1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

NAMA LENGKAP
NOMOR INDUK LOKAL
NOMOR INDUK NASIONAL
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
AGAMA
ANAK KE
STATUS DALAM KELUARGA
ALAMAT SISWA

8. DITERIMA DI DTA INI

A. KELAS
B. PADA TANGGAL
9. DTA ASAL
A. NAMA DTA
B. ALAMAT DTA
10. NAMA ORANG TUA
A. AYAH
B. IBU
11. ALAMAT ORANG TUA
Telepon/Hp
12. PEKERJAAN ORANG TUA
A. AYAH
B. IBU
13. NAMA WALI
14. ALAMAT WALI
Telepon/Hp
15. PEKERJAAN WALI

PHOTO
3X4

IDENTITAS SANTRI
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

IDENTITAS SANTRI
.
.
.
.
ISLAM
.
SULUNG/ BUNGSU/ TENGAH/ TUNGGAL
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Keterangan /Catatan :
..
..
..
..