REFERAT

Komplikasi dan efek samping Anestesi spinal serta reaksi

obat Bupivacain

Pembimbing:
dr.Eko Budi Prasetyo, Sp.An

Disusun Oleh:
Rahmalia Lestari
030.11.241

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 11 APRIL -14 MEI 2016

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT serta nabi Muhammad SAW atas
berkat dan rahmat- Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat dengan judul Komplikasi
dan efek samping Anestesi spinal serta reaksi obat Bupivacain dengan baik dan selesai tepat
waktu.
Penyelesaian penulisan referat ini tidak lepas dari dukungan berbagai pihak dalam bentuk
doa, moral, waktu dan pikiran. Maka dari itu penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada
beberapa pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini hingga selesai terutama
kepada dr.Eko Budi Sp.An selaku pembimbing dan konsulen anestesi RSAL dr.Mintohardjo
yang telah membimbing, memberi masukan serta meluangkan waktu dan pikirannya kepada
penulis. Penulis juga ingin mengucapkan terimakasih kepada tema-teman sejawat selama
maenjalankan kepanitraan klinik anestesi dan juga kepada pihak-pihak lain yang tidak dapat
penulis sebutkan satu persatu, atas bantuan dan dukungannya dalam penyelasaian referat penulis
ucapkan terimakasih.
Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun dari semua pihak demi
kelancaran referat ini. Akhir kata penulis berharap referat ini dapat berguna dan menjadi bahan
masukan bagi dunia kedokteran.

Jakarta, Mei 2016

Penyusun

Rahmalia Lestari
030.11.241

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

Daftar Isi .

BAB I Pendahuluan
Latar belakang . .........

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1

Anatomi Vetebra ...............

2.2

Anestesi Lokal...............

2.3

Anestesi Spinal ..........

8
A. Indikasi...............

B. Kontraindikasi absolute.........

C. Kontraindikasi Relatif................

2.4

Mekanisme Kerja Spinal Anestesi ...............

10

2.5

Farmakokinetik..............

12

A. Absorbsi Sistemik.....................

12

B. Distribusi..................

13

Toksisitas dan Efek samping ................

15

A. Toksisitas Lokal.......... ............

15

B. Efek samping terhadap sistem tubuh .............

16

C. Komplikasi Anestesi Spinal...............................

17

Bupivacain.........................

24

A. Farmakologi

24

B. Farmakodinamik

25

C. Indikasi

25

D. Kontra Indikasi

25

E. Dosis

26

F. Efek samping..

26

G. Interaksi Obat

27

Daftar Pustaka

28

2.6

2.7

BAB I
PENDAHULUAN

Anestesi sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika
melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan
anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total.
seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak
selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis
anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan
nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. [1]
Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya kesadaran
secara total, anestesi lokal yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada
sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas
dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. [1]
Anestesi spinal juga dikenal sebagai subarachnoid anestesi adalah bentuk anestesi lokal
atau regional, yang melibatkan suntikan obat anestesi ke dalam cairan cerebro spinal (CSF). di
ruang subarachnoid Injeksi ini biasanya disuntikan di daerah lumbal pada ruang L2 / 3 atau L3 /
4. [1]
CSF dari kanalis vertebralis menempati ruang (kedalaman 2-3mm) sempit dimana
terdapat medulla spinalis dan cauda equina, dan tertutup oleh lapisan arakhnoid. Anestesi local
yang disuntikkan, akan menyebar di CSF ternpat penyuntikan kemudian mengikuti aliran CSF .
Tahap berikutnya mungkin menjadi yang paling penting, dan menyebar karena adanya interaksi
antara kepadatan dari kedua CSF dan solusi anestesi lokal di bawah pengaruh gravitasi. Gravitasi
akan 'diterapkan' melalui posisi pasien (telentang, duduk, dll), dan, dalam posisi horizontal, oleh
pengaruh kurva dari kanal tulang belakang.. [2]
4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Tulang Vertebra
Tulang vertebral terdiri dari 33 tulang: 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sacral, dan 4
coccygeal. Kolom vertebral biasanya berisi tiga kurva. Kurva servikal dan lumbal adalah
cembung anterior, dan kurva thoraks adalah cembung posterior. [3]

Gambar 1 : Tulang Vertebrae

[2]

Terdapat lima ligamen yang menyokong tulang belakang bersama-sama, yaitu,

ligamentum supraspinosus, ligamentum interspinosus, ligamentum flavum, ligamentum anterior
dan posterior. Ligamen supraspinous menghubungkan akar dari prosesus spinosus dari vertebra
servikalis ketujuh (C7) ke sakrum. Ligamentum supraspinous dikenal sebagai ligamentum
nuchae di area di atas C7. Ligamen interspinous menghubungkan antar prosesus spinosus.
Ligamentum flavum, atau ligamen kuning, menghubungkan lamina di atas dan bawah bersamasama. Akhirnya, ligamen membujur posterior dan anterior mengikat badan vertebra bersamasama. [3]

Gambar 2: Ligamentum pada tulang vertebrae [2]

