ENCUESTA DE IDENT

PARTICIPACION ACTIVA DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS DE LA PATRIA

PARA LA ELABORACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

1.-

5.-

NOMBRE Y APELLIDO

DE PROCESOS PEL

2.-

CEDULA DE IDENTIDAD N

JORNADA DE TRABAJO (Tipos, Duracin y Rotacin)

6.-

DESCANSO DIARIO (Duracin )

7.-

LUGAR (ES) DE TRABAJO

8.-

9.-

PROCESOS DE TRABAJO EN LOS CUALES PARTICIPA

10.-

FRECUENCIA

13.-

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO

14.-

SELLO

15.-

DELEGADOS DE PREVENCIN

16.-

HUELLA DACTILAR

UESTA DE IDENTIFICACION

PROCESOS PELIGROSOS

3.-

11.-

CARGO

OBJETOS DE TRABAJO

4.-

12.-

DEPARTAMENTO

MEDIOS DE TRABAJO

17.-

REPRESENTANTES DEL PATRONO

19.-

FIRMA DEL TRABAJADOR/TRABAJADORA

20.-

18.-

HUELLA DACTILAR

HUELLA DACTILAR

INSTRUCTIVO DE LLENADO
N

DESCRIPCIN
1 Nombre y Apellido
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

INSTRUCCIN
Colocar Nombre y Apellido del Trabajador/Trabajadora encuestado