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BACTERIOLOGIE

CLINIQUE

Nous tenons remercier les laboratoires LEDERL, qui pour cette


nouvelle dition, comme pour la prcdente, ont contribu la diffusion de
cet ouvrage.

BACTERIOLOGIE
CLINIQUE
^>P^153^
EXCLUS DU PRT

Professeur JEAN LOUP AVRIL


C.H.U. Rennes

Professeur HENRY DABERNAT


C.H.U. Toulouse

Professeur FRANOIS DENIS


C.H.U. Limoges

Professeur HENRI MONTEIL


C.H.U. Strasbourg

2^ dition

Les auteurs remercient les collaborateurs qui ont particip la correction de cette
nouvelle dition : Y. PIEMONT, A. LE FAOU, B. JAULHAC, B. RIOT (qui ont
profondment remani certains chapitres), R. MINCK, J.M. SCHEFTEL,
D. RAOULT, C. DELMAS, M. MOUNIER et P.Y. DONNIO.
Nos remerciements s'adressent galement au Professeur J. ORFILA, au
Professeur A.L. COURTIEU qui nous a fourni les photographies en microscopie
balayage et Ph. LEBERT, M.F. PRERE, Ph. GAUTIER et M. SAUZIRE, auteurs
de nombreuses photographies.
Nous associons ces remerciements les Socits BIOMRIEUX et
Diagnostics-PASTEUR qui nous ont autoriss reproduire certains de leurs
documents.
Nous remercions particulirement Madame M. HOEHN qui a assur Strasbourg
la lourde charge du secrtariat de cette deuxime dition.

La loi du 11 mars 1957 n'autorisa que les "copies ou


reproductions strictement rserves l'usage priv du
copiste et non destines une utilisation collective".
Toute reprsentation ou reproduction, Intgrale ou
partielle, faite sans le consentement de l'diteur, est
Illicite.

COPYRIGHT 1992

EDITION MARKETING
EDITEUR DES PREPARATIONS
GRANDES ECOLES MEDECINE
32, ru* Bargu 75015 PARIS

ISBN 2-7298-9218-4

AVANT-PROPOS

Les antibiotiques et l'hygine n'ont pas fait disparatre la pathologie infectieuse. La


frquence et le pronostic de flaux comme la typhode, la tuberculose ou la
poliomylite ont chang. Mais une nouvelle pathologie infectieuse existe.
De nouveaux agents infectieux ont t dcouverts rcemment. Citons les
Legionella (1977), Borrelia burgdorferi (1982) et rcemment Chiamydia
pneumoniae etAfipiafelis. L'infection par le virus de l'immunodficience humaine
(V.I.H.) est elle-mme l'origine de nombreuses infections bactriennes
nosocomiales : salmonelloses, nocardioses, tuberculoses et infections mycobactries
atypiques.
Beaucoup de malades qui n'auraient pas survcu il y a quelques dcennies se
trouvent aujourd'hui, grce au progrs de la mdecine et de la chirurgie, dans nos
hpitaux. Ces malades, du fait de leur pathologie ou d'un traitement immunosuppresseur, sont particulirement sensibles aux infections. Finalement, c'est bien
souvent d'infections nosocomiales dues des bactries opportunistes (Pseudomonas,
Acinetobacter, Serratia etc.), non pathognes pour un individu sain, qu'ils meurent.
L'isolement puis l'identification d'une bactrie pathogne est un acte
particulirement satisfaisant car, lui seul, il apporte un diagnostic tiologique et
permet un traitement parfaitement adapt.
On connat la relation qui existe entre la prcocit du traitement d'une maladie
infectieuse et le succs thrapeutique. Pendant longtemps, les bactriologistes ont t
confronts une donne fondamentale de la physiologie : dans les meilleurs des cas il
faut 18 heures pour qu'une souche bactrienne forme des colonies. Les techniques
progressent et permettent dans certains cas d'viter cet cueil. C'est un souci constant
en bactriologie clinique de raccourcir le dlai de la rponse du laboratoire et par l
mme le dlai avec lequel le malade reoit un traitement adapt. L'automatisation y
contribuera.
L'objectif de cet ouvrage est de prsenter de faon synthtique, mais prcise et sans
vouloir tre exhaustif, les donnes classiques comme les donnes les plus rcentes
concernant le diagnostic, le traitement et la prvention des infections bactriennes. Ce
livre, Bactriologie Clinique, tait initialement destin tre un outil de travail pour
nos collaborateurs, internes en biologie. Notre souhait aujourd'hui est qu'il soit utile
tous ceux qui sont concerns par l'infection.
Les auteurs.

TABLE DES MATIERES

Section 1

Les cocci Gram positif

Chapitre 1
Chapitre II
Chapitre ni

Staphylococcus
Streptococcus. Enterococcus
Streptococcus pneumoniae

9
31
55

Les Neisseriaceae

67

Section II

Classification des Neisseriaceae


Chapitre IV
Le genre Neisseria
Chapitre V
Moraxella. Branhamella
Chapitre VI
Acinetobacter

102

Section III

Bacilles Gram positif arobies

109

Chapitre VII
Chapitre VIII
Chapitre IX
Chapitre X

109
122
131
135

Section IV

Enterobacteriaceae

Corynebacterium
Listeria
Erysipelothrix rhusiopathiae
Bacillus

Gnralits sur les Enterobacteriaceae


Chapitre XI
Escherichia coli
Chapitre XII Shigella
Chapitre XIII Salmonella. Citrobacter
Chapitre XIV Klebsiella. Enterobacter. Serratia
Chapitre XV Proteus. Providencia. Morganella
Chapitre XVI Yersinia
Section V

Autres bacilles Gram ngatif


aro-anarobies

Chapitre XVII Les Vibrions


Chapitre XVIII Aeromonas. Plesiomonas
Chapitre XIX Pasteurella

67
68
95

149
149
152
160
166
184
192
196
205
205
224
233

TABLE DES MATIRES

Chapitre XX
Chapitre XXI

Haemophilus
Bacilles Gram ngatif croissance difficile

241
254

Section VI

Bacilles Gram ngatif arobies stricts

265

Pseudomonas
Autres bacilles non fermentants
PLANCHES COULEUR
Chapitre XXIV Campylobacter- Helicobacter
Chapitre XXV
Brucella
Chapitre XXVI Legionella
Chapitre XXVII Bordetella
Chapitre XXVIII Francisella

265
283

Section VII

325

Chapitre XXII
Chapitre XXIII

Bactries anarobies

289
296
305
314
321

Gnralits sur les bactries anarobies strictes


Chapitre XXIX Cocci anarobies
Chapitre XXX
Clostridium
Chapitre XXXI Bacilles Gram ngatif anarobies
Chapitre XXXII Bactries des vaginoses

325
330
334
371
385

Section VIII

389

Mycobactries

Gnralits sur les Mycobactries


Chapitre XXXIII Bacilles de la tuberculose
Chapitre XXXIV Autres Mycobactries, dites atypiques
Chapitre XXXV Mycobacterium leprae

389
390
410
422

Section IX

431

Spirochtes

Gnralits sur les Spirochtes


Chapitre XXXVI Treponema
Chapitre XXXVII Leptospira
Chapitre XXXVIII Borrelia

431
433
443
452

Section X

Bactries particulires

463

Chapitre XXXIX
Chapitre XL
Chapitre XLI
Chapitre XLII

Mycoplasma. Ureaplasma
Rickettsia
Chiamydia
Actinomycetes

463
473
482
490

Bibliographie Gnrale

501

Annexes

502

Maladies dclaration obligatoire


Liste des centres de rfrence

502
505

Index

507

SECTION 1 COCCI A GRAM POSITIF

Chapitre 1
LES STAPHYLOCOQUES

HISTORIQUE
Les Staphylocoques ont t dcouverts dans un pus par Pasteur en 1880. En 1883, Ogston a cr
le nom de Staphylocoque pour dcrire ces grains (kokkos) groups en amas irrguliers la faon
d'une grappe de raisin (staphylos). En 1884, Rosenbach a obtenu des cultures pures de ces bactries.
Il a scind le genre Staphylococcus en deux groupes selon que les colonies taient blanches ou
dores.

1 - CARACTRES GNRAUX DES STAPHYLOCOQUES


A - Position taxonomique et classification
La famille des Micrococcaceae est
compose de trois genres de cocci
Grani positif en amas qui diffrent par
leur G + C % : Staphylococcus (30 39 %), Micrococcus (65 - 75 %) et
Planococcus (48 - 52 %). Ce dernier
genre n'est rencontr qu'en bactriologie
marine.
Les espces appartenant ces trois
genres possdent une catalase et se
dveloppent en arobiose. Les cocci
Gram positif en amas qui se dveloppent
uniquement en anarobiose sont
dnomms Peptococcus et seront traits
avec les bactries anarobies.
Le genre Staphylococcus occupe une place trs importante en pathologie humaine
et animale. Le genre Micrococcus a un pouvoir pathogne pratiquement nul.
Nanmoins des souches de microcoques sont frquemment isoles en bactriologie
mdicale. Il s'agit alors de contaminants qu'il faut distinguer des staphylocoques. Les
caractres qui permettent de distinguer les genres Staphylococcus et Micrococcus
sont indiqus dans le tableau I.

10

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

TABLEAU 1
CARACTERES PERMETTANT LA
DIFFRENCIATION ENTRE STAPHYLOCOQUES ET MICROCOQUES
Caractres
Composition en bases
l'ADN G+C (mol %)

Staphylocoques
30-39

Prsence de rsidus glycine


dans le pont interpeptidique
du peptidoglycane

Acide teichoque de paroi

Cytochromes c et d

Microcoques
66-75

Arrangement cellulaire

amas, paires

amas, ttrades

Type respiratoire

aro-anarobie"

arobie strict*'

Fermentation du glucose
Croissance en anarobiose
(thioglycolate)
Acidification du glycrol
Lysostaphine (disque 100 [ig)
Lysozyme (disque 50 |^g)
Oxydase (cytochrome c)
Nitrofurantone (disque 300 |^g)
Bacitracine (disque 0,02 U)
Compos 0/129 (disque 0,5 mg)

+(-)*
+(-)

-(+)c

+(-)
S(R)
R

-(+)d
S(>15mm)
R
R (6-10mm)

-(+)
-(+)
R(S)
S
+
R($15mm)
S(10-25mm)
S(20-36mm)

-() espces ou souches prsentant un caractre diffrent


a : S. hominis est arobie strict et S. saccharotyticus anarobie strict
b ; Micrococcus kristinae et M. varions peuvent crotre en anarobiose
c : M. kristinae, M. varions peuvent fermenter le glucose
d : S. sciuri, S. lentus, S. caseolyticus ont une cytochrome c oxydase

Au sein du genre Staphylococcus, on distingue d'aprs la classification de Kloos et


Schleifer plus de 20 espces. Un certain nombre d'entre elles sont trouves chez
l'homme, d'autres sont prsentes chez les animaux ou dans les aliments (viandes,
produits laitiers...). Parmi les espces retrouves chez l'homme :
- trois espces occupent une place privilgie : 5. aureus, S. epidermidis et
S. saprophyticus,
- les autres, plus rarement impliques en pathologie humaine, sont : S. hominis,
S. haemolyticus, S. warneri, S. capitis, S. saccharolyticus, S. auricularis,
S. simulons, S.cohnii, S.xylosus, S. intermedius, S. lugdunensis et S .
schleiferi.
Il est classique d'opposer S. aureus qui produit une coagulase et est souvent
pathogne, aux autres staphylocoques, non producteurs de coagulase et plus rarement
responsables d'infections.
B - Habitat et pidmiologie
II s'agit de germes trs rpandus dans la nature (air, eau, sol). Les staphylocoques,
en particulier les espces S. aureus et S. epidermidis, font partie de la flore normale

Chapitre 1 - Staphylococcus

11

de nombreux individus qui sont des porteurs asymptomatiques . Cependant ces


souches peuvent tre l'origine d'auto-infections ou contaminer d'autres individus.
On peut estimer que 20 75 % des sujets sont porteurs de S. aureus : porteurs
persistants, porteurs occasionnels, ou transitoires ; l'oppos, certains individus sont
non porteurs .
Les staphylocoques peuvent tre trouvs particulirement dans les fosses nasales
antrieures (S. aureus : 30 - 40 %, S. epidermidis 30 - 100 %). On peut galement les
isoler de la peau (S. epidermidis 85 - 100 %) et surtout des zones chaudes et humides
de celle-ci (creux axillaire, prine) o l'on peut galement trouver S. aureus. n n'est
pas rare d'isoler S. aureus des selles.
La transmission est surtout interhumaine directe (contact, dissmination
manuporte, partir du nez notamment) ou indirecte par l'intermdiaire des aliments
ou du milieu extrieur.
Le nouveau-n est rapidement colonis par S. aureus aprs l'accouchement et,
plus tard, l'enfant peut tre contamin au sein d'une collectivit ; la contamination
interhumaine est trs variable, certains individus tant de dangereux
dissminateurs , alors que d'autres sujets ne transmettent pratiquement jamais leurs
souches.

SCHMAl
VOS DE TRANSMISSION DES STAPHYLOCOQUES

II - STAPHYLOCOCCUS AUREUS
A - Pouvoir pathogne
J. Pouvoir pathogne naturel

Les infections S. aureus sont trs frquentes et apparaissent sous des aspects
cliniques trs varis.

12

Section I - LES COCCI GRAM POSITIF

al Les staphylococcies cutanes, sous-cutanes et muqueuses


- S. aureus peut tre l'origine d'infections cutanes superficielles ou profondes.
L'infection superficielle se traduit par un imptigo, un onyxis ou une folliculite.
L'infection profonde est reprsente par des abcs intrafolliculaires de toute la
gaine du poil appels furoncles, ou par des infections des canaux des glandes
sudoripares appeles hidrosadnites. L'anthrax est un conglomrat de furoncles et la
staphylococcie maligne de la face en est une localisation particulirement grave.
Furonculose et hidrosadnite peuvent tre rcidivantes. Ces rcidives sont parfois
lies des facteurs dclenchants : diabte, surmenage...
On observe aussi des infections cutanes associes la prsence de cathters ainsi
que des psoriasis ou des eczmas surinfects par S. aureus, mais sans signes cliniques
d'infection.
- Des rashes scarlatiniformes font partie du syndrome de choc toxique li la
prsence de souches productrices de la toxine du syndrome de choc toxique ou de
certaines entrotoxines. Des rashes sont aussi lis la prsence de toxine
pyrogne.
- Le syndrome de Lyell staphylococcique ou Maladie de Ritter von Rittershain ou
syndrome des enfants bouillants est li la scrtion d'une toxine
staphylococcique, l'exfoliatine ou pidermolysine, qui provoque la desquamation
de la couche superficielle de l'pidmie.
- Au niveau des muqueuses, S. aureus peut tre impliqu dans des phlegmons de
l'amygdale, des sinusites ou des otites parfois rcidivantes.
bl Localisations viscrales S. aureus
Elles surviennent soit isolment, soit dans le cadre d'une septicmie patente :
- staphylococcies osseuses : l'ostomylite aigu est une affection de l'enfant ou de
l'adolescent : elle touche classiquement les os longs et peut devenir chronique .
Les infections osseuses staphylococciques post-chirurgicales sont trs
proccupantes.
- staphylococcies pleuropulmonaires : les formes du nourrisson sont trs
frquentes et graves. Les formes de l'adulte sont plus rares et peuvent
apparatre aprs une virose telle la grippe.
- staphylococcies urognitales : les pylonphrites staphylocoques sont assez
frquentes ; S. aureus peut aussi entraner la formation d'abcs isols du rein
ou des phlegmons prinphrtiques.
- staphylococcies neuromninges : elles sont rares et domines par les mningites
observes surtout en milieu neuro-chirurgical (valves). S. epidermidis
est alors souvent isol. Les mningites ne doivent pas tre confondues avec
l'pidurite staphylococcique, le pus tant alors localis dans l'espace pridural.
Des abcs du cerveau peuvent tre rencontrs.
- l'endocardite staphylococcique s'observe notamment chez les patients porteurs
de valves cardiaques artificielles. Chez les drogus, ce sont souvent
des endocardites du cur droit.
cl Septicmies S. aureus
Les staphylococcmies sont causes et entretenues par un foyer infectieux primaire
compliqu de thrombophlbite ; ce sont des infections frquentes, d'une gravit
proccupante. L'volution est maille de mtastases septiques.

Chapitre 1 - Stapkylococcus____________________________________________________13

Infections contigues

Portage asymptomatique
-

- peau
- nez, bouche
- yeux
- intestin
- vagin, urtre

source mconnue

furoncle, anthrax, abcs, arthrites, ostomylites.


sinusites, otites, mastodites, pneumonies >infections orbitaires
entrocolites
cystites, prostatites, cervicites, salpingites

BACTERIEMIES ou SEPTICEMIES - contamination externe :


personnel, instruments,...
Localisations mtastadques
- osseuses
- pulmonaires
- cutanes, musculaires
- cardiaques, rnales
- nerveuses
- autres
SCHEMA 2
LES PRINCIPALES INFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES

dl Toxi-infections alimentaires

- Elles sont dues l'ingestion d'entrotoxines (A et E), prformes dans l'aliment,


rsistant aux sucs digestifs et pour certaines la chaleur, entranant des troubles
d'apparition prcoce (moins de 3 heures) avec vomissements, diarrhe,
dshydratation et absence de fivre.
- L'volution est bnigne, sauf en cas de pertes hydro-lectrolytiques importantes
(sujets gs, nourrissons).
- Le staphylocoque doit tre recherch dans l'aliment.
- La recherche de l'entrotoxine contenue dans les aliments ou produite par la
souche isole est possible dans des laboratoires spcialiss.
et Entrocolites aigus
- Elles surviennent au dcours d'une antibiothrapie et sont dues la prolifration
de S. aureus antibiorsistant et producteur d'entrotoxine.
- Ces staphylocoques doivent tre recherchs dans les selles.
- Les laboratoires spcialiss peuvent dceler si les staphylocoques isols sont
producteurs ou non d'entrotoxine.
// Syndrome de choc toxique (TSS)
II associe fivre, hypotension, rash maculaire rythmateux suivi d'une
desquamation scarlatiniforme et souvent de diarrhe. Les hmocultures sont striles.
Il est li l'action de la toxine staphylococcique, TSST-1 (Toxic Shock Syndrome
Toxin-1), ou, semble-t-il, de certains srotypes d'entrotoxine.
Ce syndrome a t dcrit en 1978 aux ILS.A. comme la consquence d'une
prolifration vaginale de S. aureus chez des femmes utilisant des tampons
priodiques. Des souches responsables de TSS peuvent tre galement isoles de
lsions diverses.
La grande frquence des TSS aux U.S.A. entre 1978 et 1982 n'a pas t observe
en Europe.

14

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

2. Pouvoir pathogne exprimental


II est ncessaire d'injecter 5.106 UFC de S. aureus sous la peau pour produire une
infection en peau saine chez l'homme ; par contre 100 bactries suffisent sur une zone
de suture ou sur une peau comportant des lsions prexistantes.
Aucun animal de laboratoire n'est capable de reproduire les diffrents aspects de la
maladie humaine. Cependant le lapin est l'animal le plus sensible : l'injection
sous-cutane de S. aureus produit un abcs qui gurit spontanment et l'injection
intraveineuse conduit la mort en 4 10 jours avec des abcs viscraux (reins
surtout).
B - Physiopathologie
S. aureus peut devenir pathogne la suite de diverses circonstances :
- pntration du germe dans l'organisme, le plus souvent aprs rupture de la
barrire cutane (blessures, interventions chirurgicales, brlures, dermatoses,
injections, cathters,...) ou au niveau d'un follicule pileux.
- rupture de l'quilibre hte-bactrie la suite de circonstances favorisant
l'infection : virose (grippe, rougeole), antibiothrapie slectionnant une souche
de S.aureus, dficits immunitaires, diabte, alcoolisme...
Il s'ensuit une multiplication bactrienne avec production d'enzymes et de toxines
correspondant l'expression de la virulence du germe. Ceci explique l'extension de
l'infection qui peut aboutir une septicmie. Schmatiquement, plusieurs tapes
peuvent se succder dans lesquelles sont impliques diverses substances d'origine
staphylococcique :
- envahissement local : hyaluronidase, exfoliatine,
- ncrose cellulaire : protases, lipases, estrases, DNases, phosphatases, toxine
alpha (et bta, gamma, delta),
- diminution des dfenses locales : leucocidine, capsule, protine A,
- foyer de thrombophlbite rgionale : coagulase,
- embols septiques : fibrinolysine.
En raison de ses nombreuses toxines et enzymes, S. aureus dtruit les cellules de
l'organisme et produit du pus. Il est ainsi le type mme du germe pyogne.
C - Substances excrtes par S. aureus
Elles sont particulirement nombreuses chez S. aureus.
Les dterminants gntiques sont connus pour la plupart de ces substances
(Tableau II).
I. Toxines de S. aureus
- les hmolysines : leurs principales proprits sont regroupes dans le
tableau III :
- l'alpha-hmolysine ou alpha-toxine staphylococcique est de nature protique,
thermostable, antignique, induisant la formation d'anticorps neutralisants.
Elle est cytotoxique et cytolytique pour une grande varit de types cellulaires.
Elle semble s'insrer dans la membrane cytoplasmique des cellules-cibles et
permet le passage de molcules de petite taille.
- la bta-hmolysine est thermolabile. Elle agit comme une sphingomylinase
de type C et donne une hmolyse accrue en prsence de souches de
Streptococcus agalactiae : c'est le CAMP-test (du nom de leurs dcouvreurs :
Christie, Atkins, Munsch-Petersen)
- la gamma-hmolysine comporte deux facteurs 1 et II agissant en synergie.

Chapitre 1 - Slaphylococcus

_________________________15

TABLEAUn
DTERMINANTS GNTIQUES DE QUELQUES PROTINES
EXTRACELLULAIRES DE STAPHYLOCCCUS AUREUS
Enzyme
ou toxine

Chromosome

Plasmide

+
+
+

Bta-lactamase
Coagulase
Exfoliadne A
Exfoliadne B
Entrotoxine A
Entrotoxine B
Entrotoxine C
Entrotoxine D
Entrotoxine E
Hmolysine alpha
Hmolysine bta
Hmolysine gamma
Hmolysine delta
Lipase
Pigment
Staphylokinase
Staphylococcine
Protine A
TSST-1 (toxine
du choc toxique)

Gne
clone
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+

TABLEAU m
PROPRITS DES HMOLYSINES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Lyse des
hmades de

mouton

+++
+

+++
+++

+++

++
++
+++
+++

+++

cronque

lyrique sur
leucocytes

lapin
cheval
homme
ltale

Action

Andgnicit

dermon-

+++
+++

Ceux-ci sont antigniques et le cholestrol inhibe leur action. Le mode d'action


molculaire de cette toxine reste inconnu.
- la delta-hmolysine contient des acides amins hydrophobes et hydrophiles et
agit comme un dtergent sur les membranes.
la leucocidine de Panton Valentine dtruit trs spcifiquement les
polynuclaires et les macrophages de l'homme et du lapin. La leucocidine

16_____________________________________________Section I - LES COCCI GRAM POSITIF

purifie, provoque une dermoncrose chez le lapin. L'effet toxique sur les
leucocytes serait d une modification de la permabilit cationique. On
distingue 2 constituants F et S agissant en synergie.
- les entrotoxines : elles sont responsables d'intoxications alimentaires et sont
caractrises par leur masse molculaire comprise entre 27 800 et 34 100
daltons, leur point iso-lectrique et leur srotypie.
Elles sont au nombre de 7 : A, B, Cp C^. 3, D et E.
Les srotypes A, B et D sont les plus frquents dans les intoxications alimentaires.
Certaines de ces entrotoxines ont un effet mitogne sur les lymphocytes T.
Certaines (Ent B) sont des protines plus thermostables que les autres. Elles rsistent
aux enzymes protolytiques.
La dose minimale toxique se situe aux environs de 1 (lg pour 100 g d'aliments. La
dtection des toxines dans les aliments, les matires fcales ou les bouillons de culture
s'effectue par une technique immunologique'(immunodiffusion, agglutination,
radio-immunologie, ELISA).
La possession d'un gne d'entrotoxine n'est pas exceptionnelle. On retrouve une
ou plusieurs de ces toxines chez environ la moiti des souches hospitalires, ce qui
rend dlicat le rattachement d'un syndrome clinique l'isolement d'une souche
entrotoxinogne.
- les toxines pidermolytiques (ou exfoliatines) sont produites par certaines
souches de S. aureus (5 %).
Ce sont des protines d'un poids molculaire de 27 000 daltons et
antigniques ; 30 40 % des souches du groupe phagique II produisent ces
toxines, soit 5 % des souches hospitalires.
On distingue 2 srotypes A et B : le gne codant le srotype A est
chromosomique (90 % des exfoliatines) et celui codant le srotype B est
plasmidique (4 5 % des exfoliatines). Les 2 srotypes peuvent tre produits
par une mme souche.
Ces toxines (A ou B) entranent un clivage intra-pidermique. Le mode d'action
au niveau molculaire reste inconnu. Ces toxines peuvent tre mises en vidence
sur le souriceau nouveau-n, par contre-immunolectrophorse ou ELISA. Les
souches toxinognes sont particulirement responsables d'infections nonatales et
infantiles : syndrome de Lyell, imptigo bulleux staphylococcique...
- les toxines pyrognes. Il existe deux toxines pyrognes, mitognes,
aspcifiques et antigniques d'un poids molculaire de 12000 daltons rparties
en deux srotypes A et B. L'effet pyrogne est observ sur le lapin. Ces toxines
sont impliques dans les fivres scarlatiniformes staphylococciques.
- toxine du syndrome de choc toxique (TSST). Au cours de ce syndrome on
observe notamment un rash rythmateux avec ou sans desquamation. Les
staphylocoques responsables produisent une toxine (TSST-1) sensible aux
enzymes protolytiques, antignique et d'une masse molculaire de 20 000
daltons ; ce syndrome a galement t associ la production
d'entrotoxines ; cette toxine est produite par 90 % des souches
isoles dans les syndromes de choc toxique et par 11 % des souches hospitalires
tout-venant.
- "Succinic oxidase factor". Cette toxine inhibe l'oxydation du succinate par
les mitochondries isoles du foie de souris.
2. Enzymes de S. aureus
Ces enzymes ont un intrt pathognique et/ou diagnostique important.

Chapitre 1 - Staphylococcus

17

al Coagulase libre
S. aureus est capable d'excrter une protine provoquant la coagulation du plasma
humain ou de lapin (prlev sur citrate, oxalate, hparine ou EDTA) et appele
coagulase libre . Un staphylocoque produisant cette toxine sera identifi comme
S. aureus. Mais 2 espces observes en pratique vtrinaire peuvent produire cette
enzyme : S. intermedius et S. hyicus.
La formation du coagulum ne ncessite pas la prsence de calcium, elle n'est pas
active par le fibrinogne purifi, mais a besoin d'une globuline voisine de la
prothrombine (coagulase-reacting-factor). Cette coagulase est antignique
(7 groupes antigniques) et entrane l'apparition d'anticorps inhibant l'activit
biologique.
Elle joue un rle dans la formation de thrombophlbites suppures et inhiberait la
phagocytose.
Au laboratoire, la dtection de la coagulase s'effectue en mettant en prsence du
plasma de lapin et la souche tudier dans un tube 37C ; la prise en masse du
mlange est ralise en 3 6 ou parfois en 24 heures ; la coagulation peut tre suivie
d'une dissolution du caillot par suite de l'action de la staphylokinase.
bl Coagulase lie ou dumping factor ou facteur d'affinit pour le
fibrinogne
A ct de cette coagulase libre , on reconnat une coagulase insoluble,
lie la surface des germes et galement appele dumping factor. Elle se lie au
fibrinogne et est responsable de l'agrgation sur lame des staphylocoques en
prsence de srum ; ce facteur d'affinit pour le fibrinogne peut tre mis en vidence
par contact de la souche tudier avec des hmaties de mouton ou des particules de
latex recouvertes de fibrinogne ; une agglutination apparaissant en quelques secondes
est trouve chez 98 % des souches de S. aureus. Ce dumping factor ne dgrade pas le
fibrinogne en fibrine. Cependant, ce test peut tre positif pour certaines espces de
staphylocoques coagulase ngatifs, telles S. lugdunensis et S. schleiferi.
cl Fibrinolysine ou staphylokinase
Cette enzyme est un activateur du plasminogne (action semblable celle de la
streptokinase), agissant sur le plasma humain et de lapin. Cette activit est mise en
vidence sur des plaques de glose contenant de la fibrine (zone d'claircissement).
Cette substance thermolabile est antignique. Elle dissout les caillots et pourrait jouer
un rle dans la formation d'embols septiques.
dl Hyaluronidase
Cette enzyme thermolabile hydrolyse l'acide hyaluronique, elle fluidifie la
substance fondamentale du tissu conjonctifet peut tre recherche par viscosimtrie.
el Nuclase
La nuclase (DNase) de S.aureus (ou thermonuclase) est thermostable, alors que
celle des autres espces bactriennes est thermolabile.
L'activit enzymatique est mise en vidence sur milieu base d'ADN avec du bleu de
toluidine (halo ros) ; la reaction peut tre rendue plus spcifique par sro-inhibition
de la nuclase de S. aureus, recherche qui peut tre pratique en 4 heures.

18

___

_________Section 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

// Autres activits enzymatiques


Des activits lipasiques, estrasiques, protasiques peuvent tre mises en vidence
(milieu l'oeuf de Baird-Parker), de mme qu'une activit phosphatasique ; ainsi il
existe 2 phosphatases (acide et alcaline) qu'il est facile de rechercher.
D - Structure et antignes
Plusieurs substances de la paroi des staphylocoques jouent un rle dans les
ractions immunologiques.
1. Le peptidoglycane
Staphylocoques et microcoques possdent des peptidoglycanes qui diffrent entre
eux par leurs acides amins. La structure du peptidoglycane de S. aureus est bien
connue : le diaminoacide prsent est la L-lysine.
Les staphylocoques sont lyss par une endopeptidase, la lysostaphine, qui clive la
liaison glycyl-glycine prsente dans le pont interpeptidique, mais ils rsistent
gnralement l'action muramidasique du lysozyme.
2. Les acides teichoques
La paroi des staphylocoques comporte des polyolphosphates (polyribitol ou
polyglycrol-phosphate) substitus par des hexoses.

S. aureus
S. epidermidis

polyol

substituant

ribitol
glycerol

N-actylgiucosamine
ou glucose

Les microcoques contiennent des acides teichoques sans ribitol ou glycerol.


Les acides teichoques de S. aureus sont aussi appels polysaccharide pA. Dans
certaines conditions les acides teichoques peuvent tre remplacs par des acides
teichuroniques (N-actyl D-fucosamine, acide N-actyl D-mannosaminuronique en
polymres chez S. aureus). Les acides teichoques jouent un grand rle sur les
interactions entre bactries et cellules et sur fixation des bactriophages ; de plus ils
sont antigniques. Ils sont lis de faon covalente aux chanes de peptidoglycane.
3. Polysaccharides de surface
Ces antignes de surface ont t dcrits chez des souches capsules. Cette capsule
peut se former de faon plus abondante lors de la croissance de S. aureus en prsence
de srum dans un milieu faiblement glose. Ces antignes sont aussi dcelables sur bon
nombre de souches dites non capsules, mais porteuses de polysaccharides identiques
en moindre quantit. Certains de ces polyosides empchent l'activation de la voie
alterne du complment et protgent ainsi la bactrie de la phagocytose et de l'action
bactricide du srum. Une classification de ces polysaccharides en 8 types capsulaires
a t propose et deux types, 5 et 8, recouvrent 70-80 % des souches responsables de
septicmies ; ces travaux peuvent dboucher sur la dtection d'antignes solubles
staphylococciques.

Chapitre 1 - Staphylococcus

19

4. Protine A
II s'agit d'une protine (PM 42 kDa) antignique, insoluble l'tat natif et
constitutive de la paroi de S. aureus. Elle fixe (schma 3) la fraction Fc des
immunoglobulines humaines IgGl, 2 et 4, laissant la partie Fab libre. In vitro, on peut
ainsi aisment fixer la surface de S. aureus des immunoglobulines (par ex.
anti-mningocoque ou anti-pneumocoque) pour dtecter les antignes correspondants
dans les cultures ou les produits pathologiques ; il s'agit de la coagglutination.
N.B. : la fixation des IgG sur la protine A est fonction de l'espce animale d'o
proviennent les IgG et aussi des sous-classes d'IgG considres : par exemple, les IgG
de mouton ou de chvre se fixent peu sur la protine A.

SCHMA 3
S. AUREUS SENSIBILIS AVEC UNE IMMUNOGLOBULINE

5. Antignes de type et srotypie.


Toutes les souches de S. aureus possdent des facteurs antigniques de surface
utiliss dans des classifications. Il existe prs de 30 facteurs antigniques et deux
classifications principales.
Dans le systme de Pillet, 13 srums sont utiliss ; les srotypes les plus frquents
sont les I, II, III et 18 ; en France 10 % des souches sont non typables dans ce systme.
Le systme d'Oeding permet une meilleure approche de la structure antignique
(mosaque) des souches, mais est de ralisation technique plus difficile ; les antignes
sont dsigns par les sigles a4, a5, bl, cl,hl...
6. La lysotypie
Cette mthode est utilise pour comparer les souches de S. aureus isoles au cours
d'pidmies hospitalires. Elle consiste soumettre la souche tester une srie de 23
bactriophages. La lyse de la souche par un bactriophage est conditionne par
l'existence au niveau de la paroi d'un rcepteur spcifique pour ce phage. Certaines
combinaisons lytiques ont lieu plus frquemment que d'autres, ce qui a permis de
dfinir des groupes phagiques : groupes I, II, III, IV (non observ chez l'homme) et
V.
Les groupes 1 et III sont les plus frquents chez l'homme.

E - Diagnostic bactriologique d'une infection S. aureus


1. Les prlvements
Ils doivent tre effectus avant toute antibiothrapie et pratiqus avec une asepsie
rigoureuse : non seulement pour les hmocultures, les LCR, les urines, mais aussi

20

Section I-LES COCCI GRAM POSITIF

pour les pus, les biopsies, les aspirations bronchiques, les couvillonnages. Il faut
viter la contamination du produit pathologique par des souches de Staphylococcus
aureus et de S. epidermidis souvent prsentes sur la peau. La rptition des
hmocultures permet de trancher en faveur d'une septicmie ou de souillures.
Les bactriologistes peuvent aussi tre amens rechercher et dnombrer les
staphylocoques dans les aliments, les eaux, ou dans l'air en milieu hospitalier.
2. Examen direct
Les staphylocoques sont des cocci Gram positif, de 0,8 1 u.m de diamtre,
disposs en amas, en diplocoques, en courtes chanettes, voire en grappes typiques. Ils
sont immobiles, asporuls, parfois capsuls.
L'observation de cocci Gram positif en courtes chanettes ou en amas dans un pus
permet souvent d'voquer un staphylocoque.
3. Caractres culturaux

S. aureus crot abondamment sur milieu glose (colonies de 1 2 mm de


diamtre) ; certaines souches produisent un pigment jaune-orange, mais cette production est irrgulire.
La culture est obtenue en 18 24 heures 37C (culture possible de 10 45C) sur
milieux ordinaires. S. aureus pousse en prsence de fortes concentrations salines
(milieu slectif de Chapman 7,5 % de NaCl). Le pH optimal est de 7,0 7,5.
Il existe, des variants exigeants en facteurs de croissance : thiamine, acide
panthotnique...
Pour les produits monomicrobiens, l'isolement est facile en bouillon, ou en milieu
solide non slectif (trypticase-soja, Mueller-Hinton, glose au sang).
Pour les produits pathologiques polymicrobiens ou les aliments, on doit recourir
des milieux slectifs comme le milieu de Chapman (milieu hypersal + mannitol) ou
milieu de Baird-Parker au tellurite (utilis surtout en microbiologie alimentaire).
4. Type respiratoire

S. aureus est un germe arobie-anarobie facultatif. Quelques souches exigent du


CO^ pour crotre. Toutes les souches produisent une catalase.
5. Identification

En 18 24 heures sur milieu glose riche, on observe des colonies de 1 2 mm de


diamtre produisant parfois un pigment jaune et constitues de cocci Gram (+) en
amas, catalase (+).
Sur milieu de Chapman, S. aureus provoque une acidification (virage au jaune) du
mannitol ; sur milieu de Baird-Parker, 5. aureus forme des colonies noires
(rduction du tellurite) avec un halo clair (protolyse) et, plus tardivement, une
opacification dans le halo (lipase).
Sur les colonies suspectes, on recherchera la classique coagulase ou une inhibition
de la nuclase thermostable l'aide d'anticorps. Des tests de dpistage rapide existent
galement (recherche du facteur d'affinit pour le fibrinogne et recherche de
protine A). Mais il existe quelques faux positifs et faux ngatifs avec ces tests.
S'il s'agit de l'espce S. aureus, l'identification est parfois complte dans une
perspective pidmiologique par des galeries plus pousses, par la srotypie ou par la
lysotypie.
A noter :
- que l'isolement de certaines souches de S. aureus, partir d'hmocultures
notamment, peut parfois tre difficile (endocardite, suppurations chroniques),

Chapitre 1 - Staphylococcus____________________________________________________21

car certaines souches donnent des microcolonies d'apparition lente dont la


croissance peut tre amliore par l'addition de facteurs de croissance.
- que la recherche de toxines : entrotoxines, exfoliatine est rserve ce jour
des laboratoires spcialiss, mais que des recherches d'entrotoxines par
des techniques d'agglutination passive de particules de latex ou par ELISA,
directement dans les produits sont maintenant utilises, notamment en
bactriologie alimentaire.
- que le terme de staphylocoque pathogne (tout comme celui de staphylocoque
dor) doit tre proscrit : S. aureus isol de la peau ou des muqueuses (portage)
n'est pas pathogne, alors que S. epidermidis peut, dans certaines circonstances,
tre pathogne.
6. Diagnostic diffrentiel

- Micrococcus. Ce germe est spar des staphylocoques par son type respiratoire,
par son incapacit oxyder le glycrol (1 %) en prsence d'rythromycine
(0,4 (ig/ml) et par sa rsistance 200 u.g/ml de lysostaphine (voir Tableau I).
- Autres espces de staphylocoques : il faut noter que certaines souches de
S. aureus peuvent ne pas produire de coagulase libre en raison d'une mutation.
Chez d'autres souches de S. aureus, le facteur d'affinit pour le fibrinogne peut
tre masqu par la prsence d'une capsule polysaccharidique.
Des espces de staphylocoques autres que 5. aureus peuvent tre pigmentes
particulirement la primoculture : S . saprophyticus, S . hominis,
S. haemolyticus...
D'autres espces peuvent aussi tre hmolytiques (S. haemolyticus, S. warneri, S.
schleiferi...)
Enfin des espces autres que S. aureus peuvent pousser sur milieu de Chapman et
acidifier le mannitol (S. cohnii, S. saprophyticus,...).
- Stomatococcus. Ce germe, catalase ngative ou faible, ne crot pas sur milieu
hypersal, n'est pas hmolytique et ses colonies de consistance lastique adhrent la
glose.
7. Diagnostic rapide
II n'existe pas actuellement de diagnostic rapide et fiable d'infection S. aureus par
recherche d'antignes solubles. Les meilleurs antignes candidats pour ce type de
dpistage seraient reprsents par les polysaccharides de surface des staphylocoques.
8. Diagnostic indirect
II a actuellement peu de valeur pratique.
Le titrage des antistaphylolysines alpha peut prsenter un intrt dans des
infections profondes ou chroniques (osseuses notamment), le taux normal tant
infrieur ou gal 2 UI par ml. La valeur de cette raction srologique est
actuellement conteste.
La recherche d'anticorps anti-acides teichoques ou anti-peptidoglycane par
contre-immuno- lectrophorse ou diffusion en gel peut avoir des indications en cas
d'endocardites ou de complications mtastatiques hmocultures ngatives ou de
foyers infectieux inaccessibles la culture, mais on ne dispose pas ce jour d'antigne
bien standardis.

22

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

III - STAPHYLOCOQUES COAGULASE NGATIFS


A - Identification
Les staphylocoques coagulase ngatifs ne sont identifis compltement que lorsque
les circonstances de leur isolement indiquent qu'ils sont potentiellement en situation
de jouer un rle de pathogne. Les tableaux IV et V indiquent les caractres
bactriologiques qui permettent de faire le diagnostic d'espce.
TABLEAU IV
CARACTRES DIFFRENTIELS DES PRINCIPALES ESPCES DE
STAPHYLOCOQUES AYANT UN ROLE POTENTIELLEMENT PATHOGNE
Caractre

S. aureus

Coagulase
DNase thermostable
Rsistance la novobiocine
(disques 5 u.g)
Nitrate-rductase
Phosphatase
D-mannitol (acidification)

+
+

S. epidermidis

S. saprophyticus

+8

+
+
+

+
+

(a) Diamtre de la zone d'inhibition < 16 mm

A propos de la croissance en anarobiose, de l'hmolyse et du test la novobiocine,


trois remarques doivent tre faites.
1. tude de la croissance en anarobiose (inoculation par 0,5 ml de
bouillon 0,5 unit Me Farland).
S. hominis ne pousse quasiment qu'en arobiose (bouillon thioglycolate).
S. saccharolyticus ne pousse qu'en anarobiose.
5. haemolyticus et S. capitis croissent beaucoup mieux en arobiose qu'en
anarobiose.
2. tude de la vitesse d'apparition de l'hmolyse
L'hmolyse de S. haemolyticus est tardive (aprs plus de 24 heures d'tuve
souvent).
3. Test la novobiocine
S. saprophyticus est rsistant cet antibiotique. Ce test est utile sur des souches
isoles d'urines. Mais d'autres staphylocoques peuvent rsister aussi la novobiocine
(S. cohnii, S. xylosus).
En pratique, S. hominis, S. haemolyticus et S. simulons reprsentent 5 20 %
des staphylocoques coagulase-ngatifs isols chez l'homme.
B - Signification clinique des staphylocoques coagulase-ngatifs
Certaines espces (S. epidermidis, S. hominis, S. saccharolyticus, S. capitis et
S. auricularis) sont trouves de faon constante sur la peau ou les muqueuses des
orifices naturels.
Les autres espces y sont rencontres de faon inconstante et la densit de ces
populations bactriennes est souvent faible. Il existe une adaptation cologique de
5. capitis au cuir chevelu et de S. auricularis au conduit auditif externe.

Chapitre I-StapAytococci

____

_______________________23

TABLEAUV
TABLEAU D'IDENTIFICATION DES STAPHYLOCOQUES
(Galerie API-STAPH de API-SYSTEM)
Pourcentages de ractions positives aprs 24 h 35-37C
Galerie API-STAPH
Staph. aureus
Staph. epidermidis
Staph. saprophyticus
Staph. cohnii
Staph. xylosus 1
Staph. xylosus 2
Staph. haemolydcus 1
Staph. haemolydcus 2
Staph. hominis 1
Staph. hominis 2
Staph. wameri
Staph. capitis
Staph. simulans
Staph. hyicus*
Staph. sciuri*
Staph. lentus
Micrococcus spp
Micrococcus varians

0 GLU FRU
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100
1
1
0 100
0 100 100
0 100 100
0 100
100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
11
16
0
0 100
81

NIT
Galerie API-STAPH
99
Staph. aureus
56
Staph. epidermidis
Staph. saprophyticus 3
Staph. cohnii
0
Staph. xylosus 1
77
Staph. xylosus 2
87
Staph. haemolydcus 1 93
Staph. haemolydcus 2 98
99
Staph. hominis 1
Staph. hominis 2
95
Staph. wameri
17
Staph. capitis
99
99
Staph. simulans
Staph. hyicus*
50
Staph. sciuri*
100
100
Staph. lentus
Micrococcus spp
31
Micrococcus varians 100

PAL
98
92
8
33
22
89
50
40
50
5
12
1
1

Galerie API-STAPH
Staph. aureus
Staph. epidermidis
Staph. saprophyticus
Staph. cohnii
Staph. xylosus 1
Staph. xylosus 2
Staph. haemolydcus 1
Staph. haemolydcus 2
Staph. hominis 1
Staph. hominis 2
Staph. wameri
Staph. capitis
Staph. simulans
Staph. hyicus*
Staph. sciuri*
Staph. lentus
Micrococcus spp
Micrococcus varians

LSTR
0
0
0
0
0
0
0
0
0

VP
99
75
95
99
94
75
60
6
90
35

99

99
93
65
85

25
75
36
11

0
0
36
45

0
0
0
0
0
0
0

100
100

MNE
99
60

MAL
93
89

LAC TRE
90
96
74
2

MAN
85
1

XLT MEL
1
1
0
1

2
17

99
75

99
0

94
92

99
92

1
33

99
89
1
1
1
70
50

27
88
99
99
99
99
99

5
98
88
88
19
19
5

72
98
95
95
99
99
100

88
96
50
50
25
1
60

1
26
1
1
0
0
0

1
48
0
0
0
0
0

85
99
40
99
4
18

1
1
72
67
4
0

99
95
9
78
0
54

99
80
90
90
0
22

99
1
100
100
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
2
99
0
0

94

13

RAF XYL SAC MDG


0
0
96
1
1
0
100
11
0
0
100
1
33
0
1
1

30

1
0

NAG ADH URE


98
71
54
29
51
75
54
4
95
1
1
1

1
21
0
0

99
99
0
0

99
99
99
99

5
1
45
1

5
93
96
5

5
6
94
10

11
90
10
90

0
0
0

0
0
0

100
100
100

3
80
1

5
95
1

92
5
93

96
80
94

20

60

15

0
0
1
89
0
0

0
0
1
33
4
0

99
100
100
100
4
0

1
1
1
1
0
0

99
85
99
99
0
0

85
99
1
1
4
0

85
60
1
1
18
93

* Souches d'origine vtrinaire


0 10 % ractions positives
20 79 % ractions variables
80 100 % ractions positives

0 : Tmoin ngadf ; Acidificadon = GLU, glucose ;


FRU, fructose ; MNE, mannose ; MAL, maltose ;
LAC, lactose ; TRE, trhalose ; MAN, mannitol ;
XLT, xylitol ; MEL, mlibiose ; RAF, raffinose ;
XYL, xylose ; SAC, saccharose ; MDG, methylD-glucoside ; NAG, N-acetyl-glucosamine ; NIT,
Nitrate-reductase ; PAL, a-naphtyl-phosphate ; VP,
Voges-Proskauer ; ADH, Arginine dihydrolyse ;
URE. urase. LSTR. Rsistance la Ivsostanhinp.

24

Section I-LES COCCI GRAM POSITIF

Les staphylocoques coagulase ngatifs ont longtemps t considrs comme


dpourvus de pouvoir pathogne et comme de simples contaminants de prlvements
dfectueux. Aujourd'hui il est clair qu'au moins deux espces, S. epidermidis et
S. saprophyticus, sont des bactries opportunistes potentiellement pathognes.
Les principales infections dues des staphylocoques coagulase ngatifs, ainsi que leur
place en pathologie sont indiques dans les tableaux VI et VIL
TABLEAU VI
PRINCIPALES INFECTIONS
DUES AUX STAPHYLOCOQUES COAGULASE NEGATIFS

- Infections sur matriel tranger :


cathters intravasculaires
shunts et greffes d'hmodialyse
shunts de drivation du LCR
cathters de dialyse pritonale
prothses valvulaires cardiaques
prothses vasculaires
prothses articulaires
sondes et lectrodes de pacemaker
- Endophtalmie aprs chirurgie oculaire
- Endocardites sur valve native
- Ostomylite
- Infodons urinaires
- Infections chez les sujets immunodprims

TABLEAU VU
ROLE DES STAPHYLOCOQUES COAGULASE NEGATIFS (SCN)
DANS LES INFECTIONS SUR MATERIEL ETRANGER
Matriel implant

Cathter veineux
Prothse valvulaire
Prothse vasculaire
Shunt drivation LCR
Prothse hanche
Cathter dialyse pritonale

Frquence des SCN parmi les


agents infectieux responsables

30 - 55 %
11 - 27 %
12 - 20 %
30%
12 - 15 %
20 - 40 %

1. S. epidermidis

II peut tre responsable d'infections de prothses vasculaires ou articulaires, de


valves cardiaques, de valves de drivations du LCR. Il est galement impliqu dans la
survenue de pritonites conscutives des dialyses pritonales, d'endocardites
subaigus chez les drogus, d'endophtalmies et d'infections diverses particulirement
chez les immunodprims. L'aptitude de cette espce coloniser la surface des
polymres (cathters, prothses), et les cellules serait lie l'abondante capsule
polysaccharidique produite par ce germe.
2. S. saprophyticus
Cette espce a un nom particulirement mal choisi puisqu'elle peut tre
responsable d'infections urinaires qui ont la particularit de s'observer chez des

Chapitre 1 - Slaphylococcus________________________________________________________25

jeunes femmes habituellement non hospitalises. Cette espce serait responsable de 5


10 % des infections urinaires en raison de son aptitude adhrer l'pithlium
urinaire.
3. Les autres espces
Elles ont un pouvoir pathogne trs occasionnel ou mme discutable. Pour
affirmer leur rle dans une infection, il est ncessaire d'isoler la souche plusieurs
reprises en l'absence d'une autre espce bactrienne potentiellement pathogne.
C - Facteurs toxiques labors par les staphylocoques coagulase - ngatifs
Ces staphylocoques peuvent laborer des hmolysines de type delta, et parfois une
coagulase lie, une fibrinolysine, une leucocidine, une DNase. Pratiquement, les
souches isoles d'infections (plaies, hmocultures, abcs) produisent plus
frquemment un ou plusieurs de ces facteurs de virulence que les souches isoles de
sujets sains.
IV - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE DES INFECTIONS
STAPHYLOCOQUES
A - Traitement antibiotique
Les antibiotiques ont modifi le pronostic des infections graves comme la
staphylococcie maligne de la face. Les infections systmiques staphylocoques, que ce
soit S. aureus ou S. epidermidis, doivent tre traites par une antibiothrapie
bactricide. Cette bactricidie est gnralement obtenue en associant une pnicilline
du groupe M un antibiotique d'une autre famille. La rsistance d'une souche toutes
les bta-lactamines justifie l'emploi d'un antibiotique comme la vancomycine ou la
teicoplanine qui sont constamment actifs, mais sont aussi plus lentement bactricides
et plus coteux.
1. Le problme des bta-lactamines
al La scrtion de pnicillinases
Description du phnomne
Aujourd'hui prs de 90 % des souches de staphylocoques isoles en milieu
hospitalier et en milieu extra-hospitalier rsistent la pnicilline G par production de
pnicillinases qui ouvrent le cycle bta-lactame de la molcule et inactivent
l'antibiotique. Ces pnicillinases sont extra-cellulaires, inductibles et gnralement
codes par des plasmides.
Elles inactivent les pnicillines G et V, les aminopnicillines, les
carboxypnicillines et les uridopnicillines.
Par contre elles ont peu d'affinit pour la mticilline, l'oxacilline, la cloxacilline et
toutes les cphalosporines qui restent actives sur ces souches productrices de
pnicillinases. Ces pnicillinases sont inhibes par l'acide clavulanique.
Dtection de la rsistance enzymatique
La production de pnicillinase est dtecte en observant sur l'antibiogramme
standard la zone d'inhibition autour d'un disque de pnicilline G. Elle se traduit par
une diminution du diamtre d'inhibition par rapport une souche sensible, non

26

Section 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

productrice de pnicillinase. Une souche sensible prsente un grand diamtre


d'inhibition avec une bordure floue, appele zone fantme, qui correspond une lyse
des bactries. Une souche rsistante par production de pnicillinases donne une zone
d'inhibition plus petite bord net. A la priphrie de cette zone d'inhibition se
trouvent des colonies bien dveloppes appeles colonies squatters .
En pratique le disque de pnicilline G est suffisant sur l'antibiogramme pour
dtecter la rsistance toutes les pnicillines. Les souches possdant une pnicillinase
doivent tre considres comme rsistantes ces antibiotiques. On ne doit pas rendre
un rsultat de sensibilit comme "intermdiaire".
Lorsqu'un doute persiste sur le fait qu'une souche produise ou non une
pnicillinase, sa dtection peut tre faite par test de Gots, test acidimtrique, ou par un
test iodomtrique ou plus simplement par le test la nitrocfine.
bl La rsistance intrinsque ou rsistance htrogne la mticilline
Description du phnomne
Ce mcanisme de rsistance non enzymatique aux bta-lactamines a t observ ds
1961, poque de l'introduction de la mticilline en thrapeutique. Les souches qui le
possdent sont dites rsistantes htrognes la mthicilline ou mti R . Chez une
souche mti R, seule une faible proportion des bactries est capable d'exprimer la
rsistance et de crotre en prsence de mticilline.
Les souches mti R doivent toujours tre considres comme rsistantes toutes les
bta-lactamines, y compris aux cphalosporines de 3e gnration et l'imipnme.
Elle sont galement productrices de pnicillinases. Elles sont habituellement
rsistantes d'autres antibiotiques : aminosides, ttracyclines et macrolides.
De 10 40 % des souches hospitalires de S. aureus isoles en France sont mti R.
Leur frquence parmi les souches d'origine extra-hospitalire est faible.
Cette rsistance est la consquence de modifications des protines enzymatiques
intervenant dans la synthse du peptidoglycane de la paroi bactrienne. Il existe chez
S. aureus au moins quatre PLP (Protines de Liaison la Pnicilline) encore appeles
PBP (Penicillin Binding Protein). Chez les souches mti R on observe une diminution
de l'affinit des PBP pour les bta-lactamines et la synthse d'une PBP anormale, la
PBP 2a dont l'affinit pour les bta-laetamines est faible.
Dtection de la rsistance htrogne
II existe des souches rsistantes homognes haut niveau la mticilline. Leur
dtection par antibiogramme ne pose pas de problme.
Plus souvent la rsistance est htrogne et seule une faible fraction des bactries
est capable d'exprimer sa rsistance dans des conditions standards de culture. Pour
favoriser l'expression de cette rsistance la mticilline sur antibiogramme il est
ncessaire de placer un disque de mticilline (ou d'oxacilline qui est plus stable) :
- soit sur une bote de glose de Mueller-Hinton incube entre 25 et 30C et
observe aprs 24 et 48 heures.
- soit sur une bote de glose de Mueller-Hinton hypersale (5 % de NaCl) et
incube 37C.
Dans ces conditions, la rsistance htrogne se traduit par la prsence de petites
colonies dans la zone d'inhibition autour du disque. Ces colonies sont mieux visibles
aprs une incubation de 48 heures
Une rsistance la mticilline doit faire considrer la souche comme rsistante
toutes les bta-lactamines. Les exprimentations cliniques ont montr que ces souches
taient effectivement rsistantes aux cphalosporines. En pratique, sur
l'antibiogramme il n'est utile de tester qu'un seul disque : mticilline ou oxacilline.
La rsistance htrogne s'exprimant mal autour des disques de cphalosporines, il est
donc inutile de les employer.

Chapitre 1 - Staphylococcus

27

En cas de doute sur la mise en vidence de la rsistance intrinsque par


antibiogramme il est intressant d'employer la technique de dilution en glose. Une
dilution de la souche tester (spot contenant 104 CFLJ) est ensemence sur une bote
de glose de Mueller-Hinton 5 % de NaCl contenant 10 mg/1 de mticilline ou
6 mg/1 d'oxacilline. La croissance de la souche sur cette bote aprs 24 48 h 35C
la fait considrer comme rsistante toutes les bta-lactamines.
cl La tolrance
Les bta-lactamines sont des antibiotiques bactricides. Les concentrations
minimales inhibitrices (CMI) et les concentrations minimales bactricides (CMB) sont
normalement voisines.
Le rapport CMB/CMI est de l'ordre de 1 2.
La tolrance est un mcanisme de rsistance particulier o la CMI est normale
mais o la souche n'est lyse que par des CMB trs suprieures la CMI. Une souche
est dite tolrante lorsque la CMB est au moins 32 fois suprieure la CMI.
Ce phnomne concerne tous les antibiotiques intervenant dans la biosynthse de la
paroi (bta-lactamines, mais aussi vancomycine, fosfomycine) avec parfois des
tolrances croises comme entre les bta-lactamines et la vancomycine. Cette
tolrance est lie un systme peptidoglycane-hydrolase intrinsque inoprant
(dfectif). La tolrance est phnotypique, c'est--dire rversible et instable. Les
souches de S. aureus tolrantes sont surtout rencontres dans les endocardites ; la
frquence actuelle ainsi que la signification c-linique de telles souches sont mal
tablies.

Glose MH non hypersalc 37C

Glose MH hypersale 37C


ou glose HM non hypersale 30C

SCHMA 4
RSISTANTS HTROGNES

2. Les autres antibiotiques

al Les aminosides

Ils peuvent tre modifis par diverses enzymes staphylococciques :


phosphotransfrases, nuclotidyltransfrases et actyltransfrases.
Les souches rsistantes la gentamicine sont aussi rsistantes la tobramycine et
la kanamycine (phnotype KTG) et prsentent une sensibilit diminue la
ntilmicine et l'amikacine, quels que soient les diamtres d'inhibition observs pour
ces 2 derniers antibiotiques. De plus, la CMB de l'amikacine est beaucoup plus leve
chez ces souches. En pratique, les souches de S. aureus rsistantes la gentamicine
doivent tre considres comme rsistantes tous les aminosides usuels (sauf la
streptomycine et la nomycine qu'il faut tester sparment).
Les souches rsistantes la tobramycine et la kanamycine (phnotype KT) sont
rsistantes aussi l'amikacine et la nomycine mais restent sensibles la gentamicine
et la ntilmicine.
Les souches prsentant le phnotype K Nm (rsistance la kanamycine et la
nomycine) sont galement rsistantes l'amikacine.

28

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

Ces souches rsistantes aux aminosides (particulirement le phnotype KTG) sont


le plus souvent mti R.
bl La vancomycine et la teicoplanine
Constamment actives sur les S. aureus mme mti R, elles sont utilises
uniquement en milieu hospitalier, particulirement dans les endocardites et les
infections graves. La sensibilit des staphylocoques coagulase ngative la
teicoplanine est moins constante et doit tre vrifie au laboratoire.
cl Les macrolides
En milieu hospitalier, environ 25 % des souches de S. aureus rsistent
l'rythromycine et un pourcentage un peu plus faible rsiste aux lincosamides
(lincomycine, clindamycine). Moins de 5 % des souches sont rsistantes aux
synergistines (pristinamycine, virginiamycine).
La rsistance peut tre constitutive, c'est--dire non induite, et concerne les
macrolides, lincosamides et streptogramines B (Sg) (rsistance MLSg). Les
streptogramines A (S^) ne sont pas atteintes et la synergie entre S/^ et Sg persiste in
vitro ; la sensibilit la pristinamycine et la virginiamycine semble donc
conserve.
Certaines souches de S. aureus prsentent une rsistance aux MLSg induite par
l'rythromycine ou l'olandomycine. Ces souches sont sensibles certains macrolides
(spiramycine, josamycine, midcamycine), aux lincosamides et aux streptogramines
A et B. Par contre elles sont rsistantes l'rythromycine et l'olandomycine.
L'association de traces d'un de ces deux derniers antibiotiques l'un des autres
antibiotiques du groupe MLS induit une rsistance MLSg identique au type
constitutif.
Le phnotype de rsistance isole la lincomycine seule ou associe la rsistance
aux streptogramines A (LS^) est encore rarement rencontr en France.
dl Le chloramphnicol, les cyclines et le cotrimoxazole
Ils ne peuvent tre considrs comme des antistaphylococciques de choix.
el La rifampicine
Elle reste trs active mais doit toujours tre utilise en association pour viter la
slection de mutants rsistants.
// Autres antibiotiques
Ils viennent prendre une place intressante parmi les antibiotiques
antistaphylococciques, mme pour traiter les souches mti R, condition d'tre
utiliss en association ; il s'agit de :
- l'acide fusidique
- la fosfomycine (95 100 % de souches sensibles)
- les fluoroquinolones (pfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine...).
En pratique, l o l'antibiothrapie bactriostatique est suffisante (infection ORL,
cellulites, furoncles,...) on peut utiliser des produits du type pristinamycine, mais
pour les infections graves (septicmies, endocardites, pneumopathies, ostomylites,
choc toxique,...) on doit obtenir un effet bactricide et on peut utiliser :
- si la souche est mti S, une association bta-lactamine (oxacilline ou cfalotine) et aminoside,

Chapitre 1 - Staphylococcus

29

- si la souche est mti R, des associations vancomycine et aminoside combines ou


non la rifampicine, ou bien pfloxacine associe la fosfomycine ou un
aminoside ou bien parfois cfotaxime-fosfomycine. Le choix est alors guid par
les tudes d'activits bactricides des associations in vitro, et ventuellement par
l'tude du pouvoir bactricide du srum sur la souche implique.
Les souches appartenant des espces autres que S. aureus sont frquemment
multirsistantes et mti R (35 66 % des souches) ; elles sont toutes sensibles la
vancomycine.
Signalons que la fosfomycine est toujours inactive sur S. saprophyticus.
Les plus grandes difficults thrapeutiques sont rencontres avec les endocardites
ou les mningites S. epidermidis et, dans ces cas, l'tude in vitro d'associations est
ncessaire.
A noter enfin que certaines souches de staphylocoques peuvent acqurir des
rsistances vis--vis d'antiseptiques notamment mercuriels, ce qui peut favoriser la
diffusion de telles souches en milieu hospitalier.
B - Prophylaxie
1. Individuelle
Le portage sain ne constitue pas un danger pour le sujet lui-mme. Mais chez un
sujet porteur de furonculose chronique, il faut liminer ce portage.
Lors d'une lsion staphylococcique volutive, il faut viter une septicmie. Des
essais de vaccins base de staphylocoques ou d'anatoxine n'ont pas dbouch sur des
rsultats convaincants.
2. Collective

II conviendrait thoriquement d'viter l'emploi de porteurs de germes dans la


restauration collective.
La lutte contre les staphylocoques hospitaliers est un problme fondamental
d'hygine hospitalire fond sur l'observation des rgles d'asepsie, l'ducation du
personnel et la rationalisation de l'emploi des antibiotiques.

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30

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

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A signaler : le numro de la Revue du Praticien (1982, tome XXXII) sur les Infections
Staphylocoques et le N spcial Les staphylocoques - coagulase ngatifs et leur pathologie , Md.
Mal. Infect., Mars 1990, 20, N Hors srie.

Chapitre n
STREPTOCOCCUS - ENTEROCOCCUS

HISTORIQUE
En 1874, le chirurgien viennois Christian Bilroth observe dans des lsions d'rysiple un
micro-organisme en forme de chanettes.
En 1875, Louis Pasteur observe ce micro-organisme dans les scrtions vaginales et le sang de
malades atteintes de fivre puerprale, mais ds 1869 Strasbourg Coze et Feitz avaient dj
observ, lors d'une pidmie de fivre puerprale, de nombreux "points" disposs en chanettes dans
le sang d'une femme dcde.
En 1884, Rosenbach dcrit avec prcision Streptococcus pyogenes.
Au dbut de ce sicle, Schottmuller fait une relation entre le caractre hmolytique des souches et le
pouvoir pathogne ; puis Brown utilise l'hmolyse comme critre de classification.
En 1933, Rebecca Lancefeld tablit la classification moderne des streptocoques base sur les
proprits andgniques des hydrates de carbone.

1 - CARACTRES GNRAUX DES STREPTOCOQUES


Le genre Streptococcus rassemble des espces bactriennes qui ont en commun un
certain nombre de caractres.
1. Leur morphologie

Ce sont des cocci Gram positif,


sphriques ou ovodes, disposs en paire
pour former des diplocoques et pouvant
se prsenter sous forme de chanettes
parfois longues, ils ne sporulent pas.

32

Section 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

2. Leurs proprits mtaboliques


- Ils ne possdent ni catalase ( la diffrence des staphylocoques), ni oxydase ( la
diffrence des Neissria).
- Ils peuvent se dvelopper en arobiose, ont un mtabolisme fermentatif et sont
considrer comme des anarobies tolrant l'oxygne.
Des bactries anarobies strictes ont la mme morphologie et appartiennent au
genre Peptostreptococcus.
Le genre Streptococcus regroupe de nombreuses espces. L'une d'elles
Streptococcus pneumoniae, en raison de son importance clinique et de ses
particularits sera envisage sparment.
Parmi les autres, il en est qui partagent des points communs particuliers qui leur
ont valu d'tre rassembles dans un nouveau genre : Enterococcus.
Enfin, il a t rcemment propos de regrouper les streptocoques lactiques dans le
genre Lactococcus.
Le tableau ci-dessous regroupe les caractres bactriologiques qui permettent de
distinguer Streptococcus pneumoniae des autres streptocoques.
TABLEAU 1
S. pneumoniae
Capsule
Pathognicit souris
Structure Ag groupe
Classification Ag.
Sensibilit optochine
Lyse par la bile
Hmolyse

+(a)
' +(a)
capsulaire
Lund
+(b)
+(b)

Autres streptocoques et entrocoques


gnralement +ou polysaccharide C
Lancefield
a, P et y

(a) sauf souches R et quelques exceptions


(b) sauf 10 % des souches.

II - CLASSIFICATION
II n'existe pas de critre unique qui permette de classer les diffrentes espces du
genre Streptococcus.
La classification fait appel l'tude de trois types de caractres bactriologiques.
1. L'hmolyse
Elle permet de distinguer des souches a, p ou non hmolytiques (y). Ce critre
ancien n'a plus aujourd'hui qu'une valeur d'orientation.
2. La classification de Lancefield (1933)

Elle s'appuie sur des critres immunologiques qui permettent de dtecter des
antignes spcifiques de groupe.
La plupart des espces de streptocoques, notamment bta-hmolytiques, possdent
dans leur paroi un polysaccharide C dont la composition et les proprits
antigniques permettent de dfinir des groupes srologiques.
La classification de Lancefield distingue 20 groupes srologiques (dsigns par des
lettres de A H et de K W).
Certaines espces sont dpourvues de cet antigne polysaccharidique ; ce sont
souvent des souches non hmolytiques ou donnant une hmolyse dite a viridans.

Chapitre n - Streptococcus Enterococcus_______________________________________________33

Elles ne peuvent donc pas tre classes par la mthode de Lancefield.


Ces streptocoques non groupables sont classs en espces grce l'tude de leurs
caractres culturaux et mtaboliques.
3. Caractres culturaux et mtaboliques
Ils permettent de classer les espces non groupables par la mthode de Lancefield,
mais aussi au sein de certains groupes de Lancefield de reconnatre diffrentes
espces : c'est le cas par exemple du groupe C qui est constitu de 4 espces :
S. equi, S. equisimilis, S. dysgalactiae et S. zooepidemicus.

4. Rcemment il est apparu que les classifications devaient tenir compte


d'autres critres tels que le GC%, la comparaison des ARN ribosomaux 16S,
l'hybridation ADN-ADN, la composition de la paroi (type murne) et le type des
mnaquinones (Schleifer et Klipper-Balz).
D a dcoul de ces lments combins aux critres prcdents que les Streptococcus
devaient clater en trois genres : Streptococcus stricto sensu, Enterococcus et
Lactococcus. Au sein des Streptococcus on distingue les streptocoques pyognes, les
streptocoques de la flore buccale et les autres (Tableau II).
TABLEAU H
CLASSIFICATION DES STREPTOCOCCUS-ENTEROCOCCUS
ET LACTOCOCCUS d'aprs Schleifer et coll. adapt
ESPCES (Groupes)
streptocoques
pyognes

S. pyognes (A)
S. dysgalactiae (equisimilis ) (C,G,L)
S. equi (C)
S. agalactiae (B)

streptocoques
oraux de la
flore buccale

Groupe "S. oralis"

S. salivarius (K)
Groupe "S. mutons"

"S. milleri", anginosus


constellatus, intermedius
S. sanguis (H,W)
(S. mitis)
S. oralis
S. pneumoniae
S. mutons, rattus...

autres
streptocoques

(S. bovis 1 S. equinus) (D)


S. suis (R,S,RS,T)
S.porcinus(E,P,U,V)
(S. uberis)

entrocoques

E.faecalis (D) 3 biotypes


E.faecium (D) 3 biotypes
E. durons (D) 2 biotypes
E. avium (D)

lactocoques

L. lactis, L. raffinolactis (N)

III - HABITAT
Les streptocoques sont ubiquitaires.
Certains d'entre eux sont rencontrs dans le milieu extrieur. Ils peuvent survivre
longtemps dans celui-ci ; ainsi la dcouverte d'entrocoques dans les eaux ou les
aliments signe une contamination fcale d'origine humaine ou animale.

34

Section 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

D'autres sont plus fragiles et vivent l'tat commensal au niveau des tguments ou
des muqueuses de l'homme ou des animaux. Les entrocoques et des streptocoques
viridans plus rsistants sont des commensaux constants des voies digestives et de la
flore buccale.
La prsence normale de streptocoques au niveau cutano-muqueux explique qu'ils
peuvent contaminer frquemment des prlvements et constituer des souillures.
Rcemment une pidmie d'infections S. pyogenes d'origine alimentaire a t
dcrite.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
A - Rle de l'adhrence
Le dveloppement d'une infection streptococcique dpend des capacits
d'adhrence de la bactrie la surface des cellules de l'organisme. Les bactries se
fixent au niveau des surfaces cellulaires grce aux fimbriae, aux protines de surface,
aux acides lipoteichoques, peut-tre aux protines M. Ces structures jouent un rle
important dans l'adhrence des streptocoques. Ainsi pour les streptocoques A, les
anticorps dirigs contre les antignes de groupe, de type ou les acides teichoques
diminuent l'adhrence.
Pour les streptocoques buccaux, les polymres de haut poids molculaire, tels les
dextranes ou lvanes (PM > 200 000), jouent un rle important dans la fixation de
ces streptocoques (S. sanguis...) aprs bactrimie au niveau du tissu cardiaque ou
sur place au niveau de la plaque dentaire (5. mutons...). Pour cette dernire espce,
la synthse de dextrane se fait partir du glucose ou du saccharose sous l'influence de
glucosyltransfrase ou de fructosyltransfrase.
On a pu montrer par des endocardites exprimentales une relation entre l'aptitude
produire du dextrane et l'aptitude provoquer une endocardite. L'adhsion au
niveau des tissus cardiaques requiert un nombre minimal de bactries. Cette fixation
est rapide et les bactries sont dans les 24 heures recouvertes de fibrine, ce qui les
protge de la phagocytose. Seules les bactries de surface sont mtaboliquement
actives. Celles qui sont enchsses dans les vgtations ou la fibrine ont une activit
diminue, elles sont donc plus difficiles dtruire par les antibiotiques.
La production de dextrane par les streptocoques buccaux (S. mutans et
S. sanguis) permet ces espces d'adhrer l'mail des dents et favorise l'adhsion
d'autres espces bactriennes grce aux fibres polysaccharidiques de surface que sont
les glycocalyx . Cela explique que si S. sanguis et S. mutons reprsentent 90 %
de la flore de la plaque, d'autres espces notamment anarobies sont prsentes. Les
dextranes et lvanes prsents sont dgrads par les bactries de la plaque. Ils sont
mtaboliss en entrant dans le cycle des fermentations, avec production d'acides
pyruvique, lactique, propionique, butyrique... qui entranent la destruction des
cristaux d'apatite de l'mail, qui sera suivie d'une dsorganisation organique de
l'mail, donc de carie.
B - Le rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Pour expliquer le rhumatisme articulaire aigu d au streptocoque de groupe A.
(S. pyogenes) deux thories existent :
L La premire thorie autoimmune est argumentes par :

- L'existence d'une priode de latence entre l'infection streptococcique et le


dveloppement du rhumatisme.

L'exagration de la rponse anticorps chez les sujets avec RAA par rapport aux
autres.
La raction des anticorps antistreptococciques A vis--vis des myofibrilles et des
valves cardiaques avec dpt d'immuncomplexes et de complment au niveau de
ces structures, ainsi que des neurones subthalamiques et des noyaux cauds du
systme nerveux central. De mme on retrouve un accroissement du taux des
immunoglobulines et une diminution des taux de Cl, C4 et C3 dans le liquide
synovial des sujets prsentant une polyarthrite rhumatode.
TABLEAUffl
RACTIONS CROISES ENTRE STREPTOCOQUE A ET TISSUS HUMAINS
Structures impliques
Streptocoque A___________Tissus Humains
Sarcolemne et
Paroi
Membrane cellulaire
Subsarcolemne
Noyaux cauds et subthalamiques
Antigne de groupe A
Glycoprotines des valves
Acide hyaluronique
Tissus articulaires.

2. La seconde thorie d'hypersensibilit

Les lymphocytes T sensibiliss pourraient ragir avec les antignes


streptococciques et relcher des lymphokines en quantit exagre. Plaident en
faveur de cette hypothse, l'augmentation de la rponse lymphocytaire prolifrative
lors des pousses du RAA mais galement une association de cette rponse avec une
prdisposition gntique de certaines individus lie aux groupes tissulaires (HLA-A
35).
Toutefois c'est la thorie d'une maladie autoimmune qui est le plus souvent
avance.
C - La glomrulonphrite post-streptococcique
La physiopathologie de la glomrulonphrite aigu post-streptococcique est
explique par diverses thories :
- Le mcanisme le plus souvent invoqu est le dpt de complexes immuns
antigne-anticorps dans les capillaires de la membrane basale glomrulaire,
- la formation d'anticorps provoquerait des altrations des protines de l'hte ou
des antignes glomrulaires.
- les ractions croises entre glomrules et streptocoques nphritognes existent.
- un effet toxique direct des toxines ou produits d'origine streptococcique sur les
membranes basales glomrulaires peut intervenir.
- la persistance de formes latentes (forme L) aprs pisode initial a aussi t
invoque.
Mais aucune de ces hypothses ne suffit elle seule pour expliquer la pathognse
des glomrulonphrites post-streptococciques. Ces quelques exemples donnent une
ide de la complexit de la physiopathologie des infections streptococciques.
V - POUVOIR PATHOGENE
A - Streptococcus pyogenes (groupe A)
La pathologie est trs varie et la physiopathologie complexe ; on peut distinguer
arbitrairement :

36_____

Section I-LES COCCI GRAM POSITIF

-Les manifestations locales et rgionales :


ORL
-angines rythmateuses ou rythmato-pultaces
- abcs priamygdaliens, adnites cervicales, adnophlegmons
- rhinites, sinusites, otites suppures, mastodites

cutanes
- rysiple, imptigo
- cellulite, fasciites ncrosantes, myoncrose
- surinfections de plaies et de brlure, d'ulcres
- vulvovaginites, anites, redites
- rythme noueux
-Les manifestations gnrales
- prcoces : scarlatine, septicmies, endocardites (rares), localisations suppures
articulaires, pleuropulmonaires, mninges... des "toxic shock syndroms" like
ont t signals.
- post-streptococciques : rhumatisme articulaire aigu avec ou sans cardite,
glomrulonphrite, chore.
- les streptocoques des groupes C et G ont un pouvoir pathogne analogue au
groupe A. Les complications post-streptococciques sont plus rares.
B - Streptococcus agalactiae (groupe B)
- Infections prinatales :
Au moment de l'accouchement 1 2 % des enfants sont coloniss, soit au moment
du travail (infection ascendante) soit lors de l'accouchement, mais seulement 1 enfant
sur 10 fera une infection.
L'enfant peut prsenter :
une forme prcoce grave, survenant avant le 10e jour de la vie, avec dtresse
respiratoire, parfois septicmie et mningite.
une forme tardive apparaissant aprs le 10e jour, souvent mninge.
- Autres infections pouvant tre observes chez l'adulte :
- osto-arthrites,
- infections urinaires, gnitales, cutanes,
- pleuropneumopathies,
- septicmies, endocardites, mningites.
C - Entrocoques, streptocoques du groupe D et streptocoques non groupables
dits viridans
- Bactrimies et septicmies sans localisations pyognes (espces diverses dont
E. faecalis)
- Endocardites : certaines espces sont impliques en priorit (tableau IV)
notamment S. sanguis, S. mitis, S. mutons, S. bovis (cette dernire espce est
souvent retrouve associe des tumeurs coliques).
- Infections urinaires (entrocoques, principalement E. faecalis).
- Caries dentaires (S. mutons, S. salivarius, S. sanguis, S. milleri...)

Chapitre V - Streptococcus - Enlerococcus

37

D - Autres streptocoques
Diffrents srogroupes peuvent tre retrouvs dans des septicmies, des
endocardites, des mningites (en particulier S. suis isol lors de mningites chez des
charcutiers).
TABLEAU IV
FRQUENCE RELATIVE DES DIFFRENTS STREPTOCOQUES IMPLIQUS DANS DES
ENDOCARDITES INFECTIEUSES, D'APRS DEUX STATISTIQUES PORTANT SUR UN
____________________GRAND NOMBRE DE CAS____________________
Etienne
Paricer
1982
1978
S. Groupes A-B-C-G
Groupe D
- E.faecalis
- E. bovis
S milleri
S. mitis
S. mutons
S salivarius
S sanguis
S.inclassables

5,1

5,0

15,6
9,6
5,2
16,5
2,7
1,7
36,6
7,0

5,7
17,3
5,4
13,2
14,2
1,8
23,7
7,9

VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Les streptocoques et les entrocoques se prsentent sous forme de cocci Gram
positif. La taille de chaque lment est infrieure 2 (im ; elle varie avec les espces.
Les cocci sont ronds ou ovalaires, le grand axe tant alors dans le sens de la chanette.
En cas de souffrance (antibiotiques, mutants dficients) des formes pseudobacillaires
ou monstrueuses peuvent tre observes, elles prennent parfois mal le Gram. Les
lments sont groups en chanettes plus ou moins longues (de 2 plus de 50 cocci) ;
la division se faisant perpendiculairement l'axe de la chane. Les lments sont *
souvent rapprochs en diplocoques au sein de la chane.
Ils sont immobiles ( l'exception de quelques entrocoques :E. casseliflavus,
E. gallinarum).
Une capsule peut tre observe avec certaines espces.
B - Caractres culturaux
1. Conditions de culture
- Une atmosphre enrichie en CO^ favorise les primocultures.
- La temprature optimale est de 37C, mais les entrocoques poussent aussi
45C.

- Le pH optimal est de 7,3. Les entrocoques peuvent crotre en bouillon un pH


atteignant 9,6. Un pH acide est nfaste la croissance de la plupart des
streptocoques en effet, il se produit une acidification secondaire d'o l'intrt du
milieu tamponn de Todd - Hewitt.

38

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

2. Aspect des colonies


La quasi totalit des espces se dveloppent bien sur milieux riches type glose
Columbia.
Aprs 24-48 heures de culture, les colonies des streptocoques de groupe A, C et G
ont un diamtre de 0,5 mm ; elles sont transparentes, translucides, en dme (S).
Celles du groupe B sont plus larges (S), parfois pigmentes en jaune-orange en
anarobiose.
Celles du groupe D (entrocoques) sont souvent larges 0,5-1 mm, plus opaques, et
souvent blanchtres et peuvent ressembler des colonies de staphylocoques. Celles
des espces non groupables ont des tailles variables allant de 0,1 0,5 mm, ont des
aspects mucodes et brillants, elles sont parfois translucides.
A noter que les streptocoques des groupes A, C et G peuvent donner des petites
colonies minutes , tout comme les streptocoques du groupe F.
3. L'hmolyse
L'tude de l'hmolyse autour des colonies sur glose 5 % de sang (de mouton ou
de cheval) permet une premire orientation diagnostique.
- Description
On distingue :
- L'hmolyse a : incomplte avec verdissement du milieu ;
- L'hmolyse P : totale avec claircissement de la glose autour des colonies
(diamtre 3-4 mm). L'hmolyse observe en milieu arobie est due l'action de
la streptolysine S. Cette hmolyse est nette en 24 48 heures, quelquefois aprs
sjour 4C. Une hmolyse bta en cocarde avec hmolyse totale distance de la
colonie et hmaties intactes au contact de la colonie est parfois observe.
- L'absence d'hmolyse (y).
- Facteurs influenants
- L'atmosphre d'incubation : l'anarobiose favorise l'hmolyse bta de certains
streptocoques A.
- La composition du milieu : le glucose empche l'apparition de l'hmolyse sur
glose au sang frais avec les streptocoques de groupe A, caractre utilis des
fins de diagnostic. Le nucleinate de sodium, par contre accentue l'hmolyse :
- L'paisseur du milieu joue galement un rle dans la visualisation de l'hmolyse.

- Camp-test
En mettant en prsence une souche de streptocoque B (produisant une protine
extracellulaire appele Camp-factor) et un Staphylococcus aureus produisant une
bta-hmolysine, on observe au point de rencontre des deux substances une zone
d'hmolyse complte avec un aspect en caille.
4. Milieux slectifs

Beaucoup de produits contenant des streptocoques tant polymicrobiens, il est utile


de recourir des milieux slectifs. Ces milieux permettent parfois d'orienter vers un
diagnostic de groupe ou d'espce (milieux hostiles pour les groupes D par exemple).
On dispose de milieux slectifs d'enrichissement ou d'isolement.
- milieu l'azide de sodium (inhibe les Gram -) et au cristal violet (inhibe les
staphylocoques) ; deux milieux sont employs pour la recherche des
entrocoques dans les eaux : le milieu de Rothe et le milieu de Litsky.

Chapitre n - Sireplococcus - Enterococcus

39

milieu de Todd-Hewitt modifi pour isoler les streptocoques B, milieux


ac. nalidixique + gentamicine ou polymyxine cristal-violet.
TABLEAUV
TESTS DE PRIDENTIFICATION
Groupe D
GROUPE
Hmolyse
Bile-esculine
NaCl 6,5 %
Bacitracine
Hippurate
Optochine

A B c G
P a-P P P
- - - (+)
S (R) (R) (R)
- +
- R R R R

Enterococcus Streptococcus**

a*
+
+

a
+
-

R
(-)
R

R
R

S. viridans 5'. pneumoniae

a
(-)
(S)
(-)
R

a
(S)
S

* P pour E.faecalis var. zymogenes ; ( ) quelques exceptions ; S=sensible ; R= rsistant


** S. bovis, S. equinus

C - Diagnostic de prsomption
Cinq caractres combins permettent une pridentification avec une
approximation intressante (Tableau V), ce sont :
1. L'hmolyse
dont l'aspect a ou p a t dcrit plus haut
2. Le test ble-esculine

Le milieu bile-esculine contient 40 % de bile. Il ne doit pas tre confondu


avec le milieu l'esculine, qui ne doit pas tre utilis comme test de prsomption. La
culture et le noircissement du milieu bile-esculine est trs spcifique des
streptocoques de groupe D. Parmi les streptocoques viridans, des souches
bile-esculine positives peuvent s'observer avec Streptococcus mutons.
3. Le bouillon 6,5 % de NaCl

Le test de tolrance au NaCl permet de distinguer les entrocoques des autres


streptocoques de groupe D. Mais il n'est pas trs spcifique puisqu'environ 80 % des
streptocoques de groupe B montrent ce caractre.
4. La sensibilit la bacitracine

Ce test a t trs critiqu car c'est une preuve mal standardise : la charge des
disques n'est pas toujours prcise par les fabricants ; la densit de l'inoculum varie ;
le diamtre de la zone d'inhibition considr comme significatif, n'est pas toujours le
mme. Maxted, qui a dcrit ce test, n'a pas dfini le diamtre de la zone d'inhibition.
Si l'on retient toute zone d'inhibition quelqu'en soit le diamtre, la presque totalit
des streptocoques du groupe A est sensible la bacitracine.
5. L'hydrolyse de l'hippurate de sodium
Presque tous les streptocoques du groupe B hydrolysent l'hippurate de sodium.
Mais ce caractre est trouv avec certains streptocoques de groupe D et quelques
Streptococcus viridans.
Il faut souligner au sujet de ces tests de prsomption, que la totalit des Listeria
donne une raction positive sur le milieu bile-esculine et que deux tiers des souches

4 0 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S e c t i o n 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

de Listeria hydrolysent l'hippurate. La recherche de la catalase est donc importante


pour l'identification d'un streptocoque.
D - Diagnostic de certitude
L'identification prcise d'un streptocoque repose sur l'tude de ses caractres
antigniques et sa classification dans les groupes de Lancefield. Pour les espces
dpourvues d'antigne de groupe l'identification repose uniquement sur l'tude des
caractres physiologiques et mtaboliques.
1. Structure antignique et classification sroogique
al Antignes structuraux

Leur localisation est indique sur le schma d'un streptocoque-entrocoque


idal (figure 1)
*- CAPSULE (ac. hyaluronique)
COUCHE PROTEINIQUE
(antignes M, T, R)
CARBOHYDRATE
MUCOPEPTIDE
MEMBRANE CYTOPLASMIQUE
(acide teichoque)
CYTOPLASME (nucloprotinc)

PAROI CELLULAffiE

''^^J
FIGURE 1
REPRSENTATION SCHMATIQUE DES COMPOSANTS CELLULAIRES DES
STREPTOCOQUES DU GROUPE A (Modifi d'aprs R.M.KRAUSE)

a) Antignes capsulaires :
Diffrentes catgories d'antignes peuvent tre distingues selon leur
composition :
- acide hyaluronique : streptocoques du groupe A (S. pyogenes), et certains
streptocoques du groupe C (S. equi et S. zooepidemicus).
- polysaccharides et protines spcifiques de type pour les streptocoques de
groupe B
- dextranes retrouvs chez certains reprsentants du groupe D (S. bovis I) ou
non groupables (S. sanguis, S. mutons) ou lvanes (S. salivarius).
P) Antignes lis la paroi :
Les antignes de groupe ont permis la classification de Lancefield, ils sont :
- soit polysaccharidiques : polyoside C des groupes A-B-C-E-F-G-H-K-L-M-OP-R-S-T-U-V.
- soit base d'acides teichoques : groupes D et N.
Les antignes de groupe ont t particulirement bien tudis, pour les groupes A
et C : polymres de rhamnose-N-actylgIucosamine, avec des variants et pour le
groupe B : rhamnose-N-actylgIucosamine-galactose.
Pour le groupe D, les antignes de groupe ne seraient peut-tre pas situs dans la
paroi, mais seraient prsents dans la membrane cytoplasmique ou le cytoplasme.

Chapitre n - Streptococcus - Enlerococcus

41

Les antignes de type sont en position souvent plus externe que les antignes de
groupe ; ils sont situs dans la couche paritale externe pour le groupe A ; ils sont
- soit de nature protique : protines M (lie aux pili), R, T parfois associes
de l'acide lipoteichoque,
- soit de nature polysaccharidique par exemple pour le groupe D et pour
certains streptocoques non groupables (S. mutans).
En profondeur on trouve une couche interne qui correspond au peptidoglycane ou
mucopeptide (chanes de N-actylgiucosamine-acide N-actylmuramique relies par
des ttrapeptides).
y) Antignes cytoplasmiques
Le cytoplasme contient un ensemble complexe nucloprotique ; les acides
teichoques des groupes D sous forme libre ou lie aux lipides, soit ce niveau, soit
au niveau de la membrane cytoplasmique.
Cas particuliers
Streptocoques du groupe A :
Les antignes structuraux ont t particulirement bien tudis (Figure 1). Parmi
les antignes intressants en pidmiologie et pour la physiopathologie, on retrouve :
- Les protines M qui confrent
,
. une rsistance la phagocytose
. une spcificit de type (plus de 75 types), certains lis la pathologie
(Tableau VI).
TABLEAU VI
RELATION ENTRE TYPE DE STREPTOCOQUE A ET TABLEAUX CLINIQUES
Entit clinique

Types

Tous0
Scarlatine
RAA
Tous
GlomruloInfection initiale
12,14,18
- pharynge :
nphiit49, 2, 31, 52, 55, 57, 60
- cutane
:
aigu
49 et 13 autres types
Erysiple
si lysogniss par un phage induisant la toxine rythrogne

La connaissance des proprits chimiques des protines M, de leur rle et de leur


place dans une perspective vaccinale a progress rcemment (Fischetti).
- Les protines T qui peuvent tre communes plusieurs types M. De plus les
types M peuvent possder plusieurs types T.
-Le facteur d'opacit du srum (SOF) a t rvl chez 16 types M.
Le typage antignique des streptocoques A comporte donc le type M, le type T et le
type SOF.
Streptocoques du Groupe B :
La srotypie repose sur la connaissance des antignes polysaccharidiques et
protiques constitutifs, comme cela ressort du tableau emprunt Geslin
(Tableau VII) ; cette srotypie a fait l'objet de propositions internationales de
nomenclature : le type le deviendrait le type la/c ; et de nouveaux types ont t
proposs : type IV et NT1 notamment...
Cette srotypie a un intrt pidmiologique et pronostique. Ainsi chez les
nouveau-ns le type 1 provoquerait une infection nonatale rapide, avec mortalit
leve, alors que le type III provoquerait des infections diffres avec mortalit
moindre.

42

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

TABLEAU Vn
FORMULES ANTIGNIQUES DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GROUPE B)
Srotypes

Antignes polysaccharidiques

la
Ib
le
II
m
R
X
NT (1)
(1) Non typable ( ) Facultatif

Andgnes protiques

la, labc
Ib, labc
la, labc
n
m
'

(R ou X)
Ibc, (R ou X)
Ibc, (R ou X)
(Ibc), (R ou X)
(Ibc), (R ou X)
R, (Ibc)
X, (Ibc)
(Ibc)

bl Antignes extracellulaires

Certains streptocoques produisent des substances extracellulaires dont certaines


sont antigniques ; elles ont t particulirement tudies pour le streptocoque de
groupe A (figure 2).

FIGURE 2
COMPOSANTS EXTRACELLULAKES LIBRS PAR LES STREPTOCOQUES
DU GROUPE A

Parmi les antignes extra-cellulaires on retrouve :


- la toxine rythrogne responsable de l'ruption observe dans la scarlatine et
produite par les souches lysognes
- la streptolysine 0 (oxygne labile),
- la dsoxyribonuclase sous 4 formes antigniques : A, B, C et D.
- les hyaluronidase, streptokinase, diphosphopyridine-nuclotidase...
2. tude des caractres physiologiques et mtaboliques
Elle permet d'identifier des espces dpourvues d'antignes de groupe. Elle
permet aussi au sein de certains groupes srologiques de reconnatre diffrentes
espces.
a/ Les caractres utiliss sont :
- des caractres physiologiques, avec tude - de la croissance 10C et 45C
en milieu sal ou pH 9.6
en prsence d'antibiotiques ou d'antibactriens
- de la rsistance au chauffage
- de la rduction du tellurite ou du ttrazolium

Chapitre n - Streptococcus - Enierococcus

_______________43

* des caractres biochimiques, en tudiant les mtabolismes :


* glucidiques
. l'attaque de certains sucres aide l'identification. Il s'agit d'un mtabolisme
fermentatif (homofermentatif) ; le produit principal final de l'attaque du
glucose tant l'acide D-lactique avec ou sans formation d'actone (VP) ; les
sucres utiliss sont surtout le lactose, le mannitol, le sorbitol ; l'hydrolyse de
l'esculine et de l'amidon peut tre recherche.
. la production de glucanes (dextranes ou lvanes) est recherche sur milieu
hypersaccharos.
* protiques avec recherche d'hydrolyse de la glatine, de l'arginine.
* la recherche de certaines enzymes est pratique : galactosidase, DNAse etc.
bl Subdivision des groupes C et D
L'tude de ces caractres permet de porter des diagnostics d'espce, voire de
biotype au sein de certains srogroupes tel :
. le groupe C : avec 4 espces (Tableau VIII)
. le groupe D du genre Enterococcus ou non (Tableau IX).
TABLEAU Vffl
CARACTRES QUI PERMETTENT D'IDENTIFIER AU SEIN DES STREPTOCOQUES
DU SROGROUPE C LES DIFFRENTES ESPCES
S. equisimilis
S. zooepidemicus
S . equi

Hmolyse
Bta
Bta
Bta

S. dysgalactiae

Non hmolytique

Lactose
var.
+
" -

Trhalose
+
-

Sorbitol
+
-

Origine
Homme
Animale
Animale

var.

Animale
Vache

Cheval

L'espce E. faecalis peut elle-mme tre subdivise en trois sous-espces :


E.faecalis var. zymogenes a une hmolyse bta, E. faecalis var. liquefaciens
liqufie la glatine et E.faecalis var. faecalis n'a aucun des deux caractres cits.
D'autres Enterococcus ont t dcrits : E. gallinarum, E. casseliflavus (tous deux
mobiles), E. malodorus, E. hirae, E. mundtii (ces deux derniers pigments en jaune
comme E. casseliflavus).
cl Classification des streptocoques dpourvus d'antigne de groupe ou
streptocoques viridans (streptocoques oraux)
TABLEAUK
DIAGNOSTIC D'ESPCE AU SEIN DU GROUPE D
(STREPTOCOCCUS ET ENTEROCOCCUS)
Genre
Enterococcus
Espce
faecalis* faecium durons avium
D
Groupe de Lancefield
D
D
DetQ
+
+
+
+
Croissance 45C
+
+
+
10C
+
Rsistance au tellurite de K
+
+
+
Hydrolyse
arginine
glatine
V**
+
+
Fermentation sorbitol
+
glycrol
+'
+
arabinose
+
+
+
mannitol

Hydrolyse de l'amidon
Production glucane
* var. zymogenes bta-hmolydque, ** var. liquefaciens : gela tine+

Streptococcus
bovis equinus
D
D
+
+
.
-

i vn
+
+
+

44

Section I - LES COCCI GRAM POSITIF

Les streptocoques dpourvus d'antigne de groupe sont habituellement appels


viridans bien que certains d'entre eux ne soient pas hmolytiques. Ils sont aussi
appels non groupables, mais lors des essais de groupage par la mthode de
Lancefield un anneau est parfois observ avec le groupe H, K ou E.
Ces streptocoques sont responsables d'environ la moiti des cas d'endocardites lentes.
Les caractres permettant de les identifier sont montrs dans le tableau X. Il existe
d'autres espces de streptocoques oraux tels S. anginosus, S. constellatus,
S. intermedius, S. oralis et rcemment S. vestibularis (Coykindall, Schleifer).
TABLEAUX
SCHMA RDUIT D'IDENTIFICATION DES STREPTOCOQUES NON GROUPABLES
(D'aprs HORODNICEANU ET DELBOS)
S.
S.
S.
S.
mitis sanguis II sanguis 1 milleri
Fermentation
des sucres
Lactose
Raffinose
Inuline
Mannitol
Hydrolyse de
l'arginine
Hydrolyse de
l'esculine
Actone
Production de
dextrane
Production de
levane
Croissance
sous CO^

+
+

S.
mutons

S.
salivarius

S.
morbillorum

+
var
+
-

+
e
-

+
+
+
+

+
+
+
-

e
-

var

var

.e

-c
-e

+
-

+
+

-e

var

+
var

-e

var

-^

-e

var

var

(e) : quelques exceptions

L'aspect des colonies sur un milieu glose saccharose 5 % permet de reconnatre


les souches qui produisent des dextranes ou des levanes, caractre utile au diagnostic.
L'emploi d'un bouillon 5 % de saccharose est intressant pour le diagnostic de
S. sanguis qui provoque une glification du milieu et pour S. mutons qui forme un
dpt adhrent aux parois et au fond du tube.
Des streptocoques non groupables, il faut rapprocher les streptocoques dficients,
galement dsigns comme : thiol-dpendants, dpendants en vitamine B6 ou
pyridoxal. Ces souches cultivent souvent en bouillon alors qu'elles sont incapables de
cultiver sur milieu glose. Il est habituellement possible d'obtenir une culture sur
glose en pratiquant un test de satellitisme. La souche de streptocoque dficient est
ensemence par flottage sur une bote de glose au sang, la manire d'un
antibiogramme. Sur cette bote on effectue ensuite une strie avec une culture de
Staphylococcus aureus. Le streptocoque dficient se dveloppe au contact de la
culture de S. aureus dont il utilise les produits de catabolisme qu'il est incapable de
synthtiser lui-mme. Les rcents travaux taxonomiques proposent de distinguer
2 espces chez les streptocoques dficients : S. defectius et S. adjacens.

Chapitre n - Streptococcus - Enlerococcus

45

VII - DIAGNOSTIC DIRECT


A - Prlvements et cultures
1. Hmocultures
Elles sont pratiques dans un contexte clinique de septicmie ou d'endocardite. On
doit pratiquer entre 6 et 10 hmocultures sur 48 heures en utilisant 2 types de
flacons : arobies et anarobies (coeur-cervelle, Schaedier). L'emploi de milieux
enrichis permettant la culture de streptocoques dficients (enrichis en groupements
thiols) est parfois utile. Les repiquages doivent tre effectus aprs recherche de
trouble ou de microcolonies, avant toute agitation, sur milieux riches en sang, sang
cuit en atmosphre CO^ou anarobie. Si la morphologie est vocatrice, on peut
cultiver les streptocoques dficients en satellitisme d'une strie de staphylocoque et sur
milieux spciaux. Presque toutes les espces de streptocoques ou d'entrocoques
peuvent tre retrouves. L'interprtation de l'hmoculture avec une seule
hmoculture positive contenant un streptocoque non hmolytique est dlicate.
2. Liquide cphalo - rachidien
Le streptocoque de groupe B est le plus souvent isol chez le nouveau-n. Le
liquide est en rgle purulent, mais la culture peut parfois tre positive en l'absence de
raction cellulaire, notamment chez les nouveau-ns. L'ensemencement sur glose au
sang sous CO^ favorise la croissance. L'isolement dans un LCR d'un entrocoque ou
streptocoque non groupable doit tre interprt avec prudence, en dehors d'un
contexte particulier, ou d'isolements rpts, notamment si l'examen direct est
ngatif.
3. Urines
Les infections urinaires streptocoques des groupes D et B ne sont pas
exceptionnelles. Les entrocoques sont des contaminants frquents des urines, aussi la
bactriologie quantitative a-t-elle un intrt tout particulier ; l'isolement ncessite le
recours une glose au sang.
4. Prlvements pharyngs
Les prlvements doivent tre pratiqus avec un abaisse-langue, sous contrle
visuel. L'couvillonnage est effectu au contact des amygdales, de la muqueuse
pharynge et/ou des zones purulentes ou cryptiques.
Si l'couvillon ne peut pas tre plac en milieu de transport ou de survie, il doit
tre achemin rapidement aprs avoir t humect pralablement avec du srum
physiologique. La recherche est essentiellement oriente vers les streptocoques
bta-hmolytiques de groupe A. La mise en vidence d'entrocoques ou de
streptocoques non groupables est normale, ces bactries faisant partie de la flore
commensale. On peut utiliser des milieux d'enrichissement paralllement aux milieux
slectifs d'isolement.
5. Prlvements cutans
La recherche de streptocoques bta-hmolytiques non seulement A, mais aussi C et
G doit tre systmatique dans les dermatoses en gnral, l'rysiple en particulier, soit
par couvillonnage simple, soit par couvillonnage au niveau de l'orifice de biopsie.
Tous les streptocoques peuvent tre retrouvs dans les pus ou collections purulentes,
mais les entrocoques et les streptocoques non groupables sont des lments de la flore
cutane normale et contaminent frquemment les prlvements locaux.

46

Section 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

6. Prlvements gnitaux
Les streptocoques P hmolytiques A et B doivent tre recherchs.
7. Prlvements priphriques
Ils sont surtout pratiqus chez les nouveau-ns, pour apprcier la colonisation
nonatale. Les examens systmatiques comportent la recherche du streptocoque B
dans :
- les frottis amniotiques, frottis de liquide gastrique,
- les frottis placentaires,
- les prlvements superficiels : anus, yeux, bouche, cutans...
8. Autres prlvements
On peut tre amen rechercher les streptocoques dans :
- les valves cardiaques au cours d'interventions post-endocardites, ou d'autopsies,
- les eaux, les aliments pour dtecter une contamination fcale (entrocoques).
B - Dmarche diagnostique
L'examen direct de certains prlvements : pus, liquides de ponction, LCR... peut
en visualisant des cocci en chanettes tre vocateur de streptocoques. De mme cette
morphologie observe sur les cultures, et des colonies typiques, jointe l'observation
du type d'hmolyse permet une orientation du diagnostic.
Schmatiquement :
1. Si l'on se trouve devant des colonies bta-hmolytiques, on procde
immdiatement un groupage dans le systme de Lancefield, en procdant
successivement :
- une extraction de l'antigne de groupe : non plus par la technique classique
de Lancefield (extraction HC1), ou la formamide ou l'autoclave (rserv
certains groupes D), mais plutt par technique chimique telle l'extraction
nitreuse, ou par extraction enzymatique (pronase B, ou enzyme de Streptomyces
albus, voire association de cette enzyme avec le lyzozyme : 37C ou 45C
durant 30 120 minutes selon les recommandations du fabricant).
- une mise en vidence de l'antigne de groupe, assez rarement
actuellement par test de prcipitation en tube capillaire ou en
contreimmunoelectrophorse, mais plutt par raction d'agglutination en mettant
en prsence l'extrait avec des particules sensibilises avec des anticorps
antigroupes A, B, C, D, F et G fixs soit sur des Staphylococcus aureus porteurs
de protine A (coagglutination), soit sur des particules de Latex.
2. Si les colonies ne sont pas bta-hmolytiques, on peut se trouver en prsence
d'hmolyses incompltes ne donnant une hmolyse bta qu'en prsence de toxine
staphylococcique (Camp test pour les groupes B). Le plus souvent les colonies
alpha-hmolytiques (yiridans) ou non hmolytiques correspondent des
streptocoques du groupe D ou non groupables. On peut alors procder une galerie
d'orientation (Tableau IV), voire directement une galerie d'identification pour
arriver au diagnostic d'espce. On utilise soit des galeries classiques, soit des galeries
prtes l'emploi (API strep...), compltes par l'tude des caractres culturaux, de la
production de dextranes, lvanes, et par la recherche d'antignes de groupe
(extraction la formamide, la chaleur) pour le groupe D en particulier, et la
recherche des groupes plus rares autres que A, B, C, F, G...

Chapitre n - Streplococcus - Enterococcus

47

C - Diagnostic antignique
- L'immunofluorescence a t prconise sur talement direct pour la recherche
des streptocoques A et B. Cette technique a connu peu de dveloppement en
France.
- La recherche d'antignes de groupe B est intressante pour le diagnostic des
infections nonatales en recherchant les antignes solubles dans le LCR, le srum
ou les urines. La recherche d'antignes extractibles directement sur
prlvements gnitaux est l'tude.
- La recherche d'antignes du groupe A peut tre effectue directement sur
prlvement pharyng aprs extraction soit nitreuse, soit enzymatique, par
raction d'agglutination (coagglutination ou Latex) avec des rsultats rapides (10
30 minutes) ; plus rarement par technique ELISA.
Vffl - DIAGNOSTIC INDIRECT
Les ractifs actuellement commercialiss permettent de doser des anticorps dirigs
essentiellement contre les streptocoques de groupe A ; toutefois il existe des reactions
croises avec d'autres streptocoques bta-hmolytiques.
Les principales toxines et enzymes induisant des anticorps dosables, les proprits
de ces enzymes, le principe de leur dosage et les taux normaux sont regroups dans le
tableau XI.
Remarques concernant cette srologie :
- il existe chez tout sujet sain un taux variable d'anticorps,
- les seuils considrs comme pathologiques varient assez souvent selon les kits, les
fabricants et les units adoptes,
- les antistreptolysines 0 s'lvent plus aprs infection des muqueuses qu'aprs
infection cutane. Le taux normal ne dpasse pas 100 UI/ml chez l'enfant en ge
prscolaire et chez l'adulte 200 UI/ml.
Les srums hyperlipmiques peuvent donner des taux faussement positifs d'ASLO
en raison de la prsence de lipoprotine et de cholestrol, un traitement par le sulfate
de dextrane, permet de pallier cette difficult.
Une lvation significative des ASLO atteint son maximum en 3 4 semaines et
demande 2 4 mois pour revenir la normale. L'observation d'une lvation du titre
a plus d'intrt que l'observation d'un titre lev isol.
Les antistreptodornases B (ADNases B) sont de plus fidles tmoins d'une
infection cutane streptocoques A que les ASLO : elles sont en effet leves dans
89 % des cas contre 36 % pour les ASLO. Dans les infections pharynges, les ASLO
tout comme les ANADases sont plus souvent leves que les ADNases B. Les ASH
s'lvent plutt dans les infections d'origine cutane.
Le choix le plus judicieux d'une association est ASLO plus ADNAses B qui conduit
98 % d'efficacit diagnostique. Ainsi les ractions srologiques les plus utilises
actuellement sont ASLO et ADNases B ; les autres (ANADases, ASH et ASK) sont trs
peu pratiques et semblent d'ailleurs d'un intrt mineur.
Certaines ractions de dpistage par agglutination passive permettent la dtection
simultane de plusieurs anticorps, c'est le cas du Streptozyme- Le test est considr
comme positif si l'agglutination est observe pour une dilution du srum suprieure
ou gale au 1/lOOme. Ce type de test permet un diagnostic prliminaire rapide mais il
n'est pas toujours efficace pour la dtection des ADNases B.
Le dosage des anticorps dirigs contre le streptocoque de groupe B n'est pas
encore pratiqu couramment. Ralis sur le srum des futures mres, il aurait

48

Section I - LES COCCI GRAM POSITIF

TABLEAU XI
SUBSTANCES ANTIGNIQUES LABORES PAR LES STREPTOCOQUES DU GROUPE A,
COMMUNAUTS ANTIGNIQUES, PRINCIPE DU DOSAGE DES ANTICORPS ET SEUILS
DES VALEURS PATHOLOGIQUES
ENZYMES

Streptocoques producteurs

Proprits

Streptolysine 0

Groupes A, C, G
(nombreuses souches
de streptocoques A)

- Toxique cytolytique
Antistreptolysine 0
(rythrocytes...)
(ASLO)
- Inactive par l'oxygne
- Active sous forme rduite

Dsoxyribonuclase ou
Streptodomase

Groupe A : toutes les


souches plus quelques
autres groupes (CG)

Dpolymrise l'ADN

Antidsoxyribonuclase
(ADNase) ou Antistreptodornase B

Streptokinase ou
Fibrinolysine

Groupes A, C, G :
nombreuses souches
Groupes B et F :
quelques souches

- Action fibrinolytique
(active le plasminogne
en plasmine)

Antistreptokinase(ASK)

Hyaluronidase

Groupe A : surtout types


4 et 22
Groupe B, C et G :
quelques souches

Hydrolyse l'acide
hyaluronique

Antistreptohyaluronidase (ASH)

NicotinamideAdnineDinucloridase

Groupe A : certains types


(3-4-12)
Groupe C et G : quelques
souches

Clive le co-enzyme 1
NAD

Antistreptonicotinamide
Adninedinuclotidase
(ANADase)

ENZYMES

Dosage par neutralisation

Seuil des valeurs pathologiques

Streptolysine 0

Hmolyse des GR
lapin ou homme

S 250 U.I.

Dsoxyribonuclase ou
Streptodomase

Dpolymrisation de
l'ADN

S 400 Units

Streptokinase ou
Fibrinolysine

Fibrinolyse

> 150<J Christensen

Hyaluronidase

Dpolymrisation de
l'acide hyaluronique

> 15 000 units


turbidimtriques

NicodnamideAdnineDinucloddase

Scission du NAD

l50UKeUner

Anticorps spcifiques

Chapitre n - Streplococcus - Enlerococcus

49

l'intrt de prvoir quels sont les nouveau-ns bnficiant d'une protection d'origine
maternelle par transmission transplacentaire d'anticorps.
Grce l'obtention de certains antignes streptococciques purifies, il a t
possible de raliser, seulement titre de recherche, des srodiagnotics dans un
contexte d'endocardite ( E. faecalis notamment) ou d'immunoprophylaxie dans les
infections nonatales streptocoque du groupe B chez les femmes enceintes.
IX - TRAITEMENT
A - Prventif:
- la vaccination contre les streptocoques de groupe B fait l'objet de recherches ;
de mme contre le groupe A des tudes utilisant comme antigne vaccinant des
protines M sont en cours.
- la prvention des caries par vaccination est galement envisage.
L'antibioprophylaxie est recommande pour prvenir les endocardites
conscutives des extractions dentaires et pour viter les complications
post-streptococciques.
B - Curatif ; Sensibilit aux antibiotiques
Les bactries du genre Streptococcus sont longtemps restes sensibles la plupart
des antibiotiques. L'apparition depuis quelques annes de souches rsistantes aux
antibiotiques classiquement utiliss tels que les pnicillines, les macrolides et
apparents (2 % de rsistances pour le groupe A 6 18 % pour le groupe B et 47 %
pour E. faecalis), le chloramphnicol et les cyclines, oblige une surveillance
attentive de ces rsistances, tant dans une perspective pidmiologique que curative.
1. Mthodes d'tude
al L'antibiogramme classique
II est effectu en utilisant un milieu de Mueller-Hinton additionn de 5 % de sang
et un inoculum obtenu par dilution d'une culture en bouillon, inoculum lourd
(groupes A,C,F et G), lger (groupes B et D) ou intermdiaire (non groupables).
Une incubation de 18 heures 37C en atmosphre de CO-, est ralise.
^
bl Dtermination du niveau de rsistance aux aminosides
Deux techniques peuvent tre utilises :
- soit une technique de diffusion avec des disques chargs 250 )J,g pour la
gentamicine et 500 p.g pour la streptomycine. Les rsistances haut niveau
donnent un diamtre infrieur respectivement 10 et 12 mm, bas niveau
suprieur respectivement 14 et 18 mm.
- soit une glose coeur-cervelle avec 5 % de srum de cheval dans laquelle on a
incorpor une concentration finale de 1 000 et 2 000 mg/1 de l'aminoside
tudier. Une souche qui se dveloppe sur le milieu a une rsistance haut niveau
l'aminoside considr.
cl Dtection de la tolrance
Pour les streptocoques considrs comme limites ou rsistants la Pnicilline, ou
pour les entrocoques, il peut tre ncessaire (endocardites notamment) de

50

SwttonI-LES COCCI A GRAM POSITIF

dterminer la CMI et la CMB en milieu liquide. On peut ainsi dceler les souches
tolrantes la Pnicilline c'est--dire pour lesquelles le rapport CMI/CMB est
suprieur 32. Les souches rellement rsistantes s'observent surtout parmi les
streptocoques non groupables et les entrocoques.
Une mthode simple de dtection de la tolrance peut tre faite sur la boite
d'antibiogramme. Elle consiste, aprs lecture de l'antibiogramme, placer dans la
zone d'inhibition de la pnicilline un disque contenant une bta-lactamase. Aprs une
nouvelle incubation de 18 heures, la croissance de la bactrie dans la zone
d'inhibition, l o la bta-lactamase a dtruit la pnicilline, signifie que la pnicilline
n'a pas eu une action ltale sur la souche.
souche tolrante

souche non tolrante

FIGURES
DTECTION RAPIDE DE LA TOLRANCE.
(Pase = disque de pnicillinase, PEN = disque de pnicilline)

Dtection rapide de la tolrance. Pase = disque de pnicillinase PEN = disque de


pnicilline
2. tat actuel de la sensibilit des streptocoques
Les streptocoques sont gnralement sensibles aux pnicillines et aux macrolides.
Ils sont rsistants aux polymyxines et souvent aux quinolones. Il existe une rsistance
naturelle aux aminosides qui sont inactifs seuls, mais ont souvent une action
synergique avec les pnicillines. D'une faon gnrale les cphalosporines sont moins
actives que les pnicillines. Les streptocoques ont un comportement vis--vis des
antibiotiques qui diffre selon les espces. D'une faon gnrale, les entrocoques sont
plus rsistants.
al Streptocoques du groupe A
Toutes les souches de streptocoques du groupe A sont sensibles la pnicilline G.
La CMI est situe entre 0,005 mg/1 et 0,02 mg/1. La pnicilline G est l'antibiotique de
choix pour la prophylaxie et le traitement des infections streptocoque du groupe A.
Les macrolides et apparents sont les antibiotiques utiliser en cas d'allergie la
pnicilline G. Les souches rsistantes ces antibiotiques sont exceptionnelles en
France, alors que cette rsistance est frquente dans d'autres pays.
Les cyclines ont une activit variable selon les souches. Le pourcentage de
streptocoques du groupe A rsistant ces antibiotiques est situ entre 20 et 30 %.
bl Streptocoques du groupe B
Cette espce est lgrement moins sensible la pnicilline G que le groupe A. La
CMI de 50 % des souches se situe 0,03 mg/1. Ces souches sont donc quand mme
bien accessibles un traitement par les pnicillines.
Les macrolides et apparents sont actifs dans la majorit des cas, mais environ 5 %
des souches sont rsistantes ces produits.

Chapitre n - Streptococcus Enterococcus

_____

51

En ce qui concerne l'action des cyclines on observe deux populations : 80 % des


souches sont rsistantes aux cyclines ; les autres sont sensibles.
cl Streptocoques du groupe D
Les entrocoques (E.faecalis, E. faecium etE. durans) sont relativement plus
rsistants aux antibiotiques. Or, pour traiter les endocardites il est indispensable
d'avoir un traitement bactricide.
Les pnicillines sont moins actives vis--vis des entrocoques que vis--vis des
autres streptocoques. La CMI de la pnicilline G comme celle de l'ampicilline se situe
entre 1 et 8 mg/1. Les souches de E. faecium sont les plus rsistantes.
Au cours des endocardites, une activit bactricide est obtenue en associant une
forte dose de pnicilline un aminoside.
La CMI de la streptomycine vis--vis des entrocoques est gnralement comprise
entre 25 et 100 mg/1. Cette rsistance de bas niveau la streptomycine permet cet
antibiotique d'avoir une action synergique avec la pnicilline. Dans un certain nombre
de cas, qui peut atteindre 20 % avec E.faecalis, il existe un haut niveau de rsistance
aux aminosidesrexpliqu par l'acquisition d'une enzyme modificatrice voisine de'
celle dtecte chez S. aureus (plutt que par une mutation chromosomique rare). Pour
ces souches, la CMI de la streptomycine est trs leve, elle est toujours nettement
suprieure 1 000 mg/1. On n'observe plus d'activit synergique de l'association
pnicilline et streptomycine.
L'association de la pnicilline avec un autre aminoside demeure, en rgle gnrale,
synergique vis--vis de ces souches. Cependant, des souches de E.faecalis hautement
rsistantes la gentamicine ont t dcrites. En pratique, avant les rsultats des
examens de laboratoire, l'association pnicilline et gentamicine est souvent prfrable
l'association classique pnicilline et streptomycine.
Si l'association pnicilline et aminoside n'est pas utilisable, un traitement
bactricide est souvent obtenu en associant l'rythromycine et une cycline. L'action
bactricide de cette association sur la souche d'entrocoque traiter doit tre vrifie
au laboratoire.'En l'absence de possibilit d'utiliser ces deux types d'association, il reste
employer un traitement comportant de la vancomycine ou la teicoplanine voire la
rifampicine.
Quant S. bovis, sa sensibilit aux antibiotiques le rapproche des streptocoques dits
viridans bien que quelques souches hautement rsistantes aux aminosides aient t
observes.
dl Streptocoques viridans
Les streptocoques viridans ont un pouvoir pathogne limit en dehors des
endocardites. Leur sensibilit la pnicilline G est bonne. Les CMI sont comprises
entre 0,06 et 0,5 mg/1. Aussi, il a t propos des traitements utilisant la pnicilline
seule. Il semble difficile d'tablir des attitudes rigides en matire de traitement des
endocardites streptocoques. Considrant la gravit de la maladie, toute souche de
streptocoque isole au cours d'une endocardite doit faire l'objet d'une tude complte
de sa sensibilit aux antibiotiques, mme si elle appartient une espce rpute
sensible. De plus la recherche d'associations d'antibiotiques bactricides et
synergiques in vitro est absolument ncessaire. En effet, au sein d'espces sensibles
quelques souches ont parfois une rsistance inhabituelle.
* 3. Surveillance du traitement d'une endocardite
Les examens de laboratoire permettent d'apprcier si le traitement antibiotique est
bactricide et bien adapt. Ces examens sont :

52

Section I- LES COCCI GRAM POSITIF

- la recherche de la ngativation des hmocultures ;


- le dosage des antibiotiques pour avoir des taux efficaces, mais non toxiques
(aminosides, vancomycine, teicoplanine) ;
- l'tude du rapport efficace, taux srique/CMI ou CMB ;
- la dtermination du pouvoir bactricide du srum (PBS). Il est satisfaisant si une
dilution au moins gale au 1/16 laisse un nombre de bactries survivantes infrieur
ou gal l%o des bactries ensemences (la standardisation de cette technique pose
toujours un problme).

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Chapitre n - Streptococcus - Enterococcus

53

ANNEXE
Autres cocci Gram positif
Genre Aerococcus
Aerococcus viridans
II s'agit de cocci Gram positif, disposs en ttrades ou en amas. Sur glose au
sang, les colonies sont entoures d'une hmolyse verdtre. A. viridans se distingue des

streptocoques et des staphylocoques par le type respiratoire microarophile. La


catalase est variable.
Longtemps considr comme un simple arocontaminant, A. viridans se comporte
parfois comme un opportuniste responsable d'infections hospitalires chez des
malades fragiliss. Les causes favorisantes sont : diabte, immunodpresseurs,
thylisme et stase vsicale.
Peu sensible la pnicilline G, A. viridans est trs sensible l'ampicilline, aux
cphalosporines et au trimthoprime. La sensibilit la gentamicine est faible.
BRAUER C., MONTEIL H., Aerococcus viridans, bactrie opportuniste en milieu hospitalier ,
Md. Mal. Infect., 1983,13, 283-286.

Genre GemeUa
Deux espces sont dcrites : G. haemolysans et G. morbillorum.
\

L'espce type Cemella haemolysans a t isole dans des cas d'endocardite


infectieuse. On la trouve galement dans le tractus respiratoire suprieur, les yeux et
l'intestin. Il s'agit de bactries anarobies, immobiles, pouvant apparatre Gram (-),
isoles ou groupes en paires ou courtes chanettes. Elles sont catalase (-) et oxydase
(-). G. haemolysans cre une hmolyse des rythrocytes de lapin ou de cheval. Cette
bactrie est bien sensible aux antibiotiques usuels sauf aux aminosides et aux
sulfamides.
CHATELAIN R., CROIZE J., ROUGE P., et al. Isolement de Gemella haemolysans dans 3 cas
d'endocardite bactrienne , Md. Mal. Infect., 1982,12, 25-30.

Genres Leuconostoc - Pediococcus


Les genres Leuconostoc et Pediococcus sont caractriss par une rsistance de haut
niveau la vancomycine (> 512 ug/ml). Leuconostoc peut se comporter comme un
pathogne opportuniste et Pediococcus peut tre slectionn et isol notamment dans
les selles chez des sujets subissant une antibiothrapie lourde. Quelques caractres
d'orientation permettent de distinguer ces genres (tableau I).
EDLINGER, C., PETIT, J.C.., Bactries Gram positif, catalase-ngatives rsistantes la
vancomycine. La lettre de l'infectiologue, 1990, 5, 655-664.

54

Section I-LES COCCI GRAM POSITIF

TABLEAU 1
CARACTERES D'ORIENTATION PERMETTANT DE DISTINGUER LES GENRES
ENTEROCOCCUS, PEDIOCOCCUS, LEUCONOSTOC,
LACTOBACILLUS ET STREPTOCOCCUS
Enterococcus
Vancomycine

Gaz
PYR*

LAP**

S(1!oR)
+
+

Pediococcus

Leuconostoc

Lactobacilus

R
+

R/S
+

Streptococcus
S

.a
+

* PYR : Pyrolodony - naphtylamidase


** LAP : Leucine aminopeptidase
a: Seul S.pyogenes est +

Genre Stomatococcus
Stomatococcus mucilaginosus
Stomatococcus mucilaginosus est isol dans prs de 10 % des prlvements
bucco-pharyngs ensemencs sur glose au sang. Ce germe, souvent mconnu, hte
saprophyte de la gorge et de la bouche, est parfois responsable d'infections
opportunistes ou de bactriennes transitoires. C'est pourquoi les principaux
caractres d'identification de ce germe ne doivent pas tre ignors : il s'agit de cocci
Gram positif en amas, produisant un abondant matriel capsulaire, ayant une activit
catalasique faible ou nulle, rduisant les nitrates en nitrites, hydrolysant l'esculine et
la glatine et produisant de l'actone. Ces bactries croissent sur glose au sang ou sur
milieu columbia, mais pas en prsence de 5 % de NaCl. Elles forment des colonies
blanches, non hmolytiques et adhrant la glose.
HADOU T., LOMBARD C., PIEMONT Y., PREVOST G., Stomatococcus mucilaginosus : une
bactrie souvent mconnue mais frqemment rencontre , Md. Mal. Infect., 1990,20,490-492.

Chapitre ffl
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

HISTORIQUE
Isol de la salive en 1880 par Pasteur, S. pneumoniae reste, malgr sa sensibilit aux
antibiotiques, la premire place parmi les causes de mortalit par maladie infectieuse dans les pays
dvelopps. La dcouverte en 1910 des diffrents types srologiques de S. pneumoniae avait permis
l'emploi d'antisrums spcifiques qui furent le premier traitement efficace de la pneumonie
pneumocoque. L'tude de la physiologie de cette bactrie a conduit des dcouvertes capitales qui ont
ouvert la voie la biologie molculaire. En 1928, Griffith a montr qu'une souche R (rough) non
capsule et non pathogne pour la souris de S. pneumoniae pouvait tre transforme en une souche S
(smooth), capsule et pathogne. En 1944, Avery, Mac Leod et Mac Carthy tablirent les bases de la
gntique bactrienne en montrant que l'ADN est le facteur transformant chez les pneumocoques.

I - HABITAT
Le pneumocoque colonise frquemment les voies respiratoires de l'homme
puisqu'il y aurait jusqu' 70 % de porteurs pharyngs sains ; on peut parfois le
retrouver au niveau des muqueuses gnitales.
C'est un germe transmis par voie arienne : la transmission est presque toujours
directe par l'intermdiaire des gouttelettes de Pflgge. Le germe, rput fragile,
survit peu dans le milieu extrieur.
C'est un germe essentiellement humain, il est trs rarement isol chez les animaux.
II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les dcouvertes de ces dernires annes clairent certains faits observs en
pathologie infectieuse, mais ne rglent pas tout. Pendant longtemps, on a pens que la
capsule tait responsable du pouvoir pathogne (Avery : pouvoir pathogne
exprimental sur la souris). La souche S capsule tuait la souris, la souche R non
capsule tait inoffensive. Ce n'est plus tout fait exact : on peut avoir deux souches
capsules du srotype 3 qui ont la mme composition chimique du polysaccharide,
l'une virulente, l'autre non virulente pour la souris ; la capsule n'est donc pas le seul
support de virulence.
La capsule protge S. pneumoniae de la phagocytose.

56

Section I-LES COCCI QRAM POSITIF

L'volution de la maladie est lie directement aux taux d'antignes capsulaires


circulants et l'absence d'anticorps ; on sait que dans les infections pneumocoques
la voie alterne du complment est active et que les acides teichoques de la paroi
provoqueraient un clivage du C3 en sous units C3a et C3b ; il en rsulterait une
baisse du taux de C3 et du facteur B. L'une des consquences serait une coagulation
vasculaire dissmine.
Une agrgation des polynuclaires neutrophiles peut s'observer, elle est lie une
altration des membranes de ceux-ci probablement sous l'influence de la
pneumolysine. Cette altration des polynuclaires entrane une leucostase dans les
capillaires pulmonaires responsable d'hypoxie et de dcompensation
cardio-respiratoire.
Leucopnie et cytopnie rachidiennes sont de mauvais pronostic dans les infections
pneumocoque.
III - POUVOIR PATHOGNE

A - Exprimental
La souris est l'animal de choix, l'inoculation intrapritonale de pneumocoques
capsuls entrane la mort de la souris. A l'autopsie on observe des germes capsuls
dans le sang et sur les empreintes d'organes (foie...). Cette inoculation a t utilise
pour isoler les germes partir des produits pathologiques et pour identifier des
souches isoles.
On utilise de moins en moins cette inoculation la souris. Ce pouvoir pathogne
pour la souris n'est pas constant, certains srotypes (tel le 14) sont peu pathognes, de
mme que les souches en phase R.
B - Naturel
Les infections pneumocoques peuvent atteindre des sujets jusque-l en bonne
sant ; mais elles sont plus frquentes et plus graves chez les patients prsentant
certains terrains immunologiques (agammaglobulinmie, splnectomie, traitements
immunodpresseurs), mais aussi chez des patients l'immunit perturbe tels que
drpanocytaires, sujets gs...
La mortalit crot avec l'ge, le retard l'hospitalisation, l'existence de tares
associes (diabte, aplasie, cirrhose, nphrite, cancers...)...
Les localisations les plus frquentes sont ORL, surtout chez l'enfant type d'otites
ou de sinusites ; elles peuvent constituer des portes d'entre pour des infections plus
graves.
1. La pneumonie franche lobaire aigu
Elle est trs fbrile, s'accompagne d'un point de ct thoracique avec crachats
rouilles et signes de condensation pulmonaire ; ct de ce tableau classique le
pneumocoque intervient dans les surinfections pulmonaires post-virales (grippe par
exemple). Dans les pneumopathies la mortalit moyenne est de 20 % ; cette mortalit
est plus leve lorsque les hmocultures sont positives.
2. Les mningites pneumocoques
Elles surviennent tout ge mais surtout chez le nourisson et le vieillard. Elles sont
primitives ou secondaires un foyer ORL ou un traumatisme crnien ; elles sont

Chapitre m - Streptococcus pneumoniae

__

57

caractrises (en dehors des signes classiques de mningites purulentes) par un dbut
brutal foudroyant, des troubles neuro-vgtatifs svres, un syndrome mning
franc. Le pronostic est svre, la mortalit est de l'ordre de 30 %.
3. Les autres localisations
-

Elles ne doivent pas tre mconnues, mme si elles sont rares :


pritonites
gangrnes cutanes
endocardites, arthrites
infections gnitales...
LE PNEUMOCOQUE EN CHIFFRES
II est responsable en France de :
- 50 % des otites
- 50 % des pneumopathies bactriennes
- 20 % des mningites bactriennes
- 10 15 % des septicmies
En Europe il provoque : par an
800 infections/100 000 habitants dont
500 otites
300 pneumonies
1,5 mningites
avec 20 dcs/100 000 habitants par an.

IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
A l'examen microscopique, le pneumocoque a un aspect en diplocoque, en flamme
de bougie, en 8 et en courtes chanettes.
Les diplocoques et les chanettes capsules sont Gram positif.
Cependant, il faut savoir que l'aspect n'est pas toujours aussi vocateur. Par exemple, si
l'environnement est carence en magnsium, on peut observer des chanettes relativement longues. Le
mme phnomne se produit en prsence d'anticorps dirigs contre le srotype capsulaire. Dans
certains cas, si le malade est sous traitement, on peut voir des pneumocoques prendre des formes
pseudobacillaires.
Dans certains produits pathologiques fibrineux et dans les cultures anciennes, le pneumocoque
prend mal le Gram et peut apparatre Gram ngatif. Particulirement belle aprs inoculation la
souris, la capsule est gnralement visible dans les produits pathologiques, mais parfois plus discrte
(Fig. 1, 2). La capsule est plus visible sur une prparation l'encre de Chine.
La synthse de la capsule varie selon le stade de la courbe de croissance du germe. La synthse
capsulaire est optimale en fin de phase exponentielle et dans la phase de plateau. Quand les
pneumocoques se multiplient intensment, on distingue mal les capsules ; ces polysaccharides
capsulaircs sont relargus dans le milieu, ils sont aussi librs dans les produits pathologiques, d'o
le terme d'exoantignes solubles parfois utilis pour les dsigner.

58

Section 1 - LES COCCI GRAM POSITIF

FIGURE 1

FIGURE 2

B - Caractres culturaux
L'intervalle de temprature permettant la culture va de 25 42C. En routine, on
cultive le germe entre 35 et 37C. Les cultures sont possibles pour des pH situs entre
6,5 et 8,3, le pH optimal tant de 7,8. Les pneumocoques en culture sont sujets une
autolyse spontane ; il conviendra donc de chercher limiter cette autolyse.
Les milieux employs seront riches, par exemple glose + sang de mouton 5 %.
Sur ce milieu, le germe dveloppe une hmolyse de type alpha, comme ses proches
parents, les streptocoques verdissants. Certaines souches exigent du CO^ en
primo-culture.
L'anarobiose stricte est encore meilleure pour leur dveloppement et on peut
considrer que la glose au sang place en anarobiose est un milieu slectif qui
favorise le pneumocoque.
A l'examen macroscopique, les colonies se prsentent sous forme de petites
colonies transparentes, rondes, de 0,5 1,5 mm de diamtre.
Une ombilication au centre de la colonie correspond un dbut d'autolyse.
Le srotype III prsente des colonies muqueuses d'un diamtre de 3 mm,
semblables celles des Klebsiella. Cet aspect muqueux est d l'exubrance des
capsules.
Dans les conditions d'anarobiose stricte, les colonies sont bombes et de taille 2
3 fois suprieure celles observes en arobiose, et l'hmolyse n'apparat pas. Par
contre, si on abandonne la boite 30 mn en atmosphre normale, une hmolyse alpha
apparatra. En anarobiose, en prsence d'antibiotiques modifiant la paroi
(pnicilline, vancomycine), il apparat une hmolyse bta (voir photo).
C - Caractres biochimiques
Le pneumocoque ne possde ni catalase, ni peroxydase, ce qui induit
l'accumulation de peroxyde d'hydrogne responsable en partie de son autolyse. Les
autres caractres sont :
. nitrate :
. glatine :
. lait toumesol : acidifi et coagul,
. fermentation des sucres : acidification du glucose, du lactose, du raffinose, du
saccharose...
Deux caractres sont plus intressants :
. esculine :
. inuline :
Ces caractres ne sont gure recherchs pour l'identification du germe. L'inuline,
par contre, a servi diffrencier le pneumocoque des autres streptocoques, mais un
certain nombre de streptocoques verdissants peuvent fermenter aussi l'inuline :
Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus uberis.

Chapitre III - Streplococcus pnewnomae

59

L'identification formelle de pneumocoque repose sur trois critres :


- la sensibilit l'optochine, et en cas de doute :
- la lyse par la bile,
- la mise en vidence d'une capsule.
1. Sensibilit l'optochine (thylhydrocuprine, driv proche de la quinine)
Des disques de 5 mm de diamtre sont chargs de 5 f-lg d'optochine, dose calcule
pour provoquer, sur une culture de pneumocoques sur glose au sang, une zone
d'inhibition dont le diamtre est compris entre 12 et 35 mm. On peut lire sur les
notices des fabricants que les streptocoques, par contre, sont rsistants l'optochine et
se multiplient jusqu'au contact du disque. Cette distinction n'est pas toujours aussi
vidente. En fait, 0,5 5 % des pneumocoques sont rsistants l'optochine et
quelques streptocoques verdissants sont inhibs par l'optochine. Il convient donc
d'tre nuanc et de tenir compte du diamtre de la zone d'inhibition : la plupart des
pneumocoques en phase S (smooth) ou R (rough) ont une zone de diamtre suprieure
15-20 mm. Pour un diamtre infrieur 15 mm, il est ncessaire de pratiquer des
tests complmentaires.
2. La lyse par la bile ou phnomne de Neufeld
On procde une culture en bouillon et on centrifuge. Les germes sont remis en
suspension dans un tampon pH 7 et on ajoute quelques gouttes de solution de
dsoxycholate de Na de 2 10 % ; en quelques minutes, le tube s'claircit. Les sels
biliaires activent l'autolysine des pneumocoques.
3. Mise en vidence de la capsule

II faut disposer d'un srum antipneumococcique polyvalent, dirig contre tous les
types capsulaires. La raction peut s'effectuer soit partir des cultures, soit partir
des produits pathologiques.
L'antigne capsulaire peut-tre rvl par "gonflement" capsulaire si les cocci sont
visibles, soit par technique immunologique telle que contre-immuno- lectrophorse
(Cffi) ou technique d'agglutination.
D - Les antignes pneumococciques
1. Les antignes capsulaires
Ils peuvent tre mis en vidence par gonflement capsulaire, contre-immunolectrophorse ou agglutination. La composition chimique de certains srotypes est
bien connue.
Ds 1913, on reconnaissait 4 srotypes. En 1939, on en avait dcouvert 32. Puis les
recherches sur la mise au point d'un vaccin ont relanc l'intrt pour les srotypes et
deux nomenclatures ont t proposes, l'une amricaine, l'autre danoise. C'est la
classification danoise de Lund qui a prvalu ; elle recouvrait 83 groupes ou types
capsulaires diffrents. Elle comprend 27 antignes de type et 19 groupes contenant au
total 56 antignes de type.
Le Statens Srum Institut de Copenhague produit un omnisrum et 9 srums pools
de A 1 et 46 srums monovalents. La dtermination du type ou du groupe complte
l'identification de la souche.
Les pneumocoques possdent des antignes autres que ces antignes polysaccharidiques capsulaires.

60

Section I - LES COCCI A GRAM POSITIF

2. Les antignes somatiques

La substance C, spcifique d'espce, qui est un polysaccharide constitu d'acide


teichoque? peut parfois contaminer les polysaccharides capsulaires et peut tre
responsable de ractions croises. Sa composition chimique est analogue au
polyoside C des streptocoques mais elle est diffrente du point de vue antignique.
L'antigne R, de nature protique, est souvent inapparent, car masqu par
l'antigne capsulaire.
L'antigne M est un antigne de nature protique spcifique de type assez proche
de l'antigne M des streptocoques du groupe A.
E - Les toxines
A ct de ces antignes capsulaires et somatiques, le pneumocoque labore des
toxines dont la plupart sont galement antigniques : la pneumolysine, la
neuraminidase, la hyaluronidase, le principe producteur de purpura.
1. La pneumolysine
Responsable de l'hmolyse de type alpha, c'est une toxine oxygne sensible, active
par les groupements thiols, sensible au cholestrol, cytolytique, au mme titre que la
streptolysine 0. Elle semble trs lie au corps bactrien et est localisation
intra-cytoplasmique.
La pneumolysine a t purifie, elle a un PM de 35 kDa ; par ailleurs son gne a t
clone et squence.
Elle lyse les hmaties de lapin, de cobaye et les hmaties humaines ; elle lyse
galement des globules blancs. Son effet comme leucocidine est connu depuis
longtemps : les mningites purulentes les plus graves ont une cytorachie faible. Elle
dtruit galement les plaquettes et son effet toxique s'exerce sur d'autres cellules, en
particulier celles de l'il.
Elle prsente un seul type antignique et est transformable en anatoxine, d'o des
applications possibles.
2. La neuraminidase

De nombreuses souches l'isolement sont productrices de cette toxine qui a pour


cible les acides sialiques.
Purifie et injecte par voie intra-pritonale la souris, elle provoque des lsions
hpatiques et rnales et, par voie intra-crbrale, entrane des symptmes
neurologiques.
3. La hyaluronidase
Elle peut jouer un rle au point de vue pathognique, mais probablement moindre
que celui jou par les deux prcdentes toxines.
4. Le principe producteur de purpura (PPP)
II est connu depuis 1926, mais en 1981, on a montr qu'une enzyme intervenait,
soit dans la gense, soit dans la libration de ce principe : il s'agit de la
N-actylmuramyl-1-alanine-amidase. Cette substance n'est pas antignique, mais
pourrait reproduire soit le purpura, soit des hmorragies internes.

Chapitre ni - Streptococcus pneumoniae

________________________________61

V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE DES INFECTIONS


PNEUMOCOCCIQUES
A - Diagnostic direct
*

L'isolement du germe est en gnral facile en l'absence de traitement pralable.


7. Les prlvements
Les diffrents chantillons prlever pour porter un diagnostic de mningite,
septicmie ou pneumopathie pneumocoques figurent dans le tableau I.
TABLEAUI
PRLVEMENTS A EFFECTUER DANS LES PRINCIPALES INFECTIONS
PNEUMOCOCCIQUES.
MNINGITE
Examen direct

SEPTICMIE
-

LCR aprs centrifugation prolonge

Cultures sur glose au


sang en atmosphre de
CO; ou de prfrence
en anarobiose

LCR
et
Sang

Recherche d'antignes
( discuter)

LCR
Srum
Urines

Sang

Hmocultures
Srum
Urines

PNEUMOPATHIE
Crachat
Liquide pleural
Crachat, aspirations
bronchiques,ponctions
transtrachales,
Sang, Liquide pleural

Crachat

Srum
Urines
Liquide pleural

al Les scrtions tracho-bronchiques


Les crachats sont frquemment contamins par des pneumocoques pharyngs. Les
ponctions trans-trachales et les aspirations protges ont nettement amlior la
qualit du prlvement donn au bactriologiste.
L'examen direct est primordial. Il faut en effet, noter l'abondance du germe et la
cytologie. On a propos de faire une bactriologie quantitative pour diffrencier les
pneumocoques de la cavit pharynge et ceux de l'arbre respiratoire, mais
l'interprtation n'est pas toujours aise.
En plus de ces prlvements, il faut effectuer des hmocultures lors des
pneumopathies aigus.
bl Les hmocultures

Elles sont malheureusement trop souvent ngliges au cours des pneumopathies,


alors qu'elles permettent, dans ce contexte, de porter un diagnostic tiologique formel
(quand elles sont positives).
La bactrimie au cours des pneumopathies est parfois tellement massive que
l'examen de frottis sanguins peut rvler la prsence de pneumocoques.
Les hmocultures poussent rapidement ; dans 85 % des cas elles sont positives ds
le deuxime jour, il est recommand de repiquer rapidement les flacons pour viter
l'autolyse des germes. Quand on souponne un pneumocoque on peut centrifuger le
bouillon (10 mn 2 000 rpm) et pratiquer une recherche d'antignes solubles sur le
surnageant (Slidex-Pneumo-Kit).

