dosis (el grado de inhibicin
es proporcional a la concentracin del frmaco en el
plasma). Asimismo, inhiben la secrecin de cido mediada por la gastrina y la dependiente de los agonistas
muscarnicos, aunque en menor medida. Los ARH2 se
absorben con rapidez y eficacia despus de la administracin oral; sin embargo, estn sujetos al metabolismo
heptico y en los nios tienen un mayor aclaramiento
renal (70%) que en los adultos; por lo tanto, en presencia
de trastorno renal se requiere reducir la dosificacin. La
ranitidina tiene un mayor metabolismo heptico, por lo
que en pacientes con insuficiencia heptica es necesario
disminuir la dosis. Los efectos secundarios ms frecuentes de la cimetidina son la cefalalgia, los mareos,
las nuseas, las mialgias, la pancitopenia, los trastornos
de la funcin inmunitaria, la ginecomastia, la colestasis
y un leve incremento de la concentracin plasmtica de
creatinina. Con el uso de ranitidina se han referido efectos similares, aunque son menos frecuentes.
Inhibidores de la bomba
de protones H+K+ATPasa
Sin duda, son el mejor grupo de medicamentos para el
tratamiento de la ERGE en cualquiera de sus formas y
etapas clnicas. El primero en aparecer fue el omeprazol
(1989), seguido del lansoprazol (1995), el rabeprazol
(1999) y el pantoprazol (2000). En 2001 la FDA aprob
el esomeprazol, el ltimo de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP) comercializado en Mxico. Desde su
inicio han demostrado en forma clara y contundente su
superioridad en el tratamiento de la ERGE, tanto en el
control de la pirosis y otros sntomas atpicos como en
la cicatrizacin de las lesiones epiteliales (figura 5--9).
En trminos generales, todos los IBP son lo mismo,
pero existen algunas diferencias entre ellos que merecen ser mencionadas. Se ha comentado la ventaja del
pantoprazol acerca de su menor metabolismo heptico
y, por ende, menor riesgo de interacciones con otros me-

Curacin esofagitis (%)
IBP
ARH2
53
Sin pirosis (%)
Placebo
IBP
ARH2
Figura 5--9. Grficas comparativas que muestran el porcentaje de xito en el control de los sntomas y en la curacin de la esofagitis despus de ocho semanas de uso de IBP, ARH2 y placebo (Chiba N: Gastroenterology, 1997).
dicamentos que se metabolizan a nivel del citocromo

P450, lo cual evita el ajuste de dosis en pacientes de mayor edad. Existen estudios que indican una mayor rapidez de accin en el control de los sntomas con uso de
lansoprazol y rabeprazol; sin embargo, el desarrollo de
nuevos compuestos, como el esomeprazol un ismero ptico del omeprazol, ha logrado entre 45 y 47%
de pacientes libres de pirosis en el primer da de tratamiento, en comparacin con el omeprazol (de 32 a
37%), as como una semana completa sin sntomas despus del quinto da de tratamiento (omeprazol = 8 a 9
das). En estos estudios, la desaparicin de la sintomatologa se correlacion en forma ms fidedigna con la
curacin de la esofagitis en 83% de los casos (omeprazol = 73%), ofreciendo ganancias teraputicas totales
de entre 11 y 13%, independientemente del grado de
esofagitis. El esomeprazol ha sido estudiado en estrategias de tratamiento a largo plazo y en el caso de la libre
demanda promedia una toma cada tres das con resultados clnicos similares a la estrategia de dosis continua.
A pesar de su eficacia, la principal preocupacin
acerca del uso de los IBP sigue siendo la seguridad en
su uso a largo plazo. Entre los principales aspectos referentes a la seguridad farmacolgica de estos compuestos se encuentran la hiperplasia de las clulas parecidas
a las enterocromafines (ECL), la aparicin de tumores
carcinoides, la gastropata atrfica, el sobrecrecimiento
bacteriano, las infecciones enterales y la malabsorcin
de grasas, vitaminas y minerales. Los estudios realizados a diferentes niveles confirman la seguridad de dichos compuestos a largo plazo, incluso a dosis tan altas
como 120 a 140 mg al da en el caso del gastrinoma; el
nico factor que hasta el momento ha demostrado la necesidad de vigilancia es el nivel de vitamina B12.
Nadie duda en la actualidad de la potencia, eficacia y
seguridad a corto y largo plazo de los IBP. Sus indicaciones clnicas cada vez son ms claras y mejor demostradas
en ensayos clnicos bien diseados, con estrategias de
tratamiento a largo plazo y con mejor costo--beneficio
y mejor costo--eficacia para los pacientes. An falta establecer su utilidad y seguridad entre la poblacin peditrica. Por otro lado, durante el embarazo los IBP representan la primera lnea de tratamiento en el espectro
de la ERGE, tanto en el manejo inicial como en el tratamiento de mantenimiento con una estrategia continua,
intermitente o a libre demanda.
Es oportuno comentar la funcin de los IBP no slo
en el tratamiento, sino tambin en el diagnstico de la
ERGE o de los sntomas relacionados con el cido. La
manera de hacerlo se basa en la llamada prueba teraputica o tratamiento de prueba. Al principio, tanto
el doctor Ronnie Fass como el doctor Sammy Achem
establecieron la utilidad de esta prueba en pacientes con
dolor torcico de origen indeterminado. Consiste en administrar un curso de IBP con dosis doble antes del desayuno y dosis estndar antes de la cena durante un periodo de dos semanas y en valorar el control e incluso
la desaparicin de los sntomas en un paciente. De esta
manera se poda inferir la relacin de los sntomas con
la presencia de cido en el esfago. Ms tarde, esta prueba sufri modificaciones y en la actualidad se utiliza a
dosis estndar antes del desayuno y antes de la cena durante dos semanas, para establecer en forma emprica la
presencia de ERGE. Es obvio que esta prueba slo se in-
54
dica en pacientes menores de 45 aos, con sntomas de

ERGE de reciente inicio y sin datos de alarma.
Las estrategias para el manejo de las diferentes presentaciones clnicas de la ERGE son distintas. En el
caso de la ERGE erosiva se establece el uso de IBP al
menos durante ocho semanas, ya que slo en este tiempo se pueden alcanzar tasas de cicatrizacin de las erosiones mayores de 90%. En algunos casos de esofagitis
grados C y D de Los ngeles se pueden llegar a requerir
hasta 12 semanas. En el caso de la ERGE no erosiva el
control de los sntomas no es tan exitoso, ya que oscila
entre 60 y 65% en el mejor de los casos. Esto demuestra
la complejidad de la fisiopatologa en la produccin de
los sntomas en los pacientes con esta afeccin, y es en
ellos donde la impedancia elctrica intraluminal pudiera tener alguna utilidad clnica. De hecho, se ha visto
que en un grupo de pacientes con ERGE no erosiva el
uso de medicamentos tricclicos a dosis bajas puede mejorar e incluso controlar los sntomas. En el esfago de
Barrett el uso de IBP debe ser indefinido, sin importar
los sntomas, ya que la sola presencia de esta metaplasia
supone el cambio en la sensibilidad del tejido al cido.
En los pacientes jvenes con esfago de Barrett y buena
respuesta al control del cido con IBP se debe tomar en
cuenta la posibilidad del manejo quirrgico ante la posibilidad de consumir IBP durante toda la vida.
Un aspecto especial del manejo de la ERGE es la presencia de sus manifestaciones atpicas. Como se sabe,
la conducta actual consiste en el empleo de IBP a dosis
doble, como el omeprazol de 20 mg o su equivalente antes del desayuno y antes de la cena durante 14 das. Si
hay una respuesta favorable en la disminucin de los
sntomas, entonces se puede considerar que el paciente
responder a este tratamiento en el largo plazo. Se indican al menos tres meses continuos de manejo para todas
las manifestaciones relacionadas con la ERGE, como la
laringitis posterior, la tos crnica, el asma y las caries
dentales.
Los trabajos recientes sealan que, cuando en tres
meses no hay una mejora o un control de los sntomas,
es difcil que dichos sntomas estn relacionados con
ERGE, por lo que se indica continuar el estudio del paciente orientado a otras patologas.
Finalmente, hay dos aspectos importantes del manejo de la ERGE con IBP. Por ser la ERGE una patologa
crnica y recurrente se debe utilizar un tratamiento de
mantenimiento, que valore la dosis eficaz mnima que
garantice el control de los sntomas y la aparicin de recadas. Algunos detractores de los IBP han propuesto
que su uso prolongado puede tener diversos efectos colaterales; sin embargo, la prueba del tiempo los ha colocado como uno de los grupos de medicamentos ms
(Captulo 5)
eficaces y seguros en la historia de la farmacologa mdica, cuyo nico contra es una disminucin en los niveles de vitamina B12 en algunos pacientes. Para que una
persona requiera suplementos de esta vitamina es necesario no consumirla durante al menos seis meses, lo cual
es difcil que ocurra en las poblaciones urbanas.
Un concepto importante que hay que tomar en cuenta
es la presencia de ERGE refractaria al tratamiento mdico, la cual se define como la falla para lograr una completa curacin de la esofagitis y una respuesta satisfactoria sintomtica despus de haber concluido un curso
completo de dosis estndar de IBP.
Se estima que la incidencia de ERGE refractaria al
tratamiento ocurre en cerca de 30% de los casos y que
antes de establecerla como diagnstico se debe descartar el hecho de la falta de apego del paciente al tratamiento, la presencia del fenmeno de fuga cida nocturna, el metabolismo acelerado del medicamento por
parte del paciente, la presencia de reflujos no cidos y
la hipersensibilidad esofgica, entre otras.
Ciruga
Es el mejor tratamiento para los pacientes con sntomas
tpicos y buena respuesta clnica a los IBP, y para los que
no padezcan otras patologas u otras variantes de la
ERGE (cuadro 5--6).
Su xito se basa en la correccin de la barrera antirreflujo, que evita no slo el regreso del cido, sino de todo
el contenido gstrico, incluidos la pepsina, las sales
biliares, el alimento y otros factores que pueden ser nocivos. Esto supone un mayor control durante un mayor
tiempo, incluso en situaciones especiales como el esfago de Barrett.
En cuanto a la tcnica quirrgica se sugiere utilizar
la de Nissen de 360_, ya que ha demostrado mejores
resultados en el control de la ERGE a largo plazo. Aunque esta tcnica no difiere por el tipo de acceso, en la actualidad se prefiere el procedimiento laparoscpico, que
ofrece ms ventajas de visualizacin durante la ciruga,
menos invasin y una recuperacin en un tiempo ms
corto. Como es de suponer, el tratamiento quirrgico reCuadro 5--6. Indicaciones para
la realizacin de ciruga antirreflujo
1. Pacientes con ERGE erosiva con buena respuesta a IBP
2. Pacientes que requieren de altas dosis continuas de IBP
3. Esfago de Barrett
4. Pacientes jvenes que renan las indicaciones anteriores
5. Pacientes que no desean continuar con la toma del IBP
(relativa)

quiere una gran experiencia del cirujano, ya que su xito
depende de la persona que lo realiza.
El tratamiento quirrgico de la ERGE se indica en
pacientes con ERGE de tipo erosiva que han tenido una
respuesta satisfactoria al uso de IBP, que requieren dosis
elevadas en forma continua y que por su edad temprana
suponen un uso prolongado de estos medicamentos.
Los pacientes con esfago de Barrett pueden verse
muy beneficiados con este tipo de manejo. Los pacientes que deseen suspender el uso de IBP, sea por los costos
a largo plazo o por simple comodidad, pueden recurrir
al tratamiento quirrgico. No obstante, esta indicacin
es relativa y deber estudiarse cada caso en forma particular.
Es muy importante que antes de tomar la decisin de
someter a un paciente a ciruga antirreflujo se est completamente seguro de que los sntomas estn relacionados con el cido, ya sea por la presencia de erosiones
esofgicas durante la endoscopia, por la buena respuesta a los IBP o por la confirmacin mediante una pHmetra ambulatoria de 24 h.
La utilidad de la ciruga antirreflujo en la ERGE no
erosiva y en la ERGE atpica, aunque apoyada por algunas investigaciones clnicas, no alcanza los ndices de
control de sntomas reportados en la ERGE erosiva, por
lo que se deber esperar la realizacin de ms estudios
bien controlados, con un mayor nmero de pacientes y
un mayor tiempo de seguimiento.
Tratamiento endoscpico
Aunque han surgido numerosos intentos por ofrecer una
alternativa de manejo endoscpico para los pacientes
con ERGE, el tiempo ha limitado la utilidad de la mayora de ellos e incluso la FDA ha prohibido su aplicacin.
Hoy en da, la nica tcnica que ha demostrado utilidad
es la de radiofrecuencia o Stretta, que consiste en la
aplicacin de calor a travs de una agujas adheridas a un
baln que, al ser insuflado en el tercio distal del esfago,
hace que las agujas penetren en la capa submucosa y
muscular provocando una lesin trmica mediante la radiofrecuencia que se les aplica.
La consecuente cicatrizacin de estas quemaduras
aumenta el tono y favorece el incremento de la presin
del EEI.
Se sugiere utilizar este mtodo en pacientes con hernia hiatal menor de 2 cm de longitud, sin erosiones esofgicas y con buena respuesta a los IBP, por lo que se
cuestiona mucho su verdadera utilidad clnica, ya que
no ofrece ninguna ventaja en comparacin con los otros
esquemas de tratamiento mdico o quirrgico.
55
COMPLICACIONES
A pesar de la gran cantidad de recursos para el diagnstico oportuno y tratamiento de la ERGE, en algunos pacientes se pueden presentar complicaciones, como esofagitis erosiva, lceras esofgicas, hemorragia, estenosis
cicatrizal, aparicin de metaplasia intestinal completa
(esfago de Barrett) y el adenocarcinoma del esfago.
Las erosiones esofgicas y las lceras se diagnostican en forma fcil a travs de una endoscopia. Sin embargo, en ocasiones la cantidad y gravedad del dao epitelial puede alcanzar los lechos vasculares venosos o
arteriales originando una hemorragia que puede manifestarse como anemia, melena o hematemesis.
Para el tratamiento de la hemorragia secundaria al
dao epitelial en la ERGE se indica el uso de tcnicas
endoscpicas, mediante la inyeccin de sustancias que
favorecen la hemostasia o la aplicacin de calor a travs
de sondas especiales o rayo lser. El uso combinado con
medicamento IBP en bolo o infusin endovenosa permite el mejor control y curacin de la hemorragia y las
lesiones que la ocasionan.
La cicatrizacin de las lceras esofgicas puede favorecer la disminucin del calibre del rgano que, cuando alcanza un dimetro de 13 mm o menos, origina la
disfagia de semiologa orgnica. Gracias a la endoscopia se puede lograr la rehabilitacin del esfago mediante dilataciones mecnicas o hidrostticas, que le devuelven su calibre normal, o casi normal, aliviando la
disfagia, aunque la dilatacin esofgica puede ocasionar una perforacin.
Sin embargo, la complicacin ms temida es la metaplasia intestinal completa en el esfago (esfago de Barrett), considerada como una lesin premaligna del adenocarcinoma esofgico.
Aunque en la endoscopia se puede sospechar la presencia de esfago de Barrett por sus caractersticas distintivas, el diagnstico definitivo se realiza mediante
una histopatologa, que confirma la presencia de glndulas productoras de moco en un epitelio intestinal metaplsico.
La posibilidad de encontrar Barrett en una endoscopia oscila entre 6 y 8%, y la probabilidad de que este epitelio se transforme en adenocarcinoma es de 0.5% al
ao.
Se recomienda la vigilancia de los pacientes con
endoscopia y biopsias circunferenciales de cada 2 cm
durante periodos de tres aos cuando se detecta metaplasia intestinal, de 6 a 12 meses cuando se confirma
displasia de bajo grado y cada tres meses cuando se con-
56
firma displasia de alto grado. En estos ltimos pacientes

es necesario considerar otras estrategias, como la reseccin de epitelio o la extirpacin del esfago.
Ni el tratamiento mdico ni el quirrgico aseguran la
curacin del Barrett, lo cual implica la regresin del epitelio metaplsico al epitelio normal plano estratificado.
No obstante, se recomienda utilizar cualquiera de estas
(Captulo 5)
dos estrategias para evitar la inflamacin del tejido
metaplsico y su progresin a la displasia. Los estudios
recientes confirman que la reseccin endoscpica del
epitelio metaplsico con ayuda de tcnicas de terapia fotodinmica ofrece los mejores resultados en la desaparicin del epitelio de Barrett y del epitelio con cambios
displsicos o carcinoma in situ limitado a la mucosa.
REFERENCIAS
1. Achem SR, De Vault KR: Recent development in chest pain
of undetermined origin. Curr Gastroenterol Rev 2002;2:
201--209.
2. Bernstein LM, Baker LA: A clinical test for esophagitis.
3. Breumelhof R, Smout AJ: The symptom sensitivity index:
a valuable additional parameter in 24--hour esophageal pH
recording. Am J Gastroenterol 1991;86:160--164.
4. Carlsson R, Dent J, Bolling SE et al.: The usefulness of a
structured questionnaire in the assessment of symptomatic
gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol
1998;33:1023--1029.
5. Carlsson R, Frison L, Lundell L et al.: Relationship between
symptoms, endoscopic findings and treatment outcome in
reflux esophagitis (abstract). Gastroenterology 1996;110:A77.
6. Carlsson R, Fandriks, Jonsson C et al.: Is the esopagheal
squamous epithelial barrier function impaired in patients
with gastroesophageal reflux disease? Scand J Gastroenterol
1999,34:454--458.
7. Dent J, Brun J, Fendrick AM et al.: An evidence--based
appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop Report. Gut 1999;44(suppl 2):S1--S16.
8. Dent J, El--Serag HB, Wallander MA et al.: Epidemiology
of gastro--esophageal reflux disease: a systematic review.
Gut 2005;54:710--717.
9. Dent J, Brun J, Fendrick AM et al.: An evidence--based
appraisal of reflux disease management The Genval Workshop Report. Gut 1999;44:S1--S6.
10. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J
et al.: An evidence--based appraisal of reflux disease management--the Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2).
11. Eubanks TR, Omelanczuk P, Richards C et al.: Outcomes
of laparoscopic anti--reflux procedures. Am J Surg 2000;179:
391--395.
12. Fang J, Bjorkman D: A critical approach to noncardiac
chest pain: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Am J
Gastroenterol 2001;96(4):958--68 (review).
13. Fass R, Achem SR, Harding S, Mittals RK, Quigley E: Review article. Supra--oesophageal manifestations of gastro-oesophageal reflux disease and the role of night--time gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl
9):26--38.
14. Fass R, Ofman JJ, Gralnek IM et al.: Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease. Arch Intern Med 1999;159:2161--2168.
15. Fass R, Naliboff B, Higa L et al.: Differential effect of long-term esophageal acid exposure on mechanosensitivity and
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
chemosensitivity in humans. Gastroenterology 1998;115:

1363--1373.
Fass R, Yalam JM, Camargo L et al.: Increased esophageal
chemoreceptor sensitivity to acid in patients after successful
reversal of Barretts esophagus. Dig Dis Sci 1997;42:1853-1858.
Grade A, Pulliam G, Johnson C et al.: Reduced chemoreceptor sensitivity in patients with Barretts esophagus may be
related to age and not to presence of Barretts epithelium. Am
Genta RM, Magner DJ, DAmico D, Levine DS: Safety of
long--term treatment with a new PPI, esomeprazole in GERD
patients. Gastroenterology 2000;118:A16.
Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB: Pathogenesis of chronic persistent cough associated with gastroesophageal reflux. Am J
Respir Crit Care Med 1994;149:160--167.
Irwin RS, Curley FJ, French CL: Hornic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev
Respir Dis 1990;141:640--644.
Jack Cl, Calverley PM, Donnelly RJ et al.: Simultaneous
tracheal and oesophageal pH measurements in asthmatic patients with gastro--oesophageal reflux. Thorax 1995;50:201-204.
Johnsson F, Roth Y, Damgaard PNE et al.: Cimetidine improves GERD symptoms in patients selected by a validated
GERD questionnaire. Aliment Pharmacol Ther 1991;7:81--88.
Johnsson F, Joelsson B: Reproducibility of ambulatory oesophageal pH monitoring. Gut 1995;29:886--886.
Kahrilas PJ, Dodds WJ, Dent J, Haeberle B, Hogan WJ
et al.: Effect of sleep, spontaneous gastroesophageal reflux,
and a meal on upper esophageal sphincter pressure in normal
human volunteers. Gastroenterology 1987;92:466--471.
Kahrilas PJ: Diagnosis of symptomatic gastroesophageal
reflux disease. Am J Gastroenterol 2003;98(3):S15--S23.
Kahrilas PJ, Falk G, Johnson D, Schmitt C, Collins D et
al.: Esomeprazole improves healing and symptom resolution
as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients:
a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000.
Koufman JA: The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of
225 patients using ambulatory 24--hour pH monitoring and
an experimental investigation of the role of acid and pepsin
in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;
101:1--78.
Kramer P, Hollander W: Comparison of experimental esophageal pain with clinical pain and angina pectoris and esophageal disease. Gastroenterology 1955;29:719--743.
29. Lind T, Havelund T, Carlsson R et al.: Heartburn without

oesophagitis: efficacy of omeprazole therapy and features
determining therapeutic response. Scand J Gastroenterol
1997;32:974--979.
30. Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al.: Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and
further validation of the Los Angeles classification. Gut
1999;45:172--180.
31. Mansfield Le, Stein MR: Gastroesophageal reflux and asthma: a possible reflex mechanism. Ann Allergy 1978;41:224-226.
32. Mattioli S, Pilotti V, Spangaro M et al.: Reliability of
24--hour pHmetry in the diagnosis of gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1989;34:71--78.
33. Oelson S, Joelson IB, Lundborg A, Walan A, Wallander
MA: Safety experience from long--term treatment with omeprazole. Digestion 1992;51(Suppl 1):93--101.
34. Paterson WG, Selucky M, Hynna LTT et al.: Effect of intraesophageal location and muscarinic blockade on balloon
distension--induced chest pain. Dis Dis Sci 1991;36:282--288.
35. Richter JE, Kahrilas PJ, Hwang C, Marino V, Hamelin B:
Esomeprazole is superior to omeprazole for the healing of
erosive esophagitis (EE) in GERD patients. Gastroenterology 2000;118:A20.
36. Schenk BE, Kuipers EJ, Klinkenberg KEC et al.: Omeprazole as a diagnostic tool in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997;92:1997--2000.
37. Stein MR: Possible mechanism of influence of esophageal
acid on airway hyperresponsiveness. Am J Med 2003:115(8)
(Suppl 3A):S55--S59.
38. Talley NJ, Fullerton S, Junghard O et al.: Quality of life in
patients with endoscopy--negative heartburn: reliability and
sensitivity of disease--specific instruments. Am J Gastroenterol 2006;101:18--28.
39. Talley NJ, Venables TL, Green JRB, Armstrong D, OKane
KPJ et al.: Esomeprazole 40 mg and 20 mg is efficacious in
the long--term management of patients with endoscopy--negative GERD: a placebo--controlled trial of on--demand therapy
for 6 months. Gastroenterology 2000;118:A658.
40. Thurnheer R, Henz S, Knoblauch A: Sleep--related laryngoespasm. Eur Respir J 1997;10:2084--2086.
57
41. Trimble KC, Pryde A, Heading RC: Lowered oesophageal

sensory thresholds in patient with symptomatic but not excess gastro--oesophageal reflux: evidence for a spectrum of
visceral sensitivity in GORD. Gut 95;37:7--12.
42. Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R: Pharyngeal pH monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:672--677.
43. Uscanga L, Nogueira JR, Gallardo E et al.: Enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Resultados del consenso del
Grupo Mexicano para el Estudio de la ERGE. Asociacin
Mexicana de Gastroenterologa. Rev Gastroenterol Mex
2002;67(3):215--222.
44. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent, Jones R et al.:
The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence--based consensus. Am
J Gastroenterol 2006;101:1900--1920.
45. Vieth M, Haringsma J, Delarive J et al.: Red streaks in the
oesophagus in patients with reflux disease: is there a histomorphological correlate? Scand J Gastroenterol 2001;36:
1123--1127.
46. Vigneri S, Termini R, Leandro G, Badalamenti S, Pantalena M et al.: A comparison of five maintenance therapies
for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995;333:1106--1110.
47. Weusten BL, Akkermans LM, van Berge HGP et al.:
Symptom perception in gastroesophageal reflux disease is
dependent on spatiotemporal reflux characteristics. Gastroenterology 1995;108:1739--1744.
48. Wiener GJ, Richter JE, Copper JB et al.: The symptom index: a clinically important parameter of ambulatory 24--hour
esophageal pH monitoring. Am J Gastroenterol 1988;83:
358--361.
49. Williams RB, Szczesniak MM, Maclean JC, Brake HM,
Cole IE et al.: Predictors of outcome in an open label, therapeutic trial of high--dose omeprazole in laryngitis. Am J Gastroenterol 2004;99:777--785.
50. Wu DN, Tanifuji Y, Kobayashi H et al.: Effects of esophageal acid perfusion on airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma. Chest 2000;118:1553--1556.
51. Wu WC. Ancillary tests in the diagnosis of gastroesophageal
reflux disease. Gastroenterol Clin North Am 1990;19: 671-682.
58
(Captulo 5)
Captulo

en nios y adolescentes
Solange Heller Rouassant
INTRODUCCIN
el diagnstico de trastornos funcionales en adultos y en

nios; el grupo peditrico se divide en dos categoras:
a. Trastornos funcionales de neonatos, lactantes y
preescolares, que incluyen regurgitacin del lactante, sndrome de rumiacin del lactante, sndrome de vmito cclico, clico infantil, diarrea funcional, disquezia del lactante y constipacin
funcional.
b. Trastornos funcionales de nios y adolescentes,
que incluyen vmito y aerofagia, trastornos funcionales asociados con dolor abdominal y constipacin e incontinencia, con varios subgrupos de
padecimientos.
La regurgitacin se define como el regreso involuntario

de alimentos o secreciones previamente deglutidos dentro y fuera de la boca. Los lactantes presentan regurgitaciones frecuentes en los primeros meses de vida.
El reflujo gastroesofgico (RGE) fisiolgico es el
movimiento retrgrado del contenido gstrico del estmago al esfago, que se presenta en condiciones normales a cualquier edad y es muy frecuente en la niez, especialmente durante el primer ao de vida.
El RGE con sntomas se denomina enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), y es responsable de un
alto porcentaje de padecimientos gastrointestinales en
nios y adultos.
El objetivo de este captulo es ofrecer una revisin de
los conceptos actuales de la ERGE mediante un enfoque
diagnstico y teraputico.
De acuerdo con los criterios de Roma III, la regurgitacin del lactante es la que se presenta en lactantes de 3
a 12 meses de edad, con regurgitaciones dos o tres veces
al da durante tres o ms semanas, y ausencia de sntomas como arqueo, hematemesis, aspiracin bronquial,
apnea, detencin de crecimiento, dificultades en la deglucin o postura anormal. La ERGE se desarrolla
cuando existe reflujo gastroesofgico y es causa de sntomas y complicaciones.
GENERALIDADES
FISIOPATOLOGA
Los nios pueden presentar regurgitaciones, RGE y
ERGE. La regurgitacin se considera un trastorno funcional digestivo, el cual se ha definido como el trastorno
en el que los sntomas que se presentan no se pueden
atribuir a causas estructurales y que se reconocen actualmente como entidades clnicas. Se han clasificado
de acuerdo con los criterios de Roma I y Roma II, aunque en 2006 se publicaron los criterios de Roma III para
En el desarrollo de la ERGE existen factores que contribuyen al RGE, a los sntomas y al dao de la mucosa
esofgica, que se dividen en cuatro grupos:
1. Factores gastroduodenales, como el cido y la
pepsina, y lquidos duodenales (bilis y tripsina)
59
60
que contribuyen al dao de la mucosa en presencia
de cido y pepsina, al retraso en el vaciamiento
gstrico y a la presencia de Helicobacter pylori en
la mucosa gstrica, que al condicionar gastritis reduce la produccin de cido gstrico.
2. Factores de la unin gastroesofgica, como son las
relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior (se ha visto que los nios con RGE no cursan
con hipotona del esfnter esofgico inferior y que
la mayor parte de episodios de RGE ocurren durante las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior) y la presencia de hernia hiatal.
3. Factores esofgicos, como la peristalsis defectuosa, la neutralizacin dbil de cido por alteraciones en la produccin de saliva y la defensa epitelial
con sus mecanismos reparadores, en la que los episodios frecuentes de reflujo y un aclaramiento
esofgico escaso generan dao en la mucosa y reparacin de la misma, con hiperplasia de clulas
basales con epitelio normal, desarrollo de estenosis o esfago de Barrett.
4. Factores genticos, como son la predisposicin
gentica a la ERGE, la hernia hiatal, el esfago de
Barrett, el adenocarcinoma y la asociacin descrita de ERGE grave con exclusin de un locus en
el cromosoma 13q14.
Los aspectos sensoriales de la ERGE tambin han sido

explorados. La presencia de inflamacin esofgica con
esofagitis erosiva macroscpica y microscpica se asocia con el sntoma de dolor o pirosis. En los ltimos aos
se ha enfatizado mucho la ERGE no erosiva en las personas adultas y tambin se ha reportado en la poblacin
peditrica, en la que se presenta un cuadro clnico semejante al de una ERGE erosiva, sin presencia de inflamacin macroscpica y quiz microscpica. En los nios
ms pequeos es ms frecuente la esofagitis erosiva que
la no erosiva.
La divisin entre regurgitacin y RGE fisiolgico y
ERGE no siempre es muy clara, lo cual dificulta la identificacin de la frecuencia real de estos problemas clnicos en los nios. Segn Nelson, se presenta una regurgitacin por lo menos una vez al da en 50% de los
lactantes menores de tres meses, en 67% de los bebs de
cuatro meses y en 5% en los lactantes de 10 a 12 meses
de edad. La percepcin de regurgitacin como un problema tiene su mayor frecuencia a los seis meses (23%)
y se reduce a 14% a los siete meses de edad. En otra serie
se observ que un alto porcentaje de lactantes que presentan ERGE mejoran despus de 6 a 12 meses de ser
diagnosticados. En lactantes y nios se ha estimado que
la frecuencia general de ERGE es de 1 a 8% de la pobla-
(Captulo 6)
cin general, con variaciones de frecuencia debidas a
los sntomas explorados y a la edad de los nios y adolescentes.
Aunque la mayora de los lactantes con sntomas de
RGE mejoran entre los 7 y los 24 meses de edad, muchos
nios pueden seguir teniendo problemas durante la infancia. Waring ha observado que los nios que cursan
con RGE despus del ao de edad tienen ms posibilidades de padecerlo en la etapa adulta (de 225 adultos con
RGE, 63% tuvieron sntomas de RGE en la infancia) y
que la persistencia de sntomas incrementa el riesgo de
enfermedad de Barrett y de adenocarcinoma esofgico.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas que presentan los nios

con ERGE cambian de acuerdo con la edad y en general
son frecuentes en los nios menores de dos aos de
edad. Los lactantes presentan regurgitaciones frecuentes, que desaparecen en forma espontnea despus de
los primeros meses de vida, por lo que hay que diferenciar a los nios pequeos que regurgitan de los que presentan enfermedad por reflujo gastroesofgico. En la
ERGE, las principales manifestaciones clnicas del nio
son la presencia de regurgitaciones y vmitos frecuentes, que se pueden acompaar o no de retraso o detencin de crecimiento, presencia de hipo y manifestaciones clnicas supraesofgicas. Los lactantes pequeos,
en especial los prematuros, pueden cursar con episodios
de apnea, que ponen en peligro la vida, y aunque se han
querido asociar estos episodios con RGE, no hay pruebas de una relacin temporal entre el RGE cido y la
apnea en estos lactantes. En los nios mayores de dos
aos de edad son frecuentes sntomas como dolor torcico y abdominal, vmitos y regurgitaciones ocasionales, y manifestaciones respiratorias, como pueden ser
los cuadros de asma bronquial (cuadro 6--1). El cuadro
clnico de la ERGE incluye, adems de la presencia de
vmitos y regurgitaciones, sntomas asociados con esofagitis, sntomas respiratorios y sntomas neurolgicos.
Esofagitis
El contacto de cido en forma repetida en el esfago por
reflujo gastroesofgico ocasiona lesin de la mucosa
esofgica, que se traduce clnicamente como la presencia
de irritabilidad y llanto en el lactante, dolor torcico o
Enfermedad por reflujo gastroesofgico en nios y adolescentes
61
Cuadro 6--1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

Lactantes
Sntomas gastroenterolgicos
Retraso o detencin de crecimiento
Irritabilidad, llanto
Dolor torcico
Anemia
Sangrado del tubo digestivo
Disfagia
Odinofagia
Sntomas extraesofgicos
Estridor, croup recurrente, hipo
Laringitis
Laringoespasmo, tos crnica
Apnea, episodios de cianosis
Neumona y bronquitis recurrentes
Sibilancias, asma bronquial
Manifestaciones neurolgicas
Arqueo, crisis convulsivas
Sndrome de Sandifer
Nios y adolescentes
Sntomas gastroenterolgicos
Nusea matutina
Dolor abdominal
Dolor torcico
Pirosis
Vmito recurrente
Sntomas extraesofgicos
Apnea, bradicardia
Sibilancias, asma
Otitis media, sinusitis
Ronquera
Caries dentales
Dolor farngeo crnico
Tos crnica
Neumona recurrente
abdominal, disfagia y odinofagia, y puede ocasionar

sangrado del tubo digestivo macroscpico o microscpico y anemia.
Sntomas neurolgicos
Manifestaciones extraesofgicas
Alteraciones de la mecnica
de deglucin y ERGE
Se ha visto que la ERGE se asocia con la presencia de

sntomas respiratorios, considerados como manifestaciones extraesofgicas de la ERGE, que se describen a
continuacin:
Existe un grupo de lactantes y nios pequeos que pueden cursar con alteraciones de la mecnica de la deglucin asociadas o no con RGE. La disfagia orofarngea
es un trmino que se refiere a las dificultades de alimentacin que pueden presentar muchos nios, especialmente con dao neurolgico asociado con parlisis cerebral infantil o con otras enfermedades. Algunos nios
tienen problemas motores orales o sensoriales, y trastornos de deglucin, lo cual se deriva en dificultades
tempranas en su alimentacin, que incluyen tiempos
muy prolongados para su alimentacin, tos, dificultades
durante la comida, reflujo nasofarngeo, sibilancias o
aumento de la frecuencia respiratoria, y enfermedad
pulmonar crnica o neumonas recurrentes asociadas
con broncoaspiraciones y desnutricin.
a. Sibilancias, broncoespasmo, apnea, episodios de

cianosis, estridor, tos, hipo, ronquera, sndrome de
muerte sbita, asociacin de RGE y asma bronquial.
b. Broncoaspiraciones frecuentes que pueden presentarse como microaspiraciones, como consecuencia del reflujo gastroesofgico silencioso u
oculto o como cuadros de neumona por aspiracin y neumonas recurrentes.
c. Laringitis que se puede asociar con RGE por un
dao directo acidopptico en la laringe y en los tejidos que la rodean, por reflujo nasofarngeo o por
la presencia de tos crnica, lesiones larngeas y
sntomas relacionados con reflejos mediados por
el vago.
d. Se ha buscado establecer una relacin entre la
ERGE y sinusitis, infecciones respiratorias recurrentes y otitis media.
Presencia de arqueo, crisis convulsivas y sndrome de

Sandifer.
DIAGNSTICO
Ante un lactante de menos de un ao de edad, en general

el diagnstico se establece con datos clnicos y desde el
62
punto de vista costo--beneficio no es necesario realizar

estudios complementarios de laboratorio o gabinete.
Interrogatorio
En la primera entrevista con la madre o los padres del
lactante con sospecha de RGE se deben investigar los
factores de riesgo para ERGE, como son prematurez,
retraso mental y problemas neurolgicos, alteraciones
congnitas en el trax y el sistema nervioso central, y la
presencia de enfermedades metablicas e infecciosas
asociadas con vmito.
Un recordatorio de alimentacin de 24 h es til si se
cuantifica el nmero de tomas de leche materna o de
biberones de frmula lctea o no lctea industrializada,
y de alimentos slidos, as como la posicin del beb durante la ingesta de leche y el tipo de chupn que se utiliza. En el caso de nios y adolescentes tambin es importante el recordatorio de alimentacin de 24 h y
consignar si existe consumo de tabaco e ingesta ocasional de alcohol.
Es necesario conocer la personalidad de los padres,
en especial de la madre. Algunas madres tienen una actitud muy tranquila frente a su beb, pero otras son muy
aprensivas y necesitan un gran apoyo por parte del mdico que va a iniciar el manejo mdico.
Exploracin fsica
Adems de una revisin general del nio, se debe realizar una medicin antropomtrica de peso, talla y permetro ceflico, y valorar peso y talla para edad y peso
para talla. Se pueden encontrar signos de enfermedad
sistmica, como la presencia de eczema, que puede asociarse con alergia a las protenas de la leche, o datos de
parlisis cerebral infantil.
Estudio del paciente peditrico
con sospecha de ERGE
a. Exmenes de laboratorio. Para los lactantes con
vmito recurrente y ganancia ponderal escasa o
detencin de crecimiento se recomiendan: biometra hemtica, estudio de sangre oculta en heces,
electrlitos, urea y creatinina, aminotransferasas,
amonio y glucosa sricos, examen general de
orina y tamiz metablico neonatal.
b. Serie gastroduodenal. Tiene sensibilidad y especificidad bajas y su valor radica en descartar alte-
(Captulo 6)
raciones anatmicas, como la hipertrofia pilrica,
la malrotacin intestinal y pncreas anular en el
nio pequeo, hernia hiatal y estenosis esofgica
en el nio mayor.
c. Centelleografa. Es un mtodo til para detectar
reflujo gastroesofgico y material radiactivo en
las vas respiratorias, que indiquen broncoaspiracin secundaria a RGE, pero este estudio no es
muy accesible, ya que pocos centros hospitalarios
lo realizan en forma rutinaria y puede ser costoso.
El anlisis del vaciamiento gstrico por centelleografa es til en la valoracin prequirrgica de
nios con ERGE.
d. Endoscopia. Determina la presencia y grado de
esofagitis, estenosis y metaplasia intestinal en el
esfago (esfago de Barrett). La toma de biopsias
con estudio histolgico permite diagnosticar con
certeza una esofagitis. La presencia de lipfagos
en un lavado bronquial al realizar una broncoscopia puede hacer sospechar broncoaspiracin en
nios con RGE; un estudio cuantitativo de lipfagos es ms til que uno cualitativo.
e. pHmetra esofgica de 24 h. Valora el ndice del
tiempo de exposicin del esfago al cido y mide
la frecuencia y duracin de los episodios de reflujo
cido. Este estudio se ha considerado la regla de
oro para el diagnstico de RGE, pero no es 100%
confiable y no detecta reflujo no cido, presente
hasta dos horas despus de alimentar al lactante
con leche. Puede ser til en la valoracin de broncoaspiracin y apnea, al demostrar la asociacin
de variacin de pH y evento clnico.
f. Impedancia intraluminal. Su principio es el
cambio de impedancia elctrica durante el paso de
un bolo a travs de un segmento en el que se hace
una medicin entre los electrodos adyacentes.
Detecta episodios de RGE cidos y no cidos, y
periodos de RGE de menos de 15 seg de duracin,
y puede ser muy til en el estudio de sntomas respiratorios de RGE en nios.
g. Manometra esofgica. Determina las presiones
y alteraciones de motilidad en el esfago. Se considera til en la valoracin preoperatoria de adultos con ERGE, pero no en nios normales, ya que
es frecuente que la presin del esfnter esofgico
inferior sea normal en edades peditricas.
Como se mencion, un diagnstico clnico es suficiente
para iniciar el tratamiento en los nios menores de un
ao de edad. Sin embargo, ante signos de alarma en nios con ERGE, como son sangrado del tubo digestivo,
disfagia, neumona por aspiracin, detencin del creci-

miento, duracin de sntomas por ms de un ao o falta
de respuesta al tratamiento establecido, se indica realizar estudios diagnsticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
63
trico con ERGE en posicin supina durante los primeros

12 meses de vida, en posicin decbito lateral izquierda
y elevar la cuna o la cama. En nios y adolescentes con
ERGE se recomienda elevar la cama o usar almohadas,
para mantener una posicin de elevacin de la cama de
al menos 30_ durante la noche.
Cambios en la alimentacin de los lactantes
En los lactantes, el principal diagnstico diferencial de

la ERGE se establece con la alergia a protenas de la
leche, ya que la ERGE y dicha alergia presentan sntomas comunes, como el vmito y las regurgitaciones. La
esofagitis eosinoflica es una enfermedad que se debe
sospechar en nios en los que, a pesar del tratamiento
mdico para la ERGE y del uso de una frmula hipoalergnica, no existe mejora clnica; en estos casos se indica una frmula elemental. En los nios mayores que
presentan dolor abdominal o torcico, el diagnstico
diferencial de ERGE se debe hacer con enfermedad acidopptica. El diagnstico diferencial de ERGE incluye,
adems de las enfermedades mencionadas previamente,
obstruccin gastrointestinal orgnica originada por
malformaciones congnitas del tubo digestivo, trastornos neurolgicos, infecciones, enfermedades metablicas y endocrinolgicas, trastornos renales, intoxicaciones y sndrome de rumiacin.
TRATAMIENTO
Manejo conservador
El trmino de cambios en el estilo de vida para pacientes con ERGE se refiere a los cambios que se pueden hacer en la alimentacin y posicin durante el da
y la noche, y fue usado inicialmente en adultos, pero se
aplica tambin a nios y adolescentes.
Posicin
La posicin prona durante el sueo disminuye la posibilidad de RGE en lactantes. Sin embargo, como fue reportado por Jeffery, la posicin prona favorece el compromiso de proteccin area y el paso de lquido
farngeo a las vas areas, lo cual predispone al sndrome de muerte sbita. La North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(NASPGHAN) recomienda acostar a un paciente pedi-
1. Volumen de la frmula administrada y frecuencia de las tomas. Disminuir el volumen de

las tomas e incrementar la frecuencia de las mismas reduce el RGE. Tambin es til escoger chupones que se adapten bien a la succin del lactante.
2. Espesamiento de las frmulas lcteas. Si el lactante es alimentado con leche materna, se debe
continuar con su alimentacin y no est justificado
suspender la lactancia para administrar una frmula espesada. Las frmulas lcteas y no lcteas
para los lactantes con RGE se pueden espesar de
varias maneras:
a. Espesamiento con cereal de arroz en forma
de cereal precocido. Si se administra una cucharada sopera de cereal por onza, se incrementa el aporte calrico de la frmula a 34 kcal/
onza; si se administra una cucharada sopera por
2 onzas, el incremento es de 27 kcal/onzas. El
aporte calrico elevado de una frmula infantil
adicionada de cereal de arroz es til para los
nios con bajo peso. Se puede tambin utilizar
atole de almidn de maz (MaizenaR): se hierve el almidn de maz con un poco agua y se
agrega a los biberones preparados.
b. Frmulas lcteas antirreflujo. Son frmulas
comerciales con sustancias que espesan la frmula, como almidn de maz y de arroz. Los estudios, como el Pena, muestras que las frmulas espesadas de preparacin casera tienen el
mismo efecto que las comerciales.
c. Uso de espesantes que se agregan a la frmula lctea. Se usan productos a base de goma
de guar o productos comerciales a base de harina de algarroba y maltodextrinas, que tienen la
ventaja de espesar en una forma muy aceptable
las frmulas sin incrementar su valor calrico;
la desventaja es su elevado costo.
El espesamiento de las frmulas ha sido estudiado por diferentes autores, con el fin de determinar su valor real en la disminucin de
RGE. Se ha visto que espesar frmulas lcteas
no mejora el RGE medido por el ndice de reflujo, pero s disminuye el nmero de episodios de
64
vmitos y es una medida teraputica que ha
sido empleada por muchos aos. Wenzel y col.
reportan los efectos de la administracin de alimentos espesados para el RGE de los lactantes
mediante la medicin de pHmetra esofgica y
la medicin intraluminal de impedancia elctrica, y concluyen que la administracin de alimentos espesados tiene un efecto significativo
en la reduccin de la frecuencia y cantidad de
regurgitacin, debido a una reduccin en el nmero de episodios de RGE no cidos (pH > 4)
y a una reduccin de la altura media que el reflujo alcanza en el esfago. Los posibles efectos negativos de las frmulas antirreflujo o de
agregar agentes espesantes a las frmulas infantiles pueden ser la posible reduccin de absorcin de carbohidratos, grasas, calcio, hierro,
zinc y cobre, as como alteraciones en la utilizacin metablica de nutrimentos, en la mucosa
intestinal y endocrinas. El Comit Cientfico de
la Comisin Europea de Alimentos determin
en el ao 2002 que no existen argumentos convincentes para el uso de frmulas antirreflujo.
Sin embargo, las frmulas antirreflujo y espesantes de la leche son ampliamente usadas en el
manejo de lactantes con RGE.
3. Garantizar el crecimiento y desarrollo adecuado de los nios. Los lactantes que inician su
tratamiento para ERGE mejoran en los primeros
das del mismo, tienen ms hambre y menos molestias, y evolucionan bien desde el punto de vista
nutricional. Es necesaria la valoracin nutricional
individual y el seguimiento peridico para un manejo nutricional ptimo.
En los nios de bajo peso se puede incrementar
la densidad calrica de su frmula lctea. En algunos casos especiales se puede incrementar el aporte
calrico mediante la administracin de nutricin
enteral por sonda nasogstrica o nasoduodenal,
como sucede con los nios con dao neurolgico.
4. Uso de frmulas hipoalergnicas. De acuerdo con
el criterio establecido por la NASPGHAN, los lactantes pueden manejarse inicialmente con medidas
conservadoras, espesamiento de leche y la administracin de una frmula hipoalergnica durante
dos semanas, y valorar la respuesta clnica; tambin se pueden utilizar despus de la falta de respuesta a un manejo conservador con medicamentos supresores de cido gstrico que no tuvieron
resultado, y ante la sospecha de alergia a protenas
de la leche de vaca. Las frmulas hipoalergnicas
son frmulas que contienen protenas de peso mo-
(Captulo 6)
lecular menor de 1 200 daltons y estn extensamente hidrolizadas; en ocasiones, los lactantes
con alergia a las protenas de la leche no toleran
frmulas hipoalergnicas extensamente hidrolizadas y requieren el manejo con frmulas hipoalergnicas elementales. Esta ltima frmula es til
en lactantes con esofagitis eosinoflica.
5. Cambios en el estilo de vida del nio y del adolescente. Se recomienda una dieta con reduccin
de ingesta de grasas, cafena, irritantes, condimentos y refrescos gaseosos, y evitar el consumo de
alimentos entre dos y tres horas antes de dormir o
durante la noche. En nios y adolescentes obesos
es importante controlar el peso. Los adolescentes
deben evitar la ingesta de alcohol y de tabaco.
Manejo farmacolgico
En los lactantes y nios con ERGE en los que las medidas conservadoras no son suficientes para obtener una
mejora clnica se indica la terapia farmacolgica.
Procinticos
Cisaprida
Es un procintico gastrointestinal que acta como agonista de los receptores posganglionares serotoninrgicos 5--H4, provocando un incremento de la liberacin fisiolgica de acetilcolina a nivel del plexo mientrico. Se
consider durante muchos aos un procintico excelente, hasta que se reportaron efectos adversos cardiacos, como la prolongacin del intervalo QT y arritmias,
y riesgos en pacientes que reciben medicamentos que
alargan dicho intervalo, como los que inhiben el metabolismo de la cisaprida, afectan la repolarizacin ventricular y reducen la actividad de la citocroma P450
3A4; y si existen alteraciones hidroelectrolticas concomitantes. La Federal Drug Administration (FDA) de
EUA suspendi su venta al pblico y la recomienda en
casos especiales, con monitoreo previo electrocardiogrfico; la dosis aceptada de cisaprida es de 0.2 mg/kg/
dosis, con 3 a 4 dosis/24 h.
Metoclopramida
Produce un aumento moderado de la presin de reposo
del esfnter esofgico inferior y puede tener efectos adversos en el sistema nervioso central, con presencia de
sntomas extrapiramidales; se recomiendan tres dosis

de 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis cada 24 h y se deben considerar
sus posibles efectos colaterales. En una revisin de la
biblioteca Cochrane se concluy que existen pruebas
del efecto de la metoclopramida en la reduccin de sntomas y del ndice de reflujo, y de sus efectos colaterales, por lo que puede ser til en la ERGE sintomtica si
se tiene cuidado en la dosis administrada y se vigila la
aparicin de reacciones adversas.
dos en nios son el lansoprazol, en dosis de 1.4 mg/kg/

da, y el pantoprazol en dosis de 20 a 40 mg/da en escolares y adolescentes; tambin se ha utilizado el
esomeprazol en dosis de 5, 10 y 20 mg/da. El omeprazol es el IBP que se ha utilizado a largo plazo en casos
de fracaso de ciruga antirreflujo y en nios con dao
neurolgico.
Domperidona
ERGE con manifestaciones

extraesofgicas
Es semejante a la metoclopramida, pero tiene menos

efectos colaterales. La dosis recomendada de este medicamento es de 0.2 mg/kg/dosis en tres dosis cada 24 h.
Baclofn
Es un agonista del receptor del cido B gammaaminobutrico que inhibe la frecuencia de las relajaciones
transitorias del esfnter esofgico inferior, el RGE y el
vaciamiento gstrico; se ha evaluado su efectividad en
nios y adultos con sntomas refractarios a tratamientos
habituales.
Antagonistas de receptores H2
La ranitidina es el medicamento supresor de acidez gstrica ms utilizado para el control de la ERGE en nios,
debido a su bajo costo y fcil administracin. La dosis
recomendada de ranitidina es de 4 a 10 mg/kg/da tres
veces al da en menores de un ao y dos dosis por da en
mayores de un ao de edad.
Inhibidores de la bomba
de protones (IBP)
65
Bloquean la produccin del cido en la bomba de protones independientemente del estmulo de su secrecin y,
por lo tanto, suprimen en forma potente el cido gstrico. Su efecto teraputico para mejora de sntomas y en
el manejo de esofagitis erosiva es superior al de la ranitidina. El IBP que ms se ha usado en pediatra es el omeprazol, en dosis de 0.7 a 3.3 mg/kg/da, aunque en prematuros y nios pequeos se han recomendado dosis
menores de 0.5 a 0.7 mg/kg/da. El uso de dosis altas de
omeprazol en nios se debe a que su metabolismo es
ms rpido que en los adultos.
Se recomienda una dosis por la maana media hora
antes de la primera toma de alimento. Otros IBP utiliza-
Tanto en nios como en adultos se recomiendan dosis

altas de IBP durante un tiempo prolongado. Sin embargo, se ha visto que los nios que cursan con asma bronquial y ERGE no mejoran su problema respiratorio al
recibir tratamiento antirreflujo durante un periodo prolongado.
Tratamiento quirrgico
El conocimiento del RGE y de la ERGE en nios y adolescentes y el uso ms rutinario de los IBP en dosis altas
han reducido las indicaciones de ciruga correctiva de
ERGE. Las principales indicaciones de tratamiento quirrgico son: pacientes sin respuesta ptima a tratamiento, manifestaciones de RGE que ponen en peligro la
vida, como los episodios de apnea en los primeros meses de vida, y ERGE en nios con dao neurolgico, que
requieren alimentacin por gastrostoma.
Actualmente se considera que la ciruga laparoscpica es la ms adecuada para nios con ERGE, mediante
procedimientos quirrgicos que han mostrado ser efectivos, como la funduplicacin de Nissen y otros procesos similares. En los nios en los que se encuentra retraso en el vaciamiento gstrico se recomienda realizar,
adems de una funduplicacin, un procedimiento pilrico de drenaje. Los resultados de la ciruga antirreflujo
parecen ser mejores en nios sin dao neurolgico, atresia esofgica o enfermedad pulmonar crnica, pues
ofrecen curacin en ms de 90% de los nios con desarrollo neurolgico normal y de aproximadamente 60%
en los nios con dao neurolgico.
Gold hace la siguiente pregunta: una intervencin
temprana puede tener efectos positivos en la evolucin
a largo plazo de la ERGE? La respuesta es que s se puede mejorar la evolucin de los nios y adolescentes con
ERGE, siempre y cuando se cuente con un manejo mdico adecuado y con la administracin de IBP en dosis
adecuadas durante periodos prolongados.
66
(Captulo 6)
REFERENCIAS
1. Agget PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B et
al.: Antireflux or antiregurgitation milk products for infant
and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroent Nutr 2002;34:496-498.
2. Corvagila L, Ferlinin M, Rotatoria R, Paoletti V, Alessandroni R et al.: Starch thickening of human milk is ineffective
in reducing the gastroesophageal reflux in preterm infants: a
crossover study using intraluminal impedance. J Pediatr
2006;148:265--268.
3. Craig WB, Manion DA, Sinclair C, Taback S, Moffatt M:
Metoclopramide, thickened feeding and positioning for gastoesophageal reflux in children under two years. Cochrane
DataBase Syst Rev 2004;18(4):CD003502.
4. Drosman DA: The functional gastrointestinal disorders and
the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377--1139.
5. El--Serag HB, Gilger M, Kuebeler M, Rabeneck L: Extraesophageal associations of gastroesophageal reflux disease
in children without neurologic defects. Gastroenterology
2001;121(6):1294--1299.
6. Esposito C, Montopuet P, Reinberg O: Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease during the first year
of life. J Pediatr Surg 2001;36:715--717.
7. Fass R, Fennerty MB, Vakil N: Nonerosive reflux disease:
current concepts and dilemmas. Am J Gastroenterol 2002;96:
303--314.
8. Fiore JM, Arko M, Whitehouse M, Kimbell A, Martin
RJ: Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux
in preterm infants. Pediatrics 2005;1116(5):1059--1063.
9. Fonkalsrud EW, Ashcraft KW, Ashcraft RW, Coran AG
et al.: The surgical management of gastroesophageal reflux
in children: a combined hospital study of 7 468 patients. Pediatrics 101;419--422.
10. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL: Gastro--esophageal
reflux treatment for asthma in adults and children. Cochrane
Database Syst Rev 2003;2:CD001496.
11. Gold BD: Gastroesophageal reflux disease: could intervention in childhood reduce the risk of later complications? Am
J Med 2004;117(5A):23S--29S.
12. Gold B: Asthma and gastroesophageal reflux disease in children exploring the relationship. J Pediatr 2005;146:S13-S20.
13. Gupta SK, Hassall E, Chiu YL, Amer F, Heyman MB:
Presenting symptoms of nonerosive and erosive esophagitis
in pediatric patients. Dig Dis Sci 2006;51(5):858--863.
14. Hassal E, Israel D, Shepherd R, Radke M, Dalvag A et al.:
Omeprazoles for treatment of chronic erosive esophagitis in
children. A multicenter study of efficacy, safety, tolerability
and dose requirements. International Pediatric Omeprazoles
Study Group. J Pediatr 2002;137(6):800--807.
15. Hoyo VC, Venturelli CR, Gonzlez H, Romero E, Cervantes R et al.: Metabolism of omeprazole after two oral
doses in children 1 to 9 months old. Proc West Pharmacol Soc
2005;48:108--109.
16. Hyman PE, Milla PH, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher
DF et al.: Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130:1519--1526.
17. Jeffery H, Megevand A, Page M: Why the prone position

is a risk factor for sudden infant death syndrome? Pediatrics
1999;104:263--269.
18. Kawahara H, Dent J, Davidson G: Mechanisms responsible for gastroesophageal reflux in children. Gastroenterology 1997;113:399--408.
19. Kelly, KJ, Lazenby AJ, Rowe P et al.: Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement
with an aminoacid--based formula. Gastroenterology 1995;
109:1503--1512.
20. Khoshoo V, Brown S Edell D: Smaller volume, thickened
formulas in the management of gastroesophageal reflux in
thriving infants. J Pediatr Gastroent Nutr 2002;31:554--556.
21. Litalien C, Theoret Y, Faure C: Pharmacokinetics of proton pump inhibitors in children. Clin Pharmacokinet 2005;
44(5):441--466.
22. Madrazo GA, Dibildox M, Vargas A, Delgado J, Gonzlez
J et al.: Efficacy and safety of oral pantoprazole 20 mg given
once daily for reflux esophagitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;3282:261--265.
23. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK: Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice--based survey. Pediatric Practice
Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;54(2):
150--154.
24. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK: One-year follow--up of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. Pediatric Practice Research Group. Pediatrics
1998;102(6):E67.
25. Omari T, Benniga MA, Sansom L, Butler RN, Dent J et
al.: Effect of baclofen on esophagogastric motility and gastroesophageal reflux in children with gastroesophageal reflux disease: a randomized controlled trial. J Pediatr 2006;
149:468--474.
26. Omari TI, Haslam RR, Lundborg P, Davidson GP: Effect
of omeprazole on acid gastroesophageal reflux and gastric
acidity in preterm infants with pathological acid reflux. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:41--44.
27. Orenstein SR, Khan S: Gastroesophageal reflux. En: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL
et al. (eds.): Pediatric gastrointestinal disease, pathophysiology, diagnosis, management. 4 ed. Vol. 1. Hamilton, B. C.
Decker, 2004:384--399.
28. Orenstein SR, Whitcomb DC, Barmada MM: Related articles, challenges of examining complex genetic disorders
like GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(Suppl 1):
S17--9.
29. Orenstein SR, Shalaby TM, Finch R, Pfuetzer RH,
DeVandry S et al.: Autosomal dominant infantile gastroesophageal disease: exclusion of a 13q14 locus in five well characterized families. Am J Gastroenterol 2002;97:2725--2732.
30. Penna FJ, Norton RC, De Carvalho A, Pompeu B, Penna
GC et al.: Comparison between pre--thickened and home-thickenned formulas in gastroesophageal reflux treatment. J
Pediatr 2003;79(1):49--54.
31. Rommel N, De Meyer AM, Feenstra L, Veereman WG:
The complexity of feeding problems in 700 infants and
32.
33.
34.
35.
36.
young children presenting to a tertiary care institution. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:75--84.
Rosen R, Nurko S: The importance of multichannel intraluminal impedance in the evaluation of children with persistent respiratory symptoms. Am J Gastroenterol 2004;99:
2452--2458.
Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, Baker RD, Boyle JT
et al.: Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and children: recommendations of
North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:S1--S31.
Tolia V, Bishop PR, Tsou VM, Gremse D, Soffer EF et al.
(members of the 322 Study Group): Multicenter, randomized, double--blind study comparing 10, 20 and 40 mg pantoprazole in children (5--11 years) with symptomatic gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;
42(4):384--391.
Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R: The
Montreal definition and classification of gastroesophageal
reflux disease: a global evidence--based consensus. Am J
Gastroenterol 2006;101:1900--1920.
Vandenplas Y, Goyvaerts H, Helven R, Sacre L: Gastroesophageal reflux, as measured by 24--hour pH monitoring, in
509 healthy infants screened for risk of sudden infant death
syndrome. Pediatrics 1991;88:834--840.
67
37. Vandenplas Y, Belli DC, Benatar A, Cadranel S, Cuchiara

S et al.: The role of cisapride in the treatment of pediatric gastroesophageal reflux. The European Society of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28(5):518--528.
38. Waring JP, Feiler MJ, Hunter JG, Smith CD, Gold BD:
Childhood gastroesophageal reflux symptoms in adult patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:334--338.
39. Wenzl TG: Investigating esophageal reflux with the intraluminal impedance technique. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2002;34:261--268.
40. Wenzl T, Schneider S, Scheele F, Silny J, Heimann G et al.:
Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux in
infants: a placebo--controlled crossover study using intraluminal impedance. Pediatrics 2003;111(4):e355--e359.
41. Xinias I, Mouane N, Le Luyer N, Spiroglou K, Demertzidou V et al.: Cornstarch thickened formula reduces oesophageal acid exposure time in infants. Dig Liver Dise 2005;37
(1):23--27.
42. Zhao J, Li J, Hamer MJE, Andersoon T, Fulmer R et al.:
Pharmacokinetic properties of esomeprazole in children
aged 1 to 11 years with symptoms of gastroesophageal reflux
disease: a randomized, open--label study. Clin Ther 2006;28
(11):1868--1876.
68
(Captulo 6)
Captulo
Esfago de Barrett
Antonio de la Torre Bravo
DEFINICIN
nuida y est muy abatida la secrecin salival del factor

de crecimiento epidrmico, entre otros. Por otro lado, la
mayora de los pacientes detienen la evolucin cuando
llega a esfago de Barrett y si acaso a displasia, y slo
0.5% de los pacientes por ao llegan a padecer adenocarcinoma.
La enorme relevancia de esta enfermedad ha sido influida por un fenmeno agregado. Hasta hace unas dcadas el adenocarcinoma representaba una minora entre
las neoplasias malignas del esfago, pero su incremento
ha sido muy importante y se ha sospechado que el EB
sea la causa principal; sin embargo, esto no se ha demostrado.
El esfago de Barrett (EB) es la condicin en la cual una

mucosa anormal de metaplasia tipo intestinal especializada reemplaza el epitelio escamoso estratificado normal del esfago distal. Esta alteracin es consecuencia
del reflujo gastroesofgico crnico y predispone al desarrollo de adenocarcinoma.
FISIOPATOLOGA
EPIDEMIOLOGA
La causa primera es la falla de los diversos factores que

impiden el contraflujo del contenido gstrico y el dao
custico sobre la superficie del esfago distal cubierta
por un epitelio maduro, escamoso y estratificado, cuya
consecuencia es la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) de tipo erosivo. En un grupo de pacientes
el dao se repara, por causas desconocidas, mediante un
epitelio glandular apto para resistir el cido. Este nuevo
epitelio surgido como un mecanismo de defensa tiene el
inconveniente de que est predispuesto, aunque en menor medida, a evolucionar a displasia de bajo grado, luego de alto grado y, finalmente, a adenocarcinoma. Las
causas del por qu un grupo de pacientes siguen esta secuencia no son claras, pero se ha observado que el relujo
es altamente custico por su contenido de cido y bilis,
la hipotensin del esfnter esofgico inferior es extrema, hay escasa contractilidad del esfago para depurar
el material refluido, la sensibilidad al dolor est dismi-
El EB es ms frecuente en hombres de raza caucsica y

quiz en los latinos, pero es raro entre los asiticos y los
afroamericanos. Se descubre habitualmente en adultos
y viejos, pero puede encontrarse en cualquier edad, incluso en nios, aunque es una rareza antes de los cinco
aos. Debido a que el EB no tiene sntomas propios, su
hallazgo ocurre durante el proceso de diagnstico de la
ERGE y, por lo tanto, su incidencia est ligada a la frecuencia con la cual se emplea la endoscopia en el estudio de esta enfermedad, adems de las caractersticas de
una poblacin dada. En 3 a 5% de los pacientes con sntomas de ERGE se encuentra EB de segmento largo, y
en 10 a 15% se encuentra el de segmento corto. En un
grupo de 306 pacientes sin sntomas de ERGE a los cuales se les realiz endoscopia por dispepsia u otras cau69
70
sas, no se encontr un solo caso de EB; en cambio, en

otro grupo de 110 pacientes de una campaa de deteccin de cncer de colon sin sntomas de ERGE se encontr EB en 25%. En un estudio sueco hecho a la poblacin general se encontr EB en 1.6%. Lo cierto es que
se considera que la mayor parte de los pacientes con EB
no se reconocen si se comparan las cifras mencionadas
con los hallazgos en las autopsias.
DIAGNSTICO
El diagnstico del EB se sustenta en la endoscopia y en

las biopsias. Desde luego que los diversos estudios,
como la SGD, la manometra esofgica y la medicin de
pH en 24 h, pueden aportar informacin, pero son irrelevantes para la generalidad, a menos que un paciente tenga otras razones para su utilizacin. En principio, la endoscopia no se indica para el diagnstico de EB, sino
para el estudio de la ERGE, y ese captulo analiza su utilidad en dicha enfermedad. Lo importante es que durante el procedimiento se identifique una mucosa diferente
en el esfago distal, la cual puede corresponder a metaplasia.
Diagnstico endoscpico
La mucosa esofgica normal es de color rosado amarillento plido en todo el rgano y tiene un cambio brusco
en el sitio de unin con la mucosa gstrica, tericamente
en la unin anatmica esofagogstrica. La mucosa gstrica es roja, de tal manera que es muy fcil ver la frontera entre ambos rganos y puede formar una lnea zigzagueante. Si se utilizan referencias extrnsecas, dicha
lnea est en la vecindad del pinzamiento diafragmtico. Las biopsias tomadas cerca de la lnea en Z identifican epitelio escamoso estratificado y las tomadas
distalmente muestran mucosa glandular gstrica. Un primer cambio posible es que la lnea en Z se encuentre
varios centmetros proximales al pinzamiento diafragmtico, donde se vern los pliegues gstricos subir entre
el pinzamiento hasta alcanzar la lnea en Z. El diagnstico es hernia hiatal. Hasta el momento, la unin escamocolumnar coincide con la unin esofagogstrica,
slo que estn desplazadas hacia el trax. El segundo
cambio posible es, adems de lo dicho, el desplazamiento de la lnea en Z arriba de la unin esofagogstrica;
es decir, por arriba del diafragma se encuentra un seg-
(Captulo 7)
mento de estmago, la hernia hiatal identificable por
el color y los pliegues; en un sitio ms proximal est
un segmento tubular porque ya es un segmento de
esfago cubierto por mucosa roja aterciopelada sin
pliegues: se es el EB; en una ubicacin ms proximal
est la lnea que marca la frontera con el epitelio esofgico normal. La longitud del EB es la distancia entre los
pliegues gstricos y la nueva frontera escamocolumnar.
Las formas del EB son varias. La longitud de la zona
con EB menor de 3 cm se llama EB de segmento corto
(figura 7--1); la longitud mayor de 3 cm se llama EB de
segmento largo (figura 7--2). Hay una forma inicial,
slo formada por lengetas, y otra cilndrica, pero en la
mayora de los casos estn presentes los dos componentes; por ello, y para tener una informacin ms completa
del tamao, se seala la longitud circunferencial y la
longitud de las lengetas (figura 7--3). La superficie del
segmento con EB tiene un color rojizo, similar al rojo
del estmago, es liso, aterciopelado, pero puede tener
relieves (como reas de empedrado), los cuales indican
las zonas de displasia o de cncer; tambin puede tener
lceras, hemorragia o estenosis (aunque son hallazgos
raros) y, finalmente, cambios inflamatorios manifestados por erosiones, reas con fibrina y enrojecimiento, lo
cual significa su asociacin con ERGE activa. Si se utilizan sustancias para teir y endoscopios de amplificacin se pueden descubrir rugosidades y tersuras, cuyo
significado an est en investigacin. La toma de biopsias es muy importante y debe obedecer a una tcnica y
a un sistema. La tcnica de flexionar--aspirar--morder
Figura 7--1. Esfago de Barrett de segmento corto.
Esfago de Barrett
71
debe ser dominada por el endoscopista y de preferencia

con una pinza de mordida grande. El sistema consiste en
tomar una biopsia de cada cuadrante cada 2 cm en direccin longitudinal, adems de los sitios con irregularidad
en la superficie.
Diagnstico histolgico
El hallazgo endoscpico por s solo no establece con
certeza el diagnstico, sino que es indispensable la corroboracin endoscpica. Anteriormente se consideraba que el EB tena tres tipos de epitelio:
S Epitelio cardial, cuyas caractersticas son muy similares a la mucosa del cardias.
S Epitelio tipo fndico, con clulas mucosecretoras,
clulas parietales y clulas principales; muy similar a la mucosa del cuerpo y del frnix gstricos.
S Metaplasia intestinal especializada, compuesta
por clulas columnares, clulas caliciformes y clulas similares a las gstricas, a las intestinales y
a las colnicas, y a veces clulas de Paneth y endocrinas. Las clulas caliciformes son el signo ms
distintivo y pueden contener sialomucinas y sulfomucinas, las cuales se demuestran con tinciones
especiales (figura 7--4).
En la actualidad slo se considera como EB a la metaplasia intestinal especializada, porque es la nica variedad de metaplasia que tiene la posibilidad de evolucio-
Figura 7--2. Esfago de Barrett de segmento largo.
Figura 7--3. Esfago de Barrett cilndrico con lengetas.
nar a adenocarcinoma y en la cual se pueden utilizar los

programas de vigilancia.
El aspecto fundamental que le da relevancia a esta
enfermedad no es slo su diagnstico como hasta ahora
se ha descrito, sino la identificacin de displasia. Se insiste en que tiene la posibilidad de evolucionar a adenocarcinoma en 0.5% de los pacientes por ao. El reto es
saber cules van a desarrollar cncer y cmo se puede
prevenir, misin que ilustra el significado del saber y el
de ser mdico. El principio terico es simple: el adenocarcinoma est precedido por un heraldo que se llama
displasia: basta identificarla y yugular su fatal evolu-
Figura 7--4. Mucosa gstrica con metaplasia columnar, que

sustituye el epitelio escamoso de la mucosa esofgica a
nivel de la unin gastroesofgica. En ella se observan las
clulas caliciformes.
72
Figura 7--5. Metaplasia intestinal con bajo grado de displasia.
cin. La complejidad de esto consiste en su difcil identificacin, lo cual exige un gran esfuerzo y los resultados han sido pobres.
Despus del diagnstico histolgico, adems de
identificar el EB, debe buscarse la displasia. Las clulas
metaplsicas estn involucradas en alteraciones consecutivas del ADN y se traducen en cambios morfolgicos
que el patlogo debe identificar: crecimiento nuclear,
pleomorfismo, hipercromatismo, mitosis atpicas y prdida de la maduracin citoplasmtica. El problema reside en que su identificacin puede pasar inadvertida para
un patlogo con poca experiencia y que los cambios
pueden ser sutiles o confundirse con cambios inflamatorios o por regeneracin. Un buen principio implica incrementar el tratamiento de la ERGE, tomar nuevas
biopsias, obtener una segunda opinin e intensificar la
vigilancia. La displasia se clasifica en bajo grado y alto
grado segn la magnitud de los cambios histolgicos.
Ante cada circunstancia hay una conducta a seguir, lo
cual se ha plasmado en normas (figuras 7--5 y 7--6).
(Captulo 7)
tratamiento de la ERGE para evitar una interpretacin equivocada de la displasia. Si dos estudios
anuales consecutivos no muestran displasia se sugiere hacerlos cada tres aos.
S Si se descubre displasia, se debe consultar a otro
patlogo con experiencia.
S En los pacientes con displasia de bajo grado se sugiere hacer una endoscopia anual.
S En los pacientes con displasia de alto grado debe
elegirse un tratamiento radical, como la esofagectoma; en los que tienen un riesgo quirrgico bajo
o vigilancia cada tres meses se opta por un un tratamiento radical cuando se comprueba la presencia de adenocarcinoma.
Los resultados de la vigilancia del EB han sido motivo
de controversia, porque se ha exagerado el riesgo de
cncer, con la consecuente disminucin de la calidad de
vida, la elevacin de los costos y los pocos casos de displasia identificados; adems, no hay garanta de abolir
la muerte por cncer. Finalmente, el EB es una causa
rara de muerte. Por otro lado, hay experiencias que demuestran xito en los casos vigilados y cuando se identifican en etapas avanzadas no lo estn tanto como los casos no vigilados. Hoy por hoy, la vigilancia es la mejor
opcin disponible. La que s ha sido abandonada es la
idea de la deteccin (en el paciente sin sntomas), dado
que el grupo de alto riesgo es muy grande; los casos
identificados sufren los inconvenientes de la vigilancia
y, desde la perspectiva del grupo con adenocarcinoma
de la unin esofagogstrica, cuando menos 40% jams
tuvieron sntomas de ERGE, lo cual indica que en la enfermedad neoplsica an hay zonas sin explorar.
PROGRAMAS DE VIGILANCIA
Hay varios programas de vigilancia similares entre

ellos, cuyo objetivo es ordenar la bsqueda de los cambios mencionados antes y, al final, dar o no dar un tratamiento.
A continuacin se describe el programa del Colegio
Americano de Gastroenterologa:
S Se recomienda la vigilancia a travs de endoscopia y biopsias. El paciente en vigilancia debe tener
Figura 7--6. Metaplasia intestinal con alto grado de displasia.
Esfago de Barrett
Tratamiento
El tratamiento del EB sin displasia es similar al de la
ERGE, con la diferencia de que requiere dosis mayores.
El objetivo no es slo suprimir los sntomas, sino evitar
el reflujo cido sobre el supuesto de disminuir la posibilidad de cncer; sin embargo, su beneficio no ha sido demostrado. Tambin se ha recomendado la ciruga antirreflujo como un medio ms eficaz para lograr el
objetivo, pero tampoco ha dado resultados definitivos.
Existen tcnicas endoscpicas para la supresin del EB
sin displasia, como la terapia fotodinmica y la ablacin
de mucosa con ligas, pero se desconoce si el uso masivo
se refleja en el costo--beneficio.
El tratamiento ms radical del EB con displasia de
alto grado es la esofagectoma, porque elimina la enfermedad, pero un grupo de pacientes se encuentra fuera
de esta posibilidad debido al riesgo quirrgico prohibitivo y los buenos candidatos tienen una elevada morbimortalidad. Los trabajos han desalentado el tratamiento
radical de inicio, ya que han mostrado que slo de 16 a
59% de los pacientes con displasia de alto grado evolucionan a carcinoma entre 5 y 7 aos.
73
Otras alternativas son los tratamientos endoscpicos,

como el lser, la corriente multipolar, la corriente en
plasma de argn y la reseccin endoscpica de la mucosa, que se dirigen a los sitios con displasia de alto grado
bien identificados. El tratamiento ms moderno es la
terapia fotodinmica, que consiste en la administracin
de medicamentos fotosensibilizantes, como el porfmero sdico o el cido 5--aminolevulnico, que son captados por la metaplasia y la displasia, y luego son activados con lser con la consecuente destruccin del EB. La
experiencia ms reciente muestra que no es un tratamiento simple ni barato, ni tampoco es la solucin ltima.
En conclusin, el EB es una patologa que ilustra la
complejidad de una enfermedad tan comn como la
ERGE, y su faceta de gran agresividad, que a pesar de
los grandes avances en su conocimiento an esconde algunos secretos. Sin desconocer la importancia del diagnstico y del tratamiento, el mdico experto ha perfeccionado la comunicacin con el paciente para
describirle su enfermedad en la justa medida, sin alarma
exagerada y sin indiferencia irresponsable.
REFERENCIAS
1. Bersentes K, Fass R, Padda S et al.: Prevalence of Barretts
esophagus in Hispanics is similar to Caucasians. Dig Dis Sci
1998;43:1038.
2. Brown LM, Devesa SS: Epidemiologic trends in esophageal
and gastric cancer in the Unites States. Surg Oncol Clin N Am
2002;11:235.
3. Cameron AJ, Zinsmeister AR, Ballard DJ, Carney JA:
Prevalence of columnar--lined (Barretts) esophagus. Comparison of population--based clinical and autopsy findings.
Gastroenterology 1990;99:918.
4. Csendes A, Smock G, Burdiles P et al.: Prevalence of Barretts esophagus by endoscopy and histologic studies: a prospective evaluation of 306 control subjects and 376 patients
with symptoms of gastroesophageal reflux. Dis Esophagus
2000;13:5.
5. El--Serag HB, Aguirre TV, Davis S et al.: Proton pump inhibitors are associated with reduced incidence of dysplasia in
Barretts esophagus. Am J Gastroenterology 2004;99: 1877.
6. Gerson LB, Shetler K, Triadafilopoulos G: Prevalence of
Barretts esophagus in asymptomatic individuals. Gastroenterology 2002;123:461.
7. Overholt BF, Lightdale CJ et al.: Photodynamic therapy
with porfimer sodium for ablation of high--grade dysplasia in
Barretts esophagus: international, partially blinded, randomized phase III trial. Gastrointest Endosc 2005;62:488.
8. Reid BJ, Levine DS, Longton G et al.: Predictors of progression to cancer in Barretts esophagus: baseline histology
and flow cytometry identify low-- and high--risk patients subsets. Am J Gastroenterol 2000;95:1669.
9. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T et al.: Prevalence of Ba-
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
rretts esophagus in the general population: an endoscopy

study. Gastroenterology 2005:129;1825.
Sampliner RE: Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2002;97:1888.
Sampliner RE: Endoscopic ablative therapy for Barretts
esophagus: current status. Gastrointest Endosc 2004;59:66.
Schnell TG, Songtag SJ, Chejfec G et al.: Long--term non
surgical management of Barretts esophagus with high-grade dysplasia. Gastroenterology 2001;120:1607.
Sharma P, Falk GW, Weston AP et al.: Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort of patients with Barretts
esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:566.
Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y: Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003;57: 567.
Spechler SJ: Barretts esophagus. N Engl J Med 2002;346:836.
Spechler SJ, Lee E, Ahen D et al.: Long--term outcome of
medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux
disease: follow--up of a randomized controlled trial. JAMA
2001;285:2331.
Van der Veen AH, Dees J, Blankenstein JD, Blankenstein
M: Adenocarcinoma in Barretts oesophagus: an everrated
risk. Gut 1989;30:14.
Van den Boogert J, van Hillegersberg R et al.: Endoscopic
ablation therapy for Barretts esophagus with high--grade
dysplasia: a review. Am J Gastroenterol 1999;94:1153.
Winters C Jr, Spurling TJ, Chobanian SJ et al.: Barretts
esophagus. A prevalent, occult complication of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 1087;92:118.
74
(Captulo 7)
Captulo
Neoplasias benignas
y malignas del esfago
Heriberto Medina Franco
en los hombres que en las mujeres (alrededor de cinco

veces). En EUA es tres veces ms frecuente entre la poblacin de raza negra que entre la blanca. En la dcada
de 1980, el carcinoma epidermoide constitua 90% de
los tumores epiteliales malignos del esfago, mientras
que series ms recientes indican una frecuencia similar
o incluso mayor del adenocarcinoma, principalmente a
expensas de un incremento en la incidencia de ste ltimo. La mayora de los adenocarcinomas se originan en
el epitelio metaplsico de Barrett, en el tercio distal del
esfago.
Las neoplasias ms frecuentes en el esfago son el carcinoma epidermoide, el adenocarcinoma, que se presenta como complicacin de la mucosa de Barrett, y los
leiomiomas pequeos bien diferenciados. Sin embargo,
las neoplasias del esfago son prcticamente ilimitadas,
pues casi cualquier tipo de neoplasia, tanto benigna
como maligna, se ha visto en el esfago, aunque casi todos los tumores, adems de los tres ms frecuentes, han
sido comunicados como casos aislados o en pequeas
series. En este captulo se dar mayor nfasis al carcinoma del esfago en sus variantes de carcinoma epidermoide y adenocarcinoma, y se describirn las caractersticas de otros tumores ms raros de ste rgano.
Fisiopatologa
Muchos estudios epidemiolgicos indican que el consumo de bebidas alcohlicas es un factor de riesgo importante para el desarrollo de carcinoma epidermoide
del esfago, cuyo riesgo es proporcional a la intensidad
del consumo y es potenciado por el tabaquismo. Este ltimo tambin ha demostrado ser un factor de riesgo independiente: los fumadores moderados tienen un riesgo
cinco veces mayor de padecer esta neoplasia.
La variabilidad geogrfica en la incidencia del cncer de esfago apunta a factores nutricionales, por lo
que se correlaciona con la poblacin que tiene un deficiente estado nutricional. Se han implicado, adems de
la desnutricin por s misma, deficiencias de micronutrientes en el suelo, como zinc, molibdeno, magnesio y
hierro. La relacin ms clara es con la deficiencia de
molibdeno en el suelo, el cual permite la acumulacin
de nitratos y nitritos en las plantas, que a su vez se convierten en nitrosaminas, conocidas carcingenas esofgicas. El sndrome de Plummer--Vinson (o Patterson--
CARCINOMA DEL ESFAGO
Epidemiologa
Existe una gran variacin geogrfica en la frecuencia y
distribucin del carcinoma del esfago alrededor del
mundo. La incidencia es de 5 por cada 100 000 personas
en EUA, de 15 a 100 por cada 100 000 en la provincia
de Linxian, en China, o en Irn. En Mxico la incidencia
es baja (menor de 5 por cada 100 000) y no se encuentra
dentro de las 10 primeras neoplasias malignas ms frecuentes. Existe tambin una diferencia importante en
las tasas de mortalidad por esta neoplasia dentro de un
mismo pas. La edad de presentacin mxima abarca de
los 50 a los 70 aos. En las naciones occidentales, como
Mxico, el cncer de esfago es mucho ms frecuente
75
76
Kelly) se ha asociado con carcinoma del tercio superior

del esfago, con anemia por deficiencia de hierro y con
deficiencias del complejo.
La enfermedad celiaca (o esprue no tropical) se vincula con un incremento en la frecuencia de cncer de
esfago, quiz debido al sndrome de malabsorcin, que
conduce a mltiples deficiencias nutricionales. Por otra
parte, los estudios recientes de casos y testigos han demostrado que el consumo de frutas y vegetales constituye un factor protector.
La irritacin esofgica crnica es otro factor de riesgo para el desarrollo de cncer de esfago. La estenosis
por custicos, la acalasia y tal vez los divertculos del
esfago se han considerado factores de riesgo para esta
neoplasia. La presencia de epitelio de Barrett, asociado
a su vez con el reflujo gastroesofgico, confiere un
riesgo 40 veces mayor que en la poblacin general para
el desarrollo de adenocarcinoma del esfago.
Hasta hace poco, la mayora de las neoplasias epiteliales malignas del esfago correspondan a carcinomas
epidermoides. Para propsitos de clasificacin, el esfago se divide en tres reas anatmicas: tercio superior,
tercio medio y tercio inferior. El tercio superior (esfago cervical) se extiende del esfnter cricofarngeo a la
entrada al trax, el tercio medio va de la entrada del trax a 10 cm por encima de la unin esofagogstrica y el
tercio inferior se extiende hasta el cardias. En cuanto al
carcinoma epidermoide, 15% se presenta en el tercio superior, 50% en el tercio medio y 35% en el tercio inferior. Virtualmente, todos los adenocarcinomas se presentan en el tercio inferior.
Existen tres patrones de crecimiento tumoral: el tipo
ulceroso se presenta como una lcera bien delimitada
con bordes elevados, el tipo fungoide es un crecimiento
intraluminal y el tipo infiltrante presenta un extenso crecimiento intratumoral, casi siempre circunferencial, con
mnima ulceracin. Con frecuencia existe un crecimiento tumoral submucoso que se extiende ms all de los
bordes visibles del tumor; esto ocurre ms en sentido ceflico que en sentido caudal. En un estudio, el cncer se
extenda 6 cm ceflico al tumor en 22% de los pacientes
y 9 cm o ms en 11%, lo cual resalta la importancia de una
reseccin extensa del esfago y del estudio transoperatorio
para asegurar la extirpacin completa del tumor.
La penetracin transmural del tumor est presente en
la mayora de los casos que son llevados a ciruga. La
falta de cubierta serosa del esfago explica la invasin
tumoral temprana a estructuras mediastnicas, en especial la trquea, el bronquio principal izquierdo, la aorta,
el pericardio y la pleura.
Las metstasis ganglionares son comunes y se correlacionan con el grado de penetracin del tumor en la pa-
(Captulo 8)
red del esfago. En las lesiones limitadas a la submucosa (T1) la incidencia de metstasis es de 14%, pero se
incrementa a 30, 50 y 75% si el tumor invade las capas
musculares, la adventicia o estructuras adyacentes, respectivamente. La extensa red linftica submucosa permite la diseminacin tumoral a sitios distantes del tumor primario. El drenaje linftico del esfago es
longitudinal ms que segmentario, lo cual complica an
ms el tratamiento quirrgico de esta neoplasia. Akiyama ha demostrado que con frecuencia los ganglios son
positivos en el extremo opuesto del esfago, donde se
presenta el tumor primario, como tumor del tercio distal
del esfago; en 10% de los casos se encuentran involucrados los ganglios del mediastino superior. Las metstasis viscerales ms comunes ocurren en los pulmones,
el hgado, los huesos, los riones, la pleura y el sistema
nervioso central, en orden decreciente.
La historia natural del cncer esofgico puede ser inferida con base en estudios masivos de deteccin que se
realizan en poblaciones de alto riesgo en China. La displasia no siempre evoluciona a carcinoma: en un estudio
de 1 500 pacientes seguidos durante 12 aos, 15% desarrollaron carcinoma si se descubra displasia de alto grado; sin embargo, en otro estudio de resecciones esofgicas realizadas por esta indicacin se encontr que 43%
presentaban carcinoma, por lo cual se considera que la
existencia de displasia de alto grado es indicacin de
reseccin quirrgica. En otro estudio, los pacientes con
carcinoma temprano diagnosticado por citologa, que
rehusaron el tratamiento y fueron seguidos, casi 50%
del grupo permaneci asintomtico en un estadio temprano durante un periodo medio de 75 meses; la otra mitad del grupo desarroll sntomas de carcinoma avanzado en un periodo medio de 55 meses. Es evidente que
el desarrollo de carcinoma avanzado toma tiempo suficiente para permitir un diagnstico temprano, diagnosticado por citologa en China, y ha permitido alcanzar
una supervivencia de 90% a cinco aos.
Una vez que se presentan sntomas, el promedio de
vida sin tratamiento es de nueve meses y la causa ms
frecuente de muerte es bronconeumona. Los pacientes
contribuyen con un retraso en el diagnstico entre tres
y cuatro meses. Si bien el diagnstico temprano es vital
para obtener una mejora en la supervivencia, los programas de escrutinio en gran escala en los pases con
una incidencia baja, como Mxico, no se han encontrado rentables.
El actual sistema de estadificacin se basa en el sistema TNM de las Asociaciones Americana e Internacional de Cncer (AJCC/UICC) (cuadro 8--1).
Los principales determinantes en la supervivencia
de los pacientes con cncer de esfago son la profundi-
Neoplasias benignas y malignas del esfago

Cuadro 8--1. Estadificacin del carcinoma
del esfago
Tumor primario T
TX
Tumor primario no buscado
T0
Sin datos de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
El tumor invade submucosa
T2
El tumor invade la muscularis propia
T3
El tumor invade la adventicia
T4
El tumor invade estructuras adyacentes
Ganglios linfticos N
NX
Ganglios an no buscados
N0
Ganglios linfticos negativos
N1
Ganglios linfticos positivos
Metstasis M
MX
Metstasis an no buscadas
M0
Sin datos de metstasis
M1
Metstasis presentes
Estadios
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIA
T2--3
N0
M0
Estadio IIB
T1--2
N1
M0
Estadio III
T3
N1
M0
T4
N0--1
M0
T1--4
N0--1
M1
Estadio IV
dad de penetracin del tumor en la pared esofgica y la

presencia de metstasis ganglionares. Este sistema de
estadificacin incorpora ambas caractersticas. El cncer en estadio I es raro en el mundo occidental. Si bien
la estratificacin histopatolgica posquirrgica constituye la regla de oro, se ha incrementado la utilizacin de
quimioterapia y radioterapia preoperatorias, basados
fundamentalmente en la tomografa computarizada
(TC) y el ultrasonido endoscpico (USE).
CUADRO CLNICO
Sntomas
Primero aparece disfagia progresiva a los slidos y despus a los lquidos, y es el sntoma ms frecuente. Por
desgracia, es un sntoma tardo que indica que al menos
dos tercios de la circunferencia del esfago estn involucrados con el tumor. La prdida de peso es tambin un
sntoma frecuente y a veces desproporcionado con la in-
77
tensidad de la disfagia. Los dos problemas se presentan

en ms de 90% de los pacientes con carcinoma de esfago. Otro sntoma frecuente incluye la odinofagia, mientras que el dolor torcico continuo generalmente indica
invasin de estructuras mediastnicas. La presencia de
tos y disfona indica invasin de la va area o del nervio
larngeo recurrente, respectivamente.
La neumona por aspiracin puede ser resultado de la
regurgitacin secundaria a la obstruccin esofgica o a
una fstula entre el esfago y la va area.
Signos
En general, la exploracin fsica no aporta datos relevantes. Rara vez se palpa adenopata cervical y los estigmas de prdida ponderal son frecuentes.
EXMENES DE LABORATORIO
Y DE GABINETE
Los exmenes de laboratorio son de utilidad limitada

para realizar el diagnstico, aunque son tiles para la estadificacin (como la elevacin de fosfatasa alcalina en
casos de metstasis seas o hepticas). Asimismo, son
tiles para la evaluacin del riesgo quirrgico. La cuantificacin de gases arteriales y las pruebas de funcin
pulmonar son esenciales para evaluar la presencia y extensin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
generalmente presente en este grupo de pacientes.
Radiologa
La radiografa simple de trax aporta pocos datos. En
ocasiones presenta un nivel hidroareo o infiltrados pulmonares secundarios a aspiracin, derrame pleural por
metstasis o ensanchamiento del mediastino debido al
tumor o a la invasin ganglionar. El trago de bario es el
estudio inicial en la evaluacin de la disfagia, ya que
permite visualizar los defectos de llenado. Se prefieren
los estudios de doble contraste (bario y aire), pues permiten detectar lesiones ms pequeas, que pasaran
inadvertidas en el estudio que slo se hace con bario (figura 8--1).
La tomografa computarizada (TC) se indica para
evaluar la extensin de la enfermedad y descartar la
existencia de metstasis viscerales. Este estudio es capaz de detectar el tumor primario entre 75 y 80% de los
78
Figura 8--1. Imagen de un carcinoma en el tercio medio del

esfago, de un estudio con medio de contraste baritado.
casos; sin embargo, su sensibilidad para establecer la

extensin regional de la enfermedad es de slo 50 a
70%. Por otra parte, aunque la TC predice la resecabilidad hasta en 75% de los casos, es incapaz de establecer
con exactitud la respuesta al tratamiento neoadyuvante
(figura 8--2).
Por su parte, la tomografa por emisin de positrones
(TEP) con fluorodesoxiglucosa se considera til tanto
para la evaluacin de la extensin de la enfermedad
como para determinar la respuesta al tratamiento preoperatorio con quimiorradiacin.
Figura 8--2. TAC que muestra un carcinoma (sealado en

la flecha) localizado en la cara anterior del esfago.
(Captulo 8)
Figura 8--3. Imagen endoscpica de un carcinoma epidermoide avanzado en el tercio medio del esfago.
Endoscopia
Una vez que se sospecha la presencia de cncer de esfago con base en los datos clnicos y estudios radiolgicos se debe proceder a realizar una esofagoscopia y una
biopsia, para establecer el diagnstico histopatolgico
y la extensin del tumor. Al momento de la endoscopia
se debe documentar la relacin de la neoplasia con el
cricofarngeo, la unin escamocolumnar y el hiato diafragmtico, as como la presencia o ausencia de esfago
de Barrett, lesiones satlites o esofagitis. Las lesiones
sospechosas deben ser sometidas a biopsia y a cepillado, ya que la exactitud diagnstica de ambos procedimiento combinados excede 90% (figura 8--3).
Siempre se debe realizar broncoscopia en pacientes
con tumores potencialmente resecables de tercios superior y medio del esfago para descartar involucramiento
de los nervios larngeos recurrentes y para establecer la
presencia de lesiones sospechosas de invasin a la va
area.
Una vez establecido el diagnstico histolgico, el ultrasonido endoscpico (USE) es un mtodo preciso para
la estadificacin del cncer del esfago. Algunos estudios han encontrado que, en manos expertas, este estudio puede estimar correctamente la invasin de la pared
del esfago entre 50 y 90% de los casos, as como el estado de los ganglios del mediastino entre 67 y 100% de
los pacientes con cnceres localizados. Por desgracia, el
USE depende de la experiencia del operador y no puede
evaluar tumores avanzados con obstruccin importante
ni predecir la respuesta al tratamiento de induccin (figura 8--4).
79
quierdo (Sweet), el de Lewis (toracotoma derecha y

laparotoma) y la esofagectoma transhiatal (Grey--Turner) popularizada por Orringer.
Otras tcnicas incluyen la esofagectoma radical en
bloque, el acceso exclusivo por toracotoma izquierda
(la movilizacin del estmago se realiza a travs de una
incisin diafragmtica) y el acceso toracoabdominal derecho.
Acceso de Sweet
Figura 8--4. Ultrasonido endoscpico con un tumor (T) superficial que respeta la membrana basal. A la derecha se
aprecia la aorta.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de cncer del esfago es doble: paliacin de la disfagia y curacin del cncer. El tratamiento estndar consiste en la reseccin quirrgica, la
cual restaura rpidamente la capacidad para deglutir,
paliando la disfagia. Como tratamiento nico ofrece la
oportunidad ms grande de curacin con tasas de supervivencia a cinco aos de hasta 30 a 40% despus de la
reseccin curativa. Sin embargo, en una revisin de la
bibliografa en ingls con casi 77 000 pacientes, slo
50% tuvieron enfermedad resecable en su presentacin.
La reseccin se asoci con una mortalidad de 13%, aunque las experiencias ms recientes reportaron una mortalidad menor de 5%, asociada fundamentalmente con
un incremento en la experiencia de los grandes centros
hospitalarios. La supervivencia de la cohorte completa
de pacientes fue de 27% a un ao, de 12% a dos aos y
slo de 10% a cinco aos.
INDICACIONES Y ACCESOS
QUIRRGICOS
El acceso toracoabdominal izquierdo se utiliza sobre

todo en tumores de la unin esofagogstrica, idealmente a 35 cm o ms de los incisivos. Se emplea una sonda
endotraqueal de doble lumen para ventilar selectivamente el pulmn derecho. El paciente se coloca en decbito lateral derecho y se le realiza una laparotoma
oblicua sobre el cuadrante superior izquierdo, para explorar el rea de la unin esofagogstrica y el hgado. Si
no hay contraindicacin para la reseccin, se realiza una
incisin toracoabdominal a travs del sexto o sptimo
espacio intercostal. El diafragma se incide de manera
circunferencial para evitar lesin en los nervios frnicos. Se moviliza el estmago preservando las arterias
gstrica y gastroepiploica derechas. Se realiza la diseccin del hiato y piloroplastia o pilorectoma, segn la
preferencia del cirujano. El esfago se diseca en bloque
del pericardio y de la aorta con un margen de al menos
5 cm sobre el tumor macroscpico, para asegurar los
mrgenes adecuados. En caso de requerirse un nivel
ms alto de anastomosis intratorcica y si la exposicin
es limitada, puede realizarse una segunda toracotoma
a nivel del cuarto espacio intercostal. La principal ventaja de este acceso es la excelente exposicin de la unin
gastroesofgica y la facilidad en la movilizacin del
estmago, en especial en pacientes obesos, porque ofrece una mejor exposicin para una linfadenectoma abdominal ms completa. El factor limitante es la posicin
de la aorta y el arco artico, que limitan la visibilidad
durante la anastomosis, lo cual se soluciona con una segunda toracotoma, tal como fue descrito; sin embargo,
se prefiere este acceso cuando se requiere una anastomosis por debajo del arco artico.
Acceso de Lewis
Existen varios accesos quirrgicos disponibles para la
reseccin del esfago. Las principales determinantes
para elegir el tipo de operacin son la experiencia del cirujano y el nivel del tumor. Los tres accesos ms comunes usados en la actualidad son el toracoabdominal iz-
La toracotoma derecha y la laparotoma son mejores

para lesiones del tercio medio e inferior. Se realiza una
laparotoma en la lnea media supraumbilical y se explora el abdomen. Si no hay contraindicacin para la
80
reseccin, se moviliza el estmago como ya se describi. Es importante agrandar el hiato para prevenir la
compresin del estmago durante su ascenso. No hay
necesidad de movilizar mucho el estmago desde el abdomen, ya que puede realizarse ms fcilmente por va
transtorcica. El paciente se coloca para una toracotoma derecha, colapsando el pulmn ipsilateral y ligando
y dividiendo la vena cigos. Existir ahora una exposicin excelente de todo el esfago intratorcico, el cual
se diseca y extirpa para llevar el estmago dentro del trax y realizar una anastomosis en el vrtice del trax
derecho. La ventaja de este acceso es la excelente exposicin, que facilita la obtencin de un margen amplio,
as como la anastomosis. La principal limitante es la
poca exposicin del hiato y la unin gastroesofgica, en
especial en los pacientes obesos.
Esofagectoma transhiatal
Es ms til para extirpar las neoplasias del tercio superior e inferior del esfago, aunque es relativamente difcil extirpar los tumores del tercio medio en estadio III.
La operacin se lleva a cabo con el paciente en decbito
dorsal con una sonda endotraqueal de lumen nico. Se
realiza una exploracin del abdomen y se prepara el
estmago como sustituto. Es muy til abrir el hiato, para
facilitar la exposicin del esfago distal casi hasta el
nivel de la carina, ligando los vasos bajo visin directa.
Se abre el lado izquierdo del cuello para disecar el esfago, cuidando de no lesionar el nervio larngeo recurrente en el surco traqueoesofgico. Se diseca el tercio
superior del esfago bajo visin directa. Si hay neoplasia en esta zona y se requiere una mayor exposicin, se
tendr que cortar en forma parcial el esternn.
El rea del esfago alrededor de la carina es difcil de
exponer y generalmente se hace la diseccin de esta
zona en forma ciega. Una vez disecado el esfago, el estmago es llevado hasta el cuello y se realiza una anastomosis cervical.
Las ventajas de este acceso son evitar una toracotoma y la presencia de una anastomosis cervical. Aunque
la fistulizacin es discretamente ms frecuente en la regin cervical, el manejo de estas fugas es ms fcil sin
las consecuencias trgicas de una fuga en el trax. Aunque evitar la toracotoma brinda una mayor tolerancia
al procedimiento, comparada con los accesos por toracotoma, las ventajas reales no han sido demostradas.
Los principales inconvenientes son la limitada reseccin en bloque, el rea ciega de diseccin alrededor de
la carina y la posibilidad de un incremento en la incidencia de lesiones de estructuras vecinas (conducto tor-
(Captulo 8)
cico, vena cigos, trquea y nervios larngeos recurrentes). Los estudios prospectivos y controlados no han
demostrado diferencias entre los accesos transtorcico
y transhiatal.
Esofagectoma de mnimo acceso

La esofagectoma de mnimo acceso se comenz a utilizar a mediados de la dcada de 1990. Este tipo de esofagectoma implica el uso de toracoscopia videoasistida
para la movilizacin del esfago intratorcico y la diseccin ganglionar, as como el uso de laparoscopia
para completar la diseccin y movilizacin del estmago, y una incisin transversa en el cuello para realizar
la anastomosis esofagogstrica a nivel del msculo cricofarngeo. En un estudio conducido por Nguyen y col.
se compar la esofagectoma laparoscpica y toracoscpica (n = 18) contra los abordajes transtorcico (n =
16) y transhiatal (n = 20). En esta serie se reportaron incidencias similares en lo que a fuga de la anastomosis
se refiere (10%) en los tres grupos. Asimismo, comunic diferencias estadsticamente significativas (p <
0.05) en cuanto a tiempo operatorio, das de estancia
hospitalaria, das de estancia en la unidad de cuidados
intensivos, prdida sangunea y requerimientos transfusionales en favor del grupo de pacientes tratados con la
tcnica toracoscpica/laparoscpica; sin embargo, no
se reportaron diferencias significativas en complicaciones pulmonares. Luketich y col., en su serie de 222 pacientes sometidos a esofagectoma de mnima invasin,
reportaron una mortalidad operatoria de 1.4%, y una
estancia hospitalaria de 7 das (rango de 3 a 75). En lo
relacionado con fuga de la anastomosis, encontraron
una tasa de 6.1% en pacientes con dimetro del tubo
gstrico de 6 cm, mientras que en los pacientes con dimetros menores (de 3 a 4 cm) la tasa de fuga fue significativamente mayor (p < 0.001), apareciendo en hasta
27.6% de los pacientes. Las tasas de complicaciones
menores y mayores fueron de 23.9 y 32%, respectivamente, de las cuales las complicaciones pulmonares
(atelectasias, derrames pleurales, neumona, tromboembolia pulmonar y falla respiratoria aguda) constituyeron 20.6%.
Estos resultados an no se reproducen fuera de los
centros de referencia, por lo que an es experimental. En
general, todos los estudios publicados en relacin con
la esofagectoma de mnimo acceso tienen un nmero
pequeo de pacientes con un seguimiento corto. Adems, los beneficios de esta tcnica no han sido demostrados, ya que las complicaciones pulmonares no dependen del todo del tipo de incisin que se practique.
Por otra parte, los estudios reportados tienen un claro
81
Cuadro 8--2. Resultados de esofagectoma de mnimo acceso

Autor
Tipo
acceso
Nm.
pacientes
Conversin %
Complicaciones pulmonares
Fstulas
Tiempo
Ganglio
Mortalidad
Sobrevida
Cuschieri
Gossot
Akaishi
Dexter
Law
Smithers
Luketich
Nguyen
T
T
T
T
T
T
TyL
TyL
26
29
39
24
22
160
222
46
3.8
0.0
0.0
8.3
18.2
12.5
7.2
2.2
11.5%
17.2%
15.4%
54.2%
18.2%
27.0%
7.6%
--
3.8%
17.2%
5.1%
8.3%
0.0%
3.7%
11.7%
8.7%
-135
200
183
110
104
450
350
--20
13
7
11
16
10
-3.4
0.0
12.5
14.5
5.0
1.3
4.3
----62% (S2)
40% (S5)
-57% (S3)
Abreviaturas: T = abordaje toracoscpico. T y L = Abordaje toracoscpico y laparoscpico
sesgo de seleccin en el cual los pacientes sometidos a

ciruga de mnimo acceso tienen una patologa intrnsecamente menos compleja, ya que, por ejemplo, en el
estudio de Luketich y col., 21% de los pacientes tienen
slo displasia de alto grado y no carcinoma invasor. En
la actualidad se est llevando a cabo un estudio multicntrico fase II para comparar los resultados de la tcnica abierta con los de mnimo acceso en esofagectomas (cuadro 8--2).
Linfadenectoma
La linfadenectoma, como parte del tratamiento quirrgico del cncer de esfago, involucra la reseccin de las
cadenas ganglionares del abdomen superior y la reseccin parcial de la regin mediastinal en el abordaje
transhiatal, sin importar el sitio anatmico del tumor. En
cambio, la linfadenectoma radical o de tres campos involucra la reseccin de ganglios del abdomen superior,
del mediastino y de las cadenas cervicales. Como se
sabe, Akiyama y col. demostraron que la existencia de
ganglios positivos para neoplasia se correlaciona con el
grado de penetracin tumoral en la pared del esfago.
Asimismo, en este estudio se observ que el grado de
penetracin tumoral tambin se correlaciona con la presencia de metstasis a los ganglios cervicales existi
al menos un ganglio positivo en 60, 20 y 12.5% de los
pacientes con tumores en los tercios superior, medio e
inferior, respectivamente. Con base en estas observaciones y en un intento por reducir las tasas de recurrencia locorregional en los pacientes con carcinoma epidermoide del esfago torcico, la linfadenectoma de
tres campos se ha venido practicando en Japn desde
mediados de la dcada de 1980. Los diversos estudios,
entre ellos el conducido por Tachibana y col., han comparado la linfadenectoma tradicional con la de tres
campos en el tratamiento quirrgico del cncer de es-
fago. En este estudio se report una tasa de complicaciones de 80% y las ms comunes fueron las fugas de la
anastomosis y las complicaciones pulmonares. Nakagawa y col. reportaron los patrones de recurrencia en los
pacientes con linfadenectoma de tres campos. Sus resultados indican que esta tcnica es factible, aunque su
tasa de morbilidad es alta (75.6%), en especial la de parlisis de los nervios larngeos recurrentes. Concluyeron tambin que la linfadenectoma radical es slo una
medida local que no impacta en la supervivencia, por lo
que se debe combinar con tratamiento adyuvante en los
pacientes con alto riesgo de recurrencia de la enfermedad.
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD
Las complicaciones respiratorias son las ms frecuentes

independientemente del acceso empleado. En una revisin de ms de 10 000 esofagectomas, las atelectasias
se presentaron entre 21 y 26% de los pacientes, mientras
que la neumona y la insuficiencia respiratoria se presentaron entre 10 y 27% de los casos, respectivamente.
Una complicacin muy temida despus de este tipo
de ciruga es la fuga de la anastomosis, para la cual se
han reportado incidencias de 10 a 15%; sin embargo, algunas series informan frecuencias menores de 5%, generalmente asociadas con anastomosis en dos capas.
Las fugas de anastomosis cervicales casi siempre se manifiestan con datos clnicos de inflamacin a nivel del
cuello, que se cierran espontneamente una vez que se
brinda el drenaje y la nutricin adecuados. Rara vez una
fuga en una anastomosis cervical pone en peligro la
vida. Por otra parte, las fugas libres en anastomosis intratorcicas llegan a producir tasas de mortalidad de
hasta 50%, por lo que requieren un tratamiento enrgi-
82
co. Si la fuga se produce durante los primeros das despus de la ciruga, se requiere una nueva exploracin
quirrgica de emergencia para descartar necrosis gstrica, en cuyo caso se realiza una esofagostoma, reseccin
del segmento necrtico con drenaje del mediastino y
reconstruccin en una fecha posterior.
Por el contrario, si la fuga se presenta despus de una
semana de la ciruga, ser suficiente tratarla con drenaje
mediastnico.
OTRAS MODALIDADES TERAPUTICAS
Radioterapia
Al principio se le agreg radioterapia adyuvante al tratamiento quirrgico, dada la frecuente recurrencia local
del tumor. Un total de seis estudios aleatorizados examinaron la funcin de la radioterapia adyuvante; el primero inici el reclutamiento de pacientes de manera
temprana en la dcada de 1960. Cinco de estos estudios
compararon la ciruga sola con la ciruga ms radioterapia posoperatoria entre 43 y 56 Gy. Ninguno de estos estudios demostr un beneficio en la supervivencia de los
pacientes que reciban tratamiento adyuvante. Dos estudios compararon la radioterapia adyuvante con la quimioterapia adyuvante con cisplatino y vindesina. En el
estudio del Grupo de Estudio Japons para cncer del
esfago realizado entre 1985 y 1987 no se encontr diferencia en la supervivencia con el uso de radioterapia
posoperatoria a 50 Gy, mientras que un estudio muy pequeo con 12 pacientes por grupo de estudio encontr
una diferencia significativa en la supervivencia con quimioterapia posoperatoria contra radioterapia a 30 Gy.
Dos estudios subsecuentes llevados a cabo en Hong
Kong observaron una supervivencia ms corta en los
pacientes tratados con radioterapia posoperatoria que
en los que no recibieron tratamiento adyuvante. En resumen, no se ha demostrado el beneficio de la radioterapia posoperatoria en el tratamiento del carcinoma epidermoide del esfago.
Una forma particular de tratamiento es la radioterapia intraoperatoria, la cual tambin fue implicada en el
tratamiento del cncer de esfago mediante diversas dosis en forma aleatorizada. No obstante, se ha comunicado que las dosis nicas de 25 Gy producen dao traqueal
hasta en 30% de los pacientes. Dado que los pacientes
que recibieron radioterapia transoperatoria han sido
comparados con testigos sin tratamiento, sus efectos en
(Captulo 8)
recurrencia local y supervivencia a largo plazo an se
desconocen.
La radioterapia preoperatoria o neoadyuvante se ha
usado en un intento por reducir el tamao del tumor y
mejorar la resecabilidad. Tericamente desvitaliza las
clulas tumorales, disminuyendo el riesgo de diseminacin tumoral durante la manipulacin quirrgica. Finalmente, el uso preoperatorio de radioterapia es atractivo
porque se pueden evaluar sus efectos desde el punto de
vista histolgico. Sin embargo, existen temores acerca
de la morbimortalidad asociada con el tratamiento y de
los potenciales efectos inmunosupresores de la radioterapia o la quimioterapia.
El concepto de radioterapia neoadyuvante para el
cncer del esfago no es nuevo y varios estudios aleatorizados evaluaron esta modalidad desde 1968. Algunos
estudios encontraron un discreto incremento en las tasas
de resecabilidad con el tratamiento preoperatorio,
mientras que otros estudios comunicaron lo opuesto; sin
embargo, ninguna de estas diferencias fue significativa.
La mortalidad relacionada con el tratamiento en los pacientes que reciben radioterapia preoperatoria ha sido
superior que en las personas tratadas nicamente con reseccin y se ha informado que es superior a 20% en algunos estudios. No se ha encontrado un beneficio en la
supervivencia de los pacientes que reciben radioterapia
preoperatoria e incluso algunos otros comunican una
discreta reduccin en la supervivencia global despus
de la radioterapia preoperatoria. En resumen, no se han
demostrado los beneficios de la radioterapia neoadyuvante en trminos de resecabilidad, morbilidad asociada con el tratamiento o supervivencia global. No
existen en la actualidad estudios que evalen esta modalidad de tratamiento.
Quimioterapia
La quimioterapia fue agregada a la ciruga en respuesta
al concepto del cncer de esfago como enfermedad sistmica. Existen pocos estudios aleatorizados que evaluaron esta modalidad, combinando cisplatino con 5-fluorouracilo (5--FU) o vindesina. En los resultados de
dos estudios publicados in extenso no se ha demostrado
que la quimioterapia posoperatoria prolongue la supervivencia de los pacientes sometidos a reseccin curativa
en comparacin con los que no recibieron quimioterapia adyuvante.
En la modalidad preoperatoria o neoadyuvante la
quimioterapia parece ms prometedora que la radioterapia debido a sus efectos sistmicos y no nicamente
locales. Desde el inicio de la dcada de 1980 se iniciaron

estudios aleatorizados que evaluaron la quimioterapia
preoperatoria contra la ciruga como tratamiento nico.
En un total de ocho estudios fue evidente que el tratamiento preoperatorio reduce las tasas de resecabilidad
y quiz incremente las tasas de mortalidad relacionadas
con el tratamiento. Un estudio publicado por Kok y col.
comunic un incremento significativo en la supervivencia mediana despus de la quimioterapia preoperatoria
con cisplatino y etopsido. En un metaanlisis reciente
de 14 estudios controlados de quimioterapia preoperatoria contra ciruga sola para carcinoma del esfago no
se demostr un incremento en la supervivencia de los
pacientes que recibieron quimioterapia preoperatoria y
s se document un incremento en la morbilidad asociada con la quimioterapia.
Tratamiento multimodal
Para tomar ventaja de los efectos locales de la radioterapia y los efectos sistmicos y radiosensibilizadores de
la quimioterapia se han combinado ambas modalidades
como radioquimioterapia preoperatoria. Aunque este
concepto tampoco es nuevo y se ha aplicado desde mediados de la dcada de 1980, han surgido grandes expectativas recientemente con las comunicaciones de respuesta histopatolgica completa hasta entre 20 y 30%
de los pacientes que reciben radioterapia y quimioterapia preoperatoria, con una supervivencia que excede
50% para aquellos con dicha respuesta.
Por desgracia, existen serias desventajas del tratamiento neoadyuvante que impiden su amplia aplicacin. Debe reconocerse que los que no responden tienen
un pronstico ms sombro que los pacientes no tratados
y que este grupo de pacientes que no responden no puede identificarse con anticipacin. Si se aplica en forma
general, un gran nmero de pacientes se vern sometidos a la toxicidad del tratamiento sin obtener beneficio.
Tambin debe notarse que la evaluacin de la respuesta
al tratamiento depende an de la reseccin del esfago,
aunque los informes recientes indican que la TEP puede
cumplir con esta funcin de manera satisfactoria. Aun
si la respuesta completa puede documentarse por histopatologa, esto no implica la destruccin de todas las clulas tumorales viables, ya que 40% de los pacientes con
respuesta completa a la quimiorradioterapia preoperatoria fallecen dentro de los siguientes tres aos.
A pesar del optimismo desencadenado por los estudios fase II, la combinacin de radioquimioterapia preoperatoria debe ser probada en estudios aleatorizados
antes de recomendarse como tratamiento estndar. El
83
primero de estos estudios se inici en 1977 y a la fecha

se han comunicado cuatro de ellos. Los resultados iniciales fueron desastrosos, con tasas de mortalidad asociadas con el tratamiento mayores de 20%. Aunque la
toxicidad de la radioquimioterapia se ha reducido con
el paso del tiempo, la mortalidad del grupo de radioquimioterapia (13%) fue cuatro veces mayor que en el grupo asignado a ciruga (4%) en el recientemente comunicado estudio europeo, lo cual condujo a su prematura
terminacin.
Por otra parte, la tasa de resecabilidad no se vio incrementada en los pacientes asignados a ciruga nicamente y la supervivencia a largo plazo tampoco fue mejor.
En conclusin, no se ha demostrado el beneficio de la
radioquimioterapia preoperatoria de estudios aleatorizados, de modo que este tratamiento debe considerarse
an experimental.
Tratamiento no quirrgico
Aunque no se ha demostrado un beneficio inmediato ni
a largo plazo de la radioquimioterapia en el contexto de
terapia neoadyuvante, esta modalidad se ha aplicado en
pacientes con tumores potencialmente curables sin reseccin subsecuente. En el estudio de Stahl y col. se
aleatorizaron 172 pacientes en dos brazos de tratamiento; el primero incluy radioquimioterapia seguida de
ciruga y el segundo utiliz la quimiorradiacin como
tratamiento nico. En este estudio se concluy que la ciruga despus de la quimiorradiacin neoadyuvante mejora el control local de la enfermedad, pero no mejora
la supervivencia al compararse con el brazo de radioquimioterapia, y que, por lo tanto, sta puede ser utilizada como nico tratamiento del carcinoma epidermoide
del esfago. Es necesario puntualizar que la radioquimioterapia no est exenta de complicaciones, pues se
han reportado toxicidades 3 y 4 de 43 y 26%, respectivamente, aun en centros de referencia; adems, este tratamiento no logra un control local ptimo de la enfermedad. Otro de los problemas relacionados con esta
modalidad teraputica es el abandono de la misma, ya
que slo 68% de los pacientes sometidos a radioterapia
completan la totalidad del tratamiento, a lo que se suma
la dificultad para evaluar la respuesta a ella, ya que no
se cuenta con un estudio de gabinete capaz de medir objetivamente la regresin tumoral. Se considera que la tomografa por emisin de positrones podra desempear
una funcin importante en lo que a evaluacin de respuesta al tratamiento no quirrgico se refiere.
Por otra parte, la radioterapia como modalidad teraputica nica se considera para paliacin en pacientes
con riesgo quirrgico muy elevado.
84
PRONSTICO
En las grandes series, la supervivencia despus de la reseccin de carcinoma del esfago es de 31% a dos aos,
de 24% a tres aos y de 21% a cinco aos. En grandes
series de pacientes japoneses agrupados por estadio la
supervivencia a cinco aos es: en el estadio I de 60%,
en el estadio II de 30%, en el estadio III de 20% y en el
estadio IV de 5%. Debe recalcarse que no se ha demostrado ninguna diferencia en la supervivencia entre los
diversos tipos de esofagectoma, aun cuando es evidente la cantidad de esfago extirpado, as como la extensin de la linfadenectoma.
TUMORES MALIGNOS POCO

FRECUENTES DEL ESFAGO
Carcinoma de clulas pequeas

Se han comunicado cerca de 150 casos de tumores de
clulas pequeas del esfago con caractersticas morfolgicas y biolgicas muy similares a las de su contraparte en el pulmn. Estos tumores contienen clulas con
grnulos caractersticos (tipo neurosecretorio), que son
argirfiles. Dado que embriolgicamente tanto el esfago como el pulmn se derivan del intestino anterior,
es de esperarse que este tipo de clulas aparezcan en el
esfago. Los tumores son fungoides o polipoides con
ulceraciones superficiales, y se localizan sobre todo en
los tercios medio y distal. Las metstasis a distancia son
frecuentes al momento del diagnstico. Se recomienda
un tratamiento multimodal con radioquimioterapia y
muy pocas veces ciruga. Hay pocos sobrevivientes a
largo plazo.
Melanoma
Se sabe de la existencia de melanoblastos en la mucosa
del esfago a lo largo de todo el rgano. La melanosis
esofgica es un trastorno benigno que se presenta en alrededor de 5% de los pacientes con el esfago aparentemente normal; sin embargo, hasta un tercio de los casos
se asocian con melanoma. El melanoma del esfago es
un tumor raro con menos de 150 casos informados. La
edad promedio de aparicin es a los 60 aos, sobre todo
(Captulo 8)
en los hombres. Los melanomas son tpicamente polipoides y pueden alcanzar un gran tamao. Pueden tener
una coloracin negra, caf o gris, y la mayora estn ulcerados. El sntoma ms comn de presentacin es la
disfagia y son muy comunes las metstasis ganglionares. La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin, aunque es poco frecuente la supervivencia a largo
plazo. No se ha demostrado beneficio con el empleo de
radioterapia o de quimioterapia.
Leiomiosarcoma
Es el tumor sarcomatoso ms frecuente del esfago,
aunque recientemente se ha encontrado que muchos de
estos tumores no tienen en realidad una diferenciacin
mioblstica y son mejor llamados tumores del estroma
gastrointestinal. Predomina en los varones septuagenarios. La mayora se presentan en el tercio medio e inferior y es caractersticamente pedunculado en la evaluacin radiolgica. El tumor suele alcanzar un gran
tamao antes de producir sntomas y generalmente es
resecable, ya que invade estructuras mediastinales ms
tarde durante su curso clnico. La reseccin quirrgica
es el tratamiento de eleccin y la supervivencia est determinada principalmente por la posibilidad de dicha reseccin y del grado histolgico del tumor. La radioterapia se utiliza nicamente con fines paliativos.
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
Leiomioma
Los estudios de autopsia han confirmado que son tumores raros y los informes varan de 1 en 1 000 a 2 en
36 000 autopsias. Los leiomiomas que se presentan en
el esfago corresponden a 10% de los leiomiomas del
tracto gastrointestinal. Rara vez se presentan en la regin cervical del esfago, pero se distribuyen por igual
en los tercios medio e inferior. Menos de 5% de los leiomiomas son mltiples, son ms frecuentes entre los
hombres (relacin 2:1) y existe una amplia distribucin
entre el rango de los 20 a los 70 aos de edad. Generalmente son intramurales, bien circunscritos y rara vez
presentan degeneracin maligna. La tasa de crecimiento de estos tumores parece ser bastante lenta, ya que los
sntomas son generalmente de larga duracin y la disfagia y la odinofagia son las manifestaciones ms frecuentes. Pueden ser descubiertos en forma incidental duran-

te la evaluacin de otros trastornos gastrointestinales.
El estudio con bario demuestra un defecto de llenado semilunar con bordes bien definidos y mucosa intacta.
Debe realizarse un estudio endoscpico, que demuestra una protrusin de la mucosa, la cual, siendo normal,
no requiere una biopsia. Todos los leiomiomas sintomticos deben ser resecados, mientras que los pequeos y
asintomticos pueden manejarse en forma expectante.
Para las lesiones de tercio medio se prefiere una toracotoma derecha y para las del tercio inferior se prefiere un
acceso izquierdo.
El tumor puede ser enucleado de la pared esofgica
evitando entrar en la mucosa del esfago. La incisin de
la musculatura del esfago se cierra con puntos separados.
Plipos benignos
Son entidades raras, pero notables debido a su ocasional
presentacin con regurgitacin del plipo en la boca y
85
obstruccin de la va area. Casi siempre estn solos y

son bastante largos, con forma cilndrica. En general se
componen de tejido fibrovascular y estn cubiertos de
mucosa normal. El sntoma predominante es la disfagia,
aunque a veces el paciente refiere historia de regurgitacin del plipo hacia la boca. Con frecuencia el estudio
baritado es diagnstico y demuestra un defecto largo de
llenado con un borde inferior redondeado; dicho diagnstico se confirma con una endoscopia. Las lesiones
suelen presentarse en los hombres ancianos y casi siempre en el esfago cervical.
El tratamiento siempre es quirrgico, tanto para el
alivio de los sntomas como para descartar malignidad.
En ocasiones se observan plipos pequeos que pueden
ser manejados por va endoscpica, mientras que los plipos grandes requieren esofagotoma del lado opuesto
al tumor. La ciruga puede realizarse mediante un acceso cervical para lesiones altas o con una estereotoma
superior o toracotoma lateral para lesiones ms inferiores; el esfago se cierra en capas.
REFERENCIAS
1. American Cancer Society: American Joint Committee on
Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 5 ed. Lippincott-Raven, 1997.
2. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Udagawa H,
Kajiyama Y: Radical lymph node dissection for cancer of
the thoracic esophagus. Ann Surg 1994;220:364--373.
3. Bergman JJ, Fockens P: Endoscopic ultrasonography in
patients with gastro--esophageal cancer. Eur J Ultrasound
1999;10:127--134.
4. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Martinon G
et al.: Chemoradiotherapy followed by surgery compared
with surgery alone in squamous--cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 1997;337:161--167.
5. Bruche B, Weber W, Bauer M, Fink U, Avril N et al.: Neoadjuvant therapy for esophageal squamous cell carcinoma:
response evaluation by positron emission tomography. Ann
Surg 2001;233:300--309.
6. Chu KM, Law SY, Fok M: A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma. Am J Surg 1997;74:320--324.
7. De Stefani E, Brennan P, Boffetta P, Ronco AL, Mendilaharsu M et al.: Vegetables, fruits, related dietary antioxidants,
and risks of squamous cell carcinoma of the esofagus: a case
control study in Uruguay. Nutr Cancer 2000;38:23--29.
8. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barretts
esophagus with high grade dysplasia. An indication for prophylactic esophagectomy. Ann Surg 1996;224:66--71.
9. Lehnert T: Multimodality therapy for squamous carcinoma
of the oesophagus. Br J Surg 1999;6:727--739.
10. Luketich JD, Alvelo RM, Buenaventura P, Christie NA,
McCaughan JS et al.: Minimally invasive esophagectomy
outcomes in 222 patients. Ann Surg 2003;238:486--495.
11. Malthaner R, Fenlon D: Preoperative chemotherapy for

resectable thoracic esophageal cancer (Cochrane Review).
Cochrane Database Sys Rev 2001;1CDO01556.
12. Mathew G, Jamieson GG: Neoadjuvant therapy for oesophageal cancer. Br J Surg 1997;84:1185--1187.
13. Medina FH, Eltoum I, Urist MM, Heslin MJ: Primary gastrointestinal sarcomas. Am Surg 2000;66:1171--1175.
14. Muller JM: Surgical therapy of oesophageal carcinoma. Br
J Surg 1990;77:845--857.
15. Nakagawa S, Kanda T, Kosugi S, Ohashi M, Suzuki T et
al.: Recurrence pattern of squamous cell carcinoma of the
thoracic esophagus after extended radical esophagectomy
with three field lymphadenectomy. J Am Coll Surg 2004;198:
205--211.
16. Nguyen NT, Follete DM, Wolfe BM, Schneider PD, Roberts P et al.: Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy. Arch
Surg 2000;135:920--925
17. Rankin SC, Taylor H, Cook GJ, Mason R: Computed tomography in the preoperative staging of oesophageal carcinoma. Clin Radiol 1998;53:659--674.
18. Sclag P: Randomized trial of preoperative chemotherapy for
squamous cell cancer of the esophagus. The Chirurgische Arbeitsgemeinschaft fuer Onkologie der Deutschen Gesellschaft fuer Chirurgie Study Group. Arch Surg 1992;127:
1446--1450.
19. Secretara de Salud. Subsecretara de Coordinacin y Desarrollo. Direccin General de Estadstica, Informtica y Evaluacin. INEGI. Estadsticas de Salud, Mortalidad. Mxico,
1999.
20. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, Meyer HJ, Walz MK
et al.: Chemoradiation with and without surgery in patients
86
with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 2005;10:2310--2317.
21. Tachibana M, Kinugasa S, Yoshimura H, Shibakita M,
Tonomoto Y et al.: Clinical outcome of extended esophagectomy with tree field lymph node dissection for esophageal
squamous cell carcinoma. Am J Surg 2005;189:90--109.
(Captulo 8)
22. Van Lanschot JJ, Hulscher JB, Buskens CJ, Tilanus HW,
Ten Kate FJ et al.: Hospital volume and hospital mortality
for esophagectomy. Cancer 2001;91:1574--1578.
23. Whooley BP, Law S, Murphy SC, Alexandrou A, Wong J:
Analysis of reduced death and complication rates after esophageal resection. Ann Surg 2001;3:338--344.
Captulo
lcera gastroduodenal
Francisco Esquivel Ayanegui
INTRODUCCIN
divertculo de Meckel (presencia de tejido gstrico ectpico). En sndromes de hipersecrecin, como el Zollinger--Ellison (ZE), pueden detectarse lceras incluso
por debajo del ngulo de Treitz.
En las ltimas dos dcadas se ha tenido un avance importante en el conocimiento de la fisiopatologa de la
UP, principalmente en la funcin que desempea la infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Esto ha permitido desarrollar nuevas estrategias de
diagnstico y tratamiento, con la consecuente mejora
en evolucin clnica y reduccin en costos por atencin
mdica.
La lcera pptica (UP) es un padecimiento frecuente del

aparato digestivo y se consideran como defectos excavados de la mucosa (figura 9--1), que al menos afectan
hasta la muscularis mucosa y pueden penetrar todo el
espesor de la pared. Con mayor frecuencia se presentan
en el estmago y el duodeno, aunque pueden encontrase
en el esfago, en anastomosis gastrointestinales y en el
EPIDEMIOLOGA
Se considera que la UP tiene una prevalencia de 5 a 10%

entre la poblacin adulta. En EUA se ha estimado que
hay cerca de 500 000 casos nuevos y 4 millones de recurrencias de UP al ao. En los ltimos aos se ha observado una menor frecuencia de UP no complicada,
mientras que los casos de hospitalizacin por complicaciones, como hemorragia y perforacin, no se han reducido considerablemente. Tambin se ha visto una tendencia al aumento en el ndice de complicaciones por
lcera gstrica, sobre todo en los enfermos de edad
avanzada.
En un estudio realizado en el Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn se
analizaron las variaciones de la frecuencia de UP a partir de 1960 y en intervalos de cada 5 aos desde 1998.
Figura 9--1. Imagen de una lcera gstrica cubierta por

fibrina, localizada en el cuerpo del estmago.
87
88
(Captulo 9)
Entre 1998 y 2003 se observ una reduccin significativa de la frecuencia de lcera duodenal (UD) de 63 a
30%; por el contrario, el incremento de la frecuencia de
lcera gstrica (UG) fue 33 a 64% en el mismo periodo.
En este mismo estudio la UD fue ms frecuente entre los
hombres (57 vs. 43%) y la UG lo fue ligeramente ms
entre las mujeres (52 vs. 50%). En relacin con la edad
de presentacin, la UD se encontr sobre todo entre los
30 y los 70 aos de edad, mientras que la UG predomin
entre los 50 y los 80 aos.
Se considera que estos cambios epidemiolgicos
obedecen al uso ms frecuente de inhibidores de bomba
de protones (IBP) y a la erradicacin de H. pylori para
explicar la disminucin de la frecuencia de UD, en tanto
que el incremento en el promedio de edad con mayor
prevalencia de enfermedades crnicas degenerativas y el
consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
explica la relacin con una mayor frecuencia de UG.
ETIOLOGA
Debe considerarse la UP como una enfermedad multifactorial, donde existe mayor propensin al desarrollo
de lesin cuando se pierde el equilibrio entre los mecanismos de defensa y los factores agresores (figura 9--2).
La lesin aparece cuando los efectos custicos de cido
y pepsina superan la capacidad de resistencia de la mucosa.
Hasta antes de la identificacin y conocimientos actuales sobre la infeccin por H. pylori se consideraba
que la UP se deba a alteraciones hormonales y psicosomticas. Los mecanismos de defensa de la mucosa pueden dividirse en:
Moco
Bicarbonato
Microcirculacin
Vaciamiento gstrico
Factores de crecimiento
epidrmico
1. Preepiteliales. La defensa preepitelial impide el

contacto entre las clulas de la mucosa y los agentes nocivos presentes en la luz gstrica. Esto se logra a travs de la secrecin de una gruesa capa de
moco y de bicarbonato de las clulas epiteliales
gstricas y las glndulas de Brunner en la primera
porcin del duodeno. En la capa de moco hay glucoprotenas que forman una barrera fsica que impide la difusin de pepsina y que, junto con el bicarbonato que las acompaa, neutralizan el cido.
En el moco tambin hay fosfolpidos activos que
pueden proteger la mucosa mediante una capa hidrofbica que repele el cido. Gracias a este mecanismo preepitelial el pH de la superficie de la
mucosa gastroduodenal se mantiene en rangos
neutros.
2. Epiteliales. Los mecanismos de defensa epitelial
entran en juego cuando la defensa epitelial fue superada. Las membranas apicales de las clulas
epiteliales y los complejos de unin apretados entre la superficie de las clulas son barreras que limitan la difusin de iones hidrgeno hacia la mucosa. La exposicin al cido concentrado (pH <
2.5) induce alteraciones que les permiten a los iones hidrgeno fugarse a travs de esta va paracelular. Cuando estos iones entran en exceso en la
clula pueden ser removidos con bombas inicas
(Na+; Cl-- y HCO3--) localizadas en la membrana
basolateral de las clulas gstricas y duodenales.
Cuando este mecanismo es superado y la clula
sufre dao cido--pptico, los defectos mucosos
superficiales y pequeos pueden sellarse por medio de un proceso de restitucin rpida, en el
cual las clulas sanas localizadas en la regin mucosa del cuello de la glndula migran por la membrana basal para cerrar el defecto. Este proceso
HCl -Pepsina
AINEs
Bilis
Alcohol
Estrs
H. pylori
Figura 9--2. Mecanismo de dao en la lcera pptica.
est regulado por factores de crecimiento epidrmico y de fibroblastos.
3. Posepiteliales. El mecanismo de defensa posepitelial lo proporciona el flujo sanguneo a la mucosa,
que provee los sustratos energticos para mantener la integridad funcional de la clula y contribuye a remover los iones hidrgeno que se difunden
a travs de la mucosa daada.
El concepto propuesto por Schwartz en 1910 con el aforismo: Si no hay cido, no hay lcera, a la luz de los
conocimientos actuales resulta slo parcialmente cierto
en muchos casos, ya que la acidez gstrica puede tener
variaciones considerables en los pacientes con UP.
Antes de la identificacin de H. pylori se consideraban los factores psicolgicos y hormonales fundamentales en el desarrollo de la lesin pptica. Hace poco, los
mltiples estudios han mostrado que las alteraciones en
la secrecin basal, estimulada por cido, gastrina y pptido liberador de gastrina (PLG), pueden ser diferentes
en los pacientes con UG o UD, y algunos de ellos quiz
no sean primarios, sino una consecuencia reversible de
infeccin por H. pylori.
A continuacin de describen por separado algunas de
las alteraciones fisiopatolgicas propuestas en la gnesis de las lceras del duodeno y del estmago.
FISIOPATOGENIA
Alteraciones asociadas
con lcera duodenal
Se ha demostrado un aumento en el nmero de clulas
parietales gstricas en pacientes con UD, lo cual da
lugar a una mayor secrecin de cido clorhdrico y pepsina. Tambin existe una exacerbacin de la respuesta
secretora al estmulo con alimento y una elevada secrecin basal diurna y nocturna. Adems, existen anormalidades en los mecanismos homeostticos que regulan
la secrecin de cido. La gastrina srica basal suele ser
mayor en los enfermos con UD que en los controles sanos. En los pacientes infectados por H. pylori se ha observado un incremento en los niveles de gastrina despus del estmulo con alimento o PLG, el cual quiz est
relacionado con la produccin de citocinas que estimulan a las clulas G.
En cerca de 50% de los pacientes con UD se detectan
concentraciones sricas elevadas de pepsingeno I, de-
89
bidas a un aumento en la masa de clulas gstricas secretoras, lo cual podra ser otra consecuencia reversible de
la infeccin por H. pylori.
Se ha documentado vaciamiento gstrico acelerado
en enfermos con UD, que aunado a la disminucin en la
produccin de prostaglandinas favorece el desarrollo de
la lesin.
Alteraciones asociadas
con lcera gstrica
En condiciones normales, el antro gstrico se encuentra
con una capa superficial de epitelio columnar que no secreta cido, mientras que la mucosa (oxntica) secretora
de cido, con una abundante cantidad de clulas parietales, cubre el cuerpo y el fondo gstricos. La mayora de
las lceras ocurren en la superficie no secretora.
La gastritis crnica asociada con infeccin por H.
pylori puede atrofiar la mucosa oxntica, con el desarrollo posterior de metaplasia intestinal y la extensin del
epitelio no secretor hacia el estmago proximal.
Se han descrito tres tipos de UG:
S Tipo I. lceras localizadas en el cuerpo o el fondo, asociadas con hiposecrecin de cido y niveles
sricos elevados de pepsingeno II.
S Tipo II. lceras simultneas en el cuerpo gstrico
y el duodeno.
S Tipo III. lceras antrales y prepilricas.
Desde el punto de vista secretor, los tipos II y III pueden
comportarse como UD y con frecuencia hay un aumento de la secrecin de cido y niveles altos de pepsingeno I.
Se ha indicado que en algunos pacientes tambin
puede contribuir al desarrollo de lcera el reflujo duodenogstrico, con sustancias potencialmente nocivas
para la mucosa, como la lipasa, la lisolecitina y las sales
biliares.
Finalmente, es posible que las alteraciones motoras
contribuyan al desarrollo de UG, ya que en algunos pacientes se ha descrito hipomotilidad antral y retraso del
vaciamiento gstrico de alimentos slidos.
Helicobacter pylori
Es indudable que a partir de la identificacin de esta
bacteria (Marshall y Warren, 1983) y los estudios posteriores sobre su funcin en la etiopatogenia de la UP se
han venido modificando los criterios de diagnstico y
manejo de la enfermedad acidopptica. El H. pylori
90
puede sobrevivir en el medio cido del estmago mediante la produccin de ureasa, que degrada la urea en
amonio, y el bixido de carbono, lo cual genera un microambiente alcalino, adems de que su estructura en
espiral y los flagelos le permiten penetrar la capa de
moco.
La infeccin por H. pylori es de distribucin universal y tienen una seroprevalencia inversamente proporcional al estado socioeconmico de la poblacin. La infeccin se puede presentar desde la infancia y variar su
prevalencia entre los adultos, segn el grupo etario. Se
ha reportado en 50 a 70% de los adultos de 40 aos de
edad y alcanza los niveles mximos entre los mayores
de 60 aos de edad.
Una vez que el estmago es colonizado por la bacteria, se produce en todos los casos una reaccin inflamatoria (gastritis) que puede persistir durante dcadas. La
magnitud y extensin del proceso inflamatorio, as
como la asociacin con patologas especficas (UP, maltoma, gastritis nodular, atrofia o metaplasia) depende de
factores locales del husped y de la virulencia de la cepa
bacteriana.
La frecuencia de infeccin por H. pylori en pacientes
con UP vara de acuerdo con el lugar y el grupo de poblacin estudiado. Se considera una mayor asociacin
de la infeccin con UD (de 75 a 95%) y una menor relacin con UG (de 60 a 70%). Esta variabilidad depende
de diversos factores, como el mtodo de deteccin de la
infeccin, la ingestin reciente de antibiticos y antisecretores, y la prevalencia de la infeccin.
La importancia de detectar la infeccin en enfermos
con afeccin ulcerosa radica en que se ha demostrado
que, una vez erradicada la bacteria, los ndices de recurrencia de la lcera disminuyen en gran medida (< 10%
al ao). Los esquemas para el tratamiento de erradicacin y su eficacia pueden variar de acuerdo con la resistencia bacteriana y el apego al tratamiento.
Antiinflamatorios no esteroideos
Estos medicamentos son los de mayor venta y consumo
a nivel mundial. Se considera que pueden ser los precursores de las lesiones gastroduodenales a travs de dos
mecanismos:
1. Dao directo (tpico), que depende de la frmula
y la presentacin del medicamento, la posologa y
la duracin del tratamiento.
2. Efecto sistmico, que depende de la inhibicin de
ciclooxigenasa con una disminucin en la produccin de prostaglandina endgena, que reduce la
(Captulo 9)
secrecin de moco y bicarbonato en la agregacin
plaquetaria y en el flujo sanguneo, adems de
causar alteraciones en la capacidad de regeneracin tisular.
Hoy se conoce bien su funcin como factor de riesgo independiente para el desarrollo de lesiones gastroduodenales (5+), y en diferentes trabajos se ha sugerido que
tienen un efecto patognico aditivo cuando se asocian
con infeccin por H. pylori (9+). La infeccin por H. pylori y la gastrotoxicidad inducen un mayor dao en las
personas de edad avanzada, cuando stas tienen una mayor frecuencia de enfermedades comrbidas y riesgo de
complicaciones.
Hasta 50% de los pacientes que consumen AINEs
presentan lesiones superficiales, mientras que el desarrollo de lceras, documentadas por endoscopia, puede
presentarse entre 30 y 40% de los enfermos que los utilizan de manera continua o durante periodos prolongados. Se ha reportado una incidencia anual de complicaciones por lcera (hemorragia, perforacin o estenosis)
de 1 a 1.5% en pacientes con artropata degenerativa y
consumo crnico de AINEs.
Existen varios factores que incrementan el riesgo de
desarrollar lesin gastrointestinal cuando se utilizan
AINEs; algunos se consideran definitivos y otros como
de asociacin posible (cuadro 9--1).
El historial previo de lcera o hemorragia constituye
el factor de riesgo independiente ms importante para
el desarrollo de lesin; sin embargo, el efecto aditivo de
los factores listados aumenta de manera significativa la
posibilidad de desarrollar lcera.
Como se sabe, el tipo de frmaco utilizado puede relacionarse con un mayor riesgo de lesin (cuadro 9--2),
as como el uso concomitante de glucocorticoides y anticoagulantes (o ambos), o la combinacin con AspirinaR, que incrementan el riesgo de presentar UP y hemorragia.
Cuadro 9--1. Factores de riesgo
Definitivos
Historia de lcera pptica
Antecedente de complicacin gastrointestinal por AINEs
Edad > 55 aos
Uso concomitante de glucocorticoides
y anticoagulantes
Dosis altas, tomas mltiples o combinacin de AINEs
Enfermedad comrbida
Alcoholismo
Probables
Tabaquismo
H. pylori
Cuadro 9--2. Diferencia de riesgo para
el desarrollo de complicaciones
gastrointestinales con AINEs habituales
Medicamento
Piroxicam
Indometacina
Ketorolaco
Naproxeno
Sulindaco
cido acetilsaliclico
Diclofenaco
Ibuprofeno
Riesgo relativo
9
8
8
7
6
4.8
2.3
1
Se considera que el empleo de inhibidores selectivos

de ciclooxigenasa--2 (COX--2) disminuye el riesgo gastrointestinal hasta 50%, siempre y cuando no se administre de manera simultnea con AspirinaR y su uso se
valore con base en los riesgos cardiovasculares conocidos de este tipo de frmacos.
Hoy en da se aconseja el tratamiento de gastroproteccin con antisecretores, principalmente IBP, para los
pacientes con factores de riesgo conocidos que requieran tratamiento con AINE durante periodos prolongados y que por riesgo cardiovascular no sean candidatos
a recibir inhibidores especficos COX--2 o que requieran la administracin concomitante de AspirinaR.
Otros frmacos ulcerognicos

La infusin intraarterial de 5--fluoruoracilo para el manejo del hepatocarcinoma se ha relacionado con una
mayor predisposicin para el desarrollo de lcera. Las
preparaciones concentradas de cloruro de potasio inducen fcilmente dispepsia y pueden provocar ulceraciones gastrointestinales.
En los ltimos aos se ha puesto especial inters en
el estudio de los efectos gastrointestinales de los bifosfonatos (alendronato y risendronato), utilizados con frecuencia en mujeres posmenopusicas para el manejo de
la osteoporosis.
Se desconoce el mecanismo especfico de dao gstrico y su posible interrelacin con la infeccin por H.
pylori o el consumo de AINEs o AspirinaR.
La UG se asocia con ms frecuencia con estos frmacos. Los estudios iniciales revelan una frecuencia de 13
a 25% con el uso de alendronato y menos de 5% con el
empleo de risendronato.
La UD se presenta en menos de 1% con ambos compuestos.
91
lceras idiopticas y su relacin

con Helicobacter pylori y AINEs
Durante las dos ltimas dcadas se ha reportado un nmero creciente de lceras no relacionadas con estos dos
principales factores etiopatognicos; sobre todo en
EUA se reporta que de 20 a 25% de los casos de UP son
negativos a infeccin por H. pylori y se niega el consumo de AINE. Sin embargo, estas observaciones no se
han detectado en otros pases, donde la frecuencia de
este tipo de lceras es menor de 5%. Se ha sealado
como probable explicacin el alto ndice de lceras negativas a subreporte de la ingestin de AINEs, considerando la gran cantidad de este tipo de frmacos que son
de venta libre. Quiz en algunos casos se deba a un error
diagnstico y se trate de lceras con otra etiologa,
como la enfermedad de Crohn o los sndromes de hipersecrecin.
El sndrome de Zollinger--Ellison en general se debe
a la presencia de tumor neuroendocrino productor de
gastrina (gastrinoma). Los gastrinomas se localizan con
ms frecuencia en el pncreas y en algunos casos en la
pared duodenal, en especial en la segunda porcin. Debido al efecto de la hipersecrecin hormonal y al incremento en el nmero de clulas parietales hay un aumento importante en la secrecin de cido. En reportes
previos a la dcada de 1990 se consideraba que hasta
90% de los pacientes tenan lceras, casi siempre mltiples, de localizacin no habitual y con un elevado ndice
de complicaciones ( 40%). En los estudios recientes
de los Institutos Nacionales de Salud de EUA se reporta
que de 203 casos espordicos 26% no tenan historia de
lcera y 37% de 103 casos con neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (NEM--1) no tenan confirmacin diagnstica de lcera. Slo 5 y 7%, respectivamente, tuvieron
perforacin y entre 25 y 30% presentaron hemorragia.
La presentacin clnica de ZE se hace a travs del sndrome ulceroso clsico y diarrea hasta en 70% de los
casos.
Otras afecciones asociadas con hipersecrecin de
cido son la mastocitosis sistmica y la hiperplasia de
clulas G del antro.
En la mastocitosis sistmica hay una infiltracin de
mastocitos en diferentes rganos; estas clulas liberan
histamina, agente responsable de la hipersecrecin de
cido y de la mayora de los sntomas, como rubicundez,
taquicardia, cefalea y asma. En esta entidad se presenta
UD hasta en 40% de los casos.
La hipergastrinemia con hipersecrecin de cido
asociada con hiperfuncin de clulas--G y UD se considera ms una consecuencia de infeccin por H. pylori
que un sndrome aislado en la mayora de los casos.
92
Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo para el desarrollo
de UP y sus complicaciones. En los fumadores se presenta una disminucin de las concentraciones de prostaglandina en las mucosas gstrica y duodenal, adems de
la posibilidad de inhibicin de la secrecin estimulada
por cido de bicarbonato en la mucosa duodenal. Hay
informacin de que el uso de tabaco puede retrasar la cicatrizacin de la lcera y predisponer a recadas en pacientes con H. pylori.
Alcohol
Se sabe que la cerveza y el vino son secretagogos potentes, aunque su funcin en la gnesis de UP es dudosa;
incluso en reportes aislados se ha indicado un efecto
benfico de pequeas concentraciones de alcohol, que
favorecen la produccin de moco. Las concentraciones
habituales de alcohol en las bebidas de uso comn pueden provocar congestin y erosiones superficiales de la
mucosa, pero no lcera. Si bien se ha informado una mayor frecuencia de UP en pacientes cirrticos alcohlicos, esto no aplica para los alcohlicos no cirrticos.
Alteraciones psicgenas
Los trastornos emocionales por s solos no parecen ser
suficientes para el desarrollo de UP, a pesar de que algunos estudios reportan un incremento de lceras despus
de situaciones catastrficas (guerras, terremotos, etc.).
Conforme se ha documentado el papel preponderante
de la H. pylori y el consumo de AINEs en el desarrollo
de UP, las alteraciones en la esfera psicoafectiva quiz
slo sean un factor de riesgo agregado en individuos
susceptibles.
Alteraciones genticas y otras

enfermedades asociadas con
lcera pptica
Las alteraciones genticas parecen predisponer al desarrollo de lcera. Hay reportes de familias en las que
varios miembros han sufrido UP, lo cual indica la posibilidad de que algunos factores genticos y tal vez ambientales incrementan el riesgo de padecer lcera. Aunque se ha descrito una mayor frecuencia de UD en los
gemelos idnticos y en los familiares de primer grado de
(Captulo 9)
pacientes ulcerosos, los genes que pudieran predisponer
al desarrollo de lcera an no se conocen. En la actualidad se considera que la predisposicin familiar a presentar UP puede estar ms relacionada con altos ndices
de infeccin por H. pylori dentro del ncleo familiar que
con factores genticos.
Adems, se ha sugerido la asociacin de la UP con
ciertos grupos sanguneos. La ausencia de secrecin de
antgenos de grupo sanguneo y la presencia de algunos
subtipos de antgenos de histocompatibilidad pueden
predisponer a una mayor susceptibilidad individual
para adquirir la infeccin por H. pylori, por lo que se ha
descrito una mayor frecuencia de lceras duodenales y
prepilricas en pacientes con tipo sanguneo O.
CUADRO CLNICO
Un historial clnico completo, con un interrogatorio detallado de la semiologa de los sntomas y una cuidadosa
exploracin fsica, ser la base para la sospecha diagnstica.
El sntoma principal es el dolor, casi siempre localizado en el epigastrio, de tipo ardor o vaco (hambre dolorosa), de intensidad leve o moderada, y sin irradiaciones. En los pacientes con UD el dolor suele
presentarse en el posprandio tardo o en el ayuno prolongado, y mejora al ingerir alimento. En la UG el dolor
puede presentarse en el posprandio inmediato y no se
exacerba con el ayuno. Algunos alimentos condimentados, irritantes y ctricos, el alcohol y ciertos medicamentos, como la AspirinaR o los AINEs, pueden desencadenar el dolor.
La periodicidad del sndrome ulceroso, descrita principalmente para la UD, consiste en la presentacin del
dolor en episodios de 4 a 6 semanas, que puede disminuir o incluso desaparecer espontneamente para volver
a presentarse con cierto predominio temporal o estacional. Se reporta una mayor frecuencia de UD durante el
verano y a fines del invierno.
Quiz existan localizaciones atpicas del dolor, referido a hipocondrios, mesogastrio o regin dorsal, lo cual
obliga en ocasiones a un diagnstico diferencial con
otras patologas.
Otras manifestaciones clnicas que pueden acompaar al dolor dependen de la localizacin, las caractersticas y la fase evolutiva de la lesin ulcerosa. La nusea
y el vmito suelen ser ms frecuentes en la UG. Los pacientes pueden presentar vmito cuando la UD se localiza en el canal pilrico o cuando el proceso inflamato-
rio y cicatricial estenosan la luz duodenal. La pirosis y
la regurgitacin asociadas con el sndrome ulceroso
pueden indicar una incompetencia del esfnter esofgico inferior, o bien estenosis pilrica. El eructo y la prdida de peso pueden surgir tambin en casos de estenosis pilrica, aunque este ltimo dato clnico debe alertar
la posibilidad de malignidad asociada con UG.
Durante la exploracin fsica suele encontrarse dolor
a nivel del epigastrio. La presencia de distensin y chapaleo en el epigastrio hacen sospechar una retencin
gstrica secundaria a estenosis pilrica o duodenal.
Las manifestaciones clnicas de las posibles complicaciones de la UP deben conocerse e investigarse dentro
del interrogatorio y la exploracin fsica, ya que con frecuencia ameritan evaluacin y manejo de urgencia.
Las complicaciones que puede presentar la UP son:
S
S
S
S
Hemorragia.
Estenosis.
Perforacin.
Penetracin.
La hemorragia es la complicacin ms frecuente de la

lcera y suele presentarse entre 10 y 15% de los casos,
con mayor frecuencia en los pacientes de edad avanzada
que consumen AspirinaR o AINEs, incluso en algunos
de estos pacientes la hemorragia puede ser la primera
manifestacin ulcerosa. El sangrado puede manifestarse
como hematemesis (vmito de sangre) o melena (evacuacin de sangre digerida). Durante la exploracin de
estos pacientes se deben buscar manifestaciones de
anemia (palidez, hipotensin arterial, taquicardia y retraso en el llenado capilar) que orienten hacia la gravedad de la hemorragia y definir el estudio y manejo ms
adecuado y oportuno.
Las manifestaciones clnicas de la estenosis son ocasionadas principalmente por lceras de localizacin
antropilrica o de la porcin proximal del bulbo duodenal, con retraso o imposibilidad de vaciamiento gstrico.
Un cambio brusco en la intensidad y las caractersticas del dolor ulceroso obliga a descartar complicaciones, como perforacin o penetracin. La perforacin se
presenta entre 5 y 8% de los casos, es ms frecuente en
los pacientes mayores de 65 aos de edad con historial
de consumo de AspirinaR o AINEs, y se acompaa de
manifestaciones de abdomen agudo, con distensin abdominal, leo, fiebre y deterioro progresivo en el estado
general. En la exploracin fsica se detectan signos de
irritacin peritoneal y prdida de la matidez en el rea
heptica, debida a la presencia de aire libre.
La penetracin se presenta en las lceras profundas,
y afecta todo el espesor de la pared del estmago o del
93
duodeno; su localizacin les permite adosarse a los rganos vecinos sin que exista perforacin libre. La lcera
de la cara posterior del duodeno puede penetrar en el
pncreas y originar un cuadro de pancreatitis, con el dolor transfictivo o en barra caracterstico de inflamacin pancretica.
Las lceras en la curvatura menor del estmago pueden penetrar en el lbulo izquierdo del hgado y causar
dolor persistente en el epigastrio y en el hipocondrio
derecho, y ocasionalmente plastrn palpable en esta regin.
DIAGNSTICO
Endoscopia
Una vez sospechado el diagnstico de UP con base en
datos clnicos, es conveniente documentar la lesin. Sin
duda, el estudio ms til para confirmar la localizacin
y las caractersticas de la lesin ulcerosa es la endoscopia, que permite la revisin completa del esfago, el estmago y las dos primeras porciones del duodeno. Adems
de documentar la ubicacin y las caractersticas macroscpicas de la lcera, permite identificar lesiones intercurrentes, como atrofia, metaplasia, nodularidad o erosiones. En los pacientes con UP es indispensable tomar
biopsias del antro y del cuerpo, para identificar infeccin
por H. pylori.
En los casos de UG es obligado un muestreo adecuado
con biopsias del borde de la misma y repetir el estudio
despus del tratamiento, para corroborar la cicatrizacin,
dado el potencial de malignidad.
Las lceras casi siempre se observan como lesiones
excavadas, de profundidad y forma variables, con crter
limpio y cubierto por exudado blanquecino (figura
9--3), aunque en casos de sangrado pueden detectarse
cogulos, vasos visibles o manchas de hematina. Cerca
del borde hay confluencia de pliegues gstricos. En las
lceras malignas los pliegues son irregulares y terminan
antes de confluir en el borde.
En la actualidad la endoscopia, adems de ser un estudio diagnstico indispensable, tiene un potencial teraputico en los casos de hemorragia reciente o activa. En
las lceras con sangrado arterial o venoso activo, o con
sangrado reciente y vaso visible o cogulo adherente,
pueden realizarse procedimientos de hemostasia endoscpica, con mtodos de inyeccin y termocoagulacin
con cnula caliente, cuyo ndice de eficacia para el control de la hemorragia es mayor de 85%.
94
(Captulo 9)
sobre todo en las lceras antropilricas o duodenales, ya
que permite definir la longitud y la morfologa de la estenosis. Asimismo, este mtodo diagnstico puede servir en la evaluacin preoperatoria de pacientes que requieren tratamiento quirrgico, ya que ofrece una vista
panormica, necesaria en algunos casos para planear el
procedimiento.
Hay otros exmenes de laboratorio que pueden ser de
ayuda. La biometra hemtica es indispensable ante la
sospecha o los antecedentes de hemorragia. En los casos
en los que se requiera descartar sndrome de hipersecrecin, como el de Zollinger--Ellison, es necesario realizar una determinacin de gastrina basal o pruebas de
estimulacin con alimento o secretina, o ambas.
TRATAMIENTO
Figura 9--3. lcera cubierta por fibrina en la curvatura
menor del estmago, cerca de la incisura angularis.
Radiologa
Los estudios radiolgicos con medio de contraste oral
tienen una menor sensibilidad para la deteccin de lesiones en la mucosa gastroduodenal (estudios simples:
60 a 80%; doble contraste: 80 a 90%). Las lesiones superficiales o pequeas (< 1 cm) pueden pasar inadvertidas con este mtodo, adems de que no permite tomar
biopsias aun cuando se demuestre la lesin.
Existen signos radiolgicos caractersticos que permiten sospechar la existencia de una lcera (figura
9--4):
Con la aparicin de potentes antisecretores durante las

ltimas dos dcadas, hoy se puede afirmar que la mayora de las lceras responden favorablemente al tratamiento mdico y que el tratamiento quirrgico queda
reservado para pacientes con rebelda a tratamiento o
complicaciones que no pueden ser resueltas de manera
mdica o endoscpica.
Los objetivos del tratamiento del paciente con lcera
pptica son los siguientes:
1. Aliviar los sntomas.
2. Cicatrizar la lesin.
1. Depsito de bario (nicho ulceroso) por fuera del

contorno gstrico.
2. Pliegues que confluyen de manera simtrica y radiada hacia el crter de la lcera.
3. Banda o collar radiolcido en el cuello de la lesin.
4. Indentacin o depresin del contorno gstrico en
la pared opuesta a la lesin (dedo que seala la lcera).
5. Lnea radiolcida delgada en el borde del crter de
la lcera, donde la mucosa se ha erosionado (lnea
de Hampton).
La serie esofagogastroduodenal (SEGD) puede ser un
complemento diagnstico til en la evaluacin de estenosis secundarias al proceso inflamatorio y cicatricial,
Figura 9--4. Estudio con medio de contraste que revela el

nicho de una lcera gstrica localizada en la curvatura mayor del estmago; es redonda, mide 2 cm de dimetro y tiene
rodete inflamatorio y confluencia de pliegues.
3. Erradicar la H. pylori cuando la infeccin se documente.
4. Evitar o prevenir recadas y complicaciones.
La clave en el tratamiento de la UP contina siendo la
inhibicin o neutralizacin de la acidez gstrica, para lo
cual se cuenta con tres grupos de medicamentos:
1. Inhibidores de la secrecin de cido.
2. Protectores de la mucosa gstrica.
3. Anticidos.
ANTISECRETORES
Bloqueadores de los
receptores H2 (BRH2)
Existen dos grandes grupos de medicamentos capaces
de bloquear la secrecin de cido: los bloqueadores de
receptores H2 (BRH2) y los inhibidores de bomba de
protones (IBP).
Con la aparicin del primer BRH2 (cimetidina) a mediados de 1976 se produjo un cambio importante en los
conceptos de fisiopatologa y manejo de la enfermedad
ulcerosa. Despus aparecieron la ranitidina, la famotidina y la nizatidina. El mecanismo de accin de estos
compuestos consiste en el bloqueo de los receptores H2
de histamina, con la inhibicin de la secrecin basal de
cido clorhdrico (HCl) y la estimulada por histamina,
pentagastrina o alimento. El medicamento de este gnero que ms reportes y experiencia clnica ha aportado es
la ranitidina. La eficacia en la cicatrizacin de las lesiones ulcerosas es de 70 a 80% a las cuatro semanas y puede ser de 85 a 94% a las ocho semanas en dosis nica de
300 mg diarios por va oral o fraccionada en dos tomas
de 150 mg al da. Tambin se le puede administrar por
va endovenosa a los pacientes con complicaciones de
UP o con imposibilidad temporal para utilizar la va
oral.
Dado que con este tipo de frmacos se presenta el fenmeno de taquifilaxia, su efecto disminuye progresivamente despus de ocho semanas de uso continuo, lo
cual limita su empleo en pacientes que requieren tratamiento para mantenerse. La incidencia global de efectos adversos descritos con el uso de ranitidina es de 4 a
5% y en general se revierten al descontinuar el medicamento. Entre los eventos ms comunes est el incremento leve y transitorio de aminotransferasas y creatinina.
95
Cuando se administran dosis altas durante periodos prolongados se puede presentar ginecomastia y mastalgia,
galactorrea, disminucin o prdida de la libido, e impotencia en algunos casos. Los pacientes mayores de 70
aos de edad pueden presentar en ocasiones sntomas
neurolgicos, como desorientacin, letargia, somnolencia, confusin mental y alucinaciones.
Por lo anterior y por la aparicin posterior de antisecretores ms potentes y con menor frecuencia e intensidad de efectos colaterales en la actualidad el empleo de
BRH2 se limita a tratamientos sintomticos, de corta duracin o segn el requerimiento de manera intermitente
a demanda.
Inhibidores de bomba de protones

Los inhibidores de bomba de protones (IBP) constituyen el grupo de compuestos antisecretores ms potentes
y de mayor uso hoy en da para la cicatrizacin de lceras y para los esquemas de erradicacin de H. pylori, as
como para la gastroproteccin de pacientes con factores
de riesgo que requieren tratamiento prolongado con
AINEs.
En la actualidad se encuentran disponibles en el mercado varios compuestos: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprezol y esomeprazol. Todos ellos ejercen
su accin mediante el bloqueo del paso final de la secrecin de cido, ya que inhiben la H+, la K+ y la ATPasa
en la clula parietal. Los IBP son ms potentes y tienen
una mayor duracin de accin (> 24 h), as como una
mayor rapidez en el control de sntomas y cicatrizacin
que los BRH2.
Los IBP se unen sobre todo a bombas secretoras de
cido activas. Alrededor de 60 a 75% de las bombas se
activan con los alimentos, por lo que su eficacia es mayor cuando se administran unos minutos antes de la ingestin de alimento.
Con el empleo de la dosis habitual de los diferentes
IBP (omeprazol 20 mg; lansoprazol 30 mg; pantoprazol
40 mg; rabeprazol 20 mg o esomeprazol 40 mg) se logran ndices de cicatrizacin de 85 a 100% para UD y
de 70 a 85% para UG en tratamientos de cuatro a ocho
semanas. Ms de 90% de las lceras duodenales no
complicadas se cicatrizan en cuatro semanas, mientras
que para lograr ndices de cicatrizacin mayores de
80% en las lceras gstricas se requiere prolongar el tratamiento hasta seis u ocho semanas. Algunos de los IBP
se administran por va endovenosa en los pacientes con
complicaciones o con imposibilidad temporal para utilizar la va oral.
Los IBP son frmacos seguros y bien tolerados. Los
efectos adversos son poco frecuentes y en general son
96
leves o moderados. Se ha reportado la presencia de cefalea, nusea, diarrea, dolor epigstrico y rara vez erupcin cutnea.
En los pacientes que requieren tratamiento a largo
plazo con IBP (sndrome de hipersecrecin; gastroproteccin vs. AINEs o algunos casos de lceras complicadas) se deben considerar algunos efectos secundarios
potenciales relacionados con la inhibicin intensa y
prolongada de la secrecin de cido:
1. Eventos adversos secundarios a hipergastrinemia
inducida por IBP.
2. Desarrollo de atrofia gstrica en pacientes infectados por H. pylori.
3. Posibilidad de sobrepoblacin bacteriana.
4. Mayor riesgo de infeccin gastrointestinal.
5. Escasa absorcin de algunos nutrientes.
La hipergastrinemia inducida por IBP casi siempre va
de leve a moderada: alrededor de 10% de los pacientes
con tratamientos cortos (< 8 semanas) y 25% de los que
tienen tratamientos prolongados (> 6 meses) presentan
niveles de gastrina mayores del valor normal (> 100 pg/
mL). La mayora de los efectos colaterales de los IBP
son controlables y pueden desaparecer al suspender el
tratamiento.
Independientemente de la eficacia probada en la cicatrizacin de lceras, en la actualidad se reconoce el
papel fundamental que desempean los IBP en la erradicacin del H. pylori y en la proteccin de la mucosa
gstrica en pacientes con factores de riesgo que requieren tratamiento con AINEs.
ANTICIDOS Y SUCRALFATO
Durante muchos aos, antes de la aparicin de los frmacos antisecretores, los anticidos, principalmente almagato, magaldrato o los compuestos a base de hidrxido de aluminio y sales de magnesio, fueron la base del
tratamiento de la enfermedad ulcerosa, aunque con un
alto ndice de falla, adems de que requieren dosis altas
y tomas mltiples, lo cual incide en la tolerabilidad, y
pueden ocasionar con mayor frecuencia efectos colaterales, sobre todo diarrea o constipacin. Por estas razones, su uso en la actualidad se limita al control sintomtico de pacientes con dispepsia.
El sucralfato es una sal de sucrosa sulfatada que contiene hidrxido de aluminio. Tiene la capacidad de neu-
(Captulo 9)
tralizar el cido y de liberar iones sulfatados, que pueden unirse a protenas con carga positiva en el tejido
daado del crter de la lcera formando una barrera protectora, por lo que ms que anticido se considera un
mucoprotector. Otros efectos benficos atribuidos a
este compuesto incluyen su capacidad para unirse a las
sales biliares, incrementar los niveles de prostaglandina
en la mucosa y estimular la produccin de moco y bicarbonato.
Puede inducir la cicatrizacin de lceras con una eficacia intermedia entre la de los anticidos convencionales y los BRH2. La dosis habitual es de 1 g, 3 o 4 veces
al da, de preferencia una hora antes de los alimentos. En
general es seguro y bien tolerado, ya que se absorbe
menos de 5%. El efecto colateral ms frecuente es la
constipacin. No est indicado en el tratamiento de cicatrizacin de la UP y se emplea principalmente para los
sntomas de la dispepsia y el reflujo durante el embarazo, las alteraciones relacionadas con el reflujo duodenogstrico y en algunos casos para la proteccin de la mucosa en la dispepsia por AINEs, cuando el tratamiento
dura menos de cuatro semanas.
LCERAS ASOCIADAS CON INFECCIN

POR HELICOBACTER PYLORI
Se considera que en los pases en vas de desarrollo,

como Mxico, 90 a 95% de las lceras duodenales y 70
a 75% de las lceras gstricas se asocian con infeccin
por H. pylori.
Una vez que se hace el diagnstico de UP y se corrobora su relacin con infeccin por H. pylori mediante un
mtodo de diagnstico sensible (prueba de aliento con
urea marcada, prueba rpida de ureasa, histologa, cultivo o determinacin de antgeno en heces) se debe definir el esquema de tratamiento, basndose en el hecho de
que la erradicacin modifica la historia natural de la UP
al reducir significativamente el ndice de recadas y
contribuir a la prevencin de las alteraciones crnicas
que la mucosa gstrica puede sufrir por la colonizacin
a largo plazo.
Durante los ltimos 20 aos se han propuesto y probado mltiples esquemas de erradicacin con diferentes
combinaciones de antibiticos, varias propuestas en
cuanto a la duracin del tratamiento y porcentajes de
xito variables.
La eficacia del tratamiento puede alterarse por la presencia de resistencias bacterianas, la duracin y el apego al tratamiento. En nuestro medio se ha reportado un
alto ndice de resistencia al metronidazol (> 65%), por
lo que no se recomienda su uso en esquemas primarios
de erradicacin.
La recomendacin actual para la erradicacin primaria es el esquema triple, que incluye IBP a dosis doble,
claritromicina de 500 mg x 2 y amoxicilina de 1 g x 2
durante 10 a 14 das. Los estudios recientes reportaron
un incremento en la resistencia de H. pylori a la claritromicina, por lo que ya se investigan nuevas alternativas.
En los pases con un bajo ndice de resistencia al metronidazol se combina este antibitico con claritromicina,
con una eficacia mayor de 85%. Otros antibiticos tiles en los esquemas de erradicacin combinados con
dosis doble de IBP son la tetraciclina, la furazolidona y
las quinolonas (levofloxacino o norfloxacino). Estos
medicamentos se consideran en los tratamientos de segunda eleccin o de rescate y pueden combinarse con
metronidazol, claritromicina o amoxicilina, o usarse incluso como parte de una terapia cudruple ms subnitrato o subsalicilato de bismuto, para obtener ndices de
erradicacin de entre 65 y 80%. Las combinaciones de
subcitrato de bismuto/nitasoxanida + IBP y de ranitidina/subcitrato de bismuto + antibitico tienen menores
ndices de eficacia que los mencionados, por lo que su
utilidad es limitada. El tratamiento de erradicacin debe
iniciarse en cuanto se documente la infeccin y el
paciente est en condiciones de tolerarlo, incluso en la
fase inicial de curacin de la lcera. Una vez terminado
el tratamiento debe continuarse la dosis habitual de IBP
durante cuatro a seis semanas para cicatrizar la lesin y
despus del trmino del tratamiento esperar entre cuatro
y seis semanas para confirmar la erradicacin.
LCERAS RELACIONADAS CON AINEs
Ya se coment la frecuencia con la que los pacientes que

requieren tratamiento prolongado con AAS y AINEs
desarrollan UP. En el tratamiento deben considerarse
dos aspectos primordiales: el tratamiento de la lcera y
la prevencin de la recurrencia. El tratamiento de cicatrizacin debe hacerse con IBP a la dosis mayor (esomeprazol 40 mg, omeprazol 40 mg, pantoprazol 40 mg,
lansoprazol 30 mg y rabeprazol 20 mg), considerando
cuatro semanas para la UD, y extender a ocho semanas
el tratamiento para la UG. Una vez cicatrizada la lesin
ulcerosa y si el paciente requiere continuar consumiendo AINEs, debe definirse la mejor estrategia de prevencin (gastroproteccin). Lo ideal sera poder evitar la
97
administracin de AINEs convencionales y utilizar

inhibidores selectivos de ciclooxigenasa--2 (COX--2) +
IBP. A los pacientes con contraindicacin para recibir
COX--2 y que se mantendrn con AINEs convencionales hay que prescribirles el de menor gastrotoxicidad a
la ms baja dosis til posible y agregar IBP. Cuando se
combinan COX--2 o AINEs convencionales con cido
acetilsaliclico (AAS) tambin se requiere gastroproteccin. Algunos trabajos han mostrado el efecto adecuado en la prevencin de recadas de lcera mediante
la administracin de 20 mg diarios de esomeprazol y
quiz en el futuro se cuente con trabajos en la prevencin de otros IBP.
Si se recuerdan los mecanismos de dao y efectos de
los AINEs, el empleo de prostaglandina exgena parecera el tratamiento ideal para evitar el dao de la mucosa y prevenir recadas de UP. Existe la prostaglandina
E2 (misoprostol), que debe administrarse a dossis de
200 Ng, 3 o 4 veces por da, y cuya eficacia es de hasta
80%; sin embargo, a la dosis recomendada los efectos
adversos son frecuentes, en especial diarrea y cefalea,
que muchas veces obligan a suspenderla. Adems, no
debe administrarse a mujeres embarazadas, ya que correran el riesgo de aborto.
COMPLICACIONES
Debido a que se han presentado avances importantes en

el tratamiento mdico y endoscpico de la UP y sus
complicaciones en los ltimos aos, la necesidad de tratamiento quirrgico ha disminuido en gran medida.
Las complicaciones que puede padecer el paciente
con UP son:
1.
2.
3.
4.
Hemorragia.
Estenosis.
Perforacin.
Penetracin.
La hemorragia digestiva es la complicacin ms frecuente, cuya magnitud puede ser variable y autolimitada en cerca de 80% de los casos, lo cual permite planear
estudios de manera electiva. En casos de hemorragia
grave deben realizarse las maniobras iniciales de estabilizacin hemodinmica y proceder al manejo endoscpico dentro de las primeras 6 a 8 h. En la actualidad, el
tratamiento endoscpico es la piedra angular en el control agudo de la hemorragia, el cual se logra entre 90 y
95% de los casos con hemorragia activa.
98
Los mtodos ms eficaces y utilizados en la actualidad son:

1. Aplicacin de hemoclips.
2. Inyeccin de sustancias (solucin salina, alcohol
absoluto o glucosa hipertnica + adrenalina).
3. Termocoagulacin (Heather probe).
Estos mtodos pueden combinarse y emplearse tambin
en lceras con vaso visible o cogulo adherente. Los ndices de resangrado despus de la terapia endoscpica
en hemorragia reciente o activa varan de 15 a 30% dentro de las primeras 48 h; sin embargo, esto da tiempo
para estabilizar al enfermo y definir, en caso de recurrencia, si se realiza un nuevo intento endoscpico o se
programa el tratamiento quirrgico (ligadura del vaso o
procedimiento antiulceroso).
La ciruga y la endoscopia deben estar acompaadas
de la administracin intravenosa de un antisecretor
(BRH2 o IBP).
La estenosis puede presentarse en lceras cercanas al
ploro. En el pasado, el tratamiento era quirrgico en
todos los casos, pero en la actualidad, de acuerdo con el
reporte de series recientes, un nmero limitado de pacientes se someten a ciruga, mientras que de 40 a 90%
de los casos pueden manejarse con endoscopia mediante dilatacin hidroneumtica, en sesiones repetidas y
durante un tiempo variable.
La perforacin es la complicacin ms grave y conlleva a un mayor nmero de das de estancia hospitalaria
y a mayores ndices de morbimortalidad. Si bien algunos pacientes con microperforaciones que sellan responden al manejo conservador con ayuno e IBP por va
endovenosa, la mayora, en especial las personas mayores de 70 aos de edad, requieren tratamiento quirrgico, el cual puede consistir en el cierre primario de la lesin o en un procedimiento antiulceroso definitivo.
La penetracin, casi siempre en el pncreas en UD o
en lceras antrales en la cara posterior o en el hgado en
(Captulo 9)
UG de cuerpo en curvatura menor, evoluciona satisfactoriamente con tratamiento conservador (ayuno e IBP
endovenoso). Algunos casos de rebelda al tratamiento
o complicacin local al sitio de penetracin requieren
resolucin quirrgica.
Algunos autores consideran la intratabilidad o rebelda al tratamiento mdico un indicador potencial
para tratamiento quirrgico.
En estos casos conviene revalorar algunos aspectos
antes de sugerir un tratamiento radical e investigar:
1. Si el paciente recibi y tom el medicamento adecuado (IBP) durante un tiempo suficiente.
2. Si se investig y erradic el H. pylori.
3. Si existi un consumo concomitante de AINE.
4. Si el paciente fuma.
5. Si se investig el sndrome de hipersecrecin.
6. Si la UP es secundaria a otra patologa (neoplasia
o enfermedad de Crohn).
El tratamiento quirrgico en pacientes que as lo requieren incluye diferentes procedimientos de acuerdo con la
localizacin de la lcera, el historial, la presencia de
complicaciones y la experiencia del cirujano.
En los pacientes con UD se ha utilizado la vagotoma
selectiva ms piloroplastia o la vagotoma superselectiva con preservacin de la funcin del esfnter pilrico.
La vagotoma troncular ha quedado prcticamente en
desuso.
Para el tratamiento de la UG, los procedimientos quirrgicos recomendados son la gastrectoma subtotal con
gastroduodenoanastomosis (Billroth I) y, en especial, la
gastrectoma subtotal con gastroyeyunoanastomosis
(Billroth II).
Los procedimientos quirrgicos empleados para la
UP tienen porcentajes variables de morbilidad y mortalidad, los cuales dependen de la experiencia del cirujano, la eleccin del procedimiento y las alteraciones fisiolgicas inherentes al mismo.
REFERENCIAS
1. Cappel MS, Schein JR: Diagnosis and treatment of nonsteroidal anti--inflammatory drug--associated upper gastrointestinal toxicity. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:97--124.
2. Chang FK et al.: Peptic--ulcer disease. Lancet 2002;360:
933--941.
3. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT et al.: Clopidogrel versus Aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352:238--244.
4. Chow DK, Sung JJ: Is the prevalence of idiopathic ulcers
really on the increase. Gastroenterol Hepatol 2007;4:176-178.

5. Cryer B: COX--2Specific inhibitor or proton pump inhibitor plus traditional NSAID: is either approach sufficient for
patients at highest risk of NSAID--induced ulcers? Gastroenterology 2004;127:1256--1262.
6. De Francesco V et al.: Claritromicin--resistant genotypes
and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med
2006;144:94--100.
7. Ekelund M, Ribbe E, Willner J, Zilling T: Perforated peptic duodenal ulcer. Brit J Surg 2006;26:6--14.
8. Everhart JE et al.: Incidence and risk factors for self--reported peptic ulcer disease in the United States. Am J Epidemiol 1998;147:529--536.
9. Fishbach LA et al.: Sources of variation of Helicobacter
pylori treatment success in adults worldwide: a meta--analysis. Int J Epidemiol 2002;31:128--139.
10. Francois F et al.: Improving Helicobacter pylori eradication
regimens. Ann Intern Med 2006;144:140--141.
11. Freston JW: Review article: role of proton pump inhibitors
in non--H. pylori--related ulcers. Aliment Pharmacol Ther
2001;15(Suppl--2):2--5.
12. Graham DY: Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gastroenterology 1997;113:1983:1991.
13. Gmez EO: AINE Seguridad y ventajas? En: Controversias actuales en gastroenterologa y hepatologa. 1 ed. Mxico, Fundacin Mexicana para la Salud, 2007:57--72.
14. Isenberg JI et al.: Medical progress and ulcer disease: three
key observations that changed of compass. Gastroenterology
1997;113:1031--1033.
15. Isenberg JI et al.: Impaired proximal duodenal mucosal bicarbonato secretion in patients with duodenal ulcer. N Engl
J Med 1997;316:374--379.
16. Jordan PH, Condon RE: Surgery for peptic ulcer disease.
Am J Surg 1991;171:64--72.
17. Khuroo MS, Farahat KL, Kagaevi IE: Treatment with proton pump inhibitors in acute non--variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta--analysis. J Gastroenterol Hepatol
2005;20:11--25.
18. Lai KC, Chu WM, Hui BC, Wong KC, Loo HC: Esomeprazole with Aspirin versus clopidogrel for prevention of recurrent gastrointestinal ulcer complication. Clin Gastroent
Hepatol 2006;4:860--865.
19. Laine L et al.: Potential gastrointestinal effects of long --term
acid suppression with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:651--658.
20. Laine L: Peptic ulcer disease: where are we and where do we
go from here? AGA Postgraduate course syllabus 2002:21--25.
21. Laine L et al.: Stratifying the risk of NSAID--related upper
gastrointestinal clinical events: results of a double blind outcomes study in patients with rheumatoid arthritis. Gastroenterology 2002;123:1006--1012.
22. Lam SK et al.: Pathogenesis and pathophysiology of duodenal ulcer. Clin Gastroenterol 1984;3:447--472.
23. Lanas A, Garca RLA, Arroyo MT et al.: Effects of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with NSAIDs and anti--platelet agents. Gastroenterology 2006;130:A82, A563.
24. Lanas A et al.: Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding
associated with selective cyclo--oxygenase--2 inhibitors, traditional non--Aspirin non--steroidal anti--inflammatory drugs,
Aspirin and combinations. Gut 2006;55:1731--1738.
25. Lassen A et al.: Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993--2002: a population based
cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945--953.
26. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW: Proton pump
inhibitor therapy for peptic ulcer bleeding. Cochrane collaboration meta--analysis and randomized controlled trials.
Mayo Clin Proc 2007;82:286--295.
99
27. Lewis JD et al.: Hospitalization and mortality rates from

peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti--inflammatory drugs and
acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002;97:
3540--3549.
28. Malfertheiner P et al.: Current concepts in the management
of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2006; on line 001634.
29. Manes S, Ferrara EC, Porro GB: Eradication of Helicobacter pylori and dosages of esomeprazole. Am J Gastroenterol 2006;101:1399--1400.
30. Marshall BJ, Warren JR: Unidentified curved bacilli in the
stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311--1315.
31. Marshall BJ: Helicobacter pylori in peptic ulcer: have
Kochs postulates been fulfilled? Ann Med 1995;27:265-268.
32. Modlin IM, Sachs G: Acid related diseases: biology and
treatment. Schnetztor--Verlag GmbH Konstanz, 1998:199-261.
33. Mossi S et al.: Influence of Helicobacter pylori, sex and age
on serum gastrin and pepsinogen concentrations in subjects
without symptoms and patients with duodenal ulcer. Gut
1993;34:752--756.
34. Peura DA: Trastornos asociados a la infeccin por H. pylori.
Conceptos emergentes. En: Gastroenterologa y hepatologa. INCMNSZ--Masson Doyma, 1995:23--30
35. Quan C, Talley NJ: Management of peptic ulcer disease not
related to Helicobacter pylori or NSAIDs. Am J Gastroenterol 2002;97:2950--2961
36. Rich M, Scheiman JM: Nonsteroidal anti--inflammatory
drug gastropathy at the new millennium: mechanisms and
prevention. Semin Arthritis Rheum 2000;30:167--179.
37. Roesch DF, Martnez JA: Tratamiento quirrgico de la lcera gstrica y duodenal. En: Ciruga del aparato digestivo.
Tomo I. Mxico, Nieto Editores, 2006:187--192.
38. Rosentok et al.: Risk factors for peptic ulceration: a population based cohort study comprising 2 416 Danish adults. Gut
2003;565:186--193.
39. Rostom A et al.: Prevention of NSAID--induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD002296.
40. Sheinman JM, Yeomans ND et al.: Prevention of ulcers by
esomeprazol in at--risk patients using non--selective NSAIDs
and COX--2 inhibitors. Am J Gastro 2006;101:1--10.
41. Strauss WL et al.: Gastrointestinal toxicity associated with
nonsteroidal anti--inflammatory drugs. Epidemiologic and
economic issues. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:
895--920.
42. Valdovinos AF: Opciones endoscpicas en el tratamiento de
la enfermedad ulcerosa. En: Controversias actuales en gastroenterologa y hepatologa. 1 ed. Mxico, Fundacin
Mexicana para la Salud, 2007:79--84.
43. Van Leerdam ME, Tytgat GN: Review article: Helicobacter pylori infection in peptic ulcer haemorrhage. Aliment
Pharmacol Ther 2002;16(Suppl):66--78.
44. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, Calvet X: Meta--analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention
of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Therap
2005;21:1411--1418.
45. Villalobos JJ et al.: lcera pptica. En: Gastroenterologa.
5 ed. Mxico, Mndez Otero, 2006:237--247.
100
46. Vias TX, Feliu P, Salazar TD, Macarulla SE, Iglesias CC

et al.: Tratamiento laparoscpico de la lcera duodenal perforada. Cir Esp 2007;81:96--108.
47. Walt RP: Misoprostol for the treatment of peptic ulcer and
anti--inflammatory drug--induced gastroduodenal ulceration.
N Engl J Med 1992;327:1575--1580.
48. Wolfe MM, Sachs G: Acid suppression: optimizing therapy
for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease and stress--related erosive syndrome. Gastroenterology
(Captulo 9)
2000;118:S9--S31.
49. Yeomans ND, Lanas AL, Talley RP, Blatchford O: Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers during treatment with vascular protective doses of Aspirin. Alim Pharmacol Ther 2005;22:795--801.
50. Yeomas N et al.: Prevention of low dose Aspirin--associated
gastroduodenal ulcers and upper gastrointestinal symptoms
in patients receiving esomeprazol 20 mg per day. Gastroenterology 2006;130(81):A561.
Captulo
10
Gastritis aguda y crnica
Daniel Murgua Domnguez, Jos Mara Remes Troche
INTRODUCCIN
ANTECEDENTES
El dao en la mucosa gstrica muchas veces se asocia

con dao en las clulas epiteliales y cambios regenerativos. El termino gastritis se utiliza para indicar la presencia de inflamacin relacionada con un dao evidente en
la mucosa. Sin embargo, la presencia de dao epitelial
y cambios regenerativos no siempre se acompaa de inflamacin y dao mucoso. Esta distincin ha causado
confusin a lo largo del tiempo, ya que la palabra gastritis se utiliza con frecuencia para describir los cambios
endoscpicos y radiolgicos de la mucosa gstrica ms
que los cambios histolgicos.
A la presencia de dao epitelial y cambios regenerativos en ausencia de inflamacin se le debe denominar
gastropata. Estas diferencias no slo son semnticas,
sino que tambin tienen implicaciones clnicas y teraputicas.
En varias ocasiones, la gastropata es el resultado de
la exposicin a agentes irritantes para la mucosa gstrica, como medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos), reflujo biliar, hipovolemia y congestin crnica,
adems de las bebidas alcohlicas.
La gastritis casi siempre se debe a agentes infecciosos, principalmente Helicobacter pylori (H. pylori),
reacciones de hipersensibilidad y autoinmunidad. Aunque en un sentido prctico, los principales agentes nocivos para la mucosa gstrica causan tanto gastropata
como gastritis.
En este captulo se discutirn las principales causas,
clasificacin y diagnstico de la gastritis con las diferencias que hay entre gastritis aguda y gastritis crnica.
La gastritis es una enfermedad conocida desde hace muchos aos, cuyas primeras observaciones fueron realizadas por Beaumont, quien describi los cambios observados directamente en un paciente a travs de una
gastrostoma, y por Wolf, que apreci sus variaciones de
acuerdo con situaciones de estrs o consumo de bebidas
alcohlicas. Schindler describi por primera vez los
cambios observados a travs de una endoscopia y Palmer y Wood sealaron las alteraciones anatomopatolgicas en las biopsias tomadas a pacientes con esta enfermedad.
La introduccin de la fibroendoscopia en las ltimas
dcadas y las tcnicas histoqumicas han permitido
comprender mejor su fisiopatologa, dado que se trata
de una entidad con mltiples agentes causales.
CLASIFICACIN
Existen varias formas de clasificar a la gastritis; sin embargo, muchas de ellas son controversiales, porque incluyen slo el punto de vista etiolgico y no las alteraciones histolgicas, o viceversa, as que comnmente
existe una gran confusin de trminos con dichas clasificaciones.
En el cuadro 10--1 se muestran los principales tipos
de gastritis y una lista de trminos que se utilizan frecuentemente como sinnimos.
101
102
Cuadro 10--1. Clasificacin de los diferentes

tipos de gastritis y sntomas asociados
Tipos de gastritis
(Captulo 10)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE

GASTRITIS AGUDA Y CRNICA
Sinnimos y trminos
relacionados
Gastritis aguda hemorrgica y erosiva
Gastritis aguda erosiva

Gastritis hemorrgica
aguda
Gastritis aguda
Gastritis aguda por estrs
Gastropata aguda por antiinflamatorios no esteroideos
Gastropata hemorrgica
Gastritis asociada con
Gastritis tipo B (bacteriana)
H. pylori
Gastritis hipersecretora
Gastritis inespecfica asociada con H. pylori
Gastropata atrfica asociada con H. pylori
Gastritis qumica
Gastritis tipo C (qumica)
Gastritis reactiva
Gastritis por reflujo
Gastritis biliar
Gastropata crnica por
AINE
Gastropata autoinmunitaria Gastritis tipo A
con metaplasia y atrofia
Gastritis atrfica
Gastritis corporal difusa
Gastritis crnica autoinmunitaria
Gastritis asociada con
autoinmunidad
Gastritis atrfica no asoGastritis tipo B
ciada con autoinmunidad Gastritis crnica
((o ambiental))
Gastritis atrfica multifocal
Gastritis atrfica
Pangastritis idioptica
No obstante la existencia de todos estos trminos que

pueden resultar confusos, la mayora de las clasificaciones coinciden en dividir a la gastritis en gastritis aguda
y gastritis crnica.
Esta distincin implica el tiempo y la duracin de la
enfermedad, y tambin es til, ya que los trminos son
aplicables para describir el tipo de infiltrado inflamatorio en la mucosa gstrica.
La inflamacin aguda se caracteriza por la presencia
de un infiltrado inflamatorio abundante en neutrfilos,
mientras que la inflamacin crnica se caracteriza por
un infiltrado predominantemente mononuclear, con linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Una clasificacin clnica patolgica ms real se muestra en el cuadro 10--2.
El nico mtodo que permite diferenciar entre una gastritis aguda y una crnica es el anlisis histolgico de la
mucosa, ya que las caractersticas radiolgicas y endoscpicas son muy similares. Adems, la correlacin clnica con las alteraciones histolgicas es muy escasa. Por
ejemplo, un estudio de 167 pacientes con datos clnicos
de gastritis y endoscopia demostr que, de 98 pacientes
con cambios endoscpicos atribuidos a gastritis, hasta
en 27% la biopsia gstrica se consider normal. Por otra
parte, en los 69 pacientes en los que aparentemente la
endoscopia era normal, la biopsia mostr cambios compatibles con gastritis en 63% de los casos.
As pues, la biopsia de la mucosa gstrica es la piedra
angular para establecer el correcto diagnstico entre
gastritis aguda y crnica. Las alteraciones histolgicas
Cuadro 10--2. Clasificacin de las gastritis

1. Aguda
a. Gastritis aguda erosiva y hemorrgica
b. Gastritis aguda asociada con H. pylori
c. Otras gastritis agudas (formas poco comunes)
2. Crnica
a. Gastropata asociada con H. pylori
b. Gastritis qumica
S Asociada con AspirinaR y otros AINE
S Reflujo biliar
S Otros
c. Gastritis atrfica con metaplasia
S Ambiental
S Autoinmunitaria
3. Formas poco comunes
a. Gastritis atrfica posantrectoma
b. Gastritis eosinoflica
c. Gastritis infecciosa (diferente de H. pylori)
S Gastrospirillium hominis
S Mycobacterium sp.
S Treponema pallidum
S Virales
S Parasitarias
S Fngicas
d. Enfermedad de Crohn
e. Sarcoidosis
f. Gastritis granulomatosa aislada
g. Gastritis linfoctica
h. Enfermedad de Menetrier

pueden ser muy sutiles e ir de una discreta hiperplasia
epitelial a un franco dao epitelial con infiltrado inflamatorio y hemorragia.
103
tes virales, como Norwalk y rotavirus, que pueden causar inflamacin aguda de la mucosa gstrica.
Estrs
GASTRITIS AGUDA
La gastritis aguda es poco frecuente en los nios, pero

se incrementa conforme avanza la edad, hasta que entre
los 50 y los 70 aos de edad se encuentra una prevalencia de hasta 60%. En los pases en vas de desarrollo se
ha reportado que casi 60% de la poblacin antes de los
50 aos presenta en algn momento sntomas de gastritis aguda, mientras que en los pases industrializados alcanza cifras que van de 83 a 94%.
Etiologa
Radiacin
Se sabe que la gastritis aguda puede ser causada por diferentes agentes etiolgicos, como son:
La aplicacin de radioterapia abdominal condiciona en

muchos pacientes la aparicin de gastritis aguda, que en
general se manifiesta por sndrome dispptico, nuseas
y vmitos, que en ocasiones llegan a ser de difcil manejo y requieren la suspensin del tratamiento.
Ingestin de sustancias txicas

La principal de ellas es el alcohol, que es absorbido en
el estmago, produciendo inflamacin de la mucosa,
erosiones superficiales, hemorragia subepitelial y edema. El dao se encuentra en ntima relacin con la cantidad y concentracin ingerida.
Medicamentos
Desde hace varias dcadas se describi la presencia de

gastritis aguda hemorrgica, e incluso de la ulceracin
superficial de la mucosa gstrica, en pacientes sometidos a situaciones que condicionan estrs, sobre todo en
padecimientos graves que ponen en peligro la vida. Por
ejemplo, entre 10 y 15% de los sujetos que sufren quemaduras extensas pueden desarrollar ulceracin gstrica severa (lceras de Curling), a causa de la isquemia y
la hipoperfusin severa. Tambin se ha descrito que los
sujetos que sufren traumatismo craneoenceflico con
elevacin de la presin intracraneana pueden desarrollar lceras gstricas y duodenales (lceras de Cushing),
debido a la hiperestimulacin vagal central que produce
un incremento en la secrecin gstrica de cido.
Es bien conocida la relacin entre la gastritis secundaria

y la ingestin de diversos frmacos, como el cido acetilsaliclico y los antiinflamatorios no esteroideos, cuyo
uso es muy frecuente, sobre todo en la tercera edad, para
el control de las osteopatas degenerativas.
Agentes infecciosos
En 1983 Warren y Marshall demostraron que la presencia del Helicobacter pylori es responsable de alteraciones en la mucosa gstrica, lo cual ocasiona la aparicin
de gastritis aguda, que al prolongarse lleva a cambios
profundos en ella, con una gran implicacin clnica en
diferentes entidades clnicas, como se ver ms adelante. Otros agentes infecciosos se mencionan en el cuadro
10--2. Cabe destacar que hay una gran cantidad de agen-
Reflujo biliar
El reflujo del contenido duodenal con un alto contenido
de bilis y jugo pancretico cumple tambin una funcin
importante en las alteraciones de la mucosa gstrica del
antro gstrico y produce sintomatologa importante. Sin
embargo, para considerar que el reflujo biliar est condicionando sntomas y alteraciones histolgicas deben
existir condiciones predisponentes para el reflujo biliar,
como los antecedentes de colecistectoma, las cirugas
que involucran la reseccin del antro gstrico (Billroth
II) y las alteraciones motoras, como hipotona del ploro
o gastroparesia.
Traumatismos
El empleo de sondas nasogstricas y la realizacin de
procedimientos endoscpicos, con aplicacin de electrocauterio o rayos lser para tratar algunas lesiones
gstricas producen tambin gastritis localizadas.
Fisiopatologa
La mucosa gstrica cuenta con mecanismos muy eficaces de proteccin, entre los cuales se encuentran la inte-
104
(Captulo 10)
de las estructuras de la mucosa se encuentran intactas
(figura 10--1). En todas las muestras se recomienda realizar una investigacin microscpica o histoqumica,
para detectar la presencia de Helicobacter pylori.
Cuadro clnico
Figura 10--1. Biopsia de mucosa gstrica que muestra

edema e infiltrado inflamatorio agudo subepitelial.
gridad de la mucosa, la presencia de una densa capa de

moco y bicarbonato secretado por las propias clulas
gstricas, y un mecanismo de rpida regeneracin y
migracin celular, favorecido por su rica vascularidad
y aporte de oxgeno, los cuales se conocen como mecanismos de citoproteccin. Se ha demostrado que estos
mecanismos de defensa se encuentran histoqumicamente mediados por sustancias derivadas del cido araquidnico, como las prostaglandinas.
Estos mecanismos de proteccin impiden que los
factores agresores, como los alimentos irritantes, el exceso de cido, el contenido alcalino del duodeno y la
bilis, los productos qumicos como el alcohol, los diversos medicamentos y la accin de los metabolitos producidos por ciertas bacterias, daen directamente la mucosa o ayuden a que el dao sea reparado casi de manera
inmediata.
Sin embargo, cuando se pierde la homeostasis y existe un incremento de los agentes agresores o condiciones
que disminuyan los factores de proteccin de la mucosa,
la accin de stos hace que aparezca inflamacin, necrosis y hemorragia superficial de la mucosa, condicionando la aparicin de gastritis aguda.
Patologa
Como se mencion, la definicin de gastritis aguda es
eminentemente histolgica. Las alteraciones ms significativas son la alteracin de la mucosa superficial con
edema, el infiltrado inflamatorio por polimorfonucleares con zonas de necrosis y microhemorragia, y la inflamacin, que se limita a la regin de las criptas. El resto
Las manifestaciones ms comunes son dolor y molestias localizadas en el epigastrio o el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, relacionados en mltiples ocasiones con la ingesta de diferentes agentes agresores de
la mucosa gstrica, como el alcohol, los medicamentos
y los irritantes contenidos en los alimentos. Las molestias digestivas son de escasa o moderada magnitud y
suelen acompaarse de sensacin de nusea, vmito,
plenitud posprandial, agruras y acedas. El sangrado,
como hematemesis y melena, se presenta con una frecuencia de 10 a 12% y en la mayora de los casos es moderado y autolimitado. Sin embargo, puede ser intenso
y constituir la primera manifestacin de una gastritis
aguda que requiere atencin mdica de urgencia. El mdico debe hacer un interrogatorio exhaustivo, para tratar
de identificar los posibles agentes agresores responsables del cuadro.
La exploracin fsica suele ser poco significativa y
slo se descubre en ella un dolor a la palpacin profunda
en el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo del
abdomen. En ocasiones, como respuesta al sangrado,
las mucosas y los tegumentos presentan palidez.
Diagnstico
El recurso ms importante para diagnosticar la gastritis
aguda es la gastroscopia con toma de biopsias, la cual
debe realizarse en el momento en el que se presenta el
cuadro. La endoscopia es til para establecer el diagnstico, valorar la extensin de las lesiones, detectar la existencia de sangrado y eliminar otros posibles diagnsticos.
Siempre deben realizarse biopsias de las lesiones
ms representativas y tomar muestras del antro gstrico,
para determinar la presencia de Helicobacter pylori (figura 10--2).
La serie gastroduodenal con doble contraste de bario
y aire, y las tcnicas de dilucin se consideraron durante
algn tiempo, pero fueron reemplazadas por la endoscopia.
Tratamiento
El tratamiento de la gastritis aguda contempla diferentes aspectos y depende del agente etiolgico, aunque los
105
Figura 10--2. Ejemplos endoscpicos de gastritis eritematosa y hemorrgica en el antro gstrico.
medicamentos del tipo de los inhibidores de la bomba

de protones y los citoprotectores son, por mucho, los
medicamentos ms efectivos para el control sintomtico y la curacin de la mucosa gstrica.
Durante el periodo agudo en ocasiones se llega a suspender la va oral, para evitar las nuseas y los vmitos,
por lo que se recomienda la administracin de soluciones parenterales y guardar reposo hasta que la sintomatologa disminuya; el inicio de la ingestin por va oral
siempre debe hacerse con una dieta blanda.
Si la va oral no est comprometida, se pueden utilizar almagato o magaldrato, o bien geles de sales de aluminio y magnesio, como agentes de contacto, para brindar un rpido alivio sintomtico.
El uso de anlogos de las prostaglandinas, como el
misoprostol a dosis de 200 Ng cuatro veces al da, es til
en la prevencin de gastropata asociada con AINE. Sin
embargo, su uso no es muy popular debido a la presencia de efectos secundarios, como dolor abdominal y diarrea, adems de que est contraindicado en mujeres en
edad frtil o con probable embarazo, ya que tiene efectos uterotnicos y puede inducir el aborto. El empleo de
bloqueadores de la secrecin de cido es necesario slo
en casos seleccionados, que se acompaan de hiperacidez o sintomatologa de enfermedad ulcerosa pptica.
El sucralfato, un polisacrido sulfatado con hidrxido de aluminio, es muy efectivo en el tratamiento y la
prevencin de la gastritis qumica inducida por sales biliares, ya que, adems de tener un efecto citoprotector
local, al parecer estimula la angiognesis y la formacin
de tejido de granulacin, mediante la incitacin de factores de crecimiento locales en la mucosa gstrica.
Se deben administrar antimicrobianos en caso de que

se confirme la existencia de una gastritis asociada con
H. pylori, cuyos esquemas recomendados se especifican en otro captulo de este libro.
Si se presenta sangrado del tubo digestivo activo, el
paciente deber ser hospitalizado con las medidas necesarias para mantener la estabilidad hemodinmica a
base de soluciones parenterales o sangre total, as como
con el empleo de diversas medidas endoscpicas o quirrgicas, descritas en el captulo de sangrado del tubo
digestivo alto.
GASTRITIS CRNICA
La gastritis crnica, tambin llamada gastritis atrfica,

se caracteriza por la presencia de inflamacin crnica
asociada con atrofia glandular y cambios epiteliales del
tipo de la metaplasia.
No se sabe con certeza la frecuencia real de las gastritis crnicas, ya que no existe una correlacin directa
entre las manifestaciones clnicas y los hallazgos endoscpicos con los resultados del estudio histolgico. Desde el punto de vista histolgico, se han encontrado elementos de diagnstico en 42% de las biopsias tomadas
en sujetos asintomticos y hasta en 30% de las biopsias
tomadas en procedimientos endoscpicos reportados
como normales. Asimismo, se han encontrado biopsias
normales hasta en 30% de los pacientes con cuadro clnico de dispepsia.
106
Etiologa
Igual que en la gastritis aguda, en la crnica hay mltiples factores que pueden producir inflamacin crnica
de la mucosa gstrica.
Factores genticos y autoinmunidad
Existe una forma de gastritis crnica atrfica autoinmunitaria que se caracteriza por la atrofia de la mucosa gstrica secundaria a la existencia de autoanticuerpos en
contra de las clulas parietales y el factor intrnseco.
Este tipo de gastritis se asocia con la presencia de los haplotipos HLA B8 y DR3, se hereda mediante un patrn
autosmico dominante y es comn en el norte de Europa. Con frecuencia, los pacientes desarrollan anemia
perniciosa e hipotiroidismo.
(Captulo 10)
a. Citomegalovirus. Presente en los pacientes con inmunodepresin, tal como los que tienen un trasplante y reciben frmacos inmunodepresores, y en
los pacientes con SIDA.
b. Infeccin por Candida, secundaria a la aclorhidria
producida por los frmacos bloqueadores de la secrecin cida del estmago.
c. Mycobacterium tuberculosis o Treponema pallidum. Presente en los pacientes inmunodeprimidos.
d. Infecciones parasitarias. Incluyen la criptosporidiosis y la estrongiloidosis, que se pueden asentar
en el estmago.
e. Infeccin por Helicobacter pylori. Afecta primordialmente al antro y parte del cuerpo del estmago, situado por debajo de la capa de moco adherente y en contacto con la superficie de las clulas
epiteliales. La secrecin de citotoxinas es capaz de
producir metaplasia gstrica y causar una gastritis
folicular caracterstica.
Agentes qumicos
Otros
Son diversos los agentes que producen dao crnico a
la mucosa gstrica, entre los que se encuentran:
a. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos. Son
responsables de la afeccin conocida como gastropata por AINE, cuyo mecanismo de accin
consiste en inhibir la produccin de prostaglandinas, disminuyendo los factores de proteccin de la
mucosa gstrica, como son la secrecin de bicarbonato y moco, la oxigenacin celular y la migracin celular.
b. Alcohol y tabaco. La ingestin abundante de alcohol produce dao en la mucosa gstrica de tipo txico, sobre todo por la presencia de acetaldehdo.
Por su lado, el tabaco potencia la accin inflamatoria del alcohol.
Reflujo biliar
El contenido biliar del jugo duodenal es altamente agresivo para la mucosa gstrica y se ha descrito en pacientes con alteraciones en la presin del esfnter pilrico y
en los que se han sometido a procedimientos de anastomosis gastrointestinales, que tienen alteraciones histolgicas en los sitios cercanos a la boca anastomtica.
Infecciones
Existen numerosos microorganismos y parsitos responsables de dao en la mucosa gstrica.
En algunos casos de pacientes sometidos a radiaciones

sobre el abdomen se pueden producir cambios en la mucosa gstrica, que pueden llegar hasta la necrosis severa
con infiltrado inflamatorio secundario, el cual se revierte en unos cuatro meses. Sin embargo, cuando ste es
grave produce ulceraciones y fibrosis en zonas amplias
de la mucosa gstrica.
En 50% de los pacientes que presentaban enfermedad celiaca clsica confirmada por biopsia yeyunal coexiste la gastritis linfoctica. Recientemente se demostr
que, de los pacientes con linfoma gstrico, 32% se asocian con gastritis linfoctica y 12% con carcinoma gstrico.
Anatoma patolgica
Las gastritis crnicas pueden producir alteraciones de la
mucosa gstrica, como atrofia glandular y metaplasia
intestinal, que puede llegar a la displasia e incluso a relacionarse con la aparicin de neoplasias gstricas. Histolgicamente se pueden distinguir varios tipos, sin importar la causa que los origine y el patrn de lesin.
a. Gastritis superficial. El patrn predominante es
la inflamacin, sin lesin del epitelio glandular,
que seguramente constituye el estadio inicial de
las gastritis atrficas.
b. Gastritis atrfica. El infiltrado inflamatorio se
asocia con la destruccin y la desaparicin de las

glndulas oxnticas, y casi siempre se acompaa
de metaplasia intestinal.
c. Gastritis erosiva. El aspecto macroscpico corresponde a ndulos con erosin apical, en los cuales, histolgicamente, se identifica la inflamacin
y la destruccin superficial del epitelio, que pueden dejar una zona de fibrosis.
d. Gastritis granulomatosa. Se identifican alteraciones de tipo granulomatoso, con infiltrado inflamatorio tipo Langhans, que se relacionan con
enfermedad de Crohn, tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis y sfilis.
e. Gastritis eosinoflica o alrgica. Afecta sobre
todo a los nios y los jvenes, con presencia de
infiltrado eosinoflico en la lmina propia, acompaado de dao epitelial y necrosis. La mayora de
las veces se alteran tambin el intestino delgado y
el colon, con eosinofilia en sangre perifrica y elevacin de los niveles sricos de IgE.
f. Gastritis autoinmunitaria (tipo A). Se localiza
en el fondo o cuerpo gstrico y, desde el punto de
vista histolgico, corresponde a una gastritis atrfica con metaplasia intestinal. La destruccin
glandular conduce a hipoclorhidria con anemia
perniciosa e hipergastrinemia por hiperplasia de
las clulas G del antro. En la mayora de los casos
evoluciona a atrofia gstrica.
g. Gastritis medioambiental (tipo AB). Ocurre en
los pases con una elevada frecuencia de cncer
gstrico, como Japn y Colombia. Se inicia en el
lmite entre el cuerpo y el antro, y se extiende en
ambas direcciones. Histolgicamente corresponde a una gastritis atrfica.
h. Gastritis folicular o linfoctica (tipo B). Se localiza en el cuerpo y el antro del estmago, con infiltracin importante de neutrfilos en el epitelio foveolar e infiltracin plasmtica en la lmina
propia, con folculos linfoides prominentes y cambios en el epitelio; se identifica como metaplasia
intestinal altamente especializada. Se puede apreciar hiperplasia de las clulas G en los pacientes
tratados durante largo tiempo con bloqueadores de
los receptores H2 y con inhibidores de la bomba de
protones. Su presencia implica un alto riesgo de
neoplasias gstricas.
i. Enfermedad de Menetrier. Se caracteriza por hiperplasia polipoide difusa del epitelio glandular,
sobre todo del fundus y del cuerpo. Siempre se
debe buscar intencionadamente la presencia de
displasia o neoplasia en la enfermedad avanzada,
aunque con frecuencia se presenta en sujetos diabticos acompaada de hipoproteinemia grave.
107
Cuadro clnico
La sintomatologa de los pacientes con gastritis crnica
es muy similar a la de la enfermedad ulcerosa duodenal
o gstrica. Los pacientes refieren dolor en el epigastrio o
en el mesogastrio, sensacin de plenitud, nuseas, vmitos ocasionales y agruras, casi siempre relacionados
con el consumo de alimentos.
Puede existir anorexia, astenia y adinamia, en especial en los casos de gastropata con prdida de protenas
y sndrome anmico y de avitaminosis, cuando se acompaan de anemia perniciosa y deficiencia en la absorcin de vitamina B12.
Es importante contar con los antecedentes de consumo de alimentos irritantes, abuso de alcohol o tabaco,
ingestin prolongada de AINE, radioterapia o enfermedades inflamatorias del intestino delgado o del colon.
La exploracin fsica aporta muy pocos datos clnicos al diagnstico. En ella puede surgir dolor en el epigastrio y en el mesogastrio durante la palpacin. Adems se pueden referir manifestaciones de anemia con
palidez de mucosas y tegumentos, adelgazamiento, astenia, adinamia por la hipoproteinemia, glositis y
alteraciones neurolgicas debidas a la avitaminosis en
casos avanzados.
Diagnstico
Sin lugar a dudas, el procedimiento diagnstico de mayor especificidad es la panendoscopia con biopsia de la
mucosa gstrica. Es muy importante que el endoscopista tenga la capacidad para identificar los tipos de alteracin de la mucosa gstrica observada y tome muestras
representativas que le permitan al anatomopatlogo una
buena interpretacin, mediante la correlacin de la imagen endoscpica con los hallazgos microscpicos.
En la actualidad se debe investigar siempre la existencia de Helicobacter pylori a travs de pruebas indirectas, como el Clo--Test, o del estudio de las laminillas
de los cortes realizados.
Tratamiento
Debido a que la etiologa de las gastritis crnicas es
mltiple, el manejo debe dirigirse especficamente a la
posible causa, adoptando una serie de medidas generales que incluyen:
a. Recomendar una dieta balanceada y fraccionada.
b. Evitar los agentes irritantes, como las bebidas alcohlicas, el caf, el tabaco y los AINEs.
108
c. Suministrar protectores de la mucosa gstrica de

acuerdo con cada caso y con la intensidad de los
sntomas, como gel de sales de aluminio y magne-
(Captulo 10)
sio, bloqueadores de los receptores H2 de la histamina e inhibidores de la bomba de protones.
REFERENCIAS
1. Carpenter HA, Talley NJ: Gastroscopy is incomplete without biopsy: clinical relevance of distinguishing gastropathy
from gastritis. Gastroenterology 1995;108:917.
2. Correa P: Chronic gastritis: a clinic--pathologic classification. Am J Gastroenterol 1988;83:504.
3. Cronstedt JL, Simson IW: Correlation between gastroscopic and direct vision biopsy findings. Gastrointest Endosc
1973;19:174.
4. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P: Classification and grading of gastritis: the updated Sydney System.
International Workshop on the Histopathology of Gastritis,
Houston, 1994. Am J Surg Pathol 1996;20:1161.
5. Elta GH, Appelman HD, Behler EM et al.: A study of the
correlation between endoscopic and histological diagnoses
in gastroduodenitis. Am J Gastroenterol 1987;82:749.
6. Faber K: Gastritis and its consequences. New York, Oxford
University Press, 1935.
7. Graham DY, Nurgalieva ZZ, El--Zimaity HM et al.: Noninvasive versus histologic detection of gastric atrophy in a
Hispanic population in North America. Clin Gastroenterol
Hepatol 2006;4:306.
8. Jonsson KA, Gotthard R, Bodemar G, Brodin V: The clinical relevance of endoscopic and histologic inflammation of
the gastroduodenal mucosa in dyspepsia of unknown origin.
Scand J Gastroenterol 1989;24:385.
9. Khakoo SI, Lobo AJ, Shepherd NA, Wilkinson SP: Histological assessment of the Sydney classification of endoscopic gastritis. Gut 1994;35:1172.
10. Laine L, Cohen H, Sloane R et al.: Interobserver agreement
and predictive value of endoscopic findings for H. pylori and
gastritis in normal volunteers. Gastrointest Endosc 1995;42:
420.
11. Oishi Y, Kiyohara Y, Kubo M et al.: The serum pepsinogen

test as a predictor of gastric cancer: the Hisayama study. Am
J Epidemiol 2006;163:629.
12. Price AB: The Sydney system: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:209.
13. Ricci C, Vakil N, Rugge M et al.: Serological markers for
gastric atrophy in asymptomatic patients infected with Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 2004;99:1910.
14. Samloff IM: Peptic ulcer: the many proteinases of aggression. Gastroenterology 1989;96:586.
15. Samloff IM, Varis K, Ihamaki T et al.: Relationships
among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II, and gastric
mucosal histology. A study in relatives of patients with pernicious anemia. Gastroenterology 1982;83:204.
16. Tytgat GN: The Sydney system: endoscopic division. Endoscopic appearances in gastritis/duodenitis. J Gastroenterol
Hepatol 1991;6:223.
17. Wood IJ, Taft LI: Diffuse lesions of the stomach: an account
with special reference to the value of gastric biopsy. London,
Edward Arnold, 1958.
18. Wyatt JI, Dixon MF: Chronic gastritis: a pathogenetic
approach. J Pathol 1988;154:113.
19. Yagi K, Honda H, Yang JM, Nakagawa S: Magnifying endoscopy in gastritis of the corpus. Endoscopy 2005; 37:660.
20. Yardley JH, Hendrix TR: Gastritis, duodenitis, and associated ulcerative lesions. En: Yamada T, Alpers DH, Owyang
C, Powell DW, Silverstein FE (eds.): Textbook of gastroenterology. 3 ed. Philadelphia, Lippincott, 1999.
21. Yoshihara M, Sumii K, Haruma K et al.: Correlation of ratio of serum pepsinogen I and II with prevalence of gastric
cancer and adenoma in Japanese subjects. Am J Gastroenterol 1998;93:1090.
Captulo
11
Dispepsia
Jos Luis Tamayo de la Cuesta
DEFINICIN
dad orgnica, sistmica y metablica que pudiese

explicar los sntomas.
S Otra de las diferencias importantes que existen
entre Roma II y Roma III es la relacionada con el
tiempo de inicio de los sntomas, ya que de acuerdo con Roma II stos deben estar presentes al menos durante 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en los ltimos 12 meses; mientras que
en Roma III se establece que es suficiente con que
estn presentes tres o ms das en los ltimos tres
meses, pero que deben haber iniciado al menos
seis meses antes de haber realizado el diagnstico.
La palabra dispepsia se deriva de los vocablos griegos

dys, que significa mal o con dificultad, y pepse, que
significa digestin.
De acuerdo con la definicin del grupo de expertos
de Roma II, la dispepsia funcional se define como un
sndrome clnico que se caracteriza por dolor o malestar
persistente o recurrente localizado en la parte central de
la mitad superior del abdomen en ausencia de enfermedad orgnica que pueda explicar estos sntomas. Es ms
o menos frecuente encontrar pacientes con sntomas de
enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y de
dispepsia funcional superpuestos. Por lo tanto, es importante reconocer que los pacientes con pirosis como
sntoma predominante presentan ERGE hasta que no se
demuestre lo contrario. Los pacientes con dispepsia
tambin pueden presentar sntomas superpuestos de
sndrome de intestino irritable, aunque el inicio de los
sntomas disppticos no se relaciona con un cambio en
la frecuencia ni en la forma de las evacuaciones, ni stos
mejoran al evacuar el intestino. Ante la falta de evidencia de que un sntoma predomine en la mayora de los
pacientes con dispepsia funcional, de que el dolor o malestar sea el nico sntoma presente de manera individual y de que se ha observado una variacin considerable en el patrn de sntomas, ahora el grupo de expertos
propone en los nuevos criterios de Roma III la siguiente
definicin de dispepsia funcional:
SUBGRUPOS DE DISPEPSIA FUNCIONAL
En la publicacin de los criterios de Roma II, la dispepsia funcional se divide en tres tipos: tipo lcera, tipo dismotilidad y dispepsia no especfica. Se dice que los
pacientes que identifican el dolor o ardor en el epigastrio como sntoma predominante son portadores de dispepsia tipo lcera, mientras que los que tienen malestar
abdominal y otros sntomas, como plenitud, distensin,
saciedad temprana o nuseas despus de la ingestin de
una cantidad regular de alimento, presentan dispepsia
tipo dismotilidad. Cuando no se cumple ninguno de los
criterios antes mencionados, la dispepsia se clasifica
como no especfica.
Los criterios de Roma III indican que existen dos
grandes grupos sintomticos primarios:
S Presencia de sntomas cuyo origen se localiza en

la regin gastroduodenal en ausencia de enferme-
S Sndrome de dolor epigstrico (dolor o ardor en el

epigastrio).
109
110
S Sndrome de malestar posprandial (plenitud posprandial, saciedad temprana).
TERMINOLOGA Y CLASIFICACIN
S Dispepsia no investigada. No se ha realizado ninguna evaluacin para descartar causa orgnica y,

por lo tanto, no existe un diagnstico concreto.
S Dispepsia investigada. Evaluacin estructural relevante.
S Dispepsia funcional. Sndrome clnico en el que
no existe evidencia de lcera pptica, enfermedad
por reflujo gastroesofgico ni neoplasia del tracto
digestivo superior por definicin o mediante estudios rutinarios. Es la causa ms frecuente de dispepsia investigada.
La dispepsia se clasifica en dispepsia funcional y dispepsia orgnica. En la dispepsia funcional no existe un
factor determinante anatmico o bioqumico que explique los sntomas, y en la dispepsia orgnica s lo hay. La
dispepsia orgnica puede deberse a diversas causas
(cuadro 11--1).
Cuadro 11--1. Causas de dispepsia orgnica

Gstricas
Duodenales
Esofgicas
Otras digestivas
Enfermedades
metablicas
Neuropatas y
radiculopatas
Relacionadas
con frmacos
lcera pptica
Cncer gstrico
lcera pptica
Duodenitis erosiva
Lesiones obstructivas
ERGE erosiva y no erosiva
Cncer de esfago
Enfermedades biliares o pancreticas
Lesiones inflamatorias u obstructivas
del intestino delgado
Lesiones inflamatorias u obstructivas
del intestino grueso
Diabetes mellitus
Uremia e hipercalcemia
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo e hipotiroidismo
(Captulo 11)
A pesar de que el trmino dispepsia no ulcerosa se ha
utilizado como sinnimo de dispepsia funcional, ya no
se recomienda el uso de este procedimiento debido a
que la lcera pptica no es la nica causa orgnica que
se debe descartar para establecer el diagnstico de dispepsia funcional. Existen cuatro causas principales de
dispepsia: lcera pptica (gstrica o duodenal), enfermedad por reflujo gastroesofgico (erosiva o no erosiva), neoplasias del tracto digestivo superior (sobre todo
adenocarcinoma gstrico) y, la ms frecuente de todas,
dispepsia funcional (70%).
La lcera pptica se diagnostica entre 5 y 15% de los
sujetos con dispepsia, la ERGE entre 5 y 15% y el adenocarcinoma gstrico en menos de 2%. La mayora de
las lceras ppticas (90% de las duodenales y 70% de
las gstricas) estn asociadas con infeccin crnica por
Helicobacter pylori y un menor porcentaje de las gstricas se asocian con ingesta de frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia anual de dispepsia entre la poblacin

adulta de EUA y en otros pases occidentales es de cerca
de 25% y en algunos reportes llega a ser hasta de 40%,
dependiendo de los criterios y definicin utilizados. La
incidencia (nmero de casos nuevos por poblacin en
riesgo) no est bien documentada, pero parece ser menor de 1%, y hay que notar que coincide con el nmero
de sujetos en los cuales cada ao desaparecen los sntomas, de tal manera que la prevalencia permanece estable. La relacin de la dispepsia funcional con el gnero
femenino no est tan claramente establecida como en el
caso del sndrome de intestino irritable y es importante
considerar que slo la mitad de este grupo poblacional
consultan al mdico. La dispepsia representa de 2 a 5%
de las consultas mdicas en el primer nivel de atencin,
causa un impacto negativo en la calidad de vida y genera
elevados costos (directos e indirectos) en la atencin
mdica. La dispepsia funcional tiende a ser un problema
crnico, ya que los estudios a largo plazo han demostrado persistencia de los sntomas en > 80% de las personas
afectadas despus de siete a ocho aos de seguimiento.
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
AINE, antibiticos (eritromicina), levodopa, digital, antiarrtmicos, antineoplsicos, estrgenos, progestgenos. Orlistat
En la actualidad no se conocen con exactitud los mecanismos mediante los cuales se producen los sntomas en
Dispepsia
los pacientes con dispepsia funcional. Muchos investigadores consideran que, desde el punto de vista etiopatognico, la dispepsia funcional es un trastorno heterogneo en el cual participan varios mecanismos en
distinta magnitud en cada paciente, y que es poco probable que un solo mecanismo sea capaz de explicar el
complejo sintomtico que caracteriza a este sndrome.
Algunos de los mecanismos propuestos son los siguientes:
a. Alteraciones de la funcin motora y refleja gastroduodenal. Hay pruebas que demuestran en algunos pacientes con dispepsia funcional la presencia de alteraciones en el vaciamiento gstrico
(acelerado o retrasado) con o sin dismotilidad del
intestino delgado, as como tambin una distribucin intragstrica anormal del alimento slido con
falla de la retencin fndica y llenado temprano
del antro (acomodacin gstrica). Otras alteraciones motoras reportadas en pacientes con dispepsia
funcional son: hipomotilidad antral, actividad
mioelctrica gstrica anormal, hipermotilidad del
intestino delgado con incremento de las contracciones duodenales retrgradas y contractilidad
fsica posprandial del intestino proximal no suprimida. Aunque se demuestra (mediante manometra o gammagrafa) una alteracin de la motilidad
gstrica entre 30 y 50% de los pacientes, su correlacin con los sntomas disppticos es escasa.
Tampoco la existencia de dismotilidad intestinal o
de reflujo duodenogstrico parecen ser fundamentales en la gnesis de la dispepsia funcional.
b. Percepcin visceral alterada. De 34 a 66% de los
pacientes con dispepsia funcional presentan un incremento de la sensibilidad gstrica a la distensin
con baln (barostato), pero el significado de esta
alteracin fisiolgica an no es claro, ya que no
existe consistencia en los hallazgos que correlacionan a esta alteracin con los sntomas disppticos. Hay pruebas que muestran hipersensibilidad
duodenal a los lpidos y al cido gstrico en sujetos
con dispepsia funcional. La reciente aplicacin de
las novedosas y sofisticadas tcnicas de imagen
cerebral ha hecho que mejore nuestro conocimiento en lo que respecta a las regiones de la corteza cerebral responsables del procesamiento de
las sensaciones dolorosas y no dolorosas que se
originan en el estmago.
c. Alteraciones de la secrecin cida gstrica. La
secrecin cida, tanto basal como estimulada, es
normal en la mayora de los pacientes con dispepsia funcional, lo cual hace pensar que quiz existe
111
un incremento en la sensibilidad gstrica al cido

en los pacientes que presentan dispepsia con predominio de ardor en el epigastrio.
d. Agentes infecciosos. Se ha postulado que la inflamacin puede desempear una funcin importante en la patognesis de la dispepsia funcional y la
llamada dispepsia posinfecciosa ha sido documentada despus de un cuadro infeccioso entrico
agudo. Son varios los mecanismos propuestos en
este tipo de dispepsia, incluidos un proceso inflamatorio no resuelto, alteraciones de la funcin
mucosa, cambios en el sistema nervioso entrico
y alteraciones de la sensacin visceral. Se estima
que el antecedente de una infeccin entrica puede
estar presente hasta en 20% de los pacientes con
dispepsia funcional. En la actualidad, la relacin
entre la infeccin por H. pylori y la dispepsia funcional es controvertida. La prevalencia de infeccin por H. pylori en algunos pases tal vez es mayor en las personas con dispepsia funcional y la
inflamacin crnica que sta ocasiona puede estar
relacionada con la dispepsia. Sin embargo, la mayora de los sujetos infectados en el mundo se encuentran asintomticos y erradicar la infeccin en
los pacientes sintomticos no ha proporcionado
resultados concluyentes.
e. Factores psicosociales. Sin duda, el contexto socioambiental desempea un papel importante en
el modo de ver la enfermedad por el paciente con
dispepsia funcional. No obstante, se admite que
las alteraciones psicolgicas o psiquitricas no se
pueden considerar como una causa etiolgica bsica, aunque los pacientes que demandan atencin
mdica con ms frecuencia tienen ms trastornos
psicosociales que los que no lo hacen (figura 11--1).
Cuadro clnico
La presencia de dolor o malestar localizado en la parte
central de la mitad superior del abdomen con frecuencia
se acompaa de una combinacin de varios sntomas,
como la distensin, la plenitud, la saciedad temprana,
los eructos, la pirosis, las nuseas y el vmito, los cuales
varan su presentacin y frecuencia de acuerdo con el
paciente. Estos sntomas se relacionan muchas veces
con el consumo de una cantidad habitual de alimento
(figura 11--2). En general se acepta que la dispepsia funcional es un trastorno heterogneo asociado con diferentes mecanismos fisiopatolgicos que originan variados sntomas. La opinin de los expertos de Roma II ha
propuesto una subdivisin basada en el sntoma predominante, sea dolor o malestar.
112
(Captulo 11)
Hipersensibilidad
visceral
Interacciones
cerebro--intestinales
alteradas
Dispepsia
funcional
Interacciones
inmunointestinales
interrumpidas
Funcin motora y
reflejos GI anormales
Factores
genticos
Factores
psicosociales
Figura 11--1. Mecanismos fisiopatolgicos propuestos en la dispepsia funcional.
El malestar se refiere a sensaciones no placenteras o

desagradables, no dolorosas o que el paciente no interpreta como dolor, las cuales pueden representarse como
sensacin de distensin o plenitud, saciedad temprana,
eructos y nusea. Es muy importante identificar el sntoma predominante, para distinguir la dispepsia funcional de la ERGE; sin embargo, la subdivisin de la dispepsia segn el sntoma predominante para relacionarlo con
el mecanismo fisiopatolgico desencadenante y dirigir el
tratamiento hacia dicha alteracin no ha demostrado ser
de gran utilidad. En estudios publicados recientemente
se ha observado que los pacientes con dolor como sntoma predominante presentan mayor prevalencia de hipersensibilidad a la distensin gstrica con baln, y que los
sujetos con predominio del malestar abdominal posprandial presentan mayor retraso del vaciamiento gstrico a
slidos. A pesar de esto, sigue existiendo una importante
superposicin de varios mecanismos fisiopatolgicos
entre ambos subgrupos y el sntoma predominante no es
Dolor en
epigastrio
Sensacin de
distensin
Plenitud
posprandial
capaz por s solo de identificar la alteracin motora o

sensorial asociada con dicho subgrupo. Por lo tanto, parece ser que con la subdivisin propuesta por Roma II
no es posible identificar subgrupos lo suficientemente
homogneos para que esto tenga un significado y una
utilidad clnica de importancia.
Diagnstico
Una historia clnica minuciosa y una detallada exploracin fsica son fundamentales en la evaluacin del paciente con dispepsia, aunque por s solas no proporcionan un diagnstico especfico. En la historia clnica
debe comprobarse cundo se iniciaron los sntomas, la
duracin, la localizacin y la irradiacin del dolor, as
como la sintomatologa asociada, los hbitos txicos y
la ingesta de medicamentos. Una historia previa de sndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos
Saciedad
precoz
Dispepsia
Eructos
frecuentes
Nusea
Vmito
Ardor en
epigstrio
Figura 11--2. Sntomas asociados con la dispepsia funcional.
Dispepsia
orientar ms hacia el cncer gstrico, mientras que una
historia larga de dolores episdicos hace ms probable
el diagnstico de dispepsia funcional o lcera pptica,
la cual es ms frecuente cuando el dolor aumenta por la
noche y se alivia con el consumo de alimentos.
Por definicin, no debe existir explicacin o causa
orgnica que detalle los sntomas que presentan los pacientes con dispepsia funcional. Desde el punto de vista
prctico, esto significa que un paciente sintomtico carece de pruebas endoscpicas de enfermedad estructural.
Sin embargo, es importante recordar que existen
pruebas que indican que un subgrupo de pacientes a los
que se les diagnostica inicialmente dispepsia funcional
se encuentran en riesgo de desarrollar una lcera pptica
subsecuentemente. La mayora de los expertos estn de
acuerdo en que el inicio de los sntomas en un individuo
mayor de 50 a 55 aos de edad o ante la presencia de manifestaciones de alarma, como la disfagia, los vmitos
importantes y recurrentes, la prdida de peso significativa no intencionada, la hematemesis, la melena, la anemia, la masa palpable, la linfadenopata y los antecedentes familiares de cncer gstrico, obligan a
someterlo a una evaluacin estructural, que inicie con
una esofagogastroduodenoscopia.
Un metaanlisis reciente demostr un excelente valor negativo de prediccin (99%) en un sujeto con cualquier manifestacin de alarma, pero el valor positivo de
prediccin fue de slo 6%, lo cual significa que ante la
ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de encontrar una causa estructural importante es muy baja y
que la mayora de los pacientes con sntomas de alarma
que son sometidos a un procedimiento endoscpico
tampoco tendrn una explicacin estructural significativa que explique sus sntomas. No es necesario realizar
una endoscopia de rutina en los pacientes disppticos de
cualquier edad si no presentan sntomas de alarma. Sin
embargo, se debe considerar en los pacientes mayores
de 55 aos de edad con sntomas persistentes, a pesar de
la erradicacin del H. pylori y del tratamiento antisecretor, as como en los pacientes que presentan una o ms
de las siguientes caractersticas:
S Antecedentes de lcera gstrica.
S Tratamiento continuo con AINE.
S Riesgo aumentado de cncer gstrico o preocupacin del paciente en cuanto a la aparicin de cncer.
No se ha determinado an la verdadera utilidad clnica
de los estudios novedosos dirigidos a la deteccin de alteraciones fisiolgicas, como la gammagrafa, las pruebas de aire expirado con octanoato, el barostato, la tomografa por emisin de positrones, el ultrasonido, la
113
electrogastrografa, la carga de agua, la carga de nutrientes, etc.

Tal vez lo ms importante es que la identificacin de
alteraciones funcionales no se refleja claramente en una
mejora en la respuesta a una teraputica especfica.
Tratamiento
Se han utilizado en la dispepsia funcional varias alternativas teraputicas que incluyen las modificaciones en el
hbito diettico y en el estilo de vida, la erradicacin del
H. pylori, los anticidos y protectores de la mucosa gstrica, los agentes antisecretores, los procinticos, los
antidepresivos, las terapias conductuales y la medicina
alternativa. El hecho es que ninguna de estas medidas
teraputicas por s sola ha demostrado ser til para el alivio de los sntomas en la mayora de los pacientes con
dispepsia funcional.
Dada la heterogeneidad de este sndrome, es difcil
generalizar acerca de las caractersticas que en un momento dado pueden predecir un mayor o menor grado
de respuesta teraputica. Una revisin sistemtica reciente revel varias caractersticas de los pacientes con
dispepsia funcional que afectan de manera negativa la
remisin de los sntomas, incluidos: sntomas > 2 aos
de evolucin, bajo nivel educativo, mayor grado de vulnerabilidad psicolgica, infeccin coexistente por H.
pylori, consumo de AspirinaR y antecedentes de lcera
pptica y de tratamiento para ERGE.
Medidas higinico--dietticas
Una revisin sistemtica publicada en fechas recientes
concluy que la relacin entre la ingestin de alimentos
y la aparicin de los sntomas disppticos que reportan
los pacientes no ha sido adecuadamente evaluada en los
estudios clnicos y que slo existen reportes anecdticos de otros factores, como la intolerancia a los alimentos o el patrn en el consumo de stos. A pesar de esta
falta de evidencia, se recomienda aconsejarles a los
pacientes que consuman dietas bajas en grasas e irritantes, eviten las comidas copiosas y cenen temprano, y
sobre todo ayudarlos a identificar los alimentos que disparan o agravan sus sntomas.
Erradicacin del Helicobacter pylori

El papel de la erradicacin de H. pylori en el tratamiento
de la dispepsia funcional an es controversial. El metaa-
114
nlisis ms reciente de la Colaboracin Cochrane referido a la eficacia del tratamiento de erradicacin del H.
pylori en la mejora de los sntomas de los pacientes con
dispepsia funcional concluy que sta slo es eficaz en
relacin con el placebo. Sin embargo, el tamao del
efecto es pequeo, ya que causa una reduccin relativa
del riesgo (RRR) de 8% (IC 95%: 3 a 12%) y un NNT
de 18 (IC 10--31). Otro metaanlisis concluy que el tratamiento de erradicacin del H. pylori no demostr ser
eficaz en relacin con el placebo para la mejora de los
sntomas en este grupo de pacientes. Por lo tanto, se
considera que no hay pruebas contundentes que recomienden de manera inicial la erradicacin del H. pylori
en los pacientes con dispepsia funcional.
En cuanto al manejo de los pacientes con dispepsia
funcional, no se considera apropiada, al menos en Mxico, la investigacin del H. pylori en forma sistemtica
debido a su alta prevalencia, lo cual traera aparejado el
tratamiento antibitico para la erradicacin a un gran
nmero de pacientes, sin que est demostrado un beneficio ostensible y con las consecuencias indeseables del
uso indiscriminado de los antibiticos.
Desde el punto de vista prctico, los clnicos deben
entender que la prevalencia de la infeccin por H. Pylori
est descendiendo en muchas partes el mundo y quiz
en Mxico tambin, y aun cuando el organismo es identificado en sujetos con dispepsia funcional, la probabilidad de obtener una mejora sintomtica posterior al tratamiento de erradicacin es menor de 50% en el mejor
de los casos.
La investigacin del H. pylori se puede realizar mediante mtodos invasivos (endoscopia con prueba rpida de ureasa o histologa) o no invasivos (prueba de aire
espirado con carbono 13 o 14 y antgeno en heces). La
serologa no es el mtodo ms adecuado, pues no permite discriminar entre infeccin presente o pasada, ya que
los anticuerpos IgG persisten en la sangre durante largos
periodos de tiempo. Por lo tanto, tampoco es til para
evaluar la erradicacin.
Anticidos y agentes citoprotectores

Diversos estudios han mostrado discreta superioridad
sobre placebo con el empleo de anticidos, entre ellos
almagato y magaldrato.
Las sales de bismuto mostraron ser ms eficaces que
el placebo, aunque con un significado estadstico marginal. No obstante, la funcin de este agente citoprotector
en la dispepsia funcional es incierto, porque no se dispone de ECA de calidad y la mayora de los estudios han
(Captulo 11)
investigado las sales de bismuto como mtodo para
erradicar el H. pylori. Debido a la preocupacin que
existe sobre el efecto acumulativo de las sales de bismuto en el organismo y de su toxicidad asociada, su uso
deber ser limitado.
En el caso de otros agentes citoprotectores, como el
sucralfato y el misoprostol, los estudios disponibles
presentan resultados discordantes, sin diferencias respecto del placebo o con importantes limitaciones metodolgicas.
Agentes antisecretores
A pesar de que los antagonistas de los receptores H2 de
la histamina (ARH2) son muy utilizados en el tratamiento de la dispepsia funcional, la evidencia que apoya
su eficacia es escasa. Dos metaanlisis recientes incluyeron 22 ensayos clnicos aleatorizados en el primero
35 y 11 en el segundo y reportaron la superioridad de los
ARH2 sobre el placebo en lo que respecta a mejora o
resolucin completa del dolor epigstrico, ms no en la
mejora global de todos los sntomas. Los autores del segundo metaanlisis encontraron una heterogeneidad
significativa entre los estudios incluidos y una baja calidad metodolgica.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han
sido evaluados por varios investigadores en ECA adecuadamente diseados. Basado en los resultados de un
metaanlisis de estos estudios (8 estudios y 3 293 pacientes tratados), el tratamiento con IBP durante 2 a 8
semanas result ser ms eficaz que el placebo para el
alivio y la desaparicin de los sntomas en pacientes con
dispepsia funcional (33 y 23% de respuesta, respectivamente, y riesgo relativo de persistir con los sntomas =
0.86, IC 95%: 0.78 a 0.95; NNT = 9). Los pacientes con
dolor o ardor en el epigastrio responden mejor al tratamiento con antisecretores (ARH2 e IBP). Por otro lado,
los pacientes con sntomas sugestivos de dismotilidad,
como nusea, distensin y plenitud, responden en menor grado.
Procinticos
El trmino procinticos se refiere a un grupo de medicamentos que comparten la caracterstica comn de acelerar la motilidad gastrointestinal. En este grupo se incluyen la metoclopramida, la domperidona, la cisaprida, la
cinitaprida, la levosulpirida y el tegaserod. Estos frmacos ejercen su accin fisiolgica a travs de varios re-
Dispepsia
115
Dispepsia
Evaluacin clnica
< 55 aos sin sntomas
de alarma
> 55 aos o presencia

de sntomas de alarma
Excluir: enfermedad por reflujo

gastroesofgico
Sndrome de intestino
irritable
Enfermedad biliar
Tratamiento emprico
antisecretor o procintico
(sntomas predominantes)
Evaluar en 4 semanas
Tratamiento
especfico
xito
Fracaso
Suspender
tratamiento
Cambiar por un
tratamiento alternativo
(de IBP a procintico)
xito
Fracaso
Endoscopia
Enfermedad estructural
incluyendo H. pylori
Dispepsia funcional
Tratamiento adecuado
Antisecretores/procinticos
Seguimiento
Evaluar a las 4 semanas
xito
Fracaso
Suspender tratamiento Reevaluar
Otros: psicoterapia antidepresivos

Figura 11--3. Algoritmo propuesto para la investigacin y el tratamiento de la dispepsia.
ceptores de neurotransmisores, incluidas la acetilcolina, la dopamina, la motilina y la serotonina.

En una revisin sistemtica se encontr que los agentes procinticos, como grupo, parecen ser ms eficaces
que el placebo en el tratamiento de la dispepsia funcional, entre ellos la cisaprida, la domperidona y la cinitaprida. Sin embargo, se requiere cautela en la interpreta-
cin de esta informacin, ya que la mayora de los

estudios evaluados fueron realizados con cisaprida.
El tegaserod, un agonista parcial de los receptores
5--HT4 de la serotonina, ha mostrado en estudios preliminares fase II que acelera el vaciamiento gstrico de
los slidos en pacientes con dispepsia funcional y retrasa el vaciamiento gstrico, as como tambin mejora la
116
acomodacin gstrica despus de la ingestin de alimentos en disppticos con vaciamiento gstrico normal.
Se dispone de pocos estudios clnicos aleatorizados
que comparen los diferentes procinticos entre s. En algunos de ellos, la cisaprida ha mostrado ser superior,
aunque sin significacin estadstica, frente a la metoclopramida y a la domperidona. No se han observado diferencias importantes entre la domperidona y la metoclopramida.
Los procinticos podran tener algn efecto benfico
en la dispepsia funcional, aunque los resultados no son
concluyentes.
Terapias psicolgicas
y frmacos antidepresivos
La asociacin entre las alteraciones psicolgicas y psiquitricas con la dispepsia funcional han propiciado el
estudio de las intervenciones psicosociales y el tratamiento con frmacos antidepresivos en estos pacientes.
Una revisin sistemtica concluye que las intervenciones psicosociales (psicoterapia psicodinmica y terapia
cognitiva) podran ser tiles en el tratamiento de la dispepsia funcional, aunque todava se requieren estudios
de calidad que permitan entrever su verdadera eficacia.
Los diferentes estudios llevados a cabo con antidepresivos no permiten todava conocer su verdadera eficacia. Los resultados de una revisin sistemtica concluyen que el tratamiento de la dispepsia funcional con
antidepresivos es efectivo, aunque la mayora de los
estudios disponibles son de baja calidad. Una revisin
sistemtica ms reciente, que incluy 11 estudios, tambin mostr una mejora en los sntomas disppticos
despus del tratamiento. El metaanlisis se llev a cabo
con slo cuatro de esos estudios con un total de 153
(Captulo 11)
pacientes y demostr un beneficio significativo con
el tratamiento con antidepresivos sobre el placebo (RR:
0.55, 95% IC: 0.36 a 0.85).
Cuando se utilizan antidepresivos tricclicos en pacientes con dispepsia funcional se necesitan dosis menores de las que habitualmente se administran para el
tratamiento de la depresin. Estos medicamentos deben
emplearse de preferencia durante la noche, para minimizar sus efectos sedativos. Se recomienda indicarle al
paciente los otros efectos colaterales, como resequedad
de boca y ojos, estreimiento y ganancia en el peso corporal. Las aminas secundarias, como la nortriptilina y
la desipramina, son mejor toleradas que las aminas terciarias (amitriptilina e imipramina).
A la fecha no existen ensayos clnicos aleatorizados,
publicados in extenso, con inhibidores de la recaptura
de serotonina.
A pesar de que es evidente que los antidepresivos son
benficos en los pacientes con dispepsia funcional que
presentan comorbilidad psicolgica o psiquitrica, su
utilidad en ausencia de dicha comorbilidad no es an
clara, por lo que el uso de antidepresivos debe reservarse para los individuos con sntomas persistentes de moderados a graves, que no han respondido al tratamiento
mdico convencional.
Tratamientos emergentes
En la actualidad existe un importante nmero de frmacos en investigacin y desarrollo, que tienen efecto sobre la funcin motora y sensorial del tracto gastrointestinal, y se tiene la esperanza de que muchos de ellos sean
de utilidad para expandir el arsenal teraputico para los
pacientes con dispepsia funcional y otros trastornos
funcionales digestivos (figura 11--3).
REFERENCIAS
1. Abraham NS, Moayyedi P, Daniels B, van Zanten SJ: Systematic review: the methodological quality of trials affects
estimates of treatment efficacy in functional (non--ulcer) dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19: 631--641.
2. Armstrong D: Helicobacter pylori infection and dyspepsia.
Scand J Gastroenterol 1996;31(Suppl: 215):38--47.
3. Blum AL, Talley NJ, OMorain C et al.: Lack of effect of
treating Helicobacter pylori in patients with non--ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339:1875--1881.
4. Dehesa M, Robles Daz G, Garca M, Vargas F, Piedas J
et al.: Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in
Mexico. Gastroenterol 1993;104(Suppl: 2):A--65 (abstract).
5. El--Serag H, Talley NJ: Systematic review: the prevalence
and clinical course of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:643--654.

6. Fransen GA, Janssen MJ, Muris JW, Laheij RJ, Jansen
JB: Meta--analysis: the diagnostic value of alarm symptoms
for upper gastrointestinal malignancy. Aliment Pharmacol
Ther 2004;20:1045--1052.
7. Feinle BC, Vozzo R, Horowitz M, Talley NJ: Diet, food intake, and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004;99:
170--181.
8. Feinle C, Meier O, Otto B, DAmato M, Fried M: Role of
duodenal lipid and cholecystokinin. A receptors in the pathophysiology of functional dyspepsia. Gut 2001;48:347--355.
Dispepsia
9. Fischler B, Vandenberghe J, Persoons P, de Gucht V et al.:
Evidence--based subtypes in functional dyspepsia with confirmatory factor analysis: psychosocial and physiopathological correlates. Gastroenterol 2001;120:268--276.
10. Heikkinen M, Farkkila M: What is the long--term outcome
of the different subgroups of functional dyspepsia? Aliment
Pharmacol Ther 2003;18:223--229.
11. Hojo M, Miwa H, Yokoyama T et al.: Treatment of functional dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: systematic review. J Gastroenterol 2005;40:1036--1042.
12. Jackson JL, OMalley PG, Tomkins G, Baldin E, Santoro
J et al.: Treatment of functional gastrointestinal disorders
with antidepressant medications: a meta--analysis. Am J Med
2000;108:65--72.
13. Karamanolis G, Caenepeel P, Arts J, Tack J: Association
of the predominant symptom with clinical characteristics and
pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia.
14. Kurata JH, Nogawa AN: A prospective study of dyspepsia
in primary care. Dig Dis Sci 2002;47:797--803.
15. Laine L, Schoenfield P, Fennerty B: Therapy for Helicobacter pylori in patients with non--ulcer dyspepsia. A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intern Med
2001;134:361--369.
16. Locke GR, Talley NJ, Fett S et al.: Prevalence and clinical
spectrum of gastroesophageal reflux in the community. Gastroenterology 1997;112:1448.
17. McKoll K, Murray L, El--Omar E et al.: Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with non--ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998;339:
1869--1874.
18. Mearin F, Prez OM, Perello A et al.: Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a salmonella gastroenteritis outbreak; one year follow--up cohort study. Gastroenterology
2005;129:98--104.
19. Meineche SV: Classification of dyspepsia and response to
treatment with proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol
Ther 2004;20:1171--1179.
20. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al.: Eradication of Helicobacter pylori for non--ulcer dyspepsia. Cochrane Database
Syst Rev 2005;1:CD002096.
21. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al.: Pharmacological interventions for non--ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst
Rev 2004;4:CD001960.
22. Moayyedi P, Soo S, Deeks J et al.: Systematic review: antiacids, H2--receptor antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non--ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol
Ther 2003;17:1215--1227.
23. Moayyedi P, Delaney BC, Vakil N, Forman D, Talley NJ:
The efficacy of proton pump inhibitors in nonulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis. Gastroenterology 2004;127:1329--1337.
24. Quarter AO, De Wit NJ, Lodder AC, Numans ME, Smout
AJPM et al.: Disturbed solid--phase gastric emptying in
functional dyspepsia (a meta--analysis). Dig Dis Sci 1998;43
(9):2028--2033.
25. Redstone HA, Barrowman N, Veldhuyzen van Zanten SJ:
H2 receptor antagonists in the treatment of functional (non--ulcer) dyspepsia: a meta--analysis of randomized controlled clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1291-- 1299.
26. Sabih Y, El--Serag Hazme B: The prevalence and risk fac-
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
117
tors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the

United States. Am J Gastroenterol 2004;99:2210--2216.
Samsom M, Verhagen MA, van Berge HGP, Smout AJ:
Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid
sensitivity of the proximal duodenum in dyspeptic patients.
Serag HB, Talley NJ: Systematic review: health--related
quality of life in functional dyspepsia. Aliment Pharmacol
Ther 2003;18:387--393.
Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Lewis M et al.:
Psychological interventions for non--ulcer dyspepsia (Cochrane Review). The Cochrane Library, N 3, 2002. (Oxford
update software.)
Stanghellini V, Tosetti C, Paternico A, De Giorgio R et al.:
Predominant symptoms identify different subgroups in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 1999;94: 2080--2085.
Tack J, Piessevaux H, Coulie B, Caenepeel P, Janssens J:
Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia. Gastroenterology 1998;115:1346--1352.
Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens
J: Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia. Gastroenterology 2001;121:
526--535.
Tack J, Demedts I, Dehondt G et al.: Clinical and pathophysiological characteristics of acute onset functional dyspepsia.
Tack J, Bisschops R: Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004;127:1239--1255.
Tack J, Vos R, Bisschops G, Tougas G, Janssens J et al.:
Effect of tegaserod, a 5--HT4 receptor antagonist, on sensory
and motor function of the proximal stomach in functional
dyspepsia. Gastroenterology 2005;128(Suppl 2):A--94..
Tack J, Talley NJ, Camilleri M et al.: Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006;130:1466--1479.
Talley NJ, Vakil N, Ballard D, Fennerty B: Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with non-ulcer dyspepsia. N Engl J Med 1991;341:1106--1111.
Talley NJ, Janssens J, Lauritsen K et al.: Eradication of
Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomized
double blind controlled trial with 12 months follow--up. Br
Med J 1999;318:833--837.
Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada JR et al.: Functional gastroduodenal disorders. Gut
1999;45(Suppl: 2):37--42.
Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P: American Gastroenterological Association Technical Review on the Evaluation of
Dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756--1780.
Thompson ABR, Barkun AN, Armstrong D, Chiba N,
White RJ et al.: The prevalence of clinically significant
endoscopic findings in primary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian Adult Dyspepsia Empiric
TreatmentPrompt Endoscopy (CADETPE) study. Aliment
Pharmacol Ther 2003;17:1481--1491.
Van der Voort I, Schmidtmann M, Fach K et al.: Tegaserod improves gastric emptying and alters myoelectric activity in dyspeptic patients. Gastroenterology 2004;126(Suppl:
2):A--643 (abstract).
Vandenbergh J, Dupont P, Fischler B et al.: Regional brain
activation during proximal stomach distention in humans: a
positron emission tomography study. Gastroenterology 2005;
129:98--104.
118
(Captulo 11)
Captulo
12
Antiinflamatorios no esteroideos
en gastroenterologa
Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia, Ana Lourdes Salvador Adriano
INTRODUCCIN
Recientemente se pens que el riesgo de hemorragia

digestiva puede deberse ms al efecto antiagregante
plaquetario de AAS que a su efecto ulcerognico, en
tanto que los riesgos intestinales ocurren por el efecto
antiinflamatorio inhibidor de sntesis de prostaglandinas (PG), xido ntrico (NO) y sulfhidrilo de hidrgeno
(H2S).
Este difcil equilibrio entre aliviar el dolor, prevenir
la inflamacin crnica articular, el dao trombognico
cardiovascular y cerebrovascular evitando al mismo
tiempo complicaciones como HDANV por UP, estenosis o inflamacin intestinal, trombognesis, hipertensin y dao renal por COXIB, requiere dimensionar el
tamao de los riesgos.
Existen muchas pruebas que permiten prescribirlos
con precisin, pero tambin muchos cuestionamientos
por aclarar.
En este captulo se abordarn la importancia epidemiolgica y los mecanismos fisiopatolgicos que explican los efectos adversos de estos medicamentos, tanto
gastrointestinales como cardiovasculares.
Se describirn las presentaciones clnicas del dao
gastrointestinal por AINEs, su prevencin y su tratamiento en distintos escenarios clnicos, como pudiera
ser su empleo en pacientes sin riesgo de UP o cardiovascular, as como en cualquiera de esas condiciones; y finalmente se presenta un resumen de su prescripcin con
el sustento cientfico que le permite al mdico emplearlos con seguridad en circunstancias diversas.
As, el propsito fundamental de esta monografa es
dar las herramientas de conocimiento necesario que requiere el mdico general para una adecuada, juiciosa,
suficiente y segura prescripcin de los AINEs, sin dejar
de tener presentes las poblaciones de riesgo.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son muy

empleados para el control de artralgias y flogosis en la
artritis reumatoide, as como en el tratamiento de padecimientos osteoarticulares inflamatorios agudos generalmente postraumticos, pero su mayor prescripcin se debe a su utilidad analgsica y antipirtica.
Adems, el cido acetilsaliclico (AAS) ha demostrado
ser til en la prevencin de infartos del miocardio (IM)
y accidentes cerebrovasculares.
Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2
(COXIB), una nueva generacin de AINEs, adems de
conservar todos sus atributos, tambin disminuyen la
proliferacin neoplsica de epitelios bajo inflamacin
crnica y en el colon disminuyen la recurrencia de plipos adenomatosos.
Por todas estas funciones, los AINE son un grupo de
medicamentos de amplia prescripcin, pero desafortunadamente son consumidos en exceso por automedicacin.
Los AINEs tienen efectos nocivos gastrointestinales
sintomticos y causantes de complicaciones clnicas,
como dispepsia, gastropata erosiva, lcera pptica (UP)
y complicaciones gastroduodenales graves secundarias a
hemorragia digestiva no variceal (HDANV), perforacin y obstruccin antropilrica.
A ellos se suman los efectos cardiovasculares con
consecuencia de la alteracin en la sntesis de prostaciclinas del endotelio vascular y tromboxanos plaquetarios.
119
120
(Captulo 12)
Cuadro 12--1. Complicaciones de los AINEs
Tipo de complicacin
Dispepsia
lcera
Hemorragia
Complicaciones: tasa x 1 000
Mortalidad: tasa x 1 000
Figura 12--1. Panendoscopia en la cual se advierte una gastritis erosiva grave en un paciente con consumo de AINEs.
GASTROPATA POR AINEs
Concepto, definicin
e implicaciones clnicas
Existe una gran heterogeneidad en los parmetros de
afeccin de lo que se ha llamado gastropata por AINEs
al no existir dao inflamatorio histopatolgico. El trmino ha incluido pacientes que desarrollan dispepsia,
lcera endoscpica, lcera clnicamente sintomtica y
las complicaciones de sta, como hemorragia, perforacin y obstruccin antropilrica. No hay suficientes
pruebas clnicas o experimentales para suponer que ste
sea un proceso evolutivo; es decir, el que un paciente desarrolle sntomas no implica que tenga lceras endoscpicas, ni tampoco que stas se transformen necesariamente en lcera pptica con las implicaciones clnicas
que puedan tener. Por ello, resulta indispensable precisar de qu patologa se habla cuando se menciona la gastropata por AINEs (figura 12--1).
La mayora de las UP que no son causadas por Helicobacter pylori (H. pylori), los son por la ingesta de
AINEs.
Los AINEs pueden provocar lceras asintomticas y
no es raro observar HDANV secundaria a UP causadas
por AINEs, cuya primera manifestacin es la hemorragia.
%
5 a 20
10 a 25
5 a 15
7.3 a 13
2.2 a 4.2
La incidencia de dispepsia (ardor epigstrico) al

ingerir AINEs es de alrededor de 20%. La frecuencia de
dispepsia por COXIB es la misma, lo cual no representa
una ventaja para su empleo. Por otra parte, la incidencia
de lcera clnicamente significativa, dependiendo de la
especificidad del AINE, vara de 10 a 25% despus de
haber ingerido AINEs durante un mes y disminuye a la
mitad cuanto ms selectiva es la inhibicin de COX--2.
De la misma manera, la incidencia de complicaciones
por UP secundaria a AINEs es slo de alrededor de 1%
y la mortalidad secundaria es de dos a tres por cada
1 000 pacientes que los ingieren en forma crnica. As,
aun cuando las complicaciones gastroduodenales por
AINEs son excepcionales, la mortalidad global secundaria es semejante a la mortalidad por leucemia aguda
o el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (6.3/
100 000), debido al enorme nmero de individuos que
toman AINEs o AspirinaR (AAS) en forma crnica
(cuadro 12--1).
EPIDEMIOLOGA
Diversos metaanlisis han calculado el riesgo de sufrir

complicaciones gastrointestinales por AINEs de tres a
cinco veces ms y problemas cardiovasculares de al
menos el doble que la poblacin general. Las complicaciones varan dependiendo del AINE que se ingiera; los
ms peligrosos son el naproxeno y el meloxicam, que
aumentan siete veces el riesgo de complicacin por UP,
y sobre todo el ketorolaco y el piroxicam, que la aumentan 20 veces. Sin embargo, son de mayor importancia
los riesgos inherentes al paciente, como la edad > 65
aos, historial de UP, ingesta crnica de AAS, empleo
de dosis mayores a las recomendadas y uso de anticoagulantes o esteroides.
Los COXIB disminuyen a la mitad la incidencia de
UP, pero provocan una mayor incidencia de eventos
trombticos cuando no se asocian con AAS. El rofecoxib aumenta la incidencia de trombosis en slo seis se-
Antiinflamatorios no esteroideos en gastroenterologa

Ciclooxigenasa
Constitutiva
Inducible
COX--1
COX--2
Prostanoides
Prostaglandinas
Prostaciclinas
PGE2 PGD2 PGF'
PGI2
Tromboxano
TXA2
Figura 12--2. Sntesis de mediadores inflamatorios.
manas comparado con el placebo, que es de 0.25% a

0.8%. Los estudios para prevenir la recurrencia de plipos colnicos con rofecoxib o celecoxib mostraron un
incremento del triple en la incidencia trombognica
durante el curso de dos aos. El lumiracoxib en el estudio TARGET provoc el doble de IM comparado con el
naproxeno.
Los riesgos de afeccin cardiovascular varan considerablemente (figura 12--2). Tienen mayor riesgo los individuos de avanzada edad, los que tienen familiares
con historial de infartos del miocardio o accidentes cardiovasculares, los pacientes fumadores, los hipertensos,
los diabticos, los que tienen obesidad centrpeta e incluso las personas portadoras de artritis reumatoide, de
tal forma que estos factores de riesgo siempre deben ser
tomados en cuenta antes de prescribir COXIB durante
largos periodos de tiempo.
Debe comentarse que muchos de estos efectos no deseados (mayor incidencia de eventos trombticos, de
infartos del miocardio y de accidentes cerebrovasculares) han sido documentados slo cuando se ha dado seguimiento a miles de pacientes, para demostrar menores
complicaciones por UP de los COXIB sobre los AINEs
convencionales. La aprobacin del uso de AINEs se logr con el seguimiento de unos cuantos cientos de pacientes y fue suficiente para demostrar sus efectos antiinflamatorios y analgsicos comparados con el placebo.
Dado que ambos eventos gastroduodenales y cardiovasculares son bastante raros, el seguimiento corto de pequeos grupos explica que los efectos cardiovasculares
no fueran observados entonces.
La AspirinaR disminuye de 0.7 a 0.4% la incidencia
de eventos cardiovasculares en individuos mayores de
40 aos de edad. Por desgracia, la frecuencia con la que
provoca UP y sus complicaciones son semejantes a las de
121
los AINEs. Peor an, las pequeas dosis de AAS anulan

los efectos benficos de los COXIB. Las dosis tan pequeas como 10 mg han demostrado disminuir la concentracin de prostaglandinas gstricas (PGs) y 70 u 81 mg
cada tercer da aumentan entre dos y tres veces el riesgo
de complicaciones por UP en el curso de seis meses de
seguimiento, cuando son comparados con el placebo.
En sntesis, los AINEs aumentan de dos a cuatro veces la incidencia de UP y sus complicaciones, y los
COXIB, aunque disminuyen las complicaciones a la
mitad, aumentan el riesgo de afecciones cardiovasculares. Los estudios observacionales indican que el dao
cardiovascular es dosisdependiente y que su empleo durante periodos cortos no constituye un riesgo importante.
PATOGNESIS DE COMPLICACIONES
Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINEs
La patognesis del dao gastrointestinal es en parte producida por la inhibicin de la produccin de algunos
mediadores endgenos, como las prostaglandinas (PG),
el xido ntrico y el sulfhidrilo de hidrgeno (H2S).
La enzima ciclooxigenasa (COX) es determinante en
la produccin de prostaglandinas y tromboxanos. El
efecto antiinflamatorio de los AINEs se debe en buena
medida a la inhibicin de sntesis de COX, que resulta
inducida como efector final de gran cantidad de citocinas y diversos mediadores inflamatorios, bloqueando
as la respuesta inflamatoria. La actividad de la fosfolipasa A2 es inducida por diversos estmulos, que aumentan la actividad de la COX y, por consiguiente, la produccin de cido araquidnico. La COX produce PG
tipo G y H bastante inestables. La PG H es transformada
por diversas isomerasas especficas y exclusivas de diversos tejidos, donde producen mltiples prostanoides
que activan los receptores de la membrana celular. Las
acciones de estos prostanoides varan de acuerdo con el
tejido. El AAS acetila irreversiblemente el aminocido
serina terminal de la COX plaquetaria y su consecuente
produccin de TxA2 en forma permanente, lo cual bloquea su actividad durante toda la vida de la plaqueta y,
por ser elementos enucleados, no pueden producir COX
nuevamente (figura 12--2).
El desarrollo de los COXIB fue una respuesta al perfil toxicogastrointestinal de los AINEs, producto de la
inhibicin no selectiva de la COX. Se ha demostrado la
existencia de una isoenzima cuya sntesis es susceptible
de ser inducida por actividad de citocinas, factores de
122
Cuadro 12--2. Fisiopatologa de los AINEs
Mediados por las
prostaglandinas
Mediados por otros

mecanismos
Flujo vascular
Secrecin HCl
Secrecin HCO3
ICAM > adherencia PMN
p p
g
Replicacin celular
Secrecin de pepsingenos
Fosfolpidos de la membrana
Secrecin de moco
Inestabilidad de los lisosomas
crecimiento y promotores tumorales, la cual se ha designado genricamente como ciclooxigenasa 2, o COX--2.