Tiga membran yang melindungi medulla spinalis adalah dura mater, arakhnoid mater, dan
pia mater. Dura mater merupakan lapisan terluar. Kantung dural meluas sampai ke vertebra
sacral kedua (S2). Arakhnoid merupakan lapisan tengah, dan ruang subdural terletak di antara
dura mater dan lapisan arakhnoid. Lapisan arachnoid juga berakhir di S2, seperti kantung dural.
Piameter menempel ke permukaan dari sumsum tulang belakang dan berakhir di terminale filum,
yang membantu untuk menahan medulla spinalis sampai sakrum. Ruang antara arakhnoid dan
piameter dikenal sebagai ruang subarachnoid, dan saraf tulang belakang berjalan di ruang ini,
seperti halnya CSF. [3]

Gambar 3: Lapisan membrane medulla spinalis

[2]

Panjang dari sumsum tulang belakang bervariasi sesuai dengan umur. Pada trimester
pertama, sumsum tulang belakang meluas sampai akhir tulang belakang, tetapi sebagai usia
6

janin, kolom tulang belakang memanjang lebih dari sumsum tulang belakang. Saat lahir, sumsum
tulang belakang berakhir pada sekitar L3 dan pada orang dewasa, medulla spinalis berakhir pada
sekitar L1 dengan 30% dari orang yang berakhir pada T12 dan 10% pada L3
2.2 ANESTESI LOKAL
Anestetik lokal ialah gabungan dari garam larut dalam air dan alkaloid larut dalam lemak
dan terdiri dari bagian kepala cincin aromatik tak jenuh bersifat lipofilik, bagian badan sebagai
penghubung terdiri dari cincin hidrokarbon dan bagian ekor terdiri dari amino tersier bersifat
hidrofilik. Semakin panjang gugus alkoholnya, semakin besar daya kerja anestetiknya, tetapi
toksisitasnya juga meningkat.
Pusat mekanisme kerjanya terletak di membran sel. Seperti juga alkohol dan barbital,
anestetika lokal menghambat penerusan impuls dengan jalan menurunkan permeabilitas
membran sel saraf untuk ion-natrium, yang perlu bagi fungsi saraf yang layak. Hal ini
disebabkan adanya persaingan dengan ion-ion kalsium yang berada berdekatan dengan saluransaluran natrium di membran sel saraf. Pada waktu bersamaan, akibat turunnya laju depolarisasi,
ambang kepekaan terhadap rangsangan listrik lambat Iaun meningkat, sehingga akhirnya terjadi
kehilangan rasa setempat secara reversible. [4]
Diperkirakan bahwa pada proses stabilisasi membran tersebut, ion-kalsium me-megang
peranan penting, yakni molekul-molekul lipofil besar dan anestetika lokal mungkin mendesak
sebagian ion-kalsium di dalam membran sel tanpa mengambil alih fungsinya. Dengan demikian,
membran sel menjadi lebih padat dan stabil, serta dapat lebih baik melawan segala sesuatu
perubahan mengenai permeabilitasnya.
Di samping itu, anestetika lokal mengganggu fungsi semua organ di mana terjadi
konduksi/ transmisi dari beberapa impuls. Dengan demikian, anestetika lokal mempunyai efek
yang penting terhadap SSP, ganglia otonom, cabang-cabang neuromuskular, dan semua jaringan
otot.
Anestesi Lokal terdiri dari :
1

Neurological blockade perifer

Topical
Infiltration
Field block
Nerve block
7

i.v regional anestesia

Neurological blockade sentral
Anesthesia spinal
Anesthesia epidural

2.3 ANESTESI SPINAL

Anestesi spinal juga dikenal sebagai subarachnoid anestesi adalah bentuk anestesi lokal
atau regional, yang melibatkan suntikan obat anestesi ke dalam ruang subarachnoid cairan
cerebrospinal (CFS). Injeksi ini biasanya dibuat di daerah lumbal pada ruang L2 / 3 atau L3 / 4.
Spinal anestesi memiliki keuntungan dari kesederhanaan, onset cepat tindakan, tingkat
kegagalan yang rendah, dosis obat minimal, dan relaksasi otot yang sangat baik, yang
membuatnya teknik pilihan untuk operasi caesar baik elektif dan darurat ketika berfungsi
epidural kateter tidak pada tempatnya. [5]

A. Indikasi:
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anesthesia umum ringan.
B. Kontra indikasi absolut:
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hipovolemia berat, syok
4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan
5. Tekanan intrakranial meningkat
8

6. Fasilitas resusitasi minim

7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.
C. Kontra indikasi relatif:
1. Infeksi sistemik
2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Kelainan neurologis
4. Kelainan psikis
5. Bedah lama
6. Penyakit jantung
7. Hipovolemia ringan
8. Nyeri punggung kronik

Pilihan anestesi lokal didasarkan pada potensi efek agen, onset dan durasi anestesi, dan
samping obat. Dua kelompok anestesi lokal yang dapat digunakan dalam spinal anestesi yaitu:
1.

Golongan ester (-COOC-) : Kokain, benzokain (amerikain), ametocaine, prokain

(nevocaine), tetrakain (pontocaine), kloroprokain (nesacaine).

2.