62

StcttonI-LES COCCI GRAM POSITIF

cl Les liquides de ponction


- LCR : le transport du LCR doit se faire rapidement et au chaud. Dans les
mningites pneumocoque il existe souvent une leucocytorachie importante, et
l'examen direct est souvent positif puisque le nombre de germes va. de 3.105
5.107 UFC/ml selon les auteurs et les pays. Une forte densit microbienne
combine une cytorachie faible sont de mauvais pronostic.
- Liquides pleuraux : l'examen direct est parfois vocateur.
- Liquides pritonaux, liquides articulaires peuvent permettre l'isolement de ce
germe.
dl Pus et prlvements divers
Le pneumocoque est souvent l'origine d'otites, de sinusites, il peut tre retrouv
partir de divers pus et mme de prlvements gnitaux (urtraux, vaginaux...).
2. La culture
Elle peut facilement tre obtenue soit par ensemencement de milieux liquides
(bouillons), soit de milieux solides (glose au sang) rendus slectifs par l'addition de
gentamicine ou d'acide nalidixique. Ces milieux sont placs en atmosphre de CO^ ou
en anarobiose ; certaines souches sont mme anarobies strictes l'isolement. Les
primocultures sont parfois lentes et peuvent demander 48 heures 37C.
L'identification des colonies (le plus souvent plates voire ombiliques, plus
rarement muqueuses - srotype 3 - classiquement alpha-hmolytiques mais qui
donnent une hmolyse bta en anarobiose en prsence de vancomycine), se fera grce
l'preuve l'optochine et la lyse par la bile, ainsi que par la caractrisation des
antignes capsulaires (CIE ou agglutination).
3. La recherche des antignes solubles
Elle peut se faire sur produits pathologiques (LCR, srum, urines, liquides
pleuraux, pus...) soit directement (CIE), soit aprs traitement pralable pour les
ractions d'agglutination : chauffage 3 mn 100C pour LCR et urines, soit
dcomplmentation (30 mn 56C) pour le srum ; en agglutination on ne tient
compte que des agglutinations nettes car les particules tant trs charges (83
srotypes) ont une lgre tendance l'auto-agglutination. Un kit de diagnostic
permettant la recherche des antignes pneumococciques par technique ELISA vient
d'tre commercialis. Il faut noter que :
- certains srotypes non chargs lectriquement ne peuvent pas tre dtects en
CIE.
- il existe des communauts antigniques entre S. pneumoniae et les streptocoques
de groupe C.
- on peut srotyper directement les souches sur le produit pathologique par
l'tude du gonflement capsulaire, CIE ou agglutination, en utilisant
successivement les srums pools puis monovalents.
Cette srotypie ralise sur souche ou sur produit pathologique a un intrt
pidmiologique vident.
B - La srologie
Elle pourrait constituer un moyen de diagnostic des infections pneumococciques,
mais rtrospectif. Elle connat un regain d'intrt car elle permet de voir comment un
sujet rpond une infection pneumocoque ou comment il va ragir la vaccination
antipneumococcique. En pratique, elle est rserve des travaux de recherche.
Elle consiste doser :

Chapitre ni - Streptococcus pnewnomae

63

- les anticorps anti-enzymes : anti-pneumolysines, anti-hyaluronidases,


- les anticorps anti-capsulaires : mais le dosage des anticorps anti-polysaccharidiques est difficile (83 srotypes diffrents).
Pour le dosage de ces anticorps, on dispose de techniques anciennes :
- ractions d'agglutination,
- ractions de gonflement de la capsule,
- ractions de prcipitation par lectro-immuno-diffusion, qui sont remplaces par
deux techniques qui ont les mmes performances :
- la technique radioimmunologique (RIA) a servi de mthode de rfrence pendant
la dure de la mise au point du vaccin,
- la technique ELISA a fait l'objet de nombreux travaux.
En pratique on a recours deux approches diffrentes : dosage des anticorps
antipolysaccharidiques (difficile en raison de la multitude des srotypes) et dosage des
anticorps antihmolysine (pneumolysine) plus prometteur, ce dosage pourrait rendre
des services dans une perspective de diagnotic.
Pour ces ractions srologiques, il est indispensable de disposer d'un srum
prcoce et d'un srum tardif et de vrifier la monte des anticorps.
VI - SENSIBILIT DES PNEUMOCOQUES AUX ANTIBIOTIQUES
L'tude de la sensibilit des pneumocoques n'est pas toujours simple. L'idal serait
de dterminer la CMI de chaque antibiotique pour chaque souche de pneumocoque, ce
qui est pratiquement impossible en routine. L'antibiogramme doit tre ralis, sous
rserve de respecter quelques rgles prcises.
A - Technique de l'antibiogramme pour le pneumocoque
- Une colonie isole est d'abord cultive en bouillon enrichi en srum ascite
pendant 18 heures,
- on prlve 4 8 gouttes de ce bouillon que l'on place dans 10 ml d'eau
distille,
- on ensemence par inondation un milieu de Mueller-Hinton additionn de 5 % de
sang de cheval ou de mouton,
- on dpose les disques d'antibiotiques et on incube pendant 18 h en atmosphre de
CO,,
- on procde ensuite la lecture des diamtres des zones d'inhibition.
B - Rsultats
Les principaux problmes concernent la pnicilline G : le pneumocoque se situe
souvent, pour cet antibiotique, dans les zones de sensibilit intermdiaire, alors qu'en
dilution, la souche est sensible. On peut contourner cette difficult. En effet, il faut
savoir que les CMI de l'oxacilline vis--vis du pneumocoque sont 30 fois plus leves
que la CMI de la pnicilline G. Autrement dit, si le diamtre de la pnicilline G est
faible ou en zone intermdiaire, il est prfrable de mesurer le diamtre autour de
l'oxacilline (charge 5 p.g) avant de rpondre pour la pnicilline G (Tableau II). Ceci
doit tre systmatiquement excut et l'on doit rpondre lorsqu'une souche est
rsistante l'oxacilline, que toutes les bta-lactamines sont rsistantes.
Comme pour tous les streptocoques les aminosides sont inefficaces;, Les
cphalosporines ne sont pas plus actives que la pnicilline G ; les cphalosporines de
la troisime gnration (cfotaxime, ceftriaxone) ont toutefois des CMI assez basses
(0,001 - 0,06 mg/1).

64

Section 1 - LES COCCI QRAM POSITIF

TABLEAUn
INTERPRTATION DE L'ANTIBIOGRAMME POUR LES BTA-LACTAMINES
Pnicilline G
CMImg/1
0,003 - 0,06
0,01 - 1
1,0 -10

Pnicilline G
diamtre en mm
38-40
28-35
28

Oxacilline
diamtre en mm
>28
10-15
<10

Rponse
Souches sensibles
Souches intermdiaires
Souches rsistantes
toutes les bta-lactamines

Le premier cas de rsistance la ttracycline a t signal en 1962. En 1967, des


rsistances l'rythromycine et la lincomycine apparaissent et, la mme anne, on
signale l'isolement d'une souche rsistante la pnicilline G. En 1970, des
publications dcrivent des souches rsistantes au chloramphnicol. En 1977,
Johannesbourg, des souches rsistantes aux P lactamines, l'rythromycine, la
clindamycine, aux ttracyclines, au chloramphnicol et l'association trimthoprimesulfamthoxazole ont t isoles.
En France, la rsistance vis--vis des synergistines est en progression, elle est
stable pour le chloramphnicol (5 6 %), pour les ttracyclines depuis 1986 (environ
20 %) et le cotrimoxazole (13 16 %) ; mais la rsistance est rgulirement croissante
pour l'rythromycine passant de 18,9 % en 1984 23,6 % en 1988.
Au niveau mondial, la rpartition des souches rsistantes la pnicilline est trs
irrgulire (Figure 1 selon Klugman) ; en France cette rsistance la pnicilline G est
en progression, l'ensemble des souches sensibilit anormale (CMI =0,1 mg/1)
approche 5 % (3 % pour les souches invasives, 6 % pour les souches non invasives),
ces souches anormales se rpartissent entre souches de moyenne sensibilit (4,5 %) et
souches rellement rsistantes (0,5 %).
Les mcanismes des rsistances aux antibiotiques du pneumocoque commencent
tre mieux compris.
Pnicilline : la rsistance non transfrable, non lie la production d'une
bta-lactamase est d'origine chromosomique et due des modifications des PLP.
Macrolides : la rsistance croise macrolides-lincosamides-streptogramines B
(phnotype rsistant M.L.Sg) est essentiellement due une mthylation de l'ARNr 23S
qui diminue l'affinit des MLS pour le ribosome.
On a dmontr pour certaines souches que le chromosome portait un "transposon
conjugatif" codant pour une enzyme APH (3') responsable de la rsistance haut
niveau la kanamycine associe la rsistance pour le M.L.Sg et les ttracyclines, cet
lment est transmis de faon stable la descendance et joue probablement un rle
dans la diffusion de la rsistance.
Chloramphnicol : cet antibiotique est inactiv par une chloramphnicol-acyltransfrase inductible non lie un dterminant plasmidique.

VII - VACCINS ANTIPNEUMOCOCCIQUES


A - Composition
Pour faire face aux rsistances aux antibiotiques et pour empcher la mortalit qui
reste leve mme avec l'aide d'un traitement antibiotique actif, on a mis au point un
vaccin anti-pneumococcique. Il n'tait pas possible d'incorporer les 83 srotypes dans
le vaccin. On a donc choisi les srotypes d'aprs leur plus grande frquence. Les
vaccins actuels ont 23 valences qui correspondent aux types suivants de Streptococcus

tre ni - Sireptococcus pneumoniae

________65

pneumoniae : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,
19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F. Dans ce vaccin 23 valences, il y a 25 u,g de chaque
polysaccharide. Il est protecteur vis--vis de 90 % des souches isoles en France et en
Europe.
On a dmontr que les polysaccharides purifis des pneumocoques induisent la
formation des anticorps. Ces anticorps se fixent sur la capsule, ils attirent les cellules
phagocytaires et favorisent ainsi l'ingestion bactrienne, c'est--dire l'opsonisation.
Les fabricants ont d doser les anticorps avant et aprs la vaccination. Il fallait,
pour chaque valence, vrifier qu'il y avait une monte des anticorps entre un srum
prcoce et un srum tardif. On peut considrer qu'un vaccin est acceptable si on a une
monte des anticorps au moins de quatre fois vis--vis des diffrents antignes
contenus dans le vaccin pour 80 % des sujets.
B - Efficacit immunologique du vaccin
Lors d'tudes rcentes ralises avec les vaccins commerciaux, on a dmontr que
90 % des sujets avaient une multiplication par 4 du taux de leurs anticorps.
Le vaccin est administr en une fois. Il serait protecteur pour trois ans, mais il
n'est pas efficace chez les enfants de moins de 2-3 ans. Il n'y a pas d'immunit croise
entre les 14 srotypes. On peut noter que le srotype 6 est trs peu immunogne. Il est
conseill de ne pas revacciner avant 5 ans, une revaccination prcoce peut donner lieu
des effets indsirables.
On observe des checs :
- chez les jeunes enfants, chez les sujets gs,
- dans les maladies de Hodgkin,
- aprs splnectomie, aussi est-il prfrable de vacciner les candidats la splnectomie avant celle-ci,
- dans les syndromes nphrtiques o les rsultats sont souvent discordants,
- dans les hmopathies, la rponse n'est pas toujours bonne ; par contre, elle est
correcte chez les drpanocytaires.

BIBLIOGRAPHIE
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SECTION II NEISSERIACEAE

CLASSIFICATION DES NEISSERIACEAE


Cette famille comprend classiquement les genres :
I
Neisseria
II
Moraxella
III
Acinetobacter
IV
Kingella
V
Oligella
Le genre Acinetobacter est rattach cette famille, mais ses caractres sont trs
diffrents de ceux des autres Neisseriaceae (absence d'oxydase et de nitrate
rductase). Par contre, Branhamella et Moraxella sont proches gntiquement bien
que la morphologie les diffrencie. Ils ont t runis au sein d'un mme genre
(Moraxella) avec deux sous-genres (Moraxella et Branhamella). Au genre Oligella,
nouvellement cr, sont rattaches les souches antrieurement dsignes comme
Moraxella urethralis.
Cette famille est htrogne et des remaniements taxonomiques sont attendre.
MORAXELLA
Neisseria
Morphologie
division
pnicilline
oxydase
nitrate rd.
G + C%

sous-genre
Branhamella

cocci

cocci

2 plans
S
+

47-52

2
S
+
+
40-45

sous-genre
Moraxella

Acinetobacter

Kingella

coccobacille

coccobacille

bacille

1
S
+

40-46

1
R
-

39-47

1
S
+
+
47-55

Chapitre IV
LES NEISSERIA

CARACTRES GNRAUX
Les Neisseria sont des cocci Gram ngatif, associs en diplocoques, parfois en
ttrades, et immobiles. Bactries arobies strictes, mtabolisme uniquement
respiratoire (une respiration des nitrates et/ou des nitrites est possible). Ils sont
toujours catalase (+) et possdent une cytochrome C oxydase. Leurs potentialits
mtaboliques sont limites. Ce sont des htes habituels des muqueuses de l'homme et
de l'animal. Ils peuvent tre cultivs sur les milieux usuels (glose au sang). A
l'isolement, N. meningitidis ncessite du CO^ mais cette exigence se perd au
repiquage. N. gonorrhoeae est l'espce la plus exigeante et ncessite des milieux
riches et du CO^ pour sa culture. La temprature de culture optimale est de 35 37C.
Le gonocoque et le mningocoque poussent de 30 38C. Les autres Neisseria peuvent
se dvelopper temprature ambiante (20C).

NEISSERIA GONORRHOEAE
HISTORIQUE
Le gonocoque a t observ pour la premire fois par Neisser en 1879 dans un pus urtral et en
1882 Leistikov et Loeffler ralisent la premire culture sur srum coagul. C'est l'agent de la
blennoragie connue depuis la plus haute antiquit puisque la premire description a t faite en
2637 av. J.-C. par l'empereur chinois Huang Ti. Considre longtemps comme une forme clinique
de la syphilis (Hunter), la gonococcie a t individualise par Ricord en 1830. Considre longtemps
comme la maladie sexuellement transmise (MST) la plus rpandue, la gonococcie a laiss la place aux
infections vnriennes Chiamydia trachomatis. Cependant, les infections gonocoque posent un
problme de sant publique qui se complique par l'augmentation rgulire de leur rsistance aux
antibiotiques.

1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
C'est un parasite strict de l'homme, hte des muqueuses des voies gnitales de
l'homme et de la femme et dont la transmission est presque exclusivement sexuelle.

Chapitre IV - Le genre Neisseria

__

_____

___

69

Le problme pidmiologique est simple en apparence :


- l'homme est le seul rservoir de germes ;
- le gonocoque est sensible aux antibiotiques.
De 1955 au dbut des annes 1980, il y a eu une recrudescence des gonococcies
avec augmentation de la rsistance du gonocoque. Depuis, l'incidence de la
gonococcie est en nette diminution en raison d'une meilleure prvention lie
l'pidmie du SIDA.
A - Facteurs favorisant la dissmination
Dans une ville, la prvalence d'infection est leve dans les quartiers bas niveau
socio-conomique, o les gonococcies sont endmiques. A partir de ce "noyau"
l'infection s'tend aux autres quartiers de la ville o les cas observs sont sporadiques
et la prvalence est faible.
Les gonococcies sont favorises par l'urbanisation, les voyages (tourisme, voyages
d'affaire), la promiscuit, les saisons (t).
Chez les individus, les infections sont lies une facilit, une prcocit et une
multiplicit des rapports sexuels. Elles sont aussi favorises par l'utilisation de
contraceptions hormonale ou instrumentale qui s'accompagnent de l'abandon des
moyens physiques classiques.
Comme toutes les MST, les gonococcies sont plus frquentes dans les villes en
particulier celles qui sont des lieux de passage (port).
B

- Certains facteurs individuels jouent un rle important dans


cette dissmination

- L'existence de formes asymptomatiques (femmes) non dpistes ;


- La susceptibilit individuelle : pour la femme tous les rapports avec un
partenaire atteints de blennorragie sont supposs infectants, mais chez l'homme,
seuls 20 % le sont.
C - Evolution actuelle
Une nette dcroissance du nombre d'isolements de souche de gonocoque est
observe en France depuis 1980 (voir schma). Cette dcroissance semble se ralentir
car les campagnes de prvention n'atteignent pas la totalit de la population risque.
Evolution trimestrielle du nombre de souches
de gonocoques isoles parle reseau RENAGO (1988-1989}
nb dg souches 130 'm

_____

____

source : Bulletin pidmiologique Hebdomadaire n 12/1990

70

Section H - LES NEISSERIACEAE

II - POUVOIR PATHOGNE
A - Adulte
1. Infections locales gnitales
- Chez l'homme : la blennorragie est une urtrite antrieure aigu avec
coulement de pus parfois abondant et une dysurie (chaude-pisse). Elle survient
aprs une incubation de 1 15 jours (3 5 en gnral). Elle gurit sans
traitement en 15 jours 6 mois. Cette urtrite peut tre subaigu (5 15 %) et
parfois asymptomatique. Des complications sont possibles : infections
ascendantes (orchite, pididymite, prostatite). Les infections rptes peuvent
entraner un rtrcissement de l'urtre.
- Chez la femme : c'est le plus souvent une cervicite, en gnral cliniquement
muette (80 % des cas) avec parfois des pertes purulentes ou une urtrite. Les
complications possibles sont une infection ascendante avec pyosaipynx entranant
une obstruction tubaire en l'absence de traitement. Les infections chez la femme
peuvent persister 6 mois. Elles sont la source principale de dissmination du
gonocoque.
2. Infections locales extra-gnitales lies aux habitudes sexuelles
Une infection pharynge est en gnral asymptomatique, un rythme ou une
amygdalite pouvant l'accompagner.
Les infections anales touchent environ 4 % des consultants (femmes ou
homosexuels masculins). En gnral, elles sont asymptomatiques avec parfois un
tnesme, une proctite avec scrtions mucopurulentes dans lesquelles le gonocoque
peut tre mis en vidence.
Les infections oculaires sont plus rares.
3. Infections dissmines
Elles reprsentent 1 3 % des gonococcies. Elles ont pour origine l'une des
localisations prcdentes. La septicmie peut entraner des arthrites (polyarthralgie,
arthrite purulente), des lsions cutanes (maculo-papules parfois ncrotiques des
extrmits), une endocardite (rare, mais grave), une mningite (exceptionnelle).
B - Chez l'enfant
Chez le nouveau-n : ophtalmie purulente pouvant entraner la ccit. La
contamination se fait au moment de l'accouchement, lors du passage dans les voies
gnitales. Prophylaxie : la mthode de Cred (instillation de collyre au nitrate
d'argent ou un antibiotique non sensibilisant) est obligatoire la naissance en
France.
Les infections gonococciques des enfants posent toujours des problmes
mdico-lgaux (inceste, viol...).
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est mal connue, mais un modle thorique a t dvelopp avec les tapes
suivantes :
- attachement aux cellules pithliales
- invasion active par endocytose
- dveloppement de l'infection sous l'pithlium.

Chapitre IV - Le genre Neisseria

71

N. gonorrhoeae possde des rcepteurs pour la transferrine et la lactoferrine et il


est capable d'en extraire le fer ncessaire sa croissance.
A ce stade si des anticorps sont produits, les bactries sont opsonises, phagocytes
avec formation de pus. Les gonocoques intra-leucocytaires ne sont pas viables.
Les facteurs qui pourraient jouer un rle dans le pouvoir pathogne sont :
- lespili
- les facteurs d'attachement
- les protases clivant les IgA;
- la rsistance l'action bactricide du srum.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Dans un pus urtral N. gonorrhoeae
se prsente sous l'aspect de
diplocoques Gram (-), 0,7 x 1 |J.m
de diamtre avec une face plane, une
face arrondie rniforme et accols
par leur face plane en grains de
caf . Ils sont intracellulaires, dans
le cytoplasme des polynuclaires ou
extracellulaires. En culture ils sont
polymorphes avec des formes gantes
(autolyse), isols, en diplocoques ou
en ttrades.
B - Caractres culturaux
La culture est difficile en raison des multiples exigences mtaboliques. Le CO^ est
ncessaire la croissance du gonocoque. La temprature optimale de croissance est de
35 37C. Il est sensible aux acides gras contenus dans la glose (addition d'hmine,
de sang, ou d'amidon pour prvenir cette toxicit). Il est sensible aux mtaux lourds.
L'exigence en cystine est caractristique de l'espce. Certaines souches sont
exigeantes en glutamine, thiamine ou thiamine pyrophosphate. Ces composs devront
tre ajouts au milieu aprs strilisation (PolyVite X, Supplment G...). Le fer est
indispensable.
La croissance de N. gonorrhoeae est inhibe par certaines espces (streptocoque
hmolytique de groupe B, levures). Aussi ajoute-t-on les antibiotiques dans le milieu
de culture slectif (milieu VCF ou VCN) :
- vancomycine qui inhibe les bacilles Gram (+) et cocci Gram (+),
- colistine qui inhibe les bacilles Gram (-),
- fngizone ou nystatine qui inhibe les levures,
- parfois du cotrimoxazole qui inhibe le Proteus (prlvements anaux).
Ces produits inhibent 2 5 % des souches de gonocoques mais permettent son
isolement dans les prlvements plurimicrobiens (prlvements vaginaux).
Kellogg a dcrit 4 types de colonies selon leur aspect en transillumination oblique
sur un milieu translucide.
A l'isolement les types 1 et n (colonies de petite taille) correspondent aux souches
virulentes porteuses de pili.

72

Section II - LES NEISSERIACEAE

Aprs repiquage les type III et IV (colonies plus larges) correspondant aux
bactries ayant perdu leurs pili deviennent prdominantes et finissent par tre seules
prsentes.
C - Vitalit

Elle est faible. Le gonocoque ne supporte pas la dessication, il faut donc faire un
ensemencement immdiat sur milieux slectifs ou utiliser des milieux de transport.
Le milieu de Smart au thioglycolate et au charbon activ permet la survie de la
bactrie 24 48 heures.
Le Transgrow Mdium est un milieu de culture en flacon hermtique
contenant 10 % de CO^. On peut expdier immdiatement le prlvement ensemenc
ou aprs une prculture de 18 24 h. C'est le meilleur systme de transport
disponible.
La conservation des souches peut se faire en glose ascite (environ 15 jours) mais il
vaut mieux utiliser la lyophilisation et surtout la conglation -80C en bouillon
glycrine contenant du srum de cheval.
Le gonocoque est inhib par le coton des couvillons (hypochlorite...). Il faut
utiliser pour les prlvements des couvillons en alginate de calcium ou en dacron.
D - Structure antignique
Les protines de membrane externe : 3 protines majeures ont t dcrites. PI qui
prsente deux types principaux PI^ et PIg au sein desquels il est possible de dfinir de
nombreux srovars grce l'utilisation d'anticorps monoclonaux. Une classification
des souches a t propose et elle est utilise actuellement pour les tudes
pidmiologiques. La protine PU est variable non seulement d'une souche l'autre
mais prsente aussi des variations pour une mme souche qui se traduisent par une
modification de l'aspect des colonies. La protine PIII est stable et elle est prsente
galement chez Neisseria meningitidis.
Les pili possdent galement une grande diversit antignique. Leur prsence est
lie l'aspect des colonies la surface de la glose, la mobilit par glissement, la
comptence pour la transformation et la virulence (attachement aux cellules
pithliales, rsistance la phagocytose).
N.B. Il existe galement un facteur d'attachement diffrent des pili.
E - Immunit
La variabilit antignique des souches de gonocoque peut expliquer la chronicit
des infections non traites et l'absence de protection contre les rinfections. Elle
permet aussi de comprendre les difficults de la mise au point d'un vaccin malgr les
multiples tudes.
Les infections gonococciques dissmines sont lies une dficience en certains
composants du complment, en particulier C6, C7 et C8. Celle-ci entranerait une
prdisposition aux infections Neisseria.
F - Pouvoir pathogne exprimental
Les modles dvelopps sont artificiels : chambre sous-cutane chez le cobaye ou
la souris, culture d'organe.
Cependant ils ont permis de connatre le droulement de l'infection locale et
servent pour les tudes de virulence des souches ou les tudes de protection passives.

Chapitre IV - Le genre Neisseria

73

V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Prlvements
1. Chez l'homme
Le prlvement sera effectu dans l'urtre antrieur sur 2 3 cm avec un
couvillon en alginate de calcium, ou une goutte de pus sera prleve au mat avec une
ose.
Il est possible de ractiver l'infection en faisant boire de la bire la veille au
patient.
Les prlvements seront effectus le matin avant toute miction.
2. Chez la femme

Le prlvement sera fait :


- dans l'endocol ou ventuellement dans les culs de sac postrieurs (aprs pose
d'un spculum sans lubrifiant)
- l'orifice matique, soit par couvillonnage, soit en exprimant une goutte de
pus en pressant l'urtre contre la symphyse pubienne.
- ventuellement l'orifice des glandes de Bartholin ou de Skne.
3. Dans les deux sexes
-

anus : prlvement avec un couvillon dans le canal anal (sur 5 cm)


pharynx : piliers de l'amygdale
peau : grattage de lsions, biopsie
liquides articulaires par ponction
hmoculture.
Dans tous les cas il faut ensemencer immdiatement les milieux de culture ou
utiliser un milieu de transport.
B - Examen direct
La prsence de diplocoques Gram ngatif intra et extra-cellulaires dans un pus
d'urtrite aigu permet le diagnostic de gonococcie dans au moins 90 % des cas. Par
contre, pour les autres prlvements, seule la culture est fiable.
C - Ensemencement et culture

- chantillon mono-microbien (urtre, sang, pus...) ; sur un milieu non slectif.


- chantillon pluri-microbien (gorge, vagin) sur milieu slectif, type VCF.
Le diagnostic de gonocoque est tabli sur les caractres suivants :
- la croissance sur milieu slectif de cocci Gram (-)
- l'aspect des colonies
- l'oxydase rechercher soit avec un disque imprgn du ractif chlorhydrate de
ttramthyl-paraphnylne-diamine, soit en inondant la bote avec le ractif en
repiquant les colonies suspectes ds qu'elles deviennent ross.
- l'acidification des sucres : seul le glucose est acidifi.
Cette acidification peut tre recherche sur milieu cystine-tryptic agar (milieu
CTA) ou l'aide de galeries commercialises, prtes l'emploi.
La recherche directe de N. gonorrhoeae dans les prlvements peut tre faite par
des techniques immunologiques (ELISA, immunofluorescence directe). Leurs
rsultats sont tout fait satisfaisants chez les hommes, mais leur sensibilit est faible

74

Section n - LES NEISSERIACEAE

chez les femmes quand on les compare la mise en culture. Des techniques mettant en
jeu des sondes d'ARN ou d'ADN sont actuellement l'tude.
Ces techniques de diagnostic direct ne permettent pas la ralisation
d'antibiogramme. Ce dernier est indispensable car la rsistance des souches aux
6-lactamines et aux cyclines est de plus en plus frquente.
Etant donn son faible cot, la mise en culture du prlvement est prfrable.
Par contre le diagnostic conventionnel de N. gonorrhoeae par les caractres
biochimiques peut tre remplac par des mthodes rapides :
- immunologiques : elles mettent en jeu des anticorps monoclonaux
(coagglutination de staphylocoque porteur de protine A, utilisation d'anticorps
marqus la fluorescine )
- enzymatique : recherche de l'hydroxyprolylaminopeptidase spcifique.
N.B. N. kochii est une Neisseria qui ressemble N. gonorrhoeae au point de vue
biochimique. En culture, il forme de grosses colonies pigmentes. Isole
d'urtrites en Egypte, cette bactrie est considre comme une sous-espce de
N. gonorrhoeae.
D - Diagnotic srologique
Depuis l'abandon de la gono-raction il n'y a pas actuellement de diagnostic
srologique de la gonococcie.
VI - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
A - Mthodes d'tude
L'antibiogramme doit tre ralis de prfrence sur le milieu GC mdium base
supplment, translucide (milieu de Kellogg). On utilise la technique des disques par
diffusion en milieu glose en respectant certaines rgles concernant l'inoculum et la
charge des disques.
Six antibiotiques doivent tre tests :
- pnicilline et/ou ampicilline,
- chloramphnicol,
- doxycycline (ou une autre ttracycline semi-synthtique),
- rythromycine (ou un autre macrolide),
- spectinomycine (apparent aux aminosides),
- rosoxacine (quinolone).
Pour les souches productrices de bta-lactamase, il peut tre intressant de
rechercher la sensibilit une cphalosporine de 3e gnration (cfotaxime).
L'observation d'une culture au contact du disque de pnicilline permet de
suspecter une souche productrice de bta-lactamase. Cette enzyme doit tre
systmatiquement recherche par l'une des mthodes suivantes :
- acidimtrie avec des bandelettes imprgnes de pnicilline G et d'un indicateur
de pH, l'acide pnicilloque form modifie de pH du milieu ;
- la mthode de rfrence la nitrocfine (cphalosporine chromogne) : son
hydrolyse par la pnicillinase entrane la formation d'un compos pourpre ;
- la mthode l'iode : dcoloration du papier imprgn d'amidon et color par le
lugol car l'acide pnicilloque a une plus grande affinit pour l'iode que
l'amidon ;
- la mthode Gots sur bote de ptri avec une souche indicatrice sensible la
pnicilline (Sarcina).

Chapitre IV - Le genre Neisseria

_____

____________________________________75

B - tat actuel de la sensibilit aux antibiotiques


A la diffrence des autres Neisseria, le gonocoque est rsistant aux aminosides in
vitro. Il est cependant sensible in vivo. Un aminoside est rserv au traitement de la
gonococcie : la spectinomycine (CMI : 8-32 mg/1). Peu de souches sont rsistantes
cet antibiotique.
En rgle gnrale le gonocoque est sensible la pnicilline (CMI = 0,03 mg/1),
mais cette sensibilit diminue rgulirement et le pourcentage des souches rsistantes
(CMI > 0,25 mg/1) s'lve rgulirement.
La rsistance chromosomique est due gnralement une modification de la
membrane externe ; elle porte alors sur plusieurs antibiotiques simultanment (par
exemple, pnicilline, ampicilline, ttracyclines, rythromycine).
La rsistance plasmidique, due un plasmide codant une bta-lactamase de type
TEM 1, a t rapporte dans tous les pays du monde. Elle est trs frquente dans les
pays anglophones.
En France elle concerne 1 10 % des souches de gonocoques, selon la rgion.
La rsistance plasmidique la pnicilline donne une CMI trs leve
(CMI > 32 mg/1) la diffrence de la rsistance chromosomique
(CMI = 2-4 mg/1).
Rcemment une rsistance de haut niveau la ttracycline a t dcrite dans
plusieurs pays. Elle est d'origine plasmidique.
VII - LE TRAITEMENT
A - Traitement curatif
II doit tre :
- efficace,
- sans effets secondaires,
- pouvoir tre prescrit tous les patients,
- agir rapidement pour briser la chane de contamination,
- ne doit pas masquer une autre MST (syphilis) ou alors la traiter galement.
Le plus souvent de nombreux antibiotiques peuvent tre utiliss.
Les recommandations actuelles du CDC sont les suivantes :
- Pour une urtrite aigu ou une cervicite
ceftriaxone 250 mg IM en une fois suivi de doxycycline 250 mg par jour
pendant 7 jours (pour traiter galement une ventuelle infection Chiamydia
trachomatis. La spectinomycine (2 g IM en une fois) ou la ciprofloxacine
(500 mg per os en une fois) peuvent galement tre administres.
Dans les rgions faible prvalence de souches productrices de B-lactamase, on
peut utiliser l'amoxicilline (3 g per os) associe au probenecid (1g per os) en
une fois.
- Pour une salpingite
cfoxitine 2 g IV toutes les 6 heures pendant au moins 48 heures plus
,,doxycycline 20 mg prjour per os pendant 10 14 jours.
- Pour une infection dissmine
ceftriaxone 1g par jour ou cfotaxime 3 g par jour pendant 7 jours.
Les traitements courts suffisent en gnral pour gurir une gonococcie.

76

Section H-LES NEISSERIACEAE

B - Traitement prophylactique
II n'existe pas de vaccin. Il ne faut pas faire de traitements antibiotiques
systmatiques ; ils comportent plus de risques qu'ils n'apportent de rsultats et
entranent une augmentation de la rsistance des souches aux antibiotiques. La
prophylaxie sera essentiellement individuelle (antiseptiques vaginaux, condom,
hygine, mfiance) ou gnrale (ducation, information, dpistage, visite priodique
des sujets risque).

NEISSERIA MENINGITIDIS
Anciennement appel N. intracellularis, le mningocoque a t dcouvert par
Weichselbaum en 1887 dans Je LCR d'un sujet atteint de mningite aigu. Proche du
gonocoque, il est responsable de mningites purulentes aigus (mningite
crbrospinale = MCS) et de septicmies gravissimes. Son isolement dans les
prlvements pharyngs est frquent. Depuis quelques annes il est isol de
prlvements gnitaux et exceptionnellement de prlvements anaux.
1 -

HABITAT ET PIDMIOLOGIE

Hte exclusif de l'homme, N. meningitidis est isol habituellement de


prlvements rhinopharyngs
II existe 3 srogroupes principaux : A, B et C qui ont les mmes caractristiques
pidmiologiques. Leur rpartition est diffrente et la prdominance suivante est
observe
Afrique, Sahel, pourtour mditerranen
A
Amrique du Nord et du Sud
AetC
Europe occidentale
B
Distribution mensuelle des cas dclars
d'infection mningocoque par srogroupe
(Janvier 1988-mars 1990) FRANCE
Kare de cas

source : Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire n 26/1990

Depuis quelques annes, les isolements de srogroupe C sont plus frquents en


Europe et la prvalence du srogroupe B augmente en Amrique Latine o il
provoque des pidmies.
Le srogroupe Y provoque des atteintes isoles souvent srieuses. Les autres
srogroupes ne sont qu'exceptionnellement en cause dans les mningites.
Les infections mningocoque prsentent des variations saisonnires : (hiver,
saison froide) favorises par la surpopulation (promiscuit, manque d'hygine,
collectivits fermes) responsable de l'essaimage du germe. Dans les villes par

Chapitre IV - Le genre ^eissena

77

exemple elles surviennent dans les quartiers bas niveau socio-conomique. En


Afrique, la saison sche correspond une sdentarisation de la population, lie
une augmentation de la promiscuit.
Le portage pharyng
II diminue avec l'ge ; chez les sujets de 15 30 ans il v a environ 10 % de
porteurs sains. Le portage est parfois long (6 mois).
Le nombre de cas de mningite par rapport au taux de portage est trs faible
(1 pour 10 000).
Cette frquence leve de portage traduit une transmission facile du germe par
voie arienne. Cette transmission est capricieuse et on ne sait pas dceler les sujets
rceptifs. L'entourage du malade et le personnel soignant font rarement une
mningite, mme s'ils sont porteurs de germe. Ceci explique que le traitement du
portage peut tre considr comme inutile car le germe peut avoir disparu avant le
traitement et la souche hberge n'est pas forcment la mme que celle du malade.
En dpit des difficults pour apprhender l'pidmiologie du mningocoque, on
peut dicter quelques rgles simples de prophylaxie :
- le diagnostic de la maladie avec identification prcise du germe et groupage sont
indispensables.
- l'interrogatoire est ncessaire pour essayer de trouver une cause dclenchante.
- les mesures d'hygine sont prconiser pour les sujets contacts : viter la
fatigue, le stress, faire une surveillance mdicale, vacciner si le mningocoque
en cause appartient au groupe A ou C et faire une prophylaxie mdicamenteuse
en milieu ferm. Certaines mesures sont inutiles : la dsinfection pharynge, la
dsinfection des locaux, la recherche de portage dans l'entourage, la prophylaxie
de masse, l'viction scolaire des frres et soeurs et le traitement du portage en
milieu ouvert.
II - POUVOIR PATHOGNE DE N. MENINGITIDIS
A - Mningite crbro-spinale
Elle fait suite une infection pharynge qui est souvent muette.
1. La forme mningitique
Elle est observe le plus souvent chez l'enfant avant 5 ans et l'adolescent. C'est
une urgence mdicale : le diagnostic doit tre prcoce, le traitement immdiat ; la
ponction lombaire fait le diagnostic.
Rpartition par ge et par sexe
des infections mnmgocoque (1989)
(entre 0 et 25 ans)

source : Bulletin
pidmiologique
Hebdomadaire
n 26/1990

3inascul in
(efninin
89

12 13 16 17 ZO 21

2< Z'3

Classes o ge (2 ans)

78

Section II-LES NEISSEMACEAE

Du point de vue clinique : le trpied mningitique (les trois signes


caractristiques de la mningite) est compos de l'association de cphales, de
vomissements et d'une raideur mninge (signe de Kemig), associs une fivre,
une photophobie et des arthralgies. Ces signes peuvent tre masqus par un
traitement antibiotique intempestif, insuffisant (mningite dcapite) rendant le
diagnostic difficile.
Le tableau est diffrent chez le nourrisson : hypotonie, trouble du
comportement, convulsions et hyperthermie.
Sans traitement la maladie est mortelle, mais une antibiothrapie prcoce et bien
conduite amne une gurison sans squelle dans la majorit des cas.
Le purpura fulminons de Henoch (ou syndrome de Waterhouse-Friderichsen)
avec collapsus est une forme foudroyante proche des formes septicmiques
suraigus.
2. La forme septicmique
La mningite n'est pas observe ou c'est un lment secondaire du tableau. Les
signes cliniques associent une temprature 40C, un tat gnral altr, avec
cyanose, un purpura, des arthralgies. L'volution se fait vers l'tat de choc et un
dcs rapide parfois en quelques heures (purpura fulminons).
B - Infections locales
Elles se traduisent par des infections pharynges (angine rythmateuse), des
infections respiratoires banales (service de ranimation), des infections vnriennes,
rares : (urtrites, proctites) chez les homosexuels. La bactrie peut tre isole en
l'absence de tout signe clinique.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
II est admis que le germe pntre dans le rhinopharynx par voie arienne,
provoquant une infection locale en gnral inapparente qui persiste plusieurs mois.
Cette contamination est immunisante et l'immunit confre est protectrice.
La raison de survenue d'une infection systmique est inconnue. Une infection
locale (virale, par exemple) peut favoriser le dveloppement du germe et son
essaimage partir du rhinopharynx.
Cette diffusion se fait par voie hmatogne (on a abandonn la notion de passage
travers la lame crible de l'thmode sauf aprs traumatisme crnien).
Une septicmie accompagne toujours la mningite et peut tre observe seule
dans les formes graves. Le germe peut se fixer dans les mninges (cette affinit
reste inexplique) mais aussi dans les articulations, les poumons, la peau,...
La mningite est une inflammation des mninges avec exsudt purulent et hyperleucocytose. La multiplication de la bactrie est extra-cellulaire et aprs
phagocytose le mningocoque n'est plus viable.
Les manifestations secondaires des formes fulminantes sont dues, sans doute,
l'endotoxine. La virulence du germe est lie la capsule. Le srogroupe Y est
particulirement virulent. La survenue d'infections mningocoques peut tre lie
un dficit en facteurs du complment.

Chapitre IV - Le genre Neisseria_____________________________________________________79

IV -

CARACTRES BACTRIOLOGIQUES

A - Morphologie
Diplocoque Gram (-) en grains de caf.
B - Caractres culturaux
Les souches sont exigeantes en CO^ l'isolement, mais elles peuvent tre
cultives sur des milieux plus simples que le gonocoque (glose chocolat).
Cependant, pour les prlvements pharyngs, un milieu slectif (glose l'hmine
avec VCF) est indispensable pour son isolement.
Une meilleure culture est obtenue avec les milieux riches. Les conditions de
culture sont les mmes que pour le gonocoque. Il pousse de 30C 385 C, mais la
croissance est meilleure que celle du gonocoque : colonies de 1 2 mm de diamtre
aprs 24 h : colonies bombes, luisantes. Les variations d'aspect dcrites pour le
gonocoque ne sont pas retrouves chez le mningocoque. L'exigence en fer est
galement observe.
C - Vitalit, conservation des souches
C'est une bactrie fragile et sensible aux variations de temprature, au froid et
la dessication. Il faut donc prendre les mmes prcautions que pour le gonocoque :
ensemencement immdiat pour LCR et hmoculture et milieu de transport pour les
autres prlvements.
- Conservation : lyophilisation ou conglation -80 C
- Transport : milieu de Stuart (au charbon activ) ou milieu l'oeuf de
Vandekerkove.
D - Caractres biochimiques
Oxydase (+), gamma-glutamyl-transfrase (y GT) (+).
Acidification du glucose et du maltose,
Rduction des nitrites par 68 % des souches.
L'exigence en cystine est rare.
E - Structure antignique
La nature du polysaccharide de la capsule permet de distinguer 13 srogroupes : les plus frquents sont A, B, C, W135, X et Y, les autres (29E, Z, H, I,
K, L) sont isols plus rarement.
La spcificit antignique est lie la structure du polysaccharide :
- srogroupe A = 2 actamido-2 doxy-D-mannopyranosyl
- srogroupe B = acide N-actylneuraminique
- srogroupe C = acide N-actyl-0-actylneuraminique
Ces antignes permettent d'obtenir chez le lapin des immunsrums homologues
qui agglutinent les souches de mningocoques. Ces antignes sont rpandus dans la
nature et entranent des reactions croises avec d'autres espces. (Ex. srogroupe B= E. coli Kl).
Un faible pourcentage des souches n'est pas agglutinable avec les srums
existants et certaines sont autoagglutinables. Des souches polyagglutinables sont

80

Section II-LES NEISSERIACEAE

parfois mises en vidence, mais il est alors souvent possible de mettre en vidence
un srogroupe dominant.
Ces srogroupes sont trs utiles pour le diagnostic et pour les tudes
pidmiologiques. Leur tude a permis la mise au point des vaccins
anti-mningocoques A et C. Le polysaccharide du groupe B est peu immunogne et
ne permet pas le dveloppement d'une immunit protectrice.
Dans les M.C.S. en France : le srogroupe B est prdominant, le srogroupe C
est moins frquent, A et Y sont rares. X et 29E sont exceptionnellement isols.
Les srogroupes de N. meningitidis ont t subdiviss en srotypes. Ceux-ci
correspondent des spcificits antigniques portes par 5 protines de la
membrane externe. Ces srovars sont dfinis par l'utilisation d'anticorps
monoclonaux donnant le "profil antignique des souches".
Exemple : c ; 2a ; P1.2 (Srogroupe C ; srotype 2a, sous-type P1.2).
Les srotypes 2a et 2b sont frquemment associs des manifestations
pathologiques.
Il existe une autre classification utilisant les profils lectrophortiques de
13 enzymes mtaboliques ("Multilocus enzyme gnotype"). Cette mthode permet
galement une trs fine discrimination des souches de mningocoque. Certains
profils lectrophortiques (ET) sont observs chez des souches virulentes. Par
exemple, des souches ET-5 ont t suivies dans plusieurs pays europens depuis
1975.
F - Immunit
Le portage permet le dveloppement d'une immunit protectrice. Les adultes
sont en gnral protgs et la maladie frappe l'enfant et l'adulte jeune. Avant 3
6 mois, le nourrisson est protg par les anticorps maternels. Cette immunit est
spcifique de groupe.
G - Pouvoir pathogne exprimental
Aucun animal de laboratoire n'est spontanment sensible au mningocoque :
- singe : une mningite est observe aprs injection intrathcale
- souris : l'injection pritonale avec de la mucine permet le dveloppement d'une
infection
- rat nouveau-n : une injection intra-pritonale provoque l'apparition d'une
septicmie et d'une mningite.
Ces modles ne renseignent pas sur la physiopathologie des infections mais ils
sont utiliss pour les tudes de virulence des souches ou de protections passives.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Les prlvements
En raison de la fragilit de la bactrie ils doivent tre transports sans dlai et
l'abri du froid au laboratoire.
Chez l'homme sain :
- prlvements pharyngs
- prlvements ano-gnitaux (cf. gonocoque)
Chez le malade :
- ponction lombaire. C'est toujours un examen d'urgence.
- hmoculture, aprs dsinfection soigneuse de la peau.

Chapitre IV - Le genre Neisserta

ol

ventuellement ; ponction de liquide articulaire, aspiration transtrachale pour


le diagnostic de pneumonie mningocoque. Chez le malade suspect d'infection
mningocoque, le diagnostic peut tre orient cliniquement (purpura), mais il ne
sera affirm que par la bactriologie.
B - Examen du LCR
Aspect macroscopique
Le LCR est en gnral trouble. Il peut rester clair si la ponction lombaire a t
faite prcocement avant la survenue d'une raction cellulaire importante.
Cytologie
La mningite purulente se caractrise par la prsence de plusieurs centaines
d'lments cellulaires par mm3, en prdominance des polynuclaires. Cette
raction cellulaire s'accompagne d'une hyperprotinorachie et d'une
hypoglycorachie.
Examen du culot de centrifugation (15 minutes 2 500 g).
Il montre des dplocoques Gram (-) intra-cellulaires (dans les polynuclaires)
ou extra-cellulaires.
L'examen de la lame doit tre soigneux car les germes peuvent tre en petit
nombre. Dans environ un tiers des mningites crbro-spinales il n'est pas vu de
germes l'examen direct.
Mise en culture
Elle doit tre faite sur des botes rchauffes 37C, ensemences abondamment
(plusieurs gouttes de LCR).
Les milieux de choix sont la glose au sang et la glose chocolat incubes dans
une atmosphre de 5 10 % de CO^. L'ensemencement d'un bouillon peut avoir
pour intrt de diluer des antibiotiques ventuellement prsents dans le LCR.
Recherche d'antignes dans le surnageant de centrifugation
Le diagnostic rapide (agglutination de particules de latex sensibilises, ou contreimmuno-lectrophorse) permet une rponse (mningocoque A, B ou C,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) dans certaines mningites
dcapites par les antibiotiques.
L'hmoculture doit tre ralise systmatiquement. Un cocci Gram (-) dans
une hmoculture ou un LCR lors d'un tableau infectieux svre est presque toujours
un mningocoque.
Le lendemain le diagnostic prsomptif sera obtenu en agglutinant les colonies
suspectes (oxydase (+)) avec les immunsrums spcifiques. Ce diagnostic sera
confirm par l'tude des caractres biochimiques.
C - Recherche d'un portage
La recherche de mningocoque chez un sujet contact se fera par ensemencement
d'un frottis rhinopharyng sur milieu slectif. Les colonies suspectes seront
identifies comme ci-dessous.
D - Examen des colonies suspectes.
1. Diagnostic diffrentiel
II pose peu de problmes.
les colonies poussent sur VCF
ONPG (-) ; diagnostic diffrentiel avec N. lactamica.

- yGT(+)

82

Section II-LES NEISSERIACEAE

- acidification du glucose et du maltose (les souches maltose (-) sont


exceptionnelles)
- agglutination par immunsrum spcifique.
2. Agglutination sur lame

C'est la technique usuelle de dtermination. L'utilisation d'une culture de


24 heures sur glose au sang (ou Mueller Hinton) est prfrable. Si aucune
agglutination n'est observe une suspension paisse est chauffe au bain-mari
(100C) pendant 10 mn et on refait l'essai d'agglutination.
Cette agglutination doit tre rapide, en quelques secondes. Il ne faut pas tenir
compte des agglutinations tardives. Les srums spcifiques des groupes A, B, C,
29E, W 135, X, Y, Z sont commercialiss.
Le typage des antignes protiques du mningocoque est rserv aux centres
spcialiss.
VI - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
Elle est semblable celle du gonocoque, mais sans augmentation de rsistance
avec les annes, sauf pour les sulfamides.
Les CMI sont plus leves que celles observes avec le gonocoque mais le
mningocoque reste sensible la pnicilline (CMI = 0,25 mg/1). Un faible
pourcentage de souches sensibilit diminue la pnicilline a t observ, mais
celles-ci sont exceptionnelles en France.
Par contre, la sensibilit aux sulfamides a diminu et actuellement 50 % des
souches appartenant aux groupes B, C et 60 80 % de celles appartenant au groupe
A sont rsistantes. Ces souches restent sensibles au cotrimoxazole. Aussi l'intrt
des sulfamides dans la prophylaxie de la mningite est faible.
Une souche productrice de bta-lactamase a t dcrite ; elle a t isole dans un
frottis de col, associe une souche de gonocoque productrice de bta-lactamase. Le
transfert du plasmide au mningocoque est vraisemblable ; cette observation est
reste unique.
VII

- TRAITEMENT

A - Traitement curatif
pnicilline

30 MU/jour pour les adultes


8 MU/jour pour les enfants
ou ampicilline 12-15 g/jour pour les adultes
200-300 mg/kg/jour pour les enfants
en perfusion continue pendant 15 jours.
L'utilisation de probncide augmente la concentration intra-rachidienne et
ralentit l'limination de l'antibiotique.
On peut utiliser une cphalosporine dite de 3e gnration (cfotaxime...), le
thiamphnicol (pays en voie de dveloppement)...
Les traitements adjuvants sont la rhydratation, l'alimentation parentrale, les
anticonvulsivants (nourrisson).
Dans les formes gravissimes (tat de choc, CIVD...) une ranimation mdicale
intensive est ncessaire.
Le traitement antibiotique par voie intra-fhcale est exceptionnel et rserv aux
formes avec faible raction cellulaire.

Chapitre IV - Le genre Neisserm

83

B - Traitement prophylactique
II se fait dans l'entourage immdiat du malade. En milieu ferm (caserne, lyce)
le risque de contamination est lev. En milieu ouvert, il est inutile sauf pour
rassurer l'entourage.
La spiramycine tait l'antibiotique recommand par les autorits sanitaires. La
rifampicine est aujourd'hui prfre (voir circulaire ci-dessous).
La vaccination ne concerne que les souches des groupes A et C. Elle consiste en
une injection de 50 |J.g de polyoside purifi qui induisent l'apparition d'anticorps
protecteurs. Elle a permis d'enrayer l'pidmie au Brsil de 1973 en 6 jours. La
vaccination est efficace pendant 2 ans, elle n'entrane pas de raction. Le vaccin se
conserve 12 mois 4C.
Des vaccins contre le mningocoque du srogroupe B sont actuellement utiliss
Cuba et sont l'tude en Amrique du Sud. Dans ces pays surviennent depuis peu
des
pidmies dues ce srogroupe qui prsentent les mmes caractristiques que celles
dues au srogroupe A ou C.
Ces vaccins utilisent des complexes protiques de la membrane externe et tant
donn la multiplicit des srovars, les srotypes les plus frquemment isols dans la
rgion vacciner doivent tre utiliss. La protection fournie semble satisfaisante.

ANNEXE
En raison du climat souvent motionnel qui entoure les cas de mningite crbrospinale et des implications mdico-lgales possibles, nous reproduisons ci-dessous la
circulaire relative l'attitude observer en prsence de cas de mningite.
PROPHYLAXIE DES INFECTIONS MNINGOCOQUE
Circulaire DGS/PGE/1 C du 5 fvrier 1990

Le mningocoque est une bactrie responsable d'environ 30 % des


mningites bactriennes en France. La mortalit de cette infection est loin
d'tre ngligeable malgr la sensibilit de la bactrie aux antibiotiques.
Une prophylaxie bien conduite dans l'entourage d'un cas doit permettre
d'viter la survenue de cas secondaires. Cependant, l'pidmiologie de cette
infection est souvent mal connue et les ractions naturelles d'angoisse
provoques par cette maladie dans la population peuvent entraner des
difficults lors de l'application de ces rgles de prophylaxie. Cette situation
conduit parfois des prescriptions inutiles et coteuses. la lumire de
l'analyse des donnes de surveillance et d'un travail bibliographique sur
l'pidmiologie et la prvention des infections mningocoque, il a paru
ncessaire de procder une mise jour de la conduite tenir face un cas
d'infection mningocoque.
La prsente circulaire, qui se substitue celles du 28 janvier 1 980 et du
13 fvrier 1987, est un document technique destin d'une part, aux
mdecins-inspecteurs de la sant qui sont amens prendre et expliquer
sur le terrain les mesures de prophylaxie et d'autre part, aux praticiens
hospitaliers qui prennent en charge les malades.

84

Section H-LES NEISSERIACEAE

Ce document comporte trois parties :


- les deux premires parties exposent les arguments qui permettent de
justifier les mesures recommandes : pidmiologie des infections
mningocoque et principes de la prvention des cas secondaires;
la troisime partie dtaille la conduite tenir en pratique chez le malade et
chez les sujets contacts du malade. Par rapport aux recommandations
antrieures, cette circulaire apporte trois nouveaux lments : la ncessit de
donner un traitement antibiotique prophylactique au malade la sortie de
l'hpital, la modification de l'antibiotique propos en chimioprophylaxie et
enfin une meilleure dfinition de la conduite tenir en milieu scolaire.
Je vous demanderais de bien vouloir diffuser aux mdecins de Sant
publique et aux praticiens hospitaliers ce document qui devrait permettre
de mieux affronter dans l'avenir des situations parfois difficiles grer.
I. PIDMIOLOGIE DES INFECTIONS MNINGOCOQUE
La mningite mningocoque et les mningococcmies sont des maladies
dclaration obligatoire (dcret n 86-770 du 10-6-1986). Les critres de
dclaration sont les suivants : isolement de N. meningitidis dans le LCR et/ou
le sang ou prsence d'antignes solubles de cette bactrie dans le LCR, le
sang ou les urines.
1. Incidence. - Depuis 1945, l'incidence des infections mningocoque
dclares en France connat des fluctuations entre 1 et 4 pour 100 000 habitants. Depuis 1982, elle baisse de faon rgulire et constante pour atteindre
1 pour 100000 habitants en 1988.
Cette incidence est trs diffrente selon l'ge. Les taux d'incidence par
tranche d'ge exprims pour 100000 sont les suivants : < 1 an : 8,2;
1-4 ans : 3,6; 5-9 ans : 2,0; 10-14 ans : 0,8; 15-19 ans : 1,4; 20 ans et
plus : 0,2.
2. Tendances annuelles, pidmies et saisonnalit. II semble que
l'incidence des infections mningocoque suive un rythme avec des pics
survenant tous les dix ans environ. Des pidmies locales, rgionales, voire
nationales (Brsil) peuvent apparatre. Les srogroupes A et C sont le plus
frquemment responsables de ces pidmies.
Les variations saisonnires en France montrent une frquence accrue du
mois de fvrier au mois d'avril, except en 1 988 o le pic de frquence a eu
lieu en dcembre.
3. Srogroupes. - Le srogroupe est bas sur l'identification immunologique de polyosides capsulaires du mningocoque. Le srogroupe B est
prdominant en France et reprsente 60 % des cas d'infection mningocoque. Cependant, de nets changements dans la rpartition par srogroupe
des cas sont survenus depuis 1 975. Le srogroupe B connat depuis 1980
une diminution progressive. Le srogroupe C est en augmentation lente et
est en cause maintenant dans presque 1 cas sur 3.
4. Srotypes et sous-types. Indpendamment du srogroupe, il existe
des marqueurs antigniques dont l'intrt pidmiologique est d'identifier
avec prcision une souche donne et d'affirmer donc la similitude des souches lors des foyers de cas groups. Cinq protines de membrane externe
permettent de dfinir des srotypes et des sous-types. Ces srotypes et soustypes sont identiques pour les srogroupes B, C, Y, W 135. En France, les
srotypes prdominants sont le 4, la. 14,15 pour le srogroupe B et 2a pour
le C. Les sous-types prdominants sont le P 1.2, P 1.6, P 1.7. Une formule
antignique, vritable carte d'identit de la souche, peut alors tre dfinie
en combinant srogroupe, srotype et sous-type, par exemple : C : 2a : P 1.2.
Plusieurs tudes ont confirm la virulence particulire du srotype 26 pour le
srogroupe B et des srotypes 2, 15, 16 pour les srogroupes B et C.

Chapitre IV - Le genre Neisseria_________________________________________________85

5. Ltalit et facteurs pronostiques. Le taux de ltalit des infections


mningocoque en France est relativement constant depuis 1 985 et varie
entre 8 et 10 /o.
Le taux de ltalit dpend :
du srogroupe : il est plus important pour le srogroupe C et plus faible
pour le srogroupe A;
- du srotype : il existe une plus forte mortalit pour les mningocoques B
type 2 b que les autres types de mningocoque B;
d'autres facteurs : la survenue d'une septicmie mningocoque et/ou
d'un purpura fulminans, un ge infrieur 1 an ou suprieur 50 ans sont des
facteurs de risque de mortalit.
6. Portage rhinopharyng et infection. La transmission du mningocoque se fait essentiellement par les scrtions rhinopharynges mises lors
de la toux ou de la parole. La bactrie se loge alors sur la paroi postrieure du
rhinopharynx. L'acquisition du mningocoque est asymptomatique ou
entrane une simple pharyngite non spcifique. Dans la grande majorit des
cas, le sujet s'immunise en fabriquant des anticorps protecteurs et devient
porteur sain. Dans un petit nombre de cas, l'infection diffuse par voie
sanguine et provoque une infection systmique : mningite ou mningococcmie.

a. Rle du portage
Immunisation. Chez les sujets porteurs sains, 92 % dveloppent des
anticorps contre la souche porte et 80 % contre au moins une autre souche
virulente par immunisation croise. Ces anticorps atteignent un taux assurant
une protection environ 7 14 jours aprs l'acquisition de la souche
(maximum 1 mois). Avant l'ge de 6 mois, l'enfant est habituellement
protg par les anticorps maternels. La majorit des adultes a rencontr le
mningocoque et possde des anticorps assurant sa protection contre les
souches les plus frquentes. Le nombre de sujets non protgs est maximal
vers l'ge de 1 3 ans, expliquent la plus grande frquence de cas cet ge.
Grce l'immunisation croise, les souches peu pathognes ou pathognes
et peu virulentes pourraient jouer un rle important dans l'immunisation des
sujets contre des souches plus virulentes appartenant d'autres srogroupes. De mme, l'acquisition de Neisseria lactamica, souche trs rarement
pathogne, pourrait par le mme phnomne protger le sujet contre
N. meningitidis. L'acquisition de N. lactamica se fait pendant l'enfance, et le
taux de portage diminue quand l'ge augmente (21 % de sujets porteurs
18 mois, puis diminution progressive jusqu' 2 % 14-17 ans).
Infection systmique. Le facteur de risque de dveloppement d'une
infection systmique n'est pas le statut de porteur mais l'acquisition rcente
du portage. Les srogroupes A, et dans une moindre mesure C, ont une
virulence plus importante que le B et sont plus rarement retrouvs chez les
porteurs sains.
Dure du portage, d/ai entre /'acquisition du mningocoque et /'apparition
de /a maladie. La dure du portage est longue : 5 1 5 semaines, voire 9
16 mois dans certains cas. Les infections systmiques se dveloppent dans
les 7 jours suivant l'acquisition du portage. Les sujets porteurs de la bactrie
depuis plus de 7 jours ont gnralement dvelopp des taux suffisants
d'anticorps protecteurs.
b. tudes de portage. Les tudes ralises sur le taux de portage trouvent
des rsultats assez diffrents d'une tude l'autre probablement en raison
de techniques diffrentes de prlvement. En effet, N. meningitidis est
retrouve uniquement sur la paroi postrieure du rhinopharynx et non sur les
amygdales. Le taux de portage d'une souche chez les sujets asymptomatiques dpend troitement de sa virulence et de sa transmissibilit.

86

Section II-LES NEISSERIACEAE

Taux de portage de la population gnrale. Ce taux est variable selon


l'ge : d'environ 10 % l'ge de 0 14 ans, il augmente un taux de 30 %
15-20 ans puis diminue ensuite.
Taux de portage en milieu familial. Le taux de portage varie selon qu'il y a
eu un cas de mningococcie dans la famille ou non. Le taux de portage dans
une famille sans cas varie de 2 1 8 %. Ce taux passe 10-50 % si un cas
survient dans la famille.
Une fois sur deux, le sujet introduisant le mningocoque dans la famille est
un adulte masculin. Les contacts non familiaux des cas (amis, voisins immdiats), ainsi que les sujets contacts des porteurs sains (contacts secondaires)
ont un taux de portage de la souche non significativement diffrent de celui
de la population gnrale.
Taux de portage en milieu scolaire. Le taux de portage en milieu scolaire,
en dehors de la survenue de cas dans l'cole est d'environ 23 /o. Lors de la
survenue d'un cas dans une cole, le taux de portage de l'ensemble de
l'tablissement n'augmente pas significativement. Dans les classes des cas,
le taux de portage est plus important (environ 40 /o). Les lves assis prs
d'un cas la cantine ont un risque plus important d'acqurir la bactrie. Une
tude a trouv un taux de portage plus lev dans les classes dans lesquelles
les lves sont assis moins d'un mtre l'un de l'autre que dans le reste de
l'cole.
Taux de portage en milieu militaire. Lors du dbut du service, le taux de
sujets porteurs varie de 0 33 %, il augmente avec les semaines d'entranement pour atteindre environ 80 /o aprs 5 semaines.
7. Facteurs favorisant la transmission du mningocoque. - Plusieurs
facteurs pouvant faciliter la transmission du mningocoque ont t mis en
vidence. Certains sont bien tablis, d'autres prtent encore discussion :
la promiscuit est un facteur bien connu pour favoriser la transmission de
la bactrie. La contagion est favorise, dans une famille, si le nombre de
personnes est lev dans un espace restreint et si plusieurs personnes
dorment dans la mme pice;
les sujets exposs aux scrtions oropharynges du malade ( flirts ou
partenaires sexuels) ont un risque plus lev d'acqurir la bactrie;
des conditions socio-conomiques dfavorables sont galement un
facteur de risque de transmission du mningocoque, probablement par une
promiscuit plus troite entre les sujets ;
il existe galement une incidence plus leve en zone urbaine qu'en zone
rurale;
une infection virale des voies respiratoires est vraisemblablement un
facteur de risque d'acquisition du mningocoque, mais ce point reste
discut. Il existe une relation entre les courbes d'incidence des syndromes
grippaux et des infections mningocoque, en dehors d'un effet de saisonnalit. Les viroses respiratoires pourraient favoriser l'mergence d'une
mningococcie de deux faons : soit en favorisant l'acquisition du mningocoque par transmission conjointe lors de la toux, soit en favorisant le passage
du porteur sain de mningocoque l'infection proprement dite, par fragilisation du terrain.
8. pidmiologie des cas secondaires.
a. Dfinition d'un cas secondaire. Un cas secondaire se dfinit comme
un cas d'infection mningocoque survenant chez un sujet contact d'un cas
avec un dlai suprieur 24 heures. Les cas secondaires sont rares : 3 %
des cas de mningococcie en France en 1 987-1988. Les cas groups survenant dans un dlai infrieur 24 heures sont dfinis comme des cas coprimaires et reprsentent 3 % de l'ensemble des mningococcies en France.

Pupitre IV - Le genre N e i s s e r i g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8 7

b. Taux d'attaque secondaire en milieu familial et scolaire. Dans les


familles o au moins un cas est survenu, le taux d'attaque secondaire s'chelonne entre 2 et 4/1000 en priode d'endmie et 60/1000 en priode pidmique. Le risque de survenue d'un cas est dans ces familles de 500
800 fois suprieur au taux d'incidence de la population gnrale en priode
non pidmique.
Le risque est multipli par 76 dans les crches et 23 dans les coles maternelles. Le risque n'a t valu pour les coles primaires et secondaires que
lors de l'pidmie brsilienne : les classes des cas n'avaient pas un taux
d'incidence plus important que la population gnrale.
c. Dlai de survenue des cas secondaires. Prs de 60 % des cas
secondaires apparaissent dans la semaine suivant le cas index, et 87 % dans
les 1 5 jours. De rares cas peuvent apparatre de 3 8 mois aprs le cas
index, mais le lien avec le cas index peut tre indirect par l'intermdiaire de
porteurs sains.

II. PRINCIPES DE LA PRVENTION DES CAS SECONDAIRES


1. Populations cibles
La prophylaxie des infections mningocoque a deux objectifs :
empcher l'acquisition de la bactrie et/ou l'infection chez les sujets en
contact troit avec un cas;
rompre la chane de transmission d'une souche virulente en empchant sa
diffusion secondaire une population susceptible (jeunes enfants) par des
porteurs sains.
/ Pour rpondre ces objectifs, 3 groupes cibles peuvent tre individualiss :
les sujets vivant au domicile du malade ou ayant dormi dans la mme
pice que lui dans les 10 jours prcdant l'hospitalisation;
les sujets ne vivant pas au domicile du malade mais ayant eu des contacts
proches et rpts avec le cas dans les 10 jours prcdant l'hospitalisation ;
les collectivits de jeunes enfants (crches, maternelles).
De plus, les cas eux-mmes devront faire l'objet d'une chimioprophylaxie
aprs le traitement curatif administr l'hpital. En effet, ce traitement s'est
rvl inefficace pour liminer le portage rhinopharyng, et ces sujets
risquent de transmettre ultrieurement une souche virulente des sujets
contacts.
La prophylaxie doit tre applique le plus rapidement possible aprs le
diagnostic car son intrt diminue avec le temps. Idalement, elle doit tre
entreprise le jour mme ou le lendemain du diagnostic. Il s'agit d'une
vritable urgence prventive .
2. Chimioprophylaxie
L'antibiotique choisi doit tre efficace sur N. meningitidis et en doit pas crer
d'mergence de souches rsistantes. Il doit atteindre des concentrations salivaires suprieures la Concentration Minimale Inhibitrice pour N. meningitidis. Son action doit tre rapide et prolonge dans le temps. Il ne doit pas
dcapiter une ventuelle mningite. Il doit tre bien tolr et avec peu de
contre-indications. Il doit tre d'un emploi pratique avec un traitement de
courte dure.
La pnicilline, l'ampicilline et l'rythromycine n'atteignent pas des concentrations locales suffisantes et sont inefficaces sur le portage.
De nombreuses souches de N. meningitidis sont rsistantes aux sulfamides,
qui sont donc contre-indiqus dans cette indication.
La minocyc/ine entrane des effets secondaires vestibulaires dans de nombreux cas et est contre-indique chez le jeune enfant et la femme enceinte.
Il n'existe pas un recul suffisant pour valuer convenablement des antibiotiques plus rcents tels que la ceftriaxone ou la ciprofloxacine.

88

Section II-LES NEISSERIACEAE

La spiramycine atteint des concentrations salivaires satisfaisantes. Elle a trs


peu de contre-indications et d'effets secondaires, mais la dure du
traitement est relativement longue (5 jours). Cet antibiotique ne passe pas la
barrire hmato-mninge. La spiramycine est efficace pour rduire le
portage court terme (1 5 % des sujets restent porteurs 2 jours aprs la fin
du traitement), mais il existe une racquisition importante puisque 1 2 jours
aprs la fin du traitement, 41 % des sujets sont porteurs (ce taux est de 75 %
pour les sujets hbergeant un mningocoque C). Il n'existe pas d'essai
clinique satisfaisant permettant d'affirmer qu'elle limine le portage
rhinopharyng aprs un dlai de plus de 1 5 jours aprs son administration.
Deux cas d'infections mningocoque aprs une chimioprophylaxie
correctement prise ont t rapports en France.
La rifampicine s'est rvle efficace, dans des essais cliniques rigoureux,
pour rduire le portage (75 % 98 % de succs, selon les tudes, une
semaine aprs le traitement). Le taux de racquisition est faible : environ
10% au bout de 11 mois. La concentration salivaire est suffisante pour
liminer la bactrie. Il existe trs peu d'effets secondaires aux doses
employes dans cette indication. Son emploi est peu contraignant (2 jours) et
les contre-indications sont rares, surtout chez les moins de 1 8 ans qui
forment la majorit des sujets risque. La rifampicine est largement utilise
dans les pays anglo-saxons depuis les annes 70. Malgr cette large utilisation, l'apparition de souches rsistantes aprs chimioprophylaxie ne parat
pas avoir d'incidence pratique. L'mergence de souches rsistantes in vitro
aprs traitement prophylactique existe chez 1 10% des sujets, mais
seulement 0,1 5 % des souches isoles partir de malades, de 1 975 1 980
aux tats-Unis, se sont rvles rsistantes la rifampicine. Son utilisation
comme traitement de la tuberculose a t un argument contre son emploi
comme moyen prophylactique. Cependant, il n'a jamais t dmontr qu'une
prescription de courte dure puisse induire l'apparition de BK rsistants. De
plus, le risque de prescription de rifampicine but prophylactique chez un
tuberculeux dont le diagnostic n'aurait pas t fait, a t estim aux
tats-Unis environ 1 sur 100 millions.
3. Vaccination
Un vaccin anti-mningocoque A+C est commercialis en France. Le vaccin
est strictement spcifique des srogroupes contre lesquels il est conu.
Il n'existe pas de vaccin contre le mningocoque B. L'injection du vaccin est
suivie par une ascension du taux d'anticorps atteignant un seuil protecteur en
5 8 jours. La vaccination s'est rvle efficace pour une protection individuelle chez environ 90 % des sujets vaccins.
Le vaccin est efficace ds l'ge de 3 mois pour le srogroupe A et partir de
1 an pour le C. La protection optimale pour les deux srogroupes est obtenue
aprs l'ge de 18 mois et augmente avec l'ge. La dure de protection est
assez faible pour les deux srogroupes (3 ans environ, et moins chez les
enfants de moins de 1 8 mois).
Les effets secondaires du vaccin sont rares (2 %) et consistent en un
rythme au point d'injection et/ou une fivre modre. Il n'existe aucune
contre-indication au vaccin, y compris pendant la grossesse.
Ht. ACTUALISATION DES RECOMMANDATIONS FRANAISES
1. Conduite tenir chez le malade :
le malade doit tre hospitalis en urgence ds la suspicion du diagnostic;
l'hpital, les examens offrant le maximum de chance d'isoler la bactrie
et d'identifier le srogroupe doivent tre effectus : ponction lombaire,
hmocultures, prlvement au niveau du rhinopnarynx postrieur (si possible
avant antibiothrapie), recherche d'antignes solubles dans le L.C.R., le sang
et les urines. En cas de dcs avant la ponction lombaire, celle-ci doit tre
pratique en post mortem pour affirmer le diagnostic et identifier le srogroupe;

Chapitre IV - Le genre Neisserig_____________________________________________________89

le srogroupage de la souche doit tre effectu sans exception ds l'isolement de la bactrie. La souche doit tre systmatiquement envoye pour
srotypie au Centre national de rfrence du mningocoque (Dr Riou, Institut
Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux, 7 5 7 2 4 Paris Cedex 15,
tl.:45688330);
le cas doit tre dclar par tlphone au mdecin de la D.D.A.S.S. ds
l'isolement du mningocoque. Le srogroupe doit galement tre communiqu par tlphone au mdecin de la D.D.A.S.S. ds son obtention. Le questionnaire de dclaration doit tre soigneusement rempli et adress la
D.D.A.S.S., juste avant la fin de l'hospitalisation (ou aprs le dcs);
la suite de l'antibiothrapie but curatif, le malade doit bnficier d'un
traitement antibiotique prophylactique selon les mmes modalits que pour
les sujets contacts (voir ci-dessous). Il pourra rintgrer une collectivit scolaire ds la fin de ce traitement.
2. Conduite tenir chez les sujets contacts du malade
a. Dfinition des sujets contacts
Les mesures de prophylaxie doivent tre proposes aux sujets contacts
dfinis de la faon suivante (rcapitule dans l'organigramme joint en
annexe) :
En ville :
personnes vivant au domicile du malade ou ayant dormi dans la mme
pice que le malade dans les 10 jours prcdant l'hospitalisation;
personnes exposes aux scrtions oropharynges du malade dans les
10 jours prcdant son hospitalisation : camarades de jeux habituels du
malade, flirts ou partenaires sexuels d'un cas adolescent ou adulte, sujets
ayant partag une soire dansante avec le malade;
personnes ayant pratiqu des manuvres de ranimation impliquant un
contact troit avec les scrtions oropharynges du malade (bouche-bouche, intubation trachale).

Dans les pouponnires, crches et tablissements d'enseignement ou d'du} cation publies ou privs
Dans les tablissements scolaires, l'arrt du 3 mai 1989 prcise que les
mesures de prophylaxie sont prises l'initiative de l'autorit sanitaire reprsente par la D.D.A.S.S. Dans les crches et les pouponnires, les mesures
de prophylaxie sont prises par la D.D.A.S.S. en liaison avec le mdecin responsable de l'tablissement. En pratique, les parents des enfants concerns
par la prophylaxie seront destinataires d'une note recommandant une
consultation mdicale et rappelant les mesures prendre pour leur enfant.
Pouponnires, crches, coles maternelles
tant donn la promiscuit troite existant dans ces tablissements et l'ge
des enfants, les mesures de prophylaxie seront proposes la fois aux
enfants et au personnel. Aucun nouvel arrivant ne sera admis avant la fin du
traitement.
coles primaires, collges, lyces
On peut distinguer trois circonstances :
survenue d'un seul cas : la prophylaxie sera propose exclusivement aux
sujets ayant eu un contact frquent avec le malade : camarades habituels de
jeux ou d'tude, voisins immdiats habituels de rfectoire, au maximum
toute la classe;
survenue de plusieurs cas dans /a mme classe : la prophylaxie sera
propose l'ensemble de la classe et ne devra pas tre tendue au reste de
l'tablissement;
survenue d'autres cas dans l'tablissement : lors de la survenue d'un
deuxime cas dans une classe diffrente de celle du premier'malade, les
rgles de prophylaxie ne seront pas tendues l'ensemble de l'tablissement
et concerneront uniquement les lves des 2 classes et les camarades
habituels de jeux, d'tude ou les voisins immdiats habituels de rfectoire
des malades.
Les mesures de prophylaxie ne seront proposes l'ensemble de l'tablissement que lorsque 3 cas ou plus surviennent dans cet tablissement dans

90__________________________________

Section II-LES NEISSERIACEAE

au moins 2 classes diffrentes, avec un intervalle maximal d'un mois entre le


premier et le dernier cas.
Internats
Outre les sujets dfinis ci-dessus, les voisins de dortoir du malade seront
concerns par des mesures prophylactiques.
Universits
Une prophylaxie sera propose exclusivement aux camarades habituels dui
malade.
Dans les collectivits d'adultes
Les rgles de prophylaxie seront recommandes exclusivement en cas de
survenue d'au moins un cas secondaire dans la collectivit et ne devront
s'appliquer qu'aux sujets ayant des contacts frquents avec l'un des cas.
b. Rgles de prophylaxie dans l'entourage d'un cas
Les mesures prophylactiques sont d'autant plus efficaces qu'elles sont institues rapidement. Elles ne prsentent plus qu'un intrt limit si elles sont
prises plus de 8 jours aprs le diagnostic.
Chimioprophylaxie
Pour les sujets contacts dfinis ci-dessus, une Chimioprophylaxie sera propose selon le schma suivant :
rifampicine pendant 2 jours la dose suivante :
adulte : 600 mg deux fois par jour,
enfant de 1 mois 1 2 ans : 10 mg/kg deux fois par jour,
enfant de moins de 1 mois : 5 mg/kg deux fois par jour.
PERSONNES CONCERNES PAR LES MESURES DE PROPHYLAXIE

Chapitre IV - Le genre Neisserig ___________________________________________

91

Les contre-indications sont les suivantes : grossesse, maladie hpatique


svre, alcoolisme, porphyries, hypersensibilit la rifampicine.
Une prcaution d'emploi concernant le port de lentilles de contact est
signaler en raison du risque de coloration dfinitive de ces lentilles.
Les effets secondaires sont mineurs : coloration orange des urines et de
la salive; interaction avec les contraceptifs oraux;
en cas de contre-indication la rifampicine : spiramycine pendant 5 jours
la dose suivante :
adulte : 3 millions d'U.I. deux fois par jour,
enfant : 75 000 U.l./kg deux fois par jour.

Vaccination
Quand un mningocoque du groupe A ou C est isol chez le malade, ds lors
que le srogroupe est connu, une vaccination sera propose conjointement
la chimioprophylaxie, pour les sujets contacts :
gs de 3 mois ou plus pour le mningocoque A;
gs de 1 an ou plus pour le mningocoque C.
Il n'y a pas de contre-indication cette mesure, y compris lors de la grossesse. La vaccination ne se substitue, en aucun cas, la chimioprophylaxie
dont elle relaie l'effet protecteur.
Information et surveillance mdicale
Les sujets contacts et les sujets appartenant la mme collectivit que le
malade devront tre informs sur la maladie et les mesures prendre. Une
surveillance mdicale des sujets contacts sera institue pendant les 1 5 jours
suivant l'application des mesures prophylactiques. Les sujets contacts et les
sujets appartenant la mme collectivit que le malade devront consulter un
mdecin si des symptmes vocateurs apparaissent.

Mesures inutiles et viter


La dsinfection rhinopharynge, le prlvement rhinopharyng des sujets
contacts sont inutiles. L'viction scolaire ou l'isolement des sujets contacts
n'est pas recommand. tant donn la fragilit du mningocoque, la dsinfection ou la fermeture d'un tablissement, y compris scolaire, sont des
mesures tout fait inutiles et injustifies.
L'extension des mesures de prophylaxie des populations plus larges que
celles dfinies ci-dessus doit tre vite. Cette extension n'a pas de justification pidmiologiquement dmontre tout en reprsentant un cot pour la
collectivit.
Ces recommandations ont reu l'approbation du Conseil suprieur d'hygine
publique de France, section Prophylaxie des maladies .
Vous voudrez bien me faire part des difficults rencontres dans l'application
de cette circulaire.
Le directeur gnrai de la Sant,

Pr J.-F. GIRARD

source : Bulletin pidmiologique Hebdomadaire n 7/1990

LES AUTRES NEISSERIA


Ce sont des germes commensaux des voies ariennes suprieures de l'homme et de
l'animal qui sont parfois responsables d'infections pulmonaires et de septicmies,
souvent sur des terrains dbilits.

92

Section II - LES NEISSERIACEAE

1 - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES (Tableau I)


Ce sont des cocci Gram (-) associs en diplocoques ou en ttrades, mtabolisme
oxydatif.
N . elongata est un bacille Gram (-) qui est rattach aux Neisseria sur des
arguments gntiques et biochimiques.
Les Neisseria cultivent 20C et peuvent tre isols sur les milieux usuels. Elles
produisent un verdissement de la glose au sang. Deux espces poussent sur milieu
slectif (rsistance la colimycine) et acidifient le glucose et le maltose et peuvent
poser un problme de diagnostic diffrentiel avec N. meningitidis : Neisseria
lactamica est la seule espce qui acidifie le lactose et N. polysacchareae ne possde pas
de y GT et synthtise des polysaccharides sur milieu saccharose. N. cinerea peut tre
isol sur milieu slectif mais ne pousse pas au repiquage sur ce milieu. Par ailleurs,
seul un petit nombre de souches parmi les autres espces de Neisseria possde cette
caractristique.
II - POUVOIR PATHOGNE
Ces espces sont exceptionnellement responsables d'infections caractrises. Les
infections broncho-pulmonaires sont les plus frquentes et permettent d'isoler
N. perflava, N. sicca, N. mucosa.
Des septicmies ont t dcrites, parfois avec des endocardites (N. sicca le plus
souvent) ; les mningites sont rares.
III - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Plusieurs types de prlvements peuvent permettre l'isolement de ces Neisseria :
- frottis de nez et de gorge
- crachats
- liquides pleuraux
- hmocultures
- ventuellement LCR.
Le diagnostic bactriologique ne devrait pas poser de problme.
- A l'examen direct : prsence de cocci Gram (-) (si le prlvement est purulent,
prsence de diplocoques intra-cellulaires).
- L'aspect en culture est utile pour le diagnostic (pigment, hmolyse, colonies sches
ou muqueuses,...).
Les caractres biochimiques permettant l'identification sont peu nombreux :
ONPG, acidification des sucres, rduction des nitrates, ^Gt. Le diagnostic diffrentiel
avec le mningocoque ne se pose gnralement pas.
IV - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
Ces espces rsistantes aux pnicillines M et aux lincosamines, sont en gnral
sensibles aux mmes antibiotiques que les cocci Gram (+).

TABLEAU 1

DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE SIMPLIFI DES NEISSERIA ET BRANHAMELLA

GENRES
et
ESPCES

PRINCIPAUX CARACTRES
Croissance Pigments
Hydrolyse des glucides Tributyrine yGT Synthse polysur milieux
Glu Mal Fru Sac ONPG
saccharides
slectifs

I. Neisseria

Importance de l'antibiogramme
Recherche de p-lactamase

N gonorrhoeue

N meningitidis

N. polysacchareiie

N. mucosa

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

sauf
heidelb

AUTRES CARACTRES
ET REMARQUES

Agglutination groupes A, B, C, X, Y, Z 29 E,
W135
Respiration des nitrates (dgagement d'azote
partir de N03)
Ncessit d'une tude attentive
de la morphologie des colonies.
Rduit les nitrites, pas les nitrates.

N. subflava
var. subflava
var.flava
var. perflava

N. sicca

Rduit les nitrites, pas les nitrates.

N.flavescens

Rarissime

N. lactamica

Diagnostic diffrentiel important


avec le mningocoque

+
+
+

(lger)
II. Branhawlla
B. catarrhalis

Rduit les nitrates.

Section II- LES NEISSERIACEAE

BIBLIOGRAPHIE
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species . Clin. Microbiol. Rev., 1988, 1, 415-432.
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BRITIGAN B.E., COHEN M.S., SPARLING P.F., Gonococcal infection : a model of molecular
pathogenesis . N. Engl. J . Med., 1985, 312, 1683-1694.
RIOU J.Y., GUIBOURDENCHE M., YVERT F., Ecologie des Neisseria gonorrhoeae . Md.
Mal. Infect., 1985, 9 bis, 481-490.
Treatment Guidelines, Sexually Transmitted Diseases, U.S. Department of Heaith and Human
Services, Public Heaith Service, Centers forDisease Control.1989.
Neisseria meningitidis
ASHTON F.E., RYAN A., DIENA B. and JENNINGS H.J., A new serogroup (L) oNeisseria
meningitidis . J . Clin. Microbiol. 1983 ,Y1, 722.727.
FRASCH C.E., Status of a Group B Neisseria meningitidis Vaccine . Eur. J . Clin. Microbiol.,
1985, 4,533-536.
PELTOLA H., Meningococcal disease : still with us . Rev. Infect. Dis., 1983, 5, 71-91.
A signaler :
- Le numro spcial de Mdecine et Maladies infectieuses de 1984, Tome XTV, consacr au
mningocoque et sa pathologie.
- Le numro spcial de Antonie van Leeuwenhoek Journal of Microbiology, 1986, vol 52, n3,
International symposium on th emerging pidmie of meningococcal disease in N.W. Europe .
Autres Neisseria
MARTIN P., GUIBOURDENCHE M. et RIOU J.Y., A propos des Neisseria et Branhamella
trouves en localisation inhabituelle . Ann. Biol. Clin. 1981, 39, 273-278.
RIOU J.Y., GUIBOURDENCHE M. and POPOFF M.Y., A new taxon in th genus Neisseria.
Ann. Microbiol., (Inst. Pasteur), 1983,134 B, 257-267.

Chapitre V
MORAXELLA - BRANHAMELLA

Ce sont des bactries en forme soit de coccobacilles (Moraxella), soit de cocci


(Branhamella). Les bacilles sont trs courts et arrondis, parfois coccodes. Ils se
prsentent habituellement en paires ou en courtes chanettes, souvent pliomorphes,
ils montrent des variations de taille, de longueur et sont frquemment sous forme
filamenteuse dans les cultures. Les cocci se prsentent isols ou en paire et leur
morphologie est identique celle des Neisseria.
Les Moraxella, immobiles l'examen direct l'tat frais (absence de flagelles),
sont cependant capables de dplacement par glissement ou par saccades lorsqu'ils sont
en contact avec une surface approprie (chambre huile de Pichaud et sur milieu
semi-solide : Barker et Maxted). Cette mobilit est lie la prsence de pili.
Ils sont Gram (-) mais ils se dcolorent difficilement. Ils peuvent tre capsuls.
Ils sont arobies stricts, certaines espces respirent les nitrates en anarobiose. Ils
possdent une cytochrome C oxydase et en gnral une catalase.
Ils ne produisent pas de pigment, ne produisent pas d'acide partir des hydrates de
carbone et sont sensibles la pnicilline.
Ce sont des bactries chimio-organotrophes avec des exigences nutritives
complexes, et dont les facteurs de croissance sont en gnral inconnus.
La temprature optimale de croissance se situe entre 33 et 35C. Ce sont des
saprophytes habituels des muqueuses de l'homme et des animaux sang chaud. Leur
pouvoir pathogne est en gnral limit, sauf sur terrain dbilit o ils se comportent
comme des pathognes opportunistes.

MORAXELLA
HISTORIQUE
Morax (1896) et Axenfeld (1897) ont individualis la conjonctivite due un diplobacille srophile
dans le groupe mal dfini des conjonctivites catarrhales. Ils ont cultiv la bactrie et montr son
pouvoir pathogne. A. Lwolff (1939) cre le genre Moraxella pour le sparer iSHaemophilus.

96

Section II - LES NEISSERIACEAE

1 - CLASSIFICATION DES ESPCES - NOMENCLATURE


Le regroupement du genre Moraxella en deux sous-genres Moraxella et
Branhamella a t effectu sur la base d'tudes gntiques. L'ancienne dnomination
de Moraxella oxydase (-) correspond actuellement au genre Acinetobacter.
Dans le sous-genre Moraxella, trois espces sont troitement lies du point de vue
gnomique M. lacunata, M. bovis, M. non liquefaciens.
M. osloensis, M. phenyipyruvica, M. atlantae ont plus- de diffrences gntiques
entre elles et diffrent des autres Moraxella. M.urethralis s'carte beaucoup de ces
espces et a t rattache au genre Oligella, un nouveau genre dans la famille des
Neisseriaceae.
Il est propos de rassembler Branhamella et Moraxella en une nouvelle famille, les
Branhamaceae.
II - CARACTRES GNRAUX
Sur milieu glose les colonies sont irises. La culture en bouillon prsente un
trouble homogne avec un voile en surface o l'on retrouve les mmes formes courtes
que sur glose.
A l'isolement, le meilleur milieu de culture est constitu par la glose au sang qui
permet de satisfaire les exigences nutritives complexes des Moraxella. En dehors de
M. lacunata, les autres espces peuvent tre cultives sur glose nutritive contenant de
l'extrait de levure.
La srophilie de M. lacunata s'explique par un besoin en acide olique. Elle peut
tre reproduite en eau peptone o la croissance est proportionnelle la concentration
en tween 80 (ester d'ac. olique).
Un milieu minral simple contenant un sel d'ammonium comme source d'azote et
de l'actate comme source de carbone est suffisant pour permettre la croissance de
M. osloensis et 0. urethralis, caractre utile pour leur identification. Cependant ce
type de milieu ne permet pas leur isolement.
M - MORAXELLA LACUNATA
A - Morphologie
Dans le pus conjonctival : gros btonnets droits, trapus extrmits arrondies,
groupes surtout en diplobacilles, parfois isols ou en courtes chanettes au milieu de
polynuclaires et de cellules pithliales.
En culture : plus polymorphes, diplobacilles, gros diplocoques. Prsence de
corpuscules mtachromatiques.
B Caractres culturaux et identification
srophile : ne pousse jamais sur milieu ordinaire
milieu d'isolement : glose au sang, glose chocolat
- glose srum : en 24 h 35 37C, petites colonies ayant souvent moins de
1 mm, gristres, semi-transparentes, grossissant par la suite avec un centre
saillant et une priphrie plus mince.
- srum coagul : ds 24 h petites cupules de liqufaction caractristiques,
( lacunes ) qui augmentent par la suite. Le srum est progressivement
liqufi.

Chapitre V - Moranella - BranhaimUa__________________________________________________97

- glatine + srum 37C : liqufaction


- lait + srum (arobiose) culture, parfois coagulation.
C Pouvoir pathogne naturel
C'est l'agent de la conjonctivite subaigue diplobacillaire dcrite par Morax.
Contagieuse, non pidmique, non saisonnire^peu frquente, bnigne, le plus
souvent bilatrale ou le devenant secondairement, elle volue volontiers vers la
chronicit.
Elle est caractrise par un accolement matinal des paupires, une lgre scrtion
mucopurulente, une rougeur limite habituellement au rebord palpbral et l'angle
interne de l'il (caroncule), rarement complique. Une kratite peut tre observe
(ulcre grave, serpigineux avec hypopion). C'est une complication bactrienne
ventuelle du trachome. Elle est gurie rapidement par les collyres au sulfate de zinc
ou aux antibiotiques.
L'extrme sensibilit de ce germe aux antiseptiques et aux antibiotiques fait que
M. lacunata n'est plus que trs rarement isol.
La classification actuelle rassemble M. lacunata et M. liquefaciens (M. duplex
var. liquefaciens) qui taient distingues auparavant sur trois seuls critres (culture
plus facile et plus rapide et srophilie non obligatoire) et pouvoir pathogne plus
prononc pour ce dernier.
IV - MORAXELLA BOVIS (anc. M. duplex var. bovis)

Cette espce a t dcrite par Hauderoy et coll. en 1937 puis par Bovre en 1979.
A - Caractres bactriologiques
-

Protolytiques : glatine et srum coagul liqufis


Lait : coagul et peptonis
Hmolytique
Ne rduit pas les nitrates
Pas d'urase
La prsence de srum favorise la culture.
B - Pouvoir pathogne

C'est l'agent de la krato-conjonctivite infectieuse des bovids rpandue dans le


monde entier. Une espce tout fait semblable appele M. equi est isole chez les
chevaux.
V - MORAXELLA NON LIQUEFACIENS
(M. duplex var. non liquefaciens)

Cette espce a t dcrite par Scarlett en 1916 puis par Bovre en 1979.
Les colonies sur glose au sang ont 2 3 mm aprs 48 heures. Certaines sont trs
muqueuses et non hmolytiques, ces colonies bombes et coulantes peuvent faire
penser Klebsiella.

98

Section II-LES NEISSERIACEAE

A - Caractres bactriologiques
- La glatine et le smm ne sont pas liqufis
- Nitrates rduits en nitrites
^~
- Urase prsente chez quelques rares souches.
B - Habitat
Dans le tractus respiratoire de l'homme, il est habituel dans les fosses nasales, qui
est probablement son principal habitat naturel, il est prsent dans la gorge et les
crachats.
C - Pouvoir pathogne
II est encore incertain. Il pourrait tre un agent de surinfections secondaires et de
certains cas de bronchites purulentes. Isol dans des cas de mningites, de septicmies,
les preuves formelles de son rle pathogne ne sont pas toujours apportes.
VI - MORAXELLA PHENYLPYRUVICA
Cette espce a t dcrite par Bovre et Henriksen en 1967.
Les colonies sur glose au sang sont assez petites : 0,5 1 mm aprs 24 heures.
La croissance est lente, difficile, la prsence de srum l'amliore.
Le nom de l'espce vient du fait que l'acide phnyipyruvique est le produit de
dsamination de la phnylalamine et du tryptophane.
A - Caractres bactriologiques
- Habituellement non hmolytique, mais on peut noter un verdissement de la glose
autour des colonies.
- Nitrates habituellement rduits en nitrites
- Glatine et srum coagule non liquifis
- Urase habituellement prsente
- Trs sensible la pnicilline, des souches rsistantes ont t dcrites qui
possdent une bta-lactamase.
B - Habitat
II est mal connu. Des souches sont isoles des voies gnito-urinaires, des urines, du
sang, du LCR, de pus, de diffrentes lsions. Un abcs du cerveau a t dcrit.
C - Pouvoir pathogne
II est sans doute faible, et mal connu l'heure actuelle.
VII - MORAXELLA OSLOENSIS
Cette espce a t dcrite par Bovre et Henriksen en 1967, et isole Oslo pour la
premire fois. On peut mettre en vidence des inclusions de poly-bta
hydroxybutyrate (PHB) en cultivant les germes sur un milieu appropri contenant une
source d'azote en quantit limitante.

Chapitre V - Morcaella - Branhamella_________________________________________-__'

Ce germe est souvent capsul, les colonies sont lisses, souvent opaques. La
croissance est assez facile. Il n'a pas d'exigences spciales et peut tre cultiv sur un
milieu minral simple avec de l'actate comme source de carbone.
A - Caractres bactriologiques
-

Non hmolytique
Srum coagul et glatine non liqufis
Rduction des nitrates par la moiti des souches
Urase rarement prsente
Pas de dsamination de la phnylalanine
Citrate rarement utilis
Moins sensible la pnicilline que les autres espces, certaines souches sont
rsistantes et possdent une bta-lactamase.
B - Habitat
II est mal connu. Cette espce peut tre isole de l'appareil gnito-urinaire, du
sang, du LCR, du tractus respiratoire suprieur.
C - Pouvoir pathogne
II est probablement faible. Quelques souches ont t isoles dans des cas
d'infections svres.
VIII - MORAXELLA ATLANTAE
Cette espce a t dcrite par Bovre et coll. en 1976. Les colonies sont petites
s'incrustant parfois dans la glose. Cette espce est rarement isole du sang, du LCR,
de la rate. Son habitat et son pouvoir pathogne ne sont pas dfinis.
IX - OLIGELLA (Moraxella urethralis)
Sur la base d'tudes gntiques M. urethralis a t rattache au nouveau genre
Oligella o l'on distingue deux espces : 0. urethralis et 0. ureolytica.
A - Caractres bactriologiques
-

Absence de rduction des nitrates


Rduction des nitrites
Peut tre cultiv sur milieu minral simple avec de l'actate
Prsence d'inclusions de poly-bta hydroxybutyrate
Trs sensible la pnicilline
B - Habitat

Cette espce est isole du tractus gnito-urinaire, de l'urine et de l'appareil gnital


de la femme.
Son pouvoir pathogne est mal connu, elle peut tre isole chez des sujets
immunodprims.

100

Section II- LES NEISSERIACEAE

PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES


ESPCES DES GENRES MORAXELLA et OLIGELLA
MORAXELLA
Caractre
Srophilie
Hmolyse
Oxydase
Catalase
Liqufacdon
srum
coagul et
glatine
Urase
(Christensen)
Nitrate rductase
Citrate
Phnylalamme
dsaminase
Croissance en
milieu minral
+ actate
Pnicilline
(sensibilit)

OLIGELLA

lacunota bovis non lique- atlantae phenyl- osloensis wethralis ureolyfaciens


pyruvica
rica
+
+
+f

+
+

+
+f

+
+

+
+f

+
+f

+
+

+
+

+
(+)

+
+

+
-

(+)

(+)

f = faible, (+) = la plupart des souches sont positives

BRANHAMELLA
Seule espce de Branhamella isole chez l'homme, B. catarrhalis tait appele
auparavant Neisseria catarrhalis et a t spare des autres Neisseria en 1970.
Trois autres espces de Branhamella ont t rcemment dcrites. Elles sont isoles
chez l'animal : B. caviae (chien), B. ovis (mouton), B. cuniculi (lapin).
Bien que prsentant des caractres communs avec les Neisseria : cocci
Gram (-), oxydase (+), catalase (+), les Branhamella n'ont aucune parent gntique
avec ce genre.
L'opportunit de leur rattachement aux Moraxella dans le sous-genre Branhamella
est actuellement discut.
1 - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le diagnostic de cette espce sera port sur les caractres suivants :
absence d'acidification des hydrates de carbone
absence de pigment, et de synthse de polysaccharides
croissance sur milieux usuels
hydrolyse de la tributyrine
production de lipase et de DNase
rduction des nitrates et des nitrites
ni hmolyse ni verdissant de la glose au sang.
Un faible pourcentage des souches est rsistant la colimycine et crot sur le milieu
VCF. La rsistance de la vancomycine permet la fabrication de milieux slectifs.

Chapitre V - Moraxella - Branhamella______________________________________________1U1

II - POUVOIR PATHOGNE
n est actuellement mieux connu. Le rle de B. catarrhalis a t montr dans :
- les infections broncho-pulmonaires : chez les personnes ges, avec une
insuffisance respiratoire (silicose, emphysme) ou cardiaque gauche ; chez les
prmaturs, les patients immunodprims...
- les infections ORL de l'enfant (otites moyennes, sinusites, rhinopharyngites)
- les septicmies et les mningites (exceptionnelles)
- les infections oculaires et vnriennes (rares).
Ces infections sont courantes en milieu hospitalier.
La prsence concomitante de B. catarrhalis producteur de B-lactamase et de
Streptococcus pneumoniae ou d'Haemophilus influenzae sensibles la pnicilline dans
les voies respiratoires a permis de dvelopper la notion de pouvoir pathogne
indirect : B. catarrhalis protgerait les autres agents pathognes respiratoires de
l'action de l'antibiotique permettant la prolongation de l'infection maigre un
traitement a priori suffisant par ampicilline ou amoxicilline. Dans ce cas un
traitement par une cphalosporine orale est justifi.
Cependant, il faut noter que B. catarrhalis est souvent le seul agent pathogne isol
au cours d'pisodes infectieux. Pour le moment, il n'a pas t mis en vidence de
facteurs de virulence chez cette bactrie.
B. catarrhalis est souvent isol de l'oro-pharynx de l'enfant mais il est peu frquent
chez l'adulte.
III - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
B. catarrhalis est en rgle gnrale sensible aux antibiotiques. Mais actuellement
plus de la moiti des souches possde une B-lactamase hydrolysant les pnicillines.
Cette enzyme est constitutive et le gne port par le chromosome. Inactive sur la
cloxacilline et les cphalosporines, elle est inhibe par l'acide clavulanique.
B. catarrhalis est sensible aux macrolides et aux cyclines. Il est rsistant au
trimthoprime.

BIBLIOGRAPHIE
CATLIN B.W., Branhamella catarrhalis : an organism gaining respect as a pathogen . Clin.
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Le supplment 3, Drugs, 1986, volume 31, est consacr 5. catarrhalis.

Chapitre VI
ACINETOBACTER

HISTORIQUE
En 1911 Beijerinck a dcrit un germe isol du sol, Micrococcus calcoaceticus.
En 1939 De Bord publie un travail prliminaire sur un groupe de coccobacilles Gram (-) proches
des Neisseria qu'il considre comme la tribu des Mimae (Mima polyphorma).
En 1940 Audureau dcrit une espce qu'elle rapproche des Moraxella, sans avoir leurs exigences
nutritives, sous le nom de Moraxella I w o f f i .
De nombreux auteurs ont essay d'imposer leur vision du genre c'est ainsi que les synonymes
sont :
- Pour les espces formant de l'acide partir du glucose :
Herellea vaginicola. De Bord 1942
Bacterium anitratum, Schaub et Hauber 1948
Neisseria winogradskyi, Lemoigne et coll. 1952
Achromobacter anitratum,
Acinetobacter anitratum, Brisou et Prvt 1954
Moraxella glucidolytica, Pichaud 1956
B5W

- Pour les espces ne donnant pas d'acide partir du glucose :


Alcaligenes haemolysans, Henriksen 1937
Moraxella Iwoffi, Audureau 1940
Mima polymorpha,
Acinetobacter I w o f f i , Brisou et Prvt 1954
Achromobacter haemotyticus, var. alcaligenes 1962
Achromobacter citroalcaligenes.
Baumann, Doudoroff et Stanier en 1968 ont propos de runir toutes ces varits dans une seule
espce et un seul genre Acinetobacter calcoaceticus.

1 - CLASSIFICATION - NOMENCLATURE
II s'agit de coccobacilles, courts, souvent en diplocobacilles, immobiles, Gram
ngatif. Ce sont des arobies stricts, souvent encapsuls, ne rduisant pas les nitrates,
catalase (+), oxydase (-). Prototrophes, ils peuvent crotre sur un milieu minral avec
une source de carbone simple. GC 39 47 moles %.
La dernire dition (1984) du Bergey's Manual reconnait une seule espce,
Acinetobacter calcoaceticus, avec 7 phnotypes (Ap A^, A.y, Bp By 83, 84).
Toutefois il n'est pas rare de trouver dans certains manuels une distinction entre
diverses varits ou biotypes : A. calcoacticus var. anitratus, var. haemolyticus,
var. alcaligenes, var. Iwoffi. La dernire dition du Manual of Clinical Microbiology
prfre retenir deux sous-espces : A. calcoaceticus subsp. anitratus et subsp. Iwoffi
qui correspondent en fait aux ralits de la bactriologie mdicale courante.

Chapitre VI - Acinetobacter

103

En 1986, Bouvet et Grimont se basant sur des tudes d'hybridation ADN-ADN ont
dcrit 12 gnospecies. Ce nombre est aujourd'hui d'une vingtaine. Les caractres
phnotypiques des six plus frquents d'entre eux sont montrs dans le tableau I.
A. baumannii est l'espce la plus souvent isole en milieu hospitalier.
II -

CARACTRES GNRAUX, PHYSIOLOGIQUES


ET MTABOLIQUES

Les colonies ont 1 2 mm de diamtre en 24 heures, elles sont lisses souvent


muqueuses, blanc-jauntre et d'aspect butyreux.
Les nitrates ne sont pas rduits en nitrites ou alors trs rarement et trs lentement.
Certaines souches acidifient sans production de gaz le glucose, galactose, mannose, xylose,
arabinose, lactose. Le glucose est oxyd en acide gluconique, les glucides sont oxyds en acides
hexoniques et pentoniques par une aldose dshydrognase non spcifique.
Les Acinetobacter capables d'utiliser le glucose comme source de carbone et d'nergie dgradent
ce compos uniquement selon la voie d'Entner-Doudoroff.
La possibilit pour certains Acinetobacter (glucidolytica} de former de l'acide en arobiose partir
du glucose est lie la prsence chez ces souches d'une glucose-dshydrognase qui oxyde le
D.glucose en D.gluconolactone et la possibilit pour certaines souches de crotre aux dpens du
glucose, est fonction de leur possibilit de dgrader l'acide gluconique. L'oxygne est l'accepteur
terminal d'lectrons pour la forme particulaire de cette enzyme qui est absente chez les souches non
saccharolytiques.
Acinetobacter ressemble aux Pseudomonas par le fait qu'il peut utiliser une large varit de
composs organiques comme source de carbone et d'nergie. Il n'exige pas de facteurs de croissance
particuliers et peut crotre dans un milieu minral simple avec une seule source de carbone et
d'nergie. Les voies mtaboliques utilises par ce germe pour la biosynthse ou la dgradation des
composs aromatiques, des hydrocarbures, du 2-3 butanediol sont semblables celles des
Pseudomonas (Joni 1978).
Beaucoup 'Acinetobacter sont capables de dgrader des hydrocarbures de C8 C20, en les
utilisant comme sources de carbone et d'nergie : par exemple, le n-hexadcane est transform en
acide hexadcanoque.
Toutes les enzymes du cycle de Krebs et du cycle du glyoxalate sont prsents. Certaines souches
utilisent le citrate d'autres pas. Acinetobacter contient une chane respiratoire fonctionnelle de
transporteurs d'lectrons (cytochromes a^ a^ o d et b, le cytochrome c est absent).
Dans les conditions habituelles de l'identification bactriologique, Acinetobacter ne rduit pas les
nitrates en nitrites, mais les sels d'ammonium, les nitrates et les nitrites peuvent servir de sources
d'azote. Cultiv en prsence de sels d'ammonium Acinetobacter produit une glutamate dshydrognase lie au NADP. Cultiv en prsence de nitrate ou de nitrite Acinetobacter synthtise une nitrate
rductase assimilatrice molybdne de 96 kDa.
Certaines souches S'Acinetobacter produisent des exoenzymes : lipase, glatinase, hmolysine
(phospholipase C).
Gutnick et Rosenberg ont propos en 1977 de leur faire jouer un rle dans la solution des
problmes de pollution causs par les transpons de ptrole et dans la dcomposition des huiles de
vidange de moteurs. Acinetobacter produit un mulsifiant polyanionique et utilise des composs
chlores biphnyls, proprits qui pourraient tre utilises dans le contrle des polluants.

III - HABITAT ET PIDMIOLOGIE


Bactrie ubiquitaire, Acinetobacter se trouve principalement dans le sol et l'eau
(doue, marine), les eaux d'gouts, isole parfois dans le lait et les produits laitiers,
dans les aliments. Elle est trs frquemment isole chez l'homme : peau, salive, urine,
conjonctive. Elle figure parmi les bactries de la flore rsidente normale du
revtement cutan.
Les sources d'infections nosocomiales Acinetobacter sont nombreuses en milieu
hospitalier. Cette bactrie a la facult de coloniser de nombreux matriels :
respirateurs, humidificateurs, lavabos, savons et antiseptiques. Elle peut tre
vhicule par les mains du personnel soignant et la majorit des infections sont

104

Section II - LES NEISSERIACEAE

acquises l'hpital. Le fait que les Acinetobacter soient frquemment isols de la peau
des malades hospitaliss, mais aussi de sujets normaux ne permet pas de dire avec
certitude s'il s'agit de germes commensaux ou de contaminants.
Des immunsrums marqus la fluorescine dirigs contre les antignes capsulaires peuvent
servir de marqueurs pidmiologiques pour rechercher la source d'une infection nosocomiale. La
dtermination du lysotype des souches est galement utilise dans des laboratoires trs spcialiss.
J.F. Vieu utilise deux systmes de lysotypie. Le premier schma comprend 21 bactriophages
spcifiques et permet de distinguer actuellement 112 lysotypes, les souches non-typables variant entre
25 35 %. Un deuxime schma complmentaire du premier permet de limiter 20 % cette
proportion et de subdiviser les souches non typables en 20 sous-types et un groupe de souches
insensibles. L'utilisation de la lysotypie a permis de montrer qu'il existe en milieu hospitalier des
foyers pidmiques dus au mme lysotype, la ralit des substitutions de flore par des souches
d'Acinetobacter de lysotypes diffrents et le caractre ubiquitaire de certains lysotypes dans divers
hpitaux en France alors que d'autres ont une localisation gographique limite.
Un systme de biotypie a t dvelopp par P.M.J. Bouvet pour A. bawnannii.

IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL


Les Acinetobacter sont parfois considrs uniquement comme des contaminants
des prlvements. Ils sont cependant dans un certain nombre de cas (o il faudra
discuter l'origine de l'infection) responsables de mningites graves, de septicmies, de
pleursies, de conjonctivites, de sinusites, de suppurations cutanes, d'infections
urinaires, d'ulcrations intestinales, de pricardites.
Lorsque Acinetobacter est isol dans les hmocultures, le foyer initial est souvent
un cathter ou s'est constitu la suite d'une intervention de chirurgie digestive. On
peut observer une bactrienne ou une septicmie vraie, ceci souvent sur un terrain
dbilit. Il s'agit de malades fragiliss par une intervention chirurgicale majeure, un
traumatisme, le grand ge.
Dans les infections urinaires, une cause mcanique est souvent retrouve (adnome
prostatique, grossesse, sondage).
Les mningites peuvent tre secondaires une manuvre chirurgicale ou un
traumatisme, ou primitives. Le diagnostic diffrentiel rigoureux avec les Neisseria
s'impose. Dans les cas authentiques de mningites Acinetobacter, le pronostic est
mauvais.
Les suppurations Acinetobacter peuvent survenir notamment en chirurgie
osseuse par surinfections de plaies provenant de la pose de prothses (hanche), de
broches, d'enclouages.
Dans les infections respiratoires Acinetobacter peut tre isol lors de pleursies, de
pneumonies, dans les crachats et aspirations de malades de ranimation.
V - PHYSIOPATHOLOGIE
Le pouvoir pathogne naturel 'Acinetobacter est faible et il faut injecter de fortes
doses l'animal pour observer des manifestations pathologiques ou un effet ltal.
C'est avant tout l'effondrement des dfenses immunitaires qui favorise la colonisation
et les surinfections chez les malades des units de soins intensifs. Il est vraisemblable
que les polysaccharides capsulaires s'opposent la phagocytose chez les sujets
dficients en anticorps opsonisants et en cellules phagocytaires. Comme pour toute
bactrie Gram ngatif, l'endotoxine est responsable du choc septique.

Chapitre VI - Acimtobacter_______________________________________________________105

VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Identification (Tableau I)
L'identification d'Acinetobacter est base tout d'abord sur les caractres
morphologiques : diplobacilles Gram (-), souvent polymorphes avec des formes
allonges filamenteuses. Cette morphologie ne doit pas les faire confondre avec
Neisseria.
La culture est facile sur les milieux usuels. Certaines souches ont une odeur
dsagrable ; quelques rares souches sont hmolytiques sur glose au sang. Ils sont
tous oxydase ngative et immobiles.
Les principaux caractres tudier sont :
- absence de rduction des nitrates
- acidification du glucose
- croissance en bouillon diffrentes tempratures (44C, 41C et 37C)
- citrate de Simmons
- recherche de B-xylosidase et d'une ^GT
- glatinase
Le diagnostic diffrentiel se fait facilement avec Neisseria, Moraxella et les autres
bacilles Gram ngatif arobies.
Les marqueurs pidmiologiques (srotypes, lysotypes) d'Acinetobacter ne sont
pas disponibles au niveau d'un laboratoire courant, il est ncessaire de s'adresser un
Centre de Rfrence.
TABLEAUI
PRINCIPAUX CARACTRES DE DIFFRENTIATION DES ACJNETOBACTER
TEST

A. calcoaceticus A. baumannii A. haemolyticus A.junii

Acidification du
Glucose
y glutamyltransfrase
P xylosidasc

+
+
-

Bouillon 44C
Bouillon 41C
Bouillon 37C

Lactate (utilisation)
Citrate Simmons
Malonate (utilisation)

+
+
+

Hmolyse
Glatinase

M
+
M
+
+
+
+
+
+
-

A.johnsonii A . l w o f f i i

[+1
+

l+l

+
d

+
[+1

I-]

+
+
+

d = caractre variable ; [+] et [-] = exceptions ces caractres.

B - Structure antignique
Acinetobacter, germe ubiquitaire, est complexe du point de vue de sa structure
antignique de surface. Plusieurs sries de travaux ont mis en vidence des groupes
srologiques diffrents. Marcus en 1969 en utilisant des anticorps marqus la
fluorescine montre l'existence de 28 srovars chez les souches saccharolytiques, mais
galement d'autres srovars chez les souches ne produisant pas d'acide par oxydation
du glucose. Adam l'aide d'immunsrums prpars avec des bactries chauffes ou
formoles distingue 41 facteurs K par agglutination sur lame et 40 groupes 0 par
hmagglutination indirecte. Certaines parents antigniques ont t dcrites entre le
polysaccharide capsulaire de certaines souches d'Acinetobacter et les streptocoques B,

106

Section H - LES NEISSERIACEAE

G, le pneumocoque type 23. De mme des ractions croises s'observent entre des
anticorps ant-ChIamydia et un antigne soluble non dialysable et thermostable
d'Acinetobacter.
C - Immunit
Le sujet sain rsiste parfaitement la colonisation et l'infection par cette bactrie.
Seuls les malades immunodprims sont frquemment coloniss et occasionnellement
infects. Il est probable qu'il existe des mcanismes naturels de dfense contre
Acinetobacter mais les parts respectives de l'immunit naturelle et de l'immunit
acquise sont inconnues. On sait que l'htro-polysaccharide capsulaire et le
lipo-polysaccharide sont antigniques. Il est possible que la rsistance naturelle
l'infection soit en partie lie l'existence de ractions croises entre les antignes
capsulaires d'Acinetobacter et ceux des streptocoques B et G et de S. pneumoniae
type 23.
VII - TRAITEMENT
Le traitement des surinfections dues Acinetobacter est souvent difficile en raison
de la multirsistance de ce germe. Au cours des annes, l'volution vers la rsistance
plusieurs antibiotiques s'est faite rgulirement. Celle-ci est sous la dpendance de
facteurs chromosomiques (production de bta-lactamases donnant une rsistance
d'emble leve aux bta-lactamines) et de facteurs plasmidiques codant pour la
rsistance pidmique aux aminosides.
En 1983, une bta-lactamase de type TEM 1 (pi = 5,4) a t mise en vidence chez
A. calcoaceticus ; elle est inhibe par l'acide clavulanique et le sulbactam. Ceci peut indiquer une
voie thrapeutique et la ncessit de rechercher l'activit des associations avec ces inhibiteurs de
bta-lactamases. En 1982, une souche d'Acinetobacter multirsistante responsable d'une pidmie
dans un service de soins intensifs produisait une cphalosporinase et une pnicillinase de type TEM 2
et tait rsistante de nombreux aminosides selon un phnotype de rsistance plasmidique
frquemment observ dans cet hpital chez les bactries Gram ngatif. La transmission de la
rsistance aux aminosides, au chloramphnicol et aux sulfamides tait lie un transposon de 16 Md
provenant d'un plasmide conjugatif R de la flore hospitalire. Les phnotypes de rsistance aux
aminosides, trs divers, s'expliquent par l'existence d'enzymes modifiant les aminosides en
particulier 3'-phosphoiransfrase (APH 3'), 3 N-actyltransfrase du type 1 (AAC3),
6'N-actyltransfrase (AAC6'), 3"adnyltransfrase (AAD3"). En 1983 un plasmide
autotransfrable, d'origine exogne, pour la rsistance au chloramphnicol, aux aminosides,
l'ampicilline, aux sulfamides et au trimthoprime a t caractris.

Les Acinetobacter sont trs rsistants la majorit des antibiotiques. Les nouvelles
bta-lactamines n'apportent pas dans l'ensemble un gain substantiel d'activit. Les
CMI 50 de la meziocilline, aziocilline, cefoprazone, ceftriaxone sont leves et seules
la ticarcilline et la pipracilline se distinguent parmi les molcules commercialises
avec environ 60 et 20 % de souches sensibles. Parmi les nouveaux antibiotiques on
constate une activit notable de la ceftazidime et surtout de l'imipnme qui est parfois
le seul antibiotique actif.
L'activit des aminosides reste trs variable sur les souches hospitalires
'Acinetobacter. La gentamicine accusait alors une baisse d'activit en raison de
l'augmentation de son utilisation. Les chiffres publis des CMI 50 ne refltent pas la
situation actuelle o l'on constate un nombre important de souches rsistantes l'un
ou plusieurs aminosides : gentamicine, tobramycine, ntilmicine, amikacine.
L'amikacine et la tobramycine sont, en gnral, les plus actives.
Les nouvelles quinolones amnent certainement pour cette espce une possibilit
thrapeutique nouvelle. L'acide nalidixique avait une certaine activit mais

Chapitre VI - Aanetobacter______________________

__

107

l'apparition de quinolones de deuxime gnration (pfloxacine, norfloxacine,


ofloxacine, ciprofloxacine) augmente le nombre de souches atteintes avec des valeurs
de CMI relativement basses. L'utilisation de certaines de ces quinolones par voie
gnrale constitue un progrs dans le traitement des infections Acinetobacter.
L'association trimthoprime-sulfamthoxazole et la rifampicine peuvent tre
parfois efficaces. Acinetobacter est sensible aux polymyxines.

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108

Section II - LES NEISSERIACEAE

ANNEXE
KINGELLA
Ce genre a t dcrit par Henriksen et Bovre en 1976. Se prsentant en paires ou en
courtes chanettes, ce bacille Gram ngatif a tendance rsister la dcoloration.
Immobile, selon les critres habituels, il peut possder des fimbriae et montrer une
mobilit par saccades. Bactrie arobie ou anarobie facultative, oxydase (+) catalase
(-), elle pousse (mieux en arobiose qu'en anarobiose) sur glose au sang o la
croissance est faible. GC % = 47 55.
Deux types de colonies sont habituellement distingues sur glose au sang :
- les unes s'talent, creusent la surface de la glose (le diagnostic diffrentiel avec
Eikenella corrodons peut se poser), possdent des fimbriae et la mobilit
saccade.
- les autres sont lisses et convexes sans autres proprits.
Trois espces sont dcrites : Kingella kingae, K. denitrificans, K. indologenes.
Ces espces saprophytes des muqueuses et du tractus respiratoire suprieur sont peu
frquemment isoles, mais sans doute mconnues la plupart du temps.
K. kingae peut tre isole dans des crachats et lors de surinfections osseuses, de
septicmies et d'endocardites. C'est une espce trs sensible aux bta-lactamines, aux
aminosides, aux macrolides et aux ttracyclines.
K. denitrificans pose essentiellement un problme de diagnostic diffrentiel avec
N . gonorrhoeae (il cultive sur milieu slectif). Le plus souvent isol du tractus
respiratoire suprieur, il peut galement se trouver dans des prlvements rectaux ou
gnitaux, dans des hmocultures. C'est galement une espce trs sensible aux
antibiotiques.

SECTION ffl BACILLES A GRAM POSITIF


AROBIES

Chapitre VU
CORYNEBACTERIUM
GNRALITS SUR LES CORYNEBACTRIES
La diphtrie est devenue exceptionnelle dans les pays riches, mais elle persiste dans
les pays pauvres. Malgr sa raret en France et en raison de la gravit, il est
indispensable que les laboratoires de bactriologie soient capables d'identifier
Corynebacterium diphtheriae. Avec les progrs de la bactriologie, on reconnat
d'autres corynbactries qui peuvent tre pathognes-opportunistes lors des
hospitalisations au long cours, notamment chez des sujets immunodprims.
1 - CLASSIFICATION ET NOMENCLATURE
La plupart des taxonomistes s'accordent pour restreindre le genre
Corynebacterium aux seuls organismes :
dont la paroi contient
- de l'acide mso-diaminopimlique
- de l'arabinose, du galactose
-des chanes d'acides mycoliques relativement courtes (22 38 atomes de
carbone)
- u n G C % d e 5 1 59 ;
qui sont pour la plupart anarobies facultatifs.
Il existe des relations entre les corynbactries (humaines et animales), les
mycobactries et les Nocardia (ac. mso-diaminopimlique, arabinose, galactose, ac.
mycoliques).
Les limites du genre Corynebacterium sont assez floues, avec certains
reprsentants du groupe des corynformes , notamment Brevibacterium (ac.
msodiaminopimlique (+), GC % 60-64), Arthrobacter, Microbacterium...).
Il a t propos rcemment de sortir du genre Corynebacterium les espces C.
haemolyticum, C. equi, C. pyogenes ; C. haemolyticum devenant Arcanobacterium
haemolyticum, C. equi : Rhodococcus equi et C. pyogenes : Actinomyces pyogenes.
De mme, on a propos de classer un certain nombre de corynformes dans le genre
Oerskovia.

110

Section III - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

II - HABITAT ET RPARTITION
C. diphtheriae est une bactrie strictement humaine qui colonise essentiellement le
rhinopharynx, plus rarement la peau. Il existe des porteurs sains. C. xerosis et
C. pseudodiphtheriticum sont des htes normaux de l'homme.
D'autres espces peuvent tre pathognes la fois pour l'homme et les animaux.
C. ulcrons et C. bovis sont retrouvs chez les vaches (mastites), C. pseudotuberculosis chez le mouton et le cheval, C. pyogenes chez le chat, le mouton et le porc,
C. equi chez le cheval, le porc et le chat. D'autres corynbactries ou corynformes
peuvent tre trouves dans les eaux (C. aquaticum), le sol ou les plantes.

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
HISTORIQUE
- En 1821, Bretonneau a individualis la diphtrie et en a signal l'aspect contagieux.
- En 1883, Klebs dcrit le bacille dans les fausses membranes d'angines diphtriques et en 1884,
Loeffler isole la bactrie, puis montre son pouvoir pathogne exprimental pour le cobaye.
-En 1888, Roux et Yersin montrent qu'une toxine thermolabile est scrte dans le milieu de
culture par C. diphtheriae et que cette toxine, inocule l'animal, reproduit les manifestations
gnrales de la diphtrie.
- En 1890, Behring et Kitasato immunisent des animaux avec de la toxine modifie et montrent le
pouvoir neutralisant du srum de ces animaux vis--vis de la toxine diphtrique.
- En 1923, Gaston Ramon prpare un vaccin avec une toxine modifie par la chaleur et le
formol, l'anatoxine diphtrique.

I - PHYSIOPATHOLOGIE

C. diphtheriae se multiplie prfrentiellement dans les couches superficielles de


certains pithliums : rhinopharynx, plus rarement larynx ou peau ; on peut aussi le
retrouver au niveau des conjonctives.
La multiplication s'accompagne d'adnopathies satellites, mais n'entrane pas de
bactrimie.
Les enzymes et la toxine produites, provoquent localement une raction
inflammatoire avec formation d'un exsudt pais : la fausse membrane. La toxine
diffusant distance du sige de la multiplicaiton bactrienne, par voie sanguine, va
atteindre diffrents tissus, bloquer la synthse des protines dans les cellules cibles, et
tre responsable de complications (cardiaques, nerveuses,...).
II - POUVOIR PATHOGNE
A - Exprimental
Un certain nombre d'animaux sont sensibles C. diphtheriae, ou plutt sa
toxine. C'est le cas du singe, du cheval et du lapin, mais le cobaye est l'animal de
choix.
L'inoculation sous-cutane de 1 ml de culture pure de C. diphtheriae un cobaye,
provoque l'apparition rapide d'un dme local, glatineux, fibrino-hmorragique,
riche en bacilles, suivi d'une adnopathie et de la mort de l'animal en 2 4 jours. A
l'autopsie, on constate l'absence de germes dans le sang et les organes, et une
surrnalite hmorragique due la toxine. L'injection intra-dermique de toxine

Chapitre Vn - Corynebacterium

}. 11

produit un effet ncrotique. La toxine possde galement un effet cytotoxique observ


in vitro sur cellules humaines ou animales.

B - Naturel
La transmission de C. diphtheriae d'homme homme est :
- le plus souvent directe par l'intermdiaire de gouttelettes salivaires (de malades
ou de porteurs sains), ou par contact avec des plaies contamines.
- plus rarement indirecte par l'intermdiaire d'objets, de poussires ou d'aliments
souills. Il s'agit d'un germe rsistant plusieurs mois sur les objets ou dans les
fausses membranes dessches.
Dans la diphtrie, on reconnat l'intrication de deux types de manifestations :
- locales : lies la multiplication du germe au niveau de la porte d'entre,
- gnrales : lies la toxinognse responsable des formes malignes.
1. Diphtries communes
Le rle de la toxine reste ici au second plan condition toutefois qu'un diagnostic
rapide permette l'instauration d'une srothrapie prcoce, sans dlai.
Localisation pharynge : c'est l'angine diphtrique commune ou angine fausses
membranes (amas fibrineux infiltrs de polynuclaires et de bacilles diphtriques).
Aprs une incubation silencieuse de 2 5 jours, survient une priode d'invasion
insidieuse marque par un malaise gnral, une temprature (38C) et une dysphagie
qui prcdent la priode d'tat caractris par :
- une angine fausses membranes : enduits blancs, gristres, en fausses
membranes adhrentes, cohrentes, se reproduisant in situ en quelques heures
aprs ablation (extensives). Ces fausses membranes peuvent envahir les
amygdales, mais aussi les piliers du voile, et engainer la luette en doigt de
gant ; mais l'angine n'est pas toujours aussi typique (rythmateuse, pultace,
pseudo-gangreneuse).
- un coryza discret et des adnopathies cervicales modres, accompagnent cette
angine fausses membranes.
- les signes fonctionnels (dysphagie) et gnraux restent l'arrire plan (pleur,
tachycardie, fivre modre).
Dans cette forme, si la srothrapie est institue rapidement, l'volution sera
bnigne. Toutefois en l'absence de traitement et parfois d'emble, on se trouve devant
les diphtries graves voire malignes.
D'autres localisations se rencontrent :
- la forme larynge ou croup est soit primitive, soit associe la forme
pharynge ; elle comprend classiquement trois phases : la phase dysphonique
(modification de la toux et de la voix), la phase dyspnique et la phase
asphyxique.
- plus rares sont les autres localisations (nasales, conjonctivales, sophagiennes,
cutanes, vaginales.
2. Diphtries malignes
Elles sont caractrises par l'importance :
- des signes locaux (fausses membranes confluentes, muqueuse hmorragique,
baleine ftide)
- des signes rgionaux (jetage sro-sanglant, adnopathies cervicales donnant un
aspect du cou proconsulaire)
- des signes gnraux.

112

Section III - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

La mort peut survenir en quelques heures ou, aprs une amlioration passagre,
plus tardivement dans le cadre du syndrome secondaire de Marfan (avec signes
cardiovasculaires, rnaux, digestifs)
Les complications dues la toxine peuvent survenir plus ou moins tardivement
dans l'volution de la diphtrie. Il s'agit :
- de myocardite qui succde une diphtrie grave ou maligne, parfois une forme
commune tardivement traite ;
- des paralysies favorises par l'ge (adulte), par la gravit de la diphtrie initiale, et
l'absence ou le retard de la srothrapie. On observe dans l'ordre chronologique :
la paralysie du voile du palais (2e semaine), la paralysie de l'accommodation, la
paralysie des membres, d'autres paralysies peuvent tre observes (nerfs
crniens...).
La gravit de l'infection est en rapport avec le retard mis pour instaurer le
traitement, mais aussi avec l'existence de souches plus toxinognes que d'autres
(souches gravis) et des infections associes (streptocoques)...
3. Diphtries cutanes
Jusqu' ces toutes dernires annes, les diphtries cutanes pures avec formation de
pseudomembranes ncrotiques au niveau de la lsion avaient surtout t signales en
zone tropicale, or ces formes ne sont pas l'exclusivit de pays en voie de
dveloppement ; des pays tels que l'Allemagne, la Hollande, la Sude pour l'Europe et
aussi le Canada et les USA en ont rapportes (en 1975, aux USA 56 % de toutes les
souches de C. diphtheriae avaient t isoles partir de prlvements cutans) ; il faut
penser ces formes en France en sachant que parfois C. diphtheriae est associ S.
aureus ou S. pyogenes.
II! - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
C. diphtheriae se prsente sous
forme de bacilles de 1-8 um / 0, 3-0,
8 u.m, droits ou lgrement incurvs,
avec des extrmits arrondies ou
renfles (aspects en haltres ou en
massues).
Les souches plus toxinognes dites
gravis contiennent des bacilles plus
courts que les autres (intermedius et
mitis).
Ces bacilles sont Gram positif mais
ils sont facilement dcolors par
l'alcool.
On peut colorer spcifiquement les granules mtachromatiques (coloration
d'Albert, d'Emst-Neisser, de Del Vecchio) ou corps de Babes-Emst, contenus dans
les extrmits renfles des bacilles ; ces granules sont des rserves de polyphosphates
ou grains de volutine.
Ces bacilles sont caractriss par leur groupement, qu'on les observe dans les
fausses membranes (aspects en lettres ou petits amas) ou en culture (gros amas en
paquets d'pingles, en palissades, caractres chinois, en chiffres romains ou lettres
majuscules : L, M, N, V, ...).

Chapitre Vu - Corynebactenum

113

Ce mode de groupement s'explique par une sparation incomplte au moment de la


division bactrienne car il existe un point d'attache entre les bacilles. Des formes
d'involution granuleuses ou ramifies peuvent tre observes dans les cultures
vieillies.
Structure de C. diphtheriae
'"
On distingue :
a) une paroi forme de 4 couches visibles en microscopie lectronique : couche externe
irrgulire, couche centrale non homogne faite de 2 couches denses spares par une couche de
faible densit aux lectrons.
Le peptidoglycane de type 1 contient de l'acide mso-diaminopimlique, avec pont interpeptidique
D-alanyl-acide diaminopimlique.
On trouve aussi dans les parois :
- un polysaccharide ou arabinogalactane (antigne 0 de Lautrop), donnant des ractions croises
avec les Mycobacterium et les Nocardia.
- des acides gras, acides corynmycoliques et corynmycoliniques
- un glycolipide toxique ou Cord Factor
b) en surface, on trouve des antignes K de nature protique, qui jouent un rle dans l'immunit
et l'hypersensiblilit, et qui sont utiliss pour la classification srologique.
c) un cytoplasme contenant :
- des lipides associs aux nombreux msosomes
- des granulations mtachromatiques, ou grains de volutine
- des organelles inhabituels dans les souches toxinognes.

B - Caractres culturaux
C. diphtheriae est une espce arobie-anarobie facultative, possdant une
catalase, des cytochromes a, b, c, mais pas d'oxydase.
La culture est obtenue une temprature optimale de 36-37C et un pH optimal
7,4.
La culture peut tre obtenue sur milieux ordinaires, mais la croissance :
- sur milieu enrichi est meilleure (glose au sang, milieu de Mueller-Hinton,
srum
coagul de boeuf ou de cheval, milieu de Loeffler ou au srum de boeuf
coagul), o l'on observe des colonies de 1-3 mm, lisses, gristres, crmeuses en
16 24 heures
- sur glose au sang rvle une hmolyse bta qui permet une premire orientation
- sur milieux slectifs, peut tre ncessaire. On utilise classiquement des milieux
contenant du tellurite de potassium, sur lesquels C. diphtheriae donne des
colonies noires en rduisant le tellurite en tellure ; mais la culture sur glose au
sang l'acide nalidixique donne de bons rsultats.
Les colonies sont visibles en 16 heures sur milieux enrichis et en 48 heures sur
certains milieux slectifs.
Elles prennent un aspect diffrent sur glose au sang contenant du tellurite, selon le
type de souches :
- gravis, grosses colonies R crneles ( mamelon central)
- intermedius, petites colonies lisses ou rugueuses
- mitis, grosses colonies S bombes et brillantes.
Si pour la culture les souches sont assez peu exigeantes (facteurs de dpart : acide
olique, source de carbone et d'nergie, facteurs de croissance variables avec les
souches), elles le sont pour la toxinognse o la cystine et l'acide glutamique sont
essentiels. D'autres acides amins interviennent ainsi qu'une faible acidification
(maltose), une agitation et surtout la concentration en fer (taux optimal 0,14 u.g/ml).
Il existe une corrlation entre le fer, la porphyrine et la production de toxine (on
dispose, pour obtenir une bonne toxinognse, de milieux empiriques, semisynthtique ou synthtiques).

114

Section III - BACILLES GRAM POSITIF AEROBIES

Si le bacille rsiste bien l'abri de l'air, il est dtruit par la chaleur, la lumire, les
antiseptiques et les antibiotiques. De plus, il est concern par le phnomne
d'antibiose, son dveloppement tant inhib par diverses espces bactriennes
(staphylocoques par exemple).
C - Caractres biochimiques
Pour porter un diagnostic de C. diphtheriae, il importe de diffrencier cette
espce des autres bactries corynmorphes , frquentes au niveau du
rhinopharynx de l'individu normal.
La seule possession d'une catalase et d'une nitrate rductase ne suffit pas pour
carter toutes ces autres espces (Tableau I).
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES PRINICIPALES ESPCES DE CORYNEBACTERIES
Corynebacterium
C. diphtheriae
C. pseudotuberculosis
C. pseudodiphtheriticum
(hofmannii)
C. ulcrons
C. xerosis
C. jeikeium
A. haemotyticum
A. pyogenes

Catalase Hmolyse p
+
+

V
(+)

+
+
+
+

+faible

Nitrate
rductase
+
V
+

Urase
+
+
+

+
-

Attaque des sucres


Glucose Saccharose
+
+
+
+
+

V
+

+
V

L'tude du mtabolisme glucidique est important ; on peut utiliser des milieux


spciaux, milieux liquides enrichis au srum (tel le milieu de HISS) ; il y a
fermentation sans production de gaz du glucose, de la dextrine, du galactose, du
maltose. Il n'y a pas d'attaque du saccharose, du lactose du mannitol.
L'tude du mtabolisme protique donne des renseignements complmentaires :
urase (-) (recherch sur milieu de Lange), indole (-), glatinase (-) et FLS (+).
On signale des hmolysines non diffusibles, une neuraminidase.
D - Bactriophages
n existe un grand nombre de souches lysognes ou porteuses de phages dfectifs.
Un systme de lysotypie a t dvelopp avec 22 lysotypes. Des tudes ont port sur
des bactriocines ou coryncines, et une bactriocinotypie a t propose.
E - Caractres antigniques
La structure antignique de C. diphtheriae est htrogne. On distingue des
antignes 0 thermostables polyosidiques (de groupe) et des antignes K thermolabiles
protiques (de type).
Les tudes antigniques sont discordantes selon les auteurs, et n'ont pas dbouch
sur une nomenclature internationale.

Chapitre VII - Corynebactenum

115

IV - TOXINE DIPHTRIQUE
La toxine diphtrique est l'une des toxines bactriennes qui a t le plus tudie. Sa
structure et les mcanismes cellulaires et molculaires de son action figurent parmi les
plus connus.
La production de toxine par C. diphtheriae est lie l'tat de lysognie des
souches qui hbergent le phage bta porteur du gne Tox. Ce bactriophage ADN
bicat- naire s'intgre sous forme de prophage dans le chromosome bactrien. Les
souches non lysognes (Tox-) ne produisent pas de toxine mais peuvent tre
virulentes. Infectes par un bactriophage Tox+ elles synthtisent et excrtent la
toxine.
La toxinognse est fonction de la teneur en fer du milieu de culture, elle est
optimale lorsque cette concentration est basse. Il existe un rpresseur cod par le
gnome bactrien qui ne serait actif qu'associ au fer agissant comme corpresseur.
Ce rpresseur a t partiellement purifi, c'est une protine contenant du fer qui, en
prsence de ce mtal, se lie l'ADN.
La toxine diphtrique est une exotoxine, protine d'environ 58 kDa dont le gne a
t clone dans E. coll. La squence nuclotidique a t dtermine et traduite ; ainsi la
squence des 535 acides amins est connue. Sous l'action de la trypsine, la toxine est
hydrolyse en deux fragments A et B, ces deux polypeptides restent unis par un pont
disulfure. Le fragment A (d'environ 21 kDa) NH^ terminal possde l'activit
enzymatique. Le fragment B (d'environ 37 kDa) COOH terminal se fixe sur le
rcepteur cellulaire. Le premier fragment contient la squence signal intervenant
dans la scrtion de la toxine par la bactrie. La chane B possde une rgion riche en
acides amins hydrophobes responsables de l'insertion de la toxine dans la membrane
de l'endosome et par consquent du passage de la chane A de l'endosome vers le
cytoplasme. Le 148e acide amin est probablement le sige du site actif.

SCHMA 1
ACTIVATION DE LA TOXINE DIPHTRIQUE PAR LA TRYPSINE EN PRSENCE DE THIOL
La rgion en noir, COOH-terminal, est charge positivement et reconnat les rcepteurs la surface
des cellules sensibles. La rgion en blanc, fragment A, NH2-terminal, est la partie active de la
molcule et est masque si la toxine est intacte. La rgion en pointills est la partie hydrophobe de la
molcule.

La toxine diphtrique agt comme une enzyme. Elle inactive le facteur


d'longation EF2 composant essentiel dans la synthse protique qui permet la
translocation du polypeptidyl-t RNA du site accepteur A au site donneur P du
ribosome de la cellule eucaryote. La toxine catalyse le transfert sur EF2 de l'ADP
ribose du NAD selon la formule suivante :
NAD+ + EF2 -> ADP-Ribosyl-EF2 + Nicotinamide + H-1-.
(actif)

(inactif)

Les anticorps dirigs contre le fragment A inhibent l'action de la toxine (ADP


ribosylation) dans un systme de traduction in vitro. Au contraire, les anticorps
dirigs contre le fragment B, inhibent l'action sur les cellules mais pas sur les
ribosomes.

116

Section m - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

La toxine diphtrique est donc une molcule spcialise trs active dont l'action
enzymatique est porte par le fragment A. Une seule molcule est ltale pour la
cellule. Elle altre la synthse des protines en quelques heures.
En 1989, Chang a montr que la toxine diphtrique provoquait des lsions de
l'ADN lies une activit nuclasique et entranait une cytolyse qui n'est pas la simple
consquence d'une inhibition de la synthse protique.
Titrage de la toxine diphtrique
H peut tre ralis in vivo et in vitro.
In vivo :
- dtermination du pouvoir ltal (dose minimale mortelle, DMM ; dose ltale
50 %, DL 50)
- neutralisation du pouvoir ltal (L+, LO)
- neutralisation du pouvoir dermo-ncrotique chez le cobaye
- titrage en cultures cellulaires
In vitro :
- floculation initiale (techniques de Ramon, de Dean et Webb ; dtermination de la
dose floculante LF)
- prcipitation en milieu glose.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le diagnostic bactriologique de la diphtrie repose sur l'isolement de
C. diphtheriae, c'est le diagnostic direct (schma 2).
couvillonnage
de fausses membranes
,0iuafl V Ul /
^ Immunofluorescence
Coloration
. . .
mtachromarique" '

Prsomption
Slectif : 24-48 heures
Tellurite
acide nalidixique

Certitude

Galerie
de confirmation

Toxinognse
sur cobaye

Toxinognsc
m vitro Test d'Elek

Corynebacierium diphtheriae

SCHMA 2
MTHODES D'ISOLEMENT ET D'IDENTIFICATION
DE CORYNEBACTERIUMDIPHTHERIAE A PARTIR D'UNE GORGE

Chapitre VII - Corynebactenum

117

A - Prlvements
Le prlvement de gorge pour la recherche de C. diphtheriae, doit tre pratiqu
devant toute angine fausses membranes, mais de mme que les angines diphtriques
sont parfois atypiques, les angines fausses membranes peuvent avoir d'autres causes
qu'il importe de rechercher paralllement et systmatiquement (association
fuso-spirillaire, angine pyognes, candidoses, mononuclose infectieuse,
hmopathies malignes...).
Le prlvement doit tre effectu sous contrle visuel et avant tout traitement :
- les fausses membranes prleves l'couvillon ou la pince au niveau du
pharynx (ou du larynx lors de la trachotomie)
- couvillonnage la priphrie de la fausse membrane (amygdale, voile, luette)
- plus rarement couvillonnage nasal, de srosits cutanes ou conjonctivales, en
fonction du tableau clinique.
Le prlvement doit tre achemin au laboratoire sans dlai, avant desschement ;
il doit comporter au moins deux couvillons (examen direct et culture).
B - Examen direct
On procdera sur les frottis
- une coloration de Gram classique, ventuellement de Gram avec dcoloration
prolonge, la recherche de bacilles la morphologie vocatrice.
- une coloration d'Ernst-Neisser pour la recherche de corpuscules mtachromatiques.
- l'examen en immunofluorescence est signal par certains auteurs.
Press par le clinicien, qui demande un diagnostic rapide, le microbiologiste
pourra tout au plus indiquer ce stade : prsence ou absence de bacilles
diphtrimorphes l'examen direct, en sachant que la vision de tels bacilles
correspondra plus souvent sous nos latitudes C. pseudodiphtheriticum ou C. xerosis
qu' des C. diphtheriae. Le clinicien ne doit pas attendre un rsultat bactriologique,
s'il y a suspicion clinique il commencera sans retard le traitement spcifique, sans
attendre les rsultats de la culture.
C - Culture
C'est une tape importante. On a dcrit des techniques rapides donnant un
diagnostic prsomptif en 4 et 5 heures, couvillon plong dans du srum coagul, dans
du sang tellure... (techniques de Folger, de Manzullon, de Sohier). Elles ne sauraient
remplacer les techniques classiques avec cultures sur deux types de milieux.
Les cultures sur milieux riches (milieu de Loeffler ou dfaut Mueller-Hinton ou
glose au sang) donnent une culture en 12 18 heures.
Les cultures sur milieux slectifs, surtout les milieux au sang tellure (Clauberg,
Hoyie) ou agar-cystine-tellurite sur lesquels C. diphtheriae donne des colonies
noires, (mais aussi quelques diphtrimorphes ou streptocoques) et dfaut, glose au
sang l'acide nalidixique ou acide nalidixique/colistine. La rsistance de C. diphtheriae. et des autres corynbactries la fosfomycine peut tre utile, les gloses au
sang pouvant tre rendues slectives par ajout d'un disque de fosfomycine (200 u.g).
Aprs une incubation de 18 48 heures on observe les colonies, procde un
Gram, ventuellement une coloration mtachromatique et une recherche de
catalase (si les milieux ne contiennent pas de sang). Sur les colonies suspectes, on
ralise une galerie d'identification (nitrate-rductase, attaque des sucres, hydrolyse de
l'ure) pour diffrencier C. diphtheriae des autres corynbactries (Tableau I). Une
galerie rcemment commercialise (API-Coryne) utilise 20 caractres.