Identificar la COX--1 como una enzima constitutiva del
epitelio y la COX--2 como una enzima inducible equivale a una sobresimplificacin que, con sus reservas, ha
resultado de utilidad pragmtica en la prctica clnica
cotidiana. No obstante, lo importante es saber que la selectividad de los inhibidores de COX es relativa, ya que
a bajas concentraciones un AINE funciona como inhibidor selectivo de COX--2 y a mayores concentraciones
funciona como un AINE no selectivo, inhibiendo la sntesis y la produccin de ambas COX.
La mayora de los AINEs son cidos dbiles que en
el medio cido del estmago se encuentran en forma no
ionizada, los cual los hace liposolubles y fcilmente difundibles a travs de la membrana celular hacia el interior de la clula epitelial, donde se ionizan en el pH neutral que los atrapa en el citoplasma para concentrarlos
y favorecer su toxicidad local. Los mecanismos intracelulares de dao surgen del desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa mitocondrial, lo cual compromete la
produccin de energa celular y aumenta la permeabilidad de la membrana, disminuyendo la produccin de
fosfolpidos y la hidrofobicidad de la mucosa.
La fisiopatologa del dao por AINEs es tambin parcialmente provocada por dao txico directo a la mucosa independiente de la inhibicin de COX. La capa entrica de los AINEs previene dichos efectos txicos; sin
embargo, la ingesta crnica de ellos provoca UP gstrica y duodenal con la misma frecuencia que el AAS. As,
las complicaciones a mediano y largo plazo tambin son
las mismas, independientemente de la presentacin del
AINE, debido al efecto inhibitorio de produccin de PG
gstricas y plaquetarias. Esto tambin se aplica a la ingesta de AAS. La AspirinaR es absorbida rpidamente
en el estmago y el yeyuno por difusin pasiva, aunque
la AspirinaR con capa entrica tiene una absorcin ms
retardada, de entre tres y cuatro horas, por lo que si se
requiere una rpida accin antiagregante plaquetaria,
deben ser masticadas (cuadro 12--2).
(Captulo 12)
La administracin oral de PG protege a diversas especies animales en preparaciones in vitro e in vivo del
dao gastroduodenal debido a diversos agentes txicos,
como agua hirviente, alcohol, sales biliares, etc. Esta
proteccin se debe a la induccin de secrecin de bicarbonato local, que junto con el moco mantiene un gradiente de acidez lumen--supraepitelial de pH 2--3 a 7,
evitando la transformacin de pepsingeno a pepsina y,
con ello, la degradacin de la mucosa. A fines del siglo
pasado surgi el empleo de las prostaglandinas, con el
propsito de prevenir la aparicin de UP. Los estudios
en humanos mostraron que, a las dosis empleadas, el
efecto se deba en buena medida a la disminucin de la
secrecin cida gstrica equivalente a la lograda por los
bloqueadores H2, como la ranitidina. aunque hay pruebas de que el uso de misoprostol previene la aparicin
de lceras endoscpicas en un mayor nmero de casos
e induce la cicatrizacin entre dos y cuatro semanas, lo
cual no ocurre en los individuos que recibieron ranitidina u omeprazol a dosis teraputicas.
La funcin del xido ntrico (NO) en la gastropata
por AINEs est claramente relacionada con una disminucin en el flujo vascular inducido por AINEs, secundario a un aumento en la induccin de citocinas inductoras de adhesividad leucocitaria vascular. Aadirles NO
a los AINEs ha sido una alternativa para evitar dicha
afeccin vascular y se han sintetizado diclofenaco--NO,
indometacina--NO y naproxeno--NO e incluso AspirinaR--NO, los cuales conservan su capacidad para inhibir sntesis de PG y sus consecuentes propiedades
analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias en experimentos en animales, pero sin disminuir el flujo vascular
(cuadro 12--3).
Helicobacter pylori y dao por AINEs

El papel causal de la H. pylori en el desarrollo de lesiones gastroduodenales ha revolucionado el concepto de
Cuadro 12--3. Factores de
riesgo de complicacin
Edad > 65 aos
Historial de lcera pptica
Enfermedad sistmica asociada
EPOC, IRCT, DM, ICCV
AINEs: acetaminofn dosis mltiples
Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina
Anticoagulantes
Sntomas de enfermedad cido pptica
EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IRCT = insuficiencia renal crnica terminal; DM = diabetes mellitus; ICCV = insuficiencia cardiaca congestiva venosa.

UP. Hoy se considera que 30% de los pacientes con UP
la padecen por el consumo de AINEs, aun en ausencia
de H. pylori, pero tambin se sabe que hasta 20% de los
pacientes con UP la tienen en ausencia de AINEs o de
H. pylori, como los pacientes que a pesar de que se les
erradic la H. pylori tienen recurrencia de UP sin tomar
AINEs.
Se sabe que en los pacientes con H. pylori la cicatrizacin es mas rpida, debido a una mejor respuesta antisecretora, y tienen una menor recurrencia de UP. Esto se
explica por una mayor sntesis de prostaglandinas gstricas en presencia de inflamacin crnica de gastritis
por H. pylori, lo cual previene la reduccin de prostaglandinas por AINEs. En este mismo sentido, existen
estudios que han demostrado una menor incidencia de
lceras endoscpicas a las dos semanas en pacientes que
reciben AINEs y estn infectados por H. pylori, e incluso tambin se ha demostrado una ms pronta desaparicin de stas, debido a una adaptacin de la mucosa,
cuando son evaluados endoscpicamente a las cuatro
semanas los pacientes con y sin H. pylori que reciben
dosis semejantes de AINEs durante periodos iguales.
De cualquier manera, disminuir la incidencia de UP
endoscpica no es garanta alguna para disminuir las
complicaciones por UP secundaria a AINEs.
Erradicar la H. pylori no basta para prevenir la recurrencia de HDANV en pacientes que recibirn AINEs
y quiz tampoco en quienes reciban AspirinaR a dosis
cardioprotectoras, por lo que estos pacientes, adems de
la erradicacin de la H. pylori, requieren tratamiento de
mantenimiento con IBP durante todo el lapso que ingieran AINEs.
PREVENCIN DE DAO
GASTROINTESTINAL POR AINEs
123
ceras duodenales. Sin embargo, en un estudio que requiri 9 000 pacientes para definir la incidencia de complicaciones gastroduodenales significativas la diferencia
fue de slo 0.5% (misoprostol 1% vs. placebo 0.5%) y
los efectos adversos por misoprostol fueron de 16%, entre los que se incluyen diarrea y dolor abdominal, lo cual
impidi mantener el tratamiento. La ganancia teraputica es mnima y la frecuencia de efectos indeseables
elevada, por lo que rara vez se utiliza misoprostol.
Inhibidores de bomba de
protones y bloqueadores H2
Varios estudios demostraron que estos medicamentos
empleados al doble de sus dosis convencionales resultan tiles para inducir la cicatrizacin de UP duodenal
(pero no lcera gstrica), a pesar de que se consuman
AINEs. Pareca existir una relacin proporcional entre
el grado de antisecrecin lograda y el porcentaje de UP
cicatrizadas. Entonces surgieron estudios con inhibidores de bomba de protones (IBP), para demostrar la utilidad de una antisecrecin intensa que no slo previene
el dao gastroduodenal por AINEs, sino que induce una
cicatrizacin de UP aun con la administracin de
AINEs.
Los estudios diseados con omeprazol (OM) durante
ocho semanas, para inducir la cicatrizacin de la UP
gstrica o duodenal sin suspender el AINEs y determinar su recurrencia en el curso de seis meses de seguimiento posterior a la cicatrizacin, demostraron que la
induccin de cicatrizacin de UP duodenal con OM fue
de 90%, con ranitidina fue de 80% y con misoprostol fue
de 75%, en tanto que 64% de las lceras gstricas cicatrizaron con ranitidina, 73% con misoprostol y 87% con
omeprazol.
Inhibidores de ciclooxigenasa 2
Misoprostol
De todas las prostaglandinas que surgieron hace 20 aos
para la proteccin gastroduodenal, es posible que el misoprostol haya sido el ms estudiado y el nico aprobado. En estudios endoscpicos, la incidencia de lcera
en pacientes que reciban AINEs entre 8 y 12 semanas
(el misoprostol se compar con el placebo tomando diversos AINEs no selectivos) era en promedio de 12% en
quienes ingeran AINEs sin misoprostol y de 2% en
quienes s tomaban misoprostol; los resultados fueron
semejantes en la prevencin de lceras gstricas y de l-
Los primeros COXIB aprobados por la FDA fueron el

rofecoxib (retirado del mercado en 2004), por su capacidad analgsica en procedimientos dentales, lesiones osteomusculares y osteoartrosis (OAR), y el celecoxib,
por su posible actividad antiinflamatoria en artritis reumatoide (AR).
Con el propsito de demostrar su ventaja preventiva
de lesiones gastrointestinales sobre los AINEs convencionales, se realizaron mltiples estudios experimentales
en pacientes que requeran la administracin crnica de
AINEs y donde el parmetro de xito fue la aparicin de
lceras endoscpicas. El rofecoxib a dosis de 25 o 50 mg
124
y el ibuprofeno a 800 mg diarios comparados con el placebo en cuatro grupos de cerca de 200 pacientes cada
uno, provocaron lcera endoscpica a los seis meses:
12% el rofecoxib de 50 mg diarios, 5% el rofecoxib de
25 mg diarios y 30% el ibuprofeno. Sin embargo, 20%
de quienes recibieron ibuprofeno a los tres meses tuvieron lceras endoscpicas, 9% de quienes recibieron placebo, pero slo 2 y 6% de los que recibieron rofecoxib.
Esto refleja el grado de seleccin de pacientes y los parmetros endoscpicos tan laxos, como puede ser la deteccin de lceras de 3 mm.
El beneficio real del empleo de COXIB para disminuir complicaciones gastroduodenales se sustenta en la
actividad de los COX--2, que mantiene la secrecin gastroduodenal de HCO3, moco y reepitelizacin. Sin embargo, tambin el tromboxano A2 plaquetario le permite
una agregacin plaquetaria funcionalmente normal. Por
ello se ha demostrado que existe un menor riesgo de
hemorragia con el empleo de COXIB que con AINEs no
selectivo. El rofecoxib disminuye 54% la incidencia de
eventos gastroduodenales, 57% la incidencia de hemorragia gastroduodenal y 62% el riesgo de hemorragia
del tubo digestivo bajo, comparado con el naproxeno de
500 mg BID, pero aument el riesgo de afeccin cardiovascular entre dos y cinco veces, dependiendo de los
parmetros evaluados; esto es, la morbimortalidad o
mortalidad por infarto del miocardio o por enfermedad
cerebrovascular. La explicacin fisiopatolgica de estas
lesiones cardiovasculares pudiera ser la disminucin en
la sntesis de PGI2 por el endotelio vascular y las clulas
musculares de la media arterial promovido por la inhibicin de COX--2. En ambos casos se ha demostrado que
las diversas citocinas, los factores de crecimiento, los lipopolisacridos y los steres grasos, aunados a la induccin de TxA2 plaquetaria producida por COX--1, quiz
promueven un aumento de los factores trombognicos,
incrementando as la formacin de placa ateromatosa.
Cuando en presencia de actividad plaquetaria normal y
la consecuente produccin de TxA2 se bloquea la sntesis compensatoria de PGI2 vascular por la inhibicin selectiva de COX--2, se rompe el equilibrio de prevencin
de aterosclerosis.
Adems de estos efectos vasculares sistmicos, los
AINEs disminuyen la sntesis de PGE2 en la mcula
densa y tal vez en la mdula renal, sitio donde se ha documentado una actividad preponderante de COX--2.
Ambos tipos de medicamentos provocan hipertensin
arterial en cerca de 1% de los pacientes que los ingieren
y la exacerban en 0.5% de los pacientes hipertensos;
adems, provocan edema de miembros inferiores en al
menos 5%. El PGE2 es un vasodilatador potente de la
arteriola aferente presente en individuos con retencin
(Captulo 12)
de sodio; en especial los pacientes con insuficiencia
heptica crnica o con aldosteronismo de otra naturaleza pueden descompensarse gravemente con la administracin de AINEs o COXIB, pues disminuyen la filtracin glomerular y la natriuresis, por lo que su empleo
debe proscribirse en ambas circunstancias.
Gracias al surgimiento de estas complicaciones cardiovasculares se recobr el inters por el tratamiento
combinado con IBP, para prevenir la aparicin de UP.
En un estudio prospectivo cuya intencin fue confrontar
directamente estas lneas de tratamiento para prevencin de UP se compararon dos estudios multicntricos
que demostraron que en la poblacin con factores de riesgo vascular y pptico exista una menor incidencia de UP
(de 10 a 12%) en quienes recibieron AINEs + placebo
que en los que tomaron AINEs con esomeprazol (de 0 a
0.5%) en el curso de seis meses de seguimiento. En el
grupo que recibi COXIB la incidencia de UP disminuy
de 16.5 a 0.9% con la administracin de esomeprazol.
TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA

La prevencin de la UP es, sin duda, lo deseable; sin
embargo, hasta 30% de los pacientes que ingieren
AINEs tienen UP asintomticas y en algunas ocasiones
hay que tratar a pacientes con UP que tomaron o necesitan mantener su tratamiento con AINEs, incluso despus de haber tenido una HDANV secundaria a ellos.
En estas condiciones, los propsitos del tratamiento deben ser la induccin de una rpida cicatrizacin del nicho ulceroso y evitar las complicaciones que provocan
una mortalidad considerable.
El tiempo de administracin del AINEs puede ser importante, ya que no existe el mismo riesgo en los pacientes que ingieren AINEs espordicamente que en los pacientes que requieren su administracin crnica. La
dosis resulta fundamental, pues hay una mayor frecuencia y gravedad de UP cuando la dosis es mayor o se ingieren de manera combinada.
Aunque resulta controversial, se recomienda el tratamiento de erradicacin de la H. pylori en los pacientes
con UP que estn recibiendo AINEs.
ASPIRINAR, AINEs Y COMPLICACIONES

GASTRODUODENALES
La incidencia de dao pptico trascendente (UP perforada o HDANV) es de alrededor de 1 a 3%, segn los

datos de los estudios epidemiolgicos en centros hospitalarios de referencia. Aunque en menor grado que los
AINEs, el COXIB empleado en forma adicional a dosis
cardioprotectoras de AspirinaR tambin aumenta la incidencia de eventos adversos clnicamente significativos, aunque la incidencia de HDANV es apenas 0.6%
mayor en quienes tomaban AINEs. Los AINEs provocan ms HDANV que el COXIB, mientras que el AAS
aumenta discretamente el riesgo.
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES
GASTRODUODENALES
Se ha procurado evitar las complicaciones por AINEs

mediante el empleo de IBP o la sustitucin de AINEs
por COXIB. Por desgracia, los COXIB no son inocuos,
ya que, aunque disminuyen 50% la incidencia de eventos
gastrointestinales clnicamente significativos, aumentan la incidencia de padecimientos cardiovasculares.
El riesgo relativo de HDANV disminuy a un tercio
con el empleo de IBP, en tanto que los H2 son menos
efectivos para disminuir el riesgo de HDANV; si bien
la prescripcin de omeprazol ms COXIB pudiera ser
de utilidad en la poblacin sin historial de HDANV, no
es suficiente en pacientes que la han padecido, de los
cuales una tercera parte han mostrado en estudios endoscpicos prospectivos que continan teniendo recurrencia
de UP gastroduodenal a los seis meses de seguimiento,
as como mayor riesgo de recurrencia de HDANV.
Uno de los aspectos ms controversiales en el curso
de los ltimos aos es el que implica lo que debe hacerse
en los pacientes que necesitan dosis cardioprotectoras
de AspirinaR y tienen HDANV por UP.
Efectos cardiovasculares
El AAS a dosis bajas ha demostrado ampliamente su
utilidad clnica en estudios controlados y metaanlisis.
Previene el dao vascular en pacientes que han padecido infartos del miocardio o accidentes cerebrovasculares, disminuyendo el riesgo de recurrencia hasta 34%.
Lo anterior ha sido menos aparente y hasta cierto punto
controversial en sujetos asintomticos que no han presentado un evento vascular, pero que tienen factores de
riesgo para sufrirlo; es decir, en prevencin primaria
donde la disminucin del riesgo parece ser de 30% para
125
infarto del miocardio, no as para enfermedad cerebrovascular. Se puede restablecer el empleo de AspirinaR
en pacientes con afeccin cardiovascular, una vez detenida la HDANV? La respuesta es importante para los
pacientes portadores de stents coronarios, dada su rpida oclusin al suspender la AspirinaR o el clopidogrel.
Los estudios han demostrado que reiniciar la administracin de AAS inmediatamente despus de controlada
la HDANV aumenta la frecuencia de HDANV de 11 a
19%, sin diferencias en requerimientos transfusionales,
estancia hospitalaria o mortalidad. En cambio, no tomarla aumenta la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular de 2 a 9% en un mes y 15% a los dos meses.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES

CON RIESGO DE COMPLICACIN
Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Para el tratamiento de los pacientes con riesgo bajo de

complicacin gastroduodenal bastara con evitar dosis
ms all de las recomendadas y as lograr los efectos antiinflamatorios deseados. Quiz sea conveniente emplear frmacos con menor potencial ulcerognico,
como el meloxicam o el ibuprofeno.
Para los pacientes con riesgo moderado de complicacin gastroduodenal, incluidos los pacientes ancianos,
se requiere la prescripcin simultnea de IBP. El tratamiento con IBP debe prolongarse todo el tiempo que se
ingieran los AINEs y posiblemente dos semanas ms,
para evitar los efectos remanentes de los AINEs.
En el grupo de alto riesgo de complicacin gastroduodenal debe evitarse en la medida de lo posible el
empleo de estos AINEs, dada la alta frecuencia de complicaciones y la presencia de enfermedades sistmicas
asociadas, como insuficiencia cardiaca y renal, que aumentan considerablemente la mortalidad ante el evento
de hemorragia o perforacin gastroduodenal. Sin embargo, se sugiere en los pacientes que no tienen un riesgo cardiovascular elevado y requieren el empleo de
COXIB + IBP; de lo contrario, siempre deben emplearse IBP a doble dosis.
LESIONES INTESTINALES
El diclofenaco provoca un aumento de la permeabilidad

intestinal en horas y lesiones erosivas en el intestino
126
delgado a los 10 das. Este dao inflamatorio crnico

provoca anemia microctica hipocrmica, enteropata
perdedora de protenas, hematoquezia, perforacin intestinal, estenosis por diafragmas intraluminales cicatriciales y hasta un aumento de las complicaciones por
diverticulosis, si bien la enteropata por AINEs suele
agruparse en tres grandes lesiones: lceras, estenosis e
inflamacin intestinal o enteropata inflamatoria.
lceras intestinales
La prdida crnica de sangre oculta en heces es muy
comn en los pacientes que ingieren AINEs; sin embargo, tambin es comn que no pueda documentarse con
el endoscopio en el estmago, el duodeno o el colon.
Durante muchos aos las sospechas de que el sitio de
afeccin debera ocurrir en el intestino delgado no fueron comprobadas por la poca asequibilidad de la enteroscopia endoscpica y la inutilidad de los estudios baritados en la deteccin de estas pequeas lesiones, pero
con el advenimiento de la endocpsula endoscpica y la
enteroscopia de doble baln esto ha sido cada vez ms
factible.
En un estudio de necropsias de pacientes que tomaban AINEs o AspirinaR a dosis menores de 300 mg diarios en forma habitual en 22% de ellos se encontr la
presencia de lesiones ulcerosas gstricas, en 12% lceras duodenales y en 8% lceras intestinales, sin que
existiera correlacin alguna entre la presencia de lesiones gastroduodenales y la de intestinales. Las lesiones
intestinales las padecan en mayor proporcin los pacientes que ingeran presentaciones de liberacin lenta
o con cpsula entrica.
Las ulceraciones colnicas son mucho menos frecuentes, pero tambin son ms comunes en los individuos que ingieren AINEs.
(Captulo 12)
de pueden confundirse con vlvulas conniventes gruesas; incluso en la ciruga no se pueden observar, sino
palparse y en ocasiones requieren una insuflacin intestinal para localizarlas. Estos diafragmas son raros, pero
patognomnicos de lesin intestinal por AINEs.
Enteropata inflamatoria
Esta lesin inflamatoria inespecfica de extensiones
variables del intestino delgado y el colon suele iniciarse
por el aumento en la permeabilidad que los AINEs provocan, quiz por una disminucin en la restitucin de
los enterocitos o por un aumento del dimetro de las
uniones fuertes, y un aumento en la permeabilidad de
toxinas, lipopolisacridos y bacterias, lo cual ocasiona
un proceso inflamatorio. La enteropata inflamatoria
suele manifestarse en la mayora de los pacientes en
forma de anemia ferropnica y sangre oculta en heces,
y cuando las lesiones son extensas aparece enteropata
perdedora de protena con hipoalbuminemia e incluso
malabsorcin en casos extremos, sobre todo en el leon,
con la consecuente deficiencia de vitamina B12.
En general, no existe tratamiento especfico para ninguna de estas lesiones. De hecho, la mayora de ellas son
inadvertidas, pues incluso la prdida de sangre oculta en
heces pocas veces se manifiesta clnicamente con anemia. Algunos informes indican que el misoprostol mejora la enteropata inflamatoria y las lesiones ulcerosas
intestinales; no obstante, el nmero de casos informados es muy pequeo como para recomendarse en forma
general. La mayora de los casos responde a la suspensin de los AINEs, excepto las lesiones estenticas, que
requieren tratamiento quirrgico cuando son sintomticas.
CONCLUSIONES
Estenosis
Existen diversas formas de lesin que producen obstruccin intestinal en general parcial y la mayora
de las ocasiones son asintomticas; sin embargo, la forma ms caracterstica y hasta patognomnica de enteropata por AINEs es la presencia de diafragmas fibrosos
submucosos con lesin inflamatoria en el centro. stos
pueden ser incluso mltiples y con distintos grados de
estenosis; suelen ser bastante delgados y no afectan la
superficie serosa del intestino, de tal manera que es difcil su demostracin mediante el trnsito intestinal, don-
La gastropata por AINEs contina siendo un problema

de salud pblica, por las frecuentes complicaciones que
provoca. Las lesiones intestinales, particularmente las
estenosis y las lceras del intestino delgado, son quiz
tan comunes como las complicaciones gastroduodenales.
El espectro de la gastropata por AINEs es amplio y
abarca entidades clnicas como dispepsia, lcera endoscpica y lcera pptica con riesgo de complicaciones.
Estas entidades son tan dismbolas que podran parecer
padecimientos diferentes y no parte del mismo espectro
en diferentes fases de desarrollo. Entender el signifi-

cado clnico de esto es fundamental para identificar a los
sujetos cuyo riesgo de sufrir complicaciones es mayor,
lo cual servir para disminuir la morbimortalidad originada por medicamentos.
Como la dispepsia es un padecimiento comn y no
siempre se encuentra asociada con UP o con gastropata, el estudio del paciente resulta altamente inespecfico. Aun as, antes de iniciar un tratamiento sintomtico
se debe estar seguro de la ausencia de factores de riesgo.
Las lceras endoscpicas han sido descubiertas en
protocolos de investigacin clnica donde se ha buscado
demostrar la utilidad de diversos medicamentos para
prevenir su aparicin. Sin embargo, hoy se sabe de su
aparicin durante los primeros das de uso de los AINEs
y su desaparicin espontnea en el curso de semanas
aun manteniendo los AINEs en ausencia de medicamentos protectores; algo todava ms importante es que
no existen pruebas de que las lceras endoscpicas evolucionen a lceras sintomticas. Hay que recordar que
la UP clnicamente significativa por AINEs se presenta
en individuos con factores de riesgo, como historial de
UP y ms de 60 aos de edad. En estos pacientes s se
recomienda el tratamiento preventivo continuo durante
el tiempo que dure el tratamiento.
Es posible que el dao cardiovascular descubierto
con el empleo de los COXIB involucre a otros AINEs,
dependiendo de su selectividad por inhibir COX--2 (se
han documentado episodios de afeccin cardiovascular
y cerebrovascular en al menos el doble y en ocasiones
hasta el cudruple de lo esperado para quien los ingiere
en forma crnica). El AAS resulta el nico medicamento protector en este sentido; tanto, que su prescripcin
debe mantenerse en pacientes con riesgo cardiaco o ce-
127
rebrovascular, aun en condiciones extremas, como es el

caso de enfermos que han tenido HDANV, en quienes
una vez controlada la hemorragia y protegidos con el
empleo de IBP debe reiniciarse el tratamiento de inmediato.
El tratamiento de la gastropata por AINEs es diverso
y debe ser individualizado en funcin de los propsitos
que se busquen. La dispepsia puede ser tratada con anticidos y bloqueadores H2. El misoprostol pareciera prevenir la aparicin de lesiones de UP, pero sus efectos indeseados impiden su empleo. Los IBP son la mejor
alternativa para prevenir y tratar la UP. En pacientes con
UP lo ideal es suspender un tiempo la administracin de
AINEs. Pero en caso de que esto no sea posible, es conveniente el empleo de IBP a dosis tiles durante todo el
tiempo que se requiera el consumo de AINEs. En los pacientes con una complicacin ocasionada por UP y que
no tienen riesgo cardiovascular, el empleo de COXIB
resulta una opcin aceptable; sin embargo, el empleo
concomitante de AINEs no selectivo e IBP es tan efectivo como el empleo de COXIB para evitar la recurrencia de UP o sus complicaciones. En pacientes con factores de riesgo vascular que necesitan tratamiento crnico
con AAS no se deber supeditar el riesgo vascular al riesgo gastroduodenal, pues las complicaciones cardiacas y
cerebrovasculares ocasionan una mayor mortalidad. En
estos pacientes el empleo de COXIB est proscrito y en
caso de que requieran AINEs se debe evitar el empleo de
ibuprofeno, por el efecto competitivo con el AAS, ya que
bloquea la sntesis de tromboxano e inhibe la agregacin plaquetaria en forma temporal. En estos casos
siempre deben emplearse IBP a dosis tiles y durante
todo el tiempo que el paciente reciba AINEs.
REFERENCIAS
1. Abraham N, Hartman C, El--Serag H et al.: The degree of
COX--2 selectivity and risk of cardio and cerebrovascular
events. Gastroenterology 2006;130;A44--A45.
2. Arber N, Eagle CJ, Spicak J et al.: Celecoxib for the prevention of colorectal adenomatous polyps. N Engl J Med
2006;355:885--895.
3. Ballesteros MA, Wolosin J, Hogan DL et al.: Cholinergic
regulation of human proximal duodenal mucosal bicarbonate
secretion. Am J Physiol 1991;261:G327--G331.
4. Baron JA, Sandler RA, Bresalier RS, APPROVE Trial
Investigators: A randomized trial of rofecoxib for the chemoprevention of colorectal adenomas. Gastroenterology 2006;
131:1674--1682.
5. Bertagnolli MM, Eagle CJ, Zauber AG et al., APC Study
Investigators: Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. N Engl J Med 2006;355:873--884.
6. Bertagnolli MM, Tagle CJ, Zauber AG et al.: Celecoxib
7.
8.
9.
10.
11.
for the prevention of sporadic colorectal adenomas. N Engl

J Med 2006;355:873--884.
Bombardier C, Laine L, Reicin A et al.: Comparison of
upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in
patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000; 343:
1520--1528.
Bresalier RS, Sandler RS, Quan H et al.: Cardiovascular
events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma
chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092--1102.
Castillo G, Ballesteros MA, Ponce S et al.: Bleeding peptic
ulcers & presence of Hp by various tests: a case--control study. Eur J Gastro Hepatol 2002;14:113--118.
Lai KC, Lam SK, Chan FK, Sung JJ, Chung SC et al.:
Randomized trial of eradication of Helicobacter pylori before non--steroidal anti--inflammatory drug therapy to prevent
peptic ulcers. Lancet 1997;350:975--979.
Chan FKL, Chung S, Suen BY et al.: Preventing recurrent
128
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter
pylori infection who are taking low--dose Aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001;344:967--974.
Chan FKL, Hung LCT, Sung JJY: Celecoxib versus diclofenac plus omeprazole in high--risk arthritis patients: results
of a randomized double--blind trial. Gastroenterology 2004;
127:1038--1043.
Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT et al.: Clopidogrel versus Aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005;352:238--244.
Chan A, Ng FH, Chang CM et al.: Prevalence and prediction of gastrointestinal events in patients receiving a combination of Aspirin plus clopidogrel. Gastroenterology 2007;
132: A--135--A916.
Chan FKL, Lau JYW: Treatment of peptic ulcer disease.
En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (eds.): Sleisenger
and Fordtranss gastrointestinal and liver disease, pathophysiology, diagnosis. 8 ed. Chap. 5. Philadelphia, Saunders
Elsevier, 2006:1111--1137.
Cryer B: COX--2specific inhibitor or proton pump inhibitor plus traditional NSAID: is either approach sufficient for
patients at highest risk of NSAID--induced ulcers? Gastroenterology 2004;127:1256--1262.
Cullen DJE, Hawkey GM et al.: Peptic ulcer bleeding in the
elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non--steroidal anti--inflammatory drugs. Gut 1997;41:459--462.
Cullen DJE, Hawkey DM, Greenwood DC et al.: Peptic
ulcer bleeding in the elderly. Relative roles of Helicobacter
pylori and NSAIDS. Gut 1997;41:459--462.
Cryer B: Non steroidal anti--inflammatory drug injury. En:
Feldman M, Friedman LS, Sleisinger M (eds.): Sleisinger
and Fordtranss gastrointestinal and liver disease, pathophysiology, diagnosis. 7 ed. Chap. 23. Philadelphia, Saunders, 2002:408--424.
Cryer B, Spechler SJ: Peptic ulcer disease. Feldman M,
Friedman LS, Sleisinger M, Brandt LJ (eds.): Sleisinger and
Fordtranss gastrointestinal and liver disease, pathophysiology, diagnosis. 8 ed. Chap. 50. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2006:1091--1110.
Fitzgerald GA, Patrono C: The coxibs, selective inhibitors
of cyclooxygenase--2. N Engl J Med 2004;345:433--442.
Flemstrom G, Garner A: Gastroduodenal HCO3 transport.
Characteristics and proposed role in acidity regulation and
mucosal protection. Am J Physiol 1982;242:G183.
Flemstrom G, Kivilaakso E: Demonstration of a pH gradient at the luminal surface of rat duodenoum in vivo and its
dependance on mucosal alkaline secretion. Gastroenterology
1983;84:787.
Goldstein JL, Aisenberg J, Berger M et al.: Effects of concomitant Aspirin (81 mg qd) on incidence of gastric and/or
duodenal ulcers in healthy subjects taking celecoxib or naproxen: a randomized, placebo--controlled trial. Gastroenterology 2006;130:A--81.
Graham DY, Lidsky MD, Cox AM et al.: Long--term nonsteroidal anti--inflammatory drug use and Helicobacter pylori infection. Gastroenterology 1991;100:1653--1657.
Hawkey C, Weinstein W, Smalley W et al.: Improved gastrointestinal safety profile with lumiracoxib compared with
naproxen and ibuprofen in patients at least 65 years old at
increased risk of gastrointestinal events. Gastroenterology
2006;130:A--82.
(Captulo 12)
27. Hogan DL, Ballesteros MA, Koss MA et al.: Cyclooxygenase inhibition with indomethacin increases human duodenal mucosal response to prostaglandin E1. Dig Dis Sci 1989;
34:1855--1859.
28. Isenberg JI, Ljungstrom M et al.: Proximal duodenal enterocyte transport: evidence for Na/H and Cl/HCO3 exchange
and NaHCO3 contransport. Am J Physiol 1993;265:G677.
29. Isenberg JI, Selling SA, Hogan DL et al.: Impaired proximal duodenal mucosal bicarbonate secretion in patients with
duodenal ulcer. N Engl J Med 1987;316:374--379.
30. Laine L, Marin SM, Weinstein WM: Nonsteroidal anti--inflammatory drug--associated gastric ulcers do not require Helicobacter pylori for their development. Am J Gastroenterol
1991;86:735--737.
31. Laine L, Harper S, Simon T et al.: A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase 2specific
inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology 1999;
117:776--783.
32. Laine L, Connors LG, Reisin A et al.: Serious lower gastrointestinal events with nonselective NSAIDs or coxib use.
33. Laine L, Smith R, Min K et al.: Adverse lower gastrointestinal effects of non--selective and COX--2 selective NSAIDs: a
systematic review. Gastroenterology 2006;130:A--303,M1106.
34. Lanas A, Garca RLA, Arroyo MT et al.: Effects of antisecretory drugs and nitrates on the risk of ulcer bleeding associated with NSAIDs and anti--platelet agents. Gastroenterology 2006;130:A--82.
35. Lanas A, Bajadr E, Serrano P et al.: Nitrovasodilators,
low--dose Aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory
drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding. N Engl
J Med 2000;345:343:834--839.
36. Lanas A, Baron JA, Sandler RS et al.: Peptic ulcer and
bleeding events associated with rofecoxib in a 3--year colorectal adenoma chemoprevention trial. Gastroenterology
2007;132:490--497.
37. Lanas A, Sopena F, Ortego J et al.: Effects of rofecoxib, a
COX--2 selective inhibitor, in patients with Barretts esophagus: final results of a 6--month randomized controlled trial.
Gastroenterology 2006;130;A--182,S1233.
38. Lanas A, Serrano P, Bajador E et al.: Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non--Aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal anti--inflammatory
drugs. EJGH 2003;15.
39. Lanas A et al.: Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding
associated with selective cyclo--oxygenase--2 inhibitors, traditional non--Aspirin non--steroidal anti--inflammatory
drugs, Aspirin and combinations. Gut 2006;55:1731--1738.
40. Lawson FC, Reilly MP, Kapoor SC et al.: Cyclooxigenase
inhibitors and the antiplatelet effects of Aspirin. N Engl J
Med 2001;345:1809--1817.
41. Loeb DS, Talley NJ, Ahlquist DA et al.: Long--term nonsteroidal antiinflammatory drugs and gastroduodenal injury:
the role of Helicobacter pylori. Gastroenterology 1992;102:
1899--1905.
42. Lynch PM: Is the demonstration of a reduction of adenoma
with rofecoxib a phyrric victory? Gastroenterology 2006;
355:2003--2005.
43. MacDonald TM, Wei L: Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of Aspirin. Lancet 2003;361:573.

44. Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A et al.: A quantitative analysis of NSAID--induced small bowel pathology by
capsule enteroscopy. Gastroenterology 2005;128:1172--8117.
45. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT et al.: Complications of the COX--2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after
cardiac surgery. N Engl J Med 2005;352:1081--1091.
46. Odes HS, Hogan DL, Ballesteros MA et al.: Human duodenal mucosal bicarbonate secretion. Gastroenterology 1990;
98:867--872.
47. Odes HS, Hogan DL, Ballesteros MA et al.: Measurement
of gastric bicarbonate secretion in the human stomach: different methods produce discordant results. Scand J Gastroenterol 1992;27:829--836.
48. Patrono C, Garca Rodrguez LA, Landolfi R et al.: Low-dose Aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl
J Med 2005;353:2373--2383.
49. Psaty BM, Furberg CD: COX--2 inhibitors lessons in drug
safety. N Engl J Med 2005;352:1133--1134.
50. Psaty B, Potter JD: Risks and benefits of celecoxib to prevent recurrent adenomas. N Engl J Med 2006;355:950--952.
51. Ranka S, Gee JM, Johnson IT et al.: NSAIDs, COX--2 inhibitors, LES relaxing drugs and esophageal cancer: a case-control study. Gastroenterology 2006;130:A182,S1232.
52. Rostom A, Maetzel A, Tugwell P et al.: Peptic ulcer and
nonsteroidal anti--inflammatory drugs. En: McDonald JWD,
Burroughs AK, Feagan BG (eds.): Evidence--based gastroenterology and hepatology. Chap 4. London, BMJ, 2002:81-108.
53. Schnitzer TJ, Burmester GR, Mysler E et al.: Comparison
of lumiracoxib with naproxen and ibuprofen in the therapeutic arthritis research and gastrointestinal event trial (TARGET), reduction in ulcer complications: randomized controlled trial. Lancet 2004;364:665--674.
54. .Sheinman JM, Yeomans ND, Talley NJ et al.: Prevention
of ulcers by esomeprazol in at--risk patients using non--selective NSAIDs and COX--2 inhibitors. Am J Gastro 2006;101:
1--10.
55. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR et al.: Misoprostol
reduces serious gastrointestinal complications in patients
with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal antiinflammatory drugs. A randomized double--blind, placebo--controlled trial MUCOSA Study Group. Ann Int Med 1995;123:
241.
56. Silverstein FE, Gaich G, Goldstein JL et al.: Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs. nonsteroidal anti--inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the
CLASS study: a randomized controlled trial. JAMA 2000;
284:1247--1255.
57. Solomon SD, McMurray JJV, Pfeffer MA et al.: Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for
colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352:
1071--1080.
58. Sung JJY, Lau J, Ching J et al.: Can Aspirin be reintroduced with proton pump inhibitor infusion after endoscopic he-
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
129
mostasis? A double blinded randomized controlled trial.

Gastroenterology 2006;130:A--44,250.
Taha AS, Angerson WJ, Prasad R et al.: Upper gastrointestinal bleeding and the changing use of COX--2 specific nonsteroidal antiinflammatory drugs. Gastroenterology 2007;
132:A--135,917.
Topol EJ, Falk GW: A coxib a day wont keep the doctor
away. Lancet 2004;364:639--640.
Tos K, Yuan Y, Hunt RH: What is the annualized risk of
gastrointestinal bleeding from Aspirin use? The results of
pooled RCT trials. Gastroenterology 2006;130: A--463,
T1051.
Wallace JL, Arfors KE, McKnight GW: A monoclonal
antibody against the CD18 leukocyte adhesion molecule prevents indomethacin--induced gastric damage in the rabbit.
Wallace JL, McKnight W, Miyasaka M et al.: Role of endothelial adhesion molecules inNSAID--induced gastric mucosal injury. Am J Physiol 1993;265:G993--G998.
Wallace JL: Nonsteroidal antiinflammatory drugs and gastroenteropathy; the second hundred years. Gastroenterology
1997;112:1000--1006.
Wallace JL, Caliendo G, Santagada V et al.: Gastrointestinal safety and anti--inflammatory effects of a hydrogen sulfide--releasing diclofenac derivative in the rat. Gastroenterology 2007;132:261--271.
Wang J, Mullins CD, Naradzay J et al.: Major GI events
among elderly chronic users of COXIBs and non--selective
NSAIDs, with/without Aspirin. Gastroenterology 2006;130:
A--303,M1105.
Walt RP: Misoprostol for the treatment of peptic ulcer and
anti--inflammatory drug induced gastroduodenal ulceration.
N Engl J Med 1992;327:1575.
Wang J, Mullins CD, Naradzay J et al.: Major GI events
among elderly chronic users of COXIBs and non--selective
NSAIDs, with/without Aspirin. Gastroenterology 2006;130:
A--303,M1105.
Wilson DE: Antisecretory and mucosal protective actions of
misoprostol. Potential role in the treatment of peptic ulcer
disease. Am J Med 1987;83:2--10.
Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G: Gastrointestinal
toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J
Med 1999;340:1888.
Yeomans ND, Tulassay Z, Juhasz L et al.: A comparison of
omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial:
Ranitidine versus Omeprazole for NSAID--Associated Ulcer
Treatment (ASTRONAUT) Study Group. N Engl J Med
1998;338(a):719--726.
Yeomans ND, Lanas A, Labenz J et al.: Prevention of low
dose Aspirin--associated gastroduodenal ulcers and upper
gastrointestinal symptoms in patients receiving esomeprazole 20 mg per day. Gastroenterology 2006;130:A81,561.
130
(Captulo 12)
Captulo
13
Helicobacter pylori
Cynthia Portal Celhay, Guillermo I. Prez Prez
INTRODUCCIN
gre o en medios selectivos a base de antibiticos, como

el medio Skirrow. Tras la incubacin durante tres a siete
das a 37 _C se pueden apreciar colonias bacterianas
traslcidas y los microorganismos pueden caracterizarse morfolgicamente mediante la tincin de Gram y su
tpica morfologa espiral.
Tambin se puede reconocer bioqumicamente mediante pruebas, como catalasa, oxidasa y ureasa; esta ltima es la ms caracterstica y especfica de las pruebas
que definen a esta especie.
En condiciones subptimas o de estrs el H. pylori
puede perder su forma espiral caracterstica y ser sustituido por formas cocoides, las cuales, al parecer, no pueden ser cultivadas. Se piensa que estas formas cocoides
pueden representar un mecanismo de adaptacin a ambientes hostiles o ser solamente formas degenerativas
de la bacteria.
En 1983 Barry Marshall y Robin Warren reportaron por

primera vez la presencia de un bacilo gramnegativo adyacente al epitelio gstrico de pacientes con gastritis crnica. A partir de la identificacin de Helicobacter pylori
(H. pylori), el diagnstico y tratamiento de las enfermedades del tracto digestivo alto ha cambiado de manera
drstica. La enfermedad acidopptica es actualmente
abordada como una enfermedad de origen infeccioso; la
mayora de los casos, a la erradicacin del agente causal
la sigue la curacin de la entidad patolgica. Asimismo,
el ndice de recurrencia de lcera gstrica y duodenal es
significativamente inferior despus de un tratamiento
exitoso. Por otro lado, cada vez es ms reconocida la funcin que desempea la bacteria H. pylori en el desarrollo
de cncer gstrico y cada vez se evala ms su participacin en el desarrollo de patologas esofgicas.
La colonizacin por H. pylori es una importante causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Ms
an, los factores que condicionan el desarrollo de la enfermedad acidopptica o del cncer gstrico no han sido
completamente identificados. De aqu la importancia de
estudiar este microorganismo.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por H. pylori es extraordinariamente comn y de distribucin mundial. Sin embargo, su prevalencia vara mucho entre los distintos pases e incluso
entre las diferentes poblaciones de un mismo pas. La
prevalencia entre la poblacin adulta de un pas en vas
de desarrollo puede ser de hasta 80%, mientras que en
un pas desarrollado puede ser de 20 a 50%.
La colonizacin por H. pylori est inversamente asociada con el nivel socioeconmico, por lo que se espera
que su prevalencia sea mayor en los grupos de bajos recursos econmicos. Se ha observado que la prevalencia
vara tambin de acuerdo con los grupos tnicos.
MICROBIOLOGA
El H. pylori es un bacilo gramnegativo, microaeroflico

y de forma espiral, que puede ser cultivado en agar san131
132
La infeccin por H. pylori puede ser adquirida por va

fecal/oral, oral/oral o gstrica/oral y aparentemente la
transmisin ocurre sobre todo dentro de la familia. El H.
pylori se adquiere fundamentalmente durante la infancia temprana. La transmisin fecal/oral de la bacteria es
ms propicia en ambientes deficientes de higiene y hacinamiento. La transmisin a travs de agua contaminada
es controversial; sin embargo, es posible que los suministros de agua potable contaminados sirvan de fuente
de infeccin, ya que utilizando tcnicas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es posible detectar la bacteria en muestras de agua. En fechas recientes
la bacteria se pudo cultivar a partir de aguas de desecho.
El argumento que ms apoya la transmisin fecal/oral
est constituido por el reporte del aislamiento de H. pylori a partir de heces de nios en Gambia, frica, en
1992. Pero fue hasta ocho aos despus cuando se pudieron confirmar estas observaciones, gracias a que el
H. pylori fue aislado de la materia fecal de voluntarios
positivos a H. pylori. La transmisin oral/oral tambin
est por comprobarse. Ha sido posible identificar dicha
bacteria mediante PCR en la saliva y la placa dental; no
obstante, tambin ha sido difcil cultivar de la boca H.
pylori viable y hasta ahora slo existe un reporte sobre
el aislamiento de esta bacteria a partir de la placa dental.
La transmisin gstrica/oral se puede dar a travs de vmitos de contenido gastrointestinal, de donde el H. pylori ha sido aislado. Tambin se report transmisin a
travs de endoscopios mal limpiados en 0.3% de las endoscopias realizadas.
La colonizacin por H. pylori es un proceso de naturaleza crnica en los adultos, mientras que en los nios
es comn que ocurra una eliminacin espontnea de la
bacteria, favorecida por el uso de antibiticos para tratar
otras condiciones mdicas. En las ltimas dcadas se ha
observado una disminucin en la frecuencia de adquisicin de la infeccin en los pases desarrollados. Por esta
razn, el hecho de que la prevalencia de colonizacin de
H. pylori aumente conforme a la edad es simplemente
un efecto de la cohorte, lo cual refleja una transmisin
ms elevada en la poca en la cual los actuales adultos
eran nios y no que exista un mayor riesgo de adquirir
H. pylori conforme la persona envejece.
(Captulo 13)
te la produccin de secreciones cidas y los movimientos peristlticos propios del estmago. Sin embargo, el
H. pylori est provisto de distintos mecanismos que le
permiten adaptarse a este nicho ecolgico. Dentro de
este grupo de caractersticas propias se incluye la presencia de flagelos, la motilidad y los factores de adherencia, los cuales le permiten penetrar en la mucosa,
adherirse a las clulas epiteliales y evadir la respuesta
inmunitaria, estableciendo as una infeccin persistente.
Despus de que es ingerido, el H. pylori necesita evadir la actividad bactericida del contenido gstrico y
adherirse a la mucosa. La produccin de ureasa y su capacidad motil son esenciales para lograrlo. La ureasa hidroliza la urea en dixido de carbono y amonio, permitindole sobrevivir en el ambiente cido imperante en
el estmago. Los flagelos (entre uno y cinco) facilitan
su motilidad dentro de la mucosa gstrica y contrarrestan la peristalsis.
En la persona colonizada por H. pylori la mayora de
las bacterias se encuentran viviendo libres en la mucosa.
Sin embargo, algunas de ellas se adhieren firmemente
al epitelio gstrico mediante componentes de la superficie bacteriana (adhesinas y hemaglutininas). La adhesina mejor caracterizada es la BabA, una protena de la
membrana de 78 kD, que presenta caractersticas antignicas similares a las que se observan en los antgenos
sanguneos (B. Lewis).
Los mecanismos de patogenicidad descritos (cuadro
13--1) son necesarios para la colonizacin y supervivencia del H. pylori; no obstante la diversidad de desenlaces clnicos, es probable que se encuentre relacionado
con la diferente expresin de protenas entre las distintas cepas de H. pylori. Uno de los primeros fenotipos
observados entre distintas cepas de H. pylori fue la capacidad o incapacidad para producir una citotoxina (la
VacA), la cual tiene una actividad vacuolizante in vitro
sobre las clulas HeLa. Alrededor de 50% de las cepas
de H. pylori expresan una actividad vacuolizante sobre
las clulas HeLa de la protena VacA, aunque todas poseen el gen vacA. La diferencia de expresin de vacA
Cuadro 13--1. Propiedades del Helicobacter

pylori que permiten la colonizacin gstrica
Propiedad
PATOGNESIS
Ureasa
La mucosa gstrica normalmente se encuentra protegida contra la colonizacin de microorganismos median-
Flagelo
Adhesinas
Citotoxina vacuolizante
CagA
Efecto
Neutraliza el cido
Provee nitrgeno
Motilidad
Adherencia al epitelio gstrico
Dao a las clulas epiteliales
Inflamacin gstrica
Helicobacter pylori
entre las distintas cepas de H. pylori se debe a variaciones en la secuencia de este gen. Las regiones de mayor
diversidad se encuentran localizadas en las secuencias
de la seal de iniciacin (dando lugar a los alelos s1a,
s1b, s1c o s2) y en la regin media del gen (dando lugar
a los alelos tipo m1 o m2).
El segundo fenotipo que presenta variacin entre las
distintas cepas de H. pylori es la produccin de CagA,
una protena de alto peso molecular (120 a 140 kD).
Cerca de 60% de las cepas de H. pylori expresan la
CagA y el gen (cagA) que codifica para esta protena
slo se encuentra presente en las cepas capaces de producirla. Existe una fuerte correlacin entre la produccin de la citotoxina vacuolizante y la presencia de la
protena CagA, pero la expresin de estas dos protenas
es independiente. Hace poco se descubri que el gen
cagA forma parte de una isla de DNA de 37 kb llamada
isla de patogenicidad cag (cag--PAI), la cual est compuesta de al menos 29 genes. Varios de los genes presentes en la isla de patogenicidad codifican los componentes
de un aparato secretor tipo IV, que permite la translocacin de la CagA (la protena que es codificada por el gen
cagA) dentro de la clula epitelial. Una vez dentro, la
CagA es fosforilada y mezclada con SHP--2 tirosn--fosfatasa, lo cual provoca un aumento en la produccin de
citocinas de la clula husped. Como se describir ms
adelante, las cepas CagA+ y CagA- difieren considerablemente en su propensin a causar enfermedad.
RESPUESTA INMUNITARIA
El H. pylori produce una inflamacin gstrica superficial en casi todas las personas que la albergan. Esta respuesta inflamatoria consiste inicialmente en neutrfilos, seguida de linfocitos T y B, clulas plasmticas y
macrfagos, as como de dao a la clula epitelial. El H.
pylori induce inflamacin al unirse a las clulas del epitelio gstrico, las cuales expresan antgenos clase II del
sistema mayor de histocompatibilidad, y el epitelio de
las personas infectadas muestra niveles elevados de interleucina 1 beta (IL--1C), IL--2, IL--6, IL--8, IL--10 y
factor de necrosis tumoral--alfa (TNF--B). La liberacin
de estas citocinas, con excepcin de la IL--10, produce
un aumento en la respuesta inflamatoria mediante la estimulacin de neutrfilos y clulas T. La IL--8 ha sido
especialmente estudiada, ya que es un factor quimotctil potente, capaz de activar neutrfilos y producir una
respuesta inflamatoria aguda. Las cepas de H. pylori
133
CcagA+C inducen una mayor respuesta a la IL--8 que las

cepas cagA--. Esta respuesta depende de la activacin
del factor nuclear --LB (NF--LB).
La infeccin por H. pylori induce una respuesta humoral sistmica y vigorosa. Paradjicamente, esta produccin de anticuerpos no conlleva a la erradicacin de
la bacteria, sino que, por el contrario, contribuye al dao
ocasionado en el tejido gstrico. La demostracin de la
respuesta inmunitaria humoral sirve como un indicador
de la presencia de H. pylori, como se ver ms adelante
en las pruebas diagnsticas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La mayora de las personas colonizadas por H. pylori

nunca desarrollan una enfermedad sintomtica, aunque
el curso clnico de la infeccin por H. pylori es extremadamente variable y est influido por factores tanto del
microorganismo como del husped.
Dispepsia no ulcerosa
El trmino dispepsia no ulcerosa incluye un amplio espectro de sntomas gastrointestinales no especficos que
afectan de 15 a 40% de la poblacin. El papel del H. pylori en su patognesis es controversial. Diversos estudios serolgicos encontraron prevalencias similares de
infeccin por H. pylori en pacientes con o sin dispepsia.
Sin embargo, un metaanlisis sugiri un riesgo discretamente elevado de presentar dispepsia en los pacientes
infectados por H. pylori. Los estudios preliminares reportaron cierta mejora en los sntomas de dispepsia tras
la erradicacin de H. pylori, pero esta mejora ha sido
inconstante, sobre todo a largo plazo. Se desconoce la
razn de esta incongruencia en los resultados y en la actualidad se estn llevando a cabo grandes estudios controlados y aleatorizados que podrn resolver esta controversia.
Enfermedad acidopptica
El H. pylori es el agente etiolgico responsable de la
mayor parte de las lceras duodenales y gstricas. Los
estudios epidemiolgicos han demostrado que los pacientes infectados por H. pylori presentan un riesgo al
menos tres veces mayor de desarrollar lcera duodenal.
Otros estudios han reportado que hasta 90% de los pa-
134
(Captulo 13)
Predisposicin gentica
y otros factores de riesgo
(tabaquismo, edad de
adquisicin de la infeccin)
Secrecin de
cido elevada
Adquisicin de H. pylori
C secrecin gstrica
8 somatostatina
Infeccin crnica por H.

pylori en el estmago
Metaplasia gstrica
en el duodeno
Colonizacin del duodeno
por H. pylori
Inflamacin
(duodenitis)
8 en la secrecin duodenal
de bicarbonato
lcera duodenal
Figura 13--1. Patognesis de la lcera duodenal.
cientes con lcera duodenal estn colonizados por la

bacteria. Adems, las personas que reciben tratamiento
antimicrobiano para erradicar la infeccin presentan
una reincidencia menor de la enfermedad que las personas que fueron tratadas slo con anticidos y que adems continan albergando dicho microorganismo. A
pesar de que la mayora de las lceras duodenales se
atribuyen a H. pylori, nicamente una minora de los pacientes colonizados (alrededor de 20%) desarrollan una
lcera duodenal a lo largo de su vida. Las personas con
mayor riesgo son las que desarrollan duodenitis o metaplasia gstrica de la mucosa duodenal como respuesta
inflamatoria a la infeccin. Los factores ambientales,
entre ellos las bebidas alcohlicas, el cigarro, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los factores propios del husped, como gnero masculino, grupo sanguneo O y factores hereditarios, pueden incrementar el
riesgo de desarrollar lcera.
La fisiopatologa exacta de la lcera duodenal se desconoce, pero se sabe que el H. pylori desempea una
funcin activa en la fisiologa gstrica, afectando principalmente los mecanismos de defensa de la mucosa, la
respuesta inflamatoria, la produccin de gastrina y la secrecin de cido, as como el desarrollo de metaplasia
gstrica en el duodeno (sobre todo en el caso de cepas
CagA+) (figura 13--1).
Los estudios clnicos similares a los realizados para
lcera duodenal apoyan el papel del H. pylori en el desarrollo de lceras gstricas. El porcentaje de lceras gs-
tricas atribuibles a H. pylori es menor (85%) que el de

lceras duodenales (95%).
Gastritis
La infeccin por H. pylori puede producir distintos patrones de gastritis, dando como resultado diferentes alteraciones en la fisiologa gstrica y, por lo tanto, diferentes desenlaces clnicos. Se reconoce que existe una
interaccin bidireccional entre gastritis por H. pylori y
la fisiologa gstrica. El H. pylori puede incrementar la
secrecin de cido o disminuirla, o no producir cambio
alguno. El resultado depender de la distribucin de la
gastritis, ya sea en la regin antral o en el cuerpo del estmago, as como del grado de atrofia de la mucosa. Una
gastritis de distribucin predominantemente antral en
general no se acompaa de ningn grado de atrofia y resulta en un aumento en la liberacin de gastrina y en la
secrecin de cido. Esta distribucin es la que presentan
los pacientes que desarrollan lcera duodenal. Por otro
lado, una pangastritis atrfica que involucre tanto el
cuerpo como el antro del estmago traer como resultado una disminucin significativa de la secrecin de cido. Este patrn se observa en los pacientes que desarrollan lceras gstricas proximales y cncer gstrico. La
mayora de los pacientes colonizados por H. pylori nicamente desarrollan grados ligeros de atrofia gstrica y
la inflamacin se localiza principalmente en el antro,
Helicobacter pylori
aunque puede extenderse hacia el cuerpo. Este patrn de
gastritis no produce ningn cambio significativo en la
secrecin de cido.
Los trabajos recientes han reportado la utilidad de
ciertos marcadores serolgicos como indicadores del
estado de la mucosa gstrica. Entre los marcadores serolgicos destacan la determinacin de niveles sricos de
pepsingeno I, pepsingeno II y gastrina 17. Debido a
que el pepsingeno I es secretado principalmente por las
clulas principales del cuerpo gstrico Cla gastrina por
las clulas G en el antro, y a que sus niveles estn correlacionados con el nmero de clulas principales y G,
respectivamente, es posible utilizar los niveles sricos
del pepsingeno I y la gastrina 17 como herramientas no
invasivas para determinar el estatus de la morfologa
gstrica. Es posible que en un futuro se utilicen estos
marcadores de forma rutinaria para detectar a los pacientes con condiciones premalignas, como la gastritis
atrfica y la metaplasia intestinal, y que han estado colonizados con H. pylori durante dcadas.
Cncer gstrico
El cncer gstrico representa la segunda causa ms frecuente de muerte y ocupa el tercer lugar en la prevalencia de cncer en humanos. Debido a que el H. pylori produce gastritis y la gastritis atrfica puede preceder al
cncer gstrico, existe un gran inters en la funcin de
esta bacteria en el desarrollo de cncer gstrico distal.
Mediante estudios epidemiolgicos se ha demostrado
que el H. pylori aumenta el riesgo de desarrollar cncer
gstrico distal, por lo que desde 1994 este microorganismo se clasific como un carcingeno clase I.
Se han descrito dos tipos distintos de adenocarcinoma gstrico, cada uno con caractersticas epidemiolgicas y fisiopatolgicas distintas. El adenocarcinoma de
tipo intestinal en general afecta a las personas adultas
mayores, predomina en los hombres y progresa a travs
de una serie de pasos histolgicos bien definidos. El ade-
H. pylori
Mucosa gstrica
Isla de patogenicidad
cag
Gastritis
superficial
135
nocarcinoma gstrico de tipo difuso afecta ms comnmente a las personas jvenes, sin importar si se trata de
hombres o de mujeres, y no se asocia con condiciones
premalignas, como la metaplasia intestinal. Aunque la
colonizacin por H. pylori aumenta de manera significativa el riesgo de desarrollar los dos subtipos de adenocarcinomas gstricos, el mecanismo involucrado en el
desarrollo del adenocarcinoma de tipo intestinal est
mejor caracterizado, por lo cual se har referencia slo
al tipo intestinal.
El desarrollo de cncer gstrico de tipo intestinal involucra una serie de eventos en donde se observa una
transicin de una mucosa normal a una gastritis crnica
superficial. A su vez, la gastritis crnica superficial da
lugar a una gastritis atrfica y metaplasia intestinal, que
posteriormente dar origen a una displasia y finalmente
a adenocarcinoma gstrico (figura 13--2). El riesgo de
desarrollar cncer gstrico aumenta de forma exponencial mientras el grado de gastritis atrfica y metaplasia
intestinal se incrementa. Un paciente con gastritis atrfica multifocal y grave presenta un riesgo 90 veces mayor de desarrollar cncer gstrico que un sujeto con una
mucosa normal. Se estima que entre 40 y 50% de los tumores malignos distales del estmago estn directamente relacionados con la colonizacin de H. pylori.
Sin embargo, se debe reconocer que, a pesar de que la
colonizacin de H. pylori es muy frecuente, el cncer
gstrico, en comparacin, no lo es. Menos de 1% de las
personas colonizadas desarrollan una malignidad a lo
largo de su vida. Existen otros factores que influyen en
el desarrollo de cncer gstrico, como son la dieta, el
tipo de cepa de H. pylori y la respuesta inflamatoria dirigida por el husped.
Como se sabe, una caracterstica muy importante que
confiere diferencias en la patogenicidad a H. pylori es
la presencia de la isla de patogenicidad cagA. Las cepas
de H. pylori cagA + incrementan significativamente el
riesgo de desarrollar gastritis grave, gastritis atrfica,
enfermedad acidopptica y cncer gstrico distal, al
compararlas con las cepas cagA - . Otro gen relacionado
Niveles elevados
de IL--1C
Gastritis atrfica
Metaplasia
intestinal
Displasia
Figura 13--2. Desarrollo de adenocarcinoma gstrico distal.
Adenocarcinoma
gstrico
136
con la carcinognesis inducida por H. pylori es el vacA.

Las cepas que poseen el alelo m1 se asocian con mayor
frecuencia con la presencia de cncer gstrico al compararlas con las cepas vacA m5.
La expresin de enfermedad en las personas colonizadas con H. pylori no se explica nada ms por las diferencias en la virulencia de este microorganismo. La
susceptibilidad del individuo colonizado tambin es importante en la expresin de la enfermedad. Los distintos
polimorfismos del husped estn asociados con el desarrollo de enfermedad. La mayora de estos polimorfismos se encuentran en los genes de la respuesta inmunitaria. Un ejemplo es la interleucina--1 beta (IL--1C),
cuyos niveles se encuentran elevados en la mucosa gstrica de individuos con H. pylori +. Diversos polimorfismos se han identificado en la regin del promotor de
IL--1C afectando la expresin de la protena, la cual se
produce en mayores cantidades con su habilidad para
reducir el pH cido del estmago. Los individuos colonizados por H. pylori y que poseen un polimorfismo de
la regin del promotor asociado con mayores niveles de
IL--1C presentan un riesgo significativamente elevado
(mayor a 3.0) de desarrollar hipoclorhidria, atrofia gstrica y adenocarcinoma gstrico, en comparacin con
los individuos que tienen polimorfismos asociados con
niveles menores de IL--1C. En el cuadro 13--2 se mencionan otros polimorfismos asociados con el riesgo de
desarrollar cncer gstrico.
Linfoma gstrico tipo MALT

A diferencia del adenocarcinoma gstrico, el maltoma
es una afeccin poco frecuente. La infeccin por H. pylori aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar linfoma gstrico tipo MALT (mucosa--associated lym-
(Captulo 13)
phoid tissue), ya que de 72 a 98% de los pacientes con
maltoma tienen H. pylori. Es de notar que 70% de los
maltomas de bajo grado presentan regresin si el H. pylori es erradicado mediante el uso de antibiticos. En
muchos casos, la lnea celular monoclonal se vuelve indetectable; sin embargo, si la persona se reinfecta con
H. pylori, el tumor puede recurrir. Los tumores de gran
tamao, que invaden profundamente la pared gstrica,
que involucran a los ganglios linfticos o que presentan
elementos de alto grado, son menos susceptibles al tratamiento con antibiticos. An se desconoce la razn
por la cual slo un nmero pequeo de pacientes con H.
pylori desarrollan este tipo de linfoma.
Enfermedad extragstrica
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se
refiere al reflujo del contenido gstrico hacia el esfago,
que ocasiona dao en la mucosa esofgica y sntomas de
regurgitacin y pirosis. Hay distintos mecanismos fisiopatolgicos relacionados con la presencia de ERGE,
como la relajacin anormal y transitoria del esfnter
esofgico inferior, la motilidad esofgica anormal y la
presencia de hernia hiatal, entre otros, y hoy en da se
discute la posibilidad de aadir el H. pylori a la lista.
La mayora de los estudios realizados no han podido
demostrar una asociacin causal entre la infeccin por
H. pylori y la enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Algunos estudios han reportado una prevalencia menor
de infeccin por H. pylori en los pacientes con ERGE
y han sugerido que dicha bacteria reduce el riesgo de desarrollar esofagitis por reflujo. Otros estudios epidemiolgicos no han encontrado asociacin alguna entre
estas dos condiciones. Sin embargo, en los pases occidentales se ha observado una disminucin en la incidencia de H. pylori y patologas asociadas (enfermedad aci-
Cuadro 13--2. Polimorfismos asociados con cncer gstrico distal

Gen
IL--1C
IL--IRN
TNF--B
IL--10
Funcin y producto
Induce la expresin de citocinas inflamatorias;
inhibe la secrecin de cido de las clulas
parietales
Receptor antagonista de IL--1C
Activa las vas intracelulares relacionadas con
inflamacin y apoptosis; inhibe la secrecin
de cido de las clulas parietales
Inhibe la produccin de citocinas proinflamatorias
Polimorfismo asociado
con mayor riesgo
Riesgo relativo de desarrollar cncer gstrico (95% IC)
--31 C/C
--511 T/T
2.5 (1.6 a 3.8)

2.6 (1.7 a 3.9)
Repeticin pentaleleica de 86
pares de bases en el intrn 2
--308 A/A
2.9 (1.9 a 4.4)
--592 ATA/ATA
--819 ATA/ATA
--1082 ATA/ATA
3.4 (4.81)
1.9 (1.2 a 2.8)
Helicobacter pylori
mltiples biopsias del antro y del cuerpo del estmago.

La histologa tambin provee informacin adicional,
como el grado de inflamacin de la mucosa gstrica y la
presencia de metaplasia intestinal, gastritis atrfica y
linfoma gstrico tipo MALT. El cultivo tiene una menor
sensibilidad y no se realiza de manera rutinaria, salvo en
los casos en los que fall el tratamiento de erradicacin
de H. pylori y es necesario conocer la sensibilidad antimicrobiana.
Para los pacientes que no requieren endoscopia se
dispone de la prueba de aliento, la serologa y el antgeno en heces. La prueba de aliento se basa en la hidrlisis
de la urea por H. pylori, dando como resultado la produccin de CO2 y amonio. La sensibilidad y la especificidad de esta prueba son elevadas y los resultados falsos
positivos son raros. La serologa es ampliamente utilizada y tiene la ventaja de su bajo costo. Hoy en da existen numerosas ELISA comerciales, que varan en cuanto a sensibilidad y especificidad (cuadro 13--3). Los
ttulos de IgG en respuesta a la infeccin por H. pylori
permanecen estables en los pacientes que no han recibido un tratamiento especfico y son considerados indicadores confiables de colonizacin. Despus de seis meses de haber recibido tratamiento para erradicar al H.
pylori, los ttulos de IgG disminuyen en al menos 50%,
lo cual determina el xito del tratamiento. La prueba de
deteccin de antgeno en heces es quiz una de las pruebas no invasivas ms sensibles y especficas que existen
en la actualidad, aunque su precio no es accesible para
la mayora de los laboratorios de diagnstico.
dopptica y adenocarcinoma gstrico), y un aumento en

la incidencia de ERGE, esofagitis erosiva y adenocarcinoma del esfago. Esta observacin ha llevado a la posibilidad de situar al H. pylori como un factor inductor de
este cambio en la epidemiologa. As, la asociacin
exacta entre el H. pylori y la ERGE contina siendo un
enigma, y la erradicacin de este agente infeccioso en
pacientes con ERGE contina siendo controversial.
Finalmente, H. pylori se ha relacionado con la patognesis de otras enfermedades extragstricas, como las
vasculares (aterosclerosis y cardiopata isqumica), las
autoinmunitarias (sndrome de Sjgren, prpura de Henoch--Schnlein, tiroiditis autoinmunitaria y enfermedad de Parkinson), las dermatolgicas (roscea, urticaria
crnica idioptica y alopecia areata) y las endocrinolgicas (diabetes mellitus), aunque a la fecha las pruebas
son escasas y las asociaciones son controversiales.
DIAGNSTICO
137
La infeccin por H. pylori puede ser diagnosticada a travs de mtodos no invasivos o por va endoscpica, que
incluye una biopsia de la mucosa gstrica. La seleccin
de la prueba apropiada depender del contexto clnico.
En el caso de un paciente que ser sometido a una
evaluacin endoscpica, la prueba rpida de la urea
(CLO--test) es la primera opcin. Esta prueba consiste
en poner una biopsia gstrica en un medio que contenga
urea. Un indicador de pH confirma la presencia de ureasa y de H. pylori si la muestra se torna de color rojo. Esta
prueba es rpida, econmica y con una alta sensibilidad
y especificidad (90 y 95%, respectivamente, aunque
pueden ocurrir resultados falsos negativos en el caso de
uso reciente de inhibidores de la bomba, antagonistas
H2, antibiticos o bismuto, o un episodio reciente de
sangrado gastrointestinal). Para confirmar la presencia
de H. pylori mediante histologa (considerado en muchos casos la regla de oro) se recomienda la toma de
TRATAMIENTO
La meta es la erradicacin completa del microorganismo. La combinacin de dos o ms agentes antimicrobianos aumenta los ndices de curacin y reduce el riesgo
de crear resistencia. Los principales agentes antimicrobianos son la amoxicilina, la claritromicina, el metroni-
Cuadro 13--3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnsticas

Prueba
ELISA comercial
Antgeno en heces
CLO--test
Prueba del aliento
Histologa
Cultivo
Porcentaje promedio de sensibilidad
Porcentaje promedio de especificidad
85 a 94
86 a 94
88 a 95
92 a 96
93 a 96
80 a 98
75 a 93
86 a 95
95 a 99
89 a 98
98 a 99
100
138
(Captulo 13)
Cuadro 13--4. Esquemas de tratamiento

aprobados por la FDA
Medicamento
Omeprazol
Claritromicina
Seguido de omeprazol
Omeprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Lansoprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Lansoprazol
Amoxicilina
Esomeprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Ranitidina
Claritromicina
Seguido de ranitidina
Salicilato de bismuto
Metronidazol
Tetraciclina
Seguido de bloqueador H2
Dosis
Cuadro 13--5. Guas de tratamiento

para Helicobacter pylori, Consenso
de Maastricht de 2005
Duracin
40 mg/24 h
500 mg/8 h
20 mg/24 h
2 semanas
2 semanas ms
20 mg/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
30 mg/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
30 mg/8 h
1 g/8 h
40 mg/24 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
400 mg/12 h
500 mg/8 o 12 h
400 mg/12 h
525 mg/8 h
250 mg/6 h
500 mg/6 h
10 das
10 das
2 semanas
10 das
2 semanas
2 semanas
2 semanas
4 semanas
dazol, la tetraciclina y el bismuto. No se ha reportado

resistencia a la amoxicilina ni a la tetraciclina; no obstante, la resistencia a la claritromicina ocurre en alrededor de 10% de los casos, mientras que entre 20 y 30%
de los casos son resistentes al metronidazol. La combi-
a. Indicaciones en las cuales el tratamiento es

altamente recomendado
S Ulcera gstrica o duodenal (activa o inactiva)
S Linfoma tipo MALT
S Gastritis atrfica
S Reseccin reciente de cncer gstrico
S Familiar de primer grado con cncer gstrico
b. Indicaciones en las cuales el tratamiento
se sugiere
S Dispepsia funcional
S Enfermedad por reflujo gastroesofgico (en pacientes
que requieren terapia anticida prolongada)
S Uso de AINEs (el H. pylori y el uso de AINEs son factores de riesgo independientes; sin embargo, la erradicacin de H. pylori antes del uso crnico de AINEs
disminuye la incidencia de lcera, lo cual no es suficiente para prevenirla)
nacin de dos o ms agentes antimicrobianos incrementa los ndices de curacin y reduce el riesgo de resistencia a los agentes antimicrobianos. Los esquemas de tratamiento de primera lnea recomendados y aprobados
por la FDA se resumen en el cuadro 13--4.
El tratamiento de primera lnea fracasa debido a la
falta de apego al tratamiento por parte del paciente o al
desarrollo de resistencia antimicrobiana. En estos casos, la erradicacin de H. pylori es mucho ms difcil.
Por ello, el tratamiento de segunda lnea debe estar basado en pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
Las primeras guas de tratamiento las propuso el Instituto Nacional de Salud (NIH) en 1994 y en 1998 fuelcera duodenal
Produccin de cido
Infeccin por
H. pylori
Infeccin
crnica por
H. pylori
Mucosa
gstrica
sana
Infeccin
aguda por
H. pylori
Gastritis de
predominio
antral
Pangastritis
no atrfica
Linfoma gstrico
tipo MALT
Infeccin
asintomtica por
H. pylori
Gastritis atrfica
Ulcera gstrica
de predominio
en el cuerpo
Metaplasia intestinal
Displasia
Cncer gstrico
Figura 13--3. Historia natural de la colonizacin del Helicobacter pylori. (Adaptado de: Suerbaum S, Michetti P: N Engl J Med
2002;347(15):1175--1186.)
Helicobacter pylori
ron actualizadas por el Colegio Americano de Gastroenterologa. En ellas se recomienda la realizacin de
una prueba diagnstica slo a los pacientes a los que se
les piensa dar tratamiento. Las indicaciones primarias
para realizar una prueba diagnstica e iniciar un tratamiento son la presencia de lcera pptica activa y el historial de enfermedad acidopptica o linfoma tipo
MALT. En 2005 se acordaron nuevos lineamientos, los
cuales se resumen en el cuadro 13--5.
CONCLUSIONES
El H. pylori contina siendo uno de los microorganismos que colonizan al ser humano con ms frecuencia,
139
cuyo papel en la patognesis de la enfermedad gastroduodenal ha sido demostrado de forma contundente.

Ms de dos dcadas de intensa investigacin sobre los
mecanismos de virulencia del H. pylori han revelado aspectos importantes de la relacin entre este microorganismo y la mucosa gstrica y la induccin de enfermedad.
Sin embargo, y a pesar del enorme progreso que se ha
obtenido durante este tiempo, las asociaciones entre los
factores de virulencia del H. pylori y el riesgo de desarrollar enfermedad an no se han podido definir por
completo.
El principal reto en esta rea consiste en una definicin ms precisa de los marcadores genticos y funcionales del microorganismo y del husped, que sirvan de
gua a los clnicos en la toma de las decisiones teraputicas.
REFERENCIAS
1. Algood HM, Cover TL: Helicobacter pylori persistence: an
overview of interactions between H. pylori and host immune
defenses. Clin Microbiol Rev 2006;19:597--613.
2. Atherton JC, Peek RM, Tham KT, Cover TL, Blaser MJ:
Clinical and pathological importance of heterogeneity in
vacA, the vacuolating cytotoxin gene of Helicobacter pylori.
3. Beswick EJ, Surez G, Reyes VE: H. pylori and host interactions that influence pathogenesis. World J Gastroenterol
2006;12:5599--5605.
4. Bjorkholm B, Falk P, Engstrand L, Nyren O: Helicobacter
pylori: resurrection of the cancer link. J Intern Med 2003;
253:102--119.
5. Blaser MJ, Berg DE: Helicobacter pylori genetic diversity
and risk of human disease. J Clin Invest 2001;107:767--773.
6. Blaser MJ et al.: Infection with Helicobacter pylori strains
possessing cagA is associated with an increased risk of developing adenocarcinoma of the stomach. Cancer Res 1995;55:
2111--2115.
7. Collins J, Ali IA, Smoot DT: Antibiotic therapy for Helicobacter pylori. Med Clin North Am 2006;90:1125--1140.
8. De Koster E, De Bruyne I, Langlet P: Evidence--based medicine and extradigestive manifestations of Helicobacter pylori. Acta Gastroenterol Belg 2000;63(4):388--392.
9. El--Omar EM et al.: Interleukin--1 polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer. Nature 2000;404:
396--402.
10. Ilver D, Arnqvist A, Ogren J et al.: Helicobacter pylori
adhesin binding fucosylated histo--blood group antigens revealed by retagging. Science 1998;279:373--377.
11. Kusters JG, van Vilet AHM, Kuipers EJ: Pathogenesis of
H. pylori infection. Clin Microbiol Rev 2006; 19:449--490.
12. Malary HM, Graham DY: Importance of childhood socioeconomic status on the current prevalence of Helicobacter
pylori infection. Gut 1994;35:742--745.
13. McColl KE, El--Omar EM, Gillen D: Helicobacter pylori
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
gastritis and gastric physiology. Gastroenterology Clin 2000;

29(3):687--703.
Parsonnet J et al.: Helicobacter pylori infection and the risk
of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325:1127--1131.
Parsonnet J, Shmuely H, Haggerty T: Fecal and oral shedding of Helicobacter pylori from healthy infected adults.
JAMA 1999;282:2240--2245.
Parsonnet J: Emerging infectious diseases: Helicobacter
pylori. Infect Dis Clin North Am 1998;12(1):186--196.
Peek RM, Blaser MJ: Helicobacter pylori and gastrointestinal tract adenocarcinomas. Nature Rev 2002;2:28--37.
Peek RM, Blaser MJ: Pathophysiology of Helicobacter pylori--induced gastritis and peptic ulcer disease. Am J Med
1997;102:200--207.
Prez PGI, Cutler AF: Value of serology as a noninvasive
method for evaluating the efficacy of treatment of Helicobacter pylori infection. Clin Infect Dis 1997;25:1038--1043.
Portal CC, Prez PGI: Immune responses to Helicobacter
pylori colonization: mechanisms and clinical outcomes. Clin
Sci 2006;110:305--314.
Romano M, Ricci V, Zarrilli R: Mechanisms of disease:
Helicobacter pylori--related gastric carcinogenesis: implications for chemoprevention. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:622--632.
Shah R: Dyspepsia and Helicobacter pylori. BMJ 2007;334:
41--43.
Sharma P, Vakil N: Review article: Helicobacter pylori and
reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:297--305.
Suerbaum S, Michetti P: Helicobacter pylori infection. N
Engl J Med 2003;347:1175--1186.
Thomas JE, Gibson GR et al.: Isolation of Helicobacter pylori from human faeces. Lancet 1992;340:1194--1195.
Unal S, Karakan T, Dogan I, Clindoruk M, Dumlu S: The
influence of Helicobacter pylori infection on the prevalence
of endoscopic erosive esophagitis. Helicobacter 2006;11:
556--561.
140
(Captulo 13)
Captulo
14
Hemorragia del tubo digestivo alto

Juan Miguel Abdo Francis, Jos Luis Prez Hernndez, Juan Francisco Javier Rivera Ramos
DEFINICIN
La hemorragia gastrointestinal es causa de 300 000

hospitalizaciones al ao en EUA y es ms frecuente entre
los hombres septuagenarios (promedio de 66 aos), de
acuerdo con el Registro Canadiense de HTDA no variceal.
El paciente con hipertensin portal que desarrolla varices grandes tiene un riesgo de hemorragia alta (40%
a 24 meses). Cuando la hemorragia se presenta debida
a la ruptura de varices la probabilidad de muerte en el
primer evento es de 30% promedio, pero puede llegar a
ser de 50 a 60% si ocurre recidiva en las 72 h posteriores.
Una hemorragia del tubo digestivo alto (HTDA) consiste en la expulsin de sangre secundaria a la ruptura de
un vaso sanguneo arterial o venoso por alguna lesin
del tubo digestivo localizada entre el anillo esofgico
superior y el ngulo de Treitz.
EPIDEMIOLOGA
Magnitud del problema

S
S
S
S
S
S
La incidencia anual de hospitalizacin por hemorragia

del tubo digestivo alto es de 1 por cada 1 000 adultos
con una mortalidad estimada entre 5 y 10%. En el Reino
Unido se informa una incidencia de 103 a 172 casos por
cada 100 000 habitantes.
A pesar de ello, la tendencia decreciente en la presentacin de la hemorragia an no tiene un impacto en la
mortalidad:
Representa un evento grave.

Tiene morbimortalidad asociada.
Tiene un impacto econmico importante.
Se requiere un equipo multidisciplinario.
Su manejo depende de la tecnologa.
Requiere el uso de medicamentos y hemoderivados.
Por lo anterior, se puede considerar que la hemorragia

gastrointestinal constituye una autntica urgencia en la
prctica del gastroenterlogo, cuya gravedad aumenta
cuando se presenta entre los adultos mayores. La alta
prevalencia de lesiones ulcerosas y gastritis erosivas
asociadas con los medicamentos, la presencia de Helicobacter pylori y los estados de hipersecrecin han llevado a la lcera pptica a ocupar los primeros lugares
como causa de hemorragia alta no variceal en diversas
estadsticas publicadas. En informes recientes de EUA
se establece que, a pesar de que tiende a disminuir, la hemorragia asociada con lcera pptica ocupa 50% de las
causas de hemorragia. No obstante el decremento de las
S 61.7/100 000 (1993--1994)

S 47/100 000 (2000)
Los episodios de hemorragia grave, la coexistencia de
enfermedades, la edad y la presentacin del sangrado
durante un internamiento hospitalario incrementan la
mortalidad hasta 25%. En un estudio realizado en el
Reino Unido en pacientes mayores de 60 aos de edad
sin morbilidad asociada, la mortalidad secundaria a hemorragia gastrointestinal alta fue de 0.1%.
141
142
complicaciones de la enfermedad ulcerosa asociadas

con el uso de medicamentos potentes, como los inhibidores de la bomba de protones, sta sigue siendo causa
de hospitalizacin y muerte.
ETIOLOGA
Esfago
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Varices esofgicas.
Esofagitis (pptica, sustancias custicas, etc.).
Desgarros (sndrome de Mallory--Weiss).
Tumores (plipos, cncer, etc.).
lcera (pptica, infecciosa, etc.).
Cuerpos extraos.
Quemaduras.
(Captulo 14)
aporte de sangre al cerebro y al corazn. La gravedad
del proceso patolgico estar en relacin con la magnitud y la velocidad de la prdida hemtica. La disminucin del volumen circulante ocasiona que baje el gasto
cardiaco por disminucin del aporte sanguneo al corazn. Esto condiciona respuestas vasopresoras mediadas
por la estimulacin de barorreceptores carotdeos que
conllevan a una vasoconstriccin generalizada del territorio esplcnico y liberacin de hormona antidiurtica
y aldosterona. La consecuencia de la redistribucin de
flujos incide en el rin con dao a los sistemas colectores y presencia de insuficiencia renal aguda. Asimismo,
suceden alteraciones bioqumicas en los tejidos secundarias a hipoxia.
En las prdidas crnicas se establecen mecanismos
de compensacin con cor pulmonale crnico. En los
eventos agudos que no se limitan se puede presentar estado de choque.
CUADRO CLNICO
Estmago
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gastritis y gastropatas.
Varices gstricas.
lcera pptica.
lceras agudas.
Malformaciones vasculares.
Cuerpos extraos.
Tumores gstricos: cncer.
S Linfomas.
S Leiomiomas.
S Plipos.
Duodeno
1.
2.
3.
4.
5.
6.
lcera duodenal.
Duodenitis (pptica, parasitaria).
Tumores duodenales (cncer, plipos, etc.).
Varices duodenales.
Malformaciones vasculares.
Hemofilia.
FISIOPATOLOGA
La prdida del volumen circulante desencadena una serie de eventos fisiopatolgicos, cuyo fin es garantizar el
La hemorragia del tubo digestivo alto posee un espectro

clnico amplio que incluye:
S
S
S
S
Hemorragia oculta con anemia.

Hematemesis y melena.
Rectorragia franca.
Choque hipovolmico.
La hemorragia digestiva se clasifica en diferentes grupos para su estudio y tratamiento. Por su presentacin
se divide en aguda y crnica. La aguda se define como
la prdida hemtica sbita que produce cambios hemodinmicos inmediatos, como taquicardia, hipotensin e
incluso sncope si es mayor de 1 500 mL, aunque cuando es menor de 500 mL no produce sntomas relevantes.
La hemorragia digestiva crnica es la prdida de sangre
que se presenta en forma intermitente y lenta, que en general produce sntomas a largo plazo (meses), como sndrome anmico, melena o rectorragia discretas y frecuentemente imperceptibles.
Por su localizacin, la hemorragia aparece en el tubo
digestivo alto o bajo; el lmite arbitrario es el ngulo de
Treitz, localizado en la cuarta porcin del duodeno. Se
sabe que la hemorragia de la tercera y cuarta porcin del
duodeno se comporta como hemorragia digestiva baja
con rectorragia, lo cual tambin aplica a la hemorragia
profusa por varices y lcera pptica. Adems, la hemorragia digestiva alta se subdivide en sangrado variceal

(relacionado directamente con la hipertensin portal) y
sangrado no variceal. Al enfrentarse a un paciente con
hemorragia digestiva es muy importante definir si sta
es aguda o crnica, si su etiologa es de tubo digestivo
alto o bajo y, por supuesto, si compromete hemodinmicamente al paciente, por lo que los antecedentes una
semiologa y exploracin fsica correctas proporcionarn elementos para sospechar la causa de la hemorragia. Hay que tener en cuenta que, al tratar a enfermos
con hemorragia digestiva en forma aguda, la realizacin
rpida del diagnstico o la sospecha diagnstica ser
fundamental para iniciar el tratamiento adecuado, aunque en las hemorragias digestivas crnicas el enfoque es
muy diferente. En las hemorragias agudas se debe evaluar rpidamente el estado hemodinmico del paciente
e iniciar las medidas de reanimacin necesarias, as como
determinar el origen de la hemorragia, detenerla y prevenir una hemorragia recurrente. En la evaluacin de un
paciente con hemorragia digestiva, el primer problema
que se presenta es saber si las manifestaciones tienen su
origen en el tubo digestivo, ya que un grupo de pacientes
con hemorragia pulmonar manifiestan datos clnicos de
hemorragia digestiva (hematemesis, melena o incluso
rectorragia), aunque este grupo presenta hemoptisis,
cuyo dato significativo es el burbujeo en la sangre.
La hemorragia digestiva se manifiesta de cinco formas. La hematemesis (de hemato, sangre, y tmesis, vmito) consiste en un vmito hemorrgico fresco y rojo
brillante o viejo y en borra o posos de caf. La melena
(del griego mlaina, negra) es una deposicin negra,
lquida, alquitranada y de olor muy desagradable resultado de la degradacin de la sangre, que no debe confundirse con los efectos de los oscurecedores exgenos de
las heces, como el hierro y el bismuto. La hematoquecia
(del latn hemato, sangre, y del griego chzein, defecar)
es la eliminacin de sangre por el recto, de color rojo
brillante o rojo oscuro, en forma de sangre pura, sangre
entremezclada con heces formes, cogulos de sangre o
diarrea hemorrgica. Con frecuencia la hemorragia digestiva est oculta, es decir, no hay sangre microscpicamente, pero se puede identificar con exmenes especiales de las heces (prueba con tintura de guayaco o
bsqueda de hemoglobina humana en heces por los falsos positivos frecuentes del guayaco). Finalmente, los
pacientes pueden presentarse sin signos gastrointestinales iniciales de hemorragia objetivos, sino ms bien con
sntomas de prdida de sangre, como mareos, sncope,
disnea, angina, taquicardia o incluso choque.
En la evaluacin inicial es til confirmar la presencia
de hemorragia digestiva mediante la inspeccin de las
heces o del material obtenido por aspiracin nasogstrica ,as como realizar un tacto rectal a todos los enfermos
143
para confirmar las caractersticas de las heces y si se

presenta melena o hematoquecia, aunque el primer objetivo es estabilizar al paciente. Se deben registrar los
signos vitales, inspeccionar la piel, la cual proporciona
datos muy valiosos de sospecha clnica del origen de la
hemorragia (como telangiectasias en casos de hipertensin portal por cirrosis) y orienta acerca de la palidez o
signos de choque, revisar las articulaciones de los pacientes con artropatas que reciban AINEs en forma
habitual, etc. Tambin se solicitarn exmenes de laboratorio que incluyan biometra hemtica, qumica sangunea, electrlitos sricos, estudios de coagulacin y
tipificacin del grupo y Rh. La hematemesis y la melena
son las manifestaciones ms comunes de un episodio
agudo de hemorragia digestiva alta; para que se produzca melena se requieren de 50 a 100 mL de sangre en el
tracto gastrointestinal, mientras que la hemorragia de
1 000 mL o ms causa siempre hematoquecia.
La presentacin clnica ms frecuente y ms grave es
la que incluye el estado de choque, el cual se debe a una
disminucin del volumen intravascular en relacin con
la capacidad de los vasos y se clasifica como choque hipovolmico, que en general se asocia con un dficit del
volumen circulante de al menos entre 15 y 25% y con
frecuencia se acompaa del reclutamiento de grandes
cantidades de lquido extravascular extracelular. La expresin clnica de esta entidad se caracteriza por alteraciones del estado mental, y puede ir desde inquietud y
confusin hasta obnubilacin, coma, debilidad, diaforesis, taquicardia, hipotensin y taquipnea, las cuales
son el reflejo de la deficiente perfusin a nivel hstico
o de la intensa respuesta catecolamnica al choque. El
hematcrito constituye un modo fcil de estimar la
masa eritroctica en comparacin con el volumen plasmtico, y en los casos de hipovolemia se puede emplear
como parmetro dinmico til para determinar la velocidad de reposicin plasmtica y la masa eritroctica;
durante los primeros minutos tras una prdida inicial de
sangre completa la proporcin de masa eritrocitaria y
volumen plasmtico se mantiene constante; sin embargo, a medida que se va reponiendo plasma, la masa eritroctica se ve diluida y los valores del hematcrito caen
(cuadro 14--1).
Despus de una prdida aguda de volumen, la velocidad de transferencia de plasma puede alcanzar valores
de casi 1 000 mL/h, as que el organismo puede autocompensarse mediante el aumento del volumen plasmtico intravascular y, adicionalmente, a travs de las medidas de aporte de lquidos, como la perfusin de
soluciones coloides o cristaloides, que diluyen an ms
la masa eritroctica. Cuando se alcanzan valores inferiores de 30 a 32% de los habituales, la capacidad transpor-
144
(Captulo 14)
Cuadro 14--1. Alteraciones observadas en la hemorragia aguda

Cuanta de la prdida
Respuesta vascular
Respuesta endocrina
Leve (0 a 20%)
Contraccin del sistema capaci- Mnima

tante
Reclutamiento de lquido
q
extravascular
l
Moderada (20 a 30%)
Constriccin arteriolar
Presin de pulsos disminuida
Gasto cardiaco reducido
Aldosterona
ADH
Catecolaminas
Grave (> 30%)
Hipotensin
g
Reduccin drstica del gasto
cardiaco
di
Intensa liberacin de catecolaminas

i
tadora de oxgeno se ve reducida y la hipoxemia se hace

manifiesta.
DIAGNSTICO
El abordaje diagnstico incluye la historia clnica con

la adecuada exploracin, pruebas de laboratorio con
sangre oculta y biometra hemtica (la panendoscopia
de 85 a 90% provee el diagnstico), angiografa, gammagrafa, enteroscopia y procedimientos emergentes en
circunstancias especiales de hemorragia evidente de
origen desconocido.
Signos y sintomatologa
Disminucin de la presin del
pulso
Taquicardia
Inquietud
Diaforesis
Hipotensin (90 a 100 mmHg)
Diaforesis
Ansiedad
Diuresis disminuida
Hipotensin (60 mmHg aprox.)
Piel fra y pegajosa
Obnubilacin
Disnea
Coma
Muerte
incluye las lesiones en las cuales no se observan estigmas de hemorragia.
Determinacin de sangre oculta

La determinacin de sangre oculta en heces es til en
pacientes con anemia crnica de causa no especificada.
La prdida habitual de sangre en las heces es de 0.5 a 1.5
mL por da, lo cual no es detectable en el laboratorio. Es
importante considerar que de 2 a 16% de las pruebas son
falsas positivas en su resultado, por lo que deben realizarse tres muestras seguidas para establecer el diagnstico de certeza. Las prdidas hemticas de menos de 100
mL por da pueden dar heces de caractersticas normales, pero la prueba de sangre oculta es positiva. Las
Endoscopia
El principal estudio diagnstico de la hemorragia es la
endoscopia. Cuando se lleva a cabo en las primeras 12
h se logra observar el sitio de la hemorragia en 41%. El
procedimiento endoscpico permite observar el estado
de la mucosa, la localizacin exacta de la lesin y su tamao, as como el crter de la lesin, que puede ser clasificado y evaluado con base en el riesgo de recidiva de
la hemorragia segn la clasificacin de Forrest--Laine
(figura 14--1).
En dicha clasificacin, el tipo I corresponde a hemorragia activa, que puede ser arterial (IA) o venosa rezumante (IB); el tipo II abarca las lesiones con evidencia
de hemorragia reciente con vaso visible (IIA), cogulo
adherido (IIB) o mancha pigmentada (IIC); y el tipo III
Figura 14--1. Clasificacin endoscpica de Forrest--Laine

para recidiva de hemorragia.

pruebas ms empleadas se basan en la actividad de la
seudoperoxidasa de la hemoglobina (hemoccult).
TRATAMIENTO MDICO
Estudios radiolgicos
Medicamentos
Los estudios radiolgicos simples se indican slo en

sospecha de perforacin. No deben emplearse estudios
de contraste con bario, ya que no proporcionan ningn
beneficio y en cambio s afectan al crear masas de bario
con sangre difciles de movilizar que dificultan el diagnstico y el tratamiento endoscpico.
La angiografa fue descrita desde 1960 por Margulis,
que realiz una arteriografa mesentrica transoperatoria. En 1963 Baum y Nusbaum determinaron su utilidad
en hemorragia con presencia de 0.5 mL/min de flujo.
Rpidamente se llev a cabo el desarrollo de la farmacoangiografa, un mtodo til para establecer el sitio, pero
no la etiologa
El medio extravasado permanece en forma tarda
hasta la fase venosa en el mismo sitio, lo cual permite
el diagnstico. Se pueden realizar aortografas, arteriografas del tronco celiaco y de las mesentricas, y angiografas selectivas. A partir de los estudios de Etorre y
col., en los que se realizaron angiografas con cortes tomogrficos helicoidales, se logr el diagnstico en 72%
de los casos.
La gammagrafa posee el principio de deteccin del
radiofrmaco, ms o menos como la angiografa, pero
con mayor sensibilidad. Es til en hemorragias menores
de 0.05 a 0.12 mL/min y se realiza con 99mTc coloide
azufre y 99mTc marcador de eritrocitos. Posee muy poca
utilidad en lesiones del tubo digestivo alto, ya que la alta
captacin del radioistopo en el corazn, el hgado, el
bazo y el fondo gstrico impide observar el sitio de extravasacin, por lo que se limita a lesiones con localizacin por debajo del ngulo de Treitz. Hoy en da es posible realizar estudios dinmicos secuenciales de hasta 60
min.
Procedimientos emergentes
En caso de no poder documentar la causa de la hemorragia se deber investigar el tubo digestivo medio a travs
de tcnicas de enteroscopia de doble baln o cpsula endoscpica. Las causas de hemorragia de origen desconocido constituyen 15% promedio de las causas totales
de hemorragia. Con el advenimiento de las nuevas tcnicas se logra el diagnstico del sitio de la hemorragia
en ms de 90% de las veces.
145
Los antisecretores, como los bloqueadores H2 (ranitidina) y los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, etc.), se utilizan por
va parenteral, sobre todo en los pacientes con sospecha
de lcera pptica (gstrica o duodenal) o en los pacientes con ingesta crnica de AINEs, pero se sugiere administrarlos en todos los enfermos con hemorragia digestiva alta a doble dosis, para disminuir la acidez gstrica
y evitar que el cogulo sea digerido.
En el tratamiento farmacolgico de los pacientes con
diagnstico de hemorragia por varices se puede utilizar
la terlipresina, que es un anlogo sinttico inactivo de
la lisina--vasopresina (lipresina), con un mejor perfil de
tolerancia y mayor duracin de accin, cuya estructura
qumica es un triglicil--lisina--vasopresina. Es un profrmaco de la lipresina, que una vez administrado se
transforma lentamente y de forma sostenida (de 4 a 6 h)
en lipresina (forma activa), produciendo una disminucin en la presin venosa portal que origina una vasoconstriccin mantenida. Se administra por va intravenosa y alcanza concentraciones plasmticas de lipresina
a los 30 min de la administracin de terlipresina. Se elimina a travs de la orina y su semivida de eliminacin
es de aproximadamente 40 min. Se administra en forma
de bolos IV cada cuatro horas y se vara la dosificacin
segn el peso corporal: 1 mg (menos de 50 kg), 1.5 mg
(de 50 a 70 kg) y 2 mg (ms de 70 kg). El tratamiento
debe continuar durante 24 h, hasta que la hemorragia
est controlada, o hasta un mximo de 48 h.
La terlipresina ha demostrado su eficacia en el tratamiento de urgencia de hemorragias digestivas por ruptura de varices gastroesofgicas. En el caso de pacientes
con varices gastroesofgicas y hemorragia se ha comparado la terlipresina con la somatostatina, el octretide y
la vasopresina, y se ha comprobado una eficacia similar
en trminos de disminucin de recidivas y tiempo de
hemorragia, pero la eficacia fue superior en el grupo tratado con terlipresina en comparacin con el grupo con
vasopresina. Entre sus reacciones adversas se citan dolor abdominal, palidez, aumento de la presin sangunea, nuseas, cefalea, diarrea y bradicardia, las cuales
son menos frecuentes y menos graves que con el empleo
de vasopresina. La terlipresina se contraindica en el embarazo, en casos de choque sptico, insuficiencia renal
crnica, asma, insuficiencia respiratoria y en pacientes
mayores de 70 aos de edad. Este frmaco aumenta el
146
efecto hipotensor de los betabloqueadores y el riesgo de

producir bradicardia aguda se incrementa con medicamentos que la inducen, como el propofol y el sufentanilo.
Otro frmaco utilizado en los pacientes con hemorragia variceal es la somatostatina, la cual produce vasoconstriccin esplcnica selectiva, con disminucin de la
presin del flujo portal. Despus de la dosis inicial se
instaura una perfusin continua de 250 Ng/h (3 mg en
500 mL de suero salino/12 h) durante 48 a 72 h y se reduce la dosis a la mitad en las siguientes 24 h, para suspenderla luego. Asimismo, se puede usar octretide en
ampolleta de 50 Ng, un anlogo sinttico de la somatostatina que ha demostrado la misma eficacia en el control
de la hemorragia por varices. Se administran 50 Ng en
bolo IV y posteriormente en infusin continua de 50
Ng/h durante 48 h. Su vida media es ms larga que la de
la somatostatina, lo cual facilita su empleo. Se ha usado
tambin vasopresina, un vasoconstrictor potente que
disminuye la presin y el flujo portal; en la actualidad
est en desuso debido a la frecuencia de efectos hemodinmicos adversos (angina, IAM, isquemia mesentrica
y arritmias), incluso con la asociacin de nitroglicerina.
El anlogo sinttico glipresina (2 mg/4 h IV) puede ser
tan efectivo y seguro como la somatostatina. El uso actual de medicamentos vasoactivos debe reservarse para
las situaciones en las que no hay posibilidad de esclerosis, o bien asociada con la misma, para disminuir el resangrado precoz. Hoy en da, la escleroterapia endoscpica es el tratamiento de eleccin de la hemorragia por
varices esofgicas.
Otro frmaco que se ha utilizado y no ha mostrado
beneficios es el factor rVIIa (recombinante activado),
que no modific la evolucin y el pronstico en el tratamiento de pacientes cirrticos con tiempo de protrombina alargado. Tampoco funcion la combinacin de
estrgenos y progestgenos en pacientes con angiodisplasia.
Una medida muy importante, que le sigue salvando
la vida a los pacientes con hemorragia variceal, es la colocacin de la sonda de Sengstaken--Blakemore o de
Minnesota. Su principal indicacin es la hemorragia
masiva, que impide el tratamiento endoscpico y que no
se controla con tratamiento farmacolgico. La sonda logra cohibir el sangrado por compresin directa de las
varices y debe retirarse antes de 24 h para prevenir daos en la mucosa esofgica y gstrica por compresin.
La hemostasia inicial se consigue en ms de 90% de los
casos, pero hasta la mitad de los pacientes vuelven a
sangrar al retirar la sonda. Las complicaciones incluyen
perforacin, ulceracin esofgica y neumona por aspiracin; est contraindicada en pacientes con ciruga reciente de esfago o de estmago. La tcnica para colo-
(Captulo 14)
car la sonda incluye la proteccin de la va area,
comprobar que no estn ponchados los balones, administrar anestesia en la faringe y la hipofaringe con lidocana a 2% simple, introducir la sonda 50 cm (en el
adulto normal, la sonda se localiza en el estmago en
este punto), inyectar con una jeringa de asepto por el orificio gstrico y auscultar con un estetoscopio el estmago, para verificar su correcta colocacin. Se infla con
aire el baln gstrico (250 a 275 mL) y se ocluye su orificio con unas pinzas; si al inflar el globo se produce
dolor retroesternal es probable que la sonda est en el
esfago, as que hay que parar, desinflar el baln y empujar la sonda ms adelante hacia el estmago antes de
intentar inflar otra vez el baln gstrico; al verificar que
se encuentra bien colocado e inflado el baln, se jala la
sonda hasta sentir resistencia y se asegura con tensin
mnima. Luego se coloca un conector en Y en el orificio esofgico, para poder medir la presin, y se infla a
una presin de 35 a 50 mmHg; se utiliza la presin ms
baja para taponar la hemorragia, se fija la sonda a una
mascarilla facial y se verifica la presin en ambos balones cada 30 min. Para retirar la sonda se deben desinflar
los balones y administrar lubricante por va oral (aceite
mineral o glicerina).
Transfusin
1. Anemia aguda debida a hemorragia. En la reposicin de la prdida sangunea el objetivo prioritario es el rpido restablecimiento y el mantenimiento
del volumen sanguneo. La correccin del contenido
de hemoglobina (Hb) es un objetivo ms secundario, aunque no se debe diferir mucho. La estrategia
general de la reposicin se basa en la combinacin
de las cantidades de soluciones cristaloides y de
coloides, y de concentrados de hemates necesarias para restablecer y mantener la normovolemia
y un nivel de hemoglobina capaz de asegurar un
adecuado suministro de oxgeno a los tejidos. El
equilibrio ideal en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar para favorecer el flujo capilar ptimo
y una adecuada oxigenacin tisular, una vez restablecida la normovolemia, se sita alrededor de cifras sanguneas entre Hb = 7 a 10 g/dL y Hto = 24
a 30%. As, siempre que no haya anemia previa ni
enfermedad cardiopulmonar, las prdidas leves y
moderadas (hasta 40% de la volemia) pueden ser
tratadas sin utilizar componentes sanguneos.
2. Anemias agudas con prdidas mayores de 25%
de la volemia. Se transfunden concentrados de
hemates, incluso sin cruzar.

3. Anemias crnicas. En las anemias crnicas el primer paso racional es determinar su causa, porque
el tratamiento ms efectivo es el control de la enfermedad de base. Se indica la transfusin en la
anemia crnica en las siguientes situaciones:
a. Hb < a 8 g/dL; Hto < 24% debida a anemia crnica no carencial, que no puede ser tratada por
otros modos distintos de la transfusin.
b. Hb < a 8 g/dL en presencia de hipoxia cerebral
o miocrdica, aunque la anemia sea de tipo carencial o pueda ser tratada por otros medios.
c. HB superior a 8 g/dL y presencia persistente de
sntomas relacionados con la anemia (coronariopata y EPOC).
Tratamiento del choque

El diagnstico precoz del choque y el estudio de su posible etiologa son fundamentales para el tratamiento
correcto del paciente que lo presenta, el cual debe individualizarse de acuerdo con las necesidades y la comorbilidad de cada enfermo. El tratamiento inicial en el servicio de urgencias es uno de los factores determinantes
ms importantes en el desenlace del paciente. La conducta intervencionista en estos casos estar enfocada en:
a. La estabilizacin y monitoreo de la situacin del

paciente.
b. La determinacin de los factores etiolgicos del
choque, de manera que se pueda instaurar con
prontitud el tratamiento especifico y definitivo.
Las directrices que se han de seguir una vez establecido
el diagnstico del choque dependen en parte de la disponibilidad de equipos y de la infraestructura de cada centro hospitalario.
El primer paso consiste en verificar el estado de las
vas areas y garantizar una ventilacin adecuada. La
administracin de volmenes importantes de oxgeno
es una medida esencial durante la primera fase de la reanimacin. Si el paciente se encuentra consciente y atento, se puede administrar oxgeno en concentraciones
elevadas con una mascarilla; no obstante, el equipo de
reanimacin debe controlar estrechamente el estado
respiratorio y mental del paciente y estar preparado para
proporcionar ventilacin asistida en caso de empeoramiento. El objetivo que se persigue es el de mantener
una PaO2 de al menos 80 mmHg.
Una vez garantizada la correcta oxigenacin es importante realizar una valoracin rpida del estado general, que incluya:
147
a. Determinacin de la tensin arterial, pulsos, frecuencia y profundidad respiratorias, y temperatura.

b. Determinacin del estado mental.
c. Exploracin de la piel.
d. Evaluacin de la perfusin perifrica (cianosis,
replecin capilar).
e. Determinacin de la presin venosa yugular.
f. Hipotensin ortosttica.
g. Palidez mucosa o de los lechos ungueales.
h. Hematcrito < 30%; BUN > 40 mg/dL.
i. Acidosis metablica e hiperventilacin con hipocapnia.
La reposicin del volumen plasmtico debe iniciarse
tan pronto como se haya establecido una hemorragia
moderada o grave. Las normas de conducta aconsejadas
en pacientes con una hemorragia digestiva aguda con
una prdida significativa de sangre son las siguientes:
a. Establecer si la historia y las constantes vitales
indican una prdida significativa de sangre.
b. Oxigenoterapia.
c. Administracin intravenosa de lquidos por dos
vas perifricas.
d. Tacto rectal.
e. Colocar sonda nasogstrica.
f. Colocar catter venoso central.
Se debern colocar dos vas perifricas de gran calibre
(del N 16 o superior) y administrar rpidamente durante 20 a 40 min una solucin electroltica equilibrada,
como el lactato de Ringer o salina fisiolgica.
Control y seguimiento del
paciente en estado de choque
Diuresis
Es un indicador muy til sensible de la perfusin renal,
por lo que al paciente en choque se le debe colocar una
sonda de Foley. Mediante una serie de mecanismos,
como el sistema renina--angiotensina--aldosterona y la
liberacin de hormona antidiurtica (ADH), los riones
intentan compensar la hipovolemia reabsorbiendo agua
y sodio, gracias a lo cual disminuye la diuresis. Si un enfermo crtico tiene un volumen circulante adecuado, los
cambios en la diuresis, mililitro a mililitro y minuto a
minuto, reflejan el estado de perfusin renal y ayudan
a determinar las necesidades de reposicin de lquidos;
sin embargo, la utilidad de este parmetro es limitada en
pacientes tratados con diurticos. Las concentraciones
urinarias de electrlitos tambin se emplean para deter-
148
(Captulo 14)
Cuadro 14--2. Clasificacin clnica del estado de choque

Grado del estado de choque
Fisiopatologa
Leve (< 20% de prdida del volumen

sanguneo)
Disminuye el riego perifrico slo en

rganos que toleran isquemia prolongada (piel, grasa, msculo, hueso)
El pH arterial es normal
Moderado (20 a 40% de prdida

del volumen sanguneo)
Disminuye el riego perifrico slo en

rganos que toleran la isquemia por
periodos breves (hgado, intestino,
riones)
Acidosis metablica
El paciente se queja de fro. Hipotensin

postural y taquicardia. Piel fra, plida
y hmeda
Colapso de las venas del cuello
Orina concentrada
Sed
Grave (> 40% de prdida del volumen

sanguneo)
Disminuye el riego en corazn y cerebro. La acidosis metablica es grave.

Tambin puede haber acidosis respiratoria
minar el tratamiento de reposicin. La concentracin urinaria de sodio es til para distinguir entre la disminucin
de la diuresis debida a la hipoperfusin (concentracin
de sodio menor de 20 mEq/L) y la diuresis debida a insuficiencia renal (valores superiores de 40 mEq/L). En este
ltimo caso, el sodio no se reabsorbe y se pierde a travs
de la orina. Para hacer esta diferencia tambin se usa el
cociente de creatinina urinaria/creatinina plasmtica y la
razn de osmolaridad orina/plasma (cuadro 14--2).
Tratamiento endoscpico
de la hemorragia
La endoscopia teraputica ha modificado la morbimortalidad asociada con la hemorragia del tubo digestivo
alto no variceal, aunque, sin importar cul sea la tcnica
empleada, la recidiva de la hemorragia posterior al tratamiento endoscpico es de 20%.
En la actualidad no existe un consenso en relacin
con la tcnica que se debe utilizar para el manejo de la
hemorragia del tubo digestivo alto no variceal. La monoterapia es la tcnica ms empleada a nivel mundial,
pero en muchos artculos de publicacin reciente los autores han propuesto el uso de tcnicas combinadas; sin
embargo, no existen estudios comparativos serios que
determinen qu mtodos dan mejores resultados al
combinarse.
En la reunin de gastroenterologa de EUA de 2005
se present el metaanlisis de Marmo y col., donde se
demuestra que no existe una diferencia al comparar mtodos trmicos o mecnicos solos contra los combinados, lo cual no es similar cuando se analiza la monotera-
Hipotensin y taquicardia en posicin

de decbito (variable)
Oliguria o anuria
Agitacin, confusin o estupor
Siempre hay hipotensin y taquicardia
en posicin supina
Respiracin rpida y profunda
pia con tcnicas de inyeccin, cuyos resultados son menores que los de las tcnicas combinadas. No obstante,
es importante considerar que esta tcnica es la ms utilizada en muchos pases en desarrollo.
Los procedimientos endoscpicos se dividen en tcnicas de inyeccin y mtodos trmicos, tpicos y mecnicos.
La inyeccin de sustancias tiene como objetivo lograr un taponamiento y la vasoconstriccin local. La
sustancia que ms se utiliza es la adrenalina diluida de
1:10 000 y de 1:20 000 con solucin salina en inyeccin
directa, aplicada en cuatro cuadrantes alrededor de la lesin.
Otros esclerosantes, como la etanolamina y el polidocanol, causan necrosis tisular. El alcohol absoluto
produce deshidratacin y fijacin, por lo que se recomienda un mximo de 2 mL de alcohol para evitar
necrosis. Se ha demostrado que no hay beneficios estadsticamente significativos al comparar una solucin
con otra en inyeccin endoscpica. El mtodo combinado ms utilizado fue el que describi el doctor Shogendra, que combina adrenalina y polidodecanol. En el manejo de las varices, desde los estudios de Crawford en
1938, se utiliz con xito la escleroterapia, donde el polidodecanol es el agente ms empleado. Sin embargo,
esta tcnica est prcticamente en desuso, dados los beneficios de la ligadura endoscpica, aunque se utiliza en
hemorragia activa posligadura, para completar la erradicacin, y en varices gstricas. En los sitios donde no
se cuenta con otra alternativa, la escleroterapia sigue
siendo la mejor opcin.
Las complicaciones asociadas con la tcnica de inyeccin son: lceras, estenosis fcilmente dilatables,

perforacin, dolor, fiebre, mediastinitis, hemorragia y
disfagia.
Los mtodos trmicos utilizan la corriente elctrica
de alta frecuencia, que genera calor para coagular o cortar tejido. Se dispone de electrodos monopolares y bipolares, que logran una temperatura de 100 watts, aunque
no permiten controlar la profundidad del dao trmico.
El Heater--probe es un dispositivo que administra
temperatura constante y disminuye el riesgo de resangrado, as como los requerimientos transfusionales y la
estancia hospitalaria. Es un filamento de aluminio recubierto de tefln, cuyo principio es comprimir el vaso
con una sonda y aplicar energa trmica, que genera edema tisular, coagulacin de protenas y contraccin arterial (coaptacin) logrando as la coagulacin de vasos
sanguneos de hasta 2.5 mm de dimetro. Asimismo, logra temperaturas de ms de 250 _C en fracciones de segundo.
El argn plasma es una forma de electrocoagulacin
sin contacto (no coactiva) con el que se aplica una corriente mediante flujo de gas argn ionizado. Permite
coagular extensas superficies de tejido con una profundidad menor de 3 mm, lo cual lo convierte en un procedimiento seguro para el manejo de lesiones hemorrgicas de la mucosa.
El uso de rayo lser es escaso debido a su elevado
costo y a la dificultad para manejar el equipo, por lo que
su uso es casi histrico; no obstante, se considera que es
el mtodo de mayor efectividad en el manejo de las lesiones vasculares.
La teraputica tpica se indica en lesiones superficiales de la mucosa y consiste en la aplicacin de sustancias
adhesivas o hemostticas que actan por contacto. En la
mayora de las veces, las lesiones dejan de sangrar en
forma espontnea, dado que su afectacin no rebasa la
muscularis mucosa, y reepitelizan en forma rpida de
dos a ocho das. Las alternativas de manejo tpico no
son empleadas en forma frecuente, por lo que existe
poca documentacin bibliogrfica al respecto.
Las sustancias ms empleadas son los adhesivos tisulares derivados del cianoacrilato, los cuales son dispersados sobre la mucosa sangrante con el fin de obtener un
efecto mecnico compresivo y crear una capa protectora que impida la accin deletrea del cido y la pepsina.
Se han utilizado tambin tapones ferromagnticos, que
taponan mediante la aspersin de sustancias metlicas
con carga elctrica, las cuales, por efecto magntico, se
fijan a las zonas sangrantes con un alto contenido de hierro. Esta opcin es cara y casi no se utiliza. Por otro lado,
los tapones de colgena consisten en la aplicacin de
esta protena directamente en las reas de hemorragia
mediante un catter de instilacin. De manera similar se
149
pueden aplicar sustancias coagulantes en las zonas de

hemorragia, como la fibrina y la trombina, que se han
empleado con resultados adecuados en grupos pequeos; sin embargo no existen estudios controlados y las
publicaciones existentes son de casos aislados. Asimismo, se ha usado formaldehdo diluido en aplicacin directa sobre la mucosa sangrante, con el fin de producir
un dao qumico intenso que origine una cauterizacin qumica de las lesiones. Debe instilarse en el fondo gstrico y enseguida administrar grandes cantidades
de gel de hidrxido de aluminio y magnesio, ya que se
produce una gran reaccin qumica que causa mucho
dolor. Existe poca experiencia al respecto con resultados buenos, en especial si no se cuenta con otra opcin
de tratamiento.
La teraputica mecnica tiene la meta de controlar la
hemorragia mediante compresin de la lesin sangrante
en forma similar a una accin quirrgica. Esta alternativa, que en el pasado se utiliz poco por su costo y poca
disponibilidad, dado que requera endoscopios con conductos operatorios, se ha desarrollado rpidamente a
partir de la aprobacin de la FDA del uso de hemoclips
y bandas de ligadura.
El uso de ligas o bandas similares es poco til en la
hemorragia no variceal, con informes aislados de esta
tcnica restringida a lesiones localizadas con mucosa
mvil capaz de ser ligada, al parecer sin riesgo aparente
de perforacin. Sin embargo, en el tratamiento de las varices esofgicas, es de gran utilidad. En 1988 van Stiegmann y col. disearon el primer ligador de varices esofgicas, con lo cual aportaron un procedimiento importante
en el manejo de la hemorragia variceal (figura 14--2).
La ligadura de varices es eficaz en el tratamiento de
la hemorragia activa (96% de 33 pacientes). La erradicacin de los primeros 146 pacientes tratados fue de
78%, de los cuales 44% tuvieron hemorragia. Existen es-
Ligadura de varices
Tcnica
Figura 14--2. Ligadura endoscpica de varices esofgicas.
150
(Captulo 14)
Cuadro 14--3. Estudio comparativo de ligadura

vs. escleroterapia en el control de la hemorragia
variceal (Stiegmann y Goff)
Control hemorragia
Recurrencia
Mortalidad
Complicaciones
Ligadura
Escleroterapia
86%
36%
28%
2%
77%
48%
45%
22%
tudios comparativos de la eficacia de la ligadura en

comparacin con la escleroterapia (cuadro 14--3).
Las complicaciones relacionadas con la ligadura variceal son poco frecuentes e incluyen disfagia transitoria, lceras superficiales y, en raras ocasiones, estenosis
y dolor.
La aplicacin de grapas o clips a travs del conducto
de trabajo del endoscopio es una tcnica que ha incrementado su popularidad, porque produce un control inmediato de la hemorragia al involucrar la mucosa y la
submucosa produciendo hemostasia por compresin del
vaso sangrante sin riesgo de perforacin o efectos sistmicos; sin embargo, en lesiones con rigidez de los tejidos por fibrosis o neoplasia su utilidad es poca, porque
las grapas no pueden fijar de manera adecuada. Su tiempo de permanencia vara de algunos das a varios meses.
Esta alternativa se emplea con frecuencia en Japn y
Alemania. Los clips son de titanio y en la actualidad
existen aplicadores que pueden utilizarse en el canal de
trabajo habitual del endoscopio. La permanencia de un
hemoclip vara de dos a siete das con cada espontnea.
Las indicaciones actuales para aplicar hemoclips incluyen: sndrome de Mallory--Weiss, malformaciones
vasculares (angioectasias), lcera pptica, lesin de
Dieulafoy, divertculo de colon con hemorragia y hemorragia pospolipectoma de colon, entre otras.
Los hemoclips son la opcin ms adecuada si la lesin es accesible y se encuentran problemas de coagulopata, necesidad de terapia anticoagulante o antiplaquetaria, o lesin penetrante profunda. Entre sus ventajas se
menciona que proporcionan un mayor margen de seguridad que los mtodos trmicos en hemorragia en bordes y hemostasia inicial de 95 a 100% con resangrado
de 0 a 5%.
Para mejorar la colocacin de los clips se recomienda
ajustar la posicin del endoscopio, inyectar lquidos
submucosos y usar capa asistente para su colocacin.
En resumen, los clips son efectivos mtodos hemostticos. La eleccin del clip depende del tipo de la lesin, de la preferencia personal y de las consideraciones
en relacin con el costo.
A pesar de los avances observados se requieren estudios comparativos aleatorizados para confirmar su eficacia y su uso, y su aplicacin podra beneficiarse con
el empleo de dispositivos multiclips.
Desde los estudios de Williams en 1993 qued claro
que la endoscopia teraputica mejora la supervivencia
del paciente con hemorragia activa y reduce la mortalidad, as como los requerimientos de sangre y ciruga.
En un anlisis multivariado de regresin logstica se
pudo observar que los factores de riesgo para recidiva
de hemorragia posteriores al tratamiento endoscpico
son: persistencia de hemorragia, vaso visible o cogulo
adherente en la endoscopia de control (OR 6.59 95%, IC
2.23 a 19.4), lcera mayor de 1 cm. (OR 5.61 95%, IC
1.90--16.6) y Hb de ingreso menor de 8 mg/dL (OR 3.91
95%, IC 1.39 a 11.0).
Tratamiento radiolgico
La angiografa fue la primera tcnica que se utiliz para
el diagnstico de hemorragia de tubo digestivo hace 40
aos por parte de Margulis, quien describi la tcnica y
desarroll las primeras modalidades teraputicas. En la
actualidad es de particular valor para el diagnstico y el
tratamiento, mediante terapia de embolizacin en las
reas del tracto gastrointestinal en las que el acceso endoscpico es difcil. En general, se utiliza en el manejo
de los pacientes que no son candidatos para una ciruga
y en los casos en los que la hemorragia no puede ser controlada por endoscopia o hay recidiva de hemorragia despus de un procedimiento endoscpico.
La mayora de los pacientes con HTDA no requieren
ciruga. Se estima que la ciruga de urgencia slo se
indica en 3.5% de los pacientes cuando la terapia endoscpica falla. En el caso de lcera duodenal, la ciruga
que se lleva a cabo es la ligadura del vaso sangrante, con
vagotoma y gastrectoma parcial. Las lceras gstricas
tienen un porcentaje ms alto de recidiva de hemorragia
que las lceras duodenales, y son tratadas con mayor
frecuencia con reseccin quirrgica. El tipo de ciruga
indicada es la reseccin gstrica distal, que deja la lcera in situ, pero con toma de biopsias para descartar
malignidad (ciruga de Kelling--Madlener) y el procedimiento de Pauchet, que consiste en una gastrectoma
distal, que incluye la espiga de la curvatura menor hasta
abarcar a la lcera. La ciruga se recomienda para la
recidiva de hemorragia; si la lcera es grande, entonces
se requerir un manejo endoscpico en forma repetida.

La ciruga se reserva para los pacientes con complicaciones e incluye vagotomas, que pueden ser tronculares, selectivas o supraselectivas, y ciruga de reseccin
(gastrotomas parciales). Hoy en da, prcticamente no
se utilizan las cirugas de reseccin amplia, como la gastrectoma subtotal (75%), ya que favorecen las complicaciones futuras, como el vaciamiento rpido (sndrome de dumping), el reflujo alcalino, la hipovitaminosis,
etc.
Las vagotomas tronculares y selectivas denervan el
estmago, por lo que requieren un procedimiento agregado para drenaje, que puede ser una piloroplastia o una
antrectoma.
151
Las complicaciones de estas tcnicas incluyen vaciamiento rpido, distensin abdominal y litiasis vesicular,
entre otras. La tcnica que ofrece mejores resultados,
por una muy baja recidiva, es la vagotoma troncular
con antrectoma. Es obvio que, de acuerdo con lo que se
encuentre, se deber adecuar la tcnica quirrgica para
cada paciente.
La ciruga de urgencia se utiliza cuando las condiciones del paciente no se estabilizan despus de ofrecer
25% del volumen sanguneo. El tratamiento debe ser individualizado y la ciruga se determina con base en los
datos clnicos y de laboratorio, y en los hallazgos endoscpicos.
REFERENCIAS
1. Abdo JM: Tratamiento endoscpico de la hemorragia no variceal del tubo digestivo alto. Rev Gastroenterol Mx 1998;
63(4)(Suppl 1):38--44.
2. Riadh B, Fawzi K et al.: Evaluation of endoscopic treatment
of bleeding gastroduodenal ulcers: a 7 year experience. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
3. Saltzman J, Carr LD et al.: Prospective trial of endoscopic
clips versus combination therapy in upper GI bleeding (protect--UGI bleeding). Gastrointestinal Endoscopy 2004;59
(5):AB109.
4. Horiuchi A, Nakayama Y, Fujii H: Usefulness of the combined endoscopic hemostatic theraphy of hemoclip method
following 5% hypertonic saline--epinephrine injection for
the management of actively bleeding peptic ulcers. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
5. Philip W, Chiu H, Joeng K et al.: The prediction of peptic
ulcer rebleeding after therapeutic scheduled second endoscopy. Clinical or endoscopic factors? Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB100.
6. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation
versus endoscopic epinephrine injection for actively bleeding Mallory Weiss syndrome. Gastrointestinal Endoscopy
2004;59(5):AB164.
7. The usefulness of endoscopic treatment compared hemoclipping with band ligation on active bleeding of Mallory Weiss
syndrome. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB165.
8. Saltzman J et al.: Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (protect--UGI
bleeding). Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB109.
9. Horiuchi A, Nakayama Y, Fujii H: Usefulness of the combined endoscopic hemostatic therapy of hemoclip method following 5% hypertonic saline--epinephrine injection for the
management of actively bleeding peptic ulcers. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.
10. A prospective, randomized trial of endoscopic band ligation
versus endoscopic epinephrine injection for actively bleeding Mallory Weiss syndrome. Gastrointestinal Endoscopy
2004;59(5):AB164.
11. Riadh B, Fawzi K et al.: Evaluation of endoscopic treatment
of bleeding gastroduodenal ulcers: a 7 year experience. Gas-
trointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB164.

12. Philip W, Chiu H, Joeng K et al.: The prediction of peptic
ulcer rebleeding after therapeutic scheduled second endoscopy. Clinical or endoscopic factors? Gastrointest Endosc
2004;59(5):AB100.
13. The usefulness of endoscopic treatment compared hemoclipping with band ligation on active bleeding of Mallory Weiss
syndrome. Gastrointestinal Endoscopy 2004;59(5):AB165.
14. Freeman MI: New and old methods for endoscopic control
of non variceal upper gastrointestinal bleeding. Rev Gastroenterol Mex 2003;68(Supl 3):62--65.
15. Cheng NC, Tang CJ, Lee P, Chiu CC: Epinephrine injection and heater probe coagulation for acute non variceal
upper gastrointestinal bleeding related with Mallory--Weiss
syndrome. A:S1150.
16. Baik G, Kim J, Seo Y: Comparative study of the efficacy
between argon plasma coagulation and injection sclerotherapy for bleeding peptic ulcer. A:M1308.
17. Marmo R, Rotondano G, Falasco G: Dual therapy versus
monotherapy in the treatment of high risk bleeding ulcers: a
meta-- analysis. Topic Forum ASGE A:373.
18. Ghosh S, Watts D, Kinnear M: Management of gastrointestinal haemorrhage. Postgrad Med J 2002;78:4--14.
19. Hamoui N, Docherty SD: Gastrointestinal hemorrhage: is
the surgeon obsolete? Emerg Med Clin N Am 2003;21:1017-1056.
20. Sleisenger, Fordtran: Gastrointestinal and liver disease.
2002.
21. Kovacs TO, Jensen DM: Recent advances in the endoscopic
diagnosis and therapy of upper gastrointestinal, small intestinal, and colonic bleeding. Med Clin N Am 2002;86:1319-1356.
22. Barkun A, Bardou M, Marshall JK: Consensus recommendations for managing patients with non variceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003;139:843-857.
23. Oh DS, Pisegna JR: Management of upper gastrointestinal
bleeding. Clin Fam Pract 2004;6(3):631--644.
24. Adler DG, Leighton JA: ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non--variceal upper--GI hemorrhage. American
152
25.
26.
28.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Society for Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc
2004;60(4):497--503.
Orringer BM: Miscellaneous conditions of the esophagus.
En: Shackelford: Surgery of the alimentary tract. 3 ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991:460--479.
Donovan AJ, Vinson TL, Maulsby GO: Selective treatment of duodenal ulcer with perforation. Ann Surg 1978;189:
627.
Bernal SF: Tratamiento quirrgico de las complicaciones de
la enfermedad cido pptica. En: Clnicas del Hospital General de Mxico. Gastroenterologa quirrgica. Mxico, Siembra, 2005:33--39.
Prez TE: Hemorragia digestiva alta. Papel del cirujano en
la hemorragia activa. Endoscopia 1996;7(3):121--122.
Postle RW: Five year follow--up results of operations for
duodenal ulcer. Surg Gynecol Obstet 1973;137:387.
Hannon JK, Snow LL, Weinstein LS: Linear gastrectomy:
an endoscopic staple--assisted anterior highly selective vagotomy combined with posterior truncal vagotomy for treatment of peptic ulcer disease. J Laparoendosc Surg 1992;2:
254--257.
Manzano TJR: Enfermedad pptica ulcerosa y no ulcerosa.
En: Asociacin Mexicana de Ciruga General, Consejo Mexicano de Ciruga General: Tratado de ciruga general. Mxico, El Manual Moderno, 2003:649--662.
Dallal HJ et al.: Upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ
2001;323:115--117.
DAmico G et al.: Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane
meta--analysis. Gastroenterology 2003;124:1277--1291.
Baares R, Albillos A et al.: Endoscopic treatment versus
endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal
bleeding: a meta--analysis. Hepatology 2002;35:609--615.
Sarin SK et al.: Endoscopic variceal ligation plus propranolol versus endoscopic variceal ligation alone in primary prophylaxis of variceal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100:
797--804.
(Captulo 14)
36. De Franchis R et al.: Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167--176.
37. Sharara AI et al.: Gastroesophageal variceal hemorrhage. N
Engl J Med 2001;345:669--681.
38. Jalan R, Hayes PC: UK guidelines on the management of
variceal haemorrhage in cirrhotics patients. Gut 2000;Suppl
III:1--6.
39. Bosch J, Garca C et al.: Complications of cirrhosis I. Portal
hypertension. J Hepatol 2000;32(Suppl I):141--156.
40. Nevens F: Review article; a critical comparison of drug therapies in currently used therapeutic strategies for variceal hemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl 3):18--22.
41. Gournay J, Masliah C, Martin T: Isosorbide mononitrate
and propranolol compared with propranolol alone for the
prevention of variceal rebleeding. Hepatology 2000;31:
1239--1245.
42. Henderson MJ: Hipertensin portal. En: Maingot: Operaciones abdominales. 10 ed. Buenos Aires, Mdica Panamericana, 1998:1543--1557.
43. Orozco H, Jurez F, Uribe M: Sugiura procedure outside
Japan. The Mexican experience. Am J Surg 1986;152:539.
44. Mercado MA, Morales JC, Orozco H: Distal splenorenal
shunt versus 10 mm low diameter mesocaval shunt for variceal hemorrhage. Am J Surg 1996;17(6):1--5.
45. Prez TE, Abdo FJ: Hipertensin portal. Tratamiento quirrgico. En: Clnicas del Hospital General de Mxico. Gastroenterologa quirrgica. Mxico, Siembra, 2005:103--110.
46. Manzano TF, Gutirrez RL, Mrquez GM, Garca RA:
Esophagogastric devascularization and transection for bleeding esophageal varices: first case presentation. Surg Laparosc Endosc 1996;6(4):300--303.
47. Orozco H, Mercado MA, Quintn GH, Plata J, Flores A:
Tratamiento quirrgico de la hipertensin portal: procedimientos derivativos y devascularizaciones. Cir Gen 1998; 20
(3):179--187.
Captulo
15
Cncer y linfoma gstrico

Ricardo Joaqun Mondragn Snchez, Elvira Gmez Gmez,
Ofelia Arias Arias, Rodrigo Jasso Barranco
DEFINICIN Y GENERALIDADES
dad frecuente, que ocupa cerca del cuarto lugar entre las
neoplasias malignas, con una tasa de 5 y 4.7 por cada
100 000 habitantes. Afecta con mayor frecuencia al gnero masculino en una relacin 2:1 con respecto al femenino y ocurre a partir de la segunda dcada de la vida.
Sin embargo, en los pacientes menores de 35 aos de
edad la frecuencia flucta entre 2 y 6% y afecta principalmente a las mujeres.
La frecuencia aumenta conforme avanza la edad y se
hace ms comn entre la sexta y la sptima dcadas de
la vida. Los tumores gstricos pueden sufrir diseminacin local e involucrar estructuras adyacentes por va
linftica o hematgena.
La diseminacin local es hacia el esfago y el duodeno, y la diseminacin hematgena es al hgado y en
menor medida a los pulmones. Las metstasis al peritoneo incluyen los ovarios y el recto.
Por su comportamiento biolgico y diferencias epidemiolgicas, el cncer gstrico se divide en proximal
y distal. La incidencia de las lesiones distales ha disminuido en gran medida en los ltimos 50 aos, pero las
lesiones proximales han aumentado, sobre todo en los
pacientes menores de 40 aos de edad, y comparten caractersticas similares en cuanto a raza, gnero y situacin socioeconmica con el adenocarcinoma distal del
esfago.
El cncer gstrico generalmente se presenta como un
tumor localizado. La variedad histolgica ms frecuente
es el adenocarcinoma, que ocurre en 90% de los casos,
seguido de los linfomas y los sarcomas, y casi siempre
se diagnostica cuando se encuentra en etapas avanzadas
(III y IV).
El cncer gstrico es una de las neoplasias malignas ms

frecuentes del aparato digestivo y se considera un problema de salud pblica no slo por ocupar uno de los
primeros lugares en las neoplasias que afectan al ser humano a nivel mundial, sino porque permite una supervivencia de apenas 5 a 17% a cinco aos, debido a que la
mayora de las veces se diagnostica en etapas clnicas
avanzadas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La incidencia mundial ha disminuido en gran medida,
pero en Mxico constituye una neoplasia de alta mortalidad, que ocupa el segundo lugar de causas de muerte
relacionadas con el cncer. El cncer gstrico y el de colon constituyen las neoplasias ms frecuentes del tracto
gastrointestinal.
El cncer gstrico afecta a cualquier tipo de raza,
aunque se ha observado una mayor incidencia en las razas amarilla y negra, en comparacin con la raza blanca.
Su frecuencia vara de acuerdo con el sitio geogrfico
estudiado; por ejemplo, en pases como Japn, Europa
Oriental, Chile, Corea y Costa Rica la incidencia es de
40 a 100 casos por cada 100 000 habitantes. Sin embargo, en EUA se presenta en 10 de cada 100 000 habitantes. De estos pases, Japn tiene la mayor incidencia y
la ms elevada mortalidad. En Mxico es una enferme-
153
154
Cuadro 15--1. Factores de riesgo asociados con

el desarrollo de cncer gstrico
Factores adquiridos
Nutricional
a. Elevado consumo de alimentos salados
b. Elevado consumo de nitratos
c. Dieta baja en vitaminas A y C
d. Pobre ingesta de agua
Ocupacional
a. Tabaquismo
b. Infeccin por Helicobacter pylori
c. Virus Epstein--Barr
d. Exposicin a radiacin
e. Ciruga gstrica por enfermedad ulcerosa benigna
Factores genticos
a. Tipo sanguneo A
b. Anemia perniciosa
c. Antecedente familiar
d. Sndrome de Li--Fraumeni
ETIOLOGA Y PATOGENIA
En todo el mundo se han reportado muchos factores

etiolgicos como la causa del desarrollo de esta enfermedad y se han encontrado diferencias segn la regin
y el estilo de vida. La mortalidad se sigue incrementando debido a la deteccin tarda.
FACTORES DE RIESGO
Existen factores propuestos y aceptados como predisponentes para el desarrollo de cncer gstrico, entre los
cuales estn la gastritis atrfica, la edad avanzada, el
sexo masculino, el grupo sanguneo tipo A, la presencia
de anemia perniciosa, la poliposis gstrica, la enfermedad de Menetrier y el antecedente familiar de cncer
gstrico de primer grado. Por otro lado, hay factores de
aceptacin controversial, como la dieta que ocasiona un
mayor riesgo de desarrollo en sujetos que consumen alimentos ricos en carbohidratos, como pastas, pasteles,
azcar, grasa saturada, calcio y alimentos conservados,
ahumados y secados en sal, a diferencia de los que consumen verduras frescas, arroz, hierro y cantidades suficientes de fibra y vitaminas A o C. Sin embargo, a pesar
de que existen estudios para relacionar el cncer gs-
(Captulo 15)
trico con factores dietticos, no se ha comprobado que
disminuir o aumentar el consumo de algunos alimentos
influya en el desarrollo de esta patologa. Tambin existe controversia en relacin con otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar cncer gstrico, como
los antecedentes de ciruga gstrica previa por enfermedad benigna, la ingestin de elevadas cantidades de nitrosaminas, el tabaquismo y el alcoholismo (cuadro
15--1).
Uno de los factores que recientemente han llamado
la atencin es la infeccin por Helicobacter pylori (H.
pylori), bacteria gramnegativa, considerada como uno
de los factores etiolgicos ms encontrados en la patognesis de mltiples padecimientos gastrointestinales;
la colonizacin de dicha bacteria est estrechamente
relacionada con el desarrollo de esta neoplasia (cuadro
15--2).
Se considera que el mecanismo principal de esta bacteria consiste en aumentar el progreso de una gastritis a
gastritis atrfica y metaplasia intestinal, que representa
cambios asociados con el incremento en el riesgo de
carcinoma gstrico. La interaccin de H. pylori con la
superficie mucosa resulta en la liberacin de citocinas
proinflamatorias, lo cual produce inflamacin crnica.
Cuadro 15--2. Estadificacin del cncer

de acuerdo con la propuesta de la AJCC
(American Joint Committee on Cancer)
correspondiente a 2002
Tumor primario (T)
TX: El tumor primario no puede evaluarse
T0: No hay indicios de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin penetracin
a la lmina propia
T1: El tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2: El tumor invade la muscularis propia o la subserosa
T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral)
sin invadir las estructuras adyacentes
T4: El tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfticos regionales (N)
NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales
N1: Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales
N2: Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales
N3: Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales
Metstasis distante (M)
MX: La metstasis distante no puede evaluarse
M0: No hay metstasis distante
M1: Metstasis distante

A pesar de que esta asociacin es aceptada en todo el
mundo y el H. pylori es considerado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) como un carcingeno tipo
I, existen a la fecha incgnitas por resolver:
1. La mayor incidencia de esta neoplasia se observa
en el gnero masculino, pero la infeccin por H.
pylori ocurre por igual en ambos sexos.
2. La prevalencia de infeccin por H. pylori en algunos pases en desarrollo es muy alta, pero la incidencia de cncer gstrico es muy baja.
3. En muchos pases la mortalidad por cncer gstrico es de 10 por cada 100 000 habitantes y el porcentaje de pacientes infectados por H. pylori vara
de 4.2 a 83%.
4. La incidencia de cncer gstrico en pacientes con
lcera duodenal es ms baja que en la poblacin
general; sin embargo, la mayora de estos pacientes cursan con infeccin por H. pylori.
PATOLOGA
Se sabe que la carcinognesis gstrica es un proceso

multifactorial, que resulta de la interaccin de diversos
factores importantes, como los genticos. De acuerdo
con Lauren, hay dos variantes histolgicas: la de tipo intestinal y la de tipo difuso. Correa y col. publicaron que
la gastritis crnica, la atrofia y la metaplasia intestinal
son factores asociados con el desarrollo de lesiones preneoplsicas gstricas y con las alteraciones geneticomoleculares, en el caso del cncer gstrico del tipo intestinal; y que en el caso del cncer de tipo difuso no hay
una secuencia de eventos claros que expliquen su aparicin. El H. pylori, por otro lado, es un factor etiopatognico en la gastritis crnica, la atrofia y la metaplasia intestinal. Correa sugiere que los factores nutricionales y
la infeccin con esta bacteria activan una cascada de
eventos dando lugar a la formacin de compuestos nitrogenados, que inician un evento neoplsico. Por su
lado, el cido ascrbico impedira la formacin de estos
compuestos nitrogenados, reduciendo la actividad mutagnica del jugo gstrico; mientras que los niveles bajos de vitamina C en el jugo gstrico se asocian con metaplasia intestinal y gastritis crnica atrfica.
En cada fase de esta progresin multifactorial ocurre
algn tipo de mutacin o alteracin molecular, en la que
el gen p53, supresor de activacin tumoral, se muestra
inactivo por lesiones, como heterocigocidad, inestabili-
155
dad microsatelital o mutacin puntual, entre 20 y 60%

de los casos estudiados por diferentes autores. Los anlisis moleculares de muestras tomadas de cncer gstrico constituyen un rea activa de investigacin; en un
estudio se hall 77% de mutaciones en el p53. Un ejemplo es la expresin inmunocitoqumica de los oncogenes p53 y c--erbB--2, que se asocia con algunos fenotipos histopatolgicos, como son las lesiones avanzadas
de tipo intestinal; por ello se considera que la expresin
del c--erbB--2 puede ser utilizada como marcador para
identificar lesiones de mayor agresividad, lo cual puede
ayudar a definir tratamientos.
En el caso de la gastritis crnica por H. pylori se considera que la asociacin entre ser humano e inflamacin
crnica por H. pylori y cncer constituye la trada ecolgica husped--agente--enfermedad; de igual forma, se
ha demostrado un gran inters por el reconocimiento de
microorganismos patgenos que puedan ser responsables del desarrollo observado en muchos cnceres.
CLASIFICACIN
En 1958 Gray clasific los tumores gstricos en benignos y malignos de la siguiente manera:
Benignos
1. Epiteliales (plipos adenomatosos, adenomas y
papilomas).
2. Del tejido conectivo del msculo liso (como leiomiomas, fibromiomas, miomas y adenomiomas).
3. Neurognicos (neurilemomas y neurofibromas).
4. Lipomas.
5. Angiomas.
6. Quistes dermoides.
7. Mixomas.
Malignos
1.
2.
3.
4.
5.
Adenocarcinomas.
Linfoma primario.
Leiomiosarcoma.
Carcinoides.
Metastsicos.
La variedad histolgica ms frecuente de tumores gstricos malignos es el adenocarcinoma (95% de los ca-
156
Figura 15--1. Corte histolgico que muestra cncer gstrico

(adenocarcinoma).
sos) (figura 15--1), seguido del linfoma y el sarcoma; el

resto pueden ser leiomioma, tumores carcinoides, etc.
El adenocarcinoma, segn su histopatologa, se divide
en subtipos: papilar, tubular, mucinoso, adenoescamoso, escamoso, clulas pequeas, indiferenciado y clulas en anillo de sello.
Desde el punto de vista histolgico, el adenocarcinoma se clasifica en los siguientes grados:
S
S
S
S
S
GX: el grado no puede evaluarse.

G1: bien diferenciado.
G2: moderadamente diferenciado.
G3: poco diferenciado.
G4: indiferenciado.
El tipo carcinoma mucinoso, conocido tambin porque

contiene ms de 50% de mucina extracelular, es un subtipo poco frecuente que constituye de 3 a 5% de los tumores gstricos. Se relaciona con un peor pronstico de
supervivencia, debido a que est vinculado con tumores
ms avanzados.
Otra clasificacin es la de Bormann, cuya divisin
incluye cinco tipos de acuerdo con su aspecto morfolgico:
S
S
S
S
S
Tipo I: polipoide.
Tipo II: ulcerado.
Tipo III: ulcerado e infiltrante.
Tipo IV: infiltrante.
Tipo V: lesiones no clasificadas.
Los tipos I y II tienen mejor pronstico que los tipos III

y IV.
El adenocarcinoma ha sido sujeto a diferentes clasificaciones. En 1966 la Unin Internacional Contra el
(Captulo 15)
Cncer (UICC) public la primera clasificacin para el
cncer gstrico. La American Joint Committee on Cancer (AJCC) desarroll un sistema de etapas basado en
la descripcin de acuerdo con la penetracin del tumor
primario en la pared gstrica al momento del diagnstico (cuadro 15--2).
Microscpicamente Lauren divide los tumores en intestinales, difusos y mixtos. El intestinal casi siempre se
presenta en las personas de edad avanzada, se localiza
con mayor frecuencia en el antro gstrico, tiende a ser
bien diferenciado, se encuentra asociado la mayora de
las veces con infeccin por H. pylori y tiene mejor pronstico. El difuso tiende a presentarse en jvenes, su
frecuencia va en aumento, tiene menor asociacin con
la infeccin por H. pylori, es de localizacin proximal,
en general es indiferenciado y su pronstico es malo.
El cncer gstrico se inicia como una lesin localizada que al paso del tiempo se disemina para invadir estructuras adyacentes, linfticas y hematgenas; como se
sabe, su diseminacin local es al esfago y al duodeno,
y las metstasis a distancia ms comunes son al hgado,
al peritoneo incluidos los ovarios (tumor de Krukenberg), al fondo del saco (tumor de Blumer, que constituye el hallazgo de una masa en el examen rectal) y a los
pulmones, aunque en este ltimo sitio es menos comn.
Los factores pronsticos ms importantes son el tamao de la lesin, la profundidad, la invasin a otros rganos y la presencia o ausencia de ndulos linfticos
metastsicos.
A pesar de que en Mxico y en el mundo se realizan cada

ao un mayor nmero de endoscopias, las lesiones se
presentan habitualmente en etapas clnicas avanzadas.
El retraso en el diagnstico se debe a que el paciente
tarda en solicitar atencin mdica, a que el mdico trata
al paciente por sntomas disppticos sin una evaluacin
adecuada y a que el endoscopista no tiene la experiencia
suficiente para diagnosticar lesiones tempranas.
Los pacientes con cncer gstrico pueden presentar
una variedad importante de sintomatologa; sin embargo, cuando sta se presenta muchos de los tumores se
encuentran ya en etapas avanzadas.
En general, las lesiones tempranas no ocasionan sntomas y cuando se descubren es por la presencia de hemorragia del tubo digestivo alto o bajo, o por la presencia de sntomas similares a los de la enfermedad
acidopptica. La disminucin de peso indica enferme-

dad avanzada y esto implica una baja supervivencia. La
disfagia es sntoma de cncer en la unin gastroesofgica o a nivel del cardias. El vmito indica tumor en el antro, que se encuentra obstruyendo el ploro. Con la simple exploracin fsica es imposible detectar un cncer
gstrico temprano.
Los pacientes tienen prdida de peso y dolor abdominal, pero tambin pueden mostrar saciedad temprana,
anemia, astenia, anorexia, ataque al estado general, hemorragia del tubo digestivo, disfagia, obstruccin gstrica o masa palpable. Otras manifestaciones menos
frecuentes son derrame y taponamiento pericrdico. Algunas manifestaciones de enfermedad avanzada e incurable son la presencia de ascitis, la hepatomegalia, las
linfadenopatas supraclaviculares (ganglio de Virchow), la masa palpable y la ictericia.
As, los sntomas ms frecuentes se enlistan de la siguiente manera:
1. Dolor abdominal: en 60 a 70% de los pacientes.

2. Disminucin de peso: en 50% de los pacientes.
3. Otros sntomas:
a. Melena y hematemesis.
b. Nusea y vmito.
c. Astenia.
d. Anorexia.
e. Saciedad precoz.
f. Edema.
g. Disfagia: en los tumores de la unin esofagogstrica.
Figura 15--2. Imagen endoscpica de una carcinoma gstrico; se aprecia protrusin de los pliegues gstricos y una
zona ulcerada de bordes irregulares.
157
Signos ms frecuentes:
1. Masa abdominal palpable en el epigastrio: se relaciona con enfermedad avanzada.
2. Hepatomegalia y ascitis.
3. Caquexia.
4. Anemia: en 40% de los casos.
5. Adenopatas periumbilicales (signo de la hermana
Mara Jos), supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow) y axilares izquierdas (ganglio de
Irish).
6. Sndromes paraneoplsicos:
a. Tromboflebitis migratoria.
b. Acantosis nigricans.
c. Coagulacin intravascular diseminada.
d. Anemia hemoltica microangioptica.
DIAGNSTICO
Por desgracia, el cncer temprano, que es altamente curable, no ocasiona sntomas y no existe una prueba de
laboratorio especfica que indique el cncer temprano;
a medida que el tumor crece, se producen manifestaciones que la mayora de las veces se manifiestan como
cualquier sntoma digestivo asociado con gastritis. Se
deben tomar en cuenta varios parmetros, como el examen clnico y semiolgico, los antecedentes personales
y familiares, y la correlacin de los estudios bioqumicos, radiolgicos, ecosonogrficos, y la endoscopia digestiva.
Cuando se sospecha la presencia de cncer gstrico
se realiza una endoscopia con toma de biopsia, la cual
se considera la piedra angular para diagnosticar el carcinoma gstrico y es ms sensitiva y especfica (figura
15--2).
Despus del diagnstico o en el transcurso del mismo
se cuenta con varias modalidades de evaluacin, como
la tomografa computarizada de abdomen, que es mejor
para la evaluacin de metstasis a distancia, en especial
de la lesin a los ganglios linfticos, las metstasis hepticas, la glndula suprarrenal y los ovarios (figura
15--3).
No existe un marcador tumoral especfico de esta
neoplasia, aunque el antgeno carcinoembrionario muchas veces est elevado en los pacientes con enfermedad avanzada y ha sido usado como marcador para monitorear la progresin de la enfermedad durante el
tratamiento.
158
(Captulo 15)
Cuadro 15--3. Estadios segn hallazgos
laparoscpicos de Oate--Ocaa y col.
Estadio
laparoscpico
Caractersticas
laparoscpicas
Correlacin
TNM
I
II
Sin invasin a serosa

Invasin a serosa
Con o sin metstasis a
ndulos linfticos perigstricos
Sin metstasis retroperitoneal a ndulos linfticos
Invasin a rganos adyacentes
Con invasin extensa
locorregional
Con o sin metstasis a
ndulos linfticos
retroperitoneales
Metstasis peritoneal,
ovrica o heptica
Con o sin invasin locorregional extensa
T1T2, M0
T3, M0
III
Figura 15--3. Tomografa computarizada del abdomen,
donde se aprecia el engrosamiento de las paredes del antro
gstrico, correspondientes a una linitis plstica.
IV
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
Los resultados de los estudios de laboratorio en pacientes con enfermedad temprana son casi siempre normales, pero en enfermedad avanzada se encuentra anemia
por sangrado crnico y desnutricin que va de moderada a severa. Los estudios de gabinete tradicionales para
realizar el diagnstico son la serie esofagogastroduodenal (SEGD), en la que se pueden observar defectos de
llenado positivos o negativos, lesiones obstructivas o
infiltrantes, y la endoscopia. En los ltimos aos la endoscopia ha sustituido a la SEGD, porque ofrece una
mayor sensibilidad diagnstica (de 70 a 98%) y la posibilidad de tomar muestras para estudio histolgico,
diagnstico de infeccin por H. pylori y en casos de obstruccin parcial la posibilidad de colocar una sonda nasoyeyunal para alimentacin enteral o una prtesis intestinal para paliar la ictericia. Una de las mejores
tcnicas es la laparoscopia diagnstica, con hasta 94%
de eficacia, por lo que en algunos pases es un estudio
sistemtico para el diagnstico.
En 2001 Oate y col. publicaron un sistema de estadificacin basado en hallazgos laparoscpicos (cuadro
15--3). En ese estudio de 151 pacientes se habla de la importancia de contar con un sistema que permita decidir
el algoritmo teraputico a seguir y que, correlacionado
con el sistema TNM, proporcione una mejor perspectiva del pronstico. Segn los resultados obtenidos en
este estudio, las opciones teraputicas son las siguientes
(cuadro 15--3):
T4, M0
T1T4, M1
S Etapa I: reseccin radical.

S Etapa II: reseccin radical ms quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, o protocolo de radioterapia (o ambos).
S Etapa III: reseccin radical o paliativa ms quimioterapia neoadyuvante o protocolo de radioterapia (o ambos).
S Etapa IV: reseccin paliativa, derivacin gastroyeyunal ms quimioterapia neoadyuvante o protocolo de radioterapia (o ambos).
EVALUACIN DE
LA EXTENSIN TUMORAL
El objetivo de la evaluacin es identificar todas las lesiones y determinar si existe invasin a rganos adyacentes, si existe enfermedad ganglionar y metstasis a
distancia, y si la lesin primaria podr ser resecada. La
extensin tumoral es, entonces, la base para determinar
el manejo y el tipo de reseccin a realizar una vez que
se diagnstica cncer gstrico. En cuanto se establece la
etapa clnica preoperatoria se obtiene un pronstico segn el lineamiento proyectado por los diferentes tratamientos que, como se sabe, son multimodales.
La tomografa computarizada (TC) permite evaluar
el grosor y la morfologa de la pared gstrica (figura
159
Cuadro 15--4. Clasificacin TNM

de cncer gstrico
Etapa 0
Etapa I
IA
IB
Etapa II
Etapa III
IIIA
IIIB
Etapa IV
Figura 15--4. Ultrasonido endoscpico de un paciente con

linitis plstica; ntese la extensin del tumor a todas las
capas del estmago (T).
15--3) con la administracin oral de 400 a 600 mL de

agua, y diferenciar las lesiones tempranas de las localmente avanzadas. De igual modo, ofrece la posibilidad
de evaluar los relevos ganglionares y si existe presencia
o ausencia de metstasis heptica, ovrica o pulmonar.
La evaluacin de la profundidad de la infiltracin
tumoral en la pared gstrica y la invasin ganglionar se
realiza con mejores resultados mediante un ultrasonido
endoscpico (USE). La laparoscopia es un mtodo que
permite examinar la diseminacin peritoneal y la evaluacin microscpica de la cavidad peritoneal; es una
tcnica muy ventajosa, ya que permite la toma de biopsias de lesiones sospechosas y facilita el lavado peritoneal para la deteccin microscpica de clulas tumorales libres en la cavidad peritoneal (figura 15--4).
La clasificacin ms utilizada en Occidente para evaluar por etapas clnicas esta enfermedad es el sistema
TNM, que incluye la profundidad de la lesin, la presencia y cercana a la lesin de enfermedad ganglionar, y la
presencia de metstasis hepticas (cuadro 15--4).
MARCADORES TUMORALES
Los marcadores tumorales sricos hasta ahora descritos

tienen poca utilidad clnica. El antgeno carcinoembrionario (ACE) y el CA 19--9 se encuentran elevados entre
20 y 30% de los pacientes, pero en estadios iniciales se
Tis, N0, M0
Se subdivide en IA y IB
T1, N0, M0
T1, N1, M0 o T2a/b, N0, M0
T1, N2, M0, o T2a/b, N1, M0, o T3, N0, M0
Se subdivide en IIIA y IIIB
T2a/b, N2, M0, o T3, N1, M0 o T4, N0, M0
T3, N2, M0
T4, N1--3, M0, o T1--3, N3, M0, o cualquier
T, cualquier N, M1
encuentran en niveles normales, por lo que carecen de

especificidad. Los CA 72--4 se encuentran elevados en
60 a 70% de los pacientes con enfermedad avanzada y
aunque son tambin inespecficos, pueden ser utilizados para monitorear la progresin tumoral durante el
tratamiento. Tambin tienen implicaciones pronsticas,
ya que se ha descrito que los niveles elevados de CA
72--4 manifiestan mal pronstico en pacientes con cncer gstrico.
ESCRUTINIO PARA
LA DETECCIN TEMPRANA
En los pases con una alta incidencia, como Japn, Chile, China y Corea, se han realizado programas de escrutinio para diagnosticar a un mayor nmero de pacientes
con lesiones tempranas (50% en Japn), lo cual refleja
un mayor nmero de pacientes que pueden ser curados.
En otros pases donde la incidencia no es elevada es probable que no se justifiquen estos programas, ya que su
costo es elevado. En Chiapas, Mxico, donde la incidencia de esta tumoracin parece ser ms elevada que
en otras regiones del pas, se han iniciado programas de
escrutinio. Sin embargo, en este momento se realizan
estudios epidemiolgicos que definirn nuestras posturas en esta y otras reas geogrficas en el futuro.
La laparoscopia no es reconocida en todo el mundo
por la falsa creencia del aumento en el nmero de metstasis peritoneales en el rea de colocacin de puertos, lo
cual en realidad tiene poca incidencia. Esta tcnica tiene
la enorme ventaja de la recuperacin temprana, el egreso temprano del hospital, la disminucin del dolor y la
buena evolucin.
160
(Captulo 15)
TRATAMIENTO
Clasificacin macroscpica
de cncer gstrico temprano
Clasificacin del
estudio
Tipo bsico
En etapas tempranas, el cncer gstrico puede ser tratado por endoscopia, aunque no es comn que se presente
en etapas tempranas. En general, el tratamiento ms
efectivo y usado es el quirrgico, con remocin del tumor primario y reseccin de los ndulos linfticos adyacentes.
En el siglo XIX Teodoro Billroth realiz la primera reseccin de adenocarcinoma del antro con una gastrectoma distal. Gracias a este suceso y a los avances en anestesiologa y el conocimiento del arte quirrgico se
extendi la ciruga gstrica a resecciones ms amplias.
La reseccin es el nico tratamiento potencialmente
curativo para el cncer gstrico localizado y el tratamiento de eleccin. El tipo de ciruga depende de los hallazgos, de la edad y la evaluacin general del paciente,
ya que slo se recomienda realizar laparotoma a los
pacientes en los que, por los estudios de extensin, se
determine que la lesin ser extirpada en su totalidad.
El tipo de abordaje quirrgico depende de la localizacin y extensin tumoral. Para las lesiones proximales
se recomienda realizar una gastrectoma total ms una
esplenectoma, as como para las lesiones que invaden
por arriba de la capa muscular; la gastrectoma proximal
sin esplenectoma se recomienda para las lesiones limitadas a la mucosa o submucosa. Para las lesiones distales, la gastrectoma subtotal es el procedimiento quirrgico de mayor aceptacin, siempre y cuando sea factible
dejar un margen de 3 cm desde el borde proximal del
tumor en lesiones de tipo intestinal y de 5 cm en lesiones
de tipo difuso. Este procedimiento tiene menor morbilidad operatoria, ya que en el caso de la gastrectoma total, la fstula de la anastomosis esofagoyeyunal es una
complicacin peligrosa que aparece hasta en 8.2% de los
casos y est relacionada con la agresividad que se aplique
durante el procedimiento quirrgico (figura 15--5).
Desde hace poco se empez a utilizar la clasificacin
R, para definir si se realiz una reseccin curativa o no:
S Reseccin R0: en los pacientes que no se deja enfermedad residual.
S Reseccin R1: en los pacientes que se deja enfermedad residual microscpica.
S Reseccin R2: en los pacientes que se deja enfermedad residual macroscpica.
Tipo protruido
IIa
IIb
IIc
III
Tipo deprimido
IIa + IIc
Tipo combinado
IIc + III
Figura 15--5. Clasificacin endoscpica de cncer gstrico.
(The Japanese Research Society for Gastric Cancers; modificada mediante Bormann system.)
Hay otros procedimientos quirrgicos menores que se

recomiendan cuando la paliacin de la obstruccin, la
perforacin o la hemorragia son la nica opcin en pacientes con enfermedad avanzada.
La presencia de metstasis a los ganglios linfticos es
uno de los factores pronsticos de mayor importancia.
El drenaje linftico alrededor del estmago es extenso,
por lo que para determinar con mayor exactitud el sitio
de invasin el drenaje linftico se dividi en dos niveles.
El primero incluye los ganglios perigstricos, que se
ubican sobre la curvatura menor y mayor del estmago;
el segundo nivel incluye los ganglios de la arteria gstrica izquierda, la heptica comn, la esplnica y el tronco celiaco (cuadro 15--5). Las resecciones donde se incluye el primer nivel ganglionar se conocen como
resecciones D1; las que que incluyen el primero y segundo niveles se llaman D2. Existe controversia para la
determinacin del tipo de linfadenectoma que deber
realizarse, pues algunos investigadores piensan que la
linfadenectoma es innecesaria y otros la consideran
parte fundamental del procedimiento quirrgico.
Las razones por las cuales la linfadenectoma no ha
tenido la aceptacin mundial esperada incluyen el hecho
de que este procedimiento puede aumentar la morbimortalidad operatoria y no ofrece un mayor nivel de supervivencia; sin embargo, algunos estudios han demostrado que estos puntos son injustificados. No obstante,
deben realizarse ms estudios que evalen la linfadenectoma D1 contra la linfadenectoma D2 y demuestren

Cuadro 15--5. Ganglios linfticos del estmago
a. Ganglios linfticos perigstricos
S Pericrdicos derechos
S Pericrdicos izquierdos
S De curvatura menor
S De curvatura mayor
S Suprapilricos
S Infrapilricos
b. Ganglios linfticos extraperigstricos
S De arteria gstrica izquierda
S De arteria heptica comn
S De tronco celiaco
S Del hilio esplnico
S De la arteria esplnica
S Del ligamento hepatoduodenal
S Retropancreticos
S Periarticos
S De la arteria clica media
S De la raz del mesenterio
Japanese Research Society for Gastric Cancer. The general rules
for gastric cancer study in surgery and pathology. Jpn J Surg 1981;
111:127.
161
La gastrectoma total y subtotal con omentectoma y

diseccin radical de los ganglios linfticos se ha utilizado en Japn como tratamiento para el cncer gstrico
temprano durante dos dcadas. Algunos cirujanos japoneses limitan la reseccin de los ganglios linfticos para
tumores de la pared intramucosa. En 36% de los pacientes con reseccin R2 con diagnstico intraoperatorio de
cncer gstrico incipiente se realiza una examinacin
histolgica de la invasin de la submucosa. Se lleva a
cabo una reseccin R--2 para aumentar la supervivencia
de los pacientes con ganglios linfticos positivos. En
Japn, la mortalidad posterior a la gastrectoma total se
encuentra en un rango de 1.8 a 8% y se considera alta en
comparacin con la gastrectoma subtotal, la cual ocasiona una mortalidad de 0.4%. Los cirujanos japoneses
han reportado en algunos estudios una supervivencia de
90% a cinco aos con el uso de cualquiera de las siguientes cirugas: gastrectoma total, gastrectoma subtotal, R1 o R2, las cuales tienen una recurrencia tumoral
de 2.7%.
Tratamiento mdico
qu tipo de procedimiento es el ms adecuado para incrementar la supervivencia, en especial en el subgrupo
de pacientes con enfermedad N1 o N2 a quienes se les
realizan resecciones curativas. En 1982 Gunderson y
Sosin reportaron que 88% de los pacientes sufrieron enfermedad locorregional despus de someterse a ciruga
curativa. Por desgracia, la supervivencia a cinco aos de
los pacientes con metstasis hepticas de origen gstrico es muy baja y la reseccin de stas no mejora los
resultados; sin embargo, la supervivencia con quimioterapia intraarterial es mejor en los pacientes con metstasis de origen gstrico. La razn de este fenmeno se desconoce, aunque s se conoce la mayor sensibilidad de las
clulas del cncer gstrico a la quimioterapia.
La gastrectoma subtotal con linfadenectoma es el
procedimiento quirrgico de eleccin en EUA para tratar el cncer gstrico temprano, mientras que la gastrectoma total se elige para el cncer gstrico temprano proximal o multifocal; la mortalidad operatoria despus de
la gastrectoma total es menor de 7% y la recurrencia es
de 6.8% de los casos reportados en un lapso de 30 aos.
Los cirujanos de Europa realizan la gastrectoma total o subtotal ms linfadenectoma radical (reseccin
R2). Los resultados de la gastrectoma subtotal han sido
muy similares a los obtenidos con la gastrectoma total.
En Europa, la ciruga combinada ha reportado una mortalidad de cerca de 2%, con una supervivencia a cinco
aos hasta de 100%. La recurrencia tumoral se ha presentado en 9.9% de los pacientes.
Hoy en da, no slo la ciruga es el tratamiento primordial curativo para el cncer gstrico, ya que diversas
investigaciones han demostrado que la induccin preoperatoria de quimioterapia seguida de quimiorradioterapia posoperatoria es potencialmente responsable de
una mayor supervivencia.
Tratamiento adyuvante
A pesar de lo atractivo que resulta administrar un tratamiento adyuvante entre los pacientes que han sido resecados y tienen posibilidades elevadas de recurrencia
sistmica, a la fecha no se ha demostrado que la quimioterapia posoperatoria mejore la supervivencia de los pacientes resecados. La terapia adyuvante posoperatoria
est en investigacin, con el fin de demostrar su beneficio. En la mayora de los estudios se han combinado
5--fluorouracilo o 5--FU (350 mg/m2/da), adriamicina
(40 mg/m2) y mitomicina C (80 mg/m2), y en un metaanlisis en el que se incluyeron la mayora de los estudios
sorteados no se ha demostrado beneficio en cuanto a la
supervivencia. No obstante, los resultados preliminares
de un trabajo multicntrico aleatorizado en pacientes
donde se utiliz epidoxorrubicina, leucovorin y 5--fluorouracilo se demostr una mejor supervivencia y un retardo consistente en la recurrencia de la enfermedad
metastsica. Por ello, se debe continuar la investigacin
162
en esta rea, para determinar los factores pronsticos

que ayudarn a definir el grupo de pacientes que obtendrn el mayor beneficio con este manejo.
Tratamiento neoadyuvante
La justificacin para el uso de tratamiento neoadyuvante con quimioterapia o radioterapia, o la combinacin de
ambos, es la reduccin del volumen tumoral y la micrometstasis que biolgicamente predispone este tipo de
tumor, para incrementar las posibilidades de reseccin
curativa, ya que el tratamiento preoperatorio permite un
tratamiento precoz de la enfermedad sistmica sin el retraso inducido por la ciruga. Por otro lado, es muy til
en pacientes con tumores localmente avanzados, ya que
puede disminuir el tamao tumoral e incrementar las
posibilidades de reseccin completa. Los medicamentos que ms se usan son el etopsido, la doxorrubicina,
el cisplatino y el 5--FU. En diversos estudios se han observado respuestas histolgicas del tumor primario hasta en 75% de los casos, de las metstasis hepticas en
81% y de la invasin peritoneal en 18%; adems se han
observado respuestas clnicas hasta en 49% de los casos. La complicacin ms frecuente con este manejo fue
la neutropenia. En la actualidad se llevan a cabo diversos estudios prospectivos en EUA, que han demostrado
una baja toxicidad as como una morbilidad y una mortalidad operatorias aceptables y al parecer una mejor
supervivencia, pero deben realizarse ms protocolos de
investigacin hasta definir su postura.
Otras formas de tratamiento, como la combinacin
de radioterapia y quimioterapia, pueden ofrecer tambin efectos benficos. En 1984 Moertel y col. analizaron a 72 pacientes, a los cuales se les aplic quimioterapia posoperatoria con 5--FU ms radiacin externa. La
supervivencia en el grupo control fue de 4% a cinco
aos y la supervivencia del grupo tratado fue de 23% a
cinco aos, con lo que se observ una importante diferencia en los resultados.
La quimioterapia va intraperitoneal es una forma de
administracin de quimioterapia adyuvante que tiene
una mayor eficacia que las terapias intravenosas, sobre
todo en el manejo de las metstasis y los ganglios linfticos intraperitoneales. Dixon fue el primero en estudiar
la quimioterapia intraperitoneal en 1957 y despus lo
hicieron otros autores. En ese primer estudio se compararon 89 pacientes con tratamiento quirrgico contra 82
pacientes con tratamiento con thiotepa por va intraperitoneal, intraportal e intravenosa. La segunda fase del estudio compar a un grupo control de 183 pacientes, a los
que se les administr placebo, contra 177 pacientes sor-
(Captulo 15)
teados a quienes se les administr thiotepa intraperitoneal e intravenosa. No se registr una diferencia significativa en la supervivencia a 5 y 10 aos. Sin embargo,
Kimura y col. mostraron un impacto en la supervivencia
en dos grupos de pacientes que recibieron quimioterapia intraperitoneal e intravenosa. Fujimura y col. usaron
perfusin peritoneal hipertrmica con mitomicina C y
cisplatino en pacientes con diseminacin peritoneal del
tumor y observaron ventajas en la supervivencia.
La hipertermia y la quimioterapia intraperitoneal
continua bajo investigacin clnica en un futuro podrn
tener un lugar adecuado para su aplicacin.
Para pacientes con enfermedad avanzada existen diferentes procedimientos paliativos, como la gastroyeyunostoma y la yeyunostoma, que le permiten al paciente continuar bajo alimentacin oral o enteral. El
tratamiento para el cncer gstrico debe adaptarse en
forma individualizada, bajo las reglas establecidas.
Otros tipos de tratamiento se estn evaluando en ensayos clnicos e incluyen la terapia biolgica, que estimula la capacidad del sistema inmunitario para controlar
el cncer; este tratamiento tambin se llama inmunoterapia, y en l se emplean sustancias producidas por el
cuerpo o elaboradas en un laboratorio para estimular, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra
la enfermedad.
La quimioinmunoterapia se ha llevado a cabo gracias
al desarrollo de agentes inmunoteraputicos. La evaluacin del tratamiento adyuvante con inmunoteraputicos
para el cncer gstrico ha sido de gran inters, en especial en Japn y Corea. En 1986 Yamamura y col. compararon la ciruga sola (43 pacientes) con la ciruga ms
5--FU, ms mitomicina C, con (39 pacientes) o sin (40
pacientes) la adicin de un extracto de estreptococo: OK
432. La diferencia en la supervivencia de los pacientes
del grupo control de ciruga y del grupo de ciruga ms
quimioterapia no fue significativa.
Por otro lado, Ochiai y col. evaluaron a 39 pacientes
que recibieron mitomicina C, 5--FU, citosina arabinsida e inmunoterapia a base de extracto de pared celular
de bacilo Calmette--Gurin (BCG), 35 pacientes que recibieron quimioterapia y 24 pacientes que se trataron
slo con ciruga. La supervivencia fue mayor en los pacientes con quimioinmunoterapia en los que la ciruga
no fue efectiva. No se presentaron diferencias respecto
a la supervivencia de los pacientes a los que se les realiz ciruga con fines curativos.
En 1988 Kim compar los resultados de los pacientes
en los cuales us extracto de nocardia ms quimioterapia y los de los pacientes en quienes se realiz slo ciruga. Se obtuvo una ventaja significativa en el tratamiento combinado (74 pacientes) comparado con el grupo

control de tratamiento quirrgico (64 pacientes). En
otro estudio, que tambin realiz Kim en 1991, se compar el tratamiento quirrgico solo contra la quimioterapia con o sin extracto de nocardia; la inclusin del paciente fue valorada con el tratamiento de quimioterapia
ms ciruga. La supervivencia a cinco aos fue superior
en los pacientes a los que se les agreg inmunoterapia.
La supervivencia en el grupo control (94 pacientes) fue
de 24.4% a cinco aos, en el grupo con quimioterapia
(77 pacientes) fue de 29.8% a cinco aos y el grupo con
quimioinmunoterapia (159 pacientes) fue de 45.3% a
cinco aos.
El trabajo de estos investigadores confirma que hay
una puerta abierta a la investigacin del beneficio de la
inmunoquimioterapia adyuvante en el tratamiento del
cncer gstrico.
PRONSTICO
En los pases de baja incidencia el pronstico del cncer

gstrico es desalentador, ya que la mayora de los casos
son detectados en etapas clnicas avanzadas y la supervivencia promedio a cinco aos oscila entre 5 y 15%.
Por otro lado, en los pases con mayor incidencia, donde
las lesiones tempranas son diagnosticadas con mayor
frecuencia, la supervivencia global se acerca a 45%. No
obstante, se han identificado factores independientes
que influyen negativamente en el pronstico, como la
escasa diferenciacin histolgica, el tamao tumoral
mayor de 10 cm, los tumores de localizacin proximal,
el tumor Bormann tipo IV, el tumor tipo difuso, la variedad adenoescamosa, el tumor mucinoso, los tumores
irresecables, la presencia de tumor residual en el lecho
quirrgico y las metstasis ganglionares. Los tumores
diagnosticados en etapas clnicas tempranas tienen posibilidades de curacin de hasta 60%. De 85 a 95% de
los cnceres gstricos precoces sobreviven ms de cinco aos a la operacin; en los casos de cncer avanzado,
slo 5% de los pacientes tratados sobreviven ms de
cinco aos, tomando en cuenta el parmetro ganglionar;
en cambio, en los casos con ganglios negativos (N0) la
supervivencia a cinco aos es mayor de 90% y los pacientes con ganglios positivos slo sobreviven 35%.
Los sitios ms frecuentes de recurrencia son los locorregionales en el peritoneo, los ganglios linfticos y las
metstasis hepticas. El pronstico de los pacientes con
linfomas es mejor y est dado por la profundidad de la
lesin y el tamao tumoral.
163
PREVENCIN
Los estudios epidemiolgicos han sugerido estrategias

para la prevencin del cncer gstrico, como los cambios dietticos, que consisten en eliminar el alto consumo de alimentos salados, aumentar la ingestin de frutas frescas y verduras, en especial ctricos y otros
alimentos que contienen vitamina C, as como incrementar el consumo de alimentos que contienen cido linoleico.
En el caso de infeccin por H. pylori es importante
que los niveles de higiene alimenticia sean los adecuados para disminuir el riesgo de transmisin fecal--oral
al mnimo. Esto puede lograrse si las medidas sanitarias
ayudan a disminuir la prevalencia de las gastroenteritis
infecciosas. Asimismo, ante el historial familiar de infeccin por H. pylori o ante indicios de dicha infeccin,
aun sin los antecedentes familiares, debe recurrirse al
tratamiento de erradicacin de dicha bacteria. En las regiones con deficiencia de vitaminas B y C, principalmente en los pases en desarrollo como Mxico, se deber incrementar la ingesta de suplementos vitamnicos.
Es necesario prevenir la morbilidad y la mortalidad
mediante la deteccin y el tratamiento precoces de las
lesiones precancerosas o etapas tempranas del cncer, y
llevar a cabo una rehabilitacin despus de un tratamiento curativo o paliativo.
CNCER GSTRICO INCIPIENTE
La frecuencia de presentacin en Mxico es quiz menor de 3% de los casos de carcinoma gstrico; sin embargo, en Japn corresponde a 45% y en EUA a 20%.
Desde 1981 llam la atencin la terminologa que debe
utilizarse en espaol para referirse al carcinoma gstrico temprano. El trmino ingls early gastric cancer
no debe traducirse como cncer gstrico temprano,
porque el trmino temprano hace referencia al momento del da que ocurre despus de que sale el sol, por
lo cual se ha decidido usar el concepto incipiente. En
EUA, es raro detectar el cncer gstrico incipiente, en
contraste con los resultados de los japoneses, que s detectan a los pacientes con enfermedad temprana.
El carcinoma gstrico incipiente se refiere a todos los
adenocarcinomas que invaden la profundidad de la mucosa y la submucosa hasta la lmina propia del estmago, y tambin se conoce con el nombre de cncer gs-
164
(Captulo 15)
trico superficial, sin importar su tamao ni la presencia

de metstasis ganglionares o de metstasis a distancia.
La frecuencia con que se diagnostica ha aumentado,
como resultado de mejores evaluaciones endoscpicas.
En los pases de baja frecuencia slo se diagnostica entre 5 y 10% de los casos y en los de alta frecuencia, donde se realizan estudios de escrutinio, como Japn, se
diagnostica en ms de 35% de los casos.
El diagnstico de esta lesin temprana debe establecerse con base en las caractersticas morfolgicas e histolgicas de diseminacin superficial, invasin y extensin de la metstasis, por lo que se ha clasificado en tres
tipos morfolgicos:
1. Tipo I (tipo protruido): existe protrusin tumoral
evidente.
2. Tipo II (tipo superficial): no hay protrusin o depresin, y se divide en:
S Tipo IIa: ligeramente protruido.
S Tipo IIb: plano.
S Tipo IIc: ligeramente deprimido.
3. Tipo III: excavado. La frecuencia de invasin ganglionar de estas lesiones es de 13% (4% en lesiones intramucosas y 19% en lesiones submucosas).
En Japn, donde se tiene la mayor experiencia con cncer gstrico incipiente en el mundo, se describi una
clasificacin especfica para esta lesin. El cncer se
puede presentar de modo combinado y representa el
principal factor de riesgo para metstasis ganglionares,
de manera que el tratamiento de eleccin depende principalmente de esta clasificacin (figura 15--5).
Varios autores enfatizan la necesidad de evaluar adecuadamente la invasin al resto de las paredes del estmago, as como la probabilidad de que surja la enfermedad metastsica, por lo que se debe realizar un
ultrasonido endoscpico, que ha demostrado grandes
ventajas en la decisin de la conducta teraputica (figura 15--6). En trminos generales, la menor posibilidad
de presentar metstasis ganglionares ocurre en el cncer
gstrico incipiente intramucoso, tipo I, tipo intestinal de
Lauren con tamao mximo de 5 cm.
En Japn, el tratamiento de estas lesiones dej de ser
la gastrectoma radical con linfadenectoma D2 para
convertirse en procedimientos menos agresivos, como
las resecciones en cua de la pared gstrica, las resecciones endoscpicas o las resecciones laparoscpicas
de la mucosa. La evaporacin endoscpica con lser se
reserva para los casos tempranos, ya sean tipo I o IIa menores de 10 mm, y lesiones tipo IIb o IIc de menos de
15 mm. Los canceres gstricos incipientes de este tipo
Figura 15--6. Ultrasonido endoscpico de un tumor superficial que respeta la membrana basal.
tratados de esta forma presentan una frecuencia de curacin cercana a 100%, aunque algunos pacientes requieren varios procedimientos endoscpicos resectivos y
una vigilancia estrecha con endoscopia y biopsias repetidas (figura 15--7).
Estos procedimientos ofrecen una mejor calidad de
vida y cuando se aplican adecuadamente ofrecen los mismos resultados que los procedimientos ms agresivos.
La complicacin ms comn es la recurrencia local, por
lo que deber mantenerse una vigilancia constante.
En 1996 el Centro Nacional de Cncer de Tokio public un estudio de 1 196 pacientes con cncer gstrico
Tipo I
prominente
IIa
IIb
IIc
Tipo II
superficial
Tipo III
ulcerado
Tipo III + IIc

Tipo IIc + III
Figura 15--7. Clasificacin endoscpica de cncer gstrico
temprano propuesta por la Japanese Research.

intramucoso, en el que se encontraron metstasis de
ganglios linfticos en 43 casos (3.5%). Se identific que
los principales factores pronsticos determinantes de
metstasis en los ganglios linfticos son la edad, el tipo
macroscpico, el tamao del tumor, el grado de diferenciacin, la presencia de ulceracin y la invasin microscpica de los ganglios linfticos. En dicho estudio se
sustenta la conducta quirrgica conservadora y la inutilidad de la linfadenectoma en pacientes con adenocarcinoma intramucoso con tumores pequeos sin invasin
de ganglios linfticos y sin ulceracin.
En otro estudio realizado por Ishigami en 1999 de
170 casos de cncer gstrico incipiente con invasin
hasta la submucosa, se encontraron 76 casos (44%) de
metstasis a los ganglios linfticos y se describi que la
invasin microscpica a los vasos linfticos es el principal factor que determina la presencia de metstasis a los
ganglios linfticos.
LINFOMA GSTRICO PRIMARIO
El aparato digestivo es el sitio ms frecuente de desarrollo de linfomas no--Hodgkin extranodales. La mayora

se diagnostican en el estmago, pero slo 5% constituyen las neoplasias malignas del mismo. Su origen se ha
relacionado con la infeccin por Helicobacter pylori,
enfermedades autoinmunitarias e inmunodeficiencias
(incluidos los pacientes con serologa positiva para VIH
o sndrome de inmunodeficiencia adquirida).
En 1961 Dawson y col. describieron el linfoma gstrico primario como una lesin gstrica maligna con
ausencia de linfadenopatas superficiales y mediastinales al momento de su presentacin, y frmula blanca
normal, que al momento de la laparotoma slo constituye una enfermedad ganglionar adyacente sin enfermedad tumoral en el hgado y el bazo (figura 15--8).
Esta lesin afecta con mayor frecuencia al gnero
masculino en una relacin de 1.5:1 y surge la mayora
de las veces entre los 50 y los 70 aos de edad. Las manifestaciones clnicas son inespecficas, ya que pueden simular enfermedad acidopptica u otras lesiones gstricas, aunque entre ellas se incluyen la anorexia, la
saciedad temprana, la prdida de peso y la fatiga. Otros
sntomas, como fiebre y sudoracin nocturna, ocurren
en menos de 10% de los casos.
La mayora de los pacientes presentan dolor epigstrico, el cual mejora con la administracin de medicamentos antisecretores, y cerca de la mitad tienen masa
165
Figura 15--8. Imagen histolgica de un linfoma gstrico.
epigstrica. La endoscopia y la SEGD son los estudios

ms usados para realizar el diagnstico, ya que pueden
demostrar datos indicadores de lcera pptica, efecto de
masa o engrosamiento de la pared o de los pliegues gstricos (figura 15--9). La tomografa computarizada ayuda a evaluar la extensin tumoral, aunque el ultrasonido
endoscpico, con el adecuado entrenamiento, define
con mayor exactitud el grado de invasin tumoral a la
pared gstrica y a los ganglios linfticos regionales.
Otros estudios que sirven para definir la etapa de esta
lesin son el frotis de sangre perifrica, la telerradiografa de trax, el aspirado de mdula sea y el gammagrama seo con galio, as como la laringoscopia indirecta,
que sirve para evaluar el anillo de Waldeyer.
Figura 15--9. Endoscopia que muestra una lesin ulcerada

cubierta con fibrina, con pliegues prominentes, correspondiente a un linfoma gstrico.
166
El sistema de clasificacin de etapas ms utilizado en

la actualidad es el que describen Shimodaira y col., y
que es muy similar al TNM utilizado para el adenocarcinoma gstrico. Los factores de mayor influencia pronstica son la invasin de la pared gstrica, el tamao
tumoral, la presencia de metstasis ganglionares y a distancia, el alto grado y la variedad difusa. La mayora (>
90%) son linfomas no--Hodgkin de clulas B e incluyen
lesiones de bajo grado de la mucosa asociada con tejido
linfoide (MALT) y linfomas de clulas B de alto grado.
El linfoma MALT o MALToma se relaciona con la
infeccin por H. pylori en 92% de los casos, por lo que
se ha indicado que esta lesin se inicia con la infeccin
de H. pylori, que provoca al principio gastritis crnica
antral, metaplasia intestinal y acmulo de folculos linfoides organizados, y posteriormente displasia y carcinoma o linfoma. Esta informacin es muy interesante,
(Captulo 15)
pues se han reportado casos donde la erradicacin de H.
pylori lleva a la regresin del MALToma e incluso a la
curacin.
Debido a que se han utilizado diversas formas de tratamiento con buenos resultados y al nmero de pacientes
de las diferentes series presentadas en la literatura mundial, no se pueden realizar conclusiones firmes. El tratamiento debe basarse en la extensin y el tipo de la lesin.
En las lesiones mucosas y submucosas de bajo grado
(MALTomas) se puede erradicar H. pylori y mantener al
paciente bajo estricta vigilancia; en las lesiones que infiltren la pared gstrica se deber intentar la reseccin y, si
existe invasin a la serosa o enfermedad ganglionar, se
recomienda la quimioterapia adyuvante (CHOP: ciclofosfamida, hidroxidaunomicina, oncovin y prednisona); para las lesiones irresecables la radioterapia combinada con quimioterapia ofrece los mejores resultados.
REFERENCIAS
1. Araya J, Roa J, Villaseca MA, Roa E, Guzmn G et al.:
Mutacin puntual del gen supresor de tumores TP53 en lesiones preneoplsicas y neoplsicas del estmago. Rev Md
Chile 2003;131:359--365.
2. Cornee J, Pobel D, Riboli E, Guyader M, Hemon B: A
case controlled study of gastric cancer and nutrition factors
in Marselle, France. Eur Journ Epidemiol 1995;11:55--65.
3. Correa P, Shiao YH: Phenotypic and genotypic events in
gastric carcinogenesis. Cancer Res 1994;54:1941s--3s.
4. Crespi M, Citarda F: Helicobacter pylori and gastric cancer: what is the real risk. Gastroenterologist 1998;6:16--20.
5. Dawson MP, Cornes JS, Morson BC: Primary malignant
lymphoid tumors of the intestinal tract: report of 37 cases
with a study of factors influencing prognosis. Br J Surg 1961;
49:80.
6. De la Torre BA, Santiago PHE: Carcinoma gstrico incipiente: informe de cinco casos diagnosticados por endoscopia. Rev Med IMSS 1981;19:633--639.
7. Dixon WJ, Longmire WP, Holden WP: Use of trienthylenethiophosphocarcinoma: ten year follow up. Ann Surg
1971;173:26.
8. Endo M, Habu H: Clinical studies of early gastric cancer.
Hepatogastroenterology 1990;37:408--410.
9. Fox JG, Wang TG: Inflammation, atrophy, and gastric cancer. J Clin Investigation 2007;117:60--69.
10. Fujimura T, Yonemura Y, Fushida S et al.: Continuous hyperthermic peritoneal perfusion for the treatment of peritoneal dissemination in gastric cancers and subsequent second--look operation. Cancer 1990;65:65.
11. Green D, Ponce de Len S, Len RE: Adenocarcinoma of
the stomach: univariate and multivariate analysis of factors
associated with survival. Am J Clin Oncol 2002;25:84--89.
12. Green PH, OToole KM, Slonim D: Increasing incidence
and excellent survival of patients with early gastric cancer
experience in a United States medical center. Am J Med
1988;85:658--661.
13. Grody WW, Magidson JG, Weiss LM et al.: Gastrointestinal lymphoma: immunohistochemical studies on the cell of
origin. Am J Surg Pathol 1985;9:328.
14. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach:
areas of failure in a re--operation series (second or symptomatic look). Clinicopathologic correlation and implications for
adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:1.
15. Gunderson LL, Burch PA, Donohue JH: The role of
irradiation as a component of combined modality treatment
for gastric cancer. J Infus Chemother 1995;5:117--124.
16. Hanazaki K, Sodeyama H, Wakabayashi M, Miyazawa
M et al.: Surgical treatment of gastric cancer detected by
mass screening. Hepato-- Gastroenterol 1997;44:1126--1132.
17. Hermann R, Panahon AM, Barcos MP, Walsh D, Statzman L: Gastrointestinal involvement in non--Hodgkins
lymphoma. Cancer 1980;46:215.
18. Hermans J, Bonenkamp JJ, Boon MC: Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: meta--analysis of randomized trials. J Clin Oncol 1993;11:1414--1447.
19. Hiki Y, Shimao H, Miero H, Sakakibara Y, Kobayashi N et
al.: Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of
endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to
treatment indication group. World J Surg 1995;19:517--522.
20. Hioki K, Nekane Y, Yamamoto M: Surgical strategy for
early gastric cancer. Br J Surg 1990;77:1330--1334.
21. Ichiyoshi Y, Toda T, Minamisono Y et al.: Recurrence in
early gastric cancer. Surgery 1990;107:489--495.
22. Ikeguchi M, Katano K, Saitou H, Tsujitani S et al.: Pre-operative serum levels of CA 72--4 in patients with gastric
adenocarcinoma. Hepato-- Gastroenterol 1997;44:866--871.
23. Iriyama K, Asakawa T, Koike H, Nisiwaki H, Susuki H:
Is extensive lymphadenectomy necessary for surgical treatment of intramucosal carcinoma of the stomach? Arch Surg
1989;124:309--311.
24. Ishigami S, Natsugoe S, Hokita S, Saihara T, Watanabe T
et al.: Carcinomatous lymphatic invasion in early gastric
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
cancer invading into the submucosa. Ann Surg Oncol 1999;

6:286--289.
Isozaki H, Okajima K, Ichinona T, Hara H et al.: Risk factors of esophagojejunal anastomotic leakage after total gastrectomy for gastric cancer. Hepato--Gastroenterology 1997;
44:1509--1512.
Japanese Research Society for Gastric Cancer: Japanese
classification of gastric carcinoma. Tokyo, Kanehara, 1995.
Kikuchi S, Tsukamoto H, Mieno H, Sato K: Results of
resection of gastric cancer with distant metastases. Hepato-Gastroenterol 1998;45:592--596.
Kim JP: Immunochemosurgery (postoperative immunochemotherapy) as reasonable treatment of stage III gastric carcinoma. Onkologie 1991;14:148.
Kimura T, Koyama Y: Preventive chemotherapy after radical operations in stomach cancer. Advances in Medical Oncology, Research and Education 1979;9:255.
Kitamura K, Nishida S, Yamamoto K, Ichikawa D et al.:
Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of
the stomach surgical treatment on the basis of the anatomical distribution of positive node. Hepato--Gastroenterology
1998;45:281--285.
Lai Rue I, Lee WJ, Chen CN, Lee PH et al.: Gastric cancer
in the young. Hepato--Gastroenterology 1997;44:1641--1645.
Leong T: Chemotherapy and radiotherapy in the management of gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol 2005;21:
673--678.
Louie S, Daoust P, Schwartz R: Immunodeficiency and the
pathogenesis of non--Hodgkins lymphoma. Semin Oncol
1980;32:663.
Marczell AP, Rosen HR, Hentschel E: Diagnosis and tactical approach to surgery for early gastric carcinoma: a retrospective analysis of the past 16 years in an Austrian General
Hospital. Gastroenterol Jpn 1989;24:732--736.
Meyers WC, Damiano RJ, Postlethwait RW, Rotolo FS:
Adenocarcinoma of the stomach. Ann Surg 1987;205:1.
Meyer JH, Picholmayr R: Paper read at the Second British
Society of Gastroenterology/Smith Kline and French International Workshop, 1981.
Mishima Y, Hirayawa R: The role of lymph node surgery
in gastric cancer. World J Surg 1987;11:406.
Mohar A, Ley C, Guarner J, Herrera GR, Snchez H et al.:
Alta frecuencia de lesiones precursoras de cncer gstrico asociadas a Helicobacter pylori y respuesta al tratamiento, en
Chiapas, Mxico. Gac Md Mx 2002;138:405--410.
Montalban C, Monzanal A, Boixeda D, Redondo C, Bellas C: Treatment of low--grade gastric--MALT lymphoma
with Helicobacter pylori eradication. Lancet 1995;345:798.
Moertel CG, Childs DS, OFallon JR, Holbrook MA,
Schutt AJ et al.: Combined 5--fluorouracil and radiation therapy as a surgical adjuvant for poor prognosis gastric carcinoma. J Clin Oncol 1984;2:1249.
Munson, OMahony: Radical gastrectomy for cancer of the
stomach. Surg Clin N Am 2005;85:1021.1032.
Murakami T: Early cancer of the stomach. World J Surg
1979;3:685.
Neri B, De Leonardis V, Romano S, Andreoli F, Pernice
LM: Adjuvant chemotherapy after gastric resection in node-positive cancer patients; a multicenter randomized study. J
Chemother 1995;7:455--459.
Ochiai T, Sato H, Hayashi R et al.: Postoperative adjuvant
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
167
immunotherapy of gastric cancer with BCG--cell wall skeleton: three to six year follow--up of a randomized clinical trial.
Cancer Immunol Immunother 1983;14:167.
Oate OLF, Gallardo RD, Aiello CV, Mondragn SR, De
la Garza SJ: The role of pretherapeutic laparoscopy in the
selection of treatment for patients with gastric carcinoma: a
proposal for a laparoscopic staging system. Ann Surg Oncol
2001;8:624--631.
Oate OLF, Aiello CV, Mondragn SR, Ruiz MJM: Factores pronsticos en 793 pacientes con cncer gstrico. Rev
Gastroenterol Mex 1999;63:114--121.
Ohgami M, Otani Y, Kumai K, Kubota T, Kim YI et al.:
Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: five
years experience. World J Surg 1999;23:187--193.
Pajares JM: H. pylori infection; its role in chronic gastritis,
carcinoma and peptic ulcer. Hepato-- gastroenterol 1995;6:
827--841.
Parsonnet J, Hansen S, Rodrguez L: Helicobacter pylori
infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994;330:
1267.
Percivale P, Bertoglio S, Muggianu M et al.: Long--term
postoperative results in 54 cases of early gastric cancer: the
choice of surgical procedure. Eur J Surg Oncol 1989;15:
436--440.
Ravichandran D, Lamah M, Carty NJ, Johnson CD: Extended lymph node dissection (D2 resection) should now be
routinely performed in the curative surgical treatment of gastric cancer. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:431--436.
Roukos DH: Extended lymphadenectomy in gastric cancer.
When, for whom and why. Ann R Coll Surg Engl 1998;80:
16--24.
Saito, Osaki, Murakami, Sakamoto, Kanaji et al.: Macroscopic tumor size as a simple prognostic indicator in patients
with gastric cancer. Am J Surg 2006;192:296--300.
Sano T, Kobori O, Muto T: Lymph node metastasis from
early gastric cancer: endoscopic resection of tumor. Br J Surg
1992;79:241.
Shimodaira M, Tsukamoto Y, Niwa Y: A proposed staging
system for primary gastric lymphoma. Cancer 1994;73:2709.
Sipponen P: Update on the pathologic approach to the diagnosis of gastritis, gastric atrophy, and Helicobacter pylori
and its sequelae. J Clin Gastroenterol 2001;32:196--202.
Siewert JR, Fink U, Sendler A, Becker K et al.: Current
problems in surgery. Gastric Cancer 1997;34:835--942.
Sonali S: Gastric carcinoma. Dis Mon 2004;50:532--539.
Sowa M: Early gastric cancer. En: Wanebo HJ (ed.): Surgery
for gastrointestinal cancer: a multidisciplinary approach.
Philadelphia, Lippincott--Raven.
Suzuki H, Endo M, Suzuki S et al.: A study of the lymph
node metastasis in early gastric cancer. Jpn J Gastroenterol
Surg 1984;17:1517--1526.
Suvakovic Z, Bramble M, Jones R, Wilson C, Idle N et al.:
Improving the detection rate of early gastric cancer requires
more than open access gastroscopy: five year study. Gut
1997;41:308--313.
Villalobos PJ, Bocngel SM, Cabrera AG: Carcinoma gstrico. En: Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico,
Mndez Editores, 1996:344.
Winkler M, Jentschura D, Winter J, Schwall GE: Results
of surgical therapy for early gastric cancer. Zentralbl Chir
1995;120:795--799.
168
64. Yamao T, Shirao K, Ono H, Kondo H, Saito D et al.: Risk

factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric
carcinoma. Cancer 1996;77:602--606.
65. Yao JC, Ajani JA: Gastric cancer. Curr Opin Gastroenterol
2000; 16:516--521.
66. Yonemura Y, Kinishita K, Fujimura T, Fushida S, Sawa
T: Correlation of the histological effects and survival after
neoadjuvant chemotherapy on gastric cancer patients. Hepa-
(Captulo 15)
to--Gastroenterol 1996;43:1260--1272.
67. Wanebo H, Kennedy BJ, Chimiel J, Steel G, Winchester D
et al.: Cancer of the stomach: a patient care study by the American Collage of Surgeons. Ann Surg 1993;218:583--592.
68. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss RC, Pan L: Regression
of primary low--grade B--cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue after eradication of Helicobacter
pylori. Lancet 1993;342:757.
Captulo
16
Tumores estromales gastrointestinales

DEFINICIN
El origen celular de estos tumores se conoci hasta

1998, cuando Hirota y col. secuenciaron el protooncogn c--kit en 46 de 49 GIST estudiados, revelando mutaciones en los dominios transmembrana y de tirosincinasas. El protooncogn c--kit localizado en el brazo largo
del cromosoma 4 (4q11--q12) codifica para KIT, un receptor transmembrana de tirosincinasas. El KIT es una
glicoprotena transmembrana de 145 kD, cuyo ligando
es el factor de clulas madre (stem cell factor: SCF).
Dos molculas del SCF se unen a un dmero de KIT para
resultar en la fosforilacin del dominio de cinasas induciendo seales de proliferacin y diferenciacin. Su
funcin principal se encuentra en el desarrollo de la hematopoyesis normal y en la migracin de las clulas
germinales, y tiene una funcin importante en la melanognesis y en el desarrollo de los mastocitos y de las
clulas intersticiales de Cajal (CIC) que forma el marcapasos intestinal.
Cuando el KIT se encuentra mutado las CIC crecen
de manera independiente y no requieren la presencia del
SCF.
Debido a estas observaciones, el origen celular propuesto lo constituyeron las CIC, ya que el desarrollo de
ellas depende de la interaccin entre SCF--KIT; al igual
que los GIST, expresan c--kit y CD34, adems de que
son negativas para desmina y S--100. Miettinen y col.
propusieron que el origen celular era en las clulas madre multipotenciales mesenquimatosas, debido a que se
han reportado tumores fenotpicamente idnticos a los
GIST originados en el epipln y el mesenterio, donde no
existen CIC. Los anlisis inmunohistoqumicos y de ultraestructura recientes han demostrado que los tumores
anteriormente clasificados como leiomiomas, leiomiosarcomas o tumores del sistema autnomo gastrointesti-
Las neoplasias del estroma gastrointestinal son los tumores benignos no epiteliales ms comunes del tubo digestivo, aunque representan slo 1% de las neoplasias
malignas gastrointestinales.
Estas neoplasias se dividen en dos grupos: uno de tumores mesenquimatosos poco frecuentes, entre los que
se encuentran los lipomas, los schwannomas, los hemangiomas y los leiomiomas, y sus contrapartes malignas. El otro grupo incluye los tumores estromales, que
en conjunto se denominan tumores estromales gastrointestinales (GIST).
La frecuencia estimada de estas afecciones es de 15
a 20 casos nuevos por cada milln de habitantes al ao.
No obstante, son las neoplasias mesenquimatosas ms
frecuentes del tracto gastrointestinal. Hasta inicios de la
dcada de 1990 estas neoplasias gastrointestinales se
consideraban leiomiosarcomas, debido a sus caractersticas histopatolgicas. Sin embargo, los estudios inmunohistoqumicos de estas neoplasias llevados a cabo durante esa dcada demostraron que algunos tumores
clasificados como GIST eran de origen muscular, mientras otros carecan de marcadores musculares tpicos de
los leiomiosarcomas. Por esta razn, un gran nmero de
expertos consideraron la necesidad de dejar de utilizar
el trmino sarcoma al referirse a ellos. En 1983 Mazur
y Clark acuaron el trmino GIST (gastrointestinal
stromal tumor) para referirse a las neoplasias gastrointestinales no epiteliales sin caractersticas ultraestructurales de msculo liso o positividad inmunohistoqumica
para clulas de Schwann (antgeno S--100).
169
170
nal (GANT) son en realidad GIST. Los GIST tien para

el antgeno CD117, eptope del receptor KIT de tirosincinasa, en al menos 80% de los casos. De 60 a 70%
expresan CD34, una glicoprotena transmembrana encontrada en las clulas endoteliales y las clulas hematopoyticas progenitoras. Slo 40% expresan actina de
msculo liso.
PRESENTACIN CLNICA
Los GIST ocurren casi por igual en los hombres y en las

mujeres, aunque los reportes recientes mencionan cierto predominio por el sexo masculino. La edad promedio
al momento del diagnstico es de 60 aos y la mayora
de los casos son espordicos asociados con mutaciones
somticas, aunque se han identificado casos familiares
con mutaciones en el gen KIT.
El lugar de presentacin ms frecuente es el estmago (de 40 a 70%), pero pueden encontrarse en otras partes del tracto gastrointestinal, como el intestino delgado
(de 20 a 40%), el colon y el recto (de 5 a 15%) y en menos de 5% en el esfago, el epipln, el mesenterio o el
retroperitoneo.
Casi siempre crecen en forma endoftica paralelos al
lumen del tubo digestivo con zonas de necrosis o ulceracin de la mucosa. Su tamao vara de unos cuantos
milmetros hasta 40 cm de dimetro o ms. Alrededor
de 95% se presentan como un tumor primario solitario
y entre 10 y 40% de los casos invaden los rganos adyacentes.
La presentacin de estos pacientes no es especfica,
pero muestran distensin o dolor abdominal, una masa
palpable, sangrado y anemia. Los GIST pueden ser causa de obstruccin intestinal, perforacin o fiebre, y la
mayora de las veces se descubren durante una laparotoma de urgencia. En algunas ocasiones son hallazgos incidentales durante una endoscopia o una ciruga. Se
reporta que de 15 a 50% presentan enfermedad metastsica al momento del diagnstico. Los sitios ms frecuentes de metstasis son el peritoneo y el hgado. Al
menos 50% de los tumores recurren a pesar de su reseccin completa.
Una caracterstica tpica de estos tumores es que la
mayor parte de las recurrencias son exclusivamente intraabdominales.
Las metstasis extraabdominales son poco comunes,
al igual que la invasin a los ganglios linfticos regionales.
(Captulo 16)
DIAGNSTICO
El diagnstico se lleva a cabo de manera similar al de

otros tumores del tracto gastrointestinal. La mayor parte
de estos tumores se encuentran inicialmente en un ultrasonograma o una tomografa computarizada que se llevan a cabo en un paciente con alguna sintomatologa abdominal.
Un trago de bario puede mostrar defectos de llenado
con bordes claramente demarcados. En la endoscopia
digestiva los GIST se manifiestan como protrusiones de
la pared recubiertas de mucosa, que pueden presentar
zonas de ulceracin (figura 16--1).
El ultrasonido endoscpico (UE) puede mostrar una
masa hipoecoica contigua en la muscularis propia y permite llevar a cabo biopsias en casos en los que el tumor
no es accesible por endoscopia (figura 16--2).
Por desgracia, las biopsias obtenidas por endoscopia
o UE no obtienen suficiente tejido para llevar a cabo una
caracterizacin adecuada de estas lesiones, ya que la
mayor parte de estos tumores crecen en forma submucosa, lo cual dificulta la obtencin de tejido til para su
diagnstico histolgico. La tomografa y la resonancia
magntica son esenciales para determinar la extensin
del tumor y la presencia de metstasis.
A los tumores encontrados durante una laparotoma
se les debe tomar una biopsia con cuidado de incluir zo-
Figura 16--1. Endoscopia que muestra una neoplasia que

correspondi a un tumor estromal y que protruye en la luz
del estmago.
171
nas slidas y blandas, as como partes hemorrgicas y

necrticas de la lesin.
Desde el punto de vista histolgico, el diagnstico diferencial es amplio e incluye leiomioma, melanoma
maligno, schwannoma, tumores de vaina nerviosa y tumor desmoide, entre otros. El estudio de estos tumores
debe incluir inmunohistoqumica, ya que su cauterizacin por microscopia simple es extremadamente difcil.
Se deben realizar tinciones para KIT, CD117, CD34, actina de msculo liso y S100 (figuras 16--3 y 16--4).
La apariencia histolgica de los GIST permite clasificarlos en tres tipos:
1. Tipo de clulas especuladas (70%).
2. Tipo epitelioide (20%).
3. Tipo mixto (10%).
PRONSTICO
Todos los GIST deben considerarse potencialmente malignos y los reportes histolgicos deben describirse en
relacin con su riesgo de malignidad, ms que categorizarlos como benignos o malignos. La nica prueba slida de malignidad es la presencia de invasin a rganos
distintos del de origen. En general, los tumores menores
de 2 cm tienen un comportamiento incierto y los menores de 1 cm casi siempre son benignos. Los mayores
Figura 16--2. Ultrasonido endoscpico donde se aprecia en

la parte inferior (sealado con la flecha) un tumor estromal
bien circunscrito, localizado en la pared gstrica.
Figura 16--3. Imagen histolgica del tumor estromal, en la

cual se aprecia la estirpe muscular de la lesin. Tincin de
hematoxilina--eosina.
de 5 cm de dimetro con ms de 50 mitosis por campo

tienen un comportamiento maligno, igual que los mayores de 10 cm, independientemente del nmero de mitosis. Cualquier GIST con ms de 10 mitosis por campo
debe ser considerado de alto riesgo sin importar su tamao. Es importante tomar en cuenta que el ndice mittico no predice el comportamiento en forma adecuada
en todos los casos.
Otros factores asociados con mal pronstico son la
reseccin incompleta del tumor, la ruptura del tumor
durante la ciruga, la infiltracin a estructuras vecinas,
la localizacin primaria en el intestino, la presencia de
necrosis coagulativa, la celularidad aumentada y el
pleomorfismo pronunciado, los altos ndices de proliferacin celular, la fraccin aumentada de la fase S, un
Figura 16--4. Tincin KIT CD--17 positivo en un GISS.
172
DNA aneuploico en la citometra de flujo y la presencia

de actividad de telomerasa. La mayora de las recurrencias ocurren dentro de los primeros cinco aos del diagnstico e inclusive pueden aparecer metstasis despus
de 10 aos o ms del diagnstico inicial. La supervivencia mediana es de 60 meses en enfermedad primaria y
de 10 a 20 meses en enfermedad recurrente o metastsica.
(Captulo 16)
respuesta de 67 y de 4.8%, respectivamente. La temozolomida, un derivado oral de la dacarbazina, se ha empleado en esquemas continuos va oral sin buenos resultados. En general, la respuesta a la quimioterapia
tradicional para los GIST ha sido desalentadora, a pesar
del empleo de mltiples combinaciones de agentes citotxicos.
RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La reseccin quirrgica completa es el tratamiento inicial ideal para los GIST no metastsicos. Como en todos
los sarcomas de partes blandas, el tumor carece de cpsula y debe ser resecado en bloque, de ser posible con
un margen de tejido sano. La mayor parte de estos tumores slo desplazan estructuras vecinas sin invadirlas, lo
cual facilita su reseccin. En caso de que exista invasin
continua a otros rganos se recomienda la reseccin de
los mismos siempre y cuando sea factible. En general se
recomienda obtener mrgenes negativos; sin embargo,
DeMatteo y col. demostraron que el estado microscpico del margen de reseccin no se correlaciona con una
mejora en la supervivencia. La linfadenectoma regional o extendida no ha demostrado mejorar el pronstico
de estos pacientes.
La utilidad de la reseccin completa en presencia de
recidiva es controversial, pues algunos estudios no han
demostrado una mejor supervivencia al comparar el
manejo agresivo contra el manejo conservador. Existen
reportes de impacto positivo en la supervivencia secundario a la realizacin de metastasectoma heptica y peritoneal, as como al uso de radiofrecuencia en sitios seleccionados.
QUIMIOTERAPIA
Antes de la correcta clasificacin de los GIST todos los

estudios sobre quimioterapia se encontraban contaminados con diferentes tipos de sarcomas gastrointestinales, por lo que es difcil de estimar la relevancia de los
mismos. Edmondson report la eficacia de un esquema
agresivo de quimioterapia que inclua dacarbazina, mitomicina, doxorrubicina y cisplatino con sargramostima en leiomiosarcomas y GIST, los cuales tuvieron una
A la fecha no existen reportes sobre la eficacia de la

radioterapia en pacientes con GIST. Algunos estudios
aislados han descrito esquemas preoperatorios y posoperatorios con malos resultados, por lo que no se recomienda su uso.
INHIBIDORES DE TIROSINCINASAS
La presencia de KIT en estos tumores asociada con una

alta proporcin de mutaciones activadoras sent las bases para probar la eficacia de una terapia dirigida contra
KIT. El STI571, despus conocido como mesilato de
imatinib (GlivecR o GleevecR) es un inhibidor competitivo de ciertas tirosincinasas, incluidos las cinasas
ABL y BCR--ABL, las protenas de fusin presentes en
algunas leucemias, el KIT y el factor de crecimiento derivado de plaquetas. La respuesta a este frmaco ocurre
rpidamente; no obstante, la regresin de este tumor
puede ser lenta, sobre todo despus de una fase rpida
de respuesta inicial. Se ha observado una disminucin
en la actividad tumoral por tomografa por emisin de
positrones (PET) dentro de las primeras 24 h de iniciado
el tratamiento. Las lesiones en el hgado casi siempre
adquieren una apariencia qustica y se han observado
reducciones drsticas en la masa tumoral. La dosis ptima de este medicamento no se conoce an, pero oscila
entre 400 y 800 mg al da. Algunos estudios recientes
parecen inclinar la balanza hacia las dosis altas, ya que
la dosis de 800 mg parece prolongar la supervivencia
libre de progresin y la dosis de 400 mg podra estar asociada con un mayor desarrollo de resistencia secundaria
o tarda. La duracin ptima del tratamiento sigue sin
conocerse, pero todo indica que s es necesaria la administracin en forma crnica.
La tolerabilidad es aceptable con dosis de 800 mg
diarios. Los efectos adversos ms frecuentes son edema

periorbital y de los miembros inferiores, nusea, calambres, diarrea, flatulencias, cefalea, dermatitis, fatiga,
anemia y neutropenia. Las toxicidades grado 3 o 4 son
raras y en pocos casos es necesario suspender el tratamiento. Existen algunos reportes de insuficiencia cardiaca grave en pacientes tratados con imatinib, por lo
que se debe tener en cuenta la posible toxicidad cardiaca
del frmaco. La respuesta vara de acuerdo con el tipo
de mutacin del KIT, la cual es de 72% en las mutaciones en el exn 11, de 32% en las mutaciones del exn 9
y de 12% en los pacientes en los que no se identifican
mutaciones. A la fecha se han reportado respuestas sostenidas sin que se hayan alcanzado an medias de respuesta o supervivencia; sin embargo, se han comenzado
a observar resistencias secundarias al frmaco. Por este
173
motivo, se ha utilizado el imatinib en forma neoadyuvante e incluso en forma adyuvante. Recientemente se

demostr que el uso adyuvante del imatinib en pacientes
con reseccin completa del tumor primario y sin evidencia de enfermedad metastsica prolonga la supervivencia libre de recurrencia. Otros inhibidores de tirosincinasas, como el sunitinib (SU011248, SutentR), han
demostrado ser tiles en estudios prospectivos controlados en pacientes con resistencia al imatinib. Existen
otros frmacos en periodo de estudio como el AMN107,
el AZD2171, el BMS--354825, el CCI--779, el OSI-930, el PKC412, el PKT787 y el RAD001, entre otros.
Las terapias moleculares han dado muestras de una gran
efectividad en este tipo de tumores, por lo que representan hoy en da la mejor opcin de manejo.
REFERENCIAS
1. Connolly EM, Gaffnes E, Reynolds E: Gastrointestinal

stromal tumours. Brit J Surg 2003;90:1178--1186.
2. Fernndez SLI, lvarez GT, Sanz RA, Velayos JB, Aller
FR et al.: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): clinical
aspects. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:19-- 24.
3. Fletcher CF, Berman JJ, Corless C: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors; a consensus approach. Human Pathol 2002;33:459--465.
4. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow--up. Ann
Oncol 2007;18(Suppl 2):ii27--ii29.
5. Li FP, Fletcher JA, Heinrich MC: Familial gastrointestinal
stromal tumors syndrome; phenotypic and molecular features in a kindred. J Clin Oncol 2005;23:2735--2743.
6. Joensuu H, Fletcher C, Dimitrijevic S, Silberman S, Roberts P et al.: Management of malignant gastrointestinal
stromal tumors. Lancet Oncol 2002;3:655--664.
7. Medeiros F, Corless CL, Duensing A: KIT--negative gastrointestinal stromal tumors; proof of concept and therapeutic implications. Am J Surg Phatol 2004;28:889--894.
8. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J: Gastrointestinal stromal
9.
10.
11.
12.
13.
tumors of the stomach; a clinophatologic, inmunohistochemical and molecular genetic study of 1 765 cases with long-term follow--up. Am J Pathol 2005;29:52--68.
Nilson B, Bumming P, Meis KJM: Gastrointestinal stromal
tumors; the incidence, prevalence, clinical course and prognostication in the preimatinib mesylate era. Cancer 2005;
103:821--829.
Prez EA, Gutirrez JC, Jin X, Lee DJ, Rocha LC et al.:
Surgical outcomes of gastrointestinal sarcoma including gastrointestinal stromal tumors. J Gastrointest Surg 2007;11:
114--125.
Saund MS, Demetri GD, Ashley SW: Gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Curr Opin Gastroenterol 2004;20:89-94.
Verweij J, Casali PG, Zalcherg J: Progression--free survival in gastrointestinal stromal tumors with high dose imatinib; randomized trial. Lancet 2004;364:1127--1134.
Wu PC, Langerman A, Ryan CW: Surgical treatment of
gastrointestinal stromal tumors in the imatinib era. Surgery
2003;134:665--667.
174
(Captulo 16)
Captulo
17
Diarrea aguda
Ricardo Santoyo Valenzuela
ETIOLOGA
La diarrea aguda es uno de los problemas ms grandes

de salud en todo el mundo. Los hospitales de EUA atienden a un milln de personas cada ao y mueren 6 000.
El costo de su atencin se ha calculado en 2.3 millones.
En Mxico y Amrica Latina es la causa ms frecuente de morbimortalidad en nios menores de cinco
aos.
Pese a los avances y a las mejoras que en materia de
salud se han logrado en diferentes pases, en los ltimos
aos las tendencias de las tasas de mortalidad no han
tenido una disminucin paralela a las de morbilidad. El
agua y los alimentos contaminados siguen siendo los
vehculos o medios a travs de los cuales se produce la
diarrea.
En la literatura mdica y en el argot cotidiano se le
conoce tambin como gastroenteritis aguda.
Las causas de diarrea son mltiples, pero las infecciosas

son las ms comunes.
En el presente captulo se hablar exclusivamente de
la diarrea aguda infecciosa del adulto.
Los agentes infecciosos ms frecuentes se mencionan en cuadro 17--1, donde un asterisco seala los que
por su mayor mortalidad son estudiados sistemticamente por el Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades Infecciosas (CDC) de EUA.
Cuadro17--1. Microorganismos
que causan diarrea aguda
Virus
Norovirus*
Rotavirus
Bacterias
Clostridium difficile
Campylobacter*
Escherichia coli (enterotoxignica, enterohemorrgica
[productora de toxina Shiga o O157:H7], enteroagregativa y enteropatognica)
Salmonella*
Shigella*
Yersinia*
Vibrio*
Protozoarios
Giardia
Entamoeba histolytica
Cryptosporidium*
DEFINICIN
Diarrea es un vocablo mdico que se deriva del latn

(diarrhoea) y ste a su vez del griego, que significa
fluir a travs.
La diarrea equivale a una evacuacin con ms de 200
mL de agua en 24 h. Es cualquier cambio en las caractersticas de las evacuaciones habituales de un sujeto, en
relacin, desde luego, con un aumento en su frecuencia
o una disminucin en su consistencia.
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), a la diarrea se le denomina aguda cuando dura
menos de 14 das.
175
176
La mayor o menor incidencia de un organismo depende del sitio o pas donde se estudie y, ah mismo, del
tipo de poblacin en que se busque: poblacin abierta,
hospitalizados, viajeros, sujetos inmunodeprimidos o
individuos con condiciones especiales (con trasplante
de algn rgano o con padecimientos como diabetes, cirrosis, etc.). En EUA ms de 80% de los casos de diarrea
aguda infecciosa son ocasionados por norovirus y virus
Norwalk, que son semejantes. En cambio, en Nigeria las
causas ms comunes son la Escherichia coli (E. coli) y
la Entamoeba histolytica (E. histolytica). En las personas que viajan a Mxico y a Amrica Latina la causa
ms comn es tambin la E. coli.
Virus
Los norovirus, de la familia de los calicivirus, que fueron identificados por Kapakian en 1972 en las heces de
pacientes con diarrea, son la causa ms comn de diarrea aguda en todo el mundo, tanto en los casos aislados,
como en los brotes epidmicos. Atmar y Estes publicaron una excelente revisin sobre las caractersticas de
estos virus.
Los rotavirus se reconocen como una causa muy comn de diarrea en el nio pero en los adultos no se han
identificado claramente. En Rusia, Sagalova y col. mencionaron que los rotavirus, al igual que los norovirus y
los astrovirus, causan diarrea en el adulto con sntomas
graves y deshidratacin. En Irlanda, Fenney inform
tambin que los rotavirus ocasionan diarrea grave en el
adulto, en especial los del genotipo G9. En Mrida, Mxico, Gonzlez Losa tambin precis que los rotavirus
que afectan al adulto son del mismo tipo que los que se
presentan en los nios, sobre todo cuando aparecen en
los brotes epidmicos o en comunidades cerradas.
Bacterias
La Campylobacter jejuni, apenas identificada en el decenio de 1970 en las heces de pacientes con diarrea aguda, se reconoce como la causa ms comn de gastroenteritis aguda bacteriana en todo el mundo.
La E. coli (enterotoxignica, enterohemorrgica y
enteropatognica) es una causa muy comn de diarrea,
en especial en los pases en desarrollo. La enteroinvasora, la enteroagregante y la difusoagregante son variedades con menor prevalencia. La 0157:H7, tambin
llamada E. coli enterohemorrgica, produce una verotoxina y contamina fcilmente el agua, la leche, las frutas,
(Captulo 17)
los vegetales y los alimentos; por ello, cada da se identifica ms como una causa de diarrea, aun en los pases
desarrollados.
La Shigella, un gnero de bacterias entricas gramnegativas con distintas especies (dysenteriae, flexneri,
boydii y sonnei) produce diarrea, aunque no con tanta
frecuencia como otras, debido a que slo se desarrollan
en el ser humano y para su trasmisin se requiere un
contacto estrecho.
La Salmonella es una causa comn de diarrea, debido
a que se desarrolla con facilidad en casi todos los mamferos, aves, reptiles y hasta en algunos insectos. Es la
causa ms comn de enfermedad producida por alimentos en todo el mundo. En los EUA es la principal causa
de muerte relacionada con los alimentos, apenas por debajo de la Lysteria monocytogenes.
El Vibrio cholerae y sus serotipos: Ogawa, Inaba e
Hikojima y sus biotipos Tor y Clsico, producen diarrea
aguda sobre todo en forma epidmica en Mxico y en
Amrica Latina. En EUA casi no existen.
El Vibrio parahaemolyticus es un patgeno que se
encuentra ampliamente distribuido en los medios marinos de todo el mundo e infecta mariscos y peces, que si
no son se cocinan adecuadamente producen diarrea
aguda. En 2004 Cabanillas y col. informaron acerca de
un brote epidmico en las costas de Sinaloa, en Mxico.
La Yersinia enterocolitica rara vez causa diarrea aguda en el adulto.
El Staphylococcus aureus es un microorganismo que
se distingue por su gran produccin de numerosas toxinas, contamina el agua y los alimentos, y es causa de
diarrea aguda severa y diversos sndromes clnicos. El
Bacillus cereus y el Clostridium perfringens son bacterias formadoras de esporas, son muy resistentes y contaminan fcilmente los alimentos, los cuales deben estar
bien cocidos para evitar que ocasionen diarrea. Junto con
el Staphylococcus aureus son los agentes principalmente
involucrados en la intoxicacin por alimentos. Sus caractersticas clnicas se mencionarn ms adelante.
El Clostridium difficile es el agente etiolgico ms
comn de la diarrea que se adquiere en los hospitales y
cada da se ven ms casos en la poblacin general, cuando menos en EUA y Canad, pero en especial en los sujetos de la tercera edad o los que han recibido antibiticos durante periodos prolongados.
Parsitos
Muchos son los parsitos que pueden ocasionar diarrea
aguda, pero la frecuencia con que ello ocurre, aun en los
pases con condiciones deficientes de salud, es baja.
Diarrea aguda
La Entamoeba histolytica (E. histolytica) es capaz de
producir diarrea aguda con sangre, aunque en los pases
desarrollados es poco comn. A pesar de que en Mxico
es endmica y de que su prevalencia es de hasta 8.4%,
no es causa muy comn de diarrea aguda. La mayora
de los sujetos en que se ha encontrado, tanto en su forma
patgena como en la no patgena (dispar), no tienen sntomas. Tampoco es muy comn en los sujetos que viajan
a Mxico pas ni en los nios con diarrea sanguinolenta.
El Cryptosporidium es una causa poco frecuente de
diarrea aguda, aun en los pases desarrollados. Este parsito, los que pertenecen al gnero Giardia intestinalis,
la Cyclospora y el microsporidio deben tenerse presentes en los sujetos que viajan a pases con higiene deficiente.
FISIOPATOGENIA
En todos los casos de diarrea hay un aumento en el agua

de las heces como resultado de una alteracin en los mecanismos que regulan su secrecin y absorcin y la de
los electrlitos en las clulas intestinales.
Los microorganismos patgenos producen diarrea a
travs de dos mecanismos:
a. Sin invadir la mucosa, a travs de la enterotoxinas.
b. Invadiendo la mucosa, con o sin dao de la misma.
Las enterotoxinas, que tambin requieren elementos

para fijarse en la superficie de la clula intestinal, producen diarrea estimulando los sistemas de adenilciclasa
y guanilciclasa, y otros sistemas. Los principales agentes y sus respectivas toxinas son:
a. Vibrio cholerae (toxina clera, hemolisina Tor1 y
enterotoxina accesoria).
b. Escherichia coli (enterotoxina termoestable y termolbil y colicinas).
c. Shigella dysenteriae (toxina Shiga).
d. Clostridium perfringens (enterotoxina, alfa, beta
y tetha).
e. Clostridium difficile (toxinas A y B).
f. Staphylococcus aureus (hemolisina alfa).
g. Bacillus cereus (citosina K y hemolisina BL).
h. Aeromonas hydrophila (aerolisina, citotoxina termoestable).
Las enterotoxinas producen diarrea mediante:
177
1. Efecto directo en el trasporte de iones de la clula

epitelial mediante la interaccin con los canales de
los iones en la membrana.
2. Interactuando con el transportador de iones en las
clulas intestinales gracias a la unin de la toxina
con el receptor de la membrana celular.
Estos efectos producen despus una liberacin de segundos mensajeros, como la liberacin de 3,5-- monofosfato/guanosina cclico 3,5--monofosfato, IP(3),
Ca2+ o cambios en los segundos mensajeros, que son el
resultado de la toxina formada por Ca2+ y K+ de los canales permeables con un aumento del flujo de Ca2+ que
causa una despolarizacin potencial de la membrana.
En consecuencia, varios sistemas de transporte dependientes de voltaje y de iones se afectan, as como la alteracin de canales de aniones y cationes con prdida de
lquidos y electrlitos.
La capacidad de una bacteria para adherirse a la clula
intestinal implica una accin especfica entre las estructuras bacterianas, llamadas pili o fimbrias, y los receptores especficos celulares. Los pili bacterianos y los receptores celulares se rigen por un estricto control gentico.
En aos muy recientes se ha logrado un conocimiento ms profundo de los mecanismos especficos de algunos patgenos. Los rotavirus, por ejemplo, infectan los
enterocitos maduros de las crestas de las vellosidades e
inducen una diarrea acuosa. Puede haber diarrea sin
dao visible y, por el contrario, puede no haber sntomas
a pesar de que existan lesiones histolgicas diversas.
Los rotavirus tambin disminuyen o alteran la actividad
de las disacaridasas y de los trasportadores de Na--solutos. Una enterotoxina denominada NSP4 produce, al
parecer, una secrecin anormal de iones. El rotavirus
induce una moderada secrecin neta de cloro al inicio
de la diarrea y este mecanismo parece ser diferente del
de otras toxinas bacterianas que slo producen diarrea
secretoria. El rotavirus no parece ser capaz de estimular
la secrecin de cloro en las clulas de las criptas, pero
s de estimular la reabsorcin de cloro en las clulas de
las vellosidades. La capacidad de una enterotoxina para
producir tal o cual alteracin depende de su genotipo.
En el caso de la E. coli sus serotipos STX2 y STX2C son
capaces de producir sndrome urmico; en cambio, las
enterotoxinas STX2D y STX2E ocasionan lesiones menos severas.
La Salmonella es un ejemplo claro de enteropatgeno que produce diarrea, gracias a su capacidad de invadir la mucosa intestinal y de comportarse casi como un
patgeno facultativo intracelular. Debido a su gran capacidad de invasin tisular y de supervivencia intrafagoctica produce problemas intestinales y sistmicos.
178
Heran y su grupo publicaron una amplia revisin donde

se sealan todos los mecanismos mediante los cuales la
Salmonella produce enterocolitis.
Ya se mencion que los rotavirus pueden alterar la
produccin de enzimas, principalmente de las disacaridasas, lo cual ocasiona una mala absorcin de carbohidratos y un aumento de la osmolaridad intraluminal, que
impide la adecuada absorcin del agua con la consecuente diarrea. Adems de los rotavirus, otros enteropatgenos parecen ocasionar esta alteracin y producir
una diarrea osmtica.
Con base en lo mencionado, en la prctica clnica es
posible distinguir tres tipos principales de diarrea: secretora, exudativa y osmtica. Algunos autores consideran la motora, que puede explicar la fisiopatologa que
acompaa a la diarrea que se presenta en algunos padecimientos, como el sndrome de intestino irritable. En la
diarrea infecciosa no se ha demostrado que las alteraciones en la motilidad, desde luego presentes, sean causadas
directa o preponderantemente por ningn germen.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico de la diarrea aguda infecciosa se caracteriza por su corta evolucin, de horas o de pocos
das, con evacuaciones diarreicas con o sin otros sntomas digestivos (nusea, vmito, dolor abdominal) y no
digestivos (fiebre, malestar general), y signos y sntomas de desequilibrio hidroinico.
En la prctica clnica a veces es difcil identificar las
caractersticas que pueden distinguir a los agentes infecciosos que producen la diarrea. Por ello, algunos autores consideran que, si un paciente tiene diarrea con
sangrado, hay que considerar Shigella sp., Salmonella
sp., Campylobacter jejuni, E. coli enterohemorrgica y
E. histolytica.
Si la diarrea es acuosa y sin sangre las causas ms
probables son norovirus, E. coli enterotoxignica y enteropatognica, V. cholerae y parahemoltico, Salmonella, Yersinia y Clostridium difficile.
Aunque en el ejercicio clnico de todos los das es difcil identificar al agente infeccioso causal por las caractersticas de las evacuaciones diarreicas, siempre es til
recordar las caractersticas ms sobresalientes de los
componentes del sndrome que acompaan a los diversos agentes etiolgicos.
La infeccin por norovirus se caracteriza por un inicio sbito de vmito o diarrea, o ambos. La diarrea es
(Captulo 17)
acuosa, no demasiado profusa (menos de siete evacuaciones diarias), sin sangre y suele presentarse despus
de un periodo de incubacin de 24 a 48 h, con una duracin de 1 a 7 das. Puede acompaarse de nusea, dolor,
calambres abdominales, anorexia y febrcula. Una tercera parte de los sujetos son asintomticos, ya que la
susceptibilidad para adquirir la infeccin implica resistencia gentica e inmunidad adquirida.
De las bacterias invasoras, las del gnero Salmonella
son las que ocasionan la ms amplia gama de sndromes,
que van desde el portador asintomtico hasta cuadros
graves de septicemia y muerte. Estos organismos, al
igual que la E. coli y la Shigella, son los prototipos de
las bacterias invasoras que llegan al intestino, lo penetran y ocasionan dao local y a distancia, a travs de mecanismos que se conocen mejor en la actualidad. Con
mayor frecuencia ocasionan cuadros de gastroenteritis
que simulan una intoxicacin por alimentos. En efecto,
despus de un periodo de incubacin de 12 a 48 h se inicia un cuadro con nusea, vmito, cefalea, dolor abdominal, fiebre (que la distingue de las intoxicaciones alimenticias verdaderas) y diarrea; en general es leve y con
heces lquidas o semilquidas. Entre 10 y 30% de los
casos el cuadro es ms severo, con diarrea mucosa y
sanguinolenta y una duracin de 7 a 10 das. Otros sujetos pueden presentar un cuadro franco tifodico, donde
adems de la diarrea hay fiebre y septicemia; si esto no
se trata adecuadamente, puede ocasionar la muerte o
evolucionar a la cronicidad.
La Shigella y sus variedades ms comunes tambin
pueden producir desde un cuadro de portador hasta una
disentera bacilar grave. Los bacilos mviles Gram,
adems de invadir la mucosa y lesionarla, producen las
enterotoxinas, que son causa de diarrea. Despus de un
lapso de incubacin de dos das a una semana el cuadro
se inicia como una diarrea acuosa inespecfica o en la
forma disentrica clsica: numerosas evacuaciones lquidas (de 30 o ms al da), casi siempre con sangre, y
deshidratacin. Esta afeccin tiene formas benignas y
formas graves. Las primeras son, por fortuna, las ms
comunes, y el cuadro se resuelve entre 2 y 5 das.
Dentro de los enteropatgenos, la Escherichia coli y
sus seis variedades producen la ms amplia gama de
manifestaciones clnicas. A pesar de su amplia distribucin, de que fcilmente contaminan al agua y la mayora
de los alimentos, y de que slo requieren pequeas cantidades de inculo, los sntomas que producen en la mayora de los casos son leves, como el de los norovirus,
con diarrea no sanguinolenta, fiebre en pocos casos y remisin de 2 a 7 das. En algunos pacientes puede haber
dolor en la fosa iliaca derecha, que simula una apendicitis. En otras ocasiones, por el contrario, puede cursar
Diarrea aguda
con un sndrome disentrico con heces sanguinolentas
y tenesmo. Cerca de 5 a 15% de los pacientes con E. coli
0157:H7 desarrollan sndrome urmico hemoltico grave, con una mortalidad de hasta 5%, que se caracteriza
por anemia hemoltica, insuficiencia renal y trombocitopenia.
La diarrea, la fiebre y los calambres abdominales son
las manifestaciones ms comunes de la infeccin por
Campylobacter jejuni, que contamina fcilmente el
agua y los alimentos, principalmente el pollo. Despus
de un periodo de incubacin de 2 a 5 das produce diarrea, en general acuosa, leve o moderada, que puede ir
precedida de malestar general, mialgias, artralgias y fiebre de hasta 40 _C, lo cual se resuelve al cabo de una semana. En algunos casos pueden persistir por dos o tres.
En otros casos produce diarrea con moco y sangre hasta
el tercer da. Puede cursar con dolor abdominal grave,
que puede hacer pensar en peritonitis. El vmito es raro.
Se ha descrito recientemente que puede producir un sndrome inmunoproliferativo del intestino. En las personas ancianas e inmunocomprometidas es capaz de producir bacteremia y sndrome de Guillain--Barr.
Uno de los enteropatgenos que producen diarrea y
dolor abdominal, que incluso puede semejar un cuadro
de apendicitis aguda, es la Yersinia enterocolitica, pues
adems de producir lesiones focales en la mucosa ileoclica produce adenitis mesentrica y diarrea, en ocasiones con fiebre. Su curso habitual es de 5 a 10 das.
Puede tambin producir cuadros ms graves con septicemia, eritema nodoso y complicaciones posinfecciosas que incluyen artritis reactiva.
La ms importante de las bacterias del gnero Vibrio
no clera es la Vibrio parahemoliticus, que causa enterocolitis, sobre todo durante el verano. La bacteria ocasiona diarrea acuosa (a menudo explosiva), calambres
y vmito. Se adquiere por comer mariscos o pescados,
crudos o mal cocidos, e incluso puede sobrevivir dentro
de los camarones congelados. Su periodo de incubacin
es de 12 a 24 h y en general se autolimita en pocos das.
La Vibrio cholerae, erradicada en EUA y en casi
todos los pases desarrollados, an se presenta en forma
aislada o en brotes epidmicos en varias partes del mundo, incluidos Mxico y Amrica Latina. Como se sabe,
las enterotoxinas del patgeno producen diarrea secretora grave, con numerosas evacuaciones a veces incontables, como agua de arroz, y cuadros de deshidratacin grave, que pueden llevar a la muerte a los nios y
a las personas desnutridas.
El Clostridium perfringens, el Staphylococcus aureus y el Bacillus cereus producen diarreas que se agrupan arbitrariamente dentro de las gastroenteritis txicas
o intoxicaciones alimenticias. Ellos tienen en comn la
179
ingestin reciente de alimentos contaminados, corto periodo de incubacin (de pocas horas), inicio brusco que
afecta a varios individuos o miembros de una familia o
de una comunidad, numerosas evacuaciones acuosas sin
moco ni sangre, vmito, dolor abdominal, ausencia de
fiebre y duracin breve del cuadro (habitualmente horas, o uno o dos das). En la figura 17--1 se resumen sus
caractersticas principales.
La diarrea que se presenta en sujetos que tomaron
antibiticos por cierto tiempo (principalmente lincomicina, tetraciclina y cloranfenicol) o que permanecieron
varios das hospitalizados, casi siempre la ocasiona la
Clostridium difficile. Este patgeno anaerbico integrante de la flora intestinal es capaz (si las condiciones
son propicias) de volverse muy virulento, elaborar toxinas y producir cuadros diarreicos con ms de seis evacuaciones y lesiones graves en el colon, conocidas
como colitis seudomembranosa.
El protozoario ms comn en Mxico es, sin duda, la
Entamoeba histolytica, que se localiza en la mucosa del
colon, donde en general causa enfermedad (portador).
En algunos sujetos lesiona la mucosa y ocasiona el sndrome disentrico tpico que se vio en muchsimas personas hace varios aos, pero que en la actualidad, debido quiz al uso tan difundido del metronidazol, es cada
vez menos comn. Se caracteriza por diarrea con heces
escasas, mucosanguinolentas y tenesmo rectal. Se sabe
que en 20 a 30% de los casos al cabo de algn tiempo
los trofozotos emigran al hgado y producen un absceso
en la glndula.
El Cryptosporidium, un protozoario casi comensal
del ser humano, produce serias lesiones en la mucosa del
colon, en especial en los pacientes con SIDA o con deterioro del sistema inmunitario. La diarrea es grave, mucosanguinolenta, y con frecuencia se acompaa de dolor abdominal.
DIAGNSTICO
El diagnstico de diarrea no implica problema alguno.