Golongan amida (-NHCO-) : Lidokain (xylocaine, lignocaine), mepivakain (carbocaine),

prilokain (citanest), bupivakain (marcaine), etidokain (duranest), dibukain (nupercaine),
ropivakain (naropin), levobupivacaine (chirocaine).
Perbedaan penting antara anestetik lokal ester dan amida adalah efek samping yang

ditimbulkan dan mekanisme metabolitnya, dimana golongan ester kurang stabil dalam larutan
(prokain, ametokain), lebih mudah dipecah oleh kolinesterase plasma, waktu paruh sangat
pendek, sekitar 1 menit. Adapun produk degradasi hasil metabolisme ester adalah asam paminobenzoik. [6]
Sedangkan golongan amida sedikit dimetabolisir dan cenderung terjadi akumulasi dalam
plasma. Ikatan amida dipecah menjadi N-dealkilasi dengan cara hidrolisi, terutama di hepar.
Penderita penyakit hepar berat lebih banyak mengalami reaksi-reaksi merugikan. Eleminasi

waktu paruh sekitar 2-3 jam. Bentuk amida lebih stabil dan kelarutan dapat di sterilkan dengan
autoklaf. [6]
Meskipun metabolisme penting untuk menentukan aktivitas obat bius lokal, kelarutan lipid,
protein yang mengikat, dan pKa juga mempengaruhi aktivitas [4].
Lipid/Water solubility ratio, menentukan ONSET OF ACTION. Semakin tinggi kelarutan

dalam lemak akan semakin tinggi potensi anestesi local.

Protein Binding, menentukan DURATION OF ACTION. Semakin tinggi ikatan dengan

protein akan semakin lama durasi nya

pKa, menentukan keseimbangan antara bentuk kation dan basa. Makin rendah pKa makin
banyak basa, makin cepat onsetnya. Anestetik lokal dengan pKa tinggi cenderung
mempunyai mula kerja yang lambat. Jaringan dalam suasana asam (jaringan inflamasi)
akan menghambat kerja anestetik lokal sehingga mula kerja obat menjadi lebih lama. Hal
tersebut karena suasana asam akan menghambat terbentuknya asam bebas yang
diperlukan untuk menimbulkan efek anestesi.

2.4 MEKANISME KERJA SPINAL ANESTESI

Gambar 4 : Anestesi Spinal [2]

Farmakokinetik anestesi lokal termasuk penyerapan dan eliminasi obat. Empat faktor
berperan dalam penyerapan anestesi lokal dari ruang subarachnoid ke dalam jaringan saraf, (1)

10

konsentrasi anestesi lokal di CSF, (2) luas permukaan jaringan saraf terkena CSF, (3) lipid isi
jaringan saraf, dan (4) aliran darah ke jaringan saraf. [5]
Saraf-saraf pada medulla spinalis menyerap anestesi lokal yang diinjeksi ke dalam ruang
subarachnoid. Semakin luas permukaan saraf terkena, semakin besar penyerapan anestesi local.
Mekanisme kerja anestesi local adalah dengan difusi dari CSF ke piameter dan ke medulla
spinalis, yang merupakan proses yang lambat. Hanya bagian paling dangkal dari sumsum tulang
belakang dipengaruhi oleh difusi anestesi lokal [5]
Mekanisme kerja dari spinal anestesi, obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran
natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium
dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi
saraf. Mekanisme utama aksi anestetik lokal adalah memblokade voltage-gated sodium
channels. Membrane akson saraf, membrane otot jantung, dan badan sel saraf memiliki
potensial istirahat -90 hingga -60 mV. Selama eksitasi, lorong sodium terbuka, dan secara cepat
berdepolarisasi hingga tercapai potensial equilibrium sodium (+40 mV). Akibat dari
depolarisasi, lorong sodium menutup (inaktif) dan lorong potassium terbuka. Aliran sebelah luar
dari repolarisasi potassium mencapai potensial equilibrium potassium (kira-kira -95 mV).
Repolarisasi mngembalikan lorong sodium ke fase istirahat. Gradient ionic transmembran
dipelihara oleh pompa sodium. Fluks ionic ini sama halnya pada otot jantung, dan dan anestetik
local memiliki efek yang sama di dalam jaringan .

11

Gambar 5 : Mekanisme Kerja Anestesi lokal

[4]

Fungsi sodium channel bisa diganggu oleh beberapa cara. Toksin biologi seperti
batrachotoxin, aconitine, veratridine, dan beberapa venom kalajengking berikatan pada reseptor
diantara lorong dan mencegah inaktivasi. Akibatnya terjadi pemanjangan influx sodium melalui
lorong dan depolarisasi dari potensial istirahat. Tetrodotoxin (TTX) dan saxitoxin memblok
lorong

sodium

dengn

berikatan

kepada

chanel

reseptor

di

dekat

permukan

extracellular. Serabut saraf secara signifikan berpengaruh terhadap blockade obat anestesi
local sesuai ukuran dan derajat mielinisasi saraf. Aplikasi langsung anestetik lokal pada akar
saraf, serat B dan C yang kecil diblok pertama, diikuti oleh sensasi lainnya, dan fungsi motorik
yang terakhir diblok.

2.5 FARMAKOKINETIK
A. Absorbsi sistemik
Dipengaruhi oleh:
1.Tempat suntikan. kecepatan absorbsi sistemik sebanding dengan banyaknya vaskularisasi
tempat suntikan.