118

Section ffl - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

Il est essentiel d'ensemencer en mme temps un bouillon (milieu riche du type


cur-cervelle) qui permettra ensuite de raliser le pouvoir pathogne exprimental.
Une srotypie, une lysotypie, ou une bactriocinotypie peuvent tre ralises sur les
souches de C. diphtheriae dans des laboratoires spcialiss.
Rcemment, Rappuoli a pu, par une technique d'hybridation, obtenir une
classification gnomique des souches, permettant une analyse pidmiologique trs
fine et peut-tre une dissociation de la toxinognse et des facteurs de virulence.
D - Recherche du pouvoir toxinogne
H est indispensable de prouver que la souche de Corynebacterium isole est un
C. diphtheriae producteur de toxine.
Cette recherche peut tre ralise selon deux mthodes :
in vivo :
- soit par la mise en vidence du pouvoir ltal par inoculation au cobaye
(inoculation par voie sous-cutane d'un bouillon de culture un cobaye de 300 g
environ non protg et un autre cobaye ayant reu 250 units de srum
antidiphtrique 2 heures avant l'injection ; l'animal non protg meurt en 2 4
jours). Il est ncessaire de faire l'autopsie de l'animal (oedmes viscraux,
hmorragies des surrnales).
- soit par recherche du p o u v o i r d e r m o - n c r o t i q u e aprs injection
intradermique sur les flancs rass d'un cobaye.
in vitro :
- raction d'immunoprcipitation en gel (Test d'Elek). On ensemence
paralllement sur la surface du milieu glose la souche tudier entre 2 souches
de rfrence (Tox+ et Tox-), puis on dpose perpendiculairement une bande de
papier filtre imbibe de srum antitoxine diphtrique (schma 3). On observe
l'apparition d'arcs de prcipitation, qui, s'ils sont spcifiques, doivent rejoindre
les arcs observs avec la souche Tox+. Le dlai de lecture est de 1 6 jours.

bandelette charge
de srum antitoxine
arcs non
spcifiques
arc spcifique

SCHMAS
TEST D'ELEK AVEC SOUCHE 1 DE RFRENCE TOXINOGNE
souches 2 et 3 tudier, la 2 est toxinogne, la 3 ne l'est pas.

E - Diagnostic indirect
II n'existe pas de srodiagnostic permettant de porter a posteriori un diagnostic de
diphtrie.
Par contre, on peut mesurer l'immunit antitoxique et non antimicrobienne. Elle
peut tre :

Chapine VII - Corynebacterium

119

passive : transplacentaire (nourrissons de moins de 6 mois) obtenue par srothrapie (transitoire),


active : du fait d'une infection naturelle, typique ou occulte, ou bien obtenue
grce la vaccination.
L'immunit peut tre teste par :
le dosage des antitoxines sriques,
la raction de Schick : une injection intradermique de 0,1 ml de toxine
diphtrique produit une raction inflammatoire locale (plus de 1 cm en moins de
36 heures) chez les sujets n'ayant pas d'antitoxines ; l'injection de 0,1 ml de
toxine par voie intradermique chez un sujet immunis n'entrane pas de raction.
VI - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
Les antibiotiques ont peu d'effet sur l'volution de la maladie, mais le traitement
de l'entourage et des porteurs permet de limiter la diffusion du germe. La ralisation
d'un antibiogramme est importante car des rsistances aux antibiotiques ont t
signales rcemment.
On utilise pour l'antibiogramme, ou pour la dtermination des CMI, le milieu de
Mueller-Hinton, additionn de 5 % de sang de mouton. Pour certaines souches
intermedius ou mitis, on a recours au milieu trypticase-soja, enrichi avec 10 % de
srum de veau foetal.
C. diphtheriae est sensible la pnicilline, l'rythromycine et la majorit des
antibiotiques actifs sur les germes Gram positif ; cependant, des souches rsistantes
l'rythromycine, la clindamycine, aux ttracyclines ont t rencontres.
Ainsi, 86 % des souches indonsiennes et 5 % des souches africaines rsistent aux
ttracyclines. Un support plasmidique de la rsistance de C. diphtheriae
l'rythromycine a t dcrit.
VII - TRAITEMENT - PROPHYLAXIE
Tout sujet suspect de diphtrie doit tre hospitalis d'urgence.
A - Traitement curatif
II repose sur trois lments essentiels :
- srothrapie : elle reste le traitement indispensable, elle doit tre aussi prcoce
que possible, ds que le diagnostic est souponn sans attendre le rsultat
bactriologique. C'est une thrapeutique d'urgence. Elle doit comporter une
injection unique, maximale d'emble (IM ou SC) de 2 000 5 000 units par kg
avec un maximum de 120 000 units.
- antibiothrapie : systmatiquement associe, par la pnicilline G ou
l'rythromycine (50 mg/kg/j durant 15 jours) selon la situation des rsistances
locales.
- repos strict au lit pendant plusieurs semaines.
En fonction des tableaux cliniques, on aura recours des traitements spcifiques :
croup (trachotomie, corticothrapie), traitements symptomatiques
(rhydratation,...), traitement de myocardite, des paralysies...

120

Section IH - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

B - Traitement prventif
II repose essentiellement sur la vaccination par l'anatoxine qui est de la toxine
dtoxifie par le formol 4 %c et par la chaleur (39 45C pendant 1 mois).
La vacination est obligatoire en France. Elle comporte 3 injections successives
1 mois d'intervalle, suivies d'un rappel 1 an, puis tous les 5 ans.
Le vaccin existe galement en association DT, DT coq, DT coq polio.
Les ractions vaccinales sont minimes.
Il existe des contre-indications temporaires (eczma, pyodermites, affections
aigus, ractions tuberculiniques rcentes) ou permanentes (affections chroniques
graves, tuberculose, noplasies). En fait la seule vraie contre-indication est la
nphropathie grave.
On trouve au bout de 5 ans 70 % de sujets protgs et 50 % aprs 10 ans.
Rcemment un vaccin anti-diphtrique synthtique a t obtenu. Il est constitu
de :
- un fragment peptidique situ la jonction des deux fragments A et B de la toxine
diphtrique, il s'agit d'une boucle de 16 acides amins (PM 1 600) synthtise in
vitro constituant l'antigne,
- une molcule porteuse carrier faite d'une chane peptidique synthtique
poly-D-alanine-poly-L-lysine,
- un adjuvant synthtique ou muramyl-dipeptide.
Les essais sur l'animal montrent un pouvoir immunogne.
D'autres mesures collectives sont respecter en cas de diphtrie :
- la dclaration de la diphtrie est obligatoire (n 6)
- cette maladie ncessite : l'isolement du malade, la dsinfection en cours et en fin
de maladie, le dpistage et un traitement des porteurs de germes dans
l'entourage, une viction scolaire pour le malade durant 30 jours aprs la
gurison clinique et pour l'entourage de 7 jours s'il n'est pas correctement
vaccin.
Malgr ces mesures le bacille diphtrique et la diphtrie n'ont pas compltement
disparu. Une enqute rcente sur le portage effectue en Grce a montr que 0,8 %
des enfants taient porteurs. Entre 1979 et 1983, 363 cas de diphtrie ont t
enregistrs en Europe, soit 0,2 cas par anne et par million d'habitants.
Chaque anne, le nombre de diphtries identifies dpasse 100 cas pour la Turquie
et 1000 cas pour l'URSS. En France, la diphtrie a presque disparu (figure 1), on a
toutefois recens 12 cas entre 1984 et 1987. En Sude, o la couverture vaccinale tait
suprieure 95 % une pidmie est survenue. Aux USA, on considre que seulement
50 % des adultes sont correctement vaccins. Ces faits doivent inciter la vigilance
tant sur le plan de la vaccination (rappel chez les adultes) que du diagnostic.

LES AUTRES CORYNBACTRIES


L'incidence d'infections opportunistes dues des bactries corynformes est
croissante alors que les diphtries diminuent.
Certaines espces sont ainsi rencontres chez des sujets immunodprims. Il s'agit
de : C. xerosis, C. pseudodiphtheriticum (C. hofmannii), C. equi (Rhodococcus
equ), C. matruchotii (Bacterionema matruchoti) ainsi que des groupes dfinis par le
CDC d'Atlanta comme D2, A4, G2...
D'autres espces sont isoles au cours d'infections chez des sujets non
immunodprims. Ce sont : C. ulcrons, C. haemolyticum (Arcanobacterium
haemolyticum), C. pseudotuberculosis (C. ovis) et C. minutissimum.

Chapitre Vu - Corynebacterium

______________________________________________________121

Il n'est pas question de passer en revue ici la pathologie induite par ces diffrentes
espces, seuls quelques points seront dvelopps.
C. ulcrons. : il peut tre responsable de pharyngites exsudatives et de tableaux
pseudo-diphtriques. Les souches peuvent produire deux toxines dont l'une est
neutralise par l'antitoxine diphtrique, la seconde serait une phospholipase D.
C. pseudotuberculosis (C. ovis) : cette espce a t signale dans des
lymphadnites granulomateuses et dans une pneumonie.
C. xerosis : on a signal ce germe dans des endocardites sur valve, dans des
bactrimies et des pneumonies chez des sujets immunodprims.
C. pseudodiphtheriticum (C. hofmannii) : cette espce a pu tre l'origine
d'infections sur prothses et d'une infection fatale chez un transplant rnal.
C.jeikeium (ex groupe JK) : a t trouve dans diverses infections septicmiques,
pritonales, gnito-urinaires, mninges et endocardites.
Elle est prsente l'tat normal sur la peau et peut coloniser jusqu' 25 35 % des
patients hospitaliss. Aprs coloration, cette espce apparat sous forme de bacilles
Gram positif parfois trs courts voquant des streptocoques. L'antibiogramme rvle
des rsistances multiples, certaines souches ne sont sensibles qu' la vancomycine.
C. minutissimum : peut tre isol de la peau dans les cas d'rythrasma.
C. pyogenes (Actinomyces pyogenes) - C. haemolyticum (Arcanobacterium
haemolyticum)
C. haemolyticum a t dcrit dans des exsudais membraneux pseudo-diphtriques,
mais galement dans des septicmies et des abcs divers.
Il apparat vraisemblable que ce groupe de bactries est appel avoir une place
croissante en pathologie. Elles sont slectionnes par les antibiothrapies, favorises
par les instrumentations (cathters) et par les terrains immunodprims. Il importe
donc de savoir les reconnatre au mme titre que C. diphtheriae qui garde une place
part sur le plan historique et sur le plan de la gravit.

BIBLIOGRAPHIE
BEH, 1987, n 52, 207.
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Chapitre VIII
LISTERIA

HISTORIQUE
Listeria monocytogenes, espce-type du genre Listeria (du nom du chirurgien anglais Lord Lister)
a t dcrite en 1926 par Murray ; la bactrie a t isole lors d'une pizootie atteignant des lapins et
des cobayes qui prsentaient une forte augmentation des monocytes circulants et des lsions de
ncrose hpatique. Cette bactrie a t isole ensuite chez diffrentes espces animales domestiques et
sauvages.
Chez l'homme, elle a t initialement isole lors d'une mningite chez un adulte ainsi que dans
diffrentes circonstances pathologiques jusqu' ce que en 1933 Burn montre son rle dans l'infection
en priode no-natale. Les travaux de Seeliger ont par la suite soulign la place importante de
L. monocytogenes en pathologie humaine.

1 - CARACTRES GNRAUX DU GENRE


Le genre Listeria regroupe de petits
bacilles Gram positif de forme rgulire, courts, bouts arrondis parfois
incurvs (0,4-0,5 x 0,5-2 p.m) isols ou
en courtes chanes prsentant un arrangement en palissade et en lettres comme
les corynbactries, avec par- fois des
formes filamenteuses (6 - 20 p-m) dans
les vieilles cultures. Ils sont non
sporuls, non capsuls et mobiles
20-25C par des flagelles pritriches.
Ce sont des bactries aro- anarobies facultatives. La temprature
optimale de culture est comprise entre
30 et 37C, mais la culture est possible
de 1 45C.
Sur glose au sang elles donnent des colonies hmolytiques lisses, translucides,
gris-bleu, (espces pathognes).
Elles ont les caractres suivants : catalase positive, oxydase ngative ; glucose
ferment avec production d'acide lactique ; esculine et hippurate hydrolyses,
ractions rouge de mthyle et Voges-Proskauer positives ; pas de production
d'indole, ni de SFL, pas d'hydrolyse de l'ure. Il existe des types antigniques dfinis
par des antignes 0 et des antignes H.

Chapitre VOl-Listeria

_____

______________________123

II - POSITION TAXONOMIQUE ET NOMENCLATURE


La position taxonomique du genre Listeria n'est pas dfinitivement tablie. Il s'agit
d'un genre distinct sans relation avec les Corynbactries, mais rapprocher avec les
donnes de la taxonomie numrique, de la srologie, de la biochimie et l'tude des
acides nucliques des genres Bacillus, Erysipelothrix, Lactobacillus et Streptococcus
(Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vol. 2, 1986). Des tudes taxonomiques
rcentes, biochimiques et par hybridation DNA-DNA ont permis de prciser la place
des diffrentes espces dans le genre qui s'est enrichi de nouvelles espces.
Le genre Listeria comprend des espces pathognes pour l'homme ou l'animal et
des espces non pathognes. L. monocytogenes est la seule espce pathogne la fois
pour l'homme et l'animal.
Les autres espces sont : L. ivanovii (ex srovar 5 de L. mocytogenes, pathogne
pour l'animal, mais rarement rencontre chez l'homme) ; L. innocua (non
pathogne) ; L. welshimeri (non pathogne) ; L. seeligeri (non pathogne).
Deux espces L. grayi (isole chez le chinchilla) et L. murrayi (prsente dans le
sol) de classification incertaine, ont t proposes pour former le genre Murraya
avec deux espces M. grayi subsp. grayi et M. grayi subsp. murrayi .
L'espce L. denitrificans est exclue du genre Listeria pour tre transfre dans le
groupe Jonesia.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES ESPCES DU GENRE USTERIA
ET DE L. GRAYI ET L. MURRAYI
L.
monocytognes
Hmolyse
CAMP-test
S. aureus
R. equi
Acidification
D xylose
L rhamnose
mannitol
a mthyl D mannoside
Nitrates rductase
Pathogne pour souris
Pouvoir pathogne naturel
Srovars

L.
ivanovii

L.
innocua

L.
welshimeri

L.
seeligeri

++

+(faible)

+
+
+

+
d

+
+

+
Animaux
homme
m&,j2h
l/2c,3a,3b
3c,4a,4b,
4ab,4c,4d
4e,7

s.n.d. = srovar non dsign


CAMP = pour Christie, Atkins, Munch-Peterscn
(d'aprs J. ROCOURT, H. SEELIGER)

Ovins
5

+
-

6a,6b,
4ab,
s.nd.

d
+

+
-

L. h.
grayi* murrayi*

6a,6b

l/2b,4c
4d,6b
s.nd.

* Murraya

III - HABITAT ET PIDMIOLOGIE


L. monocytogenes est une bactrie saprophyte et ubiquitaire. Largement
rpandue dans la nature, elle a t isole dans le sol, l'eau, les vgtaux (ensilage) mais
aussi dans le lait, la viande de poulet, les lgumes (choux) et dans les matires fcales
de sujets sains (homme et nombreuses espces animales). La bactrie survit dans
l'environnement naturel, rsiste des conditions hostiles et peut s'y multiplier mme
basse temprature (proprit utilise comme mthode d'enrichissement).

124

Section m - BACILLES GRAM POSITIF AEROBIES

L'infection par L. monocytogenes ou listriose, maladie commune l'homme et


l'animal, est une saprozoonose. La contamination humaine est le plus souvent ralise
par voie digestive et plus rarement par voie oculaire, respiratoire ou cutane.
La contamination est rarement directe au contact avec des animaux infects et
concerne alors les sujets exposs (leveurs, vtrinaires) ; des cas de contamination
interhumaine en milieu hospitalier (maternits) ont t dcrits parfois sous forme de
petites pidmies.
La contamination indirecte est le mode de contamination le plus frquent.
L'homme entre en contact avec la bactrie prsente dans le milieu extrieur (sol, eau,
excrtions animales) ou dans les aliments d'origine animale contamins (lait, viande,
volailles, charcuterie, fromages...) ou d'origine vgtale (crudits, choux,...).
Les cas de listriose humaine surviennent gnralement sous forme de cas
sporadiques avec des variations saisonnires. Lors de contamination par ingestion de
produits alimentaires contamins, de vritables pidmies ont t observes.
Ce ft le cas en Anjou (156 cas entre 1975 et 1978), en Nouvelle Ecosse - due une
salade de choux - (41 cas), Boston (49 cas) conscutifs l'ingestion de lait pasteuris
; des fromages pte molle ont t responsables de l'pidmie de Los Angeles en 1985
(142 cas) ou de celle de Suisse en 1987 (122 cas). A noter que L. monocytogenes a t
isole de 4 % des chantillons de lait cru et de fromages, de 30 % de prlvements de
produits cams, de 26 % de produits de la mer ou encore de 5 % de salades et lgumes
premballs. Les numrations peuvent atteindre 100 1000 UFC/g de viande et mme
100 000 10 000 000 UFC/g pour les fromages !
La maladie humaine peut tre observe tous les ges de la vie avec cependant une
rpartition des cas selon les tranches d'ge qui fait apparatre trois pics : un premier
pic est observ avant l'ge de 1 an et correspond la listriose no-natale ; un pic
entre 20 et 40 ans, ce qui correspond essentiellement aux cas maternels d'infection
matemo-foetale ; enfin un troisime pic entre 60 et 80 ans, soulignant ainsi le rle du
terrain.
Chez l'animal la maladie est plus frquente pendant les saisons froides (hiver,
dbut du printemps). Chez l'homme les cas sembleraient plus frquents en automne et
au printemps.
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
L. monocytogenes est une bactrie pathogne pour l'homme et de nombreuses
espces animales.
A - Chez l'animal domestique
Cette bactrie est responsable de diffrentes manifestations cliniques survenant en
hiver et au printemps : avortement et mortinatalit chez les bovins et les ovins ;
septicmies de l'agneau avant le sevrage ; encphalites chez diffrentes espces de
ruminants ; conjonctivites et kratites purulentes ; mammites. Certaines de ces
localisations favorisent la contamination humaine.
B - Chez l'homme
Le nombre de cas de listrioses observs a considrablement augment depuis les
annes 1960. S'agit-il d'une meilleure connaissance de cette espce bactrienne ou

Chapitre Vffl - Listeria

125

d'une modification des conditions cologiques ayant favoris sa dissmination et


augment les contacts avec l'homme ?
En France, l'incidence serait de l'ordre de 11 15 cas par million d'habitants.
/. La listriose foeto-maternelle

La listriose no-natale peut exister sous deux grandes formes cliniques :


- une infection prcoce se manifestant ds les premiers jours de la vie (premires
heures, 5 premiers jours). Cette forme correspond une infection gnralise
septicmique survenue avant la naissance.
L'infection chez un enfant de faible poids ou n prmaturment se manifeste par
un tat grave avec des formes septicmiques gnralises, avec ou sans atteintes
mninges, les infections locales pulmonaires ou conjonctivales tant plus rares.
La forme majeure est associe des foyers infectieux granulomateux multiples
(d'o l'appellation : Granulomatosis infantiseptica). La mortalit est importante.
- la forme tardive est une forme mninge comparable celle de l'adulte dont le
pronostic est moins sombre.
Chez la femme enceinte la maladie a pu tre discrte ou bnigne, fivre isole
syndrome pseudo-grippal ou passe inaperue. Lorsqu'elle survient en dbut de
grossesse elle entrane un avortement ; une infection plus tardive provoque un
accouchement prmatur.
2. La listriose de l'adulte

Les formes de l'adulte concernent le plus souvent, mais pas de faon exclusive, les
sujets ayant une dficience des dfenses immunitaires, en particulier de l'immunit
cellulaire, lors d'hmopathies malignes, de cancers, ou au cours de traitements
immunosuppresseurs, chez les diabtiques et les cirrhotiques, ainsi qu'au cours de la
grossesse. L. monocytogenes dans ces cas peut tre considre comme une bactrie
opportuniste.
Il s'agit le plus souvent de formes neuro-mninges : mningites, mningoencphalites, ou encphalites. L'aspect du liquide cphalorachidien est trs variable et
peut tre trompeur : aspect trouble avec une formule panache avec une cytologie en
gnral modre (entre 100 et 500 lments par mm9), mais aussi liquide clair
voquant une mningite virale ou une mningite tuberculeuse justifiant la mise en
culture de tout LCR et la pratique systmatique d'hmocultures. Les formes
septicmiques sont moins frquentes accompagnes ou non de localisations
mtastatiques. Il existe aussi de rares formes localises : oculaires, cutanes,
osseuses, pulmonaires ... surtout rencontres chez les sujets immunodprims ou,
pour les formes cutanes sans atteintes systmiques, chez les personnes en contact avec
des animaux infects.
La mortalit des listrioses en France est de l'ordre de 30 %, il en a t de mme
dans les pidmies observes rcemment dans le monde.
V - PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS DE VIRULENCE
L. monocytogenes est une bactrie multiplication intracellulaire et sa virulence
est lie sa possibilit de multiplication dans les macrophages. La bactrie produit une
hmolysine, toxine protique extra-cellulaire ayant une parent antignique avec la
streptolysine 0. Ltimolysine se lie au cholestrol et est responsable in vitro d'une
activit cytotoxique sur diverses cellules eucaryotes en culture et in vivo de lsions du
systme rticulo-endothlial et de l'effet ltal sur les animaux de laboratoire. Le rle
de l'hmolysine dans la virulence de L. monocytogenes tait suspect en raison de
l'absence de virulence des souches non hmolytiques.

126

Section III - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

Des tudes rcentes ont montr que l'hmolysine ou listriolysine est un facteur de
virulence majeur intervenant dans la croissance intracellulaire de L. monocytogenes.
La production d'hmolysine dans les vacuoles aprs phagocytose provoque la
destruction des membranes cytoplasmiques, des lysosomes, de la membrane des
vacuoles entranant la libration de fer dont la prsence stimule la croissance
bactrienne. D'autres produits pourraient jouer un rle dans la virulence tels la
phospholipase C et l'activit superoxide-dismutase. L'intemaline est une protine
exprime en surface de la bactrie qui favorise sa phagocytose.
A ce jour, seules deux espces : L. monocytogenes et L. ivanovii sont
naturellement (L.ivanovii pour les animaux) et exprimentalement pathognes.

VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
La nature du prlvement est variable selon l'atteinte clinique et l'ge du malade.
Chez le nouveau-n la bactrie peut tre recherche dans le liquide gastrique, le
mconium, le LCR, le sang, les prlvements priphriques ; chez la mre les
prlvements concernent le placenta, les lochies, le liquide amniotique.
L'hmoculture est aussi indique lors de toute infection inexplique chez la femme
enceinte. Dans les autres cas, la recherche est ralise au niveau du sang, du LCR, des
lsions cutanes. La recherche dans les matires fcales permet de dceler les
porteurs.
La mise en culture immdiate est souhaitable, mais si cela est ncessaire la
conservation est possible la temprature ambiante ou +4C en raison de la
rsistance de la bactrie. L'incubation 4C peut tre utilise pour enrichir le milieu
en Listeria (selles, enqutes pidmiologiques).
Des tentatives de diagnostic rapide par recherche d'antignes solubles ont t
menes par contre-immunolectrophorse ou ELISA ; les rsultats sont encore
dcevants : en ELISA pour le type 4b, si la spcificit est de 100 %, la sensibilit est
insuffisante car l'antigne est dtect dans seulement un quart des cas.
B - Examen direct
L. monocytogenes est un petit bacille Gram positif de 0,5 x 1-4 (im. Dans les
produits pathologiques, L. monocytogenes est habituellement sous forme de bacille
court et il existe des formes coccobacillaires en courtes chanes. Dans le liquide
cphalorachidien o les bactries sont habituellement peu abondantes
L. monocytogenes est intra ou extra-cellulaire. Des risques de confusion sont
possibles l'examen direct mais doivent tre vits (les erreurs les plus frquentes
sont : Corynebacterium, les streptocoques, voire Haemophilus si la dcoloration a t
trop importante).
Aprs culture en milieu liquide les bacilles peuvent tre plus longs et disposs en
palissade.
C - Caractres culturaux
L. monocytogenes pousse sur les milieux usuels ; la croissance est favorise par la
prsence de glucose (0,1 %), de srum (1 %) ou de sang (5 %). Le pH optimum est
de 7 - 7,4. La croissance est obtenue en arobiose ou en microarophilie. La
temprature optimale de culture est comprise entre 30 et 37C, les tempratures
limites de croissance sont de 1C et 45C. A + 4C, L. monocytogenes a la proprit

Chapitre VIII - Lislena

127

de se multiplier plus rapidement que de nombreuses espces et cette proprit est


utilise comme mthode d'enrichissement pour des produits contamins ou
pluri-microbiens (mthode de Gray). La culture est possible sur milieux hostiles
(hypersal, bili, au tellurite de potassium), sur glose Mac Conkey, mais pas en
prsence d'azide de sodium.
Sur glose nutritive (glose tryptose), aprs 18 heures 37C, les colonies sont
petites, arrondies, translucides, gris bleut. Elles prsentent une iridescence bleu- vert
caractristique lors d'un examen en lumire oblique (permettant de reprer les
colonies lors de culture de produits polymicrobiens).
Sur glose au sang (mouton, cheval, lapin), les colonies ont le mme aspect et sont
entoures d'une troite zone d'hmolyse parfois ne dpassant qu' peine le bord de la
colonie et rendue visible en dplaant la colonie. Le CAMP-test, utilis pour les
streptocoques du groupe B, permet d'tudier les souches de Listeria ayant une
hmolyse faible ou douteuse ; l'accentuation de l'hmolyse de S. aureus est observe
pour L. monocytogenes et L. seeligeri et celle de Rhodococcus equi pour
L. ivanovii (voir Tableau I). L. ivanovii produit habituellement une large zone ou de
multiples zones d'hmolyse. Les souches non hmolytiques sont considres comme
non pathognes.
Des milieux slectifs ont t proposs pour la culture partir de l'environnement
ou de produits pluri-microbiens ; ils contiennent des antibiotiques comme la colistine
ou l'acide nalidixique (40 mg/1).
Les diffrentes espces de Listeria sont des bactries mobiles. La mobilit est bien
exprime 25C, mais trs faible ou nulle 37C. Elle est recherche en milieu
liquide (culbutes et rotations l'examen microscopique) ou en milieu glose
(ombrelle distance de la surface) aprs culture 25C.
D - Caractres d'identification et pouvoir pathogne exprimental
Les principaux caractres d'identification de L. monocytogenes sont la
morphologie de la bactrie et l'aspect des colonies ; la mobilit 25C ; catalase
positive ; l'hydrolyse de l'esculine (raction rapidement positive, obtenue en
quelques heures donc important pour un diagnostic rapide de suspicion) ;
l'acidification du glucose et de la salicine, du rhamnose ; absence d'acidification du
mannitol, du xylose et de l'arabinose (tableau I).
L'analyse d'lectrophortique enzymatique a montr que les pidmies taient bien
dues au mme clone. Par ailleurs, une sonde correspondant au fragment d'ADN
codant pour le gne de l'hmolysine p est apparu comme strictement spcifique de L.
monocytogenes (Datta).
L. monocytogenes et L. ivanovii sont pathognes pour la souris par voie intrapritonale.
Le test d'Anton permet d'identifier les souches pathognes de L. monocytogenes.
L'introduction dans le sac conjonctival de l'il de lapin ou de cobaye de 2-3 gouttes
d'une suspension de bactries (prpare partir d'une culture de 18 heures, 3 gouttes
dans 5 ml d'eau distille) provoque une conjonctivite purulente en 2 5 jours gurie
par l'administration locale d'ampicilline.
E - Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel des diffrentes espces de Listeria est prsent dans le
tableau I.
Les principaux caractres permettant de diffrencier Listeria d'espces voisines
sont prsents dans le tableau II. Ces caractres concernent des bactries Gram
positif (morphologie exclue). Il convient de tenir compte dans un diagnostic

128

Section m - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

diffrentiel des circonstances d'isolement. Les confusions les plus frquentes sont
celles avec un streptocoque, une corynbactrie, ventuellement Haemophilus.
TABLEAU n
PRINCIPAUX CARACTRES DIFFRENTIELS DE BACTRIES QRAM POSITIF
(morphologie exclue)
Listeria
Coryn- Enterococcus
Erysipelothrix
Streptococcus
monocytogenes bactries faecalis
Lactobacillus rhusiopathiae Bacillus agalacaae
Mobilit
Granulations
mtachromadques
Spores
Catalase
Hmolyse
Nitrate rductase
Mannitol
Esculine
Ureasc
SH;
Test Anton

+(25C)

+
+
+
.
+

+
d
+(-)
-

-ou+

+
+
+
+

.
-

-ou+

+
-

+
. . .
-ou+
-

F - Classification : srotypes, lysotypes


II existe des Ag 0 et des Ag H qui permettent de dfinir des srovars. Un mme
srovar peut tre retrouv dans deux espces diffrentes (voir tableau 1 et diagnostic
bactriologique).
Les antignes somatiques (15 Ag 0 :1 XV) et flageiaires (5 Ag H : A E)
permettent de dfinir 16 types srologiques ou srovars (Paterson, Seeliger,
Donker-Voet) dans le genre Listeria. Ces srovars prsents dans le tableau III,
sont : srovar 1/2 (a, b et c) ; srovar 3 (a, b et c) ; srovar 4 (a, ab, b, c, d, e, f et
g) ; srovars 5, 6 et 7. A l'exception des souches du srovar 5 qui appartiennent
l'espce L. ivanovi, il n'y a pas de corrlation troite entre l'espce et le srovar. Les
espces L. grayi et L. murrayi sont apparentes entre elles mais n'ont pas de parent
avec les autres espces du genre Listeria, aussi a-t-on propos de les classer dans un
genre nouveau : Murraya.
Les srovars l/2a, l/2b et surtout 4b (65 70 % des souches) sont le plus souvent
rencontrs en France chez l'homme. Ces mmes srovars sont retrouvs chez l'animal
ainsi que les autres srovars plus rares.
En pratique, le typage, complment de l'isolement et de l'identification est ralis
par agglutination sur lame l'aide d'anti-srums spcifiques.
La lysotypie de L. monocytogenes est possible grce des lots de phages qui
permettent de typer 54 % des souches de srovar 1/2 et 77 % des souches de
srovar 4. Les phages ont une activit lytique spcifique de srovar dont la
dtermination doit prcder toute lysotypie. La lysotypie, largie aux cinq espces de
Listeria avec de nouveaux phages, n'a pas permis d'tablir de relation
phagovar-srovar-hte-origine gographique.
G - Diagnostic indirect

La recherche d'anticorps dirigs contre les antignes 0 et H des types 1 et 4b est


possible par agglutination lente en tube. La raction est comparable celle utilise
pour les Salmonella : agglutination 0 granuleuse, agglutination H floconneuse.
L'interprtation des rsultats devra toujours tenir compte du tableau clinique et du
contexte pidmiologique car il existe des communauts antigniques entre Listeria,
Staphylocoques et Entrocoques. L'lvation des anticorps agglutinants est souvent
tardive et mme un taux lev (> 1/320) n'est pas significatif, des taux levs tant
retrouvs chez des sujets sans antcdents de listriose.

Chapitre Vffl - Listeria

________________________129

TABLEAUffl
SROVARITS DE LISTERIA MONOCYTOGENES. MURRAYA GRAYI
ET ESPCES VOISINES
DESIGNAT10 N
ANTIGENES 0
PATERSON SEELIGER
DONKER VOET
1
2
1
4

Ltstenaspec

L grayi^sy sra)i)
(ssp murrayi)

l/2a
l/2b
l/2c
3a
3b
3<4.1
4b
4e
4d
4e
4f

II

A
A

(1111

il (lin
II fllll
n fiin
11

ANTIGENES H

(III)

(lin
(lin

iv

JV

rv

(III)
(111)

(vi
V
V

VI
VI

vn

v
(V) VI
v vi

vn

(iii)
(iii)

v vi
(V) vi

vn

(111)
(III)
(III)

ix

VII

dm
(III)
(ni)
(111)

1
6
7

A
A
IX
VIll

(VIH)

VD

(IX)

vni

VDl

x
x

XV

xi
XI

XII
XII
Xll

Xll

A
A
A
A
A
A
A
A
A
A

B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B

C
C

D '
D

C
C
C
C
C
C
C
C
C
C

XIV
XIV

Plus encourageant sont les rsultats obtenus en dosant les anticorps dirigs contre
la listriolysine 0 (LLO), mme si cette enzyme comporte une antignicit croise
avec streptolysine 0, pneumolysine et perfringolysine ; dans l'exprience de Berche :
par titrage en dot blot, les anticorps anti LLO sont retrouvs un titre > 1/100 chez
96 % des patients et 12 16 % des contrles.
Malgr ces progrs rcents, l'isolement des Listeria reste le meilleur moyen de
diagnostic.
VII - AUTRES ESPCES
Les autres espces de Listeria sont elles aussi ( l'exception de L. grayi isole chez
le seul chinchilla) largement distribues dans la nature. L. ivanovii est hmolytique et
pathogne chez l'animal (ovins) et a t rarement rencontre chez l'homme.
L. innocua et L. welshimeri ne sont pas hmolytiques et n'ont pas de pouvoir
pathogne connu. L. seeligeri est faiblement hmolytique et dnue de pouvoir
pathogne exprimental, mais un cas de mningite humaine chez un sujet sans dficit
immunitaire a t dcrit. Ces espces sont prsentes dans le tableau I.
VIII - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
L. monocytogenes est une espce sensible aux antibiotiques efficaces sur les
bactries Gram positif. Les principaux antibiotiques actifs sont les bta-lactamines
avec une bonne activit des pnicillines, surtout ampicilline, et une mauvaise activit
des cphalosporines en particulier celles de troisime gnration. Sont aussi actifs, les
aminosides (surtout gentamicine et tobramycine), les ttracyclines, l'rythromycine,
le chloramphnicol. Les quinolones de seconde gnration ont une activit rduite sur
L. monocytogenes. Des rsistances ont t rencontres vis--vis des pnicillines, de
l'rythromycine, de la rifampicine et du sulfamthoxazole - trimthoprime.
Le traitement de choix est l'association ampicilline + aminoglycoside qui permet
d'avoir in vitro le meilleur effet bactricide.
Il n'existe pas de vaccin permettant de confrer une protection tant chez l'homme
que chez l'animal. Aussi la prvention repose essentiellement sur des mesures
individuelles pour la contamination directe et la surveillance de la qualit des denres
alimentaires, autant de mesures difficiles observer en raison de la distribution de la
bactrie dans la nature et sa rsistance.

E
E

130

Section III - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

Il est recommand aux femmes enceintes et aux immunodprims d'viter


l'ingestion de vgtaux crus, de lait cru ou mal pasteuris ainsi que des fromages frais
ou pte molle.

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Chapitre IX
ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
HISTORIQUE
E. rhusiopathiae a t isol par Koch en 1878 et dcrit par Pasteur et Thuillier en 1882 comme
tant la bactrie responsable de la maladie rouge du porc, maladie transmissible contre laquelle ils
prparent un vaccin vivant attnu. Rosenbach, en 1884, a isol chez l'Homme, partir de lsions
cutanes, une bactrie identifie comme celle dcrite par Pasteur et Thuillier. La maladie humaine a t
dcrite par Baker la fin du sicle. La mise au point du srum anti-rouget ds 1891 et de vaccins avec
des bactries vivantes virulentes ou attnues ont t, avant l're des antibiotiques, des moyens de
lutte trs efficaces contre la maladie chez l'animal (le porc plus particulirement).

1 - CARACTRES GNRAUX DU GENRE


E. rhusiopathiae est la seule espce du genre Erysipelothrix. Il s'agit d'un bacille
fin, droit ou lgrement incurv, de taille variable : 0,2-0,4 x 2,5 [im de long pour la
forme courte , mais pouvant se prsenter sous forme de longs filaments de
plusieurs dizaines de prn. Les bactries sont non sporules, non capsules, immobiles,
Gram positif, aro-anarobies facultatives et ngatives pour les tests catalase et
oxydase. Elles prsentent une faible activit fermentative.
Ce genre gntiquement homogne (G+C plOO entre 36-38) fait partie des
bactries Gram positif non sporules de forme rgulire comme d'autres genres,
Lactobacillus, Listeria, pouvant tre rencontrs chez l'homme.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
E. rhusiopathiae est une bactrie ubiquitaire largement distribue dans la nature.
Elle peut tre isole chez les mammifres, les oiseaux et les poissons. Le porc (30
50 % de porteurs sains) est probablement l'espce la plus frquemment touche
(rouget du porc), mais des pizooties peuvent aussi atteindre d'autres espces
animales, mammifres domestiques et sauvages, oiseaux d'levage. Chez les poissons,
la bactrie peut tre isole dans le mucus recouvrant la surface du corps, mais ne
provoque pas d'infection.
La bactrie est aussi prsente dans l'eau et le sol o elle semble persister plusieurs
annes, performance remarquable pour une bactrie non sporule et en fait une
bactrie tellurique . De mme, la bactrie persiste plusieurs annes dans les
cadavres d'animaux et plusieurs mois dans les viandes fumes et sales.

132

Section m - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

La contamination humaine survient aprs contact avec des animaux infects. La


maladie est avant tout professionnelle, lors de manipulation d'animaux ou de carcasses
de porcs, de volailles, de poissons et donc observe chez des vtrinaires, bouchers,
employs d'abattoirs, mais aussi leveurs et pcheurs. La porte d'entre cutane, au
niveau des mains, est la plus frquente. Les portes d'entre buccale et digestive sont
beaucoup plus rares.
III - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
E. rhusiopathiae est l'agent du rouget du porc, maladie aigu septicmique avec
des manifestations cutanes et articulaires ou subaigu et chronique avec des
localisations l'endocarde et aux articulations.
Chez l'homme, la forme la plus frquente est la forme cutane localise ou
rysiplode de Baker et Rosenbach. Aprs une incubation courte de 2-3 jours, le
point d'inoculation (petite plaie, excoriation) est le sige d'une zone rythmateuse,
chaude, sensible, prurigineuse, donnant une impression de tension et de brlure. Cette
zone s'tend progressivement, donnant un placard rouge vineux, lgrement en relief,
mais plus clair et affaiss en son centre, bord par un bourrelet priphrique plus
violac. La lsion localise la main peut concerner toute la face dorsale de la main et
est accompagne d'adnopathies pitrochlennes et axillaires. Il n'y a jamais de
suppuration et la gurison spontane peut tre observe en quelques semaines.
Les formes septicmiques sont rares, survenant d'emble ou aprs une forme
cutane. Elles sont le plus souvent associes une endocardite ou une arthrite
septique et surviennent chez des sujets prdisposs. Les autres localisations
(pulmonaires, mninges, pleurales) sont rares galement.
Certains produits labors par E. rhusiopathiae sont susceptibles de jouer un rle
dans la virulence du germe tels que hyaluronidase et neuraminidase.
IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le diagnostic direct sera envisag, le diagnostic indirect ayant un intrt limit.
A - Les produits pathologiques
L'hmoculture est le prlvement essentiel lors de septicmie. Dans la forme
cutane, s'il y a une phlyctne, on ensemence le liquide ; si la lsion est sche, la
bactrie est localise au niveau du bourrelet dans les couches dermo-pidermiques et
l'isolement du germe est difficile. Pour avoir les meilleures chances d'isoler la
bactrie, il faut raliser un prlvement au bistouri au niveau du bourrelet (cte de
melon, sans faire saigner).
Le germe peut aussi tre isol partir du liquide articulaire ou du LCR chez
l'homme.
Chez les animaux vivants, l'isolement se fait partir d'hmocultures. A partir
d'animaux morts, il faut utiliser des milieux d'enrichissement supplments avec des
antibiotiques ou des inhibiteurs des autres bactries.
B - Examen direct
L'examen microscopique est rarement positif sur la biopsie cutane. En culture,
E. rhusiopathiae est un bacille droit ou lgrement incurv, Gram positif,
immobile, non capsul, non sporul. De grandes variations de taille sont observes :

Chapitre K - Erysipelothrix rhustopatluae

133

0,2-0,3 x 1 5 )J.m dans les cultures jeunes et filaments de plusieurs dizaines de [im
dans les cultures ges. Sous forme de longs filaments, il prend l'aspect de touffes de
cheveux (d'o une partie de son nom : thrix).

C - Culture
La culture est favorise par la prsence de glucose ou de srum et par un pH
lgrement alcalin. E. rhusiopathiae est aro-anarobie facultatif, plus volontiers
micro-arophile lors de l'isolement.
Il existe une forme S et une forme R. La forme S correspond aux formes courtes et
donne des colonies fines (1 mm en 24-48 heures), lisses, bombes, brillantes,
transparentes, bords nets, devenant opaques aprs plusieurs jours. Les longs
filaments correspondent la forme R qui donne des colonies plates, opaques, surface
mate et rugueuse, bords irrguliers (colonies de Bacillus anthracis en miniature). La
dissociation des colonies dans les deux sens peut tre observe.
Sur glose au sang les colonies provoquent une hmolyse de type alpha parfois
intense, mais l'hmolyse n'est jamais de type bta.
La temprature optimale de culture est de 30-37C, mais la culture est possible
entre 5 et 42C.
Le germe pousse lentement et faiblement en milieu usuel, sa croissance est
favorise par l'addition de sang, de srum, d'ascite ou de glucose.
D - Identification - Pouvoir pathogne exprimental
Dpourvu d'oxydase et de catalase, ce genre bactrien a une faible activit
mtabolique.
Le glucose et le lactose sont acidifis sans production de gaz ; le rhamnose, le
saccharose, le mannitol et l'esculine ne sont pas modifis. Il n'y a pas de production
d'indole en eau peptone et les nitrates ne sont pas transforms.
La bactrie dpourvue d'urase, produit lentement de l'H^S sur milieu au
sous-actate de plomb ou sur milieu de Kligler-Hajna. En glatine sur piqre
profonde, la culture de E. rhusiopathiae donne une image en cure-pipe
caractristique, sans liqufaction de la glatine ( 22-25C)
Deux espces, la souris et le pigeon sont particulirement sensibles l'infection
exprimentale. Chez la souris l'injection par voie intrapritonale ou sous-cutane de
0,1 ml d'une culture de 24 heures provoque la mort en 24-48 heures. La bactrie est
retrouve au niveau de tous les organes (foie, rate... et est particulirement visible sur
les dcalques de rein) et dans le sang du coeur.

E - Diagnostic diffrentiel
E. rhusiopathiae est une bactrie rarement rencontre en bactriologie mdicale
courante. Le diagnostic diffrentiel n'en mrite que plus d'attention. Plusieurs espces
de bacilles Gram positif non sporuls doivent tre envisags (Corynebacterium,
Lactobacillus, Listeria) et mme cocci Gram positif (Streptococcus). Un tableau
prsentant les principaux caractres diffrentiels entre ces espces se trouve au
chapitre Listeria . Les caractres prendre en compte, outre la morphologie et le
type respiratoire sont : la catalase, l'oxydase, les tempratures de croissance, la
culture sur milieux enrichis ou non, l'hydrolyse de l'esculine, la production d'H^S, la
mobilit, la culture en milieu acide (MRS), le mtabolisme glucidolytique et
protoly tique.
Le pouvoir pathogne exprimental chez la souris ventuellement avec un test de
protection par le srum spcifique peut complter l'identification et le diagnostic
diffrentiel.

134

Section ffl - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

F - Classification - Srotypes
Des antignes thermolabiles spcifiques d'espce et thermostables spcifiques de
type ont t identifis. Les antignes spcifiques de type sont de nature
polysaccharidique et permettent de dfinir 22 srotypes (srovars). Les srotypes 1 et
2 sont les plus frquents.
Il existe au moins un antigne de groupe et, chez certaines souches, un antigne
vaccinant et un antigne hmagglutinant ont t dcrits.

V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Le traitement repose sur l'antibiothrapie ; la pnicilline est l'antibiotique de
choix. Les souches sont sensibles aux ttracyclines, aux macrolides, au
chloramphnicol, la streptomycine.
Dans les formes svres (septicmie, endocardites) une assocation est
recommande : pnicilline G / streptomycine ou ampicilline / gentamicine. Le
traitement doit tre prolong plus d'un mois ; les rechutes ne sont pas exceptionnelles.
La prophylaxie se limite aux prcautions observer par ceux qui, par leur profession
sont en contact avec des animaux malades ou porteurs de germes ou avec des produits
d'origine animale susceptibles d'tre contamins par le bacille du rouget.

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Chapitre X
BACILLUS
GNRALITS
Le genre Bacillus comprend des bactries en forme de btonnets, gnralement
mobiles, sporognes. Ces bacilles sont Gram positif, arobies stricts ou anarobies
facultatifs.
Le genre Bacillus comprend une vingtaine d'espces, mais on s'intresse
essentiellement B. anthracis, en raison de son pouvoir pathogne (animaux,
homme) et B. cereus (intoxication alimentaire).
Nanmoins, depuis quelques annes, de nombreuses publications rendent d'autres
espces de Bacillus responsables d'infections chez les immunodprims (bactrimies,
mningites, mningo-encphalites, pneumonies, endocardites).
1 - CLASSIFICATION ET NOMENCLATURE
Les espces du genre Bacillus sont classes sur leur morphologie et la position de
leurs spores. Cette classification divise le genre Bacillus en 3 groupes :
- Groupe 1 Bacilles spores ne dformant pas le corps microbien,
- Groupe 2 Bacilles spores dformantes, ovales,
- Groupe 3 Bacilles spores dformantes, rondes.
A l'intrieur de ces groupes, les espces et les varits se distinguent par des
caractres morphologiques et physiologiques.

136

Section III - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

II - PRINCIPAUX CARACTRES DU GENRE BACILLUS


A - Morphologie
Mobile par ciliature pritriche,
contrler partir d'un bouillon
(B. anthracis est toujours immobile).
La coloration de Gram thoriquement positive peut tre ngative (le
groupe 1 garde mieux la coloration).
La coloration simple la fuchsine
dilue permet de mieux apprcier les
formes, les dimensions, la prsence de
vacuoles cytosplasmiques dues des
inclusions lipidiques.
Les Bacillus sont rarement capsuls, sauf B. anthracis dans certaines conditions.
Une glose sans peptone est le milieu le plus favorable la sporulation. La spore
mre est ovale ou ronde. Son diamtre est infrieur ou suprieur celui du bacille. Sa
localisation est centrale, paracentrale, subterminale ou terminale. Dans certaines
espces il existe des inclusions parasporales. Parfois on note la prsence de cristaux de
protines.
La rsistance aux agents physico-chimiques est faible pour les formes bacillaires,
facilement tues par le vieillissement et la chaleur (1 h 55C) et les antiseptiques.
Elle est plus leve pour les spores (40 mn 120C). B. subtilis compte parmi les
plus rsistants.
B - Caractres culturaux
La plupart des espces se dveloppent mieux 28-33C qu' 37C, mais beaucoup
d'espces tolrent des diffrences thermiques marques.
Les dterminations des tempratures seuil de croissance sont ralises sur glose
inclines incubes au bain marie.
Les milieux de culture usuels permettent la croissance de la plupart des espces du
genre Bacillus.
Les espces ont chacune leurs exigences propres et souvent relativement
homognes : utilisation d'azote ammoniacal pour les uns, des acides amins pour les
autres, etc...
Les milieux favorables ou hostiles utiles pour l'identification sont :
- glose nutritive pH 6,
- pomme de terre : culture ou non,
- bouillon hypersal.
C - Caractres biochimiques gnraux
Mtabolisme respiratoire
catalase (+), oxydase ()
arobies stricts ou anarobiose facultative suivant les espces.
Nitrate rductase
Elle est prsente ou non suivant l'espce.
Attaque des hydrates de carbone
En milieu complexe, l'acidification est souvent masque. Il faut donc employer un
milieu minral glose (milieu de Smith, Gordon, Clark), enrichi d'extrait de levure.

Oupiire X- Bacillus

137

L'acidification ou non du glucose, arabinose et xylose suffisent gnralement pour


l'identification.
Production d'actone (actyl-mthyl-carbinol)
Sa production sur le milieu usuel de Clark et Lubs n'est pas toujours bonne. Il vaut
mieux utiliser un milieu glucose, pepton sans phosphate. La temprature favorable
la production varie suivant les espces (32C, 37C et 45C).
Autres caractres tudier
- Hydrolyse de l'amidon, de la casine, de la glatine,
- Hydrolyse de la lcithine ; B. subtilis possde une phospholipase qui hydrolyse la
lcithine en diglycride et phosphorylcholine (opacification). Souvent, la raction
est R (= restreinte), c'est dire trs localise sous la culture. Il faut donc parfois
enlever les colonies pour la mettre en vidence.
- Indole : rarement positive.
- Urase.

BACILLUS ANTHRACIS
HISTORIQUE
B. anthracis est responsable du charbon , connu depuis l'antiquit.
1823 :
Barthlmy procde la premire transmission exprimentale
des moutons.
1848 - 1850 :
Rayer et Davaine dclent dans le sang charbonneux des
petits corps filiformes .
1860
Delafond ralise la culture de la bactrie.
1880
Pasteur, Roux et Chamberland attnuent la bactrie par la chaleur.
1881
Exprience de Pouilly-Le-Fort : Pasteur prouve l'efficacit de son vaccin
anti-charbonneux.

1 - HABITAT
La spore confre une trs grande rsistance dans les milieux extrieurs. Ce sont
des germes telluriques mais que l'on rencontre aussi dans l'eau et dans l'air.
B. anthracis est largement distribu dans le monde. Les animaux malades dissminent
le germe ; le sol constitue le rservoir (champs, tables, prs) ; les cadavres et les
produits d'origine animale (peaux, poils, os,...) participent la pollution des terrains
et peuvent contaminer l'homme.
II - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie et structure
Gros bacille (5-6 |iim x 1 |n.m). Immobile (diffrent des autres Bacillus).
Dans les produits pathologiques, il se prsente sous forme de courtes chanettes.
En culture : chanes longues en canne de bambou
Gram positif. Extrmits carres.

138

Section m - BACILLES A GRAM POSITIF AROBIES

1. La capsule
Les souches virulentes de B. anthracis sont capsules. La capsule n'est produite in
vivo ou en culture que dans certaines conditions (sang, srum, bicarbonate de sodium,
CO;). Les souches non-capsules sont avirulentes.
2. La spore.

Elle est ovode, non dformante. B. anthracis appartient au groupe 1.


La sporognse se fait en prsence d'O^, entre 18C - 42C et en atmosphre
humide, dans des milieux pauvres, sans peptone.
B - Caractres culturaux
B. anthracis se dveloppe bien sur milieux usuels.
Anarobie, il prfre la prsence d'oxygne. Temprature optimum : 30C 35C (15C - 43C) ; pH 7 - 7,4 (6 - 8,5).
Sur glose nutritive incline, les colonies sont R contours irrguliers. Sur glose
au srum, les colonies sont S (en raison de la production d'une capsule).
En bouillon ordinaire et en eau peptone : formation de flocons au fond du tube
avec surnageant clair.
C - Caractres biochimiques
1. Pouvoir protolytique
II est peu marqu.
La liqufaction de la glatine en culot, aprs piqre est lente.
Elle donne un aspect en sapin renvers .
Le lait est coagul lentement et digr lentement.
Srum liquide : glification puis liqufaction.
Srum coagul : digestion lente.
L'hmolyse est lgre et apparat lentement.
2. Pouvoir glucidolytique

II fermente : glucose, maltose, saccharose, lvulose, trhalose et dextrine.


Lactose (-), galactose (-), arabinose (-).
Les autres sucres sont attaqus de manire inconstante.
3. B. anthracis ne possde nipnicillinase, ni urase.
Il est HyS (-). Les nitrates sont rduits en nitrites.
D - Produits labors
B. anthracis labore la toxine charbonneuse. C'est une toxine de nature protique,
qui est compose de 3 protines distinctes : le facteur 1 = facteur dmatogne
(adnylate-cyclase), le facteur II = antigne protecteur, le facteur III = facteur ltal
(PM = 82 000).
Les facteurs II et III doivent tre associs pour entraner la mort de la souris, du
rat ou du cobaye. L'injection intradermique des facteurs 1 et II entrane des lsions
cutanes chez le cobaye et le lapin.

Chapitre X-Bacillus

139

L'action toxique des diverses souches peut varier suivant la production respective
de ces 3 facteurs, et ainsi, certaines souches sont trs dmatognes et d'autres peu.
La production de la toxine rpond un dterminisme plasmidique.
E - Structure antignique
1. La capsule
Elle est polypeptidique et intervient dans la virulence de la bactrie. Elle empche
la phagocytose, inhibe le pouvoir bactricide du srum et rend le sang incoagulable.
Les anticorps anticapsulaires ne sont pas protecteurs chez l'homme.
2. Les antignes somatiques
Ifs peuvent tre tudis par raction de prcipitation (raction d'Ascoli).
3. La toxine
Elle provoque la formation d'anticorps neutralisants. Il existe des communauts
antigniques entre B. anthracis et certains autres Bacillus, mises en vidence par
immunodiffusion (ex. avec B. subtilis, B. megaterium et B. cereus).
F - Lysotypie
B. anthracis est sensible diffrents bactriophages. La lysotypie peut tre utilise
dans le diagnostic diffrentiel entre B. cereus et B. anthracis :
- phages du groupe A
actifs sur B. anthracis, inactifs sur B. cereus
- phages du groupe AC actifs sur B. anthracis et B. cereus
- phages du groupe C
inactifs sur B. anthracis, actifs sur certains B. cereus.
III - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A - Chez les animaux
On distingue des formes subaigus, aigus et suraigus. Le charbon peut tre
interne ou plus rarement externe . Les formes cliniques varient suivant les
espces animales :
Mouton : forme suraigue (mort en quelques heures)
Cheval et Boeuf : forme aigu (souvent fatale en 1 2 jours)
Porc : charbon externe forme subaigu (oedme de la gorge).
Dans le charbon interne animal, les lsions macroscopiques sont celles d'une
septicmie. Le sang est noir, poisseux, incoagulable ; on observe une splnomgalie
et une hmaturie. Dans le charbon externe, on note une tumeur centre sur un paquet
ganglionnaire.
Les lsions microscopiques sont reprsentes par une accumulation de bacilles
dans les capillaires.
B - Chez l'homme
7. Charbon externe
Le charbon est rarement rencontr chez l'homme en France, mais on estime qu'il y
a au niveau mondial chaque anne entre 20 000 et 100 000 cas de charbon (Afrique,
Asie surtout).

140

Section m - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

La lsion typique est la "pustule maligne", qui sige au point de pntration du


bacille (main, bras, face).
Cette papule rythmateuse volue vers une vsicule, puis un escarre noirtre lui
succde. L'volution est le plus souvent favorable. Trs rarement, il y a apparition
d'un oedme malin envahissant.
Le charbon cutan est une maladie professionelle (fermiers, vtrinaires,
bouchers, mgissiers...).
2. Le charbon interne
II est rare. Il peut prendre diffrentes formes :
- la forme pulmonaire : par inhalation de poussires aprs contact avec de la laine,
- la forme gastro-intestinale : aprs ingestion de viande contamine,
- la mningite charbonneuse.
Ces formes ont un pronostic beaucoup plus sombre et conduisent souvent la
mort, parfois avant d'avoir instaur une thrapeutique efficace.
IV - POUVOIR PATHOGNE EXPRIMENTAL
',

Le cobaye est trs sensible B. anthracis. Aprs inoculation, la mort survient en


deux jours environ.
V - PATHOGNIE ET IMMUNIT
Aprs pntration dans les tissus, les spores germent et donnent naissance des
bacilles qui s'encapsulent, se multiplient et pntrent dans les ganglions lymphatiques
affrents. Cette rtention ganglionnaire est temporaire puis les bacilles passent alors
dans le sang (bactrimie). La rate fixe les bacilles. Lorsque sa capacit de fixation est
dpasse, les bacilles se dversent massivement dans le sang et s'y multiplient
(septicmie tardive).
La mort est due l'action de la toxine charbonneuse. L'injection de toxine
charbonneuse au cobaye produit des troubles analogues.
Aprs la gurison, le sujet possde des anticorps protecteurs induits par le
facteur II. Les souches non-capsules, de virulence modre, produisent de la toxine
et sont vaccinantes.
VI - PIDMIOLOGIE
Le charbon existe pratiquement dans toutes les parties du monde, mais surtout en
Asie et en Afrique. Il existe des fluctuations saisonnires de l'incidence de la maladie
avec un maximum en t, notamment durant les ts chauds et secs.
A - Les matires virulentes
Ce sont principalement les animaux malades et leurs produits de scrtion et
d'excrtion.
Les cadavres sont des sources de bacilles. La virulence des cadavres non autopsis
disparait en quelques jours car la spore ne peut pas se former.
Peaux, poils, crins, laine sont dangereux pour l'homme.
Sang, muscles, os (farines, poudres) sont dangereux pour l'animal et l'homme.

Chapme X - Bacdtus

141

Le sol souill est un rservoir important et permanent (80 ans).


Les spores enfouies peuvent tre ramenes en surface par les vers de terre ou les
inondations.
B - Rceptivit
Les espces animales n'ont pas la mme rceptivit. Par ordre dcroissant de
rceptivit, on trouve les herbivores, les omnivores, les carnivores, les oiseaux.
Chez l'homme, la profession est dterminante. Le charbon est une zoonose
professionnelle (tanneurs, bouchers, dockers).
C - Modalit de la transmission
7. Infection des animaux
Elle se fait essentiellement par voie digestive (ingestion d'herbes, de fourrages, de
viandes pollues).
Il y a donc des possibilits de contamination locale (prs, champs maudits) ou
distance (transmission par oiseaux). Le commerce de poudre d'os importe de pays o
le charbon est frquent (Inde) peut amener l'apparition du charbon animal dans des
rgions indemnes.
2. Infection de l'homme
Elle se ralise par voie cutane. Elle atteint : leveurs, vtrinaires, ouvriers
d'abattoirs et d'quarrissage, bouchers, tanneurs, dockers. En dehors de cet aspect
professionnel, il peut survenir une contamination accidentelle (ingestion de viande
provenant d'animaux malades).
VII - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
II est souvent orient par l'pidmiologie : rgion (animaux) ou profession
(homme).
A - Prlvements
1. Animal
- Fragments d'organes,
- Os long,
- Os broys, aliments composs, peaux,...
2. Homme

- Prlvement de lsion ou de pustule,


- Sang.LCR...
B - Examens bactriologiques
1. Frottis de sang ou d'organe
Prsence de bacilles volumineux, en petites chanes.
A la coloration de Gram, B. anthracis apparat comme de grands bacilles, bouts

142____________________________________Section m - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

plats (3-5 u.m / 1-1,25 u.m). Il apparat comme de courtes chanettes dans les
chantillons biologiques. Les spores sont rarement prsentes.
9

2. Culture
al Prlvement monomicrobien
Milieux usuels (bouillons d'hmoculture, glose au sang...)
bl Prlvement polymicrobien
Avec des prlvements polymicrobiens (ex. aliments composs...) on slectionne
les spores de B. anthracis par chauffage 80C, 5 mn avant l'ensemencement.
Milieux slectifs
- Milieu de Pearce et Powell : glose nutritive 40 u.g/ml d'hmatine et 60 u.g/ml
de lysozyme, incube 40C.
- Milieu de Knisely : glose l'extrait de coeur 30 U/ml de polymyxine,
^40 u.g/ml de lysozyme, 300 u.g/ml d'EDTA et 40 u.g/ml d'actate de thallium.
En culture, les chanes sont plus longues (cannes de bambous). Prsence d'une
spore centrale subterminale non dformante.
Sur glose au sang, on observe des colonies non hmolytiques. Les colonies sont du
type R sur glose au sang, TSA ou glose nutritive, en forme de tte de mduse .
Elles sont non-capsules.
La sub-culture doit tre faite sur un milieu contenant 0,5 % de bicarbonate de
sodium et incube dans 5 % de CO^. Les souches virulentes produisent alors une
capsule, et les colonies deviennent muqueuses. Cette formation de capsule est
favorise par addition au milieu de 0,7 % de srum-albumine bovine.
Des anticorps fluorescents peuvent tre utiliss pour dtecter les bacilles
encapsuls directement dans les tissus, sur les cultures, ou sur un frottis sanguin. (Les
anticorps monoclonaux et polyclonaux anti-capsule sont disponibles au CDC).
On peut identifier directement les colonies de B. anthracis sur la glose. Un
anticorps anti-toxine (Facteur II) est dpos dans un puits 5 mm d'une colonie
suspecte. Aprs une nuit 4C on observe une bande de prcipitation entre la colonie
et l'immunsrum.
B. anthracis peut galement tre identifi l'aide de galeries d'identification
miniaturises prtes l'emploi.
C - Diagnostic diffrentiel avec les autres Bacillus
1. L'un des lments de base est le caractre de mobilit.
B. cereus et B. thuringiensis sont mobiles. B. anthracis est immobile.
2. B. anthracis est sensible la pnicilline, pas les autres Bacillus
3. La vitesse d'hydrolyse du para-nitro-phnyl-glucopyranoside ou maltoside
par B. anthracis est augmente par la prsence dans le milieu de 1 % de Triton
X-100, alors qu'elle est retarde pour B. cereus, B. mycoides ou B. thuringiensis.
4. La sensibilit au bactriophage gamma
Seul B. anthracis y est sensible.
Le diagnostic diffrentiel entre B. anthracis et B. cereus peut tre complt par
les caractres suivants :

ChapilieX-fiacifli______________________________________________________143

TABLEAU 1

Mobilit
Capsule (in vivo)
Colonies sur glose-srum
Glatine
Lait toumesol
Lcithinase
Hmolyse
Salicine
Pnicilline
Sensibilit aux phages
Dose ltale pour le cobaye

B. anthracis

+
S
digestion lente
coagulation lente

-ou
- ou lentement +
sensible
AetAC
faible dose suffisante

B. cereus
+
R
digestion rapide
coagulation rapide
+++
+++
rapidement +
rsistant
ACetC
forte dose ncessaire

E - Inoculation l'animal
Le pouvoir pathogne exprimental est prcieux pour apporter un diagnostic de
certitude. On utilise le cobaye (600 g), dont on rase les flancs et sur lesquels on fait des
scarifications. Le prlvement (polymicrobien, c'est dire : aliments composs,
morceau de cadavre,...) est alors dpos sur la peau.
Lorsque le prlvement est monomicrobien (tude d'une souche), l'injection se fait
par voie sous-cutane.
L'animal meurt dans une attitude naturelle, on recherchera le bacille du charbon
sur des frottis d'organes (rate).
F - Diagnostic indirect
1. Raction d'Ascoli
On rvle les antignes polysaccharidiques thermostables de B. anthracis dans un
prlvement par une raction de prcipitation avec un srum anti-charbonneux.
Technique : Le fragment d'organe est broy au mortier avec 5 10 fois son poids
d'eau physiologique, chauff 100C pendant 5 minutes et filtr. Dans un capillaire
on dpose du srum anti-charbonneux, puis le filtrat sans mlanger. Un prcipit se
forme l'interface lorsque la raction est positive.
2. Recherche d'anticorps anti-Bacillus
Chez les convalescents du charbon par prcipitation ou fixation du complment

3. Allergie
On peut mettre en vidence un tat d'allergie B. anthracis par injection
intra-dermique de 0,1 ml d'anthraxine . On observe une raction locale au bout
de 24 heures.
VIII - TRAITEMENT
Animal : pnicilline
Homme : pnicilline + srothrapie dans les cas graves. Les rsistances la
pnicilline sont exceptionnelles.
Streptomycine et ttracyclines ont t proposes.
En cas d'oedme malin ou de "charbon interne" la pnicilline G doit tre
administre fortes doses (20 millions UI/j chez l'adulte).

144

Section H! - BACILLES GRAM POSITIF AROBIES

IX - PROPHYLAXIE
A - Prophylaxie sanitaire
Elle est difficile et illusoire en raison de la persistance des spores dans les terres
pollues. On peut simplement essayer de ne pas crer de nouvelles zones dangereuses
en surveillant les importations d'animaux et de produits d'origine animale en
provenance de pays ou de rgions infects, ou en les traitant par diffrentes techniques
(chaleur, rayons gamma, sulfure de sodium). En rgion infecte, on doit dtruire les
cadavres d'animaux charbonneux par incinration ou enfouissement dans des fosses
contenant de la chaux vive. La prophylaxie de la maladie humaine est lie celle de la
maladie animale.
^ B - Prophylaxie mdicale
Chez l'animal, la prophylaxie du charbon repose sur l'injection annuelle d'une
suspension de spores d'une souche attnue non-capsule de B. anthracis en prsence
d'adjuvant.
Chez l'homme, les essais de vaccination n'ont pas dpass le stade exprimental.
Le succs de la lutte contre le charbon animal repose sur une vaccination
rgulirement applique aux espces sensibles en zone pollue, associe des mesures
sanitaires de destruction des cadavres en cas d'apparition de la maladie. Cette maladie
figure en France dans la liste des maladies animales rputes contagieuses et dans la
liste des maladies professionnelles indemnisables pour les professions exposes.

BACILLUS CEREUS
GENERALITES
Bacillus cereus appartient au Groupe 1 du genre Bacillus. Gram (+),
aro-anarobie facultatif, mobile (), nitrate (+), catalase (+), mannitol (-) (cf.
B. anthracis). Il cultive entre 10 et 45C avec un optimum 30-35C (voir caractres
gnraux du genre Bacillus).
Ce germe est largement rpandu dans la nature, dans l'air et le sol, il peut
contaminer les aliments par ses spores.
B. cereus est responsable d'intoxications alimentaires aprs prolifration massive
du germe dans un aliment contamin.
Deux types d'intoxication sont dcrits :
- Le premier type, correspondant la production d'entrotoxine in vivo,
ressemble une toxi-infection due Clostridium perfringens : aprs une
incubation de 8 16 h, il apparat une diarrhe profuse, accompagne de
douleurs abdominales, de nauses. Les symptmes rgressent en 24 h.
- Le deuxime syndrome, correspondant l'ingestion d'entrotoxine prforme
dans l'aliment, est caractris par des vomissements trs violents : l'incubation
peut tre courte (30 mn 5 h). La rgression des signes cliniques est galement
rapide.

Chapitre X - Bacillus

145

I - TOXINES ET ENZYMES SCRTES


B. cereus produit des toxines et des enzymes varies, des hmolysines dont l'une
d'elle est la crolysine, des protases, des phospholipases. Les enzymes expliquent le
caractre fulminant de certaines infections occulaires dues B. cereus.
B. cereus produit galement des toxines plus spcifiques quant leur action sur le
tube digestif.
A - Une entrotoxine protique de 50 kDa, encore appele
toxine diarrhigne .
Cette toxine agit directement sur le tractus digestif. Elle modifie la permabilit
vasculaire et provoque une accumulation liquidienne dans la lumire intestinale. Elle
possde une action ncrotique et une action cytotoxique. Elle est antignique et
thermolabile.
B - Une toxine, encore appele toxine mtisante de 5 kDa
Elle n'est pas antignique et thermostable. Sa production serait caractristique de
certaines souches, lie au stade de la sporulation et non produite au del de 40C.
II - RISQUES D'ORIGINE ALIMENTAIRE
A - Les sources de germes
B. cereus est un saprophyte de l'homme et de l'animal. Il est frquent dans le sol,
sur les vgtaux, les pies, les crales (particulirement le riz).
B - Aliments incrimins
De nombreux aliments peuvent tre l'origine des intoxications : viandes,
lgumes crus ou cuits, prparations base de viande et de vgtaux, pasta, sauces
(sauces tomates instantanes), soupes, laits, crme la vanille, pures de pomme de
terre dshydrates (consommes aprs une conservation plus ou moins longue). Dans
le cas de syndromes diarrhiques, les taux de contamination des aliments par
B. cereus sont voisins de 107 109 germes/gramme.
Cette multiplication des germes est due des conditions de conservation
inadaptes. Le riz prpar l'avance, rchauff une temprature trop basse pour
tuer les spores, aprs une priode de conservation temprature ambiante pouvant
atteindre 2 3 jours est considr comme l'aliment caractristique l'origine de
vomissements (saison chaude, cuisine orientale).
A noter qu'en France, sur 611 pisodes d'intoxications alimentaires identifis en
1989, B. cereus n'a t identifi qu'une fois, mais sa place dans cette pathologie est
srement sous estime. Elle reprsente nanmoins 5 % des cas d'intoxications
alimentaires aux USA.
III - DIAGNOSTIC
L'isolement de B. cereus dans les selles n'est pas suffisant.
Le diagnostic bactriologique est bas sur la numration des germes dans l'aliment
et sur l'identification de l'espce B. cereus.

146

Section III - BACILLES A GRAM POSITIF AROBIES

Les milieux de dnombrement et d'isolement utilisent les proprits les plus


caractristiques de la bactrie : proprits hmolytiques, prsence d'une glatinase,
d'une lcithinase, rsistance la polymyxine, absence d'action sur le mannitol. Ces
proprits sont utilises conjointement dans un milieu base de jaune d'uf, de
mannitol et de polymyxine. Ces preuves suffisent pour un diagnostic prsomptif.
La confirmation de B. cereus doit tre faite par d'autres caractres : mobilit du
germe, l'hmolyse (alpha ou bta), et la rsistance la pnicilline (B. anthracis est
sensible la pnicilline).
B. cereus est diffrenci de B. mycoides par des tests d'agglutination de
lectines : B. cereus n'est agglutinable que par les lectines de soja, alors que
B. mycoides est galement agglutin par des lectines d'Hlix pomatia.
Enfin une classification srologique, base sur la spcificit des antignes
flagellaires permet de mettre en vidence la prdominance de certains srotypes dans
les cas d'intoxication, le srovar 1 est le plus souvent isol, sans doute en raison de sa
plus grande rsistance la chaleur.
IV - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Un traitement n'est pas justifi, tout au plus un anti-mtique peut tre ncessaire.
La prophylaxie de cette intoxication est d'une part un problme d'hygine
alimentaire collective o l'utilisation de produits dshydrats se dveloppe (cuisines,
restaurants) et d'autre part d'hygine industrielle dans le domaine agro-alimentaire.

BACILLUS OPPORTUNISTES
D'autres espces de Bacillus peuvent parfois jouer le rle de germes opportunistes
et on sait que durant ces dernires annes, une augmentation significative des
infections nosocomiales a t constate. Traditionnellement, dans un laboratoire de
bactriologie, ces Bacillus taient, peut-tre htivement, assimils des contaminants
de la peau ou de l'air. Actuellement, on est parfois amen leur accorder de
l'importance dans une large varit d'infections (Tableau III) o cependant il faut
bien prciser le terrain (immunodprims, cancers) et faire la preuve de la
responsabilit du Bacillus, en particulier lors d'isolements rpts dans un produit
normalement strile. Ont t impliqus dans diverses manifestations : B. brevis,
B. circulons, B. macerans, B. licheniformis, B. coagulons, B. pumilus,
B. sphaericus, B. thuringiensis, B. subtilis.
Rcemment des auteurs amricains ont tout particulirement insist sur la
progression des endophtalmies Bacillus (B. cereus, B. subtilis...).

Chapitre X-Bacillus__________________________________________________________147

TABLEAU n
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DE QUELQUES BACILLUS________
B. cereus B. licheniformis B. megaterium B. subtilis
Mobilit
Anarobiose
Gaz en glucose
Hydrolyse de l'amidon
VP
N03-> Nui
Croissance en 7 % NaCl
Culture 50C
Lcithinase

V
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
-

+
-

+
+

+
+

V = variable

TABLEAU m
TABLEAUX CLINIQUES IMPUTABLES AUX "BACILLUS OPPORTUNISTES"
Espce

Manifestations cliniques

B. alvei

septicmie, mningite
ulcre de corne
bactrimie, pneumonie, ostomylite, endocardite,
endophtalmie
mningite
abcs du cerveau
septicmie
bactrimie
mningite, septicmie
mningite, bactrimie
pritonite, pleursie, pricardite, mningite, bactrimie
mningite, otite, mastodite, infection urinaire,
bactrimie, pneumonie, endocardite, abcs de l'orbite,
panophtalmie, kratire, iridocyclite
ulcre de corne

B. brevis

B. cereus

B. circulons
B. coagulons
B. laterosporus
B. licheniformis
B. megaterium
B. pumilus
B. sphaericus
B. subtilis
B. thuringiensis

BIBLIOGRAPHIE
BERKELEY R.C.W., LOGAN N.A., SHUTE L.A. and CAPEY A.G., Identification ofBacillus
species , in Methods in Microbiology, T. Bergan d., 1984, vol. 16, Acadmie Press, London, pp.
292-328.
DONNIO P.Y., LE DEAUT P., SCHUTTLER C., AVRIL J.L., Caractrisation et signification
clinique des souches de Bacillus isoles par hmocultures , Md. Mal. Infect., 1987,13, 110-112.
DOYLE R.J., KELLER K.F., EZZELL J.W., Bacillus , m Manual ofClinical Microbiology, E.
H. Lennette and coll. eds, American Society for Microbiology, Washington D.C., 1985, pp.
211-215.
TOMA B., Bacillus , in Bactriologie Mdicale, L. Le Minor et M. Vron eds., 1989,
Flammarion Mdecine Sciences, Paris, pp. 879-886.

SECTION IV ENTEROBACTERIACEAE

GENERALITES SUR LES ENTEROBACTERIACEAE


1 - CLASSIFICATION ET DFINITION
La famille des Enterobacteriaceae
est constitue de genres bactriens qui
sont rassembls en raison de leurs
caractres bactriologiques communs.
- Ce sont des bacilles Gram ngatif
dont les dimensions varient de 1
6 [im de long et 0,3 1 u-m de
large ;
- Mobiles par une ciliature pritriche
ou immobiles ;
- Se dveloppant en aro-anarobiose
et sur glose nutritive ordinaire ;
- Acidifiant le glucose par voie
fermentative ( la diffrence des
Pseudomonas) avec souvent production de gaz ;
- Ne possdant pas d'oxydase ( la diffrence des Vibno et Pasteurella) ;
- Rduisant les nitrates en nitrites.
Les Enterobacteriaceae ont un G + C % du DNA compris entre 38 et 60 mol %.
Les travaux de taxonomie gntique bass sur l'hybridation de DNA ont entran
la distinction rcente de nouveaux genres et de nouvelles espces dont beaucoup n'ont
pas de pouvoir pathogne dfini.
Voici les genres dcrits dans la famille des Enterobacteriaceae :
Buttiauxella, Cedecea, Citrobacter, Edwardsiella, Enterobacter, Erwinia,
Escherichia, Ewingella, Hafnia, Klebsiella, Kluyvera, Moellerella, Koserella,
Leclercia, Morganella, Obesumbactenum, Proteus, Providencia, Rahnella,
Salmonella, Serratia, Shigella, Tatumella, Xenorhabdus, Yersinia, Yokenella.
Seuls les genres et les espces qui ont un intrt mdical reconnu seront envisags
plus loin. Une centaine d'espces d'Enterobactenaceae sont individualises, mais 23
d'entre elles reprsentent 99 % des souches isoles en clinique.

150

Section IV-ENTEROBACTERIACEAE

II - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE


Parmi les nombreuses espces d'Enterobacteriaceae certaines sont trouves dans
l'environnement, d'autres chez les vgtaux ou les animaux. Il en est qui ont un
pouvoir phyto-pathogne. Parmi les espces qui peuvent tre isoles chez l'homme,
certaines (Shigelld) sont constamment pathognes. D'autres espces se comportent
comme des bactries pathognes opportunistes responsables d'infections chez des
malades fragiliss. Leur identification est une part importante du travail du
laboratoire de bactriologie.
III - CARACTRES CULTURAUX
Les Enterobacteriaceae se dveloppent bien dans un bouillon ou sur une glose
ordinaire incubs 18 heures 37C.
- Les formes S (smooth) sont l'aspect habituel au sortir de l'organisme.
Les colonies sont lisses, bombes, brillantes et humides, elles ont 2 4 mm de
diamtre.
Le bouillon est trouble de faon homogne.
- Les formes R (rough) s'observent surtout avec des souches ayant subi plusieurs
repiquages.
Les colonies sont rugueuses, sches, contours irrguliers et de teinte mate.
En bouillon, les formes R donnent un aspect grumeleux.
- Les colonies muqueuses sont habituelles avec les Klebsiella. Leur diamtre peut
dpasser 10 mm ; elles ont une tendance la confluence. On peut les rencontrer
aussi avec d'autres espces, notamment Salmonella paratyphi B.
- Les colonies naines s'observent avec des souches dficientes dans certaines de
leurs chanes mtaboliques. Elles ne sont pas exceptionnelles chez les
Escherichia coli isols d'infections urinaires.
IV - CARACTRES ANTIGNIQUES
L'identification des Enterobacteriaceae se fait par l'tude des caractres
biochimiques. La dtermination du srotype ne peut tre entreprise que pour des
souches dont l'identification est certaine. Toute autre faon de faire ne peut
qu'entraner des agglutinations croises non spcifiques.
- Les antignes 0
Ce sont des antignes de paroi constitus de lipo-polysaccharides (LPS) qui sont
thermostables et rsistent l'alcool ou l'acide.

SCHMA
situant les antignes 0, H et Vi chez les Entrobactries

Gnralits sur les Enterobacteriaceae

151

Les ractions d'agglutination o ils interviennent se produisent lentement, sont


constitues d'agglutinats granulaires, difficilement dissociables par agitation.
La spcificit 0 est perdue par les souches R qui sont auto-agglutinables en eau
distille.
- Les antignes H
Ce sont des antignes flagellaires qui ne sont donc prsents que chez les souches
mobiles. Constitus d'une protine, la flagelline, ils sont thermolabiles et
inactivs par l'alcool.
Les ractions d'agglutination o ils interviennent se produisent rapidement, sont
constitues d'agglutinats floconneux, facilement dissociables par agitation.
- Les antignes K
Ces antignes capsulaires sont gnralement constitus d'une couche externe
polysaccharidique. Parmi les antignes K, se trouvent les antignes L, A, B des
E. coli et l'antigne Vi de certaines Salmonella ou Citrobacter. Ces antignes
rendent la souche qui les possde inagglutinable par les antisrums 0. Ils sont
dtruits par une bullition de deux heures.
Les antignes d'adhrence ou adhsines, de nature protique, en relation avec la
prsence de pili sont classs parmi les antignes K (K88, K99).
- Antigne Kunin
Cet antigne commun aux Enterobacteriaceae n'est pratiquement retrouv que
dans cette famille et a un intrt taxonomique.
Des antisrums dirigs spcifiquement contre chacun des antignes bactriens sont
prpars en utilisant la mthode de l'absorption spcifique des anticorps de Castellani.
Des anticorps qui se sont fixs sur l'antigne bactrien correspondant forment des
agglutinais. Aprs centrifugation, il ne reste plus dans le surnageant que les anticorps
qui n'ont pas t en contact avec l'antigne.

BIBLIOGRAPHIE
FARMER III, J.J., DAVIS B.R., HICKMAN-BRENNER F. W., et al., Biochemical
identification of new and species biogroups of Enterobacteriaceae isolated from clinical spcimens ,
J . Clin. Microbiol., 1985, 21, 46-76.
IZARD D., HUSSON M.O., VINCENT P., LECLERC H., Mthodes rapides et automatiques
d'identification des Entrobactries , Ann. Biol. Clin., 1983, 41, 419-426.
RICHARD C., Techniques de recherche d'enzymes utiles au diagnostic des bactries Gram
ngatif , Ann. Biol. Clin. 1978, 36, 407-424.
RICHARD C., Nouvelles espces de Enterobacteriaceae ,Bull. Inst. Pasteur, 1984, 82,
205-277.

RICHARD C., Entrobactries rares et inhabituelles , Bulletin de l'Ass. Ane. El. Inst. Pasteur,
1990, 124, 17-25.

Chapitre XI
ESCHERICHIA COLI

Isole pour la premire fois par Escherich en 1885, Escherichia coli est l'espce
bactrienne qui a t la plus tudie par les fondamentalistes pour des travaux de
physiologie et de gntique. Cette bactrie est connue depuis longtemps comme
commensale du tube digestif et pathogne pour l'appareil urinaire. Au cours des
dernires dcennies, le rle de certaines catgories de E. coli dans les syndromes
diarrhiques a t prcis et les mcanismes de ce pouvoir pathogne ont t analyss.
1 - HABITAT
E. coli est une espce commensale du tube digestif de l'homme et des animaux.
Dans l'intestin, E. coli est l'espce arobie quantitativement la plus importante,
prsente raison de 10^ 109 corps bactriens par gramme de selles. Cette population
bactrienne ne reprsente qu'environ 1 %o de celle des anarobies (voir encadr sur
la flore du tube digestif).
La recherche de E. coli dans l'eau d'alimentation (colimtrie) est faite pour
apprcier sa potabilit. La prsence de E. coli dans l'eau est le tmoin d'une
contamination fcale rcente et la rend impropre la consommation.
II - POUVOIR PATHOGNE
A - Pouvoir pathogne pour l'homme
1. Infections intestinales
L'existence de diarrhes E. coli est connue depuis 1940.
Ces diarrhes sont dues des souches de srotypes particuliers qui provoquent soit
des cas sporadiques, soit des petites pidmies.
Les diffrents syndromes cliniques sont dus des E. coli diffrents dont nous
prciserons plus loin le support de la virulence. On reconnat aujourd'hui 4 types de
souches responsables de diarrhes :

Chapitre XI - Escherichia coli

_____

________ ________

153

al Les souches entropathognes ou "Entero-Pathogenic E. coli"


(E.P.E.C.).
Elles taient responsables, dans les annes 50, de diarrhes infantiles graves ou
toxicoses survenant par pidmies dans des crches ou des maternits. Ces souches
encore appeles E. coli G.E.I. (des gastro-entrites infantiles) sont plus rarement
rencontres aujourd'hui, elles sont alors isoles de cas sporadiques. Elles
appartiennent des srotypes particuliers : O U I , 026, 055, 086, 0125, 0119, 0127,
0126,0128 et, plus rarement en Europe, 0124,0114 et 0142.
bl Les souches entrotoxinognes ou "Entero-Toxigenic E. coli"
(E.T.E.C).
Elles sont responsables de diarrhes trs liquides survenant dans les pays en
dveloppement. Ces diarrhes s'observent principalement chez les voyageurs
(Turista). Elles sont souvent pidmiques chez les enfants de ces pays.
cl Les souches entro-invasives ou "Entero-Invasive E. coli "(E.I.E.C.)

Elles sont isoles de syndromes dysentriques tant chez l'adulte que chez l'enfant.
La prsence de leucocytes dans les selles est le tmoignage du processus invasif.
dl Les souches entro-hmorragiques ou "Entero-Hemorrhagic-Colitis
E. coli "(E.H.E.C.).
Ces souches ont t dcrites en Amrique du Nord o elles ont t responsables
d'pidmies de diarrhe aqueuse puis hmorragique. Elles appartiennent un
srotype particulier 0157. Un produit alimentaire contamin peut tre l'origine de
la diffusion de l'pidmie. Ces souches sont aussi responsables du syndrome
hmolytique-urmique.
TABLEAU 1
PROPRITS DES E. COL/RESPONSABLES DE DIARRHES
E.COU

ENTROPATHOGNES ENTROHMORRAGIQUES ENTROTOXIQUES


EPEC
EHEC
ETEC

DIARRHE
CIBLE
SROTYPES

MCANISME
TOXINES
PLASM1DE
TAILLE

aigu et chronique
enfants moins de 1 an
026,055,086,0111,
0114*, 019, 0125,
0126,0127,0128,
0142*
adhrence
dysentrique ?
OUI
55-72 Md

sanglante
intox, alimentaire
0157

pas invasif

dysentrique
OUI
30-75 Md

liquide
enfants et voyageurs
06, 08, 015, 020, 025,
027,063, 078, 080,
085,0115,0128,
0148,0159
attachement
LT/ST
OUI

ENTROINVASIFS
EC
dysentrique
adultes et intox, alun.
028,0112,0124,0136
0143,0144, 0147,
0152, 0164
envahissement
dysentrique
OUI
140Md

2. Infections extra-intestinales
a/ Infections urinaires
La majorit des infections urinaires de la femme jeune observes en pratique
mdicale de ville est due E. coli. Les souches provenant de la flore fcale
contaminent les urines par voie ascendante. C'est la classique colibacillose .
cl Mningites no-natales
Un tiers d'entre elles sont dues E. coli. La plupart des souches en cause possdent
un antigne polysaccharidique de type Kl dont la composition est proche de l'antigne
capsulaire de N. meningitidis de type B.

154

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

dl Suppurations diverses
Les E. coli de la flore fcale peuvent tre en cause dans des pritonites, des
cholcystites, des salpingites et des suppurations post-opratoires.
Toutes ces infections, si elles sont insuffisamment traites, peuvent tre l'origine
de septicmies.
B - Pouvoir pathogne pour l'animal
Certaines souches de E. coli productrices de toxines ou possdant des proprits
invasives sont particulirement pathognes pour les animaux et provoquent des
diarrhes chez les veaux ou les porcelets. Ces diarrhes sont, par leur frquence et la
mortalit qu'elles entranent, causes de pertes conomiques importantes.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours des dernires dcennies, des progrs importants ont t faits dans la
comprhension des mcanismes contribuant la virulence de certaines catgories de
E. coli.
A - E.T.E.C.
Pour tre pathognes, ces souches doivent la fois possder des adhsines et
produire des entrotoxines.
1. Les adhsines ou antignes d'adhsion
Ce sont des structures filamenteuses (appelees pili oufimbriae) de nature
protique, qui entourent les corps bactriens la manire d'une fourrure. Elles
permettent aux bactries d'adhrer spcifiquement aux bordures en brosse des
entrocytes de la partie haute de l'intestin grle. Les souches qui les possdent peuvent
alors s'y maintenir malgr les mouvements pristaltiques.
Ces adhsines confrent aux bactries la proprit d'hmagglutiner les globules
rouges. Cette hmagglutination est mannose-rsistante ; elle persiste en prsence de
mannose contrairement celle due aux pili communs.
Les adhsines sont antigniques. Au moyen d'immun-srums on peut en distinguer
plusieurs types :
- CFA/I, CFA/II et CFA/III (Colonization Factor Antigen) ont t dcrits chez des
souches responsables de diarrhes souvent cholriformes.
- K 88 est prsent chez des souches responsables de diarrhes du porcelet.
- K 99 est trouv chez des souches de diarrhes du veau ou de l'agneau.
Ces diffrentes adhsines sont codes par des plasmides transfrables qui peuvent
porter simultanment les gnes codant la production d'entrotoxines.
2. Les entrotoxines'
Les souches d'E.T.E.C.peuvent produire deux types d'entrotoxines mises en
vidence par leur pouvoir de dilater l'anse de lapin ligature , par l'accumulation
de liquide qu'elles provoquent lorsqu'elles sont injectes dans l'intestin grle.
- L'entrotoxine LT, thermolabile
C'est une protine, inactive par un chauffage 60C. Elle est mise en vidence par
son pouvoir cytopathogne sur les cellules Y 1 de surrnale de souris ou sur les
cellules d'ovaire de hamster chinois (CHO).

Chapitre XI - EKherichia coli__________________________________________________155

Sa structure et son mcanisme d'action sont trs voisins de ceux de la toxine de


Vibrio cholerae. La sous-unit A-[ stimule l'adnylate-cyclase en augmentant la
concentration d'AMP cyclique des entrocytes. La sous-unit B est responsable de sa
fixation qui lve la concentration d'AMP cyclique intra-entrocytaire un rcepteur
membranaire, le ganglioside Gml.
- L'entrotoxine ST, thermostable
Elle est moins bien connue et plusieurs formes de l'entrotoxine ST existent. Elle
est mise en vidence par l'accumulation de liquide aprs injection dans l'estomac du
souriceau nouveau-n (test de Dean). Elle stimule l'activit guanylate-cyclase en
augmentant le GMP cyclique des entrocytes.
En fonction des plasmides qu'elles hbergent, les souches d'E.T.E.C.produisent,
soit l'une, soit les deux entrotoxines. La diarrhe est plus intense avec les souches qui
produisent la fois LT et ST qu'avec celles qui produisent uniquement ST.
TABLEAUn
PROPRITS DE LA TOXINE CHOLRIQUE
ET DES TOXINES LT ET ST DES ESCHERICHIA COU
Proprits

V. cholerae 01

Poids molculaire
Sous-units
Rcepteur cellulaire
Mcanisme d'action
Immunognicit
Mise en vidence
Dterminisme

83000
AetB
ganglioside GM 1
active l'adnylate-cyclase
proche de LT
Modles animaux, cultures
de cellules et proprits
immunologiques
Chromosomique

ETEC
LT

ST

86000
1 500 5 000
AetB
non identifis
non identifi
ganglioside GM 1
active l'adnylate-cyclase
active la guanylate-cyclase
proche de la toxine cholrique
non antignique
Modles animaux, cultures
Modles animaux seuls
de cellules et proprits
immunologiques
Plasmidique
Plasmidique

E.I.K.C.

Ces souches pntrent dans les cellules de la muqueuse intestinale o elles


provoquent des ulcrations et des micro-abcs.
Le pouvoir invasif de ces souches peut tre mis en vidence soit par le test de
Srny (krato-conjonctivite aprs instillation d'une suspension bactrienne dans l'il
d'un cobaye), soit par leur aptitude pntrer dans des cellules HeLa en culture.
C - E.P.E.C.
Le mcanisme de leur pouvoir pathogne est mal connu. Ces souches ne produisent
gnralement ni entrotoxines ST, ni LT. Elles sont capables d'adhrer aux
entrocytes par des mcanismes qui restent prciser. Elles possdent une toxine
dsigne comme Verotoxine (VT) parce qu'un surnageant d'une culture produit un
effet cytotoxique irrversible sur des cellules Vero en culture. Les souches de
E.H.E.C. produisent galement une toxine VT, dont le rle n'est pas clairement tabli.
D - Souches d'infections urinaires
Les souches responsables d'infections urinaires, en particulier celles isoles de
pylonphrites, possdent des facteurs de virulence particuliers. La prsence de
fimbriae (de type P, de type 1), de certains antignes 0, de polysaccharides
capsulaires (antignes Kl), la production d'hmolysine, d'arobactine, et la rsistance
au pouvoir bactricide du srum (par le complment) sont les facteurs principaux.

156

Section IV-ENTEROBACTERIACEAE

IV - CARACTRISATION D'UNE SOUCHE DE E. COLI


E. coli possde tous les caractres
dcrits plus haut comme tant communs
aux Enterobacteriaceae. Cette espce est
le plus souvent mobile.

A - Caractres culturaux et mtaboliques


E. coli se dveloppe en 24 heures 37C sur les milieux gloses en donnant de
colonies rondes, lisses, bords rguliers, de 2 3 mm de diamtre, non pigmentes.
Sur les milieux lactoses, les colonies sont gnralement lactose positif. Sur glose au
sang elles peuvent tre hmolytiques.
Les principaux caractres positifs sont :
- indole (+) (exceptions)
- ONPG (+) (exceptions)
- mannitol (+)
Les caractres suivants sont positifs de faon moins constante : mobilit, LDC,
ODC, sorbitol [les souches 0157:H7, E.H.E.C. sont le plus souvent sorbitol (-)
et dcarboxylases (+)], production de gaz lors de l'attaque du glucose.
Sont toujours ngatifs : inositol, ure, TDA, VP, glatinase, citrate de Simmons.
Les souches de E. coli entro-invasives ont souvent une faible activit
mtabolique.
B - Diagnostic diffrentiel
Trois autres espces de Escherichia sont rarement rencontres dans les
prlvements. Ce sont : E. hermanii, E.fergusonii et E. vulneris.
Les caractres ci-dessous permettent de distinguer les diffrents Escherichia. E.
hermanii est sorbitol (-) comme E. coli 0157:H7 et possde une
bta-lactamase comme les Klebsiella.
E. coli
E. hermanii
E. fergusonii
E. vulneris

Indole
+
+
+
-

ODC
d
+
+
-

Saccharose

d
d
-

Pigment jaune
+

PGR
d
-

TTR
+
-

Des souches de E. coli la fois immobiles et agazognes, antrieurement


dsignes comme Akalescens-Dispar, peuvent parfois poser des problmes
d'identification avec les Shigella. La recherche de la lysine-dcarboxylase et le
test au citrate de Christensen sont gnralement positifs avec les E. coli, alors
qu'ils sont toujours ngatifs avec les Shigella.

ChapIleXI-E/ieric/iiacoil

__________________________________157

C - Caractres antigniques
- Antignes 0, somatiques ou lipopolysaccharidique. Il existe environ 160
antignes 0 diffrents. Au moyen d'immun-srums spcifiques, il est possible de
classer srologiquement les souches de E. coli dans les groupes 0. Cette
srotypie est la seule tre utilise en routine pour reconnatre notamment les
souches E.P.E.C..
- Antignes K, capsulaires, polysaccharidiques. Environ 70 antignes d'enveloppe
diffrents ont t reconnus. Leur subdivision en antignes L, A et B semble
devoir tre abandonne. La majorit des souches responsables de mningites
possdent l'antigne K 1.
De ces antignes capsulaires on rapproche les antignes protiques ou adhsines
en rapport avec la prsence de pili permettant l'adhrence aux bordures en
brosse (K 88, K 99).
- Antignes H ou flagellaires, protiques. On en connat 52 types. Ils ne sont
prsents que chez les souches mobiles.
V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE INFECTION A E. COU
A - Infections intestinales
Les selles doivent tre ensemences sur un milieu glose non inhibiteur pour
E. coli : Drigalski, Mac Conkey, osine-bleu de mthylne.
- E.P.E.C.
Leur recherche ne se fait que chez les enfants de moins de 1 ou 2 ans. Leur
prsence est sans signification chez les individus plus gs.
Aprs 18 heures d'incubation 37C, cinq colonies suspectes d'tre un E. coli
(lactose (+)) sont examines l'aide d'un srum nonavalent, contenant des anticorps
dirigs contre les 9 srotypes les plus frquents en Europe. La recherche de
l'agglutination peut tre faite en tube ou sur lame. Sur lame, pour tre positive une
agglutination doit tre rapide et se faire en moins de 5 secondes. Une agglutination
positive avec le srum nonavalent n'a qu'une valeur d'orientation et doit tre prcise
en utilisant des srums monovalents.
- E.T.E.C.
Leur caractrisation, comme celle des E.I.E.C., n'est pas faite en routine. Elle est
faite par des laboratoires spcialiss lorsque les donnes cliniques et pidmiologiques
suggrent leur utilit.
- La recherche des antignes d'adhsion CFA/I et CFA/II est faite l'aide
d'antisrums spcifiques.
- L'entrotoxine LT est recherche par inoculation d'un surnageant de culture sur
des cellules Y 1 ou CHO. Diffrentes mthodes plus simples sont en cours
d'valuation : agglutination de particules de latex sensibilises, immunoprcipitation
en gel l'aide d'un antisrum de lapin (Biken-test).
- L'entrotoxine ST est dtecte par inoculation intra-gastrique du surnageant au
souriceau nouveau-n.
- Le milieu de Mac Conkey au sorbitol permet la dtection des souches E. coli
0157:H7 qui en gnral n'attaquent pas le sorbitol.
B - Infections urinaires
La recherche de germes se fait sur des urines prleves au milieu du jet,
ensemences immdiatement ou conserves dans des conditions appropries (+ 4C ou
milieu de transport).

158

Section IV - NTEROBACTERIACEAE

La numration des bactries permet de distinguer une infection urinaire


authentique (nombre de bactries suprieur 105 /ml) d'une contamination par des
bactries urtrales lors de la miction (nombre de bactries infrieur K^/ml).
Ici l'emploi d'une glose C.L.E.D (Cystine-Lactose-Electrolyte-Deficient) est
recommand, car il vite l'envahissement de la culture par un ventuel Protons
contaminant.

C - Autres infections
L'isolement d'un E. coli ne pose pas de problme technique particulier puisque
cette bactrie se dveloppe bien sur les milieux usuels.
VI - TRAITEMENT
Infections intestinales
Le traitement curatif d'une diarrhe aigu est avant tout un traitement
symptomatique par la rhydratation.
La diarrhe des voyageurs peut tre prvenue par des mesures d'hygine ou par la
prise d'antibiotiques pour certains. Les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole sont
utiliss titre curatif.
Autres infections
Les souches de E. coli sont gnralement sensibles aux antibiotiques actifs sur les
bacilles Gram ngatif : amino-pnicillines, cphalosporines, quinolones, aminosides,
trimthoprime-sulfamthoxazole. Nanmoins cette sensibilit doit toujours tre
vrifie par un antibiogramme.

BIBLIOGRAPHIE
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and th production of virulence factors, with spcial rfrence to colonization-factor antigens , Rev.
Infect. Dis., 1983, 5, S692-S701.
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Rev., 1991, 4, 80-128.
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SANSONETTI P.J., Escherichia coli entropathognes, donnes rcentes sur la virulence , Bull.
Inst. Pasteur, 1985,83,5-18.
A signaler : le numro spcial du mois de mars 1987 de la revue Mdecine et Maladies Infectieuses
sur les colibacilles et leur pathologie.

Chapitre XI - Escherichia coli

159

ANNEXE
LA FLORE INTESTINALE NORMALE
Dans la flore colique le nombre de bactries est d'environ 1010 bactries par
gramme de contenu intestinal.
La presque totalit de ces bactries sont des anarobies stricts : Eubacterium,
Bacterodes, Peptococcus, Clostridium, ainsi qu'un grand nombre d'espces qui ne
sont pas rpertories et sont dsignes comme E.O.S. (Extremely Oxygen Sensitive).
Les bactries aro-anarobies ne reprsentent qu'environ 1 %o de la flore totale.
Escherichia coli, l'espce prdominante parmi les Enterobacteriaceae, n'est prsente
qu' raison de 107 corps bactriens par gramme. D'autres Enterobacteriaceae peuvent
tre retrouves en quantit bien moindre : Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia. Les autres espces bactriennes sont prsentes des taux de l'ordre de
103 bactries par gramme ou moins. Ce sont : les entrocoques, Staphylococcus
aureus, P. aeruginosa. Quelques levures sont aussi prsentes.
Deux vnements sont susceptibles de modifier cet quilibre complexe et
d'entraner des troubles digestifs graves. Ce sont :
1. L'implantation dans l'intestin d'une espce bactrienne pathogne qui ne s'y
trouve pas l'tat physiologique : Salmonella, S h i g e l l a , E. coli
entrotoxinognes, Vibrio cholerae, etc...
2. La destruction par les antibiotiques de la majorit de la flore rsidente
physiologique ; cela permet la prolifration de l'une des espces suivantes :
S. aureus ou Clostridium difficile, P. aeruginosa...

Chapitre XII
SHIGELLA

Les Shigella sont des Entrobactries responsables de la dysenterie bacillaire et de


diarrhes qui constituent un problme majeur de sant publique dans les pays en voie
de dveloppement.
Elles sont caractrises par leur faible activit mtabolique et par leur parent
gntique avec Escherichia coli (les GC % sont trs voisins).
1 -

CARACTRES BACTRIOLOGIQUES COMMUNS


A TOUTES LES SHIGELLA

Outre les caractres gnraux des Enterobacteriaceae, les souches appartenant au


genre Shigella ont toutes les caractres communs suivants :
- Immobiles (bouillon en phase exponentielle).
- Pas de culture sur milieu au citrate de Simmons.
- Absence de LDC et de tryptophane-dsaminase.
- Fermentation du glucose sans gaz (exceptions avec certains biotypes de
S.flexneri 6 et S. boydii 13 et 14).
- Jamais de production d'H^S.
II - CARACTRES DE CHAQUE ESPCE
Les quatre espces du genre Shigella se distinguent entre elles par des caractres
biochimiques et des caractres antigniques, bass sur l'tude des antignes 0
polysaccharidiques. Les caractres essentiels sont indiqus dans le tableau I.
- S. dysenteriae = sous-groupe A
Cette espce est caractrise par l'absence de fermentation du mannitol.
Il existe 10 srotypes. S. dysenteriae type 1 ou bacille de Shiga possde une
bta-galactosidase trs active, est indole (-) et, fait rare chez les Enterobacteriaceae,
ne possde pas de catalase. Le bacille de Shiga est l'agent des grandes pidmies
historiques survenues dans les armes en campagne ou les camps de rfugis.
- S.flexneri = sous-groupe B
Cette espce comporte 6 srotypes et 2 variants.

Chapitre XII-augeflo______________________________________________________161

- S. boydii = sous-groupe C
Cette espce comporte 15 srotypes.
- S. sonnei = sous-groupe D
II n'existe qu'un seul srotype. Cette espce se distingue des autres par la prsence
d'une omithine-dcarboxylase et par le fait que les souches ne produisent jamais
d'indole. On peut subdiviser cette espce en biotypes.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES DIFFRENTES ESPCES DE SHIGELLA

Test
Fermentation du Mannitol
Indole
ONPG
ODC
Srogroupe

5. dysenteriae'1
.b
d
A

S.flexneri
+
d
B

S . boydii
+
d

d
C

S . sonnei
+
+
+
D

a = le type 1 possde la particularit de ne pas avoir de catalase, ce qui est exceptionnel chez les
Enterobacteriaceae
b = caractre positif avec les types 2,7 et 8.
d = caractre variable.

III - PHYSIOPATHOLOGIE

A - Shiga-toxine
Connue depuis 1903 chez S. dysenteriae 1, elle est localise dans l'espace
priplasmique de la bactrie et libre lors de la lyse de la bactrie. C'est une toxine
protique de 70 kDa, code par des gnes chromosomiques, constitue d'une
sous-unit A (32 kDa) et de 5 sous-units B (7,7 kDa). La sous-unit B est compose
de 69 acides amins, identique la sous-unit B de la toxine Shiga-like, type 1 ou
Vrotoxine de E. col). La structure multimrique de la Shiga-toxine est comparable
celle de la toxine cholrique et de la toxine LT de E. coli, mais sans prsenter de
communaut antignique.
Les sous-units B sont responsables de la liaison aux rcepteurs cellulaires
(glycolipidiques ou glycoprotiques). La sous-unit A, aprs coupure par une enzyme
protolytique, est rduite en un fragment Al activit enzymatique qui est intemalis
par endocytose. La cible est le ribosome, o par action sur EF1 (l'exotoxine A du
B. pyocyanique et la toxine diphtrique agissent sur EF2) au niveau, de la sous-unit
60S, la toxine provoque une inhibition de l'longation de la chane peptidique et par
consquent une inhibition des synthses protiques.
La toxine exerce :
- un effet paralytique et ltal aprs injection IV au lapin. L'action neurotoxique
rsulte de troubles neurologiques secondaires des lsions des vaisseaux du
cerveau et de la moelle pinire ;
- une action entrotoxique, se traduisant par une accumulation liquidienne
hmorragique ;
- une action cytotoxique sur certaines cellules en culture (HeLa les plus sensibles,
cellules KB, de rein de singe). Le rle de la toxine dans la virulence de la
bactrie et dans la dysenterie n'est pas clairement tabli.

162

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

B - Vrotoxine

^Diffrentes espces bactriennes produisent une toxine caractrise par son


pouvoir cytotoxique pour les cellules Vro.
Cette toxine trs voisine de la Shiga-toxine a t trouve :
- chez des souches de E. coli responsables du syndrome hmolytique et urmique
(maladie de Moskowitz), de colite hmorragique et chez des souches
entropathognes (ECEP).
- chez d'autres espces bactriennes : 5. Typhimurium, V. cholerae, Vibrio
non-01 et V. parahaemolyticus.
C - Pouvoir entro-invasif
Le pouvoir entro-invasif est en relation avec la prsence de plasmides communs
aux diffrentes espces de Shigella et aux E. coli entro-invasifs (de 180 kb chez S.
sonnei, de 220 kb chez S.flexneri). L'expression des gnes plasmidiques de virulence
est sous le contrle de la temprature : le phnotype invasif est exprim 37C et est
perdu de faon rversible 30C. Diffrentes protines sont responsables du pouvoir
invasif.
Le pouvoir entro-invasif est mis en vidence exprimentalement par : le test de
Serny (krato-conjonctivite purulente dans les 48 h aprs instillation d'une
suspension de bactries dans l'oeil du cobaye) - la pntration dans des cellules HeLa
et la mort des cellules - coloration par le rouge Congo. Le lipopolysaccharide (LPS)
participe la virulence des Shigella.
La maladie humaine est la consquence de l'invasion de la muqueuse du clon. Les
diffrentes tapes sont la pntration dans les cellules pithliales, la multiplication
intra-cellulaire, et l'invasion des cellules voisines et du tissu conjonctif des villosits.
Ceci entrane une forte raction inflammatoire provoquant abcs et ulcration du
colon et l'apparition de sang et de mucus dans les selles. L'intestin grle n'est
habituellement pas concern. L'infection est limite la muqueuse sans traverser la
lamina propria. L'atteinte de la sous-muqueuse et la diffusion systmique sont
exceptionnelles.

IV - PIDMIOLOGIE
Le seul rservoir de Shigella est le tube digestif de l'homme. Ces bactries ne font
pas partie de la flore normale du tube digestif. Elles sont prsentes dans les matires
fcales des malades ou des porteurs sains (convalescents, entourage des malades). La
shigellose est la plus transmissible des maladies bactriennes intestinales ; dix germes
vivants peuvent provoquer la maladie chez un adulte sain.
La dissmination de la maladie se fait par des aliments, de l'eau de boisson
contamine par des matires fcales ou de personne personne. Les shigelloses
surviennent l o les conditions d'hygine sont dfectueuses. Le lavage des mains et
l'amlioration de l'approvisionnement en eau sont les mesures qui rduisent la
transmission fcale-orale.
En France, environ 1 000 souches sont reues annuellement par le Centre
National des Shigella de l'Institut Pasteur. Le plus grand nombre de souches est reu
en septembre-octobre. Cela s'explique par la temprature estivale et les retours de
vacances en pays exotiques. S. sonnei est la plus souvent isole. S.flexneri vient
ensuite. S. dysenteriae et S. boydii sont rarement isoles en France. On peut
observer de petites pidmies chez des nourrissons ou des vieillards vivant en
collectivit.

Chapitre XQ-Shigella

163

Dans les pays en voie de dveloppement, la shigellose endmique est due avant tout
S.flexneri. Le taux de morbidit est lev. Les enfants de un cinq ans sont
particulirement atteints. Dans certains pays, la mortalit est importante.
Une pandmie de shigellose due 5. dysenteriae 1 a commenc en 1969 en
Amrique Centrale. Elle englobe maintenant une large rgion d'Afrique centrale et
les pays du sous-continent indien. La souche en cause est rsistante de nombreux
antibiotiques.
V - POUVOIR PATHOGNE
Une shigellose commence habituellement par une diarrhe aqueuse suivie aprs 24
48 heures par l'apparition de sang et de mucus dans les selles. Il y a de la fivre, des
douleurs abdominales et du tnesme.
Une dshydratation est possible mais dans une faible proportion des cas.
La mortalit, qui avec S. dysenteriae 1 peut dpasser 10 % des cas, malgr un
traitement adapt, est due diffrentes complications : cachexie, tat pseudoleucmique, ilus paralytique, perforation intestinale, prolapsus rectal.
La maladie est particulirement grave quand elle se dclare aprs la rougeole ou
quand il existe une malnutrition pr-existante. Les localisations extra-digestives sont
peu frquentes. Les moins rares sont les infections urinaires. On observe parfois des
formes septicmiques, des arthrites, des mningites.
VI - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A - Isolement de la bactrie
C'est la seule faon de faire le diagnostic de certitude de shigellose.
Coproculture :
C'est la mthode de choix. Elle se fait en ensemenant des selles frachement
mises et des glaires muqueuses si elles en contiennent.
L'examen microscopique des selles met en vidence des polynuclaires qui sont
tmoins d'un processus invasif.
L'isolement de la bactrie se fait sur un milieu glose slectif non inhibiteur :
Hektoen, Drigalski, Mac Conkey. Le milieu SS ne permet pas la croissance de
certaines souches de Shigella. Il est donc dconseiller. Il n'existe pas de milieu
d'enrichissement efficace pour les Shigella.
Les colonies suspectes (lactose (-) et H^S (-)) sont l'objet d'une caractrisation plus
complte. Il importe de faire le diagnostic diffrentiel entre les Shigella et les
Akalescens-dispar qui sont des E. coli immobiles et ne produisant pas de gaz.
Deux caractres, la LDC et la croissance sur milieu au citrate de Christensen, sont
toujours ngatifs avec les Shigella alors qu'ils sont gnralement positifs avec les
Akalescens-dispar .
Autres examens :
Hmocultures. Elles sont rarement pratiques, mais peuvent tre positives dans un
faible pourcentage de cas.
Urines. Elles permettent l'isolement de la bactrie dans les cystites ou pylites
Shigella qui sont rares mais non exceptionnelles.

164

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

B - Srotypie ou typage srologique d'une souche


Ce n'est qu'une fois le diagnostic de genre Shigella tabli avec certitude que le
typage antignique peut tre entrepris par agglutination sur lame. Les srums
agglutinants commercialiss sont :
1. Sous groupe A : 2 srums polyvalents
Ce sous-groupe comporte 10 srotypes mannitol ngatifs, dont 2 sont exceptionnels (9 et 10).
Srum Al : nnti-Shigella dysenteriae indole ngatives : 1, 3, 4, 5, 6.
Srum A2 : smti-Shigella dysenteriae indole positives : 2, 7, 8.
2. Sous groupe B : 1 srum polyvalent, commercialis sous le nom de srum
sm-flexneri.
Il agglutine les 6 srotypes de ce sous-groupe
3. Sous-groupe C : 3 srums polyvalents
- Cl : m-Shigella boydii indole ngatives : 1, 2, 3, 4.
- C2 : smti-Shigella boydii indole ngatives : 8, 10, 14.
- C3 : smti-Shigella boydii indole positives : 5, 7, 9, 11, 15.
Le srotype 6, troitement apparent Shigella sonnet, phase II, est agglutin par le srum
anti-Shigella sonnei.
4. Sous-groupe D '. 1 srum mixte : D, commercialis sous le nom de srum mixte
anti-sonnei.
Il agglutine les 2 phases de Shigella sonnei.

C - Srodiagnostic
J

II peut se faire par sro-agglutination, mais est dpourvu d'intrt dans les
syndromes dysentriques car il est trop tardif et sa spcificit est ingale selon les
sous-groupes.
Il est parfois utile pour relier certains syndromes rhumatismaux une infection
S.flexneri. Dans ces cas, il est souhaitable de prlever deux srums, deux semaines
d'intervalle, pour observer une ascension du titre des agglutinines.
VII - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
Les Shigella sont irrgulirement sensibles aux antibiotiques. L'ampicilline, les
ttracyclines, la colistine, les sulfamides et le trimthoprime sont gnralement actifs.
Cependant, rappelons que c'est au cours d'une pidmie de shigellose que les
plasmides de rsistance multiple transfrable ont t dcouverts au Japon. Aussi,
aujourd'hui, le traitement doit tre guid par les rsultats d'un antibiogramme.
VIII - VACCINS CONTRE LES SHIGELLA
Les vaccins injectables contenant des bactries tues ou les vaccins par voie orale
base de bactries vivantes attnues sont sans efficacit.
Par les techniques du gnie gntique, il a t possible d'analyser avec prcision les
dterminants de la pathognicit et de l'immunognicit des Shigella. Des recherches
sont en cours afin de produire un vaccin buccal vivant. Ces recherches se font dans les
directions suivantes :

Chapitre Xa-Shyella

165

production d'hybrides mutants de Shigella attnus par incorporation de


segments de gnes de E. coli ;
production de E. coli contenant des gnes de Shigella ;
utilisation de Salmonella Typhi attnues contenant des squences codantes de
gnes pour la synthse d'antignes de Shigella.

BIBLIOGRAPHIE
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RICHARD C., Les Shigelles hier et aujourd'hui , Bull. de l'Association des anciens lves de
l'Institut Pasteur, 1990,125, 18-28.

Chapitre XIII
SALMONELLA - CITROBACTER

HISTORIQUE
-

En 1820, Bretonneau montra la contagiosit de la fivre typhode qu'il appelait


alors dothinentrite.
_,
En 1880, Eberth observa le premier le bacille dans les organes d'un malade mort
de typhode.
En 1884, Graffky russit la culture de ce bacille.
En 1896, Widal montra que le srum de malades atteints de fivre typhode
agglutinait des cultures du bacille d'Eberth. C'tait l le premier sro-diagnostic,
technique dont on connat le succs ultrieur pour l'aide au diagnostic des maladies
infectieuses.
En 1930, Kauffmann et White dvelopprent une classification des bactries
voisines du bacille d'Eberth base sur l'identification de leur antignes.
En 1939, Reilly montra le rle du systme neuro-vgtatif dans la pathognie de la
typhode.

1 - TAXONOMIE ET NOMENCLATURE
Les travaux taxonomiques les plus rcents ont montr que le genre Salmonella ne
comprend qu'une seule espce Salmonella enterica compose de 7 sous-espces qui
correspondent aux anciens sous-genre I, II, III et IV de Kauffmann. La dnomination
S. enterica a t prfre celle initialement propose de 5'. choleraesuis qui dsigne
aussi un srovar. Les diffrentes sous-espces sont :
sous-espce 1
sous-espce II
sous-espce IIIa
sous-espce IIIb
sous-espce IV
sous-espce V
sous-espce VI

Salmonella enterica subspecies enterica


Salmonella enterica subspecies salamae
Salmonella enterica subspecies arizonae
Salmonella enterica subspecies diarizonae
Salmonella enterica subspecies houtenae
Salmonella enterica subspecies bongori
Salmoenlla enterica subspecies indica

Ces sous-espces sont elles-mmes subdivises en srovars (ou srogroupes) sur la


base des constituants antigniques (0, H et Vi). La sous-espce 1 reprsente plus de
99,5 % des souches isoles en pathologie. La dsignation des srovars qui
antrieurement correspondaient des noms d'espce, en particulier ceux de la

Chapitre XIII - Salmonella Citrobacter

167

sous-espce I, avait t choisie selon le syndrome (5'. typhi), la spcificit d'hte


(typhimurium, choleraesuis) puis sur l'origine gographique de la premire souche
du nouveau srovar (dublin). Ces dnominations ont t conserves, mais l'criture en
est modifie : la sous-espce n'est pas mentionne car tous les srovars sont de la
sous-espce 1 et le nom dbute par une majuscule (Salmonella Typhimurium, S.
Montevideo) et n'est plus crit en italique. Les srovars des autres sous-espces sont
dsigns uniquement par leur formule antignique (S. salamae 1, 9, 12 : 1, w : e, n,
x).
En 1987, 2213 srovars : 1299 dans la sous-espce I, 445 dans la sous-espce II,
296 dans la IIIb, 91 dans la IIIa, 59 dans la IV, 14 dans la V et 9 dans la VI taient
identifis. Les souches de la sous-espce 1 proviennent gnralement d'animaux sang
chaud et cette sous-espce est pratiquement la seule avoir un intrt mdical. Les
autres sous-espces sont gnralement isoles d'animaux sang froid ou de
l'environnement.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
S. Typhi et S. Paratyphi A sont strictement adaptes l'homme. Il n'est pas
possible de reproduire la fivre typhode chez l'animal par administration per os.
La transmission de la fivre typhode d'homme homme se fait par
l'intermdiaire d'eau ou d'aliments (coquillages) souills par des selles de malades ou
de convalescents, porteurs sains.
En France S. Typhi est plus souvent isole que S. Paratyphi. Il n'y a plus
d'pidmies importantes mais des foyers localiss ; cependant on peut estimer plus
d'un millier le nombre des cas observs dans une anne. L'augmentation du nombre
de cas contracts dans les pays mditerranens est souligner. Il n'existe pas en
France de cas autochtones de salmonelloses dus S. Paratyphi A. La contamination
des malades se fait l'tranger.
Les Salmonella autres sont avant tout des parasites du tube digestif de l'homme et
des animaux. Les srotypes qui, contrairement aux prcdents n'ont pas de spcificit
d'hte, sont dits ubiquitaires. Aprs la maladie, certains sujets restent porteurs sains et
liminent pendant plusieurs mois des Salmonella dans leurs selles. Les Salmonella sont
retrouves dans le milieu extrieur, dans les eaux d'gout en particulier. Des
Salmonella sont aussi frquemment retrouves dans les farines de poisson ou poudres
d'os utilises pour l'alimentation des animaux.
La contamination de l'homme se fait par voie buccale. La frquence des infections
Salmonella est en augmentation. Elle est favorise par le dveloppement des repas
pris en collectivit o les aliments sont prpars bien avant d'tre consomms et dans
lesquels les bactries peuvent se multiplier.
S. Typhimurium est rencontre dans tous les pays. Elle est la plus souvent
identifie au Centre National des Salmonella de l'Institut Pasteur. Elle est isole chez
l'homme, chez les animaux et dans l'environnement.
S. Typhimurium occupe la premire place dans l'tiologie des toxi-infections
alimentaires. Pratiquement toutes les denres peuvent hberger quelques
Salmonella ; mais les denrpes d'origine animale jouent le rle principal. Tout dfaut
dans la conservation des aliments (ce qu'il est convenu d'appeler la chane du froid)
permet la multiplication des quelques Salmonella ventuellement prsentes.
L'ingestion de 106 bactries entrane une toxi-infection alimentaire.
Certains srotypes, jusqu'alors exceptionnellement isols, peuvent avoir une
diffusion pidmique importante. Ce fut le cas partir de 1972 pour S. Wien. En
1984, S. Goldcoast a prsent une "bouffe", conscutive la consommation de pt
contamin. En 1985, S. Bovismorbificans a eu une diffusion importante en France.
Depuis 1987, la frquence d'isolement de S. Enteritidis augmente fortement pour tre

168

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

en 1989 le deuxime srovar le plus frquemment isol chez l'homme. Cette flambe
d'infection S. Enteritidis est proccupante et correspond dans la majorit des cas la
consommation d'oeufs de poule. Les mesures de prvention doivent s'appliquer en
aval, au niveau de l'utilisation des oeufs avec les prcautions habituelles concernant la
chane du froid pour les prparations sans cuisson, mais surtout en amont, au niveau
de la production des oeufs, complique par la transmission verticale (voie
transovarienne) de l'infection S. Enteritidis (lysotype 33).
Les 15 srovars les plus frquents, reprsentant 84 % des souches isoles chez
l'homme sont indiqus dans le tableau II.
III - POUVOIR PATHOGNE
Les salmonelloses peuvent revtir trois aspects :
A - Les formes septicmiques
Ce sont les fivres typhodes et paratyphodes dues S. Typhi, S. Paratyphi A, B
et rarement C. Ce sont des septicmies point de dpart lymphatique.
Chez le nouveau-n ou le jeune enfant, d'autres srotypes comme S. Panama ou
S. Wien peuvent tre responsables de septicmies qui mettent en jeu le pronostic vital.
B - Les salmonelloses purement digestives
Les toxi-infections alimentaires Salmonella se manifestent par des diarrhes, de
la fivre, et des vomissements. Les premiers signes surviennent 8 10 heures aprs
l'ingestion de l'aliment contamin. L'volution de ces gastro-entrites est en rgle
gnrale spontanment favorable en quelques jours.
Les entrites Salmonella s'observent principalement chez le jeune enfant. Des
pidmies peuvent survenir dans des collectivits de nourrissons.
La frquence des entrites Salmonella au cours du S.I.D.A. est noter.
C - Les formes extra-digestives
Elles sont plus rares ; infections urinaires, cholcystistes, mningites,
ostomylites, spondylodiscites, infections pulmonaires. Ces formes surviennent plus
volontiers chez des malades immuno-dprims. Les dficits enzymatiques des
globules rouges et la drpanocytose sont des circonstances favorisantes.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours de la fivre typhode, les Salmonella ingres pntrent dans les cellules
des plaques de Peyer et colonisent les ganglions lymphatiques intestinaux. Elles
dissminent par voie sanguine, en ralisant une septicmie point de dpart
lymphatique. Au cours de la maladie il est possible de trouver des Salmonella dans les
urines.
Les Salmonella peuvent se dvelopper dans la bile et survivre dans les canalicules
et la vsicule biliaire o il est difficile de les radiquer. Leur persistance ce niveau
entrane un tat de portage chronique.
Une partie des corps bactriens en se lysant libre de l'endotoxine ou LPS qui
atteint par voie sanguine les centres neuro-vgtatifs, ce qui entrane le tuphos et le
collapsus cardio-vasculaire. En injectant exprimentalement des lapins de

Chapitre XIII - Salmonella - Citrobacter

169

l'endotoxine au voisinage du nerf splanchnique, Reilly a pu reproduire des lsions du


tube digestif, montrant ainsi le rle du systme neuro-vgtatif.
V - CARACTRES D'IDENTIFICATION

A - Caractres de la sous-espce 1
Les Salmonella ont les caractres morphologiques culturaux et mtaboliques
dcrits plus haut comme tant communs toutes les Enterobacteriaceae. Les
caractres qui permettent d'identifier les souches appartenant la sous-espce 1 ou S.
enterica subsp enterica sont les suivants :
- bacilles mobiles,
- produisant du gaz en glucose (sauf S. Typhi),
- lactose et ONPG ngatifs,
- possdant une LDC et une ODC,
- utilisant le citrate de Simmons comme seule source de carbone,
- ne possdant ni urase, ni TDA, ni glatinase,
- ne fermentant pas le saccharose, le raffinose et la salicine,
- la raction de Voges-Proskauer (VP) est ngative.
Le phage 01 de Flix et Callow lyse 98 % des souches de Salmonella et pas les
autres Enterobacteriaceae. La mise en vidence de cette lyse est simple. On procde
comme pour un antibiogramme. Au lieu de dposer des disques d'antibiotiques la
surface de la glose on y laisse tomber une goutte d'une suspension du phage 01.
Il est important de noter quelques exceptions ces caractres fondamentaux :
- Un srovar aviaire, S. Gallinarum est immobile ;
- S. Paratyphi A ne produit pas d'H^S et est LDC ngatif ;
- S. Typhi ne produit pas de gaz en glucose et produit peu ou pas d'H^S ;
- S. Typhi et S. Paratyphi A n'utilisent pas le citrate de Simmons ;
- Le srovar S. Choleraesuis ne produit pas d'H^S.
B - Caractres des autres sous-espces
En raison de leur faible incidence en bactriologie mdicale nous renvoyons le
lecteur intress l'article de Le Minor, Vron et Popoff cit en bibliographie de ce
chapitre. Indiquons seulement que ces sous-espces se distinguent de la sous-espce 1
par les caractres suivants : ONPG, glatinase, utilisation du malonate et culture sur
milieu au KCN. Ces quatre caractres sont ngatifs simultanment pour les seules
souches appartenant la sous-espce 1.
C - Diagnostic diffrentiel
Trois Enterobacteriaceae, commensales du tube digestif de l'homme, peuvent lors
d'une identification sommaire tre confondues avec les Salmonella. Ce sont Hafnia
alvei, Citrobacter freundii et Proteus mirabilis. Les caractres diffrentiels avec les
Salmonella sont indiqus dans le tableau II.
- Citrobacter freundii n'a pas de LDC et est ONPG (+) ;
- Hafnia alvei ne produit pas d'H^S, est VP (+) 22C et est gnralement
ONPG (+) ;
- Proteus mirabilis possde une urase et une tryptophane-dsaminase.
N'tant pas des Salmonella, aucune de ces trois espces n'est lyse par le phage 01.

170

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

TABLEAU 1
DIAGNOSTIC BIOCHIMIQUE DES SALMONELLA
Salmonella
Milieu de
Hajna-Kliger

Glucose
Gaz
Lactose
B-galactosidase
HzS
LDC

Milieu
Mannitol-mobilit Mannitol
Mobilit
Nitratase
Milieu
ure-indole

Hafnia

Citrobacter P.mirabilis

+
+

+
+

+
+

d
[+]
[+]

+
+
+

[+1
+

+
+
sauf S. Typhi
+
sauf S. Paratyphi A
et S. Choleraesuis
+
sauf S. Paratyphi A

M ()
-

+
+
sauf S. Gallinarum
+

(37)[-]
(22)+
+

Urase
TDA
Indole

HO
-

+
+
-

C.S.

Citrate de Simmons

EP + 1 % glycrol

-/(+) -'

[+]
+

Gly.

-/(+)
+

+/(+)

Tableau d C.Richard
+ : positif en 1 ou 2 jours.
[+] : caractre positif de la majorit des souches.
(+) : positif entre 3 et 7 jours.
- : ngatif.
[-] : caractre ngatif de la majorit des souches.
d : diffrentes ractions suivant les souches.
() : en cas de rponse ngative, rechercher la p-galactosidase partir d'une culture de Hafnia sur
milieu de Kligler incub 22C.
() : certaines souches de Hafnia possdent une urase.
TDA : tryptophane dsaminase.

VI - CLASSIFICATION SROLOGIQUE
Elle est base sur la dtermination, par agglutination sur lame, des antignes 0, H
et Vi. Il existe plus de 2 000 srovars, mais avec un nombre limit de srums
agglutinants, tout laboratoire peut typer la majorit des souches de Salmonella qu'il
isole. Le typage des srovars rares ncessite l'intervention d'un laboratoire de
rfrence.
A - Antignes 0
La spcificit de chacun des 67 antignes 0 rpertoris est dtermine par sa
composition, c'est--dire par la structure des polysaccharides de la paroi bactrienne.
Les formes R. Ce sont des mutants, non pathognes, qui ont perdu par dltion une
grande partie de la chane polysaccharidique responsable de la spcificit 0. Ces
souches ne sont plus srotypables et sont auto-agglutinables dans de l'eau
physiologique.

Chapitre XW - Salmonella Citrobacler

171

Les formes T (de transition). Ces souches sont rares. Elles donnent des colonies
ayant l'aspect S, mais elles ont perdu leur spcificit 0, comme les formes R.
Les bactriophages dits convertisseurs. Ils peuvent par lysognie produire des
modifications de la structure antignique 0 des Salmonella. Les facteurs antigniques
0 qui sont lis une conversion phagique peuvent tre prsents ou absents. Ils sont
souligns dans le tableau de Kauffmann-White.
B - Antignes H
Les flagelles sont constitus d'une molcule protique, la flagelline, dont la
composition en acides amins dtermine le type antignique H. Cette composition est
code par un gne de structure H) pour la phase 1 et un gne H^ pour la phase 2.
Certains srotypes sont monophasiques. Ils ne peuvent synthtiser de la flagelline
que d'une seule spcificit.
La plupart des srotypes sont diphasiques. Ils peuvent synthtiser des antignes H
soit de la phase 1, soit de la phase 2.
Les antignes de la phase-1 sont dsigns par des lettres : a, b, c ... z. Comme
l'alphabet n'y suffisait pas, les plus rcemment reconnus sont dsigns par un z suivi
d'un nombre. Les antignes de la phase 2 sont dsigns par des chiffres.
Inversion de phase. Lorsque dans une culture, la majorit des bactries est par
exemple en phase 1, la quantit d'antignes de la phase 2 est trop faible pour tre
dtecte. L'inversion de phase consiste ensemencer la souche dont la phase 1 est
connue dans une glose molle en prsence de srum correspondant cette phase 1.
Seules les bactries qui ne sont pas immobilises par ce srum, donc qui sont de l'autre
phase, peuvent migrer dans la glose molle et tre recueillies distance du point
d'ensemencement. Cette population entirement constitue de bactries en phase 2 est
utilise pour la dtermination de la deuxime phase. Cette technique est connue sous le
nom de mthode de Sven-Gard.
C - Antigne Vi
Ce polyoside capsulaire n'est trouv que de faon inconstante chez trois
srotypes : S. Typhi, S. Paratyphi C, S. Dublin.
Les souches Vi + qui produisent une quantit importante d'antigne Vi sont
0-inagglutinables. Elles deviennent habituellement 0-agglutinables aprs un
chauffage 100C qui fait passer l'antigne Vi dans le surnageant.
D - Le tableau de Kauffmann-White
Ce tableau indique pour chaque srovar les antignes 0, Vi et H dont la
dtermination est utile pour le typage srologique. A chaque srovar correspond une
formule antignique. Par exemple, S. Virchow : 6,7 : r : 1,2.
Dans ce tableau, les srovars qui ont des antignes 0 communs caractristiques
sont rassembls pour former un groupe 0 dsign par une lettre A, B, C, D etc.
Exemple : les srovars du groupe B ont tous l'antigne 04 et ceux du groupe D,
l'antigne 09.
A l'intrieur de chaque groupe 0, les srovars apparaissent d'aprs l'ordre
alphabtique de la phase 1 de leur antigne H.

172

Section IV - ENTEROBACTERIACEAK

TABLEAU H
FORMULES ANTIGNIQUES DES SROVARS DE SALMONELLA ENTERICA
LES PLUS FREQUEMMENT RENCONTRS EN FRANCE
(Extrait du tableau de Kauffmann-White)
N

Srovar

Antigne 0
Groupe A

S. Paratyphi A

1, 2, 12

Antigne H
Phase II
Phase I
a

Groupe B
8

10
13
1
15
12
11

S. Paratyphi B
S. Wien
S. Schwarzengrund
S. Duisburg
S. Saint-paul
S. Derby
'S. Agona
S. Typhimurium
S. Bredeney
S. Brandenburg
S. Heidelberg
S. Coein

1, 4, (5), 12
1,4,12,27
1,4, 12,27
,1,4, 12,27
1,4, 12
1, 4, (5), 12
1,4, 12
1, 4, (5), 12
1,4,12,22
1,4, 12
1,4, (5), 12
4, 5, 12

b
b
d
d
e,h
f,g
f,g,s
i
l,v
l,v
r

1,2
l,w
1,7
e, n, zl5
1,2
1,2
1,7
e, n, zl5
1,2
1.2

Groupe Cl
S. Ohio
S. Isangi
S. Livingstone
14 5'. Braenderup
S. Montevideo
S. Thompson
5 S. Infantis
3 S. Virchow

6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7

b
d
d
e,h
g
k
r
r

l,w
1,5
l,w
1.2
m, s
1,5
1.5
1,2

d
e,h
I,v
r
zlO

1,5

Groupe C2
4
6
16

S. Manhattan
S. Newport
S. Litchfield
S. Bovismorbificans
S. Hadar

6,8
6,8
6,8
6,8
6,8

1,2
1,2
1,5
e,n, x

Groupe D
9
7
2
8

S. Panama
S. Typhi
S. Enteritidis
S. Dublin
5'. Gallinarum

1,9, 12
9, 12, (Vi)
1,9, 12
l,9,12(Vi)
1, 9, 12

l,v
d
g, m
g,P

1,5
-

e,h
e,h
g, s,t
l,v
l,v

1,6
l,w
1,6
1,7

d
i
z

e, n, zl5

Groupe E
S. Anatum
S. Meleagridis
S. Senftenberg
S.London
S . Give

3, 10
3, 10
1, 3, 19
3.10
3, 10
Groupe G2

S. Tel-el-kebir
S. Kedougou
S. Worthington

13,23
1, 13, 23
1, 13,23

1.W
1.W

Les facteurs entre


parenthses peuvent
tre absents.
Les chiffres de la
colonne N correspondent l'ordre
de frquence d'isolement des srotypes les plus frquents qui reprsentent 84 % des
souches isoles de
l'homme en France
en 1989 (B.E.H.
1990,16,69).

Chapitre XIII - Salmonella - Citrobacler

173

VII - MARQUEURS PIDMIOLOGIQUES


Ils servent comparer des souches appartenant un mme srovar pour
rechercher l'origine d'une contamination. Plusieurs types de marqueurs sont
utilisables.
- Antibiotypie. Par simple antibiogramme, une souche possdant de nombreux
caractres de rsistance peut tre distingue d'une souche sensible.
- Biotypie. Elle consiste comparer certains caractres mtaboliques variables au
sein d'un mme srotype. Exemple : l'utilisation du d-tartrate par S. Paratyphi
B, varit Java.
- L y s o t y p i e . La souche tester est soumise l'action d'une srie de
bactriophages virulents actifs sur le groupe auquel appartient la souche. La
sensibilit aux phages ncessite la prsence de rcepteurs de surface spcifiques
qui sont des caractres gntiques stables pour chaque souche. Le lysotype est la
liste des phages lytiques pour la souche tudie.
- Bactriocinotypie ou colicinotypie. Des substances initialement dcrites
chez E. coli, sont produites par certaines souches et sont capables de lyser
d'autres souches de la mme espce ou d'espces voisines. La dtection des
bactriocines et la dtermination du lysotype ne sont effectues que par des
laboratoires spcialiss.
VIII - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE INFECTION
A SALMONELLA
II faut toujours chercher isoler le germe au cours d'une salmonellose. Cela
permet sa caractrisation prcise pour une enqute pidmiologique et l'tude de sa
sensibilit aux antibiotiques. Le srodiagnostic de Widal et Flix n'est utile que pour
les fivres typhodes et paratyphodes. Le sro-diagnostic n'est qu'une mthode
indirecte et des ractions croises sont possibles mme avec des bactries autres que
les Salmonella.
MARQUEURS PIDMIOLOGIQUES UTILISS PAR LE CENTRE DE RFRENCE
POUR LA LYSOTYPIE ET BIOTYPIE ENTRIQUE
S. Typhi

Lysotypie :
- systme international : 103 lysotypes ;
- lysotypie complmentaire : 10 sous-types.
Action du bactriophage Vi yn
Biotypie :
- utilisation du xylose ;
- recherche de la ttrathionate rductase.
Colicinognie (souche sensible : E. coli K 12).
Recherche de l'antigne H : z 55
S. Paratyphi A
Lysotypie, systme international : 6 lysotypes.

S. Paratyphi B
Lysotypie, systme international : 48 lysotypes.
Biotypie, activit d-tartrate (biovarjava).
S. Typhimurium
Lysotypie :
systme international : 265 lysotypes
- lysotypie complmentaire : 21 sous-types.
S. Montevideo
Lysotypie (Vieu et coll.) : 88 lysotypes
Biotypie (Vieu et coli) : 7 biovars.
S. Dublin
Lysotypie (Vieu et coll.) : 57 lysotypes.

Tableau extrait du Bulletin pidmiologique Hebdomadaire n 23/1986

174

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

A - Diagnostic direct ; Isolement des Salmonella


1. Hmocultures
. Elles sont faites de prfrence lors des ascensions thermiques. Il est souhaitable
que chaque prlvement recueille environ 10 ml de sang car le nombre de bactries
par ml de sang est souvent faible au cours des fivres typhodes.
La ralisation ne pose pas de problmes techniques : les Salmonella poussent sur
milieux usuels. L'hmoculture est surtout utile lors des fivres typhodes et
paratyphodes. Pendant le premier septnaire, elle est positive dans 90 % des cas. Le
taux de positivit tombe 40 % pendant le troisime septnaire.
L'hmoculture peut tre positive lors des entrites du jeune enfant. Sa positivit est
exceptionnelle dans les entrites de l'adulte et les toxi-infections alimentaires.
2. Coprocultures
al Indications
- Une coproculture doit tre pratique ds que l'on suspecte une infection
Salmonella.
- Au cours de fivres typho-paratyphodiques, elle reste plus longtemps positive
que l'hmoculture.
- Au cours des entrites et des toxi-infections alimentaires, la coproculture est
positive alors que les hmocultures restent ngatives.
- Aprs traitement, la coproculture permet de vrifier que le malade ne reste pas
porteur sain. L'limination des Salmonella pouvant tre intermittente, il y a donc
lieu de faire deux coprocultures une semaine de distance.
- Une coproculture systmatique annuelle est prconise pour les personnes
employes dans des cuisines ou dans l'industrie alimentaire.
bl Technique

Au cours des salmonelloses, l'excrtion de germes dans les selles peut tre faible.
De plus les Salmonella sont en nombre infrieur des espces commensales :
Escherichia coli et Proteus. Il faut donc, pour les isoler, utiliser la fois des milieux
d'enrichissement et des milieux slectifs.
- A l'arrive du prlvement un milieu d'enrichissement et un milieu slectif sont
ensemencs. Un trs grand nombre de milieux ont t proposs. Notamment pour
la bactriologie alimentaire. Nous indiquons ici les milieux le plus usuellement
adopts en bactriologie mdicale.
Milieux d'enrichissement
Ils permettent l'aide d'antiseptiques slectifs inhibant les autres bactries
d'accrotre la proportion de Salmonella. Un bouillon de Miiller-Kauffmann au
ttrathionate ou un bouillon au slnite de sodium sont ensemencs et repiqus
aprs une incubation de 18 heures 37C.
Milieux slectifs

Ces milieux gloses contiennent des antiseptiques, des sels biliaires qui
empchent la croissance de certaines espces bactriennes et inhibent
l'envahissement par les Proteus. Ils permettent de reprer les colonies suspectes
par la fermentation de certains sucres (lactose) et la production d'H^S. La glose
Hektoen est gnralement prfre au milieu SS (Salmonella-Shigella).
- Le deuxime jour, aprs incubation de ces milieux 37C :
- Le milieu d'enrichissement est repiqu sur un milieu slectif qui sera examin
le lendemain.

Chapitre XSS-Salmonella-Curobacler

175

Cinq colonies suspectes (lactose (-) et H^S (+)) repres sur le milieu slectif
ensemenc la veille, sont l'objet d'une caractrisation biochimique succincte,
puis, si les caractres sont ceux d'une Salmonella d'une identification prcise
et enfin d'un srotypage.
SCHMA D'ISOLEMENT D'UNE SALMONELLA PAR COPROCULTURE

Selle
^
e

1 jour

Isolement sur glose slective


(Hektoen)

2e jour

Identification prsomptive
de 5 colonies suspectes
(Urase-APIZ)
Si + : galerie d'identification

Isolement sur Hektoen

Si Salmonella
agglutination sur lame

Si une Salmonella n'est pas dj isole,


tude de 5 colonies suspectes etc.

3 jour

Bouillon d'enrichissement
(Mller-Kauffmann)

3. Autres prlvements

Dans la bile la recherche de Salmonella se fait de faon analogue la coproculture.