Sin olvidar que las infecciones son las causas ms comunes de diarrea aguda en todo el mundo, un interrogatorio bien realizado permitir diagnosticarlas y descartar un agente txico, un problema funcional, el uso de
medicamentos, la intolerancia a alimentos, la sospecha
de neoplasias o de padecimientos que cursan con diarrea
(con o sin peritonitis), o la presencia de enfermedades
concomitantes, como diabetes, cirrosis, cardiopatas,
neuropatas, etc.
180
(Captulo 17)
Diarrea aguda
(< 14 das)
Cualquiera de los siguientes:
Temperatura > 38.5 _C
Signos y sntomas de deshidratacin
Duracin de la enfermedad > 48 horas
Seis o ms evacuaciones en 24 horas
Disentera
Edad > 70 aos
Inmunocompromiso
Dolor abdominal severo y edad > 50 aos
No
No ms evaluaciones
S
Evaluacin mdica
Historia clnica y exploracin fsica
Sangre oculta en heces positiva

o leucocitos en heces y
fiebre > 38.5 _C o sospecha
de diarrea del turista
Sangre oculta en heces negativa

y leucocitos en heces negativos
y temperatura < 38.5 _C
Cultivo de heces
Considerar antibitico emprico
Cuidados de soporte
Figura 17--1. Algoritmo del manejo de la diarrea aguda.
Puesto que es un problema generalmente benigno,

autolimitado en corto tiempo, uno debe preguntarse:
Es necesario identificar al agente

etiolgico en todos los casos?
La respuesta es no, pero siempre ser til reconocer
las condiciones que puedan requerir un manejo diagnstico especfico, prevenir una complicacin y adoptar
medidas sanitarias para el individuo o la comunidad, o en
caso de que se requiera un tratamiento muy especfico.
Los expertos y las guas diagnsticas y teraputicas
que se han publicado desde siempre sealan las ventajas
de realizar una buena historia clnica que recabe informacin sobre edad del paciente, inicio y duracin de la
enfermedad, caractersticas de las heces (acuosa, con
sangre o sin ella), frecuencia y volumen de las evacuaciones, progresin y gravedad de la diarrea, la presencia
y gravedad del vmito, la presencia de fiebre y su gravedad y duracin, dolor abdominal y su localizacin, calambres y tenesmo. La gravedad de la diarrea se puede
medir en los adultos por el grado en el que altera las actividades de su vida diaria y por la presencia o ausencia
de debilidad, de sed, de mareo o de vrtigo. Otra informacin importante es el tiempo transcurrido entre la
ingestin del agua o el alimento sospechoso y la presentacin de la diarrea, si fue en el hogar, en el hospital o
en algn sitio especfico; si afect a una o a varias personas y si el paciente sali de viaje y a dnde.
En el examen fsico del adulto con diarrea es necesario identificar los signos y valorar el grado de deshidratacin, que incluye: pulso, tensin arterial de pie y en
decbito, pltora yugular, turgencia de la piel, sequedad
de mucosas, tensin ocular y llenado capilar. En el cuadro 17--2 se mencionan los elementos que ayudan a clasificar el grado de deshidratacin. En el examen del abdomen hay que precisar si hay cicatrices quirrgicas,
dolor a la palpacin, defensa muscular y signos peritoneales, as como identificar las caractersticas de los ruidos abdominales. El tacto rectal siempre debe practicarse. La observacin de las heces obtenidas ayuda al
diagnstico y sirve para la toma de una muestra y su
observacin posterior al microscopio.
Diarrea aguda
181
Cuadro 17--2. Clasificacin de la gravedad de la deshidratacin

Sntomas
Leve
Estado general
Alerta, activo, reactivo
Habilidad para realizar actividades cotidianas
Capaz de realizar actividades

cotidianas sin dificultad
Sed
Signos
Pulso
Tensin arterial
No incrementada
Normal
Normal
Hipotensin postural
Presin venosa yugular
No
Normal
Sequedad de las mucosas

(boca, lengua)
Turgencia de la piel
Ojos hundidos
Grave
Dbil, letrgico
Capaz de sentarse y caminar
Capaz de realizar actividades
cotidianas con cierta dificultad (no trabaja, requiere
apoyo)
Sed incrementada
Abulia, inactividad, incapaz

de sentarse o caminar
Incapaz de realizar actividades cotidianas, encamado
o requiere hospitalizacin
Sensacin de mucha sed
Taquicardia
Decremento > 20 mmHg en
la presin sistlica
No
Taquicardia
Normal o disminucin de la
presin sistlica entre 10
y 20 mmHg
S o no
Normal o ligeramente disminuida
Ligera
Buena
No
Regular
Mnimamente
Escasa
S
Qu adultos con diarrea

aguda deben ser valorados?
Aunque las pruebas para responder esta pregunta son
escasas, algunos autores proponen que cualquier adulto
con diarrea aguda y con uno o varios de los siguientes
aspectos debe ser valorado:
Moderada
a. Fiebre mayor de 38.5 _C.

b. Disentera (sangre y moco en heces).
c. Signos moderados o severos de deshidratacin.
d. Diarrea durante ms de 48 h.
e. Seis o ms evacuaciones en 24 h.
f. Ms de 70 aos de edad.
g. Inmunocompromiso o concomitancia de enfermedades como diabetes, cirrosis. etc.
h. Dolor abdominal severo.
Con base en todo lo anterior, Helton propone un algoritmo sencillo y recomendable (cuadro 17--3).
Cul es el mejor abordaje

en el diagnstico?
Segn la opinin de algunos expertos el mejor abordaje
es el que toma en cuenta:
S
Disminuida
Grave
a. La frecuencia y las caractersticas de donde se presenta.

b. Las causas que predominan en la localidad o
regin donde se estudia la diarrea.
c. Los costos y la disponibilidad de los recursos.
d. Los beneficios epidemiolgicos, pronsticos y teraputicos.
En cuanto al primer inciso, la frecuencia con que se presenta la diarrea no es igual en EUA que en Bangladesh
o en Brasil. En los nios menores de cinco aos nativos
de Cleveland, la diarrea tiene una frecuencia de 1.8 por
ao, mientras que en el norte de Brasil es de 5.9 por ao.
Las causas de diarrea aguda no son las mismas en
EUA que en los viajeros que van de un pas desarrollado
a uno en desarrollo, ni tampoco en los que habitan en
pases tropicales. Ya se mencion que la causa ms comn de diarrea aguda entre la poblacin estadounidense
son los norovirus y que el agente etiolgico ms frecuente de los que entran en Mxico o visitan Amrica
Latina es la E. coli.
Los costos y la disponibilidad constituyen un aspecto
de vital importancia. Guerrant, de la Universidad de
Virginia, ha publicado textos sobre el tema y seala que
los coprocultivos de rutina, por su baja sensibilidad para
algunos organismos y por su mala seleccin, se han convertido en los recursos ms ineficaces y costosos para
el diagnstico de la diarrea aguda. Hennessy inform
que es un recurso mal empleado, ya que 40% de los
mdicos de cinco estados de EUA ignoraban que en los
182
(Captulo 17)
Cuadro 17--3. Microorganismos asociados con intoxicacin por alimentos

Agente
Origen
Incubacin (horas)
Sntomas
Evolucin (das)
Colonizacin intestinal
Salmonella sp.
Huevo, aves
12 a 48
Diarrea, vmito, fiebre,

sangre en heces
2 a 14
C. jejuni
Aves, leche
48 a 168
Dolor
7 a 21
V. parahemolyticus
Mariscos
2 a 48
Rara vez sangre
2 a 30
Y. enterocolitica
Leche, cerdo
2 a 150
Diarrea, fiebre, dolor
1a3
C. perfringens
Esporas en carnes
8 a 22
Diarrea, dolor
1a3
S. aureus
Alimento contaminado
2a6
Nusea, vmito, diarrea,

fiebre
Horas
Bacillus cereus
Arroz, esporas en los alimentos
1a2
Igual
Igual
C. botulinum
Esporas en los alimentos

enlatados o embotellados
18 a 36
Ingesta de enterotoxinas
coprocultivos habituales no se busca E. coli 0157 ni Yersinia. El hallazgo de grmenes patgenos en los coprocultivos de rutina en algunos centros es tan slo de 1.5
a 12%, lo cual eleva considerablemente la utilidad diagnstica y los costos, que llegan a ser de hasta 950 y 1 200
dlares. La utilidad de los coprocultivos es prcticamente nula si se realizan en pacientes que tienen ms de
tres das hospitalizados. Muchos coprocultivos no se
requieren si el paciente responde a una prueba teraputica.
Leucocitos en heces
La mayora de los enteropatgenos que invaden la mucosa producen diarrea inflamatoria que se acompaa
casi siempre de leucocitos en las heces. Los grmenes
que no la invaden producen una diarrea acuosa, donde
los leucocitos son pocos o nulos. Mediante la identificacin de stos es posible distinguir ambas variedades.
La mayora de los informes publicados sobre el tema
sealan que la cuantificacin de leucocitos en heces
(FLT: Fecal Leucocyte Test) es de poca ayuda, pues su
sensibilidad es baja (entre 10 y 40%) y su especificidad
vara entre 70 y 90%.
Reddymasu, de EUA, inform que dicha cuantificacin no es de gran ayuda para identificar Clostridium.
En cambio, Savola mencion que tiene alguna utilidad
como prueba diagnstica para pacientes externos y Siegel inform que es una prueba rpida y barata, que puede ser til para distinguir la diarrea bacteriana de otras
causas.
Diarrea, parlisis
10 a 14
Coproparasitoscpicos
Son los estudios ms realizados en los laboratorios de
todo el mundo por su bajo costo y disponibilidad, y pueden tener alguna utilidad en diagnstico del paciente
con diarrea aguda, en especial en:
S Sujetos con disentera o diarrea sanguinolenta, o
ambas.
S Pacientes inmunodeprimidos.
S En estudios epidemiolgicos.
S En el diagnstico diferencial con otras causas de
diarrea.
Reacciones febriles
No tienen ninguna utilidad en el diagnstico de la diarrea aguda infecciosa y deben descartarse por completo
del armamentario diagnstico del mdico del siglo
XXI.
En virtud de la enorme cantidad de pruebas diagnsticas que existen en todo el mundo para la identificacin
especfica de los patgenos causantes de diarrea, a continuacin se enumeran algunos de los mtodos que los
especialistas consideran los mejores. El lector podr
consultar la referencia respectiva para obtener ms
detalles, ya que la mayora de ellas son muy costosas y
slo al alcance de los grandes centros de investigacin
y de asistencia.
1. Norovirus: RT--PCR. Reaccin en cadena de polimerasa de tiempo real. Atmar RJ.
Diarrea aguda
2. Rotavirus: RT--PCR, Sagalova OI; ELISA, Gonzlez.
3. Salmonella: ELISA, Sonjai K; MacConkey sorbitol--agar, Gavin PJ.
4. Shigella: C. agar, Niyogi SK; Electroforesis en
gel (PFGE), Khan AI; PCR, Warren BR.
5. E. coli: C. MacConkey sorbitol--agar, Gavin PJ;
PCR, Bischoff C; Colony blot immune assay,
Szakai DD.
6. Campylobacter: PCR, Kulkarni SP; ELISA, Indiyeh M.
7. Clostridium difficile: Inmunoensayo enzimtico,
Mohan SS.
8. Entamoeba histolytica: tres muestras, Vandenberg O; Microscopia vs. inmunoensayo enzimtico, Tanyuksel M; ELISA, El--Kadi MA; IgA en
saliva, El Hamshary EM; PCR, Calderaro A;
IgG, Knappik M; tres muestras.
9. Bacillus cereus: PCR--RT, Fricker M.
10. Staphylococcus aureus: DNA--PCR--RT, Nakayama A.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la diarrea aguda bacteriana se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
1. Aun en los centros con grandes recursos, slo en
muy pocas ocasiones se descubre el agente causal.
2. La mayora de los casos se deben a agentes virales,
son autolimitados y se curan espontneamente.
3. El tratamiento de la diarrea del viajero, de la
adquirida en hospitales o de la de los sujetos inmunodeprimidos, as como las de los pacientes con
enfermedades comrbidas, con factores de riesgo
y con sntomas o signos de alarma, es muy diferente de la adquirida en la comunidad o en poblacin abierta.
4. Siempre hay que restaurar el balance hidroelectroltico perdido.
5. Siempre es conveniente proporcionar ayuda sintomtica.
6. En la mayora de los casos se deben administrar
antidiarreicos.
7. Se recomienda administrar medicamentos que alivien la sintomatologa.
8. Los antimicrobianos deben usarse con parquedad.
183
Rehidratacin
En la diarrea con deshidratacin moderada sin vmito
se deben emplear lquidos orales en cantidades de 1.5
ms del volumen perdido en 24 h, sin suspender la va
oral. Los sobres de suero oral distribuidos gratuitamente en Mxico por los Servicios de Salud ya diluidos tienen una concentracin de sodio de 90 mmol/L con 331
mOsm/kg. Una alternativa prctica consiste en mezclar
1 L de agua, 1 taza de jugo de naranja, 1 cucharadita de
sal de mesa, 1 cucharada de bicarbonato de sodio, y 4
cucharadas de azcar.
Otras preparaciones de uso frecuente, como GatoradeR y PedialyteR, no proporcionan la misma cantidad de electrlitos y su uso, por lo tanto, debe restringirse a los casos de desbalance de agua y electrlitos
muy leves.
Desde hace algunos aos se ha observado que la adicin de zinc puede disminuir la morbilidad y la mortalidad por diarrea, sobre todo en los nios. La adicin se
hace sobre la base de que hay deficiencia de este elemento y de que ello puede tener algn efecto antidiarreico, ya que bloquea los canales de potasio del intestino y disminuye la secrecin de cloro.
En la deshidratacin moderada y la severa, con o sin
vmito, debe suspenderse la va oral y administrarse
soluciones por va parenteral, como el lactato de Ringer
o una solucin fisiolgica.
La mitad del dficit calculado debe reponerse en cuatro horas y el resto en 24 h.
La valoracin del dficit de agua y de electrlitos es
fundamental para calcular los elementos que deben reponerse. La prdida de lquidos a travs de las heces se
debe evaluar constantemente y se debe reemplazar el
doble de las prdidas calculadas.
Antidiarreicos
Aunque la mayora de los cuadros de diarrea son autolimitados, se deben administrar antidiarreicos, ya que
ayudan a disminuir la cantidad de lquidos perdidos, a
mejorar la consistencia y la frecuencia de las heces, y a
acortar el curso clnico de la diarrea.
Los de uso ms comn son la loperamida, el difenoxilato, la codena, la tintura de opio y otros opiceos. El
ms recomendado es la loperamida, cuyo uso debe ser
valorado en sujetos con diarrea sanguinolenta severa, en
ancianos y en enfermos con diarrea crnica, ya que tiene
efectos colaterales y puede ocasionar dependencia. Segn Dettmer, el xido de loperamida tiene menos efectos colaterales.
184
Cuadro 17--4. Antibitico segn el patgeno

de la diarrea aguda infecciosa
Patgeno
Bacterias
Parsitos
Giardia lamblia
portador
Entamoeba dispar
Cryptosporidium
spp.
Cyclospora spp.
Isospora spp.
(Captulo 17)
cer una gran ayuda en la prevencin y tratamiento de la
diarrea aguda y crnica.
Antibitico
Antisecretores
1. Tinidazol, 2 g VO dosis nica
2. Metronidazol, 2 g VO, 1 x 1 x 3
Metronidazol, 750 mg VO, 1 x 3 x 5 -10; tinidazol, 2 g VO, 1 x 1 x 3
Paromomicina, 500 mg VO, 1 x 3 x 10
Ninguno
Ninguno
TMP--SMZ, 960 mg VO, 1 x 2 x 7
Ninguno
Anticolinrgicos
Los frmacos de venta libre, como la atropina, la hyoscina y la diciclomina, disminuyen la motilidad intestinal y pueden ayudar a disminuir el dolor, pero no tienen
un buen afecto antidiarreico.
Hay una enorme cantidad de compuestos absorbentes, como el carbn vegetal, el caoln, la pectina, la atapulgita y otros ms, que se usan desde hace muchos
aos, aunque su eficacia es poca.
Es interesante la publicacin de McMahan y Dupont
acerca de la historia del manejo de la diarrea aguda
infecciosa.
Probiticos
Son compuestos que hoy en da figuran como una gran
lnea de investigacin en todo el mundo y parecen ofre-
Desde hace tiempo se conoce el efecto antisecretor de

compuestos como la clorpromacina, la AspirinaR, la
indometacina y los inhibidores de la calmodulina, entre
otros, pero no han demostrado gran eficacia en el manejo de la diarrea.
Las preparaciones de subsalicilato de bismuto tienen
un efecto antisecretor, antibacteriano y antiinflamatorio, y han resultado tiles en algunos casos de diarrea
leve.
Un inhibidor de las encefalinas, el racecadotril, demostr su utilidad en el tratamiento de la diarrea secretora y su efecto es semejante al de la loperamida, pero
con menos efectos colaterales.
Antibiticos
Los antibiticos deben usarse con parquedad. Hay que
recordar que la causa ms comn son los virus y que el
cuadro es autolimitado en la mayora de los casos. Su
uso indiscriminado favorece el desarrollo de cepas resistentes, la aparicin de sujetos portadores y en muchos
casos pueden ser causa de la diarrea misma.
Hay, sin embargo, casos en los que es indispensable
su empleo, incluso en forma emprica. Bos encabeza un
grupo de expertos en Holanda que se han dado a la tarea
de estudiar el problema de los antimicrobianos desde
muchos puntos de vista y peridicamente publican recomendaciones para su adecuado uso.
En el cuadro 17--4 se resumen los antimicrobianos y
las dosis recomendadas para cada germen en particular.
REFERENCIAS
1. Atmar RJ: Epidemiologic and clinical importance of norovirus infection. Gastroenterol Clin N Am 2006; 35:275--290.
2. Bentez O, Uribe F, Navarro A et al.: Etiology of bloody
diarrhea in children from a rural community. Bol Med Hosp
Infant Mex 1991;48:67--70.
3. Billoo AG, Memon MA, Khaskheli SA et al.: Role of a probiotic (Saccharomyces boulardii) in management and prevention of diarrhoea. Worl J Gastroenterol 2006;28:4557--4560.
4. Bischoff C: Rapid detection of diarrheagenic E. coli by real-time PCR. J Microbiol Methods 2005;61:335--341.
5. Bouckenooghe AR, Jiang ZD, De la Cabada FJ et al.:

Enterotoxigenic Escherichia coli cause of diarrhea among
Mexican adults and US travelers in Mexico. J Travel Med
2002;9:137--140.
6. Branda JA, Lin Tai Y, Rosenberg ES et al.: A rational
approach to the stool ova and parasite examination. Clin Infect Dis 2006;42:972--978.
7. Caballero SA, Viveros RM, Salvatierra B et al.: Seroepidemiology of amibiasis in Mexico. Am J Trop Med Hyg
1994;50:412--419.
Diarrea aguda
8. Cabanillas BH, Llausas ME, Romero R et al.: Outbreak of
gastroenteritis caused by pandemic Vibrio parahemolyticus
03:K6 in Mexico. FEMS Microbiol Lett 2006;265:76--80.
9. Calderaro A, Gorrini C, Bommezzadri S, Piccolo G et al.:
Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar: comparison
of two PCR assay for diagnosis in non--endemic setting.
Trans R Soc Trop Med Hyg 2006;100:450--457.
10. Clark B, McKendrick M: A review of viral gastroenteritis.
Curr Opin Infect Dis 2004;17:461--469.
11. Gonzlez LMR, Polanco MGG, Manzano CL, Puerto
SM: Acute gastroenteritis associated with rotavirus in adults.
Arch Med Res 2001;32:164--167.
12. Dettmer A: Loperamide oxide in the treatment of acute diarrhoea in adults. Clin Ther 1994;16:972--980.
13. El Hamshary EM, Arafa WA: Detection of IgA anti--Entamoeba histolytica in the patients saliva. J Egypt Soc Parasitol
2004;34:1095--1104.
14. El--Kadi MA, Dorrah AO: Patients with gastrointestinal
complains due to enteric parasites, with reference to Entamoeba histolytica/dispar as detected by ELISA E. histolytica
adhesion in stool. J Egypt Soc Parasitol 2006;36:53--64.
15. Fankhauser R, Monroe S, Noel J et al.: Epidemiology and
molecular trends of Norwalk--like viruses associated with
outbreaks of gastroenteritis in the United States. J Infect Dis
2002;186:1--7.
16. Feeney SA, Mitchell SJ, Mitchell F et al.: Association of the
G4 rotavirus genotype with gastroenteritis in adults. J Med
Virol 2006; 78:1119--1123.
17. Figueroa OFIM, Verdugo RA: Molecular mechanism of
pathogenicity of Salmonella sp. Rev Latinoam Microbiol
2005;47:25--42.
18. Flint JA, van Duynhoven YT, Angulo FJ et al.: Estimating
the burden of acute gastroenteritis, foodborne disease, and
pathogens commonly transmitted by food: an international
review. 2005;41:698--704.
19. Fricker M, Messelhausser U, Busch U et al.: Diagnostic
real--time PCR assays for detection of emetic Bacillus cereus
strains in foods and recent food--borne outbreaks. Appl Environ Microbiol 2007;73:1892--1898.
20. Gavin PJ, Peterson LR, Pasquariello AC et al.: Evaluation
of performance and potential clinical impact of ProSepect T
Shiga toxin Escherichia coli microplate assay for detection
of Shiga--toxin producing E. coli in stool samples. J Clin
Microbiol 2004;42:1652--1656.
21. Goodgame R: A bayesian approach to acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin N Am 2006;35:249--273.
22. Goodgame RW: Emerging causes of travelers diarrhea:
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora and Microsporidia.
Curr Infect Dis Rep 2003;5:66--73.
23. Guandalini S: Probiotics for children: use in diarrhea. J Clin
Gastroenterol 2006;40:244--248.
24. Guerrant RL, van Gilder T, Steiner TS et al.: Practice
guidelines for management of infectious diarrhea. Clin Infec
Dis 2001;32:331--351.
25. Havelaar AH, van Duynhoven YT, Nauta MJ et al.: Disease burden in the Netherlands due to infections with Shiga
toxin--producing Escherichia coli =157. Epidemiol Infect
2004;132:467--484.
26. Helton T, Rolston DKD: Which adults with acute diarrhea
should be evaluated? What is the best diagnostic approach?
Clev Clin J Med 2004;71:778--785.
185
27. Heran DK Miller LV: Molecular basis of the interaction of

Salmonella with the intestinal mucosa. Clin Micro Rev
1999;12:405--428.
28. Hoque KM, Binder HJ: Zinc in the treatment of acute diarrhea: current status and assessment. Gastroenterology 2006;
130:2201--2205.
29. Huebner ES, Surawicz CM: Probiotics in the prevention
and treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterol
Clin North Am 2006;35:355--365.
30. Ilnyckyj A: Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am
2001;30:599--609.
31. Imholf B, Morse D, Shiferaw B et al.: Burden of self--reported acute diarrheal illness in food--net surveillance areas
1998--199. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 3):S219-- S226.
32. Indiyeh M, Lense S, Hohmann S et al.: Rapid detection of
Campylobacter jejuni in stool specimens by an enzyme immunoassay and surveillance for Campylobacter upsalienses
in the greater Salk Lake City area. J Clin Microbiol 2000;38:
3076--3079.
33. Jiang ZD, Mathewsson JJ, Ericsson CD et al.: Escherichia
coli strains in patients with travelers diarrhea acquired in
Guadalajara, Mexico. 1992--1997. J Infect Dis 2000;181:
779--782.
34. Karch H, Friedrich AW, Gerber A et al.: New aspects in the
pathogenesis of enteropathic hemolytic uremic syndrome.
Sem Thromb Hemost 2006;32:105--112.
35. Khan AI, Talukder KA, Huq S et al.: Detection of intra--familiar transmission of Shigella infection using conventional
serotyping and pulsed--field del electrophoresis. Epidemiol
Infect 2006;134:605--611.
36. Knappik M, Borner U, Jelinek T: Sensitivity and specificity of a new commercial enzyme linked immunoassay kit for
detecting Entamoeba histolytica IgG antibodies in serum
samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:701--703.
37. Kosek M, Bern C, Guerrant RL: The global burden of diarrhoeal diseases, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ 2003;81:324.
38. Kulkarni SP, Lever S, Logan JM et al.: Detection of Campylobacter species; a comparison of culture and polimerase
chain reaction based methods. J Clin Pathol 2002;55:749-753.
39. Laohachai KN, Bahadi R, Hardo MB et al.: The role of
bacterial and non bacterial toxins in the induction of changes
in membrane transport: implications for diarrhea. Toxicon
2003;42:687--707.
40. Lecuit M, Abachin E, Martin A et al.: Immunoproliferative
small intestinal disease associated with Campylobacter
jejuni. N Engl J Med 2004;350:239--248.
41. Lorrot M, Vasseur M: How do the rotavirus NSP4 and bacterial enterotoxins lead differently to diarrhea. Virol J 2007;
4:31.
42. Mahan ZH, Dupont HL: Review article: the history of acute
infectious diarrhea management--from poorly focused empiricism to fluid therapy and modern pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:759--769.
43. Mohan SS, McDermott BP, Parchuri S, Cunha BA: Lack
of value of repeat stool testing for Clostridium difficile. Am
J Med 2006;119(356):e7--e8.
44. Morris J. Black R: Cholera and other vibrioses in the United
States. N Engl J Med 1985;312:343--350.
186
45. Mota F, Prez RML: Control of diarrheal diseases in Mexico and Latin America. Bol Med Hosp Infant Mex 1989;46
(5):360--367.
46. Nakayama A, Okayama A Hashida M et al.: Development
of a routine laboratory direct detection system of staphylococcal enterotoxin genes. J Med Microbiol 2006;55:273-277.
47. Niyogi SK: Shigellosis. J Microbiol 2005;43:133--143.
48. Ochoa TJ, Cleary TG: Epidemiology and spectrum of disease of Escherichia coli 0157. Curr Opin Infect Dis 2003;16:
259--263.
49. Okeke IN, Ojo O, Lamikanra A, Kaper JB: Etiology of
acute diarrhea in adults in southwestern Nigeria. J Clin Microbiol 2003;41:4525--4530.
50. Pautanen SM, Simor AE: Clostridium difficile--associated
diarrhea in adults. CMAJ 2004;171:51--58.
51. Peletier G: Pathophysiology of tropical diarrhea. Presse
Med 2007;36:687--693.
52. Plym F, Wierup M: Salmonella contamination: a significant
challenge to the global marketing of animal food products.
Rev Sci Tech 2006;25:51--54.
53. Ramos F, Morn P, Gonzlez E et al.: High prevalence rate
of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural
Mexican community. Am J Trop Med Hyg 2005;73:89--91.
54. Reddymasu S, Sheth A, Banks DE: Is fecal leuckocyte test
a good predictor of Clostridium difficile associated diarrhea?
Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006;19:5--9.
55. Rockx B, de Wit M, Vennema H et al.: Natural history of
human Calicivirus infection: a prospective cohort study. Clin
Infect Dis 2002;35:246--253.
56. Sagalova OI, Podkolzin AT, Abramycheva NI et al.: Acute
intestinal infections or virus etiology in adults. Ter Arkh
2006;78:17--23.
57. Santoyo R: Diarrea aguda y crnica. En: Uribe M (ed.): Medicina interna. Mxico, Mdica Panamericana, 1988:1119.
58. Santoyo R: Diarrea aguda y crnica. En: Santoyo R (ed.):
Gastroenterologa. Enseanza Modular. Len. Facultad de
Medicina, 1993:302.
59. Sazawal S, Hiremath G, Dhingra U, Malik P et al.: Effica-
(Captulo 17)
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
cy of probiotics in prevention of acute diarrhea: a meta--analysis of masked, randomized, placebo--controlled trial. Lancet
Infec Dis 2006;6:374--382.
Sonjai K, Soisangwan R, Sakolvaree Y, Kurazono H: Validation of salmonellosis and shigellosis diagnostic test kits
at a provincial hospital in Thailand. Asian Pac J Allergy
Immunol 2001;19:115--127.
Szakal DD, Schneider G, Pal T: A colony blot immune
assay to identify enteroinvasive Escherichia coli and Shigella in stool samples. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;45:
165--171.
Tanyuksei M, Yilmaz H, Ulukanligil M et al.: Comparison
of two methods (microscopy and enzyme--linked immunosorbent assay) for the diagnosis of amebiasis. Exp Parasitol
2005;110:322--326.
Thomas D, Chou S, Dauwalder O, Lina G: Diversity in
Staphylococcus aureus enterotoxins. Chem Inmunol Allergy
2007;93:24--41.
Uscanga L: Diarrea aguda. En: Villalobos JJ (ed.): Principios de gastroenterologa. 2 ed. Mxico, Mndez Editores,
2004:107.
Van Gool T, Weijts R, Lommerse E, Mank TG: Triple
faeces test: an effective tool for detection of intestinal parasites in routine clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2003;22:284--290.
Vandenberg O, van Laethem Y, Souyah H et al.: Improvement of routine diagnosis of intestinal parasites with multiple
sampling and SAF--fixative in the triple--faeces--test. Act
Gastroenterol Bel 2006;69:361--366.
Vidal M, Kruger E, Duran C et al.: Single multiplex PCR
assay to identify simultaneously the six categories of diarrheagenic Escherichia coli associated with enteric infections.
J Clin Microb 2005;43:5362--5365.
Warren BR, Parish ME, Schneider KR: Shigella as a foodborne pathogen and current methods for detection in food.
Crit Rev Food Sci Nutr 2006;46:551--567.
Wang HH, Shieh MJ, Liao KF: A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005;11:1540-- 1543.
Captulo
18
Enfermedad celiaca
Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez
INTRODUCCIN
en el suero de individuos aparentemente sanos es de

1:250 sujetos, mientras que en el Reino Unido es de
1:200 sujetos.
En pocas recientes los estudios en una poblacin
abierta en Mxico reportaron que la seroprevalencia
para anticuerpos antitransglutaminasa tisular puede variar ente 0.5 y y 2.6%. En Argentina se informa una seroprevalencia de 1:167 sujetos, especialmente en los
descendientes de inmigrantes europeos. Se han descrito
frecuencias intermedias en el noroeste de la India y se
considera que en Amrica Latina, el norte de frica y
Asia existe un subdiagnstico de EC. Esta entidad es extremadamente rara en las poblaciones afrocaribea, china y japonesa.
Existe un predominio del gnero femenino en una
relacin 2:1 y en la mayora de los casos el diagnstico
se establece en la infancia o en la adolescencia; sin embargo, hasta en 20% de los casos el diagnstico de certeza se realiza despus de los 50 aos de edad.
La enfermedad celiaca (EC), esprue celiaco o enteropata sensible al gluten, es una enfermedad que se caracteriza por una absorcin intestinal deficiente secundaria
a la inflamacin crnica y atrofia de la mucosa del intestino delgado, causada por el consumo de gluten en la
dieta y que afecta a individuos genticamente predispuestos. La primera descripcin de la enfermedad se
remonta al siglo II d.C., cuando Areteo de Capadocia
describi una entidad clnica caracterizada por diarrea
crnica y atrofia corporal. Sin embargo, fue hasta
1940 (durante la Segunda Guerra Mundial) cuando se
logr identificar la importancia del gluten en la patogenia de la EC. En esa poca se evidenci una notable
mejora en los nios que padecan esta enfermedad, ya
que su ingestin de gluten disminuy debido a la escasez de cereales en toda Europa. Sin embargo, una vez
que se super la escasez de cereales la mayora de esos
nios presentaron nuevamente sntomas. De esta manera, se supuso que la toxicidad se deba a alguna sustancia que se encontraba en las harinas y los cereales, y
finalmente se pudo detectar que el gluten era esa sustancia agresora.
La prevalencia real de la EC es difcil de establecer,
ya que su espectro clnico es amplio y una proporcin
considerable de sujetos son asintomticos o tienen manifestaciones atpicas. En general, se ha considerado
que la EC es un padecimiento poco comn, cuya prevalencia es mayor en los pases que tienen un predominio
de poblacin caucsica, como EUA y Europa. Por ejemplo, en EUA la presencia de anticuerpos antiendomisio
FISIOPATOLOGA
El gluten, la fraccin proteica del trigo, est formado

por cuatro componentes: las prolaminas, las glutenas,
la albmina y las globulinas. Las prolaminas del trigo
reciben el nombre de gliadinas y estn compuestas de
glutamina (35% de sus aminocidos) y prolina, las cuales son las responsables de la toxicidad del gluten. Otros
cereales, como la cebada y el centeno, tambin contienen prolaminas, por lo que tienen el mismo potencial txico que el trigo. Los mecanismos implicados en el de187
188
sarrollo de la enfermedad son mltiples, pero los

factores que ms se han estudiado para intentar explicar
la susceptibilidad al dao ocasionado por el gluten son
la predisposicin gentica y los factores inmunitarios.
La asociacin entre la EC y los genes HLA clase II
variedad DQ2 y DQ8 es bien conocida. El HLA--DQ2
se encuentra en 95% de los pacientes con EC, mientras
que el HLA--DQ8 en el 5% restante. Sin embargo, la
prevalencia de HLA--DQ2 es alta en la poblacin normal (25 a 30%), lo cual sugiere que otros factores, distintos de los genes HLA, participan en la patognesis.
El papel de los factores inmunitarios en la patognesis de esta enfermedad es an ms complejo, pero est
bien documentado que la EC tiene una franca relacin
con otros padecimientos autoinmunitarios, como la enfermedad tiroidea autoinmunitaria, el sndrome de Sjgren, la cirrosis biliar primaria y la diabetes mellitus
tipo 1, entre otras. Adems, esta enfermedad se caracteriza porque produce autoanticuerpos altamente sensibles y especficos, como los anticuerpos antigliadina
(AAG), antiendomisio (AAE) y antitransglutaminasa
tisular (AtTG).
La teora actual ms aceptada es la que indica que los
individuos genticamente susceptibles presentan una
respuesta aberrante al gluten de la dieta y que sta
lesiona la mucosa intestinal por la activacin local de
los linfocitos T CD4+. Los linfocitos T sensibilizados
por el gluten reconocen fracciones de pptidos que se
presentan asociados con molculas HLA--DQ2. La activacin de los linfocitos T CD4+ dispara una respuesta
Th1 con una produccin de una gran cantidad de citocinas, incluida la liberacin de interfern gamma (IFN--H).
El espectro clnico de la EC es muy amplio y, si bien las

manifestaciones gastrointestinales pueden ser las ms
evidentes, existen manifestaciones extraintestinales
que llevan a sospechar la existencia de esta enfermedad
(cuadro 18--1). En su forma tpica afecta a los lactantes
y los preescolares, y se hace aparente despus de la
ablactacin, cuando se introducen cereales en la dieta,
en la mayora de los casos a los seis meses de edad. Es
comn que los nios presenten incapacidad para ganar
peso, anemia, anorexia, distensin abdominal y datos de
deficiencias vitamnicas, debido al sndrome de absorcin intestinal deficiente condicionado por la atrofia de
las vellosidades intestinales. Las evacuaciones son blan-
(Captulo 18)
das, abundantes, ftidas y con esteatorrea. Los pacientes
en los que se retrasa el diagnstico presentan retardo en
el crecimiento, talla baja, anemia por deficiencia de hierro y, en casos extremos, raquitismo. Manifestaciones
atpicas de esta enfermedad son la hipertransaminasemia, la estomatitis aftosa recurrente, las artralgias, los
defectos del esmalte dental y los trastornos de la conducta, como depresin y problemas de aprendizaje.
En los adolescentes y adultos las manifestaciones
suelen ser ms atpicas, con sntomas vagos e inespecficos que parecen no tener relacin con problemas del
aparato digestivo. Por ejemplo, en un estudio realizado
en Inglaterra casi la mitad de los pacientes mayores de
60 aos de edad que se diagnosticaron haban tenido
sntomas sugerentes de EC 28 aos antes de que se les
diagnosticara la enfermedad. La presentacin tpica incluye diarrea crnica y sndrome de absorcin intestinal
deficiente, astenia, adinamia, prdida de peso y glositis.
La presencia de esteatorrea indica la existencia de enfermedad grave y extensa, y es poco probable en los pacientes con afeccin limitada a la porcin proximal del
intestino delgado. Las anormalidades hematolgicas
ms comunes son anemia microctica por deficiencia de
hierro (aunque puede haber tambin deficiencia de folatos y vitamina B12), presencia de cuerpos de Howell-Jolly y otras caractersticas de hipoesplenismo, as
como la prolongacin de los tiempos de coagulacin.
Pueden existir tambin problemas endocrinos, como talla baja, infertilidad primaria, abortos recurrentes, pubertad retrasada, menopausia temprana, osteopenia, osteoporosis y osteomalacia.
Aunque varias enfermedades se han asociado con la
EC, la ms comn es la dermatitis herpetiforme (DH).
Esta dermatosis se caracteriza por una erupcin papulovesicular pruriginosa. Las lesiones afectan sobre todo
las superficies flexoras de los codos y las rodillas, pero
puede presentarse tambin en los glteos, el sacro, la
cara, el tronco y alrededor de la boca, aunque en sta son
ocasionales. La mayora de los pacientes con DH tienen
alteraciones histolgicas en la mucosa del intestino delgado compatibles con la EC, pero las manifestaciones
clnicas son menos evidentes. Una biopsia de la piel
muestra depsitos granulares de inmunoglobulina A en
la unin dermoepidrmica. Esta erupcin responde a la
dieta sin gluten, pero en algunos casos se requiere terapia oral con dapsona.
La gran variedad de manifestaciones clnicas obliga
a tener un alto ndice de sospecha para poder establecer
el diagnstico. De hecho, Logan y col. propusieron un
concepto de iceberg, donde la prevalencia de la enfermedad corresponde a la totalidad de la imagen: la punta
(parte visible) corresponde a los casos con manifesta-
Enfermedad celiaca
189
Cuadro 18--1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad celiaca

Hallazgos comunes
Hallazgos poco comunes
Afecciones relacionadas
Adultos
S Anemia por deficiencia de hierro
Caractersticas generales
S Estatura baja
Asociaciones establecidas
S Dermatitis herpetiforme
S Enfermedad celiaca refractaria

S Enteropata asociada a linfoma
de clulas T
S Diarrea
S Pubertad tarda
S Deficiencia de IgGA
S Carcinoma de orofaringe, esfago y de intestino delgado
Nios
S Diarrea
S Distensin abdominal
S Retardo en el crecimiento
i
Caractersticas gastrointestinales
S Estomatitis aftosa recurrente
S Dolor abdominal recurrente
S Esteatorrea
Caractersticas extraintestinales
S Anemia por deficiencia de cido
flico
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Osteopenia y osteoporosis
Hipoplasia del esmalte dental
Deficiencia de vitamina K
Hipertransaminasemia
Trombocitosis
Artralgias
Polineuropata
Ataxia
Epilepsia
Infertilidad
Abortos recurrentes
Ansiedad y depresin
Queratosis folicular
Alopecia
Diabetes mellitus tipo 1

Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Sndrome de Sjgren
Colitis microscpica
Artritis reumatoide
Sndrome de Down
S Yeyunoiletis ulcerativa
S Esprue colagenoso
S Nefropata por IgA

Asociaciones posibles
S Enfermedad cardiaca congnita
S Pericarditis recurrente
S Sarcoidosis
S Fibrosis qustica
S Hemosiderosis pulmonar
S Enfermedad inflamatoria intestinal
S Hepatitis autoinmunitaria
S Cirrosis biliar primaria
S Enfermedad de Addison
S Lupus eritematoso sistmico
S Vasculitis
S Polimiositis
S Miastenia gravis
S Esquizofrenia
ciones tpicas mientras que las partes no visibles representan formas atpicas, subclnicas, latentes o potenciales (figura 18--1). Con base en este concepto se han propuesto las siguientes variedades clnicas:
Complicaciones
1. EC tpica: individuos con manifestaciones gastrointestinales tpicas, anticuerpos positivos y

biopsia diagnstica.
2. EC atpica: individuos con manifestaciones atpicas o extraintestinales con lesiones mucosas caractersticas y serologa positiva.
3. EC silente: pacientes con cambios histolgicos
caractersticos y anticuerpos positivos, pero sin
manifestaciones clnicas.
4. EC potencial: pacientes con probables manifestaciones clnicas, anticuerpos positivos y sin cambios histolgicos caractersticos.
5. EC latente: pacientes con susceptibilidad gentica y anticuerpos positivos, pero sin manifestaciones clnicas o histolgicas.
Aunque es extremadamente rara, la enteritis o yeyunitis
ulcerativa se considera una complicacin grave de la
EC. Se caracteriza por la presencia de mltiples lceras

a lo largo del intestino delgado. Casi siempre se sospecha cuando los pacientes no presentan mejora a pesar
de un estricto apego a la dieta o cuando existe una recada poco tiempo despus de haber iniciado el tratamiento. Las manifestaciones clnicas ms comunes son
diarrea, dolor abdominal y prdida de peso.
Se conoce bien la asociacin entre la EC y el desarrollo de linfomas de clulas T, y algunos estudios muestran que la prevalencia de este tipo de neoplasias es de
hasta 8%. Los pacientes con EC sin tratamiento o con
poco apego a la dieta tienen 40 veces ms posibilidad de
desarrollar linfomas que los sujetos sanos. Despus del
linfoma, la segunda neoplasia asociada con la EC es el
adenocarcinoma del intestino delgado; otras son los carcinomas de clulas escamosas de la boca, la laringe y el
esfago (10 veces ms que en los sujetos sanos).
DIAGNSTICO
Al principio, la Sociedad Europea de Gastroenterologa
Peditrica y Nutricin basaba el diagnstico en la ob-
190
EC
potencial
sntomas probables
AAE +
biopsia no diagnstica
(Captulo 18)
EC
clsica
sntomas GI
AAE +
biopsia diagnstica
EC
latente
asintomtico
AAE +
biopsia normal
EC
atpica
sntomas atpicos
AAE +
biopsia diagnstica
EC
silente
asintomtico
AAE +
biopsia diagnstica
Figura 18--1. Modelo del iceberg de las manifestaciones clnicas de la enfermedad celiaca. Aunque en este modelo se apoya el
diagnstico en la positividad de AAE, en la actualidad se sugiere realizar el diagnstico serolgico en la positividad con anticuerpos
contra transglutaminasa tisular (AtTG). EC = enfermedad celiaca; AAE = anticuerpos antiendomisio.
tencin de al menos tres biopsias de la mucosa del intestino delgado. La primera deba ser diagnstica cuando
el paciente llevaba una dieta con gluten, la segunda deba mostrar una mejora de la arquitectura de las vellosidades con la supresin de gluten y la tercera deba mostrar dao mucoso cuando se reintroduca el gluten en la
dieta (reto teraputico). Sin embargo, a partir de 1990
se estableci que se necesitaba slo una biopsia con
imagen caracterstica y la mejora clnica con la suspensin de gluten de la dieta. En la actualidad, el diagnstico de EC se debe sustentar en el cuadro clnico, los
hallazgos histolgicos y la positividad para los anticuerpos AtTG. No obstante, existen otras pruebas diagnsticas que son tiles en la evaluacin de los pacientes.
Pruebas hematolgicas y bioqumicas

Los pacientes con EC no tratada sueles presentar anemia
ferropnica y deficiencia de folatos, calcio y vitamina D.
Otra alteracin bioqumica relativamente frecuente es la
elevacin inexplicable de las aminotransferasas.
Pruebas de absorcin intestinal

En los pacientes con datos de absorcin intestinal deficiente y evidencia clnica de esteatorrea se recomienda
iniciar con una determinacin de betacarotenos en sangre y, si es necesario, realizar una cuantificacin de
grasa en materia fecal y absorcin de D--xilosa.
Pruebas serolgicas
Los pacientes con EC expuestos al gluten expresan casi
siempre niveles altos de anticuerpos en contra de la gliadina, del endomisio, de la reticulina, de la tTG y del
yeyuno. La eliminacin de gluten de la dieta resulta en
una disminucin en los ttulos de dichos anticuerpos.
Los marcadores ms utilizados en la actualidad son:
a. Anticuerpos antigliadina (AAG).
b. Anticuerpos antiendomisio (AAE) y anticuerpos
antitransglutaminasa tisular (AtTG).
Hace algunos aos, los AAG (IgA e IgG) fueron tiles
para establecer el diagnstico de EC y monitorear la respuesta al tratamiento diettico. Sin embargo, hoy en da
no se recomienda su uso debido a su baja especificidad,
adems de que existen pruebas con mayor capacidad
diagnstica. La sensibilidad y especificidad de los AAE
IgA es de 85 a 98% y de 97 a 100%, respectivamente,
pero esta tcnica resulta ser laboriosa, costosa y poco
accesible, por lo que hoy en da se considera a los AtTG
como la prueba ms til para diagnosticar EC. Esta
prueba es ms fcil de realizar, menos costosa y ms ac-
Enfermedad celiaca
191
Figura 18--2. Clasificacin histolgica de Marsh de la EC. Se presentan biopsias de duodeno de diferentes pacientes con EC.
A. Lesin tipo 1 o infiltrativa. B. Lesin tipo 2 o hiperplsica. C. Lesin tipo 3 o destructiva. D. Lesin tipo 4 o atrfica.
cesible que las tcnicas de inmunofluorescencia para

detectar AAE. La sensibilidad y especificidad de los
IgA AtTG es de cerca de 100%, por lo que se consideran, desde el punto de vista serolgico, la regla de oro
del diagnstico de EC.
Un hecho relevante que se debe tomar en cuenta al
establecer el diagnstico de EC mediante ensayos serolgicos basados en anticuerpos IgA es que una baja proporcin de pacientes (2 a 5%) tienen deficiencia de IgA,
de tal manera que puede haber resultados falsos negativos. En estos casos se sugiere realizar pruebas basadas
en IgG, ya sea AAG, AAE o AtTG.
Estudios de imagen y endoscopia

El papel de los estudios radiogrficos en el diagnstico
inicial de la EC es limitado. El trnsito intestinal (TI)
con medio de contraste casi siempre muestra hallazgos
poco especficos como dilatacin de asas intestinales,
engrosamiento u obliteracin de los pliegues mucosos,
desmineralizacin sea difusa y floculacin del medio
de contraste en el intestino delgado. La utilidad de este
estudio radica en que descarta otras alteraciones, como
linfoma intestinal, adenocarcinoma o yeyunitis ulcerativa.
Aunque se han descrito imgenes endoscpicas caractersticas, la principal utilidad de la panendoscopia

es la toma de biopsias del duodeno. Ni la atrofia de las
vlvulas ni el aspecto festonado o saburral de la segunda
porcin del duodeno presentan la suficiente sensibilidad y especificidad para que por s solos establezcan la
posibilidad diagnstica de EC.
Histologa
Las alteraciones histolgicas de la mucosa intestinal en
pacientes con EC no tratada se caracterizan por el aplanamiento de la mucosa con una reduccin en la altura
de las vellosidades e hiperplasia de las criptas. El espesor de la mucosa parece estar engrosado debido a las
criptas hiperplsicas y a la infiltracin de linfocitos intestinales y clulas plasmticas en la lamina propria.
Otro hallazgo caracterstico es la infiltracin intraepitelial de los linfocitos intestinales. Debido al espectro clnico tan amplio, Marsh propuso una clasificacin histolgica que describe los cambios que va sufriendo la
mucosa intestinal de los pacientes con EC (figura
18--2):
S Lesin tipo 0 (preinfiltrativa): presente hasta en
5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme;
192
(Captulo 18)
Sospecha clnica
(sin restriccin de gluten)
Baja
Alta
IgA AAE o
IgA AtTG
IgA AAE o
IgA AtTG
Biopsia de ID
Niveles sricos totales de IgA
(para descartar deficiencia de IgA)
Las 2 pruebas
normales
Se excluye EC
Alguna prueba
positiva
Realizar
biopsia
1. Serologa + histologa -Repetir o revisar biopsia

Seguimiento clnico
2. Serologa + histologa +
enfermedad celiaca confirmada
3. Serologa -- histologa +
Considerar otras causas de enteritis,
si no se encuentra otra causa tratar
como EC
* Bsqueda de HLA
4. Serologa -- histologa -Se excluye EC
Figura 18--3. Abordaje diagnstico sugerido para la EC. (Abreviaturas: IgA AAE = anticuerpos IgA antiendomisio; IgA AtTG = anticuerpos IgA en contra de la transglutaminasa tisular; EC = enfermedad celiaca.)
S
S
se caracteriza por una mucosa normal con presencia de anticuerpos positivos.

Lesin tipo 1 (infiltrativa): mucosa normal con un
incremento de linfocitos intraepiteliales (LIE).
Lesin tipo 2 (hiperplsica): adems de la linfocitosis intraepitelial, existe hiperplasia de las criptas
con disminucin en la altura de las vellosidades
intestinales.
Lesin tipo 3 (destructiva): es la lesin clsica de
la EC, caracterizada por atrofia parcial de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y LIE. Aunque es la lesin caracterstica de la EC no puede
considerarse como un factor diagnstico, ya que
tambin puede presentarse en giardiasis, enteropata tropical, alergias alimentarias, hipogammaglobulinemia, isquemia intestinal y enfermedad
de injerto contra husped.
Lesin tipo 4 (hipoplsica): constituye la etapa
terminal de la enfermedad, con atrofia completa
de las vellosidades y depsitos de colgena en la
mucosa y la submucosa. En un grupo pequeo de
pacientes pueden desarrollarse complicaciones

malignas, como linfomas de clulas T.
Estrategia y abordaje diagnstico

En la figura 18--3 se muestra un algoritmo propuesto
para la evaluacin de pacientes con sospecha de EC.
Cuando la posibilidad clnica es baja (por ejemplo, el
caso de un paciente con diarrea sin signos, sntomas o
condiciones relacionadas con EC) la serologa negativa
(AAE o AtTG) tiene un valor de prediccin negativo
muy alto y en estos casos no es necesario realizar una
biopsia de la mucosa duodenal. Debido a que la especificidad para estos anticuerpos es de cerca de 100%, sus
valores predictivos son muy altos, incluso en poblaciones con baja prevalencia. Cuando la sospecha clnica va
de moderada a alta (p. ej., el caso de un paciente con malabsorcin, condiciones asociadas o historial familiar
de EC) se recomiendan tanto el diagnstico serolgico
como una biopsia.
Enfermedad celiaca
TRATAMIENTO
La piedra angular en el tratamiento de la EC es el estricto apego a una dieta libre de gluten. Sin embargo, iniciar
este manejo implica una modificacin importante en el
estilo de vida de los individuos afectados (en especial si
se trata de nios o adolescentes) y de los familiares cercanos.
La presencia de gluten en los alimentos produce la
textura blanda y suave que caracteriza al pan y sus derivados, de modo que los alimentos sin gluten son duros
y a veces difciles de masticar. Tratar de mantener una
dieta sumamente restrictiva puede llegar a ser costoso,
sobre todo si se consumen productos comerciales catalogados como libres de gluten. En los ltimos 10 aos
la industria procesadora de alimentos ha intentado producir una amplia variedad de alimentos de buena calidad libres de gluten, pero esta opcin no slo es costosa, sino que no est disponible en la mayora de los
pases en desarrollo. El hecho de someter a los pacientes
a una dieta de este tipo puede condicionar un sentimiento de exclusin social y los individuos pueden sentirse
emocionalmente susceptibles. Una buena idea es tratar
de involucrar a otros miembros de la familia en este tipo
de dieta.
Con frecuencia, los clnicos no son capaces de decirle
al paciente que debe sostener una dieta libre de gluten,
de modo que la mayora de los pacientes son referidos
con nutriolgos clnicos. Despus de un periodo de
ajuste, la mayora de las personas son capaces de manejar su dieta sin ningn problema. Cerca de 70% presentan mejora sintomtica despus de dos semanas de tratamiento, aunque las alteraciones histolgicas persisten
entre dos y tres meses. La mejora histolgica en los nios es tal, que la mucosa duodenal se recupera ad integrum; sin embargo, en los adultos casi la mitad muestran mejora parcial.
La principal causa de falta de mejora es el poco
apego a la dieta, pero si a pesar de un seguimiento diettico apropiado no existe una respuesta clnica, ser
necesario descartar otras posibilidades de diagnstico.
193
Algunos puntos importantes en el manejo diettico

de la EC son:
S Aunque es fcil evitar los alimentos que contienen
gluten (como panes, cereales, etc.), ste puede estar presente en algunos productos que parecen inocuos. Por ejemplo, muchas veces se agrega gluten
en la preparacin de productos con el fin de darles
una consistencia blanda y ms agradable, como en
el caso de los helados y las salsas.
S Se debe buscar intencionadamente en la etiqueta
de los alimentos la presencia de gluten, en especial
cuando se van a consumir por primera vez.
S La mayora de las bebidas alcohlicas no contienen gluten, excepto la cerveza y el whisky.
S Las comidas fuera de casa pueden representar problemas, a menos que se especifique que se tiene la
enfermedad y se evite el consumo de los alimentos
con gluten.
S Los pacientes con diagnstico reciente deben evitar el consumo de avena, aunque la mayora de
ellos toleran cantidades pequeas de este cereal
(hasta 50 g al da) sin que surja una respuesta inmunitaria.
S Al principio es prudente evitar los productos lcteos, ya que los pacientes presentan deficiencia de
lactasa secundaria a la atrofia intestinal. Despus
de tres a seis meses se pueden reintroducir estos
alimentos.
Adems de la dieta, los pacientes de diagnstico reciente con datos de malabsorcin grave deben recibir hierro,
cido flico, calcio y vitamina D.
El uso de medicamentos inmunosupresores se reserva para casos refractarios y de difcil manejo. Los corticosteroides (ya sea prednisona o prednisolona) pueden
ser efectivos para controlar los sntomas de los pacientes con desnutricin grave e hipoalbuminemia secundaria a enteropata perdedora de protenas, o diarrea grave
asociada con deshidratacin, acidosis e hipocalcemia
(crisis celiaca). Otra indicacin rara es la presencia de
choque anafilctico despus de que el enfermo recibe un
reto con gluten.
REFERENCIAS
1. Abdulkarim AS, Murray JA: Review article: the diagnosis
of celiac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:987--995.
2. AGA Technical Review on Celiac Sprue. Gastroenterology
2001;120:1526--1540.
3. American Gastroenterological Association Medical Position
Statement: celiac sprue. Gastroenterology 2001;120:1522-1525.

4. Catassi C, Ratsch IM, Fabiani E et al.: Coeliac disease in
the year 2000: exploring the iceberg. Lancet 1994;343:200-203.
194
5. Catassi C, Fabiani E, Ratsch IM et al.: The coeliac iceberg

in Italy. A multicentre antigliadin antibodies screening for
coeliac disease in school age subjects. Acta Paediatr 1996;
412:29--35.
6. Catassi C, Ratsch IM, Gandolfi L et al.: Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354
(9179):647--648.
7. Corazza GR, Andreani ML, Biagi F et al.: The smaller size
of the coeliac iceberg in adults. Scand J Gastroenterol 1997;
32:917--919.
8. Cranney A, Rostom A, et al.: Consequences of testing for
celiac disease. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S109-S120.
9. Dickey W, McMillan SA, Bharucha C, Porter KG: Antigliadin antibodies in blood donors in Northern Ireland. Eur
J Gastroenterol Hepatol 1992;4:739--741.
10. Farell R, Kelly CP: Celiac sprue. N Engl J Med 2002;346:
180--188.
11. Fasano A, Catassi C: Current approaches to diagnosis and
treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636--651.
12. Feighery C: Coeliac disease. Clinical review. BMJ 1999;
319:236--239.
13. Green PH: The many faces of celiac disease: clinical presentation of celiac disease in the adult population. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 1):S74--S78.
14. Jaeger C, Hatziagelaki E, Petzoldt R, Bretzel RG: Comparative analysis of organ--specific autoantibodies and celiac
disease--associated antibodies in type 1 diabetic patients,
their firstdegree relatives, and healthy control subjects. Diabetes Care 2001;24:27--32.
15. Johnston SD, Watson RG, McMillan SA, Sloan J, Love
AH: Coeliac disease detected by screening is not silent--simply unrecognized. QJM 1998;91:853--860.
16. Mki M, Collin P: Coeliac disease. Lancet 1997;349:1755-1759.
17. Mendez SN, Zamora VN, Sanchez GF et al.: Seroprevalence of anti--gliadin and anti--endomysium antibodies in Mexican adults. Gastroenterology 2006;130(Suppl 2):A--668.
(Captulo 18)
18. Nankivell P, Linehan L: Should we biopsy patients with
raise antibodies against tissue trasnglutaminase (ttg). Gastroenterology 2005;(Suppl 2):S1793.
19. Pelez LM, Montao LA, Remes TJM: Conceptos actuales en los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad celiaca. Rev Invest Clin 2003;55:596--576.
20. Pratesi R, Gandolfi L, Garcia SG et al.: Prevalence of coeliac disease: unexplained age--related variation in the same
population. Scand J Gastroenterol 2003;38:747750.
21. Remes TJM, Ramirez IMT, Rubio TA et al.: Celiac disease
could be a frequent disease in Mexico: prevalence of tissue
transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin
Gastroenterol 2006. (En prensa.)
22. Riestra S, Fernndez E, Rodrigo L, Garca S, Ocio G: Prevalence of coeliac disease in the general population of northern Spain. Strategies of serologic screening. Scand J Gastroenterol 2000;35:398--402.
23. Rostami K, Mulder CJ, Werre JM et al.: High prevalence
of celiac disease in apparently healthy blood donors suggests
a high prevalence of undiagnosed celiac disease in the Dutch
population. Scand J Gastroenterol 1999;34:276--279.
24. Rutz R, Ritzler E, Fierz W, Herzog D: Prevalence of
asymptomatic celiac disease in adolescents of eastern Switzerland. Swiss Med Wkly 2002;132:43--47.
25. Sanders DS, Patel D, Stephenson TJ et al.: A primary care
cross--sectional study of undiagnosed adult coeliac disease.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:407--413.
26. Schuppan D: Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000;119:234--242.
27. Sollid LM: Autoantibodies in coeliac disease: tissue transglutaminase--guilt by association? Gut 1997;47:851--852.
28. Valcarce LJC, Santiago LM, Schmulson M et al.: Seroprevalence of IgA antibodies to tissue transglutaminase in a university--based population study in Mexico City. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl 7):S96.
29. West J, Logan RFA, Hill PG et al.: Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut 2003;52:960--965.
Captulo
19
Sndrome de absorcin intestinal deficiente

Jos Mara Remes Troche, Luis Federico Uscanga Domnguez, Silvia Cid Jurez
INTRODUCCIN
acuerdo con la poblacin estudiada. En las zonas cercanas al ecuador el esprue tropical es una causa importante
de malabsorcin. Sin embargo, no es exclusivo de regiones de este clima, ya que existen informes de esta entidad en zonas de clima templado. A pesar de que era
considerado poco comn en Mxico, hay informes recientes que indican que su incidencia real est subestimada. En centros de referencia de tercer nivel el esprue
tropical puede representar hasta ms de 20% de los pacientes con esteatorrea.
Por el contrario, en Europa Occidental y EUA la enfermedad celiaca predomina como causa de malabsorcin. Se ha informado que la probabilidad es de 1 entre
300 y 500 personas de desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida en estos pases. Hasta hace una dcada se
consideraba un padecimiento poco comn que ocurra
en los pases europeos, pero recientemente se han utilizado marcadores serolgicos muy sensibles y especficos, como los anticuerpos antitransglutaminasa tisular
(tTG--IgA), que han informado un incremento en la prevalencia, no slo en los pases de Europa, sino tambin
en los que se crea que era una enfermedad rara. En Argentina la prevalencia de EC mediante serologa se estima de 1:167 sujetos. Recientemente (2005) se realiz el
primer estudio mexicano acerca de la prevalencia de la
enfermedad celiaca en Mxico. En este estudio se analizaron las muestras de 1 009 donadores de sangre sanos
que se prestaron de manera voluntaria y 27 de ellos resultaron positivos para tTG--IgA (2.7%), lo cual representa una prevalencia global de 1 en 37 sujetos sanos
(27/1 009 IC 95%, 1.6 a 3.7). La prevalencia entre las
mujeres fue de 1 en 33 (10/326, IC 95%, 1.04 a 5.09) y
en los hombres fue de 1 en 27 (17/683, IC 95%, 1.24 a
3.73). En otros estudios realizados posteriormente la
La absorcin intestinal deficiente es un sndrome caracterizado por la incapacidad del tubo digestivo para absorber nutrimentos, debido a diversas alteraciones que interfieren con la secuencia fisiolgica normal de la digestin
(fase intraluminal), de la absorcin (fenmenos de mucosa) o del transporte (eventos posmucosa). En forma estricta, el trmino absorcin deficiente o malabsorcin se
refiere exclusivamente a los defectos de absorcin originados en la mucosa intestinal, mientras que el de digestin deficiente o mala digestin traduce alteracin en el
metabolismo (hidrlisis, liplisis) intraluminal de nutrimentos. Por otro lado, desde el punto de vista de las
caractersticas de nutrimentos que no son absorbidos, la
malabsorcin puede ser de tres tipos: selectiva (como en
la intolerancia a la lactosa), parcial (como la observada
en la alfa--beta--lipoproteinemia) o total, como en la enfermedad celiaca, en donde hay prdida de los tres grupos de alimentos (grasas, carbohidratos y protenas).
En este captulo utilizaremos el trmino sndrome de
absorcin intestinal deficiente (SAID) para hacer referencia al conjunto de signos y sntomas que resultan de una
mala digestin, absorcin o transporte de los nutrimentos.
EPIDEMIOLOGA
La etiologa del SAID es heterognea y la frecuencia relativa de las enfermedades que lo ocasionan vara de
195
196
prevalencia oscila entre 0.6 y 1%, lo cual confirma que

la enfermedad celiaca es un problema de salud mundial.
En las personas de edad avanzada algunas patologas, como hipoclorhidria gstrica, sobrepoblacin bacteriana, trastornos de la motilidad e isquemia intestinal
crnica, son causas de SAID. La Giardia intestinalis es
un parsito protozoario que ha sido reconocido como un
importante patgeno para la poblacin humana a nivel
mundial causante de SAID. En los pases en desarrollo
se estima una prevalencia cercana a 20%. En las poblaciones en riesgo de infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), como los homosexuales y los
drogadictos IV, algunos grmenes oportunistas pueden
ser causa del sndrome.
ETIOLOGA Y PATOGENIA DEL SAID
El SAID es un sndrome clnico que puede presentarse

como resultado de diversas entidades patolgicas. stas, mencionadas en el cuadro 19--1, pueden clasificarse
de acuerdo con el sitio anatmico funcional que se encuentra especialmente alterado (digestin, absorcin o
transporte).
Alteraciones luminales o digestivas

Una digestin intraluminal eficaz requiere la liberacin
regulada del quimo gstrico al duodeno para permitir la
mezcla adecuada con las enzimas pancreticas y las
sales biliares. La deficiencia de las diferentes enzimas
hidrolticas gastrointestinales condiciona la mala digestin de nutrimentos y, por ende, su malabsorcin. As,
los alimentos no digeridos son capaces, a travs de smosis, de inhibir la absorcin de agua y electrlitos, o
incluso de inducir su secrecin al nivel de colon.
La insuficiencia pancretica es una causa comn de
SAID y se debe principalmente a pancreatitis crnica,
en los adultos, y a fibrosis qustica, en los nios. Hasta
80% de los pacientes con pancreatitis crnica presentan
rasgos compatibles con el SAID, como consecuencia de
la deficiente secrecin de enzimas pancreticas. En los
individuos con pancreatitis crnica, la malabsorcin de
grasas no aparece hasta que se destruy ms de 90% del
pncreas, lo cual dificulta el diagnstico precoz. Por el
contrario, en algunas afecciones, como el sndrome de
Zollinger--Ellison, a pesar de que la secrecin de enzimas pancreticas no se encuentra alterada, stas son
(Captulo 19)
inactivadas por el exceso de cido, lo cual provoca un
SAID de caractersticas similares al que se origina por
una insuficiente secrecin pancretica.
Otra causa importante de SAID son las alteraciones
del metabolismo de las sales biliares. Las sales biliares
son producidas y secretadas por los hepatocitos. Una
vez que las sales biliares son secretadas en el intestino,
y despus de participar en la digestin y absorcin de
grasas, 80% de stas son absorbidas a nivel del leon terminal (circulacin enteroheptica). La concentracin
de sales biliares en la luz intestinal puede repletarse y
fomentar el desarrollo de SAID, debido a cuatro razones:
1. Una reduccin en su sntesis (hepatopata grave).
2. Un deterioro en su suministro (colestasis crnica).
3. Una inactivacin intraluminal (sobrepoblacin
bacteriana, frmacos).
4. Un incremento en su eliminacin (reseccin y enfermedad ileal).
En condiciones normales, el intestino delgado alberga
un pequeo nmero (< 103 microorganismos/mL) de
lactobacilos, enterococos, aerobios grampositivos y
anaerobios facultativos. La motilidad, la acidez gstrica, las secreciones pancreticas y biliares, la inmunidad
de la mucosa y la vlvula ileocecal contribuyen a mantener relativamente estril el intestino delgado proximal.
Cualquier situacin que provoque estasis local o recirculacin de contenidos luminales permite el desarrollo
de una flora predominantemente colnica en el intestino
delgado.
Las principales causas de sobrepoblacin bacteriana
son las alteraciones estructurales producidas por las resecciones quirrgicas (reseccin de vlvula ileocecal,
desviacin yeyunoileal, disfuncin de asa aferente posgastroyeyunoanastomosis), alteraciones anatmicas
(divertculos duodenales y yeyunales), obstruccin crnica del intestino (adherencias, enfermedad de Crohn),
enfermedades neoplsicas o infecciones infiltrativas
(tuberculosis, linfoma), hipomotilidad (esclerodermia,
diabetes mellitus), cirrosis y estados de inmunodeficiencia. Las bacterias que predominan en estos casos
son anaerobias y coliformes. Las anaerobias liberan colilamidasas que desconjugan las sales biliares, con lo
que disminuye la concentracin de sales biliares conjugadas en la luz intestinal. Si esta concentracin llega a
un nivel crtico aparece malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles. Adems, las proteasas bacterianas
alteran las disacaridasas que se encuentran en el borde
en cepillo, produciendo malabsorcin de carbohidratos.
La reseccin y la enfermedad del leon terminal incrementa el paso de sales biliares hacia el colon, con la
197
Cuadro 19--1. Causas de sndrome de absorcin intestinal deficiente clasificadas

por su mecanismo etiopatognico predominante
Fase intraluminal o digestiva
Fase mucosa o absortiva
Insuficiencia pancretica
Deficiente secrecin de enzimas (pancreatitis crnica, cncer
de pncreas, fibrosis qustica, deficiencia congnita de lipasa)
Inactivacin de enzimas (sndrome de Zollinger--Ellison)
Alteraciones biliares
Sntesis deficiente de sales biliares (enfermedades hepatocelulares)
Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis)
Inactivacin de sales biliares (sobrepoblacin bacteriana, colestiramina)
Prdida de sales biliares (alteracin en circulacin enteroheptica,
frmacos)
Deficiencia de disacaridasas
Deficiencia de lactasa
Deficiencia de sucrosa--isomaltasa
Alteraciones en disponibilidad de nutrimentos
Sobrepoblacin bacteriana
Prdida de superficie de la mucosa

Reseccin intestinal (sndrome del intestino corto)
Enfermedades vasculares (isquemia, vasculitis)
Alteraciones en la pared intestinal
Esprue tropical
Enfermedad celiaca
Enfermedad de Whipple
Enfermedad de Crohn
Infecciones intestinales
Enteritis regional
Enteropata por VIH
Enteritis por radiacin
Enteritis eosinoflica
Linfoma
Amiloidosis
Disgammaglobulinemias
Frmacos
Defectos selectivos de absorcin
Vitamina B12
cido flico
Abetalipoproteinemia
Fase de transporte
Alteraciones vasculares
Ateromas
Vasculitis
Insuficiencia cardiaca
consiguiente aparicin de diarrea. La magnitud de la

malabsorcin de sales biliares se relaciona directamente
con la longitud del leon terminal afectado. Si est afectado o se extirparon < de 100 cm de leon, aparece diarrea acuosa como consecuencia de la estimulacin de la
secrecin colnica de lquidos por parte de las sales
biliares no absorbidas. Si estn afectados > 100 cm de
leon, las prdidas de sales biliares en el leon no pueden
ser recompensadas por el aumento de la sntesis heptica, lo cual se traduce en diarrea acuosa y malabsorcin
de grasa. La enfermedad de Crohn es la causa ms comn
de enfermedad ileal y condiciona malabsorcin de sales
biliares. Otras enfermedades que pueden causar malabsorcin de sales biliares son la enteritis por radiacin, la
tuberculosis intestinal y la infeccin por Yersinia.
La deficiencia selectiva de algunas enzimas, como
las disacaridasas del borde en cepillo (lactasa y sacarosa--isomaltasa), provoca la malabsorcin selectiva de
carbohidratos. Sin embargo, el cuadro clnico no inclu-
Alteraciones linfticas
Neoplasias linfticas
Linfangiectasias
Radiacin
ye desnutricin y prdida de otros nutrimentos, por lo

que no debe considerarse como SAID en sentido estricto. Excepcionalmente puede existir una deficiencia
congnita de enterocinasa, la cual ocasiona malabsorcin de protenas en los lactantes.
En ocasiones, el flujo intestinal est alterado, tal
como sucede despus de una gastrectoma con anastomosis gastroyeyunal tipo Billroth II, y la secrecin bilio--pancretica ocurre en una localizacin distante al
punto de entrada del quimo gstrico. Esto produce una
inadecuada digestin de las grasas y formacin de micelas con la consiguiente malabsorcin.
Alteraciones mucosas o absortivas

Hay diversas enfermedades que evitan la absorcin de
los productos digeridos, debido a alteraciones en la mucosa o a una disminucin en la superficie de ella. As, la
198
reseccin quirrgica de importantes porciones de intestino puede hacer que la mucosa absortiva remanente sea
insuficiente. Por otro lado, las enfermedades vasculares,
como la isquemia mesentrica, alteran la mucosa gastrointestinal minando la funcin absortiva de la misma.
Una gran cantidad de entidades nosolgicas (esprue
tropical, enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple,
enteropata por VIH, enfermedad de Crohn, infecciones
intestinales y parsitos como la Giardia o el Strongyloides) afectan de manera primaria la pared intestinal. Estas enfermedades se caracterizan por la inflamacin de
la mucosa intestinal y el aplanamiento de las vellosidades intestinales con la consecuente disminucin en la
superficie absortiva total.
La enfermedad celiaca (EC) (enteropata sensible al
gluten, esprue celiaco y esprue no tropical) es un trastorno crnico de malabsorcin del intestino delgado causado por exposicin al gluten de la dieta, que afecta a los
individuos genticamente predispuestos y se caracteriza por atrofia de las vellosidades intestinales, incremento de los linfocitos intraepiteliales y dao extenso en la
superficie celular e infiltracin de clulas inflamatorias
en la lmina propia.
El esprue tropical (ET) es un sndrome de etiologa
desconocida que no debe ser considerado como una entidad nica. En general se debe sospechar de ET en pacientes que viven o visitan un rea tropical o subtropical, y que presentan diarrea crnica y malabsorcin de
dos sustancias no relacionadas, como la d--xilosa y la vitamina B12. Durante mucho tiempo se consider que el
ET era inexistente en Mxico, pero desde la dcada de
1980 se describieron varios casos. En una investigacin
posterior, realizada en el Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn con 55 pacientes con esteatorrea, a 12 (22%) se les diagnostic ET. En
un anlisis ms reciente se identific que el ET es la causa ms comn de malabsorcin de grasas, ya que fue dos
veces ms frecuente que la EC.
Hay pruebas que apoyan que el ET tiene un origen infeccioso, aunque la naturaleza exacta de la infeccin se
desconoce. Algunos autores asumen que el ET es el resultado de un sobrecrecimiento bacteriano crnico por
cepas de bacterias coliformes toxignicas, pero no se ha
identificado un organismo nico como agente causal.
Los organismos que pueden sobrepoblar el intestino
delgado de los pacientes con ET son anaerobios facultativos. No existen anaerobios como clsicamente se observa en los pacientes que desarrollan sobrepoblacin
secundaria a estasis intestinal. En varios estudios se ha
demostrado la colonizacin intestinal de flora fecal
mixta, pero el posible papel de los protozoarios parsitos es cada vez ms fuerte (Cryptosporidium parvum.
(Captulo 19)
Isospora belli, Cyclospora cayetanensis, etc.). Desde el
punto de vista clnico, hay una gran variedad de posibilidades que van desde las formas asintomticas y las
anormalidades funcionales hasta una malabsorcin
franca, que siempre responde a la administracin de folatos y a un tratamiento antibitico amplio. El diagnstico es legtimo si un paciente presenta el siguiente conjunto de datos:
a. SAID.
b. Desnutricin secundaria.
c. Anormalidades histolgicas inespecficas de la
mucosa intestinal.
d. Anemia por deficiencia de cido flico.
e. Exclusin de otras enfermedades que cursan con
SAID.
f. Respuesta teraputica positiva a los antibiticos.
A pesar de que la biopsia de intestino delgado no es
caracterstica (aplanamiento de vellosidades, infiltracin inflamatoria de la lamina propria y del epitelio con
dao menor a los enterocitos), es til para diferenciarla
de otros padecimientos en los que la biopsia puede ser
diagnstica (enfermedad de Whipple, estrongiloidosis,
etc.).
Alteraciones en transporte
Las enfermedades que causan obstruccin linftica intestinal, como la linfangiectasia congnita primaria, o
las que provocan linfangiectasia secundaria (linfoma,
tuberculosis, fibrosis retroperitoneal, pericarditis constrictiva e insuficiencia cardiaca congestiva grave) dan
lugar a la malabsorcin de grasas acompaada de enteropata perdedora de protenas. El aumento de presin
en los ganglios linfticos intestinales ocasiona fuga de
la linfa (rica en lpidos, protenas y linfocitos) hacia la
luz intestinal, lo cual promueve el desarrollo del SAID.
CUADRO CLNICO
Independientemente de su causa, el SAlD se presenta

con un cuadro clnico caracterstico. El sntoma predominante es la diarrea osmtica crnica (ms de tres evacuaciones diarias durante ms de cuatro semanas). Las
evacuaciones tienden a ser pastosas, ftidas, abundantes
y con esteatorrea (grasa en las evacuaciones) y lientera
(restos alimentarios no digeridos). Para referir la estea-
torrea, los pacientes describen evacuaciones que contienen gotas de aceite, que flotan y se adhieren a las paredes del retrete. Los pacientes refieren distensin
abdominal, meteorismo, flatulencia y borborigmos asociados con la diarrea. Estas manifestaciones tienden a
asociarse con las comidas (se reducen con el ayuno y
rara vez se presentan en las noches) y disminuyen sensiblemente al evacuar. La aparicin de estos sntomas entre 30 min y 12 h despus de haber ingerido leche o productos que contienen lactosa indica intolerancia o
deficiencia de lactasa.
A pesar de que en ocasiones el SAID puede presentarse con dolor abdominal leve, deben considerarse
otras patologas, como la pancreatitis crnica, la suboclusin intestinal y la enfermedad inflamatoria o infiltrante en caso de dolor abdominal moderado o intenso
que no ceda al evacuar. La deficiente asimilacin de
nutrimentos lleva a los pacientes a presentar una importante prdida de peso y rasgos de desnutricin y avitaminosis (hipotrofia muscular, fatiga, alteraciones de la
piel y el cabello, queilosis. estomatitis, ceguera nocturna y edema). Las deficiencias de hierro, vitamina B12 y
cido flico pueden provocar anemia con sus consecuentes manifestaciones clnicas (fatiga, disnea, palpitaciones, somnolencia y palidez).
La presencia de algunos sntomas y signos puede indicar una enfermedad especfica, como la existencia de
lceras orales, la enfermedad de Raynaud y artralgias en
la enfermedad de Behet. La dermatitis herpetiforme y
otras enfermedades autoinmunitarias (Sjgren, enfermedad tiroidea, etc.) tienden a asociarse con la EC. El
retardo en el crecimiento y desarrollo en los nios
acompaado de alteraciones visuales y manifestaciones
del sistema nervioso perifrico secundarias a la malabsorcin tambin indican EC. La demencia, la diarrea,
las alteraciones cardiovasculares y la fiebre en un paciente adulto con SAID deben hacer sospechar la existencia de enfermedad de Whipple.
DIAGNSTICO
Sin duda, el primer paso en el abordaje diagnstico es

obtener una historia clnica detallada y realizar una exploracin fsica minuciosa. La realizacin de exmenes
generales de rutina y de pruebas funcionales de la actividad digestiva del jugo gstrico, la bilis, la secrecin pancretica y la capacidad absortiva del intestino para
diversos nutrimentos son necesarios para establecer el
199
diagnstico de SAID. Los estudios de imagen y el anlisis histolgico son el complemento indispensable para
poder establecer su etiologa.
Exmenes generales
Los exmenes de rutina ayudan a conocer el impacto
que la prdida de nutrimentos ha causado en el estado
general de los pacientes: biometra hemtica, tiempos
de coagulacin, transaminasas, protenas, albmina en
suero, colesterol, fosfatasa alcalina y, en casos necesarios, determinaciones de hierro, calcio, zinc, magnesio,
folatos o vitamina B12. La presencia de anemia microctica hipocrmica en el contexto de un paciente con atrofia de vellosidades intestinales puede sugerir EC, mientras que la anemia macroctica indica ET. La linfopenia
puede observarse en pacientes con SIDA o linfangiectasia, y la trombocitosis se presenta cuando existe anemia
por deficiencia de hierro. Los niveles de albmina disminuyen cuando existe hepatopata crnica, enteropata
perdedora de protenas o enfermedad aguda concurrente. Los tiempos de coagulacin se prolongan cuando
existe malabsorcin de vitamina K.
En casos de sospecha de infecciones se deben hacer
estudios de heces, con el fin de buscar patgenos que en
condiciones habituales no son investigados. Ante la sospecha clnica de hipertiroidismo siempre debern realizarse pruebas de la funcin tiroidea.
Exmenes de absorcin
y digestin de grasas
Los estudios se orientan a investigar la prdida de algn
nutrimento especfico. Los betacarotenos son precursores de la vitamina A, por lo que requieren la integridad
de los diferentes elementos que participan en la digestin y la absorcin de las vitaminas liposolubles, como
sales biliares, enzimas pancreticas y mucosa intestinal
ntegra. A pesar de la existencia de pruebas ms especficas para el SAID, como la determinacin de grasa en
heces, el anlisis de betacarotenos es un estudio relativamente sencillo y poco costoso que permite hacer un
tamizaje inicial adecuado. Si los betacarotenos sricos
son mayores de 200 mg/dL en los hombres y mayores
de 250 mg/dL en las mujeres, entonces se descarta el
diagnstico de SAID. Por el contrario, si los niveles son
menores de 50 mg/dL, se puede afirmar con certeza que
el paciente tiene el sndrome. Los carotenos sricos pueden estar bajos simplemente por la baja ingestin en ausencia de malabsorcin, por lo que en los pacientes con
200
niveles de betacarotenos intermedios (50 mg/dL a entre

200 y 250 mg/dL) se sugiere realizar una nueva determinacin despus de una carga oral. Si despus de la carga
los niveles alcanzan la normalidad, se descarta SAID;
si persisten bajos, se considerar que el paciente tiene
SAID.
La determinacin de grasa en heces puede llevarse a
cabo por medio de diferentes tcnicas. El mtodo cuantitativo de van de Kamer constituye la regla de oro para
la esteatorrea. Al paciente se le administran de 80 a 100
g/da de grasa durante cuatro o cinco das y se recolecta
toda la materia fecal de los ltimos tres das. La excrecin de grasa mayor de 5 g/da (en algunas poblaciones
se establece el corte a 7 g/da) se considera anormal y
diagnstica de SAID.
La concentracin de grasa fecal (porcentaje de grasa
en la materia fecal) tambin puede calcularse para diferenciar algunas causas de SAID. Las enfermedades de
la mucosa, como esprue tropical y enfermedad celiaca,
impiden en mayor medida la absorcin de agua, por lo
que la grasa tiende a estar diluida (concentracin de
grasa < 9.5%). Por el contrario, en la insuficiencia pancretica exocrina, donde no est alterada la absorcin de
agua, la concentracin de grasa suele ser mayor de
9.5%. Sin embargo, este mtodo es complicado para el
paciente y tcnicamente difcil, por lo que se reserva
slo para los pacientes con niveles inespecficos de betacarotenos. Se han desarrollado algunas otras tcnicas
de determinacin de grasa en heces. La evaluacin cualitativa con Sudn III, una tincin que permite la visualizacin de gotas de grasa en el microscopio, es til pero
tiene una escasa sensibilidad cuando la esteatorrea es
menor de 10 g/da.
Existen pruebas en aliento, como la de la triolena
marcada con 14C y el examen de aire espirado de triglicridos marcados con 13C, que se han empleado para detectar la absorcin deficiente de grasas. Ambas sustancias son hidrolizadas por la lipasa pancretica, para
luego medir el bixido de carbono marcado que se elimina a travs del aire espirado.
Exmenes de absorcin de carbohidratos

Existen diversas pruebas que muestran la malabsorcin
y la mala digestin de los carbohidratos. El anlisis qumico de la materia fecal puede ser una prueba indirecta
y fcil de realizar. La fermentacin de carbohidratos en
el colon produce que el pH de las heces sea menor de
5.5, adems de que origina un incremento en la brecha
osmtica. La brecha osmtica es un estimado de la
cantidad de sustancias diferentes del sodio y el potasio,
(Captulo 19)
que se encuentran en el agua que constituye la materia
fecal. ste se calcula con la siguiente frmula:
2 (concentracin de Na en mmol/L + concentracin de K en mmol/L) 290 mOsm (osmolaridad
normal del contenido colnico).
Una brecha mayor de 50 mOsm indica la presencia aumentada de un soluto no medible, como un azcar simple.
Otro abordaje para la deteccin de malabsorcin de
azcares son las pruebas de tolerancia oral. En estas
pruebas se administra un carbohidrato por va oral (ya
sea lactosa, glucosa y sacarosa) y despus se obtienen
determinaciones sricas del azcar en tiempos predeterminados. Si no existe un incremento srico, se puede
asumir que existe malabsorcin. Estas pruebas tienen
limitaciones en la prctica clnica y han sido sustituidas
por otras ms sensibles y sencillas. Una variante muy
til de estas pruebas es la prueba de tolerancia oral con
D--xilosa. La D--xilosa es una pentosa que no requiere
digestin luminal y se absorbe en el duodeno y el yeyuno por difusin facilitada. As, la prueba de la D--xilosa
provee informacin sobre la integridad de la mucosa
intestinal. En esta prueba se administran 25 g de D--xilosa por va oral y se recolecta la orina del paciente durante cinco horas. Las enfermedades de la mucosa del
intestino delgado, por la alterada absorcin del azcar,
se acompaan de niveles bajos de excrecin de D--xilosa
(< 5 g). Por el contrario, estos niveles se encuentran normales en patologas que afectan la fase digestiva, como
la insuficiencia pancretica. Esta prueba puede proporcionar datos falsos positivos cuando la recoleccin de la
orina no es completa y cuando existe insuficiencia renal,
deshidratacin o ascitis, por lo que puede usarse la variante que determina el azcar en la sangre. Los falsos
negativos ocurren en casos de enfermedades incipientes
de la mucosa o afeccin predominante de la regin distal
del intestino delgado, as como en los casos de sobrepoblacin, donde el metabolismo bacteriano de la pentosa
disminuye su absorcin intestinal.
Las pruebas de aliento de hidrgeno son muy tiles
para evaluar la absorcin deficiente de los carbohidratos. Estas pruebas miden el hidrgeno en el aire espirado que se produce por la fermentacin bacteriana colnica de los sustratos que se ingieren, como lactosa o
lactulosa. La concentracin de H+ basal se mide con el
paciente en ayuno y la administracin de una carga de
50 g de lactosa por va oral, para determinar mediante
una cromatografa de gases los niveles de H+ en el aire
espirado a los 30, 60, 90 y 120 min. Un incremento mayor de 20 ppm de H+ en el aire espirado indica la malabsorcin de la lactosa. Igual que en otras pruebas de hi-

drgeno, se observan resultados falsos negativos
cuando la flora bacteriana colnica no produce hidrgeno, se usaron antibiticos o se llev cabo un colon por
enema recientemente. Los falsos positivos se observan
cuando existe sobrepoblacin, tabaquismo o uso previo
de AspirinaR.
Exmenes de absorcin de protenas

Estas pruebas tienen muy poca utilidad en la prctica
diaria ya que son muy costosas y tcnicamente difciles
de realizar. Si se sospecha una enteropata perdedora de
protenas debido a la existencia de hipoalbuminemia, se
debe realizar una depuracin de B1 --antitripsina. Con
esta tcnica, la antitripsina se utiliza como un marcador
de las prdidas de protenas sricas del intestino.
Exmenes de absorcin
de sustratos especficos
La vitamina B12 quiz no se absorba como consecuencia
de uno de los siguientes cuatro mecanismos:
1. Deficiencia de factor intrnseco gstrico (anemia

perniciosa o gastrectoma).
2. Deficiencia en la accin de las proteasas pancreticas, que a travs de su capacidad digestiva rompen la unin de la vitamina B12 con la protena R,
lo cual permite su unin con el factor intrnseco.
3. Captacin y utilizacin de la vitamina B12 por bacteria a nivel luminal (SPB).
4. Prdida o alteracin del receptor a nivel del leon
para el complejo vitamina B12 --factor intrnseco.
La traduccin clnica de la deficiencia de vitamina B12
y folatos es la anemia megaloblstica. Para diferenciar
la causa de estas deficiencias se utiliza la prueba de
Schilling. En la fase 1 de esta prueba se administra vitamina B12 marcada con cobalto por va oral y se cuantifica su excrecin en orina. Si sta es menor de 8% se
confirma el diagnstico de malabsorcin de vitamina
B12. Posteriormente se agregan en cada fase diferentes
sustancias con el fin de corregir la malabsorcin de vitamina B12 y, por ende, su excrecin. Si sta mejora con
factor intrnseco (fase II), enzimas pancreticas (fase
III) o antimicrobianos (fase IV), se integran los diagnsticos de anemia perniciosa, insuficiencia pancretica o
sobrepoblacin bacteriana, respectivamente. Cuando la
prueba de Schilling permanece anormal despus de la
201
fase IV, se debe sospechar de alteraciones primarias del

leon terminal.
La medicin directa de los cidos biliares en las
heces o la excrecin fecal de cidos biliares conjugados
y radiomarcados con 14C son mtodos confiables en la
evaluacin de un paciente con sospecha de malabsorcin de sales biliares. Las mediciones de homotaurocolato marcado con Se han mostrado ser ms tiles, ya que
permiten evaluar la respuesta a los agentes quelantes de
cidos biliares, como colestiramina o hidrxido de aluminio.
Pruebas diagnsticas para

sobrepoblacin bacteriana
El estudio ideal para el diagnstico de sobrepoblacin
bacteriana (SPB) sigue siendo el cultivo del aspirado
yeyunal. El examen se realiza despus de una noche de
ayuno, mediante la aspiracin del yeyuno a travs de
una sonda nasogstrica o de un estudio endoscpico. El
aspirado debe tomarse bajo condiciones estriles e inmediatamente transportarse al laboratorio para el cultivo cuantitativo de aerobios, anaerobios y parsitos,
como G. intestinalis. La cuenta bacteriana mayor de
100 000 colonias en el aspirado se considera positiva.
Las pruebas de aliento con hidratos de carbono no digeribles, como D--xilosa o lactulosa, tambin son tiles
para el diagnstico.
Pruebas de funcin pancretica

Existen exmenes de funcin pancretica directos e indirectos de acuerdo con el tipo de estmulo que se administra y con la tcnica para la toma de muestras. Estos
estudios se detallan en el captulo de pancreatitis crnica.
Estudios de imagen
Estos estudios deben servir como auxiliar en la evaluacin del SAID. La placa simple de abdomen es til en
pacientes con sospecha de pancreatitis crnica, en cuyo
caso pueden mostrarse calcificaciones en el rea pancretica hasta en ms de la mitad de los enfermos. El ultrasonido abdominal, la tomografa de abdomen y la colangiografa retrgrada endoscpica pueden utilizarse
para investigar la presencia de enfermedad pancretica
en etapas tempranas como causa del SAID. El diagnstico diferencial de las patologas de la mucosa intestinal
202
(Captulo 19)
Figura 19--1. Imgenes histolgicas intestinales. A. Mucosa normal en la que se observan vellosidades conservadas con aspecto
digitiforme y sin infiltrado inflamatorio. B. Mucosa de un paciente con esprue tropical que muestra atrofia acentuada. Las vellosidades intestinales estn engrosadas y aplanadas con infiltrado inflamatorio crnico y orientacin irregular de las glndulas.
(D--xilosa baja) representa un importante reto diagnstico. El examen radiolgico ms til para el diagnstico
de SAID es el estudio baritado del intestino delgado
(trnsito intestinal). Los hallazgos clsicos de SAID,
aunque ausentes en muchos casos, consisten en segmentacin, floculacin, moldeamiento y distensin de
las asas intestinales.
Adems, el trnsito intestinal con bario proporciona
informacin indirecta sobre los aspectos funcionales
del intestino, como la motilidad y el tiempo de trnsito
intestinal.
Otras alteraciones anatmicas, tambin identificadas
en la resonancia magntica, que pueden dirigir la sospecha hacia causas especficas de SAID son el aspecto empedrado de la mucosa en la hiperplasia nodular linfoide,
el engrosamiento uniforme de los pliegues intestinales
en amiloidosis, el linfoma o enfermedad de Whipple, y
el engrosamiento irregular de los pliegues en linfoma o
linfangiectasias.
La endoscopia es capaz de proporcionar informacin
importante en patologas estructurales de la mucosa intestinal, en particular en ET y EC.
Estas patologas pueden presentarse endoscpicamente con un aplanamiento de las vlvulas conniventes
y un patrn en mosaico de la mucosa (figura 19--1); sin
embargo, la mayor utilidad de la endoscopia radica en
la posibilidad de toma de biopsias intestinales, regla de
oro para el diagnstico de alteraciones estructurales de
la mucosa, adems del aspirado del contenido duodenal
ante la sospecha de SPB.
Biopsia de la mucosa
del intestino delgado
La mayora de los pacientes con SAID requieren una
biopsia del intestino delgado, para identificar o excluir
una alteracin de la mucosa intestinal como causa del
problema.
Existen algunas condiciones en las cuales la biopsia
intestinal es til para establecer el diagnstico tomando
en cuenta algunos hallazgos caractersticos. Por ejemplo, a veces en las biopsias se pueden identificar parsitos, como Giardia o Strongyloides, que pueden ser la
causa del SAID.
No obstante, los hallazgos ms comunes, como el
aplanamiento de vellosidades intestinales, el infiltrado
linfo--plasmocitario de la submucosa y la hiperplasia de
las criptas, son comunes de varias patologas y llegan a
ser a veces un tanto inespecficos. La biopsia de tejido
en ET y EC se caracteriza por presentar grados variables
de atrofia de las vellosidades, el hallazgo ms importante en estas patologas (figura 19--2). La diferenciacin entre ET y EC puede ser difcil, a pesar de que la
historia clnica tiende a dirigir la sospecha hacia una de
las dos enfermedades.
Los estudios serolgicos pueden apoyar el diagnstico de EC. A pesar de estas diferencias entre las dos enfermedades, en muchas ocasiones es necesario llevar a
cabo una prueba teraputica con antibiticos o con restriccin de gluten, para identificar la verdadera causa
del SAID.
203
Sospecha de SAID
Carotenos sricos
< 50 N/dL
50--160 N/dL
> 160 N/dL
Grasa en heces
D--xilosa
> 5 g/da
< 5 g/da
Descartar SAID
> 5 g/5 h
< 5 g/5 h
Trnsito intestinal
Biopsia
Serologa para
celiacos
Sin diagnstico
Pruebas de
funcin
pancretica
Tratar causa
Aspirado yeyunal
Tx emprico para SPB
Tratar causa
Figura 19--2. Algoritmo propuesto para el diagnstico del sndrome de absorcin intestinal deficiente (SAID) y su etiologa. Los
lmites de corte para los carotenos se establecieron en una poblacin atendida en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn.
Algoritmo diagnstico del SAlD

El abordaje diagnstico del SAlD tiene dos metas principales: establecer que el paciente realmente tiene malabsorcin y la bsqueda de su etiologa. En la figura
19--2 se presenta un algoritmo para el estudio de un paciente con sospecha de SAID.
La prueba de escrutinio que se recomienda utilizar
inicialmente en el abordaje del paciente con sospecha de
SAID es la determinacin de betacarotenos en suero. En
los pacientes con diagnstico de SAlD comprobado por
niveles de betacarotenos inferiores de 50 mg/dL o grasa
en heces > 5 g/dL debe procederse a hacer la distincin
entre las diversas causas. Resulta particularmente importante diferenciar las alteraciones en la absorcin intestinal (patologas de la mucosa) de las alteraciones en
la digestin de nutrimentos (patologas intraluminales).
La prueba de la D--xilosa permite esta diferenciacin. Si
los niveles de D--xilosa en orina son normales, se descarta la existencia de alteraciones de absorcin a nivel
de la mucosa intestinal y se evala entonces la funcin
pancretica. Si la determinacin de D--xilosa es < 5
g/dL, se deber confirmar el trastorno de absorcin a nivel mucoso y continuar con el trnsito intestinal, el aspi-
rado y la biopsia duodenal. Si la D--xilosa y las pruebas

de funcin pancretica son normales, se debe investigar
la presencia de sobrepoblacin bacteriana. Cuando los
estudios en bsqueda de sobrepoblacin son negativos
y el paciente tiene esteatorrea, se justifica la prctica de
la prueba de Schilling con sus cuatro fases. La aplicacin del abordaje diagnstico antes expuesto en el estudio del paciente con SAID debe hacerse con el juicio clnico a partir de la historia clnica y de la disponibilidad
de los recursos.
TRATAMIENTO
Debido a que el SAID puede ser una consecuencia de

varias afecciones distintas, es preciso determinar la causa especfica y tratarlo de acuerdo con ella. De esta manera, el SAID secundario a insuficiencia pancretica ceder a la administracin de enzimas, la sobrepoblacin
bacteriana ser controlada con antibiticos y con la eliminacin de la causa si es posible, y las alteraciones biliares sern tratadas con la administracin de sales biliares exgenas.
204
Se reconoce que el ET responde favorablemente a la

administracin de cido flico y de antibiticos (tetraciclinas, sulfonamidas) durante prolongados periodos de
tiempo (ms de seis meses). No obstante, en Mxico se
ha tratado de manera adecuada y sin recurrencia a los
pacientes con ET mediante regmenes teraputicos cortos (seis semanas).
El tratamiento de la EC consiste en eliminar por completo de la dieta todos los alimentos que contengan gluten, incluidas las harinas de trigo, el centeno y el sorgo,
y otros como la cerveza. El maz y el frijol no contienen
gluten, por lo que pueden formar parte de la dieta de los
pacientes con esta enfermedad. Dado que se ha informado que tanto el ET como la EC pueden estar acompa-
(Captulo 19)
ados de insuficiencia pancretica secundaria a la deficiente secrecin de secretina y colecistocinina por parte
de los enterocitos duodenales, se requiere en ocasiones
la administracin de enzimas pancreticas al inicio del
tratamiento, sobre todo en los pacientes con enfermedad celiaca.
En conclusin, el SAlD puede ser el resultado de una
gran cantidad de alteraciones que difieren en cuanto a
etiologa, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. La
capacidad del clnico para detectar la presencia del
SAID, definir su causa especfica y adecuar el tratamiento permitir el correcto y oportuno abordaje del paciente con diarrea crnica y la adecuada caracterizacin
de su enfermedad.
REFERENCIAS
1. AGA: Technical review on celiac sprue. Gastroenterology
2001;120:1526--1540.
2. AGA: Technical review on the evaluation and management
of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999;116(1):64--86.
3. Bai JC: Malabsorption syndromes. Digestion 1998;59:530-546.
4. Mery CM, Robles DG: Tropical sprue: a non--existent or
overlooked disease? Rev lnvest Clin 2000;52(4):377--379.
5. Morales M, Galvn E, Mery CM, Castro G, Uscanga LF
et al.: Exocrine pancreatic insufficiency in tropical sprue.
Digestion 2001;63(1):30--34.
6. Uscanga DLF: Diarrea crnica. En: Kershenobich D, Robles DG, Vargas VF (eds.): Esquemas de manejo en gastroen-
terologa. Gua para la toma de decisiones. 1 ed. Barcelona,

Masson, 1999:92--99.
7. Yamada T, Alpers D, Owyang C, Powell D, Silverstein F
(eds.): Textbook of gastroenterology. CD--ROM. 2 ed. Philadelphia, Lippincott--Raven, 2003.
8. Remes TJM, Ramrez IMT, Rubio TA et al.: Celiac disease
could be a frequent disease in Mexico: prevalence of tissue
transglutaminase antibody in healthy blood donors. J Clin
Gastroenterol 2006.
9. Valcarce LJC, Santiago LM, Schmulson M et al.: Seroprevalence of IgA antibodies to tissue transglutaminase in a university--based population study in Mexico city. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl 7):S96.
Captulo
20

Francisco Bosques Padilla, Rafael Castaeda Seplveda, Hctor Maldonado Garza
GENERALIDADES
geogrfica. Es ms frecuente en los pases del norte de

Amrica y del norte de Europa, y menos frecuente en los
pases de Asia, frica y Amrica Latina. En EUA y Europa su incidencia es de 6 a 20 por cada 100 000 personas al ao y en frica y Asia es de 1 a 5 por cada 100 000
personas al ao. La prevalencia en EUA y Europa es de
30 a 246 por cada 100 000 personas al ao y en Asia es
de 6 a 70 por cada 100 000 personas al ao. La CUCI
puede manifestarse a cualquier edad pero es ms comn
en los adultos jvenes de raza blanca sin predileccin
por el gnero, presentando el mayor pico de incidencia
entre la segunda y la tercera dcadas de la vida con un
segundo pico ms pequeo en la edad geritrica. En
EUA la incidencia es 6 veces mayor en la poblacin
juda. La prevalencia del tabaquismo en pacientes con
CUCI es menor que en la poblacin general, lo cual
indica que el tabaquismo puede tener un factor protector
para desarrollar la enfermedad.
La enfermedad de Crohn es ms frecuente en las latitudes norte del mundo. Se han reportado incidencias de
6 a 10 por cada 100 000 personas al ao en el norte de
Europa, mientras que en el sur son de 0.9 a 3.4 por cada
100 000 personas al ao. En Amrica del Norte, la incidencia es de 3.1 a 14.6 por cada 100 000 personas al ao.
La EC es extremadamente rara en frica y Amrica
Latina. La EC puede ocurrir a cualquier edad con una
media de 30 aos y un mayor pico de incidencia entre
los 15 y los 30 aos de edad; adems, es discretamente
ms comn entre las mujeres (1.2:1).
En general, hay un riesgo creciente para desarrollar
EII en las reas urbanas comparado con las reas rurales
y mayores tasas en los pases desarrollados que en los
que estn en desarrollo. Se ha encontrado un incremento
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende

un grupo de trastornos inflamatorios del tracto gastrointestinal con comportamientos clnicos y biolgicos distintos que comparten mecanismos fisiopatolgicos similares, en los que la activacin del sistema inmunitario
desempea un papel central en la gnesis de la enfermedad. La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa
crnica inespecfica (CUCI) son las principales formas
de EII.
La CUCI es un trastorno inflamatorio crnico y recidivante de la mucosa del colon, de etiologa desconocida, que afecta inicialmente y con mayor frecuencia el
recto (95%) y se extiende de manera proximal con un
patrn circunferencial, simtrico e ininterrumpido hasta llegar a afectar parcial o totalmente el colon. La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio de tipo
granulomatoso que, a diferencia del CUCI, puede afectar todo el tubo digestivo: desde la boca hasta el ano, y
daar todas las capas de la pared intestinal, con un patrn asimtrico y discontinuo. Ambas enfermedades
tienen una evolucin crnica acompaada de exacerbaciones y remisiones.
EPIDEMIOLOGA
La CUCI es un trastorno de distribucin mundial, cuya

incidencia y prevalencia son variables segn el rea
205
206
en la incidencia cuando la poblacin de bajo riesgo emigra hacia las reas de alto riesgo.
ETIOLOGA
La fisiopatologa de la EII es compleja y multifactorial,

cuyos factores genticos, ambientales e infecciosos actan al unsono para el inicio y mantenimiento de la inflamacin intestinal.
Factores genticos
De 5 a 10% de los individuos con EII tienen un historial
familiar positivo, el cual es un factor de riesgo mayor
para desarrollar esta enfermedad. El riesgo relativo es
de entre 10 y 15 veces mayor para los familiares de primer grado de pacientes con EII. La concordancia entre
los familiares es de 75% (todos los pacientes afectados
en una familia tienen EC o todos tienen CUCI); el 25%
restante presenta un miembro con EC y otro con CUCI.
La concordancia entre los gemelos monocigticos es de
42 a 58% en EC y de 6 a 17% con CUCI, lo cual indica
adems factores ambientales en la gnesis de la EII.
La susceptibilidad a desarrollar EII es la suma de la
interaccin entre mltiples factores de riesgo genticos
y del medio ambiente. Hasta el momento no se ha identificado un factor gentico especfico que sea suficiente
para desarrollar la enfermedad. Un gran avance fue la
identificacin de que los polimorfismos del gen NOD2/
CARD15 (denominado as por las siglas de Nucleotide
Oligomerization Domain y Caspase Activation Recruitment Domains) se asocian con EC ileocolnica. Este
gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 16, en
el locus IBD1, se expresa en los monocitos y las clulas
epiteliales del intestino, y su estimulacin induce la produccin de citocinas inflamatorias y protenas coestimuladoras. Son tres las mutaciones principales asociadas con la EC. Estn presentes entre 10 y 15% de los
pacientes con EC en un solo alelo de riesgo (portador
heterocigoto), y entre 15 y 20% de los portadores con
dos de los alelos de riesgo (homocigotos y heterocigotos
compuestos). En comparacin, las mutaciones en heterocigotos y homocigotos son de 10 a 15% y de 0 a 1%,
respectivamente, en sujetos control.
Respecto a la susceptibilidad debida a los genes del
complejo mayor de histocompatibilidad, en la CUCI se
encuentran asociados: DRB1*1502, DR9, DRB1*0401
(Captulo 20)
y DRB1*0103. En la poblacin mexicana la presencia
del alelo HLA--DR15 se encuentra en los pacientes con
pancolitis, mientras que el alelo HLA--DRB1*0103 se
asocia con una enfermedad grave que requiri colectoma. En la EC, el DR7, el DQ4, el DRB3*0301 y el
DRB1*0103 se asocian con EC fistulizante y colnica.
Funcin de las bacterias en

la enfermedad inflamatoria intestinal
Los pacientes con EII muestran una composicin alterada de las bacterias comensales entricas con una mayor proporcin de Bacteroides, Escherichia coli adherente invasiva y Enterococcus, y una menor proporcin
de especies de lactobacilos y bifidobacterias. En determinado momento hay una variacin entre las bacterias
oportunistas y las comensales, lo cual tienen un impacto
variable en el hospedero.
Se han propuesto mltiples microorganismos causales de la EII, como Chlamydia, Lysteria o Pseudomonas. La Mycobacterium paratuberculosis produce una
enfermedad similar a la EC en los animales rumiantes.
En algunos pacientes con enfermedad activa se ha aislado esta bacteria, pero no hay pruebas contundentes de
su funcin etiolgica. Se han aislado cidos nucleicos
micobacterianos en algunos estudios, aunque su presencia no es especfica para EC. Hasta el momento no hay
pruebas de un microorganismo que est involucrado en
la gnesis de la EII.
En aos recientes se populariz la teora de que los
componentes de la flora intestinal normal pueden iniciar o contribuir con el desarrollo del proceso inflamatorio con prdida de la tolerancia. En los modelos animales en condiciones libres de microorganismos la
inflamacin puede ser prevenida o reducida, y en los pacientes con EII hay niveles incrementados de anticuerpos dirigidos contra bacterias intestinales, lo cual apoya
la teora de las bacterias en la EII. Las bacterias comensales entricas tienen habilidades selectivas para inducir o proteger contra la inflamacin, lo cual indica que
las bacterias proporcionan el estmulo antignico para
la respuesta inmunitaria alterada en una persona genticamente susceptible.
Los probiticos han mostrado efectos benficos en la
EII, porque modulan la respuesta inmunitaria y la concentracin de bacterias patgenas. Esto se realiza a travs de la disminucin de pH produciendo cidos grasos
de cadena corta y previniendo la adherencia bacteriana,
lo cual es el primer paso de la colonizacin, la invasin
y la liberacin de toxinas; adems modulan la produccin de mucinas del epitelio, produciendo una capa que

detiene y elimina las bacterias de la mucosa intestinal,
mientras que las bacterias comensales la utilizan de manera simbitica como sustrato.
Factores ambientales
En la CUCI, el factor ambiental identificado ms importante es el tabaquismo. La CUCI es ms comn en fumadores que en no fumadores con un riesgo relativo mayor
de 2 a 6. Por otro lado, hay pruebas de mejora clnica
al utilizar nicotina a altas dosis, as como menos hospitalizaciones debidas a CUCI grave. La exposicin al tabaco disminuye 50% el riesgo de CUCI. A diferencia de
la CUCI, la EC es una enfermedad de fumadores y ex
fumadores, adems de que los pacientes con EC que fuman son ms propensos a ms cirugas, debido a la misma enfermedad.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) estn
implicados en el incremento de las exacerbaciones de
EII y constituyen factores precipitantes en casos nuevos. Existen reportes de alergia a las protenas de la leche, aunque este dato no es concluyente. La apendicectoma quiz tambin es un factor protector para la
CUCI.
Patognesis
La inflamacin intestinal en la EII est mediada por las
clulas del sistema inmunitario adquirido. Las clulas
efectoras son los linfocitos T. Los linfocitos Th1 promueven la inmunidad celular al liberar citocinas como
la IL--2, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B) y el
interfern gamma (INF--H), y a travs de los linfocitos
Th2 la liberacin de IL--4, IL--5 e IL--10 con activacin
de la inmunidad humoral. La inflamacin crnica resulta de una actividad aumentada de los linfocitos y las citocinas inflamatorias ante un antgeno an no identificado. Adems, hay un defecto en la apoptosis de las
clulas T efectoras despus de la activacin, lo cual promueve la cronicidad del evento. La respuesta en la EC
es mixta (Th1/Th2), mientras que en la CUCI est ms
inclinada hacia las Th2.
No slo el sistema inmunitario adquirido tiene una
funcin importante en la EII. El sistema inmunitario innato es un sistema filogenticamente ms antiguo de defensa que emprende respuestas inmediatas sin necesidad de una memoria inmunitaria. Usa molculas
(receptores de patrones de reconocimiento) que incluyen los TLR (toll--like receptor) y los NOD (nucleotide
207
oligomerization domain). Gracias al conocimiento de

las mutaciones del NOD2 en la EC, se ha encontrado
que a travs de esta va hay una activacin alterada del
factor--kB en el epitelio intestinal, lo cual quiz promueva la inflamacin. La mucosa intestinal tambin se
considera parte del sistema inmunitario innato y su disfuncin permiten el paso de antgenos fecales a la lmina propia, que resulta en una activacin inapropiada
del sistema inmunitario. Adems, las clulas intestinales producen citocinas que regulan la inflamacin de la
mucosa intestinal.
ANATOMA PATOLGICA
Al momento del diagnstico, 45% de los pacientes con

CUCI tienen enfermedad limitada al rectosigmoides,
35% una enfermedad extendida ms all del sigmoides
sin involucrar todo el colon y 20% tienen pancolitis. El
involucramiento es continuo y simtrico. En la observacin macroscpica la mucosa es hipermica, granular y
edematosa, pero conforme la enfermedad progresa, la
mucosa se ulcera y se torna hemorrgica. La regeneracin epitelial produce seudoplipos y la pared se adelgaza; en ocasiones, la enfermedad grave ocasiona una
dilatacin importante del colon (megacolon txico).
En la observacin microscpica la inflamacin en la
CUCI est limitada a la mucosa, hay edema de la lmina
propia, aumento del infiltrado inflamatorio e infiltracin de las criptas colnicas, lo cual da a lugar a abscesos crpticos. Existen datos de cronicidad que incluyen
bifurcacin y atrofia de las criptas, separacin y acortamiento de las glndulas con alteracin de la arquitectura
de la mucosa.
Cincuenta por ciento de la EC se localiza en el leon
terminal y el ciego (enfermedad ileocolnica, iletis terminal), 30% se confina en el intestino delgado y de 20
a 25% se ubica en el colon. Menos de 5% de los pacientes tienen enfermedad del tracto digestivo superior. La
enfermedad es discontinua (enteritis regional) y transmural, con la formacin de lceras aftosas en las etapas
iniciales y despus con inflamacin grave con cicatrizacin, estenosis y fstulas hacia los rganos circunvecinos, como la vagina, la vejiga y el intestino.
La inflamacin intestinal focal es el hallazgo caracterstico durante la observacin microscpica. Los granulomas, aunque son caractersticos, no siempre se encuentran. Los granulomas presentan histiocitos epitelioides
en empalizada con un ncleo no caseoso de clulas mononucleares y clulas gigantes multinucleadas.
208
(Captulo 20)
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO
Colitis ulcerosa crnica inespecfica

El sntoma principal es la diarrea, que casi siempre es
sanguinolenta. Otros sntomas menos frecuentes son
dolor en el cuadrante inferior del abdomen o en el recto,
tenesmo, fiebre, malestar general, anorexia y prdida de
peso. Algunos pacientes, sobre todo los que tienen proctitis o son de edad avanzada, padecen constipacin
como sntoma principal. La exploracin fsica es inespecfica, pero se encuentra distensin y dolor durante la
palpacin en el marco colnico. Los pacientes con megacolon txico o perforacin presentan a veces datos de
abdomen agudo.
La clasificacin de Truelove y Witts permite evaluar
el grado de actividad de la CUCI y reconoce tres formas
clnicas con diferentes implicaciones pronsticas y teraputicas (cuadro 20--1). La forma leve de la enfermedad
se presenta en 60% de los pacientes y casi siempre se limita al rectosigmoides. La enfermedad moderada afecta a 25% de los casos y la forma ms grave se observa
en 15% de los pacientes, con una alta mortalidad a pesar
del tratamiento intensivo.
El diagnstico de la CUCI se basa en las manifestaciones clnicas y debe considerarse en todo paciente con
diarrea sanguinolenta. Las pruebas de laboratorio aportan datos inespecficos, que dependen de la gravedad
del cuadro: puede hallarse anemia en grado variable,
causada por la prdida de sangre o por el efecto de la inflamacin sobre la mdula sea, leucocitosis con desviacin de la curva hacia la izquierda, eosinofilia, trom-
Cuadro 20--1. Clasificacin de Truelove y Witts

para medir la gravedad clnica de la CUCI
Leve
Nmero de
evacuaciones
Sangre
heces
Temperatura
Pulso
Hemoglobina
Velocidad de
sedimentacin
Moderada
Severa
< 4 diarias
> 4 < 10 diarias
> 10 diarias
Intermitente
Frecuente
Siempre
< 37.5 _C
< 90
Normal
> 37.5 _C
> 90
> 30% de la
normal
> 30 mm/h
> 38 _C
>100
Transfusin
< 30 mm/h
> 30 mm/h
bocitosis y un aumento en la velocidad de la sedimentacin globular. Los electrlitos sricos quiz sean normales, excepto en los pacientes con enfermedad grave
que cursan con alcalosis e hipocalemia. La albmina se
encuentra disminuida en casos graves o de larga evolucin y en 40% de los casos suele estar elevado el antgeno carcinoembrionario.
Las radiografas contrastadas y la endoscopia son los
dos procedimientos diagnsticos ms importantes. El
examen de colon con enema de bario puede ser normal
al principio de la enfermedad, pero los hallazgos caractersticos incluyen distensibilidad limitada en el segmento
afectado, con lumen estrecho y tubular con prdida de las
haustras, y mucosa granular con pequeas lceras. El
enema de bario est contraindicado en casos graves.
En el examen endoscpico la mucosa se encuentra
eritematosa, edematosa, con prdida del patrn vascular
submucoso y friable. En estados avanzados hay mltiples lceras cubiertas de fibrina y hemorragia difusa,
mientras que en los casos crnicos hay formacin de
seudoplipos por regeneracin epitelial. La biopsia del
colon siempre es til para corroborar el diagnstico (figura 20--1 y cuadro 20--2).
Enfermedad de Crohn
Los dos sntomas ms comunes de la EC son la diarrea
y el dolor abdominal. El dolor es parecido al de un clico localizado en el hemiabdomen inferior, sobre todo
del lado derecho. Si est involucrado el recto, es posible
que se presenten datos de proctitis con pujo, tenesmo y
dolor rectal. La diarrea casi siempre es de intensidad
moderada (de cuatro a siete evacuaciones diarias) y en
50% de los casos puede tener moco y sangre.
Entre 15 y 20% de los casos presentan datos de obstruccin intestinal, la cual es secundaria a adherencias o
a la disminucin de la luz intestinal. El paciente presenta
dolor abdominal, distensin, vmito fecaloide y dificultad para evacuar y canalizar los gases a travs del recto.
Cerca de 10% de los pacientes pueden presentar fstulas, sobre todo del leon terminal hacia las regiones
cercanas, como la vejiga, la vagina y la regin perianal.
Los pacientes con fstulas enterovesicales padecen neumaturia, fecaluria e infecciones de las vas urinarias de
repeticin. Los pacientes con fstulas rectovaginales
tienen descarga fecal a travs de la vagina. Las fstulas
perianales a menudo se manifiestan con dolor y descarga de secrecin purulenta a nivel del perin.
Los pacientes presentan con frecuencia datos de malabsorcin intestinal. El involucramiento del leon produce malabsorcin de sales biliares y de vitamina B12, lo
209
Figura 20--1. A. Colon normal. B. CUCI leve con eritema. C. CUCI moderada con eritema difuso, edema y prdida del patrn vascular y de las haustras. D. CUCI grave con ulceracin y secrecin mucopurulenta.
cual origina diarrea crnica (esteatorrea) o sntomas de

anemia megaloblstica. Por otro lado, puede haber una
deficiencia de varias vitaminas, as como de hierro. La
fiebre y la hipersensibilidad abdominal deben llevar a
pensar en un absceso, lo cual hay que descartar a la brevedad. El diagnstico de EC se hace por combinacin
de hallazgos clnicos, endoscpicos y radiolgicos.
Antes del examen endoscpico se debe realizar un
cuidadoso examen perianal para identificar fstulas. En
el examen endoscpico es comn encontrar segmentos
afectados entre la mucosa normal, los cuales tienen un
patrn en empedrado, con lceras de forma y tamao
variables. La mucosa es friable y puede estar cubierta de
secrecin fibrinopurulenta. Aunque la endoscopia tiene
Cuadro 20--2. Clasificacin de la gravedad

endoscpica de la CUCI de acuerdo con la
Clnica Mayo
Puntaje
Hallazgos
0
1
2
Normal
Eritema y friabilidad leve
Eritema moderado, prdida del patrn vascular,
friabilidad moderada, prdida de haustras
Mucopus, ulceraciones severas
la funcin ms importante en el diagnstico, los estudios de contraste baritados ayudan a evaluar los segmentos del intestino que no estn al alcance de la endoscopia convencional y a identificar reas de estenosis o
de fstulas, as como su extensin. La tomografa computarizada es de gran utilidad para determinar los segmentos intestinales afectados y demostrar la presencia
de abscesos o colecciones intraabdominales.
La gravedad clnica de la EC se mide de distintas
maneras, entre las cuales est el CDAI (Crohn Disease
Activity Index), una escala validada y usada en ensayos
clnicos (cuadros 20--3 y 20--4).
Manifestaciones extraintestinales
La EII tiene mltiples manifestaciones extraintestinales,
algunas de las cuales estn relacionadas con la actividad
de la enfermedad (artritis perifrica, uvetis y eritema
nodoso), mientras que otras siguen un curso independiente (pioderma gangrenoso, espondilitis anquilosante
o colangitis esclerosante).
Manifestaciones articulares
Cerca de 30% de los pacientes con EII tienen algn tipo
de artropata, que es ms comn en la EC.
La artritis perifrica o enteroptica en general es seronegativa, transitoria, no erosiva y asimtrica, y afecta
210
(Captulo 20)
Cuadro 20--3. Escala clnica de gravedad para medir la EC

Nivel de actividad
Remisin
Actividad leve a moderada
Actividad severa
Actividad severa fulminante
Caractersticas
Paciente asintomtico, sin secuelas, con respuesta a la intervencin teraputica; paciente
ambulatorio
El paciente tolera la va oral, no tiene deshidratacin, no est txico, no hay masa dolorosa ni
obstruccin; puede haber 10% de prdida de peso
Pacientes con falla al tratamiento convencional, fiebre, dolor abdominal, vmito y anemia
El paciente no responde a los esteroides, fiebre persistente, paciente txico, hay obstruccin
intestinal o absceso, y datos de irritacin peritoneal
grandes articulaciones como las de las rodillas, los tobillos y los hombros. De 3 a 10% de los pacientes con EII
tienen una forma axial que incluye sacroiletis y espondilitis anquilosante. Con frecuencia, los pacientes se
quejan de dolor lumbar bajo con rigidez matutina, lo
cual mejora con el ejercicio.
La osteoporosis afecta a 15% de los pacientes y el
riesgo de fractura es de 40 a 60% mayor que en la poblacin general. La bsqueda de osteoporosis se indica en
los pacientes que han usado esteroides durante ms de
tres meses y para todos los que tengan ms de 50 aos
de edad.
Manifestaciones cutneas
Ocurren entre 1 y 15% de los casos y las ms frecuentes
son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso. El eritema nodoso est constituido por ndulos eritematosos,
calientes y redondos, que aparecen con ms frecuencia
en los brazos y en las piernas. El pioderma gangrenoso
afecta a 5% de los casos (figura 20--2) y se presenta inicialmente como una pstula o ndulo fluctuante que se
ulcera, con bordes violceos y eritema circundante; la
mayora de las veces afecta las extremidades inferiores,
aunque puede surgir en cualquier parte del cuerpo o incluso ser generalizado.
Manifestaciones oculares
La epiescleritis se manifiesta como hiperemia indolora
de la esclera y la conjuntiva, mientras que la uvetis se
manifiesta con ojos rojos, dolor ocular y prdida de la
visin.
El tratamiento de esta ltima debe ser pronto, ya que
se corre el riesgo de prdida permanente de la visin.
Manifestaciones hepatobiliares
De los pacientes con colangitis esclerosante, 75% tienen colitis ulcerosa, pero slo 5% de los pacientes con
CUCI se complican con colangitis esclerosante. La mayora de las veces, los sntomas son insidiosos y constan
de prurito, esteatorrea, ictericia, malestar general y pr-
dida de peso, y hay una elevacin de la fosfatasa alcalina

y de las bilirrubinas. El mtodo diagnstico de eleccin
es la colangiografa retrgrada endoscpica (figura
20--3).
La prevalencia de colecistolitiasis es mayor en la EC
que en la poblacin general. Los litos son secundarios
a una bilis litognica por malabsorcin de sales biliares.
Cuadro 20--4. Puntaje CDAI para EC

Puntaje CDAI < 150 puntos = remisin
De 150 a 400 puntos = enfermedad leve a moderada
> 400 puntos = enfermedad grave
CDAI = (2 x No. 1) + (5 x No. 2) + (7 x No. 3) + (20 x No. 4)
+ (30 x No. 5) + (10 x No. 6) + (6 x No. 7) + (factor peso)
No. 1: nmero de evacuaciones lquidas en una semana
No. 2: suma de siete das de la graduacin del dolor
abdominal diario
0 = no hay dolor; 1 = dolor leve; 2 = dolor moderado; 3 =
dolor severo
No. 3: suma de siete das de la graduacin del bienestar
diario
0 = sentirse bien; 1 = sentirse regular; 3 = sentirse mal; 4
= sentirse terrible
No. 4: sntomas relacionados con la EC (aadir un punto
por cada uno presente)
S Artritis o artralgia
S Escleritis o uvetis
S Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas bucales
S Fisura anal, fstula perianal, absceso perianal
S Otras fstulas
S Fiebre > 38 _C durante la ltima semana
No. 5: toma lomotil o imodium para la diarrea
0 = no; 1 = s
No. 6: masa abdominal
0 = no; 0.4 = probable; 1 = presente
No. 7: Hematcrito
(Hematcrito normal hematcrito actual) x 6
Factor peso
(peso estndar peso actual)/peso estndar x 100
211
Figura 20--2. Paciente con CUCI y pioderma gangrenoso. A. Pioderma tratado parcialmente con lcera con escara en proceso
de cicatrizacin con secrecin purulenta escasa perifrica. B. Lesin nodular y pustular en la regin cigomtica derecha.
Otras manifestaciones
TRATAMIENTO
Se ha reportado un aumento en la incidencia de nefrolitiasis, eventos tromboemblicos, enfermedad pulmonar

intersticial, miocarditis y mielopata, entre otros.
Principios del tratamiento
Enfermedades
autoinmunitarias asociadas
Los objetivos del tratamiento son la induccin y la manutencin de la remisin. La mejora de la calidad de
vida se logra con medicamentos de eficacia comprobada y con menos efectos adversos, que previenen las
Existe una asociacin con otros trastornos autoinmunitarios, como enfermedad tiroidea, diabetes tipo 1 y anemia perniciosa, que no estn en relacin directa con la
EII. La colangitis esclerosante, la hepatitis crnica activa y la artropata son enfermedades autoinmunitarias
directamente relacionadas con la EII.
Colitis indeterminada
En cerca de 10% de los casos es imposible diferenciar
entre la CUCI y la EC. El hecho de distinguirlos tiene
implicaciones teraputicas y pronsticas importantes.
Por ser enfermedades con un trasfondo autoinmunitario
se ha sugerido los anticuerpos antineutrfilos perinucleares (pANCA) para la CUCI y los anti--Sacharomyces serevisiae (ASCA) para la EC como marcadores
diagnsticos. Al combinarlos, aumenta su especificidad, pero disminuye su sensibilidad. El tener pANCA
positivo y ASCA negativo apunta hacia CUCI, y viceversa para la EC.
Figura 20--3. Colangiograma de un paciente con CUCI y

colangitis esclerosante. Ntese el aspecto arrosariado del
rbol biliar.
212
(Captulo 20)
complicaciones (cncer) y minimizan la toxicidad farmacolgica (esteroides).
vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis, leucopenia, anemia hemoltica y agranulocitosis.
Medicamentos usados en EII
Azatioprina y 6- mercaptopurina
Estos medicamentos actan a travs de sus metabolitos
(nucletidos de 6 tioguanina). En el cuerpo la azatioprina se metaboliza a 6--mercaptopurina a travs de la
hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa. La inosinmonofosfato deshidrogenasa metaboliza la 6--MP a
monofosfatos de tioguanina, los cuales inhiben la sntesis de DNA y RNA, y producen apoptosis de las clulas
T. Ambos compuestos son metabolizados por la tioguaninmetiltransferasa (TMPT), enzima que exhibe variaciones como resultado de polimorfismos. Sin embargo,
0.3% de la poblacin general tiene una actividad baja o
nula de esta enzima, por lo que corre un alto riesgo de
toxicidad. Los efectos colaterales incluyen leucopenia,
pancreatitis, nusea, vmito, dolor abdominal, hepatotoxicidad y complicaciones infecciosas.
Corticosteroides
Los corticosteroides actan en su receptor intracelular
especfico y a travs de l activan la expresin de genes,
la represin de mltiples molculas y los factores de
trascripcin con efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. La administracin puede ser oral para el mantenimiento de casos moderados o intravenosa en casos
graves, as como en enemas en enfermedad distal. Los
efectos colaterales incluyen edema, diabetes, hipertensin, cataratas, depresin, sndrome de Cushing y predisposicin a infecciones, entre otros. La prednisona es
el frmaco convencional ms utilizado en va oral y la
metilprednisolona y la hidrocortisona se prefieren para
su uso IV. La budesonida es un esteroide oral que tiene
un primer paso heptico importante (90%), por lo tanto
la absorcin y los efectos adversos son menores, pero
tiene un gran efecto inflamatorio a nivel intestinal.
Existen dos condiciones en los pacientes tratados con
corticosteroides. La primera es el paciente que inicialmente responde al tratamiento, pero que al disminuir la
dosis la enfermedad recae, por lo que al paciente se le
llama esteroide dependiente. Al paciente que no responde a dosis altas de esteroides se le denomina refractario
a esteroides. Estas definiciones tienen implicaciones
teraputicas importantes.
Aminosalicilatos
La sulfasalazina (cido 5--aminosaliclico ms sulfapiridina) es el primer compuesto de este tipo con actividad
en la EII. La unin azo de este compuesto es eliminada
por la azorreductasa de las bacterias colnicas liberando
el compuesto 5--ASA, el cual acta en la mucosa intestinal inhibiendo la quimiotaxis de los neutrfilos, barriendo los radicales libres y actuando como agonista de
los receptores activados de proliferacin de peroxisomas (PPAR gamma). Posteriormente se crearon formulaciones de segunda generacin sin sulfa, como la mesalamina (AsacolR y SalofalkR), que tiene una cubierta
entrica especial que se disuelve en un pH > 7, lo cual
le permite liberar el compuesto a nivel del leon distal
y del colon. La formulacin PentasaR permite la liberacin desde el estmago distal hasta el intestino delgado.
Hoy en da existen formulaciones de tercera generacin, como la olsalazina, la balsalazida y la ipsalazida.
Los compuestos 5--ASA pueden ser orales, en supositorios y en enemas, y sus efectos colaterales son nusea,
Ciclosporina
La ciclosporina acta de manera competitiva e inhibe la
calcineurina, suprimiendo la actividad de la clula T. La
ciclosporina se utiliza de manera IV en pacientes con
CUCI grave refractaria a esteroides. Los efectos adversos incluyen hipertensin, crisis convulsivas, parestesias, hiperplasia gingival, hipertricosis, infecciones
oportunistas y nefrotoxicidad.
Agentes biolgicos
El infliximab (RemicadeR) es un anticuerpo monoclonal quimrico dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B). Est aprobado para inducir y mantener la remisin de la EC moderada a grave y en la EC
fistulizante. Sus indicaciones se han extendido para tratar la CUCI grave refractaria a esteroides. Su administracin es por va IV en infusin y sus efectos adversos
son reacciones inmediatas que incluyen fiebre, nusea,
cefalea, escalofro, dolor torcico y disnea, as como
reacciones retardadas, como la enfermedad del suero
(mialgias, artralgias, fiebre, rash y urticaria). En un potente inmunosupresor que predispone a infecciones (tuberculosis) y malignidad (linfoma), y se contraindica en
pacientes con infeccin activa.
Hace poco se aprob la administracin de adalimumab (HumiraR) para la EC moderada a grave. ste es un
anticuerpo monoclonal humanizado contra TNF--B, que
se administra por va subcutnea cada semana o cada
dos semanas. Carece de los efectos infusionales del infliximab, aunque en teora tiene el mismo riesgo de infecciones. En la actualidad estn en ensayo clnico otras

terapias biolgicas (natalizumab y certolizumab) para
el tratamiento de la EII.
Otros tratamientos
Otros agentes inmunomoduladores para el control de la
EII son el metotrexate, el tacrolimus y el mofetilmicofenolato, entre otros.
Manejo de la CUCI leve a moderada
La terapia con aminosalicilatos constituye la primera
opcin en pacientes con CUCI de intensidad leve a moderada. La terapia rectal suele ser la mejor opcin, pues
cerca de 90% de las presentaciones de CUCI son formas
que van de leves a moderadas, de las cuales dos tercios
presentan involucramiento distal o afectan hasta el ngulo esplnico. La mayora de los pacientes responden
al empleo de supositorios de 5--ASA o a los esteroides
tpicos, como la budesonida o el gel de hidrocortisona.
La respuesta clnica a la SS o a los aminosalicilatos
oscila entre 40 y 80%, pero vara ampliamente debido
quiz a las diferencias en las poblaciones estudiadas o
al grado de apego al tratamiento.
Manejo de la CUCI severa

De 15 a 20% de los pacientes con CUCI presentan un
ataque severo y de 60 a 80% responden al tratamiento
mdico; el resto no tienen una respuesta, por lo que requieren una colectoma. Antes de la era de los esteroides, la mortalidad en los ataques moderados a severos
era muy alta. El tratamiento de primera lnea para la
CUCI severa son los esteroides, que inician con hidrocortisona de 100 mg IV/8 h, la cual se cambia a prednisona por va oral despus de una respuesta clnica. En
los pacientes que no responden al tratamiento con esteroides se debe realizar una sigmoidoscopia (sin preparar
el intestino y sin insuflacin) con toma de biopsias, para
descartar la posibilidad de infeccin por citomegalovirus, y en examen de las heces mediante cultivos, con el
fin de buscar huevecillos de parsitos y pruebas para
Clostridium difficile. La visualizacin de todo el colon
no es necesaria si se considera que alrededor de 90% de
las lesiones en la colitis severa se presentan en el rectosigmoides, de tal manera que ver mas all del sigmoides
representa un riesgo innecesario.
Alrededor de 20% de los pacientes con CUCI requieren una intervencin quirrgica en caso de falla de la
terapia con corticosteroides. La ciclosporina intravenosa se ha utilizado junto con los corticosteroides de
manera exitosa, ya que evitan la colectoma entre 60 y
213
90% de los pacientes con colitis severa resistente a los

corticosteroides. La dosis de 2 mg/kg es igual de efectiva que la de 4 mg/kg y menos txica.
Mantenimiento de la remisin de la CUCI
El tratamiento de primera lnea para mantener la remisin son los aminosalicilatos. En pacientes que son dependientes o resistentes de esteroides el uso de inmunomoduladores como azatioprina o 6--MP est indicado.
La duracin del tratamiento con estos frmacos no se
conoce; probablemente se tengan que usar por tiempo
indefinido.
Uso de biolgicos en la CUCI
En los pacientes con colitis grave refractarios a esteroides, el infliximab a dosis de 5 mg/kg IV logr una respuesta positiva de 67% a la octava semana y de 50% hacia la trigsima semana. La remisin libre de esteroides
fue de 20%. El infliximab redujo la posibilidad de una
ciruga y disminuy el uso de esteroides en este subgrupo de pacientes.
Manejo de la EC leve a moderada
Los corticosteroides han demostrado ser superiores a
los aminosalicilatos para inducir la remisin de la enfermedad ileocecal leve a moderada. La sulfasalazina se
considera de primera lnea en pacientes con EC leve a
moderada, sobre todo si involucra al colon. La eficacia
de la sulfasalazina es levemente superior a la del placebo; sin embargo, la mesalamina no ha sido superior al
placebo en los estudios clnicos.
Manejo de la EC severa
Se consideran graves los pacientes con CDAI mayor o
igual a 450 puntos, as como los refractarios o resistentes a esteroides. Los corticosteroides son los frmacos
de primera lnea en los pacientes que tienen un puntaje
mayor de 450. En los pacientes esteroides dependientes
se deben buscar las complicaciones de la enfermedad
(fstula, estenosis, etc.) que puedan ser manejadas con
ciruga, al mismo tiempo que se deben descartar las enfermedades asociadas, como citomegalovirus o Clostridium difficile. Si el paciente no tiene ninguna de las anteriores condiciones, entonces se puede iniciar con
azatioprina, 6--MP o metotrexate, con el objeto de disminuir o suspender los esteroides. Es importante recalcar que estos medicamentos tienen un efecto teraputico ms lento y hay que esperar de cuatro a seis semanas
para ver los efectos.
214
(Captulo 20)
de haber descartado un absceso perianal, se indica el uso
de infliximab. La ciruga es el tratamiento de primera
eleccin para tratar a los pacientes con fstulas rectovesicales o ginecolgicas.
COMPLICACIONES
Megacolon txico
Figura 20--4. Paciente con CUCI y megacolon txico.

Ntese la dilatacin severa del colon con prdida de las
haustras.
En los pacientes con enfermedad refractaria a esteroides o que no responden a otros inmunomoduladores,
el infliximab ha demostrado su eficacia al inducir y
mantener la remisin, sobre todo en la cuestin fistulizante.
Mantenimiento de la remisin en EC
La AZA y la 6--MP son los agentes de primera lnea para
mantener la remisin de EC. La suspensin de la AZA
despus de 42 meses de tratamiento ocasion recada en
21 vs. 8% de los que continuaron el tratamiento. La duracin del tratamiento se desconoce y quiz tenga que
ser durante un tiempo indefinido. Los aminosalicilatos
y los esteroides no son efectivos para mantener la remisin y no deben usarse con ese fin.
El megacolon txico es la dilatacin aguda del colon,

que se origina de la alteracin del plexo mientrico. Es
una complicacin de la CUCI caracterizada por una
dilatacin no obstructiva severa del colon con signos de
toxicidad sistmica.
El paciente se presenta txico, con taquicardia, fiebre
e hipotensin. El abdomen se palpa hipersensible, con
timpanismo y sin peristalsis. En las radiografas de abdomen el colon transverso mide ms de 6 cm (figura
20--4), pero cuando llega a medir 12 cm o ms la perforacin es un hecho inminente. El tratamiento es el mismo de la EII severa. Si el cuadro lo permite, se da tratamiento durante 48 h, pero si falla, entonces se tiene que
recurrir a la ciruga. Adems, es importante el tratamiento de sostn con hidratacin agresiva, correccin
de electrlitos, antibiticos, ayuno y nutricin parenteral.
Sangrado
Slo 6% de los pacientes con CUCI presentan sangrado
masivo, que puede poner en peligro la vida. En general,
el sangrado responde al tratamiento de la colitis y los
mtodos endoscpicos no son tiles en este contexto. La
colectoma en EC, aunque no es curativa, mejora el pronstico.
Absceso
Tratamiento de la EC
en situaciones especiales
En los pacientes que han sido intervenidos quirrgicamente, la remisin posoperatoria se alcanza con mesalamina o con antibiticos, como el metronidazol; la AZA
y la 6--MP son eficaces para pacientes de alto riesgo. El
tratamiento de primera lnea de la enfermedad fistulizante perianal se basa en el uso de ciprofloxacino o metronizadol, o ambos, y el uso de AZA y 6--MP combinado con ciruga. En caso de no haber respuesta, y despus
La mayora de los pacientes presentan absceso no comunicado con el resto de la cavidad abdominal. Alrededor de 25% de los pacientes con EC en algn momento
padecern un absceso intraabdominal. El cuadro clnico
consiste en fiebre, dolor abdominal y leucocitosis. Es
posible que los pacientes con esteroides tengan una respuesta inflamatoria alterada y pocos o ningn sntoma.
El tratamiento es a base de antibiticos con cobertura
amplia contra patgenos intestinales y drenaje percutneo del absceso, aunque 50% de los pacientes requieren
ciruga.

Obstruccin intestinal
El sitio ms comn de estenosis en los pacientes con EC
es el leon terminal. Al principio, la estenosis es por
inflamacin y edema de la pared abdominal, pero en las
etapas tardas es causada por fibrosis y cicatrizacin. El
cuadro clnico incluye dolor abdominal, clico severo
generalizado, distensin abdominal y vmito. Del total
de las obstrucciones en la EC, 13% pueden ser gastroduodenales. El tratamiento inicial implica ayuno, sonda
nasogstrica, hidratacin y administracin de esteroides. La mayora de las veces, el cuadro se limita y no es
necesaria la ciruga. Hay pacientes que no responden, lo
cual se debe casi siempre a que tienen enfermedad fibroestenosante, por lo que requieren ciruga.
Cncer en la EII
El riesgo de cncer colorrectal est aumentado en la EII.
La probabilidad de padecerlo es 20 veces mayor que en
la poblacin general. Los factores de riesgo para cncer
colorrectal en CUCI incluyen la duracin prolongada de
la enfermedad con un riesgo de 2% a los 10 aos de la
enfermedad y de 22% a los 20 aos despus del diagnstico. En la EC es de 8% a 20 aos y de ah aumenta entre
1 y 2% por ao. El inicio a edad temprana confiere un
215
riesgo independiente. La presencia concomitante de colangitis esclerosante primaria aumenta hasta 50% la
probabilidad y los antecedentes familiares de cncer de
colon incrementan el riesgo dos veces.
La recomendacin actual es la prctica de una colonoscopia de escrutinio en todos los pacientes con pancolitis entre 7 y 8 aos despus del diagnstico. En las personas con CUCI limitada al colon izquierdo se
recomienda realizarla despus de 15 aos del diagnstico y repetirla en ambos casos cada ao o cada tres aos
dependiendo de los hallazgos. Para los pacientes que
tienen ms de 20 aos con la enfermedad se recomienda
hacer una colonoscopia anual, que incluye la toma de
dos a cuatro biopsias al azar cada 10 cm. Se pueden utilizar tcnicas de cromoendoscopia, donde se aplica una
tincin en la mucosa colnica para resaltar las reas de
displasia.
Se han analizado diversos quimiopreventivos para el
cncer de colon en EII, como los derivados del 5--ASA,
el cido flico, el calcio, los cidos grasos de cadena
corta, el cido ursodesoxiclico y los antiinflamatorios
no esteroideos, sobre todo los COX--2, como el rofecoxib o el celecoxib, con resultados variables, pero hasta
el momento ninguno de ellos se ha aceptado por completo para dicho uso.
REFERENCIAS
1. Abraham C, Cho JH: Functional consequences of NOD2
(CARD15) mutations. Inflamm Bowel Dis 2006;12:641-650.
2. American Gastroenterological Association Institute: Technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology
2006;130:940--987.
3. American Society of Gastrointestinal Endoscopy: Colonoscopy in the screening and surveillance of inflammatory
bowel disease. Gastrointest Endosc 1998;48:689--690.
4. Andres PG, Friedman LS: Epidemiology and the natural
course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin
North Am 1999;28:255--281.
5. Bamias G, Nyce M, De la Rue SA, Cominelli F: New concepts in the pathophysiology of inflammatory bowel disease.
Ann Intern Med 2005;143:895--904.
6. Banks BM, Korelitz BI, Zetzel IL: The course of non--specific ulcerative colitis: review of twenty years experience and
late results. Gastroenterology 1992;32:983--1012.
7. Barthet M, Gay G, Sautereau D et al.: Endoscopic surveillance of chronic inflammatory bowel disease. Endoscopy
2005;37:597--959.
8. Bcker U: Infliximab in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol 2006;41:997--1000.
9. Binder V: Genetic epidemiology in inflammatory bowel disease. Dig Dis 1998;16:351--355.
10. Campieri M: New steroids a new salicylates in inflammatory bowel disease: a critical appraisal. Gut 2002;50(Suppl
III):iii43--iii46.
11. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm
P et al.: European evidence--based consensus on the diagnosis and management of Crohn disease: special situations. Gut
2006;55:36--58.
12. Cheung O, Regueiro MD: Inflammatory bowel disease
emergencies. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:1269-1288.
13. Cohen RD: Intravenous cyclosporine in severe ulcerative
colitis: ready to stand alone? Gastroenterology 2001;120:
1541.
14. Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, Enns R, Hanauer SB et al.: Adalimumab for maintenance and remission in
patients with Crohn disease: the CHARM Trial. Gastronterology 2007;132:52--65.
15. Creed TJ, Probert CSJ: Review article: steroid resistance
in inflammatory bowel disease-- mechanisms and therapeutic
strategies. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:111--122.
16. Cuthbert AP, Fisher SA, Mirza MM, King K, Hampe J et
al.: The contribution of NOD2 gene mutations to the risk and
site of disease in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002;122:867--874.
17. Egan LJ, Sandborn WJ: Advances in treatment of Crohn
disease. Gastroenterology 2004;126:1574.
216
18. Farmer RG, Michener WM, Mortimer EA: Studies of

family history among patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol 1980;9:271--277.
19. Gillen CD, Walmsley RS, Prior P et al.: Ulcerative colitis
and Crohn disease: a comparison of the colorectal cancer risk
in extensive colitis. Gut 1994;35:1590--1592.
20. Gregersen PK: Modern genetics, ancient defenses and
potential therapies. N Engl J Med 2007;356(12):1263--1266.
21. Hanauer et al.: Maintenance infliximab for Crohns disease
(ACCENT I). Lancet 2002;359:1541--1549.
22. Hart AL, Kamm MA: Use of probiotics in the treatment of
inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 2003;36:
111--119.
23. Kethu SR: Extraintestinal manifestations of inflammatory
bowel disease. J Clin Gastroenterol 2006;40:467--475.
24. Kornbluth A, Sachar D: Practice Guidelines: Ulcerative
Colitis Practices Guidelines in Adults (UpDate): American
College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2004;1371--1385.
25. Lemann M, Bouhnik Y, Colobel JF, Ducios B, Soule JC et
al.: Randomized double--blind placebo--controlled multicenter azathioprine withdrawal trial in Crohn disease. Gastroenterology 2002;122:A174.
26. Lindaren SC, Flood LM, Kilander AF: Early predictors of
glucocorticoid treatment failure in severe attacks of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10;831--835.
27. Loftus EV: Clinical epidemiology of inflammatory bowel
disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology 2004;126:1504.
28. Loftus EV Jr, Schoenfeld P, Sandborn WJ: The epidemiology and natural history of Crohns disease in population-based patient cohorts from North America: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:51.
29. Marteau P, Seksik P, Shanahan F: Manipulation of the bacterial flora in inflammatory bowel disease. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2003;17:47--61.
30. Nielsen OH, Munck LK: Drug insight: aminosalicylates for
the treatment of IBD. Nature 2007;4:3. www.nature.com/
clinicalpractice/gasthep.
(Captulo 20)
31. Obrador A, Ginard D, Barranco L: Review article: colorectal cancer surveillance in ulcerative colitis--what should
we be doing? Aliment Pharmacol Ther 2006;24(Suppl 3):
56--63.
32. Oliva HM, Fiocchi C: Etiopathogenesis of inflammatory
bowel disease: the importance of the pediatric perspective.
Inflamm Bowel Dis 2002;8:112--128.
33. Podolsky DK: Inflammatory bowel disease. N Engl J Med
2002;47(6):417--429.
34. Present DH et al.: Infliximab for the treatment of fistulas in
patients with Crohns disease. N Engl J Med 1999;340:1398-1405.
35. Rizzelo F, Gionchetti P, Venturi A, Amandini C, Romagnoli R et al.: Monitoring activity in ulcerative colitis. Aliment
Pharmacol Ther 2002;16(Suppl 4):3--6.
36. Rutgeerts P, DHaens G, Hiele M et al.: Appendicectomy
protects against ulcerative colitis. Gastroenterology 1994;
106:1251.
37. Rutgeerts P et al.: Efficacy and safety of treatment with
anti--tumor necrosis factor antibody (infliximab) to maintain
remission in Crohns disease. Gastroenterology 1999;117:
761--769.
38. Rutgeerts P et al.: Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohns disease treatment of Crohns disease
(ACCENT II). N Engl J Med 2004;350:876--885.
39. Sands BE: From symptoms to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. Gastroenterology 2004;126:1518--1532.
40. Sands BE: Therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000;118:S68--S82.
41. Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease.
8 ed. Vol. 2. Chap. 109--110. Saunders Elsevier, 2006.
42. Swidsinski A, Ladhoff A, Pernthaler A, Swidsinski S,
Loening BV et al.: Mucosal flora in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2002;122:44--54.
43. Yamamoto FJK, Uscanga LF, Vargas AG et al.: Clinical
and genetic heterogeneity in Mexican patients with ulcerative colitis. Human Immunol 2003;64:119--123.
Captulo
21
Sndrome de intestino irritable

Jos Ramn Nogueira de Rojas
INTRODUCCIN
HISTORIA Y CLASIFICACIN
Sinonimia
A lo largo de la historia, los intestinos han tenido un

simbolismo que va ms all de su funcin habitual.
Estn envueltos en misterio, ya que su disfuncin est
asociada con la emocin y la vergenza, por lo que se
considera que su correcto funcionamiento es necesario
para que la vida sea agradable y se tenga bienestar. Los
trastornos funcionales del tubo digestivo continan teniendo esos atributos, porque no se pueden entender
dentro de los sistemas tradicionales de la medicina basada en cambios patolgicos. Por ello, en el pasado se consideraban en segundo trmino, tal vez porque la mente
humana no cree en lo que no ve. En las ltimas dcadas
se ha acumulado el conocimiento cientfico sobre este
tema, gracias a mltiples estudios bsicos de neurofisiologa, investigacin clnica y del comportamiento. Esto
ha provocado un aumento notable en el nmero de
publicaciones cientficas acerca del tema (figura 21--1),
que han ayudado a entender los mecanismos que subyacen tras la funcin y la disfuncin del aparato digestivo.
Los sndromes por disfuncin, o funcionales, a los que
pertenece el del intestino irritable, son grupos de sntomas acompaados a veces de signos en cualquier aparato
o sistema, que no tienen causa demostrada y que a menudo se asocian con problemas mentales o nerviosos.
Ante una serie de sntomas que se presentan con frecuencia en las personas que se consideran sanas, ha sido
necesario buscar un mtodo clasificatorio en el que se
agrupen los sntomas para lograr el diagnstico, aunado
a la exploracin normal y a algunos estudios paraclnicos tambin normales. El primer paso se dio hace 30
Hasta hace unos 40 aos en los textos de medicina al sndrome de intestino irritable se le llamaba colon espstico o colon nervioso o, lo que es peor, colitis nerviosa.
Es necesario insistir en que el sufijo itis quiere decir
inflamacin. La inflamacin es un trmino anatomopatolgico que significa infiltracin en un tejido de
clulas que los patlogos llaman inflamatorias. Como
se ver, una de las caractersticas de este sndrome es
que no tiene anormalidad anatmica ni histolgica. La
sustitucin del trmino colon por el de intestino se
debe a que las anormalidades fisiolgicas encontradas
involucran tambin otras porciones del tubo digestivo
adems del colon.
DEFINICIN
El sndrome del intestino irritable (SII) es uno de los

motivos de consulta ms frecuentes en medicina general y el ms frecuente en gastroenterologa. Se define,
segn el consenso de Roma III, como una alteracin
funcional de los intestinos caracterizada por dolor o molestia en el abdomen asociada con cambios en la defecacin; se acompaa de exploracin fsica normal y no se
encuentran causas orgnicas en el estudio paraclnico.
217
218
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1968--77
1978--87
(Captulo 21)
1988--97
Dcadas
Figura 21--1. El nmero de estudios cientficos sobre el sndrome del intestino irritable ha crecido casi en forma geomtrica.
aos al cambiar el paradigma que basaba el diagnstico

en un modelo de tres siglos, cuyo objetivo era identificar una causa biolgica orgnica nica para cualquier
enfermedad, a un modelo biopsicosocial de la enfermedad. El primer esfuerzo por clasificar el intestino irritable y por lograr un diagnstico positivo se debe a Manning (1978) y despus a Kruis (1984). Estos pioneros no
encontraron eco porque todava se consideraba que el
diagnstico tena que hacerse excluyendo todas las posibles causas orgnicas. En 1989 se iniciaron las publicaciones del comit de Roma, que rene a expertos de
EUA, Canad, Europa, Japn, China, Israel y Australia.
Roma II fue el primer sistema que se utiliz tanto para
la investigacin como para la clnica y recientemente se
public Roma III, que ser la base para el manejo de las
enfermedades por disfuncin del tubo digestivo en los
prximos aos (cuadro 21--1).
Epidemiologa
Se calcula que de 10 a 20% de los adolescentes y adultos
tiene sntomas de intestino irritable. Los estudios hechos en diferentes partes del mundo, incluido Mxico,
muestran una frecuencia similar. En la mayora de las
publicaciones, los sntomas son ms frecuentes en las
mujeres. En algunos textos se deca que era un padecimiento de los pobladores de las ciudades, relacionado
con la prisa, el exceso de poblacin, las comidas apresuradas y la tensin. Contradiciendo esta aclaracin, en el
rea rural del municipio de Salamanca, Guanajuato, se
encontr que 9% de los hombres y 21% de las mujeres
cumplieron con los criterios para el diagnstico de SII
en un estudio comunitario, a domicilio, de 493 personas
que se dijeron sanas.
En medicina general el SII est entre las 10 causas

ms frecuentes de consulta. En EUA se calcul que en
2002 los costos anuales de su atencin fueron de 21 000
millones de dlares. En ese mismo pas se public que
el SII es la causa de 2.4 a 3.5 millones de consultas al
ao, que originan 2.2 millones de recetas, y es la segunda causa de ausentismo laboral despus de la gripe.
En estudios de consultorio de especialistas se ha encontrado que este sndrome es la causa ms frecuente de
consulta gastroenterolgica. Dos estudios mexicanos no
publicados (Vargas y Nogueira, SNG, 1998; Santoyo,
Nogueira y col., SNG, 2000) encontraron una frecuencia
de este diagnstico de 53 y 31%, respectivamente, en
consultorios de miembros de la Asociacin Mexicana de
Gastroenterologa.
Por otro lado, los estudios epidemiolgicos en la comunidad, tanto en Mxico como en otros pases, han demostrado que un porcentaje importante de la poblacin
tiene los mismos sntomas pero no acude al mdico. En
el citado estudio de Salamanca, 41% de las personas que
tenan los mismos sntomas no acudan al mdico, es decir, consideraban que sus molestias eran parte de la funcin normal del aparato digestivo. Recientemente, los
pediatras han encontrado que el dolor abdominal y el estreimiento idioptico, equivalentes a intestino irritable, se encuentran en 16 y 5%, respectivamente, de los
nios menores de cinco aos de edad. En un estudio poblacional de nios, el dolor abdominal se encontr en
4.5 de cada 1 000 nios al ao y la constipacin idioptica en 6.8 de cada 1 000, tambin al ao.
Etiologa y factores de riesgo

Es importante recordar que el diagnstico de SII es
como un bote de basura: ah arrojamos cuadros que no
se pueden explicar o que, aparentemente, no tienen
anormalidades orgnicas. Dos ejemplos muy claros de
enfermedades diagnosticadas originalmente como funcionales son la colitis linfoctica y la colitis colagenosa.
En ambas la presencia de diarrea inexplicable y la normalidad del aspecto endoscpico del colon, y de las
biopsias obtenidas de porciones distales del mismo hizo
que muchos pacientes fueran diagnosticados con intestino irritable con predominio de diarrea. Cuando se empezaron a obtener biopsias endoscpicas proximales se
logr separar del diagnstico de intestino irritable a los
pacientes que tienen una verdadera colitis causante de
diarrea. Es probable que el avance del conocimiento encuentre la causa del cuadro en otros grupos de pacientes
que por ahora se diagnostican con disfuncin.
219
Cuadro 21--1. Clasificacin de los trastornos disfuncionales del tubo digestivo

segn Roma III (slo se muestran los diagnsticos en adultos)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Alteraciones funcionales esofgicas:

A1. Pirosis funcional
A2. Dolor torcico funcional de probable origen esofgico
Alteraciones funcionales gastroduodenales:
B1. Dispepsia funcional
B1a. Sndrome de molestia posprandial
B1b. Sndrome de dolor epigstrico
B2. Alteraciones del eructo
B2a. Aerofagia
B2b. Eructos excesivos inespecficos
Alteraciones funcionales del intestino:
C1. Sndrome de intestino irritable
C2. Meteorismo funcional
C3. Constipacin funcional
Sndrome de dolor abdominal funcional:
Alteraciones funcionales de la vescula y el esfnter de Oddi (EO):
E1. Alteracin funcional vesicular
E2. Alteracin funcional del EO biliar
Alteraciones funcionales anorrectales:
F1. Incontinencia fecal funcional
F2. Dolor anorrectal funcional
F2a. Proctalgia crnica
F2a1. Sndrome del elevador del ano
F2a2. Dolor anorrectal funcional inespecfico
La etiologa no se conoce con precisin, pero es un

sndrome que puede responder a mecanismos fisiopatolgicos diversos, aunque lo ms notable es que por lo
menos en 50% se demuestran trastornos en la motilidad
del intestino delgado y el colon. Tambin en 50% (no
necesariamente el otro 50%) se encuentran sntomas
psicolgicos acompaando las molestias.
En relacin con su etiologa se han invocado diversos
factores, entre ellos:
a. Enfermedad psiquitrica: muchos pacientes con
depresin y otros diagnsticos psiquitricos (esquizofrenia, paranoia) presentan este cuadro.
b. Origen familiar aprendido o hereditario: 42% de
los pacientes mexicanos estudiados en consultorios de gastroenterologa dijeron tener cuando menos un familiar con los mismos sntomas (Vargas
y Nogueira, SNG, 1998; no publicado).
c. Estrs emocional: se ha encontrado que el antecedente de maltrato fsico, sexual o mental en la infancia es recordado por ms enfermos con intestino irritable que los pacientes controles. En el
estudio mexicano de Vargas y Nogueira, 18% de
los pacientes recordaron ese antecedente.
A3.
A4.
Disfagia funcional
Globus
B3.
B3a.
B3b.
B3c.
B4.
Nusea y vmito
Nusea crnica idioptica
Vmito funcional
Sndrome de vmito cclico
Sndrome de rumiacin en adultos
C4.
C5.
Diarrea funcional
Alteracin funcional intestinal inespecfica
E3.
Alteracin funcional del EO pancretica
F2b.
F3.
F3a.
F3b.
Proctalgia fugax
Trastornos funcionales de la defecacin
Defecacin disinrgica
Propulsin inadecuada
d. Irritacin o inflamacin perifrica producida por

influencias neuronales descendentes, que provocan hiperexcitabilidad en las neuronas del asta
dorsal de la mdula (alodinia), o por un segundo
mecanismo que incluye la disminucin del umbral
a estmulos dolorosos y una respuesta a los mismos ms intensa y prolongada (hiperalgesia).
e. Bacterias: recientemente se las ha invocado de dos
maneras diferentes:
1. Se habla de intestino irritable posinfeccioso
cuando los sntomas se presentan despus de
haber sufrido una infeccin intestinal. En estudios recientes se mostr que entre 25 y 30% de
los pacientes con diagnstico de SII en pases
desarrollados tienen el antecedente de haber sufrido gastroenteritis aguda. Para explicar por
qu meses o aos despus de haber padecido
una infeccin se empiezan a manifestar los sntomas del intestino irritable, se postula la persistencia de interacciones neuroinmunitarias
que pueden resultar en disfuncin sensorial
motora continuada. ste sera el mismo mecanismo de la hiperalgesia y la alodinia, slo que
en sentido opuesto: de la periferia hacia el sistema nervioso central.
220
Infancia:
Gentica
Medio ambiente
SNC
Fisiologa:
Mortalidad
Sensibilidad
Flora alterada
Inflamacin
(Captulo 21)
Factores psicosociales:
Estrs
Estado mental
Capacidad de enfrentamiento
Apoyo familiar y social
SNI
SII
Sntomas
Comportamiento
Resultado:
Medicacin
Consultas
Funcin diaria
Calidad de vida
Figura 21--2. Teora unificadora de la etiologa y fisiopatologa del SII. SNC: sistema nervioso central. SNI: sistema nervioso intestinal.
2. La segunda relacin propuesta entre las bacterias y el sndrome de intestino irritable es la presencia de sobrecrecimiento bacteriano. Esta
teora dice que un grupo de pacientes con SII
tiene una anormalidad motora en el intestino
delgado que permite la colonizacin con produccin de gas, distensin, etc. Se recomienda
administrar antibiticos, ya que en algunos estudios los pacientes han mejorado despus del
tratamiento de erradicacin de la supuesta infeccin.
f. Hiperexcitabilidad neuronal: podra ser el mediador final comn de todas las causas, segn la opinin de diversos autores. Los factores predisponentes pueden ser:
1. Poseer un patrn caracterstico mioelctrico
basal anormal en el colon.
2. Presentar antecedentes psicolgicos de angustia y/o depresin.
3. Historial familiar positivo.
4. Situaciones de estrs.
5. Haber padecido en la infancia dolor abdominal
frecuente de causa funcional.
6. Inmadurez emocional.
7. Haber padecido gastroenteritis u otra infeccin
abdominal grave.
8. Haber sufrido abuso fsico, sexual o psicolgico en la infancia.
Fisiopatologa
Despus de muchos aos de estudios y discusiones, el
consenso actual es que el SII tiene mltiples posibilidades fisiopatolgicas; es decir, es probable que se estn
agrupando varias enfermedades diferentes en el mismo
diagnstico.
Cuando se empez a estudiar este sndrome, su origen se consideraba puramente psicolgico y los que defendan este concepto chocaban con los que proponan
una alteracin local. Sin embargo, en este momento los
autores coinciden en un modelo que abarca ambos componentes: biolgico y psicosocial (figura 21--2).
En los ltimos aos, los investigadores han tratado de
encontrar un mediador final comn en la serotonina, de
la cual ms de 90% es sintetizada y almacenada en las
clulas intestinales.
Por medio de ms de 15 receptores regula el tono, la
secrecin y la motilidad, y participa en la regulacin del
dolor, la nusea y el vmito.
En la mitad de los pacientes estudiados se han encontrado anormalidades en los receptores a la serotonina,
sobre todo los 5--HT3 y 5--HT4.
Anatoma patolgica
El consenso actual considera que con los estudios morfolgicos con que se cuenta, no se han podido demostrar

alteraciones anatmicas macroscpicas ni microscpicas. La razn principal de las biopsias del colon es descartar la presencia de una enfermedad orgnica, como
colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y colitis linfoctica y colagenosa.
CUADRO CLNICO
Sintomatologa
La presentacin ms frecuente es en las mujeres de ms
de 40 aos de edad. El estudio mexicano incluy 77%
de mujeres y la media de edad fue de 43 17 aos (Santoyo, Nogueira y col., SNG, 2000; no publicado). Ella
llevaba muchos aos con las molestias, haba consultado a muchos mdicos y lleg al consultorio del nuevo
mdico con dos bolsas de plstico: en una llevaba varias
recetas y en la otra informes o imgenes de estudios de
laboratorio y gabinete (signo de Esquivel).
Segn Roma III, los pacientes se pueden agrupar en
cuatro posibles subtipos:
1. Dolor o molestia con predominio de constipacin.
2. Dolor o molestia con predominio de diarrea.
3. Dolor o molestia con hbito intestinal alternante o
mixto (a veces diarrea y a veces constipacin).
4. Los que no se pueden clasificar por sus alteraciones en la evacuacin.
Las manifestaciones clnicas predominantes del sndrome son:

1. Dolor abdominal. El dolor o molestia abdominal
es la base del diagnstico; los pacientes lo describen como: vago, sordo, clico, como retortijn acompaado de deseos de evacuar o de ex-
221
pulsar gases, o como un espasmo o constriccin

persistente que puede durar das. Es de intensidad
variable, puede a veces tolerarse sin medicamentos y en ocasiones desaparece con el empleo de antiespasmdicos. En los casos ms difciles, el paciente tiene que ser internado en el servicio de
urgencias y tratado con analgsicos y espasmolticos parenterales. En un mismo paciente se puede
localizar en diferentes sitios del abdomen, pero es
ms frecuente en la fosa iliaca izquierda que en la
derecha y en el hemiabdomen distal ms que en el
proximal. El dolor es provocado por la ingestin
de alimentos, sobre todo irritantes y grasas. Es
aliviado con la defecacin y la expulsin de gases
por el recto. En algunos pacientes el consumo de
alimentos especficos, como leche y otros, tiene
una estrecha relacin con la aparicin del dolor.
No hay que olvidar que ms de 10% de los mexicanos sanos no pueden digerir la lactosa contenida
en un vaso de leche. La lactosa no digerida y la
accin de la flora sobre ella pueden causar los mismos sntomas que el intestino irritable. Es comn
que el dolor o la molestia aparezcan o se acenten
con los disgustos o con las preocupaciones.
2. Alteraciones en las caractersticas de las evacuaciones o hbito intestinal. Para considerar la posibilidad diagnstica de intestino irritable, los criterios de Roma (cuadro 21--2) exigen que el dolor o
la molestia se acompaen de cambios en la forma
de las heces o en la frecuencia de las evacuaciones.
En el mencionado estudio mexicano de trastornos
funcionales del tubo digestivo con 1 188 pacientes
de primera vez en 36 consultorios de miembros de
la Asociacin Mexicana de Gastroenterologa,
78% refirieron mejora del dolor o la molestia al
evacuar, 77% aseguraron cambios en la consistencia de las heces y 69% afirmaron cambios en la
frecuencia de las evacuaciones; 34% de los pacientes tenan menos de tres evacuaciones por se-
Cuadro 21--2. Criterio diagnsticos para el sndrome de intestino irritable segn Roma III
Dolor abdominal o molestia (sensacin molesta que el paciente no describe como dolor) que se presenta cuando menos tres
das de cada mes
Asociado con dos o ms de los siguientes:
1. El dolor o la molestia mejoran al evacuar
2. El principio del dolor o la molestia se asocia con cambio en la frecuencia de las evacuaciones
3. El principio del dolor o la molestia se asocia con un cambio en la forma (apariencia) del excremento
El dolor o la molestia deben presentarse durante los ltimos tres meses o su principio debe haber sido cuando menos seis
meses antes del diagnstico
Para trabajos de investigacin sobre fisiopatologa o teraputica, se recomienda que el dolor o la molestia se presenten
cuando menos dos das a la semana durante la evaluacin inicial, para que el paciente sea elegible para entrar al estudio
222
mana, 31% evacuaban ms de tres veces al da,

57% consideraron que las heces eran duras, 43%
mencionaron que las heces eran flojas o semilquidas, 62% refirieron pujo, 77% tenan tenesmo,
31% padecan urgencia y 32% presentaban moco
en las heces.
3. Sntomas o signos asociados, como distensin abdominal, flatulencia y expulsin de gases ftidos.
La mayora de los pacientes (77% en el estudio de
consultorios mexicanos mencionado) refieren una
sensacin de distensin abdominal (a lo que el paciente llama inflamacin y el mdico meteorismo) acompaada de borborigmos, eructos y flatulencias. Los estudios radiolgicos demuestran que
en ningn paciente estn aumentados los gases en
el tracto gastrointestinal.
4. Otros sntomas. Pueden existir sntomas disppticos como pirosis, nusea y vmito. En el estudio
mexicano mencionado 5% de los pacientes tuvieron criterios compatibles con dispepsia funcional.
En un estudio de consultorios en Mxico, de 100
pacientes consecutivos con el diagnstico de SII,
25% tenan sntomas compatibles con el diagnstico de dispepsia funcional. Hay informes de dismenorrea en 90% de las pacientes con este sndrome, de polaquiuria en 65% y de dispareunia en la
tercera parte de ellos. La cefalea de tipo migraoso
puede presentarse tanto en los adultos como en los
pacientes peditricos. Los estudios urodinmicos
han mostrado una disfuncin vesical en 50% de
los casos. Estos hallazgos han hecho suponer la
existencia de un trastorno generalizado del sistema nervioso autnomo, que incluye el colon y
los sistemas urinario y vascular. Tambin se ha notado una mayor frecuencia del sndrome de fatiga
crnica y de fibromialgia.
5. Alteraciones psicolgicas. Entre 70 y 90% de los
pacientes padecen alteraciones psicolgicas,
como ansiedad y somatizacin del afecto (sustitucin de ansiedad o depresin por sntomas somticos). En 85% de los casos los trastornos psicolgicos preceden o coinciden con las manifestaciones
gastrointestinales del sndrome y slo en 15% de
ellos los sntomas del tubo digestivo preceden a la
manifestacin psicolgica.
Signos fsicos
La exploracin fsica de los pacientes con sospecha de
intestino irritable debe ser minuciosa, tratando de descartar enfermedades orgnicas. Los signos fsicos so-
(Captulo 21)
bresalientes, aunque no necesarios, son: distensin abdominal con timpanismo y aumento de los ruidos
intestinales. Durante la palpacin se pueden encontrar
zonas del colon con sensibilidad aumentada, cuerda clica palpable y sensacin de masas por fecalomas, los
cuales desaparecen con los enemas evacuantes. El resto
de la exploracin casi siempre es negativa.
DIAGNSTICO CLNICO
Antes de los estudios epidemiolgicos y clnicos que

demuestran que el diagnstico no es necesariamente de
exclusin y que se puede hacer en forma positiva en la
mayora de los pacientes, se recomienda la prctica de un
gran nmero de estudios para descartar causas orgnicas.
Los criterios recin publicados de Roma III (cuadro
21--2) proporcionan un cuadro clnico aceptable para
todos.
La presencia de estudios durante el interrogatorio se
debe asociar con la ausencia de antecedentes o enfermedades acompaantes que alteran el aparato digestivo
como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria, cerebral, heptica, etc. y con la exploracin fsica normal. Debe buscarse con especial cuidado la presencia de datos de alarma que militan contra
el diagnstico de este sndrome, como la aparicin del
trastorno por primera vez a una edad avanzada, la evolucin progresiva de los sntomas, los sntomas de aparicin nocturna que despiertan al paciente, la presencia de
ictericia e hipertermia, la prdida de peso significativa no
atribuible a depresin, la prdida de sangre por el recto
o en las heces, la diarrea intensa, las evacuaciones esteatorreicas y la anemia. Todos estos sntomas obligan a realizar los estudios adecuados para encontrar una causa orgnica. Es necesario recordar que cualquier enfermo con
disfuncin puede desarrollar cualquier enfermedad orgnica y que, dada la cronicidad del cuadro, es seguro que
a lo largo de los aos aparecern otros padecimientos.
Por ello, el mdico debe estar muy alerta a la variacin
de los sntomas o a la aparicin de datos nuevos.
Se ha discutido mucho si se debe solicitar un grupo
bsico de estudios paraclnicos en todo paciente. Olden
cita un informe de 196 pacientes con intestino irritable
a los que se les realizaron mltiples estudios de laboratorio y gabinete en ausencia de datos clnicos de organicidad: en ninguno de los 196 se encontr anemia, hiperleucocitosis ni parsitos intestinales; en menos de 1% se
encontraron anormalidades en las pruebas de funcin

Cuadro 21--3. Datos de alarma que obligan
a realizar pruebas diagnsticas en los
pacientes con cuadro clnico
sugestivo de intestino irritable
Prdida de peso, anemia, sangre oculta en heces
Antecedente de viaje a lugares con parasitosis endmicas
Sntomas nocturnos
Inicio del cuadro despus de los 50 aos de edad
Historia familiar en cncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal
Artritis o dermatitis a la exploracin
Signos de absorcin intestinal deficiente
Signos de disfuncin tiroidea
heptica y tiroidea, de cncer de colon, de enfermedad

inflamatoria intestinal y de lcera pptica. Se hall
infeccin urinaria en 2.5%, plipos de colon en 5%, hemorroides en 5% y divertculos de colon en 9%. La nica anormalidad frecuente fue una prueba de absorcin
deficiente de lactosa positiva en 26% de los pacientes.
Un buen interrogatorio tiene casi la misma sensibilidad.
Olden tambin recomienda que se hagan estudios paraclnicos seleccionados en pacientes con datos de alarma
distintos de los que se acaban de mencionar. Esto quiz
sea ms aplicable en los pases desarrollados (cuadro
21--3).
Estudios de laboratorio
Si el paciente cubre los criterios de Roma, tiene exploracin normal y carece de datos de alarma, no se requieren
estudios.
En algunos casos se necesita citometra hemtica,
medicin de glucosa y urea, y bsqueda de sangre oculta en heces; en los pacientes con diarrea es tranquilizador el hecho de comprobar que no hay sangre ni leucocitos en las heces.
Dado que ninguna parasitosis de las habituales en
Mxico, en particular la amibiasis, puede causar un sndrome crnico como ste, no hay justificacin para
practicar anlisis coproparasitoscpicos. En algunos
pacientes la giardiasis puede causar diarrea, meteorismo y clico, desencadenados por el estrs o por alimentos irritantes.
En casos de sospecha se debe practicar un sondeo nasoduodenal u oroduodenal, y obtener una toma de lquido duodenal para la bsqueda directa de parsitos, ya
que habitan en el intestino proximal y es raro que aparezcan en las heces.
223
Estudios de gabinete
En las poblaciones con una frecuencia elevada de cncer de colon y de recto se aconseja practicar una rectosigmoidoscopia o colonoscopia, o ambas, para no pasar
por alto un cncer, divertculos, poliposis, estenosis, etc.
La sigmoidoscopia permite observar una contraccin espstica notable, que puede ser de tal intensidad
como para impedir la introduccin del instrumento ms
all de 10 o 12 cm. Este espasmo puede contribuir al
inusitado grado de dolor que presentan durante el estudio muchos pacientes con intestino irritable; tambin
puede explicar la sensacin de dificultad para expulsar
gases por el recto, que a veces plantea, cuando menos,
la posibilidad de una suboclusin intestinal. El estudio
colonoscpico se practica slo en casos seleccionados.
Diagnstico diferencial
Son numerosos los padecimientos que en ciertas condiciones entran en el diagnstico diferencial, como el carcinoma del colon o del recto, la enfermedad diverticular, la colitis parasitaria, infecciosa o idioptica, la
enfermedad celiaca y algunas afecciones ginecolgicas.
Muchas veces este tipo de pacientes tienen depresin
o angustia, por lo que hay que tener en cuenta los datos
que orientan hacia los diagnsticos psiquitricos ms
importantes y que requieren la ayuda de un especialista:
S Trastorno de pnico: palpitaciones, insomnio inicial, pensamiento de rumiacin, diaforesis, preocupaciones constantes y agorafobia.
S Depresin: cambios en el apetito, insomnio tardo,
falta de inters (anhedonia), disminucin de la libido y cansancio.
S Somatizacin: sntomas referibles a ms de cinco
rganos o sistemas.
En los pacientes con datos de alarma deber realizarse
citometra hemtica, examen general de orina, qumica
sangunea, anticuerpos para enfermedad celiaca, pruebas de funcin tiroidea y coproparasitoscopia, segn el
caso. La rectosigmoidoscopia y el colon por enema son
de suma importancia en el diagnstico de cncer y de
enfermedad diverticular. En ocasiones es necesaria la
colonoscopia con o sin biopsia. En relacin con la colitis amibiana y el ameboma se aconseja practicar la prueba del antgeno amibiano en heces, la cual no est disponible en la mayor parte de Mxico. La investigacin de
sangre oculta en heces se debe practicar en todos los casos, ya que la positividad de esta prueba indica lesin
224
orgnica. En ciertas condiciones se debe tomar en cuenta la rara eventualidad de la enfermedad de Crohn y la
tuberculosis intestinal. La intolerancia a la lactosa puede causar sntomas similares a los del intestino irritable
y puede ocasionar una confusin, por lo que se recomienda una prueba de dieta sin lactosa durante dos semanas
despus de la primera consulta (cuando se considere improbable una enfermedad orgnica) en todo paciente
que refiera distensin, constipacin o diarrea.
Por otro lado, se puede indicar una prueba de tolerancia a la lactosa o de hidrgeno espirado, pero lo ms
prctico es una prueba teraputica con una dieta libre de
lactosa.
Es necesario recordar que el paciente con diabetes
puede manifestar alteraciones de motilidad en el colon
y el recto. Los sntomas son: constipacin (60%), dolor
abdominal (35%), nusea y vmito (29%), disfagia
(27%), diarrea (23%) e incontinencia fecal (20%).
Evolucin
La enfermedad puede evolucionar de manera crnica
con periodos de remisin y exacerbacin variables en
cada individuo, y la mayora de los autores estn de
acuerdo en que prevalece toda la vida. El tipo clnico
(predominio de estreimiento, predominio de diarrea,
mixto o no clasificable) puede cambiar de uno a otro con
el tiempo hasta en 30% de los pacientes con SII.
Hasta el momento no hay medicamentos ni tcnicas
de psicoterapia que ofrezcan una curacin total. El objetivo del tratamiento es el control de los sntomas, aunque puede mostrar variaciones cuantitativas y cualitativas en relacin con las diferentes pocas de la vida.
TRATAMIENTO
Generalidades
Una vez que se establece el diagnstico el paciente debe
conocer las caractersticas de este trastorno, ya que es
muy importante que est bien informado. Debe saber
que el padecimiento es crnico, que tendr recadas frecuentes y que deber aprender a vivir con algunas molestias, pero que el pronstico de vida es bueno.
El tratamiento est encaminado a aliviar los sntomas, a identificar y modificar los factores que agravan el
padecimiento y a ayudar al paciente a aceptar su condi-
(Captulo 21)
cin. Por ello, como objetivo teraputico es conveniente
clasificar al paciente de acuerdo con el sntoma que l
considere ms molesto y con las alteraciones en la defecacin: si predomina el estreimiento o predomina la
diarrea.
Los pasos mas importantes en la teraputica son:
1. Desarrollar una adecuada relacin mdico--paciente.
2. Establecer una continuidad o seguimiento en el
cuidado del paciente.
3. Indicar y explicar la dieta y el tratamiento farmacolgico, el cual suele usarse para tratar de mejorar los sntomas.
4. Ensearle al paciente a manejar el estrs y los problemas psicolgicos.
Por desgracia, muchos pacientes permanecen sin mejora
incluso con este mtodo teraputico. De acuerdo con un
estudio de atencin del intestino irritable en EUA, slo
49% de los pacientes afirmaron que sus sntomas mejoraron a los seis meses de que iniciaron el tratamiento.
Dieta y fibra
Es conveniente administrar una dieta blanda y el consumo de frutas y verduras en cantidades suficientes. En
caso de flatulencia rebelde se tendr que disminuir de
manera gradual la ingestin de las legumbres que la produzcan.
En presencia de estreimiento se aumentar el consumo de agua, se reducirn los carbohidratos refinados
y se incrementar el consumo de alimentos, como el salvado, el trigo entero, el arroz entero, la avena entera, las
frutas y las legumbres, las cuales son buenas fuentes de
fibra soluble. La fibra absorbe agua y estos alimentos
son formadores de volumen, ablandan las heces y facilitan su expulsin. El Instituto Nacional de Nutricin de
Mxico recomienda que las personas sanas incluyan en
su dieta diaria 20 g de fibra. No hay que olvidar que no
todos los pacientes toleran la fibra de la misma forma;
adems, ingerir demasiada fibra tiene sus desventajas.
La dieta diaria de un mexicano de nivel socioeconmico
bajo normalmente incluye ms de 25 g de fibra.
Tambin se puede recurrir a los coloides hidroflicos,
como los compuestos a base de polvo de semillas de
Psillium plantago. Lo mejor es indicar los coloides hidroflicos en las maanas, porque durante el da se ingiere lquido, el cual es necesario para que formen un
bolo fecal blando y se mezcle con la materia fecal a medida que se va formando. Las personas delgadas deben
ingerir la fibra alejada de las comidas. El aumento de la

Cuadro 21--4. Manejo del paciente con
predominio de estreimiento
1. Historia diettica y de medicamentos

2. Prueba de aumento de la fibra diettica
Laxantes osmticos
Procinticos
3. No mejora: Trnsito colnico
Funcionamiento rectal y piso plvico
Sensibilidad y vaciamiento rectales
Proctografa de la defecacin
Cuando no mejora con el tratamiento inicial:
Lo ms frecuente: mujeres con colon de dimetro normal:
S Evacuaciones infrecuentes en jvenes
S Pujo y tenesmo en ancianas
Menos frecuente: colon dilatado:
S Jvenes con recto impactado (megarrecto idioptico)
S Ancianos con alteraciones neurolgicas u otras crnicas y recto impactado
S Dilatacin amplia del colon (seudoobstruccin intestinal)
fibra en la dieta y el uso de coloides deben probarse

durante unos 15 das y continuarse slo si hay mejora.
Algunos pacientes no slo no mejoran, sino que sus
molestias empeoran al aumentar el consumo de fibra,
por lo que deben ingerirla en menor cantidad. El empeoramiento de los sntomas al aumentar la ingesta de fibra
se ha encontrado sobre todo en los pacientes con SII
posinfeccioso. Si el paciente no mejora con el aumento
de fibra en la dieta y el mdico est seguro del diagnstico, se pueden prescribir laxantes osmticos, como la
lactulosa a dosis de 15 mL en la noche y ajuste de dosis
segn la respuesta, o bien asociarlos con un frmaco
procintico, como la cinitaprida o la cisaprida. En casos
de duda o de que el paciente tampoco responda a este
rgimen, debern realizarse pruebas diagnsticas para
buscar otras causas de estreimiento (cuadro 21--4).
En los pacientes en los que predomina la diarrea, el
historial diettico y el consumo de medicamentos son
muy importantes. No hay que olvidar la frecuencia de
intolerancia a la lactosa. En ocasiones basta ajustar la
dieta, eliminar las fuentes de lactosa o suspender el uso
de medicamentos laxantes. Si no hay mejora, se puede
administrar lidamidina en dosis de 2 mg tres veces al da
o pasar a los derivados sintticos del opio, como la loperamida a dosis de 2 mg despus de cada evacuacin lquida o 2 mg/12 h, segn los resultados. Si contina la
diarrea, ser necesario practicar pruebas diagnsticas
(cuadro 21--5).
Los sntomas principales de los pacientes son dolor
y meteorismo, por lo que deben llevar una dieta balan-
225

predominio de diarrea
2. Prueba de tolerancia a la lactosa
3. Loperamida, difenoxilato, lidamidina
4. No mejora:
Bsqueda de Giardia, otros patgenos
Trnsito intestinal y colnico
Protocolo de absorcin intestinal deficiente
ceada que incluya una cantidad normal de fibra. Se

acostumbra administrar antiespasmdicos, pero si no
hay mejora habr que llevar a cabo algunas acciones
diagnsticas (cuadro 21--6).
Medicamentos
Entre la enorme lista de medicamentos utilizados en el
tratamiento farmacolgico del intestino irritable estn:
1. Los antiespasmdicos, como la butilhioscina, la
diciclomina, el bromuro de pinaverio, la mebeverina, la alverina, el guayazulene y otros, son los
medicamentos ms usados, porque los promueve
la industria farmacutica, que asegura una disminucin de la actividad motora y el espasmo, el alivio del dolor clico y la distensin, la desaparicin
de la sensacin de la actividad intestinal y la eliminacin de gases. Todos esos frmacos tienen un
efecto modestamente superior al placebo en el mejor de los casos, pero ninguno de ellos, a pesar de
su uso continuo, impide las recadas.
2. Los antidepresivos se utilizan en algunos pacientes con depresin y por su posible efecto en la percepcin del dolor. Hay casos en los que la sensacin
dolorosa abdominal slo se elimina con un antidepresivo. Se suele prescribir un tricclico a dosis
bajas (amitriptilina de 25 mg tableta dos veces al
da e imipramina de 10 mg dos veces al da).
predominio de dolor y meteorismo
2. Placa simple del abdomen
3. Antiespasmdicos, antagonistas 5--HT3?
4. No mejora:
Trnsito intestinal
Antidepresivo tricclico a dosis bajas
Manometra gastrointestinal
Distensin rectal con globo
226
3. Los ansiolticos. Las benzodiazepinas se utilizan

muchas veces cuando existe ansiedad moderada o
intensa, ya que es uno de los sntomas concomitantes ms frecuentes. En muchos casos no es suficiente la psicoterapia de apoyo. Los ansiolticos
deben usarse con precaucin, porque se sabe que
pueden aumentar el dolor abdominal.
4. Los agonistas y antagonistas de la serotonina. La
industria farmacutica ha invertido mucho tiempo
y esfuerzo en el estudio de las anormalidades en la
regulacin que la serotonina tiene en la funcin
gastrointestinal, y ha sintetizado varias sustancias
que tratan de corregir algunas de esas anormalidades. El tegaserod y el alosetron son los dos primeros medicamentos desarrollados exclusivamente
para tratar de modificar el que se consider como
el mediador final comn de los sntomas del SII,
pero tienen escasos efectos (mejora de 5 a 20%
sobre el placebo). El alosetron fue ms efectivo
para las mujeres con diarrea como sntoma predominante, pero fue retirado del mercado cuando
apenas iba a empezar a circular, debido a efectos
secundarios. El tegaserod se ha mostrado ms
efectivo en mujeres con estreimiento; en los pacientes en los que funciona, alivia el dolor y el
meteorismo, y normaliza la evacuacin. La dosis
es una tableta de 6 mg en el desayuno y otra en la
cena. En marzo de 2007 se impidi su venta en
EUA, debido a efectos secundarios. El 17 de abril
de 2007, la gerencia del laboratorio Novartis, que
lo distribuye en Mxico, envi un carta a todos los
gastroenterlogos, en la que aseguraba que la razn del retiro voluntario del medicamento del
mercado de EUA fue la aparicin de 13 casos de
isquemia miocrdica en 11 614 pacientes que recibieron tegaserod, contra un solo caso de 7 031 pacientes tratados con placebo. No recomienda su
prescripcin en pacientes mayores de 55 aos de
edad y con riesgo cardiovascular.
5. La loperamida y el clorhidrato de difenoxilato se
han empleado con efectividad en los pacientes con
predominio de diarrea.
Estos medicamentos reducen la peristalsis, incrementan el tiempo de trnsito intestinal y aumentan el tono del esfnter anal. Deben manejarse
durante periodos cortos y con muchas precaucin,
debido a sus efectos secundarios. Pueden prescribirse a dosis de una tableta de 2 mg despus de
cada evacuacin lquida, sin pasar de 12 mg al da.
En plan preventivo se prescribe una tableta cada 12
o 24 h, segn los resultados.
(Captulo 21)
6. La lidamidina tiene una modesta accin antidiarreica, inhibe la actividad mioelctrica con relajacin del msculo liso, regula la motilidad intestinal y tiene pocos efectos secundarios. En un
estudio mexicano se inform su efectividad en
94.7% de los casos, comparada contra placebo.
No obstante, en otros estudios fue escasa su utilidad y se limit slo a los pacientes con diarrea.
7. El aceite de menta piperita acta en el msculo liso
como antiespasmdico. Su eficacia radica en la
disminucin de la respuesta gastrocolnica a la
comida a nivel rectoanal, tanto en su actividad
elctrica como mecnica; se ha descrito su superioridad sobre el placebo en algunos estudios con
pocos pacientes y durante un lapso breve. En otro
estudio mexicano, las dos preparaciones comerciales disponibles en Mxico (hoy en da slo hay
una) tuvieron un mnimo efecto y de corta duracin.
En conclusin, el tratamiento farmacolgico del intestino irritable se puede resumir de la siguiente manera:
1. Hay muy pocas pruebas cientficas de la efectividad de cualquiera de los mltiples frmacos que se
han estudiado.
2. Ninguno de los tratamientos farmacolgicos tiene
ms de 50% de xito teraputico.
3. El efecto placebo es la explicacin ms probable
de los resultados positivos de algunos medicamentos.
4. Ningn tratamiento evita las recadas.
5. En los pocos estudios con seguimiento de los pacientes a largo plazo, la efectividad desaparece al
cabo de un tiempo en la mayora de ellos.
De ello se concluye que:
S Se debe aceptar cualquier tratamiento, sea popular
o poco cientfico, si mejora al paciente.
S El mdico no debe insistir en medicamentos caros
y poco tiles, sino que debe convencer al paciente
de que slo tome lo que lo mantenga con menos
molestias.
Psicoterapia
El tratamiento psicoteraputico del sndrome del intestino irritable debe indicarse principalmente en los pacientes con sntomas refractarios al tratamiento convencional; sin embargo, en un momento de su evolucin
cualquier paciente con colon irritable puede requerir
227
Cuadro 21--7. Acercamiento para la atencin del

paciente con sndrome del intestino irritable
Probiticos
1. Acepte que los sntomas existen

2. Ofrezca, ms que una receta, apoyo:
a. Si est seguro del diagnstico, deje de hacer estudios
b. Decisiones teraputicas racionales contra la insistencia: Haga algo!
3. Planee metas teraputicas racionales:
a. No espere curacin: la recada es la regla
b. Enfoque mejora funcional aun con sntomas
c. Conozca las limitaciones personales
Estrategias durante la consulta para modificar el comportamiento:
a. Menos atencin a sntomas intratables
b. Ms actividad fsica
c. Estimule la toma de responsabilidad
d. Recompense comportamientos sanos
e. Enfoque mtodos que aumenten tolerancia y adaptabilidad a vivir con molestias
Aunque hay estudios que muestran que algunos probiticos particulares tienen una pequea utilidad en el tratamiento del SII, no hay suficientes pruebas que los recomienden. Lase la excelente revisin recientemente
publicada con la discusin que la contina.
psicoterapia. Segn algunos autores, despus de la investigacin farmacolgica, el campo ms prominente y

promisorio para el desarrollo de mtodos teraputicos
ms efectivos para el intestino irritable est en los tratamientos psicolgicos. Los datos de ansiedad y depresin son muy frecuentes en estos pacientes y contribuyen en gran medida a la intensidad de los sntomas, uso
de recursos de atencin a la salud, prdida de das de trabajo y escolares, y alteracin en la calidad de vida.
Debido a esto, se han hecho muchas investigaciones y
se han publicado ms de 30 trabajos en los ltimos 20
aos. Un metaanlisis concluy que estos mtodos son
efectivos para mejorar los sntomas, con una razn de
momios para eficacia de 12 (es decir, son 12 veces ms
eficaces que un placebo) y un nmero por tratar de dos
(es decir, hay que tratar a dos pacientes para que mejore
uno), para reducir los sntomas en 50%. Los mtodos
ms usados son la hipnosis y la terapia de conocimiento
y modificacin del comportamiento (cognitive--behavioral therapy), pero los principales problemas para aplicarlos son la escasez de terapeutas entrenados y su costo.
Acercamiento prctico al tratamiento

Despus de leer lo anterior se puede concluir que la mejor conducta teraputica es no prescribir medicamentos
para tratar el SII. Si el paciente tiene el suficiente nivel
de informacin e inteligencia, se le podr explicar la
realidad teraputica y el aceptar el hecho de no tomar
medicamentos; pero esta actitud no es usual en Mxico.
El acercamiento teraputico de algunos mdicos con
experiencia se resume en el cuadro 21--7.
Pronstico
El pronstico de vida es bueno, aunque afecta su calidad. En este aspecto se debe recordar la posibilidad de
error diagnstico. Por ello, hay que poner mucho cuidado en hacer un diagnstico correcto y en hacer evaluaciones oportunas en el seguimiento. El porcentaje de
errores en el diagnstico por exclusin y las causas de
enfermedad orgnica responsables del error fueron:
neoplasias gastrointestinales (carcinomas gstricos y de
colon), colitis ulcerativa, insuficiencia pancretica exocrina, lcera gstrica, divertculo yeyunal, enfermedad
tiroidea, cncer de pncreas, pancreatitis crnica, colelitiasis, nefrolitiasis y tirotoxicosis. Dos pacientes murieron a causa de estos padecimientos, lo cual enfatiza
la dificultad de excluir algunas enfermedades orgnicas, aun en centros de excelencia donde se emplean mtodos diagnsticos sofisticados, en una bsqueda diligente y organizada de causas orgnicas durante el
proceso diagnstico.
REFERENCIAS
1. Awad R, Peniche A, Snchez MH, Botey M, Martnez P
et al.: Estudio aleatorio doble ciego controlado con placebo
con aceite de menta piperita. Respuesta electromecnica rectoanal a la comida en el sndrome de intestino irritable. Rev
Gastroenterol Mex 1990;55:307.
2. Cadena LM, Uribe M, Robledo J, Cervera E, Flores A et
al.: Psillium plantago ms salvado de trigo vs. Psillium plantago en el tratamiento de la constipacin crnica. Rev Gastroenterol Mex 1990;55:305.
3. Camilleri M: Management of the irritable bowel syndrome.
4. Chitkara DK, Talley NJ, Weaver AL, Katusic SK, De
228
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Schepper H et al.: Incidence of presentation of common
functional gastrointestinal disorders in children from birth to
5 years. A cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:
186--191.
Drossman DA (ed.): Rome-- III. The functional gastrointestinal disorders. 3 ed. Virginia, Degnon Associates, 2006.
Drossman DA: The organification of functional gi disorders: implications for research. Gastroenterology 2003;124:
6--7.
Drossman DA: Presidential address: gastrointestinal illness
and biopsychosocial model. Psycosom Med 1998;60(3):
258--267.
Drossman DA: The functional gastrointestinal disorders and
the Rome--III process. En: Drossman DA (ed.): Rome--III.
The functional gastrointestinal disorders. 3 ed. Chap. 1 Virginia, Degnon Associates, 2006:1--30.
Drossman DA, Morris CB, Hu Y, Toner BB, Diamont N
et al.: A prospective assessment of bowel habit in irritable
bowel syndrome: defining an alternator. Gastroenterology
2005; 128:580--589.
Kim DY, Camilleri M: Serotonin: a mediator of brain--gut
connection. Am J Gastroenterol 2000;95:2698--2709.
Kruis W, Thieme CH, Weinzierl M, Schussler P, Hall J et
al.: A diagnostic score for the irritable bowel syndrome. Its
value in the exclusion of organic disease. Gastroenterology
1984;87:1--7.
Lin HC: Small intestinal bacterial overgrowth: a framework
for understanding irritable bowel syndrome. JAMA 2004;
292:852--858.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton
LA, Mearin F et al.: Functional bowel disorders. En: Drossman DA (ed.): Rome--III. The functional gastrointestinal disorders. 3 ed. Chap. 9. Virginia, Degnon Associates, 2006:
487--555.
Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AF:
Towards a positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. Br Med J 1978;2:653--654.
Marshall JK, Thabane M, Garg AX, Clark WF, Salvadori
M et al.: Incidence and epidemiology of irritable bowel syndrome after a large waterborne outbreak of bacterial dysentery. Gastroenterology 2006;131:445--450.
Mayer EA, Gebhart GF: Basic and clinical aspects of vis-
(Captulo 21)
ceral hyperalgesia. Gastroenterology 1994;107:271--293.
17. Mosqueda A, Nogueira JR: Epidemiologa de los trastornos por disfuncin del tubo digestivo (intestino irritable):
resultado de una encuesta aplicada a poblacin rural abierta.
Rev Gastroenterol Mex 1992;57(Supl 3):318. (Resumen.)
18. Nogueira JR: Trastornos por disfuncin del tubo digestivo.
Dispepsia no ulcerosa, colon irritable, colitis nerviosa. En:
Uribe M (ed.): Tratado de medicina interna. 2 ed. Mxico,
Mdica Panamericana, 1995:945.
19. Nogueira JR, Sierra N, Milantoni MT: Relacin entre la
presencia de quistes de E. histolytica en las heces, el cuadro
clnico y la respuesta al tratamiento con tres antiamibianos o
placebo. Rev Gastroenterol Mex 1986;51:357. (Resumen.)
20. Nogueira JR: En busca de la indicacin de la lidamidina en
el tratamiento de la disfuncin del tubo digestivo. Rev Gastroenterol Mex 1995;60(4)(Supl 3):S76. (Resumen.)
21. Nogueira JR, San Romn A, Jimnez SG, Cervantes AG:
El aceite de menta como tratamiento sintomtico para el sndrome del intestino irritable. Estudio prospectivo, abierto, a
largo plazo. Rev Gastroenterol Mex 2004;69(Supl 3):317.
22. Olden KW: Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;122:1701--1714.
23. Palsson OS: Should we incorporate psychological care into
the management of IBS? Nature Clin Practice/Gastrohep
2006;9:473--475.
24. Ringel KT, Ringel Y: Probiotics in irritable bowel syndrome. Has the time arrived? Gastroenterology 2007;132:
813--816.
25. Robles JA, Nogueira JR: Relacin entre el consumo de leche, la curva de tolerancia a la lactosa y la aparicin de sntomas despus de la ingestin de lactosa en poblacin general
que no acude al mdico. Rev Gastroenterol Mex 1998;63
(4)(Supl 2):s2--37. (Resumen.)
26. Rodrguez MA, Valadez V, Llorens TF, Snchez TM: Tratamiento del colon irritable con lidamidina y psicoterapia de
apoyo. Rev Gastroenterol Mex 1997;62:7.
27. Spiller RC: Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2003;124:1662--1671.
28. Thompson WG: The road to Rome. Gut 1999;45:80--81.
29. Thompson WG: The road to Rome. En: Drossman DA (ed.):
Rome--III. The functional gastrointestinal disorders. 3 ed.
Chap. 17. Virginia, Degnon Associates, 2006:855--865.
Captulo
22
Enfermedad diverticular
Jorge Prez Manauta, Ricardo Raa Garibay
DEFINICIN
que los individuos africanos y asiticos que padecen diverticulosis colnica casi siempre la presentan en el colon derecho, en especial en el colon ascendente.
En estudios de autopsias se ha reportado diverticulosis entre 6 y 12.5% de los casos.
En Mxico, en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la Nutricin se ha reportado en 4.1% de los
estudios radiolgicos del colon y en estudios de autopsias en 1.4% de los casos, lo cual contrasta con lo observado en el Hospital Espaol de Mxico, en donde se report una frecuencia de 9.2%.
Esta incidencia tan desigual se ha atribuido a las caractersticas raciales y sociales de las poblaciones estudiadas.
Los divertculos del colon son herniaciones adquiridas

de la mucosa y la submucosa a travs de la capa muscular del colon, que emergen de las zonas ms dbiles,
donde ingresan los vasos sanguneos hacia la capa muscular, y provocan una deformacin de la pared del colon
en forma de sacos. La presencia de divertculos en el colon se denomina diverticulosis; la inflamacin con microperforacin o macroperforacin del divertculo se
conoce como diverticulitis. Por otro lado, la presencia
de sntomas relacionados con la diverticulosis se conoce como enfermedad diverticular.
FACTORES DE RIESGO
FRECUENCIA
Edad
Esta enfermedad se reconoci hace muchos aos, al menos desde los primeros aos del siglo XVIII, cuando el
cirujano francs Alexis Littre la document. De acuerdo con los datos histricos la prevalencia de divertculos
era menos frecuente antes del siglo XIX, pero a partir de
entonces se vio incrementada desde la segunda mitad
del siglo XIX y la primera del siglo XX en el mundo occidental, donde en la actualidad la padecen cerca de dos
tercios de la poblacin mayor de 85 aos de edad y un
tercio de la poblacin mayor de 45 aos. En EUA y en
Europa se ha reportado una incidencia de hasta 65% entre los pacientes de 85 aos de edad, mientras que en
frica casi es desconocida. Es importante hacer notar
La diverticulosis es ms frecuente en las ltimas dcadas de la vida, en especial en las personas octogenarias
y nonagenarias, donde puede alcanzar una prevalencia
de 65%. Por otro lado, en las personas con menos edad
la enfermedad es poco frecuente (cuadro 22--1).
Enfermedad en jvenes
La enfermedad diverticular es mucho ms frecuente entre las personas mayores, por lo que slo entre 2 y 5%
229
230
Cuadro 22--1. Prevalencia de
la enfermedad diverticular
Prevalencia de enfermedad
diverticular por edad
Edad menor de 40 aos
Edad de 60 aos
Edad de 80 aos
Prevalencia de enfermedad
diverticular por gnero
Edad < 50 aos
Edad de 50 a 70 aos
Edad > 70 aos
5%
30%
65%
Ms comn en el gnero
masculino
Leve preponderancia entre
las mujeres
Ms comn en el gnero
femenino
(Captulo 22)
su dieta, por lo que es menos comn en los vegetarianos.
La actual teora que plantea que la fibra es un agente
protector contra los divertculos y posteriormente contra la diverticulitis sostiene que la fibra insoluble genera
la formacin de heces ms voluminosas, lo cual disminuye la efectividad en la segmentacin colnica. Como
resultado, la presin intracolnica se mantiene prxima
al rango normal durante la peristalsis colnica.
Constipacin
El aumento del tono de las fibras musculares condiciona
un aumento de la presin intraluminal.
Obesidad y litiasis vesicular

de los casos corresponden a individuos menores de 40
aos de edad. Los divertculos del colon en este grupo
etario ms joven ocurren con ms frecuencia en el sexo
masculino, donde la obesidad es un factor de riesgo mayor (presente entre 84 y 96% de los casos). Los divertculos se localizan ms en el colon sigmoides que en el
colon descendente.
El manejo de este subgrupo de pacientes sigue siendo
un tema discutido, ya que existe controversia acerca de
si la enfermedad diverticular es una entidad ms virulenta entre las personas jvenes. De hecho, la historia
natural muestra una tendencia hacia los sntomas recurrentes y una mayor incidencia de malos resultados que
finalmente requieren ciruga.
La ciruga es a menudo el tratamiento de eleccin
para los pacientes jvenes sintomticos (alrededor de
50% comparado con 30% en el total de los pacientes).
En los pacientes jvenes sin patologa comrbida la
ciruga electiva, luego de un episodio de diverticulitis,
sigue siendo una recomendacin razonable.
Tipo de alimentacin
Las dietas bajas en contenido de fibra predisponen a la
formacin de divertculos. Desde los trabajos de Burkitt
(cirujano irlands radicado en Uganda) a mediados de
la dcada de 1960 se indic que la dieta ocupa un lugar
preponderante. Burkitt not que la diversidad de dietas
(consumo de fibra) entre los africanos y los occidentales
constitua la diferencia en la prevalencia de la enfermedad diverticular, muy aumentada en el mundo occidental y casi ausente en frica.
El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es de 0.58 en los hombres que incluyen poca fibra en
Se ha descrito una relacin entre los divertculos de colon, la obesidad y la litiasis vesicular, la cual se ha denominado trada de Saint. Asimismo, se ha observado un
aumento de la frecuencia de enfermedad diverticular
complicada en los pacientes obesos que fuman o que reciben AINEs y acetaminofn, y consumen dietas pobres
en fibra. No hay una mayor frecuencia de enfermedad
diverticular complicada en los pacientes que ingieren
bebidas alcohlicas o bebidas con cafena.
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones que originan la formacin de los divertculos han sido ampliamente revisadas por Howell y
Eastwood, quienes consideran que son dos los factores
que actan de manera combinada en su produccin:
Alteraciones motoras
Mediante estudios manomtricos se ha demostrado que
los pacientes con enfermedad diverticular del colon presentan un aumento de la actividad motora tanto en condiciones basales como con la estimulacin con diversos
tipos de alimento y la accin farmacolgica de la prostigmina y la morfina.
Los registros electromiogrficos tambin demuestran la existencia de una alteracin mioelctrica, que
consiste en ondas de propulsin muy rpidas que no se
observan en otras patologas y que se considera que estn relacionadas con el engrosamiento de la capa muscular del colon.
La segmentacin es una consecuencia del aumento
de la presin intracolnica en ciertas reas del colon.
Dicha segmentacin representa fuertes contracciones
musculares de la pared colnica, que sirven para hacer
avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. Las presiones de las cmaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores de presin hallados en la luz del colon no segmentado. En la
diverticulosis, la segmentacin est exagerada, por lo
que provoca oclusin de ambos extremos de las cmaras y produce altas presiones dentro de las mismas.
En cuanto a la formacin de cmaras de alta presin
y la dieta, se puede concluir que el dficit de fibra diettica puede originar los trastornos motores a travs de varios mecanismos:
1. Por disminuir el volumen del contenido colnico
(y por lo tanto, el calibre de la luz colnica), y favorecer la formacin de cmaras de alta presin.
2. Por facilitar la accin de algunas sustancias que
condicionan en forma refleja el espasmo muscular.
3. Por alterar la eliminacin de cidos biliares y calcio, que conllevan a la aparicin de trastornos motores.
Debilidad de la pared del colon

Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean
reas de debilidad, sobre todo en la zona comprendida
entre la tenia mesentrica y las dos tenias antimesentricas, a travs de las cuales pueden herniarse porciones de
la mucosa y submucosa colnicas (cubiertas de serosa),
y ocasionar los divertculos. Quiz gracias a lo anterior
y a su pequeo dimetro, el sigmoides resulta afectado
la mayora de las veces. La ley de Laplace explica por
qu la mayora de las distensibilidad se localizan tambin en esta rea.
En la enfermedad diverticular el sigmoides y otros
segmentos del intestino pierden la complacencia debido
a varios mecanismos:
a. Miocosis. Engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento
luminal.
b. Elastina. Aumento del depsito de elastina entre
las clulas musculares y la taenia coli. La elastina
tambin se dispone de manera contrada, lo cual
produce un acortamiento de la taenia y la formacin de racimos del msculo circular.
c. Colgeno. Las enfermedades del colgeno, como
el sndrome de Ehlers--Danlos, el sndrome de
231
Marfan y la enfermedad autosmica dominante de

rin poliqustico, llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminucin de la resistencia de la pared a las presiones
intraluminales y, por consiguiente, permiten la
protrusin de los divertculos.
Este factor es congruente con el hecho de que la frecuencia de la enfermedad diverticular aumenta con la
edad, que es cuando existe una relajacin del tejido conectivo, que alterar los medios de fijacin de los vasos
sanguneos.
Hay autores que consideran que la diverticulosis se
debe a la retencin excesiva de gas, con un aumento de
la presin intraluminal en el colon.
ANATOMA PATOLGICA
Los divertculos son de dos tipos: verdaderos o falsos.

La diferencia entre los dos radica en la presencia, al corte, de las cuatro capas del colon: mucosa, submucosa,
muscular y serosa. En los divertculos verdaderos estas
cuatro capas estn conservadas, en cambio en los falsos
slo existen tres capas: la mucosa, la submucosa y la serosa. La capa muscular no se visualiza, ya que las dos
primeras se hernian a travs de sta.
Los divertculos colnicos son divertculos falsos o
seudodivertculos, en los que microscpicamente slo
se distinguen la mucosa, la submucosa y la serosa (figura 22--1).
La mucosa tiene en general un aspecto semejante al
de la mucosa normal, aunque tiende a ser menos gruesa.
La muscularis mucosae habitualmente no tiene altera-
Figura 22--1. Muestra histolgica de un divertculo colnico.

Se observan todas las capas, excepto la muscular.
232
(Captulo 22)
Cuadro 22--2. Evolucin de
la enfermedad diverticular
Asintomtica
Evoluciona a diverticulitis
Se asocia con sangrado
Figura 22--2. reas de necrosis e inflamacin en espcimen

con diverticulitis.
ciones de importancia. La submucosa es poco prominente y se encuentra en contacto con la serosa, la cual
es engrosada por el aumento del tejido conjuntivo.
El contenido de los divertculos en casos sin inflamacin es escaso y hay slo moco y clulas de descamacin. En algunos pacientes se observan colonias bacterianas intrascendentes.
En los casos de diverticulitis existen fenmenos inflamatorios importantes, aparece ulceracin y necrosis
de la mucosa, e infiltracin difusa de linfocitos y polimorfonucleares en todas las capas de la pared.
70%
15 a 25%
5 a 15%
En algunos casos se ha encontrado perforacin de todas las capas, con indicios de hemorragia reciente y la
presencia de colonias bacterianas y material no celular
(figura 22--2).
La mayora de los pacientes son asintomticos y una
pequea porcin de ellos pueden presentar un cuadro
clnico compatible con colon irritable en los casos no inflamatorios, por lo que el diagnstico casi siempre lo
constituyen hallazgos clnicos en estudios de revisin
(figura 22--3).
Complicaciones
En la mayor parte de los pacientes la enfermedad diverticular cursa sin complicaciones; sin embargo, stas se
presentan con una frecuencia de entre 5 y 25% (cuadro
22--2). Las ms frecuentes son:
1. Diverticulitis aguda.
a. Diverticulitis aguda simple.
b. Diverticulitis aguda compleja.
S Perforacin.
S Absceso parietoclico.
S Peritonitis generalizada.
S Fstula.
2. Hemorragia.
3. Estenosis.
4. Obstruccin.
Diverticulitis aguda
Figura 22--3. Diverticulosis de recto sigmoides en paciente

asintomtico (colon por enema).
Este trmino representa un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamacin local subclnica hasta una peritonitis generalizada con perforacin
libre.
El mecanismo de aparicin de la diverticulitis gira en
torno a la perforacin de un divertculo, sea microscpica o macroscpica. El antiguo concepto de obstruccin
luminal quiz represente un hecho raro. El aumento de
la presin intraluminal o las partculas espesadas de alimentos pueden erosionar la pared diverticular, con la inflamacin y necrosis focal resultante, propiciando la
microperforacin o la macroperforacin. La manifesta-
cin clnica de la perforacin depende del tamao de
sta y del vigor con que responda el organismo. Las perforaciones que estn bien controladas llevan a la formacin de un absceso, mientras que puede presentarse una
localizacin incompleta con perforacin libre.
Diverticulitis aguda simple
La ms frecuente de las complicaciones casi siempre
ocurre por obstruccin del cuello de alguno o algunos
de los divertculos, la cual ocasiona edema de las paredes del saco e inflamacin, produciendo un decremento
de la circulacin y oxigenacin de los tejidos, y finalmente necrosis del divertculo, con formacin de microabscesos por proliferacin bacteriana. Estos cuadros
pueden ser autolimitados y localizados cuando se sospechan a tiempo y se manejan con medidas generales y
antibiticos.
Diverticulitis aguda compleja
En ocasiones, sobre todo en los pacientes mayores de 60
aos de edad o inmunodeprimidos, la diverticulitis aguda
puede dar lugar a complicaciones ms graves, como son:
Perforacin
El contenido del saco herniado se vaca en la cavidad
peritoneal, con una posible salida del contenido intestinal, y produciendo un cuadro abdominal agudo, casi
siempre en la fosa iliaca izquierda, muy semejante al de
Figura 22--4. Diverticulitis perforada con involucro de la

grasa pericolnica.
233
Cuadro 22--3. Clasificacin de Hinchey para

perforacin de divertculos colnicos
Estadio
Definicin
I
II
III
Absceso periclico contenido

Absceso distante (retroperitoneal o plvico)
Peritonitis generalizada debida a la ruptura de
un absceso periclico o plvico (no comunicado con la luz colnica debido a obliteracin del cuello diverticular por inflamacin)
Peritonitis fecal debida a la perforacin libre
de un divertculo (comunicado con la luz
colnica)
IV
la apendicitis en el lado derecho. Por suerte, la perforacin libre no es frecuente, aunque la padecen ms los
pacientes inmunocomprometidos.
La perforacin libre est asociada con una alta tasa
de mortalidad y se presenta en hasta 35% de los casos.
Casi siempre se requiere una intervencin quirrgica
urgente (figura 22--4 y cuadro 22--3).
Absceso parietoclico
La formacin de un absceso diverticular complicado
depende de la capacidad de los tejidos periclicos para
controlar (localizar) la diseminacin del proceso inflamatorio; la diverticulitis representa 23% de los abscesos
intraabdominales.
La diseminacin limitada de la perforacin da lugar
a un flemn, mientras que con el avance del cuadro
(aunque se mantenga localizado) se crea un absceso.
Los abscesos se deben sospechar cuando en un cuadro sugestivo de diverticulitis existe fiebre, leucocitosis
a pesar de la administracin de antibiticos y tumoracin dolorosa.
El absceso periclico pequeo corresponde a 90% de
los casos y en general responde a los antibiticos y al
manejo conservador.
En ocasiones se puede recurrir al drenaje percutneo
de los abscesos (DPA), que constituye el tratamiento de
eleccin para las colecciones simples, bien definidas
(tasas generales de xito de 76%). Un estudio de la Universidad de Minnesota public que 100% de los abscesos uniloculares simples se resolvieron con DPA y antibioticoterapia. Entre los factores identificados como
limitantes del xito de esta estrategia de manejo se incluyen: coleccin multilocular, abscesos acompaados
de fstulas entricas y abscesos que contienen material
slido o semislido.
Fstula intestinal
Las fstulas ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada, la cual se forma a partir
234
de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontneamente, perforndose
hacia una vscera adyacente o a travs de la piel. En general, hay un nico tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos mltiples en 8% de los pacientes. Asimismo, casi siempre hay un nico episodio, pero puede
ocurrir en ms de una oportunidad en 8% de los pacientes. Las fstulas son ms frecuentes:
S En los hombres que en las mujeres (2:1).
S En los pacientes con antecedentes de ciruga abdominal.
S En los pacientes inmunocomprometidos.
Tipos de fstulas relacionadas con la enfermedad diverticular:
S
S
S
S
Colovesical (65%).
Colovaginal (25%).
Colocutnea (no disponible).
Coloentrica (no disponible).
Su diagnstico puede requerir mltiples exmenes,

como la TAC, el enema baritado, la colposcopia, la cistoscopia o la fistulografa.
Un estudio de la Universidad de Yale destac las siguientes tendencias en relacin con las fstulas intraabdominales:
S Fstulas por enfermedad diverticular: pacientes de
mayor edad con neumaturia.
S Fstulas por neoplasmas: fecaluria, sntomas digestivos y hematuria
S Fstulas por enfermedad de Crohn: pacientes ms
jvenes, dolor, masa abdominal y neumaturia.
DIAGNSTICO
La diverticulitis se caracteriza por un dolor en el cuadrante inferior izquierdo, el cual es ms exquisito a la

descompresin e implica un cierto grado de compromiso peritoneal. La fiebre y la leucocitosis son hallazgos
importantes pero inespecficos.
El examen puede aportar relativamente poco, pero
revela dolor exquisito abdominal o una tumoracin. Los
sntomas urinarios indican la existencia de un flemn
plvico. Sin embargo, el diagnstico basado nicamente en la clnica sera incorrecto en 33% de los casos.
(Captulo 22)
Carcinoma de intestino, pieolonefritis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, colitis isqumica, sndrome de colon irritable y enfermedad inflamatoria plvica.
Estudios de laboratorio y gabinete

Son necesarios para descartar la presencia de diverticulitis y la ausencia de otras patologas, como las descritas, e incluyen:
Radiografa de trax
y radiografa abdominal
En general, no se observan hallazgos especficos de enfermedad diverticular, pero se puede ver un neumoperitoneo en 11% de los pacientes con diverticulitis aguda.
Se dice que la radiografa abdominal es anormal entre
30 y 50% de los pacientes con diverticulitis aguda. Los
hallazgos radiolgicos ms frecuentes son: dilatacin
del intestino delgado y grueso, o leon, obstruccin intestinal y opacidades de partes blandas indicadoras de
abscesos.
Desde el punto de vista diagnstico, la tomografa
axial computarizada (TAC) es mejor que el ultrasonido
abdominal; sin embargo, con la experiencia del radilogo se puede hacer el diagnstico a un menor costo que
el de la TAC. La diverticulitis es un trastorno predominantemente extraluminal, por lo que pueden evaluarse
con mayor acuciosidad el intestino y el mesenterio, con
una sensibilidad de 69 a 98% y una especificidad de 75
a 100%.
Los hallazgos tomogrficos ms observados en la diverticulitis aguda incluyen: engrosamiento de la pared
intestinal, presencia de grasa mesentrica en franjas y
abscesos relacionados (figura 22--5).
En una serie de 42 pacientes con diverticulitis se observaron los siguientes hallazgos tomogrficos:
S
S
S
S
S
S
S
Grasa periclica inflamada: 98%.

Divertculos: 84%.
Pared intestinal engrosada: 70%.
Absceso periclico: 35% (figura 22--5).
Peritonitis: 16%.
Fstula: 14%.
Obstruccin colnica: 12%.
Otros estudios diagnsticos

El ultrasonido tambin tiene utilidad en el diagnstico
de la enfermedad, pues identifica el engrosamiento de
235
Figura 22--5. Absceso pericolnico (crculo) por diverticulitis aguda; TAC de abdomen.
las paredes colnicas y la presencia de masas qusticas

(figura 22--6).
Endoscopia, proctosigmoidoscopia
y sigmoidoscopia flexible
Enema contrastado
Estn relativamente contraindicadas en los casos de diverticulitis aguda, porque aumenta las posibilidades de
perforacin.
El uso de un enema contrastado en agudo queda reservado para situaciones en las que el diagnstico no queda
claro. El enema tiene una sensibilidad de 62 a 94%, con
una tasa de falsos negativos de 2 a 15%. El diatrizoato
de meglumina es un medio de contraste hiperosmolar
que puede ayudar a aliviar una obstruccin parcial si
existe.
Figura 22--6. Absceso diverticular por ultrasonido. En el crculo est el asa intestinal con el absceso (flechas).
Hemorragia
En ocasiones, alguno de los vasos arteriales o venosos
del cuello del divertculo llegan a erosionarse y se puede
presentar sangrado en forma de rectorragia, casi siempre de pequea magnitud. En estos casos se debe establecer siempre el diagnstico diferencial con otro tipo
de patologa ms frecuente.
La enfermedad diverticular sigue siendo la causa
ms comn de sangrado digestivo bajo masivo, presente
entre 30 y 50% de los casos. Se estima que 15% de los
pacientes con diverticulosis sangran en algn momento
de su vida. La mayora de las veces el sangrado es
abrupto, indoloro y de gran volumen, del cual 33% es
masivo y requiere una transfusin sangunea de emergencia. A pesar de esto, el sangrado se detiene espontneamente entre 70 y 80% de los casos. Por otro lado, se
ha demostrado que los AINEs aumentan el riesgo de
sangrado en la enfermedad diverticular.
La enfermedad diverticular es causa de sangrado colnico, porque a medida que el divertculo se hernia los
vasos que penetran, responsables de la debilidad de la
pared intestinal, se extienden sobre la cpula del divertculo. Con esta configuracin, los vasos quedan separados de la luz intestinal slo por un fino recubrimiento
mucoso. De esta manera, la arteria queda expuesta a la
lesin del contenido luminal y ocurre el sangrado.
El examen histolgico de esos vasos rotos revela una
arquitectura acorde con esta teora del sangrado diverti-
236
cular. La ruptura asimtrica de los vasos rectos que revisten el divertculo ocurre hacia la luz del divertculo,
a nivel de su cpula, sobre el margen antimesentrico.
Los factores de lesin en el interior de la luz del colon
producen un dao simtrico en la cara luminal del vaso
recto subyacente, provocando debilidad en un segmento de la arteria y predisponindola a que se rompa hacia
la luz. La ruptura se acompaa de un engrosamiento excntrico de la ntima de los vasos y un adelgazamiento
de la media prximo al punto de sangrado; asimismo,
hay tambin una notable ausencia de inflamacin (diverticulitis).
A pesar de que la relacin anatmica entre los vasos
que penetran y los divertculos es similar en el lado derecho y el izquierdo del colon, 49 a 90% de los pacientes
que presentan sangrado lo hacen del lado derecho.
De los pacientes con un episodio inicial de sangrado,
30% evolucionan hacia un segundo sangrado y a su vez,
de stos, 50% tendrn un tercer sangrado. Entre 30 y
40% de los casos no se identifica la fuente de sangrado,
pero los intentos por localizar el rea de hemorragia incluyen:
Angiografa selectiva
La velocidad mnima necesaria es de 1.0 a 1.3 mL/min.
Esta modalidad tiene la ventaja de que permite la terapia
intervencionista mediante:
S Vasopresina y somatostatina.
S Embolizacin.
S Marcacin del rea con azul de metileno para una
investigacin ulterior.
Barrido con radioistopos
Es capaz de detectar sangrado hasta de 0.1 mL/minuto
y puede emplear varios tipos de istopos, que incluyen:
a. Coloide de azufre marcado con tecnecio 99m.
b. Glbulos rojos marcados, para una vida media circulante ms prolongada.
La toma se puede repetir durante un periodo de 24 a 36 h
y la exactitud de los estudios de sangrado vara entre 24
y 91%.
Colonoscopia
Se prefiere reservar la prctica de este estudio para el
sangrado autolimitado. En los pacientes con un sangra-
(Captulo 22)
do moderado detenido es seguro realizar una colonoscopia dentro de 12 a 24 h. En pacientes con sangrado
menos grave, la colonoscopia es una opcin razonable
como procedimiento ambulatorio.
Este procedimiento contina siendo una importante
herramienta para excluir el neoplasma (32%) y el carcinoma (19%) como fuente de sangrado y varios autores
lo han propuesto en caso de emergencia despus de un
lavado agresivo de intestino.
La intervencin teraputica mediante una inyeccin
local de epinefrina o un esclerosante, y la termocoagulacin de los divertculos especficos responsables del
sangrado pueden llevar a una disminucin de la repeticin del sangrado en la fase temprana. La presencia de
otros divertculos y su inherente propensin a sangrar
hacen poco probable que la intervencin endoscpica
aguda tenga efecto sobre las tasas globales de sangrado
a largo plazo.
Ciruga de urgencia por sangrado
La ciruga de urgencia por sangrado de origen diverticular controla el sangrado slo en 90% de los pacientes.
Las indicaciones para intervencin quirrgica urgente
incluyen:
S Inestabilidad hemodinmica que no responde a las
tcnicas convencionales de reanimacin.
S Transfusin sangunea > 2 000 mL (alrededor de
6 unidades).
S Hemorragia recurrente masiva.
Estenosis
La mayora de las ocasiones se presenta en pacientes
que han tenido varios brotes de diverticulitis. En ellos,
el proceso es cicatricial y posterior a la inflamacin de
los tejidos del colon, que puede ser completa e incompleta. Este cuadro requiere un diagnstico oportuno y
resolucin quirrgica.
Obstruccin
La obstruccin colnica completa por enfermedad diverticular es relativamente rara y causa cerca de 10% de
las obstrucciones del intestino grueso.
La obstruccin parcial es un hallazgo ms comn,
que se produce como resultado de una combinacin de
edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crnicos.
La diverticulitis aguda puede llevar a una obstruccin parcial del intestino a causa del edema (colnico,
o pericolnico) o a compresin debida a un absceso.
La fibrosis progresiva recurrente o la estrechez del
intestino, o ambas, pueden producir un alto grado de
obstruccin o una obstruccin completa (a menudo es
difcil distinguir entre una estrechez inducida por un divertculo y un neoplasma, pero es importante hacer dicha distincin).
PRONSTICO
El pronstico de los pacientes con enfermedad diverticular del colon es bueno para la vida y su funcionamiento.
Con el tratamiento mdico y el quirrgico se logra la
mayora de las veces el control de la enfermedad y la
mortalidad por las complicaciones, como perforacin,
estenosis o hemorragia, la cual es realmente escasa.
TRATAMIENTO
237
Hospitalizacin
Es ideal para pacientes con signos y sntomas graves (1
a 2% de los casos), y se basa en las siguientes conductas:
S Ingresar el paciente al hospital.
S Reposo intestinal por medio de ayuno.
S Antibiticos IV (cobertura contra gramnegativos
y anaerobios) durante 7 a 10 das.
S Reposicin de lquidos va intravenosa.
S Analgesia. Se prefiere la meperidina antes que la
morfina, porque esta ltima puede provocar un aumento de la presin intracolnica en el sigmoides.
Si el paciente mejora en 48 h, se debe comenzar con una
dieta baja en residuos durante el periodo agudo. Los antibiticos se pueden administrar por va oral si el paciente permanece sin fiebre durante 24 a 48 h, con vigilancia
del descenso leucocitario.
Si no hay mejora, se debe sospechar e investigar la
presencia de un flemn o una coleccin (absceso).
Finalmente, entre 15 y 30% de los pacientes ingresados para manejo de la diverticulitis requieren ciruga,
cuya tasa de mortalidad es de 18%.
Manejo quirrgico
El tratamiento de la enfermedad depende de la gravedad
de las complicaciones; por suerte, en la mayor parte de
los casos es suficiente el manejo conservador, aunque
cuando existe una complicacin son indispensables el
manejo multidisciplinario y la intervencin quirrgica.
Manejo mdico
Tratamiento ambulatorio
Son candidatos a este tipo de manejo los pacientes con
dolor o hipersensibilidad abdominal leve, sin sntomas
sistmicos. El manejo se hace con base en:
Dieta aguda baja en residuos
Antibiticos durante 7 a 14 das (amoxicilina y cido
clavulnico, trimetoprim y sulfametoxazol, o quinolona
ms metronidazol durante un lapso de 7 a 10 das). Es
importante administrar antibiticos contra Escherichia
coli y Bacteroides fragilis.
Con este esquema teraputico se esperar una mejora
entre 48 y 72 horas. Si no se observa un alivio en este
tiempo, se debe sospechar la existencia de coleccin intraabdominal.
Entre 22 y 30% de los individuos que padecen un primer

episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio.
La intervencin quirrgica de urgencia es ineludible
en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:
S
S
S
S
S
Perforacin libre con peritonitis generalizada.

Obstruccin.
Absceso no factible de drenaje percutneo.
Fstulas.
Deterioro clnico o ausencia de mejora ante el
manejo conservador.
La ciruga de eleccin es ms comn y se lleva a cabo

despus de hacer una adecuada preparacin del intestino.
Entre las indicaciones de ciruga citadas con ms frecuencia se incluyen:
S Dos o ms episodios de diverticulitis lo suficientemente grave como para determinar la hospitalizacin.
S Todo episodio de diverticulitis asociado con fuga
de sustancia de contraste, sntomas obstructivos o
incapacidad para diferenciar entre una diverticulitis y cncer.
238
S La reseccin habitualmente se hace entre las 6 y 8

semanas de cualquier episodio de inflamacin
aguda.
S Las opciones de ciruga varan de acuerdo con la
indicacin: de urgencia o de eleccin.
En general, la ciruga electiva comprende la reseccin
del colon sigmoides luego de haber completado una
preparacin mecnica y antibitica del intestino.
El procedimiento puede realizarse por va abierta o
laparoscpica, aunque hay que mencionar que la inflamacin y la formacin de cicatriz puede impedir tcnicamente la va laparoscpica.
Existen numerosas opciones para la intervencin
quirrgica de urgencia de la diverticulitis aguda y sus
complicaciones. Las opciones quirrgicas han sido histricamente controvertidas, ya que, por un lado, se propone la necesidad de reseccin primaria en la operacin
inicial y, por otro, la realizacin de un procedimiento en
tiempos, que se contrapone a un plan en un tiempo operatorio nico.
La reseccin primaria constituye en la actualidad la
norma aceptada, ya que una serie de estudios han demostrado que est relacionada con:
S Una hospitalizacin ms breve.
S Una menor morbilidad que con la realizacin de
colostoma sola y drenaje, y una menor mortalidad
que con la colostoma sola comparada con la reseccin (26 vs. 7%).
S Ventajas en la supervivencia.
El procedimiento de Hartmann, descrito originalmente
en 1923, al principio estaba dirigido al tratamiento del
cncer de recto. Se trata de un procedimiento en tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides,
cerrando el recto y realizando una colostoma. La colostoma se cierra ms adelante (casi siempre despus de
tres meses de la operacin) con restauracin de la conti-
(Captulo 22)
nuidad del intestino. Este procedimiento en tiempos
planteaba problemas, como una segunda operacin, una
cicatrizacin rectal y dificultad para completar la anastomosis.
La colostoma transversa con drenaje constituye otro
procedimiento en varios tiempos quirrgicos (sin reseccin primaria), en el que inicialmente se hace la colostoma, seguida de la reseccin del segmento patolgico,
con el posterior cierre de la colostoma. Esta tcnica se
acompaa de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5 a 29%.
El concepto de anastomosis primaria surgi como
una respuesta a los problemas inherentes a la revisin en
tiempos del procedimiento de Hartmann.
La anastomosis primaria es el procedimiento preferido en la mayora de los pacientes sometidos a una
correcta preparacin del intestino, pero est contraindicada si la situacin del paciente es inestable, si tiene
peritonitis fecal, si presenta desnutricin grave o si est
inmunocomprometido.
La reseccin con anastomosis primaria y estoma proximal es un procedimiento modificado que se emplea de
manera individualizada y facilita la reversin de la colostoma por medio de una segunda operacin (en tiempos), que es menos invasiva.
Tambin se puede utilizar un procedimiento de un
solo tiempo con lavado intestinal en la mesa de operaciones en agudo, para posibilitar la anastomosis primaria de un intestino preparado menos que idealmente.
Medidas preventivas
Se recomienda incrementar en la dieta las fibras y el residuo. A los pacientes con constipacin, adems de la
dieta, se les debe indicar el consumo de fibra adicional,
de preferencia en medicamentos formadores de bolo fecal, como el Psillium plantago.
REFERENCIAS
1. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Willett WC: Department of Nutrition, Harvard School of Public
Health, Boston. Use of acetaminophen and nonsteroidal anti--inflammatory drugs: a prospective study and the risk of
symptomatic diverticular disease in men. Archives of Family
Medicine (Arch--Fam--Med). 1998;7(3):255--260. walid.aldoori@whitehall--robins.on.caz.
2. Aguste L, Barrero E, Wise L: Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450--452.
3. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA: Div-
erticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll

Surg Edinb 1997;42:102--104.
4. Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, Longo WE:
Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular
disease. Am J Surg 2003;186:696.
5. Bassotti G, Battaglia E, Spinozzi F et al.: Twenty--four hour
recordings of colonic motility in patients with diverticular
disease: evidence for abnormal motility and propulsive activity. Dis Colon Rectum 2001;44:1814.
6. Chandra V, Nelson H, Russell D et al.: Impact of primary
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
resection on the outcome of patients with perforated diverticulitis. Arch Surg 2004;139:1221--1224.
Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM, Ong CL: Trends
of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991;34:498--450.
Elta GH: Urgent colonoscopy for acute lower GI bleeding.
Gastrointest Endosc 2004;59:402.
Finlay IG, Carter DC: A comparison of emergency resection and staged management in perforated diverticular disease. Dic Colon Rectum 1987;30:929--933.
Ford J, Camilleri M, Wiste JA et al.: Difference in colonia
tone and phasic response to a meal in the transverse and sigmoid human colon. Gut 1995;37:264--269.
Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, Clain JE, Hughes
RW et al.: Acute gastrointestinal bleeding: experience of a
specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992;
14:260--267.
Hulnick DH, Megibow AJ, Naidich DP, Bosiak MA: Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491--495.
Konvolinka CW: Acute diverticulitis under the age of forty.
Am J Surg 1994;167:562--565.
Kellock B: The fibre man. The life-- story of Dr. Denis Burkitt.
Tring, Lion Publishing, 1985.
239
15. Krukowski ZH, Metheson NA: Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921--927.
16. Lee YS: Diverticular disease of the large bowel in Singapore:
an autopsy study. Dis Colon Rectum 1986;29:330--335.
17. Mimura T, Bateman AC, Lee RL et al.: Up--regulation of
collagen and tissue inhibitors of matrix metalloproteinase in
colonic diverticular disease. Dis Colon Rectum 2004;47:371.
18. Nair P, Mayberry JF: Vegetarianism, dietary fibre and gastrointestinal disease. Dig Dis 1994;12:17--85.
19. Painter NS, Burkitt DP: Diverticular disease of the colon,
a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3--21.
20. Parks TG: Natural history of diverticular disease of the
colon: a review of 521 cases. Br Med J 1969;4:639--645.
21. Prez MJ, Noble LA: Enfermedad diverticular (aspectos
mdicos). En: Pelez CM et al.: Colon, recto y ano. 1 ed.
Mxico, JGH, 2000:352.
22. Rodkey GV, Welch CE: Changing patterns in the surgical
treatment of diverticular disease. Am Surg 1984;200:466-478.
23. Young--Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG:
Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:459-514.
240
(Captulo 22)
Captulo
23
leo y obstruccin intestinal

Humberto Hurtado Andrade
INTRODUCCIN
adecuado para realizar una operacin. Sin embargo, los

avances en las tcnicas quirrgicas y anestsicas, el
mayor conocimiento de las alteraciones en los lquidos
y electrlitos, la mayor capacidad para corregir sus
cambios, el uso de sondas para descompresin intestinal, los antimicrobianos y los cuidados intensivos han
reducido la mortalidad debida a la obstruccin intestinal, la cual es todava de 5 a 10%.
La obstruccin intestinal constituye un problema mdico y quirrgico comn, y es uno de los motivos ms frecuentes de ingreso en los servicios de ciruga por dolor
abdominal agudo. Puede deberse a una gran cantidad de
causas y ocurre cuando el contenido del tubo digestivo
no puede progresar en sentido distal por una compresin
intestinal intrnseca o extrnseca (obstruccin mecnica)
o por parlisis gastrointestinal (obstruccin no mecnica
que se manifiesta como leo o como seudoobstruccin).
El leon del intestino delgado es la zona ms comn
de obstruccin intestinal y ocurre despus de la mayora
de las intervenciones quirrgicas abdominales, en respuesta a padecimientos extraabdominales agudos o en
procesos inflamatorios intraabdominales. La obstruccin intestinal mecnica es menos frecuente que el leo
y en 90% de los casos puede ser secundaria a adherencias, hernias o cncer, y es ms frecuente en el intestino
delgado (de 85 a 90%) que en el colon. La obstruccin
mecnica del colon constituye entre 10 y 15% de todos
los casos de obstruccin mecnica, y la mayora ocurren
como consecuencia de carcinoma, diverticulitis o vlvulus.
La seudoobstruccin colnica aguda se presenta con
ms frecuencia en el periodo posoperatorio o debida a
otra enfermedad mdica aguda.
El manejo de la obstruccin intestinal mecnica o
funcional sigue siendo motivo de gran controversia y no
existen estrategias uniformes de tratamiento mdico o
relacionadas con las indicaciones y el momento ms
EPIDEMIOLOGA
En la actualidad, la causa ms comn de obstruccin intestinal la constituyen las adherencias posoperatorias,

las cuales ocurren en slo 4 a 5% de todos los pacientes
que se someten a laparotoma exploradora, aunque en
algunas operaciones, como la colectoma total, la incidencia puede ser de hasta 10 a 20%.
En la mayora de los enfermos, la obstruccin intestinal constituye un solo evento que se resuelve con tratamiento mdico, en tanto que entre 5 y 10% de los casos
es necesario realizar una intervencin quirrgica. Slo
una minora de los pacientes (de 5 a 15%) sufren un segundo periodo de obstruccin del intestino delgado y
todava menos tienen ataques subsecuentes.
En algunos pases en vas de desarrollo la causa ms
frecuente son las hernias externas estranguladas, en tanto que en los pases en los que se realizan hernioplastias
oportunamente la causa ms comn son las adherencias
posoperatorias.
241
242
(Captulo 23)
de la ciruga abdominal, sobre todo durante los primeros
tres a cuatro das. Las causas ms comunes son la sepsis,
los procesos inflamatorios intraperitoneales, el trauma
abdominal, el clico ureteral y las lesiones torcicas.
Las alteraciones en la composicin qumica del medio
interno tambin desempean un papel importante, as
como algunos frmacos y diversos padecimientos.
La seudoobstruccin intestinal crnica es una afeccin rara y difcil de diagnosticar, debido a que puede
simular una obstruccin intestinal mecnica en la que
no hay una etiologa aparente definida. Incluye variedades familiares y no familiares, y casi siempre se manifiesta despus de una intervencin quirrgica.
CLASIFICACIN
Figura 23--1. Radiografa simple de abdomen que muestra
numerosas asas de intestino delgado distendidas, con
edema de la pared y ausencia de aire en el colon por obstruccin intestinal mecnica completa.
ETIOPATOGENIA
Las causas ms comunes de obstruccin intestinal mecnica son las adherencias (50%), las hernias (15%) y
las neoplasias (15%). La obstruccin del intestino grueso es ms frecuente en el lado izquierdo por carcinoma,
enfermedad diverticular o vlvulus. Las causas ms frecuentes de leo son sepsis, inflamacin intraperitoneal,
trauma, clico ureteral, lesiones torcicas, desnutricin,
alteraciones metablicas y frmacos.
El trnsito intestinal puede verse comprometido por
causas fsicas extraluminales, como las adherencias,
causas fsicas parietales, como las neoplasias, y causas
fsicas intraluminales, como los cuerpos extraos.
Si se ocluye la luz pero se conserva el riego sanguneo, la oclusin es mecnica simple, pero si se altera la
circulacin, se presenta estrangulacin, la cual puede
llegar a la perforacin. En el leo se interrumpe el trnsito intestinal por ausencia del peristaltismo, dilatacin o
estasis.
La obstruccin del intestino grueso es ms frecuente
en el lado izquierdo (70%) y puede ser causada principalmente por carcinoma (de 50 a 70%), vlvulus (de 15
a 25%) o enfermedad diverticular (de 5 a 10%).
El leo es una de las formas ms frecuentes de obstruccin intestinal y constituye un riesgo posoperatorio
La obstruccin intestinal se clasifica, segn su localizacin, en: alta cuando afecta el intestino delgado proximal, o baja cuando ocurre en el intestino delgado distal
(figura 23--1) o en el colon (figura 23--2).
Tambin se clasifica de acuerdo con la existencia o
ausencia de complicacin (compromiso vascular intestinal) en obstruccin simple, obstruccin en asa cerrada
y obstruccin con estrangulacin (cuadro 23--1).

asas de intestino delgado dilatadas en el hemiabdomen
izquierdo, en las cuales se observan vlvulas conniventes
y edema de pared, as como escaso aire en el colon, debidos a obstruccin intestinal mecnica incompleta por adherencias.

Cuadro 23--1. Tipos de obstruccin intestinal
I.
Obstruccin intestinal simple

a. De intestino delgado alto
b. De intestino delgado bajo
c. Colnica
II. Obstruccin en asa cerrada
III. Obstruccin con estrangulacin
En la obstruccin simple existe slo una interferencia a la libre progresin del contenido intestinal, sin
compromiso vascular de la pared intestinal. En la obstruccin en asa cerrada estn ocluidos ambos extremos
de un segmento intestinal (por adherencias, vlvulus,
hernias incarceradas u obstruccin del colon con la vlvula ileocecal competente) y en la obstruccin con estrangulacin ocurre un compromiso vascular importante que provoca necrosis y perforacin intestinal.
Segn el grado de interferencia del trnsito intestinal,
la obstruccin puede ser incompleta (tambin llamada
suboclusin) (figura 23--3) o completa, cuando est impedido en su totalidad el paso del contenido intestinal
(figura 23--4).
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la obstruccin intestinal puede catalogarse como:
1. Obstruccin mecnica simple.

dilatacin acentuada de todo el colon, algunas asas de
intestino delgado distendidas de distribucin difusa y niveles hidroareos; todo debido a una obstruccin baja del
colon causada por un adenocarcinoma.
243
2. Obstruccin mecnica complicada con estrangulacin.

3. Obstruccin en asa cerrada.
4. Obstruccin colnica.
5. leo.
6. Seudoobstruccin intestinal.
La obstruccin intestinal se clasifica de acuerdo con sus
causas en: mecnica, causada por una oclusin de la luz
del intestino; intrnseca; extrnseca o intraluminal; y no
mecnica o funcional, que resulta de una causa neuromuscular o vascular (cuadro 23--2).
FISIOPATOLOGA
Las alteraciones que pueden ocurrir como consecuencia

de una obstruccin intestinal son sumamente variables.
Aunque en la obstruccin mecnica simple no ocurren trastornos importantes del riego vascular, pueden
presentarse algunas alteraciones de la irrigacin parietal
del intestino. La localizacin, el grado y el tiempo de
evolucin de la obstruccin determinan las alteraciones
fisiolgicas.
En una obstruccin alta el principal lquido perdido
por los vmitos es el jugo gstrico, con mayor prdida
de cloro que de sodio, lo cual origina el desarrollo de al-

una gran dilatacin del colon sigmoides causada por vlvulus.
244
Cuadro 23--2. Etiologa de
la obstruccin intestinal
1. Lesiones intrnsecas
a. Congnitas (atresia, estenosis, agenesia)
b. Inflamatorias (Crohn, bacteriana, enteritis por radiacin)
c. Neoplasias (malignas, benignas, primarias, metastsicas)
d. Intususcepcin
e. Traumticas y txicas (hematomas, estenosis por
custicos)
2. Lesiones extrnsecas
a. Hernias (internas, externas)
b. Adherencias
c. Bandas congnitas
d. Vlvulus
e. Masas compresivas (tumores, abscesos, hematomas)
3. Cuerpos intraluminales
a. Extraos (ingeridos o insertados)
b. Clculos
c. Bezoares
d. Heces
e. Bro
f. Meconio
g. Parsitos intestinales
4. Trastornos neuromusculares
a. leo paraltico (o adinmico)
b. leo espstico
c. Segmentos intestinales aganglinicos
d. Seudoobstruccin idioptica
5. Oclusin vascular
a. Arterial (embolia, aterosclerosis)
g. Venosa (estados de bajo flujo)
calosis con un aumento del bicarbonato plasmtico.

Posteriormente se manifiesta un aumento de la concentracin de la hemoglobina y del hematcrito, con oliguria y aumento del nitrgeno no ureico en la sangre. En
los casos de obstrucciones altas, las prdidas de agua y
de electrlitos pueden causar la muerte, debido a que la
parte alta del tubo digestivo elimina entre 7 y 10 L de
lquido rico en electrlitos cada da (cuadro 23--3).
En la obstruccin intestinal baja, la distensin ocurre
de inmediato y la acumulacin masiva de lquidos en el
intestino origina prdidas de agua y de productos qumicos. Por otra parte, la distensin se debe principalmente
al acmulo de gases, los cuales provienen de cuatro
fuentes principales:
1. El aire deglutido, el cual es el factor ms importante ya que 70 a 75% del gas intestinal proviene
de la deglucin.
(Captulo 23)
2. La interaccin qumica entre el cido clorhdrico
gstrico y los carbonatos de las secreciones biliares y pancreticas, que puede producir hasta 6 L de
bixido de carbono al da; sin embargo, la mayor
parte del bixido de carbono se absorbe y no aparece en el intestino distal.
3. Fermentacin bacteriana de sustancias como los
carbohidratos.
4. Difusin de gases de la sangre hacia la luz intestinal y viceversa.
Por otro lado, el nitrgeno constituye cerca de 70% del
contenido gaseoso y se absorbe lentamente, y el oxgeno y el bixido de carbono slo lo sustituyen en cantidades mnimas. En un individuo sano, 99% del gas intestinal est formado por nitrgeno, oxgeno, hidrgeno,
bixido de carbono y metano.
El aumento de la presin intraluminal del intestino
puede ocasionar cambios importantes. Las presiones
varan de 4 a 14 cm de agua, con aumentos ocasionales
de hasta 19 cm de agua, lo cual produce cambios en la
pared intestinal, que van desde hemorragias petequiales
con enrojecimiento hasta necrosis. Los vasos del mesenterio proximal a la obstruccin tambin pueden dilatarse y encerrar parte del volumen sanguneo, con lo
cual el intestino se edematiza de manera importante, se
acorta y adquiere mayor peso. Sin embargo, la causa
principal de la prdida de lquido extracelular es el paso
de lquido a la luz intestinal con una importante disminucin de la resorcin. Algunos investigadores han observado una prdida de 36% del volumen plasmtico
entre 4 y 6 h despus de una obstruccin baja, as como
cerca de la mitad del volumen plasmtico despus de 18
a 23 h y una prdida de entre 10 y 32% de la protena
plasmtica circulante total; todo esto ocurre con bastante rapidez.
La simple distensin intestinal puede provocar la
prdida de grandes volmenes de lquido y electrlitos
Cuadro 23--3. Recambio de agua en un hombre

de 70 kg de peso (mL por 24 h)
rgano
Glndulas salivales
Estmago
Pared intestinal
Pncreas
Hgado (bilis)
Linfa
Total recuperado
Mnimo
Mximo
500
1 000
700
700
100
700
3 700
1 500
2 400
3 000
1 000
400
1 500
9 800
Fuente: Adolph EF, segn Wangensteen OH: Intestinal obstructions. 3 ed. Springfield, Charles C. Thomas.

hacia la luz del intestino que, a medida que aumenta la
secrecin, disminuye la absorcin, con lo que se perpetua el crculo vicioso. Con la progresin de la distensin
intestinal se pueden observar otras anormalidades: la
motilidad del intestino disminuye progresivamente, la
mecnica ventilatoria y la cardiaca se interfieren por la
presin infradiafragmtica, la presin venosa de las extremidades inferiores puede elevarse, las resistencias
vasculares perifricas aumentan, el volumen circulante
y el gasto cardiaco disminuyen, el gasto urinario se reduce y los productos nitrogenados se incrementan. Los
efectos sobre el mismo intestino son tambin progresivos, hasta que producen finalmente un infarto, perforacin, peritonitis, choque sptico y la muerte.
Una vez que se establece la obstruccin, ocurre una
proliferacin microbiana en el segmento de intestino
proximal a aqulla, en tanto que por debajo de la obstruccin la flora permanece sin cambios, de manera que
en seis horas de obstruccin aguda las concentraciones
microbianas exceden los 10 millones de microorganismos/g de contenido intestinal. Los microorganismos
colonizadores predominantes incluyen clostridios, coliformes, levaduras y estreptococos aerobios y anaerobios, adems de los gramnegativos hospitalarios.
Cuando la funcin de barrera de la mucosa intestinal
se afecta, como ocurre en la obstruccin intestinal con
estrangulacin, las bacterias intraluminales y las toxinas invaden al husped. A este fenmeno de migracin
de bacterias a travs de la pared intestinal e invasin del
husped se le denomina translocacin bacteriana, la
cual puede ser promovida en las siguientes situaciones:
1. Alteracin de la permeabilidad de la mucosa intestinal.

2. Disminucin de las defensas del husped.
3. Aumento del nmero de bacterias en la luz intestinal.
En la obstruccin con estrangulacin se altera la irrigacin vascular del intestino y la causa de la muerte son
los eventos dentro de la misma asa, la peritonitis y las
repercusiones sistmicas; cuando la estrangulacin es
por obstruccin venosa, se pierde sangre y plasma hacia
la luz intestinal, se presenta estado de choque y el tiempo entre la estrangulacin y la muerte es inversamente
proporcional a la extensin del asa estrangulada.
La obstruccin de colon produce menos trastornos de
lquidos y de electrlitos que la obstruccin de intestino
delgado. Los enfermos con vlvula ileocecal competente presentan una obstruccin en asa cerrada, en la cual
aumenta rpidamente la distensin, cuya progresin
puede conducir a la perforacin y tener consecuencias
245
catastrficas. La causa ms frecuente de obstruccin

con estrangulacin del colon es el vlvulus, que puede
afectar el sigmoides, el ciego o el colon transverso.
Por otra parte, en el leo adinmico, las secreciones
del estmago y del tubo digestivo alto suelen disminuir
durante el primero o los dos siguientes das posteriores
a una intervencin quirrgica. Sin embargo, en el leo
prolongado, cuanto ms se distiende el intestino, ms
intensa es la parlisis refleja, con un aumento de la secrecin intraluminal de lquido y una disminucin de la
reabsorcin. La motilidad intestinal queda sujeta a mltiples factores que actan sobre los mecanismos de inervacin y se considera que el leo posoperatorio se relaciona con la hiperactividad neuronal simptica
intestinal. Otras alteraciones del leo, como el desequilibrio hidroelectroltico, son similares a las de la obstruccin mecnica, pero no ocurren contracciones intestinales violentas y, por lo tanto, no hay dolor clico.
Aunque la patognesis del leo posoperatorio sigue
siendo un enigma, se ha atribuido a algunos factores,
como desequilibrio en el sistema nervioso autnomo,
alteraciones del sistema nervioso entrico, accin de
hormonas y neuropptidos, inflamacin y efectos de la
analgesia y de medicamentos narcticos.
Finalmente, en la seudoobstruccin de colon, la hipocalemia (por abajo de 2.5 mEq/L) y la hipomagnesemia causan alteraciones en el msculo liso, las cuales
producen un leo prolongado, lo cual se debe tambin a
la inhibicin de los nervios parasimpticos sacros ms
que a la inhibicin del sistema nervioso simptico.
CUADRO CLNICO
La historia clnica cuidadosa constituye el elemento

ms valioso para el diagnstico de cualquiera de las variedades de obstruccin intestinal. Los sntomas ms
importantes en un enfermo con obstruccin intestinal
mecnica completa son el dolor, los vmitos y la obstipacin. El dolor es el dato ms caracterstico y quiz el
primer sntoma que experimenta el paciente; puede ser
intenso desde un principio y casi siempre es episdico
y de tipo clico. Cuando el dolor se hace constante y
ms intenso se debe pensar en la posibilidad de una estrangulacin o perforacin y una peritonitis.
El vmito biliar frecuente es el sntoma fundamental
de la obstruccin intestinal alta simple (sin compromiso
vascular); el dolor es intermitente y disminuye con los
vmitos, no hay distensin abdominal o es poco acentuada, los ruidos intestinales estn disminuidos o ausen-
246
tes, y en la exploracin general pueden observarse datos

de deshidratacin. En la obstruccin pilrica completa
los vmitos no contienen bilis, no existe distensin abdominal y hay silencio abdominal.
En la obstruccin baja de intestino delgado tambin
se presentan dolor de tipo clico y un aumento de los
ruidos intestinales de timbre metlico o peristalsis de
lucha (que coincide con la auscultacin); la distensin
es mayor y se presentan vmitos, los cuales pueden tener un aspecto porrceo, mientras que en la obstruccin
intestinal mecnica baja y simple de colon los vmitos
son variables, la distensin es marcada y progresiva, y
el dolor es constante y generalizado.
En la obstruccin intestinal mecnica complicada
con estrangulacin, los sntomas suelen ser los mismos
de la obstruccin simple, pero ms intensos desde el
principio y con un rpido ataque al estado general; el dolor casi siempre es continuo y persistente entre los periodos de clico, el cual se hace cada vez ms intenso y
constante. El vmito suele ser tambin ms intenso y
temprano. Quiz el signo fsico ms claro sea el dolor
intenso a la palpacin profunda abdominal y la presencia de dolor a la descompresin, el cual no es notable en
la obstruccin simple o en el leo no causado por peritonitis. La presencia de rigidez abdominal debe hacer pensar, adems de la presencia de estrangulacin, en una
posible perforacin intestinal. Asimismo, se presentan
signos generales de toxiinfeccin severa, con fiebre y
taquicardia, o datos de peritonitis y choque sptico. Por
desgracia, no existen parmetros clnicos o radiolgicos
que sean sensibles, especficos, predictivos de estrangulacin y, por lo tanto, seguros para el tratamiento definitivo, aunque la presencia de leucocitosis, fiebre, taquicardia y datos de irritacin peritoneal son muy
sugestivos, y su presencia indica el tratamiento quirrgico temprano.
En general, en el leo no hay dolor de tipo clico, pero
s obstipacin, distensin abdominal, timpanismo y ruidos intestinales aislados y poco frecuentes o un franco
silencio abdominal.
Los anlisis de laboratorio (biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina, amilasa,
electrlitos, pruebas de funcionamiento heptico, pruebas de coagulacin y gasometra) son de gran ayuda
para identificar las repercusiones generales de la obstruccin intestinal y para establecer el tratamiento especfico para cada caso. Los estudios de laboratorio pueden
ser normales en las etapas iniciales de la obstruccin
intestinal, debido a que an no se establecen suficientes
cambios fisiolgicos. El hematcrito, la diuresis horaria
y la presin venosa central son indicadores confiables de
los cambios en el volumen plasmtico durante el ingreso
(Captulo 23)
del enfermo, los cuales hay que vigilar para evaluar la
respuesta al tratamiento de reposicin de lquidos. Adems, la cuenta de glbulos rojos y el hematcrito reflejan
la prdida de sangre que se puede observar en la estrangulacin intestinal, los procesos inflamatorios o las neoplasias. La cifra de leucocitos, la cuenta diferencial y el
nmero de bandas son indicadores importantes de infeccin, perforacin y necrosis; aunque la leucocitosis se
puede observar tempranamente en estos procesos, la leucopenia puede observarse como resultado de sepsis grave o de un estado inmunitario deprimido.
Los estudios de imagen son de gran valor para el estudio del enfermo con obstruccin intestinal. En todos los
casos debe tomarse una radiografa de trax. El examen
radiolgico del abdomen en dos posiciones en decbito y de pie constituye el elemento inicial de mayor
valor en el diagnstico, despus de la historia clnica. En
los enfermos que no pueden ponerse de pie se tomar
una radiografa en decbito con incidencia tangencial o
con el paciente en posicin lateral. Cuando ocurre una
obstruccin intestinal, el gas se separa del lquido y se
detecta rpidamente en las radiografas. Poco despus
aparecen los niveles de lquido y aire, los cuales casi
siempre son diagnsticos de obstruccin intestinal. Las
radiografas deben incluir los diafragmas para investigar la presencia de aire libre subsecuente a una ruptura
de vscera hueca.
El intestino delgado distendido por aire se distingue
del colon por el menor dimetro de las asas distendidas,
su localizacin central, la disposicin en escalera y la
presencia de vlvulas conniventes, en contraste con las
haustraciones del colon. La distensin masiva del intestino delgado suele ser difcil de distinguir de la obstruccin del colon. Cuando en el estudio original no es
posible establecer un diagnstico de seguridad, se recomienda tomar radiografas subsecuentes, que son tiles
tambin para evaluar la respuesta al tratamiento.
La distensin limitada al intestino delgado permite
determinar el nivel de la obstruccin de una manera
aproximada mediante la longitud del intestino distendido. Adems, cuando el paciente tiene colocada una
sonda larga se puede instilar medio de contraste hidrosoluble para estudiar la naturaleza de la obstruccin (figuras 23--1 y 23--2).
La distensin localizada exclusivamente en el colon
lleva a suponer que se trata de una obstruccin con vlvula ileocecal competente, lo cual indica una obstruccin en asa cerrada; en otras ocasiones, la distensin localizada de un segmento del colon puede indicar la
presencia de un vlvulus (figuras 23--3 y 23--4). Para la
localizacin dudosa de la obstruccin o su etiologa se
recomienda hacer un enema baritado de colon.

La obstruccin intestinal mecnica se distingue del
leo por el tipo de distensin observada en las radiografas. Cuando sta afecta slo una porcin del intestino
delgado o del grueso, se debe pensar en una obstruccin
mecnica, pero se debe sospechar de un problema paraltico cuando la afeccin es difusa.
El uso de bario, ya sea en series de intestino delgado
o como enteroclisis, es cada vez ms til en el estudio
de la obstruccin de intestino delgado, sobre todo si el
diagnstico es dudoso.
El estudio contrastado estndar tiene algunas limitaciones, pero el estudio de intestino delgado con doble
contraste (enteroclisis) es capaz de demostrar la obstruccin por adherencias con una alta confiabilidad,
aunque el diagnstico diferencial entre adherencias,
metstasis y enteritis por radiacin es ms difcil. El estudio de intestino delgado con medio de contraste se indica para los pacientes en quienes la radiografa simple
de abdomen no es concluyente, cuando la obstruccin
se asocia con un problema clnico grave (cncer, ciruga
previa por enfermedad inflamatoria o enteritis por radiacin), cuando hay dificultades para lograr el paso de
una sonda larga, para los enfermos en tratamiento conservador por obstruccin debida a adherencias y para
los pacientes asintomticos con posibles cuadros suboclusivos previos por adherencias.
Algunos autores consideran que la enteroclisis ha
mejorado el diagnstico preoperatorio de obstruccin
intestinal y que sus nicas contraindicaciones son la
sospecha de perforacin o la alta sospecha de obstruccin de colon, en la cual se optara por un enema baritado; siempre que se trate de investigar una causa
extraintestinal la enteroclisis debe hacerse con tomografa.
El uso del bario en la enteroclisis tiene inconvenientes, por lo que se prefiere realizar el estudio del intestino
delgado con un medio hidrosoluble, para lo cual se administran 100 mL del medio de contraste a travs de
sonda nasogstrica o por va oral, y se toman radiografas en un periodo de 4 a 24 h. Si el medio de contraste
llega al ciego, se considera que la afeccin es una obstruccin parcial del intestino delgado y que hay una alta
probabilidad de que se resuelva con tratamiento conservador (figura 23--5). Por el contrario, si el medio de contraste no llega al ciego se considera que la obstruccin es
completa y es ms probable que se requiera una ciruga.
El diagnstico radiolgico de estrangulacin es muy
difcil. Puede sospecharse cuando se encuentra una imagen seudotumoral, que consiste en un segmento de intestino lleno de lquido, sobre todo cuando el intestino
proximal est dilatado; otro signo sugestivo es el de
imagen en grano de caf, que consiste en un asa fija,
247
localizada, dilatada y distendida por gas. La perforacin

intestinal se sospecha por la presencia de aire libre subdiafragmtico en posicin erecta o en vecindad al peritoneo parietal en las posiciones laterales.
Ante la sospecha de una obstruccin de colon se debe
realizar un estudio baritado del colon, el cual se contraindica cuando existen datos de irritacin peritoneal o
se cree que hay una perforacin.
Cuando se trata de leo funcional, los estudios radiolgicos muestran abundante gas distribuido difusamente en el intestino delgado y en el colon, pero otras veces
tienen una distribucin segmentaria en el rea afectada
por el leo. En los casos dudosos se administra medio de
contraste hidrosoluble, el cual puede avanzar hasta el
ciego en unas cuatro horas, sin mostrar sitio de obstruccin mecnica; en los casos de obstruccin dudosa del
colon se recurre a la colonoscopia o al estudio baritado
de colon.
Las caractersticas clnicas del leo adinmico aislado de colon (seudoobstruccin) son similares a las que
se presentan en la obstruccin mecnica. Es importante
sealar que la perforacin del ciego llega a ocurrir en el
leo cuando el ciego mide ms de 12 cm de dimetro
aunque no exista obstruccin mecnica.
Otros mtodos de estudio de la obstruccin intestinal,
como el ultrasonido, son de utilidad limitada debido a la
distensin de las asas intestinales, aunque en algunos ca-
Figura 23--5. Estudio del trnsito intestinal con medio de

contraste hidrosoluble realizado en el posoperatorio, en el
cual se observan asas de intestino delgado distendidas y
paso del medio de contraste a la totalidad del colon despus
de cuatro horas de iniciado el estudio, lo cual descarta obstruccin intestinal mecnica.
248
sos orientan a la presencia de un proceso inflamatorio,

como en el caso de una colecistitis aguda o un absceso.
La tomografa axial computarizada ha sido de utilidad
para determinar el sitio y el nivel de la obstruccin, y
algunas investigaciones han demostrado que la resonancia magntica nuclear es mejor que la tomografa.
Los estudios gammagrficos, basados en la inyeccin endovenosa de leucocitos autlogos marcados con
99mTc, han tenido buenos resultados en estudios de investigacin experimental y ofrecen el atractivo de aplicacin prctica clnica, debido a que se realizan en unas
cuantas horas, no son invasivos, implican dosis bajas de
radiacin y pueden hacerse en la cama del enfermo con
un aparato porttil; por desgracia, no se ha determinado
su confiabilidad clnica en la identificacin preoperatoria del intestino isqumico o infartado.
TRATAMIENTO
En todo paciente en el que se sospecha o se ha comprobado que tiene una obstruccin intestinal de cualquier
tipo, el tratamiento inicial es mdico y cuanto ms se retrasen el diagnstico y el tratamiento, mayor ser la
mortalidad.
Los principales objetivos del tratamiento son:
1. La correccin del desequilibrio hidroelectroltico.
2. La correccin y la eliminacin de la obstruccin.
3. La descompresin del intestino.
Con frecuencia se requiere corregir las alteraciones en
los lquidos y los electrlitos antes de tomar la decisin
de someter a ciruga a un enfermo, y en ocasiones se
recomiendan medidas especiales, como la administracin preoperatoria de antimicrobianos o la nutricin parenteral de los enfermos que cursan con leo paraltico
prolongado.
En todos los casos se debe colocar una sonda nasogstrica de Levin para aspirar el estmago y evitar el
vmito y el peligro de broncoaspiracin. Algunos autores sostienen que son ms recomendables las sondas nasointestinales largas (Cantor, Kaslow, Miller--Abbott o
de Dennis) debido a que son ms efectivas para descomprimir las obstrucciones del intestino delgado; sin embargo, no hay pruebas convincentes de este concepto y
con frecuencia da lugar a complicaciones. Por estas razones, hay que considerar que la sonda nasogstrica es,
en general, superior a las sondas nasointestinales y que
(Captulo 23)
el uso de estas ltimas no debe ser rutinario, sino restringirse a situaciones especiales.
Cuando se trata de una obstruccin mecnica simple
y las condiciones generales del paciente son buenas, una
decisin prudente quiz sea la intervencin quirrgica
temprana para aliviar la obstruccin y evitar el riesgo de
estrangulacin.
La decisin de no operar requiere una evaluacin
muy cuidadosa. Mientras eso ocurre, se deben llevar a
cabo otras medidas teraputicas, por lo cual se insiste,
por un lado, en no operar a todos los pacientes (para evitar la ciruga en algunos en los que se hubiera resuelto
la obstruccin con tratamiento conservador) y, por otro,
en considerar que el retraso en la ciruga en los casos
complicados aumenta notablemente la morbimortalidad.
Existen varias situaciones en las cuales se recomienda un tratamiento conservador:
1. Obstruccin parcial del intestino delgado.
2. Mltiples cuadros previos de obstruccin del intestino delgado.
3. Obstruccin del intestino delgado posoperatoria
temprana.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Radioterapia previa.
6. Carcinoma recurrente o metastsico.
En todos los casos se debe llevar cabo una vigilancia estrecha, para que a la menor sospecha de estrangulacin
el paciente sea sometido a una ciruga de urgencia.
El enfermo con obstruccin intestinal incompleta y
sin datos de complicacin puede tratarse con mayor seguridad con descompresin nasogstrica que con ciruga temprana.
En el caso de una obstruccin intestinal simple con
antecedente de operaciones abdominales previas se recomienda el tratamiento conservador con descompresin
intestinal, debido a que existen al menos 20% de probabilidades de que el problema se resuelva de esta manera;
sin embargo, es poco probable que el problema ceda si no
ha habido una buena respuesta entre 24 y 48 h de tratamiento y siempre debe tenerse en mente el riesgo de estrangulacin, la cual es posible si se presentan los siguientes signos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dolor constante y de intensidad progresiva.

Masa abdominal palpable.
Fiebre y leucocitosis.
Datos de irritacin peritoneal.
Acidosis.
Deshidrogenasa lctica elevada.
Amilasa srica elevada.
En el enfermo sin antecedentes de ciruga abdominal

previa existen pocas posibilidades de que la obstruccin
se resuelva con tratamiento conservador y el riesgo de
estrangulacin es ms alto, debido a que las hernias internas constituyen una de las causas comunes de obstruccin oculta, por lo que no se recomienda el tratamiento mdico prolongado en la obstruccin de
intestino delgado sin ciruga previa.
Cuando la obstruccin ocurre en el posoperatorio
temprano se dificulta la evaluacin de los datos clnicos
y radiolgicos de un cuadro de leo funcional, debido al
propio dolor posoperatorio, el uso de medicamentos y
la distensin provocada por la ciruga. En estas condiciones se recomienda sostener el tratamiento de descompresin intestinal durante 7 a 10 das, pero si la obstruccin no cede, deben realizarse estudios que ayuden
a precisar el sitio y la naturaleza de la obstruccin, para
tomar entonces una decisin entre continuar con descompresin intestinal o realizar una laparotoma exploradora. Debe mencionarse que la variedad ms grave de
obstruccin intestinal posoperatoria es la que se presenta despus de que el paciente vuelve a usar la va oral y
cuando se presentan manifestaciones clnicas y radiolgicas de obstruccin mecnica completa, debidas a la
frecuente evolucin hacia la estrangulacin, la cual
condiciona una mortalidad elevada.
En la enfermedad de Crohn, la obstruccin intestinal
puede ser crnica, por la fibrosis en el intestino afectado, o aguda, por la reaccin inflamatoria. En este padecimiento deben considerarse algunos factores para evaluar el tratamiento:
1. La obstruccin puede ser provocada por un absceso.
2. La afeccin de un segmento adyacente de intestino puede condicionar la aparicin de obstruccin
en asa cerrada.
3. El riesgo de carcinoma.
4. El tratamiento mdico propio de la enfermedad de
Crohn puede enmascarar los datos clnicos.
Por estas razones, los pacientes deben estar estrechamente vigilados y la falla al tratamiento mdico debe
considerarse como una indicacin de tratamiento quirrgico. Es importante considerar que 60 a 70% de los
enfermos que tienen buena respuesta al tratamiento mdico inicial llegan a requerir ciruga en un lapso de 15
aos de evolucin y que 40 a 50% tienen una recurrencia de la enteritis regional a los 15 aos de la reseccin
intestinal.
En los enfermos que han recibido radioterapia con
anterioridad el tratamiento inicial es conservador y re-
249
suelve alrededor de la mitad de los casos. La falta de respuesta al tratamiento mdico indica ciruga, aunque sta
es difcil por la fibrosis intestinal, el riesgo de fallas en
la cicatrizacin y las dehiscencias por la vasculitis concomitante, a pesar de que el intestino tenga un aspecto
macroscpico normal.
Los pacientes con cncer metastsico como causa de
obstruccin intestinal presentan dificultades especiales
de diagnstico y de tratamiento. Por otra parte, la mayora de los enfermos con enfermedad neoplsica intraabdominal recurrente no se curarn, pero de cualquier manera se recomienda el tratamiento quirrgico, debido a
que muchos de ellos pueden mejorar de la obstruccin,
aunque sea con un procedimiento paliativo, y tambin
porque la obstruccin puede ser ocasionada por una
causa no maligna.
La descompresin por colonoscopia puede ser til en
algunos casos de vlvulus de sigmoides, intususcepcin
o cncer colorrectal; en esta ltima situacin puede recurrirse a la colocacin de una prtesis metlica expandible como medida paliativa temporal o definitiva.
Los tipos de intervenciones que se pueden realizar en
un enfermo con obstruccin intestinal dependen de la
naturaleza de la obstruccin y de las condiciones generales del enfermo, y pueden ser las siguientes:
1. Operaciones en las que no se requiere abrir el intestino, como en los casos de liberacin de adherencias, manipulacin y reduccin de invaginacin, reduccin de hernia incarcerada, eliminacin
de un cuerpo extrao extraluminal, etc.
2. Enterotoma para eliminar la obstruccin por
obturacin y extraer un clculo biliar, bezoar, etc.
3. Reseccin intestinal que incluya el segmento obstruido o estrangulado con la tcnica convencional
o por laparoscopia.
4. Derivaciones intestinales para desviar de la obstruccin el contenido intestinal.
5. Estomas proximales a la obstruccin (colostoma
transversa, etc.).
La tcnica operatoria que se debe realizar en una obstruccin intestinal mecnica no complicada depende de
las condiciones generales del paciente y de los hallazgos
transoperatorios. En la obstruccin por adherencias se
recomienda realizar una incisin sobre la cicatriz anterior, ms que realizar una nueva. Debe tenerse especial
cuidado al abrir el peritoneo para evitar ocasionar alguna perforacin en el intestino, para lo cual se recomienda extender la incisin hacia arriba o hacia abajo,
donde las adherencias pueden ser menores, de manera
que el intestino pueda liberarse con mayor facilidad y
seguridad. Si el tiempo transcurrido desde la operacin
250
anterior es corto, las adherencias laxas pueden seccionarse con facilidad mediante compresin digital, pero
cuando son firmes la diseccin debe ser muy cuidadosa
y toma ms tiempo. En estas condiciones, la diseccin
se inicia en las zonas en las que hay menos adherencias
y en diferentes reas del intestino hasta acercarse a la
parte con adherencias ms firmes, donde es posible que
el intestino est completamente englobado. Cuando en
la intervencin quirrgica se encuentran slo una o algunas bandas adherenciales, hay que dividirlas y no hacer nada ms.
En las partes en las que el intestino est aglutinado y
obstruido por estar en una zona de adherencias muy firmes en las que no puede liberarse hay que hacer una reseccin y una anastomosis terminoterminal y no una derivacin.
Siempre que se realice una operacin por obstruccin debida a adherencias masivas o por recurrencia,
debe hacerse un procedimiento que evite que se presente una obstruccin subsecuente, ya que las reintervenciones quirrgicas por obstruccin intestinal secundaria
a adherencias ocasionan problemas graves para los
pacientes y serias dificultades tcnicas para los cirujanos.
Dada la morbilidad y mortalidad que ocasionan las
adherencias, se han investigado diversos mtodos para
evitar los depsitos de fibrina y, por lo tanto, la formacin de adherencias. Por desgracia, los resultados alentadores obtenidos de la investigacin experimental de
estos intentos teraputicos no han ofrecido la utilidad
clnica esperada.
Existe un acuerdo unnime acerca de que algunas
medidas transoperatorias empleadas por el cirujano s
son tiles para prevenir la formacin de adherencias, tales como el manejo cuidadoso de los tejidos, el empleo
de suturas de material y calibre adecuados, la eliminacin de cuerpos extraos (como el talco de los guantes
o los alimentos y jugos digestivos que pasan a la cavidad
peritoneal despus de una perforacin visceral), la hemostasia cuidadosa, la evasin de daos y despulimientos peritoneales, el recubrimiento de las zonas peritoneales cruentas con epipln o peritoneo, la reposicin
intestinal cuidadosa y el uso racional de drenajes.
Entre los principales mtodos quirrgicos que se han
utilizado para prevenir la recurrencia de adherencias se
encuentran la lisis de adherencias con plicatura intestinal mediante suturas de la pared intestinal, la lisis de
adherencias con plicatura transmesentrica y la lisis de
adherencias con ferulizacin intraluminal.
El primer procedimiento para prevenir la recurrencia
de obstruccin intestinal fue la operacin de Noble descrita en 1934, que consisti esencialmente en la liberacin de todas las adherencias intestinales, la elimina-
(Captulo 23)
cin de todas las angulaciones del intestino y la
colocacin de las asas en forma paralela mediante un
surjete continuo o puntos separados, para dejarlo en una
posicin fija y evitar as su angulacin y la reobstruccin. Este procedimiento ha cado en desuso por el riesgo del desarrollo de abscesos y fstulas intestinales, leo
persistente, suboclusiones posoperatorias, dolor posoperatorio persistente en ocasiones por aos y por la gran
dificultad que implica una reoperacin por la presencia
de adherencias masivas.
En 1969 Child y Phillips presentaron su experiencia
con una nueva tcnica, que incluy la fijacin del intestino mediante suturas transmesentricas; esta operacin
fue llamada ms tarde plicatura transmesentrica, y
consiste en la colocacin de tres grandes suturas a travs
del mesenterio dobladas cada una sobre s misma, para
que al anudarse fijen el intestino de una manera ordenada.
McCarthy y Scharf (1965) y McCarthy (1975) publicaron una modificacin de la operacin de Childs--Phillips que simplific la colocacin de las suturas mediante slo tres pasos de la sutura (no seis como en la
operacin original), para fijar el mesenterio al anudar
cada sutura con la contigua, despus de cortar el asa de
cada una de ellas. Esta operacin se ejecuta en poco
tiempo alrededor de 15 min, la formacin de fstulas es rara, la recurrencia de obstruccin es mnima y no
se recomienda en presencia de peritonitis generalizada
aguda.
Otros procedimientos alternativos para la prevencin de recurrencia de obstruccin intestinal por adherencias son los de intubacin intestinal, indicados en los
pacientes con distensin intestinal masiva o con perforacin intestinal o peritonitis, para proteger la anastomosis intestinal o cuando la obstruccin se debe a carcinomatosis. En general, no se recomienda el uso de
sondas largas por la nariz, por las dificultades que implica su paso a travs del duodeno hasta el intestino delgado, pero sobre todo por el riesgo de complicaciones
respiratorias, ya que se requiere que la intubacin se
mantenga al menos durante dos semanas.
Otro mtodo de intubacin intestinal consiste en pasar la sonda por gastrostoma. Este mtodo tiene algunos inconvenientes, como la dificultad para pasar el
tubo al intestino delgado y el riesgo de una fstula gstrica posoperatoria. Por esto, algunos autores recomiendan pasar el tubo a travs de una doble jareta al yeyuno
proximal y suturar ste a la pared abdominal anterior, de
modo que la yeyunostoma sea de tipo Whitzel y se evite
el riesgo de una fstula yeyunal cuando se retire la sonda. Otras ventajas de este procedimiento es que permite
la descompresin intestinal desde el transoperatorio, lo

cual facilita la sutura de la pared abdominal y disminuye
el riesgo de eventracin o evisceracin, para permitir la
alimentacin enteral despus de retirar parcialmente la
sonda, adems de que se puede realizar en pacientes con
peritonitis o perforacin.
Los resultados de la intubacin intestinal han sido
tambin favorables, aunque algunos autores han observado casos de obstruccin a nivel de la yeyunostoma o
fuga persistente por el orificio de la yeyunostoma despus de retirar la sonda. No obstante, a la fecha persiste
una gran controversia acerca de cul de los procedimientos mencionados se debe utilizar: la plicatura
transmesentrica o la intubacin intestinal.
En los casos en los que ocurren cambios circulatorios
en el intestino debido a una obstruccin, en ocasiones
resulta difcil determinar la extensin de la isquemia.
Gracias a ello se han descrito diversos mtodos de ayuda para el diagnstico transoperatorio de la viabilidad
intestinal, como el uso transoperatorio de ultrasonido
Doppler o de fluorescena intravenosa y examen mediante luz ultravioleta, para determinar las porciones
del intestino que deben resecarse.
Ante la presencia de estrangulacin, la operacin
debe realizarse lo ms pronto posible y en cuanto el
paciente se estabilice, para hacer la reseccin de todo el
intestino afectado, con restauracin o no de la continuidad del tubo digestivo mediante una anastomosis dependiendo de las condiciones generales del paciente, de
la viabilidad del intestino remanente y de la existencia
de peritonitis. Cuando los bordes de seccin del intestino son de viabilidad dudosa, no se debe practicar una
anastomosis, pero se tienen que exteriorizar entonces
los extremos del intestino a manera de estomas, aunque
este procedimiento no se recomienda en las lesiones
altas del intestino delgado.
Una de las complicaciones observadas despus de
una reseccin intestinal extensa es el sndrome de intestino corto, en el cual el intestino remanente es insuficiente para una adecuada digestin y absorcin de alimentos y lquidos, aunque la funcin de absorcin del
intestino no siempre se relaciona con la longitud del intestino residual. El sndrome de intestino corto se define
anatmicamente como el intestino que tiene menos de
30% de la longitud intestinal normal (menos de 75 cm en
los nios y menos de 200 cm en los adultos). Al final, la
incapacidad para absorber nutrientes, lquidos y electrlitos da lugar a deficiencias clnicas. Si el aumento en la
ingesta oral no es suficiente para compensar la malabsorcin, se requiere apoyo con nutricin parenteral.
Por otra parte, el tratamiento del leo (paraltico o
adinmico) est dirigido esencialmente a la supresin
de la causa primaria. Es de fundamental importancia co-
251
rregir el desequilibrio hidroelectroltico e instalar la

aspiracin nasogstrica con una sonda de Levin.
En el tratamiento del leo se han empleado una gran
cantidad de agentes farmacolgicos. Los antiinflamatorios no esteroideos han sido de utilidad en estudios clnicos y experimentales, en los cuales se ha demostrado
una disminucin de la nusea y el vmito, y una mejora
del trnsito intestinal. Algunos clnicos han empleado
laxantes y han observado una disminucin en la estancia
hospitalaria.
Los tranquilizantes antagonistas de receptores alfa-adrenrgicos, como la clorpromazina o el trifluperidol,
se han utilizado tambin con algn xito, pero su combinacin con antidepresivos y antiparkinsonianos es peligrosa. Aunque la prostaglandina E2 parece aumentar el
trnsito intestinal y colnico, se requieren estudios que
validen su utilidad. El cloruro de edrofonio y el cloruro
de betanecol, empleados para inducir la inhibicin adrenrgica y la activacin colinrgica, han demostrado una
mejora del leo posoperatorio en algunos estudios, pero
sus efectos adversos limitan su uso. La neostigmina, un
inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta la motilidad
colnica en el posoperatorio inmediato despus de la ciruga colorrectal; aunque estos resultados son alentadores, deben realizarse estudios para investigar su utilidad
en el leo. El hidrocloruro de metoclopramida es un
agente procintico que acta como agonista colinrgico
y como antagonista de la dopamina con resultados variables en diversos estudios y sin un efecto significativo
en el tratamiento del leo posoperatorio. La eritromicina, un antibitico macrlido, es un agonista de los receptores de la motilina que no ha mostrado utilidad en
el leo posoperatorio. La cisaprida es un agonista de la
serotonina que facilita la liberacin de acetilcolina, pero
no ha demostrado una utilidad estadsticamente significativa, adems de que tiene efectos colaterales importantes. El octretide es un anlogo de la somatostatina
que acorta la duracin del leo de intestino delgado y de
colon en los perros, pero an no se han probado sus
beneficios en los seres humanos.
Algunos estudios han demostrado que mascar chicle
constituye un tratamiento simple y efectivo para el leo
posoperatorio, lo cual se ha atribuido al efecto de comida ficticia, que causa una estimulacin colinrgica del
tubo digestivo y a su vez la liberacin de gastrina, polipptido pancretico y neurotensina, que ejercen un
efecto sobre la motilidad gastrointestinal, pero se requieren ms investigaciones. Por otra parte, Lobo y col.
demostraron que los pacientes que se someten a una restriccin de lquidos (2 L de agua o menos y 77 mmol de
sodio por da) en el posoperatorio tienen leo de menor
duracin y una estancia hospitalaria ms corta que los
252
que reciben volmenes de lquidos estndar, y concluyeron que un balance positivo de agua y sal que aumente
3 kg de peso corporal retarda el trnsito intestinal y prolonga la hospitalizacin.
Finalmente, los pacientes con leo pueden requerir
una intervencin quirrgica para drenar un absceso o
eliminar un proceso inflamatorio, y as poder resolver
el problema motor intestinal.
La seudoobstruccin intestinal crnica siempre debe
considerarse en el diagnstico diferencial si no se demuestra una causa mecnica.
(Captulo 23)
El tratamiento de primera eleccin de la seudoobstruccin colnica ha sido la descompresin mediante
colonoscopia, la cual puede repetirse en caso de que
haya recurrencia y ofrece tambin la ventaja de que permite la visualizacin del colon para descartar un problema obstructivo causante de la dilatacin cecal, con
lo que se evitara tambin la necesidad de un estudio
baritado. Sin embargo, si no se logra la descompresin
con colonoscopia y persiste la dilatacin cecal, o sta es
mayor de 12 cm, el paciente deber someterse a una
cecostoma descompresiva.
REFERENCIAS
1. Adams JT: Adynamic ileus of the colon: an indication for
cecostomy. Arch Surg 1974;109:503.
2. Asao T, Kuwano H, Nakamura J, Moringa N, Hirayama
I et al.: Gum chewing enhances early recovery from postoperative ileus after laparoscopic colectomy. J Am Coll Surg
2002;195:30--32.
3. Bachulis BL, Smith PE: Pseudoobstruction of the colon. Am
J Surg 1978;136:66.
4. Barron J, Fallis LS: The Noble plication operation for
chronic recurring intestinal obstruction. Arch Surg 1955;71:
518.
5. Beall DP, Fortman BJ, Lawler BC, Regan F: Imaging bowel obstruction: a comparison between FAST magnetic resonance imaging and helical computed tomography. Clin Radiol 2002;57:719.
6. Becerril PR, Len LG, Mndez SLM, Valle IE: Pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica: a propsito de un
caso. Cir Ciruj 1989;56:52--55.
7. Berg RD: Translocation of indigenous bacteria from the
intestinal tract. Human intestinal microflora. En: Hentges DJ
(ed.): Health and disease. New York, Academic Press, 1983.
8. Bishop RF, Allcock EA: Bacterial flora of the intestine in
acute intestinal obstruction. Br Med J 1960;1:766; Gastroenterology 1986;15:745--762.
9. Bonacini M, Quiason S, Reynolds M, Gaddis M, Pemberton B et al.: Effect of erythromycin on postoperative ileus.
Am J Gastroenterol 1993;88:208--211.
10. Brolin RE: Partial small bowel obstruction. Surgery 1984;
95:131--137.
11. Brolin R, Crasna M, Mast B: Use of tubes and radiographs
in the management of small bowel obstruction. Ann Surg
1987;206:126--133.
12. Close MB, Christensen NM: Transmesenteric small bowel
plication or intraluminal tube stenting. Indications and contraindications. Am J Surg 1979;138:89--96.
13. Cheape JD, Wexner SD, James K, Jagelman DG: Does
metoclopramide reduce the length of ileus after colorectal
surgery? A prospective randomized trial. Dis Colon Rectum
1991;34:437--441.
14. Childs WA, Phillips RB: Experience with intestinal plication and a proposed modification. Ann Surg 1969;152:258.
15. Choi HK, Chu KW, Law WL: Therapeutic value of Gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
conservative treatment: a prospective randomized trial. Ann

Surg 2002;236:1--6.
Cohn I: Intestinal obstruction. En: Berk JE (ed.): Gastroenterology. 4 ed. Vol. 3. Toronto, W. B. Saunders, 1985:2056.
Cooke M, Sande MA: Diagnosis and outcome of bowel infarction on an acute medical service. Am J Med 1983;75:
984--992.
Cullen JJ, Eagon JC, Kelly KA: Gastrointestinal peptide
hormones during postoperative ileus: effect of octreotide.
Dig Dis Sci 1994;39:1179--1184.
Davis SE, Sperling L: Obstructions of the small intestine.
Arch Surg 1969; 99:424--426.
Dean DM, Kelvin FM, Rowe MG, Bender GN, Rouch
DM: Small--bowel obstruction: optimizing radiologic investigation and nonsurgical management. Radiology 2001;218:
39--46.
De Winter BY, Boeckxstaens GE, De Man JG, Moreels
TG, Herman AG et al.: Differential effect of indomethacin
and ketorolac on postoperative ileus in rats. Eur J Pharmacol
1998;344:71--76.
Douglas DD, Morrissey JF: A new technique for rapid endoscope--assisted intubation of the small intestine. Arch Surg
1978;113:196--198.
Ehrmantraut W, Sardi A: Laparoscopy--assisted small bowel resection. Am Surg 1997;63(11):996--1001.
Ellis H: The causes and prevention of intestinal adhesions.
Br J Surg 1982;69:241--243.
Ellis H: The cause and prevention of postoperative intraperitoneal adhesions. Surg Gynecol Obstet 1971;133:1--15.
Fanning J, Yu--Brekke S: Prospective trial of aggressive
postoperative bowel stimulation following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1999;73:412--414.
Fenig RJ: Fisiopatologa de la obstruccin intestinal. Cir
Ciruj 1990;57:89--91.
Fleming CR, Remington M: Intestinal failure. En: Hill GL
(ed.): Nutrition in the surgical patient. Edinburgh, Churchill
Livingstone, 1981:219--235.
Furness JB, Costa M: Adynamic ileus, its pathogenesis and
treatment. Med Biol 1974;52:82--89.
Greenlee H, Aranha G, DeOrio A: Neoplastic obstruction of
the small and large intestine. Curr Probl Cancer 1979;4:3--49.
Greenstein A: Surgery of Crohns disease. Surg Clin North
Am 1987;67:573--596.