2.Penambahan vasokonstriktor.
Adrenalin
Adrenalin 5 g/ml atau 1:200.000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada
tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorbsi sampai 50%. Ini penting
untuk obat-obat dengan durasi pendek atau intermediet seperti prokain, lidokain, dan
mepivacaine. Disamping itu dengan penambahan epinephrine bertujuan untuk
mengurangi perdarahan saat pembedahan dan muntuk meningkatkan intensitas blok
dengan efek agonis alpha langsung pad reseptor antinociceptive di spinal cord, dan
untuk membantu pada evaluasi suatu dosis tes.
12

Dosis maksimum epinephrine tidak boleh melebehi 10 mcg/kg pada pasien anak
dan 250 mcg pada orang dewasa. Epinephrine tidak boleh digunakan pada blok saraf
perifer pada area dengan aliran darah kolateral sedikit atau pada teknik regional
intravena.
B. Distribusi
Distribusi anestetika local dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditentukan
oleh factor-faktor:
1. Perfusi jaringan
2. Koefisien partisi jaringan/darah
Ikatan kuat dengan potein plasma obat lebih lama di darah.
Kelarutan dalam lemak tinggi meningkatkan ambilan jaringan
3. Massa jaringan
Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal
Anestetika local golongan amide tersebar luas setelah pemberian bolus intravena. Setelah fase
distribusi inisial cepat, yang mana terdiri dari ambilan perfusi yang tinggi seperti otak, hepar,
ginjal, dan jantung, terjadi fase distribusi yang lambat ke dalam perfusi jaringan yang moderat
seperti otot dan saluran gastrointestinal.
Barisitas memainkan peran penting dalam menentukan penyebaran anestesi lokal di
ruang tulang belakang dan sama dengan kepadatan dari anestesi lokal dibagi dengan
kepadatan CSF pada suhu 37-| C. Anestesi lokal dapat hiperbarik, Hypobaric, atau isobarik
bila dibandingkan dengan CSF, dan barisitas adalah penentu utama bagaimana anestesi lokal
didistribusikan saat disuntikkan ke dalam CSF. Solusi Hypobaric kurang padat dari CSF dan
cenderung untuk bangkit melawan gravitasi. Solusi isobarik adalah sebagai padat seperti
CSF dan cenderung tetap pada tingkat di mana mereka disuntikkan. Solusi hiperbarik lebih
padat dari CSF dan cenderung mengikuti gravitasi setelah injeksi.
Solusi Hypobaric memiliki barisitas kurang dari 1,0 relatif terhadap CSF dan biasanya
dibuat dengan menambahkan air steril suling dengan anestesi lokal. Tetrakain, dibucaine,
dan bupivakain semuanya telah digunakan sebagai solusi Hypobaric pada anestesi spinal.
Posisi pasien adalah penting setelah injeksi anestesi spinal Hypobaric karena beberapa menit
13

pertama yang menentukan penyebaran anestesi. Jika pasien berada dalam posisi
Trendelenburg setelah injeksi, obat bius akan menyebar ke arah caudal dan jika pasien
berada dalam posisi Trendelenburg terbalik, obat bius akan menyebar cephalad setelah
injeksi. Jika prosedur itu harus dilakukan di daerah perineum atau anus dalam posisi, rawan
pisau lipat, sebuah tulang belakang Hypobaric anestesi akan menjadi pilihan yang sangat
baik untuk menghindari pasien reposisi setelah injeksi. Solusi hiperbarik pada anestesi
spinal memiliki baricity lebih besar dari 1,0.
Barisitas solusi isobarik sama dengan 1,0. Tetrakain dan bupivakain memiliki
keduanya telah digunakan dengan sukses untuk anestesi spinal isobarik, dan posisi pasien
tidak mempengaruhi penyebaran anestesi lokal, berbeda halnya dengan solusi hiperbarik
atau Hypobaric.Injeksi dapat dibuat dalam posisi apapun, dan kemudian pasien dapat
ditempatkan ke posisi yang diperlukan untuk operasi. Gravitasi tidak memainkan peran
dalam penyebaran solusi isobarik, berbeda dengan anestesi hipo-atau hiperbarik lokal.
Sebuah solusi anestesi lokal dapat dibuat dengan menambahkan hiperbarik dekstrosa
atau glukosa.Bupivacaine, lidocaine dan tetrakain semuanya telah digunakan sebagai solusi
hiperbarik pada anestesi spinal. Posisi pasien mempengaruhi penyebaran obat bius. Seorang
pasien dalam posisi Trendelenburg akan memiliki perjalanan anestesi dalam arah cephalad
dan sebaliknya.
Dosis dan volume keduanya memainkan peran dalam penyebaran anestesi lokal
setelah injeksi tulang belakang, meskipun dosis telah terbukti lebih penting daripada
volume. Konsentrasi anestesi lokal sebelum injeksi tidak memiliki bantalan pada distribusi
karena setelah injeksi, karena pencampuran dari CSF dan pembiusan lokal, ada konsentrasi
baru.