Dans les autres produits pathologiques, urines, pus divers, la prsence d'une
Salmonella est gnralement une dcouverte fortuite du laboratoire.
L'analyse des aliments contamins en utilisant des milieux slectifs et des milieux
d'enrichissement est la meilleure faon d'isoler une Salmonella responsable d'une
toxi-infection alimentaire.
B - Diagnostic indirect : le sro-diagnostic de Widal et Flix
II n'est utile que pour le diagnostic des fivres typhodes et paratyphodes A, B et C
et est sans intrt pour les autres salmonelloses.
Lorsque le malade est vu tardivement ou s'il a bnfici d'une antibiothrapie
applique l'aveugle, l'isolement de la bactrie n'est souvent plus possible. C'est alors
que le srodiagnostic de Widal et Flix a son intrt. Il permet de rechercher les
anticorps anti-0 et anti-H dans le srum. Mais de nombreuses causes d'erreurs
existent et l'interprtation est parfois dlicate. C'est pourquoi la prescription d'un
srodiagnostic de Widal et Flix doit toujours tre accompagne de celle d'une
coproculture voire d'une hmoculture visant isoler la Salmonella.
1. Principe et ralisation

II s'agit de rechercher dans le srum des malades les agglutinines correspondant


aux antignes somatiques 0 et aux antignes flagellaires H de Salmonella Typhi et des
Salmonella Paratyphi A, B et C.
La recherche d'agglutinines Vi n'a aucun intrt pratique
Pour cela on utilise des suspensions antigniques TO, TH, AO, AH, BO, BH, CO et
CH. Ces suspensions antigniques sont consitues de bactries tues, traites soit par
l'alcool qui dtruit les antignes H, soit par le formol qui dtruit les antignes 0.
Dans une srie de tubes, chaque suspension antignique est mise en prsence de
dilutions croissantes du srum du malade, pour dterminer le titre des agglutinines.
La lecture est faite soit aprs une centrifugation de 10 minutes (mthode rapide),
soit aprs 2 heures l'tuve 37C.

176

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

2. Rsultats normaux
Les agglutinines 0 apparaissent vers le 8e jour de la maladie, et les agglutinines H
vers le 10-12e jour. A la priode d'tat, il y a simultanment des agglutinines 0 et H.
Le titre de ces dernires est plus lev (par exemple TO = 1/200 ; TH = 1/800).
Les agglutinines 0 disparaissent normalement en 2 3 mois. Les agglutinines H
persistent plusieurs annes aprs une infection ou une vaccination antityphoparatyphodique A et B. La prsence seule d'agglutinines 0 tmoigne d'une infection
rcente.

VOLUTION DU TITRE DES AGGLUTININES


AU COURS DES FIVRES TYPHODES ET PARATYPHODES

Une fivre typhode peut parfois s'observer chez un vaccin : dans ce cas, il y a
prsence simultane d'agglutinines TH, AH, BH et d'agglutinines 0.
Il n'y a pas de relation entre le titre des agglutinines et la gravit de la maladie.
3. Rsultats faussement posif s
- La prsence d'agglutinines TO seules peut tre due une infection par une
Salmonella ayant un antigne 0 commun avec S. Typhi, mais des antignes H
diffrents. Il s'agit le plus souvent de 5'. Enteritidis.
- De mme la prsence d'agglutinines BO seules peut tre due une infection
S. Typhimurium, par exemple.
- Certaines souches de Yersinia pseudotuberculosis, cause de communauts
antigniques, peuvent donner une agglutination avec BO (srogroupe II) ou avec
TO (srogroupe IV)
- Des ractions faussement positives peuvent tre observes au cours de certaines
maladies : paludisme, typhus exanthmatique, dysglobulinmies (mylomes,
collagnoses, cirrhoses) et infections diverses par des Entrobactries.
4. Rsultats faussement ngatifs
- Le srodiagnostic de Widal est ngatif pendant le premier septnaire.
- Un traitement prcoce par des antibiotiques ou des corticodes peut empcher
l'lvation du taux des anticorps.
- n existe des cas rares de typhode authentique sans lvation du taux des anticorps.
IX - TRAITEMENT
Un antibiogramme est effectu sur toute souche de Salmonella isole autant pour
caractriser cette souche que pour orienter le traitement antibiotique qui n'est pas
systmatique pour toutes les salmonelloses digestives.

chapitre Xffl - Salmonella - Curobacter

_________

________

___

177

A - Fivres typhodes et paratyphodes


Les souches isoles en France demeurent gnralement bien sensibles aux
antibiotiques, contrairement ce qui a t observ lors d'pidmies au Mexique, au
Viet-Nam et au Prou.
Les antibiotiques de choix sont ceux qui ont une bonne concentration dans les
ganglions lymphatiques : chloramphnicol ou trimthoprime-sulfamthoxazole.
L'ampicilline a une concentration lymphatique moins bonne, par contre elle a une
bonne limination biliaire.
Les antibiotiques administrs par voie orale assurent une meilleure concentration
lymphatique. C'est le cas des fluoriquinolones.
Contrairement la rgle gnrale en antibiothrapie, les antibiotiques ont t
classiquement donns posologie progressive pour viter une lyse microbienne
massive et les inconvnients dus la libration brutale d'endotoxine.
B - Entrites et toxi-infections alimentaires
Seules les formes svres chez le nourrisson ou chez le vieillard sont traites par
les antibiotiques. Dans les autres cas o le pronostic est favorable, un traitement
symptomatique suffit.
C - Porteurs sains
Les personnes qui, au dcours de la maladie, continuent d'liminer des Salmonella
dans leurs selles ne doivent pas tre traites par les antibiotiques. Ceux-ci
slectionnent des souches rsistantes et sont sans action sur la dure du portage. Seules
des mesures d'hygine sont prconiser.
X - PRVENTION
A-La

vaccination

Le vaccin TAB, injectable, constitu de bactries entires inactives, mal tolr et


confrant une protection de qualit mdiocre n'est plus le cauchemar des jeunes
incorpors dans l'arme franaise et des rares catgories de personnes pour lesquelles
cette protection est obligatoire.
Deux vaccins ont t mis au point. L'un est un vaccin vivant attnu (souche
mutante Ty 2 la), utilisable par voie orale. L'autre, disponible en France (TYPHIM
Vi) est un vaccin injectable constitu par le polyoside capsulaire de S. Typhi ou Ag
Vi obtenu purifi sous sa forme 0-actyle native. Innocuit et efficacit sont les
qualits de ce vaccin qui a permis de confrer 72 % et 64 % de protection en milieu
forte incidence (Npal, Afrique du Sud).
B - L'hygine
Hygine collective. C'est la prvention du pril fcal par le contrle
bactriologique de l'efficacit du rseau de distribution d'eau potable et
l'installation de rseaux d'assainissement.
C'est aussi le contrle de la qualit bactriologique des denres alimentaires.
Hygine individuelle. C'est la dtection des porteurs sains notamment parmi le
personnel des cuisines ou des industries alimentaires.

178

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

BIBLIOGRAPHIE
HIMMICH H., MARHOUM EL FILAKI K., Antibiothrapie de la fivre typhode. La lettre de
l'infectiologue, 1990, 5, 466-468.
LE MINOR L., POPOFF M., Formules antigniques des srovars de Salmonella , Centre
collaborateur OMS de rfrence et recherche sur Salmonella, 1987.
LE MINOR L., VRON M., POPOFF M., Proposition pour une nomenclature des Salmonella ,
Ann. Microbiol. (Inst. Pasteur), 1982 ,133 B, 245-254.
RICHARD C., Les bactries qui peuvent tre confondues au laboratoire avec les Salmonella et les
Shigella . Feuillets de Biologie, 1981, 22, 37-41.
VU J.F., BINETTE H., LEFEVRE M., LEHERISSEY M., pidmiologie de la fivre typhode
en France : rsistance de Salmonella typhi aux antibiotiques (1973-1983) , Md. Mal. Infect.,
1984, 14, 347-351.
Les Nouveaux Vaccins , Md. Mal. Infect., 1989,19, Numro spcial Novembre.

Chapitre XDI - Salmonella - Curobacter

179

ANNEXE 1
SROTYPAGE D'UNE SOUCHE DE SALMONELLA
Ce typage consiste dterminer par agglutination sur lame les spcificits des
antignes 0 et H et reconnaitre le srotype en se rfrant au Tableau de
Kauffmann-White. Le typage est effectu avec des Salmonella recueillies sur glose
ordinaire en pente (dont l'humidit permet un bon dveloppement des antignes H) et
non sur milieu slectif. L'absence d'auto-agglutination de la souche est vrifier.
Typage simplifi
Environ 98 % des souches de Salmonella isoles chez l'homme appartiennent des
srotypes reconnus par l'utilisation des srums agglutinants qui suivent :
- srum anti Vi
- srums 0 : 4,5 - 9 - 6,7,8 - 3,10,15.
- srums H : b - d - i - G - Ll.
Typage par la mthode classique
- Antignes 0
Le premier temps est d'utiliser des srums polyvalents 0 appels OMA,
OMB,OMC, etc.
Aprs agglutination dans l'un de ces srums on teste les srums monovalents
correspondants pour dterminer le groupe du Tableau de Kauffmann-White
auquel appartient la souche.
- Antignes H
De la mme faon on utilise des srums polyvalents H appels HMA, HMB, HMC
etc. puis des srums monovalents contenus dans le srum polyvalent o une
agglutination a t observe.
Pour l'inversion de phase par la mthode de Sven Gard, l'un des srums
dnomms SG 1 6 contenant les agglutinines correspondant la phase dj
dtermine est ajout la glose.
IDENTIFICATION PRATIQUE DE SALMONELLA
TRS FRQUENTES
1. Dtermination du groupe 0
Les srums mlanges sont souvent inutiles. L'utilisation de 3 srums (04,5 06,7,8 - 09) permet de grouper plus de 90 % des Salmonella isoles en France.
2. Identification du srotype Typhimurium 1,4, [5], 12 : i : 1,2
Dans le groupe B (04), le srotype de loin le plus frquent est Typhimurium.
- Dtermination minimale (en priode pidmique comme en ce moment) :
L'agglutination avec un srum anti-H i est suffisante. En effet, les autres
srotypes ayant 04 et Hi (Lagos, Agama, Farsta, Tsevie, Gloucester) sont rarissimes.
- Dtermination complte :
Aprs avoir identifi Hi, rechercher une deuxime phase agglutinant avec le
mlange HI et le srum monovalent H2. Il est souvent ncessaire d'immobiliser les
bactries ayant Hi par la mthode de Sven Gard pour faire "courir" celles qui ont
Hl,2.
3. Identification des srotypes Enteritidis 9,12 : gm : - et Dublin 9,12 : gp : Dans le groupe D (09), il est essentiel de distinguer Enteritidis de Dublin (les
manifestations cliniques sont parfois trs diffrentes).

180

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

Il est important de savoir que le srum anti-H gm agglutine les deux srotypes (g
en commun), de mme pour le srum anti-H gp. On ne peut donc pas arrter le
diagnostic la vue d'une agglutination en gm ou gp.
On peut faire l'conomie d'un srum mlange G (trop de coagglutinations,
l'agglutination ne signifie pas qu'il y a un facteur g prsent)
Utiliser systmatiquement les srums anti-H gm, anti H m, et anti-Hp p.
On aura les rsultats suivants :
Srotype

Srum 09

Srum gm

Srum m

Srum p

Enteritidis
Dublin

agglutin
agglutin

agglutin
agglutin

agglutin
ngatif

ngatif
agglutin

Srums possder : 0 : 4,5 - 6.7,8 - 9 H : i - gm - m - p


Vi (essentiellement pour ne pas passer ct d'un Typhi)

ANNEXE 2
EXEMPLES DE RSULTATS DE SRO-DIAGNOSTICS ET DE LEURS INTERPRTATIONS
POSSIBLES MAIS NON EXCLUSIVES
(Par le Pr. L. Le Minor, Compte-rendu du contrle national de qualit en bactriologie)

10
TH
AO
AH
BO
BH
00
CH

400
800
.
100
.
.

200
.
400
800
.
-

200
.
-

100
200
-

400
100
200
-

400
1600
100
200
.
-

200
-

1) Fivre typhode la priode d'tat.


2) Fivre paratyphode B la priode d'tat : coagglutination TO due aux facteurs 0
communs (12)
3) Trois hypothses au moins envisager :
a) Fivre typhode au dbut, vers le 8e jour ; les agglutinines 0 sont apparues,
les agglutinines H ne le sont pas encore : un nouveau sro-diagnostic pratiqu
quelques jours plus tard pourra les mettre en vidence.
b) Infection due un srotype de Salmonella ayant l'antigne 0 commun avec
S. Typhi, mais un antigne H diffrent ; rechercher dans ce cas si la suspension
H de S. Enteritidis (dans le groupe D, S. Enteritidis est un srotype frquent)
n'est pas agglutine.
c) Infection Yersinia pseudotuberculosis (bacille de Malassez et Vignal),
type IV : faire intradermoraction.
4) Trois hypothses au moins :
a) Paratyphode B au dbut avec coagglutination TO. Voir 3a.
b) Mme raisonnement que 3b. Recherche d'agglutination de 5.
Typhimurium H.
c) Mme raisonnement que 3c avec Y. pseudotuberculosis type II

Chapitre XIII - Salmonella Citrobacter

181

5) Vaccin au TAB depuis plus de trois mois : les agglutinines 0 ont disparu, les
agglutinines H persistent pendant de nombreuses annes. Les agglutinines AH
peuvent tre absentes, le vaccin contenant moins de A que de T et B.
6) Vaccin au TAB faisant nanmoins une fivre typhode la suite d'une
absorption massive de S. Typhi hautement virulentes.
7) Trois hypothses au moins :
a) Ancien malade ayant fait une fivre typhode et en ayant gard la marque
srologique, comme s'il avait reu un vaccin T seul.
b) Infection due une Salmonella possdant l'antigne H : d commun avec
S. Typhi, mais un antigne 0 diffrent de TABC : essayer d'isoler cette bactrie,
en particulier par coproculture.
c) Fivre typhode traite prcocement par chloramphnicol ou
chloramphnicol + corticodes. Les agglutinines 0 peuvent ne pas apparatre. Si
un nouveau sro-diagnostic montre une ascension nette des agglutinines TH, si
les signes cliniques et hmatologiques sont en faveur d'une fivre typhode, cette
ascension rend probable ce diagnostic. Mais on ne pourra l'affirmer, la mme
ascension pouvant s'observer dans l'hypothse 7b.

ANNEXE 3
RECOMMANDATIONS DU CENTRE NATIONAL DE RFRENCE
DES SALMONELLA ET DES SHIGELLA
I. Chaque isolement de Salmonella et de Shigella doit tre signal au Centre de
Rfrence.
Son adresse :
Centre National de Rfrence des Salmonella et des Shigella
Unit des Entrobactries
Institut Pasteur de Paris
28, rue du Docteur Roux
75724 PARIS Cedex 15
Tel : (1) 45 68 83 39
II. Plusieurs cas peuvent se prsenter.
1 ) II s'agit d'une Salmonella ubiquitaire.
Elle ne prsente pas de caractres anormaux : galerie d'identification typique,
antibiogramme sans anomalies, diagnostic srotypique sans problme.
Il ne s'agit pas d'une Salmonella appartenant aux srotypes Typhi, Paratyphi A ou B.
Remplissez les feuilles d'accompagnement fournies par le Centre de Rfrence, et
envoyez-les au Centre de Rfrence. Il est inutile de joindre la souche.
2) II s'agit d'une Salmonella appartenant aux srotypes Typhi, Paratyphi A ou B.
La feuille d'accompagnement sera soigneusement remplie. Elle sera adresse avec
la souche au Centre de Rfrence pour tude lysotypique.
3) II s'agit d'une Salmonella dont on ne peut mener bien la srotypie.
Remplir soigneusement la fiche d'accompagnement en signalant les agglutinations
observes. Adresser la souche au Centre de Rfrence.
Les identifications des srotypes de Salmonella (d'origine humaine) sont effectues
gratuitement condition qu'une tude minimale ait t faite (agglutinations
recherches avec les srums 0:4,5 - 0:9 - 0:6,7,8).
4) II s'agit d'une toxi-infection alimentaire collective ou d'une pidmie de crche.
Remplir soigneusement la feuille de renseignements.

182

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

ventuellement, la complter sur une fiche manuscrite avec les notions d'intrt
pidmiologique que vous avez obtenues.
Ne pas omettre d'indiquer le nombre de cas observs.
Adresser la souche au Centre de Rfrence.
Si l'pidmie continue : aprs l'envoi initial, adresser rgulirement des feuilles
de renseignements, en prcisant Continuation de l'pidmie - Pour information .
Si les modifications apparaissent dans le comportement des souches, au moindre
doute, adresser les souches qui semblent anormales, au Centre de Rfrence.
5) II s'agit d'une Shigella.
Vrifier l'absence de mobilit, la ngativit de la LDC et du citrate de Christensen
(diagnostic diffrentiel avec Akalescens-dispar).
S'il s'agit d'un cas isol de Shigella sonnei, sans problme diagnostique, remplir
une feuille et l'adresser SEULE, sans la souche, au Centre National : Pour
information, souche non adresse .
S'il s'agit d'une pidmie Sh. sonnei, adresser toutes les souches pour biotypie et
lysotypie, avec une lettre d'accompagnement donnant toutes informations utiles.
S'il s'agit de Sh. dysenteriae, Sh.flexneri, Sh. boydii, il faut adresser la souche
pour identification srotypique prcise.
III. Remarques
1. Comment acheminer vos cultures.
Pas de botes de Ptri.
Pas de bouillon.
Seuls des milieux solides conviennent : glose ordinaire incline en tube bouch vis.
Ou mieux un tube de milieu pour conservation des souches bactriennes.
(Pasteur-Diagnostics, tube de 95 x 8). Envelopper le tube dont le bouchon est
bloqu, dans du papier absorbant. Introduire l'ensemble dans un tui mtallique,
lui-mme plac dans un second emballage en bois ou en plastique (Bulletin Officiel
des P.T.T.)
2. Les donnes pidmiologiques sont stockes dans la banque de donnes, et
utilises des fins d'information pidmiologique et de prophylaxie.
Il est important de remplir le plus compltement possible la fiche
d'accompagnement, en mentionnant chaque fois l'origine gographique de la
contamination. Exemples :
- Malade revenant de Calcutta, hospitalis Pont-1'Abb.
- Malade habitant Le Touquet, hospitalis Arras.
- Souche isole Paris, de cuisses de grenouilles importes du Pakistan.
- Eau use prleve Saumur et analyse Angers.
3. Pour obtenir des nouvelles feuilles. Indiquer en rouge sur une feuille :
Adressez X nouvelles feuilles SVP .
4. Si ncessaire, en cas de besoin urgent d'informations ou de renseignements,
tlphoner : Centre National de Rfrence. Tel ; (1) 45 68 83 39

ChsptaeXQl-Salmwwlla-CiIrotmcter

183

ANNEXE 4
NOTE SUR CITROBACTER
I - DFINITION
Ce genre rassemble trois espces d'Enterohacteriaceae qui ont les caractres
suivants : citrate (+), fermentation du glucose avec gaz, mobilit (+), test ONPG (+),
raction de VP ngative et absence de LDC.
Il existe de nombreuses souches atypiques de Citrobacter. Celles qui sont ONPG
ngatif et produisent de l'H^S peuvent tre confondues avec les Salmonella. Certaines
souches peuvent tre H^S ngatif, ou citrate de Simmons ngatif, ou agazognes. Se
reporter au tableau qui donne les caractres permettant de distinguer les deux genres.
II - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
Les Citrobacter sont des bactries commensales du tube digestif de l'homme et des
animaux sang chaud. Ils sont trouvs dans l'environnement et dans les eaux. Ils
peuvent tre isols occasionnellement d'urines ou de suppurations diverses.
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
L'espce type, C.freundii, se dveloppe sur milieu usuel en donnant une odeur
nausabonde. La production d'H^S et l'absence de production d'indole permetttent de
faire la distinction avec C. diversus et C. amalonaticus. Le tableau ci-dessous donne
les caractres diffrentiels entre les trois espces.
Production d'H^S
Production d'indole
Croissance en KCN
Utilisation du malonate

C.freundii
+

C. diversus
+

+
+

C. amalonaticus
+
+

Chapitre XIV
KLEBSIELLA - ENTEROBACTER
SERRATIA

Dans le groupe Klebsiella - Enterobacter - Serratia, dit K.E.S., sont rassembles


des Enterobacteriaceae qui ont en commun les caractres suivants :
l/ La raction de Voges-Proskauer (VP) est gnralement positive.
Cette raction consiste mettre en vidence la production d'actylmthylcarbinol
(ou actone) par la bactrie. Elle est trs spcifique. Un VP positif signifie que
la souche possde une voie mtabolique particulire pour la fermentation des
hexoses, la voie butylneglycolique.
21 Ce sont des Bactries Pathognes Opportunistes.
Peu virulentes par elles-mme, elles se rencontrent peu en pratique extrahospitalire. Opportunistes, elles sont responsables d'infections hospitalires
nosocomiales chez des malades dbilits : cirrhotiques, diabtiques, brls,
cancreux, vieillards, malades de ranimation, nourrissons.
3/ Ces espces sont souvent multirsistantes aux antibiotiques. La
frquence avec laquelle on les rencontre est d'autant plus grande que la pression
de slection par des antibiotiques large spectre est forte.
Les caractres bactriologiques qui permettent de distinguer les genres formant le
groupe K.E.S. sont indiqus dans le tableau I.
TABLEAU 1
PRINCIPAUX CARACTRES DISTINCTIFS ENTRE LES GENRES KLEBSIELLA.
ENTEROBACTER, SERRATIA ET HAFNIA
Mobilit
ODC
ADH
DNase
Glatinase

Klebsiella
-

Enterobacter
+
+
d

()= exceptions ; d = caractre variable.

Serratia
+
(+)
+
+

Hafnia
+ 22C
+

Chapitre XIV - Klebsiella - Enterobacter Serralia

185

GENRE KLEBSIELLA
1 - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Klebsiella sont des Enterobacteriaceae toujours immobiles, possdant
gnralement une capsule et fermentant de nombreux glucides. Elles ne possdent ni
ODC, ni ADH, ni tryptophane-dsaminase (TDA), ni lipase et ne produisent pas
d'H^S.
La classification des diffrentes espces de Klebsiella est discute.
Nanmoins 6 espces sont usuellement
reconnues :
- Quatre espces ont un pouvoir
pathogne pour l'homme :
K. pneumoniae (espce-type),
K. oxytoca, K. ozaenae
et K. rhinoscleromatis.
Deux espces sont trouves dans
l'environnement et sont rarement
pathognes, ce sont K. terrigena et
K. planticola qui ne seront pas
dcrites ici.

II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE

K. pneumoniae et K. oxytoca sont les espces les plus souvent rencontres. Elles
sont frquement isoles des eaux, du sol et des vgtaux. Elles sont prsentes dans la
flore fcale de l'homme et sont souvent commensales de la peau, des muqueuses et des
voies respiratoires.
Les malades s'infectent soit avec leurs propres souches, soit avec des souches
responsables de petites pidmies hospitalires. Elles sont alors manuportes de
malade malade.
III - POUVOIR PATHOGNE
K. pneumoniae, de loin la plus souvent rencontre, et K. oxytoca sont isoles
principalement de broncho-pneumopathies aigus ou subaigus, mais aussi
d'infections urinaires, hpato-biliaires ou de pus divers.
En raison du terrain dbilit sur lequel elles se dveloppent, les septicmies
Klebsiella ont un pronostic trs svre.
K. ozaenae n'est pratiquement isole que d'infections respiratoires chroniques.
Elle est rarement isole d'urines ou d'hmocultures. Il en est de mme de
K. rhinoscleromatis qui est rarement rencontre en France. Elle est plus frquente en
Afrique.
Le rle de K. ozaenae comme agent tiologique de l'ozne et celui de
K. rhinoscleromatis comme agent du rhinosclrome sont imparfaitement tablis.

186

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Aspect des colonies
Sur milieux usuels, les Klebsiella donnent aprs une incubation de 24 heures
37C des colonies gnralement lactose (+), rondes, de 3 4 mm de diamtre,
bombes, muqueuses et ayant une tendance la confluence.
Cet aspect muqueux, en relation avec la prsence habituelle d'une capsule plus ou
moins volumineuse, est parfois observe avec d'autres Enterobacteriaceae notamment
certaines souches de E. coll.
B - Diagnostic d'espce
Les caractres biochimiques utiles au diagnostic sont prsents dans le tableau II :
- K. pneumoniae est VP (+), ONPG (+), LDC (+) et attaque le glucose en
produisant beaucoup de gaz.
- K. oxytoca se distingue par la production d'indole.
- K. ozaenae est VP (-), ONPG (+) et malonate (-)
- K. rhinoscleromatis est VP (-), ONPG (-) et LDC(-)
TABLEAU H
PRINCIPAUX CARACTRES PERMETTANT LE DIAGNOSTIC DES ESPCES DU GENRE
KLEBSIELLA
K. pneumoniae
Voges-Proskauer
ONGP
LDC
Indole
Malonate
Urase

K. oxytoca

+
+
+

+
+

+
+
+

+
(+)

K. ozaenae

K. rhinoscleromatis

( ) = exceptions ; d = caractre variable

C - Diagnostic diffrentiel
La majorit des souches de K. pneumoniae est urase (+) en milieu ureindole . Les souches urase (-) de K. pneumoniae sont parfois confondues avec
Enterobacter aerogenes qui s'en distingue par la mobilit et l'ODC, (tableau III).
TABLEAU m
CARACTRES DIFFRENTIELS DE K. PNEUMONIAE ET DE E. AEROGENES
K. pneumoniae
Mobilit
ODC
Carbnicilline
Urase

R
(+)

. aerogenes

+
+
S

R : rsistant ; S = sensible

D - Marqueurs pidmiologiques
Leur recherche est faite par des laboratoires spcialiss pour carter ou affirmer
l'existence d'infections nosocomiales pidmiques en milieu hospitalier.
- Le typage capsulaire. C'est la mthode la plus discriminante. Il existe 77
antignes capsulaires K. La dtermination de ces antignes se fait essentiellement

CbtpitteW/-Ktebsiella-Enterobacter-Serratia

187

par la raction de gonflement de la capsule ou raction de Neufeld, en prsence


del'immum-srum correspondant.
La biotypie. Elle est moins performante. Huit biotypes peuvent tre distingus
par l'tude de 3 caractres : sorbose, dulcitol et d-tartrate.

V - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES


Les Klebsiella ont une rsistance naturelle l'ampicilline et la carbnicilline. Elles
sont normalement sensibles aux cphalosporines. Des enzymes rcemment
caractrises, CTX-1 (TEM 3, K. pneumoniae) et SHV-2, rendent les souches
rsistantes aux uridopnicillines, toutes les cphalosporines (except les
cphamycines) et aux monobactames. Ces nouvelles bta-lactamases plasmidiques sont
fortement inhibes par l'acide clavulanique. Chez K. oxytoca, la bta-lactamase
spectre largi a un support chromosomique, elle est inhibe par l'acide clavulanique.
La majorit des souches hberge des plasmides R qui les rendent rsistantes de
nombreux antibiotiques. Le traitement ne peut se passer d'un antibiogramme sur
lequel il est ncessaire de tester les antibiotiques les plus rcents.

GENRE ENTEROBACTER
1 - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Enterobacter sont des Enterobacteriaceae VP (+), voisines des Klebsiella dont
elles se distinguent par leur mobilit, par la prsence d'une ODC, parfois d'une ADH
et par l'absence d'urase. La TDA, la DNase, la production d'indole et d'H^S sont
ngatives.
La classification des Enterobacter a t l'objet de nombreux remaniements. Nous
indiquons dans le tableau ci-dessous les dnominations des espces rencontres en
bactriologie mdicale.
Dnomination actuelle

Dnomination ancienne

E. cloacae
E. aerogenes
E. agglomrons
E. gergoviae
E. sakazakii
E. asburiae
Hafnia alvei

Aerobacter cloacae, Cloaca A


Aerobacter aerogenes, Cloaca B
Erwinia herbicola
Enterobacter urase (+)

E. cloacae pigment en jaune


Enterobacter hafniae

L'espce type est E. cloacae. C'est aussi la plus souvent rencontre.


L'espce Hafnia alvei est aujourd'hui classe dans le genre Hafnia dont elle est le
seul reprsentant.
Les Erwinia sont des Enterobacteriaceae phytopathognes non rencontres en
bactriologie mdicale.

188

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Enterobacter sont des commensaux du tube digestif de l'homme et des
animaux. On les trouve dans les eaux, sur le sol, sur la peau et les muqueuses. Ce sont
des bactries de l'hospitalisme.
III - POUVOIR PATHOGNE
Ces bactries pathognes opportunistes peuvent tre responsables de septicmies,
de mningites, d'infections urinaires, d'infections nonatales et de suppurations
diverses.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
Les caractres biochimiques qui permettent de distinguer les espces rencontres
en clinique sont indiqus dans le tableau IV.
Il est noter que les colonies de E. sakazakii sont pigmentes en jaune. Un
pigment jaune peut aussi tre produit par des souches de E. agglomrons. Cette
dernire espce est htrogne et constitue de plusieurs biotypes.
E. gergoviae possde une urase.
E. asburiae est immobile, RM (+), malonate (-), rhamnose (-).
TABLEAU IV
CARACTRE DES DIFFRENTES ESPCES D'ENTEROBACTER

E.

E.
E-aerogenes

+
+

+
+
+

cloacae
+

ADl
LDC
ODC
Sorbitol

Urase
Pigment jaune

E.

E.

E.agglomerans E.gergoviae

+
+
d
d

E.

E.sakazakii
+

E.
E. asburiae
+
+

V - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES


Les Enterobacter sont souvent trs rsistants aux antibiotiques. E. cloacae a une
rsistance naturelle l'ampicilline et la cphalotine. Un pourcentage important des
souches est rsistant la carbnicilline, la gentamicine, aux ttracyclines, au
chloramphnicol, aux sulfamides et au trimthoprime. La sensibilit aux
ureido-pnicillines, aux cphalosporines de 3e gnration, aux aminosides et aux
quinolones doit tre dtermine par antibiogramme.
Certaines souches de E. cloacae initialement sensibles au cfotaxime peuvent
devenir rsistantes aux cphalosporines de troisime gnration au cours d'un
traitement par une de ces cphalosporines. Il s'agit soit de l'induction d'une
cphalosporinase chromosomique, soit de la slection d'un mutant drprim
produisant haut niveau cette cphalosporinase.
L'enzyme en cause est une bta-lactamase de la classe 1 de Richmond et Sykes. Elle
inactive les molcules rcentes l'exception de l'imipnme. Elle n'est pas inhibe par
l'acide clavulanique. L'induction peut tre dtecte sur antibiogramme en plaant un
disque de cfoxitine, trs inductrice, ct d'un disque de cfotaxime.

Chapitre XIV - Klebsiella - Enterobacter - Serratia

189

Ce mcanisme de rsistance, frquent chez E. cloacae, peut aussi tre rencontr


chez les principales espces de Enterobacteriaceae sauf E. coli et Shigella et chez
Pseudomonas aeruginosa.

GENRE SERRATIA
I - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Serratia sont des Enterobacteriaceae gnralement mobiles. Elles donnent
parfois des colonies pigmentes en rouge. Elles sont VP (+), ONPG (+) et produisent
de nombreux enzymes extracellulaires. Elles ne possdent pas d'ADH, ni de TDA, ni
d'urase et ne produisent pas d'H^S.
Huit espces sont actuellement reconnues :
S. marcescens, S. liquefaciens (antrieurement classe comme Enterobacter),
S. plymuthica, S. rubidaea, S. odorifera et S.fcaria, S.fonticola et S. entomophila.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Serratia sont des bactries de l'environnement trouves sur le sol et sur les
plantes. S. marcescens est une espce ubiquitaire qui est la seule jouer un rle
important comme pathogne opportuniste. Les souches pigmentes sont rpandues
dans la nature, mais rarement isoles en milieu hospitalier ; les souches non
pigmentes sont frquemment isoles en milieu hospitalier. Elles sont beaucoup plus
rsistantes aux antibiotiques.
Les Serratia sont les Entrobactries les plus rsistantes aux agents physiques et
chimiques. Elles peuvent survivre des mois dans l'eau distille et se multiplier dans
des solutions antiseptiques : ammoniums quaternaires, chlorhexidine. Elles se
multiplient bien +4C. Elles sont tues par la chaleur ou l'eau de Javel. Les
infections hospitalires peuvent tre en relation avec des antiseptiques ou des flacons
contamins, mais la transmission manuporte semble la plus frquente.
III - POUVOIR PATHOGNE
Les Serratia sont peu pathognes pour les sujets sains. Aujourd'hui, elles sont
responsables d'infections hospitalires parfois pidmiques, particulirement
S. marcescens. La localisation de l'infection dpend de la nature de l'activit du
service hospitalier : infections urinaires aprs manoeuvres instrumentales ;
infections respiratoires dues l'emploi d'appareils de ventilation artificielle ou par
arosols ; surinfections des plaies par des antiseptiques contamins ; septicmies
compliquant les infections prcdentes ou conscutives l'usage de cathters.
En dehors des infections acquises l'hpital, des infections graves Serratia
(endocardites, ostomylites) ont t observes chez les hronomanes. S. plymuthica
et S.fcaria n'ont pas de pouvoir pathogne connu pour l'homme.

190

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
Certaines souches de S. marcescens, isoles plus souvent de l'environnement que
chez l'homme, produisent un pigment rouge, la prodigiosine. La majorit des souches
de S. marinorubra et de S. plymuthica produit un pigment ros ou rouge.
La plupart des souches de Serratia donne sur antibiogramme une zone d'inhibition
autour de la colistine avec une repousse en cocarde autour du disque. Cet aspect
peut parfois s'observer avec d'autres espces bactriennes.
Les caractres distinctifs des diffrentes espces de Serratia sont indiqus dans le
tableau V. A noter que :
S. marcescens est raffinose (-) et arabinose (-),
S. liquefaciens est adonitol (-), arabinose (+),
5. rubidaea est ODC (-) et sorbitol (-),
S. odorifera produit de l'indole.
TABLEAU V
CARACTRES DISTINCTIFS DES DIFFRENTES ESPCES DE SERRATIA
Pigment
ODC
Adonitol
Raffinose
Arabinose
Sorbitol
Indole

S. marcescens
d
+
+
+

S. liguefaciens

S. plymuthica
" d

+
+
+
+

+
+
d

S. rubidaea
+
+
+
+

S. odorifera

d
+

d
+
+
+

Pour des tudes pidmiologiques, il est possible de caractriser les souches de


S. marcescens par biotypie ou par srotypie.
V - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
Les Serratia sont parmi les espces bactriennes les plus rsistantes aux
antibiotiques. Elles ont une rsistance naturelle la cphalotine, la colistine et aux
ttracyclines. Certaines souches sont rsistantes aux cphalosporines de 3e gnration
soit par production d'une cphalosporinase, soit par diminution de la permabilit.
Parmi les Serratia, des souches pratiquement rsistantes tout peuvent se
rencontrer. Elles posent des problmes thrapeutiques difficiles.

GENRE HAFNIA
Ce genre est form d'une seule espce, Hafnia alvei, antrieurement dsigne
comme Enterobacter alvei.
Hte normal du tube digestif de l'homme et des animaux, H. alvei peut tre isole
lors d'infections opportunistes.
Les caractres biochimiques de H. alvei, notamment le VP, sont plus
rgulirement positifs aprs une incubation 22C qu' 37C. H. alvei est mobile

Chapitre XIV - Klebsiella - Enterobacter - Serratia

191

22C et souvent immobile 37C. Les ractions suivantes sont positives : LDC, ODC,
ONPG (exceptions), arabinose, mannitol. H. alvei est parfois confondue avec des
Salmonella Hy3 ngatives.

BIBLIOGRAPHIE
GRIMONT, P.A.D., Th genus Serratia , Ann. Rev. Microbiol., 1978, 32, 221-248.
PECHRE J.-C., La rsistance 'Enterobacter cloacae acquise au cours des traitements par les
nouvelles bta-lactamines, Med. Mal. Infect., 1986,16, 661-665.
RICHARD C., ALONSO J.M., Une Entrobactne mconnue : Enterobacter hafniae ,Bull.
Inst. Pasteur, 1976,74, 339 352.
RICHARD C., Bactriologie et pidmiologie des espces du genre Klebsiella ,Bull. Inst.
Pasteur, 1982, 80, 127-145.
RICHARD C., GRIMONT P.A.D., Klebsiella, Enterobacter, Serratia in Bactriologie mdicale,
Le Minor et Vron, Flammarion, Paris, 1990.

Chapitre XV
PROTEUS - PROVIDENCIA
MORGANELLA

I - DFINITION
Ce groupe d'Enterobacteriaceae rassemble des espces qui ont en commun de
possder des enzymes permettant la dsamination oxydative des acides amins en
corps ctoniques. Ceux-ci forment des complexes colors avec les ions Fe"1"1"1".
Deux de ces enzymes sont recherches en pratique courante. Ce sont :
- la tryptophane-dsaminase ou TDA,
- la phnylalanine-dsaminase ou PDA.
Dans la suite de ce chapitre, ce groupe de bactries sera dsign comme
Entrobactries TDA+ . C'est un groupe trs htrogne . Ces bactries sont en
gnral mobiles, donnent des colonies lactose ngatif et sont ONPG ngatif.
II - CLASSIFICATION
Les travaux de taxonomie bass sur les ractions d'hybridation du DNA ont
montr que :
- Les souches antrieurement dsignes comme Proteus morganii n'appartiennent
pas au genre Proteus. Elles forment le genre Morganella.
- Les souches dsignes comme Proteus rettgeri doivent tre classes dans le genre
Providencia.
La classification actuelle du groupe des Entrobactries TDA+ est la suivante :
- genre Proteus, 4 espces : P . mirabilis, P . v u l g a r i s , P. penneri et
P. myxofaciens. Cette dernire n'a pas d'intrt mdical.
- genre Providencia, 4 espces : P. alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri et
P. rustigianii (proche de P. alcalifaciens)
- genre Morganella, une seule espce : M. morganii
III - HABITAT
Les Entrobactries TDA+ sont extrmement rpandues dans l'environnement.
On les trouve partout, sur le sol, dans les eaux de surface, dans les eaux d'gout etc. Ce
sont des htes habituels du tube digestif de l'homme et des animaux.

Chapitre XV - Proteus - Pravidencia - Morganella

193

IV - POUVOIR PATHOGNE
Ces bactries sont avant tout responsables d'infections urinaires. P. mirabilis est
de loin l'espce la plus frquente. Les espces rencontres ensuite sont M. morganii et
les Providencia. Une anomalie de l'appareil urinaire ou un diabte sont des
circonstances favorisant la survenue de ces infections qui peuvent tre l'origine de
septicmies.
Ces bactries sont aussi isoles de produits pathologiques varis : scrtions
tracho-bronchiques, brlures, pus divers. Des mningites Proteus ont t dcrites
chez le nourrisson.
Le pouvoir entropathogne des Proteus et des Providencia est trs discutable. Ces
espces sont souvent prsentes en grande quantit dans les selles lors des diarrhes par
dysmicrobisme intestinal.
En raison de la grande frquence des Entrobactries TDA+ dans
l'environnement, il y a toujours lieu de s'interroger sur la qualit des prlvements
avant d'attribuer un rle pathogne aux souches isoles.
V - PHYSIOPATHOLOGIE
Plusieurs facteurs contribuent ce que les Entrobactries TDA+ du groupe
Proteus -Providencia soient uropathognes.
- L'urase que possdent la plupart des souches transforme l'ure en hydroxyde
d'ammonium. Il s'en suit une lvation du pH de l'urine, ce qui altre les cellules
rnales et favorise la formation de calculs.
- P. mirabilis possde des pili qui en augmentant leur adhrence aux cellules
pithliales favorisent la survenue d'une pylonphrite ascendante.
- La grande mobilit des Proteus favorise leur diffusion dans l'appareil urinaire.
Des travaux exprimentaux ont montr que des souches mises en contact avec des
anticorps antiflagelles perdaient leur aptitude provoquer une infection
ascendante.
VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A -

Morphologie
P. mirabilis et P. vulgaris sont des
bacilles trs polymorphes (d'o la
rfrence Prote). Dans une culture
jeune, il peut exister des formes courtes
et des formes longues. Les souches trs
mobiles sont pourvues de longs
flagelles.

194

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

B - Caractres culturaux
- En bouillon, les cultures se dveloppent en donnant souvent un voile en surface.
- En milieu glose, P. mirabilis et P. vulgaris peuvent envahir la surface du milieu
en formant des ondes concentriques. Cet essaimage, ou swarming, est d la
grande mobilit de la bactrie. L'envahissement des cultures par les Proteus peut
tre rduit par la prsence dans le milieu de sels biliaires ou de dtergents, par
accroissement de la teneur en glose ou par une diminution de la teneur en NaCl
(milieu CLED = Cysteine Lactose Electrolyte Dficient).
- Phnomne de Dienes
Les cultures en nappe par essaimage de deux souches diffrentes de Proteus ne
s'interpntrent pas et sont spares par une zone troite sans culture. Ce
phnomne peut tre utilis pour comparer des souches isoles d'un mme
secteur hospitalier.
C - Caractres biochimiques
1. Genre Proteus
Les Proteus sont caractriss par leur urase trs active (exceptions), la production
d'H^S, d'une glatinase et leur pouvoir glucidolytique faible.
- P. mirabilis est indole (-) et ODC (+)
- P. vulgaris est indole (+) et ODC (-)
- P. penneri est indole (-) et ODC (-), H^S (d) toujours rsistant au
chloramphnicol
TABLEAU

DIAGNOSTIC D'ESPCES DES PROTEUS, PROVIDENCIA ET MORGANELLA

Essaimage
Production
d-HaS
Urase

Indole

ODC
Mannosc
Adonitol

P.
penneri

P.
mirabilis

P.
vulgaris

P.
alcaUfaciens

P.
rettgeri

P.
stuartii

P.
rustigianii

+
+
.
+
-

+
+
+
-

d
+
-

+
+
+

+
+
+
+

d
+
+
-

+
+
-

+
+
+
+
-

M.morganii

2. Genre Providencia
-

Ces souches produisent de l'indole, mais pas d'H^S, de LDC, d'ODC, ni d'ADH.
P. alcalifaciens est urase (-), adonitol (+), et trhalose (-) ;
P. rettgeri est urase (+), adonitol (+) et trhalose (-) ;
P. stuartii est urase variable, adonitol (-) et trhalose (+) ;
P. rustigianii est urase (-), adonitol (-) et trhalose (-).
3. Genre Morganella

M. morganii est indole (+), ODC (+), urase (+) et H^S (-). Cette espce a une trs
faible activit glucidolytique.

Chapitre XV - Proleus - Providencia - Morgonella

\ 95

VII - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES


Les Entrobactries TDA+ ont une rsistance naturelle la colistine et la
ttracycline.
Il est classique d'opposer les Proteus indole (-) (gnralement plus sensibles
aux antibiotiques, notamment les bta-lactamines) aux Proteus indole (+) souvent
multirsistants. P. stuartii et M. morganii peuvent poser des problmes difficiles
d'antibiothrapie. Ils restent nanmoins gnralement sensibles l'amikacine et aux
cphalosporines de 3e gnration. A l'exception des souches de Providencia, les
Entrobactries TDA+ sont habituellement sensibles aux nouvelles fluoroquinolones.

BIBLIOGRAPHIE
WARREN J.W., Providencia stuartii : a common cause of antibiotic-resistant bacteriuria in
patients with long-term indewelling cathters , Rev. Infect. Dis., 1986, 8, 61-67.

Chapitre XVI
YERSINIA

HISTORIQUE
Le genre Yersinia, du nom du bactriologiste Alexandre Yersin qui le premier a isol en 1894 le
bacille de la peste, a t propos en 1944 et officialis en 1974 aprs le dmembrement du genre
Pastewella.
En 1883, Malassez et Vignal ont isol Pasteurella pseudotuberculosis chez des cobayes prsentant
des lsions pseudo-tuberculeuses du foie, de la rate, et des ganglions ; cette bactrie tait responsable
d'pizooties en particulier chez les rongeurs et le rle de Y. pseudotuberculosis en pathologie
humaine a t montr partir de 1954.
Dans les annes 1960, Y. enterocolitica a t responsable d'pizooties atteignant des levages de
chinchillas en Europe Occidentale et est depuis cette date isole dans un nombre croissant de cas
humains. Actuellement, le bacille de la peste n'occupe plus la place qui fut la sienne pendant des
sicles et le devant de la scne est occup de faon nettement moins spectaculaire par
V. enterocolitica.

1 - CARACTRES GNRAUX DU GENRE


Le genre Yersinia regroupe des bacilles droits, parfois cocco-bacillaires, Gram
ngatif, avec une tendance la coloration bipolaire, de 0,5-0,8 (-un x 1-3 u.m, non
capsuls, non sporuls, immobiles 37C, mobiles au-dessous de 30C par une
ciliature pritriche. Cependant Y. pestis est toujours immobile.
Les Yersinia prsentent les caractres gnraux des Enterobacteriaceae auquel le
genre appartient avec cependant des particularits comme l'expression de caractres
phnotypiques dpendant de la temprature.
II - TAXONOMIE ET NOMENCLATURE
Le genre Yersinia est constitu de plusieurs espces qui peuvent tre spares en
deux groupes : d'une part les espces virulentes Y. pestis (bacille de Yersin),
Y. pseudotuberculosis (bacille de Malassez et Vignal) et Y. enterocolitica
(srogroupes 0:3, 0:8, 0:9 et 0:5,7) ; et d'autre part les espces non virulentes pour
l'homme : Y. enterocolitica des autre srogroupes, Y. intermedia, Y. frederiksenii,
Y. kristensenii, Y. aldovae. Y. ruckeri, pathogne pour les poissons, n'appartiendrait
pas au genre Yersinia. Deux nouvelles espces , Y. mollaretii et Y. bercovieri ont t
rcemment dcrites. Y. pestis et Y. pseudotuberculosis sont deux espces trs proches
sur le plan gntique (homologie d'hybridation ADN-ADN trs leve) et pourraient
tre deux variants pathognes d'une mme espce.

Chapitre XVI -Ygrsaua_________________________________________________________197

III - HABITAT ET PIDMIOLOGIE


Les bactries du genre Yersinia ont une vaste distribution et peuvent tre isoles
dans le sol et chez de nombreuses espces animales. Les espces pathognes atteignent
diverses espces animales et occasionnellement l'homme.
A - Le bacille de la peste
Y. pestis, est prsent essentiellement chez les rongeurs. Des dizaines d'espces
prsentes sur tous les continents peuvent tre infectes. La dispersion de la maladie est
assure par le couple rongeur-puce et l'pidmiologie de la peste est troitement lie
l'cologie des rongeurs et de leurs puces. La bactrie survit plusieurs mois dans le sol,
et les terriers contamins par les cadavres de rongeurs et de puces constituent le
rservoir de bactries. Lorsque la maladie animale atteint les rongeurs des villes, en
particulier les rats, la contamination de l'homme devient possible par l'intermdiaire
de la piqre de puce. La peste a disparu d'Europe au dbut du sicle mais elle est
encore observe en Afrique (Centrale, de l'Est, du Sud), en Asie (du Sud-Est, en
U.R.S.S., en Iran), et en Amrique du Nord et du Sud, sous forme enzootique.
Les souches de Y. pestis prsentent des caractristiques biochimiques particulires
en fonction de leur distribution gographique : le biovar antiqua est observ en Asie
Centrale et en Afrique Centrale ; le biovar medievalis est rencontr en Iran et en
U.R.S.S. ; le biovar orientalis (ou oceanic) a une distribution mondiale.
B - Y. pseudotuberculosis
Cette espce a comme rservoir le sol et les animaux contamins partir du sol
comme les rongeurs et les oiseaux. D'autres espces animales peuvent tre
concernes. La maladie chez l'homme est observe au cours de la saison froide aprs
contact direct avec les animaux porteurs qui liminent Y. pseudotuberculosis dans les
fces. Des animaux proches de l'homme comme le chat (chasseur de rongeurs et
d'oiseaux) et des petits rongeurs de loisirs entretenus la maison jouent un rle
non ngligeable. La maladie est aussi observe au printemps aprs contamination
partir du sol ou d'aliments ou de vgtaux contamins par les excrments de
micromammifres ou d'oiseaux. Ceci fait de l'infection par Y. pseudotuberculosis
une saprozoonose pseudotellurique, maladie commune l'animal et l'homme avec
un rservoir commun constitu par le milieu extrieur.
C - y. enterocolitica

Cette espce possde une distribution et un rservoir beaucoup plus vastes. De plus
l'htrognit qui sera dcrite sur le plan biochimique existe galement au point de
vue pidmiologique. Y. enterocolitica a t isol chez des rongeurs, des
micromammifres, chez le porc, dans les eaux, le sol, les aliments. Il existe des
souches adaptes un environnement ou un hte (homme ou animal) et des souches
non adaptes rencontres dans le sol, l'eau, le tube digestif des micromammifres.
Y. enterocolitica est pathogne pour les chinchillas, les livres, les singes et l'homme.
Les souches de biovar 5 sont rencontres chez le livre en Europe, celle de biovar 3
chez le chinchilla. Les souches de biovar 4, srogroupe 0:3, de biovar 3,
srogroupe 0:5 et de biovar 2 srogroupe 0:9 sont les plus frquentes chez l'homme
en Europe ; celles de srogroupe 0:8 sont plus frquemment isoles au U.S.A.
La maladie humaine est surtout observe depuis 1960 et l'augmentation de la
prvalence des infections Y. enterocolitica chez l'homme peut tre attribue d'une
part la particularit de l'espce de se multiplier basse temprature et d'autre part

198

Sctton IV - ENTEROBACTERIACEAE

la prsence frquente de Y. enter ocolitica dans certains aliments (vgtaux, viandes et


charcuteries, lait et drivs). Ceci est en relation avec l'importance prise par la chane
du froid pour la conservation des denres alimentaires en milieu familial, avec des
changements d'attitudes alimentaires et la consommation de nombreux vgtaux crus,
avec la gnralisation de la restauration collective qui amplifie les deux lments
prcdents.
La contamination se fait donc essentiellement par voie digestive ;
exceptionnellement les voies sous-cutane, oculaire, et aprs griffure de chat ont t
observes.
Les espces Y. intermedia, Y. kristensenii, et Y. frederiksenii prsentes dans le
milieu extrieur (dans l'eau, le sol) et occasionnellement isoles chez l'homme sont
considres comme non pathognes.
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A - Y. p e s t i s
C'est l'agent de la peste, maladie avant tout des rongeurs sauvages transmise
d'animal animal par la puce. Chez cette dernire la bactrie se multiplie et engorge
l'oesophage et le pharynx ; la contamination se fait lors du repas au cours duquel la
puce rgurgite les bactries.
L'homme est un hte accidentel choisi par Xenopsylla cheopis (la puce du rat)
lorsqu'elle n'a pas d'autre hte disponible (lorsque les populations de rats sont
dcimes). D'autres arthropodes peuvent plus rarement servir de vecteurs.
L'infection aprs piqre de puce se traduit par la forme bubonique typique. La
bactrie se multiplie localement et est dissmine par voie lymphatique. Les ganglions
du territoire de la piqre, enflamms et hypertrophis, constituent le bubon. La
maladie volue sous forme septicmique avec parfois localisation pulmonaire
secondaire.
La contamination interhumaine peut s'effectuer par dispersion partir des
scrtions bronchopulmonaires d'un sujet prsentant une localisation pulmonaire
secondaire. Elle entrane alors chez le sujet neuf ainsi contamin une forme
pulmonaire primitive. Ce mode d'infection par arosol a pu exceptionnellement tre
observ lors du travail en laboratoire.
B - Y. enterocolitica et Y. pseudotuberculosis.

Elles sont responsables des yersinioses, regroupant des manifestations


pathologiques varies. Les infections Y. enterocolitica sont les plus frquentes.
1. Manifestations digestives

Ce sont les plus anciennement connues et de loin les plus frquentes (grands
enfants, adolescents et adultes). L'adnolymphite msentrique est la forme la plus
classique observe avec les deux espces, se traduisant par un syndrome abdominal
aigu douloureux de la fosse iliaque droite, pouvant tre confondu avec une
appendicite aigu. L'infection sous forme d'ilite aigu est moins frquente.
Chez le jeune enfant (jusqu' 6 ans environ), Y. enterocolitica est responsable de
gastro-entrites dont le tableau clinique est comparable celui observ avec les autres
bactries intestinales : fivre, douleurs abdominales, diarrhe.

ChapitteXVI-ro-wufl

199

2. Septicmies
Les formes septicmiques sont plus rares et sont observes sur un terrain
particulier (cirrhose, diabte, hmochromatose, hmopathies,...). Les infections
systmiques sont plus frquentes chez des sujets prsentant une surcharge en fer. Le
tableau clinique habituel des septicmies peut s'accompagner de localisations
secondaires (hpatiques, abdominales, ganglionnaires).
En raison de son aptitude se multiplier dans les poches de concentrs globulaires
conservs + 4C Y. enter-ocolitica peut tre responsable de chocs septiques
transfusionnels conscutifs une bactrimie chez le donneur.
3. Manifestations extra-digestives

Elles sont provoques le plus souvent par un processus auto-immun :


- rythme noueux survenant aprs une infection Y. pseudotuberculosis chez
l'enfant entre 8 et 15 ans ou aprs une infection Y. enterocolitica chez la
femme aprs 50 ans,
- polyarthrites ou arthrites ractionnelles succdant un pisode d'entrite aigu
mais concernant dans la plupart des cas les sujets porteurs de l'antigne
HLA-B27.
D'autres manifestations ont t occasionnellement dcrites reposant sur des
arguments srologiques, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, cardite, glomrulonphrite, thyrodite.
La fivre scarlatiniforme d'Extrme-Orient due Y. pseudotuberculosis et dcrite
depuis une trentaine d'annes dans la partie la plus orientale de l'Union Sovitique n'a
pas encore t observe en Europe.
V - PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS DE VIRULENCE
Les Yersinia pathognes possdent en commun plusieurs facteurs de virulence.
Y. enterocolitica fut la premire espce pour laquelle les capacits invasives ont t
rattaches la prsence d'un plasmide, mcanisme maintenant commun aux Shigella,
Salmonella et aux souches entro-invasives d'E. coll.
Un plasmide de virulence (pYV) de 70 kb est prsent dans les souches pathognes.
Plusieurs gnes plasmidiques codent des protines de la membrane externe (Yop) dont
l'antigne V ou W ; la synthse de ces protines est ralise 37C en absence d'ions
calcium, mais pas ou peu 28C. Ces protines permettraient de rsister la
phagocytose.
La protine PI, produite indpendamment des ions calcium est constitue de
sous-units recouvrant, sous forme de fibrilles, la surface des bactries. Code par
pYV, cette protine serait le support de l'adhsion et protgerait la bactrie de l'action
bactricide du srum.
Deux gnes chromosomiques responsables de l'invasion ont t identifis. L'un,
inv, prsent chez Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica code une protine de 103
kDa ou "invasine", produite 28C, prsente la surface de la bactrie et dans la
membrane externe. L'autre gne chromosomique d'invasion est le gne ail (locus
d'attachement et d'invasion) qui code une protine de 17 kDa produite 37C. Seules
les souches pathognes possdent ail alors que le gne inv est prsent mais non
fonctionnel chez les souches non pathognes (de l'environnement) de Y .
enterocolitica.
Les souches trs virulentes, Y. pestis, Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica
0:8, possdent des protines de haut poids molculaire (190 kDa) synthtises dans un
milieu carence en fer. Le gne est absent chez les autres espces et chez Y.
enterocolitica 0:3 et 0:9.

200

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

Y. enter ocolitica produit 28C une entrotoxine aux proprits identiques


celles de l'entrotoxine thermostable (ST) de E. coli. Le rle de l'entrotoxine dans la
pathognie de l'infection n'est pas clairement tabli car elle n'est pas produite une
temprature suprieure 30C.
L'urase, par les altrations de la muqueuse produites par l'ammoniaque libr
partir du contenu intestinal, participerait la colonisation bactrienne.
De nombreux facteurs vont donc participer la virulence de Y. enterocolitica et
Y. pseudotuberculosis. L'atteinte de la lamina propria s'effectuerait par
l'intermdiaire de cellules pithliales spcialises dpourvues de bordure en brosse
recouvrant les plaques de Peyer (cellules M) ou par l'intermdiaire des entrocytes.
Chez l'animal de laboratoire les espces virulentes sont Y. p e s t i s ,
Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica (srotypes 0:8, 0:9 et 0:3).
Chez l'homme, en particulier chez l'enfant, l'infection Y. enterocolitica ralise
un tableau de gastro-entrite et des signes d'infection systmique. La bactrie
provoque une diarrhe selon un mcanisme entro-invasif. La porte d'entre se situe
sur l'ilon terminal et le caecum au niveau desquels sont observes les principales
lsions sous forme de zones inflammatoires et d'ulcrations dans la zone des plaques
de Peyer. Les bactries ont une multiplication intra-cellulaire dans les cellules de la
muqueuse formant des granulomes inflammatoires et des micro-abcs qui voluent
vers la ncrose entranant ulcrations et hmorragies. Les ganglions msentriques
sont aussi le sige d'une multiplication bactrienne dans les cellules mononucles
avec formation de granulomes inflammatoires ; l'adnite msentrique peut parfois
prsenter un aspect pseudotumoral.
VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Les produits pathologiques
Le cas particulier de la peste ne sera pas envisag ici. Les principaux prlvements
sont les selles, les ganglions msentriques (plus particulirement pour
Y. pseudotuberculosis), l'appendice, le sang pour hmoculture et tout autre
prlvement selon les localisations. Les prlvements peuvent tre conservs au froid,
qui, pour les produits plurimicrobiens, est utilisable comme moyen d'enrichissement.
B - Examen direct - Morphologie
Les Yersinia sont de petits bacilles Gram ngatif, parfois coccodes dont la
morphologie est proche de celle des Pasteurella. Une coloration bipolaire est
dcelable, elle est plus prononce pour Y. pestis et Y. pseudotuberculosis. Les
bactries sont mobiles 22 - 29C, mais immobiles 37C. Y. pestis est toujours
immobile.
C - Culture - Caractres culturaux
La culture est possible sur milieux ordinaires (glose nutritive). En 24 heures
37C, les colonies sont le plus souvent la limite de la visibilit ; elles augmentent de
taille en prolongeant l'incubation et peuvent ainsi tre repres beaucoup plus
facilement. Toutes les espces, aprs 48 heures d'incubation, prsentent un certain
polymorphisme des colonies.
Y. enterocolitica et Y. pseudotuberculosis sont des espces psychrophiles et
peuvent se multiplier des tempratures comprises entre + 4 et + 10C.
Les chantillons non contamins sont mis en culture sur les milieux usuels. Pour la
recherche de Yersinia dans les produits plurimicrobiens (selles, aliments,

Chapitre XVI -Yersinia

201

environnement...) des mthodes d'enrichissement peuvent tre utilises, en particulier


l'incubation basse temprature (+ 4C) pendant plusieurs jours ou semaines en
milieu liquide (eau peptone, tampon PBS).
La recherche de Y. enterocolitica par coproculture est facilite par l'utilisation de
milieux de slection. Les milieux slectifs contenant des sels biliaires (glose Mac
Conkey, Hektoen, Wauters, SS, DCL) sont utilisables et incubs 30C. Il existe aussi
des milieux rendus slectifs par l'adjonction d'antibiotiques (milieu CIN :
cefsulodine, irgasan, novobiocine) permettant de dtecter de faibles quantits de
Y. enterocolitica dans les selles.
Y. enterocolitica est prsente dans les selles au cours de la diarrhe et peut y
persister plusieurs semaines ou plusieurs mois aprs la gurison clinique. Elle pourra
tre recherche distance des manifestations aigus, en particulier lors d'atteintes
auto-immunes. Par contre, Y. pseudotuberculosis ne persiste pas dans le tube digestif
aprs la cessation de l'pisode diarrhique et n'est plus retrouve dans les selles
lorsque se manifeste l'adnite msentrique.
D - Identification
Les Yersinia prsentent les caractres gnraux des Enterobacteriaceae : il s'agit
de bacilles Gram ngatif, aro-anarobies facultatifs, fermentant le glucose, oxydase
ngative et rduisant les nitrates en nitrites (sauf Y. pestis var. medievalis et le biovar
5 de Y. enterocolitica).
Les lments importants de l'identification sont : l'absence de mobilit 37C et la
mobilit en-dessous de 29C. Selon les souches, la mobilit peut ne pas tre observe
lors de l'isolement et peut n'apparatre qu'aprs plusieurs subcultures.
La raction de l'urase est toujours fortement et rapidement positive (sauf Y.
pestis).
Le test l'ONPG est positif mais les souches ne possdent pas de
bta-galactosidase.
L'absence de lysine-dcarboxylase, d'arginine-dihydrolase, de phnylalaninedsaminase est constante. La production de H^S et la culture sur citrate de Simmons
sont ngatives.
Il convient de souligner l'aspect thermo-dpendant des caractres phnotypiques
en particulier pour Y. enterocolitica. Certains caractres comme la production
d'actone ou d'acide seront plus nettement et plus rapidement positifs aprs
incubation une temprature infrieure 30C. Les principaux caractres des espces
du genre Yersinia sont prsents dans le tableau I.
L'htrognit biochimique de Y. enterocolitica permet de dfinir 5 chimiotypes
(ou biovars) sur la base de caractres variables (production d'indole, fermentation du
xylose, prsence d'une lipase, rduction de l'esculine) (Tableau II).
Il n'existe pas d'espce animale assez sensible pouvant aider l'identification des
souches de Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica. Les principaux lments du
diagnostic diffrentiel devant une colonie lactose ngative, et positive pour l'urase
reposent sur la recherche de caractres propres aux Proteus (PDA ou TDA,
production d'H^S). D'autres espces comme les Enterobacter seront diffrencier de
Y. enterocolitica. Enfin les autres espces de Yersinia, considres il y a peu comme
des souches atypiques de Y. enterocolitica, sont parfois d'identification moins aise
(voir Tableau I).

202

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES ESPCES DU GENRE YERSINIA
Y.
Y.
Y.
pestis pseudotuberculosis enterocolitica
+

Mobilit (25C)
Lysinedcarboxylase
Ornithinedcarboxylase
Urase
Citrate
Simmons (25C)
VosgesProskauer(25 0
Production
indole
GT
Acidification
.rhamnose
.saccharose
. a mthyl D
glucoside
. sorbitol
. raffinose
. mlibiose
Test ONPG

Y.
Y.
intermedia frederiksenii

Y
"Y.
kristensemi ruckeri"
+

+
+

+
+

d
+

+
+

+
+

d
+

+
+

+
+

+
-

+
+
+
+
+

+
+

+
+

+
+

.
d

d
+

d
+
+

+
+

+
+

TABLEAUn
DIFFRENTS CHIMIOTYPES (BIOVAR) DE YERSINIA ENTEROCOLITICA
Biovar

Caractres

Production indole
Dsoxyribonuclase
Lipase (Tween 80)
Rduction nitrate
en nitrite
Acidification :
. D xylose
. Saccharose
. D-trhalose

+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+

E - Classification - srotypes - lysotypes


La structure antignique des Yersinia est complexe ; elles possdent l'antigne
commun des Entrobactries. Certains antignes sont des dterminants de virulence
(fraction 1 d'antigne d'enveloppe, antignes V et W) et ont t voqus dans le
chapitre correspondant.
Les souches des deux espces, Y. pseudotuberculosis et Y. enterocolitica sont
classes en srotypes en fonction de la spcificit de leurs antignes somatiques.
Y. pseudotuberculosis a t divise en six types (I VI) selon les antignes 0. Le
chimiotype 1 est le plus frquent. Il existe des ractions croises entre le type II et le
groupe B des Salmonella, le type IV et le groupe D des Salmonella, le type VI et E.
coli 055. Il existe 5 antignes flagellaires (a e).
Chez Y. enterocolitica, 34 antignes 0 et 20 antignes H ont t dcrits. Ils
dfinissent des srogroupes utiles pour les tudes pidmiologiques. Un petit nombre
de srogroupes est associ une pathologie humaine ou animale. Une modification de
la distribution des types des souches isoles dans les selles chez l'homme est observe
depuis 1985. En effet, si 0:3 est toujours le plus frquent, 0:9 semble en rgression et

Chapitre XVI -Yersuua

203

il y a une notable augmentation des souches de chimiotype 1 (0:6 ; 0:5...), rputes


non pathognes, dans d'authentiques syndromes diarrhiques.
Il existe une distribution gographique particulire ; les souches 0:3 et 0:9 sont
rencontres en Europe, alors que les souches 0:8 sont les plus frquentes aux USA.
Il existe des ractions croises entre les Brucella et Y. enterocolitica 0:9.
Les tudes pidmiologiques peuvent tre compltes par la lysotypie et il existe
deux schmas de classification dont l'un, franais, reconnat 10 lysotypes (I X).
F - Diagnostic indirect
Les recherches srologiques sont utiles au diagnostic lors de manifestations
extra-digestives. Elles explorent la prsence d'anticorps agglutinants ou d'anticorps
fixant le complment. Les antignes utiliss sont les antignes de type 1 V pour
Y. pseudotuberculosis et les antignes 0:3 , 0:9 et 0:5 pour Y. enterocolitica dans
une raction d'agglutination en tube ou de microagglutination. La technique ELISA
est utilisable.
Les titres suprieurs ou gaux 200 par la technique d'agglutination classique et
40 par microagglutination sont considrs comme significatifs.
Les ractions croises entre le type 0:9 et les Brucella sont observes avec les deux
mthodes. D'autres ractions antigniques croises notamment avec les Salmonella du
groupe B ou du groupe D, et la prsence d'anticorps chez des sujets apparemment
sains font toute la difficult de l'interprtation de la srologie de routine. Il convient
dans tous les cas de suivre l'volution des anticorps spcifiques. Les anticorps
augmentent une semaine aprs le dbut des symptmes et atteignent leur sommet la
deuxime semaine de la maladie.

VII - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE


Y. pseudotuberculosis est habituellement sensible aux antibiotiques actifs sur les
bacilles Gram ngatif : bta-lactamines, aminoglycosides, ttracyclines,
Y. enterocolitica est naturellement rsistant l'ampicilline et aux cphalosporines
de premire gnration par production la fois d'une bta-lactamase constitutive et
d'une bta-lactamase (cphalosporinase) inductible. De rares souches prsentent une
rsistance acquise d'autres antibiotiques. Comme pour les caractres biochimiques,
l'expression de la rsistance est dpendante de la temprature.
Lors d'infections graves, les antibiotiques utiliss seront choisis parmi ceux cits
ci-dessus ou parmi les cphalosporines de troisime gnration associes ou non un
aminoglycoside.
Il n'existe pas de prvention spcifique des yersinioses.

BIBLIOGRAPHIE
CANTON Ph., ROCHE G., DUREUX J.B., Les Yersinioses , Rev. Praticien, 1983, 33,
2393-2411.
COVER T.L, ABER R.C., Yersinia enterocolitica , New Engl. J . Med, 1989, 321, 16-24.
MAZIGH D., Les dterminants de virulence des bactries pathognes du genre Yersinia Bull
Inst. Pasteur, 1985,83,33-39.

204

Section IV - ENTEROBACTERIACEAE

MOLLARET H.H., ALONSO J.M., BERCOVIER H., Aspects biologiques, diagnostiques et


cologiques des Yersinioses , Md. Mal. Infect., 1982,12, 664-667.
MOLLARET H.H., WALLET P., GILTON A., CARNIEL E., DUEDARI N., Le choc septique
transfusionnel Yersinia enterocolitica Med. Mal. Infect., 1989,19,186-192.
MOLLARET H.H., CARNIEL E., GUILVOUT I., La fivre scarlatiniforme d'Extrme-Orient ,
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PIEMONT Y., RASOAMANANJARA D., MINCK R-, Interprtation de la srologie des
Yersinioses, Problmes de ractions croises avec d'autres germes , Md. Mal. Infect., 1982,12,
668-671.
A signaler : Les infections Yersinia pseudotuberculosis et Yersinia enterocolitica , Numro
spcial de la revue Mdecine et Maladies Infectieuse, 1982, 12 bis.

SECTION V AUTRES BACILLES A GRAM


NGATIF ARO-ANAROBIES

Chapitre XVII
LES VIBRIONS
DEFINITIONS ET CLASSIFICATION
La famille des VIBRIONACEAE
Elle regroupe des bacilles Gram ngatif, mobiles par ciliature polaire ou
mixte, aro-anarobies facultatifs, croissant sur milieux ordinaires, rduisant les
nitrates en nitrites, fermentant les glucides et donnant une raction d'oxydase
positive.
Elle regroupe quatre genres : Vibrio, Plesiomonas, Aeromonas,
Photobacterium. Les Vibrionaceae sont des bactries aquatiques. Les espces des
genres Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas sont rencontres en pathologie humaine.
Les bactries du genre Photobacterium sont des bactries de l'environnement.
Le tableau ci-dessous indique les principaux caractres diffrentiels de ces quatre
genres.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES DIFFRENTES VIBRIONACEAE
Caractres
Ciliature
Oxydase
Luminescence
ADH
Gladnase
Halophihe
Sensibilit 0/129
G+C pour 100

Vibrio
Pm
+

d
+
d
+

38-51

Pm : polaire monotriche

Plesiomonas
PI
+
+
d
51

Aeromonas
Pm
+
+
+
57-63

PI : polaire lophotnche

Photobacterium

Pm
d
+
+
+
+
40-44
d : caractre variable

206

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

Le genre VIBRIO
Le genre Vibrio est maintenant bien individualis, d'une part des genres
numrs prcdemment, d'autre part des Campylobacter et des Spirillum, grce
des critres morphologiques, mtaboliques et au GC %., Campylobacter
(28-35 %), Spirillum (36-65 %)
Les Vibrio sont des bacilles Gram ngatif gnralement isols, droits ou
incurvs, assez courts (1,5 3,0 |im), parfois franchement coccobacillaires.
Quand ils sont cultivs en milieux liquides, ils sont mobiles par flagelles polaires
entours d'une gaine, monotriches ou plus rarement multitriches. En milieux
solides, co-existence possible d'un double systme de ciliature ; avec prsence, en
plus des flagelles insertion polaire, de flagelles latraux nus, de longueur d'onde
plus courte que les prcdents. Cette ciliature mixte s'accompagne souvent de
phnomne d'envahissement (swarming).
Chimio-organotrophes, anarobies facultatifs capables de mtabolisme
respiratoire et fermentatif ne dnitrifient pas, ni ne fixent l'azote.
Les Vibrio n'ont pas d'exigence nutritive particulire : ils sont isols sur milieux
ordinaires. La croissance est abondante en milieux peptons simples. Mais les
espces halophiles ont besoin de sodium pour une croissance optimale, la
diffrence des espces halotolrantes ne ncessitant que de faibles concentrations en
NaCl.
Temprature de culture : 18-38C, dans une zone de pH comprise entre 6 et 9.
On distingue des espces halotolrantes
- V. cholerae
- V. cholerae non 0:1 ou NC (non cholrique) ou NAG (non agglutinable par le
srum polyvalent 0:1).
- V. mimicus
On distingue des espces halophiles
-

V. fluvialis
V. metschnikovii
V. anguillarum, V. vulnificus
V. parahaemolyticus
V.fischeri, alginolyticus, costicolus...

- V. damsela
- V. hollisae
- V. furnissii

Une autre distinction peut tre faite selon que les espces sont retrouves ou non
en pathologie humaine :
- soit comme pathognes pour l'homme : V. cholerae, V. parahaemolyticus
- soit comme saprophytes ou opportunistes :
V. alginolyticus
V. fluvialis
V. metschnikovii
V. furnisii
V. mimicus
V. vulnificus
V. damsela
V. hollisae

Chapitre XVH - Les Vibrions

207

VIBRIO CHOLERAE
C'est l'espce type du genre Vibrio.
HISTORIQUE
Le cholra tait jusqu'en 1817 une maladie endmo-pidmique limite au delta du Gange avec
quelques incursions en Chine et dans le Sud-Est asiatique.
A partir de 1817 se dveloppe la premire des 6 pandmies dues au vibrion classique. C'est au
cours de la 5e pandmie que Koch a dcouvert Calcutta (1884) l'agent du cholra: Komma
Bacillus .
Entre 1910 et 1960, part quelques pidmies (Egypte en 1957), le cholra semblait de nouveau
limit aux Indes.
A partir de 1961, s'est dveloppe la septime pandmie dont l'origine se situait dans l'archipel
des Clbes (Indonsie). Elle est due un V. cholerae d'un biotype particulier, El Tor. Ce biotype
isol pour la 1e fois en 1905 au Lazaret d'El Tor dans le Sina, avait t jusque l considr comme
pathogne et non pidmique. Depuis cette date, cette souche s'est tendue dans le Sud-Est Asiatique,
au Moyen Orient et au Continent africain (Afrique du Nord, Afrique Noire...) o il se maintient. Le
continent Sud amricain est touch actuellement par cette pandmie (pidmie de cholra au Prou en
1991).

Le vibrion cholrique classique est rapparu en 1979 au Bangladesh. L'isolement


partir de 1974 Guam de souches agglutinables par l'antisrum 0:1, mais non
toxinognes, a fait reconnatre ct des V. cholerae toxinognes toutes 0:1 (2
biotypes : classique et El Tor), l'existence de :
- V. cholerae 0:1 atypiques (du milieu extrieur) non toxinognes.
- V. cholerae non-0:l (non agglutinable par 0:1) dj connus produisant des
toxines responsables de diarrhes.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
L'agent du cholra est limin en grande quantit par les malades dans les selles,
ainsi peut-on retrouver de 106 108 vibrions par ml de selles. Il est prsent
galement dans les vomissements. On peut retrouver V. cholerae dans le milieu
extrieur. Relativement fragile, ce germe persiste de faon phmre dans les eaux
d'tangs ou de rivires. Sa survie est prolonge dans les eaux sales (lagune, ...) ; il
peut y survivre plus de 15 jours.
Il peut galement persister dans certains aliments frais (lait, poisson...) durant
plus de deux semaines.
L'homme est le principal rservoir de vibrions cholriques, qu'il soit
malade ou porteur sain . Le vibrion est en gnral retrouv durant 6 10 jours
chez le porteur, parfois plus longtemps (porteur chronique). La contamination peut
se faire surtout par contact manuel direct avec un porteur et surtout avec un malade
ou un cadavre. Des travaux rcents ont prouv l'existence d'une niche cologique
naturelle ( ct du rservoir humain). Les eaux d'estuaire et le zooplancton (USA,
Europe, Inde...) qui s'y trouvent, constituent un rservoir naturel de V. cholerae
surtout non 0:1, mais parfois mme 0:1. Le zooplancton infect peut tre
consomm par des fruits de mer (coquillages, crevettes, crabes et poissons) et les
contaminer ; ceux-ci pourraient alors tre l'origine de cas sporadiques. De plus,
dans un environnement dfavorable, les cellules de V. cholerae sont capables de se
transformer en microvibrions filtrables potentiellement pathognes.
Dans les rgions sches, la transmission est uniquement interhumaine. En zone
humide (ctire, lagunaire ou fluviale) la transmission est mixte, interhumaine et
hydrique.

208

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

En zone sche, les pousses sont plus explosives, pouvant toucher 30 voire 70 %
de la population.
Les circonstances favorisant la diffusion de la maladie sont lies au bas niveau
socio-conomique et surtout aux mauvaises conditions de peuplement.
Quelques cas de cholra sont observs annuellement en France chez des
voyageurs provenant de pays contamins.
Nombre de cas

Source : Bulletin pidmwtogique hebdomadaire n44 11 986


CHOLRA EN FRANCE (aot octobre 1986)

Mercredi 3 septembre 1986..


ALGRIE
Le cholra a fait des dizaines de morts.
Alger - De nombreux foyers de cholra se sont dclars dans diffrentes rgions d'Algrie, faisant
plusieurs dizaines de victimes parmi plus d'un millier de cas recenss sur l'ensemble du territoire,
depuis le dbut de l't. Aucune information officielle n'a t donne sur l'apparition de la maladie, ce
qui engendre les rumeurs les plus alarmistes parmi la population.
Le cholra a touch la plupart des rgions du pays, y compris la capitale, indiquent des sources
mdicales qui se refusent toutefois parler d'pidmie. Des foyers de mningite et de typhode ont t
galement recenss, en moins grand nombre cependant. Ces maladies, qui apparaissent chaque
anne, ont pris des proportions plus importantes la faveur d'un t particulirement prouvant,
marqu par une vague de chaleur sans prcdent, qui a aggrav les conditions d'hygine dj
prcaires dans les campagnes et les quartiers populaires des grandes villes.
Dans certaines villes de l'intrieur du pays, qui souffrent cruellement du manque d'eau, la
temprature a dpass quarante degrs pendant plus d'un mois, alors qu' Alger mme, o des
travaux sont engags pour rnover un rseau de canalisations vtusts, les coupures d'eau
quotidiennes dans certains quartiers sont frquentes et souvent longues.
La presse algrienne appelle les habitants respecter certaines rgles d'hygine pour se prmunir
contre des maladies dont elle ne dit pas qu'elles aient fait des victimes. Elle a aussi violemment
critiqu les responsables au niveau des communes, qui n'ont pas pris les mesures de prvention
ncessaires en ne mettant pas d'eau de javel dans les rserves d'eau de boisson. Ces conseils
semblent depuis avoir t suivis, notamment par les particuliers, puisque ce produit se fait rare
aujourd'hui chez les droguistes - (AFP.)

II -

PHYSIOPATHOLOGIE

Aprs avoir franchi massivement la barrire gastrique, les vibrions se


multiplient rapidement dans l'intestin ; ils traversent la couche de mucus et

Chapitre XVn - Les Vibrions

209

adhrent aux entrocytes par leurs antignes d'attachement. L'entrotoxine libre


provoque le tableau du cholra.
Les symptmes du cholra sont lis une fantastique perte de liquides et
d'lectrolytes par l'intestin. Le volume quotidien des selles peut parfois dpasser 20
litres et la composition des selles est pratiquement isotonique.
Cette fuite liquidienne n'est pas due une invasion des entrocytes de la
muqueuse intestinale (pas de lsion de la muqueuse, pas de copro-leucocytes, pas de
fivre, hmocultures ngatives), mais la production d'une entrotoxine CT (CT :
choiera toxin) qui provoque l'accroissement du taux d'AMP cyclique dans les
entrocytes entranant une fuite d'eau et d'lectrolytes dans la lumire intestinale.
Ce mcanisme d'action est galement celui observ pour la toxine LT (proche
antigniquement de la toxine CT) des E. coli E.T.E.C. Les IgG et IgA spcifiques
prsentes dans l'intestin peuvent avoir une action neutralisante sur le germe et sa
toxine.
Les diarrhes dues aux Vibrio non-0:l sont provoques, soit par leur toxine
cholrique, soit par des entrotoxines analogues celles d'E. coli.
III - POUVOIR

PATHOGNE

A - Exprimental
1. Chez les animaux
II est impossible de reproduire le cholra chez des animaux adultes aprs
administration de V. cholerae per os. Par contre, administr par cette voie des
animaux nouveau-ns (lapin, chien) il est possible de reproduire la maladie.
En injectant de la toxine CT (environ 1 p.g) dans des anses ligatures de lapin, on
observe une fuite liquidienne vers la lumire intestinale. Ceci est obtenu tant avec la
culture que le filtrat de culture de V. cholerae. Tout comme la toxine LT
d'E. coli, l'exotoxine de V. cholerae produit un effet cytotonique sur cellules Yl
surrnaliennes ou CHO (cellules ovariennes de hamster chinois).
2. Chez l'homme

Des essais aux USA ont t pratiqus sur des volontaires ingrant des souches de
V. cholerae 0:1,
- il faut 108 1011 germes pour provoquer une diarrhe svre chez 50 % des
volontaires ;
- par contre, si l'administration per os est accompagne de bicarbonate, 104
bactries suffisent pour provoquer une diarrhe svre chez 70 % des
receveurs.
En effet, l'acidit gastrique normale dtruit les vibrions. L'hypochlormie dans
les tats de dnutrition peut expliquer galement la colonisation intestinale.
Seules certaines souches non 0:1 peuvent produire des diarrhes exprimentales
chez des volontaires mais des doses de 109.
B - Naturel :
1. le cholra d V. cholerae 0:1
Le cholra est une maladie strictement humaine. La dure d'incubation varie de
quelques heures 5 jours selon la dose infectante.

210

Section V - AUTRES BACILLES A GRAM NEGATIF AERO-ANAEROBIES

LE CHOLERA EN 1989 DANS LE MONDE

Tableau 1. - Situation mondiale du cholra, 1983-1989


1383

Nombre de pays nonfiani le chlorera


Nofflore de nouveaux pays infenes
Nomor as cas

1384

35
-

1985

1386

1987

1988

1989

36
34
30
35
1
2
6 4 0 6 1 28 893 40 510 46 473 48 507 44083 48 403
33
-

36
-

source : Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire n 21/1990

1.1. Les formes graves


Elles ralisent un tableau typique avec un dbut brutal domin par des douleurs
pigastriques et abdominales, une sensation de malaise et une diarrhe entranant
rapidement des pertes liquidiennes importantes avec risque de dshydratation aigu.
A la phase d'tat, la diarrhe est caractrise par des selles afcales faites de
liquide clair, avec des flocons blanchtres, aspect eau de riz . Elles sont sans
odeur.
Le nombre de selles est variable : 10 50 selles par jour (3 15 litres peuvent
tre limins en 24 heures).
Les selles sont mises de manire incoercible ; le patient a des crampes
musculaires lies aux pertes lectrolytiques.
Ce tableau ne s'accompagne pas de fivre, mais les vomissements sont frquents.
En l'absence de rhydratation rapide et massive, l'volution se fait vers un
collapsus cardio-vasculaire avec anurie et acidose.

1. 2. Les formes bnignes


Elles ne sont pas exceptionnelles avec simple diarrhe (1 20 selles par jour),
selles fcales, douleurs abdominales, sans vomissements et une dshydratation
modre ou nulle.
1.3. Les formes atypiques
Elles se voient surtout chez l'enfant, pouvant donner des formes
pseudomninges.
Chez l'adulte g ou dbilit on peut rencontrer des cas de cholra sec . La
mort survient avant l'apparition de la diarrhe. Des formes typhodiques peuvent se
rencontrer.
Si le cholra est trait rapidement, la mortalit est de 1 5 % ; par contre, en
l'absence de traitement, elle dpasse 50 % des cas.
2. Infections Vibrio cholerae non-0'.l
Les srotypes de V. cholerae non-0:l sont responsables de pathologies
digestives : gastro-entrites, diarrhes simples ou cholriformes.
Les manifestations extra-intestinales sont observes surtout chez les
immunodprims.
Les infections de plaies ou d'oreille font suite des contacts avec l'eau de mer.
IV - CARACTRES

BACTRIOLOGIQUES

A - Morphologie et caractres culturaux


- Classiquement : bacilles Gram ngatif, incurv en virgule 2 p.m/0,5 |J.m, isol,
parfois group par 2 ou plus, mobile par cil polaire unique, non sporul, non
capsul.
- Des morphologies atypiques peuvent tre observes : sphres, aspects en poires,
formes longues, incurvation manquante, voire formes immobiles.
- V. cholerae a un mtabolisme arobie prfrentiel, anarobie facultatif. H est
peu exigeant
temprature optimale 30-40C, rsiste 4C.
. pH tolr 7,6-9,6, supporte les pH alcalins (milieux d'isolement)
. halotolrant (0,5-7 % de NaCl),
. rsiste la bile, aux sels biliaires et aux tensioactifs (milieux au
Teepol)
- Culture . milieux liquides : culture rapide avec voile en surface
. milieux solides : en 24 heures, colonies plates et transparentes,
gristres, aspect non iris en transillumination oblique.
B - Caractres biochimiques
- Mtabolisme respiratoire : oxydase (+), catalase (+), nitrate-rductase (+)
- Mtabolisme glucidique :
. glucose (+) ferment sans gaz, saccharose (+)
. lactose (-) (ou lent), ONPG (+), arabinose (-)
. VP(-) pour biotype classique, (+) pour El Tor

212

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

- Mtabolisme protique :
. glatine (+), indole (+). En eau peptone nitrate, la
prsence simultane de nitrite et d'indole produit en prsence d'^SO^
l'apparition d'une teinte ros ou choiera Roth . Cette raction historique n'est
pas spcifique.
. LDC (+), ODC (+), ADH(-)
- Mtabolisme lipidique :
. Estrase (+), lcithinase (+).
- L'hmolyse des globules rouges varie avec l'espce animale et avec le biotype.
V. cholerae est sensible au compos vibriostatique 0/129 (2,4 diamino-6,7
diisopropylptridine) et la novobiocine.
Des souches rsistantes au 0/129 ont t isoles au Zare et en Cte d'Ivoire. On
sait que in vitro la rsistance au 0/129 est transfrable d'E. coli V. cholerae.
L'apparition de telles rsistances ne sauraient donc surprendre ; elle complique le
diagnostic.
C -

Diffrenciation en biovars

On distingue au sein de l'espce V. cholerae deux biovars, classique et El Tor.


Les principales diffrences sont regroupes dans le tableau ci-dessous.
TABLEAU III
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL ENTRE LES BIOVARS CLASSIQUE ET EL TOR
Biovar
Hmolyse
(sang de mouton)
Polymyxine B (50 UI)
Cholraphages
(Mukerjee)
IV
II

V. cholerae
El Tor
+
(- depuis 1970)
rsistant

V. cholerae
classique
sensible
+

Rcemment une sonde oligonuclotidique correspondant au gne hly A codant


llimolysine a permis de distinguer les deux biovars plus efficacement que les tests
classiques.
D - Constitution

antignique

- Ag flagellaire H thermolabile, protique


II n'est pas spcifique et des communauts antigniques avec d'autres vibrions
existent. La srotypie n'est pas utilise en pratique.
- Ag somatique 0 thermostable, polysaccharidique.
Il existe plus de 100 srogroupes 0.
Les souches pathognes de V. cholerae (biovar classique et El Tor)
appartiennent au srogroupe 0:1
Ce srogroupe 0:1 comporte 3 spcificits antigniques a, b, c aussi bien pour
classique que pour El Tor ; la combinaison des antignes aboutit
l'individualisation de 3 srotypes, l'antigne a est toujours commun.
ANTIGENES
COMBINAISON
SEROTYPES

Ogawa

Hikojima

Inaba

Chapitre XVH - Les Vibrions______________________________________________________213

Les srotypes Ogawa et Inaba sont le plus frquemment isols.


Il existe des communauts antigniques entre 0:1 et d'autres espces bactries
(certains srovars de Yersinia enterocohtica, Salmonella, Brucella), d'o des
ractions croises possibles.
E - Substances

labores

Le vibrion cholrique labore de nombreuses enzymes extracellulaires


(lcithinase, protase, neuraminidase et mucinase) qui jouent un rle important en
favorisant la traverse de la couche de mucus (mucinase) et l'entre en contact du
vibrion sur la bordure en brosse des cellules intestinales.
Certaines substances jouent un rle primordial dans l'adhsion aux cellules
intestinales et dans la colonisation de celles-ci. Ce sont les pili ou fimbriae qui sont
de deux types, l'un d'entre eux est appel TCP (toxin coregulated pilus) car il est
exprim en mme temps que la production de toxine CT.
L'hmagglutinine soluble (non inhibe par D-mannose et L-fucose) protase qui
clive la sous-unit A polypeptidique de la toxine CT l'intrieur du pont disulfure
en Al et A2, de mme qu'un facteur dit facteur accessoire de colonisation (ACF)
jouent un rle en tant que facteurs d'adhsion complmentaires.
L'antigne 0:1 et le glycocalyx, interviendraient dans la fixation et l'adhsion de
la bactrie l'entrocyte.
Comme le srotype 0:1, les souches de V. cholerae non-0:l produisent diverses
enzymes extracellulaires : protase, neuraminidase, mucinase... Une entrotoxine
similaire la toxine cholrique a pu tre mise en vidence ainsi que des
entrotoxines LT, ST, une cytolysine et une cytotoxine Shiga-like
F - Toxine

cholrique

C'est le prototype des entrotoxines provoquant une diarrhe par activation de


l'adnylate cyclase (AC) des cellules pithliales de l'intestin grle.
La toxine cholrique est une protine oligomrique thermolabile classe dans le
groupe des exotoxines vraies.
La toxine native (84 kDa) est constitue :
- d'une sous-unit A centrale (28 kDa) et
- de 5 sous-units B priphriques (11,5 kDa).
La sous-unit A et les sous-units B sont lies de manire non covalente.
La sous-unit A comporte deux chaines peptidiques Al (22,5 kDa) et A2 (5,5
kDa) lies par un pont disulfure. La sous-unit A2 servirait de squence-signal de la
translocation de la sous-unit A 1 dans le cytoplasme.
Les sous-units B se fixent aux gangliosides GM1 de la surface membranaire, ce
qui entrane un changement conformationnel de la toxine se traduisant par la
cration d'un canal hydrophile par lequel la sous-unit A est internalise. La
neuraminidase du germe transforme les di et trisialogangliosides membranaires en
GM1.
La sous-unit Al stimule l'adnylate cyclase. Le mcanisme d'action est le
suivant : l'adnylate cyclase membranaire est stimule par le complexe protine
Gs-GTP ; cette activation cesse suite l'hydrolyse du GTP en GDP par l'activit
GTPasique de la sous-unit a de la protine Gs. La sous-unit Al ADP-ribosyle la
sous-unit a en inhibant son activit GTPasique. L'AC stimule ainsi de manire
permanente augmente considrablement le taux d'AMPc intracellulaire provoquant
une fuite hydrique trs importante par inhibition de l'absorption de sodium et en
stimulant la scrtion de chlore.

214

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

Entrocytes

Rcepteur 0^1

ATP

AMP cyclique
SCHMA 1
CIBLES MOLCULAIRES DE LA TOXINE CHOLRIQUE DANS L'ENTROCYTE
CT : choiera loxin, G^ = monosialoganglioside, Gd = disialoganglioside, Gi = trisialoganglioside,
AC = adnylate cyclase, Gs = unit rgulatrice stimulante de l'AC (GTP binding protein), cm =
calmoduline, PK = protine kinase. a = rserves de calcium
1 : activit glycohydrolase
2 : activit ADP ribosyltransfrase
3 : activit GTPase

SCHMA 2
INTERNALISATION ET ACTION DE LA TOXINE CHOLRIQUE SUR L'ENTROCYTE
Schma propos par D. M. Gill pour expliquer le mcanisme d'entre du fragment A de la toxine
cholrique.
a ; les sous-units B reconnaissent leur rcepteurs spcifiques
b ; les sous-units B induisent une modification de la conformation de la paroi et s'insrent dans la
membrane de l'entrocyte.
c ; un canal hydrophile se trouve ainsi cr qui permet le passage intracellulaire de la sous-unit A
d ; le pont disulfure est dtruit et le fragment Al peut activer l'adenylcyclase dans le cytoplasme de
l'cmrocyte.

Chapitre XVII-Les Vibrions__________________________________________________215

Les sous-units A et B de l'entrotoxine CT sont codes par 2 gnes contigus ctx


A et ctx B formant un opron sur le chromosome. L'analyse des squences montre
75 % d'homologie entre les gnes ctx A fi et les gnes elt A B codant la toxine LT
des E. coli ETEC. Les souches de V. cholerae portent des copies multiples de
l'opron ctx A B. Le gne tox R responsable de l'activation de l'opron ctx A B
contrle d'autres gnes impliqus dans la virulence, tcp A (pili), omp V (protine
membranaire) et ACF.
G - Lysotypie
On peut isoler dans les zones d'endmie, des vibriophages partir des selles de
malades, de porteurs sains, d'eaux d'gouts ou de rivires.
Ces phages permettent une lysotypie, 14 phages sont utiliss en pratique. Les
types III, IV, V et VI sont spcifiques du biovar classique, les types 1 et II du biovar
El Tor. La lysotypie fournit des renseignements intressants en pidmiologie.
H - Sensibilit aux antibiotiques
Les transferts gntiques raliss in vitro permettent d'obtenir des souches
multirsistantes ; de telles souches pourraient survenir spontanment et dclencher
des pidmies.
Des souches porteuses de rsistances plasmidiques ont t isoles Calcutta, mais
aussi en Afrique du Nord, en Afrique noire, en U.R.S.S....
Les rsistances signales portent notamment sur les ttracyclines, les sulfamides,
ce qui pose des problmes de chimioprophylaxie et de traitement curatif. Sans
toujours atteindre des niveaux de rsistance levs, ces souches se caractrisent assez
souvent par une simple lvation de la CMI et par une certaine instabilit.
Il a t possible de transfrer ces rsistances plasmidiques des E. coli.
Enfin les rsistances la colistine et la polymyxine sont classiques pour El
Tor.
V - DIAGNOSTIC

BACTRIOLOGIQUE

Un examen bactriologique complet est ralis en Europe et dans les pays


industrialiss devant une suspicion de cholra mais il est vident qu'en zone
d'endmie on se limite des tests prsomptifs.
1. Les prlvements et leur transport
-Prlvements d'origine humaine : on recherche le vibrion cholrique dans les
selles, les couvillonnages rectaux, les vomissements, dans des prlvements de
contenu intestinal lors d'autopsies. Les hmocultures n'ont pas d'intrt.
-Prlvements du milieu extrieur :
- eaux . si lgrement trouble, concentration par fitration ;
. si trouble, mlanger l'eau de l'eau peptone alcaline concentre 10
fois, ventuellement par le procd des gazes flottantes.
- gouts : milieux slectifs
- aliments : ils doivent tre homogniss et enrichis en eau peptone alcaline.
L'idal est de pouvoir ensemencer les milieux d'enrichissement et de culture sur
place. Ceci n'est pas toujours possible et on peut dposer l'chantillon de selles sur
du papier buvard ou filtre et l'expdier au laboratoire sous enveloppe scelle.
Si possible faire sur place un ensemencement en eau peptone alcaline ou sale
(2 % de NaCl) pH 9, et envoyer le tube vis au laboratoire.

216

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

2. L'examen bactriologique
a/ L'examen direct.
Il peut tre vocateur si on observe entre lame et lamelle une mobilit en banc
de poissons et au Gram une flore monomorphe Gram ngatif plus ou moins
incurve.
bl La mise en culture
II est conseill (schma 3) d'ensemencer en parallle des milieux
d'enrichissement et d'isolement.
- milieux d'enrichissement, on peut utiliser :
- soit une eau peptone alcaline 1 ou 3 % NaCl
- soit un milieu taurocholate-tellurite-peptone.
Pour l'un ou l'autre milieu, on procde un repiquage sur milieu solide aprs 6
8 heures d'incubation 37C (parfois on a recours une 2e tape
d'enrichissement).
- milieux d'isolement, on utilisera en parallle des milieux non ou peu slectifs
et des milieux slectifs solides
-peu slectifs : glose nutritive avec 0,1 % de Teepol. Sur ce milieu, les colonies
d'eltor sont non irises, la production d'oxydase est conserve
- slectifs : glose TCBS (Thiosulfate-Citrate-Bile-Saccharose). Les colonies sont
grandes, jaunes, convexes, frquemment vertes si l'incubation est prolonge (El
Tor).
La raction de l'oxydase est alatoire.
D'autres milieux slectifs existent. Citons :
- Lauryl-sulfate-tellurite
- Dsoxycholate-Citrate-Lactose
- Glatine-Taurocholate-Trypticase-Tellurite (GTTT. Monsur)
En routine le milieu TCBS peut tre conseill. Il est assez slectif et en rgle
gnrale, Pseudomonas etAeromonas ne poussent pas. Par contre, des Proteus, des
bacilles sporuls, voire des cocci, peuvent pousser en donnant des colonies jaunes.
Certaines souches de V. cholerae peuvent pousser sur glose SS et sur Me
Conkey.
cl L'identification

On repre les colonies suspectes, on tudiera au moins 5 colonies diffrentes.


- Les tests prsomptifs
- oxydase (+), mobilit (+), Gram ngatif
-agglutination sur lame avec srum polyvalent anti 0:1 ; si ngatif reprendre
l'agglutination aprs chauffage 100C durant 2 heures. Puis utiliser des srums
spcifiques.
Ces tests peuvent ventuellement suffire en priode pidmique, mais devant un
cas isol, en dbut ou en queue d'pidmie que l'on obtienne ou non une
agglutination, il faut procder une identification complte.
- Diagnostic de certitude
On procde une galerie complte d'identification
- On carte facilement les Pseudomonas qui sont arobies, oxydase (+), et rsistent
au 0/129.
- Les Aeromonas et Plesiomonas sont plus difficiles liminer, mais ils sont
ADH(+) et 0/129 rsistant (Aeromonas), ou variable (Plesiomonas) (Tableau I).
Plus difficile est la diffrenciation avec les autres espces de vibrions.

Chapitre XVH - Les Vibrions__________________________________________________217

Les principaux caractres permettant cette distinction sont regroups dans le


tableau III. Parmi les Vibrio rencontrs assez frquemment en pathologie humaine,
le diagnostic diffrentiel se pose surtout avec V. parahaemolyticus (saccharose (-),
ONPG (-), plus tolrant au NaCl) (Schma 3).

SCHMAS
TAPES DU DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE DU CHOLERA :
DIAGNOSTIC CLASSIQUE ET PROSPECTIF

Diagnostic de biovar
La diffrenciation entre biovar classique et El Tor repose sur les caractres
mentionns dans le tableau II, en outre El Tor est classiquement VP (+), et
agglutine les globules rouges de poulet contrairement au srovar classique.
Mise en vidence de la toxine CT
Seules 67 % des souches isoles de cholra ou de sujets contacts sont CT
positives. La recherche de la toxine peut se faire partir des cultures en utilisant
notamment des kits commercialiss utilisant la coagglutination ou l'agglutination de
particules de latex (VET-RPLA). On peut aussi utiliser soit des techniques ELISA
classiques, soit la raction dite ELISA-GM1, soit enfin une technique dite GERYDO
d'inhibition de l'hmadsorption sur le ganglioside GM1 ; ces techniques sont
utilises sur des cultures, mais des dveloppements sont envisageables en
recherchant directement la toxine sur les selles par ces procds.

218

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

- V. cholerae 0:1 atypiques


Ce sont des souches agglutinables par les srums polyvalents 0:1, mais non
productrices d'entrotoxine. Elles peuvent prsenter des anomalies par rapport
aux souches pidmiques (fermentation lente du saccharose, comportement
particulier vis--vis des phages). Ces souches se trouvent dans les eaux, les
coquillages et parfois dans les selles de sujets sans diarrhe.
En plus de ces techniques classiques de diagnostic de cholra par isolement et
identification de la souche, des recherches sont en cours permettant de rechercher la
toxine cholrique non seulement sur les souches, mais aussi directement dans la selle
cholrique, ou le gne codant la toxine par sonde ou amplification gnique (PCR).
TABLEAU IV
CARACTRES DIFFRENTIELS DE QUELQUES ESPCES HALOPfflLES ET
NON HALOPHILES DE LA FAMILLE DES VIBRIONACEAE

Oxydase
Nitrate-rductase
Indole
Gaz (en glucose)
Test ONPG
TTR
LDC
ODC
ADH
Mannitol
Inositol
Saccharose
VP
Gladnase
Sensibilit 0/129
Tolrance NaCl (g%)

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
[+]* d
+
d
S
S
0-5 0-5

+
+
d
+
ND
.
+
+
+
+
S
0-1.7

.
-

+
+
d
d
d
+
+
d
d
+
+
+
d
d
d
+
+
d
[+]
+
+
+
+
+
+
d
+
d
.* +
+
+
+
+
+
+
d
d
[+] +
+
+
+
+
d
R
S
S
S
S
S
S
S
0-5.6 0-5.8 0,5-10 1-12 0,5-2,5 0,2-6 0-4 0-4
+
+
+
[-]
+

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

+
+
-

+
+
+
+

+
+
+
[+]

(+) ou (-) = caractre ngatif ou positif de la majorit des souches


(d) = diffrents rsultats observs
(ND) = non dtermin
(R) = rsistant
(S) = sensible
- quelques souches avec caractre contraire

B - Diagnostic

indirect

Vu le caractre d'urgence du cholra, la recherche des anticorps n'a pas d'intrt


pour le diagnostic. Elle n'est utile que pour surveiller l'immunit.
- Les agglutinines sont dcelables partir des 10-15 jours. Il faut exiger une
monte des anticorps ou un titre atteignant plus d'1/100 pour porter un
diagnostic prsomptif tardif.
- La recherche d'anticorps vibriocides : la combinaison vibrions + srum
contenant des anticorps + complment entrane une lyse des vibrions. Une
augmentation de ces anticorps est observe chez plus de 90 % des cholriques.

Chapitre XVH - Les Vibrions______________________________________________________219

Le dosage des anticorps antitoxine connat un regain d'intrt car il permettrait


de dtecter non seulement les anticorps anticholriques, mais aussi ceux dirigs
contre la toxine LT des E. coll. Plusieurs techniques sont proposes :
immunohmolyse radiale, ELISA...
VI

TRAITEMENT
-

Prventif

1. Mesures d'hygine
C'est une maladie quarantenaire dclaration obligatoire. Il faut prendre des
mesures d'hygine individuelles et collectives.
Il faut faire bouillir l'eau, faire cuire les aliments. Se laver trs soigneusement les
mains, vacuer les excrments, mme pour les sujets sains.
Pour les malades et les porteurs sains , faire un dpistage, procder un
isolement (5 jours), dsinfecter linges, excrments, vtements, lits, moyens de
transport, prendre des mesures vis--vis des cadavres. Une chimiothrapie diminue
la dure du portage.
2. Vaccins anticholriques

Aprs un cholra, la protection confre est de l'ordre de 90 % ; ceci fait que


trs tt, en 1885, Ferran a imagin de protger contre le cholra par un vaccin.
Actuellement plusieurs types de vaccins sont proposs.
al Vaccin base de vibrions tus : (cellules entires)
par voie parentrale : c'est le vaccin classique, disponible. Il contient dans
chaque dose 4 000 millions de vibrions tus, Inaba et Ogawa. Ce vaccin donne
- des ractions locales et gnrales modres ;
- une protection de l'ordre de 55 60 % durant 3 6 mois ; mais il n'est pas
protecteur chez les jeunes enfants.
une rponse immune avec production d'anticorps vibriocides circulants,
d'anticorps agglutinants, mais pas antitoxiniques.
par voie orale : des essais ont eu lieu en faisant prendre 1010 vibrions/jour
durant 5 jours. La protection serait de l'ordre de 60 %.
bl Vaccins base de constituants purifis
Anatoxine (toxoid)
On peut utiliser de la toxine dtoxifie par :
le formol
- le glutaraldhyde

- la chaleur : le toxoid est chauff 65C durant 5 minutes, ou mieux durant 25 minutes pour
diminuer la toxine rsiduelle (< 1 %).
Fraction purifie
Dodin a propos un vaccin administr per os fait de facteurs d'attachement de la bactrie aux
cellules intestinales (petits peptides) et de LPS dont le polyoside serait responsable du pouvoir
vibriocide induit par le vaccin.
Sous-unit B purifie
Ce type de vaccin provoque l'apparition d'IgA intestinales qui persistent plus longtemps si
l'administration se fait per os. Cette approche est intressante, mais insuffisante. Aussi Holmgren
a-t-il propos d'associer sous-units B purifies et vibrions tus, administrs par voie orale.
Un vaccin cholrique oral germes entiers + sous unit B arrive au terme de son dveloppement,
administr deux reprises 4 semaines d'intervalle ; il confre une protection de 85 % durant les six
premiers mois et de 63 % sur la premire anne. Au bout de trois ans, la protection est encore de

220

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

50 %. A noter que ce vaccin confre une protection nette, mais de courte dure contre les diarrhes
E. coli entrotoxinognes (ETEC).

cl Souches attnues de V. cholerae


Souches naturellement attnues. Les souches non toxinognes de V. cholerae 0:1 ne confrent
pas de protection.
Souches attnues par mutagnse :
- mutant hypotoxinogne obtenu par la nitrosoguanidine souche 569 B (M 13) utilise per os. Elle
donne une protection de 60 %, mais a tendance une reversion toxinogne.
- autres mutants, telle la souche Texas-Star (3083) qui produit des sous-units B, mais pas de
sous-unit A. Utilise per os elle entrane l'apparition d'anticorps vibriocides (85 % des sujets) et
antitoxiniques (25 %), la protection est infrieure 75 % durant 1 2 ans. Parmi les
inconvnients on peut noter une petite diarrhe lors de la vaccination, et on peut imaginer un
ventuel retour la virulence.
dl Souches recombinantes obtenues par gnie gntique
Diffrents recombinants de V. cholerae ont t utiliss. Il a t possible de les obtenir car les
gnes codant les sous-units A et B de la toxine ont t squences ; on a obtenu des souches
synthtisant uniquement la sous-unit B, d'autres ne synthtisant aucune des deux sous-units... Ces
vaccins sont en cours d'valuation. Ils confreraient une importante protection... mais nous
manquons encore de recul pour juger les rsultats.
Une autre approche a t tente : on a introduit les gnes codant le LPS de V. cholerae dans une
souche de Salmonella typhi avirulente (S. typhi Ty 2 la), cette souche EX 845 est parfaitement
avirulente, mais s'est rvle peu immunogne et non protectrice chez les volontaires.
3. Chimioprophylaxie

Elle n'est utilisable qu'en prophylaxie de courte dure (sjour court en zone
d'endmie). Elle prvient la maladie et supprime le portage.
On utilise les sulfamides-retards (Fanasil), ou les ttracyclines (doxycycline).
Une surveillance des sensibilits du V. cholrique ces antibiotiques est
indispensable, vu l'existence de rsistances.
B - Traitement

curatif

Correctement trait le cholra n'entrane qu'environ 1 % de dcs, mais quand


il survient dans des zones dfavorises, les structures sanitaires sont vite dbordes
devant plusieurs dizaines de cas quotidiens. La mortalit peut alors atteindre 50 %.
Le traitement curatif comporte :
- une rhydratation massive par voie parentrale par srum physiologique et
bicarbonat en fonction de la dshydratation (souvent 5-6 litres perfuss en
3-5 heures), ou par voie orale (solut de rhydratation orale : SRO de
l'O.M.S.) ;
- une antibiothrapie dont l'intrt est souvent mis en doute. Elle rduit
l'importance et la dure de la diarrhe et raccourcit la dure du portage. On
utilise les sulfamides, le trimthoprime-sulfamthoxazole, le chloramphnicol ou
les ttracyclines (sous rserve que la sensibilit de la souche pidmique ait t
vrifie).

Chapitre XVH - Le Vibrions___________________________________________

221

AUTRES VIBRIONS
En dehors de V. cholerae, d'autres espces de vibrions ont t retrouves chez
l'homme. Les principales d'entre elles sont dcrites ci-dessous.

VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
Aprs V. cholerae, c'est l'espce la plus importante.
I -

HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE

Bactrie prsente dans l'eau de mer, dans les eaux littorales, dans les poissons,
les coquillages, les mollusques. Vibrio parahaemolyticus est responsable de
diarrhes aigus chez l'homme, conscutives une ingestion d'aliments contamins.
La diarrhe dbute 2 6 heures aprs le repas. Les selles sont souvent hydriques,
parfois sanglantes, la temprature est peu leve ; la diarrhe persiste 4 7 jours.
Ce Vibrio produirait une entrotoxine thermolabile, mais le mcanisme de la
diarrhe est assez complexe et une action entro-invasive combine l'entrotoxine
n'est pas exclue.
II - DIAGNOSTIC

BACTRIOLOGIQUE

A - Prlvements
La bactrie peut tre recherche partir de selles, de fruits de mer frais ou
congels, ou d'eaux.
La recherche devra tre systmatique, mme en France, partir des selles, si on
a la notion d'intoxication alimentaire conscutive l'ingestion de produits d'origine
marine.
B -

Culture

II est conseill comme pour V. cholerae de procder un ensemencement


double :
- de milieux d'enrichissement (eau peptone sale 3 % NaCl)
- et de milieux d'isolement (TCBS)
(Les milieux d'enrichissement tant repiqus au bout de 6 18 heures sur
milieux d'isolement).
Les incubations des milieux de culture se font 30C. On observe des colonies
bleues-vertes sur TCBS. A noter que ces colonies peuvent se dvelopper (lentement
en 48 heures) sur divers milieux pour Entrobactries (Drigalski, Mac Conkey,
Hektoen, SS).
C - Morphologie
Bacilles droits, assez courts, trs mobiles par ciliature polaire monotriche.

222

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBffiS

D - Caractres

biochimiques

En dehors des caractres gnraux communs avec les autres vibrions, ce vibrion
doit tre diffrenci particulirement, d'une part, de V. cholerae et V. mimicus et,
d'autre part, de V. alginolyticus.
V. parahaemolyticus est VP(-), ONPG(-), saccharose (-), arabinose (+) alors
que V. cholerae est VP variable, ONPG(+), saccharose (+), arabinose(-), et
V. alginolyticus est VP(+), ONPG(-), saccharose (+), arabinose (-). La diffrence
avec V. mimicus se fait sur le caractre ONPG(+) et l'halophilie modre de cette
espce.
En outre, V. parahaemolyticus tolre 7 - 8 % de NaCl, alors que
V. alginolyticus supporte jusqu' 10 % de NaCl.
Un caractre est intressant rechercher pour les V. haemolyticus ; il s'agit de
l'hmolyse p sur milieu de Wagatsuma, additionn de 5 % de sang dfibrin
humain ou de lapin. Si l'hmolyse est prsente, les souches sont dites Kanagawa
+ , c'est le cas des souches pathognes pour l'homme. Celles provenant du milieu
extrieur sont en gnral Kanagawa - , sans que l'on sache la nature du lien
hmolyse-virulence.
A noter que le gne tdh codant l'hmolysine thermostable de V .
parahaemolyticus prsente une forte homologie avec les gnes codant les
hmolysines de V. cholerae non 0:1, V. mimicus et V. hollisae ce qui suggre un
anctre commun.
E - Constituants antigniques
On reconnat 12 spcificits antigniques 0 et 59 antignes K. Selon
conditions de culture, deux types de flagelles sont observs, monotriche M
lophotriche L. Il existe des communauts antigniques entre les flagelles
V. parahaemolyticus et V. alginolyticus (flagelles M et L) et non avec
V. cholerae (flagelles M).
La srotypie n'est pas ralise en routine.

les
ou
de
de

F - Sensibilit aux antibiotiques


Les souches sont rsistantes l'ampicilline, sensibles la gentamicine et la
tobramycine, aux ttracyclines, au chloramphnicol et au trimthoprimesulfamthoxazole.

VIBRIO ALGINOLYTICUS
1 - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
II s'agit d'un vibrion halophile dnu de pouvoir entropathogne, qui peut tre
isol partir d'infections cutanes (ulcres, cellulite), souvent la suite d'un contact
avec de l'eau de mer.

Chapitre XVn - Les Vibrions__________________________________________________223

II - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
V. alginolyticus prsente beaucoup de caractres communs avec V. cholerae
hormis son caractre halophile trs marqu. Il prsente comme certains Proteus un
caractre diffusible des colonies sur glose au sang.

VIBRIO VULNIFICUS
1 - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
V. vulnificus est une espce du milieu marin. Elle est responsable, chez l'homme,
de deux types d'infections : une forme septicmique grave, survenant 24 heures aprs
l'ingestion de fruits de mer, chez des patients dfenses compromises (cirrhose par
exemple) et des formes cutanes conscutives un traumatisme et un contact avec de
l'eau de mer ou des aliments d'origine halieutique.

II - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le caractre ONPG rapide, lactose positif et sa rsistance constante la colistine
sont les lments majeurs d'orientation vers ce diagnostic.

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Chapitre XVIII
AEROMONAS - PLESIOMONAS

Ces deux genres appartiennent la famille des Vibrionaceae dont les caractres
gnraux ont t dcrits dans le chapitre prcdent.

LE GENRE AEROMONAS
Le pouvoir pathogne de ces bactries de la famille des Vibrionaceae a t
longtemps sous-estime. Les infections sont le plus souvent d'origine hydrique.
Les Aeromonas sont des bacilles Gram ngatif, aro-anarobies dots d'une
oxydase, fermentant le glucose avec ou sans gaz, rduisant les nitrates en nitrites,
mobiles par ciliature polaire ou immobiles, rsistants au compos 0/129.
HISTORIQUE
Des souches d'Aeromonas ont t dcrites ds 1890, mais le nom 'Aeromonas propos par
Kluyver et Van Niel en 1936, n'a t admis dans le Bergey's manual qu'en 1959.

CLASSIFICATION

Certaines espces d'Aeromonas ont t longtemps confondues avec des Proteus,


des Pseudomonas ou des vibrions.
Les Aeromonas (GC % compris entre 57 et 63) sont actuellement classs dans la
famille des Vibrionaceae, ct des genres Vibrio et Plesiomonas. Certains auteurs
proposent de les faire rentrer dans une nouvelle famille : les Aeromonadaceae.
Le genre Aeromonas est constitu par plusieurs espces mobiles et immobiles,
les principales sont les suivantes :
- les espces mobiles :
A. hydrophila (espce type)
A. caviae
A. veronii (biogroupes veronii et sobria)
A. jandaei
A. schubertii
A. eucrenophila

Chapitre XVffl - Aeromonas - Pleswmonas___________________________________________225

- les espces immobiles : A. salmonicida (ssp., salmonicida, achromogenes,


masoucida, smithid)
A. mdia

II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les infections Aeromonas sont souvent lies une contamination d'origine
hydrique. Les germes pntrent gnralement dans l'organisme la suite d'une
effraction, la faveur d'un traumatisme ou par voie digestive grce une lsion de
ta muqueuse.
Les infections concernent souvent les sujets immunodprims. Le tableau peut
tre celui d'un choc endotoxinique, ou bien les manifestations sont lies aux toxines
labores par la bactrie.

III

HABITAT

Les Aeromonas sont isols frquemment dans les eaux doues (bactries
dulaquicoles), dans les eaux stagnantes, les eaux courantes, les eaux de boisson, les
eaux de mer ou de lagunes recevant de l'eau doue et les eaux d'gout
(concentration > 10 ml). Ce sont des bactries caractristiques des eaux de surface.
Ils peuvent se multiplier dans les eaux doues en fonction des conditions de
temprature, de pH et de la teneur en lments nutritifs, ils seraient de bons
indicateurs de l'tat trophique de ces eaux.
Leur prsence est signale dans divers aliments (hutres, moules, coquillages
notamment) et dans les sols.
Grce des recherches utilisant des milieux slectifs, on a pu montrer l'existence
d'un portage intestinal chez les animaux ou chez l'homme. Chez ce dernier le
portage concerne 1 3 % des sujets en Europe ou aux Etats-Unis, et jusqu' 8
16 % des enfants et 27 % des adultes dans des pays exotiques comme la Thalande.

IV - POUVOIR PATHOGNE
1. Chez, les animaux sang froid (poissons, reptiles et batraciens)

Les Aeromonas provoquent des syndromes hmorragiques ; ils sont parfois


responsables d'pidmies prjudiciables la pisciculture (truites). A. salmonicida
est responsable de la furonculose des salmonids.
2. Chez l'homme

Les infections sont le plus souvent d'origine hydrique, plaie profonde aprs
baignade dans une rivire, immersion, noyade... ou conscutives l'ingestion
d'aliments contamins.
On reconnat :

226_______________________Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

al Des infections cutanes


Elles sont type de cellulites ou de surinfections de plaies, de brlures et
conscutives un contact avec l'eau ou le sol. Des cas (rares) de gangrne gazeuse
ont t dcrits et constituent un pige thrapeutique.
bl Des diarrhes plus ou moins aigus
Elles peuvent voquer des syndromes cholriformes, avec des selles aqueuses,
non glaireuses et non sanglantes. Ces diarrhes sont retrouves dans tous les points
du globe notamment en zone tropicale (les voyageurs et les jeunes enfants sont
souvent touchs) mais aussi en zone tempre (1 % des selles Strasbourg lors
d'tudes systmatiques), surtout en saison chaude.
Le pouvoir entropathogne a t longtemps controvers car seuls 5 % des
volontaires ingrant 5.1010 Aeromonas prsentaient des signes digestifs dans
certaines tudes. On considre maintenant que Aeromonas hydrophila, A. sobria, et
A. caviae peuvent se comporter comme de vritables pathognes intestinaux.
cl Des septicmies

Elles sont souvent en rapport avec des maladies hpatiques (cirrhose), biliaires,
pancratiques ou des infections malignes notamment des hmopathies. Mais ces
septicmies peuvent aussi survenir chez des sujets aux dfenses immunitaires
normales. L'origine est le plus souvent digestive, notamment au cours des
chimiothrapies anti-cancreuses.
Dans certains cas, la septicmie s'accompagne de lsions cutanes de type
ecthyma gangrenosum. La mortalit dans les septicmies est de l'ordre de 50 %.
al D'autres infections peuvent tre observes

Ce sont des infections pulmonaires aprs noyade, rarement des infections


urinaires, pritonites, infections mninges, otites, endocardites, des infections
oculaires.
Les infections sont soit monomicrobiennes, soit mixtes, en particulier dans les
diarrhes.
Les patients prsentant des affections hpato-biliaires sont plus prdisposs que
les autres aux infections Aeromonas. La pose de sangsues a t l'origine de
certaines infections Aeromonas.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Les Aeromonas sont des bacilles Gram ngatif de 1-4 p.m/0,6 prn, mobiles par
ciliature polaire, habituellement monotriches ou immobiles (A. salmonicida). Ils
peuvent prendre un aspect coccobacillaire ou en courtes chanettes.
B - Caractres

culturaux

Ce sont des germes aro-anarobies.


Le pH optimal est de 7 (culture entre 5,2 et 9,8) et la temprature optimale est
en gnral de 30C. Elle est en fait variable selon les espces, ainsi A. salmonicida
ne se dveloppe pas 37C.

Chapitre XVIII - Aeromonas - Plesiomonas______________________________________________227

En 24 heures, sur milieu solide, on obtient des colonies de 1 3 mm


translucides, ressemblant aux entrobactries. La culture est possible sur milieux du
type trypticase-soja ou glose au sang, mais aussi sur milieux slectifs Mac
Conkey, EMB ou Drigalski (les colonies fermentent trs ingalement le lactose).
Le milieu SS est trs inhibiteur pour les Aeromonas, les colonies sont grles et
n'apparaissent qu'en 48 heures.
C - Caractres biochimiques
Ces bactries sont oxydase (+) et rduisent les nitrates en nitrites.
Certains caractres sont communs aux diffrentes espces :
- fermentation du glucose, saccharose (sauf A. jandaei et schubertii), maltose,
trhalose, mannitol (sauf A. schubertii). Caractre ONPG (+).
- Possession de DNase, glatinase, production d'indole. Caractre ODC (-) (sauf
A. veronii veronii)
- rsistance au compos vibriostatique 0/129
Le diagnostic des espces les plus courantes repose sur les caractres
diffrentiels indiqus dans le tableau I.
La recherche des dcarboxylases chez ces espces peut poser certaines difficults
en raison de la diffrence de sensibilit des milieux ractionnels. Le milieu de Fay
et Barry (Appl. Microbiol., 1972, 23, 710-713) serait plus adapt cette recherche
(30C, 24 H) que le milieu de Moeller.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES AEROMONAS ET PLESIOMONAS

Gaz en glucose
V.P.
Esculine
L-arabinose
Mannitol
Saccharose
Salicine
ONPG
ODC
ADH
Indole
Gladnase
Sensibilit au
compos vibriostatique 0/129

D -

A.
hydrophila

A.
caviae
biotype
sobria

A.
veronii
biotype
veronii

A.
veronii

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

.
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
d
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

A.
P.
salmonicida shigelloides

d
-

d
d
d
d
d
d
+
d
+

+
+
+
+
d

Substances labores, facteurs de virulence et hypothses


physiopathologiques

Pigment : A. salmonicida et A. hydrophila donnent des colonies bruntres ou


vert fonc au bout de 2 5 jours d'incubation. Ces espces synthtisent un
pigment mlanique partir de la tyrosine et de la phnylalanine.
Les facteurs de virulence identifis chez Aeromonas sont nombreux, en
dehors des enzymes favorisant l'infection : protases, lastase, DNase,
phospholipases, lipase, ils prsentent des capacits d'adhsion et produisent
diverses toxines.

228

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

- La capacit d'adhsion qui constitue la premire tape avant la colonisation


de la muqueuse intestinale, a t montre l'aide des cellules HEp-2 (modle
d'tude pour la pathognie des infections E. coli, Salmonella, Campylobacter).
Il existe deux types de pili : pili-L (pili longs, fins, flexibles, polypeptide
de 4 kDa) et pili-S (courts, pais, polypeptide de 17 kDa). Le pouvoir
d'adhsion est li la prsence de pili-L qui sont impliqus dans le pouvoir
pathogne, les souches de l'environnement sont peu adhrentes et prsentent des
pili-S.
- Les souches entrotoxinognes produisent des lectines spcifiques de l'acide
sialique permettant la colonisation des surfaces intestinales. Il existe des souches
entroinvasives d'A. sobria et A. hydrophila (except les souches
environnementales).
- Les toxines appartiennent plusieurs types. On distingue d'une part les
hmolysines ou cytotoxines et les entrotoxines ou cytotonines.
Il existe deux hmolysines :
- une alpha-hmolysine (65 kDa) non produite au del de 30C
- une bta-hmolysine (50 kDa) produite en plus grande quantit 37C
encore appele arolysine ou ASAO-hemolysin. Thermolabile, elle est
cytotoxique pour de nombreuses lignes cellulaires et produit une
accumulation hydrique dans l'anse ilale isole ; elle serait le principal
facteur de virulence impliqu dans les diarrhes.
La nature des entrotoxines d'Aeromonas a fait l'objet de nombreuses
controverses. On a dcrit :
- une entrotoxine cholriforme (63 kDa) neutralise par un srum anti-toxine cholrique
produite par 5 10 % des souches d'A. hydrophila. Cette toxine cytotonique (sur cellules Yl) a
des communauts immunologiques avec la toxine cholrique et stimule la production d'AMPc.
- une entrotoxine cytolytique (52 kDa) qui ragit avec l'antitoxine cholrique
mais n'est pas neutralise ; ses activits cytolytique et hmolytique sont
corrles et sa squence N-terminale est identique celle de l'arolysine.
- une entrotoxine cytotonique (15 kDa) assez stable la chaleur produite par
la majorit des souches d'A. hydrophila et A. sobria et 10 % environ d'A.
caviae, active sur l'intestin de souriceau nouveau-n.
- une entrotoxine cytotonique et c y t o t o x i q u e (50 kDa) thermostable non
neutralise par un srum anti-toxine cholrique et vrotoxique produite par la
moiti des souches d'A. hydrophila et A. sobria.

L'tude de. ces toxines s'est rvle difficile, il semble actuellement (bien que
ceci ne soit pas encore fermement tabli) que les entrotoxines cytotoniques et les
entrotoxines cholera-like soient trs voisines gntiquement et, de mme, que
l'entrotoxine cytolytique et la bta-hmolysine soient galement proches. Seules
des diffrences d'expression in vivo ou in vitro modifieraient la toxinognse se
traduisant par une variation de l'activit entrotoxique ou cytotoxique selon le type
de cible tissulaire.
Certaines souches d'Aeromonas mobiles (A. hydrophila, A. sobria, A. caviae)
cultives en bouillon contenant 0,5% de glucose montre une inhibition de la
croissance conscutive l'accumulation d'acides gras et d'actate entranant la
rpression du cycle de Krebs. Ce "phnomne suicide" est corrl avec la
temprature de croissance et il a t dmontr que seules les souches non-suicide

Chaptre XVIII - Aeromonas - Plesiomonas

229

taient virulentes et entropathognes. Ce phnomne suicide a t rapproch de la


prsence d'antignes protiques de surface thermostables rendant les souches
autoagglutinables, rsistantes l'acide actique, et considres comme les plus
virulentes.
L'tude de la physiopathologie des infections Aeromonas est complexe :
l'entropathognicit des souches d'Aeromonas est due l'intervention simultane
de plusieurs facteurs physiologiques, mtaboliques, antigniques et toxiques. La
prsence d'Aeromonas dans une coproculture ne signifie pas forcment qu'elle soit
entropathogne, selon que la souche sera suicide ou non, elle s'implantera, selon
qu'elle sera entroadhrente ou entroinvasive ou qu'elle produira une toxine
cholera-like ou cytolytique on observera soit une infection intestinale peu
importante, soit plus grave voire chronique.
E - Structures

antigniques

Les Aeromonas possdent tous des antignes 0. Les espces mobiles ont en outre
des antignes H.
Les techniques d'agglutination ou d'hmagglutination indirecte ont t utilises
pour tenter une srotypie des Aeromonas.
Si l'espce A. salmonicida semble homogne sur le plan antignique, une grande
htrognit a t observe au sein des autres espces. De plus un nombre non
ngligeable de souches prsente une agglutination spontane. Les souches du groupe
0:11 d'A. hydrophila sont autoagglutinables et sont impliques dans plus de 50 %
des septicmies et des infections de plaies.
Il existe des ractions croises entre les diffrentes espces d'Aeromonas, entre
P. shigelloides et A. hydrophila ou A. sobria.
F -

Lysotypie

Un schma provisoire de lysotypie a t propos par Popoff. A noter qu'il existe


un phage actif sur toutes les souches de A. salmonicida, ce qui peut avoir un intrt
pour le diagnostic.
VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits

pathologiques

Les isolements, en dehors de recherches systmatiques, sont souvent le fait du


hasard. Les principaux produits pathologiques sont : les hmocultures, les pus, les
urines, LCR, liquides de ponction, les selles...
Les recherches peuvent tre effectues sur les eaux ou les aliments.

B - Isolement
L'isolement peut facilement tre obtenu sur milieux non slectifs
(trypticase-soja, glose au sang) si le produit pathologique est monomicrobien. Pour
les prlvements polymicrobiens, par contre, on doit utiliser des milieux slectifs,
en particulier pour les selles. Divers milieux d'isolement solides ont t prconiss
: glose dextrine-fuschine ; xylose-dsoxycholate de sodium- citrate ; Mac Conkey
au trhalose la place du lactose ; glose inositol - vert brillant - sels biliaires
(IBB) ; glose amidon - glutamate - ampicilline - pnicilline (SGAP - 10 C) pour

230

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

les chantillons d'eaux pollues. A noter que le milieu TCBS n'est pas assez slectif.
En fait, pour une coproculture, on peut simplement utiliser une glose trypticase soja au sang de mouton (5 %) contenant de l'ampicilline (20 mg/1) ou encore la
glose CIN : cefsulodine (4 mg/1) irgasan - novobiocine. Les milieux liquides
slectifs d'enrichissement (eau peptone alcaline pH 8,6 et ampicilline, par
exemple) ne prsentent pas d'intrt car il n'y a pas de corrlation avec la clinique.
Les principaux diagnostics diffrentiels se posent avec les Vibrions, les
Plesiomonas et les Pseudomonas. La fermentation des sucres, le caractre oxydase
(+) et la rsistance au 0/129 orientent le diagnostic. Les principaux caractres
diffrentiels sont la production de gaz en milieu contenant du glucose, l'hydrolyse
de l'esculine, la fermentation de l'arabinose, le VP et l'ONPG.
VII - SENSIBILIT

AUX ANTIBIOTIQUES

Les Aeromonas sont sensibles aux cyclines, au chloramphnicol, aux aminosides


et l'association trimthoprime-sulfamthoxazole. Le comportement vis--vis de la
colistine est variable selon les souches (CMI entre 1 et plus de 64 mg/1).
Parmi les bta-lactamines, une rsistance est rgulirement observe pour
l'ampicilline, mais aussi pour la carbnicilline, la ticarcilline ou la pipracilline. A.
hydrophila et A. caviae sont galement rsistants la cfalotine, mais A. sobria est
relativement sensible. Par contre, le latamoxef et les cphalosporines de 3e
gnration (cfotaxime, ceftriaxone) sont constamment actives. Mais certaines
souches d'Aeromonas sp. peuvent possder plus de 2 bta-lactamases inductibles
leur confrant une rsistance largie aux cphalosporines de 3e gnration,
l'aztronam et l'imipnme.
Ces germes sont galement sensibles l'acide nalidixique et trs sensibles aux
fluoroquinolones. Les formes septicmiques requirent souvent un traitement
associant cphalosporine de troisime gnration ou une fluoroquinolone avec un
aminoside.
Le traitement des diarrhes peut ncessiter une rhydratation, mais
l'antibiothrapie est en gnral inutile.

LE GENRE PLESIOMONAS
II n'existe qu'une seule espce : P. shigelloides.
1 - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
P. shigelloides est prsent dans les eaux (toute l'anne en zone tropicale ou
subtropicale, en t ou automne en zone tempre) et chez divers animaux. Il est
isol dans des selles de sujets diarrhiques surtout en zone tropicale,
occasionnellement en Europe. Des hypothses physiopathologiques sur ces formes
de diarrhes ont t avances. Leur caractre invasif ou entrotoxique n'est pas
prcis. Il n'y a pas d'homologies de squence de l'ADN avec les gnes codant les

Chapitre XVffl - Aeromonas - Plesiomonas______________________________________________231

entrotoxines connues. Toutefois, on commence tudier certains facteurs de


virulence potentiels (cytotoxine ou cytolysine).
P. shigelloides est impliqu dans des infections chez l'homme, les poissons et
probablement d'autres animaux.
Chez l'homme on retrouve parfois des facteurs prdisposants : maladies sousjacentes (cancer, cirrhose), traitements anti-acide ; et des sources de contamination
tels que contacts avec des eaux doues ou de mer, ingestion de fruits de mer crus ou
mal cuits, ou de conserves de poisson avaries.
Le fait que l'ingestion de P. shigelloides par des volontaires ne provoque pas de
maladie laisse penser que cette espce n'aurait de pouvoir pathogne qu'en
association avec un autre agent.
P. shigelloides a t isol dans divers tableaux :
- des gastroentrites (forme la plus frquente) chez l'enfant ou l'adulte de
prfrence ( l'oppos d'Aeromonas), prenant soit un aspect cholriforme, soit
plus rarement un aspect dysentrique ; les cas peuvent tre isols mais on peut
assister de petites pidmies, des formes subaigus ou chroniques peuvent
s'observer, voluant de 14 jours 2 ou 3 mois.
- des formes extra-intestinales, rares. Des cas de mningites, septicmies,
cellulites, arthrites ou ophtalmies ont t signales.

II - DIAGNOSTIC
A - Caractre

BACTRIOLOGIQUE
morphologique

Bacilles mobiles par une ciliature polaire, gnralement lophotriche.


B - Caractres

culturaux

Ils poussent bien 37C, mais ils ne se dveloppent pas en bouillon CINa
6,5 %. La culture sur les milieux usuels classiques pour les bactries entriques
peut tre inhibe. Le milieu slectif inositol - vert brillant - sels biliaires (IBB) peut
tre employ pour les coprocultures. Dans une diarrhe authentique le germe sera
en culture pure.
C - Caractres d'identification
Fermentent le glucose sans production de gaz.
Oxydase (+), sensibilit frquente au 0/129.
Les Plesiomonas sont ODC (+), LDC (+), ADH (+) et les principales
caractristiques biochimiques sont indiques dans le tableau I.
Une classification antignique a t propose par Sakasaki comportant 107
srovars. Certains groupes 0 donnent des ractions croises avec les antignes de
Shigella ou 'Aeromonas.
IV - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
P. shigelloides est frquemment rsistant aux amino-, carboxy- et
urido-pnicillines, mais il est sensible d'autres antibiotiques (imipnme,
aztronam...). De nombreuses souches produisent une pnicillinase code par un
plasmide, les inhibiteurs de bta-lactamases (sulbactam, acide clavulanique,

232

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

tazobactam) restaurent l'activit des bta-lactamines. P. shigelloides est en gnral


rsistant aux aminosides, la ntilmicine restant active.
Dans les gastroentrites les traitements les plus couramment employs sont
base de ttracyclines, de trimthoprime-sulfamthoxazole, ou de fluoroquinolones
(ciprofloxacine).

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entropathogne exotique , Bull. Inst. Pasteur, 1978, 76, 187-200.

Chapitre XIX
PASTEURELLA
Le genre Pasteurella est ainsi dsign en hommage Louis Pasteur dont les travaux sur le
cholra des poules , septicmie hmorragique dcimant les levages, aboutirent en 1880 la
premire vaccination anti-bactrienne.

1 - CLASSIFICATION
La famille des Pasteurellaceae regroupe les genres Pasteurella, Haemophilus et
Actinobacillus.
Des travaux taxonomiques rcents, bass sur des expriences d'hybridation
ADN/ADN, aboutissent d'une part classer comme Pasteurella des souches exigeantes
en facteur V et d'autre part tendent carter du genre Pasteurella des espces qui y
taient jusqu' prsent incluses : P. haemolytica, P. pneumotropica, P. aerogenes et
P. ureae.
Le texte ci-dessous est consacr l'espce-type P. multocida. Les caractres de
quelques espces voisines qui sont des Pasteurella stricto sensu et peuvent tre isoles
chez l'homme (P. dagmatis, P. canis) seront signals.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Pasteurella sont des parasites obligatoires des muqueuses des cavits naturelles
des vertbrs. Elles sont trouves avec une grande frquence dans la cavit buccale et
dans la salive d'un grand nombre d'espces animales : chiens, chats, chevaux, porcs,
sangliers, etc.
Incapables de survivre longtemps dans le milieu extrieur, les Pasteurella sont
gnralement transmises l'homme par un animal.
III - POUVOIR PATHOGNE

A - Pour l'homme
7. La pasteurellose d'inoculation
La plus frquente, elle est gnralement conscutive une morsure ou une griffade
d'un chien ou d'un chat. Toutes les morsures ne sont pas le point de dpart d'une

234

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

pasteurellose d'inoculation, mais les inoculations au niveau de la main semblent plus


graves.

Stade aigu.
Aprs une incubation brve, de 3 6 heures, des douleurs trs violentes
apparaissent aux points d'inoculation qui deviennent trs inflammatoires.
L'inflammation s'tend aux articulations de voisinage. La fivre est inconstante. Une
adnopathie satellite est rarement observe. En l'absence de traitement adapt, la
douleur et l'inflammation diminuent spontanment, mais l'impotence fonctionnelle
persiste.
Stade chronique.
Quatre six semaines aprs l'inoculation, les lsions cutanes sont guries/mais un
syndrome algo-dystrophique rebelle toute thrapeutique persiste et constitue une
vritable infirmit. Il n'y a pas d'adnopathie satellite contrairement la
lymphorticulose d'inoculation.
2. Autres formes de pasteurellose.

Elles surviennent surtout chez des individus qui ont une maladie sous-jacente. On
peut observer des septicmies, endocardites et mningites. P. multocida peut tre
isole de pus divers : otite, sinusite, pritonite, adnite. Des infections pleuropulmonaires ont t signales, notamment chez des leveurs de porcs.
B - Pour l'animal
P. multocida est responsable de septicmies chez les volailles, de pneumopathies
chez les lapins et les ruminants. La rhinite atrophique du porc o P. multocida est
souvent associe Bordetella bronchiseptica est la cause de pertes conomiques
importantes.
.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
A partir de souches responsables de rhinite atrophique, il a t possible de mettre
en vidence une toxine ayant un pouvoir dermoncrotique et ostolytique. Cette
toxine peptidique localise dans le cytoplasme est code par le gne tox A qui a t
clone. Injecte des porcs, elle reproduit les signes de la rhinite atrophique. Cette
toxine a t retrouve chez des souches responsables d'infections pleuro-pulmonaires
chez l'homme.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES DE P. MULTOCIDA
A - Morphologie
Ce sont des coccobacilles Gram ngatif avec habituellement une coloration
bipolaire. Parmi les corps bactriens de petite taille (L = 1 2 jim ; 1 = 0,3 0,4 (im)
des formes longues (L = 3 5 prn) sont souvent observes. Les chanettes sont trs
rares.
A l'tat frais, les bactries sont immobiles. L'encre de Chine permet de voir une
capsule dont l'paisseur varie avec le srotype.

Chapitre XK - Pasteurella_______________________________________________________235

B - Caractres culturaux
La temprature de croissance est comprise entre 22 et 44C avec un optimum
37C. Ce sont des bactries aro-anarobies avec en glose profonde une petite
inhibition la surface et un renforcement de la croissance en microarophilie.
Sur milieux riches (glose au srum, glose au sang) aprs 24 heures d'incubation
37C, les colonies sont petites (1 2 mm de diamtre) rondes, gristres, en gouttes
de rose. Parfois, l'importance de la capsule leur donne un aspect muqueux. En
bouillon, un trouble homogne est obtenu en 24 heures.
Il n'y a pas de croissance sur les milieux suivants : Mac Conkey, milieu de
Drigalski, milieu au citrate de Simmons et eau de levure.
C - Caractres biochimiques.
- L'oxydase est toujours positive si sa recherche est faite l'aide de ttramthyl-pphnylnediamine.
- La catalase, la nitrate-rductase, l'ODC et l'indole sont constamment positives.
- Les caractres suivants sont ngatifs : glatinase, LDC, ADH, urase et HyS.
- Toutes les souches sont sensibles au compos vibriostatique 0/129.
- La fermentation du glucose se fait toujours sans production de gaz. Les glucides
suivants sont rgulirement attaqus : mannitol, galactose, fructose, mannose,
saccharose. Par contre, sont rgulirement ngatifs : sorbose, rhamnose, inositol,
adonitol.
L'tude de la fermentation du sorbitol et du dulcitol permet chez P. multocida de
reconnatre les trois sous-espces indiques ci-dessous :
Sous-espces
multocida
septica
gallicida

Fermentation
Dulcitol
Sorbitol
+
+

D - Caractres antigniques
Les polyosides constituant la capsule permettent, en fonction de leur composition,
de distinguer classiquement 4 types capsulaires : A, B, D, et E. Un cinquime type
capsulaire F, a t dcrit pour des souches isoles chez la dinde.
Les lipopolyosides de paroi, possdant les caractres des endotoxines des bacilles
Gram ngatif, permettent de classer les souches en 12 srotypes.
Une srotypie capsulaire et somatique existe donc, mais elle n'est pas utilise en
pratique courante en raison de la complexit de cette dtermination.
E - Pouvoir pathogne exprimental
La souris inocule par voie pritonale meurt rapidement d'une septicmie. Cette
aptitude tuer la souris peut tre perdue par des souches qui sont dpourvues de
capsule.