32. Giordano J, Huang A, Canter JW: Fatal paralytic ileus complicating phenotiazine therapy. South Med J 1975;68:351.
33. Grosfeld JL, Cooney DR, Csiesko JF: Gastrointestinal tube
stent plication in infants and children. Arch Surg 1975;110:
594.
34. Hallerback H, Bergman B, Bong H, Ekstrom P, Glise H
et al.: Cisapride in the treatment of post--operative ileus. Aliment Pharmacol Ther 1991;5:503--511.
35. Holder WD: Intestinal obstruction. Gastroenterol Clin
North Am 1988;17:317--340.
36. Hofstetter S: Acute adhesive obstruction of the small intestine. Surg Gynecol Obstet 1981;152:141--144.
37. Jones PF, Munro A: Recurrent adhesive small bowel obstruction. World J Surg 1985;9:868--875.
38. Kaiser AM: Gallstone ileus. N Engl J Med 1997;336(12):
879--880.
39. Kelley MC, Hocking MP, Marchand SD, Sninsky CA:
Ketorolac prevents postoperative small intestinal ileus in
rats. Am J Surg 1993;165:107--111.
40. Kreis ME, Kasparek M, Zittel TT, Becker HD, Jehle EC:
Neostigmine increases postoperative colonic motility in
patients undergoing colorectal surgery. Surgery 2001;130:
449--456.
41. Livingston EH, Passaro EP: Postoperative ileus. Dig Dis
Sci 1990;35:121--131.
42. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands
BJ et al.: Effect of salt and water balance on gastrointestinal
function after elective colon resection. Lancet 2002;359:
1812--1818.
43. Lock M, Fazio V, Farmer R, Jagelman DG, Lavery IC et
al.: Treatment of paralytic ileus with adrenergic neuronal
blocking drugs. Surgery 1971;69:582.
44. Luckey A, Livingston E, Tach Y: Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg 2003;138(2):206--214.
45. Maber JW: Stitchless plication for recurring obstruction of
the small bowel. Am J Surg 1968;116:316.
46. Maglinte DDT, Stevens LH, Hall RC, Kelvin FM, Micon
LT: Dual--purpose tube for enteroclysis and nasogastric-nasoenteric decompression. Radiology 1992;185:281--282.
47. Maglinte DDT, Balthazar EJ, Kelvin FM, Megibow AJ:
The role of radiology in the diagnosis of small--bowel
obstruction. Am J Roentgenol 1997;168:1171--1180.
48. McCarthy JD, Scharf TJ: A simple intestinal plication.
Surg Gynecol Obstet 1965;121:1340.
49. McCarthy JD: Further experience with the Childs--Phillips
plication operation. Am J Surg 1975;130:15--19.
50. Mccloy C, Brown TC, Bolton JS, Bowen JC, Fuhrman
GM: The etiology of intestinal obstruction in patients without prior laparotomy or hernia. Am Surg 1998;64(1):19--23.
51. McMillin RD, Bivins BA, Griffen WO: Intraluminal stenting in the management of recurrent intestinal obstruction. Am
Surg 1981;47:74.
52. Nadrowski L: Paralytic ileus: recent advances in pathophysiology and treatment. Curr Surg 1983;40:260--273.
53. Oishi SN, Page CP, Schwesinger WH: Complicated presentations of groin hernias. Am J Surg 1991;162:568--70.
54. Parks T: Natural history of diverticular disease of the colon.
Clin Gastroenterol 1975;4:53--69.
55. Poth EJ, Lewis SR, Wolma FJ: Treatment of recurring intestinal obstruction by plication procedure. Am Surg 1953;19:24.
253
56. Ragland J, Londe A, Spratt J: Correlation of the prognosis

of obstructing colorectal carcinoma with clinical and pathological variables. Am J Surg 1971;121:552--556.
57. Ritchie JK: Ulcerative colitis treated by ileostomy and excisional surgery. Br J Surg 1972;59:345.
58. Robbins RD, Hayes SR, Thow GB: Long--tube gastrostomy with internal splinting. Dis Colon Rectum 1980;23:10.
59. Roberts JP, Benson MJ, Rodgers J, Deeks JJ, Wingate
DL et al.: Effect of cisapride on distal colonic motility in the
early postoperative period following left colonic anastomosis. Dis Colon Rectum 1995;38:139--145.
60. Sagar PM, MacFie J, Sedman P, May J, Mancey JB et al.:
Intestinal obstruction promotes gut translocation of bacteria.
Dis Colon Rectum 1995;38(6):640--644.
61. Sarr MG, Bulkley GB, Zuidema GD: Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction. Prospective
evaluation of diagnostic capability. Am J Surg 1983;145:
176--182.
62. Seta ML, Kale--Pradham PB: Efficacy of metoclopramide
in postoperative ileus after exploratory laparotomy. Pharmacotherapy 2001;10:1181--1186.
63. Schuster R, Grewal N, Greaney GC, Waxman K: Gum
chewing reduces ileus after elective open sigmoid colectomy. Arch Surg 2006;141:174--176.
64. Shrake PD, Rex DK, Lappas JC, Maglinte DDT: Radiographic evaluation of suspected small--bowel obstruction.
65. Smith GK: The Noble plication procedure; application to
acute and chronic recurrent small bowel obstruction. Arch
Surg 1955;70:801
66. Smith AJ, Nissan A, Lanouette NM, Weiji S, Guillen JG
et al.: Prokinetic effect of erythromycin after colorectal surgery: randomized, placebo--controlled, double--blind study.
Dis Colon Rectum 2000;43:333--337.
67. Soffer EE, Adrian TE: Effect of meal composition and
sham feeding on duodenojejunal motility in humans. Dig Dis
Sci 1992;37:1009--1014.
68. Stewart R, Page C, Brender J, Schwesinger W, Eisenhut
D: The incidence and risk of early postoperative small bowel
obstruction. Am J Surg 1987;154:643.
69. Stewardson RH, Bombeck T, Nyhus LlM: Critical operative management of small bowel obstruction. Ann Surg 1978;
187:189--193.
70. Tollesson PO, Cassuto J, Faxen A, Rimback G, Mattsson
E et al.: Lack of effect of metoclopramide on colonic motility
after cholecystectomy. Eur J Surg 1991;157:355--358.
71. Vargas DA: Oclusin intestinal. Criterio quirrgico. Cir
Ciruj 1990;57:93--95.
72. Walsh DW, Bender GN, Timmons JH: Comparison of
computed tomography: enteroclysis and traditional computed tomography in the setting of suspected partial small
bowel obstruction. Emerg Radiol 1998;5:29--37.
73. Weale AR, Edwards AG, Bailey M, Lear PA: Intestinal
adaptation after massive intestinal resection. Postgrad Med
J 2005;81:178--184.
74. Weckesser EC, Lindsay JE Jr, Cebul FA: Plication of small
intestine for obstruction due to adhesions--Noble procedure.
Arch Surg 1952;45:487.
75. Zadeh B, Davis J, Canizaro P: Small bowel obstruction in
the elderly. Am Surg 1985;51:470--473.
254
(Captulo 23)
Captulo
24
Isquemia intestinal
Lorenzo de la Garza Villaseor
HISTORIA
mesentrica se han alcanzado mejores resultados en la

supervivencia de los pacientes; sin embargo, la mortalidad contina siendo alta, debido a las dificultades para
establecer un diagnstico precoz y a la gravedad de las
lesiones.
Antonio Beniviene realiz la primera descripcin de la

oclusin vascular mesentrica a finales del siglo XIX.
En 1895 Elliot report el primer caso de un paciente que
sobrevivi a una reseccin intestinal secundaria a una
trombosis venosa mesentrica. En 1901 Schnitzel describi el cuadro clnico de la angina abdominal, debida
a aterosclerosis de los vasos mesentricos. En 1940
Brown compar los resultados de una reseccin intestinal de segmento necrosado con los datos publicados por
Loop en 1921, apreciando un incremento importante en
la supervivencia de los pacientes cuando la intervencin
se realizaba en forma temprana. En 1943 Thorek describi la existencia de necrosis intestinal en ausencia de
oclusin arterial o venosa, reportada hasta en 29% de los
casos de isquemia mesentrica no oclusiva y relacionada
principalmente con insuficiencia cardiaca congestiva.
Con Klass, en 1950 se inici la poca moderna de
esta enfermedad, cuando se realiz la primera embolectoma de la arteria mesentrica superior. Despus, en
1958, Shaw y Maynard publicaron el primer procedimiento de revascularizacin con buenos resultados.
En 1967 Aakhus y Brabrand sealaron el valor de la
angiografa para el diagnstico de la insuficiencia vascular de la mesentrica superior y pronto se constituy
en un elemento indispensable para el diagnstico de esta
afeccin; finalmente, en 1986 Nicholls introdujo el ultrasonido Doppler como auxiliar diagnstico de la circulacin mesentrica.
Con el logro de los avances tecnolgicos en el diagnstico y en el tratamiento de la insuficiencia vascular
DEFINICIN
La isquemia vascular mesentrica constituye un cuadro

clnico grave, que resulta de la disminucin aguda o crnica de la circulacin de un segmento determinado del
intestino delgado o del colon, que trae como consecuencia una necrosis progresiva de los tejidos afectados.
Existen diferentes sinnimos para llamar a esta afeccin: enfermedad vascular mesentrica, isquemia mesentrica, enfermedad isqumica del intestino y accidente vascular mesentrico, pero todos tienen una
misma connotacin. A pesar de que en la actualidad se
cuenta con estudios diagnsticos de mayor utilidad para
identificar la isquemia intestinal y con mayores elementos disponibles para su manejo, se ha logrado influir
muy poco en su morbimortalidad, que an alcanza cifras
de 50 a 65%, debido a que cuando se establece el diagnstico, la lesin isqumica casi siempre es irreversible.
FRECUENCIA
La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en las

personas de ms de 50 aos de edad y predomina en el
255
256
sexo masculino, con una relacin de entre 4 y 5 a 1. Su

distribucin geogrfica es variable, aunque predomina
en los pases nrdicos. Se encuentra ntimamente asociada con la existencia de aterosclerosis, hipertensin
arterial, cardiopatas de diversa ndole y diabetes mellitus. En EUA constituye 0.1% de los ingresos en los hospitales. En Mxico no existen datos estadsticos exactos
de su frecuencia, pero es mucho menor que en los pases
de raza anglosajona.
FISIOPATOLOGA
La circulacin esplcnica es una de las reas vasculares

ms ricas en nmero de vasos y anastomosis entre ellos,
de tal forma que los cambios hemodinmicos, fisiolgicos y patolgicos permiten la supervivencia del intestino con flujos mnimos o su utilizacin en cantidades
mximas durante la digestin y absorcin de los elementos alimentarios.
Los vasos provenientes del tronco celiaco irrigan las
vsceras localizadas en los compartimientos de la mitad
superior del abdomen; en segundo lugar est la mesentrica superior, que provee elementos al yeyuno y al
leon del intestino delgado, as como a los segmentos ascendente y transverso del colon; en tercera posicin est
la mesentrica inferior, que cubre el colon descendente,
el sigmoides y la porcin proximal del recto; por ltimo,
los tercios distales del recto obtienen su circulacin de
las ramas de las iliacas internas. De esta manera se integra un gran circuito con cuatro grandes accesos y mltiples arcadas y anastomosis.
La vellosidad intestinal, que puede ser considerada la
unidad funcional en cuanto a absorcin se refiere, es un
elemento rico en capilares arteriales, venosos y linfticos que, si bien son vasos terminales, cuentan con la
posibilidad de producir cortocircuitos a travs de arteriolas y vnulas para derivar rpidamente el flujo a otros
territorios cuando las necesidades son apremiantes.
Para tener una idea aproximada de los fenmenos que
se acaban de mencionar, los flujos en reposo oscilan entre 30 y 35 mL/min/100 g y su cambio en condiciones
de vasodilatacin mxima en la mucosa aumenta > 250
mL/min, en la submucosa 1 000 mL/min y en la muscular 80 mL/min, todos ellos por cada 100 g de tejido.
Los fenmenos regulatorios del flujo mesentrico
estn directamente relacionados con el tono basal del
msculo liso vascular, que resulta del balance entre las
fuerzas de contraccin y relajacin que dependen de
(Captulo 24)
numerosos factores intrnsecos y extrnsecos que actan
simultneamente. El control extrnseco est mediado
por factores hemodinmicos sistmicos presin arterial, gasto cardiaco y volumen circulante, factores del
sistema nervioso autnomo especialmente el simptico y factores neurohumorales. Muchos de ellos son
producidos por diversos rganos y otros ms son de origen farmacolgico. Por otro lado, los factores intrnsecos actan a travs de mecanismos locales que permiten
cambios instantneos que modifican los flujos de un
momento a otro, situacin donde desempean una funcin muy importante las alteraciones metablicas, as
como la respuesta a los cambios en la presin transmural.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, los cambios
isqumicos en el territorio mesentrico dependen del
tiempo que tarden en establecerse y del segmento o de
los segmentos involucrados, ya que no es igual el episodio agudo que el crnico ni que participen los diversos
segmentos del intestino delgado o del colon.
En el evento agudo las alteraciones ultraestructurales
de la mucosa se observan en periodos muy tempranos
a los 10 min de iniciada la oclusin y a los 60 min
ya hay cambios histolgicos evidentes, como el infiltrado inflamatorio y la prdida de la integridad de los
capilares, que al principio produce edema y despus
exudado intraluminal rico en protenas. La persistencia
de la isquemia provoca primero necrosis del epitelio y
ulceracin, luego alteraciones en el msculo liso y por
ltimo necrosis panmural.
Existen episodios en los que los cambios isqumicos
resultan reversibles y las vellosidades se regeneran a
partir de los elementos celulares localizados en las criptas, dando lugar a la recuperacin del epitelio. Cuando
la lesin involucra parcialmente la pared intestinal, hay
formacin de tejido cicatricial, lo cual puede provocar
estenosis segmentaria.
Por otro lado, la gravedad de la lesin depende ms
del dao por reperfusin que por la isquemia, aunque la
primera sea de mucho menor duracin que la segunda.
Esto est mediado por los radicales superxido (O2--),
por el perxido de hidrgeno (H2O2) y por los radicales
hidroxilo (OH).
Cuando los cambios hemodinmicos se establecen
en forma paulatina, permiten que se desarrolle la circulacin colateral y slo en situaciones crticas, como en
la hiperemia posprandial, llega a haber alteraciones con
traduccin clnica.
Existen mltiples causas para el desarrollo de la isquemia intestinal pero, sin lugar a dudas, siguen predominando la aterosclerosis y la cardiopata, las cuales
dan como resultado la siguiente frecuencia en los territorios involucrados: de 50 a 60% en el colon, de 30 a
Isquemia intestinal
40% en el intestino (aguda), de 5% en el intestino (segmentaria) y de < 5% en el intestino (crnica).
Desde el punto de vista etiolgico, la isquemia mesentrica se clasifica en dos grandes grupos: isquemia
intestinal aguda e isquemia intestinal crnica, las cuales
se describen a continuacin.
257
del enfermo estn fuera de proporcin a los hallazgos de

exploracin fsica en las etapas iniciales del cuadro, y a
medida que la isquemia progresa los datos abdominales
empeoran y puede haber sangre oculta en heces, la cual
progresa a hematoquezia.
DIAGNSTICO
ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA
En lo que respecta a las variedades etiolgicas de la isquemia intestinal aguda, en Mxico la ms frecuente es
la emblica (de 40 a 50%), seguida de la no oclusiva (de
20 a 30%), la trombosis arterial (de 10 a 35%) y la trombosis venosa (de 5 a 10%).
En general, los mbolos se originan en el corazn y
estn relacionados con la cardiopata reumtica, la fibrilacin auricular, el infarto agudo del miocardio y la endocarditis bacteriana. La trombosis ocurre sobre una
placa de ateroma que produjo estenosis y que quiz est
ulcerada, y que adems es desencadenada por una disminucin del gasto cardiaco secundario a insuficiencia
cardiaca, infarto del miocardio o deshidratacin. La no
oclusiva es la consecuencia de una vasoconstriccin esplcnica exagerada que reduce el flujo a tal grado que
llega a producir cambios irreversibles; los estmulos
que la pueden provocar son el gasto cardiaco disminuido, la hipovolemia, la hipotensin, los frmacos de accin vasopresora o los vasoconstrictores esplcnicos.
La trombosis venosa casi siempre se asocia con condiciones trombognicas que incluyen coagulopatas
congnitas o adquiridas y que, al involucrar todo el territorio de la mesentrica superior, provocan isquemia difusa que rpidamente puede llevar a la necrosis, en donde
adems puede existir oclusin arterial sobrepuesta.
En los exmenes de laboratorio el nico dato persistente

es la leucocitosis, que puede llegar a una reaccin leucemioide. La acidosis metablica refleja el dao isqumico
y las diversas enzimas sricas pueden estar elevadas.
De los estudios de imagen, las PSA pueden ser normales o mostrar asas dilatadas y engrosamiento de la pared
o gas en el sistema porta. La tomografa computarizada
(TAC) con medio de contraste puede revelar en ocasiones dilatacin de asas y edema en las paredes, pero las
imgenes obtenidas no son concluyentes (figura 24--1).
Hoy por hoy, la angiografa selectiva sigue siendo el
estudio que ms informacin proporciona y en algunas
situaciones incluso tiene implicaciones teraputicas; es
muy probable que los progresos en la angio--TAC y en
la angiorresonancia sern de gran ayuda en el futuro
para establecer el diagnstico con un procedimiento
menos invasor. La angiografa mostrar las caractersticas morfolgicas de las tres afecciones que producen la
isquemia de origen arterial. En la embolia de la mesen-
CUADRO CLNICO
El dolor abdominal est prcticamente presente en todos los pacientes y la mayora de las veces es difuso y
periumbilical, pero puede localizarse en cualquier rea
del abdomen; al principio puede surgir como un clico,
pero a medida que pasa el tiempo puede perder esta caracterstica. Se acompaa de vmito en 50% de los pacientes y de diarrea en 25% de ellos. Una condicin caracterstica es que la intensidad del dolor y la angustia
Figura 24--1. TAC con medio de contraste que muestra la

dilatacin de las asas del yeyuno y el edema de sus paredes,
de un paciente anciano con isquemia mesentrica aguda.
258
Figura 24--2. Angiografa que muestra oclusin aguda por

trombo de la arteria mesentrica superior al inicio de las
ramas yeyunales.
trica superior, el trombo casi siempre se aloja entre 3

y 8 cm distales al ostium del vaso, a la altura del origen
de la clica media, dejando indemnes las primeras ramas yeyunales, y muchas veces se puede observar la
imagen del menisco invertido (figura 24--2).
Cuando el cuadro es desencadenado por la trombosis
aguda, sta generalmente se produce en un sitio ya estenosado por alguna placa de ateroma, la cual casi siempre se localiza en el orificio de origen de la arteria o ligeramente delante de ste, y a veces se puede observar
algo de circulacin colateral. En los casos de la no oclusiva, la mesentrica superior es de caractersticas normales en su segmento proximal, aunque en ocasiones
puede existir alguna zona estentica, y en las ramas distales hay segmentos ms o menos largos con vasoespasmo.
En la trombosis venosa, la arteriografa muestra el
espasmo y el adelgazamiento de las arterias distales: la
fase capilar est prolongada y las venas no se opacifican. La angio--TAC es til cuando estn involucrados
los troncos venosos principales, ya que en ellos se puede
observar la presencia de trombos intraluminales.
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnstico se pueden adoptar

algunas medidas para la reposicin de lquidos y elec-
(Captulo 24)
trlitos, as como el manejo de algunas condiciones mdicas especficas y la administracin selectiva de algn
vasodilatador mediante el catter para la arteriografa.
Los textos y artculos anglosajones hablan de introduccin de papaverina, pero como en Mxico no se comercializa, se puede recurrir al nimodipino; as, la vasodilatacin disminuir los efectos isqumicos y ello influir
en la evolucin posterior. La exploracin quirrgica se
debe realizar de manera inmediata si el paciente presenta datos de irritacin peritoneal al momento de revisarlo, pues esto implica cambios irreversibles en el segmento intestinal afectado.
Ante la existencia de oclusin, ya sea por mbolo o
por trombosis, la meta es revascularizar el territorio mesentrico a travs de una embolectoma, una endarterectoma o un puente arterial aortomesentrico o iliacomesentrico. La presencia de cambios necrticos obliga a
la escisin de los segmentos afectados.
Durante el transoperatorio, en especial despus de la
revascularizacin, es pertinente conocer las condiciones de reperfusin y viabilidad del intestino. Como los
criterios clnicos son meramente subjetivos y poco confiables, se han utilizado diversas tcnicas para la deteccin del flujo en los vasos mesentricos. El ultrasonido
Doppler es el ms utilizado, pero tiene la desventaja de
que da informacin segmentaria y proporciona la evaluacin de patrones de fluorescencia despus de la administracin intravenosa de fluorescena sdica, usando una lmpara de Word con luz ultravioleta.
Despus de cualquier procedimiento quirrgico, sea
de revascularizacin o de reseccin, algunas veces quedan dudas acerca de la viabilidad de uno o ms segmentos intestinales o alguna anastomosis, por lo que se debe
planear una nueva revisin (second look) para las siguientes 24 a 36 h y nunca establecer la indicacin dependiendo del curso clnico. Una alternativa a la anastomosis primaria es la creacin de estomas que permiten
ver su perfusin; as se elimina la necesidad de una segunda revisin y la continuidad del intestino se restaura
en una fecha posterior. En los casos de isquemia no
oclusiva se efectuar la administracin selectiva de un
vasodilatador en infusin continua, acompaada de bloqueo epidural continuo, antibioticoterapia y anticoagulacin. La reseccin del intestino comprometido en la
trombosis venosa muchas veces es necesaria, ya que las
venas distales ocluidas pueden ser mltiples y prcticamente imposibles de eliminar; cuando las grandes venas
tambin estn involucradas se intentar la trombectoma si es tcnicamente posible y se deber asociar con
anticoagulacin sistmica.
En las ltimas dcadas el uso de trombolticos ha permitido que en algunos casos, sobre todo en presencia de
Isquemia intestinal
trombosis arterial o venosa, se haya logrado eliminar la
obstruccin, mejorando la perfusin y dando tiempo
para realizar el tratamiento definitivo de la causa; sin
embargo, esto no se ha estandarizado.
Es posible que en ciertos pacientes estabilizados mediante la produccin de lisis del trombo se pueda realizar algn procedimiento endovascular, como la angioplastia y la colocacin de un stent o frula intraluminal.
La mortalidad de las diversas afecciones que producen isquemia intestinal no es igual; as, la que ocupa el
primer sitio es la embolia con 80%, le sigue la no oclusiva con 76%, luego la trombosis con 70%, la arteritis
o vasculitis con 60%, y la trombosis venosa con 54%.
Estas cifras estn relacionadas con la extensin de la necrosis y el tiempo de evolucin del cuadro primordialmente, pero hay otros factores que deben tomarse en
cuenta, como las condiciones hemodinmicas y cardiovasculares. De acuerdo con el tipo de procedimiento
quirrgico realizado, las complicaciones posoperatorias pueden incluir hematomas, hemorragia, embolia o
trombosis recidivante, fstula enterocutnea, hemorragia gastrointestinal e intestino corto.
En trminos generales, hasta la dcada de 1980 la isquemia intestinal aguda tena una supervivencia global
que oscilaba entre 10 y 30%; sin embargo, a partir del
decenio de 1990 el diagnstico temprano y la administracin inmediata de vasodilatadores en forma selectiva
aumentaron dicha cifra hasta 55%.
259
canza su intensidad mxima entre 2 y 3 h; otros signos

y sntomas acompaantes son vmito, eructos, flatulencias, estreimiento, diarrea, esteatorrea y prdida de
peso, la cual parece deberse a la disminucin del consumo de alimentos por el temor al dolor. Los exmenes de
laboratorio son inespecficos y muchos de ellos normales. Puede haber sangre oculta en heces y alteraciones
en una o varias de las pruebas de absorcin intestinal.
Ante la sospecha de angor abdominal el estudio de
imagen que proporciona ms informacin es la aortografa y la arteriografa selectiva de los vasos mesentricos, pues aunque en la actualidad se puede recurrir al
ultrasonido Doppler y a la angiorresonancia o angio-TAC, las imgenes arteriogrficas continan siendo superiores (figura 24--3). En algunas situaciones se pueden efectuar procedimientos teraputicos sobre la
marcha. Es posible que tambin se puedan realizar angioplastias con colocacin de stents cuando las alteraciones vasculares as lo permitan, pues no hay duda de
que los procedimientos endovasculares son muy efectivos y permiten una rpida recuperacin.
Por el contrario, si lo anterior no es posible, la revascularizacin deber ser quirrgica, ya que hasta el momento no existe ningn tratamiento mdico efectivo. La
tcnica de revascularizacin ms usada es la colocacin
de puentes mesentricos, cuyo vaso donante puede ser
la aorta o la iliaca, mediante injertos autlogos o sintticos; otros dos mtodos muy utilizados son la endarterectoma y el reimplante.
ISQUEMIA INTESTINAL CRNICA
La isquemia intestinal crnica, tambin llamada angina

intestinal o abdominal, en general es producto de la
oclusin progresiva de los vasos esplcnicos por cambios aterosclerosos; sin embargo, existen otras afecciones raras, como la displasia fibromuscular, el trauma y
las formaciones aneurismticas. Debido a la instalacin
paulatina de la disminucin del flujo se permite establecer una circulacin colateral, que en muchas ocasiones
atena el efecto de la lesin principal. Por otro lado, se
ha visto que es necesaria la afeccin de al menos dos de
los vasos mesentricos para que los sntomas se hagan
evidentes.
El dficit perfusorio es mucho ms claro en el momento de la hiperemia posprandial, de tal forma que la
traduccin clnica es de dolor abdominal, el cual es de
tipo clico y de localizacin epigstrica, se inicia entre
15 y 30 min despus de la ingestin de alimentos y al-
Figura 24--3. Angiografa mesentrica con sustraccin digitlica que muestra estenosis de la arteria mesentrica
superior en un cuadro de isquemia intestinal crnica (flecha).
260
La mortalidad por revascularizacin quirrgica oscila entre 3 y 10%; la supervivencia a 5 y 10 aos es de

83 y 62%, respectivamente.
La compresin del tronco celiaco por el ligamento
arcuato del diafragma es una afeccin que en ocasiones
produce sntomas de isquemia intestinal crnica y que
desde su descripcin ha estado sujeta a un gran debate.
Para muchos cirujanos la vaguedad de los sntomas acaba con la credibilidad de la compresin del tronco celiaco como una verdadera entidad clnica, pues slo una
tercera parte de los que tienen esta alteracin morfolgica refieren sntomas y slo la mitad pierden peso.
Adems, sera extraordinariamente raro que la enfermedad de un solo vaso provocara manifestaciones.
En tales condiciones hay que tener criterios muy estrictos para llevar a algn paciente con esta alteracin a
tratamiento quirrgico: evidencia arteriogrfica de la
compresin, ausencia de circulacin colateral, dolor abdominal de tipo anginoso, prdida de peso, estabilidad
psiquitrica y sin algn padecimiento gastroenterolgico identificable.
El tratamiento consiste en la seccin del ligamento
arcuato y la movilizacin de la aorta y el tronco celiaco;
si con ello el flujo no se normaliza, entonces se har una
angioplastia o se reimplantar el vaso con o sin ayuda
de un injerto sinttico.
COLOPATA ISQUMICA
El otro segmento del intestino que puede llegar a presentar cambios isqumicos es el colon; si bien stos se
pueden localizar en cualquier parte de ste, son mucho
ms frecuentes en el sigmoides y el descendente. Las
causas de los episodios agudos son mltiples, pero las
ms frecuentes son la trombosis arterial o venosa, las
embolias, la exclusin iatrognica y las vasculopatas,
como la tromboangetis y la poliarteritis, que la mayora
de las veces resulta idioptica.
El padecimiento se divide en variedades, de acuerdo
con el tipo de cambios histopatolgicos y el tiempo de
evolucin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Colopata reversible.
Colitis transitoria.
Colitis crnica ulcerosa.
Estenosis.
Gangrena.
Colitis universal fulminante.
(Captulo 24)
Muchos de los pacientes son adultos mayores que refieren dolor abdominal bajo en el lado izquierdo, acompaado de melena o hematoquezia. Los estudios endoscpicos aportan mayor informacin, la cual depende de
los cambios de la mucosa al momento de la colonoscopia. El recto casi siempre es normal, lo cual no sucede
en el sigmoides, cuya mucosa puede mostrar edema, hemorragia, ulceracin, isquemia y necrosis, que puede
abarcar diversos espesores de la pared.
Algunos de los cambios sealados son reversibles (el
edema, la hemorragia y la colitis ulcerosa segmentaria)
y se observan entre 35 y 55% de los pacientes; otras alteraciones son irreversibles (gangrena, colitis universal
fulminante, colitis ulcerosa crnica y estenosis) y se
presentan entre 45 y 65% de los casos.
Los estudios de imagen tambin proporcionan informacin, sobre todo los que se hacen con medios de contraste baritados, ya que pueden mostrar datos agudos,
relativamente iniciales, como el edema de la submucosa
(huellas digitiformes) y los cambios crnicos irreversibles, como la estenosis de algn segmento de longitud
variable. La arteriografa pocas veces otorga informacin, pero la TAC parece dar mucha informacin diagnstica.
Una vez confirmada la presencia de cambios secundarios a isquemia colnica aguda, las medidas teraputicas iniciales incluyen: el establecimiento y mantenimiento del reposo intestinal, la suspensin de la va oral,
la administracin de lquidos parenterales y antibiticos
de amplio espectro, y la vigilancia estricta de las condiciones abdominales.
En una buena cantidad de pacientes los sntomas desaparecen entre 24 y 48 h. La vigilancia endoscpica es
de primordial importancia y se tienen que hacer colonoscopias 1 o 2 veces por semana; la curacin es evidente durante las siguientes dos semanas. Los cambios cicatriciales poco menos que panmurales despus de
algunas semanas son indicio de que la fibrosis provoca
estenosis segmentaria con sus consiguientes manifestaciones clnicas, lo cual se debe resolver con la escisin
del segmento lesionado, con todos los cuidados inherentes a cualquier ciruga colnica electiva. Esta situacin es similar a los cambios causados por colitis ulcerosa segmentaria crnica.
Las lesiones irreversibles agudas muchas veces producen datos de irritacin peritoneal, ya sea que la isquemia o la necrosis sea panmural, pero si se deja pasar
mucho tiempo, es muy probable que ocurra una perforacin del segmento con la consiguiente peritonitis bacteriana. Los estudios simples, como la placa de abdomen
de pie o en decbito lateral, muestran la presencia de
aire libre, la cual, junto con los datos de sndrome abdo-
Isquemia intestinal
minal agudo, har indispensable la exploracin quirrgica. La reseccin de algn segmento del colon en estas
condiciones obliga a evitar a toda costa las anastomosis
primarias. En situaciones donde las lesiones son crnicas, ya sea como secuelas de un episodio agudo o como
una consecuencia de cambios isqumicos de repeticin,
la escisin deber ser electiva, con todos los cuidados
inherentes a este tipo de procedimiento.
Debido a que la mayor parte de las causas de la isquemia colnica no involucran procesos obstructivos en el
tronco principal de la mesentrica inferior, la revascula-
261
rizacin casi no se utiliza; sin embargo, existen situaciones particulares, como en presencia de una aneurisma
de la aorta abdominal infrarrenal o la colocacin de un
injerto artico por obstruccin de la aorta distal y su bifurcacin, en las que al excluir la mesentrica inferior
se puede provocar isquemia colnica; para evitar esta
condicin se debe reimplantar el vaso.
La mortalidad en presencia de lesiones agudas irreversibles oscila entre 60 y 90%, mientras que en presencia de lesiones reversibles, cuyo manejo es mdico, se
acerca a 0%.
REFERENCIAS
1. Acosta S, Ogren M, Sternby NH, Bergqvist D, Bjrck M:
Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery: autopsy findings in 213 patients. Ann Surg 2005;241(3):516-522.
2. Acosta MMA, Marchena GJ, Hemmersbach MM, Roque
CC, Hernndez RJM: Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia. World J
Surg 2006;30(8):1579--1585.
3. Archodovassilis F, Lagoudiannakis EE, Tsekouras DK,
Vlachos K, Albanopoulos K et al.: Nonocclusive mesenteric ischemia: a lethal complication in peritoneal dialysis
patients. Perit Dial Int 2007;27(2):136--141.
4. Brown DJ, Schermerhorn ML, Powell RJ, Fillinger MF,
Rzucidlo EM et al.: Mesenteric stenting for chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2005;42(2):268--274.
5. Bush RL, Jonson ML, Collins TC, Henderson WG, Khuri
SF: Open versus endovascular abdominal aortic surgery in
VA Hospitals. J Amer Coll Surg 2006;202:577.
6. Campagne BJ, Lee E, Valerian B, Mulhotra N, Mehta M:
Incidence of colonic ischemia produced by abdominal aortic
aneurism. J Amer Coll Surg 2007;204:597.
7. Cappell MS, Mahajan D, Kurupath V: Characterization of
ischemic colitis associated with myocardial infarction: an
analysis of 23 patients. Am J Med 2006;119(6):527.e1--9.
8. Carrick RP, Borge MA, Labropolous N, Rodrguez H:
Chronic mesenteric ischemia resulting from isolated lesions
of the superior mesenteric artery--a case report. Angiology
2005;56(6):785--788.
9. Chahid T, Alfidja AT, Virad M, Ravel A, Gracier JM et
al.: Endovascular treatment of chronic mesenteric ischemia:
results in 14 patients. Cardiov Radiol 2004;27:637.
10. Chang RW, Chang JB, Longo WE: Update in management
of mesenteric ischemia. World J Gastroentrerol 2006;12:
3243.
11. Chaudhuri N, James J, Sheikh A, Grayson AD, Fabri
BM: Intestinal ischaemia following cardiac surgery: a multivariate risk model. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(6):
971--977.
12. Chiche L, Kieffer E: Use of the ascending aorta as bypass
inflow for treatment of chronic intestinal ischemia. J Vasc
Surg 2005;41(3):457--461.
13. Fenwick JL, Wright IA, Buckenham TM: Endovascular
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
repair of chronic mesenteric occlusive disease: the role of

duplex surveillance. ANZ J Surg 2007;77(1--2):60--63.
Friedland S, Benaron D, Cogan S, Sze DY, Soetikno R:
Diagnosis of chronic mesenteric ischemia by visible light
spectroscopy during endoscopy. Gastrointest Endosc 2007;
65:294.
Green BT, Tendler DA: Ischemic colitis: a clinical review.
South Med J 2005;98(2):217--222.
Hansen KJ, Wilson DB, Craven TE, Pearce JD, English
WP et al.: Mesenteric artery disease in the eldery. J Card
Surg 2004;40:45.
Hong SS, Kim AY, Byun JH, Won HJ, Kim PN et al.:
MDCT of small--bowel disease: value of 3D imaging. AJR
Am J Roentgenol 2006;187(5):1212--1221.
Hsu HP, Shan YS, Hsieh YH, Sy ED, Lin PW: Impact of
etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in
management and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders after surgical treatment. World J Surg 2006;30
(12):2152--2164.
Huguier M, Barrier A, Boelle PY, Houry S, Lacaine F:
Ischemic colitis. Am J Surg 2006;192(5):679--684.
Korotinski S, Katz A, Malnick SD: Chronic ischaemic bowel diseases in the aged--go with the flow. Age Ageing 2005;
34(1):10--16.
Kozuch PL, Brandt LJ: Review article: diagnosis and management of mesenteric ischaemia with an emphasis on pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(3):201--215.
Landis MS, Rajan DK, Simons ME, Hayeems EB, Kachura JR et al.: Percutaneous management of chronic mesenteric ischemia: outcomes after intervention. J Vasc Interv Radiol 2005;16(10):1319--1325.
Lauenstein TC, Ajaj W, Narin B, Ghde SC, Krger K et
al.: MR imaging of apparent small--bowel perfusion for diagnosing mesenteric ischemia: feasibility study. Radiology
2005;234(2):569--575.
Lim RP, Dowling RJ, Mitchell PJ, Vrazas JI, Thomson
KR et al.: Endovascular treatment of arterial mesenteric ischaemia: a retrospective review. Australas Radiol 2005;
49(6):467--475.
Mangi AA, Christison LER, Torchiana DF, Warshaw AL,
Berger DL: Gastrointestinal complications in patients undergoing heart operation: an analysis of 8 709 consecutive
cardiac surgical patients. Ann Surg 2005;241(6):895--904.
262
26. Mensink PB, van Petersen AS, Geelkerken RH, Otte JA,
Huisman AB et al.: Clinical significance of splanchnic
artery stenosis. Br J Surg 2006;93(11):1377--1382.
27. Mehta M, Roddy SP, Darling RC, Ozsvath KJ, Kreienberg PB et al.: Infrarenal abdominal aortic aneurysm repair
via endovascular versus open retroperitoneal approach. Ann
Vasc Surg 2005;19(3):374--378.
28. Mitchell EL, Moneta GL: Mesenteric duplex scanning.
Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006;18(2):175--183.
29. Muoz S, Cubo P, Gonzlez CJ, Nuevo JA, Garca LE et
al.: Superior mesenteric venous thrombosis: retrospective
study of thirteen cases. Rev Esp Enf Dig 2004;96:385.
30. Nishida A, Fukui K: Transcatheter treatment of thromboembolism in the superior mesenteric artery. N Engl J Med
2005;28:353.
31. Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L: Presentation
and outcome of gastrointestinal involvement in systemic
necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg--Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis. Medicine 2005;84(2):115--128.
32. Prez MJ: Diagnstico de la isquemia intestinal aguda y crnica. Rev Gastroenterol Mex 2002;67(Supl. 3):68.
33. Resch T, Lindh M, Daz N, Sonesson B, Uher P et al.: Endovascular recanalization in occlusive mesenteric ischemia.
Eur J Vasc Surg 2005;29:199.
34. Romano S, Romano L, Grassi R: Multidetector row computed tomography findings from ischemia to infarction of the
large bowel. Eur J Radiol 2007;61(3):433--441.
35. Snchez FP, Mier DJ, Blanco BR: Isquemia mesentrica
aguda. Semblanza de una enfermedad agresiva. Rev Gastroenterol Mex 2000;65:134.
36. Schanley CJ, Ozaki CK, Zelenock GB: Injerto de derivacin para isquemia mesentrica crnica. Clin Quirur N Amer
1997;2:395.
37. Schaefer PJ, Schaefer FK, Hinrichsen H, Jahnke T,
Charalambous N et al.: Stent placement with the monorail
technique for treatment of mesenteric artery stenosis. J Vasc
Interv Radiol 2006;17(4):637--643.
38. Schindera ST, Triller J, Vock P, Hoppe H: Detection of
hepatic portal venous gas: its clinical impact and outcome.
Emerg Radiol 2006;12(4):164--170.
39. Schwartz LB, Gewertz BL: Isquemia mesentrica. Clin
Quirur N Amer 1997;2:289.
(Captulo 24)
40. Sharif S, Hyser M: Ischemic proctitis: case series and literature review. Am Surg 2006;72(12):1241--1247.
41. Sheedy SP, Earnest F, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL:
CT of small--bowel ischemia associated with obstruction in
emergency department patients: diagnostic performance
evaluation. Radiology 2006;241(3):729--736.
42. Shih MC, Angle JF, Leung DA, Cherry KJ, Harthun NL
et al.: CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 2, Normal
findings and complications after surgical and endovascular
treatment. AJR Am J Roentgenol 2007;188(2):462--471.
43. Silva JA, White CJ, Collins TJ, Jenkins JS, Andry ME et
al.: Endovascular therapy for chronic mesenteric ischemia.
J Am Coll Cardiol 2006;47(5):944--950.
44. Sivamurthy N, Rhodes JM, Lee D, Waldman DL, Green
RM et al.: Endovascular versus open mesenteric revascularization: immediate benefits do not equate with short--term
functional outcomes. J Am Coll Surg 2006;202(6):859--867.
45. Sreenarasimhaiah J: Chronic mesenteric ischemia. Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19(2):283--295.
46. Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of ischemic colitis. Curr Gastroenterol Rep 2005;7(5):421--426.
47. Trinidad HM, Keith P, Habib I, White JV: Reversible gastroparesis: functional documentation of celiac axis compression syndrome and postoperative improvement. Am Surg
2006;72(4):339--344.
48. Ujiki M, Kibbe MR: Mesenteric ischemia. Perspect Vasc
Surg Endovasc Ther 2005;17(4):309--318.
49. Valverde FM, Pina FM, Aguado MM, Barabera FM, Torregrosa NM et al.: Gastrointestinal acute mesenteric ischemia. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:1457.
50. Yasuhara H: Acute mesenteric ischemia: the challenge of
gastroenterology. Surg Today 2005;35(3):185--195.
51. Wadman M, Syk I, Elmsthl B, Ekberg O, Elmsthl S:
Abdominal plain film findings in acute ischemic bowel disease differ with age. Acta Radiol 2006;47(3):238--243.
52. Wilson DB, Mostafavi K, Craven TE, Ayerdi J, Edwards
MS et al.: Clinical course of mesenteric artery stenosis in elderly Americans. Arch Intern Med 2006;166(19):2095-2100.
53. Woon CY, Tay KH, Tan SG: Delayed diagnosis of chronic
mesenteric ischaemia. Singapore Med J 2007;48(1):e9--e12.
54. Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW, Cronenwett JL: Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007;45(2):269--275.
Captulo
25
Cncer de colon y recto
Quintn Hctor Gonzlez Contreras, Jos Manuel Moreno Berber
El cncer colorrectal representa una de las principales

causas de mortalidad por neoplasias malignas en Mxico y ocupa el quinto lugar entre los varones y el octavo
entre las mujeres. En EUA representa la afeccin maligna ms frecuente del tubo digestivo y la segunda causa de muerte. En este pas se diagnostican cada ao
145 000 casos nuevos y mueren ms de 56 000, lo cual
corresponde a 10% de todas las muertes por cncer. El
riesgo de presentar cncer colorrectal se estima en una
de cada 17 personas.
De 1985 a 1995 la incidencia disminuy aunque desde entonces ha presentado un incremento permanente,
quiz debido a los estudios de tamizaje. Los pases industrializados, con excepcin de Japn, presentan el
mayor nmero de casos nuevos, mientras que la incidencia ms baja se reporta en China y en los pases de
Amrica del Sur, lo cual obedece a las diferencias en los
regmenes dietticos. En los ltimos aos se logr disminuir la mortalidad gracias a los programas de deteccin temprana y a los adelantos de los cuidados mdicos
y quirrgicos. Por desgracia, su descubrimiento es tardo porque se diagnstica errneamente como entidades
nosolgicas diversas pero de naturaleza benigna, tales
como enfermedad hemorroidal y sndrome de intestino
irritable.
temprano y vigilancia en poblaciones seleccionadas de

manera apropiada.
Edad
El envejecimiento es el factor de riesgo predominante
del cncer colorrectal, cuyo incremento de incidencia es
constante despus de los 50 aos de edad (ms de 90%
de los casos se diagnostican en los mayores de 50 aos).
Por ello, los programas de deteccin temprana nosolgica inician a esa edad.
Dieta
La carne roja, la grasa de origen animal y las concentraciones elevadas de colesterol en la materia fecal se han
relacionado con el desarrollo de cncer colorrectal.
Una dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas
eleva el riesgo de carcinoma en el colon y el recto, mientras que el cido oleico (aceite de oliva, coco y pescado)
no lo incrementa. Existen pocas pruebas de que la vitamina C, la vitamina E y los betacarotenos disminuyen
el riesgo de presentar esta neoplasia maligna.
El incremento del consumo de fibra, calcio, selenio,
carotenoides y fenoles vegetales puede disminuir la incidencia de cncer.
FACTORES DE RIESGO
Factores hereditarios
Cerca de 80% de los cnceres colorrectales ocurren en
forma espordica, mientras que el 20% restante se origina en sujetos con antecedentes familiares de esta en-
Es esencial identificar los factores de riesgo del cncer

colorrectal, para establecer programas de diagnstico
263
264
fermedad. En la actualidad existen valoraciones para

detectar en forma temprana los defectos ms comunes
en el gen APC y otros de reparacin desigual.

La colitis ulcerativa crnica inespecfica implica un
riesgo hasta 30 veces mayor para desarrollar cncer colorrectal en comparacin con la poblacin general.
La enfermedad de Crohn tambin se ha relacionado
con un mayor riesgo de desarrollar cncer, aunque su incidencia no es precisa.
La inflamacin crnica predispone a la mucosa a alteraciones malignas, relacionndose en forma directamente proporcional a la duracin y extensin de la misma.
En la pancolitis ulcerosa, el riesgo es de 2% despus
de 10 aos, de 8% a los 20 y de 18% despus de los 30
aos de evolucin, pero la colitis del lado izquierdo implica un riesgo un poco menor.
Se recomienda hacer una colonoscopia cada ao despus de ocho aos de evolucin en pacientes con pancolitis y despus de 12 a 15 aos de evolucin en los pacientes con colitis izquierda.
Cncer colorrectal previo

Los pacientes con antecedentes de cncer de colon y
recto tienen hasta tres veces ms posibilidad de desarrollar un segundo carcinoma de colon primario y hasta 8%
de ellos desarrollan cnceres metacrnicos.
(Captulo 25)
mando. Asimismo, el consumo de bebidas alcohlicas
puede promover la proliferacin celular e inhibir la reparacin de DNA.
Los pacientes con acromegalia (que se acompaa de
un incremento en los valores de hormona del crecimiento circulante y factor de crecimiento parecido a la insulina 1), con antecedentes de ureterosigmoidostoma y
con bacteremia por Streptococcus bovis (promueve la
proliferacin del colonocito) tienen un riesgo incrementado de padecer cncer.
Se ha cuestionado la funcin que pudiera representar
el antecedente de colecistectoma, que expone en forma
permanente al colon a los cidos biliares (potencialmente carcingenos).
La radiacin plvica casi siempre incrementa el riesgo de carcinoma rectal.
FISIOPATOLOGA
Defectos genticos
Los defectos del gen APC se describieron por primera
vez en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. El
APC es un gen supresor de tumor, que requiere mutaciones en ambos alelos para el inicio de la formacin de plipos (3 y 5). Otras mutaciones relevantes son la activacin del oncogn K--ras y la prdida de los genes
supresores DCC y p53.
Vas genticas
Antecedentes heredofamiliares
positivos para cncer colorrectal
en familiares de primer grado
Este factor influye entre 10 y 15% de los pacientes con
cncer de colon y recto. Un paciente sin antecedente familiar positivo tiene un riesgo de padecer cncer colorrectal de 6%, pero los pacientes con un familiar de primer grado afectado tienen 12% de riesgo de padecerlo
y 35% si son dos familiares. El riesgo tambin se incrementa si la edad de diagnstico fue antes de los 45 aos.
Otros factores
El tabaquismo se relaciona con una mayor incidencia de
adenomas, sobre todo despus de 35 aos de estar fu-
Se han descrito dos vas principales: la de prdida de

heterocigocidad por deleciones cromosmicas y aneuploida del tumor, que explica el origen de hasta 80% de
los tumores colorrectales. La segunda es la va de error
de la replicacin, que incluye genes, como hMSH2,
hMLH1, hPMS1, hPMS2 y hMSH&/GTBP.
Histiopatognesis
El cncer de colon y recto se origina de plipos en la mucosa de esta parte del tubo digestivo. El parmetro crtico de plipos en trminos de historia natural y potencial de malignidad es la histologa.
Plipo es un trmino clnico inespecfico que describe cualquier saliente de la superficie mucosa, que desde
el punto de vista histolgico se clasifica en neoplsico

(adenomatoso, que puede ser benigno o maligno) y no
neoplsico (hamartomatoso, inflamatorio, hiperplsico
y mucoso). Los dos tipos histolgicos ms frecuentes
son el adenomatoso y el hiperplsico.
Plipos adenomatosos
Por definicin son displsicos y su potencial malignidad se relaciona con el tamao y tipo de plipo. Los ncleos generalmente son hipercromticos, grandes y con
disposicin en palizada.
En general, las lesiones son menores de 1 cm y pueden presentarse como lesiones nicas (60% de los casos) o mltiples (40% de los pacientes); dos terceras
partes se encuentran distales al ngulo esplnico.
El riesgo de carcinoma en un plipo mayor de 2 cm
es de 35 a 50%.
Los plipos coexisten con cncer colorrectal en 60%
de los pacientes y se relacionan con neoplasias sincrnicas o metacrnicas. Veinticuatro por ciento de los pacientes con plipos sin tratamiento desarrollan cncer
invasor en el sitio del plipo en los prximos 20 aos.
El riesgo de cncer colorrectal se incrementa en presencia de un mayor nmero de plipos adenomatosos.
El tejido adenomatoso suele ser contiguo a las zonas
de carcinoma. Esta secuencia de adenoma--carcinoma
ha sido corroborada en estudios moleculares. Los tres tipos histolgicos de plipos adenomatosos son:
1. Adenomas tubulares: constituyen entre 75 y 85%
de los plipos por frecuencia, con igual distribucin a nivel colorrectal, y menos de 5% de ellos se
vuelven malignos.
2. Adenomas tubulovellosos: constituyen de 8 a
15% de los plipos, con igual localizacin en los
segmentos anatmicos del colon y el recto, y de 20
a 25% de ellos sufren una transformacin maligna.
3. Adenomas vellosos: son los menos frecuentes, se
localizan principalmente en el recto y de 35 a 40%
de ellos son precursores de cncer.
Alrededor de 5 a 7% de los adenomas se categorizan por
displasia severa, que no invade la muscular de la mucosa y representa carcinoma in situ.
Entre 8.5 y 17% de los plipos que se consideran invasores presentan metstasis regional a los ganglios linfticos, debido a cuatro factores relacionados: escasa diferenciacin, invasin vascular y linftica, invasin
ms all de la submucosa y margen de reseccin endoscpica positiva.
265
Sin embargo, slo de 4 a 8% de los plipos malignos

son escasamente diferenciados o mal diferenciados; se
ha estimado que la invasin linftica se presenta en 12%
de los plipos malignos y es un dato importante de mal
pronstico. De los pacientes que rechazan una polipectoma, 4% presentarn cncer despus de cinco aos y
hasta 14% despus de 10 aos.
Plipos hiperplsicos
Contienen un mayor nmero de clulas glandulares con
una disminucin en la cantidad de moco en el citoplasma, sin hipercromatismo nuclear, estratificacin o atipia.
Son pequeos (menores de 5 mm) y no se consideran
premalignos, pero no pueden diferenciarse macroscpicamente de los adenomatosos.
Los factores de riesgo de los plipos hiperplsicos
para malignidad incluyen: plipos grandes (> 1 cm de
dimetro), localizacin en el colon derecho, un foco de
adenoma dentro del plipo, presencia de ms de 20 plipos hiperplsicos en el colon, historial familiar de poliposis hiperplsica y antecedentes de cncer colorrectal
en un miembro de la familia.
Plipos hamartomatosos
(plipos juveniles)
En general no son premalignos y son caractersticos de
la niez, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Un
sntoma comn es la hemorragia y deben resecarse, debido a su semejanza macroscpica con los plipos adenomatosos.
Los pacientes con poliposis juvenil familiar presentan cientos o miles de plipos en el colon y el recto, e
inevitablemente desarrollan cncer de colon si no se
someten a una colectoma. Si el recto est diseminado,
se realiza una proctocolectoma. En caso contrario, puede llevarse a cabo una colectoma total con ileorrectoanastomosis con vigilancia peridica endoscpica.
El sndrome de Peutz--Jeghers se caracteriza por la
presencia de plipos en el intestino delgado y en menor porcentaje en el colon y el recto; se considera que
no tienen un riesgo importante de malignidad. Muchas
veces se observan puntos de melanina en la mucosa vestibular y en los labios de estos pacientes.
El sndrome de Cronkite--Canad es un trastorno caracterizado por la presencia de plipos gastrointestinales acompaados de alopecia, pigmentacin cutnea y
atrofia de las uas de las manos y los pies. Los sntomas
prominentes son la diarrea, el vmito y la malabsorcin.
266
El sndrome de Cowden es un trastorno autosmico

dominante con hamartomas en las tres capas de clulas
embrionarias. Son tpicos de este sndrome los triquilemomas faciales, el cncer de mama, el distiroidismo y
los plipos gastrointestinales.
Plipos inflamatorios
Se presentan principalmente en la enfermedad inflamatoria intestinal y despus de una colitis amibiana, isqumica o esquistosomal.
(Captulo 25)
Sin una colectoma profilctica, todos los enfermos desarrollarn neoplasia maligna en la sexta dcada de la
vida.
Sndrome de Gardner
Constituye una variante de la poliposis adenomatosa familiar, que se transmite en forma autosmica dominante. Se caracteriza por adenomas en el intestino delgado
y en el colon, lipomas, tumor desmoides, quistes sebceos, osteomas y fibromas.
Sndrome de Oldfield
Patognesis molecular
La gentica molecular del cncer colorrectal ha sido
altamente desarrollada por las investigaciones efectuadas en dos sndromes de cncer de colon familiar poco
frecuentes: poliposis adenomatosa familiar (PAF) y
cncer de colon hereditario no polipsico (CCHNP).
Sndromes hereditarios polipsicos

En 1721 Menzelio report por primera vez la presencia
de mltiples plipos en el colon y en 1847 Corvisart
inform acerca del primer caso de PAF. Este sndrome
se hereda con un patrn autosmico dominante y se le
atribuye una mutacin en la lnea germinal del gen del
cromosoma 5q.
La poliposis adenomatosa familiar atenuada se caracteriza porque tiene mutaciones en sitios especficos
(terminaciones nerviosas o exn 9) del gen APC y clnicamente se encuentran decenas de plipos. Los pacientes se presentan con escasos plipos (de 10 a 100) localizados sobre todo en el colon derecho. En ms de la
mitad de los casos se desarrollan carcinomas colorrectales (en promedio a los 50 aos de edad) y en cerca de
60% de los enfermos es positivo el estudio para mutacin de APC.
Poliposis adenomatosa familiar
Es el sndrome mejor caracterizado, que se presenta entre 1 y 2% de los pacientes con cncer colorrectal. La alteracin gentica est determinada como una mutacin
puntual en el cromosoma 5 banda q21 con patrn de
herencia autosmico dominante y 90% de penetrancia.
Los pacientes presentan plipos en la totalidad del tracto gastrointestinal, aunque con predominio en el colon.
Se presenta en los pacientes con quistes de inclusin

epidrmica mltiples, plipos y carcinomas.
Sndrome de Turcot
Se manifiesta en los enfermos con poliposis adenomatosa familiar y neoplasias en el sistema nervioso, aunque con menor incidencia respecto de los sndromes
mencionados. Se transmite a travs de un patrn autosmico recesivo.
Sndromes hereditarios no polipsicos

El cncer colorrectal hereditario no polipsico
(CCRHNP) representa una enfermedad con transmisin autosmica dominante que ocurre cinco veces ms
que la poliposis familiar y representa de 1 a 5% de los
cnceres de colon.
Se hereda con un patrn autosmico dominante y se
caracteriza por el desarrollo de cncer a una edad temprana (40 a 45 aos), pero tienen un mejor pronstico
sin importar el estadio en comparacin con los casos espordicos de cncer. El riesgo de cncer sincrnico o
metacrnico es de 40%.
Los criterios de Amsterdam II para efectuar el diagnstico incluyen:
S Tres o ms familiares con cncer de colon, uno de
los cuales es familiar en primer grado.
S Cncer de colon que ha afectado al menos a dos
generaciones en la familia.
S Un familiar con diagnstico de cncer antes de los
50 aos de edad.
Durante los ltimos 15 aos se han relacionado algunas
mutaciones y errores en la reparacin de genes, que in-

cluyen el hMSH2, el hMSH6, el hMLH1, el hMLH3, el
hPMSI y el hPMS2.
En 1982 Lynch report una alta incidencia de cncer
intestinal en una familia a travs de varias generaciones
y describi las presentaciones clnicas: sndrome de
Lynch I, donde slo el colon resulta con neoplasia maligna, y sndrome de Lynch II, que comprende tumores
de colon, mama, pncreas y endometrio, con un riesgo
de cerca de 80% de presentar cncer de colon en algn
momento de la vida.
Comparado con los pacientes con cncer espordico
de colon, los pacientes con CCRHNP presentan una mayor incidencia de neoplasias malignas en el colon derecho o proximales al ngulo esplnico (de 60 a 70%), que
ocurren a edad ms temprana (45 aos de edad) y se
diagnostican en estadios ms iniciales, aunque con mayor frecuencia son neoplasias sincrnicas o metacrnicas (20%).
TAMIZAJE
Puede definirse como la realizacin de estudios clnicos

y paraclnicos en individuos asintomticos que no presentan factores considerados de riesgo para desarrollar
cncer colorrectal.
Cerca de la quinta parte de la poblacin tiene el riesgo
de presentar plipos adenomatosos, de los cuales se estima que alrededor de 5% progresarn a cncer.
La prueba de sangre oculta en heces (Hemoccult o
Hemoquant) y la colonoscopia constituyen las principales herramientas para efectuar el tamizaje. Sin embargo,
pocos estudios han revelado el impacto de dichas pruebas en la supervivencia de los pacientes.
La confiabilidad de la prueba de sangre oculta en
heces oscila entre 40 y 68%, con una sensibilidad de 30
a 90% y una especificidad de 90 a 99%. sta representa
un estudio calorimtrico de reaccin de guayaco catalizada por la seudoperoxidasa presente en la sangre. Su
especificidad aumenta al restringirle al paciente el consumo de brcoli, coliflor, carnes rojas y AspirinaR durante 72 h previas al estudio.
El University of Minnesota Colon Cancer Control
Study concluy que la prueba de SOH logra reducir la
mortalidad por cncer hasta 33% y los casos de metstasis hasta 50%.
Los lineamientos recomiendan realizar una prueba
de SOH en los pacientes con riesgo alrededor de los 50
aos de edad.
267
La rectosigmoidoscopia flexible tiene la desventaja

de la extensin anatmica a evaluar, que en conjunto
con la discreta elevacin de casos nuevos de cncer proximal al ngulo esplnico lo convierten en un estudio
con limitantes. No obstante, puede disminuir la mortalidad de 60 a 70% al identificar a los pacientes de alto
riesgo con adenomas.
El valor de la colonoscopia se aprecia al considerar
que 40% de los tumores malignos son proximales al ngulo esplnico. La mayora de los estudios reportan una
deteccin de alrededor de 30% en los pacientes con
riesgo promedio. La colonoscopia constituye el mtodo
ms preciso y completo para examinar el colon, ya que
es muy sensible para detectar plipos menores de 1 cm
y permite tomar biopsias y resecar lesiones.
El enema de doble contraste se emplea con menor
frecuencia que los dos estudios sealados anteriormente
y puede detectar plipos o neoplasias mayores de 1 cm
(90% sensibilidad); es barato, poco invasivo, tiene un
riesgo de perforacin en uno de cada 25 000 exmenes
y expone al paciente a 0.03 Gy de radiacin (figura
25--1).
Es de gran utilidad en pacientes en los que no se pudo
obtener una colonoscopia completa, en pacientes con
rectosigmoidoscopia flexible y en pacientes que se rehsan a realizarse una colonoscopia.
En una revisin de 2 193 pacientes, el colon por enema fue menos sensible que la colonoscopia (82.9% vs.
95%) para detectar cncer colorrectal y es todava menos sensible para el diagnstico de plipos.
Figura 25--1. Estudio de colon contrastado en el que se

aprecia una estenosis irregular en el sigmoides.
268
La colonoscopia es altamente sensible para diagnosticar lesiones mayores de 1 cm, aunque se ha reportado
hasta 6% de falla en el diagnstico de tumores colorrectales de entre 0.6 y 1 cm, la cual aumenta hasta 27% en
la deteccin de neoplasias y plipos menores de 0.6 cm
(figura 25--2).
La colonoscopia virtual (colonoscopia con tomografa computarizada TAC) reconstruye una imagen
tridimensional de la luz colnica. Un radilogo experto
la introdujo en 1994 y su sensibilidad es semejante a la
que se obtiene en una colonoscopia para lesiones mayores de 1 cm.
Estos estudios han permitido el diagnstico precoz
de neoplasias malignas, aunque no ha habido una diferencia estadsticamente significativa con respecto a la
mortalidad.
La TAC de abdomen constituye el estudio de eleccin para el estadiaje de la lesin, ya que presenta mayor
sensibilidad y precisin en el tamao de la lesin (de 74
a 80%), para el diagnstico de lesiones metastsicas en
el hgado, aunque disminuye significativamente su sensibilidad (de 50 a 70%) para determinar la invasin a los
ganglios linfticos (figura 25--3).
La resonancia magntica (RMN) parece ser superior
que la TAC para el diagnstico de enfermedad metastsica del hgado.
El USG transrectal establece con mayor precisin la
profundidad de la invasin de la neoplasia (91 vs. 71%
Figura 25--2. Colonoscopia que revela un tumor vegetante

del sigmoides. que correspondi a un adenocarcinoma.
(Captulo 25)
Figura 25--3. TAC contrastada que muestra un carcinoma

del mpula rectal con invasin a estructuras vecinas.
de la TAC) y la invasin a los ganglios linfticos (80%

de precisin).
El antgeno carcinoembrionario (ACE) no tiene una
funcin relevante en el tamizaje. Su sensibilidad es de
30 a 80%, con resultados falsos positivos en patologas
benignas (pulmn, hgado e intestino delgado) y malignas (pncreas, mama, ovario, prstata, cabeza y cuello,
vejiga y rin); se eleva tambin en fumadores.
En la actualidad, las recomendaciones indican la realizacin de estudios diagnsticos en pacientes de 50
aos de edad o ms, con SOH anual; en caso de resultar
positivo, hay que efectuar una colonoscopia completa o
un colon por enema con sigmoidoscopia flexible.
El tamizaje se inicia a los 40 aos de edad en pacientes que presenten importantes factores de riesgo para
cncer colorrectal.
Los enfermos con poliposis adenomatosa familiar
deben iniciar su tamizaje en la pubertad, mientras que
los pacientes con CCRHNP deben hacerlo entre los 20
y los 30 aos de edad cada dos aos.
El seguimiento de los pacientes con cncer colorrectal ya tratado consiste en hacer una colonoscopia un ao
despus del tratamiento quirrgico, otra tres aos despus y una ms cinco aos despus.
La determinacin del ACE en la vigilancia posoperatoria debe efectuarse entre dos y tres meses en los pacientes en estadios II y III, que pudieran ser candidatos
a una metastasectoma.
PATOLOGA
Desde el punto de vista histolgico, ms de 90% de las

neoplasias malignas de colon son adenocarcinomas.
Con base en el aspecto macroscpico, existen cuatro variantes morfolgicas de adenocarcinoma, de los cuales
el de tipo ulcerativo es el ms frecuente (principalmente
en el colon izquierdo).
La variedad exoftica (tambin conocida como polipoide o fungoide) se localiza la mayora de las veces en
el colon derecho, en especial en el ciego, con crecimiento intraluminal.
El adenocarcinoma escirroso o anular tiende a crecer
circunferencialmente hacia la pared del colon (lesin
clsica en hueso de manzana). Con menor frecuencia se
encuentra el patrn infiltrativo submucoso, que es similar a la linitis plstica del estmago.
Otras variantes histolgicas en tumores malignos de
colon incluyen carcinoma mucinoso (coloide) que
abarca 15% de los tumores, carcinoma en clulas en
anillo de sello, carcinoma adenoescamoso, carcinoma
indiferenciado, carcinoides y leiomiosarcomas.
Un tumor de grado 1 es el que tiene estructuras glandulares bien desarrolladas y pocas mitosis (bien diferenciado), uno de grado 3 tiene una alta cantidad de mitosis (mal diferenciado) y uno de grado 2 tiene
caractersticas intermedias de los anteriores.
Cerca de 20% de las neoplasias son catalogadas
como mal diferenciadas y presentan un mal pronstico.
Cerca de 65% de los tumores de colon son distales al
ngulo esplnico (potencialmente detectable con sigmoidoscopia).
Los sntomas dependen de la localizacin del cncer,

del tamao de la neoplasia y de la presencia de metstasis. Debido al calibre del intestino y a la consistencia de
las heces, es ms probable que los tumores del colon izquierdo causen obstruccin intestinal o alteraciones en
el hbito intestinal, en comparacin con los tumores del
colon derecho. La obstruccin intestinal parcial produce estreimiento, nusea, distensin abdominal y dolor
abdominal tipo clico.
Los tumores del colon derecho casi siempre se presentan con sangrado oculto del tubo digestivo y sndrome
anmico (debilidad, fatiga, palpitaciones y disnea). Los
tumores rectales causan hemorragia, tenesmo y dolor.
La incidencia de oclusin intestinal baja completa en
un paciente con diagnstico transoperatorio de cncer
colorrectal es de 2 a 11%.
Hasta la mitad de los tumores en ngulo esplnico y
15% de las lesiones rectales debutan clnicamente como
obstrucciones intestinales bajas; stas incrementan el
riesgo de muerte hasta 3.4 veces con respecto del resto
de los pacientes con cncer colorrectal (figura 25--4).
Dos terceras partes de los pacientes presentarn enfermedad local o regional, mientras que una tercera parte de los casos cursarn con enfermedad metastsica.
Algunas presentaciones clnicas poco frecuentes incluyen intususcepcin y vlvulus.
DIAGNSTICO
Como en cualquier otra entidad nosolgica, la historia

clnica completa ser una herramienta determinante en
el diagnstico precoz de tumores. Igual que ocurre con
CUADRO CLNICO
8%
ngulo
heptico
La mayora de las veces, los pacientes con cncer colorrectal presentan sintomatologa en estadios avanzados
de la enfermedad. Los sntomas frecuentes incluyen hemorragia del tubo digestivo bajo, dolor abdominal, alteraciones en el hbito intestinal, anorexia, prdida ponderal involuntaria, nusea, vmito, astenia, adinamia y
anemia. A pesar de que puede existir diarrea o estreimiento, un cambio reciente en el hbito intestinal obliga
a descartar una patologa maligna.
El dolor plvico y el tenesmo rectal pueden relacionarse con neoplasias en estadios avanzados con involucramiento de estructuras nerviosas en la pelvis.
269
5%
Colon
ascendente
13%
Ciego
3%
Colon transverso
3%
ngulo
esplnico
6%
Colon
descendente
21%
Sigmoides
Figura 25--4. Localizacin en orden de frecuencia de tumores de colon.
270
(Captulo 25)
la sintomatologa, los signos clnicos se hacen evidentes

en los estadios avanzados de la enfermedad.
Al momento del diagnstico, cerca de 10% de los enfermos tienen enfermedad in situ, una tercera parte tienen
enfermedad local, una tercera parte cursan con enfermedad regional y 20% debutan con enfermedad metastsica.
La anemia puede producir palidez tegumentaria,
mientras que la ferropenia ocasiona coiloniquia, glositis
y queilitis. La hipoalbuminemia se refleja clnicamente
con la presencia de edema perifrico, ascitis o anasarca.
El tacto rectal, la anoscopia y la rectosigmoidoscopia
flexible y rgida son muy tiles y necesarios en el diagnstico de tumores rectales.
En las pruebas de laboratorio destaca la presencia de
anemia ferropnica, hipoalbuminemia, alteracin del
funcionamiento heptico, en caso de enfermedad metastsica, y elevacin de DHL.
Sin embargo, los estudios paraclnicos, como la bsqueda de sangre oculta en heces (SOH), la colonoscopia
y el colon por enema, son de gran relevancia.
Entre 2 y 8% de los pacientes con neoplasia colorrectal cursan sincrnicamente con una lesin maligna en
otra porcin del colon y del recto, y hasta 50% pueden
tener un adenoma.
La valoracin clnica y estadiaje de los pacientes con
diagnstico de cncer de colon se completa con la prctica de una tele de trax, urianlisis y determinacin de
ACE, el cual no es til para el diagnstico de cncer colorrectal, porque es moderadamente sensible y poco especfico, aunque es til para el seguimiento de los pacientes.
La TAC de abdomen y pelvis se recomienda para un
estadiaje ms preciso, aunque algunos autores slo la
recomiendan en pacientes con neoplasias grandes (descartar invasin por contigidad a los rganos vecinos)
o en pacientes con pruebas de funcionamiento heptico
alteradas. En las neoplasias del recto, la rectosigmoidoscopia rgida constituye el mtodo ms exacto para
definir la distancia del tumor con respecto del margen

anal.
ESTADIAJE
La estadificacin del cncer colorrectal se basa en la
profundidad de la penetracin del tumor a travs de la
pared intestinal y la presencia o ausencia de metstasis
ganglionares o a distancia. La clasificacin TNM ha
sustituido a la clasificacin de Dukes y la modificacin
de Astler--Coller, donde la T representa la profundidad de invasin en la pared, la N constituye la presencia de ganglios linfticos con clulas neoplsicas y la
M implica metstasis a distancia (cuadro 25--1). El carcinoma in situ o displasia de alto grado se encuentra confinado a la mucosa sin penetrar en la muscular.
La enfermedad en etapa I incluye adenocarcinoma
que invade a travs de la muscular de la mucosa, pero
se limita a la submucosa (T1) o a la muscular propia
(T2) sin metstasis ganglionar.
La enfermedad en etapa II est representada por neoplasias que penetran la pared del intestino hacia la subserosa o los tejidos pericolnicos o perirrectales sin
peritoneo (T3), o a los rganos o tejidos a travs del peritoneo visceral (T4), sin metstasis ganglionares.
La etapa III incluye cualquier T con metstasis ganglionares y la etapa IV implica metstasis a distancia.
En los tumores del recto, el ultrasonido endorrectal reconoce en el preoperatorio la etapa en la que se encuentra
el tumor, aunque la determinacin final depende del estudio anatomopatolgico del tumor y los ganglios resecados.
El estadio de la enfermedad se relaciona con la supervivencia a cinco aos. Los pacientes con enfermedad en
estadio I tienen una supervivencia de 70 a 95% a cinco
aos, que en la etapa II es de 54 a 65%. En el estadio III
Cuadro 25--1. Estadios de acuerdo con la clasificacin TNM,

la clasificacin de Dukes y la clasificacin modificada segn Astler--Coller
TNM
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Caractersticas
Dukes clsico
Astler--Coller
Tis, N0, M0
T1, N0, M0
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T4, N0, M0
T1, N1 o N2, M0
T2, N1 o N2, M0
T3, N1 o N2, M0
T4, N1 o N2, M0
Cualquier T, cualquier N v con M1
A
A
B
B
C
C
C
C
A
B1
B1
B2
B2
C1
C1
C2
C2
D

Cuadro 25--2. Estadificacin del carcinoma
colorrectal de acuerdo con el American Joint
Committee on Cancer
Tumor primario (T)

TX: No se puede evaluar el tumor primario
T0: No hay signos de tumor primario
Tis: Tumor in situ: tumor que no invade la muscular de
la mucosa
T1: Tumor que invade la submucosa
T2: Tumor dentro de la muscular propia, sin atravesarla de manera transmural
T3: Tumor que atraviesa de manera transmural la
muscular propia, invadiendo la subserosa o los
tejidos perirrectales no recubiertos del peritoneo
T4: Tumor que invade directamente otros rganos o
estructuras y perfora el peritoneo visceral, o
ambas cosas
Ganglios linfticos
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos
regionales
N0: No se encuentran metstasis ganglionares regionales
N1: Metstasis en 1 a 3 ganglios periclicos o perirrectales
N2: Metstasis en cuatro o ms ganglios periclicos o
perirrectales
Metstasis a distancia (M)
MX: No se puede evaluar
M0: No hay metstasis
M1: Presencia de metstasis
disminuye la supervivencia a 39% (seis o ms ganglios

positivos) y a 60% (un ganglio positivo), mientras que
en la etapa IV va de 0 a 16% (cuadro 25--2).
El factor pronstico aislado ms importante en el carcinoma colorrectal es la invasin ganglionar, aunque
tambin influyen el grado de diferenciacin del tumor,
la histologa mucinosa o de clulas en anillo de sello, la
invasin neurovascular, la aneuploida del DNA y la
prdida allica del cromosoma 18q, expresin de timidilato sintetasa.
Cerca de 20 a 25% de los pacientes con cncer colorrectal se presentan en estadio IV; asimismo, se calcula
que 30% de los casos sin metstasis detectables durante
el preoperatorio y el transoperatorio pueden desarrollar
y presentar enfermedad metastsica, lo cual se atribuye
a que no se detect al principio la presencia de micrometstasis.
El sitio ms frecuente de metstasis son los ganglios
linfticos y el hgado. Los pulmones, la pelvis y las
glndulas suprarrenales son sitios menos frecuentes.
271
VALORACIN PREOPERATORIA
Cerca de 5% de los pacientes padecen enfermedad sincrnica, por lo que debe descartarse la presencia de tumores sincrnicos, mediante una colonoscopia. Para
ello se solicitan una biometra hemtica y pruebas de
funcin heptica (hipoalbuminemia moderada). Slo
en caso de que exista alguna anomala en la tele de trax,
se solicitar una TAC de trax.
TRATAMIENTO
El principal objetivo es la extirpacin del tumor junto
con su aporte linfovascular. En caso de encontrarse algn otro rgano involucrado, deber llevarse a cabo una
reseccin en bloque con la tcnica de no tocar. La ciruga es la forma primaria de tratamiento que proporciona
una curacin en casi 50% de los pacientes.
Si se trata de un tumor irresecable, se deber considerar un procedimiento paliativo.
La nomenclatura de las resecciones colnicas en ocasiones origina confusin en cuanto a la cantidad o extensin del segmento colnico a resecar y el concepto de
radicalidad (figura 25--5).
La localizacin de la neoplasia orienta hacia el segmento de colon que debe resecarse de acuerdo con su
irrigacin y drenaje linftico.
La radicalidad implica la obtencin de drenaje linftico del segmento implicado desde el origen de sus vasos sanguneos.
Es necesario obtener de 12 a 20 ganglios linfticos
para su estudio anatomopatolgico y considerar con
ello si el paciente est exento de actividad tumoral.
Asimismo, en los pacientes con tumores sincrnicos
(cronolgicamente iguales, pero en diversas localizaciones del colon) o con antecedentes notorios de neoplasia colorrectal se realizar una colectoma total.
Los tumores metacrnicos (segundo cncer de colon
primario) deben tratarse de una manera similar.
Las opciones quirrgicas para la localizacin y extensin de las neoplasias incluyen:
Hemicolectoma derecha
Excisin de 5 a 8 cm distales de leon, ciego, colon ascendente, ngulo esplnico y colon transverso proximal
272
(Captulo 25)
Figura 25--5. Tratamiento quirrgico en cncer de colon. A. Hemicolectoma derecha. B. Colectoma derecha extendida en neoplasia de ngulo heptico. C. Colectoma del transverso. D. Reseccin del tumor en el ngulo esplnico. E. Hemicolectoma
izquierda. F. Sigmoidectoma.
a la arteria clica media. Se indica en neoplasias de

ciego, colon ascendente y ngulo heptico. Las principales morbilidades incluyen lesin ureteral, duodenal y
deficiencia de cidos biliares.
fiere la mayora de las ocasiones llevar a cabo una hemicolectoma izquierda.
Hemicolectoma derecha radical
Consiste en la reseccin de colon transverso distal a la

rama derecha de la arteria clica media, de colon descendente y de colon sigmoides con ligadura y divisin
de la arteria mesentrica inferior. Este procedimiento se
indica en los casos con presencia de neoplasias en estos
segmentos del colon y la principal morbilidad la constituyen la lesin esplnica transoperatoria y la dehiscencia de la anastomosis.
Excisin del colon transverso (incluida la arteria clica

media en su origen) y de las estructuras sealadas en la
hemicolectoma derecha. Este procedimiento se recomienda en las neoplasias del ngulo heptico o en el
colon transverso proximal. La principal morbilidad del
procedimiento implica la presencia de diarrea en el posoperatorio y dehiscencia de la anastomosis.
Colectoma transversa
Reseccin segmentaria del colon transverso. Se indica
en tumores de la parte media del colon transverso y la
principal morbilidad radica en la dehiscencia de la anastomosis. Debido a la tensin de la anastomosis, se pre-
Hemicolectoma izquierda
Reseccin anterior baja

Consiste en la excisin del colon descendente distal, el
colon sigmoides y los dos tercios superiores del recto
con ligadura en su origen de los vasos mesentricos inferiores. El procedimiento se indica en tumores de colon
sigmoides y en el recto proximal, presentando como
principales morbilidades la dehiscencia de la anastomo-

sis y la isquemia intestinal (flujo inadecuado por la arteria marginal de Drummond).
rrencia local. Para ello, deber efectuarse una reseccin

oncolgica en bloque.
Colectoma total
Cncer de recto
Implica la reseccin de ciego, colon ascendente, ngulo

heptico, colon transverso, ngulo esplnico, colon descendente y sigmoides, para restituir el trnsito intestinal
con una ileorrectoanastomosis. Se indica en tumores
mltiples sincrnicos. Las principales complicaciones
incluyen diarrea, excoriacin perianal y dehiscencia de
la anastomosis.
El recto es la porcin ms distal del tubo digestivo e inicia a 15 cm del margen anal a nivel del promontorio
sacro. El recto se divide en tres regiones en relacin con
el margen anal: el tercio superior se encuentra proximal
a una distancia de 11 a 12 cm del margen anal; los tumores a ms de 12 cm del margen anal se comportan como
los de colon, los tumores que se localizan entre 6 y 10
cm del margen anal se consideran de tercio medio del
recto y los que se hallan entre 0 y 5 cm del margen anal
corresponden al tercio inferior.
El tratamiento implica la reseccin del tumor, un
control local (mrgenes de reseccin negativos con reseccin de todos los ganglios linfticos), una restauracin del trnsito intestinal y la preservacin del complejo del esfnter anal, la funcin sexual y la continencia
urinaria. El control local est relacionado con un tratamiento quirrgico adecuado.
A diferencia de las resecciones de colon, donde el
margen libre de enfermedad se contempla a 5 cm, en
este tipo de neoplasias se considera hasta de 1 o 2 cm,
lo cual ha permitido efectuar procedimientos quirrgicos que preservan el complejo del esfnter anal; asimismo, se debe obtener un margen radial libre de enfermedad, para lo cual se requiere la excisin total del
mesorrecto. Con los datos anteriores, la tendencia en los
ltimos aos ha sido la disminucin de la incidencia de
reseccin abdominoperineal y, cada vez con mayor frecuencia, los procedimientos preservadores de esfnteres.
De igual forma, el advenimiento de nuevas tcnicas
quirrgicas (anastomosis coloanales y diversos mtodos de reseccin local) y la nueva tecnologa (sobre todo
las engrapadoras circulares) han permitido que en la actualidad entre 70 y 80% de los pacientes con cncer de
recto puedan someterse a un procedimiento preservador
de esfnteres.
La recurrencia local ha disminuido (5 a 8%) desde la
introduccin de la excisin total del mesorrecto (Heald,
alrededor de 1982), aunque no ha tenido impacto en la
supervivencia.
Hace poco tiempo se demostr la presencia de microimplantes no continuos con el tumor primario sobre
el mesorrecto en ms de 70% de los casos (a diferencia
de la afeccin ganglionar), independientemente del estadiaje convencional.
Los procedimientos preservadores de esfnteres son
la proctectoma con coloanoanastomosis y la reseccin
anterior baja. Tambin se ha recomendado la realiza-
Tratamiento quirrgico de la
poliposis adenomatosa familiar
Este tratamiento depende de la edad del paciente y del
tiempo de evolucin de la afeccin. Se seala que la colectoma total con ileorrectoanastomosis presenta una
baja tasa de complicaciones con buenos resultados funcionales. Los pacientes deben tener un seguimiento y
vigilancia cada seis meses, para identificar plipos en el
recto o la presencia de tumores malignos. En caso de un
alto nmero de plipos en el recto, el procedimiento se
convertir a una ileoanoanastomosis previa proctectoma con mucosectoma. El riesgo de cncer en el mun
rectal residual es de 8% a los 50 aos de edad y de 29%
a los 60 aos.
Tratamiento quirrgico laparoscpico
o de mnima invasin
273
Los estudios recientes confirman que las resecciones

oncolgicas de colon son seguras y factibles, y no comprometen los resultados en los pacientes, en comparacin con los procedimientos quirrgicos convencionales o abiertos.
Estas resecciones reducen en forma estadsticamente
significativa la hemorragia transoperatoria, el requerimiento de analgsicos en el posoperatorio, la estancia
hospitalaria, la morbilidad y el periodo de convalecencia,
facilitando el inicio rpido de la va oral y la recuperacin
pulmonar. Sin embargo, los costos y el tiempo quirrgico
son mayores que los de la tcnica convencional.
Tratamiento en neoplasias
con invasin a otros rganos
Se estima una falla local para una reseccin curativa de
36 a 53%, la cual se presenta en el momento de la ciruga
hasta en 10% de los pacientes e implica una mayor recu-
274
cin de coloplastias o reservorios colnicos en J en

los pacientes a los que se les realiza una reseccin anterior baja, con el fin de mejorar el estado de continencia.
La neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia preoperatoria) ha mostrado una reduccin en el tamao de
las neoplasias, una disminucin en la recurrencia local
y a distancia, y la resecabilidad de tumores que originalmente se consideraban irresecables, por lo que se sugiere su empleo en neoplasias del tercio medio e inferior
del recto que muestren enfermedad localmente avanzada (T3--4 o N1).
El tratamiento local (excisin transanal, proctectoma posterior o procedimiento de Kraske) puede considerarse en tumores del tercio distal del recto. Para obtener resultados satisfactorios se requiere 1 cm de margen
circunferencial, excisin de espesor completo y no fragmentacin de la pieza quirrgica. Dentro de los factores
de mal pronstico para resecciones locales se pueden
mencionar los tumores mayores de 4 cm, la escasa diferenciacin histolgica y la invasin linfovascular.
Se sugiere la proteccin de la anastomosis con un
estoma proximal en pacientes con tumores a menos de
5 cm del margen anal que recibieron quimiorradioterapia neoadyuvante, en pacientes que ingieren esteroides,
cuando hay duda de la integridad de la anastomosis y en
cualquier paciente con inestabilidad hemodinmica.
La reseccin abdominoperineal u operacin de Miles
se reserva para las neoplasias donde no es factible obtener un margen de 1 cm y no se involucra el complejo
esfinteriano, lo cual implica para el paciente un estoma
permanente.
Tratamiento adyuvante
El 5 FU es el agente ms efectivo para el cncer colorrectal, con respuestas de 15 a 30% cuando se utiliza
como nica modalidad teraputica en cncer avanzado.
Sin embargo, mltiples estudios (como GITSG,
MeCCNU, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, proyecto C--01) han reflejado un fracaso
del agente quimioteraputico en cuanto a la supervivencia, en comparacin con slo la ciruga.
Por lo anterior, el 5 FU se ha combinado con levamisol (antihelmntico con propiedades inmunoestimulantes) y se han obtenido mejores resultados. El NCCTG
(North Central Cancer Treatment Group) y el ensayo de
(Captulo 25)
Intergrupos demostraron una disminucin de 41% en la
recurrencia y de 33% en la mortalidad de pacientes en
estadio III, al compararlos con tratamiento exclusivamente quirrgico.
El tratamiento adyuvante se recomienda en pacientes
en estadios III y IV, ya que en los enfermos en etapa II
an resulta controversial.
RECURRENCIA Y ENFERMEDAD
METASTSICA
La recurrencia de tumores se llega a presentar en 66% de

los pacientes con resecciones quirrgicas curativas; en
85% ocurre durante los primeros dos aos y medio despus de la operacin y en el resto despus de este lapso.
El riesgo de recurrencia es mayor en los estadios II
y III, y en anaplasia, aneuploida e invasin a rganos
adyacentes. La recurrencia puede ser local, regional o
a distancia, de las cuales la ltima es la ms frecuente.
Seguimiento
Los pacientes con historial de cncer colorrectal requieren una vigilancia estrecha, aunque existen diversos
datos a este respecto.
En algunos centros se recomienda una cita cada seis
meses durante los tres primeros aos (realizacin de
prueba de SOH, colonoscopia y tele de trax), mientras
que en otros se solicita biometra hemtica, determinacin de ACE y pruebas de funcionamiento heptico
cada tres meses durante los tres primeros aos, despus
cada seis meses durante el cuarto y quinto ao y posteriormente cada ao.
La colonoscopia debe efectuarse al ao y despus a
los tres aos.
La TAC abdominal basal se realiza entre tres y cuatro
meses despus de la ciruga; la tele de trax se recomienda cada seis meses durante los dos primeros aos
de seguimiento y despus cada ao.
En todos los centros oncolgicos se recomienda un
seguimiento estrecho durante los primeros dos aos
posquirrgicos, debido a que es en ese lapso cuando
ocurre la mayor cantidad de recurrencias.
275
REFERENCIAS
1. Anthuber M, Fuerst A, Elser F et al.: Outcome of laparoscopic surgery for rectal cancer in 101 patients. Dis Colon
Rectum 2003;46(8):1047--1053.
2. Camma C, Giunta M, Fiorica F et al.: Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a meta--analysis. JAMA
2000;284:1008--1015.
3. Chambers WM, Khan U, Gagliano A et al.: Tumour morphology as a predictor of outcome after local excision of rectal cancer. Br J Surg 2004;91(4):457--459.
4. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ et al.: Prognostic
factors in colorectal cancer: College of American Pathologists consensus statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000;
124:979--994.
5. Furst A, Suttner S, Agha A et al.: Colonic J--pouch vs. coloplasty following resection of distal rectal cancer: early results
of a prospective, randomized, pilot study. Dis Colon Rectum
2003;46(9):1161--1166.
6. Garca AJ, Pollack J, Lee SH et al.: Accuracy of endorectal
ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis
Colon Rectum 2002;45(1):10--15.
7. Giovannucci E: Diet, body weight and colorectal cancer: a
summary of the epidemiologic evidence. J Womens Health
2003;12:173--182.
8. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD: The mesorectum in
rectal cancer surgery: the clue to pelvic recurrence? Br J Surg
1982;62(10):613--616.
9. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Minimally invasive
colon colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1:144--150.
10. Ladabaum U, Song K: Projected national impact of colorectal cancer screening on clinical and economic outcomes
and health services demand. Gastroenterology 2005;129(4):
1151--1162.
11. Lynch H, Lynch JF: What the physician needs to know about
Lynch syndrome: an update. Oncology 2005;19(4):455--463.
12. McArdle CS, Hole DJ: Influence of volume and specialization on survival following surgery for colorectal cancer. Br
J Surg 2004;91:610--617.
13. Northover JM: Staging and management of colorectal cancer. World J Surg 1997;21:672--677.
14. Pinol V, Andreu M, Jover R: Synchronous colorectal neoplasms in patients with colorectal cancer: predisposing individual and familial factors. Dis Colon Rectum 2004;47:
1192--1200.
15. Rullier E, Laurent C, Bretagnol F et al.: Sphincter--saving
resection for all rectal carcinomas: the end of the 2 cm distal
rule. Ann Surg 2005;241(3):465--469.
16. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al.: Preoperative
versus postoperative multimodality therapy in patients with
carcinoma of the rectum (NSABP R--03). Proc ASCO 2001;
20:123a.
17. Seeff LC, Nadel MR, Klabunde CN et al.: Patterns and predictors of colorectal cancer test use in the adult US population. Cancer 2004;100(10):2093--2103.
18. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ: American Society
guidelines for the early detection of cancer, 2005. CA Cancer
J Clin 2005;55(1):31--44.
19. Sobin JH, Wittekind CH (eds.): UICC TNM classification
of malignant tumours. 6 ed. Nueva York, John Wiley, 2002.
20. Thirion P, Michiels S, Pignon JP et al.: Meta--analysis
Group in Cancer. Modulation of fluorouracil by leucovorin
in patients with advanced colorectal cancer: an updated
meta--analysis. J Clin Oncol 2004;22(18):3766--3775.
21. Wiggers T, Jeekel J, Arends JW et al.: No--touch isolation
technique in colon cancer: a controlled prospective trial. Br
J Surg 1988;75(5):409--415.
276
(Captulo 25)
Captulo
26
Hemorroides
Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Jos Luis Daz Salcedo, Silvia Cid Jurez
DEFINICIN
plicarla. El conocimiento ms profundo de las caractersticas anatmicas de esta regin, sobre todo de la
importante circulacin arterial y venosa, han permitido
comprender mejor los profundos cambios que suceden
durante la defecacin, en especial en los pacientes con
constipacin crnica, en las mujeres embarazadas y en
algunos pacientes con tumores plvicos, en los cuales
aumenta considerablemente la presin intrarrectal. Asimismo, diversos estudios han podido demostrar que a
las personas a quienes se les hizo manometra anal y
ultrasonido, aument el tono de los msculos esfinterianos e inclusive algunos sufrieron hipertrofia.
Aunado a estas alteraciones en la motilidad, deben
tomarse en cuenta los mecanismos de agresin a que
est expuesta la delicada mucosa anorrectal, que contribuyen a producir inflamacin en dicha zona, lo cual
condiciona alteraciones circulatorias, como periflebitis
al principio y endoflebitis despus, que conllevan a una
insuficiencia en las vlvulas, a una dilatacin de los plexos hemorroidales y a la aparicin de las protrusiones
venosas en la mucosa y la piel perianal, que constituye
el resultado final.
La palabra hemorroides se deriva del griego haimorrhoides, flujo de sangre. Fue descrita por Hipcrates, quin
aplic el trmino a las hemorragias que provienen del
ano. El nombre hemorroides debe preferirse al de enfermedad hemorroidaria para diferenciar las dilataciones de
los plexos hemorroidarios inferior y superior, como
resultado del proceso local que se origina en las glndulas de Morgagni, de las producidas por otras causas sistmicas, como por circulacin hepatofugal, que ocurre en
casos de hipertensin portal, sobre todo en cirrosis.
FRECUENCIA
Es uno de los padecimientos ms comunes del ser humano y se estima que en diversos pases la padecen entre 50
y 80% de los adultos de 50 aos de edad; es poco frecuente antes de los 20 aos de edad, aunque puede observarse
en nios. No tiene predileccin por ningn gnero.
CLASIFICACIN
Las hemorroides se clasifican en externas, internas y
mixtas:
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
1. Externas: se localizan en la lnea anorrectal y estn cubiertas de piel modificada.

2. Internas: se localizan en la mucosa, por arriba de
la lnea anorrectal, y estn cubiertas por mucosa
(figura 26--1).
La etiologa de las hemorroides contina siendo controversial, pero se han propuesto diversas teoras para ex277
278
(Captulo 26)
tofugal de este sndrome, lo cual se discute en el captulo
correspondiente.
CUADRO CLNICO
Hemorroide
interna
La sintomatologa vara de acuerdo con el tipo de hemorroides. Las hemorroides externas producen dolor, prurito y tumoracin. Las hemorroides internas ocasionan
sangrado y trombosis, y pueden presentar prolapso mucoso, pero son indoloras.
Como generalmente la enfermedad hemorroidaria es
mixta, el cuadro clnico puede manifestarse con cualquiera de los sntomas mencionados.
Hemorroide
externa
Figura 26--1. Clasificacin de las hemorroides de acuerdo
con su localizacin, en relacin con la lnea anorrectal.
3. Mixtas: reciben este nombre cuando existen las

dos variedades, y son las ms frecuentes.
Para fines de pronstico y eleccin del tratamiento es
conveniente considerar el tamao de los paquetes hemorroidarios, los cuales se dividen en tres grados:
1. Grado I: hemorroides menores de 8 mm.
2. Grado II: hemorroides de hasta 15 mm.
3. Grado III: hemorroides mayores de 18 mm.
FACTORES DE RIESGO
Se han descrito muchas causas, pero en la actualidad se

consideran las siguientes condiciones como factores de
riesgo de la enfermedad hemorroidal:
a. Infeccin de las glndulas de Morgagni.
b. Herencia.
c. Ocupacin.
d. Posicin erecta.
e. Embarazo.
f. Constipacin.
La hipertensin portal no se considera una enfermedad
hemorroidal, ya que es producto de la circulacin hepa-
DIAGNSTICO
En 95% de los casos el diagnstico suele hacerse con

base en los datos de la historia clnica y una correcta
exploracin fsica de la regin perianal con el paciente
en posicin genopectoral o lateral.
La exploracin fsica consiste en la inspeccin de la
regin perianal, donde se pueden descubrir las hemorroides externas y el prolapso de las hemorroides internas, as como la trombosis de ambas.
Se debe practicar el tacto rectal, aunque en l no se
pueden palpar las hemorroides internas, a menos que
tengan trombosis, y completar el estudio con la realizacin de una anoscopia, que permite identificar con mayor precisin la existencia de hemorroides internas y
determinar su localizacin y magnitud.
Siempre deben realizarse exmenes de laboratorio
para valorar las condiciones generales del paciente;
ellos comprenden: biometra hemtica, examen general
de orina, qumica sangunea, pruebas de coagulacin,
VDRL, determinacin de antgeno del VIH, grupo sanguneo y rH.
El nico estudio que completa el diagnstico de la
enfermedad hemorroidal es la rectosigmoidoscopia, ya
que adems sirve para detectar carcinomas o rectitis ulcerosas de tipo parasitario o inflamatorio (figura 26--2).
Se debe realizar en presencia de cncer colorrectal o

anal, papilomatosis y prolapso rectal, as como con procesos ulcerosos del recto.
Hemorroides
Figura 26--2. Aspecto de los paquetes hemorroidarios internos en una rectosigmoidoscopia.
En todos los casos, la exploracin cuidadosa del ano

y el recto permite establecer con certeza el diagnstico
diferencial con estas entidades.
EVOLUCIN
La enfermedad hemorroidal se considera una enfermedad crnica y progresiva que puede llegar a complicarse
con trombosis nica o mltiple, prolapso hemorroidario
y hemorragia por ulceracin de la mucosa o de la piel
que cubre a las hemorroides.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
La mayora de los pacientes tienen hemorroides de grados I o II, las cuales suelen mejorar con tratamiento conservador. ste consiste en llevar una dieta blanda, con
un alto contenido de fibra, para establecer un patrn
adecuado en la consistencia de las heces, lo cual evita
la inflamacin de la mucosa y el dolor local. En algunos
casos es necesario administrar adems fibras naturales,
como los extractos del Psyllium o de algunos mucla-
279
gos, para lograr un bolo fecal suave, que no lastime la

regin perianal y prevenga la constipacin.
Una medida que alivia en forma importante las molestias y contribuye a la desinflamacin de los paquetes
hemorroidarios son los baos de agua tibia, que deben
realizarse dos o tres veces al da, para desinflamar la
regin perianal y disminuir la intensidad del dolor. Adems, en estos pacientes se debe promover la limpieza
adecuada, que implica realizar un lavado al final de cada
evacuacin empleando gasas o algodn en lugar de papel higinico.
Las pomadas o supositorios contienen un anestsico
local, antiinflamatorios y corticosteroides, que ocasionan la desaparicin de las molestias pero no de la enfermedad. El abuso de ellos produce modificaciones histolgicas en la piel y las mucosas, que producen una
memoria (nemodermias), y aunque con el tratamiento
quirrgico se cure la enfermedad, el paciente podr continuar manifestando sintomatologa como si la enfermedad persistiera.
Ligadura
Esta tcnica, recientemente introducida para el tratamiento de las hemorroides internas, constituye un procedimiento sencillo, fcil de aplicar y cmodo para el
paciente, que se puede utilizar para tratar las hemorroides simples o las que tienen trombosis. La tcnica consiste en realizar una traccin sobre la parte ms prominente del paquete hemorroidario y deslizar hasta la base
una liga de hule o SilasticR, con lo cual se produce la
necrosis del paquete y finalmente una lcera mucosa
que cicatriza y deja un tejido fibroso, donde no se formar nuevamente la dilatacin venosa (figura 26--3).
No requiere preparacin previa ni procedimiento
anestsico en la mayora de los pacientes; se recomienda ligar slo dos o tres paquetes en cada sesin, para ligar los restantes en otras sesiones programadas. Las
complicaciones son raras, pero puede surgir una hemorragia inmediatamente despus del procedimiento por
desplazamiento de la liga; tambin se han reportado infecciones en el sitio de la herida. Sin embargo, los resultados son excelentes y a largo plazo la satisfaccin del
paciente es superior a 90%.
Escleroterapia
El empleo de soluciones esclerosantes es un tratamiento
aceptado universalmente para el tratamiento de las hemorroides internas grados I y II. Se debe aplicar la sus-
280
(Captulo 26)
de daar estructuras profundas que afecten la defecacin. No es una tcnica muy recomendable.
Fotocoagulacin
A
Figura 26--3. Procedimiento que ejemplifica la colocacin

de una liga en un paquete hemorroidario interno.
tancia esclerosante con una aguja fina en la mucosa adyacente y nunca aplicarla en el interior del vaso
dilatado. Este producto produce una gran reaccin inflamatoria que oblitera el paso de la sangre. Las complicaciones son muy escasas; no obstante, la mayora de
los proctlogos prefieren la colocacin de ligas.
Este procedimiento incluye la aplicacin de rayos infrarrojos y lser, y se emplea para tratar las hemorroides
sintomticas, con el objeto de producir coagulacin y
necrosis de los paquetes. La fotocoagulacin tiene buenos resultados y constituye una ciruga ambulatoria.
Este procedimiento requiere equipo especial, que es
caro, y se recomienda tratar slo un paquete por sesin,
por lo que se programan las citas necesarias para erradicarlas todas, lo cual eleva los costos y, al final, se obtienen los mismos resultados que con la aplicacin de ligas.
El tratamiento quirrgico actual sigue siendo el procedimiento de eleccin para las hemorroides de grado II
y grado IV, as como para las externas de menor grado
que no responden a las medidas conservadoras. La tc-
Criociruga
Esta tcnica consiste en la aplicacin de hidrgeno lquido o bixido de carbono con crioprobetas, lo cual
produce congelacin y, en consecuencia, la necrosis del
paquete hemorroidario.
Todos los paquetes pueden ser tratados en una sola
sesin; sin embargo, la lesin de los tejidos no es controlable y las heridas tardan entre seis y ocho semanas en
cicatrizar. Se han reportado infecciones locales severas
que ocasionalmente han desencadenado cuadros de septicemia, por lo cual no se emplea como un procedimiento rutinario.
Electrocoagulacin
Se ha manejado como un procedimiento de estancia
hospitalaria corta para tratar las hemorroides internas.
La corriente elctrica destruye los paquetes e induce
necrosis en los tejidos, pero esto no es controlable y pue-
Figura 26--4. Hemorroidectoma con tcnica de Ferguson

(reseccin y ligadura).
Hemorroides
nica aceptada universalmente es la de Ferguson, que
consiste en la reseccin y ligadura del paquete hemorroidal (figura 26--4). Algunos cirujanos realizan la sutura de toda la herida quirrgica, aunque la mayora realizan la sutura primaria de la mucosa slo hasta la lnea
dentada, dejando que cicatrice por segunda intencin la
piel de la regin perianal. Esta tcnica es segura, sencilla, efectiva, con una morbilidad menor de 0.5%, y permite efectuar la reseccin del paquete, identificando
satisfactoriamente los elementos anatmicos de la regin; asimismo, resuelve las hemorroides internas y externos y sus complicaciones, y permite una cicatrizacin rpida de la lesin. La desventaja es que requiere
la aplicacin de anestesia regional y hospitalizacin.
281
PRONSTICO
La enfermedad hemorroidaria tiene un ndice de curacin de hasta 99%, tanto con el empleo de tratamiento
conservador como con la ligadura y aplicacin de rayos
infrarrojos en los casos de grado I y II de hemorroides
internas y externas.
De igual forma, la ciruga ofrece una curacin en hasta 95% de los casos grados III y IV, sean slo sintomticas o con complicaciones.
El mal pronstico puede ser resultado de un mal diagnstico o de un procedimiento quirrgico inadecuado.
REFERENCIAS
1. Bernal JC, Enguix M, Lpez GL, Garca RJ, Trullenque
PR: Ligadura con bandas de hemorroides en una unidad colorrectal. Un estudio prospectivo. Rev Esp Enf Dig 2005;97:
38.
2. Charra GL, Chirino PA, Navarrete CT, Osorio HR,
Avendao EO: Manejo alternativo no quirrgico de la enfermedad hemorroidaria. Rev Gastroenterol Mex 2005;70:284.
3. Daz SJ: Hemorroides. En: Roesch F: Gastroenterologa clnica. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno, 1999:260.
4. Ganchrow JA, Mazier WP, Friend WG: Hemorrhoidectomy revisited a computer analysis of 2 038 cases. Dis Colon Rectum 1971;14:128.
5. Gupta PJ, Heda PS, Kalaskar S: Radiofrequency ablation
and plication-- a new technique for prolapsing hemorrhoidal
disease. Curr Surg 2006;63:44.
6. Harb GA, Sous AH, Rovelo JM, Souza JV, Benicio F et al.:
Stapled hemorrhoidectomy: initial experience of a Latin
American group. J Gastrointest Surg 2003;7:809.
7. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH: Long--term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent
internal hemorrhoids. Dis Col Rect 2004;47:1364.
8. Kaidar PO, Person B, Wexmner SD: Hemorrhoidal disease. A comprehensive review. J Am Coll Surg 2007;17:235.
9. Marques CF, Nahas SC, Sobrado CW, Habr GA, Kiss
DR: Early results of the treatment of internal hemorrhoid disease by infrared coagulation and elastic banding: a prospective
randomized crossover trial. Tech Coloproctol 2006;10:312.
10. Miguel M, Oteiza F, Ciga M, Ortiz H: Tratamiento quirrgico de las hemorroides. Cirug Esp 2005;78:15.
11. Maizer WP: Hemorroides, fisuras y prurito anal. Clin Quirurg N Amer 1994;6:1339.
12. Pope CE: Anorectal complications of pregnancy. Am J Surg
1952;84:579--591.
13. Pardo GA: Padecimientos de recto y ano. En: Villalobos PJ:
Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico, Mndez
Editores, 1996:590.
14. Rud LNW: Hemorrhoidectomy how to do it, ligation with
and without cryosurgery in 3 000 cases. Dis Colon Rectum
1979;20:186.
15. Ruiz MF: Hemorrhoidectomy: how to do it, semiclosed
technique. Dis Colon Rectum 1977;20:177.
16. Schottler JL, Baicos EG, Goldberg SM: Postpartum
hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1973;16(5):395--396.
17. Segnore AJ, Mazier WP, Luchtefeld MA: Treatment of advanced hemorrhoidal disease. Dis Colon Rectum 1993;36:
1042.
18. Smith LE, Goodreau J: Operative hemorrhoidectomy vs.
cryodestruction. Dis Colon Rectum 1979;10:22.
19. Vargas DA: Enfermedad hemorroidal. En: Vargas DA: Gastroenterologa. 2 ed. Mxico, McGraw--Hill, 2002:276.
20. Wolkomir AF, Luchtefeld MA: Surgery of symptomatic
hemorrhoids and anal fissures. Dis Colon Rectum 1993;36:
545.
282
(Captulo 26)
Captulo
27
Fstulas y abscesos anorrectales

Jos Luis Daz Salcedo, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen, Silvia Cid Jurez
DEFINICIN
las enterobacterias: Escherichia coli, Proteus vulgaris,

Enterococcus y Bacteroides fragilis. Estas bacterias
contenidas en el bolo fecal se alojan en los conductos
anales y despus en las glndulas, donde dan lugar a microabscesos, sobre todo propiciados por la existencia de
traumatismos del conducto anal y el recto, constipacin
o diarrea, incluso el pH de las evacuaciones y el consumo excesivo de bebidas alcohlicas.
Sin embargo, existen enfermedades especficas que
permiten el desarrollo de la enfermedad en ausencia de
infeccin criptoglandular primaria, como es el caso de
la enfermedad inflamatoria intestinal, las neoplasias, la
tuberculosis, la actinomicosis, el linfogranuloma venreo, la proctitis posterior a radiacin y la enfermedades
que cursan con inmunodepresin, como el SIDA, la leucemia o el linfoma.
El absceso y la fstula anorrectal son dos componentes

del mismo padecimiento que se presentan como consecuencia de una infeccin supurativa anorrectal. El absceso se define como una coleccin purulenta sin drenaje en
la regin perianal, que se manifiesta en forma aguda, y la
fstula es la comunicacin anormal que surge como resultado de un absceso entre el canal anorrectal y la piel perianal, y corresponde al estadio crnico de la enfermedad.
FRECUENCIA
FISIOPATOLOGA
Los abscesos y la fstula anorrectal son poco frecuentes

y la edad de presentacin oscila entre los 10 y los 82
aos de edad, aunque la mayora se localizan entre la
tercera y cuarta dcadas de la vida y son ms frecuentes
en el gnero masculino que en el femenino en una proporcin de 2:1.
Casi todos los abscesos anorrectales se inician en la

lnea anorrectal y se unen a las criptas anorrectales, las
cuales poseen conductos y ramas tubulares angostos,
que se extienden en la submucosa y el interior del msculo esfnter interno; ms an, la infeccin de las glndulas anales da lugar a microabscesos, los cuales crecen
y ocasionan una mayor destruccin de los tejidos adyacentes, llegando a formar verdaderos abscesos. Si estos
abscesos no son tratados en forma oportuna, la presin
en su interior ocasionar el drenaje del tejido purulento
a travs del desarrollo de la comunicacin hacia la piel
perianal, establecindose un trayecto fistuloso entre la
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO
Las pruebas sugieren que la infeccin de las glndulas

anales es la causa ms comn de los abscesos. Las bacterias aisladas con ms frecuencia de los abscesos son
283
284
(Captulo 27)
Absceso
supraelevador
Fstula
extraesfintrica
Fstula
transesfintrica
Absceso
isquiorrectal
Absceso
interesfinteriano
Fstula
interesfintrica
Absceso
perianal
Figura 27--1. Clasificacin de los abscesos intermusculares

bajos.
cripta correspondiente, donde se encuentra el orificio

primario y la piel perianal, que albergan el orificio secundario, quedando establecida de esta manera la fstula
anorrectal.
CLASIFICACIN
Figura 27--2. Clasificacin de las fstulas anorrectales.
Fstulas
Interesfinterianas
Surge cuando el trayecto fistuloso pasa a travs de un
plano que separa ambos esfnteres (figura 27--2).
Transesfinterianas
El trayecto atraviesa ambos esfnteres.
Los abscesos y las fstulas anorrectales se clasifican de

acuerdo con su situacin anatmica y su va potencial
de drenaje en (figura 27--1):
Abscesos
Abscesos intermusculares bajos
Localizados en la parte inferior de los msculos puborrectales y los elevadores del ano. Este tipo de abscesos
se divide a su vez en:
1.
2.
3.
4.
Perianales.
Submucosos.
Interesfinterianos.
Isquiorrectales.
Abscesos intramusculares altos

Se extienden por arriba de estos msculos y se clasifican
en: pelvirrectales, retrorrectales o retrovesicales.
Supraesfinterianas
El trayecto se dirige hacia arriba y pasa por debajo del
msculo puborrectal, para formar un orificio fistuloso
secundario en la piel perianal.
Extraesfinterianas
El trayecto se extiende arriba del elevador del ano, lo
atraviesa y recorre la fosa isquiorrectal para formar un
orificio secundario en la piel.
CUADRO CLNICO
En los abscesos la principal manifestacin es el dolor

agudo, que es exacerbado por la defecacin, los movimientos y la posicin sentada, y se incrementa rpidamente. Suele estar acompaado de fiebre, malestar y
sensacin de cuerpo extrao en el recto. Se pueden tener
en cuenta los antecedentes de constipacin, diarrea o

trauma anorrectal. La inspeccin del perin revela los
signos cardinales de enrojecimiento, tumoracin y edema de la regin donde se localiza el absceso, pero la
exploracin digital se dificulta por el dolor, por lo que
se requiere analgesia o anestesia para completar el examen anorrectal. Si se logra introducir el dedo hacia el
mpula rectal, se notar una masa blanda y dolorosa que
comprime la pared lateral.
El sntoma principal de las fstulas es el drenaje de
material purulento en un paciente con historial previo
de absceso. Se acompaa de molestias locales al momento de la defecacin, prurito anal o salida de material
fecal por el orificio de la piel. La inspeccin de la regin
perianal suele mostrar una ppula roja por la que drena
material purulento o contenido intestinal, y que corresponde al orificio secundario de la fstula, situado en una
glndula anal infectada fuera de la lnea dentada. Debe
complementarse el estudio mediante anoscopia o rectosigmoidoscopia para identificar el orificio primario en
la mucosa del recto.
Cuando se observan mltiples orificios secundarios
perianales se debe pensar en la existencia de enfermedad
inflamatoria intestinal o en linfogranuloma venreo.
Figura 27--4. Orificio secundario de fstula perianal.
ESTUDIOS AUXILIARES
DE DIAGNSTICO
S
El estudio integral del paciente con absceso y fstula
anorrectal debe completarse con:
S Cultivo de la secrecin. En general se encuentran
grmenes gramnegativos: Escherichia coli, Pro-
S
285
teus vulgaris, Enterococcus y Bacteroides fragilis,

as como Staphylococcus aureus y rara vez anaerobios, como Pseudomonas aeruginosa o Mycobacterium tuberculosis. Es muy importante el correcto empleo de antimicrobianos, los cuales
deben elegirse en primera instancia; un ejemplo
son las cefalosporinas de segunda o tercera generacin.
Rectosigmoidoscopia flexible o colonoscopia.
Se practican si hay sospecha de enfermedad de
Crohn, CUCI, linfogranuloma venreo o hidroadenitis supurativa.
Fistulografa. Se ha hablado mucho al respecto de
este procedimiento, pero la experiencia revela que
casi nunca es necesario efectuarla, adems de que
el estudio llega a presentar hasta 84% de falsas
positivas.
Manometra anorrectal. Se considera que la utilizacin de estudios manomtricos en pacientes
con fstulas anorrectales debe ser selectiva en los
que tengan ciruga anterior, multparas, desgarros
perineales y riesgo de incontinencia.
Biopsia. Se lleva a cabo si se sospecha de enfermedad de Crohn, cncer u otra dolencia.
Ultrasonido endorrectal. Este mtodo ha sido
til para seguir el trayecto de las fstulas, sobre
todo cuando son largas y tortuosas.
Figura 27--3. Aspecto de absceso perianal sobre la pared

lateral.
Este diagnstico debe hacerse en presencia de fstula

anal de origen tuberculoso, enfermedad de Crohn,
CUCI, hidroadenitis supurativa crnica, linfogranuloma venreo y quiste pilonidal.
286
Figura 27--5. Canulacin de fstula perianal.
EVOLUCIN
El diagnstico temprano de la enfermedad, su manejo

agresivo mediante debridacin quirrgica y el empleo
de antimicrobianos de amplio espectro permiten que la
enfermedad tenga una buena evolucin en la mayora de
los casos, con cifras de morbimortalidad menores de
10%. Sin embargo, si se demora el tratamiento o si el paciente tiene comprometida la inmunidad, suelen desarrollarse necrosis severa de los tejidos y extensin
rpida y progresiva de la infeccin, lo cual ocasiona
septicemia y eleva la cifra de mortalidad hasta 28%.
TRATAMIENTO
Debido al riesgo de extensin del contenido purulento

a los espacios vecinos y el potencial desarrollo de infec-
(Captulo 27)
cin necrosante anorrectal, el tratamiento se considera
una verdadera emergencia. Conforme pasan los das la
mortalidad se incrementa y puede llegar a alcanzar cifras de hasta 50%.
En los pacientes en buenas condiciones con abscesos
superficiales de localizacin perineal o isquiorrectal se
debe realizar el drenaje con anestesia local y como paciente externo. El resto de los pacientes deben ser drenados en la sala de operaciones con una anestesia adecuada. En los pacientes con abscesos de regular a gran
tamao y con celulitis perianal, as como en las personas
con diabetes o con enfermedades concomitantes, se debe
iniciar de inmediato la cobertura con antimicrobianos,
dndole preferencia a las cefalosporinas de segunda o
tercera generacin, y modificar el esquema con el resultado del cultivo y de la sensibilidad microbiana del germen aislado.
El manejo posoperatorio debe incluir un aseo cuidadoso de la regin, el empleo de baos de agua, analgesia
y evacuaciones pastosas, as como la realizacin de dilataciones digitales del esfnter anal.
Las fstulas anorrectales deben manejarse con ciruga, la cual depender de la localizacin del trayecto fistuloso y de su relacin con los esfnteres musculares;
adems, debe incluir la reseccin del orificio interior y
la identificacin y apertura en toda su extensin del trayecto, tratando de preservar la musculatura esfinteriana
en la mayor medida posible.
En las ltimas dcadas se inici el manejo conservador de las fstulas mediante la inyeccin de geles de
fibrina a travs del orificio externo, con lo cual se obtiene
una cicatrizacin hasta en 46% de los casos. Este procedimiento tiene muchos adeptos, ya que se trata de un procedimiento simple, con muy escasa morbilidad, que no
afecta la funcin esfinteriana y permite optar por la
opcin quirrgica en caso de recidiva de la enfermedad.
Para la remisin de las fstulas anorrectales que se
presentan en la enfermedad inflamatoria intestinal se requiere un manejo adicional con derivados del cido
aminosaliclico e inmunopresores durante un tiempo
prolongado; en ocasiones, algunos pacientes se someten a una proctocolectoma para su solucin final.
REFERENCIAS
1. Aguilar PS, Plascencia G, Hardy et al.: Mucosa advancement in the treatment of anal fistula. Dis Colon Rectum
1985;28:496.
2. Avendao: Abscesos y fstulas. En: Proctologa. 1968:64--80.
3. Bartram C, Buchanan G: Imaging anal fistula. Radiol Clin
North Am 2003;41:443.
4. Belliveau P, Thompson JP, Parks AG: Fistula in anno.

Anometric study. Dis Colon Rectum 1983;26:152--154.
5. Buchanan GN, Bartram CL, Phillips RK, Gould SW, Halligan S et al.: Efficacy of fibrin sealant in the management
of complex anal fistula. Dis Colon Rectum 2003;46:1167.
6. Chara GL, Osorio HR, Navarrete CT, Amador CR,
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Avendao EO: Manejo quirrgico de las fstulas anales. Rev

Daz SJ: Fstulas y abscesos anorrectales. En: Roesch F:
Gastroenterologa clnica. Mxico, El Manual Moderno,
1999:298.
Drossman DH: Manual de procedimientos gastroenterolgicos. Mxico, Interamericana, 1986:7122.
Eisenhammer S: The anorrectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1966;9:91.
Fazio VW, Wu JS: Tratamiento quirrgico de la enfermedad
de Crohn de colon y recto. Clin Quirurg N Amer 1997;1:207.
Gingold BS: Reducing the recurrence risk of fistula in anno.
Surg Ginecol Obstet 1983;156:661--662.
Golberg SM, Gordon PH, Nivatvongs SS: Fundamentos
de ciruga anorrectal. Mxico, Limusa, 1986:102--121.
Goligher J: Surgery of the anus, rectum and colon. London,
Baillieres--Tindall, 1984.
Gonzlez RC, Kaiser AM, Vukasin P, Beart RW, Ortega
AE: Intraoperative physical diagnosis in the management of
anal fistula. Am Surg 2006;72:11.
Hanley PH: Conservative surgical correction of horseshoe
abscess and fistula. Dis Colon Rectum 1995;8:364--368.
Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ: Fibrin glue in the
treatment of anal fistulas. Colorectal Dis 2004;6:308.
Hawley PR: Anorrectal fistula. Clin Gastroenterol 1975;4:
635--649.
Jonson EK, Graw JU, Armstrong DN: Efficacy of anal fistula plug vs. fibrin glue in closure of anorrectal fistulas. Dis
Colon Rectum 2006;49:371.
Jurczak F, Laridon JY, Raffaitin P, Pousset JP: Biological
fibrin used in anal fistulas. Ann Chir 2004;129:286.
Kuypers HC: Use of the senton in the treatment of extrasphincteric anal fistula. Dis Colon Rectum 1988;27:109--110.
287
21. Marks G, Chase WV, Mervine TB: The fatal potential of

fistula in anno with abscess, analysis of 11 deaths. Dis Colon
Rectum 1973;16:224.
22. Marti MC, Givel JS: Pregnancy and proctological disease.
En: Marti MC, Givel JS: Surgery of anorrectal disease with
pre-- and postoperative management. Nueva York, Springer-Verlag, 1990:305--309.
23. Mnguez PM, Garca GE: Utilidad del ultrasonido anal en
la fstula anal. Rev Esp Enf Dig 2006;98:563.
24. Pardo GA: Padecimientos del recto y ano. En: Villalobos PJ:
Introduccin a la gastroenterologa. 3 ed. Mxico, Mndez
Editores, 1996:590.
25. Parks AG. Fistula in anno. Dis Colon Rectum 1976;19:520-528.
26. Parks AG. Pathogenesis and the treatment of fistula in anno.
BMJ 1961;1:463--461.
27. Pascual MI, Garca OD, Martnez PM, Pascual MJ: Es
til el empleo de ultrasonido endoanal en las fstulas anales.
Rev Esp Enf Dig 2005;97:323.
28. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP: Role of the seton in the
management of anorrectal fistulas. Dis Colon Rectum 1993;
36:573.
29. Ratto C, Parello A, Costamagna G, Doglietto G: Endoanal
ultrasound--guided surgery for anal fistula. Endoscopy 2005;
37:722.
30. Rosa G, Loili P, Piccinelli D, Mazzola F, Bonomo S: Fistula
in anno: anatomoclinical aspects, surgical therapy and results
in 844 patients. Tech Coloproctol 2006;10:215.
31. Rosen L: Absceso fistuloso anal. Clin Quirurg N Amer 1994;
6:1353.
32. Sangwan YP, Rosen L, Reither RD: Is simple fistula--in-anno simple? Dis Colon Rectum 1994;37:885.
288
(Captulo 27)
Captulo
28
Prolapso rectal
Alfonso Gerardo Prez Morales, Alfonso Canales Kai, Federico Roesch Dietlen
DEFINICIN
CLASIFICACIN
El prolapso rectal es la salida o protrusin de una o todas

las capas del recto a travs del orificio anal.
De acuerdo con su magnitud y contenido, los prolapsos

se dividen en dos grandes grupos: parcial o mucoso, y
completo o total.
Prolapso parcial
FRECUENCIA
En este tipo de prolapso, la mucosa rectal inferior protruye, sin que se agreguen otras capas. Se puede considerar como una eversin que normalmente se produce
por el esfuerzo de la defecacin. La elasticidad que poseen los tejidos los reinstala en su situacin normal y la
eversin desaparece, pero cuando esa elasticidad disminuye se elongan los medios de sostn, la eversin aumenta y la reduccin es ms lenta.
Este prolapso es ms frecuente en los nios, aunque
desaparece de manera espontnea, pero en adultos se
presenta prolapso hemorroidario.
El prolapso en la infancia es poco comn y suele asociarse con defectos congnitos, como espina bfida,
mielomeningocele y fibrosis qustica.
El prolapso suele ocurrir durante la defecacin y en
general se resuelve en forma espontnea; la mayora de
los casos corresponden a la variedad de prolapso parcial.
En los adultos la frecuencia es mayor y predomina en
las mujeres en una proporcin de 3:10 ms que en los
hombres.
De acuerdo con la experiencia, la edad flucta entre
los 19 y los 80 aos, con una media de 54.6 aos. Los
hombres pueden desarrollarlo en cualquier edad, pero
las mujeres tienen una incidencia mayor entre los 60 y
los 70 aos de edad y casi siempre se asocia con la prdida del tono muscular del piso plvico, la retencin
crnica de la evacuacin, la incontinencia anal y, en
ocasiones, el dao neurolgico o las lesiones traumticas de la pelvis.
La mayora de los casos en las personas adultas corresponden a prolapsos totales grado II.
Prolapso completo
Es la exteriorizacin de todas las capas del recto y se clasifica en grados:
1. Grado I. Es el desplazamiento hacia el exterior de
la pared del conducto anal, que constituye la pared
externa del prolapso y forma un ngulo recto entre
la parte prolapsada y la piel perianal.
2. Grado II. El conducto anal se conserva en su posicin normal, la parte que se prolapsa est formada
289
290
(Captulo 28)
Peritoneo
Submucosa
Muscular
Mucosa
Mucosa
Figura 28--1. Prolapso parcial. Evaginacin de la capa mucosa y submucosa a travs del ano.
por la mucosa rectal y la ms profunda por el peritoneo, que forma una cavidad donde normalmente
se encuentran las asas del intestino delgado.
3. Grado III. Se encuentra formado por la invaginacin de la mitad superior del recto y el extremo
inferior del sigmoides (figuras 28--1 y 28--2).
FISIOPATOLOGA
Se considera una enfermedad multifactorial, en la cual

participan como factores predisponentes la edad, la
multiparidad, la constipacin, diversos padecimientos
que aumentan la presin intraabdominal enfermedad
obstructiva broncopulmonar crnica y uropatas obstructivas y diversas enfermedades neurolgicas y psiquitricas.
Existen diversas teoras que tratan de explicar su fisiopatologa, entre ellas la de Mosckowitz, quien en
1912 consider que la procidencia se deba a un defecto
en el piso plvico, como alteracin primaria, y que las
alteraciones intestinales eran secundarias al mismo.
Esta hiptesis fue sustentada por Nigro, que en 1972 estableci que la accin de la estabilidad del recto es eminentemente anatmica y en ella intervienen el tejido conectivo perianal, los factores esquelticos dados por las
curvaturas de la columna vertebral en esta regin y los
msculos elevadores del ano, cuya porcin puborrectal
es la ms trascendente en su accin de pinza, que elevan
Figura 28--2. Prolapso total con evaginacin de todas las

capas del recto a travs del ano.
la parte inferior del recto en direccin del arco pbico

para lograr la compresin de las estructuras contra el
pubis y, por ende, influir en la abertura del piso plvico.
Otra teora que pretende explicar las alteraciones de
la procidencia la sustentan Ripstein y Beahrs, quienes
demostraron mediante estudios cinerradiolgicos la invaginacin de la unin rectosigmoidea en forma progresiva y recurrente, que hace que los puntos de fijacin se
desplacen cada vez ms abajo y, por ende, alteren las
estructuras anatmicas del piso plvico. Por otro lado,
tambin se ha demostrado que los mecanismos de la defecacin desempean una funcin importantsima. Los
pacientes seniles tienen diminuida la sensibilidad de la
mucosa rectal, por lo que se requiere un bolo fecal de
mayor volumen para despertar el reflejo de la defecacin. La distensin rectal origina relajamiento del esfnter interno y de las fibras del esfnter externo, cuya contraccin es voluntaria, lo cual genera al final un esfnter
anal flcido y abierto que favorece el prolapso rectal.
Aunque ambas corrientes tienen fundamentos concretos y las alteraciones que las sustentan son reales, an
existe discrepancia acerca de cul es la alteracin primaria que dispara los mecanismos que producen el prolapso.
CUADRO CLNICO
El primer sntoma se presenta al defecar y suele aparecer una masa transanal que desaparece al contraer el esfnter; conforme pasa el tiempo, esta masa se hace ms
Prolapso rectal
grande y la reduccin tiene que hacerse en forma digital.
En muchos de los casos la tos o cualquier esfuerzo ocasionan el prolapso, que puede llegar a medir entre 12 y
15 cm de longitud. De manera casi constante se presenta
secrecin mucosa y a veces sanguinolenta.
La constipacin prevalece en casi todos los casos de
prolapso rectal y consiste en evacuar heces escasas, que
dejan una insatisfaccin al defecar, por lo que el paciente tiene que defecar varias veces al da.
La protrusin del recto es el mejor sntoma del prolapso y se puede demostrar al solicitarle al paciente que
se ponga de pie o realice un esfuerzo abdominal, con lo
cual se puede apreciar mejor.
El diagnstico es fcil si se hace una inspeccin de la
regin, para identificar el prolapso a travs del ano. Se
observar una gran superficie mucosa con surcos o pliegues circulares alrededor del orificio de la luz intestinal,
que habitualmente se localiza en un punto posterior. La
coloracin es rojiza, cuando el prolapso es reciente, y de
color vino, cuando el prolapso tiene varias horas de estar presente (figura 28--3).
El estudio del paciente suele complementarse con la
realizacin de una anoscopia, pruebas electromiogrficas, cinerradiogrficas y de incontinencia rectal y urinaria, que debe realizar el personal entrenado con el equipo adecuado.
El prolapso rectal debe diferenciarse del prolapso hemorroidario, que tiene los pliegues radiados hacia la luz
291
intestinal, mientras que en el primero son circulares o

concntricos a la luz intestinal. Asimismo, puede ser
confundido con un plipo rectal, que es una tumoracin
esfrica y roja, de superficie blanda y nica, que con el
tacto rectal se reduce y puede llegar a tocarse su pedculo. Tambin debe diferenciarse de un tumor maligno
de localizacin anorrectal, para lo cual se recurre a un
examen minucioso del recto que incluya la reduccin
completa del prolapso, as como estudios de rectosigmoidoscopia y colon por enema que descarten este tipo
de patologa.
TRATAMIENTO
Puede ser mdico o quirrgico, de acuerdo con el tipo

y las dimensiones del prolapso.
Prolapso parcial
En virtud de que normalmente se presenta en nios y se
acompaa de constipacin, la primera medida consiste
en entrenar al pequeo para que defeque sin tanto esfuerzo, despus hay que colocarlo en posicin de decbito lateral, aplicar una almohadilla de gasa o algodn
y presionar ambos glteos; en ocasiones se recomienda
el empleo de laxantes suaves. Se ha intentado la aplicacin de soluciones esclerosantes, pero sus resultados
son inciertos y, por lo tanto, poco recomendables.
Prolapso total
En la actualidad, el tratamiento del prolapso total es quirrgico y existen numerosas tcnicas que han sido utilizadas desde que el primer tratamiento introducido por
Lisframe en el siglo XVII, quin efectu una extirpacin de recto.
Gracias al mejor conocimiento de las alteraciones
funcionales y anatomopatolgicas se han desarrollado
mejores tcnicas, las cuales se clasifican en:
S Procedimientos perianales.
S Procedimientos abdominales.
Procedimientos perianales
Figura 28--3. Aspecto de prolapso rectal total en una paciente de 64 aos de edad.
El primer procedimiento descrito fue el realizado por

Thiersch en 1891, quin llev a cabo un cerclaje anal,
con el fin de soportar y contener el prolapso mediante
292
Figura 28--4. Fijacin del recto al promontorio del sacro con

puntos separados.
la reduccin de la luz del orificio anal. Esta tcnica se

emplea en la actualidad solamente en pacientes seniles
y con elevado riesgo anestsico y quirrgico, porque es
fcil de realizar, inclusive aplicando slo anestesia local; sin embargo, puede producir una disfuncin importante en la defecacin, que puede llegar a la obstruccin,
y recidiva del prolapso hasta en 56% de los casos.
Otra tcnica fue la propuesta por Delmore en 1900,
que consiste en la reseccin del intestino prolapsado con
reanastomosis y reparacin del piso plvico; por desgracia, este procedimiento tiene una elevada morbimortalidad, debido a complicaciones, como abscesos, fstulas y estenosis, con una recidiva de hasta 38%.
Procedimientos abdominales
El primer procedimiento lo realiz Fryman en 1955 y
consisti en la reseccin del sigmoides con reanastomo-
(Captulo 28)
sis; esta tcnica tuvo una morbilidad de hasta 10% y recidivas de cerca de 18%, por lo que fue pronto descartada.
Roscoe y Graham, y posteriormente Goligher, en
1958, realizaron la movilizacin completa del recto con
seccin de los ligamentos laterales, lo cual permiti la
reduccin del prolapso y la aproximacin de los msculos elevadores del ano en su cara anterior; se obtuvieron
muy buenos resultados, con recidivas de slo 8%.
Por esta va, en 1972 Nigro procedi al cierre de los
elevadores del ano y a la colocacin de una banda de tefln fijada al pubis con cierre del piso plvico. Esto dio
buenos resultados, comparables con la tcnica anterior,
y ese mismo ao Ripstein realiz el mismo procedimiento, pero sin seccin de los ligamentos laterales,
gracias a lo cual las recidivas disminuyeron a 2.3%.
Con el advenimiento de las engrapadoras y el abordaje laparoscpico en la ltima dcada se ha intentado
realizar la correccin del prolapso con implantes de malla para sostener el piso plvico, sin modificar sustancialmente las tcnicas de abordaje convencional.
En 1990, el Hospital de Especialidades del Centro
Mdico Nacional ARC, del Instituto Mexicano del
Seguro Social, en Veracruz, inici la realizacin de la
tcnica de fijacin del recto al promontorio del sacro,
con excelentes resultados.
Esta tcnica consiste en la diseccin abdominal del
recto y el sigmoides hasta los lmites de su insercin
perianal, en la reduccin manual del prolapso y en la fijacin del sigmoides con puntos de seda al promontorio
del sacro.
La tcnica se realiz en 58 pacientes con un periodo
de observacin de entre 3 y 10 aos, y en 98.72% de los
casos se obtuvieron buenos resultados; slo hubo un
caso de recidiva y sta se debi a un defecto en la tcnica
empleada, el cual se corrigi a los siete das y se resolvi
el prolapso. Por lo anterior, se considera que ste es un
procedimiento excelente para corregir el prolapso total.
REFERENCIAS
1. Baker R, Senagore AJ, Luchtefeld MA: Laparoscopic-assisted vs. open resection. Rectopexy: offers excellent results. Dis Col Rect 1995;38:199.
2. De Vogel PL, Kamastra PE: Rupture of the rectum with
evisceration of small intestine through the anus: a complication of advanced rectal prolapse. Case report. Eur J Surg
1994;100:187.
3. Deen K, Grant E, Billinham C, Keighley M: Abdominal
resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal
rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full-- thickness rectal prolapse. Br J Surg 1994;81:302.
4. Delmore E: Sur le traitement des prolapsus du rectum totaux,

par lexcision de la muqueuse rectale on recto--colique. Bull
Men Soc Chir Paris 1900;26:498.
5. Frikman HM: Abdominal rectopexy and primary sigmoid
resection of rectal procidentia. Am J Surg 1955;90:780.
6. Golberg SM, Madoff RD: Colpete rectal prolapse: an evaluation of management and results. Dis Col Rect 1999;42:460.
7. Goliger J: Surgery of the anus, rectum and colon. 5 ed. London, Bailleres Tindall, 1984:437.
8. Jacobs LK, Lin YJ, Orkin BA: The best operation for rectal
prolapse. Surg Clin N Amer 1977;77:49.
Prolapso rectal
9. Jimnez EF, Garca AM, Esteban CF, Cerdn MJ: Prolapso anal secundario a lipoma del sigmoide. Rev Esp Enf Dig
2005;97:839.
10. Kisilcan F, Tanyel FG, Pamukcu BN, Hiczonmez A: Prolapso reduccin. Int J Colorectal Dis 1994;1:31.
11. Mannaerts GH, Ruseler CH: Surgical treatment of rectal
prolapse. Ned Tr Voor Geneesk 2006;150:781.
12. Nigro ND: Prodicentia, the ethiology of the rectal procidentia. Dis Col Rect 1972;15:330.
13. Prez MA, Canales KA, Morales GM, Roesch DF: Resultados de la correccin del prolapso rectal con la tcnica de
fijacin al promontorio del sacro. Cir Ciruj 2001;69:215.
14. Ripstein CH, Lanater BE: Etiology and surgical therapy of
massive prolapse of the rectum. Ann Surg 1963;157:259.
15. Ripstein CH: Procidentia. Definitive corrective surgery. Dis
Col Rect 1972;15:334.
16. Senapati A, Nicholls R, Thompson J, Phillips R: Results
of Delormes procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum 1994;37:456.
293
17. Scaglia M, Delaim G, Ribero F, Comotti F, Huntel L:

Occult rectal prolapse: functional results after rectopexy.
Chir Ta 1993;45:183.
18. Seproudhis L, Ropert A, Gosselin A, Bretagne J: Constipation after rectopexy for rectal prolapse: where is the obstruction? Dig Dis Sci 1993;38:1801.
19. Soliman SM: Triple suspension rectopexy for complete rectal prolapse. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:115.
20. Stefanson T, Arvidson D, Pahlman L: Laparoscopic suture
rectopexy. Dis Colon Rectum 1995;38:211.
21. Tiersch J (citado por Corman ML): Rectal prolapse. Surgical
techniques. Surg Clin N Amer 1988;68:1255.
22. Warren BF, Davies JD: Prolapse induced inflammatory polyps of the colorectum and anal transition zone. Histopathology 1994;58:978.
23. Zhiona F, Ferchion M, Pisa J, Jedouni A, Meriah S: Uterine fixation to the promontori and the Orr--Loygue operation
in associated genital and rectal prolapse. Rev Fr Gynecol
Obstet 1993;88:277.
294
(Captulo 28)
Captulo
29
Hemorragia digestiva baja

Juan Manuel Herreras Gutirrez, Federico Argelles Arias, Josefa Mara Garca Montes
INTRODUCCIN
ETIOLOGA
En la mayora de las ocasiones, cuando se habla de sangrado digestivo bajo, se considera que es una hemorragia procedente del colon o el recto, aunque, como se
sabe, el sangrado puede provenir del intestino delgado
entre 10 y 25% de los casos.
Las causas de hemorragia digestiva baja varan segn
los grupos etarios. As, las causas ms frecuentes entre
los pacientes jvenes son el divertculo de Meckel, la
enfermedad inflamatoria intestinal y los plipos. En los
pacientes adultos y mayores de 60 aos de edad, la causa
ms importante es la enfermedad diverticular del colon,
seguida de las angiodisplasias y las neoplasias (cuadro
29--1).
La hemorragia digestiva se divide en alta y baja de

acuerdo con la localizacin del sangrado, aunque en
muchas ocasiones se habla de hemorragia oculta cuando no se sabe precisar de dnde proviene. Tambin se
refiere la hemorragia aguda y la crnica, en funcin de
su tiempo de evolucin. Las formas agudas pueden tener una repercusin hemodinmica, por lo que se debe
actuar con rapidez, mientras que un sangrado crnico
suele ser difuso en el tiempo y rara vez conduce a una
inestabilidad hemodinmica; sin embargo, suele inducir anemia ferropnica, que en algn caso requerir
transfusin sangunea.
Se define como hemorragia digestiva baja a la emisin o expulsin de sangre por el ano procedente del
tubo digestivo de tramos inferiores al ligamento de
Treitz. En general, se emite sangre roja cuando procede
de colon, lo cual se denomina rectorragia. La hematoquezia es la salida de sangre roja por el ano mezclada o
no con las heces, que procede del intestino delgado, del
colon o del recto.
La hemorragia digestiva de origen oscuro se define
como la presencia de sangre en las heces, no observada
por el paciente (test de sangre oculta en heces positiva),
con o sin anemia ferropnica crnica, donde la endoscopia digestiva alta y la endoscopia digestiva baja son normales.
El sangrado digestivo constituye 1% de la urgencias
hospitalarias, con una mortalidad de entre 5 y 12%. La
hemorragia digestiva alta es cinco veces ms frecuente
que la baja.
LESIONES EN EL COLON Y EL RECTO
El sangrado por divertculos del colon es la causa ms
frecuente de sangrado masivo digestivo bajo y constituye 40% de las causas de hemorragia digestiva baja. La
tasa de sangrado en pacientes con diverticulosis es de 5
a 50% y en 5% de las ocasiones hay un sangrado masivo.
Los divertculos son protrusiones en la mucosa colnica, que en los pases occidentales predominan en el
lado izquierdo. Los divertculos en el lado derecho son
ms frecuentes entre los asiticos y afectan a las personas ms jvenes. Su frecuencia ha aumentado en los l295
296
(Captulo 29)
Cuadro 29--1. Causas de

hemorragia digestiva baja
Diverticulosis
Angiodisplasias
Lesiones polipoideas
Lesiones tumorales
Hemorroides
Colitis
Causa desconocida
35%
17%
12%
9%
5%
5%
2%
15%
timos aos, en relacin, quiz, con el aumento de edad

y con el escaso consumo de fibra. La patogenia de la
diverticulosis es multifactorial y se estima que las alteraciones en la motilidad del colon, en la presin intraluminal y en los cambios en los hbitos dietticos (menor
ingesta de fibra) son factores que inducen la aparicin
de estas lesiones. No obstante, el sangrado diverticular
se produce porque los divertculos se localizan en la
pared del colon, en la zona donde penetran los vasos nutrientes, lo cual produce el sangrado por erosin de la
arteria colnica y no por inflamacin o edema, como se
pensaba en un principio y como ha quedado comprobado en algunos estudios anatomopatolgicos.
La hemorragia por divertculos suelen sangrar los
divertculos del lado derecho ms que los del lado izquierdo la mayora de las veces es poco llamativa e
indolora. Entre las personas de edad avanzada y con patologas concomitantes, el sangrado puede inducir una
inestabilidad hemodinmica. Asimismo, el sangrado
suele ser autolimitado, aunque entre 10 y 40% de los casos existe recidiva, sea por el mismo divertculo o por
alguno otro de los muchos que suelen presentar estos sujetos. El diagnstico de la enfermedad diverticular se
debe hacer mediante una colonoscopia completa para
identificar la extensin de la enfermedad y el tamao de
los divertculos, y descartar cualquier otra causa concomitante que pudiera inducir el sangrado rectal.
En los casos de sangrado agudo es difcil realizar una
colonoscopia urgente, debido a que el colon se encuentra lleno de heces y la mucosa tapizada de sangre. No
obstante, algunos autores recomiendan una preparacin
oral con laxantes con control de un intensivista. La identificacin de un divertculo sangrante es complicada y,
en el caso de que se localice, se debe tratar siempre de
cohibir la hemorragia mediante la inyeccin de sustancias esclerosantes. En caso de no poder detener el sangrado mediante las tcnicas comentadas ser necesario
recurrir a la ciruga. En estas circunstancias es muy
importante identificar la zona de sangrado, para lo cual
sirven las tcnicas anteriores, aunque no hayan sido teraputicas. El cirujano debe realizar, entonces, una colectoma segmentaria, cuya tasa de recurrencia es muy
baja.
La ciruga electiva de la enfermedad diverticular presenta cierta discusin y no estn claramente establecidas sus indicaciones, aunque parece claro que los sujetos con enfermedad diverticular complicada, ya sea
diverticulitis o episodios de hemorragia diverticular,
deben ser intervenidos de forma regulada. La ciruga laparoscpica es una opcin ms hoy en da, porque supone una menor tasa de complicaciones posoperatorias y
una menor estancia hospitalaria. Estos datos son importantes, ya que las complicaciones diverticulares suelen
ocurrir en los pacientes de edad ms avanzada.
Angiodisplasias
Las angiodisplasias colnicas constituyen malformaciones arteriovenosas en la mucosa colnica o en el intestino delgado, y son consideradas la causa principal de
sangrado digestivo bajo. En la mayora de los casos este
sangrado es intermitente y slo de manera ocasional induce un sangrado masivo.
No se conoce la causa exacta del desarrollo de las angiodisplasias, pero se ha intentado relacionarlas con distintas patologas, sobre todo cardiacas, como la estenosis artica.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

En la actualidad se incluyen dos afecciones dentro de
este padecimiento: la colitis ulcerosa (CUCI) y la enfermedad de Crohn (EC). Algunos autores incluyen una
ms, denominada colitis indeterminada, debido a que en
ocasiones es muy difcil hacer el diagnstico diferencial
entre ambas. La evolucin es crnica, alterna periodos
de actividad con fases de latencia y en ocasiones se asocia con manifestaciones extradigestivas, sobre todo articulares, mucocutneas y oculares.
El sntoma ms caracterstico de la CUCI es la presencia de sangre o mucosidad en las heces, aunque no
es especfico de esta entidad (figura 29--1). La EC, a diferencia de la CUCI, puede afectar todo el tubo digestivo (desde la boca hasta el ano) de forma segmentaria y
discontinua, con afectacin transmural de la pared del
tubo digestivo. La localizacin ms frecuente es en el
leon terminal y en el colon, asociada con el leon terminal. Los sntomas son inespecficos, pero los ms destacados son la diarrea, la prdida de peso y el dolor abdominal.
297
Figura 29--1. Imgenes de colitis ulcerosa. Mucosa granular con prdida del patrn vascular habitual, friable y con lesiones aftosas.
La EII es una de las enfermedades crnicas ms incapacitantes que existen en el mundo occidental. Su incidencia est aumentando en gran medida en los pases
occidentales y afecta ms a la poblacin joven.
En los pacientes jvenes con rectorragias relacionadas la mayora de las veces con diarreas es muy importante descartar la EII, dada la incidencia tan alta que
tiene hoy en da esta enfermedad en este pico de poblacin. Es ms frecuente que la CUCI debute con esta clnica, sobre todo en los casos de proctitis o proctosigmoiditis, aunque tampoco se debe olvidar la EC con
afectacin colnica, que en muchos casos debuta con
rectorragia relacionada con diarrea.
Cncer colorrectal
Uno de los signos de alarma fundamentales para iniciar
un estudio es el sangrado anal, debido la obligatoriedad
de descartar un proceso neoplsico. En muchas ocasiones el sangrado es silente y slo induce una anemia larvada, que se manifiesta de forma casual ante una analtica rutinaria.
En caso de que al sangrado lo acompae prdida de
peso o de apetito, se debe sospechar de la existencia de
una neoplasia colorrectal y acelerar el estudio del paciente. Se estima que el sangrado causado por neoplasia
colnica es de 1 a 17%.
El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias
ms frecuentes y la cuarta causa ms comn de cncer
en el mundo. Se presenta en alrededor de 875 000 nuevos casos por ao y en 8.5% de todos los casos nuevos
de cncer. En Espaa, en 1996 se reportaron 18 240 casos de CCR (9 970 hombres y 8 270 mujeres).
El CCR es ms frecuente en la poblacin de edad
avanzada, con un pico en la sptima dcada. La edad
promedio para ambos sexos es de 65 aos (datos recogidos por el Servicio entre 1997 y 2000). Tan slo 5% de
los CCR aparecen antes de los 40 aos de edad y ms de
70% de los casos de CCR se originan a partir de plipos
adenomatosos espordicos.
Enfermedades anorrectales
Constituyen entre 4 y 10% de los casos de HDB.
Hemorroides
Las hemorroides constituyen una de las causas ms importantes de rectorragia (figura 29--2). Las rectorragias
suelen ser autolimitadas, escasas y no manchan el papel
sanitario. No obstante, en algunas ocasiones son copiosas y manchan el retrete, e incluso causan anemia. Muchas veces se presenta prurito o dolor anal. Su incidencia es alta, aunque no se cuenta con datos definitivos. Se
estima que su incidencia es mayor entre los 40 y los 65
aos de edad, con una prevalencia de 10 a 25%. Debido
a la falta de tono del esfnter anal se produce una dilatacin e ingurgitacin de las hemorroides.
Se diferencian dos tipos de hemorroides: las internas,
que se forman por encima de la lnea dentada cubiertas
por mucosa rectal y de transicin, y las externas, que se
originan en el plexo hemorroidal inferior y estn recubiertas de anodermo y piel.
298
(Captulo 29)
Figura 29--2. La primera imagen muestra hemorroides internas grado IV. La segunda muestra que tras la colocacin de una banda
elstica, queda reducido uno de los cordones hemorroidales.
Fisura anal
Es un desgarro longitudinal de la piel anal que suele producir rectorragia al momento de defecar, acompaada
de intenso dolor. La mayora de las veces se produce por
un aumento del tono del esfnter anal interno que induce
una herida en la piel anal.
La presentacin clnica caracterstica es rectorragia
y dolor anal intenso tras la defecacin, el cual puede durar algunas horas despus. El diagnstico es sencillo y
en muchas ocasiones basta con una exploracin anal,
que a veces es muy dolorosa para el paciente. Se localizan en la parte posterior en la mayora de los casos.
Cuando aparecen otras localizaciones debe buscarse alguna enfermedad subyacente, como la enfermedad inflamatoria intestinal.
El tratamiento debe ser conservador en un principio,
pero en un alto porcentaje de casos se observa una ausencia de respuesta a este tratamiento, lo cual obliga a
acudir a la ciruga, que consiste en una esfinterotoma
lateral. Se puede comenzar con pomadas anestsicas y
laxantes para facilitar la salida de las heces sin dolor.
Las pomadas de nitroglicerina a 0.2% aplicadas varias
veces al da facilitan la cicatrizacin de la fisura, pero
pueden producir cefaleas. Con la inyeccin de toxina
botulnica, que produce una disminucin del esfnter
anal, se obtienen buenas tasas de curacin.
Cncer del ano
El cncer del ano es una neoplasia poco comn, que representa slo un pequeo porcentaje (4%) de todos los
cnceres del tracto digestivo inferior. En general, el
riesgo de padecer cncer del ano va en aumento y se relaciona con prcticas sexuales, como coito anal pasivo
o promiscuidad sexual, que inducen la infeccin por el
virus del papiloma humano.
Colitis isqumica
Ocurre en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y cursa en muchos casos con rectorragia asociada
con dolor abdominal.
Otras lesiones
Las varices rectales o la colopata de la hipertensin
portal son menos frecuentes y se producen en los pacientes con hipertensin portal. Las lesiones Dieulafoy
son tambin muy extraas como causantes de rectorragia, pero no deben ser olvidadas y hay que considerarlas
en caso de sangrado localizado sobre una mucosa sana.
LESIONES EN EL INTESTINO DELGADO
La hemorragia digestiva de origen intestinal constituye

entre 5 y 30% de las hemorragias digestivas recurrentes;
se considera la causa ms frecuente de HDB de origen
no filiado. Las causas ms frecuentes de hemorragia
digestiva con origen en el yeyuno o el leon son el divertculo de Meckel, las malformaciones arteriovenosas y
los tumores de intestino delgado. Otras causas ms extraas son las fstulas aortoentricas, el cncer de pncreas y la endometriosis. Esta hemorragia puede tener

una gran morbilidad y con frecuencia su diagnstico
causal es difcil.
Divertculos intestinales
La ubicacin ms frecuente de los divertculos del intestino delgado es la regin proximal; 80% se localizan en
el yeyuno, seguido de la parte ileal, donde muchas veces
se localiza el divertculo de Meckel (15%). Gracias a
estudios radiolgicos baritados se estima una prevalencia de 6% de divertculos duodenales, con una incidencia que aumenta con la edad, mientras la prevalencia de
los divertculos yeyunales es menor. En general, los
divertculos son asintomticos (de 60 a 70%) y cuando
tienen alguna manifestacin clnica casi siempre es en
forma de dolor abdominal (49%), de hemorragia digestiva (29%) o ambas.
La hemorragia con origen en un divertculo intestinal
suele presentar un curso clnico recurrente, por lo que
en ocasiones es difcil llegar al diagnstico y los pacientes pueden requerir varios ingresos hospitalarios antes
de llegar a un diagnstico certero. La enteroscopia de
doble baln permite el diagnstico en los casos en los
que existe sospecha de hemorragia debida a divertculos.
El divertculo de Meckel merece mencin aparte,
porque constituye una de las causas ms frecuentes de
sangrado intestinal, sobre todo en nios, y es la malformacin congnita ms frecuente del tubo digestivo.
Suele inducir complicaciones, como lceras, invaginaciones, obstruccin intestinal o perforacin.
Malformaciones vasculares
Estn constituidas fundamentalmente por angiodisplasias intestinales. Otras lesiones vasculares son: hemangiomas, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma y otras asociadas con enfermedades congnitas o sistmicas, como
los sndromes de Rendu--Osler, de Turner, de CREST y
de Ehler--Danlos.
Su frecuencia aumenta con la edad. Las angiodisplasias intestinales son vasos sanguneos ectsicos, dilatados y con una sola fina capa de endotelio que los separa
de la luz intestinal. Producen hemorragia brusca, indolora, tienden a ser intermitentes y no suelen ser masivas,
de modo que se manifiestan como sangrado de origen
oculto. Son factores predisponentes la enfermedad renal crnica, la enfermedad de von Willebrand y la estenosis artica.
299
Tumor intestinal
En algunas series representa la causa ms frecuente de
sangrado intestinal, seguida del divertculo de Meckel.
Ming--Chen Ba y otros autores encontraron 37 tumores
en 69 pacientes estudiados, de los cuales la mayora eran
tumores estromales benignos. Los adenocarcinomas,
los linfomas, los sarcomas y los tumores carcinoides representan la mayora de las neoplasias malignas del intestino delgado que, en su totalidad, representan slo de 1
a 2% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales.
El tumor carcinoide es una neoplasia de las clulas
endocrinas intraepiteliales. Se localiza, por orden de
frecuencia, en el apndice cecal, el leon y otros segmentos del tubo gastrointestinal. El carcinoide tiene la
capacidad de invadir la pared intestinal y hacer metstasis por va linfgena y hematgena.
Los linfomas primarios del intestino delgado se originan en el tejido linfoide de la mucosa. Se trata de los
linfomas no--Hodgkin, la mayora de linfocitos B. El
carcinoma primario del intestino delgado en general se
origina en el duodeno (en la vecindad de la papila de
Vater) y en el yeyuno. El tumor estromal gastrointestinal (GIST) representa menos de 3% de las neoplasias
gastrointestinales; sin embargo, es el tumor mesenquimtico ms frecuente del tracto digestivo. El GIST se
define por la expresin de un receptor de factor de crecimiento de tirosincinasa CD117, que lo diferencia
de los otros tumores mesenquimticos, como leiomiomas, leiomiosarcomas, leiomioblastomas y tumores
neurognicos, que no expresan esta protena. De 70 a
80% de los GIST son benignos y la mayora se localizan
en el estmago y el intestino delgado (> 90%).
El sndrome de Peutz--Jeghers se hereda con tendencia autosmica dominante. Se caracteriza por plipos
del tubo digestivo y pigmentacin melnica mucocutnea. Los plipos son ms frecuentes en el intestino delgado, pero tambin pueden surgir en el intestino grueso
y en el estmago.
DIAGNSTICO
Tacto rectal
El examen anal y la exploracin digital del recto son imprescindibles en los casos de hemorragia digestiva baja.
As se debe iniciar el estudio de una hemorragia digestiva baja, ya que permite conocer el aspecto del contenido
rectal cuando no se ha observado directamente la depo-
300
(Captulo 29)
sicin hemtica. Adems, permite descartar lesiones

ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal
que puedan orientar el origen de la hemorragia.
existencia del divertculo y no puede precisar si la causa

de la hemorragia es o no la ulceracin de la mucosa ectpica de aqul.
Colonoscopia
Angiografa
Se considera la prueba diagnstica ms efectiva en la

hemorragia digestiva baja. Adems de lograrse una visin completa del colon, permite ver parte del leon mediante una ileoscopia y realizar tcnicas teraputicas,
como polipectoma y electrocoagulacin. No cabe duda
de que el diagnstico de una hemorragia baja no severa
debe ser estudiado mediante esta tcnica. Peter y col.
describieron su utilidad en 15 de 18 pacientes con sangrado bajo. No obstante, no queda claro que los casos
de hemorragia con inestabilidad hemodinmica deban
ser estudiados mediante colonoscopia urgente. Algunos
autores consideran que debido a los restos de heces y
sangre es muy difcil valorar correctamente la mucosa
colnica. Otros consideran que se debe intentar porque
presenta una baja tasa de complicaciones y, aunque los
resultados slo se obtengan en un porcentaje bajo de casos, puede permitir el diagnstico y el tratamiento (ver
Tratamiento).
En la hemorragia de dbito mayor de 0.5 mL/min, la

arteriografa mesentrica suele localizar el punto sangrante mediante la observacin de contraste extravasado. Permite la localizacin del punto de sangrado entre
40 y 86%. Algunos autores utilizan distintos frmacos
para provocar una mayor tasa de sangrado, lo cual permite adquirir un mayor rendimiento de la prueba. Se han
utilizado heparina, vasodilatores y trombolticos, aunque existe un mayor riesgo de sangrado inestable o de
hemorragia cerebral.
Esta tcnica tiene un gran valor diagnstico en los
pacientes con hemorragia secundaria a anomalas vasculares (angiodisplasia, hemangioma y fstula aortoentrica) o lesiones tumorales, que distorsionan la vascularizacin de la zona donde asientan. La cateterizacin
selectiva tambin permite la inyeccin de agentes vasoconstrictores, como la vasopresina, o embolizantes,
como el gelfoam, con fines teraputicos. En todo caso,
la localizacin del punto sangrante orienta al cirujano
sobre la topografa de la reseccin quirrgica a realizar.
Radioistopos
Enteroscopia
La gammagrafa abdominal se puede realizar con hemates marcados con tecnecio o con 99Tc coloidal. Ambas
tcnicas son tiles para detectar puntos sangrantes en el
intestino, incluso con dbitos tan bajos como 0.1 mL/
min. La ms extendida es la gammagrafa con hemates
marcados, debido a que los marcadores utilizados en la
segunda tienen una vida media muy corta, lo cual impide un diagnstico en la mayora de los casos. En la gammagrafa con hemates los trazadores permanecen incluso de 12 a 24 h despus de la inyeccin. Si en una
situacin de presunta hemorragia activa la gammagrafa
es negativa, difcilmente se podr visualizar el punto de
sangrado mediante la angiografa selectiva, por lo que
se aconseja efectuar la exploracin radioisotpica antes
que la angiogrfica. Cuando el punto sangrante se halla
en el ngulo heptico del colon, los resultados de la
gammagrafa son muy difciles de interpretar por la superposicin de la actividad del istopo captado por el
parnquima heptico.
Otro mtodo isotpico til es la gammagrafa con
99Tc pertecnectato para la localizacin del divertculo
de Meckel. Sin embargo, esta tcnica slo demuestra la
Permite ver lesiones intestinales altas y distales al ligamento de Treitz. La enteroscopia de pulsin tiene un
moderado rendimiento e identifica lesiones en 23% de
los casos de forma global. Segn la indicacin, se encuentran hallazgos en 43% del sangrado digestivo oculto y la eficacia es superior cuando el sangrado es activo
en el momento de hacer la enteroscopia (85%). El mayor rendimiento se obtiene en el estudio del sangrado
gastrointestinal de origen oculto (cuya presentacin
puede ser en forma de anemia ferropnica por prdidas
o hemorragia digestiva franca), en el cual identifica hasta 58% de los puntos sangrantes. Incluso llega a descubrir hasta 23% de las lesiones gastroduodenales sangrantes que no han sido descubiertas con la endoscopia
digestiva alta convencional.
Enteroscopia de doble baln

Es una nueva tcnica que permite estudiar el intestino
delgado por va oral y a travs de la vlvula ileocecal,
Figura 29--3. Enteroscopio de doble baln.
y diagnosticar y tratar simultneamente las lesiones encontradas. Lleva acoplados dos balones en su extremo
distal que se rellenan de aire y estn conectados mediante catteres a un equipo de manometra que monitorea
la presin; asimismo, tiene un sistema de seguridad
acstico visual, en caso de sobreexpresin (figura
29--3).
El equipo permite visualizar patologas del intestino
delgado inaccesibles hasta ahora mediante endoscopia,
301
debido a la gran longitud de este rgano. Las hemorragias digestivas y la enfermedad de Crohn constituyen
las patologas ms beneficiadas con esta nueva prueba.
Hoy en da existen diversos estudios que han comparado la eficacia de la enteroscopia de doble baln con la
de la enteroscopia por pulsin, y se ha observado que la
primera es superior que la segunda (73 vs. 44%; p <
0.0001); por lo tanto, es ms eficaz la enteroscopia de
doble baln para identificar la causa del sangrado que
la enteroscopia por pulsin. En otro estudio realizado
con 31 pacientes con sangrado digestivo de origen oscuro se identific sangrado en 74.2% de ellos, y fue posible conocer la causa de dichos sangrados en 91.3% de
los casos.
Cpsula endoscpica
La cpsula endoscpica es un dispositivo que, a travs
de la ingestin oral, permite obtener imgenes del tubo
digestivo (figura 29--4). El sistema completo consta de
un dispositivo endoscpico en forma de cpsula, un videograbador que el paciente porta durante el trnsito intestinal de la cpsula y un ordenador externo para procesar las imgenes obtenidas.
Figura 29--4. Distintas imgenes captadas por la cpsula endoscpica. A. Hemorragia activa. B. Angiodisplasia. C. Sangrado
activo. D. Angiodisplasia. E. Estenosis ulcerada por AINE. F. Tumor intestinal.
302
Existen varios tipos de cpsula endoscpica:

1. PILLCAM SB: es la cpsula que se usa de manera habitual, que recoge dos imgenes por segundo. La cpsula mide cerca de 3 x 1.1 cm, pesa 3.7
g y contiene en su interior una microcmara a
color, una fuente de luz blanca, lentes de distancia
focal corta, bateras, una antena y un transmisor de
radiofrecuencia.
2. PATENCY: no recoge imgenes, pero es del mismo tamao y forma que la estndar. Se realiza una
exploracin preliminar con la cpsula PATENCY
en caso de que existan sospechas de una obstruccin al paso de la cpsula. Es una cpsula que en
caso de atorarse se degrada en el interior del tubo
digestivo. Se estn desarrollando otras cpsulas
especializadas con suficiente autonoma para visualizar adecuadamente el colon.
Estos dispositivos los ingiere el paciente con agua. Se
precisa el ayuno habitual de unas seis horas de las tcnicas endoscpicas y radiolgicas. El desplazamiento de
la cpsula por el tubo digestivo sigue los movimientos
peristlticos gastrointestinales fisiolgicos. La cmara
contenida en la cpsula toma las fotografas y las transmite al sistema de recoleccin de datos que lleva el paciente en un cinturn.
Al final del recorrido, la cpsula es eliminada por las
heces y no es reusable. La informacin recogida en el
registrador es procesada por un ordenador y despus estudiada por el mdico, que realiza un informe tras varias
horas de anlisis del video obtenido.
El software tambin permite localizar de forma aproximada las lesiones dentro del tubo digestivo, facilitando una posible intervencin quirrgica en patologas
que lo requieran.
Las indicaciones actuales son: hemorragia digestiva
de origen oscuro, enfermedad de Crohn intestinal (diagnstico y valoracin de extensin), sospecha de sndromes malabsortivos refractarios (enfermedad celiaca,
diagnstico y seguimiento), tumores intestinales, sndromes polipsicos y enfermedad injerto contra husped.
Otra indicacin ms debatida es el dolor abdominal
crnico.
En total se han analizado 14 estudios en un metaanlisis, para comparar la eficacia de la cpsula frente a la
enteroscopia. La eficacia era de 63 y de 28%, respectivamente (IY = 35%, p < 0.00001, 95% CI = 26 -- 43%),
y para conclusiones clnicamente significativas era de
56% y de 26%, respectivamente (IY = 30%, p <
(Captulo 29)
0.00001, 95% CI = 21 -- 38%). Tres estudios (n = 88)
compararon la eficacia de la CE con radiografa de bario
de intestino delgado y determinaron que para la CE y la
radiografa de bario de intestino delgado para cualquier
conclusin era de 67% y de 8%, respectivamente (IY =
59%, p < 0.00001, 95% CI = 48 -- 70%).
La cantidad necesaria para obtener resultados fue de
3 (95 % CI = 2 -- 4). Diez de 14 ensayos clasificaron los
hallazgos obtenidos: 36% de lesiones vasculares vs.
20% de lesiones en la enteroscopia; en 11% la CE encontr lesiones inflamatorias vs. 2% de la enteroscopia.
No se observaron diferencias significativas entre la
cpsula y le enteroscopia en cuanto a su capacidad para
detectar tumores intestinales.
La cpsula constituye hoy una herramienta fundamental para observar la mucosa del intestino delgado y
para el diagnstico de la hemorragia digestiva oscura.
Parece que la hemorragia digestiva es costo--efectiva y
que en algunos casos sera precisa su utilizacin con
mayor prontitud (figura 29--5).
La sensibilidad para la HDOO vara entre 88.9 y
95%. La especificidad es de entre 86.3 y 95%. El valor
predictivo positivo vara entre 88 y 97%, y el valor predictivo negativo de 82.6 a 100%.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
En un elevado nmero de enfermos con HDB grave (de
85 a 90%) la hemorragia cede espontneamente. Superado el episodio agudo, esos pacientes seguirn bajo tratamiento y control mdico, tratamiento endoscpico o
tratamiento quirrgico electivo.
En caso de existir una hemorragia baja franca con
repercusin hemodinmica es importante:
S Reponer la volemia: es necesario para el control
hemodinmico y considerar suficiente una presin venosa central de entre 6 y 12 mL, una diuresis superior de 30 mL/h, una presin arterial sistlica superior de 100 mmHg y una frecuencia
cardiaca inferior de 100 pulsaciones/min.
S Transfundir sangre: se debe indicar transfusin
de concentrados de hemates con cifras de hemoglobina inferiores o iguales a 7 g/dL. En caso de
otros factores de comorbilidad, como insuficiencia cardiaca y enfermedad respiratoria crnica o
riesgo de recidiva hemorrgica, se debe considerar la transfusin inferior o igual a 9 g/dL.
303
Hemorragia digestiva--anemia ferropnica

Gastroscopia y colonoscopia
Tratamiento
especfico
No
Diagnstico
2 evaluacin
Hemorragia digestiva
de origen oscuro
Masiva
Angiografa
Cpsula endoscpica
Ciruga
Oculta
Manifiesta
Diagnstico
Enteroscopia
doble baln
No
Repetir CE
Laparoscopia
Observacin
TTO mdico
Figura 29--5. Algoritmo de diagnstico de HDOO. (Pennazio M, Eisen G, Goldfarb N: ICCE. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005;37(10):1046--1050.)
Endoscopia
La realizacin de una endoscopia baja precoz o urgente
est marcada por la situacin hemodinmica del enfermo. Como se ha comentado, en la mayora de los casos la HDB se autolimita o no llega a inducir inestabilidad hemodinmica, por lo que no es necesaria la
colonoscopia urgente y se puede programar al paciente.
En caso de precisar una endoscopia urgente el principal
problema es la preparacin. Suele ser muy difcil la
visualizacin de la mucosa colnica por la existencia de
restos de heces y de restos hemticos. Se suele recomendar la preparacin con varios enemas de limpieza que
arrastran al menos los restos de sigma y colon descendente, de tal forma que pueden ser visibles los tramos
ms proximales al endoscopio. Durante la endoscopia
precoz se puede realizar un tratamiento endoscpico
entre 20 y 25% de los enfermos. Las lesiones ms tratadas son la hemorragia diverticular, las angiodisplasias,
las lesiones ulceradas en plipos, la colitis actnica y la
hemorragia pospolipectoma. Existen mtodos trmicos, como la termocoagulacin (lser Nd:YAG coagulacin monopolar/bipolar/multipolar, sondas de calor y
argn plasma), la inyeccin de sustancias adrenalina,
alcohol, trombina o cianoacrilato y los mtodos fsicos como los hemoclips y las bandas elsticas. La
eficacia suele ser alta: de 66 a 80%. Ningn mtodo aislado o en combinacin con otro ha mostrado ser ms eficaz; por lo tanto, su aplicacin depender de la disponibilidad del centro y de la experiencia del endoscopista.
Jensen y col. lograron un diagnstico en 74% de los
pacientes con HDB y a los que se les realiz colonoscopia, de los cuales 63% eran divertculos o angiodisplasias. Otros autores han obtenido 62% de eficacia en condiciones similares.
Angiografa
La indicacin principal del tratamiento angiogrfico es
la presencia de hemorragia activa durante la exploracin. Puede realizarse con frmacos vasoactivos (esto
es poco frecuente) o mediante embolizacin supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. La eficacia de este ltimo procedimiento es elevada (de 71 a 100%) y la tasa de recidiva es baja. Aade
a las complicaciones de la tcnica diagnstica las ocasionadas por la embolizacin (sobre todo lesiones isqumicas que pueden seguir a una perforacin o esteno-
304
sis) y el tiempo prolongado que precisa para su

realizacin, lo cual puede retrasar innecesariamente la
intervencin quirrgica.
Ciruga
Las indicaciones de intervencin son la hemorragia masiva, el sangrado persistente que requiera ms de 4 a 6
unidades de sangre en 24 h, la persistencia de la hemorragia durante 72 h o antes de que requiera 10 unidades,
y la recidiva grave ocurrida en los siete das siguientes
a su limitacin. En todos estos casos resulta vital la localizacin y el diagnstico causal preoperatorio del sangrado. Una vez localizada la hemorragia, el tratamiento
de eleccin es la reseccin segmentaria del colon, la
cual se asocia con bajas tasas de morbilidad, mortalidad
(de 0 a 14 %) y recidiva (de 0 a 15%). Por el contrario,
tanto la reseccin segmentaria del colon como la colectoma subtotal ciegas presentan altas tasas de morbilidad, mortalidad (de 27 a 57%) y recidiva hemorrgica
(de 33 a 75%). Por ello, la laparotoma urgente debe
tener una primera fase diagnstica dirigida a la localiza-
(Captulo 29)
cin de la lesin sangrante. La endoscopia intraoperatoria es el mejor mtodo para detectar estas pequeas
lesiones sangrantes, precisar su nmero y determinar el
tipo y extensin de la intervencin a realizar. Si a pesar
de todo no se consigue localizar la causa de la hemorragia, la opcin aconsejada es la colectoma subtotal que,
en estas circunstancias, se asocia con una mortalidad de
11 a 40% y una baja tasa de recidiva (alrededor de 8%).
CONCLUSIONES
La HDB puede ser el origen de un nmero importante

de causas. La mayora de ellas son lesiones benignas,
pero no se deben olvidar algunas entidades de mayor incidencia, como el cncer de colon. Por otro lado, para
el diagnstico de la HDB se han desarrollado en los ltimos aos nuevas tcnicas capaces de visualizar la totalidad del intestino delgado, lo cual aporta un diagnstico
que antes no era posible.
REFERENCIAS
1. Andres PG, Friedman LS: Epidemiology and the natural
course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin
North Am 1999;28:225--281.
2. Bloomfeld RS, Smith TP, Schneider AM: Provocative
angiography in patients with gastrointestinal hemorrhage of
obscure origin. Am J Gastroenterol 2000;95:2807--2812.
3. Caos A, Benner KG, Manier J et al.: Colonoscopy after
Golytely preparation in acute rectal bleeding. J Clin Gastroenterol 1986;8:46--49.
4. Caunedo AA, Rodrguez TM, Barroso RN et al.: Papel de
la cpsula endoscpica en el paciente con hemorragia digestiva de origen oscuro. Rev Esp Enferm Dig 2002;94:482--488.
5. Gmez RBJ, Romero CR, Hergueta DP, Pellicer BFJ,
Herreras GJM: Rendimiento de la enteroscopia. Rev Med
Hosp Gen Mex 2002;65(4):201--206.
6. Jensen DM, Machicado GA: Diagnosis and treatment of
severe hematochezia: the role of urgent colonoscopy after
purge. Gastroenterology 1988;95:1569--1574.
7. Leitman M, Paull DE, Shires GT III: Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann
Surg 1989;209:175.
8. Leitman IM, Paul DE, Shires GT: Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann
Surg 1989;209:175--180.
9. Longstreth GF: Epidemiology of hospitalization for acute
upper gastrointestinal hemorrhage: a population--based study. Am J Gastroenterol 1995;90:206.
10. Manabe N, Tanaka S, Fukumoto A, Nakao M, Kamino D et
al.: Double--balloon enteroscopy in patients with GI bleeding of
obscure origin. Gastrointest Endosc 2006;64(1):135--140.
11. May A, Nachbar L, Schneider M, Ell C: Prospective comparison of push enteroscopy and push--and--pull enteroscopy
in patients with suspected small--bowel bleeding. Am J Gastroenterol 2006;101(9):2016--2024.
12. McGuire HH: Bleeding colonia diverticula. A reappraisal of
history and management. Ann Surg 1994;220;653.
13. Meyers MA, Alonso DR, Gray GF et al.: Pathogenesis of
bleeding diverticulosis. Gastroenterology 1976;71:577.
14. Ming CB, San HQ, Xiang CH, Ying W: Diagnosis and
treatment of small intestinal bleeding: retrospective analysis
of 76 cases. Gastroenterol 2006;12(45):7371--7374.
15. Pennazio M: ICCE. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005;37(10):1046--1050.
16. Peter P, Deyhle P, Brandli H et al.: Endoscopic diagnosis
of acute perianal hemorrhage. Endoscopy 1974;6:229--232.
17. Prez CE: Indicaciones de la enteroscopia. En: Prez CE
(ed.): Manual de enteroscopia oral. Madrid, 2002:29--36.
18. Prez CE, Mas P, Hallal H, Shanabo J, Munoz E et al.:
Double--balloon enteroscopy: a descriptive study of 50 explorations. Rev Esp Enferm Dig 2006;98(2):73--81.
19. Hoedema RE: The management of lower gastrointestinal
hemorrhage. Dis Colon Rectum 2005;48:20102024.
20. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE,
Hara AK et al.: A meta--analysis of the yield of capsule
endoscopy compared to other diagnostic modalities in
patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100(11):2407--2418.
21. Yen HH, Chen YY, Soon MS: Double balloon enteroscopy
reveals the diagnosis in chronic gastrointestinal bleeding.
Small intestinal diverticulosis. Gut 2007;56(2):167.
Captulo
30
Ictericia
Janett Sofa Jacobo Karam, Guadalupe Valencia Prez
INTRODUCCIN
Los productos formados, monoglucuronato y diglucuronato de bilirrubina, constituyen la bilirrubina directa

o conjugada (BD), que es transportada a los canalculos
y excretada por la bilis mediante el transportador de
anin orgnico multiespecfico dependiente de ATP
(cMOAT), tambin llamado protena 2 asociada a multifrmaco resistente (MRP--2).
Al fin la bilis sale de los canalculos hacia los conductos de Hering y sucesivamente a los colangiolos, los
conductos intralobulares y los conductos hepticos derecho e izquierdo que convergen y forman el heptico
comn; luego pasa al coldoco y llega a la segunda porcin del duodeno a travs del mpula de Vater.
En condiciones fisiolgicas existen bajas concentraciones de bilirrubina total (BI + BD) en el suero (0.3 a 1.0
mg/dL). Cuando los niveles de bilirrubina aumentan se
produce ictericia y para que sta se pueda detectar clnicamente se requiere un aumento en el suero 2.5 mg/dL.
La ictericia debe distinguirse clnicamente de la coloracin amarillenta de la piel y las palmas de las manos,
con excepcin de las escleras, causada por la quinacrina
y el consumo de grandes cantidades de carotenos en vegetales y frutas, como la zanahoria, el tomate, la calabaza de Castilla y la papaya, secundaria a hipercarotenemia.
Se denomina ictericia a la coloracin amarillenta de las

escleras, las membranas mucosas y la piel. Su magnitud
y extensin dependen del grado de acumulacin del pigmento biliar, lo cual se produce cuando existe un desequilibrio entre la produccin y la excrecin de las sales
biliares.
En situaciones fisiolgicas el sistema reticuloendotelial produce diariamente de 65 a 75% de las bilirrubinas
totales; stas se sintetizan a partir de la destruccin de
los eritrocitos viejos, por la degradacin de los grupos
hem de la hemoglobina. El resto de las bilirrubinas (de
25 a 35%) se forman por el recambio de los grupos hem
y hematoprotenas en el hgado a travs del citocromo
p450.
Los grupos hem son degradados por el sistema hem
oxigenasa a biliverdina, que posteriormente se degrada
a bilirrubina por la enzima biliverdina reductasa. La
bilirrubina recin formada se llama bilirrubina no conjugada o indirecta (BI) (soluble en lpidos), que se libera
a la circulacin y se une a la albmina para ser transportada por el plasma; llega a los hepatocitos y atraviesa la
membrana plasmtica a travs de un polipptido transportador de aniones orgnicos (OATP) y es captada por
el citoplasma. La bilirrubina recin captada, bilirrubina
indirecta, es no polar (liposoluble) y debe ser transformada en bilirrubina polar (soluble en agua), para poder
ser excretada por la bilis, lo cual se logra mediante la
conjugacin con el cido glucurnido en el retculo endoplsmico liso y rugoso, a travs de la accin de la enzima uridn difosfato (UDP)--glucuroniltransferasa.
CLASIFICACIN
La ictericia se puede clasificar de acuerdo con el sitio de

afeccin o de acuerdo con la bilirrubina predominante.
De acuerdo con el sitio de afeccin se clasifica en:
305
306
(Captulo 30)
Cuadro 30--1. Causas de hiperbilirrubinemia indirecta

Produccin excesiva
de bilirrubina
1. Hemlisis
2. Eritropoyesis ineficaz
Por metabolismo
defectuoso de
la bilirrubina
3. Absorcin de hematomas
4. Transfusin masiva o incompatible
Falla en la conjugacin
1. Preheptica: cuando la causa de elevacin de la

bilirrubina se encuentra antes del hgado y hay elevacin de la bilirrubina indirecta.
2. Heptica: cuando la alteracin se encuentra en el
hgado, debida a falta de captacin (sndrome de
Rotor), de conjugacin (sndrome de Gilbert, de
Crijer--Najjar), de excrecin (sndrome de Dubin-Johnson, colestasis por medicamentos) y de transporte. Predomina la elevacin de la bilirrubina directa, excepto cuando es por falta de conjugacin,
y hay aumento de la bilirrubina indirecta.
3. Posheptica: cuando la alteracin se encuentra en
los conductos biliares y predomina la bilirrubina
directa.
De acuerdo con el tipo de bilirrubina que predomine se
clasifica en:
1. Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta
(cuadro 30--1):
a. Produccin excesiva de bilirrubina.
b. Alteraciones en la conjugacin.
2. Hiperbilirrubinemia conjugada o directa (cuadro
30--2):
a. Obstructiva y enfermedad de conductos biliares.
b. No obstructiva.
Las causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia no
conjugada en los nios varan con la edad: durante los
dos primeros das de vida se debe a enfermedades hemolticas; de los tres a los siete das despus del nacimiento (cuando son prematuros o se asocia con hipoxia
y acidosis) se presenta la ictericia fisiolgica; entre la
primera y la octava semanas se debe a enfermedades
congnitas hemolticas por deficiencias enzimticas, ic-
a. Morfologa anormal de eritrocitos (anemia de clulas falciformes, esferocitosis hereditaria)

b. Hemlisis mecnica (prtesis valvulares)
c. Anemia hemoltica inmunitaria e inducida por medicamentos
a. Talasemias, anemia sideroblstica
b. Anemia megaloblstica secundaria a intoxicacin por plomo
Ictericia fisiolgica del recin nacido

Ictericia del prematuro
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crijer--Najjar
Sndrome de Lucey--Driscoll
Enfermedad de Gardner--Arias (leche materna)
tericia de la leche materna y sndrome de Crijer--Najjar.

Las causas de hiperbilirrubinemia conjugada en el neonato durante la primera semana pueden ser secundarias
a eritroblastosis con colestasis, infecciones bacterianas y
causas vasculares (enfermedades congnitas cardiacas);
despus de la primera semana pueden ser las anomalas
de los conductos biliares, las enfermedades genticas
(galactosemia, deficiencia de B1 --antitripsina, TORCH)
y la alimentacin parenteral.
En los adultos las causas ms frecuentes de ictericia
son las lesiones hepatocelulares (hepatitis, cirrosis), la
obstruccin benigna (litiasis y estenosis) y maligna de
los conductos biliares (neoplasias), y la hemlisis. En
los ancianos las neoplasias constituyen la causa ms frecuente. Como se aprecia, las causas de ictericia son mltiples. Para el abordaje diagnstico de un paciente con
ictericia es fundamental realizar una historia clnica
completa y un interrogatorio exhaustivo que incluyan
gnero, edad, antecedentes, datos clnicos y exploracin fsica completa, para orientar hacia el diagnstico
clnico de una ictericia preheptica, heptica o posheptica, y solicitar los exmenes de laboratorio y gabinete
necesarios para corroborar lo anterior (cuadro 30--3).
Biometra hemtica
Muestra leucocitosis, anemia, leucopenia y trombocitopenia, las cuales se relacionan con las patologas que se
enlistan en el figura 30--1.
Ictericia
307
Cuadro 30--2. Causas de hiperbilirrubinemia directa

Adultos
Obstructivas y enfermedad
de los conductos biliares
Nios
Coledocolitiasis
Atresia biliar
Cncer del pncreas, vas biliares,

mpula de Vater
Parsitos (Ascaris lumbricoides)
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Quistes del coldoco
Estenosis biliar
Rechazo agudo y crnico
Enfermedad injerto contra husped
Sndrome de conductos evanescentes
No obstructivas
Hepatocelular
Infecciosas
Txicas
Metablicas
Infiltracin y almacenamiento
Hepatitis, cirrosis
Hepatitis viral, citomegalovirus, sepsis,
bacteremia, sfilis, mononucleosis,
leptospirosis
Medicamentos (acetaminofn, halotano,
esteroides anablicos, estrgenos).
Alcohol
Nutricin parenteral
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Amiloidosis
Cncer metastsico
Alteracin en el transporte canalicular Colestasis del embarazo
Sndrome de Dubin--Johnson
Colestasis benigna recurrente
Miscelneos
Intraheptica
Sndrome de Rotor
Isquemia
Sndrome de disminucin de conductos

biliares
Rechazo agudo y crnico
Enfermedad injerto contra husped
Sndrome de Alagille
Igual
Igual
Igual
Deficiencia de alfa 1 antitripsina

Galactosemia, tirosinemia
Desrdenes de lpidos, glucgeno,
histiocitosis X
Sndrome de Dubin--Johnson
Colestasis intraheptica familiar progresiva
Defectos en la sntesis de cidos biliares
Igual
Modificado de la referencia 9.
Pruebas de funcionamiento heptico

Incluyen aspartato aminotransferasa (AST), alanin
aminotransferasa (ALT), fosfatasa alcalina (FA), gammaglutamiltransferasa (GGT), protenas totales (PT),
albmina (A), globulina (G), relacin albmina--globulina (A/G), bilirrubina total (BT), bilirrubina directa
(BD), bilirrubina indirecta (BI), tiempo de protrombina
(TP) y colesterol.
Cuando hay una elevacin importante de las aminotransferasas (AMT) y la albmina, e inversin A/G se
habla de dao hepatocelular agudo; la elevacin de las
AMT mayor de 10 veces del valor normal indica que el
TP se encuentra prolongado; en el dao crnico, las
AMT estn poco elevadas, pero hay hipoalbuminemia,
inversin A/G, colesterol bajo y TP prolongado. La ic-
tericia se origina a expensas de la BD. Cuando la alteracin predominante es en FA, GGT y BD, se habla de un
problema colestsico u obstructivo cuya alteracin
puede ser intraheptica (colestasis por drogas) o posheptica (litiasis, estenosis benigna o maligna de los conductos biliares, neoplasia del pncreas y del mpula de
Vater).
En estos casos el TP tambin se encuentra prolongado y el colesterol muestra elevacin, en especial en
los casos de colestasis intraheptica (figura 30--2).
La prolongacin del TP se debe a causas hepatocelulares (falla en la sntesis de la protrombina) o a la alteracin en la activacin de la protrombina por deficiencia
de vitamina K, lo cual puede deberse a:
1. Colestasis y problemas obstructivos de la va biliar, ya que la vitamina K es liposoluble y para su
308
(Captulo 30)
Cuadro 30--3. Abordaje diagnstico del paciente con ictericia

Ictericia
Antecedentes
Datos clnicos
Transfusiones
Alcoholismo
Drogas
Tatuajes
Medicamentos
Historial familiar de ictericia
Enfermedades autoinmunitarias
Lugar de residencia
Ingestin de alimentos (mariscos)
Embarazo
Exploracin fsica
Evolucin y caractersticas de la ictericia

Prurito
Dolor abdominal
Fiebre
Ataque al estado general
Prdida de peso
Sndrome anmico
Coluria
Hipocolia
Orina normal
absorcin depende de la accin de las sales biliares.

2. Sndrome de malabsorcin intestinal.
3. Desnutricin.
4. Uso de anticoagulantes (figura 30--2).
Examen general de orina

En la ictericia preheptica o por defectos de conjugacin predomina la bilirrubina indirecta, que est unida
a la albmina y no se filtra por el rin, por lo que la orina no cambia de color; en caso contrario, cuando la ictericia es heptica o posheptica, predomina la bilirrubina
directa filtrada por el rin y la orina se tie de color
caf oscuro, lo cual se conoce como coluria. Debe hacerse un diagnstico diferencial con sangre en la orina
(hematuria), que tambin puede darle a la orina una
coloracin oscura.
Magnitud de la ictericia
Estigmas de hepatopata crnica
Estigmas de hipertensin portal
Hepatomegalia
Hgado pequeo
Adenomegalias
Esplenomegalia
Fiebre
Huellas de rascado
Xantomas, xantelasmas
Hiperpigmentacin
Soplo cardiaco
Frotis de sangre perifrica

En algunas hiperbilirrubinemias indirectas de origen
hemoltico puede mostrar alteraciones francas en la
morfologa del eritrocito.
En los casos de problemas infecciosos, como el paludismo, es posible observar los parsitos intraeritrocitarios.
En determinados problemas hematolgicos, como la
esferocitosis hereditaria, se identifica la presencia de
esferocitos (glbulos rojos sin zona central acrnica);
en la hemlisis por microangiopata hay fragmentacin
de los eritrocitos.
Ante la sospecha de hemlisis es importante revisar
la biometra hemtica y el frotis de sangre perifrica, y
solicitar las pruebas especficas, como la cuenta de reticulocitos, la deshidrogenasa lctica, la haptoglobina
srica, la hemoglobina libre y la prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs).
Biometra hemtica
Anemia
Leucocitosis
Leucopenia
Trombocitopenia
Hemlisis
Cirrosis
Neoplasias de
vas biliares,
pncreas
Colangitis,
coledocolitiasis
Hepatitis viral,
alcohlica, txica
Hiperesplenismo
(cirrosis)
Hiperesplenismo
(cirrosis)
Figura 30--1. Ictericia y alteraciones en la biometra hemtica.
Ictericia
Aspartato amino transferasa
(AST)
Alanin amino transferasa
(ALT)
Fosfatasa alcalina (FA)
Protenas totales (PT)
Gamma--glutamiltransferasa
(GGT)
Bilirrubina total (BT)
Bilirrubina directa (BD)
Albmina (A)
Globulina (G)
Relacin (A/G)
Producida por el hepatocito
Producida por el hepatocito
Producida por conductos biliares
Dao hepatocelular
Problemas colestsicos u
obstructivos
Dao hepatocelular y colestsico
Colesterol
Tiempo de protrombina (TP)
Dao hepatocelular (falta

de sntesis)
Colestasis
Malabsorcin
Desnutricin
Uso de anticoagulantes
309
Inversin A/G
Dao hepatocelular crnico
Agudo, crnico
Falta de activacin por deficiencia
de vitamina K
Figura 30--2. Ictericia y alteracin en las pruebas de funcionamiento heptico.
DIAGNSTICO
Si se correlacionan los datos clnicos (gnero, edad, antecedentes, sntomas y exploracin fsica) con los datos
de laboratorio, se puede integrar un diagnstico.
1. Si el paciente tiene antecedentes de uso de drogas,
transfusin, tatuajes o ingestin de mariscos con
ataque al estado general, dolor en el rea heptica
con fiebre o sin fiebre, hepatomegalia, hipocolia
y coluria, se puede pensar en hepatitis viral. Las
pruebas de funcionamiento heptico (PFH) muestran dao hepatocelular agudo y aumento de la
BD. La ictericia es de corta evolucin.
2. En un paciente con consumo crnico de alcohol
(ms de cinco aos) a dosis txicas (de 60 a 80
g/da), estigmas de hepatopata crnica y presencia y ausencia de hepatomegalia, la ictericia casi
siempre es de evolucin prolongada y puede ser
secundaria a hepatitis alcohlica o a cirrosis heptica. Las PFH muestran la elevacin de aminotransferasas con predominio de la AST e incremento de
la GGT, con inversin A/G y aumento de la BD.
3. Si existen antecedentes familiares de ictericia y el
paciente acude por ictericia intermitente, fiebre,
sndrome anmico y esplenomegalia, es probable
que curse con esferocitosis y tenga un incremento
de BI, anemia, pruebas de hemlisis positivas y
EGO normal. Si un paciente asintomtico con exploracin fsica normal slo presenta ictericia leve
intermitente que puede durar mucho tiempo y
se asocia con ejercicio, estrs o el consumo de bebidas alcohlicas, entonces el diagnstico es

sndrome de Gilbert, las PFH slo presentarn un
incremento de BI y la biometra hemtica y el
EGO sern normales.
4. Algunos medicamentos, como los esteroides anablicos, la eritromicina y los estrgenos, causan
colestasis intraheptica. En estos casos la ictericia
es sbita y se acompaa de prurito, coluria, incremento de la BD y GGT. Otros medicamentos,
como el acetaminofn y el halotano, causan ictericia sbita progresiva, secundaria a dao hepatocelular agudo fulminante o subfulminante, acompaados de encefalopata. En estos casos hay un
incremento importante de las aminotransferasas,
del tiempo de protrombina y de la bilirrubina directa.
5. La ictericia de los problemas obstructivos benignos, como la coledocolitiasis, las estenosis benignas de la va biliar comn y la estenosis del esfnter
de Oddi, se acompaa de dolor abdominal tipo clico y fiebre, con una corta evolucin y una elevacin de las bilirrubinas menor de 15 mg/dL.
6. La ictericia de las patologas malignas (como en
los carcinomas de las vas biliares y el pncreas)
es progresiva, generalizada, afecta escleras, mucosas y tegumentos; es mayor de 15 mg/dL, se
acompaa de ataque al estado general, prdida de
peso y dolor abdominal, y se puede palpar la vescula, que causa dolor por la retencin de bilis. En
la neoplasia del mpula de Vater la ictericia es intermitente y se acompaa de melena secundaria a
necrosis tisular; despus de la melena disminuye
310
la ictericia. Las PFH muestran elevacin de BD,

GGT y FA.
7. La ictericia en los casos de hemlisis es intermitente, acompaada de fiebre, ataque al estado general, disnea, fatiga y taquicardia; puede encontrarse esplenomegalia con el hgado normal y
elevacin de la bilirrubina a expensas de la bilirrubina indirecta. En la biometra hemtica se documenta anemia y pueden encontrarse anormalidades en el frotis de sangre perifrica. Las pruebas
de hemlisis, como reticulocitos, deshidrogenasa
lctica, hemoglobina libre y haptoglobina, confirman el diagnstico y en algunos casos hay sangre
en el EGO. El Coombs es positivo en casos de hemlisis autoinmunitaria.
8. Ictericia fisiolgica del recin nacido. Los neonatos tienen escasa flora intestinal y tarda colonizacin del tubo gastrointestinal, por lo cual corren un
gran riesgo de absorber bilirrubina no conjugada
formada a partir de la C--glucuronidasa intestinal.
El catabolismo microbiano de la bilirrubina en la luz del
intestino contribuye a la homeostasis de la bilirrubina
srica, sobre todo en la etapa neonatal. Debido a la
escasa microflora y colonizacin tarda, el recin
nacido tiene disminuida la reduccin de la bilirrubina a
urobilina, por lo que la bilirrubina no conjugada se acumula en la luz del intestino, alterando la circulacin
enteroheptica. La ictericia llega a su nivel mximo
entre dos y cinco das despus del nacimiento, y casi
siempre desaparece a las dos semanas.
Dentro de las causas de hiperbilirrubinemia familiar
no hemoltica se encuentran:
1. Sndrome de Rotor. Es un sndrome familiar de
hiperbilirrubinemia conjugada, con ausencia de
pigmentos biliares en el hgado, por alteraciones
en las mitocondrias y peroxisomas. Se trata de un
defecto en la captacin heptica ms que en la excrecin de sales biliares con herencia probablemente autosmica.
2. Sndrome de Dubin--Johnson. Es autosmico
recesivo y lo causa una mutacin del gen transportador de aniones orgnicos multiespecfico
(cMOAT). Tambin se le llama protena asociada
con multifrmaco resistente (Epstein), que consiste en la ausencia de esa protena a nivel heptico
en los pacientes afectados, por lo que falla en la excrecin de la bilirrubina conjugada y no conjugada
junto con bilirrubinuria. Se caracteriza por la presencia de pigmentos biliares en el hgado que ocasionan un aspecto negruzco.
(Captulo 30)
3. Sndrome de Gilbert. Es un sndrome benigno,
familiar, con ictericia leve intermitente que llega
a ser clnicamente aparente despus del ayuno
prolongado, el vmito, el ejercicio y las infecciones intercurrentes. Se presenta entre 2 y 5% de la
poblacin y se caracteriza por un aumento de la bilirrubina indirecta que no se debe a hemlisis, con pruebas de funcionamiento heptico e
histologa normal. Se debe a una deficiencia de la
glucuronidacin de la bilirrubina, en la que la bilis
contiene una cantidad mayor de monodiglucuronato que de diglucuronato, debido a una alteracin
en la regin promotora del gen que codifica la
UGT1*1, que tiene un dinuclotido TA adicional
(A[TA]7 TAA).
Se hereda en forma autosmica recesiva y los
pacientes homocigotos adquieren esta afeccin.
La prueba de ayuno (dieta de 400 caloras/da)
confirma lo anterior, ya que los niveles de bilirrubina indirecta se duplican en relacin con la cifra
inicial. No requiere tratamiento.
4. Sndrome de Crijer--Najjar. Es poco frecuente y
se estima que se presenta en 1 de cada 1 000 000
de recin nacidos vivos. Se hereda en forma autosmica recesiva.
La causa principal es la mutacin en uno de los
cinco exones (1*1--5) en el gen de la enzima uridin
difosfato glucuroniltransferasa (UGT1*1). Se
describen los sndromes tipo I y tipo II. En el sn-

sugestivas de obstruccin
Ultrasonido
Va biliar sin dilatacin
Va biliar dilatada
Causa incierta
TC o RM
Fin...
Excepcionalmente
Biopsia heptica
Diagnstico de la causa
Obstruccin proximal: CHT

Obstruccin distal: CPRE
Figura 30--3. Algoritmo diagnstico en un paciente con sospecha de dao obstructivo.
Ictericia
311

con dao hepatocelular
Marcadores virales
Biopsia heptica
guiada por ultrasonido
Ultrasonido
Dao agudo
Hepatomegalia
Dao crnico
Hgado pequeo
Nodular
Borde irregular
Ecotextura heterogna
Figura 30--4. Algoritmo diagnstico en un paciente con sospecha de dao hepatocelular.
drome de Crijer--Najjar tipo I hay ausencia de conjugacin de la bilirrubina y se caracteriza por altos
niveles de hiperbilirrubinemia al nacer (de 20 a 30
mg/dL), con alteraciones neurolgicas (kernicterus) y sin respuesta a fenobarbital.
En el tipo II la conjugacin de bilirrubina disminuye a menos de 10%, los niveles de bilirrubina
son ms bajos (de 8 a 12 mg/dL) y hay respuesta
al fenobarbital.
Figura 30--5. Dilatacin de la va biliar intraheptica en cortes

transversales en un ultrasonido del lbulo heptico derecho.
Figura 30--6. Corte longitudinal ultrasonogrfico que muestra dilatacin del coldoco por obstruccin litisica distal.
ESTUDIOS DE IMAGEN
En los ltimos aos se han presentado grandes avances

en las tcnicas de adquisicin de las imgenes, gracias
a la aparicin de nuevos mtodos diagnsticos para la
valoracin del paciente ictrico. Cada vez es ms necesario establecer un esquema de indicacin de mtodos
de gabinete, que ayude a elegir el mtodo de imagen
idneo para cada paciente (figuras 30--3 y 30--4).
Figura 30--7. TAC que muestra la dilatacin de las vas biliares.
312
(Captulo 30)
Figura 30--8. TAC del mismo paciente que muestra una

neoplasia en la cabeza del pncreas.
Existe una gran variedad de mtodos de imagen para

la valoracin del paciente ictrico, que incluyen mtodos poco usados en la actualidad, como la colecistografa oral; estudios que aportan mayor definicin anatmica, como el ultrasonido abdominal y endoscpico
(figuras 30--5 y 30--6); la tomografa computarizada de
abdomen (TAC) (figuras 30--7 y 30--8); la resonancia
magntica (RM); y los mtodos que requieren mayor invasin, pero que brindan la oportunidad de realizar un
procedimiento teraputico, como la colangiografa
transheptica (CTH) (figuras 30--9 y 30--10), la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) (fi-
Figura 30--9. CPRE con dilatacin importante del coldoco

y defectos de llenado interno por coledocolitiasis.
Figura 30--10. CPRE que muestra imagen del coldoco distal con interrupcin sbita del calibre en el tercio proximal del
coldoco (flecha), que impide la visualizacin de la va biliar
intraheptica, correspondiente a un colangiocarcinoma.
guras 30--11 y 30--12) y la colangiorresonancia magntica (CRM) (figura 30--13).

Los estudios de imagen tienen el objetivo de solucionar dos problemas especficos:
1. Definir si la ictericia se debe a dao hepatocelular
o a obstruccin de la va biliar.
2. Definir el nivel, la naturaleza y la extensin de las
lesiones que obstruyen la va biliar.
Figura 30--11. CTH con dilatacin de la va biliar intraheptica y del coldoco con compresin extrnseca duodenal por
carcinoma de la cabeza del pncreas.
Ictericia
Figura 30--12. CTH en un paciente con colangitis esclerosante. A pesar de existir una zona de disminucin del calibre
del tercio distal del coldoco, la va biliar intraheptica de
calibre disminuido y extremos afilados por esclerosis impiden su dilatacin.
Si la va biliar es de calibre normal, suelen finalizar su

funcin los estudios de imagen, excepto en casos especficos, en los cuales ser necesaria una toma de biopsia
guiada. Tanto el ultrasonido como la tomografa computarizada detectan la dilatacin de la va biliar con gran
exactitud (figuras 30--5 a 30--8); sin embargo, debido a
la mayor disponibilidad, al costo del estudio y a su capacidad multiplanar, el ultrasonido es en general el mtodo inicial para el estudio del paciente ictrico. La tomografa y la resonancia magntica se realizan para
complementar los hallazgos errneos, incompletos o indeterminados. La CTH y la CPRE se utilizan cuando la
tomografa y el ultrasonido son normales, pero con alta
sospecha clnica de obstruccin, o cuando los hallazgos
son equvocos o no pueden aportar toda la informacin
necesaria para establecer la teraputica adecuada (extensin tumoral). La eleccin entre la CTH y la CPRE
depende de la sospecha diagnstica y del sitio de obstruccin. La CPRE se prefiere cuando las obstrucciones
son distales, mientras que la CHT se prefiere en las obstrucciones proximales.
El ultrasonido y la tomografa pueden definir la etiologa de la obstruccin (benigna vs. maligna) siempre y
cuando la masa sea 2 cm. Cuando hay sospecha de
neoplasia y sta no es aparente por ultrasonido abdominal ni tomografa, se debe recurrir al ultrasonido endoscpico, que tienen alta sensibilidad y especificidad para
detectar lesiones pequeas. Una lesin que no forma
313
Figura 30--13. Imgenes de colangiorresonancia magntica con dilatacin del coldoco y obstruccin distal por
masa polipoide, lobulada por un colangiocarcinoma.
una masa definida (la mayora de los colangiocarcinomas) difcilmente es detectada, aunque su existencia
puede inferirse por el nivel de obstruccin y la ausencia
de otras lesiones. Los tumores polipoides intraductales
son raros, pero generalmente son mejor detectados por
ultrasonido que por tomografa computarizada.
La ausencia de dilatacin biliar en el momento del estudio no excluye un proceso obstructivo intermitente
(coledocolitiasis) y las estenosis difusas de la va biliar
(colangitis esclerosante) pueden dar un patrn obstructivo sin dilatacin del rbol biliar. A la inversa, puede
haber dilatacin de la va biliar sin proceso obstructivo
(dilatacin biliar residual posterior a un episodio previo
obstructivo).
BIOPSIA HEPTICA
En general, en los casos de ictericia aguda no se requiere

una biopsia; sin embargo, es til para el diagnstico de
hepatitis crnicas y cirrosis, y en los casos de colestasis
prolongada por medicamentos, as como para el diagnstico diferencial de los sndromes colestsicos, en especial en las enfermedades de conductos biliares y problemas infiltrativos y de almacenamiento.
314
(Captulo 30)
REFERENCIAS
1. Crawford JM, Hauster SC, Gollan JL: Formation hepatic
metabolism, and transport of bile pigments: a status report.
Semin Liver Dis 1988;8(2):105--118.
2. De la Torre SM, Hernndez MJ: Vas biliares. En: Pedrosa
C, Casanova R: Diagnstico por imagen. 2 ed. Espaa,
McGraw--Hill, 2000:689--727.
3. Eder AF, Mano CS: In Wintrobes clinical hematology. 11
ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2003:42.
4. Henkin R: Hepatobiliary imaging in 2002. Ap Radiology
2002;20--26.
5. Maisels MJ: Neonatal jaundice. Semin Liver Dis 1988;8
(2):148--162.
6. May G, James EM, Bender CE, Williams HJ, Adson MA:
Diagnosis and treatment of jaundice. Radiographies 1986;6
(5):847--890.
7. Mieli VG, Thompson R: Genetic and metabolic liver diseases in childhood. En: Weinstein, WF, Hawkey CJ, Bosch
J: Clinical gastroenterology and hepatology. Philadelphia,
Elsevier Mosby, 2005:687--691.
8. Pedrosa C, Casanova R: Computed tomography in obstructive jaundice. Radiology 1981;139:635--645.
9. Reuben A: Jaundice. En: Weinstein, WF, Hawkey CJ, Bosch

J: Clinical gastroenterology and hepatology. Philadelphia,
Elsevier Mosby, 2005:85--92.
10. Saini S: Imaging o the hepatobiliar tract. N Engl J Med 1997;
336(26):1889--1894.
11. Sherlock S, Dooley J: Jaundice. En: Disease of the liver and
biliary system. 11 ed. UK, Blackwell, 2002:205--218.
12. Sherlock S, Dooley J: The liver in infancy and childhood.
En: Disease of the liver and biliary system. 11 ed. UK:
Blackwell, 2002:453--470.
13. Strassburg CP, Manns MP: Jaundice, genes and promoters.
J Hepatology 2000;33:476--479.
14. Thompson R, Strautnieks S: BSEP: Function and role in
progressive familial intrahepatic cholestasis. Semin Liver
Dis 2001;21(4):545--550.
15. Trauner M, Meier PJ, Boyer JL: Molecular pathogenesis
of cholestasis. N Engl J Med 1998;339(17):1217--1227.
16. Vtek L, Zelenka J, Zadinov M, Malina J: The impact of
intestinal microflora on serum bilirrubin levels. J Hepatology
2005;42:238--243.
Captulo
31
Hepatitis viral aguda

Ral Bernal Reyes, Daniel Bernal Serrano
GENERALIDADES
actualidad se reconocen cinco tipos que han sido nominados con las primeras cinco letras del alfabeto, as en
la literatura mdica mundial se refieren como A, B, C,
D y E; se han reportado algunos otros agentes candidatos a ser incluidos en esta lista, pero su aceptacin no es
unnime. La distribucin de los virus hepatotropos es
mundial, con algunas variaciones regionales, y afectan
casi a todos los grupos de poblacin, con algunas peculiaridades para cada caso.
Los virus A y E tienen la particularidad de que su va
de contaminacin es fecal oral, su curso habitualmente
es benigno y su prevalencia es mayor en los pases subdesarrollados; mientras que los virus B, C y D se transmiten habitualmente por va parenteral o transmucosa
a travs de transfusiones, punciones o cortaduras accidentales o voluntarias (tatuajes, aretes, etc.) con instrumentos contaminados, o por contacto sexual; su evolucin puede ser desfavorable, sea por una mayor
predisposicin al curso fulminante o por su evolucin
a la cronicidad, a partir de la cual un porcentaje variable
puede llegar a desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma.
La lesin histolgica caracterstica de la hepatitis
viral aguda consiste en una inflamacin aguda y difusa
del parnquima heptico, acompaada de necrosis de
hepatocitos e infiltrado inflamatorio conformado por
leucocitos e histiocitos. La necrosis predomina en la
zona 3 del lobulillo heptico, que es la ms lbil por su
menor concentracin de oxgeno; aqu las clulas pueden mostrar cuerpos acidfilos, degeneracin globoide
y aparecen clulas gigantes; el infiltrado inflamatorio
predomina en los espacios porta y los sinusoides presentan infiltracin de polimorfonucleares y eosinfilos; en
ocasiones puede observarse colestasis y proliferacin
de conductos biliares.
Se conoce como hepatitis todo aquel proceso inflamatorio del hgado que afecta el parnquima en forma difusa
y que puede acompaarse de necrosis; las causas que la
provocan son muy diversas y pueden clasificarse en infecciosas (virus, hongos y bacterias), parasitarias (helmintos, trematodos y protozoos), txicas (alcohol y
medicamentos), inmunitarias (autoinmunitarias) y metablicas (esteatohepatitis no alcohlica). De todas las
causas mencionadas, las infecciosas son comunes en la
poblacin mundial y de ellas las virales son, con mucho,
las ms frecuentes; se les conoce desde hace siglos y se
atribuyen a Hipcrates las primeras referencias.
Durante siglos se reconocieron y documentaron diferentes brotes epidmicos que ahora sabemos que correspondieron a hepatitis virales, pero fue hasta mediados
del siglo pasado cuando cobr un gran auge el desarrollo de la virologa y se fueron sumando de manera vertiginosa los descubrimientos que nos permitieron clasificar mejor a los diferentes agentes etiolgicos, conocer
ms de su ciclo vital, desarrollar mejores tcnicas de
diagnstico y proponer mejores opciones teraputicas.
Hoy en da, la informacin al respecto es abrumadora.
Son varios los agentes virales capaces de afectar el
parnquima heptico y se pueden dividir en los que
afectan selectivamente al hgado y se conocen como
hepatotropos, y los otros que provocan infecciones sistmicas que tambin incluyen al hgado, como el virus
Epstein Barr, el citomegalovirus y algunos de ms reciente identificacin como el bola, que no sern motivo de esta revisin. Entre los virus hepatotropos en la
315
316
En la mayora de los casos el curso clnico es asintomtico o el paciente slo desarrolla un episodio fugaz
de malestar general que puede confundirse con un cuadro gripal o una gastroenteritis aguda, sin datos especficos que hagan suponer una hepatitis aguda, excepto
por una elevacin variable de aminotransferasas; no
obstante, en otros casos el cuadro es mas tpico y se puede presentar astenia, adinamia, malestar general, hipertermia, nuseas, vmitos y plenitud precoz; el dolor en
el hipocondrio derecho es frecuente y se debe a hepatomegalia de magnitud variable. En general, la coluria
precede a la ictericia y en ocasiones puede presentarse
prurito generalizado si es que existe un componente
colestsico importante; aunque este cuadro es muy sugestivo de hepatitis aguda, no hay forma de distinguir
con estos datos al agente etiolgico.
Para esclarecer el diagnstico diferencial de las hepatitis agudas es muy importante detallar en la historia
clnica la edad y algunos antecedentes, como el origen
tnico, el nivel socioeconmico, los hbitos higinicos
y de alimentacin, la ocupacin, los viajes recientes, las
transfusiones, los tatuajes, el uso de drogas intravenosas, los hbitos sexuales, las cirugas previas, los tratamientos dentales, las enfermedades asociadas y el uso
de medicamentos recientes, entre otros.
En cuanto al diagnstico por laboratorio, las pruebas
de funcionamiento heptico (PFH) son de capital importancia y la mayor parte de las veces son suficientes para
establecer un diagnstico de presuncin. En ellas predominar la elevacin de aminotransferasas (ALT y AST)
entre 5 y 10 veces el nivel normal, con bilirrubinas elevadas en menor proporcin (en caso de que haya ictericia)
y con frecuencia, por tratarse de un evento infeccioso, un
incremento de las globulinas; en tanto que el resto de las
pruebas casi siempre estarn en rangos normales.
La biopsia heptica no es necesaria en la mayora de
los casos de hepatitis aguda.
En el tratamiento de las hepatitis agudas existen muchos mitos populares de los cuales en ocasiones tambin
los trabajadores de la salud desinformados hacen eco.
En trminos generales, las bases del tratamiento contemplan medidas de apoyo sistmico, limitar el dao
provocado por el virus y evitar la aparicin de complicaciones. Entre las medidas generales el reposo desempea un papel relevante, ya que la evolucin del cuadro
agudo puede complicarse o prolongarse cuando no se
guarda el reposo necesario, el cual debe recomendarse
al paciente que tenga sntomas, que persista ictrico y
que mantenga niveles elevados de aminotransferasas;
en cuanto a la dieta abundante en carbohidratos, no se
ha demostrado su utilidad, por lo que se recomienda una
dieta normal al gusto del paciente. Lo ms importante
(Captulo 31)
es que no deje de alimentarse aun cuando deba fraccionar su dieta en cuatro o cinco tomas al da para evitar la
sensacin de plenitud, nusea y vmito. Durante la fase
aguda de la enfermedad debe evitarse el uso de medicamentos, en el entendido de que muchos de ellos son potencialmente hepatotxicos y slo en casos muy necesarios se justifica el manejo sintomtico con analgsicos,
antiemticos o antipirticos.
En general, el pronstico de las hepatitis A y E es benigno, en tanto que el de las B, C y D puede complicarse
con hepatitis fulminante o con hepatitis crnica.
HEPATITIS A
Su agente etiolgico es el virus A, el cual es un RNA virus que pertenece a la familia de los picornavirus y mide
cerca de 27 nm; hasta ahora se reconocen cuatro genotipos diferentes, entre los cuales predominan los genotipos I y III, y no se han encontrado diferencias biolgicas
o antignicas significativas entre ellos. Slo se ha identificado un serotipo y sus huspedes naturales son la especie humana y los primates; se sabe que se replica en
el citoplasma del hepatocito, que es visible al microscopio electrnico y que tiene cierta resistencia a la inactivacin mediante el calor, el ter y los cidos, y es lbil
a formalina, cloro y microondas.
Epidemiologa
La hepatitis A tiene una distribucin mundial y se considera que es la ms frecuente de las hepatitis virales, sobre todo en los pases en desarrollo; sin embargo, existe
un alto grado de subinformacin de casos en virtud de
que la mayora de ellos cursan asintomticos y no son
registrados.
Afecta a cualquier grupo poblacional, aunque en pases como Mxico es mas comn en la infancia y predomina en el estrato socioeconmico bajo, donde prevalecen las malas condiciones sanitarias; algunos estudios
han mostrado que la prevalencia de anticuerpos contra
el virus A (anti--VHA) en nios mexicanos menores de
cinco aos de edad es de 70% y mayor de 80% entre los
adultos, lo cual significa que la gran mayora de los mexicanos han tenido contacto con el virus durante los primeros aos de vida.
La fuente de contaminacin se puede identificar casi
en la mitad de los casos y corresponde con frecuencia a
contactos caseros de los enfermos; otras veces ocurre en

brotes epidmicos en instituciones, como guarderas,
internados, prisiones y escuelas, o en la poblacin general como resultado del consumo de algn alimento contaminado, en especial hortalizas, ostras, ostiones y mejillones, que han tenido contacto con aguas negras.
Tambin han sido consignados como factores de riesgo
los viajes de personas que habitan en zonas de baja
endemicidad hacia zonas de alta endemicidad, usuarios
de drogas por va intravenosa, hombres homosexuales
y receptores de concentrados de factores de la coagulacin; no obstante, hasta en 42% de los casos se desconoce el origen de la infeccin.
Se considera que existen algunas profesiones de mayor riesgo para este tipo de infeccin, como las personas
que tienen mayor posibilidad de contacto con el virus:
trabajadores de sistemas de alcantarillado (RR = 4.2),
pepenadores, personal de intendencia de los hospitales
(RR = 4.2), trabajadores de guarderas (RR = 3.1) y enfermeras de reas peditricas (RR = 1.8).
Cuadro clnico
La mayora de los casos cursan asintomticos, lo cual se
demuestra en poblaciones con una alta prevalencia de
marcadores virales para HA y que habitualmente no tienen el antecedente de haber sufrido un cuadro agudo de
hepatitis.
En trminos generales, la infeccin es ms comn en
la infancia y su evolucin ms benigna, en tanto que en
los adultos su frecuencia es menor y el curso clnico
puede ser ms complicado.
El cuadro clnico caracterstico lo constituyen un
moderado ataque al estado general con coluria e hipocolia que preceden a la ictericia, nuseas, vmitos, plenitud precoz e hipertermia variable; el hgado puede palparse y causar dolor, y tener la superficie lisa y de
consistencia ligeramente aumentada. En algunos casos
excepcionales se observan otras complicaciones, como
la hepatitis fulminante, en la cual predominan los trastornos hemorrgicos y un grave deterioro del estado de
conciencia.
En los adultos pueden observarse dos formas de evolucin atpica, como la colestsica, en la cual predomina
la retencin de pigmentos biliares y el prurito y la ictericia son intensos. Las PFH muestran un patrn predominantemente obstructivo (predominio notable de bilirrubina directa sobre la indirecta, elevaciones
significativas de colesterol, fosfatasa alcalina y gamma
glutamiltranspeptidasa) con moderado dao hepatocelular, que en no pocas ocasiones puede confundirse con
una obstruccin de vas biliares del tipo de la coledoco-
317
litiasis; por eso es muy importante que el clnico ponga

toda su atencin en estos casos, para evitar cirugas innecesarias que pueden comprometer an ms la evolucin del paciente.
La otra variante es la bifsica o recidivante, en la cual
el paciente que aparentemente se encontraba en franca
recuperacin de pronto sufre una recada clnica y bioqumica igual o peor que la inicial; en algunos casos esta
recada se ha asociado con un reposo insuficiente, aunque tambin se menciona que puede obedecer a una replicacin viral sostenida y a la respuesta inmunitaria
secundaria.
Diagnstico
El diagnstico diferencial debe hacerse en las fases iniciales de la enfermedad prcticamente en cualquier enfermedad infecciosa, sobe todo en la gastroenteritis o
los cuadros gripales. En la medida en la que el cuadro
se orienta hacia una enfermedad heptica debern excluirse otras posibilidades de hepatitis, como las txicas
por medicamentos y las de etiologa infecciosa o parasitaria, y el absceso heptico, as como los casos de colestasis intensa con coledocolitiasis.
El cuadro clnico es muy similar en todas las hepatitis, de ah la importancia de contar con pruebas inmunitarias que permitan distinguir una de otra. Para la hepatitis A se cuenta con dos tipos de anticuerpos: los IgM
y los IgG; los primeros son de aparicin aguda, slo estn presentes en el caso de una hepatitis aguda por virus
A y confirman la infeccin, en tanto que los IgG aparecen tardamente, pueden permanecer aos en el organismo y slo demuestran que el sujeto estuvo antes en contacto con el virus A; los IgG traducen enfermedad aguda
y equivalen a una cicatriz inmunitaria.
Tratamiento
En la mayora de los casos el manejo del paciente debe
llevarse a cabo en su propio domicilio, pues no es necesaria la hospitalizacin y mucho menos las rigurosas
tcnicas de aislamiento que lo nico que logran es preocupar ms de lo necesario al paciente y a su familia. El
riesgo de contagiar a otros est en relacin directa con
la excrecin del virus por va fecal, y ste se reduce en
gran medida cuando aparece la ictericia y se declara la
enfermedad (figura 31--1), de tal forma que en cuanto se
hace el diagnstico prcticamente ya no existe un riesgo
potencial de transmitir la infeccin a los miembros de
la familia, por lo que slo se recomienda la adecuada eli-
318
(Captulo 31)
IgG anti--VHA
ALT
Ictericia
IgM anti--VHA
Viremia
Infeccin
VHA en heces
10
11 12
13 14
Figura 31--1. Evolucin clnica y serolgica de la hepatitis aguda por virus A.
minacin de excretas y el aseo eficaz de manos. El mayor riesgo de contagio ocurre antes, durante la fase prodrmica, cuando la excrecin fecal del virus era
abundante y se desconoca. Mantener recluido al paciente, evitarle las visitas y apartar sus utensilios de cocina durante la fase ictrica de la enfermedad no han
demostrado reducir el riesgo de contagio.
Se debe recomendar reposo relativo, para que el consumo de energa sea el menor posible; para ello no es necesario que el paciente se mantenga acostado da y noche, pues bastan algunas sugerencias como evitar salir
de casa, no subir y bajar escaleras constantemente y suspender temporalmente la prctica deportiva. En la mayora de los casos sintomticos se recomienda ausentarse del colegio o del trabajo durante una a dos semanas,
lo cual, adems de permitirle al paciente un reposo efectivo y una pronta recuperacin, evita indiscriminaciones y sentimientos de rechazo innecesarios, as como la
alarma infundada de algunos profesores, padres de familia y compaeros de trabajo.
La actividad fsica se podr reanudar de manera gradual en la medida en que vaya desapareciendo la ictericia y las cifras de aminotransferasas se vayan normalizando; el propio paciente se ir sintiendo poco a poco
ms animado y dispuesto.
En casos de nusea o vmito persistentes deber fraccionarse la dieta, la cual se recomienda a libre eleccin
del paciente; lo ms importante es que no se interrumpa
la va oral; el consumo de dietas ricas en carbohidratos
no est justificado. En casos extremos en los que se
compromete la va oral se puede recurrir al uso de algn
antiemtico o procinticos; la metoclopramida es una
buena eleccin.
En general debe evitarse el uso de medicamentos y

slo de manera excepcional, cuando el caso lo amerite,
puede hacerse uso de analgsicos o antipirticos para
ofrecer un manejo sintomtico. En los casos que cursen
con colestasis intensa y que manifiestan prurito importante se puede recurrir al uso de antihistamnicos, colestiramina o cido ursodesoxiclico. El uso de medicamentos antivirales no se acepta universalmente, dada la
buena evolucin clnica que tendrn la mayora de los
pacientes; otros frmacos, como los esteroides, los anablicos, el complejo B y la vitamina K no tienen aplicacin en el cuadro agudo de la hepatitis A no complicada.
Los casos excepcionales de hepatitis fulminante requieren manejo especializado en una unidad de cuidados intensivos.
Profilaxis
Se debe tener un especial cuidado en el manejo de hortalizas, las cuales tienen un riesgo potencial de contaminacin por la prctica habitual de utilizar aguas negras
para su riego, as como con el consumo de ciertas especies acuticas, como los ostiones y las almejas, que no
deben ser consumidas sin la coccin adecuada, debido
a que los ros, lagunas y playas pueden estar contaminados con aguas negras; de igual forma, es indispensable
el lavado de manos despus de ir al bao y antes de preparar los alimentos, el consumo de agua debidamente
tratada, frutas y verduras bien lavadas o cocidas de manera eficaz, para evitar la propagacin de la enfermedad.
En el medio mdico, el uso de inmunoglobulina srica (IGS) parece estar sobreestimado, porque en los pa-

ses desarrollados tiene una verdadera aplicacin dada la
baja prevalencia de la enfermedad y el riesgo que representa para su poblacin viajar a zonas endmicas; por
eso, en esos pases s se justifica la administracin de
IGS para viajar a pases del tercer mundo. El contenido
de anticuerpos de tipo IgG contra el virus de la hepatitis
A (IgG anti--VHA) en la IGS es variable dependiendo
del pas de procedencia, el cual ser mayor si se produjo
en un pas en desarrollo con alta prevalencia de la infeccin. La administracin de IGS puede ser de utilidad en
casos de contactos caseros, siempre y cuando la enfermedad haya sido diagnosticada en su etapa inicial;
cuando se detecte oportunamente la contaminacin de
una fuente comunitaria de abastecimiento de agua o de
alimentos se podr aplicar la IGS, siempre que se infiera
que la poblacin expuesta no tenga anticuerpos protectores (IgG anti--VHA) como en el caso de un colegio
con alumnos de alto nivel socioeconmico, orfanatorios
o guarderas infantiles; no se recomienda su aplicacin
generalizada en contactos escolares o laborales.
Hoy en da se cuenta con una vacuna para la hepatitis
A que se elabora con cepas de virus atenuados que posteriormente son inactivados, lo cual reduce el riesgo de
enfermedad. Se puede encontrar en el mercado en forma
simple o combinada con antgenos de virus B.
Su aplicacin universal ha sido cuestionada en pases
con alta prevalencia de la enfermedad, como Mxico,
en virtud de que la inmunizacin natural ya ha ocurrido en la mayora de su poblacin, por lo cual se ha reservado para ncleos de poblacin de alto riesgo con bajas
probabilidades de tener anticuerpos protectores, como
los nios y adultos de alto estrato socioeconmico, los
homosexuales, los usuarios de drogas intravenosas, el
personal de laboratorios en contacto con primates, los
pacientes con hepatopatas crnicas y por supuesto en
casos de brotes epidmicos.
La vacuna induce una proteccin en prcticamente
100% de los casos mediante la produccin de anticuerpos especficos que se hacen presentes 15 das despus
de la aplicacin de la vacuna y permanecen en el organismo durante 20 a 25 aos.
HEPATITIS B
El virus B es un DNA virus que mide 42 nm, a cuyo

virin se le conoce como partcula de Dane y se sabe que
tiene una cpsula o superficie compuesta por lipoprotenas y una porcin central o core, donde se encuentran el
319
genoma viral constituido por DNA, una enzima llamada

DNA polimerasa, el antgeno central (HBcAg) y el antgeno e (HBeAg); en su superficie slo se encuentra el
antgeno de superficie (HBsAg). El virus se encuentra
circulando en la sangre y prcticamente en todos los lquidos corporales del sujeto infectado, por lo que su
transmisin se favorece cuando se entra en contacto con
dichos fluidos, ya sea por transfusin directa de sangre
y sus derivados, o a travs de una solucin de continuidad en la piel o en las mucosas.
Epidemiologa
El virus B tiene una distribucin mundial y geogrficamente se establecen tres diferentes niveles de prevalencia: la ms alta (de 5 a 20%) es en los pases del sureste
asitico y el sur del continente africano; la intermedia (<
5%) es en la mayor parte de Asia, Europa Oriental, Australia y Amrica del Sur; y la menor (< 1%) es en Amrica del Norte y Europa Occidental. Se estima que en la
actualidad la cantidad total de portadores a nivel mundial rebasa los 400 millones de personas.
Entre las poblaciones de alto riesgo para contraer la
infeccin se cuentan los hijos de las madres portadoras,
los homosexuales, las parejas sexuales de portadores,
los promiscuos sexuales, los usuarios de drogas intravenosas, las personas sometidas a transfusiones de sangre
o sus derivados, los que se hacen tatuajes y perforaciones corporales y los que se someten a prcticas de acupuntura. Los trabajadores de la salud conforman otro
grupo importante de riesgo para adquirir la enfermedad,
en especial los que laboran en unidades de hemodilisis,
laboratorios, intendencia y quirfanos.
Cuadro clnico
Al igual que en la hepatitis A, la mayora de los pacientes con hepatitis B cursan con cuadro agudo en forma
asintomtica y muchos de ellos son diagnosticados despus de seis meses de evolucin, cuando la enfermedad
ya se considera crnica.
En los casos que manifiestan sntomas, stos no difieren mucho de otros tipos de hepatitis aguda, aunque
en opinin de algunos expertos el episodio puede ser un
poco ms intenso y se pueden observar algunas otras
manifestaciones sistmicas, como fiebre, artralgias y
rash; cuando la enfermedad tiene un curso agudo y autolimitado, como ocurre por suerte en la mayora de los
casos, la ictericia y los sntomas generales no se prolongan ms de cuatro a seis semanas; la colestasis intensa
y las recadas son raras.
320
(Captulo 31)
table el IgM anti--HBc y posteriormente el anti--HBe;
los antgenos van desapareciendo de manera gradual y
aparecen los anticuerpos, y en la medida que se reducen
los niveles de enzimas, desaparece la ictericia y el paciente se recupera.
Hasta 10% de los sujetos infectados pueden evolucionar a la cronicidad y, de ellos, una parte a la cirrosis
y el hepatocarcinoma.
La hepatitis B es la causa principal de hepatitis fulminante y puede provocar hasta 40% de los casos, sobre
todo cuando se asocia con la hepatitis Delta.
Tratamiento
Diagnstico
El tratamiento de la infeccin aguda por virus B se basa

en medidas generales de apoyo y no difiere mucho de
lo recomendado en el caso de la hepatitis A; el uso de
medicamentos slo se recomienda en la forma sintomtica; en estos casos tambin se recomienda el reposo,
una dieta sana, variada y fraccionada, y evitar el consumo de bebidas alcohlicas y otros hepatotxicos.
Existen algunos reportes de estudios piloto que sugieren el uso de antirretrovirales, como la lamivudina,
en esta etapa aguda de la enfermedad en algunos casos con evolucin grave; sin embargo, no hay un
acuerdo generalizado que justifique esta prctica y su
uso debe reservarse slo a protocolos de investigacin.
Desde el punto de vista clnico, el cuadro no es muy diferente del de otras formas de hepatitis aguda; sin embargo, un buen interrogatorio puede destacar algunos
antecedentes que orienten sobre su etiologa, sobre todo
si se aclara que el paciente pertenece a alguno de los grupos de riesgo ya sealados.
Las PFH muestran un patrn hepatocelular en el que
predomina la elevacin importante de aminotransferasas en rangos variables (de 10 a 50 veces lo normal); las
pruebas ms especficas son las inmunitarias, que permiten detectar los antgenos e y s, y sus anticuerpos correspondientes, lo cual, aunque complejo, permite determinar en una muestra de suero con gran precisin la
etapa de la enfermedad en la que se encuentra un sujeto
infectado partiendo de la evolucin natural de la enfermedad (figura 31--2). El primer marcador que aparece
en suero es el HbsAg, que indica la infeccin activa,
seguido del HBV--DNA y el HbeAg, los cuales se relacionan con replicacin viral y un alto grado de infectividad, respectivamente. Pocos das despus se hace detec-
Profilaxis
Las medidas preventivas deben dirigirse, en primer trmino, a los llamados grupos de alto riesgo, a los cuales
se les debe informarse eficaz y oportunamente respecto
del peligro de contraer la infeccin y cmo pueden evitarla.
Sntomas
Ictericia
IgM anti--HBc
ALT
Anti--HBs
IgG anti--HBc
HBsAg
HBeAg
Anti--HBe
VHB--DNA
0
10
12
18
24
Figura 31--2. Evolucin clnica y serolgica de la hepatitis aguda por virus B.