2.6 TOKSISITAS DAN EFEK

A. Toksisitas lokal
1. Transient radicular irritation (TRI) atau transient neurologic symptoms (TNS)

14

A. Ditandai oleh dysesthesia, nyeri terbakar, low back pain dan sakit pada ekstrimitas bawah
dan bokong. Etiologi gejala ini melengkapi iritasi radikular. Gejala biasanya Nampak
dalam 24 jam setelah penyembuhan lengkap dari anestesi spinal dan hilang dalam 7 hari.
B. Peningkatan neurotoksisitas insidensi berhubungan dengan pemberian subarachnoid dari
lidokain 5% telah dilaporkan.
2. Cauda equine syndrome
A. Terjadi ketika luka yang tersebar ke pleksus lumbosakral menyebabkan derajat yang
bermacam-macam anestesi sensori,disfungsi spinkter usus dan kandung kemih, dan
paraplegi.
B. Permulaannya dilaporkan disebabkan lidokain 5% dan tetrakain 0.5% yang diberikan
melalui sebuah mikrokateter. Ada peningkatan risiko manakala ditempatkan pada ruang
subaraknoid ,yang demikian bisa terjadi selama dan sesudah anestetik spinal terusmenerus injeksi, kecelakaan injeksi subaraknoid dari dosis epidural yang diharapkan atau
dosis spinal berulang-ulang.
C. Kloroproprokain telah dikaitkan dengan neurotoksistas. Penyebab neurotoksistas ini
kemungkinan adalah pH rendah kloroprokain.
B. Efek samping terhadap Sistem Tubuh
Sistem kardiovaskular
Anestetik local menekan automatisasi miokard (depolarisasi fase IV spontan) dan
mengurangi durasi periode refrakter (ditunjukkan sebagai pemanjangan interval PR dan
pelebaran QRS).
Kontraktilitas miokardial dan kecepatan konduksi ditekan pada konsentrasi lebih besar.
Relaksasi otot polos penyebab beberapa derajat vasodilatasi (dengan pengecualian kokain).
Disritmia jantung atau kolaps sirkulasi sering suatu tanda yang hadir pada overdosis
anestetik lokal selama anesthesia general.
Injeksi intravaskluar bupivakain telah menyeababkan reaksi kardiotoksik berat, meliputi
hipotensi, blok jantung atrioventrikular, dan disritmia seperti fibrilasi ventrikel. Kehamilan,
hipoksemia, dan asidosis respirasi adalah faktor risiko yang mempengaruhi. Ropivakain tak
cukup signifikan toksisitas jantung karena disosianya lebih cepat dari channel sodium.
Levobupivakain kurang berefek kardiotoksik daripada bupivakain.
15

Sistem pernapasan
Relaksi otot polos bronkus. Henti napas akibat paralise saraf frenikus, paralise
interkostal,atau depresi langsung pusat penraf frenikus, paralise interkostal,atau depresi langsung
pusat pengaturan pernafasan.
Apnea dapat diakibatkan oleh paralisis saraf interkostal dan phrenic atau penekanan pusat
respirasi medulla yang menyertai eksposure langsung terhaap agen local anestetik
(postretrobulbar apnea syndrome).
System saraf pusat (SSP)
SSP rentan tehadap tosisitas anestetika local, dengan tanda-tanda awal parestesia lidah,
pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agas anestetika local, dengan tanda-tanda
awal parestesia lidah, pusing, kepala terasa ringan, tinnitus, pandangan kabur, agitasi, twitching,
depresi pernapasan, tidak sadar, konvulsi, koma. Tambahan adrenalin berisiko kerusakan saraf.
Kejang tonik-klonik mungkin diakibatkan blockade selektif jalur inhibisi. Henti
pernapasan sering mengikuti aktivitas kejang. Toksisitas SSP diperberat oleh hiperkarbia,
hipoksia dan asidosis.
Imunologi
Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering, karena merupakan derivate paraamino-benzoic acid (PABA) yang dikenal sebagai alergen.

System muskuloskletal
Bersifat miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain) ketika diinjeksikan secara langsung
kedalam otot skelet.
Tambahan adrenalin berisiko kerusakan saraf. Regenerasi dalam waktu 3-4 minggu.

C.Komplikasi Anastesi Spinal

Komplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed.

16

Komplikasi tindakan :
1. Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah
dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan.
2. Bradikardia : Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok
sampai T-2
3. Hipoventilasi : Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total
Komplikasi pasca tindakan:
1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine
5. Meningitis

Komplikasi intraoperatif:
1). Komplikasi kardiovaskular
Insiden terjadi hipotensi akibat anestesi spinal adalah 10-40%. Hipotensi terjadi karena
vasodilatasi, akibat blok simpatis, yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan arteriola
sistemik dan vena, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Cardiac output akan berkurang
akibat dari penurunan venous return. Hipotensi yang signifikan harus diobati dengan pemberian
cairan intravena yang sesuai dan penggunaan obat vasoaktif seperti efedrin atau fenilefedrin.
17

Cardiac arrest pernah dilaporkan pada pasien yang sehat pada saat dilakukan anestesi
spinal. Henti jantung bisa terjadi tiba-tiba biasanya karena terjadi bradikardia yang berat
walaupun hemodinamik pasien dalam keadaan yang stabil. Pada kasus seperti ini, hipotensi atau
hipoksia bukanlah penyebab utama dari cardiac arrest tersebut tapi ia merupakan dari mekanisme
reflek bradikardi dan asistol yang disebut reflek Bezold-Jarisch. Bila terjadi spinal tinggi atau
high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1-T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai
cardiac arrest.
Pencegahan

hipotensi

dilakukan

dengan

memberikan

infuse

cairan

kristaloid

(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah
penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi
harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 19mg diulang setiap 34menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran
darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg
IV.