236

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

VI - AUTRES ESPCES DU GENRE PASTEURELLA


Les caractres diffrentiels de P. multocida avec P. canis et P. dagmatis sont
montrs dans le tableau I. Ces deux espces ont un pouvoir pathogne pour l'homme
voisin de celui de P. multocida.
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES PASTEURELLA
Taxon

Omithine

P. multocida
P. canis
P. dagmatis
P. haemolytica1'
P. pneumotropica
P. aerogenes*
P. ureae

+
+
.c

+
+

Indole Urase
+
d
+
+
~

+
+
+
+

Acidification en 24 48 h de
Trhalose Maltose Xylose Arabinose Mannitol
+
d
d
d
d
+
+
+
d
d
d
+
+
+
+
+
d
+
+
~
~
~

a+ : > 90% des souches sont positives ; - : S 90% des souches sont ngatives ;
d : diffrents rsultats obtenus.
b : production d'une hmolyse p, variable selon les souches.
c : espces se dveloppant sur glose de Mac Conkey.
* : production de gaz abondante en milieu glucose.

Les quatre autres espces dsignes dans ce tableau par P ne sont pas des
Pasteurella stricto sensu et sont dans l'attente d'une position taxonomique plus prcise.
P. haemolytica est souvent pathogne pour les animaux d'levage : bovins,
porcs, volailles. Comme P. pneumotropica, elle se dveloppe sur glose de Mac
Conkey.
VII - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE INFECTION A P. MULTOCIDA
A - Isolement de P. multocida
II se fait le plus souvent partir de srosits recueillies profondment dans les
lsions de morsures. Classiquement il y a une auto-strilisation rapide des lsions ; il
est cependant souvent possible de retrouver P. multocida dans les morsures aprs
plusieurs jours.
Dans les autres produits pathologiques l'isolement de P. multocida est souvent
fortuit (scrtions bronchiques). Un milieu slectif contenant 2 mg/1 d'amikacine et
4 mg/1 de vancomycine peut tre utile pour les prlvements pluri-microbiens.
B - Diagnostic indirect
La recherche d'anticorps sriques n'a pas d'intrt pratique.
Le diagnostic indirect, utile dans les formes chroniques o il n'y a plus de bactries
dans les lsions, se fait par l'intradermoraction la pasteurelline de Reilly.
Une raction allergique d'hypersensibilit retarde apparat 10 20 jours aprs
l'inoculation de Pasteurella multocida. L'antigne utilis ou pasteurelline est un filtrat
d'une culture en bouillon de P. multocida. L'injection intradermique est effectue
avec 0,5 ml de pasteurelline.
La lecture doit tre relativement prcoce, car la raction commence la 6e heure,
est maximale la 12e heure et dcrot la 24e heure. La raction locale (placard
rythmateux) doit mesurer au moins 3 cm pour tre significative. Elle s'accompagne

Chapitre XK - Pasteurella

____________________________________237

souvent d'une raction focale : sensibilit de la zone d'inoculation, douleur


articulaire, pousse thermique.
L'hypersensibilit retarde la pasteurelline persiste des annes. Elle est toujours
nette dans les formes algodystrophiques chroniques. Elle peut tre ngative si le
malade reoit des corticodes ou d'autres anti-inflammatoires.
VIII - TRAITEMENT D'UNE PASTEURELLOSE
A - Les antibiotiques
Les souches de P. multocida isoles chez l'homme sont gnralement sensibles aux
ttracyclines, la pnicilline G et l'ampicilline qui sont les antibiotiques de choix
pour les pasteurelloses d'inoculation. Les souches d'origine bovine sont moins
sensibles et peuvent rsister la pnicilline en produisant une bta-lactamase de type
ROB-1. Les souches isoles chez l'homme qui produisent une bta-lactamase sont
encore rares.
Les aminosides sont peu actifs et ne doivent pas tre utiliss seuls pour traiter une
infection P. multocida.
B - Antignothrapie
Dans les formes chroniques algodystrophiques, les antibiotiques sont inefficaces.
Une amlioration peut tre obtenue par 4 ou 5 injections intradermiques de
pasteurelline spares d'une semaine chacune.

BIBLIOGRAPHIE
AVRIL J.L., DONNIO P.Y-, POUEDRAS P., Slective mdium for Pasteurella multocida and its
use to detect oropharyngeal carnage in pig breeders J. Clin. MicrobioL, 1990, 28, 1438-1440.
BURDIN J. C., LION C., Diagnostic biologique des infections Pasteurella in Les Pastourelles
et leur pathologie. Numro spcial de la revue Mdecine et Maladies Infectieuses, mars 1986.
DONNIO P. Y., AVRIL J.-L, ANDRE P.-M., VAUCEL J.-H., Dermonecrotic toxin production by
strains ofPasteurella multocida isolated from man, J Med. MicrobioL, 1991, 34, 333-337
KILIAN M., FREDERIKSEN W., BIBERSTEIN EL, Haemophilus, Pasteurella and Actinobacillus,
Acadmie Press., London, 1981.
MUTTERS R-, PIECHULLA K., MANNHEIM W., Phenotypic differentiation of Pasteurella
stricto sensu and th Actinobacillus group , Eur. J Clin. Microbiol., 1984, 3, 225-229.
SCHEFTEL J.M. et al., Infection d'une plaie par Pasteurella aerogenes chez un chasseur aprs
blessure due une charge de sanglier , Md Mal I n f e c t , 1987, 5, 267-268.
WEBER D.J., WOLFSON J.S., SWAETZ M.N et al., Pasteurella multocida infections, report of
34 cases and review of th literature , Medicine, 1984,63, 133-154.

238

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

ANNEXE 1
AUTRES BACTRIES DES MORSURES
Les bactries cites ici sont prsentes dans la flore buccale des animaux et peuvent
tre trouves dans des plaies ou lors de septicmies conscutives des morsures. Ce
sont des petits bacilles Gram ngatif, immobiles, donnant des colonies petites qui se
dveloppent lentement sur glose au sang ou glose chocolat incubes dans une
atmosphre enrichie en CO^.
N'tant pas encore classs de faon prcise, ces bacilles sont dsigns par le CDC
d'Atlanta comme : Groupe EF 4 (eugonic fermenter) ; Groupe M 5 ; Groupe II ;
(apparent aux Flavobacterium) et Groupe DF 2 (dysgonic fermenter, aujourd'hui
classe comme Capnocytophaga canimorsus). Les caractres permettant de les
distinguer de P. multocida sont prsents dans le tableau ci-dessous.

ANNEXE II
STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS
Cette bactrie n'a aucune parent taxonomique avec les Pasteurella. C'est parce
que l'infection est gnralement conscutive une morsure que nous la situons ici.
1 - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
Bacille Gram ngatif, formant des filaments longs et flexueux, mais donnant
aussi des formes coccobacillaires. Dans les cultures ges de quelques jours la
coloration de Gram peut tre positive.
La culture se fait en aro-anarobiose, elle est favorise par une atmosphre
enrichie en CO^. Ce germe ncessite du sang, du srum ou de l'ascite. Les colonies se
dveloppent en 2 5 jours.
Le sodium polythanol sulfate (S.P.S), anticoagulant utilis dans les flacons
d'hmoculture, a un effet inhibiteur. Il faut en cas de suspicion d'infection
S. moniliformis utiliser des flacons d'hmoculture contenant du citrate comme
anticoagulant.
II - HABITAT
Commensal de la cavit buccale des rongeurs.

Chapitre XW - Posleurella___________________________________________________239

III - POUVOIR PATHOGNE


- Septicmie survenant 3 5 jours aprs une morsure de rat. Les panchements
articulaires sont frquents et permettent l'isolement du germe. Ces septicmies
peuvent se compliquer d'endocardites, de pricardites, d'abcs crbraux.
- Les djections de rongeurs peuvent tre contaminantes et des infections non
prcdes de morsure ont t dcrites.
IV - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
S. moniliformis est sensible la plupart des antibiotiques y compris la pnicilline
G laquelle ce germe est trs sensible.

BIBLIOGRAPHIE
DELLAMONICA P., DELBEKE E., GIRAUD D., ILLY G., Septicmies Streptobacillus
moniliformis : propos d'un cas, revue de la littrature , Md. Mal. fnfect.,1979, 9, 224-229.
KUNNERT J.E., CHRISTMANN D-, PIEMONT Y., MONTEIL H., STORCK D., Fivres
aprs morsure de rat : propos d'un cas de streptobacillose , Sem. Hop. Paris, 1985, 61,
2379-2381.

CARACTRES PHNOTYPIQUES DES BACILLES GRAM NGATIF


ISOLES DE MORSURES
Caractres communs
Bacilles Gram ngatif, immobiles, oxydase positive, catalase positive, se dveloppant sur
glose au sang en donnant des petites colonies, ne se dveloppant pas ou mal sur glose de Mac
Conkey. La LDC est ngative.
Caractres diffrentiels
P. multocida
Croissance sur Mac Conkey
Attaque du glucose par voie fennentadve
Rduction des nitrates
Production d'indole
Urase
Gladnasc
ODC
ADH
Production possible d'un pigment

+
+
+
+

EF-4
d
+
+

DF-2* M5
+

d
+
+
+

d
+
+

Ilj

* DF-2 est aujourd'hui rattach au genre Capnocytophaga sous le nom de C. canimorsus.

240

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

ANNEXE III
MALADIE DES GRIFFES DU CHAT
Le bacille de la maladie des griffes du chat a t dcrit en 1988 et class dans le genre
Afipia (du sigle AFIP pour Armed Forces Institute of Pathology de Washington DC,
USA o la premire souche a t isole). Il s'agit de bacilles Gram ngatif, oxydase
positive, mobiles, cultivant sur glose BCYE (voir Legionella) et en bouillon nutritif
25 et 30C, mais pas sur Mac Conkey. Les colonies sont gristres, brillantes,
convexes, bords nets. Le caractre urase est positif, mais l'hmolyse, la production
d'indole, de SH2, l'hydrolyse de la glatine et de l'esculine sont ngatifs; il n'y a pas
d'oxydation du glucose, lactose, maltose et saccharose.
L'espce Afipia felis est responsable de la maladie des griffes du chat et a t isole
d'un ganglion de sujet atteint. A. felis est rsistant de nombreux antibiotiques et est
sensible aux aminoglycosides, l'imipnme et au ceftriaxone. Les autres espces du
genre, A. clevelandensis, A. broomae et A. genospecies 1,2 et 3 ne sont pas associes
avec la maladie des griffes du chat et ont t isols de plaies, crachat, liquide synovial,
liquide pleural, liquide de lavage bronchique et de l'eau.

BIBLIOGRAPHIE
BRENNER D.-J., et al.. Proposai of Afipia gen. nov., with Afipia felis sp. nov. (formerly th cat
scratch disease bacillus), Afipia cleveladensis sp. nov. (formerly th Cleveland Clinic Foundation
strain), Afipia broomae sp. nov. and three unnamed genospecies, J. Clin. Microbiol., 1991, 29,
2450-2460.

Chapitre XX
HAEMOPfflLUS

HISTORIQUE
Au cours de la pandmie de grippe de 1889-1892, Pfeiffer a observ et cultiv partir de crachats
de gripps un petit bacille, Bacillus influenzae et en a fait l'agent tiologique de la grippe ou
influenza ; il a montr la prsence indispensable de sang pour la culture de cette bactrie et
invente la glose au sang.
Quelques annes plus tt, en 1883 en Egypte par Koch, en 1886 aux U.S.A. par Weeks, avait t
observe, puis cultive dans l'exsudat de conjonctivites purulentes une bactrie, bacille de
Koch-Weeks, signale dans un trait de 1889 sous le nom de Bacillus aegyptius.
Le nom du genre Haemophilus a t propos en 1917. En 1939, A.Lwoff propose le
dmembrement des Hemophilae et la cration du genre Moraxella, suivi en 1952 par
Moreno-Lopez qui propose le genre Bordetella.
Jusqu'en 1933, date de la dcouverte de l'agent tiologique de la grippe, H. influenzae tait rest,
parfois avec des doutes, la bactrie suspecte d'tre responsable de l'influenza. En 1930 Miss
M. Pittman met en vidence l'existence de souches capsules, propose des types srologiques et
montre la prdominance du type b dans les mningites et autres infections aigus suppurees.

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
1 - CARACTRES GNRAUX DU GENRE
Les caractres gnraux des bactries du genre Haemophilus sont les suivants :
petits bacilles ou coccobacilles Gram ngatif avec un polymorphisme trs accentu
(formes allonges) ; immobiles, non sporuls, parfois capsuls, arobies et
anarobies facultatifs, exigeant des facteurs prsents dans le sang, le facteur X ou
protoporphyrine IX ou protohme et/ou le facteur V (NAD ou NADP), dont la
croissance est aussi favorise par les milieux complexes, la temprature optimale de
35-37C ; possdant une nitrate-rductase, prsentant une raction de la catalase et de
l'oxydase variables ; utilisant les hydrates de carbone par un processus fermentatif ;
tant des parasites obligatoires des muqueuses de l'homme et des animaux ; le
G + C % de l'ADN est compris entre 37 et 44 moles.

II - TAXONOMIE ET NOMENCLATURE
Le genre Haemophilus est plac (Kilian, Bergey's Manual 1984) dans la famille des
Pasteurellaceae avec les genres Pasteurella et Actinobacillus.

242

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

Haemophilus influenzae est l'espce-type du genre qui contient seize espces


d'origine animale et humaine.
Parmi les seize espces dcrites, 3 exigent les facteurs X et V (H. influenzae,
H . aegyptius et H . haemolyticus), 2 n'exigent que le facteur X
(H. haemoglobinophilus et H . ducreyi) et 10 n'exigent que le facteur V
( H . parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H . paraphrohaemolyticus,
H. pleuropneumoniae, H. paracuniculus, H. paraphrophilus, H. segnis,
H. parasuis, H. paragallinarum, H. aviwn). H. aphrophilus prsente une exigence
en facteur X variable.
III - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Haemophilus font partie de la flore normale des muqueuses des voies
respiratoires suprieures et de la cavit buccale de l'homme ; ils peuvent aussi tre
isols dans le tube digestif et au niveau de la muqueuse vaginale.
Deux espces, H. aegyptius et H. ducreyi ne sont pas rencontres chez le sujet
sain. Par contre H. influenzae, H . haemolyticus, H. parainfluenzae,
H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus, H. aphrophilus, H. paraphrophilus
et H. segnis occupent une place variable dans les diffrentes niches cologiques.
Les Haemophilus reprsentent 11 % de la flore pharynge d'un sujet normal;
l'espce dominante est H. parainfluenzae, H. influenzae est prsent en moins grande
quantit et est plus frquent chez l'enfant. Le portage d'H. influenzae concerne 75 %
des jeunes enfants et 35 % des adultes et des enfants gs, mais il existe de grandes
variations dans la colonisation pharynge par les souches capsules de type b. Dans
une population normale les souches capsules sont rencontres chez moins de 5 % des
enfants (la moiti des souches tant de type b) ; chez les adultes, le portage est
habituellement infrieur 0,50 %.
H. influenzae est plus rarement rencontr au niveau de la muqueuse buccale, de la
salive et la surface de la muqueuse vaginale. H. haemolyticus est localis au niveau
du pharynx.
H. parainfluenzae est plus ubiquitaire et colonise les muqueuses buccales et
pharynges ; il est aussi prsent dans les selles et la cavit vaginale. Dans la salive,
H. parainfluenzae peut tre en quantit importante (1.107 bactries par ml). Les
autres espces, le plus souvent V dpendantes, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus, H. segnis, H. paraphrophilus ont les mmes prfrences
cologiques (muqueuses buccales et pharynges), mais sont moins frquentes. Dans la
bouche, la surface des dents (plaque dentaire, espace dentaire, poche gingivale) est le
site prfrentiel pour H . parainfluenzae, H . segnis, H. paraphrophilus et
H. aphrophilus.
H. influenzae de type b est l'une des trois principales espces bactriennes
responsables des mningites primitives. Il occupe dans notre pays la deuxime place
derrire le mningocoque. Aux Etats-Unis d'Amrique, il occupe la premire place et
le risque pour un enfant de prsenter une mningite H. influenzae pendant les cinq
premires annes de sa vie est estim 1/500. Ce risque est de 1/1 500 en Grande
Bretagne. La maladie atteint des enfants gs de 2 mois 3 ans avec une incidence
maximale entre 6 mois et 1 an. Les souches sont le plus souvent de biotype I.
La mningite H. influenzae est une infection sporadique et il n'y a pas de vraies
pidmies comme celles observes avec le mningocoque. Cependant des tudes
rcentes ont montr que la mningite Haemophilus doit tre considre comme
contagieuse, avec un risque quivalent celui de la mningite crbrospinale. Lors de
manifestation invasive dans une collectivit ou une famille, il y a toujours une
augmentation importante du nombre de porteurs de souches capsules. Les autres

Chapitre XX - Haemophilus______________________________________________________243

manifestations invasives ont une distribution, selon l'ge, identique celle des
mningites l'exception des piglottites moins frquentes qui touchent les enfants plus
gs, de 2 7 ans.
La dissmination des souches capsules se fait par les gouttelettes disperses lors de
la respiration ou par contact direct, intime, avec les scrtions d'un malade ou d'un
porteur ; la bactrie ne survit pas la dessication dans le milieu extrieur.
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
H. influenzae est une bactrie pyogne responsable d'infections varies parfois
svres observes tous les ges de la vie mais plus frquemment chez l'enfant. Il
s'agit soit d'infections aigus systmiques provoques par des souches invasives
capsules de type b soit d'infections aigus sans bactrienne ou chroniques provoques
par des souches non capsules dans lesquelles H. influenzae ne joue parfois qu'un rle
secondaire.
A - Chez l'enfant
Les infections H. influenzae sont rares dans la priode nonatale ; il en est de
mme des infections puerprales reconnues cependant depuis le dbut du sicle. Les
souches responsables sont le plus souvent non capsules. La localisation mninge est
exceptionnelle cet ge.
Aprs l'ge de deux mois les manifestations invasives sont les plus frquentes et les
plus graves.
Les mningites H. influenzae sont frquentes chez l'enfant g de 3 mois 3 ans.
La forme classique est habituellement prcde de signes d'infection des voies
respiratoires suprieures (pharyngite, sinusite ou otite moyenne) contemporaine ou
non d'une infection virale. Il existe plus rarement des formes foudroyantes. La
mortalit est infrieure 10 % mais les squelles neurologiques ne sont pas rares,
observes dans 20 30 % des cas. Le risque de complications et de squelles est
d'autant plus lev que la concentration bactrienne (ou en antignes solubles) dans le
LCR est importante et durable. La bactrie responsable est H. influenzae de type b.
L'piglottite qui survient chez des enfants plus gs (de 2 7 ans) est moins
frquente que la mningite.
D'autres localisations sont observes avec une frquence variable lors d'infection
systmique : arthrite (et plus rarement ostite ou ostomylite), otite moyenne,
cellulite, pricardite, pneumonie avec ou sans empyme, orchi-pididymite. Chez
l'enfant plus g les infections H. influenzae peuvent survenir lors de dficience du
terrain, dficit immunitaire, leucmie, cancer.
L'otite moyenne H. influenzae est le plus souvent une infection localise, sans
bactrimie et les souches sont non capsules dans 80 % des cas. Il en est de mme des
autres infections de la sphre ORL et des infections bronchopulmonaires.
La conjonctivite H. influenzae se manifeste sous deux formes : cas sporadiques
provoqus par des souches capsules ou non et pidmies localises dans des pays
climat chaud (Afrique du Nord, sud des U.S.A.) habituellement provoques par le
bacille de Koch-Weeks, H. aegyptius, non capsul proche de H. influenzae de
biotype III.
B - Chez l'adulte
Toutes les manifestations prcdemment dcrites chez l'enfant peuvent tre
observes chez l'adulte. Le terrain va jouer un rle prdominant dans la survenue des

244

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

infections H. influenzae. Les mningites H. influenzae reprsentent de 1 10 %


des mningites purulentes de l'adulte. Elles sont observes plus volontiers chez le sujet
g ou lors de causes favorisantes : traumatisme crnien, agammaglobulinmie,
diabte, alcoolisme, splnectomie, autre maladie intercurrente. H. influenzae est
rarement responsable de mningite rcidivante (essentiellement pneumocoque). Les
souches sont le plus souvent non capsules.
Les localisations pulmonaires et bronchopulmonaires sont les plus frquentes. Il
s'agit soit de pneumonie avec bactrimie, soit d'infection bronchopulmonaire lors de
bronchite chronique. Dans ce cas, la perte des capacits de dfense de la muqueuse
bronchique permet la colonisation des bronches par les bactries de's voies
respiratoires suprieures. L'exacerbation aigu de la maladie chronique est
accompagne de la prolifration seul ou avec d'autres bactries de H. influenzae le
plus souvent non capsul. H. influenzae joue avec le pneumocoque un rle important
dans les sinusites aigus.
Par contre les infections avec bactrimie sont peu frquentes chez l'adulte
(piglottite, pricardite, endocardite, arthrite, cellulite). Des infections biliaires,
appendiculaires, urinaires, prostatiques, gnitales et gyncologiques ont t dcrites.
V - PHYSIOPATHOLOGIE ET FACTEUR DE VIRULENCE
Haemophilus influenzae labore diffrents produits qui des degrs divers
participent au pouvoir pathogne de cette espce. Toutes les souches d'H. influenzae
(comme S. pneumoniae, N. meningitidis et le gonocoque) produisent une enzyme,
immunoglobuline A protase, extracellulaire, spcifique des IgA humaines de la
sous-classe des IgA,.Le rle des IgA^ protases n'est pas encore lucid.
De dcouverte rcente, les pili de H . influenzae jouent un rle encore
imparfaitement connu. Ils sont responsables de l'adhsion aux cellules pithliales
mais ne semblent pas jouer un rle dterminant dans la colonisation des muqueuses et
l'invasion.
Parmi les composants bactriens, le lipopolysaccharide et les protines de
membrane externe sont des constituants antigniques importants pour les tudes
pidmiologiques.
Les antignes polysaccharidiques de capsule sont le support essentiel de la
virulence lors de manifestations invasives. Les souches capsules ont t classes par
Miss Pittman en 6 srotypes a, b, c, d, e, et f. Le srotype b est le plus frquent ; il est
d un polyribosylribitol phosphate ou PRP, antignique qui, purifi, est utilis
comme vaccin.
Les anticorps dirigs contre le PRP sont des anticorps protecteurs qui apparaissent
progressivement chez l'enfant. Fothergill et Wright ont montr ds 1932 la relation
existant entre l'absence d'activit bactricide du srum et l'incidence des mningites
H. influenzae de type b. Ultrieurement la mme corrlation a t tablie entre les
anticorps anti PRP et la survenue des mningites, plus frquentes entre 3 mois et 3
ans. La priode situe entre la fin de la protection passive confre par les anticorps
d'origine maternelle et l'acquisition d'anticorps un titre suffisant est favorable au
dveloppement des mningites.

Chapitre XX - Haemophilus______________________________________________________245

VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Les produits pathologiques
Ce sont soit des produits monomicrobiens obtenus par ponction (LCR, liquide
articulaire, liquide pleural), soit des produits polymicrobiens comme les scrtions
bronchiques et les prlvements dans la sphre ORL. Ces derniers doivent tre
raliss en vitant ou limitant la contamination par la flore oropharynge. La mise en
culture des scrtions bronchiques se fait aprs homognisation du prlvement et est
accompagne d'une approche quantitative des bactries prsentes. L'hmoculture est
utile dans tous les cas d'volution fbrile. Il faudra penser H. influenzae dans
certaines circonstances inhabituelles et rares (urines, pus profond, ...)
B - Examen direct
Dans un produit pathologique ou dans une culture, H . influenzae se prsente
comme un petit bacille Gram ngatif (0,3-0,4 x 1-1,5 u,m) court, le plus souvent
coccobacillaire. Mais il faut souligner la frquence du polymorphisme qui lors de
l'observation d'une prparation microscopique peut rendre perplexe un observateur
non averti. Ce sont des bacilles immobiles, non sporuls et dans certains cas possdant
une capsule.
L'examen direct est utile pour les produits monomicrobiens et lors de mningite
l'aspect coccobacillaire et le polymorphisme de bactries Gram ngatif sont de bons
lments d'orientation. La lecture est plus difficile dans les produits souvent
polymicrobiens comme les expectorations, les lments rechercher sont l'abondance
de coccobacilles ou de bacilles fins (plus fins qu'une entrobactrie) accompagnant les
polynuclaires et le polymorphisme.
C - Culture - Caractres d'identification
L'appartenance au genre Haemophilus repose sur l'exigence en facteur de
croissance X et V prsents dans les globules rouges.
Le facteur V, NADP, est une co-enzyme de dshydrognase. NAD est
thermolabile et inactiv par chauffage 30 mn 120C. Le facteur V est
intraglobulaire, est prsent dans les tissus et est synthtis par la plupart des espces
bactriennes.
Le facteur X est l'hmine qui entre dans la composition des enzymes respiratoires
contenant du fer (cytochromes, cytochrome oxydase, catalase, peroxydase). Ce
compos est indispensable aux bactries ne possdant pas les enzymes de la chane de
transformation de l'acide delta amino-levulinique en protoporphyrine. En
anarobiose les besoins en facteurs X de H. influenzae sont trs rduits ou mme nuls.
Le facteur X diffuse partir des globules rouges intacts et est libr aprs chauffage.
Les milieux de culture doivent contenir les facteurs X et V. La glose au sang avec
une strie de S. aureus qui ralise un apport de facteur V permet la culture par le
phnomne de satellitisme. La glose au sang cuit est obtenue par chauffage modr
entranant la libration de X et V partir des globules rouges. La glose chocolat est
un milieu nutritif complexe contenant de l'hmine auquel doit tre ajout le NAD.
Les milieux nutritifs habituels peuvent tre supplments en facteur X et V (Fildes,
NAD, hmine, extrait de levure).
La recherche d'Haemophilus dans les produits polymicrobiens provenant du
tractus respiratoire utilise des milieux slectifs prpars par addition d'antibiotique,
bacitracine par exemple (ce fut la premire utilisation de la pnicilline par Fleming en
1929).

246

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

La temprature optimale de culture est de 35-37C. L'incubation en atmosphre


humide favorise la croissance et certaines espces exigent une atmosphre enrichie en
CO^ (H. aphrophilus, H. paraphrophilus}.
Diffrents types de colonies ont t dcrits chez H. influenzae. Les souches
capsules donnent des colonies muqueuses, volumineuses, ayant tendance s'taler ou
des colonies lisses, rondes bords rguliers, bombes, facilement dissociables,
iridescentes sur milieu transparent en lumire oblique. Les souches non capsules sont
soit des colonies lisses, voisines des prcdentes, plus petites, sans iridescence soit plus
rarement de type rugueux, difficile prlever, qui est l'aspect habituel des colonies
d'H. parainfluenzae.
En milieu liquide les souches S donnent un trouble homogne, les souches R
forment un dpt granuleux sans modifier la limpidit du milieu.
Certaines souches d'H. influenzae mettent une odeur d'indole caractristique.
D - Identification
La premire tape de l'identification des Haemophilus est la mise en vidence de
l'exigence en facteur X et/ou V. Diffrentes mthodes permettent d'explorer cette
exigence : phnomne de satellitisme sur glose au sang avec une strie de
Staphylocoque, milieu complment avec l'un et/ou l'autre facteur, disques contenant
l'un et/ou l'autre facteur dposs la surface d'un milieu glose. Tout apport parasite
de facteur de croissance (en particulier X partir de milieu au sang, flacon
d'hmoculture,...) doit tre soigneusement vit, de mme qu'il est important pour
raliser ces tests d'utiliser des milieux nutritifs ne contenant aucune trace de ces
facteurs. Le test explorant la synthse de porphyrine partir de l'acide
delta-aminolvulinique permet d'apporter une certitude quant la dpendance en
facteur X (test de la porphyrine).
L'identification est complte par l'tude de caractres biochimiques prsents
dans les tableaux 1 et II. La fermentation du glucose, avec ou sans production de gaz
est constante ; l'utilisation du xylose et du ribose par H. influenzae et celle du
saccharose et du fructose par H. parainfluenzae sont de bons caractres diffrentiels.
Seules les espces exigeantes en facteur V seul et H. aphrophilus ont un test l'ONPG
positif.
En fonction de trois caractres biochimiques, omithine-dcarboxylase, urase et
production d'indole, Kilian a propos des biotypes actuellement au nombre de 8 pour
H. influenzae et de 3 pour H. parainfluenzae. Ces caractres peuvent tre recherchs
avec les milieux habituels supplments ou non ou l'aide de micromthode (galerie
API 10 E avec un inoculum lourd).
La dtermination du srotype des souches capsules est ralise par agglutination
sur lame, gonflement de la capsule, co-agglutination ou lectrophorse.
L'tude des besoins en facteurs X et/ou V est la premire tape du diagnostic
diffrentiel. L'exigence stricte en CO^ est un autre lment du diagnostic diffrentiel.
Les caractres biochimiques utiles pour diffrencier les espces du genre
Haemophilus et des bactries voisines ou isoles dans des situations identiques sont
prsents dans les tableaux 1 et II.

Chapitre XX - Haemophilus

___________________________________________________247

TABLEAU 1
CARACTRES BIOCHIMIQUES DES HAEMOPHILUS RENCONTRS CHEZ L'HOMME
Synthse
Exigence Hmolyse Acidification D fructose Saccharose Lactose D-xylose
D glucose
porphyrines facteur V
H.influenzae
H aegyptius
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H parahaemolyticus
H.paraphrohaemolyticus
H aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis

+
+
+
f
+
+

(+)
+(g)
+(g)

f
+

+(g)

+(g)
+(g)
f

+
+
f

+
+
f

+
+

D-ribose
H.influenzae
H.aegyptius
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H.parahaemolyticus
Hparaphrohaemolyticus
H .aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis

+
+
+
+
+

D-mannose

D-galactose Maltose

(+)
+

+
(+)
+
+
+

(+)
+
+
d
d
+
f

+
+
+
f

+
+
-

+
+

Besoin CO;

d
-

+
+
+

f = raction positive faible ; g = avec production de gaz ;


(+) = raction positive tardive pour plus de 90% des souches ;
d = raction positive pour 10 90% des souches.

+
+
-

d
-

Mlibiose Trhalose Raffinose SH^

Hmagglutinadon
H.influenzae
H.aegyptius
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H.parahaemolyticus
H.paraphrohaemolyticus
H .aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis

+
-

+
+
+

+
+
+

+
+
-

Phosphatase alcaline
+
+
+
+
+
+
+
+
+

248

______ ___

Section V - AUTRES BACILLES AGRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

TABLEAUn
BIOTYPES DE H. INFLUENZAE ET PARAINFLUENZAE
ET CARACTRES DIFFRENTIELS AVEC DES ESPCES VOISINES
Omithine
dcarboxylase
H.influenza
Biotype 1

n
m
IV
v

VI
VII

vin
H' .parainfluenzae
Biotype 1
II

H.aegyptius
H .haemolyticus
H.parahaemotyticus
H.paraphrohaemotyticus
H.aphrophilus
H.paraphrophilus

+
+
+
+
-

Ure

+
+
+
+
-

+
+
+
+
-

A. actimmycetemcomitans
Eikenella corrodens
Cardiobacterium hminis

+
-

+
+
+
+

+
+

H.segnis

ONPG

+
+
-

d
-

Indole

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

d
d
+

+
+
+

d
d
+
+
d

+
+
+
+
+
+
-

+
+
d
+
d

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
-

+
+
-

Rduction
des nitrites

+
+
+
+
+
+
+
+

Catalase

Oxydase

E - Classification : biotypes, srotypes


Diffrents marqueurs peuvent tre utiliss pour caractriser les souches
d'H. influenzae. La rpartition des biotypes est diffrente selon l'origine des
souches : les souches invasives capsules appartiennent le plus souvent au biotype I,
les souches prsentes au niveau des muqueuses des voies respiratoires suprieures sont
de biotype II.
Parmi les six srotypes dfinis par M. Pittman,le srotype b est pratiquement
toujours celui isol lors de manifestations invasives. D'autres marqueurs comme les
sous-types dfinis par le profil lectrophortique des protines de membrane externe
ou du LPS permettent de complter les tudes pidmiologiques.
F - Diagnostic rapide
Le diagnostic rapide repose sur la recherche d'antignes polysaccharidiques
(antignes solubles) dans les liquides biologiques, LCR, srum, urines. Cette
recherche peut se faire par diffrentes techniques, lectrophorse, agglutination de
particules de latex revtues d'anticorps, co-agglutination, ELISA. Elle concerne
uniquement le type b d'H. influenzae et les indications sont les infections systmiques
de l'enfant.
VIII - AUTRES ESPCES D'HAEMOPHILUS
Les caractristiques biochimiques des autres espces d'Haemophilus sont prsents
dans les tableau 1 et II.
- H. aegyptius (bacille de Koch-Weeks) - Cette espce doit tre considre comme
une varit hmagglutinante de H. influenzae biotype III, mais tous les biotypes
III ne sont pas H. aegyptius. Cette bactrie est responsable de conjonctivites en

Chapitre XX - Haemophtius___________________________________________________249

pays chauds. En 1984 est survenue au Brsil, chez des enfants, une pidmie de
purpuras fulminants pouvant tre mortels et conscutifs une conjonctivite
purulente. La conjonctivite et la maladie grave connue sous le nom de "Fivre
Purpurique Brsilienne" sont dues H. aegyptius.
H. parainfluenzae. Rarement responsable d'infections, essentiellement chez
l'adulte, cette espce a t isole lors d'endocardite. Les cas de mningites et
d'infections systmiques sont rares.
H. haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus. Ces espces
ont t isoles dans de trs rares cas d'endocardite et d'abcs du foie.
H. aphrophilus et H. paraphrophilus. Ces deux espces sont responsables
d'endocardites (plus frquemment que H. parainfluenzae) et d'abcs du cerveau.
IX - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
A - Sensibilit aux antibiotiques et traitement
Les diffrentes espces sont habituellement rsistantes aux lincosamines (caractre
pouvant tre utilis comme aide au diagnostic) et peu sensibles in vitro aux
macrolides.
H. influenzae est sensible aux principales familles d'antibiotiques : pnicillines
(ampicilline), cphalosporines (Ie, IIe et surtout IIIe gnration), aminoglycosides,
chloramphnicol, ttracyclines, trimthoprime, sulfamides, rifampicine et
quinolones. Dans les annes 1970 a t observe l'mergence des souches rsistantes
en particulier l'ampicilline par production d'une bta-lactamase plasmidique de type
TEM (identique celle observe chez E. coli et de nombreuses espces
d'entrobactries, inhibe par l'acide clavulanique). Cette rsistance n'est pas toujours
dcele par l'antibiogramme standard (diffusion en glose) et il est indispensable de
rechercher, spcifiquement par une technique approprie, la production de
bta-lactamase pour toutes les souches isoles en situation pathogne (par utilisation
d'une cphalosporine chromogne, ou par mthode acidimtrique ou
microbiologique). Plus rarement, la rsistance est due une enzyme de type ROB-1.
Elle est parfois due une modification de la permabilit de la paroi bactrienne.
La rsistance l'ampicilline concerne 12 20 % des souches isoles dans notre
pays. La rsistance au chloramphnicol est plus rare (3 %) par production d'une
chloramphnicol-actyl-transfrase d'origine plasmidique. La rsistance concerne
aussi les ttracyclines, la kanamycine et le trimthoprime. Il existe des souches
invasives multirsistantes ampicilline et chloramphnicol.
H. parainfluenzae a la mme sensibilit que H. influenzae mais les souches
rsistantes, en particulier l'ampicilline sont plus frquentes.
Le traitement fait appel diffrents antibiotiques actifs. L'ampicilline est
l'antibiotique de choix dans le traitement des mningites administre forte dose par
voie parentrale. L'mergence des souches rsistantes l'ampicilline a fait modifier
les schmas thrapeutiques et abandonner l'ampicilline pour le chloramphnicol ou
plus frquemment une cphalosporine de troisime gnration bonne diffusion
mninge.

B - Prophylaxie
Elle est concevable contre les infections H. influenzae de type b avec pour
objectifs l'limination du portage chez l'individu isol ou dans une collectivit et
l'augmentation des dfenses de l'organisme par la vaccination des sujets rceptifs. Ces
deux objectifs ont fait l'objet de travaux nombreux, mais des incertitudes demeurent
quant leur opportunit et leur efficacit.

250

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

La chimioprophylaxie, non utilise dans notre pays, peut faire appel la rifampicine
par voie orale. La vaccination repose sur l'utilisation du polysaccharide de type b ou
polyribosylribitol (PRP) obtenu purifi. La rponse aprs vaccination est troitement
dpendante de l'ge et la synthse d'anticorps antipolysaccharidiques est faible avant
18 mois. Les amliorations visent mettre au point un vaccin, utilisable et efficace
avant 18 mois, par couplage du PRP avec des protines par exemple des anatoxines
diphtriques ou ttamiques ou des protines membranaires de Neisseria meningitidis.

BIBLIOGRAPHIE
BRENNER, D.J., MAYER L.W., CARLONE G.M. et al., Biochemical, genetic and
epidemiologic characterization of Haemophilus influenzae biogroup Aegyptius (Haemophilus
aegyptius) strains associated with Brazilian Purpuric Fever. J . Clin. Microbiol., 1988, 26,
1524-1534.
DABERNAT H., Mthodes rapides de dtection de la rsistance enzymatique l'ampicilline et au
chloramphnicol chez Haemophilus influenzae , Path. Biol. 1983, 31, 103-106.
ESKOLA J., PELTOLA H., TAKALA A.K. et al., Efficacy of Haemophilus influenzae type b
polysaccharide-diphteria toxoid conjugale vaccine in infancy. N. Engl. J . Med., 1987, 317,
717-722.
GRENIER B., MARCHAND S., Mningites Haemophilus influenzae chez l'enfant , Med.
Mal. Infect., 1982, 13, 164-173.
GUTMANN L., WILLIAMSON R., COLLATZ E., ACAR J.F., Mechanisms of beta-lactam
rsistance in Haemophilus influenzae , Eur. J . Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1988, 7, 610-615.
Rapport du colloque international organis par le Groupe d'tudes pidmiologiques et
prophylactiques sur l'infection Haemophilus , Path. Biol., 1983, 31, n2 numro spcial.

HAEMOPHILUS DUCREYI
1 - POSITION TAXONOMIQUE
En 1889, Ducrey a dcrit la bactrie responsable du chancre mou, connue
actuellement sous le nom de Haemophilus ducreyi. Cette infection avait t
individualise de la syphilis en 1852, mais les difficults de culture du bacille de
Ducrey ont pendant longtemps fait reposer le diagnostic sur les seules donnes
cliniques.
H. ducreyi constitue une espce homogne et fait partie du genre Haemophilus.
Cependant des tudes rcentes d'hybridation ADN-ADN ont montr que cette espce
tait loigne des autres espces du genre Haemophilus.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
H. ducreyi est une bactrie strictement adapte l'homme et n'a jamais t
retrouve dans le milieu extrieur. Elle est responsable du chancre mou, maladie
sexuellement transmissible, endmique dans les rgions tropicales et subtropicales
d'Asie et d'Afrique. En Europe et en France.la maladie a disparu pendant plusieurs
dcennies ; elle tait occassionnellement observe dans les ports.
L'infection est observe nouveau depuis les annes 1970. A ct de cas isols, le
chancre mou volue sous forme d'pidmies dans des populations de travailleurs
immigrs originaires d'Afrique le plus souvent. Dans la majorit des cas, l'infection

Chapitre XX - Haemophttus

se produit au contact de prostitues. La transmission se fait par contact direct et


ncessite une effraction cutane. Il n'a pas t mis en vidence de porteurs sains
(homme ou femme). La maladie est beaucoup plus frquente chez l'homme.
Les infections H. ducreyi sont dans de nombreux pays en voie de dveloppement
la principale cause d'ulcration gnitale, plus frquente que la syphilis. Dans les pays
industrialiss la cause la plus frquente en est l'infection Virus Herps suivie par
l'infection Treponema pallidum.
III - POUVOIR PATHOGNE
A - Pouvoir pathogne naturel
Aprs une incubation de dure variable, courte, de moins d'une semaine, ou
prolonge de 15 30 jours ou plus, la lsion dbute par une pustule qui volue sous
forme d'ulcration douloureuse, non indure, bords surlevs et irrguliers,
purulente. Le chancre mou est beaucoup plus frquemment observ chez l'homme et
sige le plus souvent sur la peau des organes gnitaux (sillon balano-prputial,
fourreau) plus rarement sur le gland. Il peut y avoir des ulcrations multiples
rsultant d'une auto-inoculation. Le chancre peut tre accompagn d'une adnopathie
satellite (bubon inguinal) voluant vers la fistulisation aprs ramollissement.
L'infection est beaucoup plus rarement observe chez la femme et les lsions sont
localises la partie cutane des organes gnitaux.
B - Pouvoir pathogne exprimental
L'auto-inoculation dans la peau du malade partir de sa propre lsion a t
compltement abandonne comme moyen de diagnostic. Chez l'animal le pouvoir
pathogne exprimental a pu tre recherch par voie intradermique chez le lapin. La
virulence des souches est trs variable et s'attnue au cours de la conservation.
IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produit pathologique
Le prlvement est ralis au niveau du chancre aprs dtersion, la base de
l'ulcre avec un vaccinostyle ou un couvillon ou par ponction au niveau du bubon
inguinal. La conservation et le transport sont viter et le produit doit tre mis en
culture immdiatement.
B - Examen direct
L'examen microscopique du frottis se fait aprs coloration au bleu de mthylne
ou au Giemsa. La coloration de Gram ne permet pas de visualiser correctement le
bacille de Ducrey. La lecture peut tre rendue difficile par la prsence d'une flore
associe. H. ducreyi se prsente comme un bacille court (0,5 u-m x 1,5-2 (im), bouts
arrondis, coloration bipolaire intra et extra-cellulaire, voquant une pingle de
sret. Les bactries peuvent tre isoles ou groupes en chane (aspect en chane de
bicyclette) ou en banc de poisson. L'examen direct est positif dans 50 80 % des cas.

252

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

C - Culture
H. ducreyi fait partie des bactries de culture difficile ou bactries
exigeantes . De plus la prsence frquente d'autres bactries dans le prlvement
ncessite l'utilisation de milieux slectifs. Diffrents milieux solides ont t proposs,
glose au sang (humain, lapin, de foetus de bovid), glose chocolat et Isovitalex.
L'enrichissement en hmine et en srum (10 - 20 %) amliore le rendement des
cultures. L'addition de vancomycine (3 mg/1) et de polymyxine (7,5 mg/1) ralise un
milieu slectif (VCN). Il est ncessaire d'utiliser deux milieux (slectif et non slectif)
lors de l'isolement. Les meilleurs milieux de base sont la glose Columbia, la glose
PPLO et le milieu GC pour gonocoque.
L'incubation est ralise 33-35C en atmosphre de 5 10 % de CO^ et sature
d'humidit.
Les colonies, visibles aprs 2 5 jours d'incubation, sont petites, semi-opaques,
gris-jaunes, non muqueuses, qui, lors de la tentative de prlvement, glissent intactes
sur la glose.
Le produit pathologique lors de la rcolte peut tre inocul dans 1 ml de srum
(humain, lapin ou foetal de bovid) et incub 35C pendant 2-3 jours. Ceci ralise un
enrichissement du bacille de Ducrey qui, aprs coloration, se prsente sous forme de
longues chanes de bacilles coloration bipolaire ayant l'aspect de chane de
bicyclette.
D - Identification
L'espce est pauvre en critres d'identification. H. ducreyi est une espce
exigeante en facteur X et ses besoins sont levs (200 mg/1), suprieurs ceux des
autres Haemophilus. Le besoin en facteur X est difficile explorer par le satellitisme
autour d'un disque sur milieu dficient comme pour les autres Haemophilus, mais il
peut l'tre par le test la porphyrine (recherche de synthse de prophyrine partir de
l'acide delta aminolevulinique).
Les caractres habituels d'identification sont en majorit ngatifs ; les principaux
caractres positifs sont la rduction des nitrates en nitrites ; la prsence d'une
phosphatase-alcaline et le test l'oxydase ralis avec le ttra-mthyl-pphnylnediamine. H . ducreyi possde des amino-peptidases mais pas de
glycosidases.
'
Le profil lectrophortique des protines de membrane externe permet de dfinir
des sous-types utilisables pour les tudes pidmiologiques.
Le diagnostic repose donc sur l'aspect particulier du bacille, les exigences de
culture et les caractres biochimiques ngatifs.
Le diagnostic diffrentiel est envisager pour des colonies croissance lente
comme certaines corynbactries ( Grain positif).
V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Le traitement fait appel des soins locaux et une antibiothrapie par voie
gnrale : les antibiotiques utiliss avec succs sont le trimthoprime sulfamthoxazole, la streptomycine, les ttracyclines, l'trythromycine.
Il existe des souches rsistantes l'ampicilline (par production d'une
bta-lactamase), la ttracycline, au chloramphnicol, aux sulfamides, aux
aminosides. Ces rsistances sont d'origine plasmidique.
La prophylaxie est celle des maladies sexuellement transmissibles. Il n'existe pas
d'immunit de surinfection.

Chapitre XX - Haemophilus___________________________________________________253

BIBLIOGRAPHIE
ALBRITON W.L., Biology of Haemophilus ducreyi , Microbiol. Rev., 1989, 53, 377-389.
KRAUS S.J., KAUFMAN H.W., ALBRITTON W.L., THORNSBERRY C., BIDDLE J.W.,
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MOREL P., CASIN I., GANDIOL C., VALLET C., CIVATTE J., pidmie de chancre mou :
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MORSE S.A., Chancroid and Haemophilus ducreyi , Clin. Microbiol. Rev., 1989, 2, 137-157.
OBERHOFER T.R., BACK A.E., Isolation and cultivation of Haemophilus ducreyi , J. Clin.
Microbiol., 1982,15, 625-629.

Chapitre XXI
BACILLES GRAM NGATIF
CROISSANCE DIFFICILE

CARDIOBACTERIUM HOMINIS

HISTORIQUE
Slotnick et Dougherthy ont propos en 1964 le nom de C. hominis pour dsigner des bacilles
Gram ngatif, polymorphes, de culture lente, placs initialement dans le groupe II-D (bactries
apparentes aux Pasteurella), responsables exclusivement d'endocardites. Il n'existe aucune parent
andgnique avec Brucella, Streptobacillus, Pasteurella et Haenwphilus.

1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
C. hominis fait partie de la flore normale des voies respiratoires suprieures et est
prsent dans le nez et le pharynx. Il est plus rarement prsent au niveau du vagin. '
II - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Cette espce bactrienne est responsable exclusivement d'endocardites.
C. hominis est une espce peu virulente. L'endocardite survient lors de
bactrimie point de dpart oro-pharyng et greffe sur des lsions prexistantes.
III - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le prlvement est uniquement reprsent par l'hmoculture qui est le seul moyen
de diagnostic de l'endocardite C. hominis. La culture positive est habituellement
dcelable aprs 1 7 jours d'incubation 37C (moyenne 4 jours) ; l'incubation doit
tre prolonge 2 3 semaines.
La culture se manifeste par un dpt floconneux discret sans modification de la
limpidit du milieu liquide.

Chapitre XXI - Bacilles Gram ngatif croissance difficile

255

IV - EXAMEN DIRECT - MORPHOLOGIE


C. hominis est un bacille droit, extrmits arrondies, parfois renfles, de
0,5-0,7 x 1-3 [im, polymorphe, avec des formes longues de 10-20 pm ; les bactries
sont isoles, par paires, en courtes chanes ou groupes en rosette, en paquets
d'pingles.
C'est un bacille Gram ngatif (avec la particularit de retenir le colorant dans sa
partie mdiane ou l'extrmit renfle), immobile, non capsul, non sporul.
V - CULTURE - CARACTRES D'IDENTIFICATION
C. hominis fait partie du groupe aro-anarobie facultatif ; certaines souches ont
besoin de CO^ (3 5 % de CO^) l'isolement.
En arobiose, les souches ont besoin d'humidit. La croissance est obtenue
30-37C.
Les milieux doivent contenir de l'hmine, glose au sang (lapin, mouton, cheval),
glose chocolat ; il n'y a pas de culture sur milieu ordinaire. En 48 heures, les
colonies sont petites, 1-2 mm, lisses, circulaires, convexes, bords nets, opaques, non
hmolytiques.
Les bactries possdent un mtabolisme fermentatif acidifiant divers sucres
(glucose, fructose, saccharose...) sans production de gaz.
Les principales ractions biochimiques sont : oxydase (+), catalase (-), absence de
rduction des nitrates en nitrites, ODC (-), ure (-), production d'indole en faible
quantit recherche aprs extraction par le xylne. Les lments du diagnostic
diffrentiel sont prsents dans le tableau.
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES BACILLES CROISSANCE DIFFICILE
Test
Besoin en >2
Oxydase
Catalase
Nitrate-rductase
Indole
Acidification
- glucose
- lactose
- maltose
- mannitol
- saccharose

Capiwcytophaga

Cardiobacterium

Actinobacillus

Eikenella
corrodens

Haemophilus
aphrophilus

+
V
-

+
+
+

+
+
+
-

+
+
+
-

+
-/+
-/+
+
-

+
V
+

+
V
V
+

+
+
V
-

+
+
+
+

VI - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
C. hominis est sensible aux antibiotiques habituellement utiliss en association
pour le traitement des endocardites. La prophylaxie est celle de l'endocardite
bactrienne, en particulier une bonne hygine bucco-dentaire.

256

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

CAPNOCYTOPHAGA
Le genre Capnocytophaga a t cr en 1979 et regroupe des bactries initialement
dsignes comme Bacterodes ochraceus et groupe DF1.
Trois espces, C. ochracea, C. gingivalis et C. sputigena appartiennent
classiquement ce genre : ce sont des bacilles fsiformes Gram ngatif, cultivant en
anarobiose ou en arobiose en prsence de 5-10 % de CO^ (d'o le nom : cellule qui
mange du gaz carbonique), fermentant le glucose, donnant des colonies pigmentes en
jaune-orange qui ont la particularit de s'taler et de glisser la surface de la glose.
La position taxonomique de ce genre n'est pas dfinitivement tablie. Il est prsent
ici en raison de ses similitudes d'habitat et de ses circonstances d'isolement. C.
canimorsus, antrieurement dsigne comme DF-2, a t rattache au genre
Capnocytophaga. C. cynodegmi dsigne des souches qui en sont proches.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Ces bactries font partie de la flore buccale et ont t isoles au niveau de la surface
gingivale, de la poche pridentaire, du pharynx, de la salive.
C. canimorsus est un commensal de la cavit buccale du chien et du chat.
L'infection humaine est gnralement conscutive une morsure.
II - POUVOIR PATHOGNE
La reconnaissance de Capnocytophaga en tant que bactrie pathogne pour
l'homme est rcente. Elle a t isole dans des circonstances particulires.
A - Pathologie dentaire
Bien que normalement prsente au niveau de la bouche et de la poche pridentaire
de sujets sains, Capnocytophaga semble responsable de certaines formes de
priodontites.
B - Infections systmiques
Elles sont observes chez des patients atteints de maladie hmatologique avec
granulopnie. Elles ont aussi t observes chez des sujets ne prsentant pas de
modification des dfenses.
C - Infections diverses
Isole ou accompagnant des bactries de la flore bucco-pharynge,
Capnocytophaga est responsable d'infections varies : empyme, sinusite,
conjonctivite, ostomylite...
III - PHYSIOPATHOLOGIE . FACTEUR DE VIRULENCE
Chez le sujet immunodprim, les lsions buccales ou gengivales (gengivites,
ulcrations), toujours prsentes lors de septicmie, sont le point de dpart de

Chapitre XXI - Bacilles Qram ngatif croissance difficile__________________________________

257

l'infection. Dans les autres cas, la prsence simultane de bactries de la flore


bucco-pharynge atteste de l'origine de l'infection par Capnocytophaga.
Des diffrences de virulence entre les espces ont t observes dans les tudes
exprimentales de la priodontite chez l'animal.
Le phnomne de glissement observ in vitro la surface de la glose pourrait
jouer un rle in vivo dans l'infection de la poche pridentaire. De plus une substance
soluble d'origine bactrienne modifie l'activit des leucocytes.

IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
Les produits pathologiques sont varis et les prlvements raliss selon les
localisations de l'infection ; l'hmoculture reste le prlvement le plus important.
B - Examen direct
Les bactries du genre Capnocytophaga sont des bacilles fins, allongs
(0,4-0,6 x 2,5-6 u.m), fusiformes, avec parfois une extrmit effile et l'autre
arrondie. Ces bacilles Gram ngatif sont non flagells, non sporuls, non capsuls.
C - Caractres culturaux et d'identification
Capnocytophaga est un genre anarobie facultatif qui pousse en anarobiose, en
arobiose en prsence de 5-10 % de CO^, mais pas en atmosphre ordinaire. La
temprature doit tre comprise entre 30 et 37C. Les milieux de culture sont des
milieux enrichis, glose au sang (qui n'est pas indispensable), glose chocolat, ou des
milieux contenant des sucres. Certaines souches ont t isoles sur Milieu de Thayer et
Martin.
Les colonies ont un aspect particulier d un talement par glissement la surface
du milieu glose. Ce phnomne de mobilit par glissement, qui conduit
Capnocytophaga entourer et entraner des colonies dj prsentes sur le milieu est
net sur glose au sang de mouton en anarobiose ; il est optimum avec un milieu
3 % d'agar.
Les colonies sont plates, de 2-3 mm en 48 heures, les bords sont irrguliers et
s'talent dans plusieurs directions. Sur glose au sang, les colonies ont une teinte ros
ou jaune ; la masse bactrienne est de couleur jaune aprs prlvement par raclage.
Certaines souches ont des colonies qui creusent la glose, d'autres qui adhrent au
milieu glose.
En milieu liquide, bouillon nutritif contenant des sucres, la culture se traduit par
un trouble homogne du milieu et une culture fine en grains ou en pellicule adhrente
la surface du verre.
Les caractres biochimiques sont : oxydase (-), catalase (-), fermentation du
glucose et du saccharose, test l'ONPG (+), indole (-), LDC (-), ODC (-). Les espces
se diffrencient par les fermentations sucres et la rduction des nitrates.
V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Les espces du genre Capnocytophaga sont habituellement sensibles aux btalactamines (pnicillines en particulier), ttracyclines, chloramphnicol, macrolides,

258

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

lincosamines, rifampicine et quinolones ; les aminoglycosides, la vancomycine, la


colistine et le mtronidazole sont inactifs.

EIKENELLA CORRODENS
E. corrodens, seule espce du genre Eikenella, correspond des petits bacilles
Gram ngatif, de culture lente et difficile, favorise par l'hmine et le CO;, ne
fermentant pas le glucose. Cette espce, groupe HB-1 de King et Tatum,
aro-anarobie facultative est spare de Bacterodes corrodens, devenue
B. ureolyticus anarobie strict.
I - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
E. corrodens est prsent au niveau des surfaces muqueuses, bouche, voies
respiratoires suprieures, au niveau de la plaque dentaire et dans l'intestin.
II - POUVOIR PATHOGNE
Une meilleure connaissance de cette espce a permis son isolement dans de
nombreuses situations pathognes seule ou associe d'autres espces bactriennes.
A - Infections localises
E. corrodens est responsable de la formation d'abcs en relation avec une
contamination partir des muqueuses. Parmi les principales localisations, il faut
mentionner :
- les abcs du cerveau et l'empyme sous-dural lors de sinusite et d'abcs dentaire
en association avec un streptocoque ;
- les infections pleuro-pulmonaires en association avec diffrentes bactries ;
- les infections dentaires de type priodontite ;
- les infections cutanes aprs morsure, ou au niveau de la main lors de coup de
poing dans la bouche, blessure par les dents et contamination par les bactries de la
cavit buccale, l'infection est localise la peau et au tissu sous-cutan, l'articulation ou l'os.
B - Bactrimies et endocardites
E. corrodens est responsable d'endocardite. Aprs avulsion dentaire, les
bactrimies sont frquentes mais habituellement sans manifestations ni consquences
cliniques.
III - PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS DE VIRULENCE
E. corrodens est le plus souvent responsable d'infections d'volution lente,
indolentes. Les diffrentes localisations sont en rapport avec une contamination
partir des muqueuses aprs une lsion ou un traumatisme. Sa virulence est faible,
aucune production de toxine n'a t mise en vidence et si dans certains cas

Chapitre XXI Bacilles Gram ngatif croissance difficile____________________________________2^J~f

(endocardite, mningite, ostomylite) la bactrie est isole seule, dans la majorit des
cas d'abcs et de suppurations E. corrodons est associe avec une autre espce
bactrienne (streptocoque) et les deux espces agissent en synergie.
IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
E. corrodens peut tre isole de nombreux produits pathologiques : abcs, plaie,
liquide articulaire, hmoculture, mais aussi expectoration, prlvement pharyng,
buccal, gingival. La mise en culture est ralise sur glose au sang, ou chocolat qui
peut tre rendue slective par addition de clindamycine.
B - Examen microscopique
La bactrie est un petit bacille (0,2-0,5 x 1 -4 (J.m) Gram ngatif, coccobacillaire,
bords rguliers et extrmits arrondies, non capsul, non sporul, immobile,
formant parfois des filaments.
C - Culture Caractres d'identification
Aro-anarobie facultatif, E. corrodens a besoin d'hmine (25 mg/1) en arobiose
et une teneur de 5-10 % de CO^ favorise la croissance. La culture est ralise sur
glose au sang ou glose chocolat 37C ; les colonies provoquent un verdissement de
ces milieux. L'humidit est favorable la culture. Aprs 18 heures d'incubation les
colonies sont trs petites (0,5 mm) et seront mieux visibles (1 mm) en prolongeant
l'incubation. Il convient d'examiner soigneusement la surface des milieux lorsque une
espce croissance rapide est prsente. L'utilisation d'un milieu slectif
(clindamycine : 5 mg/1) facilite l'isolement partir des prlvements d'origine
broncho-pulmonaire.
Un aspect caractristique (partag avec d'autres espces comme
A. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga, C. hominis) est l'rosion, le
creusement de la surface de la glose. Ce phnomne, dcel par observation en
lumire oblique n'est pas constant et une mme souche peut avoir des variants sans
rosion (colonies translucides, lisses, bombes) ; l'rosion est parfois mieux visible
en enlevant les colonies.
Aprs 48 heures, la colonie typique de E. corrodens sur glose au sang comprend trois zones :
une zone centrale claire brillante, une zone circulaire perle, mouchete, trs rfringente comme de
multiples gouttelettes de mercure, une zone priphrique non rfringente de croissance active.
Selon les conditions d'observation, les colonies peuvent aussi ressembler un oeil de boeuf ou
une punaise incruste dans la glose, ou ne pas tre vues car confondues avec des zones de
dessication de liquide de condensation (parfois aspect en plus grand de colonies de Campylobacter).
Ces caractres sont moins nets sur glose chocolat et varient selon les conditions d'incubation.
Les colonies, bien qu'apparaissant grises ou translucides, possdent un pigment jaune plus visible
aprs incubation prolonge ou en runissant plusieurs colonies.

En milieu liquide, bouillon glucose, thioglycolate, la culture de E. corrodens se


manifeste par des formations granuleuses ou floconneuses adhrentes aux parois du
tube, plus ou moins renforce en zone microarophile. Cette particularit est aussi
frquente avec A. actinomycetemcomitans et H. aphrophilus.
Les principaux caractres d'identification sont : oxydase (+), catalase (-), indole
(-), rduction des nitrates en nitrites, LDC (+), ODC (+), urase (-).

260

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

E. corrodons est sensible de nombreux antibiotiques : pnicillines et


cphalosporines (troisime gnration), chloramphnicol, ttracyclines, rifampicine,
mais il est rsistant ou peu sensible aux cphalosporines de 1e gnration, la
mthicilline, aux aminoglycosides, la lincomycine (et clindamycine) et au
mtronidazole.

ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS
Cette espce a t dcrite par Klinger en 1912 sous le nom de Bacterium
actinomycetemcomitans aprs son isolement dans des lsions d'actinomycose (d'o
son nom : qui accompagne un actinomycte). Elle fait partie du genre Actinobacillus
aux cts d'espces pathognes pour l'animal.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
A. actinomycetemcomitans fait partie de la flore buccale normale et est prsent au
niveau de la plaque dentaire ; les infections par cette bactrie sont des infections
endognes, en gnral point de dpart bucco-dentaire.
II - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A. actinomycetemcomitans a t isol de lsion d'actinomycose associ avec
Actinomyces israelii ; il semble capable de maintenir la persistance de lsions de type
actinomycose en absence d'Actinomyces, mais ce rle n'est pas parfaitement clairci.
A. actinomycetemcomitans est responsable d'infections des tissus mous voquant
parfois une actinomycose, d'endocardites, d'abcs. Cette bactrie est aussi implique
dans la pathologie bucco-dentaire, en particulier dans la priodontite de l'adulte et de
l'enfant.
M - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
L'hmoculture est l'examen essentiel lors d'endocardite. La culture est dcelable
partir du 3e jour d'incubation et se manifeste sous forme de granules se dposant au
fond du flacon, la surface du sang sdiment et adhrant la paroi du flacon.
Les autres prlvements sont fonction de la localisation (abcs du cerveau, abcs
des tissus mous, joue, face avec A. israelii, otite, sinusite, broncho-pneumonie, abcs
dentaire) mais l'isolement peut tre difficile en raison de la flore associe.
B - Examen direct - morphologie
A. actinomycetemcomitans est une petite bactrie Gram ngatif, immobile, non
sporule, non capsule, de forme coccode ou coccobacillaire. La forme bacillaire

Chapitre XXI - Bacilles Qram ngatif croissance difficile____________________________________261

peut tre observe aprs plusieurs subcultures. Les bactries sont isoles, par paires
ou accoles, rarement en chanes. La coloration peut tre irrgulire.
C - Culture - Caractres d'identification
La culture est ralise 35-37C en atmosphre enrichie en CO^. Il n'y a pas
d'exigence en X et V ; les milieux de culture sont la glose au sang et la glose
chocolat.
Sur glose, aprs 24 heures d'incubation, les colonies sont petites d'un diamtre de
0,5 mm mais atteignant 2-3 mm en 5-7 jours. Les colonies sont lisses, lgrement en
dme, translucides, avec une surface ride. Aprs quelques jours d'incubation les
colonies prsentent un centre opaque et prennent l'aspect d'une toile 4 ou 6
branches laissant leur empreinte sur la glose lorsque la colonie est enleve.
Les colonies sont adhrentes la surface du milieu et sont difficiles prlever et
dissocier.
En milieu liquide, bouillon glucose, thioglycolate, la bactrie forme des granules
qui adhrent la surface du tube, le liquide restant clair. Ces colonies sont difficiles
prlever et dissocier.
Les principaux caractres biochimiques sont : oxydase (-) (sauf quelques
souches), catalase (+), rduction des nitrates en nitrites, ODC (-), ure (-) (les autres
espces d'Actinobacillus possdent une urase), indole (-), fermentation du glucose
mais pas du lactose et du saccharose.
D - Classification
Pulverer et Ko ont dcrit huit biotypes bass sur la fermentation du xylose, du
mannitol et du galactose.
E - Autres espces d'Actinobacillus
A. lignieresii, A. equuli, A. suis, A. capsulatus sont des espces rencontres
chez l'animal, normalement prsentes dans l'appareil respiratoire, le tube digestif ou
l'appareil gnital et responsables d'affections varies chez diverses espces animales.

F - Traitement
A. actinomycetemcomitans est sensible l'ampicilline, la ttracycline, au
chloramphnicol...

CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS
Cette bactrie de culture trs difficile est la seule espce du genre Calymmatobacterium. Elle a t mise en vidence par Donovan en 1905 sous forme d'inclusion
dans des cellules mononucles prsentes au niveau d'ulcres gnitaux ou granulome
inguinal (dcrit en Inde en 1882).

262

Section V - AUTRES BACILLES GRAM NGATIF ARO-ANAROBIES

1 - PIDMIOLOGIE ET POUVOIR PATHOGNE


C. granulomatis est une bactrie pathogne uniquement pour l'homme. Son
habitat est mal connu et l'pidmiologie de la maladie est mal comprise. Elle est
responsable du granulome inguinal , Donovanose ou granulome ulcreux
des organes gnitaux . C'est une affection observe dans les pays climat chaud et
humide sur des sujets peau colore. Les localisations sont similaires celles du
chancre mou. Les lsions dbutent par une papule ou un nodule qui voluent en
ulcrations chroniques, indures, formes de tissus granulomateux hypertrophiques
d'aspect velout au niveau des muqueuses gnitales, sans adnopathie. Les ulcrations
persistent pendant des mois et les lsions s'tendent par voie lymphatique la rgion
inguinale. Il existe des localisations extra-gnitales de cette affection qui, pour
certains, ne serait pas uniquement une maladie sexuellement transmissible.
II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les connaissances sur la physiopathologie et les facteurs de virulence de cette
bactrie sont trs limites. Il existe une parent morphologique et antignique avec
Klebsiella.
III - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Les produits pathologiques
Le prlvement est ralis au niveau de l'ulcration en tissu granulomateux par
biopsie et empreintes.
B - Examen direct
La bactrie est un bacille immobile, polymorphe, capsul, Gram ngatif,
coloration bipolaire. L'examen microscopique est le seul lment du diagnostic. Les
empreintes et frottis tissulaires sont colors par la coloration de Giemsa ou de
Wright ; le bacille prend mal les autres colorants et n'est pas acido-rsistant.
Les bactries sont isoles ou en amas dans le cytoplasme de grandes cellules
mononucles, constituant les corps de Donovan . Le plus souvent polymorphes,
certaines bactries ont un aspect caractristique en pingle de sret ferme (d la
coloration bipolaire).
C - Culture
Les milieux ordinaires et les milieux enrichis habituels ne permettent pas la culture
qui a t obtenue sur milieu contenant du jaune d'oeuf.
Il n'existe pas d'autres lments bactriologiques que ceux runis lors de l'examen
microscopique et le diagnostic de la maladie repose sur l'aspect clinique des lsions.
IV - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
La bactrie est sensible la ttracycline, au thiophnicol, l'rythromycine, au
co-trimoxazole, antibiotiques qui sont utiliss pour le traitement.

Chapitre XXI - Bacilles Qram ngatif croissance difficile____________________________________263

BIBLIOGRAPHIE
BRENNER D.J., HOLLIS D.G., FANNING G.R., WEAVER R.E., Capnocytophaga
carnimorsus sp. nov. (Formerly CDC group DF-2) a cause of septicemia following dog bite, and C.
cynodegmi sp. nov., a cause of localized wound infection following dog bite . J . Clin. Microbiol.,
1989, 27, 231-235.
GRIGNON B., Capnocytophaga ochracea : un germe des plaies et des abcs souvent mconnu ,
Md. Mal. Infect., 1986,16, 176-178.
RAVISSE P., Rhinosclrome et donovanoses : affections apparentes , Md. Mal. Infect.,
1985,15, 11 bis, 689-692.
SEDAILLAN A., Eikenella corrodens : frquence d'isolement et rle pathogne , Md. Mal.
Infect., 1986, 16, 57-60.
SLOTS J., Salient biochemical characters of Actinobacillus actinomycetemcomitans , Arch.
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WORMSER G.P., BOTTONE E.J., Cardiobacterium hominis : Review of microbiologie and
clinical features , Rev. Infect. Dis., 1983, 5, 680-691.

SECTION VI BACILLES A GRAM


NGATIF AROBIES STRICTS

Chapitre XXH
LES PSEUDOMONAS
LE GENRE PSEUDOMONAS
1 - CARACTRES GNRAUX
A - Dfinition
Bacilles Gram ngatif, mobiles par une ciliature polaire, rarement immobiles,
non sporuls.
Bactries chimio-organotrophes avec un mtabolisme strictement respiratoire
avec comme accepteur terminal d'lectrons l'oxygne en arobiose et pour certaines
espces le nitrate en anarobiose avec synthse d'une nitrate-rductase ( respiration
des nitrates ).
Oxydatifs ou inactifs dans l'preuve de Hugh et Leifson.
Presque toujours oxydase (+) c'est--dire possdant pour la plupart une chane
cytochromique complte comprenant le cytochrome C et une cytochrome C oxydase.
Caractriss par la pluralit des substrats hydrocarbons utiliss comme source de
carbone et d'nergie.
Bactries trs rpandues dans la nature, caractrises par leur rsistance aux
antibiotiques et aux antiseptiques.
G + C % compris entre 58 et 70 (assez homogne).

B - Morphologie et structure
Btonnets droits et fins 0,5 1,3 \im.
Structure des bacilles Gram ngatif, pas de diffrence significative dans la
structure du peptidoglycane de la paroi.
Mobilit trs vive en arobiose. Ciliature polaire : monotriche - multitriche.
Pour les espces multitriches le type de ciliature ne peut tre tabli que statistiquement
en dterminant l'index flagellaire. Elle peut varier selon les conditions de culture.
Quelques souches et P. mallei sont immobiles et acilies.
C - Croissance et nutrition
De nombreuses espces ou souches de Pseudomonas ne cultivent pas 37C alors
que la temprature de 30C convient tous, pathognes et saprophytes.

266

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

La culture est facile sur milieu complexe avec ou sans production de pigment. Ils
sont capables de cultiver sur des milieux minraux synthtiques avec une source
simple de carbone : actate, pyruvate. Ces proprits sont utilises pour mettre en
vidence les auxotrophies ncessaires pour l'identification.
L'auxotrophie, ou besoins en facteurs de croissance, est caractristique pour :
X. ( P . ) maltophilia : mthionine ou cystine.
P. diminuta - P. vesicularis : pantothnate, biotine, cyanocobalamine.
Depuis l'article de base de Stanier, Palleroni, Doudoroff (/. Gen. Microbiol.,
1966, 43, 159-271), l'tude taxonomique des diffrentes espces est possible d'aprs
l'tude des substrats carbons utilisables comme source d'nergie pour la croissance.
C'est l'auxanogramme.
. D - Pigments labors par les Pseudomonas
Les deux pigments les plus frquents et caractristiques sont la pyocyanine et la
pyoverdine.
Ds sont solubles dans les milieux de culture, et peuvent les colorer.
Les espces pigmentes sont par exemple :
- P. aeruginosa : pyocyanine + pyoverdine, il possde l'un ou l'autre ou les deux,
mais pouvant tre perdus par mutation. Il existe des varits mlanognes ou
rythrognes produisant un pigment noir ou un pigment rouge.
- P. fluorescens, P.putida, P.syringae, et P. cichorii produisent de la
pyoverdine mais certaines souches sont parfois apigmentes.
- P. aureofaciens : pigment jaune orange ou pourpre.
E - Caractres physiologiques
Ces bactries ont une longvit faible en culture mme 4C.
- Tous les modes de conservation possibles sont proposs : lyophilisation, eau
distille strile avec une anse de culture temprature ordinaire de 18C
(Pseudomonas phytopathognes), glose incline avec huile de paraffine, surface
d'une glose molle, tube vis comme pour les Entrobactries, conglation.
- Proprits lytiques : P. aeruginosa - autolyse tardive (4 5 jours) ou prcoce
(taches irises reflets mtalliques sur glose).
- Sensibilit aux agents lyriques : plusieurs espces de Pseudomonas sont
lysognes et bactriocinognes
- P . aeruginosa : probablement 100 % de souches lysognes + nombreuses
pyocines.
- P. fluorescens : lysognie frquente ; fluocines.
- P. stutzeri : lysognie encore peu tudie.
Ces caractres prsentent un intrt pidmiologique.
F - Mtabolisme
Les Pseudomonas constituent le modle des bactries oxydantes ou dites
oxybiontiques. Le rendement de la croissance est strictement dpendant de la
concentration en oxygne dissout donc de l'agitation.
- Les enzymes de la glycolyse (voie fermentative d'Embden-Meyerhof) sont
absentes.
- L'oxydation complte du glucose en arobiose est ralise dans le shunt de 1'hexose
monophosphate ou voie de Warburg-Dickens-Horecker par l'intermdiaire du

Chapitre XXQ - Pseudomonas

267

6 P-gluconate, la voie du 2-cto-3 dsoxygluconate (voie d'Entner-Doudoroff


aboutissant au pyruvate qui alimente le cycle de Krebs). D'o l'intrt du milieu de
Hugh et Leifson (acidification dans le tube sans vaseline en arobiose).
Paradoxalement pour des organismes arobies stricts certains Pseudomonas
peuvent tirer leur nergie d'une reaction catabolique en anarobiose, par hydrolyse
de l'arginine = systme de l'arginine dihydrolase (ADH) qui est constitutif :
arginine - citrulline + NH, - carbamylphosphate + omithine

'ATP
Ce systme a permis de renforcer l'hypothse selon laquelle la mobilit due au
mouvement de flagelles est lie l'ATP. Il est mis en vidence chez Pseudomonas
fluorescens, immobile en anarobiose mais qui devient mobile en prsence d'arginine.
Cette raction a une importance taxonomique. On note une alcalinisation du milieu
donnant une coloration violette caractristique (Milieu de Moeller).
L'attaque des hydrates de carbone par oxydation peut tre la base de
l'identification des Pseudomonas, mais toutes les espces ne donnent pas de produits
acides partir de sucres comme le glucose ; certaines donnent une alcalinisation ou
sont inactives.
II - CLASSIFICATION
Le genre Pseudomonas est un genre plthorique avec 160 espces rpertories en
1957. En ralit, beaucoup de ces souches ne sont que des nomenspecies mal connues
et dont l'espce-type ne peut tre dfinie. Deux cent soixante cinq espces taient
rpertories, mais l'dition 1974 du Bergey's Manual retenait 29 espces dont
13 d'intrt mdical. La nouvelle dition 1984 du Bergey's Manual retient 30 espces
principales.
La famille des Pseudomonadaceae regroupe actuellement 5 genres : Pseudomonas,
Comamonas, Frateuria, Xanthomonas et Zoogloea.
Un certain nombre d'tudes gntiques ont t ralises et ont permis de diviser le
genre Pseudomonas en 5 groupes d'affinit gntique diffrents : Groupes
d'homologies d'aprs les hybridations ADN-rARN et ADN-ADN.
- Groupe gnomique 1 groupe fluorescens + groupe stutzeri + groupe alcaligenes
- Groupe gnomique II groupe pseudomallei + cepacia
- Groupe gnomique III groupe acidovorans
- Groupe gnomique IV groupe diminuta-vesicularis
- Groupe gnomique V groupe maltophilia (Xanthomonas)
II faut avoir conscience, et ceci est vrai pour toute bactrie largement rpandue
dans la nature, que le diagnostic d'une souche de Pseudomonas sera souvent effectu
par la combinaison de plusieurs caractres. Ces germes ubiquitaires prsentent de trs
nombreux biotypes qui tendent s'carter de l'espce-type.

268

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Le bacille pyocyanique
Le bacille pyocyanique, du grec puon = pus et du grec kuanos = bleu fonc, est
dsign sous le nom d'espce Pseudomonas aeruginosa du latin aeruginosus = couvert
de rouille. Isol en 1882 par Gessard.
C'est l'espce la plus connue et la plus rpandue du genre Pseudomonas. La plus
pathogne, elle constitue l'espce-type du genre.
1 - HABITAT
C'est une bactrie qui vit normalement l'tat de saprophyte dans l'eau et le sol
humide ou sur les vgtaux. Elle rsiste mal la dessication. Cette bactrie peut vivre
en commensale dans le tube digestif de l'homme et de divers animaux. Le B.
pyocyanique peut survivre et se multiplier dans une infinie varit de liquides et de
milieux, sur des supports et des matriels surtout s'ils sont humides.
Considr comme une bactrie pathogne opportuniste c'est le germe-type des
infections hospitalires ou nosocomiales.
II - MORPHOLOGIE ET CARACTRES CULTURAUX
Bacille Gram ngatif 1 3 p.m de long ; 0,5 1 u.m de large.
Parfois entour d'une pseudo-capsule appele slime qui peut jouer un rle
important dans la pathognicit de cette bactrie.
Il peut tre cultiv facilement sur tous les milieux en arobiose (temprature de
37C ou 30C). Il dgage une odeur aromatique caractristique de seringa due la
production d'ortho-amino-actophnone, intermdiaire du mtabolisme du
tryptophane et non lie la production de pigment. Un milieu slectif comme le
milieu de Drigalski convient pour la culture. Des milieux slectifs base de Ctrimide
que l'on peut additionner d'antibiotique (ac. nalidixique) sont proposs pour la
recherche dans des produits trs contamins ou les eaux (hydrologie).
A - Aspects des colonies
Ils sont particuliers cette espce. Une dissociation spontane en 3 types
principaux peut tre observe :
- colonies la ( large ) : isoles, grandes avec une partie centrale bombe et un
contour irrgulier Fried Eggs (ufs sur le plat). Elles sont caractrises par
une autolyse qui donne un aspect mtallique, iris lors de la culture en nappe de
la bactrie. Ce phnomne est li l'action des enzymes protolytiques
bactriennes.
- colonies Sm ( small ) : petites, mates lgrement bombes avec un bord
circulaire rgulier.
- colonies M (muqueuse), bombes, opaques, visqueuses parfois coulantes comme
pour Klebsiella. Ces colonies se rencontrent presque spcifiquement dans des
infections chroniques, urinaires ou pulmonaires. La bactrie produit alors un
polysaccharide extra-cellulaire (l'acide alginique) qui est diffrent du slime .

Chapitre XXII - Pseudomonas

269

B - Production de pigments
C'est l'une des caractristiques de cette espce ; ils servent son identification.
Cette proprit n'est corrle ni avec la virulence, ni avec la protection. Ces pigments
sont fluorescents ou non fluorescents.
1. Pyoverdine

Pigment jaune-vert fluorescent, soluble dans l'eau, insoluble dans le chloroforme


de poids molculaire 1500, chromophore quinolinique associ deux petits peptides.
C'est un sidrophore qui en se complexant avec les ions Fe"1"1"1" permet de capter le fer
extraceiulaire. Oxyd en pyorubine dans les vieilles cultures. Mis en vidence dans le
milieu de King B (phosphate, sulfate, glycrol, peptone), sa production est inhibe par
les ions sodium et favorise dans les milieux carences en fer.
2. Pyocyanine

Pigment bleu soluble dans l'eau et le chloroforme, caractristique de


P. aeruginosa qui est la seule espce le produire (compos fortement polaire, de
nature phnazinique). La synthse de ce pigment est diminue en prsence d'un excs
d'ions phosphate et sodium. C'est un indicateur de pH, en solution pH 3 = rouge, en
milieu neutre ou alcalin = bleu. Il peut jouer le rle d'accepteur terminal d'lectrons
si la chane respiratoire est inhibe par exemple par l'azide de Na.
La pyocyanine a de plus une action bactriostatique sur certaines bactries en
particulier Gram positif. Elle est mise en vidence dans le milieu A de King (faible
teneur en sels minraux, glycrol, peptone pepsique).
Il existe des souches apigmentes ; moins de 5 % des souches sauvages ne
produisent pas l'un ou l'autre de ces pigments. Elles sont frquemment isoles chez
des malades traits aux antibiotiques.
Il existe des souches mlanognes = pigment brun noir diffusant (ne produisant pas
de pyocyanine ni de pyoverdine) isoles de lsions purulentes.
Il existe encore des varits rythrognes = pigment rouge-brun aruginosine A,
parfois appele pyorubrine.
Il faut noter que d'autres Pseudomonas produisent des pigments notamment des
espces phytopathognes et il convient d'en faire le diagnostic diffrentiel :
P.fluorescens, P.putida, P. aureofaciens, P. chlororaphis, P.lemonieri,
P. cepacia, P. stutzeri, P. mendocina, P. vesicularis, X. ( P . ) maltophilia,
P. paucimobilis.

III - IDENTIFICATION BACTRIOLOGIQUE


Le diagnostic est facile : oxydase (+), culture 37C : culture 41C mais pas
4C. Il est prfrable d'tudier les caractres biochimiques 30C. Milieux A et B de
King (production de pyocyanine et pyoverdine), oxydation de certains sucres avec
production d'acides, utilisation comme seule source de carbone et d'nergie de
nombreux substrats hydrocarbons (ralisation de l'auxanogramme dans un milieu
minral simple).
Hydrolyse : glatine, lcithine, DNA.
En anaobiose respire les nitrates d'o une confusion si la glose profonde contient
des nitrates, mais son mtabolisme est uniquement respiratoire.
Arginine dihydrolase positive.

270

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES PRINCIPALES ESPCES DU GENRE
PSEUDOMONAS
(d'aprs C. Richard)
Test

P. aeruginosa

P.fluorescens

P. cepacia

P. stutzeri

d
d
(+)
d
+

+
d
+

.
-

.
-

TTR4

TTR'1

LDC
ODC
ADH
Dnitnfication
Culture 41
Glatinase
Esculine
Citrate Simmons

.
+
d
+
+

KingA
KingB

d
d

Caractres
particuliers

TTR-1-

P.putida

X. maltophilia
+
+
+
-

.
+
+
+
+
+

+
(-)

Oxydase
- ou + lent
Besoin en
facteur de
croissance

Oxydase
+lent. Pas
de besoin
en facteur
de croissance

Colonies
sches
plisses

iiiumJiuiit.

TTR = Ttrathionate-rduetase

TTR+

TTR-

Amylase

IV - SUBSTANCES TOXIQUES ET PRODUITS LABORS


En dehors des pigments, dont nous venons de voir l'intrt pour l'identification, le
B. pyocyanique labore des protines et des substances toxiques pour l'homme,
l'animal de laboratoire ou les plantes. On distingue principalement : une hmolysine
thermostable, des exo-enzymes (protases, phospholipase) et des toxines protiques
(exotoxine, entrotoxine).
Hmolysines
Deux hmolysines sont produites : un glycolipide thermostable et une
phospholipase C.
- Le glycolipide hmolytique est une substance de bas poids molculaire non
enzymatique et non antignique thermostable et relativement peu toxique.
- Phospholipase C. L'hydrolyse de la lcithine est due une lcithinase,
thermolabile, comparable la toxine alpha de Clostridium perfringens. Elle produit
une raction inflammatoire limite, dmateuse, rythmateuse ou hmorragique
chez l'animal ressemblant ce qui s'observe chez l'homme dans certaines formes
cutanes d'infection P. aeruginosa.
Protases
P. aeruginosa produit des enzymes protolytiques (lastase, protase alcaline,
collagnase, casinase) qui sont des facteurs de virulence car leurs actions se
combinent, expliquant les destructions tissulaires observes lors d'une infection.
Exotoxine A
Cette toxine ltale a t dcouverte par LIU dans le sang de lapins moribonds aprs
injection d'une culture vivante. Elle n'a pas d'activit protolytique ou lcithinasique
(purifie, 66,6 kDa, 2 sous-units A et B, DL 50 de 0,05 0,10 u.g pour la souris).
Cette toxine a le mme mcanisme d'action que la toxine diphtrique (toxine
ADP-ribosylante) agissant en inhibant la synthse protique par altration du facteur
d'longation EF^. La toxinognse n'est pas lie la prsence d'un phage lysogne.
Cette toxine est produite par plus de 90 % des souches.

Chapitre XXII - Pseudomonas

271

Exoenzyme S
Certaines souches de P . aeruginosa produisent une autre substance toxique
diffrente de l'exotoxine A, ayant une activit ADP-ribosyltransfrase, excrte par
40 % des souches.
Cytotoxine
La cytotoxine ("leucocidine") est une protine de 25,1 kDa ayant une action lyrique
faible dose sur diffrents types cellulaires en particulier les leucocytes (PMN,
lymphocytes), produite par plus de 95 % des souches.
Entrotoxine
Elle est mal connue. Elle provoque une accumulation hydrique dans l'anse
ligature de lapin et pourrait tre l'origine d'entrocolite B. pyocyanique.
Facteur de permabilit vasculaire
V - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Peu virulent pour l'individu normal, le B. pyocyanique est par contre un agent
infectieux redoutable lorsque les dfenses immunitaires du sujet sont altres.
P. aeruginosa est l'exemple type de la bactrie pathogne opportuniste.
Les malades particulirement sensibles sont les nourrissons, les personnes ges,
les sujets atteints d'affections graves, chroniques, mtaboliques (diabte) mais surtout
hmatologiques ou cancreuses. Les traitements immunosuppresseurs, les corticodes,
les antimtabolites favorisent l'infection B. pyocyanique d'origine endogne. Chez
les brls, cette infection est l'une des causes majeures de mortalit. La crote humide
et l'amoindrissement des moyens locaux de dfense favorisent la prolifration rapide
du germe. Enfin le traitement curatif ou prventif des malades hauts risques par des
antibiotiques large spectre contribue largement l'augmentation de la frquence des
infections bactries multirsistantes, parmi lesquelles P. aeruginosa joue un rle
prpondrant.
A - Infections pulmonaires
Elles peuvent tre primitives ou secondaires une septicmie.
Les pneumopathies primitives s'observent exceptionnellement chez le sujet sain
mais sont le lot courant des malades trachotomiss, des insuffisants respiratoires sous
antibiothrapie prolonge, des malades atteints d'hmopathies ou de cancers et
recevant une chimiothrapie. L'volution est svre (mortalit 30 50 %), le germe
est isol des expectorations alors que les hmocultures sont habituellement ngatives.
La mucoviscidose (enfants atteints de fibrose kystique au pancras) se complique
de surinfections bronchiques bactriennes notamment S. aureus dans les premires
annes, puis sous l'influence de l'antibiothrapie, B. pyocyanique dans 70 90 %
des cas. L'isolement de souches muqueuses M produisant de l'exopolysaccharide
muqueux (alginate : polymre d'acide mannuronique et d'acide guluronique) est
caractristique.
Enfin une atteinte pulmonaire peut s'observer au cours des septicmies
B. pyocyanique.

272

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

B - Infections uro-gnitales
Trs frquentes, elles ne sont jamais primitives, mais toujours secondaires une
exploration des voies urinaires : simple cystoscopie ou sondage vsical, sonde
urtrale demeure, intervention rnale ou prostatique...
C - Infections osto-articulaircs
Le B. pyocyanique est l'origine de 10 % environ des ostites et de 20 % des
arthrites septiques. Les ostites secondaires, les plus frquentes, succdent une
fracture ouverte ou une intervention avec mise en place d'un matriel tranger, ou
surinfections d'ulcrations cutanes chez un diabtique. Les ostites primitives
d'origine hmatogne se voient essentiellement chez les hronomanes et touchent
lectivement les vertbres.
D - Infections oculaires
Le B. pyocyanique peut tre prsent l'tat de saprophyte dans les culs de sac
conjonctivaux. Dans certaines conditions, il peut entraner des infections
superficielles de l'oeil, par exemple des blpharo-conjonctivites ont t observes au
cours de chimiothrapies anticancreuses chez des malades porteurs de lentilles
comennes aprs l'utilisation de mascara contamin.
En fait, ces infections sont rares mais elles sont gravissimes. Le B. pyocyanique est
responsable de 15 20 % des surinfections bactriennes d'ulcrations comennes.
Elles gagnent trs vite l'ensemble du globe oculaire. Cette panophtalmie appele, avec
raison, fonte purulente de l'oeil, est une complication redoutable de la chirurgie ou
des investigations ophtalmologiques.
E - Infections O.R.L.
Le B. pyocyanique n'est pas un saprophyte courant du conduit auditif externe ;
seuls 1 % des individus sains en sont porteurs. Il est par contre isol chez 45 65 %
des sujets ayant une otite externe banale.
L'otite maligne B. pyocyanique a pu tre observe chez les diabtiques gs. Le
terme malin a t employ en raison des possibilits d'extension.
Rcemment une nouvelle forme d'otite externe B. pyocyanique a t dcrite sous
le terme d'oreille des plongeurs , atteignant les plongeurs des stations de
recherches ptrolires en Mer du Nord.
F - Infections mninges
Elles sont rares : 2 % des mningites dans leur ensemble, toutefois 10 % des
mningites aprs intervention neuro-chirurgicale sont dues P. aeruginosa.
G - Infections cutanes
Chez le sujet sain on peut observer un onyxis avec perionyxis ralisant l'ongle
vert, des infections interdigitales, des surinfections d'ulcres de jambe. Des lsions
cutanes polymorphes connues sous le nom Secthyma gangrenosum se rencontrent au
cours de septicmies en particulier chez les leucmiques. Chez les brls la
colonisation des lsions par le B. pyocyanique est rapide ; la trentime heure, 20 %
des lsions sont infectes, 48 % la quarante-huitime heure et plus de 60 % au
cinquime jour. Le risque majeur est bien la septicmie, brutale, dont le taux de
mortalit est lev : environ 50 %.

Chapitre 'XXO. - Pseudomonas

_____

273

Des infections cutanes B. pyocyanique peuvent s'observer en climat chaud et humide, mais
galement chez tout sujet en contact avec une eau contamine. En particulier sous nos climats, la
vogue actuelle des bains en eau tide ou chaude (bains bouillonnants, balnothrapie, applications de
boues rchauffes ou thermales, bains mdicinaux, thalassothrapie, bains romains) peuvent tre
l'origine de folliculites pyocyanique. Le traitement par le chlore de ces eaux usage rcratif est
parfois absent, souvent insuffisant et inefficace (conditions de pH, filtration, aration....) Un risque
existe galement pour les baignades dans des eaux stagnantes ou mal renouveles ou non pures
(gravires, anses du bord de mer sans courants ou faible mare surpeuples en t, proximit
d'gouts) o sont associes, bien sr d'autres bactries hydriques.

H - Septicmies
Elles sont en augmentation rgulire, comme d'ailleurs les autres septicmies
bacilles Gram ngatif.
Ces septicmies s'observent d'une part chez les nouveaux-ns et d'autre part chez
les adultes traits par des corticodes ou des antimtabolites. Elles succdent aux
surinfections cutanes des brls, aux prolifrations bactriennes des malades
trachotomiss. Enfin les cathters et les sondes constituent galement des portes
d'entre. Le pronostic des septicmies B. pyocyanique est svre ; la mortalit est
suprieure 50 % mais celle-ci dpend bien entendu de l'affection sous-jacente puis
de la prcocit et du choix du traitement.
J - Entrites B. pyocyanique
Leur mcanisme physiopathologique est proche de celui d'autres entrites. Elles
sont trs rares. On a dcrit des pidmies de diarrhes dans des pouponnires.
Les trois formes cliniques sont :
- l'entrite aigu : conscutive une antibiothrapie large spectre ou l'ingestion
d'aliments trs contamins
,
- la typhlite : colite ncrosante localise au caecum survenant chez des sujets
leucmiques et neutropniques
- l'entrite hydrique (Fivre de Shanga) avec un tableau de fivre typhode, lie
l'absorption d'eaux pollues.
Toutefois l'isolement dans les selles de P. aeruginosa ne doit pas conduire une
antibiothrapie systmatique.
K - Endocardites
Environ 1 % des endocardites peuvent tre dues au B. pyocyanique. La frquence
des endocardites tricuspidiennes augmente chez les drogus.
VI - MODLE PHYSIOPATHOLOGIQUE
P. aeruginosa colonise les muqueuses ou les plaies et adhre grce aux facteurs
d'adhsion ou aux composs polysaccharidiques externes. Chez un patient non
immunis contre une souche du mme srogroupe 0 une multiplication rapide des
bactries se produit et sous l'influence des diffrents facteurs de virulence dj cits et
en particulier du LPS-endotoxine, il se forme un foyer inflammatoire local. Dans ce
foyer se concentrent de nombreux phagocytes, polynuclaires qui vont dans les cas
favorables assurer la destruction rapide des bactries. Des anticorps sriques
spcifiques d'espce pour les enzymes ou de groupe pour le LPS sont produits en
quelques jours, mais trop tard pour jouer un rle dans les phnomnes immdiats.
En cas de dficience immunitaire portant sur le nombre et/ou la qualit des
polynuclaires, la phagocytose est insuffisante et le stade d'invasion succde la
colonisation. Les bactries dbordent alors les barrires cellulaires de dfense dans le

274

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

foyer inflammatoire et se multiplient ; une bactrimie est habituellement constate


avec localisations secondaires. La production d'exotoxine est intense et sa diffusion
large. En raison des facteurs de virulence diversifis de ce germe, un modle
physiopathologique simple ne peut rendre compte de la complexit pathognique de
l'infection.
VII - PIDMIOLOGIE
La nature nosocomiale de la plupart des infections P. aeruginosa rend ncessaire
la connaissance parfaite des mcanismes de transmission. L'utilisation de marqueurs
pidmiologiques (srotypie, lysotypie, pyocinotypie) fiables permet de suivre les
pidmies hospitalires et d'envisager la lutte contre les sources de contamination.
A - Sources de contamination
Le milieu extrieur et l'eau sous toutes ses formes ou le malade lui-mme par ses
exsudais (urines, crachats, selles,...)
L'environnement hospitalier : fleurs coupes (eau des vases), plantes en pots,
fruits, lgumes crus ou en salade (tomates, carottes, radis, laitues), siphons d'viers ou
de sol, humidificateurs, respirateurs, eau distille, (possibilit de multiplication
jusqu' 107 germes/ml, sans trouble visible).
Antiseptiques : par exemple les ammoniums quaternaires sont souvent inactifs et
permettent la multiplication de la bactrie.
B - Vecteurs de contamination
La transmission partir d'une source de contamination initiale un malade ou de
patient patient, rsulte de la contamination ou la souillure des supports inertes, des
mains des visiteurs et surtout du personnel qui vhiculent la bactrie selon un schma
pidmiologique dsormais classique. Dans les services de ranimation, les malades
trachotomiss hbergent rapidement du B. pyocyanique qui colonise la partie
suprieure du tractus respiratoire. Le germe pourra ainsi dissminer dans le service.
C - Marqueurs pidmiologiques
Les marqueurs pidmiologiques disposition sont : la srotypie, la lysotypie et la
pyocinotypie. L'antibiotype ne constitue qu'une indication en gnral insuffisante.
La srotypie est le marqueur le plus couramment utilis alors que la lysotypie et la
pyocinotypie sont ralises par des laboratoires spcialiss.
1. Srotypie

La classification antignique de Habs comprend actuellement 17 srogroupes 0


(correspondant aux AgO lipopolysaccharidiques, thermostables) qui permettent
d'identifier 90 95 % des souches par une technique d'agglutination sur lame
(mimunsrums Diagnostics Pasteur).
Les srogroupes 0 les plus frquents sont 01, 05, 06 et 011 (ce dernier ayant la
particularit de prsenter une activit ONPG hydrolase).
Lors des bactriennes, on isole plus frquemment les srogroupes 01, 2, 5, 6, 7,

10 et 11.
La distribution gographique mondiale des srogroupes est trs variable entre,
d'une part des souches cosmopolites plus ou moins frquentes, et d'autre part des
souches rares (014, 15,17) absentes dans certains pays.

Chapitre 'KXO.-Pseudomonas

__________________________________275

La dtermination des srotypes H (correspondant aux antignes protiques


flagellaires, thermolabiles) permet d'abaisser le pourcentage des souches non
typables, mais cette technique n'est pas utilise couramment.
2. Lysotypie

Le bacille pyocyanique peut tre lys par de nombreux phages lytiques. La


majorit des souches sont lysognes, voire poly-lysognes. Une mme souche peut
ainsi hberger, intgrs sur le chromosome ou sur un plasmide, une dizaine de phages
temprs. Cette haute frquence de lysognie est d'ailleurs caractristique de
P. aeruginosa et est rarement rencontre dans d'autres espces de Pseudomonas.
La lysotypie employant 17 bactriophages selon la mthode de LINDBERG
permet ainsi de marquer 98 % des souches, et le nombre des lysotypes est
actuellement voisin de 300. C'est une excellente mthode complmentaire de la
srotypie dans l'tude pidmiologique locale.
3. Pyocinotypie

La pyocinotypie consiste en la mise en vidence de la production de bactriocines :


pyocines = aeruginocines. Cette technique est relativement simple condition de
disposer de quelques souches sensibles ncessaires pour les rvler.
Les pyocines sont classes en 2 types principaux :
- type S : sensible aux enzymes protolytiques, ne montrant pas de forme
particulire en microscopie lectronique
- type R : rsistant aux enzymes protolytiques ayant une structure de cylindre
creux et double ressemblant une queue de bactriophage en microscopie
lectronique. Celles-ci pourraient tre des phages dfectifs. La pyocinotypie
permet, l'aide de la mthode dcrite par Fyfe, Harris et Govan en 1984
utilisant 13 souches indicatrices, de distinguer 105 types principaux et 25
sous-types.
L'une des trois mthodes permet de marquer 90 95 % des souches. Dans les cas
difficiles, la combinaison de 2 mthodes amliore ce pourcentage. Les marqueurs
pidmiologiques permettent de connatre la flore contaminant un service et ainsi de
dterminer avec une forte probabilit l'existence d'une contamination au sein du
service (souche connue) ou d'une contamination endogne (souche nouvelle).
VIII - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

A - Sensibilit aux antibiotiques


P. aeruginosa n'est sensible qu' quelques antibiotiques et le choix d'un traitement
est donc important. Malgr l'efficacit de certains, le succs n'est souvent que relatif
et l'effort de lutte contre les infections B. pyocyanique doit passer avant tout par la
prvention : mesures d'hygine voire la vaccination.
P. aeruginosa est rsistant de nombreux antibiotiques, (benzylpnicillines,
aminopnicillines, cphalosporines de 1e et de 2e gnrations, phnicols,
ttracyclines, trimthoprime). Cette rsistance rpond trois mcanismes :

- l'impermabilit de la paroi certains antibiotiques (rsistance naturelle pour les pnicillines M =


mthicilline, cloxacilline ; rsistance acquise faisant intervenir des porines = ticarcilline,
cefsulodine, imipnme)
- l'inactivation enzymatique (17 bta-lactamases plasmidiques, plusieurs types : PSE =
Pseudomonas Spcifie Enzyme, PSE-1 et PSE-4 : CARBcillinases ; OXA = oxacillinases ;
TEM 1 et 2), rsistance naturelle aux premires bta-lactamines par synthse d'une bta-lactamase
chromosomique habituellement rprime (Case = cphalosporinase inductible de Sabath)
- modification de l'affinit de l'antibiotique pour la cible (PBP).

276

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Il existe au moins une trentaine de plasmides de rsistance connus chez P. aeruginosa pouvant
coder pour une multirsistance touchant bta-lactamines et aminosides. Formant une dizaine de
groupes d'incompatibilit, ils se distribuent schmatiquement en trois catgories : des plasmides
spcifiques du genre Pseudomonas, des plasmides pouvant circuler entre Pseudomonas et
Entrobactries, des plasmides habituels des Entrobactries retrouvs parfois chez
Pseudomonas.

Ces quelques donnes gnrales expliquent les phnotypes de rsistance trs divers qui sont
observs et combien il est difficile sur la base de la valeur des CMI publies d'tablir une hirarchie
parmi les molcules antipyocyaniques proposes. La conjoncture pidmiologique variable d'un
hpital et d'un service l'autre, rend alatoire toute prvision de sensibilit.

Le choix d'une bta-lactamine pourra se faire en fonction de l'antibiogramme


parmi les carboxypnicillines (ticarcilline, association ticarcilline + ac. clavulanique)
ayant une bonne vitesse de bactricidie comme l'imipnme, les
acyluridopnicillines (aziociiine, pipracilline), acylpnicillines (apalcilline),
certaines cphalosporines (cefsulodine et ceftazidime), monobactame (aztronam),
carbapnme (imipnme). En outre, l'association la plus efficace d'une
bta-lactamine un aminoside sera souvent recherche afin d'tre rapidement
bactricide dans les infections gnralises. Parmi les aminosides plusieurs
phnotypes de rsistance sont observs, l'amikacine restant la plus active. La
diminution de la permabilit aux bta-lactamines affectant galement les aminosides
rend certaines souches particulirement rsistantes. P. aeruginosa est rsistant
l'acide nalidixique mais les quinolones de 2e gnration, ont une activit
intressante : la pfloxacine, la norfloxacine, l'ofloxacine et la ciprofloxacine
donnant les CMI les plus basses.
Les aminosides associes aux bta-lactamines antipyocyaniques constituent le
traitement de premire intention.
La sensibilit de P. aeruginosa la colistine est constante, mais son efficacit in
vivo est dcevante. Certaines souches sont sensibles la fosfomycine, mais cet
antibiotique doit tre associ pour viter l'mergence rapide de mutants rsistants.
Dans la ralisation de l'antibiogramme, un inoculum trop lourd est un cueil viter.
Cela est du la tendance des corps bactriens former des agglutinais.
B - Protection par la vaccination
La prvention de l'infection, notamment en milieu hospitalier, passe avant tout par
des mesures d'hygine gnrale et dans le choix des antiseptiques.
De nombreux travaux ont t consacrs l'immunoprvention des infections
B. pyocyanique.
Les tudes exprimentales ont dbut en 1960 et se sont constitues dans plusieurs
directions. Aux U.S.A. : vaccin Pseudogne (7 srotypes - Heptavalent
Lipopolysaccharide Prparation), au Royaume Uni : vaccin polyvalent soluble
(antignes de surface - 16 srotypes - vaccin PEV-01), en Roumanie : suspension
bactrienne chauffe (11 srotypes), en France : vaccin mixte polyvalent (10
srotypes, suspension bactrienne chauffe + staphyloccoque + anatoxine
staphylococcique).
Leurs applications cliniques peuvent se rsumer actuellement l'utilisation de
deux types de vaccins :
- vaccins bactriens (suspension de bactries chauffes)
- vaccins acellulaires (extraits purifis divers, mais contenant habituellement du
LPS).
En France, le vaccin cellulaire polyvalent est utilis en prophylaxie chez les grands
brls.
L'immunothrapie est parfois prconise avec immunoglobulines naturelles ou
hyperimmunes.

Chapitre XXII - Pseudomonas

277

LES AUTRES PSEUDOMONAS


Parmi les Pseudomonas, P. aeruginosa reprsente entre 60 et 80 % des souches
isoles en clinique, mais d'autres espces peuvent se rencontrer : P. putida,
P. fluorescens, P. cepacia, P. pseudoalcaligenes, P. paucimobilis,
P. acidovorans... Les phnomnes conduisant l'isolement de P. aeruginosa en
milieu hospitalier favorisent galement l'essaimage des autres Pseudomonas.
Cependant ces derniers ont des potentialits mtaboliques diffrentes et un pouvoir
pathogne moindre que le B. pyocyanique. Aussi ces Pseudomonas ont-ils une
moindre importance en pathologie humaine. Leur isolement est souvent fonction de
l'cologie locale et le plus souvent limite aux services hauts risques infectieux. Il
faut aussi retenir que ces germes sont souvent multirsistants aux agents
antibactriens. Ils peuvent se dvelopper partir de multiples substrats
hydrocarbons simples ou complexes. En raison de leur pouvoir pathogne
spcifique, deux espces se placent tout fait part : P. mallei, agent de la morve et
P. pseudomallei, ou B. de Whitmore, agent de la mliodose.
1 - PSEUDOMONAS MALLEI : LA MORVE
La morve est une maladie qui touche essentiellement les quids et qui est connue
depuis l'antiquit. P. mallei est un parasite obligatoire des muqueuses des animaux ou
de l'homme. Du point de vue bactriologique ce germe est toujours immobile et
accumule du poly-bta-hydroxybutyrate. La morve est une maladie grave
transmissible l'homme. Maladie disparue des pays dvelopps grce aux progrs de
la mdecine vtrinaire, elle subsiste encore en Asie et en Afrique. Le dpistage des
animaux atteints se fait grce une injection intradermique de malline dont la
positivit entrane l'abattage du cheptel infect.
II - PSEUDOMONAS PSEUDOMALLEI : LA MLIODOSE
Whitmore et Karischnaswami ont dcrit en 1912 Rangoon en Birmanie une
maladie proche de la morve qu'ils appelrent mliodose. P. pseudomallei ou B. de
Whitmore se trouve dans l'eau et les sols humides.
Ce germe a longtemps t considr comme caractristique des zones humides de
Sud-Est Asiatique, o l'humidit lie une temprature leve (40-43C) des eaux de
rizire ralise des conditions optimales de croissance. Cependant il s'avre que ce
germe est ubiquitaire. Son isolement a t ralis en France ainsi que dans plusieurs
pays des zones inter-tropicales : il est donc prsent dans une zone comprise entre les
vingtimes parallles Nord et Sud. Une meilleure connaissance de cette affection a t
acquise la suite des guerres d'Indochine puis du Vietnam. La transmission du B. de
Whitmore peut se faire par ingestion d'eau contamine, pntration travers la peau
excorie (plaies, griffures, blessures), contamination par voie arienne par des
poussires mobilises par le vent ou arosols crs par le souffle des pales
d'hlicoptres. Cette maladie a t observe galement en France (pidmies chez des
animaux du Jardin des Plantes et dans un levage en Mayenne).
Du point de vue clinique, la mliodose est une infection suppurative chappant
une description gnrale simple en raison de la diversit des formes et des
localisations. On rencontre des formes aigus septicopyohmiques avec localisations
secondaires, mais galement des formes subaigus plus frquentes et des formes
chroniques. Contracte essentiellement dans les rgions du Sud-est asiatique, tout au

278

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

moins dans les cas rcemment rapports, la mliodose peut survenir longtemps aprs
la contamination, en particulier chez les sujets immunodprims, elle doit tre
voque lors de fivres chez des sujets migrants en provenance de ces rgions. Des
abcs splniques ont t dcrits, la ceftazidime paratrait la plus active.
Le diagnostic bactriologique est effectu partir de divers prlvements (sang,
pus, crachats). Le germe peut tre cultiv sur divers milieux. Le diagnostic
diffrentiel se fera avec P. cepacia, P. stutzeri, P. mallei. Le pouvoir pathogne
exprimental est ralis chez le hamster ou le cobaye : aprs inoculation par voie
intra-pritonale on observe une pritonite purulente, une priorchite (signe de
Straus), des suppurations polyviscrales et en premier lieu pulmonaires.
III - LES AUTRES ESPCES DE PSEUDOMONAS D'INTRT MDICAL
Le genre Pseudomonas comprend beaucoup d'autres espces qui peuvent tre
isoles chez l'homme ou chez l'animal mais galement chez les plantes. La limite entre
les Pseudomonas phytopathognes et ceux d'intrt mdical est assez imprcise dans
certains cas.
A - Habitat et pouvoir pathogne naturel
En raison de leurs exigences nutritives trs modestes, les Pseudomonas peuvent survivre et se
multiplier durant des mois dans un environnement humide : eau du robinet, eau distille, coulements
d'viers, surfaces humides, barboteurs, nbulisateurs. L'habitat habituel de ces germes est l'eau ainsi
que le sol et les vgtaux. Certaines souches psychrophiles provoquent la dtrioration de denres
alimentaires ou de produits biologiques conservs au froid (P'. fluorescens st P. putida par
exemple). Inversement P. cepacia ou P. pseudoalcaligenes sont relativement rsistants la chaleur et
peuvent se retrouver dans des eaux tides ou chaudes.
En milieu hospitalier la contamination des eaux, dans la diversit de leurs usages, est trs souvent
occulte et il faut souligner que des densits bactriennes de l'ordre de 107 germes/ml ne
s'accompagnent pas de trouble visible l'il nu d'une solution aqueuse. Dans l'environnement
hospitalier les Pseudomonas contaminent le plus souvent les solutions d'antiseptiques, plus actifs sur
les germes Gram positif que sur les bacilles Gram ngatif, ainsi que les solutions aqueuses.
L'utilisation de ces solutions contamines est responsable de la survenue d'infection chez des malades
aux dfenses immunitaires effondres dans des services hauts risques infectieux (ranimation,
onco-hmatologie, service de brls et de chirurgie cardio-vasculaire).
L'expression clinique d'une infection cause par ces germes opportunistes trs peu pathognes
par eux-mmes, dpendra essentiellement du terrain. Chez ces malades les surinfections locales
peuvent entraner des bactriennes simples, mais aussi des septicmies vritables avec localisations
secondaires, par exemple des endocardites dans lesquelles les possibilits de diagnostic et de
traitement antibiotique s'avrent en gnral limites.

B - cologie et signification des diffrentes espces de Pseudomonas


P. fluorescens et P. putida isols pour la premire fois en 1886 de pourritures diverses, ont
comme principal habitat le sol, l'eau, les plantes et les denres alimentaires avaries. Les eaux en
milieu hospitalier sont souvent contamines par P. fluorescens, espce qui se trouve galement trs
frquemment dans les eaux doues naturelles mme potables. P. fluorescens et P. putida peuvent se
trouver dans la flore de l'oro-pharynx. P. putida s'isole en petite quantit, avec une frquence gale
au tiers de celle de P. aeruginosa et P. maltophilia, d'objets et de matriels hospitaliers. Ces deux
espces psychrophiles peuvent galement contaminer le sang utilis en transfusion qui peut tre
souill lors du prlvement ou par l'intermdiaire du matriel de perfusion mal strilis ou des
flacons. Du point de vue de la bactriologie clinique P. fluorescens et P. putida sont avant tout des
bactries pathognes opportunistes pour l'homme. Leur virulence est bien sr quasiment nulle chez
un individu sain. L'interprtation lors d'isolement de ces bactries, unique ou rpt, ne se fera qu'en
fonction du contexte clinique. Les symptmes d'une septicmie survenant au dcours d'une
transfusion ou d'une perfusion de liquides contamins s'expliquent par la prsence d'une endotoxine
semblable celles des autres bacilles Gram ngatif.
P. stutzeri dcrit pour la premire fois en 1895 est isol partir du sol, d'engrais, de paille,
d'humus, d'eaux stagnantes, de cosmtiques pour les yeux. Cette espce peut se rencontrer dans

Chapitre 'XXSl-Pseudomonas

279

divers produits pathologiques d'origine humaine sans que l'on puisse y rattacher de circonstances
pidmiologiques particulires.
P. mendocina a t isol du sol, de l'eau et d'urines. Il n'a pas t impliqu comme agent causal
dans des infections humaines.
P. cepacia (Syn., Pseudomonas multivorans, Stanier) isol pour la premire fois en 1950 d'un
bulbe d'oignon est remarquable par la varit et le nombre de substrats qu'il peut utiliser comme
source d'nergie et de carbone.
P. cepacia a t dcrit l'origine en 1950 comme un germe phytopathogne mais depuis ces
dernires annes son isolement lors de contamination ou d'infection hospitalires est plus frquent.
Neuf srotypes 0 et 7 srotypes H sont dcrits. Largement distribu dans la nature, il a t isol du
sol, des eaux de rivire, du lait cru ou pasteuris, d'ufs de canard sals imports de Taiwan aux
U.S.A., de produits cosmtiques contamins par l'eau du robinet.
L'environnement hospitalier permet d'isoler frquemment P. cepacia : instruments,
nbulisateurs, humidificateurs, appareils d'hmodialyse, bronchoscopes, sondes urinaires, cathters,
solutions anesthsiques, solutions antiseptiques base d'ammoniums quaternaires, de ctrimide, de
polyvidone iode, de chlorhexidine qui contaminent la peau et les instruments, de soluts isotoniques
injectables de chlorure de sodium, de solutions pharmaceutiques base d'antibiotiques, d'albumine,
de corticodes, d'eaux de diverses origines (eau du robinet, eau distille d'origine commerciale ou
prpare dans les pharmacies des hpitaux, eau de bain-mari utilise pour rchauffer le sang avant
transfusion).
Chez des malades hospitaliss, P. cepacia peut tre isol : d'abcs, de plaies infectes, de lsions
hyperkratosiques macres d'orteils chez des soldats, d'arthrites aigus (aprs injection de
mthyl-prdnisolone contamine), d'infections pulmonaires ou d'infections urinaires (aprs
manuvre instrumentale ou acte chirurgical), de pritonites. Etes infections plus svres, bactrimies
transitoires ou septicmies, sont rencontres chez les malades aux dfenses immunitaires altres. Des
endocardites sont apparues chez des malades porteurs de prothses cardiaques ou ayant des
antcdents cardiaques, et occasionnellement des hronomanes. P. cepacia peut tre responsable de
complications infectieuses en chirurgie cardiaque. La grande diversit de substrats utiliss par
P. cepacia est responsable de la varit des sources potentielles de contamination et d'infection.
Cependant, il parat avoir une faible virulence et un pouvoir invasif limit chez l'homme sain. Il se
rencontre dans les surinfections de la mucoviscidose.
P. putrefaciens possde les caractres des Pseudomonas ; cependant des auteurs proposent de
lui attribuer le nom d'Alteromonas putrefaciens car certaines souches possdent un flagelle latral en
plus du flagelle polaire habituel. La majorit des souches peut crotre 30C, certaines ne poussent
pas 35C et certaines sont psychrophiles. La particularit essentielle de ce germe est de produire de
l'H^S sur les milieux usuels pour Entrobactries et ceci amne souvent des confusions avec
Salmonella ou Proteus. P. putrefaciens se trouve dans le sol, les eaux doues et sales, les saumures
et se distribue largement dans la nature. Il est isol dans les produits alimentaires (morue, volaille,
lait, ufs). P. putrefaciens est responsable d'altrations putrides du beurre, de la production d'H^S
dans les filets de harengs, de la dcoloration verdtre de la viande. En bactriologie mdicale, cette
espce est isole dans de nombreux produits pathologiques mais se comporte rarement comme un
germe opportuniste bien qu'il ait pu tre associ des septicmies, des otites et des suppurations
d'ulcre de jambe chez des diabtiques.
P. alcaligenes et P. pseudoalcaligenes ont t dcrits en 1928 et en 1966. Ces deux espces, trs
proches, ont t isoles d'eaux, de piscines, de lait contamin et de divers produits pathologiques
humains. Leur incidence en pathologie humaine est extrmement faible, et seuls quelques cas isols
de contamination ou de surinfection ont t dcrits.
P. diminuta et P. vesicularis sont deux espces assez rares dcrites l'une en 1954 l'autre en
1971. Ces Pseudomonas sont caractriss par leurs exigences en biotine, acide pantothnique,
cyanocobalamine et en outre, en cystine pour P. diminuta. Isols galement de l'eau et de quelques
produits pathologiques, leur rle comme agents opportunistes ou pathognes est incertain et leur
isolement rare.
P. acidovorans et P. testosteroni sont deux espces proches par le haut degr d'homologie
existant entre leurs acides nucliques. Leurs caractres biochimiques sont trs voisins et en majorit
ngatifs. P. acidovorans a t isol partir d'urines, de sang, de pus, du tractus respiratoire chez
l'homme et les animaux. Son rle en pathologie humaine est discutable. P. testosteroni est
responsable de rares cas de bactrimie.
D'autres espces de Pseudomonas sont rarement rencontres en bactriologie mdicale. Ce sont
essentiellement des souches issues de l'environnement. Elles posent souvent des problmes de
diagnostic diffrentiel.
P. pickettii dcrit en 1973, a t isol dans divers produits pathologiques.
P. paucimobilis s'apparente aux Xanthomonas. Il a t isol dans des hmocultures, des LCR,
des urines, des crachats, des frottis vaginaux et peut se mettre en vidence frquemment dans les eaux
de l'environnement naturel ou hospitalier.

280

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

C - Diagnostic bactriologique
Pour identifier ces Pseudomonas d'intrt mdical, le bactriologiste peut
emprunter plusieurs voies en s'adressant soit des mthodes traditionnelles, soit des
galeries miniaturises prtes l'emploi. Cependant il est bon de se rappeler qu'une
orientation correcte du diagnostic doit se faire ds le dpart en prtant une attention
particulire la morphologie du bacille et notamment la dtermination du type de
ciliature qui est polaire dans le genre Pseudomonas, monotriche ou multitriche. La
coloration des flagelles, grce aux mthodes de Rhodes ou de Leifson, est d'une utilit
vidente. La morphologie des colonies est importante. Par exemple, les colonies
plisses rough sont caractristiques, pour un il averti, de P. stutzeri. La
production de pigment sur les milieux A et B de King, la pigmentation jaune ou ros
des colonies de certaines espces sur glose nutritive sont des lments d'orientation.
Enfin, la raction de l'oxydase est importante ainsi que la dtermination du type
respiratoire en glose profonde ne contenant pas de nitrates.
Les mthodes conventionnelles font appel aux caractres d'identification classiques
des germes arobies stricts (les mthodes usuelles pour les entrobactries tant
inadaptes) : ADH, LDC ; hydrolyse de glycosides : esculine, ONPG ; cultures
4C et 41C ; bouillon nitrate ; glose profonde nitrate ; recherche d'activits
enzymatiques (glatinase, amylase, tween 80 estrase, lcithinase, DNase) ;
accumulation de l'acide poly-bta-hydroxybutyrique ; recherche de la production
d'H^S, recherche d'une ttrathionate rductase. Les caractres complmentaires sont
bass :

- soit sur l'tude des substrats carbons utilisables comme seule source d'nergie et
de carbone (auxanogramme en milieu liquide M 63 : lactate, actamide,
arginine, glucose, maltose, trhalose, mannitol, inositol, additionns de facteur
de croissance : mthionine),
- soit sur l'tude de l'oxydation de sucres conduisant la production d'acide dans
les milieux (glucose, fructose, mannose, lactose, maltose, mannitol...). D'autres
tests biochimiques adapts aux Pseudomonas, comme l'tude du clivage des
diphnols, sont dcrits dans les ouvrages spcialiss. Le tableau ci-aprs
indique une cl d'orientation schmatique et rapide pour l'identification de
quelques Pseudomonas frquents.
Des galeries d'identification miniaturises commodes l'emploi sont actuellement
disponibles (Galerie Pseudomonas-Diagnostics-Pasteur, Oxi-Ferm Tube-Roche,
Flow NF Tek, Galerie API 20 NE). Elles permettent une identification en 24
48 heures alors que les mthodes traditionnelles ncessitent 2 4 jours.
D - Sensibilit aux antibiotiques
La recherche de la sensibilit de ces Pseudomonas aux antibiotiques, outre son
intrt en bactriologie mdicale permet d'apporter une aide au diagnostic
bactriologique en vitant des confusions entre certaines espces de Pseudomonas. Par
exemple il est ais d'orienter le diagnostic diffrentiel entre X . maltophilia et
P. cepacia en rappelant que le premier est rsistant la novobiocine et sensible la
colistine et que pour P. cepacia c'est l'inverse.
La sensibilit de ces espces de Pseudomonas est parfois paradoxale bien que
prsentant des caractres voisins de ceux de P. aeruginosa ; les donnes concernant
ce dernier ne sont pas toujours applicables aux autres Pseudomonas. La sensibilit aux
aminosides est variables selon les espces, la quasi totalit des souches de P. cepacia,
X. maltophilia, P. acidovorans sont rsistantes.
La colistine est active sur ces Pseudomonas sauf sur P. cepacia, P. pickettii,
P. pseudomallei. Malgr la multirsistance habituelle de ces bactries, avec les
nouvelles pnicillines (carboxypnicillines) et les cphalosporines de troisime

Chapitre XXII - Pseudomonas

281

TABLEAU DES REACTIONS

P cepacia et AcineloHacler calcoacelicus (ADH - ) alcalinisent le milieu par assimilation de 1 arginine


Acinelobacter caicoacelicus var giucidoiyica glucose oxydatif +
Acinelobacter caicoaceticus var Iwofti/ glucose oxydalif " Alteromonas putretaciens produit de 1 H;S facilement dcelable sur le milieu de Migler ou sur le milieu Cellobose Inositol HaS de la galerie Uroculture
"" Aprs 48 heures d incubation rechercher 1 indole avec le ractif de Kovacs

gnration (except la cefsulodine), sont apparues de nouvelles possibilits


thrapeutiques. Il est utile de souligner que certaines espces de Pseudomonas
possdent une sensibilit des antibiotiques inactifs sur P. aeruginosa comme le
trimthoprime-sulfamthoxazole.

BIBLIOGRAPHIE
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GILARDI G.L., Non fermentative Gram ngative rods : Laboratory identification and clinical
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282____________________________Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

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'
^

.!

A signaler : Pseudomonas aeruginosa, Biology, immunology and therapy : a cefsulodin


Symposium , numro spcial de Reviews of Infections Diseases, vol. 6, suppl. 3, sept-oct. 1984.

Chapitre XXm
AUTRES BACILLES NON FERMENTANTS
FLAVOBACTERIUM
1 - CARACTRES GNRAUX
Pendant longtemps, le genre Flavobacterium a prsent une trs grande
htrognit : il rassemblait en effet des bacilles Gram ngatif ou positif,
immobiles ou mobiles, ciliature pritriche, bacilles dont la seule proprit commune
tait la pigmentation jaune de leurs cultures.
Dans la dernire dition du Bergey's Manual of Systematic Bacteriology ,
1984, le genre Flavobacterium a t redfini comme regroupant des bacilles
Gram ngatif, de 0,5 1-3 (im (en milieu liquide, prsence de bacilles de longueur
suprieure 5 |J.m), ne formant pas de spores, arobies stricts, (mtabolisme de type
strictement respiratoire), oxydase (+), catalase (+), immobiles et dpourvus de
mobilit par glissement, et n'essaimant pas comme les Cytophaga .
Les souches de l'environnement croissent entre 5 et 30C, la plupart des souches
d'origine humaine se dveloppent galement 37C. Les colonies sont translucides,
parfois opaques, rondes, de 1 2 mm de diamtre, lgrement ou peu bombes, lisses,
brillantes. Les colonies sont pigmentes en jaune, jaune orang voire orang (pigment
non diffusible, dont la production est favorise par une temprature de 15 20C, par
la lumire du jour et par l'emploi de milieux base de casine, de lait ou d'amidon) ou
ne sont pas pigmentes. Chimio-organotrophes, la majorit des souches sont
protolytiques, hydrolysent la glatine et la casine, produisent une DNase. Les
nitrates ne sont gnralement pas rduits. Diffrentes espces produisent de l'indole.
Les Flavobacterium ont pour habitat le sol et l'eau : on les rencontre galement
dans les viandes crues, le lait et divers aliments, dans l'environnement hospitalier et
dans divers prlvements d'origine humaine.
La teneur en bases (G + C %) des ADN est comprise entre 31 et 42 moles %.
F. brve a t propos par HOLMES et OWEN comme espce-type du genre
Flavobacterium en remplacement de F. aquatile. Selon ces auteurs, F. aquatile n'est
pas reprsentatif de l'ensemble des espces du genre Flavobacterium et s'apparente
davantage aux Cytophaga qu'aux Flavobacterium.
Les autres espces de Flavobacterium et les souches types correspondantes sont
respectivement :

284

Section VI - BACILLES A GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

F. balustinum (syn. Flavobacterium du groupe IIb), F. meningosepticum espce la


plus importante sur le plan mdical, F. odoratum, F. multivorum (syn. groupe IIk,
biovar 2), F. spiritovorum.
II - F. MENINGOSEPTICUM
A - Morphologie et caractres culturaux
Bacilles Gram ngatif, courts, parfois mme trs courts (0,4-0,5 x 0,7-2 u.m),
fins ou assez fins, avec tendance au polymorphisme : prsence de formes longues et
souvent flexueuses, les longs bacilles sont d'autant plus nombreux que les cultures en
bouillon sont plus ges.
Prs de 20 % des souches de F. meningosepticum ne croissent pas sur le milieu de
Drigalski ; les autres s'y dveloppent en donnant des colonies lactose (-), rondes,
d'environ 1,5 2 mm aprs 48 h 30C. La grande majorit des cultures sont
apigmentes ou apparaissent de couleur ros trs ple, lorsqu'on les prlve l'anse
de platine ; les autres sont jaune-orang ple. Sur les milieux T.S.A. et Hajna-Kliger,
certaines cultures de F. meningosepticum prsentent un aspect muqueux.
B - Signification clinique et sensibilit aux antibiotiques
Chez le nouveau-n, le plus souvent prmatur, F. meningosepticum est l'agent de
septicmie et de mningite gravissimes, avec issue fatale frquente ou laissant
d'importantes squelles (hydrocphalie). Chez l'adulte, les infections sont
essentiellement iatrognes.
F . meningosepticum est rsistant de nombreux antibiotiques habituellement
actifs sur les bacilles Gram ngatif (bta-lactamines, aminosides, ttracycline,
colistine, trimthoprime, furanes...) et le plus souvent prsente une sensibilit
paradoxale des antibiotiques en principe seulement actifs sur des bactries
Gram positif (novobiocine, vancomycine, rythromycine, spiramycine, lincomycine,
clindamycine...). Le genre Flavobacterium reprsente une grande htrognit du
point de vue de l'antibiotype : certaines souches sont sensibles aux uridopnicillines,
la ciprofloxacine, au co-trimoxazole, on rencontre des souches rsistantes
l'imipnme.
III - LES AUTRES ESPCES DE FLAVOBACTERIUM
F. odoratum, F. brve et F. I I f sont quelquefois isoles des urines, F. I I f des
organes gnitaux, F. odoratum de pus divers, et F. I I b des cathters, des seringues,
du matriel usage mdical ou chirurgical en milieu hospitalier.
La sensibilit de ces espces est voisine de celle de F. meningosepticum
l'exception de F. odoratum qui est trs rsistant.

ACHROMOBACTER - ALCALIGENES
La position taxonomique des espces appartenant ces genres est encore incertaine
et la description actuelle du Bergey's Manual ne permet pas donner une prsentation
pratique de ces espces que l'on rencontre dans certains produits pathologiques ou
matriels hospitaliers.

Chapitre XXIII - Autres bacilles non fermentants

____

_______________________285

Leur diagnostic diffrentiel se pose avec diverses espces : Bordetella


bronchiseptica, P. acidovorans, P. testosteroni, P. alcaligenes, P. pseudoalcaligenes, Agrobacterium.
Nous nous limiterons une description simplifie de ces espces sans tenir compte
des incessants remaniements taxonomiques en raison de leur intrt limit au
diagnostic diffrentiel en bactriologie clinique de routine.
A - Alcaligenes

L'espce-type serait A. faecalis (Castellani et Chalmers, 1919). Le genre


Alcaligenes regroupe des bacilles Gram ngatif, oxydase (+), mobiles par une
ciliature pritriche. Mais il faut souligner que cette ciliature peut tre dgnre
ne laissant subsister qu'un ou deux flagelles latraux ou polaires. La coloration des
flagelles (Mthode de Rhodes) est indispensable pour orienter le diagnostic et viter la
confusion avec les Pseudomonas. Les espces dulaquicoles htrotrophes sont seules
considres :
- A. faecalis, (A. odorans assimil A. faecalis)
- A. denitrificans (A. xylosoxidans subsp. denitrificans et subsp. xylosoxidans
assimil Achromobacter xylosoxidans)
- A. piechaudii.
Les espces marines et autotrophes facultatives ne prsentent pas d'intrt en
Bactriologie Mdicale.
Alcaligenes, isol de l'eau et du sol, est frquent dans l'environnement hospitalier.
Leur pouvoir pathogne naturel est nul, mais en raison de leur rsistance aux
antibiotiques et antiseptiques usuels, ces germes peuvent tre l'origine de
contaminations de solutions mdicamenteuses et de surinfections localises en milieu
hospitalier.
Un diagnostic bactriologique simplifi peut tre tabli sur le schma suivant
(complt par un auxanogramme) :
Test
Respiration N0^
Respiration N03

A. faecalis

A odorans

+
+

TDA

A. denitrificans
+
+

Absence de pigment, de glatinase, de dcarboxylases.


La sensibilit aux antibiotiques est peu diffrente de celle des Pseudomonas et
l'action des aminosides est variable.
B - Achromobacter
Le genre Achromobacter groupe des bacilles Gram ngatif, oxydase (+),
ciliature pritriche, oxydant divers hydrates de carbone et ne produisant pas de
3-ctolactose partir du lactose. La classification de ce genre est controverse.
Deux espces sont reconnues par le Center for Disease Control (CDC) :
A. xylosoxidans et Achromobacter sp, groupe Vd.
L'habitat naturel de ces germes est mal connu. Ils feraient partie de la flore
endogne du gros intestin et sont isols de diffrentes sources de l'environnement et
hospitalires. Ils peuvent tre isols dans divers produits pathologiques et parfois ont
une relle signification clinique lors d'infections nosocomiales (mningites,
bactriennes,...) chez des malades immunodprims.
Le diagnostic bactriologique retient l'oxydation du xylose par 99 % des souches
d'A. xylosoxidans et l'hydrolyse de l'ure par Achromobacter sp groupe Vd.

286

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Achromobacter est sensible aux carboxypnicillines, aux acyluridopnicillines


(aziocilline, pipracilline), certaines cphalosporines de troisime gnration
(cfoprazone, ceftazidime,...) et au cotrimoxazole.

AGROBACTERIUM
Ce genre a longtemps t considr comme pathogne des plantes (par exemple
Agrobacterium tumefaciens) : agent de tumeur du collet (crown gall), prolifration
des racines (hairy root).
L'habitat de ces bactries est le sol. Une espce pourrait avoir un intrt mdical :
A. radiobacte (non pathogne pour les plantes).
Les souches hospitalires isoles prsentent diffrents biotypes, avec trois
caractres principaux : esculine (+), urase (+), ONPG (+). Ce sont des bacilles
mobiles ciliature pritriche souvent dgnre avec des flagelles peu nombreux.
Ils peuvent contaminer et tre isols dans divers produits pathologiques, leur
signification clinique est difficile tablir mme lors d'hmoculture positive.

XANTHOMONAS
Le genre Xanthomonas fut cr pour regrouper des bactries phytopathognes
pigmentes en jaune voisines des Pseudomonas. Ce genre contenait une soixantaine
d'espces dont la distinction se faisait sur la base de leur pouvoir pathogne vis--vis
d'une plante donne.
La dernire dition du Bergey's Manual reconnait cinq espces principales :
X . campestris, X . f r a g a r i a e , X . albilineans, X . axonopodis, X . ampelina.
Pseudomonas maltophilia t transfr dans le genre Xanthomonas.
A - Morphologie
Bacilles Gram ngatif, mobiles par un cil polaire monotriche.
B - Caractres culturaux
Bactries chimio-organotrophes, apparemment peu exigeantes mais pas
absolument prototrophes. Temprature optimum 25 30C. Les Xanthomonas
produisent un pigment jaune, mais il y a des exceptions. A l'origine, dfini comme
tant de nature carotnode, il s'agirait en fait de xanthomonadine = aryl-polyne
brome, soluble dans les solvants organiques. Sur glose nutritive contenant du
glucose, certaines souches produisent un slime abondant.
C - Caractres biochimiques
Oxydase (-) parfois faiblement positive
Catalase (+)
Frquemment lipolytiques, protolytiques, pectolytiques et/ou amylolytiques.
Les caractres biochimiques simples de X . maltophilia sont donns dans le
tableau du chapitre 22 Pseudomonas.

Chapitre XXni - Aulres bacilles non fermentants___________________________________________287

D - Intrt mdical
La signification en bactriologie clinique de l'isolement de Xanthomonas
phytopathognes est encore obscure. Il s'agit surtout d'un problme de diagnostic
diffrentiel pouvant ventuellement se poser au laboratoire. L'implication de ces
Xanthomonas comme bactries opportunistes reste dmontrer.
X. maltophilia a t dcrit en 1961 par Hugh et Ryschenkow. Malgr ses exigences
nutritives particulires et notamment son auxotrophie vis--vis de la mthionine, cette
bactrie ubiquitaire est isole partir de lgumes, de bananes, de graines de coton, de
gousses de haricots, de plants de tabac, des eaux mme potables, des eaux stagnantes,
des eaux d'gouts, des eaux de ruisseaux ou de rivires, d'eaux provenant de nappes
phratiques, de lait contamin, du sol dans les zones ptrolifres.
Dans l'environnement hospitalier on le rencontre dans l'eau distille, l'eau des
incubateurs, des nbulisateurs, des humidificateurs. X . maltophilia est le deuxime
bacille non fermentant apparent aux Pseudomonas isol par ordre de frquence dans
un laboratoire de bactriologie mdicale aprs P. aeruginosa. Les sources habituelles
d'isolement chez l'homme sont les voies ariennes, les plaies, le sang, les urines mais
X. maltophilia peut se trouver en de multiples autres sites : les liquides, d'ascite,
pricardiques, pleuraux, LCR, la lymphe, les ulcres de jambe, les soluts de
dialyse... C'est habituellement un germe commensal qui fait partie de la flore
transitoire des malades hospitaliss, il devient plus frquent dans la mucoviscidose.
X . maltophilia est l'agent d'infections opportunistes : endocardites, septicmies,
pneumonies lobaires, bronchopneumonies, pneumonies d'aspiration, infections
urinaires, conjonctivites, mningites, surinfections de plaie, suppurations diverses.
Vingt-six srotypes 0 ont rcemment t dcrits et pourraient servir aux tudes
pidmiologiques.
X. maltophilia est souvent caractris par une rsistance naturelle leve vis--vis
de bta-lactamines li une faible permabilit membranaire. Il possde des
bta-lactamases chromosomiques et plasmidiques. L'existence d'au moins
2 bta-lactamases chromosomiques inductibles (Ll Zn - pnicillinase et L2 cphalosporinase contenant une serine dans son site actif) assure dj l'hydrolyse de
plusieurs bta-lactamines rendant difficile le choix d'une antibiothrapie.
Il faut retenir qu'il est toujours rsistant l'imipnme. Les quinolones de
2e gnration peuvent tre actives mais de faon variable.

BIBLIOGRAPHIE
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maltophilia : distribution et purification , Md. Mal. Infect, 1988,1, 829-834.
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288

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

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RICHARD C., MONTEIL H., Isolement, identification, signification clinique des espces du
genre Flavobacterium , Ann. Biol. Clin., 1983, 41, 187-198.

1
2
3
1. Colorants ncessaires pour effectuer une
coloration de Gram.
2. Mise en vidence du type de mtabolisme
respiratoire d'une souche. Les quatre
souches prsentes sont de gauche
droite: arobie, micro-arophile, aroanarobie avec production de gaz, anarobie.
3. Milieu MEVAG pour tude du mtabolisme respiratoire des Staphylocoques.
Tubes de gauche: Staphylocoque, aroanarobie; tubes de droite: Microcoque,
arobie stricte.
4. Diffrents types de pigments produits par
des colonies de Staphylocoques: blanc,
citrin, dor.
5. Colonies de Staphylococcus aureus acidifiant le milieu de Chapman.

6
7

<6. Milieu de Chapman en tube. A


gauche, souche Chapman ngatif; droite, souche Chapman
positif.
7. Mise en vidence de la catalase;
production des bulles d'oxygne
par une colonie mise en contact
avec de l'eau oxygne.
8. A gauche, souche de S. aureus
coagulase positive; droite souche de S. epidermidis coagulase ngative.
9. Mise en vidence de la thermonuclase par un halo autour des
puits des souches productrices.
10. Mise en vidence de la DNase.
claircissement de la glose
l'ADN autour de la souche positive ensemence en strie sur une
glose l'ADN.
11. Galerie API-STAPH. Souche de
Staphylococcus cohnii.

11

1C

14

12
13

15

12. Souches de S. aureus. Zone d'inhibition autour du disque de pnicilline. La souche de


gauche est sensible. La souche de droite produit une pmcillmase. Observer la diffrence
de bordure des zones d'inhibition.
13. Colonies de Streptocoque. Hmolyse B.
14. Colonies de Streptocoque. Hmolyse a viridans.
15. Streptocoque dficient. Coloration de Gram. Noter l'irrgularit de la taille et de la
forme des corps bactriens.
16. Glose bile-esculine. A gauche, souche ngative. A droite, souche positive, noircissement
du milieu.
17. Noircissement des colonies de Enterococcus faecalis sur glose au tellurite de potassium.

16

17

18
19
18. Antibiogramme d'une souche
de Streptocoque 6-hmolytique.
19. Coloration de Gram. Streptococcus pneumoniae dans un
liquide cphalo-rachidien.
20. Colonies de S. pneumoniae sur
glose au sang, aprs 18 heures
d'incubation.
21. Hmolyse bta des colonies de
pneumocoque en prsence de
vancomycine (VA) en anarobiose et inhibition de la
croissance en prsence d'optochine.
22. Lyse d'une culture de S. pneumoniae par la bile. claircissement du bouillon de culture.

20

21
22

23

24

23. Agglutination d'une culture de


S. pneumoniae.
24. Coloration de Gram. Neisseria
gonorrhoeae dans un pus urtral.
25. Colonies de N. gonorrhoeae sur
glose chocolat.
26. Mise en vidence de l'oxydase.
27. Disque de cphalosporine chromogne pour mise en vidence
d'une bta-lactamase.
28. Galerie miniaturise Diagnostics-Pasteur pour identification
des Neisseria et Branhamella.

25

26
27

28

29

30
29. Colonies d'Acinetobacter sur
glose de Drigalski.
30. Coloration de Gram. Souche
de Listena dans un liquide
cphalo-rachidien.
31. Colonies de Listena sur glose
au sang.
32. Colonies de Bacillus sur glose
nutritive.
33. Coloration de Gram. Bacillus
anthracis dans un liquide
cphalo-rachidien.
34. Vibrio parahaemolyticus . phnomne de Kanagawa.

31

33

32

35
36
37
35. Colonies de Salmonella enteritidis sur glose SS.
36. Milieu de Kligler-Hajna. De
gauche droite: Eschenchia
coli, Salmonella typhimunum,
S. enteriditis.
37. Colonies muqueuses de Klebsiella pneumoniae sur glose
de Drigalski.
38. Colonie de Serratia pigmentes en rouge sur glose de
Drigalski.
39. Diffrents types de colonies
sur glose Hektoen.

38

39

41
40
40. Serratia marcescens. Galerie API -20E.
41. Antibiogramme de Serratia. Aspect caractristique avec prsence de
colonies dans la zone
d'inhibition autour du
disque de colistine.
42.Proteus. Essaimage en
nappe sur la glose
partir du point d'inoculation au centre de la
bote.
43. Colonies de Yersinia sur
glose CIN.
44. Selles de cholrique. Coloration de Grain.

43

42

44

45

46
47

45 Inhibition d'une culture de Pasteurella multocida autour d'un disque


de compos vibnostatique
46. Souche de Pasteurella multocida.
Galerie API - 20E.
47. Souche de Streptobacillus moniliformis dans un bouillon d'hmoculture
48 Mise en vidence des besoins en
facteurs de croissance d'une souche
de Haemophilus influenzae
49 Dtection d'une btalactamase d'une
souche de Haemophilus mfluenzae
ensemence en stne.

48

49

51
50
50. Souche de Pseudomonas
aeruginosa Pigments sur
milieux de King A et B.
51. Souche rythrogne de
P. aeruginosa.
52. Colonies de P. aeruginosa sur glose nutritive.
53. Galerie Pseudomonas
(Diagnostics-Pasteur).
54. Antibiogramme de P.
aeruginosa. Noter l'effet
inducteur de la cfoxitine (disque du centre) qui
entrane une diminution
du rayon des zones d'inhibition.