La transfusin de sangre segura, el uso de preservativos para la prctica de sexo seguro, la evasin de prcticas altamente riesgosas compartir agujas y jeringas, los tatuajes y las perforaciones corporales son
medidas preventivas que deben ser difundidas ampliamente en la poblacin, sobre todo entre los jvenes.
Existe una vacuna especfica contra el virus B que es
altamente inmunognica y se elabora con material recombinante, lo cual reduce a cero el riesgo de reproducir la infeccin, y su aplicacin se recomienda entre los
adolescentes, pero sobre todo en los recin nacidos hijos
de madres seropositivas, los homosexuales, las prostitutas, los trabajadores de la salud, los pacientes en hemodilisis, los usuarios de drogas intravenosas, los pacientes que requieran transfusiones mltiples, las parejas
sexuales de portadores del virus B, los promiscuos sexuales y los pacientes con hepatopatas crnicas.
Convencionalmente se administran tres dosis (0, 1 y
6 meses), sin olvidar que en algunos pacientes la respuesta inmunitaria es menor, como es el caso de los pacientes con IRC, los obesos, los mayores de 65 aos de
edad y los alcohlicos, para quienes se sugieren dosis
mayores.
Por fortuna, desde hace algunos aos en Mxico esta
vacuna se incorpor al Programa Nacional de Vacunacin y se aplica a todos los nios a partir de los dos meses de vida, con el fin de erradicar a futuro la enfermedad en Mxico.
Debe hacerse notar que la aplicacin de esta vacuna
provoca una positividad del anti--HB hasta en 97% de
los casos y puede requerirse un refuerzo 10 aos despus de la primera dosis.
Es necesaria la profilaxis despus de la exposicin en
personas no vacunadas cuando existe el riesgo de un
contagio reciente, como un pinchazo con agujas o instrumental contaminado, contacto sexual sin proteccin
con una pareja infectada, los recin nacidos hijos de
madres infectadas o la aplicacin de tatuajes y perforaciones corporales con material dudosamente esterilizado; en estos casos se puede prevenir la infeccin siempre y cuando se tomen las siguientes medidas durante
los primeros 15 das despus del evento:
S Asegurarse de que el sujeto no ha sido vacunado

contra la hepatitis B, y ante la duda:
a. Aplicar globulina hiperinmunitaria contra hepatitis B (HBIG) a dosis de 0.06 mL/kg en adultos y a dosis de 0.5 mL en recin nacidos, tan
rpido como sea posible.
b. Administrar la vacuna contra hepatitis B en un
esquema acelerado que implica la aplicacin
321
de la vacuna a los 0, 7 y 21 das, con un refuerzo

al ao.
HEPATITIS C
El virus de la hepatitis C (VHC) es un flavivirus de 50
nm constituido por RNA, que fue descrito en 1989
como causa de las hasta entonces conocidas hepatitis
NoA--NoB; a la fecha se conocen seis genotipos diferentes, de los cuales el 1b tiene la ms escasa respuesta
al tratamiento mdico actual y, por desgracia, es el ms
comn en Mxico; tambin se sabe que tiene una alta
capacidad de mutacin, lo cual hace muy difcil su estudio y ha impedido el desarrollo efectivo de una vacuna
protectora. Se transmite por va parenteral y por mucosas a travs de sangre contaminada y sus derivados; el
riesgo de contagio sexual, aunque factible, es controvertido, y algunos lo atribuyen a que existe una baja carga viral en el semen y en las secreciones vaginales.
Epidemiologa
La hepatitis C es la infeccin que ms comnmente se
transmite por transfusin de sangre y sus derivados; sin
embargo, su prevalencia real se desconoce, en virtud de
que los muestreos serolgicos slo se realizan en bancos
de sangre y en poblacin previamente seleccionada (sin
antecedentes conocidos de hepatitis), por lo que sta
debe ser mayor a la reportada de 1.8% en EUA y menor
de 1% en Mxico.
Las estrictas normas de seguridad implantadas en los
bancos de sangre han hecho que la frecuencia de la infeccin se reduzca significativamente y en la actualidad
la mayora de las infecciones ocurren en usuarios de
drogas intravenosas por su hbito de compartir jeringas;
sin embargo, hasta en 10% de los casos se ignora el origen del contagio. El riesgo de transmisin perinatal es
mucho menor que en la hepatitis B y se ubica apenas entre 2 y 7% de los hijos de madres portadoras del anticuerpo VHC (anti--HVC).
Los factores de riesgo ms reconocidos para la infeccin por virus C son la hemotransfusin, el uso compartido de jeringas, la hemodilisis y la transmisin perinatal; de menor importancia parecen ser los tatuajes, la
acupuntura y los procedimientos dentales.
Cuadro clnico
La infeccin tiene un periodo de incubacin muy amplio que puede variar entre 5 y 12 semanas y, al igual que
322
(Captulo 31)
en los casos anteriores, la hepatitis C aguda tiene en la

mayora de los casos un curso asintomtico, lo cual dificulta su diagnstico en esta etapa, por lo que muchas veces pasa inadvertida.
Slo una tercera parte de los pacientes llegan a presentar un cuadro clnico sugestivo de hepatitis cerca de
la sptima semana despus de ocurrida la infeccin; del
total de pacientes infectados una cuarta parte evolucionan a la curacin espontnea y el resto tienen un curso
crnico; por suerte, la hepatitis fulminante no es una
complicacin frecuente.
Diagnstico
Como se seal, el cuadro clnico de la infeccin aguda
por VHC es inespecfico y no siempre es tan obvio; la
determinacin de aminotransferasas puede ser de utilidad a partir de la segunda semana, y su elevacin es
moderada: de 15 a 20 veces mayor que las cifras normales.
Las pruebas serolgicas tienen su mejor aplicacin
en la hepatitis crnica por virus C y no tanto en la fase
aguda; sin embargo, es posible detectar el anti--HVC
mediante la tcnica de ELISA, que es la prueba inicial
para considerar al VHC como el responsable de la infeccin, aunque no hay que olvidar que tiene un valor reducido en esta fase de la enfermedad debido al fenmeno
llamado ventana serolgica, que corresponde al tiempo que pasa entre la exposicin al virus y la aparicin de
ttulos de anticuerpos detectables por este mtodo, lo
cual significa que una prueba negativa en el cuadro agudo NO excluye la infeccin por virus C. La prueba
RIBA es ms especfica que la de ELISA y la deteccin
del HCV--RNA, que puede ser positiva desde la primera
semana de la enfermedad, podra utilizarse de manera
excepcional en la etapa aguda y ante una fuerte sospecha de una etiologa por virus C.
Tratamiento
Adems de las medidas generales de apoyo, como en
cualquier otro cuadro de hepatitis aguda, no hay un tratamiento especfico que se haya aceptado de manera general; sin embargo, en algunos estudios piloto se ha propuesto el manejo con interfern solo o con ribavirina,
con aparentes buenos resultados.
No obstante, por ahora se debe esperar a que exista
un consenso al respecto, antes de recomendar su uso indiscriminado.
Antgeno
delta
HBsAg
Figura 31--3. Virus de la hepatitis Delta.
Profilaxis
Deben hacerse campaas de difusin que informen a la
poblacin, y sobre todo a los grupos de riesgo, acerca de
esta infeccin y de algunas medidas preventivas, como
no transfundir sangre no estudiada, no compartir jeringas, extremar cuidados en unidades de hemodilisis,
etc., para lo cual el personal de salud desempea un papel estratgico.
No existe un tratamiento preventivo aceptado para el
manejo de los sujetos que se han expuesto al virus, slo
se recomienda una vigilancia con un monitoreo constante de las cifras de aminotransferasas y ttulos de anti-VHC.
HEPATITIS D
Tambin se conoce como hepatitis Delta y es producida

por el virus D (VHD). Es una partcula de apenas 36 nm
de RNA, que requiere para sobrevivir una cubierta que
le proporciona el HBsAg (figura 31--3) y es incapaz de
reproducirse por s misma. Se reconocen tres genotipos
de comportamiento clnico diferente:
S Genotipo I: predomina en la zona del Mediterrneo y tiene mayor riesgo de hepatitis fulminante,
cirrosis y hepatocarcinoma.
S Genotipo II: predomina en el Lejano Oriente y su
curso clnico es ms benigno.
S Genotipo III: es ms comn en Amrica del Sur
(en la cuenca del Amazonas), frica Central y

norte de la India. Se ha asociado con brotes epidmicos con altas tasas de hepatitis fulminante.
Epidemiologa
La va de transmisin es similar a la de la hepatitis B,
aunque predomina en usuarios de drogas intravenosas
y en pacientes multitransfundidos; su diseminacin
geogrfica es amplia, pero predomina en la zona del
Mediterrneo, sobre todo en Italia; en Mxico slo hay
reportes aislados.
Se calcula que hasta 5% de los pacientes infectados
con VHB tambin lo estn con VHD, lo cual equivale
aproximadamente a unos 20 millones de personas en el
mundo.
Las medidas preventivas adoptadas a nivel mundial
en relacin con la hepatitis B tambin han impactado en
la prevalencia de la hepatitis D y parece que sta empieza a disminuir.
Cuadro clnico
Su periodo de incubacin puede vara de tres a siete

semanas y una vez que se hace sintomtica hay dos formas de presentacin habituales de la hepatitis Delta
aguda, cuya duracin puede ir de tres a seis semanas antes de su remisin, excepto en los casos en que evoluciona a la cronicidad:
S Coinfeccin: la infeccin con VHD ocurre simultneamente con el VHB y clnicamente es indistinguible de una hepatitis B aguda; puede tener
una elevacin bifsica de aminotransferasas y
tiende a autolimitarse.
S Superinfeccin: el VHD infecta a un paciente
previamente infectado con VHB, casi siempre un
portador crnico del virus B, a quien se le agrega
el virus D. La hepatitis D es ms grave en estos pacientes, que ya tenan un dao heptico previo a la
evolucin. Se asocia con mayor frecuencia con
hepatitis fulminante y siempre debe sospecharse
en un portador crnico del virus B estable que sufra una recada repentina.
Diagnstico
Adems de los datos clnicos referidos, se dispone de algunas pruebas serolgicas que permiten confirmar que
323
el cuadro corresponde a una hepatitis aguda por virus

Delta.
El IgM anti--HD indica la presencia de una infeccin
aguda por VHD, sea como coinfeccin o como superinfeccin, y su aparicin es precedida de la IgG anti--HD,
que permanece durante largo tiempo. El VHD--RNA indica la presencia del virus en suero, aparece tanto en la
fase aguda como en la crnica de la enfermedad y desaparece en la fase de convalecencia.
Tratamiento
Ningn tratamiento antiviral o inmunosupresor ha demostrado su utilidad en la fase aguda de esta infeccin.
Slo se recomiendan medidas generales para los sntomas comunes de la hepatitis aguda y, en el caso de un
curso fulminante, el paciente deber ser manejado necesariamente en una unidad de cuidados intensivos.
Profilaxis
No hay profilaxis especfica, pero la prevencin de la
hepatitis B ha logrado impactar en la incidencia de nuevos casos de hepatitis Delta.
HEPATITIS E
El virus E es un calicivirus conformado por RNA que

mide de 32 a 34 nm, se trasmite por va fecal--oral y se
puede presentar en forma espordica o en brotes epidmicos, en especial en zonas y en pocas de inundaciones.
Su periodo de incubacin va de 15 a 60 das y se
transmite por el consumo de agua y alimentos contaminados con heces fecales de los sujetos infectados.
Epidemiologa
sta es una infeccin que predomina en los pases subdesarrollados y la zona ms afectada comprende la India, Pakistn y Bangladesh, donde se han reportado prevalencias de hasta 20%. Un estudio en poblacin abierta
en Mxico revel una prevalencia intermedia de 6.3%
entre los habitantes del estado de Hidalgo, lo cual coincide con los reportes de otros pases de Amrica Latina.
324
Cuadro clnico
La forma de presentacin clnica no se distingue de la
hepatitis A, su va de transmisin es la misma y en la
mayora de los casos evoluciona favorablemente hacia
la curacin en un lapso de entre una y cuatro semanas;
sin embargo, puede tener un curso fatal hasta en 20% de
las mujeres embarazadas infectadas, sobre todo durante
el tercer trimestre, sin que a la fecha se conozca la causa.
No evoluciona a la cronicidad.
Diagnstico
Con base en el cuadro clnico sugestivo de una hepatitis
aguda, los estudios complementarios son las PFH, que
muestran la caracterstica elevacin de las aminotransferasas, con predominio de ALT sobre AST y una discreta elevacin de las bilirrubinas con predominio de la
directa sobre la indirecta. De entre las pruebas serolgicas una IgM--antiHE positiva indicar si se trata de una
hepatitis aguda por virus E. En caso de que el laboratorio reporte IgG--antiHE positiva, slo puede afirmarse
que el paciente tuvo contacto previo con el virus E, pero
no que se trata de una hepatitis aguda por ese agente
(cuadro 31--1).
Tratamiento
No existe un tratamiento especfico para este virus, por
lo que se recomiendan medidas generales de apoyo, tal
(Captulo 31)
Cuadro 31--1. Marcadores serolgicos
de las hepatitis virales agudas
Hepatitis
Marcador
A
B
C
D
E
IgM anti--HA
HBsAg, IgM anti--HBc, HBeAg, VHB--DNA
Anti--HVC
IgM anti--HVD
IgM anti--HVE
como se consign en la hepatitis A, y deber evitarse el

uso de medicamentos, los cuales slo tienen justificacin como sintomticos. Como en otros casos, la complicacin con una hepatitis fulminante deber ser manejada en una unidad de cuidados intensivos por personal
especializado.
Profilaxis
Debern observarse las medidas de higiene en el manejo
de los alimentos, evitar el consumo de agua no potable,
promover el adecuado y oportuno aseo de manos, y evitar evacuar al aire libre, lo cual contamina arroyos y
ros.
Estas medidas deben ser ms estrictas en los casos de
inundaciones o de brotes epidmicos declarados.
Recientemente se public un trabajo preliminar en el
que se reportan resultados alentadores del uso de una
vacuna recombinante.
REFERENCIAS
1. Balayan M: Natural host of hepatitis A virus. Vaccine
1992;10(Suppl 1):S27.
2. Bernal RR, Licona J: Seroepidemiologa de la hepatitis E en
el estado de Hidalgo. Rev Gastroenterol Mex 1996;61:233.
3. Buti M, Amengual J, Esteban R et al.: Serological profile
of tissue autoantibodies during acute and chronic delta hepatitis. J Hepatol 1989;9:345.
4. CDC Sexually transmitted diseases treatment guidelines.
MMWR 2002;51(RR06):1--80.
5. CDC Hepatitis surveillance report No. 57, Atlanta. CDC,
2000.
6. Feitelson MA: Hepatitis C virus: from laboratory to clinic.
Cambridge University Press, 2002:41--53.
7. Cohen JI: Hepatitis A virus: insights from molecular biology. Hepatology 1989;9:889.
8. Glikson M, Galun E, Oren R et al.: Relapsing hepatitis A.
Review of 14 cases and literature survey. Medicine 1992;71:
14.
9. Govindarajan S, De Cock KM, Redeker AG: Natural course

of delta superinfection in chronic hepatitis B virus--infected
patients. Hepatology 1986;6:640.
10. Jacobson IM, Gang DL, Schapiro RH: Epstein--Barr viral
hepatitis: an unusual case and review of the literature. Am J
Gastroenterol 1984;79:628.
11. Hofman F, Wehrle G, Berthold H et al.: Hepatitis A as an
occupational hazard. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S82.
12. Horwitz CA, Henle W, Henle G et al.: Clinical and laboratory evaluation of cytomegalovirus--induced mononucleosis
in previously healthy individuals. Medicine 1986;65:124.
13. Howard CR, Ellis DS, Simpson DIH: Exotic viruses and
the liver. Sem Liv Dis 1984;4:361.
14. Hsu H, Wright T, Luba D et al.: Failure to detect hepatitis
C virus genome in human secretions with the polymerase
chain reaction. Hepatology 1991;14:763.
15. Jaeckel E, Cornberg M et al.: Treatment of acute hepatitis
C with interferon alfa 2b. N Engl J Med 2001;345:1452.
16. Khuroo MS, Kamili S: Etiology, clinical course and outcome of sporadic acute viral hepatitis in the pregnancy. J
Viral Hepat 2003;10:61.
17. Kumate J, Alvizouri AM, Isibasi A: Encuesta serolgica de
hepatitis A en nios de Mxico. Bol Sanit Panam 1982;92:
494.
18. Lavanchy D: Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and
control measures. J Viral Hepat 2004;11:97--107.
19. Lemon S, Cansen R, Brown E: Genetic, antigenic and biological differences between strains of hepatitis A virus. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S40.
20. Linnen J, Wages J, Zhang--Keck Y et al.: Molecular cloning and disease association of hepatitis G virus: a transfusion
transmissible agent. Science 1996;271:505.
21. Mishu B, Hadler SC, Boaz VA et al.: Foodborne hepatitis
A: evidence that microwaving reduces risk? Infect Dis 1990;
162:655.
22. Purcell RH, Gerin JL: Hepatitis Delta virus. En: Fields BN,
Knipe DM, Howley PM (eds.): Fields virology. 3 ed. Philadelphia, Lippincott--Raven, 1996:2819.
23. Pujol F, Favorov M, Marcano T et al.: Prevalence of antibodies against hepatitis E virus among urban and rural population in Venezuela. J Med Virol 1994;42:234.
24. Ray R, Aggarwal R, Salunke PN et al.: Hepatitis E virus
genome in stools of hepatitis patients during large epidemic
in North India. Lancet 991;338:783.
25. Recommendations to prevent hepatitis B virus transmission-United States. MMWR 1999.
26. Reiss G, Keeffe E: Hepatitis vaccination in patients with
chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:715.
27. Rizzeto M: The delta agent. Hepatology 1983;3:729.
325
28. Rocca P, Bailly F, Chevalier M et al.: Early treatment of

acute hepatitis C with interferon alfa 2b or interferon alfa 2b
plus ribavirin: sixteen patients. Gastroenterol Clin Biol
2003;27:294.
29. Rosman A, Lieber CH: Improving the response to hepatitis
B vaccine. Infect Med 1999;16:205--210.
30. Seeff L: Acute viral hepatitis. En: Kaplowitz N (ed.): Liver
and biliary disease. W&W, 1992:272.
31. Shapiro C, Coleman P, Maquillan G Kaplowitz N (ed.):
Epidemiology of hepatitis A: Seroepidemiology and risk
groups in the USA. Vaccine 1992;10(Suppl 1):S59.
32. Sherlock S: Virus hepatitis. En: Disease of the liver and
biliary system. 9 ed. Blackwell Scientific Publication, 1993:
260.
33. Schiff E: Acute hepatitis, introduction. Am J Med 2005;
118:1S.
34. Schmilovitz--Weiss H, Ben--Ari Z, Sikuler E et al.: Lamivudine treatment for acute severe hepatitis B: a pilot study.
Liver Int 2004;24(6):547--551.
35. Shrestha MP, Scott RM, Joshi DM et al.: Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med
2007;356:895.
36. Simons J, Leary T, Dawson G et al.: Isolation of novel
virus--like sequences associated with human hepatitis.
Nature Med 1995;1:564.
37. Van Herck K, van Dam P: Inactivated hepatitis A vaccine-induced antibodies. J Med Virol 2001;63(1):1--7.
38. Wheeler C, Vogt TM, Armstrong GL et al.: An outbreak
of hepatitis A associated with green onions. N Engl J Med
2005;353:890.
39. WHO. Weekly Epidemiological Record 2000;75:17--28.
326
(Captulo 31)
Captulo
32
Hepatitis virales crnicas

Aldo J. Montao Loza
Amrica del Norte, donde de 0.3 a 0.4% tienen infeccin crnica con base en la deteccin del antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg) y 5% tienen anticuerpos contra el HBsAg (anti--HBs). La prevalencia de portadores del HBsAg en donadores de sangre en Mxico
es de 0.1%.
Las hepatitis virales crnicas se presentan en los pacientes que no se recuperan de la infeccin aguda y desarrollan una afeccin heptica inflamatoria a largo plazo.
Los virus de la hepatitis B, C, y D constituyen los agentes causales de las hepatitis virales crnicas.
HEPATITIS B
y fases de la infeccin
El VHB es un virus DNA constituido por una partcula

esfrica de 42 nm, de de la familia Hepadnaviridae.
Existen ocho genotipos (A--H) y un serotipo principal
con muchos subtipos, cuyo sitio principal de replicacin es el hgado, aunque no el nico. Los individuos
que tienen infeccin crnica por VHB desde el nacimiento tienen un riesgo de 15 a 30% de desarrollar cirrosis heptica asociada con descompensacin heptica
y carcinoma hepatocelular, lo cual resulta en una muerte
prematura.
Se han descrito tres fases de la infeccin crnica por

VHB: la tolerancia inmunitaria, la actividad inmunitaria (o depuracin inmunitaria) y la fase de inactividad.
La fase de tolerancia inmunitaria se caracteriza por la
presencia de HBsAg, antgeno e de la hepatitis B
(HBeAg), niveles sricos elevados del DNA VHB (>
105 copias/mL) y niveles de alaninoaminotransferasa
(ALT) normales. La fase de actividad inmunitaria se caracteriza por el incremento de los niveles sricos de
DNA del VHB y ALT, y HBeAg positivo. En general,
los pacientes con hepatitis B crnica con HBeAg positivo tienen niveles de DNA del VHB que van de 105 a
1010 copias/mL. La elevacin de ALT casi siempre refleja la actividad de la enfermedad heptica y las biopsias del hgado muestran grados variables de actividad
inflamatoria y fibrosis.
La seroconversin del HBeAg hacia la formacin de
anticuerpos contra el antgeno e de hepatitis B (anti-HBe) delimita el final de la fase de actividad inmunitaria y el inicio del estado de portador inactivo del
HBsAg. La seroconversin espontnea ocurre entre 50
y 70% de los pacientes con niveles elevados de ALT en
Epidemiologa
La hepatitis B crnica representa de 4 a 5% de las enfermedades hepticas crnicas y su prevalencia a nivel
mundial est relacionada con el modo de transmisin.
En la mayora de los neonatos que son infectados por el
VHB la infeccin no se resuelve, mientras que en menos
de 5% de los adultos infectados con hepatitis B aguda
falla la eliminacin espontnea del virus. Existe una alta
prevalencia en los pases donde la transmisin vertical
es el modo usual de infeccin y es menos comn en
327
328
(Captulo 32)
Cuadro 32--1. Definiciones y criterios diagnsticos de la infeccin crnica por VHB

Definiciones
Infeccin crnica por VHB tolerancia inmunitaria
Infeccin persistente por VHB sin reaccin inmunitaria
Hepatitis B crnica
Enfermedad crnica necroinflamatoria del hgado causada
por infeccin persistente con VHB. Se subdivide en:
S Hepatitis B crnica HBeAg--positivo
S Hepatitis B crnica HBeAg--negativo*
Criterio diagnstico
HBsAg--positivo > 6 meses
DNA VHB srico 105 copias/mL
ALT persistentemente normales
Biopsia heptica normal o cambios mnimos no especficos
HBsAg--positivo > 6 meses
DNA VHB srico 105 copias/mL ( 104 copias/mL para
enfermedad con HBeAg--negativo)
Elevacin persistente o intermitente de ALT
Biopsia heptica con hepatitis crnica (puntaje de actividad
necroinflamatoria 4)
HBeAg--positivo, anti--HBe--negativo
HBeAg--negativo, anti--HBe--positivo*
Estado del portador inactivo del HBsAg

Infeccin persistente por VHB sin evidencia virolgica, bioqu- HBsAg--positivo > 6 meses
mica o histolgica de infeccin activa
Antecedentes de hepatitis B crnica con HBeAg--positivo
HBeAg--negativo, anti--HBe--positivo
DNA VHB srico < 104 copias/mL
Niveles normales de ALT
* La mayora de estos pacientes tienen variantes precore o del promotor core.
un lapso de 5 a 10 aos. La edad avanzada, el gnero

femenino y los niveles elevados de ALT son factores
predictivos de seroconversin del HBeAg. Cuando se
presenta esta transicin a la inactividad, la mayora de
los pacientes presentan normalizacin de ALT y niveles
indetectables del DNA del VHB por ensayos de hibridacin in situ o < 104 a 105 copia/mL por ensayos de reaccin en cadena de polimerasa (PCR). Cerca de 0.5% de
los portadores inactivos pierden espontneamente el
HBsAg cada ao. Sin embargo, no todos los pacientes
con HBeAg negativo tienen enfermedad heptica inactiva, ya que en algunos se presenta la seleccin de promotores mutantes precore o core que no expresan el
HBeAg durante la fase de actividad inmunitaria y son
denominados como casos de hepatitis B crnica-HBeAg negativo, tambin referida como hepatitis B
crnica anti--HBe positivo. Los pacientes con hepatitis
B crnica--HBeAg negativo tienen fluctuaciones en los
niveles sricos de DNA del VHB (103 a 108 copias/mL)
y tambin en los niveles de ALT, que van desde rangos
normales hasta ms de cinco veces el valor superior normal. En resumen, se identifican cuatro poblaciones de
pacientes con infeccin crnica por VHB (cuadro 32--1).
De 15 a 20% de los pacientes con hepatitis B crnica
desarrollan cirrosis heptica despus de los primeros
cinco aos y cerca de la mitad de los pacientes con cirrosis y replicacin viral activa sobreviven ms de cinco
aos. Los pacientes con infeccin crnica por VHB tienen un riesgo importante de desarrollar carcinoma hepatocelular, sobre todo despus de desarrollar cirrosis.
La vigilancia debe considerarse en los portadores con
alto riesgo, incluidos los hombres mayores de 45 aos
de edad, las personas con cirrosis y los pacientes con antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular. Las
recomendaciones actuales para los portadores de VHB
con alto riesgo incluyen vigilancia con ultrasonido y
alfafetoprotena (AFP) cada seis meses, basndose, en
parte, en que la mediana de tiempo para el doblaje de los
tumores encapsulados es de seis meses.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin crnica por VHB se basa en
la presencia del HBsAg durante ms de seis meses. Las
pruebas serolgicas adicionales para la evaluacin y
clasificacin de los pacientes con hepatitis B crnica
son el HBeAg y el anti--HBe, cuyas interpretaciones ya
fueron definidas (cuadro 32--1).
Las pruebas utilizadas para medir cuantitativamente
el DNA del VHB incluyen mtodos por PCR y mtodos
no--PCR, que se utilizan en la evaluacin del paciente
con infeccin crnica. Los niveles de DNA del VHB
por debajo del lmite de deteccin mediante ensayos no

basados en PCR (105 copias/mL) se correlacionan con
la presencia de niveles normales de ALT y actividad necroinflamatoria mnima o ausente en la biopsia heptica. Los ensayos de PCR han mostrado que algunos pacientes, en especial los que tienen hepatitis B crnica
HBeAg negativo, con frecuencia tienen fluctuaciones
en los niveles de DNA del VHB, que pueden ser tan bajos como 103 copias/mL.
El principal marcador bioqumico utilizado en pacientes con infeccin crnica por VHB para la seleccin
del tratamiento es la ALT srica. Un nivel elevado de
ALT, principalmente si es dos veces mayor que el valor
superior normal, es un marcador de actividad necroinflamatoria y, por lo tanto, un factor para considerar el
inicio de un tratamiento antiviral. En general, cuanto
ms altos sean los niveles basales de ALT, ms efectiva
ser la respuesta al tratamiento antiviral. Los pacientes
con ALT persistentemente normal no tienen o tienen
una leve inflamacin debida a la biopsia heptica, y no
son tratados de manera rutinaria debido a la escasa respuesta al tratamiento antiviral.
La biopsia heptica ayuda a confirmar el diagnstico
de hepatitis B crnica y a establecer la gravedad de la
actividad necroinflamatoria y el grado de fibrosis.
Cuando la ALT y los niveles de DNA del VHB son discordantes, la biopsia es til para ayudar a clarificar el
diagnstico y establecer si hay una enfermedad activa.
La biopsia heptica tambin puede ser til para excluir
otras causas coexistentes de enfermedad heptica,
como hgado graso o enfermedad heptica alcohlica.
Prevencin
La vacuna para la hepatitis B est disponible desde 1980
y las recomendaciones para su uso fueron publicadas en
1991, las cuales se han modificado a travs de los aos.
Las recomendaciones iniciales incluan el uso selectivo
en adultos con riesgo aumentado de infeccin, pero despus abarcaron la vacunacin infantil de rutina; en 1995
se recomend su aplicacin entre los adolescentes y en
1999 en todos los nios y jvenes hasta los 18 aos de
edad. Despus se reconoci la importancia de vacunar a
los individuos que acuden a clnicas para enfermedades
de transmisin sexual y a los prisioneros (cuadro 32--2).
Tratamiento
Hay varias recomendaciones generales importantes
para el manejo de los pacientes con hepatitis B crnica.
329
Las personas con quienes se tiene contacto sexual y en

el hogar deben ser evaluadas y vacunadas si tienen riesgo de infeccin. En los pacientes con hepatitis B crnica
se recomienda la vacunacin contra la hepatitis A, ya
que la hepatitis A aguda puede ser ms grave en estos
pacientes. Se deben minimizar los factores que puedan
exacerbar el dao heptico, incluido el consumo excesivo de alcohol y las drogas hepatotxicas, y evitar la obesidad, debido al riesgo de esteatosis heptica. Deben llevarse a cabo las precauciones universales para el
cuidado de la salud, prcticas de sexo seguro y programas para disminuir el riesgo de transmisin entre los
consumidores de drogas inyectadas.
El objetivo del tratamiento antiviral es suprimir la
replicacin del VHB y, por ende, reducir la progresin
a cirrosis heptica y sus complicaciones. En la actualidad, el tratamiento aceptado para la hepatitis B crnica
incluye inmunomoduladores, como el interfern alfa, y
los anlogos de nuclesidos, como la lamivudina y el
adefovir. Los efectos secundarios del interfern alfa hacen de l un tratamiento con poca tolerabilidad. El tratamiento a largo plazo con lamivudina se asocia con un
incremento en el riesgo de resistencia por cada ao que
se utiliza y un riesgo de rebote de los niveles de viremia
una vez que se suspende su administracin. El tratamiento con adefovir tiene menor resistencia que la lamivudina, pero es un medicamento relativamente nuevo y
en la actualidad se utiliza sobre todo en los pacientes
con infecciones resistentes a la lamivudina.
Cuadro 32--2. Indicaciones para la vacunacin

previa a la exposicin de hepatitis B
Universal:
S Todos los nios y adolescentes que no han sido vacunados
De acuerdo con los riesgos:
S Consumidores de drogas ilcitas inyectadas
S Parejas sexuales de personas portadoras del VHB
S Hombres que tienen sexo con otros hombres
S Ms de una pareja en los seis meses previos; antecedentes de enfermedades de transmisin sexual
S Contactos en casa, incluidos los compaeros de cuarto
S Personas con contacto laboral con sangre o fluidos
corporales
S Pacientes en hemodilisis
S Receptores de concentrados de factores de coagulacin
S Prisioneros durante largo tiempo en instalaciones
correccionales
S Viajeros internacionales durante periodos largos
330
Se estn evaluando otros anlogos de los nuclesidos

(entecavir, tenofovir, etc.); algunos de ellos en fases de
ensayos clnicos. Unos comparten los problemas de resistencia de la lamivudina, pero otros parecen tener
efectos antivirales mayores que los medicamentos disponibles en la actualidad.
(Captulo 32)
incorporarse a la molcula de DNA. La estructura de los
anlogos de nuclesidos se caracteriza por no contar
con un grupo hidroxilo terminal, lo cual impide la formacin de uniones con los nucletidos subsecuentes y
terminar la elongacin del DNA.
Objetivos del tratamiento

Importancia de la replicacin viral
y sitios blanco del tratamiento antiviral
La replicacin del VHB no se lleva acabo por los procesos convencionales de sntesis semiconservadora del
DNA. Esta replicacin involucra la sntesis de RNA intermedio (RNA pre--genmico, pgRNA) que posteriormente sufre trascripcin reversa a cadenas negativas de
DNA, antes de la formacin de cadenas positivas de
DNA. La polimerasa de DNA es fundamental para este
proceso de trascripcin, ya que se adhiere a la seal de
envoltura del pgRNA y despus se une a los nucletidos
libres dentro de la nucleocpside, para incorporarlos a
las bandas de DNA. Despus de internalizarse en el
hepatocito, el VHB es convertido en el ncleo a DNA
circular cerrado covalente (cccDNA), un paso que al
parecer es catalizado por las polimerasas de DNA del
hepatocito. El cccDNA infecta de manera permanente
las clulas y es utilizado como una plantilla para la replicacin viral. La polimerasa II de RNA celular cataliza
la formacin de pgRNA a partir del cccDNA. Despus,
el RNA de los cuatro genes del VHB es transportado al
citosol, donde se convierte en protenas para permitir la
continuidad de la replicacin dentro de la nucleocpside, catalizada por las polimerasas virales traducidas
de novo por el VHB. La mayor parte de los VHB son
empaquetados dentro de protenas de envoltura y despus exportados fuera de la clula, pero se considera
que una pequea proporcin es retenida y reciclada en
el ncleo para mantener la reserva de cccDNA, por lo
que parece que la recurrencia de viremia se debe a la
persistencia de cccDNA dentro de los hepatocitos. A la
fecha, ninguno de los medicamentos antivirales desarrollados tiene efecto sobre el cccDNA.
Los anlogos de nuclesidos comparten una semejanza con los nuclesidos que normalmente forman el
DNA, como son la adenosina, la guanina, la citosina y
la timidina. Estos medicamentos ejercen su efecto antiviral a travs de su integracin al DNA del VHB, ocasionando la terminacin de la sntesis de DNA. Idealmente, los anlogos de nuclesidos deben tener una
mayor afinidad por la polimerasa viral que los nuclesidos naturales, para permitir su unin a la polimerasa e
Los objetivos del tratamiento en los pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg positivo son la desaparicin del
HBeAg o la seroconversin del anti--Hbe, o ambos, as
como la supresin de DNA del VHB a niveles bajos o
indetectables y la normalizacin de ALT. Estos desenlaces se correlacionan con una mejora histolgica y un
retraso o interrupcin en la progresin de la enfermedad. Los pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg positivo son candidatos a recibir terapia antiviral si sus
niveles de DNA del VHB son 105 copias/mL.
Tambin los pacientes con niveles de ALT ms de
dos veces el valor superior normal son candidatos a tratamiento, ya que tienen una probabilidad mayor de seroconversin. Los pacientes con niveles de ALT menores
de dos veces el valor superior normal deben vigilarse o
considerarse para biopsia heptica y si hay actividad necroinflamatoria moderada, puede iniciarse el tratamiento. En los pacientes con niveles elevados de ALT durante
lapsos menores de tres a seis meses puede considerarse
la vigilancia, debido la posibilidad de seroconversin
espontnea del HBeAg; sin embargo, la presencia de niveles elevados de bilirrubinas o cualquier indicio de
descompensacin deben indicar el inicio inmediato de
tratamiento. En los pacientes con cirrosis heptica descompensada el tratamiento debe iniciarse tan pronto
como sea posible, para prevenir el riesgo de un deterioro
mayor de la funcin heptica.
Los objetivos del tratamiento en pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg negativo son suprimir la replicacin de DNA del VHB tanto como sea posible y normalizar los niveles de ALT. Estos pacientes requieren un
tratamiento ms prolongado que los pacientes con
HBeAg positivo, sobre todo cuando se utilizan antivirales orales. La progresin a cirrosis heptica es ms rpida en los pacientes con HBeAg negativo, en comparacin con los pacientes con HBeAg positivo, con tasas
anuales de 8 a 10% vs. 2 a 5%. El lmite de ALT para iniciar el tratamiento puede ser diferente al de los pacientes
con HBeAg positivo, considerando que los niveles de
ALT fluctan con mayor frecuencia y en ocasiones pueden incluso ser normales. El lmite de DNA del VHB
para el tratamiento puede ser menor, esto es 104 copias/mL (en vez de 105 copias/mL para pacientes con

hepatitis crnica--HBeAg positivo), basado en los hallazgos de que 50% de estos pacientes tienen niveles de
DNA del VHB < 105 copias/mL, pero aun as tienen enfermedad heptica activa. En la hepatitis B crnica-HBeAg negativo las recadas son comunes cuando se
suspende el tratamiento, pero la duracin ptima de ste
an no se esclarece, aunque puede necesitarse de manera indefinida cuando se utilizan antivirales orales.
Tratamientos actuales
Hoy en da existen mltiples medicamentos aprobados
para el tratamiento de la hepatitis B crnica.
Interfern alfa--2C
El interfern se administra de manera subcutnea durante cuatro a seis meses a dosis de cinco millones de
unidades por da o 10 millones de unidades tres veces
por semana. Un metaanlisis de 15 ensayos clnicos
mostr que el interfern suprime el DNA del VHB en
37% de los pacientes, condiciona una prdida del
HBeAg en 33% y una seroconversin del HBeAg en
18% de los casos. Los pacientes responden mejor al tratamiento cuando tienen niveles de ALT elevados y niveles bajos de DNA del VHB. La duracin de la seroconversin del HBeAg despus de descontinuar el
tratamiento es de 80 a 90% en un lapso de cuatro a ocho
aos de seguimiento. La prdida del HBsAg se observa
entre 5 y 10% de los pacientes tratados durante el primer
ao y hasta en 25% de ellos despus de cinco aos. Las
limitaciones del tratamiento con interfern incluyen sus
efectos secundarios, pero la duracin del tratamiento es
finita y no se presenta resistencia.
Lamivudina
La lamivudina tiene una eficacia similar en los pacientes con hepatitis crnica B--HBeAg positivo, menor frecuencia de efectos secundarios y menor costo. El tratamiento con 100 mg de lamivudina por da condiciona
una mejora histolgica, con seroconversin del
HBeAg entre 16 y 18% de los pacientes despus de un
ao de tratamiento y en 50% de los casos despus de cinco aos, en asociacin con normalizacin de ALT y supresin de DNA del VHB. La duracin de la respuesta
es de 60 a 80% despus del tratamiento. Si bien el tratamiento es por un ao, en general se contina hasta que
ocurre la seroconversin del HBeAg y seis meses despus de sta, para aumentar la probabilidad de respuesta
331
sostenida. La probabilidad de seroconversin del

HBeAg se correlaciona positivamente con niveles elevados de ALT antes del tratamiento.
La principal limitacin de la lamivudina es el desarrollo de la resistencia de avance, que se incrementa con
la duracin del tratamiento. La mutacin que se relaciona con este tratamiento ocurre en la porcin tirosina-metionina--aspartato--aspartato (YMDD) del gen asociado con el sitio activo de la polimerasa de DNA. Para
fines prcticos, la resistencia se define como el aumento
de un logaritmo en los niveles de DNA del VHB despus de alcanzar el nadir del tratamiento. Luego de un
ao de tratamiento la incidencia es de 14 a 32% y se incrementa a 69% despus de cinco aos de tratamiento.
La resistencia se asocia con el retorno a niveles previos
al tratamiento de ALT y de DNA del VHB, con riesgo
de exacerbacin de la hepatitis, descompensacin heptica o deterioro de la enfermedad heptica por biopsia.
Una vez que se diagnostica resistencia a la lamivudina,
sta se debe descontinuar e iniciar un tratamiento con
adefovir dipivoxil.
Adefovir dipivoxil
El adefovir dipivoxil es un anlogo de nucletido, profrmaco del adefovir, que inhibe la actividad de la transcriptasa reversa y el DNA polimerasa del VHB. El adefovir a dosis de 10 mg por da por va oral es efectivo
para el tratamiento de la infeccin crnica por VHB tanto en pacientes vrgenes a tratamiento antiviral como en
pacientes resistentes a lamivudina.
En pacientes con hepatitis crnica--HBeAg positivo
se presenta seroconversin del HBeAg con una frecuencia de 12% a un ao y de 23% a las 72 semanas. El adefovir es bien tolerado y tiene un perfil de seguridad similar
al del placebo. No existe resistencia al adefovir despus
de un ao de tratamiento, pero s en 2% de los pacientes
despus de dos aos de tratamiento y en 4% despus de
los tres aos. Se han establecido dos mutaciones
(N236T y A181V) sensibles a lamivudina. La duracin
ptima del tratamiento an no se ha establecido, pero
generalmente se contina hasta que ocurra la seroconversin del HBeAg a anti--HBe. La respuesta despus
de suspender el tratamiento es de 91% a tres aos de seguimiento.
Interfern pegilado alfa--2B y 2C
El tratamiento con interfern pegilado alfa--2B para el
tratamiento de hepatitis B crnica tiene mejores resultados, en comparacin con el interfern estndar, en pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg positivo. Un
332
(Captulo 32)
estudio multinacional con 814 pacientes con hepatitis B

crnica--HBeAg positivo, que fueron aleatorizados para
recibir interfern pegilado alfa--2B (180 Ng una vez por
semana) ms lamivudina (100 mg por da), interfern
pegilado alfa--2B ms placebo o lamivudina sola durante 48 semanas, mostr que la frecuencia de pacientes
que alcanzaron la seroconversin del HBeAg, niveles
sricos de DNA del VHB < 100 000 copias/mL, prdida
del HBeAg y normalizacin de ALT fue mayor en el
grupo de tratamiento combinado e interfern pegilado
alfa--2B solo. Otro estudio similar de 307 pacientes con
HBeAg positivo, que fueron aletarorizados para recibir
interfern pegilado alfa--2C (100 Ng/semana) ms lamivudina (100 mg/da) o interfern pegilado alfa--2C ms
placebo, mostr que el HBeAg desapareci y se suprimieron los niveles sricos de DNA del VHB por debajo
de 200 000 copias/mL en un porcentaje significativamente mayor con el tratamiento combinado, en comparacin con la monoterapia; sin embargo, estas diferencias no fueron sostenidas y un porcentaje similar en
ambos grupos tuvieron niveles indetectables del
HBeAg y supresin de los niveles sricos de DNA del
VHB a las 26 semanas despus de concluido el tratamiento. Adems, se encontr que la prdida del HBeAg
vari de acuerdo con el genotipo del VHB: 47% en los
pacientes con genotipo A, 44% con genotipo B, 28%
con genotipo C y 25% con genotipo D. Chan realiz un
estudio con una combinacin de tratamiento escalonado
con interfern pegilado alfa--2C (1.5 Ng/kg/semana) y
lamivudina (100 mg/da), en el cual se mostr una mayor frecuencia de respuesta virolgica sostenida que
con la monoterapia con lamivudina despus de 24 semanas de concluido el tratamiento.
El interfern pegilado alfa--2B tambin se ha utilizado en pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg negativo. Un estudio multicntrico compar el interfern
pegilado alfa--2B, el interfern pegilado alfa--2B ms
lamivudina y la lamivudina sola administrados durante
48 semanas; el porcentaje de pacientes con niveles sostenidos de DNA del VHB menores de 20 000 copias/
mL despus de 24 semanas de seguimiento fue de 43, 44
y 29%, respectivamente, y las frecuencias de supresin
sostenida de DNA del VHB menores de 400 copias/mL
fueron de 19, 20 y 7%, respectivamente.
a la lamivudina a 100 mg por da en pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg positivo. En los pacientes que
recibieron entecavir la mejora histolgica fue mayor
(72% vs. 62%), igual que la mediana de cambio de DNA
del VHB a partir del basal en log10 copias/mL (--6.98 vs.
--5.46) y que el DNA del VHB < 0.7 mEq/mL (91% vs.
65%); sin embargo, la frecuencia de seroconversin del
HBeAg fue similar (21 vs. 18%). Los efectos adversos
fueron similares en ambos grupos y el entecavir tuvo un
perfil de seguridad bueno y sin deteccin de resistencia.
El segundo estudio de tratamiento con entecavir fue
reportado por Shouval en pacientes con hepatitis B crnica--HBeAg negativo. Los pacientes que recibieron
entecavir vs. lamivudina mostraron una mayor frecuencia de mejora histolgica (70 vs. 61%) y una mayor frecuencia de niveles sricos de DNA del VHB < 400 copias/mL (91 vs. 73%) despus de 48 semanas de
tratamiento, pero no se encontraron diferencias en la
frecuencia de normalizacin de ALT. El frmaco fue
bien tolerado y no se observ resistencia a l.
Un tercer estudio, realizado por Sherman, report los
resultados de un ensayo clnico del uso de entecavir vs.
la continuacin con lamivudina en pacientes refractarios a lamivudina con HBeAg positivo. En este estudio
se aleatorizaron 286 pacientes con HBeAg positivo refractarios a lamivudina para recibir entecavir a dosis
mayores (1 mg/da) o continuar con 100 mg de lamivudina al da. Los resultados despus de 48 semanas de tratamiento mostraron que el entecavir fue superior a la
lamivudina en relacin con la mejora histolgica global (55 vs. 28%), mejora de la fibrosis (34 vs. 16%),
niveles indetectables de DNA del VHB y ALT normal
(55 vs. 4%), cambio promedio de niveles de DNA del
VHB (10 514 vs. 480 copias/mL) y prdida del HBeAg
(10 vs. 3%). En este estudio se observaron nuevas mutaciones en un pequeo porcentaje de los pacientes que recibieron entecavir. Las mutaciones surgieron en 6% de
los pacientes y las nuevas mutaciones identificadas fueron T184, S202 y M250. Estas mutaciones son nicas
para el uso de entecavir en pacientes con resistencia a la
lamivudina y no se han identificado en pacientes vrgenes al tratamiento con lamivudina.
Entecavir
En la actualidad otros anlogos de nuclesidos se estn

evaluando como agentes antivirales potenciales contra
el VHB. Entre ellos se encuentran el emtricitabine, el
clevudine, el telbivudine y el tenofovir, que esperan ser
estudiados de manera ms rigurosa por ensayos clnicos
apropiados.
El entecavir es un anlogo nuclesido de desoxiguanina

que inhibe selectivamente la replicacin del VHB. En
el primer estudio reportado por Chang se utiliz entecavir a dosis de 0.5 mg por da, el cual mostr ser superior
Nuevos anlogos de nuclesidos
Cirrosis heptica por virus de hepatitis B

Los pacientes con hepatitis B crnica y cirrosis compensada o descompensada son candidatos a recibir tratamiento antiviral. La lamivudina y el adefovir son los
agentes preferidos, debido a su mejor tolerabilidad sobre el interfern, as como a la rpida supresin de DNA
del VHB. Un ensayo clnico a largo plazo de tratamiento
con lamivudina frente al placebo en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis mostr una reduccin en la progresin de la enfermedad (7.8 vs. 17.7%) y una incidencia menor de carcinoma hepatocelular (3.9 vs. 7.4%).
Este estudio demostr el valor del tratamiento antiviral
a largo plazo en pacientes con fibrosis avanzada; sin
embargo, en pacientes con cirrosis compensada y niveles de DNA del VHB < 10 copias/mL es apropiado vigilar su administracin; independientemente de los niveles de DNA del VHB en los cirrticos descompensados,
debe indicarse el trasplante heptico e iniciarse el tratamiento con lamivudina o con adefovir. Para los pacientes con clase funcional Child B y C se recomienda el
adefovir y no la lamivudina, para prevenir exacerbaciones de hepatitis que pueden originarse con el desarrollo
de mutantes YMDD. El tratamiento debe continuarse
hasta que el DNA del VHB sea negativo por PCR y se
pierda el HBsAg.
HEPATITIS C
La infeccin por virus de hepatitis C (VHC) es la infeccin crnica trasmitida por productos sanguneos ms
frecuente. El VHC es una partcula esfrica de 55 nm de
la familia Flaviviridae y el gnero hepacivirus. El genoma del VHC comprende cerca de 9 400 nucletidos que
codifican una poliprotena de cerca de 300 aminocidos. Con base en estudios de poblacin abierta se estima
la presencia de anticuerpos contra el VHC (anti--HCV)
en 4 millones de americanos (1.8%), de los cuales 74%
tienen infeccin activa por el RNA del VHC detectable
en suero. La prevalencia de anti--HCV en donadores de
sangre en Mxico es de 0.5%.
En la prctica mdica, la hepatitis C aguda no se encuentra con frecuencia. El periodo de incubacin va de 15 a
160 das, el principal modo de transmisin es la sangre
333
y se han identificado varios factores de riesgo para la

infeccin. Las rutas de infeccin ms frecuentes son el
uso de drogas inyectadas y las transfusiones sanguneas
antes de 1992. La transmisin sexual entre parejas mongamas (< 3%) y la transmisin maternofetal (de 4 a
7%) son eventos muy poco frecuentes (cuadro 32--3).
Algunos pacientes con infeccin crnica, definidos
por la presencia de RNA del VHC (alrededor de 30%)
tienen niveles de ALT persistentemente normales y
dao histolgico mnimo en la biopsia heptica. El resto
de los pacientes (70%) tienen niveles de ALT elevados
de manera persistente o intermitente y de 15 a 20% de
los pacientes con hepatitis C crnica progresan a cirrosis entre 20 y 30 aos, con el riesgo subsiguiente de insuficiencia heptica.
Diagnstico
El descubrimiento del VHC en 1989 condujo al desarrollo de pruebas diagnsticas serolgicas y virolgicas.
Existen seis genotipos principales del VHC, designados
del 1 al 6 de acuerdo con la clasificacin de Simmonds,
de los cuales el genotipo 1 predomina en los pases de
Occidente (de 70 a 80%), seguido en orden por los genotipos 2 y 3 (de 20 a 30% de los casos). En los ensayos
clnicos, los pacientes con niveles de RNA del VHC >
2 x 106 copias/mL (ms o menos equivalente a 1 x 106
IU/mL) son portadores de carga viral alta y cerca de
50% tienen el perfil virolgico ms difcil de tratar, que
corresponde al genotipo 1 y a la carga viral alta.
Muchos pacientes con infeccin crnica por VHC
tienen enzimas hepticas normales, son asintomticos
y no tienen indicios clnicos de enfermedad heptica, y
Cuadro 32--3. Factores de riesgo para la

infeccin por hepatitis C
S Uso de drogas inyectadas
S Uso de drogas intranasales
S Transfusin de sangre o hemoderivados antes de julio
de 1992
S Receptores de rganos slidos trasplantados antes de
julio de 1992
S Actividad sexual de alto riesgo (contacto homosexual,
mltiples parejas)
S Perforaciones corporales o tatuajes
S Hemodilisis crnica
S Personal de salud y trabajadores con historial de accidentes con agujas o exposicin de mucosas a la sangre de pacientes positivos para el VHC
S Nios nacidos de madres positivas para el VHC
334
(Captulo 32)
su manejo debe ser individualizado. La conferencia de

2002 de los Institutos Nacionales de Salud de EUA concluy que la realizacin de biopsia heptica es opcional
en los pacientes con niveles de ALT persistentemente
normales y en pacientes infectados con genotipos 2 y 3.
Con base en estas recomendaciones, existe una tendencia creciente a iniciar el tratamiento sin realizar una
biopsia heptica en grupos seleccionados de pacientes.
La biopsia heptica puede no necesitarse de manera
rutinaria, pero puede obtenerse de manera selectiva
para valorar decisiones en relacin con el tratamiento
(por ejemplo, en un paciente con genotipo 1 y carga viral alta se prefiere diferir el tratamiento si la enfermedad
es leve o hay fibrosis mnima en la biopsia).
Tratamiento
La respuesta a la terapia antiviral se define de acuerdo
con parmetros bioqumicos y virolgicos. Los pacientes que no eliminan el RNA del VHC o que no tienen
una disminucin de dos logaritmos en los niveles de
RNA del VHC a las 24 semanas de iniciado el tratamiento, denominada respuesta viral temprana (RVT),
slo en pocas ocasiones (de 0 a 3%) tienen respuesta viral sostenida (RVS) subsiguiente. Por lo tanto, en caso
de falla para alcanzar una RVT en pacientes con genotipo 1 es razonable detener el tratamiento.
La RVS se define como niveles sricos indetectables
de RNA del VHC seis meses despus de haber descontinuado el tratamiento antiviral.
En los pacientes que tienen RNA del VHC indetectable durante el tratamiento y detectable despus de la terminacin del mismo, la RVS se define como recada
despus de tratamiento.
Los no respondedores a la terapia antiviral se definen
por la persistencia de RNA del VHC en suero durante
el curso del tratamiento.
Evolucin y terapia antiviral

Siempre que el paciente tenga niveles elevados de ALT
con una infeccin crnica por VHC deber considerarse
el tratamiento. El interfern fue el primer medicamento
autorizado en 1991 para el tratamiento de la hepatitis C
crnica y la estrategia inicial de manejo durante seis meses condicionaba una RVS de 10 a 15% de los pacientes,
con evidencia posterior de que los cursos de 12 a 18
meses incrementaban los ndices de RVS de 15 a 20%
(cuadro 32--4). En 1998 la combinacin de interfern y
ribavirina se convirti en la terapia estndar para la
infeccin crnica por VHC. La ribavirina a dosis de
1 000 a 1 200 mg diarios (1 000 mg/da para pacientes
< 75 kg de peso corporal y 1 200 mg/da para pacientes
> 75 kg) en dos dosis divididas ms interfern alfa--2C
a dosis de 3 millones de unidades (UM) tres veces a la
semana durante seis meses mostr una mejora significativa del ndice de RVS en comparacin con el interfern solo (38 a 43% vs. 13 a 19%) (cuadro 32--4). Los estudios tambin demostraron diferencias significativas
en los desenlaces de acuerdo con el genotipo (RVS en
29% de los pacientes con genotipo 1 vs. 66% de pacientes con genotipos 2 o 3). Adems, los pacientes con genotipo 1 presentaron un incremento del ndice de RVS
a las 48 semanas de tratamiento en comparacin con 24
semanas, mientras que los pacientes con genotipos diferentes al 1 no tuvieron beneficio adicional despus de 24
semanas de terapia combinada.
Terapia con interfern pegilado

Desde 2005 el mejor tratamiento para la hepatitis C crnica es el interfern pegilado ms ribavirina. El proceso
de pegilacin resulta en una disminucin de la depuracin del interfern y un incremento de 10 veces de su
vida media, permitiendo su administracin una vez por
Cuadro 32--4. ndices de respuesta virolgica sostenida en pacientes

con infeccin crnica por virus C vrgenes a tratamiento
Respuesta virolgica sostenida
Tratamiento
Interfern estndar
Interfern estndar
Interfern estndar + RBV
PEG--IFN alfa--2C + RBV
PEG--IFN alfa--2C + RBV*
PEG--IFN alfa--2B + RBV
PEG--IFN alfa--2B + RBV
Duracin
24 semanas
48 semanas
48 semanas
48 semanas
48 semanas
48 semanas
48 semanas
Global
10 a 15%
15 a 20%
41%
54%
61%
56%
61%
Genotipo 1
Genotipos 2 y 3
5 a 10%
10 a 15%
29%
42%
48%
46%
51%
15 a 20%
25 a 30%
66%
82%
88%
76%
78%
Abreviaturas: PEG--IFN = interfern pegilado; RBV = ribavirina. > 10.6 mg/kg de ribavirina por anlisis secundario del estudio de Manns y col.

semana. Los dos interferones pegilados objeto de estudio incluyen el largo y ramificado de 40 kD, el interfern pegilado alfa--2B, y el corto y linear de 12 kD, el
interfern pegilado alfa--2C. Durante la fase inicial del
desarrollo de este medicamento, la monoterapia con
interfern pegilado mostr una eficacia mayor del doble
que la monoterapia con interfern estndar. El estudio
de Zeuzem y col. compar el interfern pegilado
alfa--2B de 180 Ng una vez por semana y el interfern estndar alfa--2B de 6 MU tres veces por semana durante
12 semanas, seguido de 3 MU durante 36 semanas, con
ndices de RVS de 39 y 19%, respectivamente. No existen ensayos clnicos que comparen la eficacia de los dos
interferones pegilados frente a frente; sin embargo, de
acuerdo con los datos disponibles se espera que cualquier diferencia entre ambos medicamentos sea mnima.
Terapia con interfern

pegilado y ribavirina
La combinacin de interfern pegilado con ribavirina
increment an ms la eficacia de la terapia antiviral de
la infeccin crnica por VHC (cuadro 32--4). El interfern pegilado alfa--2C a dosis semanal de 1.5 Ng/kg ms
ribavirina a dosis de 800 mg por da mostr una RVS
significativamente mayor cuando se compar con interfern estndar ms ribavirina. El ndice de RVS global
fue de 54% (genotipo 1: RVS 42%; genotipos 2 o 3: RVS
82%). El grupo tratado con combinacin de interfern
pegilado ms ribavirina report una mayor frecuencia
de fiebre, nusea y reacciones en el sitio de inyeccin en
comparacin con el grupo que recibi interfern estndar y ribavirina; sin embargo, la frecuencia con la que
el medicamento fue descontinuado fue similar en ambos brazos del estudio. El anlisis post--hoc de los datos
de este estudio concluy que la dosis de 800 mg de ribavirina no fue ideal y se observaron respuestas mayores
en los pacientes que recibieron > 10.6 mg/kg de ribavirina (61% de RVS global y 48% de RVS en pacientes
con genotipo 1). Un estudio similar con interfern pegilado alfa--2B ms ribavirina report una incidencia de
RVS de 56% (genotipo 1: RVS 46%; genotipos 2 o 3:
RVS 76%). Ninguno de estos ensayos compar 24 semanas con 48 semanas de tratamiento. No obstante, otro
estudio reciente utiliz interfern pegilado alfa--2B ms
ribavirina en pacientes aleatorizados a 24 o 48 semanas
de tratamiento, ya fueran 800 mg/da o 1 000/1 200 mg/
da de ribavirina. Los resultados mostraron que 24 semanas de tratamiento y 800 mg de ribavirina eran ade-
335
cuados para los pacientes con genotipos 2 y 3, pero que

48 semanas de tratamiento y dosis completa de ribavirina son necesarias para obtener la mxima eficacia en
pacientes con genotipo 1. Con base en estos datos, la terapia combinada con interfern pegilado y ribavirina es
el tratamiento de eleccin para los pacientes con infeccin crnica por VHC, con dosis de ribavirina y duracin de tratamiento dependiendo del genotipo (cuadro
32--5).
Otros tratamientos
En los prximos aos estarn disponibles nuevos tratamiento para la hepatitis C crnica. La viramidina es un
profrmaco de la ribavirina, cuyo blanco de accin ms
especfico es el hgado y no los eritrocitos, lo cual reduce la frecuencia de anemia hemoltica. La levovirina es
un L --isomero de la ribavirina que causa menos hemlisis, pero no se absorbe fcilmente por va intestinal. Los
inhibidores de la inosina monofosfato deshidrogenasa,
como el mofetil micofenolato y el VX--497, estn siendo evaluados y parece que el VX--497, en combinacin
con interfern pegilado y ribavirina, es capaz de aumentar la frecuencia de prdida del RNA del VHC despus
de 24 semanas, si bien los resultados sobre la RVS an
no estn disponibles.
El desarrollo de otras molculas inhibitorias e inhibidores de las enzimas virales es un rea actual de investigacin muy importante. Los estudios recientes han demostrado que los inhibidores de la NS3--serin proteasa,
BILN--2061, tienen buena actividad antiviral, con mejor
respuesta para la inhibicin del genotipo 1 del VHC.
HEPATITIS D
El virus de la hepatitis D o Delta (VHD) es un patgeno

defectuoso que requiere la presencia del HBsAg para su
infeccin. El genoma del VHD consiste en una cadena
simple de RNA que forma un complejo con el antgeno
del VHD (HDAg). El HDAg desencadena una respuesta
inmunitaria especfica que condiciona la formacin de
anticuerpos, tanto IgM como IgG anti--VHD.
La infeccin por VHD puede ocurrir en uno de los siguientes escenarios clnicos:
1. Coinfeccin aguda VHB/VHD.
2. Superinfeccin aguda del VHD en un paciente con
infeccin crnica por VHB.
3. Infeccin crnica por VHD.
336
Para el diagnstico de infeccin por VHD se requiere la

presencia del HBsAg y para el diagnstico de coinfeccin aguda por VHB/VHD se requiere la presencia de
anti--HBc IgM. El HDAg y el anticuerpo IgM anti-VHD no estn disponibles de manera comercial para
uso diagnstico. Los anticuerpos totales anti--HDV se
originan de manera tarda en la fase aguda de la hepatitis
D y los niveles altos de anti--VHD estn presentes en la
infeccin crnica por VHD. La infeccin crnica por
VHD es difcil de tratar y el interfern es la nica terapia
efectiva. La frecuencia de respuesta es proporcional a la
(Captulo 32)
dosis de interfern, cuya dosis de nueve millones de
unidades tres veces por semana fue ms efectiva que la
de tres millones de unidades. En general, el tratamiento
debe durar un ao, para lograr con inhibicin demostrada del VHD entre 10 y 30% de los pacientes tratados
y una normalizacin de ALT en 70% de los casos. Sin
embargo, los pacientes que responden en forma sostenida son poco frecuentes. Son necesarios estudios futuros
para establecer el tratamiento ptimo de los pacientes
con coinfeccin por VHB/VHD, incluido el tratamiento
con interfern pegilado.
REFERENCIAS
1. Alter MJ, Kruszon MD, Nainon OV et al.: The prevalence
of hepatitis C virus infection in United States, 1998 through
1994. N Engl J Med 1999;341:556--562.
2. Angus P, Vaughn R, Xiong S et al.: Resistance to adefovir
dipivoxil therapy associated with the selection of a novel
mutation in the HBV polymerase. Gastroenterology 2003;
125:292--297.
3. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V et al.: Safety and efficacy of adefovir dipivoxil in patients co--infected with
HIV--1 and lamivudine--resistant hepatitis B virus: an open-label pilot study. Lancet 2001;358:718--723.
4. Bosch FX, Ribes J, Daz M et al.: Primary liver cancer:
worldwide incidence and trends. Gastroenterology 2004;
127:S5--16.
5. Bruix J, Sherman M, Llovet JM et al.: Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona--2000 EASL conference. European Association for the
Study of the Liver. J Hepatol 2001;35:421--430.
6. Chang TT, Shiffman M, Tong M et al.: Durability of
HBeAg seroconversion after adefovir dipivoxil treatment for
chronic hepatitis B (CHB) [abstract]. J Hepatol 2004;40
(Suppl 1):126.
7. Chan HL, Leung NW, Hui AY et al.: A randomized, controlled trial of combination therapy for chronic hepatitis B:
comparing pegylated interferon--B2b and lamivudine with
lamivudine alone. Ann Intern Med 2005;142:240--250.
8. Chang T, Gish R, De Man R et al.: Entecavir is superior to
lamivudine for treatment of HBeAg(+) chronic hepatitis B:
results of Phase III study ETV--022 in nucleoside--nave
patients (abstract). Hepatology 2004;40:193A.
9. Chu CJ, Hussain M, Lok ASF: Quantitative serum HBV
DNA levels during different stages of chronic hepatitis B
infection. Hepatology 2002;36:1408--1415.
10. CDC. Incidence of acute hepatitis BUnited States, 1990-2002. MMWR 2004;52:1252--1254.
11. CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal
childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991;
40:1--25.
12. CDC. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. MMWR 2003;52:1--36.
13. Cooksley WG, Piratvisuth T, Lee SD et al.: Peginterferon

alpha--2a (40 kDa): an advance in the treatment of hepatitis
B e antigen--positive chronic hepatitis B. J Viral Hepat
2003;10:298--305.
14. Di Bisceglie AM, Negro F: Diagnosis of hepatitis delta virus
infection. Hepatology 1989;10:1014--1016.
15. Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL et al.: Lamivudine as
initial treatment for chronic hepatitis B virus in the United
States. N Engl J Med 1999;341:1256--1263.
16. EASL Jury. EASL International Consensus Conference on
Hepatitis B. Consensus statement (Long version). Geneva
September, 2002. J Hepatol 2003;39:S3--25.
17. Fried MW, Shiffman ML, Reddy RK et al.: Peginterferon
alfa--2B plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection.
N Engl J Med 2002;347:975--982.
18. Ganem D, Schneider RJ: Hepadnaviridae: the viruses and
their replication. En: Knipe DM, Howley PM, Griffin DE,
Lamb RE, Martin MA et al. (eds.) Fields virology. Philadelphia, Lippincott--Raven, 2001:2923--2969.
19. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ et al.:
Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:800-807.
20. Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D: Hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34:617--624.
21. Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan T et al.: Peginterferon
B--2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis
C. Ann Intern Med 2004;140:346--355.
22. Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ et al.:
Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:800-807.
23. Hinrichsen H, Benahmou Y, Wedemeyer H et al.: Two
days of oral treatment with BILN--2061, a HCV serine protease inhibitor, in patients with genotype 1 hepatitis C. Gastroenterology 2004;127:1347--1355.
24. Janssen HLA, van Zonneveld M, Senturk H et al.: Pegylated interferon alfa--2C alone or in combination with lamivudine for HbeAg--positive chronic hepatitis B: a randomized
trial. Lancet 2005;365:123--129.
25. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SB et al.: A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infec-
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
tion in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;

2:87--106.
Keeffe EB, Marcellin P: New and emerging treatment of
chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:285-294.
Lau G, Piratvisuth T, Luo KX et al.: Peginterferon alfa--2B
(40 KD) (Pegasys) monotherapy in combination with lamivudine is more effective than lamivudine monotherapy in
HBeAg--positive chronic hepatitis C: results from a large,
multinational study (abstract). Hepatology 2004;40:171A.
Lavanchy D: Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and
control measures. J Viral Hepat 2004;11:97--107.
Liaw YF, Sung JJ, Chow WC et al.: Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N
Engl J Med 2004;351:1521--1531.
Lindsay KL, Trepo C, Heintges T et al.: A randomized,
double--blind trial comparing pegylated interferon alfa--2C to
interferon alfa--2C as initial treatment for chronic hepatitis C.
Hepatology 2001;34:395--403.
Lok AS, Heathcote, EJ, Hoofnagle JH: Management of
hepatitis B: 2000 -- summary of a workshop. Gastroenterology 2001;120:1828--1853.
Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC et al.: Peginterferon alfa--2C plus ribavirin compared to interferon alfa--2C
plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a
randomized trial. Lancet 2001;358:958--965.
Marcellin P, Chang TT, Lim SG et al.: Adefovir dipivoxil
for the treatment of hepatitis B e antigen--positive chronic
hepatitis B. N Engl J Med 2003;348:808--816.
Marcellin P, Horsmans Y, Nevens F et al.: A phase II, placebo--controlled study of merimepodib (VX--497), in combination with pegylated interferon alfa and ribavirin in
patients with chronic hepatitis C non--responsive to previous
therapy with interferon alfa and ribavirin. J Hepatol 2004;
40:145A.
McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER et al.: Interferon
alfa--2C alone or in combination with ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis C. Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl J Med 1998;339:1485--1492.
Mndez SN, Baptista GH, Snchez GRH, Bordes AJ, Uribe EM: Prevalence of type C and B hepatitis in blood donors
at a third level hospital of Mexico City. Salud Pblica Mex
1999;41:475--478.
Montano LA, Meza JJ, Remes TJM: Pathogenesis of hepatitis C virus infection. Rev Invest Clin 2001;53:561--568.
National Institute of Health Consensus Development Conference statement: management of hepatitis C: 2002--June.
Hepatology 2002;36:S3--20.
Niro GA, Rosina F, Rizzetto M: Treatment of hepatitis D.
J Viral Hepat 2005;12:2--9.
Papatheodoridis GV, Dimou E, Papadimitropoulos V:
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
337
Nucleoside analogues for chronic hepatitis B: antiviral efficacy and viral resistance. Am J Gastroenterol 2002;97:
1618--1628.
Peters MG, Hann HW, Martin P et al., for the GS--00461
Study Group: Adefovir dipivoxil alone or in combination
with lamivudine in patients with lamivudine--resistant
chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004;126:91--101.
Poynard T, Marcellin P, Lee SS et al.: Randomized trial of
interferon B2b plus ribavirin for 48 weeks or for 24 weeks
versus interferon B2b plus placebo for 48 weeks for treatment
of chronic infection with hepatitis C virus. Lancet 1998;
352:1426--1432.
Reiss G, Keeffe EB: Review article: hepatitis vaccination in
patients with chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther
2004;19:715--727.
Reiser M, Hinrichsen H, Benhamou Y et al.: Antiviral efficacy of NS3--serine protease inhibitor BILN--2061 in
patients with chronic genotype 2 and 3 hepatitis C. Hepatology 2005;41:832A.
Rizzetto M, Canese MG, Arico S et al.: Immunofluorescence detection of a new antigen--antibody system (delta/
anti--delta) associated with hepatitis B virus in liver and serum of HBsAg carriers. Gut 1977;18:977--1003.
Shaw T, Locarnini S: Entecavir for the treatment of chronic
hepatitis B. Expert Rev Anti Infect Ther 2004;2:853--871.
Sherman M, Yurdaydin C, Sollano J et al.: Entecavir is
superior to continued lamivudine for the treatment of lamivudine--refractory, HBeAg(+) chronic hepatitis B: results of
Phase III study ETV--026 (abstract). Hepatology 2004;40:
664A.
Shouval D, Lai CL, Cheinquer H et al.: Entecavir demonstrates superior histologic and virologic efficacy over lamivudine in nucleoside--nave HBeAg(--) chronic hepatitis B:
results of a Phase III trial ETV--027 (abstract). Hepatology
2004;40:728A.
Walsh KM, Woodall T, Lamy P et al.: Successful treatment
with adefovir dipivoxil in a patient with fibrosing cholestatic
hepatitis and lamivudine resistant hepatitis B virus. Gut
2001;49:436--440.
Weigand K, Stremmel W, Encke J: Treatment of hepatitis
C virus infection. World J Gastroenterol 2007;13:1897-1905.
Wolters LM, Niesters HG, De Man RA: Nucleoside analogues for chronic hepatitis B. Eur J Gastroenterol Hepatol
2001;13:1499--1506.
Wong DKH, Cheung AM, ORourke K et al.: Effect of
alpha--interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen--positive chronic hepatitis B. Ann Intern Med 1993;119:
312--323.
Zeuzem S, Feinman SV, Rasenack J et al.: Peginterferon
alfa--2B in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med
2000;343:1666--1672.
338
(Captulo 32)
Captulo
33
Alcohol e hgado
David Kershenobich Stalnikovitz, Jacqueline Crdova
GENERALIDADES
Tanto los hombres como las mujeres inician su consumo

de alcohol a edades cada vez ms tempranas y se calcula
que esto ocurre entre los 12 y los 18 aos. Se reporta que
4.6% de la poblacin presenta dependencia al alcohol.
Los padecimientos asociados con el consumo excesivo
de alcohol que ms prdidas de das de vida saludable
provocan son la cirrosis heptica (39%), las lesiones por
accidente de vehculo de motor (15%) y los homicidios
(10%). La cirrosis heptica ocasiona alrededor de
22 000 muertes al ao, de las cuales casi 50% se relacionan con etiologa alcohlica.
El consumo de alcohol es una costumbre tan remota

como la humanidad. La palabra alcohol proviene del
rabe Al kuhul, y se cree que es la droga ms antigua y
ms usada del mundo. Si bien el consumo de bebidas alcohlicas se ha relacionado con las festividades sociales
y religiosas, la adiccin a ellas se considera una enfermedad que afecta a un gran nmero de personas ocasionando deterioro en la calidad de vida del individuo y
afectando secundariamente a su ncleo familiar y a la
sociedad en general. En este captulo se exponen los
avances en epidemiologa, gentica, deteccin, patognesis y tratamiento de la enfermedad heptica alcohlica.
METABOLISMO DEL ALCOHOL
El alcohol se metaboliza de manera fundamental en el

hgado y en muy pequeas cantidades en otros tejidos.
El hgado es responsable de eliminar cerca de 75% del
alcohol que una persona ingiere. La capacidad de extraccin a travs del hgado se calcula de 0.87 a 2.29 micromolas por minuto (Nmol/min). El metabolismo extraheptico en el hombre se considera que es de cerca de
0.4 Nmol/min. Los productos finales del metabolismo
del alcohol en el hgado son el CO2 y el H2O. El etanol
se convierte primero en acetaldehdo y posteriormente
en acetato. La mayor parte de este ltimo se libera a la
circulacin y slo una pequea parte se oxida en el hgado o se convierte en productos intermedios, como cuerpos cetnicos y cidos grasos. La capacidad para metabolizar alcohol es de 120 a 150 mg/kg/h; es decir, de 200
a 240 g/da en una persona de 70 kg. Hay pruebas de que
la eliminacin puede aumentar hasta 75% con la inges-
EPIDEMIOLOGA
Alrededor de 32.3 millones de personas en Mxico consumen bebidas alcohlicas y se calcula un promedio de
ingesta de 5 L per capita por ao en personas mayores
de 15 aos. El tipo de bebida ms consumido es la cerveza (63%), seguido de las bebidas destiladas (34%) y
en menor proporcin los vinos.
Los datos proporcionados por la Encuesta Nacional
de Adicciones (ENA) en Mxico indican que entre 1988
y 2002 cerca de 55% de las personas entre 18 y 65 aos
de edad declararon ser bebedores y 45% ser abstemios
(personas que no han bebido en los ltimos 12 meses).
Entre los bebedores predomina el gnero masculino.
339
340
tin crnica de alcohol a travs de induccin enzimtica. Se ha calculado que la capacidad para metabolizar
etanol puede llegar a ser de 370 g/da en individuos alcohlicos crnicos. Los efectos txicos del alcohol son
causados por el etanol, per se, y por los productos de su
metabolismo, en particular el acetaldehdo y el acetato.
Despus de la administracin oral, el etanol se absorbe en el estmago (metabolismo de primer paso), el
duodeno y el intestino delgado. La tasa de absorcin vara con la hora del da, la cantidad ingerida, la concentracin de etanol, el tipo de bebida y, fundamentalmente,
el propio vaciamiento gstrico. Despus de la absorcin
llega al hgado para ser metabolizado. El etanol se excreta sin cambios en pequeas cantidades a travs de la
respiracin (0.7%), la orina (0.3%) y el sudor (0.1%).
La biotransformacin del etanol en el hgado se realiza a travs tres sistemas enzimticos:
1. La deshidrogenasa alcohlica (DHA), que utiliza
la adenina dinucletido (NAD) como agente oxidante, es la principal va y existe en forma de distintas isoenzimas en los seres humanos. La DHA
es codificada por tres genes separados conocidos
como DHA*1, DHA*2 y DHA*3, localizados en
el cromosoma 4.
2. El sistema mitocondrial oxidativo de etanol
(MEOS), que se localiza en el retculo endoplsmico, utiliza al dinucletido de adenina nicotinamida fosfato (NADPH) y al oxgeno molecular. El
sistema enzimtico central del MEOS es el citocromo P450 2E1 (CYP2E1).
3. La catalasa, que es un sistema enzimtico, utiliza
el perxido de hidrgeno como agente oxidante y
representa el menor de los sistemas enzimticos
en el hgado para metabolizar el alcohol.
El principal producto de oxidacin del etanol es el acetaldehdo, que posteriormente se metaboliza a acetato por
accin de la dehidrogenasa del acetaldehdo (DHAL).
Existe actividad de la DHAL en las mitocondrias, el
citoplasma y los microsomas, y hay dos principales isoenzimas de DHAL descritas en la susceptibilidad gentica al dao heptico por alcohol.
MECANISMOS DE DAO
HEPTICO POR ALCOHOL
El dao heptico inducido por alcohol y sus metabolitos

tiene un origen multifactorial en el que participan, entre
(Captulo 33)
otros, el estrs oxidativo, el acmulo de grasa o de protenas, las anormalidades inmunitarias, los mediadores
inflamatorios y la activacin de clulas de Kupffer y de
clulas estelares; stas ltimas conducen al depsito de
colgena y a la progresin de la fibrosis a cirrosis heptica.
La transformacin del etanol en acetaldehdo da lugar
a que ste y otros aldehdos producidos por la generacin
de radicales libres formen aductos inmunognicos que
favorecen el desarrollo del dao heptico. Tambin,
como producto de la generacin de radicales libres se
forma el malondialdehdo (MDA), que se combina con
las subunidades de la citocromo C oxidasa de las mitocondrias. Tanto el acetaldehdo como el MDA pueden
formar aductos con otras protenas que son inmunognicas en alto grado. El acetaldehdo tiene adems la capacidad de fijarse a los factores de transcripcin, como el factor nuclear kappa (NF--L) y el factor activador de
protena 1, y a travs de ello regular la expresin de citocinas proinflamatorias, como el TNF--L, la IL--6, la IL--8
y la protena quimiotctica de monocitos--1 (MCP--1).
CUADRO CLNICO
El consumo crnico de alcohol puede condicionar la

aparicin de tres entidades clnicas identificadas plenamente:
1. Esteatosis heptica.
2. Hepatitis alcohlica.
3. Cirrosis heptica.
La mayora de los autores coinciden en que el consumo
de alcohol durante ms de 15 aos suelen propiciar el
inicio de esteatosis heptica y terminar con cirrosis heptica, presentando en ocasiones cuadro de hepatitis alcohlica; sin embargo, cualquiera de estas entidades
puede presentarse directamente.
Esteatosis heptica
Se debe a la acumulacin de lpidos en los hepatocitos,
inicialmente en forma microvesicular dentro del citoplasma, en especial en la zona perivenular. Al aumentar
el acmulo de grasa forma macrovesculas que se unen
y constituyen vacuolas. En condiciones normales 5%
del peso total del hgado corresponde a tejido adiposo;
pero en una esteatosis masiva puede llegar a ser de 50%.
Alcohol e hgado
El hgado graso alcohlico o esteatosis es la acumulacin de grasa macrovesicular en el citoplasma de los hepatocitos y constituye la forma ms temprana de dao
heptico causada por el consumo de alcohol. A menudo
los pacientes estn asintomticos, pero la infiltracin
grasa severa del hgado puede producir sntomas constitucionales no especficos, como fatiga, debilidad, malestar general, anorexia, nusea y molestia abdominal.
En ocasiones los enfermos refieren molestias en el cuadrante superior derecho como resultado de la distensin
de la cpsula de Glisson. En alrededor de 70% de los casos en los que se encuentra esteatosis en la biopsia de hgado, se logra detectar hepatomegalia en la exploracin
fsica. El ultrasonido heptico se ha convertido en un
estudio de imagen til en la deteccin de la esteatosis
heptica. Los eventos principales que provocan hgado
graso en el alcohlico pueden resumirse de la siguiente
manera: por una parte, el alcohol, al convertirse en la
principal fuente de energa para las mitocondrias, disminuye la oxidacin de los cidos grasos, permitiendo
que stos se acumulen dentro de los hepatocitos. Adems, para eliminar el exceso de hidrgenos ocasionados
por la oxidacin del etanol, el hgado incrementa la sntesis de cidos grasos dentro de las clulas hepticas. En
los estadios avanzados de dao heptico por alcohol disminuye la produccin de protenas a nivel del hepatocito y la excrecin de apolipoprotenas y triglicridos,
lo cual condiciona a acumulacin de lpidos en las clulas hepticas.
Existen otros factores que afectan la susceptibilidad
a desarrollar hgado graso por alcohol, como factores
genticos y nutricionales, enfermedades virales concomitantes como la hepatitis C, niveles elevados de
hierro srico e interaccin del alcohol con otras sustancias txicas, como el acetaminofn.
Hepatitis alcohlica
La hepatitis alcohlica es un padecimiento inflamatorio
agudo caracterizado, desde el punto de vista histolgico, por el infiltrado de leucocitos polimorfonucleares
alrededor de las venas centrolobulares del acino heptico, la degeneracin balonoide de los hepatocitos, la
presencia de megamitocondrias y el depsito de inclusiones citoplasmticas compuestas de filamentos intermedios del citoesqueleto, conocidas como cuerpos de
Mallory. La persistencia de hepatitis alcohlica se vincula con el desarrollo de fibrosis o con la progresin a
cirrosis, sea en meses o en aos. La hepatitis alcohlica
suele ser delicada y sus sntomas varan de acuerdo con
su gravedad. Los pacientes pueden presentar debilidad,
341
anorexia, prdida de peso, nusea, vmito, dolor en el

cuadrante superior derecho, fiebre, taquicardia, taquipnea, ictericia y hepatomegalia dolorosa, y en casos muy
graves, encefalopata heptica.
En los exmenes de laboratorio es comn encontrar
leucocitosis con neutrofilia y bandemia, anemia y aumento del volumen corpuscular medio; asimismo, se
pueden presentar trombocitosis, como parte de la respuesta inflamatoria, o trombocitopenia, en caso de que
exista hipertensin portal. En la mayora de los pacientes hay una elevacin moderada de aspartato aminotransferasa (AST). A medida que avanza el dao heptico por alcohol, los pacientes presentan elevacin de los
niveles de Hglutamil traspeptidasa, hipoalbuminemia,
hiperbilirrubinemia y alteracin de las pruebas de coagulacin. El pronstico a largo plazo de los pacientes
con hepatitis alcohlica depende de varios factores, entre ellos la gravedad de la lesin inicial y sus caractersticas, su evolucin hacia cirrosis y el posterior consumo
de alcohol por el paciente. La hepatitis alcohlica puede
ser reversible si se tiene una abstinencia prolongada.
Un nmero importante de pacientes que presentan
hepatitis alcohlica tienen ya cirrosis establecida y en
ellos la mortalidad intrahospitalaria durante los primeros 30 das es de alrededor de 30%. El mal pronstico
a corto plazo se correlaciona con la prolongacin del
tiempo de protrombina > 20 seg, as como con concentraciones sricas elevadas de bilirrubina y de creatinina,
y con la presencia de encefalopata heptica, hipoalbuminemia o ascitis.
Cirrosis heptica
La cirrosis heptica es la etapa terminal del dao heptico por alcohol y se caracteriza por la presencia de una
extensa fibrosis heptica, regeneracin micronodular,
alteracin importante en la funcin heptica, hipertensin portal y predisposicin al desarrollo de carcinoma
hepatocelular. La cirrosis heptica puede ser insidiosa
con antecedentes de 10 a 30 aos de consumo de alcohol, o manifestarse con rapidez despus de un episodio
de hepatitis alcohlica. La mayora de las muertes por
enfermedad heptica por alcohol se deben a la presencia
de cirrosis heptica y sus complicaciones.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la hepatopata por alcohol se establece

con base en las caractersticas del cuadro clnico y los
342
estudios de laboratorio, sobre todo las denominadas

pruebas de funcionamiento heptico.
Existe una elevacin de aminotransferasas en cifras
que no rebasan las 300 UI, as como un aumento en los
niveles H--glutamil--transpeptidasa y de fosfatasa alcalina. Los valores de albmina srica disminuyen y las
bilirrubinas directa e indirecta se elevan moderadamente. Las pruebas de coagulacin se alteran, sobre todo el
tiempo de protrombina, que se encuentra alargado. La
biometra hemtica revela la existencia de leucocitosis
moderada, con tendencia a la neutrofilia.
Hay distintas escalas para calificar la gravedad del
dao heptico por alcohol, en particular para determinar
el pronstico de los pacientes con hepatitis alcohlica.
De ellas, la ms usada es la del ndice de Maddrey, que
se basa en la determinacin del tiempo de protrombina
(TP) y la bilirrubina srica (mmol/L). La funcin discriminante (DF) = 4.6 (TP -- tiempo control) + bilirrubina
srica. Un valor > 32 denota gravedad de la enfermedad
y una mortalidad a dos meses de hasta 50%, por lo que
en estos pacientes se recomienda la administracin de
corticosteroides. El ultrasonido puede revelar la presencia de esteatosis heptica o cirrosis con cambios circulatorios en la arteria heptica y en el sistema venoso portal.
La biopsia heptica sirve para ver en qu estado se
encuentra la extensin del dao y para proveer una gua
pronstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hepatopata por alcohol depende de

la gravedad del cuadro y contempla diversos aspectos:
1. Eliminar el consumo de alcohol. Es conveniente
que el paciente se abstenga de ingerir bebidas al-
(Captulo 33)
cohlicas. Esto es muy difcil de lograr, por lo que
en ocasiones se requiere una psicoterapia de apoyo, que involucre a la familia en la difcil tarea de
la rehabilitacin. El grupo de Alcohlicos Annimos es una institucin que ha mostrado una gran
efectividad en el logro de este objetivo.
2. Dieta adecuada. Se recomienda una dieta balanceada, aunque los casos de desnutricin severa
pueden requerir la administracin de suplementos
dietticos e incluso alimentacin enteral o parenteral.
3. Reposo. Debe prescribirse cuando exista un deterioro importante del estado general. Una vez estabilizado, el paciente puede realizar actividad fsica moderada y reintegrarse a su trabajo como
parte de la rehabilitacin integral.
4. Medicamentos. No existe un tratamiento especfico, pero se han empleado diversos productos, todos ellos con poca efectividad, como corticosteroides, pentoxifilina, S--adenosil--l--metionina,
colchicina, cido urodeoxiclico, metadoxina y
lecitina de soya.
PRONSTICO
El pronstico del paciente con hepatopata por alcohol

depende del tiempo de ingestin de alcohol y de la gravedad del dao que ste ha producido.
En los estadios iniciales, como en la esteatosis heptica incipiente, la abstinencia y el manejo adecuado de la
dieta permiten una regeneracin de la funcin heptica.
En los casos de cirrosis heptica la mortalidad es alta,
con una supervivencia de alrededor de 40% a cinco aos
en ausencia de complicaciones.
REFERENCIAS
1. Craig MJ, Zhenyuan S, Shirish S et al.: Recent advances
in alcoholic liver disease IV. Dysregulated cytokine metabolism in alcoholic liver disease. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol 2004;287:497--502.
2. De la Fuente J, Kershenobich D: El alcoholismo como problema mdico. Rev Fac Med UNAM 1992;35:47--51.
3. Gronbaek M, Jensen MK, Johansen D et al.: Intake of
beer, wine and spirits and risk of heavy drinking and alcoholic cirrhosis. Biol Res 2004;37:195--200.
4. Guevara AL, Zapata L, Kaplan M et al.: Hazardous alco-
hol consumption among Mexican in patients. A multicenter

study. Am J Adicc 1995;4:170--176.
5. Hinds DA, Renne P, Stokovsky NP et al.: Matching strategies for genetic association studies in structured populations.
Am J Hum Genet 2004;74:317--325.
6. Hines IN, Wheeler MD: Recent advances in alcoholic liver
disease III. Role of the innate immune response in alcoholic
hepatitis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004;287:
G310--G314.
7. Hoek JB, Pastorino JG: Cellular signaling mechanisms in
Alcohol e hgado
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
alcohol--induced liver damage. Semin Liver Dis 2004;24:

257--272.
http://www.conadic.gob.mx/interior/descargas/medicos_
especialistas/sindrome_de_abstinencia.pdf.
http://www.conadic.gob.mx/interior/menu_superior/investigacion_y_estadistica/enc_nal_adicciones_2002.html.
Lpez CR, Roesch DF: Hepatopata por alcohol. En: Gastroenterologa clnica. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno,
1999:304.
Kamper JM, Grobaek M, Tolstrup J et al.: Alcohol and
cirrhosis: dose--response or threshold effect? J Hepatol 2004;
41:25--30.
Kershenobich D, Vargas F, Garca TG: Colchicine in the
treatment of the liver. N Engl J Med 1988:318:1709.
Medina M, Natera, Borges: Observatorio mexicano en tabaco, alcohol y otras drogas. CONADIC, 2002.
Medina M, Natera, Borges: Observatorio mexicano en tabaco, alcohol y otras drogas. CONADIC, 2002:15--29.
343
15. Montao A, Ramrez MT, Prez I, Medina MME, Robles

G et al.: Association of alcohol genes with alcoholism in a Mexican Indian (Otomi) population. Alcohol 2006;39:73--79.
16. Ramaiah S, Rivera C, Arteel G: Early--phase alcoholic
liver disease: an update on animal models, pathology, and
pathogenesis. Int J Toxicol 2004;23:217--231.
17. Rao RK, Seth A, Sheth P: Recent advances in alcoholic
liver disease I. Role of intestinal permeability and endotoxemia in alcoholic liver disease. Am J Physiol Gastrointest
Liver Physiol 2004;286:G881--G884.
18. Reuben A: Alcohol and the liver. Curr Opin Gastroenterol
2006;22:263--271.
19. Reuben A: Alcohol and the liver. Curr Opin Gastroenterol
2007;23:283--291.
20. Willner IR, Reuben A: Alcohol and the liver. Curr Opin
Gastroenterol 2005;21:323--330.
21. Sabo et al.: Alcohol, inflammation and liver disease. AEP
2007;17:S49--S54.
344
(Captulo 33)
Captulo
34
Hepatopata por frmacos

Leticia Daz Caldelas
DEFINICIN
Alrededor de 1 de cada 100 pacientes hospitalizados

puede desarrollar el padecimiento durante la hospitalizacin. Hay informacin que seala que los frmacos
causan 10% de las hepatitis agudas en pacientes hospitalizados y representa de 2 a 5% de los ingresos por
ictericia. Estos valores se elevan en la poblacin geritrica hasta 20%.
Alguna informacin mdica concluye que 25% de
las hepatitis fulminantes estn asociadas con la administracin de frmacos.
La hepatopata por frmacos es la lesin heptica asociada con el consumo de medicamentos, que puede tener una expresin clnica e histopatolgica variable y
puede ir desde una afeccin subclnica hasta una insuficiencia heptica fulminante, con una evolucin que
puede ser aguda o crnica. Tambin se le conoce como
hepatotoxicidad inducida por frmacos.
FRECUENCIA
FACTORES DE RIESGO
Esta afeccin se ha incrementado en los ltimos aos,

en comparacin con los anteriores, cuyo rango es de 1
entre 10 000 a 100 000.
La hepatopata es causa frecuente de afeccin heptica y un reto no slo para los profesionales de la salud,
sino tambin para la industria farmacutica y las agencias reguladoras de frmacos. De acuerdo con el Grupo
de Estudio de la Insuficiencia Heptica de EUA, cerca
de 50% de los casos de insuficiencia heptica aguda se
asocian con esta entidad, que adems es la causa ms comn del retiro de frmacos en el mercado farmacutico.
La enfermedad suele ser inaparente y, por lo tanto, no
diagnosticada, lo cual ocasiona el subregistro de la misma. La prevalencia estimada de la afeccin subclnica
es variable de acuerdo con el frmaco y oscila entre 20
y 50% para fenitona, amiodarona, cisplatino, cido valproico y 6 mercaptopurina, entre otros.
La exposicin a frmacos cada vez es mayor, al igual

que el nmero de medicamentos en el mercado.
Existen factores que contribuyen o incrementan la
susceptibilidad a la hepatotoxicidad por frmacos, entre
los cuales estn el potencial txico del frmaco, los factores genticos y los factores ambientales, todos ntimamente relacionados entre s (cuadro 34--1).
La relacin ms significativa son la edad mayor de 40
aos, la ingesta de dos o ms medicamentos y el gnero
femenino.
Los frmacos ms implicados en los pacientes ambulatorios son los antibiticos, los psicotrpicos, los hipolipemiantes y los antiinflamatorios no esteroideos,
mientras que en los pacientes hospitalizados son los antineoplsicos, los antifmicos, las heparinas y los antibiticos. En China, la causa principal es la medicina
herbolaria.
345
346
(Captulo 34)
Cuadro 34--1. Factores de riesgo para la

susceptibilidad a la hepatopata por frmacos
Potencial txico
del frmaco
Metabolitos reactivos
Efectos mitocondriales
Acil glucurnido
Factores
genticos
Factores
ambientales
Metabolismo
Otros frmacos
Detoxificacin
Etanol
Transporte
Edad/gnero
Enfermedades
de base
cos, o induccin de la perioxidacin de lpidos) que condicionan un efecto directo o indirecto en los organelos
celulares. El resultante estrs intracelular origina la
muerte celular por apoptosis o necrosis. La muerte del
hepatocito es el evento ms importante de la lesin heptica, aunque las clulas endoteliales y el epitelio biliar
tambin pueden resultar afectados.
La sensibilizacin a las citocinas puede ocurrir y causar hepatotoxicidad. Los metabolitos reactivos pueden
unirse de manera covalente o alterar las protenas hepticas, como las enzimas del citocromo p450, y originar
una respuesta inmunitaria y una lesin mediada por inmunidad (figura 34--1).
FISIOPATOGENIA
ANATOMA PATOLGICA
La lesin heptica inducida por medicamentos se clasifica como predecible (generalmente relacionada con
dosis e incidencia altas) o no predecible (baja incidencia
no relacionada con las dosis).
Los agentes farmacolgicos que ocasionan el primer
tipo de lesin se denominan hepatotoxinas intrnsecas
y pueden causar dao directo en pocos das, como el
ejemplo clsico de dao por tetracloruro de carbono o
por interferencia en las vas metablicas especficas que
originan lesin estructural (citotxica) o interferencia
en las vas excretoras (colestasis), o ambas; algunos
ejemplos son el acetaminofn, el hierro inorgnico a dosis excesivas agudas, el metotrexate, la L--asparaginasa
y los anticonceptivos, entre otros.
Muchos frmacos han sido excluidos del mercado o
no han llegado a salir al mismo debido a este motivo.
La lesin heptica no predecible puede ocurrir despus de un periodo de latencia de una a ocho semanas
o ms (un ao). El ejemplo tpico es la fenitona y la isoniacida. La lesin est mediada por una reaccin de hipersensibilidad (alergia medicamentosa), donde la respuesta inmunitaria es directamente contra el hepatocito,
o es idiosincrtica y produce dao al originar metabolitos txicos (idiosincrasia metablica), como el que originan los sulfamdicos y la eritromicina.
Esta clasificacin en hepatotoxinas intrnsecas y por
idiosincrasia es una simplificacin excesiva, ya que
suelen participar ambos mecanismos. La hipersensibilidad origina lesin manifiesta cuando el frmaco tiene
cierto potencial hepatotxico intrnseco.
Los metabolitos de los frmacos (qumicos electroflicos o radicales libres) promueven una variedad de
reacciones qumicas (deplecin del glutatin reducido,
uniones covalentes a protenas, lpidos y cidos nuclei-
El espectro de la enfermedad heptica por medicamentos es amplio y muestra una diversidad de alteraciones
histolgicas que van desde una disminucin aguda y reversible del flujo biliar, hasta la necrosis masiva o fatal,
la hepatitis crnica y las tumoraciones.
Las alteraciones histolgicas, aunque relativamente
caractersticas para un frmaco, son inespecficas. Existen varios patrones del dao que puede causar incluso
un mismo frmaco: necrosis zonal, hepatitis inespecfica, reaccin semejante a hepatitis viral, hepatitis crnica inespecfica, colestasis, hgado graso, lesin vascular
e hipertensin portal, tumores y fibrosis (cuadro 34--2).
En ocasiones no se justifica la realizacin de una
biopsia, debido a la levedad del dao y la reversibilidad,
y en otras es difcil su obtencin a causa de las alteraciones en la coagulacin. En fin, que no es siempre factible
contar con el apoyo histopatolgico.
CUADRO CLNICO
No existe un cuadro clnico especfico para la hepatopata por frmacos, ya que puede ser asintomtico con alteraciones nicamente en las pruebas de funcin heptica. La mayora de las reacciones son similares a los
sntomas de una hepatitis aguda o de una colestasis, o
mixtas. Algunos frmacos originan varias reacciones.
Las manifestaciones suelen aparecer das, semanas
(una a ocho semanas) o incluso meses despus del consumo del frmaco o de la suspensin del mismo. La duracin de las manifestaciones es muy variable; por

Mediadores
hepatotxicos
TNF--B, IL--1, IFN--H
Clulas NK
o TNK
Apoptosis
y/o
necrosis
IFN--H , IL--4
IL--12, IL--18
Mediadores
hepatoprotectores
IL--4, 10, PGS
347
Inflamacin
Dao tisular
Antiinflamacin,
tolerancia inmunitaria
reparacin y regeneracin
tisular
Clulas
de
Kupffer
Estrs
oxidativo
Metabolitos
reactivos
CP450
Frmaco
Figura 34--1. Mecanismo propuesto para la hepatopata por frmacos. NK = asesinas naturales; TNK = asesinas naturales T; PGS
= prostaglandinas; TNF = factor de necrosis tumoral; IFN = interfern; IL = interleucina.
ejemplo, la colestasis suele prolongarse a pesar de la

suspensin del frmaco.
La mayora de los pacientes experimentan anorexia,
nuseas, vmito y en ocasiones dolor leve en el cuadran-
Cuadro 34--2.Caractersticas clnicas y

patolgicas de la hepatopata por frmacos
Lesin
Hepatitis aguda
Hepatitis crnica
Colestasis aguda
Patrn mixto o hepatitis

atpica
Esteatohepatitis no alcohlica
Fibrosis/cirrosis
Esteatosis microvesicular
Enfermedad venooclusiva
Enfermedad vascular
Tumores
Medicamento causal
Acetaminofn, isoniacida, ritonavir, troglitazona
Diclofenaco, minociclina, nitrofurantona, amiodarona
IECA, amoxicilina/clavulanato,
clorpromacina, eritromicina,
sulindaco
Fenitona, sulfonamida
Tamoxifeno, amiodarona
Metotrexate
Nuclesidos inhibidores de la
transcriptasa inversa, cido
valproico
Ciclofosfamida, busulfn, anticonceptivos
Esteroides anablicos
Anticonceptivos, andrgenos
Abreviatura: IECA = inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina.
te superior derecho, as como ictericia leve con coluria

e hipocolia. La ictericia puede aumentar y acompaarse
de ascitis, hepatomegalia, sangrado y encefalopata en
los casos graves, y puede existir insuficiencia heptica
fulminante con las complicaciones y el pronstico de
esta entidad.
En la colestasis suele predominar la ictericia y el prurito. La lesin necroinflamatoria mediada por inmunidad semeja a la hepatitis autoinmunitaria, predomina
entre las mujeres y cursa con hipergammaglobulinemia
y marcadores de autoinmunidad, as como con fiebre,
dermatosis, artralgias y adenomegalias. Algunos frmacos pueden ocasionar vasculitis e insuficiencia renal
asociada.
De acuerdo con el Consenso Internacional, el dao heptico agudo por frmacos se define como un incremento de los niveles sricos de la alaninoaminotransferasa
(ALT) o de la bilirrubina directa igual o mayor al doble
del lmite normal, o una combinacin del incremento de
la aspartatoaminotransferasa (AST) y de la bilirrubina
total dos veces mayor del lmite normal.
En la hepatitis suele existir una elevacin de la ALT
y la AST con valores que pueden llegar a entre 8 y 500
veces el valor de referencia, acompaado de una elevacin de la fosfatasa alcalina, generalmente tres veces
menor que el valor de referencia.
348
En cambio, en la colestasis canalicular o ductular

predomina la elevacin de la fosfatasa alcalina y existe
un leve incremento de la ALT y la AST.
En ambos puede existir un grado variable de prolongacin del tiempo de protrombina (TP) y del INR, y un
aumento en los niveles sricos de la bilirrubina directa,
que pueden ser factores pronsticos de gravedad.
Los estudios complementarios pueden mostrar leucopenia, leucocitosis, neutropenia, linfopenia y eosinofilia perifricas, y marcadores de autoinmunidad positivos.
Si se dispone de un laboratorio de toxicologa, se recomienda efectuar una titulacin de los niveles sricos
del medicamento, sobre todo en los asociados con dao
por dosis.
El diagnstico incluye la exclusin de virus A, B y C,
otros virus, como el de la mononucleosis, y los problemas de autoinmunidad, causas metablicas, etc.
Cabe mencionar que en los pacientes con un consumo de medicamentos potencialmente hepatotxicos se
aconseja efectuar pruebas de funcin heptica al inicio
de la administracin del frmaco y un seguimiento de
las mismas durante su consumo.
La aplicacin de nueva tecnologa an en experimentacin, como la farmacogenmica y la toxicogenmica,
promete identificar los factores de riesgo potencial, los
polimorfismos genticos asociados con el metabolismo
de los frmacos, la expresin de los genes y de las protenas, y los metabolitos anormales.
Estudios de gabinete
No existe un estudio de gabinete especfico para el diagnstico del padecimiento, pero se aconseja realizar un
ultrasonograma heptico.
De acuerdo con la presentacin y gravedad, entonces
se realizarn otros estudios.
Entre las entidades a descartar estn las hepatitis de origen viral y los padecimientos que en forma secundaria
afectan el hgado, incluida la sepsis y la obstruccin
biliar por litos o neoplasia, y en algunos casos la ictericia posoperatoria.
El interrogatorio y el historial clnico detallados
constituyen las herramientas que aportan ms informacin y orientacin sobre la etiologa.
(Captulo 34)
Evolucin
La evolucin vara de acuerdo con el tipo de lesin existente. La de tipo hepatitis suele tener una presentacin
aguda y una resolucin completa, aunque existen presentaciones ocasionalmente fatales. La alteracin heptica es reversible clnica y analticamente al descontinuar el frmaco al que se le atribuye la toxicidad
heptica. Cuando la hepatitis es crnica hay una relacin con la exposicin continuada al frmaco, y su resolucin es lenta y en ocasiones fatal despus de unos
meses.
La lesin por colestasis e hgado graso pueden evolucionar a insuficiencia heptica grave. La recuperacin
al suspender el frmaco, como ya se mencion, es lenta.
La lesin vascular tipo peliosis puede cursar con complicaciones, como hemoperitoneo, choque hemorrgico
y muerte.
TRATAMIENTO
Es primordial la descontinuacin del frmaco, puesto

que est demostrado que provoca la reversibilidad de la
afeccin en un tiempo variable y constituye la nica
intervencin teraputica en la mayora de los pacientes.
Las medidas de apoyo o soporte incluyen el lavado
gstrico, el monitoreo de los signos vitales y la oxigenacin, en caso de que el frmaco sea acetaminofn. En la
insuficiencia heptica grave es necesario el tratamiento
de las complicaciones, como encefalopata, hemorragia, hipoxia, hipoglucemia, desequilibrio electroltico,
edema cerebral e infecciones.
Son pocas las ocasiones que se puede ofrecer un tratamiento activo contra el frmaco hepatotxico; sin embargo, la N--acetilcistena es til durante las primeras 12
h despus del consumo de acetaminofn.
Se pueden utilizar frmacos para favorecer la resolucin de la lesin heptica. El cido ursodesoxiclico se
ha utilizado en cuadros de colestasis por frmacos con
buenos resultados. La colchicina y los corticosteroides
no han demostrado un beneficio. No obstante, el trasplante heptico es la accin teraputica de eleccin en
los casos graves.
Hay autores que sealan la utilidad de los antioxidantes como tratamiento complementario, por lo que se recomienda suspender los medicamentos que puedan ocasionar reacciones cruzadas.
Pronstico
La identificacin temprana del evento adverso, junto
con la valoracin efectiva y el seguimiento, pueden prevenir un dao heptico irreversible.
En la mayora de los casos el pronstico es favorable
y se logra la resolucin de la lesin heptica algunas semanas o meses despus de suspender el frmaco. En los
349
casos graves el pronstico puede ser fatal per se y por

las complicaciones agregadas. Los estudios de Andrade, en Mlaga, Espaa, han sealado que el gnero femenino, el dao hepatocelular y las cifras iniciales altas
de bilirrubina constituyen factores asociados con el desarrollo de enfermedad fulminante. En la hepatopata
crnica con fibrosis el pronstico es semejante al de la
hepatopata crnica de cualquier otra etiologa.
REFERENCIAS
1. Adreichyn MA et al.: Characteristics of functional and morphologic liver changes in toxic hepatitis with differing resistance to hypoxia. Fiziol Zh 1993;39:52--56.
2. Batchelor WB et al.: Chaparral induced hepatic injury. Am
3. Benkes P et al.: Spironolactone and hepatic toxicity. JAMA
1995;273:376--377.
4. Berenguer M et al.: Droxicam induced toxic hepatitis. Rev
Esp Enferm Dig 1996;88:49--52.
5. De Arcos et al.: Toxic hepatitis: a rare complication associated with the use of ritodrine during pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Scand 1996;75:340--342.
6. Farrell EJ et al.: Treatment of hepatic failure secondary to
isoniazid hepatitis with liver transplantation. Dig Dis Sci
1994;39:2255--2259.
7. Gonzlez MJA et al.: Acute liver injury and octreotide. Am
8. Hauben M et al.: Acute hepatitis, interstitial nephritis and
eosinofilia. Ann lntern Med 1995;122:555--556.
9. Heathcote J et al.: Hepatotoxicity: newer aspects of pathogenesis and treatment. Gastroenterologist 1995;3:119--124.
10. Koff RS: Herbal hepatotoxicity. Revisiting a dangerous alterative. JAMA 1995;273:502.
11. Kresberg R et al.: Clinical problem. Solving, we blew it. N
Engl J Med 1995;6(332):945--949.
12. Pratt DS et al.: Tamoxifen induced steatohepatitis. Ann
lntern Med 1995;1(23):236--242.
13. Sadoul JL et al.: Toxic hepatitis induced by antithyroid
drugs: four cases including one with cross--reactivity between carbizole and benzylthiouracil. Eur J Med 1993;2:473-477.
14. Schiano TD et al.: Subfulminant liver failure and severe
hepatotoxicity caused by loratadina use. Ann lntern Med
1996;125:738--740.
15. Seifert WF et al.: Betacarotenos decreases the severity of
CC14 induced hepatic inflammation and fibrosis in rats.
Liver 1995;15:1--8.
16. Skopp G et al.: Hair analysis in the diagnosis of toxic hepatitis after ecstasy abuse. Dtsch Med Wochenschr 1995;1(20):
1165--1168.
17. Sigh J et al.: Antituberculosis treatment induced hepatotoxicity: role of predictive factor. Postgrad Med J 1995;71:
359--362.
18. Thatcher GW et al.: Toxic hepatitis induced by antithyroid
drugs: four cases including one with cross--reactivity between
carbizole and benzythiouracil. Eur J Med 1993; 39:52-- 60.
19. Traverse JH: Acute hepatic failure after treatment with diltiazem. Am Heart J 1994;127:1636--1639.
20. Wezel G et al.: Alcohol induced toxic hepatitis a free radical
associated disease. Z Gesamte lnn Med 1993;48:237--243.
21. Woolf GM et al.: Acute hepatitis associated with the Chinese
herbal products jin bu huan. Ann lntern Med 1994;15:729-735.
22. Aithal PG et al.: The natural history of histologically proved
drug induced liver disease. Gut 1999;44(5):731--735.
23. Pratt DS et al.: Evaluation of abnormal liver enzyme results
in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000;342:1266-1267.
24. Zimmerman HJ et al.: Drugs, induced liver disease. Clin
Liver Dis 2000;4:73--496.
25. Uetrech JP et al.: Is it possible to more accurately predict
which drug candidates will cause idiosyncratic drug reactions? Curr Drug Metab 2000;1(2):133--141.
26. Jmeinnitzky AC et al.: Clinical epidemiological significance of drug hepatotoxicity in liver disease consultation.
Acta Gastroenterol Latinoam 2000;30(2):77--84.
27. Ju C, Uetrech JP: Mechanism of idiosyncratic drug reactioned: reactive metabolite formation, protein binding and
the regulation of immune system. Curr Drug Metab 2002;
3(4):367--377.
28. Marek Hartleb et al.: Drug induced liver damage. Med Sci
Monit 2002;8(4):292--296.
29. Sgro C et al.: Incidence of drug induced hepatic injuries: a
French population based study. Hepatology 2002;36(2):
451-- 455.
30. Chitturi S, George J et al.: Hepatotoxicity of commonly
used drugs. Semin Liver Dis 2002;22(2):169--183.
31. Grunhage F et al.: Drug and toxin induced hepatotoxicity.
Gastroenterol 2003;41(6):565--578.
32. Kaplowitz N et al.: Drug induced liver disease. Clinical
infectious diseases 2004;38:S44--48.
33. Andrade RJ et al.: Drug induced liver injury: an analysis of
461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10
year period. Gastroenterology 2005;129(2):512--521.
34. Bjornsson E: Outcome and prognostic markers in severe drug
induced liver disease. Hepatology 2005;42(2):481--489.
35. Ju C et al.: Immunological mechanisms of drug induced liver injury. Curr Opin Drug Devel 2005;8(1):38--43.
36. Meier Y et al.: Incidence of drug induced liver injury in medical in patients. Eur J Clin Pharmacol 61(2):136--143.
37. Holt MP, Ju C: Mechanism of drug induced liver injury. Tha
AAPS Journal 2006;8(1):E48--53.
350
38. Mart L et al.: Clinical evaluation of drug induced hepatitis.

Rev Esp Enferm Dig 2005:97(4):258--265.
39. Kasper HU et al.: Morphology of drug induced liver damage. Pathologe 2006;27(3):175--181.
40. Castell JV et al.: Allergic hepatitis induced by drugs. Curr
Opin Allergy Clin Immunol 2006;6(4):258--265.
41. Del Valle MB et al.: Drug induced liver injury in Swedish
University hospital out patient hepatology clinic. Aliment
Pharmacol Ther 2006;24(8):1187--1195.
42. Andrade RJ et al.: Outcome of acute idiosyncratic drug induced liver injury. Long follow--up in a hepatotoxicity regis-
(Captulo 34)
try. Hepatology 2006;44(6):1581--1588.
43. Vuppalanchi R et al.: Etiology of new onset jaundice: how
often is it caused by idiosyncratic drug induced liver injury
in the United States? Am J Gastroenterol 2007;102(3):558-562.
44. Zhou GD et al.: Clinical and pathological analysis of 100
cases of drug induced liver injury. Zhonghua Gan Zang Bing
ZaZhi 2007;15(3):212--215.
45. Bo Li et al.: Evaluation of prognostic makers in severe drug
induced liver disease. World J Gastroentrerol 2007;13(4):
628--632.
Captulo
35
Hepatitis autoinmunitaria
Mara Sarai Gonzlez Huezo, Juan Francisco Snchez vila
INTRODUCCIN
PATOGNESIS
La hepatitis autoinmunitaria (AIH) est constituida por

un grupo heterogneo de enfermedades hepticas inflamatorias, de etiologa desconocida, que se caracterizan
por la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal y autoanticuerpos sricos.
Se considera que en su patogenia interviene la prdida de tolerancia contra antgenos hepticos, lo cual
lleva a la destruccin del parnquima heptico. Tiene un
curso generalmente progresivo y puede afectar a cualquier grupo etario.
Los datos epidemiolgicos son limitados, y en la literatura mdica internacional se estima una prevalencia
que vara entre 50 y 200 casos por cada milln de habitantes.
Debido a que esta entidad cursa con caractersticas
clnicas y bioqumicas comunes a otras etiologas de
dao heptico crnico, se requiere la combinacin de
mltiples datos para establecer el diagnstico, incluida
la determinacin de marcadores de autoinmunidad, virales y de hallazgos histopatolgicos compatibles. El
tratamiento con inmunosupresores es eficaz en la mayora de los casos, con lo que se puede incidir de manera
favorable en la historia natural de la enfermedad, prolongando la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes y evitando o retrasando la necesidad de un trasplante de hgado.
La aparicin de nueva informacin relativa a la fisiopatologa de la enfermedad y la evaluacin de nuevos
frmacos permitir un mejor entendimiento y la optimizacin del tratamiento de esta hepatopata.
Como en otras enfermedades de probable etiologa autoinmunitaria, se considera que en la patognesis de la

AIH interviene un factor desencadenante, an desconocido, que acta sobre un husped genticamente susceptible para desarrollar y amplificar una respuesta necroinflamatoria heptica, que puede progresar a fibrosis
en ausencia de tratamiento y culminar en cirrosis heptica.
Susceptibilidad gentica
La mayora de las enfermedades autoinmunitarias cuentan con un elemento hereditario y muchas de ellas muestran agregacin familiar. En el caso de la hepatitis autoinmunitaria no se ha podido demostrar un patrn de
transmisin mendeliana con un locus gentico nico capaz de explicar su etiologa, por lo que se considera una
enfermedad gentica compleja; de hecho, se considera
que en la AIH existe un dbil componente hereditario.
El componente gentico que con mayor fortaleza se ha
asociado con el desarrollo de la AIH est comprendido
por los alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). As, entre los sujetos evaluados en EUA,
Gran Bretaa, Argentina y la India se ha identificado
una fuerte asociacin con los alelos HLA DRB1*0301
y DRB*0401, con riesgos relativos de enfermedad de 3
a 16 veces mayores comparados con grupos control. En
Mxico, un estudio encontr una relacin del alelo HLA
DRB*0404 con un incremento en el riesgo relativo a
351
352
7.71, en tanto que en la poblacin de Japn el alelo HLA

DRB*0405 se report fuertemente asociado con el desarrollo de AIH. Algunos modelos sugieren que la susceptibilidad a AIH se correlaciona de mejor manera con
secuencias especficas de aminocidos en los polipptidos del DRB1, como el dimorfismo lisina/arginina en la
posicin 71 en los pacientes del norte de Europa. Los
diferentes alelos de HLA no slo podran conferir susceptibilidad/resistencia para la aparicin de AIH, sino
que tambin podran tener implicaciones en la progresin de la misma, tal como lo demuestran los estudios
en los que los pacientes con HLA B8 contaron con una
hepatopata ms severa y requirieron trasplante heptico con mayor frecuencia, o los grupos reportados en
los que el alelo DRB1*0401--DRB4*0103 se asoci con
un incremento en el riesgo de aparicin de otras enfermedades autoinmunitarias coexistentes. Por otro lado,
los alelos DRB1*0301 y HLA DR3 se han relacionado
con falla al tratamiento y en particular el ltimo, que se
ha vinculado con recadas frecuentes y necesidad de
trasplante. Entre otros genes no pertenecientes al CMH
que se han propuesto como posibles involucrados se encuentran las mutaciones en los genes del factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B), CTLA4* (Cytotoxic lymphocyte antigen--4) y las mutaciones homocigotas en el
gen regulador de autoinmunidad (AIRE), asociado con
el sndrome poliglandular autoinmunitario; sin embargo, el establecimiento de su implicacin definitiva en la
etiopatognesis de la AIH requiere mayor investigacin.
Factores ambientales
Adems de los factores genticos, los factores ambientales y del hospedero pueden ser relevantes para el desarrollo de las enfermedades autoinmunitarias. Los agentes ambientales que se cree que podran actuar como
gatillo y desencadenar el desarrollo de la AIH no han
sido definidos. Los agentes infecciosos siempre se han
sealado como inductores de algunas enfermedades autoinmunitarias basndose en los hallazgos de mimetismo molecular y reactividad cruzada entre los eptopes
virales y ciertos antgenos hepticos. En teora, la induccin podra ocurrir varios aos antes de la aparicin
de la enfermedad autoimmunitaria (fenmeno llamado
hit--and--run), lo cual impedira identificar el agente
infeccioso una vez que la enfermedad se ha manifestado
clnicamente. Entre los virus quiz involucrados se encuentran el virus de Epstein--Barr, el citomegalovirus,
el sarampin y los virus de hepatitis. Sin embargo, en la
mayora de los casos, an no existen pruebas firmes de
(Captulo 35)
algn agente infeccioso asociado con el inicio de la patologa.
Algunos frmacos y compuestos herbales, como la
metildopa, la nitrofurantona, el diclofenaco, el interfern, la atorvastatina, la minociclina y el dai--saiko--to,
entre otros, pueden inducir dao hepatocelular similar
al de la AIH. El hecho de que estas sustancias pudieran
inducir dao autoinmunitario manifiesta un trastorno
subyacente o simplemente condiciona un dao similar
al de la autoinmunidad, y no est del todo claro.
Autorreactividad aberrante
Los autoantgenos que desencadenan la serie de eventos
productores de la AIH no estn totalmente identificados. En los pacientes con hepatitis autoinmunitaria tipo
1, uno de los candidatos principales es el receptor de
asialoglicoprotena (una protena de membrana especfica del hgado). En el grupo de la AIH tipo 2 se ha sugerido que existen antgenos relevantes dentro de
CYP2D6 dada la presencia de eptopes inmunodominantes en clulas B del citocromo P450 2D6 y la evidencia de reactividad cruzada con homlogos de diferentes
virus. Finalmente, se ha encontrado evidencia de una
disfuncin en la regulacin de la respuesta inmunitaria
con disminucin del nmero de clulas T reguladoras
CD4+ CD25+ y de su capacidad para expansin clonal,
que podran favorecer el desarrollo de AIH.
DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas son variables y tienen una

presentacin heterognea. Es ms comn entre las mujeres que entre los hombres, pero puede afectar tanto a
nios como a adultos de ambos gneros. El curso clnico
puede estar caracterizado por periodos de exacerbacin
y remisin con un espectro clnico que incluye al paciente asintomtico en el que se detecta alteracin de las
pruebas de funcionamiento heptico, sntomas inespecficos principalmente fatiga o falla heptica fulminante.
Dentro de los sntomas inespecficos que se pueden
presentar se encuentran letargia, malestar general, dolor
abdominal, nusea, prurito, artralgias de pequeas articulaciones y fatiga. La exploracin fsica puede ser normal, o bien detectarse hepatomegalia, esplenomegalia
o datos francos de hepatopata crnica terminal con ictericia, ascitis y otros relacionados con hipertensin
portal. En el sujeto que cursa con falla fulminante se encuentra ictericia, encefalopata, prolongacin de los
tiempos de coagulacin e hipertransaminasemia, casi
siempre en el orden de los millares. Dado que en hasta
30% de los sujetos con hepatitis autoinmunitaria de
reciente diagnstico se puede demostrar dao histolgico avanzado, se considera que en muchas ocasiones
el sujeto curs con enfermedad subclnica durante un
periodo prolongado. En el estudio del paciente con probable hepatopata autoinmunitaria resulta de especial
inters investigar otras patologas de origen autoinmunitario que con frecuencia coexisten en estos sujetos;
entre ellas estn la diabetes tipo 1, la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide, la tiroiditis y la
enfermedad celiaca. En otras ocasiones es posible encontrar las primeras manifestaciones durante el embarazo o en el periodo posparto, e inclusive existen mltiples series de pacientes con hepatitis autoinmunitaria
que presentan mejora del cuadro durante el embarazo;
sin embargo, es importante considerar la posibilidad de
que recrudezca la enfermedad despus del mismo.
Desde el punto de vista de las anormalidades del laboratorio, la mayora de los pacientes cursan con elevacin marcada de las aminotransferasas y con valores
discretamente elevados de fosfatasa alcalina y de bilirrubinas. En un porcentaje menor de los casos puede
predominar un patrn colestsico siempre acompaado
de una elevacin significativa de las aminotransferasas.
En estos ltimos, los estudios de imagen complementarios, como el ultrasonido, son fundamentales para descartar la presencia de alguna patologa biliar concomitante. Otra alteracin encontrada con frecuencia es la
hiperglobulinemia, en especial de gammaglobulina y de
IgG, con proporciones de 1.2 a 3.0 veces el valor normal. Los anticuerpos detectables en el suero son variados y, si bien los caractersticos son los anticuerpos antinucleares (ANAs), los antimsculo liso (SMA) y los
anti--KLM 1 (antimicrosomales contra hgado y rin),
tambin se pueden encontrar anti--SLA/LP (autoanticuerpos contra el antgeno soluble heptico y antgeno
hgado--pncreas), pANCA (anticuerpos atpicos citoplasmticos perinucleares antineutrfilo), anti--LC 1
(anticuerpos contra el citosol heptico tipo 1) y con menor frecuencia anticuerpos antimitocondriales (AMA).
Dado lo heterogneo del cuadro clnico, de las alteraciones de laboratorio y de los anticuerpos potencialmente detectables en suero de los enfermos con hepatitis autoinmunitaria, realizar un diagnstico de certeza
conlleva la conjuncin de una serie de datos clnicos, de
laboratorio, paraclnicos y serolgicos que permitan
apoyar la presencia de hepatopata autoinmunitaria y
descartar otras causas de enfermedad heptica, tales
353
como las virales, las inducidas por frmacos y las colestsicas. Una de las escalas de mayor utilidad para el
diagnstico, desarrollada en sus inicios para estandarizar los criterios de inclusin de pacientes en proyectos
de investigacin clnica, es la propuesta por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmunitaria, que se detalla
en el cuadro 35--1. Este sistema permite identificar a los
sujetos portadores de hepatitis autoinmunitaria de manera definitiva o probable cuando el puntaje es alto, tanto antes del tratamiento como durante el mismo. Si bien
resulta complejo y por algunos autores es considerado
como imprctico, la validez del sistema ha sido evaluada en mltiples estudios que incluyen a ms de 1 000 pacientes adultos y peditricos con una exactitud diagnstica de 89%.
La biopsia heptica muestra un patrn similar al del
resto de las hepatitis crnicas y, por desgracia, ninguno
de los hallazgos es patognomnico de una hepatitis autoinmunitaria. Entre los hallazgos caractersticos de la
hepatitis autoinmunitaria se encuentran el infiltrado
mononuclear, que invade la placa limitante y permea al
parnquima circundante (hepatitis de interfase), y abundantes clulas plasmticas y eosinfilos. La mayora de
los casos muestran algn grado de fibrosis, la cual es
extensa, avanzada y forma ndulos cirrticos. En los
pacientes cuya presentacin inicial es falla heptica, la
biopsia muestra necrosis submasiva, hepatitis de interfase y lobulillar, y distorsin lobular. La presencia de
esteatosis se ha descrito el algunos casos de hepatitis autoinmunitaria, aunque esto no es lo ms frecuente. Asimismo, se ha demostrado que los pacientes que logran
una remisin espontnea o inducida farmacolgicamente pueden disminuir o revertir los cambios inflamatorios y el grado de fibrosis. Las implicaciones de obtener tejido heptico, tanto para establecer el diagnstico
de hepatitis autoinmunitaria (incluidos los casos de presentacin atpica) como para conocer la gravedad del
dao, guiar la conducta teraputica y evaluar la respuesta al tratamiento, hacen de la evaluacin histolgica una
herramienta til, que contina siendo empleada en el
manejo de los pacientes con hepatitis autoinmunitaria.
CLASIFICACIN
Con base en las caractersticas clnicas, serolgicas y de

respuesta al tratamiento, se ha intentado clasificar varios subtipos de hepatitis autoinmunitaria, aunque esta
clasificacin y su utilidad aun son motivo de controversia
354
(Captulo 35)
Cuadro 35--1. Sistema de puntaje revisado para el diagnstico de hepatitis autoinmunitaria

Parmetro/caracterstica
Gnero:
Femenino
Masculino
Relacin fosfatasa alcalina/AST (o ALT):
> 3.0
1.5 a 3.0
> 1.5
Globulinas sricas o IgG sobre el valor normal:
2.0
1.5 a 2.0
1.0 a 1.5
< 1.0
ANA, SMA o KLM 1:
> 1:80
1:80
1:40
< 1:40
Anticuerpos antimitocondriales:
Positivos
Negativos
Otras enfermedades autoinmunitarias:
Presentes
Puntaje
+2
0
--2
0
+2
+3
+2
+1
0
+3
+2
+1
0
--4
Parmetro/caracterstica
Marcadores virales:
Negativo
Positivo
Historia de frmacos:
Positivo
Negativo
Consumo promedio de alcohol:
< 25 g/da
> 60 g/da
Histologa heptica:
Hepatitis de interfase
Infiltrado linfocitario
Rosetas de hepatocitos
Ninguna de las anteriores
Cambios biliares
Otros cambios
Parmetros adicionales:
Positividad para otros autoanticuerpos definidos (pANCA, anti--CL1, anti--SLA/LP, anti-ASGPR), HLA DR3 o DR4
0
+2
Puntaje
+3
--3
--4
+1
+2
--2
+3
+1
+1
--5
--3
--3
+2
+1
Respuesta al tratamiento:
Completa
+2
Recada
+3
Abreviaturas: ANA = anticuerpos antinucleares; SMA = anticuerpos antimsculo liso; KLM--1 = anticuerpos antimicrosomales hgado--rin de
tipo 1; pANCA = anticuerpos atpicos citoplasmticos perinucleares antineutrfilo; anti--CL1 = anticuerpos contra el citosol heptico tipo 1; anti-SLA/LP = autoanticuerpos contra el antgeno soluble heptico y antgeno hgado--pncreas; anti--ASGPR = anticuerpos contra el receptor de la
asialoglicoprotena. Interpretacin de los puntajes: pretratamiento: hepatitis autoinmunitaria definitiva: 10--15. Hepatitis autoinmunitaria probable:
> 15. Postratamiento: hepatitis autoinmunitaria definitiva: > 17. Hepatitis autoinmunitaria probable: 12--17. Adaptado de: lvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, Cancado EL et al: International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929--938.
y quiz sea muy prematuro considerar su uso en la prctica cotidiana. Para propsitos de investigacin se han
generado tres subtipos: el tipo 1, que se caracteriza por
la presencia de ANA y SMA; el tipo 2, se caracteriza por
anticuerpos anti--KLM1 y en menor proporcin por anti--KLM 3 (con o sin ANA o SMA); y el tipo 3, que incluye por autoanticuerpos anti--SLA/LP (con o sin
ANA o SMA) (cuadro 35--2). En general, los tres subgrupos no difieren clnicamente de manera fundamental
y la hepatitis autoinmunitaria de tipo 3 es muy parecida
clnica y serolgicamente a la de tipo 1. De hecho, el
Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmunitaria no
reconoce la existencia de un subgrupo 3, aunque se ha
observado de manera contundente que la presencia de
autoanticuerpos anti--SLA/LP se asocia con cursos ms
graves de la enfermedad. Las diferencias entre los subtipos 1 y 2 son ms marcadas: los pacientes con hepatitis
autoinmunitaria tipo 2 son ms jvenes, cuentan con en-
fermedad ms avanzada al diagnstico y tienen un curso

ms agresivo con falla al tratamiento y recada ms frecuente que la de tipo 1, lo cual conduce a un mayor requerimiento de frmacos de mantenimiento, al desarrollo de cirrosis heptica y a la necesidad de trasplante
heptico.
HISTORIA NATURAL
A pesar de que existen pocos datos que describan el

curso natural de la hepatitis autoinmunitaria sin tratamiento, gracias a los estudios doble ciego controlados
con placebo se puede concluir que la hepatitis autoinmunitaria no tratada tiene un pronstico sombro con tasas
355
Cuadro 35--2. Clasificacin de hepatitis inmunitaria

Variable
Autoanticuerpos caractersticos
Variacin geogrfica
Edad de presentacin
Gnero
Asociacin con otras enfermedades autoinmunitarias
Gravedad clnica
Histologa al momento de diagnstico
Falla a tratamiento
Recada tras la suspensin del tratamiento
Necesidad de tratamiento de mantenimiento
a largo plazo
Tipo 1
Tipo 2
ANA
SMA
Ac anti--actina
Global
Cualquiera
Femenino (75% de los casos)
Comn
Variable
Variable
Infrecuente
Variable
Variable
Anti--KLM 1
Anti--CL 1
Global, rara en Amrica del Norte
Predominio en nios y adultos jvenes
Femenino (95% de los casos)
Comn (la poliendocrinopata--candidiasis-distrofia ectodrmica slo se asocia con
este tipo)
Generalmente grave
Generalmente avanzada
Frecuente
Comn
Aproximadamente en 100% de los casos
Abreviaturas: ANA = anticuerpos antinucleares; SMA = anticuerpos antimsculo liso; anti--KLM--1 = anticuerpos antimicrosomales hgado--rin
de tipo 1; anti--CL1 = anticuerpos contra el citosol heptico tipo 1; anti--SLA/LP = autoanticuerpos contra el antgeno soluble heptico y antgeno
hgado--pncreas. Adaptado de: Krawitt EL: Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;354(1):54--66.
de supervivencia de 50% a los cinco aos y de 10% a los

10 aos. En contraste, la supervivencia de los pacientes
tratados en la actualidad demuestra tasas de 80 a 93% a
10 aos, lo cual indica que el tratamiento inmunosupresor mejora de manera significativa la expectativa de
vida de estos enfermos.
Al momento del diagnstico 30% de los adultos y
casi la mitad de los nios con hepatitis autoinmunitaria
tienen cirrosis heptica. Sin embargo, en los pacientes
sin cirrosis el manejo inmunosupresor puede lograr estabilidad o mejora del grado de fibrosis en ms de 75%
de los pacientes, con evolucin a cirrosis en una pequea proporcin, en especial en los que mantienen una
actividad inflamatoria significativa a pesar del uso de
esteroides.
Desde el punto de vista basal, la tasa de respuesta y
falla al tratamiento es similar en los sujetos con o sin
cirrosis; sin embargo, la presencia de esta ltima es un
factor de riesgo para morir o necesitar un trasplante heptico.
Los estudios realizados en nios han mostrado que
ms de 70% de ellos requieren terapia de mantenimiento y que 15% pueden requerir un trasplante heptico antes de los 18 aos de edad. En contraste, los pacientes
geritricos muestran tasas de remisin similares a las de
los adultos jvenes, con remisiones de 90% con el uso
de esteroides; de hecho existen algunos estudios que indican que quiz necesiten dosis ms bajas de esteroides
o no requieran inmunosupresin sin que se afecte su
pronstico, por lo que debe subrayarse la evaluacin individualizada de tratamiento en el grupo de pacientes de
ms de 65 aos de edad.
Las complicaciones de la hepatitis autoinmunitaria

son las mismas que en el resto de las hepatopatas crnicas progresivas. El riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma es diferente cuando se compara con otras hepatopatas autoinmunitarias y la incidencia en HAI es un
evento raro que aparece slo en los casos de cirrosis heptica de larga evolucin.
TRATAMIENTO
Los ensayos clnicos aleatorizados contra placebo realizados en la dcada de 1970 fueron los primeros en demostrar de manera contundente la eficacia del tratamiento con corticosteroides para la hepatitis autoinmunitaria
con mejora en la supervivencia. En general, la hepatitis
autoinmunitaria muestra buena respuesta al tratamiento
inmunosupresor, lo cual ha sido igualado en muy pocas
hepatopatas y sirve como patrn de referencia para las
metas teraputicas de otras enfermedades hepticas,
como las de etiologa viral, crnica y colestsica.
Para la evaluacin del tratamiento deben tomarse en
cuenta las variables clnicas, bioqumicas e histolgicas
de cada individuo. Se indica dar manejo farmacolgico
a todos los pacientes que presenten un curso grave de la
enfermedad caracterizado por niveles de aminotransferasas entre 5 y 10 veces mayores del lmite superior normal y evidencia histolgica de necrosis multilobulillar
o en el puente. En los pacientes asintomticos o que presenten inflamacin leve en la biopsia heptica hay que
356
(Captulo 35)
sopesar la decisin del tratamiento tomando en cuenta

los riesgos del uso de inmunosupresores y sin olvidar
que 25% de estos pacientes sin tratamiento pueden desarrollar sntomas con el paso del tiempo, por lo que deben continuar bajo vigilancia peridica. En los casos de
falla heptica o presentacin fulminante que no respondan a inmunosupresores debe considerarse el trasplante
de hgado.
Las metas del tratamiento incluyen la remisin bioqumica (aminotransferasas normales o dos veces menores del nivel normal) e histolgica (biopsia heptica
normal o con inflamacin mnima sin hepatitis de interfase), y la resolucin de los sntomas manteniendo normales los valores de las bilirrubinas y las gammaglobulinas. Estos objetivos se alcanzan en 65% de los
pacientes en un tiempo promedio de 18 meses y entre 70
y 80% en los primeros tres aos de terapia. Las variables
bioqumicas y clnicas son las primeras en lograrse,
aunque la mejora histolgica tarda algunos meses ms.
El tratamiento estndar actual consiste en prednisona
sola o combinada con azatioprina (cuadro 35--3); ambas
estrategias cuentan con la misma eficacia, y la decisin
de emplear una u otra involucra el perfil de cada paciente en particular. Por desgracia, y a pesar de tener buen
apego, 9% de los pacientes son refractarios al manejo,
19% mejoran sin lograr los criterios de remisin completa y 13% no toleran los inmunosupresores. Adems,
la recada es frecuente y se presenta en 80% de los pacientes con respuesta histolgica demostrada, por lo que
slo en 20% de los casos se pueden suspender los frmacos, para obtener una remisin sostenida. Entre los marcadores sricos sugeridos como predictores de recada
estn los anticuerpos anti--SLA/LP y los anticuerpos

contra el receptor de asialoglicoprotena y cromatina,
pero se requiere mayor informacin, y hasta el momento la evaluacin histolgica previa a la interrupcin del
tratamiento constituye la nica herramienta adecuada
para valorar la respuesta completa y el retiro de los frmacos.
El cido ursodesoxiclico es un cido biliar hidroflico con posibles propiedades inmunomoduladoras, bien
tolerado y con potencial terico para alterar la expresin
antignica HLA 1 y suprimir la produccin de inmunoglobulinas. En algunos estudios no controlados se ha
conseguido una disminucin de las anormalidades histolgicas y una mejora clnica y bioqumica en el contexto de la enfermedad leve; no obstante, no ha sido til
como adyuvante en casos graves, y su papel como tratamiento eficaz en la hepatitis autoinmunitaria no est
demostrado.
Hay otros agentes que pueden ofrecer un mejor efecto inmunosupresor y una mayor tolerancia que la prednisona y la azatioprina, y que han sido empleados en ensayos clnicos con grupos pequeos de pacientes; entre
ellos se pueden mencionar la ciclosporina A, el tacrolimus, la 6--mercaptopurina, el micofenolato de mofetilo,
la ciclofosfamida y el deflazacort. Estos frmacos se
han empleado en diferentes reas clnicas como terapia
de primera lnea en pacientes sin tratamiento previo,
como estrategias ahorradoras de esteroides o en presencia de falla al tratamiento convencional (cuadro 34--4).
El uso de dosis mayores de azatioprina (2 mg/kg al da),
6--mercaptopurina (1.5 mg/kg al da) o micofenolato de
mofetilo (2 g al da) constituyen esquemas teraputicos
Cuadro 35--3. Tratamiento inicial de la hepatitis autoinmunitaria en pacientes adultos

Monoterapia
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4
Mantener la dosis hasta
lograr la meta
Motivos para su preferencia
Terapia combinada
Prednisona
(mg por da)
Prednisona
(mg por da)
Azatioprina
(mg por da)
60
40
30
30
20
30
20
15
15
10
50
50
50
50
50
Citopenias
Deficiencia de tiopurina metiltransferasa
Embarazo
Neoplasias
Cursos cortos (< 6 meses)
Mujeres posmenopusicas
Diabetes
Osteoporosis
Obesidad
Acn
Labilidad emocional
Hipertensin
Adaptado de: Czaja AJ, Freese DK: American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis.
Hepatology 2002;36:479--497.
Cuadro 35--4. Terapias en evaluacin
para hepatitis autoinmunitaria
Tratamientos inmunosupresores alternativos
Corticosteroides de segunda generacin:
Budesonida
Deflazacort
Inhibidores de calcineurina:
Ciclosporina A
Tacrolimus
Inhibidores mTOR:
Rapamicina
Antimetabolitos:
Micofenolato mofetil
Ciclofosfamida
Metotrexate
Adaptado de: Manns MP, Vogel A: Autoimmune hepatitis, from
mechanisms to therapy. Hepatology 2006;43:S132--44.
no esteroideos que podran ser tiles en pacientes dependientes de prednisona o refractarios a los tratamientos convencionales, pero su utilidad an debe considerarse emprica y evaluarse de manera ms rigurosa
mediante ensayos clnicos bien diseados.
Una vez alcanzada la remisin completa es posible
lograr su mantenimiento con dosis bajas de corticosteroides, azatioprina en monoterapia o con ambos agentes
combinados. A pesar del uso de bajas dosis de estos frmacos, debe vigilarse estrechamente la aparicin de los
potenciales efectos colaterales a largo plazo (citopenias, diabetes, osteoporosis, etc.).
Trasplante heptico
El paciente con enfermedad heptica descompensada
debe ser considerado para realizarle un trasplante heptico. La supervivencia de los pacientes y del injerto a
cinco aos es de 83 y 92%, respectivamente, con una supervivencia global a 10 aos despus del trasplante de
75%. La recurrencia de la enfermedad es comn
(> 17%), pero casi siempre es leve y se puede manejar
con buenos resultados tras el ajuste del esquema de inmunosupresin, mediante dosis bajas de esteroides du-
357
rante un lapso indefinido. A pesar de esto, se han reportado casos de progresin a cirrosis y falla del injerto. Por
otro lado, se considera que la hepatitis autoinmunitaria
de novo ocurre entre 3 y 5% de los pacientes trasplantados por enfermedades no autoinmunitarias y que para su
manejo efectivo se deben administrar corticosteroides
o sirolimus.
CONCLUSIONES
La hepatitis autoinmunitaria es una entidad crnica y

generalmente progresiva que afecta sobre todo a las mujeres, aunque puede presentarse en sujetos de cualquier
edad y gnero. Se considera que la enfermedad es inducida por factores externos en un husped genticamente
predispuesto, lo cual conlleva a una prdida de la tolerancia y una autorreactividad aberrante. El cuadro clnico es heterogneo y puede variar desde la ausencia de
sntomas hasta la falla heptica fulminante. Para un
diagnstico certero se requiere la combinacin de mltiples elementos clnicos, bioqumicos, serolgicos e
histopatolgicos que permitan excluir el resto de las
etiologas y apoyen la presencia de hepatitis autoinmunitaria. A pesar de su heterogeneidad, la mayora de los
casos responden favorablemente al manejo mdico y la
terapia permite una remisin completa y una mejora
del dao heptico, de la fibrosis y de la supervivencia.
El tratamiento inmunosupresor estndar est constituido por esteroides y azatioprina, o la combinacin de ambos. En muchos pacientes se requiere una terapia de
mantenimiento, en especial en la hepatitis autoinmunitaria tipo 2 y en los pacientes con cirrosis al momento
del diagnstico. El trasplante heptico es la mejor opcin de manejo ante la presencia de hepatopata descompensada, as como en los casos de presentacin fulminante que no responden a los inmunosupresores.
Existen mltiples opciones teraputicas en desarrollo,
cuya eficacia y seguridad requieren mayores ensayos
clnicos antes de su recomendacin en la prctica clnica
cotidiana.
REFERENCIAS
1. lvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs A
et al.: International Autoimmune Hepatitis Group Report:
review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J
Hepatol 1999;31:929--938.
2. Baeres M, Herkel J, Czaja AJ, Wies I, Kanzler S et al.:

Establishment of standardized SLA/LP immunoassays: specificity for autoimmune hepatitis, worldwide occurrence,
and clinical characteristics. Gut 2002;51:259--264.
358
3. Batts KP, Ludwig J: Histopathology of autoimmune hepatitis, primary biliary cirrhosis, and primary sclerosing cholangitis. En: Krawitt EL, Wiesner RH, Nishioka M (eds.): Autoimmune liver diseases. 2 ed. Amsterdam, Elsevier, 1998:
115--140.
4. Cook GC, Mulligan R, Sherlock S: Controlled prospective
trial of corticosteroid therapy in active chronic hepatitis. Q J
Med 1971;40:159--185.
5. Cookson S, Constantini PK, Clare M, Underhill JA, Bernal W et al.: Frequency and nature of cytokine gene polymorphisms in type 1 autoimmune hepatitis. Hepatology
1999;30:851--856.
6. Czaja AJ, Strettell M, Thomson LJ, Santrach P, Moore
SB et al.: Associations between alleles of the major histocompatibility complex and type 1 autoimmune hepatitis.
Hepatology 1997;25:317--323.
7. Czaja AJ, Carpenter HA: Decreased fibrosis during corticosteroid therapy of autoimmune hepatitis. J Hepatol 2004;
40:646--652.
8. Czaja AJ, Shums Z, Norman GL: Nonstandard antibodies
as prognostic markers in autoimmune hepatitis. Autoimmunity 2004;37:195--201.
9. Czaja AJ: Current concepts in autoimmune hepatitis. Ann
Hepatol 2005;4:6--24.
10. Czaja AJ, Freese DK: Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;36:479--497.
11. Czaja AJ: Treatment of autoimmune hepatitis. Semin Liver
Dis 2002;22:365--378.
12. Czaja AJ, Carpenter HA, Lindor KD: Ursodeoxycholic
acid as adjunctive therapy for problematic type 1 autoimmune hepatitis: a randomized placebo--controlled treatment
trial. Hepatology 1999;30:1381--1386.
13. Donaldson PT: Genetics of autoimmune and viral liver diseases; understanding the issues. J Hepatol 2004;41:327--332.
14. Donaldson P, Doherty D, Underhill J, Williams R: The
molecular genetics of autoimmune liver disease. Hepatology
1994;20:225--229.
15. Dufour JF, DeLellis R, Kaplan MM: Reversibility of
hepatic fibrosis in autoimmune hepatitis. Ann Intern Med
1997;127:981--985.
16. Esteghamat F, Noorinayer B, Sanati MH, Hekmatdoost
A, Zafarghandi M et al.: C77G mutation in protein tyrosine
phosphatase CD45 gene and autoimmune hepatitis. Hepatol
Res 2005;32:154--157.
17. Fan LY, Tu XQ, Zhu Y, Pfeiffer T, Feltens R et al.: Genetic
association of cytokines polymorphisms with autoimmune
hepatitis and primary biliary cirrhosis in the Chinese. World
18. Feld JJ, Dinh H, Arenovich T, Marcus VA, Wanless IR et
al.: Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis
on natural history and outcome. Hepatology 2005;42:53--62.
19. Gregorio GV, Portman B, Reid F, Donaldson PT, Doherty
DG et al.: Autoimmune hepatitis in childhood: a 20--year
experience. Hepatology 1997;25:541--547.
20. Lewis JL, Zimmerman HJ: Drug--induced autoimmune liver disease. En: Krawitt EL, Wiesner RH, Nishioka M (eds.):
Autoimmune liver diseases. 2 ed. Amsterdam, Elsevier,
1998:627--649.
21. Longhi MS, Ma Y, Bogdanos DP, Cheeseman P, Mieli VG
et al.: Impairment of CD4(+)CD25(+) regulatory T--cells in
autoimmune liver disease. J Hepatol 2004;41:31--37.
(Captulo 35)
22. Kerkar N, Choudhuri K, Ma Y et al.: Cytochrome P4502D6
(193--212): a new immunodominant epitope and target of virus/self cross--reactivity in liver kidney microsomal autoantibody type 1--positive liver disease. J Immunol 2003;170:
1481--1489.
23. Kirk AP, Jain S, Pocock S, Thomas HC, Sherlock S: Late
results of the Royal Free Hospital prospective controlled trial
of prednisolone therapy in hepatitis B surface antigen negative chronic active hepatitis. Gut 1980;21:7893.
24. Kerkar N, Dugan C, Rumbo C, Morotti RA, Gondolesi G
et al.: Rapamycin successfully treats post--transplant autoimmune hepatitis. Am J Transplant 2005;5:1085--1089.
25. Kessler WR, Cummings OW, Eckert G, Chalasani N,
Lumeng L et al.: Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2004;2:625--631.
26. Krawitt EL: Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 2006;
354(1):54--66.
27. Manns MP, Vogel A: Autoimmune hepatitis, from mechanisms to therapy. Hepatology 2006;43:S132--S144.
28. Ma Y, Okamoto M, Thomas MG et al.: Antibodies to conformational epitopes of soluble liver antigen define a severe
form of autoimmune liver disease. Hepatology 2002;35:
658--664.
29. Mieli VG, Vergani D: De novo autoimmune hepatitis after
liver transplantation. J Hepatol 2004;40:3--7.
30. Montano LAJ, Czaja AJ: Current therapy for autoimmune
hepatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4(4):
202--214.
31. Oettinger R, Brunnberg A, Gerner P, Wintermeyer P,
Jenke A et al.: Clinical features and biochemical data of
Caucasian children at diagnosis of autoimmune hepatitis. J
Autoimmun 2005;24:79--84.
32. Pando M, Larriba J, Fernndez GC, Fainboim H, Ciocca
M et al.: Pediatric and adult forms of type I autoimmune hepatitis in Argentina: evidence for differential genetic predisposition. Hepatology 1999;30:1374--1380.
33. Park SZ, Nagorney DM, Czaja AJ: Hepatocellular carcinoma in autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 2000;45:1944-1948.
34. Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ: Prognosis of histological cirrhosis in type 1 autoimmune hepatitis. Gastroenterology 1996;110:848--857.
35. Scully LJ, Toze C, Sengar DPS, Goldstein R: Early--onset
autoimmune hepatitis is associated with a C4A gene deletion.
36. Shankarkumar U, Pitchappan R, Pethaperumal S: Human leukocyte antigens in hypertrophic cardiomyopathy patients in South India. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:
107--110.
37. Skoog SM, Rivard RE, Batts KP, Smith CI: Autoimmune
hepatitis preceded by acute hepatitis A infection. Am J Gastroenterol 2002;97:1568--1569.
38. Soloway RD, Summerskill WH, Baggenstoss AH, Geall
MG, Gitnick GL et al.: Clinical, biochemical, and histological remission of severe chronic active liver disease: a controlled study of treatments and early prognosis. Gastroenterology 1972;63:820--833.
39. Ueda H, Howson JM, Esposito et al.: Association of the
T--cell regulatory gene CTLA4 with susceptibility to autoimmune disease. Nature 2003;423: 506--511.
40. Uribe M, Chvez TNC, Mndez SN: Pregnancy and autoimmune hepatitis. Ann Hepatol 2006;5(3):187--189.
41. Vzquez GMN, Alez C, Olivo A, Debaz H, Prez LE et
al.: MHC class II sequences of susceptibility and protection
in Mexicans with autoimmune hepatitis. J Hepatol 1998;28:
985--990.
42. Verslype C, George C, Buchel E, Nevens F, van Steenbergen W et al.: Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis at age 65 and older. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:
695--699.
43. Vento S, Cainelli F, Renzini C, Concia E: Autoimmune hepatitis type 2 induced by HCV and persisting after viral clearance. Lancet 1997;350:1298--1299
359
44. Verma S, Gunuwan B, Mendler M, Govindrajan S, Redeker A: Factors predicting relapse and poor outcome in type
I autoimmune hepatitis: role of cirrhosis development, patterns of transaminases during remission and plasma cell activity in the liver biopsy. Am J Gastroenterol 2004;99:
1510--1516.
45. Vogel A, Heinrich E, Bahr MJ, Rifai K, Flemming P et al.:
Long--term outcome of liver transplantation for autoimmune
hepatitis. Clin Transplant 2004;18:62--69.
46. Yoshizawa K, Ota M, Katsuyama Y, Ichijo T, Matsumoto
A et al.: Genetic analysis of the HLA region of Japanese patients with type 1 autoimmune hepatitis. J Hepatol 2005;
42:578--584.
360
(Captulo 35)
Captulo
36

INTRODUCCIN
tre las que se incluyen las alteraciones en la regulacin

inmunitaria y los factores no inmunitarios (infecciones,
toxinas e isquemia), que interactan en los individuos
genticamente susceptibles.
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad colestsica crnica con progresin variable y de
etiologa desconocida que se caracteriza por la destruccin fibrosante de los conductos biliares; evoluciona a
cirrosis biliar y se asocia con un incremento en el riesgo
de desarrollo de colangiocarcinoma. En su patognesis
intervienen tanto la susceptibilidad gentica como las
alteraciones en la regulacin del sistema inmunitario. A
esto ltimo lo apoya su frecuente asociacin con otros
padecimientos autoinmunitarios, como la enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), que est presente en 80%
de los pacientes con CEP. El estudio de eleccin para el
diagnstico de la CEP clsica es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Mediante la
biopsia heptica se puede estadificar y conocer el grado
del dao en el hgado. Actualmente no existe un tratamiento mdico efectivo que modifique la historia natural de la enfermedad, pero el tratamiento endoscpico
de las estenosis dominantes mejora la supervivencia y
puede ser de utilidad para descartar colangiocarcinoma.
El trasplante heptico es el nico tratamiento efectivo
para los pacientes con CEP y hepatopata avanzada.
Factores genticos
Hay ciertos haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para el desarrollo de CEP. Se han
identificado los haplotipos HLA B8 y HLA DR3, los
cuales se asocian con otras enfermedades autoinmunitarias. Otros marcadores genticos incluyen el MICA
*008 de la clase III del HLA, cuyo estado homocigoto
MICA*008 muestra mayor susceptibilidad para desarrollar CEP con un riesgo relativo de 5.01. El factor promotor de TNFA*2 (tambin de la case III del HLA) y los
polimorfismos de los genes que codifican las metaloproteinasas (MM--9) pudieran estar involucrados.
Factores inmunitarios
Debido a la presencia de autoanticuerpos en pacientes
con CEP, a su frecuente asociacin con otras enfermedades autoinmunitarias (particularmente EII) y a la presencia de haplotipos relacionados con la autoinmunidad
(HLA B8 y DR3), se han propuesto como mecanismos
etiopatognicos algunas alteraciones en la regulacin
del sistema inmunitario. De hecho, existe una disminucin del nmero de linfocitos T y CD8 (supresores) en
la circulacin sistmica, as como niveles elevados de
linfocitos T en los hepatocitos de estos pacientes. Entre
las alteraciones en la inmunidad humoral encontrados
ETIOPATOGENIA
Los mecanismos precisos causantes de la enfermedad

se desconocen, pero hay varias hiptesis propuestas, en361
362
(Captulo 36)
Cuadro 36--1. Frecuencia de autoanticuerpos

positivos en suero de pacientes
con colangitis esclerosante primaria
Autoanticuerpo
pANCA*
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos antimsculo liso
Anticuerpos antimitocondriales
Anticuerpos anticardiolipina
Anticuerpos antitiroperoxidasa
Anticuerpos antitiroglobulina
Factor reumatoide
los conductos biliares puede ocasionar lesiones similares a las encontradas en los pacientes con CEP y es posible que dicho dao est mediado de manera inmunitaria.
Frecuencia (%)
33 a 88%
7 a 77%
13 a 20%
0 a 9%
4 a 66%
7 a 16%
4%
15%
* Anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo.
destacan la presencia de autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia srica, activacin del complemento y

complejos inmunitarios en sangre y bilis. Noventa y siete por ciento de los pacientes con CEP presentan al menos un autoanticuerpo positivo en suero y hasta 80% son
positivos a tres de ellos (cuadro 36--1). Estos autoanticuerpos suelen presentarse a ttulos bajos, y cabe destacar que 85% de los pacientes presentan anticuerpos anticitoplasma del neutrfilo (ANCA) positivos, con un
patrn atpico que tie la envoltura nuclear, en lugar de
la actina/catalasa/enolasa citoplsmica caracterstica de
los pANCA. Este marcador se encuentra presente en los
pacientes con CEP independientemente de la coexistencia de EII.
Otros factores
La estrecha asociacin entre EII y CEP sugiere que algunos agentes txicos o componentes bacterianos migran de la mucosa intestinal inflamada al rbol biliar por
va portal y ocasionan colangitis crnica a travs de la
activacin intraheptica de los receptores de reconocimiento de patrones express (PRR), presentes en macrfagos y clulas dendrticas. La activacin de los PPR induce una respuesta inmunitaria innata en presencia de
patrones moleculares asociados con patgenos (PAMP),
entre los cuales se incluyen: lipopolisacridos (o endotoxina, un componente de la membrana celular de las
bacterias gramnegativas), cido lipoteicoico (componente de la pared celular de las bacterias grampositivas)
y peptidoglicanos (componente esencial de la pared celular de todas las bacterias). En la etiopatogenia de la
enfermedad se han involucrado algunas infecciones virales, como la Chlamydia, el citomegalovirus y el reovirus tipo 3. Por ltimo, se sabe que un dao isqumico a
EPIDEMIOLOGA
La CEP es una enfermedad poco frecuente, pues se considera que se presenta en 1 de cada 100 000 habitantes
por ao en el mundo, aunque existen algunas publicaciones que sealan un aumento en la incidencia durante
las ltimas dcadas. Este incremento quiz lo explique
la mayor identificacin de los enfermos que la padecen,
la creciente disponibilidad de CPRE y la aplicacin de
protocolos de escrutinio en pacientes con EII. La CEP
puede presentarse en cualquier raza, pero predomina
entre los caucsicos y los europeos del norte. Suele presentarse entre los 40 y los 50 aos de edad y predomina
en el sexo masculino con una proporcin de 3:1. La prevalencia de EII en CEP (su principal asociacin) vara
de acuerdo con la regin geogrfica estudiada, y se han
reportado tasas de 22% en Japn, de 44% en Espaa, de
71% en EUA y de 80% en Suecia. Por el contrario, la
prevalencia de CEP en EII vara de 2.4 a 7.5%. Es ms
frecuente la asociacin de CEP con colitis ulcerativa
crnica inespecfica (CUCI) y en menor porcentaje con
la enfermedad de Crohn (1 a 14%) con involucramiento
ileocolnico.
CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL
Si bien es cierto que cerca de 45% de los individuos

diagnosticados en la actualidad son asintomticos, se
considera que la CEP es una enfermedad progresiva. La
tasa de progresin es altamente variable y difcil de predecir.
El diagnstico en presencia de EII suele realizarse en
etapas tempranas con una manifestacin de la alteracin
en las pruebas de funcionamiento heptico, en especial
la elevacin de fosfatasa alcalina, cuya deteccin obliga
a investigar la presencia de la enfermedad. Por el contrario, en ausencia de EII, el diagnstico suele realizarse
en la fase sintomtica, que incluye ictericia, prurito,
fatiga, dolor abdominal o datos de enfermedad heptica
avanzada. Mientras que 17% de los pacientes asintomticos cursan al momento del diagnstico con cirrosis
compensada, la cual puede estar presente hasta en 50%

de los individuos con sntomas. Con base en los datos
obtenidos de cuatro estudios realizados con un gran nmero de pacientes y seguimientos variables se ha establecido una supervivencia promedio de 12 a 17 aos, independientemente de la presencia de sntomas, lo cual
es bsicamente secundario a la descompensacin de la
enfermedad heptica, la hipertensin portal y el desarrollo de colangiocarcinoma. La exploracin fsica es
normal en alrededor de 50% de los pacientes, pero en el
resto puede detectarse hepatomegalia difusa (50%), ictericia (50%), esplenomegalia (30%) e hiperpigmentacin cutnea (25%).
Las caractersticas clnicas, bioqumicas y de imagen
en la CEP asociada con EII parecen ser similares a las
presentadas en la CEP sin EII. Por el contrario, algunas
caractersticas de la EII, sobre todo CUCI, muestran variaciones en presencia de CEP:
S Fase preclnica ms prolongada.
S Curso leve a moderado de la enfermedad.
S Pancolitis con menor frecuencia de involucramiento recta.
S Mayor frecuencia de pouchitis en pacientes con
reseccin colnica.
S Mayor riesgo y frecuencia de displasia y carcinoma colorrectal (vs. CUCI sin CEP).
La coexistencia de CEP y enfermedad de Crohn se caracteriza por pancolitis o ileocolitis, pero rara vez con
iletis aislada. Es comn que la EII preceda varios aos
al diagnstico de CEP, aunque puede presentarse en
cualquier fase de la enfermedad, incluso aos despus
de una colectoma total.
Variante de pequeos conductos

Alrededor de 5% de los pacientes presentan datos clnicos, bioqumicos, serolgicos e histolgicos sugerentes
de CEP mediante CPRE, pero sin alteraciones evidentes
en la va biliar; este grupo de pacientes puede corresponder a una fase inicial de la CEP o a una afeccin independiente. Los diferentes grupos han estudiado la
evolucin natural de esta variante en series pequeas de
pacientes, dada la rareza del padecimiento. En general,
los hallazgos muestran una similitud entre la variante de
pequeos conductos y la CEP clsica en cuanto a la edad
de aparicin, la asociacin con EII y la presencia de autoanticuerpos positivos, incluidos los pANCA; sin embargo, la variante de pequeos conductos muestra una
prevalencia mayor entre las mujeres, una evolucin ms
363
benigna con una supervivencia promedio de 17 a 29

aos y una menor evolucin a cirrosis y colangiocarcinoma. Cabe mencionar que entre 12 y 16% de estos individuos evolucionarn a CEP clsica en un periodo de
cinco a seis aos.
Sobreposicin con hepatitis

autoinmunitaria
Entre 7 y 53% de los pacientes con CEP muestran un patrn enzimtico caracterizado por la importante elevacin de las aminotransferasas, con un incremento de
leve a moderado de la fosfatasa alcalina; la biopsia heptica revela un predominio de hepatitis de interfase. De
hecho, hasta 50% de estos individuos cumplen con los
criterios para el diagnstico de hepatitis autoinmunitaria, ya que suelen ser ms jvenes, tener niveles ms altos de inmunoglobulinas y una mayor frecuencia de autoanticuerpos positivos. Adems del inters acadmico
que esta entidad ocasiona, quiz tenga repercusiones teraputicas, ya que este grupo de enfermos suelen responder a la terapia con esteroides.
Colangiocarcinoma
Muchos expertos consideran la CEP como una condicin premaligna, ya que el riesgo relativo de estos pacientes de desarrollar colangiocarcinoma (CCA) aumenta > 1 500 veces comparado con la poblacin
general. La prevalencia de CCA en pacientes con CEP
vara de acuerdo con la poblacin estudiada y oscila
entre 5 y 36%. El CCA es altamente letal a corto plazo,
con una supervivencia promedio de cinco meses. No
existen factores de riesgo bien identificados para su desarrollo en pacientes con CEP, y la presencia de cirrosis
heptica y la duracin de la enfermedad al parecer no
estn asociadas con la aparicin de CCA. El diagnstico
de CCA en el contexto de la CEP suele ser difcil. Debido a la extensa reaccin desmoplsica que caracteriza
a este tumor, la realizacin de CPRE con cepillado y la
biopsia de las lesiones sospechosas son positivas para
CCA en 30 a 50% de los casos. Dadas estas limitaciones, se estn estudiando otros mtodos diagnsticos,
como la tomografa por emisin de positrones (PET), el
anlisis de imagen digitalizada (DIA) y la hibridacin
fluorescente in situ (FISH), que bsicamente analizan
las alteraciones en el DNA y la presencia de aneuploida
celular en los colangiocitos de muestras obtenidas mediante biopsia y cepillado durante la CPRE. De los marcadores serolgicos, el Ca--19--9 con un valor > 100
364
U/mL presenta una sensibilidad de 75 a 89% y una

especificidad de 80 a 86% para la presencia de CCA.
Cabe destacar que la presencia en sangre de este marcador depende del fenotipo Lewis en los eritrocitos (subgrupo sanguneo) de los pacientes. Alrededor de 7% de
la poblacin no expresa el fenotipo y tiene un Ca--19--9
indetectable aun en presencia de CCA. Por otro lado, la
presencia per se de obstruccin biliar relacionada con
estenosis dominante o colangitis puede explicar las
fluctuaciones en los niveles sricos de este marcador.
Hasta el momento, la existencia de CCA avanzado en un
paciente con CEP es una contraindicacin para trasplante heptico, debido a los escasos resultados obtenidos y una supervivencia de 5 a 15% a cinco aos, relacionados con una alta tasa de recurrencia del tumor. Hoy
en da no hay tratamiento mdico que modifique la evolucin natural de la enfermedad; las alternativas teraputicas paliativas incluyen terapia endoscpica con
colocacin de prtesis (para mejorar la calidad de vida)
y terapia fotodinmica.
PRONSTICO
Son varios los modelos de historia natural de la enfermedad. La clasificacin clsica pronstica de Child-Pugh en pacientes cirrticos permite discriminar una
supervivencia a siete aos de 89.8% de los casos en estadio A, de 68% para Child B y de 24.9% para Child C en
pacientes con CEP. Otras escalas desarrolladas para estimar la supervivencia en CEP se muestran en el cuadro
36--2.
Estos modelos matemticos han sido diseados con
el fin de optimizar el mejor momento para someter a
trasplante heptico a estos pacientes, aunque se han obtenido diversos resultados. En trminos generales, de
acuerdo con los datos de los centros europeos y estadounidenses, se considera una supervivencia promedio de
65% de los pacientes con CEP a 10 aos del diagnstico.
DIAGNSTICO
El diagnstico de la enfermedad incluye los hallazgos

clsicos colangiogrficos y por colangiorresonancia
magntica nuclear (CRMN) en combinacin con datos
clnicos, bioqumicos, serolgicos e histolgicos carac-
(Captulo 36)
Cuadro 36--2. Modelos pronsticos
desarrollados en colangitis
esclerosante primaria
Modelo
Modelo Mayo
Kings College
y reviModelo Mayo
sado
d
Modelo sueco
Nuevo modelo
Mayo
M
Variables incluidas
Edad
Bilirrubina
Estadio histolgico
Hemoglobina
Edad
Hepatomegalia
Estadio histolgico
Esplenomegalia
Fosfatasa alcalina
Edad
Bilirrubina
Estadio histolgico
Esplenomegalia
Edad
Bilirrubinas
Estadio histolgico
Edad
Bilirrubina
Albmina
Aspartatoaminotransferasa
Hemorragia variceal
tersticos. Es importante descartar otras causas de colangitis esclerosante secundaria, como neoplasias biliares primarias, complicaciones biliares de cirugas previas, coledocolitiasis, dao ductal secundario a
frmacos y colangitis infecciosas crnicas, sobre todo
en individuos inmunosuprimidos.
La CPRE es el estudio de eleccin para el diagnstico, ya que muestra los hallazgos clsicos de irregularidad en los conductos biliares, con reas de estenosis y
dilataciones focales, las cuales pueden ser intrahepticas y extrahepticas en 70% de los casos, o bien contar
con el involucramiento intraheptico o extraheptico
aislado en los pacientes restantes. La CRMN permite
una certeza diagnstica mayor de 90% con un riesgo mnimo y una excelente relacin costo--efectividad, por lo
que muchos centros hospitalarios han sustituido la
CPRE por la CRMN para el escrutinio de los pacientes
con EII y sospecha de CEP. Como se sabe, el marcador
bioqumico caracterstico es la elevacin marcada de
los niveles de fosfatasa alcalina sin incremento concomitante en los niveles de bilirrubinas. La presencia de
hiperbilirrubinemia indica enfermedad avanzada o el
desarrollo de complicaciones, como estenosis dominante, colangiocarcinoma, litiasis biliar y colangitis bacte-

Cuadro 36--3. Clasificacin histolgica de
Ludwig para colangitis esclerosante primaria
Criterios
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Inflamacin portal leve

Expansin del tejido conectivo
Alteraciones en el epitelio biliar
Inflamacin y fibrosis periportal
Atrofia del epitelio biliar
Presencia de septos fibrosos
Ductopenia con cicatrices fibrosas en el
sitio correspondiente al conducto biliar
Cirrosis biliar
riana. La elevacin de las enzimas hepticas suele ser

leve, y otros datos incluyen hipergammaglobulinemia,
autoanticuerpos positivos y depsitos anormales de cobre secundarios a colestasis crnica.
La biopsia heptica en los casos clsicos tiene una
mayor utilidad para conocer el estadio de la enfermedad
que para fines diagnsticos. La lesin tpica en piel de
cebolla, caracterizada por una inflamacin fibroobliterativa ductal, puede observarse en slo 10% de los especmenes obtenidos mediante biopsia percutnea y en
40% de los especmenes quirrgicos. La clasificacin
de Ludwig, que se ha utilizado tradicionalmente para el
estadiaje de la enfermedad, se describe en el cuadro
36--3.
TRATAMIENTO
El manejo de los pacientes con CEP involucra tres aspectos: el farmacolgico, el endoscpico y el quirrgico
(trasplante heptico).
Manejo farmacolgico
A pesar de haberse estudiado mltiples modalidades
teraputicas en los pacientes con CEP, a la fecha ningn
medicamento ha modificado la progresin de la enfermedad. El frmaco ms estudiado es el cido ursodeoxiclico (UDCA), un cido biliar hidroflico que se ha utilizado en diversas enfermedades hepticas colestsicas,
que constituye el tratamiento establecido para la cirrosis
biliar primaria y es de utilidad tambin para la colestasis
del embarazo, la fibrosis qustica con afeccin heptica,
la colestasis intraheptica familiar progresiva y las co-
365
lestasis ocasionadas por frmacos y nutricin parenteral. Su mecanismo de accin incluye el desplazamiento
de los cidos biliares hidrofbicos, un efecto estabilizador de la membrana mitocondrial y del hepatocito, un
modulador del umbral antiapoptsico y, finalmente, un
facilitador de la secrecin biliar mediante estimulacin
de las protenas transportadoras.
Varios grupos han realizado estudios clnicos controlados con UDCA para investigar su utilidad en CEP.
Tras dos aos de uso de UDCA a dosis de 10 a 15 mg/kg/
da se ha observado una mejora de los parmetros bioqumicos; sin embargo, no se obtuvo una mejora en la
histologa ni en los sntomas. Con la hiptesis de que
una dosis mayor de UDCA podra ser necesaria para observar cambios favorables, los grupos ingleses y estadounidenses utilizaron dosis de 20 a 30 mg/kg/da durante un tiempo variable. Los resultados mostraron una
mejora en las pruebas funcionales hepticas y una disminucin en el grado de fibrosis en uno de los grupos
tratados, as como una tendencia de aumento en la supervivencia que, por desgracia, no fue estadsticamente
significativo. En la actualidad se estn realizando nuevos ensayos clnicos controlados para determinar si el
UDCA puede tener algn impacto en la historia natural
de la enfermedad.
Otros frmacos investigados en estudios clnicos
controlados se incluyen en el cuadro 36--4.
Con el fundamento de que los depsitos de cobre
ocasionados por la colestasis pueden contribuir al dao
heptico, se evalu la penicilamina en un pequeo grupo de pacientes en un estudio clnico controlado contra
placebo durante 36 meses. No se obtuvo mejora bioqumica ni histolgica, pero se observ una alta tasa (21%)
de suspensin del medicamento por efectos secundarios, principalmente pancitopenia y proteinuria. El metotrexate se investig en 1991 y en un estudio mostr
mejora histolgica; sin embargo, dado su potencial hepatotoxicidad no se han realizado ms estudios en la
CEP. Algunos inmunosupresores, como la ciclosporina,
el tacrolimus, el mofetil micofenolato y la azatioprina,
se han utilizado en pequeos grupos de pacientes para
Cuadro 36--4. Frmacos evaluados en ensayos

clnicos para el tratamiento de la colangitis
esclerosante primaria
Penicilamina
Metotrexate
Colchicina
Azatioprina
Pirfenidona
Ciclosporina
Mofetil micofenolato
Anti--TNF
Tacrolimus
366
investigar su eficacia en CEP. En un grupo de 24 pacientes se utiliz ciclosporina durante dos aos y en ese
tiempo no se observ un deterioro histolgico, pero el
seguimiento fue a corto plazo y el estudio no permiti
determinar los beneficios en la supervivencia. El uso de
tacrolimus fue til cuando se consider como medida de
eficacia en la mejora histolgica de un pequeo grupo
de pacientes con CEP. El micofenolato y la azatioprina
en monoterapia no han demostrado ser tiles. Otros frmacos antifibrticos, como la pirfenidona y la colchicina, se han empleado en estudios clnicos sin ningn
beneficio. Finalmente, no han sido satisfactorios los resultados obtenidos en pequeos grupos de pacientes
para evaluar la utilidad de frmacos con actividad antifactor de necrosis tumoral (anti--TNF), como la pentoxifilina o el etanercept.
Manejo mdico
Prurito
Es un sntoma frecuente en individuos con colestasis,
que puede deteriorar en gran medida la calidad de vida
del individuo. La resina captadora de cidos biliares colestiramina suele ser muy til en el prurito secundario
a la colestasis, pues tiene un excelente perfil de seguridad y, por lo tanto, debe utilizarse como el frmaco de
primera eleccin en estos pacientes. Otros medicamentos utilizados para controlar este sntoma, de los cuales
se han obtenido diversos resultados, incluyen: antagonistas opioides (nalmefene, naloxona, naltrexona), ondansetrn (antagonista de los receptores de 5 hidroxitriptamina subtipo 3) y rifampicina.
Osteoporosis
Los pacientes con CEP tienen varios factores de riesgo
para desarrollar osteoporosis, como cirrosis, colestasis,
antecedentes de exposicin a esteroides y presencia de
EII, y se ha demostrado que tambin presentan menor
densidad sea cuando se comparan con controles sanos
de sexo y edad similares. Se deben dar las recomendaciones generales, que incluyen: evitar el consumo de bebidas alcohlicas y de tabaco, un plan de ejercicio y control del peso, y la ingestin de suplementos de calcio y
vitamina D. En presencia de osteoporosis se sugiere reemplazo hormonal en mujeres posmenopusicas y testosterona transcutnea en hombres con hipogonadismo.
El uso de bifosfonatos, como alendronato o etindronato,
tambin puede ser de utilidad.
(Captulo 36)
Deficiencia de vitaminas liposolubles
Se ha demostrado que en las fases avanzadas de la enfermedad 80% de los pacientes presentan deficiencia de
vitamina A, 57% de vitamina D y 43% de vitamina E,
por lo que se recomiendan suplementos de acuerdo con
las deficiencias.
Manejo endoscpico
La estenosis dominante se define como una estenosis total o subtotal que afecta el conducto comn o la rama
heptica izquierda o derecha cercanas a la bifurcacin.
El riesgo de desarrollar estenosis dominante en pacientes con CEP es de cerca de 35% a ocho aos de seguimiento y de 50% a 13 aos. El riesgo de estas estenosis
incluye el deterioro de la funcin heptica del parnquima proximal al conducto ocluido, colangitis bacteriana
y la posibilidad de CCA. El tratamiento de eleccin incluye un abordaje endoscpico con esfinterotoma pequea (para evitar el riesgo de colangitis ascendente) y
dilataciones con baln, sin colocacin de endoprtesis,
ya que stas se ocluyen con facilidad y propician el desarrollo de colangitis. En la mayora de los casos se requieren varias sesiones de dilatacin, las cuales deben
llevarse a cabo siempre con el uso de antibiticos profilcticos. En estos pacientes llega a ser difcil la diferenciacin de una estenosis dominante del desarrollo de
CCA, en especial en estenosis de segmentos largos, por
lo que pueden ser tiles la correlacin con marcadores
tumorales (Ca--19--9), los estudios de imagen y el cepillado y biopsia de las estenosis. En ausencia de CCA, el
manejo endoscpico con dilataciones con cido ursodeoxiclico o sin l ha demostrado una mejora significativa en la supervivencia libre de trasplante heptico en
estos pacientes al compararlos con la supervivencia esperada sin el manejo endoscpico.
Manejo quirrgico
En el pasado, la coledocoyeyunostoma y la hepaticoyeyunostoma eran procedimientos frecuentes en pacientes con CEP y estenosis dominante. En la actualidad, el
manejo endoscpico sustituy a estos procedimientos
quirrgicos con buenos resultados y un menor riesgo de
complicaciones. El nico tratamiento que ha demostrado modificar favorablemente la expectativa y la calidad
de vida en pacientes con CEP es el trasplante heptico.
La seleccin de pacientes y el momento ideal para trasplantar a un paciente con CEP es un problema actual,

debido al curso variable de la enfermedad y al riesgo de
desarrollo frecuente de neoplasias hepatobiliares, en
especial de CCA. La supervivencia a 1, 5 y 10 aos del
paciente trasplantado por CEP es excelente cuando se
compara con el resto de las indicaciones de trasplante y
llega a ser de 93, 86 y 69%, respectivamente. Aun as,
los pacientes con CEP y trasplante heptico estn expuestos a una variedad de complicaciones especficas,
entre las que se incluyen una mayor frecuencia de complicaciones vasculares, infecciones posoperatorias, episodios de rechazo agudo, trastornos metablicos seos,
recurrencia de la CEP y problemas asociados con la EII.
Se estima que la recurrencia de la enfermedad es de
6 a 40%, debido a la falta de criterios estrictos para definir la CEP recurrente. Las causas que pueden explicar
las estenosis biliares en un paciente trasplantado incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
Estenosis o trombosis de la arteria heptica.

Dao por preservacin del injerto.
Rechazo crnico.
Incompatibilidad ABO injerto--husped.
Infecciones ascendentes de la hepaticoyeyunostoma.
6. Verdadera recurrencia de la CEP.
De acuerdo con lo comentado, Graziadei sugiere que el
diagnstico de recurrencia de la CEP postrasplante incluya diagnstico de CEP confirmado antes del trasplante y zonas de estenosis irregulares localizadas en
367
reas intrahepticas o extrahepticas que se presenten

despus de 90 das del trasplante, as como lesiones fibrosantes o fibroobliterativas con o sin ductopenia, fibrosis biliar o cirrosis biliar en la biopsia heptica del
injerto. Los criterios de exclusin incluyen estenosis o
trombosis de la arteria heptica, rechazo ductopnico,
incompatibilidad ABO injerto--husped, estenosis aislada de la anastomosis biliar y estenosis no anastomticas que ocurran antes de 90 das del trasplante. Despus
del trasplante es difcil realizar una CPRE, debido a los
cambios quirrgicos correspondientes a una hepatoyeyunoanastomosis, por lo que los estudios de imagen deben incluir una colangiografa percutnea y una biopsia
heptica. En este momento no se ha validado el uso de
la CRMN para definir la recurrencia de la enfermedad,
pero es posible que en el futuro constituya un mtodo de
imagen no invasivo de gran utilidad para la valoracin
de estos pacientes. Hoy en da se desconocen los factores
de riesgo asociados con la recurrencia de la enfermedad.
En conclusin, la colangitis esclerosante primaria es
una enfermedad colestsica crnica de probable origen
autoinmunitario, que presenta una progresin variable
hacia cirrosis y un riesgo elevado de desarrollar colangiocarcinoma. Se asocia con frecuencia con la enfermedad inflamatoria intestinal y no existe un tratamiento
farmacolgico efectivo para su manejo; sin embargo, el
manejo endoscpico puede ser de utilidad en ciertos casos seleccionados y el nico tratamiento que ha demostrado modificar la supervivencia y la calidad de vida de
manera favorable es el trasplante heptico.
REFERENCIAS
1. Angulo P, Peter JB, Gershwin ME et al.: Serum autoantibodies in patients with primary sclerosing cholangitis. J
Hepatol 2000;32(2):182--187.
2. Angulo P, Lindor K: Primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999;30:325--332.
3. Angulo P, Pearce DH, Johnson CD et al.: Magnetic resonance cholangiography in patients with biliary disease: its
role in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000;33(4):
520--527.
4. Angulo P, Maor KY, Lindor KD: Small--duct primary sclerosing colangitis: a long--term follow--up. Hepatology 2002;
35(6):1494--1500.
5. Baluyut AR, Sherman S, Lerman GA et al.: Impact on endoscopic therapy on the survival of patients with primary
sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2001;53:308-312.
6. Baron TH, Harewood GC, Rumalla A et al.: A prospective
comparison of digital image analysis and routine cytology
for the identification of malignancy in biliary tract strictures.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:214--219.
7. Bergasa NV, Talbot TL, Alling DW et al.: A controlled trial

of naloxone infusions for the pruritus of chronic cholestasis.
8. Bergquist A, Eckbom A, Olsson R et al.: Hepatic and extrahepatic malignancies in primary sclerosing colangitis. J
Hepatol 2002;36:321--327.
9. Bjornsson E, Boberg KM, Cullen S et al.: Patients with
small duct primary sclerosing cholangitis have a favourable
long--term prognosis. Gut 2002;51(5):731--735.
10. Bjoro K, Brandsaeter B, Foss A, Schrumpf E: Liver transplantation in primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis
2006;26(1):69--79.
11. Boberg KM, Fausa O, Haaland T et al.: Features of autoimmune hepatitis in primary sclerosing cholangitis: an evaluation of 114 primary sclerosing cholangitis patients acording
to a scoring system for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 1996;23(6):1369--1376.
12. Bodenheimer HC Jr, Larusso NF, Thayer WR Jr et al.:
Elevated circulating immune complexes in primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1983;3(2):150--154.
368
13. Brandsaeter B, Friman S, Broome U et al.: Outcome following liver transplantation for primary sclerosing cholangitis in the Nordic countries. Scand J Gastroenterol 2003;38:
1176--1183.
14. Broome U, Bergquist A: Primary sclerosing cholangitis, inflammatory bowel disease, and colon cancer. Semin Liver
Dis 2006;26(1):31--41.
15. Broome U, Glaumman H, Lindstom E et al.: Natural history and outcome in 32 Swedish patients with small duct primary sclerosing cholangitis (PSC). J Hepatol 2002;36(5):586-589.
16. Broome U, Olsson R, Loof L et al.: Natural history and
prognostic factors in 305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis. Gut 1996;38(4):610--615.
17. Burak K, Angulo P, Pasha TM et al.: Incidence and risk
factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing colangitis. Am J Gastroenterol 2004;99:523--526.
18. Cullen S, Chapman R: The medical management of primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006; 26(1):52-61.
19. Levy C, Lindor K: Primary sclerosing cholangitis: epidemiology, natural history, and prognosis. Semin Liver Dis
2006;26(1):22--30.
20. Dickson ER, Murtaugh PA, Weisner RH et al.: Primary
sclerosing cholangitis: refinement and validation of survival
models. Gastroenterology 1992;103(6):1893--1901.
21. Escorsell A, Pares A, Rodes J et al.: Epidemiology of primary sclerosing cholangitis in Spain. J Hepatol 1994;21:
787--791.
22. Farrant JM, Hayllar KM, Wilkinson ML et al.: Natural
history and prognostic variables in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1991;100(6):1710--1717.
23. Floreani A, Rizzotto ER, Ferrara F et al.: Clinical course
and outcome of autoimmune hepatitis/primary sclerosing
colangitis overlap syndrome. Am J Gastroenterol 2005;100
(7):1516--1522.
24. Gordon F: Recurrent primary sclerosing cholangitis: clinical diagnosis and long term management issues. Liver Tanspl
2006;12:S73--S75.
25. Graziadei IW, Weisner RH, Batts KP et al.: Recurrence of
primary sclerosing cholangitis following liver transplantation. Hepatology 1999;29:1050--1056.
26. Graziadei IW, Weisner RH, Marotta PJ, Porkayo MK et
al.: Long--term results of patients undergoing liver transplantation for primary sclerosing cholangitis. Hepatology
1999;30(5):1121--7.
27. Helzberg JH, Peterson JM, Boyer JL: Improved survival
with primary sclerosing cholangitis. A review of the clinicopathologic features and comparison of symptomatic and asymptomatic patients. Gastroenterology 1987;92:1869--1875.
28. Tischendorf H, Hecker H, Kruger M et al.: Characterization, outcome and prognosis in 273 patients with primary
sclerosing cholangitis: a single center study. Am J Gastroenterol 2007;101:1--8.
29. Kaya M, Angulo P, Lindor K: Overlap of autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis: an evaluation of a
modified scoring system. J Hepatol 2000;33(4):537--542.
30. Keiding S, Hansen SB, Rasmussen HH et al.: Detection of
cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis by
positron emission tomography. Hepatology 1998;28:700-706.
(Captulo 36)
31. Khan SA, Davidson BR, Goldin R et al.: Guidelines for the
diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus
document. Gut 2002;51(Suppl 6):VI1--VI9.
32. Kim WR, Therneau TM, Weisner RH et al.: A revised natural history model for primary sclerosing cholangitis. Mayo
Clin Proc 2000;75(7):688--694.
33. Kipp BR, Stadheim LM, Halling SA et al.: A comparison
of routine cytology and fluorescence in situ hybridization for
the detection of malignant bile duct strictures. Am J Gastroenterol 2004;99:1675--1681.
34. Konstantinos NL, Gregory Gores: Primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2006;26
(1):42--51.
35. Larusso N, Schneider B, Black D et al.: Primary sclerosing
cholangitis: summary of a workshop. Hepatology 2006;44:
746--764.
36. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, Petersen BT, Farnell
MB: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction
with plastic versus expandable metal stents: an evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:273--285.
37. Ludwig J, Barham SS, Larusso NF et al.: Morphologic features of chronic hepatitis associated with primary sclerosing
cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hepatology 1981;
1:632.
38. OMahony CA, Vierling JM: Etiopathogenesis of primary
sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006;26(1) 3--21.
39. Olsson R, Danielsson A, Janerot G et al.: Prevalence of primary sclerosing cholangitis in patients with ulcerative colitis.
40. Mela M, Mancuso A, Burroughs AK: Review article: pruritus in cholestatic liver diseases. Aliment Pharmacol Ther
2003;17:857--870.
41. Mendes F, Lindor K: Primary sclerosing cholangitis. Clin
Liver Dis 2004;8:195--211.
42. Miros M, Kerlin P, Walker N et al.: Predicting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis
before transplantation. Gut 1991;32:1369--1373.
43. Mitchell SA, Grove J, Spurkland A et al.: Association of
the tumor necrosis factor alpha--308 but not the interleukin
10--627 promoter polymorphism with genetic susceptibility
to primary sclerosing cholangitis. Gut 2001;49(2):288--294.
44. Muller C, Pongratz S, Pidlich J et al.: Treatment of pruritus
in chronic liver disease with the 5--hydroxytryptamine type
3 (5--HT3) receptor antagonist ondansetron: a randomized,
placebo--controlled, double blind, cross--over trial. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1998;10:865--870.
45. Nichols JC, Gores GJ, Larusso NF et al.: Diagnostic role
of serum Ca--19--9 for cholangiocarcinoma in patients with
primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc 1993;68:
874--879.
46. Norris S, Kondeatis E, Collins R et al.: Mapping MHC-encoded susceptibility and resistance in primary sclerosing
cholangitis: the role of MICA polymorphism. Gastroenterology 2001;120(6):1475--1482.
47. Ortner M, Caca K, Berr F et al.: Successful photodynamic
therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized
prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355--1363.
48. Paumgartner G, Beuers U: Ursodeoxicolic acid in cholestatic liver disease: mechanisms of action and the therapeutic
use revisited. Hepatology 2002;36:525--531.
49. Paumgartner G, Beuers U: Mechanism of action and therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in cholestatic liver
diseases. Clin Liver Dis 2004;8:67--81.
50. Porkayo MK, Weisner RH, Larusso NF et al.: Patients
with asymptomatic primary sclerosing cholangitis frequently have progressive disease. Gastroenterology 1990;98(6):
1594--1602.
51. Russell HW: Primary sclerosing cholangitis. En: OGrady J,
Lake J, Howdle P: Comprehensive clinical hepatology. 1 ed.
Mosby, 2000:18.1--18.20
52. Shetty K, Rybicki L, Carey WD: The Child--Pugh classification as a prognostic indicator for survival in primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1997;25(5):1049--1053.
53. Steinberg W: The clinical utility of the Ca--19--9 tumor-associated antigen. Am J Gastroenterol 1990;85:350--355.
54. Stiehl A: Primary sclerosing cholangitis: the role of endoscopic therapy. Semin Liver Dis 2006;26(1):62--68
55. Stiehl A, Rudolph G, Kloters PP et al.: Development of bile
duct stenoses in patients with primary sclerosing cholangitis
treated with ursodeoxycholic acid. Outcome after endoscopic treatment. J Hepatol 2002;36:151--156.
56. Talwakar JA, Angulo P, Johnson CD et al.: Cost--minimization analysis of magnetic resonance cholangiography
57.
58.
59.
60.
61.
62.
369
versus ERCP for the diagnosis of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2004;40(1):39--45.
Terjung B, Spengler U, Sauerbruch T, Worman HJ: Atypical p--ANCA in IBD and hepatobiliary disorders react with
a 50--kilodalton nuclear envelope protein of neutrophils and
mieloid cell lines. Gastroenterology 2000;119(2):310--322.
Takikawa H, Manabe T: Primary sclerosing cholangitis in
Japananalysis of 192 cases. J Gastroenterol 1997;32:134-137.
Vierling JM: Hepatobiliary complications of ulcerative colitis and Crohns disease. En: Zakim, Boyer: Textbook of liver
diseases. 4 ed. Elsevier Science, 2003:1221--1272.
Weisner R, Grambsch P, Dickson R et al.: Primary sclerosing cholangitis: natural history, prognostic factors and survival analysis. Hepatology 1989;10:430--436.
Whiteside TL, Lasky S, Si L, van Thiel DH: Immunologic
analysis of mononuclear cells in liver tissues and blood of
patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology
1985;5(3):468--474.
Worthington J, Cullen S, Chapman R: Immunopathogenesis of primary sclerosing cholangitis. Clin Rev Alergy
Immunol 2005;28(2):93--103.
370
(Captulo 36)
Captulo
37

INTRODUCCIN
prolongados. Para los pacientes con enfermedad heptica avanzada, el trasplante heptico es la nica alternativa teraputica eficaz.
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad

colestsica crnica de etiologa desconocida, y quiz de
origen autoinmunitario, que afecta principalmente a las
mujeres de edad adulta. El anlisis histopatolgico
muestra inflamacin crnica periportal y destruccin de
los conductos biliares intrahepticos. La CBP puede
evolucionar a cirrosis y al desarrollo de complicaciones
derivadas de una enfermedad heptica terminal. Hasta
en 95% de los pacientes se pueden detectar anticuerpos
antimitocondriales positivos en suero (AAM), los cuales estn dirigidos contra los componentes E2 del complejo de la piruvato deshidrogenasa (CPD), localizados
en la membrana mitocondrial interna. Las manifestaciones clnicas iniciales suelen ser inespecficas e incluyen fatiga y prurito.
En presencia de enfermedad heptica avanzada, las
manifestaciones clnicas se caracterizan porque se relacionan con las complicaciones de la cirrosis y, en especial, de la hipertensin portal. Desde el punto de vista
bioqumico, se observa un patrn colestsico en las
pruebas de funcin heptica, con una elevacin importante de los niveles de la fosfatasa alcalina, acompaada
de hiperglobulinemia e hiperlipidemia. Los estudios
epidemiolgicos indican que ciertos factores ambientales pueden estar involucrados en la induccin de la enfermedad en individuos genticamente susceptibles.
Hasta el momento, el cido ursodeoxiclico (AUDC) es
el nico frmaco aceptado en el tratamiento de la cirrosis biliar primaria, ya que es til cuando se administra
en fases tempranas de la enfermedad durante periodos
EPIDEMIOLOGA
La cirrosis biliar primaria puede afectar a individuos de

cualquier raza y presenta una distribucin geogrfica
global. Es una enfermedad que se presenta sobre todo
entre las mujeres en una proporcin de 10 a 1 en relacin
con el gnero masculino. La edad media de aparicin es
a los 50 aos (de los 20 a los 90 aos) y hasta hace algunos aos se consideraba que la CBP era un padecimiento poco frecuente; sin embargo, las estimaciones
recientes reportan una incidencia anual que vara de 2
a 24 casos por cada milln de habitantes y una prevalencia de 19 a 240 casos tambin por cada milln. Algunas
publicaciones en las ltimas dcadas indican un incremento de la incidencia de la enfermedad, en especial en
el norte de Europa y Amrica (norte de EUA y Canad).
Esta variacin geogrfica en la prevalencia sugiere que
podran estar involucrados diversos factores en la expresin clnica de la enfermedad, incluidos los factores
ambientales y los cambios demogrficos en las poblaciones con una expectativa de vida mayor y, por lo tanto,
un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad, lo cual
contribuye a un aumento en la prevalencia relacionada
con una mayor supervivencia. Adems, el desarrollo y
la disponibilidad de exmenes ms especficos para el
escrutinio y un mayor conocimiento de este padecimiento entre la comunidad mdica (y la de los pacien371
372
tes) han conducido a mejorar la capacidad del reconocimiento y el diagnstico de la CBP.
ETIOPATOGENIA
La teora ms aceptada sobre la patogenia de la enfermedad propone que la cirrosis biliar primaria se desarrolla como resultado de una respuesta inmunitaria
inapropiada a factores ambientales, como microorganismos y xenobiticos en el contexto de un paciente genticamente susceptible. La CBP se caracteriza por presentar anticuerpos altamente especficos dirigidos
contra los antgenos de la superficie del epitelio biliar y
suele asociarse con otras enfermedades de origen autoinmunitario. Se considera que la respuesta inflamatoria
generada por este colapso de la autotolerancia es secundaria a un reconocimiento aberrante de un autoantgeno mitocondrial. Esta respuesta inflamatoria consiste
en la activacin y expansin de inmunidad humoral (autoanticuerpos) y celular (linfocitos T especficos, clulas NK, etc.), con liberacin de diversas citocinas y
otros mediadores de inflamacin.
Anticuerpos antimitocondriales
y otros autoanticuerpos
Un gran avance en el entendimiento de la fisiopatogenia
de la enfermedad fue la identificacin de autoanticuerpos especficos que reaccionan a la exposicin a ciertos
antgenos mitocondriales. Estos anticuerpos antimitocondriales (AAM) estn presentes en el suero de ms de
95% de los pacientes con CBP y se pueden detectar incluso dcadas antes de las manifestaciones clnicas de
la hepatopata. Los antgenos mitocondriales identificados constituyen la familia M2 y son componentes del
complejo multienzimtico de la deshidrogenasa 2 oxocida, que incluyen complejo piruvato deshidrogenasa
(CPD), complejo deshidrogenasa oxoglutarato--2
(CDO--2) y complejo deshidrogenasa oxocida de cadena ramificada (CDOCR), de localizacin en la membrana mitocondrial interna.
Cada complejo consiste en mltiples copias de al menos tres enzimas:
1. E1.
2. E2.
3. E3.
(Captulo 37)
Las enzimas E2 tienen una estructura comn, que consiste en un dominio N terminal que contiene grupos lipoil unidos a lisina. Los autoanticuerpos sricos de ms
de 95% de los pacientes con CBP reaccionan al complejo CPD--E2.
La determinacin de los AAM siempre se ha realizado mediante la tcnica de inmunofluorescencia indirecta, con el inconveniente de falsos positivos ante la
presencia de anticuerpos anti--LKM1 (liver--kidney microsomal). La identificacin de la subunidad E2 facilit
el desarrollo de ensayos de inmunoabsorcin unida a
enzimas (ELISA) especficos para esta regin, con lo
que se logr una sensibilidad de 95% en el diagnstico
de CBP.
Si bien los AAM son el marcador diagnstico de
CBP, no son los nicos autoanticuerpos especficos de
la enfermedad. Los anticuerpos antinucleares (AAN)
son detectables en 30% de los pacientes con CBP. Los
AAN con patrn perinuclear y los anticuerpos antinucleares con patrn moteado caracterizan a la CBP y pueden ser de gran utilidad en presencia de un cuadro clnico, bioqumico e histolgico compatible con CBP en un
sujeto con AAM negativos. Los AAN con patrn perinuclear reconocen constituyentes de la envoltura nuclear, incluidas la glicoprotena gp210 y la nucleoprotena p62, en tanto que los AAN con patrn moteado
reconocen a las protenas sp100 y PML (promyelocytic
leukemia). A diferencia de los AAM, los AAN en CBP
se relacionan con la actividad de la enfermedad. Otros
patrones de AAN que pueden estar presentes en la CBP
son el homogneo y el anticentrmero.
En el cuadro 37--1 se muestra la frecuencia de los diversos autoanticuerpos especficos en la CBP.
Cuadro 37--1. Principales antgenos detectados

en los pacientes con CBP y su frecuencia
de presentacin
Antgenos
CPD--E2
CPD--E3BP
CDOCR--E2
CDO--E2
Gp210(*)
P62(*)
Sp100(*)
PML
Frecuencia (%)
95
95
63 a 71
39 a 73
29 a 53
14 a 32
30
?
(*) Antgenos nucleares. Adaptado de: Pietro Inverzzini et al.: Antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Sem Liver Dis
2005;25(3):298--310. Hiromi Ishibashi et al.: The immune response
to mitochondrial autoantigens. Semin Liver Dis 2005;25(3):
337--346.
Respuesta inmunitaria
Respuesta inmunitaria celular
Se desarrolla una respuesta autoinmunitaria intensa dirigida contra las clulas del epitelio biliar (CEB), que se
caracteriza por el infiltrado inflamatorio periportal y la
destruccin de los conductos biliares, as como la expresin aberrante de los antgenos clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH) por parte de las
clulas del epitelio biliar. Esta destruccin est mediada
por clulas T autorreactivas que actan mediante citotoxicidad directa y produccin de linfocinas. Las linfocinas que reaccionan contra los antgenos biliares incluyen IL--2, IL--4 y los interferones, lo cual sugiere un
papel importante de los linfocitos CD4+T. Existen
pruebas de que los linfocitos CD8+T involucrados en
mltiples enfermedades autoinmunitarias tambin
participan en la respuesta inflamatoria de esta afeccin.
En la CBP, los linfocitos T citotxicos de clase I (CTL:
class I restricted cytotoxic T lymphocites), especficos
para la regin CPD--E2, se encuentran 10 veces ms elevados en el tejido inflamado al compararlos con los encontrados en sangre perifrica.
Otros componentes de la respuesta inmunitaria innata, como las clulas asesinas naturales (NKT: natural
killer T), las clulas dendrticas y las APC (antigen presenting cells), se encuentran incrementados en la CBP
y contribuyen al mantenimiento y amplificacin de la
respuesta inmunitaria inflamatoria dirigida contra el
epitelio biliar.
Respuesta inmunitaria humoral

Las pruebas actuales sealan un papel primordial de la
respuesta inmunitaria celular en el dao de la CBP; sin
embargo, las mismas regiones antignicas reconocidas
por los linfocitos CD4 y CD8 son reconocidas por los
receptores de linfocitos B (ver Autoanticuerpos). Hasta
el momento no existe evidencia de una funcin directa
patognica de los AAM en la enfermedad.
Inmunogentica
Los diversos aspectos epidemiolgicos favorecen el
principio de que existe una base gentica en la susceptibilidad para desarrollar la enfermedad, entre los que se
encuentran:
S Predominio en el sexo femenino.
373
S Agregacin familiar y geogrfica de la enfermedad.

S Comorbilidades autoinmunitarias asociadas.
S Frecuencias concordantes en gemelos homocigotos.
Al igual que otras enfermedades autoinmunitarias, la
CBP predomina en el gnero femenino, aunque las razones para explicar este hecho no son claras. Existe
agregacin familiar y geogrfica (especialmente en Europa y Amrica del Norte). En cuanto a la primera, es
importante recalcar que la prevalencia de CBP en los familiares de pacientes afectados es elevada y vara de 1
a 6%; adems, el riesgo relativo de presentar CBP en familiares de primer grado, descendientes en general e hijas de estos enfermos se aproxima a 18, 31 y 59%, respectivamente.
Estos hallazgos indican factores genticos comunes,
aunque tambin una exposicin compartida a factores
ambientales an desconocidos. Se ha documentado una
alta frecuencia de otras comorbilidades autoinmunitarias en los pacientes con CBP. As, 53% presentan alguna otra enfermedad autoinmunitaria y 37% al menos
otras dos enfermedades asociadas, como sndrome de
Sjgren (25%), distiroidismo autoinmunitario (23%),
fenmeno de Raynaud (24%), artritis reumatoide (17%)
y esclerodermia (12%). Adems del incremento del
riesgo de CBP en los familiares de los pacientes afectados, se ha reportado un riesgo al menos tres veces mayor
de desarrollar otras enfermedades autoinmunitarias no
hepticas, comparados con controles sanos.
Todo lo anterior respalda la teora de un componente
hereditario en la CBP e indica que algunos de los factores genticos no son organoespecficos y pueden estar
determinados por genes que regulan y expresan la respuesta inmunitaria en general. Finalmente, la utilidad
de los estudios de gemelos radica en la posibilidad de
discriminar el componente gentico de la enfermedad.
Los gemelos monocigotos comparten informacin gentica idntica, mientras que los gemelos dicigotos
comparten principalmente factores ambientales. En la
CBP, la concordancia en gemelos homocigotos alcanza
63%, uno de los porcentajes ms elevados descritos en
enfermedades autoinmunitarias, mientras que en los gemelos dicigotos es de cero. A diferencia de otras enfermedades autoinmunitarias, no existen pruebas contundentes de una asociacin con ciertos alelos del complejo
mayor de histocompatibilidad (CMH).
Se ha descrito una relacin entre los europeos de la
regin norte con DRB1*0801 y los japoneses con
DRB1*083. Otras asociaciones genticas documentadas y no relacionadas con el CMH incluyen polimorfis-
374
mos en los genes que codifican molculas involucradas

en las respuesta inmunitaria inflamatoria, como
CTLA--4 (cytotoxic T--lymphocite antigen--4), IL--1,
IL--10 y VDR (receptor de vitamina D).
(Captulo 37)
Adems, esta bacteria tiene la capacidad de metabolizar
compuestos qumicos similares a los xenobiticos, que
son contra los que reacciona el suero de los pacientes
con CBP.
Infeccin retroviral
Mecanismos de la prdida
de autotolerancia
El mecanismo patognico clave para el desarrollo de
CBP parece ser la prdida de autotolerancia a los autoantgenos mitocondriales altamente conservados. Si
bien no se conoce con certeza el mecanismo exacto,
existen dos propuestas: la primera sugiere la exposicin
de antgenos del CPD a receptores de la superficie de las
inmunoglobulinas, con la consecuente presentacin y
procesamiento de eptopes propios y generacin de una
respuesta inmunitaria dirigida; el segundo mecanismo
sugiere la captacin y presentacin de los mismos autoantgenos por parte de anticuerpos reactivos a los antgenos del CPD, a travs de otras clulas presentadoras
de antgenos (APC).
Para explicar la prdida de autotolerancia a los antgenos propios hay varias hiptesis que intentan identificar los mecanismos responsables, entre los que se incluyen mimetismo celular, infeccin retroviral y
xenobiticos.
Mimetismo molecular
El mimetismo molecular se refiere a una reactividad
cruzada entre el sistema inmunitario y las protenas
extrnsecas de un agente infeccioso, que cuentan con
una estructura similar a los antgenos propios. Los agentes infecciosos pueden contribuir a la patognesis de la
CBP a travs de dos vas: como factores patognicos directos (infectando las clulas del epitelio biliar e induciendo directamente apoptosis, o actuando como un estmulo para la depuracin inmunitaria de clulas
infectadas) o como desencadenantes de autoinmunidad.
Se ha demostrado una reactividad cruzada entre los
AAM y algunas enzimas involucradas en el metabolismo aerbico de microorganismos como Escherichia
coli, Lactobacillus delbrueckii y Chlamydia sp. Hace
poco tiempo se descubri que la Novosphingobium aromaticivorans, una bacteria aerobia gramnegativa, distribuida ampliamente en tierra y agua, comparte la mayor
homologa estructural con la regin inmunodominante
del CPD--E2 humano cuando se compara con cualquier
otro microorganismo estudiado para los mismos fines
(de 10 a 1 000 veces mayor que la Escherichia coli).
Una hiptesis alterna, comn a muchas de las enfermedades autoinmunitarias, seala la existencia de una infeccin viral desencadenante de la CBP, por parte de un
retrovirus. A travs de microscopia electrnica se han
encontrado partculas virales identificadas tentativamente como retrovirus beta humano. Este tipo de partculas virales son capaces de generar una expresin aberrante de autoantgenos. A pesar de los esfuerzos
realizados, el papel de los retrovirus y su verdadera funcin en las enfermedades autoinmunitarias an no se ha
definido con claridad.
Xenobiticos
Los xenobiticos son compuestos externos que tienen
la capacidad de alterar protenas propias e inducir un
cambio suficiente en la estructura molecular de la protena nativa para generar una respuesta inmunitaria.
sta resulta en el reconocimiento tanto de la molcula
modificada como de la molcula original, perpetuando
as la respuesta generada por el o los xenobiticos. Muchos xenobiticos se metabolizan en el hgado, incrementando as la posibilidad de modificar protenas especficas del hgado. Los principales xenobiticos
identificados incluyen los hidrocarburos halogenados
presentes en la naturaleza, los detergentes y los
pesticidas. Cuando uno de estos pesticidas, el ster de
bromohexanoato, se une a la albmina bovina y se expone a ciertos animales induce la formacin de anticuerpos antimitocondriales, que son cualitativamente
similares a los producidos por los seres humanos. Sin
embargo, en los bovinos, durante un seguimiento de 18
meses, no se ha producido dao heptico.
CUADRO CLNICO E HISTORIA NATURAL
En las fases iniciales de la enfermedad, los sujetos pueden cursar sin signos o sntomas evidentes, o con manifestaciones clnicas inespecficas. En la actualidad, de
50 a 60% de los individuos recin diagnosticados son
asintomticos y pueden permanecer as durante varios
aos. En caso de sntomas, los ms frecuentes incluyen:

fatiga, que puede presentarse hasta en 80% de los pacientes, y prurito, el cual padecen entre 25 y 70% de los
casos. La fatiga, que no guarda relacin con el estadio
de la enfermedad heptica, puede ser incapacitante, y no
existe un tratamiento efectivo.
El prurito puede ser local o generalizado, y empeorar
en la noche y con los cambios de clima. Suele preceder
durante meses o aos al desarrollo de ictericia y puede
ser lo suficientemente incapacitante como para modificar de manera negativa la calidad de vida del individuo.
Un pequeo porcentaje de los pacientes refieren una molestia vaga localizada en el cuadrante superior derecho.
En esta fase, la nica evidencia de la enfermedad es
la alteracin en las pruebas de funcionamiento heptico,
que se caracteriza por un patrn colestsico y elevacin
importante de la fosfatasa alcalina, acompaada de un
leve incremento de las aminotransferasas.
Otros hallazgos comunes en la CBP incluyen hiperlipidemia, osteopenia y otras enfermedades autoinmunitarias, principalmente sndrome de Sjgren (25%), distiroidismo autoinmunitario (23%), fenmeno de
Raynaud (24%), artritis reumatoide (17%) y esclerodermia (12%).
Aun sin presentar otros sntomas, las manifestaciones iniciales pueden corresponder a complicaciones de
cirrosis, principalmente las relacionadas con hipertensin portal, como el desarrollo de ascitis y la hemorragia
variceal.
La presencia de ictericia implica una fase avanzada
de la enfermedad.
Los estudios de seguimiento a largo plazo demuestran que la supervivencia promedio de los pacientes
asintomticos con CBP es de 9 a 16 aos, mientras que
una vez se desarrollan sntomas se acorta a un promedio
de 7.5 aos.
La posibilidad de desarrollar sntomas, de acuerdo
con curvas de Kaplan--Meier, es de 50% a cinco aos y
de 95% a 30 aos.
Los pacientes sintomticos de edad avanzada y con
ictericia, niveles bajos de albmina, hepatomegalia y cirrosis se relacionan con una supervivencia menor a corto plazo.
Los hallazgos ms frecuentes durante la exploracin
fsica incluyen hepatomegalia y esplenomegalia, casi
siempre asintomtica.
Es frecuente encontrar en la piel huellas de rascado
crnico con hiperpigmentacin en pacientes con prurito
de larga evolucin. En la actualidad, debido a que el
diagnstico se realiza en etapas ms tempranas de la enfermedad, es menos frecuente encontrar lesiones cutneas de xantomas y xantelasmas (depsitos subcutneos de colesterol).
375
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
El hallazgo bioqumico caracterstico es la elevacin de

la fosfatasa alcalina entre tres y cuatro veces ms del
valor normal. Tambin es comn encontrar un incremento leve de los niveles de aminotransferasas, aunque
los valores mayores de 200 NL obligan a descartar otras
causas de hipertransaminasemia. Los niveles de bilirrubinas son normales en las fases iniciales de la enfermedad, pero en las fases avanzadas la hiperbilirrubinemia
puede acompaarse de hipoalbuminemia y prolongacin del tiempo de protrombina, lo cual indica una enfermedad heptica avanzada. La hiperlipidemia, caracterizada principalmente por hipercolesterolemia, est
presente en 85% de los pacientes al momento del diagnstico. En la mayora de los casos existe hiperglobulinemia a expensas de un pico monoclonal de IgM. Ms
de 95% de los pacientes presentan anticuerpos antimitocondriales (AAM) positivos, aunque sus niveles no se
relacionan con los hallazgos histolgicos ni con la posibilidad de progresin de la enfermedad. Otros autoanticuerpos que pueden estar presentes son los anticuerpos
antinucleares (30%), los anticuerpos antimsculo liso
(66%), el factor reumatoide (70%), los anticuerpos antitiroideos (40%) y los anticuerpos anticentrmero (de 10
a 15%).
Debido a que el patrn bioqumico de la CBP puede
ser indistinguible de un patrn obstructivo intraheptico o extraheptico, resulta indispensable descartar una
obstruccin de la va biliar mediante estudios de imagen. El ultrasonido abdominal permite excluir la obstruccin y puede mostrar datos de hepatopata crnica,
as como de esplenomegalia, la cual indica hipertensin
portal. En 15% de los pacientes con CBP es posible observar adenopatas periportales no progresivas asociadas. La presencia de adenopatas periportales obliga a
excluir otras patologas, sobre todo las de origen maligno.
Los hallazgos histolgicos en la CBP se dividen en
cuatro estadios de acuerdo con la fase de la enfermedad.
En un solo espcimen de biopsia es posible observar
componentes de los cuatro estadios, lo cual es indicador
de un estadio ms avanzado. Las clasificaciones histolgicas ms utilizadas son las descritas originalmente
por Ludwig y col., y por Scheuer y col. (cuadro 37-- 2).
El estadio I se caracteriza por inflamacin crnica
periportal, que resulta en destruccin de los pequeos
conductos interlobulares. La obliteracin ductal con
formacin de granulomas es la lesin caracterstica y se
376
Cuadro 37--2. Clasificacin histolgica
de la cirrosis biliar primaria
Estadio
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV
Hallazgos histolgicos
Infiltrado inflamatorio periportal de predominio linfoplasmocitario Obliteracin
ductal con formacin de granulomas
Hepatitis de interfase, proliferacin ductular
Fibrosis septal, ductopenia, colestasis
intraheptica
Cirrosis
Adaptado de: Ludwig J et al.: Staging of chronic non suppurative

destructive cholangitis (syndrome of primary biliary cirrhosis). Virchows Arch 1978;379:103. Scheuer PJ: Primary biliary cirrhosis:
chronic non suppurative destructive cholangitis. Am J Pathol 1965;
46:387.
considera patognomnica de la CBP. En el estadio II es

ms frecuente ver esta lesin, denominada lesin ductal florida, acompaada de hepatitis de interfase y de
algunos eosinfilos en el infiltrado inflamatorio. En el
estadio III se observan las lesiones descritas previamente y se agrega fibrosis septal. En esta fase, la ductopenia
(caracterizada por una prdida de ms de 50% de los
conductos interlobulares) es comn y es posible observar tambin colestasis intraheptica, aunque la mayora
de los pacientes en fase III son sintomticos. El estadio
IV de la CBP corresponde a cirrosis heptica.
(Captulo 37)
tico se puede realizar con un cuadro clnico compatible
y la presencia de AAM positivos, determinados mediante ELISA y dirigidos a la subunidad E2 del complejo piruvato--deshidrogenasa, una vez que se descartaron otras causas de enfermedad heptica. Un cuadro
clnico sugerente, un patrn colestsico y los hallazgos
histolgicos compatibles con CBP, pero con AAM negativos, indica la existencia de colangitis autoinmunitaria o CBP AAM negativa; ambos trminos se utilizan
para describir esta entidad, la cual suele cursar con una
evolucin similar a la de una CBP con AAM positivos
(cuadro 37--3).
Debido a la alta frecuencia de asociacin con otras
enfermedades autoinmunitarias, es necesario investigar
la coexistencia de alguna de ellas, en especial del sndrome de Sjgren y de hipotiroidismo. Algunas de las
enfermedades que ms se asocian con la CBP se incluyen en el cuadro 37--4.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la cirrosis biliar primaria se divide en

tres aspectos: tratamiento de las manifestaciones asociadas, modificadores de la historia natural de la enfermedad y trasplante heptico.
Tratamiento de las
manifestaciones asociadas
DIAGNSTICO
Para realizar el diagnstico de cirrosis biliar primaria se

requiere una alta sospecha. Por ejemplo, en una mujer
de edad media, el diagnstico se confirma en presencia
de un cuadro clnico compatible, patrn colestsico de
las pruebas de funcin heptica, sin obstruccin de la
va biliar, positividad para AAM en suero y hallazgos
histolgicos compatibles. Para diagnosticar la CBP no
se requiere por fuerza una biopsia heptica. El diagns-
Prurito
La colestiramina constituye el tratamiento de eleccin
para el manejo del prurito asociado con colestasis. Este
medicamento es una resina de intercambio de aniones
de administracin oral, con un excelente perfil de seguridad en este grupo de enfermos. Es ms efectiva en
individuos con vescula intacta y administrada antes y
despus del desayuno a dosis de 8 a 24 mg por da. Se
Cuadro 37--3. Criterios diagnsticos para cirrosis biliar primaria

Definicin
Definitivo
Probable
Pruebas de colestasis
heptica
a. Incrementadas
b. Incrementadas
a. Incrementadas
b. Normales
AAM
Diagnstico histolgico
compatible
Positivos
Positivos
Negativos
Positivos
Positivo
No realizado
Positivo
Positivo
Adaptado de: Leuschner U: Primary biliary cirrhosis--presentation and diagnosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):741--758.

Cuadro 37--4. Enfermedades asociadas
con cirrosis biliar primaria
Enfermedad
Sndrome de Sjgren
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
Artritis reumatoide
Escleroderma
Fenmeno de Raynaud
Lupus eritematoso sistmico
Acidosis tubular renal
Anemia perniciosa
Porcentaje
25
23
17
8
24
1
1
4
Adaptado de: Jones DE, Donaldson P: Genetic factors in the pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):841-864.
debe tomar separada del resto de los medicamentos, ya

que puede interferir con la absorcin de los mismos. Su
eficacia es evidente despus de los primeros das de administracin. Hay otros frmacos utilizados para controlar este sntoma, que han brindado diversos resultados,
entre los cuales se incluyen: antagonistas opioides (naloxona y naltrexona), ondansetrn (antagonista de los
receptores de 5 hidroxitriptamina subtipo 3), antihistamnicos y rifampicina. Finalmente, en caso de prurito incontrolable e incapacitante se indica el trasplante heptico.
Fatiga
Se desconoce la fisiopatologa de la fatiga en los sujetos
con CBP; no obstante, las dos teoras ms slidas involucran una mecanismo central, la neurotransmisin serotoninrgica y la relacin con las citocinas. Hay diversos estudios clnicos controlados para evaluar la
utilidad de diversos frmacos en el control de la fatiga,
que estn dirigidos a la regulacin de los neurotransmisores, la produccin de radicales libres y la estimulacin
del sistema nervioso central. Por desgracia, no se han
obtenido resultados claramente benficos. Entre los diferentes agentes evaluados se encuentran los inhibidores de recaptura de serotonina, como la fluvoxamina;
los antagonistas selectivos de receptores de 5--HT3,
como el ondansetrn; los antioxidantes, como las vitaminas A, C y E, el selenio y la metionina; y los estimulantes del sistema nervioso central, como el modafinil.
Osteoporosis
Se presenta en ms de un tercio de los pacientes con
CBP y es evidente slo si se realiza una densitometra
377
sea. No existe un tratamiento mdico especfico totalmente efectivo, por lo que se puede recurrir al trasplante
heptico. Los bifosfonatos pueden aumentar la densidad sea y, en consecuencia, modificar el estilo de vida,
aunque no existen estudios a largo plazo que confirmen
su utilidad. La terapia de reemplazo hormonal en pacientes posmenopusicas puede mejorar la osteopenia.
Hiperlipidemia
Si bien los niveles de lpidos pueden estar muy elevados
en los pacientes con CBP, no se ha demostrado que este
grupo de sujetos cuente con un aumento en la incidencia
de la mortalidad debida a aterosclerosis. El uso de cido
ursodeoxiclico y de inhibidores de la HMGCoA puede
disminuir los niveles sricos de los lpidos.
Modificadores de la historia
natural de la enfermedad
cido ursodeoxiclico
El cido ursodeoxiclico es un cido biliar hidroflico,
que normalmente est presente en la bilis en pequeas
concentraciones y constituye el nico tratamiento aprobado por la FDA para el manejo mdico de la CBP. Se
cree que su principal mecanismo de accin es la disminucin del reservorio de cidos biliares hidrofbicos
potencialmente txicos y la facilitacin del transporte
de la bilis desde el hepatocito hasta los canalculos biliares, gracias a lo cual se consigue un mecanismo citoprotector sobre la membrana celular. Otros mecanismos
sugeridos incluyen un leve efecto inmunosupresor, inmunomodulador y antiapoptsico. Se han publicado
mltiples estudios clnicos controlados que evalan la
utilidad del AUDC en la CBP, en los cuales se ha demostrado una mejora en los parmetros bioqumicos y
quiz histolgicos, y un retraso en la progresin de la
enfermedad al considerar como puntos de evaluacin la
necesidad de un trasplante heptico o la muerte relacionada con descompensacin de la cirrosis. Este efecto
benfico se obtuvo principalmente en los pacientes que
recibieron dosis de 12 a 15 mg/kg/da en fases iniciales
de la enfermedad durante al menos cuatro aos. El
AUDC tiene un excelente perfil de seguridad y los efectos secundarios son mnimos. Alrededor de 30% de los
pacientes pueden alcanzar una respuesta completa; sin
embargo, el uso de AUDC resulta de utilidad marginal
o nula en las fases avanzadas de la enfermedad (cirrosis
descompensada). El AUDC debe administrarse con
cuatro horas de diferencia de la colestiramina, ya que
378
esta ltima neutraliza su efecto si se administran en conjunto. El tratamiento con AUDC no tiene ningn efecto
sobre los otros sntomas de la enfermedad.
Otros frmacos
Se han evaluado otras alternativas farmacolgicas para
el manejo de la CBP, entre las que se pueden mencionar:
la azatioprina, la ciclosporina y el metotrexate. A pesar
de los ensayos clnicos en grandes poblaciones de pacientes, con estos frmacos slo se logr demostrar una
mejora bioqumica y en el caso del metotrexate una
probable mejora histolgica, aunque esto ltimo no se
ha reproducido en otros estudios. El uso de la ciclosporina (nefropata e hipertensin arterial) y el metotrexate
(hepatotoxicidad) para la CBP est descontinuado, debido a sus efectos secundarios. La colchicina ha demostrado mejora en los parmetros bioqumicos y una probable mejora histolgica, pero su eficacia es menor si
se la compara con el AUDC. Si bien los esteroides tambin obtienen una mejora bioqumica, su uso se asocia
con un empeoramiento de los parmetros de densidad
sea y su efecto en la supervivencia a largo plazo no ha
sido evaluado. Otros frmacos ineficaces son la penicilamina, la talidomida, el mofetil micofenolato y el clorambucil, entre otros.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es la nica opcin teraputica
efectiva para el paciente con enfermedad heptica avanzada, prurito incontrolable e incapacitante y osteopenia
grave. Los resultados a largo plazo son buenos e incluso
superiores cuando se comparan con otras indicaciones
de trasplante heptico. El trasplante ofrece una supervivencia a un ao de 92% y de 86% a cinco aos. El riesgo
de recurrencia despus del transplante es variable y oscila entre 18% a cinco aos y 30% a 10 aos, sin una relacin con los niveles de AAM. El tiempo promedio de
(Captulo 37)
recurrencia tambin es variable y flucta entre tres y
seis aos despus del trasplante. La recurrencia de la enfermedad parece no tener un impacto significativo en la
supervivencia del injerto ni del paciente, ya que suele
tener un curso benigno y rara vez se requiere otro trasplante. El diagnstico de la recurrencia se realiza mediante biopsia heptica, aunque el diagnstico diferencial con rechazo crnico puede ser difcil. Los factores
de riesgo asociados con recurrencia incluyen la edad del
receptor, el mayor tiempo desde el trasplante y el tipo de
inmunosupresin. El uso de tacrolimus parece favorecer la recurrencia de la enfermedad en comparacin con
los esquemas basados en ciclosporina, pero este hallazgo an es motivo de discusin. Adems, el uso prolongado de esteroides, aunque sea a dosis bajas, parece tener un efecto protector para retrasar y prevenir la
recurrencia. Hasta el momento no existen pruebas de
que el uso del AUDC modifique el curso de la recurrencia de la CBP.
CONCLUSIONES
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad colestsica crnica de curso variable y probable origen autoinmunitario, que se presenta predominantemente en mujeres en la edad adulta. Presenta un autoanticuerpo
especfico dirigido a antgenos de la membrana mitocondrial interna (anticuerpos antimitocondriales) y se
asocia frecuentemente a otras enfermedades de origen
autoinmunitario.
El nico tratamiento mdico que ha demostrado retrasar la progresin de la enfermedad es el cido ursodeoxiclico cuando se administra en fases iniciales de
la enfermedad. En fases avanzadas, el nico tratamiento
que ha demostrado modificar la sobrevida y calidad de
vida de manera favorable es el trasplante heptico.
REFERENCIAS
1. Agarwal K, Jones DE, Daly AK et al.: CTLA--4 gene polymorphism confers susceptibility to primary biliary cirrhosis.
J Hepatol 2000;32:538--541.
2. Bergasa NV: Pruritus and fatigue in primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):879--900.
3. Bergasa N, Alling DW, Talbot TL, Swain MG, Yurdaydin
C et al.: Naloxone ameliorates the pruritus of cholestasis: results of a double--blind randomized placebo--controlled trial.
Ann Intern Med 1995;123(3):161--167.
4. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R:
The impact of ursodeoxycholic (UDCA) therapy with or without liver transplantation (OLT) on long--term survival in
primary biliary cirrhosis. Hepatology 2003;34:519A.
5. Courvalin JC, Lassoued K, Bartnik E et al.: The 210--kD
nuclear envelope polypeptide recognized by human autoantibodies in primary biliary cirrhosis is the major glycoprotein
of nuclear pore. J Clin Invest 1990;86:279--285.
6. Datta DV, Sherlock S: Treatment of pruritus of obstructive
jaundice with cholestiramine. BMJ 1963:216--219.
7. Dimitrios PE, Baum H, Vergani D: Antimitochondrial and

other autoantibodies. Clin Liver Dis 7(4):759--777.
8. Donaldson P, Agarwal K, Craggs A et al.: HLA and interleukin 1 gene polymorphisms in primary biliary cirrhosis:
associations with disease progression and disease susceptibility. Gut 2001;48:397--402.
9. Fuchs E, Matzinger P: B cells drive diversification but not
directly. Immunol Today 1993;14:153--154.
10. Ghent CN, Carruthers SG: Treatment of pruritus in primary biliary cirrhosis with rifampin. Results of a double-blind, crossover, randomized trial. Gastroenterology 1988;
94(2):488--493.
11. Glitten SD, Schulman ES, Maddrey WC: Raised histamine concentrations in chronic cholestatic liver diseases. Gut
1990;31(1):96--99.
12. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH, Soomoro I, Triger
DR et al.: Low--dose methotrexate in primary biliary cirrhosis: long--term results of a placebo--controlled trial. Gastroenterology 1999;117:400--407.
13. Hiromi I, Shinji S, Gershwin E: The immune response to
mitochondrial autoantigens. Semin Liver Dis 2005;25(3):
337--346.
14. Kita H, Nalbandian G, Keefe E et al.: Pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):821--839.
15. Heathcote J: AASLD Practice guidelines: management of
primary biliary cirrhosis. Hepatology 2000;31:1005--1013.
16. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF et al.: Randomized
trial of chlorambucil for primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1986;91:1327--1334.
17. MacQuillan GC, Neuberger J: Liver transplantation for
primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7:941--956.
18. Javitt NB: Timing of cholestiramine doses in cholestatic
liver disease. N Engl J Med 1974;290:1328--1329.
19. Jones DE, Watt FE, Metcalf JV et al.: Familial primary
biliary cirrhosis reassessed: a geographically--based population study. J Hepatol 1999;30:402.
20. Jones D, Donaldson P: Genetic factors in the pathogenesis
of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):841-864.
21. Jones EA: Relief from profound fatigue associated with
chronic liver disease by long--term ondansetron therapy.
Lancet 1999;354(9176):397A.
22. Kaplan M, Bonis P: Modafinil for the treatment of fatigue
in primary biliary cirrhosis. Ann Intern Med 2005;143(7):
546--547.
23. Kaplan MM, Alling DW, Zimmermann HJ et al.: A prospective trial of colchicine for primary biliary cirrhosis. N
Engl J Med 1986;315:1448--1454.
24. Kita H, Matsumura S, He XS et al.: Quantitative and functional analysis of PDC--E2 specific autoreactive cytotoxic T
lymphocites in primary biliary cirrhosis. J Clin Invest 2002;
109:1231--1240.
25. Kotlyar D, Campbell D, Reddy R: Recurrence of diseases
following orthotopic liver transplantation. Am J Gastroenterol 2006;101:1370--1378.
26. Leung PS, Cuan C, Park O, van der Water et al.: Immunization with a xenobiotic 6--bromohexanoate bovine serum
albumin conjugate induces antimitochondrial antibodies. J
Immunol 2003;170:5326--5332.
27. Long SA, Quan C, van der Water J et al.: Immunoreactivity of organic mimeotopes of the E2 component of pyruvate
dehydrogenase: connecting xenobiotics with primary biliary
379
cirrhosis. J Immunol 2001;167:2956--2963.

28. Ludwig J, Dickson ER, McDonald GS: Staging of chronic
non suppurative destructive cholangitis (syndrome of primary biliary cirrhosis). Virchows Arch 1978;379:103.
29. Mackay IA: The etiopathogenesis of autoimmunity. Semin
Liver Dis 2005;24(3):239--250.
30. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK,
Scheuer PJ et al.: Thalidomide as therapy for primary biliary
cirrhosis: a double--blind placebo--controlled pilot study. J
Hepatol 1994;21:496--499.
31. Gautam M, Cheruvattath R, Balan V: Recurrence of autoimmune liver disease alter liver transplantation: a systematic
review. Liver Transpl 2006;12:1813--1826.
32. Prince M, James O: The epidemiology of primary biliary
cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):795--819.
33. Kaplan MM, Gershwin E: Medical progress: primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:1261--1273.
34. Matsushita M, Tanaka A, Kikuchi K et al.: Association of
a single nucleotide polymorphisms of the interleukin--10 promoter gene and susceptibility to primary biliary cirrhosis:
immunogenetic differences in Italian and Japanese patients.
Autoimmunity 2002;35:531--536.
35. Milkiewicz P, Heathcote EJ: Fatigue in chronic cholestasis.
Gut 2004;53:475--477.
36. Pares A, Rodes J: Natural history of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7:779--794.
37. Pares A, Caballeria L, Rodes J et al.: Long--term effects of
ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of
a double--blind controlled multicentric trial. J Hepatol 2000;
32:561--566.
38. Paumgartner G, Beuers U: Mechanism of action and therapeutic efficacy of ursodeoxycholic acid in cholestatic liver
diseases. Clinic Liver Dis 2004;8:67--81.
39. Charatcharoenwitthaya P, Lindor K: Current concepts in
the pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Ann Hepatol
2005;4(3):161--175.
40. Invernizzi P, Selmi C, Mackay IR, Podda M, Gershwin E:
From bases to basis: linking genetics causation in primary
biliary cirrhosis. Clin Gastro Hepatol 2005;3:401--410.
41. Inverzzini P, Selmi C, Ranftler C, Podda M, Wesierska
GJ: Antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Sem
Liver Dis 2005;25(3):298--310.
42. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R et al.: Combined analysis of the effect of treatment
with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 2003;39:12--16.
43. Prince MI: Oral antioxidant supplementation for fatigue
associated with primary biliary cirrhosis: results of a multicentre, randomized, placebo--controlled, cross--over trial.
Aliment Pharmacol Ther 2003;17(1):137--143.
44. Robe AJ, Kirby JA, Jones DE, Palmer JM: A key role for
autoreactive B cells in the breakdown of T--cell tolerance to
pyruvate dehydrogenase complex in the mouse. Hepatology
2005;41:1106--1112.
45. Schworer H, Hartmann H, Ramadori G: Relief of cholestatic pruritus by a novel class of drugs: 5--hydroxytryptamine
type 3 (5--HT3) receptor antagonists: effectiveness of ondansetron. Pain 1995;61(1):33--37.
46. Selmi C, Mayo MJ, Bach N et al.: Primary biliary cirrhosis
in monozygotic and dizygotic twins: genetics, epigenetics,
and environment. Gastroenterology 2004;127:485--492.
380
47. Selmi C, Inverzzini P, Zuin M, Podda M, Gershwin E:

Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis:
following the footprints to disease etiology. Semin Liv Dis
2005;25(3):265--280.
48. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P et al.: Patients with primary biliary cirrhosis react against a ubiquitous xenobiotic-metabolizing bacterium. Hepatology 2003;38:1250--1257.
49. Smith A: Recurrence of the original liver disease. En: Killenber PG, Calvien P: Medical care of the liver transplant
patient. 3 ed. Blackell Publishing, 2006:419--438.
50. Sternsdorf T, Guldner HH, Szostecki C et al.: Two nuclear
dot--associated proteins, PML and sp100, are often coautoimmunogenic in patients with primary biliary cirrhosis.
Scand J Gastroenterol 1995;42:257--268.
51. Swain MG, Maric M: Improvement in cholestasis--associated fatigue with a serotonin receptor agonist using a novel rat
model of fatigue assessment. Hepatology 1997;25(2):29-4A.
52. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA
et al.: Mycophenolate mofetil for the treatment of primary
biliary cirrhosis in patients with an incomplete response to
ursodeoxycholic acid. J Clin Gastroenterol 2005;39:168-171.
53. Theal J, Toosi MN, Girlan LM et al.: A randomized, controlled crossover trial of ondansetron in patients with primary
biliary cirrhosis and fatigue. Hepatology 2005;41(6):1305-1312.
(Captulo 37)
54. Ter Borg PC, van Os E, van den Broek WW et al.: Fluvoxamine for fatigue in primary biliary cirrhosis and primary
sclerosing Colangitis: a randomized controlled trial. BMC
Gastroenterol 2004;13;4:13.
55. Leuschner U: Primary biliary cirrhosis--presentation and
diagnosis. Clin Liver Dis 2003;7(4):741--758.
56. Vogel A, Strassburg CP, Manns MP: Genetic association
of vitamin D receptor polymorphisms with primary biliary
cirrhosis and autoimmune hepatitis. Hepatology 2002;35:
126--131.
57. Wesierska--Gadek J, Hohenuer H, Hitchman E, Penner
E: Autoantibodies against nucleoporin p62 constitute a novel
marker of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1996;
110:840--847.
58. Watt FE, James OF, Jones DE: Patterns of autoimmunity
in primary biliary cirrhosis patients and their families: a population--based cohort study. QJM 2004;97:397--406.
59. Watt FE, Bassedine MF, James OFW et al.: A population-based study of autoimmunity in primary biliary cirrhosis
patients and their families: evidence of a shared susceptibility. J Hepatol 2001;34:211.
60. Xu L, Shen S, Guo L, Fodera B, Keogh A et al.: Does a
betaretrovirus infection trigger primary biliary cirrhosis?
Proc Natl Acad Sci 2003;100:8454--8459.
61. Lee Y, Kaplan M: The natural history of PBC: has it changed? Semin Liver Dis 2005;25(3):321--326.
Captulo
38
Enfermedad heptica grasa no alcohlica

Eduardo Marn Lpez, Nora Mara Marn Rentera, Octavio Gmez Escudero
INTRODUCCIN
comprenda un periodo de 10 aos. Entre sus descubrimientos ms importantes encontraron que 19 de 20 pacientes tenan ms de 50% de su peso ideal, cinco pacientes tenan hiperlipidemia y tres pacientes haban
tomado corticosteroides. Los hallazgos histolgicos incluyeron cuerpos de Mallory en la zona 3 de Rappaport
en 14 pacientes, generalmente asociados con el consumo
de alcohol. Acuaron el trmino esteatohepatitis no alcohlica y la dividieron en primaria o secundaria si la causa
era desconocida, o si se asociaba con ciruga o medicamentos, e hiperlipidemia, respectivamente. Desde entonces ha habido mltiples reportes y esta entidad ha tomado mayor importancia, dada la alta prevalencia de
sus factores de riesgo y la posibilidad de evitar su progresin con medidas dietticas o con tratamiento mdico.
Es significativo el hecho de que se denomine no alcohlica, ya que los hallazgos histolgicos son indistinguibles de los observados en la esteatohepatitis alcohlica, por lo cual se ha aceptado que para su diagnstico
se requiere que los pacientes sean abstemios o que los
hombres no ingieran ms de 20.40 g/da de alcohol y las
mujeres no consuman ms de 20 g/da, o no ms de 14
a 28 unidades de etanol por semana.
La enfermedad heptica grasa no alcohlica (EHGNA)

o hgado graso no alcohlico (HGNA) es una enfermedad que ha sido reconocida en los ltimos aos como
una entidad que abarca un espectro que va desde la acumulacin grasa en el hgado (esteatosis) e inflamacin
heptica (esteatohepatitis), hasta fibrosis y cirrosis, con
todas sus complicaciones, incluidos la hipertensin portal y el carcinoma hepatocelular.
DEFINICIN
De manera conceptual, la EHGNA se define actualmente como acumulacin de grasa macrovesicular en el

hgado que excede de entre 5 y 10% del peso del mismo,
pero que puede estimarse de manera prctica como el
porcentaje de hepatocitos con grasa observados a travs
de microscopia de luz.
A finales de la dcada de 1970 se describieron los primeros casos de esteatosis y esteatohepatitis (EH) en pacientes con obesidad y diabetes mellitus, y en los que
fueron sometidos a ciruga baritrica con posterior reduccin de peso. Los cambios histolgicos que presentaban eran idnticos a los observados en la esteatohepatitis asociada con ingestin de alcohol; sin embargo,
ninguno de estos pacientes tena antecedentes de consumo de etanol. En 1980 Ludwig y col. publicaron una serie de 20 pacientes con estos mismos hallazgos, que
PREVALENCIA
La EHGNA es quiz el trastorno heptico ms comn.

Aunque la prevalencia exacta se desconoce, se estima
que afecta entre 10 y 24% de la poblacin en general y
aumenta hasta entre 58 y 74% en personas obesas. La
prevalencia en nios es menor, ya que afecta 2.6% de la
381
382
Cuadro 38--1. Causas de enfermedad
heptica grasa (EHGNA)
1. Primaria
S Obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia,
historia familiar de cirrosis criptognica, hierro (?)
2. Secundaria
S Nutricionales
S Ayuno prolongado, desnutricin, nutricin parenteral
total, prdida de peso rpida, ciruga baritrica
S Metablicas
S Disbetalipoproteinemia, lipodistrofia, embarazo
S Medicamentos
S Glucocorticoides, amiodarona, tamoxifeno, antirretrovirales, tetraciclinas, estrgenos, metotrexate, calcioantagonistas, cido valproico
S Otras
S Sobrepoblacin bacteriana, enfermedad inflamatoria
intestinal, infeccin por VIH
S Enfermedad celiaca, enfermedad de Wilson
poblacin infantil en general y de 22 a 53% de los nios

con obesidad. La prevalencia de esteatohepatitis no alcohlica (EHGNA) en pacientes sometidos a biopsia de
hgado es de 1.2 a 9% y constituye la causa ms comn
de alteracin asintomtica de las pruebas bioqumicas
hepticas (PFH), representando 90% de los casos de
elevacin de las transaminasas, cuando ya se excluyeron otras causas de enfermedad heptica.
Dentro del espectro de las anormalidades de la
EHGNA, la ms comn es la esteatosis, la cual afecta a
cerca de 70% de la poblacin con obesidad y a ms de
90% de los pacientes con obesidad mrbida. La EH
afecta a 3% de la poblacin sin sobrepeso, con un ndice
de masa corporal (IMC) normal; sin embargo, ataca de
20 a 25% de la poblacin obesa y a 50% de los sujetos
con obesidad mrbida, de los cuales entre 2 y 3% desarrollan cirrosis. En trminos generales, ms de la mitad
de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen alguna forma de EHGNA y, si se suman los pacientes con
DM que adems tienen obesidad severa, el riesgo
aumenta, ya que casi 100% tienen esteatosis, 50% EH
y 19% cirrosis.
La EHGNA puede afectar a personas de cualquier
edad, incluidos los nios y los ancianos. En la mayor
parte de las series publicadas el paciente tpico es una
mujer de mediana edad, pero en algunas series se ha reportado una proporcin mayor de pacientes del gnero
masculino, aunque en trminos generales entre 65 y
83% de los casos de EGHNA se presentan en pacientes
del gnero femenino; se desconoce si existe algn efecto hormonal o si la mayor prevalencia de obesidad en las
(Captulo 38)
mujeres es el factor principal. El grupo etario ms afectado abarca de los 50 a los 70 aos de edad.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo para desarrollar

EHGNA son la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2, la
hiperlipidemia y el historial familiar de esteatosis o
cirrosis criptognica (cuadro 38--1).
Muchas ocasiones, estos tres factores coexisten y
forman parte del llamado sndrome cardiodislipidmico
o sndrome metablico X, del cual tambin forman parte la hipertensin arterial, la enfermedad coronaria y
cualquier condicin asociada con hiperinsulinismo o resistencia a la insulina.
Este padecimiento es sumamente comn, afecta a
cerca de 22% de la poblacin general y acarrea una alta
morbimortalidad cardiovascular. Muchos autores consideran que la EHGNA es la manifestacin heptica del
sndrome metablico (cuadro 38--2).
EHGNA primaria
La obesidad es una enfermedad crnica que se ha convertido en un problema de salud pblica dada su alta
prevalencia, que vara de 30 a 100%. De acuerdo con estudios de autopsias, los pacientes con obesidad tienen
un riesgo relativo de 4.6% de desarrollar EHGNA y de
6% de padecer EH. De acuerdo con el IMC, la EHGNA
primaria se divide en cuatro grupos:
1. Sobrepeso: responde a un IMC de entre 25 y 29.9
kg/m2.
2. Obesidad clase I: obedece a un IMC de 30 a 34.9
kg/m2.
Cuadro 38--2. Componentes

del sndrome metablico
1. Glucosa en ayunas 110 mg/dL
2. Obesidad central (circunferencia de cadera > 102 cm
(hombres) y > 88 cm (mujeres)
3. Presin arterial 130/85 mmHg o tratada con medicamentos
4. Triglicridos sricos > 150 mg/dL o en tratamiento con
fibratos
5. Colesterol HDL < 40 mg/dL (hombres) y < 50 mg/dL
(mujeres)
Se requieren para el diagnstico al menos 3 de 5 criterios
3. Obesidad clase II: corresponde a un IMC de 35 a

39.9 kg/m2.
4. Obesidad clase III: implica un IMC 40 kg/m2.
La prevalencia de la EHGNA en el subgrupo con obesidad mrbida es mayor de 75% y alrededor de 11% tienen EH. En otros estudios se ha observado que la mayor
parte de los pacientes con esteatohepatitis no alcohlica
tienen un sobrepeso de 10 a 40% por encima de su peso
ideal. Dentro del grupo de los obesos sometidos a ciruga baritrica, alrededor de 40% tienen EHGNA al momento de la ciruga y cerca de 6% desarrollan insuficiencia heptica durante los primeros 12 a 18 meses
despus de la ciruga, una vez que empiezan a perder
peso. De las formas de obesidad, de acuerdo con su distribucin corporal, la troncal parece asociarse con un
mayor riesgo de EHGNA, incluso en pacientes con un
IMC normal. Sin embargo, el grado de obesidad parece
estar relacionado con el grado de inflamacin y gravedad de la fibrosis, independientemente de la presencia
de diabetes y de la edad. Los mecanismos mediante los
cuales la obesidad confiere riesgo para EHGNA y EH
son una mayor afluencia de cidos grasos hacia el hgado, una expresin aumentada del factor de necrosis tumoral alfa (TNF--B) y una susceptibilidad mayor al
dao por endotoxinas.
El segundo mayor factor de riesgo es la DM tipo 2,
antes llamada no insulinodependiente. La prevalencia de DM--2 en EHGNA vara de 10 a 75% y en la mayor parte de los casos se asocia con obesidad. Tanto en
la obesidad como en la DM tipo 2 se observa resistencia
a la insulina e hiperinsulinismo, que es uno de los principales mecanismos propuestos para el desarrollo de esteatosis heptica y que se asocia con una liberacin mayor de cidos grasos hacia el hgado. Cerca de 40% de
los diabticos tienen alguna alteracin en las pruebas
bioqumicas hepticas, siendo la ms comn la hipertransaminemia, la cual puede ser secundaria a esteatosis
simple o a esteatohepatitis. Los mecanismos fisiopatolgicos de la DM en la EHGNA son: sntesis aumentada
de cidos grasos y su acumulacin en los hepatocitos,
niveles fluctuantes de hormonas contrarreguladoras, alteraciones en los niveles de leptina y dismotilidad intestinal, la cual puede conllevar a una sobrepoblacin bacteriana, absorcin de endotoxinas y activacin de
clulas proinflamatorias con la consecuente inflamacin de hgado.
El tercer factor de riesgo en la EHGNA es la hiperlipidemia, la cual tiene una prevalencia de entre 20 y
92%. Los niveles elevados de colesterol y de triglicridos aumentan el riesgo de esteatosis; sin embargo, parece que el mayor factor de riesgo de estos dos es la
383
hipertrigliceridemia, en especial las formas familiares

2b y 4.
Un factor de riesgo independiente para la progresin
de la enfermedad, desde esteatosis hasta esteatohepatitis e incluso fibrosis heptica, es la prdida rpida de
peso, la cual se ha reportado desde hace ms de 30 aos
en pacientes sometidos a ciruga baritrica y en pacientes con resecciones intestinales o ayuno prolongado.
Aunque se desconoce el mecanismo exacto, se han propuesto varias teoras, que se discutirn ms adelante.
Otro factor de riesgo para EHGNA es el historial familiar de esteatohepatitis y de cirrosis criptognica. Se
cree que muchos casos de cirrosis criptognica se originaron en hgados previamente afectados por EHGNA,
ya que se ha encontrado que ambas patologas comparten los mismos factores de riesgo.
La acumulacin heptica de hierro tambin constituye un factor de riesgo, sobre todo en los pacientes heterocigotos para la mutacin C282Y, cuya forma homocigota se asocia con hemocromatosis hereditaria. Aunque
otros investigadores no han confirmado esta asociacin,
se ha visto que el hgado de los pacientes con esteatosis
tiene una mayor concentracin de hierro, as como un
mayor nivel srico de ferritina.
Otras enfermedades asociadas son la enfermedad coronaria y el cncer; la primera comparte los factores de
riesgo que conforman el sndrome metablico y la segunda se asocia con una prdida ponderal rpida y progresiva. Finalmente, se ha propuesto que algunas enfermedades autoinmunitarias se pueden asociar con la
EHGNA, dada la presencia de autoanticuerpos no especficos presentes en cerca de 25% de los pacientes, pero
esto an no se confirma.
EHGNA secundaria
La EHGNA primaria debe diferenciarse de otras condiciones asociadas con esteatosis, en las cuales la fisiopatologa es diferente, por lo que se consideran como esteatosis o esteatohepatitis secundaria. Las causas se
dividen en cuatro categoras: nutricional, metablica,
medicamentosa y otras (cuadro 38--1).
Dentro de las causas nutricionales de la EHGNA
estn el ayuno prolongado, la desnutricin, la nutricin
parenteral total (NPT) y la prdida ponderal rpida secundaria a trastornos alimentarios o ciruga baritrica.
De stas, la ciruga baritrica en todas sus formas: derivacin yeyunoileal, gastroplastia en banda y las resecciones intestinales, se han asociado con todo el espectro
de la EHGNA, desde esteatosis y cirrosis hasta insuficiencia heptica. La esteatohepatitis se desarrolla con
384
ms frecuencia durante el periodo mximo de prdida

ponderal y el riesgo de fibrosis aumenta con la duracin
del seguimiento. Los factores de riesgo de EHGNA despus de la ciruga baritrica son: hepatopata preexistente, deficiencia nutricional previa y sobrepoblacin
bacteriana en el asa del intestino desfuncionalizada, lo
cual promueve la absorcin de toxinas bacterianas sobre todo lipopolisacridos, con la consecuente estimulacin de necrosis tumoral alfa (TNF--B). La administracin de antibiticos en estos pacientes ha dado
resultados contradictorios, pues han mostrado una mejora de la histologa heptica en algunos casos. Otro
mecanismo de la EHGNA en estos pacientes, as como
de los que padecen desnutricin, es la deficiencia de algunos micronutrientes, en especial las vitaminas y los
aminocidos esenciales, los cuales se requieren para la
sntesis de GSH y de protenas acarreadoras de triglicridos, como VLDL. Los pacientes con prdida ponderal
grave no asociada con ciruga baritrica, como son los
trastornos alimentarios (bulimia, anorexia nervosa) o la
malignidad, tambin tienen un riesgo aumentado de desarrollar EHGNA; incluso se han reportado casos de cirrosis e insuficiencia heptica en periodos menores de
cuatro aos al inicio del padecimiento. El uso de NPT
tiene entre sus complicaciones ms comunes la alteracin de las pruebas bioqumicas hepticas, aunque en
algunos casos puede complicarse con esteatohepatitis,
fibrosis y cirrosis. En un estudio de 60 adultos con un
seguimiento medio de 29 meses, nueve pacientes tuvieron elevacin persistente de las aminotransferasas,
ocho tuvieron EH documentada por biopsia y tres presentaron fibrosis. Los mecanismos postulados son sobrepoblacin bacteriana y deficiencia de colina, taurina
y fosfato.
Las causas metablicas de la EHGNA son la disbetalipoproteinemia, la lipodistrofia y el hgado graso durante el embarazo.
Las dos primeras son formas familiares graves de resistencia a la insulina y la tercera es una complicacin
que ocurre en 1 de cada 13 000 embarazos (usualmente
en el tercer trimestre) y se asocia con una deficiencia
fetal homocigota de una enzima llamada 3--hidroxiacil
coenzima deshidrogenasa (LCHAD) en una madre heterocigota para la misma, que se relaciona con cambios
histolgicos similares a los observados en la esteatohepatitis.
El uso de ciertos medicamentos se ha asociado con la
EHGNA en sus diversas formas histolgicas. Entre los
frmacos ms reportados se encuentran los glucocorticoides, la amiodarona, el tamoxifeno, los antirretrovirales, las tetraciclinas, los estrgenos, el metotrexate, los
agentes bloqueadores del calcio (calcioantagonistas), la
(Captulo 38)
perhexilina y el cido valproico. Algunos de estos medicamentos tienen un mecanismo fisiopatolgico especfico, como el caso de la amiodarona, la cual produce un
depsito aumentado de yodo en el hgado, y del tamoxifeno, que se asocia con hipertrigliceridemia. La exposicin a otras toxinas, inclusive de manera ocupacional,
como el caso de algunos solventes, puede asociarse con
esteatosis y necrosis heptica, aunque su funcin en el
desarrollo de esteatohepatitis contina en investigacin.
Otras enfermedades tambin asociadas con la
EHGNA son la sobrepoblacin bacteriana, debido a los
mecanismos antes descritos; la enfermedad inflamatoria intestinal, en la cual puede tambin haber permeabilidad colnica aumentada a ciertas toxinas; la enfermedad de Wilson, donde adems de necrosis hepatocelular
puede observarse esteatosis; y los cuerpos de Mallory,
similares a los vistos en la esteatohepatitis. Finalmente,
hay reportes de casos de EGHNA en pacientes con enfermedad celiaca e infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
FISIOPATOLOGA
La patogenia de la EHGNA es compleja y poco entendida, por lo que se han propuesto diversos mecanismos
que tratan de explicarla (cuadro 38--3 y figura 38--1); sin
embargo, la combinacin de varios de ellos en los sistemas antioxidantes, incluidas las diferencias en la distribucin corporal de grasa y la predisposicin gentica,
parece desempear el papel principal.
Acumulacin heptica
de cidos grasos libres
Aunque los mecanismos fisiopatolgicos pueden variar
de acuerdo con el factor etiopatognico, el prerrequisito
para el desarrollo de EHGNA es la retencin de lpidos
en los hepatocitos, principalmente en la forma de triglicridos. Los tres factores que predisponen a la acumulacin de cidos grasos libres (AGL) en el hgado son:
1. Captacin heptica aumentada.
2. Sntesis endgena aumentada.
3. Utilizacin disminuida.
Los cidos grasos ingresan en el hgado a travs de diversos mecanismos:
385
Cuadro 38--3. Mecanismos fisiopatolgicos de EHGNA de acuerdo al factor etiopatognico

Factor etiopatognico
Obesidad
Diabetes mellitus tipo 2
Hiperlipidemia
Ciruga baritrica
Prdida de peso aguda

Nutricin parenteral total
Medicamentos
Trastornos de almacenamiento de hierro
Resistencia a la insulina
Mecanismo probable
Transporte aumentado de AGL al hgado
Susceptibilidad a dao por endotoxinas
Expresin aumentada de TNF--B
Actividad aumentada del CYP 2E1
Dismotilidad intestinal y sobrepoblacin bacteriana
Esteatosis o EH preexistente
Desnutricin
Sobrepoblacin bacteriana intestinal y dao por endotoxinas
Deplecin de glutatin
Induccin por ayuno del CYP 2E1
Deficiencia de micronutrientes
Sobrecarga de carbohidratos
Dao mitocondrial
Produccin de ERO
Expresin aumentada de TNF--B
1. Son captados a partir de AGL liberados por el tejido adiposo.

2. Son generados a partir de hidrlisis local mediante
la lipoproteinlipasa.
3. Son obtenidos a partir de quilomicrones procedentes del intestino delgado.
4. Son sintetizados en los hepatocitos.
Despus de su ingreso en el hgado, los cidos grasos
son esterificados a triglicridos, o bien entran en la mitocondria hacia un proceso llamado C--oxidacin. Los
cidos grasos que ingresan en exceso activan otros compartimientos de reserva para su oxidacin, incluidos los
peroxisomas (controlados por el receptor alfa de proliferacin peroximal activado, o PPAR--B) y el retculo
endoplsmico (citocromos o CYPs 2E1 y 4a, regulados
por insulina, PPAR--B y cidos grasos). Los triglicridos hepticos son entonces secretados como lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) o se acumulan como
gotas de grasa en el citoplasma. La sntesis de VLDL
requiere dos protenas: la apoB100 y la apolipoprotena
E (apoE).
La produccin de estas apolipoprotenas requiere una
serie de pasos y enzimas, cuyos defectos pueden originar
hipoproteinemia o abetalipoproteinemia, y esteatosis. La
entrada de AGL en la mitocondria depende de una enzima de membrana llamada carnitina palmitoil transferasa 1 (CPT--1), la cual es inhibida por malonil--CoA, que
a su vez se forma a partir de acetil--CoA mediante la actividad de la enzima acetil--CoA carboxilasa.
La captacin aumentada o acumulacin de AGL en

el hgado se debe a varios mecanismos, incluida la movilizacin aumentada desde los adipocitos, debida a la
resistencia a la insulina mediante dos mecanismos principales: liplisis e hiperinsulinemia. Otros mecanismos
son la gluclisis aumentada con aumento en los precursores de carbohidratos, la disminucin en la C--oxidacin mitocondrial, la disminucin en la sntesis de lipoprotenas acarreadoras (VLDL) y la deficiencia de
colina y carnitina. La utilizacin disminuida de AGL
puede deberse a una C--oxidacin mitocondrial disminuida, cambios en las vas de oxidacin de cidos grasos
(incluida la sobrerregulacin de las vas extramitocondriales), C--oxidacin de peroxisomas y oxidaciones
w--1 y microsomal w. La oxidacin microsomal w induce cantidades elevadas de cidos dicarboxlicos, que
son potencialmente citotxicos. La deficiencia de otra
enzima, la acil--coenzima A oxidasa, ocasiona una disrupcin de la oxidacin de los cidos grasos de cadena
larga, que a su vez produce esteatosis y esteatohepatitis.
Otro efecto de la deficiencia de esta enzima es la hiperactivacin del PPAR--B, el cual promueve la sntesis de
protena--2, que se expresa en el hgado de los pacientes
con EHGNA.
Resistencia a la insulina
La insulina modula varias seales intracelulares activando al menos nueve vas a travs de la actividad de la
tirosincinasa del receptor de insulina en los adipocitos
386
(Captulo 38)
cidos grasos
Hepatocito
Captacin
Captacin
Oxidacin
Mitocondria
Peroxisomas
Microsomas
Esterificacin
Sntesis de
cidos grasos
Salida
VLDL
TNF-- B
Rad
PC--1
Leptina
cidos
grasos
Hepatocito
Insulina
Adipocito
Liplisis
cidos grasos
X
Captacin
cidos grasos
TNF-- B
Rad
PC--1
Leptina
cidos
grasos
Insulina
CYP4A
Mitocondria
C oxidacin
CYP2E
Peroxidacin de lpidos
Acumulacin de
cidos grasos
Gluclisis
Sntesis de cidos grasos
Hiperinsulinemia
ApoB--100
X
Acumulacin de triglicridos
VLDL
Figura 38--1. Mecanismos probables de EHGNA. (Traduccin y reproduccin con permiso del autor.) A. Los cidos grasos son
esterificados de manera normal a triglicridos y exportados como VLDL. En la EHGNA existe un desbalance entre los sistemas
de enzimas que promueven la captacin y los que promueven la oxidacin y exportacin de cidos grasos. B. La resistencia a
la insulina conlleva a la acumulacin de cidos grasos en el hgado a travs de dos mecanismos: la liplisis y la hiperinsulinemia.
387
Hepatocito esteatsico
Mitocondria
Ligando FAS
Deplecin de
antioxidantes
ERO
Peroxidacin
de lpidos
MDA
HHD
Cuerpo de
Mallory
(citoqueratinas)
TFG--C
NHE
Infiltrado
inflamatorio
(quimiotaxis)
ERO
MDA
MDA
HHD
HHD
Fibrosis
(activacin clulas
estelares)
Muerte
hepatocelular
TFG--C
TFG--B
Induccin de
citocinas
TFG--C
IL--8
Deplecin de
antioxidantes
Efecto directo
Ligando FAS
Mitocondria
Figura 38--1 (continuacin). C. Las especies reactivas de oxgeno (ERO) promueven la progresin de esteatosis a esteatohepatitis y fibrosis mediante tres mecanismos: peroxidacin de lpidos, induccin de citoxinas e induccin de ligando Fas.
y los miocitos. La unin de la insulina a su receptor desencadena la fosforilacin de los sustratos del receptor
de insulina (IRS), que a su vez activa la cinasa 3 fosfatidil inositol (PI3K B/Akt) y otras proteincinasas para
estimular la translocacin de transportadores de insulina (GLUT--4) desde las vesculas intracitoplasmticas
hasta la membrana celular. La expresin aumentada de
GLUT--4 en la superficie de la membrana celular permite una captacin suficiente de glucosa, lo cual limita
el aumento posprandial de glucosa e insulina. La PI3K
B/Akt tambin activa una fosfodiesterasa, que degrada
el AMP cclico, lo cual previene la activacin de lipasas
y proteincinasa A. Otro efecto muy importante de la
PI3K es la liberacin de VLDLD del retculo endoplsmico hacia el aparato de Golgi. El efecto neto es que la
insulina bloquea la liplisis de tejido adiposo, con lo
cual las personas sensibles a los efectos de la insulina
normalmente liberan AGL durante la fase de ayuno,
pero los almacenan despus de los alimentos.
Uno de los factores patognicos clave para el desarrollo de EHGNA es la resistencia a la insulina. Si bien
es un mecanismo visto casi de manera universal en la
EHGNA, su patogenia es multifactorial e incluye defectos en una o ms de las vas posreceptoras de insulina,
ya sea por sobreactivacin o por infraactivacin. La sobreactivacin de varias molculas inhibe la accin de la
insulina, y entre ellas destacan:
1. Rad, que interfiere con algunas funciones celulares como crecimiento, diferenciacin, transporte
y transduccin de seales.
2. PC--1, que es una glicoprotena de membrana que
disminuye la actividad de la tirosincinasa estimulada por insulina.
3. cidos grasos, que inhiben la captacin perifrica
de glucosa inducida por insulina.
4. Otros pptidos mediadores, entre los cuales se encuentran el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF--B), la leptina, el angiotensingeno, el inhibidor 1 del plasmingeno activado y algunos componentes del sistema del complemento.
El TNF--B se deriva principalmente del tejido adiposo
en ausencia de infecciones o estados inflamatorios y sus
niveles sricos se relacionan con la masa grasa corporal.
Entre los factores por los cuales el TNF--B desempea
una funcin en el desarrollo de EHGNA se encuentran:
1. La reduccin de la expresin de GLUT--4.
2. La actuacin tambin de manera negativa sobre el
sustrato 1 del receptor de insulina (IRS--1).
La leptina tiene un papel fundamental en el metabolismo de los cidos grasos, ya que regula el paso de ellos
hacia la betaoxidacin mitocondrial o hacia la sntesis
de triglicridos, por lo cual puede modular la acumula-
388
cin de AGL en el hgado. Otros mecanismos de la leptina son la induccin de desfosforilacin del IRS--1 y la
modulacin de la fibrognesis heptica en la EH, ya que
las clulas estelares activadas producen leptina y los
niveles sricos de la misma se correlacionan con el grado de fibrosis en los pacientes con hepatitis C y esteatosis. La infrarregulacin IRS--1 es un mecanismo muy
importante de resistencia de insulina. Los cidos grasos
alteran la fosforilacin a travs de la tirosina del IRS--1.
En circunstancias normales, el IRS--1 activado promueve la translocacin del GLUT--4 hacia las membranas celulares, aumentando el uso perifrico de glucosa
y una necesidad limitada de insulina. Los adipocitos de
los pacientes obesos producen menos GLUT--4 que los
de los pacientes sin obesidad, adems de que los adipocitos y los miocitos que tienen una mayor cantidad de
grasa son resistentes a los efectos de seal del IRS--1, de
modo que los pacientes con resistencia a la insulina continan produciendo y liberando AGL despus de los alimentos, causando una elevacin srica sostenida de los
mismos, junto con una elevacin de los niveles de glucosa e insulina. Todos estos efectos favorecen el desarrollo de esteatosis heptica.
Estrs oxidativo
En general, el hgado responde a la presencia de prooxidantes con un aumento de la sntesis de compuestos antioxidantes protectores, de los cuales el ms importante
en los hepatocitos es el glutatin reducido (GSH) y sus
productos derivados (GSH--peroxidasa, glutatin
S--transferasas, protena disulfuro isomerasas), o bien
las protenas ricas en grupos sulfhidrilo, como las metalotionenas. Un desbalance entre la acumulacin de prooxidantes y su inactivacin por antioxidantes lleva a un
estado conocido como estrs oxidativo, de manera que,
cuando los niveles de GSH se encuentran reducidos, se
forma una mayor cantidad de productos derivados de la
peroxidacin de lpidos, los cuales amplifican el estrs
oxidativo.
El estrs oxidativo puede causar dao al hepatocito
de manera directa, desencadenando apoptosis o muerte
celular programada, o bien puede incitar una respuesta
inflamatoria, causante de dao tisular. Las posibles
fuentes de estrs oxidativo observadas en la EGHNA de
acuerdo con estudios en animales son la mitocondria, el
retculo endoplsmico, los peroxisomas, el citocromo
P450 (CYP) 2E1, que se encuentra en los microsomas,
y las clulas inflamatorias, que incluyen neutrfilos,
macrfagos y clulas de Kupffer activadas. En los pacientes con EH se ha demostrado un estado de estrs
(Captulo 38)
oxidativo aumentado, el cual no se ha identificado en
sujetos con esteatosis sin datos de inflamacin. Una
probable explicacin para este fenmeno es que los factores desencadenantes de inflamacin, o las fuentes de
estrs oxidativo, generan una cantidad aumentada de especies reactivas de oxgeno, las cuales sobrepasan los
mecanismos antioxidantes locales. El aumento en los
prooxidantes, aunado a una disminucin en los niveles
de GSH, como sucede en sujetos con desnutricin, es
otra causa de desbalance prooxidante y antioxidante.
Los estudios en otros modelos animales sujetos a dietas
altas en lpidos y bajas en metionina y colina han observado niveles reducidos de S--adenosilmetionina, cuyos
grupos metilo son clave para la sntesis de VLDL y para
la secrecin de cidos grasos del hgado, mientras que
la metionina se requiere como precursor en la sntesis de
GSH, por lo que su reduccin parece asociarse con
esteatosis y con un estado de estrs oxidativo.
Lipooxigenasas microsomales
y actividad de los citocromos
Las dos principales lipooxigenasas microsomales son la
CYP2E1 y la CYP4A, las cuales han sido implicadas en
la patogenia de la EH, ya que su expresin se encuentra
aumentada en las vnulas hepticas terminales, que es
el sitio de mayor dao en EH, y porque algunas molculas implicadas en la EH, como los cidos grasos, son
sustratos e inductores de CYP2E1. En un modelo con
ratas se bloque la actividad de CYP2E1 con un medicamento llamado clormetiazol y se indujo una reduccin en los cambios necroinflamatorios hepticos. La
activacin y sobreexpresin de CYP2E1 no es un factor
sine qua non de EH, ya que es un fenmeno que ocurre
de manera comn durante la ingestin de algunos medicamentos, sin que necesariamente se asocie con esteatosis o EH, de manera que existen otros mecanismos moleculares que pueden lograr que la CYP2E1 o la CYP4A
se expresen de una manera alterna, lo cual se asocia con
dao heptico.
Disfuncin mitocondrial
El adenosn trifosfato (ATP) es crtico para mantener la
integridad celular y su disminucin puede asociarse con
dao hepatocelular. Desde hace ms de 50 aos Dianzani y col. demostraron que la disminucin en los niveles de ATP se asociaba con hgado graso. En otros estudios se observ que los pacientes con EH tardaban ms
tiempo en recuperar sus niveles de ATP comparados con

los controles (esta duracin se relacionaba tambin con
el IMC). El dao a la mitocondria en la EH puede ser una
causa de disminucin de las reservas de ATP, mediante
la formacin de estructuras cristalinas en la matriz mitocondrial; sin embargo, slo una minora de los hepatocitos de los pacientes con EH tienen esta alteracin, por
lo que no parece ser un marcador de dao patognomnico en la EHGNA.
El modelo de dos pasos

Siempre se ha descrito que la patogenia de la EHGNA,
en especial de la esteatohepatitis, est constituida por
dos pasos (cuadro 38--4). El primero de ellos, en el cual
el hgado pasa de un estado normal al de esteatosis, est
influido por varios mecanismos, entre los cuales se encuentran la resistencia a la insulina e hiperinsulinismo,
un flujo aumentado de cidos grasos hacia el hgado,
oxidacin disminuida de cidos grasos libres y disminucin en la liberacin de triglicridos desde el hgado. El
segundo paso, en el cual el hgado pasa de la simple esteatosis hacia la esteatohepatitis, involucra una segunda
fase de eventos que incluyen un estrs oxidativo aumentado, un aumento en la peroxidacin de lpidos y un incremento en la produccin de factor de necrosis tumoral
alfa, leptina y otros factores de crecimiento y diferenciacin.
389
3. Liberacin de lpidos de los hepatocitos al intersticio, causando dao inflamatorio en las venas hepticas.
4. Obstruccin venosa con desarrollo de septos fibrosos y, finalmente, cirrosis.
La manifestacin ms comn es la alteracin de las

pruebas bioqumicas hepticas en un paciente asintomtico (de 48 a 100%). De los pacientes con sntomas,
la presentacin ms frecuente es fatiga, malestar, dolor
vago en el hipocondrio derecho y hepatomegalia. Los
nios se quejan de dolor abdominal vago o malestar en
el cuadrante superior derecho. La mayora de los pacientes se presentan por otros problemas mdicos, como
hipertensin, enfermedad coronaria, obesidad, hipotiroidismo y colelitiasis, y durante su evaluacin se detectan anormalidades en las PFH. El hallazgo ms comn
en el examen fsico es una hepatomegalia no dolorosa,
y el menos comn es la esplenomegalia, la cual puede
verse en 25% de los casos. En ocasiones, la presentacin
puede tener signos o sntomas de cirrosis e hipertensin
portal.
DIAGNSTICO
Obliteracin vascular:
el modelo de cuatro pasos
1. Desarrollo de esteatosis secundaria a la resistencia
a la insulina e hiperinsulinemia.
2. Necrosis inducida por toxicidad lipdica intracelular y peroxidacin de lpidos, la cual puede ser modificada por medicamentos, drogas o isquemia.
Cuadro 38--4. La hiptesis o modelo de
dos pasos en la patogenia de la EHGNA
Normal @
esteatosis @ inflamacin y fibrosis
Primer paso
Hiperinsulinemia
C flujo cidos grasos libres
(AGL)
8 oxidacin de AGL
8 salida de triglicridos
Modificado de: Afdhal N.
Segundo paso
C estrs oxidativo
C peroxidacin de lpidos
C TNF--B
C leptina
Laboratorio
La mayor parte de los pacientes con EHGNA tienen una
elevacin asintomtica de las transaminasas sricas (de
dos a tres veces su nivel normal), y un mayor nivel de
ALT que de AST, a menos que el paciente tenga fibrosis
avanzada o cirrosis, en cuyo caso la AST puede ser mayor que la ALT. Otra anormalidad bioqumica menos
frecuente es la elevacin de la fosfatasa alcalina (50%).
Los niveles sricos de albmina y el tiempo de protrombina son normales a menos que el paciente tenga cirrosis
e hipertensin portal. En algunos otros estudios se ha
encontrado un perfil anormal en la cintica de hierro,
que incluye elevacin de los niveles sricos de ferritina,
y en la saturacin de transferrina, hasta en 65% de los
pacientes. Algunos pacientes con otros hallazgos del
sndrome X pueden tener hipercolesterolemia e hiperglicemia. Hasta 25% de los pacientes con EHGNA pueden tener autoanticuerpos en suero; sin embargo, stos
390
(Captulo 38)
Figura 38--2. Hallazgos ultrasonogrficos de esteatosis heptica. Hiperecogenicidad heptica.
no son especficos y no se pueden usar como mtodo

diagnstico.
El diagnstico de EHGNA, adems del perfil bioqumico e histolgico compatible, radica en la ausencia de
antecedentes de consumo de alcohol excesivo, el cual
puede ser difcil de documentar debido a que los pacientes tienden a infraestimar o negar la ingestin de bebidas
alcohlicas.
Dado que bioqumica e histolgicamente es imposible diferenciar a los pacientes con esteatohepatitis asociada con alcohol y con EHGNA, se han propuesto varios marcadores bioqumicos sugestivos de consumo
reciente de alcohol.
Los ms usados, que son los niveles sricos de gamma--glutaril transpeptidasa (GGT), el volumen corpuscular medio (VCM) y la relacin AST/ALT elevada, no
son tiles para diferenciar las dos entidades. La GGT,
aunque puede permanecer elevada durante 26 das despus de la ingestin de alcohol, tambin puede elevarse
si hay colestasis asociada; el VCM puede encontrarse
elevado en otras enfermedades, como anemia megaloblstica, hiperlipidemia y mielodisplasias, y la relacin
AST/ALT puede verse alterada por las mltiples causas
de elevacin aislada de la AST.
Algunos marcadores recientes han mostrado una utilidad para diferenciar ambas enfermedades. La transferrina desialilada y la isoenzima mitocondrial de la ALT
han mostrado tener una sensibilidad y especificidad
mayores que los marcadores usados comnmente. Una
relacin de transferrina desialilada a transferrina total
mayor de 0.013 tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad de 98% para diagnosticar el consumo de alcohol. Una relacin de AST mitocondrial a AST tiene
una especificidad de slo 50% para diferenciar a los

pacientes alcohlicos de los que tienen EHGNA.
Se ha descrito que los pacientes con hepatitis C crnica pueden presentar esteatosis heptica hasta entre 31
y 72% de los casos. Los factores de riesgo para esteatosis en hepatitis C son: genotipo 3, IMC elevado y distribucin central de grasa, y se ha visto que la esteatosis
acelera el curso de la infeccin viral y que la reduccin
de peso mejora la esteatosis. Los pacientes con un IMC
elevado y genotipo 1 pueden tambin tener esteatosis.
El tratamiento antiviral disminuye la esteatosis heptica
en los pacientes con genotipo 3, pero no en los que tienen genotipo 1.
Por ser una manifestacin de infeccin por virus de
hepatitis C, y con una fisiopatologa diferente, es necesario excluir infecciones virales para hacer el diagnstico de EHGNA.
Imagen
Aunque el ultrasonido de hgado es capaz de obtener
imgenes heterogneas sugestivas de esteatosis (figura
38--2), no es capaz de discriminar entre esteatosis y esteatohepatitis.
La tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica nuclear pueden indicar esteatosis mediante
la presencia de reas hiperdensas o hipointensas, respectivamente; sin embargo, la tomografa no es capaz
de diferenciar la EH de la esteatosis simple. La resonancia magntica en estudios preliminares ha mostrado una
aparente correlacin con el grado histolgico, aunque
su sensibilidad y especificidad son bajas para usarse
como mtodo diagnstico.