Patofisiologi Hipotensi Dan Bradikardi Pada Anestesi Spinal

18

Hubungan Antara Perubahan Tekanan Darah Dengan

Ketinggian Blok Pada Anestesi Spinal

2). Blok spinal tinggi atau total

Anestesi spinal tinggi atau total terjadi karena akibat dari kesalahan perhitungan dosis
yang diperlukan untuk satu suntikan. Komplikasi yang bisa muncul dari hal ini adalah hipotensi,
henti nafas, penurunan kesadaran, paralisis motor, dan jika tidak diobati bisa menyebabkan henti
jantung. Akibat blok simpatetik yang cepat dan dilatasi arterial dan kapasitas pembuluh darah
vena, hipotensi adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada anestesi spinal. Hal ini
menyebabkan terjadi penurunan sirkulasi darah ke organ vital terutama otak dan jantung, yang
cenderung menimbulkan sequel lain. Penurunan sirkulasi ke serebral merupakan faktor penting
yang menyebabkan terjadi henti nafas pada anestesi spinal total. Walau bagaimanapun, terdapat
kemungkinan pengurangan kerja otot nafas terjadi akibat dari blok pada saraf somatic
interkostal. Aktivitas saraf phrenik biasanya dipertahankan. Berkurangnya aliran darah ke
serebral mendorong terjadinya penurunan kesadaran. Jika hipotensi ini tidak di atasi, sirkulasi
jantung akan berkurang seterusnya menyebabkan terjadi iskemik miokardiak yang mencetuskan
aritmia jantung dan akhirnya menyebakan henti jantung. Pengobatan yang cepat sangat penting
dalam mencegah terjadinya keadaan yang lebih serius, termasuk pemberian cairan, vasopressor,
19

dan pemberian oksigen bertekanan positif. Setelah tingkat anestesi spinal berkurang, pasien akan
kembali ke kedaaan normal seperti sebelum operasi. Namun, tidak ada sequel yang permanen
yang disebabkan oleh komplikasi ini jika diatasi dengan pengobatan yang cepat dan tepat.
Komplikasi respirasi
Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok lebih dari dermatom T5) mengakibatkan
hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest. Bisa
juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma
dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.
Komplikasi postoperative:
1). Komplikasi gastrointestinal
Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan
hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg
terblok.

Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena kontraksi usus dapat

menyebabkan kondisi operasi maksimal. Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan
oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah.
2). Nyeri kepala
Komplikasi yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala
ini bisa terjadi selepas anestesi spinal atau tusukan pada dural pada anestesi epidural. Insiden
terjadi komplikasi ini tergantung beberapa faktor seperti ukuran jarum yang digunakan. Semakin
besar ukuran jarum semakin besar resiko untuk terjadi nyeri kepala. Selain itu, insidensi terjadi
nyeri kepala juga adalah tinggi pada wanita muda dan pasien yang dehidrasi. Nyeri kepala post
suntikan biasanya muncul dalam 6 48 jam selepas suntikan anestesi spinal. Nyeri kepala yang
berdenyut biasanya muncul di area oksipital dan menjalar ke retro orbital, dan sering disertai
dengan tanda meningismus, diplopia, mual, dan muntah.
Tanda yang paling signifikan nyeri kepala spinal adalah nyeri makin bertambah bila
pasien dipindahkan atau berubah posisi dari tiduran/supinasi ke posisi duduk, dan akan
berkurang atau hilang total bila pasien tiduran. Terapi konservatif dalam waktu 24 48 jam harus
20

di coba terlebih dahulu seperti tirah baring, rehidrasi (secara cairan oral atau intravena),
analgesic, dan suport yang kencang pada abdomen. Tekanan pada vena cava akan menyebabkan
terjadi perbendungan dari plexus vena pelvik dan epidural, seterusnya menghentikan kebocoran
dari cairan serebrospinal dengan meningkatkan tekanan extradural. Jika terapi konservatif tidak
efektif, terapi yang aktif seperti suntikan salin kedalam epidural untuk menghentikan kebocoran.
3). Nyeri punggung
Komplikasi yang kedua paling sering adalah nyeri punggung akibat dari tusukan jarum
yang menyebabkan trauma pada periosteal atau ruptur dari struktur ligament dengan atau tanpa
hematoma intraligamentous. Nyeri punggung akibat dari trauma suntikan jarum dapat di obati
secara simptomatik dan akan menghilang dalam beberapa waktu yang singkat sahaja.
4). Komplikasi neurologik
Insidensi defisit neurologi berat dari anestesi spinal adalah rendah. Komplikasi
neurologik yang paling benign adalah meningitis aseptik. Sindrom ini muncul dalam waktu 24
jam setelah anestesi spinal ditandai dengan demam, rigiditas nuchal dan fotofobia. Meningitis
aseptic hanya memerlukan pengobatan simptomatik dan biasanya akan menghilang dalam
beberapa hari.
Sindrom cauda equina muncul setelah regresi dari blok neuraxial. Sindrom ini mungkin dapat
menjadi permanen atau bisa regresi perlahan-lahan setelah beberapa minggu atau bulan. Ia
ditandai dengan defisit sensoris pada area perineal, inkontinensia urin dan fekal, dan derajat yang
bervariasi pada defisit motorik pada ekstremitas bawah.
Komplikasi neurologic yang paling serius adalah arachnoiditis adesif. Reaksi ini biasanya
terjadi beberapa minggu atau bulan setelah anestesi spinal dilakukan. Sindrom ini ditandai oleh
defisit sensoris dan kelemahan motorik pada tungkai yang progresif. Pada penyakit ini terdapat
reaksi proliferatif dari meninges dan vasokonstriksi dari vasculature korda spinal.
Iskemia dan infark korda spinal bisa terjadi akibat dari hipotensi arterial yang lama.
Penggunaan epinefrin didalam obat anestesi bisa mengurangi aliran darah ke korda spinal.
Kerusakan pada korda spinal atau saraf akibat trauma tusukan jarum pada spinal maupun