52

53

54

55
56
57
55. Colonies de Campylobacter
sur milieu slectif.
5 6. Coloration de Gram. Culture
de Campylobacter.
57. Hmoculture sur flacon de
Castaneda pour recherche de
Brucella.
58. Srodiagnostic de Wright.
59. preuve l'antigne tamponn.
60. Colonies de Legionella aprs
48 heures d'incubation sur
glose BCYE.

58
60
59

61
61

63

61. Colonies de Legionella.


62. Coloration de Gram. Legionella aprs subcultures.
63. Jarre pour incubation en
anarobiose.
64. Enceinte pour manipulation en anarobiose.
65. Milieux de transport
pour produits pathologiques destins la recherche de bactries anarobies.

65

64

67
66

68

66. Microplaque pour identification et tude de la


sensibilit des anarobies
aux antibiotiques.
67. Coloration de Gram.
Clostridium perfringens.
Noter la dcoloration de
certains corps bactriens.
68. Colonies de C. perfringens sur glose au sang.
69. Colonies de C. perfringens sur glose Columbia.
70. Colonies de Clostridium
difficile.
71. Coloration de Gram: Fusobacterium mortiferum.

69

,70

71

72

73
74
72. Coloration de Gram : Fusobacterium nucleatum.
73.Anarodiscs : Fusobacterium mortiferum.
74. Colonies de Bacteroides
melanmogenicus.
75. Anarodiscs : Bacteroides
fragihs.
76. Angine de Vincent. Coloration de Gram. Association
fuso-spirochtienne.
77. Colonie de Gardnerella
vaginahs.

75

76

77

79
78

78.Clue-cell.
79. Coloration de ZiehI-Neelsen.
Bacilles acido-alcoolo-rsistants: M tuberculosis.
80. Milieu de Lowenstein-Jensen.
Colonies de M tuberculosis.
81. Coloration de ZiehI-Neelsen.
M avium.
82. Milieu de Lowenstein-Jensen.
Colonies de M. gordonae.

80

81

82

83
85

84

83.1mmunofluorescence. Treponema pallidum.


54.Chamydia. Immunofluorescence.
55.ChIamydia. Culture de cellules. Inclusions.
86. Coloration de Gram. Nocardia dans un pus.
87. Coloration de Gram. Actinomyces dans un pus.

86
87

Chapitre XXIV
CAMPYLOBACTER-HELICOBACTER

CAMPYLOBACTER
HISTORIQUE
En 1913 un bacille mobile, vibrio-like, a t rendu responsable d'avortements pizootiques ches
les bovids. Ce bacille a t dsign comme Vibrio ftus par Smith et Taylor (U.S.A.) en 1919. Un
bactriologiste franais, Vinzent, a rapport en 1949 le premier cas d'infection humaine Vibrio
ftus.
En 1963, par l'tude du G + C % du DNA, Sbald et Vron ont montr que ces bactries sont
diffrentes des Vibrio (G + C % = 40 52) et forment un nouveau genre, Campylobacter
(G + C % = 30 38).
Au cours des dernires dcennies les conditions d'isolement des Campylobacter ont t
amliores et le rle de ces bactries comme agents d'entrites a t dmontr.

1 - DFINITION
Les Campylobacter sont des bacilles
Gram ngatif caractriss par :
- leur morphologie. Bacilles fins, de
0,5 5 |J,m de long, incurvs en forme
de virgule, en forme de S, de vol de
mouette ou de forme hlicodale pour
les formes longues.
- leur mobilit. Elle est trs vive due
une ciliature polaire monotriche. Elle
est classiquement dcrite comme un
vol de moucheron . Les formes
longues peuvent tre flagelles aux deux
extrmits.
leur mtabolisme respiratoire micro-arophile.
une raction oxydase (+).
un G + C % du DNA compris entre 30 et 38 %.

290

Section VI - BACILLES GRAM NEGATIF AROBIES STRICTES

II - CLASSIFICATION
La catalase permet de diviser le genre Campylobacter en deux groupes.
A - Groupe catalase ngatif
Les espces qui forment ce groupe ne sont pas pathognes pour l'homme.
C. sputorum est subdivis en 3 sous-espces :
- subsp. sputorum, trouve dans la flore buccale normale.
- subsp. bubulus, trouve dans les scrtions prputiales du taureau.
- subsp. mucosalis, isol d'adnomes intestinaux du porc.
B - Groupe catalase positif
Dans ce groupe on distingue :
- C. f t u s , avec deux sous-espces: C. ftus subsp. f t u s , responsable de
septicmies chez l'immuno-dprim, il est aussi pathogne pour les bovins et les
ovins ; C. ftus subsp. venerealis est responsable d'avortements et de strilit
du btail.
- C. jejuni est aujourd'hui reconnu comme une bactrie frquemment responsable
de diarrhes chez l'homme.
- C. coli est proche de C. jejuni et a un pouvoir pathogne identique.
C - Autres espces
-

D'autres espces rcemment reconnues sont rattaches au genre Campylobacter :


C. laridis est frquent chez les mouettes,
C.fecalis est trouv chez le btail, mais pas chez l'homme,
C. hyointestinalis donne des entrites chez le porc,
C. cinaedi et C.fennelliae ont t trouvs dans le rectum d'homosexuels,
C. cryaerophila et C. nitrofigilis n'ont t trouvs que dans l'environnement.
C. pylori ou C. pyloridis souvent associ des lsions de la muqueuse de
l'estomac, est aujourd'hui class dans le genre Helicobacter.

III - HABITAT ET PIDMIOLOGIE


Les Campylobacter sont des bactries trouves dans le tube digestif des animaux,
notamment les volailles, les ovins et les porcs. Les animaux de compagnie (chien et
chat) ont t incrimins comme vecteurs de Campylobacter.
La contamination de l'homme se fait par voie digestive. Les cas de
campylobactriose sont le plus souvent sporadiques. L'eau ou des laitages contamins
ont t l'origine d'pidmies.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
En raison de leur grande mobilit les Campylobacter sont aptes traverser le
mucus. Ils peuvent pntrer dans les entrocytes. Le caractre invasif de la bactrie se
traduit par la prsence de leucocytes et de sang dans les selles des malades.
Des toxines ont t mises en vidence chez des souches de C. jejuni. L'une d'elles a
des proprits voisines de la toxine cholrique. Une autre toxine aurait une activit
cytotoxique. Leur rle exact est encore prciser.

Chapitre XXIV - Campylobacter________________________________________________291

V - POUVOIR PATHOGNE
A - Pour l'homme
- C. ftus subsp. ftus. Il est responsable de septicmies point de dpart digestif
survenant chez la femme enceinte ou chez des sujets ayant une maladie
sous-jacente : cirrhose, hmopathie, SIDA etc... Des infections localises
(cardiaques, mninges, articulaires) ont aussi t dcrites.
- C. jejuni et C. coll. Ils sont beaucoup plus souvent rencontrs. Ils sont cause
d'entrites qui sont plus frquentes chez l'enfant vivant dans des conditions
d'hygine prcaires. Aprs une incubation de 1 3 jours, survient une diarrhe
fbrile avec parfois du sang dans les selles. Les douleurs abdominales et les
vomissements sont habituels. La gurison survient spontanment en une semaine
environ. Les bactrimies sont peu frquentes. Quelques complications
infectieuses (appendicites, cholcystites, pritonites) ou post-infectieuses
(arthrites) ont t signales.
B - Pour l'animal
- C. ftus subsp. ftus se rencontre comme commensal dans l'intestin des bovins,
ovins, porcins et volailles. A partir de l'intestin la bactrie peut avoir une
diffusion hmatogne ; l'infection peut se localiser aux voies gnitales et causer
des avortements sporadiques .
- C. ftus subsp. venerealis ne se trouve que chez les bovins chez lesquels il
provoque la strilit enzootique d'origine vnrienne.
VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Les Campylobacter sont micro-arophiles
Ils ont besoin pour leur croissance d'une atmosphre ayant une teneur rduite en
oxygne, mais ils ont un mtabolisme respiratoire et ne se dveloppent pas en
anarobiose.
Le mlange gazeux le plus favorable leur croissance contient : 5 % d'oxygne,
10 % de CO^ et 85 % d'azote. Il est le plus aisment obtenu en utilisant un gnrateur
adapt plac dans une jarre pour anarobies.
B - Milieux de culture
Les Campylobacter se-dveloppent sur glose Columbia additionne de 5 % de
sang. Us se dveloppent aussi sur Brucella Agar et sur milieu de Mueller-Hinton.
La croissance en milieu semi-glose (0,15 % d'agar) comme le bouillon
thioglycolate est meilleure qu'en milieu liquide.
Des milieux slectifs pour rechercher les Campylobacter dans les selles ont t mis
au point. Ils contiennent un mlange d'antibiotiques inhibant la plupart des bactries
de la coproflore :
- milieu de Butzier : bacitracine, novobiocine, cycloheximide, cfazoline,
colistine.
- milieu de Skirrow : vancomycine, trimthoprime, polymyxine.
- milieu de Blaser : vancomycine, trimthoprime, polymyxine, cfalotine,
amphotricine.

292

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Les Campylobacter se dveloppent 37C, mais une temprature d'incubation de


42C favorise la croissance de C. jejuni.
C - Aspect des colonies
Sur milieu glose les colonies apparaissent en 2 4 jours. Elles mesurent 1 2 mm
de diamtre. Elles sont plates, gristres et translucides. Elles peuvent avoir un bord
irrgulier. Lorsque la glose n'est pas parfaitement sche, les colonies peuvent
s'taler. Elles ont parfois un aspect mucode.
Lorsque les colonies sont ges, les corps bactriens deviennent coccodes. Cette
forme de dgnrescence est irrversible.
D - Caractres biochimiques
-

Tous les Campylobacter rduisent les nitrates en nitrites et sont oxydase (+).
Les espces ayant un intrt mdical possdent toutes une catalase.
Ils n'hydrolysent pas les sucres.
C. jejuni se distingue par son aptitude hydrolyser l'hippurate.
Les caractres qui permettent de distinguer les principales espces de
Campylobacter rencontrs en mdecine humaine sont indiqus dans le tableau
ci-dessous :

Espce

C. ftus

Croissance
25C
42C

Sensibilit
Ac. nalidixique cfalodne

Hydrolyse de
l'hippurate

C. jejuni

C. coli

S(l)

(1) C. tandis se distingue par sa rsistance l'acide nalidixique.

VII - RECHERCHE DE C. JEJUNI DANS LES SELLES


- Elle doit tre effectue sur des selles frachement mises ou conserves +4C.
- L'examen direct au microscope contraste de phase ou au fond noir d'une goutte
de suspension fcale est un temps essentiel. Il permet souvent de reconnatre des
bacilles ayant la mobilit caractristique.
- L'examen microscopique des selles aprs coloration au bleu de mthylne peut
montrer des polynuclaires en quantit importante qui sont le tmoin du pouvoir
invasif de la bactrie.
- La culture est gnralement faite par ensemencement des milieux slectifs dcrits
plus haut. Une autre possibilit est de filtrer une suspension de selles sur un filtre
de 0,65 [l qui est ensuite pos directement sur le milieu glose et laiss en place
une heure.
IX - TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Les formes septicmiques ou autres que digestives de campylobactriose justifient
un traitement antibiotique par voie gnrale.

Chapitre XXIV - Campylobacter

______________________

293

Pour l'entrite Campylobacter dont la gurison est spontane, la ncessit d'un


traitement antibiotique se discute. L'antibiotique de choix est alors l'rythromycine
qui permet de raccourcir la dure du portage digestif.
Les Campylobacter sont sensibles aux aminosides, aux ttracyclines, au
chloramphnicol et la combinaison amoxicilline-acide clavulanique. La sensibilit
l'ampicilline est inconstante. Ils sont rsistants la colistine, au cotrimoxazole, la
rifampicine et la cfalotine.

HELICOBACTER
HISTORIQUE
II y a bientt 100 ans que des bactries en forme de spires, comme les spirochtes, ont t
observes dans l'estomac de l'homme ou des animaux. Il y a environ 50 ans que l'on sait que la
muqueuse gastrique possde une activit urasique capable de transformer l'ure en ammoniac. Ces
observations sont aujourd'hui expliques par l'existence de Helicobacter pylori.
La dcouverte d'une bactrie incurve qui constitue une nouvelle espce bactrienne dsigne
comme Campylobacter puis Helicobacter pylori semble devoir modifier bien des aspects de la
gastro-entrologie.
En 1979, Warren, un auteur australien, a observ sur des chantillons de muqueuse antrale des
bactries incurves qui furent alors appels Campylobacter-like organisms. Ces bactries taient
prsentes dans presque tous les chantillons reus et dont la plupart avaient l'aspect histologique
d'une gastrite chronique active.
Marshall et Warren constataient en 1982 que ces bactries taient gnralement prsentes chez les
patients pour lesquels une indication de gastroscopie tait pose et cette prsence tait indpendante de
la nature de la maladie ou des symptmes en cause. Les mmes auteurs ont ensuite fait un travail
prospectif sur 100 malades soumis une gastroscopie et une biopsie de la muqueuse. Une bactrie
incurve Gram ngatif micro-arophile et catalase positive a t trouve chez 95 % des malades
ayant une gastrite chronique active. Les isolements ont t positifs chez 70 % des malades ayant un
ulcre gastrique et 90 % des malades ayant un ulcre duodnal. Par contre, la bactrie n'a pas t
isole partir d'chantillons de muqueuse saine.

1 - DEFINITION ET CLASSIFICATION
Les Helicobacter sont des bacilles Gram ngatif incurvs ou en forme de C, de U,
ou de S, mobiles par la prsence de 4 6 flagelles polaires. Les bacilles sont
microarophiles, de croissance difficile et oxydase (+).
Deux espces sont dcrites :
- H. pylori, isol de la muqueuse gastrique des primates,
- H. mustelae, isol de la muqueuse gastrique du furet, et dont il ne sera pas parl
ci-dessous.
II - HABITAT ET EPIDEMIOLOGIE
L'homme est le seul rservoir connu de H. pylori. Le mode de transmission n'est
pas connu. H. pylori a t trouv dans le monde entier. Il est isol avec une
particulire frquence dans l'estomac des ulcreux ou des sujets atteints d'une gastrite,
mme asymptomatique.

294

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

III - PHYSIOPATHOLOGIE
H. pylori est mobile dans le mucus. Grce des adhsines il est capable d'adhrer
aux cellules de la muqueuse de l'estomac o on le trouve dans les espaces
intercellulaires.
L'urase que possde H. pylori permet la production d'ions d'ammonium capables
de neutraliser l'acidit gastrique, ce qui permet la bactrie de se multiplier.
Une protine cytotoxique produite par la bactrie empcherait les cellules mucus
de produire un mucus protgeant la muqueuse de l'acidit.
IV - POUVOIR PATHOGENE
Plusieurs tudes montrent que H. pylori joue un rle tiologique important dans la
gastrite de type B (gastrite antrale chronique active) et dans la pathognie de l'ulcre
gastro-duodnal). L'radication de H. pylori de la muqueuse est corrle avec une
diminution de la frquence des rechutes de l'ulcre duodnal.
V - ISOLEMENT ET IDENTIFICATION DE H. PYLORI
A - Prlvement
Des biospsies gastriques sont effectues au cours d'une gastroscopie. Les
prlvements pour l'examen bactriologique sont, soit placs dans du srum
physiologique +4C et ensemencs dans l'heure, soit placs dans un milieu de
transport adapt.
La benzocane et le simethicone ont sur H. pylori un effet inhibiteur que n'a pas la
lidocane.
La bactrie n'est pas retrouve dans le liquide gastrique.
B - Mise en vidence de l'activit urasique
Elle peut tre recherche directement soit en salle de gastroscopie, soit au
laboratoire partir d'un fragment biopsique.
C - Examen microscopique
Un broyt d'un fragment biopsique est color par la mthode de Gram. Des
bacilles Gram ngatif spirales ou incurvs dont la rpartition sur le frottis est
htrogne sont trouvs.
Un anticorps monoclonal a aussi t utilis pour la mise en vidence de H. pylori
par immunofluorescence directe.
C - Mise en culture
Sur glose chocolat au sang de cheval enrichie de 1 % d'Isovitalex, incube 37C,
en microarophilie (10 % de CO^) et atmosphre humide, de petites colonies (1 mm)
transparentes, lisses et rgulires se dveloppent en 3 7 jours.
Le milieu peut tre rendu slectif par addition de vancomycine (6 mg/1) et de
cefsulodine (5 mg/1).
L'identification est fonde sur la morphologie des bacilles au Gram :

Chapitre XXTV - Campylobacter

_________ _____________________________________295

l'urase trs active,


les ractions d'oxydase et catalase positives. Une phosphatase alcaline et une yGT
peuvent aussi tre mises en vidence. Les autres caractres sont ngatifs.
VI - DIAGNOSTIC INDIRECT
Le test l'urase (ou breath test) consiste faire ingrer au patient de l'ure
marque au ^C et dtecter aprs 20 minutes dans l'air expir le CO^ marqu
provenant de la dgradation de l'ure par l'urase.
La mise en vidence d'anticorps sriques peut tre faite par fixation du
complment, immunoblot ou agglutination de particules de latex sensibilises. Mais
l'interprtation est dlicate puisque prs de 50 % des sujets de 50 ans possdent des
anticorps dirigs contre H. pylori.
VII

TRAITEMENT

Les indications du traitement sont encore mal prcises.


H. pylori est sensible aux bta-lactamines et aux aminosides. Il est rsistant au
trimthoprime-sulfamthoxazole. Le sous-citrate de bismuth a une action lytique sur
H. pylori mais est incapable lui seul d'radiquer la bactrie.
Le traitement prconis associe ampicilline, mtronidazole et sous-citrate de
bismuth. Son efficacit doit tre contrle par vrification de l'radication de la
bactrie un mois aprs arrt de ce traitement.

BIBLIOGRAPHIE
FAUCHERE J.L., ROSENEAU A., Campylobacter et Helicobacter en pathologie digesve humaine.
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Campylobacter
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Helicobacter
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1985, 22, 1007-1010.

Chapitre XXV
BRUCELLA

HISTORIQUE
C'est D. Bruce, mdecin britannique, qui a isol Malte en 1887 la bactrie responsable de la
fivre mditerranenne encore appele fivre de Malte, fivre ondulante, ou mlitococcie. Le rle
de la chvre dans sa transmission fut rapidement tabli.

1 - CARACTRES GNRAUX
Les bactries du genre Brucella sont des petits coccobacilles (0,5 1,5 |J.m de long)
Gram ngatif, immobiles, ne formant pas de spore, cultivant mal sur milieux
ordinaires. Arobies stricts, leur croissance est souvent amliore par le CO^.
Bactries multiplication intra-cellulaire facultative, elles peuvent infecter les
animaux ou l'homme en provoquant une maladie, la brucellose, d'abord aigu, puis
chronique.
Il - CLASSIFICATION
Le genre Brucella comprend 6 espces.
- Trois espces principales peuvent infecter l'homme.
Ce sont :
- B. melitensis : trouve chez la chvre et le mouton ;
- B. abortus : agent de l'avortement des bovins ;
- B. suis : trouve chez le porc et le livre.
- Trois autres espces, beaucoup plus rares, sont : B. ovis,
B. neotomae.

B. canis et

III - HABITAT ET PIDMIOLOGIE


Les Brucella sont responsables d'une anthropozoonose qui touche le monde rural
et est rpandue dans le monde entier. La brucellose est particulirement frquente sur
le pourtour du bassin mditerranen.

Chapitre XXV -Brucella

297

A - Le rservoir de germes
II est constitu par les animaux d'levage : classiquement caprins et ovins pour
B. melitensis, bovins pour B. abortus et porcins pour B. suis. En fait, ce ne sont que
des htes de prdilection car la spcificit d'espce n'est pas rigoureuse.
La maladie animale est souvent inapparente. Chez la femelle gravide, elle se
manifeste par des avortements. La prsence d'rythritol dans les tissus ftaux et
placentaires des animaux stimule la multiplication des Brucella et explique ce
viscrotropisme. Les scrtions vaginales des animaux malades dissminent la
bactrie dans leur environnement (litires, fumier). L'atteinte de la glande mammaire
entrane l'excrtion de Brucella dans le lait.
Un meilleur contrle de la brucellose animale entrane une diminution du nombre
de cas chez l'homme.
B - La contamination humaine
Brucella melitensis reste dominante dans la brucellose humaine en France, mais la
proportion de B. abortus augmente sensiblement.
1. Elle est directe dans la majorit des cas (70 %)

L'homme se contamine par voie cutane. Les Brucella pntrent dans l'organisme
la faveur d'une excoriation cutane mme minime. Elles peuvent mme traverser la
peau saine. Une contamination conjonctivale est possible.
La brucellose est une maladie professionnelle qui atteint surtout les ruraux
(vtrinaires, bergers, marchands de bestiaux etc...). La frquence des
contaminations des personnels de laboratoire est souligner. Chez ces derniers la
contamination par arosols a t dcrite. Deux malades sur trois sont des hommes en
ge de travailler.
2. La contamination indirecte, digestive est plus rare
Elle est l'origine de la maladie chez des vacanciers ou des citadins. Elle se fait par
ingestion de lait cru (de chvre ou de brebis) ou par consommation de fromage frais
de fabrication artisanale.
Il n'existe pas de contamination interhumaine.
Le nombre de cas dclars par an est en diminution depuis 1978. En 1989, 164 cas
de brucellose ont t dclars aux autorits sanitaires.
Taux annuel moyen d incidence des cas de brucellose humaine
dclars (1988 - 19891

298

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

volution du nombre d cas de brucellose humaine dclars


entre 1960 et 1989.

source : Bulletin
pidmiologique
Hebdomadaire
n 36/1990

IV - PHYSIOPATHOLOGIE
La brucellose est une septicmie d'origine lymphatique. A partir de la porte
d'entre cutane ou digestive, les Brucella gagnent par voie lymphatique le premier
relais ganglionnaire et s'y multiplient.
Puis elles essaiment par voie lymphatique ou sanguine pour coloniser les organes
ayant une trame rticulo-endothliale importante (ganglions, moelle osseuse, foie,
rate). La rptition des dcharges bactriennes se traduit par une fivre ondulante.
Des localisations osto-articulaires, glandulaires, hpato-splniques ou neuromninges peuvent survenir et continuer voluer pendant la phase subaigu.
Les Brucella intra-cellulaires persistent des annes dans l'organisme, ce qui
entrane une raction immune de type hypersensibilit retarde.
V - POUVOIR PATHOGNE CHEZ L'HOMME
Aprs une incubation de 2 4 semaines, la brucellose aigu septicmique est
caractrise par la fivre ondulante sudoro-algique. Bien supporte, cette fivre peut
passer inaperue.
Les formes focalises (ostoarticulaires, neuro-mninges etc...) peuvent
apparatre au dcours des formes septicmiques ou tre d'emble isoles.
Les formes mineures inapparentes, caractrises par l'absence de localisation,
aboutissant la brucellose chronique invalidante ou patraquerie sont frquentes.
En milieu rural, il faut considrer comme brucellose possible tout syndrome fbrile
inexpliqu.
VI - ISOLEMENT ET IDENTIFICATION D'UNE BRUCELLA
II est indispensable que le clinicien prcise au laboratoire qu'il demande une
recherche de Brucella pour que les conditions de culture appropries soient mises en
npnvrp
oeuvre.
A - L'hmoculture
Au cours de la brucellose, elle est :
constamment positive pendant la phase aigu,
frquemment positive pendant la phase subaigu,
exceptionnellement positive pendant la phase chronique.

Chapitre XXV -Brucella________________________________________________________299

Il est recommand d'ensemencer le sang dans des flacons de Castaneda, flacon


diphasique (contenant un milieu glose et un bouillon) avec une atmosphre de 10 %
de C2.
Les flacons sont conservs classiquement 6 semaines 37C car les colonies de
Brucella sont parfois trs lentes se dvelopper en primo-culture. Nanmoins, la
croissance de la bactrie s'effectue le plus souvent en quelques jours. "
B - Autres produits pathologiques
La recherche de Brucella peut aussi se faire partir de ganglions lymphatiques,
moelle osseuse, liquide de ponction articulaire, liquide cphalo-rachidien, pus divers.
Les liquides sont ensemencs comme le sang, en flacon de Castaneda.
Les tissus sont broys et ensemencs sur des milieux solides adquats (Brucella
agar, glose Albimi, glose Trypticase Soja) incubs 37C en atmosphre de 10 %
de CO;.
C - Caractrisation du genre Brucella
1. La lenteur de croissance l'isolement est caractristique
II faut toujours plus de 48 heures et mme parfois plusieurs semaines pour obtenir
des colonies partir d'un produit pathologique. Les colonies sont petites (0,5 mm de
diamtre), lisses, translucides, bords rguliers. Elles ont parfois une couleur de miel
et sont constitues de petits coccobaciies Gram ngatif.
2. Les caractres suivants sont positif s
-

arobiose stricte
catalase
oxydase
nitrate-rductase
urase (immdiate pour B. suis, ngative pour B. ovis)
3. Les autres caractres mtaboliques sont ngatifs
D - Caractrisation de l'espce (voir tableau I)

- Exigence en CO^.
En France, 96 % des souches de B. abortus exigent une atmosphre de 10 % de
CO^ pour leur croissance. B. melitensis et B. suis ne sont jamais exigeantes. C'est
un bon critre d'orientation.
- Production d'H2 S.
B. melitensis n'en produit pas alors que les souches de B. abortus et B. suis en
produisent en 24 heures (mthode du papier au sous-actate de plomb).
- Action bactriostatique des colorants.
La fuchsine basique et la thionine certaines concentrations ont une action
bactriostatique. La thionine inhibe B. abortus et la fuchsine inhibe B. suis.
Les caractres ci-dessus permettent de diffrencier les principales espces de
Brucella. Nanmoins il existe des souches atypiques qui ne correspondent pas ce
schma d'identification. Le recours un laboratoire spcialis est alors ncessaire.

300

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES ESPCES PRINCIPALES VE BRUCELLA.
Espce

Exig.
en
002

Production
de
HaS

Croissance en
prsence de
Thionine

B. melitensis
B. abortus
B. suis

+
+

+
++

Fuchsine
basique
+
+

Agglutination avec
srums
monospcifiques (1)
A

M
+

+
+

(1) : A = smti-abortus ; M = smti-melitensis.

E - Dtermination du biotype
Faite en laboratoire spcialis, elle fait appel 3 types de techniques
1. Agglutination
par des srums monospcifiques, anti-Abortus (A), anti-Melitensis (M).
Antignes de surface des Brucella :
- Bactries en phase S (smooth)
Toutes les espces suivantes possdent deux antignes de surface A et M qui sont
agglutinognes : B. melitensis, B. abortus, B. suis et B. neotomae. La quantit de
ces antignes diffre selon les espces : M est prdominant chez B. melitensis, A est
prdominant chez les 3 autres espces.
Un srum anti-brucella global agglutine les 4 espces. Par saturation, il est possible d'obtenir des
srums monospcifiques anti A ou anti M.
- Bactries en phase R (rough)
Les spcificits A et M sont remplacs par un antigne R commun toutes les
Brucella, y compris B. ovis et B. canis qui n'ont ni A ni M.

2. Lysotypie
par les phages Tbilissi (Tb) et Weybridge (We).
3. tude du mtabolisme oxydatifdes sucres
Elle se fait par une mthode manomtrique.
On reconnat 3 biotypes pour B. melitensis, 9 biotypes pour B. abortus et 4
biotypes pour B. suis.
VII - DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE
Les symptmes de la brucellose sont peu caractristiques, aussi le diagnostic de la
maladie n'est souvent voqu qu' un stade o les hmocultures sont ngatives. Dans
cette situation, les mthodes immunologiques ont toute leur importance, car elles
permettent un diagnostic indirect.
A - Ractions srologiques
Elles peuvent donner des rsultats discordants car elles ne dclent pas toujours les
mmes classes d'anticorps. Aussi il peut y avoir intrt pratiquer simultanment
deux ou trois de ces ractions.

Chapitre XXV -Brucella________________________________________________________301

1. Srodiagnostic de Wright ou raction d'agglutination lente


a/ Principe
C'est la plus classique des ractions srologiques de bmcellose. Elle consiste
rechercher l'agglutination des Brucella (souche de B. abortus) en prsence de
dilutions du srum tudier. Cette raction met en vidence les IgM et les IgG. Elle
est la plus prcocement positive au cours de la maladie (environ 10 15 jours aprs le
dbut).
C'est une bonne mthode de diagnostic de la brucellose aigu, mais elle se ngative
rapidement. Elle est parfois ngative dans les brucelloses subaigus et presque
toujours ngative dans les brucelloses chroniques.
bl Interprtation
Une agglutination 1/80 est positive. Mais une agglutination un titre infrieur
doit tre considre comme suspecte d'une brucellose au dbut ou au dclin, et faire
pratiquer un nouvel examen une ou deux semaines plus tard.
EXPRESSION DU SERODIAGNOSTIC DE WRIGHT en Units Internationales
Pour pouvoir comparer valablement les rsultats obtenus dans diverses rgions, la ncessit s'est
impose de prparer des antignes brucelliques d'agglutinabilit identique et donc de disposer d'un
srum agglutinant talon.
Pour exprimer le srodiagnostic de Wright en Units Internationales, il faut disposer d'un talon
1 000 Units, que l'on manipule en parallle avec les srums tudier. On note, d'une part, le titre
obtenu avec l'talon et, d'autre part, avec un srum, et l'on pratique une rgle de trois :
Titre en UI =
1 000 x inverse du titre du srum tudier
Inverse du dtre du srum talon obtenu
Exemple :
Titres obtenus : srum talon . . . . . . 1/1280
srum tudi...... 1/640
Titre en UI du srum tudi :
1 000 x 640
=500 Units
1 280
En notation unitaire, on considre que le srodiagnostic est positif pour un titre S 100 UI._____

cl Causes d'erreurs
- Faux positifs
De fausses agglutinations peuvent tre dues la parent antignique entre les
Brucella et d'autres bactries ; Yersinia enterocolitica srotype 09, Vibrio cholerae
(vaccination), Francisella tularensis et rarement Escherichia coli 0 157.
Chez les anciens mlitococciques, le taux d'agglutination peut s'lever d'une faon
transitoire la suite d'une infection banale ou d'une vaccination htrologue.
L'injection de mlitine ne semble pas modifier le taux des agglutinines
antibrucelliques dans le srum d'un patient. Cependant, il est prudent d'effectuer le
prlvement pour srodiagnostic avant l'intradermoraction.
- Faux ngatifs

Recherche d'anticorps bloquants. Des anticorps bloquants ou incomplets


apparaissent dans le srum de quelques malades, surtout la phase de brucellose
chronique. Ce sont des IgA ou des IgG qui bloquent les sites antigniques la surface
des bactries utilises pour le srodiagnostic de Wright, sans provoquer
d'agglutination. Le srodiagnostic de Wright apparat comme ngatif chez ces
malades.

302

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Un srodiagnostic de Wright ngatif doit faire rechercher les anticorps bloquants


soit par la mthode indirecte de Coombs, soit par un blocking-test . Ce procd
consiste ajouter dans les tubes du srodiagnostic de Wright rests ngatifs, une
goutte de srum positif. S'il ne s'y produit pas d'agglutination c'est qu'elle est inhibe
par les anticorps bloquants fixs sur les Brucella.
2. preuve l'antigne tamponn (EA.T.) ou raction l'antigne au Ros de
Bengale ou Card-Test.
C'est une raction rapide d'agglutination sur lame. Elle utilise une suspension en
milieu acide tamponn de Brucella inactives et colores par le ros bengale.
Ne mettant en vidence que les IgG, cette raction est positive un peu plus
tardivement que le srodiagnostic de Wright, mais elle est trs sensible et reste plus
longtemps positive. Sa bonne spcificit et sa simplicit en font une raction trs utile
pour les enqutes pidmiologiques.
TABLEAU n
MTHODE DE DIAGNOSTIC DE LA BRUCELLOSE
EN FONCTION DU STADE DE LA MALADIE
Stade de lii
brucellose
Aigu
Subaigu
ou focalise
Chronique

Hmocultures

Wnght

E.A.T. ou
Ros
Bengale

Fixation
du complment

Immunofluorescence

Intradermoraction

+++

+++

+++

+++

+++

+++

3. Raction de fixation du complment


De mise en oeuvre dlicate, la raction de fixation du complment met en vidence
les IgG. Elle est donc, elle aussi, plus tardivement positive et reste plus longtemps
positive.
Pour les srums ngatifs en agglutination et prsentant des taux gaux ou
suprieurs 1/10 en fixation du complment, la brucellose semble devoir tre
incrimine. Cependant cette raction peut tre faussement positive dans les mmes
circonstances que le srodiagnostic de Wright.
4. Immunofluorescence indirecte
Cette raction se positive un peu plus tardivement que la sro-agglutination de
Wright. Elle est trs utile dans les brucelloses chroniques, car elle dcle encore la
prsence d'anticorps alors que les autres ractions sont devenues ngatives.
La relative complexit de la manipulation lui font prfrer pour les enqutes
pidmiologiques l'preuve l'antigne tamponn, beaucoup plus simple.
5. Contre-immunolectrophorse
Contrairement aux techniques ci-dessus qui utilisent des antignes
lipopolysaccharidiques, cette technique utilise un antigne protique extractible de
Brucella qui est trs spcifique.

ChapiireXXV-flrucrifa____________________________________________________303

B - Intradermoraction
La mise en vidence de l'allergie brucellienne par intradermoraction peut tre le
seul signe biologique d'une brucellose chronique.
1. La mlitine de Burnet

La mlitine de Bumet est un filtrat de culture en bouillon de Brucella melitensis.


L'injection intradermique (0,1 ml) se fait la face antrieure de l'avant-bras. Pour
viter la cause d'erreur due une hypersensibilit aux protines du bouillon qui a
servi la prparation de la mlitine, on pratique l'autre avant-bras une injection
tmoin de bouillon, qui doit rester ngative.
La lecture se fait de 24 48 heures aprs l'injection. Une raction positive se
caractrise par une zone rythmateuse et un dme local pouvant s'apprcier au
toucher. Il ne faut pas tenir compte d'une raction prcoce et fugace.
L'apparition d'une allergie la mlitine est plus tardive que celle des agglutinines
sanguines. Une intradermoraction la mlitine positive persiste trs longtemps aprs
la gurison de la maladie, et souvent toute la vie. Elle ne signifie pas obligatoirement
une maladie active.
2. La fraction phnol-soluble

Cette fraction est extraite d'une souche dlipide de B. abortus. Elle est utilise
comme antigne par voie intradermique pour dpister l'tat allergique d'un sujet vis
vis de la brucellose. Utilisable pour le diagnostic de la maladie, ce test intradermique
est prconis pour les sujets exposs candidats la vaccination.
VIII - TRAITEMENT
A - Formes aigus et formes focalises
Les cyclines sont trs actives cause de leur bonne pntration dans les cellules.
Les souches de Brucella rsistantes sont rares.
Les autres antibiotiques actifs sont : streptomycine, rifampicine, chloramphnicol
et sulfamides. Le traitement usuel, dont la dure est de six semaines, associe la
doxycycline la rifampicine. Il a prouv une meilleure efficacit que l'ancienne
association ttracycline et streptomycine.
B - Formes chroniques
L'antignothrapie est la seule efficace dans ces formes. Une dsensibilisation
doses progressives est faite en utilisant :
- soit une suspension de B. melitensis tues par chauffage, injecte par voie
sous-cutane ;
- soit la fraction antignique phnol-insoluble injecte par voie intra-dermique.
IX - PRVENTION
L'incidence de la brucellose humaine est fonction de l'importance de la maladie
dans le cheptel et de la prophylaxie de la maladie animale. Les mesures prventives
sont :

304

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

dpistage des animaux contamins (par examen srologique et contrle des


produits laitiers) ; abattage des animaux malades ; vaccination des femelles
jeunes.
chez l'homme, la vaccination des professionnels exposs est conseiller. Les
vaccins tus ou vivants sont aujourd'hui remplacs par l'emploi de fractions
antigniques mieux tolres et provoquant une bonne immunit. L'extrait
antignique, appel fraction PI (phnol-insoluble), extrait de la paroi de
B. melitensis et constitu de glycoprotines, confre une immunit de 18 mois
environ. La vaccination ne doit tre effectue qu'aprs l'exclusion d'une atteinte
brucellique par dpistage de l'tat allergique du sujet vis--vis de la brucellose.

BIBLIOGRAPHIE
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brucellose : tude volutive et valeur pratique de diverses explorations biologiques , Md. Mal.
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LAUDAT P., AUDURIER A., CHOUTET P. et al., Srologie de la brucellose : valuation
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STASKWICZ J., LEWIS C.M-, COLVILLE J., ZERVOS M., BAND J., Outbreak of Brucella
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1991, 29, 287-290.
YOUNG E. J., Human brucellosis , Rev. Infect. Dis, 1983,5. 821-842.

Chapitre XXVI
LEGIONELLA
HISTORIQUE
L'histoire de la dcouverte de ce nouveau genre bactrien constitue un modle de recherche
pidmiologique et bactriologique par la remarquable organisation de l'enqute ralise sur le terrain
et les moyens dploys.
Du 21 au 24 juillet 1976 a eu lieu l'Htel Bellevue-Stratford de Philadelphie, le 58e congrs de
l'American Lgion (anciens combattants).
Parmi les 4400 participants, 182 personnes (lgionnaires et accompagnants) furent atteintes de
pneumopathie, 15,9 % en moururent. Seize autres personnes prsentrent des formes
asymptomatiques dcouvertes a posteriori. Des cas identiques (appels pneumonies de la
grand-rue ) furent observs chez des personnes qui n'taient pas entres dans l'htel, mais s'taient
trouves dans la rue proche durant le mme mois de juillet ; de mme, d'autres cas furent observs
chez des participants d'autres reunions dans le mme htel. La notion d'pidmie n'apparut pas tout
de suite car la plupart des cas ne se dclarrent qu'aprs la fin du congrs et ce n'est que trois jours
plus tard que les praticiens de la ville alertrent les services sanitaires, dclenchant ainsi une vaste
enqute pidmiologique.
Il apparut alors que la contamination s'tait faite par voie arienne dans le hall de l'htel ou sur le
trottoir. L'agent causal, infectieux ou non, fut alors activement recherch. On chercha ainsi longtemps
un mtal ou un autre agent toxique dans les tissus des sujets dcds ; d'autre part, on employa
14 types de milieux bactriologiques ou mycologiques et 13 types de cultures cellulaires afin de
mettre en vidence un ventuel agent infectieux.
Finalement, le 18 janvier 1977, Mac Dade et coll. annoncrent qu'une bactrie Gram ngatif
avait t isole de fragments pulmonaires provenant de 4 des sujets dcds. Ces broyais de poumon
furent inoculs, par voie pritonale, des cobayes qui prsentrent en quelques jours une maladie
fbrile mortelle. Les examens de frottis de foie et de rate montrrent de nombreux bacilles et
l'inoculation d'un broyt de ces organes dans la membrane vitelline d'oeufs embryonns entrana leur
mort en 4 6 jours. Le rle tiologique de cette bactrie dans l'pidmie de Philadelphie fut dmontr
par immunofluorescence indirecte sur des srums de convalescents de la maladie.
Ultrieurement, des enqutes srologiques rtrospectives permirent de rattacher cette maladie
plusieurs pidmies de pneumopathies aigus inexpliques.
En 1974 Philadelphie, vingt personnes participaient un congrs l'Htel Bellevue-Stratford,
onze dveloppaient une pneunopathie svre, deux en dcdaient.
En 1973 Benidorm en Espagne, huit touristes cossais contractaient des infections pulmonaires,
trois en mouraient. Ils avaient tous sjourn dans le mme htel en juillet.
En 1965 Washington D.C., on recensait l'hpital psychiatrique Sainte-Elisabeth 81 malades
atteints de pneumonie grave dont 14 dcdaient. L'infection avait touch les sujets dormant la fentre
ouverte sur le parc et ceux se promenant dans ce mme parc o des travaux de terrassement taient
effectus.
En 1968 Pontiac, Michigan, on recensait 144 cas de maladies fbriles aigus bnignes chez les
employs et les clients d'un centre de sant. L'infection tait synchronise avec la mise en marche du
systme de climatisation.
En 1943, Tatiock avait isol une souche de L. micdadei sous l'appellation Rickettsia-like .
On constata donc qu'il ne s'agissait pas d'une maladie nouvelle. Finalement, en 1980, cette
bactrie fut dnomme Legionella pneumophila.

306

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

TAXONOMIE - CLASSIFICATION
Les Legionella appartiennent une nouvelle famille bactrienne : celle des
Legionellaceae.
La classification gnralement admise est celle de Brenner : la famille des
Legionellaceae ne comporte actuellement qu'un seul genre : Legionella, avec prs
d'une trentaine d'espces identifies par hybridation ADN/ADN et tude en
chromatographie de partage gaz-liquide (tableau I). L'espce type est L. pneumophila qui est la plus frquente en pathologie mdicale et qui comporte
14 srogroupes.
Certains auteurs mentionnent de nettes diffrences parmi les espces du genre
Legionella et parlent de bactries voisines dnommes Fluoribacter (F. bozemanae,
F. dumoffii, F. gormanii) Tatiockia (L. micdadei, L. maceachernii).
TABLEAU 1
PRINCIPALES ESPCES DE LEGIONELLA ACTUELLEMENT RENCONTRES
EN PATHOLOGIE MDICALE OU DANS L'ENVIRONNEMENT
ESPCES

SOURCES D'ISOLEMENT

L. pneumophila
(14 srogroupes)
L. anisa
L. birminghamensis
L. bozemanii
(2 srogroupes)
L. cincinnatiensis
L. dumoffii
L.feeleii
(2 srogroupes)
L. hackeliae
(2 srogroupes)
L. jordanis
L. longbeachae
(2 srogroupes)
L. maceachernii
L. micdadei
L. oakridgensis
L. tucsonensis
L. wadsworthii

tissu pulmonaire, circuit de refroidissement

L. cherii
L. erythra
L.fairfieldensis
L. gormanii
L. jamestowniensis
L. parisiensis
L. rubrilucens
L. sainthelensi
L. spiritensis

citerne d'eau potable


circuits de refroidissement
circuit de refroidissement
terre
terre humide
circuit de refroidissement
eau du robinet
fontaine
tang___

pleursie, eau chaude


pneumonie
tissu pulmonaire
pneumonie
pneumonie
pneumonie
pneumonie
biopsie pulmonaire, eau de rivire
aspiration transtrachale,
pneumonie
pneumonie, citerne d'eau potable
sang, pneumonie
pneumonie
pneumonie
pneumonie

___

II - COLOGIE
A - Habitat
Les Legionella sont des bactries aquatiques banales de notre environnement
naturel. On les trouve dans l'eau (chaude de prfrence) o leur survie est
longue : lacs, rivires, marais, terres humides, conduites d'eau ; dans l'air : vapeur
d'eau, arosols, nbulisateurs.

Chapitre XXVI -Legionella

307

L'tude des cas de lgionellose a montr que la prsence du germe est lie la
proximit de travaux de terrassement, de rservoirs hydriques, d'arosols engendrs
soit par les tours de rfrigration des systmes de climatisation, soit par les
pommeaux de douches, les robinets grand ouverts...
Ces bactries aux conditions de culture pourtant exigeantes peuvent s'y
dvelopper, atteignant des concentrations de l'ordre de 106 bactries par litre. Il
semble que la prsence d'une flore microscopique associe (Pseudomonas,
Flavobacterium, protozoaires...) facilite la croissance des Legionella. On insiste
notamment sur le rle des amibes libres (genres Acanthamoeba et Naegleri) qui, en
ingrant sans les dtruire les Legionella, semblent leur fournir de parfaites conditions
de survie et de dissmination.
Ces bactries sont tues par une chaleur suprieure 65C et la chloration de l'eau.
B - pidmiologie
II a t montr que les Legionella (essentiellement L. pneumophila srogroupe 4)
taient prsentes dans 60 % des prlvements d'eaux effectus en ville.
Par ailleurs la prvalence des Legionella dans les pneumonies est modeste (environ
4 %), il semble donc que la notion de terrain soit trs importante.
La prsence de Legionella dans un prlvement d'eau ne doit donc pas inquiter,
hormis dans un service d'immunodprims (greffs, hmopathies) o la strilisation
de l'eau devra tre envisage.
D faut noter qu'il n'y a pas de transmission d'un individu l'autre et que le portage
sain est exceptionnel.
Pour surveiller les contaminations humaines, la lgionellose est aujourd'hui une
maladie dclaration obligatoire (voir annexe).

III - POUVOIR PATHOGNE


A - Pouvoir pathogne naturel
Les infections humaines sont gnralement dues L. pneumophila (90 % des cas),
les autres espces tant plus rarement en cause et leur pathognicit encore mal
connue.
Les lgionelloses surviennent en gnral sur un terrain particulier. Elles touchent
plus souvent l'homme de plus de 50 ans, le fumeur, l'thylique, les personnes
porteuses d'une affection cardiopulmonaire chronique, d'une insuffisance rnale
chronique ou d'un diabte, les sujets en tat d'immunodpression cellulaire.
1. Forme clinique habituelle : la maladie des lgionnaires
L'incubation dure 2 10 jours. Aprs un dbut progressif, le malade prsente la
phase d'tat : un syndrome infectieux intense et une atteinte respiratoire
(pneumonie extensive mal systmatise), souvent associe un panchement pleural.
Dans 1/4 des cas, il existe des troubles neurologiques sans signes de
focalisation (cphales, confusion mentale, crises convulsives). La ponction lombaire
est le plus souvent normale. Il existe rarement une mningite, une encphalite, une
polyradiculonvrite. Le mcanisme le plus souvent avanc est celui d'une toxine
neurotrope.
Les troubles digestifs sont frquents (diarrhes notamment).

308____________________________Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Dans le tableau biologique, il existe souvent des signes biologiques d'atteintes


hpatique et rnale ; on note aussi une hyponatrmie et une hypophosphormie.
Le diagnostic de lgionellose est donc voquer devant une pneumopathie trs
fbrile extensive associe des manifestations extra-pulmonaires (diarrhe)
survenant sur un terrain privilgi, pour laquelle les examens bactriologiques usuels
sont ngatifs.
2. Autres formes cliniques

al Lgionellose des immunodprims (lgionelloses nosocomiales)


Les sujets transplants, les malades ayant une leucmie tricho-leucocytes, ou un
cancer bronchique constituent des groupes trs haut risque. Pour les sujets atteints
de SIDA, cancers gnitaux ou du sein, ce risque semble plus faible.
L'tiologie gnralement plurimicrobienne et un terrain fragile font que
l'volution est souvent trs grave avec un taux de ltalit trs lev (environ 40 %).
bl La fivre de Pontiac

C'est une atteinte bnigne des voies ariennes suprieures, cause par une souche
particulire de L. pneumophila srogroupe 1.
L'incubation est courte (36 heures), les clichs pulmonaires sont normaux, la
gurison est spontane en quelques jours.
cl Les formes inapparentes sont frquentes
Les tudes srologiques montrent que plus de 10 % de la population a un taux
lev d'anticorps aa-pneumophila srogroupe 1.
dl Autres formes
hmatologiques, rnales, crbrales, cutanes, cardiaques (valve artificielle) ou
musculaires.
B - Pouvoir pathogne exprimental
Le cobaye inocul par voie intra-pritonale dveloppe une maladie fbrile
voluant vers la mort en quelques jours.
On observe pendant les 4 premiers jours une pritonite, puis le germe passe dans
les vaisseaux sanguins et les lymphatiques. Des foyers de ncrose apparaissent ensuite
au niveau de la rate, du foie, des poumons o l'on retrouve ces germes en grand
nombre.
Les bacilles sont phagocyts par les monocytes-macrophages, cellules dans
lesquelles les Legionella peuvent survivre. La lyse de ces cellules immunitaires est
l'origine de la dissmination microbienne.
Une raction d'hypersensibilit retarde (HSR) a t mise en vidence chez des
cobayes sensibiliss aprs inoculation de bactries vivantes ou tues par la chaleur.
Cette HSR est dtecte par l'antigne protique commun aux divers srogroupes de
L. pneumophila.
Cette bactrie possde une endotoxine dont l'activit in vivo est beaucoup plus
faible que celle des autres bactries Gram ngatif. L. pneumophila, L. micdadei,
L. bozemanii possdent un antigne de virulence mip (macrophage infectivity
potentiator) dont le gne port par un plasmide a t clone et squence.

Chapitre XXVI - Legwwlla______________________________________________________309

IV - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DES INFECTIONS A LEGIONELLA


A - Prlvements utiliss et conditions de transport
La recherche peut tre effectue sur des lavages broncho-alvolaires de prfrence
ou sur des ponctions transtrachales, des biopsies pulmonaires, des culots de
centrifugation de liquide pleural, des hmocultures, des fragments d'organes divers,
ventuellement des urines, des selles.
Tous ces prlvements seront recueillis le plus strilement possible pour viter une
contamination. Pour prvenir la dessication on ajoutera un peu d'eau strile (ne pas
employer de srum physiologique qui risque d'inhiber la culture). De mme, lors du
prlvement, il est prfrable d'viter les anesthsiques locaux (lidocane).
Si le dlai de transport au laboratoire excde 30 minutes, il est conseill de
conserver le prlvement + 4C. Si l'acheminement est diffr de plus de 24 ou
48 heures, le prlvement sera congel -20C au minimum. Ces prcautions sont
valables pour les cultures et pour les recherches par immunofluorescence directe.
B - Recherche de Legionella par immunofluorescence directe
dans les produits pathologiques
1. Principe
On utilise des anticorps dirigs contre les diverses espces et diffrents
srogroupes de Legionella. existe galement un anticorps monoclonal spcifique de
l'espce Legionella pneumophila qui reconnait un antigne protique situ sur la
membrane externe de tous les srogroupes connus de L. pneumophila. Ces anticorps
sont conjugus de la fluorescine.
Chez un malade trait depuis moins de 3 jours, cet examen est encore possible
quoique moins sensible, mais la lecture est plus difficile, les corps bactriens perdant
leur morphologie habituelle. De plus il existe une fluorescence de fond due la lyse
bactrienne.
L'IFD peut tre pratiqu sur les produits frais ou conservs dans le formol ou dans
la paraffine.
2. Ralisation pratique
On effectue plusieurs frottis en couche mince, l'un est color par la technique de
Gram pour appcier la flore dominante. A noter que les Legionella ne sont pas
visualises par la coloration de Gram usuelle. Cette bactrie est colore au Gram en
utilisant de la fuschine phnique basique. Il apparat alors Gram ngatif.
Pour l'IFD on utilise gnralement 3 pools de conjugus fluorescents :
- A : L. pneumophila srogroupes 1, 2, 3 et 4.
- B : L. pneumophila 5 et 6, L. dumoffii, L. longbeachae 1.
- C : L. gormanii, L. micdadei, L. longbeachae 2, L. bozemanii.
L'examen sera dit positif si on voit plus de 5 petits bacilles franchement
fluorescents (vert pomme) et ayant une morphologie typique (souvent incurvs,
polymorphes). Ces bacilles sont intra et extra-leucocytaires.
3. Intrt - Limites
L'intrt majeur de cette technique est sa rapidit (environ 1 h). Sa sensibilit est
mdiocre et fonction du prlvement examin (30 50 %).
Un examen ngatif ne doit donc pas faire liminer ce diagnostic, il est obligatoire
de pratiquer des cultures.

310

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

La spcificit est bonne, mais il peut exister quelques ractions croises avec
Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroidesfragilis. La
spcificit est amliore par l'emploi d'anticorps monoclonaux.
C - Culture et isolement
1. Milieux de culture
Legionella ne peut tre cultive sur les milieux usuels. Divers milieux ont t
successivement utiliss. Actuellement on n'utilise plus que le Buffered Charcoal Yeast
Extract additionn d'acide alpha-cto-glutarique ou BCYE alpha incub 35C sous
2,5 5 % de CO;,.
Ce milieu est rendu slectif par l'adjonction de diffrents antibiotiques. On utilise
le plus souvent un mlange : vancomycine, cfamandole, polymyxine B, anisomycine.
Pour les prlvements de l'environnement on a prconis d'ajouter un mlange :
glycine, vancomycine, polymyxine (milieu GVP).

Dans la prparation de ces milieux, il est indispensable d'apporter une attention


particulire la qualit des ingrdients et leur ordre d'adjonction ainsi qu'aux
conditions de pH final qui doit tre rigoureusement compris entre 6,85 et 6,95.
L'inoculation au cobaye a longtemps t utilise. Ses rsultats sont tardifs.
2. Ralisation pratique
Avant l'ensemencement, il peut tre utile de dcontaminer les prlvements
pluri-microbiens tels que aspirations trachales ou lavages broncho-alvolaires. Pour
ce faire, le prlvement est trait par un tampon HC1 - KC1 pH 2,2. Dans le cas de
contamination par Pseudomonas aeruginosa, on traitera le prlvement par la chaleur
(1 2 mn une temprature infrieure ou gale 60C).
Chaque prlvement est ensuite ensemenc sur 6 botes de milieu
BCYE-alpha : 3 BCYE-alpha simple et 3 BCYE-alpha slectif. Chacune des botes
de ces deux milieux est ensemence avec le prlvement pur, dilu 10'2 et 10"4 en
eau distille afin de diminuer la concentration des inhibiteurs naturels prsents dans
les produits, d'ventuels antibiotiques et de contaminants.
En ce qui concerne les prlvements sanguins, Legionella peut crotre dans des
milieux spciaux pour hmoculture (Bactec).
3. Isolement et identification
al Morphologie et structure de la bactrie
Ce sont des bacilles courts ou des
cocco-bacilles de 1 2 p.m de long sur
0,5 0,7 p.m de large, arobies stricts.
In vitro, on observe des bactries
filamenteuses (jusqu' 100 u.m de
long).
Ils sont mobiles par un flagelle
polaire unique.
In vivo, ils peuvent tre intracellulaires.
bl Caractres culturaux
II s'agit d'un bacille de culture difficile ne poussant que lentement (2 15 jours en
moyenne, voire plus dans les hmocultures). La croissance est optimale pour une
temprature de 35C, les limites se situant entre 25 et 48C.

Chapitre XXVI -Legtonella_____

______

_________

_____

311

C'est un germe arobie strict, exigeant en cystine et en fer, qui pousse mieux en
prsence de 2,5 5 % de CO^.
Les botes de Ptri seront examines tous les jours (pendant 15 jours) la loupe
binoculaire. Quand les colonies apparaissent, elles ont un aspect typique dit en verre
frite et peuvent tre pigmentes (du bleu au ros selon les espces), pigment plus
intense en lumire UV. Cet aspect typique, mais non spcifique n'est gnralement
observ que pendant 24 h. Toutes ces colonies seront prleves et rensemences sur
BCYE-alpha dpourvu de cystine et sur glose au sang.
Une identification du genre Legionella peut alors tre faite quand les arguments
suivants sont runis :
- aspect typique de culture sur BCYE-alpha,
- absence de culture sur BCYE-alpha dpourvu de L-cystine, sauf pour
L. jordanis et L. oakridgensis.
- absence de culture sur glose au sang.
L'identification de l'espce peut parfois tre ralise l'aide de diffrents
caractres biochimiques. On retiendra de l'espce un caractre toujours positif (la
catalase) et des caractres toujours ngatifs : acidification des hydrates de carbone,
nitratase, urase (tableau II). La confirmation ncessitera souvent l'analyse des acides
gras ramifis en chromatographie en phase gazeuse (GLC), des ubiquinones en
CLHP, voire l'tude du gnome par hybridation ADN/ADN.
TABLEAUn
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES PRINCIPALES ESPCES DE LEGIONELLA

L. pnewnophila
L. longbeachae
L. oakridgensis
L. micdadei
L. dermoffii
L. gormaii
L. bozemanii
L. jordanis
L. wadsworthii
L. anisa
L.feelei
L. sainthelensi
L. birminghamensis
L. cincinnatiensis
L. maceachernii

Oxydase

Gladnase

B-lactamase

+
+

+
+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

Hydrolyse
de l'hippura te
+
faible
-

Besoin en
cystine
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+
+

cl Intrt de l'isolement
Seul l'isolement du germe permet une certitude diagnostique absolue. De plus,
l'isolement de Legionella constitue le seul argument diagnostique biologique lorsque
l'IFD et la srologie sont ngatives.
La comparaison des souches isoles chez les malades et dans leur environnement a
un intrt pidmiologique majeur pour dterminer l'origine exacte de la
contamination.

312

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

D - Srologie par immunofluorescence indirecte (IFI)


1. Principe
L'antigne est, soit Legionella cultive sur oeuf embryonn et tue par le formol
(antigne de Taylor, le plus utilis en Europe en raison de sa plus grande sensibilit),
soit Legionella cultive sur milieu artificiel et tue par le formol et la chaleur
(antigne de Wilkinson).
L'antigne est fix par l'actone sur lame. La technique utilise est celle de l'IFI
habituelle en utilisant un conjugu fluorescent anti-gamma-globulines humaines
totales.
2. Ralisation pratique

On prlve un premier srum le plus tt possible, puis un srum tous les 8 jours
(pendant 6 8 semaines parfois) pour observer une ventuelle sroconversion parfois
tardive.
Compte-tenu du nombre d'espces et de srogroupes de Legionella, il est
matriellement impossible de tester en routine les srums vis--vis des antignes
correspondant toutes les espces de Legionella connues. Cette tude srologique est
facilite par l'existence de ractions croises entre diffrents srogroupes de
L. pneumophila et des ractions croises entre diffrentes espces de Legionella.
En pratique, on utilise des pools d'antignes : L. pneumophila 1 4 et 5-6 ainsi
que l'antigne monovalent L. pneumophila 1. En cas de positivit vis--vis d'un pool
d'antignes, un titrage est effectu vis--vis de chacun des antignes monospcifiques.
Pour L. pneumophila et en utilisant l'antigne de Taylor, le diagnostic est considr
comme certain lorsque le titre d'anticorps s'lve de moins de 1/16 plus de 1/646 et
comme trs probable lorsque le titre est stable 17128e3. Intrt

II permet souvent de confirmer une suspicion clinique du diagnostic et est parfois


le seul moyen de confirmer un diagnostic.
La sensibilit avoisine 80 %. Avec l'antigne de Taylor, la spcificit est bonne. Il
est noter qu'il existe des faux positifs (Chiamydia et Mycoplasma, Pseudomonas).
La recherche d'IgM n'a pas d'intrt pour cette srologie.
E - Autres techniques
1. Dtection des anticorps par agglutination sur lame
Cette technique facile d'emploi est intressante pour L. pneumophila avec des
rsultats proches de l'IFI ; mais il existe de nombreuses ractions croises entre les
autres espces de Legionella.
2. Dtection des antignes solubles par ELISA

Les antignes solubles de L. pneumophila 1 peuvent tre dtects dans le srum et


les urines l'aide d'un test ELISA utilisant des anticorps polyclonaux et
monoclonaux.
La sensibilit dans les urines est proche de 80 % et la spcificit de l'ordre de
99 %.

ChayaeXXVI-Legiom-lla

_______

____ ____________

_______

313

3. Autres mthodes de dtection


L'amplification gnique in vitro pourrait aboutir prochainement une
amlioration du diagnostic direct de cette bactrie.
V - TRAITEMENT - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES

In vitro, L. pneumophila est sensible la rifampicine, au cfotaxime,


l'rythromycine, aux aminosides, aux ttracyclines, au chloramphnicol, aux
pnicillines, aux nouvelles quinolones. Ce germe produit souvent une bta-lactamase
active sur les cphalosporines.
Ces donnes ne concident pas avec les rsultats cliniques et le traitement classique
est bas sur l'rythromycine par voie intra-veineuse actuellement associe la
rifampicine. Les fluoroquinolones sont de plus en plus employes seules ou en
association.

CONCLUSION
Les Legionella reprsentent actuellement 5 10 % des tiologies des
pneumopathies atypiques, et sont ce titre responsables d'une volution dfavorable
chez un certain nombre de patients immunodprims.
Leur isolement est actuellement la porte de tout bon laboratoire qui veut s'en
donner les moyens. Par contre, cet isolement tant long et fastidieux, il faut que ces
demandes d'examen soient justifies par une relle suspicion clinique.

BIBLIOGRAPHIE
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srologique des lgionelloses , Annales du Contrle de qualit national en bactriologie, 1989.
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DESPLACES N., NAHAPETIAUX K., DOURNON E., Inventaire des Legionella dans
l'environnement parisien , Presse Md., 1984,13, n 31, 1875-1879.
DOURNON E., BURE A., DESPLACES N., MEYOHAS M. C., CHRISTOL D., Le diagnostic
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EDELSTEIN P. H., Environmental aspects of Legionella , ASM News, 1985, 51, 9, 460-467.
EDELSTEIN P. H., Laboratory diagnosis of infections caused by Legionellae , Eur. J . Clin.
Microbiol., 1987, 6, 4-10.
FLEURETTE J., Lgionellose , EMC Paris, Maladies Infectieuses, 1982, 8021 A10, 4.
MAHBUBANI M.H., BEJ A.K., MILLER R., HAFF L., DICESARE J-, ATLAS R.M..
Dtection of Legionella with polymerase chain reaction and gne probe methods , Mol. Cell.
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WINN W.C., Lgionnaires disease : Historical perspective , Clin. Microbiol. Rev., 1988, 1,
60-81.
A signaler : "Colloque Legionella" Lyon Mai 1987, OMS - LNS - SFM, (J. Fleurette, N. Bomstein,
D. Marmet, M. Surgot eds). Collection Fondation Marcel Mrieux, 379 p.
"Legionella" Proceedings of th 2nd International Symposium. (C. Thomsberry, A. Balows,
J.C. Feeley, W. Jakubowski eds), American Society for Microbiology, Washington D.C., 1984,
371p.

Chapitre XXVII
BORDETELLA

HISTORIQUE
En 1900, Bordet dcrivait un bacille Gram ngatif comme agent de la coqueluche.
En 1906, Bordet et Gengou ont russi faire pousser ce bacille sur un milieu glose pepton
base de pomme de terre et additionn de sang.
La coqueluche a t longtemps une cause importante de mortalit infantile. La vaccination a
permis de faire disparatre en France cette cause de mortalit. Nanmoins des pidmies pourraient
rapparatre si la vaccination n'tait pas suffisamment applique.

I - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Bordetella sont des coccobacilles (0,5 1 |J.m de long et 0,2 0,4 u.m de large)
Gram ngatif, disposs seuls ou par paires mais rarement en courtes chanettes ;
- arobies stricts, mtabolisme respiratoire ;
- ne fermentant aucun hydrate de carbone et ne produisant pas de gaz ;
- exigeants en nicotinamide et en drivs soufrs (cystine), mais pas en facteur X
ou V ;
- leur G + C % est compris entre 61 et 70 ;
- ayant un tropisme pour les muqueuses respiratoires des mammifres.
Trois espces principales, dont l'homologie ADN/ADN est trs voisine, sont
rencontres chez l'homme : B. pertussis, B. parapertussis et B. bronchiseptica.
B. aviwn est une espce isole chez les dindes et les dindonneaux.
II - POUVOIR PATHOGNE
La coqueluche, maladie infectieuse des voies respiratoires suprieures, est
gnralement due B. pertussis. Aprs une incubation silencieuse d'environ une
semaine, la priode d'invasion est marque par un catarrhe rhino-trachobronchique qui constitue la phase la plus contagieuse. Elle est suivie par la priode des
quintes o le diagnostic clinique est vident en raison de la toux paroxystique (chant
du coq). Atteignant surtout les jeunes enfants, la coqueluche chez le nourrisson de
moins de 3 mois est une maladie grave parfois mortelle, la mort survenant par
asphyxie. Les infections secondaires et les complications neurologiques sont
redouter.
B. parapertussis peut aussi tre responsable de syndromes coquelucheux.

Chapitre XXVH - Bordetella______________________________________________________315

B. bronchiseptica est un pathogne des voies ariennes suprieures des animaux


domestiques, responsable de la rhinite atrophique du porc. Rarement isole chez
l'homme, cette bactrie provoque des pseudocoqueluches.
III - HABITAT - PIDMIOLOGIE
B. pertussis a comme rservoir unique l'homme. On pense que des adultes
immuns puissent tre les porteurs du bacille au niveau de leur muqueuse
oro-pharynge et le transmettre ainsi des enfants non immuniss. La contamination
se fait par voie arienne.
La coqueluche volue selon un mode endmo-pidmique. Dans les pays o la
protection vaccinale est bonne, les pidmies sont rares. Par contre dans les pays o le
taux d'immunisation des enfants est faible (infrieur 50 %), des pidmies
importantes peuvent survenir. Plus de 100 000 cas de coqueluche ont t observs en
Grande-Bretagne en 1977. En 1982 plus de 1 000 cas par semaine y taient notifis.
En France on estime 1000 par an le nombre de cas de coqueluche hospitaliss. Il
s'agit d'enfants de moins de un an.
On a constat une recrudescence de la coqueluche en Australie partir de 1987.
L'incidence de la coqueluche dans les pays europens a diminu en grande partie
grce la vaccination alors que cette maladie serait en augmentation aux USA.
B. pertussis a aussi t isole fortuitement chez des malades atteints de Sida dont les
scrtions bronchiques avaient t ensemences sur milieu BCYE pour recherche des
Legionella.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
La coqueluche, toxi-infection B. pertussis est une maladie essentiellement
broncho-pulmonaire, le bacille a un tropisme pour les cellules cilies de l'pithlium
respiratoire. Les bactries adhrent aux cils vibratiles des cellules, provoquent une
paralysie des cils et une activation des scrtions muqueuses. Les cellules lses et les
scrtions sont limines par la toux.
A la phase d'tat de la maladie, il n'y a plus de B. pertussis viables dans les
scrtions. Les signes cliniques observs sont alors dus des facteurs de virulence
librs par la bactrie.
B. pertusis possde plusieurs antignes, un antigne capsulaire polyosidique, un
antigne somatique thermostable correspondant l'endotoxine des bactries Gram
ngatif.
Plusieurs facteurs de virulence sont produits :
la toxine pertussique (PT), c'est une toxine protique libre partiellement par le
germe (diffrents synonymes ont t employs pour dsigner cette toxine, refltant
ses diverses activits : HSF, histamine-sensitizing factor, LPF, lymphocytosis-promoting factor et IAP, islet-activating protein). Cette protine oligomrique
de 117 kDa agit sur diffrentes cellules eucaryotes en augmentant la concentration
intra-cellulaire de l'AMPc (en particulier dans les cellules pithliales du tractus
respiratoire). Elle agit sur le site rgulateur ngatif ( G-protine) de l'adnylate-cyclase membranaire en levant l'inhibition de cette enzyme par une raction
d'ADP-ribosylation. Elle provoque une hyperlymphocytose qui est un signe clinique
important dans cette maladie.
l'adnylate-cyclase exocellulaire de B. pertussis est excrte sous la forme d'une
protine de 200 kDa dont un fragment de 43 kDa correspond l'adnylate-cyclase,
les autres parties possdant des fonctions de fixation et d'intemalisation, elle possde

316

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

une activit hmolytique, elle est active par la calmoduline intra-cellulaire. Son rle
essentiel est d'augmenter le pool d'adnylate-cyclase intra-cellulaire et de diminuer
les fonctions phagocytaires des polynuclaires et des macrophages.
les hmagglutinines sont impliques dans l'attachement de B. pertussis aux
cellules pithliales. L'hmagglutinine filamenteuse ou FHA, est porte par des pili.
d'autres toxines ont t dcrites : une toxine dermoncrotique (HLT = heat labile
toxin), une cytotoxine trachale (TCT = trachal cytotoxin) agissant sur les cellules

cilies.
V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA COQUELUCHE
A - Isolement et identification de B. pertussis
1. Le prlvement
II doit tre prcoce, ds l'apparition des premiers signes cliniques. En effet, les
bactries se rarfient ds l'apparition des quintes.
Le recueil des mucosits se fait soit l'aide d'un couvillon souple en alginate de
calcium ou en dacron, introduit par la narine jusqu' la fosse nasale postrieure, soit
l'aide d'une sonde souple monte sur une seringue. Les autres mthodes de recueil
sont dconseiller car elles donnent des rsultats trs infrieurs.

SCHMA
RECUEIL DES MUCOSITS

2. Milieu de culture
Les milieux de culture doivent tre ensemencs sans dlai, au lit du malade ou
dfaut en utilisant un milieu de transport (milieu de Regan et Lowe ou Stainer et
Scholte).
Au sortir de l'organisme, B. pertussis ne pousse pas sur glose ordinaire.
- Le milieu de Bordet-Gengou
C'est un milieu glose empirique constitu d'une infusion de pomme de terre, de
glycrine et de NaCl auquel est ajout 15 % de sang frais strile d fibrine de
cheval, de mouton ou de lapin.
Le rle du sang est de neutraliser certains inhibiteurs de la croissance de
B. pertussis, tels les acides gras. Dans le milieu de Regan on ajoute galement du
charbon activ.

Chapitre XXVH - Bordetella______________________________________________________317

Le milieu peut tre rendu slectif par addition de mticilline la concentration


finale de 2,5 Ug/ml ou mieux de la cfalexine la concentration finale de 40 (Ag/ml.
Il existe galement un milieu synthtique liquide, le milieu de Stainer et Scholte.
- Incubation
Elle se fait 35-36C pendant 7 jours. Il est important d'utiliser un systme
permettant d'viter la dessication de la glose (ruban adhsif, papier d'aluminium
ou jarre) pour raliser une atmosphre humide favorable la croissance.
3. Observation des colonies
B. pertussis pousse lentement. Les colonies apparaissent rarement avant le 3e jour
d'incubation.
- Au sortir de l'organisme les colonies sont minuscules, lisses, bombes, ont un
aspect en gouttes de mercure . Elles s'entourent progressivement d'une zone
d'hmolyse. Cela correspond la phase I. Les colonies sont smooth et les corps
bactriens coccodes.
- Aprs repiquage, les colonies prennent un aspect rugueux et poussent sur
glose ordinaire. Cela correspond la phase IV, ou formes rough. Les corps
bactriens peuvent tre filamenteux.
4. Identification de B. pertussis
L'identification est dlicate compte tenu de nombreux caractres ngatifs pour ce
bacille. La recherche de l'oxydase est positive. Les diffrents caractres sont indiqus
dans le tableau. L'identification peut tre complte ou confirme par un test
d'agglutination sur lame utilisant un srum anti B. pertussis.
De mme, on peut identifier B. pertussis par immunofluorescence directe partir
des colonies. Il a t dcrit une aide l'identification par la dtermination des acides
gras cellulaires par chromatographie en phase gazeuse.
B - Autres mthodes de diagnostic
- L'immunofluorescence directe. Faite sur les mucosits, c'est un examen qui
a l'avantage de la rapidit de la rponse, mais son interprtation demande de
l'habitude et il est moins sensible que la culture. L'interprtation est dlicate et
sujette des erreurs, elle est fonction de l'exprimentateur. Il peut y avoir des
faux positifs (raction croise avec Legionella) et des faux ngatifs. On peut
trouver 70 % de positivit dans les formes datant de moins de 3 semaines et
seulement 10 % aprs la prise d'rythromycine.
-La mise en vidence des anticorps sriques est un examen dont le rsultat
tardif a peu d'intrt pour le diagnostic. Un test ELISA a t dvelopp mais ne
peut remplacer la culture et il faut remarquer que cette technique est trs peu
performante chez les enfants de moins de 4 mois. Une recherche des IgA anti
B. pertussis a t propose partir des scrtions rhinopharynges.
- La recherche de l'adnylate cyclase produite par le germe (A)
Elle est ralise partir du frottis naso-pharyng, immerg immdiatement
pendant quelques secondes dans le milieu de Stainer et Scholte auquel sont ajouts
de l'ATP et de la calmoduline. Le milieu est incub 18 heures 37C : l'AMPc
form est mesur par une mthode de radiocomptition. Cette mthode,
rcemment introduite, est sensible, fiable et surtout rapide. Elle est d'une grande
utilit pour le diagnostic de coqueluche chez les nourrissons de moins de 3 mois
et les enfants immunodprims.

318

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Les perspectives de diagnostic s'amlioreront avec la mise en vidence dans les


prlvements de PT ou/et FHA l'aide d'anticorps monoclonaux et l'apport de
sondes oligonuclotidiques de synthse (gnes de PT ou FHA) et par
amplification gnique in vitro (PCR).
TABLEAU
TEST

B. pertussis

Dlai de croissance sur milieu


de Bordet-Gengou
Croissance sur glose nutritive
Mobilit
Oxydase
Urase
Nitrate-rductase

3-5 jours
-a
+
-

B. parapertussis
2 jours
-a
+
-

B. bronchiseptica
Ijour
+
+
+
+
+

a) : Seuls les variants avirulents se dveloppent ; ils produisent un brunissement du milieu dans
le cas de B. parapertussis.

VI - AUTRES BORDETELLA
A - Bordetella parapertussis
Elle se caractrise par :
- sa croissance plus rapide (36 48 heures) sur glose de Bordet-Gengou avec un
halo d'hmolyse net
- une urase (24 h)
- une subculture plus facile sur glose nutritive ou en bouillon
- un brunissement de la glose de Bordet-Gengou due la prsence d'une
tyrosinase.
B - Bordetella bronchiseptica
Se reconnat par :
- sa croissance facile et rapide (24 h) sur glose ordinaire
- la croissance sur glose de Mac Conkey
- la culture sur milieu au citrate de Simmons
- sa mobilit due une ciliature pritriche
- la rduction des nitrates en nitrites (milieu supplment en NAD)
- la prsence d'une urase trs active (1 4 h), ce qui la distingue de Alcaligenes.
Des souches responsables de rhinotrachite du dindon ont t dsignes comme
B. bronchiseptica-like . Elles se distinguent par l'absence de nitrate-rductase en
milieu classique(mais cette raction est positive si on ajoute du NAD) et d'urase.
Elles sont aujourd'hui dsignes comme B. avium.
VII - VACCIN ANTICOQUELUCHEUX
A - Prparation et modalits d'administration
C'est une suspension contenant 5 milliards de B. pertussis par ml, inactive par un
chauffage 56C.

Chapitre XXVII - Bordetella______________________________________________________319

II peut tre administr l'enfant ds l'ge de 3 mois (entre le 3e et le 6e mois) en


sous-cutane profonde raison de 3 injections espaces d'un mois et un rappel aprs
un an. Il peut tre associ d'autres vaccins.
B - Efficacit
La vaccination a pratiquement fait disparatre en France les pidmies de
coqueluche et la mortalit due cette maladie.
Le vaccin confre une immunit de 3 4 ans dont la qualit peut varier d'un lot de
vaccin l'autre. Il entrane une augmentation des agglutinines, mais il n'y a pas de
paralllisme avec le degr de protection. La couverture vaccinale est de 80 95 %
aprs 3 injections.
C - Critres d'activit
Cette activit est juge classiquement par une preuve de survie de souris
immunises aprs injection intracrbrale de B. pertussis.
L'activit d'un lot de vaccin est compare celle d'un vaccin de rfrence par la
mesure de survie chez des souris immunises. Elle s'exprime en units internationales
et doit tre suprieure ou gale 4 UI.
Un modle de protection de la souris contre une infection respiratoire par arosol
a t mis au point plus rcemment. Il permet de juger de l'efficacit des antignes
protecteurs.
D - Inconvnients et contre-indications
Le vaccin anticoquelucheux peut entraner des ractions locales ou gnrales
(fbricule). Mais ce sont les accidents neurologiques (encphalopathies), dont le
risque est valu environ 1 pour 300 000 vaccins, qui sont la cause de dsaffection
pour ce vaccin dans certains pays. Le risque d'accident vaccinal grave est nettement
infrieur au risque de mortalit par la coqueluche. Les antcdents neurologiques,
mme de simples convulsions hyperpyrtiques sont une contre-indication la
vaccination.
E - Perspectives
Le vaccin actuel constitu par des corps bactriens entiers inactivs est efficace
mais empirique. L'emploi de fractions bactriennes plus immunognes et mieux
tolres comme la toxine pertussique ou l'hmagglutinine filamenteuse est toujours en
cours d'tude. Deux vaccins acellulaires sont dvelopps, l'un au Japon, l'autre en
France, bass principalement sur deux antignes FHA et toxine dtoxifie, leur
efficacit srologique est certaine mais la valeur protectrice des anticorps est difficile
apprcier en raison de la difficult de comparer deux populations et de la rgression
du nombre de cas de coqueluche.
VIII - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
L'antibiothrapie n'a pas une influence significative sur l'volution d'une
coqueluche dclare dont les signes cliniques sont dus des facteurs toxiques plus qu'
la prsence de bactries.
B. pertussis est rsistant la pnicilline et la bacitracine.

320

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

Les antibiotiques actifs in vitro sont : l'rythromycine, la rifampicine, les


ttracyclines, les cphalosporines de 3e gnration, le chloramphnicol, les
fluoroquinolones, le co-trimoxazole et la gentamicine. Il semble que l'rythromycine
soit l'antibiotique le plus actif pour prvenir l'infection chez des sujets qui ont t en
contact avec des coquelucheux.

BIBLIOGRAPHIE
ALONSO J.M., BREZIN C., RAY B., Bordetella pertussis et la coqueluche , Bull. Inst.
Pasteur, 1985,83, 19-31.
ALONSO J.M., Le diagnostic bactriologique des infections Bordetella , Md. Mal. Infect.,
1986, 16, 432-435.
FRIEDMAN R.L., Pertussis : th disease and new diagnostic methods , Clin. Microbiol. Rev.,
1988,1, 365-376.
GILLIGAN P.H., FISHER M.C., Importance of culture in laboratory diagnosis of Bordetella
pertussis infections , J . Clin. Microbiol., 1984, 20, 891-893.
HALPERIN S.A., BORTOLUSSI R., WORT A.J., Evaluation of culture, immunofluorescence,
and serology for th diagnosis of pertussis. J . Clin. Microbiol., 1989, 27, 7'52-757.
MICHEL-BRIAND Y., Bordetella in Le Minor et Vron, Bactriologie Mdicale, Flammarion,
Paris, 1990, 678-691.
ROBBINS J.B., Toward a new vaccine for pertussis , in Microbiology, American Society for
Microbiology, Leive L. and Schlessinger D-, Editors, Washington D.C-, 1984, 176-183.

Chapitre XXVffl
FRANCISELLA TULARENSIS
Francisella tularensis a t isole aprs la survenue d'une maladie nouvelle, pseudo-peste de
l'cureuil, observe dans le Comt de Tulare en Californie en 1911. En 1921, Francis, bactriologiste
amricain, tudie l'agent causal et la pathognie et fait le rapprochement avec une maladie connue chez
le lapin et les bovins depuis le dbut du sicle dans l'Ouest amricain. Il reconnat le premier cas
humain aprs contamination de laboratoire.

1 - CARACTRES GNRAUX
. Il s'agit d'un bacille de petite taille (0,2 x 0,2-0,7 p-m), polymorphe, Gram
ngatif, coloration bipolaire et immobile.
Arobie strict, sa culture est lente sur milieux spciaux enrichis.
Il est catalase positive, oxydase ngative, produit du SH^ et acidifie certains sucres
sans production de gaz.
Le genre Francisella est constitu de deux espces : F. tularensis, agent de la
tularmie et F. novicida isole une seule fois et non pathogne.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
La tularmie est une maladie animale occasionnellement transmise l'homme.
F. tularensis a une large distribution limite l'hmisphre Nord, mais les rgions o
les infections sont les plus frquentes sont l'Amrique du Nord, aux U.S.A. et
l'U.R.S.S., dans les rpubliques du Sud.
La bactrie a pu tre isole chez plus d'une centaine d'animaux sauvages et dans
l'eau des zones o vivent ces animaux. Tous les mammifres, sauf l'homme, font une
septicmie et les bactries sont prsentes partout au niveau du cadavre.
En France, les cas humains surviennent dans la majorit des cas (99 %) aprs un
contact avec un livre malade ou un cadavre de livre. La contamination se fait par
voie cutane (la taille de la bactrie lui permettant de traverser la peau saine) ou par
voie muqueuse, oculaire ou digestive (pharynge). La contamination peut survenir
beaucoup plus rarement aprs piqre d'insecte, inhalation, morsure (chien, taupe,...),
immersion en eau doue.
La maladie est apparue dans l'Est de la France en 1946 et s'est implante dans
diffrentes rgions, Alsace, Indre, Prigord o elle est observe sur un mode
sporadique. La contamination humaine est lie la maladie du livre et la survenue
d'pizooties. Elle sera thoriquement plus frquente en priode d'ouverture de la

322

Section VI - BACILLES GRAM NGATIF AROBIES STRICTES

chasse et des cas survenant en dehors de cette priode pourront ne jamais trouver
d'explications satisfaisantes (braconnage...).
La maladie est peu frquente, avec une estimation de 20 cas humains environ en
France en 1986.
III - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Aprs 4-6 jours d'incubation survient une manifestation locale au point de
pntration (cutan, oculaire, pharyng), plus ou moins fbrile (pseudo-grippal),
accompagne d'une raction ganglionnaire. Selon la porte d'entre, diffrents
tableaux sont possibles :
- forme ulcro-ganglionnaire des membres, la plus frquente ; le plus souvent au
niveau des membres suprieurs avec des lsions cutanes vsiculo-pustuleuses et
une adnopathie axillaire volumineuse qui volue vers une suppuration strile
tranante ;
- forme oculaire rare, avec conjonctivite unilatrale douloureuse et adnopathie
pr-auriculaire ;
- forme amygdalienne, angineuse avec adnopathies sous-maxillaire et jugulocarotidienne.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS DE VIRULENCE
La bactrie pntre dans l'organisme par la peau ou les muqueuses,
indpendamment de toute lsion. A partir de la zone de pntration o se dveloppe
une petite ulcration, la bactrie infecte le systme rticulo-endothlial et gagne par
voie lymphatique les ganglions satellites, forme des granulomes et des zones de
ncrose (micro-abcdation), rapidement strilises avec persistance de la suppuration.
La septicmie, qui est la rgle chez l'animal, n'est jamais observe chez l'homme.
Dans l'organisme les souches virulentes possdent une capsule qui ne semble ni
immunogne ni toxique.
L'infection naturelle confre une immunit qui va persister plusieurs annes. Les
anticorps agglutinants restent un titre lev pendant longtemps.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
- Produits pathologiques
Au dbut de la maladie, la bactrie est prsente au niveau de la srosit de la lsion
locale. Au niveau du ganglion la bactrie est prsente pendant un temps court et
l'auto-strilisation survient aprs moins d'une semaine d'volution.
B - Examen direct
F. tularensis est un petit bacille Gram ngatif, coloration bipolaire, mieux
visible aprs coloration de Giemsa. Les souches virulentes possdent une capsule.

C - Culture
Cette bactrie ne peut pas tre cultive sur les milieux usuels qui doivent tre
enrichis avec de la cystine ou de la thiamine et des globules rouges (humains, de lapin

Chapitre XXVIII - Francisella ____

____________________

_________

323

ou de mouton) (milieu de Francis, glose ordinaire + cystine, glucose et sang de


lapin) ou base de jaune d'uf. La culture est ralise 37C en arobiose et les
colonies apparaissent en 2-4 jours. Les risques de contamination partir des cultures
sont trs grands et imposent des prcautions particulires. En pratique, le diagnostic
direct n'est jamais ralis, sauf dans des laboratoires spcialiss.
D - Identification - Pouvoir pathogne exprimental
En fonction de caractres biochimiques, deux biovars sont dcrits, F. tularensis
biovar tularensis et biovar palaearctica.
Diffrents animaux, en particulier les rongeurs de laboratoire, sont sensibles
l'infection exprimentale. La souris est sensible et toutes les voies d'inoculation
peuvent tre utilises y compris la voie cutane par simple friction de la peau pile.
Cette technique est prcieuse pour les tudes pidmiologiques ou les recherches
partir de cadavres d'animaux.
E - Diagnostic indirect
La recherche d'anticorps agglutinants est l'lment essentiel du diagnostic
biologique. L'antigne est une suspension de bactries tues. Les anticorps
apparaissent partir du 10e jour et atteignent un titre maximal en 1 2 mois (1/1000
ou plus) et vont persister pendant des annes. Il existe une parent antignique avec les
Brucella et des ractions croises ont t observes lors de brucellose. Toute prsence
d'anticorps agglutinants, mme un taux faible, doit tre confirme par l'examen
d'un deuxime srum.
La recherche de l'hypersensibilit la tularine (autolysat de bactries chauffes)
aprs injection intra-dermique (tularino-raction) est spcifique mais n'est plus
ralisable par manque de ractif.
VI - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Les souches sont sensibles aux diffrents antibiotiques de la famille des
aminoglycosides, aux ttracyclines, au chloramphnicol, qui sont utiliss pour le
traitement.
La prophylaxie repose sur l'information des personnes exposes (chasseurs,
gardes chasse, braconniers !, travailleurs agricoles,...) en particulier lors de
manipulation de cadavres d'animaux en zone infecte. Elle repose aussi sur la
surveillance sanitaire des livres imports de pays d'Europe Centrale pour la
repopulation de zones de chasse. Une protection efficace des sujets exposs est obtenue
avec un vaccin base de bactries vivantes attnues (utilis en U.R.S.S.).

SECTION VH BACTERIES ANAEROBIES

GENERALITES SUR LES BACTERIES


ANAEROBIES STRICTES

1 - PHYSIOLOGIE
Les bactries anarobies strictes sont des bactries hypersensibles l'action de
l'oxygne (anoxybiontiques). Elles produisent leur nergie et effectuent leurs
ractions de biosynthse en l'absence de cet accepteur d'lectrons.
La plupart (exceptions) ne possdent pas les enzymes classiques des systmes dits
respiratoires : cytochromes, catalase, peroxydase. Elles, produisent leur nergie au
cours de processus fermentatifs.
\
Ces bactries ne poussent pas en prsence de 20 % d'oxygne, donc en prsence
d'air atmosphrique. Leur degr de sensibilit l'oxygne est cependant trs variable.
La plupart des anarobies strictes ayant un intrt en pathologie infectieuse sont des
anarobies modres (tolrant de 0,1 5 % d'O^), d'autres ne tolrent que des
pressions d'oxygne infrieures 0,1 % (bactries EOS) (extremely oxygen sensitive
bacteria). Les bactries EOS tudies chez l'homme de faon trs rcente, paraissent
dnues de tout pouvoir pathogne et sont des bactries commensales du tube digestif
et de la peau. Elles jouent sans doute un rle important en raison de leurs potentialits
mtaboliques, et auraient dans le tube digestif un rle de barrire vis--vis des autres
bactries pathognes en favorisant l'quilibre de la flore intestinale. Leur tude et leur
taxonomie ne rentrent pas dans le cadre de cet ouvrage.

II - MTHODES DE CULTURE ET D'IDENTIFICATION


L'tude, la culture et l'identification des bactries anarobies ayant un intrt
mdical demandent des milieux privs d'oxygne ou dans lesquels le potentiel redox
est bas (rh). Les techniques habituelles de la bactriologie sont applicables la
culture et l'identification des bactries anarobies strictes.
Les techniques pour liminer l'oxygne sont varies :

326

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

- milieux liquides ports bullition pour chasser l'oxygne (rgnration),


- action du vide et remplacement par un gaz inerte,
- milieux solides prrduits en atmosphre anarobie (CO^ 5 %, H^ 10 %, N^ qsp).
La culture est favorise par la prsence de substances rductrices groupements
thiols : thioglycolate, cystine...
Le milieu tant priv d'oxygne, la culture et l'identification des bactries
anarobies se poursuivent en vitant le contact avec l'oxygne de l'air ambiant :
- soit dans une verrerie adapte ralisant le plus petit contact possible avec
l'atmosphre : glose profonde, tube de Veillon, flacons tranglement pour
hmoculture, milieux spciaux commercialiss pour hmoculture anarobie avec
atmosphre inerte,
- soit par adsorption sur du pyrogallol alcalin (mthode ancienne),
- soit dans de petites enceintes hermtiques (mlange gazeux anarobie), jarres
anarobies,
- soit par des moyens modernes et plus efficaces qui se dveloppent de plus en plus
dans les grands laboratoires : chambres anarobies dites chambres de Frter.
L'atmosphre anarobie y est contrle : mlange ternaire CO^ 5 %, H^ 10 %,
N^ qsp ; thermostate 37C en prsence de catalyseur (chlorure de palladium)
pour liminer les traces de O^. Toutes les oprations bactriologiques aprs le
prlvement (conserv l'abri de l'air) y sont effectues. L'atmosphre
d'anarobiose continue ralise en chambre anarobie permet certainement de
traiter dans les meilleures conditions les prlvements pour rechercher les
anarobies.
Le systme en jarres anarobies est le plus courant et le mieux adapt aux besoins
d'un petit laboratoire. Cependant il faut ouvrir les jarres pour observer les cultures,
les repiquer etc... d'o une mortalit importante des cultures. C'est pourquoi on
prpare des poches en plastic transparent dans lesquelles on fait l'anarobiose et qui
permettent l'observation des boites sans rompre l'anarobiose.
Les ractions d'identification des bactries anarobies strictes font appel aux
fermentations classiques d'hydrates de carbone, la mise en vidence de la
production d'enzymes, la dtermination par chromatographie en phase gazeuse des
produits finaux des mtabolismes fermentaires (ac. actique, propionique,
iso-butyrique, butyrique, iso-valrique, valrique, iso-caproque, caproque,
heptanoque) raliss partir de milieux de cultures liquides anarobies
standardiss...
Le pouvoir pathogne exprimental sur le cobaye ou la souris permet de
reproduire, dans le cas des anarobies toxinognes, une maladie animale
caractristique de la toxine labore par le germe. La neutralisation de l'effet de la
toxine par un immunsrum spcifique permet le diagnostic du germe et du type de
toxine, rendant ainsi possible dans certains cas d'instituer une srothrapie
spcifique.
III -

CLASSIFICATION SCHMATIQUE DES BACTRIES


ANAROBIES STRICTES (ayant un intrt en Bactriologie
Mdicale) (Tableau I)

A ct de nombreuses espces saprophytes, deux groupes sont l'origine de


maladies chez l'homme (ni contagieuses, ni pidmiques) :
- les anarobies sporules,
- les anarobies non sporules.

Gnralits sur les bactries anarobies strictes

327

TABLEAU 1
APERU DE LA CLASSIFICATION DES BACTRIES ANAROBS STRICTES ET
FRQUENCE D'ISOLEMENT DANS LES PRODUITS PATHOLOGIQUES D'ORIGINE
HUMAINE.
Incidence
24 39 %

Bacilles Grain ngatif non sporuls


1) Bacteroides : B.fragilisetB.thetaiotaomicron
tant les plus frquents, B.vulgatus, B.distasonis,
B.uniformis, B.ovatus rare
2) Porphyromonas : P.melaninogenica, P.intennedia,
P .asaccharolytica
3)Prevotella : P.oralis, P.buccalis et P .veroralis
P.bivia, P.disiens, P.oris, P.buccae
Fusobacterium
F.nucleatum
F .necrophorum
F.mortiferwn
F.varium

45%

Cocci Gram positif


Peptostreptococcus
P.magnus
P.asaccharotyticus
P.prevotii
P Janaerobius
Peptococcus
P.niger
Cocd Gram ngatif
Veillonella parvula

16 22 %

5 10 %
(variable)
(16% prsent essentiellement au niveau
du tractus respiratoire)

Bacilles Gram positif non sporuls


Actinomyces
(A.israelii, A.naeslundii, A.odontolyticus, A.viscosus)
Arachnia sp.
A.propionica
Bifidobacterium
B.dentium
B.adolescentis
Propionibacterium sp.
P.acnes
Eubacterium sp.
E.lentum
Badiles gram positif sporuls
Clostridium
C-perfringens
C.ramosum
C.difficile
C.septicum
C.paraputrificwn
C.tertiwn
C.sporogenes
C.histolyticum
C.novyi, C.tetani, C.botuliniim

rares
rares
13%
6 17 %
46 %
11 14 %

- Anarobies sporules. Bacilles telluriques


Genre Clostridium. Bactries prsentes dans le sol et pouvant survivre grce leur
spore thermorsistante
En pathologie on les rencontre :

328

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

- dans les gangrnes gazeuses,


- dans des intoxications et des affections o une toxine neurotrope dtermine
dans l'organisme des ractions tout fait caractristiques : ttanos,
botulisme.
Clostridium perfringens peut tre l'agent soit de gangrnes gazeuses, soit de
septicmies, soit d'entrocolites.
B - narobies non sporules. Flore de Veillon
La plupart des bactries anarobies strictes non sporules font partie de la flore
commensale et saprophyte de l'homme. Elles constituent la flore endogne dite de
Veillon, par opposition la flore prcdente d'origine tellurique.
Ces bactries sont abondantes dans :
- le tube digestif (majeure partie de la flore intestinale),
- cavit buccale, rhino-pharynx,
- partie suprieure de l'appareil respiratoire.
Elles peuvent dterminer, l'occasion d'un affaiblissement des dfenses de
l'organisme ou en association avec d'autres germes, soit des infections putrides, soit
des septicmies.
IV -

CIRCONSTANCES DANS LESQUELLES ON DOIT RECHERCHER


DES ANAROBIES (Tableau n)

En dehors des intoxinations et toxi-infections alimentaires (botulisme et


toxi-infection alimentaire C. perfringens) et en dehors du ttanos, on recherchera
des germes anarobies :
- dans toute hmoculture (5 10 % peuvent contenir des anarobies),
- dans toute suppuration ferme surtout lorsqu'elle dgage une odeur ftide,
- lorsque l'on constate du gaz au site de l'infection (crpitation, suspicion de
myoncrose),
- dans toute infection secondaire une morsure, une injection intramusculaire,
un traumatisme, une intervention chirurgicale (chirurgie digestive, des
voies gnitales, orthopdique), une thrapeutique par aminoside et/ou
bta-lactamines se rvlant inefficace,
- dans toute infection situe proximit d'une muqueuse (anale, buccale,
gnitale),
- chaque fois que dans un prlvement on trouve des germes Gram (+) ou
(-) l'examen direct, mais que la culture arobie est ngative.
V - FACTEURS FAVORISANT LES INFECTIONS A ANAROBIES
Le potentiel redox d'un tissu normal est de -0,1 0,2 V, valeur au dessus de
laquelle la croissance d'un anarobie n'est pas possible. La croissance d'un germe
anarobie n'est exponentielle que lorsque ce potentiel redox est plus faible (-0,5V).
Ce potentiel est abaiss par :
- le dveloppement de bactries anarobies facultatives,
- un apport insuffisant de l'oxygne : dans les maladies vasculaires (artrite,
diabte), traumatisme avec ncrose tissulaire, hmatome, corps tranger,
injection de certaines substances mdicamenteuses effet vaso-constricteur,

ff

Gnralits sur les bactries anarobies strictes

329

TABLEAU n
INCIDENCE RELATIVE DES BACTRIES ANAROBIES STRICTES
DANS DIVERSES INFECTIONS
Incidence %
Bactrimies - Septicmies

5-10

Systme Nerveux central


Abcs crbraux
Empyme sous durai
Mningites

90
50
faible

Tte et cou
Sinusite chronique
Abcs priodondques
Infodons de la cavit buccale
Sphre pleuro-pulmonaire
Pneumonies d'aspiration
Abcs du poumon
Pneumonies ncrosantes
Empymes
Bronchites chroniques

50
100
MD
80-90
90
85
75
MD

Infections abdominales
Pritonites
Abcs hpatiques

90
50

Infections gyncologiques
Salpingites, pritonites pelviennes
Abcs tubo-ovariens
Avortements septiques et endomtrites

50
90
70

Infections des tissus mous


Gangrnes gazeuses et myoncroses
Cellulites

100
lev

Infections urinaires

faible

MD = mal document

- un facteur diminuant la rsistance de l'organisme et modifiant l'quilibre de la


flore bactrienne (cancer, radiothrapie, immunodpresseurs, traitements
antibiotiques inadapts).

BIBLIOGRAPHIE
Les anarobies. Actualits en 1990. Mdecine et Maladies Infectieuses. Tome 20. Numro hors srie.
Dcembre 1990.

Chapitre XXIX
COCCI ANAROBIES

Au sein des cocci anarobies pathognes pour l'homme, on distingue des cocci :
- Gram positif : Peptococcus et Peptostreptococcus,
- Gram ngatif : Veillonella.
Ces espces occupent une place apprciable au sein des bactries anarobies strictes
isoles en pathologie, puisque les cocci Gram positif reprsentent d'aprs les tudes
franaises entre 11 et 37 % des souches anarobies rencontres en milieu hospitalier.
1 - CLASSIFICATION
On distingue parmi les cocci Gram positif non sporuls quatre genres principaux
se diffrenciant sur les critres regroups dans le tableau I.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES COCCI A GRAM POSITIF ANAROBIES
Rwninococcus
GC %
Sucres fermentes
Peptones fermentes
Produc. butyrate
Nombre d'espces
Habitat
Pouvoir pathogne

39-46
+

rumen

''' except P. productus 44-45

Peptostreptococcus

Peptococcus

Coprococcus

27-35*
V
V
V
11
muqueuses, intestin
+

50-51
+
V
1
muq. intestin
+

39-42
+

+
3
rumen,intestin**

** humain

V = variable

Des remaniements rcents ont eu lieu entre Peptococcus et Peptostreptococcus


reposant sur les rsultats des GC %, alors qu'auparavant, la distinction se faisait sur
la morphologie. Schmatiquement :
- les Peptococcus sont des cocci en amas, paires, ttrades,
- les Peptostreptococcus sont des cocci en chanettes pour certaines espces
(P. anaerobius, P. micros, P. productus), ils se prsentent sous forme d'amas
ou de ttrades pour P. prevotii et P. magnus.
L'espce Veillonella parvula reprsente la seule espce de cocci Gram ngatif
anarobie pathogne pour l'homme. Le GC % est de 36-43. Les Veillonella sont
oxydase (-).

Chapme XXIX - Cocci anarobies

331

II - HABITAT
Les cocci anarobies sont largement reprsents au sein de la flore normale de
l'homme, en particulier au niveau de la bouche, de l'arbre respiratoire, de l'intestin,
et du tractus urognital.
III - POUVOIR PATHOGNE
Les germes sont retrouvs soit isolment, soit en association avec d'autres espces
anarobies strictes et/ou avec des arobies.
Les tableaux cliniques sont varis. Ces cocci sont impliqus dans des :
- bactriennes et septicmies (notamment P. magnus),
- infections intra-abdominales, post chirurgicales,
- atteintes articulaires (arthrites, souvent sur arthroplasties), ou osseuses
(ostomylites) notamment P. magnus,
- infections dentaires, cervico-faciales,
- infections respiratoires, infections gnitales fminines etc...
Les infections P. indolicus sont exceptionnelles chez l'homme.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
Cocci Gram positif, pouvant parfois prendre un aspect allong voire
coccobacillaire ; ils sont disposs en paires, en petits groupes ou en chanettes.
La taille des lments est variable, trs petits pour P. micros ( 0,3-0,5 prn), gros
pour/1, magnus (0,7-1,2 pm).
V. parvula se prsente soit en lments isols, soit en diplocoques, amas ou courtes
chanettes, les lments sont de petite taille 0,3-0,5 \\m.
B - Caractres culturaux
Ces germes se dveloppent facilement sur les diffrents milieux usuels en
anarobiose (cur-cervelle, Schaedier supplment en sang de mouton...).
Dans les prlvements polymicrobiens, on peut recourir un milieu slectif
contenant de la nomycine.
P. anaerobius a sa croissance favorise par une co-culture avec Clostridium
perfringens, sans que le mcanisme de cette stimulation soit connu.
La culture est relativement lente et l'apparition des colonies demande souvent
48 heures voire plus. P. niger labore un pigment noir sur glose au sang. Les
colonies de Veillonella convexes, translucides, donnent une fluorescence rouge en
lumire ultraviolette.
C - Caractres biochimiques
La culture lente ncessite souvent un dlai de lecture des ractions biochimiques de
3 5 jours.
Les principaux critres biochimiques sont regroups dans le Tableau II.
Des kits rapides peuvent tre utiliss : Miniteck, API 20A...
L'tude des produits terminaux de fermentation, en chromatographie gaz liquide
est galement intressante. Elle rvle notamment la production d'acide butyrique et

332

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

caproque par P. niger ; acide butyrique et lactique par P. tetradius ; d'acide


actique par tous les autres Peptostreptococcus... V. parvula produit surtout des
acides actique et propionique.
La sensibilit de P. anaerobius au polyanthol sulfbnate de sodium (SPS) avec une
inhibition d'au moins 12 18 mm autour des disques du commerce et l'aptitude de
cette espce dgrader la tyrosine, constituent des lments d'appoint pour le
diagnostic.
EN CHIFFRE
COCCI A GRAM POSITIF ANAROBIES
- Ils reprsentent de 11 30 % des anarobies
isols chez l'homme
- L'importance relative des espces parmi
l'ensemble des anarobies est la suivante*
P.magnus
13 %
P.asaccharolyticus
5 %
P.anaerobius
3 %
P.micros
2%
P.prevotii
2%
*statistiques de la Mayo Clinic.
COCCI A GRAM NGATIF ANAROBIES
- Veillonella parvula reprsente selon les auteurs
entre 1 et 16 % des isolements anarobies.
TABLEAU n
IDENTIFICATION DES PRINCIPALES ESPECES DE COCCI ANAROBS
Espces
Peptococcus niger
Peptostreptococcus
anaerobius
asaccharolyticus
indolicus
magnus
micros
prevotii
productus
tetradius
Veillonella parvula

Gram Glucose

Saccharose Lactose

+
+
+
+
+
+
+
+
+
-

Nitrate

Indole Coagulase

+
-

+
+
-

+
+

+
+

ND*

* ND = non dtermin

V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Prlvements : ils doivent tre effectus et transports en respectant les rgles
gnrales concernant les prlvements supposs contenir des anarobies.
Les prlvements contenant ces cocci sont varis : hmocultures, pus d'abcs, pus
abdominaux, pus osseux, liquides de ponction (articulaire, pleurale...), prlvements
gnitaux.
Culture : flacons d'hmocultures anarobies (de prfrence sans SPS), des milieux
liquides (Rosenow ou Thioglycolate) et des milieux solides en sparation, non slectifs

Chapitre XXK - Cocci anarobies

333

(glose au sang...), slectifs pour les cocci Gram positif (glose au


sang + nomycine ou gentamicine).
L'incubation se fait soit en jarre anarobie, soit de prfrence pour les Veillonella
en enceinte anarobie.
Les cultures sont souvent lentes et l'observation doit tre poursuivie au moins 3
5 jours.
L'identification est base sur :
- la morphologie, l'examen des colonies en UV,
- les galeries biochimiques, la sensibilit au polyanthol sulfonate de sodium (SPS),
- l'identification des produits terminaux en chromatographie en phase gazeuse.
VI - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
La pnicilline G est le traitement de choix des infections dues ces cocci
anarobies. La clindamycine ou le chloramphnicol reprsentent des alternatives.
Toutes les souches ne sont pas sensibles au mtronidazole et les ttracyclines sont peu
actives.

BIBLIOGRAPHIE
EZAKI T, YAMAMOTO N, NINOMIYA K, SUSUKI S, YABUUCHI E., Transfer of
Peptococcus indolicus, P. asaccharolyticus, P. prevotii and P. niger to th genus
Peptostreptococcus and proposai of Peptostreptococcus tetradius sp.nov. . Int. J . Syst. Bacteriol.,
1983, 33, 683-698.
HOFSTADT T. Current taxonomy of medically important non sporing anaerobes . Rev. Infect.
Dis., 1990, 12 suppl. 2, S122-S125.
HOLDEMAN MOORE L.V., JOHNSON J.L., MOORE W.E.C., Peptococcus.
Peptostreptococcus . Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vol 2, P.H.A. Sneath,
N.S. Mair, M.E. Sharpe, J.G. Holt, Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1986.
HUSS V.A.R., FESTL H., SCHLEIFER K.H., Nucleic acid hybridization studies and
deoxyribonucleic acid base compositions of anarobie, gram-positive cocci , Int. J . Syst.
Bacteriol., 1986, 34, 95-101.

Chapitre XXX
CLOSTRIDIUM

GNRALITS SUR LES CLOSTRIDIUM


Les Clostridium sont des bacilles Gram positif sporuls, anarobies stricts.
1 - CLASSIFICATION
Parmi les bacilles et cocci Gram positif formant des endospores, on distingue
diffrents genres :

Arobies
Anarobies stricts

Bacilles

Cocri

Bacillus
Sporolactobacillus
Oscilhspira
Clostridium
Desulfomaculum

Sporosarcina

L'observation de la spore n'est pas toujours vidente, et pour mettre celle-ci en


vidence on utilise les proprits confres par cette structure :
- rsistance au chauffage 70C durant 10 mn,
- rsistance l'thanol (95 %) 45C ou utilisation des milieux favorisant la
sporognse.
Cette recherche directe ou indirecte de la spore a un intrt pour diffrencier les
Clostridium des autres bacilles Gram positif anarobies stricts non sporuls :
- Eubacterium
- Propionibacterium
- Bifidobacterium
qui sont classs dans le Bergey's Manual parmi les Bacilles non sporuls rguliers
ou irrguliers .
Au sein des Clostridium, une classification schmatique reposant sur la l'hydrolyse
de protines et la fermentation des glucides est commode pour classer les Clostridium
en quatre groupes.

ChllpitteXXX-Ciaflrtdiiim

Clostridium
Groupe 1

n
m

Activits
Protolytique
+
+
faible ou -

IV

____ ____________________

Glucidolytique
+
+

___335

Espces
C.botulinum (A, B, F), C.sporogenes,
C.sordellii
C.histolyticum
C.perfringens, C.botitl inum(C,D,E,G)...
C.tetani

La validit de cette classification est confirme par les rsultats obtenus par
hybridation ADN-ADN et ADN-ARNr.
L'tude du GC % fait apparatre deux groupes de Clostridium '.
- le premier, GC % 24-29, regroupe C. bifermentans, C. botulinum,
C. cadaveris, C. difficile, C. fallax, C. limosum, C. novyi, C. perfringens,
C. septicum, C. sordellii, C. sporogenes et C. ttant,
- le second, GC % 41-49, regroupe C. innocuum, C. sphnodes et
C. symbiosum.
II - HABITAT
La plupart des espces de Clostridium sont des bactries telluriques, mais sont
galement isoles dans l'intestin et les selles de l'homme et de divers animaux. Ainsi la
prsence de Clostridium dans les eaux ou les aliments par exemple signe en gnral
une contamination fcale.
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractristiques morphologiques : (figure 1)
Ce sont des bacilles Gram positif, dont la paroi contient habituellement de l'acide
mso-diaminopimlique.
Ils sont mobiles par ciliature pritriche ou immobiles.
Ils produisent des endospores ovales ou sphriques qui peuvent dformer la
bactrie.
FIGURE 1
MORPHOLOGIE DE QUELQUES ESPCES DE CLOSTRIDIUM SUR MILIEUX USUELS

336

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

B - Caractristiques mtaboliques
Ce sont des bactries anarobies strictes, dont la tolrance vis--vis de l'oxygne
varie selon les espces, quelques espces peuvent (sans sporuler) pousser en prsence
d'oxygne.
Les Clostridium sont usuellement dpourvus de catalase.
Les Clostridium produisent habituellement des acides organiques et des alcools
partir des hydrates de carbone et des peptones. La connaissance du comportement des
espces sur le plan :
de la protolyse, de la production d'indole, la possession d'une urase,
des fermentations sucres : glucose, esculine, lactose, saccharose, mannitol...,
de la production d'acides caproque, butyrique, isovalrique, propionique...,
des lipides et phospholipides,
permet de faire le diagnostic de l'espce (Tableau I).
TABLEAU 1
CARACTRISTIQUES DES PRINCIPALES ESPCES DE CLOSTRIDIUM
GROUPE

IV

c.
c.
c.
c. C.
C.
C.
C.
C.
botulinum sporogenes sordellii histolyticum oedematiens septicwn perfringens difficile tetani
(novyi)
A.B.F

Espce

Mobilit
Production H;
Lcithinase
Upase
Urase
Indole
Gladnase
Digestion lait
Hmolysines
Fermentation :
Glucose
Maltose
Lactose
Saccharose
Salicine
Mannitol
Toxines

II

+
+
d
+
+
d
+

+
+
+
+
+
+

+
+
-

+
+

+
-

+
+
. . .
-

+
*

+
+
+
+
+

+
faible
+
+
+

+
+
+
d
d
+
d
+

+
+
-

+
+
-

d
+
-

+
-.
+

+
+
++

d
-

+
+

+
+
+

+
-

+
+
+
+
d

+
AB
*

d
+
d
+
+

* Une neutralisation par un srum spcifique est indispensable pour l'identification


d : variable selon les types et les souches

IV - POUVOIR PATHOGNE
Le pouvoir pathogne est li des toxines et/ou des activits enzymatiques.
Schmatiquement les principaux aspects sont regroups ci-dessous.
TABLEAU CLINIQUE
Ttanos
Botulisme
Intoxication alimentaire
Entrite ncrosante
Colite pseudo-membraneuse
Gangrne gazeuse

ESPCE IMPLIQUE
C.tetani
C.botulinum
C.perfringens
C.perfringens
C.difficile
C.perfringens, C.septicum, C.novyi, C.sordellii.

Chapitre XXX - Clostridium

___

337

En milieu hospitalier les Clostridium reprsentent un peu plus de 10 % de tous les


isolats de bactries anarobies (Tableau II).
TABLEAUn
RPARTITION DES SOUCHES DE BACTRIES ANAROBS
D'APRS QUELQUES ENQUTES RALISES EN FRANCE ET AUX U.S.A.
F
R
A
N
C
E
| U.S.A.
FRANCE
Auteur
Lieu
Anne
Total des souches

Beerens
Lille
1965
474

Sedallian
Monteil
Denis
Sirot
Strasbourg Limoges
France Annecy
1976 1973-1978 1976-1980 1980-1984
1998
852
826
2409

AUen
Indiana
1975-1978
5058

BACILLES
Qram - : Bfragilis
P melaninogenica
Autres
Fusobacteriwn

17%

23%
8%

5%

9%
12%
20%
5%

Gram + \Clostndiwn
Eubacterium
Propionibacterwm
Autres sans spores

8%

37%
| 6%

14%
4%
7%
2%

13%
6%
6%
2%

13%
6%
9%
2%

11%
4%
17%
2%

4%
4%

3%

2%

1%

16%*
11%
16%

2%
12%
6%

2%
17%
4%

35%
H 6%

15%

8%

27%
12%
3%
4%

10%
-1 13%

2%

COCCI
Gram - : Veillonella
Gram + : Pepfococcus
Peptostreptococcus J

37%

H 11% ]25%

* Le pourcentage lev de Veillonella est li une tude systmatique des flores trachales

338

Section VU - BACTRIES ANAEROBIES

CLOSTRIDIUM BOTULINUM
Cette bactrie est responsable d'une neuro-intoxication, le botulisme. Le plus
souvent la maladie est conscutive l'ingestion de toxine prforme dans un aliment
contamin par cette espce. Cette maladie cosmopolite est redoutable.
HISTORIQUE
Le terme de botulisme est li au fait que les premiers cas cliniques dcrits taient conscutifs
l'ingestion de saucisse (du latin botulus).
En 1895 Van Ermengen dcrit le germe et la maladie. Diffrents srotypes ont t dcrits depuis
cette date, Gimenez et Ciccarelli ont montr que certaines souches pouvaient produire deux toxines.

I - CLASSIFICATION
C. botulinum regroupe diffrentes expces produisant une neurotoxine qui est
responsable d'un mme syndrome clinique : le botulisme.
Les souches de C. botulinum ont un CG% compris entre 26 et 28 %, contre 22
55 % pour l'ensemble des Clostridium.
La nomenclature habituelle distingue quatre groupes de C. botulinum :
- Groupe I. Souches protolytiques. Types toxiniques A, B, F
- Groupe II. Toxine de type E et souches non protolytiques de type B et F.
- Groupe III. Toxines de type C et D, le plus souvent aviaires.
- Groupe IV. Toxine de type G ; le nom de C. argentinense a t propos la
place de C. botulinum pour dsigner ces souches.
La situation est complique par le fait que d'autres Clostridium : C. baratii et
C. butyricum sont capables de produire de la toxine botulinique (Tableau I).
II - HABITAT - TRANSMISSION
C. botulinum est un germe tellurique trs rpandu dans la nature, mais la maladie
est rare, car l'ingestion de la bactrie ne produit en gnral pas d'effets.
La bactrie existe sous forme de spores dans la terre, la boue et l'eau. Les vgtaux
sont contamins par la spore (fruits, lgumes, fourrages). La spore est prsente dans
l'intestin de nombreux animaux : quids, moutons, et porcs. Les poissons se
contaminent au contact de la boue.
Pour qu'il y ait maladie, il faut qu'il y ait ingestion d'une quantit suffisante de
toxine. Cette toxine n'est produite que si la spore survit dans l'aliment pour donner
une forme vgtative productrice de toxine.
La contamination de la viande peut survenir de deux manires :
- l'abattage en priode de digestion : la bactrimie post-prandiale entrane une
diffusion dans les muscles,
- du fait d'une souillure par le contenu intestinal,
La persistance des spores est favorise par :
- une mauvaise conservation de l'aliment (fumage et saumurage dfectueux),
- une strilisation insuffisante (temprature infrieure 100C).
La transformation de la spore en forme vgtative devient possible dans plusieurs
conditions :

'f-

Chapitre XXX -Clostridium

339

- salure insuffisante (NaCl infrieur 10 %, acide actique infrieur 2 %),


- temprature proche de la temprature ambiante permettant la multiplication de
la bactrie,
- anarobiose ralise dans des aliments, au contact de l'os pour les jambons, sous
la couche de graisse (pts), ou du fait d'emballages tanches,
- prsence de glucides (conserves de fruits et lgumes).
La production de la toxine dans l'aliment demande un certain dlai, en moyenne
huit jours 26C. La libration serait favorise par des associations microbiennes qui
lysent C. botulinum.
La toxine tant thermolabile, l'aliment est dangereux quand il est ingr cru.
Exceptionnellement le botulisme peut se dvelopper par production de toxine au
niveau d'une plaie infecte ou au niveau de l'intestin.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
On distingue deux formes de botulisme : l'intoxication et la toxi-infection. Chez
certains nourrissons C. botulinum. s'implante dans l'intestin et libre la toxine
synthtise in situ.
Toxine et bactrie ingres passent sans dommage la barrire gastrique. La toxine
retrouve dans l'intestin correspond la toxine ingre et la toxine libre lors de la
lyse bactrienne, cette toxine rsiste donc l'acidit gastrique et aux sucs digestifs.
Une fois dans l'intestin elle passe dans les lymphatiques puis dans le sang et va se fixer
sur le tissu nerveux. L'intoxication se traduit par une paralysie gnrale (de type
flasque) de l'activit neuromusculaire et du systme nerveux autonome.
L'action de la toxine s'exerce surtout sur le systme nerveux priphrique, la
diffrence de la toxine ttanique qui agit surtout sur le systme nerveux central.
Chez l'homme, il y a une diminution de l'activit :
- du nerf vague,
- des nerfs de contraction vsicale, des organes scrtoires, oculomoteurs,
- des motoneurones.
Mode d'action :
La toxine empche la transmission cholinergique dont le mdiateur est
l'actylcholine et agit surtout sur les terminaisons nerveuses
- des fibres nerveuses prganglionnaires parasympathiques, sympathiques et du
systme nerveux autonome,
- des fibres du systme nerveux parasympathique,
- des fibres des motoneurones innervant les muscles stris.
Mcanisme :
L'actylcholine agit de la manire indique sur la figure 1 au niveau de la plaque
neuromusculaire.
La toxine inhibe la libration de l'actylcholine, en empchant l'activation du
mcanisme de libration par les ions a"1"1".
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A - Pour l'animal
Les bovins contractent la maladie par ingestion de fourrages moisis, contamins
par des cadavres de rongeurs (botulisme A, B ,D).

340

Section VU - BACTRIES ANAEROBIES

Terminaison
Prsynapdque

Site d'action
de la toxine
botulique qui
inhibe la libration
de l'actylcholine
partir des vsicules.

membrane
prsynapdque
espace
synaprique

r^n Rcepteur d'actylcholine


Actylcholine
Estrase

1
T

ouverture
l Na+ T K4'
du canal d'o '

Membrane
postsynapdque

muscle

FIGURE 1
SITE ET MODE D'ACTION DE LA TOXINE BOTULIQUE
AU NIVEAU DE LA PLAQUE NEUROMUSCULAIRE

Les ovins peuvent aussi tre touchs. Le botulisme quin peut dcimer des curies
entires (botulisme B). Le botulisme aviaire (botulisme C) provoque des paralysies
flasques des muscles du cou.
Exprimentalement si le cobaye est l'animal de choix, les souris sont trs sensibles
galement la toxine, comme le singe, le chat et le lapin.
B - Pour l'homme
II s'agit souvent de petites pidmies familiales ou touchant les convives d'un
mme repas.
1. C'est essentiellement une intoxination lie l'ingestion de
toxine prforme
Les aliments impliqus sont classiquement :
- les conserves familiales, artisanales insuffisamment strilises, les viandes
surtout de porc : jambons fums, confits, foie gras (botulisme B)
- les fruits et lgumes souills par de la terre, notamment aux U.S.A. (botulisme
A)
- les poissons de mer ou de rivire : conserves, poissons crus ou fums
responsables de botulisme E et F (U.R.S.S., Canada, Japon...).
Aprs ingestion de l'aliment contamin on distingue :
- La priode d'incubation qui peut tre de 8 12 heures en cas de botulisme
suraigu, mais qui peut atteindre 2 3 semaines.

Chapitre XXX - Clostndium

341

- La priode d'invasion retrouve dans la moiti des cas, comportant des


signes digestifs non spcifiques (nauses, vomissements, diarrhe).
- La phase d'tat caractrise dans les formes typiques par
al Des troubles moteurs :
- oculaires : avec comme premier signe la paralysie de l'accommodation avec
vision floue de prs, suivie de mydriase, puis d'atteintes extrinsques (ptosis,
strabisme, diplopie),
- buccopharyng : avec dysphagie douloureuse pouvant entraner des fausses
routes,
- sophagiens, coliques, vsicaux..., d'autres paralysies peuvent toucher les
muscles du dos, de la nuque, des membres voire le diaphragme.
bl Des troubles secrtaires :
Avec tarissement des scrtions lacrymales, salivaires, de l'ensemble du tractus
digestif, sudoral, lact. L'asschement des muqueuses favorise les surinfections.
cl Des signes ngatifs :

Pas de fivre, pas d'atteinte cardiovasculaire, pas de troubles de la conscience ; et


de plus les paramtres biologiques du LCR sont dans la limite de la normale.
- L'volution est le plus souvent favorable en France (4 % de dcs), plus grave
aux tats Unis (50-60 % de dcs). Les formes mortelles se retrouvent
souvent parmi les formes incubation courte et avec certains srotypes (types A
et E). Le pronostic varie galement avec la quantit d'aliments ingre et avec le
degr d'hydratation des aliments. Les aliments trs hydrats contiennent plus de
toxine.
2. C'est plus rarement une taxi-infection

Le germe est alors isol chez le malade lui-mme au niveau de plaies souilles
avec gangrne ou au niveau des sites d'injections parentrales (plus de 40 cas aux
USA).
Rcemment des cas de mort subite du nourrisson ont t attribus C. botulinum.
Le germe ingr, par exemple avec des aliments lacts contenant du miel, s'implante
dans l'intestin et y scrte sa toxine. Il y a toxinognse endogne, puis apparition de
constipation, de troubles respiratoires et de dcs (enfants vers la 12e semaine). Cette
tiologie a t retrouve dans 4,7 % des 21 cas de mort subite, rapports par Amon et
seraient dus des types toxiniques rares (C, F et G) dont le pouvoir pathogne chez
l'homme n'est pas toujours bien document. On ne sait pas trs bien pourquoi le
germe peut s'implanter dans la flore intestinale de l'enfant de moins de 1 an, mais il
faut noter que dans un certain nombre de cas exceptionnels chez l'adulte cette
colonisation peut exister.
Chez certains animaux cette implantation ne peut se faire que durant une priode
trs courte de la vie.
LE BOTULISME EN CHIFFRES
En France
entre 1936 et 1939:15 cas
entre 1939 et 1945 : 1000 cas
entre 1971 et 1978: 454 cas
actuellement prs de 60 cas/an
Mortalit :
en France : 4 %
aux USA : 50-60 %

342

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

TABLEAU 1
PIDMIOLOG SUIVANT LE SROTYPE DE CLOSTRIDIUM BOTUUNUM
Srotype

Hte le plus
habituel

Aliment
responsable

bovin, ovin
rongeur
volaille (oie)

lgumes :
haricots, petits pois tats-Unis
viande

intestin du
porc (pas de
maladie)
btail, volaille,

jambon, lard sal


confit d'oie
conserves
de petits pois

France +++
3%
Europe continentale environ 10 %
environ 50 %
tats-Unis

oiseaux

pt de
campagne

rare(Afrique,
Amrique)

rat, chat (pas


de maladie),
cheval, bovin,
porc

jambon
(Tchad)

affection
exceptionnelle
(Afrique,
Australie)

poisson

poisson (en saumure, U.R.S.S.


fum) laushi
(pourtour de
(condiment base
la Baltique)
de poisson ferment) Japon
lgumes (conserves Canada
familiales)
tats-Unis

poisson

C
D

crabe, poisson
mer et rivire

Rpartition
gographique

35%
60%

35%

30%
40%

rare
(Danemark)
(Argentine)

Mortalit

jamais chez
l'homme

V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Forme vgtative
1. Morphologie

C. botulinum est un bacille Gram positif (faible) aux extrmits arrondies de


4-8 pm sur 0,9-1,2 [im. Il est mobile (6 20 cils pritriches). Il n'est pas capsul.
Dans les cultures jeunes, on peut observer de courtes chanettes. A l'inverse dans
les cultures ges, on observe des formes d'involution vacuolaires et des spores.
2. Cultures

C'est un germe anarobie strict pour lequel les meilleures conditions de


croissance sont une temprature de 26 28C et un pH alcalin (8 8,4).
Aspect des colonies :
- en glose profonde VF ou VL additionne de sang, de jaune d'uf, elles sont
lenticulaires, les parois sont lisses, parfois pineuses en oursin (Figure 2).
- en surface les colonies sont circulaires et jauntres.

Chapitre XXX -Clostridium

___

_____

__________________343

FIGUREZ
ASPECT DES COLONIES DE C. BOTULINUM EN MILIEU SEMI-SOLIDE
(COLONIES LISSES ET PINEUSES)

3. Caractres biochimiques (Tableau II)


La principale source nergtique est glucidique : glucose, maltose, lvulose... en
librant des acides actique, butyrique (odeur de beurre rance caractristique), et en
plus faible quantit acide lactique. Les souches de type D sont plus glucidolytiques ;
les souches de type C le sont moins.
Action protolytique : protolyse plus ou moins marque selon les types. A et B
sont glatine (+), dcarboxylase (+), dsaminase (+)..., C, D et E sont peu
protolytiques. Le type B produit une hmolysine.
Pouvoir lipolytique trs marqu pour C. botu.linu.rn A, B et F.
Pouvoir rducteur lev pour A, faible pour B, C, E.
TABLEAUn
CARACTRISTIQUES DES ESPCES DE CLOSTRIDIUM
PRODUCTRICES DE NEUROTOXINE
Groupes

Types
de toxines

I.C.botulinum
II. C.botulinum
III. C.botulinum
IV. C-argentinense
Divers
C.baratii
C.butyricum

Production
Ftermentatior>
sucres
Lcithinase Lipase

Hydrolyse
glatine

Mtabolites
volatils*

A.B.F
B.E.F
C,D
G

.
+
-

+
+
+
-

+
+
+
-

+
+
+
+

A.B.iB.iV
A,B
A3.P
A3.iB.iV

F
E

+
~

+
+

A3

"

A3

* dtermins en chromatographie gaz-liquide


A. Ac. actique, B. Ac.butyrique, iB. Ac. isobutyrique, P. Ac. propionique, iV. Ac.isovalrique
4. Vitalit rduite

Bactrie vgtative dtruite en 30 minutes 60C ou en 2 minutes 80C, mais


dans ces conditions la sporulation est rapide.
B - Spore
La sporulation est favorise par les conditions de vie difficiles et par l'arginine.
La spore est ovode, dformante, subterminale.
La spore est trs thermorsistante, ainsi en 8 minutes 115C on tue 95 % des
spores, les 5 % restantes rsistent 5-10 minutes 120C.
La thermorsistance est variable selon les srotypes, diminuant dans l'ordre
suivant C, A, B, D, E ; elle est favorise par une faible salure (1 6 %o) ou les
lipides.
La spore rsiste aux antiseptiques : il faut 24 heures pour dtruire les spores avec
du formol 20 %.
C. botulinum srotype A est l'une des bactries les plus radiorsistantes.

344

Section vn-BACTRIES ANAROBIES

Les spores de C. botulinum sont galement assez rsistantes divers agents


bactricides : U.V., hypochlorite, alcool, ammoniums quaternaires.
La germination est inhibe par le NaCl (10 15 %), certains acides gras et des
substances antibiotiques produites par certaines bactries, tel B. subtilis.
C - Toxine
1. Production
- Elle est scrte par la bactrie en phase exponentielle de croissance ; elle est en
partie endocellulaire et passe secondairement dans le milieu extrieur lors de
la lyse des bactries.
- Elle est parfois scrte sous forme inactive : protoxines A et E, et active par
des enzymes protolytiques de la bactrie.
- Les milieux utiliss pour obtenir une bonne synthse de la toxine sont base
d'hydrolysat de casine ou de bouillon VF glucose 5 %o. La temprature
optimale de synthse est comprise entre 30 et 37C, elle est inhibe en dessous de
10C, mais pas par une temprature ambiante de 25C.
- L'optimum de production dans les cultures se situe vers le 6e jour.
- La synthse de la toxine, au moins pour les types C et D, est sous la
dpendance de phages lysognes, les souches non lysognes n'tant pas
virulentes.
De mme la prsence de plasmides a t corrle notamment avec la production
de la toxine G.
2. Proprits

La toxine est de nature protique, le poids molculaire est lev (Tableau III)
allant de 141 kDa 170 kDa. On distingue une chane lourde (100 kDa) et une
chane lgre (50 kDa) lies par un pont disulfure. La toxine est initialement
synthtise sous la forme d'une seule chane qui est ensuite scinde par une
enzyme protolytique d'origine endogne ou exogne. Au sein du type C on
distingue une neurotoxine majeure dite C; et une seconde toxine mineure C^
diffrente ayant une action sur la permabilit vasculaire et une action ltale.
Pendant longtemps on a pens que les PM taient beaucoup plus levs
allant jusqu' 900 kDa, mais les toxines existent sous forme de polymres. La
toxine a pu tre obtenue sous forme cristallise. Les toxines sont riches en
asparagine et en glutamine.
TABLEAU m
POIDS MOLCULAIRES DES TOXINES BOTULIQUES (D'APRS SEBALD).
Type
immunologique
toxine
A
B
Ci
C2
D
E
F
* toxines diffrentes

145000
167000
141000
nd
147000
155000

Poids molculaire
sous-units
chane lgre
chane lourde
97000
104000
98000
105 OOO*
nd
102000
105000

n d . non dtermin

53000
59000
53000
50 OOO*
nd
50000
56000

Chapitre XXX-Ctoanduim

345

3. Toxicit

C'est la substance la plus active parmi les produits biologiques connus : 1 mg de


toxine A cristallise reprsente 31 millions de DMM souris et 1,2 millions de DMM
kg cobaye. La toxicit dpend :
- de la voie d'administration. La voie orale est la moins efficace. Sous forme
dshydrate, le simple contact de la toxine avec la conjonctive a provoqu le
dcs d'un chercheur,
- de l'animal, souris et cobaye sont trs sensibles.
Le dosage de la toxine s'effectue par tude du pouvoir pathogne pour la souris
(DMM, DL 50), par hmagglutination passive, par prcipitation (floculation initiale
de Ramon)... Les toxines sont antigniques, transformables en anatoxine par le
formol et la chaleur.
4. Stabilit

Les toxines sont :


- thermolabiles dtruites 80C en 15 minutes, en 10 minutes 100C, les toxines
C et D sont les plus thermorsistantes ;
- sensibles aux oxydants (eau de Javel), la lumire ;
- stables pH 3, et rsistent donc l'acidit gastrique chez l'homme ; les vautours
possderaient des enzymes digestives dtruisant la toxine contenue dans les
cadavres.
5. Srotypes
On connat actuellement 7 srotypes dsigns par les lettres A G. La rpartition
des srotypes, l'habitat, la zone gographique de chaque srotype, ainsi que la
mortalit qui leur incombe figurent dans le tableau I. Le type B est presque toujours
en cause en France.
6. Usage thrapeutique

La neurotoxine de type A est utilise dans le traitement de troubles


neuromusculaires (dystonie spastique et torticolis spasmodique) et ophtalmologiques
(strabisme, blpharospasme).
D - Autres antignes
En dehors des toxines, il existe des facteurs hmolytiques, hmagglutinants, qui ne
paraissent pas lis la toxine. On reconnait aussi des antignes somatiques
thermostables et des antignes flagellaires thermolabiles. On a reconnu 3 sous-types H
pour les souches A et 4 pour les souches B.
VI - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU BOTULISME
A - Recherche de la toxine dans le srum du malade
Cet examen a un grand intrt. Il permet le diagnostic des formes frustes ou
porte d'entre non digestive. La toxinmie apparat vers le 2e jour de la maladie et
persiste 2 3 semaines. Cet examen doit tre pratiqu avant administration ventuelle
au malade de srum antibotulinique ou de mdications neurotropes. Il ncessite
environ 20 ml de sang.

346

Section VH- BACTRIES ANAROBIES

La toxmie est recherche par inoculation par voie intra-pritonale du srum du


patient la souris, en utilisant des animaux protgs par les divers antisrums et des
animaux non protgs.
Dans des cas exceptionnels, la recherche de la toxine peut se faire dans les selles ou
les produits de vomissements du malade, une aspiration gastrique, voire dans le srum
ou les viscres post-mortem.
B - Recherche de la toxine dans l'aliment suspect
II est indispensable lors d'une suspicion d'un botulisme de retrouver les aliments
suspects et de les adresser en mme temps que le patient l'tablissement hospitalier.
1. Mise en vidence de la toxine

Elle se fait par la recherche du pouvoir pathogne sur animal et preuve de


l'animal protg.
- on prlve la zone suspecte de l'aliment, par exemple pour les jambons la moelle
osseuse, la zone situe prs de l'os l o la chair a un aspect ros ;
- on broie les tissus prlevs dans du srum physiologique ou un tampon, on
broie le tout en maintenant une temprature basse, on centrifuge basse vitesse
pour liminer les grosses particules, on pourra rechercher le germe sur le
culot, la toxine sera recherche sur le surnageant ;
- pour la recherche et le titrage de la toxine, on inocule des souris avec des
volumes croissants de surnageant par voie intra-pritonale : 0,1 - 0,25 - 0,5 1 ml (5 souris par dose). On utilise parfois l'aveugle, pour un
premier screening 0,25 ml par souris mais le titrage sera important
pour russir ultrieurement la neutralisation ;
- l'preuve de sro-neutralisation permettra de vrifier que c'est bien de la toxine
botulique qui a tu l'animal non protg, mais aussi de dterminer le srotype en
cause. Pour cela on met en prsence un certain volume de surnageant (2
10 DMM) et du srum anti A, le mme volume de surnageant et du srum anti B,
etc. Aprs avoir laiss en contact durant 30 minutes 37C, on injecte chaque
mlange plusieurs animaux par voie intrapritonale (Schma).
La prsence de toxine est rvle par le dcs des animaux en 24 ou 48 heures
dans un tableau de paralysie flasque. Le type toxinique sera reconnu par la
neutralisation de ce pouvoir pathogne l'aide de l'antisrum spcifique.
Cette mise en vidence de la toxine se heurte cependant un certain nombre de
difficults qu'il ne faut pas ngliger : la mort de l'animal peut ne pas tre due
une action toxinique. En effet, la prsence de mtaux lourds, d'autres toxiques
ou l'hyperosmolarit cre lors de l'inoculation peuvent amener des erreurs de
diagnostic.

Chapitre XXX - Clostridium

347

/minent
Prlvement zone suspecte
(pies de l'os pour jambon)
broyer
ajouter srum physiologique
laisser en contact 20 minutes
centrifuger basse vitesse
la toxine est dans le surnageant pour l'preuve de sroprotection partir de 2 10 DMm
Utiliser pour chaque essai 5 souris ou 1 cobaye
surnageant
inocul
l'animal
non protg

(
Dcs 24-36 h

surnageant
+
srum andA
contact 30 mn 37C
inoculation

Dcs 24-36 h

surnageant
+
srum andB
contact
inoculation

surnageant
+
srum andC
contact
inoculation

Dcs 24-36 h

Vivant

SCHMA
, ,
DU TYPAGE DE LA TOXINE PAR EPREUVE DE L'ANIMAL PROTG
(Exemple toxine type B)

2. Isolement du germe
Pour la culture, on part soit du culot, soit du surnageant si la centrifugation a t
peu rapide. On traite alors l'extrait par la chaleur durant 30 minutes 75C ou
10 minutes 100C pour slectionner les spores. On ensemence ensuite un milieu VF
glucose, qui est plac 33C durant 7 8 jours. On recherche alors la production de
toxine sur la culture par inoculation l'animal. On pourra procder un isolement de
la souche et ensemencer une galerie d'identification.
Une recherche du germe pourrait aussi se faire directement sur l'aliment en
immuno-fluorescence avec des srums anti-C.botulinum ; mais la spcificit de cette
technique est discutable notamment entre srotypes et aussi entre espces. De fausses
ractions ont t notes notamment avec C. sporogenes.
Rcemment une mthode ELISA a t dcrite pour dtecter les toxines A et B dans
les aliments grce des anticorps monoclonaux.
VII

- TRAITEMENT

A - Le traitement prophylactique
II concerne les aliments.
J. Prparation
- Les aliments destins aux conserves doivent tre soigneusement lavs pour les
dbarrasser de la terre (fruits, lgumes...) ;
- Les animaux servant la prparation de jambon par exemple, doivent tre
laisss jeun et au repos au moins 24 heures avant l'abattage, ;
- Les poissons destins la consommation ou aux conserves doivent tre viscrs.

348

Section vn-BACTRIES ANAROBIES

2. Conservation
- La strilisation doit tre suffisante pour les conserves (120C l'autoclave),
- La salaison, l'emploi d'acide actique, l'acide ascorbique et le nitrite de Na
peuvent viter l'anarobiose,
- Les emballages sous cellophane favorisent l'anarobiose,
- La conglation ne dtruit pas la toxine, mais empche sa formation.
3. Consommation
- viter tout aliment suspect (odeur butyrique.rance), viande avec aspect suspect,
botes de conserves bombes, ou sous pression lors de l'ouverture (jet),
- La cuisson dtruit la plupart des toxines, ce qui ne saurait justifier l'ingestion
d'un aliment suspect mme chauff.
B - Le traitement curatif
1. Il est avant tout symptomatique
Hospitalisation dans un service de ranimation, pour prvenir l'arrt respiratoire
(intubation trachale, respiration assiste), et les infections provenant des muqueuses
altres par l'absence de scrtions (dsinfection).
2. Les traitements spcifiques ou reposant sur des bases physiopathoogiques
ont une efficacit plus discutable
- La srothrapie spcifique polyvalente avant srotypage de la toxine, puis
monovalente, a une action neutralisante sur la toxine circulante (en l'absence de
traitement, la toxine srique peut persister plusieurs semaines), mais elle ne
mobilise pas la toxine fixe sur les centres nerveux. Il faut en outre viter la
maladie srique (corticodes),
- L'anatoxinothrapie peut rendre service en raison de l'volution prolonge de la
maladie.
- Le chlorure de guanidine rduirait les manifestations neurologiques du
botulisme,
- Le monoactate de guanine a aussi t essay.
En fait un consensus semble se faire pour reconnatre que ces traitements
n'influencent pas significativement l'volution du botulisme.

BIBLIOGRAPHIE
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W.L. George. Ed. Acadmie Press. San Diego, 1989, 601-609.
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SEBALD M., JOUGLARD J., Aspects actuels du botulisme . Rev. Prat., 1977,27, 173-180.

Chapitre XXX -Clostridium

349

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile est l'agent tiologique des colites pseudo-membraneuses
(CPM) ; il est galement responsable de nombreux cas de diarrhes ou de colites
conscutifs une antibiothrapie. Ces pathologies sont dues la production et
l'action de deux toxines dans le clon : une entrotoxine et une cytotoxine.
HISTORIQUE
C. difficile a t isol en 1935 par Hall et O'Toole partir de selles de nouveau-ns. En 1971
George et Symonds ont montr la prsence dans l'intestin, au cours des colites
pseudo-membraneuses, d'une toxine neutralise par un srum an-Clostridium sordellii.
Bartiett et coll. en 1978 isolent C. difficile dans cette pathologie et font le lien entre cette espce et
la toxine produite. En 1981, cette mme quipe, ainsi que celle de Wilkins, montre que certaines
souches de C. difficile scrtent deux toxines : une cytotoxine (ou toxine B) et une entrotoxine (ou
toxine A).