Cuadro 38--5. Lesiones
histopatolgicas de la EHGNA
Cuadro 38--6. Estadios y grados

histolgicos de la EHGNA
Componentes necesarios
S Esteatosis (macro > micro)
S Degeneracin balonoide hepatocelular (acentuada
en zona 3)
S Inflamacin lobular mixta (polimorfonucleares y clulas mononucleares)
Usualmente presentes, no necesarios
S Fibrosis perisinusoidal y pericelular en zona 3
S Ncleos glucogenados en zona 1
S Lbulos: lipogranulomas pequeos y cuerpos acidfilos o clulas de Kupffer
Presentes pero no necesarios para el diagnstico
S Cuerpos hialinos de Mallory
S Acumulacin de hierro en clulas periportales o sinusoidales
S Megamitocondrias
Grados: histologa simple

a. Grado 1: leve
S Esteatosis macrovesicular < 33% de los lbulos
S Degeneracin balonoide en zona 3, inflamacin lobular y portal ausente o leve
b. Grado 2: moderado
S Esteatosis macrovesicular y microvesicular, 33 a
66% de los lbulos
S Degeneracin balonoide en zona 3, inflamacin lobular y/o fibrosis pericelular
S Inflamacin portal leve a moderada
c. Grado 3: severo
S Esteatosis > 66%, en zona 3 o panacinar
S Degeneracin balonoide severa, inflamacin lobular
y fibrosis perisinusoidal
S Inflamacin portal leve a moderada
Estadios: histologa + tincin de Masson
a. Estadio 1
S Zona 3, fibrosis perivenular, perisinusoidal o pericelular, focal o extensa
b. Estadio 2
S Fibrosis portal focal o extensa
c. Estadio 3
S Fibrosis en puente, focal o extensa
d. Estadio 4
S Cirrosis con o sin fibrosis perisinusoidal residual
Modificado de: Brunt E: Pathologic spectrum of fatty liver disease.
Histologa
391
La biopsia heptica contina siendo el estndar de oro

para diagnosticar EHGNA en cada uno de sus estadios.
Los hallazgos histolgicos tpicos necesarios para el
diagnstico son esteatosis o degeneracin grasa, inflamacin lobular parenquimatosa y degeneracin balonar
de los hepatocitos (cuadro 38--5 y figura 38--3). De
acuerdo con el grado de afeccin y tipo de infiltrado, se
han propuesto varios estadios y grados histolgicos
para la EHGNA (cuadro 38--6).
Cerca de 5% de la masa total heptica es lpido, por
lo que en cantidades pequeas se considera normal. Un
porcentaje mayor de 5 a 10% es patolgico. La esteatosis se describe de acuerdo con el tamao de las inclusiones lpidas y se clasifica en macrovesicular o microvesicular. Estos hallazgos son muy similares a los
observados en la hepatopata por alcohol, aunque con
algunas diferencias sutiles: en la EHGNA la esteatosis
es predominantemente macrovesicular, porque est formada principalmente por triglicridos, y est distribuida de manera homognea a travs de todo el lbulo
heptico. En los pocos casos en los que se observa esteatosis microvesicular, los hepatocitos tienen un aspecto
espumoso, con retencin central del ncleo. En los
casos en los que el diagnstico no es claro se pueden requerir tinciones especiales para lpidos, como Sudn
negro o aceite rojo O. Queda claro que la esteatosis es
la manifestacin ms temprana y comn de la EHGNA,
y puede revertirse cuando los factores de riesgo desaparecen o cuando se lleva a cabo una terapia mdica.
La presencia de un infiltrado inflamatorio es prerrequisito para hacer el diagnstico de esteatohepatitis, ya

que hasta 20% de los pacientes con esteatosis pura pueden tener hipertransaminemia sin inflamacin heptica.
El infiltrado lobular est formado por clulas inflamatorias agudas y crnicas, es decir, por leucocitos polimorfonucleares, que invaden los sinusoides hepticos, y por
clulas mononucleares. Los cuerpos hialinos de Mallory son el hallazgo distintivo observado en la hepatopata
alcohlica. Entre 9 y 90% de los casos pueden verse en
la EHGNA, aunque en sta son pequeos y aislados, y
afectan principalmente el rea 3 de Rappaport.
En estadios avanzados de la enfermedad puede observarse fibrosis heptica y cirrosis, la cual puede ser
perisinusoidal, centrilobulillar o septada. La prevalencia de fibrosis leve a moderada en la EHGNA vara de
76 a 100%, la fibrosis severa va de 15 a 50% y la cirrosis
de 7 a 16%. La presencia y distribucin de fibrosis es
similar en la EHGNA y en la hepatopata alcohlica, por
lo que no existe ningn hallazgo morfolgico capaz de
diferenciar ambas entidades y, aunque el diagnstico de
esteatosis o esteatohepatitis se puede identificar en una
biopsia heptica, la evaluacin clnica y los marcadores
392
bioqumicos antes mencionados son los que finalmente

disciernen entre las dos enfermedades. Ms an, muchos de los hallazgos observados en estadios tempranos
de la EHGNA pueden desaparecer al momento de desarrollarse la fibrosis, de manera que se cree que cerca de
80% de los pacientes que en principio se catalogaron
con cirrosis criptognica en realidad tuvieron previamente EH y fibrosis, lo cual disminuy el infiltrado inflamatorio y la esteatosis, y normaliz las transaminasas, pero desarroll cirrosis.
Los pros de realizar una biopsia heptica son:
1. Es el nico mtodo confiable para el diagnstico
en ausencia de marcadores bioqumicos.
2. Puede determinar el grado y el estadio, as como
proveer informacin para el pronstico.
3. Es el nico mtodo para discernir esteatohepatitis
de las otras formas de EHGNA.
Los contras de realizar una biopsia heptica son:
1. El riesgo--beneficio, debido a las potenciales complicaciones del procedimiento.
2. El resultado de la biopsia puede no alterar las recomendaciones clnicas.
No todos los pacientes pueden someterse a una biopsia
heptica. Algunos pacientes debutan con un cuadro tpico de cirrosis e hipertensin portal con trombocitopenia, por lo que puede ser necesaria una biopsia transyugular; en los casos en los que sta no se encuentre
disponible, se puede documentar la presencia de fibrosis con mtodos alternos.
Recientemente se han descrito dos pruebas no invasivas para tratar de correlacionar sus niveles sricos con
el grado de fibrosis: la determinacin srica de cido
hialurnico y el Fibro--test.
El cido hialurnico (AH) es un componente de la
matriz extracelular que se encuentra en la mayora de
los tejidos. Se han descrito reportes que apoyan la utilidad del AH en la deteccin de fibrosis avanzada en diferentes hepatopatas. Recientemente Suzuki y col. publicaron un trabajo en el cual evaluaron a 79 pacientes con
EH no alcohlica, a travs de la medicin de AH en suero.
Despus de los ajustes de acuerdo con la edad, se encontr una correlacin positiva entre el grado de fibrosis y un nivel srico elevado de AH. El valor de corte
para AH fue de 46.1 Ng/L, el cual tuvo una sensibilidad
de 85% y una especificidad de 80%, por lo que, aunque
son necesarios los estudios confirmatorios, la determinacin srica de AH puede usarse en pacientes que no
son candidatos a biopsia heptica.
(Captulo 38)
El Fibro--test y el Actitest son dos pruebas no invasivas que incluyen una serie de marcadores bioqumicos
usados de manera comn, que incluyen la B2 macroglobulina, la haptoglobina, la apolipoprotena A1, la bilirrubina total y la GGT (adems de la ALT en el Actitest),
en funcin de la edad y el gnero, cuyo valor en conjunto se expresa de manera numrica, con un rango de 0.00
a 1.00, que proporciona un estimado del grado de fibrosis, por lo que se ha usado como un marcador bioqumico de fibrosis en pacientes con hepatitis C crnica. En
un estudio reciente, Ratziu y col. evaluaron a 89 pacientes con esteatosis, elevacin de transaminasas y biopsia
heptica. Analizaron el grado de fibrosis histolgica de
F0 a F4 (F0 = no fibrosis, F1 = leve o portal o perisinusoidal, F2 = moderada o portal + perisinusoidal con o
sin septos, F3 = severa y con septos fibrosos, F4 = cirrosis), aplicaron el Fibro--test y encontraron que un corte
de 0.60 en el Fibro--test tena una sensibilidad de 60%
y un valor predictivo positivo de 95% para fibrosis severa. Un valor de corte de 0.30 tena, a su vez, un valor
predictivo negativo de 100% para fibrosis severa. Con
base en estos resultados, el Fibro--test puede predecir de
manera confiable la presencia de fibrosis severa en pacientes con EGHNA. Sin embargo, no existen estudios
con el Actitest para inflamacin, o con el Fibrotest para
determinar fibrosis leve.
Para los casos en los que no es posible realizar una
biopsia heptica ni se tienen disponibles los mtodos no
invasivos para prediccin de fibrosis, existen algunas
variables demogrficas, clnicas y de laboratorio que en
estudios de regresin logstica mediante anlisis univariados y multivariados han demostrado ser factores
de riesgo para fibrosis severa en pacientes con esteatohepatitis. En un estudio realizado en la Clnica Mayo se
consideraron cuatro factores de alto riesgo para fibrosis:
edad > 45 aos (RR 5.6), obesidad (RR 4.3), relacin
AST/ALT > 1 (RR 4.3) y DM tipo 2 (RR 3.5).
Sistema de puntaje para

identificar fibrosis en EHGNA
Paul Angulo y un grupo internacional (Sydney--Australia, Bolonia, Turn--Italia y New Castle--Reino Unido)
describieron un importante grupo de 733 pacientes con
EHGNA confirmada por biopsia heptica, dividido en
dos grupos para construir (n = 480) y validar (n = 253)
el sistema de puntaje de fibrosis en pacientes con hgado
graso. Este sistema incluye en forma matemtica la
siguiente frmula, que puede predecir la gravedad de la
fibrosis basada en seis variables, que se describen a continuacin:

NAFLD Fibrosis Score = --1.675 + 0.037 x edad
(aos) + 0.094 x IMC (kg/m2) + 1.13 x intolerancia a carbohidratos (ICH) (SI = 1, NO = O) + 0.99
+ radio AST/ALT O.013 x plaquetas (x109/1)
0.66 x albumina (g/dL).
Esta frmula tiene dos formas de aplicacin y la biopsia
heptica puede ser evitada en 549 (75%) de 733 pacientes con una prediccin correcta en 496 (90%). Este sistema simple de puntaje separa acuciosamente a los pacientes con EGHNA con fibrosis avanzada y sin fibrosis
avanzada, evitando la biopsia heptica en un nmero
importante de pacientes, y estar disponible en la pgina
web de la Clnica Mayo.
De esta forma, es muy probable que en el futuro el
uso de este modelo evite la biopsia heptica ante la sospecha de fibrosis avanzada.
COMPLICACIONES E HISTORIA
NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Como se describi, los pacientes pueden evolucionar

dentro del espectro de la EHGNA a travs de los diferentes estadios de manera progresiva, desde esteatosis
hasta cirrosis heptica, pasando por esteatohepatitis y
fibrosis heptica, e inclusive pueden desarrollar hipertensin portal y carcinoma hepatocelular.
Los diversos estudios han tratado de determinar el
grado de progresin histolgica de la EHGNA. En general, la enfermedad sigue un curso estable, sin cambios
bioqumicos significativos en periodos menores de cuatro aos. En uno de los primeros estudios que evaluaron
la progresin de la EHGNA, Lee y col. siguieron a 39
pacientes durante un promedio de 3.8 aos: un paciente
desarroll insuficiencia heptica aguda, cinco progresaron hacia fibrosis en un lapso de 1.7 a 6.1 aos y dos desarrollaron cirrosis. Al combinar los resultados de otros
tres estudios, con un total de 28 pacientes y con seguimientos de 1 a 7 aos, 3% de los pacientes mostraron
una mejora en la histologa heptica, 54% no mostraron
progresin y 43% progresaron en su estadio histolgico, de modo que en conjunto, la mayora de los pacientes no progresan, cerca de 50% desarrollan fibrosis progresiva, 15% fibrosis severa y de 10 a 15% desarrollan
cirrosis (figura 38--4).
Una vez que los pacientes con EGHNA desarrollan
cirrosis, la cual causa 12% de los casos de cirrosis, el
pronstico se ensombrece de manera similar que en los
393
Esteatosis heptica
8--20%
Esteatohepatitis
10--50%
Fibrosis
15%
Fibrosis severa
10--15%
Cirrosis
23%
Trasplante heptico
2.9%
Hepatocarcinoma
Recurrencia postrasplante
5%
60% esteatosis, 33% esteatohepatitis,
12.5% cirrosis
Figura 38--4. Historia natural de la EHGNA. (Charton M,
Kasparova P, Westin S et. al.: Frequency of non alcoholic
steatohepatitis as cause of advanced liver diseases. Liver
Transpl 2001;7:608--614.)
casos de cirrosis por otras causas. Mediante las curvas

de Kaplan--Meier se ha calculado que la probabilidad de
supervivencia con cirrosis asociada con la EHGNA es
de 67% a cinco aos y de 59% a 10 aos.
TRATAMIENTO
Debido a que la patogenia de la EHGNA es compleja y

muchas teoras an estn bajo investigacin, el manejo
de esta condicin es an emprico. Hasta el momento no
existe un medicamento capaz de detener o inducir regresin de los cambios histolgicos asociados con la
EHGNA. Con frecuencia se indican medidas dirigidas
a prevenir o controlar los factores de riesgo asociados,
como la reduccin de peso y el uso de medicamentos hipolipemiantes o para el control de la glucemia srica (figura 38--5). Un esquema de los tratamientos disponibles
y sus resultados se muestra en el cuadro 38--7.
Reduccin de peso
La obesidad se asocia con resistencia a la insulina y a la
DM, y predispone al desarrollo de EHGNA. El ejercicio
y la dieta alteran el uso de sustratos en el msculo esqueltico y mejoran la resistencia a la insulina. En tres estudios publicados a finales de la dcada de 1990 se document una mejora en los puntajes de esteatosis y
394
Definir factores de riesgo asociados

(glucosa en ayunas, perfil de lpidos, IMC, sndrome
metablico, medicamentos previos)
Tratamiento inicial
Prdida de peso y ejercicio
Tratar diabetes mellitus e hiperlipidemia
Descontinuar alcohol y medicamentos potencialmente
hepatotxicos
Signos de alarma, sospecha de fibrosis heptica
y/o cirrosis, reevaluacin
(PFHs, GGT, ultrasonido, puntaje de fibrosis para EHGNA
vs. biopsia heptica)
Monitoreo peridico Considerar tratamiento farmacolgico
Figura 38--5. Algoritmo diagnstico y teraputico de la
EHGNA.
necroinflamacin de pacientes obesos que se sometieron a una reduccin de peso de 14 a 65 kg entre 1 y 1.5
aos, y perdieron al menos 10% de su peso corporal. Sin
embargo, en otro estudio se demostr que un subgrupo
de pacientes desarrollaban fibrosis o empeoraban su estadio histolgico durante la prdida ponderal. Al analizar el grado de prdida de peso se observ que ningn
paciente que perdiera menos de 230 g por da, o 1.6 kg
por semana, desarrollaba fibrosis. Por ello, la recomendacin actual inicial para sujetos obesos con EGHNA es
la reduccin de peso mediante dieta o ejercicio, que no
exceda estos lmites; es decir, que no sea ms de 230
g/da o 1.6 kg/semana.
Se han evaluado diferentes tipos de dieta encaminados a la reduccin de peso, pero la mayora son hipocalricos (1 200 kcal/da al principio o < 800 kcal/da en
casos refractarios), con restriccin de carbohidratos (<
100 g) y grasa (< 10 g), y un aporte proteico de 45 a 100
g de protena animal. Otras medidas especficas incluyen un porcentaje mayor de grasas poliinsaturadas, que
aunque mejoran la sensibilidad a la insulina, se desconoce su efecto neto sobre la histologa heptica en la EH.
Tratamiento farmacolgico
Agentes reductores de peso
Actualmente existen dos medicamentos aprobados por
la FDA (Food and Drug Administration) en EUA: la
sibutramina y el orlistat. El primero es un supresor del
apetito, y el segundo es un inhibidor de lipasas, que causa esteatorrea e inhibe hasta 30% de la absorcin de gra-
(Captulo 38)
sa diaria. Ambos medicamentos han mostrado ser superiores al placebo como agentes reductores de peso;
sin embargo, no hay estudios que evalen su efecto sobre la histologa heptica de la EHGNA.
Antioxidantes
Se han evaluado diferentes antioxidantes en el tratamiento de la EHGNA, entre los cuales estn la vitamina
E, el betaine, la S--adenosil--metionina y la N--acetilcistena.
La vitamina E, o alfa--tocoferol, es un agente que disminuye la peroxidacin de lpidos y suprime la expresin celular de diferentes citocinas (IL--1, IL--6, 1L--8,
TNF--B), as como la expresin del gen de colgena
heptico. En un estudio con 11 nios con EHGNA, la
administracin de 400 a 1 200 UI de vitamina E durante
10 meses se asoci con una mejora bioqumica.
El betaine es un componente del ciclo de la metionina, que dona grupos metilos para remetilacin de homocistena a metionina y aumenta los niveles de S--adenosilmetionina, la cual protege al hgado del depsito de
triglicridos asociado con el consumo de alcohol. En un
estudio con ocho pacientes con EHNA a los cuales se les
administraron 20 g/da de betaine durante un ao, se report una mejora bioqumica e histolgica. La S--adenosil--metionina, por su parte, ha mostrado beneficio en
los pacientes con esteatohepatitis asociada con el alcohol, pero su costo y disponibilidad la hacen una opcin
menos accesible para su uso en la EHGNA.
La N--acetilcistena es un profrmaco que aumenta
los niveles de glutatin en los hepatocitos, disminuye la
produccin de especies reactivas de oxgeno y protege
contra el estrs oxidativo, y se ha usado en intoxicaciones por acetaminofn. En un reporte de 11 pacientes con
una dosis de 1 g/da durante tres meses se observ una
mejora en los niveles de transaminasas sricas.
Sensibilizadores de insulina
e hipoglicemiantes
Hay cuatro clases de agentes que mejoran la sensibilidad a la insulina y disminuyen los niveles sricos de glucosa, y que han sido evaluados de manera limitada en la
EHGNA: las biguanidas (metformina), las tiazolidinedionas (troglitazona y rosiglitazona), inhibidores de alfa--glucosidasa (acarbosa) e inhibidores de liplisis
(acipimox). De ellos, las tiazolidinedionas son una clase
nueva de medicamentos usados para el manejo de la diabetes mellitus, que aumentan o imitan los efectos de la
insulina, reduciendo las concentraciones sricas de la
395
Cuadro 38--7. Tratamientos usados en la EHGNA
Referencia
Tratamiento
Dieta
Drenick
Ayuno
Drenick
Dieta
Eriksson
Dieta
Andersen
Dieta
Rozental
Diesta estricta
Dieta + ejercicio
Ueno
Dieta + ejercicio
Palmer
Dieta + ejercicio
Agentes reductores
Harrison
Orlistat
Ciruga
Luyckx
Gastroplastia
Silverman
Bypass gstrico
Agentes citoprotectores
Obinata
Taurina
Laurin
AUDC
Guma
AUDC
Ceriani
AUDC
Antioxidantes
Lavine
Vitamina E
Abdelmalek
Betaine
Gulbahar
N--acetilcistena
Antihiperlipidmicos
Laurin
Clofibrato
Basaranoglu
Gemfibrozil
Saibara
Bezafibrato
Horlander
Atorvastatina
Nair
Inhib. 3HMG--CoA
reductasa
Antidiabticos
Coyle
Metformina
Caldwell
Troglitazona
Neushwander
Rosiglitazona
Azuma
Pioglitazona
Combinacin
Mndez--Snchez Dieta vs. AUDC +
dieta
Akyuz
Rosiglitazona vs.
metformina vs. dieta
Cicek
AUDC vs. gemfibrozil
Nmero de
pacientes
Tipo de
estudio
Duracin del seguimiento
Respuesta
bioqumica
Respuesta
histolgica
11
7
3
41
5
Abierto
Abierto
SC
Abierto
Abierto
1.5 a 3.5 meses

2 a 7 meses
12 meses
4 a 23 meses
1 a 4 semanas
N/A
N/A
Mejora
Mejora
No
Variable
Variable
Mejora
Variable
Variable
25
39
Abierto
SC
3 meses
2 a 111 meses
Mejora
Mejora
Mejora
N/A
10
Abierto
6 meses
Mejora
Mejora
505
91
Abierto
SC
24 meses
2 a 61 meses
Mejora
Mejora
Mejora
Mejora
10
24
24
31
Abierto
Abierto
AC
Abierto
6 a 17 meses
12 meses
6 meses
6 meses
Mejora
Mejora
Mejora
Mejora
N/A
Mejora
N/A
N/A
11
8
11
Abierto
Abierto
Abierto
4 a 10 meses
12 meses
3 meses
Mejora
Mejora
Mejora
N/A
Mejora
N/A
16
46
2
7
13
Abierto
AA
Abierto
Abierto
CC
12 meses
1 mes
N/R
21 meses
< 6 meses
No
Mejora
N/A
Mejora
N/A
No
N/A
Mejora
Mejora
No
2
10
30
7
Abierto
Abierto
Abierto
Abierto
4 a 11 meses
4 a 6 meses
48 semanas
3 meses
Mejora
Mejora
Mejora
Mejora
Mejora
Mejora
Mejora
N/A
23
CAC
6 semanas
N/A
47
Abierto
12 meses
34
AC
12 meses
Mejora en
dos grupos
Mejora en
tres grupos
Mejora
No
NA
SC: serie de casos; AC: abierto controlado; AA: abierto, aleatorio; CC: casos y controles; CAC: ciego, aleatorizado, controlado; N/A: no evaluada;
N/R: no reportado. Modificado de: Neuschwander y col.
misma, as como los de los triglicridos y los cidos grasos. Estos agentes tambin activan el factor de transcripcin PPAR--y, actan sobre la captacin de glucosa,
disminuyen la distribucin central de grasa, promueven
la diferenciacin de adipositos y alteran la termognesis.
El primer derivado de este grupo de medicamentos,
la troglitazona, haba mostrado una mejora bioqumica
en cuatro de seis pacientes con EH, pero fue retirado del
mercado de EUA debido a su asociacin con necrosis

hepatocelular. El segundo derivado, la rosiglitazona,
fue evaluado recientemente en 47 pacientes con esteatosis y elevacin de ALT, a una dosis de 4 mg/da (n = 11),
y comparada con la metformina a 850 mg/da (n = 12)
y con la dieta (n = 24).
La dieta con ejercicio fue superior a la metformina y
la rosiglitazona, los cuales no mostraron mejora histolgica despus de un ao de tratamiento.
396
Antihiperlipidmicos
Los fibratos (clofibrato, bezafibrato y gemfibrozil) son
medicamentos que disminuyen los niveles sricos y hepticos de triglicridos. En un estudio abierto con 16 pacientes el clofibrato no mostr una mejora bioqumica
ni histolgica en la EH. El bezafibrato fue evaluado en
dos pacientes y demostr una mejora histolgica, pero
los resultados no han sido reportados nuevamente en
grupos mayores de pacientes, ni se ha comparado con el
placebo. El gemfibrozil se compar con el placebo y se
evalu en 46 pacientes con EH a dosis de 600 mg/da durante cuatro semanas; se observ una mejora bioqumica. Otros hipolipemiantes (inhibidores de la 3--HMG-CoA reductasa), conocidos en conjunto como estatinas,
se han evaluado de manera aislada y slo un estudio con
atorvastatina, en una muestra pequea de pacientes, se
asoci con una mejora bioqumica e histolgica.
Agentes citoprotectores:
cido ursodeoxiclico
Se han evaluado dos agentes citoprotectores en el tratamiento de la EHGNA: la taurina y el cido usodeoxiclico (AUDC). La taurina se analiz en un estudio pequeo con 10 nios, con un seguimiento de 6 a 17
meses, y mostr una mejora bioqumica, aunque no se
calific la respuesta histolgica. El AUDC es el epmero del cido quenodeoxiclico y parece tener efectos citoprotectores, como el reemplazo de cidos biliares
endgenos hepatotxicos, as como efectos de estabilizacin de membrana e inmunomoduladores. Varios estudios han analizado el AUDC solo o en combinacin
con otros frmacos. Tres estudios abiertos, con un total
de 79 pacientes, evaluaron la respuesta bioqumica contra el placebo, con un seguimiento promedio de 6 a 12
meses, y se mostr una mejora en los tres. Uno de estos
estudios evalu la respuesta histolgica y se observ
una mejora en el grado de esteatosis, aunque no se evalu la esteatohepatitis. Un estudio adicional doble ciego
y controlado con placebo, realizado en Mxico con 23
pacientes, evalu el uso de AUDC + dieta vs. slo dieta,
con un seguimiento a seis semanas, y se comprob una
mejora bioqumica similar en ambos grupos. Sin embargo, este estudio incluy pacientes con esteatosis heptica por ultrasonido y elevacin de las transaminasas,
sin biopsia heptica, por lo que no se puede saber con
precisin si los pacientes tenan esteatohepatitis o perte-
(Captulo 38)
necan al grupo de esteatosis con elevacin de ALT o
AST, y sin necroinflamacin. Otro estudio ms reciente
compar el AUDC (15 mg/kg/da) y el gemfibrozil
(1 200 mg/da) en 34 pacientes con EH comprobada por
biopsia, y report una mejora bioqumica significativamente mayor en los pacientes tratados con AUDC. Con
base en estos estudios prometedores, se est realizando
en la actualidad un estudio multicntrico, cuyos resultados estarn disponibles muy pronto.
Futuros medicamentos
Dada la compleja patogenia de la EGHNA, quedan por
evaluar mltiples medicamentos dirigidos a diferentes
componentes de la misma, incluidos los agentes que
puedan corregir los desequilibrios hormonales (leptina)
y los agentes que prevengan la inflamacin, la activacin de clulas inflamatorias y la migracin de toxinas
bacterianas (anticuerpos anticitocinas, inhibidores
COX--2, antibiticos y lactobacilos), as como otros antioxidantes (profrmacos de glutatin) y medicamentos
que protejan las fuentes y el almacenamiento de ATP de
los hepatocitos. La pentoxifilina, un inhibidor del factor
de necrosis tumoral alfa, se ha evaluado en la hepatopata alcohlica, pero recientemente se estudi su empleo
en 13 pacientes con EH no alcohlica y seis controles.
El objetivo del estudio fue determinar la cantidad de
TNF--B producido por las clulas mononucleares en pacientes tratados y no tratados con este medicamento.
Los autores encontraron que la pentoxifilina disminuy
la produccin de TNF--B en ambos grupos, por lo cual
podra ser motivo de estudios posteriores.
Trasplante de hgado
Una opcin para los pacientes con cirrosis y hepatocarcinoma asociados con la EHGNA es el trasplante de hgado; no obstante, la mayora de los pacientes no son
buenos candidatos, debido a las enfermedades asociadas, como obesidad, complicaciones de la DM y cardiopata. Adems, se ha reportado el desarrollo y la recurrencia de EH en los pacientes que recibieron un
trasplante. Finalmente, algunos de los medicamentos
inmunosupresores usados despus del transplante pueden predisponer al desarrollo de sndrome X e hgado
graso.
397
REFERENCIAS
1. Abdelmalek M, Angulo P, Jorgensen RA et al.: Betaine for
patients with nonalcoholic steatohepatitis: a promising new
agent (Abstract). Gastroenterology 2000;118:A973.
2. Adler M, Schaffner F: Fatty liver hepatitis and cirrhosis in
obese patients. Am J Med 1979;67:811--816.
3. Afdhal N: NAFLD: an emerging epidemic. En: A new era
in gastroenterology and hepatology. AGA Postgraduate
Course, 2004:131--139.
4. Aguilar SCA, Rojas R, Gmez PFJ et al.: High prevalence
of metabolic syndrome in Mxico. Arch Med Res 2004;35:
75--81.
Statement: Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterol
2002;123:1702--1704.
Statement on Obesity. Gastroenterol 2002;123:879--881.
7. Angulo P: Nonalcoholic fatty liver disease. N Engl J Med
2002;346:1221--1231.
8. Angulo P, Lindor KD: Treatment of nonalcoholic fatty liver:
present and emerging therapies. Sem Liv Dis 2001;21:81--87.
9. Akyuz F, Demir K, Ozdil S et al.: The effects of roziglitazone, metformine and diet with exercise in nonalcoholic fatty
liver disease. J Hepatol 2003;40(S1):167.
10. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander
TBA: Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994;107:1103--1109.
11. Bernal Reyes R, Senz Labra A, Bernardo Escudero R:
Prevalencia de la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).
Estudio comparativo con diabticos. Rev Gastroenterol Mex
2000;65:586--592.
12. Brunt EM: Nonalcoholic steatohepatitis. Sem Liv Dis 2004;
24:3--20.
13. Brunt E: Pathologic spectrum of fatty liver disease. Liver
disease in the 21st century: clinic--pathologic correlates.
AASLD Postgraduate Course. 2003:65--74.
14. Capron JP, Delamare J, Dupas JL et al.: Fastin g in obesity.
Another cause of liver injury with alcohol hyaline? Dig Dis
Sci 1982;27:265--268.
15. Carulli L, Lombardini S, Lonardo A: Non alcoholic fatty
liver disease (NAFLD): is female sex safer? J Hepatol 2003;
40(S1):168.
16. Chitturi S, Farrell G: Etiopathogenesis of nonalcoholic
steatohepatitis. Sem Liv Dis 2001;21:2741.
17. Cicek B, Koksal A, Oguz D: Ursodeoxycholic acid and
gemfibrozil in the treatment of non--alcoholic steatohepatitis:
a randomized controlled trial. J Hepatol 2003;40(S1):169-170.
18. Contos MJ, Cales W, Sterling RK et al.: NAFLD and
NASH: important diseases before and after liver transplantation. Liver Transpl 2001;7:363--373.
19. Croquet V, Vuillemin E, Ternisien C et al.: Prothrombin
index is an indirect marker of severe liver fibrosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1133--1141.
20. Dam--Larsen S, Franzmann M, Christoffersen P et al.:
Histology and prognosis in fatty liver patients. J Hepatol
2003;40(S1):170.
21. Dehesa M: Esteatosis heptica: epidemia silenciosa? En:

Valdovinos MA, Milke P, Uscanga L (eds.): Gastroenterologa, hepatologa y nutricin basadas en evidencias. 1 ed.
Masson--Doyma, 2002:231--240.
22. Dianzani MU: The content of adenosine polyphosphates in
fatty livers. Biochem J 1957;65:116--124.
23. Diehl AM, Poordad F: Nonalcoholic fatty liver disease. En:
Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease,
pathophysiology/diagnosis/management. 7 ed. Saunders,
2002:1393--1401.
24. Duman DG, Ozdemir FT, Demiralp E et al.: Pentoxifylline
(POF) inhibits TNF--alpha production by peripheral blood
mononuclear--cells (PBMC) in patients with nonalcoholic
steatohepatitis (NASH). J Hepatol 2003;40(S1):171.
25. Eriksson S, Eriksson KF, Bondesson L: Nonalcoholic steatohepatitis in obesity: a reversible condition. Acta Med Scand
1986;220:83--88.
26. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the
third report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001;285:2486--2497.
27. Falchuk KR, Fiske SC, Haggitt RC et al.: Pericentral hepatic fibrosis and intracellular hyalin in diabetes mellitus. Gastroenterology 1980;78:535--541.
28. Farrell G: Mechanisms of fatty liver disease. Liver disease
in the 21st century: clinico--pathologic correlates. AASLD
Postgraduate Course. 2003:75--80.
29. Fernald LC, Gutirrez JP, Neufeld LM et al.: High prevalence of obesity among the poor in Mexico. JAMA 2004;
291:2144--2155.
30. Fletcher LM, Kwoh--Gain I, Powell EE et al.: Markers of
chronic alcohol ingestion in patients with nonalcoholic steatohepatitis: an aid to diagnosis. Hepatology 1991;13:455--459.
31. Guma G, Viola L, Thom M et al.: Ursodeoxicholic acid in
the treatment of nonalcoholic steatohepatitis (Abstract). Hepatology 1997;26:387A.
32. Hocking MP, Davis GL, Franzini DA et al.: Long--term
consequences after jejunoileal bypass for morbid obesity.
Dig Dis Sci 1998;43:2493--2499.
33. James OFW, Day CP: Nonalcoholic steatohepatitis
(NASH): a disease of emerging identity and importance. J
Hepatol 1998;29:495--501.
34. Laurin J, Lindor KD, Crippin JS et al.: Ursodeoxycholic
acid or clofibrate in the treatment of non--alcoholic--induced
steatohepatitis: a pilot study. Hepatology 1996;23:1464-1467.
35. Lavine JE: Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatrics 2000;136:734-738.
36. Lee RG: Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients.
Hum Pathol 1989;20:594--598.
37. Lizardi CJ, Becerra LI, Chvez TNC et al.: Prevalencia de
hgado graso no alcohlico y sndrome metablico en poblacin asintomtica. Rev Gastroenterol Mex 2006;71:453--459.
398
38. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ: Nonalcoholic

steatohepatitis. Mayo Clinic experiences with a hitherto
unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980;55:434--438.
39. Luyckx FH, Desaive C, Thiry A et al.: Liver abnormalities
in severely obese subjects: effect of drastic weight loss after
gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:222-226.
40. Marchesini G, Bugianesi E, Forlani G et al.: Nonalcoholic
fatty liver, steatohepatitis, and the metabolic syndrome. Hepatology 2003;37:917--923.
41. Matteoni C, Younossi Z, Gramlich T et al.: Nonalcoholic
fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological
severity. Gastroenterol 1999;116:1413--1419.
42. Cullough A: Controversies in NAFLD, Controversy 1, steatosis and hepatitis C: prognostic significance. Liver disease
in the 21st century: clinic--pathologic correlates. AASLD
Postgraduate Course. 2003:82--86.
43. McGill DB, Humphreys SR, Baggestoss AH, Dickson ER:
Cirrhosis and death after jejunoileal shunt. Gastroenterology
1972;63:872--877.
44. McHutchison J: Controversies in NAFLD, Controversy 1,
steatosis and hepatitis C: response to therapy. Liver disease
in the 21st century: clinic--pathologic correlates. AASLD
Postgraduate Course, 2003:88--92.
45. Mndez SN, Gonzlez V, Pichardo BR, Uribe M: Weight
reduction and ursodeoxicholic acid in subjects with nonalcoholic fatty--liver disease: a randomized, double--blind, placebo--controlled trial (Abstract). Hepatology 2002;36:412A.
46. Nair S, Wiseman M: HMG--CoA reductase inhibitors in no
alcoholic fatty liver disease: is their potential hepatotoxicity
an issue in these patients? A case--control study based on histology (Abstract). Hepatology 2002;36:409A.
47. Neuschwander BA, Caldwell S: Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology 2003;37:1202--1219.
(Captulo 38)
48. Poynard T, Ratziu V, McHutchison J et al.: The effect of
treatment with peginterferon or interferon alfa--2b and ribavirin on steatosis in patients infected with hepatitis C.
Hepatology 2003.
49. Ratziu V, Giral P, Charlotte F et al.: Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118:1117--1123.
50. Ratziu V, Calvez SL, Messous D: Diagnostic value of
biochemical markers (Fibrotest) for the prediction of liver fibrosis in patients with non--alcoholic fatty liver disease
(NAFLD). J Hepatol 2003;40(S1):175.
51. Roesch DF, Dorantes CA, Carrillo TMG et al.: Frecuencia
del hgado graso no alcohlico en un grupo de pacientes con
sndrome metablico estudiados en la ciudad de Veracruz.
Rev Gastroenterol Mex 2006;71:447--452.
52. Rozental P, Biava C, Spencer H et al.: Liver morphology
and function tests in obesity and during total starvation. Am
J Dig Dis 1967;12:198--208.
53. Sheth S, Gordon F, Chopra S: Nonalcoholic steatohepatitis. Ann Intern Med 1997;126:137--145.
54. Simionov I, Gheorghe L, Constantinescu A, Iacob R:
Prevalence and significance of steatosis in subjects with normal hepatic function tests. J Hepatol 2003;40(S1):176.
55. Skelly M, Ryder J: Findings on liver biopsy to investigate
abnormal liver function tests in the absence of diagnostic
serology. J Hepatol 2001;35:195--199.
56. Suzuki A, Angulo P, Lymp J et al.: Hyaluronic acid, an
accurate serum marker for advanced fibrosis among nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2003;34(S1):503A.
57. Vong S, Bell B: Chronic liver disease mortality in the United
States, 1990--1998. Hepatology 2004;39:476--483.
58. Wanless IR, Shiota K: The pathogenesis of nonalcoholic
steatohepatitis and other fatty liver diseases: a four--step model including the role of lipid release and hepatic venular obstruction in the progression to cirrhosis. Sem Liv Dis 2004;24:
99--106.
Captulo
39
Enfermedades metablicas del hgado

Aldo J. Montao Loza
albmina circulante, para luego ser captado por varios

tejidos. En los individuos normales, el cobre se incorpora a la apoceruloplasmina en el hgado, formando as la
ceruloplasmina. La ceruloplasmina es secretada en el
plasma, donde representa ms de 90% del cobre circulante. El resto del cobre ingerido es secretado en las sales biliares y excretado en las heces; las perdidas renales
de cobre representan slo de 5 a 15% de la excrecin
diaria.
En la enfermedad de Wilson existe una disminucin
en el transporte del cobre del hgado hacia el lquido
biliar, lo cual ocasiona un exceso de cobre en los tejidos.
El defecto gentico de la enfermedad de Wilson se localiza en el cromosoma 13 e involucra la ATPasa tipo P
(ATP7B); afecta la incorporacin heptica de cobre a la
apoceruloplasmina para formar la ceruloplasmina, lo
cual condiciona una reduccin en las concentraciones
sricas de ceruloplasmina y un aumento en los depsitos
tisulares de cobre.
Las enfermedades metablicas del hgado incluyen un

grupo de enfermedades hereditarias que se pueden manifestar a diferentes edades con una presentacin clnica
muy variable. En algunos casos pueden surgir como una
falla heptica fulminante en un nio o debutar como cirrosis heptica o carcinoma hepatocelular en un adulto
mayor.
El presente captulo abarca la enfermedad de Wilson,
la deficiencia de B1 antitripsina y la hemocromatosis
hereditaria.
ENFERMEDAD DE WILSON
La enfermedad de Wilson, o degeneracin hepatolenticular, es una enfermedad autosmica recesiva, que se

caracteriza por un defecto en la exportacin celular de
cobre, cuya prevalencia es de cerca de un caso por cada
30 000 nacimientos.
La disminucin de excrecin biliar de cobre de esta
enfermedad ocasiona una acumulacin de este metal
inicialmente en el hgado y despus en otros tejidos, en
especial en el cerebro.
El diagnstico debe basarse en la presencia de hallazgos

clnicos, laboratoriales e histolgicos compatibles con
la enfermedad de Wilson. La mayora de los pacientes
la padecen entre los 5 y los 40 aos de edad; sin embargo, el rango de edad en estudios previos es de 3 a 80
aos.
Los adolescentes suelen presentarse con enfermedad
heptica, mientras que los adultos casi siempre muestran enfermedad neuropsiquitrica.
PATOGNESIS
Cerca de 60% del cobre de la dieta (de 0.6 a 3 mg/da)

se absorbe en el intestino delgado y despus se une a la
399
400
(Captulo 39)
Manifestaciones oculares
Figura 39--1. Anillo de Kayser--Fleischer.
Enfermedad heptica
Existen varios sndromes asociados con la acumulacin
de cobre heptico en la enfermedad de Wilson, que incluyen:
S Hepatitis crnica: cerca de 40% de los pacientes
presentan signos o sntomas de enfermedad hepatocelular crnica, ya sea hepatitis crnica o cirrosis heptica.
S Alteracin de pruebas de funcin heptica en
pacientes asintomticos: los pacientes con enfermedad de Wilson presentan la mayora de las veces niveles de aminotransferasas elevados y algunos pacientes son asintomticos.
Los niveles de AST son mayores que los de
ALT, si bien la elevacin de estas enzimas tiene
una escasa correlacin con el grado de dao histolgico.
S Hipertensin portal: en ocasiones, algunos pacientes se presentan con signos de hipertensin
portal, que incluyen trombocitopenia, esplenomegalia y leucopenia.
S Falla heptica fulminante: los pacientes con falla heptica fulminante secundaria a enfermedad
de Wilson casi siempre son nios o adultos jvenes, y muchas veces tienen anemia hemoltica debido a que la necrosis hepatocelular resulta en una
liberacin de iones de cobre en la circulacin, que
actan como radicales libres y lesionan las membranas de los eritrocitos.
Esta presentacin puede estar asociada tambin
con hemoglobinuria, coluria e insuficiencia renal,
y debe considerarse como una indicacin para
trasplante heptico urgente.
A los pacientes con sospecha de enfermedad de Wilson

se les debe realizar un examen oftlmico con lmpara de
hendidura para detectar el anillo de Kayser--Fleischer,
el cual es de color caf o verde grisceo y representa un
fino depsito de pigmento granular de cobre en la membrana de Descemet en la crnea, cerca de la superficie
endotelial (figura 39--1).
En esta zona, el cobre se deposita formando complejos con azufre, lo cual le confiere un color caracterstico
al anillo. La probabilidad de presentar el anillo se relaciona con el tipo de presentacin, ya que est presente
en 50 a 60% de los enfermos con afeccin heptica aislada, en comparacin con 90% de los enfermos con involucramiento neurolgico.
Si bien el anillo de Kayser--Fleischer no es especfico
de la enfermedad de Wilson, se ha descrito en raras ocasiones en enfermedades colestsicas crnicas, como la
cirrosis biliar primaria, y en nios con ictericia neonatal.
Otras manifestaciones oculares de la enfermedad de
Wilson son las cataratas en girasol, que representan un
depsito de cobre en el cristalino.
Enfermedad neuropsiquitrica
La enfermedad neurolgica se presenta hasta en 35% de
los pacientes con enfermedad de Wilson y los signos de
afeccin neurolgica incluyen temblor tipo Parkinson,
rigidez, dificultad para la marcha y el lenguaje, sonrisa
inapropiada o incontrolable (risa sardnica) y salivacin. Adems, 10% de los pacientes presentan problemas psiquitricos que van de cambios sutiles en la personalidad hasta depresin mayor, paranoia y catatonia.
La enfermedad de Wilson tambin puede causar alteraciones en otros rganos debido al depsito de cobre. Algunos pacientes desarrollan sndrome de Fanconi, donde la disfuncin tubular proximal ocasiona glucosuria,
aminoaciduria, hipouricemia y acidosis tubular renal.
Tambin se ha descrito nefrolitiasis, que parece ser secundaria a la acidosis tubular renal.
Algunos pacientes desarrollan artropatas y en ocasiones condrocalcinosis, sobre todo en la rodilla. Otros
pacientes desarrollan arritmias cardiacas e impotencia.

Enfermedad heptica
inexplicable
AST, ALT,
hepatomegalia
RMN crneo Sntomas neurolgicos

Evaluacin para
o psiquitricos
enfermedad de Wilson
enfermedad heptica
ALT, AST, FAB, BT, albmina, INR, BH

Ceruloplasmina srica
Cu urinario de 24 h basal
Examen con lmpara de hendidura
para anillo de KF
Presencia de anillo de KF
Ceruloplasmina srica normal

Anillo de KF presente
PFH anormales
401
Ceruloplasmina 8
Anillo de KF ausente
PFH normales
Sntomas significativos
persistentes
Ceruloplasmina 8
PFH anormales o
Cu > 40 Ng/d
o > 600 mmol/d
Ceruloplasmina normal
Ausencia de anillo de KF
Cu urinario basal normal
PFH normales
Ceruloplasmina 8
Cu en orina 24 h normal
PFH normales
Ausencia de sntomas
neurolgicos o psiquitricos
Biopsia heptica con IHQ y cuantificacin de Cu
Diagnstico establecido:
Iniciar tratamiento
Tamizaje familiar
Cu > 250 Ng/g peso seco

e histologa consistente
Cu > 250 Ng/g peso seco

o histologa tpica de otra
enfermedad heptica
Continuar evaluacin
para diagnstico
alternativo
Historia mdica
Examen fsico
ALT, AST, FA, BT, albmina, INR, BH
Examen con lmpara de hedidura para anillo de KF
Estudio de genotipo/haplotipo basados en el caso ndice
Figura 39--2. Algoritmo para la valoracin de pacientes con sospecha diagnstica de enfermedad de Wilson. Los pacientes referidos por enfermedad heptica inexplicable presentan elevacin de aminotransferasas o hepatomegalia; a los pacientes con sntomas psiquitricos o neurolgicos sugerentes se les debe realizar una resonancia magntica de crneo previa a la evaluacin
heptica. Abreviaturas: ALT = alanino aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa; BH = biometra hemtica; FA = fosfatasa alcalina; IHQ = inmunohistoqumica; KF = Kayser--Fleischer; PFH = pruebas de funcin heptica.
Y PATOLOGA
Determinacin de ceruloplasmina
La mayora de los pacientes tienen niveles bajos de ceruloplasmina; sin embargo, su medicin aislada no es
adecuada para establecer o excluir este diagnstico. Los
valores normales de ceruloplasmina varan de acuerdo
con la edad: casi siempre son bajos desde el nacimiento
hasta los seis meses y en la infancia se alcanzan niveles
mayores (entre 30 y 50 mg/dL), que disminuyen en la
edad adulta (de 20 a 35 mg/dL). Un nivel de ceruloplasmina srica menor de 20 mg/dL en un paciente con anillo de Kayser--Fleischer es un indicador diagnstico (figura 39--2).
La mayora de los pacientes (de 85 a 90%) tienen niveles de ceruloplasmina menores de 20 mg/dL y los niveles por debajo de 5 mg/dL se consideran especficos
de la enfermedad de Wilson.
Otras enfermedades pueden causar niveles bajos de
ceruloplasmina, sea por prdida de protenas (sndrome
nefrtico) o por causas gastrointestinales (enteropatas
perdedoras de protenas, enfermedad celiaca), as como
las enfermedades hepticas graves o en estadios terminales. Algunas causas poco frecuentes de niveles bajos
402
de ceruloplasmina son la enfermedad de Menkes, la

aceruloplasminemia (ocasionada por mutaciones que
causan falta de sntesis de ceruloplasmina) y la deficiencia de cobre en pacientes con aporte insuficiente o que
reciben nutricin parenteral.
Determinacin de niveles
de cobre corporal total
La concentracin corporal total de cobre est incrementada en los pacientes con enfermedad de Wilson, mientras que el cobre srico est disminuido en relacin con
la reduccin de ceruloplasmina srica. La medicin del
cobre srico incluye el que est unido a la ceruloplasmina y el libre.
Los niveles elevados o normales en presencia de disminucin de ceruloplasmina baja indican que los niveles de cobre libre estn aumentados. Los niveles de cobre libre generalmente son mayores de 25 Ng/dL en los
pacientes no tratados (normal < 15 Ng/dL) y las elevaciones importantes se observan en la falla heptica fulminante, donde el cobre es liberado rpidamente de las
reservas tisulares. Si bien la concentracin de cobre libre ha sido propuesta como un marcador de la enfermedad de Wilson, su interpretacin puede causar confusin, ya que usualmente no se mide de manera directa.
La concentracin de cobre libre puede estimarse a partir
del cobre total y las concentraciones de ceruloplasmina
srica.
Por cada miligramo de ceruloplasmina hay 3.15 Ng
de cobre. Por lo tanto, el cobre libre puede determinarse
por la diferencia entre la concentracin de cobre srico
y la concentracin de ceruloplasmina srica multiplicada por 3.15.
Excrecin urinaria de cobre

La determinacin de la excrecin urinaria de cobre es
til para el diagnstico y el monitoreo del tratamiento.
En general se encuentra una excrecin urinaria de cobre
de 24 h > 100 Ng (> 1.6 micromoles), aunque los niveles
menores se han descrito hasta en 25% de los pacientes
asintomticos y los valores sugerentes de enfermedad
de Wilson pueden observarse en otras enfermedades
crnicas del hgado.
La determinacin debe hacerse en la recoleccin de
orina durante 24 h y los valores normales se encuentran
por debajo de 30 o 40 Ng/da (450 a 600 nanomoles/da).
(Captulo 39)
Prueba de reto con D--penicilamina

Debido a que la excrecin urinaria de cobre pueda estar
incrementada en varias enfermedades hepticas, la
prueba de reto con D--penicilamina puede aumentar la
especificidad. La D--penicilamina incrementa la excrecin urinaria de cobre en pacientes con enfermedad de
Wilson y no en pacientes con otras enfermedades hepticas. Esta prueba ha sido evaluada en nios y se recomienda en dosis de 500 mg de D--penicilamina al inicio
y a las 12 de h de iniciada la prueba. Una excrecin urinaria mayor de 1 600 Ng por 24 h (> 25 micromoles) es
diagnstica de enfermedad de Wilson.
Concentracin heptica de cobre

La determinacin cuantitativa de cobre casi siempre
muestra niveles mayores de 250 Ng de cobre por gramo
de tejido seco (normal < 50 Ng por gramo de tejido
seco). Esta prueba es el estndar de oro para el diagnstico; sin embargo, se han reportado niveles normales en
algunos pacientes con enfermedad de Wilson, debido a
que puede haber variabilidad en la distribucin del
cobre en el tejido heptico y la fibrosis o la cirrosis, o
ambas, pueden ocasionar un error de muestreo. Utilizando el punto de corte 250 Ng/g, la sensibilidad y especificidad para la enfermedad de Wilson es de 83% (IC
95%, 75 a 90%) y de 99% (IC 95%, 96 a 100%).
Hallazgos histopatolgicos
Los hallazgos tempranos incluyen infiltracin grasa de
los hepatocitos, inclusiones nucleares de glucgeno y
fibrosis portal.
Las tinciones para cobre pueden ser de ayuda, aunque su sensibilidad es limitada. La enfermedad de Wilson tambin debe considerarse en los pacientes con
diagnstico de hepatitis autoinmunitaria que no responden al tratamiento inmunosupresor.
Pruebas genticas
Las pruebas genticas son factibles desde 1993, cuando
se caracteriz el defecto gentico de la ATPasa transportadora de cobre; no obstante, la gran variedad de mutaciones y su localizacin en mltiples sitios del genoma
limitan su utilidad diagnstica. Estas pruebas se basan
en la identificacin de un patrn de repeticiones de dos
o tres nucletidos alrededor de la ATP7B.
TRATAMIENTO
403
endgeno de metales) en los enterocitos, que tienen una

mayor afinidad por el cobre que por el zinc. La dosis recomendada de acetato de zinc es de 150 mg por da en
tres dosis.
Recomendaciones dietticas
Los pacientes con enfermedad de Wilson deben evitar
los alimentos con alto contenido de cobre (mariscos,
nueces, chocolate, hongos y carnes rojas), principalmente durante el primer ao de tratamiento. No obstante, la restriccin diettica es insuficiente como terapia
nica.
Tratamiento mdico
El cobre puede removerse con la administracin de quelantes potentes, de los cuales el ms utilizado es la
D--penicilamina. El principal efecto de la D--penicilamina es promover la excrecin urinaria de cobre, pero
tambin tiene otros mecanismos de accin, como favorecer la disminucin de la afinidad de las protenas por
el cobre. La D--penicilamina se absorbe a nivel gastrointestinal y ms de 80% se excreta por va renal. Su vida
media es de 2 a 7 h y debe administrarse en dosis de 250
a 500 mg/da con un aumento gradual hasta un mximo
de 1 000 a 1 500 mg por da. Este esquema reduce la incidencia de efectos adversos, como fiebre y dermatosis,
pero no reduce la toxicidad a largo plazo, como el desarrollo de sndrome nefrtico. La mejora clnica con
D--penicilamina en general se observa durante los primeros dos a seis meses de iniciado el tratamiento y el
objetivo inicial es alcanzar una excrecin urinaria de
cobre de 2 000 Ng/da.
En caso de que se presente proteinuria o se observen
cilindros de eritrocitos o leucocitos en el examen microscpico de la orina, debe retirarse este medicamento
e iniciarse un tratamiento con trientine, pero nunca deben suspenderse de manera concomitante ambos tratamientos, ya que aumenta el riesgo de falla heptica fulminante.
El trientine (dihidrocloro--trietilene tetramina) es
otro quelante de cobre que se utiliza en pacientes que no
toleran la D--penicilamina. Igual que la D--penicilamina, su principal mecanismo de accin es aumentar la excrecin urinaria de cobre. Las dosis habituales son de
entre 750 y 1 500 mg por da en dos o tres dosis y una
dosis de mantenimiento de 750 a 1 000 mg por da.
El zinc oral interfiere con la absorcin de cobre, por
lo que tambin es til en la enfermedad de Wilson. El
zinc induce la produccin de metalotionenas (quelador
Trasplante heptico
El trasplante heptico es la mejor opcin teraputica
para los pacientes con falla heptica fulminante y para
los que tienen enfermedad heptica descompensada que
no responden al tratamiento mdico. El trasplante es
controvertido si est indicado en pacientes que slo presentan manifestaciones neurolgicas, ya que en la mayora de los casos no se presenta resolucin de los sntomas del sistema nervioso y la supervivencia del
trasplante es menor.
Vigilancia de familiares
Los familiares de primer grado de pacientes con enfermedad de Wilson tambin deben ser evaluados. La vigilancia adecuada incluye historial clnico, examen fsico,
pruebas de funcin heptica, biometra hemtica, ceruloplasmina srica, examen con lmpara de hendidura,
determinacin de cobre en la orina de 24 h y genotipificacin en caso de tener resultados del estudio gentico
del caso ndice.
DEFICIENCIA DE ALFA--1 ANTITRIPSINA
La deficiencia de alfa--1 antitripsina (AAT) es una enfermedad poco frecuente que puede afectar el hgado,
los pulmones y la piel. La prevalencia de esta deficiencia en poblaciones caucsicas es de 1 por cada 1 500 individuos.
FENOTIPOS DE ALFA--1 ANTITRIPSINA
La AAT es un inhibidor de la enzima proteoltica denominado elastasa y forma parte de una familia de inhibidores de serinproteasas conocidas como serpinas, que
estn implicadas en la patognesis de enfermedades
neurodegenerativas, angioedema y alteraciones de la
coagulacin. Se han descrito al menos 100 fenotipos de
404
AAT, los cuales se pueden categorizar en al menos cuatro grupos principales, que se clasifican de la siguiente
forma:
Normales
Estas variantes codifican molculas de AAT normofuncionantes y en concentraciones normales. Las variantes
normales ms comunes son: Pi*M1(Ala213), Pi*M1
(Val213), Pi*M2, Pi*M3 y Pi*M4. Existen otras variantes normales, pero son muy raras.
Deficientes
Estas variantes se asocian con concentraciones de AAT
en sangre inferiores de las normales, que pueden funcionar normal o anormalmente. Entre 10 y 15% de las
variantes identificadas se relacionan con una deficiencia severa de AAT (niveles por debajo de los considerados protectores). La variante deficiente ms comn se
identifica como el fenotipo Pi*S, el cual es ligeramente
deficiente. Dentro de las variantes deficientes severas
que expresan niveles por debajo de los considerados
protectores est el fenotipo Pi*Z, que es el ms frecuente y al cual se le adjudican 96% de los casos diagnosticados con enfermedad pulmonar por deficiencia de AAT.
Existen otras variantes deficientes muy raras, como
Pi*I, Pi*T, Pi*Mheerlen, Pi*Mmalton, Pi* Mmineralsprings, Pi*Mprocida, Pi*Wbethesda, Pi*I, Pi*Mpalermo, Pi*Plovel, Pi*Mduarte, Pi*Siiyama, Pi*Barcelona
y Pi*Zausburg, entre otras.
Disfuncionales
Estas variantes producen AAT en concentraciones normales, pero con funcin alterada (no inhibe la elastasa).
Los fenotipos disfuncionales son raros. Dos fenotipos
disfuncionales son el Pi*Pittsburgh y el Pi*F. Este ltimo expresa niveles normales en sangre, que junto con
alelos deficientes severos, como el Z y nulo, presentan
un alto riesgo para el desarrollo de enfisema.
(Captulo 39)
PATOGNESIS
La patognesis del dao heptico en la deficiencia de

AAT es diferente de la del dao pulmonar. El dao pulmonar se presenta por la destruccin de la elastina por
parte de la elastasa, debido a que la actividad de esta
enzima est incrementada gracias a la deficiencia AAT,
que acta como inhibidor de la elastasa. Por otra parte,
la afeccin del hgado se debe a que la variante Z de la
protena AAT tiende a adherirse en el retculo endoplasmtico de las clulas hepticas y a formar polmeros.
Esta acumulacin de la protena AAT ejerce una accin
txica, que ocasiona la enfermedad heptica. As, en
tanto que la AAT normal se segrega con rapidez desde
el hgado, los pacientes con el fenotipo Pi*Z slo
poseen alrededor de 15% de la concentracin normal
plasmtica de AAT. No se sabe por qu slo un pequeo
porcentaje de los pacientes con Pi*Z desarrollan enfermedad heptica.
Enfermedad heptica
Los signos y sntomas de la afeccin heptica en pacientes con deficiencia de AAT no son diferentes de otras
causas de enfermedades hepticas, excepto en los pacientes homocigotos con deficiencia grave Pi*Z, que
pueden presentar enfermedad pulmonar grave al mismo
tiempo que las manifestaciones de hepatopata crnica.
En la enfermedad heptica ocasionada por deficiencia
de AAT, el alelo Z (Pi*Z) es la mayora de las veces el
causante (95% de los casos), y slo 5% del total de la
poblacin afectada desarrolla disfuncin heptica grave
que requiere trasplante heptico. De los homocigotos
con deficiencia grave Pi*Z, 17% presentan ictericia
neonatal, de los cuales slo 25% desarrollarn cirrosis
heptica. Estos pacientes tambin tienen un riesgo considerable de desarrollar carcinoma hepatocelular, el
cual es mayor entre los hombres (razn de momios de
12) que entre las mujeres (razn de momios de 8), y adems esta neoplasia puede presentarse en ausencia de cirrosis heptica.
Nulo (null)
Son variantes raras que se asocian con concentraciones
de AAT indetectables en la sangre. Las variantes nulas
se identifican con el fenotipo Pi*Nulo o Pi*Null.
Enfermedad pulmonar
La deficiencia de AAT predispone a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, en especial enfisema pana-

cinar, bronquiectasias y asma bronquial. La presentacin clnica del enfisema debida a deficiencia de AAT
no es diferente de la enfermedad obstructiva crnica por
otras causas, por lo que se caracteriza por la presencia
de disnea, tos, expectoracin, sibilancias e infecciones
recurrentes del tracto respiratorio superior.
La principal manifestacin dermatolgica de la deficiencia de AAT es la paniculitis necrosante, caracterizada por lesiones inflamatorias de la piel y del tejido
subcutneo. Se distingue por la presencia de ndulos
eritematosos, hipertrmicos y dolorosos, localizados
principalmente en los muslos y los glteos.
Se ha propuesto una relacin entre AAT y enfermedad vascular, enfermedad inflamatoria intestinal y glomerulonefritis, pero an no est bien establecida.
DIAGNSTICO DE LA
ENFERMEDAD HEPTICA
El diagnstico de deficiencia de AAT se realiza a travs

de exmenes clnicos y de laboratorio, incluida la determinacin del fenotipo. La biopsia de hgado no es necesaria para establecer el diagnstico, ya que la fenotifipicacin constituye la regla de oro para el diagnstico. Sin
embargo, la biopsia heptica ayuda a determinar la gravedad del dao. En la mayora de los pacientes PiZZ la
biopsia del hgado suele presentar inclusiones PAS-D--positivas en el retculo endoplasmtico. La prueba
que mide los niveles de AAT no debe utilizarse como el
nico parmetro para establecer el diagnstico, ya que
en los heterocigotos (portadores de un gen Z) con frecuencia los niveles de AAT son normales y tambin
pueden encontrarse aumentados en los pacientes PiZZ
durante periodos de inflamacin sistmica. La prueba
de los niveles puede servir para informacin suplementaria; sin embargo, sobre todo en los casos con variantes
heterocigotas compuestas o en la deteccin de portadores de variantes del alelo M, como el Mduarte, es muy
til hacer estudios genticos familiares.
El fenotipo Pi*Z es el mayor causante de enfermedad
heptica. Otros fenotipos deficientes graves poco comunes se han asociado con la enfermedad heptica,
como el fenotipo Pi*Siiyama (el fenotipo deficiente severo ms comn en Japn), el fenotipo Pi*Mmalton
405
(tambin conocido como Mnichinan y Mcagliari), el

Sardinia el ms comn y el Pi*Mduarte. Es posible
que estos fenotipos raros no se detecten por medio de la
prueba de electroforesis, ya que se colocan en el gel en
la misma posicin que el alelo M, por lo que para su deteccin quiz se requiera hacer un estudio familiar de la
secuencia del ADN.
Las inclusiones PAS--D positivas en la biopsia heptica no son 100% sensibles ni son marcadores especficos del alelo Pi*Z, por lo que no pueden sustituir la
prueba de electroforesis para la fenotipificacin. Cuando estas inclusiones estn presentes en una biopsia heptica, el mdico debe alertarse ante la posibilidad de
que exista una anormalidad del AAT y sospechar en primera instancia la presencia del alelo Pi*Z. Si se excluye
el alelo Z, se debe sospechar la presencia de variantes
raras (Pi*Siiyama, Pi*Mmalton y Pi*Mduarte), Pi*S y
Pi*MM en dicho orden. Se han encontrado asociaciones
entre la enfermedad crnica del hgado y las combinaciones heterocigotas Pi*SZ y Pi*IZ.
Existe controversia en cuanto al riesgo que tienen los
portadores de un alelo normal M y uno deficiente severo
Z de desarrollar una enfermedad crnica del hgado. El
riesgo parece estar aumentado en presencia de otros factores de riesgo, como el consumo de alcohol y las infecciones virales crnicas (hepatitis).
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento curativo especfico. En la actualidad existe un tratamiento sustitutivo con prolastina, cuya eficacia est muy discutida. La terapia con
prolastina es un tratamiento de reemplazo intravenoso
con AAT extrada de la sangre humana para mantener
los niveles necesarios en sangre e inhibir las proteasas;
al parecer, los problemas hepticos no se benefician con
la terapia de reemplazo.
Debido al peor pronstico de los pacientes con deficiencia de AAT e infeccin por virus de hepatitis, se
recomienda aplicar la vacuna para hepatitis A y B a los
pacientes con hepatopata crnica por AAT. Tambin se
recomienda que el consumo de alcohol sea menor de 60
g/da. El trasplante heptico se indica para los pacientes
con enfermedad heptica en etapa terminal y los criterios del trasplante no son distintos de los de otras enfermedades hepticas. El trasplante heptico tiene la ventaja adicional de corregir la deficiencia de AAT, debido
a que el fenotipo del hgado donado produce y secreta
AAT de manera normal.
406
(Captulo 39)
HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA
cientes con HH, mientras que la heterocigocidad compuesta se encuentra entre 3 y 5% de los casos de HH.
La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfermedad autosmica recesiva caracterizada por mutaciones
que causan un incremento en la absorcin de hierro a nivel intestinal. Las manifestaciones clnicas de esta enfermedad se deben al exceso del depsito de hierro en
los tejidos, sobre todo en el hgado, el corazn, el pncreas y la glndula pituitaria.
EPIDEMIOLOGA Y PATOGNESIS
La HH se consideraba una enfermedad poco frecuente,

pero actualmente se reconoce con mayor frecuencia y se
sabe que est asociada con mutaciones en un locus del
HLA--A (human lecocyte antigen) del brazo corto del
cromosoma 6. Los estudios poblacionales muestran que
la frecuencia de heterocigotos es de 10% y de homocigotos es de 0.5%.
En sujetos sanos la absorcin del hierro heme y no-heme se correlaciona inversamente con las reservas de
hierro. El hierro casi siempre se pierde a travs del sudor, las clulas cutneas y el tubo digestivo en una cantidad de 1 mg/da. Las mujeres premenopusicas pierden
adicionalmente de 0.5 a 1.0 mg/da, debido a las prdidas menstruales, las cuales usualmente son equilibradas
con la absorcin de 10% de 10 a 20 mg de hierro que
contienen las dietas occidentales. Los pacientes homocigotos para HH presentan un aumento en la absorcin
del hierro, lo cual ocasiona una acumulacin progresiva
de hierro debida a una alteracin en los mecanismos de
excrecin.
El gen de la HH fue descrito por primera vez en 1996
y es una mutacin contrasentido G a A (C282Y), que
ocasiona la sustitucin de tirosina por una cistena en la
posicin 282 de la protena. Otra mutacin (H63D) ocasionada por la sustitucin de cido asprtico por histidina en la posicin 63 se asocia como cofactor en algunos casos de HH.
El estado homocigoto, donde los dos alelos del cromosoma 6 poseen la mutacin C282Y o el heterocigoto
compuesto, donde se presenta la mutacin C282Y en un
cromosoma y la mutacin H63D en el otro, constituyen
las alteraciones genticas principales vinculadas con la
HH fenotpica. En la mayora de los estudios la homocigocidad C282Y/C282Y se encuentra en 90% de los pa-
El exceso del hierro acumulado en la HH se deposita

principalmente en la clulas parenquimatosas y el depsito en las clulas reticuloendoteliales ocurre slo en las
etapas tardas de la enfermedad. Esto distingue la sobrecarga de hierro secundaria a mltiples transfusiones
sanguneas, donde el depsito de hierro se presenta primero en las clulas reticuloendoteliales.
Las manifestaciones clnicas de la HH incluyen enfermedad heptica, hiperpigmentacin cutnea, diabetes mellitus, artropatas, impotencia, cardiomegalia con
o sin insuficiencia cardiaca y defectos de conduccin
cardiaca. La hiperpigmentacin cutnea es secundaria
a la combinacin del depsito de hierro y melanina (diabetes de bronce), y ocurre en las etapas tardas de la
enfermedad, cuando las reservas corporales totales de
hierro alcanzan hasta 20 g (ms de cinco veces el valor
normal).
Enfermedad heptica
El hgado es el rgano afectado con mayor frecuencia
en la HH. El depsito progresivo de hierro se asocia con
hepatomegalia, elevacin de aminotransferasas y, finalmente, desarrollo de fibrosis y cirrosis heptica.
El consumo de alcohol de los pacientes con HH acelera el desarrollo de la enfermedad heptica gracias, al
parecer, a que el hierro aumenta su capacidad para donar
electrones y la generacin de radicales libres que daan
las membranas tisulares.
El dao heptico tambin se acelera en los pacientes
con infeccin por virus de hepatitis C, y el carcinoma
hepatocelular es una de las complicaciones ms serias
del exceso de hierro heptico. El riesgo de carcinoma
hepatocelular en pacientes con HH se incrementa de 20
a 200 veces.
Enfermedad cardiaca
La HH puede ocasionar cardiomiopata dilatada caracterizada por el desarrollo de insuficiencia cardiaca y alteraciones de la conduccin, como el sndrome del seno
enfermo. Esta cardiomiopata tiene un patrn de baja

seal caracterstico en la resonancia magntica, debido
a los efectos del depsito de hierro.
La diabetes mellitus est presente en 50% de los pacientes con HH y se debe a la acumulacin progresiva de
hierro en el pncreas, cuya afeccin parece ser selectiva
de las clulas beta, ya que la produccin de insulina y
pptido C est disminuida, pero la produccin de glucagn de las clulas alfa se conserva.
Tambin se puede presentar una artropata asociada
con la HH, caracterizada por terminaciones seas cuadradas y osteofitos tipo garfios en las articulaciones
metacarpofalngicas.
El depsito de hierro en la hipfisis puede ocasionar
una disminucin de los niveles de hormonas gonadotrficas, caracterizada por el decremento de la libido e
impotencia.
Se pueden presentar otras deficiencias de hormonas
hipofisarias, aunque con menor frecuencia.
Susceptibilidad a infecciones especficas
La HH es un factor de riesgo para infecciones por Lysteria y se debe a que la sobrecarga de hierro en los macrfagos disminuye su actividad fagoctica y a que el
aumento de los niveles de hierro srico potencia la virulencia bacteriana.
El riesgo de infeccin por Yersinia enterocolitica
tambin est aumentado, ya que este organismo requiere hierro para crecer.
EXMENES DE IMAGEN,
LABORATORIO Y PATOLOGA
El diagnstico de HH debe basarse en la documentacin

del aumento de las reservas de hierro, esto es, un aumento en la concentracin del hierro heptico con incremento en los niveles de ferritina.
El algoritmo diagnstico para la HH consta de tres fases (figura 39--3), y est diseado para detectar con gran
precisin la sobrecarga de hierro por HH y para proveer
una ruta alternativa en caso de sobrecarga de hierro no
relacionada con HH.
407
Marcadores indirectos
de las reservas de hierro
En la fase inicial para el diagnstico de HH se deben determinar los marcadores serolgicos indirectos de las
reservas de hierro.
La saturacin de transferrina (ST) es el ms importante, y se obtiene al dividir el hierro srico entre la
capacidad de fijacin total de hierro. Cuando los valores
exceden de 50% en las mujeres y de 60% en los hombres, la ST tiene una sensibilidad de 0.92 y una especificidad de 0.93 para el diagnstico de HH. Otros marcadores indirectos, como el hierro srico o la ferritina,
tienen poca especificidad cuando se utilizan de manera
aislada.
En caso de existir ST < 45% y ferritina srica normal
no hay que continuar el estudio para sobrecarga de hierro.
La elevacin de ST y ferritina requiere pruebas de genotipificacin (figura 39--4).
Biopsia heptica
La biopsia heptica es til para documentar el grado de
fibrosis y la presencia de cirrosis heptica; adems, sirve para descartar la presencia de sobrecarga cuando los
resultados serolgicos no son concluyentes.
El grado y la distribucin celular de las reservas de
hierro se pueden establecer con la tincin azul de Perls
Prussian.
Tambin se puede determinar el hierro heptico de
manera cuantitativa; la concentracin normal de hierro
heptico es menor de 1 800 Ng/g de peso seco (equivalente a 32 Nmol/g).
Sin embargo, ya que la concentracin heptica de
hierro tambin se encuentra aumentada en la sobrecarga
de hierro por enfermedad heptica alcohlica o por infecciones por virus de hepatitis, se utiliza el ndice heptico de hierro para diferenciar estas situaciones, basado
en el concepto de que la concentracin heptica de hierro aumenta desproporcionadamente en relacin con la
edad en los pacientes con HH.
Este ndice se calcula dividiendo la concentracin de
hierro en tejido heptico (en Nmol/g) entre la edad del
paciente (en aos).
Si la concentracin heptica de hierro se reporta en
mg/g, su valor se convierte en Nmol/g dividindolo entre 56, que es el peso molecular del hierro. El ndice de
hierro heptico es superior de 1.9 en la HH, mientras
que en las sobrecargas secundarias de hierro es inferior
a dicho valor y casi siempre menor de 1.5.
408
(Captulo 39)
Sintomtico
Asintomtico
Familiar adulto de
1er grado con HH
Saturacin de transferrina en
ayuno y ferritina srica
Fase uno
Fase dos
ST < 45% y ferritina normal
ST45% y ferritina elevada
No continuar con
la evaluacin para
sobrecarga de hierro
Genotipo
C282Y/C282Y
Heterocigoto compuesto
C282Y/H63D
Heterocigoto C282Y
o no C282Y
Fase tres
Exclusin de otras enfermedades

hematolgicas o hepticas
biopsia heptica
Edad > 40 aos y/o

ferritina > 1 000 o
ALT/AST normales
Edad < 40 aos

Ferritina < 1 000
ALT/AST normales
Flebotoma teraputica
+
Biopsia heptica para
IHQ e histopatologa
Figura 39--3. Algoritmo para la valoracin y manejo de pacientes con sospecha diagnstica de hemocromatosis. ALT = alanino
aminotransferasa; AST = aspartato aminotransferasa; IHQ = inmunohistoqumica; HH = hemocromatosis hereditaria; ST = saturacin de transferrina.
TRATAMIENTO
Deplecin de hierro
La deplecin del exceso de hierro mediante flebotomas
constituye la base del tratamiento. stas mejoran la calidad de vida, prolongan la supervivencia y, cuando se
inician precozmente, antes de que el depsito haya causado cirrosis heptica o diabetes, la expectativa de vida
del paciente es similar a la de la poblacin general.
Al principio se deben realizar flebotomas semanales
de 500 mL de sangre completa. Por cada unidad de sangre extrada se eliminan 250 mg de hierro. Debido a que
en estos pacientes el exceso de hierro puede alcanzar de
20 a 40 g, se requieren dos o tres aos para eliminarlo
por completo.
Para el control del tratamiento es suficiente determinar la hemoglobina cada mes hasta llegar a los 11 g/dL,
aunque tambin se pueden medir la ferritina srica y el
IS cada tres meses, con el fin de conocer la evolucin de

los depsitos de hierro y predecir el nmero de flebotomas faltantes. Las flebotomas semanales se suspenden
cuando el IS y la ferritina descienden por debajo de 50%
y de 50 ng/mL, respectivamente. A continuacin se comienza la fase de flebotomas de mantenimiento, donde
el paciente requiere una flebotoma de 500 mL cada tres
o cuatro meses.
El nmero de flebotomas necesarias para depletar el
hierro permite calcular el hierro movilizable y la cuanta
del acmulo del metal. Esto posee un valor diagnstico,
en especial en los pacientes en los que no se realiz una
biopsia heptica. Una cantidad de hierro extrado superior de 5 g (20 flebotomas, 250 mg por flebotoma) es
diagnstico de HH, pues en los enfermos con sobrecarga secundaria de hierro la anemia aparece con un nmero considerablemente menor.
Los quelantes del hierro, como la deferroxamina, son
de poca utilidad para el tratamiento de la HH, pues su
capacidad para movilizar hierro es de apenas 10 a 20 mg
diarios. Su uso slo se indicara en pacientes con anemia
o miocardiopata grave, o ambas, incapaces de tolerar
409
Figura 39--4. A. Resonancia magntica nuclear en fase T1 en corte axial de la parte superior del abdomen, que muestra una seal
anormalmente baja y homognea en el hgado. La seal esplnica es normal y similar a la del msculo. B. Fase T2 que tambin
muestra una disminucin de la seal en el hgado y el pncreas, la cual indica hemocromatosis.
las flebotomas. La deferroxamina se administra en infusin continua a una dosis de 20 a 50 mg/kg/d durante
12 h.
Tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis
La terapia con flebotomas mejora o normaliza las pruebas de funcin heptica y revierte la hepatomegalia en
50% de los casos. Sin embargo, en los pacientes con cirrosis no existe regresin, aunque s una mejora en la
expectativa de vida. Se debe suprimir el consumo de bebidas alcohlicas y de complejos vitamnicos que contengan hierro, as como restringir la ingestin de vitamina C a pequeas dosis y siempre entre comidas, dado
que favorece la absorcin de hierro. El t es un buen
quelante del hierro y puede tomarse con los alimentos.

En los pacientes cirrticos la teraputica incluye, adems de flebotomas, el tratamiento de las complicaciones de la hipertensin portal, la vigilancia del carcinoma
hepatocelular y el trasplante en caso de insuficiencia heptica avanzada.
El elevado riesgo de carcinoma hepatocelular de los
pacientes con cirrosis, aun cuando hayan sido adecuadamente deplecionados de hierro, obliga a realizar un
ultrasonido y a determinar la alfa--fetoprotena cada seis
meses, con el objeto de detectar precozmente esta neoplasia. La mortalidad debida al trasplante heptico en
los pacientes con HH es superior a la que conlleva la cirrosis de otras etiologas, lo cual se debe a una mayor
frecuencia de complicaciones infecciosas y a una disfuncin cardiaca perioperatoria que causa miocardiopata por HH.
REFERENCIAS
1. Adamson TC, Resnik CS, Guerra J et al.: Hand and wrist
arthropathies of hemochromatosis and calcium pyrophosphate deposition disease: distinct radiographic features. Radiology 1983;146:377.
2. Adams PC, Deugnier Y, Moirand R, Brissot P: The relationship between iron overload, clinical symptoms, and age
in 410 patients with genetic hemochromatosis. Hepatology
1997;25:162.
3. Bowlus CL, Willner I, Zern MA et al.: Factors associated
with advanced liver disease in adults with alpha 1--antitrypsin deficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:390.
4. Camaschella C, Roetto A, Cicilano M et al.: Juvenile and

adult hemochromatosis are distinct genetic disorders. Eur J
Hum Genet 1997;5:371.
5. Carrell RW, Lomas DA: Alpha 1--antitrypsin deficiency -- A
model for conformational diseases. N Engl J Med 2002;346:45.
6. Cherchi GB, Pacifico L, Cossellu S et al.: Prospective study
of Yersinia enterocolitica in thalassemic patients. Pediatr
Infect Dis 1995;14:579.
7. Demirkiran M, Jankovic J, Lewis RA, Cox DW: Neurologic presentation of Wilson disease without Kayser--Fleischer
rings. Neurology 1996;46:1040.
410
8. Deugnier YM, Guyader D, Crantock L et al.: Primary liver

cancer in genetic hemochromatosis: a clinical, pathological,
and pathogenetic study of 54 cases. Gastroenterology 1993;
104:228.
9. Dufour JF, Kaplan MM: Muddying the water: Wilsons disease challenges will not soon disappear. Gastroenterology
1997;113:348.
10. Edwards CQ, Williams DM, Cartwright GE: Hereditary
hypoceruloplasminemia. Clin Genet 1979;15:311.
11. Edwards CQ, Griffen LM, Goldgar D et al.: Prevalence of
hemochromatosis among 11 065 presumably healthy blood
donors. N Engl J Med 1988;318:1355.
12. Eriksson S, Carlson J, Velez R: Risk of cirrhosis and primary liver cancer in alpha 1--antitrypsin deficiency. N Engl
J Med 1986;314:736.
13. Edwards CQ, Kushner JP: Screening for hemochromatosis. N Engl J Med 1993;328:1616.
14. Fargion S, Fracanzani AL, Piperno A et al.: Prognostic
factors for hepatocellular carcinoma in genetic hemochromatosis. Hepatology 1994;20:1426.
15. Ferenci P, Steindl MP, Vogel W et al.: Diagnostic value of
quantitative hepatic copper determination in patients with
Wilsons disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:811.
16. Frommer DJ: Urinary copper excretion and hepatic copper
concentrations in liver disease. Digestion 1981;21:169.
17. Goyal V, Tripathi M: Sunflower cataract in Wilsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:133.
18. Gow PJ, Smallwood RA, Angus PW et al.: Diagnosis of
Wilsons disease: an experience over three decades. Gut
2000;46:415.
19. Lomas DA, Evans DL, Finch JJ, Carrell RW: The mechanism of Z alpha 1--antitrypsin accumulation in the liver.
Nature 1992;357:605.
20. Lynch SR, Skikne BS, Cook JD: Food iron absorption in
idiopathic hemochromatosis. Blood 1989;74:2187.
21. Mahadeva R, Chang WSW, Dafforn TR et al.: Heteropolymerization of S, I, and Z 1--antitrypsin and liver cirrhosis.
J Clin Invest 1999;103:999.
22. Menerey KA, Eider W, Brewer GJ: The arthropathy of
Wilsons disease: clinical and pathologic features. J Rheumatol 1988;15:331.
23. Niederau C, Strohmeyer G, Stremmel W: Epidemiology,
clinical spectrum, and prognosis of hemochromatosis. Adv
(Captulo 39)
Exp Med Biol 1994;356:293.
24. Niederau C, Niederau CM, Lange S et al.: Screening for
hemochromatosis and iron deficiency in employees and primary care patients in western Germany. Ann Intern Med
1998;128:337.
25. Rivers J, Garrahy P, Robinson W, Murphy A: Reversible
cardiac dysfunction in hemochromatosis. Am Heart J 1987;
113:216.
26. Roberts EA, Schilsky ML: A practice guideline on Wilson
disease. Hepatology 2003;37:1475.
27. Saito T: Presenting symptoms and natural history of Wilson
disease. Eur J Pediatr 1987;146:261.
28. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sternlieb I: Liver transplantation for Wilsons disease: indications and outcome. Hepatology 1994;19:583.
29. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sterlieb I: Prognosis of Wilsonian chronic active hepatitis. Gastroenterology 1991;100:
762.
30. Sharp HL, Bridges RA, Krivit W, Freier EF: Cirrhosis
associated with alpha 1--antitrypsin deficiency: a previously
unrecognized inherited disorder. J Lab Clin Med 1969;73:
934.
31. Steindl P, Ferenci P, Dienes HP et al.: Wilsons disease in
patient presenting with liver disease -- a diagnostic challenge.
Gastroenterology 1997;113:212.
32. Smallwood RA, Williams HA, Rosenoer VM, Sherlock S:
Liver--copper levels in liver disease: studies using neutron
activation analysis. Lancet 1968;2:1310.
33. Stoller JK, Aboussouan LS: Alpha 1--antitrypsin deficiency. Lancet 2005;365:2225.
34. Stremmel W, Meyerrose KW, Niederau C et al.: Wilson
disease: clinical presentation, treatment, and survival. Ann
Intern Med 1991;115:720.
35. Tanzi RE, Petrukhin K, Chernov I, Pellequer JL: The
Wilson disease gene is a copper transporting ATPase with homology to the Menkes disease gene. Nat Genet 1993;5: 344.
36. Teckman JH, Qu D, Perlmutter DH: Molecular pathogenesis of liver disease in alpha 1--antitrypsin deficiency. Hepatology 1996;24:1504.
37. Van Asbeck BS, Verbrugh HA, van Oost VA et al.: Lysteria
monocytogenes meningitis and decreased phagocytosis associated with iron overload. Br Med J 1982;284:542.
Captulo
40
Cirrosis heptica
Enrique Coss Adame, Aldo Torre Delgadillo
INTRODUCCIN
de edad; segn el INEGI, en 2001 caus 6 042 muertes,

con una tasa de 11.9 por cada 100 000 habitantes y constituye una de las 10 principales causas de hospitalizacin. En EUA se considera la doceava causa de muerte,
con 27 250 decesos o muertes en 2002.
Es difcil determinar las principales etiologas en
Mxico debido a la falta de estudios epidemiolgicos
multicntricos, pero se considera que la cirrosis heptica alcohlica es la principal causa en hombres en hospitales de segundo nivel y la cirrosis posnecrtica, asociada con el virus de hepatitis C, es la segunda causa.
Cualquier dao heptico crnico puede cursar con
una hepatopata crnica asociada que puede progresar
a cirrosis.
Existen numerosos mecanismos fisiopatolgicos de
dao, pero una sola va final comn que resulta en fibrosis del parnquima heptico. Se ha determinado que es
necesaria la destruccin de entre 80 y 90% del parnquima heptico para que se manifieste insuficiencia heptica en forma clnica, aunque es en este momento cuando sobrevienen las complicaciones asociadas con la
cirrosis.
La cirrosis heptica se considera el extremo de la afeccin heptica y la va final de manifestaciones clnicas,

dentro de las que destacan las de insuficiencia heptica
y de hipertensin portal. No existe una definicin especfica, pero se puede considerar que la cirrosis es una
condicin progresiva fibrosante y difusa que afecta en
forma nodular al hgado alterando su arquitectura normal.
La cirrosis heptica es un problema de impacto social
y econmico, que afecta en una gran proporcin a los
pacientes en edad econmicamente activa.
El hgado tiene una importante funcin en la homeostasis, porque procesa el metabolismo de aminocidos,
carbohidratos, lpidos y vitaminas, y es fuente del metabolismo de colesterol, factores de la coagulacin y depuracin de toxinas, incluidos los medicamentos.
La forma en que ocurre el dao heptico proviene de
mltiples vas, el cual, de mantenerse, dar como resultado final cirrosis heptica.
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
La cirrosis heptica es uno de los principales problemas

de salud en todo el mundo, con prevalencias diferentes
y etiologas diversas de acuerdo con el sitio donde se
analicen. En Mxico se considera la sexta causa de
muerte general y la tercera en hombres de 15 a 64 aos
Existen mltiples procesos que conllevan al desarrollo

de cirrosis heptica, de los cuales las causas ms comunes varan de acuerdo con lugar donde se examinen. Las
causas de cirrosis heptica se resumen en el cuadro
40--1.
411
412
Cuadro 40--1. Etiologa de la cirrosis heptica

Causas comunes
Alcohol
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar primaria o secundaria
Hepatitis crnica por virus B
Hepatitis crnica por virus C
Hemocromatosis
Hgado graso no alcohlico
Causas menos comunes
Drogas y toxinas
Enfermedad metablica gentica
S Deficiencia de B1 --antitripsina
S Alteraciones de los aminocidos (tirosinemia)
S Alteraciones del metabolismo de las sales biliares
S Alteraciones de los carbohidratos (intolerancia a la
fructosa, enfermedad de depsito de glucgeno)
S Alteracin de los lpidos (abetalipoproteinemia)
S Porfiria
S Defectos del ciclo de la urea
S Enfermedad de Wilson
Miscelneos
S Enfermedad granulomatosa del hgado
S Fibrosis portal idioptica
S Enfermedad poliqustica del hgado
Infeccin
S Brucelosis
S Sfilis terciara o congnita
S Equinococosis
S Esquistosomiasis
Anomalas vasculares
S Congestin heptica pasiva por falla cardiaca
derecha, pericarditis
S Telangiectasia hemorrgica hereditaria (Osler-Weber--Rendu)
Enfermedad venooclusiva del hgado
Sntomas
La cirrosis es una enfermedad asintomtica en la mayora de los enfermos hasta que surge una descompensacin. Por esta razn se debe interrogar al paciente acerca
de factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad, como es el consumo de alcohol, las conductas de
riesgo para contraer virus de la hepatitis B (reas endmicas, conductas sexuales y uso de drogas intraveno-
(Captulo 40)
sas) o de la hepatitis C (principalmente por va transfusional). Es importante conocer los antecedentes
familiares y el historial de enfermedades autoinmunitarias. En general, la cirrosis compensada se manifiesta de
manera inespecfica con prdida de peso, debilidad, fatiga y en ocasiones osteoporosis, como resultado de la
mala absorcin de vitamina D. A veces los pacientes son
referidos a la consulta de gastroenterologa, por la alteracin de sus pruebas de funcionamiento heptico.
En la enfermedad descompensada se encuentran
complicaciones relacionadas con la insuficiencia heptica y la hipertensin portal; dichas manifestaciones son
la ascitis, la encefalopata heptica y el sangrado variceal. Puede presentarse prurito como manifestacin inicial, as como ictericia. En ocasiones, la forma de inicio
es mediante un sangrado gastrointestinal, que condiciona a su vez encefalopata heptica. Tambin es frecuente la aparicin de distensin abdominal como nica manifestacin.
Exploracin fsica
Puede constituir una variedad de hallazgos que quiz
sean el nico dato que oriente al diagnstico de enfermedad heptica, ya que durante ella se puede encontrar
hipertrofia parotdea, la cual ocurre en los pacientes con
un excesivo consumo de alcohol ms que por ser una
manifestacin de hepatopata. Se debe buscar a nivel
ocular el anillo de Kayser--Fleischer, que se debe a un
depsito de cobre alrededor de la crnea y es patognomnico de la enfermedad de Wilson.
Hay que valorar la presencia de ictericia escleral. A
nivel torcico es frecuente encontrar angiomas en araa
(telangiectasias) sobre todo en el trax superior, cuya
cantidad se correlaciona con la gravedad de la enfermedad heptica y tambin se ha relacionado con un aumento
del riesgo de sangrado variceal. En los hombres puede
surgir ginecomastia. A nivel de los miembros superiores
se pueden observar en las uas bandas blanquecinas horizontales, conocidas como uas de Muehrcke, o la presencia de una base blanquecina en los dos tercios proximales y una coloracin rojiza en el tercio distal,
conocida como uas de Ferry. Tambin en las manos se
puede hallar eritema palmar e hipotrofia tenar e hipotecar, as como contractura Dupuytren.
En el abdomen se encuentran colaterales vasculares
(caput medusa) y ascitis, que puede llegar a ser a tensin; puede haber esplenomegalia y, en el hombre, atrofia testicular y prdida de la distribucin normal del
vello genital.
Con menor frecuencia se presenta osteoartropata hipertrfica o dedos en palillos de tambor. En el trax pue-
Cirrosis heptica
de hallarse el soplo de Cruveilhier--Baumgarten, que se
presenta en los pacientes con hipertensin portal, y el
fetor hepaticus, que es un olor dulce. En caso de encefalopata, en las manos hay que buscar asterixis y signo de
la rueda dentada. La caracterstica que confirma la presencia de ascitis es la matidez en el flanco a la percusin
con el paciente en decbito supino; la posibilidad de tener ascitis en ausencia de este signo es menor de 10%,
pero es positiva cuando se encuentran al menos 1 500
mL de lquido de ascitis.
No hay pruebas diagnsticas especficas para la cirrosis.

Las pruebas de funcin heptica no se relacionan exactamente con la magnitud del dao crnico; sin embargo
hay ciertos parmetros para predecir el riesgo heptico
en conjunto con las manifestaciones clnicas. A todos
los pacientes se les debe solicitar una citologa hemtica
completa, tiempos de coagulacin y pruebas de funcin
heptica. En relacin con las causas especficas se pueden solicitar perfil viral para hepatitis C y D, anticuerpos antinucleares, antimsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, perfil de hierro con ferritina y mutaciones
para el gen de la hemocromatosis (HFE).
Para la enfermedad de Wilson es necesario determinar la ceruloplasmina y los niveles de cobre srico, as
como la presencia de cobre en la orina de 24 h. La determinacin de B1 --antitripsina tambin se puede llevar
acabo en el contexto apropiado. Los pacientes con alcoholismo crnico presentan casi siempre una relacin
AST:ALT incrementada.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Indican la presencia de cirrosis y generalmente se utilizan para detectar sus complicaciones, como ascitis,
trombosis de la vena porta o las suprahepticas, hepatoesplenomegalia y carcinoma hepatocelular.
Ultrasonido
El ultrasonido Doppler debe ser el primer estudio a realizar en el paciente cirrtico, ya que no causa un dao
413
potencial y es econmico. En l se puede encontrar un

incremento de la ecogenicidad, la presencia de nodularidad y, en enfermedad avanzada, la apariencia de un hgado pequeo y multinodular. Mediante el ultrasonido
Doppler se puede ver una disminucin del flujo portal,
un aumento del tamao del bazo y la circulacin colateral.
Tomografa computarizada
y resonancia magntica
En general son poco sensibles para detectar cambios en
etapas tempranas, pero pueden ser de gran utilidad para
detectar la presencia de ndulos displsicos o carcinoma hepatocelular, y pueden tener mayor resolucin para
el diagnstico de trombosis de la vena portal. Sin embargo, son estudios caros, por lo que deben llevarse a
cabo slo en situaciones especficas.
Biopsia heptica
Se debe realizar cuando se contempla una evolucin no
invasiva y no se llega a confirmar el diagnstico de cirrosis. La sensibilidad y especificidad del diagnstico
por biopsia es de 80 a 100% y depende del tamao y el
nmero de las muestras, as como del mtodo de obtencin (percutneo, transyugular y abierto).
COMPLICACIONES
Ascitis
La acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal se
presenta en 85% de los pacientes con cirrosis y slo
15% tienen ascitis no relacionada con enfermedad heptica. En todo paciente con ascitis, en especial en los
de primer contacto, se debe realizar el estudio del lquido asctico. El procedimiento inicial incluye el gradiente de albmina srica--ascitis (GASA), que se determina mediante la sustraccin de albmina del lquido de
ascitis a la srica. Un gradiente mayor de 1.1 se asocia
con hipertensin portal y tiene una sensibilidad de 96%.
En caso de una cifra menor de 1.1 se debern investigar
otras causas, como carcinomatosis peritoneal, tuberculosis y enfermedades pancreticas. Se pueden realizar
ms estudios del lquido asctico orientados hacia la clnica.
414
(Captulo 40)
Cuadro 40--2. Grados de encefalopata heptica

Cambios en el
estado mental
Grado I
Bradipsiquia, inversin
del ciclo del sueo,
disminucin de la
atencin, irritabilidad
Grado II Somnolencia, desorientacin, alteraciones
de la personalidad,
comportamiento inapropiado
Grado III Estupor, amnesia, desconexin del medio,
habla incomprensible
Grado IV Coma
Alteraciones
neuromusculares
Falta de coordinacin motora, alteraciones de la escritura
Asterixis, disartria,
ataxia
Asterixis ms intensa
Hiperreflexia, signo
de Babinski, postura de descerebracin
Peritonitis bacteriana espontnea

Se define como la presencia de 250 PMN o ms por mL
con cultivo positivo. Pueden existir otras variantes consideradas como parte del espectro de la peritonitis bacteriana, como la presencia de menos de 250 PMN con
cultivo positivo, conocida como bacteriascitis. Ms de
250 PMN pero con cultivo negativo o peritonitis neutroctica cultivo negativo. En general, el consenso indica
dar tratamiento, como PBE, aunque los pacientes pueden
Cuadro 40--3. Criterios diagnsticos
del sndrome hepatorrenal
Criterios mayores
Enfermedad heptica aguda o crnica con insuficiencia
heptica avanzada e hipertensin portal
Tasa de filtracin glomerular baja, con creatinina srica
> 1.5 o depuracin de creatinina < de 40 mL/min
Ausencia de nefrotxicos, choque, infeccin o prdida
significativa de lquidos
Ausencia de mejora despus de suspender los diurticos y expansin de volumen con 1.5 L de solucin
salina
Proteinuria < 0.5 g/dL y ausencia de dao renal parenquimatoso u obstruccin por ultrasonido renal
Criterios menores
Volumen urinario < 500 mL/da
Sodio urinario < 10 mEq/L
Osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica < 50
eritrocitos por campo de alto poder
Concentracin srica < 130 mEq/L
ser tratados de manera ambulatoria con un seguimiento

estrecho.
Se debe considerar la profilaxis con antibiticos,
como norfloxacino o amoxacilina--clavulanato, para los
pacientes con ascitis y sangrado variceal, con una duracin de siete das.
Encefalopata heptica
Es una manifestacin neuropsiquitrica secundaria a
cortocircuitos portosistmicos debidos a la hipertensin
portal.
Se ha postulado que la hiperamoniemia es el factor
principal; sin embargo, se han considerado teoras que
incluyen falsos neurotransmisores y aminocidos ramificados, entre otros.
Adems, puede existir encefalopata heptica clnica, con la que es evidente, y encefalopata heptica mnima, la cual slo se detecta mediante pruebas neuropsicolgicas.
El tratamiento se basa en dieta, ejercicio (para aumentar la masa muscular, capaz de depurar el amonio),
acidificacin del colon mediante lactosa y lactulosa, y
antibiticos, como neomicina, rifampicina y metronidazol. Por ltimo, se pueden utilizar precursores de
aminocidos ramificados, como la L--ornitina--L--aspartato (cuadro 40--2).
Sangrado variceal
Es el sangrado causado por varices esofgicas o gastropata congestiva, sin otra fuente identificable. La profilaxis primaria se lleva a cabo por la va medicamentosa,
mediante la administracin de betabloqueadores (propranolol y nadolol) hasta lograr entre 55 y 60 lpm o 25%
de la actividad basal, o por la va endoscpica, que im-
Cuadro 40--4. Escala de Child--Turcotte--Pugh

para valorar la gravedad de la enfermedad
heptica
Variables
Encefalopata
Ascitis
Tiempo de protrombina
(sec)
INR
Albmina
Bilirrubina
No
No
<4
1a2
Leve
4a6
3a4
Tensin
>6
< 1.7
> 3.5
<2
1.7 a 2.3 > 2.3

2.8 a 2.3 < 2.8
2a3
>3
Puntuacin: 5--6 = grado A; 7--9 = grado B; 10--15 = grado C.
Cirrosis heptica
Supervivencia
100
90
Al diagnstico
80
70
%
415
60
50
40
Aparicin 1 complicacin
30
Factores de mal
pronstico
S Edad
S Varices
esofgicas
S Bilirrubina
S Protrombina
20
10
0
0
40
80
120
Meses
160
Figura 40--1. Factores pronsticos de la cirrosis compensada.
plica la ligadura de varices. Esto tambin aplica como

profilaxis secundaria despus de un evento hemorrgico. El tratamiento endoscpico es el mejor procedimiento para el control del sangrado agudo. Se puede utilizar
octretide para disminuir la presin del territorio plcnico. En caso de no contar con endoscopia se puede utilizar la sonda de Sengstaken--Blakemore con asistencia
ventilatoria mecnica.
Sndrome hepatorrenal
Es una falla renal funcional en ausencia de enfermedad

renal intrnseca, que se observa en los pacientes con cirrosis heptica avanzada o aguda. Existen criterios para
su diagnstico, de acuerdo con el Club internacional de
Ascitis (cuadro 40--3), y existen dos tipos:
S Tipo I, de curso agudo, con incrementos de 2.5
mg/dL o depuracin menor de 20 mL/min, y una
supervivencia de dos semanas sin intervencin.
S Tipo II, de curso insidioso, con elevacin de la
creatinina a 1.5 mg/dL, ascitis resistente a diurticos e instauracin en cuestin de meses, y mejor
pronstico.
PRONSTICO
Hay diferentes escalas para estimar el pronstico de los

pacientes con enfermedad heptica, como la escala de
Child--Turcotte--Pugh, que se utiliza con ms frecuencia
(cuadro 40--4). En trminos generales, se ha determinado que esta escala discrimina a los pacientes con riesgo
de muerte en procedimientos quirrgicos: 10% para
grado A, 30% para grado B y 82% para grado C. Asimismo, la presencia de la primera descompensacin modifica radicalmente la supervivencia del paciente cirrtico
(figura 40--1).
Por otro lado, se ha introducido en forma paulatina la
escala de MELD (Model for End--stage Liver Disease)
como la escala con mayor capacidad de discriminacin,
que analiza las variables de los niveles de bilirrubina,
creatinina e INR. Ms interesante resulta el hecho de la
reversin de la fibrosis en diferentes estudios alrededor
del mundo, en los que se ha determinado que los pacientes con tratamiento para hepatitis C o B son los que tienen una reversin de la fibrosis. Esto indica que la fibrosis heptica es un proceso dinmico, que puede ser
detenido con las estrategias apropiadas.
REFERENCIAS
1. Abdi W, Millan JC, Mezey E: Sampling variability on percutaneous liver biopsy. Arch Intern Med 1979;139:667--669.
2. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P et
al.: Definition and diagnostic criteria of refractory ascites
and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites

Club. Hepatology 1996;23:164--176.
3. Blei AT, Cordoba J: The Practice Parameters Committee of
the American College of Gastroenterology: Hepatic ence-
416
phalopathy. Am J Gastroenterol 2001;96:1968--1976.

4. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Levy VG
et al.: Improved survival after variceal bleeding in patients
with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004;
40:652--659.
5. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO: The
accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA 1982;247:1164--1166.
6. Crdoba J, Lpez HJ, Planas M, Sabin P, Sanpedro F et
al.: Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy:
results of a randomized study. J Hepatol 2004;41:38--43.
7. Davern TJ, Scharschmidt BF: Biochemical liver tests. En:
Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds.): Sleisenger
and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology: diagnosis, management. 7 ed. Philadelphia, Saunders, 2002:1236.
8. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS et al.:
Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance
characteristics of laboratory tests. Clin Chem 2000;46:2027-2049.
9. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS et al.:
Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and
monitoring. Clin Chem 2000;46:2050--2068.
10. Foutch PG, Sullivan JA, Gaines JA, Sanowski RA: Cutaneous vascular spiders in cirrhotic patients: correlation with
hemorrhage from esophageal varices. Am J Gastroenterol
1988;83:723--726.
11. Gines A, Escorsell A, Gines P, Salo J, Jimnez W et al.:
Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites. Gastroenterology
1993;105:229--236.
12. Gines P, Torre A, Terra C, Guevara M: Review article:
pharmacological treatment of hepatorenal syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl. 3):57--62.
13. Heidelbaugh JL: Cirrhosis and chronic liver failure: Part I.
Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 2006;74(5):
756--762.
14. Hoefs JC: Serum protein concentration and portal pressure
(Captulo 40)
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
determine the ascitic fluid protein concentration in patients

with chronic liver disease. J Lab Clin Med 1983;102:260-273.
Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica.
2002.
Ito K, Mitchell DG, Hann HW, Kim Y, Fujita T et al.: Viral--induced cirrhosis: grading of severity using MR imaging.
AJR Am J Roentgenol 1999;173:591--596.
Jalan R, Hayes PC: UK guidelines on the management of
variceal haemorrhage in cirrhotic patients. British Society of
Gastroenterology. Gut 2000;46(Suppl. 3--4):III1--III15.
Malekzadeh R, Mohamadnejad M, Rakhshani N, Nasseri
MS, Merat S et al.: Reversibility of cirrhosis in chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:344--347.
Mansour A, Watson W, Shayani V, Pickleman J: Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical
challenge. Surgery 1997;122:730--735.
Neimark E, Schilsky ML, Shneider BL: Wilsons disease
and hemochromatosis. Adolesc Med Clin 2004;15:175--194.
Pilette C, Oberti F, Aube C, Rousselet MC, Bedossa P et
al.: Non--invasive diagnosis of esophageal varices in chronic
liver diseases. J Hepatol 1999;31:867--873.
Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR,
Irving MA et al.: The serum--ascites albumin gradient is superior to the exudate--transudate concept in the differential
diagnosis of ascites. Ann Intern Med 1992;117:215--220.
Runyon BA: The Practice Guidelines Committee, American
Association for the Study of Liver Diseases: Management of
adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;
39:841--856.
Simonovsky V: The diagnosis of cirrhosis by high resolution
ultrasound of the liver surface. Br J Radiol 1999;72:29--34.
Skelly MM, James PD, Ryder SD: Findings on liver biopsy
to investigate abnormal liver function tests in the absence of
diagnostic serology. J Hepatol 2001;35:195--199.
Strauss E, Tramote R, Silva EP, Caly WR, Honain NZ et
al.: Double--blind randomized clinical trial comparing neomycin and placebo in the treatment of exogenous hepatic encephalopathy. Hepatogastroenterology 1992;39:542--545.
Captulo
41
Ascitis
Aracely Cruz Palacios
DEFINICIN
1.
2.
3.
4.
5.
La palabra ascitis proviene del griego asks, que significa saco de piel o de cuero.
Se define como la acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad abdominal, ocasionado por diversas
enfermedades de origen primario en el peritoneo o secundarias a alteraciones hemodinmicas que suceden
en diversos padecimientos sistmicos.
FISIOPATOLOGA
En condiciones normales existe cierta cantidad de lquido libre en la cavidad abdominal, el cual tiene una funcin primordial en la lubricacin de las vsceras y es
muy difcil de cuantificar.
En condiciones anormales, el lquido se puede producir por dos mecanismos diferentes: exudado y trasudado. En el primero existe una alteracin en la membrana peritoneal, que deja escapar lquido con un elevado
contenido de protenas y otros elementos, mientras que
en el trasudado la membrana peritoneal est indemne y
el lquido la transpone.
En virtud de que la causa ms frecuente de ascitis es
la hipertensin portal y de que el agente etiolgico en
80% de los casos es la cirrosis heptica, ahora se analizarn los mecanismos de su formacin.
La ascitis se desarrolla como una consecuencia directa de hipertensin sinusoidal portal en los pacientes con
cirrosis heptica. El incremento de la resistencia del
flujo heptico debido a cirrosis causa un desarrollo gradual de hipertensin portal, formacin de venas colaterales y cortocircuitos de la circulacin sistmica. El de-
ETIOLOGA
Hipertensin portal 79%.

Neoplasias peritoneales 11%.
Insuficiencia cardiaca 3%.
Sndrome nefrtico 3%.
Causas restantes 4%.
a. Enfermedad venooclusiva (Budd--Chiari).
b. Tuberculosis.
c. Pancreatitis aguda.
Las causas de la ascitis se pueden clasificar en dos categoras fisiopatolgicas: las que se relacionan con el peritoneo normal y las que se presentan debido a un peritoneo enfermo. Para una clasificacin ms adecuada se ha
utilizado el gradiente de albmina entre el suero y el
lquido asctico (GASA); ste se basa en el equilibrio
entre la presin onctica y la hidrosttica. El GASA es
un pronosticador til de presin portal y se calcula restando la concentracin de albmina en lquido asctico,
para obtener la concentracin de albmina srica durante el mismo da. Si el GASA es de 1.1 g/dL (11 g/L) o
mayor hay una alta probabilidad de hipertensin portal;
si esto es menor de 1.1 g/dL, debe pensarse en otras causas de ascitis, tal como se menciona en el cuadro 41--1.
Las causas que con mayor frecuencia producen ascitis son:
417
418
Cuadro 41--1. Causas de ascitis
Peritoneo normal
Hipertensin portal (GASA 1.1 g/dL)
1. Congestin heptica
Pericarditis constrictiva
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad venooclusiva
Sndrome de Budd--Chiari
2. Enfermedad heptica
Cirrosis
Insuficiencia heptica fulminante
Hepatitis alcohlica
Metstasis heptica masiva
Hgado graso agudo del embarazo
Fibrosis heptica
3. Oclusin venosa portal
Hipoalbuminemia (GASA < 1.1 g/dL)
Sndrome nefrtico
Enteropata con prdida protenica
Desnutricin grave con anasarca
4. Trastornos diversos (GASA < 1.1 g/dL)
Ascitis pancretica
Ascitis biliar
Ascitis quilosa
Ascitis urinaria
Ascitis nefrgena
5. Mixedema ( GASA 1.1 g/dL)
Peritoneo enfermo (GASA < 1.1 g/dL)
1. Infecciones
Peritonitis bacteriana
Peritonitis mictica
Peritonitis tuberculosa
2. Carcinomatosis peritoneal
sarrollo de hipertensin portal o la produccin de vasodilatadores locales, como la activacin del xido ntrico
(ON), se asocia con un estado de vasodilatacin sistmica arterial. Los mecanismos exactos que conducen al
aumento de actividad del ON no se han determinado,
pero es probable que otros supuestos mediadores intervengan en ella. El lecho arterial esplnico es en particular susceptible a la vasodilatacin. En etapas tempranas
de la cirrosis la vasodilatacin esplnica es moderada y
tiene slo un pequeo efecto en el volumen sanguneo
arterial efectivo, lo cual se mantiene dentro de los lmites normales por los aumentos en el volumen del plasma
y el gasto cardiaco. En la cirrosis en etapas avanzadas
la vasodilatacin arterial esplnica es tan pronunciada
que el volumen de sangre eficaz arterial disminuye en
gran medida y la presin arterial cae. En consecuencia,
la presin arterial se mantiene por activacin homeost-
(Captulo 41)
tica de vasoconstrictores y factores antinatriurticos. La
perfusin renal disminuye directamente como una consecuencia de hipovolemia y el aumento de la vasoconstriccin renal. Los mecanismos de retencin de sodio
son provocados por la perfusin renal disminuida, el barorreceptor sistmico y el volumen de reflejos mediados
por el receptor. Dichos mecanismos incluyen el sistema
renina--angiotensina--aldosterona y la actividad del sistema nervioso simptico. La retencin de agua tambin
resulta de la hipersecrecin de hormona antidiurtica.
Cuando la retencin de agua excede la retencin de sodio, se desarrolla la hiponatremia. La combinacin de
todos estos mecanismos causa retencin de sodio y agua.
Cuando aumenta la presin sinusoidal en sujetos con
cirrosis, hay un aumento de la produccin de linfa heptica. Aunque esto al principio pueda ser acomodado por
el flujo aumentado del conducto torcico, tarde o temprano se desbordar de la superficie linftica a la cavidad peritoneal, y cuando la produccin de linfa heptica
exceda la capacidad de devolver la linfa a la circulacin
mediante el conducto torcico, entonces se producir
ascitis (figura 41--1).
CUADRO CLNICO
La ascitis se manifiesta sobre todo por una distensin de

la cavidad abdominal, la cual adquiere diversas dimensiones dependiendo de su magnitud. En ocasiones propicia el desarrollo de hernia umbilical y diastasis de los
rectos anteriores del abdomen, y suele clasificarse en
tres grados:
Grado 1: leve o volumen pequeo, que se detecta
slo mediante estudios de imagen.
Grado 2: moderada o volumen medio manifestada
por distensin simtrica del abdomen. Cuando el
paciente est de pie el volumen de lquido se restringe a casi dos tercios de la altura del abdomen
y sobresale hacia delante; cuando el paciente se
acuesta el lquido se desplaza hacia los flancos y
los corredores parietoclicos, con depresin en el
centro.
Grado 3: severa o de volumen grande, tambin llamada ascitis a tensin, corresponde al abdomen en
forma globosa que no se modifica en las diferentes
posiciones, sea con el paciente acostado o de pie;
por lo general, este tipo de ascitis produce malestar constante y ocasiona disnea al impedir la expansin del diafragma; puede provocar atelectasia
pulmonar (figura 41--2).
Ascitis
419
Cirrosis
Incremento en la
resistencia del
flujo portal
Hipertensin portal
Incremento en la
presin capilar
esplnica
Vasodilatacin
esplnica
Dilatacin
arterial
Formacin de
linfticos que
exceden el
retorno linftico
Retencin de
agua y sodio
Activacin de la vasoconstriccin
y factores antinatriurticos
Vasoconstriccin
renal
Ascitis
Expansin del volumen

plasmtico
Disminucin de
la excrecin de
agua
Sndrome
hepatorrenal
Hiponatremia dilucional
Figura 41--1. Fisiopatologa de la ascitis en la cirrosis heptica.
El examen fsico del paciente incluye inspeccin y palpacin. Durante la inspeccin se buscan flancos abultados o abdomen en batracio, lo cual ocurre cuando el
peso del lquido asctico es suficiente como para abombar los flancos, por lo que en ocasiones es difcil diferenciarlo en los pacientes con obesidad severa.
Durante la percusin del abdomen se puede encontrar matidez en los flancos si existe una cantidad superior de 1 500 mL, por lo que se deben realizar las siguientes maniobras:
a. Con el paciente en decbito supino las asas de intestino llenas de aire flotarn en el lquido asctico,
dando un sonido timpnico en la regin periumbilical y matidez en el menisco de la ascitis, o sea en
los flancos.
b. Matidez desplazable. Una vez identificada la transicin entre el timpanismo y la matidez, los mayores indicios de ascitis se logran girando al paciente
y repitiendo la percusin, con lo cual la ascitis y la
regin de matidez se trasladarn a la zona de decbito.
c. Signo de la ola. Con el paciente en decbito supino, un examinador colocar el borde medial de
una mano en la lnea media del abdomen del paciente para bloquear la transmisin de las ondas de
la grasa subcutnea, mientras otro examinador

golpea con los pulpejos suavemente un flanco y
con la mano colocada en el flanco contralateral
percibe los choques de la onda por el desplazamiento del lquido asctico.
d. En ocasiones, cuando el lquido acumulado es escaso, el paciente debe colocarse en posicin genupectoral y percutir en la parte ms pendiente del
abdomen, para poder detectarlo.
Es preciso buscar intencionadamente cualquiera de las
manifestaciones clnicas de la insuficiencia heptica e
hipertensin portal que acompaan siempre a la ascitis
de los pacientes con cirrosis heptica.
DIAGNSTICO
Un historial clnico detallado, el examen fsico y la evaluacin del hgado y las funciones renales y circulatorias deben incluirse en la evaluacin inicial del paciente
con ascitis. sta debe llevarse a cabo de preferencia
cuando el paciente an no haya recibido ningn agente
diurtico para el control de la ascitis, dado que los diur-
420
(Captulo 41)
El lquido obtenido es susceptible de anlisis qumico con cuenta leucocitaria con diferencial (la determinacin de protenas, albmina, amilasa y triglicridos es
opcional), cultivo y tincin de Gram, y Papanicolaou,
para obtener resultados que orienten al clnico acerca de
la etiologa de la ascitis.
En la cirrosis, el lquido es un trasudado con una densidad < 1.016 y una concentracin de protenas < 2.5
mg/100 mL. El recuento celular es < 300 mm3 y est
constituido en su mayor parte por clulas mononucleares. Los parmetros mencionados en estado de alteracin llevan a la sospecha de complicaciones de la ascitis
o a que su etiologa es distinta de la de la cirrosis.
Figura 41--2. Paciente con ascitis tensa.
ticos modifican algunas variables relacionadas con la

funcin renal.
Son de gran utilidad la biometra hemtica, que suele
revelar hemodilucin y anemia, y los electrlitos sricos, que pueden revelar hiponatremia, hipocloremia e
hipocalemia.
Las pruebas funcionales hepticas son obligadas, ya
que su alteracin confirma la existencia de una cirrosis
heptica como causa de la ascitis.
El ultrasonido abdominal tiene una sensibilidad y especificidad altas para diagnosticar la existencia de ascitis, sobre todo cuando clnicamente se tienen dudas de
su existencia.
Las radiografas simples de abdomen pueden mostrar hepatomegalia y esplenomegalia, donde la ascitis se
manifiesta por una opacidad difusa del abdomen con
eliminacin de la sombra de los psoas y la separacin de
las asas intestinales. La radiografa de trax puede revelar una elevacin de ambos hemidiafragmas y derrames
pleurales.
La presencia de ascitis se confirma con la paracentesis
diagnstica. El estudio del lquido de la ascitis es primordial para establecer su etiologa y detectar sus complicaciones. Para ello, se realiza una paracentesis abdominal,
que es un procedimiento sencillo que consiste en colocar
al paciente en decbito dorsal o sentado y puncionar el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen, para lo cual se
traza una lnea de la cresta iliaca hacia el ombligo; el sitio
de puncin es el primer tercio externo de esa lnea y se
recomienda extraer el lquido con un catter de 30 a 50
mL. Las complicaciones del procedimiento son escasas,
de menos de 2%, pero las ms frecuentes son la hemorragia en el sitio de la puncin o la perforacin intestinal,
que deben resolverse de inmediato.
COMPLICACIONES
Los pacientes con cirrosis y ascitis estn expuestos a desarrollar dos complicaciones importantes: la peritonitis
bacteriana y el sndrome hepatorrenal. Sin embargo, la
complicacin ms frecuente es la peritonitis bacteriana
espontnea.
La peritonitis espontnea es la presencia de infeccin
bacteriana en el lquido asctico, en ausencia de una
fuente intraabdominal conocida. Los pacientes con ascitis cirrtica son especialmente propensos a esta complicacin por mltiples factores alterados, como son la
baja capacidad opsnica del lquido asctico y la mala
capacidad fagoctica del sistema reticuloendotelial del
cirrtico. As, se favorece la colonizacin del lquido
asctico, ya sea por diseminacin hematgena de un
foco extraintestinal o por migracin transmural de organismos a travs de la mucosa intestinal.
La peritonitis espontnea puede ser totalmente asintomtica, puede manifestarse con fiebre y dolor abdominal, o puede ser desencadenante de complicaciones
ms serias, como la encefalopata heptica o el deterioro
de la funcin renal.
La paracentesis es la clave para el diagnstico de peritonitis espontnea. La presencia de ms de 250 polimorfonucleares por NL de lquido asctico y un cultivo
positivo monobacteriano realizado en frascos de hemocultivo son el patrn diagnstico. La neutroascitis (polimorfonucleares aumentados con cultivo negativo) tambin debe ser manejada como peritonitis espontnea.
El tratamiento de la peritonitis espontnea se debe dirigir contra bacterias aerbicas gramnegativas y cocos
grampositivos mientras se obtienen los cultivos y antibiogramas. El antibitico de eleccin es una cefalosporina de tercera generacin. La mayora de casos se re-
Ascitis
suelven con cefotaxime 2 g por va intravenosa dos a
tres veces diarias durante cinco das.
No se deben usar aminoglucsidos para evitar el deterioro de la funcin renal. Si el cuadro clnico empeora
o aumentan los polimorfonucleares en el lquido asctico, se deber pensar en una causa secundaria de peritonitis. Para la prevencin de peritonitis espontnea se recomienda el uso de una quinolona (norfloxacina o
ciprofloxacina) por va oral en las siguientes situaciones:
1. Sangrado gastrointestinal.
2. Historial de uno o ms episodios de peritonitis
espontnea.
3. Protenas en ascitis < 1 g/dL.
4. Complemento (C3) en ascitis < 16 mg/dL.
5. Pacientes con ascitis en espera de trasplante heptico.
El sndrome hepatorrenal se define como una falla renal
funcional en pacientes cirrticos en ausencia de falla renal intrnseca. Esto se caracteriza por la retencin de
agua y sodio en pacientes con vasoconstriccin renal,
que resulta en el decremento del flujo sanguneo renal,
en el ndice de filtracin glomerular y en el gasto urinario, lo cual contribuye a la azoemia.
La patognesis de este sndrome no est completamente esclarecida, pero quiz es el resultado de una falla extrema de la circulacin arterial secundaria a la vasodilatacin arterial en la circulacin esplnica.
La conferencia del acuerdo general del Club Internacional de Ascitis defini los criterios diagnsticos que
se distinguen entre dos tipos de sndrome hepatorrenal.
El sndrome hepatorrenal tipo 1 es el deterioro rpidamente progresivo de la funcin renal indicado por duplicacin de la creatinina y valor absoluto > 2.5 mg/dL,
o reduccin de la depuracin de creatinina a < 20 mL/
min. Esta forma de sndrome hepatorrenal en general es
precipitada por la peritonitis bacteriana espontnea y
ocurre en cerca de 25% de los pacientes con peritonitis
bacteriana espontnea, aun con la cura de la infeccin.
La duracin de supervivencia media de estos pacientes
es menos de dos semanas sin el tratamiento y casi todos
los pacientes mueren 10 semanas despus del inicio de
la insuficiencia renal. El sndrome hepatorrenal tipo 2
es lentamente progresivo y se define por una creatinina
> 1.5 mg/dL o por la depuracin de creatinina < 40 mL/
min. La supervivencia media es de seis meses.
Los criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal
se dividen en criterios mayores y criterios menores;
para el diagnstico deben estar presentes todos los criterios mayores, no as los criterios menores, aunque suelen estar presentes en la mayora de los casos; ellos son:
421
Criterios mayores
a. Enfermedad crnica o aguda con falla heptica
avanzada e hipertensin portal.
b. Filtrado glomerular bajo: creatinina > 1.5 mg/dL
o depuracin de creatinina < 40 mL/min.
c. Ausencia de choque, infeccin bacteriana activa,
tratamiento reciente con nefrotxicos y ausencia de
prdidas gastrointestinales (diarreas, vmitos, hemorragia digestiva) o renales (exceso de diuresis).
d. Ausencia de mejora de la funcin renal (definida
por un descenso de creatinina a 1.5 mg/dL o inferior, o un aumento del aclaramiento a 40 mL/min
o superior) tras el retiro de los diurticos y la expansin de volumen plasmtico con 1.5 L de solucin fisiolgica.
e. Proteinuria < 500 mg/dL y ausencia de pruebas
ecogrficas de uropata obstructiva o enfermedad
renal parenquimatosa.
Criterios menores
No son necesarios para el diagnstico, aunque pueden
ser de utilidad.
a. Oliguria < 500 mL/da.
b. Sodio en orina < 10 mmol/da
c. Osmolaridad urinaria superior a la del plasma.
d. Hemates en orina < 50/campo.
e. Sodio en plasma < 130 mmol/L.
Los estudios recientes indican que puede presentarse
una mejora despus de la infusin intravenosa de un vasoconstrictor de accin prolongada, como orcipresina y
albmina (con una alta tasa de efectos adversos isqumicos), as como de dopamina, terlipresina, norepinefrina
o del anlogo de somatostatina, octretide y midodrina
va oral, un agente B adrenrgico. Se ha observado una
prolongacin de la supervivencia con el uso de sistema
recirculante de absorcin molecular, que consiste en un
mtodo de dilisis que remueve de manera selectiva las
sustancias unidas a la albmina. Despus de la colocacin de TIPS puede haber una mejora, pero la mortalidad aumenta si no se realiza un trasplante heptico.
La profilaxis del sndrome hepatorrenal en el paciente
cirrtico es muy importante, debido al mal pronstico de
esta complicacin, y debe efectuarse en tres situaciones:
a. Despus de la paracentesis evacuadora. Siempre
hay que realizar una expansin plasmtica para
evitar la disfuncin circulatoria inducida por para-
422
centesis, que causa una alteracin de la funcin

renal.
b. Descontaminacin intestinal selectiva con quinolonas en pacientes con cirrosis con riesgo de peritonitis bacteriana espontnea.
c. Tratamiento con albmina en la peritonitis bacteriana espontnea.
(Captulo 41)
Restriccin de sodio
Se recomienda reducir el consumo de agua y de cloruro
de sodio en la dieta, de acuerdo con la capacidad de excrecin urinaria. Se recomienda restringir la ingestin
de sodio en la dieta a entre 50 y 90 mEq/da (de 1 a 2
g de cloruro de sodio por da), para facilitar la eliminacin del lquido asctico y retrasar su reacumulacin
despus del tratamiento.
PRONSTICO
Diurticos
La evaluacin del pronstico es importante para una
adecuada toma de decisiones teraputicas, en especial
la indicacin de trasplante heptico. El mtodo ms utilizado para la evaluacin de la gravedad de la insuficiencia heptica es la clasificacin de Child--Pugh, aunque tiene el inconveniente intrnseco de la relativa
subjetividad en la valoracin de alguna de sus variables,
en especial la ascitis y la encefalopata. No obstante, las
variables con una importante significacin pronstica
en los pacientes con ascitis, como la excrecin urinaria
de sodio, la creatinina y el sodio sricos o los parmetros
hemodinmicos, no estn incluidas en dicha clasificacin, de modo que es probable que la precisin de la clasificacin de Child--Pugh en la evaluacin del pronstico de estos pacientes pueda mejorarse mediante
modelos que incluyan variables relacionadas con la funcin renal y circulatoria.
El ndice pronstico MELD (Model for End--stage
Liver Disease) se usa en EUA desde 2002 para la asignacin de rganos a pacientes en lista de espera de trasplante heptico e incluye bilirrubina srica, coeficiente
normalizado internacional (INR) y creatinina srica. Es
probable que la precisin pronstica del MELD sea superior a la de la clasificacin de Child--Pugh en pacientes con ascitis, dado que incluye la creatinina entre las
variables pronsticas.
Los diurticos eliminan el exceso de lquido extracelular presente en forma de ascitis y edema mediante el aumento de la excrecin renal de sodio, lo cual conduce a
un balance negativo de sodio y agua. Los diurticos utilizados con mayor frecuencia en los pacientes con cirrosis y ascitis son los antagonistas de la aldosterona, en
especial la espironolactona, que antagonizan de manera
selectiva la accin de la aldosterona en el tbulo colector renal; y los diurticos de asa, sobre todo la furosemida, que inhiben la reabsorcin de cloro y sodio en la
rama ascendente del asa de Henle.
La dosis inicial de espironolactona es de 50 a 200 mg/
da y la dosis efectiva depende de la concentracin plasmtica de aldosterona. Los pacientes con cifras de aldosterona en plasma normales o moderadamente
elevadas responden con dosis bajas (de 50 a 100 mg/
da), mientras que en los pacientes con hiperaldosteronismo intenso quiz se requiera administrar cantidades
de hasta 400 mg/da para antagonizar el efecto tubular
de la aldosterona. La furosemida no debe administrarse
como frmaco nico; sin embargo, puede unirse con la
espironolactona. La dosis inicial de furosemida es de 20
a 40 mg/da y la dosis mxima es de 160 mg/da.
La prdida de peso mxima durante el tratamiento
diurtico para evitar la insuficiencia renal no debe exceder de 300 a 500 g/da en los pacientes sin edema y de
800 a 1 000 g/da en los pacientes con edema.
TRATAMIENTO
Reposo
Ascitis moderada
El objetivo es eliminar el lquido intraabdominal mediante la creacin de un balance negativo de sodio. Este
objetivo se puede conseguir mediante la restriccin de
la ingesta de sodio y la administracin de diurticos.
La posicin en bipedestacin de los pacientes con cirrosis y ascitis se acompaa de una activacin de los sistemas renina--angiotensina--aldosterona y nervios simpticos, y de un descenso del filtrado glomerular, de la
excrecin urinaria de sodio y de la respuesta a los diurticos de asa, lo cual indica que, por lo tanto, el reposo en
cama puede ser benfico al inducir efectos contrarios a
los de la bipedestacin.
Ascitis
Ascitis tensa
El tratamiento de eleccin de la ascitis tensa (grado 3)
es la paracentesis evacuadora. La eliminacin del lquido asctico mediante paracentesis debe realizarse en una
nica sesin en la que se obtendr la mayor cantidad posible de lquido, dado que no se recomienda realizar paracentesis parciales para aliviar la sintomatologa de los
pacientes, pues esta prctica favorece la posible formacin de fstulas con salida de lquido asctico. Despus
de la paracentesis debe realizarse una expansin del volumen plasmtico con la administracin de albmina o
expansores sintticos segn el siguiente esquema:
a. Extraccin de $ 5 L: expansores sintticos (dextrn 70 o poligelina) a dosis de 8 g/L de lquido asctico extrado.
b. Extraccin de > 5 L: albmina a dosis de 8 g/L de
lquido asctico extrado.
Tras la extraccin de lquido asctico los pacientes deben seguir una dieta hiposdica y un tratamiento diurtico a las dosis recomendadas, para evitar la reacumulacin de lquido asctico.
No hay contraindicaciones absolutas para la prctica
de paracentesis evacuadora, aunque las relativas son los
trastornos graves de la coagulacin (plaquetas <
40 000) y el tiempo de protrombina < 40%, ascitis tabicada.
Ascitis refractaria
La ascitis refractaria es la que no puede ser movilizada
o cuya recurrencia precoz no se puede prevenir con tratamiento mdico. Puede clasificarse en ascitis resistente
al tratamiento diurtico y ascitis intratable con diurticos. El desarrollo de ascitis refractaria se asocia con un
mal pronstico, por lo que los pacientes se deben evaluar para trasplante heptico.
423
En general, el tratamiento de eleccin de la ascitis

refractaria es la paracentesis evacuadora total repetida,
asociada con la administracin de albmina. Para reducir la frecuencia de las paracentesis, los pacientes deben
recibir diurticos, excepto si desarrollan efectos adversos graves inducidos por ellos o la natriuresis es inferior
de 30 mmol/da.
La derivacin portocava (DPPI) facilita el control de
los pacientes con ascitis refractaria, pero su uso no mejora los resultados obtenidos con la paracentesis teraputica y aumenta significativamente la incidencia de
encefalopata heptica, sin mejorar el pronstico. La
DPPI se indica en pacientes que no toleran las paracentesis evacuadoras repetidas (por ejemplo, en los pacientes que requieren tres o ms paracentesis al mes) y en los
casos en los que la paracentesis no consigue movilizar
el lquido asctico (por ejemplo, en la ascitis loculada).
La DPPI se contraindica en los pacientes con 12 o ms
puntos en la clasificacin de Child--Pugh y en los que
tienen encefalopata heptica o cardiopata preexistente.
En los pacientes que no son candidatos a un trasplante heptico y en los que falla la paracentesis teraputica
se indica la anastomosis peritoneovenosa y se contraindica la DPPI.
TRASPLANTE HEPTICO
El trasplante heptico debe considerarse en todo paciente cirrtico con ascitis que presente criterios de mal pronstico. Los criterios ms relevantes de mal pronstico
son: ascitis refractaria, presencia de insuficiencia renal
(creatinina srica > 1.5 mg/dL), hiponatremia dilucional (sodio srico < 130 mEq/L), peritonitis bacteriana
espontnea resuelta, encefalopata heptica, clase B de
la clasificacin de Child--Pugh con disminucin persistente de la excrecin de sodio (< 10 mEq/L) y clase C
de la clasificacin de Child--Pugh.
REFERENCIAS
1. Abraldes JG, Angermayr B, Bosch J: The management of
portal hypertension. Clin Liver Dis 2005;9:685--713.
2. Bimaljit SS: Management of ascites in cirrhosis. Clin Liver
Dis 2005;9:715--732.
3. Cardenas A, Gines P: Management of refractory ascites.
Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:1187--1191.
4. Crdenas A, Arroyo B: Management of ascites and hepatic

hydrothorax. Best Practice Research Clin Gastroenterol
2007;21:55--75.
5. Crdenas A, Gines P: Hepatorrenal syndrome. Clin Liver
Dis 2006;10:371--385.
6. Delterne P, Mathurin S, Dharancy R, Moreau P, Bulois J
424
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
et al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractary ascities: a meta--analysis. Liv Intern 2005;25:349-356.
Garca TG: Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascities and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterol
2001;120:726--728.
Gins P, Cardenas A, Arroyo V et al.: Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004;350:1646--1654.
Gins J, Cabrera M, Guevara R, Morillas L, Ruiz del rbol R et al.: Documento de consenso sobre el tratamiento de
la ascitis, la hiponatremia dilucional y el sndrome hepatorrenal en la cirrosis heptica. Gastroenterol Hepatol 2004;27:
535--544.
Gins P, Uriz J, Calahorra B, Garca TG, Kamath PS et
al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis plus albumin for refractary ascities in cirrhosis.
Gastroenterol 2002;123:1839--1847.
Heidelbaugh JJ, Bruderly M: Cirrhosis and chronic liver
failure. Part I: Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician
2006;74:756--762.
King HM, Hyzy R: Advances in critical care management
of hepatic failure and insufficiency. Crit Care Med 2006;
34(9):S225--S231.
Menon KV, Kamath PS: Regional and systemic hemodynamic disturbances in cirrhosis. Clin Liver Dis 2001;5:617-627.
Moore KP, Wong F, Gins P, Bernardi M, Ochs A et al.:
The management of ascities in cirrhosis: report on a consensus conference of the International Ascities Club. Hepatology 2003;38:258--266.
(Captulo 41)
15. Murray KL, Carithers RL: AASLD practice guidelines:
evaluation of the patient for liver transplantation. Hepatology 2005;41:e1407--e1432.
16. Dib N, Oberti F, Cals P: Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites. Can Med Assoc J 2006;174:107--114.
17. Reynolds TB: Ascites. Clin Liver Dis 2000;4:151--168.
18. Rimola A, Garca TG, Navasa M et al.: Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a
consensus document. J Hepatol 2000;32:142--153.
19. Runyon BA: Practice Guidelines Committee, American
Association for the Study of Liver Diseases. Management of
adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology
2004;39:841--856.
20. Runyon B: Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea. En:
Feldman: Sleisenger & Fordtrans gastrointestinal and liver
disease. 8 ed. Buenos Aires, Panamericana, 2005:1610-1639.
21. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V
et al.: Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology 2004;40:629--635.
22. Shiv KS, Kumar A: Noncirrhotic portal hypertension. Clin
Liver Dis 2006;10:627--651.
23. Sort P, Navasa M, Arroyo V et al.: Effect of plasma volume
expansion on renal impairment and mortality in patients with
cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med
1999;341:403--409.
24. Trujeque FM, Roesch DF: Ascitis. En: Roesch DF: Gastroenterologa clnica. 1 ed. Mxico, El Manual Moderno,
2002:357--363.
Captulo
42
Ral Luis Valle
DEFINICIN
los barbitricos, en pacientes con dao heptico

crnico.
3. Por enfermedad portosistmica. Surge en 80% de
los casos en general en los pacientes con insuficiencia heptica avanzada, originada la mayora
de las veces por cirrosis heptica.
Esta afeccin se define como el sndrome neuropsiquitrico que se produce por la accin de sustancias txicas
que alteran la funcin normal del sistema nervioso central (SNC), las cuales provienen de la circulacin portal
y en condiciones normales son inactivadas por el hgado.
La encefalopata heptica (EH) es consecuencia de
un trastorno metablico que es potencialmente reversible, cuyos sntomas neurolgicos y psquicos pueden
aparecer en grados variables de gravedad como consecuencia de alteraciones graves en el funcionamiento del
hgado (figuras 42--1 y 42--2).
Segn su forma de presentacin, la EH puede clasificarse de acuerdo con la duracin del cuadro en:
a. Mnima.
b. Episdica.
c. Persistente.
Alteraciones de
receptores
postsinpticos
CLASIFICACIN
Alteraciones de
la barrera
hematoenceflica
Alteraciones de
neurotransmisores
Hay tres variedades de encefalopata heptica:

1. Insuficiencia heptica fulminante. Es causa de
dao agudo y en la mayora de los casos es irreversible; ocupa 5% de todos los casos y puede ser
consecuencia de la administracin de frmacos,
consumo de debidas alcohlicas o hepatitis virales
agudas.
2. De origen seudoportosistmico. Se presenta en
15% de los casos producida por la administracin
de sustancias que no pueden ser metabolizadas
normalmente por el hgado, como los AINEs, los
tranquilizantes del tipo de las benzodiazepinas y
Tumefaccin y trastorno
funcional de la astrogla
S Neurotoxina amoniaco
S Desequilibrio de
aminocidos
Trastorno funcional
heptico
Figura 42--1. Patognesis de la encefalopata heptica.
425
426
(Captulo 42)
Hgado
Urea
Glutamina
Intestinos
Amonio
Riones
Msculo, cerebro
glutamina
Figura 42--2. La concentracin de amonio est determinada

por el balance entre la tasa de produccin y el consumo.
PATOGENIA
Existen diversas hiptesis para tratar de explicar la fisiopatologa de la encefalopata heptica; sin embargo,
el amonio que acta como neurotoxina en el sistema
nervioso central es el que adquiere mayor importancia
(cuadro 42--1).
En condiciones normales el amonio es producido por
tres fuentes principales del organismo:
a. La ingesta de protenas que se transforman en aminocidos y stos a su vez en glutamato por medio
de las aminotransferasas, para ser metabolizadas
finalmente en el sistema nervioso central y dar
amonio como producto final.
b. El metabolismo de fuentes alternas de energa,
como los lpidos, que dan como producto final
cuerpos cetnicos y alfacetoglutarato, y tambin
como producto del metabolismo de las bases pricas y pirimdicas.
c. De la produccin bacteriana a nivel del colon al
transformar la glutamina mediante una glutamatosintetasa. El amonio pasa a travs de la circulacin
portal para entrar en contacto con la clula heptica, que en condiciones normales lo transforma
en glutamina por medio de una glutaminasa, y ser
eliminado por la bilis o transformado en urea por
medio del ciclo de Krebs en el propio hgado y desechado por medio de la orina (figura 42--1).
En condiciones patolgicas el metabolismo del amonio
se encuentra alterado, debido a las siguientes causas:
1. La produccin de amonio se encuentra aumentada
gracias a un incremento del desdoblamiento de los
aminocidos glicina, serina y treonina, provocado
por una disminucin de la respuesta inmunitaria
de los pacientes cirrticos y una mayor absorcin

de amonio en el colon.
2. La disminucin en la transformacin de amonio
en el hgado a glutarato en el ciclo de Krebs, debida a una disminucin funcional heptica.
3. Una marcada prdida de la masa muscular, que
condiciona una elevada concentracin de amonio
circulante a nivel sistmico, que no pasa por la circulacin enteroheptica y alcanza directamente el
sistema nervioso central.
4. Los pacientes con insuficiencia heptica crnica
tienden a retener CO2 y, por lo tanto, los quimiorreceptores del bulbo raqudeo mandan la orden de
eliminarlo; esto produce una alcalosis respiratoria
y hace que el rin responda con la eliminacin de
bicarbonato y retencin de iones hidroxilo, lo cual
ayuda a incrementar el amonio circulante (figura
42--2).
La concentracin elevada de amonio produce una alteracin en la funcin del sistema nervioso central a travs
de los siguientes mecanismos:
1. Ocasiona cambios en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, que permiten el acceso de
sustancias txicas.
2. Influye en el metabolismo cerebral por disminucin del metabolismo de la glucosa al bloquear la
fosforilacin oxidativa, que promueve el uso de
vas metablicas alternas.
3. Facilita la captacin de neurotransmisores excitatorios, como la dopamina, la noradrenalina y el
GABA, as como de los receptores.
4. Provoca un aumento en la permeabilidad de los
canales de cloro en las uniones postsinpticas, ocasionando una hiperpolarizacin de los axones y
una disminucin de la velocidad del impulso nervioso, especialmente piramidal, que se manifiesta
por la prdida progresiva de los movimientos
finos.
Cuadro 42--1. Importancia

de la neurotoxina amonio
Influencia en el metabolismo energtico cerebral
Influencia en la neurotransmisin
La modulacin de la actividad neuronal
Tumefaccin de la astrogla debido a la formacin incrementada de glutamina y acumulacin de sta en las
clulas gliales
Acumulacin de metabolitos neuroactivos y neurotxicos
de triptfano en el cerebro
5. Produce un aumento en el metabolismo del triptfano, condicionando un incremento en los neurotransmisores inhibidores del tipo de la serotonina,
lo cual explica la fase de depresin, sueo y prdida de la conciencia.
6. Aumenta la sensibilidad y velocidad del metabolismo de sustancias diferentes a la glucosa (lpidos
y protenas), para suplir la falta de adenosn trifosfato. Estas sustancias producen finalmente metabolitos txicos, como el alfa cetoglutrico.
FACTORES PRECIPITANTES
Son diversas las causas que pueden precipitar la aparicin de un cuadro de encefalopata heptica, la cual ocurre slo en casos de dao heptico previo. Se considera
que para que aparezca se requiere una disfuncin de
80% o ms. Las causas ms frecuentes son:
1. Ingesta excesiva de protenas. Sin lugar a dudas,
es la principal causa de encefalopata, ya que el
consumo normal o exagerado de estos nutrientes
produce un incremento en la concentracin sangunea de amonio y aminas vasoactivas. Sin embargo, no pueden restringirse o eliminarse, debido
a que se corre el riesgo de provocar autocatabolismo muscular, que tambin conlleva al incremento del amonio circulante.
2. Empleo de tranquilizantes, sedantes y anestsicos.
Hay que recordar que el manejo de los pacientes
debe ser muy cuidadoso, debido a que la disfuncin heptica condiciona un incremento de la vida
media, que en ocasiones se prolonga hasta 72 o
ms horas, por lo cual los frmacos deben ser administrados con mucha cautela, sobre todo cuando
el paciente va a ser sometido a un acto anestsico
y quirrgico.
3. Desequilibrio hidroelectroltico. Es frecuente sobre todo cuando se emplean frmacos diurticos
para reducir la ascitis, en particular las tiacidas,
que producen alcalosis con hipocalemia, la cual
permite una mejor difusin del amonio a nivel celular.
4. Sangrado del tubo digestivo. La sangre es una rica
fuente de amonio, debido a que contiene una alta
concentracin de protenas que, al absorberse, incrementan la produccin de elementos azoados,
elevando as las cifras de amonio sanguneo.
427
Cuadro 42--2. Causas de hiperamonemia

Sntesis aumentada de amoniaco intestinal
Hemorragia gastrointestinal
Aumento de aporte proteico
Constipacin
Sntesis aumentada de amonio extraintestinal
Hemorragia muscular
Infeccin y septicemia
Catabolismo muscular y atrofia muscular
Azoemia
Menor detoxificacin de amonio
Dficit de clulas de barrido scavenger
Anastomosis portosistmicas
Dficit metablico
Acidosis
Diurticos
Por otro lado, la hemorragia produce cambios

hemodinmicos, que provocan hipoxemia, la cual
es tambin un factor de riesgo para la encefalopata.
5. Procesos infecciosos. Las infecciones graves desencadenan tambin una encefalopata heptica,
porque aceleran el catabolismo tisular contribuyendo a la produccin de amonio, adems de que
por la hipoxia y la hipertermia tisular potencian la
toxicidad del amonio.
No hay que olvidar que las infecciones en el
paciente con cirrosis adquieren una particular importancia, debido a la disfuncin del sistema inmunitario y a la desnutricin, por lo cual deben ser
manejadas en forma enrgica.
6. Derivaciones postsistmicas. Los procedimientos
quirrgicos empleados para corregir la hipertensin portal producen una disminucin importante
del flujo portal al hgado, lo cual hace que el amonio, a travs del cortocircuito creado, circule libremente y cause encefalopata heptica crnica
(cuadro 42--2).
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico es caracterstico pero inespecfico, de

tal manera que cuando se desarrolla en un paciente con
cirrosis conocida no suele haber dificultad en su diagnstico, as que debe ponerse especial nfasis en su deteccin precoz. Sin embargo, hay que tener presentes
otras causas de compromiso de conciencia a las cuales
428
est expuesto el paciente con cirrosis, sobre todo si es

alcohlico.
En una minora de casos la encefalopata se desarrolla en ausencia de un cuadro clnico evidente de dao
heptico, por lo cual la encefalopata heptica debe tenerse presente en el diagnstico diferencial del coma y
las alteraciones psiquitricas, y tambin debe diferenciarse un paciente heptico en coma de un paciente en
coma heptico.
Los escenarios clnicos son muy variados y rpidamente pueden pasar de un estadio a otro o permanecer
inexorablemente sin cambios por un tiempo indefinido,
e incluir alteraciones a distintos niveles del funcionamiento del sistema nervioso central, como alteraciones
intelectuales, del estado de la conciencia, de la personalidad y neuromusculares o motrices.
(Captulo 42)
Alteraciones neuromusculares
Existe una incapacidad para el control de los movimientos finos y gruesos, hay dificultad para escribir o dibujar, no se logra aprehender adecuadamente los objetos
entre los dedos y aparece un temblor fino en las manos,
descrito como asterixis, que posteriormente se convierte en un temblor grueso, que se identifica como aleteo.
Los reflejos osteotendinosos se encuentran exaltados
al inicio de la encefalopata y se aprecia hiperreflexia,
pero conforme avanza el cuadro llega a haber hiporreflexia y atona generalizada.
Estas alteraciones son consecuencia de los trastornos
en la conduccin de los neurotransmisores de la formacin reticular y de la mdula oblongada.
Alteraciones motrices
Existe una disminucin de la capacidad de concentracin, prdida progresiva del lenguaje fluido y coherente, pensamientos y comunicacin lentos (bradipsiquia y
bradilalia), as como un deterioro de las funciones bsicas que requieran memoria permanente en combinacin
con funciones motrices, como la escritura o la lectura.
Alteraciones de la conciencia
Existe inversin del ritmo del sueo con vigilia durante
las noches y somnolencia durante el da. La somnolencia es progresiva y en ocasiones llega al estupor e inclusive al coma.
Alteraciones de la personalidad
Es posible que stas constituyan cambios ms tempranos en la encefalopata heptica. Estas alteraciones slo
las pueden detectar las personas que se encuentran en
ntimo contacto con el paciente y conocen bien su comportamiento.
Los cambios incluyen irritabilidad, apata, desinters
ante las cosas que antes le atraan y perseverancia sobre
cosas que anteriormente jams realizaba.
Es en esta etapa donde se debera hacer el diagnstico, ya que no existe dao anatmico, sino cambios bioqumicos que son reversibles con un manejo adecuado.
Puede existir un olor caracterstico, debido a la liberacin de compuestos sulfricos voltiles producidos por
sustancias nitrogenadas, as como de mercaptanos,
como etanetiol y metanetiol, que ha sido descrito como
fetor hepaticus.
Clnicamente, la encefalopata se puede clasificar de
acuerdo con su gravedad en grados, los cuales van del
estado subclnico al estado grave, que es propiamente el
coma heptico, de acuerdo con lo sugerido por Gitln.
DIAGNSTICO
Siempre hay que recordar que 80% de los pacientes con

encefalopata heptica se encuentran en etapa subclnica, por lo que el diagnstico debe realizarse mediante la
bsqueda intencionada de datos caractersticos. Los
medios al alcance son:
Historia clnica
Ante un paciente con insuficiencia heptica, deben realizarse preguntas orientadas a forzar la capacidad intelectual, tales como la descripcin de un da normal de
actividades, recordar nombres y edades de los integrantes de su familia, etc. (cuadro 42--3).
Pruebas de laboratorio
Debe cuantificarse el amonio en sangre arterial (valores
normales de 60 a 90 mg/100 mL), el cual se encontrar
429
elevado, ya que en la sangre venosa es producto del residuo de los metabolitos de las protenas.
Adems, hay que realizar electrlitos sricos, debido
a que con frecuencia existe hiponatremia e hipocalemia,
as como la cuantificacin de gases en la sangre arterial,
para determinar la existencia de alcalosis respiratoria.
Potenciales evocados
Constituyen el examen ms certero para determinar si
un paciente tiene encefalopata heptica. Pueden ser de
tipo auditivo o visual y se basan en la estimulacin elctrica de las reas subcorticales, que permiten apreciar
cambios en las ondas del electroencefalograma.
Prueba de conexin numrica y escrita

Consiste en solicitarle al paciente que haga uniones mediante una lnea en una secuencia numrica. Otra prueba
es la simple escritura, en la cual se pueden apreciar los
rasgos alterados que revelan una alteracin de la capacidad intelectual cortical y que es tan til como los potenciales evocados (figuras 42--3 y 42--4).
Uribe y Morn establecieron sistemas de evaluacin
numrica, tomando en cuenta los diversos parmetros
arriba sealados, para establecer el ndice de encefalopata portosistmica, en la cual se toman en cuenta los
siguientes aspectos:
Figura 41--3. Prueba de sustitucin de nmeros por smbolos para deteccin las alteraciones neurolgicas en la encefalopata heptica.
A cada parmetro se le asigna un valor de 0 a 4 puntos

y la suma mxima de puntajes es de 20.
ndice de encefalopata:
S Suma de puntajes/puntaje mximo x 100 = mejora del ndice.
1. Estado mental (de acuerdo con los criterios de

New--Haven y Glasgow).
2. Prueba de conexin numrica.
3. Asterixis.
4. Alteraciones electroencefalogrficas.
5. Concentracin de las cifras de amonio sanguneo.
Cuadro 42--3. Diagnstico

de la encefalopata heptica
1. Evaluacin del cuadro clnico: estado de conciencia,
intelecto, comportamiento, trastornos neuromusculares
2. Valoracin del estado mental: pruebas psicomtricas
(unin de cifras, retrazo de lneas, cifras y smbolos,
muestra de escritura)
3. Reconocimientos neurolgicos: electroencefalograma,
potenciales avocados
4. Estudios de laboratorio para identificar factores desencadenantes: hemograma, transaminasas, electrlitos
sricos, estado cido--base, urea, creatinina
Figura 42--4. Tabla de conexin numrica para detectar las

alteraciones neurolgicas en la encefalopata heptica.
430
(Captulo 42)
Cuadro 42--4. Grados de encefalopata heptica

Grado
Sntomas
Signos
II
Cambios de personalidad
Confusin mental
III
Coma ligero--estupor
IV
Coma profundo
Apraxia, dificultad para

escribir
Asterixis, hedor heptico
Asterixis, hedor heptico, rigidez, hiperreflexia osteotendinosa
Tono muscular disminuido, hiporreflexia
osteotendinosa
S ndice previo ndice actual/ndice basal x 100 =

(cuadros 42--4 y 42--5).
TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas efectivas en la encefalopata

heptica estn destinadas a contrarrestar los efectos del
amonio en el SNC. Existen otros mecanismos patognicos asociados, pero no existen medidas teraputicas tiles para interferir su accin.
Salvo cuando la encefalopata forma parte de la etapa
final de la enfermedad, es un fenmeno reversible y su
respuesta al tratamiento es buena. Para la prevencin y
adecuado manejo de la encefalopata es de especial importancia el conocimiento de los factores que la precipitan.
En el dao agudo grave las manifestaciones de encefalopata son similares, pero su patogenia es menos conocida y el curso sigue a la evolucin de la enfermedad.
Medidas generales
Es de suma importancia corregir las causas que la desencadenan, as que debe eliminarse el empleo de medicamentos tranquilizantes, sedantes y anestsicos; corregir el desequilibro hidroelectroltico; impedir la
absorcin de sangre en un episodio de sangrado del tubo
digestivo alto; combatir un proceso infeccioso, mediante la determinacin del agente causal y el empleo de antimicrobianos especficos; y evitar el consumo excesivo
de protenas animales en la dieta.
Medidas especficas
El objetivo del tratamiento en la encefalopata heptica
tiene una doble meta: por un lado, pretende reducir la
sntesis y absorcin del amonio, y por otro evitar el catabolismo proteico.
Dieta
Ha sido ampliamente demostrado que la ingestin excesiva de protenas animales es la responsable de 7 a 9%
de los casos de encefalopata.
En virtud de que la fuente de produccin de amonio
proviene del nitrgeno producido por el metabolismo
de las protenas, es necesario disminuir o eliminar su
consumo, de acuerdo con la gravedad del caso. Un esquema propone iniciar con una aportacin diaria de 20 g
de protenas e incrementar 10 g cada cinco das, sin permitir que aparezcan o aumenten las manifestaciones clnicas de la encefalopata.
Los estudios realizados con dietas de protenas vegetales han demostrado un efecto benfico en el control de
la encefalopata, debido a su alto contenido de fibra, que
produce un incremento en la excrecin del nitrgeno
fecal, impidiendo as su absorcin.
En Mxico, en estudios realizados en el Instituto
Nacional de la Nutricin, se ha propuesto el consumo de
amaranto (Amaranthus hypochodirum), como un alimento con un alto contenido de protena vegetal, sobre
todo aminocidos esenciales, y un alto contenido de
grasa, para apoyar la nutricin de estos pacientes.
Soluciones glucosadas hipertnicas
Cuando la gravedad de la encefalopata impide la alimentacin adecuada por va oral, deben administrarse
Cuadro 42--5. Diagnstico diferencial

de la encefalopata heptica
Encefalopata txica, metablica, no amoniacal
Alteracin electroltica
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Wernicke
Abstinencia alcohlica
Procesos intracraneales ocupantes de espacio
Traumatismo craneoenceflico
Hematoma subdural
Sintomatologa unilateral
Padecimientos psiquitricos
Depresin
Esquizofrenia
soluciones glucosadas a 10 o 20% con un estricto control de lquidos, para evitar la formacin de ascitis. Esto
se har de preferencia en los casos de coma heptico y
durante periodos cortos. Se recomienda administrar soluciones hipertnicas a travs de un catter central y adicionar cantidades suficientes de cloruro de potasio.
Empleo de laxantes y enemas evacuantes
Tienen la finalidad de producir una evacuacin rpida
de la materia fecal, para evitar la produccin y absorcin del amonio. Se recomienda el empleo de hidrxido
de magnesio y enemas con agua en cantidades de 1 L
cada 12 o 24 h, de acuerdo con la respuesta de cada paciente.
Antibiticos
Se sugiere la administracin de antibiticos no absorbibles del tipo de la neomicina, la rifaximina o el metronidazol, cuyo objetivo es disminuir la flora bacteriana del
colon y reducir al mnimo la produccin de amonio.
Disacridos no absorbibles
El producto que mejor efectividad clnica ha demostrado es la lactulosa (4--0--beta--d--galactopirano--d-fructofuranosa). Esta sustancia es metabolizada por las
bacterias del colon, produciendo cidos orgnicos que
disminuyen el pH, lo cual disminuye la absorcin del
amonio. La dosis recomendada es de 50 a 100 mL/da
en jarabe o en solucin a 66%.
Tambin se ha empleado la lactosa, con el mismo
efecto que la lactulosa, en cantidades de 3 a 4 g/da con
iguales resultados y a mucho menor costo.
Recientemente se produjo el lactitol (galactsido
sorbitol), derivado de la lactosa, que se recomienda en
dosis de 30 a 60 g/da, con los mismos resultados.
Benzoato de sodio
Promueve la excrecin de nitrgeno, que formara amoniaco hacia glicina, mediante la sntesis de hipurato,
431
para promover su excrecin fecal. Su mayor utilidad es

en los nios que tienen deficiencia de enzimas en el
ciclo de la urea, ya que acta como va alterna de excrecin de nitrgeno en lugar de urea.
Ornitina--aspartato
La unin de estos dos aminocidos ha mostrado gran
utilidad en el manejo de la encefalopata heptica, porque disminuye la concentracin de amonio plasmtico
tanto en modelos animales como en estudios clnicos.
Su principal funcin es la sustrato ctrico en la sntesis
de glutamina como va alterna de detoxificacin de
amonio.
La ornitina es un aminocido no proteico que proviene de la arginina que se encuentra en las protenas de la
dieta e interviene en el ciclo de la urea.
El aspartato tambin es un aminocido no esencial,
que interviene en la sntesis de la urea como donador de
grupos amino.
Se considera que su efecto teraputico se basa en dos
acciones diferentes: estimula la enzima sintetasa de la
glutamina, cuya actividad se reduce hasta 80% en la insuficiencia heptica, y estimula la sntesis de urea en los
hepatocitos periportales. Ambas acciones contribuyen
en la detoxificacin del amonio a nivel de la glndula
heptica.
Trasplante heptico
En la ltima dcada, el recurso teraputico ms valioso
en la enfermedad heptica crnica avanzada es el trasplante heptico, el cual ha permitido modificar la historia natural de la enfermedad heptica desde 1988 y
constituye en la actualidad el mtodo ms empleado en
los pases industrializados.
En Mxico, aunque existen diversos centros de trasplante, la mayora se realizan en la prctica privada de
la medicina, debido al gran impacto econmico en el
Sistema Nacional de Salud, as como a la dificultad que
existe para conseguir los donadores suficientes que satisfagan la gran demanda.
REFERENCIAS
1. Basile AS, Jones EA: Amonium and GABA neurotransmission: interrelated factors in the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Hepatology 1997;25:1303.
2. Bernauau J: Acute liver failure; avoidance of deleterious
cofactors and early specific medical therapy for the liver. J

Hepatol 2004;412.
3. Bircher J, Haaemmerli UP: Treatment of chronic portal systemic encephalopathy with lactulosa. Am J Med 1971;51:148.
432
4. Blei AT: Treatment of hepatic encephalopathy. Lancet 2005;

365:1383.
5. Bosques PF, Flores RA: Tratamiento de la encefalopata con
probiticos y prebiticos. Rev Gastroenterol Mex 2005;70:
372.
6. Bour AV: Several factors in the pathogenesis of hepatic failure in patients with liver cirrhosis. Anesth Reanimatol 1993;
3:32.
7. Butterworth RF: Hepatic encephalopathy and brain edema
in acute hepatic failure. Hepatology 1997;25:1032.
8. Butterworth RF: Pathogenesis of hepatic encephalopathy:
new insights from neuroimaging and molecular studies. J
Hepatol 2003;39:278.
9. Chalasani N, Giftin N: Subclinical hepatic encephalopathy:
how best to diagnose. Am J Gastroenterol 1997;92:905.
10. Conn HO: Trailmarkin and number--connection test are better than late intensive care for the brain in the assessment
mental state in portal systemic encephalopathy. Dig Dis
1977;22:541.
11. Cordoba J, Blei A: Treatment of hepatic encephalopathy.
Am J Gastroenterol 1997;92:1429.
12. Dawson AM, Sherlock S: Neomycin in the treatment of
hepatic coma. Lancet 1975;11:1263.
13. Dehesa VM: Hepatitis aguda. Temas Med Interna 1996;4:
317.
14. Diliz PH, Contreras RJ: Trasplante de hgado. En: Villalobos PJ: Introduccin a la gastroenterologa. 5 ed. Mxico,
15. Dubois S, Eng S, Bhattachayra S, Hubbart T, Putnam D
et al.: Breath ammonia testing for diagnosis of hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci 2005;50:1780.
16. Garca CD, Uribe M: Fiber rather than protein determines
tolerance to nitrogen load in chronic portal systemic encephalopathy. Hepatology 1987;7:103.
17. Gonzlez HS, Franco RE: Encefalopata heptica. Rev
18. Guevara GL, Uribe EM: Insuficiencia heptica. En: Villalobos JJ: Introduccin a la gastroenterologa. 5 ed. Mxico,
19. Kirscheis G, Nilius R, Held C, Bferndt H: Therapeutic efficacy of L--ornithine--L--aspartate infusions in patients with
cirrhosis and hepatic encephalopathy. Results of a placebo-controlled double blind study. Hepatology 1997:25:1351.
20. Kershenobich SD, Green RD, Roldn VE: Hgado y alcohol. Temas Med Interna 1996;4:403.
21. Krieger S, Jauss M, Jansen O, Stiehl A, Sauer P et al.: Findings in chronic hepatic encephalopathy depend on portosystemic shunt: results of a controlled prospective clinical investigation. J Hepatol 1997;27:121.
22. Lizardi CJ, Almeda P, Guevara L, Uribe M: Hepatic encephalopathy: a review. Ann Hepatol 2003;2:122.
23. Malaguarnera M, Pistrine G, Astuto M, Vecchio I, Raf-
(Captulo 42)
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
faele R et al.: Effects of l--acetylcarnitine on cirrhotic patients with hepatic comma: randomized double--blind, placebo--controlled trial. Dig Dis 2000;51:2242.
McDonald GA, Frey KA, Agranoff BW, Minoshima S,
Koeppe RA: Cerebral benzodiazepine receptor binding in
vivo in patients with recurrent hepatic encephalopathy. Hepatology 1997;26:277.
Mullen KD, Dasarathy S: Protein restriction in hepatic encephalopathy: necessary evil or illogical dogma? J Hepatol
2004;41:147.
Ong JP, Agganval A, Kfriegner D, Easler KA, Karafa MT
et al.: Correlation between ammonia levels and the severity
of hepatic encephalopathy. Am J Med 2003;114:188.
Ortiz M, Jacas C, Cordoba J: Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical significance and recommendations. J Hepatol 2005;42:545.
Pujol J, Kulisevsky J, Moreno A, Deus J, Alonso J et al.:
Neurospectroscopic alterations and globus pallidus hiperintensity as related magnetic resonance markers of irreversibility of encephalopathy. Neurology 1996;47:1526.
Quero GJ, Hartmann IJ, Meulstee J, Hop WC, Schalm
SW: The diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in
patients with cirrhosis using neurophysiological tests and automated electroencephalogram. Hepatology 1996;24:556.
Quero GJ, Herreras GJ: Diagnostic methods in hepatic
encephalopathy. J Clin Chemistry 2006;365:1.
Riordan SM, Williams R: Treatment of hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1997;337;473.
Shawcross DL, Damink SW, Butterworth RH, Jalan R:
Ammonia and hepatic encephalopathy, the more things
change, the more they remain the same. Metab Brain Dis
2005;20:169.
Torre DA, Guerrero HI, Uribe M: Encefalopata heptica
mnima, diagnstico e implicaciones clnicas. Rev Gastroenterol Mex 2006;71:63.
Udayakumar N, Jayanthi V: Mayo Clinic Model for and
stage liver diseases (MELD) for predicting outcome in patients with hepatic encephalopathy. J Clin Gastroenterol
2007;41:223.
Vaquero J, Chung C, Blei AT: Brain edema in acute liver
failure. A window to the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Ann Hepatol 2003;2:121.
Velissaris D, Solomou E, Kalogeropoulos V, Karatza C:
Sleep disorders and brain MRI as early indicators of subclinical hepatic encephalopathy. Hepato Gastroent 2006;53:51.
Vergara GM, Flavia OM, Gil PM, Dalmau OB, Cordoba
CJ: Diagnosis and treatment of hepatic encephalopathy in
Spain: results of a survey of hepatologists. Gastroenterol Hepatol 2006;29:1.
Wright G, Jalan R: Management of hepatic encephalopathy
in patients with cirrhosis. Res Clin Gastroenterol 2007;21:95.
Captulo
43
Hipertensin portal
Hctor Orozco Zepeda, Miguel ngel Mercado Daz, Ricardo Cern Castillo,
Francisco Javier Andrade Zrate
INTRODUCCIN
tica, intraheptica y posheptica. La HPT de causa intraheptica se subdivide an ms con base en la localizacin
anatmica del aumento mximo en la resistencia al flujo
de sangre dentro de la microarquitectura sinusoidal.
En Mxico la incidencia de acuerdo con los grupos
etarios es mayor entre los adultos; durante la infancia
tambin se presentan patologas causantes de este sndrome donde predomina la HPT de origen extraheptica, representada principalmente por alteraciones vasculares adquiridas durante el periodo neonatal, pero
existen tambin causas intrahepticas ocasionadas por
alteraciones mal comprendidas, como la fibrosis portal
congnita y los trastornos del metabolismo heptico.
En Occidente las hepatopatas crnicas ms frecuentes causantes de HPT en el adulto son la cirrosis etlica
y la cirrosis poshepattica o infecciosa de etiologa viral;
en regiones de frica, Europa y Amrica del Sur la fibrosis heptica por esquistosomiasis es muchas veces
causante de HPT. Desde la introduccin del concepto de
HPT se han logrado grandes avances en su manejo, especialmente en cuanto a la comprensin de su fisiopatologa, lo cual se ha visto reflejado en el desarrollo y la
aplicacin clnica de novedosas modalidades teraputicas; sin embargo, an quedan numerosas interrogantes
con respecto a su uso ptimo y empleo oportuno con
base en la historia natural de esta enfermedad.
A finales del siglo XIX qued bien establecido el concepto de que en la cirrosis heptica se desarrollan varices esofgicas como consecuencia de una obstruccin
al flujo portal. El trmino hipertensin portal (HPT) fue
introducido por Gilbert y Carnot en 1902, y desde entonces se han logrado avances considerables, pero las
complicaciones de la HPT (hemorragia gastrointestinal, ascitis y encefalopata) continan planteando desafos complejos a los mdicos que tratan pacientes con
enfermedad heptica terminal y siguen siendo causa importante de morbimortalidad. Hipertensin portal significa una elevacin de la presin del sistema portal, que
constituye una de las complicaciones ms graves de la
hepatopata crnica. Es un sndrome caracterizado por
alteraciones hemodinmicas a nivel vascular esplcnico con aumento en su resistencia vascular e incremento
en el flujo sanguneo portal, as como alteraciones hemodinmicas a nivel sistmico manifestadas con aumento del gasto cardiaco y disminucin de las resistencias vasculares perifricas. Hasta el momento se acepta
que la causa de la HPT es una combinacin del aumento
de resistencia a nivel sinusoidal y aumento del flujo sanguneo portal. Tambin existen numerosos estudios experimentales en los cuales se considera que adems influye en este sndrome la alteracin de sustancias
vasoactivas a nivel de los sinusoides hepticos, que son
generadas por alteraciones hemodinmicas locales que
repercuten de manera tarda a nivel sistmico.
Las principales causas de HPT se organizan, segn el
nivel de obstruccin al flujo venoso portal, en prehep-
FISIOPATOLOGA
El flujo sanguneo heptico normal es de 1 a 1.5 L/min,

lo cual representa de 15 a 20% del gasto cardiaco; un tercio de este flujo es provisto por la arteria heptica y los
433
434
dos tercios restantes por el sistema venoso portal. La dualidad de esta circulacin hace al hgado resistente ante la
anoxia, ya que el flujo se mantiene gracias a cambios
compensatorios en alguno de sus componentes, lo cual se
denomina respuesta arterial de amortiguacin heptica,
un reflejo vascular mediado por la adenosina que mantiene constante la perfusin sinusoidal en estados de
cambio del flujo portal, como ocurre normalmente con el
consumo de alimentos. La microcirculacin heptica es
peculiar, debido que a nivel de los sinusoides el flujo sanguneo arterial, que tiene una presin elevada con altas
concentraciones de oxgeno, se mezcla con el flujo venoso portal, cuya presin es baja y concentracin de oxgeno
escasa, pero rica en factores hepatotrficos provenientes
del intestino. La relacin de resistencia presinusoidal y
postsinusoidal guarda una proporcin de 49:1, otorgando
una baja presin de perfusin, caracterstica nica de la
microcirculacin sinusoidal. El flujo sanguneo portal es
dirigido por un gradiente que se presenta a lo largo de
este sistema: el gradiente de presin portal ('P), que es
la diferencia de presiones entre el sistema venoso portal
y el sistema venoso central, y el resultado del producto
del flujo venoso portal (Q) y las resistencias vasculares
a este flujo (R) expresado por la ley de Ohm:
'P = Q x R
Normalmente la presin portal es de 5 a 10 mmHg y la
diferencia de presin entre la vena porta y el territorio de
la vena cava inferior vara entre 1 y 4 mmHg, relacin a
la cual se le denomina gradiente de presin venoso heptico (GPVH). La hipertensin portal se define como un
GPVH mayor de 6 mmHg, una presin intraesplnica
superior de 15 mmHg o una presin directa de la vena
porta mayor de 21 mmHg determinada durante una ciruga. La hipertensin portal se caracteriza por un aumento
en la presin de la vena porta como resultado de obstruccin al flujo portal. El aumento en la resistencia al flujo
sanguneo portal puede ocurrir a cualquier nivel dentro
del sistema venoso portal, clasificando la hipertensin
portal como preheptica, intraheptica o posheptica, de
acuerdo con el sitio dnde se ubique dicha obstruccin.
AUMENTO DE LA RESISTENCIA
VASCULAR AL FLUJO SANGUNEO
PORTAL
Aunque la mayor parte del aumento a la resistencia intraheptica es una consecuencia mecnica de las altera-
(Captulo 43)
ciones a la arquitectura y la microcirculacin causada
por distintos procesos errticos, tambin es claro que
por arriba de estas alteraciones existe una participacin
activa de diversos elementos que contribuirn al aumento en dicha resistencia. Los elementos contrctiles
que influyen en el lecho vascular heptico incluyen las
clulas de msculo liso de la vasculatura intraheptica,
los hepatocitos estelares activados (clula de Itto) y los
miofibroblastos de interfase o portales, los cuales comprimen los ndulos de regeneracin y los shunts venosos en los septos fibrosos, respectivamente. A nivel hemodinmico la produccin local y sistmica de los
vasoconstrictores neurohumorales y una respuesta exagerada a ellos, acompaada de una insuficiente liberacin de vasodilatadores desde el lecho vascular heptico, han sido implicadas en el componente dinmico del
aumento a la resistencia intraheptica.
Aumento en la produccin y respuesta

exagerada a los vasoconstrictores por
el lecho vascular heptico
Los diferentes agentes vasoconstrictores tienen una
funcin en la regulacin del tono vascular en la hipertensin portal:
1. El agonista B--adrenrgico norepinefrina aumenta
la resistencia vascular intraheptica. Los receptores adrenrgicos pueden estar relacionados con la
regulacin de las resistencias intrahepticas; asimismo, el lecho vascular heptico muestra una respuesta exagerada a los agonistas B--adrenrgicos.
2. La ciclooxigenasa (COX) es la enzima clave en la
sntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir
del cido araquidnico; se sabe mucho acerca de
las cualidades vasoactivas de estas sustancias. La
isoenzima COX--2 se expresa constitutivamente
en el hgado y el lecho vascular mesentrico, encontrndose sobreexpresada en los procesos inflamatorios. La hiperrespuesta vasoconstrictora del
lecho vascular heptico est asociada con la sobreproduccin de tromboxano--A2 por la isoenzima
COX--1, lo cual se traduce en una intensificacin
de la respuesta vasoconstrictora hacia los agonistas B--adrenrgicos.
3. Los cisteinil leucotrienos son un grupo de sustancias con fuerte actividad vasoactiva derivadas de
la oxigenacin y deshidratacin del cido araquidnico por la 5--lipooxigenasa, por lo que contribuyen al aumento en la resistencia vascular heptica al verse modificadas tanto en hgados sanos
como en procesos inflamatorios.
Hipertensin portal
4. Las endotelinas (ET) constituyen una familia de
pptidos vasoactivos homlogos de 21--aminocidos que tambin modulan el tono vascular heptico.
La activacin de los receptores de endotelinas (ET-B) localizados en las clulas endoteliales del lecho
vascular heptico produce vasodilatacin mediante
la liberacin de xido ntrico (ON), mientras que la
activacin de los ET--B localizados en el msculo
liso vascular heptico producen vasoconstriccin.
5. La angiotensina II (A--II) es un vasoconstrictor
fuerte que aumenta la resistencia heptica. El
aumento en las concentraciones de A--II es consecuencia de la activacin del sistema renina--angiotensina--aldosterona (SRAA), a causa de alteraciones hemodinmicas a nivel renal en pacientes
hepatpatas. Se considera una citocina fibrognica
a travs de la generacin de especies de radicales de
oxgeno por la estimulacin de NADPH oxidasa.
6. Los endocanabinoides endgenos son una nueva
clase de ligandos lipdicos endgenos, dentro de
los que se encuentra la amandamida, que se ha visto involucrada en el aumento de la resistencia de
hgados cirrticos y produce vasoconstriccin y
vasodilatacin de acuerdo con la concentracin y
el territorio vascular examinado.
Biodisponibilidad reducida del xido

ntrico (ON) y otros vasodilatadores
1. En contraste con el exceso intraheptico en el potencial vasoconstrictor de distintas sustancias, la
produccin y disponibilidad intraheptica de los
vasodilatadores permanece insuficiente. El ON es
el vasodilatador mejor conocido; es una molcula
reactiva, gaseosa, con una vida media de 3 a 5 seg
producida por la L--arginina en alguna de sus tres
isoformas. En la hepatopata crnica la deficiencia
de ON se ha atribuido a un descenso en la actividad de su isoforma endotelial (eON). A la par de
esta disminucin en la produccin de ON, tambin
se ha identificado un aumento secundario en su
degradacin por medio de la actividad enzimtica
de la enzima superoxidodismutasa, dando lugar a
una baja biodisponibilidad generalizada.
2. El monxido de carbono (CO) es similar al ON en
cuanto a su capacidad para relajar las clulas de
msculo liso mediante la activacin del guanilato
ciclasa soluble. Cabe mencionar que el CO es 50
veces ms dbil en cuanto a su capacidad como vasodilatador en comparacin con el ON. El CO in-
435
traheptico resulta de la degradacin del grupo

heme por medio de la actividad de la enzima
heme--oxigenasa (HO), originando biliverdina y
CO. La isoforma HO--2 se localiza en el parnquima heptico y produce el CO liberado al espacio
de Disse, donde sirve como relajante fisiolgico
de los sinusoides hepticos normales, mientras
que el HO--1 se observa slo en las clulas de Kupffer, desde donde pudieran efectuar un mecanismo
constrictor a nivel sinusoidal.
AUMENTO DEL FLUJO

SANGUNEO ESPLCNICO
El desarrollo de un estado circulatorio hiperdinmico a

nivel esplcnico es un componente de la hipertensin
portal. Es consecuencia del aumento del flujo venoso
portal secundario a la vasodilatacin arteriolar proveniente de los rganos esplcnicos como respuesta a una
hipoperfusin local secundaria a la disminucin de la
resistencia perifrica caracterstica de la HPT avanzada.
El aumento en el flujo venoso portal es responsable del
mantenimiento y la progresin del sndrome hipertensivo portal; la neovascularizacin de dichos rganos
mediante el factor de crecimiento vascular--endotelial
(VEGF) tiene una funcin importante en el aumento del
flujo esplcnico y tambin contribuye a la formacin de
colaterales portosistmicas. La vasodilatacin arteriolar esplcnica es consecuencia del aumento en las concentraciones de sustancias vasodilatadoras circulantes
y una sensibilidad reducida de los vasoconstrictores locales. Los niveles elevados de glucagn provenientes de
un aumento en la secrecin pancretica de las clulas B
contribuyen de 30 a 40% a la vasodilatacin esplcnica
mediante la relajacin del msculo liso vascular, disminuyendo la sensibilidad de los vasoconstrictores endgenos. Las sustancias paracrinas vasoactivas producidas
por el endotelio vascular, como el ON, el CO y las prostaglandinas, tambin estn implicadas en el sndrome.
CIRCULACIN
Hiperdinmica
En estados ms avanzados de hipertensin portal, los
pacientes muestran un estado hiperdinmico, con gasto
436
cardiaco elevado y un aumento en la frecuencia cardiaca

y en el volumen sanguneo acompaados de presin arterial y resistencia vascular sistmica disminuida. Estos
cambios estn inducidos por vasodilatacin esplcnica,
al principio, y por vasodilatacin perifrica despus. Se
cree que el origen de este fenmeno es la presencia de
un exceso de vasodilatadores circulantes que se escapan
de la degradacin heptica o que puentean el hgado
a travs de colaterales portosistmicas. La vasodilatacin perifrica, la baja presin arterial y la hipovolemia
central desempean un papel importante en la activacin del SRAA, el cual, en un intento por mantener una
perfusin estable, ocasiona retencin de sodio y expansin del volumen plasmtico, acompaadas de un incremento del ndice cardiaco, que agrava la hipertensin
portal. Asimismo, la continua activacin de este sistema
empeora el componente activo de resistencia intraheptica, promoviendo vasoconstriccin e isquemia con la
subsecuente formacin de estrs oxidativo a nivel de rganos terminales esenciales (rin, cerebro y pulmn),
lo cual tiene una funcin principal en el desarrollo de alteraciones multiorgnicas de la hepatopata avanzada y
terminal.
La presencia y gravedad de la circulacin hiperdinmica afecta de manera significativa el pronstico de los
pacientes a corto plazo.
Colateral portosistmica
El desarrollo de circulacin colateral portosistmica es
una de las complicaciones de la hipertensin portal. La
formacin de colaterales es un proceso complejo que involucra la apertura, la dilatacin y la hipertrofia de conductos vasculares embrionarios que se recanalizan
cuando la presin portal alcanza un valor crtico. Es necesario un GPVH de 10 a 12 mmHg ms un proceso de
angiognesis influido por el VEGF para el desarrollo de
colaterales portosistmicas y varices esofgicas. La dilatacin vascular inducida por el ON incrementa la permeabilidad de los vasos existentes y tambin promueve
la migracin, la proliferacin y la supervivencia de clulas endoteliales maduras, lo cual tiene un papel crucial
en la angiognesis de colaterales. Se esperara que
mientras se forma la circulacin colateral se descomprima el sistema portal y disminuya su presin. Paradjicamente, la hipertensin portal se mantiene durante la formacin de colaterales por un incremento compensatorio
en el flujo portal y en las resistencias dentro del lecho
colateral. La circulacin colateral puede acarrear hasta
90% de la circulacin de entrada al sistema porta, con-
(Captulo 43)
virtindose en el principal componente de resistencia al
flujo sanguneo portal. En la hipertensin portal el flujo
arterial esplcnico hacia el sistema venoso portal iguala
el flujo portal hacia el hgado ms el flujo portocolateral, debido a la gran resistencia del flujo arterial heptico encontrado en comparacin con la resistencia ofrecida por las tributarias del sistema portal. Este
atrapamiento arterial heptico hacia las colaterales est
asociado con un deterioro de la funcin heptica y el desarrollo de encefalopata en pacientes cirrticos, pero
no parece deteriorar la funcin heptica en la HPT no cirrtica.
El sistema portal posee numerosas colaterales que se
interconectan con la circulacin sistmica, las cuales se
identifican en cuatro grupos principales:
S Grupo I: localizadas en zonas de transicin epitelial escamoglandular.
1. Plexo venoso submucoso esofgico; las colaterales estn anastomosadas a las venas zigos
originando varices esofgicas y del fundus gstrico.
2. Venas hemorroidales media e inferior anastomosadas a la vena hemorroidal superior del sistema portal, lo cual causa varices rectales.
S Grupo II: en la circulacin fetal obliterada, en el
ligamento falciforme, a travs de las venas umbilicales y paraumbilicales.
S Grupo III: reas donde el tracto gastrointestinal
tiene una localizacin retroperitoneal o donde las
colaterales se adhieren a la pared abdominal. Incluyen el duodeno, el ligamento esplenorrenal, el
epipln y las venas lumbares.
S Grupo IV: vasos retroperitoneales originarios de
la vena esplnica que se anastomosan con la glndula adrenal y, sobre todo, con la vena renal izquierda.
ETIOLOGA
La clasificacin de las enfermedades que causan HPT

usualmente se basa en la localizacin del sitio de aumento mximo en la resistencia al flujo portal, determinado por la presin venosa heptica enclavada (PVHE),
que representa la presin sinusoidal. En general, la cirrosis es causada por la ingestin de alcohol o por una
hepatitis viral crnica, y es la causa ms significativa de
HPT en las poblaciones occidentales, mientras que la
esquistosomiasis es la principal causa en otras partes del
Hipertensin portal
mundo. En cuanto a las tres categoras principales, la
diferenciacin de la HPT en preheptica, intraheptica
y posheptica, el sitio de resistencia aumentada es obvio. Por lo tanto, la trombosis venosa portal ejemplifica
la HPT preheptica, mientras que las membranas en la
vena cava inferior, la pericarditis y la insuficiencia cardiaca tipifican la HPT posheptica.
La trombosis portal con transformacin cavernomatosa de la vena porta se puede ver con frecuencia en nios con antecedentes de onfalitis infecciosa o cateterizacin de la vena umbilical en el periodo neonatal; sin
embargo, en un gran porcentaje de nios con HPT por
trombosis de la vena porta extraheptica no existen antecedentes de onfalitis ni traumticos, y no es seguro si
esto se debe a alguna causa congnita o adquirida. La segunda causa de HPT preheptica es la trombosis de la
vena esplnica, que se relaciona con el antecedente de
procesos inflamatorios e infiltrativos en rganos aledaos, como lo son carcinomas del cuerpo o la cola del
pncreas y la pancreatitis, as como alteraciones sistmicas por trastornos congnitos y adquiridos, como la
deficiencia de anticoagulantes naturales como la antitrombina III, las protenas S y C o el anticoagulante lpico, respectivamente. En general, el pronstico de estos
procesos en bueno, ya que estos pacientes conservan
una funcin heptica normal, la hemorragia variceal es
bien tolerada y la incidencia de sangrado disminuye tras
la segunda dcada de vida.
En el caso de las causas intrahepticas, el sitio de resistencia se subdivide ms an en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal. Dentro de la HPT presinusoidal, la esquistosomiasis es una entidad comn en este
grupo; los huevos parasitados por este organismo en el
lecho esplcnico alcanzan el flujo portal y se alojan en
el hgado produciendo una reaccin granulomatosa, que
obstruye el flujo portal con el consecuente aumento en
las resistencias intrahepticas. Otra causa no cirrtica es
la infiltracin inflamatoria de la trada portal, como ocurre en el sndrome de Felty, en los linfomas y en la sarcoidosis.
En cuanto a las entidades sinusoidales, la cirrosis es
la lesin caracterstica de la hepatopata alcohlica, la
hepatitis crnica de tipo viral y la hepatitis txica por
frmacos; las principales causas de aumento en la resistencia al flujo en estas enfermedades se debe a la prdida de la arquitectura normal del hgado, secundaria a necrosis, fibrosis perisinusoidal y septal, esclerosis,
obliteracin y dao endotelial.
Por otro lado, las patologas que desarrollan HPT
postsinusoidal son la enfermedad venooclusiva y el sndrome de Budd--Chiari, principalmente. En el primer
caso se hace evidente la sensibilidad de las venas hepti-
437
cas al dao txico a diversos frmacos, como la azatioprina y la ciclofosfamida, que reaccionan con edema
subendotelial y subsecuente colagenizacin, ocasionando la oclusin total del vaso. En el segundo se ha reportado la trombosis de las venas suprahepticas como consecuencia de la administracin de anticonceptivos orales
en mujeres en edad reproductiva o azatioprina para el
manejo de pacientes con diferentes tipo de trasplante.
Por ltimo, se refleja un aumento primario en el flujo
venoso portal, ocasionado por una comunicacin directa del flujo arterial esplcnico al sistema porta como un
aumento en la presin portal, lo cual es el resultado de
diversas patologas, dentro de las cuales se encuentran
la fstula arterioportal (intraheptica, intraesplnica o
esplcnica) y la hemangiomatosis capilar esplnica. La
fstula puede ser congnita en su origen o ser el resultado de traumatismos, biopsia heptica o aneurisma de la
arteria heptica.
CUADRO CLNICO
La evaluacin clnica completa de los pacientes con

HPT debe incluir la bsqueda acuciosa de la causa de
sta por medio de una historia clnica, la valoracin de
la funcin heptica y la identificacin de posibles complicaciones. La exploracin fsica provee datos especiales que ayudan a realizar el diagnstico diferencial. La
cirrosis es la causa ms comn de HPT, por lo que se deber indagar sobre la posibilidad de alcoholismo o antecedentes de hepatitis infecciosa; asimismo, se debern
buscar antecedentes neonatales, como onfalitis, el uso
de anticonceptivos orales, transfusiones sanguneas,
enfermedades vasculares y coagulopatas.
El antecedente de STDA es la forma de presentacin
ms comn hasta en 84.5% de los casos, en los que es
ms frecuente la hematemesis, pero tambin se debe
considerar el nmero y la gravedad de las hemorragias.
La melena sin hematemesis en ausencia de sntomas de
dispepsia puede indicar la presencia de sangrado variceal, causante de hemorragia gastrointestinal activa en
el 90% de los pacientes con HPT. Los estigmas de cirrosis, como ictericia, araas vasculares (caput medusae)
y eritema palmar pueden estar presentes con anemia, ascitis y alteraciones neurolgicas en caso de encefalopata heptica. El bazo crece de manera progresiva sin relacin alguna entre el tamao de ste y el grado de
hipertensin, y la esplenomegalia est presente en
13.5% de los pacientes. El hiperesplenismo secundario
es un hallazgo comn en algunas entidades y se encuen-
438
tra ms relacionado con la hiperplasia del sistema reticuloendotelial que con la HPT. El grado de depresin de
las lneas celulares puede ser lo suficientemente grave
como para ocasionar problemas clnicos, como infecciones o sangrado. Del mismo modo, el tamao, la forma de los bordes y la consistencia del hgado varan de
acuerdo con la causa que origine la HPT.
La presencia de ascitis rara vez es consecuencia de la
HPT por s sola y con mayor frecuencia se forma en presencia de un hgado cirrtico bajo la hiptesis de la vasodilatacin perifrica en el estado hiperdinmico avanzado. La primera anormalidad que se desarrolla en la
retencin del lquido es la hipertensin porta, durante la
cual por encima de un valor crtico se incrementa la concentracin de ON, lo cual conduce a la vasodilatacin
portal y, en estados ms avanzados, a la vasodilatacin
perifrica; en consecuencia, la activacin del SRAA aumenta los niveles plasmticos de hormonas vasoconstrictoras provocando la retencin de sodio y agua con el
deterioro progresivo de la funcin renal, el cual, en estados de descompensacin, ocasiona el desarrollo de ascitis.
(Captulo 43)
MTODOS DE DIAGNSTICO
S
La presencia inicial de HPT puede ser una hemorragia
digestiva u otros signos de una enfermedad heptica. La
gastropata congestiva puede presentarse como una
anemia por deficiencia de hierro, y la presentacin inicial con hemorragia en un individuo de aspecto sano es
tpica de los pacientes con hipertensin portal preheptica causada por trombosis venosa portal. Los pacientes
con cirrosis o hipertensin portal postsinusoidal (sndrome de Budd--Chiari) a menudo se presentan con signos de enfermedad heptica avanzada, como ascitis,
encefalopata heptica, ictericia, angiomas o coagulopata. Las pruebas de laboratorio de alteracin en las
pruebas funcionales del hgado en un paciente con hemorragia digestiva deben plantear la posibilidad de una
hepatopata subyacente. La principal causa de muerte
en los pacientes con HPT es la hemorragia digestiva; si
bien la hemorragia se puede dar a cualquier nivel, al menos de 60 a 80% de los sangrados se presentan como
consecuencia de la ruptura de varices esofgicas.
S La bsqueda endoscpica de varices gastroesofgicas debe solicitarse en todos los pacientes despus
de realizar el diagnstico de HPT. La endoscopia
en un paciente con hemorragia se realiza despus
de la reanimacin y es esencial para diagnosticar el

tipo de hemorragia que presenta, as como para iniciar el tratamiento endoscpico. Los esofagogramas de bario son buenos predictores en presencia
de varices grandes con una sensibilidad de 91%,
pero stas deben medir al menos 3 mm para poder
visualizarlas; sin embargo, con frecuencia en la
endoscopia se encuentra que las varices son de mayor grado en comparacin con el estudio con bario.
En ausencia de hemorragia digestiva el ultrasonido con flujometra Doppler es el estudio inicial de
eleccin para el estudio y documentacin de la
HPT, debido a su bajo costo y su capacidad para
proporcionar informacin refinada, como aumento de la ecogenicidad heptica, dilatacin de la vena
porta, oclusin trombtica y transformacin cavernomatosa de la misma; adems proporciona informacin en cuanto a su direccin y velocidad del
flujo venoso portal, presencia de colaterales, etc.
La angiografa de los vasos mesentricos provee
informacin anatmica detallada; la esplenoportografa ofrece la definicin ms precisa del sistema venoso portal y se indica como estudio preoperatorio obligado para determinar la viabilidad
de los procedimientos teraputicos, como las derivaciones vasculares quirrgicas.
La tomografa computarizada con inyeccin de
medio de contraste ofrece informacin no slo de
los vasos esplcnicos sino tambin imgenes del
parnquima heptico y posibles enfermedades, as
como el estado de las venas suprahepticas y paraesofgicas.
La resonancia magntica ofrece una excelente
descripcin de los vasos sanguneos y puede utilizarse de una forma similar a la angiografa desde
un enfoque digital.
La biopsia de hgado es un mtodo diagnstico
que casi siempre se requiere antes de iniciar el manejo teraputico; por ejemplo, en pacientes que
padecen hemocromatosis antes de iniciar la flebotoma y en pacientes con enfermedad de Wilson
antes de iniciar la quelacin con cobre. Hay tres
mtodos para obtener la biopsia de hgado: percutnea, transyugular y laparoscpica.
Se han descrito mltiples abordajes para la medicin de

la presin portal que, con excepcin de las tcnicas endoscpicas, son invasivos y su uso rara vez se justifica
como indicacin para el diagnstico clnico cotidiano
de la HPT. ste se basa ms a menudo en la identificacin de varices esofgicas, colaterales y una etiologa
compatible, reservando su empleo para fines de investi-
Hipertensin portal
gacin hemodinmica, as como para documentar la reduccin de la presin portal y determinar la efectividad
teraputica de los agentes farmacolgicos y los procedimientos quirrgicos. La medicin directa de la vena
porta se puede realizar mediante puncin directa de tributarias portales o a travs de vnulas dentro del hgado.
La presin de la pulpa esplnica refleja adecuadamente
la presin del sistema venoso portal, pero se encuentra
asociada con un alto riesgo de hemorragia del sitio de
puncin. La cateterizacin de la vena umbilical, abandonada desde la dcada de 1970, ha sido reintroducida
con el advenimiento de las tcnicas Doppler, y la medicin directa de las tributarias portales puede realizarse
con seguridad durante el transoperatorio.
TRATAMIENTO
El manejo de la HPT y sus complicaciones requiere un

abordaje multidisciplinario que combina tratamientos
farmacolgicos, endoscpicos, derivaciones portosistmicas quirrgicas o no quirrgicas, y trasplante de hgado en algunos casos. La HPT puede desencadenar
complicaciones serias que ponen en peligro la vida del
paciente o pueden ocasionarle morbilidad incapacitante. La hemorragia variceal, la ms frecuente y temida de
stas, puede presentarse cuando el gradiente venoso
portosistmico excede un valor umbral crtico, por lo
cual constituye una emergencia mdica asociada con
una alta tasa de mortalidad y recurrencia directamente
relacionadas con la reserva heptica funcional.
La ascitis, otra complicacin importante de la cirrosis avanzada y la hipertensin portal, es en ocasiones refractaria al tratamiento mdico, y muchas veces se complica con peritonitis espontnea, lo cual ocasiona
sndrome hepatorrenal y, en consecuencia, la muerte del
paciente. Durante la hipertensin portal se presentan diferentes alteraciones hemodinmicas a nivel local y sistmico, por lo que la reduccin de la presin portal se
ha convertido en el principal objetivo en el tratamiento
de estos pacientes.
HEMORRAGIA VARICEAL
La HPT se caracteriza por un gradiente mayor de 5

mmHg entre el sistema venoso portal y el sistema veno-
439
so central. Tras alcanzar un gradiente de presin de 8 a

10 mmHg se forman varices gstricas y esofgicas en
los plexos colaterales, a travs de la vena coronaria y los
vasos gstricos cortos en direccin a la vena zigos. Una
vez que el gradiente de presiones se incrementa ms de
12 mmHg se puede desencadenar la hemorragia variceal. Las varices esofgicas estn presentes en un tercio
de los pacientes cirrticos, de las cuales 30% sangran y
conllevan una mortalidad de 20 a 30% a 30 das del episodio de sangrado. La patognesis de la ruptura variceal
est relacionada con factores fsicos dentro de la pared
de la varice y factores externos, como la presin portal,
el tamao de la varice y el espesor epitelial, tal como lo
describi Laplace. La gastropata portal hipertensiva es
una fuente adicional no variceal de sangrado, cuya frecuencia es desconocida, pero parece aumentar tras el
tratamiento endoscpico de las varices esofgicas, las
cuales consisten en reas de mucosa eritematosa localizadas en el fundus gstrico, delimitadas por una trama
reticular blanquecina. El riesgo de resangrado es frecuente y ms de 50% del sangrado recurrente se presenta dentro de los primeros 10 das con un periodo de riesgo mximo dentro de las primeras 72 h. Los factores de
riesgo para el resangrado temprano incluyen varices de
gran tamao, sangrado inicial profuso (hemoglobina <
8 g/dL), falla renal y edad mayor de 60 aos.
Los objetivos principales del tratamiento de la hemorragia por hipertensin portal son la prevencin del episodio hemorrgico inicial, el control de la hemorragia
aguda y la prevencin de la hemorragia variceal recurrente, todo con la mnima morbilidad y sin entorpecer
un futuro trasplante de hgado en los pacientes candidatos.
Terapia profilctica inicial

Ya que la morbimortalidad de la hemorragia variceal es
alta, la prevencin primaria del sangrado inicial es una
meta primordial en el manejo de la hipertensin portal.
Los C--bloqueadores no selectivos, como el propranolol
o el nadolol, reducen el flujo venoso portal bloqueando
la dilatacin adrenrgica de las arteriolas mesentricas
y disminuyendo el gasto cardiaco por bloqueo C1 adrenrgico, lo cual reduce el riesgo de hemorragia hasta en
50% en comparacin con el placebo; los nitratos tambin reducen la presin portal con resultados similares
a los obtenidos con los C--bloqueadores pero con una supervivencia menor a largo plazo. Los mejores resultados se obtienen al reducir la presin portal > 20% de su
valor basal o por debajo de 12 mmHg, as como al disminuir la frecuencia cardiaca de 20 a 25% o por debajo
de 55 lpm. En pocas recientes se ha reportado el uso de
440
la escleroterapia endoscpica (ETE) como profilaxis

para el primer episodio de hemorragia; no obstante,
parece no tener beneficio alguno sobre la terapia conservadora ni mostrar mayor mortalidad, adems de que
se asocia con complicaciones que, aunque de baja incidencia, no son nada despreciables, que van desde la ulceracin mucosa y el desarrollo de estenosis hasta la
perforacin esofgica y la consecuente mediastinitis,
pericarditis o peritonitis bacteriana. Por otro lado, la ligadura de varices esofgicas (LVE) es una tcnica desarrollada con base en los principios establecidos para el
tratamiento de la enfermedad hemorroidal, en la cual se
colocan bandas elsticas sobre las venas varicosas para
estrangularlas. En general, las complicaciones presentadas con la ETE se han reportado con menor frecuencia
en la LVE, con el beneficio de que disminuye el riesgo
de hemorragia primaria en comparacin con los mtodos farmacolgicos, aunque sin diferencia alguna en
cuanto a la mortalidad. En la actualidad, la LVE se recomienda slo para los pacientes con un riesgo importante
de presentar hemorragia variceal e intolerancia a los C
bloqueadores.
Hemorragia aguda
Los pacientes con sospecha de hemorragia variceal deben ser reanimados (proteccin de la va area, reposicin de volumen y medidas generales de sostn) y estabilizados hemodinmicamente. La reposicin de volumen
en el paciente cirrtico difiere en cuanto al abordaje tradicional por medio de solucin salina o lactato de Ringer, ya que ste fcilmente puede descompensar la funcin heptica y manifestarse como edema y ascitis en el
paciente con escasa reserva funcional. Por ello, la transfusin de paquetes globulares y plasma fresco debe realizarse con la finalidad de reponer el volumen sanguneo
y corregir la coagulopata subyacente si es necesario.
Asimismo, en el paciente con enfermedad heptica
avanzada, la hemorragia gastrointestinal puede desencadenar encefalopata con facilidad, ya que la sangre en
el tracto gastrointestinal representa una sobrecarga proteica importante, razn por la cual el manejo de los pacientes hepatpatas requiere el uso de catrticos y enemas como medidas antiamonio generales.
Los pacientes con hemorragia variceal y cirrosis estn en riesgo de presentar complicaciones graves, como
descompensacin heptica, encefalopata, coagulopata, desnutricin e infecciones bacterianas primarias, las
cuales estn presentes en 20% de los pacientes con
STDA; el resto desarrollarn infecciones secundarias
durante su estancia intrahospitalaria, por lo cual se reco-
(Captulo 43)
mienda el uso de antibiticos intravenosos de manera
profilctica, aunque no hay un consenso ante el rgimen
antibitico de eleccin.
Durante la hemorragia aguda el paciente debe ser
manejado con vasopresina y nitroglicerina intravenosa,
o alguno de los anlogos de la somatostatina. El tratamiento farmacolgico agudo se administra fcilmente
con infusin de octretide a 50 Ng/h, que es tan efectivo
como la combinacin de vasopresina y nitroglicerina,
ocasiona menos efectos adversos y requiere menos monitoreo; en cambio, la vasopresina y la nitroglicerina requieren supervisin en la unidad de terapia intensiva,
porque producen hipotensin, bradicardia, vasoconstriccin coronaria y disminucin del gasto cardiaco.
La endoscopia debe realizarse en cuanto el paciente
se estabilice hemodinmicamente. Ella es til para excluir otras fuentes patolgicas de sangrado, as como
para iniciar el tratamiento de primera lnea para varices
hemorrgicas. La LVE y la ETE controlan el episodio
de hemorragia hasta en 85% de los pacientes, con un
mayor xito en cuanto a la disminucin de la frecuencia
de resangrado y menor mortalidad con LVE, en comparacin con ETE. Despus del tratamiento endoscpico
inicial se debe programar una nueva endoscopia entre 4
y 6 das despus del manejo. El tratamiento endoscpico es fallido si no se logra controlar el episodio de sangrado luego de dos sesiones de terapia.
El taponamiento con la sonda de balones Sengstaken--Blakemore se reserva para los pacientes cuyo sangrado agudo no es controlado por la terapia endoscpica
(menos de 10%). Esto requiere un apego al protocolo y
la sonda no debe dejarse ms tiempo del estrictamente
necesario, ya que la presin prolongada sobre la mucosa
esofgica da lugar a lesin adjunta y mayor riesgo de
sangrado recurrente. La sonda detiene el sangrado en
ms de 85% de los pacientes con hemorragia variceal
aguda, pero el riesgo de sangrado recurrente tras la descompresin de sta es mayor de 50%.
La descompresin quirrgica o no quirrgica se emplea en los pacientes que necesitaron taponamiento o en
los que presentaron hemorragia recurrente de manera
temprana tras la endoscopia, en especial a partir de las
varices gstricas. Esto se realiza mediante mtodos radiolgicos o quirrgicos con el objetivo es reducir la
presin intravariceal a menos de 12 mmHg, lo cual se
logra por medio de descompresiones parciales (no quirrgicas), selectivas o totales. Durante la hemorragia
aguda la colocacin radiolgica de derivaciones intrahepticas (TIPS), las cuales comunican la vena porta
con las venas hepticas, se ha convertido en el mtodo
de descompresin de emergencia preferido (figura
43--1) Las TIPS controlan el sangrado agudo en la ma-
Hipertensin portal
Figura 43--1. Se aprecia una TIPS permeable, colocada en

el parnquima heptico.
yora de los pacientes con hemorragia refractaria a terapia endoscpica, sobre todo los que tienen disfuncin
heptica importante (Child--Pugh C). Las contraindicaciones absolutas para las TIPS son el hgado poliqustico y la insuficiencia cardiaca derecha; las contraindicaciones relativas incluyen la trombosis de la vena
porta, los tumores hepticos hipervascularizados y la
encefalopata al momento de presentacin de la hemorragia.
Se recurre a la ciruga urgente o de emergencia cuando el manejo farmacolgico y endoscpico no tuvieron
xito y cuando la colocacin de TIPS est contraindicada o tampoco fue exitosa. Orloffy col. reportaron
99% de xito en el control de la hemorragia variceal
aguda por medio de la derivacin portocava en 400 pacientes. Cabe mencionar que nadie ms ha podido reproducir los resultados de este centro de experiencia.
Prevencin de la hemorragia
variceal recurrente
El paso inicial para la toma de decisiones en la prevencin de la hemorragia variceal recurrente es la valoracin integral del paciente, la cual, una vez estabilizado
ste, debe completarse dentro de las siguientes 48 a 72
h y se debe enfocar en las varices, la vasculatura venosa
intraabdominal y la enfermedad heptica subyacente.
Los principios para la prevencin de la hemorragia
recurrente son:
441
1. Tratamiento de primera lnea por medio de terapia farmacolgica y endoscpica:

Esto se enfoca en reducir el riesgo de hemorragia
recurrente de 75 a 25%, con un periodo crtico
para resangrado dentro de las primeras seis semanas posteriores al sangrado inicial, por lo que se
necesita instaurar una terapia eficaz de forma veloz y agresiva. Los pacientes deben iniciar el tratamiento farmacolgico con propranolol a dosis suficientes para producir el bloqueo C--adrenrgico;
la meta es obtener una reduccin de 20% en
GPVH o un GPVH no mayor de 12 mmHg, lo cual
es clnicamente poco prctico, por lo que se indica
que una reduccin de la frecuencia cardiaca a 20%
a partir de su frecuencia basal sera suficiente.
La terapia endoscpica crnica es la forma ms
comn de prevencin de la hemorragia variceal
recurrente. La ETE repetida erradica las varices en
88% de los pacientes, pero stas recurren en la mayora de ellos. Se prefiere ms la LVE que la ETE,
ya que parece ser ms efectiva en la reduccin del
riesgo de hemorragia recurrente y complicaciones, aunque sin una diferencia estadsticamente
significativa en cuanto a la mortalidad. La LVE se
debe completar entre cuatro y seis semanas, lo
cual puede lograrse entre tres y cuatro sesiones de
ligadura.
b. Tratamiento de segunda lnea con descompresin variceal:
Se debe considerar para los pacientes que resangran durante el tratamiento de primera lnea. La
gravedad y el progreso de la hepatopata subyacente son los principales factores en la toma de
decisiones. Para los pacientes con una adecuada
reserva heptica (Child--Pugh A y B) se prefiere
realizar una descompresin sobre el trasplante heptico. En los pacientes con clasificacin C de
Child--Pugh el lapso de tiempo para trasplante heptico es ms corto y es posible que el episodio de
resangrado sea el evento que culmine en trasplante. La decisin acerca del procedimiento de descompresin ptima se basa en estudios disponibles y los datos en relacin con los TIPS se basan
en estudios comparativos contra endoscopia, donde se reporta un xito en el procedimiento de las
TIPS entre 93 y 100% de los pacientes. La principal complicacin con las TIPS es la estenosis de
la misma prtesis o a nivel de las venas hepticas,
lo cual ocurre entre 50 y 75% de los pacientes a un
ao y da lugar a hemorragias recurrentes en 20%
de los pacientes a un ao. Otra complicacin frecuente es el desarrollo de encefalopata desenca-
442
denada en pacientes con escasa reserva funcional

heptica, lo cual se presenta entre 25 y 30% de
ellos; sin embargo, esto se puede manejar mediante medidas generales, como restriccin en el
consumo de protenas y administracin de lactulosa. En cuanto a los procedimientos de descompresin quirrgica, en la actualidad se realizan con
muy poca frecuencia, ya que se utilizan mucho
ms la terapia endoscpica y los TIPS. Sin embargo, el excelente control de la hemorragia y la durabilidad a largo plazo de las descompresiones quirrgicas ha dado lugar a un renovado inters en la
prctica de ellos. La literatura mdica apoya la
pronunciacin de las siguientes generalidades al
respecto:
S El control de la hemorragia se logra en 90% de
los pacientes despus de las descompresiones
quirrgicas sin importar el tipo.
S El desarrollo de encefalopata se presenta entre
10 y 15% de los pacientes despus de que se les
realiz una derivacin esplenorrenal distal
(DSRS), entre 10 y 20% de los pacientes a los
que se les practicaron derivaciones parciales y
entre 30 y 40% de los casos en los que se llevaron a cabo derivaciones totales.
S La supervivencia no es significativamente diferente en ninguno de los procedimientos de derivacin.
S La mortalidad operatoria es de 5% o menos, y
el control de la hemorragia es excelente.
S El riesgo de complicaciones y muerte est relacionado con el tipo y el grado de la hepatopata
subyacente.
c. Trasplante de hgado para enfermedad heptica terminal:
El trasplante de hgado es la nica terapia disponible para tratar la HPT y la enfermedad heptica
subyacente. Los tratamientos farmacolgicos de
primera lnea no tienen impacto ante el trasplante
heptico subsecuente, pero puede verse un adelgazamiento alrededor de la unin gastroesofgica
como consecuencia del tratamiento endoscpico.
Tampoco se ha reportado un aumento en la incidencia de trombosis de la vena porta ocasionada
por el tratamiento endoscpico.
Sin embargo, los procedimientos de descompresin como tratamientos de segunda lnea pueden tener una repercusin en el trasplante de hgado. Es muy importante colocar adecuadamente las
TIPS, ya que si se avanza demasiado sobre el territorio de la vena porta o se colocan dentro de la vena
(Captulo 43)
cava inferior supraheptica, podra ser tcnicamente difcil removerlas al momento del trasplante. Por otro lado, ha sido estudiado ampliamente el
efecto de las descompresiones quirrgicas en el
trasplante heptico subsecuente y, aunque el procedimiento quirrgico pudiera ser ms complejo
y acarrear una mayor prdida de sangre, el resultado final no se ve influido por la presencia de una
derivacin quirrgica previa.
Como protocolo obligado para el trasplante se
requiere un arteriograma abdominal, para definir
la anatoma vascular o cualquier cambio venoso
portal consecuente del procedimiento de descompresin quirrgica.
SELECCIN DE PACIENTES PARA

CIRUGA DERIVATIVA ELECTIVA
Y CIRUGA NO DERIVATIVA
Para que un paciente sea candidato a una ciruga de hipertensin portal debe reunir varios requisitos, con el
fin de obtener el mayor beneficio de los procedimientos
quirrgicos. El paciente con antecedentes de hemorragia secundaria a hipertensin portal y buena funcin
heptica obtiene el mayor beneficio. En los pacientes
con una funcin heptica deficiente la ciruga no es la
primera opcin. Los procedimientos son paliativos y el
riesgo de producir una falla heptica por la intervencin
es considerable en estos casos. Deben tomarse en cuenta
los pacientes con sangrado secundario a la hipertensin
portal.
Los criterios de inclusin quirrgica para pacientes
con hipertensin portal incluyen:
1. Ciruga electiva.
2. Antecedentes de sangrado por hipertensin portal.
3. Funcin cardiopulmonar normal sin hipertensin
pulmonar.
4. Funcin renal adecuada.
5. Inactividad de la enfermedad heptica (biopsia) +.
6. Buen estado nutricional.
7. Funcin heptica adecuada (albmina srica mayor de 3.5 g, tiempo de protrombina no mayor de
2 seg del control, aminotransferasas menores de
100 unidades, bilirrubina total menor de 2 mg/dL
y ausencia de ascitis y encefalopata).
Esto no implica que el paciente que no cumpla con todos
los requisitos sealados deba ser excluido del trata-
Hipertensin portal
miento quirrgico, por lo que es necesario individualizar la indicacin en cada caso.
Aun en pacientes seleccionados y en clase funcional
Child A se debe de tener en cuenta que llegan a ciruga
con lesiones hepticas, como cirrosis, y que la evolucin posoperatoria es impredecible, ya que en el posquirrgico es poco lo que se puede hacer para ayudar de
manera directa al hgado, sobre todo cuando muestra
signos de insuficiencia. Por lo anterior, es de crucial importancia ofrecerles a dichos pacientes una baja mortalidad operatoria y una buena supervivencia. Se debe
realizar una seleccin meticulosa, para que los pacientes lleguen al acto quirrgico en las mejores condiciones
generales y hepticas. Slo se deben intervenir los pacientes que quedan dentro de clase funcional Child A o
B en forma electiva.
La evaluacin clnica inicial se utiliza para catalogar
a los pacientes candidatos. Se busca un buen estado general, ausencia de ictericia, ausencia de ascitis (en caso
de existir ascitis que sea de fcil control por regmenes
dietticos y diurticos) y ausencia de cuadros anteriores
de encefalopata poshemorrgica o espontneos. Los
estudios de laboratorio incluyen qumica sangunea
(glucemia, urea y creatinina), electrlitos sricos (sodio, potasio), biometra hemtica completa, bilirrubinas
(totales, directas e indirectas), aminotransferasas, fosfatasa alcalina, protenas totales con relacin de albmina/globulina, pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y
recuento de plaquetas.
Un aspecto importante de la valoracin del paciente
es la repeticin de las pruebas de laboratorio, cuyo fin
es valorar la estabilidad de la funcin heptica, lo cual
indica que existe poca actividad de la cirrosis y una
buena recuperacin de la funcin heptica.
Hace algunos aos la biopsia heptica preoperatoria
era un estudio indispensable para realizar la ciruga
electiva. En la actualidad se acepta la correlacin entre
la evaluacin clnica y las pruebas de laboratorio con la
actividad de la cirrosis, por lo que en la mayora de los
pacientes la biopsia heptica no es estrictamente necesaria para la realizacin del acto quirrgico. La utilidad
de la biopsia heptica se reserva cuando las pruebas de
funcionamiento heptico son incongruentes, con variacin en las diferentes mediciones, cuando existe la duda
de un proceso hepatocelular agudo o cuando se sospecha la existencia de lesin tumoral.
Sin embargo, si se est estudiando al paciente por
patologa hemorrgica secundaria a hipertensin portal
y en los estudios de imagen se demuestran lesiones tumorales, entonces la patologa hemorrgica pasa a segundo plano. La valoracin hemodinmica cardiosist-
443
mica de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga

electiva de hipertensin portal es muy importante, debido al sndrome hiperdinmico (caracterizado por un
gasto cardiaco elevado, una disminucin generalizada
del tono vascular, un aumento de cortocircuitos arteriovenosos y una disminucin de las resistencias perifricas) que presentan los pacientes cirrticos. El sndrome
hiperdinmico se clasifica en leve, moderado y grave.
Existe una correlacin importante entre la actividad
de la cirrosis y el estado hiperdinmico, por lo que es
esencial su valoracin para la seleccin de pacientes que
van a ser sometidos a ciruga electiva, debido a que en
los pacientes hiperdinmicos la mortalidad quirrgica
es muy alta. En todos estos pacientes es indispensable
un estudio endoscpico esofagogastroduodenal, que
sirve para corroborar la existencia de varices esofagogstricas y gastritis congestiva o de otro tipo, y descartar
la existencia de lesiones ppticas gstricas o duodenales, as como de lesiones tumorales.
Este estudio es de vital importancia, ya que algunos
pacientes padecen hemorragia del tubo digestivo alto
durante el posoperatorio; adems, es muy til para establecer la correlacin preoperatoria y posoperatoria de
los hallazgos.
La evaluacin radiogrfica se hace a travs de un ultrasonido (determina el tamao del hgado, sus caractersticas y la existencia de lesiones de tipo tumoral), una
tomografa axial computarizada (descarta lesiones intraparenquimatosas ocupantes de espacio) y un Doppler
(estudio de flujo y direccin porta). La panangiografa
heptica (angiografa de tronco celiaco, arteria esplnica y arteria mesentrica superior) tiene la finalidad de
delimitar el flujo mesentrico, esplnico y portal en fase
venosa, igual que la venografa supraheptica y de la
vena renal izquierda (en la actualidad este estudio se
puede sustituir por una angiorresonancia). La venografa supraheptica sirve como ndice indirecto de la valoracin cualitativa del flujo portal heptico, adems de
que es til para tomar presiones y tener as una idea de
la presin del sistema portal.
Las presiones tomadas en ese sitio son la supraheptica en cua (la cual es muy similar a la presin de la
vena porta) y la supraheptica libre (la cual es similar a
la presin de la vena de la cava inferior). De la diferencia entre la presin supraheptica libre y la presin supraheptica en cua se obtiene la presin sinusoidal.
Una vez que se realiza la evaluacin radiogrfica, el
siguiente paso es elegir el procedimiento quirrgico
derivativo para cada paciente.
Para la eleccin de la ciruga derivativa posterior a la
realizacin del estudio panangiogrfico se deben tomar
en cuenta las siguientes consideraciones:
444
1. Los pacientes con hepatopata crnica e hipertensin portal que demuestren que an conservan la
mayor parte del flujo portal heptico deben someterse a una ciruga derivativa selectiva, ya sea
anastomosis esplenorrenal distal (Warren), esplenocava indirecta (antes renoesplnica selectiva
terminoterminal) o esplenocava directa selectiva,
adems de la devascularizacin que incluyen estas
tcnicas.
2. Para los pacientes con trombosis de la vena esplnica sin hepatopatas como causa de la hipertensin portal, el tipo de ciruga adecuada es la esplenectoma.
3. Cuando se demuestra trombosis de la vena porta
y de la vena esplnica se puede utilizar el procedimiento de Sugiura comenzando por el tiempo abdominal y entre cuatro y seis semanas despus realizar el tiempo torcico. Una posibilidad ms son
las anastomosis meso--porto--cava con injerto de
bajo dimetro (8 mm).
Al procedimiento de Sugiura--Futagawa los autores le
realizan una modificacin a la que llaman desconexin
portozigos completa, cuya tcnica se describe ms
adelante. En la actualidad slo se est haciendo la devascularizacin abdominal, pues en lugar del tiempo
torcico el paciente se enva a endoscopia para la erradicacin de varices esofgicas mediante ligadura transendoscpica.
TRATAMIENTO QUIRRGICO ELECTIVO
En general, las intervenciones quirrgicas electivas

para tratar de manera definitiva la patologa hemorrgica son intervenciones vasculares derivativas, las cuales se subdividen en:
1. Derivaciones portosistmicas convencionales:
a. Anastomosis portocava terminolateral y laterolateral.
b. Anastomosis esplenorrenal terminoterminal,
terminolateral y laterolateral.
c. Anastomosis mesorrenal.
d. Anastomosis mesocava con injerto en H o en
S.
e. Anastomosis portorrenal.
2. Derivaciones portosistmicas selectivas:
f. Anastomosis esplenorrenal distal (Warren).
(Captulo 43)
g. Anastomosis esplenocavas indirecta o directa.
h. Anastomosis coronariocava (Inokuchi).
i. Anastomosis tipo Warren modificada.
3. Procedimientos no derivativos:
j. Devascularizaciones esofagogstricas con
transeccin.
S Sugiura--Futagawa.
S Desconexin portozigos completa.
Derivaciones portosistmicas
convencionales
Son derivaciones que descomprimen de manera total el
rea portal y controlan las hemorragias, y al mismo
tiempo suprimen en mayor grado el flujo heptico portal. Esto es secundario a la comunicacin de un sistema
de alta presin (sistema portal) afectado con un sistema
de baja presin (vena cava inferior o sus tributarias: las
venas renales). Se insiste en que las derivaciones mesocavales con injerto en H o portocavales sean de 8 mm
de dimetro, para que sean exitosas (segn Sarfeh y
col.) en cuanto a la ausencia o prevencin de nuevas hemorragias, y la ausencia o baja incidencia de encefalopata posoperatoria. Slo este grupo y Rosemurgy y col.
han publicado una baja frecuencia de encefalopata y
bajos sangrados subsecuentes (figura 43--2).
Con las operaciones derivativas portosistmicas convencionales, sobre todo la portocava terminolateral y
laterolateral, existe la probabilidad de que surja una
encefalopata heptica posoperatoria entre 40 y 50% de
los casos, lo cual trae como consecuencia una supervivencia con limitaciones, aunque la supervivencia en general a largo plazo no es mayor que en los grupos no
operados.
A excepcin de la derivacin portocava terminolateral (que para fines prcticos deriva 100% del flujo portal), el resto de las derivaciones (portocava laterolateral,
mesocava, esplenorrenal y mesorrenal) pueden mantener alguna parte del flujo portal (figura 43--3).
En la derivacin portocava laterolateral, no slo no
se conserva el flujo portal del hgado, sino que se puede
invertir el flujo arterial del mismo. Esto sucede tambin
con las derivaciones en H o en S con injerto, y se ha
demostrado la relacin directa que existe entre la disminucin del flujo portal heptico y la aparicin de encefalopata, as como la normalizacin de estos pacientes
una vez que se desmantela la anastomosis y se restituye
el flujo portal (figura 43--4).
Durante algunos aos se trat de implantar la anastomosis portocava terminolateral con arterializacin del
mun portal como una modalidad quirrgica para el
Hipertensin portal
445
tratamiento electivo de la hipertensin portal hemorrgica, como se mencion en el tratamiento de urgencia.

La finalidad era restablecer en el hgado el flujo que se
haba quitado con la derivacin portal y evitar la aparicin de encefalopata posoperatoria. Por desgracia, tanto en la experiencia de Maillard como en la de otros autores, con el transcurso del tiempo se pudo comprobar
que la mayora de los injertos se obliteraban, con lo cual
desapareca el flujo portal reinstituido, quedando slo
con la portocava y sus efectos indeseables.
Derivaciones portosistmicas selectivas
Figura 43--3. Derivacin portocava terminolateral.
sis directa o mediante injerto de la vena esplnica cerca

del hilio esplnico a la vena renal izquierda, y la modificacin de la operacin de Warren (por el mismo autor),
que consiste en una diseccin de toda la vena esplnica
de su lecho pancretico al hilio esplnico (desconexin
esplenopancretica) y en una derivacin esplenorrenal
distal.
La esplenectoma tiene una sola indicacin, y sta es
cuando se presenta hipertensin portal segmentaria o
hipertensin portal por trombosis de la vena esplnica.
Las operaciones selectivas demostraron su eficacia,

como las anteriores, para resolver el problema de la hemorragia y reducir al mnimo la encefalopata posoperatoria. Son las ms utilizadas y en ellas el rea esofagogstrica es derivada a travs de los vasos cortos y la vena
gastroepiploica izquierda hacia el bazo y el hilio esplnico, y de este sitio hacia la circulacin sistmica, a travs de una derivacin esplenorrenal distal.
Las anastomosis portosistmicas selectivas, como la
anastomosis esplenorrenal distal de Warren (figura
43--5) o las esplenocavas indirecta o directa, descomprimen el rea esofagogstrica hemorrgica sin alterar el
rea mesentrica portal, con el fin de preservar el flujo
portal heptico.
Entre las operaciones derivativas selectivas tambin
estn la coronariocava de Inokuchi, la anastomosis esplenorrenal distal (Warren modificada) con anastomo-
Figura 43--2. Derivacin mesocava mediante un injerto.
Figura 43--4. Derivacin portocava laterolateral.
446
Figura 43--5. Derivacin esplenorrenal distal (operacin de

Warren).
En los pacientes con hipertensin portal posheptica

o sndrome de Budd--Chiari se debe llevar a cabo una ciruga portosistmica convencional, como la portocava
laterolateral (M. Orloff) o la mesocava en H o en S
con injerto, si an no est afectada la vena cava inferior,
como acontece en la mayor parte de los casos. Sin embargo, cuando la hipertrofia heptica (sobre todo del lbulo caudado) comprime la vena cava inferior y sta se
encuentra trombosada o es causa de la enfermedad, no
es posible hacer derivaciones como la portocava laterolateral y la mesocava en H o en S. Entonces se indican las derivaciones de tipo mesoatrial con injerto. En
este tipo de pacientes con fuga total del flujo portal heptico tambin se ha utilizado la esplenoneumopexia u
operacin de Akita.
Warren y col. mencionan que no todos los pacientes
con sndrome de Budd--Chiari requieren ciruga, ya que
algunos mdicos hacen derivaciones espontneas. Slo
ameritan intervencin quirrgica los pacientes en los
que la biopsia heptica demuestra necrosis tisular heptica, ya que en ellos el pronstico a corto plazo por insuficiencia heptica es fatal. No obstante, algunos autores,
como Cameron y col., mencionan que la mayora de los
pacientes con sndrome de Budd--Chiari tienen este
diagnstico histolgico y ameritan un procedimiento
quirrgico, o de lo contrario la mortalidad es de 100%
a corto plazo.
La otra alternativa para tratar esta patologa es el trasplante heptico, el cual se consider un tratamiento definitivo, ya que los injertos mesoauriculares o mesocavales tienen una alta posibilidad de trombosis a largo
(Captulo 43)
plazo. Actualmente se piensa que en un paciente con
sndrome de Budd--Chiari, buena funcin heptica y ausencia de necrosis tisular heptica, el tratamiento puede
ser un procedimiento derivativo (p. ej. mesoauricular).
En caso de necrosis tisular se indica el trasplante de hgado, aunque puede recidivar la patologa con el trasplante heptico en el posoperatorio a largo plazo, ya que
la causa que ocasion la obstruccin de la supraheptica, la cava o ambas sigue presente; por ello se recomienda que los pacientes sometidos a trasplante heptico
secundario a sndrome de Budd--Chiari se mantengan
con anticoagulantes todo el tiempo despus de la intervencin.
Lo ms reciente en las alternativas teraputicas para
tratar el sndrome es la colocacin de TIPS, ya que se
puede recanalizar la vena supraheptica mediante cateterismo y conectar la vena porta con la aurcula derecha por medio de una frula expandible. Se sugiere utilizar frulas recubiertas, ya que uno de los grandes
problemas de las TIPS es que se obstruyen en poco
tiempo.
La diferencia entre la calidad de vida de los pacientes
con derivacin convencional y los que tienen derivacin selectiva depende del flujo portal preservado. Por
ello, en las operaciones selectivas en las que se consigue
la conservacin del flujo portal la supervivencia de los
pacientes es de mucha mejor calidad, adems de que
tambin se alarga en enfermos bien seleccionados, en
relacin con los que sufren otro tipo de derivacin.
Es importante recordar que la anastomosis selectiva
en sus diferentes modalidades se debe completar con
una devascularizacin gstrica, la cual consiste en cortar y ligar el ligamento gastroheptico y el ligamento
gastroclico, y ligar la vena coronaria estomquica y la
gstrica derecha sobre la curvatura menor del estmago, as como cortar la vena gastroepiploica derecha.
Adems, se hace una seccin de la vena umbilical al hacer la incisin media por el lado derecho de la cicatriz
umbilical.
Se puede seccionar la vena mesentrica inferior
cuando desemboca en la vena esplnica que se va a derivar o cuando su desembocadura en la unin de la vena
esplnica y la mesentrica superior impide la realizacin de una anastomosis esplenorrenal. En 20% de los
pacientes con anastomosis selectiva se encuentra trombosis de la vena porta a largo plazo o disminucin del
calibre de la misma con fugas colaterales del flujo portal. Este tipo de fugas (que aparece en los pacientes con
anastomosis esplenorrenal distal tipo Warren) consiste
en comunicaciones a travs de la vena esplnica hacia
el pncreas y se presentan cuando al realizar la derivacin esplenorrenal no se desconecta dicha vena en su
Hipertensin portal
totalidad del pncreas y queda comunicado un circuito
de baja presin, que es el sitio de la anastomosis, con la
vena pancretica, que a su vez se comunica con la mesentrica superior y la porta en la cabeza del pncreas.
Por ah surge la fuga del sistema hipertenso mesentrico
portal hacia el rea anastomosada, a lo cual se le llama
sifn pancretico; en teora, la correccin de esta patologa se logra al realizar la desconexin total de la vena
esplnica en su trayecto pancretico. Se ha demostrado
que esto sucede con ms frecuencia en los pacientes
alcohlicos que siguen bebiendo despus de la ciruga,
ya que son los pacientes que ms flujo portal pierden a
largo plazo debido a la gran hipertensin portal intraheptica, al dao continuo heptico y a la gran formacin
de colaterales.
Procedimientos no derivativos
En la actualidad, la intervencin quirrgica que compite
en cuanto a resultados con las operaciones selectivas es
la devascularizacin esofagogstrica o procedimiento
de Sugiura--Futagawa (figura 43--6). La experiencia de
los autores a la fecha es de ms de 1 000 pacientes operados y un gran porcentaje de ellos han tenido un seguimiento durante ms de 10 aos, con resultados notables
en cuanto a la suspensin de las hemorragias, la encefalopata posoperatoria y la baja morbimortalidad operatoria. La experiencia con este tipo de procedimientos
quirrgicos arroja una mortalidad operatoria de 25% en
Venas pulmonares
inferiores
Transeccin esofgica
Vagotoma
Ligadura de los vasos

gstricos izquierdos
Ligadura de
los vasos
gstricos
derechos
Esplenectoma
Piloroplastia
Figura 43--6. Procedimiento de devascularizacin esofagogstrica de Sugiura--Futagawa.
447
las cirugas de urgencia cuando se seleccionan los enfermos y se emplea el tiempo torcico de la operacin,
mientras que en las cirugas electivas la mortalidad es
menor de 2%. La encefalopata posoperatoria ocurre en
menos de 5%, los nuevos sangrados a largo plazo en el
grupo de urgencia ocurren en 10% y en el grupo electivo
en menos de 5%. La supervivencia a tres aos es de 87%
y se ha probado que en la actualidad esta operacin es
una buena alternativa para los pacientes en los cuales no
se puede llevar a cabo una operacin derivativa, o bien
como primera opcin, con tan buenos resultados como
en las operaciones derivativas selectivas.
La operacin de Sugiura--Futagawa consiste en una
devascularizacin esofagogstrica desde la vena pulmonar inferior izquierda en el esfago torcico hasta la
incisura angularis en el estmago, la cual se completa
con una seccin transversal de la mucosa esofgica en
el tercio inferior y reanastomosis terminoterminal del
esfago, esplenectoma y piloroplastia. En general se
hace en dos tiempos (torcico y abdominal), con un lapso de 8 a 12 semanas entre uno y otro.
En un principio, el autor de este captulo la llevaba a
cabo en un solo tiempo; sin embargo, en los pacientes
cirrticos puede ser una ciruga demasiado larga, con
una morbilidad y una mortalidad elevadas. Por otro
lado, si se hace en dos tiempos, la morbimortalidad desciende de manera notable y los resultados a largo plazo
son similares. Se inicia con el tiempo torcico cuando
el problema es de urgencia y en la ciruga electiva se
hace primero el tiempo abdominal, ya que es ms largo
y laborioso, y se deja el tiempo torcico para la segunda
intervencin.
Este procedimiento se puede realizar en una sola operacin en gente joven con buena funcin heptica, sobre
todo en pacientes con hipertensin portal que no tienen
cirrosis.
Desde que se comenz a usar la tcnica de Sugiura-Futagawa se le hicieron algunas modificaciones que
an se llevan a cabo. En lugar de una diseccin de la curvatura menor, como se hace en las vagotomas supraselectivas para quitar la circulacin del rea mesentericoportal que se va hacia esfago y estmago, se cortan el
ligamento gastroheptico, la arteria coronaria estomquica y todas las estructuras que entran o salen del esfago abdominal y del estmago en su fondo y cuerpo.
Despus de esta diseccin y de los cortes, se ligan la arteria y la vena gstricas derechas en la curvatura menor
en tres sitios diferentes con material de sutura no absorbible. Luego se devasculariza la curvatura mayor del
estmago respetando la arteria gastroepiploica derecha;
esta devascularizacin se intenta hacer sin esplenectoma. Adems, en el tiempo torcico tambin se modifica
448
la transeccin esofgica. Mercado y col., en lugar de

efectuar la seccin de la mucosa esofgica en toda su
circunferencia, como se hace en la tcnica original, cortan la muscular anterior, liberan la mucosa en toda su
circunferencia y realizan una sutura circular completa
de dicha mucosa, con el fin de ligar todos los plexos
varicosos, para disminuir as las posibilidades de fstula
esofgica en el posoperatorio.
La ltima modificacin consiste en ligar tambin la
vena gastroepiploica derecha debajo del ploro, que
normalmente drena a la vena mesentrica superior, pero
que en estos pacientes, en lugar de drenar, saca sangre
hacia el estmago y los plexos varicosos, pues se convierte en una hepatofuga colateral ms.
A esta serie de modificaciones se le llama desconexin completa portozigos, y tiene en cuenta la efectividad de la ligadura de los plexos varicosos esofgicos por
endoscopia; actualmente est en progreso un estudio en
el cual a los pacientes se les hace una desconexin completa portozigos, en la que slo se practica el tiempo
abdominal y se evita el segundo tiempo quirrgico torcico, en cuyo lugar se realiza una endoscopia para erradicar las varices mediante ligadura. Se necesita ms
tiempo para valorar si esto es tan efectivo como la prctica de los dos tiempos quirrgicos.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE
LA INSUFICIENCIA HEPTICA EN
EL POSOPERATORIO
Uno de los mayores problemas de la intervencin quirrgica de pacientes con hipertensin portal, sobre todo
si se debe a lesin hepatocelular (cirrosis), es la aparicin de insuficiencia heptica en el posoperatorio. El
mejor tratamiento para este problema es la prevencin
de su aparicin mediante la buena seleccin de los
pacientes que se van a operar; es por este motivo que los
pacientes se someten a un meticuloso protocolo de estudio, con el fin de brindarles las mejores posibilidades.
Cuanto ms estable llegue el paciente a la ciruga, mayor ser la posibilidad de evitar la insuficiencia heptica
posoperatoria.
Es muy importante que durante el transoperatorio el
paciente sufra lo menos posible, tanto desde el punto
de vista anestsico como del quirrgico. Se sabe que si
el paciente llega a la intervencin con un buen estado
hemodinmico y buenas cifras de hemoglobina, es poco
probable que sea politransfundido, lo cual evita compli-
(Captulo 43)
caciones. La ciruga debe ser cuidadosa para evitar
complicaciones transoperatorias, como la hemorragia
profusa, que es la ms grave y lleva al paciente a una hipovolemia con hipoxia y sufrimiento heptico. Conviene que el tiempo quirrgico sea lo ms corto posible,
aunque no siempre es el causante del deterioro heptico;
dicho de otra manera: se piensa que si una ciruga electiva se alarga en tiempo a causa de complicaciones
transoperatorias, es probable que las consecuencias surjan en el posoperatorio en forma de insuficiencia heptica, la cual se manifiesta por ictericia, as como ascitis
importante y diferentes grados de encefalopata por insuficiencia heptica.
Debe tenerse cuidado con la administracin de soluciones cristaloides en el transoperatorio, ya que pueden
favorecer la retencin de agua con formacin de ascitis
en el posoperatorio, lo cual obliga a usar diurticos con
posibles alteraciones metablicas. La hidratacin en el
transoperatorio debe hacerse a base de soluciones glucosadas; si es posible, hay que reponer la sangre perdida
con sangre fresca y albmina baja en sal o, en su defecto,
con plasma fresco congelado. Es difcil contar con sangre fresca abundante, por lo que se usa sangre de banco
cruzada y tipificada con anterioridad. Sin embargo, s es
fcil contar con abundante plasma fresco congelado, el
cual, adems de reponer el volumen, aporta sustancias
nutritivas, albmina, factores de coagulacin y, sobre
todo, sal o los requerimientos de sodio mnimo diario
que el paciente necesita, sin tener que usar soluciones
salinas, las cuales ocasionan complicaciones.
Es importante que en el posoperatorio los pacientes
estn bien ventilados y se mantenga la restriccin de soluciones cristaloides salinas, las cuales se sustituyen
con coloides o albmina. Se usan paquetes de eritrocitos
si las cifras de hemoglobina estn bajas, y se evitan los
narcticos, los tranquilizantes y los hipnticos, y una
vez que se inicia la va oral para alimentacin se evitan
las dietas con alto contenido protenico al menos los primeros das del posoperatorio. En ocasiones se requieren
laxantes, enemas evacuantes y antibiticos orales del
tipo de la neomicina o, en lugar de stos, lactosa en polvo por va oral o en enemas, para evitar el precoma heptico o la intoxicacin amoniacal. En general, en los
pacientes bien seleccionados por su funcin heptica
(clase A o B de Child) y con ciruga electiva, en raras
ocasiones se requieren tratamientos para la insuficiencia heptica que aparece en el posoperatorio inmediato,
la cual suele ser transitoria y de desaparicin espontnea.
La encefalopata posoperatoria a largo plazo que se
presenta en los pacientes con una derivacin convencional portosistmica o con una derivacin selectiva, en las
que se present trombosis de la porta o aparecieron co-
Hipertensin portal
laterales importantes a largo plazo, se maneja sobre
todo con cambios en la dieta, que consisten en disminuir
las protenas de origen animal y aumentar las de origen
vegetal. Se puede usar lactosa oral o en enemas evacuantes de manera crnica si el paciente presenta alteraciones mentales importantes. Sin embargo, esto es objeto
de un anlisis ms profundo, por lo que no es conveniente extenderse ms en ello.
Se puede afirmar que la forma actual de disminuir la
morbimortalidad y ofrecer las mayores posibilidades de
xito a los pacientes con hipertensin portal hemorrgica desde el punto de vista quirrgico es la operacin
electiva, por parte de cirujanos expertos en pacientes
con buena funcin heptica y con procedimientos quirrgicos preservadores del flujo portal heptico.
TRASPLANTE HEPTICO
En la actualidad se piensa con frecuencia que la solucin definitiva del problema de la hipertensin portal
hemorrgica y de la hepatopata que la produce es el
trasplante heptico.
El trasplante lo iniciaron Starzl y col. en 1963, y durante muchos aos estuvo confinado a dos grupos en el
mundo que lo utilizaron en pacientes con hepatopata
terminal; no obstante, ahora es rutinario en numerosos
centros del mundo.
Hasta 1980 se tena una mortalidad operatoria de
30% en el trasplante ortotpico de hgado y una supervivencia de 30 a 35% a un ao. Si se toma en cuenta el alto
costo de este tipo de intervenciones quirrgicas, la elevada mortalidad operatoria y la baja supervivencia a un
ao, es obvio que resultaba poco til para la mayora de
los pacientes con hepatopatas crnicas.
Con el descubrimiento de la ciclosporina, utilizada
inicialmente por Calne, en Cambridge, se alcanz una
supervivencia cercana a 70% a un ao. En la actualidad
existen medicamentos inmunosupresores ms potentes
que la ciclosporina, como el tacrolimus (FK506) y otros
ms nuevos.
Como se sabe, el trasplante heptico en la actualidad
constituye una rutina en numerosos centros hospitalarios, tanto de EUA como de Europa, principalmente. Se
considera que se hacen ms de 5 000 trasplantes en cada
449
uno de esos lugares al ao y, a pesar de ello, no se puede

considerar que sea el tratamiento idneo para todo paciente con hepatopata crnica, ya que todava es un
gran problema obtener rganos para llevar a cabo el
trasplante. La intervencin es cara, sobre todo para los
pases en desarrollo, aun con los mltiples avances, tanto en la tecnologa de inmunosupresin como en la seleccin de los pacientes. Antes se consideraba que el paciente ideal para un trasplante heptico era el que se
encontraba en fase terminal y no tena ninguna alternativa, pero actualmente se considera que el mejor paciente es el que padece una hepatopata crnica que comienza a agravarse.
No se debe esperar a que el paciente est en fase terminal para llevarlo a trasplante, sino que cuanto mejores
sean las condiciones en que se lleva a cabo el trasplante,
mayores sern las posibilidades de xito. El trasplante
heptico no se indica en los pacientes con buena funcin
heptica cuya nica patologa es la hemorragia, ya que
si se realiza un adecuado procedimiento derivativo conservador de flujo portal (anastomosis esplenorrenal distal Warren) la esperanza de vida es semejante a la de los
pacientes trasplantados y sin uso de inmunosupresin,
y en caso de insuficiencia heptica el nico procedimiento de segunda instancia es el trasplante heptico.
En un estudio retrospectivo realizado en la Universidad de Nebraska se est logrando delinear el papel del
trasplante heptico y la ciruga derivativa en un centro
con manejo interdisciplinario y multidisciplinario de la
hipertensin portal. Este estudio muestra que el trasplante heptico se indica para el tratamiento de enfermedad heptica avanzada. El estudio tambin demuestra la funcin que el trasplante heptico puede tener para
rescatar pacientes que desarrollan falla heptica posterior a la derivacin. En general, se acepta que una derivacin previa no afecta la realizacin de un trasplante
y que la ms favorable es la derivacin esplenorrenal
distal, que no afecta el hilio heptico.
La ciruga derivativa es de utilidad para los pacientes
que no tienen enfermedad heptica avanzada. Otros factores que influyen en la decisin teraputica incluyen la
causa primaria especfica de la enfermedad heptica y
la progresin de sta, as como la disponibilidad de hgados para trasplante y los elementos psicosociales presentes en las personas alcohlicas o con otro tipo de
adicciones.
REFERENCIAS
1. Andreani T et al.: Preventive therapy of first gastrointestinal
bleeding in patients with cirrhosis: results of a controlled trial
comparing propranolol, endoscopic sclerotherapy and placebo. Hepatology 1990;12:1413--1419.
450
2. Angus PW: Role of endothelins in sistemic and portal resistance in cirrhosis. Gut 2006;55:1230--1232.
3. Barton R, Rosch J, Saxon R et al.: TIPS: short-- and long-term results: a survey of 1 750 patients. Semin Intervent Radiol 1995;12:364--336.
4. Bataller R, Schwabe RF, Choi YH et al.: NAPDH oxidase
signal transduces angiotensin II in hepatica stellate cell and
is critical in hepatic fibrosis. J Clin Invest 2003;112:1383-1394.
5. Chojkier M, Conn HO: Esophageal tamponade in the treatment of bleeding varices: a decade progress report. Dig Dis
Sci 1980;25:267--272.
6. Colombato LA, Albillos A, Groszmann RJ: The role of
blood volume in the development of sodium retention in portal hypertensive rats. Gastroenterology 1996;110:1983-1998.
7. Conn HO, Resnik RH, Grace ND et al.: Distal splenorenal
shunt vs. portal--systemic shunt: current status of a controlled
trial. Hepatology 1981;1:151--160.
8. El Serag HB, Everhart JE: Improved survival after variceal
hemorrhage over an 11--year in the Department of Veterans
Affairs. Am J Gastroenterol 2000;95:3566--3573.
9. Fisher JE, Bower RH, Atamien S et al.: Comparison of distal and proximal splenorenal shunt, a randomized prospective trial. Ann Surg 1981;194:531--544.
10. Garca TG, Groszmann RJ, Fisher RL et al.: Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985;5:419--424.
11. Goda N, Suzuki K, Naito M et al.: Distribution of heme
oxygenase isoforms in rat liver. Topographic basis on carbon
monoxide--mediated microvascular relaxation. J Clin Invest
1998;101:604--612.
12. Gow PJ, Chapman RW: Modern management of esophageal varices. Postgrad Med J 2001;77(904):75--81.
13. Graupera M, Garca PJC, Abraldes JG et al.: Cyclooxigenase--derived products modulate the increased intrahepatic
resistance of cirrhotic rat livers. Hepatology 2003;37:172-181.
14. Groszmann RJ, Atterbury CE: The pathophysiology of
portal hypertension: a basis for classification. Semin Liver
Dis 1982;2:177.
15. Harley HA, Morgan T, Rederek AG et al.: Results of a randomized trial of end--to--side and splenorenal shunt in alcoholic liver disease and variceal bleeding. Gastroenterology
1986;91:802--809.
16. Huet PM, Pomier LG, Villenueve JP et al.: Intrahepatic circulation in liver disease. Semin Liver Dis 1986;6:277--286.
17. Ideo G, Bellanti G, Fesce E, Grimoldi D: Nadolol can prevent the first gastrointestinal bleeding in cirrhosis: a prospective randomized study. Hepatology 1988;8:6--9.
18. Imperiale TF, Chalasani N: A meta--analysis of endoscopic
variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001;33:802--807.
19. Imperiale TF, Teran JC, McCullough AJ: A meta--analysis of somatostatin versus vasopresin in the management of
acute esophageal variceal hemorrhage. Gastroenterology
1995;109:1289--1294.
20. Kapoor D, Sarin SK: Pathophysiology of portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl):482--487.
21. Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J et al.: Variceal rebleeding and recurrence after endoscopic injection sclero-
(Captulo 43)
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
therapy: a prospective evaluation in 204 patients. Arch Surg

2000;135:1315--1322.
Laine L, Cook D: Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A
meta--analysis. Ann Intern Med 1995;123:280--287.
Laleman W, van Landeghem L, Wilmer A et al.: Portal hypertension: from pathophysiology to clinical practice.
Langer B, Taylor BR, McKenzie DR et al.: Further report
of a prospective randomized trial comparing distal splenorenal shunt with end--to--side portacaval shunt. An analysis of
encephalopathy, survival and quality of life. Gastroenterology 1985;88:424--429.
Lautt WW: Hepatic vasculature: a conceptual view. Gastroenterology 1977;73:1163--1169.
Lebrec D, De Fleury P, Rueff B et al.: Portal hypertension,
size of esophageal varices and the risk of gastrointestinal
bleeding in alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1980;79:
1139--1144.
Lebrec D, Vinel JP, Dupas JL: Complications of portal
hypertension in adults: a French consensus. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:403--410.
Lindsay J, Sherloc S: The etiology, presentation and natural
history of extra--hepatic portal venous obstruction. Q J Med
1979;48:627--632.
Mercado MA, Takahashi T, Rojas G et al.: Surgery in portal hypertension. Which patient and which operation? Rev
Invest Clin 1993;45(4):329--337.
Millikan WJ Jr, Warren WD, Henderson JM et al.: The
Emroy prospective randomized trial: selective versus nonselective shunt to control variceal bleeding. Ten years follow--up. U Ann Surg 1985;201:712--722.
Moreau R, Lebrec D: Molecular and structural basis of portal hypertension. Clin Liver Dis 2006;10:445--457.
Nevens F, Sprengers D, Feu F et al.: Measurement of variceal pressure with an endoscopic pressure sensitive gauge:
validation and effect of propranolol therapy in chronic conditions. J Hepatol 1996;24:66.
Nishida O, Moriyasu F, Nakamura T et al.: Interrelationship between splenic and superior mesenteric vain circulation manifested by transient splenic arterial occlusion using
a balloon catheter. Hepatology 1987;7:442--446.
Orloff MJ, Orloff MS, Girard B et al.: When is liver transplantation indicted in cirrhosis with bleeding varice? Transplant Proc 2001;33(1--2):1366--1366.
Orloff MJ, Orloff MS, Orloff SL et al.: Three decades of
experience with emergency portocaval shunt for acutely
bleeding esophageal varices in 400 unselected patients whit
cirrhosis of the liver. J Am Coll Surg 1995;180:257--272.
Orozco H, Mercado MA, Takahashi T et al.: Role of the
distal splenorenal shunt in management of variceal bleeding
in Latin America. Am J Surg 1990;160(1):86--89.
Orozco H, Mercado MA, Takahashi T, Hernndez et al.:
Elective treatment of bleeding varices with the Sugiura
operation over 10 years. Am J Surg 1992;163(6):585--589.
Orozco H, Takahashi T, Mercado MA, Prado E et al.: Surgical management of extrahepatic portal hypertension and
variceal bleeding. World J Surg 1994;18(2):246--250.
Orozco H, Mercado M: Complete portoazygos disconnection for the treatment of bleeding portal hypertension. HPB
1999;1(2):99--103.
Orozco H, Mercado MA, Takahashi T et al.: Surgical and
Hipertensin portal
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
quality of life after portal blood flow preserving procedure in

patients with portal hypertension and liver cirrhosis. Am J
Surg 1994;168(1):10--14.
Polio J, Groszmann RJ: Hemodynamic factors involved in
the development and rupture of esophageal varices: a pathophysiologic approach to treatment. Semin Liver Dis 1986;6:
318--331.
Primignani M, Carpinelli L, Preatoni P et al.: Portal hypertensive gastropathy in liver cirrhosis--natural history: a
multicentre study of the New Italian Endoscopic Club
(NIEC). Gastroenterology 1996;110:A1299.
Raia S, da Silva LC, Gayotto LC et al.: Portal hypertension
in schistosomiasis: a long--term follow--up of a randomized
trial comparing three types of surgery. Hepatology 1994;
20:398--403.
Reichle FA, Fahmy WF, Golsorkhi M: Prospective comparative clinical trial with distal splenorenal and mesocaval
shunts. Am J Surg 1979;137:13--21.
Reynaert H, Thompson MG, Thomas T et al.: Hepatic stellate cell: role in microcirculation and pathophysiology of
portal hypertension. Gut 2002;50:571--581.
Rodrguez VA, Fernndez M, Bosch J et al.: Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Ann Hepatol 2007;6:28--36.
Rodrguez VA, Fernndez M, Bosch J et al.: Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Ann Hepatol 2007;6:28--36.
451
48. Sanyal AJ, Freedman AM, Luketic VA et al.: Transjugular

intrahepatic portosystemic shunts compared with endoscopic sclerotherapy for the prevention of recurrent variceal hemorrhage. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med
1997;126:849--857.
49. Sarfeh I, Rypins E: Partial vs. total portacaval shunt H--graft
diameters. Ann Surg 1986;204:356--362.
50. Sarin S: Non--cirrhotic portal hypertension fibrosis. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl 3):214--223.
51. Soares WK, Brezis M, Tur--Kaspa R et al.: Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding.
Cochrane Database Syst Rev CD002907.
52. Sternek M, Wiesner R, Ascher N et al.: Azathioprine hepatotoxicity after liver transplantation. Hepatology 1991;14:
806.
53. Stiegmann GV, Goff JS, Michaletz OPA et al.: Endoscopic
sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992;326:1527-1532.
54. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices: Prediction of the first variceal
hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicentre study. N Engl J Med
1988;319:983--989.
55. Wright AS, Rikkers LF: Current management of porta hypertension. J Gastrointest Surg 2005;9:992--1005.
452
(Captulo 43)
Captulo
44
Enfermedades infecciosas del hgado

miento de la terapia antimicrobiana y el desarrollo de

antibiticos cada vez ms potentes, el manejo invasivo
se utiliza cada vez con menor frecuencia, aunque se reserva para los casos en los que las medidas conservadoras no funcionan.
La incidencia de los AHP es de 2.3 casos por cada
100 000 personas y de 18 a 20 casos por cada 100 000
ingresos hospitalarios. Los mltiples estudios han demostrado que la incidencia aument en los ltimos
tiempos. Esto quiz se deba a un mejor diagnstico atribuible al desarrollo de mejores procedimientos de imagen, as como al uso de stos, que es cada vez ms frecuente. La incidencia hombre--mujer es de 3:1, con un
pico entre los 30 y los 60 aos de edad. En 50 a 70% de
los casos los abscesos suelen afectar el lbulo derecho.
La mortalidad ha disminuido de 40%, en los estudios de
mediados del siglo pasado, a 10%, en las series ms recientes.
El hgado, como blanco de enfermedades infecciosas,

es el asiento de mltiples manifestaciones de presentacin tanto anatomopatolgica como clnica. Existen numerosas causas de infeccin heptica, entre las que se
encuentran las infecciones virales, las bacterianas y las
micticas.
Este captulo aborda exclusivamente las infecciones
bacterianas, pero otras infecciones se tratan en otros captulos de este libro.
Las infecciones hepticas de origen bacteriano presentan tres mecanismos de lesin directa: abscesos, microabscesos y granulomas. La lesin directa del rbol
biliar intraheptico o extraheptico, como en la colangitis ascendente, puede favorecer o anteceder una infeccin heptica o provocar manifestaciones de dao heptico.
ABSCESO HEPTICO PIGENO
Etiologa
El origen de los AHP ha variado con el paso del tiempo.
En el pasado, los AHP se presentaban casi siempre despus de una peritonitis generalizada secundaria a apendicitis aguda perforada, pero en la actualidad la mayora
de los AHP se originan en el rbol biliar.
El absceso heptico pigeno (AHP) se describi desde

la poca de Hipcrates y siempre ha representado un
reto diagnstico para los mdicos. En general, se asociaba con procesos infecciosos localizados en el abdomen, como la apendicitis que progresaba a fase 4 sin tratamiento quirrgico.
En 1938, Oschner y Debakey publicaron la serie de
casos ms grande hasta esa fecha, que inclua abscesos
amebianos y pigenos. De dicho estudio se desprendi
la actitud teraputica que norm el tratamiento durante
ms de 50 aos: el drenaje quirrgico. Con el adveni-
1. Biliar. En la actualidad entre 40 y 60% de los casos

de AHP se originan en el rbol biliar. Entre las causas se encuentran las variaciones anatmicas, las
anastomosis bilioentricas y la patologa biliar
obstructiva benigna o maligna. Recientemente,
los tumores malignos han representado una causa
cada vez ms frecuente.
453
454
2. Va portal. Representa alrededor de 20% de los casos y suele deberse a procesos infecciosos abdominales. Las causas ms comunes son apendicitis
aguda, enfermedad de Crohn, diverticulitis y abscesos intraabdominales.
3. Hematgena. Cualquier evento que curse con bacteremia (endocarditis bacteriana, sepsis urinaria y
uso de drogas intravenosas) puede sembrar el hgado de bacterias y producir AHP. La va hematgena no es una causa frecuente de AHP, a diferencia de los abscesos esplnicos, que son ms raros,
pero con ms frecuencia suelen tener un origen hematgeno.
4. Trauma o comunicacin con el exterior.
5. Criptognica. Corresponde a cerca de la mitad de
los casos reportados, en los cuales no se asla un
agente causal o se localiza el sitio de inicio.
Los abscesos bacterianos suelen ser nicos si su va de
diseminacin fue hematolgica, mientras que pueden
ser mltiples si su origen fue biliar. La mayor parte de
los casos se presentan en el lbulo heptico derecho y
tanto la diabetes mellitus como la hemocromatosis aumentan el riesgo de desarrollar AHP.
Microbiologa
Los microorganismos causales de AHP son mltiples y
dependen del sitio que origina la infeccin. En los AHP
originados en el rbol biliar generalmente se logran aislar bacilos entricos aerobios gramnegativos y enterococos. Cuando el origen es un proceso sptico intraabdominal, muchas veces se logran aislar mltiples
organismos aerobios y anaerobios, entre los que destaca
la Bacteroides fragilis, igual que en cualquier absceso
intraperitoneal. El origen hematgeno se asocia con
Staphylococcus aureus y Streptococcus. En la actualidad, la mayora de las series reportan como principales
bacterias aisladas la Escherichia coli y la Klebsiella
pneumoniae. Esta ltima se ha identificado con mayor
frecuencia en los pacientes asiticos; sin embargo, las
mltiples series de los pases y los pacientes occidentales identifican a este organismo como una causa emergente de AHP. La infeccin heptica por Mycobacterium tuberculosis es poco frecuente, pero debe
considerarse cuando no se logra aislar ningn otro germen.
En una serie realizada por Rahimian y col. se logr
identificar un solo microorganismo en 44.2% de los casos, mientras que en 31.2% no se logr aislar ninguna
bacteria.
(Captulo 44)
Presentacin clnica
La presentacin clnica es variable. Los sntomas ms
comunes son fiebre y dolor en el hipocondrio derecho.
La fiebre es el hallazgo inicial en ms de 90% de los pacientes y puede ser el nico, por lo que muchos pacientes se presentan con fiebre de origen desconocido. Otros
sntomas frecuentes son escalofros, anorexia, nusea,
vmito, prdida de peso, ictericia y malestar general.
Durante la exploracin fsica puede haber dolor al palpar el hipocondrio derecho; no obstante, la ausencia de
dolor en este sitio no descarta la presencia de AHP. Slo
50% de los casos presentan hepatomegalia.
Diagnstico
Exmenes de laboratorio
La evaluacin de laboratorio casi siempre arroja anormalidades inespecficas. Las alteraciones ms encontradas son anemia normoctica normocrmica, leucocitosis, fosfatasa alcalina elevada e hipoalbuminemia.
Otras alteraciones menos frecuentes incluyen elevaciones de AST o ALT, bilirrubina y prolongacin del tiempo de protrombina.
Imagenologa
La radiografa de trax proporciona hallazgos inespecficos en la mitad de los pacientes con AHP, como pueden ser elevacin del hemidiafragma, niveles hidroareos subdiafragmticos, datos de consolidacin y
derrame pleural. El ultrasonido (US) y la tomografa
computarizada (TC) son los estudios de eleccin para el
diagnstico de AHP. El US tiene una sensibilidad de
entre 80 y 90%, y permite evaluar el rbol biliar y llevar
a cabo aspiraciones guiadas, con el fin de obtener material para el diagnstico. El fcil acceso a este estudio de
imagen y su bajo costo lo hacen una opcin atractiva;
sin embargo, debe recordarse que el US es operador--dependiente, lo cual afecta su sensibilidad diagnstica. La
TC se ha convertido en el estudio de eleccin para detectar las lesiones hepticas. En el caso de los AHP, la
TC tiene una sensibilidad de entre 95 y 100%, y permite
detectar lesiones menores de 1 cm de dimetro.
La aspiracin percutnea guiada sirve para corroborar el diagnstico y enviar el material obtenido para cultivo y sensibilidad.
Tratamiento
El manejo de los AHP requiere un manejo antibitico y
drenaje, aunque la tendencia reciente es el manejo m-

dico inicial como nica opcin. El manejo inicial debe
ser emprico y emplear antibiticos de amplio espectro
hasta obtener resultados de los cultivos y sensibilidad
del material obtenido de la aspiracin o de los hemocultivos. Los esquemas utilizados deben ser efectivos contra gramnegativos aerobios, estreptococos y organismos anaerobios. Existen varios regmenes que han
mostrado su utilidad. El uso de metronidazol y clindamicina es muy eficaz contra los anaerobios y tiene buena penetracin en los abscesos. La combinacin de metronidazol y una fluoroquinolona (ciprofloxacino o
levofloxacino) se ha utilizado tambin con buenos resultados. La monoterapia con piperacilana/tazobactam
y ticarcilina/clavulanato, o un carbapenem, tambin son
opciones a considerar. El uso de una cefalosporina de
tercera generacin no se recomienda como terapia emprica inicial. La administracin de antibiticos puede
prolongarse hasta durante seis semanas, de acuerdo con
el curso clnico. La duracin del manejo antibitico intravenoso debe decidirse con base en la respuesta del
paciente, ya que no existen estudios que permitan determinar el tiempo ptimo. En general, el manejo antibitico intravenoso se administra durante dos a tres semanas y se contina por va oral durante cuatro a seis
semanas. El seguimiento por imagen es de gran utilidad,
porque evala la respuesta, pero debe tenerse en cuenta
que algunas imgenes pueden tardar hasta seis meses o
ms en resolverse.
455
1. Falla del manejo antibitico.

2. Absceso localizado en una zona de difcil acceso
para puncin percutnea.
3. Falla de la aspiracin o drenaje percutneos.
4. Patologa intraabdominal que requiera manejo
quirrgico.
5. Abscesos mltiples.
6. Abscesos de gran tamao.
7. Abscesos loculados.
Pronstico
El pronstico actual de los AHP ha mejorado de manera
significativa con respecto a los resultados que se tenan
hace un par de dcadas. Entre 1950 y 1970, la mortalidad oscilaba alrededor de 65%, pero las series recientes
colocan a la mortalidad por AHP en cifras de alrededor
de 2 a 6%.
Sin embargo, la AHP empeora si hay retraso en el
diagnstico, hay ms de un microorganismo involucrado y si existen abscesos mltiples, entre otros factores.
Las complicaciones incluyen empiema, derrame pleural, trombosis portal o esplnica y formacin de fstulas
torcicas o abdominales. Asimismo, se ha descrito endoftalmitis sptica metastsica en pacientes diabticos
con Klebsiella pneumoniae.
TUBERCULOSIS HEPTICA
Drenaje percutneo
Se recomienda que los pacientes con abscesos mayores
de 3 cm sean sometidos a drenaje, ya que el uso de esta
tcnica tiene entre 80 y 87% de xito. El drenaje debe
realizarse con la gua del US o de la TC. Una vez que se
inserta y se posiciona en el lugar adecuado, debe irrigarse con solucin de cloruro de sodio y dejar que drene
por gravedad. Se recomienda que el catter se retire una
vez que la cavidad del absceso se colapse. Se debe considerar que un drenaje no tuvo xito si no hay mejora
del cuadro clnico o ste empeora en 72 h. Las complicaciones de este mtodo involucran perforacin de rganos abdominales, hemorragia y neumotrax.
Drenaje quirrgico
En los pacientes con AHP grandes, mltiples o loculados el drenaje quirrgico es ms eficaz que el percutneo. Existen tres vas de acceso para el drenaje quirrgico: transpleural, extraperitoneal y transperitoneal, y sus
indicaciones generales son:
La presentacin de granulomas hepticos como manifestacin de enfermedad subyacente puede ser muy variada. Existen causas infecciosas y autoinmunitarias. En
lo que respecta a este captulo, abordaremos los granulomas de origen tuberculoso, entendiendo que la afeccin heptica por Mycobacterium no siempre provoca
reaccin granulomatosa.
Las causas bacterianas de granulomas incluyen:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Mycobacterium tuberculosis.
M. avium--intracellulare.
M. leprae.
M. mucogenicum (Goldblatt).
M. bovis (bacilo Calmette--Gurin, BCG).
Brucelosis.
Listeriosis.
Melioidosis.
Tularemia.
Yersiniosis.
Bartonella (araazo de gato).
456
En Occidente, las dos causas ms frecuentes de granulomas hepticos son la sarcoidosis y la tuberculosis. Hasta
15% de las biopsias hepticas tomadas por cualquier
causa reportan granulomas en algunas series. Algunos
estudios informan que en pacientes con VIH, los granulomas pueden aparecer entre 15 y 75% de las biopsias.
Otras series han reportado que 25% de los pacientes con
tuberculosis pulmonar tienen granulomas caseosos,
aunque en 55 a 80% de los pacientes con afeccin pulmonar o tuberculosis miliar es probable observar la lesin heptica difusa, el tipo de afeccin heptica ms
comn.
Existen tres formas de lesin heptica por tuberculosis:
1. Lesin heptica difusa, clnicamente asintomtica
en la mayora de los casos.
2. Granuloma tuberculoso, patolgicamente reconocible.
3. Absceso tuberculoso o tuberculoma.
En la mayora de las series, el Mycobacterium tuberculosis es el agente mas comn en los granulomas hepticos.
Presentacin clnica
En 63 a 99% de los pacientes el sntoma frecuente es la
fiebre, seguido por la prdida de peso (de 50 a 84%) y
el dolor abdominal (de 46 a 70%). Puede apreciarse hepatomegalia en ms de la mitad de los casos y esplenomegalia en un tercio de ellos. La alteracin de aminotransferasas y fosfatasa alcalina es comn. La ictericia
secundaria a colestasis es otro hallazgo bien documentado en casos de tuberculosis miliar con involucramiento heptico. Se han reportado algunos casos de falla heptica fulminante en relacin con la infeccin por
tuberculosis.
El tuberculoma heptico es muy raro, ya que se han
reportado pocos casos en la literatura mdica; la presentacin clnica no vara de la de los granulomas, que se
acompaan de fiebre, dolor y prdida de peso con hepatoesplenomegalia. Estas lesiones pueden confundirse
con metstasis o carcinoma.
Diagnstico
El mtodo diagnstico se basa en la sospecha clnica,
que no es diferente sustancialmente de la del absceso
pigeno, excepto por el inicio ms insidioso y la evidente prdida ponderal. El uso de US o TC en el diagnstico de granulomas hepticos es debatible, ya que el
(Captulo 44)
tamao de estas lesiones en general es menor de 2 mm.
Se sugiere que en caso de sospecha clnica se realicen
pruebas de funcin heptica asociadas con la bsqueda
de focos pulmonares de lesin por tuberculosis. Las
pruebas hepticas pueden mostrar enzimas hepticas
levemente elevadas o normales y, si hay lesin biliar,
quiz presenten elevacin de bilirrubinas o fosfatasa
alcalina. En el caso de los granulomas se sugiere una
toma de biopsia heptica con tincin de Ziehl--Neelsen
y cultivo de Lowenstein. La prueba de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para la determinacin de
Mycobacterium tuberculosis tiene una especificidad de
96% y una sensibilidad de 53%.
En el caso del tuberculoma heptico, el diagnstico
por imagen puede tener ms valor, ya que puede detectar las lesiones, las cuales, por definicin, son mayores
de 2 mm. Se subraya que en el US las imgenes hipoecoicas con bordes reforzados indican el diagnstico,
pero ninguna serie ha protocolizado el valor de estos hallazgos.
La aplicacin de la vacuna con bacilo Calmette-Gurin se ha asociado con la aparicin de granulomas
y lesin heptica en individuos con carcinoma superficial de vejiga. A su vez, los pacientes con lepra lepromatosa suelen tener granulomatosis heptica, pero no as
los pacientes con lepra tuberculosa.
Tratamiento
El tratamiento para cualquiera de las tres formas de
afeccin heptica por tuberculosis es el mismo que se
utiliza para la tuberculosis pulmonar, retomando la idea
de que muchas veces estos dos focos de afeccin se presentan juntos.
La mayora de los autores utiliza INH--rifampicina,
estreptomicina y pirazinamida durante los dos primeros
meses, seguidos de INH y rifampicina durante los siete
meses siguientes. El manejo es el mismo para la tuberculosis heptica en los pacientes con VIH.
Pronstico
La mortalidad oscila entre 15 y 42%, y se identifican los
siguientes factores de mal pronstico: edad menor de 20
aos, tuberculosis miliar, uso de corticosteroides,
SIDA, caquexia y cirrosis o falla heptica. En un estudio
que se llev a acabo en Filipinas, el fallecimiento de 2/3
de los pacientes ocurri por falla respiratoria y el de 1/3
por sangrado variceal.
457
REFERENCIAS
1. lvarez SZ: Hepatobiliary tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol 1998;13:833--839.