21

epidural, kateter epidural atau suntikan solution anestesi lokal intraneural adalah jarang, tapi
tetap berlaku.
Perdarahan subaraknoid yang terjadi akibat anestesi regional sangat jarang berlaku karena
ukuran yang kecil dari struktur vaskular mayor didalam ruang subaraknoid. Hanya pembuluh
darah radikular lateral merupakan pembuluh darah besar di area lumbar yang menyebar ke ruang
subaraknoid dari akar saraf. Sindrom spinal-arteri anterior akibat dari anesthesia adalah jarang.
Tanda utamanya adalah kelemahan motorik pada tungkai bawah karena iskemia pada 2/3 anterior
bawah korda spinal. Kehilangan sensoris biasanya tidak merata dan adalah sekunder dari
nekrosis iskemia pada akar posterior saraf dan bukannya akibat dari kerusakan didalam korda itu
sendiri. Terdapat tiga penyebab terjadinya sindrom spinal-arteri : kekurangan bekalan darah ke
arteri spinal anterior karena terjadi gangguan bekalan darah dari arteri-arteri yang diganggu oleh
operasi, kekurangan aliran darah dari arteri karena hipotensi yang berlebihan, dan gangguan
aliran darah sama ada dari kongesti vena mahu pun obstruksi aliran.
Anestesi regional merupakan penyebab yang mungkin yang menyebabkan terjadinya
sindrom spinal-arteri anterior oleh beberapa faktor. Contohnya anestesi spinal menggunakan obat
anestesi lokal yang dicampurkan dengan epinefrin. Jadi kemungkinan epinefrin yang
menyebabkan vasokonstriksi pada arteri spinal anterior atau pembuluh darah yang memberikan
bekalan darah.
Hipotensi yang kadang timbul setelah anestesi regional dapat menyebabkan kekurangan
aliran darah. Infeksi dari spinal adalah sangat jarang kecuali dari penyebaran bacteria secara
hematogen yang berasal dari fokal infeksi ditempat lain. Jika anestesi spinal diberikan kepada
pasien yang mengalami bakteriemia, terdapat kemungkinan terjadi penyebaran ke bakteri ke
spinal. Oleh yang demikian, penggunaan anestesi spinal pada pasien dengan bakteremia
merupakan kontra indikasi relatif. Jika infeksi terjadi di dalam ruang subaraknoid, akan
menyebabkan araknoiditis. Tanda dan symptom yang paling prominen pada komplikasi ini
adalah nyeri punggung yang berat, nyeri lokal, demam, leukositosis, dan rigiditas nuchal. Oleh
itu, adalah tidak benar jika menggunakan anestesi regional pada pasien yang mengalami infeksi
kulit loka pada area lumbar atau yang menderita selulitis. Pengobatan bagi komplikasi ini adalah
dengan pemberian antibiotik dan drenase jika perlu.

22

5). Retentio urine / Disfungsi kandung kemih

Disfungsi kandung kemih dapat terjadi selepas anestesi umum maupun regional. Fungsi
kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal,
umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf pemanen merupakan komplikasi yang
sangat jarang terjadi.
Anestetik local yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine (xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100 mg (25ml)
2. Lidokaine (xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat
hyperbaric, dose 20-50 mg (1-2 ml)
3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20 mg
4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik,
dosis 5-15 mg (1-3 ml)

BUPIVACAIN
Bupivacain (marcain) merupakan obat anestesi lokal kelompok amida, dengan rumus
bangun sebagai berikut : 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride.
Bupivakain adalah derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat
daripada asalnya. Obat ini termasuk golongan obat anestesi long acting. Secara kimia dan
farmakologis mirip lidokain. Toksisitas setaraf dengan tetrakain. Secara komersial bupivakain
tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan kecenderungan yang lebih menghambat sensoris
daripada motoris, menyebabkan obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan
pasca bedah.4

A. FARMAKOLOGI
Bupivacain adalah obat anestetik lokal yang memiliki masa kerja panjang dan mula kerja
yang pendek. Seperti halnya anestesi lokal lainnya, bupivacain menghasilkan blokade konduksi
23

atau blokade lorong natrium pada dinding saraf yang bersifat reversibel, jika digunakan pada
saraf sentral atau perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi
saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. 1

B. FARMAKODINAMIK
Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan
permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada
selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam
lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein mempengaruhi lama kerja dan konstanta
dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi minimal anestetika local dipengaruhi oleh:
ukuran, jenis dan mielinisasi saraf; pH (asidosis menghambat blockade saraf), frekuensi
stimulasi saraf.4
Mula kerja bergantung beberapa factor, yaitu: pKa mendekati pH fisiologis sehingga
konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga
menghasilkan mula kerja cepat, alkalinisasi anestetika local membuat mula kerja cepat,
konsentrasi obat anestetika local.4
Lama kerja dipengaruhi oleh: ikatan dengan protein plasma, karena reseptor anestetika
local adalah protein; dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi; dipengaruhi oleh ramainya pembuluh
darah perifer di daerah pemberian.4
C. INDIKASI
1. Anestesi Intrathekal (sub-arachnoid, spinal) untuk pembedahan
2. Pembedahan di daerah abdomen selama 45 - 60 menit (termasuk operasi Caesar)
3. Pembedahan dibidang urologi dan anggota gerak bawah selama 2- 3 jam
D. KONTRAINDIKASI
1. Hipersensitif terhadap anestesi lokal jenis amida