1 - CLASSIFICATION
C. difficile appartient au groupe III des Clostridium.
C. difficile a un GC % de 28, voisin de celui des principales espces de
Clostridium.
II - HABITAT
L'intestin de l'homme ainsi que celui de nombreuses espces animales peut
hberger C. difficile. Chez l'homme, le taux de colonisation varie selon l'ge : 20
70 % des enfants sains de moins de 1 an, seulement 3 % des adultes sains. Mais chez
ces derniers, la frquence du portage peut tre influenc par divers facteurs :
antibiothrapie, pathologie digestive, hospitalisation. Dans les selles des malades,
C. difficile peut tre prsent en nombre lev : 106 lO^gramme de selles.
C. difficile est capable de survivre plusieurs mois dans l'environnement grce ses
spores qui rsistent aux dsinfectants.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Les diarrhes, les colites et les colites pseudo-membraneuses associes
C. difficile sont des affections qui s'observent gnralement en milieu hospitalier.
La survenue de diarrhes ou de colites chez un adulte fait suite :
- une contamination exogne par C. difficile
- un dsquilibre de la flore intestinale par une antibiothrapie.
Tous les antibiotiques donns per os ou par voie parentrale peuvent induire cette
affection, plus particulirement ceux incompltement rsorbs par voie orale et/ou
ayant un cycle entro-hpatique. Les antibiotiques les plus frquemment mis en cause
sont les aminopnicillines, les cphalosporines et la clindamycine.
Il ne s'agit pas d'une surinfection ; C. difficile reste, dans la majorit des cas,
sensible in vitro l'antibiotique responsable. C. difficile sporulerait dans le clon
avec rgnration de la forme vgtative quand le taux d'antibiotique dans la lumire
colique est relativement bas. La flore intestinale du clon, exerant son effet de
barrire, inhibe normalement la croissance de C. difficile, et ce n'est qu' la faveur

350

Section VH - BACTRIES ANAROBIES

d'un dsquilibre, au dcours d'une antibiothrapie, que C. difficile se multiplie et


produit ses toxines.
L'observation de CPM lors de l'utilisation de certains anticancreux
(methotrexate, 5 fluoro-uracile...) est possible (atteinte de la flore ou toxicit
digestive ?).
Malgr la prsence de C. difficile dans leur flore intestinale, les enfants de moins
de 2 ans n'ont jamais de CPM, sauf circonstances favorisantes. Chez les nourrissons
des souches non toxinognes sont surtout isoles.
Les deux toxines produites par C. difficile provoquent une lsion inflammatoire
de la paroi colique. Lorsque les lsions et l'inflammation ne sont pas trop svres, le
seul symptme observ est la diarrhe. Si les lsions sont plus tendues, une biopsie du
clon met en vidence une muqueuse congestive recouverte par une
pseudo-membrane, c'est dire de plaques isoles ou confluentes de couleur crme ou
jaune-verte ; elles sont constitues d'une couche de fibrine et de mucine incluant des
leucocytes.
Pour des raisons inconnues, ces toxines n'ont aucun effet sur la muqueuse colique
des jeunes enfants, ainsi que sur celle des patients atteints de mucoviscidose (absence
de rcepteurs sur les entrocytes ?).

IV - POUVOIR PATHOGNE
C. difficile provoque diverses pathologies intestinales allant du portage
asymptomatique la colite pseudo-membraneuse.
Les troubles digestifs apparaissent en moyenne moins d'une semaine aprs le dbut
du traitement, voire 4 ou 6 semaines aprs son arrt.
Il serait responsable de 15 25 % des diarrhes associes une antibiothrapie.
Les formes cliniques sont diverses : diarrhes banales ou diarrhes svres, associes
ou non une colite.
La CPM est voque devant les symptmes suivants : selles liquides, muqueuses,
abondantes, coliques abdominales, fivre, hyperleucocytose, hypocholestrolmie. Le
diagnostic clinique de colite pseudo-membraneuse est voqu lors d'une observation
endoscopique de pseudo-membranes sur la paroi colique.
La CPM peut voluer vers des complications rares, mais svres : des mgaclons
toxiques, des perforations, des pritonites. Les manifestations extra-digestives sont
inhabituelles.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
C. difficile est un bacille Gram positif, anarobie strict, donnant des spores
ovales subterminales dformantes. La majorit des bactries isoles de produits
pathologiques sont mobiles grce une ciliature pritriche.
Chez quelques souches, des fimbriae ou une capsule ont t mis en vidence, mais
leur rle dans la pathognicit reste discut. Leurs proprits d'adhsion restent
confirmer.

Chapitre XXX - Clostrutuun

351

B - Caractres culturaux
L'incubation de toute culture se fait 37C en atmosphre anarobie.
Dans un bouillon constitu de peptones, d'extraits de levure et de glucose (bouillon
PGY ou TGY), un trouble homogne est obtenu en 24 h avec un sdiment abondant.
Sur glose au sang, les colonies sont circulaires, plates ou lgrement bombes,
opaques, gristres, ou blanchtres, sans zone d'hmolyse.
La sporulation est obtenue en culture aprs plus de 48 heures et elle est favorise
par la prsence de taurocholate de sodium 0,1 %.
C - Caractres biochimiques
Mtabolisme protique : pas de digestion du lait, hydrolyse de la glatine
Absence de nitrate rductase et d'urase.
Mtabolisme glucidique : fermentation du glucose, du fructose, du mannitol et
du mannose, hydrolyse de l'esculine.
En bouillon PGY, production des acides gras volatils suivants : acide actique,
isobutyrique, butyrique, isovalrique, valrique, isocaproque, formique,
lactique.
Mtabolisme lipidique : pas de lipase, pas de phospholipase C.
D - Toxines
C. difficile produit deux toxines :
la toxine A (308 kDa) appele entrotoxine est environ 1 000 fois moins
cytopathogne sur les cultures cellulaires que la toxine B, cette toxine
donne un test positif dans l'anse ilale de lapin, elle donne une ncrose
hmorragique svre et une scrtion liquidienne ;
la toxine B ou cytotoxine (270 kDa) provoque un arrondissement cellulaire sur
les cellules en culture, un test de l'anse ilale ngatif mais une ulcration
hmorragique du caecum de hamster.
L'effet cytotoxique sur les cellules semble identique pour les deux toxines avec une
dsorganisation et une condensation des filaments d'actine du cytosquelette, suggrant
un mcanisme d'action commun. Une fixation sur des rcepteurs diffrents
expliquerait la diversit des effets. La destruction de la bordure en brosse de l'intestin
par la toxine A prcderait l'action de la toxine B.
La production des 2 toxines n'est pas lie la sporulation et semble tre
co-rgule, les 2 gnes correspondants qui ont t clones, sont contigus sur le
chromosome bactrien et possdent le mme promoteur.
VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
II repose sur l'isolement de C. difficile dans les selles et la mise en vidence d'une
activit toxique de la souche ou du filtrat de selles.
A - Prlvement
Les selles doivent tre frachement mises ou conserves -20C.
B - Culture
Les selles sont dilues ou ensemences directement sur milieu CCFA (ce milieu est
le milieu slectif et spcifique de George base de cfoxitine, cyclosrine, de fructose

352

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

et d'agar). Les botes sont incubes en anarobiose 37C durant 24 48 heures. Les
colonies fermentent le fructose et donnent une coloration jaune, elles ont un aspect
typique, avec margination filamenteuse irrgulire.
L'identification fait appel aux caractres biochimiques dcrits ci-dessus. Certaines
galeries commercialises peuvent aider le diagnostic (API An-ident System, APIZYM
Micro-system, Rapid ID ANA System...).
Le diagnostic peut tre complt par une tude des produits de fermentation du
glucose analyss en chromatographie en phase gazeuse (le pic d'acide isocaproque est
caractristique).
Des marqueurs pidmiologiques ont t proposs (phnotypes de rsistance aux
antibiotiques, sensibilit des bactriophages ou des bactriocines, analyse des profils
protiques ou d'ADN aprs digestion par des enzymes de restriction, srotypie).
C - Recherche des toxines
Les toxines sont recherches, soit dans le surnageant de culture, soit dans les
surnageants centrifugs de selles aprs une filtration strilisante.
Test de cytotoxicit en culture cellulaire (mthode de rfrence)
La toxine B est mise en vidence grce son effet cytotoxique puissant sur
beaucoup de lignes cellulaires (Me Coy, Vero, MRC-5...). Les filtrats de selles
peuvent avoir un effet toxique non spcifique et l'effet cytotoxique doit tre neutralis
par un srum antitoxine de C. sordellii ou anti-toxine B.

Autres mthodes
Contre-immunolectrophorse et agglutination de particules de latex
sensibilises : ces mthodes sont discutes (ractions croises avec d'autres
espces bactriennes, pas de distinction entre souches toxinognes et non
toxinognes)
Plusieurs mthodes ELISA ont t dcrites mais leur utilisation est encore
partielle de mme, un test rapide "Dot immunobinding assay" (C. diff-CVW,
Difco) est propos.
L'utilisation de la technique d'amplification gnique (PCR) n'en est qu' son
dbut.
VII

TRAITEMENT

Le traitement des diarrhes ou des colites C. difficile dbute par l'interruption de


l'antibiothrapie et par la correction des troubles hydro-lectrolytiques.
Dans les formes svres de diarrhes et de colites, il faut adjoindre la prise orale de
vancomycine ou de mtronidazole : antibiotiques dont les concentrations leves dans
les selles inhibent le dveloppement de C. d i f f i c i l e . L'ensemble des symptmes
disparat en 5 ou 7 jours.
Il faut noter la frquence leve de rechutes dans les semaines qui suivent l'arrt
des troubles digestifs (25 50 % selon les tudes). Des thrapeutiques de relais au
traitement ont t proposes : cholestyramine (rsine chlatant les 2 toxines) ou prise
de Saccharomyces boulardii (restaurant l'effet de barrire).
La prophylaxie semble simple en apparence, mais en milieu hospitalier C. difficile
peut se comporter comme un vritable opportuniste pouvant conduire des pidmies
par contamination entre malades.

Chapitre XXX-Cterndiiim

353

BIBLIOGRAPHIE
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354

Section Vn - BACTRIES ANAROBIES

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Connu comme l'agent des gangrnes gazeuses ou des septicmies du post-partum,
Clostridium perfringens est isol actuellement lors d'intoxications alimentaires
d'infections tissulaires ou systmiques.
HISTORIQUE
Isol pour la premire fois en 1881, ce germe a vu son rle dans les gangrnes gazeuses reconnu
par Welch, Nuttal et Frankel, puis dans les appendicites aigus par Veillon.
L'tude des facteurs toxiques et la diffrenciation des types de Clostridium remontent aux annes
1950 ; en 1953 Hobbs dmontre l'existence d'une entrotoxine.

1 - CLASSIFICATION
Au sein des 4 groupes de Clostridium, C. perfringens figure dans le groupe III
saccharolytique, non ou faiblement protolytique.
Il se distingue des autres Clostridium par son immobilit et par la prsence d'une
capsule. L'espce C. perfringens est divise en cinq sous-types toxiniques dsigns
par des lettres de A E.
Le type A est surtout rencontr en pathologie humaine ; les autres types sont
responsables d'entrotoxmies d'origine endogne chez l'animal (ovids, bovids),
rarement d'infections humaines.
II - HABITAT - TRANSMISSION - PHYSIOPATHOLOGIE
C. perfringens est prsent dans la flore intestinale de l'homme et de nombreuses
espces animales. Parmi les espces de Clostridium prsentes dans l'intestin,
C. perfringens arrive par ordre de frquence en deuxime place derrire
C. ramosum.
Le sol contient des spores de C. perfringens. La prsence de cette espce ou de ses
spores dans les eaux ou les aliments est en faveur d'une contamination fcale.
L'homme se contamine :
soit partir d'une source endogne (intestin, vagin...) l'occasion d'une
effraction ou d'une intervention chirurgicale,
soit partir d'une source exogne la faveur :
- d'une plaie, le germe pntre puis se multiplie dans les tissus o il libre des
toxines et des enzymes,
- de l'ingestion de 108 109 germes dans des aliments contamins, ce qui peut
provoquer une toxi-infection alimentaire ( titre indicatif entre 30 et 80 %
des carcasses sont contamines par C. perfringens ; la viande est dite
contamine si elle contient plus de 106 bactries vivantes/gramme). Une
premire cuisson prserve les spores ; l'aliment est refroidi temprature
ambiante, puis servi froid ou lgrement rchauff, ce qui provoque la
ractivation des spores. Les symptmes sont lis la libration
d'entrotoxine partir des bactries lyses dans l'intestin.

ChtpitreXXX-Ctoaridtiim

355

III - POUVOIR PATHOGNE


A - Exprimental
L'injection intramusculaire d'une culture de C. perfringens au cobaye entrane un
phlegmon diffus, gazeux, avec hmolyse, myolyse et mort en 24 heures.
B - Naturel
Diffrents tableaux cliniques peuvent tre observs :
1. Les infections tissulaires

al Infection localise la peau et aux tissus mous (tissus sous-cutans),


infections voluant lentement et souvent indolentes tels les ulcres de pied, de
dcubitus...
bl Cellulites etfasciites diffuses

Tous les plans superficiels de la peau sont touchs, on retrouve des abcs et la
formation de gaz. En l'absence de traitement on observe une extension rapide de la
fasciite et un tat de choc.
cl Myoncrose et gangrne gazeuse
- post-traumatiques ou post-chirurgicales survenant entre 8 heures et 20 jours
aprs l'vnement initial. Le dbut se manifeste par une douleur brutale, une
plaie violace, des bulles hmorragiques, une crpitation, un coulement
srohmatique nausabond...
- non traumatique aprs perforation intestinale (noplasie par exemple),
- aprs avortement septique ou parfois accouchement normal, survient une
septicmie post-abortum (ou post-partum) avec gangrne gazeuse utrine, avec
ictre intense, hmolyse, insuffisance rnale aigu.
On peut aussi retrouver C. perfringens dans divers pus, abcs abdominaux, abcs
pulmonaires, pleursies, liquides pritonaux, avec ou sans signes locaux ou
gnraux.
A noter que dans certains prlvements C. perfringens n'est pas seul, mais
volontiers associ d'autres anarobies, et/ou des bactries arobies-anarobies
facultatives.
2. Les affections digestives
a/ Les toxi-infections alimentaires

Les symptmes dbutent 8 12 heures aprs le repas infectant (viandes


notamment) avec crampes abdominales et diarrhe, nauses, fivre, rarement
vomissements. Les troubles diminuent dans les 24 heures.
Le type A est impliqu dans ces toxi-infections alimentaires collectives.
Cette tiologie serait l'origine de 15 % des intoxications alimentaires bien que
l'incidence vritable des toxi-infections alimentaires C. perfringens soit sans doute
sous-estime en France.
bl Entrites ncrosantes
Cette toxi-infection rare a t dcrite en Allemagne sous le nom de "Darmbrand"
et en Nouvelle Guine sous celui de "pig-bel".

356

Section VII - BACTERIES ANAEROBIES

C'est une affection associant diarrhe hmorragique et gangrne spontane de


l'intestin grle dont le pronostic est sombre.
Une toxine bta produite par C. perfrmgens de type C est normalement dgrade
rapidement par les enzymes protolytiques de l'intestin or cette dgradation serait
inhibe en cas de malnutrition ou par certains aliments inhibant la trypsine (patates
doues).
3. Les septicmies et les bactrimies
Le tableau classique tait reprsent par les septicmies du post abortum, marques
par un ictre hmolytique et une insuffisance rnale grave. Le pronostic de cette
infection, point de dpart utrin, tait particulirement sombre. Cette pathologie a
pratiquement disparu dans nos rgions depuis la lgislation sur l'IVG. Il ne faut
cependant pas ngliger cette possibilit et l'voquer dans les pays en voie de
dveloppement.
Les bactrimies simples C. perfringens se rencontrent de nos jours chez des
malades hospitaliss et prsentant les pathologies les plus diverses. Une seule
hmoculture positive se discutera en fonction des donnes de la clinique.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie de la forme vgtative
- Bacilles Gram positif, trapus bords parallles et bouts carrs de 1 u.m sur
3-4 u,m, immobiles. Isols ou en courtes chanettes ; en fonction du stade de
croissance, on peut observer des formes filamenteuses au dbut ou des
sphroplastes dans les cultures vieillies. Sur la prparation, les corps bactriens
gardent irrgulirement les colorants.
- On observe une capsule dans les produits pathologiques.
B - Spore et sporulation
- Les spores clostridiennes typiques sont dformantes et subterminales.
- La sporulation n'est obtenue que dans des milieux complexes (milieux EUner,
SEC, DS : Duncan et Strong)
- On distingue en fonction de la thermorsistance deux types de spores :
- thermosensibles dtruites 100C en 5 secondes : souches de myoncrose
- thermorsistantes dtruites 100C en 60 minutes, souches d'intoxications
alimentaires. La production d'entrotoxine a lieu pendant la sporulation
(prsence d'une inclusion paracristalline).
C - Culture
- Bactrie anarobie stricte, mais relativement tolrante l'oxygne. Si elle peut
pousser jusqu' 44C, la temprature optimale est de 37C et le pH optimal est de
6,6-7 (tolrance de 5 9).
Une croissance rapide est obtenue sur milieux contenant des acides amins, des
vitamines, des hydrates de carbone.
- En glose profonde, on observe des colonies lenticulaires, avec formation de gaz
importante.
- En surface, colonies convexes, rondes (3-4 mm) en 24 heures, blanchtres, avec
parfois bord rhizode.
- Sur glose au sang, on observe une large zone d'hmolyse pour les souches
toxinognes, mais le diamtre varie selon les souches. Le type A donne une

Chapitre XXX - Clostridium

357

hmolyse totale (hmolysine thta) autour de la colonie, hmolyse qui peut tre
inhibe par du srum anti-perfringens A, puis une zone d'hmolyse incomplte
lie la toxine alpha (phospholipase C) surtout visible aprs sjour 4C et qui
prsente un effet synergique, avec le CAMP factor de S. agalactiae (97 %
des souches).
D - Caractres biochimiques
- La protolyse est faible : liqufaction de la glatine en 24-48 heures, coagulation
du lait cystin rapide (acidification, rtraction du caillot), H^S (+), indole (-),
urase (-).
- Les glucides sont fermentes avec gaz : glucose, lactose, saccharose, maltose. Les
produits terminaux de la fermentation du glucose (chromatographie en phase
gazeuse) sont les acides actique et butyrique ainsi qu'une petite quantit d'acide
propionique.
- La phospholipase C est mise en vidence sur une glose l'uf sous la forme
d'une opalescence autour des colonies, inhibe par un srum anti-perfringens
A (test de Nagler). Ce caractre est gnralement positif pour toutes les souches.
- Absence de lipase sur glose l'uf ou la tributyrine.
E - Toxines et autres substances produites
Difffrents composants ont t individualiss :
/. Toxines ltales-ncrosantes (Tableau I )
al Toxine alpha, hmolytique
II s'agit :
- d'une phospholipase C retrouve dans tous les types A-B-C-D-E
- d'une exotoxine produite durant la phase exponentielle
- d'une protine de 43 kDa, dont la synthse est favorise par le fer, le
fructose, certains acides amins...
Elle agit :
- par destruction des membranes des globules rouges (hmolyse), des
plaquettes d'o les troubles de la coagulation.
- en provoquant une inactivation de l'ATPase musculaire.
Elle entrane une myoncrose (type A).
TABLEAU 1
CLASSIFICATION DE C. PERFRINGENS
EN FONCTION DU TYPE DE TOXINE

--

Toxines produites
C. perfringens
type

Alpha

A
B
C
D
E

+
+
+
+
+

Bta
+
+
-

Epsilon

Iota

+
+
-

Entrotoxines
+
ND
+
+
ND

ND : non dtermin

bl Toxine bta (40 kDa) non hmolytique qui a surtout un pouvoir


pathogne chez les animaux (types B et C) ; plus rarement chez l'homme.

358

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

cl Toxine epsilon (34 kDa) non hmolytique, synthtise sous forme de


protoxine. Elle est active par la trypsine ; elle provoque des ncroses
sous-endocarditiques et du parenchyme rnal (types B et D)
dl Toxine iota (120 kDa) non hmolytique, active par les protases ; elle
augmente la permabilit vasculaire, surtout chez les animaux (type E).
2. Entrotoxine
L'entrotoxine est produite par les souches de type A, responsables d'intoxications
alimentaires. Cette toxine thermolabile (35 kDa) est produite lors de la sporulation, le
gne a t clone et sa squence est connue.
L'entrotoxine est libre aprs lyse des bactries sporules l'intrieur de l'intestin ;
elle se fixe sur les cellules pithliales au niveau de rcepteurs (ilon). La toxine induit
une augmentation du a intracellulaire et par une altration de la permabilit
membranaire provoque une perte de liquide, d'ions et de petites molcules par les
cellules intestinales.
3. Facteurs enzymatiques non toxiques (tableau n)
TABLEAUn
AUTRES FACTEURS DE VIRULENCE PRODUITS PAR C. PERFRINGENS
Toxine

Activit toxique

Gamma
Delta

ltale
hmolytique in vitro
ltale
ltale
hmolytique, ltale
ncrosante
pro-collagnase

Eta
Thta
Kappa

protase

Lambda

Mu

hyaluronidase

Nu

dsoxyribonuclase

Commentaires
Rle modr dans la maladie
Produit par des souches B et C
Rle modr dans la maladie
Produite par la plupart des types
Produite par tous les types
joue un rle important dans la myoncrose
Produite par la majorit des souches de type B et
E, et quelques type D
Rle modr dans la maladie
produite par les types A et B et quelques
types C et D
Produite par toutes les souches sauf B d'entrite
ncrosante. Rle pathogne modr.

F - Antignes
II existe environ 50 srotypes pour les souches d'intoxications alimentaires, les
souches responsables de myoncrose ne sont gnralement pas typables.
La srotypie est surtout intressante dans le cadre d'tudes pidmiologiques
(comparaison de souches intestinales et de souches trouves dans les aliments au cours
de toxi-infections alimentaires).

QopaeyXX-Clostridium

359

V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Isolement de C. perfringens
1. Prlvements
- Hmoculture en anarobiose.
- Pus qui ont souvent une odeur putride. On prlve l'aide d'une seringue dont
on chasse l'air et que l'on bouche, ou bien on utilise des milieux de transport
contenant un agent rducteur.
- Pices anatomiques : appendice, myoncrose... le transport comme la mise en
culture doivent, tout comme pour les pus, tre raliss rapidement.
- Dans le contexte d'une intoxication alimentaire la recherche et le dnombrement
du germe dans les selles sont utiles pour poser le diagnostic. Il est souhaitable de
disposer de tous les aliments suspects. Les critres bactriologiques pouvant
confirmer l'origine alimentaire de l'intoxication sont les suivants : un nombre de
germes > 105 /g d'aliment, un nombre de spores > 106 / g de selles, l'isolement
d'un mme srotype chez les patients, la dtection de l'entrotoxine dans les
selles (lectrosynrse, test latex, Elisa).
2. Examen direct
Cet examen est toujours indispensable sur des pus ou des liquides internes.
L'observation de bactries ayant la morphologie de Clostridium permet de mettre en
uvre sans retard une antibiothrapie adapte, il s'agit en effet d'une urgence, qui ne
peut attendre, bien souvent, les rsultats de la culture.
3. Cultures

Elles sont effectues


- soit en milieu liquide pour anarobies avec rducteur ou pralablement rgnr
tels que milieu au thioglycolate ou bouillon VF, TGY, PGY, milieu de Rosenow,
- soit en milieu solide, glose au sang, ventuellement rendue slective par
addition de nomycine (0,1 %). Les milieux solides sont placs en jarre
anarobie, moins que l'ensemble des manipulations ne soit effectu dans une
chambre anarobie.
Les C. perfringens sont en fait assez rsistants, mme en prsence d'oxygne.
Leur culture est facile en anarobiose en produisant du gaz.
Sur glose au sang, on observe un halo caractristique de double hmolyse.
4. Identification
Le caractre immobile d'un Clostridium peut dj orienter vers C. perfringens.
Le diagnostic dfinitif d'espce repose :
- sur la fermentation du lactose et du saccharose,
- sur la recherche d'une lcithinase, et sur l'inhibition de cette activit
enzymatique avec un srum anti-perfringens A (test de Nagler, de Willis).
Les lments du diagnostic diffrentiel figurent dans le tableau d'introduction du
chapitre Clostridium (Tableau I).
Dans un flacon d'hmoculture, le diagnostic de C. perfringens doit tre voqu
d'emble devant le caractre trs gazogne, l'hmolyse du sang et sur la visualisation
de gros bacilles Gram positif ; cette constatation doit entraner une information
immdiate d'une suspicion de septicmie C. perfringens.

360

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

B - Mise en vidence directe de l'entrotoxine


Elle est effectue dans les fces ou dans les aliments dans un contexte d'intoxication
alimentaire ; diffrentes techniques sont proposes : agglutination de particules de
latex sensibilises, lectro-synrse, techniques ELISA. Une sonde oligonuclotidique
de synthse permettant la dtection du gne de l'entrotoxine vient d'tre utilise.
VI - TRAITEMENT
A - Prophylaxie
- Toutes les plaies doivent systmatiquement tre dsinfectes avec des
antiseptiques puissants. On doit procder l'ablation de tous les corps trangers
et au parage soigneux des plaies.
- Une antibioprophylaxie est utilise en chirurgie viscrale (associant une
bta-lactamine et le mtronidazole). En cas de chirurgie sale, de rupture de
viscres, de plaies traumatiques, l'antibiothrapie sera prolonge ; il en sera de
mme pour les amputations chez un ischmique ou des fractures ouvertes vues
tardivement.
B - Traitement curatif
Le traitement des infections tissulaires et systmiques repose sur l'usage de la
pnicilline G (10 50 millions units/jour), ou l'ampicilline. Certaines
cphalosporines sont parfois moins actives.
On a observ des rsistances plasmidiques pour : ttracycline, chloramphnicol,
macrolides et lincosamides.
La srothrapie est abandonne. L'oxygnation hyperbare en caisson dans des
centres spcialiss est une possibilit thrapeutique complmentaire. Le geste
chirurgical occupe la premire place dans le traitement des gangrnes gazeuses et
ncessite l'exrse des tissus ncross.
Le pronostic reste redoutable, ainsi dans une tude multicentrique franaise on
avait not 34 % de dcs lis directement la gangrne et 10 % de dcs par autre
cause. La mortalit tait trs comparable dans les cellulites et les myoncroses.
Le pronostic est plus sombre dans les gangrnes post-opratoires que posttraumatiques.
Les infections digestives ne ncessitent habituellement qu'une thrapeutique
symptomatique, elles demandent plutt une prophylaxie efficace dans la chane
alimentaire.
BIBLIOGRAPHIE
Une bibliographie importante peut tre trouve dans l'ouvrage Les Anarobies,
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srotype 1 et caractrisation des souches , Md. Mal. Infect., 1989,19,74-79.

Chapitre XXX -Clostridium

361

CLOSTRIDIUM TETANI
Clostridium tetani, anciennement appel bacille de Nicolaer, est un bacille Gram
positif sporul, anarobie strict, qui libre une exotoxine neurotrope entramant une
toxi-infection redoutable : le ttanos. Malgr l'existence d'un vaccin efficace, le
ttanos n'est pas une maladie rare.

HISTORIQUE
Dj dcrit par Hippocrate, le ttanos a t bien tudi par Larrey durant les campagnes
napoloniennes.
Nicolaer reproduit le ttanos en 1884 en inoculant de la terre divers animaux et voque un
poison effet strychnine.
Kitasato, en 1889, isole la bactrie en utilisant la proprit de thermo-rsistance confre par la
spore et en cultivant en anarobiose. L'anne suivante Knud-Faber dmontre l'existence de la toxine.
En 1923, Gaston Ramon dcouvre l'anatoxine. Ultrieurement, de nombreux travaux se poursuivent
sur la physiopathologie, la clinique et la thrapeutique, mais il persiste de nombreuses inconnues et la
mortalit de la maladie reste leve.

1 - CLASSIFICATION
Au sein des 4 groupes de Clostridium, C. tetani figure dans le groupe IV,
c'est--dire parmi les Clostridium non protolytiques, non glucidolytiques.
Le GC % des souches est compris entre 25 et 26.
LE TTANOS EN CHIFFRES
En France : nombre de cas annuels dclars
1975
1980
1985
1986
1987
1988
1989

369 cas

186 cas
124 cas
88 cas
104 cas
72 cas
63 cas

En moyenne entre 100 et 200 cas annuels


Morbidit en France en 1980 0.3/100 000 habitants
NOMBRE DE CAS DE TETANOS DECLARES
EN FRANCE DEPUIS 1976
300 r

1976 1978 1980 1982 1984 1986


1977 1979 1981 1983 1985 1987
source : Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire

362

Section VU - BACTRIES ANAROBIES

II - HABITAT - TRANSMISSION
C. tetani se trouve dans le sol o il persiste indfiniment grce sa spore. Il est
rare dans les zones non habites et les forts, la spore est surtout abondante dans des
zones contamines et on peut parler de zones ttanignes (Nord et Est de la France
notamment). Dans certaines zones, on a trouv que 40 % des chantillons de sol
contenaient C. tetani.
Le germe est galement prsent dans l'intestin et dans les djections de l'homme et
de divers animaux (chevaux, bovids).
Il peut aussi tre retrouv dans les poussires, les eaux, voire dans l'environnement
hospitalier (pltre, talc, coton...).
Le germe peut pntrer dans l'organisme :
A - A la faveur de lsions diverses
- importantes : plaies souilles de terre, avec corps trangers, dlabrements
contenant ventuellement d'autres anarobies ou des associatioans anarobiesarobies,
- minimes : piqres, excoriations, chardes, morsures...,
- chroniques : ulcres, escarres, brlures...
B - A la faveur d'un acte qui n'est pas accompagn d'une aseptie suffisante
- chirurgical : intervention sur l'intestin, fracture ouverte,
- mdical : piqres intramusculaires effectues avec du matriel non strile,
ventuellement avec des produits favorisants (quinine, anti-inflammatoires, acide
lactique...), piqres chez les toxicomanes,
- obsttrical : le ttanos ombilical du nouveau-n reste frquent dans les pays en
dveloppement.
Le ttanos atteint plus frquemmment les sujets gs,notamment les femmes, dont
les rappels de vaccination sont souvent oublis (figure 1).

% des cas
100

FIGURE 1
RPARTITION DES CAS DE TTANOS EN FRANCE EN 1979-1980
en fonction de l'ge et du sexe (hommes *, femme ) et en comparaison frquence des sujets protgs
(taux d'anticorps antittaniques suprieurs 0,025 UI H.A.) Clermont Ferrand en 1975 dans la
population locale adulte en foncon de l'ge et du sexe.

Chapitre XXX - Clostridium______________________________________________________363

III - PHYSIOPATHOLOGIE
L'infection dbute par l'introduction des spores de C. tetani dans l'organisme la
faveur d'une effraction cutane. Puis, sous l'influence de facteurs abaissant le
potentiel redox (germes associs, certains mdicaments), les spores qui se trouvent
dans des conditions d'anarobiose vont germer et redonner la forme bactrienne
produisant la toxine ttanique in situ. C. tetani produit deux exoprotines, une
hmolysine (ttanolysine) et une neurotoxine (ttanospasmine). Cette dernire tant
seule responsable de la maladie.
A - Propagation de la neurotoxine ttanique
Produite au niveau de la plaie porte d'entre , la toxine gagne le systme
nerveux central o elle s'accumule en utilisant deux voies :
- la voie hmatogne, c'est le cas du ttanos gnralis descendant,
- la voie nerveuse rtrograde, c'est le ttanos ascendant.
La toxine remonte le long des axones des motoneurones alpha (par
neuroprobasie) dans le sens suivant :
terminaisons nerveuses musculaires > tronc nerveux > racines ventrales
> substance grise des cornes antrieures de la moelle.
Ceci explique que dans cette forme, la priode d'incubation est inversement
proportionnelle la distance qui spare la porte d'entre du systme nerveux
central.
B - Cibles de la toxine
La toxine, d'un poids molculaire de 150 kDa, se fixe au niveau de certains lipides
du tissu nerveux (Van Heyningen, 1959). Les rcepteurs sont les gangliosides GT1B
(trisialo-ganglioside) et GD1B (disialo-ganglioside) contenant dans leur formule :
- deux units de galactose,
- une N-actylgalactosamine,
- deux trois units d'acide N-actylneuraminique (= acide sialique). Cette
dernire structure est indispensable la fixation de la toxine.
Une fois fixe sur son rcepteur, la toxine agit sur sa cible molculaire encore
inconnue et provoque une paralysie spastique.
C - Mode d'action
La neurotoxine ttanique :
- bloque les influx inhibiteurs s'exerant sur les motoneurones alpha en agissant au
niveau prsynaptique,
- inhibe la libration de diffrents mdiateurs du systme nerveux central : acide
gamma-aminobutyrique, glycine...
- provoque une augmentation de la libration de l'actylcholine et une diminution
de l'activit cholinestrasique.

364

Section VII - BACTRIES ANAEROBIES

IV - POUVOIR PATHOGNE
A - Chez l'animal
La toxine est active chez les mammifres, notamment chez le cheval, la souris, le
cobaye. L'injection de la toxine par voie IV provoque un ttanos gnralis ou
descendant, par voie IM un ttanos ascendant.
B - Chez l'homme
1. Forme habituelle : le ttanos aigu gnralis
L'incubation a une dure variable de 3 30 jours, mais elle se situe gnralement
entre 3 et 15 jours. Cette incubation est habituellement silencieuse et on n'est pas
alert par la porte d'entre qui ne prsente, bien souvent, pas de signes
d'inflammation locale.
Les plaies sont d'origine traumatique dans 2 cas sur 3, et 1 fois sur 5 elles sont de
type chronique (par exemple, ulcre variqueux). Le plus souvent les plaies sont
minimes et n'attirent pas l'attention. Une fois sur dix, aucune porte d'entre n'est
retrouve.
Le symptme inaugural est le trismus, contracture des massters bloquant
l'ouverture de la bouche. Puis les contractures se gnralisent, s'tendant aux muscles
de la face d'o le facis sardonique, puis aux muscles vertbraux, la nuque, au
tronc... Le ventre est de bois et les membres sont atteints (suprieurs en flexion,
infrieurs en extension), le rachis dorso-lombaire est creus, d'o l'attitude en
opisthotonos.
Les contractures permanentes se renforcent l'occasion de paroxysmes provoqus
par des stimulations diverses (bruit, lumire, contact). Les crises sont trs
douloureuses provoquant des postures diverses (opisthotonos, orthotonos...), la
fonction respiratoire peut tre touche.
C'est une maladie non fbrile. Le pronostic varie selon les scores de gravit.
2. On distingue diffrentes formes cliniques

ttanos cphalique li une porte d'entre faciale,


ttanos localis des membres,
formes particulires :
- post abortum,
- ombilical redoutable chez le nouveau-n dans les pays en dveloppement,
- post injection de sombre pronostic.
Il est important de souligner que la maladie n'est pas immunisante.

CiMpHreXXX-CtotruCiim

___

NORMAL

______

_________

BOTULISME

365

TTANOS

SCHMA
DE L'INNERVATION MUSCULAIRE : D'APRS VAN HEYNINGEN
chez le sujet normal, lors de l'excitation du biceps (1), l'arc rflexe sensori-moteur (2.3) a
tendance s'opposer la distension du triceps. Le relchement du triceps est assur par
l'inhibition de cet arc rflexe (4),
dans le botulisme, la jonction neuro-musculaire est bloque (5) entranant une paralysie flasque,
dans le ttanos, la toxine ttanique empche l'inhibition du rflexe. Les deux muscles antagonistes
en se contractant provoquent la contracture.

V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
C. tetani est un bacille Gram positif, mais qui perd facilement ce caractre
tinctorial, relativement long et fin (0,4 u.m x 4-8 p.m). Il a une spore terminale lui
donnant classiquement un aspect en tte d'pingle. En culture, les formes longues ne
sont pas exceptionnelles. Le germe est extrmement mobile par une ciliature
pritriche.
B - Caractres culturaux
C'est un germe anarobie strict, ayant une temprature optimale de croissance de
37C et un pH optimal de 7,4.

366

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

L'aspect des colonies, qui apparaissent en 48 heures, est rhizode et translucide ;


en surface, les colonies ont tendance essaimer. On a donc intrt utiliser des botes
bien sches.
C'est un germe peu exigeant qui pousse sur tous les milieux usuels pour
anarobies : glose, glose au sang, bouillon VF... en bouillon TGY une odeur de
corne brle se dgage lie la formation d'acroline.
L'oxygne hyperbare tue 99,9 % des cellules.
Les spores sont dtruites en 20 minutes 121C l'autoclave.
C - Caractres biochimiques
Classiquement, C. ttant est peu protolytique. Dans le Bergey's Manual 1986,
cette espce est considre comme tant glatinolytique. Elle possde des peptidases et
des dsaminases ; il y a production irrgulire d'H^S et d'indole.
Les glucides ne sont pas fermentes (glucose (-), saccharose (-), lactose (-),
esculine (-), amidon (-)).
Les produits terminaux de fermentation sont les acides actique, propionique,
butyrique, l'thanol, le propanol, le butanol.
C. tetani possde une dsoxyribonuclase, mais pas de lipase, ni de lcithinase.
Sur glose au sang on note une phmolyse autour des colonies. Elle est due une
toxine, la ttanolysine, hmolysine soluble oxygnolabile, qui ne semble pas jouer de
rle pathogne, mais qui est antignique. Il existe peut-tre une autre hmolysine de
haut poids molculaire.
Du point de vue des caractres biochimiques, C. tetani se rapproche de
C. cochlearium et C. tetanomorphum, mais se distingue par son pouvoir pathogne et
les diffrences d'hybridation ADN/ADN.
D - La toxine ttanique : la ttanospasmine
C. tetani produit deux exotoxines, la ttanospasmine responsable des symptmes de
la maladie et la ttanolysine.
1. Production
L'excrtion dans le milieu durant la phase de croissance est partielle. La majeure
partie de la toxine reste l'intrieur de la bactrie, n'tant libre que lors de
l'autolyse ; la toxine peut reprsenter jusqu' 10 % du poids sec de la bactrie. La
synthse est favorise par certains acides amins (serine, glutamine et peptides base
d'histidine).
La production de toxine ne serait pas lie un tat lysogne des souches.
2. Proprits
Le gne codant pour la toxine est port par un plasmide et a entirement t
squence. Au stade endocellulaire, la toxine est un polypeptide de 150 kDa, lors de
l'excrtion elle est clive par une protase en deux fragments relis par un pont
disulfure
- une chane lgre de 50 kDa (L)
- une chane lourde de 100 kDa (H)
Chaque fragment pris isolment n'est pas toxique.
Il n'existe qu'un seul type antignique.

Chapitre XXX - Clostndium

367

3. Toxicit
II s'agit d'une toxine puissante puisque 1 mg de toxine correspond 107 DL50
souris. La DMM de la souris est de 2 x 10'5 u.g. La toxicit pour l'animal dpend de la
voie d'administration.
On titre la toxine soit par le test de floculation de Ramon (Units floculantes), soit
en dterminant la dose minimale mortelle DMM sur souris de 20 g ou cobaye de
350 g, une unit floculante (UF) = 3 000 DMM cobaye = 10 000 DMM souris.
4. Les anticorps anti-toxine
Ils neutralisent tous les effets biologiques de la toxine. On peut les obtenir :
- soit partir d'individus hyperimmuniss,
- soit partir de chevaux hyperimmuniss.
Ces anticorps ne passent pas la barrire hmomninge.
5. L'anatoxine

Elle est trs immunogne chez l'homme, le cheval et les animaux de laboratoire
(lapin, cobaye). Elle entrane la formation d'anticorps anti-toxine, neutralisants et
prcipitants. La rponse immunitaire est accrue grce des adjuvants (phosphate de
a, hydroxyde d'aluminium).
La toxine peut tre dtoxifie et transforme en anatoxine par le formol (0,5 %)
40C durant une semaine. L'anatoxine conserve intact le pouvoir immunogne de la
toxine. Cette transformation est lie au blocage des rsidus lysyl de la molcule grce
la formation de liaisons mthylniques stables.
E - La ttanolysine
C. tetani produit une hmolysine, la ttanolysine, oxygne sensible ; elle est
fonctionnellement et srologiquement apparente la streptolysine 0 ainsi qu'aux
hmolysines produites par d'autres Clostridium. Cette hmolysine altre
rythrocytes, leucocytes, plaquettes, macrophages et fibroblastes. Son rle rel dans
la physiopathologie de l'infection est encore mal connu.
VI - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU TTANOS
Le rle du laboratoire est secondaire, le diagnostic tant presque exclusivement
clinique. Le bacille ttanique reste toujours localis au niveau de son point de
pntration, il ne diffuse jamais, il n'y a pas de septicmie.
Au moment du prlvement (au dbut des symptmes de ttanos), dans 75 % des
cas, le germe a disparu de la plaie au profit d'autres espces bactriennes.
A - Diagnostic direct
On cherche rarement isoler C. tetani au niveau de la porte d'entre, d'autant plus
que les rsultats de la culture sont alatoires. On peut prlever de la srosit et :
- ensemencer en double le prlvement tel quel et aprs chauffage pour ne garder
que les spores, sur milieu solide (milieu VL ou TGY),
- inclure dans les botes du srum antittanique, les colonies apparaissant alors
aprs 3 4 jours 37C entoures d'un halo,
- inoculer une partie du prlvement l'animal pour tenter de reproduire la
maladie exprimentale chez la souris.

368

Section VII - BACTRIES ANAEROBIES

Les caractristiques morphologiques et biochimiques du germe permettant


l'identification de C. tetani ont t prcdemment dcrites.
Il y a lieu de conduire en parallle des cultures en arobiose, pour dtecter soit une
association (arobies-anarobies), soit une substitution par des pyognes notamment.
B - Diagnostic indirect
II n'est pas possible de dceler de la toxine circulante ; en effet la toxinmie est
trs transitoire, cette substance tant fixe immdiatement sur le tissu nerveux.
On ne peut doser les anticorps antittaniques dans la perspective d'un diagnostic de
ttanos, car au cours de la maladie, la quantit de toxine libre est suffisante pour
provoquer la maladie, mais insuffisante pour provoquer une stimulation antignique.
Le dosage des anticorps sriques est par contre intressant pour tudier la situation
immunitaire d'une population (et vrifier la corrlation en fonction des tranches
d'ge entre les cas de ttanos et la baisse de l'immunit) (figure 2) et pour vrifier la
rponse une vaccination.
On dispose de plusieurs techniques de dosage des anticorps antittaniques :
- contre-immunolectrophorse,
- agglutination de particules de latex, hmagglutination,
- techniques immunoenzymatiques (ELISA),
- techniques radioimmunologiques (RIA).
VII - TRAITEMENT
A - Traitement prventif
La meilleure prvention consiste en une bonne vaccination ; pour la quasi totalit
des sujets prsentant un ttanos, la vaccination antrieure est inexistante, mconnue ou
trs ancienne, le dernier rappel remontant plus de 10 ans. La sroprvention est une
pratique coteuse et qui ne confre pas une protection absolue (4 7 % des ttanos
surviennent malgr une sroprvention).
1. La vaccination antittanique
Bien administre, elle confre une protection voisine de 100 %. Des progrs ont
t raliss, durant ces dernires annes pour le vaccin, l'anatoxine purifie est plus
concentre et adsorbe sur un adjuvant minral (phosphate de calcium pour IPAD-T
Pasteur et hydroxyde d'aluminium pour le Tetavax Mrieux). Ces deux principaux
vaccins distribus en France, confrent une immunit certaine en 2 injections,
condition qu'elles soient espaces de plus de 2 mois et qu'un rappel soit effectu aprs
un an. Toute injection ultrieure survenant plusieurs annes plus tard et mme
plusieurs dizaines d'annes plus tard entrane une rponse de type secondaire.
Le vaccin est administr par voie intramusculaire ou sous-cutane (en zone
scapulaire ou au bras), il est bien tolr (raction seulement chez 1 3 % des
vaccins). Les accidents neurologiques sont exceptionnels : 1 cas pour 2,5 millions de
doses. Il n'y a pas de contre-indications. La grossesse n'est pas une contre-indication,
la vaccination est mme recommande chez les femmes enceintes dans les pays en voie
de dveloppement pour viter le ttanos nonatal.
L'anatoxine ttanique est souvent associe l'anatoxine diphtrique (DT), au
vaccin anticoquelucheux (DT-coq), ou antipoliomylite (DT-coq polio ou ttracoq).
On conseille en France le calendrier vaccinal suivant :
- partir de 3 mois DTCP (3 injections 4 semaines au moins d'intervalle)
- partir de 15-18 mois rappel DTCP,

Chapitre XXX - Clostndium

___

____

_______369

5-6 ans rappel DTP,


11-13 ans rappel DTP,
16-21 ans rappel DTP ou TP,
au-del tous les 10 ans T ou TP,
au-del de 60 ans ou au dpart la retraite rappel ou revaccination complte.
Enfin, le vaccin peut tre administr simultanment avec une injection de srum
antittanique ou d'immunoglobulines spcifiques sans altrer la rponse immunitaire.
On considre que le taux protecteur d'anticorps antitoxine se situe partir de 0,01
ou mme 0,025 U/ml de srum (selon les diffrents auteurs). Le taux de couverture
vaccinal, chez les enfants se situant en France entre 90 et 95 %.
TABLEAU 1
CONDUITE A TENIR POUR LA PRVENTION DU TTANOS CHEZ UN BLESS
ET TOUTE PERSONNE OCCASIONNELLEMENT EXPOSE
(d'aprs le Guide pour la prvention du ttanos )
Situation vaccinale du patient
1. Vaccination antrieure certaine et complte (au moins deux
injections de vaccin suivies d'un rappel, quelque soit leur
anciennet)
Anciennet du dernier rappel :
- moins de 5 ans
- 5 10 ans
- plus de 10 ans

Nature de l'exposition
(a)
(b)

Rien
Rien
Vaccin (rappel)

Rien
Vaccin (rappel)
Vaccin (rappel)
+ srum (1)

2. Vaccination antrieure certaine mais incomplte


(au moins une injection de vaccin)

Vaccin (2)

Vaccin (2)
+ srum (1)

3. Vaccination absente ou douteuse

Vaccin (2)
+ srum (1)

Vaccin (2)
+ srum (1)
(double dose)

( a ) Plaies minimes y compris piqres, coupures, excoriations peu pntrantes, non souilles, sans
corps tranger. On peut placer dans cette catgorie certaines plaies non traumatiques (ulcre de
jambe) et toutes interventions chirurgicales : particulirement intervention sur le pied, le tube
digestif, l'utrus, une fracture ouverte.
(b) Plaies traumatiques tendues, pntrantes, avec corps trangers, souilles ou traites
tardivement (aprs 24 h), tat de choc avec forte hmorragie, dlabrement osto-musculaire.
Expositions non traumatiques : brlures tendues, avortements septiques, accouchements
septiques, gelures, ulcres ncrotiques, gangrnes.
(1) Srum htrologue d'origine animale (au moins 1500 U.I.) ou immunoglobulines humaines
antittaniques (au moins 250 U.I. soit une ampoule).
La dose sera double en cas de risque (b) lorsque la vaccination antrieure est douteuse ou
inexistante.
(2) La vaccination sera complte ultrieurement selon le schma simplifi conseill actuellement.
S'il s'agit de la premire injection vaccinale reue par le patient, prvoir la deuxime injection aprs
quatre semaines, et le rappel six mois un an plus tard. S'il s'agit de la deuxime injection
vaccinale reue par le patient, seul le rappel est ncessaire, six mois un an plus tard.

2. La srothrapie
Le srum purifi administr raison de 1500 U en injection sous-cutane par la
mthode de Besredka, protge au maximum pendant 20 jours. Les gammaglobulines
spcifiques (Ttaglobulines) administres par voie intra-musculaire (ampoule de
250 UI) assurent une protection pendant 1 mois et mettent l'abri de la maladie
srique, mais sont d'un cot lev.
Cette srothrapie doit tre associe la vaccination.

370

Section VU - BACTRIES ANAEROBIES

La conduite tenir pour la prvention du ttanos chez un bless ou pour toute


personne expose est clairement dfinie dans le guide de la prvention du ttanos d
au Ministre de la Sant (Tableau I). Les sujets gs sont tout particulirement
concerns. La prvention repose sur la vaccination. Lorsque la vaccination est
ancienne, il est conseill de ritrer l'injection de rappel :
- chez les personnes ges de plus de 60 ans dont la dernire vaccination remonte
plus de 20 ans,
- chez les personnes dont la vaccination antrieure a t incomplte (moins de
3 injections).
Il faut saisir toutes les occasions de contact individuel avec les services de sant
pour vacciner ou revacciner les sujets gs :
- toute consultation mdicale,
- visite systmatique la prise de retraite,
- vaccination dans les collectivits griatriques, maisons de retraite, hpitaux, lors
de l'entre en institution.
B - Traitement curatif
II est effectu dans des centres spcialiss, ce sujet ne sera pas dvelopp ici, nous
rappellerons seulement le principe de ce traitement.
- Thrapeutique vise spcifique :
- traitement de la porte d'entre (parage...),
- antibiothrapie systmatique par voie gnrale (pnicilline G raison de 4 millions
d'units par jour chez l'adulte),
- srothrapie curative par voie gnrale,
- vaccination, car le ttanos n'est pas immunisant et les rcidives ne sont pas
exceptionnelles.
- Thrapeutique vise symptomatique :
- isolement sensoriel,
- sdatifs (barbituriques) et mdicaments myorelaxants (diazepam),
- ranimation respiratoire,
- ranimation hydrolectrolytique et nutritionnelle.
Pronostic

Dans les centres de soins intensifs, en France, la mortalit globale est de 11


33 %, elle atteint 50 % chez les plus de 80 ans. Les pourcentages de dcs sont plus
levs dans les pays en dveloppement.

BIBLIOGRAPHIE
BEYTOUT J. , Actualits de la prvention du ttanos , Concours Md., 1990, 112-11,
973-978.

COTTTN J.F., Le ttanos en France. Enqute rtrospective auprs des services hospitaliers.
Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, 1987,10, 37-39.
COTTIN J .F., Le ttanos en France en 1985 , Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, 1986,
40,157-158.
Guide pour la Prvention du ttanos. Monographie du Ministre de la Sant et de la Scurit Sociale,
1980.
NOUAILHAT F., Le ttanos. Epidmiologie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution
et pronostic, principes du traitement ., Rev. Prat. (Paris), 1988,38, 1767-1771.
PCHRE J. C., FEKETE F., Infections des plaies in Les Infections, .C. Pchre et coll.. De
Edisem, Qubec-Maloine, Paris, 1983.
VAN HEYNINGEN W. E., Tetanus in Immunology, Readings from Scientifc American.
Freeman, W. H. and Co, Ed. San Francisco, 1976, 243-249.
REY M., La vaccination contre le ttanos. Une scurit pour tous , Gaz. Md. France, 1981, 88,
2543-2559.

Chapitre XXXI
BACILLES GRAM NGATIF
ANAROBIES

GENERALITES
La famille des Bacteroidaceae est constitue de plusieurs genres de bacilles Gram
ngatif anarobies stricts : Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium,
Wolinella, Leptotrichia, Butyrivibrio, Succinivibrio, Succinimonas, Anaerovibrio,
Anaerobiospirillum, Mobiluncus, Selenomonas, Pectinatus, Acetivibrio,
Lachnospira. Ces bactries font partie de la flore buccale, de la flore du tractus
respiratoire suprieur, de l'intestin et des voies urognitales.
Les genres Bacteroides, Porphyromas et Prevotella sont les plus importants de
cette famille. Il s'agit de bacilles Gram (-) non sporuls, anarobies stricts, qu'ils
soient mobiles ou immobiles. Ils constituent une grande partie de la flore endogne
normale (cavit buccale, tractus respiratoire, digestif et urognital) et sont
responsables actuellement de plus de 50 % des infections humaines dues des
anarobies.
mSTORIQUE
En 1920, dcouverte des premiers Bacteroides par Castelani et Chalmers.
En 1933, identification sur des critres biochimiques.
En 1938, premire classification morphologique par Prvt.
En 1990, classification gntique

CLASSIFICATION
La dernire dition du Bergey's Manual de 1984 indique les bases de cette
classification. Elle est base sur la morphologie cellulaire, la mobilit et la ciliature,
les acides gras volatils ou non produits en culture et tudis par chromatographie de
partage gaz-liquide (GLC).
Groupe 1 = Bacilles non mobiles ou dliature pritriche
- Production d'acide butyrique
- Production d'acide lactique
- Production mixte d'acides divers

Fusobacterium
Leptotrichia
Bacteroides

372

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

Groupe n = Bacilles dliature polaire


- Production d'acide butyrique
- Production d'acide succinique et actique
- Production d'acide propionique et actique
- Production d'acide succinique par rduction de fumarate
Groupe ni = Bacilles flagells sur leur face concave
- mtabolisme fermentatif
- production d'acide propionique et actique
Groupe IV = Bacilles flagells bipolaires

Butyrivibrio
Succinivibrio
Succinomonas
Anaerovibrio
Wolinella

Selenomonas
Pectinatus
Anaerobiospirillum

TABLEAU 1
CHANGEMENTS TAXONOMIQUES RCENTS
Ancienne nomenclature
-B. amylophilus
- B. asaccharolyticus
- B. bivius
- B. buccae
-B. buccaUs
- B. capillosus*
- B. coagulons*
- B. corporis
- B. denticola
- B. disiens
- B. distasonis
- B. endodontalis
- B. eggerthii
- B. intermedius
-B.fragilis
-B.furcosus
- B. gingivalis
- B. gracilis*
-B. heparinolyticus
- B. hypermegas
- B. levii*
- B. loescheii*
- B. macacae*
-B. melaninogenicus
- B. microfusus
- B. multiacidus
- B. nodosus
- B. oralis
- B. oris
- B. oulorum
- B. ovatus
- B. pneumosintes*
-B.praecutus
- B. putredinis*
- B. ruminicola
- B. splanchnicus*
- B. succinogenes
- B. termitidis
- B. thetaiotaomicron
B. uniformis
- B. ureolyticus*
-B. veroralis
- B. vulgatus
- B. zoogleoformans

Nouvelle nomenclature
- Ruminobacter amylophilus
- Porphyromonas asaccharolytica
- Prevotella bivia
- Prevotella buccae
- Prevotella buccalis

-Prevotella corporis
- Prevotella denticola
- Prevotella disiens
- inchang
- Porphyromonas endodontalis
- inchang
- Prevotella intermedia
- inchang
- Anaerorhabdus furcosus
- Porphyromonas gingivalis
- Prevotella heparinolytica
- Megamonas hypermegas

- Prevotella melaninogenica
- Rikenella microfusa
- Mitsuokella multiacida
- Dichelobacter nodosus
- Prevotella oralis
- Prevotella oris
- Prevotella oulora
- inchang
- Tisierella praecuta
- Prevotella ruminicola
- Fibrobacter succinogenes
- Sebaldella termitidis
- inchang
- inchang
- Prevotella veroralis
- inchang
- Prevotella zoogleoformans

* espces rares dont la position taxonomique au sein du genre Bacteroides est encore incertaine

Chapitre XXXI - Bacilles Glam ngatif anarobies

______

_________

______373

Nous limiterons notre tude aux genres les plus frquents en bactriologie
clinique : Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Leptotrichia.
La dnomination ancienne du genre Bacteroides faisait rfrence un ensemble
phnotypiquement et gnotypiquement trs htrogne regroupant de nombreuses
espces de bacilles Gram (-) que l'on avait l'habitude de sparer de la faon suivante:
Pigment
+
+
-

Saccharolytique
++
+
-

Groupe
1
II
III
IV

Espce principale
B. fragilis
B. melaninogenicus
B. asaccharolyticus
B. ureolyticus

II a rcemment t tabli, sur la base de critres gntiques que le genre


Bacteroides devait tre restreint B. fragilis et aux espces proches : B. caccae,
B. distasonis, B. eggerthii, B. merdae, B. ovatus, B. stercoris, B. thetaiotaomicron,
B. uniformis et B. vulgatus (anciennement dnomms Bacteroides du groupe
fragilis). D'autres genres ont t rcemment spars :
- le genre Porphyromonas regroupant les anciens Bacteroides pigments et
asaccharolytiques (B. asaccharolyticus, B. gingivalis, B. endodontalis).
- le genre Prevotella comprenant les anciens Bacteroides non pigments et saccarolytiques.
- enfin d'autres genres ont t propos, la plupart ne comportant actuellement
qu'une seule espce. Ils concernent des bacilles Gram (-) peu rpandus et
inclassables (Tableau I).

LE GENRE BACTEROIDES ET
LES GENRES APPARENTES
Ce sont des bacilles Gram (-) de taille trs variable, immobiles, dont le GC%
varie de 35%(5. hypermegas) 48% (B. fragilis).
Nous allons essentiellement traiter B. fragilis et nous contenter de quelques
caractristiques pour les autres espces.
1 - LE GENRE BACTEROIDES
(Anciennement dnomm Bacteroides du groupe fragilis)
Bacteroides fragilis en est l'espce type. Appele l'origine Ristella fragilis, elle
fut isole en 1898 par Veillon et Zuber dans le pus d'une appendicite aigu puis par
Guillemet dans une gangrne pulmonaire.
Ce sont des bacilles Gram (-) utilisant l'hmine comme facteur de croissance. On
distingue actuellement 10 espces : B. fragilis, B. vulgatus, B. distasonis, B. ovatus,
B. thetaiotaomicron, B. uniformis, B. caccae, B. merdae, B. stercoris et B. eggerthii.

374

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

A - Habitat et pidmiologie
Ce sont les htes des cavits naturelles de l'homme, surtout de l'appareil digestif et
urognital. Ils sont responsables de la majorit des infections anarobies d'origine
endogne.
B - Morphologie
Ce sont des bacilles courts de 1 3 u.m, immobiles, non sporuls, sphrodes. A la
coloration de Gram, ils sont souvent ples avec une coloration irrgulire.
C - Caractres culturaux
Ils exigent des milieux supplments en hmine, incubs en anarobiose stricte.
Les milieux usuels sont reprsents par la glose au sang prrduit et le milieu de
Wilkins-Chalgreen.
La culture est lente, 24 h au minimum, imposant de garder plusieurs jours les
milieux l'tuve.
On observe alors des colonies fines, rgulires et translucides.
La production de gaz est faible en milieu liquide.
Il est important que la culture soit stimule par l'adjonction de bile frache 20 %.
D - Pouvoir pathogne naturel
1. Toutes les espces ne sont pas galement pathognes
Les anarobies sont l'origine de 10 % de toutes les infections bactriennes et les
Bacteroides reprsentent environ le quart des anarobies pathognes.
Lors de ces infections, B. fragilis est l'espce la plus frquente (80 %). Cette
bactrie possde une capsule polysaccharidique la rendant plus rsistante la
phagocytose.
B. thetaiotaomicron est pathogne dans plus de 18 % de cas.
Par contre, les espces vulgatus, ovatus et distasonis qui sont les plus frquentes
chez le sujet normal sont trs rarement pathognes.
2. Une effraction muqueuse et un terrain affaibli sont des facteurs
prdisposants frquents
L'effraction met en contact une cavit o la flore anarobie est prdominante
(buccale, colique, vaginale) avec un tissu ou avec la circulation.
Le point de dpart de l'infection est une thrombophlbite suppure locale qui peut
tre l'origine d'une septicmie et de mtastases septiques.
Cette effraction muqueuse peut tre :
- spontane (rupture, perforation)
- accidentelle
- chirurgicale (chirurgie stomatologique, digestive, gyncologique)
Un terrain dbilit est frquemment en cause. On retrouve souvent comme causes
favorisantes :
- une notion d'immunodficience d'origine mdicamenteuse ou autre,
- une pathologie associe : thylisme, diabte, insuffisance rnale, noplasie,
- une affection ischmiante.

Chapitre XXXI - Bacilles Qram ngaaf anarobies______________________________________375

3. Situations cliniques
On souponne le rle pathogne d'anarobies non sporuls devant une suppuration
ftide, localise proximit d'une muqueuse, avec ncrose tissulaire... et lorsqu'un
traitement pralable par les aminosides ou les bta-lactamines a t inefficace.
Les tableaux se prsentent sous forme :
- de septicmies : les Bacteroides tant plus frquemment en cause que les
Fusobacterium,
- d'infections stomatologiques,
- d'infections ORL : otites, sinusites, thrombophlbites,
- d'infections pulmonaires : pneumonies, abcs du poumon, pleursies
(P. melaninogenica)
- d'infections abdominales : appendicites, pritonites, abcs intra-abdominaux,
infections prianales (B.fragilis),
- d'infections gyncologiques : post abortum, post partum, salpingites,
infections pelviennes aprs chirurgie gyncologique,
- d'infections du systme nerveux central : abcs du cerveau (B. fragilis),
empymes sous duraux, mningites,
- d'autres localisations : cutanes, ostoarticulaires...

E - Pouvoir pathogne exprimental


Quelques souches peuvent provoquer des suppurations accompagnes de cachexie
et aboutissant la mort de l'animal en 10 20 jours.

F - Diagnostic
1. Diagnostic bactriologique

L'isolement ne pose pas de problme particulier condition d'avoir les milieux


adapts et de raliser une bonne anarobiose.
La pratique systmatique de prlvements spcifiques pour anarobies
(hmocultures, abcs de paroi, liquides pleuraux, pritonaux ou autres) permet
l'heure actuelle de les mettre plus souvent en vidence.
La croissance est lente et demande parfois 4 5 jours. Dans les prlvements o
des bacilles Gram ngatif anarobies facultatifs peuvent rendre l'isolement difficile,
on utilisera un milieu slectif additionn d'aminosides (kanamycine, gentamicine).
L'identification repose essentiellement sur une croissance favorise en prsence de
bile, la recherche d'indole et l'tude de la fermentation des sucres. Les hydrates de
carbone sont largement utiliss selon la voie fermentative.
Les espces de Bacteroides sont trs voisines, ainsi elles sont toutes : saccharose
(+), lactose (+), maltose (+), xylose (+), mannose (+).
Les autres caractres prendre en considration sont : esculine (+), glatinase (-),
lait(-),H2S(-).
La distinction se fait sur indole, cellobiose, mannitol, arabinose, salicine, glucose,
trhalose, rhamnose, (Tableau II). L'existence de galeries miniaturises prtes
l'emploi permet dans ce cas un diagnostic ais.
La chromatographie en phase gazeuse permet dans les cas difficiles de faire la
distinction entre Bacteroides et Fusobacterium, mais elle n'est pas habituellement
ncessaire pour diffrencier les espces de Bacteroides. Elle pourra tre utile pour
sparer les espces de Fusobacterium pouvant crotre en prsence de bile.

376_________________________________________Section Vn - BACTRIES ANAROBIES

TABLEAUn
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES BACTEROIDES
Indole Cellobiose
B.ovatus
B.thetaiotaomicmn
B.uniformis
B.distasonis
B.vulgatus
B.fragilis
B.merdae
B.caccae
B.stercoris
B.eggerthn

Mannitol Arabinose Salicine

+
+

+
v
+

+
+

+
v
-

+
-

Glucose

Trhalose Rhamnose

+
v
+

+
+
-

+
+

+
v
-

+
+
+
+
+
+
+
+
+

Catalase

+
+
+
+
+
-

+
v
+
v
+
v
v

+
v
+
v
+
-

v = variable, raction faible

2. Diagnostic rapide
L'identification par immunofluorescence avec le srum anti-capsule de B. fragilis
est possible soit directement sur le produit pathologique soit partir d'un
enrichissement en milieu liquide.
II - GENRES APPARENTES
A - Les espces pigmentes (Prevotella, Porphyromonas)
Le pigment se dveloppe sur milieu supplment en hmine, vit K.3 (mnadione) et
contenant 5 % de sang total ou laqu de mouton. Il apparat dans un dlai de 3
21 jours, cependant il peut ne pas se dvelopper.
Ce groupe comprend 8 espces dont les plus connues sont P. melaninogenica et
P. asaccharolytica. Morphologiquement il s'agit souvent de coccobacilles Gram (-),
immobiles non sporuls.
Les principaux caractres d'identification de ces espces sont rsums dans le
tableau III.
TABLEAU ffl
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ESPCES PIGMENTES
1Esculine Indole Lipase
P.asaccharolytica
P.gingivalis
P.intermedia
P.corporis
P melaninogenica
P.denticola
B.loescheii
B.macacae
B.levii

Catalase Glucose Maltose Lactose Cellobiose Production ac.


phnylactique

+
+

+
v

+
-

+
+
+
+
+
+
y

+
+
+
+
+
-

+
+
+
+
v

+
-

v = variable, raction faiblement positive

1. Caractres culturaux
Les colonies apparaissent trs fines et seulement aprs 3 4 jours, on peut avoir
une fluorescence en lumire UV. Puis elles grossissent, pigmentent et s'entourent d'un
lger halo d'hmolyse.

Chapitre XXXI - Bacilles Gram ngatif anarobies

377

2. Pouvoir pathogne naturel


Prises isolment, ces bactries ne sont pas pathognes ; mais leur prsence
potentialise la virulence des bactries associes.
P. melaninogenica, P. gingivalis, P. endodontalis, P. oris, P. buccae, P. intermedia
sont prfrentiellement isols de prlvements bucco-dentaires ou pleuropulmonaires.
P. asaccharolytica, et P. bivia se rencontrent surtout dans les infections abdominales
et gnitales.
B - Espces saccharolytiques et bile-sensibles
On distingue 3 groupes :
a/ Espces fermentant les pentoses : P. oris, P. buccae,
P. zoogleoformans, isoles dans des infections dentaires et pulmonaires.
bl Espces ne fermentant pas les pentoses : P. oralis, P. buccalis,
P. veroralis.
cl Espces saccharolytiques et protolytiques ; P. bivia, P. disions.
Les caractres d'identification des principales espces sont rsums dans le
tableau IV.
TABLEAU IV
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ESPCES BILE - SENSIBLES NON PIGMENTES
Glucose Saccharose Lactose Arabinose Xylose Salicine
P.oris
P.buccae
P.zoogleoformans
P.oralis
P.buccalis
P.veroralis
P bivia
P disiens
B.capillosus
P .heparinotytica
F oulora
P.niminicola

+
+

+
+
+
+
+
y

+
+

+
+
+

+
+

+
V

+
V

+
-

+
+

+
+

+
+

+
+
+
+
-

PglucosidaseEsculine Indole Glatinase

+
+
+

.
-

+
+

+
+
v

+
+
+

v = variable, raction faible

C - Bacteroides non saccharolytiques


B. putredinis
II peut tre isol dans des infections intestinales (appendicites) et n'exige pas de
facteur de croissance.
B. ureolyticus (anc. B. corrodens)
II prsente un aspect typique en culture : colonies plates, brillantes, creusant le
milieu de culture (confusion possible avec Eikenella corrodens)
II possde peu de caractres positifs (ne fermente aucun sucre).
On l'isole dans des infections bucco-dentaires ou pleuro-pulmonaires.
B. pneumosintes
C'est un trs petit bacille, les colonies ne sont visibles qu' la loupe, la culture est
lente. Il ne fermente aucun sucre et peut tre isol de prlvements naso-pharyngs.

378

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

Les principaux caractres d'identification sont rsums dans le tableau V. Ils sont
tous esculine (-).
TABLEAUV
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ESPCES NON SACCHAROLYTIQUES

Tprpecuta
B.putredinis
B.weolyticus
B.gracUis
D.nodosus
B.pneumosintes
B.coagulans

Indole

Glannase

Nitrate rductase

+
+

+
+
v
+
+

v
+
+
-

Urase

Digestion du lait

+
-

+
v
+
+

Catalase
+

v = variable, raction faiblement positive

III -

TRAITEMENT DES INFECTIONS A BACTEROIDES


ET SENSIBILIT AUX ANTIBOTIQUES

Le traitement d'une infection anarobies Gram (-) repose sur 2 types d'action
mener conjointement.
A - Traitement local
D comprendra l'vacuation du pus (ponction, excision chirurgicale), l'excision des
tissus ncross et l'exposition des tissus l'oxygne de l'air ou en caisson hyperbare.
B - Traitement gnral : antibiothrapie
Les anarobies sont constamment rsistants aux aminosides, ces antibiotiques ne
pouvant passer la membrane bactrienne.
Le problme est domin par Bacteroides fragilis qui est l'espce la plus courante et
la plus rsistante.
La pnicilline G, la plus anciennement utilise dans les infection anarobies, est
inefficace sur B. fragilis qui est rsistant de nombreuses bta-lactamines grce une
bta-lactamase de type TEM. Les bta-lactamines gnralement efficaces sont : les
uridopnicillines, les associations avec un inhibiteur de bta-lactamase, l'imipnme.
Parmi les cphalosporines, le cefoxitine est le plus efficace ; les cphalosporines de
3e gnration ne sont pas plus actives, l'exception du cfottan.
Bacteroides fragilis est rsistant aux ttracyclines dans 60 % des cas et aux
macrolides dans 10 %. Cette rsistance est d'origine plasmidique ou chromosomique.
Le chloramphnicol reste trs efficace (trs peu de souches de B. f r a g i l i s
rsistantes) et prsente l'intrt d'un bon passage dans le systme nerveux central mais
ses effets toxiques en limitent les indications.
La clindamycine offre les mmes avantages et des inconvnients quivalents.
Le mtronidazole a une action spcifiquement anti-anarobie et on ne rencontre
pratiquement pas de rsistance chez Bacteroides pour cet antibiotique bien qu'il soit
utilis depuis longtemps. La constatation d'une souche rsistante in vitro au
mtronidazone doit faire discuter l'identification.
Le mtronidazole agirait comme mtabolite spcifique de la voie fermentative en fonctionnant de
faon irrversible et alternative comme accepteur terminal d'lectrons dans une raction de
phosphorylation au niveau du substrat. Or la voie fermentadve est capitale chez les anarobies. On a
montr que le mtronidazole est rduit par la ferrdoxine ou par les processus mtaboliques lis la

Chapitre XXXI - Bacilles Qram ngatif anarobies_____

379

ferrdoxine chez les bactries anarobies sensibles. Cette rduction est importante pour l'action
antibactrienne :
- en diminuant la concentration intracellulaire du compos non rduit, crant un gradient qui permet
l'entre du mtronidazole dans la cellule,
- en donnant naissance des drivs responsables de la destruction des bactries sensibles.

En pratique pour traiter une infection B . f r a g i l i s , on utilisera une


bi-antibiothrapie dont l'un des antibiotiques sera le mtronidazole et l'autre sera
adapt d'aprs l'antibiogramme. Il faut toujours penser que ces infections sont
souvent polymicrobiennes (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium, bactries
anarobies facultatives...), la pipracilline reprsente alors un choix intressant.
Les autres espces de Bacteroides sont plus rarement productrices de
bta-lactamase que ne l'est B . f r a g i l i s , elles sont gnralement sensibles aux
pnicillines et aux cphalosporines.

GENRE FUSOBACTERIUM
II s'agit de bacilles Gram (-) anarobies stricts, de taille trs variable, non
sporuls, parfois mobiles (ciliature pritriche) et caractriss par un grand
polymorphisme. Leur GC % varie entre 26 et 34 moles. Ils n'exigent pas d'hmine
pour leur croissance.
Ils produisent une quantit importante de butyrate dont l'odeur est caractristique.
Dix espces sont dcrites dans la dernire dition du Bergey's Manual :
F . gonidiaformans, F . mortiferum, F . naviforme, F . necrogenes,
F. necrophorum, F. nucleatum, F . perfoetens, F. prausnitzii, F. russii, et
F. varium.
Rcemment de nouvelles espces ont t dcrites, elles sont prsentes au niveau de
la cavit buccale, ce sont : F. periodonticum, F. alocis, F. suici et F. simiae.
- FUSOBACTERIUM NUCLEATUM

Dcrit en 1896 par Vincent dans une angine et l'ulcre phagdnique (en
association avec des spirochtes). La culture est ralise par Veillon et Zuber en 1898
(anciens noms : Fusiformis fusiformis, Sphaerophorus fusiformis).
A - Habitat
C'est une bactrie commensale de la cavit buccale et de l'appareil respiratoire,
elle peut galement tre isole dans le tractus digestif ou gnital.

380

Section VII - BACTRIES ANAROBIES

B - Morphologie
Ce sont des bacilles Gram (-) aux
extrmits effiles d'o un aspect en
fuseau (navette) allong, de taille trs
variable (2 p.m 10 (xm de long).
Fusobacterium est susceptible de se
transformer en forme filamenteuse
avec des renflements terminaux ou
mdians pouvant aboutir des
sphroplastes libres de 1 3 u.m de
diamtre.
Des
granulations
mtachromatiques peuvent tre
prsentes. C'est une bactrie immobile.
C - Caractres culturaux
II s'agit d'un germe anarobie strict, mais certaines souches peuvent tolrer
jusqu' 6 % d'O^ (microarophiles).
Les souches pathognes sont plus exigeantes que les souches saprophytes et sont
srophiles obligatoires. Les colonies peuvent se prsenter sous 3 aspects : lisses,
tachetes ou en chapelure. En bouillon on observe une formation de gros flocons
(aspect en mie de pain). Cette espce est peu ou pas gazogne.
D - Caractres biochimiques
L'attaque des hydrates de carbone est faible.
Les caractres importants sont les suivants :
- Glatinase (-).
- Lait lentement coagul.
- Indole (+).
- GLC : pic de butyrate.
E - Pouvoir pathogne naturel
Fusobacterium nucleatum est l'espce la plus frquemment isole parmi les
Fusobacterium.
Il est responsable de l'angine de Vincent qui est une ulcration d'une amygdale,
recouverte d'un enduit gristre pseudo-membraneux. Le diagnostic bactriologique
est vident aprs la coloration de Gram : prsence d'une association fuso-spirillaire.
Ce germe est prdominant au niveau du tractus pulmonaire o il peut tre
l'origine de pleursies purulentes, d'abcs pulmonaires.
Dans des proportions plus faibles il est responsable d'infections varies :
- bucco-dentaires : stomatites, pulpites, cellulites dentaires,
- intestinales : abcs du foie, pritonites, colites,
- gnitales,
- mningites, adnites,...
Comme pour les Bacteroides, on retiendra qu'un terrain particulier favorise la
survenue des infections ou surinfections dues ce germe.
Il n'y a pas de production de toxine ou d'hmolysine.

Chapitre XXXI-Bacilles iGram ngatif anarobies

________381

F - Diagnostic
II sera voqu d'aprs la morphologie et confirm par l'tude des caractres
biochimiques (voir tableau VI). Trois sous-espces ont t dcrites ne diffrant que
par leur profil lectrophortique et leur GC%.
TABLEAU VI
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES
ESPCES DE FUSOBACTERIUM
croissance
su[r bile
2() %
F.alocis
F.gonidiaformons
F.momferum
F.naviforme
F.necrogenes
F'.necrophorum
F.nucleatum
F.perfoetens
F.periodon-

esculine indole
hydrolyse
-

+
faible
v
-

riCUCT

F.prausnitm
F.russii
F.sulci
F^imiae
F.varium

faible

+
-

+
-

+
+

+
+

v
-

v
-

.
v

v
+
v

v
-

+
v

maltose siaccharose; gaz

mannose lactose

. . . .
+

fructose

glucose

v
v

+
+
+
+
+
+
V

v
-

v = variable, raction faible

II - FUSOBACTERIUM NECROPHORUM
Cette espce a t dcrite dans la littrature sous une trentaine de dnominations
toutes synonymes : Sphaerophorus necrophorus, Sphaerophorus funduliformis,
Bcler aides necrophorum...
C'est un des rares anarobies non sporuls dont le pouvoir pathogne est d des
facteurs toxiques.
A - Habitat
II se trouve dans les cavits naturelles : cavit buccale essentiellement, vagin.
B - Morphologie
C'est un bacille Gram (-), immobile, trs polymorphe : formes courtes ovodes
centre clair, formes longues filamenteuses avec des renflements, sphroplastes.
Rcemment a t dcrit F. pseudonecrophorum qui diffre de F. necrophorum par
l'absence de lipase et d'hmolyse bta.
C - Caractres culturaux
C'est une bactrie anarobie stricte. Le pH optimal de dveloppement est
lgrement basique (7,5-7,8).
Les colonies sont grises ou jaunes, convexes, de 2 3 mm de diamtre avec un
centre surlev (aspect d'uf sur le plat) et parfois un petit halo d'hmolyse.
Conjointement on note une odeur ftide.

382

___ ___ _____________Section Vn - BACTRIES ANAROBIES

En bouillon, la culture est floconneuse et trs gazogne.


C'est une espce non srophile.
D - Caractres biochimiques
Les principaux caractres prendre en considration sont :
- glucose, maltose, galactose (+),
- lactose, trhalose, raffinose (+ ou -),
- indole (+),
- glatinase (-),
- lait lentement coagul,
- GLC : production importante de butyrate ; propionate et actate tant galement
prsents en quantits plus faibles.
E - Pouvoir pathogne naturel
F. necrophorum tait responsable d'angine aigu ncrotique suivie de septicmie
grave d'volution fatale avant la pnicilline. Il peut tre aussi responsable d'infections
gyncologiques, d'otites, de mastodites, d'abcs du cerveau, d'infections digestives :
abcs hpatique, appendicite, pritonite, septicmie. Cependant ces infections sont
plus rares actuellement depuis l'utilisation de la pnicilline.
L'association d'une angine et d'un infarctus pulmonaire dus F. necrophorum
constitue le syndrome de Lemierre.
F - Pouvoir pathogne exprimental
L'injection intra-veineuse au lapin ou au cobaye d'une culture de 48 h en milieu
liquide entrane une septicmie mortelle.
Le pouvoir pathogne serait d une hmolysine et une hmagglutinine.

II! - AUTRES ESPCES DE FUSOBACTERIUM


A - Fusobacterium mortiferum
Anciennement dnomm F. freundii ou Sphaerophorus mortiferus, c'est un hte
de la cavit buccale et du tube digestif. Il est isol dans de nombreuses suppurations
intestinales, pleursies etc...
Il fermente de nombreux sucres. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec
certains Bacteroides, dans ce cas la chromatographie en phase gazeuse s'avre utile.
Il est caractris par sa rsistance aux macrolides et la rifampicine.
B - Fusobacterium necrogenes
II peut tre isol dans les selles.
C - Fusabacterium varium
II peut tre isol dans la cavit buccale, rarement considr comme pathogne.

Chapitre XXXI - Bacilles i Qram ngatif anarobies

IV -

____

____ ____

___

383

TRAITEMENT ET SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES


DU GENRE FUSOBACTERIUM

Dans les septicmies, le traitement chirurgical visant supprimer la porte d'entre


est indispensable.
Globalement les espces du genre Fusobacterium sont caractrises par leur
grande sensibilit aux bta-lactamines, aux macrolides, au chloramphnicol et aux
antibiotiques habituellement actifs sur les anarobies. Toutefois, des souches
possdant une bta-lactamase peuvent tre isoles.

GENRE LEPTOTRICfflA
II fut dcrit en 1879 par Trevisan. Ce genre a longtemps t confondu avec
Fusobacterium nucleatum.
- CARACTRES GNRAUX
Ce sont des bacilles droits ou peu incurvs de 5 15 p.m sur 1 (im avec des
extrmits effiles ou arrondies, immobiles. On peut trouver quelques formes
filamenteuses et/ou des sphroplastes.
GC % = 34.

GLC : pic prdominant d'acide lactique, production faible d'acide actique, jamais
de production d'acide butyrique.
Une seule espce est reconnue : Leptotrichia buccalis.
II - HABITAT - PIDMIOLOGIE
C'est un germe commensal de la bouche, parfois isol du tractus digestif ou
vaginal.
Il peut se rencontrer comme pathogne opportuniste chez les immunodprims.
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES-IDENTIFICATION
A - Caractres culturaux
Les colonies n'apparaissent qu'aprs 4 5 jours d'tuve, conjointement un
dgagement gazeux putride.
Ces colonies sont irrgulires (forme de mduse).

384

Section Vn - BACTRIES ANAROBIES

B - Caractres biochimiques
Glucose (+), lactose (+), saccharose (+), maltose (+), raffinose (+).
Indole (-), H^S (-), catalase (-), nitrate reductase (-), glatinase (-), mannitol (-).
C - Diagnostic diffrentiel
D peut se poser avec F. nucleatum.
indole
F. nucleatum
L. buccalis

butyrate
+

glucides
Fermentation faible, pas de gaz
Fermentation +++, avec gaz

D - Traitement
Ce germe est sensible aux bta-lactamines, aux macrolides, au chloramphnicol.

BIBLIOGRAPHIE
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in Manual ofClinical Microbiology, 4th Ed. E.H. Lennette, Washington, 1985,450-460.
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1984, Suppl. 46, 89-95.
HOLDEMAN L.V., CATO E.P-, W.E.C. MOORE eds. , Anaerobic Laboratory Manual, 4th Ed.
Virginia Polytechnic Institute and State University, 1977, Blackburg.
LAFAIX Ch. Infections par les bactries anarobies non sporules , Roche Ed. 1981.
PRIVITERA G., ORTISI G., Anarobies : rsistance acquise , in L'Antibiogramme, MPC
Vidom, Paris 1985, 139-143.
SEBALD A., Bacteroides et Fusobactenum , in Bactriologie Mdicale, L. Le Minor et
M. Verou, Ed. Flammarion Mdecine Science, Pans, 1990, 744-749 et 750-763.
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Bacteroides gingivalis, and Bacteroides endodontalis in a new genus, Porphyromonas , Int. J. Syst.
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SHAH H.N., COLLINS D.M., Prevotella, a new genus to include Bacteroides mlanine'genicus
and related species formerly classified in th genus Bacteroides , Int. J . Syst. Bacteriol., 1990,40,
205-208.
WILLIS A.T., Host factors predisposing to anaerobic infections , Scand. J. Infect. Dis., 1984,
Suppl. 46, 18-26.

Chapitre XXXII
BACTRIES DES VAGINOSES

I - GNRALITS SUR LES VAGINOSES


Les vaginoses ou vaginites non spcifiques sont des infections frquentes,
caractrises par des leucorrhes et dues d'autres agents que Candida, Trichomonas,
Neisseria gonorrhoeae ou Chiamydia trachomatis.
Cette affection traduit un dsquilibre de la flore vaginale. Les lactobacilles
formant la flore normale du vagin (flore de Dderlein) ont disparu et sont remplacs
par une flore abondante au sein de laquelle vont tre isols :
- Gardnerella vaginalis
- Mobiluncus spp
- des anarobies (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Peptostreptococcus, Veillonella...)
Le diagnostic de vaginose se fera sur les critres suivants :
1. Aspect clinique
Prsence de leucorrhes blanchtres, adhrentes, homognes, parfois
malodorantes. Elles ne sont accompagnes souvent d'aucune gne fonctionnelle, si ce
n'est un inconfort. Cependant cette infection favorise la survenue de complications
avec prurit, cervicite, inflammation vaginale voire infections gnitales hautes en
particulier au cours de la grossesse.
2. Test la potasse

L'addition de potasse 10 % aux scrtions vaginales provoque le dgagement


d'une odeur de poisson pourri sans doute lie la libration d'amins (putrescine et
cadavrine), produits du catabolisme de la lysine et de l'omithine.
3. Un pH vaginal suprieur 4,5'.
4. A l'examen direct absence de polynuclaires sauf en cas de complication
inflammatoire ou infectieuse.
5. A la coloration de Gram disparition ou diminution des lactobacilles qui sont
remplacs par une flore monomorphe (Gardnerella) ou polymorphe (anarobies).
La prsence de bactries "en virgule" permet le diagnostic d'infection
Mobiluncus.

386

Section VII - BACTRIES ANAROBBES

6. La prsence de clue-cells est un excellent critre diagnostic de


l'infection Gardnerella : ce sont des cellules pithliales recouvertes de trs
nombreux petits bacilles de forme et de taille rgulires qui adhrent la surface des
cellules. Cet aspect est observ aprs coloration de Gram (les bacilles sont alors
Gram variable) mais galement sur les frottis cytologiques.
En pratique l'examen direct permet le diagnostic de vaginose et la mise en culture
des bactries en cause, difficile et coteuse, ne fournit qu'une rponse tardive.
Le traitement de ces pisodes consiste gnralement en l'administration de
mtronidazole, per os ou localement (ovules gyncologiques).
Nous dcrivons ci-dessous les caractristiques des deux principaux genres en cause
dans les vaginoses : Gardnerella et Mobiluncus souvent associs.
II

GARDNERELLA

A - Historique
En 1955, Gardner et Dukes ont montr le rle dans les vaginites non spcifiques d'un bacille qui
fut successivement appel Haemophilus vaginalis puis Corynebacterium vaginale. En 1980, la suite
de travaux taxonomiques montrant que ce bacille ne pouvait tre rattach l'un ou l'autre de ces deux
genres, le nom de Gardnerella vaginalis a t adopt.

B - Habitat et pouvoir pathogne


G. vaginalis peut tre isol dans les voies gnitales de la femme en l'absence de
toute symptomatologie. La frquence du portage est plus leve chez les femmes ayant
une forte activit sexuelle.
Le rle pathogne de G. vaginalis a t discut. Nanmoins, il est certain que cette
espce bactrienne joue un rle important dans le dveloppement des vaginoses. La
prolifration concomitante d'un anarobie favorise celle de G. vaginalis.
Chez l'homme, G. vaginalis est trouv dans l'urtre de la plupart des partenaires
de femmes infectes. Il s'agit en gnral d'un portage asymptomatique.
C - Caractres bactriologiques
J. Morphologie
G. vaginalis est un petit bacille Gram variable, immobile. Sa longueur moyenne
est de 1 2 (xm, parfois coccobacillaire. Les corps bactriens peuvent s'associer par
paires ou en palissades la manire des corynbactries.
2. Caractres cuturaux

La culture de G. vaginalis est dlicate. Aprs ensemencement sur milieu riche, des
colonies se dveloppent en 48 72 heures 37C dans une atmosphre de 5 10 % de
C2.

- milieux de culture non slectifs : ils sont constitus d'une base riche (Columbia)
additionne de 5 % de sang. Sur glose au sang humain, les petites colonies
gris-bleu sont entoures d'une zone d'hmolyse P bord flou qui ne s'observe
pas avec le sang de mouton ou le sang de cheval,
- milieu de culture slectif est obtenu par addition de colistine, de gentamicine ou
d'acide nalidixique,

Chapitre XXXll-Baclnes des vagmoses

3. Identification

387

c/-

Les colonies suspectes sont identifies par les tests suivants :


hmolyse du sang humain,
absence de catalase et d'oxydase,
hydrolyse de l'hippurate et de l'amidon,
attaque du glucose, du maltose mais pas du mannitol,
sensibilit au mtronidazole forte concentration (disque 50 u,g), et au
trimthoprime,
- rsistance aux sulfamides et l'optochine.
La galerie API-Strept permet l'identification de G. vaginalis.

III - MOBILUNCUS
A - Historique
Le genre Mobiluncus a t propos en 1984 pour dsigner des bactries qui sont mobiles et
incurves {uncus). Ds 1985, des bactries ayant la morphologie des vibrions avaient t observes
dans des scrtions vaginales. En 1940, Prvost avait nomm Vibrio mulieris le vibrion isol par
Curtis en 1913. En 1980, Durieux et Dublanchet isolaient par culture des vibrions anarobies
dans 11 % des leucorrhes examines, soulignant ainsi l'importance de ces bactries dans les
vaginites non spcifiques.

B - Habitat et pouvoir pathogne


Mobiluncus peut tre isol en petite quantit chez des porteurs sains. Lors des
vaginoses la concentration de Mobiluncus dans les scrtions vaginales est leve.
C - Caractres bactriologiques
7. Morphologie et mobilit
Les Mobiluncus sont des bacilles de 1 3 u.m de long, incurvs en coup d'ongle et
Gram variable. Sur les frottis, ils apparaissent souvent Gram ngatif, mais la
structure de leur paroi est proche de celle des bacilles Gram positif dont ils sont
rapprocher taxonomiquement.
Ils sont mobiles, grce un ou plusieurs cils polaires ou parapolaires.
2. Caractres culturaux
Ce sont des bacilles anarobies stricts. Ils se dveloppent sur glose Columbia
enrichie de 2,5 5 % de sang. Le milieu peut tre rendu slectif par addition de
15 u-g/ml d'acide nalidixique et de 10 |^g/ml de colistine. Les colonies se dveloppent
aprs 48 72 heures d'incubation 37C en anarobiose.
3. Caractres d'identification

Les Mobiluncus ne possdent ni catalase ni oxydase. Deux espces sont dcrites :


- M. curtisii. Les corps bactriens sont courts (1,7 u.m de long). Cette espce
hydrolyse l'hippurate, est faiblement glucidolytique et rsiste au mtronidazole.
Il existe deux sous-espces : M. curtisii subsp. curtisii qui est nitrate-rductase
ngative et M. curtisii subsp. holmesii qui est nitrate rductase positive.
- M. mulieris. Les corps bactriens atteignent 3 u.m de long. Cette espce
n'hydrolyse pas l'hippurate et est fortement glucidolytique.

388

Section Vn-BACTRIES ANAROBIES

4. Sensibilit aux antibiotiques


La sensibilit au mtronidazole est irrgulire. Toutes les souches sont sensibles
la pnicilline, l'ampicilline, la cfoxitine, l'rythromycine et, paradoxalement pour
un anarobie, la gentamicine.

BIBLIOGRAPHIE
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species , Int. J . Syst. Bacteriol., 1986, 36, 288-296.
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WEBER P., BOUSSOUGANT Y., La vaginite non spcifique ou vaginose bactrienne ,
Technique et biologie, 1986,1,15-19.

SECTION Vm MYCOBACTERIES

GENERALITES SUR LES MYCOBACTERIES


II s'agit de bactries appartenant la famille des Mycobacteriaceae qui ne
renferme qu'un seul genre : le genre Mycobacterium subdivis actuellement en 54
espces.
tymologiquement, Mycobacterium signifie btonnet-champignon , car
ces bactries peuvent former des extensions filamenteuses prsentant parfois des
branchements courts. Ces hyphes peuvent tre la surface du milieu de culture,
ariennes ou rhizodes. Ces formes filamenteuses ramifies sont rares et une faible
perturbation suffit les fragmenter en formes bacillaires ou coccodes.
Il ne s'agit pas de champignons, mais de bactries, car ces organismes :
- n'ont pas de membrane nuclaire,
- sont sensibles au lysozyme,
- ont une paroi dont la composition chimique est de type bactrien,
- sont sensibles des agents antibactriens.
Ces bactries sont dites acido-alcoolo-rsistantes, c'est--dire qu'une fois colores
par la fuchsine ou par un fluorochrome comme l'auramine ou la rhodamine, elles ne
sont dcolorables ni par les acides, ni par l'alcool. Il s'agit donc d'une proprit
tinctoriale qui est la base de la coloration de ZiehI-Neelsen. Cette caractristique des
Mycobactries donne l'examen microscopique toute son importance. Cependant,
cette proprit est perdue certaines tapes de la croissance par une proportion
variable des corps bactriens. Par exemple, une culture de Mycobactries croissance
rapide ne contient que 10 % de bacilles acido-alcoolo-rsistants.
Les formes jeunes de M. tuberculosis ne sont pas acido-alcoolo-rsistantes, mais
les formes matures le deviennent. L'acido-alcoolo-rsistance peut disparatre sous
l'action de plusieurs antibiotiques : INH, thionamide, pnicilline.
Au Gram ces bactries sont trs peu colores.
Elles sont immobiles, non sporules et sans capsule ; leur mtabolisme est arobie
strict. Leur croissance est lente ou trs lente (2 jours 8 semaines) et leur temprature
optimale de croissance est variable selon les espces ; ces germes synthtisent souvent
des pigments carotnodes (jaune, orang ou ros) et contiennent beaucoup de lipides
dans la composition desquels entrent des acides gras hydroxyls et ramifis de 60 90
atomes de carbone appels acides mycoliques.

Chapitre XXXIII
BACILLES DE LA TUBERCULOSE

Parmi les nombreuses espces de Mycobactries, trois sont responsables de la


tuberculose humaine. A ct de M. tuberculosis, la plus frquente, il existe des cas
dus M. bovis ou M. africanum.
HISTORIQUE
1865 : Villemin montre que la tuberculose humaine est transmissible par
inoculation au lapin et au cobaye.
1882 : Dcouverte du bacille de Koch (actuellement nomm M. tuberculosis),
culture sur srum de boeuf coagul.
1889 : Dcouverte du bacille de la tuberculose aviaire.
1902 : Dorset met au point un milieu de culture l'oeuf qui sera amlior
par divers auteurs (Lwenstein, Jensen, Coletsos, Petragnani).
1902 : Dcouverte de M. bovis, agent de la tuberculose bovine.
1921 : Calmette et Gurin obtiennent un vaccin, le bacille de Calmette et Gurin
(B.C.G.), aprs 13 ans de subculture d'une souche pathogne de M. bovis
sur pomme de terre bilie glycrine.
1944 : Waksman dcouvre la streptomycine.
Annes 1950 : Dcouverte du rle pathogne ventuel d'autres Mycobactries
non tuberculeuses dites atypiques.
1968 : Description de M. africanum.

1 - MORPHOLOGIE
A - Microscopie optique
D s'agit d'un bacille de 2 5 (im de long et de 0,3 p.m de large, rectiligne ou plus ou
moins incurv, aux extrmits arrondies et immobile. Ce bacille est non capsul, non
sporul.
- Dans les produits pathologiques il se prsente sous forme isole ou en petits
amas.
- En culture on peut observer des formes coccodes ou filamenteuses.
- A la coloration :
1. Il s'agit de bacilles difficilement colorables par les colorants usuels.
2. Les colorations de ZiehI-Neelsen et l'auramine sont spcifiques des
mycobactries. Ces dernires contiennent dans leur paroi des acides mycoliques qui

Chapitre XXXIII - Bacilles de la tuberculose

391

sont des structures lipidiques responsables de la proprit d'acido-alcoolorsistance des bactries.


- Dans le cas de la coloration de ZiehI-Neelsen, le colorant utilis est de la
fuchsine phnique ; les mycobactries apparaissent en ros sur fond bleu en
microscopie immersion.
- Dans le cas de la coloration l'auramine 0, les bacilles colors ont une teinte
vert-jaune en microscopie fluorescence aprs excitation 434 nm.
B - Microscopie lectronique
La structure de la bactrie est semblable celle des autres bactries ; chez les
bactries quiescentes on trouve des granulations de polyphosphates et de
poly-P-hydroxybutyrate. L'ADN des bactries en croissance est associ des
msosomes.
II -

CARACTRES
TUBERCULOSE

CULTURAUX

DES

BACILLES

DE

LA

- Il s'agit de germes arobies stricts, parfois microarophiles (M. bovis ou


M. africanum) et s'enfonant alors dans le milieu de culture.
La culture est lente (3 4 semaines pour M tuberculosis, 45 60 jours pour
M. africanum et M. bovis) ; le temps de gnration est d'environ 20 h sur les
milieux de culture. La croissance est plus lente pour certaines souches,
particulirement pour celles rsistant l'INH (hydrazide de l'acide isonicotinique).
- Ce sont des colonies habituellement R (eugniques), en chou-fleur, de couleur
crme pour M . tuberculosis ou S (dysgoniques) pour M . bovis et
M. africanum.
L'aspect des colonies R est d la prsence de bactries groupes en cordes qui
diffractent ainsi la lumire et rendent la colonie opaque. Au contraire, les colonies S
(lisses) ont une texture homogne, permettant le passage de la lumire ; de ce fait ces
colonies sont translucides.
Temprature optimum de croissance : 35 37C.
pH optimum : 6,8 7,0.
De l'humidit est ncessaire la culture ainsi que du 00^(5 10 %) sur les
milieux gloses.
Besoins nutritifs :
- Source d'azote : asparagine ou acide glutamique.
- Source de carbone : glycrol (0,75 %) pour M. tuberculosis.
pyruvate sodique (0,48 %) pour M. bovis.
- Sels (phosphates, potassium, magnsium, citrate de fer)
Les acides gras du milieu de culture ont une action inhibitrice sur la croissance
bactrienne. Cette action peut tre leve en diluant l'inoculum dans une solution
d'albumine.
A - Milieux solides l'oeuf coagul
Ils contiennent du vert malachite 0,025 % pour inhiber la croissance des germes
contaminants. Pour des chantillons trs contamins on peut les employer additionns
d'antibiotiques (ac. nalidixique et pnicilline G). En France, les plus utiliss de ces
milieux sont le milieu de Jensen (ou Lowenstem-Jensen) et celui de Coletsos. Ils sont
tous opaques.

392__________________________

________

Section VIII-MYCOBACTRIES

1. Le milieu de Lwenstein-Jensen est le milieu de rfrence pour la


dtermination de la nature eugonique ou dysgonique des colonies :
M. tuberculosis forme des colonies rough (R) (eugniques) rugueuses, friables,
en chou-fleur, opaques, difficiles mulsionner, beige-crme et se dtachant
facilement du milieu de culture.
M. bovis forme des colonies smooth (S) (dysgoniques), petites et faciles
mulsionner.
M. africanum est le plus souvent dysgonique avec un centre acumin.
Ces deux dernires espces poussent mieux sur ce milieu additionn de pyruvate.
2. Le milieu de Coletsos donne souvent des colonies plus volumineuses que le
milieu de Jensen. M. bovis y pousse plus facilement car ce milieu contient du
pyruvate en plus du glycrol.
On dcrit trois types de milieux de Coletsos :
- celui 4 % de glatine pour bactries arobies et en bon tat ,
- celui 20 % de glatine pour les bactries plutt microarophiles,
- celui additionn de pulpe d'organes de singe.
Seuls les deux premiers sont utiliss actuellement.
L'avantage des milieux l'oeuf est leur sensibilit, l'aspect caractristique des
colonies et leur faible prix de revient.
Leur inconvnient est leur qualit variable et leur opacit qui ne permet pas
d'observer prcocement l'apparition de colonies.
B

- Milieux solides gloses (Milieux de Middiebrook et Cohn : 7H10 et


7H11).

Ce sont des milieux transparents qui doivent tre incubs sous 5 10 % de CO^
dans des sacs plastiques pour conserver l'humidit.
Avantages : leur transparence permet d'observer prcocement, par microscopie au
faible grossissement, l'apparition de colonies de mycobactries ainsi que leur
morphologie ; ceci est utile dans le cas de mlange de mycobactries.
Inconvnients : ces milieux se contaminent facilement et donnent un moins grand
nombre de rsultats positifs que les milieux l'oeuf. En outre leur prix de revient est
lev.
Pour la croissance de M. bovis on peut aussi enrichir ces milieux en pyruvate.
C - Milieux liquides
1. Milieu de Sauton (sels minraux, asparagine, glycrine)
M. tuberculosis crot en 8 10 jours sous forme de voile.
Ce milieu est utilis pour le repiquage des souches de B.C.G.
2. Milieu de Dubos et milieu de Youmans
Les bactries se dposent au fond du tube
3. Milieu 7H9 (driv du milieu de Dubos)

Chapitre XXXIII - Bacilles de la tuberculose

393

III - CARACTRES D'IDENTIFICATION


A - Caractres biochimiques
1. Production d'acide nicotinique (niacin-test)
M. tuberculosis libre de l'acide nicotinique dans le milieu de culture, sans
l'utiliser (99 % souches) (test effectu aprs 28 jours de culture). M. bovis et le
B.C.G. n'en librent pas. M. africanum peut en produire plus ou moins prcocement
ou pas du tout.
Cette recherche s'effectue entre le 28e et le 42e jour de culture.
2. Rduction des nitrates en nitrites (technique de Virtanen)
Ce test s'effectue sur une culture ge de 3 4 semaines.
M. tuberculosis est nitrate (+),
M. bovis est nitrate (-),
M. africanum est nitrate variable selon les techniques utilises et selon les
biotypes.
3. Catalase

Toutes les mycobactries possdent une catalase, sauf les souches de


M. tuberculosis et de M. bovis rsistant plus de 10 u.g/ml d'INH.
Proprit fondamentale : cette catalase est dtruite par chauffage 68C, pH 7 et
pendant 20 minutes chez M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum et le B.C.G., ainsi
que chez 3 espces de mycobactries non tuberculeuses : M.gastri, M. haemophilum,
M. malmoense (parfois M. chelonae et M. avium-intracellulare). Toutes les autres
mycobactries ont une catalase thermostable.
4. Amidases
M. tuberculosis hydrolyse l'ure, la pyrazinamide et la nicotinamide.
M. bovis n' hydrolyse que l'ure.
5. 13-glucosdase et lipase
Ces activits enzymatiques existent chez M. tuberculosis, mais pas chez M. bovis.
B - Sensibilit des substances agissant sur le mtabolisme de ces bactries
1. L'hydrazide de l'acide thiophne 2-carboxylique ou TCH 2 f^g/ml
Toutes les mycobactries y sont rsistantes (moins de 1 % de survivants), y
compris M. tuberculosis. SeulAf. bovis et le B.C.G. y sont sensibles.
M. africanum y est sensible ou rsistant.
Il est noter que la rsistance l'INH dtermine une rsistance croise au TCH
chez M. bovis.
2. La thioactazone ou thiosemicarbazone Tb] 10 f J g / m l
M. tuberculosis et M. bovis sont sensibles 10 Hg/ml de Tbi alors que la plupart
des mycobactries non tuberculeuses (sauf M. kansasii, M. scrofulaceum et M. gastri)
y sont rsistantes.
M. africanum peut y tre sensible ou rsistant.

394

Section VIH-MYCOBACTRIES

3. La pyraz.inam.ide

M. tuberculosis et M. africanum y sont sensibles et M. bovis rsistant.


IV - SENSIBILIT AUX AGENTS PHYSIQUES ET CHIMIQUES
A - Agents physiques
- Temprature : Ces germes sont sensibles la chaleur et cette proprit est
utilise lors de la pasteurisation du lait pour dtruire M. bovis (63C pendant
30 mn).
Par contre ces bactries rsistent + 4C.
- Lumire : les bacilles tuberculeux sont sensibles aux rayons ultra-violets.
- Dessication : ils rsistent aussi la dessication et restent virulents dans les
gouttelettes de Pfltigge dessches.
La lyophilisation permet la conservation des souches.
B - Agents chimiques
1.pH
Les acides et bases dtruisent les mycobactries, mais moins vite que les germes
banals. Cette proprit est mise profit pour dcontaminer certains prlvements
(crachats, urines) tout en conservant la viabilit des mycobactries.
2. Alcool isopropylique ou thylique
Ces alcools dtruisent les germes de la tuberculose en quelques minutes ; ils sont
utilisables sur la peau.
3. Mlanges savon-phnol utilisant l'o-phnylphnol
Les mycobactries sont tues en 10 30 mn. L'action rsiduelle est de 2 3 jours.
Ces produits sont utilisables sur la peau.
4. L'hypochlorite de Na

II est efficace dilu au 1/200 avec 10 30 mn de contact, mais il n'a pas d'action
rsiduelle.
5. Le formaldhyde 3-8 %, le glutaraldhyde alcalin 2 % et
le phnol 5% sont aussi actifs.
6. Les ammoniums
mycobactries.

quaternaires n'ont pas

d'action sur les

Cette proprit est mise profit dans certains protocoles de dcontamination des
prlvements biologiques.

Chapitre XXXIII - Bacilles de la tuberculose

395

V - CONSTITUTION CHIMIQUE
Les mycobactries sont les bactries les plus riches en lipides extractibles : 20
45 % du poids sec de la bactrie. Leur structure de base est un peptidoglycane li de
manire covalente un mycolate d'arabinogalactane.
1. Peptidoglycane
Sa composition est analogue celle du peptidoglycane des autres bactries.
2. Arabinogalactane
Ce polyoside est caractristique des bactries des genres Mycobacterium,
Corynebacterium, Nocardia.
C'est un haptne.
3. Acides mycoliques

Ce sont des acides gras ramifis et hydroxyls forms de 60 90 atomes de


carbone.
Ces acides mycoliques sont responsables de l'acido-alcoolo-rsistance des
mycobactries.
4. Mycolate d'arabinogalactane
Le lipopolysaccharide des bacilles Gram (-) est remplac par le mycolate
d'arabinogalactane.
5. Mycosides
Ce sont des glycolipides et des peptidoglycolipides ayant en commun un saccharide
terminal contenant du rhamnose 0-mthyl.
Ils sont associs la paroi des mycobactries et sont spcifiques de certaines
souches :
- type A : souches de mycobactries non tuberculeuses potentiellement virulentes
(M. kansasii) et de M. tuberculosis de virulence attnue.
- type B : souches M. bovis.
- type C : souches aviaires ou saprophytes.
6. Le cord-factor (form d'acide mycolique, de trhalose,
dimycolate de trhalose)
II est responsable de la formation de cordes serpentines chez M. tuberculosis
en milieu liquide de Youmans : il s'agit d'amas de bacilles groups en cordes la
coloration de Ziehi.
La prsence de ces formations est corrle la virulence des bacilles tuberculeux.
Le cord-factor n'entrane pas d'immunit antituberculeuse aprs injection.
7. Cires

Ce sont des lments de paroi extractibles par l'alcool-ther. Selon leurs proprits
physico-chimiques on en distingue 4 types : A, B, C et D. Les souches virulentes
possdent 6 8 % de cires D ; ces dernires peuvent remplacer les mycobactries
dans l'adjuvant complet de Freund qui est utilis comme un facteur adjuvant de
l'immunit humorale chez l'animal.

396

Section VIII - MYCOBACTRIES

Topologiquement, la paroi bactrienne est forme, de l'intrieur vers l'extrieur,


de la membrane cytoplasmique, du peptidoglycane, du polymre d'arabinogalactane
et d'acides mycoliques mls au dimycolate de trhalose.
8. Protines

Elles sont le support de l'activit tuberculinique et sont extraites du corps bactrien


ou du filtrat de culture. Trois types de prparation les contiennent :
- la vieille tuberculine de Koch qui est un ultrafiltrat de culture concentr form
de protines, de polyosides et d'acides nucliques,
- la tuberculine de type IP 48, forme de glucides et de protines,
- le PPD = Purified Protein Derivative de Seibert form uniquement de
protines et qui sert d'talon de rfrence international (= RT 23).
Ces protines injectes par voie intra-dermique permettent de vrifier si un sujet a
t au contact de M. tuberculosis ou de M. bovis :
- si le sujet n'a jamais t tuberculis, on n'obtiendra pas de raction locale (ni
infiltration cutane, ni rougeur, ni papule),
- si le sujet a t tuberculis, ces protines provoqueront une raction locale
d'hypersensibilit retarde (HSR). Cette raction est identique avec les
diffrentes mycobactries de la tuberculose. Il existe des ractions croises avec
des protines analogues extraites d'autres mycobactries et appeles sensitines.
VI - GNTIQUE DE M. TUBERCULOSIS
A - Mutants rsistants aux antibiotiques
1. Mcanisme de rsistance

La rsistance est due des mutations chromosomiques ; aucun transfert de


matriel gntique conduisant une rsistance n'a pu tre mis en vidence.
Taux de mutation de rsistance :
Streptomycine : 4.10"5
Isoniazide ou hydrazide de l'acide isonicotinique (I.N.H.) : 5.10'6
Rifampicine : 1.10"6
2. Caractres des mutants INH-rsistants :
a/ La rsistance 0,1 ou 0,2 jig I N H I m l est lie :
- la rsistance de fortes concentrations d'thionamide,
- la persistance de l'activit catalasique,
- la persistance de la virulence pour le cobaye.
bl La rsistance ai lO f X g INHIml est lie :
- la persistance de la sensibilit l'thionamide,
- la perte ou la diminution importante de l'activit catalasique,
- une grande diminution de la virulence pour le cobaye.
3. Caractres des mutants thionamide-rsistants :
al Certains rsistent au Tb]
bl D'autres restent sensibles au Tb, mais rsistent de faibles
concentrations d'INH (0,1-0,2 Ug/ml).

Chapitre XXXffl - Bacilles de la tuberculose

397

B - Variations gntiques de M. tuberculosis


- Hongrie : colonies vertes sur milieu de Lwenstein-Jensen, sensibles au TCH.
- Asie : colonies dysgoniques.
- Sud de l'Inde, Madagascar : 30 % de souches ont une activit catalasique faible et
une virulence pour le cobaye diminue et sont trs rsistantes l'INH et au Tbi.
- B.C.G. : variant de M. bovis.
C - Existence de nombreux mycobactriophages
12 bactriophages permettent de distinguer 5 lysotypes : 3 types principaux (A, B
et C) et 2 types secondaires (A^ et A^).
Il existe des diffrences gographiques dans les lysotypes.
VII - POUVOIR PATHOGNE CHEZ L'HOMME
L'homme est trs sensible l'infection tuberculeuse, mais seuls 3 5 % des sujets
infects dvelopperont une tuberculose pulmonaire ; ce pourcentage augmente chez
les sujets stresss ou vivant dans un environnement confin.
La tuberculose est une maladie encore trs rpandue ; 7 millions de sujets sont
contagieux dans le monde, dont les 3/4 dans des pays en voie de dveloppement.
Chaque anne 3,5 millions de cas contagieux nouveaux sont recenss et le nombre de
personnes infectes chaque anne est estim de 5 8 millions. Environ 2 3 millions
de personnes meurent encore de tuberculose chaque anne.
Incidence
La frquence annuelle des nouveaux cas de tuberculose - maladie (= incidence)
varie selon les pays :
- 300 500 cas pour 105 habitants dans certains pays d'Asie, ou d'Ocanie,
- 250 cas pour 105 habitants en Afrique,
- 25 cas pour 105 habitants en France (1987),
- moins de 20 cas pour 105 habitants en Australie, Canada, Danemark, U.S.A.
Pays-Bas.
Mortalit
Elle diminue rgulirement partout.
En France : en 1910 : 288 pour 105 habitants ; en 1950 : 58 pour 105 habitants et
en 1974 : 6 pour 105 habitants
Taux annuel d'infection : Pourcentage de population positivant sa raction cutane
la tuberculine chaque anne :
1975 : 0,1 % en France,
0,01 % aux Pays-Bas,
environ 2 % dans les pays en voie de dveloppement.
Dans les pays industrialiss ce taux diminue de 10 11 % chaque anne depuis
1950 mais il est constant dans les pays en voie de dveloppement. La chute de
l'incidence observe dans les pays dvelopps rsulte principalement de
l'amlioration des conditions de vie, de la pasteurisation du lait, du diagnostic
prcoce, du traitement des malades et de la chimiothrapie des sujets contacts.
Actuellement en France, 99 % des tuberculoses humaines sont dues
M. tuberculosis et 1 % M. bovis. Quant M. africanum, il peut tre rencontr en
Afrique de l'Ouest essentiellement.

398

Section VIII - MYCOBACTRIES

A - L a tuberculose primaire
Elle dveloppe successivement : un chancre d'inoculation, des adnopathies et
ventuellement une dissmination hmatogne des bacilles dans tous les organes.
1. Le chancre d'inoculation
Les bacilles inhals (cas le plus frquent) arrivent prfrentiellement dans le lobe
moyen ou le lobe infrieur droit et se dposent au niveau de l'alvole, juste sous la
plvre. Il se produit alors une raction inflammatoire locale aspcifique : les
macrophages alvolaires phagocytent les bacilles tuberculeux ; ceux-ci poursuivent
leur multiplication dans la cellule et la dtruisent ; ils sont ainsi librs, repris par
d'autres macrophages et le cycle recommence. Ce chancre d'inoculation ralise donc
une alvolite.
2. Les adnopathies
Les bacilles diffusent de ce foyer primaire vers les ganglions loco-rgionaux,
c'est--dire les ganglions tracho-bronchiques, et s'y multiplient, crant des
adnopathies. L'infection se propage aux autres ganglions par voie lymphogne.
Paralllement se dveloppe la raction d'immunit cellulaire afin de tenter de limiter
la dissmination hmatogne du germe.
3. Dissmination hmatogne des bacilles dans tout l'organisme
Par les lymphatiques effrents les bactries peuvent gagner la circulation gnrale
et parvenir tous les organes.
B - volution de la tuberculose primaire
1. Gurison
C'est le cas le plus frquent (95 % des cas), car durant les diffrentes phases de la
tuberculose primaire le sujet dveloppe une hypersensibilit la tuberculine (4
12 semaines). Cette hypersensibilit s'accompagne d'une stimulation de l'immunit
cellulaire par augmentation de l'efficacit des macrophages vis--vis des bacilles
tuberculeux. On observe alors histologiquement la formation du follicule tuberculeux
autour de la lsion d'alvolite : les macrophages se diffrencient en cellules
pithliodes et en cellules multinucles gantes dites de Langhans qui se
disposent en follicules autour de la lsion qui se casifie. Le groupement de plusieurs
follicules ralise les tubercules visibles macroscopiquement, et qui ont donn leur
nom la maladie.
Les bacilles prsents dans les organes sont, soit parfois dtruits et la gurison est
dfinitive, soit plus souvent quiescents et aident maintenir une population de
lymphocytes T-mmoires spcifiques afin de prvenir toute rinfection par ce germe.
Cependant ces germes quiescents peuvent se ractiver (stress, cortocodes,
irradiation, immunodpression). L'immunit spcifique est donc trs imparfaite.
2. Tuberculose-maladie

Elle se dclare parfois d'emble aprs la primo-infection, ou plusieurs annes


aprs. Dans nos rgions elle est le plus souvent due un rveil de bacilles quiescents :
c'est la tuberculose par ractivation endogne. Parfois la maladie est dclenche par
surinfection avec une nouvelle souche de bacille tuberculeux : c'est la tuberculose par
surinfection.

Chapitre XXXIII - Bacilles de la tuberculose

399

Lors de la tuberculose-maladie, tout organe peut tre atteint (rein ou articulation)


sans atteinte pulmonaire. Chez les nourrissons on observera plus volontiers des
mningites et des miliaires tuberculeuses ; l'adolescence les sreuses seront atteintes
plus frquemment tandis que les localisations pulmonaires seront vues de prfrence
chez les adultes.
Dans le poumon, lorsque le casum est mal oxygn (casum encore solide ou
casum ramolli non vacu), le nombre de bacilles dcrot ; lorsque le casum est en
grande partie vacu (cavernes bronche de drainage ouverte), l'oxygnation est
satisfaisante et le nombre de bacilles lev. La plus grande partie des lsions observes
dans la tuberculose pulmonaire semble due l'action toxique des macrophages activs
par les lymphocytes T. Ces macrophages activs librent galement beaucoup de
cytokines (interleukine-1, TNF) qui peuvent avoir un rle immunorgulateur :
blocage de la rponse des lymphocytes T (d'o infection chronique), altration de la
recirculation des lymphocytes (d'o faible raction cutane d'hypersensibilit
retarde et baisse de l'immunit spcifique).
C - Transmission de la tuberculose
M. tuberculosis tant un parasite strict de l'espce humaine, l'homme est la fois
le rservoir et l'agent de transmission du bacille. Les malades possdant une caverne
pulmonaire sont les principaux dissminateurs du bacille par l'intermdiaire de
gouttelettes rejetes l'occasion de la parole, de la toux ou de l'temuement.
Les infections autres que pulmonaires, ont un rle pidmiologique bien moindre.
Les animaux infects au contact avec l'homme (chien, chat, singe) interviennent peu
dans la dissmination de la maladie.
L'infection humaine M. bovis s'effectue surtout par l'ingestion de produits
laitiers contamins. Les atteintes pulmonaires humaines M. bovis peuvent tre
source de contamination pour d'autres sujets.
VIII - POUVOIR PATHOGNE EXPRIMENTAL
A - Animal de choix : le cobaye
II est sensible M. tuberculosis et M. bovis et toutes les voies d'inoculation sont
efficaces ; de plus il n'est pas sensible des germes pouvant contaminer les cultures
(Bacillus). Les produits sont dcontamins par de la soude 0,25 % (concentration
finale), neutraliss puis injects. En pratique, on effectue une injection sous-cutane
dans la face interne de la cuisse chez un cobaye ne ragissant pas la tuberculine
- 10 15 jours aprs l'injection apparat un nodule qui s'ulcre et forme un
chancre qui persiste jusqu' la mort de l'animal,
- puis apparat une adnopathie satellite qui s'tend tous les ganglions,
- enfin la mort de l'animal survient en un trois mois.
A l'autopsie, des nodules blanchtres sont observs dans la rate, le foie et les
poumons ; ces organes contiennent des bacilles tuberculeux.
Cependant M. tuberculosis et M. bovis rsistant 10 u-g/ml d'INH ont une
virulence trs attnue pour le cobaye. Le B.C.G. n'a pas de pouvoir pathogne pour
le cobaye ; cependant de trs fortes doses apparaissent des lsions qui gurissent
rapidement.
Cette inoculation n'est plus ralise car les mthodes actuelles in vitro sont
satisfaisantes et les cobayes sont insensibles d'autres mycobactries potentiellement
pathognes pour l'homme.

400

Section Vin - MYCOBACTRIES

B - Le lapin
II est sensible 10 p.g de M. tuberculosis et M. africanum injects par voie
intra-veineuse : il se cre des lsions pulmonaires souvent peu importantes et
rgressives.
Par contre, 10 u.g de M. bovis provoquent par voie intra-veineuse, la mort de
l'animal par tuberculose gnralise.
C - La souris
Elle est sensible M. tuberculosis et M. bovis par voie intra-veineuse.
D - Le phnomne de Koch
II s'agit d'un phnomne mis en vidence uniquement chez le cobaye. L'injection
de bacilles tuberculeux par voie sous-cutane produit un chancre d'inoculation
d'apparititon tardive (15e jour environ). Une deuxime injection de bacilles
tuberculeux est alors ralise par la mme voie en un autre site.
1e cas : les deux injections sont spares de 40 jours et plus
- On observe un chancre suppuratif au premier point d'injection ; celui-ci
demeurera jusqu' la mort de l'animal, et la lsion voluera de faon lente et
progressive avec dissmination des bacilles dans tout l'organisme du cobaye.
- Le deuxime point d'injection devient ecchymotique en 24 48 heures, se
ncrose et forme un ulcre superficiel sans mycobactries qui gurit en 10
15 jours. Il s'agit d'une volution vive et prcoce. Cette seconde inoculation
n'volue donc pas comme la premire.
2e cas : les deux injections sont spares de moins de 25 jours
Dans ce cas l'animal ne prsente pas encore de sensibilit la tuberculine et la
deuxime inoculation volue comme la premire.
Le phnomne de Koch montre donc la prsence de deux ractions de
l'organisme :
- le phnomne de sensibilisation (ecchymose et escarre),
- le phnomne de rsistance (blocage de la multiplication des bacilles et arrt de
leur dispersion).

IX -

DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE


- MALADIE

A - Diagnostic direct
II s'agit de la mise en vidence du bacille par l'examen microscopique et par la
culture.
1. Les prlvements et leur traitement
al Les prlvements
- Crachats matinaux (5-10 ml) obtenus lors d'un effort de toux ou aprs arosol
d'eau sale 10 %.
- Tubages gastriques le matin jeun (ils correspondent des crachats dglutis
pendant la nuit). Si ces tubages doivent attendre plus de 4 heures avant d'tre
traits, il faut y ajouter 100 mg de NaHC03.

Chapitre XXXIII - Bacilles de la tuberculose

401

- Urines prleves au milieu du jet (urines matinales et non de 24 heures).


- Les couvillonnages peuvent tre source de rsultats faussement ngatifs en
raison de la faible quantit de matriel recueilli et de la difficult de dtacher les
mycobactries de l'couvillon (rle des lipides de l'enveloppe bactrienne).
- Sang prlev soit dans un tube contenant de la saponine (systme Du Pont
Isolator) afin de librer les mycobactries des phagocytes, soit dans un tube avec
anticoagulant si on utilise le systme de culture radiomtrique.
- Tissus, liquides pleuraux, pritonaux, sang, pus, liquides articulaires.
Tous ces chantillons doivent tre gards 4C, particulirement si un certain
dlai doit s'couler entre le prlvement et son traitement par le laboratoire.
bl Traitement
- Produits striles (LCR, ponctions, biopsies, sang hmolyse par la saponine) :
Concentrer les bacilles par centrifugation si les produits sont liquides ; pour les
produits solides, les broyer au mortier avec du sable et centrifuger aprs
dcantation pour avoir un culot qui servira l'examen direct et la culture.
- Urines :
Concentrer les urines par centrifugation ; faire une lame avec une fraction du
culot ; le reste du culot est dcontamin soit comme un crachat, soit par H^S04
(2 % final) pendant 15 mn et neutralis.
- Crachats :
II faut les homogniser, c'est--dire les rendre fluides et liminer les germes
banals. On dcrit de nombreuses techniques :

- la technique Petroff (soude 2 % final), 37C pendant une heure sous agitation,
- la technique Tacquet et Tison (soude 0,5-0,7 % et SDS 1,5-2 %) pendant 40 mn sous agitation
temprature ambiante,
- la technique au chlorure de benzaikonium (ammonium quaternaire)-phosphate trisodique,
pendant 30 mn sous agitation,
- la technique l'actylcystine-soude pendant 15 minutes sous agitation,
- la technique au ctyl-pyridinium (ammonium quaternaire),
- la technique l'acide oxalique 2,5 % pour les crachats contamins par des Pseudomonas .

Aprs ce traitement, les culots obtenus aprs neutralisation et centrifugation, sont


dposs sur une lame pour l'examen direct, et ensemencs.
2. L'examen direct
Une fraction du culot est tale sur une lame et colore.
- Mthode rapide de dpistage par microscopie fluorescence : la coloration
l'auramine 0 (objectif 40, btonnets jaune-vert fluorescents). Les mmes lames
peuvent tre colores au Ziehl pour confirmation d'un rsultat positif.
- Coloration de ZiehI-Neelsen la fuchsine phnique en microscopie classique
immersion. Une lame doit tre observe 20 mn (objectif 100, btonnets ross)
avant de conclure la ngativit de l'examen.
L'abondance de bacilles acido-alcoolo-rsistants observs doit tre exprime sous
forme d'un rsultat semi-quantitatif.
3. Culture
al Milieux solides
On ensemence des tubes de Lwenstein-Jensen et/ou de Coletsos avec les culots.
Les produits ensemencer peuvent tre mis en suspension dans 1 2 ml d'albumine
2 %o pH 6,8 pour favoriser les cultures.
Habituellement on ensemence, plusieurs tubes de milieux l'uf, par prlvement.
Certains auteurs prconisent d'ensemencer en outre un milieu glose permettant
un diagnostic prcoce et un milieu l'uf additionn d'antibiotiques (acide

402

Section VIII-MYCOBACTRIES

nalidixique, pnicilline) pour des prlvements contamins. Toute la surface du


milieu doit tre ensemence ; il faut boucher au coton ou ne pas visser
hermtiquement la capsule pour laisser scher l'inoculum pendant 24 72 heures
37C. Enfin il faut capuchonner ou visser hermtiquement les tubes pour viter la
dessication du milieu. Ces cultures sont gardes trois mois 37C. Les milieux gloses
sont incubs en prsence de 5-10 % de CO^ dans des sacs plastiques.
Les prlvements d'origine superficielle seront incubs quatre mois 30C et 37C
pour la recherche de certaines mycobactries non tuberculeuses (M. marinum,
M. ulcrons, M. haemophilum).
La premire lecture s'effectue la premire semaine pour liminer les tubes
contamins (jusqu' 5 %, le taux de contamination est normal et acceptable) et pour
reprer les mycobactries croissance rapide. Les bacilles tuberculeux poussent en
trois semaines ou bien davantage, c'est pourquoi les cultures seront gardes pendant
3 mois environ et rgulirement contrles.
bl Milieux liquides
La culture des mycobactries peut tre ralise directement en milieu liquide. Les
prlvement striles et ceux dcontamins par traitement sont ensemencs dans des
flacons hermtiques contenant un milieu liquide de Middiebrook additionn d'une
association d'antibiotiques et d'antifongiques ( polymyxine B, amphotricine B, acide
nalidixique, trimthoprime et agiocilline).
Dans la mthode radiomtrique (type Bactec), on utilise un milieu liquide 7 H12
additionn de palmitate marqu au ^C ; pour les hmocultures, ce milieu est encore
supplant. On mesure 2 3 fois par semaine l'augmentation de ^CO^ dans
l'atmosphre de culture. La croissance des mycobactries de la tuberculose est
dtectable en moyenne ds la fin de la premire semaine de culture. Les flacons sont
contrls pendant 6 semaines.
Une autre mthode non radiomtrique utilise un milieu biphasique. Des lames
couvertes de milieux gloses (glose chocolat, milieu 7H11 et milieu 7H11 additionn
de P-nitro et actylamino p hydroxypropiophnone) sont immerges rgulirement
par retournement dans un milieu liquide 7H9. La croissance bactrienne s'observe en
moyenne en 2 semaines.
4. Inoculation au cobaye
L'inoculation au cobaye est trs peu utilise car les milieux de culture actuels sont
plus performants.
Elle est parfois utile pour purifier des cultures de mycobactries contamines par
des Bacillus ou dans le cas de produits trs contamins (ajouter alors des antibiotiques
aux produits homogniss par la soude).
Elle sert surtout confirmer le pouvoir pathogne d'une mycobactrie.
5. Identification des mycobactries en culture
II faut procder dans l'ordre :
al Coloration de Ziehl
Vrifier que les colonies, pigmentes ou non, croissance rapide ou non, sont des
bacilles acido-alcoolo-rsistants.

Chapitre XXXHI - Bacilles de la tuberculose

403

bl Vitesse de croissance 37 C et temprature de croissance


M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, B.C.G. poussent lentement
(3 semaines ou davantage). L'apprciation de la vitesse de croissance s'effectue sur
une subculture de colonies isoles.
ci Pigmentation et aspect des colonies
Certaines mycobactries sont pigmentes en jaune-orang, soit l'obscurit
(scotochromognes), soit uniquement aprs exposition la lumire
(photochromognes). Les mycobactries tuberculeuses sont de couleur crme.
L'aspect rugueux ou lisse des colonies peut orienter l'identification.
dl Ractions biochimiques et rsistance des agents antibactriens
a. diagnostic positif
M. tuberculosis
Colonies eugoniques (R) habituellement
Niacine (+)
Nitrate (+) (technique de Virtanen)
Catalase 68C (-)
Af. bovis
Colonies dysgoniques (S) croissance trs lente (6 semaines)
Niacine (-)
Nitrate (-)
Catalase 68C (-)
TCH sensible
Pyrazinamide rsistant
D-cyclosrine sensible
B.C.G.
Colonies eugoniques comme celles de M. tuberculosis
Biochimiquement il s'agit de M. bovis rsistant la D-cyclosrine et sensible aux
autres antibiotiques anti-tuberculeux.
Vitesse de croissance semblable celle de M. tuberculosis
M. africanum
Colonies dysgoniques avec un centre acumin sur milieu de Lwenstein-Jensen
Niacine (+/-) ou positivit retarde (42e jour de culture)
Nitrate (-/+)
TCH et Tbi : sensible ou rsistant
Catalase 68C (-)
II existe souvent une discordance entre le nombre de bacilles vus l'examen direct et
le faible nombre de colonies observ la culture.
M. africanum prsente des caractres intermdiaires entre M. tuberculosis et
M. bovis. Il pousse lentement et donne des colonies dysgoniques sur milieu de
Lwenstein-Jensen. On en distingue 3 types selon leurs ractions biochimiques
(rduction des nitrates selon Tacquet) et de rsistance aux agents antibactriens TCH
et Tbi : types Rwanda, Dakar et Yaound. M. africanum est observ dans 30 40 %
des tuberculoses d'Afrique Occidentale et Centrale.
P. diagnostic diffrentiel
- Mycobactries Niacine (+)
M . tuberculosis, M . simiae (scotochromogne), parfois M . marinum
(photochromogne), parfois M. chelonae (croissance rapide).
- En prsence d'une mycobactrie croissance lente, non pigmente,
niacine (-), nitrate (-) et catalase 68C (-), il faut voquer : M. bovis,

404

Section VIII - MYCOBACTRIES

le B.C.G., M. gastri, M. malmoense et parfois M. avium-intracellulare dont


l'activit catalasique 68C est souvent faible. La sensibilit au TCH est un des
caractres permettant de diffrencier M. bovis ; le B.C.G. doit tre limin par
la recherche de la sensibilit la D-cyclosrine et/ou par l'inoculation au
cobaye.
el Identification prsomptive avec culture directe en milieu liquide
Dans le systme Bactec, les bactries ayant pouss en milieu liquide sont
transfres dans un autre flacon additionn du compos NAP (p-nitro et actylmino (i
hydroxypropiophnone). La croissance des bactries de la tuberculose est inhibe par
ce compos, tandis que celle des autres mycobactries continue s'effectuer. Cette
croissance est compare celle qui se produit dans un autre flacon dpourvu de NAP.
On tudie en outre la vitesse de croissance en milieu liquide (assez lente pour les
mycobactries de la tuberculose) et les proprits morphologiques et tintoriales des
mycobactries. Cette diffrenciation entre bactries tuberculeuses et
non-tuberculeuses revt une importance clinique et pidmiologique en raison de sa
prcocit. Cependant le BCG n'est pas diffrenci de M. tuberculosis et des mthodes
complmentaires devront affiner l'identification.
f l Identification l'aide des sondes nucliques spcifiques
Des sondes d'acides nucliques spcifiques du groupe tuberculosis, de
M. avium-intracellulare, de M. kausasii et de M. gordonae permettent l'identification
de certaines espces ayant cr en milieux solide ou liquide. Elles sont utiles pour
diffrencier les mycobactries tuberculeuses des non-tuberculeuses et les rsultats
obtenus sont trs satisfaisants. Elles permettent mme de dtecter des mycobactries
tuberculeuses dans des prlvements trs riches en bacilles. Leur inconvnient est
encore leur radiomarquage.
6. tude de la sensibilit aux antibiotiques antituberculeux
al Mthode classique
L'efficacit clinique d'un antibiotique dpend de la proportion de mutants
rsistants prsents naturellement au sein de la souche. L'tude in vitro de la sensibilit
d'une souche aux substances antituberculeuses s'effectue par la mthode des
proportions ralise en milieu solide et qui permet de dtecter le taux de mutants
rsistants chaque antibiotique au sein de la souche tudier.
En pratique courante on utilise la mthode des proportions de Canetti, Rist et
Grosset : un coffret d'antibiogramme est constitu de trois jeux identiques de milieux
forms chacun de deux tubes de milieux de Lwenstein-Jensen servant de tmoins et
de plusieurs tubes du mme milieu additionn d'une concentration d'antibiotiques
(INH, thambutol...). Cette concentration s'appelle concentration critique.
On effectue une suspension de la souche tester dans de l'eau distille une
concentration de 1 mg/ml par comparaison avec un talon, et on ralise trois
dilutions : 10-1, 10-3 et 10-5. Pour chaque dilution on ensemence un jeu de tubes
(0,2 ml/tube).
La lecture consiste mesurer le pourcentage de bactries rsistantes pour chaque
antibiotique test. Ce pourcentage est compar un nombre appel proportion
critique qui diffre selon les antibiotiques. Si le pourcentage de survivants est
suprieur la proportion critique, la mycobactrie est considre comme rsistante ;
si ce pourcentage lui est infrieur, elle est considre comme sensible. La lecture
s'effectue au 28e jour ; pour M. bovis il faut souvent attendre 40 50 jours avant de
pouvoir lire l'antibiogramme.

Chapitre XXXffl - Bacilles de la tuberculose

405

Les concentrations critiques d'antibiotiques sont totalement diffrentes de la CMI


de cet antibiotique ; la proportion critique n'a rien de commun avec le taux de
mutation de rsistance spontane cet antibiotique. Proportion critique et
concentration critique sont caractristiques d'un antituberculeux dans un milieu de
culture donn. Ces deux nombres ont t dtermins sur des bases bactriologiques,
pharmacologiques et thrapeutiques. La concentration critique diffre selon que
l'antibiogramme est effectu sur milieu l'uf ou sur milieu glose car la prsence
des protines de l'uf conduit une moins grande biodisponibilit de certains
antibiotiques ; de plus le chauffage 85C pendant 50 minutes ncessaire la
coagulation du milieu l'oeuf peut rduire l'activit de certains antibiotiques.
CONCENTRATIONS CRITIQUES D'ANTIBIOTIQUES ET
PROPORTIONS CRITIQUES DE MUTANTS RSISTANTS
Antibiotique

Concentration critique (u.g/ml)


(Lwenstein-Jensen)
(7H10)

1
1
1

0,2
2
2

0,2
4
0,5
20
30
40
2
200

INH*
Streptomycine
PAS**
Ethionamide
D-cyclosrine
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide

Proportion critique (%)

10
10
1
1
10

5
20
1
5
50

* Hydrazide de l'acide isonicotinique

** Acide paraaminosalicylique
EXEMPLE D'ANTIBIOGRAMME D'UNE MYCOBACTRIE
Dilution

Tmoins

10-1

OO*

00

10-3

00

00

10-5

27

23

Rifampicine
40 ug/ml
(prop. critique 1%)

Streptomycine
4 u.g/ml
(prop. critique 1%)

50**
0
0

110

00

* Culture confluente : numration des colonies impossible


** Nombre de colonies ayant pouss dans le tube

A la dilution 10-5 on compte en moyenne 25 colonies par tube tmoin. Aux


dilutions 10-3 et 10-1 les cultures sont confluentes dans les tubes tmoins et le nombre
de bactries par tube tmoin est estim respectivement 25 x 102 et 25 x 104.
Le pourcentage de mutants rsistants aux antibiotiques est calcul de la manire
suivante :
Rifampicine : 50 / (25 x 104) = 2 x 10-4 = 0,02 % : souche sensible la
rifampicine.
Streptomycine : 110 / (25 x 102)=4 x 10-2 = 4 % : souche rsistante la
streptomycine.
Cette mthode permet d'effectuer un antibiogramme indirect partir de la culture
d'une mycobactrie ou encore un antibiogramme direct partir d'un produit
pathologique pralablement dcontamin, condition que ce dernier soit
suffisamment riche en bacilles (au moins 1 10 pour 10 champs l'immersion).
L'tude de la sensibilit des mycobactries la pyrazinamide doit s'effectuer pH
acide (5,5). Il faut dont que les tubes tmoins montrent une croissance ce pH, ce qui

406

Section VIII - MYCOBACTRIES

est parfois difficile obtenir. C'est la raison pour laquelle les tubes tmoins utiliss
(sans antibiotique) sont diffrents de ceux employs pour tester les autres
antibiotiques antituberculeux.
bl Mthode radiomtrique en milieu liquide
Un antibiogramme des mycobactries du groupe tuberculosis peut tre obtenu plus
rapidement l'aide du systme Bactec (milieu 7H12 additionn d'un substrat marqu
au 14C). La suspension de mycobactries est ensemense dans un flacon tmoin ne
contenant pas d'antibiotique et dans divers flacons contenant chacun un antibiotique
(INH, streptomycine, rifampicine, thamhitol, pyrajinamide). Un germe est
considr comme sensible l'antibiotique test si sa croissance, suivie par la
production de 14C02, est inhibe de plus de 99% en prsence de l'antibiotique par
rapport celle observe en l'absence d'antibiotique. Le rsultat de l'antibiogramme
s'obtient habituellement en une semaine au lieu des 3 semaines de la mthode
classique.
Cette technique permet aussi une dtermination rapide de la CMI d'un
antituberculeux donn, en tudiant au minimum 3 concentrations diffrentes de ce
produit.
La technique radiomtrique prsente l'avantage de la rapidit. Elle ne permet
cependant pas encore de tester la sensibilit des mycobactries dites atypiques.
7. Dtection rapide et sensible de mycobactries directement dans
les produits pathologiques : laPCR
Une mthode d'amplification gnique in vitro (PCR pour polymerase chain
reaction) devrait tre prochainement commercialise (1992). Elle permettra de
dtecter et d'identifier simultanment des mycobactries directement dans les
produits pathologiques en quelques heures, sans passer par l'tape de la culture. Les
rsultats prliminaires obtenus par comparaison aux mthodes de culture sont
satisfaisants. L'avantage de cette technique rside dans sa rapidit ; son incovnient est
de ne pas permettre la ralisation d'antibiogrammes puisqu'aucune souche n'est isole

par PCR.
B - Diagnostic srologique
II n'est jamais entr en pratique et ne prsente pas aujourd'hui d'intrt
diagnostique. En effet il peut exister des anticorps chez les sujets infects, mais il en
existe galement chez les sujets vaccins par le B.C.G. En outre il n'est pas encore
dmontr qu'ils reprsentent un bon marqueur d'infection ou d'absence d'infection ou
d'efficacit d'un traitement antibiotique.
X - TRAITEMENT
A - Curatif
Une caverne tuberculeuse comporte environ 108 bacilles, donc contient
spontanment 100 1 000 germes rsistant un antibiotique. Il faudrait donc au
moins 2 antibiotiques pour raliser un traitement efficace. En pratique on en associe
trois quatre car 5 10 % des souches infectantes sont rsistantes d'emble, avant
tout traitement, un antibiotique au moins. C'est la rsistance primaire.
Actuellement la rsistance primaire se rpartit comme suit :

Chapitre XXXIH - Bacilles de la tuberculose

407

streptomycine : 6 % des souches,


INH : 3 %,
rifampicine : 0,2 %,
thambutol : 0,1 %.
Cette rsistance primaire est stable statistiquement.
Aprs 2 mois de traitement, si les cultures faites tous les mois sont ngatives, on ne
donne plus que deux antibiotiques parce qu'on possde alors l'antibiogramme et parce
que la population bactrienne rsiduelle est de l'ordre de 102 bactries seulement. Si
les cultures restent positives aprs quelques mois de traitement, il faudra refaire un
antibiogramme car une rsistance secondaire aura pu apparatre (traitement mal
suivi).
Cette rsistance secondaire tend diminuer.
Les antituberculeux majeurs utiliss sont :
INH, rifampicine, thambutol, streptomycine, pyrazinamide (ce dernier est inactif
sur M. bovis)
En cas de rsistance multiple on utilise des antituberculeux mineurs : PAS (acide
para-aminosalicylique), kanamycine, D-cyclosrine, thionamide, prothionamide,
viomycine, capromycine.

La dure du traitement est actuellement de l'ordre de 6 9 mois en l'absence de


complications.
Signalons que les fluoroquinolones (ofloxacine) sont actives sur les mycobactries
de la tuberculose.
B - Traitement prophylactique
1. Dpistage radiologique
tudiants, embauche (mdecine du travail), travailleurs de laboratoires,
mdecins...
2. Chimioprophylaxie
INH pour les sujets contact. Un seul antibiotique suffit car ces sujets sont trs peu
bacillifres. Il faut contrler si la souche isole chez le malade est sensible l'INH.
3. Contrle de la tuberculose bovine
Les cas de tuberculose humaine M. bovis diminuent paralllement au contrle de
la tuberculose bovine et la pasteurisation du lait.
4. Vaccination par le B.C.G.
-

Prparation
II s'agit d'une souche de M. bovis virulente l'origine. Aprs 230 passages sur
pomme de terre bilie glycrine, cette souche a perdu son pouvoir pathogne pour
tous les animaux et l'homme.
Le vaccin est prpar partir du voile obtenu en milieu de Sauton ; il est soit
broy et mis en suspension en milieu liquide (stable 3 4 semaines), soit lyophilis
(meilleure conservation).
- Mode d'administration :
- Buccal (peu efficace)
- Injection intra-dermique : technique trs efficace, bien quantifiable mais
accompagne de 5 % de raction locale importante
- Scarification : technique trs efficace, peu d'accidents, mais peu prcise.