2. Bahiuol M, Chaari A, Bouaziz KN, Kallei H, Herguefi L:
Multiple pyogenic liver abscess. World J Gastroenterol
2006;12:2962--2963.
3. Bari S, Sheik KA, Wani RA, Nagash SH: Percutaneous aspiration versus open drainage of liver abscess in children. Pediatric Surg Intern 2007;23:69--74.
4. Desai CD, Josh AG, Abraham P, Deshpande RB, Bhaduri
A et al.: Hepatic tuberculosis in absence of disseminated abdominal tuberculosis. Ann Hepatol 2006;5:41--43.
5. Johannsen EC, Sifri CD, Madoff LC: Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am 2000;14:547--563.
6. Lederman ER, Crum NF: Pyogenic liver abscess with a focus on Klebsiella pneumoniae as a primary pathogen: an
emerging disease with unique clinical characteristics. Am J
Gastroenterol 2005:322--331.
7. Keynan Y, Rubinstein E: Diabetes mellitus and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect Dis 2007;45:801.
8. Kurland JE, Brann OS: Pyogenic and amebic liver abscesses. Curr Gastroenterol Rep 2004:273--279.
9. Pulvirenti D, Aikaterini T, Neri S: Septicemia, hepatic
abscess due to Yersinia enterocolitica. J Clin Gastroenterol
2007;41:333--334.
10. Thomsen RW, Jepsen P, Sorensen HT: Diabetes mellitus
and pyogenic liver abscess: risk and prognosis. Clin Infect
Dis 20071;44(9):1194--1201.
11. Vivaldi MM, Espinosa AR, Noguera LF, Quintero FD,
Garca MM et al.: Tuberculosis hepatica seudotumoral.
Gastroenterol Hepatol 1996;19:456--458.
12. Yu RS, Zhang SZ, Wu JJ, Li RF: Imaging diagnosis of 12
patients with hepatic tuberculosis. World J Gastroenterol
2004;10:1639--1642.
13. Zerem E, Hadzic A: Sonographically guided percutaneous
catheter drainage versus needle aspiration in the management of pyogenic liver abscess. AJR Am J Roentgenol 2007;
189:W138--W142.
458
(Captulo 44)
Captulo
45
Amebiasis heptica
Victoriano Senz Flix, Carlos Ral Senz Figueroa
DEFINICIN
FACTORES DE RIESGO
En relacin con el husped
Es la presencia de la Entamoeba histolytica en el hgado

la que constituye la complicacin extraintestinal ms
frecuente y grave de la amebiasis invasora, que adems
es causa de absceso heptico amebiano.
a. Edad y gnero. En la infancia no se reportan diferencias; sin embargo, en la edad adulta predomina
la afectacin heptica entre los hombres en una
proporcin de 9:1 en relacin con las mujeres, por
lo que se ha considerado que los estrgenos tienen
una accin protectora, que explicara esta diferencia.
b. Estado nutricional. Es ms frecuente en personas
mal nutridas, que consumen en mayor cantidad
maz y almidones.
c. Alcoholismo. Durante mucho tiempo se ha relacionado el alcoholismo crnico con la amebiasis
heptica; en Mxico, esto es ms notable entre las
personas que beben pulque.
d. Malos hbitos higinicos. Abarcan tanto los personales como los comunitarios, pero hay que subrayar el uso de aguas negras en el riego de cultivos
para el consumo humano. Los portadores asintomticos representan un importante factor de transmisin.
e. Estados de inmunodeficiencia. La inmunodeficiencia ocasionada por VIH, as como otros padecimientos, como TB, pueden contribuir al desarrollo de amebiasis intraheptica.
FRECUENCIA
La amebiasis heptica es un padecimiento de distribucin mundial con una mayor incidencia en los pases
pobres y se reporta como causa de muerte de cerca de
100 000 personas al ao en todo el mundo. El Sistema
nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica de Mxico reporta consistentemente hasta 2002 un
poco ms de un milln de personas con amebiasis intestinal y alrededor de 3 500 casos con absceso heptico
amebiano. Llama la atencin que de 2003 a 2006 el reporte de amebiasis intestinal se ha reducido 25% y no
aparece en las estadsticas informacin acerca del absceso heptico amebiano, por lo que podra inferirse una
reduccin significativa de la afectacin heptica. Hasta
2003 los estados del pas ms afectados eran: Distrito
Federal, Estado de Mxico, Hidalgo, Oaxaca, Chiapas,
Tabasco y Veracruz.
En trminos generales, se sabe que la frecuencia de
la enfermedad disminuye cuando el pas mejora en su
nivel socioeconmico.
En relacin con el parsito

El reconocimiento de un parsito similar a la Entamoeba histolytica (E. histolytica), como la Entamoeba dis459
460
par, modifica el conocimiento epidemiolgico. Este parsito nunca se ha asociado con amebiasis invasora,
pero morfolgicamente es similar a la E. histolytica y su
diferenciacin se hace mediante anticuerpos monoclonales dirigidos contra antgenos y ARN ribosomal.
FISIOPATOLOGA
Cuando la E. histolytica se desenquista en el intestino

delgado, toma la forma de un trofozoto y ocurren tres
situaciones:
1. No causa dao en el husped, lo cual se conoce
como colonizacin asintomtica.
2. Al causar dao en el intestino ocasiona lo que se
conoce como colitis amebiana.
3. Cuando perfora la mucosa intestinal para pasar a
la circulacin portal penetra en el hgado y ocasiona el absceso heptico amebiano, o lesiona
otras estructuras, como el cerebro, los pulmones o
la piel.
Los mecanismos de dao a los tejidos ocasionados por
la amebiasis se atribuyen a la actividad de varias molculas presentes en el parsito:
1. Protenas formadoras de poros sin actividad enzimtica, denominadas amiboporos.
2. Fosfolipasas.
3. Colagenasas.
4. Adhesinas.
5. Proteasas de cistena, las cuales se consideran las
ms importantes.
Estos mecanismos se han estudiado de manera experimental, tanto in vitro como in vivo.
ANATOMA PATOLGICA
El sitio de mayor frecuencia del absceso heptico es el

lbulo derecho, en su porcin superior y externa, pero
puede encontrarse en cualquier otro segmento del hgado.
En general es un absceso el que se desarrolla, pero
pueden ser varios.
(Captulo 45)
El aspecto exterior de la glndula heptica muestra
un crecimiento que vara entre dos y seis veces el tamao normal, de consistencia blanda y color rojo vinoso,
que en la zona de formacin forma un abombamiento
de la cpsula con zona central fluctuante. La serosa peritoneal puede estar cubierta de natas de fibrina, con
adherencias laxas de la cpsula al peritoneo parietal.
La lesin histolgica que produce la amiba es una necrosis extensa de tipo ltico en el tejido heptico, acompaada de una escasa reaccin inflamatoria, congestin
y zonas de hemorragia, sin depsito de colgena ni formacin de fibrosis. En los inicios se forman microabscesos, que confluyen para formar lesiones de mayor tamao.
La coleccin carente de cpsula fibrosa tiene una
pared constituida en la periferia por el parnquima heptico rechazado, y en esta zona se pueden demostrar
los trofozotos en la mayora de los casos.
El color del material necrtico depende de la cantidad de sangre, pero casi siempre es achocolatado y espeso, y con el tiempo tiende a hacerse amarillento. En la
mayora de los casos su contenido es estril, y en 10%
de los casos pueden llegar a cultivarse grmenes enteropatgenos concomitantes.
Una vez que se trata el absceso heptico y se resuelve
el problema el parnquima heptico se regenera y adquiere su aspecto normal sin dejar cicatriz fibrosa, salvo
algunas bandas de tejido elstico entre la cpsula de
Glisson y la serosa peritoneal.
Desde el punto de vista histolgico, no se ha logrado
documentar satisfactoriamente lo que algunos autores
denominan hepatitis amebiana, que ms bien pudiera
referirse a la etapa inicial de la enfermedad, que evolucionar en forma rpida a la fase de absceso.
CUADRO CLNICO
Sintomatologa
Dolor
Casi siempre se inicia desde las primeras horas del cuadro en el cuadrante superior derecho del abdomen, en el
rea correspondiente a la regin heptica. Se puede referir como malestar sordo con sensacin de pesantez
constante, irradiado al hombro derecho, que aumenta
con la inspiracin profunda, con la tos y con los cambios
de posicin. En general, su intensidad aumenta con el
crecimiento de la glndula heptica y se considera que
es producido por la distensin de la cpsula de Glisson.
Amebiasis heptica
Fiebre
Exploracin fsica
Tiende a ser de entre 38 y 39 _C, intermitente, de predominio vespertino y precedida de escalofro y diaforesis
profusa, como consecuencia del proceso de necrosis del
tejido heptico. Se considera que la fiebre se acenta y
es persistente cuando existe contaminacin secundaria,
por lo que debe sospecharse que est asociada con datos
clnicos de respuesta inflamatoria sistmica o de sepsis.
El paciente muestra fascia dolorosa, estado txico infeccioso grave, fiebre, taquicardia y polipnea. Puede
detectarse ictericia conjuntival. Durante la exploracin
de trax se puede encontrar hipoaereacin basal derecha, dolor en la parrilla costal derecha (como consecuencia de la elevacin del hemidiafragma del mismo
lado) y derrame pleural, el cual debe sospecharse por la
presencia de estertores basales y frote pleural.
Los signos ms relevantes se encuentran en el abdomen, como distensin abdominal y hepatomegalia variable, que puede ir del reborde heptico inferior a la
cresta iliaca derecha. La superficie heptica es lisa y de
consistencia blanda, con dolor importante al palparla;
asimismo, puede haber lquido asctico, ocasionado por
la hipoalbuminemia o la compresin de las venas suprahepticas, o ambas. Los signos de irritacin peritoneal
son: resistencia muscular, signo de rebote peritoneal e
leo paraltico.
Ictericia
Ocurre en alrededor de 50% de los casos y casi siempre
va de leve a moderada con discreta coluria, la cual se
presenta como consecuencia de la destruccin del parnquima heptico o, en casos menos usuales, por compresin del absceso en las vas biliares.
Manifestaciones digestivas
Son variables, se relacionan con la localizacin y el tamao del absceso, se pueden acompaar de nuseas, vmitos, plenitud posprandial inmediata, distensin abdominal y cambios en el hbito intestinal. La diarrea y el
sndrome disentrico se encuentran presentes en forma
simultnea en alrededor de 40% de los casos, cuando
existe amebiasis colnica concomitante.
Manifestaciones respiratorias
Dado que la localizacin ms frecuente del absceso es
la cara superior del lbulo derecho, puede aparecer tos
seca exacerbada con la posicin en decbito dorsal y
disnea en casos de derrame pleural importante.
461
DIAGNSTICO
Los datos clnicos ms importantes para sospechar la

presencia de amebiasis heptica son fiebre, dolor en el
cuadrante superior derecho y hepatomegalia.
Dada la disminucin en la frecuencia del padecimiento, muchos mdicos se han olvidado de pensar en
esta patologa, por lo que la elaboracin de un historial
clnico cuidadoso, apoyado en distintos estudios de laboratorio y gabinete con alta especificidad y sensibilidad, debe ayudar para llegar al diagnstico correcto.
Sntomas generales
Se presentan desde el inicio del cuadro y en ocasiones
son severas, como anorexia, astenia, adinamia y prdida
de peso importante.
Algunos autores hablan de sntomas en etapa aguda
o en etapa crnica; la primera abarca los inicios del padecimiento y cuando no hay una verdadera formacin
de absceso.
La forma crnica surge cuando el paciente continua
con sntomas a largo plazo, que fueron tratados ineficazmente y que persisten con dolor, hepatomegalia y
deterioro del estado general.
Biometra hemtica. Leucocitosis, habitualmente de

15 000 o ms leucocitos, neutrofilia y bandemia, as
como anemia de grado variable.
Pruebas funcionales hepticas. Se considera que el
marcador ms importante es la fosfatasa alcalina, que se
eleva como consecuencia de la destruccin del parnquima heptico. El descenso de la albmina srica se
relaciona con la gravedad, la cronicidad de la infeccin
y la desnutricin. Tambin puede existir una discreta
elevacin de la bilirrubina conjugada o la directa.
Pruebas inmunitarias. Los anticuerpos antiamebianos se demuestran a travs de los mtodos de hema-
462
(Captulo 45)
ESTUDIOS DE IMAGEN
Figura 45--1. Telerradiografa de trax que muestra una elevacin considerable del hemidiafragma derecho, con
derrame pleural.
glutinacin indirecta, contra inmunoelectroforesis y de

ELISA, que deben ser positivos en cerca de 95% de los
casos.
Rectosigmoidoscopia. Cuando hay datos de amebiasis colnica, la bsqueda intencionada de trofozotos
en las lceras del intestino apoya el diagnstico, aunque
en muchas ocasiones el resultado es negativo.
Figura 45--2. Placa simple de abdomen que muestra una

gran hepatomegalia que desplaza el hemidiafragma derecho hasta la fosa iliaca.
Telerradiografa de trax. Se realiza en posicin posteroanterior y lateral derecha, con el fin de apreciar la
elevacin diafragmtica y la deformacin de la cpula
en caso de absceso superior. Pueden existir derrame
pleural, imagen de condensacin pulmonar y atelectasia, que contrastan con la normalidad del hemitrax
izquierdo; la silueta cardiaca puede estar deformada y
desplazada hacia la izquierda (figura 45--1).
Placa simple de abdomen. Se lleva a cabo en posicin de decbito dorsal y de pie. Este estudio confirma
la existencia de hepatomegalia, con rechazo del estmago, el intestino delgado y el colon, los cuales casi
siempre contienen una mayor cantidad de gas, que permite demarcar el crecimiento de la glndula heptica.
En ocasiones se puede apreciar una imagen hidroarea
con lquido en el interior del absceso, cuando existe infeccin secundaria (figura 45--2).
Serie gastroduodenal. Este estudio no es indispensable, pero cuando se realiza permite identificar la compresin extrnseca de los rganos involucrados por la
hepatomegalia (figura 45--3).
Gammagrafa heptica. Este estudio ha sido de
gran utilidad en el diagnstico del absceso heptico, ya
que la falta de captacin del istopo permite definir con
precisin el sitio, el tamao y la existencia de uno o ms
abscesos intrahepticos. El estudio es sencillo de realizar, permite detectar colecciones de hasta 2 cm de di-
Figura 45--3. Rechazo del estmago hacia la izquierda,

debido a la hepatomegalia.
Amebiasis heptica
463
metro y hacer un diagnstico diferencial con neoplasias, as como orientar el abordaje quirrgico del mismo
si se requiere. No obstante, este mtodo ha sido desplazado por otros estudios, como la sonografa y la tomografa.
Ultrasonografa. Sin lugar a dudas, es el procedimiento de imagen de mayor utilidad en el diagnstico
de la amebiasis heptica, adems de que es sencillo y no
invasivo, y tiene una eficacia de hasta 90%, es econmico y es capaz de localizar lesiones menores de 1.5 cm
(figura 45--4).
Tomografa axial computarizada (figura 45--5) y
resonancia magntica (figura 45--6). Estos procedimientos tienen una especificidad de hasta 95% y tienen
la capacidad de mostrar con mayor nitidez las imgenes
del absceso. Tienen el inconveniente de su elevado costo, pero deben realizarse siempre que se pueda.
Figura 45--5. TAC con medio de contraste que muestra la
imagen redondeada de aspecto qustico en el lbulo derecho del hgado.
Se sabe ya que el absceso heptico amebiano se considera como el gran simulador de la patologa de la cavidad abdominal, ya que, en efecto, hay pocos padecimientos con un cuadro clnico tan polifactico.
Figura 45--4. Ultrasonido que revela la presencia de una

imagen hipoecoica redondeada que corresponde a un absceso heptico.
Figura 45--6. Resonancia magntica que ejemplifica un

enorme absceso heptico amebiano localizado en la porcin posterosuperior del lbulo derecho.
464
Las variantes clnicas se deben al sitio de localizacin del absceso, a su tamao o a la existencia de complicaciones que en ocasiones dificultan el diagnstico.
Debido a la existencia de fiebre y al dolor en el cuadrante superior derecho, podra simular abscesos pigenos en el hgado, colecistitis aguda, perforacin de vescula biliar, abscesos perirrenales derechos o apendicitis
alta.
En ocasiones, y sobre todo al principio, las manifestaciones septicmicas y txicas pueden confundirse con
salmonelosis, brucelosis y paludismo, entre otras enfermedades. Otras veces pueden simular padecimientos
torcicos de tipo inflamatorio, como pleuritis, empiemas o abscesos pulmonares.
Por otro lado, existen algunas circunstancias que
pueden contribuir a la dificultad en el diagnstico de la
amebiasis heptica, como son:
S Localizacin de los abscesos en el lbulo izquierdo, en la cara inferior o en el leo heptico.
S Cuando se trata de una paciente del sexo femenino, en quienes es raro.
S Cuando el curso no presenta leucocitosis.
S Cuando no existe elevacin del hemidiafragma
derecho.
COMPLICACIONES
Se presentan entre 18 y 20% de los casos; se clasifican

en torcicas, abdominales y otras complicaciones.
Complicaciones torcicas
1. Derrame pleural serofibrinoso, que habitualmente
cede con el tratamiento antiamebiano y no deja secuelas.
2. Absceso y empiema secundarios a la contaminacin de un derrame pleural, el cual debe ser manejado con drenaje y canalizacin del espacio pleural hasta su completa resolucin.
3. Apertura hacia los bronquios con drenaje del contenido del absceso al exterior. El cuadro clnico es
aparatoso e incluye la expulsin de material achocolatado (vmica) por las vas respiratorias,
acompaado de accesos de tos. En ocasiones puede surgir la salida de una pequea cantidad de lquido biliar por fistulizacin del conducto biliar
(Captulo 45)
hacia los bronquios. La mayora de las veces esta
complicacin se resuelve con drenaje postural y
tratamiento antiamebiano.
4. Apertura hacia el pericardio, que condiciona un
taponamiento cardiaco; sta es la ms grave de todas las complicaciones y requiere un drenaje quirrgico de urgencia.
Complicaciones abdominales
1. Ruptura del absceso libre a la cavidad peritoneal,
que origina un cuadro de peritonitis generalizada
grave, el cual requiere un manejo quirrgico inmediato.
2. Ruptura y fistulizacin hacia la vescula biliar.
3. Ruptura y fistulizacin hacia el estmago, el duodeno o el colon. Cuando esto sucede el cuadro mejora considerablemente y puede llegar a cerrar de
manera espontnea.
Otras complicaciones
1. Con menor frecuencia se puede abrir el absceso
hacia la vena cava, lo cual es muy grave y puede
causar la muerte brusca del paciente.
2. Apertura al retroperitoneo, que condiciona abscesos perirrenales de difcil manejo.
3. Apertura hacia la piel con fistulizacin crnica,
que mejora al paciente, pero tarda algunas semanas en cicatrizar.
La presencia de complicaciones incrementa la mortalidad, por lo que se recomienda emplear, adems del tratamiento para la amebiasis, antimicrobianos potentes y
manejo quirrgico especfico de cada una de ellas.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Por tratarse de una enfermedad grave, se recomienda la
hospitalizacin del paciente desde el principio del cuadro y mantenerlo bajo estrecha vigilancia mdica. Las
medidas recomendables son:
1. Reposo en cama.
Amebiasis heptica
2. Dieta blanda suave, lo cual no aplica si la va oral
est comprometida.
3. Soluciones parenterales a base de cristaloides en
cantidad suficiente, calculando las prdidas insensibles incrementadas por la fiebre elevada y el
lquido acumulado en el hgado. Las soluciones
ms empleadas son a base de cloruro de sodio y
glucosa.
4. Medicamentos sintomticos, como los analgsicos, los antipirticos y los antiemticos, para reducir las molestias.
En casos de anemia grave, hay que reponer el volumen
sanguneo mediante la transfusin de paquetes globulares de acuerdo con las necesidades.
Tratamiento mdico
El frmaco ms utilizado es el metronidazol y sus derivados imidazlicos. Debe iniciarse por va oral a dosis
de 20 a 40 mg/kg de peso por da o, bien, 750 mg tres
veces al da durante 10 das. Si el paciente no tolera la
va oral o la gravedad del caso lo amerita, debe administrarse por va parenteral a dosis de 20 mg/kg de peso por
da. Cuando se administre este medicamento se deben
tener en mente los efectos secundarios: nusea, vmito,
mareos, anorexia, insomnio y lengua saburral, adems
de evitar el consumo de bebidas alcohlicas, por su
efecto antabs, que puede ser grave.
Tambin se puede administrar tinidazol, un derivado
del metronidazol, cuyos efectos secundarios son menores, a dosis de 2 g cada 24 h durante cinco a siete das.
Otra opcin es el secnidazol a dosis de 500 mg tres veces
al da durante cinco das.
Otro recurso teraputico es la dehidroemetina, aunque en la actualidad es difcil de conseguir. Este frmaco ha dado excelentes resultados en combinacin
con el metronidazol, sobre todo en los casos graves, a
dosis de 1 mg/kg todos los das, sin exceder los 80 mg
diarios ni la dosis total de 800 mg. El porcentaje de curaciones reportado en la literatura mdica en forma aislada es inferior que el del metronidazol, por lo que en la
actualidad se usa como frmaco de segunda eleccin.
La cloroquina es un medicamento que se emple
hace algn tiempo, pero que no debe administrarse en
la actualidad, a menos que exista resistencia a los frmacos anteriores. La dosis recomendada es 10 mg/kg por
da por va intramuscular durante cinco das y despus
por va oral durante 10 das ms. Su uso es poco recomendable, ya que ocasiona varios efectos secundarios,
465
como nusea, vmito, astenia, cefalea y, en ocasiones,

lesin del nervio ptico con retinitis pigmentada.
En los casos graves o en caso de sospecha de infeccin agregada deben emplearse antimicrobianos del
tipo de los aminoglucsidos o cefalosporinas a dosis
elevadas.
Con el empleo del ultrasonido y la tomografa axial
computarizada se puede vigilar la evolucin de los abscesos.
En ocasiones se requieren estos estudios para el manejo del absceso, la puncin evacuadora o el drenaje y
canalizacin a cielo abierto.
Se prefiere intentar el drenaje mediante puncin dirigida, el cual se realiza casi siempre con sedacin y anestesia local, para evacuar con facilidad el contenido del
absceso. Las indicaciones para su realizacin son:
1. Abscesos nicos localizados cerca de la periferia
del hgado.
2. Abscesos crnicos que persisten a pesar del tratamiento mdico.
La ciruga abierta se recomienda en los casos que presenten cualquiera de estas circunstancias:
S Inminente apertura hacia la cavidad peritoneal o
hacia la cavidad pleural.
S Rebelda al tratamiento mdico.
Es importante mencionar que los procedimientos quirrgicos se han reducido considerablemente y slo se
practican entre 3.5 y 8% de todos los casos.
PRONSTICO
En las dos ltimas dcadas el pronstico ha mejorado en

gran medida y la mortalidad global por amebiasis heptica es menor de 2.5%, segn diversas series publicadas.
Las causas de disminucin de la morbimortalidad se
deben a que en la actualidad se cuenta con procedimientos de imagen, como el ultrasonido, la tomografa computarizada y la resonancia magntica, que permiten
identificar la amebiasis heptica desde su inicio. Asimismo, a que se cuenta con frmacos tan efectivos
como el metronidazol y sus derivados, que permiten el
466
rpido control del absceso, evitando las complicaciones

mayores observadas en tiempos pasados. La mortalidad
se eleva de acuerdo con la edad, la desnutricin, el alco-
(Captulo 45)
holismo y la presencia de padecimientos sistmicos
concomitantes o estados de inmunodepresin, as como
cuando se retrasa el diagnstico de la lesin.
REFERENCIAS
1. Aguirre GJ: Peculiaridades histolgicas de la enfermedad
amebiana. Arch Inv Med 1970;1:147.
2. Argueyo C: Structural organization of chromatin during the
cell cycle Entamoeba histolytica trophozoites. Arch Med Res
1992;23:77.
3. Carmona SR: Absceso heptico amebiano y pigeno. En:
Principios de gastroenterologa. Mndez Editores, 2000:
619--629.
4. Clark CG, Diamond LS: Pathogenicity, virulence of Entamoeba histolytica. Parasitol Today 1994;10:46.
5. Clark CG, Diamond LS: Ribosomal RNA genes of pathogenic and nonpathogenic Entamoeba histolytica are distinct.
Mol Biochem Parasitol 1993;49:297.
6. Esquivel RF: Absceso heptico amebiano. En: Introduccin
a la gastroenterologa. 3 ed. Mndez Editores, 1996:711.
7. Estadsticas del INEGI. 1996:397.
8. Garfinkel L: DNA probes specific for Entamoeba histolytica possessing pathogenic and non pathogenic zymodeme. Infect Immun 1989;57:926.
9. Gmez DL: Historia natural de la infeccin amebiana durante el primer ao de vida. Bol Med Hosp Inf Mex 1995;52:
203.
10. Herrera GM et al.: Absceso heptico amebiano. Mdica Sur
2003;10:35--37.
11. McKerrow JH: Amebiasis: new focus on an old infection.
Parasitol Today 1994;10:165.
12. Padilla RN: Evolucin natural de la amebiasis y sus niveles
de prevencin. Rev Mex Ped 1992;59:153.

13. Prez TR et al.: Amebiasis heptica. Trabajo de posicin.
Rev Gastroenterol Mex 2006;71:47--72.
14. Ramos ME: Amebiasis. Estudio de 5 000 necropsias del
Hospital General del Centro Mdico Nacional. Arch Inv Med
1986;17:357.
15. Roesch DF, vila AL, Rivera SA: Amebiasis heptica. En:
Gastroenterologa clnica. Mxico, El Manual Moderno,
1999:327--335.
16. Seplveda B, Landa L: Problemas de diagnstico en la amebiasis heptica. Rev Invest Clin 1960;5:115.
17. Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, 2001.
18. Stoopen M: La ultrasonografa y la tomografa computarizada en el diagnstico del absceso heptico amebiano. Arch
Invest Med 1980;11:317.
19. Stoopen M, Kimura N: Amebiasis. La tecnologa de los 80:
ultrasonido, tomografa computada y resonancia magntica,
han contribuido a mejorar el diagnstico del absceso heptico? Rev Gastroenterol Mex 1989;54:181.
20. Trevio GM: Amebiasis. Tratamiento mdico. Hay algo
mejor que el metronidazol? Rev Gastroenterol Mex 1989;54:
181.
21. Vargas DA: Absceso heptico amebiano. En: Gastroenterologa. Mxico, McGraw--Hill, 1996:390.
22. Villalobos PJ, Torres GG: Tratamiento mdico del absceso
heptico amebiano. Rev Gastr Mex 1973;38:142.
Captulo
46
Neoplasias benignas y malignas del hgado

Miguel ngel Mercado Daz, Mario A. Medinilla
TUMORES HEPTICOS
PRIMARIOS BENIGNOS
compresin con efecto de masa a nivel intraabdominal.

Pueden causar compresin extrnseca de la va biliar y
causar complicaciones como la hemorragia y la infeccin.
En la actualidad la deteccin de tumores slidos hepticos se ha incrementado gracias al uso de mtodos diagnsticos por imgenes, como la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM). La
diferenciacin entre tumores benignos, malignos y metastsicos depende del escenario clnico y de la interpretacin de los estudios radiolgicos (cuadro 46--1). En
este captulo se tratan los tumores benignos ms frecuentes: quistes hepticos, adenoma heptico, hiperplasia nodular focal y hemangioma.
Cuadro 46--1. Tumores hepticos primarios

Benignos
Tumores epiteliales
Adenoma hepatocelular
Adenoma conducto biliar
Cistoadenoma biliar
Carcinoma
Carcinoma hepatocelular
Colangiocarcinoma
Cistoadenocarcinoma biliar
Carcinoma escamoso
Tumores mesenquimatosos
Hemangioma cavernoso
Hemangioendotelioma infantil
QUISTE HEPTICO
Fibroma
Lipoma
Leiomioma
Etiologa y epidemiologa
Malignos
Es una enfermedad autosmica dominante asociada con

la enfermedad poliqustica renal. Los tumores tienen
una incidencia de 18% y son ms frecuentes en los pacientes ancianos y en las mujeres.
Mesenquimatoso benigno
Tumores mixtos
Angiosarcoma
Hemangioendotelioma epitelioide
Sarcoma embrional no diferenciado
Fibrosarcoma
Leiomiosarcoma
Leiomioma epitelioide
Mesenquimatoso maligno
Hepatoblastoma
Carcinosarcoma
Tomados como tumores
Hiperplasia focal nodular

Hamartoma mesenquimatoso
Microhamartoma (complejo
von Meyenburg)
En general, los pacientes cursan sin sntomas especficos hasta que los quistes crecen demasiado y generan
467
468
(Captulo 46)
Figura 46--1. Resonancia magntica abdominal que revela la

presencia de mltiples quistes a nivel heptico y a nivel renal.
Mtodos diagnsticos
Es usual que las pruebas de funcionamiento heptico no
presenten alteracin alguna. El diagnstico puede hacerse con ayuda de la tomografa axial computarizada
y de la resonancia magntica (figura 46--1).
Entre los diagnsticos diferenciales ms comunes
deben incluirse los quistes metastsicos provenientes de
tumores primarios qusticos, como los de ovario y del
pncreas, aunque tambin pueden provenir de tumores
slidos, como los tumores del estroma gastrointestinal
y el carcinoma endometrial.
Tratamiento
Casi siempre se maneja de manera conservadora mediante la observacin del control con estudios de imgenes, pero en algn momento especfico puede existir la
necesidad de llevar al paciente a sala de operaciones
para extirpar los tumores con una fenestracin quirrgica. En los casos de mltiples quistes quiz se amerite la
reseccin anatmica del parnquima heptico, segn la
localizacin y el tamao de los mismos (figuras 46--2 y
46--3).
Figura 46--2. Mltiples quistes en el hgado. Cara anterior

heptica.
frtil. La relacin respecto de la utilizacin de anticonceptivos orales es de 25:1.
Histopatologa
Estas lesiones se caracterizan porque estn compuestas
por lminas de hepatocitos con clulas no parenquimatosas (clulas de Kupffer). Son tumores primariamente
epiteliales, solitarios, localizados con mayor frecuencia
en el lbulo derecho y con un dimetro que puede ser mayor de 5 cm, ya que pueden llegar a crecer enormemente.
Ms de 75% de los adenomas pueden ser sintomticos
al momento de la presentacin clnica, caracterizados
ADENOMA HEPTICO
Antes conocido como hepatoma benigno o hamartoma,
ocurre con mayor frecuencia entre las mujeres en edad
Figura 46--3. Fenestracin de quistes hepticos. No se

resec parnquima heptico.

por dolor abdominal asociado con hepatomegalia. Ms
de 25% de los casos se presentan con un cuadro de abdomen agudo por hemoperitoneo secundario a la ruptura
del mismo.
Mtodos diagnsticos
Las pruebas de funcionamiento heptico y los niveles de
alfa fetoprotena casi siempre son normales.
Por medio del ultrasonido y la tomografa axial computarizada pueden localizarse los tumores mayores de
2 cm de dimetro, y la delimitacin de las reas de necrosis y hemorragia, pero radiogrficamente es muy difcil distinguir un adenoma de la hiperplasia nodular focal. Ambos muestran un rpido realce secundario al uso
del medio de contraste en la TAC y en la RM.
Si existen dudas en el diagnstico, se pueden hacer
estudios con tecnecio 99 para observar una imagen tpicamente fra, comparada con la imagen caliente de
la hiperplasia nodular focal.
La biopsia percutnea est contraindicada por el riesgo de hemorragia, que podra resultar fatal.
Tratamiento
469
Histopatologa
No produce cpsula de tejido conectivo que separe el
parnquima normal de la lesin proliferativa, y est
compuesto de ndulos regenerativos con conductos biliares hiperplsicos. En ms de dos tercios de los casos
se observa una cicatriz central.
Manifestaciones clnicas, mtodos

diagnsticos y tratamiento
En realidad no producen sntomas, por lo que su diagnstico es incidental. Los valores de las pruebas de funcionamiento heptico y la alfa fetoprotena son normales. El ultrasonido, la TAC y la RM son tiles para el
diagnstico. La mayora de las veces crecen en la periferia, lo cual los hace susceptibles tcnicamente de ser resecados por ciruga de mnima invasin. La reseccin
con un margen fino de tejido heptico es curativa.
HEMANGIOMAS
Se recomienda la suspensin inmediata de los anticonceptivos orales en lesiones menores de 4 cm de dimetro

y someterlas a observacin. Sin embargo, para las lesiones mayores de 4 cm de dimetro que no reducen su tamao a pesar de la suspensin de los anticonceptivos
orales, se recomienda el tratamiento quirrgico, el cual
variar de acuerdo con el tamao y la localizacin. La
ablacin por radiofrecuencia es una opcin teraputica,
pero el tratamiento estndar sigue siendo la reseccin
quirrgica. Algunos estudios no concluyentes mencionan la malignizacin de dichos tumores.
Tambin se conocen como hemangiomas cavernosos; son

tumores solitarios y se diagnostican de manera incidental.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Las pruebas de funcionamiento heptico y alfa fetoprotena usualmente son normales. Pueden diagnosticarse
mediante ultrasonido, pero la TAC y la RM son los mtodos ms precisos para su diagnstico (figuras 46--4 y
46--5). La angiografa rara vez es necesaria.
A diferencia del adenoma, no tiene riesgos de ruptura ni
malignizacin. Es un tumor muy frecuente en las mujeres en edad reproductiva, pero puede encontrarse en nios, ancianos y hombres. Existe controversia respecto a su
aparicin y el uso de anticonceptivos orales (en mujeres).
Los pacientes pueden cursar con dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho, el cual puede variar de intensidad segn el tamao del hemangioma.
Mtodos diagnsticos
Tratamiento
El tratamiento es la reseccin quirrgica heptica, que
vara de acuerdo con el tamao y la localizacin del tumor (figuras 46--6 a 46--8; cuadro 46--2).
470
(Captulo 46)
Figura 46--4. Hemangioma heptico gigante en el lbulo

derecho.
TUMORES HEPTICOS
PRIMARIOS MALIGNOS
Figura 46--6. Hemangioma en el segmento III heptico.
Carcinoma hepatocelular (hepatoma)

Es el tumor primario maligno ms comn. El carcinoma
hepatocelular es de lento crecimiento y, si se detecta en
estadio temprano, puede ser curado mediante una reseccin quirrgica. Sin embargo, igual que todo carcinoma
en estadio avanzado, es invariablemente fatal. La supervivencia es de entre dos y cuatro meses a partir del diagnstico, y la supervivencia a los dos aos es nula.
Figura 46--5. Resonancia magntica abdominal. Hemangioma a nivel del segmento III heptico.
Es relativamente raro en pases occidentales y latinoamericanos, pero es un problema epidemiolgico en el

sureste asitico y en el desierto africano. Los hombres
lo padecen ms que las mujeres en una relacin de 4:1.
La edad promedio es a los 50 aos, pero tambin puede
ocurrir en nios, relacionado con el virus de la hepatitis
B. De hecho, el virus de la hepatitis B es la causa ms
importante en todo el mundo, pero la infeccin por virus
de hepatitis C es ahora una causa importante de carcinoma hepatocelular y el principal agente etiolgico en
reas donde la incidencia de hepatitis B es baja, como
en el caso de Mxico.
Hasta el momento no existen estudios que proporcionen datos epidemiolgicos de Amrica Latina.
Figura 46--7. Pieza quirrgica que incluye un hemangioma

en el segmento III.
471
g. Otros materiales orgnicos, como las aflatoxinas

producidas por Aspergillus flavus o Aspergillus
fumigatus, encontrados con frecuencia en los cacahuates.
Figura 46--8. Reseccin heptica de los segmentos II y III,

mediante TissucolR.
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar carcinoma hepatocelular se pueden mencionar:
a. Infeccin crnica por el virus de la hepatitis B
(ms de 80% de los casos). Los portadores crnicos de HBsAg tienen muchos indicios de virus de
hepatitis B en replicacin.
b. Cirrosis heptica, especialmente la variedad macronodular (60 a 90% de los casos).
c. Alcoholismo crnico.
d. Hemocromatosis asociada con exceso de hierro,
lo cual ocasiona cirrosis macronodular.
e. Esquistosomiasis y otras enfermedades parasitarias.
f. Carcingenos ambientales, como tetracloruro de
carbono, nitrosaminas, monmeros y polmeros
de vinilo, as como pesticidas organoclorados.
Es usual que el paciente presente dolor abdominal vago

en el cuadrante superior derecho, prdida de peso y fatiga, y que tenga metstasis.
Puede existir incomodidad y dolor abdominal alto (a
nivel del hipocondrio derecho y del epigastrio), leve e
inespecfico, que segn el estadio de la enfermedad puede convertirse en un dolor grave. El paciente puede referir prdida de peso, sensacin de masa abdominal superior, anorexia y plenitud posprandial. Existen sntomas
no especficos, como nusea, vmito y constipacin.
Puede haber ictericia importante, aunque no es la presentacin inicial, y dolor en la columna vertebral (manifestado como parapleja y compresin nerviosa), las
costillas, el fmur y el crneo. Los sntomas respiratorios agudos pueden sugerir metstasis pulmonar con o
sin la presencia de derrame pleural. La presencia de hemoperitoneo por ruptura del tumor puede manifestarse
como un dolor abdominal agudo.
Dentro de los hallazgos fsicos ms comunes est la
hepatomegalia (88% de los casos), con una superficie
heptica irregular o nodular. Puede encontrarse una irritacin heptica semejante a la del absceso heptico
amebiano, y ascitis y esplenomegalia concomitantes
con hipertensin portal y cirrosis heptica, adems de
atrofia muscular, fiebre secundaria a necrosis tumoral,
Cuadro 46--2. Caractersticas del adenoma heptico e hiperplasia nodular focal

Adenoma heptico
Edad/sexo
Factores de riesgo
Hiperplasia nodular focal
Ultrasonido
TAC
Angiografa
Mujeres en edad reproductiva

Anticonceptivos orales, diabetes, cirrosis, siderosis, alteraciones relacionadas con el almacenamiento de glicgeno, tirosinemia y galactosemia
Son comunes el dolor y la hemorragia
Encapsulada
Usualmente normales
Anemia por sangrado
Alfa fetoprotena normal
Imagen fra
Poca especificidad
Hemorragia central y necrosis
Hipervascular con llenado centrpeto
Imagen normal o incrementada

Poca especificidad
Cicatriz fibrosa central
Hipervascular con llenado centrfugo
Tratamiento
Quirrgico
Observacin
Pronstico
Suspensin de anticonceptivos orales

Muerte por complicaciones (ruptura y hemorragia)
Si existe duda, reseccin quirrgica

Excelente
Presentacin clnica
Patologa
99mTC
Mujeres en edad reproductiva

Desconocidos
Usualmente asintomtica
Cicatriz fibrosa central
Usualmente normales
Alfa fetoprotena normal
472
(Captulo 46)
liberacin de sustancias pirognicas y circulacin colateral a nivel de la pared abdominal.

El paciente puede padecer manifestaciones poco comunes, como las del sndrome paraneoplsico: hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia, hipercolesterolemia,
porfiria cutnea, feminizacin, sndrome carcinoide, osteoartropata hipertrfica, hipertensin, hipertiroidismo,
osteoporosis, tromboflebitis migrans, neuropata, polimiositis y rash cutneos, como pitiriasis rotunda y dermatomiositis. Las causas de muerte son la caquexia maligna o la insuficiencia heptica asociada con cuadros de
hematemesis (concomitante con la cirrosis heptica y la
presencia de varices esfagogstricas).
Mtodos diagnsticos
Algunos autores mencionan tres etapas en el diagnstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular:
1. Prevencin primaria: vacunacin con inmunoglobulina de hepatitis B.
2. Prevencin secundaria: retraso de la progresin de
la enfermedad detectada tempranamente.
3. Prevencin terciaria: minimizacin de los efectos
de la enfermedad ya establecida.
Existen estudios bioqumicos de rutina, como la medicin de bilirrubina total y directa, de transaminasas
(ALAT y ASAT), de deshidrogenasa lctica, de gammaglutamil transferasa, de protenas totales, de albmina
srica y de hemoglobina, y recuento de glbulos blancos, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial
de tromboplastina y tiempo de coagulacin. La mayora
de las veces se revelan anormalidades de leves a moderadas, dependiendo del grado de afeccin de la funcin
heptica. Se sugiere efectuar el panel de hepatitis B y C
como complemento a los estudios anteriores.
Los niveles de alfa fetoprotena pueden oscilar entre
20 y 400 ng/mL en pacientes con hepatitis activa, cuya
elevacin > 500 ng/mL es indicativa de carcinoma hepatocelular, aunque se puede detectar en niveles mayores de 400 ng/mL en 6% de los casos de enfermedad metastsica heptica, en 4% de los cirrticos y en 1% de los
pacientes que cursan con hepatitis viral.
Entre los estudios de gabinete se consideran el ultrasonido heptico y de va biliar, la tomografa axial computarizada y la resonancia magntica abdominal total
(figura 46--9), para descartar metstasis intraperitoneal.
Deben efectuarse estudios adicionales en busca de metstasis cerebral y torcica. Tambin pueden realizarse
estudios como el 99mTc--HIDA y la tomografa por emisin de positrones (PET).
Figura 46--9. Lesin tumoral a nivel del segmento III. La

biopsia revel carcinoma hepatocelular.
Factores de pronstico
El paciente con enfermedad en grado A o B debe tener
un seguimiento por parte de un hepatlogo, mientras
que el paciente con grado C o B (de ocho puntos en adelante) debe ser considerado para un trasplante heptico.
La escala de Child--Pugh y la clasificacin de tumores, ganglios y metstasis (TNM) resultan imprecisas
para predecir la supervivencia de los pacientes con carcinoma hepatocelular, debido a que ste se desarrolla en
la mayora de los casos en pacientes con el hgado cirrtico, y ambas enfermedades influyen en la supervivencia y en la decisin teraputica. Adems, es comn que
el carcinoma hepatocelular se diagnostique cuando ya
est en etapas avanzadas y las opciones de tratamiento
curativo son muy pocas. En un estudio de cohortes efectuado en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin se determin que las clasificaciones de Okuda--Clip, de Barcelona, TNM y la francesa no fueron tiles para predecir en forma independiente el pronstico
de los pacientes, excepto la escala de Child--Pugh (cuadro 46--3). Los estudios ms utilizados para determinar
la presencia y la operabilidad de las lesiones son la angiografa heptica y la tomografa axial computarizada.
Estos estudios son positivos en ms de 90% de los casos
y pueden detectar lesiones menores de 1 cm de dimetro.
Histopatologa
La clasificacin histolgica del carcinoma hepatocelular propuesta por la OMS divide al carcinoma hepatocelular en:

Cuadro 46--3. Escala de Child--Pugh
Parmetros
1 punto
Albmina
> 3.5 g/dL
Bilirrubina
Encefalopata
Ascitis
< 2 mg/dL
No hay
No hay
TP
>1 a 4 seg
2 puntos
2.8 a 3.5
g/dL
2 a 3 mg/dL
Grados I y II
Leve a moderada
> 5 a 6 seg
3 puntos
< 2.8 g/dL
> 3 mg/dL
Grados III y
IV
Severa
Trabecular (sinusoidal).
Seudoglandular (acinar).
Tipo compacto.
Escirroso.
Esclerosante.
Carcinoma hepatocelular de clulas claras.
Carcinoma fibrolamelar.
Sarcomatoide (clulas en huso).
Desde el punto de vista microscpico se divide en:
Cuadro 46--5.
T1
T2
T3
T4
Tumor solitario sin invasin vascular

Tumor solitario con invasin vascular
Tumor mltiple menor o igual a 5 cm
Tumor mltiple > 5 cm
Invasin a rama principal portal o venas hepticas
Invade rganos adyacentes diferentes a la vescula
biliar, as como penetracin a peritoneo visceral
> 6 seg
Grado A: 5 a 6 puntos; grado B: 7 a 9 puntos; grado C > 10 puntos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
473
como las lesiones metastsicas distantes, como las del

pulmn, que afectan a ms de 45% de los casos.
La clasificacin japonesa (TNM) se utiliza para el
tratamiento quirrgico y enfatiza el factor T (tumor)
(cuadro 46--4), tomando en cuenta el tamao menor y
mayor de 5 cm de dimetro, el grado de invasin vascular y su extensin, as como el nmero de tumores (cuadro 46--5).
CARCINOMA FIBROLAMELAR
S Bien diferenciado: incluye el trabecular y el seudoglandular.

S Moderadamente diferenciado: incluyen el tipo
compacto, escirroso y de clulas claras.
S No diferenciado: abarca las formas anaplsicas
con clulas en huso.
Tumor comn entre los jvenes (23 aos de edad en promedio), cuya frecuencia es de hasta 9% en los casos con
lesin tumoral heptica. Los dos gneros son afectados
por igual, y no est asociado con el virus de la hepatitis B.
Patolgicamente, el carcinoma hepatocelular se presenta como una masa solitaria o con mltiples masas. A travs del microscopio los hepatocitos malignos son vistos
con varios patrones de crecimiento. La invasin local,
en especial a nivel del hemidiafragma, es comn, as
Los estudios de laboratorio de rutina y los niveles de alfa

fetoprotena en general son normales. Se utilizan la TAC
y la RM como mtodos de diagnstico por imgenes.
Cuadro 46--4. Clasificacin TNM japonesa

para carcinoma hepatocelular
Estadio
T (tumor)
N (ganglios
linfticos)
M
(metstasis)
I
II
IIIa
IIIb
IIIc
IV
T1
T2
T3
T4
Cualquier T
Cualquier T
N0
N0
N0
N0
N1
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Abreviaturas: T = extensin del tumor primario; N = ndulos linfticos regionales afectados; M = ausencia o presencia de metstasis
distante.
Mtodos diagnsticos
Tratamiento
La reseccin quirrgica es la opcin estndar para su
tratamiento. Adems, es un tumor recurrente, clnicamente indistinguible del carcinoma hepatocelular, que
tiene un mejor pronstico.
HEPATOBLASTOMA
Es un tumor maligno epitelial proveniente de clulas
mesenquimatosas escasamente diferenciadas. Desde el
punto de vista patolgico 80% son masas solitarias, que
474
microscpicamente muestran nido y cuerdas de clulas

que asemejan hepatocitos embrinicos. Este tumor es el
tumor maligno ms frecuente entre los nios.
(Captulo 46)
CA--19 y las transaminasas. El diagnstico se hace mediante TAC y RM.
Tratamiento
Se presenta con distensin abdominal y signos de insuficiencia heptica.
Mtodos diagnsticos
La alfa fetoprotena es detectable y positiva la mayor
parte de las veces, y los mtodos diagnsticos de imgenes como la TAC y la RM resultan de gran utilidad.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica. Los
tumores inoperables son tratados con radiacin o quimioterapia, pero los resultados son malos, ya que mueren
la mayora de los pacientes dentro del plazo de un ao.
El tratamiento incluye ciruga, terapia regional percutnea y terapia sistmica.

La metstasis ocurre inicialmente hacia los ganglios
linfticos y el parnquima heptico.
ANGIOSARCOMA HEPTICO
(SARCOMA HEMANGIOENDOTELIAL)
Representa 2% de los tumores hepticos primarios y se
asocia con la exposicin al cloruro de vinilo, utilizado en
la fabricacin de hule y plstico, algunos insecticidas (organoclorados) y aerosoles comerciales para el cabello.
Es ms frecuente entre los hombres (85% de los casos).
COLANGIOCARCINOMA
El paciente puede cursar con fatiga, anorexia, prdida

de peso, dolor abdominal y hepatomegalia con esplenomegalia o sin ella. El tumor se disemina hacia el bazo
en 80% de los casos y distalmente hacia los pulmones
en 60% de los casos.
Mtodos diagnsticos y tratamiento
Tumor intraheptico que proviene del epitelio de los

conductos biliares y representa de 5 a 30% de los tumores malignos del hgado. Es usual entre los pacientes de
60 a 70 aos de edad.
Adems de la TAC y la RM, se puede utilizar la arteriografa. Es un tumor incurable e irresecable. La muerte
Se incluyen dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia, hepatomegalia y, en ocasiones, una masa palpable, debilidad y fiebre. La ictericia no es un sntoma caracterstico.
Mtodos diagnsticos
Dentro de los estudios de laboratorio se encuentran primordialmente las alteraciones de las bilirrubinas, la
Figura 46--10. Resonancia magntica que revela metstasis heptica secundaria a adenocarcinoma de colon.
Figura 46--11. Pieza quirrgica resecada en el mismo paciente de la figura 4--10.
sobreviene cerca de los seis posteriores al diagnstico

y es resistente a la radioterapia.
TUMORES METASTSICOS DEL HGADO
Antecedentes
A pesar de los diversos intentos durante ms de 20 aos,

la utilizacin de la radioterapia y la quimioterapia no
tienen hasta la fecha un impacto significativo en la
supervivencia de la enfermedad metastsica del hgado.
Adems, la ciruga sigue generando ms morbilidad y
mortalidad, que afectan a la larga la supervivencia del
paciente. La metstasis heptica ocurre en > 50% de los
pacientes que fallecen por enfermedad maligna. Los tu-
475
mores metastsicos siguen siendo ms frecuentes que

los tumores primarios.
El hgado es el segundo rgano ms afectado por las
metstasis de los cnceres primarios de las vsceras abdominales. El primer lugar de metstasis son los ganglios linfticos. La diseminacin del tumor ocurre por
va sangunea (vena porta y arteria heptica), va linftica y extensin directa. Los tumores que con mayor frecuencia metastatizan el hgado son el colon (figuras
46--10 y 46--11), el pncreas (figura 46--12), el melanoma y el sarcoma, aunque tambin lo hacen entre 40
y 50% de los casos de cncer de estmago, de vescula
biliar (figura 46--13), de mama, de ovario y de testculo.
Los cnceres de tiroides y de prstata se extienden hasta
entre 15 y 20% de los casos. Tambin las enfermedades
hematolgicas, como el linfoma de Hodgkin y las leucemias, afectan el hgado, as como el cncer colorrectal,
que en dos tercios de los casos metastatiza el hgado.
El diagnstico es muy difcil, debido a que las metstasis pocas veces producen sintomatologa.
Mtodos diagnsticos
En un estudio reciente del Instituto Nacional de Cncer,
de EUA, no se indican estudios de laboratorio que puedan predecir la metstasis heptica en ms de 65% de
los casos con enfermedad subclnica. Dentro de los estudios ms frecuentes se mencionan la determinacin
de las aminotransferasas, la deshidrogenasa lctica y la
fosfatasa alcalina.
El antgeno carcinoembrionario (CAE) es de valor
predictivo ante la presencia de cncer colorrectal y positivo hasta en 85% de los pacientes. Por desgracia, carece
de especificidad.
Dentro de los estudios de imagen se encuentran el
rastreo con radionucletidos, la tomografa computarizada y la resonancia magntica. Sin embargo, las lesiones menores de 15 mm pueden aparecer indeterminadas
en la TAC.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad metastsica del hgado
vara de acuerdo con el tipo de tumor primario.
Tratamiento regional percutneo
Figura 46--12. Resonancia magntica que revela un tumor
primario pancretico con metstasis heptica.
S Ablacin percutnea con etanol.

S Quimioembolizacin transarterial.
S Crioablacin.
476
(Captulo 46)
andrognicos que podran afectarse por medio de
la administracin de tamoxifeno a dosis de 10 mg
por va oral dos veces al da, pero los resultados
an no estn confirmados.
4. Radioterapia. No es bien tolerada por el hgado
debido a que las dosis de 1 000 rads por semana o
> 3 000 rads pueden causar hepatitis despus de
uno a tres meses y generar trombosis de las venas
hepticas (sndrome de Budd--Chiari) y ascitis.
Figura 46--13. Resonancia magntica que revela invasin

directa de adenocarcinoma de vescula biliar hacia los segmentos IV--B y V hepticos.
S Inyeccin de cido actico.

La inyeccin percutnea de alcohol en el carcinoma hepatocelular se indica mediante el uso de anestesia local,
guiada por ultrasonido o TAC, a dosis de entre 2 y 12 mL
de alcohol absoluto para los tumores menores de 5 cm
de dimetro y en no ms de tres lesiones tumorales.
Terapia sistmica
1. Quimioterapia. No ofrece paliacin para los pacientes con pronstico desfavorable (caquexia, ictericia y falla heptica). Se ha utilizado el 5--fluorouracilo con resultados no promisorios, ya que
slo mejora de 9 a 33% la supervivencia de 30 a
60 semanas. Existen tambin estudios de la administracin de doxorrubicina a nivel de la arteria
heptica, pero sus resultados tampoco son muy satisfactorios, ya que mejoran la supervivencia entre
uno y dos aos en pacientes con tumores no resecables.
2. Inmunoterapia. Utiliza un radioistopo (131I ferritina) ligado a anticuerpos monoclonales contra
antgenos en las clulas de superficie del tumor,
administrado por va intravenosa o localmente en
la arteria heptica, pero los resultados no son concluyentes. La respuesta inmunitaria podra ser estimulada por linfocinas autlogas que activan las
clulas asesinas y que, conjuntamente con interleucina 2, produciran lisis tumoral. Los resultados tambin son inciertos.
3. Terapia hormonal. En el carcinoma hepatocelular existen tumores con receptores estrognicos y
La reseccin quirrgica es el mtodo ms efectivo, pero

depende del tumor primario y su localizacin, y si es una
masa pequea y solitaria. El manejo quirrgico incluye
la biopsia operatoria para determinar la resecabilidad.
Si la lesin es resecable, el promedio de vida es de aproximadamente tres aos y la supervivencia a cinco aos
es de 20%. La mortalidad operatoria oscila entre 20 y
60% en los pacientes que padecen cirrosis. Es muy recomendable administrar antibiticos de amplio espectro
durante 24 a 48 h (cuadro 46--6).
Si las lesiones no son resecables, el tiempo promedio
de vida es de tres meses. Existen muchos intentos para
inducir necrosis del tumor mediante la ligadura de la arteria heptica, pero los resultados han sido escasos, aunque la ligadura de las ramas portales venosas podra
mejorar la supervivencia. Dependiendo del tumor ser
factible la reseccin o, en ltimo caso, el trasplante heptico. La incisin abdominal estar en funcin de la
localizacin del tumor.
Las complicaciones posoperatorias incluyen sangrado, falla heptica y sepsis. Esta ltima es ms evidente
en los pacientes ancianos y depende mucho del tiempo
de ciruga.
Algunos autores recomiendan el ultrasonido intraoperatorio para determinar la presencia de metstasis que
no puedan ser vistas macroscpicamente por el cirujano, para descartar invasin vascular y para verificar la
relacin de las estructuras vasculares respecto al tumor.
La metstasis a la arteria heptica o a la vena porta es
una contraindicacin para llevar a cabo la reseccin quirrgica.
La reseccin de carcinoma hepatocelular, de metstasis heptica por carcinoma colorrectal y en pacientes
seleccionados con metstasis heptica de otros tipos de
tumores primarios tiene buenos y mejores resultados en
la tasa de supervivencia a largo plazo en 20 a 45% de los
casos.
Se ha reportado tambin que los pacientes con cuatro
o ms ndulos metastsicos pueden beneficiarse con la
reseccin. Para ello se ha utilizado el ultrasonido trans-
II
VIII
I
III
VII
IV
VI
Figura 46--14. Divisin funcional del hgado y sus segmentos de acuerdo con la nomenclatura de Couinaud. (Reproducida de: Bismuto H.: Surgical Anatomy and Anatomical
Surgery of the liver. World J Surg 1982;6:6.)
operatorio, que localiza ndulos que pasaran por alto

en otras situaciones, garantizando as que el hgado quede libre de tumor o al menos con bordes quirrgicos libres.
Debe minimizarse la prdida de parnquima heptico, pero dejar mrgenes libres de tumor, por lo que es
muy importante conocer la distribucin anatmica de
los diferentes segmentos hepticos con base en la clasificacin de Couinaud (figura 46--14).
Se recomienda realizar una colecistectoma como
primer paso ante la inminente lobectoma heptica derecha, y debe considerarse el uso de drenajes con succin
al vaco, de acuerdo con el caso.
En el periodo posoperatorio deben utilizarse productos sanguneos segn las necesidades. Deben determinarse los niveles de glucosa, para que, en caso necesario, se suministren soluciones. Dependiendo del caso se
debe reiniciar la alimentacin enteral lo ms pronto posible. Debe existir un seguimiento cercano y la posibilidad de tratamiento coadyuvante con quimioterapia, aunque se ha demostrado que la quimioterapia no ofrece pa-
Cuadro 46--6. Factores pronsticos en la

reseccin de carcinoma hepatocelular
1. Tumores menores de 5 cm de dimetro
2. Tumor que afecta un solo lbulo
3. Tumor que invade la cpsula heptica
4. Tumor con invasin vascular
5. Grado de cirrosis
6. Edad y condiciones generales del paciente
477
liacin en pacientes con pronstico desfavorable (caquexia, ictericia y falla heptica). Hay que planificar
una nueva reseccin quirrgica en caso de recurrencia.
En estudios recientes se menciona la reseccin heptica con reseccin parcial de la vena porta justificada en
pacientes seleccionados con carcinoma hepatocelular
que cursan con trombosis tumoral a nivel de la bifurcacin portal. El inters por efectuar una embolizacin
preoperatoria de la vena porta se increment debido a la
realizacin de hepatectomas extendidas (cinco o ms
segmentos), bajo el concepto bsico de que conduce a
la hipertrofia del lbulo contralateral a la embolizacin.
Se efecta va percutnea para proveer el acceso a todas
las ramas portales, minimizando el riesgo de trombosis
del tronco mayor de la portal y de las ramas que no desean embolizarse, ya que son las que mantienen el flujo
portal en el futuro hgado remanente.
Si est planeada la lobectoma derecha extendida,
entonces deber embolizarse la rama derecha principal,
as como las ramas del segmento IV. Los estudios a favor de dicho procedimiento reportan un incremento del
volumen heptico remanente de 19 a 36% hasta en 31
a 59% de los casos despus de la embolizacin. Las
complicaciones son raras (menos de 10%) y no se han
reportado muertes.
Abordaje quirrgico
Las opciones del abordaje quirrgico son: intraabdominal, toracoabdominal y transdiafragmtico, las cuales
tienen buenos resultados, aunque la segmentectoma sigue siendo la opcin ms segura para los tumores pequeos, los pacientes con cirrosis y la funcin heptica
limitada.
En el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin se utiliza un equipo de reseccin quirrgica heptica que incluye pinzas de Lin y separador Omni--TractR,
los cuales facilitan en gran medida el abordaje.
Control hemosttico
Como la funcin heptica preoperatoria y el estadio del
tumor no pueden alterarse, entonces el cirujano desempea una funcin muy importante en el paciente con
carcinoma hepatocelular, ya que puede mejorar el pronstico si evita la transfusin sangunea (control hemosttico escrupuloso en sala de operaciones) y la ruptura iatrognica del tumor, y preserva la funcin del
hgado remanente.
Maniobra de Pringle
Dentro del Instituto se utiliza la maniobra de Pringle,
para agregarle seguridad al procedimiento planeado.
478
Esta maniobra consiste en el clampeamiento u oclusin

aferente del ligamento hepatoduodenal, donde se incluye la va biliar, la vena porta y la arteria heptica. No se
recomienda emplear esta tcnica mediante el uso de pinzas metlicas (como la pinza de Satinsky), debido a que
pueden causar lesin o estenosis posoperatoria de la va
biliar, aunque s se sugiere usar un Penrose (simulando
la utilizacin del asa para control vascular). El tiempo
de clampeamiento recomendado por la mayora de los
autores va de 45 minutos a una hora.
Reseccin quirrgica heptica
(terminologa americana)
Para la reseccin quirrgica heptica se utiliza la terminologa americana, que incluye:
S
S
S
S
S
Lobectoma heptica derecha.

Lobectoma heptica izquierda.
Lobectoma heptica derecha extendida.
Segmentectoma lateral izquierda.
Resecciones menores: en cua, segmentarias y
subsegmentarias.
Recurrencia tumoral
Como la recurrencia tumoral puede resultar de una carcinognesis multicntrica y de una metstasis intraheptica a travs de la va de circulacin sistmica, algunos autores recomiendan la determinacin del gen
mutante p53, el cual est fuertemente relacionado con
el carcinoma hepatocelular e influye como marcador tumoral predictivo en la evolucin y el pronstico del paciente operado.
Aunque la reseccin quirrgica del carcinoma hepatocelular casi siempre es satisfactoria, la tasa de recurrencia se mantiene alta. La utilizacin de ultrasonido
endoscpico con biopsia por aspiracin con aguja fina
es til para descartar metstasis y poder hacer cambios
en el manejo quirrgico, segn sea el caso. Se menciona
que los pacientes con cuatro o ms ndulos metastsicos
obtienen beneficios con la reseccin, para lo cual se utiliza el ultrasonido durante la operacin, con el fin de
localizar ndulos que pasaran por alto (macroscpicamente) y garantizar as que el hgado queda libre de tumor o al menos con bordes quirrgicos libres.
El grupo de pacientes que con ms frecuencia son reintervenidos para reseccin quirrgica es el de los que
tienen metstasis colorrectal recurrente. Hasta 15% de
los pacientes son candidatos para una segunda y hasta
tercera reseccin heptica.
(Captulo 46)
Abordaje laparoscpico vs. abordaje clsico
Tambin hay estudios que reportan una morbilidad y
mortalidad mayores cuando el paciente comienza con
ruptura y hemoperitoneo, respecto de los pacientes operados en forma electiva. Se pueden realizar resecciones
por medio de la tcnica laparoscpica (ciruga mnimamente invasiva) en tumores pequeos y localizados en
la periferia del hgado.
Algunos autores rechazan la opcin laparoscpica
debido a que puede causar metstasis hacia la pared
peritoneal abdominal mediante la utilizacin de los trocares.
Sin embargo, se han efectuado segmentectomas laterales izquierdas, resecciones parciales de segmentos
en la periferia heptica y resecciones en cua con buenos resultados, adems de que la recuperacin es ms
rpida.
Las razones para la conversin de la va laparoscpica a la abierta o clsica incluyen las abundantes adherencias quirrgicas, que impiden una visualizacin adecuada, los mrgenes quirrgicos libres inadecuados y la
hemorragia incontrolable.
Ablacin por radiofrecuencia
El uso de energa de radiofrecuencia para producir la
destruccin trmica del tejido ha sido el centro de la
investigacin y prctica desde hace algunos aos. Los
tumores menores de 2.5 cm de dimetro en su dimensin mayor pueden tratarse con ablacin mediante la
colocacin de una aguja--electrodo posicionada en el
centro del tumor que irradia hasta un dimetro de 3.5 a
4 cm.
Los estudios no reportan muerte secundaria a este
procedimiento, pero s mencionan complicaciones hasta en 12% de los pacientes, que incluyen derrame pleural, fiebre, dolor, hematoma subcutneo, hematoma heptico subcapsular y fibrilacin ventricular.
Este procedimiento no se recomienda por va percutnea, porque el tratamiento podra ser incompleto y
ocasionar recurrencia local. Se sugiere la va abierta o
laparoscpica junto con ultrasonido transoperatorio.
Ablacin trmica lser
Se han descrito otros mtodos de destruccin trmica
directa a travs del uso del rayo lser (ablacin trmica
lser, termoterapia lser intersticial, fotocoagulacin lser intersticial y termoterapia intersticial inducida por
lser, todos sinnimos), cuya mayor desventaja es que
no generan la necrosis suficiente en los tumores volumi-
479
Cuadro 46--7. Complicaciones

del trasplante heptico
1 semana
1 a 4 semana
5 a 12 semana
12 a 26
semana
> 26 semana
Injerto no funcional
Fstula biliar
Fallo renal
Fallo pulmonar
Afeccin del sistema nervioso central
Rechazo celular
Colestasis
Trombosis de la arteria heptica
Hepatitis por citomegalovirus
Rechazo celular
Complicaciones biliares
Trombosis de la arteria heptica
Recurrencia de hepatitis C
Rechazo celular
Complicaciones biliares
Recurrencia de hepatitis B
Hepatitis por virus Epstein--Barr
Hepatitis relacionada al uso de drogas
Hepatitis por citomegalovirus
Hepatitis por virus Epstein--Barr
Trombosis de la vena porta
Recurrencia de hepatitis B, C y tumores
nosos, por lo que se requieren varias sesiones en la mayora de pacientes.
Coagulacin por microondas

Este tratamiento lo describieron los japoneses en 1988
para el tratamiento de los tumores hepticos malignos,
pero se ha utilizado con ms frecuencia en los pacientes
con hgado cirrtico, donde se pudo efectuar la reseccin quirrgica por la inadecuada funcin heptica remanente. El promedio de dimetro de los tumores tratados por este medio oscila entre los 5 y los 90 mm, y el
tiempo promedio de duracin de la operacin es de 1.8
a 7 h. Sin embargo, en Mxico no se dispone de este
equipo.
Trasplante heptico
La ltima alternativa para la curacin del carcinoma hepatocelular es el trasplante heptico (figura 46--15), el
cual es efectivo en tumores nicos no resecables de
hasta 5 cm de dimetro y no ms de tres ndulos tumorales de hasta 3 cm de dimetro. Con esta regla bsica se
ha alcanzado 75% de supervivencia a los cuatro aos.
Figura 46--15. Trasplante heptico en el Instituto Nacional

de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Contraindicaciones del trasplante heptico

1. Absolutas:
S Inhabilidad fsica, psicolgica y social para
tolerar el procedimiento.
S Sepsis activa.
S Malignidad metastsica.
S Colangiocarcinoma.
S SIDA.
S Enfermedad cardiopulmonar avanzada.
2. Alto riesgo:
S Menores de dos aos de edad y mayores de 60
aos de edad.
S Ciruga hepatobiliar compleja previa.
S Trombosis de la vena porta.
S Retrasplante.
S Obesidad.
S Creatinina srica mayor de 2 mg/dL.
S Infeccin por citomegalovirus.
S Enfermedad heptica avanzada.
Las complicaciones durante el periodo posoperatorio
incluyen la no funcionalidad del injerto, que ocurre entre el primero y el segundo das; la presencia de infecciones, que surge entre el tercero y decimocuarto das;
y el rechazo del injerto, que se presenta entre el quinto
y el dcimo das (cuadro 46--7).
Debido a esto, las biopsias hepticas suelen realizarse antes del trasplante y al quinto da, a las tres semanas
y al ao despus de la operacin.
480
(Captulo 46)
REFERENCIAS
1. Awad S, Fagan SH, Abudayyeh S, Nagla K, Berger D et
al.: Preoperative evaluation of hepatic lesions for the staging
of hepatocellular and metastatic liver carcinoma using endoscopic ultrasonography. Am J Surg 2002;184(6):601--605.
2. Ayketin OTO, Tamm EP, Szklaruk J: Multidetector row
CT of the liver. Radiol Clin North Am 2005;43:827--848.
3. Bilimoria MM, Lauwers GY, Doherty DA et al.: Underlying liver disease, not tumor factors, predicts long--term survival after resection of hepatocellular carcinoma. Arch Surg
136;528:2001.
4. Bluemke DA, Soyer P, Fishman EK: Helical (spiral) CT of
the liver. Radiol Clin North Am 1995;33:863--886.
5. Buetow PC, Pantongrag BL, Buck JL et al.: Focal nodular
hyperplasia of the liver: radiologic--pathologic correlation.
Radiographics 1996;16:369--388.
6. Carrim ZI, Murchinson JT: The prevalence of spiral renal
and hepatic cysts defected by spiral computed tomography.
Clin Radiol 2003;58:626--629.
7. Chen MY, Bechtold RE, Savage PD: Cystic changes in hepatic metastases from gastrointestinal stromal tumor
(GISTs), treated with Gleevec (imatinib mesylate). AJR Am
J Roentgenol 2002;179:1059--1062.
8. Cheng CW, Shih RH, Jung Ta CH, William LH, Min CL
et al.: An appraisal of liver and portal vein resection for hepatocellular carcinoma with tumor thrombi extending to portal
bifurcation. Arch Surg 2000;135:1273--1279.
9. Cherqui D, Husson E, Hammoud R et al.: Laparoscopic
liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg
232:753,2000.
10. Descottes B, Lachachi F, Sodji M et al.: Early experience
with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16
cases. Ann Surg 2000;232:641.
11. El--Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma.
Clin Liv Dis 2001;5(1):87--107.
12. Fahri DC, Shikes RH: Hepatocellular carcinoma in young
people. Cancer 1983;52:1516--1525.
13. Flowers BF, McBurney RP, Vera SR: Ruptured hepatic
adenoma: a spectrum of presentation and treatment. Am Surg
1990;56:380--383.
14. Fong Y, Cohen AM, Fortner JG et al.: Liver resection for
colorectal metastases. J Clin Oncol 1997;15:938.
15. Goodman J, Glasgow S, Schnitzler M, Lowell J, Shenoy
S et al.: Transplantation for hepatocellular carcinoma. Arch
Surg 2005;140:459--464.
16. Gordon SC, Neddy KR, Livingston AS: Resolution of a
contraceptive steroid--induced hepatic adenoma with subsequent evolution into hepatocellular carcinoma. Ann Intern
Med 1986;105:547--549.
17. Groopman J, Kensler T: Hepatoma: linkage of chemical-viral etiology and opportunities for prevention. Res. Congress American Society of Clinical Oncology, 1996;8--21.
18. Hernndez CE, Mondragn SR, Garduo LAL, Gmez
GE, Ruiz MJM et al.: Carcinoma hepatocelular en jvenes:
un anlisis comparativo con hepatocarcinoma en adultos.
Experiencia en el Instituto Nacional de Cancerologa. Rev
Gastroenterol Mex 2003;68(2):94--100.
19. Hung HB, Tung PR, Sheung TF, Wong J: Perioperative and
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
long--term outcome of major hepatic resection for small solitary hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Arch
Surg 2003;138:1207--1213.
Imamura H, Kawasaki S, Miyagawa S et al.: Aggressive
surgical approach to recurrent tumors after hepatectomy for
metastasic spread of colorectal cancer to the liver. Surgery
2000;127:528.
Inaba T, Nagashima I, Ogawa F et al.: Diffuse intrahepatic
bile duct dilation caused by a very small hepatic cyst. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:106--108.
Jang HJ, Kim TK, Lim HK et al.: Hepatic hemangioma
atypical appearances on CT and MR imaging and sonography. AJR Am J Roentgenol 2003;1800:135--141.
Joe KL, Joe M, Gluud J: Liver pathology associated with
the use of anabolic androgenic steroids. Liver Transpl 1992;
12:73--79.
Kaneko H, Takagi S, Otsuka Y, Tsuchiya M, Tamura A et
al.: Laparoscopic liver resection of hepatocellular carcinoma. Am J Surg 2005;189(2):190--194.
Karhunen PJ: Benign hepatic tumors and tumor--like conditions in men. J Clin Pathol 1986;39:183--188.
Kim KW, Kim TK, Han JK et al.: Hepatic hemangiomas
GyT arterioportal shunt; findings at two phase CT. Radiology
2001;219:707--711.
Lai E, Lau W: Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Arch Surg 2006;141:191--198.
Lai E, Lau W: Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. Arch Surg 2006;141:191--198.
Lui W, Chau C, Loong C, Tsay S, Wu C et al.: Hepatic segmentectomy for curative resection of primary hepatocellular
carcinoma. Arch Surg 1995;130(10).
Marcos AA, Jenkins R, Washburn W, Lewis D, Stuart K
et al.: Multimodality treatment of hepatocellular carcinoma
in a hepatobiliary specialty center. Arch Surg 1996;131(3).
Masutani S, Sasaki Y, Imaoka S, Iwamoto S, Onashi I et
al.: The prognostic significance of surgical margin in liver resection of patients with hepatocellular carcinoma. Arch Surg
1994;129(10).
Mendoza MA, Aguirre J: Diagnsticos histopatolgicos
ms frecuentes en la biopsia heptica, en el Hospital de Especialidades Siglo XXI, IMSS. Rev Gastroenterol Mex 1995;
60(Supl 4):82.
Mergo PJ, Ros PR: Benign lesions of the liver. Radiol Clin
North Am 1998;36:319--331.
Mondragn SR, Ochoa CF: Carcinoma hepatocelular, experiencia del Instituto Nacional de Cancerologa de Mxico.
Rev Gastroenterol Mex 1997;62(1):34--40.
Morn S, Aguirre J: Neoplasias malignas del aparato digestivo: estudio de frecuencia en autopsias (1960--1990). Rev
Gastroenterol Mex 1995;60(4)(Supl 3).
Nagino M, Kamiya J, Kanai M et al.: Right trisegment portal vein embolization for biliary tract carcinoma: technique
and clinical utility. Surgery 2000;127:155.
Okuda K, Mitchell D, Itai Y, Ariyama J: Hepatobiliary
diseases pathophysiology and imaging. Blackwell Science,
200:348--415.
Okuda K, Ohtsuki T, Obata H et al.: Natural history of
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment: study in 850 patients. Cancer 1985;56:918--928.
Okuda K: Hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2000;
32(Suppl):225--237.
Organizacin Nacional de Trasplantes. Memoria--ONT
1994. Rev Esp Trasp 1995;4(2):65--75.
Orozco H, Mercado MA: Temas selectos de hgado e hipertensin portal. Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn. Clnica de Hipertensin Portal. 1 ed. 1993.
Orozco H, Mercado MA: Temas selectos de hgado, pncreas, va biliar e hipertensin portal. Departamento de Educacin para la Salud. Instituto Nacional de Nutricin Salvador Zubirn. 2 ed. 1994:181--189.
Pawarode A, Lauwers GY, Esnaola NF et al.: Natural history of untreated primary hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 157 patients. Am J Clin Oncol 1998;21:386-391.
Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico. Mxico,
Secretara de Salud y Asistencia, 1993--1996.
Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a
multi--institutional study for indications for resection. Registry of hepatic metastases. Surgery 1998;103:278.
Rooks JB, Ory HW, Ishak KG et al.: Epidemiology of hepatocelular adenomas: the role of oral contraceptives use.
JAMA 1979;242:644--648.
Rustgi VK: Epidemiology of hepatocellular carcinoma.
Gastroenterol Clin North Am 1987;16:545--551.
Sakon M, Nagano H, Nakamori SH, Dono K, Umeshita K
et al.: Intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma
after hepatectomy. Arch Surg 2002;137:94--99.
Salim IK: Etiology, screening and treatment of hepatocellular carcinoma. Med Clin North Am 1996;80(5):15482-15485.
Shamsi K, De Schepper A, Degryse H et al.: Focal nodular
hyperplasia of the liver: radiologic findings. Abdom Imaging
1993;18:32--38.
481
51. Sherlock SH, Dooley J: Diseases of the liver and biliary system. 10 ed. Blackwell Science, 1997:479--551.
52. Sheung TF, Poon R, Chung ML, Chi LL, Wong J: Hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 1999;134:
1124--1130.
53. Shimada M, Matsumata A, Taketomi A, Shirabe K, Yamamoto K et al.: A new approach for liver surgery. Transdiaphragmatic hepatectomy for cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma. Arch Surg 1995;130(2).
54. Shyang J, I--Shyang S, Fong B, Ju--Yann W: Is the p53 gene
mutation of prognostic value in hepatocellular carcinoma
after resection? Arch Surg 2000;135:1329--1333.
55. Takenaka K, Fujiwara Y, Gion T, Maeda T, Shirabe K et
al.: A thoracoabdominal hepatectomy and a transdiaphragmatic hepatectomy for patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Arch Surg 1998;133:80--83.
56. Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K, Kajiyama K,
Maeda T et al.: Results of 280 liver resections for hepatocellular carcinoma. Arch Surg 1996;131(1).
57. Trejo CW, Cejudo M, Balam VF, Monroy Y, Ci SF et al.:
Quimioembolizacin heptica. Rev Gastroenterol Mex 1995;
60(4)(Supl 3):82.
58. Tuttle TM, Curley SA, Roh MS: Repeat hepatic resection
as effective treatment for recurrent colorectal liver metastases. Ann Surg Oncol 1996;4:125.
59. Union Internationale Contre le Cancer (UICC): TNM Classification of malignant tumours. 4 ed. Geneva, Springer, 1987.
60. Vauthey JN, Lauwers GY, Esnaola NF et al.: Simplified
staging for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 2002;20:
1527--1536.
61. Zakim B: Hepatology: a textbook of liver disease. 3 ed. Vol.
2. EUA, W. B. Saunders 1996:1513--1548.
62. Zonios SD, Soula M, Archimandrilis AJ et al.: Cyst--like
metastases from gastrointestinal stromal tumors could be
seen before any treatment. AJR Am J Roentgenol 2003;181:
822.
482
(Captulo 46)
Captulo
47
Enfermedad litisica vesicular

Federico Roesch Dietlen, Julio Ballinas Bustamante, Silvia Cid Jurez
INTRODUCCIN
rara en la raza negra. En Mxico su frecuencia es de 6

a 10% entre la poblacin general adulta.
Predomina en el gnero femenino en una relacin de
4:1 sobre el gnero masculino y la frecuencia aumenta
con la edad (con un pico entre los 30 y los 50 aos de
edad); sin embargo, en la tercera edad la proporcin se
reduce a 1:1.
La litiasis vesicular es una enfermedad descrita hace

3 500 aos en necropsias de momias de la familia real
egipcia.
Se define como una enfermedad en la cual existe formacin de clculos en el interior de la vescula, como
consecuencia de una alteracin en la sntesis y regulacin de los principales componentes de la bilis, cuya
frecuencia hace de ella un problema de salud pblica.
Puede ser asintomtica o sintomtica, y de 8 a 15% de
los pacientes pueden cursar con complicaciones, como
coledocolitiasis, pancreatitis aguda y cncer vesicular.
La principal opcin de tratamiento en la actualidad es la
colecistectoma por abordaje laparoscpico.
FACTORES DE RIESGO
1. Predisposicin gentica: se ha demostrado una

mayor frecuencia en los indgenas americanos y
en los anglosajones.
2. Edad: a mayor edad, mayor la secrecin de colesterol y menor sntesis de cidos biliares.
3. Obesidad: provoca una secrecin de colesterol
aumentada.
4. Disminucin ponderal brusca: principalmente en
obesidad morbosa, ya que se incrementa la secrecin biliar de colesterol y se reduce la sntesis de
cidos biliares, ms la hipomotilidad vesicular.
5. Diabetes mellitus: en 25% de los casos coexiste
un trastorno en el metabolismo de los lpidos.
6. Hiperparatiroidismo: por aumento de la eliminacin biliar de calcio.
7. Embarazo y la multiparidad: por aumento de las
hormonas esteroides circulantes y la hipomotilidad vesicular.
8. Cirrosis heptica: cursa con disminucin en el
aclaramiento de la secrecin de sales biliares y
con disminucin de la esterificacin del colesterol.
EPIDEMIOLOGA
Su frecuencia a nivel mundial es de 8 a 11% entre la poblacin adulta; vara de acuerdo con los factores hereditarios y raciales, y los hbitos alimenticios.
Los pases con ms alta incidencia (de 8 a 15%) son
Austria, Alemania, Chile, Suiza y EUA; las naciones
con incidencia media (de 3 a 8%) son Inglaterra, Irlanda, Noruega y Nueva Zelandia; y Singapur y Tailandia
son pases asiticos de baja incidencia (de 0.8 a 3.0%).
La enfermedad litisica vesicular afecta sobre todo a los
anglosajones y al grupo indgena pima, de EUA, pero es
483
484
100
0
100
(Captulo 47)
% Sales biliares
(67%)
100
0
Bilis micelar
Bilis sobresaturada
Figura 47--1. Tringulo de Admirand y Small modificado,
con la zona de equilibro en el ngulo inferior izquierdo y el
resto considerado como bilis litognica.
9. Anemia hemoltica crnica: el exceso de eliminacin de pigmentos biliares provoca la formacin de clculos.
10. Enfermedades del leon terminal: provocan disminucin en la excrecin biliar de sales biliares.
11. Nutricin parenteral total: disminuye la motilidad vesicular.
12. Administracin de frmacos: la ceftriaxona puede
precipitar sales de calcioceftriaxona, octretide e
hipomotilidad vesicular, y los anticonceptivos
orales aumentan la eliminacin de colesterol.
FISIOPATOLOGA
La condicin sine qua non para la formacin de litos es

la existencia de una alteracin en la sntesis de bilis y en
la regulacin de sus dos principales componentes: el
colesterol y las sales biliares, que dan como resultado la
formacin de clculos con diferentes componentes, de
los cuales las dos variedades ms frecuentes son las formadas principalmente por colesterol o las que estn
compuestas por pigmentos biliares.
lipoprotenas HDL) y el resto proviene de la hidrlisis

de los quilomicrones de la dieta. Una vez sintetizado por
el hgado es eliminado por la bilis, que constituye el
principal componente biliar.
Nucleacin. El colesterol normalmente es insoluble
y para disolverse debe formar micelas con los cidos biliares, con la lecitina como estabilizador. Las micelas
constan de una doble capa lipdica: la porcin hidrofbica se encuentra en el interior y la porcin hidroflica
constituye la capa externa.
En 1968 Admirand y Small establecieron que la bilis
saturada de colesterol era el principal agente en la formacin de litos, ya que favoreca la precipitacin micelar al alterar la proporcin de colesterol, sales biliares y
lecitina (bilis litognica) (figura 47--1).
Al aumentar la concentracin de colesterol se forman
partculas multilaminares, que se cristalizan en ncleos
slidos. Hay sustancias capaces de incrementar la nucleacin, como la glicoprotena de bajo peso molecular
que contiene fosfolipasa C, las inmunoglobulinas,
las prostaglandinas secretadas por la vescula y las apolipoprotenas A I y A II, que inhiben la nucleacin del
colesterol in vitro.
Cristalizacin. En este paso se han implicado varios
agentes: glicoprotena biliar, alfa1 cido, glicosilacin
que incrementa el tamao de los cristales y calcio
que se ha encontrado como componente de muchos
clculos y cuya precipitacin de sales pueden constituir
nidos de cristalizacin del colesterol. Hay diversas afecciones que cursan con un aumento de la excrecin biliar
de calcio (hiperparatiroidismo), como la obesidad, la
disminucin brusca de peso y los medicamentos, que
Cristalizacin
Nucleacin
Estasis
CLCULOS DE COLESTEROL
Cerca de 20% del colesterol excretado se origina de la

sntesis de novo en el hgado (hormonas esteroideas y
Figura 47--2. Pasos en la formacin de los clculos vesiculares.

predisponen a un mayor riesgo de litiasis biliar en comparacin con la poblacin general (figura 47--2).
Estasis vesicular. La mucosa vesicular participa en
la gnesis de los clculos. En diversos estudios se ha
demostrado que la modificacin del pH biliar y la alteracin del intercambio de sodio y cloro favorece la precipitacin de calcio. La funcin de la hidroximetil--glutaril--CoA--reductasa consiste en regular la sntesis de
colesterol, pero en la vescula biliar se encuentra aumentada, por lo que la esterificacin del colesterol es
mayor que la esterificacin heptica.
Los modelos experimentales demuestran que una dieta rica en colesterol provoca un aumento de secrecin de
mucina por parte del epitelio vesicular, que es previo a la
formacin de cristales de colesterol; esta respuesta puede
ser inhibida con grandes dosis de AspirinaR, ya que se
ha relacionado con la secrecin de prostaglandinas. Se ha
demostrado que la estasis vesicular es un factor de litognesis, ya que permite el acmulo de mucina, interfiere
con el vaciamiento vesicular e incrementa los productos
de bilirrubina no conjugados poco solubles, precipitndose al mezclarse con calcio. Las situaciones que cursan
con hipomotilidad vesicular son las lesiones de la mdula
espinal, la denervacin vagal, la nutricin parenteral prolongada, el ayuno prolongado, la neuropata diabtica, el
embarazo y la ingestin de anticonceptivos.
485
moco permiten la cristalizacin de los pigmentos biliares y la formacin de clculos. Asimismo, las infecciones bacterianas en presencia de glucuronidasa beta alteran la conjugacin de la bilirrubina, contribuyendo
tambin a la formacin de litos tanto en los conductos
biliares como en la vescula.
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
Se estima que el tiempo requerido para la creacin de

clculos vesiculares vara entre cinco y nueve aos; sin
embargo, la presencia de factores de riesgo asociados
puede acortar el tiempo de formacin.
En estudios observacionales a largo plazo se ha encontrado que 50% de las personas con litiasis vesicular
pueden permanecer asintomticas hasta un periodo de 20
aos. Wenckert y Lund observaron que un tercio de los
pacientes presentan dolor y que 20% llegan a tener complicaciones en un periodo de 50 aos. Un paciente tiene
un riesgo de volverse sintomtico de 2 a 4% por ao.
Una vez que la enfermedad litisica vesicular muestra sntomas, el riesgo de repeticin de los cuadros es
elevado y se pueden presentar hasta 70% de las complicaciones que ocasiona la colelitiasis.
CLCULOS DE PIGMENTOS BILIARES
Colecistitis aguda
El cido quenodesoxiclico y el cido clico secretados
en la bilis tras su conjugacin con glicina o taurina en
el hgado deben considerarse en la gnesis de los clculos. Estos cidos son absorbidos en el leon terminal y
la mayor parte de ellos es devuelta al hgado a travs de
la circulacin enteroheptica. Una pequea cantidad en
el colon sufre una desconjugacin bacteriana formando
cidos biliares secundarios (desoxiclico y litoclico),
que se reabsorben slo en una pequea proporcin.
Los factores que aumentan la sntesis de cidos biliares y se asocian con la formacin de clculos son la
hemlisis crnica en anemias hemolticas y alteraciones
congnitas de los eritrocitos, las prtesis valvulares cardiacas y la cirrosis heptica; en ellas se produce un aumento de la bilirrubina conjugada que pasa a la vescula
biliar, lo cual se asocia con estasis biliar a travs de
mecanismos desconocidos y favorece la hidrlisis de la
bilirrubina. La incapacidad para acidificar la bilis, la
presencia de calcio y un incremento en la secrecin de
Se produce en 90% de los casos por la obstruccin de un

lito en el cuello de la vescula. En el resto de los pacientes no hay obstruccin mecnica. La estasis biliar resultante favorece la hidrlisis de los lpidos biliares (lecitina) y la reabsorcin de las sales biliares.
Los traumatismos, las quemaduras extensas, las cirugas abdominales, las enfermedades cronicodegenerativas, el inmunocompromiso y el envejecimiento incrementan los cuadros de colecistitis aguda acalculosa. Su
patogenia se conoce bien hasta ahora, pero se relaciona
con la vasoconstriccin generalizada, la hipotensin
que causan las estasis, la inflamacin y la isquemia de
la vescula. Este tipo de colecistitis es ms grave e indica
peor pronstico que la colecistitis aguda calculosa.
Coledocolitiasis y colangitis
La padecen entre 8 y 12% de los pacientes con colelitiasis. Los clculos vesiculares pequeos pueden pasar al
486
interior de la va biliar principal e inclusive atravesar el

esfnter de Oddi y llegar al duodeno, pero tambin pueden impactarse en el esfnter de Oddi y obstruir el rbol
biliar, provocando un aumento de la presin de la va
biliar de hasta 40 cm de H2O, con la detencin del flujo
de bilis y reflujo hacia los sinusoides.
La estasis biliar promueve la contaminacin por
enterobacterias y la consecuente aparicin de colangitis, que puede ocasionar la formacin de abscesos pigenos en el hgado.
(Captulo 47)
Fstula biliodigestiva
Entre 0.6 y 0.9% de los casos pueden padecerla. Surge
cuando la vescula se perfora hacia las estructuras adyacentes (estmago, duodeno, yeyuno y ngulo colnico
derecho), como consecuencia de la inflamacin y la necrosis de la pared vesicular.
Los litos pueden permanecer en la vescula y originar
cuadros dolorosos repetitivos, o bien transitar dentro del
tracto gastrointestinal. La fstula biliar es una va de entrada para el contenido intestinal y suele producir cuadros repetidos de colangitis.
Cirrosis biliar secundaria

Obstruccin intestinal
La obstruccin crnica del depsito de pigmentos biliares en el hgado origina inflamacin crnica, la cual
estimula la sntesis de colgeno, la formacin de fibrosis y, por ltimo, la cirrosis biliar secundaria en un periodo de tres a cinco aos.
Es poco frecuente y se conoce tambin como leo biliar.

Se produce cuando existe una fstula biliodigestiva alta
y los clculos mayores de 2.5 cm de dimetro pasan al
intestino delgado y se impactan en la vlvula ileocecal.
Pancreatitis aguda
Piocolecisto
Ocurre entre 7 y 9% de los casos, como consecuencia de
la obstruccin crnica del cstico, y produce inflamacin, edema y anoxia tisular.
La bilis residual se contamina por translocacin bacteriana de grmenes intestinales y entonces produce el
piocolecisto.
Perforacin
Se produce entre 1 y 2% de los casos, casi siempre entre
48 y 96 h de haberse iniciado el cuadro agudo de colecistitis.
El continuo aumento de la presin interior de la vescula ocasiona isquemia y despus necrosis de la pared
vesicular, lo cual perfora el rgano. El cuadro casi siempre es localizado, por la presencia del epipln mayor y
del colon, que limitan la infeccin; sin embargo, al principio puede ocurrir peritonitis qumica por la infiltracin de bilis y despus peritonitis purulenta, por la contaminacin secundaria.
En la mayora de los casos debe resolverse con una
operacin, para lo cual se recomienda el empleo de un
esquema de antimicrobianos de amplio espectro, que
disminuyan el riesgo de un absceso subheptico residual.
Los clculos biliares pueden obstruir la va biliar por

impactacin en el mpula de Vater y causar un incremento en la presin de la va ductal pancretica con reflujo de bilis, lo cual ocasiona una activacin prematura
de cimgenos con autodigestin del pncreas. El riesgo
de padecer pancreatitis aguda secundaria a litos es de 25
a 30 veces mayor que en las personas que no padecen
colelitiasis, y es ms frecuente en las mujeres de 50 a 70
aos de edad.
La frecuencia es de cerca de 2.3 a 4.5% si el clculo
desencadenante del cuadro mide menos de 1 cm de dimetro, puede atravesar el mpula y no encontrarse al
momento del estudio endoscpico.
Cncer de la vescula biliar

La litiasis ha sido el nico agente relacionado con las
neoplasias de la vescula biliar. Su frecuencia es de
3.7% entre los hombres y de 9.2% entre las mujeres. La
cronicidad de la colelitiasis produce una irritacin de la
mucosa, que genera cambios displsicos o neoplsicos.
Existen algunos trabajos que encontraron que la composicin qumica de las sales biliares tiene una similitud
con el metilcolantreno, una sustancia potencialmente
oncognica. Asimismo, la estasis biliar y las alteraciones en la funcin de la vescula ocasionadas por la infeccin crnica tambin desempean una funcin importante en el desarrollo de neoplasias (figura 47--3).
487
Peritonitis biliar
0.5--1.4%
Colecititis aguda
10--14%
Fstula biliodigestiva
0.6--0.9%
Colelitiasis
Colangitis
4--10%
Coledocolitiasis
8--12%
Pancreatitis aguda
2.3--4.5%
Cncer de vescula
0.04%
Figura 47--3. Complicaciones de la enfermedad litisica vesicular.
CUADRO CLNICO
La litiasis vesicular se presenta de diversas formas, que

abarcan desde la forma asintomtica hasta las manifestaciones graves en casos de complicacin.
Asintomtica
Se estima que entre 70 y 80% de los pacientes se encuentran en esta condicin, cuya evolucin es impredecible. En estudios se ha sealado que de 2 a 4% de los
pacientes con litos biliares presentarn dolor al ao.
Debido a esto, los pacientes asintomticos debern ser
vigilados peridicamente.
Sintomtica
Ocurre hasta en 30% de los pacientes y el sntoma cardinal es el dolor, ocasionado por la obstruccin temporal
del conducto cstico, que causa espasmo muscular, edema e inflamacin de sus paredes. Se inicia sbitamente,
es de tipo clico o pungitivo, se asocia con la ingesta de
comidas copiosas y ricas en colecistoquinticos, se
localiza en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, es muy intenso y puede durar de 15 min a 4 h, con
un promedio de 30 a 60 min; si el dolor clico dura ms
tiempo, se debe sospechar la presencia de colecistitis;

adems, suele irradiarse hacia la regin lumbar en 50%
de los casos, al hombro o hemotrax homolateral en
30% y al resto del abdomen en 25% de ellos.
El dolor suele estar acompaado de nuseas y vmitos, los cuales son de alimentos recin ingeridos o de flemas amarillentas con sabor amargo; hay meteorismo y
un tercio de los pacientes refieren diarrea pasajera. Es
impredecible saber en qu momento se presentar el
siguiente cuadro doloroso.
El signo principal durante la palpacin profunda es
dolor en el cuadrante superior derecho, el cual se intensifica al solicitarle al paciente que inspire en forma profunda, debido al choque de la vescula inflamada sobre
la mano del explorador; este signo se conoce con el
nombre de signo de Murphy. Cuando el dolor es muy intenso el paciente suele adoptar la posicin en gatillo.
Colecistitis aguda
Este cuadro est producido por la obstruccin constante
del cstico. El dolor se vuelve constante y de mayor
intensidad, y suele acompaarse de fiebre. Los vmitos,
generalmente presentes, producen intolerancia a la va
oral empeorando los sntomas del paciente. Esta colecistitis puede asociarse con ictericia en 15% de los casos
y se acompaa de coluria, por la compresin de la va
biliar, lo cual se conoce con el nombre de sndrome de
Mirizzi. Durante la exploracin se puede advertir un
plastrn blando y muy doloroso, debido a la distensin
488
de la vescula y a las adherencias del epipln mayor que

limitan el proceso inflamatorio.
Colecistitis crnica
El cuadro crnico se presenta con mayor frecuencia en
los hombres y en las personas de edad avanzada. En
estos casos suele haber engrosamiento y fibrosis de las
paredes vesiculares con atrofia de la mucosa. El cuadro
doloroso se repite en forma frecuente y en ocasiones se
vuelve ms intenso.
Los hallazgos fsicos son similares a los de la colecistitis no complicada. En ocasiones, en una placa simple
de abdomen se pueden apreciar calcificaciones en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
Coledocolitiasis y colangitis
Clnicamente se caracteriza por la trada de Charcot,
que consiste en dolor intenso y continuo en el epigastrio
o cuadrante superior derecho (90%), hipertermia e ictericia (80%). En la exploracin se halla ictericia y hepatomegalia blanda y dolorosa, y en caso de abscesos pigenos pueden existir manifestaciones de septicemia. Si
el cuadro es crnico, entonces se encontrarn huellas de
rascado causadas por el enorme prurito al depositarse
los pigmentos biliares en la piel, as como datos de insuficiencia heptica o hipertensin portal si existe cirrosis
heptica.
(Captulo 47)
Cncer de la vescula biliar

Debido a que en la mayora de los casos el cncer se asocia con colecistitis crnica, es difcil diagnosticarlo en
forma temprana. En estadios avanzados suelen presentarse manifestaciones de ataque al estado general, como
adinamia, astenia, anorexia y prdida de peso, as como
una masa palpable en el rea vesicular, acompaada de
hepatomegalia metastsica.
DIAGNSTICO
El diagnstico de enfermedad litisica vesicular tiene su

principal sustento en el cuadro clnico, que es caracterstico en la mayora de los casos, as como en la exploracin, en especial si el signo de Murphy es positivo. El
ultrasonido (US) es el estudio de imagen que sirve para
corroborar el diagnstico, gracias a su altas sensibilidad
y especificidad, y para proponer la alternativa quirrgica del tratamiento. Ante la sospecha de cualquier
complicacin se deben realizar algunos estudios adicionales de imagen y el perfil de las pruebas funcionales
hepticas.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Colecistografa oral
Pancreatitis aguda
Se sospecha su presencia cuando el dolor se vuelve intenso y se irradia al flanco, a la zona lumbar o al hemitrax izquierdos, o a todo el abdomen; suele acompaarse
de nuseas y vmitos, y presenta distensin abdominal
por el leo paraltico reflejo. En la exploracin se encuentra resistencia muscular en el hemiabdomen superior y ausencia de ruidos peristlticos, y en ocasiones
hay que identificar los signos de Grey--Turner o de
Culen.
El paciente suele presentar fascies dolorosa y mantener la posicin en gatillo. A las 48 h de iniciado el cuadro puede surgir ictericia con patrn obstructivo e
hipertermia, y posteriormente manifestaciones de hipocalcemia, la cual se puede identificar mediante los signos de Trousseau y Chvostek.
Fue el primer estudio con el que se cont para el diagnstico de la enfermedad litisica vesicular; consiste en
la administracin de un medio de contraste oral (cido
iopanoico) 15 h antes de hacer el estudio. Esta sustancia
se absorbe en el intestino, se conjuga en el hgado y se
excreta a los canalculos biliares, para finalmente concentrarse en la vescula biliar. El medio de contraste se
detecta por fluoroscopia o por una placa radiolgica del
cuadrante superior derecho del abdomen, y permite visualizar la morfologa vesicular y demostrar la presencia de clculos, que se muestran como imgenes radiotransparentes en su interior. Este estudio permite
valorar la funcin secretora de la vescula, al ofrecer una
comida rica en grasa, y medir el vaciamiento vesicular
(figura 47--4).
En la actualidad este estudio ha dejado de usarse,
pero sigue mostrando los valores en los pacientes con
489
discinesia vesicular y sirve como gua para la aplicacin

de tratamientos, como la litotricia o el uso de cidos
biliares para la disolucin de los clculos, cuando la ciruga est contraindicada.
Ultrasonido
Este estudio se introdujo en 1980 y rpidamente se convirti en el estndar de oro para el diagnstico de la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 96% y una especificidad de 94%, y est indicado en todo cuadro de dolor
en el hemiabdomen superior derecho o en el epigastrio.
El hallazgo que indica la presencia de enfermedad litisica vesicular es una o varias imgenes ecognicas
que proyectan la sombra acstica posterior, que permite
evaluar su tamao y nmero, y permite el diagnstico
diferencial de neoplasias u otra patologa agregada. Los
descubrimientos que orientan al diagnstico de colecistitis aguda son el engrosamiento de la pared vesicular
(lo normal es menos de 3 mm), el gas intramural o colecciones adyacentes que indican inflamacin, el edema y
la infeccin vesicular (figura 47--5). Otros datos que se
pueden valorar son el dimetro longitudinal y transversal del rgano y el volumen que puede almacenar, para
descartar trastornos de la motilidad.
El lodo biliar casi siempre se encuentra despus de
ayunos prolongados y tiene importancia clnica cuando
se asocia con colecistitis aguda, pancreatitis u obstruccin de las vas biliares.
Figura 47--5. Ultrasonido que muestra la vescula con mltiples imgenes hiperecoicas que proyectan la sombra acstica posterior.
La dilatacin de las vas biliares intrahepticas y del

coldoco orienta hacia la presencia de obstruccin mecnica, secundaria principalmente a coledocolitiasis o
a un tumor localizado en la encrucijada pancreatobiliar.
La sensibilidad y especificidad del US disminuyen a 56
y 72%, respectivamente, para establecer el origen de la
obstruccin (figuras 47--6 y 47--7).
Tomografa axial computarizada
No se ha demostrado que la TAC sea superior al US,

adems de que su costo es superior; se recomienda slo
Figura 47--4. Colecistografa oral. Vescula funcionante con

numerosas imgenes de clculos en su interior.
Figura 47--6. Ultrasonido que muestra la vescula distendida, con paredes engrosadas y doble contorno, y un gran
clculo en su interior.
490
Figura 47--7. Ultrasonido que muestra una gran dilatacin

del coldoco con un clculo impactado en el mpula de
Vater.
en casos de ictericia obstructiva, para establecer el diagnstico diferencial con otros padecimientos.
Colangiorresonancia
Este estudio es de reciente introduccin y tiene una gran
sensibilidad y especificidad en la deteccin de coledocolitiasis; sirve para el diagnstico diferencial de las
causas de ictericia o cuando hay sospecha de disfuncin
del mpula de Vater.
(Captulo 47)
Figura 47--8. CPRE que muestra coldoco dilatado con

mltiples clculos en su interior
colo preoperatorio: biometra hemtica completa, qumica sangunea, perfil de lpidos, examen general de
orina y pruebas de coagulacin.
En la colecistitis aguda es comn encontrar leucocitosis con neutrofilia y bandemia, pero cuando existe
ictericia se deben realizar las determinaciones de bilirrubinas, de transaminasas y de fosfatasa alcalina, las
cuales, adems de ser indicadores de obstruccin biliar,
permiten determinar su magnitud. La amilasa y la lipasa
en sangre y orina son de gran utilidad para descartar o
confirmar la sospecha de pancreatitis aguda.
Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Tiene su principal indicacin en el estudio diagnstico

diferencial de coledocolitiasis con neoplasia de pncreas, en casos de odditis y en los pacientes con dolor
cuya patologa orgnica no se ha podido demostrar con
los procedimientos mencionados (figura 47--8).
El cuadro tpico de dolor relacionado con el consumo de

alimentos colecistoquinticos sucede en 75% de los casos; sin embargo, existen otros padecimientos de la cavidad abdominal con manifestaciones similares.
En un paciente asintomtico o sin complicacin, los valores hematolgicos y bioqumicos suelen permanecer
sin alteracin y deben solicitarse como parte del proto-
Enfermedad cido pptica

El dolor suele ser menos intenso y est relacionado con
el consumo de alimentos irritantes, aunque disminuye
su intensidad con la ingestin de productos lcteos. En
general se acompaa de manifestaciones de dispepsia y
se puede diferenciar de la colelitiasis. No obstante, en
caso de duda se debe realizar una panendoscopia.
Trastornos funcionales digestivos

Hay que recordar que son ms frecuentes en mujeres y
pueden confundir al mdico. Estos trastornos se relacionan con el estrs, desaparecen en la noche y suelen
acompaarse de meteorismo o cambios en los hbitos
intestinales. Los estudios de endoscopia e imagen normales son necesarios para descartar organicidad.
Litiasis renal o pielonefritis aguda

Cuando ocurre en el rin derecho, el dolor puede confundirse con el de la litiasis vesicular y es importante
observar las caractersticas de la orina. En la exploracin fsica se encuentra un dolor de mayor intensidad en
la regin lumbar y es positivo el signo de puopercusin. El examen general de orina, la radiografa simple
de abdomen y el ultrasonido renal suelen confirmar su
diagnstico.
Pancreatitis aguda
En ocasiones es difcil diferenciar la patologa pancretica de una enfermedad vesicular, pero la bsqueda de
enzimas pancreticas como la lipasa y la amilasa
en sangre y orina es de gran utilidad cuando se realiza
en las primeras 12 a 24 h de iniciado el cuadro. El ultrasonido tiene gran sensibilidad y especificidad para el
diagnstico de ambas enfermedades.
Apendicitis aguda
La confusin suele ocurrir cuando el apndice es retrocecal o est implantado en una zona alta en el ciego. Hay
que prestar atencin a la gravedad de los sntomas o buscar signos que indiquen una irritacin peritoneal. Los
estudios de laboratorio e imagen ayudarn a discernir
entre ambas patologas.
Infarto agudo del miocardio

Si ocurre en la cara inferior del corazn, suele iniciarse
con un dolor intenso y continuo en el epigastrio, ms
disnea y ansiedad. Se tendr que pensar en esta entidad
cuando se trate de un paciente adulto y determinar la
elevacin de enzimas cardiacas, as como hacer un electrocardiograma para descartar su diagnstico.
491
Trombosis mesentrica
o aneurisma de la aorta abdominal
Suele presentarse en las personas adultas con enfermedad cardiovascular crnica y da lugar a cuadros dolorosos con manifestaciones de abdomen agudo, por lo que
debe pensarse en esta afeccin en el diagnstico diferencial. La radiografa simple de abdomen puede mostrar calcificaciones en las paredes de los plexos abdominales y en la aorta, pero los estudios de angiografa y el
ultrasonido Doppler confirman su existencia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad litisica debe ser especfico para cada caso y tomar en cuenta las siguientes situaciones:
Colelitiasis asintomtica
Existe un consenso aceptado mundialmente acerca de
que el manejo debe ser expectante y con vigilancia peridica bianual, ya que slo de 2 a 4% de los pacientes
presentarn un cuadro doloroso al ao.
Clculos sintomticos
Se indica el tratamiento quirrgico electivo, ya que alrededor de 33% de los casos desarrollarn cuadros dolorosos de repeticin y de 2 a 3% tendrn complicaciones
en el lapso de un ao.
La colecistectoma es el procedimiento de eleccin para

el manejo de la enfermedad. La primera intervencin la
realiz Carl Langenbuch en 1882, en Alemania, y durante todo el siglo XX la tcnica convencional fue considerada la regla de oro, por su gran seguridad, ya que
las grandes series de pacientes reportan mnimas complicaciones y la lesin accidental de la va biliar principal se presenta slo entre 0.06 y 0.2% de los casos.
Se estima que de 50 a 60% de los pacientes que presentan la enfermedad deben ser sometidos a tratamiento
492
quirrgico, por lo que al ao se realizan entre 500 000

y 600 000 colecistectomas en pacientes en edad productiva, sobre todo del sexo femenino. La colecistectoma constituye la segunda intervencin de ciruga general despus de las hernioplastias inguinales en las
instituciones del Sector Salud de Mxico.
Gracias al desarrollo de la ciencia y la tecnologa, en
1987, en Francia, Mouret y Dubois realizaron por primera vez el procedimiento quirrgico por laparoscopia.
McKernan, Reddick y Olsen popularizaron la tcnica en
EUA. En Mxico, en 1990 el doctor Gutirrez realiz el
primer procedimiento quirrgico con esta novedosa tcnica.
La aceptacin del procedimiento, sobre todo por las
ventajas que representa para el paciente en la reduccin
del dolor, la corta estancia hospitalaria y la ausencia de
grandes incisiones, ha ocasionado 28% de incremento
en su realizacin en los ltimos cuatro aos, lo cual ha
impactado econmicamente en los sistemas nacionales
de salud y en pocos aos se ha convertido en el procedimiento de eleccin para la enfermedad litisica vesicular.
Sin embargo, para poder realizar la colecistectoma
mediante esta tcnica, el cirujano debe tener un entrenamiento adecuado, que evite a toda costa la lesin de la
va biliar, que ha sido ms frecuente durante el aprendizaje, pero que una vez dominada la tcnica alcanza tasas
de 0.3 a 9%, discretamente superiores a la tcnica por
va convencional.
An existe controversia acerca de la utilizacin de
rutina de la colangiografa transcstica, estimada entre
10 y 15%, cuyo objetivo es identificar la existencia de
clculos en la va biliar principal y la anatoma del rbol
biliar, para evitar su lesin. El punto de discusin es que
el procedimiento no es tan sencillo de realizar, consume
tiempo y eleva el costo por los insumos que requiere,
adems de la baja frecuencia de sus indicaciones, por lo
que la mayora de los cirujanos prefieren individualizar
los casos y realizarla slo cuando haya sospecha o indicios de coledocolitiasis o dificultad en la adecuada identificacin de la va biliar.
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
(Captulo 47)
cidos biliares
El cido quenodesoxiclico y el cido ursodesoxiclico
tienen una accin farmacolgica que consiste en reducir
la saturacin de colesterol al inhibir la reductasa de
hidroximetilglutaril coenzima A (HMG--CoA), la cual
es indispensable para la biosntesis de colesterol. Ayudan a la formacin de vesculas multilamelares, que son
muy solubles, y alargan el tiempo de nucleacin de la bilis. Este mecanismo est aceptado para la disolucin de
clculos.
La dosis recomendada es de 10 a 13 mg/kg/da y deben administrarse hasta lograr la disolucin completa
de los clculos durante un lapso de 6 a 12 meses. No se
recomienda su empleo en pacientes embarazadas, por
su posible efecto teratognico, y se contraindica en los
pacientes con insuficiencia heptica o renal, con hiperlipidemia y con obesidad.
Los efectos secundarios cuando se administran durante periodos largos son la elevacin de las aminotransferasas de dos a tres veces sus cifras normales en
20% de los casos, el incremento de las cifras de colesterol srico y de las lipoprotenas de baja densidad, y diarrea o intolerancia gstrica en 50% de los casos.
Se estima que su tasa de efectividad es de 55 a 70%
en pacientes seleccionados, con las siguientes caractersticas:
a. Clculos de colesterol. Deben excluirse los que
tengan en su composicin pigmentos biliares o
calcio.
b. No mayores de 1.5 cm.
c. Vescula funcional demostrada por estudio de colecistografa oral, en la cual no existan alteraciones en el vaciamiento del rgano.
d. Ausencia de alteraciones intestinales que impidan
su correcta absorcin.
Por desgracia, el costo del medicamento es elevado y la
tasa de recidiva al suspender el producto es de 50 a 60%,
por lo que se indica solamente en pacientes con una contraindicacin formal o que se rehsen al tratamiento
quirrgico.
Solventes por contacto

Existen alternativas de manejo de la litiasis vesicular,
cuya indicacin precisa es la contraindicacin para
efectuar el tratamiento quirrgico, entre las que se pueden mencionar el empleo de cidos biliares, la disolucin por contacto y la litotricia extracorprea.
Se han empleado sustancias como el cido clico, el cido monoctanoico, el metil--tertabutil--ter, la N--acetilcistena y el D. limonene, las cuales in vitro tienen un
gran efecto en la disolucin de los clculos, sobre todo
en los de colesterol. Todas requieren la administracin

en forma directa en el rbol biliar a travs de puncin
vesicular o de un catter en la va biliar por va endoscpica. Su efecto se logra entre tres y cuatro semanas y los
efectos secundarios pueden ser anemia hemoltica, gastritis, duodenitis aguda hemorrgica, neumona por aspiracin y somnolencia cuando pasan al duodeno. Finalmente, la puncin vesicular no est exenta de
complicaciones, como son la fstula biliar o el hemoperitoneo, que tienen que resolverse con ciruga. Su uso se
contraindica en clculos calcificados, en pacientes con
cirrosis heptica o en casos de coagulopata. En la actualidad, este tipo de tratamiento se realiza slo en algunos centros de alta especialidad y de investigacin.
Litotricia extracorprea
La exitosa aplicacin de ondas de choque para la fragmentacin de los clculos renales abri una brecha en
el manejo de la colelitiasis; sin embargo, los resultados
no han sido los esperados. La tcnica consiste en la emisin de ondas de ultrasonido de gran amplitud generadas por aparatos electrohidrulicos externos o piezoelctricos, que se dirigen a los clculos por control
ultrasonogrfico. El objetivo es que una vez fragmentados los clculos sean susceptibles de disolucin con el
empleo de cido ursodesoxiclico. Los pacientes seleccionados deben reunir los mismos criterios que para el
empleo de los cidos biliares y la formacin de novo
ocurre hasta en 55% de ellos.
Se han descrito complicaciones secundarias a la aplicacin de las ondas de choque, como la colecistitis aguda, la pancreatitis aguda y los hematomas en el hgado,
el pulmn o el rin. Por otro lado, el equipo tiene un
costo elevado, por lo cual, aunado a la ventaja que ofrece el tratamiento quirrgico, son pocos los pacientes
que aceptan ser manejados con este recurso.
493
quirrgico se recomienda dentro de las primeras 34 a 48

h, para reducir la morbimortalidad del proceso.
Los casos en los que el cuadro clnico se prolonga
ms de 48 h han sido motivo de controversia. Un grupo
de cirujanos consideran que si no hay evidencia de una
complicacin mayor, como coledocolitiasis, necrosis
de las paredes o perforacin vesicular, hay que continuar con el manejo mdico conservador por espacio de
tres a cuatro semanas y posteriormente someter al paciente en forma electiva a la colecistectoma, sobre todo
los casos que cursan con enfermedades concomitantes
que condicionan un elevado riesgo anestsico y quirrgico, y los pacientes ancianos.
Nuestra experiencia con la colecistectoma laparoscpica ha sido satisfactoria y la seguridad del procedimiento es similar a la de los pacientes sin complicaciones. Slo requiere un mayor cuidado en la diseccin e
identificacin de los elementos del hilio heptico, lo
cual implica un mayor tiempo quirrgico, sin olvidar
que, en casos de duda razonable, vale la pena convertir
la colecistectoma laparoscpica en una intervencin
abierta.
Coledocolitiasis
Cuando existe la sospecha clnica de coledocolitiasis
conviene realizar, adems de las pruebas funcionales
hepticas que revelan un perfil obstructivo, una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
para confirmar el diagnstico y realizar maniobras a tra-
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Colecistitis aguda
Los pacientes con diagnstico de colecistitis aguda deben ser hospitalizados y privados de la va oral, para iniciar en forma temprana la administracin de soluciones
parenterales, controlar el dolor y administrar antimicrobianos de amplio espectro, ya que es comn la infeccin
de la bilis por translocacin bacteriana. El tratamiento
Figura 47--9. Papilotoma con extraccin de clculo de coldoco por va endoscpica.
494
vs de una esfinterotoma, la cual permite extraer los

clculos del interior del conducto en la mayora de los
casos.
La existencia de coledocolitiasis descubierta durante
la colecistectoma laparoscpica se puede resolver de
varias maneras, dependiendo de los recursos disponibles y de la experiencia en su manejo:
a. Realizar la exploracin de las vas biliares durante

el mismo acto quirrgico si se cuenta con coledocoscopio e instrumental especializado para realizar la exploracin y extraccin de clculos a travs
del conducto cstico, el cual puede ser dilatado.
(Captulo 47)
b. Realizar la extraccin de los clculos del coldoco
a travs de una coledocotoma con la colocacin
de una sonda en T.
c. Convertir el procedimiento laparoscpico en
abierto y resolver el problema con ciruga convencional.
d. Si se cuenta con un servicio de endoscopia experimentado, hay que realizar al da siguiente de la
colecistectoma una CPRE, para extraer el clculo
por va transduodenal.
Queda a criterio del cirujano y de la disponibilidad de
los recursos institucionales decidir el procedimiento de
eleccin, individualizando cada caso (figura 47--9).
REFERENCIAS
1. Admirand WH, Small DM: The physico--chemical basis of
cholesterol gallstone formation in man. J Clin Invest 1968;
47:104.
2. Baron TH, Fleischer DF: Past, present and future of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Perspectives on
a National Institutes of Health. Consensus. Mayo Clin Proc
2002;77:407.
3. Berdah SV, Abei M, Everhart JE: Follow--up of selective
endoscopic ultrasound and endoscopic retrograde cholangiography prior to laparoscopic cholecistectomy. Endoscopy
2001;32:216.
4. Behrns KE: Gallstones in Postgraduated Course of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. Syllabus, 2007;
297.
5. Bonavina L: Laparoscopic subtotal cholecistectomy. J Am
Col Surg 2007;204; 337.
6. Chapman WCV, Abecassis M, Jarnagin W, Mulvinhill S,
Strasberg SM: Bile ducts injuries 12 years after the introduction of laparoscopic cholecistectomy. J Gastrointest
Surg 2003;7:412.
7. Cuschieri A, Dubois F, Mouiel J: The European experience
with laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991;161:385.
8. Dile AK: Epidemiology and natural history of gallstones disease. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:3.
9. Dubois F, Berthelot O, Levard H: Cholecistectomy sous
celioscopie. Ann Surg 1990;44:295.
10. Feldman M, Friedman LS, Sleissenger MH: Historia natural de la litiasis vesicular. En: Gastrointestinal and liver disease. 7 ed. Chicago, Saunders, 2004:1237.
11. Gadacz TR: Actualizacin de la colecistectoma por laparoscopia. Clin Quir N Amer 2002;80:1175.
12. Gonzlez M, Marenco CA, Chvez GA, Gonzlez DS,
Montalvo JE: Colecistectoma laparoscpica: resultados de
la experiencia del Hospital General de Mxico a nueve aos
de implementada. Rev Mex Endosc 2002;3:71.
13. Gracie WA, Ransohoff DF: The natural history of silent
gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med
2002;7112:798.
14. Grundy SM, Metzger AL, Alder RD: Mechanisms of litho-
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
genic bile formation in American Indian women with cholesterol gallstones. J Clin Invest 1972;51:3026.
Guitrn A: Endoscopia teraputica de las vas biliares y pncreas. Rev Gastroenterol Mex 2003;68:90.
Gutirrez RL, Grau L: Colecistectoma por laparoscopia.
Informe del primer caso realizado en Mxico. Endoscopia
1990;3:99.
Hurtado AH: Manejo de la iatrogenia de las vas biliares.
Rev Gastroenterol Mex 2002;67(Supl 1):68.
Instituto Nacional de Estadstica Geografa e Informtica:
Indicadores socioeconmicos. Mxico, 2000.
Jacobson IM: Litiasis vesicular. En: Friedman SL, McQuaid
KR, Grendell JH: Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. 2 ed. Mxico, El Manual Moderno, 2004:839.
Kim J, Park S, Kim M, Yoo H, Lee J: Diagnostic accuracy
of magnetic resonance cholangiography in the detection of
the common bile ducts for the preoperative evaluation of choledocolithiasis according to the clinical risk group. Radiology 2001;87:532.
Langenbuch CJ: Ein fall von extirpation der gallenblase
wegen chonicher cholelitiasis. Heilbrung Ber Klin Wochenshrift 1882;19:725.
Langer D, Shah R, Cheng Y: The role of cholangiopancreatoscopy in the management of biliary and pancreatobiliary
disease. Am Gastroenterol Assoc 2002;518.
Lilemoe KD, Martin S: Major bile ducts injuries during laparoscopic cholecistectomy. Follow--up after combined surgical and radiological management. Ann Surg 1999;65:225.
Lindor KD: Enfermedades primarias de las vas biliares. En:
Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH: Diagnstico y tratamiento en gastroenterologa. 2 ed. Mxico, El Manual
Moderno, 2004:853.
Martin DI, Vernon DR, Tooculi J: Cholelitiasis and choledocolitiasis. Cochrane database Syst Reviews 2006;19:CD
003327.
Massarweb NN, Flum DR: Role of intraoperative cholangiography in avoiding bile duct injury. J Am Col Surg 2007;
2004:656.
McSherry CK, Ferstenberg H, Callhoun WF: The natural
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
history of diagnosed gallstones in symptomatic and asymptomatic patients. Ann Surg 1987;202:59.
Mndez GT: Estudio preoperatorio del paciente que se someter a ciruga de vas biliares. Rev Gastroenterol Mex
2002;67(Supl 2):28.
Mercado MA, Chan C, Tielve M, Contreras A, Gonzlez
TR et al.: Lesin iatrognica de la va biliar. Experiencia en
la reconstruccin de 180 pacientes. Rev Gastroenterol Mex
2003;67:246.
Mercado DM: Vescula y vas biliares. Rev Gastroenterol
Mex 2006;71:40.
Murray JA, Sammuels A, Wilkinson DS: Cancer statistics.
Cancer J Clin 2003;53:5.
Nathanson LK, ORourke NA, Martin IJ, Fielding GA,
Cowen AE et al.: Postoperative ERCP versus laparoscopic
choledochotomy for clearance of selected duct calculi. Ann
Surg 2005;242:188.
Nilsell K, Angelin B, Leijd B et al.: Comparative effects of
ursodeoxycholic acid and chenodeoxycholic acid on bile
acid kinetics and biliary lipid secretion in man: evidence for
different modes of action on bile acid synthesis. Gastroenterology 1983;85:1248.
Nisell K, Angelin B, Liljequist L et al.: Biliary lipid output
and bile acid kinetics in cholesterol gallstone disease. Evidence for an increased hepatic secretion of cholesterol in
Swedish patients. Gastroenterology 1985;287:29.
Palacio VF, Castro MC, Oliver GR: Resultados de 21 aos
de la ciruga de la lesin iatrognica de la va biliar. Rev Gastroenterol Mex 2002;67:77.
Peine CJ: Gallstone--dissolving agents. Gastroenterol Clin
North Am 1992;21:715.
Prez MA, Roesch DF, Daz BF, Martnez FS: Experiencia
en colecistectoma laparoscpica en el tratamiento de la enfermedad litisica biliar en el paciente anciano. Cir Gral
2000;22:35.
Rbago LR, Vicente C, Soler F: Two--stage treatment with
preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography compared with single--stage treatment for patients with
symptomatic colelitiasis with possible coledocolitiasis.
Endoscopy 2006;38:779.
Reddick EJ, Olsen DO: Laparoscopic laser cholecistectomy. A comparison with mini--lap--cholecistectomy. Surg
Endoscop 1989;3:131.
Roehrkasse R, Fromm H, Malavolta M et al.: Gallstone
dissolution treatment with a combination of chenodeoxycholic and ursodeoxycholic acids. Studies of safety, efficacy and
effects on bile lithogenicity, bile acid pool, and serum lipids.
Dig Dis Sci 1986;31:1032.
Roesch DF, Dorantes CA, Carrillo GM, Martnez SC,
Rojas CS et al.: Frecuencia del hgado graso no alcohlico
en un grupo de pacientes con sndrome metablico estudiado
en la ciudad de Veracruz. Rev Gastroenterol Mex 2006;71:336.
495
42. Roesch DF: Prevencin de la iatrogenia en la ciruga laparoscpica. Rev Gastroenterol Mex 2002;67(Supl 3):31.
43. Roesch DF: Enfermedad litisica biliar. En: PAC de gastroenterologa. Mxico, Intersistemas, 2005:179.
44. Roesch DF, Prez MA, Daz BF, Martnez FS: Seguridad
de la colecistectoma laparoscpica en colecistitis aguda. Cir
Gral 1998;20:239.
45. Rojas OS, Arizpe BD, Marn LE, Cesn SR, Reed SR et
al.: Trancystic common bile ducts exploration in the management of patients with choledocholitiasis. 2003;7:492.
46. Senz FV, Stratmann TK: Colecistitis crnica. En: Villalobos PJ, Valdovinos DM, Olivera MA: Principios de gastroenterologa. 1 ed. Mxico, Mndez Editores, 2000:799.
47. Sackmann M, Pauletzki J, Sauerbruch T et al.: The Munich gallbladder lithotripsy study. Ann Intern Med 1991;114:
290.
48. Sampliner RE, Bennett PH, Comers LJ et al.: Gallbladder
disease in Pima Indians. Demonstration of high prevalence
and early onset by cholecystography. N Engl J Med 1970;
283:1358.
49. Sasahira K, Komatsu Y, Nakai Y, Yamamoto N, Hirano
K et al.: Long--term follow--up for patients with cholecysto-choledocholitiasis. Gastrointest Endosc 2003;57:135.
50. Sauerbruch T: Gallstones; pathogenesis and therapy. Gastroenterol 2002;40:27.
51. Schiano TD, Bodenheimer HC: Enfermedades del hgado.
En: Friedman SL, McQuid KR, Grendel JH: Diagnstico y
tratamiento en gastroenterologa. 2 ed. Mxico, El Manual
Moderno, 2004:695.
52. Shima H, Yamataka A, Yanai T, Kobayashi H, Miyano T:
Intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for bile duct
stones. Ped Surg Int 2004;20:70.
53. Schwesinger WH, Diehl A: Indicaciones cambiantes para la
colecistectoma laparoscpica. Clculos sin sntomas y sntomas sin clculos. Clin Quirur N Amer 1996;76:485.
54. Steward L, Osterle A, Erdan I, Griffss M, Way L: Pathogenesis of gallstones in western societies: the central role of
bacteria. J Gastrointest Surg 2002;6:891.
55. Taner B, Nagorney DM, Donohue JH: Surgical treatment
of gallbladder cancer. J Gastrointest Surg 2004;8:82.
56. The Rome Group for Epidemiology and Prevention of Cholelitiasis: The epidemiology of gallstone disease in Rome,
Italy. Hepatology 1988;8:907.
57. Traverso W: Lesiones del conducto biliar. Espectro, mecanismos de lesin y su prevencin. Clin Quirur N Amer 1996;
76:849.
58. Ito H, Matros E, Brooks DC, Osteen RT, Zinner MJ et al.:
Treatment outcomes associated with surgery of gallbladder
cancer: a 20--year experience. Gastrointest Surg 2004;8:183.
59. Vega CG, Preciado BC, Becerril DR, Serrano MV, Solrzano UD et al.: Colecistectoma laparoscpica con tres puertos. Una modificacin al abordaje. Cir Endosc 2003;3:134.
496
(Captulo 47)
Captulo
48
Neoplasias de las vas biliares

Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea, Luca Zatarain Bayliss
INTRODUCCIN
TUMORES BENIGNOS
Cistadenoma biliar
Las neoplasias de las vas biliares comprenden una variedad de tumores poco comunes, que incluyen lesiones
benignas de la vescula biliar (adenomas, leiomiomas,
lipomas, tumores de clulas granulares y hemangiomas), as como lesiones inflamatorias (seudotumores)
o con hiperplasia (hiperplasia adenomatosa y plipos de
colesterol).
Pueden presentarse como lesiones polipoideas o engrosamientos de la pared vesicular.
Las lesiones benignas de la va biliar son tambin
raras e incluyen papilomas, cistadenomas y tumores de
clulas granulares.
Las lesiones malignas son en su mayora adenocarcinomas y se asocian generalmente con otras patologas,
como colitis ulcerativa crnica o colangitis esclerosante, e incluso con infecciones parasitarias, como Clonorchis sinensis.
Los carcinomas de vescula biliar representan una
entidad aparte y en general son adenocarcinomas que se
asocian con la presencia de litos.
Los tumores se encuentran principalmente en tres
sitios de las vas biliares.
Epidemiologa
El cistadenoma biliar (CB) es una neoplasia rara de los
conductos biliares extrahepticos, que representa menos de 5% de todos los cistadenomas encontrados en el
hgado. Tiene una incidencia de 20 000 por cada
100 000 personas, comparado con el cistadenocarcinoma que se presenta en 1 de cada 10 millones de personas.
Pueden presentarse a cualquier edad, pero se ven con
mayor frecuencia entre las personas de 40 a 60 aos y
entre 85 y 95% de las vctimas son mujeres.
Son neoplasias qusticas del epitelio del conducto biliar y, aunque son benignas, pueden mostrar degeneracin maligna a cistadenocarcinoma biliar, la cual es lenta y se requieren varios aos.
El tamao vara de 1.5 a 30 cm de dimetro. Entre 80
y 85% de los casos la localizacin es intraheptica y rara
vez se localizan en la vescula biliar. De 30 a 40% se presentan en el lbulo izquierdo y de 15 a 20% en los dos
lbulos.
Patogenia
1. Proximales a la unin del cstico, incluida la regin hiliar (Klatskin).

2. Distales a la unin con el cstico (regin media
inferior).
3. En el extremo inferior del coldoco.
El origen de los cistadenomas biliares es incierto; no

est claro si los cistadenocarcinomas son cnceres de
novo o se derivan de cistadenomas. Existen teoras sobre el origen congnito o adquirido de stos pero ninguna es lo suficientemente slida an. La demostracin de
497
498
clulas endocrinas de cerca de 50% de los cistadenomas

y cistadenocarcinomas sugiere su origen en las glndulas intrahepticas peribiliares.
Histologa
Los cistadenomas biliares son largos, multiloculados,
septados y nodulares, rodeados de tejido fibroso denso.
La clave para diferenciar un cistadenoma de un quiste
es que el primero es multiloculado y microscpicamente consiste en tres capas:
1. Epitelio biliar.
2. Estroma celular.
3. Tejido conectivo tipo colgeno.
La pared del cistadenoma est formada de epitelio biliar
junto con clulas cuboidales y columnares no ciliadas,
productoras de mucina, con ramificaciones papilares,
citoplasma eosinoflico y un ncleo basalmente orientado. En su interior contiene moco de aspecto claro, el
cual rara vez es bilioso, purulento o gelatinoso.
Existen dos variedades histolgicas: la serosa y la
mucinosa, de las cuales se han encontrado lesiones similares en el pncreas y en el ovario. Asimismo, hay dos
tipos de cistadenomas, de acuerdo con la presencia o la
ausencia de estroma mesenquimatoso:
Cistadenoma con estroma mesenquimatoso. Ocurre
slo entre las mujeres, tiene buen pronstico y la degeneracin maligna es menos frecuente.
Cistadenoma sin estroma mesenquimatoso. Se presenta en ambos sexos, sobre todo en las personas de
edad avanzada, y tiene mal pronstico, especialmente
en los hombres, debido a que presenta degeneracin
maligna con mayor frecuencia.
Cuadro clnico
La mayora de los pacientes son asintomticos, con lesiones que casi siempre se descubren de manera incidental en estudios radiogrficos o en exploraciones quirrgicas con otros fines.
Dentro de los sntomas se encuentran los debidos a
compresin extrnseca del estmago o del duodeno,
como dolor en el cuadrante superior derecho, distensin
abdominal, anorexia, nusea, vmito, dispepsia, prdida de peso y la presencia de masa abdominal.
En 35% de los pacientes se presenta clico biliar o
ictericia, causada por la obstruccin del rbol biliar, la
cual quiz se deba al propio tumor o a la secrecin de
mucina del mismo, manifestada como colangitis. Algu-
(Captulo 48)
nos pacientes pueden presentar ictericia intermitente o
episodios de clico biliar de repeticin durante un largo
periodo antes de ser diagnosticados.
La ictericia obstructiva es el sntoma de presentacin
ms frecuente de los cistadenomas extrahepticos, seguida de dolor abdominal, nusea, vmito, prurito y diarrea. Por otra parte, en los cistadenomas intrahepticos,
la obstruccin biliar rara vez es el sntoma predominante. Dentro de las complicaciones de un cistadenoma biliar se encuentran la ruptura, la infeccin bacteriana, la
hemorragia intraqustica y la malignizacin.
Cualquier paciente con ictericia obstructiva, tanto
clnica como laboratorial, de causa desconocida, o la recurrencia de un quiste heptico previamente extirpado,
debe hacer sospechar la presencia de un cistadenoma
intraheptico o extraheptico o un cistadenocarcinoma.
Diagnstico
En los estudios de laboratorio se encuentran aumentados los niveles de bilirrubinas y de fosfatasa alcalina,
debido a la colestasis producida por la obstruccin o
compresin del rbol biliar.
Algunos autores indican que los niveles del antgeno
de cncer 19--9 (CA 19--9) pueden usarse para el diagnstico o como parmetro de actividad tumoral durante
el seguimiento despus de la reseccin. El CA 19--9 es
un marcador srico normalmente sintetizado por el epitelio pancretico y el epitelio biliar normal, por lo que
se encuentra elevado tanto en las lesiones benignas biliares como en los carcinomas pancreticos.
El mtodo ms sensible para detectar cistadenomas
es el ultrasonido abdominal y la tomografa computarizada. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es til para establecer el diagnstico y colocar una
prtesis en el conducto biliar para descomprimir la va
biliar; asimismo, ayuda a diferenciar una obstruccin
extraductal de una intraductal. De cualquier forma, sigue siendo difcil diferenciar un cistadenoma de un cistadenocarcinoma por mtodos de imagen.
El uso de biopsias percutneas para el diagnstico
preoperatorio no tiene un valor agregado, considerando
el hecho de que rara vez se obtiene un diagnstico definitivo y conlleva a un riesgo adicional de diseminacin
peritoneal en caso de malignidad.
El examen histopatolgico se requiere para el diagnstico definitivo. Microscpicamente, se encontrar
epitelio biliar con clulas cuboidales o columnares secretoras de moco. El estroma muestra la presencia de estroma ovrico entre 85 y 90% de los casos de cistadenoma biliar.

El diagnstico diferencial del cistadenoma biliar
asintomtico debe incluir: quiste simple, quiste de coldoco, cistadenocarcinoma hepatobiliar, quiste hidatdico, absceso o hematoma.
La distincin entre un cistadenoma y un quiste simple puede hacerse mediante la presencia de tabiques y
el engrosamiento irregular de las paredes, con o sin calcificaciones. En los pacientes con una lesin qustica en
el hilio heptico debe considerarse el diagnstico de
quiste de coldoco.
La enfermedad hidatdica, causada por Equinococcus granulosis, casi siempre es asintomtica, pero cuando un quiste hidatdico se rompe hacia el tracto biliar
causa clico biliar e ictericia obstructiva (datos de colangitis); en estos casos es til la colangiografa para
detectar una comunicacin entre la lesin qustica y el
tracto biliar.
La distincin con los quistes hepticos simples se
hace con base en varios hallazgos: los quistes hepticos
estn compuestos de una capa exterior de tejido fibroso
y slo una capa de epitelio columnar o cuboidal, mientras que la presencia de estroma subepitelial ovrico
orienta hacia el diagnstico de cistadenoma biliar.
Tratamiento
Anteriormente se realizaban resecciones parciales, aspiracin percutnea o agentes esclerosantes dentro de la
lesin como base del tratamiento; sin embargo, los pacientes mostraban alta recurrencia comparados con los
que eran llevados a reseccin heptica parcial.
La reseccin quirrgica es hoy en da la modalidad
teraputica de eleccin para el cistadenoma biliar, aun
en pacientes asintomticos, ya que no puede diferenciarse de un cistadenocarcinoma mediante criterios radiolgicos.
La extensin de la reseccin puede variar desde una
reseccin parcial con ablacin del quiste residual utilizando electrocauterio o coagulacin con argn u omentopexia, y lobectoma, hasta una reseccin completa y
enucleacin.
En casos de sospecha de comunicacin de un cistadenoma intraheptico con el tracto biliar, la fstula biliar
debe confirmarse y, de existir, la reseccin del tumor
debe realizarse junto con el cierre de la fstula o la reseccin del conducto biliar afectado con una reconstruccin bilioentrica.
En el caso del cistadenoma extraheptico se reseca el
tumor junto con el conducto biliar afectado, seguido de
una anastomosis bilioentrica. En los casos de compresin de los conductos intrahepticos o extrahepticos se
debe realizar una colangiografa posoperatoria para
499
identificar que se ha solucionado. Si se encuentra un cistadenoma incidentalmente durante un procedimiento

quirrgico con otra indicacin, se debe realizar una reseccin completa del tumor.
La extirpacin completa del tumor con un margen
amplio de tejido heptico normal ofrece la posibilidad
de cura. Otras tcnicas, como el drenaje interno, la aspiracin, la marsupializacin, la esclerosis, la cistoyeyunoanastomosis en Y de Roux y la reseccin parcial, no
deben realizarse en cistadenomas, debido a que pueden
causar obstruccin biliar, infeccin secundaria o sepsis,
ruptura, hemorragia, continuacin del crecimiento tumoral, recurrencia o transformacin maligna del tumor.
A pesar de que la ciruga laparoscpica est avanzando cada da, existen pocos reportes sobre su utilidad
en el manejo de cistadenomas intrahepticos y ninguno
en el manejo de los extrahepticos. Sin embargo, si la
realiza un cirujano laparoscpico experto en hgado, en
pacientes cuidadosamente seleccionados y con tumores
bien localizados, la ciruga laparoscpica es una opcin
segura y puede dar resultados similares a los de una ciruga abierta.
El riesgo de degeneracin maligna se demuestra mediante la presencia de epitelio benigno en la pared de la
mayora de los cistadenocarcinomas. Un cistadenocarcinoma tiene un crecimiento lento y rara vez presenta
metstasis o invasin local, comparado con otras neoplasias hepticas malignas y con cistadenocarcinomas
pancreticos y ovricos. Sin embargo, debido a su naturaleza premaligna, se deben tratar con excisin radical,
para un buen pronstico en general y una supervivencia
a cinco aos de hasta 25 a 100%.
Tumores papilares intraductales

Son tumores papilares intraluminales de los conductos
intrahepticos y extrahepticos, los cuales se asocian
con obstruccin y dilatacin del conducto biliar. Pueden
ser lobares, segmentarios o generalizados, y tener una
apariencia qustica dependiendo de su localizacin. Son
tumores raros y muchas veces mal diagnosticados como
clculos biliares o, peor an, permanecen sin reconocerse por largos periodos de tiempo.
Los sntomas son causados por la obstruccin parcial
o total de la va biliar debida al tumor o por una acumulacin de moco. El diagnstico casi siempre se basa en
la demostracin por estudios de imagen de dilatacin
biliar y tumor intraductal.
Debido a que los tumores papilomatosos son neoplasias malignas de bajo grado, muchas veces se encuentran limitados a la mucosa y pueden invadir la pared del
500
conducto biliar en un estadio avanzado, por lo que el

diagnstico temprano es importante. Despus de la reseccin quirrgica se espera un curso benigno y una larga supervivencia.
Desde el punto de vista histolgico, puede ser un adenocarcinoma, un adenoma o una displasia intraductal
papilar. El tumor es friable, se rompe con facilidad y algunas veces produce moco, lo cual resulta en una obstruccin biliar parcial.
Un tumor papilar intraductal se caracteriza por la presencia de proliferacin de las clulas epiteliales rodeadas de tejido fibrovascular. En general, se disemina a
travs de la mucosa, pero puede invadir la pared del conducto, incluida su superficie externa. Dentro de los conductos biliares, los tumores generalmente son mltiples
(papilomatosis) e involucran ambos conductos.
Los estudios de imagen incluyen el ultrasonido
(USG), la tomografa (TC) y la colangiografa (CPRE),
que permiten observar el segmento o lbulo heptico
afectado y el rbol biliar completo dilatado.
En el USG se observa un masa ecognica intraductal
confinada a los conductos biliares, cuya pared permanece intacta. En la TC simple el tumor intraductal papilar se ve como una masa hipoatenuada o isoatenuada
junto con el conducto dilatado, en relacin con el parnquima heptico, o como un engrosamiento de la pared
de los conductos biliares. En la TC contrastada, la atenuacin puede estar aumentada y el borde de la pared
del conducto biliar puede estar engrosado; sin embargo,
los tumores pequeos no pueden detectarse.
En una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) o en una colangiografa percutnea transheptica (CPTH) el rbol biliar se encuentra dilatado en
forma difusa y la obstruccin biliar es generalmente
parcial; se pueden observar los tumores pequeos y algunas veces la pared del conducto es irregular; tambin
pueden estar daados la vescula y el conducto cstico.
Es imposible diferenciar un tumor papilar benigno de
uno maligno mediante estudios radiogrficos.
(Captulo 48)
severa de los conductos intrahepticos y extrahepticos,
proximal y distal al tumor, debido a que la mucina puede
obstruir el mpula de Vater.
En la TC puede verse como una masa pequea, isoatenuada y adyacente al tejido heptico, mientras que la
mucina no es visible. En el USG es difcil diferenciar
entre un tumor papilar y tapones mucosos o clculos biliares. Tanto la CPRE como la CPTH pueden demostrar
conductos biliares dilatados con defectos de llenado
causados por tapones mucosos, y el tumor puede o no
ser visible.
Estos tumores algunas veces producen mucina en exceso y se puede observar una dilatacin qustica de los
conductos biliares, algunos como un aneurisma y otros
difusamente.
Los tumores intraductales papilares son muy friables
y se despegan fcilmente, por lo que cuando crecen a un
determinado tamao pueden flotar dentro del conducto
biliar o implantarse en otros sitios (papilomatosis). El
tumor flotante puede permanecer en los conductos biliares, crecer lentamente y llegar a ocluir el orificio papilar o escapar a travs de ste y desaparecer clnica y
radiolgicamente.
Debido a que la colangitis pigena con litiasis causa
dilatacin del conducto biliar, masas intraluminales o
defectos de llenado, debe considerarse como diagnstico diferencial. En un ultrasonido o colangiografa se
puede confundir un tapn mucoso con clculos.
Cuando una colangitis involucra focalmente la estructura del conducto biliar puede diagnosticarse de manera equivocada como un tumor papilar del conducto
biliar, ya que ambos pueden presentar dilatacin segmentaria o lobar de la va biliar en ausencia de una masa
o clculo.
Tanto el cistadenoma mucinoso como el cistadenocarcinoma pueden secretar mucina y comunicarse con
el conducto biliar, lo cual dificulta su diferenciacin de
un tumor papilar, en especial de uno qustico.
Papilomatosis biliar mltiple

Tumores papilares
intraductales mucinosos
Algunos de estos tumores producen una gran cantidad
de mucina y a veces impiden el flujo normal de bilis,
produciendo ictericia obstructiva. De acuerdo con la histopatologa, son similares a un tumor papilar intraductal.
La endoscopia puede demostrar un tapn mucoso
que protruye de la papila duodenal. Por USG, TC y colangiorresonancia magntica se observa una dilatacin
Enfermedad rara caracterizada por tumores papilares

mltiples con distribucin y extensin variable en el rbol biliar intraheptico o extraheptico, o en ambos. Se
presenta con ms frecuencia entre los hombres de 60 a
80 aos de edad, lo cual no difiere mucho de la presentacin del colangiocarcinoma.
La papilomatosis biliar se clasifica en dos tipos:
1. Hipersecretora de mucina. Misma relacin entre
hombres y mujeres.
2. No productora de mucina. Ms frecuente en hombres, con una relacin 3:1 respecto a las mujeres.
Los dos tipos presentan los mismos hallazgos microscpicos y macroscpicos, excepto por la produccin de
mucina y su presentacin radiolgica, que puede variar
dependiendo de la presencia o ausencia de mucobilia.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son dolor abdominal recurrente, episodios de repeticin de colangitis e ictericia obstructiva. Es una neoplasia friable
que puede embolizar restos tumorales y causar as una
obstruccin aguda del conducto biliar, produciendo un
cuadro de colangitis aguda, la cual constituye la segunda manifestacin ms frecuente.
Los pacientes con papilomatosis biliar mltiple productora de mucina presentan ms cuadros de colangitis
aguda que los que tienen papilomatosis no productora
de mucina, debido a la obstruccin del conducto biliar
que produce el tapn mucoso.
Dentro de los factores de riesgo se encuentran las enfermedades crnicas que conlleven a estasis biliar,
como la litiasis biliar, y las enfermedades infecciosas,
como la clonorquiasis (infeccin parasitaria por Clonorchis sinensis), las cuales producen inflamacin periductal, hiperplasia mucosa, displasia (bajo y alto grado), carcinoma in situ y adenocarcinoma. Existen zonas
endmicas de papilomatosis biliar, como Corea, Taiwn
y Japn, debido sobre todo a la alta prevalencia de clonorquiasis en estos pases.
A pesar de que la papilomatosis biliar mltiple es bsicamente una coleccin de adenomas papilares benignos, puede desarrollar un adenocarcinoma papilar junto
con estas lesiones, ya que tiende a diseminarse superficialmente sobre la mucosa del conducto biliar.
Aun cuando en algunas series se menciona que esta
neoplasia tiene un potencial de malignidad bajo y slo
se han reportado casos aislados de cncer, en series recientes se ha encontrado carcinoma papilar (adenocarcinoma y carcinoma mucinoso) en 83% de los pacientes
previamente diagnosticados con papilomatosis biliar,
por lo que sta no es una enfermedad benigna como se
crea, sino una lesin premaligna con un alto potencial
de malignidad.
Los hallazgos histopatolgicos revelan adenocarcinoma papilar en un fondo de adenoma papilar, por lo
que se cree que la papilomatosis biliar representa un espectro de enfermedades neoplsicas que van de la displasia al carcinoma papilar.
Dentro de los marcadores tumorales se utiliza el CA
19--9, el cual se encuentra elevado en 40% de los pacientes. Se han observado niveles mayores en la papilomatosis biliar productora de mucina que en la no produc-
501
tora de mucina, lo cual quiz se deba a la presencia de

colestasis (con o sin colangitis) asociada con la sobreproduccin de mucina.
El USG y la TC se utilizan para el diagnstico de estas lesiones. El hallazgo ms comn en los dos estudios
es la dilatacin del conducto biliar. Si no se logra visualizar una masa intraductal en estos estudios, el diagnstico suele ser litiasis biliar, clonorquiasis o estenosis biliar benigna.
La CPRE es muy til para el diagnstico y la teraputica, ya que se pueden encontrar defectos de llenado
mltiples, as como irregularidades en la pared del conducto biliar. En los pacientes con papilomatosis biliar
hipersecretora de mucina se encuentra mucina en el interior del mpula de Vater, la cual puede ser drenada en
la misma CPRE.
En la colangiografa percutnea transheptica
(CPTH) son caractersticos la dilatacin difusa y los defectos de llenado en el conducto biliar. Sin embargo, si
hay un tapn mucoso o el propio tumor est obstruyendo el conducto, se observa una opacificacin del tracto
biliar completo, lo cual amerita una CPRE teraputica.
Mediante una valoracin colangioscpica se puede
determinar la extensin del tumor, lo cual permite elegir
el tratamiento quirrgico adecuado. La colangiografa
percutnea por resonancia magntica (PTCS) tiene varias ventajas sobre otros estudios de imagen. En primer
lugar, puede visualizar la mucosa del conducto biliar de
forma directa y detectar lesiones pequeas que no son
evidentes en una colangiografa. En segundo lugar, puede confirmar la histologa de las lesiones encontradas en
otros estudios de imagen mediante la toma de biopsias.
Se prefiere la PTCS ms que la colangioscopia oral
endoscpica, porque sta ltima no es tan til para una
visualizacin completa del rbol biliar, debido a la dificultad que conlleva el uso del control remoto a travs
del endoscopio. Por lo tanto, la PTCS es el estudio preoperatorio de eleccin para determinar las modalidades
de tratamiento y la extensin de la reseccin.
La papilomatosis biliar se asocia con otras neoplasias
de las vas biliares y pancreticas, con base en sus caractersticas comunes. La papilomatosis biliar hipersecretora de mucina y el colangiocarcinoma hipersecretor de
mucina se consideran como una misma entidad. Al
mismo tiempo, la papilomatosis biliar mltiple hipersecretora de mucina presenta similitudes con las neoplasias intraductales papilares mucinosas (IPMN) del pncreas, en especial por la hipersecrecin de mucina, la
obstruccin de los conductos que sta ocasiona y los
cuadros de colangitis y pancreatitis que pueden producir.
En la valoracin duodenoscpica de ambas neoplasias se encuentra un mpula de Vater patolgica con mu-
502
cina en su interior. En la colangioscopia se observa una

lesin papilar acompaada de proyecciones mucosas en
forma de coral o una mucosa en ojo de pescado, lo cual
tambin se encuentra en la pancreatoscopia de los
IPMN pancreticos. Otra similitud es la secuencia adenoma--carcinoma en ambas entidades.
En cuanto al tratamiento, la nica opcin de cura para
estos pacientes es la reseccin quirrgica. En los casos
de papilomatosis biliar mltiple extraheptica diagnosticada por CPRE y colangiorresonancia magntica se
elige una pancreatoduodenectoma (ciruga de Whipple) para su manejo.
Sin embargo, al realizar la colangioscopia se han encontrado al mismo tiempo lesiones intrahepticas, por
lo que el manejo quirrgico tiene que modificarse por
uno ms agresivo, como una hepatectoma parcial ms
el procedimiento de Whipple.
La recurrencia despus de la ciruga es alta y a ello
contribuye una valoracin preoperatoria incompleta de
la extensin de la lesin. Otra razn que explicara la
alta recurrencia es que las lesiones pequeas que no son
detectadas por los mtodos radiolgicos convencionales
pasan inadvertidas y ocasionan entonces la recurrencia.
A los pacientes a los que no les puede realizar una reseccin quirrgica se les hace un drenaje paliativo de la
va biliar, para una supervivencia de 37 meses promedio, la cual es significativamente mayor que la de los
pacientes con colangiocarcinoma (a pesar de las similitudes mencionadas), porque es menos invasivo y tiene
un crecimiento ms lento.
Despus de la reseccin quirrgica, la supervivencia
a cinco aos es de 81%.
Si la ciruga es curativa (sin la presencia de metstasis a los ganglios linfticos, invasin vascular o mrgenes quirrgicos positivos) el pronstico es excelente,
por lo que el diagnstico temprano tiene una funcin
clave en esta neoplasia.
TUMORES MALIGNOS
Colangiocarcinoma
Es un tumor extremadamente raro que puede localizarse
en cualquier parte de las vas biliares intrahepticas y
extrahepticas. El advenimiento de nuevos mtodos
diagnsticos ha permitido detectar preoperatoriamente
la mayora de estos tumores, los cuales pasaban inadvertidos en tiempos pasados.
(Captulo 48)
Epidemiologa
En EUA se diagnostican cerca de 22 000 casos de cncer heptico y de va biliar al ao. Las neoplasias malignas del tracto biliar son la segunda causa ms comn de
cncer hepatobiliar primario, precedidas por el cncer
hepatocelular. El colangiocarcinoma representa 3% de
los cnceres gastrointestinales y se diagnostican cerca
de 7 500 casos de cncer de va biliar cada ao; alrededor de 5 000 de ellos son cncer de vescula biliar y entre
2 000 y 3 000 constituyen cncer de conductos biliares.
En Mxico no hay reportes de su frecuencia; sin embargo, el Registro Histopatolgico de Neoplasias Malignas ubica al colangiocarcinoma intraheptico en el
lugar 19 (1.5%) junto con las neoplasias malignas del
hgado, mientras que el colangiocarcinoma extraheptico ocupa el lugar 22 (1.4%), junto con las neoplasias de
la vescula biliar.
La frecuencia para el cncer del tracto biliar aumenta
con la edad, con un pico aproximado a los 70 aos. El
cncer de vescula biliar es ms frecuente en las mujeres, mientras que el colangiocarcinoma lo es en los
hombres; las diferencias en la frecuencia quiz se relacionan con una incidencia mayor de clculos vesiculares en mujeres y de colangitis esclerosante primaria en
hombres, ambos conocidos como factores de riesgo
para cncer vesicular y colangiocarcinoma, respectivamente.
Clasificacin
Los tumores surgen del epitelio ductal del rbol biliar,
ya sea en el hgado (colangiocarcinoma intraheptico)
o en los conductos biliares extrahepticos (colangiocarcinoma extraheptico).
El cncer de los conductos biliares intrahepticos se
considera parte de los cnceres hepticos primarios. El
trmino colangiocarcinoma fue inicialmente usado
para describir los tumores primarios de los conductos
biliares intrahepticos y no para los extrahepticos. Sin
embargo, el trmino se ha utilizado para incluir los
tumores de los conductos biliares intrahepticos, perihiliares y extrahepticos distales.
Los tumores perihiliares que involucran la bifurcacin del conducto heptico son llamados tumores de
Klatskin, gracias a la primera descripcin que dicho
autor hizo de ellos en 1965.
Se han propuesto varias clasificaciones para los tumores perihiliares, pero la que ms se utiliza es la descrita por Bismuth (figura 48--1).
503
relacionados con la inflamacin crnica del epitelio

biliar.
Factores de riesgo
Tipo I
Tipo II
Tipo IIIa
Tipo IIIb
Tipo IV
Figura 48--1. Clasificacin de Bismuth para colangiocarcinoma. El rea oscura representa la tumoracin y el rea
clara el conducto biliar normal.
S Tipo 1. Tumores cercanos a la confluencia de los

conductos hepticos izquierdo y derecho o por debajo de la bifurcacin.
S Tipo 2. Tumores en la confluencia o bifurcacin.
S Tipo 3. Tumores que ocluyen el conducto heptico comn y uno de los hepticos:
a. Si el conducto ocluido es el derecho.
b. Si el conducto ocluido es el izquierdo.
S Tipo 4. Tumores multicntricos o que involucran
la confluencia y ambos conductos hepticos al
mismo tiempo.
Ms de 90% de los colangiocarcinomas son adenocarcinomas; a pesar de que la frecuencia del colangiocarcinoma vara de acuerdo con el pas, de 60 a 70% son tumores de Klatskin, de 20 a 30% son tumores
extrahepticos distales y de 5 a 10% son intrahepticos.
Etiologa
Existen factores de riesgo asociados con el desarrollo de
cncer de la va biliar, los cuales representan un pequeo porcentaje de los casos de colangiocarcinoma y estn
El colangiocarcinoma, tanto intraheptico como extraheptico, es una complicacin de la colangitis esclerosante primaria (CEP). A pesar de que se reportado un
riesgo de 30% de desarrollar colangiocarcinoma en
pacientes con colangitis esclerosante primaria, la mayora de los estudios mencionan que el riesgo es de 10%
y parece estar relacionado con la duracin del proceso
inflamatorio (es decir, el tiempo de evolucin de la
CEP).
La colangitis esclerosante primaria es la predisposicin ms comn para el colangiocarcinoma. Entre 8 y
40% de los casos de colangiocarcinoma se han reportado en pacientes con CEP. El tiempo desde el diagnstico de colangitis esclerosante primaria hasta el desarrollo de colangiocarcinoma va desde 1 a 25 aos, aunque
al menos un tercio de los casos de colangiocarcinoma
son diagnosticados dentro de los primeros dos aos de
haberse establecido el diagnstico de colangitis esclerosante primaria.
Dos tercios de los pacientes con CEP se asocian con
enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente
colitis ulcerativa crnica inespecfica (CUCI), aunque
no se ha encontrado alguna asociacin entre la presencia, gravedad y extensin de la EII.
Otras condiciones asociadas con el desarrollo de colangiocarcinoma incluyen adenoma del conducto biliar,
papilomatosis biliar mltiple, quistes de coldocos, enfermedad de Caroli (dilatacin qustica de los conductos intrahepticos) y fibrosis heptica congnita, los
cuales conllevan un riesgo de 15% de malignidad despus de la segunda dcada y quiz estn relacionados
con estasis biliar y reflujo de jugo pancretico, que causa una inflamacin crnica. En el sureste de Asia, la infeccin por el parsito Opisthorchis sinensis o Clonorchis sinensis se asocia con un aumento de riesgo de 25
a 50% para colangiocarcinoma.
Los diversos estudios han demostrado un aumento en
el riesgo de desarrollo de colangiocarcinoma asociado
con el tabaquismo. De cualquier modo, muchos casos
de colangiocarcinoma ocurren en pacientes sin factores
de riesgo evidentes.
Los adenomas del mpula de Vater, en especial los
vellosos, se conocen como lesiones premalignas. Los
adenomas se ven con frecuencia en pacientes con poliposis adenomatosa familiar, quienes tienen un riesgo de
adenocarcinoma ampular 100 veces mayor que la poblacin general.
504
Otros factores de riesgo posibles, pero no confirmados, incluyen colecistectoma y esfinterotoma endoscpica, y SIDA, que se ha asociado con cnceres del
tracto biliar, incluido el de la mpula de Vater.
Fisiopatologa
La conversin del epitelio biliar normal a maligno quiz
requiere un cierto nmero de mutaciones genmicas sucesivas, similar a los eventos propuestos para otros cnceres gastrointestinales; sin embargo, el conocimiento
del cncer del tracto biliar es menos extenso que el de
otros cnceres gastrointestinales ms comunes.
Aspectos moleculares
Se ha descrito una variedad de mutaciones de oncogenes y genes supresores tumorales, las cuales incluyen
los oncogenes Kras, cmyc, cneu, cerb--b2 y cmet, as
como los genes supresores tumorales p53 y bcl--2. Dichas mutaciones pueden llevar a cambios fenotpicos
detectables; por ejemplo, las clulas epiteliales del tracto biliar que expresan MUC--1 apomucina antes del nacimiento a MUC--3 despus del nacimiento.
Quiz algunos polimorfismos en el sistema de enzimas citocromo P450 o en las protenas transportadoras
de sales biliares llevan a alteraciones en la eficiencia de
ambas, las cuales, junto con las toxinas ambientales (xenobiticos), exponen al epitelio biliar a un dao crnico.
El desarrollo de colangiocarcinoma depender, entonces, de una serie de pasos dependientes de factores
ambientales y genticos. Los factores ambientales que
contribuyen a l son todos los que causan inflamacin
biliar crnica, que a su vez lleva a la carcinognesis.
De cualquier modo, como en otros tipos de tejidos,
las mutaciones y los cambios fenotpicos se observan en
condiciones no malignas. Sin embargo, se especula mucho acerca de algunos factores que inducen algunas mutaciones, como la inflamacin crnica (hepatitis viral,
infecciones parasitarias y colangitis recurrente), base
tnica, dieta y exposicin a carcinognicos; poco o nada
se sabe de esos factores como causa de cncer de las vas
biliares.
Histologa
La mayora de los tumores primarios son carcinomas.
Los tipos histolgicos ms comunes son el adenocarcinoma, el carcinoma papilar y el carcinoma mucinoso,
(Captulo 48)
cuyos grados histolgicos varan del bien diferenciado
al no diferenciado.
El adenocarcinoma es el ms frecuente y se han descrito cuatro tipos morfolgicos: papilar, nodular, nodular--infiltrante e infiltrante. Los dos primeros se localizan con mayor frecuencia en la porcin distal del rbol
biliar, mientras que las formas infiltrantes suelen originarse en el hilio.
La diseminacin mucosa se observa principalmente
en los tumores papilares y nodulares, mientras que la
submucosa con infiltracin de estructuras vecinas e invasin linftica sucede en las formas nodular--infiltrante e infiltrante.
Debido a que las clulas epiteliales normales y malignas de los conductos biliares expresan una protena
nica del tejido biliar, no existe ninguna prueba inmunohistolgica patognomnica para confirmar el origen
del tipo celular. Las pruebas inmunohistoqumicas ms
utilizadas son las de citoqueratinas, CEA y mucinas.
Otros tipos de tumores, que ocurren en menos de 5%
de los casos, incluyen el carcinoma de clulas escamosas, el carcinoma de clulas pequeas y los tumores mesenquimatosos. En los pacientes con SIDA se ha reportado sarcoma de Kaposi y linfoma del tracto biliar.
Finalmente, muchos otros tipos de tumores pueden
obstruir el rbol biliar por extensin directa (tumores de
pncreas, duodeno, estmago o colon), metstasis (tumores de ovario, mama o colon) o invasin linftica
(linfomas).
Cuadro clnico
La presentacin ms comn se debe a la obstruccin de
la va biliar: ictericia, acolia, coluria y prurito. La sintomatologa tiende a ocurrir en etapas tempranas si el tumor est localizado en el conducto heptico comn, el
coldoco o el mpula de Vater, y aparecer tardamente
en la enfermedad perihiliar; en los casos de cncer de
vescula biliar y de colangiocarcinoma intraheptico la
presencia de sintomatologa es indicio de enfermedad
avanzada.
El dolor en el cuadrante superior derecho es el sntoma ms frecuente en el cncer vesicular, mas no en el
colangiocarcinoma. En general, en la enfermedad avanzada surgen dolor, fatiga y prdida de peso. La combinacin de dolor agudo en el cuadrante superior derecho,
fiebre y escalofros, en asociacin con colestasis, constituye un gran indicio de colangitis.
La exploracin fsica puede revelar ictericia, dolor en
el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y una vescula palpable o masa de acuerdo con la localizacin y
el estadio del tumor.

Diagnstico
Para el diagnstico se recurre a exmenes de laboratorio
(pruebas de funcin heptica y marcadores tumorales)
y estudios de imagen (USG, TC, USE, RM, CPRE y
CPTH).
Exmenes de laboratorio
Las alteraciones en los estudios de laboratorio se dividen en las que se deben a la interferencia con los procesos fisiolgicos normales, resultando en una inhibicin
del flujo biliar normal o por invasin tumoral; y en las
que se deben a la secrecin de productos anormales.
La colestasis y la colecistitis debidas a la obstruccin
del flujo biliar resultan en un aumento moderado a severo de los niveles de fosfatasa alcalina, bilirrubinas, gammaglutamiltransferasa y cidos biliares; los niveles de
aminotransferasas estn elevados en forma leve o pueden ser normales.
La obstruccin prolongada del conducto heptico comn o del coldoco puede llevar a una deficiencia de vitaminas liposolubles y a un aumento en el tiempo de
protrombina. La transformacin maligna puede resultar
en la secrecin de productos anormales dentro de la bilis
o la sangre.
Se han identificado varios marcadores potenciales de
cncer del tracto biliar; sin embargo, muchos de ellos no
son especficos y pueden estar presentes tambin en
otras condiciones no malignas.
Los marcadores tumorales de mayor utilidad para el
diagnstico, pronstico y seguimiento son el antgeno
carcinoembrionario (CEA) y el CA 19--9. De stos, el
CA 19--9 es en la actualidad el ms utilizado, sobre todo
para la deteccin de colangiocarcinoma en pacientes
con colangitis esclerosante primaria. Los niveles sricos de CA 19--9 mayores de 100 U/mL (nivel normal
menor de 40 U/mL) tienen una sensibilidad de 89% y
una especificidad de 86% en la deteccin de colangiocarcinoma. La combinacin de CA 19--9 y CEA tiene
una sensibilidad de 86%. Se han estudiado otros marcadores sricos, pero el CA 19--9 es el que se utiliza para
medir la eficacia del tratamiento y para detectar la recurrencia de la enfermedad.
Estudios de imagen
El primer procedimiento diagnstico en la mayora de
los pacientes con colestasis y dolor en el cuadrante superior derecho es el ultrasonido de hgado y vas biliares. El cncer vesicular y el colangiocarcinoma intrahe-
505
ptico pueden detectarse como masas. La presencia de

defectos de llenado dentro de la vescula que se atenan
con el transductor y se ven como sombras excluye la
posibilidad de colelitiasis.
El cncer perihiliar, extraheptico y periampular no
puede detectarse por ultrasonografa, sobre todo cuando
es pequeo. Un signo indirecto que puede sugerir el
diagnstico es la presencia de dilatacin ductal a travs
de los segmentos hepticos obstruidos, mientras que un
cambio abrupto en el dimetro del conducto biliar puede indicar la localizacin del tumor.
El ultrasonido con Doppler color puede detectar
compresin, deformacin o trombosis de la vena porta,
as como deformacin u oclusin de la arteria heptica
por el tumor.
La sensibilidad y la especificidad del ultrasonido
pueden variar de acuerdo con el tipo de tumor, la calidad
del equipo y la experiencia del operador. En condiciones ptimas se detectan hasta 86% de los casos de colangiocarcinoma.
La tomografa computarizada puede mostrar una
masa vesicular intraluminal, con o sin invasin directa
del hgado o de los tejidos adyacentes. Las masas intrahepticas y los conductos biliares intrahepticos dilatados son fcilmente detectados, pero para la visualizacin de los tumores perihiliares o los que involucran el
sistema venoso portal o arterial se debe realizar una TC
con medio de contraste.
En casos avanzados se pueden observar adenopatas
regionales, ascitis, hipertrofia y atrofia del hgado (tumores que obstruyen un lbulo e invaden la vena porta),
y metstasis hepticas.
La dilatacin de los conductos en dos lbulos hepticos ms una vescula y coldoco normales o colapsados
es indicativa de un tumor perihiliar. En pacientes con
clculos y tumores del conducto cstico se observa una
vescula distendida sin dilatacin de los conductos intrahepticos o extrahepticos. Por otro lado, una vescula
distendida con conductos intrahepticos y extrahepticos dilatados es caracterstica de los colangiocarcinomas distales, los ampulomas, los clculos intraductales
o el cncer de pncreas.
Dentro de las causas inusuales de obstruccin perihiliar o del conducto biliar extraheptico distal estn los
mbolos provenientes de cncer hepatocelular, colorrectal o colangiocarcinoma intraheptico.
A diferencia del ultrasonido, la TC puede mostrar
ganglios linfticos peripancreticos, peridoudenales,
periportales, celiacos y mesentricos. Tanto la USG
como la TC permiten guiar una biopsia mediante la aspiracin con aguja fina de las lesiones sospechosas.
506
La resonancia magntica permite una excelente visualizacin de las anormalidades del parnquima heptico, as como del rbol biliar y las estructuras vasculares, por lo que ayuda a definir el nivel de la obstruccin
biliar, la presencia o ausencia de invasin arterial o
venosa y la presencia de metstasis hepticas.
La RM con xido ferroso y gadolinio muestra informacin similar a la obtenida por la TC, la colangiografa
y la angiografa combinadas, pero puede reemplazar a
la TC y la angiografa para el manejo preoperatorio del
cncer del tracto biliar, debido a que es un mtodo no invasivo y no involucra la exposicin a radiacin.
Sin duda alguna, la colangiografa es en la actualidad
el procedimiento radiolgico ms importante para determinar la resecabilidad de un tumor, y tanto la colangiografa percutnea transheptica (CPTH) como la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) se
realizan, pero la eleccin de una sobre la otra depender
de la localizacin sospechada y de la experiencia de los
operadores.
En general, la mayora de los tumores proximales y
esclerticos son mejor vistos por CPTH, mientras que
en las lesiones extrahepticas distales y perihiliares
simples se usa la CPRE. Los tumores periampulares se
pueden visualizar directamente y hacer la biopsia mediante el endoscopio.
Las extensiones proximal y distal del tumor deben visualizarse para ayudar al cirujano a decidir si una reseccin curativa es posible. De cualquier forma, las anormalidades del sistema biliar, como las observadas en la
colangitis esclerosante primaria, algunas veces dificultan la delimitacin exacta de un tumor.
Debido a que muchos pacientes con carcinoma vesicular presentan ictericia obstructiva, la colangiografa
tambin se utiliza para el manejo preoperatorio del tumor. Una vez que se ingresa en el rbol biliar se hace un
cepillado citolgico o se toman biopsias. Las muestras
obtenidas contienen clulas malignas entre 30 y 40% de
los casos de colangiocarcinoma.
La biopsia por cepillado y el examen citolgico pueden incrementar el rango de 40 hasta 70%. Por desgracia, aun cuando se obtenga una biopsia percutnea o por
endoscopia, en muchas ocasiones el tejido no es diagnstico, debido a la naturaleza desmoplstica de la lesin.
Tanto la CPTH como la CPRE sirven para paliar la
ictericia, en los pacientes que no son candidatos a ciruga, mediante la colocacin de endoprtesis, las cuales
tienen poco xito en el control de la ictericia y de la colangitis. El uso de endoprtesis percutneas y endoscpicas disminuye los sntomas, mejora la funcin heptica y permite la palpacin de los conductos al momento
de la exploracin.
(Captulo 48)
La angiografa se emplea para documentar la deformacin vascular y la trombosis de la vena porta y la arteria heptica, pero en la mayora de los casos no se requiere antes de la ciruga. En combinacin con la
colangiografa es capaz de predecir la resecabilidad en
la mayora de los casos. De cualquier forma, la RM
puede reemplazar a la angiografa para la demostracin
de deformacin vascular.
Las nuevas tcnicas de imagen ya estn disponibles.
Con el ultrasonido endoscpico (USE) se visualiza la
va biliar extraheptica, la vescula y los ganglios linfticos regionales con gran detalle. El uso de un endoscopio equipado con ultrasonografa lineal permite la aspiracin con aguja fina guiada por ultrasonido de tumores
sospechados y de ganglios linfticos aumentados.
Algunos estudios han documentado la habilidad de la
tomografa por emisin de positrones (PET) para detectar colangiocarcinomas hasta de 1 cm de dimetro.
Otros mtodos nuevos, usados con menor frecuencia, incluyen la ultrasonografa intraductal, la colangioscopia percutnea flexible o endoscpica y los anticuerpos radiomarcados.
Finalmente, se puede recurrir a la laparoscopia preoperatoria para excluir enfermedad a distancia en pacientes en los cuales la TC o RM no son concluyentes.
El colangiocarcinoma puede diseminarse hacia rganos adyacentes o hacia la cavidad abdominal, lo cual se
puede detectar por USG, TC, RM o USE. En los casos
de colangiocarcinoma extraheptico y perihiliar, las
metstasis son relativamente infrecuentes y ocurren en
etapas tardas de la enfermedad. Los pulmones y los
huesos son los sitios ms comunes de metstasis y pueden detectarse por radiografa de trax, TC o gammagrama seo.
Estadificacin
La estadificacin del colangiocarcinoma se determina
de acuerdo con la clasificacin TNM (cuadro 48--1),
que clasifica del estadio 0 al IV:
S Estadio 0. Carcinoma in situ.
S Estadio I. Tumor con invasin limitada a la mucosa, a la muscular o al mpula de Vater.
S Estadio II. Tumor con invasin local.
S Estadio III. Tumor con metstasis linftica regional o hepatoduodenal.
S Estadio IV. Tumor con invasin extensa del hgado, invasin de estructuras u rganos adyacentes y metstasis en ganglios linfticos peripancreticos, periduodenales, periportales, celiacos o
mesentricos, o a distancia.

Cuadro 48--1. Clasificacin TNM para
colangiocarcinoma
Estadio
0
I
II
III
IVA
IVB
Definicin
Tis
T1
T2
T1 o T2
T3
Cualquier T
N0
N0
N0
N1 o N2
Cualquier N
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Abreviaturas: Tis = carcinoma in situ; T1 = invasin del tejido conectivo subepitelial; T2 = invasin del tejido conectivo perifibromuscular; T3 = invasin de rganos adyacentes; N0 = ningn ganglio linftico; N1 = metstasis a ganglios linfticos del ligamento hepatoduodenal; N2 = metstasis a ganglios linfticos peripancreticos, periduodenales, periportales y celiacos, y arteria mesentrica superior;
M0 = sin metstasis a distancia; M1 = metstasis a distancia.
Criterios de irresecabilidad
Existen ciertos criterios que indican que un paciente no
es candidato a ciruga curativa y nicamente aspira a
procedimientos paliativos, los cuales incluyen:
S Afectacin bilateral del conducto heptico.
S Afectacin bilateral de la arteria heptica.
S Deformacin de la vena porta proximal a su bifurcacin.
S Atrofia de un lbulo heptico con deformacin
contralateral de la vena porta.
S Atrofia de un lbulo heptico con afectacin contralateral de las ramas biliares.
S Metstasis a distancia.
Tratamiento
Quirrgico
El tratamiento de eleccin en pacientes con tumores
perihiliares en etapas tempranas es el quirrgico, debido
a que ofrece la mejor forma de paliacin y los mejores
resultados a corto y a largo plazos.
Cerca de 5% de los casos de colangiocarcinoma pueden ser multifocales, de 10 a 20% presentan metstasis
peritoneales y a distancia, y en 50% hay afectacin linftica al momento del diagnstico, lo cual se asocia con
un peor desenlace quirrgico.
En los pacientes con lesiones resecables ubicadas en
el conducto heptico comn o cerca de la bifurcacin
(Bismuth I y II) se puede realizar una reseccin local de
las vas biliares. En estos casos en indispensable tomar
507
muestras del borde proximal para verificar la ausencia de

clulas malignas.
Si el examen histolgico es negativo, entonces se puede realizar una reconstruccin por medio de una hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Para las lesiones que infiltran un conducto heptico
izquierdo o derecho (Bismuth III a y b) se logra la excisin total mediante la reseccin de las vas biliares con
hepatectoma parcial.
A los pacientes con buenas condiciones generales y
lesiones irresecables se les puede realizar una colangioyeyunostoma, que es muy efectiva para el manejo de la
ictericia, porque se colocan catteres de SilasticR de
grueso calibre en un asa desfuncionalizada.
En los pacientes de mayor riesgo quirrgico se opta
por la colocacin transheptica de sondas en U; este
procedimiento, al igual que las derivaciones internas,
resuelve la ictericia, pero las molestias de las sondas en
el posoperatorio tardo y las complicaciones a largo plazo, como la obstruccin y la colangitis, hacen que este
procedimiento se elija como segunda opcin.
Los colangiocarcinomas perifricos se manejan casi
siempre igual que los carcinomas hepatocelulares: con
reseccin heptica, ya que es el nico procedimiento
potencialmente curativo.
Todos los especmenes resultantes de una reseccin,
sean de un colangiocarcinoma intraheptico o uno extraheptico, necesitan ser reportados de una manera sistemtica.
La informacin debe incluirse de esta manera en el
reporte final:
S
S
S
S
S
S
S
S
Tumor.
Tipo histolgico.
Grado histolgico.
Extensin de la invasin (de acuerdo con la clasificacin TNM).
Invasin a vasos sanguneos o linfticos.
Invasin perineural (la que es muy frecuente se
asocia con un mal pronstico; es til para diagnosticar cncer invasivo).
Mrgenes (es importante mencionarlos, debido a
que la recurrencia local est relacionada con
ellos).
Ganglios linfticos (para poder estadificarlos es
necesario identificarlos por grupos. Los ganglios
peripancreticos, del cuerpo y de la cola del pncreas se consideran sitios de metstasis a distancia).
Otros hallazgos (carcinoma in situ, colangitis esclerosante).
Metstasis (a otros rganos o estructuras).
508
Quimioterapia
Al parecer, la posibilidad de respuesta est relacionada
con el estadio en el que se encuentra el tumor. La quimioterapia preoperatoria y posoperatoria no mejora significativamente la supervivencia ni la calidad de vida de
los pacientes con colangiocarcinoma.
Se han probado varios agentes, incluidos el fluorouracilo, la mitomicina, el metotrexate, el etopsido, la
doxorrubicina y el cisplatino, tanto en monoterapia
como en combinacin con otros frmacos, pero no han
mostrado efectos apreciables, ya que tienen respuestas
parciales que van de semanas a meses entre 10 y 20%
de los pacientes, con una supervivencia media de 2 a 12
meses en 0 a 9% de los casos.
Radioterapia
No hay pruebas que demuestren que la radioterapia posoperatoria adyuvante mejore significativamente la supervivencia o calidad de vida de los pacientes con
colangiocarcinoma perihiliar resecado o con enfermedad avanzada. La radioterapia nicamente tiene valor
en la paliacin de los sntomas, como dolor y sangrado
incontrolable.
Se han utilizado varios mtodos de radioterapia, incluidas la radioterapia externa, la intraoperatoria, la braquiterapia, la radioinmunoterapia y la radiacin con
partculas cargadas. La modalidad ms empleada es la
radioterapia externa, a dosis de 45 a 60 Gy, mientras que
la radioinmunoterapia se lleva a cabo con iodino--131
anti--CEA (antgeno carcinoembrionario).
En la braquiterapia se colocan prtesis percutneas o
endoscpicas cubiertas con iridio 192, las cuales, combinadas con radioterapia externa, parecen aumentar la
supervivencia a 10 meses comparadas con las prtesis
solas.
Procedimientos paliativos
A los pacientes que no son candidatos a ciruga se les
puede colocar, ya sea por va endoscpica o percutnea,
prtesis metlicas o plsticas para disminuir la colestastis y, por lo tanto, la sintomatologa que se deriva de ella.
Las prtesis plsticas tienden a ocluirse ms rpidamente y requieren ser reemplazadas cada tres meses;
por el contrario, las metlicas tienen a permanecer
abiertas ms tiempo, debido a que tienen un dimetro
mayor. Rara vez se mueven de lugar, por lo que son ampliamente utilizadas.
(Captulo 48)
El dolor se controla con narcticos por va oral o percutnea y, de ser necesario, mediante el bloqueo del plexo celiaco.
El trasplante heptico no ha demostrado un incremento en la supervivencia de los pacientes considerados como irresecables, porque hoy en da est contraindicado, ya que se asocia con una recurrencia rpida de
la enfermedad y muerte en los primeros tres aos. En algunos estudios, el trasplante se ha realizado con quimiorradioterapia preoperatoria, que proporciona una supervivencia a largo plazo en pacientes seleccionados.
Pronstico
La supervivencia media de los pacientes con colangiocarcinoma intraheptico en los casos sin afectacin hiliar es de 18 a 30 meses y en los de dao perihiliar es de
12 a 24 meses. Se ha reportado una supervivencia a
cinco aos de 40% para colangiocarcinoma intraheptico, de 20% para colangiocarcinoma hiliar, y de 20 a
30% para colangiocarcinoma extraheptico distal.
La supervivencia se relaciona con el estadio de la enfermedad, con una media de 6 a 12 meses, y ningn centro ha reportado una supervivencia de cinco aos de los
pacientes con enfermedad irresecable.
Medidas preventivas
El aumento de la supervivencia de los pacientes con
cncer del tracto biliar quiz no depende de la radioterapia ni de las tcnicas quirrgicas ms avanzadas o agresivas, por lo que los esfuerzos deben estar encaminados
a la prevencin y la deteccin temprana.
Los beneficios al suspender el tabaquismo y bajar de
peso son obvios. La poblacin en riesgo (pacientes con
colangitis esclerosante primaria, clculos biliares, enfermedades qusticas del rbol biliar, colelitiasis con
infeccin por Salmonella typhi e historial familiar de
poliposis adenomatosa) necesita ser identificada para
poder ofrecerle estrategias preventivas y profilcticas,
as como tratamiento temprano.
Existe la necesidad de mtodos de tamizaje nuevos
y costo--efectivos, como la medicin de marcadores en
suero, bilis o heces. Los pacientes con colangitis esclerosante primaria, con atipia en el cepillado citolgico,
pueden beneficiarse de programas con deteccin anual
de CA 19--9 y CPRE.
Para los pacientes con enfermedad resecable existen
nuevos medicamentos promisorios, como el farnesil
transferasa y los inhibidores de angiognesis, y mtodos
inmunoteraputicos dirigidos contra antgenos especficos tumorales.

para cncer de vescula (5 ed. 1997)
Estadio
TNM
Definicin
Tis: carcinoma in situ

N0: sin metstasis linfticas
M0: sin metstasis a distancia
T1a: invasin a mucosa
T1b: invasin a muscular
N0
M0
T2: invasin perimuscular y al tejido conectivo.
No hay extensin ms all de la serosa hacia
el hgado
N0
M0
T3: el tumor invade la serosa o alguno de los
rganos adyacentes directamente, o ambos.
Extensin de 2 cm o menos al hgado
N1: Metstasis a ganglios regionales y M0
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N0, M0
T4: el tumor se extiende ms de 2 cm hacia el
hgado o a dos o ms rganos adyacentes
(va biliar, estmago, duodeno, colon, pncreas o epiplones)
N0
II
III
IVA
IVB
Por ltimo, una vez que se conoce la biologa molecular de la transformacin de epitelio normal a maligno,
puede ser posible la reparacin de las mutaciones responsables del fenotipo maligno.
509

para cncer de vescula (6 ed.)
T: tumor primario
Tx
No se puede localizar tumor primario
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
T1
Tumor que invade la mucosa o la muscular
T1a
Invasin de mucosa
T1b
Invasin de muscular
T2
Tumor que invade el tejido perimuscular y el
tejido conectivo sin extensin hacia la
serosa o hacia el hgado
T3
Invade serosa (peritoneo visceral) o directamente el hgado u otro rgano adyacente,
como estmago, duodeno, colon, pncreas, epipln o va biliar extraheptica
T4
Tumor que invade la vena porta o arteria
heptica, o invade dos o ms rganos o
estructuras extrahepticas
N: ganglios linfticos regionales
NX
No se pueden localizar ganglios linfticos
regionales
N0
No hay metstasis a ganglios linfticos
N1
Metstasis a ganglios linfticos
M: metstasis
MX
No se pueden localizar metstasis
M0
No hay metstasis
M1
Metstasis a distancia
Estadio
Estadio 0
Tis, N0, M0
Estadio IA T1, N0, M0
Estadio IB T2, N0, M0
Estadio IIA T3, N0, M0
Estadio IIb T1, T2 o T3, N1, M0
Estadio III
T4, cualquier N, M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
Cncer de vescula biliar
Epidemiologa
Es el tumor maligno ms comn de la va biliar, que se
presenta con mayor frecuencia en Amrica del Sur sobre todo en Chile, Japn y el norte de la India. Es la
sexta causa de cncer del tracto gastrointestinal en
EUA, con cerca de 85 700 casos nuevos al ao. La mayora de los casos son diagnosticados despus de la presentacin clnica, lo cual implica una manifestacin tarda de esta enfermedad (cuadros 48--2 y 48--3).
Se presenta ms entre las mujeres, con una frecuencia de dos a seis veces mayor que en los hombres. La
mayora de los pacientes son mayores de 65 aos de
edad y la mayor incidencia ocurre en la octava dcada
de la vida.
Etiologa
No se conoce, pero existen factores fuertemente asociados con este padecimiento, como la litiasis vesicular, la
vescula en porcelana, los plipos vesiculares, la unin
pancreaticobiliar anmala, los carcingenos, la obesidad, los estrgenos, la adenomiomatosis segmentaria y
la enfermedad inflamatoria intestinal.
Es ms frecuente en pacientes con clculos, de los
cuales entre 65 y 90% padecen cncer de vescula. El
tipo de clculo no se relaciona con una mayor predisposicin; sin embargo, se ha observado que en clculos
mayores de 3 cm el riesgo relativo aumenta hasta
10.2%. De cualquier modo, el incremento en el riesgo
de cncer vesicular en pacientes con colelitiasis asintomtica es tan bajo que no se indica la colecistectoma
510
profilctica. En personas mayores de 50 aos de edad la

incidencia de cncer vesicular es de alrededor de 0.02%
por ao.
Las infecciones biliares de origen bacteriano, con o
sin clculos biliares, ocurren en ms de 80% de los pacientes con cncer vesicular. Los diferentes estudios sugieren que la combinacin de infeccin crnica con Salmonella typhi y colelitiasis est fuertemente asociada
con el cncer vesicular.
Los plipos, en especial los mayores de 1 cm, son un
fuerte factor de riesgo, por lo que se indica la colecistectoma profilctica, inclusive en pacientes que no tienen
clculos.
La calcificacin de la pared vesicular (vescula en
porcelana), sobre todo cuando se presenta calcificacin
selectiva de la mucosa (tipos I y III incompleta), son
otros factores predisponentes para cncer vesicular.
Finalmente, la unin pancreatobiliar anormal algunas veces se asocia con quistes de coldoco, los cuales
padecen principalmente las personas asiticas, y con un
incremento en el riesgo de cncer vesicular. Al mismo
tiempo, existe un efecto de reflujo con estasis biliar que
produce cambios malignos en el epitelio vesicular. En
estos pacientes se recomienda la colecistectoma profilctica con excisin qustica.
Fisiopatologa
La evolucin de displasia a carcinoma in situ y a carcinoma invasivo se desarrolla durante un lapso aproximado de 15 aos. Existe un engrosamiento asimtrico
de la pared de la vescula con infiltracin en los tejidos
vecinos. La mayora se presentan de manera inicial en
el fondo vesicular y a medida que progresan la vescula
se llena de contenido tumoral, pus, moco o litos.
Desde el punto de vista microscpico, las clulas
pueden dividirse en forma tubular, papilar (mejor pronstico) y nodular. De 80 a 95% son adenocarcinomas,
de 2 a 7% son carcinomas anaplsicos, de 1 a 6% son
carcinomas de clulas escamosas y de 1 a 4% son carcinomas adenoescamosos. Algunas alteraciones genticas asociadas son la mutacin en el gen k--ras, en 39 a
59% de los pacientes con cncer de vescula, y las anormalidades en el gen supresor P53, presente entre 35 y
92% de los pacientes.
De acuerdo con Fahim y col., las vas de diseminacin son: directa, linftica, vascular, neural, intraperitoneal e intraductal. La va directa es la ms comn e invade con mayor frecuencia los segmentos IV y V del
hgado, as como el conducto heptico comn. El drenaje venoso vesicular es principalmente hacia el segmento
(Captulo 48)
IV, lo cual hace a esta zona ms susceptible de metstasis.
La diseminacin linftica se puede dividir en tres
niveles de acuerdo con los ganglios invadidos:
S Nivel 1: ganglios linfticos alrededor de la va
biliar.
S Nivel 2: ganglios linfticos pancreaticoduodenales superiores, anteriores y posteriores, ganglios
posteriores a la vena porta y los que rodean a la arteria heptica comn.
S Nivel 3: ganglios linfticos celiacos, mesentricos
superiores y paraarticos.
Cuadro clnico
Los principales sntomas que se presentan, aunque de
manera tarda e inespecfica, son dolor en el hipocondrio derecho (82%), prdida de peso (72%), anorexia
(74%), nusea y vmito (68%), masa palpable en el hipocondrio derecho (65%), ictericia (44%), distensin
abdominal (30%), prurito (20%), hematemesis (2%) y
melena (1%). Se debe poner una atencin especial a los
pacientes con colecistitis crnica litisica que tengan
cambios recientes en los sntomas y dolor.
De acuerdo con la presentacin, se encuentran cinco
sndromes clnicos:
1. Colecistitis aguda.
2. Colecistitis crnica
3. Enfermedad biliar, ictericia, prdida de peso, debilidad general y dolor en el cuadrante superior
derecho.
4. Sntomas generales aunados a complicaciones locales del tumor, como fstula o invasin a rganos
adyacentes.
5. Sangrado gastrointestinal y obstruccin gastrointestinal alta.
Diagnstico
Se hace casi siempre durante la laparotoma o un procedimiento laparoscpico en busca de litiasis vesicular, en
la que se encuentra cncer vesicular en cerca de 1 a 2%
de los casos. Otra manera de diagnosticar cncer de vescula biliar en estadios avanzados es al realizar un
ultrasonido en busca de sntomas abdominales altos.
El diagnstico se retrasa la mayora de las veces por
la aparicin tarda e inespecfica de los sntomas, lo cual
conlleva a un diagnstico en estadios avanzados, por lo
que no es sorprendente que la supervivencia a cinco
aos sea slo de 5 a 10%.

Los diferentes mtodos diagnsticos que se emplean
son el ultrasonido, el ultrasonido endoscpico, la tomografa, la resonancia magntica, la angiorresonancia
magntica y la colangiografa, entre otros. El ultrasonido es el mtodo inicial ms til, pero tambin se justifica el uso de la TC o de alguno de los anteriores, para
conocer el estadio de la enfermedad y realizar un plan
teraputico.
La tomografa de emisin de positrones (PET) ofrece
ventajas en cuanto al diagnstico de cncer de vescula
y metstasis a distancia, en comparacin con la TC; sin
embargo, no presenta un mayor beneficio en cuanto a la
deteccin de invasin linftica regional, cuya sensibilidad es de 75 a 80%, pero su especificidad es baja.
Dentro de los marcadores tumorales que se pueden
elevar y brindar indicios de malignidad estn el antgeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19--9. Strom
y col. mostraron que los niveles mayores de 4 mg/L de
CEA ofrecen una especificidad de 93%, aunque la sensibilidad es baja (50%), en contraste con lo observado
en los niveles mayores de 20 U/mL de Ca 19--9, cuya
especificidad es de 79% y sensibilidad de 79.4%.
El sistema de estadiaje que se utiliz en un principio
fue la clasificacin de Nevin y col., que clasifica la patologa en cinco etapas de acuerdo con la invasin del
tumor:
1.
2.
3.
4.
Invasin a mucosa.
Invasin de la capa muscular.
Extensin a la capa serosa.
Invasin transmural y a los ganglios linfticos vesicales.
5. Extensin directa al hgado o metstasis a distancia.
Esta clasificacin fue sustituida por la clasificacin
TNM, realizada por un consenso entre la Unin Internacional contra el Cncer (UICC) y la Junta del Comit
Americano de Cncer (AJCC), que se basa en la profundidad e invasin tumoral, que se correlacionan con el
pronstico del paciente. La sexta edicin es la ms reciente, aunque la mayora de los estudios realizados
como gua de tratamiento hasta el momento se basan en
la quinta clasificacin; por esta razn, las dos se mencionan en los cuadros 48--2 y 48--3.
La invasin a los ganglios linfticos es muy comn
y constituye un dato de mal pronstico. Su frecuencia
aumenta en estadios avanzados; los principales ganglios afectados, en orden descendente, son los linfticos
del conducto biliar comn, los vesicales, los pancreaticoduodenales, los posteriores, los retroportales y los paraarticos, entre otros.
511
Tratamiento
El nico tratamiento potencialmente curativo es la ciruga, aunque por desgracia slo entre 10 y 30% de los pacientes son candidatos a ella al momento del diagnstico.
Se realiza una colecistectoma simple o extendida
segn el estadio. La colecistectoma extendida o radical
incluye la extraccin de la vescula, 2 cm del lecho vesicular heptico y la diseccin de ganglios linfticos del
ligamento hepatoduodenal y retroduodenal, y ganglios
de la cabeza del pncreas y celiacos.
A esto se le puede agregar una segmentectoma o lobectoma heptica, as como una reseccin de ganglios
paraarticos o de la va biliar con una subsecuente pancreatoduodenectoma, segn la extensin de la enfermedad.
Algunos grupos japoneses incluyen la pancreatoduodenectoma dentro de la colecistectoma extendida para
obtener una morbilidad alta de 26%, pero una mortalidad baja de 2%, con una supervivencia a cinco aos hasta de 36%.
La ciruga est contraindicada en casos de metstasis
al hgado, al peritoneo y a distancia, y ascitis, invasin
al ligamento hepatoduodenal y datos de mal pronstico.
La invasin al colon y al duodeno no es una contraindicacin absoluta.
Para la toma de una decisin teraputica, los pacientes se clasifican en tres grupos de acuerdo con la situacin en la cual se realiza el diagnstico. Con base en esto
y en el estadio de la enfermedad se podr adoptar un
manejo potencialmente curativo o slo paliativo.
Grupo 1
Pacientes con cncer gstrico que se diagnosticaron durante o despus de una colecistectoma laparoscpica o
abierta en busca de enfermedad benigna.
Se debe sospechar de enfermedad maligna en caso de
que se presente una colecistectoma con dificultades. Es
de suma importancia el anlisis detallado de la pieza
quirrgica.
En el anlisis transoperatorio por patologa se evidencia la profundidad del tumor.
Si se diagnostica enfermedad maligna en estadios Tis
y T1a se indica una colecistectoma simple; en estadio
T2 se debe realizar una colecistectoma radical durante
el mismo procedimiento o referir al paciente a un centro
de tercer nivel.
En caso de encontrar estadios ms avanzados se puede aadir una segmentectoma o una lobectoma heptica, u otro tipo de procedimiento complementario dentro de los ya mencionados, de acuerdo con el caso.
512
Grupo 2
Cncer de vescula diagnosticado clnicamente o mediante estudios de control.
En este grupo se encuentran los pacientes en estadios
avanzados y la colecistectoma radical se indica slo en
caso de que se pueda realizar una reseccin completa.
No se ha comprobado que exista un mayor beneficio en
la supervivencia al recurrir a la colecistectoma radical
en pacientes con estadios T3 y T4.
Grupo 3
Cncer vesicular diagnosticado clnicamente en estadios avanzados.
Slo se emplean tratamientos paliativos, que incluyen derivaciones percutneas, endoprtesis y hepatoyeyunoanastomosis para descomprimir la va biliar, entre
otros.
La reseccin extendida ha mostrado beneficios en la
supervivencia de pacientes en estadios T2 N+, T2 N-- y
T3 N0. Los pacientes en estadios ms avanzados no han
presentado un mejor pronstico con la reseccin extendida.
(Captulo 48)
Las principales complicaciones perioperatorias son
colangitis, infeccin de la herida, falla heptica, neumona y abscesos intraabdominales. Los pacientes con
endoprtesis en el preoperatorio o en el transoperatorio,
mayores de 70 aos de edad y con prdida de peso al
momento de la presentacin, tienen un mayor riesgo de
presentar dichas complicaciones.
La radioterapia y la quimioterapia se han empleado
de manera aislada y conjunta sin que hasta el momento
hayan brindado un beneficio significativo en la supervivencia. Se ha demostrado cierta mejora en la supervivencia al aadir quimioterapia adyuvante al tratamiento
de pacientes en estadio III.
Pronstico
El pronstico depende principalmente de la etapa en la
que se diagnostique la enfermedad. La supervivencia a
dos aos es de 45% para los pacientes en estadio I, de
15% para los pacientes en estadio II, de 4% para los de
estadio III y de 2% para los que estn en estadio IV.
REFERENCIAS
1. Anderson C, Pinson C, Berlin J et al.: Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma. Oncologist 2004;9;43--57.
2. Atli M, Kama NA, Yuksek YN et al.: Intrabiliary rupture of
a hepatic hydatid cyst: associated clinical factors and proper
management. Arch Surg 2001;136:1249--1255.
3. Balachandran P, Agarwal C, Krishnani N et al.: Predictors
of long--term survival in patients with gallbladder cancer. J
Gastrointest Surg 2006;10,848--854.
4. Caturelli E, Bisceglia M, Villani MR et al.: CA 19--9 production by a cystadenoma with mesenchymal stroma of the
common hepatic duct: a case report. Liver 1998;18:221--224.
5. Connor S, Wigmore SJ, Madhavan KK et al.: Surgical
palliation for unresectable hilar cholangiocarcinoma. J
International Hepato Pancreato Biliary Association 2005;7:
273--277.
6. Den Hoed PT, Lameris H, Klooswijk B et al.: Biliary cystadenoma: an uncommon cause of cholestatic jaundice. Eur J
Surg Oncol 1999;25:335--336.
7. Dixon E, Vollmer CR, Sahajpa AL et al.: An aggressive
surgical approach leads to improved survival in patients with
gallbladder cancer: a 12--year study at a North American
Center. Ann Surgery 2005; 241(3).
8. Endo I, Shimada H, Tanabe M et al.: Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gallbladder
cancer. J Gastrointest Surg 2006;10:999--1007.
9. Erdogan D, Busch R, Rauws E et al.: Obstructive jaundice
due to hepatobiliary cystadenoma or cystadenocarcinoma.
World J Gastroenterol 2006;12(35):5735--5738.
10. Gmez MT, Morales LC, Chan NC et al.: Siete casos de
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
carcinoma de coldoco distal. Rev Invest Clin 1995;47:

291--295.
Gmez F, Mercado MA, Chan C et al.: Tumor de vas biliares. Experiencia en tratamiento quirrgico. Salud en Tabasco, 2003;9(1):2003.
Hai S, Hirohashi K, Uenishi T et al.: Surgical management
of cystic hepatic neoplasms. J Gastroenterol 2003;38:759-764.
Hemming AW, Reed MC, Fujita S et al.: Surgical management of hilar cholangiocarcinoma. Ann Surgery 2005: 241(5).
Hubens G, Delvaux G, Willems G et al.: Papillomatosis of
the intra-- and extrahepatic bile ducts with involvement of the
pancreatic duct. Hepatogastroenterol 1991;38:413--418.
Jae HL, Chin AY, Hyo KL et al.: Radiological spectrum of
intraductal papillary tumors of the bile ducts. Korean J Radiol 2002;3(1).
Foster MJ, Hoshi H, Gibbs FJ et al.: Gallbladder cancer;
defining the indications for primary radical resection and radical re--resection. Ann Surgical Oncology 2006;14:833-844.
Jarnagin W, Winston C: Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis and staging. J International Hepato Pancreato Biliary
Association 2005;7:244--251.
Kawakatsu M, Vilgrain V, Zins M, Vullierme et al.: Radiologic features of papillary adenoma and papillomatosis of the
biliary tract. Abdom Imaging 1997;22:87--90.
Khan SA, Davidson BR, Goldin R et al.: Guidelines for the
diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus
document. Gut 2002;51(Suppl VI):vi1--vi9.
20. Kim HJ, Kim MH, Lee SK et al.: Mucin--hypersecreting

bile duct tumor characterized by a striking homology with an
intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) of the pancreas. Endoscopy 2000;32:389--393.
21. Kim YS, Myung SJ, Kim SY et al.: Biliary papillomatosis:
clinical, cholangiographic and cholangioscopic findings.
Endoscopy 1998;30:763--767.
22. Kubota E, Katsumi K, Iida M: Biliary cystadenocarcinoma
followed--up as benign cystadenoma for 10 years. J Gastroenterol 2003;38:278--282.
23. Lang H, Sotiropoulos GC, Kaiser GM et al.: The role of liver transplantation in the treatment of hilar cholangiocarcinoma. J International Hepato Pancreato Biliary Association
2005;7:268--272.
24. Lewis WD, Jenkins RL, Rossi RL: Surgical treatment of
biliary cystadenoma. A report of 15 cases. Arch Surg 1988;
123:563--568.
25. Lim JH, Kim YI, Park CK: Intraductal mucosal--spreading,
mucin--producing, peripheral cholangiocarcinoma of the liver. Abdom Imaging 2000;25:89--92.
26. Martnez GN, Mondragn SR, Gmez G et al.: Factores
epidemiolgicos y resultado de tratamiento del colangiocarcinoma perifrico y perihiliar. Rev Gastroenterol Mex 2002;
67:4--15.
27. Manouras A, Markogiannakis H, Lagoudianakis E et al.:
Biliary cystadenoma with mesenchymal stroma: report of a
case and review of the literature. World J Gastroenterol 2006;
12(37):6062--6069.
28. Misra S, Chaturvedi A, Misra S et al.: Carcinoma of the
gallbladder. Lancet Oncol 2003;4:167--175.
29. Nakeeb A, Pitt HA: Radiation therapy, chemotherapy and
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
513
chemorradiation in hilar cholangiocarcinoma. J International Hepato Pancreato Biliary Association 2005;7:278--282.

Parikh AA, Aballa EJ, Vauthey JN: Operative considerations in resection of hilar cholangiocarcinoma. J International Hepato Pancreato Biliary Association 2005;7:254--258.
Palacios E, Shannon M, Solomon C, Guzmn M: Biliary
cystadenoma: ultrasound, CT, and MRI. Gastrointest Radiol
1990;15:313--316.
Park JH, Lee DH, Kim HJ et al.: Unilocular extrahepatic
biliary cystadenoma mimicking choledochal cyst: a case report. Korean J Radiol 2004;5:287--290.
Petrowsky H, Wildbrett P, Husarik D et al.: Impact of integrated positron emission tomography and computed tomography on staging and management of gallbladder cancer and
colangiocarcinoma. J Hepatol 2006;45;43--50.
Piet CG, Gores JG, Nicholas F et al.: Biliary tract cancers.
N Engl J Med 1999;1368--1378.
Sang SL, Myung HK, Sung KL et al.: Clinicopathologic
review of 58 patients with biliary papillomatosis. Cancer
2004;100(4).
Shahid AK, Howard CT, Brian RD et al.: Cholangiocarcinoma. Lancet 2005;366:1303--1314.
Steinberg W: The clinical utility of the CA 19--9 tumor
associated antigen. Am J Gastroenterol 1990;85:350--355.
Thomas KT, Welch D, Trueblood A, Sulur et al.: Effective
treatment of biliary cystadenoma. Ann Surg 2005;241:769-773; discussion 773--775.
Yoon KH, Ha HK, Kim CG et al.: Malignant papillary neoplasms of the intrahepatic bile ducts: CT and histopathologic
features. AJR 2000;175:1135--1139.
514
(Captulo 48)
Captulo
49
Pancreatitis aguda
Mario Pelez Luna, Luis Federico Uscanga Domnguez, Jos Mara Remes Troche
INTRODUCCIN
aumento del consumo de alcohol y una mejor capacidad

diagnstica.
La mortalidad observada durante las primeras dos semanas despus de iniciada la PA se debe a la respuesta
inflamatoria sistmica y falla orgnica, mientras que la
mortalidad observada en forma tarda (dos semanas
despus de iniciado el cuadro) es secundaria a sepsis y
sus complicaciones.
Los avances en los mtodos diagnsticos y teraputicos son responsables de la disminucin en la mortalidad
de PA, en especial de los casos graves. Por otro lado, la
mortalidad global de todos los episodios de PA es de
cerca de 10% (intervalo de 2 a 22%) y la mortalidad de
los casos graves suele ser de 30%, sobre todo en los casos con necrosis pancretica.
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio

agudo del pncreas que puede involucrar rganos o tejidos adyacentes y distantes.
La mayora de los casos de PA son leves, en general
se autolimitan y los pacientes se recuperan totalmente
en alrededor de una semana; en los casos leves, las tasas
de morbimortalidad son bajsimas. Por el contrario, los
episodios graves, que conforman entre 15 y 20% de todos los casos de PA, se asocian con tasas elevadas de
complicaciones locales y sistmicas, con una mortalidad de 5 a 10%.
La patognesis de la PA no est del todo comprendida; sin embargo, varias condiciones han sido identificadas como factores causales, entre los cuales estn la litiasis biliar y el alcoholismo crnico, responsables de
cerca de 75% de los casos.
ETIOLOGA
Las causas de PA son diversas, pero la litiasis biliar es

la ms comn (45%), seguida de la originada por el consumo excesivo de alcohol (35%). Alrededor de 10% de
los casos son idiopticos y el resto tienen diversas causas (cuadro 49--1). Algunos casos pueden representar
brotes agudos de pancreatitis crnica subyacente, casi
siempre de origen alcohlico.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
Es difcil hacer una estimacin exacta de la incidencia

de la PA, debido a que los cuadros leves no se pueden
diagnosticar con facilidad; de manera similar, pueden
ocurrir algunas muertes asociadas con PA antes de hacer
el diagnstico. La incidencia reportada en los pases europeos y americanos vara de 4.8 a 24 por cada 100 000
personas; no obstante, estas cifras pueden crecer con el
Biliar
La obstruccin mecnica del mpula de Vater puede ser
causada por litiasis biliar u otros factores. El paso de
515
516
Cuadro 49--1. Etiologa de la pancreatitis aguda

Litiasis biliar
Etanol
Infecciones
Parotiditis, hepatitis viral, CMV, VEB, VIH, rubola, ascariasis, Mycoplasma, M. tuberculosis, Campylobacter jejuni, virus ECHO, coxsackie B
Metablica
Hipertrigliceridemia (dislipidemias I, IV y V), hipercalcemia, uremia
Inmunitarias
Lupus eritematoso, otras vasculitis
Txicas
Veneno de alacrn, Intoxicacin por organofosforados
Postraumtica
Posquirrgicas
PosCPRE
Malformaciones congnitas
Pncreas divisum, coledococele, divertculo periampular, pncreas anular
Frmacos
Diurticos tiazdicos, sulfonamidas, furosemida, tetraciclinas, estrgenos, pentamidina, azatioprina, procainamida, 1--asparaginasa, nitrofurantona, 6--mercaptopurina,
dDI, alfa metildopa, cido valproico, metronidazol,
cimetidina, ranitidina, acetaminofn, salicilatos,
5--ASA, ergotamina, eritromicina
Otras
Neoplasias, asa ciega duodenal, lcera pptica penetrada, isquemia, hipertensin maligna, hipotermia,
herencia (mutaciones en genes del tripsingeno catinico y fibrosis qustica)
Idioptica
litos biliares a travs de la papila de Vater es la causa

ms comn de PA.
Incidencia
Aunque 35% de los episodios de PA son causados por
litiasis biliar, slo de 3 a 7% de los sujetos con litiasis
biliar desarrollan PA. El gnero y el tamao de los litos
pueden ser factores de riesgo. Los hombres con colelitiasis tienen un riesgo mayor de desarrollar PA; sin embargo, debido a que la colelitiasis es ms frecuente en
las mujeres, son stas quienes desarrollan eventos de PA
con mayor frecuencia.
Diagnstico
Debe sospecharse PA biliar si el paciente tiene un historial sugerente de clico biliar. Adems, a todo paciente
(Captulo 49)
con un primer episodio de PA se le debe realizar un
ultrasonido abdominal en busca de colelitiasis, coledocolitiasis o datos de obstruccin biliar extraheptica.
Los estudios de laboratorio obtenidos durante el episodio pueden ayudar en el diagnstico y en la toma de
decisiones. Se ha reportado que una elevacin tres veces
por encima del valor normal de ALT o mayor de 150
U/L tiene un valor predictivo positivo de 95% para el
diagnstico de PA biliar, mientras que el valor total de bilirrubinas y fosfatasa alcalina no es de utilidad alguna.
Si se sospecha de PA biliar con base en los hallazgos
de laboratorio y no existen antecedentes de consumo de
alcohol ni otros factores etiolgicos, se recomienda realizar una colecistectoma con colangiografa durante la
hospitalizacin.
Alcohlica
Cerca de 10% de los alcohlicos crnicos desarrollan
episodios de PA. El alcohol puede incrementar la sntesis de enzimas pancreticas a travs de las clulas acinares, que se cree que son son las responsables de la PA.
Siempre se ha enseado que el alcohol causa pancreatitis crnica y que los alcohlicos con un episodio
de PA tienen enfermedad crnica subyacente; sin embargo, se ha reportado que no todos los sujetos con PA
alcohlica desarrollan pancreatitis crnica incluso si
continan bebiendo. Sin embargo, an no se sabe por
qu algunos alcohlicos desarrollan pancreatitis crnica y otros no, aunque se han postulado factores ambientales y genticos como posibles explicaciones.
Hipertrigliceridemia
Las concentraciones sricas mayores de 1 000 mg/dL
(11 mmol/L) pueden precipitar ataques de PA, pero el
mecanismo patognico es poco claro. La hipertrigliceridemia es la causa de cerca de 1.3 a 3.8% de todos los
casos de PA.
Hipercalcemia
La PA es una complicacin poco comn de la hipercalcemia originada por cualquier causa. Los mecanismos
propuestos incluyen el depsito de calcio en el conducto
pancretico y la activacin de tripsingeno mediada por
calcio dentro del acino pancretico. Sin embargo, la
baja incidencia de PA en sujetos con hipercalcemia crnica indica que existen otros factores asociados o responsables del desarrollo de ataques de PA.
Pancreatitis aguda
Mutaciones genticas
Algunos defectos genticos se han asociado con una alta
penetracin en el desarrollo de PA, los cuales incluyen
mutaciones en los codones 29 y 122 del gen del tripsingeno catinico o PRSS1, mientras que otras mutaciones
se han asociado con una baja penetracin en el desarrollo de PA, incluidas las mutaciones en los codones 16,
22 y 23 del gen PRSS1 y del inhibidor de proteasas de
serina tipo Kazal 1 o SPINK1, respectivamente, por lo
que se ha postulado que estas ltimas mutaciones funcionan como modificadores de la enfermedad y no
como agentes causales directos. Las mutaciones del gen
de la fibrosis qustica (CFTR) tambin se han asociado
con el desarrollo de PA.
En la actualidad se considera que un porcentaje de los
casos de PA, aunque pequeo, puede ser secundario a
causas hereditarias secundarias a trastornos monognicos y multignicos. Sin embargo, los factores ambientales desempean un papel importante y en la actualidad
la funcin real de estas mutaciones no est bien definida.
Frmacos
La PA secundaria a medicamentos es poco comn. El
Centro Suizo de Monitoreo de Frmacos report slo
0.3% de los efectos adversos achacados a los diversos
frmacos al desarrollo de PA. La patognesis de PA inducida por medicamentos puede ser secundaria a una
reaccin idiosincrtica en algunos casos (6--mercaptopurina, aminosalicilatos, sulfonamidas) por efecto directo txico al pncreas (diurticos, sulfonamidas), y en
otros, como en el caso de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, por angioedema en el parnquima pancretico.
Hay que seguir los siguientes criterios para establecer con certeza la relacin de un frmaco con el desarrollo de PA:
S Ocurre al tiempo que se utiliza el frmaco en cuestin.
S Se han descartado otras causas de PA.
S Los cuadros de PA se resuelven o dejan de presentarse al suspender el frmaco.
S La PA recurre con la exposicin al frmaco en
cuestin.
Algunos ejemplos de medicamentos asociados con el
desarrollo de PA incluyen: antirretrovirales (didanosi-
517
na, pentamidina), antimicrobianos (metronidazol, stibogluconato, sulfonamidas, tetraciclinas), diurticos (furosemida, tiazidas), antiinflamatorios (sulindaco, salicilatos, sulfasalazina, 5--ASA), agentes inmunosupresores
(L--asparaginasa, azatioprina), anticomiciales (cido
valproico), calcio, estrgenos y tamoxifeno (estos dos
ltimos pueden actuar al causar hipertrigliceridemia).
Infeccin
La informacin disponible acerca de la asociacin entre
agentes infecciosos y el desarrollo de PA proviene de
reportes de casos aislados; la variedad de stos dificulta
su interpretacin, as como el establecimiento de una relacin causal con la PA, sobre todo porque en la mayora
no fueron completamente excluidas otras causas de PA
o porque la definicin y criterios diagnsticos de PA y
de infeccin no fueron adecuados.
Los casos de PA asociados con causas infecciosas
pueden clasificarse de acuerdo con las siguientes definiciones:
a. Definitivo, si el organismo estaba presente en el
parnquima o los ductos pancreticos, demostrado mediante tinciones especiales o cultivo.
b. Probable, si el organismo fue cultivado en el jugo
pancretico o en la sangre, o si existi evidencia
serolgica de infeccin aguda.
c. Posible, si el organismo fue cultivado en otros sitios distintos del pncreas o la sangre, o si slo
existi evidencia serolgica de infeccin aguda.
Usando estas definiciones, los casos en los que la PA fue
causada por algn agente infeccioso incluyen virus (sarampin, coxsackievirus, hepatitis B, citomegalovirus,
varicela zoster, herpes simple) bacterias (Mycoplasma,
Legionella, Leptospira, Salmonella), hongos (Aspergillus) y parsitos (Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris). Se desconoce la frecuencia con la que estas infecciones provocan PA.
Trauma
Una contusin o herida penetrante pueden daar el pncreas, aunque las lesiones son poco comunes debido a
la localizacin retroperitoneal de la glndula.
El trauma puede variar su gravedad y constituir una
contusin leve o una herida por aplastamiento grave;
esta ltima casi siempre ocurre en el punto en el que el
pncreas cruza la espina vertebral. Este tipo de heridas
518
pueden provocar una ruptura aguda del conducto pancretico y ascitis pancretica.
Pncreas divisum
Es una variante anatmica comn que se encuentra en
cerca de 10% de la poblacin general. Su relacin causal con la PA es an motivo de debate y controversia.
Basado en estudios detallados que han mostrado que la
incidencia de pncreas divisum es la misma en sujetos
con y sin PA, los autores de este captulo piensan que no
existe una asociacin causal entre el pncreas divisum
y la PA.
Trastornos vasculares
La isquemia pancretica es una causa poco comn de
PA. Existen reportes de casos sobre PA secundaria a isquemia vascular, que incluyen:
S Vasculitis (lupus eritematoso sistmico y poliarteritis nodosa).
S Ateroembolismo.
S Hipotensin transoperatoria.
S Choque hemorrgico.
Poscolangiopancreatografa
retrgrada endoscpica
Entre 35 y 70% de los casos que se someten a una poscolangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
presentan hiperamilasemia asintomtica, por lo que la
elevacin enzimtica no es suficiente para diagnosticar
PA.
El diagnstico posterior a la CPRE incluye hiperamilasemia, con niveles tres veces mayores de los valores
sricos normales asociados con dolor abdominal epigstrico intenso y persistente acompaado de nusea y
vmito.
Con esta informacin, cerca de 3% de los pacientes
que se someten a CPRE diagnstica, 5% de los que se
someten a CPRE teraputica y hasta 25% de los que se
someten a una manometra del esfnter de Oddi desarrollan PA.
El riesgo de PA luego de la CPRE depende de varios
factores, que incluyen experiencia del endoscopista, dificultad de la canulacin y esfinterotoma, entre otros,
que reportan un riesgo de 2 a 10%.
(Captulo 49)
Idioptica
Ocurre entre 15 y 20% de los casos de PA. Este trmino
se refiere cuando no se identifica la causa del ataque de
PA y despus de una bsqueda exhaustiva que incluye
historial clnico (alcoholismo, antecedentes familiares)
y exmenes de laboratorio y gabinete (litiasis, hiperlipidemia, hipercalcemia).
Otros mtodos diagnsticos ms complicados disponibles en centros de alta especializacin incluyen imagen por resonancia magntica, pancreatorresonancia,
ultrasonido endoscpico, CPRE, bsqueda de microlitiasis en bilis, manometra del esfnter de Oddi y pruebas genticas en bsqueda de mutaciones en los genes
PRSS1, SPINK1 y CFTR.
Cun extensa debe ser la bsqueda de la causa de PA
despus de un primer episodio sin etiologa evidente es
motivo de debate. En un estudio retrospectivo slo 1 de
31 pacientes con un primer episodio de PA idioptica
sufrieron otro cuadro en los siguientes 36 meses. Esto
indica que no es necesaria una investigacin extensa en
busca de causas infrecuentes de PA despus de un primer episodio de PA idioptica.
No existe un consenso acerca de cmo debe hacerse
la evaluacin diagnstica de casos con PA idioptica recurrente, por lo que se recomienda referir estos casos a
especialistas o centros de alta especialidad.
CUADRO CLNICO
Su presentacin clnica es extremadamente variable y

los hallazgos clnicos representan la respuesta inflamatoria local o sistmica con alteraciones metablicas e
insuficiencia de los rganos afectados, cuya intensidad
depende por completo de la gravedad de la inflamacin
pancretica. As, el espectro clnico de la PA tiene desde
casos leves que se presentan slo con malestar abdominal inespecfico hasta casos en estado de choque y falla
orgnica mltiple.
La mayora de los pacientes (de 95 a 100%) presentan dolor abdominal localizado en el epigastrio, de tipo
transfictivo, constante y de duracin prolongada, que se
alivia parcialmente si el paciente se coloca en posicin
decbito lateral o posicin en gatillo; puede acompaarse de nusea y vmito (de 70 a 90%), los cuales no
modifican el dolor; adems, los pacientes pueden presentar fiebre (de 70 a 85%), hipotensin (de 20 a 40%), alteraciones mentales (de 20 a 35%), signos de Grey--Turner
y de Cullen (< 5%) y necrosis grasa subcutnea (< 1%).
Pancreatitis aguda
DIAGNSTICO
No existe un dato clnico altamente especfico o patognomnico, por lo que el diagnstico de PA se realiza a
travs del anlisis conjunto de los hallazgos clnicos,
bioqumicos e imagenolgicos. La elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasa y lipasa)
es el parmetro bioqumico ms importante en la evaluacin diagnstica.
Amilasa
Se produce en las glndulas salivales y pancreticas,
aunque se han descrito otras isoformas. Entre 2 y 12 h
despus del inicio de los sntomas se elevan los niveles
sricos, con un pico de concentracin mxima en las
primeras 48 h, que vuelven a la normalidad entre 3 y 5
das despus del inicio del cuadro. Su sensibilidad es
afectada por situaciones comrbidas, como hipertrigliceridemia (dificulta su medicin) y alcoholismo (provoca elevaciones nulas o mnimas), que producen resultados falsos negativos. Los resultados falsos positivos
ocurren en presencia de cualquier proceso inflamatorio
intraabdominal (peritonitis, isquemia intestinal)y de las
glndulas salivares, y en pacientes con insuficiencia
renal, debido a que 25% de la amilasa es excretada en
la orina.
La medicin srica de la isoforma pancretica de
amilasa no incrementa significativamente la sensibilidad ni la especificidad diagnstica de PA. La mejor especificidad diagnstica (casi 100%) se logra cuando
ocurre una elevacin de amilasa srica tres veces mayor
de los valores de referencia normales en conjunto con
un cuadro clnico compatible. Sin embargo, la sensibilidad de este punto de corte es menor de 60%. Alrededor
de 10 a 30% de los casos ocurren con niveles normales
de amilasa. La amilasa urinaria puede permanecer elevada entre 7 y 10 das, y ser de utilidad para establecer
el diagnstico despus de varios das de evolucin o en
casos de hiperlipidemia y macroamilasemia.
519
Cuadro 49--2. Causas de elevacin

de la amilasa y la lipasa
Pancreticas
Pancreatitis, cncer, obstruccin drenaje pancretico,
trauma (heridas abdominales, ciruga, CPRE), seudoquistes, ascitis pancretica, tumores productores
de secretina o CCK
Glndulas salivales
Trauma, infecciones (parotiditis), radiacin, obstrucciones ductales
Insuficiencia renal
Intraabdominales
lcera pptica perforada, isquemia mesentrica, obstruccin intestinal, apendicitis aguda
Pulmonares
Neumona, tuberculosis, cncer
Tumores malignos
Ovario, prstata, pulmn
Miscelneos
Cetoacidosis diabtica, trauma cerebral, quemaduras
trmicas, estados posquirrgicos, embarazo, embarazo ectpico roto, quistes ovricos
Los resultados falsos positivos ocurren en presencia

de eventos inflamatorios abdominales de otras etiologas, en insuficiencia renal y en procesos inflamatorios
de las glndulas linguales. A diferencia de la amilasa,
los niveles de lipasa suelen incrementarse en gran medida durante el consumo de alcohol, por lo que una relacin lipasa--amilasa > 3 debe hacer sospechar la existencia de etiologa alcohlica de la PA.
Aunque ambas enzimas tienen una capacidad diagnstica semejante y se ha llegado a postular que la medicin de una sola podra ser suficiente para establecer el
diagnstico de PA, la medicin simultnea de ellas proporciona informacin adicional relevante en relacin
con la posible etiologa de la PA.
La determinacin de los niveles sricos de tripsina,
quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa y
tripsingeno urinario es til, aunque su disponibilidad
es limitada y no aporta mayor informacin que las enzimas previas (cuadro 49--2).
PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA
Lipasa
Incrementa sus niveles sricos durante las primeras cuatro a ocho horas despus del inicio de los sntomas, logra
sus niveles mximos a las 24 h y se normaliza entre 8 y
14 das. Tambin presenta ciertas limitaciones.
Ayudan a distinguir una pancreatitis biliar de una no biliar. Esta diferenciacin es de suma importancia, pues
originar decisiones teraputicas importantes.
Un cuadro clnico sugerente ms la combinacin con
elevacin srica de amilasa y lipasa (relacin amilasa/
520
lipasa > 5) y niveles de ALT > 150 UI/dL (elevacin >

3 veces lo normal) tiene un valor predictivo positivo de
95% para diagnosticar PA biliar; sin embargo, slo 50%
de los pacientes con PA biliar presentan elevaciones significativas de esta enzima heptica.
La elevacin de ALT en PA indica un origen biliar,
aunque debe interpretarse conjuntamente con los hallazgos ultrasonogrficos; no obstante, los valores normales no descartan un origen biliar de los sntomas.
Los niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina son tiles en los casos en los que el origen biliar de la PA es certero, pues sus niveles ayudan a predecir la presencia de
litos residuales en la va biliar y a evaluar la necesidad
de una colangiografa endoscpica antes del tratamiento quirrgico (colecistectoma) o durante el mismo.
IMAGEN
Estos estudios permiten identificar posibles factores

etiolgicos (litiasis biliar) y complicaciones, adems de
realizar diagnstico diferencial mediante la observacin de hallazgos especficos o inespecficos; los ms
empleados son:
Radiologa convencional
La placa simple de abdomen es til para apoyar el diagnstico de pancreatitis aguda a travs de signos radiolgicos indirectos, como son leo reflejo en hemiabdomen, dilatacin segmentaria del colon transverso y
ascendente, desaparicin de la grasa preperitoneal, borramiento del psoas izquierdo y presencia de ascitis. La
telerradiografa de trax suele mostrar una elevacin
del hemidiafragma, con hipomotilidad, derrame pleural
y atelectasia laminar basal izquierda.
Ultrasonido
Es de gran utilidad, ya que ayuda a identificar la dilatacin de los conductos biliares y establecer un diagnstico de litiasis biliar en 95% de los casos, as como cambios en el tamao del pncreas, zonas de diferente
ecogenicidad en el parnquima y prdida de los contornos del rgano. El problema principal es que en 30% de
los casos no permite identificar con precisin la necrosis
pancretica (figura 49--1).
(Captulo 49)
Figura 49--1. Ultrasonido que revela el aumento del tamao

del pncreas (P), sobre todo del cuerpo y de la cola; se aprecia un asa de colon (C) dilatado.
Tomografa axial computarizada (TAC)

En la actualidad es el procedimiento de mayor utilidad
para determinar la existencia de necrosis, que adems
permite evaluar las complicaciones locales y la gravedad de las lesiones. Su valor predictivo tiene una especificidad de 92% y una sensibilidad de 90% cuando se
practica despus de las primeras 48 h de iniciado el cuadro. Tambin permite determinar con seguridad la evolucin de la enfermedad y detectar la presencia de complicaciones, sobre todo de colecciones lquidas e
infeccin de la necrosis, as como la presencia de seudoquistes. Es conveniente efectuar estudios de TAC dinmica con el empleo de medio de contraste oral y endovenoso, para determinar mejor la magnitud de las
lesiones (figura 49--2).
La amilasa y la lipasa se producen tambin en otros

rganos diferentes del pncreas; adems, los niveles sricos de estas enzimas pueden incrementarse en diversas patologas intraabdominales y extraabdominales,
por lo que el nmero de diagnsticos diferenciales es
grande (cuadro 49--2).
PRONSTICO
Un punto crucial en el manejo de la PA lo constituye la

identificacin temprana de casos con riesgo de desarro-
Pancreatitis aguda
Figura 49--2. TAC dinmica en la que se aprecia una pancreatitis aguda con una extensa zona de necrosis pancretica.
llar complicaciones, las cuales pueden prevenirse o tratarse oportunamente.

En la actualidad existen mltiples escalas pronsticas que auxilian en la deteccin oportuna de los casos
que se beneficiarn con el uso de medidas teraputicas
especializadas (ingreso a cuidados intensivos, antibiticos, apoyo nutricional, ciruga, etc.). La ms conocida
es la propuesta por Ranson, aunque no siempre es posible aplicarla en forma correcta (cuadro 49--3).
En el INCMNSZ se ha propuesto un sistema de evaluacin ms sencillo y accesible con la misma utilidad
y eficacia clnica que los criterios de Ranson (cuadro
49--4).
Adems de este sistema pronstico, en el mismo Instituto se realizaron dos estudios que demostraron que el
IMC > 25 kg/m2 y la distribucin de grasa corporal de
tipo androide (especificada mediante la determinacin
del ndice cintura--cadera) se relacionan con un mayor
riesgo de complicaciones. Otras escalas y mediciones
tiles son APACHE--II, APACHE--O (incluye determinacin de IMC), criterios de Glasgow (modificados de
Ranson para PA biliar) y Balthazar (criterios tomogrficos que evalan la extensin y la presencia de inflamacin y necrosis pancretica, as como la presencia de
colecciones lquidas) (cuadro 49--5).
Cada escala otorga una puntuacin mediante la cual
se predice que la PA ser leve o grave, ya que ayudan a
identificar los casos con un riesgo elevado de desarrollar complicaciones que requerirn de un tratamiento
agresivo. En 1993 se publicaron los Criterios de Atlanta
que, a diferencia de las escalas pronsticas, definen en
forma a posteriori los casos que tuvieron un curso grave
de acuerdo con el tipo de complicaciones que desarrollaron.
TRATAMIENTO Y MANEJO
El tratamiento de cualquier episodio de PA debe individualizarse, pues cada caso sigue una evolucin diferente, dependiendo de la gravedad y del nmero y tipo
de las complicaciones. Hay que hacer un estrecho monitoreo de la evolucin de cada individuo y aplicar las me-
Cuadro 49--3. Criterios pronsticos de Ranson

24 horas
Criterios Ranson
Edad > 55 aos
Leucocitos > 16 000
DHL > 350 UI/L
AST > 250 UI/L
Glucosa > 200 mg/dL
521
48 horas
Criterios Glasgow
(PA biliar)
Criterios Ranson
Criterios Glasgow
(PA biliar)
> 70 aos
> 18 000
> 400 UI/L
> 250 UI/L
> 220 mg/dL
Baja de hematcrito > 10%

Elevacin BUN > 5 mg/dL
Calcio srico < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mmHg
Exceso de base > 4 mEq/L
Atrapamiento de lquidos > 6 L
Igual
> 2 mg/dL
Igual
Igual
> 5 mEq/L
>4L
Mortalidad asociada con la EN PA de acuerdo con el puntaje de Ranson

Nmero de criterios presentes
Mortalidad asociada
0a2
3a4
5a6
7a8
1%
16%
40%
100%
522
(Captulo 49)
Independientemente de la gravedad y la etiologa, la
mayora de los casos de PA se benefician con las siguientes medidas al inicio del cuadro:
Cuadro 49--4. Criterios del INCMNSZ

1. Alteraciones
Frecuencia cardiaca > 100/min
hemodinmicas: Tensin arterial < 100 mmHg (sistlica)
2. Alteraciones
Leucocitos > 16 000
hematolgicas:
Bandas > 10%
3. Alteraciones
Hiperglucemia > 200 mg/dL
metablicas:
Hipocalcemia < 8 mg/dL
Acidosis metablica
4. Alteraciones
BUN incrementado ms de dos
renales:
veces su valor normal
5. Alteraciones
Ascitis
abdominales:
1. Ayuno.
2. Control del dolor con analgsicos (iniciando con
antiinflamatorios no esteroideos y llegar hasta
narcticos, como la meperidina, de acuerdo con el
alivio del dolor que reporte cada paciente) (no se
recomienda el uso de morfina ni sus derivados,
pues provocan contraccin del esfnter de Oddi).
3. Lquidos intravenosos (soluciones cristaloides).
4. Sonda nasogstrica (en casos de leo prolongado,
nuseas o vmito persistente).
5. Monitoreo de la glucemia capilar y aplicacin de
insulina R segn los requerimientos.
6. Oxgeno suplementario.
7. Uso de inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2.
Morbilidad y mortalidad asociada con las alteraciones

presentes en la PA segn los criterios del INCMNSZ
Nmero de
alteraciones
Morbilidad
Mortalidad
0
1
2
3
4
5
0%
24%
53%
59%
100%
100%
0%
0%
11%
29%
67%
71%
Adems de estas medidas, los casos graves requerirn

maniobras invasivas y cuidados intensivos dirigidos a
prevenir y tratar las complicaciones locales y sistmicas, por lo que en forma simultnea al inicio de las medidas de apoyo iniciales e identificacin de la causa se
debe establecer la gravedad del cuadro, para as seleccionar los casos que necesitarn y se beneficiaran con
el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
La elevada morbimortalidad de los casos graves es
una de las razones por las que existe un nmero importante de estudios clnicos enfocados a comprender mejor su evolucin y mejorar su tratamiento. Es por esto
que en los siguientes prrafos se discuten con mayor de-
didas preventivas y teraputicas necesarias (figura

49--3).
El primer paso es identificar y corregir la causa y el
factor precipitante, adems de tratar de limitar el proceso y la respuesta inflamatoria. Los ejemplos incluyen
cese de medicamentos asociados con el desarrollo de
PA, tratamiento de hipercalcemia y CPRE de urgencia
en casos de PA biliar asociada con colangitis.
Cuadro 49--5. Criterios pronsticos tomogrficos de Balthazar

Grado
A
B
C
D
E
Hallazgo
Puntaje
Pncreas normal
Inflamacin focal o difusa del pncreas
Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica
Grado C + presencia de una coleccin peripancretica
Grado C + presencia de dos o ms colecciones lquidas o
gas peripancretico
0
1
2
3
4
Puntaje
Necrosis pancretica
Ausente
30%
30 a 50%
> 50%
0
2
4
6
Morbimortalidad asociada con la PA segn el puntaje de ndice de Balthazar
0a3
7 a 10
8%
92%
3%
17%
Pancreatitis aguda
523
Evaluar gravedad
clnica, gabinete, criterios pronsticos
Leve
Grave
Medidas apoyo
ayuno,
hidratacin
control dolor
Ingreso UTI
Manejo
multidisciplinario
Apoyo nutricional
Antibitico profilctico
Mejora
Deterioro
Investigar etiologa
Biliar
Otras
Ciruga
TX especfico
Colangitis o
ictericia persistente
Fiebre persistente
Necrosis o
colecciones
infectadas
Pseudoquiste
CPRE
TAC
Observacin,
Tx especfico
Estril
Puncin guiada
Infeccin
Intervenciones
experimentales
Ciruga y
antibiticos
especficos
Figura 49--3. Algoritmo del manejo de la pancreatitis aguda.
talle algunos de los estudios en los cuales se basan los

lineamentos actuales del manejo de la PAG.
TRATAMIENTO MDICO
Medidas de apoyo
Todos los casos de PAG deben ser admitidos y referidos
a centros que cuenten con un equipo multidisciplinario
(internistas, intensivistas, cirujanos, nutrilogos y gastroenterlogos) y unidad de cuidados intensivos, en la
cual se pueden monitorear de manera apropiada las funciones renales, circulatorias, hepatobiliares y pulmonares, entre otras.
En los casos graves se atrapan lquidos, por lo que la

administracin enrgica de lquidos intravenosos es de
suma importancia.
Los diversos estudios proponen la administracin de
entre 250 y 300 cm3 IV por hora si la funcin cardiovascular lo permite, debido a que la hemoconcentracin se
ha asociado con el desarrollo de necrosis pancretica.
La mejor forma de monitorear la administracin adecuada de lquidos es mediante el gasto urinario y las presiones intracavitarias cardiacas o presiones de llenado
cardiaco. Si a pesar de una administracin adecuada de
lquidos persiste un gasto urinario bajo relacionado con
edema perifrico y pulmonar, se debe considerar el
posible desarrollo de una necrosis tubular aguda.
El monitoreo y el apoyo de la funcin pulmonar se
realizan mediante la saturacin arterial de oxgeno y la
administracin de oxgeno suplementario con el objetivo de mantener la primera en un porcentaje igual o
mayor de 95%.
524
(Captulo 49)
Los pacientes con falla pulmonar o ventilatoria requerirn apoyo con ventilacin mecnica.
Un aspecto que generalmente no se considera es la
profilaxis contra trombosis venosa profunda, en la que
los pacientes permanecen postrados en cama durante
periodos prolongados, debido a un riesgo tericamente
elevado de hemorragia pancretica por el uso de anticoagulantes.
La compresin neumtica intermitente es el mtodo
preferido en algunos centros.
Manejo de dolor
Esto es importante debido a que el dolor abdominal no
controlado contribuye a una funcin ventilatoria defectuosa, as como a la inestabilidad hemodinmica. El
control adecuado casi siempre se logra con la administracin intravenosa de opiceos. De ellos, el medicamento ms recomendado y usado es la meperidina, pues
la morfina, que es ms potente, se asocia con un incremento en la presin del esfnter de Oddi. En los sitios
donde no se dispone de meperidina o en caso de que el
paciente requiera dosis elevadas para controlar el dolor,
se recomienda el uso de fentanilo en dosis individualizadas, que sigan un esquema de dosis--respuesta sin sobrepasar la dosis diaria mxima, as como el desarrollo
de efectos secundarios.
Prevencin de complicaciones
infecciosas
La principal causa de morbimortalidad en la PAG es la
necrosis infectada. Cerca de 30% de los casos con PAG
desarrollan infeccin pancretica y son los mismos sujetos los que tienden a presentar una necrosis ms extensa comparados con los que tienen necrosis estril. En
general, la infeccin de necrosis ocurre de manera tarda
en el curso de la enfermedad y suele detectarse por puncin dirigida por USG o TAC en el sitio de las colecciones pancreticas o peripancreticas (figura 49--4).
La mayora de las infecciones (75%) son monomicrobianas y estn causadas por enteropatgenos gramnegativos. Las infecciones por grampositivos u hongos
son raras y se presentan ms en los casos en los que se
usaron antibiticos profilcticos durante ms de dos semanas.
Se han estudiado varias estrategias para disminuir las
infecciones en la PAG:
Figura 49--4. Pancreatitis aguda con necrosis; se efecta

una puncin aspiracin para detectar infeccin.
S Nutricin enteral.
S Descontaminacin selectiva del intestino con antibiticos no absorbibles.
S Administracin profilctica de antibiticos sistmicos.
Nutricin enteral
Evita las infecciones relacionadas con las lneas de alimentacin parenteral que suelen permanecer durante
largos periodos, adems de que mantiene la integridad
de la barrera intestinal y disminuye la frecuencia de
translocacin bacteriana, por lo que se recomienda concluir el ayuno lo ms pronto posible.
No existen pruebas claras de cundo y con qu alimentos suspender el ayuno. En general, cuando el dolor
abdominal desaparece y no existen complicaciones, se
puede reiniciar la va oral con lquidos (200 mL cada 4
a 6 h) y, si son tolerados, al da siguiente se puede cambiar a dieta blanda y luego a dieta slida baja en grasa.
Descontaminacin selectiva del intestino

con antibiticos no absorbibles
Se basa en el hecho de que el origen de las infecciones
bacterianas constituye una translocacin de bacterias
del intestino al torrente sanguneo, debido a que el ayuno prolongado atrofia las vellosidades intestinales, y se
relaciona con un mal funcionamiento de la barrera intestinal. As, la reduccin de bacterias en la luz intestinal mediante el uso de antibiticos no absorbibles disminuye el riesgo de infeccin; incluso se ha reportado
Pancreatitis aguda
que disminuye las tasas de mortalidad aunque se requieren ms y mejores estudios para aclarar por completo la
funcin de la descontaminacin intestinal.
525
El uso de alimentacin enteral, en vez de nutricin

parenteral total, puede influir la incidencia de infecciones en la PAG.
Administracin profilctica de
antibiticos sistmicos
El uso profilctico de antibiticos en la PAG es motivo
de debate, debido a que los diversos estudios que han
analizado sus ventajas y desventajas han reportado resultados discrepantes. Dicha diferencia entre los resultados de diversos estudios se debe a la inclusin de un
grupo muy heterogneo de pacientes, al uso de diferentes definiciones de gravedad y a los diseos con objetivos, antibiticos, criterios de inclusin y exclusin diferentes, que dificultan la comparacin entre ellos.
Especialmente el uso de diferentes antibiticos cobra
importancia si se considera que no todos los antibiticos
disponibles logran una adecuada penetracin y concentracin en el tejido pancretico. De acuerdo con estudios en humanos y animales, los antibiticos con mejor
penetracin pancretica incluyen: imipenem, cefalosporinas de tercera generacin, fluoroquinolonas y metronidazol, no as los aminoglucsidos y las cefalosporinas de primera generacin.
Un par de metaanlisis donde se incluyeron 12 ensayos clnicos controlados concluyeron que el uso profilctico de antibiticos reduce la mortalidad, pero que su
beneficio est limitado a los casos de PAG que recibieron antibiticos de amplio espectro, capaces de penetrar
en el tejido pancretico.
Sin embargo, un ensayo clnico alemn, controlado
y multicntrico, no encontr ningn beneficio con la administracin profilctica de ciprofloxacina y metronidazol en comparacin con el placebo. En contra del uso
profilctico de antibiticos est el argumento de que su
uso incrementa la seleccin de organismos resistentes,
as como el riesgo de desarrollo de infecciones por hongos. Aunque hay quienes sugieren el uso profilctico de
antifngicos, an se requieren ms estudios y validez.
Finalmente, un metaanlisis de cinco ensayos clnicos controlados demostr que el uso profilctico de antibiticos disminuye la incidencia de sepsis y mortalidad, mas no previene el desarrollo de necrosis, aunque
el subgrupo de pacientes que recibieron antibiticos, en
especial imipenem, tuvieron una reduccin en la incidencia de necrosis.
Considerando los resultados actuales, parece adecuado recomendar el uso profilctico de imipenem en
los casos con PAG asociada con necrosis y falla orgnica.
Existe un porcentaje de pacientes que a pesar de un tratamiento mdico adecuado presentan un deterioro de su
estado general. La mayora de los casos con evolucin
desfavorable se deben a complicaciones spticas o factores que perpetan la lesin, como son: necrosis, colecciones infectadas o persistencia de obstruccin biliar.
En los dos primeros casos se recomienda realizar una
aspiracin guiada por TAC del contenido de las lesiones
que se sospecha que estn contaminadas. La evidencia
de infeccin lleva al drenaje quirrgico inmediato adems de tratamiento antibitico especfico. Es importante tener en cuenta el tiempo de evolucin de la PA en
este momento, pues durante las dos primeras semanas
el tejido necrtico es espeso y mal delimitado y es hasta
entre 3 y 4 semanas despus cuando se licua y se facilita
su tratamiento.
En cuanto al deterioro por persistencia de obstruccin biliar, es importante recordar que en la mayora de
las PA biliares, incluso las graves, hay un paso espontneo de los clculos y el tratamiento conservador permite
la recuperacin del paciente. Slo en los casos de deterioro o persistencia con indicios de ictericia obstructiva
o sepsis biliar se recomienda realizar una CPRE y una
esfinterotoma, para despus practicar una colecistectoma.
En 2002 se reuni en Heidelberg, Alemania, la Asociacin Internacional de Pancreatologa (IAP) para proponer lineamientos precisos acerca del tratamiento quirrgico de la PA:
1. El uso de antibiticos profilcticos de amplio espectro reducen los ndices de infeccin en los casos de PA necrosante demostrada en la TAC, pero
no tienen un impacto en la supervivencia.
2. La puncin con aguja fina para el estudio bacteriolgico debe realizarse para tratar de diferenciar la
necrosis estril de la necrosis infectada en pacientes con sospecha de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. La complicacin del procedimiento es baja y la tincin de Gram del cultivo
tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad
de 90%
3. La necrosis pancretica infectada en pacientes con
signos y sntomas de sepsis constituye una indicacin para el tratamiento quirrgico.
526
4. La necrosis pancretica estril debe manejarse de

manera conservadora. El tratamiento quirrgico
debe reservarse para casos seleccionados.
5. El tratamiento quirrgico temprano (primeros 14
das) no es recomendable en pacientes con PA necrosante, excepto en los casos en que exista una indicacin especfica.
6. El tratamiento quirrgico y otras formas de intervencin (puncin percutnea o invasin mnima)
deben tratar de preservar el rgano. Se recomienda una necrosectoma y una debridacin, combinadas con el manejo posoperatorio que incluya la
evacuacin de los exudados y los restos retroperitoneales.
7. La colecistectoma debe llevarse a cabo para evitar la recurrencia de PA biliar.
8. En casos de PA biliar leve, la colecistectoma debe
ejecutarse tan pronto el paciente se recupere del
evento agudo e idealmente deber llevarse a cabo
durante la misma hospitalizacin.
9. En caos de PA biliar grave, la colecistectoma deber diferirse hasta la resolucin del proceso inflamatorio y la recuperacin clnica. La esfinterotoma endoscpica es una alternativa para la
colecistectoma en los pacientes a los que no se les
puede realizar el procedimiento quirrgico por
riesgo elevado. Sin embargo, existe un riesgo terico de infeccin de la necrosis pancretica estril.
RESUMEN
El manejo recomendado consiste en que al mismo tiempo que se realiza la valoracin inicial y la evaluacin de
la gravedad, se deben iniciar medidas de apoyo generales que incluyen ayuno, hidratacin, manejo del dolor;
se deben admitir los casos graves en la unidad de cuidados intensivos. Una vez tomada esta decisin se debe
buscar el factor precipitante e iniciar el tratamiento adecuado.
Se indica la prctica de una tomografa computarizada slo en los casos graves o con deterioro clnico, a
pesar del manejo mdico.
No es necesaria una TAC al inicio del cuadro, a menos que se sospeche la existencia de otros diagnsticos.
En el caso de la PA toma tiempo el desarrollo de necrosis y el tratamiento inicial difcilmente se modificar
(Captulo 49)
basado en los hallazgos de la TAC en estadios tempranos de la enfermedad.
En los casos graves en los que se obtuvo una TAC que
muestra necrosis > 30% se recomienda iniciar con antibiticos profilcticos al menos durante una semana. El
uso de tratamiento antifngico no se recomienda. Los
casos graves sin necrosis deben ser manejados de manera conservadora con las medidas de apoyo discutidas
previamente.
Si durante el curso clnico el paciente con necrosis
sufre un deterioro y desarrolla falla orgnica (pulmonar,
cardiovascular o renal), se debe realizar una necrosectoma endoscpica o percutnea (en los sitios con suficiente experiencia), o mediante ciruga abierta.
En los casos que continan sin mejora despus de una
semana de antibiticos se debe realizar una TAC con
aspiracin. Si hay infeccin, hay que llevar a cabo una
necrosectoma, pero si el aspirado es estril se debe continuar con el manejo conservador; si la sospecha de infeccin es alta, hay que repetir la puncin.
Debido a la alta morbimortalidad asociada con la
necrosectoma abierta temprana se recomienda continuar con el manejo conservador en casos seleccionados,
o bien retrasarla al menos dos semanas despus de su
inicio. La ltima recomendacin se basa en observaciones de un pequeo ensayo clnico controlado, donde la
mortalidad fue casi cuatro veces mayor en la necrosectoma temprana (realizada dentro de 48 a 72 h de su
diagnstico) que en la necrosectoma tarda (12 h despus del inicio).
La continuacin del manejo conservador en pacientes estables permite la organizacin del tejido necrtico
y facilita una intervencin endoscpica o percutnea
que se puede intentar en centros experimentados, adems de que facilita el drenaje laparoscpico o quirrgico abierto. De esta manera se puede retrasar o evitar el
desbridamiento quirrgico abierto en algunos pacientes, el cual se sugiere en los casos de necrosis infectada
y en algunos casos de necrosis estril que persisten con
dolor y no toleran la va oral, en los que los mtodos de
invasin mnima fallaron y en los que las colecciones no
se pueden drenar con estos ltimos. El apoyo nutricional beneficia a estos pacientes, por lo que se recomienda
la nutricin parenteral total en las personas que no toleren la va oral o se anticipe que permanecern en ayuno
durante ms de 72 h. Si hay tolerancia y nada contraindica el uso de la va oral, se recomienda el apoyo con nutricin enteral.
Pancreatitis aguda
527
REFERENCIAS
1. Alcal AM, Martn MR, Salas PA: Incidencia de infeccin

por Clostridium difficile en pancreatitis aguda. Relacin con
morbimortalidad. Rev Esp Enf Dig 2006;98:61.
2. Baron T, Morgan D: Acute necrotizing pancreatitis. N Engl
J Med 1999;340(18):1412--1417.
3. Bradley EL III: A clinically based classification system for
acute pancreatitis: Summary of the Atlanta International
Symposium. Arch Surg 1993;128:586--590.
4. Banks PA: Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J
Gastroenterol 1997;92:377.
5. Berzin T, Roha F, Whang E: Prevalence of fungal infections
in necrotizing pancreatitis. Pancreas 2005;31:433--441.
6. Brown A, Grunkemeier D: Does prophylactic antibiotics
therapy improve outcome in severe pancreatitis? A clinical
decision model. Pancreas 2005;31:444--449.
7. Lankisch PG, Blum T, Maisonneuve P, Lowenfels A: Severe acute pancreatitis: when to be concerned? Pancreatology 2003;3:102--110.
8. Mery C, Rubio V, Duarte RA, Suazo BJ, Pelez LM et al.:
Android fat distribution as predictor of severity in acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:543--549.
9. Robles DG: Pancreatitis aguda y etiologa. En: Kershenobich D, Robles--Daz G, Vargas VF: Esquemas de manejo en
gastroenterologa. Gua para la toma de decisiones. Cap. 8.
Masson Doyma, 1999:46--53.
10. Robles DG: Pancreatitis aguda. Rev Gastroenterol Mex
2006;71(Supl 1):34--36.
11. Roesch DF, Cruz PA, Macas PM, Prez MA, Ballinas BJ
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
et al.: Pancreatitis aguda grave, experiencia de manejo en los

hospitales de la ciudad de Veracruz en un periodo de cinco
aos. Rev Invest Med Biol 2007;2:34--39.
Smotkin J, Tenner S: Laboratory diagnostic test in acute
pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(4):459--462.
Steingerg W, Tenner S: Acute pancreatitis. N Engl J Med
1994;330(17):1198--1210.
Suazo BJ, Carmona SR, Robles DG, Vargas VF, Milke P
et al.: Obesity: a risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:1324--1328.
Triester S, Kowdey K: Prognostic factors in acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2002;34(2):167--176.
Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C et al.: IAP Guidelines
for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565--573.
Uscanga DL: Tratamiento mdico de la pancreatitis aguda.
En: Campuzano: Pncreas. 1 ed. Cap. 15. Mxico, McGraw-Hill, 2000:159--164.
Uscanga L, Enrquez JR, Vargas F, Robles DG, Campuzano M: Criterios pronsticos en pancreatitis aguda. Una alternativa til y aplicable en nuestro medio. Rev Gastroenterol
Mex 1988;53:67--72.
Wiesem A, Siderilis K, Jala P, Mishiev B, Banks S: Outcome of cases with acute pancreatitis in a single center and
a comparison of Ransons and SOFA score system in predicting the outcome. Gastroenterology 2006;130:298.
Yousaf M, McCallion K, Diamond T: Management of acute
pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407--420.
528
(Captulo 49)
Captulo
50
Pancreatitis crnica
Guillermo Robles Daz, Andrs Duarte Rojo
INTRODUCCIN
tener grandes variaciones geogrficas. Por ejemplo, en

los pases donde el alcoholismo es la causa ms frecuente de la enfermedad, como en Brasil, EUA y Francia, ocupa entre 0.3 y 0.5% de las necropsias, en tanto
que en la India, donde se asocia con desnutricin infantil, puede encontrarse hasta en 5.5% de stas. Sin embargo, la frecuencia de casos clnicamente manifiestos
no es tan alta. La incidencia y la prevalencia de PC es
de 3.5 a 10 por cada 100 000 habitantes al ao y de 15
a 26 casos por cada 100 000 habitantes, en EUA y en los
pases europeos, respectivamente, donde la mayora de
los casos se relacionan con alcoholismo. La identificacin de PC es ms frecuente en poblaciones hospitalarias, ya que de acuerdo con algunos estudios europeos
se encuentra una incidencia de entre 3 y 8 casos por cada
1 000 pacientes.
En la ciudad de Mxico, en los hospitales de tercer nivel, como el Hospital de Especialidades CMN del IMSS
y el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn, constituye alrededor de 5% de los
diagnsticos de necropsias de adultos. En esta ltima
institucin se encuentra una incidencia anual de cinco
casos por cada 1 000 enfermos hospitalizados.
En general, cuando la pancreatitis se debe a alcoholismo, se presenta con mayor frecuencia en los hombres
entre la cuarta y la quinta dcadas de la vida, mientras
que cuando no se relaciona con el consumo de alcohol
no se observa predominio por algn sexo. En el grupo
de pacientes con PC idioptica; es decir, sin causa reconocida y que ocupa el segundo lugar despus de la causada por alcoholismo, existen dos picos de presentacin
que corresponden a la tercera y sptima dcadas de la
vida, que se identifican como PC idiopticas de inicio
temprano y tardo. Las dos representan entidades con di-
La pancreatitis crnica (PC) es una enfermedad inflamatoria del pncreas caracterizada por lesiones anatmicas crnicas (fibrosis, inflamacin, atrofia) que pueden afectar tanto el tejido exocrino (acinar y ductal)
como el endocrino y que se manifiestan con alteraciones
en la funcin pancretica y episodios de dolor abdominal. Se ha considerado que el dao en la PC es persistente e irreversible y que esto la hace diferente de la pancreatitis aguda, en la cual la recuperacin del tejido
pancretico generalmente es ad integrum. Sin embargo,
en la actualidad se han caracterizado diferentes formas
clnicas y anatmicas de la PC y se han identificado dos
de ellas, donde las lesiones pueden ser reversibles con
el tratamiento especfico: la obstructiva y la autoinmunitaria.
El diagnstico temprano de esta entidad requiere
acuciosidad clnica y se basa en criterios morfolgicos
y funcionales. El tratamiento actual requiere no slo intervenciones dietticas, farmacolgicas, endoscpicas
y quirrgicas; sino tambin el conocimiento de la etiologa, que permite acciones teraputicas y de vigilancia
especficas.
EPIDEMIOLOGA
La epidemiologa de la PC es difcil de establecer, porque existen pocos estudios y porque la frecuencia puede
529
530
Cuadro 50--1. Factores etiolgicos de

pancreatitis crnica; clasificacin TIGAR--O
Txica metablica
Alcoholismo
Tabaquismo
Hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
Insuficiencia renal crnica
Hiperlipidemia/txicos
Idioptica
Inicio temprano (< 35 aos)
Inicio tardo ( 35 aos)
Pancreatitis tropical (calcificante y diabetes pancretica
fibrocalculosa)
Gentica
Asociada con mutaciones del gen del tripsingeno
catinico
Asociada con genes recesivos/modificadores
-- Mutaciones SPINK1
-- Mutaciones CFTR
Deficiencia de B1 --antitripsina
Autoinmunitaria
Recurrencia de pancreatitis aguda grave (?)
Obstructiva
Pncreas dividido (divisum)
Anormalidades del esfnter de Oddi
Obstruccin del conducto pancretico principal (por
neoplasias)
Quistes preampulares de la pared duodenal
Cicatrices postraumticas del conducto pancretico
Modificado de: Etemad B et al.
ferencias en la forma de presentacin y evolucin clnica. El nmero de casos idiopticos se ha reducido, en

parte por el descubrimiento de defectos genticos en
algunos pacientes, en quienes (como en la PC hereditaria) las manifestaciones clnicas aparecen antes de los
30 aos de edad; y en parte por la caracterizacin de la
PC autoinmunitaria, que representa entre 5 y 11% del
total de pacientes con PC y predomina en los hombres
mayores de 50 aos de edad.
ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
El etilismo es sin duda la causa ms frecuente de PC,

que se reporta en > 70% de los casos, mientras que en
conjunto las otras causas conocidas dan lugar a 10%.
En 20% de los pacientes no se logra identificar una etiologa precisa y se cree que pueden resultar de una interaccin compleja de factores genticos y ambientales.
Debe hacerse mencin especial a la pancreatitis tropi-
(Captulo 50)
cal, que representa la variante ms frecuente en algunas
zonas tropicales de Asia y frica, aunque tambin se
han informado casos en Amrica del Sur. En el cuadro
50--1 se incluyen las posibles causas de PC, de acuerdo
con un sistema de clasificacin que se basa en la nemotecnia TIGAR--O.
FISIOPATOLOGA
No existe un modelo nico que logre explicar la fisiopatologa de la PC, sino variados y complejos mecanismos
de dao pancretico que se conocen como teoras de patognesis:
1. Estrs oxidativo. De origen sistmico o derivado
del reflujo biliar, que es capaz de inducir inflamacin, dao tisular y fibrosis.
2. Dao txico metablico. La lesin directa al parnquima pancretico por sustancias txicas externas o derivadas de su metabolismo (p. ej., alcohol
o acetaldehdo) es capaz de despertar una respuesta
inflamatoria que ocasiona necrosis y fibrosis.
3. Litognesis y obstruccin ductal. El incremento
en la litogenicidad de la secrecin pancretica da
lugar a clculos intraductales que ocasionan dao
a las clulas epiteliales, obstruccin, estasis y mayor predisposicin para formar litos; esta alteracin da lugar eventualmente a atrofia y fibrosis.
4. Evolucin de necrosis--fibrosis. La necrosis derivada de la pancreatitis aguda recurrente y el deterioro ocasionado en la arquitectura ductal se han
propuesto como factores capaces de inducir atrofia y fibrosis.
5. Lesin originada en el conducto de Wirsung.
La evidencia de un ataque inmunitario sobre el
epitelio del conducto pancretico que tenga como
efecto final la fibrosis, de manera similar a una
condicin autoinmunitaria, es el fundamento del
origen de este dao.
6. Evento centinela de pancreatitis aguda. Una
pancreatitis aguda activa mecanismos inflamatorios y fibrticos, que se resuelven en la mayora de
los casos al cesar el agente nocivo acinar o ductal,
pero si no se solucionan, pueden llevar al dao
irreversible del parnquima.
Ninguno de los procesos antes descritos se aplica en todos los casos y es probable que ms de uno coexista en
cada etiologa de PC. As, la teora del evento centinela
Pancreatitis crnica
no explica los casos que no son precedidos por una pancreatitis aguda como los de PC por alcohol sin este antecedente, pero s en los que pueden coexistir las teoras
de estrs oxidativo, txica metablica y de litognesis
con obstruccin ductal. Cabe resaltar que en todas estas
teoras el depsito de colgena (fibrognesis) es la caracterstica comn.
En 1998 se logr el aislamiento de la clula estelar
pancretica (similar a su equivalente heptico), reconocida como la principal responsable del proceso de fibrognesis. En condiciones de quiescencia, la clula se encuentra en el tejido periacinar/periductal y constituye
un reservorio para la vitamina A, mientras que despus
de su activacin se transforma en una clula con apariencia de miofibroblasto, que expresa el marcador
SMA (smooth muscle actin) y que tiene una gran capacidad para producir matriz extracelular (colgenas tipo
I y III, y fibronectina), adems de que pierde sus depsitos vitamnicos. Entre los principales factores activadores de esta clula y del proceso de fibrognesis se han
identificado el alcohol y sus metabolitos, las especies
reactivas de oxgeno y los mediadores inflamatorios. En
lo que respecta a estos ltimos, se sabe que diversas citocinas, como las interleucinas (IL) IL--1, IL--6, PDGF
(platelet--derived growth factor), TNF--B (factor de necrosis tumoral) y TGF--C (transforming growth factor),
son capaces de transformar a la clula estelar a su forma
activa, sobre todo la ltima.
En conclusin, parece ser que, sin importar cul sea
la teora imperante en la fisiopatologa, el componente
esencial para el desarrollo de la PC lo constituye el proceso de fibrognesis dado por la clula estelar, que se
activa y perpeta principalmente por la inflamacin.
Inclusive los factores etiolgicos o modificadores de la
evolucin de la PC actan a travs de su capacidad para
causar dao pancretico, respuesta inflamatoria y activacin de clulas estelares que llevan a la fibrognesis.
A continuacin se mencionan los principales factores asociados con el desarrollo y la modificacin de la
historia natural de la PC:
Alcoholismo
El alcohol es quiz el txico para el tejido pancretico
que ms ha sido estudiado. Se sabe que existe una relacin lineal entre el riesgo de desarrollar PC y el promedio diario de consumo de alcohol, lo cual es ms comn
entre las mujeres. A pesar de esto, no se conoce un umbral de toxicidad, sino de heterogeneidad en la susceptibilidad. En ms de 90% de los pacientes el consumo de
531
alcohol es > 40 g al da y la duracin promedio, antes de

la aparicin clnica de la PC, es mayor de 10 aos. En
Mxico el promedio de consumo es de 105 g/da durante
16 aos.
Los mecanismos principales mediante los cuales el
alcohol y sus metabolitos (acetaldehdo) causan dao
pancretico son: sensibilizacin de la respuesta acinar
a la colecistocinina; transporte celular alterado de enzimas y lisosomas (lo cual puede favorecer la activacin
enzimtica intracelular e iniciar el proceso de autodigestin); lesin ductal con incremento en su permeabilidad; mayor viscosidad del jugo pancretico debida al
aumento en la concentracin enzimtica y disminucin
de agua/bicarbonato (lo cual puede generar tapones proteicos en zonas de bajo flujo y favorecer la precipitacin
de calcio, para dar lugar a litos); prdida del equilibrio
en la secrecin de tripsingeno y su inhibidor; formacin de radicales libres o especies reactivas de oxgeno;
necrosis de las clulas acinares y secrecin de citocinas,
y activacin directa e indirecta de las clulas estelares.
Sin embargo, no en todos los estudios experimentales se observa un dao pancretico crnico por alcohol
y en los estudios epidemiolgicos slo de 10 a 20% de
los alcohlicos desarrollan PC. Esto hace suponer que
para que se presente la PC por alcohol deben coexistir
otros modificadores o moduladores de la agresin al
pncreas, sean ambientales (dietas ricas en grasas y protenas, y tabaquismo) o genticos.
Tabaquismo
El tabaquismo se asocia con el diagnstico de PC a ms
temprana edad en los casos de alcoholismo, as como
con un mayor riesgo de desarrollar litiasis y diabetes.
Tambin se ha identificado una mayor prevalencia de
calcificaciones pancreticas en los fumadores con PC
idioptica de inicio tardo. El mecanismo subyacente de
este efecto parece relacionarse con la capacidad de la nicotina u otros componentes del humo del cigarro de alterar la secrecin pancretica, inducir estrs oxidativo,
liberar calcio hacia el citoplasma y llevar a citotoxicidad, adems de favorecer la fibrognesis.
Nutricin
La dieta parece tener un efecto modificador en el desarrollo de la PC. En la India, la desnutricin se ha descrito
como un factor asociado con el desarrollo de pancreatitis tropical, en donde se identifica una dieta a base de
carbohidratos con deficiencia de protenas y grasas; ade-
532
(Captulo 50)
Cuadro 50--2. Mutaciones identificadas

en la pancreatitis crnica
Patrn
gentico
Gen
Mutacin
Autosmico
dominante
PRSS1
R122H
80%
Autosmico
recesivo
(factor modificador)
PRSS1
N29I
D22G
80%
Desconocida
SPINK1
CFTR
K23R
A16V
N34S
P35S
> 900
descritas
Penetrancia
Desconocida
~20%
Muy baja
Muy baja
Desconocida
ms, en algunas poblaciones se ha indicado que quiz el

consumo de tapioca se relaciona con esta PC. Por otra
parte, en la PC alcohlica que se observa en los pases
occidentales, incluido Mxico, se ha descrito un mayor
consumo de caloras a expensas de dietas ricas en protenas y grasas; es ms, este hbito diettico es capaz de
incrementar el riesgo de desarrollar dao pancretico
por alcohol.
Hipercalcemia
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido que la hipercalcemia es capaz de ocasionar pancreatitis aguda y
es posible que el mecanismo de dao sea a travs de la
estimulacin de la secrecin pancretica, la activacin
de tripsingeno y la estabilizacin de tripsina. Sin embargo, en los pacientes con hipercalcemia persistente,
como en el hiperparatiroidismo primario, puede llevar
al desarrollo de PC, no slo por pancreatitis aguda recidivante, sino porque favorece la formacin de precipitados proteicos calcificados en los conductos pancreticos. Tambin se ha descrito PC en la hipercalcemia
secundaria a mutacin en el gen del receptor sensor de
calcio, cuando sta se asocia con mutaciones de dao
pancretico como SPINK1.
Insuficiencia renal
Los pacientes con insuficiencia renal crnica bajo terapia sustitutiva pueden padecer pancreatitis aguda y crnica. Las pruebas de una mayor prevalencia de PC pro-
vienen de estudios en autopsias y de ultrasonidos

realizados en unidades de hemodilisis. Se ha postulado
que la uremia puede ocasionar un dao directo al pncreas, adems de otros factores, como infusin exocrina
asociada con trastornos hormonales y metablicos.
Mutaciones genticas
La identificacin de la pancreatitis hereditaria y el descubrimiento de su mecanismo gentico subyacente, en
1996, representaron un gran avance en la fisiopatologa
de la PC, con implicaciones pronsticas y de consejo
gentico. A la fecha se han descubierto mltiples mutaciones en tres distintos genes: tripsingeno catinico o
PRSS1 (protease serine 1), PSTI o SPINK1 (pancreatic
secretory trypsin inhibitor o serine protease inhibitor
Kazal type 1) y CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator). En el cuadro 50--2 se muestra
una clasificacin de las mutaciones que se han identificado hasta la fecha.
Las mutaciones R122H y N29I en el gen del tripsingeno catinico (PRSS1) son las causantes de la PC hereditaria, con un patrn de herencia y penetrancia bien
reconocidos. Se estima que 80% de los casos presentarn pancreatitis aguda y ms de la mitad desarrollarn
PC. En contraste, las otras mutaciones parecen actuar
como modificadores de la enfermedad y requieren otro
factor de dao pancretico para producir PC, por lo que
no son propiamente causantes de pancreatitis hereditaria,
sino que pueden predisponer a su desarrollo en presencia
de un factor etiolgico o contribuir en la fisiopatogenia
en casos idiopticos, sobre todo de inicio temprano.
Se han propuesto mecanismos asociados con las mutaciones que pueden explicar el desarrollo de enfermedad pancretica. En relacin con las mutaciones del
tripsingeno catinico se asume que a nivel proteico
stas le dan mayor estabilidad a la molcula contra la
autlisis e incrementan su autoactivacin. Su efecto final es que, en caso de activarse el tripsingeno a nivel
intracelular y no poder ser degradado, se genera la actividad de la proteasa, que sobrepasa a los mecanismos de
defensa (antiproteasa), llevando a la autodigestin del
tejido y a eventos frecuentes de pancreatitis aguda, que
pueden dar lugar a una lesin crnica de acuerdo con la
teora de la necrosis--fibrosis. En lo que respecta a la
protena PSTI/SPINK1 silvestre, su funcin normal es
inhibir la tripsina, evitando su actividad proteoltica
sobre otros zimgenos y bloqueando la cascada digestiva, por lo que se presume que es el defecto de esta capacidad inhibitoria en la protena mutada el mecanismo
que contribuye en la fisiopatogenia de la pancreatitis.
Pancreatitis crnica
Las mutaciones del gen CFTR afectan la secrecin pancretica al disminuir el bicarbonato y el agua durante el
transporte de enzimas pancreticas a travs de los conductos, lo cual da lugar a depsitos proteicos que predisponen al dao pancretico (cuadro 50--2).
533
no se ha precisado el mecanismo del dao pancretico.