24

2. Penyakit akut dan aktif pada sistem saraf, seperti meningitis, poliomyelitis, perdarahan
intrakranial, dan demyelinisasi, peningkatan tekanan intrakranial, adanya

tumor

otak

atau di daerah spinal

3. Stenosis spinal dan penyakit aktif (spondilitis) atau trauma (fraktur) baru pada tulang
belakang.
4. TBC tulang belakang
5. Infeksi pada daerah penyuntikan
6. Septikemia
7. Anemia pernisiosa dengan degenerasi kombinasi sub-akut pada medula spinalis
8. Gangguan pembekuan darah atau sedang mendapat terapi antikoagulan secara
berkesinambungan
9. Hipertensi tidak terkontrol
10. Syok kardiogenik atau hipovolemi
11. Obstetric paracervical block
12. Anestesi Intravena (Bier's Block) dan semua pemberian secara intravena

E. DOSIS
Anestesi spinal pada orang dewasa 7,5 - 20 mg. Penyebaran anestesi tergantung pada
beberapa faktor, termasuk di dalamnya volume larutan dan posisi pasien selama dan setelah
penyuntikan ke rongga sub-arachnoid. Harus dipahami bahwa tingkat anestesi spinal yang
dicapai oleh anestesi lokal tidak dapat diperkirakan pada pasien.
Bupivacaine dapat diberikan pada penderita anak-anak. Hanya perlu dipahami bahwa
volume cairan serebrospinal pada bayi dan neonatus relatif lebih tinggi dibanding orang dewasa,
sehingga membutuhkan dosis/kg yang relatif lebih besar untuk menghasilkan block pada level
yang sama.

25

Dosis yang direkomendasikan untuk anak-anak adalah sebagai berikut:

0,4 - 0,5 mg/kgBB, untuk bayi dengan BB > 5 kg

0,3 - 0,4 mg/kgBB, untuk anak-anak dengan BB 5 - 15 kg

0,25 - 0,3 mg/kgBB, untuk anak-anak > 15 kg.

Injeksi spinal hanya boleh diberikan jika ruang subarachnoid sudah teridentifikasi secara

jelas dengan ditandai keluar dan menetesnya cairan serebrospinal yang jernih, atau terdeteksi
oleh aspirasi cairan serebrospinal. Larutan harus segera digunakan setelah ampul terbuka dan
sisanya harus dibuang.

F. EFEK SAMPING
1. Sistem saraf pusat (SSP)
SSP rentan terhadap toksisitas anestetik lokal, dengan tanda-tanda awal parestesi lidah
gelisah, nyeri kepala, pusing, penglihatan kabur, tinitus, mual, muntah, tremor, gerakan
koreatosis, rasa logam di mulut, inkoherensia, kejang koma.
2. Sistem Pernafasan
Relaksasi otot polos bronkus. Henti nafas akibat paralise saraf frenikus, paralise
interkostal atau depresi langsung, pernafasan dalam dan kemudian tak teratur, sesak nafas
hingga apneu, hipersekresi dan bronkospasme.
3. Sistem kardiovaskuler : vasodilatasi, hipotensi, bradikardi, nadi kecil dan syok.
4. Reaksi

hipersensitivitas

berupa

urtikaria,

dermatitis,

edema

angioneurotik,

`bronkospasme, status asmatikus,sinkop dan apneu. 2

G. INTERAKSI OBAT
Bupivacaine harus digunakan secara hati-hati bila diberikan pada penderita yang
menerima obat-obat aritmia dengan aktivitas anestesi lokal, karena efek toksiknya dapat bersifat
aditif. Toksisitasnya meningkat bila diberikan bersama propanolol.

26

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ball C, Westhorpe R. Local anaesthesiaEarly spinal anaesthesia. In Anaesth Intensive

Care: New York; 2003: 31,493.

2.

Spinal

Anethesia.

In

Regional

Anethesia.

Available

at

http://www.nysora.com/regional_anesthesia/neuraxial_techniques/3119spinal_anesthesia.html . Access on April 23, 2016.

3.

Snell, R. Anatomi Vertebrae. In Anatomi Klinik Dasar. Jakarta : EGC. 2010

4.

Covino B. Farmakologi agen anestesi lokal. In Br J Anaesth. England : 2005 p.701-716.

5.

Stienstra R, Greene NM. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyebaran subarachnoid

solusi anestesi lokal. In Regional Anesth. New York: 1991:1-6

6.

Marwoto. Primatika, AD. Anestesi Lokal/Regional. In Anestesiologi. Semarang : IDSAI;

2010: 18: 311.

7. Hocking G, Wildsmith JAW. Penyebaran Obat Intratekal. British Journal of Anaesthesia.

2004; 93: 568-78
8.

Omoigui, S. Farmakologi Obat Obat Anestesi. Buku Saku Obat-Obatan Anestesi.

Jakarta: EGC; 1997.

9.

Latief Said, Surjadi Kartini, Dachlan Ruswan. 2002. Anestetik Lokal. Dalam: Petunjuk
Praktis Anestesiologi. Ed 2. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

27