Asimismo, se han reportado casos de PC posterior a radioterapia para tratamiento de neoplasias, pero se desconoce el mecanismo especfico de dao.
ANATOMA PATOLGICA
Autoinmunidad
La afeccin autoinmunitaria del pncreas se ha identificado como parte de una enfermedad fibroinflamatoria
sistmica que puede afectar las glndulas salivales, los
conductos biliares, el rin, el retroperitoneo, los ganglios linfticos y el pulmn, y que al mismo tiempo se
asocia con frecuencia con otras enfermedades autoinmunitarias. Se desconoce el mecanismo a travs del
cual se desarrolla esta reaccin contra el tejido pancretico, aunque se ha identificado la existencia de una intensa infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas con
predominio de la respuesta inflamatoria tipo Th1, autoanticuerpos contra antgenos como la anhidrasa
carbnica tipo II y la lactoferrina y niveles elevados
de IgG4 en el plasma y los tejidos. Existe tambin mayor expresin de algunos antgenos HLA.
Obstruccin
La obstruccin del conducto pancretico se ha usado en
modelos experimentales para reproducir los cambios de
PC en un periodo de semanas. Esta lesin genera estasis
y mayor litogenicidad del jugo pancretico, as como
pancreatitis aguda recurrente con el desarrollo de necrosis y fibrosis periductales. La hipertensin del conducto
resultante de la obstruccin tambin parece afectar el
flujo sanguneo como consecuencia de la elevada presin intersticial, de manera similar a un sndrome compartimental, lo cual afecta an ms al parnquima pancretico. Este tipo de PC se puede presentar en
presencia de lesiones, como quistes periampulares duodenales, seudoquistes, tumor papilar intraductal mucinoso del pncreas y otras neoplasias del pncreas, o bien
por lesin del mpula de Vater o del conducto pancretico, sea hereditaria (pncreas dividido) o secundaria a
pancreatitis aguda.
Otros factores
La hiperlipidemia (en especial la hipertrigliceridemia)
es un raro factor causal de la PC, aunque en la actualidad
Desde el punto de vista macroscpico, el pncreas se encuentra endurecido y en ocasiones tiene un aspecto seudotumoral, muy atrfico y con calcificaciones visibles
o palpables. Histolgicamente, la PC incluye fibrosis de
distribucin heterognea, que infiltra y destruye la glndula, distorsionando su arquitectura y ocasionando una
disminucin en el nmero y tamao de los acinos, con
relativa preservacin de los islotes de Langerhans en
etapas iniciales. Esta afeccin puede ser local, segmentaria o difusa, y tiene una distribucin lobular rodeada
por un infiltrado inflamatorio crnico. A nivel de los
conductos puede observarse dilatacin y reas de estenosis, depsitos proteicos con o sin calcificacin, y un
infiltrado inflamatorio crnico periductal. El epitelio
ductal puede encontrarse atrfico, hiperplsico o con
metaplasia, y en reas en contacto con los clculos puede inclusive no haber membrana basal. En ocasiones se
puede apreciar edema y reas de necrosis que indican
una agudizacin reciente y complicaciones, como seudoquistes o quistes de retencin en conductos obstruidos por litos o estenosis.
La PC autoinmunitaria tiene algunas caractersticas
histopatolgicas que difieren de otras etiologas. Con
frecuencia se presenta como una masa seudotumoral,
con predominio en la cabeza del pncreas, o con crecimiento difuso de la glndula; el infiltrado inflamatorio
es intenso y contiene linfocitos y clulas plasmticas,
adems de que la tincin inmunohistoqumica para
IgG4 suele ser positiva. El componente inflamatorio periductal y la fibrosis asociada ocasionan compresin de
los conductos, en particular del biliar, que llega a sufrir
estenosis y tener un aspecto similar al de una estrella.
Tambin puede haber inflamacin en el conducto biliar
extrapancretico y existir lesiones, como vasculitis o arteritis obliterante. Rara vez se observan clculos y no se
han descrito seudoquistes.
El cuadro clnico tpico de la PC corresponde a tres manifestaciones bien definidas: dolor abdominal, insufi-
534
ciencia exocrina con diarrea crnica como su principal

representante, e insuficiencia endocrina con diabetes
secundaria. Sin embargo, la aparicin de estas manifestaciones y su intensidad pueden variar durante el curso
clnico en un mismo paciente o presentarse de distinta
manera en ciertos tipos particulares de PC. La etiologa
puede afectar la presentacin, como en el caso de la PC
autoinmunitaria, en la que rara vez el dolor y la afeccin
exocrina son la forma de presentacin de la enfermedad.
Tambin la localizacin del dao pancretico (grandes
o pequeos conductos) puede influir en las manifestaciones y su intensidad, as como en su tratamiento.
Dolor abdominal
El sntoma principal es el dolor abdominal. Cerca de la
mitad de los pacientes lo describen como intenso y predomina en los cuadrantes superiores, y se irradia hacia
la regin subcostal y dorsal, aunque es ms frecuente
que ocurra hacia la espalda o en hemicinturn. El dolor
puede durar horas o das, en general es transfictivo y los
enfermos adoptan una posicin antlgica caracterstica
(tronco flexionado o en decbito ventral). En algunos
casos hay nusea y vmito durante la crisis. A medida
que la funcin pancretica se altera, despus de 8 a 12
aos de evolucin (o antes, en caso de alcoholismo), el
dolor tiende a disminuir o a desaparecer en un alto porcentaje de los pacientes. En 20% de los casos la pancreatitis es indolora, lo cual ocurre con ms frecuencia en la
pancreatitis idioptica de inicio tardo. Los enfermos
con dolor recidivante con frecuencia tienen exacerbaciones despus de las comidas y en ocasiones de 12 a 24 h
despus de haber consumido bebidas alcohlicas.
Se han considerado varios factores en la fisiopatologa del dolor, entre los cuales destacan la hipertensin
ductal y parenquimatosa, as como la inflamacin con
o sin necrosis del tejido pancretico o peripancretico,
incluido el riesgo inflamatorio de la red neuronal pancretica. Es probable que el dolor se deba a la combinacin de estos factores.
(Captulo 50)
insuficiencia endocrina que produce diabetes secundaria y puede contribuir a la prdida de peso.
Digestin deficiente
Cuando la funcin exocrina del pncreas disminuye a
menos de 10% se presenta SAID, el cual aparece en etapas tardas de la enfermedad, en general cuando el dolor
desaparece. Clnicamente se caracteriza por diarrea crnica osmtica con esteatorrea, desencadenada por la ingesta alimentaria y por la prdida de peso. A pesar de la
absorcin deficiente de grasas no es comn observar
una deficiencia grave de vitaminas liposolubles en comparacin con el SAID de otras etiologas.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, hay una alteracin en la digestin de los lpidos y las protenas, as
como una absorcin deficiente de sales biliares debido
a la menor secrecin de enzimas pancreticas (lipasa,
tripsina, etc.) y de bicarbonato, que eleva la acidificacin duodenal, inactiva las enzimas pancreticas y precipita las sales biliares, reduciendo an ms la capacidad digestiva. Estos cambios son el fundamento
fisiolgico de las pruebas de funcin pancretica. En los
casos de PC autoinmunitaria no se observan datos de insuficiencia exocrina.
Diabetes secundaria
Se considera que cuando se pierde ms de 80% de la
funcin endocrina pancretica se presenta diabetes clnica. Aos antes los pacientes son intolerantes a los carbohidratos, por lo que la vigilancia a este respecto es
necesaria. El control metablico es ms fcil que en la
diabetes mellitus; sin embargo no parece haber diferencias en cuanto al riesgo de complicaciones crnicas,
como la retinopata y la neuropata. Ms de la mitad de
los pacientes con PC autoinmunitaria pueden padecer
diabetes, la cual desaparece al tratar la pancreatitis.
Exploracin fsica
Prdida de peso
La prdida de peso es un sntoma frecuente que se presenta en alrededor de 75% de los casos y puede ser secundaria a la disminucin del consumo de alimentos durante las crisis dolorosas, por temor a desencadenarlas,
as como a la insuficiencia exocrina que produce sndrome de absorcin intestinal deficiente (SAID) y a la
Los hallazgos son poco especficos, pero se puede encontrar dolor leve en el epigastrio o en el hipocondrio
izquierdo, y datos carenciales por desnutricin en los
casos avanzados. La presencia de masa abdominal indica la existencia de quistes o seudoquistes. La hepatomegalia y la esplenomegalia pueden ser secundarias al
dao heptico asociado con el consumo de alcohol, aunque la ltima puede deberse a hipertensin portal seg-
Pancreatitis crnica
mentaria por trombosis de la vena esplnica. Algunos
pacientes presentan ictericia debido al compromiso del
coldoco que existe en todas las PC, pero ste es un hallazgo comn en las de origen autoinmunitario, que
tambin puede presentar signos relacionados con otras
enfermedades autoinmunitarias.
EVOLUCIN NATURAL
La PC se relaciona con una gran morbilidad y con repercusiones en la calidad de vida, que pueden ir desde la dependencia a los narcticos contra el dolor hasta el
ausentismo laboral y gastos mdicos frecuentes. La
evolucin se encamina a la prdida progresiva de parnquima pancretico con aparicin de calcificaciones,
lesiones que tienen como expresin clnica el desarrollo
de insuficiencias exocrina y endocrina, y otras complicaciones. Las calcificaciones a nivel de los conductos
pancreticos se encuentran en menos de 20% de los pacientes cuando se establece el diagnstico en forma
temprana, aunque 15 aos las padecen 85% de ellos. A
los 20 aos del diagnstico de PC, casi la totalidad de
los pacientes presentan diabetes secundaria y datos de
insuficiencia exocrina. En los casos idiopticos de inicio temprano la evolucin es ms lenta y se observan insuficiencias despus de un periodo de 27 aos, adems
de que es rara la afeccin de los conductos grandes. Se
sabe que la pancreatectoma distal puede empeorar el
control glucmico, porque se extirpa la porcin pancretica con mayor contenido de islotes de Langerhans.
Las complicaciones observadas en la diabetes secundaria no son distintas de las que ocurren en la diabetes mellitus. Las carencias nutricionales, como las deficiencia
de vitaminas liposolubles, se observan entre 40 y 80%
de los pacientes con esteatorrea y en cerca de 20% de los
pacientes que no la padecen.
Entre las complicaciones que pueden surgir durante
el curso de la PC destacan las exacerbaciones del dolor,
que pueden deberse a cuadros de pancreatitis aguda
concomitante, las estenosis de los conductos pancreticos y la compresin de la va biliar principal, adems de
afeccin extrapancretica asociada con enfermedad
acidopptica y litiasis biliar. Estas situaciones deben
sospecharse en los pacientes que cambian el patrn de
dolor. La aparicin de quistes verdaderos o de retencin
(con recubrimiento epitelial de los conductos) y de seudoquistes (sin recubrimiento epitelial y limitados por
tejido fibroso) llega a ocurrir entre 20 y 38% de los
535
casos. Los primeros son secundarios a una obstruccin

canalicular originada por estenosis o clculos, y predominan en el cuerpo y la cola del pncreas, mientras que
los segundos aparecen como consecuencia de una necrosis relacionada con pancreatitis aguda y predominan
en la cabeza. Tambin pueden observarse complicaciones vasculares, como trombosis esplnica asociada con
hipertensin portal segmentaria, trombosis de la vena
mesentrica superior o seudoaneurismas de las arterias
circundantes al pncreas.
Se estima que la PC tiene una mortalidad de hasta 50%
a 25 aos. Algunas de las causas de muerte se relacionan
directamente con la PC, como un brote de agudizacin
(15 a 20%), descontrol glucmico (hiperglucemia o hipoglucemia), desnutricin que lleva a infecciones (tuberculosis) y complicaciones durante una intervencin
quirrgica.
Algunos estudios reportan que el suicidio por dolor
intratable es causa de muerte en 9% de los enfermos.
Tambin existen causas secundarias a la ingesta repetida y crnica de alcohol que producen lesiones hepticas, como hepatitis alcohlica o cirrosis. Varios estudios han descrito que los pacientes con PC tienen un
riesgo incrementado de padecer adenocarcinoma pancretico.
Las pruebas de este riesgo son ms slidas para los
pacientes que padecen pancreatitis crnica hereditaria
(50 veces con respecto a la poblacin general), en los
cuales deben instaurarse modalidades de escrutinio.
En el caso de la pancreatitis autoinmunitaria se observa una recuperacin completa del dao despus del
tratamiento con corticosteroides con un porcentaje muy
bajo de recidiva. En los casos donde slo se realiza una
derivacin biliar, la afeccin autoinmunitaria puede
progresar y afectar a la va biliar (colangitis esclerosante).
DIAGNSTICO
El diagnstico de PC se deriva de un conjunto de criterios clnicos, funcionales y morfolgicos, que deben

analizarse segn el contexto de cada paciente. Cuando
la enfermedad se encuentra en estadios avanzados y
existen antecedentes de algn factor etiolgico (como
alcoholismo), el diagnstico se puede asumir de manera
confiable con una buena historia clnica y confirmarse
con estudios sencillos (elastasa fecal y radiografa de
abdomen). En contraparte, el diagnstico puede ser
muy difcil en estadios iniciales, debido a que los estu-
536
(Captulo 50)
Cuadro 50--3. Pruebas de funcin pancretica

Prueba
Sensibilidad
(%)
Especificidad (%)
Estimulacin con secretina

Tripsingeno srico
Elastasa fecal
Prueba de pancreolauril
70 a 95
90
33 a 60
33 a 100
39 a 100
100
95
50 a 100
Tomado de: Chowdhury et al.
dios de imagen y funcionales pueden resultar normales

y el estndar de oro, la biopsia de pncreas, es difcil de
obtener y expone al paciente a complicaciones, como
fstula pancretica.
En general, los estudios de laboratorio permiten identificar las secuelas de la insuficiencia exocrina y endocrina.
En relacin con esta ltima es fcil identificar hiperglucemia; sin embargo, slo la afeccin exocrina
intensa llega a ocasionar bajos niveles sricos de albmina, colesterol o triglicridos, y alteraciones en la biometra hemtica, como consecuencia de malabsorcin
de protenas, grasas y vitamina B12.
De igual forma se puede identificar la deficiencia de
vitaminas liposolubles (A, D, E y K), la cual no es tan
grave como para ocasionar sndromes clnicos, aunque
en el caso de la vitamina D puede encontrarse osteopenia y osteoporosis.
La secuencia de estudios para diarrea crnica no debe
diferir de la establecida para cualquier paciente con sndrome de absorcin intestinal deficiente y puede confirmarse insuficiencia pancretica mediante pruebas de
funcin pancretica.
En casos particulares de PC, como en la autoinmunitaria, se hacen estudios dirigidos a buscar indicios de
autoinmunidad, que incluyen ttulos elevados de gammaglobulina, IgG, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares o antimsculo liso.
La presencia de niveles elevados de la isoforma 4 de
IgG se considera prcticamente diagnstica de la enfermedad, dada su alta sensibilidad y especificidad, y se
cree que los anticuerpos dirigidos contra la lactoferrina
y la anhidrasa carbnica II pueden convertirse en marcadores serolgicos tiles en el diagnstico especfico
de esta PC.
Pruebas de funcin
pancretica (exocrina)
La identificacin de insuficiencia pancretica puede
hacerse mediante diversas pruebas que evalan los diferentes niveles de la funcin secretora exocrina del pncreas. Existen las que la miden de manera basal y son
especialmente tiles en los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, y las que lo hacen despus de
un estmulo fisiolgico, como la alimentacin, o farmacolgico, con hormonas o anlogos, que permiten identificar anormalidades sutiles en estadios iniciales. A
continuacin se describen brevemente las principales
pruebas de funcin pancretica y en el cuadro 50--3 se
muestran sus caractersticas operacionales.
Pruebas directas de
estimulacin pancretica
Se emplea secretina para evaluar la secrecin de bicarbonato y colecistocinina (o de sus anlogos: la cerulena
o la bombesina) para la secrecin de enzimas pancreticas. La prueba consiste en canular el duodeno o el conducto pancretico y aspirar la secrecin pancretica
(toma directa) despus de administrar por va parenteral
el factor estimulante (estimulacin directa), seguida de
la medicin del volumen secretado y concentraciones
de bicarbonato o enzimas pancreticas, segn sea el
caso. El diagnstico de pancreatitis crnica con esta
prueba es de gran utilidad y permite identificar insuficiencia pancretica incluso antes de encontrar anormalidades en los estudios de imagen. Se estima que debe
existir una afeccin de 30 a 60% de la glndula para poder obtener una prueba anormal, en comparacin con el
75% necesario para observar anormalidades en la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, o 90%
para la esteatorrea. A pesar de que esta prueba es til
para el diagnstico en etapas tempranas, cada vez son
menos los centros especializados que la realizan, debido
a su dificultad, costo y bajo nmero de pacientes.
Medicin de enzimas
pancreticas en el suero
La medicin de amilasa y lipasa en el suero no tiene una
buena correlacin con la funcin pancretica; sin embargo, los niveles reducidos de tripsingeno pueden observarse en pacientes con PC avanzada y tienen una
buena utilidad diagnstica si son menores de 20 ng/mL,
ya que manifiestan una funcin pancretica muy deteriorada.
Pancreatitis crnica
Medicin de proteasas
pancreticas en las heces
Los niveles de quimiotripsina y elastasa--1 en las heces
se encuentran disminuidos en los pacientes que padecen
PC en estadios avanzados, lo cual puede tener utilidad
para confirmar una esteatorrea de origen pancretico,
con la diferencia de que el resultado de la elastasa--1 no
se afecta por el consumo de enzimas pancreticas. Esta
ltima tiene una especificidad muy alta cuando se encuentran niveles menores de 200 Ng/g y se realiza con
una tcnica de ELISA altamente reproducible.
Prueba indirecta de dilaurato de

fluorescena (pancreolauril)
La prueba consiste en la administracin de dilaurato de
fluorescena junto con los alimentos para estimular la
secrecin pancretica (estmulo indirecto); esta molcula es hidrolizada por esterasas pancreticas, que liberan fluorescena, que es absorbida en el intestino delgado, conjugada en el hgado y excretada con la orina,
donde es medida en una muestra recolectada durante un
periodo de 5 a 10 h. El resultado obtenido refleja en
forma indirecta la capacidad digestiva del pncreas para
liberar la fluorescena. Este valor se compara con el obtenido despus de la administracin de fluorescena
libre, para obtener un cociente que, si es menor de 20%,
se considera compatible con insuficiencia exocrina. Sin
embargo, su utilidad en estadios tempranos es baja, adems de que la prueba puede verse afectada en los pacientes con enfermedad biliar o que consumen sulfasalazina o vitamina B12.
IMAGENOLOGA
La radiografa simple de abdomen y el ultrasonido abdominal son de poco valor para el estudio de la PC, en
especial en los casos tempranos y en los de etiologa no
alcohlica. Sin embargo, la identificacin de calcificaciones en el rea correspondiente al pncreas (presentes
entre 30 y 70% de casos) puede confirmar el diagnstico. En el caso del ultrasonido abdominal se puede identificar heterogeneidad del pncreas, contornos irregulares, dilatacin del conducto principal y calcificaciones,
aunque existe mucha variabilidad en sus resultados, con
una sensibilidad que va de 52 a 82%.
537
Tomografa computarizada de abdomen

Este estudio permite evaluar las alteraciones del tamao
del pncreas, del contorno y de la densidad parenquimatosa, y de las irregularidades en el calibre del conducto
principal; asimismo, es indispensable en la investigacin de diversas complicaciones (seudoquistes, compresin de estructuras adyacentes, trombosis vascular y
seudoaneurismas) y puede ser el mejor mtodo para
identificar calcificaciones (en la fase sin inyeccin de
medio de contraste). Su sensibilidad llega a ser mayor
de 90%, aunque en estadios iniciales puede resultar normal. Su desventaja es que requiere contraste intravenoso y expone al paciente a radiacin.
La tomografa computarizada (TC) tambin es de
gran utilidad cuando se sospecha PC autoinmunitaria,
ya que se observa el crecimiento del pncreas en forma
de salchicha y en ocasiones se encuentra un halo hipodenso que lo rodea, a manera de cpsula, as como un
leve aumento del tamao de los ganglios linfticos regionales. En otros casos, el crecimiento se encuentra
slo en la cabeza del pncreas, lo cual dificulta la diferenciacin entre una pancreatitis autoinmunitaria y una
neoplasia pancretica.
Colangiopancreatografa
por resonancia magntica
La colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CP--IRM) ha desplazado de manera progresiva a la
colangiopancreatografa por va endoscpica (CPRE).
Las reconstrucciones del conducto pancretico permiten visualizar sus anormalidades, que se correlacionan
con la CPRE entre 80 y 90% de los casos con dilatacin
y entre 70 y 90% con estenosis, con la ventaja de que
pueden observarse anormalidades distales a una obstruccin ductal completa, as como seudoquistes no comunicantes. Adems, la inyeccin de gadolinio permite
identificar alteraciones en la intensidad del parnquima
pancretico, aunque no es posible observar calcificaciones. Una nueva tcnica, que implica la inyeccin de secretina antes del estudio, permite el diagnstico en estadios tempranos, dado que se pueden evaluar la funcin
secretora y las anormalidades a nivel de los conductos
secundarios.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE)
Durante mucho tiempo la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) ha constituido el mejor
538
(Captulo 50)
Cuadro 50--4. Clasificacin de Cambridge para diagnstico de pancreatitis crnica por

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y analoga con hallazgos por ultrasonido endoscpico
Hallazgos en CPRE
Conductos pancreticos
Wirsung
Hallazgos en USE
Otras anormalidades
Secundarios
Sin PC
PC probable
PC leve
Normal
Normal
Normal
Normal
En < 3 conductos
En = 3 conductos
Ausentes
Ausentes
Ausentes
PC moderada
Anormal
En > 3 conductos
Ausentes
PC grave
Anormal
En > 3 conductos
Seudoquistes, estenosis, clculos,

gran dilatacin o irregularidad
marcada
No especificado
No especificado
Alternancia de zonas hipoecognicas e hiperecognicas, bordes
irregulares, Wirsung normal
Hallazgos previos, mayor irregularidad, paredes ductales hiperecognicas, Wirsung dilatado con
calibre irregular
Hallazgos previos pero en toda la
glndula, dilatacin de conductos
secundarios y calcificaciones
Abreviaturas: PC = pancreatitis crnica; CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; USE = ultrasonido endoscpico. Tomado de:
Levy P, Ruszniewski P et al.
mtodo diagnstico para la PC. Incluso en 1984 se desarroll una clasificacin de la intensidad del dao (clasificacin de Cambridge) con base en esta tcnica (cuadro
50--4). Como se puede observar en el cuadro 50--4, la dilatacin de los conductos secundarios, sea difusa o segmentaria, es un signo que permite identificar la PC en
estadios tempranos. Sin embargo, este estudio tiene la
desventaja de que es invasivo, expone al paciente a radiacin y tienen un riesgo de 2 a 9% de complicarse con
pancreatitis aguda. Al contrario que en otras etiologas,
en los pacientes con PC autoinmunitaria suele observarse estenosis focal o segmentaria del conducto principal.
Ultrasonido endoscpico
Esta modalidad de estudio de imagen permite identificar las alteraciones en los conductos y el parnquima
pancreticos, que estn relacionadas con las anormalidades descritas en la CPRE, e incluso con la clasificacin de Cambridge (cuadro 50--4). Entre las alteraciones que pueden observarse destacan los puntos
hiperecognicos, que corresponden a microcalcificaciones, bandas hiperecognicas o una acentuacin del
patrn lobular del pncreas, que est relacionado con fibrosis, calcificaciones con sombra acstica (parenquimatosos o intracanaliculares), dilatacin del conducto
principal o de los secundarios, y un aspecto hiperecognico de la pared; adems de que puede identificar seudoquistes y otras complicaciones vinculadas con la PC.
Cuando se observan al menos tres de estas alteraciones,
la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de PC

oscila entre 80 y 100%.
ALGORITMO DIAGNSTICO
En la figura 50--1 se incluye una secuencia de estudios

diagnsticos para pacientes con PC probable. Cuando la
sospecha clnica es alta, el diagnstico puede confirmarse fcilmente mediante estudios sencillos y no invasivos. Entre las pruebas de funcin pancretica a considerar en este punto se encuentran el tripsingeno srico,
la elastasa--1 fecal y la prueba de pancreolauril. Los
pacientes con baja sospecha de PC que presentan dolor
abdominal no caracterstico y no tienen esteatorrea confirmada ni antecedentes familiares de pancreatitis o factores de riesgo deben iniciar su estudio con una TC de
pncreas. En la mayora de los casos, este grupo podra
cursar con PC idioptica en estadios tempranos, por lo
que las pruebas con baja sensibilidad probablemente sern negativas. Adems, cuando este estudio se realiza
con un protocolo especial para pncreas (contraste oral
con agua, cortes de 2 a 5 mm, sin contraste y con contraste en fases pancretica y vascular) es capaz de identificar PC no calcificante y excluir diagnsticos alternos, como neoplasias. Si la imagen no es caracterstica
y persiste la sospecha de PC, debe procederse a una CP-IRM (especialmente CP--IRM con secretina) o a un ultrasonido endoscpico (USE), para descubrir lesiones
del conducto no visibles en la TC, as como alteraciones
Pancreatitis crnica
Cuadro clnico sugerente de pancreatitis crnica
Sospecha clnica alta:

dolor caracterstico,
SAID (esteatorrea)
factor etiolgico presente,
antecedentes
Sospecha clnica baja,

otros diagnsticos
frecuentes
Ultrasonido, placa simple

de abdomen, prueba de
funcin pancretica*
--
Tomografa computarizada de pncreas

--
Ultrasonido endoscpico y/o

colangiopancreatografa por
resonancia magntica
+
-Colangiopancreatografa
retrograda endoscpica
+
-Prueba directa de funcin

pancretica, considerar biopsia
--
Seguimiento, reevaluar
diagnsticos alternos
Pancreatitis crnica
iniciar tratamiento
Figura 50--1. Algoritmo para el diagnstico de pancreatitis

crnica. * Tripsingeno srico, elastasa--1 fecal, prueba de
pancreolauril.
parenquimatosas tempranas. Debido a las posibles

complicaciones de la CPRE se sugiere realizarla solamente cuando los dems estudios de imagen resulten
negativos. La prueba de secretina o toma de biopsia mediante una aguja de tru--cut guiada por USE son los ltimos recursos diagnsticos y deben llevarse a cabo en
centros especializados con alta experiencia.
539
Cuadro 50--5. Criterios diagnsticos

para pancreatitis autoinmunitaria
Histologa (I)
Diagnstica (en pncreas)
a. Infiltrado linfoplasmocitario periductal + flebitis
b. Infiltrado linfoplasmocitario IgG4 en >10/campo
gran aumento (hpf)
Apoyo
a. Infiltrado linfoplasmocitario IgG4 en >10/hpf (extrapancretico)
b. Infiltrado linfoplasmocitario con fibrosis en pncreas
Imagen (II)
Tpica: TC o IRM: pncreas aumentado de tamao con
refuerzo tardo. CPRE: Wirsung difusamente delgado e irregular
Atpica: pancreatitis focal, masa, estenosis ductal focal,
atrofia o calcificacin pancretica
Serologa (III)
Elevacin de IgG4 (normal: 8 a 140 mg/dL)
Otros rganos (IV)
Estenosis hiliar o intraheptica. Compromiso parotdeo
o lagrimal
Linfadenopata mediastinal. Fibrosis retroperitoneal
Respuesta teraputica (V)
Resolucin o franca mejora de manifestaciones pancreticas y extrapancreticas con terapia esteroidea
El criterio de imagen (II) es indispensable para establecer el diagnstico en presencia de hallazgos de laboratorio e histopatolgicos. Los pacientes con criterios I y IV slo se pueden considerar
para pancreatitis autoinmunitaria despus de completar el criterio
V. (Tomado de: Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ et al.)
El diagnstico de pancreatitis autoinmunitaria debe

considerarse cuando se identifiquen las caractersticas
compatibles descritas. Recientemente se estableci un
conjunto de criterios que facilitan el diagnstico de esta
entidad (cuadro 50--5).
TRATAMIENTO
Cada uno de los conceptos determinantes de la enfermedad constituye un blanco teraputico potencial sobre el
que se han usado diversos tratamientos con xito variable. Dado que hasta ahora no existe una terapia especfica para la PC, el manejo en la prctica clnica se dirige
al control del dolor y a la correccin de la insuficiencia
pancretica y de las complicaciones. A continuacin se
expone el estado actual de las recomendaciones teraputicas de la PC sin incluir la insuficiencia endocrina
ni las complicaciones derivadas de sta, dado que no difiere del tratamiento habitual de la diabetes mellitus.
540
Etiologa
Un paso fundamental para tratar a los pacientes con PC
lo constituye la identificacin y eliminacin o control
del factor causal. Esta medida difcilmente logra revertir la lesin del pncreas, pero influye de manera favorable en la evolucin de la enfermedad, como se ha observado en los pacientes con PC por consumo de alcohol
o PC asociada con hiperparatiroidismo. En algunos grupos etiolgicos especficos puede conseguirse un impacto ms directo sobre la afeccin pancretica, como
en la PC obstructiva, en la que puede detenerse la progresin del dao al reinstalarse el drenaje pancretico,
y en la PC autoinmunitaria, en la que se revierte la lesin
al administrar esteroides.
Dolor
La mayora de los pacientes responden a medidas generales, como la suspensin del consumo de alcohol, la ingestin de comidas con pequeo volumen y bajas en
grasas y la toma de enzimas pancreticas y antisecretores de cido. Estas medidas tienen el objeto de disminuir
la estimulacin de la secrecin exocrina mediada por la
colecistocinina. La presentacin de enzimas pancreticas que ha demostrado utilidad en el control del dolor
es la que carece de capa entrica, cuyo efecto teraputico es mayor en las etapas iniciales de la enfermedad o
en los pacientes que no presentan calcificaciones o afeccin de grandes conductos. Las enzimas deben administrarse con los alimentos y de preferencia con una toma
previa de antisecretores de cido, dado que la ausencia
de capa entrica puede favorecer su inactivacin en el
ambiente cido del estmago. En algunos casos tambin
es necesario administrar enzimas pancreticas antes de
dormir. No existe una dosis estndar y el nmero de tabletas debe ajustarse de acuerdo con la respuesta clnica.
El octretide, un octapptido derivado de la somatostatina, ha mostrado ser una opcin til para el dolor pancretico refractario a otras estrategias teraputicas, ya
que disminuye la secrecin pancretica y los niveles de
colecistocinina. Sin embargo, su efecto sobre el dolor
no es consistente, es costosa y tiene mltiples efectos
colaterales, por lo que no se recomienda su uso.
Los pacientes que no responden a las medidas generales mencionadas pueden obtener una mejora con el
tratamiento con analgsicos. Puede iniciarse con acetaminofn o con antiinflamatorios no esteroideos, a los
cuales se sugiere agregar algn neuromodulador, como
(Captulo 50)
antidepresivos tricclicos (amitriptilina), en caso de falla. En general, se debe evitar la administracin de narcticos por el riesgo de dependencia y adiccin, que
llega a ser frecuente en pacientes con PC. En caso de ser
requeridos se pueden administrar durante periodos cortos y bajo una vigilancia estrecha, de preferencia se
deben administrar agentes como el tramadol o el propoxifeno, que tienen un menor efecto sobre la motilidad
gastrointestinal. Entre los efectos secundarios gastrointestinales que pueden ocurrir destacan la gastroparesia,
la nusea, el vmito y la constipacin. La combinacin
de antidepresivos tricclicos y narcticos es riesgosa y
debe evitarse.
Algunos estudios clnicos han encontrado beneficios
con la terapia antioxidante, en particular con las vitaminas C y E, la metionina y el selenio; la vitamina E disminuye el estrs oxidativo y tendra un efecto til en el
retraso de la fibrosis pancretica. Con estos fundamentos, su bajo coste y la ausencia de efectos adversos, este
tratamiento se puede incluir en el manejo de la PC, aunque hasta ahora no se han establecido pruebas definitivas de su utilidad.
La posibilidad de manejo ms agresivo del dolor requiere el buen juicio clnico en cada caso. En general,
deben buscarse otras opciones teraputicas cuando se
requiere el uso crnico de narcticos por dolor refractario a las medidas antes mencionadas, ya que hay limitacin de la calidad de vida o el paciente no puede realizar
las actividades sociales o laborales cotidianas. Los tratamientos especiales que se mencionan a continuacin
tampoco son completamente exitosos y requieren realizarse en centros especializados.
El bloqueo nervioso del plexo celiaco es una medida
con respuesta transitoria, que implica la inyeccin directa de un agente narctico y corticosteroides por va
percutnea guiada mediante TC o USE. El xito de esta
maniobra por va endoscpica es superior a la guiada
por TC, con una respuesta inmediata en 55% de los casos y en 10% a 24 semanas; adems, tiene menos complicaciones relacionadas con una posible parapleja por
lesin de vasos espinales.
Los tratamientos endoscpicos propuestos han sido
muy variados y en general se dirigen a descomprimir el
conducto de Wirsung, para reducir la hipertensin tisular y la isquemia, factores que pueden estar involucrados en la gnesis del dolor. Principalmente se realiza
una esfinterotoma pancretica, remocin de clculos y
colocacin de endoprtesis. Estas ltimas pueden inducir cambios anatmicos ductales, como estenosis, en
casi una quinta parte de los casos. El manejo endoscpico parece ser ms exitoso en la PC idioptica de inicio
temprano pero, dado que su realizacin constituye un
Pancreatitis crnica
reto tcnico con posibilidades de complicaciones y es
un procedimiento que contina en evaluacin y desarrollo, requiere realizarse en centros con experiencia bajo
protocolos definidos. La litotripsia extracorprea podra mejorar los resultados del tratamiento endoscpico
en caso de clculos pancreticos que obstruyan la luz de
los conductos, en especial si se localizan en la cabeza
del pncreas, y tiene una remisin del dolor en ms de
la mitad de los pacientes a largo plazo.
La ciruga para el manejo del dolor causado por la PC
se acepta en los pacientes que no responden al tratamiento mdico. Hasta ahora no se ha logrado establecer
que una intervencin quirrgica temprana mejore la
progresin de la enfermedad, aunque en cerca de 80%
de los casos disminuye, pero persiste en algunos pacientes incluso despus de pancreatectoma total. Por otra
parte, se ha descrito que hasta en 15% de los enfermos
operados puede identificarse un cncer pancretico no
reconocido antes, lo cual indica la necesidad de un cuidadoso estudio diagnstico previo a la ciruga en dolor
refractario.
Los procedimientos quirrgicos pueden agruparse en
tres grandes tipos: operaciones para la descompresin
y drenaje, resecciones pancreticas y denervacin. El
primero se indica en casos con dilatacin del Wirsung
y tal vez sea el procedimiento con mejores resultados,
ya que consiste en hacer una pancreatoyeyunostoma
con algunas variantes en su extensin y conservando el
parnquima pancretico. Se ha encontrado que puede
mejorar la funcin endocrina y que tiene muy bajas
morbilidad y mortalidad en manos de cirujanos expertos, aunque el dolor puede recidivar despus de dos aos
en casi la cuarta parte de los casos y se requieren opciones quirrgicas adicionales. Un ensayo clnico aleatorizado reciente demostr la superioridad de la pancreatoyeyunostoma sobre el tratamiento endoscpico para el
manejo del dolor (mejora en 75 y 32%, respectivamente), con beneficios adicionales en la calidad de vida.
A pesar de que el estudio incluy pocos pacientes y de
que la mejora en el grupo con tratamiento endoscpico
fue baja, los resultados indican que se debe favorecer el
tratamiento quirrgico, al menos en centros de referencia con baja morbilidad y mortalidad quirrgicas. Los
procedimientos de reseccin del tejido pancretico
aumentan la probabilidad de insuficiencia, como la pancreatectoma total, que da lugar a diabetes grave con una
gran morbilidad, por lo que se ha propuesto el trasplante
autlogo de clulas insulares. Antes de hacer una reseccin es conveniente considerar las partes afectadas; por
ejemplo, en ocasiones hay PC con lesiones confinadas
al cuerpo o a la cola que se presentan despus de un trauma, estenosis benigna del conducto o seudoquiste, los
541
cuales pueden mejorar con una pancreatectoma distal.

Sin embargo, la mayora de los casos de PC tienen cambios distribuidos difusamente, fallan a otras formas de
tratamiento y no son candidatos al drenaje ductal, por lo
que los mejores resultados se han observado en resecciones de la cabeza del pncreas, considerada como la
porcin donde se asienta el mayor dao pancretico. La
reseccin se hace con tcnicas que conservan el duodeno y que cada vez son ms aceptadas, o del tipo Whipple. Recientemente se han hecho procedimientos mixtos que incorporan los posibles beneficios y los
mnimos riesgos, tanto de la reseccin como de la derivacin, con resultados prometedores en casos bien seleccionados; entre ellos est la reseccin local de la
cabeza del pncreas combinada con una pancreatoyeyunostoma longitudinal (ciruga de Frey). En vista de las
complicaciones posteriores a la reseccin pancretica y
los resultados frustrantes en los pacientes con enfermedad de conductos pequeos, se ha considerado la interrupcin quirrgica de los nervios aferentes procedentes del pncreas, que pasan por el ganglio celiaco y
nervios esplcnicos, como una alternativa para eliminar
el dolor, aunque se reportan resultados variables en la
literatura mdica. Es probable que la variabilidad est
en relacin con la seleccin de pacientes y el deficiente
conocimiento de la neuroanatoma y la fisiologa pancretica. En la actualidad, la ablacin nerviosa ms prometedora es la esplacnicectoma toracoscpica bilateral
y los mejores candidatos son los pacientes que responden al bloqueo durante la anestesia epidural diferencial.
Por otro lado, la denervacin podra ser el fundamento
que en forma parcial explique el alivio del dolor observado en las resecciones de la cabeza del pncreas, en las
que se interrumpen las vas nerviosas durante el procedimiento quirrgico.
Insuficiencia exocrina
El tratamiento depende de la magnitud de la deficiencia
en la digestin, en particular de la grasa, ya que la actividad lipoltica disminuye ms rpido que la proteoltica.
Por lo tanto, las modificaciones dietticas tendientes a
restringir los lpidos pueden mejorar las manifestaciones de esteatorrea, aunque el manejo del equilibrio de
los nutrimentos puede ser un reto en algunos casos con
insuficiencia endocrina asociada, en donde tambin se
tienen que limitar los hidratos de carbono. La inclusin
en la dieta de triglicridos de cadena media constituye
otra forma de proporcionar caloras, ya que pueden ser
degradados por las lipasas gstrica y pancretica sin
necesidad de la bilis, e incluso ser absorbidos en forma
542
directa en el intestino sin estimular significativamente

la secrecin del pncreas.
Los suplementos de enzimas pancreticas, en particular la lipasa, administrados durante las comidas son
efectivos para controlar los sntomas, reducir la digestin deficiente y prevenir la prdida de nutrimentos. La
dosis de enzimas pancreticas se establece en cada paciente de acuerdo con la reserva exocrina del pncreas,
los alimentos consumidos y la disponibilidad enzimtica en la luz intestinal. Esto ltimo guarda relacin con
el pH duodenal y con la presentacin de los medicamentos, ya que los productos sin recubrimiento entrico
requieren antisecretores de cido, o bien ser administrados en enfermos con aclorhidria o en los que el vaciamiento gstrico no es sincrnico, como ocurre despus
de la ciruga de Billroth II. Por otro lado, las enzimas
con recubrimiento entrico estn protegidas de la acidez
gstrica y cuando se incluyen en microesferas se retrasa
su liberacin en el intestino proximal. La vigilancia y el
(Captulo 50)
tratamiento de deficiencias de micronutrientes y de vitaminas liposolubles, as como de vitamina B12, son indispensables en el manejo de los pacientes con PC.
Manejo interdisciplinario
La mayora de los enfermos con PC responden al tratamiento conservador; sin embargo, para un adecuado
manejo de los casos se requiere un equipo interdisciplinario de especialistas que sea responsable del estudio
diagnstico, de la evaluacin y del tratamiento, en especial de los procedimientos intervencionistas, como la
endoscopia y la ciruga del pncreas. Por otro lado, el
conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes en la PC est avanzando rpidamente y se espera contar pronto con terapias altamente efectivas y especficas para cada caso.
REFERENCIAS
1. Bradley EL III, Bem J: Nerve blocks and neuroablative surgery for chronic pancreatitis. World J Surg 2003;27:1241-1248.
2. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y et al.: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis.
N Engl J Med 2007;356:676--684.
3. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ et al.: Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1010--1016.
4. Charnley RM: Hereditary pancreatitis. World J Gastroenterol 2003;9:1--4.
5. Chowdhury RS, Forsmark CE: Review article: pancreatic
function testing. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:733--790.
6. Collins D, Penman I, Mishra G et al.: EUS--guided celiac
block and neurolysis. Endoscopy 2006;38:935--939.
7. DiMagno MJ, DiMagno EP: Chronic pancreatitis. Curr
Opin Gastroenterol 2006;22:487--497.
8. Dumonceau JM, Costamagna G, Tringali A et al.: Treatment of painful calcified chronic pancreatitis: extracorporeal
shock wave lithotripsy versus endoscopic treatment: a randomized controlled trial. Gut 2007;56:545--552.
9. Etemad B, Whitcomb DC: Chronic pancreatitis: diagnosis,
classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682--707.
10. Gorelick FS, Robles DG: Alcohol and pancreatitis. Pathogenesis of chronic pancreatitis: current state and trends. En:
Buchler MW, Friess H, Uhl W, Malfertheiner P: Chronic pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Oxford,
Blackwell, 2002:85--100.
11. Gupta V, Toskes PP: Diagnosis and management of chronic
pancreatitis. Postgrad Med J 2005;81:491--497.
12. Gutirrez RC, Robles DG, Kershenobich D: Emerging
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
concepts in inflammation and fibrosis. Arch Med Res 2002;

33:595--599.
Hartel M, Tempia CAA, Wente MN et al.: Evidence--based
surgery in chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg
2003;388:132--139.
Keiles S, Kammesheidt A: Identification of CFTR, PRSS1,
and SPINK1 mutations in 381 patients with pancreatitis.
Pancreas 2006;33:221--227.
Kim KP, Kim MH, Kim JC et al.: Diagnostic criteria for
autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol 2006;12:2487--2496.
Lvy P, Barthet M, Mollard BR et al.: Estimation of the
prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its complications. Gastroenterol Clin Biol 2006;30:838--844.
Lvy P, Ruszniewski P, Sauvanet A: Trait de pancratologie clinique. Flammarion Mdecine--Sciences. Paris, 2005:
98--140.
Maartense S, Ledeboer M, Bemelman WA et al.: Effect of
surgery for chronic pancreatitis on pancreatic function: pancreatico--jejunostomy and duodenum--preserving resection
of the head of the pancreas. Surgery 2004;135:125--130.
Omary MB, Lugea A, Lowe AW, Pandol SJ: The pancreatic stellate cell: a star on the rise in pancreatic diseases. J Clin
Invest 2007;117:50--59.
Otsuki M: Chronic pancreatitis. The problems of diagnostic
criteria. Pancreatology 2004;4:28--41.
Robles DG, Vargas F, Uscanga L et al.: Chronic pancreatitis in Mexico City. Pancreas 1990;4:479--483.
Robles DG: Es el humo del cigarro capaz de producir dao
crnico en el pncreas? Rev Gastroenterol Mex 2006;71(3):
405--406.
Robles DG: Etiologa y manifestaciones clnicas. Pancreati-
Pancreatitis crnica
tis crnica. En Herrera MF, Uscanga LF, Robles Daz G,

Campuzano FM: Pncreas. Mxico, McGraw--Hill, 2000:
201--208.
24. Robles DG: Tratamiento de la pancreatitis crnica. Rev Esp
Enferm Dig 2004;96(Supl: II):66--68.
25. Stevens T, Conwell DL: Pathogenesis of chronic pancreatitis: an evidenced--based review of past theories and recent
543
developments. Am J Gastroenterol 2004;99: 2256--2270.

26. Ulrich CD: Consensus Committees of the European Registry of Hereditary Pancreatic Diseases, Midwest Multi--Center Pancreatic Study Group, International Association of
Pancreatology: Pancreatic cancer in hereditary pancreatitis:
consensus guidelines for prevention, screening and treatment. Pancreatology 2001;1:416--422.
544
(Captulo 50)
Captulo
51
Neoplasias del pncreas

Carlos Chan Nez, Alethia Rubio Pea
INTRODUCCIN
CLASIFICACIN
Los tumores pancreticos se agrupan en cinco categoras:
Las neoplasias del pncreas comprenden una gran variedad de tumores benignos y malignos entre los que sobresalen las neoplasias qusticas, muchas de las cuales
son benignas, pero con un franco potencial maligno, y
el adenocarcinoma ductal, que constituye la neoplasia
pancretica maligna ms comn y la cuarta o quinta
causa de muerte por cncer en Mxico y en Estados Unidos de Amrica.
Por otro lado, los tumores endocrinos del pncreas
comprenden un subgrupo de tumores que se presentan
en el pncreas y que, por ser neuroendocrinos, pueden
secretar uno o ms pptidos que normalmente funcionan como hormonas o neurotransmisores para regular
funciones secretoras o absortivas, y para promover la
motilidad del tubo digestivo.
Los tumores endocrinos del pncreas producen estos
pptidos en exceso y pueden producir sndromes clnicos especficos.
Existen otros tumores del pncreas poco comunes,
que se han identificado gracias a los avances alcanzados
en las tcnicas de imagen, aspiracin con aguja fina y
biopsia, las cuales han permitido caracterizar un espectro histolgico ms amplio de lo que anteriormente se
conoca.
La identificacin de signos y sntomas que indiquen
un tumor pancretico y la adecuada diferenciacin entre
lesiones malignas o benignas son fundamentales para el
buen manejo de los pacientes, ya que existe un progreso
importante en el tratamiento de cada una de estas neoplasias.
1. Tumores qusticos.
S Cistadenoma seroso.
S Cistadenoma mucinoso.
S Neoplasia mucinosa papilar intraductal.
S Tumor papilar slido qustico (seudopapilar).
2. Seudotumores.
S Seudotumores infecciosos.
3. Tumores neuroendocrinos.
S Insulinoma.
S Gastrinoma.
S Glucagonoma.
S Vipoma.
4. Tumores ampulares.
S Adenomioma.
S Adenocarcinoma.
5. Adenocarcinoma ductal.
Tumores qusticos
Las neoplasias qusticas del pncreas constituyen un
grupo heterogneo con ciertas caractersticas clnicas
comunes entre los diferentes tipos de tumor. Su incidencia exacta se desconoce, pero representan cerca de 10%
de todas las lesiones qusticas (90% abarcan los seudoquistes) y 1% de todas las neoplasias pancreticas. Es
posible que estas proporciones estn cambiando gracias
a los avances en el rea de imagenologa y la mayor
545
546
Figura 51--1. Cistadenoma seroso en la cabeza del pncreas.
exactitud de stos en el diagnstico diferencial de las lesiones pancreticas.

Asimismo, el uso de la tomografa computarizada
(TAC) y del ultrasonido abdominal ha incrementado los
hallazgos incidentales de las lesiones qusticas asintomticas, los cuales comprenden aproximadamente una
tercera parte de las lesiones qusticas diagnosticadas
que, debido a su deteccin temprana, tienen un mejor
pronstico que las lesiones de los pacientes sintomticos y de edad avanzada.
Cuando la lesin es sintomtica puede haber dolor
abdominal, masa palpable, ictericia y pancreatitis recurrente, lo cual indica un proceso obstructivo del conducto pancretico o comunicacin entre la lesin qustica y el sistema ductal pancretico. En los pacientes con
enfermedad avanzada se suma la prdida de peso.
La TAC es excelente para el diagnstico y la caracterizacin de las lesiones. El ultrasonido transabdominal
permite diferenciar las lesiones slidas de las qusticas.
Es de gran importancia diferenciar las neoplasias qusticas de los seudoquistes, ya que el error en el diagnstico
genera un tratamiento inadecuado, pone en riesgo la posibilidad de reseccin y aumenta el riesgo de progresin
a enfermedad maligna.
En general, un seudoquiste se presenta despus de un
episodio de pancreatitis aguda o trauma abdominal, as
como en el contexto de pancreatitis crnica presente en
pacientes masculinos con ingestin considerable de bebidas alcohlicas. Las neoplasias qusticas son ms frecuentes entre las mujeres.
Los niveles de amilasa srica se elevan de 50 a 75%
en los pacientes con seudoquistes, pero son normales en
las neoplasias qusticas, excepto en la neoplasia muci-
(Captulo 51)
nosa papilar intraductal (IPMN) y el cistadenocarcinoma de clulas acinares. Los seudoquistes no suelen
tener calcificaciones en su pared ni componentes slidos, septos o loculaciones, los cuales son caractersticos
de las neoplasias qusticas.
En una angiografa los tumores qusticos son casi
siempre hipervasculares y encajonan los vasos vecinos,
mientras que el seudoquiste es hipovascular y desplaza
los vasos vecinos.
Los hallazgos durante la ciruga pueden ser de utilidad. La pared del seudoquiste es gruesa y adherente al
omento y las vsceras vecinas. El tejido pancretico circundante suele estar indurado. Las neoplasias qusticas
casi siempre se rodean de pncreas normal. Un seudoquiste puede descartarse documentando la presencia de
epitelio. Las neoplasias qusticas no se descartan ante la
ausencia de epitelio.
Si existe duda acerca de la naturaleza de la lesin
qustica, es preferible equivocarse y resecar un seudoquiste que dejar una neoplasia qustica con potencial
maligno en observacin o con drenaje interno.
Cistadenoma seroso
El cistadenoma seroso constituye de 32 a 39% de las
neoplasias qusticas y es la segunda ms frecuente. Se
presenta en la sptima dcada de la vida y predomina
entre las mujeres. Tiene un patrn microqustico o en
panal de abeja, aunque 20% pueden ser macroqusticos.
Presenta un tamao promedio de 7 cm y ms de la mitad
se presentan en la cabeza del pncreas. Cerca de 20% de
los casos puede presentar calcificacin central (figura
51--1).
El contenido del quiste suele ser hialino, claro y no
mucinoso, y es posible encontrar clulas cuboides monomrficas con citoplasma claro y rico en glucgeno,
Figura 51--2. Cistadenoma seroso. Se observa el epitelio

cuboidal rico en glicgeno dividido por septos fibrosos.
547
por lo que son positivas a cido perydico de Schiff

(PAS). El quiste cursa con valores bajos de CEA, amilasa y CA 19--9 (figura 51--2).
La reseccin del cistadenoma es curativa y la posibilidad de un cistadenocarcinoma es mnima. Existe una
asociacin con el sndrome de von Hippel--Lindau
(VHL) con una frecuencia aproximada de 18%.
Cistadenoma mucinoso
La neoplasia qustica mucinosa constituye de 10 a 45%

de las neoplasias qusticas y es la ms frecuente. Predomina entre las mujeres de 50 a 60 aos de edad y tiene
un patrn macroqustico con engrosamiento de la pared
y los septos.
Su contenido suele ser viscoso, claro y con mucina.
El hallazgo de calcificacin en cascarn es poco comn,
pero especfico de esta neoplasia y altamente predictivo
de enfermedad maligna.
La celularidad es variable y presenta clulas columnares atpicas con un alto contenido de mucina. La pared presenta tres capas: una epitelial interna, una zona
intermedia con estroma denso de clulas primitivas mesenquimticas similar al estroma ovrico y una capa externa de tejido conectivo hialino (figura 51--3).
Su tamao comprende un rango de 2 a 26 cm y se localiza principalmente en el cuerpo y la cola del pncreas
(figura 51--4). Presenta valores elevados de CEA, CA
72--4 y CA 15--3, y el valor de CA 19--9 es variable.
Figura 51--3. Cistadenoma mucinoso. Se observan diferentes capas, un epitelio interno, una zona intermedia de tejido
primitivo estromal, que semeja al estroma ovrico, y una
capa externa de tejido conectivo hialinizado.
Figura 51--4. Cistadenoma mucinoso. Tumor bien definido,

encapsulado y septado.
La reseccin es curativa a pesar de la existencia de

displasia epitelial. En los casos de adenocarcinoma el
pronstico es malo (figura 51--5).
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
La neoplasia mucinosa papilar intraductal constituye de
21 a 33% de las neoplasias qusticas. Su distribucin es
igual en ambos gneros y predomina entre los 60 y los
80 aos de edad.
Tiene un patrn mixto, con lesiones macroqusticas
y microqusticas, y dilatacin del conducto. Mediante
endoscopia se puede observar la salida de abundante
Figura 51--5. Cistadenoma mucinoso. Se realiz pancreatectoma distal y esplenectoma.
548
Figura 51--6. Imagen de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica que muestra una estenosis del tercio
distal del coldoco provocada por una lesin periampular en
un paciente de 57 aos de edad.
material mucinoso a travs de la papila, lo cual constituye un dato caracterstico de esta entidad. Puede involucrarse el conducto principal o los conductos secundarios, o ambos, y predomina en la cabeza del pncreas.
La colangiopancreatorresonancia muestra la magnitud de la dilatacin y la presencia de comunicacin entre
el conducto y la neoplasia qustica (figura 51--6). La
presencia de ndulos murales y la dilatacin segmentaria o difusa del conducto principal mayor de 15 mm es
indicativa de enfermedad maligna.
El contenido qustico y las caractersticas citolgicas
son similares a los de los quistes mucinosos. Es comn
el crecimiento a lo largo del conducto principal antes de
invadir el parnquima, lo cual obliga a una reseccin
con mrgenes libres. Los valores de CEA, CA72--4 y
amilasa estn elevados, y el valor de CA 19--9 es variable.
El pronstico es bueno si nicamente hay atipia adenomatosa limtrofe, pero el carcinoma invasivo tiene un
mal pronstico.
Tumor papilar slido qustico (seudopapilar)
Fue descrito por Frantz en 1959. En la literatura mdica
se ha reportado con diferentes trminos: neoplasia papilar epitelial, neoplasia papilar qustica, neoplasia epitelial slida y qustica, tumor acinar slido y qustico,
neoplasia papilar y slida, neoplasia epitelial papilar
(Captulo 51)
qustica, carcinoma papilar qustico, tumor papilar slido y qustico, y tumor seudopapilar.
Es una entidad rara, cuya prevalencia aproximada es
de 0.13 a 2.7% de todos los tumores pancreticos y menos de 10% de los tumores qusticos. Alrededor de 90%
de los casos se presentan en las mujeres con edad media
de 24 aos. Suele tener un curso benigno en mujeres jvenes, pero es ms agresivo en los hombres.
Clnicamente, los pacientes presentan dolor abdominal, malestar general y en ocasiones masa abdominal
palpable. Cerca de 9% de los casos son asintomticos y
no se acompaan de insuficiencia pancretica, colestasis, alteracin de las pruebas de funcin heptica ni elevacin de las enzimas pancreticas.
El pronstico es bueno, por lo que es necesario realizar un diagnstico preoperatorio adecuado y una reseccin curativa. La TAC muestra una masa compleja bien
encapsulada con componentes slidos y qusticos, as
como un desplazamiento de las estructuras circundantes. Es posible la presencia de calcificaciones en la periferia y la captacin de contraste en el interior de la masa
sugiere necrosis hemorrgica. El tamao tumoral va de
1.5 a 30 cm. Los tumores pueden presentarse en cualquier parte del pncreas, aunque son ligeramente ms
frecuentes en la cola.
Desde el punto de vista histolgico, se caracteriza
por la presencia de reas slidas con un patrn seudopapilar que alternan con espacios qusticos resultantes de
los cambios degenerativos sufridos por la neoplasia. Algunos casos expresan positividad a la enolasa neurona-especfica, a los receptores de progesterona CD10 y
CD56, y de manera consistente a la vimentina y a la
alfa--1--antitripsina.
Seudotumores pancreticos
El trmino seudotumor se refiere a una lesin no neoplsica, cuyas caractersticas clnicas y radiogrficas pueden confundirse con las de un adenocarcinoma ductal o
periampular, o de una neoplasia neuroendocrina.
En alrededor de 5% de las pancreatectomas se obtiene como diagnstico final un seudotumor. Esta frecuencia tiende a disminuir en la actualidad gracias a los
avances en los estudios imagen y al mayor conocimiento de los posibles diagnsticos que comprenden el grupo
de los seudotumores.
Los pacientes suelen ser de menor edad comparados
con los que presentan una neoplasia. Los casos con pancreatitis autoinmunitaria (PAI) y pancreatitis paraduodenal tienen un crecimiento importante de los ganglios
linfticos. Se ha indicado que son caractersticos de esta

entidad la mayor incidencia de litiasis vesicular y el
menor dimetro del conducto pancretico principal.
Seudotumores infecciosos
La infeccin por micobacterias puede formar tumoraciones que confundan el diagnstico con un proceso
neoplsico. La tuberculosis pancretica ocurre en el
contexto de tuberculosis miliar, aunque slo en 2 a 5%
de los casos. Se presenta de tres maneras: en pacientes
residentes en sitios endmicos, en pacientes infectados
con VIH o inmunosuprimidos por otra causa, y de manera espordica.
La biopsia por aspiracin con aguja fina tiene una
sensibilidad de 50%. Los microorganismos son detectados con tincin cido--alcohol resistente entre 40 y 50%
de los casos, y el cultivo tiene una sensibilidad de 77%.
Tambin se han descrito infecciones fngicas y parasitarias.
Tumores neuroendocrinos
Los tumores neuroendocrinos (TNE) son neoplasias raras de presentacin espordica o asociadas con sndromes neoplsicos endocrinos hereditarios. Se caracterizan por la secrecin anormal de hormonas especficas
y por los sntomas relacionados con el crecimiento tumoral.
Su incidencia es de cerca de 1 por cada 100 000 personas al ao y representa de 1 a 2% de todos los tumores
pancreticos. Los tumores no funcionales son los ms
frecuentes de todo este grupo (15 a 30%). El insulinoma
es el subtipo ms frecuente de los tumores funcionales
(17%).
La reseccin se determina por la funcionalidad de la
neoplasia y su potencial maligno. La localizacin de las
lesiones puede ser difcil, para lo cual es muy til el estudio bioqumico y de imagen preoperatorio, as como
una exploracin pancretica completa durante el transoperatorio.
549
Se presentan con una sintomatologa relacionada con

la hipoglucemia en ayuno o despus del ejercicio y con
la trada de Whipple, que consiste en sntomas neuroglicopnicos (caracterizados por confusin, temblor, sudoracin y alteracin del estado mental), glucosa menor
de 50 mg/dL y resolucin de los sntomas con el consumo de glucosa. El paciente suele ingerir alimentos con
un alto contenido calrico despus del episodio, para
aliviar los sntomas.
El diagnstico bioqumico se realiza con una prueba
de ayuno de 72 h con supervisin intrahospitalaria.
Cuando el paciente presenta sntomas neuroglicopnicos se determinan los niveles de glucosa, insulina, pptido C y sulfonilureas. La presencia de insulinoma es
positiva si los valores de glucosa son menores de 40 mg/
dL, hay elevacin de insulina y pptido C, y los valores
de sulfonilureas sricos son negativos.
El ultrasonido transabdominal tiene una sensibilidad
en la deteccin de estos tumores de 23 a 64%. El muestreo transheptico portal venoso tiene una sensibilidad
de 70 a 100%. El ultrasonido endoscpico (USE) es
poco invasivo, accesible y con una sensibilidad de 90%.
La TAC no ha demostrado mucha utilidad en el diagnstico, ya que tiene una sensibilidad de 30%, aunque
es de gran ayuda para determinar metstasis heptica,
diseminacin a los ganglios regionales y el tamao de
la tumoracin.
Los niveles de cromogranina A sricos no son de utilidad para el diagnstico de este subtipo, a diferencia de
los dems, donde presenta una sensibilidad de 60 a
100%. La gammagrafa con octretide no es de utilidad,
debido a la falta de receptores tipo II para somatostatina
en la superficie celular.
El diagnstico es difcil dada la baja incidencia, lo
inespecfico de la sintomatologa y el bajo ndice de sospecha. En 10% de los casos el tumor no se detecta mediante palpacin directa del pncreas, lo cual hace del
ultrasonido transoperatorio una herramienta de utilidad
para definir estas lesiones y su relacin con el conducto
pancretico principal y las estructuras circundantes, con
una sensibilidad de 97%.
Insulinoma
Gastrinoma
Son lesiones pequeas (de 1 a 2 cm) que casi siempre se

localizan solitarias en la cola, aunque pueden presentarse en cualquier parte del pncreas, como el cuerpo.
Las lesiones son benignas en 95% de los casos y se presentan de manera espordica en 90% de los casos. Su
asociacin con la neoplasia endocrina mltiple (NEM1)
es de cerca de 10%.
Se caracteriza por la secrecin elevada de gastrina, que

cursa con un estado hipersecretor gstrico consecuente.
La sintomatologa es resultado de la hipersecrecin ms
la inactivacin de la lipasa, el dao de la mucosa, la alteracin en la motilidad y diarrea, la esteatorrea y la absorcin deficiente. Se puede presentar como enfermedad
acidopptica y enfermedad por reflujo gastroesofgico.
550
Los sntomas ms frecuentes son el dolor abdominal

(75%), la diarrea (74%), la pirosis (45%), la nusea
(29%) y la hemorragia del tubo digestivo (23%). El
tiempo que pasa entre el inicio de la sintomatologa y el
diagnstico es de aproximadamente cinco a siete aos.
Entre 60 y 90% se localizan en el tringulo del gastrinoma (rea entre la unin del cstico con el coldoco,
unin de segunda y tercera porcin duodenal, y cuerpo
de pncreas).
Cerca de 27% se localizan en el duodeno y 26% en
el pncreas; en 24% de los casos no es posible identificar el tumor.
Cerca de 90% de los pacientes cursan con valores
elevados de gastrina srica, la cual debe determinarse
con la suspensin de la ingesta de inhibidores de la bomba una semana antes y de bloqueadores H2 al menos 30
h antes de la determinacin.
El valor de la gastrina en ayuno mayor de 1 000 pg/
mL con hiperclorhidria documentada (pH gstrico <
2.5) constituye un factor diagnstico. Para los valores
inferiores es necesario complementar el estudio con una
prueba de estimulacin con secretina. Los valores de
gastrina estn directamente relacionados con el tamao
tumoral y la supervivencia.
La gammagrafa con octretide tiene una sensibilidad para detectar el tumor primario de 57 a 100% y de
92 a 100% para detectar metstasis hepticas. El USE
tiene una sensibilidad de 92%, la cual aumenta si se usa
en conjunto con la gammagrafa. Los tumores pancreticos tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad
metastsica que los de localizacin duodenal.
La supervivencia a 10 aos es de 90% en ausencia de
metstasis y de 30% en presencia de ella. La asociacin
con NEM--1 tiene un mejor pronstico que la presencia
espordica, quiz en relacin con una menor incidencia
de metstasis hepticas; sin embargo, la curacin bioqumica es deficiente.
Glucagonoma
Es un tumor productor de glucagn y representa 1% de
los tumores neuroendocrinos. Se origina en cualquier
parte del pncreas y en ms de 50% de los casos se documenta metstasis al hgado o a los ganglios al momento
del diagnstico.
El porcentaje de malignidad es de 60 a 80% en los tumores mayores de 5 cm.
Su cuadro clnico se caracteriza por diabetes, eritema
necroltico migratorio, trombosis venosa profunda y depresin. Tambin se puede presentar diarrea, prdida de
peso, anemia, hipoaminoacidema y dficit de zinc.
(Captulo 51)
Vipoma
Es un productor de pptido vasoactivo intestinal (VIP)
y representa 2% de los tumores neuroendocrinos. En
90% de los casos se origina en el pncreas y ms de 60%
de los pacientes cursan con enfermedad metastsica al
momento del diagnstico.
Se caracteriza por diarrea secretora, hipocalemia,
hipoclorhidria (sndrome de Verner--Morrison), alteraciones electrolticas y rubor facial. Puede confundirse
con carcinoide, cursa con niveles sricos elevados de
VIP y menos de 1% de los carcinoides se presentan en
el pncreas.
Tumores ampulares
Adenomioma
Las caractersticas clnicas de esta entidad son similares
a las de la pancreatitis paraduodenal. Su incidencia se
desconoce, pero en estudios de autopsias se han documentado lesiones de 2 a 5 mm en 50 a 70% de la poblacin. Los casos sintomticos son anecdticos y la edad
de presentacin es alrededor de los 60 aos. Algunos
pacientes tienen elevados los niveles sricos de aminotransferasas y durante la endoscopia se documentan lesiones intraampulares heterogneas.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuente
del pncreas; otros ms raros son el linfoma y los tumores neuroendocrinos. Dentro de los metastsicos se incluyen el melanoma maligno y el hipernefroma. El adenocarcinoma se divide en tres tipos de acuerdo con su
morfologa: polipoide (se subdivide en exoftico e intramural), ulcerativo y mixto.
El adenocarcinoma tiene una tasa alta de resecabilidad y un mejor pronstico, en relacin con la presentacin temprana de los sntomas y su mayor diferenciacin histolgica. Esta lesin puede involucrar el
pncreas, los conductos biliares y el duodeno adyacente
conforme progresa. La invasin del duodeno por carcinoma pancretico se caracteriza porque no est confinada a la regin ampular y tiene una mayor obstruccin luminar, compresin extrnseca de duodeno y masa
asimtrica con cambios erosivos y ulcerativos en la mucosa duodenal circundante. Es importante realizar el
diagnstico diferencial con seudotumores.
La mayora de los pacientes debutan con ictericia de
tipo intermitente, malestar general, anorexia, dolor ab-

dominal, anemia y prdida de peso. Pueden cursar con
elevacin de la fosfatasa alcalina, la amilasa y la lipasa,
as como de litos vesiculares en 40 a 50% de los casos.
La presencia de litos en la va biliar puede dificultar el
diagnstico diferencial entre coledocolitiasis y adenocarcinoma de mpula, dada la similitud de sus manifestaciones clnicas.
La biopsia endoscpica es esencial para el diagnstico; sin embargo, no es til en tumores ampulares no
expuestos (tipo intramural, cubierto por mucosa normal
del duodeno), lo cual obliga a realizar primero una esfinterotoma endoscpica.
El tratamiento de eleccin es la reseccin pancreatoduodenal o el procedimiento de Whipple.
Adenocarcinoma ductal
El cncer de pncreas es la neoplasia maligna gastrointestinal con mayor mortalidad y la cuarta causa de muerte por cncer en EUA. Tiene un muy mal pronstico y
una supervivencia general menor de 5% a cinco aos,
la cual aun con enfermedad resecable y localizada es de
slo 17%. Su frecuencia parece aumentar en EUA, ya
que su incidencia en 2002 fue de 30 000 casos y en 2004
fue de 32 000. Es la neoplasia ms frecuente del pncreas en todo el mundo, que causa cerca de 200 000
muertes al ao, con una mayor incidencia y mortalidad
en los pases en desarrollo. En Mxico y en EUA el cncer de pncreas es la cuarta causa de muerte por cncer,
en Japn ocupa el quinto lugar y en Europa el sexto.
Su letalidad es tan alta, que su incidencia (nueve de
cada 100 000 habitantes) es prcticamente igual a su
tasa de mortalidad. Las principales razones de tan mal
pronstico incluyen:
a. La dificultad de su diagnstico temprano, debido
a la localizacin anatmica y a la ausencia de sntomas tempranos especficos.
b. La rpida diseminacin a rganos vitales circundantes.
c. La metstasis a distancia, aun en tumores primarios pequeos (menores de 2 cm de dimetro).
d. La escasa respuesta a la inmunoterapia, la quimioterapia y la radioterapia.
Aunque la ciruga representa la nica posibilidad de
cura al momento del diagnstico, slo de 10 a 25% de
los pacientes con cncer pancretico son candidatos a la
reseccin potencialmente curativa y an as el pronstico es desalentador.
551
El tratamiento no ha mejorado en gran medida en los

ltimos aos y su utilidad para la prolongacin de la supervivencia es escasa. De ah que la prevencin pueda
desempear un papel muy importante en el desarrollo
de esta neoplasia.
ETIOLOGA
Los nicos factores de riesgo consistentemente reportados para esta neoplasia son la edad avanzada y el tabaquismo; sin embargo, se considera que existen otros
factores de riesgo, como los demogrficos, los ambientales y los genticos.
S Demogrficos. Edad avanzada (80% de los casos
son diagnosticados entre los 60 y los 80 aos de
edad promedio 65 aos y el riesgo de padecerlo se incrementa con el paso de los aos), origen tnico (50% de riesgo mayor entre la raza negra que en la caucsica) y gnero (ms comn en
hombres que en las mujeres en una relacin de
2:1).
S Ambientales y de estilo de vida. El tabaquismo,
la diabetes y la obesidad incrementan el riesgo de
presentarlo. La relacin entre el alcohol y el caf
con el cncer de pncreas an no queda comprobada. La exposicin ocupacional crnica a pesticidas, en especial DDT y sus anlogos, tambin
constituye un riesgo potencial. En cambio, la actividad fsica, el alto consumo de frutas y verduras,
y quiz los AINEs reducen el riesgo de padecer
cncer de pncreas.
S Genticos y otras condiciones mdicas. Alrededor de 10% de las personas con cncer de pncreas
tienen antecedentes familiares del mismo cncer
de pncreas, de pancreatitis crnica hereditaria, de
cncer colorrectal hereditario no polipsico, de
sndrome de ataxia--telangiectasia, de sndrome de
Peutz--Jeghers, de cncer de mama (BRCA--2), de
sndrome de mola melanoma mltiple familiar, de
sndrome de Li--Fraumeni, de pancreatitis crnica
no hereditaria, de diabetes mellitus, de obesidad y
de gastrectoma.
La bsqueda de la sobreexpresin de oncogenes especficos o de genes supresores permitira
entender mejor la patogenia del cncer pancretico, para realizar pruebas de deteccin ms efectivas (cuadros 51--1 y 51--2).
552
(Captulo 51)
Cuadro 51--1. Principales oncogenes

mutados en el cncer de pncreas
Oncogn
Localizacin
cromosomal
Frecuencia de
mutacin (%)
K--ras
cERB
AKT2
Ki--67
12p
17q
19q
6q
75 a 100
65 a 70
10 a 20
10
PATOGENIA
La progresin a cncer pancretico a nivel del epitelio

ductal a partir de las neoplasias intraepiteliales pancreticas (PanIN) se describe de la siguiente forma (cuadro
51--1):
S PanIN--1A: con epitelio plano sin signos de atipia.
S PanIN--1B: con arquitectura papilar sin atipia.
S PanIN--2: presentan displasia que va de leve a
moderada.
S PanIN--3: con displasia de alto grado (carcinoma
invasivo).
Las dos ltimas constituyen el paso previo a la aparicin
de carcinoma invasor. De los cnceres humanos, el cncer pancretico tiene la ms alta frecuencia (> 75 a
100%) de mutacin del oncogn K--ras, la cual ocurre
de manera ms temprana en el cromosoma 12p durante
el curso natural de esta neoplasia. Despus de la mutacin del K--ras se produce la inactivacin del gen supresor tumoral p16 en el cromosoma 9p en cerca de 95%
de los pacientes, as como del p53 en 40 a 75% en el cromosoma 17 p. En la figura 51--8 se presentan las principales mutaciones genticas del cncer de pncreas.
Se sabe que el cncer pancretico humano sobreexpresa muchos factores de crecimiento y sus respectivos
receptores, incluidos el factor de crecimiento epidrmico (FCE), el factor de crecimiento vascular endotelial
(FCVE), el factor de crecimiento de fibroblastos (FCF)
y muchas citocinas, como el factor de crecimiento transformador B, la interleucina 1, la interleucina 6, el factor
de necrosis tumoral a y la interleucina 8. La abundancia
de estos factores promotores del crecimiento y las alteraciones de los factores inhibidores del crecimiento provocan la evasin de la muerte celular programada, la
autosuficiencia en seales de crecimiento, la angiognesis y la metstasis.
Se han identificado algunos mecanismos por la expresin aberrante de citocinas y se ha indicado que la
expresin del FCVE es regulada principalmente por la
hipoxia, que es una caracterstica comn de la mayora
de los tumores slidos. Esto, aunado a la interleucina 8,
constituye molculas angiognicas claves para el cncer pancretico, ya que su regulacin a la alza por la acidosis puede ser mediada a travs de la transactivacin
y la cooperacin de factores de transcripcin, NFkB
(factor nuclear--kB) y AP--1. El NFkB activa la expresin de ciclina D1, una protena reguladora que promueve la actividad del ciclo celular. La ciclina E1, que
tambin se encuentra elevada en el cncer pancretico,
induce la proliferacin celular a expensas de una reduccin en la expresin de inhibidores del ciclo, como el
p27kip1.
La mayora de los cnceres de pncreas se presentan
con metstasis, pues hay pruebas de que la sobreexpresin de COX--2 se correlaciona con una mayor invasividad y un mayor potencial metastsico del cncer de pncreas. Los tumores que lo sobreexpresan contienen altos
niveles de prostaglandinas E2. La sobreexpresin de la
metaloproteinasa 2 (MMP2) tambin se asocia con un
mayor potencial invasivo.
Existe la hiptesis de que la PGE2 incrementa la
invasin induciendo la expresin de MMP2. Asimismo,
se han observado niveles anormalmente altos de protena antiapoptosis BCL--2, cuya sobreexpresin ha demostrado que incrementa el potencial metastsico en
modelos animales. La sobreexpresin de BCL--2 es regulada por varias vas de transduccin, como la cinasa de
Cuadro 51--2. Genes supresores tumorales

inactivados en el cncer de pncreas
Gen supresor
Localizacin
cromosomal
Frecuencia (%)
p53
p16
p19
CDKN2B
MADH4
FHIT
RBI
BRCA2
STK11
MAP2K4
MLH1
MSI+
ALK5
MSI--
17p
9p
9p
9p
18q
3p
13q
13q
19q
17p
3p
3p
9q
3p
40 a 75
27 a 98
27 a 82
27 a 48
50 a 55
66 a 70
0 a 10
7 a 10
5
4
3
3
1
1

regulacin extracelular (ERK). El proceso de metstasis involucra la supervivencia celular en lugar de la
muerte celular normal (anoikis). La resistencia a la
anoikis puede contribuir a la alta y temprana incidencia
de metstasis. Por lo tanto, la manipulacin con terapia
gnica de la va ERB/BCL--2 podra llevar a la sensibilizacin de las clulas neoplsicas a la anoikis, disminuyendo as su habilidad para originar metstasis.
CUADRO CLNICO
La mayora de los pacientes tienen un diagnstico tardo

debido a la gran cantidad de pacientes que cursan asintomticos en los inicios del desarrollo neoplsico.
Debido a que en 60% de los casos las lesiones se presentan en la cabeza del pncreas, la sintomatologa es
causada por el efecto de masa ms que por la disfuncin
exocrina o endocrina del pncreas. Los hallazgos clnicos dependen del tamao y la localizacin del tumor, as
como de la presencia de metstasis (cuadro 51--3).
Suelen aparecer dolor abdominal epigstrico (en
ocasiones es transfictivo e indica un crecimiento hacia
la transcavidad de los epiplones, lo cual representa un
mal pronstico), prdida de peso, fatiga, anorexia, debilidad y cambios en los hbitos intestinales.
Cuadro 51--3. Prevalencia de sntomas

de cncer pancretico*
Cabeza del pncreas
Sntomas
Cuerpo y cola
del pncreas
Pacientes
(%)
Sntomas
Pacientes
(%)
92
Prdida de
peso
Dolor
Nusea
Debilidad
Vmito
Anorexia
Constipacin
Intolerancia a
los alimentos
Ictericia
100
Prdida de
peso
Ictericia
Dolor
Anorexia
Coluria
Acolia
Nusea
Vmito
82
72
64
63
62
45
37
Debilidad
35
87
43
42
37
33
27
7
* Sntomas mencionados en orden de frecuencia. Adaptado de:

Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Academy of Family Physicians, 2006.
553
La presencia de ictericia indolora se asocia entre 50

y 60% con lesiones en la cabeza de pncreas. En general, la ictericia indica una enfermedad menos avanzada,
con ms probabilidades de reseccin.
La obstruccin biliopancretica genera esteatorrea y
malabsorcin, as como ictericia con un aumento desproporcionado de los niveles de bilirrubina conjugada
y fosfatasa alcalina sricas, lo cual conduce a coluria y
acolia.
Junto con la ictericia, los niveles elevados de bilirrubinas pueden causar prurito severo y, una vez que hay
compromiso de la funcin heptica, los pacientes pueden experimentar fatiga y anorexia.
En los pacientes con diabetes mellitus de inicio reciente en edad tarda se debe considerar la posibilidad
de una neoplasia pancretica, ya que en cerca de 10% de
los pacientes con cncer de pncreas se manifiesta de
esta manera.
La hepatomegalia y la vescula biliar palpable son
sntomas presentes en la mitad de los pacientes. En casos avanzados ocurre caquexia y tambin se pueden presentar eventos trombticos (sndrome de Trousseau) o
adenomegalias en distintos sitios: supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) o periumbilical (ganglio
de la hermana Mary Joseph).
Los pacientes con tumores en el cuerpo y en la cola
del pncreas casi siempre presentan dolor y prdida de
peso inespecficos. Este tipo de tumores generalmente
no causan sntomas hasta que son grandes y la mayora
se presentan con enfermedad localmente avanzada, con
extensin al peritoneo y el bazo. La prdida de peso
inexplicable (de 2 a 3 kg por mes) puede ser la primera
manifestacin, la cual puede ser causada o exacerbada
por anorexia, diarrea o saciedad temprana. La propia
obstruccin del conducto pancretico causa esteatorrea,
aumentando as la prdida de peso y la desnutricin,
hasta llegar incluso a la caquexia conforme la enfermedad avanza.
DIAGNSTICO
El objetivo principal de los estudios tanto de laboratorio

como de imagen es determinar la conducta a seguir en
cada caso, eligiendo el abordaje necesario segn las caractersticas de cada paciente y definiendo si la enfermedad es local, avanzada o metastsica. El sistema
TNM, aunque de utilidad en el pronstico, no permite
definir la conducta teraputica.
554
Las pruebas de funcionamiento heptico casi siempre
corroboran la existencia de ictericia obstructiva (elevacin importante de bilirrubina directa y de la fosfatasa
alcalina, y en menor grado de las transaminasas). Puede
haber alteracin en los tiempos de coagulacin y cuentas
plaquetarias elevadas antes y despus de la operacin, las
cuales se han asociado con un peor pronstico y un menor intervalo libre de enfermedad posterior a la ciruga.
El CA 19--9 es el nico marcador tumoral para el cncer de pncreas con utilidad clnica. En general, es til
para seguir la respuesta teraputica despus de la reseccin. Los niveles preoperatorios muy altos pueden indicar enfermedad irresecable. Es muy poco til como estudio de escrutinio para cncer de pncreas, ya que, por
una parte, al menos 15% de los individuos (los que son
negativos para el antgeno de Lewis [a--, b--]) no son secretores de CA 19--9 y, por otra, en los estadios iniciales
de cncer de pncreas este marcador est dentro de los
lmites normales, o incluso elevado en otros cnceres
del tracto gastrointestinal y en algunas enfermedades
benignas, como colangitis aguda o pancreatitis crnica,
adems de que es secretado por otras neoplasias: hepatocelular y colangiocarcinoma gstrico, colorrectal y
ovrico.
Tiene una precisin de 80% si sus niveles son 90
unidades/mL y aumenta a 95% si son mayores de 200
unidades/mL. El CA 19--9 aunado a estudios de imagen
puede llegar a tener una precisin diagnstica de cerca
de 100%. El antgeno carcinoembrionario (ACE) est
elevado en 50% de los pacientes, pero tambin se eleva
en los carcinomas de colon, mama, pulmn y ovario.
Estudios de imagen
Los tumores pancreticos han representado siempre un
gran dilema en su diagnstico imagenolgico. En la actualidad no hay un consenso bien establecido acerca de
la mejor modalidad preoperatoria para el diagnstico y
el estadiaje de los pacientes con sospecha de cncer pancretico. La mayora de los estudios de imagen actuales,
como el ultrasonido transabdominal (USG), la tomografa computarizada (TC), la resonancia magntica
(IRM) y el ultrasonido endoscpico (USE), son menos
invasivos y costosos que la ciruga.
El ultrasonido abdominal es el estudio inicial de gabinete en pacientes con ictericia. La tomografa axial
computarizada (TAC) ofrece informacin ms completa sobre las estructuras adyacentes y a distancia. En la
(Captulo 51)
actualidad se realiza una tomografa helicoidal dinmica en tres fases, con la posibilidad de realizar extraordinarias reconstrucciones vasculares y nuevos formatos
curvados que extienden virtualmente a la glndula pancretica para su mejor definicin. La TAC helicoidal
contina siendo el estndar de oro para el diagnstico y
la valoracin de resecabilidad del cncer de pncreas.
Es posible determinar la invasin tumoral a estructuras
vasculares, como la vena mesentrica superior porta, la
arteria mesentrica superior y el tronco celiaco.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) es de gran utilidad en el diagnstico diferencial
de la ictericia obstructiva en pacientes sin tumoracin
demostrable mediante tomografa, o en algunos pacientes con pancreatitis crnica en quienes se sospecha cncer de pncreas. Se recomienda utilizarla despus de la
tomografa, porque puede oscurecer la visualizacin de
los tumores pequeos, debido a los cambios inflamatorios causados por la instrumentacin de la va biliar. Sin
embargo, es importante mencionar que no todos los pacientes la requieren.
Un punto controversial lo constituye la necesidad de
drenar la va biliar mediante endoscopia con la colocacin de una prtesis, previo a la realizacin de una operacin resectiva. Algunos autores han demostrado que
la colocacin rutinaria de endoprtesis aumenta la morbimortalidad operatoria, pero otros estudios no han confirmado esta relacin. Hoy en da se utiliza principalmente con fines teraputicos o paliativos, sobre todo
para tratar colangitis o colocar endoprtesis en tumores
irresecables, en caso de no requerir una gastroyeyunoanastomosis por obstruccin duodenal (misma que requerira una exploracin quirrgica) o en pacientes en
quienes no se puede realizar la reseccin en un lapso
corto (< 1 semana).
El USE produce imgenes de alta frecuencia del pncreas usando la pared del estmago y el duodeno como
ventana acstica. Es posible realizar biopsias por aspiracin con aguja fina del tumor o de los ganglios (sensibilidad de 84% y especificidad de 96%), para determinar su relacin con las estructuras vasculares sin el
riesgo de siembra tumoral que implica la biopsia percutnea. Esta ltima se reserva para los pacientes con tumoraciones irresecables en quienes sea necesario establecer el diagnstico histolgico para el inicio de la
quimioterapia.
Por regla general, una tumoracin pancretica slida,
con un cuadro clnico compatible, deber tomarse como
un cncer de pncreas hasta no demostrar lo contrario
con el estudio histopatolgico de la pieza completa.
La resonancia magntica ha evolucionado y desempeado un papel ms importante en la evaluacin del

paciente con cncer de pncreas. La colangiorresonancia es de gran utilidad, ya que proporciona imgenes de
la va biliar en forma pasiva y no invasiva, como la
CPRE (figura 51--7).
La angiografa es un mtodo invasivo que aporta informacin importante de la anatoma vascular y es de
gran utilidad en algunos casos; por ejemplo, en las arterias hepticas derechas aberrantes, originadas de la mesentrica superior o del tronco celiaco estenosado
donde el flujo es ceflico a la heptica por la gastroduodenal. No se debe utilizar de rutina, aunque en los pacientes con una TAC helicoidal dudosa la arteriografa
en ocasiones puede ser de utilidad. La tomografa por
emisin de positrones (PET) es una nueva arma para el
cncer de pncreas, en especial para metstasis hepticas, peritoneo, tumores menores de 2 cm de dimetro y
reacciones desmoplsticas alrededor del tumor por inflamacin, sobre todo despus de la quimiorradioterapia preoperatoria. Este estudio no se utiliza de manera
rutinaria para el diagnstico, por lo que su uso se limita
a los pacientes con sospecha de recidiva tumoral.
Laparoscopia
Se ha propuesto como un estudio til para el estadiaje

de tumores potencialmente resecables. La justificacin
para realizar este procedimiento se basa en informes que
muestran que en 20 a 40% de los pacientes cuyos estu-
555
dios convencionales de imagen sugirieron una neoplasia resecable finalmente se encontr afeccin en el peritoneo o en la superficie del hgado. Sin embargo; dichos
estudios no se realizaron con la ltima generacin de
tomografa helicoidal dinmica, trifsica e incluso con
reconstruccin vascular y formatos curvados, por lo que
su utilidad real es tal vez menor y para casos seleccionados.
En un estudio reciente de la Cleveland Clinic se
detectaron metstasis en nueve de 140 pacientes (6.4%)
que fueron sometidos a una laparoscopia diagnstica,
previa a una pancreaticoduodenectoma, que no haban
sido descubiertas por mtodos radiolgicos; as se evit
la morbilidad y la recuperacin propia de la laparotoma, por lo que se puede considerar en pacientes en los
que no sea posible descartar la irresecabilidad del
tumor.
Estadificacin
Aunque se han utilizado diferentes esquemas para el
estadiaje de cncer de pncreas, el ms usado es el
Union Internationale Contra le Cancer (UICC) basado
en el TNM, tal como se muestra a continuacin:
Tumor (T)
T1: limitado al pncreas.
T2: extensin directa al duodeno, la va biliar o el
tejido peripancretico.
T3: extensin directa al estmago, el bazo, el colon o los vasos adyacentes.
Ganglios (N)
N0: sin metstasis a los ganglios linfticos.
N1: metstasis a los ganglios linfticos.
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia.
M1: con metstasis a distancia.
De acuerdo con esta clasificacin, existen cuatro estadios de la enfermedad, donde la supervivencia a cinco
aos para el estadio I es de 20 a 40%, y para el estadio
IV es de 8% como mximo (cuadro 51--4).
Figura 51--7. Neoplasia mucinosa papilar intraductal del

conducto principal. Se observa dilatacin del conducto pancretico. Reconstruccin por tomografa.
La aparicin de un cuadro de ictericia obstructiva en un

paciente despus de la sexta dcada de la vida siempre
hace sospechar la presencia de cncer de pncreas. El
556
(Captulo 51)
PanIN--1A
PanIN--1B
Plano
Epitelio ductal
normal
Papilar
Hiperplasia
PanIN--2
PanIN--3
Bajo grado
Alto grado
Displasia
CIS
Carcinoma
invasivo
K--ras
9p,
p16?
17o,
p53
18q
D pc4
Figura 51--8. Modelo de progresin de cncer en el pncreas a partir del epitelio ductal normal.
abordaje diagnstico estar dirigido a descartar esta

posibilidad. Sin embargo, durante el abordaje se puede
encontrar patologa benigna, sobre todo coledocolitiasis, o una neoplasia maligna periampular, que podra corresponder a cncer del mpula de Vater, de la va biliar
distal (colangiocarcinoma), del duodeno o tambin del
pncreas.
En general, en el estadio preoperatorio se puede identificar el sitio primario del tumor (duodeno o mpula de
Vater), pero es ms o menos frecuente que el diagnstico final se obtenga de la pieza operatoria en patologa
despus de la pancreatoduodenectoma (procedimiento
de Whipple).
Se sabe que el comportamiento biolgico de estos tumores es diferente de acuerdo con el sitio de origen, por
lo que se tienen mejores pronstico y supervivencia en
el cncer de mpula de Vater y de duodeno, y peores en
el colangiocarcinoma y el cncer de pncreas.
La mayora de los pacientes con cncer de pncreas
tendrn un adenocarcinoma ductal bien o moderadamente diferenciado y casi siempre irresecable al momento del diagnstico. Los que se pueden resecar mediante una pancreatoduodenectoma proporcionarn
una mejor supervivencia de acuerdo con algunos factores, como ganglios positivos vs. ganglios negativos, los
mrgenes de reseccin, el tamao del tumor, el grado de
Cuadro 51--4. Estadios y supervivencia a 5 aos

Estadios
I
II
III
IV
T1 o T2
N0
T3
N0
Cualquier T
N1
Cualquier T Cualquier N
SV5a (%)
M0
M0
M0
M1
20 a 40
10 a 25
10 a 15
0a8
diferenciacin y la invasin linftica o vascular, entre

otros.
Existen otras variantes de las lesiones pancreticas
tumorales que es muy importante identificar, ya que su
pronstico es completamente diferente despus de la reseccin. Se conocen tambin las lesiones precursoras
del adenocarcinoma ductal que, de ser identificadas y
resecadas a tiempo, podran curar por completo al paciente (lesiones Pan IN y neoplasias mucinosas o papilares intraductales).
Es importante considerar los diagnsticos diferenciales asociados con el cncer de pncreas, sea por la similitud de la presentacin clnica o por tratarse de lesiones precursoras del mismo. Dentro de dichas lesiones se
encuentran la pancreatitis crnica, la pancreatitis autoinmunitaria, las lesiones intraductales y los tumores
qusticos, entre otras.
TRATAMIENTO
Hasta el momento, la nica posibilidad de cura (muy

rara) del cncer de pncreas es la reseccin quirrgica,
que puede realizarse con seguridad, debido a una marcada disminucin en la morbimortalidad, en especial en
los centros experimentados y con un gran volumen de
pacientes.
Quirrgico
Cerca de 20% de los pacientes se consideran buenos
candidatos para el tratamiento quirrgico; sin embargo,
slo una cuarta parte de ellos son llevados a resecciones
exitosas.

La edad no es, en s misma, una contraindicacin
para la reseccin de neoplasias periampulares. En general, se deben tratar pacientes con edad avanzada si no
existen comorbilidades que contraindiquen la operacin (como la cardiopata isqumica no controlada). No
se justifica el intento de reseccin en caso de metstasis
viscerales a distancia o invasin al tronco celiaco o a la
arteria mesentrica superior.
Para los tumores del cuerpo y la cola del pncreas se
practica una pancreatectoma subtotal distal; para los
que estn situados en la cabeza se lleva a cabo una pancreatoduodenectoma (operacin de Whipple), que
consiste, a grandes rasgos, en la reseccin de estmago
distal, de la vescula, del coldoco, de la cabeza del pncreas, del duodeno y de una porcin del yeyuno proximal (figura 51--9).
Pasos simplificados de la
pancreaticoduodenectoma
1. Se realiza una incisin subcostal bilateral o en la

lnea media, para lograr una exposicin adecuada.
2. Se moviliza el duodeno (maniobra de Kocher) y
la cabeza del pncreas, para identificar la arteria
mesentrica superior y valorar su invasin.
3. Se hace una colecistectoma y una identificacin
del conducto heptico comn.
4. Se secciona el conducto heptico, se liga la arteria gastroduodenal y se identifica la vena porta.
Figura 51--9. Extensin de la reseccin en una pancreatoduodenectoma estndar (reseccin del estmago distal, la
vescula, el coldoco, la cabeza del pncreas, el duodeno
y una porcin del yeyuno proximal).
557
1
2
Figura 51--10. Esquematizacin del mtodo actual de reconstruccin con: 1. pancreatoyeyunoanastomosis; 2. hepaticoyeyunoanastomosis; 3. gastroyeyunoanastomosis.
5. Se hace una divisin del estmago o, si es que se

preservar el ploro, de la primera porcin del
duodeno.
6. Se identifica la vena mesentrica superior y se
disecciona hacia arriba por detrs del cuello del
pncreas (realizacin de un tnel).
7. Se moviliza o divide el yeyuno proximal a 10 cm
del ngulo de Treitz, corte del mesenterio y liberacin del ngulo de Treitz.
8. Se pasa el yeyuno seccionado hacia la derecha
por debajo de los vasos mesentricos superiores.
9. Se secciona el cuello del pncreas y el proceso
uncinado ligando los vasos de la vena mesentrica superior y la vena porta, y la arteria mesentrica superior.
10. Reconstruccin (pancreaticoyeyunoanastomosis,
hepaticoyeyunoanastomosis, gastroyeyunoanastomosis) (figura 51--10).
Dicha reseccin la debe efectuar un cirujano con experiencia en ciruga pancreatobiliar en un centro de alta
actividad al respecto, ya que est confirmado que se obtienen mejores resultados en la morbimortalidad que en
los centros con poca experiencia.
En las ltimas seis dcadas ha habido mltiples modificaciones del procedimiento original, entre las cuales
estn la pancreaticoduodenectoma preservadora de
ploro, pancreaticogastroanastomosis en lugar de pancreaticoyeyunoanastomosis, diseccin ganglionar extensa, reseccin parcial o total de la vena porta mesentrica superior. La morbimortalidad en estas nuevas
558
modalidades ha resultado similar al procedimiento estndar.

La invasin a la confluencia de la vena porta y la vena
mesentrica superior no se considera una contraindicacin para intentar la reseccin curativa en estos pacientes, ya que se puede realizar una reseccin parcial o se
pueden colocar injertos (ya sea de vena yugular o de
material protsico) sin incrementar la morbimortalidad.
En relacin con el procedimiento de Whipple o pancreaticoduodenectoma, en 2007 constituye una operacin segura en centros con experiencia. La mortalidad
mundial aceptada es de alrededor de 5%; sin embargo,
en los centros con mucha experiencia es de 1 a 2%, en
comparacin con el pasado reciente, cuando la mortalidad era de 15 a 30%.
Esto se debe al mejoramiento de la tcnica quirrgica, a mejores cuidados intensivos y a que la operacin
se limita ms a centros con experiencia y a cirujanos
interesados en el cncer de pncreas y la ciruga pancretica.
En contraste con esta baja mortalidad, la incidencia
de complicaciones posoperatorias es de 40 a 50% aun
en los centros con experiencia. Las principales complicaciones son el retraso en el vaciamiento gstrico, la fstula pancretica, los abscesos intraabdominales, la hemorragia y la infeccin de la herida quirrgica, as como
la aparicin tarda de diabetes mellitus y de insuficiencia pancretica exocrina.
La mortalidad de los pacientes con tumores irresecables es significativamente mayor que la de los pacientes
con tumores resecables a quienes se les puede realizar
una pancreaticoduodenectoma. El cuidado de estos individuos en los centros especializados se asocia con una
mayor supervivencia, independientemente de la presentacin clnica. En estos centros aumenta la supervivencia de manera significativa, incluso la de los pacientes
con enfermedad incurable.
En los pacientes con cncer de pncreas se ha demostrado que la calidad de vida del paciente operado depende de las alteraciones inherentes a la recurrencia de
la enfermedad ms que al procedimiento quirrgico.
Mdico
El uso de terapia neoadyuvante en el manejo preoperatorio para mejorar la resecabilidad del tumor an est en
fase de experimentacin, y la terapia adyuvante en el
paciente operado constituye en la actualidad un motivo
de controversia sobre el uso de radioterapia adyuvante,
quimioterapia o quimiorradioterapia.
(Captulo 51)
Desde 1980 se llevan a cabo investigaciones sobre terapia adyuvante en pacientes con cncer pancretico resecado, pero los pocos estudios controlados aleatorizados que existen han obtenido resultados inconsistentes.
Todos ellos estn basados en regmenes de quimiorradioterapia y quimioterapia con fluorouracilo, el cual ha
sido el nico medicamento disponible que ofrece resultados prometedores en el tratamiento paliativo del cncer pancretico avanzado.
La introduccin de la gemcitabina es un gran avance
en el tratamiento del cncer de pncreas. Esta sustancia
es un anlogo difluorinatado del nuclesido deoxicitidina, que ha mostrado una actividad clnica significativa en una variedad de tumores slidos, incluido el cncer de pncreas, lo cual la convierte en un medicamento
muy seguro, adems de que ha mostrado una baja incidencia de toxicidad (grados 3 y 4).
El uso de gemcitabina como terapia adyuvante, en
dosis y tiempo indicados, es una alternativa segura con
una toxicidad mnima que ofrece quiz la mejor opcin
de tratamiento para aumentar el periodo libre de enfermedad en los pacientes que fueron sometidos a reseccin quirrgica R0 o R1.
Como tratamiento adyuvante, este frmaco incrementa la supervivencia media a 5.7 meses, comparada
con la del 5--fluorouracilo (4.4 meses), y el porcentaje
de supervivencia a un ao (18 vs. 2%, respectivamente),
por lo que estos resultados son tan buenos o mejores que
los de la radioterapia intraoperatoria, la quimiorradioterapia adyuvante y las terapias neoadyuvantes.
Se estn empleado nuevos agentes de forma experimental, dirigidos a las alteraciones moleculares ya establecidas, de forma que en la mutacin del HER2/neu se
administran anticuerpos monoclonales (trastuzumab),
inhibidores de la COX--2 (celecoxib y rofecoxib) e inhibidores del receptor del crecimiento epidrmico
(ZD1839 y 0SI--774).
Para el factor de crecimiento endotelial vascular se
utiliza el anticuerpo monoclonal bevacizumab y para la
mutacin del encogen K--ras se han empleado inhibidores de la farnesil--transferasa. Algunos resultados han
sido desalentadores, pero el desarrollo de estos nuevos
agentes solos o en combinacin con gemcitabina contina siendo una prioridad en la terapia molecular del
cncer pancretico.
Procedimientos paliativos
Los pacientes con tumores irresecables pueden requerir
una paliacin para tres problemas fundamentales: ictericia, obstruccin duodenal y dolor.

Los procedimientos paliativos pueden dividirse en
quirrgicos, endoscpicos y radiolgicos. El procedimiento de eleccin para la paliacin quirrgica de ictericia obstructiva en estos pacientes es la hepaticoyeyunoanastomosis. Los procedimientos endoscpicos incluyen
la colocacin de un stent en forma retrgrada transampular. Los procedimientos radiolgicos incluyen la colocacin percutnea transheptica de prtesis biliares o
stents metlicos expandibles. Tanto las tcnicas quirrgicas como las no quirrgicas tienen una tasa de xito
mayor de 90%. La ictericia recurrente se presenta entre
17 y 38% de los pacientes con endoprtesis y es muy
rara en los pacientes con derivacin quirrgica (< 5%).
La derivacin quirrgica debe considerarse en los pacientes relativamente jvenes y en los pacientes mayores sin otra comorbilidad si los estudios de imagen no
muestran pruebas definitivas de irresecabilidad o si tienen una supervivencia estimada mayor de seis meses.
Por otro lado, en los pacientes con tumores grandes, comorbilidades importantes y ausencia de obstruccin
duodenal debe considerarse la colocacin de una endoprtesis biliar. Al momento del diagnstico, de 30 a
50% de los pacientes presentan sntomas de nusea y
vmito, y quiz requieran una gastroyeyunostoma.
La intencin de realizar una gastroyeyunoanastomosis profilctica en pacientes con cncer pancretico
avanzado se basa en la relativamente alta incidencia (de
10 a 20%) de obstruccin duodenal en la historia natural
de esta neoplasia. Su realizacin se recomienda durante
la derivacin quirrgica de la va biliar obstruida. En
general, los pacientes requieren analgsicos narcticos
para el control del dolor abdominal, pero otra opcin es
el bloqueo del plexo celiaco por va percutnea, endos-
559
cpica o abierta durante la exploracin quirrgica, para

valorar la resecabilidad o realizar un tratamiento paliativo de derivacin.
PRONSTICO
El pronstico de estos pacientes no es bueno, ya que menos de 2% sobreviven cinco aos, 8% sobreviven dos
aos y menos de 50% sobreviven tres o ms meses despus del diagnstico. La reseccin quirrgica permanece como la nica cura y es posible slo entre 5 y 20%
de los casos, debido a la naturaleza agresiva de estos
tumores; de cualquier forma, estos pacientes tienen la
peor supervivencia de todas las malignidades gastrointestinales.
Las recomendaciones que el mdico puede dar para
disminuir la posibilidad de desarrollar cncer de pncreas deben incluir la eliminacin total del tabaquismo,
mantener el peso corporal ideal, llevar una dieta saludable alta en frutas y verduras, y baja en grasas y carbohidratos, as como evitar el consumo excesivo de alcohol,
dada la asociacin entre pancreatitis crnica y cncer.
Por otro lado, los pacientes con antecedentes familiares
de cncer de pncreas o con alguna de las enfermedades
genticas mencionadas deben tener un seguimiento especial de deteccin.
El cncer de pncreas sigue siendo una enfermedad
altamente mortal, cuya curacin es muy difcil de lograr
hasta ahora, por lo que es de gran importancia la investigacin bsica de los tumores a nivel molecular.
REFERENCIAS
1. Adsay NV, Basturk O, Klimstra DS, Klppel G: Pancreatic pseudotumors: non--neoplastic solid lesions of the pancreas that clinically mimic pancreas cancer. Semin Diagn
Pathol 2004;21(4):260--267.
2. Agarwal B, Abu--Hamda E, Molke KL et al.: Endoscopic
ultrasound--guided fine needle aspiration and multidetector
spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2004;99(5):844--850.
3. Amina Z, Theisb B, Russell RCG et al.: Diagnosing pancreatic cancer: the role of percutaneous biopsy and CT. Clinical Radiology 2006;61:996--1002.
4. Borbath I, van Beers B, Lonneux M et al.: Preoperative
assessment of pancreatic tumors using magnetic resonance
imaging, endoscopic ultrasonography, positron emission tomography and laparoscopy. Pancreatology 2005;5:553--561.
5. Brugge WF, Lauwers GY, Shahani D, Fernndez del Cas-
6.
7.
8.
9.
10.
tillo C, Warshaw AL: Cystic neoplasms of the pancreas. N

Engl J Med 2004;351(12):1218--1225.
Calculli L, Fiscaletti M, Casadei R, Pezzilli R, Pascali E et
al.: Pancreatic involvement in von Hippel--Lindau disease: the
role of integrated imaging. J Pancreas 2005;6(4):375--379.
Casadei R, Santini D, Calculli L, Pezzilli R, Zanini N et
al.: Pancreatic solid--cystic papillary tumor: clinical features,
imaging findings and operative management. J Pancreas
2006;7(1):137--144.
Chalikonda S, Diulus L, Walsh R, Brown N: The role of
diagnostic laparoscopy prior to pancreaticoduodenectomy.
HPB 2004;6(Suppl. 1):26.
Crawford BE: Solid and papillary epithelial neoplasm of the
pancreas, diagnosis by cytology. South Med J 1998;91:973-977.
Curtis JW, Syed AA, Jeffrey BM, Lowy AM: Surgery for
560
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
pancreatic cancer: recent controversies and current practice.
De Angelis C, Repici A, Carucc P et al.: Pancreatic cancer
imaging: the new role of endoscopic ultrasound. JOP 2007;8:
85--97.
Dong PR, Lu DS, Degregario F, Fell SC, Au A et al.: Solid
and papillary neoplasm of the pancreas: radiological--pathological study of five cases and review of the literature. Clin
Radiol 1996;51:702--705.
Fernndez del Castillo C, Warshaw AL: Cystic tumors of
the pancreas. Surg Clin North Am 1995;75(5):1001--1016.
Fernndez del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW, Brugge WR et al.: Incidental pancreatic cysts. Clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg 2003;138:427--434.
Freelove R, Walking A: Pancreatic cancer: diagnosis and
management. Am Fam Physician 2006;73:485--492.
Galante JM, Bold RJ: Potential involvement of the ERK
pathway in the resistance of pancreatic cancer cells to anoikis, a central step in the development of metastatic disease.
Pancreas Club 2004.
Gonzlez CR, Ros MJJ, Villar RJL et al.: Papillary cystic
neoplasm of the pancreas with liver metastasis coexisting
with thyroid papillary carcinoma. Arch Pathol Lab Med
1995;119:268--273.
Ho V, Heslin M: Effect of hospital volume and experience
on in--hospital mortality for pancreaticoduodenectomies.
Ann Surg 2003;237(4):509--514.
House MG, Yeo CJ, Cameron JL et al.: Predicting resectability of periampullary cancer with three dimensional computed tomography. J Gastrointest Surg 2004;8:280--288.
Huaroto Sedda M, Cisneros E, Huaman A: Severe strongyloidiasis with pseudotumor pancreatic involvement. Clinical case. Rev Gastroenterol Peru 1989;9:146--152.
Ito H, Duxbury M, Benoit E: Prostaglandin E2 (PGE2)
enhances pancreatic cancer invasiveness through an ETS-- 1
dependent induction of MMP-- 2. Pancreas Club 2004.
Klimstra DS, Wenig BM, Heffess CS: Solid--pseudopapillary tumor of the pancreas: a typically cystic carcinoma of
low malignant potential. Semin Diagn Pathol 2000;17:66-80.
Kowalski T, Loren D, Raza A et al.: CA 19--9 as a predictor
of TNM stage for pancreatic adenocarcinoma. Gastroenterology 2004;126(4 Suppl 2):A--30.
Ladanyi M, Mulay S, Arseneau J, Bettez P: Estrogen and
progesterone receptor determination in the papillary cystic
neoplasm of the pancreas. Cancer 1987;60:1604--1611.
Lairmore TC, Moley JF: Endocrine pancreatic tumors.
Scand J Surg 2004;93:311--315.
Myung--Huan K, Sung--Koo L, Doug--Wan S, Sun YW,
Sang--Soo L et al.: Tumors of the major duodenal papilla.
Gastrointest Endosc 2001;54(5):609--614.
Ludwig DJ, Morimoto K, Traverso LW: Fungal pseudotumor masquerading as pancreatic cancer--a sequela of new
technology? J Gastrointest Surg 1999;3:123--126.
Lam KY, Lo CY, Fan ST: Pancreatic solid--cystic papillary
(Captulo 51)
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
tumor: clinicopathologic features in eight patients from

Hong Kong and review of the literature. World J Surg 1999;
23:1045--1050.
Leese T, Neoptolemos JP, West KP et al.: Tumors and pseudotumors of the region of the ampulla of Vater: an endoscopic, clinical and pathological study. Gut 1986;27:1186-1192.
Jemal A, Tiwari RC, Murray T et al.: Cancer statistics
2004. CA Cancer J Clin 2004;54(1):8--29.
Li, D, Xie K, Wolff R, Abbruzzese J: Pancreatic cancer.
Lancet 2004;363:1049--1057.
Cowgill S, Muscarella P: The genetics of pancreatic cancer.
Am J Surg 2003;186:279--286.
Mao C, Guvendi M, Domenico DR, Kim K, Thomford NR
et al.: Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: a
pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative review of the worlds literature. Surgery 1995;
118:821--828.
Neoptolemos J, Stocken D, Friess H et al.: A randomized
trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection
of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004;350:1200--1210.
Neoptolemos et al.: Adjuvant therapy in pancreatic cancer:
historical and current perspectives. Ann Onc 2003;14:675-692.
Oettle H, Post S, Neuhaus P et al.: Adjuvant chemotherapy
with gemcitabine vs. observation in patients undergoing curative--intent resection of pancreatic cancer: a randomized
controlled trial. JAMA 2007;297:267--277.
Pantoja JP, Werner RP: Enteroendocrine tumors other than
carcinoid: a review of clinically significant advances. Gastroenterology 2005;128:1668--1684.
Pezzilli R, Fantini L, Morselli LA: Pancreatectomy for pancreatic disease and quality of life. JOP 2007;8:118--131.
Pisters PW, Lee JE, Vauthey JN et al.: Laparoscopy in staging of pancreatic cancer. Br J Surg 2001;88(3):325--337.
Santini D, Poli F, Lega S: Solid--papillary tumors of the pancreas. Histopathology J Pancreas 2006;7(1):131--136.
Santini D, Poli F, Lega S: Solid--papillary tumors of the pancreas. Histopathology J Pancreas 2006;7(1):131--136.
Sasson A, Gulizia J, Galva A et al.: Pancreaticoduodenectomy for suspected malignancy: have advancements in radiographic imaging improved results? Am J Surg 2006;192:
888--893.
Schlieman M, Ho H, Bold R: Utility of tumor markers in
determining resectability of pancreatic cancer. Arch Surg
2003;138:951--956.
Suzuki K, Aiura K, Kitagou M et al.: Platelet counts closely correlate with the disease--free survival interval of pancreatic cancer patients. Hepatogastroenterology 2004;51
(57):847--853.
Swenath ME, Karsten TM, Prins MH et al.: A meta--analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;236:17-27.
Zinner MJ: Solid and papillary neoplasms of the pancreas.
Surg Clin North Am 1995;75(5):1017--1024.
Captulo
52
Manifestaciones digestivas
de las enfermedades sistmicas
Ramn Carmona Snchez
caractersticas muy diferentes, como duracin del trastorno metablico, tratamiento establecido, control y
dao a otros rganos blanco, lo cual hace muy difcil su
interpretacin. Una o dos de cada tres personas con diabetes presentan datos clnicos de neuropata visceral
autonmica en las primeras dos dcadas de enfermedad
manifiesta. En uno de los ms grandes estudios realizados para analizar esta relacin se investig la presencia
de sntomas digestivos, complicaciones de la diabetes y
control glucmico en ms de 1 000 pacientes. Los autores encontraron que los sntomas digestivos se asociaron con la presencia de neuropata perifrica y visceral.
Los enfermos con al menos una complicacin sistmica
de la diabetes informaron estreimiento (29%), sntomas de enfermedad por reflujo gastroesofgico (19%),
dispepsia (14%), dolor abdominal frecuente (11%) e
incontinencia fecal (9%). El deficiente control de la glucemia fue un factor de riesgo independiente para el desarrollo de sntomas digestivos. Tambin parece que las
mujeres presentan sntomas digestivos con mayor frecuencia que los hombres en una relacin aproximada de
2:1. Los sntomas referidos al aparato digestivo proximal parecen ser particularmente comunes en los pacientes con diabetes mellitus tipo I de larga evolucin. Lo
que s ha demostrado ser un comn denominador es que
los sntomas digestivos tienen un impacto importante en
la calidad de vida de los enfermos diabticos, ya que
interfieren con su vida diaria, afectando la productividad y el empleo de la tercera parte de ellos.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
parece ser ms frecuente entre los pacientes diabticos
en comparacin con los controles. En las personas con
diabetes se han encontrado con mayor frecuencia sntomas como el dolor torcico, la pirosis y la disfagia. Se
El aparato digestivo es un intrincado sistema de tejidos

con una amplia variedad de funciones entre las que destaca la digestin y absorcin de nutrientes, para lo cual
dispone de una extensa superficie de mucosa que se podra considerar una piel interna. Es fcil imaginar que
el aparato digestivo se ve afectado directamente por los
padecimientos que atacan de manera primaria a rganos
distantes o por los medicamentos y otras formas de tratamiento para tales enfermedades. Es importante reconocer esta estrecha asociacin para poder ofrecer a los
pacientes un apoyo integral a sus dolencias.
En las siguientes pginas se describen algunos aspectos relevantes de las manifestaciones que las enfermedades sistmicas tienen sobre el aparato digestivo.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
DE LAS ENFERMEDADES
ENDOCRINAS Y DE LA OBESIDAD
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta
prevalencia mundial y de curso crnico, que origina
complicaciones vasculares y neuropticas. Muchos estudios han encontrado que los pacientes diabticos presentan sntomas digestivos con mucha mayor frecuencia que los controles, pero la naturaleza de esos
sntomas y de sus causas subyacentes no ha sido aclarada. Los resultados en diferentes series son discordantes,
quiz porque se han analizado grupos de pacientes con
561
562
(Captulo 52)
Figura 52--1. Manometra del cuerpo esofgico que muestra hipomotilidad. Esta alteracin motora se define como la presencia
de ondas de contraccin da baja amplitud en el tercio distal de este rgano (< 40 mmHg).
ha informado la presencia de ondas de contraccin de

menor amplitud y mayor duracin en el cuerpo esofgico, ondas no trasmitidas e incluso aperistalsis (figura
52--1), aunque algunos estudios han demostrado la presencia de alteraciones motoras del cuerpo esofgico
asociadas con la presencia de neuropata somtica. Los
hallazgos no han sido consistentes, pues otras observaciones no han detectado cambios significativos en la
funcin del esfnter esofgico inferior.
El estmago es un rgano que se ve afectado y su manifestacin ms frecuente es la gastroparesia. Siempre
se ha considerado que el vaciamiento gstrico alterado
complica la diabetes de ms de 10 aos de evolucin
cuando se acompaa de neuropata perifrica, aunque
esta ltima condicin no es indispensable para que se
presente la afeccin al aparato gastrointestinal. La gastroparesia puede ser causada por enfermedades infecciosas, neoplsicas y esclerodermia, entre otras, pero la
gastroparesia diabtica es la causa ms frecuente de este
trastorno. El evento final que define la gastroparesia es
el retraso en el vaciamiento gstrico y en el paciente diabtico existen varios mecanismos que lo condicionan:
la hipotona y la disritmia gstrica, los trastornos de acomodacin, la hipomotilidad, la dilatacin antral y el
espasmo pilrico. Los trastornos motores detectados en
los pacientes con gastroparesia pueden involucrar los
segmentos intestinales proximales. Los sntomas que
caracterizan a la gastroparesia son la nusea, el vmito,
el dolor abdominal, la saciedad temprana, la anorexia y
la plenitud. Los signos ms frecuentes son la distensin
abdominal, la socusin gstrica o chapaleo, la prdida

de peso, la palidez y la deshidratacin. La complicacin
ms frecuente es el descontrol metablico, que implica
la imposibilidad para adoptar una dieta adecuada, y la
ms caracterstica es la formacin de bezoares. Los estudios deben realizarse con el fin de establecer otras posibles causas orgnicas que dificulten el vaciamiento
gstrico, como la estenosis pilrica, las lceras antrales
o del canal pilrico y las neoplasias (figura 52--2). Sin
embargo, el examen de mayor utilidad para medir el
vaciamiento gstrico es la gammagrafa, aunque es cierto que otras tcnicas como el ultrasonido, las pruebas de
aliento con radioistopos y la resonancia magntica nuclear han intentado sustituir y superar al gammagrama.
Los estudios como la manometra antroduodenal, la
electrogastrografa y el barostato se han aplicado en casos selectos como estudios complementarios sin aplicacin clnica rutinaria hasta el momento. Aun cuando la
gastroparesia dificulta el tratamiento general de los enfermos que la padecen, rara vez causa la muerte.
El tratamiento debe encaminarse al control de los sntomas, a facilitar la alimentacin, a mejorar la calidad
de vida de los enfermos y a prevenir las complicaciones.
Los procinticos son los frmacos de eleccin para promover el vaciamiento gstrico. La eritromicina induce
ondas propulsivas de gran amplitud en el estmago pero
no puede emplearse a largo plazo, ya que su uso prolongado confiere el riesgo inherente al empleo de antibiticos y la resistencia bacteriana. Los estudios que evalan
la utilidad de la eritromicina en la gastroparesia diab-
Manifestaciones digestivas de las enfermedades sistmicas
tica incluyen a un pequeo nmero de enfermos y se

informa una mejora en slo 40% de ellos. Otros frmacos tambin han demostrado una utilidad limitada en
este padecimiento. La cisaprida y la metoclopramida
ofrecen la posibilidad del tratamiento oral, pero su limitacin fundamental son los efectos indeseables que producen. En pacientes diabticos con enfermedades vasculares y cardiopata asociada con el uso de cisaprida no
se recomienda el uso de sta debido al alto riesgo de
arritmias cardiacas e incluso la muerte. La domperidona
ha demostrado una eficacia similar a metoclopramida
en el tratamiento de la gastroparesia diabtica con menos efectos indeseables, ya que no cruza la barrera hematoenceflica. El tegaserod es un agonista parcial de
los receptores 5--HT4 de serotonina con efectos procinticos, que ha sido aprobado para el tratamiento de mujeres con sndrome de intestino irritable con predominio
de estreimiento y estreimiento funcional. Este frmaco ha sido evaluado a largo plazo en pacientes con dispepsia y gastroparesia con buenos resultados administrado a altas dosis, pero las pruebas an son insuficientes
para recomendar su empleo. La toxina botulnica es un
agente bloqueador neuromuscular que se ha empleado
con xito en diversos trastornos motores del aparato digestivo. Algunos estudios han sugerido que la inyeccin
de toxina botulnica A mediante endoscopia favorece el
vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia.
Aunque el frmaco ha demostrado ser seguro, fcil de
emplear y con resultados prometedores an no se cuenta
con informacin suficiente a largo plazo para recomendar su uso rutinario. Finalmente, la descompresin me-
Figura 52--2. lceras antrales que pueden causar el retraso

del vaciamiento gstrico.
563
diante sondas de gastrostoma con alimentacin enteral

complementaria y la ciruga derivativa son alternativas
que se utilizan en casos refractarios y seleccionados. La
colocacin de marcapasos es un procedimiento que ha
demostrado resultados alentadores en el tratamiento de
la gastroparesia e incluso ha llevado a su aplicacin en
otras reas, como los trastornos vesicales, la incontinencia fecal y el estreimiento funcional refractario.
La diarrea crnica es la principal manifestacin de la
enteropata diabtica y se presenta entre 10 y 20% de los
enfermos con este padecimiento. La diarrea suele ser intermitente, puede ser nocturna y causar malabsorcin,
y con frecuencia se alterna con estreimiento e incluso
con heces normales durante breves periodos de tiempo.
La incontinencia fecal puede complicar el cuadro clnico y se observa entre 4 y 9% de los pacientes. No existe
una causa nica que por s misma explique la diarrea en
el paciente diabtico, y lo ms comn es la participacin
de mltiples factores combinados en el mismo enfermo.
La propia neuropata causa alteraciones importantes de
la motilidad con la consecuente estasis y sobrecrecimiento bacteriano. Se ha observado tambin un incremento en la secrecin intestinal. Algunos pacientes, en
especial los que padecen diabetes secundaria, pueden
cursar con insuficiencia pancretica exocrina que es
causa de malabsorcin. Es posible que algunos factores
concomitantes desempeen un papel importante en el
desarrollo de diarrea crnica en casos seleccionados,
como la malabsorcin de cidos biliares, la intolerancia
a la lactosa o sorbitol, y la enteropata por gluten. El
diagnstico debe encaminarse al estudio ordenado y sistemtico de la posible funcin de los agentes etiolgicos
antes sealados. El examen de las heces en busca de parsitos y grasa es una de las primeras pruebas, gracias
a su costo y accesibilidad. Los exmenes generales,
como de hemoglobina, presencia de macrocitosis, hipoalbuminemia, defectos de coagulacin y niveles de colesterol, pueden orientar a la presencia de malabsorcin.
Es importante investigar la posibilidad de sobrepoblacin bacteriana mediante la prueba de hidrgeno espirado o el cultivo cuantitativo del lquido aspirado en el
duodeno. La administracin de un tratamiento emprico
con antibiticos no absorbibles podra justificarse en
casos de alta sospecha, pero se prefiere siempre documentar el trastorno cuando sea posible.
La colonoscopia con toma de biopsias en presencia
de mucosa normal se justifica en todos los casos de diarrea crnica por la posibilidad de detectar colitis microscpica. La manometra anorrectal proporciona
informacin invaluable en los enfermos con incontinencia. La realizacin de una enteroscopia, las pruebas
de funcionamiento pancretico y las pruebas para inves-
564
tigar la coexistencia de enfermedad celiaca se reservan

para casos seleccionados. El tratamiento busca corregir
los trastornos hidroelectrolticos y las deficiencias nutricionales causados por la diarrea, eliminar los factores
involucrados y controlar la diarrea. Los pacientes con
sobrepoblacin bacteriana deben recibir antibiticos no
absorbibles, y las tetraciclinas son las que se emplean
con ms frecuencia.
Aunque no hay un acuerdo general en la forma en que
stos se deben administrar, en general se prefiere usar
cursos cortos, antimicrobianos no absorbibles con rotacin frecuente para disminuir al mximo la resistencia
bacteriana y los efectos secundarios. La coexistencia de
insuficiencia pancretica requiere la administracin de
enzimas digestivas, igual que la enteropata por gluten
exige dietas libres de esta sustancia.
El uso de antidiarreicos, como la loperamida, la codena y el difenoxilato con atropina, es muy comn y
efectivo en la prctica, aun cuando se carece de estudios
bien diseados que avalen su empleo. El tratamiento de
la incontinencia fecal es un reto para el mdico y una
necesidad imperiosa para el enfermo, pues es una de las
manifestaciones clnicas que deteriora ms la calidad de
vida. Cada caso debe ser evaluado en forma individual,
pero puede ser til el empleo de biorretroalimentacin
combinada con medidas que incrementen la consistencia de las heces.
Enfermedades tiroideas
La manifestacin digestiva ms frecuente del hipotiroidismo es el estreimiento. Si el paciente eutiroideo ya
era estreido, el sntoma empeorar al desarrollarse hipotiroidismo; adems, puede ser la manifestacin inicial que conduzca al diagnstico de hipotiroidismo en
algunos casos. Tambin se observa alteracin del sentido del gusto, gastritis atrfica con anemia perniciosa secundaria y raras veces ascitis en pacientes con mixedema. El tratamiento de estas alteraciones consiste en la
sustitucin hormonal adecuada, aunque muchas veces
se requiere el manejo sintomtico crnico para aliviar
el estreimiento.
La manifestacin ms comn del hipertiroidismo es
la diarrea por incremento en la motilidad gastrointestinal, que conduce a hiperdefecacin y prdida de peso
incluso con ausencia de malabsorcin. El adelgazamiento generalizado de estos enfermos es frecuente,
aunque en muchas ocasiones se observa hiperfagia.
Tambin pueden presentarse disfagia en relacin con la
presencia de bocio; asimismo, puede haber vmito y dolor abdominal.
(Captulo 52)
Enfermedades de las
glndulas paratiroides
El hiperparatiroidismo es un padecimiento con un amplio espectro de presentaciones clnicas que van desde
el sujeto asintomtico hasta el enfermo en plena crisis
paratiroidea. Debido a las alteraciones que produce en
el metabolismo del calcio, sus principales forma de presentacin sintomtica son la nefrolitiasis y la enfermedad sea secundaria. En el aparato digestivo es frecuente observar enfermedad ulcerosa pptica como producto
de la estimulacin en la secrecin de gastrina, el estreimiento y la pancreatitis. La hipercalcemia es una causa
poco frecuente de pancreatitis aguda y la incidencia de
pancreatitis en pacientes con hiperparatiroidismo es
baja, e incluso similar a la de la poblacin sana. Se cree
que se debe a depsitos de calcio en los ductos de la
glndula, as como a la activacin del tripsingeno en
la tripsina por accin del calcio. El curso, el pronstico
y el tratamiento de la pancreatitis son similares a los de
otras etiologas.
Obesidad
La obesidad es una enfermedad crnica cuya importancia radica en la elevada y progresiva prevalencia que ha
adquirido en muchos pases en los ltimos aos, as
como en el hecho de ser un factor de riesgo en padecimientos de alta morbimortalidad, como la diabetes mellitus, la hipertensin arterial y la enfermedad isqumica
coronaria, entre otras. Es una enfermedad que incrementa el riesgo de enfermedades crnicas y de muerte
temprana. En EUA se estima que la obesidad es responsable de 300 000 muertes al ao.
La obesidad se puede definir de manera simple como
el exceso de grasa corporal. La Organizacin Mundial
de la Salud la define con un ndice de masa corporal
(IMC) > 25 kg/m2 de superficie corporal. Aunque es un
padecimiento cuyas consecuencias se pueden reflejar
en casi todos los aparatos y sistemas del cuerpo humano,
la obesidad es de especial inters para la gastroenterologa por su funcin en el desarrollo de enfermedad heptica, colelitiasis y pancreatitis. Tambin se ha encontrado que la obesidad se relaciona con la enfermedad
por reflujo gastroesofgico y el desarrollo de neoplasias, como se discutir a continuacin.
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo
de litiasis vesicular, y el riesgo se incrementa en forma
notable en las mujeres multparas y mayores de 40 aos
de edad. Este riesgo se incrementa en forma proporcional al IMC, e incluso comparando sujetos con el mismo

IMC el riesgo es menor entre los hombres. En forma paradjica, el riesgo de desarrollar clculos de nueva formacin es especialmente elevado en los obsesos que
pierden peso, sobre todo si ello ocurre en forma rpida.
Uno de cada tres pacientes obesos que pierden peso desarrollan clculos sin importar el tratamiento de reduccin utilizado. Esto se debe a una mayor concentracin
de colesterol y una menor contractilidad de la vescula,
lo cual favorece la nucleacin. El tratamiento profilctico con cido ursodesoxiclico puede ser una medida
efectiva para prevenir esta complicacin en los pacientes que se someten a dietas de reduccin, mientras que
la colecistectoma forma parte complementaria de la
ciruga baritrica. La colecistectoma profilctica no
est justificada en los diabticos asintomticos en quienes la colelitiasis es un hallazgo incidental.
A pesar de la mayor prevalencia de colelitiasis, no se
ha demostrado que los pacientes obesos presenten pancreatitis con mayor frecuencia. Lo que se ha informado
en forma recurrente es que los enfermos obesos con
pancreatitis desarrollan ms complicaciones y enfermedad ms grave en comparacin con los controles. El
riesgo de complicaciones infecciosas y respiratorias y
de muerte es alto, lo cual quiz se deba a la mayor cantidad de grasa peripancretica y necrosis que tienen estos
enfermos.
La obesidad se asocia con un espectro amplio de alteraciones hepticas que actualmente se engloban en la
enfermedad heptica no alcohlica (EHNA). Este padecimiento abarca un amplio espectro de manifestaciones,
que van desde la elevacin asintomtica de transaminasas y esteatosis hasta esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.
La prevalencia real de los diferentes estadios de esta enfermedad se desconoce, pero 30% de los pacientes obesos con elevacin de aminotransferasas y ausencia de
datos clnicos de insuficiencia heptica tienen fibrosis
y 10% tienen cirrosis. Los diversos estudios indican que
75% de los pacientes obesos tienen esteatosis, 20% tienen esteatohepatitis, 10% padecen fibrosis y 2% presentan cirrosis.
Aun cuando se han definido con claridad las diferentes manifestaciones clnicas, bioqumicas e histolgicas
de la EHNA, su historia natural se desconoce. Muchos
pacientes se encuentran asintomticos o manifiestan
molestias inespecficas, como fatiga, astenia o malestar
abdominal. La hepatomegalia se detecta en tres de cada
cuatro pacientes con EHNA, pero tambin es un hallazgo comn en la mayora de los obesos. La relacin entre
las transaminasas glutmico oxalactica y las transaminasas glutmico pirvica es menor a la unidad, lo cual
marca una diferencia con la esteatosis alcohlica. Muchos pacientes presentan tambin hiperlipidemia e hi-
565
Figura 52--3. Imagen histopatolgica de la esteatohepatitis.
perglucemia, pero su presencia no es necesaria para el

desarrollo de EHNA. La coexistencia de hepatitis C y
el consumo de alcohol incrementa el riesgo de cirrosis
en los pacientes con EHNA. El ultrasonido es una prueba sensible para detectar la infiltracin grasa en el hgado y la tomografa computarizada, aunque es ms especfica, es ms costosa. La nica prueba que permite
conocer la presencia de grasa y el grado de inflamacin
y fibrosis es la biopsia. La obtencin de tejido heptico
para anlisis histopatolgico slo se recomienda cuando los datos que proporcione constituyan informacin
pronstica, que modificar la conducta teraputica (figura 52--3).
No existe a la fecha ningn tratamiento efectivo que
permita corregir la esteatohepatitis y modifique la historia natural de la EHNA. La disminucin de peso se
recomienda por razones de salud general; aunque ha demostrado mejorar los parmetros bioqumicos e histolgicos en algunos enfermos, tambin ha inducido mayor inflamacin cuando la reduccin ocurre de manera
sbita.
Algunos estudios epidemiolgicos han demostrado
que las pirosis y las regurgitaciones son ms frecuentes
en los pacientes obesos, aunque no ha sido confirmado.
La obesidad parece ser un factor de riesgo para el desarrollo de esofagitis erosiva (figura 52--4) en pacientes
sin infeccin por Helicobacter pylori y se asocia con un
mayor riesgo de desarrollo de esfago de Barrett. Sin
embargo, no ha sido posible determinar si la obesidad
es un factor asociado o causal de la ERGE. Se ha sugerido que el incremento de la presin intraabdominal es el
factor causante de regurgitaciones cidas en estos enfermos. A pesar de lo plausible de esta asociacin, los estudios no han demostrado que la reduccin de peso mejore
los sntomas de reflujo o la exposicin del esfago al
cido.
566
Figura 52--4. Esofagitis erosiva grado C de la clasificacin

de los ngeles detectada en un paciente obeso.
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
Las enfermedades reumticas son entidades sistmicas

en las que el tracto gastrointestinal puede verse afectado
de diversas formas. Es importante considerar que el
compromiso gastrointestinal puede ser la primera manifestacin de una enfermedad reumtica, por lo cual es
de suma importancia hacer un interrogatorio y exploracin fsica completa del paciente con algn signo o sntoma gastrointestinal, a fin de poder identificar una posible etiologa autoinmunitaria y su posible asociacin
con la afeccin de otros sistemas (cuadro 52--1).

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria crnica caracterizada por el compromiso multisistmico con alteraciones en la regulacin de la apoptosis celular, la expresin de ciertos
autoanticuerpos y las deficiencias en protenas del complemento, todo esto en los pacientes expuestos a factores ambientales y con predisposicin gentica. El sistema digestivo no est exento de la afeccin causada por
esta enfermedad, que ocurre entre 25 y 40% de los pacientes. Las manifestaciones gastrointestinales del LES
(Captulo 52)
incluyen lceras orales, disfagia, anorexia, vmito, dolor abdominal, serositis abdominal, vasculitis intestinal
o pancreatitis, enteropatas perdedoras de protenas y
adenitis mesentrica, entre otras.
Las lceras orales son indoloras, se producen en el
paladar y se encuentran asociadas con una mayor actividad del LES; stas deben diferenciarse de otras enfermedades, como el pnfigo o la enfermedad de Behet.
El tratamiento es sintomtico.
Entre 2 y 35% de los pacientes tienen sintomatologa
asociada con afeccin esofgica, siendo la disfagia la
manifestacin clnica ms frecuente de trastornos de la
motilidad esofgica, como la hipomotilidad, que se asocian muchas veces con LES en pacientes que cursan con
fenmeno de Raynaud y anticuerpos antirribonucleoprotena positivos; al parecer, esto ocurre como una forma de sobreposicin de esclerodermia con LES o como
una manifestacin clnica de eventos vasculticos que
afectan los plexos de Auerbach. No obstante, las manifestaciones esofgicas deben ser investigadas para descartar la presencia de otras entidades asociadas con el
propio padecimiento autoinmunitario o con complicaciones por el tratamiento de los pacientes, como la candidiasis esofgica, que puede ocurrir en pacientes con
uso de corticosteroides, la afeccin esofgica por el uso
de antiinflamatorios no esteroideos y la existencia de estenosis esofgica, esofagitis o espasmo esofgico secundario a la presencia de reflujo gastroesofgico. El
diagnstico debe encaminarse a demostrar una anormalidad anatmica o funcional, mediante la realizacin de
estudios de endoscopia, manometra y medicin del pH
esofgico en casos seleccionados.
El tratamiento de la afeccin esofgica es similar al
establecido para los pacientes sin LES e incluye el empleo de inhibidores de la bomba de protones asociados
o no con procinticos.
Se ha demostrado que la enteritis es la etiologa ms
frecuente de dolor abdominal agudo en pacientes con
LES. Los pacientes responden de manera adecuada a
dosis altas de corticosteroides sin realizacin de ciruga,
pero los estudios de laboratorio y gabinete no son capaces de diferenciar el dolor abdominal secundario a enteritis del dolor abdominal no relacionado con esta afeccin. Sin embargo, es importante diferenciar a los
pacientes que cursan con vasculitis y a los que sufren
perforacin intestinal, en quienes la opcin de una ciruga puede ser importante para la resolucin del problema. Nunca se debe menospreciar el dolor abdominal
agudo en los pacientes con LES, y se debe considerar
esta enfermedad autoinmunitaria como un gran mimetizador de otros padecimientos que cursan con dolor abdominal.
567
Cuadro 52--1. Manifestaciones gastrointestinales por regin anatmica y enfermedad reumtica asociada
Regin anatmica
Anormalidad
Boca
lceras orales
Faringe
Trastornos de la deglucin
Esfago
Trastornos de la deglucin
Esfago
Reflujo gastroesofgico
Estmago
Estmago
Estmago
Intestino delgado
Gastritis atrfica
Estmago retencionista
Sangrado por telangiectasias
Trastorno de la motilidad
Intestino delgado
Intestino grueso
Intestino grueso
Sndrome de malabsorcin intestinal

Diverticulosis
Trastornos de motilidad
Intestino grueso
Colitis linfoctica
Intestino grueso y delgado

Adenitis mesentrica
Vasculitis

Afeccin anal
Trombosis mesentrica
Ulceraciones
Pncreas
Pancreatitis
Hgado
Hepatitis
Hgado
Cirrosis biliar primaria y fenmeno de fibrosis heptica
Algunas veces es difcil distinguir un evento de vasculitis mesentrica en lupus de una afeccin vascular
mesentrica secundaria a anticuerpos antifosfofolpido,
sobre todo en los pacientes con contraindicaciones o
condiciones graves que no permiten la realizacin de
una biopsia intestinal o de un estudio de imagen contrastado (arteriografa o tomografa axial computarizada),
lo cual es importante, ya que la teraputica empleada en
ambos puede diferir considerablemente: un caso de vasculitis tratado con citotxicos y esteroides, y un caso de
Enfermedad reumtica
asociada
Lupus eritematoso
Enfermedad de Wegener
Enfermedad de Behet
Esclerosis sistmica
Dermatopolimiositis
Sndrome de Sjgren
Lupus eritematoso
Sndrome de Sjgren
Dermatomiositis
Esclerosis sistmica progresiva
Dermatomiositis
Sndrome de Sjgren
Sndrome de Sjgren
Sndrome de Sjgren
Dermatomiositis y polimiositis
Sndrome de Sjgren
Espondilitis anquilosante
Espondiloartropatas
Poliarteritis nodosa
Sndrome antifosfolpidos
Enfermedad de Behet
Poliarteritis nodosa
Sndrome de Sjgren
sndrome antifosfolpido tratado con anticoagulacin

completa.
El dolor abdominal subagudo es la forma ms frecuente de afeccin dolorosa abdominal en los pacientes
con LES; es muy importante descartar la presencia de
vasculitis mesentrica, debido a su alta mortalidad, y
considerar que este evento se presenta asociado con
otras manifestaciones importantes de actividad del LES
en otros rganos y sistemas. La tomografa axial computarizada es un estudio paraclnico que ayuda al diag-
568
nstico de la etiologa del evento doloroso. Existen otras

formas menos frecuentes de afeccin gastrointestinal en
los pacientes con LES, como la presencia de serositis
con adherencias secundarias, los episodios de seudoobstruccin, las ulceraciones rectales, la adenitis mesentrica con isquemia y la necrosis intestinal. Todas las
manifestaciones agudas del LES se asocian muchas veces con una mayor actividad de la enfermedad reumtica.
La presencia de afeccin heptica se ha informado
entre 39 y 50% de los pacientes con LES, cuyas manifestaciones clnicas son variables: hepatomegalia, ictericia, datos clnicos y de laboratorio compatibles con
hepatitis granulomatosa, esteatosis heptica y hepatitis
autoinmunitaria. Estas afecciones estn relacionadas
con el grado de actividad de la enfermedad.
Sndrome de Sjgren
Es una enfermedad autoimmunitaria comn que tiene
una amplia gama de manifestaciones clnicas, como la
afeccin de las glndulas lagrimales y salivales, xerostoma, queratoconjuntivitis y crecimiento parotdeo, las
cuales tienen una alta prevalencia. El sndrome de Sjgren (SS) puede ser primario o secundario a otras enfermedades autoinmunitarias. La etiopatogenia de la enfermedad se caracteriza por inflamacin linfoctica
crnica y riesgo de la funcin y destruccin de las glndulas salivales y lagrimales.
Los hallazgos recientes en la patognesis del SS resultan en una serie de factores inmunogenticos, hormonales y microbianos que contribuyen a la presencia
de alteraciones linfocticas, entre las que se incluye la
formacin de centros germinales ectpicos con alteraciones de la sealizacin celular en el linfocito, lo cual
contribuye tambin a una mayor incidencia de linfomas
en estos pacientes.
Su diagnstico se puede hacer a travs de una biopsia
de las glndulas salivales menores, un gammagrama de
las glndulas parotdeas o una sialografa.
La disfagia es una afeccin comn de las alteraciones
gastrointestinales del SS, debida a la falta de saliva y a
trastornos de la motilidad esofgica. Para establecer un
diagnstico de certeza se deben realizar estudios funcionales y estructurales, como la manometra esofgica,
la endoscopia y el esofagograma. Los linfomas de estos
pacientes se pueden ubicar a nivel mediastinal y ocasionar compresin esofgica. La esofagitis por Candida
tambin se puede presentar en asociacin con el uso de
corticosteroides. El tratamiento est dirigido a la induccin de la secrecin salival o al uso de suplementos de
(Captulo 52)
saliva, as como al mejoramiento de la motilidad esofgica, como en el caso de los pacientes sin SS.
Estos pacientes presentan sntomas inespecficos
como nusea, dolor abdominal y dispepsia, quiz asociados a la presencia de gastritis atrfica ocasionada por
un infiltrado celular a expensas de linfocitos CD4+ (similar al encontrado en biopsias glandulares), por lo que
pueden cursar con aclorhidria, hipopepsinogenia, hipergastrinemia, anticuerpos anticlulas parietales y bajos niveles de vitamina B con anemia perniciosa. Para
confirmar este diagnstico se requiere una biopsia gstrica y la medicin de los niveles de sricos de vitamina
B. El tratamiento debe garantizar la utilizacin de vitamina B por va parenteral y la modulacin de la respuesta inmunitaria que origina el problema del individuo.
Existe una clara asociacin entre el SS y las anormalidades hepticas que pueden evidenciarse por la presencia
de hepatomegalia (25 a 28%), la elevacin de fosfatasa
alcalina (25 a 33%) y los anticuerpos antimitocondriales; as como su asociacin con cirrosis biliar primaria,
fibrosis portal y hepatitis crnica activa. Los pacientes
con cirrosis biliar primaria muestran un aumento en la
prevalencia de SICA entre 47 y 100% de los casos.
Es importante considerar en estos pacientes la posibilidad de toxicidad farmacolgica por tratamiento establecido (metotrexate o antiinflamatorios), por neoplasia con afeccin sistmica (linfoma) o por infeccin por
virus de hepatitis C o del sndrome de inmunodeficiencia adquirida.
La pancreatitis aguda se ha informado de manera espordica con una presentacin subclnica y slo detectada mediante la presencia de hiperamilasemia hasta en
25% de los pacientes con SS. El diagnstico y el tratamiento de esta entidad es similar al establecido para pacientes con pancreatitis sin SS.
Los tratamientos para esta enfermedad se dividen en:
agentes tpicos, para remplazar la deficiencia de secreciones (lgrimas artificiales, saliva artificial, gel vaginal, etc.); estimulacin farmacolgica de receptores
muscarnicos (pilocarpina y cevimeline), para incrementar las secreciones acuosas; reduccin de la inflamacin tpica (ciclosporina tpica o corticosteroides
para el ojo, fluoruros y pastas dentales antibacterianas
para la boca) y modificacin de la respuesta inmunitaria
de manera similar que el LES (frmacos antimalricos,
corticosteroides, alfa--interfern, metotrexate y ciclofosfamida).
Esclerodermia
Es una enfermedad sistmica caracterizada por un proceso crnico de fibrosis vascular, con depsitos impor-
569
Cuadro 52--2. Etiopatogenia de la afeccin gastrointestinal en esclerodermia

Sitio de afeccin
Anormalidades del endotelio y msculo liso
vascular
Sistema nervioso autnomo
Sistema inmunitario
Mecanismo anormal
Proliferacin de clulas del endotelio y msculo liso vascular, con respuesta
anormalmente incrementada a mediadores neurohumorales
Alteraciones en la funcin de ciertos mediadores, como acetilcolina, norepinefrina, bradiquininas, endotelinas y xido ntrico
Induccin de citocinas que promueven un estado inflamatorio
Proliferacin y activacin de fibroblastos que inducen fibrosis
tantes de colgena y afeccin secundaria de la funcin,

que muestra una respuesta vascular anormal a estmulos
neurohumorales. Ms de 75% de los pacientes con esclerodermia (esclerosis sistmica) tienen algn grado
de afeccin del sistema gastrointestinal, y una importante cantidad tienen sntomas. El riesgo gastrointestinal es comn y frecuente en la forma difusa de la esclerosis sistmica, y poco frecuente en la forma localizada
de esta afeccin. La afeccin puede ocurrir en toda la
extensin del tracto digestivo y sus rganos anexos.
Dentro de la patognesis de esta afeccin se encuentran anormalidades de la microvasculatura, de la respuesta del sistema nervioso autnomo y del sistema inmunitario, que promueven la fibrosis de los tejidos
(cuadro 52--2). Las alteraciones y anormalidades del
tracto gastrointestinal consisten en fibrosis de la pared
intestinal y atrofia del msculo liso. En general, no existen anormalidades de las vellosidades intestinales ni del
epitelio intestinal.
En la boca se observa una alteracin de la movilidad
de la lengua con compromiso de la masticacin y de la
deglucin, lo cual puede causar neumonas por aspiracin. El riesgo esofgico puede demostrarse en casi todos los pacientes, como reflujo gastroesofgico, estenosis secundaria a fibrosis o esofagitis pptica, que se
manifiestan como pirosis, disfagia y en ocasiones con
regurgitacin. La manometra se caracteriza por la ausencia o disminucin del peristaltismo en los dos tercios
inferiores del esfago y por la disminucin del tono del
esfnter esofgico inferior. El esofagograma con bario
tiene una sensibilidad y especificidad bajas para detectar trastornos motores.
La endoscopia puede considerarse en los casos en los
cuales existen datos francos de esofagitis y se requiere
una biopsia para descartar esfago de Barrett, o si existe
estenosis importante de la luz esofgica que requiera de
dilataciones. Se recomienda el uso de inhibidores de la
bomba de protones en el caso de reflujo, as como evitar
al mximo sustancias o alimentos que relajen an ms
el tono del esfnter esofgico inferior, no llevar dietas
abundantes antes de acostarse y tratar la enfermedad
reumtica de base.
En el rea estomacal se puede presentar gastroparesia

con presencia de datos clnicos de estmago retencionista (vmito, distensin, dolor abdominal, etc.) y en
ocasiones sangrado gastrointestinal secundario a la presencia de telangiectasias. El estudio de eleccin para
evaluar la motilidad gstrica es el de vaciamiento gstrico con radionclido y la endoscopia para el caso de hemorragia gstrica, que adems puede ser un mtodo
teraputico. Casi la mitad de los pacientes tienen afeccin en el intestino delgado y muestran fibrosis y afeccin de los plexos mientricos, con respuesta anormal
a estmulos neurohumorales, lo cual se manifiesta clnicamente por sndrome de malabsorcin intestinal con
diarrea, avitaminosis, desnutricin, proliferacin bacteriana anormal, seudoobstruccin y episodios alternos
de diarrea con estreimiento. Existen otras manifestaciones clnicas menos comunes, como la perforacin intestinal por isquemia, la neumatosis intestinal y el vlvulus intestinal. El tratamiento debe resolver las
complicaciones; en el caso de neumatosis intestinal y
neumoperitoneo, la hidratacin y la colocacin de sondas gastrointestinales para descompresin pueden ser
una teraputica suficiente para resolver el problema.
En el colon puede haber afeccin de la motilidad con
tendencia a la formacin de divertculos y anormalidades en la funcin del esfnter anal interno, aunque esto
se presenta con menos frecuencia. La afeccin heptica
caracterizada por fibrosis periportal, infiltracin grasa
y necrosis focal es poco comn, pero la cirrosis biliar
primaria es un desorden que se asocia muchas veces con
la forma localizada de la esclerosis sistmica, sobre
todo en el caso de pacientes con anticuerpos antimitocondriales positivos.
Vasculitis
La afeccin por vasculitis se observa con mayor frecuencia en la poliarteritis nodosa, y se caracteriza por la
presencia de dolor abdominal, abdomen agudo, perforacin y trombosis mesentrica. En general, los pacientes tambin muestran otros datos clnicos, como lesio-
570
nes cutneas, fiebre, hematuria, hipertensin arterial,

neuropata perifrica, prdida de peso y malestar general. La imagen radiolgica tpica en angiografa es la de
vasos arteriales en aspecto de tirabuzn.
Siempre habr que descartar la posibilidad de perforacin secundaria. En algunos casos el tratamiento puede ser quirrgico, aunque el uso de corticosteroides, citotxicos e inmunomoduladores constituye la tcnica
conservadora de eleccin para la afeccin intestinal,
que adems resuelven las manifestaciones en otros rganos y sistemas.
Dermatopolimiositis y otras
enfermedades autoinmunitarias
La disfagia es la principal forma de afeccin gastrointestinal en la dermatopolimiositis (DPM), la cual es
secundaria a la afeccin del msculo estriado del tercio
proximal del esfago y de la hipofaringe, en la que los
pacientes presentan reflujo gastroesofgico con broncoaspiracin secundaria. Existe una importante correlacin con la actividad de la enfermedad y el estudio de
manometra.
El esofagograma dinmico puede ayudar a confirmar
el diagnstico que se sospecha fuertemente por interrogatorio y exploracin fsica. El tratamiento va encaminado a disminuir la actividad inflamatoria a nivel
muscular con inmunomoduladores, citotxicos y corticosteroides, adems de medidas dietticas. Puede requerirse una gastrostoma debido a la franca y total incapacidad para deglutir.
La enfermedad de Wegener puede producir ulceraciones con necrosis en el paladar y perforacin palatina.
La enfermedad de Behet puede manifestarse con ulceraciones orales, anales y genitales. Entre las medidas
teraputicas se encuentra el uso de inmunosupresores
como la azatioprina, la ciclosporina y la ciclofosfamida,
esteroides y colchicina. Las espondiloartropatas constituyen un grupo de enfermedades que cursan con afeccin de la columna y de las articulaciones sacroiliacas.
Se manifiestan como dolor de tipo inflamatorio en la
parte baja de la espalda, que se incrementa en el reposo
y que mejora con el movimiento, que pueden cursar con
sntomas digestivos caracterizados por episodios de
meteorismo, dolor abdominal y trastornos en el nmero
de evacuaciones, as como de las caractersticas de las
heces. Estos trastornos gastrointestinales se han asociado con la presencia de colitis linfoctica, colitis ulcerativa crnica inespecfica o alguna otra forma de trastorno inflamatorio intestinal.
(Captulo 52)
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE
LAS ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Es innegable la asociacin entre el sistema nervioso y

el gastrointestinal. Los trastornos digestivos pueden ser
la primera manifestacin de una neuropata o ser el resultado de un dao cerebral irreversible. Su evaluacin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin requieren un
alto grado de sospecha y un enfoque multidisciplinario,
con un entendimiento de la fisiopatologa bsica de la
enfermedad, que permita ofrecer metas alcanzables
para el paciente y su familia. Cabe sealar que muchos
pacientes neurolgicos tienen mltiples factores externos que incrementan el riesgo de trastornos digestivos,
sobre todo de ndole farmacolgica, sin mencionar que
la edad avanzada y la inactividad fsica ensombrecen el
pronstico general de los enfermos.
Enfermedad cerebrovascular
El infarto cerebral es la causa ms comn de disfagia
neurognica y ms de la mitad de los pacientes lo padecen, aunque es temporal en muchos de ellos. Luego de
los primeros 30 das de ocurrido el evento slo 2% de
los pacientes persisten con disfagia. Este sntoma se
presenta tanto en infartos unilaterales como en bilaterales, pero en estos ltimos es de mayor gravedad. Tambin es comn en infartos del tallo cerebral, donde la aspiracin ocurre con frecuencia, que adems es ms
comn en el grupo de infartos derechos.
No hay estudios que demuestren la asociacin directa
entre el infarto cerebral y el estreimiento; sin embargo,
se ha observado que ocurre con alta frecuencia en pacientes hospitalizados por un evento agudo. Algunas
explicaciones para esta observacin residen en que los
pacientes son ancianos, a menudo tratados con varios
frmacos (diurticos, hierro, antihipertensivos, antipsicticos, aluminio--magnesio, anticolinrgicos, anticonvulsivos y analgsicos opioides), deshidratados e inmviles. Las lesiones que daan el centro defecatorio
pontino pueden interrumpir los componentes secuenciales de la defecacin (componentes simptico y parasimptico), alterando la coordinacin entre la peristalsis
y la relajacin del piso plvico y el esfnter anal externo.
Enfermedad de Parkinson
Los sntomas gastrointestinales son frecuentes en la enfermedad de Parkinson, afectan virtualmente todo el

tracto gastrointestinal y constituyen las manifestaciones no motoras ms frecuentes de esta enfermedad. En
la enfermedad de Parkinson el ncleo ambiguo se respeta, pero no el ncleo tegmental pedunculopontino y
el ncleo dorsal motor del vago, lo cual ocasiona que la
musculatura oral, farngea y esofgica se contraiga sin
coordinacin, manifestndose como disfagia. Se han
encontrado tambin algunos cuerpos de Lewy en el plexo mientrico esofgico, lo cual hace pensar que al menos algunos pacientes tienen disfagia por dao directo
al sistema nervioso entrico. Estas alteraciones en la
motilidad tambin se observan en porciones distales del
tracto gastrointestinal, ya que la inervacin principal es
autonmica y entrica en el estmago, el intestino y el
colon proximal, en donde tambin se han observado
cuerpos de Lewy mientricos.
La prdida de peso de estos pacientes es el resultado
de la escasa ingesta calrica y del alto gasto energtico.
Muchos pacientes tienen dficit olfatorio, con la consecuente reduccin del sentido del gusto, y comen ms
despacio, sin que esto explique totalmente la mala alimentacin, ya que la malabsorcin no parece ser una
manifestacin frecuente de la enfermedad de Parkinson. Se ha postulado la funcin de la dopamina en la prdida ponderal, ya que es una sustancia neurotransmisora
que inhibe varios sistemas, entre ellos el del apetito. Los
obesos tienen una menor disponibilidad en el cuerpo estriado del receptor D2 de dopamina y, de hecho, los antagonistas de dopamina inducen el aumento de peso.
Aun con estos datos, la explicacin definitiva de la prdida de peso en los pacientes con Parkinson an no se
descubre.
La sialorrea se observa en 78% de los pacientes con
enfermedad de Parkinson, como resultado de una deglucin deficiente e infrecuente, ya que la produccin de
saliva est disminuida. Este sntoma ocasiona problemas
sociales importantes en los pacientes. Los anticolinrgicos son tiles, pero pueden favorecer la constipacin, la
retencin urinaria y los trastornos cognoscitivos. La inyeccin intraparotdea de toxina botulnica A se ha utilizado con xito, pero el riesgo de disfagia por debilidad
de los msculos farngeos constituye un riesgo latente
que ha limitado su funcin en la teraputica de estos enfermos.
La disfagia es muy frecuente, ya que de 75 a 97% de
los pacientes con enfermedad de Parkinson muestran alguna anormalidad en la deglucin. La disfagia es mayor
conforme la enfermedad avanza, pero puede ser el sntoma inicial. Ambas fases, la oral y la farngea, estn
alteradas, por lo que ocasionan reflujo repetitivo de la
valcula y de los senos piriformes a la cavidad oral.
Hasta 56% de los pacientes tienen aspiracin y 33% as-
571
piracin asintomtica, lo cual incrementa el riesgo mortal de desarrollar complicaciones pulmonares graves. El
tratamiento con agentes teraputicos para la enfermedad de Parkinson mejora este sntoma hasta en la mitad
de los pacientes. La disfagia esofgica tambin es frecuente y causa trnsito esofgico lento, espasmos segmentarios, contracciones espontneas mltiples, aperistalsis, dilatacin esofgica y disminucin de la presin
del esfnter esofgico inferior; por este motivo, adems
de la disfagia, los pacientes presentan sntomas clsicos
de reflujo gastroesofgico. Asimismo, desarrollan gastroparesia con sntomas, como malestar intestinal, saciedad temprana, nusea y prdida de peso. Finalmente,
el estreimiento es otro de los sntomas caractersticos
de la enfermedad que se observa hasta en 20% de los pacientes; de hecho, se ha asociado con la frecuencia de
movimientos intestinales como factor de riesgo para desarrollar enfermedad de Parkinson, como si este sntoma fuera una manifestacin temprana del proceso patolgico. La disfuncin de estos pacientes para defecar se
caracteriza por un esfuerzo excesivo, dolor y sensacin
de evacuacin incompleta, debida a la incoordinacin
de los msculos de la continencia fecal.
Esclerosis mltiple
La disfuncin intestinal en la esclerosis mltiple (EM)
se manifiesta como estreimiento y evacuacin rectal
deficiente por espasticidad de la musculatura del piso
plvico, diarrea e incontinencia, aunque esta ltima no
es frecuente. Se ha evidenciado una alteracin en las
seales neurointestinales en los pacientes con EM, en
especial en los que involucran la mdula. El tratamiento
es muy problemtico. La combinacin de dieta y ablandadores de heces, los estimulantes peristlticos y el incremento del consumo de agua y fibra pueden mejorar
los sntomas. La alteracin digestiva es multifactorial y
resulta de mltiples medicamentos (anticolinrgicos,
antidepresivos, calcio y diurticos), escasa ingestin de
lquidos, sedentarismo, espasticidad del piso plvico,
musculatura abdominal dbil y reflejo gastroclico disminuido. La reduccin de la inhibicin neuronal puede
ocasionar urgencia y en ocasiones incontinencia, debido a la hiperexcitabilidad de la pared abdominal.
Trastornos motores
La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es la ms frecuente de las enfermedades degenerativas de la neurona
motora. La disfagia es prominente cuando involucra el
572
(Captulo 52)
Enfermedad muscular primaria
Figura 52--5. Laringomalacia que condiciona el colapso de

las estructuras de proteccin de la va area.
rea bulbar. El paciente tiene una fase oral de deglucin

prolongada con propulsin lingual repetitiva, que lo
fuerza a adoptar posturas cambiantes de la cabeza para
facilitar la deglucin. La sialorrea resulta de la debilidad
de los msculos faciales y de la deglucin reducida, y
se trata de la misma forma que en la enfermedad de Parkinson (anticolinrgicos, toxina botulnica y neurectoma transtimpnica). El estreimiento no resulta de la
enfermedad, sino de la inmovilidad, la deshidratacin y
el uso de anticolinrgicos.
El sndrome de Guillain--Barr es la causa ms comn
de parlisis flcida generalizada. La disfagia ocurre hasta
en 50% de los pacientes y con ella coinciden parlisis
facial y debilidad de los msculos flexores del cuello.
Una variante del sndrome de Guillain--Barr es la pandisautonoma aguda, que se caracteriza por dolor, vmito,
estreimiento, retencin urinaria y trastornos vasomotores. La miastenia gravis es la enfermedad ms comn de
la unin neuromuscular y el prototipo de enfermedad
autoinmunitaria, que se caracteriza por la debilidad de
los msculos voluntarios, en particular los oculares extrnsecos, los faciales y los farngeos. Se puede presentar
al principio como una debilidad progresiva a la masticacin, por lo que debe interrogarse intencionadamente. La
disfagia resulta de la debilidad de la musculatura larngea, farngea y facial con alteracin en las fases oral y
farngea (figura 52--5). Hay reportes de disfuncin autonmica relacionada con esta enfermedad, donde se observa gastroparesia y trastornos de la motilidad intestinal, sobre todo en los casos asociados con timoma.
En el curso de la polimiositis y la dermatomiositis, la

disfagia se debe a un defecto en la orofaringe, con retencin de materia en la valcula y la aspiracin. La peristalsis es defectuosa en el esfago superior y hay falla en
la relajacin del msculo cricofarngeo. Existe tambin
un vaciamiento gstrico anormal, aunque en la mayora
de los enfermos no se manifiesta clnicamente. En los
pacientes con distrofia miotnica se han observado varios trastornos digestivos asociados con alteraciones de
la motilidad, como contraccin farngea y esofgica
anormales, dilatacin gstrica, peristalsis disminuida,
dilatacin del intestino delgado, megacolon y contracciones del esfnter anal anormales. En ellos tambin son
caractersticos la diarrea, el dolor clico intestinal y el
megacolon. Una contraccin anormal y sostenida de los
esfnteres anales interno y externo da lugar a una seudoobstruccin intestinal, donde se cree que la atrofia y
la fibrosis del msculo liso son los mecanismos causales.
Demencia
Adems de los cambios conductuales en esta enfermedad, que pueden originar una conducta desinhibida como
miccin o defecacin en lugares que no estn determinados para ese fin, el paciente puede encontrarse postrado
en cama y ello facilitar el estreimiento. Algunos pacientes con demencia asociada con la enfermedad de Parkinson o con demencia vascular muestran tambin trastornos de la deglucin y corren un riesgo especial de sufrir
broncoaspiracin. En la demencia con cuerpos de Lewy
la disfuncin autonmica es parte fundamental del cuadro clnico e incluso soporta el diagnstico, presentando
hipotensin ortosttica, vejiga neurognica, incontinencia urinaria, incontinencia fecal, estreimiento y boca
seca.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS DE LAS

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica es la principal enfermedad
cardiovascular en sus diferentes presentaciones, que incluyen los sndromes isqumicos coronarios agudos
(SICA) y la angina inestable de reciente inicio, de pa-

trn cambiante o progresivo, posterior a un infarto o en
reposo, as como el infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST o con ella. En todas estas afecciones las manifestaciones clnicas son muy variables y
van desde los sntomas tpicos de la angina de pecho
hasta los infartos del miocardio silenciosos, pasando
por un amplio espectro de sntomas, dentro de los que
destacan manifestaciones que pueden llegar a ser indicadoras de patologa gastrointestinal.
La isquemia miocrdica aguda puede manifestarse
exclusivamente por una sensacin de pirosis o ardor retroesternal, o por dolor epigstrico, que puede ser intenso y estar acompaado de nuseas o vmito, o ambos;
aunque casi siempre se acompaa de una descarga adrenrgica importante, en ocasiones sta no est presente.
Estos sntomas son ms frecuentes en las mujeres, en los
pacientes con diabetes mellitus y en los ancianos, as
como en los pacientes con antecedentes de insuficiencia
cardiaca.
De acuerdo con varios reportes, la incidencia del infarto agudo del miocardio (IAM) no reconocido clnicamente vara de 30 a ms de 50% y guarda una relacin
estrecha con mayores tasas de complicaciones y mortalidad. Con frecuencia tiene que ver con sntomas atpicos que no alertan la atencin del paciente sobre la posibilidad de un ataque cardiaco.
El malestar precordial secundario a isquemia miocrdica se describe como opresin, constriccin o sensacin de aplastamiento, pero tambin puede manifestarse como pirosis o aceda, o puede ser descrito
como una indigestin en el pecho, que incluso en ocasiones se alivia luego de eructar. En algunos casos de
IAM de localizacin inferior o diafragmtica el dolor es
predominantemente en el epigastrio y se asocia con ms
manifestaciones gastrointestinales, como nusea y vmito. De acuerdo con los datos del estudio REACT (Rapid Early Action for Coronary Treatment), la nusea y
el vmito se presentaron en 14.5% de los casos con IAM
y en 17% del subgrupo de mujeres, en tanto que la pirosis ocurri en 8% del total y en 10% de las mujeres. En
otro estudio, slo 25% de los pacientes acudieron a recibir atencin mdica dentro de las primeras horas en presencia de un IAM en evolucin. En el resto de los casos
el motivo del retraso fue que los enfermos atribuyeron
sus sntomas a un problema de salud no grave y la mayora de las ocasiones los relacionaron con indigestin.
As las cosas, es de extrema importancia sospechar la
posibilidad de la presencia de un SICA, sobre todo
cuando las manifestaciones atpicas, como dolor abdominal, nuseas, vmito, sensacin de indigestin inexplicable o eructos se presenten en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular mayores, a saber: diabetes me-
573
llitus, hipertensin arterial, dislipidemia y tabaquismo,

as como con antecedentes familiares de cardiopata isqumica y que se acompaen de descarga adrenrgica,
la cual es una manifestacin frecuente en condiciones
que ponen en peligro la vida. Si estas condiciones ocurren en pacientes que se sabe que tienen ms probabilidades de cursar con manifestaciones atpicas, como las
mujeres, los ancianos o los diabticos, se debe actuar
con rapidez para establecer un diagnstico oportuno e
iniciar el tratamiento a la brevedad posible.
Es importante realizar un examen fsico cuidadoso
en busca de marcadores de riesgo cardiovascular, como
bradicardia o taquicardia, hipotensin o hipertensin
arterial, ruidos cardiacos anormales, estertores pulmonares, soplo de insuficiencia mitral e indicios de enfermedad arterial perifrica (soplos carotdeos, pulsos perifricos disminuidos o asimtricos y cambios de
insuficiencia arterial perifrica crnica). Se debe ordenar un electrocardiograma de 12 derivaciones para buscar cambios en el segmento ST y la onda T, bloqueos de
rama, extrasstoles ventriculares, periodos de taquicardia ventricular u otras alteraciones del ritmo cardiaco.
Tambin se deben medir los marcadores de dao miocrdico agudo, como las troponinas o la mioglobina,
que predicen un alto riesgo, a fin de tomar las medidas
apropiadas a la brevedad posible e indicar las terapias
de reperfusin miocrdica farmacolgica (fibrinlisis)
o mecnica (intervencin coronaria percutnea primaria).
Insuficiencia cardiaca
Otro de los grandes problemas de salud pblica a nivel
mundial es el sndrome de insuficiencia cardiaca (IC),
una condicin de creciente prevalencia e incidencia,
que afecta sobre todo a la poblacin de mayor edad. A
pesar de los grandes avances en el manejo de las enfermedades cardiovasculares, los casos de IC van en aumento, debido fundamentalmente al mejoramiento de
los procedimientos de diagnstico y tratamiento, lo cual
ha incrementado la expectativa de vida de los pacientes
con cardiopata isqumica, valvular y congnita. Muchos de estos pacientes viven etapas ms avanzadas de
la cardiopata, por lo que pueden evolucionar a IC. La
insuficiencia cardiaca es un sndrome complejo que
puede resultar de trastornos estructurales o funcionales
del corazn, que deterioran la capacidad de los ventrculos para llenarse o para expulsar la sangre. No existe un
factor individual, sino mltiples factores complejos e
interrelacionados, que comprenden alteraciones neurohormonales, energticas, genticas, hemodinmicas y
574
no hemodinmicas, los cuales conducen a la progresin

de la insuficiencia cardiaca. La retencin de sodio y
agua en respuesta a la disminucin del gasto cardiaco y
la consiguiente disminucin de presin de distensin al
lecho arterial se manifiesta como hepatomegalia, esplenomegalia y edema de asas intestinales que a la postre
contribuir a la mala absorcin de nutrientes favorecida, a su vez, por el bajo gasto al lecho mesentrico, el
cual ser de mayor o menor magnitud en relacin con
el deterioro de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo y conducir a la prdida del apetito, desnutricin crnica, hipoproteinemia y mayor retencin de lquidos. La distensin de las vsceras abdominales y la
ascitis, que se desarrolla en etapas avanzadas, son causantes del dolor abdominal, aunque ste tambin puede
ser secundario a isquemia intestinal por bajo gasto cardiaco o por embolismo sistmico en los pacientes con
grados avanzados de dao miocrdico.
En estos casos es de vital importancia detectar la causa precipitante o el origen de la IC, para indicar el tratamiento ms apropiado que est encaminado a reducir la
sobrecarga de volumen circulante con diurticos y restaurar el equilibrio neurohormonal con betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de aldosterona; en caso necesario se
podrn utilizar inotrpicos, como la digoxina o la dobutamina. En general, las manifestaciones gastrointestinales mejoran al incrementar el gasto cardiaco y restaurar
el equilibrio del volumen circulante, mientras se realiza
el tratamiento definitivo para cada caso, que puede incluir revascularizacin miocrdica, reparacin de defectos congnitos o cambios valvulares, entre otros procedimientos correctivos.
Endocarditis infecciosa
Una entidad cardiovascular menos frecuente es la endocarditis infecciosa (EI), que puede ocurrir en las vlvulas nativas, en las prtesis valvulares o en alguna de las
distintas cavidades del corazn. Su manifestacin principal es la fiebre, y la mayora de las veces se diagnostica mediante una ecocardiografa transtorcica o transesofgica, adems de cultivos de sangre positivos. La EI
se manifiesta con signos de disfuncin cardiaca que varan de acuerdo con la vlvula o regin donde se asientan las vegetaciones. Las manifestaciones gastrointestinales ocurren por una complicacin de la entidad, en
especial por el embolismo sistmico, que puede afectar
el hgado, el bazo, el rin y las arterias mesentricas e
iliacas, con las caractersticas clnicas esperadas en cada
caso en particular.
(Captulo 52)
De acuerdo con un estudio dans que incluy 10 aos
de experiencia en EI por Staphylococcus aureus, la presentacin inicial ms frecuente incluy sntomas inespecficos e incluso asintomticos, entre los que destacaron
la fiebre y los sntomas gastrointestinales, que fueron relativamente comunes. Uno de cada 10 pacientes manifest dolor abdominal y fue admitido en los servicios de
ciruga. Otro estudio epidemiolgico report sntomas
gastrointestinales diversos en 22% de los casos y nuseas en 18%.
Lo anterior resalta la importancia de realizar un examen fsico cuidadoso en pacientes con fiebre y dolor abdominal en busca de otras alteraciones, como datos de
falla cardiaca, soplos cardiacos o indicios de embolismo
sistmico, que orienten a sospechar el diagnstico y a
solicitar los estudios complementarios a la brevedad, a
fin de iniciar con la terapia antimicrobiana apropiada y
complementar la terapia con ciruga cardiaca cuando
sta est indicada.
Valvulopatas
Otro gran grupo de enfermedades cardiovasculares son
las afecciones valvulares, que hasta hace algunas dcadas eran de etiologa reumtica, pero en la actualidad lo
son ms de origen degenerativo. Por suerte, ya es poco
comn ver pacientes con una gran cardiomegalia secundaria a lesin valvular mitral, artica o tricuspdea, con
repercusin hemodinmica, hipertensin arterial pulmonar grave, sobrecarga de cavidades derechas, gran
congestin venosa sistmica, edema de extremidades,
hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y el crculo vicioso antes descrito del sndrome de IC, que conduce a
malabsorcin intestinal y desnutricin, y al final evoluciona a la denominada caquexia cardiaca.
En estos casos las manifestaciones gastrointestinales
principales son dolor abdominal, distensin por ascitis
y un gran crecimiento del hgado y el bazo.
En la poca previa a los diurticos potentes, los patlogos interpretaban el incremento de peso del hgado y
la fibrosis heptica como datos de enfermedad cardiaca
prolongada. A veces la congestin heptica crnica causa trastornos funcionales del hgado que se manifiestan
con una discreta elevacin de las transaminasas, las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina, y una leve prolongacin
de los tiempos de coagulacin. Estas alteraciones, que
suelen ser inespecficas, casi siempre se revierten cuando se compensa la insuficiencia cardiaca. La congestin
heptica importante y persistente durante un largo tiempo puede producir reas de fibrosis, que han dado pie al
trmino de cirrosis cardiaca.
575
Padecimientos diversos y
efecto de la farmacoterapia
Las cardiopatas congnitas son otro escenario en el que
ocasionalmente se ven grados avanzados de IC con una
gran repercusin sistmica. Se han informado casos de
IC en los que se demuestra una excesiva prdida de protenas dentro del tracto gastrointestinal, principalmente
en los pacientes con pericarditis constrictiva, aunque
tambin en los que tienen estenosis pulmonar congnita, insuficiencia tricuspdea, sndrome carcinoide y
comunicacin interauricular, as como los que tuvieron
una ciruga para reparar cardiopatas congnitas complejas, como el procedimiento de Montan.
Las arritmias cardiacas constituyen otro grupo de
afecciones cardiovasculares que pueden tener una repercusin sistmica. La fibrilacin auricular (FA) es la
arritmia cardiaca ms frecuente y causante de un importante nmero de casos de isquemia mesentrica o colitis
isqumica, que se manifiestan como dolor abdominal
inespecfico, angina intestinal, hemorragia del tubo digestivo o cuadros francos de abdomen agudo, de acuerdo con la gravedad y el tiempo de instalacin de la isquemia. Cerca de un tercio de los eventos de isquemia
mesentrica aguda se deben a mbolos arteriales como
consecuencia de la FA, cuyo origen mas comn es en la
aurcula izquierda. La isquemia intestinal tambin se
encuentra en otros tipos de cardiopatas, como las valvulares, en pacientes con dao miocrdico grave, con
reas de discinesia, aneurisma en el ventrculo izquierdo y formacin de trombos intracavitarios, as como en
casos de hipoperfusin sistmica, como el estado de
choque.
Finalmente, es necesario mencionar que las manifestaciones gastrointestinales que ocurren en los pacientes
con patologa cardiovascular son producto de la accin
de frmacos especficos. Los medicamentos, como el
cido acetilsaliclico (figura 52--6), las tienopiridinas
(ticlopidina y clopidogrel), los antagonistas de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa y los fibrinolticos
(estreptocinasa y el activador tisular del plasmingeno),
se emplean en forma simultnea para tratar eventos agudos complejos con presencia de trombos en las arterias
coronarias, lo cual puede causar hemorragia. Se recomienda proteger a estos enfermos con un bloqueador de
los receptores H2 de la histamina o inhibidor de la bomba de protones.
La mayora de los enfermos que salen de los cuadros
de isquemia aguda requieren mltiples frmacos, como
IECA, betabloqueadores, estatinas, nitratos o antiplaquetarios (ASA, clopidogrel), y otros necesitan terapia
Figura 52--6. Erosiones y mltiples lceras antrales secundarias al empleo de cido acetilsaliclico.
para la DM o alguna otra patologa coexistente. Esta

polifarmacia con frecuencia se ve acompaada de episodios clnicos de gastritis, que en ocasiones desembocan tambin en la hemorragia digestiva. Los sntomas
gastrointestinales en estos casos pueden llegar a ser muy
intensos y mermar la calidad de vida de los pacientes;
por desgracia, en ocasiones suelen ser difciles de tratar,
sobre todo en los casos en los que la farmacoterapia cardiovascular es de extrema importancia y no es posible
descontinuarla.
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES DE LA
INFECCIN POR VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y DEL
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
Las manifestaciones gastrointestinales del sndrome de

inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son mltiples y
generalmente se deben al deterioro progresivo de la inmunidad, que incrementa la frecuencia de las afecciones gastrointestinales. En estos enfermos se deben investigar todos los sntomas y efectuar los estudios
especficos que permitan detectar las infecciones y los
tumores que sean susceptibles de tratar. Son frecuentes
las infecciones mltiples, pero es importante diferenciar entre patgenos verdaderos y colonizacin secun-
576
Cuadro 52--3. Etiologa de la diarrea
en pacientes con SIDA
Agente causal
Protozoarios
Bacterias
Virus
Hongos
Neoplasias
Frmacos
Idioptica
Blastocistis, Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Giardia lamblia,

Mycobacterium avium intracelular, Salmonella, Shigella, Campylobacter sp.,
Escherichia coli
Citomegalovirus, herpes simple, rotavirus
Candida albicans, Hystoplasma capsulatum
Linfoma, sarcoma de Kaposi
Nelfinavir
No identificado
daria para dar el tratamiento oportuno que disminuya

los sntomas y preserve la funcin.
Diarrea
Es el sntoma ms comn de los pacientes con SIDA.
Antes del uso de antirretrovirales efectivos, la diarrea
crnica era una manifestacin clnica que permita
detectar 17% de los nuevos casos de SIDA en los Centros para el Control de Enfermedades, de EUA. El uso
de frmacos antivirales altamente efectivos ha logrado
disminuir en forma sustancial la presencia de diarrea en
estos enfermos. Aun en la actualidad, una encuesta epidemiolgica reciente mostr que 40% de los pacientes
infectados con VIH haban presentado al menos un episodio de diarrea durante cuatro semanas previas. La prevalencia es variable y se ha informado que va de 1 a
14%. Tal variacin depende de las definiciones utilizadas y la poblacin estudiada. Predomina en los hombres
homosexuales cuando las cuentas de CD4 son bajas y
cuando se califica como grave dada su frecuencia y duracin, y se informa en slo 3% de los pacientes.
Las causas de diarrea en el paciente con SIDA son
variables y no se restringen a la presencia de agentes infecciosos. Los agentes etiolgicos ms frecuentes se
muestran en el cuadro 52--3. Los medicamentos tambin pueden causar diarrea en los pacientes con enfermedad reciente por VIH, como los inhibidores de proteasas, de los cuales el nelfinavir se considera en la
actualidad como el frmaco que se relaciona con ms
frecuencia con sndromes diarreicos, cuyo uso generalmente controla el cuadro e incluso los autolimita entre
2 y 4 semanas. En la historia clnica de estos pacientes
tambin debe investigarse la intolerancia a la lactosa, el
(Captulo 52)
consumo de alimentos con sorbitol, as como de laxantes y otros medicamentos.
En el estudio de estos pacientes se deben considerar
las repercusiones sistmicas que gener la diarrea crnica, por lo que se deben solicitar electrlitos sricos,
albmina, oligoelementos y micronutrientes, con la finalidad de proporcionar el soporte necesario. En el estudio de las evacuaciones conviene incluir al menos tres
muestras seriadas para huevos y parsitos, as como coprocultivos para bacterias entricas, sobre todo en casos
de diarrea sanguinolenta, e investigar la toxina del Clostridium difficile si se emplearon antibiticos. En los casos con mayor inmunocompromiso, diarrea persistente
o cuadros febriles se justifica la realizacin de un estudio ms profundo. Se sugiere efectuar colonoscopias
con biopsias de las lesiones, del leon terminal o al azar
si la mucosa es normal, para buscar Mycobacterium
avium, citomegalovirus, microsporidiosis o linfoma. Si
este estudio es normal, se puede practicar una endoscopia del aparato digestivo proximal con aspirado del lquido intestinal para investigar protozoarios o sobrepoblacin bacteriana, adems de una biopsia intestinal.
Ms de la mitad de los pacientes con infeccin por VIH
y diarrea crnica no tienen un agente causal fcilmente
identificable, pero esta proporcin puede disminuir con
un estudio ordenado y sistemtico de cada caso. Adems de los antiparasitarios o antimicrobianos y otras
medidas especficas, se han empleado medicamentos
como el octretide, las enzimas pancreticas que pueden disminuir la diarrea a pesar de que no se tenga insuficiencia pancretica o bien evitar el consumo de trigo
aun sin evidencia de intolerancia al gluten.
Prdida de peso
Es un problema frecuente en el SIDA que incluso tiene
un valor pronstico por s mismo, pues si la disminucin
es mayor de 66% del peso ideal, la mortalidad a corto
plazo ser de 100%. La disminucin de peso se puede
originar por el dficit calrico, causado a su vez por anorexia, nusea, vmito, fatiga, factores psicolgicos y
econmicos, alteraciones mentales y medicamentos.
Tambin puede ser causa de las alteraciones metablicas por un incremento de la utilizacin de caloras por
infecciones oportunistas. El dficit calrico y la disminucin de peso pueden producir odinofagia, disfagia,
anorexia, hipogeusia (disminucin del gusto), saciedad
temprana, nusea, vmito, diarrea, fiebre, fatiga, apata
y depresin. Sesenta y ocho por ciento de estos pacientes tienen malabsorcin y requieren nutricin suplementaria.
Figura 52--7. Candidiasis esofgica.
El aporte de protenas debe ser de al menos 1 a 1.2

g/kg en ausencia de infeccin ms multivitaminas. Los
estimulantes del apetito, como el acetato de megestrol,
son tiles en vasos seleccionados. Los pacientes con
diarrea y malabsorcin para quienes es difcil mantener
una ingestin de grasas que ofrezca las caloras necesarias se benefician con suplementos que contienen triglicridos de cadena media. Si la alimentacin oral no es
suficiente para revertir la disminucin de peso, se debe
iniciar la alimentacin enteral a travs de una sonda nasoenteral o mediante una gastrostoma percutnea endoscpica. La nutricin parenteral se reserva para la disfuncin intestinal grave, como la diarrea secretora de
gran volumen.
Disfagia y odinofagia
Estos sntomas son frecuentes en los pacientes con infeccin por VIH, ya que se han detectado en uno de cada
tres pacientes en algn momento a lo largo de la enfermedad. La incidencia de estos malestares se incrementa
con la progresin de la inmunodeficiencia y son poco
frecuentes cuando la cuenta de linfocitos CD4 > 200/
mm3. La candidiasis y la infeccin por el herpes virus
se presentan en pacientes con cuentas de CD4 < 200/
mm3 y el CMV con cifras < 100/mm3. La causa ms comn es la esofagitis por Candida (figura 52--7), asociada o no con otra infeccin, como citomegalovirus (figura 52--4), herpes virus o Mycobacterium avium
intracelular, pero la esofagitis no siempre es sintomti-
577
ca. Otras causas de disfagia son la lcera idioptica, el

sarcoma de Kaposi, el linfoma y la enfermedad por
reflujo independiente de la infeccin por VIH. Se ha demostrado que tambin hay alteraciones en la motilidad
esofgica, que no necesariamente estn relacionadas
con infecciones esofgicas.
La historia clnica y la exploracin fsica no son suficientes para determinar la posible causa de las molestias
esofgicas. La endoscopia con toma de biopsias es el
mejor mtodo para establecer el diagnstico etiolgico.
En el caso especfico de sospecha de lcera idioptica
se recomienda efectuar seis biopsias para identificar
coinfecciones. Debido a lo frecuente de la candidiasis
como causa de la disfagia y la odinofagia se puede iniciar el tratamiento en forma emprica con fluconazol
(100 a 200 mg/da) o itraconazol (200 mg/da) durante
10 das. La esofagitis refractaria se trata con anfotericina B o caspofungin. El tratamiento del herpes consiste
en la administracin de aciclovir o foscarnet, en caso de
resistencia. El citomegalovirus se trata con ganciclovir
durante dos o tres semanas.
Dolor abdominal
El dolor abdominal siempre debe ser considerado como
una manifestacin de un problema grave potencial en
estos enfermos. La frecuencia de dolor abdominal se
desconoce y sus causas son mltiples.
Las lesiones gstricas, como inflamacin de la mucosa y las lceras focales con o sin obstruccin al vaciamiento, pueden ser causadas por CMV, Cryptosporidium y Mycobacterium avium. La presencia de masas
en el estmago debe llevar a la sospecha de linfoma
como primera opcin. La enteritis infecciosa puede
causar dolor intermitente o agudo acompaado con frecuencia de diarrea, y puede ser causada por CMV, Cryptosporidium y Mycobacterium avium. La mayor intensidad y duracin del dolor pueden deberse a obstruccin
y perforacin aguda. Se puede observar colitis con perforacin debida a Salmonella, herpes y CMV. Los linfomas y el sarcoma de Kaposi pueden causar intususcepcin con obstruccin secundaria. Los linfomas, el
sarcoma de Kaposi y el Cryptosporidium son causas reconocidas de apendicitis. La proctitis puede ser causada
por herpes o CMV.
La pancreatitis es otra causa de dolor que muchas
veces se observa en los pacientes con SIDA y puede ser
causada por la accin directa del virus en el parnquima
pancretico, aunque la causa ms frecuente en el SIDA
son los medicamentos para el tratamiento de infecciones oportunistas, como la pentamidina, la didanosina y
578
(Captulo 52)
Cuadro 52--4. Agentes causales ms frecuentes

de las enfermedades anorrectales en pacientes
con VIH--SIDA
Infecciones
Bacterias:
Chlamydia trachomatis
Linfogranuloma
venreo
Neisseria gonorrhoeae
Shigella flexneri
Mycobacterium
tuberculosis
Virus:
Herpes simple
Citomegalovirus
Hongos
Protozoarios:
Leishmania donovanii
Neoplasias
Linfoma
Sarcoma de
Kaposi
Carcinoma de
clulas escamosas
Carcinoma
cloacognico
Miscelneos
Condiloma acuminado
lcera idioptica
Absceso perirrectal
Fstula
el trimetoprim--sulfametoxazol. El curso clnico es similar al de los pacientes sin SIDA y su evolucin se

correlaciona bien con ndices pronsticos.
El abordaje diagnstico del dolor abdominal en pacientes con SIDA es igual que el de otros enfermos sin
esta infeccin. El ultrasonido y la tomografa computarizada del abdomen son tiles cuando se practican en
forma temprana para identificar alteraciones difciles
de sospechar en forma clnica, como edema vesicular,
intestinal o peritoneal, lesiones hepticas, dilatacin de
los conductos biliares y adenopatas. La paracentesis es
un procedimiento seguro en los pacientes infectados por
VIH, que puede proporcionar elementos de diagnstico
en una buena cantidad de casos. Cuando se considere
necesario, en especial ante la sospecha de perforacin,
es muy importante iniciar el tratamiento antibitico
cuanto antes.
Debe evitarse en lo posible el tratamiento quirrgico
con resecciones extensas, debido a la alta morbimortalidad (la laparoscopia tiene menos riesgo). Se recomienda obtener biopsias cuando se necesite efectuar alguno
de estos procedimientos. La elevacin de amilasa y lipasa es un hallazgo comn en la pancreatitis por frmacos y en la infecciosa, excepto cuando los enfermos tienen pancreatitis crnica.
Enfermedades anorrectales
Las alteraciones anorrectales predominan en los hombres homosexuales, aun sin SIDA, pero la frecuencia es
mayor si la infeccin por VIH es avanzada. En estos pacientes son ms frecuentes los abscesos perirrectales,
las fstulas y la proctitis infecciosa. El linfoma, las lceras por tuberculosis y la histoplasmosis tambin son comunes. El carcinoma anorrectal, relacionado con infeccin crnica por herpes o papilomavirus, es ms
frecuente que en la poblacin general. Las lesiones anorrectales ms frecuentes se enumeran en el cuadro 52--4.
Es frecuente observar que, adems de las molestias
anorrectales, como dolor, tenesmo y rectorragia, se
agregan con frecuencia sntomas generales, como prdida de peso significativa e involuntaria, fiebre y diaforesis profusa. En la exploracin fsica cuidadosa es posible detectar ndulos linfticos, masas y fisuras. Todos
los pacientes con SIDA y sntomas proctolgicos deben
ser sometidos a una anoscopia y una rectosigmoidoscopia, de preferencia flexible, con toma de biopsias, aunque la apariencia macroscpica sea normal, pues no es
posible descartar a simple vista la posibilidad de displasias. La infeccin por VIH es un factor de alto riesgo
para el desarrollo de carcinoma anorrectal, independientemente de las prcticas sexuales de los enfermos
afectados, y la respuesta al tratamiento quirrgico se ve
afectada por el estado de la infeccin.
Hemorragia gastrointestinal
Aunque es poco frecuente, la hemorragia gastrointestinal reduce la supervivencia de los pacientes con SIDA.
Las causas incluyen no slo las infecciones oportunistas
o neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma,
sino tambin la lcera pptica, las varices esofgicas
por hipertensin portal, la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad diverticular y los plipos colnicos (figura 52--8).
La frecuencia de estos padecimientos en estos enfermos es igual que en la poblacin general.
La vasculitis causada por citomegalovirus produce
isquemia e infartos, y es ms comn en el colon o en el
leon distal, aunque pocas veces desarrollan pancolitis.
La infeccin por herpes virus en etapas tardas de la
enfermedad puede ulcerar la mucosa esofgica. La criptosporidiosis causa diarrea y algunas veces hematoquezia, al igual que las enteritis por Salmonella, Shigella o
Campylobacter, donde la diarrea es acuosa y a veces con
sangre macroscpica. Otra infeccin asociada con hemorragia es la amebiasis.
579
nica o mltiple y con sntomas variados. A veces produce hemorragia, dolor abdominal, diarrea, obstruccin
o perforacin intestinal, fiebre y colestasis, o puede
confundirse con una fstula rectal benigna. Los estudios
endoscpicos y radiolgicos contrastados son los indicados para diagnosticar la afeccin luminar, mientras
que la tomografa y el ultrasonido son ideales para las
lesiones hepatobiliares. El tratamiento es un reto porque
la inmunosupresin que origina la quimioterapia favorece las infecciones oportunistas y la perforacin por lisis.
Manifestaciones hepatobiliares
Figura 52--8. Plipo pediculado adenomatoso.
Al igual que en los pacientes sin SIDA, la endoscopia

es necesaria para definir la causa y la gravedad de la hemorragia proximal, e intentar algn procedimiento teraputico local (inyeccin de esclerosante, termocoagulacin y aplicacin de clips) para evitar en lo posible un
tratamiento quirrgico. Se prefiere tomar las biopsias
despus de que cede la hemorragia.
Tumores gastrointestinales
El sarcoma de Kaposi ha sido la neoplasia ms frecuente
asociada con la infeccin por VIH que afecta en forma
predominante a hombres homosexuales, aunque la prevalencia entre 1987 y 1994 disminuy de 55 a 5% en
EUA, mientras que el linfoma no Hodgkin contina aumentando.
La localizacin extraintestinal (piel y ganglios) no
predice la afeccin gastrointestinal, pero cuando hay
lesiones cutneas extensas es comn la afeccin en el
aparato digestivo. La mayora de las veces las lesiones
son pequeas, pero pueden producir una masa de mayor
volumen, que cursa asintomtica durante largos periodos. Cuando por fin se manifiesta, lo hace con datos clnicos como hemorragia, malabsorcin o enteropata
perdedora de protenas. Las lesiones hepticas periportales pueden causar ictericia obstructiva. El tratamiento
con quimioterapia, interfern o radioterapia pocas veces es til. El sarcoma de Kaposi gastrointestinal empeora el pronstico del paciente con infeccin por VIH.
El linfoma no Hodgkin puede ubicarse en el tracto
gastrointestinal o hepatobiliar, con una localizacin
Muchos pacientes infectados por VIH tienen hepatomegalia, ictericia o alteraciones en la funcin heptica, que
pocas veces son causa de muerte. La hepatomegalia se
observa en la mitad de los enfermos durante el examen
fsico y hasta 84% en las series de autopsias. El Mycobacterium avium es el oportunista ms comn causante
de manifestaciones hepatobiliares. Otras infecciones
menos frecuentes son las ocasionadas por criptococo,
histoplasma, Candida y Pneumocistis carinii. El sarcoma de Kaposi y el linfoma diseminado pueden afectar
el hgado y el tratamiento retroviral empleado para el
VIH puede causar hepatotoxicidad.
El VIH afecta directamente el hgado y puede agravar el pronstico cuando coincide con los virus de hepatitis B o C; las manifestaciones clnicas y el pronstico
empeoran debido a que disminuye la posibilidad de depuracin viral. La respuesta a la inmunizacin para virus B es escasa en los pacientes con inmunosupresin
por VIH, lo cual obliga a modificar los esquemas de inmunizacin. La posibilidad de curacin se ve limitada
en parte por la resistencia a los antivirales, como el interfern y la lamivudina, adems de que aumenta la replicacin viral. En la actualidad, 80% de los pacientes
con SIDA que usan drogas intravenosas tienen hepatitis
C. Los resultados preliminares indican que los nuevos
antivirales, como el tenofovir--disoproxil--fumarato y el
adefovir--dipivoxil, son efectivos en el tratamiento de la
coinfeccin del VIH con VHB, aun con virus resistentes
a la lamivudina.
Otras manifestaciones biliares son la colecistitis
acalculosa, la colangitis esclerosante y la estenosis de la
papila biliar, que pueden relacionarse con infecciones
por Cryptosporidium o CMV. El diagnstico se confirma mediante una TAC o una colangiografa transendoscpica, as como con pruebas de funcin heptica e histologa, aunque el hecho de realizar una biopsia es un
tema en discusin.
580
CONCLUSIONES
El aparato digestivo se puede ver afectado de diferentes
formas por la presencia de mltiples enfermedades sis-
(Captulo 52)
tmicas e incluso por los tratamientos empleados en
ellas.
Es importante tener el conocimiento de las diferentes
afecciones para incidir en la pronta recuperacin de estos enfermos.
REFERENCIAS
1. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R et al.:
The prevalence by staged severity of various types of diabetic
neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study.
Neurology 1993;43:817--824.
2. Bytzer P, Talley NJ, Hammer J, Young LJ, Jones MP et
al.: GI symptoms in diabetes mellitus are associated with
both poor glycemic control and diabetic complications. Am
3. Schvarcz E, Palmer M, Ingberg CM, Aman J, Berne C:
Increased prevalence of upper gastrointestinal symptoms in
long--term type 1 diabetes mellitus. Diabet Med 1996;13:
478--481.
4. Stewart IM, Hosking DJ, Preston BJ, Atkinson M: Oesophageal motor changes in diabetes mellitus. Thorax 1976;31:
278--283.
5. Hollis JB, Castell DO, Braddom RL: Esophageal function
in diabetes mellitus and its relation to peripheral neuropathy.
6. Maganti K, Onyemere K, Jones MP: Oral erythromycin
and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review.
7. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J: A
double--blind multicenter comparison of domperidone and
metoclopramide in the treatment of diabetic patients with
symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999;94:
1230--1234.
8. Stanghellini V, De Giorgio R, Barbara G, Cogliandro R,
Tosetti C et al.: Delayed gastric emptying in functional dyspepsia. Curr Treat Options Gastroenterol 2004;7:259-- 264.
9. Miller LS, Szych GA, Kantor SB, Bromer MQ, Knight
LC et al.: Treatment of idiopathic gastroparesis with injection of botulinum toxin into the pyloric sphincter muscle. Am
10. Ezzeddine D, Jit R, Katz N, Gopalswamy N, Bhutani MS:
Pyloric injection of botulinum toxin for treatment of diabetic
gastroparesis. Gastrointest Endosc 2002;55:920--923.
11. Abell T, McCallum R, Hocking M, Koch K, Abrahamsson
H et al.: Gastric electrical stimulation for medically refractory gastroparesis. Gastroenterology 2003;125:421--428.
12. Dandona P, Fonseca V, Mier A: Diarrhea and metformin in
a diabetic clinic. Diabetes Care 1983;6:472-- 474.
13. Carmona SR, Navarro CG, Snchez HE: La prevalencia
de colitis microscpica y otras colitis en pacientes con criterios de Roma II para sndrome de intestino irritable. Rev Gastroenterol Mx 2001;66(Supl.).
14. Valdovinos MA, Camilleri M, Zimmerman BR: Chronic
diarrhea in diabetes mellitus: mechanisms and an approach
to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1993;68:691-702.
15. Shafer RB, Prentiss RA, Bond JH: Gastrointestinal transit

in thyroid disease. Gastroenterology 1984;86:852--855.
16. Carmona SR, Navarro CG: El valor diagnstico de la investigacin limitada en pacientes con sndrome de intestino
irritable. Rev Gastroenterol Mx 2004;69:24--29.
17. Rosenthal FD, Jones C, Lewis SI: Thyrotoxic vomiting. Br
Med J 1976;24(2):209--211.
18. Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA: Hyperparathyroidism
and pancreatitis. Chance or a causal association? JAMA
1980;243:246--247.
19. Allison DB, Fontaine KR, Manson JE, Stevens J, van Itallie TB: Annual deaths attributable to obesity in the United
States. JAMA 1999;27(282):1530--1538.
20. National Institutes of Health, United States Department of
Agriculture, National Heart, Lung, and Blood Institute:
Impact of age on definition of standards for ideal weight.
Prev Cardiol 2003;6:104--107.
21. Maclure KM, Hayes KC, Colditz GA, Stampfer MJ,
Speizer FE et al.: Weight, diet, and the risk of symptomatic
gallstones in middle--aged women. N Engl J Med 1989;321:
563--569.
22. Suazo BJ, Carmona SR, Robles DG, Milke GP, Vargas VF
et al.: Obesity: a risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1998;93:1324--1328.
23. lvarez MH, Prez CE: Esteatohepatitis no alcohlica. Rev
Gastroenterol Mx 2002;67:118--125.
24. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V et
al.: Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology
2000;118(6):1117--1123.
25. Sanyal AJ: AGA technical review on nonalcoholic fatty
liver disease. Gastroenterology 2002;123:1705--1725.
26. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, Therneau TM, Henry J
et al.: An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J
Gastroenterol 2000;95:3206--3210.
27. Lagergren J, Bergstrom R, Nyren O: No relation between
body mass and gastro--oesophageal reflux symptoms in a
Swedish population--based study. Gut 2000;47:26--29.
28. El--Serag HB, Johanson JF: Risk factors for the severity of
erosive esophagitis in Helicobacter pylori--negative patients
with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol
2002;37:899--904.
29. El--Serag HB, Kvapil P, Hacken BB, Kramer JR: Abdominal obesity and the risk of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol 2005;100:1--6.
30. Kjellin A, Ramel S, Rossner S, Thor K: Gastroesophageal
reflux in obese patients is not reduced by weight reduction.
Scand J Gastroenterol 1996;31:1047--1051.
31. Mathus--Vliegen LM, Tytgat GN: Twenty--four--hour pH
measurements in morbid obesity: effects of massive over-
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
weight, weight loss and gastric distension. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:635--640.
Oelke K, Richardson B: Pathogenesis of lupus. Arthritis
Car Res 2002;47:343--345.
Dubois EL, Taffanelli DL: Clinical manifestation of systemic lupus erithematosus: computer analysis of 520 cases.
JAMA 1964;190:104--111.
Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA: A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus erythematosus.
Rheumatology 1999;38:917--932.
Lee CK, Ahn MS, Lee EY, Shin JH, Cho YS et al.: Acute
abdominal pain in systemic lupus erythematosus: focus on
lupus enteritis (gastrointestinal vasculitis). Ann Rheum Dis
2002; 61:547--550.
Chng HH: Lupus the great mimic: gastrointestinal manifestations. Singapore Med J 2001;42:342--345.
Golan TD: Lupus vasculitis: differential diagnosis with antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep 2002;4:18--24.
Buck AC, Serebro LH, Quinet RJ: Subacute abdominal
pain requiring hospitalization in a systemic lupus erythematosus patient: a retrospective analysis and review of the literature. Lupus 2001;10:491--495.
Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD, Tozman EC:
Chronic adhesive lupus serositis as a complication of systemic lupus erythematosus. Refractory chest pain and small-bowel obstruction. Arch Intern Med 1984;144:1863--1864.
Nguyen H, Khanna N: Intestinal pseudo--obstruction as a
presenting manifestation of systemic lupus erythematosus:
case report and review of the literature. South Med J 2004;
97:186--189.
Amit G, Stalnikowicz R, Ostrovsky Y, Prus D, Eliakim R:
Rectal ulcers: a rare gastrointestinal manifestation of systemic
lupus erythematosus. J Clin Gastroenterol 1999;29:200--202.
Lazaris AC, Papanikolaou IS, Theodoropoulos GE,
Petraki K, Davaris PS: Ischaemic necrosis of the rectum
and sigmoid colon complicating systemic lupus erythematosus. Acta Gastroenterol Belg 2003;66:191--194.
Abraham S, Begum S, Isemberg D: Hepatic manifestations
of autoimmune rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2004;63:
123--129.
Kassan SS, Moutsopoulos HM: Clinical manifestations and
early diagnosis of Sjgren syndrome. Arch Intern Med 2004;
164:1275--1284.
Hansen A, Lipsky PE, Dorner T: New concepts in the pathogenesis of Sjgren syndrome: many questions, fewer answers. Curr Opin Rheumatol 2003;15:563--570.
Ramrez MM, Pea AFF, Alarcn SD: Abnormal esophageal motility in primary Sjgrens syndrome. J Rheumatol
1976;3:63--69.
Maury CP, Tornroth T, Teppo AM: Atrophic gastritis in
Sjgrens syndrome: morphologic, biochemical and immunological findings. Arthritis Rheum 1985;28:388--394.
Abraham S, Begum S, Isemberg D:. Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic disease. Ann Rheum Dis
2004;63:123--129.
Navarro CG, Villarreal AM et al.: Manifestaciones reumatolgicas en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana. Rev Mex Reum 2001;16:381--394.
Kassan SS, Moutsopoulos HM: Clinical manifestations and
early diagnosis of Sjgren syndrome. Arch Intern Med 2004;
164:1275--1284.
581
51. Fox RI: Sjgrens syndrome: current therapies remain inadequate for a common disease. Expert Opin Investig Drugs
2000;9:2007--2016.
52. Akeson A, Wolheim FA: Organ manifestations in 100
patients with progressive systemic sclerosis: a comparison
between the CREST syndrome and diffuse scleroderm. Br J
Rheumatol 1989;28:281--286.
53. Russell ML, Friesen D, Henderson RD, Hanna WM: Autonomic dysfunction in systemic sclerosis: sympathetic over
activity and instability. Am J Med 1992;93:143--150.
54. Rajapakse CN, Bancewicz J, Jones CJ, Jayson MI: Pharyngo--esophageal dysphagia in systemic sclerosis. Ann
Rheum Dis 1981;40:612--614.
55. Denton CP, Black C: Scleroderma--clinical and pathological advances. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:
271--290.
56. Rosekrans PC, De Rooy DJ, Bosman FT, Eulderink F, Cats
A: Gastrointestinal telangiectasia as a cause of severe blood
loss in systemic sclerosis. Endoscopy 1980;12:200--204.
57. Mariani G, Boni G, Barreca M, Bellini M, Fattori B et al.:
Radionuclide gastroesophageal motor studies. J Nucl Med
2004;45:1004--1028.
58. Cobden I, Rothwell J, Axon AT, Dixon MF, Lintott DJ et
al.: Small intestinal structure and passive permeability in
systemic sclerosis. Gut 1980:21:293.
59. Kaye SA, Lim SG, Taylor M, Patel S, Gillespie S et al.:
Small bowel bacterial overgrowth in systemic sclerosis: detection using direct and indirect methods and treatment outcome. Br J Rheumatol 1995;34:265--269.
60. Hendy MS, Torrance HB, Warnes TW: Small bowel volvulus in association with progressive systemic sclerosis. Br
Med J 1979;1:1051--1052.
61. Leughton JA, Valdovinos MA, Pemberton JH et al.: Anorectal dysfunction and rectal prolapse in progressive systemic sclerosis. Dis Colon Rectum 1993;368:182--185.
62. Reynolds TB, Denison EK, Frankl HD, Lieberman FL,
Peters RL: Primary biliary cirrhosis with scleroderma, Raynauds phenomenon and telangiectasia. New syndrome. Am
J Med 1971;50:302--312.
63. Levine SM, Hellmann DB, Stone JH: Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa (1986--2000): presentation
and outcomes in 24 patients. Am J Med 2002;112:386--391.
64. Marie I, Hatron PY, Levesque H, Hachulla E, Hellot MF
et al.: Influence of age on characteristics of polymyositis and
dermatomyositis in adults. Medicine 1999;78:139--147.
65. Lynch JP III, Hoffman GS: Wegeners granulomatosis:
controversies and current concepts. Compr Ther 1998;24:
421--440.
66. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G: Behets disease.
N Engl J Med 1999;341:1284--1291.
67. Leirisalo RM, Turunen U, Stenman S, Helenius P, Seppala K: High frequency of silent inflammatory bowel disease in spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1994;37:23--31.
68. Pebet M: Vascularizacin enceflica y fisiopatologa de la
isquemia cerebral. En: Micheli F, Nogus MA, Asconap JJ,
Fernndez PM, Biller J (eds.): Tratado de neurologa clnica.
Buenos Aires, Panamericana, 2002:396--408.
69. Pfeiffer RF: Gastrointestinal dysfunction in Parkinsons disease. Lancet Neurol 2003;2:107--116.
70. Micheli F: Enfermedad de Parkinson. En: Micheli F, Nogus
MA, Asconap JJ, Fernndez PM, Biller J (eds.): Tratado de
582
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
neurologa clnica. Buenos Aires, Panamericana, 2002:501-530.
Wszolek ZK, Markopoulou K: Olfactory dysfunction in
Parkinsons disease. Clin Neurosci 1998;5:94--101.
Wang GH, Volkow ND, Logan J et al.: Brain dopamine and
obesity. Lancet 2001;357:354--357.
Bagheri H, Damase MC, Lapeyre MM et al.: A study of
salivary secretion in Parkinsons disease. Clin Neuropharmacol 1999;22:213--215.
Nagaya M, Kachi T, Yamada T et al.: Videofluorographic
study of swallowing in Parkinsons disease. Dysphagia
1998;13:95--100.
Castell JA, Johnston BT, Colcher A et al.: Manometric
abnormalities of the oesophagus in patients with Parkinsons
disease. Neurogastroenterol Motil 2001;13:361--364.
Siddiqui MF, Rast S, Lynn MJ et al.: Autonomic dysfunction in Parkinsons disease: a comprehensive symptom survey. Parkinsonism Relat Disord 2002;8:277--284.
Abbott RD, Petrovitch H, White LR et al.: Frequency of
bowel movements and the future risk of Parkinsons disease.
Neurology 2001;57:456--462.
Brex PA, Ciccerelli O, ORiorda JI et al.: A longitudinal
study of abnormalities on MRI and disability from multiple
sclerosis. N Engl J Med 2002;346:158--164.
Noseworthy J, Luccinetti C, Rodrguez M, Weinshenker
BG: Multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:938--952.
Robbins J: Swallowing in ALS and motor neuron disorders.
Neurol Clin 1987;5:213--229.
Reisin RC, Bertotti A, Castillo JL et al.: Neuropatas perifricas. En: Micheli F, Nogus MA, Asconap JJ, Fernndez
PM, Biller J (eds.): Tratado de neurologa clnica. Buenos
Aires, Panamericana, 2002:1081--1086.
Vernino S: Myasthenia gravis with autoimmune autonomic
neuropathy. Auton Neurosci 2001;88:187--192.
Thaisetthawatkul P, Boeve BF, Benarroch EE et al.: Autonomic dysfunction in dementia with Lewy bodies. Neurology
2004;62:1804--1809.
Larner AJ, Mathias CJ, Rossor MN: Autonomic failure
preceding dementia with Lewy bodies. J Neurol 2000;247:
229--231.
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green
LA et al.: ACC/AHA guidelines for the management of
patients with ST--elevation myocardial infarction: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, 2004 (citado el 30
de agosto 2004). www.acc.org/ clinical/guidelines/stemi/
index.pdf.
Canto JG, Shlipak MG; Rogers WJ: Prevalence, clinical
characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;
283:3223--3229.
Kannel WB, Cupples LA, Gagnon DR: Incidence, precursors, and prognosis of unrecognized myocardial infarction.
Adv Cardiol 1990;37:202--214.
Sheifer SE, Gersh BJ: Prevalence, predisposing factors, and
prognosis of clinically unrecognized myocardial infarction
in the elderly. J Am Coll Cardiol 2000;35:119--126.
Goff DC, Sellers DE, McGovern PG: Knowledge of heart
attack symptoms in a population survey in the United States:
The REACT Trial. Arch Intern Med 1998;158:2329--2338.
Leslie WS, Urie A, Hooper J, Morrison CE: Delay in call-
(Captulo 52)
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
ing for help during myocardial infarction: reasons for the delay and subsequent pattern of accessing care. Heart 2000;36:
2056--2063.
Schrier RW, Abraham WT: Mechanisms of disease: hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med
1999;341:577--585.
Watson RD, Gibbs CR, Lip GYH: ABC of heart failure.
Clinical features and complications. Br Med J 2000;320:
236--239.
Evangelista A, Gonzlez AMT: Echocardiography in infective endocarditis. Heart 2004;90:614--617.
Mylonakis E, Calderwood SB: Medical progress: infective
endocarditis in adults. N Engl J Med 2001;345:1318--1330.
Roder BL Wandall DA, Frimodt MN et al.: Clinical features of Staphylococcus aureus endocarditis: a 10--year experience in Denmark. Arch Intern Med 1999;159:462--469.
Hogevik H, Olaison L, Andersson R et al.: Epidemiologic
aspects of infective endocarditis in an urban population: a
5--year prospective study. Medicine 1995;74:324--339.
Schafer DF, Sorell MF: Vascular disease of the liver. En:
Sleisenger MH, Fordtran JS, Feldman M, Scharschmidth B
(eds.): Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver
disease. 6 ed. Philadelphia, Saunders, 1998:430.
Driscoll DJ, Offord KP, Feldt RH et al.: Five to fifteen year
follow--up after Fontan operation. Circulation 1992;85:469.
Sreenarasimhaiah J: Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. Br Med J 2003;326:1372--1376.
Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley CV:
Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach. Br J
Surg 1995;82:1446--1459.
Laheij RJ, van Rossum LG, Jansen J, Verheugt F: Proton-pump inhibitor therapy for acetylsalicylic acid associated
upper gastrointestinal symptoms: a randomized placebo--controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:109--115.
Van Rossum L, Laheij R, Vlemmix F, Janse J, Verheugt
F: Health--related quality of life in patients with cardiovascular disease -- the effect of upper gastrointestinal symptom
treatment. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1099--1104.
Bartlett JG, Belitsos PC, Sears CL: AIDS enteropathy.
Clin Infect Dis 1992;15:726--735.
Knox TA, Spiegelman D, Skinner SC, Gorbach S: Diarrhea and abnormalities of gastrointestinal function in a
cohort of men and women with HIV infection. Am J Gastroenterol 2000;95:3482--3489.
Reijers MH, Weigel HM, Hart AA, Ten Kate RW, Mulder
JW et al.: Toxicity and drug exposure in a quadruple drug regimen in HIV--1 infected patients participating in the ADAM
study. AIDS 2000;14:59--67.
Connolly GM, Hawkins D, Harcourt WJN, Parsons PA,
Husain OA et al.: Oesophageal symptoms, their causes,
treatment, and prognosis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Gut 1989;30:1033--1039.
Zalazar A, Olmos M, Piskorz E et al.: Esophageal motility
disorders in HIV patients. Dig Dis Sci 2003;48:962--967.
Wilcox CM, Straub RF, Clark WS: Prospective evaluation
of oropharyngeal findings in human immunodeficiency virus--infected patients with esophageal ulceration. Am J Gastroenterol 1995;90:1938--1941.
Wilcox CM: Short report: time course of clinical response
with fluconazole for Candida oesophagitis in patients with
AIDS. Aliment Pharmacol Ther 1994;8:347--350.
110. Villanueva A, Gotuzzo E, Arathoon E et al.: A randomized

double--blind study of caspofungin versus fluconazole for the
treatment of esophageal candidiasis. Am J Med 2002;113:
294--229.
111. Parente F, Cernuschi M, Antinori S, Lazzarin A, Moroni
M et al.: Severe abdominal pain in patients with AIDS: frequency, clinical aspects, causes, and outcome. Scand J Gastroenterol 1994;29:511--515.
112. Dassopoulos T, Ehrenpreis ED: Acute pancreatitis in
human immunodeficiency virus--infected patients: a review.
Am J Med 1999;107:78--84.
113. Forti RL, Medwell SJ, Aboulafia DM, Surawicz CM,
Spach DH: Clinical presentation of minimally invasive and
in situ squamous cell carcinoma of the anus in homosexual
583
men. Clin Infect Dis 1995;21:603--607.

114. Franceschi S, Dal Maso L, Lo RE et al.: Trends of Kaposis
sarcoma at AIDS diagnosis in Europe and the United States,
1987--1994. Br J Cancer 1997;76:114--117.
115. Glasgow BJ, Anders K, Layfield LJ, Steinsapir KD, Gitnick GL et al.: Clinical and pathologic findings of the liver
in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Clin Pathol 1985;83:582--588.
116. Kibler KV, Radkowski M, Adair D et al.: HCV inhibition of
HIV--induced apoptosis. Hepatology 2003;4(suppl. 1):352A.
117. Benhamou Y, Piketty C, Katalama C et al.: Efficacy of tenofovir--disoproxil--fumarato (TDF) for hepatitis B virus in
human immunodeficiency virus (HIV) infected patients.
Hepatology 2003;4(Suppl. 1):712A.
584
(Captulo 52)
ndice alfabtico
A
abdomen agudo, 93, 208, 569
con neumoperitoneo, 33
abetalipoproteinemia, 412
absceso, 453
amebiano, 453
anorrectal, 283
heptico, 317
amebiano, 459
pigeno, 453
mediastinal, 33
paraesofgico, 37
perianal, 210
pigeno, 453
absorcin intestinal deficiente,
195, 223
acalasia, 17, 18, 21, 22, 23, 43,
44, 48, 76
chagsica, 24
vigorosa, 18
acantosis nigricans, 157
acarbosa, 394
accidente
cardiovascular, 121
cerebrovascular, 119
vascular mesentrico, 255
aceruloplasminemia, 402
acetaminofn, 230, 307, 309,
341, 346, 347, 348, 516, 540
acetilcistena, 32
acetilcolina, 115, 569
aciclovir, 577
acidez
estomacal, 50
gstrica, 95
cido
acetilsaliclico, 91, 97, 103,
119, 575
araquidnico, 104, 121
ascrbico, 2, 155
clavulnico, 237
clorhdrico, 27, 32, 50, 89, 95
flico, 4, 8, 193
gstrico, 60, 65
ntrico, 27
sulfrico, 27
ursodesoxiclico, 318
valproico, 345, 347
acidosis
metablica, 257
tubular renal, 377
acipimox, 394
acn, 356
acromegalia, 264
actinomicosis, 283
adalimumab, 212
adefovir, 329, 331, 333
dipivoxil, 331
adenitis mesentrica, 179, 566
adenocarcinoma, 10, 11, 60, 69,
71, 72, 75, 155, 191, 299
del esfago, 55, 76
del intestino delgado, 189
esofgico, 60
gstrico, 110, 135, 136, 137
adenoma, 155
de clulas basales, 11
585
heptico, 467
monomrfico, 10, 11
oxiflico, 11
pleomrfico, 10
sebceo, 11
adenomegalia, 347
adenomioma, 155
adenosina, 330, 434
adriamicina, 161
aerofagia, 59
Aeromonas hydrophila, 177
afta, 4, 5
bucal, 7, 210
herpetiforme, 7
intermitente crnica recurrente, 7
oral, 5
agranulocitosis, 212
alcalosis respiratoria, 426
alcoholismo, 12
aldosterona, 422
aldosteronismo, 124
alendronato, 91, 366
alergia
a protenas de la leche de vaca,
64
alimentaria, 192
medicamentosa, 346
almagato, 52
alopecia areata, 137
alosetron, 226
alteracin
en la masticacin, 35
intestinal, 290
586
alverina, 225
amebiasis, 223
colnica, 461
intestinal, 459
ameboma, 223
amiloidosis, 197, 307
amiodarona, 345, 347, 382, 384
amitriptilina, 116, 225, 540
amoxicilina, 97, 137, 138, 237,
347, 414
anemia, 55, 93, 112, 113, 142,
157, 170, 173, 188, 198, 199,
297
crnica, 144, 147
ferropnica, 13, 126, 190, 270,
295
hemoltica, 179, 212, 335, 400
microangioptica, 157
megaloblstica, 390
microctica hipocrmica, 126,
199
normoctica normocrmica,
454
perniciosa, 106, 107, 154,
201, 211, 377, 564, 568
por deficiencia de hierro, 76,
199, 438
anfotericina, 577
angina, 143, 146
abdominal, 255, 259
de pecho, 49
inestable, 572
intestinal, 259
angiodisplasia, 296
angioma, 155
angiosarcoma, 299
angor abdominal, 259
anorexia, 107, 347, 454
nervosa, 384
apendicitis, 234, 577
aperistalsis, 562
esofgica, 24
apnea del sueo, 43
arritmia, 146
arteritis, 259
artralgia, 119, 347
artritis, 6, 223
perifrica, 209
reumatoide, 119, 121, 123,
189, 353, 373, 375, 377
artropata, 211
degenerativa, 90
(ndice alfabtico)
Ascaris, 517
lumbricoides, 307
ascitis, 341, 347, 352, 375, 412,
413, 433, 564
biliar, 418
nefrgena, 418
pancretica, 418, 518
quilosa, 418
urinaria, 418
asma, 45, 48, 54, 61, 91, 145
bronquial, 60, 61, 65, 405
por reflujo, 43
Aspergillus, 5, 517
flavus, 471
fumigatus, 471
aspiracin bronquial, 59
AspirinaR, 52, 90, 91, 92, 113,
120, 121, 122, 125, 184, 201,
267, 485
asterixis, 413
ateroembolismo, 518
ateroma, 197
aterosclerosis, 124, 137, 244,
256, 377
atorvastatina, 352, 395, 396
atresia esofgica, 65
atrofia
gstrica, 107, 136
testicular, 412
atropina, 40, 184, 564
avitaminosis, 107, 199, 569
azatioprina, 9, 212, 213, 356,
357, 365, 378, 437, 516, 517,
570
B
Bacillus cereus, 176, 177, 179,
182
baclofn, 52, 65
bacteriascitis, 414
Bacteroides, 206
fragilis, 237, 283, 285, 454
balsalazida, 212
baminopropionitrilo, 32
benzidamina, 8
betaine, 394, 395
bevacizumab, 558
bezafibrato, 395, 396
bismuto, 138, 184
Blastocistis, 576
bocio, 564
bromuro de pinaverio, 225
bronconeumona, 76
bronquitis, 61
brucelosis, 412, 455, 464
budesonida, 212, 213, 357
bulimia, 384
burimamida, 50
busulfn, 347
butilhioscina, 225
C
calcificacin pancretica, 531
clculo biliar, 249
Campylobacter, 175, 578
jejuni, 176, 178, 179
sp., 576
cncer, 142, 285
broncognico, 12
colorrectal, 215, 263, 264, 297
de colon, 70, 153, 223, 264
de esfago, 76, 78, 81, 82, 110
de mama, 266, 551
de pncreas, 197, 227, 298
del ano, 298
esofgico, 76
gstrico, 107, 110, 113, 131,
134, 135, 138, 153, 155,
156
metastsico, 307
mucoepidermoide, 11
riesgo de, 72
vesicular, 483, 505
Candida, 106, 579
albicans, 3, 5, 6, 9, 576
candidiasis, 4, 5
esofgica, 566
captopril, 5
caquexia, 456
carbenoxolona, 8
carcinognesis gstrica, 155
carcinoma, 241
adenoide qustico, 10, 11
de clulas
acinosas, 10, 11
pequeas, 84
de colon, 223
de esfago, 33
de intestino, 234
de recto, 223
del esfago, 75, 83
ndice alfabtico
epidermoide, 10, 11, 14, 75,
76
del esfago, 81, 82
escamoso, 11, 14
gstrico, 106, 227
hepatocelular, 327, 328, 341,
399, 409
in situ, 13, 47, 56
invasivo, 13
metastsico, 248
mucinoso, 156, 269
mucoepidermoide, 10, 11
papilar, 501
rectal, 264
recurrente, 248
vegetante, 12
carcinomatosis peritoneal, 413,
418
cardiomiopata dilatada, 406
cardiopata, 179, 256
isqumica, 48, 137, 572
reumtica, 257
caries dental, 54, 61
caspofungin, 577
cataratas, 212
en girasol, 400
catatonia, 400
cefalalgia, 52
cefalea, 8, 91, 96, 173, 298
cefalosporina, 525
cefotaxime, 421
ceftriaxona, 484
celecoxib, 121, 123, 215, 558
celulitis perianal, 286
certolizumab, 213
cevimeline, 568
chagoma, 24
Chlamydia, 206, 362
sp., 374
trachomatis, 578
choque
anafilctico, 193
hemorrgico, 348, 518
hipovolmico, 142, 143
sptico, 245
cianosis, 61
ciclofosfamida, 9, 166, 347, 356,
357, 437, 568, 570
ciclosporina, 3, 9, 212, 213, 356,
365, 378, 449, 568, 570
cimetidina, 50, 52, 95, 516
cinitaprida, 52, 114
ciprofloxacina, 214, 421, 455,

525
cirrosis, 176, 179, 181, 196, 277,
306, 307, 313, 315, 320, 322,
357, 366, 381, 565
biliar, 307, 361
primaria, 188, 189, 371,
378
cardiaca, 574
criptognica, 382, 383
descompensada, 377
etlica, 433
heptica, 309, 327, 328, 329,
339, 340, 341, 351, 376,
399, 411, 433
descompensada, 330
infecciosa, 433
macronodular, 471
poshepattica, 433
posnecrtica, 411
cisaprida, 52, 64, 114, 115, 251,
563
cisplatino, 162, 172, 345, 508
cistadenoma papilar linfomatoso,
10
citosina, 330
claritromicina, 97, 137, 138
clavulanato, 455
clevudine, 332
clindamicina, 4, 455
clobetasol, 8
clofibrato, 395, 396
Clonorchis sinensis, 497, 501,
503
clonorquiasis, 501
clopidogrel, 125, 575
clorambucil, 9, 378
cloranfenicol, 179
clorhexidina, 8
clormetiazol, 388
cloroquina, 465
clorpromazina, 184, 251, 347
Clostridium
difficile, 175, 176, 177, 178,
179, 213, 576
perfringens, 176, 177, 179
coagulacin intravascular diseminada, 157
cobre
deficiencia de, 402
heptico, 400
prdida renal de, 399
587
codena, 183, 564

colangiocarcinoma, 361
colangitis
ascendente, 366, 453
autoinmunitaria, 376
bacteriana, 364, 366
crnica, 362
esclerosante, 209, 210, 211,
215, 307, 313, 364
primaria, 361
infecciosa crnica, 364
pigena con litiasis, 500
colchicina, 32, 342, 348, 365,
378
colecistitis aguda acalculosa, 485
coledocolitiasis, 313, 317, 364,
483
colelitiasis, 227
colestasis, 52, 197, 317, 346,
347, 366
crnica, 196
intraheptica, 309, 376
colestiramina, 318, 376
clico infantil, 59
colitis, 296
actnica, 303
amebiana, 223, 266, 460
colagenosa, 218, 221
crnica ulcerosa, 260
idioptica, 223
infecciosa, 223
isqumica, 234, 298
linfoctica, 218, 221, 570
nerviosa, 217
parasitaria, 223
seudomembranosa, 179
transitoria, 260
ulcerativa, 227
crnica inespecfica, 264,
362, 503, 570
idioptica, 8
ulcerosa, 210, 221, 297
crnica inespecfica, 6, 205,
208
segmentaria crnica, 260
colon
espstico, 217
nervioso, 217
colonizacin por Helicobacter
pylori, 135
coluria, 308
coma heptico, 428
588
condrocalcinosis, 400
congestin heptica, 412, 418
conjuntivitis, 6
crecimiento tumoral, 76
Criptococcus, 5
criptosporidiosis, 106
crisis celiaca, 193
Cryptosporidium, 175, 177, 179,
517, 576, 577
parvum, 198
spp., 184
cuerpo extrao, 142
en esfago, 35
Cyclospora, 177
cayetanensis, 198
spp., 184
D
dacarbazina, 172
dao
cardiovascular, 119
epitelial, 55
heptico por alcohol, 340
isqumico, 257
neurolgico, 61
trombognico, 119
dapsona, 188
deficiencia
de cido
ascrbico, 2
flico, 198
de vitamina
B, 163
B12, 126
C, 9, 163
K, 307
nutricional, 4
vitamnica, 188
dficit
de cido flico, 4, 6
de hierro, 6
de vitamina
B1, 6
B12, 6
B6, 6
de zinc, 6
metablico, 427
olfatorio, 571
vitamnico, 6
(ndice alfabtico)
deflazacort, 356, 357
degeneracin hepatolenticular,
399
dehidroemetina, 465
demencia vascular, 572
dermatitis, 173, 223
herpetiforme, 188, 189, 191,
199
dermatopolimiositis, 570
dermatosis, 347
neutroflica, 6
derrame pleural, 77, 80, 454, 461
descompensacin heptica, 327,
331, 440
descontaminacin intestinal, 525
desequilibrio
electroltico, 348
hidroelectroltico, 31, 248,
427
deshidratacin, 181
desipramina, 116
destruccin periodontal, 9
diabetes, 176, 179, 181, 212,
356, 357
mellitus, 2, 4, 8, 110, 122,
137, 188, 196, 222, 256,
381, 407, 561, 564
diarrea
aguda bacteriana, 183
bacteriana, 182
funcional, 59
diazepam, 40
diciclomina, 184, 225
diclofenaco, 91, 122, 125, 347,
352
didanosina, 517, 577
difenoxilato, 183, 225, 226
digoxina, 574
disbetalipoproteinemia, 382
discrasia sangunea, 2, 4
disentera, 181
bacilar, 178
disfagia, 18, 21, 22, 23, 45, 46,
61, 570
neurognica, 570
orofarngea, 61
disfuncin
heptica, 427
mitocondrial, 388
tiroidea, 223
dismotilidad, 114
intestinal, 111
dispepsia, 91, 109, 119, 120,

126, 127, 561
funcional, 138
no ulcerosa, 133
displasia fibromuscular, 259
distiroidismo, 266
autoinmunitario, 373, 375
diverticulitis, 229, 233, 234, 236,
241
aguda, 232
divertculo
de colon, 150, 223, 229
de Meckel, 295, 298, 299, 300
del esfago, 76
yeyunal, 227
diverticulosis, 126, 229, 235,
296
colnica, 229
dobutamina, 574
dolor
abdominal, 29, 61, 105, 145,
170, 179, 208, 212, 257,
259, 561, 564
anal, 297
epigstrico, 96
esofgico, 49
ocular, 210
rectal, 208
retroesternal, 21, 48
torcico, 19, 21, 23, 29, 36,
46, 48, 53, 60, 61, 561
ulceroso, 93
domperidona, 52, 65, 114, 116,
563
dopamina, 40, 115, 251, 421,
426, 571
doxiciclina, 8
doxorrubicina, 162, 172, 508
duodenitis, 134
erosiva, 110
parasitaria, 142
pptica, 142
E
edema
cerebral, 348
de la lengua, 9
de Quincke, 9
tisular, 149
embolia, 259
emtricitabine, 332
ndice alfabtico
encefalopata, 309, 347, 348, 433
heptica, 341, 412, 414, 425,
426, 427
poshemorrgica, 443
endocarditis
infecciosa, 574
endoflebitis, 277
endoftalmitis sptica metastsica,
455
endometriosis, 298
enfermedad
acidopptica, 63, 89, 131, 133,
136, 139, 156
arterial perifrica, 573
biliar, 110
cardiopulmonar, 146
cardiovascular, 125
celiaca, 76, 106, 187, 189,
195, 196, 197, 198, 200,
204, 223, 302, 353, 382,
384, 564
coronaria, 382
de Addison, 110, 189
de Behet, 199, 566, 567, 570
de Caroli, 503
de Chagas, 17, 24
de Crohn, 6, 8, 91, 98, 102,
107, 196, 197, 198, 205,
208, 221, 224, 234, 249,
264, 285, 296, 301, 363
intestinal, 302
de depsito de glucgeno, 412
de Gardner--Arias, 306
de Hodgkin, 15
de injerto contra husped, 192
de Menetrier, 102, 107, 154
de Menkes, 402
de Parkinson, 137, 570
de Raynaud, 199
de transmisin sexual, 329
de von Willebrand, 299
de Wegener, 567, 570
de Whipple, 197, 198, 199,
202
de Wilson, 307, 382, 384, 399,
400, 412, 430, 438
del suero, 212
diverticular, 223, 229, 230,
235, 296
del colon, 230, 295
ganglionar, 159
gingival, 2
hematolgica, 8
maligna, 6
hemorroidal, 263, 278, 279,
440
heptica, 357, 376
alcohlica, 329, 339, 407
grasa no alcohlica, 381
no alcohlica, 565
por medicamentos, 346
ileal, 196
inflamatoria, 247
intestinal, 6, 189, 205, 206,
223, 234, 248, 264, 266,
283, 285, 286, 295, 296,
298, 353, 361, 367, 384
plvica, 234
isqumica
coronaria, 564
del intestino, 255
neoplsica, 2
obstructiva broncopulmonar
crnica, 290
sea, 564
pancretica, 110
periodontal, 3
poliqustica renal, 467
por reflujo, 43
erosiva, 43, 46
gastroesofgico, 20, 21, 23,
39, 47, 59, 69, 109, 110,
136, 138, 561
no erosiva, 42, 43, 46, 48
pulmonar
crnica, 61, 65
intersticial, 211
obstructiva crnica, 77,
122, 404
renal crnica, 299
respiratoria crnica, 302
reumtica, 566
sistmica, 1
tiroidea, 211, 227
autoinmunitaria, 188, 377
ulcerativa de la boca, 7
ulcerosa, 50, 95, 142
benigna, 154
duodenal, 107
gstrica, 107
pptica, 105
recurrente, 50
589
vascular, 347
mesentrica, 255
venooclusiva, 347, 417, 418,
437
vesiculoampollosa, 4
enfisema
panacinar, 404
subcutneo, 29
Entamoeba
dispar, 184, 459
histolytica, 175, 176, 177,
178, 179, 184, 459, 576,
578
entecavir, 330, 332
enteritis, 189, 566
eosinoflica, 197
infecciosa, 577
por radiacin, 197, 247
regional, 197, 207
Enterococcus, 206, 283
enterocolitis, 178, 179
enteropata
por gluten, 563
por VIH, 197, 198
tropical, 192
envenenamiento por plomo, 9
epidoxorrubicina, 161
epiescleritis, 210
Equinococcus granulosis, 499
equinococosis, 412
ergotamina, 516
eritema nodoso, 6, 209
eritromicina, 4, 110, 251, 309,
346, 347, 516, 562
eritroplaquia, 12
erosin esofgica, 43, 55
erupcin cutnea, 96
escarlatina, 9
Escherichia coli, 175, 176, 177,
178, 206, 237, 283, 285, 374,
454, 576
escleritis, 210
esclerodermia, 23, 42, 196, 373,
375, 377, 569
esclerosis, 146
mltiple, 571
escorbuto, 3
esferocitosis, 309
esfnter esofgico inferior hipertenso, 22
esofagitis, 50, 60, 142
eosinoflica, 63
590
erosiva, 55, 60, 65, 565

por reflujo, 136
esfago
de Barrett, 43, 46, 47, 54, 55,
60, 62, 69, 78, 565, 569
en cascanueces, 21, 22, 44, 48
hipersensible, 48
esomeprazol, 51, 52, 65, 95, 97,
124, 138, 145
espasmo
difuso, 22, 44
del esfago, 48
esofgico difuso, 21, 22
muscular, 29
pilrico, 562
espina bfida, 289
espironolactona, 422
espondilitis anquilosante, 209,
210
esprue
celiaco, 187, 198
tropical, 195, 197, 198, 200
esquistosomiasis, 412, 471
esquizofrenia, 189, 219
esteatohepatitis, 381, 565
esteatorrea, 189
esteatosis, 381
heptica, 329, 340
estenosis, 306
artica, 296, 299
biliar, 307
cicatrizal, 55
duodenal, 93
esofgica, 33, 62
pilrica, 93, 562
por custicos, 76, 244
estomatitis, 1, 4, 7
aftosa, 188
herpetiforme recurrente, 7
recidivante, 4
recurrente, 189
candidisica, 9
escarlatnica, 9
escorbtica, 9
gonorreica, 9
nicotnica, 9
saturnnica, 9
venenata, 9
estrangulacin intestinal, 246
estreptomicina, 456
estrs oxidativo, 388, 540
estrongiloidosis, 106
(ndice alfabtico)
etanercept, 366
etindronato, 366
etopsido, 162, 508
F
falla
heptica, 353, 356
fulminante, 352, 357, 399,
400, 402, 456
respiratoria aguda, 80
famotidina, 95
faringitis, 43
fenitona, 345, 346, 347
fenobarbital, 311
fenmeno de Raynaud, 373, 375,
377, 566
fibroma, 12, 266
osificante, 13
fibromioma, 155
fibrosis, 340, 346, 381, 565
heptica, 418
intestinal, 249
pulmonar idioptica, 43
qustica, 189, 196, 197, 289
retroperitoneal, 198
septal, 376
fstula
anorrectal, 283
aortoentrica, 298
aortoesofgica, 37
retroesofgica, 37
fisura anal, 298
flogosis, 119
flubiprofeno, 5
flucocinolona, 8
fluconazol, 577
fluorouracilo, 508, 558
fluvoxamina, 377
foliculitis, 6
foscarnet, 577
fsforo, 27
fuga cida nocturna, 54
furazolidona, 97
furosemida, 422, 516, 517
G
galactosemia, 307
ganciclovir, 577
gangrena, 9, 260
gastrinoma, 53, 91
gastritis, 90, 101, 134, 142
aguda, 101, 102, 104
hemorrgica, 102, 103
por estrs, 102
alrgica, 107
atrfica, 102, 105, 135, 138,
154, 564
bacteriana, 102
biliar, 102
corporal difusa, 102
crnica, 101, 102, 105, 135
antral, 166
atrfica, 155
por Helicobacter pylori,
155
eosinoflica, 102, 107
erosiva, 102
folicular, 106
granulomatosa, 102
hemorrgica aguda, 102
hipersecretora, 102
infecciosa, 102
linfoctica, 102, 106
por reflujo, 102
qumica, 102, 105
reactiva, 102
gastroenteritis, 178, 317
aguda, 175, 219
bacteriana, 176
infecciosa, 163
txica, 179
gastroparesia diabtica, 562
gastropata, 101, 142
aguda, 102
atrfica, 53, 102
congestiva, 414
crnica, 102
erosiva, 119
hemorrgica, 102
Gastrospirillium hominis, 102
gemcitabina, 558
gemfibrozil, 395, 396
Giardia, 175, 198, 202, 225
intestinalis, 177, 196
lamblia, 184, 576
giardiasis, 192, 223
ginecomastia, 52, 412
gingivitis, 1, 2, 3
por descamacin, 2
glomerulonefritis, 405
ndice alfabtico
gonorrea, 5
granuloma, 453
heptico, 455
pigeno, 2
granulomatosis heptica, 456
guanina, 330
guayazulene, 225
H
halotano, 307, 309
Helicobacter pylori, 60, 87, 88,
89, 101, 103, 110, 113, 131,
132, 133, 134, 135, 136, 137,
138, 139, 141, 154, 565
hemangioendotelioma infantil,
467
hemangioma, 169, 299, 467
cavernoso, 467
hemangiomatosis capilar esplnica, 437
hematemesis, 55, 142
hematoquezia, 126
hemocromatosis, 307, 412, 438
hereditaria, 383, 399, 406
hemofilia, 142
hemorragia, 55, 120
cerebral, 300
del tubo digestivo
alto, 141
bajo, 124
digestiva, 46, 97, 142, 295,
301, 575
no variceal, 119
diverticular, 296, 303
gastroduodenal, 124
gastrointestinal, 433
por varices esofgicas, 146
pulmonar, 143
variceal, 146, 149, 375, 439
hemorroides, 223, 277, 296, 297
hemosiderosis pulmonar, 189
hepatitis, 212, 306, 307, 315
A, 316, 319
alcohlica, 309, 340, 341
amebiana, 460
autoinmunitaria, 189, 351,
356, 357, 363, 402
B, 319, 320, 327
C, 321, 333, 341
crnica, 211, 313, 316, 400
inespecfica, 346
D, 322, 335
E, 323
fulminante, 316, 317, 318,
320
infecciosa, 437
viral, 307, 309, 315, 346
crnica, 327
hepatocarcinoma, 315, 320, 322
hepatopata por frmacos, 345
hepatotoxicidad, 378
inducida por frmacos, 345
heptopata crnica, 405
hernia
hiatal, 41, 47, 55, 60, 62, 70,
136
incarcerada, 249
umbilical, 418
herpes simple, 4, 5
hidroadenitis supurativa, 285
hidrocortisona, 212, 213
hidrotalcita, 52
hidroxidaunomicina, 166
hgado graso, 329, 346
no alcohlico, 381
hiperamoniemia, 414
hipercalcemia, 110
hipercromatismo, 72
hipergastrinemia, 91, 96
hiperlipidemia, 377, 381
hipernefroma, 550
hiperplasia
gingival, 212
nodular focal, 467
hipersensibilidad esofgica, 50
hipertensin, 212
arterial, 256, 378, 564
portal, 143, 400, 411, 433, 578
hipertiroidismo, 110
hipertricosis, 212
hipertrofia
parotdea, 412
pilrica, 62
hipoclorhidria, 136
gstrica, 196
hipocolia, 308
hipogammaglobulinemia, 192
hipoproteinemia, 107
hipotiroidismo, 106, 110, 376
hipovitaminosis, 151
histoplasmosis, 5, 107
hyoscina, 184
591
Hystoplasma capsulatum, 576
I
ibuprofeno, 91, 124, 125, 127
ictericia, 157, 158, 305, 309,
345, 347, 352
escleral, 412
neonatal, 400
iletis, 363
terminal, 207
ileocolitis, 363
imatimib, 172, 173
imipenem, 525
imipramina, 116, 225
imodium, 210
incontinencia fecal, 561
indometacina, 91, 122, 184
infarto, 245
agudo del miocardio, 257, 573
cerebral, 570
del miocardio, 119, 121, 124,
257
infeccin
bacteriana, 5, 453, 485
enteral, 53
fngica, 549
heptica de origen bacteriano,
453
intestinal, 197, 198
mictica, 5, 453
parasitaria, 549
por Helicobacter pylori, 131,
155
por hongos, 8
por VIH, 382, 577
urinaria, 223
viral, 390, 453
crnica, 405
inflamacin
crnica articular, 119
esofgica, 60
focal, 207
infliximab, 212, 213, 214
insuficiencia
cardiaca, 125, 173, 197, 222,
257, 302
congestiva, 255
grave, 198
venosa, 122
592
cerebral, 222
heptica, 52, 222, 333, 348,
383, 409, 411
aguda, 345
crnica, 124, 426
fulminante, 347, 425
mitral, 573
pancretica, 196, 200, 201,
204, 227
renal, 31, 125, 179, 222, 347
aguda, 142
crnica, 145
terminal, 122
respiratoria, 81, 145, 222
tricuspdea, 575
vascular mesentrica, 255
insulina, resistencia a la, 385
interfern, 322, 331, 333, 334,
335, 352, 579
intolerancia a la lactosa, 195, 224
intoxicacin, 63
alimenticia, 179
amoniacal, 448
por acetaminofn, 394
invasin
ganglionar, 77, 271
tumoral, 505, 554
ipsalazida, 212
iritis, 6
irritacin
esofgica crnica, 76
peritoneal, 30
isoniacida, 346, 347
isosorbide, 20
Isospora
belli, 198, 576
spp., 184
isquemia, 103, 197
colnica, 261
aguda, 260
aguda, 257, 259
crnica, 196, 257, 259, 260
mesentrica, 146, 198, 255
no oclusiva, 255
miocrdica, 226
itraconazol, 577
K
kernicterus, 311
(ndice alfabtico)
ketokonazol, 3
ketorolaco, 91, 120
Klebsiella pneumoniae, 454, 455
L
Lactobacillus delbrueckii, 374
lactosa, intolerancia a la, 195
lamivudina, 320, 329, 330, 331,
332, 333, 579
lansoprazol, 51, 52, 65, 95, 97,
138
laringitis, 44, 61
posterior, 43, 54
laringoespasmo, 45
Legionella, 517
leiomioblastoma, 299
leiomioma, 75, 84, 142, 155,
156, 169, 299
leiomiosarcoma, 84, 155, 299
Leishmania donovanii, 578
leja, 27, 29
lepra
lepromatosa, 456
tuberculosa, 456
leptina, 396
Leptospira, 517
leptospirosis, 307
lesin
custica del esfago, 29
de Dieulafoy, 150
de la mucosa esofgica, 60
del tubo digestivo, 141
epitelial, 52
heptica, 346
hepatocelular, 448
isqumica, 255
larngea, 61
mucosa, 5
orofarngea, 30
osteomuscular, 123
papilar, 15
pptica, 89
polipoidea, 296
tisular, 30
tumoral, 296, 443
ulcerosa, 92, 93, 95, 97, 141
vascular, 37, 346
leucemia, 2, 283
aguda, 120
leucocitosis, 257
leucopenia, 212
leucoplaquia, 12, 14
leucovorin, 161
levamisol, 9, 274
levodopa, 110
levofloxacino, 97, 455
levosulpirida, 114
levovirina, 335
lidamidina, 225, 226
lincomicina, 179
linfangiectasia, 197
linfoadenoma sebceo, 11
linfocitosis intraepitelial, 192
linfogranuloma venreo, 283,
285, 578
linfoma, 4, 15, 142, 156, 189,
196, 197, 198, 212, 283, 299
gstrico, 137
intestinal, 191
no Hodgkin, 11, 165, 299
primario, 155
tipo MALT, 139
lipodistrofia, 382
lipoma, 155, 169
lipresina, 145
listeriosis, 455
litiasis, 306
biliar, 364, 520
vesicular, 151, 230, 483
lomotil, 210
loperamida, 183, 225, 226, 564
lumiracoxib, 121
lupus eritematoso sistmico, 189,
377, 518, 566
Lysteria, 206, 407
monocitogenes, 176
M
magaldrato, 52
malformacin vascular, 142
malignidad metastsica, 479
malnutricin, 2
malrotacin intestinal, 62
mebeverina, 225
mediastinitis, 32, 33, 37, 440
melanoma, 11, 15, 84
melanosis esofgica, 84
melena, 55, 142
meloxicam, 120, 125
ndice alfabtico
meperidina, 237, 524
mesalamina, 212, 213, 214
metadoxina, 342
metaplasia intestinal, 47, 55, 62,
106, 135, 154
metstasis
a distancia, 14
ganglionares, 76, 77, 84, 163
heptica masiva, 418
viscerales, 77
metformina, 394, 395
metildopa, 352
metilprednisona, 212
metionina, 377, 540
metoclopramida, 40, 52, 64, 65,
114, 116, 251, 318, 563
metotrexate, 213, 346, 347, 357,
365, 378, 382, 384, 508, 568
metronidazol, 97, 137, 138, 179,
184, 214, 237, 414, 431, 455,
465, 516, 517, 525
mialgia, 52
miastenia gravis, 189
micofenolato, 356
micormicosis, 5
microabsceso, 453
Microsporidium, 576
midodrina, 421
mielodisplasia, 390
mielomeningocele, 289
mielopata, 211
minociclina, 347, 352
miocarditis, 211
mioma, 155
misoprostol, 97, 105, 114, 122,
123, 126, 127
mitomicina, 161, 162, 172, 508
mixoma, 155
modafinil, 377
mofetil micofenolato, 213, 365,
378
mononucleosis, 307
morfina, 40, 230, 237, 524
motilidad esofgica ineficaz, 23
motilina, 115
Mycobacterium, 455
avium, 576, 577, 579
avium--intracellulare, 455
bovis, 455
leprae, 455
mucogenicum, 455
paratuberculosis, 206
sp., 102
tuberculosis, 5, 106, 285, 454,
455, 456, 578
Mycoplasma, 517
N
nadolol, 414, 439
nalmefene, 366
naloxona, 366, 377
naltrexona, 366, 377
naproxeno, 91, 120, 121, 122,
124
natalizumab, 213
necrosis
gstrica, 82
heptica, 384
hepatocelular, 384, 395, 400
intestinal, 255
pancretica, 515, 523
estril, 526
infectada, 525
por coagulacin, 29
tisular, 148
heptica, 446
nefrolitiasis, 211, 227, 400, 564
nefropata, 378
nefrotoxicidad, 212
Neisseria gonorrhoeae, 5, 578
nelfinavir, 576
neomicina, 414, 431
neoplasia, 4
del estroma gastrointestinal,
169
linftica, 197
peritoneal, 417
neostigmina, 251
neumatosis intestinal, 569
neumomediastino, 37
neumona, 61, 80, 81
por aspiracin, 36, 61, 77, 146
neumoperitoneo, 30
neumotrax, 37
neurilemoma, 155
neurofibroma, 155
neuropata, 179
neutroascitis, 420
neutropenia, 173
nicorandil, 5
nifedipina, 20
nimodipino, 258
593
nistatina, 3
nitrofurantona, 347, 352, 516
nitroglicerina, 146, 440
nizatidina, 95
noradrenalina, 426
norepinefrina, 421, 569
norfloxacino, 97, 414, 421
norovirus, 176
nortriptilina, 116
Novosphingobium aromaticivorans, 374
O
obesidad, 329, 356
centrpeta, 121
obstruccin
antropilrica, 119, 120
biliar, 412
colnica, 243
aguda, 241
esofgica, 37
intestinal, 35, 126, 170, 241,
243, 245, 249, 250, 299
pilrica, 246
respiratoria, 9
oclusin
trombtica, 438
vascular, 244
mesentrica, 255
octretide, 145, 146, 251, 415,
421, 440, 484
odinofagia, 61
olsalazina, 212
omeprazol, 44, 45, 51, 52, 54,
65, 95, 97, 122, 123, 138, 145
oncocitoma, 10, 11
oncovin, 166
ondansetrn, 366, 377
onfalitis, 437
infecciosa, 437
Opistorchis sinensis, 503
orcipresina, 421
orlistat, 110, 394, 395
osteoartropata hipertrfica, 412
osteoartrosis, 123
osteoma, 266
osteomalacia, 188
osteopata degenerativa, 103
osteoporosis, 91, 188, 210, 356,
357, 366
otitis media, 61
594
de repeticin, 43
xido ntrico, 18, 119, 121, 122
P
paciente
cirrtico, 146, 426
alcohlico, 92
con acalasia, 18, 20
con angiodisplasia, 146
con cncer gstrico, 159
con carcinoma de esfago, 77
con cirrosis, 409
con dao esofagogstrico, 30
con diabetes, 224
con dispepsia, 96, 112
funcional, 111
con esfago de Barrett, 50
con esteatorrea, 195
con gastritis crnica, 131
con hipertensin portal, 141
con insuficiencia heptica, 52
con laringitis posterior, 44
con mixedema, 564
con obesidad, 381
con pancolitis, 206
con pirosis, 109
con reflujo gastroesofgico, 23
con SIDA, 13, 106, 179, 576
con lcera
duodenal, 134, 155
pptica, 94
con VIH, 6
ictrico, 311, 313
inmunodeprimido, 106, 182
paludismo, 308, 464
pancitopenia, 52
pancolitis, 207, 363
ulcerosa, 264
pancreatitis, 212
aguda, 417
crnica, 196, 197, 199, 227
pangastritis
atrfica, 134
idioptica, 102
paniculitis necrosante, 405
pantoprazol, 45, 51, 52, 65, 95,
97, 145
papaverina, 258
papiloma, 155
papilomatosis biliar, 501
(ndice alfabtico)
parlisis
cerebral infantil, 61, 62
paranoia, 219
parapleja, 471, 540
parasitosis endmica, 223
paromomicina, 184
pelagra, 3
peliosis, 348
pnfigo, 4, 566
penicilamina, 32, 365, 378
pentamidina, 516, 517, 577
pentoxifilina, 342, 366, 396
perforacin
esofgica, 33, 37, 440
gstrica, 33
intestinal, 35, 126, 243, 246,
566, 569
perhexilina, 384
periadenitis mucosa crnica recurrente, 7
pericarditis, 189, 412, 440
constrictiva, 198, 418
periflebitis, 277
periodontitis, 1
peristalsis esofgica ineficaz, 42
peritonitis, 32, 179, 232, 245,
251
bacteriana, 260, 418, 420, 440
espontnea, 414
fecal, 238
mictica, 418
purulenta, 486
qumica, 486
tuberculosa, 418
pielonefritis, 234
pilocarpina, 568
pioderma gangrenoso, 209, 210,
211
pioglitazona, 395
piperacilina, 455
pirazinamida, 456
pirfenidona, 365
pirosis, 23, 24, 43, 48, 60, 61,
93, 561
funcional, 43, 48, 49
piroxicam, 91, 120
pitiriasis, 472
Pneumocistis carinii, 579
poliarteritis, 260
nodosa, 518, 569
poliartritis, 6
polimiositis, 189
polineuropata, 8
plipos, 142, 295, 510
adenomatosos, 155, 265
colnicos, 121, 578
de colon, 223
gastrointestinales, 266
hamartosos, 265
hiperplsicos, 265
inflamatorios, 266
juveniles, 265
poliposis
adenomatosa, 508
familiar, 264, 266, 503
gstrica, 154
juvenil familiar, 265
porfiria, 412
precoma heptico, 448
prednisolona, 193
prednisona, 8, 166, 193, 212,
213, 356, 357
procainamida, 516
proctitis, 297, 577
posterior a radiacin, 283
proctosigmoiditis, 297
prolapso
hemorroidario, 279, 289
rectal, 289, 290, 291
prolastina, 405
proliferacin
microbiana, 245
propofol, 146
propoxifeno, 540
propranolol, 414, 439
prostigmina, 230
Proteus vulgaris, 283, 285
Pseudomonas, 206
aeruginosa, 285
prpura de Henoch--Schnlein,
137
Q
quemadura, 142
por medicamentos, 4
quinolona, 237
quiste
dermoide, 155
heptico, 467
pilonidal, 285
ndice alfabtico
sebceo, 266
R
rabeprazol, 51, 52, 95, 97
racecadotril, 184
ranitidina, 51, 52, 65, 95, 122,
123, 138, 145, 516
rapamicina, 357
raquitismo, 188
rash cutneo, 8
rectorragia, 142, 295
reflujo
cido, 24, 45, 73
fisiolgico, 41
patolgico, 41
alcalino, 151
biliar, 102, 103, 106
duodenogstrico, 89, 96, 111
gastroesofgico, 21, 23, 39,
59, 60
crnico, 69
nasofarngeo, 61
patolgico, 23
regresin tumoral, 83
regurgitacin, 18, 59
resistencia bacteriana, 562, 564
retinitis pigmentada, 465
ribavirina, 322, 334, 335
rifampicina, 366, 377, 414, 456
rifaximina, 431
risendronato, 91
ritonavir, 347
rofecoxib, 120, 121, 123, 124,
215, 558
roscea, 137
rosiglitazona, 394, 395
ruptura
de varices gastroesofgicas,
145
variceal, 439
S
Sacharomyces serevisiae, 211
sacroiletis, 210
Salmonella, 175, 176, 177, 178,
517, 576, 577, 578
sp., 178, 182
typhi, 508, 510
salmonelosis, 464
sangrado
anal, 297
del tubo digestivo, 61
diverticular, 296
intestinal, 137
rectal, 296
variceal, 142, 412
sarampin, 352
sarcoidosis, 102, 107, 189, 437
sarcoma, 15, 156, 299
de Kaposi, 11, 299, 504, 576,
577, 578, 579
sargramostima, 172
schwannoma, 169
secnidazol, 465
selenio, 377, 540
sensibilidad esofgica, 50
septicemia, 33
serositis abdominal, 566
serotonina, 115
seudoacalasia, 17
seudoobstruccin
colnica, 252
intestinal, 243
crnica, 242, 252
Shigella, 175, 176, 576, 578
boydii, 176
dysenteriae, 176, 177
flexneri, 176, 578
sonnei, 176
sp., 178
sialorrea, 36, 571, 572
sibutramina, 394
SIDA, 6, 13, 283, 456, 479, 504
siembra tumoral, 554
sfilis, 107, 307, 412
sildenafil, 22
sndrome
abdominal agudo, 260
anmico, 107, 142, 269, 308,
309
carcinoide, 575
cardiodislipidmico, 382
constitucional, 112
de absorcin intestinal deficiente, 188, 195, 203
de Alagille, 307
de ataxia--telangiectasia, 551
de avitaminosis, 107
de Behet, 5
de Budd--Chiari, 418, 437,
438, 446, 476
595
de colon irritable, 234

de conductos evanescentes,
307
de Cowden, 266
de CREST, 299
de Crijer--Najjar, 306, 310
de Cronkite--Canad, 265
de Cushing, 212
de dolor epigstrico, 109
de Down, 189
de Dubin--Johnson, 306, 307,
310
de dumping, 151
de Ehlers--Danlos, 231, 299
de escurrimiento posterior, 45
de fatiga crnica, 222
de Felty, 437
de Franconi, 400
de Gardner, 266
de Gilbert, 306, 309, 310
de Guillain--Barr, 179, 572
de hipersecrecin, 91, 94, 96,
98
de inmunodeficiencia adquirida, 120, 165, 568, 575
de insuficiencia
adquirida, 6
cardiaca, 573
de intestino
corto, 251
irritable, 109, 110, 178,
219, 220, 226, 263, 563
de Li--Fraumeni, 154, 551
de Lucey--Driscoll, 306
de Lynch, 267
de malabsorcin, 76
de malestar posprandial, 110
de Mallory--Weiss, 142, 150
de Marfan, 231
de Mikulicz, 7, 10
de Mirizzi, 487
de mola melanoma mltiple
familiar, 551
de muerte sbita, 61, 63
de Oldfield, 266
de Patterson--Kelly, 75
de Peutz--Jeghers, 265, 299,
551
de Plummer--Vinson, 13, 75
de Reiter, 6
de Rendu--Osler, 299
596
de Rotor, 306, 307, 310

de rumiacin, 63
del lactante, 59
de Sandifer, 61
de Sjgren, 10, 137, 188, 189,
373, 375, 376, 377, 567,
568
de Sutton, 7
de Sweet, 6
de Trousseau, 553
de Turcot, 266
de Turner, 299
de Verner--Morrison, 550
de vmito cclico, 59, 219
de von Hippel--Lindau, 547
de Wernicke, 430
de Zollinger--Ellison, 87, 91,
94, 196, 197
del elevador del ano, 219
del intestino corto, 197
del seno enfermo, 406
disentrico, 179, 461
dispptico, 103
hepatorrenal, 414, 420, 421,
439
hiperdinmico, 443
hipertensivo portal, 435
inmunoproliferativo del intestino, 179
metablico, 382, 383
X, 382
nefrtico, 401, 403, 417, 418
poliglandular autoinmunitario,
352
polipsico, 302
ulceroso, 91, 92, 93
urmico, 177
hemoltico, 179
sinusitis, 43, 61
sobrecrecimiento bacteriano, 53,
220, 563
sobrepoblacin bacteriana, 1, 96,
196, 197, 201, 203, 384, 576
somatostatina, 145, 421, 440
soplo carotdeo, 573
Staphylococcus
aureus, 176, 177, 179, 285,
454, 574
mutans, 4, 5
Streptococcus, 454
bovis, 264
Strongyloides, 198, 202
(ndice alfabtico)
sucralfato, 52, 96, 105, 114
sufentanilo, 146
sufrimiento heptico, 448
sulfametoxazol, 237
sulfapiridina, 212
sulfasalazina, 212, 213, 517
sulfonamida, 347
sulindaco, 91, 347, 517
sunitinib, 173
sustancia custica, ingestin de,
27
T
tabaquismo, 5
crnico, 12
tacrolimus, 213, 356, 357, 365,
378, 449
Taenia coli, 231
talidomida, 8, 378
tamoxifeno, 347, 382, 384, 476,
517
taponamiento pericrdico, 37,
157
tazobactam, 455
tegaserod, 52, 114, 115, 226, 563
telangiectasia hemorrgica hereditaria, 412
telbivudine, 332
temozolomida, 172
tenofovir, 330, 332
teofilina, 40
terlipresina, 145, 421
tetraciclina, 97, 138, 179
thiotepa, 162
ticarcilina, 455
ticlopidina, 575
timidina, 330
tinidazol, 184, 465
tiroiditis, 353
tirosinemia, 307, 412
tirotoxicosis, 227
tiroxina, 5
tos crnica, 43, 45, 54, 61
toxicidad farmacolgica, 568
toxina botulnica, 20, 21, 22,
298, 563, 571, 572
Toxoplasma, 517
tramadol, 540
trasplante
de hgado, 351, 356

heptico, 333, 348, 352, 354,
357, 361, 371, 378, 400
ortotpico de hgado, 449
trastorno
de la motilidad esofgica, 44
renal, 52, 63
trastuzumab, 558
traumatismo
bucal, 8
craneoenceflico, 103
Treponema pallidum, 5, 102, 106
triamcinolona, 8
triclosan, 8
trientine, 403
trifluperidol, 251
trimetoprim, 237
Tripanosoma cruzi, 24
triquilemoma facial, 266
troglitazona, 347, 394, 395
tromboangetis, 260
trombocitopenia, 179
tromboembolia pulmonar, 80
tromboflebitis migratoria, 157
trombosis, 120, 257, 259
arterial, 257
venosa, 257, 258, 259
mesentrica, 255
tuberculoma heptico, 456
tuberculosis, 107, 196, 198, 212,
283, 413, 417
heptica, 455
miliar, 456
tularemia, 455
tumor, 142
benigno, 1, 9, 10
carcinoide, 53, 156, 299
de Blumer, 156
de glndulas salivales, 9
de Godwin, 10
de intestino delgado, 298
de Klatskin, 503
de Krukenberg, 156
de paladar, 12
de Warthin, 10
del estroma gastrointestinal,
84
desmoides, 266
duodenal, 142
estromal gastrointestinal, 169,
299
ndice alfabtico
gstrico, 153
intestinal, 302
irresecable, 163
linfoepitelial benigno, 10
maligno, 1, 9
mixto maligno, 11
mucinoso, 163
neurognico, 299
parotdeo, 10
plvico, 277
sarcomatoso, 84
142, 145, 150, 165, 223,

578
ulceracin
esofgica, 146
gstrica, 103
genital recurrente, 6
mucosa, 5
uremia, 110
uretritis no gonoccica, 6
uropata obstructiva, 290
urticaria crnica idioptica, 137
uvetis, 6, 209, 210
lcera, 4, 91, 120

aftosa, 207
de Curling, 103
de Cushing, 103
duodenal, 88, 95, 96, 103,
123, 126, 131, 133, 142,
145
endoscpica, 126
esofgica, 55
gstrica, 87, 95, 96, 103, 123,
131, 133, 134, 145, 227
gastroduodenal, 87
gingival, 9
intestinal, 126
maligna, 93
necrtica, 7
pptica, 87, 90, 92, 110, 113,
119, 124, 126, 139, 141,
V
varicela zoster, 5
varices
esofgicas, 142, 149, 414,
433, 438, 578
gstricas, 142, 148
hemorrgicas, 440
rectales, 298, 436
ruptura de, 141
vasculitis, 6, 189, 197, 259, 347,
518, 569
intestinal, 566
vasopresina, 440
Vibrio, 175
cholerae, 176, 177, 178, 179
parahaemolyticus, 176, 179
VIH, 6, 8, 9, 10, 165, 196, 459,
549
597
viramidina, 335
virus
de Epstein--Barr, 154
de inmunodeficiencia
adquirida, 10
humana, 2, 5, 196, 384, 575
del herpes, 2
del papiloma humano, 298
vitamina
A, 3, 154, 199, 377
B1, 6
B12, 4, 6, 8, 53, 54, 107, 188,
197, 198
deficiencia de, 126
B6, 6
C, 3, 9, 154, 155, 263, 377
D, 190, 193
E, 263, 377, 394, 395, 540
K, 318
vlvulus, 241
Y
Yersinia, 175, 178, 197
enterocolitica, 176, 179, 407
yersiniosis, 455
yeyunitis ulcerativa, 189, 191
Z
zinc, 403
ERRNVPHGLFRVRUJ
598
(ndice alfabtico)

Gastroenterologia Clínica. Roesch

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gastroenterologia Clínica. Roesch

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GASTROENTEROLOGA

Jos Mara Remes Troche

Antonio Ramos de la Medina

Dr. Juan Miguel Abdo Francis

Dr. M. Arnoldo Barrera Maldonado

Dr. Francisco Javier Andrade Zrate

Dr. Daniel Bernal Serrano

Dr. Ral Bernal Reyes

Dr. Federico Argelles Arias

Dr. Francisco Bosques Padilla

Dra. Ofelia Arias Arias

Dr. Alfonso Canales Kai

Dr. Mario Arturo Ballesteros Amozurrutia

Dr. Ramn Carmona Snchez

Dr. Julio Ballinas Bustamante

Dr. Rafael Castaeda Seplveda

Dr. Ricardo Cern Castillo

Dr. Eduardo Marn Lpez

Dr. Daniel Murgua Domnguez

Medicina, Universidad de Guanajuato. Ex presidente,

Captulo 15. Cncer y linfoma gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ejercicio de la profesin del mdico.

Gastroenterologa clnica es una obra que responde a la

convierta en el libro de referencia para los estudiantes de

En las ltimas tres dcadas el ser humano ha sido testigo

XVIII Prcticas de histologa

Patologa de la cavidad oral

puede desarrollar cerca de 80% de la poblacin mundial

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Se define como el proceso inflamatorio del tejido de

giene (hilo dental y enjuagues bucales), adems de una

Patologa de la cavidad oral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cuadro 1--1. Clasificacin de las gingivtis

para el control de enfermedades cronicodegenerativas

Figura 1--1. Gingivitis.

existencia Conforme avanza, aparece enrojecimiento

nes se sugiere el empleo de lavados o enjuagues con antispticos tpicos y corhexidina.

Es la inflamacin de las membranas mucosas de la boca,

Muchos pacientes refieren la aparicin de lceras con

Cuadro 1--2. Causas primarias y secundarias de la estomatitis

Patologa de la cavidad oral

Figura 1--2. Irritacin de la mucosa bucal.

Irritacin de la mucosa oral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

En la mayora de las enfermedades de la mucosa bucal

Enfermedades sistmicas asociadas

cia de ulceraciones genitales recurrentes, conjuntivitis,

Figura 1--3. Sarcoma de Kaposi en la boca.

Figura 1--4. Sarcoma de Kaposi en el paladar.

Patologa de la cavidad oral

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

factor de necrosis tumoral, se encuentran elevados, por

Figura 1--5. Aftas herpetiformes.

Es importante conocer los antecedentes patolgicos

Patologa de la cavidad oral

morragia de la pulpa dental, hipoplasia del esmalte, cese

Figura 1--6. Candidiasis en el paladar.

Otros tipos de estomatitis

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Forma ms o menos rara de gonorrea de la cavidad bucal

TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS

Tumores de las glndulas salivales

Figura 1--7. Tumor de la glndula partida unilateral y bilateral.