408

Section Vin-MYCOBACTRIES

- Indications :
La vaccination s'effectue chez des sujets ayant une raction d'hypersensibilit
retarde ngative la tuberculine.
Les enfants sont souvent vaccins au premier trimestre de la vie, mais la
vaccination n'est obligatoire en France qu' l'ge de 6 ans.
- Contre-indications :
S'agissant d'une souche vivante, les malades ayant un dficit immunitaire, et les
femmes enceintes ne doivent pas tre vaccins. Autres contre-indications : eczma du
nourrisson, prmaturit, corticothrapie, maladie aigu volutive.
Le B.C.G., une fois inject, produit en trois semaines un chancre d'inoculation
avec adnopathie satellite. L'immunit apparat en mme temps ou un peu plus tard
que l'hypersensibilit retarde. L'efficacit de la vaccination est contrle par
cuti-raction 2 mois aprs l'inoculation.
L'immunit confre par la vaccination est imparfaite ; elle n'est pas dfinitive
non plus et des rappels peuvent tre ncessaires.
Les incidents sont rares (moins de 1 %<?) :
- adnite fistulise qui cde spontanment en quelques mois ou ulcration du
nodule vaccinal,
- abcs sous-cutan en cas d'injection sous-cutane,
- lupus post-vaccinaux, atteintes osto-articulaires (nourrissons) et B.C.G.ites
mortelles dues un dficit immunitaire ignor lors de la vaccination.
- Efficacit du B.C.G. :
Depuis 1921, plusieurs centaines de millions de vaccinations ont t effectues,
mais le degr de protection confr par le B.C.G. demeure l'objet de discussion.
Les huit essais principaux effectus ont donn des rsultats contradictoires : pour
les essais effectus en zone tempre, la protection est d'environ 80 % ; pour des
essais effectus en zone tropicale, la protection semble faible ou nulle.
Or en zone tropicale l'infection latente par des mycobactries non tuberculeuses
est trs rpandue, ce qui entrane une hypersensibilit tuberculinique de faible degr
et donc une certaine immunit contre la tuberculose, suffisante pour masquer l'effet
propre du B.C.G., mais insuffisante pour protger rellement les sujets contre la
tuberculose.
Actuellement il semble que la vaccination par le B.C.G. exerce un effet protecteur
en bloquant la dissmination hmatogne des bactries, limitant ainsi l'infection des
proportions subcliniques. Le B.C.G. n'empche pas la primo-infection et n'a pas de
rle thrapeutique vis--vis d'une infection constitue ; il rduit surtout la probabilit
de survenue d'une miliaire et d'une mningite tuberculeuse, surtout chez les jeunes
enfants. C'est la raison pour laquelle, au plan international, on recommande la
vaccination par le B.C.G. de tous les enfants vivant dans des zones o l'on observe un
taux lev de conversion spontane des ractions d'hypersensibilit la tuberculine.
Signalons enfin l'utilisation du B.C.G. dans certaines affections noplasiques et
dans le traitement de la lpre lpromateuse comme moyen de stimulation non
spcifique de l'immunit cellulaire.
C - Mesures de prcaution au laboratoire
Les personnes travaillant dans les laboratoires de bactriologie mdicale font
partie des sujets plus particulirement exposs au risque de tuberculose. C'est
pourquoi certaines prcautions sont indispensables : en particulier il faut minimiser
la dispersion de mycobactries dans l'air et viter l'inhalation de bacilles tuberculeux.
Le personnel travaillant avec des mycobactries doit subir un examen mdical une
fois par an. L'hypersensibilit retarde la tuberculine doit tre contrle chaque
anne chez les sujets ngatifs ; chez les autres, une radiographie du thorax doit tre
effectue chaque anne.

Chapitre XXXin-Bacilles de la tuberculose

409

Les anses de platine peuvent tre dangereuses utiliser car le film de liquide
qu'elles transportent peut se briser et disperser des germes tout alentour ; l'utilisation
de pipettes Pasteur est prfrable avec un dispositif de pipetage adapt. Le pipetage
la bouche doit tre proscrit ; le lavage des mains doit tre soigneux.
Les laboratoires seront quips de hottes aspirantes (0,4 m/s) protgeant
l'oprateur avec certitude, et sous lesquelles seront effectues les oprations
suivantes : transfert d'chantillons d'un tube un autre, agitation de solutions
virulentes, prparation des talements sur lame, ensemencement de milieux. Un coton
imbib de dsinfectant doit toujours tre disponible sous la hotte afin de nettoyer les
bords des tubes dans lesquels ont t transfres des solutions contamines. Le plan de
travail de la hotte doit toujours tre dsinfect avant et aprs usage.
Les centrifugeuses et agitateurs doivent tre situs dans des endroits spcialement
ventils.

BIBLIOGRAPHIE
Se reporter la fin du chapitre suivant.

Chapitre XXXIV
MYCOBACTRIES,
DITES ATYPIQUES

HISTORIQUE
- De 1880 1900 sont dcrits chez l'homme les bacilles de la lpre et de la
tuberculose ; d'autres bacilles acido-alcoolo-rsistants sont aussi observs chez
des animaux.
En 1885 est dcrit, chez l'homme, le bacille du smegma , actuellement
nomm Mycobacterium smegmatis.
- Entre 1900 et les annes 1950, des Mycobactries non tuberculeuses sont
observes chez l'homme partir de divers prlvements (amygdales, peau,
liquide pleural, expectorations, urines).
Mais il tait difficile d'associer clairement la prsence de ces germes une
maladie humaine.
- A partir des annes 1950, merge le concept d'infections humaines
mycobactries non tuberculeuses parce que les examens de laboratoire
deviennent plus performants, que la frquence de la tuberculose commence
diminuer grce aux antibiotiques et que des corrlations bactrio-cliniques sont
effectues.
- En 1954, un groupe dirig par R u n y o n tudie plusieurs centaines de souches
isoles de patients, ce qui aboutit, en 1959, la classification par ces auteurs des
mycobactries.
Ces germes ont reu plusieurs appellations :
bacilles paratuberculeux, pseudotuberculeux, non classs, anonymes, non tuberculeux, atypiques,
opportunistes, tuberculodes.
Actuellement, il vaut mieux parler de mycobactries dites atypiques ou de bacilles autres que ceux
de la tuberculose (MOTT = mycobacteria other than tuberculous).

1 - CLASSIFICATION BACTRIOLOGIQUE DE RUNYON


En 1959, Runyon propose une classification bactriologique des mycobactries
non tuberculeuses. Cette classification ne comprend donc ni M. tuberculosis, ni
M. bovis, ni M. africanum.
M. leprae, non cultivable, n'en fait pas partie. Cette classification est fonde sur la
vitesse de croissance des bactries in vitro et sur les conditions de pigmentation
ventuelles de ces germes en culture.
- Vitesse de croissance :
L'obtention de colonies matures et macroscopiquement visibles en plus de 5 jours
correspond une croissance lente et en moins de 5 jours une croissance rapide.
- Colonies photochromognes :
Ce sont des colonies non pigmentes si leur croissance a eu lieu l'obscurit et
pigmentes aprs exposition la lumire en prsence d'oxygne.

Chapitre XXXIV - Aunes Mycobactries, dites atypiques

411

Colonies scotochromognes :
Ce sont des colonies pigmentes que leur croissance ait eu lieu la lumire ou
l'obscurit.
Groupe 1
mycobactries croissance lente et photochromognes
ex : M. kansasii, M. marinum, M. simiae, M. asiaticum
Groupe II
mycobactries croissance lente et scotochromognes
ex : M. scrofulaceum, M. gordonae, M. flavescens, M.xenopi, M. szulgai
Groupe I I I
mycobactries croissance lente et non pigmentes
ex : M. avium-intracellulare, M . malmoense, M. gastri, M. haemophilum,
M. nonchromogenicum, M. terrae, M. triviale, M. ulcrons
Groupe IV
mycobactries croissance rapide, pigmentes ou non
ex : M.fortuitum, M. chelonae, M. phlei, M. smegmatis, M. vaccae
Cette classification n'est pas absolue car certaines mycobactries pigmentes
peuvent perdre leur pigment aprs subculture ; par ailleurs, M. szulgai est
photochromogne 25C et scotochromogne 37C. M. xenopi, scotochromogne
la primoculture uniquement, est souvent classe dans le groupe III en raison de ses
nombreuses analogies avec les mycobactries aviaires.
II -

CLASSIFICATION CLINIQUE DES MYCOBACTRIES EN


FONCTION DE LEUR POUVOIR PATHOGNE CHEZ L'HOMME

A - Mycobactries considres comme toujours pathognes


A ct de M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum et M. leprae il existe des
mycobactries rarement rencontres :
1. M. ulcrons (groupe III)
Responsable d'ulcres cutans indolores, chroniques et extensifs, sans raction
cellulaire. C'est l'ulcre de Baimsdale ou de Buruli observ en Australie, en Afrique
Centrale et en Amrique Centrale et qui pourrait tre d une toxine scrte par la
bactrie.
2. M. haemophilum (groupe III)
Cette bactrie a t dcrite pour la premire fois en Isral en 1978, et est
responsable de lsions cutanes dissmines (infiltrations cutanes, abcs,
granulomes, fistules) avec raction cellulaire.
3. M. szulgai (groupe II)
Dcrite en 1972, cette bactrie est surtout responsable d'affections pulmonaires
simulant une tuberculose mais aussi de bursites (de l'olcrne). Elle a t retrouve
aussi dans des adnopathies et des lsions cutanes.
Son habitat naturel est inconnu.

412

Section Vm-MYCOBACTRIES

4. M. malmoense (groupe III)


Dcrite en 1977 Malm, cette bactrie a toujours t associe des affections
pulmonaires (Sude, Pays de Galles, Australie).
B - Mycobactries souvent pathognes
/. M. marinum (groupe I)
Cette bactrie est responsable de granulomes cutans chroniques sigeant de
prfrence au niveau des membres. C'est le granulome des piscines qui gurit
spontanment en quelques mois le plus souvent, ou qui provoque des ulcrations
profondes avec raction cellulaire (On observe parfois des tumfactions tages sur
les voies lymphatiques, simulant une sporotrichose).
Le rservoir naturel du germe est reprsent par les animaux sang froid,
particulirement les poissons exotiques en aquarium, les piscines et le littoral des mers
chaudes.
2. M. kansasii (groupe I)
Cette espce cause des affections pulmonaires pouvant ressembler une
tuberculose cliniquement et histologiquement. Mais on l'a retrouve aussi dans des
adnopathies, des affections cutanes, des bursites, des infections urognitales et dans
des mningites. Aux U.S.A. cette mycobactrie est assez frquemment rencontre
comme cause d'infection pulmonaire.
Le rservoir naturel de ce germe est inconnu. On isole parfois la bactrie
d'chantillons d'eaux et de lait et exceptionnellement chez des bovids et des porcs.
Signalons que les souches ayant une forte activit catalasique sembleraient plus
pathognes que celles ayant une faible activit catalasique.
3. M. simiae (groupe I)
Ce germe est parfois responsable d'affections pulmonaires chez l'homme ; on l'a
parfois trouv associ M. tuberculosis chez certains patients. Le rservoir du germe
est inconnu ; cette bactrie n'a t isole que chez le singe et l'homme.
4. M. scrofulaceum (groupe II)
D est responsable d'adnopathies sous-maxillaires purulentes chez les enfants de
moins de 8 ans. Quelques cas d'affections pulmonaires ont aussi t dcrits, en
particulier chez des malades ayant dj des cavernes d'origine tuberculeuse. Le
rservoir du germe est mal connu et certaines souches ont t isoles du lait, d'hutres,
des eaux et du sol.
5. M. avium et M. intracellulare (groupe III) (ou bacille de Battey)
Ces deux espces ont t spares initialement sur la base de leur pouvoir
pathogne pour la poule et le lapin qui sont sensibles uniquement l'injection de
M. avium par voie intra-veineuse. Mais biochimiquement ces deux espces ne
peuvent tre diffrencies et font partie du complexe avium-intracellulare. Ce groupe
n'est pas pathogne pour le cobaye. Chez l'homme ce complexe est responsable
d'affections pulmonaires.
En outre, chez l'enfant, ce germe est parfois responsable d'adnopathies
cervicales.
Des infections articulaires, gnito-urinaires et mninges ont parfois t dcrites.

Chapitre XXXTV - Autres Mycobactries, dites atypiques

413

Depuis le dclenchement de l'pidmie de SIDA, les mycobactries atypiques,


notamment celles du groupe M. avium-intracellulare, ont une frquence d'isolement
accrue. En effet, les mycobactrioses dissmines occupent, aprs les pneumonies
Pneumocystis carinii et les infections gnralises Cytomgalovirus, la 3e place
parmi les infections opportunistes terminales chez les malades atteints de SIDA. Les
mycobactries en cause peuvent tre isoles par hmocultures, cultures de moelle
osseuse ou par coprocultures. Ces mycobactries du groupe avium-intracellulare sont
trouves dans les organes de prs de la moiti des malades morts de SIDA aux U.S.A.
M. avium-intracellulare rsiste habituellement la plupart des antituberculeux, y
compris la rifampicine. L'efficacit clinique de l'ansamycine et de la clofazimine est
discute.
Le germe s'isole aussi chez les oiseaux atteints de tuberculose aviaire, chez les
mammifres et dans l'environnement ; le germe semble rester viable et virulent dans
le sol pendant plusieurs annes.
6. M. xenopi (groupe II)
Cette espce est souvent responsable d'affections pulmonaires chroniques en
Europe du Nord et en Australie. Elle vient, Paris, en troisime place aprs
M. tuberculosis et M. bovis. Parfois elle colonise d'anciennes lsions tuberculeuses ;
elle a aussi t isole d'amygdales.
Le germe a t trouv dans de l'eau de robinet chaude ou froide, dans le milieu
extrieur et rarement chez l'animal (porc).
C - Mycobactries peu pathognes
1. Mycobacterium asiaticum (groupe I)
Initialement isole chez le singe, cette mycobactrie a t trouve chez l'homme
aux tats-Unis et en Australie.
2. Mycobacterium fortuitum et M. chelonae (groupe IV)
Ces deux bactries sont souvent groupes sous le vocable de complexe
fortuitum .
Ces germes peuvent se trouver partout dans l'environnement (eaux, sol,
poussires) et chez les animaux sang froid (poissons, grenouilles). C'est un
commensal habituel de l'homme.
Chez l'homme ils provoquent surtout des abcs au point d'injection de produits
mdicamenteux.
On les trouve dans les infections aprs chirurgie orthopdique (volution lente),
ainsi que dans des kratites et des arthrites. De rares abcs pulmonaires ont t
observs sur des lsions pulmonaires prexistantes, ou aprs inhalation de particules
huileuses ou de corps trangers.
Cependant, on peut observer des colonisations prolonges du tractus respiratoire,
sans signes cliniques vidents.
C'est la mycobactrie le plus souvent responsable d'infections graves
post-chirurgicales chez des malades soumis un traitement immuno-suppresseur. Il
s'agit d'infections incubation et volution longues.

414

Section Vm - MYCOBACTRIES

D - Mycobactries considres comme non pathognes pour l'homme


1. Des espces pathognes pour des animaux :
- M. paratuberculosis, agent de l'entrite diarrhique hypertrophiante des bovids
(ou bacille de Johne), croissant sur des milieux supplments en mycobactine J
(sidrophore des mycobactries) ;
- M. microti, agent de la tuberculose du campagnol ;
- M. lepraemurium, agent de la lpre murine (Bacille de Stefansky), difficile
cultiver, utilis par Merkien et Cottenot pour le srodiagnostic de la lpre ;
- M. farcinogenes, agent du farcin du buf du Tchad ;
- M. sngalaise, agent du farcin du buf du Sngal.
2. Des espces saprophytes trouves tant dans l'environnement
que chez l'homme :
- M. gordonae : c'est une mycobactrie saprophyte trs rpandue dans la
nature ;
- M. flavescens : c'est un saprophyte frquent dans l'environnement et au
laboratoire ;
- mycobactries du complexe radish ou terrae . Ce sont aussi des
saprophytes assez rpandus : M. gastri. M. nonchromogenicum, M. terrae,
M. triviale.
Ht - RESERVOIR DE GERME ET EPIDEMIOLOGIE
Les mycobactries atypiques sont des bactries largement rpandues dans la
nature. Ubiquitaires, elles ont t isoles de l'eau, de la terre, de vgtaux et de
nombreux animaux tant domestiques que sauvages, mais il n'existe pas proprement
parler de rservoir naturel dment dmontr comme c'est le cas pour
M. tuberculosis ou bovis. Ces germes sont frquemment isols des circuits de
distribution des eaux, y compris dans les hpitaux.
Les sujets les plus exposs aux mycobactrioses sont ceux qui prsentent un dficit
global de l'immunit cellulaire (cancreux, transplants, sidens), ou un dficit local
de l'immunit par diminution de l'activit des macrophages alvolaires (silicose,
pneumoconiose). Ces infections peuvent produire des adnopathies chez les enfants.
Elles sont souvent bnignes, et ne touchent souvent qu'un ganglion lymphatique. La
distribution de ces ganglions infects suggre une colonisation localise des
muqueuses nasopharynge, bronchique et aussi intestinale par des bactries d'origine
hydrique. L'homme s'infecte en buvant de l'eau contamine ou tant expos des
arosols produits par de l'eau du robinet (douches). Il existe galement des infections
lies l'introduction accidentelle de germes dans les tissus (seringues, implantation de
matriel tranger contamin).

IV - ORGANES LE PLUS FRQUEMMENT ATTEINTS


A - Le poumon
II reprsente la cible la plus frquemment atteinte (80-90%) par ces
mycobactries, en particulier par M . kansasii, M. avium-intracellulare et
M. xenopi. Plus rarement sont incrimins : M. scrofulaceum, M. szulgai,

Chapitre XXXIV - Autres Mycobactries, dites atypiques

_____

415

M.fortuitum-chelonae, M. malmoense, M. simiae, M. asiaticum. Diffrentes


formes cliniques existent, allant des lsions asymptomatiques dcouvertes lors d'une
radiographie de routine, jusqu'aux lsions cavitaires accompagnes d'hmoptysie.
Le malade-type est un homme du sexe masculin, g de plus de 40 ans et prsentant
des lsions pulmonaires chroniques. Les mineurs, les soudeurs l'arc sont
particulirement exposs.
Les facteurs favorisant l'closion d'une mycobactriose pulmonaire non
tuberculeuse sont :
les facteurs lis la nature du germe infectant,
les facteurs lis la rsistance de l'organisme infect,
- le niveau de la rsistance locale li des affections broncho-pulmonaires
sous-jacentes (pneumoconioses, bronchite chronique, dilatation des bronches,
squelles de tuberculose, cancer pulmonaire)
- le niveau de la rsistance gnrale.
Cependant des cas sont parfois observs chez des femmes, des hommes jeunes sans
lsions pulmonaires prexistantes ou sans dficit de l'immunit cellulaire.
L'isolement de mycobactries saprophytes partir d'expectorations est frquent.
C'est pourquoi le diagnostic de mycobactriose pulmonaire ne sera port que sur la
convergence des arguments suivants :
al absence de mycobactrie de la tuberculose (les infections mixtes tant
frquentes) ;
bl isolement du germe plusieurs reprises, plusieurs jours ou semaines
d'intervalle avec un nombre important de colonies la culture et/ou avec des examens
microscopiques directs positifs (Ziehl) ;
cl signes cliniques et radiologiques plus ou moins vocateurs d'une
tuberculose ;
dl ventuellement isolement de la mycobactrie directement dans les lsions
aprs exrse chirurgicale ou autopsie.
Contrairement la tuberculose, ces mycobactrioses pulmonaires ne sont
habituellement pas contagieuses d'homme homme : les mycobactries en cause
proviennent de l'environnement.
B - Les ganglions lymphatiques
La plupart des cas surviennent chez des enfants de moins de 5-8 ans (extrmes :
7 mois 12 ans). Ces adnopathies froides sont surtout cervicales, mais peuvent
siger parfois au niveau des membres ou dans la rgion parotidienne. Il s'agit
d'adnopathies unilatrales peu ou pas douloureuses chez un enfant prsentant une
bonne conservation de l'tat gnral. Habituellement ces lsions tendent se fistuliser.
Parfois les adnopathies restent stables ou rgressent spontanment. La gurison est
habituellement spontane, quoique des rechutes puissent tre observes.
Trois espces surtout sont en cause : M. scrofulaceum, M. avium-intracellulare,
M. kansasii et parfois M. szulgai et M.fortuitum.
C - Les tissus mous, la peau
II s'agit d'ulcrations cutanes (M. ulcrons), de granulomes chroniques
(M. marinum), d'abcs localiss secondaires des injections mdicamenteuses
(M.fortuitum-chelonae). M. haemophilum et M. szulgai ont galement t trouvs
dans ces localisations.

416

Section vm-MYCOBACTRIES

D - Os et articulations
Les synoviales, les gaines de tendons, les bourses sreuses peuvent tre infectes
par M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. fortuitum, M. szulgai et les os par
M. fortuitum-chelonae.
E - Maladie gnralise
Elle peut tre observe chez des sujets immunodprims, notamment chez les
malades atteints du SIDA. Les germes en cause sont surtout
M. avium-intracellulare, parfois M. kansasii, M. szulgai et M. xenopi.
V

IDENTIFICATION DES MYCOBACTRIES


AU LABORATOIRE

A - Mise en vidence du germe


Les techniques utilises sont celles employes pour les bacilles de la tuberculose.
Cependant, certaines mycobactries (M. fortuitum et M. chelonae) sont trs
sensibles aux dcontaminants habituellement utiliss.
Par ailleurs, la culture de M. haemophilum exige des milieux spciaux : glose
chocolat ou milieux additionns d'rythrocytes lyss ou de 0,4 % d'hmoglobine ou
de 60 n.M d'hmine ; ou milieu de Lwenstein-Jensen additionn de 1 % de citrate
ferri-ammoniacal.
La temprature d'incubation est en gnral de 37C ; mais pour les produits du
revtement cutan ou d'origine superficielle, elle doit tre la fois de 30C et de
37C.
B - Tests d'identification des mycobactries
1. Vrifier que ce sont des bacilles acido-alcoolo-rsistants.
2. Vrifier la puret de la souche car les associations de mycobactries ne sont
pas rares.
3. tudier la vitesse de croissance du germe diverses tempratures (28C,
37C, 42C). La vitesse et la temprature optimale de croissance seront estimes sur
une subculture de la souche prsentant des colonies isoles.
4. Observer l'aspect des colonies :
-

Colonies rugueuses R (ou eugoniques), comme M. tuberculosis.


Colonies lisses S (smooth), comme M. hovis.
Aspect intermdiaire.
Pigmentation : colonies photochromognes, scotochromognes, non pigmentes.

La recherche d'une pigmentation photo-inductible doit s'effectuer de la manire suivante : une


suspension de la souche tester est dilue de faon obtenir des colonies isoles sur 3 tubes de
milieu l'uf. Deux de ces tubes sont envelopps d'une feuille d'aluminium et le 3e reste non
protg de la lumire. Quelques jours aprs l'apparition de colonies sur le tube non protg, on
contrle la croissance de la mycobactrie dans les tubes envelopps et l'un d'eux seulement est
expos pendant 5 heures une lampe de 100 W aprs avoir dcapuchonn le tube ou avoir desserr le
capuchon vis pour favoriser l'oxygnation de la culture.
Toutes les cultures sont remises l'tuve, et l'apparition d'une ventuelle pigmentation s'observe
aprs 24, 48 ou 72 heures.

Chapitre XXXIV - Autres Mycobactries, dites atypiques

417

5. Proprits biochimiques
a/ Synthse et libration d'acide nicotinique dans le milieu (niacin-test)
bl tude d'activits enzymatiques : nitrate-rductase, catalase 22C,
catalase 68C et pH 7, arylsulfatase, hydrolyse du tween 80, urase,
pyrazinamidase, amidases, P-glucosidase, croissance en prsence de fructose,...
6. Rsistance divers agents
NaCl 5 %, NaNC>2, TCH (hydrazide de l'acide thiophne-2-carboxylique), Tbi
(thiosemicarbazone), PAS, thambutol, milieu de Mac Conkey sans cristal violet,
acide paranitrobenzoque, hydroxylamine, D-cyclosrine.
C - Identification proprement dite
I. Bactries croissance lente et photochromognes (Tableau I)
Les tudes de photochromognicit doivent tre effectues avec soin car elles sont importantes
pour l'identification correcte de ces germes.
Les cultures croissance confluente ou les colonies vieillies peuvent ne pas produire de pigment
aprs exposition la lumire.
Ces bactries ont une catalase thermostable.
Si l'activit catalasique de M. kansasii est leve, le germe est rput plus pathogne que s'il a
une faible activit. A la coloration de Ziehl, il prsente un aspect granuleux.
TABLEAU 1
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION
DES ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE 1
M. kansasii
+

M. marinum
+

M. simiae
+

Temprature
de
croissance

30C
37C

Hydrolyse
du
Tween 80

5 jours

10 jours

Croissance en prsence de Tbi*

Niadne

-/+

Nitrate rductase

* = thiosemicarbazone

2. Mycobactries
(Tableau II)

croissance

lente

et

scotochromognes

Ces bactries ont une catalase thermostable.


M. szulgai est photochromogne 24C et scotochromogne 37C.
M. xenopi n'est souvent pigment qu' la primoculture. Ce sont de petites colonies de longs
bacilles. M. xenopi pousse plus vite 42C qu' 37C.

418

StCtton Vin - MYCOBACTRIES

TABLEAUn
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION
DES ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE n
Nitrate rductase
Urase
Hydrolyse 5 jours
du
Tween50 10 jours
Croissance sur glose
ordinaire
Croissance sur Tbi*
Arylsulfatase
Bta-glucosidase

M.flavescens
+
v
+

M. gordonae M . szulgai
+
+
+
-

M. xenopi

M. scrofulaceum
+
-

y
+
v
v

+
-

+
+
+

v
-

+
+
v

v = variable
* = thiosemicarbazone

3. Bactries croissance lente et non pigmentes (Tableau III)


M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. malmoense et M. gastri ont une catalasc
thermolabile 68C.
M . ulcrons est isol de lsions cutanes ou sous-cutanes. Il crot 30C en 6 9 semaines
seulement.
M. malmoense rsiste l'INH, la streptomycine, au PAS, et la rifampicine.
M . haemophilum pousse 30C, requiert de l'hmine ou pousse sur milieu de
Lwenstein-Jensen contenant 1 % de citrate ferri-ammoniacal.
Autres bactries sans intrt clinique : mycobactries du complexe radish ou terrae : ce
groupe est sensible l'thambutol.
TABLEAUffl
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES
ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE m
M.aviumMmalmoense M.ulcerans M.gastri M.nonchrointracellulare
mogenicum
Hydrolyse 5 jours
du
TweenSO 10 jours

M.terrae M.triviale

/-

Nitrate rductase

. . .

Catalase thennostable

Arylsulfatase

Croissance sur Tbi*

Croissance 43C

Urase
Rduction tellurite
(3 jours)

* = thiosemicarbazone
v = variable

+
+

. . .

. . .

Chapitre XXXIV - Autres Mycobactries, dites atypiques

419

4. Bactries croissance rapide (Tableau IV)


Elles forment des colonies en 5-7 jours et se dveloppent sur les milieux bactriologiques usuels

gloses.

al Mycobacteriumfortuitum-chelonae
II s'agit de bactries non pigmentes, croissant sur milieu de Mac Conkey sans cristal violet.
Parfois M.fortuitum absorbe le vert malachite et prsente des colonies vertes sur milieu base

d'uf.

bl Espces pigmentes
II en existe un grand nombre sans intrt mdical, mais parfois rencontres au laboratoire
d'analyse : M. vaccae (photochromogne), M. auruin, M . parafortuitum, M. neoaurum, etc.
cl Espces thermophiles, plus ou moins pigmentes : M. phlei, M. thermoresistibile,
M. smegmatis parfois utilise comme stimulant non spcifique de l'immunit en cancrologie.
TABLEAU IV
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION
DES ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE IV
M. fortuitum M. chelonae
Croissance sur Me Conkey sans cristal violet
Arysulfatase 3 jours
Bta-glucosidase
Pnicillinase
Capture du fer
Nitrate rductase

+
+
+
+
+

+
+
+
-

autres
v
v
v
v

v = variable
5. Identification par sondes nucliques
Des sondes nucliques spcifiques permettent l'identification de certaines espces de
mycobactries dites atypiques : M. aviumm, intracellulare, M. kausasii et M. gordonae. Les rsultats
obtenus sont trs satisfaisants, mais ces sondes prsentent encore le dsavantage d'tre
radiomarques.

VI - POUVOIR PATHOGNE EXPRIMENTAL


- Le cobaye n'est pas sensible aux mycobactries dites atypiques injectes par voie
sous-cutane.
- Le lapin et la poule sont sensibles M. avium administr par voie
intra-veineuse.
- La souris peut tre utile mais n'est pas ncessaire pour diffrencier M. kansasii,
M. marinum et M. ulcrons. M. kansasii injecte par voie intra-veineuse chez cet
animal produit une maladie des organes internes seulement. La queue et les coussinets
plantaires, dont la temprature est infrieure 37C, restent indemnes. Les deux
autres espces, aprs injection intra-veineuse ou dans les coussinets plantaires,
produisent des lsions dans les parties les plus froides du corps comme la queue, les
coussinets plantaires, le nez, le scrotum etc.
M. ulcrons se dveloppe trs lentement par rapport M . marinum mais
provoque des lsions plus graves.

420

Section Vin-MYCOBACTRIES

VII - LES SENSITINES


Les mcanismes de l'immunit et de l'hypersensibilit provoqus par les
mycobactries non tuberculeuses sont similaires ceux de la tuberculose. Les
sensitines sont des antignes solubles drivs de fractions cytoplasmiques aprs
rupture de la paroi des bacilles.
Leur emploi est le mme que celui de la tuberculine : dceler l'hypersensibilit
retarde une mycobactrie non tuberculeuse. Malheureusement il existe
d'importantes ractions croises entre les diverses sensitines, c'est--dire que
l'infection par une mycobactrie donne sera dtecte par la sensitine homologue et
par des sensitines provenant d'autres espces de mycobactries. Cependant la raction
homologue est en gnral plus importante que la raction htrologue, condition
d'utiliser des sensitines bien standardises. Actuellement, on utilise des fractions
purifies de sensitines appeles PPD ( purified protein derivative ). Par exemple,
dans le cas d'une infection M. avium-intracellulare on effectuera en parallle une
intradermoraction la PPD-aviaire un bras du malade et une autre la PPD de la
tuberculose l'autre bras. On comparera les surfaces des deux ractions : la lecture
devra tre faite par deux observateurs au moins ; si la surface de la raction la
PPD-aviaire est plus importante que celle de la raction la PPD de la tuberculose, on
conclura une infection par M. avium-intracellulare. En pratique, cette technique est
utile chez de jeunes enfants n'ayant pas eu de contact avec d'autres antignes
mycobactriens, particulirement dans le cas d'adnopathies. Chez l'homme adulte, la
situation est plus complexe envisager.
Les PPD sont fournies par le Statens Srum Institut de Copenhague.
VIII - SROTYPIE DES MYCOBACTRIES DITES ATYPIQUES
Certaines espces de mycobactries comprennent divers srotypes, ce qui prsente
un intrt pour les tudes pidmiologiques.
M. avium-intracellulare possde 28 srotypes (1 28)
(le srotype 8 est le plus souvent rencontr chez l'homme)
M. scrofulaceum : 3 ou 4 srotypes (41 43 ou 44)
M. marinum : 2 srotypes (1 2)
M.fortuitum : 2 srotypes (1 2)
M. gordonae : 7 srotypes (1 7)
M. simiae : 1 srotypes.
M. chelonae, M. szulgai et M. kansasii sont srologiquement homognes (un seul
srotype).
IX - THRAPEUTIQUE
La sensibilit des mycobactries dites atypiques est habituellement value par la
mthode des proportions en milieu solide.
Les mycobactries dites atypiques sont presque toujours rsistantes au PAS et
l'INH, et beaucoup sont sensibles la D-cyclosrine (sauf M. szulgai et
M. fortuitum-chelonae). Cependant la sensibilit observe in vitro ne se traduit pas
toujours in vivo par une efficacit du mdicament ; les raisons en sont mal connues.
L'antibiogramme par la mthode radiomtrique n'est pas applicable aux
mycobactries dites atypiques. De nombreux protocoles alternatifs sont en cours
d'tude, visant une standardisation de l'antibiogramme des mycobactries
non-tuberculeuses.

Chapitre

XXXI

Aunes

Mycobactries,

dites

itypiques

421

M. kansasii rpond habituellement bien des traitements adapts. Il est sensible


notamment la thiosemicarbazone, l'thambutol, l'thionamide et la
rifampicine. Cependant M. kansasii apparat tort rsistant la rifampicine sur les
antibiogrammes classiques o la rifampicine est remplace par la rifamycine SV, plus
stable, et ayant la mme activit vis--vis de M. tuberculosis. Or M. kansasii est
rsistant vis--vis de la rifamycine SV ; il faut donc mesurer la sensibilit de ce
germe la rifampicine vraie sur un milieu prpar extemporanment.
M. marinum : les infections gurissent souvent spontanment mais lentement
(plusieurs mois). On a utilis avec succs dans le traitement : l'association
trimthoprime-sulfamthoxazole, des cyclines ou l'association rifampicinethambutol laquelle le germe est souvent sensible in vitro.
M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum, M. xenopi, M. szulgai et M. simiae
sont habituellement multirsistants in vitro aux antibiotiques et rpondent mal au
traitement antibiotique. Pour les infections pulmonaires M. avium-intracellulare on
a propos des associations incluant l'ansamycine (driv de la rifampicine) ou la
D-cyclosrine. Le traitement chirurgical donnerait des rsultats satisfaisants aprs
stabilisation des lsions par un traitement antibiotique.
L'utilisation de clofazimine (anti-lpreux) de la clarithromycine et d'ansamycine a
t prconise dans les infections gnralises M. avium-intracellulare.
Pour M. fortuitum-chelonae, l'amikacine, l'rythromycine, les cyclines, les
sulfamides, l'thionamide peuvent tre efficaces.

BIBLIOGRAPHIE
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syndrome , Clin. Microbiol. Rev., 1989, 2, 360-377.
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A signaler : Les mycobactries atypiques et leur pathologie. Mdecine et Maladies Infectieuses, 1991,
21, Numro spcial.

Chapitre XXXV
MYCOBACTERIUM LEPR^

La lpre affecte plus de dix millions d'individus rsidant le plus souvent dans les
pays en voie de dveloppement de la zone intertropicale. En Asie se trouvent 62 % des
lpreux et en Afrique 34 %, mais la prvalence de la maladie est 3 fois plus leve en
Afrique qu'en Asie.
LE GERME
A - Description
L'agent tiologique de la maladie est
Mycobacterium leprae (ou bacille de
Hansen, 1873) qui est un germe
faiblement acido-alcoolo-rsistant ; il
est beaucoup plus facilement dcolorable par les acides et l'alcool que
M. tuherculosis. Il n'est pas cultivable.
Il s'agit d'un bacille de 1 8 |J.m de
long et de 0,3 0,5 pn de large,
bords parallles et extrmits
arrondies, color de faon homogne ;
il est immobile.
Dans les tissus les bacilles se groupent
en globi ou en groupes de bacilles
rangs cte cte.
B - Caractres biochimiques
Les bacilles de Hansen rcolts partir de tissus humains ou du tatou possdent des
cytochromes, une NADH-rductase, une phosphatase alcaline et une enzyme
spcifique de M. leprae, la diphnol oxydase susceptible d'oxyder la D-DOPA. Ils
oxydent le glucose en CO^ possdent les composants du cycle de Krebs et sont
capables de produire leur propre nergie. Ils contiennent une superoxyde dismutase,
mais pas de catalase. Les conditions physicochimiques optimales favorisant leur
mtabolisme sont une temprature de 33C et un pH acide (5,6).

Chapure XXXV - Mycobacterium leprae

423

II - POUVOIR PATHOGNE EXPRIMENTAL


Le bacille peut se multiplier dans les coussinets plantaires de la souris (surtout
souris Swiss G) ou du hamster. Dans ces conditions de culture in vivo, leur temps de
gnration est de 20 30 jours. Les germes n'envahissent pas les tissus profonds et
leur multiplication peut tre inhibe par divers mdicaments (sulfones par exemple).
Aprs inoculation de 103 germes, le nombre de bacilles crot lentement en 6 9 mois
pour atteindre le chiffre maximum de 106 bacilles, puis reste stationnaire.
La transmission du germe des souris immunodprimes (souris "nude"
athymiques) ralise un modle d'infection ressemblant la lpre lpromateuse et l'on
peut obtenir 1010 1011 germes dans les coussinets plantaires.
M. leprae peut se dvelopper aussi chez le tatou neuf bandes ou armadillo
(Dasypus novemcinctus) produisant une maladie analogue la lpre lpromateuse
humaine. Chez cet animal beaucoup d'organes sont atteints (particulirement le foie et
la rate) et contiennent de nombreux bacilles. L'inoculation intradermique ou
intraveineuse produit la maladie chez la moiti des animaux aprs 18 24 mois
d'incubation. D'autres espces de tatous sont plus ou moins sensibles M. leprae.
Les singes Mangabey peuvent tre naturellement infects par M. leprae et la lpre
a galement t transmise exprimentalement au singe Rhsus.
III - PIDMIOLOGIE
La lpre est une maladie qui se transmet d'homme homme.
L'endmie lpreuse svit dans tous les pays de la zone intertropicale : Asie des
moussons, Ocanie, Afrique, Amrique latine ; en Europe subsistent des foyers
islandais, baltes et portugais.
La lpre, qui tait frquente en Europe au Moyen-Age, en a quasiment disparu
pour des raisons non entirement lucides.
En France on n'observe que des cas imports, particulirement chez des Antillais,
Africains et Portugais.
Il semble qu'une infection inapparente intervienne frquemment chez des sujets
neufs arrivant en zone d'endmie lpreuse et que le contact intense avec le bacille
dprime la rsistance M. leprae. On estime que sur 200 personnes infectes par
M. leprae, une seule prsentera une lpre cliniquement patente.
Dans 40 50 % des cas, la lpre se contracte avant l'ge de 20 ans. La
contamination s'effectue par voie cutane ou muqueuse, partir du mucus nasal des
sujets atteints de lpre lpromateuse. Elle pourrait galement se transmettre lors de
ruptures de la barrire cutane et on a incrimin les arthropodes comme agents
favorisant l'extension de la maladie. La phase d'incubation est comprise entre
quelques mois et 10 ans. Les facteurs favorisant l'extension de la maladie sont les
mauvaises conditions d'hygine, la promiscuit, la malnutrition et le climat tropical.
IV - POUVOIR PATHOGNE CHEZ L'HOMME
Mycobacterium leprae est un parasite intra-cellulaire strict de l'homme que l'on
retrouve surtout au niveau de la peau glabre (surfaces convexes exposes) et des nerfs
priphriques.

424

Section VIII - MYCOBACTRIES

A - Aspect clinique
Les signes cliniques observs dans la lpre rsultent de la prolifration
bactrienne, de la rponse immunitaire du sujet infect et de la nvrite priphrique
lie aux deux processus prcdents. La lpre touche toujours les nerfs priphriques,
presque toujours la peau et souvent les muqueuses. Les 3 signes cardinaux de la lpre
sont les lsions cutanes, l'anesthsie cutane et les gros nerfs priphriques.
La lpre prsente un polymorphisme clinique complexe. Le passage d'une forme
de lpre l'autre se fait soit spontanment, soit sous l'influence du traitement. Les
formes polaires , c'est--dire tuberculodes et lpromateuses, sont les formes
spontanment les plus stables.

/. Lpre indtermine
II s'agit d'une forme de dbut comportant une ou plusieurs macules
hypopigmentes et hypoesthsiques. Elle volue vers la gurison dans 3/4 des cas. Elle
peut rester galement longtemps sous forme indtermine ou voluer vers l'une des
3 formes cliniques dcrites ci-aprs.
2. Lpre tuberculode (TT)

II s'agit d'une forme localise abacillaire ou pauci-bacillaire en raison d'une


immunit mdiation cellulaire efficace. C'est une maladie cutane et nerveuse,
parfois uniquement nerveuse. Cette forme a une certaine stabilit.
al Lprides tuberculodes
Ce sont des lsions cutanes en placards, rares, bords nets, superficielles, dcolores,
prsentant des troubles sensitifs globaux et des troubles vaso-moteurs (pne de la sudation). Ce sont,
soit de simples macules, soit des plaques plus tendues bord saillant (= zone d'extension).
bl Atteinte nerveuse : trs marque
Elle touche le plexus cervical superficiel, le nerf cubital au pli du coude, le nerf mdian
(avant-bras) et le nerf sciatique poplit externe au niveau de la tte du pron.
Les nerfs sont hypertrophis, iirguliers, moniliformes, entranant des atrophies musculaires.
Ainsi se crent la griffe cubitale et le pied tombant paralytique.
Par ailleurs s'ajoutent des troubles sensitifs des extrmits des membres : anesthsie distale
globale, zones de dissociation thermo-algsique (anesthsie d'abord thermique, puis la douleur).
L'abolition de la sensation de douleur permet au malade d'utiliser une extrmit blesse ou
infecte. Il en rsulte des ostomylites de surinfection, des destructions osseuses septiques avec
dformations secondaires. Ces troubles aboutissent la grande lpre mutilante.

3. Lpre lpromateuse (LL)


C'est une maladie gnrale, hautement bacillifre ; le systme cellulaire de
dfense immunitaire est atteint. C'est une forme ayant une certaine stabilit clinique.
Les lsions observes rsultent d'une accumulation de bacilles et de macrophages.

Chapin-e XXXV - Mycobacterium leprae

425

al Lsions cutanes : c'est l'atteinte principale


-

lpromes circonscrits ou tubreux : ce sont des nodules plus ou moins volumineux faisant saillie
sous la peau. Ils sont noys dans une raction inflammatoire et sigent la face (surtout hlix de
l'oreille et ailes du nez) et sont accompagns de la chute de la barbe et de la queue des sourcils,
ralisant le facis lonin . Les membres suprieurs et infrieurs sont aussi atteints
- lpromes en nappe ou lprides lpromateuses : ils sigent surtout au niveau du tronc.
Si le traitement est institu prcocement, ces lsions ne sont pas mutilantes et rgressent sans
squelles. Par contre ces lsions deviennent mutilantes lors de ractions lpreuses (cf. ci-dessous)
ou lorsque le traitement est institu tardivement. Ces lsions contiennent un trs grand nombre de
bacilles (1010 ou davantage par gramme de tissu)
bl Atteinte muqueuse :
La rhinite lpromateuse est la principale lsion ; le jetage purulent est riche en bacilles et joue un
rle dans la propagation de la maladie ; la muqueuse larynge et la corne (surtout le tiers antrieur du
globe oculaire, de temprature plus basse) peuvent aussi tre touches.
cl Autres organes atteints :
On note une hypertrophie des nerfs priphriques, des ganglions lymphatiques, de la rate et des
testicules. Les cellules de Kupffer du foie sont remplies de bacilles en globi.
Un syndrome inflammatoire biologique accompagne cette forme de lpre.
Ces diffrentes lsions contribuent la dissmination bacillaire.
L'volution vers la mon se ralise en 5 6 ans par cachexie, amylose viscrale ou d'autres
affections intercurrentes.
L'arrt ou la reprise brutale du traitement antibactrien peuvent conduire au dveloppement
d'accidents allergiques complexes de type phnomne d'Arthus et appels fivre de raction ou
raction lpreuse. Ils se traduisent par divers symptmes comme un rythme noueux, une
exacerbation des lsions ou de la fivre.
On nomme raction rverse une augmentation du niveau d'hypersensibilit retarde spcifique, ce
qui conduit une raction inflammatoire, des nvrites et la compression des nerfs au niveau des
gouttires osseuses. Ceci ncessite une chirurgie spcifique. Ces reactions immunologiques
compromettent la poursuite du traitement spcifique antilpreux.

4. Lpres interpolaires (ou intermdiaires)


Ce sont des lpres systme immunitaire instable, volution polymorphe et qui
jouent un rle dans l'pidmiologie car leur caractre bacillifre est souvent
mconnu. On distingue :
La lpre interpolaire tuberculode (BT). Elle ressemble la lpre tuberculode. Le nombre de
lsions cutanes est plus important et les bords de ces lsions sont moins nets et parfois entoures de
lsions satellites. Ces dommages nerveux sont plus diffus que dans la lpre tuberculode.
La lpre interpolaire lpromateuse (BL). Elle ressemble la lpre lpromateuse, mais toutes les
lsions cutanes ne sont pas anesthsiques. En outre certaines prsentent un bord franc. Les troncs
des nerfs priphriques sont plus atteints que dans la lpre lpromateuse.

B - Physiopathologie
Deux mcanismes immunitaires opposs conditionnent les formes cliniques et
l'volution de la maladie.
1. Immunit tissulaire
La raction la lpromine (Mitsuda, 1919) correspond l'injection intradermique
d'une suspension autoclave de bacilles lpreux obtenus de lpromes (= lpromine).
Deux types de rponses sont individualiss :
- une rponse prcoce (48-72" heure) appele raction de Fernandez : il s'agit
d'une raction d'hypersensibilit retarde, mal corrle la forme de la
maladie,

426

Section Vm - MYCOBACTRIES

- une raction tardive (21-28 jour) appele raction de Mitsuda (lpre


tuberculode). On observe l'apparition d'un granulome qui reflte alors
rellement l'tat de rsistance du sujet et est bien corrl la forme de la
maladie. Par biopsie de ce granulome on retrouve histologiquement la forme de
la maladie.
al En milieu lpreux

Lpre lpromateuse : raction de Mitsuda ngative,


Lpre tuberculode : raction de Mitsuda positive (plus de 5 mm de diamtre),
Lpre interpolaire : raction de Mitsuda douteuse ou ngative,
Les sujets indemnes de lpre en milieu lpreux ont une raction de Mitsuda
positive car ces sujets font une primo-infection qui gurit le plus souvent
spontanment.
bl En milieu non lpreux
Sujets tuberculeux ou vaccins par le B.C.G. : raction de Mitsuda parfois
positive.
Sujets indemnes de toute agression bactrienne : raction de Mitsuda ngative.
Ainsi il existe un dficit spcifique de l'immunit cellulaire vis--vis de M. leprae
et une baisse modeste du niveau gnral de l'immunit cellulaire dans la lpre
lpromateuse ; par ailleurs, dans la lpre tuberculode, l'absence de corrlation
existant entre la raction de Femandez (raction d'hypersensibilit retarde) et la
raction de Mitsuda (test d'immunit) montre que ces deux types de ractions
immunologiques sont dissocis.
La raction de Mitsuda n'a aucun intrt diagnostique (car elle est positive chez les
sujets-contact), mais elle contribue la classification du cas observ, et donc au
pronostic.
2. Immunit humorale
Cette immunit peut tre mise en vidence par la raction d'immunofluorescence
de MerkIen-Cottenot ralise avec le bacille de Stefansky (Mycobacterium
lepraemurium). Des sujets sains ou tuberculeux peuvent prsenter des ractions
positives. C'est pourquoi les srums des malades doivent tre absorbs par le B.C.G.
et Mycobacterium vaccae pour augmenter la spcificit de la raction. Les rsultats
obtenus varient selon le type de lpre :
Lpre lpromateuse jusqu'au 1/1024
Lpre tuberculode 1/128 1/256
Lpre traite
1/32 1/128
Sujets sains
moins de 1/32.
Tout se passe comme si le taux des anticorps circulants tait proportionnel au
nombre des bacilles. Ces anticorps circulants ne sont pas protecteurs, mais plutt
responsables d'accidents allergiques lis un phnomne d'Arthus comme l'atteinte
rnale ou comme l'rythme noueux lpreux.
Des antignes spcifiques de M. leprae ont t caractriss. Ils pourraient
permettre le diagnostique srologique de certaines formes de lpre.

Chapitre XXXV - Mycobacterium teprae

427

V - DIAGNOSTIC DE LA LPRE

1. Formes bacillaires (lpromateuses)


Les bacilles sont faciles mettre en vidence dans le mucus nasal et dans le suc
dermique prlev au niveau des lpromes (dos, bras, cuisses, lobe de l'oreille).
L'identification bactriologique du germe repose sur 3 critres :
- coloration acido-alcoolo-rsistante,
- impossibilit de cultiver le germe sur des milieux bactriologiques,
- possibilit de multiplication limite dans le coussinet plantaire de la souris.
On utilise la coloration de ZiehI-Neelsen froid. La coloration la fuchsine doit
tre longue (20 mn), mais la dcoloration doit tre brve (quelques secondes) en
raison de la faible acido-alcoolo-rsistance du germe.
On distingue :
- un indice bactriologique cot de 1+ 6+ selon la richesse bacillaire par champ
microscopique.
Plus cet indice est lev, plus la lpre est volutive. La rgression de cet indice
sous traitement, mme efficace, est toujours lente.
- un indice morphologique : certains bacilles sont uniformment colors ;
d'autres se teintent irrgulirement la fuchsine ou mme sont franchement
granuleux. Les premiers sont considrs comme vivants, les autres comme
morts. L'indice morphologique reprsente le pourcentage de bacilles
uniformment colors. Cet indice morphologique est lev dans la lpre
volutive non traite, mais dpasse rarement 50.
Cet indice diminue rapidement sous traitement efficace ; il est donc l'indice
essentiel de surveillance de l'efficacit thrapeutique.
La technique de coloration l'auramine peut tre utilise dans le dpistage de la
lpre ; les bacilles sont petits et groups en globi.
2. Formes cutano-nerveuses (tuberculodes)
Les signes cliniques suspects sont les suivants : nodules cutans, gros nerfs,
troubles de la sensibilit au chaud et au froid, troubles vasomoteurs.
On ne met pas en vidence de bacilles de Hansen dans la muqueuse nasale ni dans
les biopsies de lsions cutanes. Le diagnostic diffrentiel est difficile avec certaines
acropathies nerveuses : diabte, maladie de Thvenard, pseudo-lpre bretonne de
Bureau et Barrire, para-amylodose portugaise.
3. Histopathologie
Le diagnostic positif est assur par la biopsie cutane profonde faite en priphrie
de la lsion cutane suspecte. Dans les formes sans atteinte cutane on effectuera des
biopsies de nerfs ou de ganglions.
L'tude histologique est donc un complment indispensable au diagnostic et permet
la classification de la forme de lpre.
- Lpre indtermine : infiltrats lympho-histiocytaires indiffrencis sigeant
dans le derme et ayant une affinit pour les nerfs.
- Lpre tuberculode : infiltrat pithlio'ide et/ou giganto-cellulaire du derme
superficiel et de la couche basale de l'pidmie avec atteinte en profondeur des
annexes cutanes (glandes sudoripares, glandes sbaces) et des nerfs.
- Lpre lpromateu.se : prsence de granulomes macrophagiques et de grandes
cellules vacuolises contenant des globi bacillaires (cellules de Virchow). Ces
nombreuses cellules sont spares de l'piderme par une zone claire. Les
nerfs prsentent des lsions dgnratives.

428

SecttonVm-MYCOBACTRIES

- Lpre interpolaire tuberculode : l'infiltrat est souvent analogue celui observ


dans la lpre tuberculode, mais il n'englobe pas la couche basale de l'pidmie.
- La lpre interpolaire lpromateuse : on observe de nombreux macrophages
associs des lymphocytes. Le nombre de bacilles observs est plus faible que
dans la forme lpromateuse.
4. Amplification ginique in vitro (PCR)
Cette mthodologie pourrait devenir un outil sensible et plus performant que
l'examen microscopique pour le diagnostic de la lpre, comme l'ont montr des
tudes prliminaires ralises sur des biopsies congeles ou fixes au formol.
VI - TRAITEMENT
A - Traitement curatif
1. Les mdicaments
/

a/ La dapsone (ou diaminodiphnyisulfone ou D.D.S. ou sulfone-mre)


Dans certains rgions du monde, 50 % des souches rsistent aux sulfones.
bl La clofazimine (Lamprne)
Cette substance est utile pour les formes ractionnelles : mais colore les tguments
en jaune-orang.
cl La rifampicine
Elle est trs active dans les formes hautement bacillifres (beaucoup plus active
que les sulfones), mais son prix de revient est lev.
dl Les thiothers (thionamide ou prothionamide)
et La clarithromycine pourrait tre galement utilise dans l'avenir.
2. Antibiogramme

Un antibiogramme in vivo peut tre ralis sur Mycobacterium leprae par


injection des bacilles dans les coussinets plantaires de souris traites ou non par des
antibiotiques et par comparaison des indices bactriologiques et morphologiques
entre eux. Cette technique est aussi utilise pour dterminer si deux antibiotiques sont
synergiques ou antagonistes entre eux.
3. Ralisation du traitement
De nombreux schmas thrapeutiques sont prconiss actuellement. Celui
prconis par l'Organisation Mondiale de la Sant est le suivant :
al Formes bacillaires
Pour rduire les rsistances, l'emploi d'une polychimiothrapie est recommand
actuellement.
Elles seront traites pendant au moins 2 ans par une chimiothrapie triple
comportant chaque jour 100 mg de sulfone et 50 mg de clofazimine et, chaque mois,

Chapitre XXXV - Mycobacterwm leprae

___________________________

429

600 mg de rifampicine et 300 mg de clofazimine. Le traitement doit tre poursuivi


jusqu' ne plus dtecter de germes dans les frottis de pulpe dermique.
bl Formes paucibacillaires ou abacillaires
Elles seront traites pendant 6 mois par une prise quotidienne de 100 mg de
sulfone et une prise mensuelle de 600 mg de rifampicine.
cl Traitements immuno stimulants
- B.C.G. itratifs : deux ans d'injections bimensuelles, conduisant des squelles
cutanes.
dl Ractions lpreuses : traitement antiinflammatoire
II faut lutter contre les phnomnes allergiques :
- le phnomne d'Arthus (rythme noueux associ de la fivre, des arthralgies,
une orchite ou une iridocyclite) est trait par la thalidomide, ventuellement par
un collyre aux strodes.
- la raction rverse, frquente dans certaines formes interpolaires sous
traitement, ncessite l'emploi de corticodes et la rduction ou l'interruption de
la chimiothrapie spcifique en raison du risque nvritique. On peut cependant
augmenter les doses de clofazimine en raison de leur action antibacillaire et
antiinflammatoire.
el Prvention des surinfections des extrmits anesthsies
Les extrmits blesses ou infectes seront immobilises par des attelles jusqu'
gurison complte afin de prvenir les ostomylites de surinfection.
// Traitement des squelles
Chirurgie de libration nerveuse, sympathectomie, orthopdie, rducation.
B - Traitement prophylactique
- Dpistage scolaire permettant la dtection de la lpre avant l'apparition de
lsions irrversibles.
- B.C.G. associ une chimioprophylaxie base de sulfone chez les enfants en
milieu lpreux ; l'efficacit du B.C.G. seul est encore controverse.
- La recherche d'anticorps sriques contre un glycolipide phnolique spcifique de
M. leprae devrait permettre un diagnostic prcoce des sujets encore en priode
^'incubation lpreuse. Ces sujets pourraient ainsi bnficier d'un traitement
prventif de la maladie.
- Un vaccin constitu de M. leprae tu par chauffage aprs avoir t prlev chez
le tatou est en cours d'exprimentation au Malawi. L'association du B.C.G. ce
vaccin est aussi en cours d'valuation.

430

Section Vffl - MYCOBACTRIES

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SECTION DC SPIROCHETES

GENERALITES SUR LES SPIROCHETES


1 - STRUCTURE
SCHMA D'UN SPIROCHTE

Le pointill reprsente l'enveloppe. Le cylindre protoplasmique est trac en trait plein. Les cercles
situs prs des extrmits sont les points d'insertion des flagelles priplasmiques.

Les bactries appartenant l'ordre des


Spirochaetales sont souples, caractrises par leur forme hlicodale et
leur mobilit est due un appareil
locomoteur interne. Elles mesurent de
5 250 [im de longueur et de 0,1
30 \xm d'paisseur.
Les spirochtes sont pourvus d'une
enveloppe qui entoure compltement
le cylindre protoplasmique constitu
du cytoplasme et de l'appareil
nuclaire. Cette enveloppe a une
structure voisine de celle de la paroi
des bacilles Gram ngatif. Le
cylindre protoplasmique est lui-mme
limit par une membrane protoplasmique.
L'organe locomoteur interne (encore appel flagelles priplasmiques ou
fibrilles axiales) est situ entre l'enveloppe et le cylindre protoplasmique. Le
nombre des flagelles varie selon les espces de 2 plus de 100 par corps bactrien.
Chaque flagelle est insr par l'une de ses extrmits un corpuscule basai
intracytoplasmique situ un ple du cylindre protoplasmique. Leur structure
s'apparente celle des flagelles bactriens. Mais la situation endocellulaire de ces
flagelles permet aux spirochtes de rester mobiles dans un milieu forte viscosit
qui immobilise les autres bactries flagelles.
Lorsqu'ils sont observs au microscope fond noir, les spirochtes sont anims
de mouvements caractristiques : dplacements, flexions, mouvements en tirebouchon autour de leur axe.

432

Section IX-SPIROCHTES

Certains spirochtes n'ont jamais pu tre cultivs in vitro. Quant ceux qui sont
cultivables, il en est qui sont anarobies et d'autres arobies.

II - CLASSIFICATION ET NOMENCLATURE
Les bactries de l'ordre des Spirochaetales sont classes en deux familles :
- la famille des Spirochaetaceae regroupe quatre genres : Spirochaeta, Cristispira,
Treponema et Borrelia,
- la famille des Leptospiraceae n'est constitue que d'un seul genre, Leptospira.
III - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
Les Spirochtes sont trs rpandus dans la nature et trouvs dans les eaux
doues.
Trois genres ont un pouvoir pathogne pour l'homme :
- le genre Treponema, responsable de la syphilis et des autres trponmatoses, non
vnriennes,
- le genre Leptospira, agent des leptospiroses,
- le genre Borrelia, agent de fivres rcurrentes transmises par des arthropodes.

Chapitre XXXVI
LES TRPONMES
Les trponmes appartiennent l'ordre des Spirochtales dont ils ont tous les
caractres gnraux dcrits ci-dessus. Il existe de nombreuses espces de
trponmes qui sont saprophytes des muqueuses. Contrairement la plupart des
espces saprophytes, les trponmes pathognes pour l'homme ne sont pas
cultivables in vitro. Trois espces sont pathognes pour l'homme, ce sont :
- Treponema pallidum, agent de la syphilis vnrienne et de la syphilis endmique
non vnrienne ou bejel.
- Treponema pertenue, agent du pian.
- Treponema carateum, agent de la pinta ou carat.

TREPONEMA PALLIDUM
Treponema pallidum, ou trponme ple, est l'agent de la syphilis, maladie
strictement humaine, transmission presque toujours vnrienne. Cette bactrie a
t reconnue en 1905 par Schaudinn. La raction de fixation du Complment
dcrite par Bordet a t applique en 1906 par Wassermann au diagnostic
srologique de la syphilis.
1 - PIDMIOLOGIE
Plusieurs thories existent sur l'origine de la syphilis. Selon une thorie
ancienne, la syphilis aurait t importe en Europe au XVe sicle par les marins de
Christophe Colomb. Une autre thorie prtend que la maladie existait dj ds
l'antiquit. Quoi qu'il en soit, la syphilis est aujourd'hui une maladie dissmine
dans le monde entier.
La transmission de la syphilis se fait presque toujours par contact direct
vnrien : chancres gnitaux, anaux ou accessoirement buccaux. Les trponmes
sont trs nombreux dans les lsions cutanes et muqueuses. Leur vitalit est

434

Section IX - SPIROCHTES

extrmement faible en dehors de l'organisme humain, ce qui rend inexistant le


risque de transmission par des objets potentiellement contamins. La transfusion du
sang d'un donneur atteint de syphilis primo-secondaire peut transmettre la maladie,
ce qui impose un dpistage srologique de la syphilis chez tout donneur de sang.
Le nombre de cas de syphilis primo-secondaire avait fortement diminu cause
de l'efficacit de la pnicilline. Depuis quelques annes on assiste une
recrudescence de la maladie due plusieurs facteurs : migrations humaines,
tourisme exotique, libration des murs, homosexualit. Environ 4 000 nouveaux
cas taient dclars en France chaque anne aux autorits sanitaires. Aujourd'hui la
syphilis n'est plus une maladie dclaration obligatoire.
II - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Aprs la contamination, l'incubation de la syphilis, de trois semaines en
moyenne, est entirement silencieuse.
- Syphilis primaire
La premire manifestation clinique est le chancre, ulcration indolore base
indure, sigeant au point d'inoculation et accompagne de son adnopathie
satellite. Non trait, le chancre gurit spontanment en 4 6 semaines avec ou
sans cicatrice.
- Syphilis

secondaire

Cette phase dbute environ deux mois aprs le contage. Elle est caractrise
par des lsions cutanes et muqueuses : rosole suivie de syphilides, plaques
muqueuses, condylomes, alopcie, atteinte des ongles, etc... Ces lsions, dues
une dissmination des trponmes par voie sanguine et lymphatique, sont trs
contagieuses. Elles peuvent tre accompagnes d'un syndrome infectieux et de
polyadnopathies. Ces signes disparaissent spontanment en un deux ans.
- Syphilis latente
Lorsque les signes de la priode secondaire ont disparu, la syphilis est totalement
asymptomatique et non contagieuse. Le diagnostic ne peut tre fait que par des
examens srologiques. La syphilis latente dure plusieurs annes ou mme
plusieurs dizaines d'annes, le malade pouvant mourir d'une autre maladie.
- Syphilis

tertiaire

Aprs ces annes, chez certains malades apparaissent des lsions graves de
syphilis tertiaire. Ce sont des lsions cardio-vasculaires (aortite, anvrysme de
l'aorte), cutanes (gommes), ou neurologiques (tabs, paralysie gnrale).
- Syphilis

congnitale

La syphilis peut tre transmise son ftus par une mre atteinte de syphilis
volutive. Le passage transplacentaire de T. pallidum entrane une atteinte
septicmique du ftus responsable soit de la mort ftale, soit des manifestations
cliniques de la syphilis congnitale.
- Syphilis endmique ou bejel

Elle s'observe en Afrique et aux Antilles. La contamination est non vnrienne.


Elle se fait souvent dans l'enfance au contact de lsions contagieuses. La syphilis
endmique ne se complique pas de localisations viscrales tardives.
III - POUVOIR PATHOGNE EXPRIMENTAL
Bien que la syphilis soit une maladie strictement humaine, il est possible de
provoquer une infection exprimentale chez l'animal. Le chimpanz dveloppe une

Chapitre XXXVI - Trepowma

435

maladie qui se rapproche de la syphilis de l'homme. Le lapin est l'animal le plus


utilis. Il peut tre inocul par voie oculaire, sous-cutane ou intra-testiculaire.
L'injection intra-testiculaire de T. pallidum un lapin provoque en quelques
jours une orchite riche en trponmes. La souche Nichols, isole en 1912 d'un
L.C.R., est rgulirement entretenue par passages successifs dans les testicules de
lapin. Elle est utilise pour raliser le test de Nelson.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie et vitalit
La morphologie de T. pallidum est dcrite ci-dessous. Se reporter au
Diagnostic bactriologique direct .
Non cultivable in vitro, T. pallidum peut nanmoins tre recueilli en quantit
importante de l'orchite exprimentale du lapin. Sa vitalit hors de l'organisme est
extrmement faible. Nanmoins in vitro les trponmes peuvent tre maintenus
mobiles et pathognes pendant plusieurs jours dans le milieu de survie dcrit par
Nelson.
T. pallidum est trs sensible l'action des antiseptiques.
B - Structure

antignique

T. pallidum a une structure complexe. Quatre groupes d'antignes ont t mis


en vidence.
1. Le cardiolipide ou haptne lipidique de Wassermann
C'est un phosphatidyl-glycrol commun tous les trponmes et retrouv dans
les tissus animaux. Le cur et le foie en sont particulirement riches. L'infection
syphilitique provoque un remaniement tissulaire au niveau des lsions. Associ des
protines du trponme, cet haptne devient antignique. Les anticorps
correspondants sont dnomms ragines.
2. Un antigne protique spcifique de groupe
II est commun tous les trponmes, pathognes ou non, et port par les
fibrilles. Cet antigne, extrait du trponme de Reiter, peut tre utilis en raction
de fixation du Complment.
3. Un antigne polyosidique d'enveloppe
II est spcifique de T. pallidum et suscite la formation d'anticorps ragissant en
immunofluorescence.
4. Des antignes du corps trponmique
Leur nature est mal connue. Ils suscitent la formation d'anticorps trs
spcifiques de T. pallidum qui interviennent dans le test de Nelson.
C - Immunit
L'infection naturelle ou exprimentale par T. pallidum entrane une raction
immune mdiation la fois cellulaire et humorale.

436

Section IX - SPIROCHTES

Pendant que l'infection volue, il existe une immunit de surinfection protgeant


contre une nouvelle contamination. Les anticorps labors ne sont pas suffisants
pour liminer les trponmes et empcher la maladie de progresser.
Un sujet trait efficacement peut nouveau contracter la syphilis. La prsence
rsiduelle d'anticorps ne protge pas contre une rinfection.
Il n'existe pas de vaccin contre la syphilis.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE DIRECT DE LA SYPHILIS
C'est dans les lsions de syphilis primaires et secondaires (chancres, ganglions
satellites, plaques muqueuses) ou celles de la syphilis congnitale (phemphigus,
coryza) que T. pallidum peut tre retrouv. Cette recherche doit tre faite sur toute
rosion ou ulcration gnitale suspecte, avant tout traitement antibiotique et avant
toute application d'antiseptique sur les lsions.
La mise en vidence de T. pallidum se fait uniquement par examen
microscopique puisque cette bactrie ne se dveloppe pas in vitro .
A - Examen au microscope fond noir ou ultramicroscope
A cause de la trs grande fragilit de la bactrie, le prlvement de srosit
effectu l'aide d'un vaccinostyle ou d'une pipette est fait au laboratoire. La
srosit recueillie est dpose sur une lame. recouverte d'une lamelle et examine
immdiatement au microscope fond noir.
T. pallidum apparat comme une bactrie fine, hlicodale, spires rgulires et
serres au nombre de 6 12 et dont les extrmits sont effiles. Sa longueur est
d'environ 10 (J.m et son paisseur de 0,2 [m\. La bactrie a une faible rfringence ;
sa couleur ple (pallidum) contraste avec le fond noir.
La mobilit de T. pallidum est caractristique. Trois sortes de mouvements
sont gnralement combins :
- un mouvement en pas de vis, de rotation sur son axe,
- un mouvement pendulaire,
- un mouvement ondulatoire qui se propage d'une extrmit l'autre du corps
bactrien.
Mais seul un observateur entran peut distinguer T. pallidum des autres
trponmes commensaux des muqueuses gnitales.
Une recherche ngative de T. pallidum n'limine pas elle seule le diagnostic de
syphilis et il peut tre utile de rpter l'examen.
B - Examen aprs coloration
Aprs fixation de l'chantillon sur une lame, l'utilisation de colorant permet
d'paissir le corps bactrien et de le rendre visible au microscope ordinaire. La
coloration de Vago (violet de mthyle) et celle de Fontana-Tribondeau (sels
d'argent) ont pour inconvnient de dformer le corps bactrien et de faire perdre
T. pallidum sa morphologie caractristique. De plus, il n'est pas possible
d'observer la mobilit. Aussi ces colorations sont-elles aujourd'hui dlaisses.
C - Immunofluorescence.
Le frottis de srosit est recouvert d'un. srum contenant des anticorps
syphilitiques marqus par un colorant fluorescent. Aprs lavage, le frottis est

Chapitte XXXVI - Treponema ____________________________________________________437

observ clairage U.V. pour rechercher les trponmes devenus fluorescents.


Cette technique est dlicate, doit tre effectue par un technicien entran. Elle ne
permet pas de mettre en vidence la mobilit de la bactrie.
Il est toujours indiqu de complter la recherche directe de T. pallidum par un
diagnostic srologique de la syphilis.
VI - DIAGNOSTIC SROLOGIQUE DE LA SYPHILIS
II consiste rechercher dans le sang des anticorps tmoins des manifestations de
dfense de l'organisme. Cette recherche est l'objet d'un dpistage systmatique en
mdecine prventive notamment lors de l'examen prnuptial et au cours de la
grossesse.
De nombreuses ractions ont t utilises pour mettre en vidence les ragines,
anticorps dirigs contre le cardiolipide. En 1906, Wassermann appliqua au
diagnostic de la syphilis la raction de fixation du complment dcrite par Bordet.
C'est la classique raction de Bordet-Wassermann (B.W.) qui est aujourd'hui
abandonne cause de son manque de sensibilit. En effet, elle ne dtectait pas les
syphilis soit anciennes soit trs rcentes.
Un arrt paru au Journal Officiel du 12 octobre 1980 impose les techniques
mettre en uvre. Ce sont les suivantes :
Pour un examen systmatique de dpistage de la syphilis.
Une raction de chacun des deux groupes suivants est faite avec du srum pur.
- groupe 1 - Kline
-V.D.R.L.
- V.D.R.L. - Charbon
- groupe 2 - T.P.H.A.
- F.T.A. - Abs.
Pour un examen de contrle.
Avant ou au cours du traitement une raction quantitative de chacun des deux
groupes est faite avec des dilutions du srum du malade. Ces ractions permettent
de connatre le taux des anticorps et d'en suivre l'volution.
A ct de ces ractions usuelles, le test de Nelson ou test d'immobilisation des
trponmes (T.I.T.) est une technique qui ne doit tre utilise que pour trancher des
situations difficiles.
A - Description

des

ractions

1. Ractions du groupe 1
Ce sont des ractions d'agglutination qui dtectent les ragines, anticorps
antilipidiques. Les ractions de Kline et le V.D.R.L. (Vnrai Disease Research
Laboratory) sont bases sur le mme principe. Elles consistent mettre en contact
sur une lame le srum du malade et un antigne compos de cardiolipide, lcithine
et cholestrol mis en suspension collodale. Aprs agitation, la prsence des ragines
entrane la formation d'agglutinats. L'addition de charbon micronis pour le
V.D.R.L.-Charbon ou de latex pour le V.D.R.L.-latex sont prconiser car la
technique est ainsi plus sensible et la proportion de ractions faussement ngatives
est diminue.
Malgr un manque de sensibilit, ces ractions du groupe 1 ont un avantage
important : leur simplicit. Quant la spcificit de ces ractions, elle n'est pas
parfaite. Des ractions faussement positives ont t dcrites au cours de
viroses, collagnoses, paludisme, grossesse, dysglobulinmies. Mais elles restent
suffisamment rares pour que ces ractions gardent leur valeur.

438

Section IX-SPIROCHTES

2. Ractions du groupe I I
Elles sont plus spcifiques que les ractions du groupe 1 car elles utilisent des
antignes trponmiques.
al T.P.H.A. (Treponema pallidum haemaglutination assay)
Le ractif est un ultrasonnat de trponme ple (souche Nichols) fix sur des
hmaties de mouton. Le srum des malades est dilu dans un absorbant constitu
d'un ultrasonnat de globules rouges de mouton et de trponmes non pathognes de
Reiter, ce qui a pour but d'liminer les agglutinines non spcifiques. Le srum du
malade et les hmaties de mouton sensibilises sont mis en prsence dans une plaque
de microtitration. Une raction positive se traduit par une hmagglutination en
nappe dans la cupule. Une raction ngative, en l'absence d'anticorps, se traduit par
une sdimentation des hmaties au fond de la cupule.
Du fait de la simplicit de son excution et de sa spcificit, le T.P.H.A. est une
raction prconiser en pratique courante.
bl F.TA.-Abs. (Fluorescent treponemal antibody absorption test).
C'est une raction d'immunofluorescence indirecte. L'antigne est constitu par
du trponme ple, souche Nichols. Le srum du malade est pralablement dilu au
1/5 dans un absorbant constitu d'un extrait de trponme de Reiter destin
liminer les anticorps de groupe non spcifiques. L'antigne et le srum du malade
sont mis en contact sur une lame. Si celui-ci contient des anticorps spcifiques ils se
fixent sur les trponmes et seront mis en vidence par une antiglobuline humaine
marque l'isothiocyanate de fluorescine. Si la raction est positive, des
trponmes fluorescents sont vus au microscope quip d'un clairage U.V.
Le F.T.A.-Abs. est une raction extrmement dlicate et difficilement
standardisable. Elle doit tre rserve des laboratoires parfaitement entrans et
ne peut tre une raction de pratique courante. Bien codifie, elle est trs
spcifique.
3. Le test de Nelson ou test d'immobilisation des trponmes
(T.P.I.).
Ce test est extrmement dlicat et rserv des laboratoires spcialiss. En effet,
il utilise comme antigne une souche vivante de T. pallidum , souche Nichols,
entretenue par passages sur testicules de lapin. Les trponmes peuvent tre
maintenus mobiles in vitro dans le milieu de survie dcrit par Nelson. Les srums
de malades atteints de trponmatose provoquent, en prsence de Complment,
l'immobilisation des trponmes. Les rsultats sont exprims en pourcentage
d'immobilisation dans le tube-raction comparativement un tube-tmoin dpourvu
de Complment. L'interprtation de ce test est la suivante :
0 20 %
srum ngatif
20 50 %
srum douteux
50 100 %
srum positif.
Le test de Nelson est une mthode de rfrence car il est hautement spcifique et
il a une bonne sensibilit. A cause de son prix et de sa difficult de ralisation , il
doit tre rserv des situations litigieuses. Toutefois, pas plus que les autres
ractions, il ne permet de distinguer entre elles les diffrentes trponmatoses.
Pour tre interprtable, le test de Nelson doit tre fait sur du sang recueilli
strilement et ne contenant pas de substances mdicamenteuses trponmicides
(antibiotiques).

Chapitre XXXVI -Treponema

_________________439

4. Recherche d'IgM spcifiques


La recherche d'IgM antitrponmiques peut se faire par deux techniques :
al F.TA.- Abs. IgM
Cette technique est la plus ancienne. Elle manque de sensibilit et de spcificit.
De fausses ractions positives en prsence de facteur rhumatode ou d'anticorps
anti-nuclaires peuvent tre observes.
bl SPHA (Solid Phase Hemagglutination Assay) ou test d'immunocaptation
des IgM
Cette technique est plus simple, plus sensible et plus spcifique que la prcdente.
Le principe du test est la capture des IgM par des anticorps monoclonaux
anti-IgM humains (chanes p.) fixs la surface interne des puits d'une plaque de
microtitration. Les srums tester sont distribus dans les cupules. Pendant le
temps d'incubation, les IgM antitrponmiques ventuellement prsentes dans le
srum sont captures dans les cupules. La prsence d'IgM se traduit, aprs lavage,
par l'agglutination d'hmaties sensibilises par un antigne trponmique. En
l'absence d'IgM, il y a sdimentation des hmaties.
La recherche d'IgM permet de situer l'anciennet de l'infection, surtout en
l'absence de signes cliniques. La prsence d'IgM est le meilleur signe d'volutivit
de la maladie. Les IgM sont les premiers anticorps apparatre et en, l'absence de
traitement, peuvent persister jusqu' la fin de la priode secondaire, soit environ
2 ans. Trois situations peuvent tre observes :
- IgM positives et TPI ngatif : syphilis primaire
- IgM positives et TPI positif : syphilis secondaire
- IgM ngatives et TPI positif : syphilis latente pouvant, en l'absence de
traitement, voluer vers une syphilis tertiaire.
B - volution du titre des anticorps
Le titre des anticorps est la plus grande dilution du srum d'un malade donnant
une raction positive.
- Syphilis primaire
- Les anticorps dtects par F.T.A.-Abs. apparaissent les premiers, 5 8 jours
aprs le chancre, soit environ un mois aprs le contage (figure 1).

f Chancre
Contamination

2 mois

4 mois

temps

FIGURE 1
VOLUTION DU ITTRE DES ANTICORPS DANS UNE SYPHILIS NON TRAITE

440

Section IX-SPIROCHTES

- Le T.P.H.A. devient positif environ 12 jours aprs le chancre.


- Les ragines, dtectes par le Kline ou le V.D.R.L., apparaissent environ
20 jours aprs le chancre, soit 5 6 semaines aprs le contage.
Aprs un traitement prcoce, les anticorps se ngativent en quelques
semaines. Les immobilisines, dtectes par le test de Nelson, peuvent ne pas
se positiver (figure 2).
A Titre des anticorps

1il^-ls1^ temps
f Chancre
2 mois
4 mois
Contamination
FIGURE 2
VOLUTION DU TITRE DES ANTICORPS DANS UNE SYPHYLIS NON TRAITEE

- Syphilis secondaire
Toutes les ractions sont fortement positives. Les immobilisines apparaissent au
dbut de la priode secondaire, environ deux mois aprs le contage. Ce sont les
anticorps les derniers se ngativer sous l'effet du traitement.
- Syphilis congnitale
Les trponmes peuvent franchir la barrire placentaire. La naissance d'un
enfant d'une mre ayant une srologie positive impose une tude srologique du
sang du cordon. La diffrenciation des IgG et des IgM se fait par
immunofluorescence.
La prsence d'IgM est la preuve d'une syphilis congnitale. Les IgM ne
franchissent pas le placenta, elles ont donc t labores par le nouveau-n
infect. Les IgG franchissent le placenta. Il peut donc s'agir d'anticorps transmis
passivement par la mre. Si l'enfant n'est pas contamin, ces anticorps qui lui ont
t transmis disparaissent en quelques mois.
- Anticorps dans le L.C.R.
Des anticorps peuvent tre trouvs dans le L.C.R. lors de la syphilis nerveuse et
parfois lors de la priode secondaire. Leur titre est toujours infrieur celui des
anticorps sriques.
- La srologie de l'Africain
La srologie ne permet pas de distinguer entre elles les diffrentes
trponmatoses. Une srologie positive est souvent en relation avec une
trponmatose non vnrienne autochtone ancienne qui ne prsente aucune
menace de contamination ou de complication. Dans ces conditions, l'abstention
thrapeutique se justifie. Mais une surveillance srologique et clinique
rgulire s'impose, car une syphilis rcente vnrienne est toujours possible.
- Syphilis latente
Une diminution lente du taux des anticorps survient spontanment. Les anticorps
cardiolipidiques peuvent disparatre compltement. Les anticorps trponmiques
spcifiques persistent un taux bas.
- Aprs traitement
Les anticorps diminuent d'autant plus rapidement que le traitement est prcoce.
Les ragines sont les premires influences par le traitement, d'o l'intrt de
leur titrage pour suivre l'efficacit du traitement.

Chapitre XXXVI - Treponema

441

Si la syphilis volue depuis plus de 6 mois, il peut tre difficile d'obtenir une
ngativation des ractions trponmiques. La persistance d'une cicatrice
srologique ne protge pas contre une nouvelle contamination qui se traduit
par une rascension du titre des anticorps.
VII

TRAITEMENT

A - Traitement

curatif

- T. pallidum est toujours sensible la pnicilline G.


La benzathine-pnicilline G ou la procame-pnicilline G sont les molcules
aujourd'hui recommandes. Les modalits d'administration varient en fonction
du stade de la syphilis. La pnicilline G est trs active sur les trponmes se
multipliant activement la phase primaire ou la phase secondaire. Elle est
moins active sur les trponmes qui se multiplient peu dans les lsions de syphilis
tertiaire.
- Chez les malades allergiques la pnicilline, les ttracylines ou l'rythromycine
sont utilises.
- Une reaction d'Herxheimer peut apparatre dans les heures qui suivent le dbut
du traitement antibiotique. Elle se manifeste par un malaise gnral et une
aggravation des symptmes et s'observe surtout au stade secondaire allergique.
Elle semble due une raction allergique secondaire la libration de
constituants du corps bactrien lors de la lyse des trponmes.
B

Prvention

Comme il n'existe pas de vaccin pour l'instant, la prvention est base sur le
dpistage prcoce, clinique et srologique, de la maladie et le traitement des
malades afin de striliser rapidement leurs lsions riches en trponmes. Il est
difficile de matriser la dissmination de la syphilis. Pour cela il faut identifier et
examiner les partenaires de tout nouveau cas.

AUTRES TREPONEMES
1 - TREPONEMA

PERTE NUE

Treponema pertenue est aujourd'hui considr comme une sous-espce de


T. pallidum. Cette bactrie est responsable du pian, maladie des pays tropicaux,
caractrise par l'apparition sur la peau de tumfactions (ou pians) surface
granuleuse ayant l'aspect d'une framboise. Des lsions tardives peuvent atteindre les
os, mais le pian est moins grave que la syphilis et les complications viscrales sont
rares. La transmission est non vnrienne. Elle se fait par contacts divers, souvent
dans l'enfance, et est favorise par une mauvaise hygine.
II - TREPONEMA

CARATEUM

T. carateum est responsable du carat ou pinta observ en Amrique Centrale et


du Sud. Il s'agit d'une trponmatose non vnrienne caractrise par des lsions

442

Section IX-SPIROCHTES

cutanes rythmato-squameuses qui atteignent les mains, les pieds et le cuir


chevelu. Les complications viscrales sont exceptionnelles.
Les infections T. pallidum, T. pertenue et T. carateum ne peuvent tre
distingues entre elles par les examens srologiques.
III - TRPONMES PATHOGNES POUR L'ANIMAL
T. hyodysenteriae est responsable de syndromes diarrhiques chez le porc. Il
peut tre cultiv en anarobiose.
T. paraluiscuniculi est responsable d'une infection vnrienne du lapin.

BIBLIOGRAPHIE
DIOP MAR I., MARCHAND J.P., DENIS F., Pian - bejel , Encyclopdie
Mdico-chirurgicale, Maladies infectieuses et parasitaires, 1981, 8039 D10,14 p.
PARIS-HAMELIN A., Aspect nouveau de l'interprtation des srodiagnostics trponmiques ,
La lettre de l'Infectiologue, 1987, 2, 229-232.
PILLOT J., Rflexions sur le contrle de qualit concernant la srologie de la syphilis ,
Compte-rendu du contrle de qualit national, Socit Franaise de Microbiologie, Mars 1981.

Chapitre XXXVH
LES LEPTOSPIRES
Les leptospiroses sont des zoonoses, transmissibles l'homme, dues des bactries
du genre Leptospira . La maladie avait t dcrite par Weil comme un ictre
infectieux rechute. L'agent pathogne a t dcouvert par Inada au Japon en 1915.
1 - CLASSIFICATION
Appartenant l'ordre des Spirochetales, le genre Leptospira constitue lui seul la
famille des Leptospiraceae . On distingue deux espces : L.interrogans , pathogne, et
L.biflexa , saprophyte et aquicole, trouve dans les eaux stagnantes. Il n'y a pas
d'homologie des ADN des deux espces.
Les leptospires sont diviss en plus de 200 srovars qui se distinguent uniquement
par leurs proprits antigniques. En fonction des communauts antigniques, les
srovars sont regroups en srogroupes (23).
Les srogroupes les plus souvent rencontrs en France sont :
Icterohaemorrhagiae, puis Grippotyphosa, Canicola, Australis, Pomona, Ballum,
Autumnalis et Bataviae.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les leptospires sont trs rpandues dans la nature. Elles ont une rpartition
mondiale.
Le rservoir est constitu par les animaux sauvages, surtout les rongeurs, qui sont
porteurs sains de leptospires dans les reins et liminent ces bactries dans leurs urines.
Dans le milieu extrieur, les leptospires peuvent survivre et se multiplier si les
conditions sont favorables : eaux stagnantes, pH lgrement alcalin, prsence de
composs organiques, de boues, de vases. Ces conditions sont ralises dans les tangs,
les marais, les gouts, les rizires, les mines.
La contamination. L'homme peut se contaminer par contact direct avec les
animaux (rats, porcs, chevaux, bovins). La leptospirose est une maladie
professionnelle des goutiers, leveurs, ouvriers d'abattoirs, bouchers, mineurs. La
contamination indirecte est la plus frquente (60 % des cas). Elle se fait par
pntration du germe dans une peau ramollie par un sjour prolong dans l'eau. C'est
souvent une maladie des loisirs au bord de l'eau douce : pche, baignade, camping.

444

Section IX-SPIROCHTES

Une contamination cutano-muqueuse (conjonctivale ou pharynge) ou digestive est


possible.
En France mtropolitaine, il existe un pic saisonnier trs marqu en juillet et aot.
Le nombre de cas dclar est srement infrieur l'incidence relle de cette maladie.
De plus, dans bon nombre de cas, il est probable que le diagnostic de leptospirose n'est
pas port.
La relative frquence des leptospiroses l'le de la Runion est signaler.
Contact direct
morsure

Infection animale
inapparente

Homme :

Sols humides, boues,


mares,rizires,
eaux pH : alcalin,
t : tide

voie muqueuse ou
transcutane

indirect : immersion ou
contact (gouders,
agriculteurs...)

III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES


A - Morphologie et mobilit
-

C'est un micro-organisme flexible, hlicodal, mince, division transversale,


long de quelques u.m 40 u.m (le plus souvent 6-20 p-m) sur 0,1 |J.m de largeur,
les extrmits peuvent tre courbes ou en crochet (biflexa ou interrogans),
mobilit en rotation alternative, flexion, translation.
1. Examen au microscope optique

Ces bactries ne sont pas visibles au microscope fond clair, mais sont visibles au
microscope sa fond noir ou au microscope contraste de phase , ou par des colorations
spciales :
- imprgnation argentique de Fontana-Tribondeau,
- Giemsa, Vago.
2. Examen en microscopie lectronique
On reconnat diffrentes structures :
- Un cylindre protoplasmique limit par une membrane glucido-peptidique
(figure 1),
- deux filaments axiaux indpendants, semblables des flagelles, chacun insr par
une extrmit aux parits subterminales opposes du cylindre protoplasmique.
Leur structure est identique celle des flagelles des bactries Gram ngatif,
- une membrane externe enveloppant tout l'organisme,
- du matriel nuclaire, ribosomes et des structures lamellaires ressemblant des
msosomes sont reconnues.

Chapitre XXXVII - Leptospira

445

Enveloppe
Axostyle
Cylindre
cytoplasmique

FIGURE 1
ENROULEMENT DU CYLINDRE CYTOPLASMIQUE AUTOUR DE L'AXOSTYLE

Vitalit

Elle est importante malgr la relative fragilit du germe.


Survie prolonge - dans le sol, les eaux pH alcalin (7,7),
- au froid,
- en lyophilisant,
- la temprature du laboratoire en milieu de Reiter et Rame
avec 20 % de srum de lapin recouvert d'huile de vaseline.
La survie est de 2 3 jours dans les eaux d'gouts, de 18-20 heures en eau de mer.
C - Caractres culturaux
Tous les leptospires peuvent tre cultivs en milieu contenant du srum. En
gnral, ils poussent 30C en prsence d'oxygne. Ils sont arobies, mais la culture
est favorise par une atmosphre lgrement enrichie en CO^.
Les besoins nutritifs : les longues chanes d'acides gras (24 carbones ou plus) sont
ncessaires comme source de carbone et d'nergie. L'ammonium plutt que les acides
amins apporte l'azote. Des purines, de la thiamine (vit. B^) et de la cyanocobalamine
(vit. B^) sont ncessaires. Les ions Ca"^ et Mg^ favorisent la croissance.
Une temprature de 29C et un pH lgrement alcalin (7,2-7,6) sont les conditions
optimales.
D - Substances labores
- Pour certains : toxine. Une fraction glucido-lipido-polypeptidique caractre
d'endotoxine a t signale (Patoc 1),
- certains srovars produisent une hmolysine tels panama, australis et
grippotyphosa,
- enzymes : estrase, oxydase, urase, transaminase, amidase...

446

Section IX-SPIROCHTES

E - Antignes
II existerait trois antignes :
- antigne H, protique flagellaire du filament axial qui a un rle dans la
raction d'agglutination-lyse,
- antigne 0, polyosidique, de la paroi somatique qui a un rle dans
l'immunit en induisant des anticorps effet leptospiricide et protecteur,
- antigne de surface de nature inconnue, situ dans l'enveloppe et qui a un rle
dans l'agglutination-lyse.
Les souches, en prsence d'immunsrum htrologue, subissent des variations
antigniques.
L'espce pathogne L. interrogans comprend 20 srogroupes dont 16 reconnus
par l'O.M.S., dont les srogroupes :
- Icterohaemorrhagia;,
- Canicola,
- Autumnalis,
- Hebdomadis, Bataviae, Panama...
Les srogroupes et srovars figurent dans le tableau I.
Au sein de l'espce L. biflexa, on reconnat deux srogroupes.
TABLEAU 1
LISTE DES SROGROUPES ET DES SROVARS DE
LEPTOSPIRA INTERROGANS, CLASSS ALPHABTIQUEMENT EN UTILISANT
LE RAPPORT DE L'O.M.S. DE 1967 COMPLT.
Srogroupe

Srovar

Souche de rfrence

Australis

australis
bratislava
automnali
ballwn
arborea
castellonis
batavias
djatzi
canicola
schuffneri
celledoni
whittcombi
cynopteri
djasiman
grippotyphosa
valbuzzi
hebdomadis
borincana
icterolwmorrhagiae
copenhageni
javanica
poi
louisiana
mini
georgia
panama
pomona
monjakov
pyrogenes
biggis
sejroe
hardjo
patoc
shermani
tarassovi
bakeri

Ballico
Jez bratislava
AJdyamiA
MUS 127
Arborea
Castellon 3
Van Tienen
HS26
Hond Utrecht IV
Vieermuis 90 C
Celledoni
Whitcomb
3522 C
Djasiman
Moskva V
Valbuzzi
Hebdomadis
HS622
RGA
M 20
Veidrat Bataviae 46
Poi
LSU1945
Sari
LT117
CZ 214 K
Pomona
Monjakov
Salinem
Biggs
M 84
Hardjoprajitno
Patoc 1
LT821
Perepelicin
LT79

Automnalis
Ballum
Bataviae

Canicola
Celledoni
Cynopteri
Djasiman
Grippotyphosa
Hebdomadis
Icterohaemorrhagiae
Javanica
Louisiana
Mini
Panama
Pomona
Pyrogenes
Scjroe
Seramanga
Shermani
Tarasse vi

ChapiireXXXVII-JLeptayira

_____

_____________

____________447

IV - POUVOIR PATHOGNE
A - Pouvoir pathogne naturel
La leptospirose ictro-hmorragique ou maladie de Weil et Mathieu n'est pas la
forme la plus frquente. L'ictre manque dans 80 % des cas de leptospiroses et
l'hpato-nphrite n'existe que dans les formes les plus graves, gnralement dues
L. icterohmorrhagi.
Le syndrome fbrile dbute brusquement 4 12 jours aprs la contamination (voir
schma). Il correspond un stade septicmique qui dure 5 7 jours. Aprs une
amlioration clinique, une rechute fbrile plus courte survient vers le 15e jour. Une
dfervescence est observe vers le 20-25 jour (figure 2).

FIGURE 2
SCHMA VOLUTIF DE LA LEPTOSPIROSE ICTRO-HMORRAGIQUE

Les autres signes vocateurs sont : un syndrome algique (myalgies), un syndrome


mning et une injection des conjonctives.
La mortalit en France concerne environ 10 % des cas. Elle est plus leve
Outre-mer.
Les formes cliniques des principaux srogroupes rencontrs en France sont cites
dans le tableau II. Le polymorphisme clinique est important.
TABLEAU II
PRINCIPALES FORMES CLINIQUES DE LEPTOSPIROSES
Source de l'infection

Maladie humaine

Icterohaemorrhagiae

Rat, eau

Grippotyphosa

Rongeurs,
Eau
Chien

Maladie de Weil.
Hpato-nphrite avec
syndrome mning
Fivre des marais,
Mningite aseptique
Jaunisse infectieuse,
Syndrome pseudo-grippal,
mningite aseptique
tat pseudo-grippal
Porc, btail

Srogroupe

Canicola
Australis
Pomona
Maladie des porchers

Rat, hrisson

Ballum

Souris, mulot

fivre anictrique
mningite aseptique
Fivre des rizires,
ruptions

448

Section IX-SPIROCHTES

B - Pouvoir pathogne exprimental


Le jeune cobaye est l'animal de choix. Inocul par voie intra-pritonale avec du
sang ou des urines d'un malade, l'animal devient fbrile en trois ou quatre jours. Puis
apparaissent un ictre et des hmorragies. La mort de l'animal survient en moins de
deux semaines. L'autopsie (dangereuse pour le manipulateur) permet de retrouver
des leptospires en abondance dans le foie, les reins, le sang et l'urine.
V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE LEPTOSPIROSE
A - Diagnostic direct
L'intrt des diffrents examens qui permettent de mettre en vidence les
leptospires est prsent dans le tableau ci-dessous.
Dans les formes fulminantes o la mort se produit dans les premiers jours, le
diagnostic ne peut tre fait que par l'isolement du germe. L'amplification gnique in
vitro pour la dtection dans les produits pathologiques est en cours de dveloppement.
Recherche
du germe

Date des prlvements /


chronologie de la maladie

Examen
direct

Culture

Inoculation
l'animal

sang

7-10 premiers jours

artefacts

++++++

++++

LCR

2-14 jours

++

++++++

++++

Urines

aprs 12-14 jours

++

++++++

1. Recherche par cultures


In vitro : la plupart des souches pathognes peuvent tre isoles sans trop grande
difficult condition d'utiliser des prlvements convenables, effectus avant toute
antibiothrapie, et d'avoir dbarrass le produit pathologique des autres
micro-organismes contaminateurs (dilution, 5-fluorouracil, filtration...).
Des conditions de travail strictes doivent tre respectes :
-verrerie sans trace de dtergents ou d'antiseptiques et lave comme pour la
virologie (culture de cellules). Le srum utilis doit tre contrl pour son absence
d'anticorps antileptospires etc.
- la temprature d'incubation est de 28-30C.
- le pH 7,2-7,6.
- le choix d'un milieu de culture ; on peut avoir recours diffrents types de
milieux :
al Milieux liquides pour passage et entretien des souches
- Reiter et Ramme additionn de srum de lapin,
- Vervoot, Korthof,
- Stuan plus rcemment commercialis (asparagine, glycrine, 10 % de srum de lapin).
bl Milieux gloses
- milieu solide de Noguchi, abandonn,
- milieu de Chang demi-solide (bactotryptose, extrait de foie, srum et hmoglobine de cheval),
- milieu de Cox et Larson intressant,
cl Milieux sans srum
- milieu de Babudieri,
- milieu de Mailloux, de Shenberg chimiquement dfinis , d'o l'intrt de ces milieux pour tude
mtabolique, prparation d'antignes et de vaccins.

Chapitre XXXVH - Leptospira

449

les cultures doivent tre contrles trs rigoureusement par recherche


microscopique des leptospires au 6e, 15e, 21e, 30e jour, puis tous les 15 jours
pendant deux mois par les techniques suivantes : microscopie fond noir,
technique par fluorescence, coloration argentique.
une fois cultivs, les leptospires doivent tre identifis et surtout classs en
espce :
L. interrogans : pathognes,
L. biflexa
: saprophytes,
grce des ractions biochimiques simples.
pathogne

saprophyte

- action du paraphnylne-diamine

brun-rouge

marron fonc

- action de la 8-azaguanine (225 g/ml)

croissance

croissance

TEST

- croissance basse temprature 13C

+++

- pouvoir pathogne sur cobaye

La souche isole est examine en agglutination-lyse :


- avec les immunsrums de groupe,
- puis avec les immunsrums de srovars.
2. Inoculation l'animal
C'est un temps capital car c'est la mthode directe la plus sensible mais seuls
certains srovars dterminent une maladie mortelle pour le c o b a y e
(L. icterohmorrhagi, L. autumnalis) , dans les autres cas il y a seulement une
leptospirmie.
En plus du cobaye, le hamster peut tre utile notamment pour L. canicola.
Les animaux doivent tre choisis jeunes et de faible poids.
L'inoculation se fait par voie intra-pritonale de 0,5 1 ml de produit
pathologique.
Les animaux sont surveills cliniquement, pess, et la temprature prise 2 fois par
jour. L'examen du liquide pritonal est prconis.
Post mortem (aprs dcs spontan ou sacrifice au 21e jour), on pratique sans
retard l'examen aprs autopsie. On cultive les tissus (foie, rein, rate) et on pratique un
examen microscopique. Sur le srum, un examen srologique peut tre pratiqu.
B - Diagnostic srologique
L'atteinte par les leptospires confre une immunit solide et durable. A partir du
8e jour, les anticorps sont gnralement dcelables, mais leur apparition peut tre
retarde si le malade a reu une antibiothrapie prcoce.
Le diagnostic indirect comporte deux groupes de techniques.
1. Ractions de dpistage qui sont :
al La raction de fixation du Complment
Raction de groupe quel que soit l'antigne utilis. Elle ncessite un bon antigne
fait de suspension de leptospires merthiolats et stabiliss.

450

Section IX-SPIROCHTES

bl Les ractions macroscopiques


-

soit en tubes capillaires (technique de Stnner)


soit sur lame avec :
antignes formuls mlangs (technique de Galton)
antignes TR ou antigne thermorsistant (lecture en 4 minutes).
cl La raction d'hmagglutination :

Faite sur microplaques, c'est une raction quantitative qui utilise des hmaties de
mouton sensibilises par un antigne soluble (HA). L'antigne HA est une extraction
alcoolique de Leptospira biflexa . La raction d'hmagglutination est quantitative et
est teste par microtitration.
al La raction microscopique l'aide de l'antigne biflexa Patoc
(leptospire aquicole)
Elle ncessite l'entretien permanent de la souche vivante et un bon microscope
fond noir. Le srovar de L. biflexa donne souvent des ractions croises avec le
srum de malades atteints de leptospirose.
Toutes ces ractions de dpistage peuvent tre positives ds le 8e jour de la maladie,
mais elles se ngativent plus prcocement que la technique d'agglutination-lyse.
2. Ractions de rfrence (de confirmation)
C'est la raction d'agglutination et de lyse (R.A.L.) avec lecture au microscope
fond noir pratique avec une grande gamme d'antignes :
- soit le classique srodiagnostic de Martin et Pettit,
- soit la variante C.D.C. qui ncessite un appareillage microscopique spcial.
La reaction consiste mettre en prsence des cultures de divers srovars de
leptospires (antignes) et des dilutions de srum du malade (1/10, 17100e, 1/1 000e)
avec un tube tmoin culture sans srum. Aprs 2 heures d'tuve, une goutte de chaque
tube est examine en fond noir. Si la raction est positive, la prsence d'anticorps se
traduit au 1/100e par formation d'amas (agglutination) et au 1/10006 par des rosions
priphriques de ces amas (lyse).
Cette raction connat des erreurs :
- par dfaut : srum trop prcoce, srotype inhabituel,
traitement prcoce par antibiotiques ou corticodes,
- par excs : du fait de la persistance d'anticorps anciens, du fait de
coagglutinations.
3. Autres ractions
Des essais utilisant la technique ELISA ont t conduits afin de s'affranchir des
deux facteurs limitant du RAL savoir l'emploi de souches vivantes et de microscope
fond noir.
La technique ELISA serait moins sensible que la RAL, mme si la sroconversion
ELISA IgG-RAL est assez parallle. La mthode ELISA IgM permettrait une
dtection plus prcoce. Le Westem-blot a donn des rsultats protmetteurs avec
L. icterohaemorrhagiae.

Chapitre XXXVH - Leptospira

451

VI - TRAITEMENT
A - Prophylaxie
C'est un problme mondial.
- Les mesures prophylactiques comportent la fois la lutte contre les rongeurs et
les animaux contamins, la strilisation des eaux stagnantes, surveillance des
plans d'eau, la protection des sujets exposs (par bottes, gants...), des enqutes
srologiques dans les levages pour liminer les porteurs.
- Les leptospiroses sont des maladies professionnelles reconnues comme telles.
- Les prparations vaccinantes doivent runir les srotyvars propres la rgion et
tre polyvalentes. En France la vaccination humaine n'est recommande que
pour les professionnels exposs. Un vaccin utilisant une souche attnue est
l'tude.
B - Curatif
Les leptospires sont sensibles la pnicilline, au chloramphnicol, aux
ttracyclines et la streptomycine. Les macrolides sont galement efficaces.
Le traitement doit tre prolong 2 3 jours aprs retour la normale de la
temprature.
L'efficacit du traitement dpend de sa prcocit ; son efficacit est douteuse
quand les lsions d'hpatonphrites sont constitues.
Le traitement se justifie seulement pour les leptospiroses svres
(ictrohmorragiques, d'Extrme Orient, japonaises et L. canicola).
De nombreuses leptospiroses bnignes n'ont pas besoin de traitement. Des
traitements adjuvants sont entrepris chaque fois qu'il est ncessaire de lutter contre le
dficit hpatique et les signes hmorragiques. Un des problmes majeurs reste le
traitement de l'atteinte rnale qui peut ncessiter une puration.

BIBLIOGRAPHIE
BARANTON G., POSTIC D., Mthodes de laboratoire : leptospirose, borrliose de Lyme.
Collection des Manuels techniques. Institut Pasteur, 1989.
BERCHE P., Leptospires in Bactriologie Mdicale, Le Minor, Vron Ed., Flammarion, 1990,
pp. 1046-1054..
MARTIN P., PETnT A., Srodiagnostic de la spirochtose ictro-hmorragique , Bull. Mem.
Soc. Med. hop., Paris, 1918, 42, 672-675.
MAILLOUX M., A propos de l'pidmiologie des leptospiroses , Rev. Hyg. Med. Soc., 1969,
17, 477-486.
MAILLOUX M., Les leptospiroses, maladies mconnues et oublies , Bull. liaison Ass. Ane.
El. Dipl. Inst. Pasteur, Paris, 1975, N 66, 249-254.
QUENIN P., LOUPI G., CLOPPET H., Technique immuno-enzymatique (ELISA) applique au
diagnostic des leptospiroses , Rev. Inst. Pasteur, Lyon, 1981, 41, 581-584.

Chapitre XXXVIII
BORRELIA

Les Borrelia sont responsables des borrlioses, nommes habituellement fivres


rcurrentes. Il s'agit de maladies transmises par des arthropodes hmatophages. En
fonction de l'arthropode vecteur, on distingue classiquement deux groupes de
borrlioses :
- les borrlioses transmises par les poux,
- les borrlioses transmises par les tiques.
Ce genre bactrien connat un regain d'intrt depuis l'isolement de
B. burgdorferi, agent de la maladie dite de Lyme et des affections apparentes.
HISTORIQUE
A - Fivres rcurrentes
Elles sont connues depuis Hippocrate. C'est au XIXe sicle que furent individualises
cliniquement les fivres rcurrentes et que l'on isola un agent pathogne : un spirochte sanguicole.
C'est au dbut du XXe sicle que furent mis en vidence les agents vecteurs : le pou d'abord, les
tiques ensuite. En 1907, les spirochtes responsables de ces fivres ont t dnomms Borrelia, en
hommage au bactriologiste franais A. Borrel.
B - Maladie de Lyme et affections apparentes
B.burgdorferi est responsable de plusieurs affections :
- Erythema chronicum migrons ou rythme de Lipschtz (E.C.M.).
- Maladie dite de Lyme.
- Acrodermatite chronique atrophiante ou maladie de Pick-Herxheimer (A.C.A.).
- Mningo-radiculo-nvrite de Garin-Bujadoux-Bannwarth.
- Lymphadenosis benigna cutis (L.A.B.C.) : lymphocytome cutan bnin.
Les tapes historiques marquantes sont les suivantes :
1909 : premire description d'E.C.M. par Afzelius.
1913 : tablissement par Lipschiitz des critres d'E.C.M. et du rle vecteur
des tiques du genre Ixodes.
1920 1945 : premires descriptions des autres affections.
1955 : dmonstration exprimentale de l'tiologie infectieuse.
1970 : description du premier cas d'E.C.M. dans l'tat du Wisconsin aux U.S.A.
1975 : enqute de Steere parmi les habitants des localits de Lyme souffrant d'arthrites
rhumatodes se greffant sur un E.C.M.
1978 : mise en vidence du rle du vecteur Ixodes dammini par Steere et coll.
1982 : isolement de l'agent pathogne dans les tiques prleves Shelter Island dans l'tat
de New York par Burgdorfer ; dcouverte similaire en Suisse chez Ixodes ricinus.
1983 : isolement de l'agent pathogne dans des prlvements humains par
Steere et coll.

Chapitre XXXVin-Borre/ia

453

1 - HABITAT - PIDMIOLOGIE
Les Borrelia appartiennent l'ordre des Spirochaetales et la famille des
Spirochaetace.
Le genre Borrelia comprend une vingtaine d'espces dont les principales
caractristiques pidmiologiques sont mentionnes dans le tableau I.
TABLEAU 1
VECTEURS ET MODE DE TRANSMISSION DES DIFFRENTES ESPS DE BORRELIA
Borrliose

Espces de
Borrelia

Rservoir

Fivre rcurrente hispanonord africaine

B.hispanica

Animaux
Ornithodoros
domestiques erroacus
rats

Fivres
rcurrentes
du MoyenOrient et
d'Asie

B.persica
B.latyschewii
B.caucasica

B.turicalae

B.parkeri

Fivres
rcurrentes
amricaines

B.hermsii
B.venezueluensis

rongeurs
sauvages
rongeurs
sauvages
rongeurs
sauvages

Vecteur

Mode de Gographie
contamination
Espagne, Portugal,
Liquide coxal Bassin mditerSalive
ranen

O.tholozani

Salive

O.tartakowskyi

Salive

O.verrucosus

Salive

U.R.S.S.,Irak.
Iran

Salive

tats-Unis (Californie, Flonde)


Mexique

rongeurs et
carnivores O.wicasa
sauvages
(cureuils)
cureuils,
chiens de
Oparkert
prairies
cureuils
O.hennsi

Salive

Ouest des tatsUnis, Canada


Salive
Ouest des tatsUnis, Canada,
(Colombie)
Liquide coxal Amrique Centrale
Salive
et du Sud

B.mazzottii

hommes,
O.venezuesinges,
lensis
marsupiaux
singes,
O.taiaje
opossums,
tatous

B.duttonii

homme

Omoubasa

Salive

B.tillae

rongeurs
sauvages

O.zumpti

Salive

B.crocidwae

rongeurs
sauvages

O.erraticus

Salive

Fivre poux

B.recurrentis

homme

PecUculus
humanus

Lymedisease
et apparents

B.burgdorferi rongeurs

Fivres
rcurrentes
africaines

Salive

Amrique (des
U.S.A.
l'Argentine)
Afrique Centrale et
de l'Est, Madagascar, Arabie
Afrique du Sud
Afrique Noire,
Asie Centrale,
Proche-Orient

Hmolymphe cosmopolite

Ixodes da.imn.im
I.pacificus
I^capularis
/Jlcinus
I.persulcatus

Asie Centrale, Inde


Iran, Egypte, Chine
U.R.S.S., Iran

Nord et Est USA


Liquide Cote Ouest USA
coxal
Texas, Floride,
Europe, Australie,
URSS, Japon,
Afrique
URSS

A - Vecteurs
Leur rpartition conditionne l'aire de rpartition gographique des borrlioses.
Toutes les espces de Borrelia sont transmises par des arthropodes. Ces vecteurs
hmatophages sont soit des poux, soit des tiques.

454

Section IX-SPIROCHTES

La transmission de B. burgdorferi s'effectue essentiellement par des arthropodes :


les acariens (famille des Ixodidae) et dans une moindre mesure par des insectes
(famille des Culicidae et des Tabanidae).
1. Poux
Ce sont des insectes anoploures. La seule espce intressante en pathologie
mdicale est Pediculus humanus.
Tous les stades (larves, nymphes, adultes) sont hmatophages. Le pou se contamine
en piquant un sujet malade. Le spirochte en cause est Borrelia recurrentis.
Dans le pou, B. recurrentis ne se trouve que dans l'hmolymphe et il n'envahit ni
les glandes salivaires ni l'intestin ; c'est pourquoi la piqre n'est jamais infestante
pour l'homme et la contamination n'est possible que lors de l'crasement du pou
(pouillage, grattage). Les germes peuvent alors traverser activement la peau et les
muqueuses.
2. Tiques

II existe une spcificit entre l'espce du vecteur et l'espce de Borrelia infestante.


Il s'agit :
- soit d'acariens argasids : les omithodores ou Ornithodoros.
L'omithodore s'infecte en piquant un animal infect et les Borrelia ingrs
dissminent dans tous ses tissus. L'infection peut alors se transmettre un organisme
sain par piqre, par le liquide coxal rejet la fin du repas sanguin
- soit d'acariens ixodids : Ixodes.
Borrelia burgdorferi est localis au niveau de l'intestin moyen de la tique. La
transmission l'homme se fait par la tique durant son repas sanguin ; il existe aussi
probablement une transmission par la salive et par les rgurgitations des scrtions
intestinales.
Ixodes ricinus semble tre, en Europe, la principale tique vectrice. En U.R.S.S.,
I. persulcatus a t incrimin comme vecteur de la maladie.
B - Rservoirs
B. burgdorferi est la seule espce capable d'infecter les mammifres et les oiseaux
; de nombreuses espces animales sauvages constituent ainsi des rservoirs potentiels
de B. burgdorferi. En Amrique du Nord, les principaux rservoirs sont des souris
(Peromyscus) et les cervids. En Europe, les rservoirs sont les campagnols, les
mulots, les cervids, les renards et les sangliers. Les animaux domestiques peuvtent
aussi servir de rservoir.
C - Rpartition gographique
Elle est rsume globalement l'chelle mondiale dans le tableau 1 qui indique
pour chaque grand type de borrliose le(s) agent(s) pathogne(s), leur(s) vecteur(s),
leur(s) rservoir(s), le type de contamination ainsi que les zones infectes.
La figure 1 schmatise l'aire de rpartition des tiques en Europe. Il existe une
spcificit troite entre le parasite vecteur (/. ricinus) et l'agent pathogne de la
borrliose de Lyme.

Chapin-e XXXVffl - Borrelia

45 5

FIGURE 1
AIRE DE RPARTITION D'IXODES RICINUS EN EUROPE

II - POUVOIR PATHOGNE NATUREL


A - Les fivres rcurrentes humaines
Schmatiquement le tableau clinique typique associe, aprs une phase d'invasion
silencieuse d'une semaine ou plus :
- une fivre de 39 40C de survenue brutale ;
- un syndrome algique diffus ;
- un syndrome hpato-splnique avec un ictre, des troubles digestifs, une
hpatomgalie modre, une splnomgalie nette ;
- un syndrome neuro-mning avec des vertiges frquents, des cphales trs
intenses. A la ponction lombaire le liquide cphalo-rachidien est limpide avec
une hyperlymphocytose. La centrifugation peut rvler des Borreha dans le
culot ;
- un syndrome cutano-muqueux avec une peau sche (par diffrence avec le
paludisme), une langue humide recouverte d'un enduit moutarde caractristique,
frquemment un rash cutan, un pistaxis.
Ce tableau dure quelques jours puis il se produit une dfervescence thermique
brutale accompagne d'une crise sudorale et urinaire. Cette phase apyrtique dure une
semaine puis la mme symptomatologie rapparat (rcurrence). Le nombre,de
rcurrences varie entre 3 et 10 en moyenne selon l'espce Borrelia.
On distingue 5 grands types de fivres rcurrentes qui possdent des particularits
cliniques propres (tableau I).
B - Affections causes par B. burgdorferi
On peut distinguer schmatiquement trois grands stades volutifs de la maladie :
1. Stade primaire

II est caractris par une lsion dermatologique typique, YErythema Chronicum


Migrons (E.C.M.) ou rythme de Lipschiitz. Celui-ci survient quelques jours aprs la
morsure de tique, sous la forme d'un rythme papuleux d'extension progressive et
centr par la piqre. Il peut s'accompagner de fivre, cphales, asthnie,
adnopathies, arthralgies. Parfois le tableau est plus inquitant (atteintes neurologique, hpatique, articulaire).

456

Section IX-SPIROCHTES

2. Stade secondaire

Les manifestations du stade secondaire peuvent survenir quelques semaines voire


quelques mois aprs l'E.C.M. Elles peuvent tre soit isoles, soit associes entre elles.
a/ Manifestations cutanes

Les lsions ressemblent l'E.C.M. initial, mais sont gnralement plus petites.
bl Manifestations cardiaques
II s'agit gnralement de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, mais des
myocardites et des pricardites peuvent aussi tre observes. Ces manifestations
rtrocdent le plus souvent spontanment en quelques jours quelques semaines.
cl Manifestations articulaires

Elles se caractrisent par de brefs pisodes d'oligo-arthrites asymtriques touchant


prfrentiellement les grosses articulations (genou).
dl Manifestations neurologiques
Elles peuvent inaugurer le tableau clinique en dehors de la survenue d'un E.C.M.,
associant de faon variable une mningite lymphocytaire, une nvrite crnienne
(paralysie faciale essentiellement) et une mningo-radiculite souvent asymtrique et
trs douloureuse.
Ce tableau est proche de celui de la mningo-radiculite dcrite par Garin,
Bujadoux et Bannwarth.
Certains tableaux sont domins par les manifestations centrales : accident vasculaire crbral, encphalite dmylinisante, troubles comateux majeurs.
3. Stade tertiaire

Les manifestations tardives sont caractrises par leur chronicit.


al Manifestations articulaires

Elles se prsentent sous la forme d'oligo-arthrites inflammatoires des grosses


articulations, voluant par pousses pendant des annes et pouvant entraner des
lsions osto-cartilagineuses.
b) Acrodermatite chronique atrophiante (ACA) ou maladie
de Pick-Herxheimer

Affection surtout fminine, l'ACA est une dermatose chronique d'volution


progressive, aboutissant spontanment une atrophie inflammatoire des tguments.
Elle peut se compliquer de tumeurs cutanes bnignes type lymphocytome cutan
bnin, de tumeurs malignes (lymphome B).

Chapitre XXXVffl - Barre/la

457

III - PHYSIOPATHOLOGIE
A. Fivres rcurrentes

Peu d'lments en sont connus. Le point important est le mcanisme des


rcurrences : durant son passage dans l'organisme humain, le spirochte prsente des
variations antigniques successives responsables de l'absence de production
d'anticorps spcifiques, chacune de ces variations antigniques entranant une
rcurrence. Chez B. hermsii, ces variations sont codes par des plasmides linaires.
B. Affections dues B. burgdorferi
B. burgdorferi par contre, ne prsente pas de variations antigniques majeures.
Les antignes ou les facteurs de virulence ventuels, spcifiquement responsables de
l'expression du pouvoir pathogne, sont mal connus pour l'instant. Deux plasmides et
deux protines de surface, OspA et OspB de 31 kDa et 34 kDa respectivement,
semblent tre associs la virulence. De plus, une activit "endotoxin-like" due un
lipopolysaccharide a t mise en vidence. Des corrlations significatives ont pu tre
tablies avec certains groupes HLA (DR2).
L'tude de l'ADN et des protines de structure des souches europennes et
amricaines a rvl l'existence de protines antigniques diffrentes entre ces deux
groupes de souches. Cette notion pourrait expliquer l'existence de deux types de
tableaux cliniques. On s'oriente actuellement vers la reconnaissance de l'existence de
deux sous-espces de B. burgdorferi.
IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Affections dues B. burgdorferi
1. Prlvements
L'agent pathogne peut tre recherch dans le liquide cphalo-rachidien, les
lsions cutanes, le sang priphrique ; mais il s'agit d'un germe extrmement fragile.
2. Examen direct
L'tude peut se faire l'aide d'un microscope fond noir ou aprs coloration
(Giemsa le plus souvent, ou argentique de ralisation dlicate).
On examinera les culots de centnfugation du liquide cphalo-rachidien, les coupes
tissulaires.
3. Pouvoir pathogne exprimental
II n'est pas utilis des fins diagnostiques, mais constitue l'heure actuelle un
modle pour l'tude de la physiopathologie de ces infections. Les animaux les plus
utiliss sont le lapin, le cobaye et le hamster.
4. Culture
Pour la culture de B. burgdorferi on utilise actuellement le milieu liquide de
Barbour-Stoener et Kelly modifi (BSK II, Barbour et coll. 1984) incub 33C.
L'inoculation se fait en surface et on recherche une ventuelle croissance en
microarophilie en prlevant toutes les semaines pendant plusieurs mois.

458

Section IX-SPIROCHTES

La composition complexe de ce milieu BSK II fait appel des produits chimiques


et microbiologiques, dont la qualit et la marque sont fondamentales pour la russite
des cultures.
5. Morphologie - Structure

Ce sont des spirochtes de 10 30 }im de long sur 0,2 0,3 |J.m de diamtre. Us
prsentent 5 7 spires en moyenne, irrgulires et peu serres, us sont mobiles selon
des mouvements de rotation et de translation associs.
Sur le plan structural, ils sont entours d'une enveloppe souple externe. Le
cytoplasme est entour d'une membrane parito-cytoplasmique contenant le peptidoglycane.
6. Diagnostic srologique
La culture est dlicate et ses rsultats tardifs. Le diagnostic biologique de ces
affections est actuellement essentiellement srologique. B. burgdorferi est la seule
espce de Borrelia pour laquelle le diagnostic srologique soit possible.
L'interprtation de cette srologie fait l'objet de nombreuses discussions.
Deux techniques sont utilises couramment : l'IFI et l'ELISA.
- L'immunofluorescence (IFI), technique la plus utilise en Europe, est ralise
l'aide d'un antigne constitu d'une culture de B. burgdorferi fixe sur lame selon
une technique classique comparable au FTA.
- Les tests ELISA dcrits par Russell et coll. et par Magnarelli et coll. en 1984,
utilisent un antigne soluble obtenu partir d'une culture traite par les ultrasons dans
le premier cas et une suspension de spirochtes inactivs dans le deuxime. La
rvlation des ractions antigne-anticorps se fait avec des srums anti-immunoglobulines humaines marques la phosphatase alcaline ou la peroxydase.
Les seuils de positivit varient selon les laboratoires, mais on peut considrer
comme significatifs :
- En IFI
IgG 1/646
(1/256 pour certains auteurs)
IgM 1732e
- En ELISA IgG 1/200.
Des ractions croises faussement positives existent avec Treponema pallidum et
rarement avec Leptospira. Dans ces affections, le contexte clinique bien diffrent
permet aisment le diagnostic diffrentiel. Notons d'autre part que chez quelques
sujets ayant une srologie MNI positive on observe 30 % de rsultats faussement
positifs.
Une meilleure approche du diagnostic srologique est apport par l'tude du
srum ou/et du L.C.R. en Westem-blot. Cette technique d'immunoblot consiste
rvler, grce une raction immunoperoxydasique, les anticorps dirigs contre les
antignes de Borrelia spars par lectrophorse en gel de polyacrylamide et
transfrs sur nitrocellulose. Les anticorps IgM et IgG dtects dans le srum des
malades varient selon les stades de la maladie. Il faut valuer le nombre d'antignes
rvls et leur importance relative pour donner une interprtation. Le Western blot
est plus sensible que l'IFI et contribue amliorer le diagnostic, notamment des
formes neurologiques.
D'autres tests sont utilisables (hmagglutination passive et immunocapture pour les
IgM).
Il est intressant d'tudier le taux de positivit et l'volution des anticorps IgG et
IgM selon les diffrentes affections (Tableau II et Figure 2). En cas d'ECM
compliqu, les anticorps restent levs distance de la piqre tandis que pour un ECM

Chapitre XXXVffl - Borreim_________

__________

459

simple on observe une ngativation au bout d'un certain temps. Peut-on en


dduire qu'un taux lev et persistant doive fait craindre la survenue de
complications ?
Le tableau II montre que le taux de positivit du srodiagnostic est beaucoup plus
lev en cas de complications que lors d'un ECM. La figure 2 montre des IgM leves
dans l'ECM (phase prcoce) puis dcroissantes dans les atteintes neurologiques et
cardiaques (phase tardive). Inversement les IgG sont basses pendant l'ECM et
croissent pour tre maximales quand l'arthrite s'installe. S'agit-il d'une simple
volution chronologique ou bien est-ce le reflet d'une gravit de la maladie ?

E.C.M. SEUL

E.C.M. SUIVI D'ARTHRITE


FIGUREZ
CINETIQUES DES ANTICORPS AU COURS DE L'E.C.M.
(d'aprs Steere et coll., 1983)

460

Section IX - SPIROCHTES

TABLEAUn
VALEURS DES RACTIONS SROLOGIQUES DANS LES INFECTIONS DUES A
BSURGDORFERI D'APRS RUSSELL ET COLL. (1984)
% de positivit

in

ELISA

50

50

100

100

Atteintes
neurologiques

92

100

Atteintes
rhumatismales

100

97

71

80

ECM
Myocardite

Atteintes
multiples

7. Nouveaux moyens de diagnostic


Les mthodes de dtection gnotypiques par amplification gnique in vitro
(polymerase chain reaction) semblent tre un outil prometteur pouvant se substituer
efficacement la culture pour le diagnostic de ces infections partir de divers
produits biologiques. Des progrs restent faire pour vulgariser ces mthodes.
B - Fivres rcurrentes
Pour ces borrlioses, le diagnostic est essentiellement microscopique.
Il peut tre efficacement tay par un pouvoir pathogne exprimental. On
inocule par voie intra-musculaire ou intra-pritonale le sang ou le broyt tissulaire
infect. L'animal le plus sensible est la souris Swiss et le rat nouveau-ns. On peut
galement utiliser le cobaye et le lapin. Si le prlvement est positif, l'animal fait une
maladie proche de celle de l'homme et cela dans un dlai infrieur 15 jours. On
ralisera des frottis sanguins tous les 3 jours afin de rechercher aprs coloration de
Giemsa les spirochtes.
Il n'existe pas de srologie. La confrontation clinique et pidmiologique est
prpondrante.
En ce qui concerne la culture, le milieu de Kelly ou le milieu BSK II sont
utilisables, mais ne permettent la croissance que de certaines espces : B. hermsii,
B. parkeri, B. turicatae, B. hispanica, B. recurrentis.

V - TRAITEMENT - PROPHYLAXIE
Les Borrelia sont des germes trs sensibles aux antibiotiques. On utilise de
prfrence pour les formes non compliques une bta-lactamine (ampicilline,
amoxicilline, 2 g/j pendant 10 jours) ou un macrolide ou une cycline.
La ceftriaxone (IV, 2 g/j 15 j 3 semaines) est recommande et semble la plus
efficace pour traiter les formes compliques, en particulier neurologiques.
Dans les infections B. burgdorferi, il semble qu'un traitement prcoce diminue
notablement le risque de survenue de manifestations tardives et raccourcit la dure
d'volution des ECM ainsi que la survenue d'atteintes cardiaques et articulaires.

Chapitre XXXVffl - Borrelia

461

On se mfiera d'un traitement trop nergique pouvant entraner une raction de


Jarisch-Herxheimer.
En ce qui concerne la prvention, l'radication des vecteurs est difficilement
ralisable ; les mesures prophylactiques individuelles sont efficaces. Il n'existe pas
l'heure actuelle de vaccin.

BIBLIOGRAPHIE
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SECTION X BACTERIES PARTICULIERES

Chapitre XXXIX
MYCOPLASMA - UREAPLASMA

Les mycoplasmes sont la plus petite forme de vie autonome connue. Ce sont des
eubactries qui appartiennent au groupe des tnricutes (bactries sans paroi rigide).
Ces bactries sont limites par la seule membrane cytoplasmique ce qui leur confre
des proprits particulires et les met part dans le monde bactrien (Tableau I).
TABLEAU 1
PROPRITS DES MYCOPLASMES COMPARES A CELLES
D'AUTRES MICROORGANISMES
MYCOPLASMES
Prsence de paroi rigide
Passage travers les filtres
(450 nm)
Contient ADNetARN
Croissance sur milieux
acellulaires
Ncessit d'une cellule hte
pour la multiplication
Besoin en prcurseurs
d'acides nucliques
Besoin d'un apport d'nergie
Besoins en lipides
Croissance inhibe par les
anticorps
Croissance inhibe par les
antibiotiques

CHLAMYDIA

BACTRIES VIRUS

+
+

+/+

+
-

+
+

+
+
-

+
+
-

HISTORIQUE ET CLASSIFICATION (Tableau H)


Pour la premire fois en 1898, Nocard et Roux isolent un germe nouveau dans un cas de
pripneumonie des bovids. Puis de nombreux autres microorganismes voisins ont t dcrits sous le
nom de Pleuro pneumoniae like organisms (PPLO).
Nowak propose en 1929 le nom de Mycoplasma pour regrouper ces germes sans paroi (myces :
champignon plasma : forme).
Dcrit en 1937 par Dienes et Edsall, cultiv par Eaton en 1944 sur uf embryonn, Mycoplasma
pneumoniae a t cultiv sur milieu artificiel par Chanock, Hayflick et Barile en 1961 prouvant ainsi
le caractre bactrien de cet agent pathogne.
Depuis 1973, les mycoplasmes sont regroups en une seule classe, celle des Mollicutes (mollis :
mou - cutis : peau), dans l'ordre des Mycoplasmatales, seuls les genres Mycoplasma, Ureaplasma
et Acholeplasma peuvent tre isols chez l'homme.

464

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

Chez l'animal et les plantes, d'autres espces pourront galement tre trouves :
Spiroplasma, Anaeroplasma, Asteroleplasma.
Les mycoplasmes ont t longtemps confondus avec les formes L des bactries. Ces
formes ont un rsidu de paroi qui permet d'assurer leur rplication mais elles sont
dpourvues de rigidit et par leurs caractres morphologiques et culturaux elles
ressemblent aux mycoplasmes. Cependant ces formes L ont gard les caractres
gntiques et biochimiques des bactries dont elles drivent et la rversion vers la
bactrie normale est parfois possible. Par contre il n'a jamais t montr de relation
entre un mycoplasme et une bactrie pourvue de paroi et leur place part dans le
monde bactrien est parfaitement justifie.
Il faut noter que Thermoplasma, autrefois class avec les mycoplasmes, est une
archaebactrie qui possde un habitat particulier : tas de rsidus de la combustion du
charbon, sige d'une autocombustion, avec des conditions de cultures extrmes (pH 1
4 et 37 65C) en prsence de sulfure de fer.
TABLEAU n
CLASSIFICATION ET PRINCIPALES PROPRITS DES MOLLICUTES
MOLLICUTES

CLASSE

MYCOPLASMATALES

ORDRE
FAMILLE
GENRE
Nombre
d'espces
connues
taille gnoine
xlO^Da
G+C
Besoin en
cholestrol
Localisation
NADHoxydasc

Mycoplasmataceae

Acholeplasmataceae

Spiroplasmataceae

Anaeroplasmataceae

Mycoplasma Ureaplasma

Acholeplasma

Spiroplasma

Anaeroplasma Asteroleplasmc

80

10

10

10

ND

23-41

28

29-35

26

29-34

ND

ND

membrane

cytoplasme

activit
urasique

Proprits
caracteristiques
Habitat

ANAEROPLASMATALES

animaux
homme

animaux
homme

animaux
(homme)

cytoplasme

ND

ND

forme
hlicodale

anarobie
strict

anarobie
strict

insectes et
plantes

tube
digestif
ruminants

tube
digestif
ruminants

1 - HABITAT
Chez l'homme, les mycoplasmes et uraplasmes peuvent tre isols des tractus
gnitaux et respiratoire.
M. ovale et M. salivarium sont des commensaux de la cavit bucco-pharynge.
Par contre, M. pneumoniae ne fait pas partie de la flore normale et sa prsence dans
les voies ariennes est toujours pathologique.
M. hominis et U. urealyticum sont des htes normaux des voies gnitales masculine et fminine et leur frquence d'isolement est directement lie l'activit
sexuelle.

Chapitre XXXIX - Mycoplasma - Ureaplasma

465

II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les mycoplasmes sont rarement prsents l'tat libre dans l'organisme et ils
s'attachent aux cellules de l'hte, rsistant ainsi aux flux des fluides biologiques dans
la lumire des organes coloniss.
L'attachement se fait sur des rcepteurs qui seraient, au moins en partie, de l'acide
sialique pour M. pneumoniae.
Seules les souches adhrentes sont virulentes. Elles provoquent par exemple au
niveau des cellules de la trache, une ciliostase, puis une desquamation de l'pithlium
(M- pneumoniae).
Parmi les facteurs favorisant la virulence, on retrouve :
- des produits terminaux du mtabolisme cellulaire : l'eau oxygne qui agit
directement sur les membranes : l'ammoniaque produite en grande quantit par
l'hydrolyse de l'ure (Ureaplasma) ou de l'arginine (M. hominis), provoquent
des altrations cellulaires. De mme le galactose produit par M. mycodes
entrane des hmorragies chez l'animal ;
- des toxines : M. neurolyticum produit une neurotoxine ; l'injection de
M. fermentans ou de sa membrane en grande quantit la souris produit un
tableau comparable une endotoxmie due aux bacilles Gram ngatif ;
- des enzymes : le mycoplasme, dtourne son profit le cholestrol et d'autres
nutriments de la membrane de la cellule-hte, crant ainsi une dpltion ltale.
III

POUVOIR PATHOGNE DES MYCOPLASMATACEAE


CHEZ L'HOMME

A - Mycoplasma pneumoniae

1. Localisations pulmonaires
M. pneumoniae (ou agent d'Eaton) est responsable classiquement de la pneumonie
atypique agglutinines froides. M. pneumoniae transmis par voie arienne svit par
petites pidmies pendant la saison froide et s'observe classiquement surtout chez
l'enfant de plus de cinq ans, l'adolescent ou l'adulte jeune ; mais il peut provoquer des
pneumopathies graves chez les sujets gs ou immuno-dprims. Ces atteintes n'ont
rien de spcifique et en fait M. pneumoniae serait responsable de 10 % des
pneumonies atypiques, confirmes radiolo- giquement.
Aprs une incubation relativement longue (moyenne 12-14 jours allant jusqu'
35 jours), l'invasion est progressive et se traduit par un tat fbrile avec frissons,
cphales, arthralgies... alors que le germe reste localis la trache et respecte
relativement l'intgrit du parenchyme. Cela provoque une toux tenace et sche
associe un tableau clinique assez pauvre. La radiographie montre d'importantes
anomalies souvent unilobaires (opacits non homognes, paississement des hiles...).
Des surinfections virales, ou bactriennes sont possibles. La gurison est lente caractrise par une asthnie persistante, alors que les signes pulmonaires ont disparu.
2. Complications

- manifestations cutanes ruptives (exanthmes, syndrome de Stevens-Johnson...)


rares,
- manifestations ORL, sanguines (anmie hmolytique), articulaires, pancratiques,
cardiaques (pricardites).

466

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

- manifestations neuro-mninges (syndrome de Guillain-Barr, mningites aseptiques...)


- les septicmies sont rares.
La plus grande prudence s'impose dans toutes les atteintes extra-pulmonaires dans
lesquelles le diagnostic tiologique ne repose que sur la srologie. En effet la bactrie
n'est qu'exceptionnellement isole en dehors de l'arbre respiratoire.
Les manifestations cliniques des infections M. pneumoniae pourraient tre dues
un phnomne immunologique par sensibilisation de l'individu. En particulier une
parent antignique entre les glycolipides de la membrane cytoplasmique de la bactrie et ceux du tissu crbral expliquerait la survenue de complications neurologiques en l'absence d'isolement du mycoplasme dans le LCR.
B - Mycoplasmes gnitaux
Etant donn que ce sont des commensaux des voies gnitales, il est difficile de leur
attribuer un rle pathogne. Les autres tiologies (en particulier Chiamydia
trachomatis) doivent tre limines avant de rattacher un pisode infectieux une
infection mycoplasme.
Cependant les mycoplasmes gnitaux ont t impliqus dans de multiples atteintes.
. Chez l'homme
- urtrites non gonococciques (la prsence de 104 UFC/ml dans le prlvement
serait considre comme significative),
- prostatites, pididymites.
2. Chez la femme

U. urealyticum et M. hominis sont isols respectivement chez 60 % et 20 % des


femmes en priode d'activit gnitale. Malgr le caractre commensal de ces
bactries, elles ont t mises en cause dans :
- des vaginites non spcifiques,
- des salpingites (et seraient alors cause de strilit),
- les livres du post-partum (avec endomtrites), au cours desquelles il est possible
d'isoler ces deux germes dans les hmocultures. Dans la majorit des cas, cette
bactrimie est transitoire et ces atteintes sont bnignes.
Chez la femme enceinte, la prsence de mycoplasmes a t associe des
avortements prmaturs, des hypotrophies, mais sans que les preuves indubitables de
leur responsabilit aient t apportes.
Chez le nouveau-n, prmatur ou porteur de malformations, des infections
nerveuses (avec prsence de mycoplasmes dans le LCR ou les tissus crbraux) et
pulmonaires ont t rapportes.
U. urealyticum, en raison de son activit urasique, a t rendu responsable de
lithiases.
En fait il est trs difficile d'affirmer le rle pathogne des mycoplasmes gnitaux
mme en cas d'isolement au cours d'un pisode infectieux. En effet, il peut toujours y
avoir une contamination du prlvement et ces bactries tant frquentes dans les
voies gnitales, elles pourraient surinfecter (ou coinfecter) une lsion due un autre
agent pathogne.

Chapitre XXXIX - Mycoplasme - Ureaplasma____________________________________________467

IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Les mycoplasmes sont pliomorphes (formes rondes, ovodes, filamenteuses ou en
chapelet, sensibles aux agents physiques (force osmotique, pH, agents tensio-actifs,
temprature) mais rsistent bien la conglation.
Ils sont faiblement colors par le Giemsa et peuvent tre observs en contraste de
phase ou au microscope lectronique.
B - Structure
Le gnome est de petite taille (a. 5 x 108). La membrane cytoplasmique contient
du cholestrol (sauf Acholeplasma) qui n'est pas mtabolis mais qui permet la
bactrie de rguler la fluidit de la membrane, des glycolipides (M. pneumoniae et
M. genitalium) et des glycoprotines qui jouent un rle dans l'adhsion aux cellules
eucaryotes.
C - Croissance
Les mycoplasmes se multiplient par division binaire sans qu'il y ait
synchronisation entre la rplication du gnome et la sparation des cellules : il se
forme des filaments qui se divisent par tranglement en forme coccode.
Le temps de gnration varie d'une heure (mycoplasmes gnitaux) 6 heures
(M. pneumoniae) et plus encore pour M. genitalium.
Sur milieu solide les colonies apparaissent en 48 heures (mycoplasmes gnitaux),
5 jours (M. pneumoniae) ou 3 semaines (M. genitalium). La plupart des
mycoplasmes forment des colonies en oeuf sur le plat (le centre de la colonie pntre
dans la glose) mais M. pneumoniae forme des colonies mriformes. Ces colonies ont
un diamtre de 100 400 p-m ; U. urealyticum forme de petites colonies en "oursin"
de 20 80 um de diamtre.
D - Mtabolisme
Les mycoplasmes sont en gnral anarobies facultatifs. Ils tirent leur nergie de la
fermentation du glucose (M. pneumoniae, M. fermentons) ou de la dgradation de
l'arginine en omithine (M. hominis et M. fermentons) ou de l'hydrolyse de l'ure
(U. urealyticum).
Ils cultivent en atmosphre micro-arophile sauf M . pneumoniae et
M. genitalium qui ncessitent une arobiose. Dans tous les cas le CO^ favorise la
croissance.
Les mycoplasmes exigent des milieux riches avec de l'extrait de levure et du
srum. Ce dernier apporte le cholestrol ncessaire la croissance.
Il existe trs peu de caractres biochimiques permettant de diffrencier les souches
de mycoplasmes : M. pneumoniae rduit le triphny ttrazolium (TTZ) et produit
une hmolysine qui agit sur les hmaties de cobaye. Les mycoplasmes sont rsistants
naturellement aux antibiotiques qui inhibent la synthse du peptidoglycane
(B-lactamines, cyclosrine...).

468

Section X - BACTRIES PARTICULIERES

E - Structure antignique
D'aprs la structure antignique, on a distingu au sein des mycoplasmes quatre
groupes :
- M. pneumoniae et M. genitalium,
- M. hominis, M. salivarium, M. ovale,
- M.fermentans
- U. urealyticum.
La connaissance de la structure antignique des mycoplasmes a un triple intrt :
- pour l'identification par inhibition de croissance et par inhibition mtabolique,
- dans la perspective d'un diagnostic direct par recherche d'antigne directement
dans les produits pathologiques(M. pneumoniae),
- pour les srodiagnostics.
De multiples srotypes d'U. urealyticum et de M. hominis ont t dcrits. Chez
M. hominis un antigne commun de 102 kDa a t dcrit. Un seul srotype de
M. pneumoniae est connu. Cette bactrie possde des glycolipides dans sa membrane
cytoplasmique qui sont des haptnes quand ils sont purifis. Les anticorps dirigs
contre ces glycolipides ragissent avec des structures analogues trouves chez les
plantes et dans le tissu crbral humain.
TABLEAUffl
CARACTERES PRINCIPAUX DES ESPECES
DE MYCOPLASMES ISOLEES CHEZ L'HOMME
(d'aprs C. Bbar et coll.)
SITES D'ISOLEMENT
ESPECES
BIOCHIMIQUES ;nbre de
respiratoire
urognital
autre
irotypes)
M. pneumoniae (1)
M. salivarium
\. orale
M.buccale
M.faucium
M. lipophilum
M. primatum
M. hominis (7)
M. genitalium
M.fermentans
A. laialawii
U. urealyticum (16)

+
+
+
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)'

+
(+)
(+)

(+)

(+)

Pouvoir

PROPRIETES

pathogne glucose
+
+
(+)
+

arginine

ure

+b
+
+
+
+
+
+
+
+b
+
+

+
+
-

ra^ement isol, ^M. pneumoniae et M. genitalium ont des proprits d'hmadsorption

V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A - Diagnostic direct
1. Prlvements
Du fait des proprits d'adhsion de ces bactries, il faut recueillir le maximum de
cellules pithliales. Les prlvements seront effectus la phase aigu de la maladie,
si possible avant toute antibiothrapie,
- infections pulmonaires : expectorations du matin ou mieux brossages
endobronchiques ou lavages alvolaires,

Chapitre XXXIX - Mycoplasma Ureaplasma

469

- infections gnitales : grattage urtral, prlvement vaginal,


- autres prlvements : les tissus ne seront pas broys mais dilacrs au scalpel avant
ensemencement. Le liquide cphalorachidien et le sang seront dposs dans un milieu
liquide. La recherche de mycoplasmes gnitaux peut tre faite partir d'un culot

urinaire.

2. Transport et stockage
L'idal est de procder un ensemencement immdiat. A dfaut on utilise un
milieu de transport contenant de la pnicilline et de l'albumine bovine. Un stockage
4C permet de diffrer l'ensemencement d'une semaine.
3. Recherche directe

La recherche des germes par immunofluorescence avec des anticorps monoclonaux est l'tude et le dveloppement de sondes oligonuclotidiques est en cours.
4. Cultures
Etant donn les diffrences entre les caractres culturaux, la recherche de
M. pneumoniae et de mycoplasmes gnitaux n'est pas faite dans les mmes conditions
(tableau IV).
TABLEAU IV
CARACTERES CULTURAUX ET ANTIGENIQUES DES
MYCOPLASMES PATHOGENES POUR L'HOMME
Mycoplasma
pneumoniae

Mycoplasma
genitalium

Mycoplasma
hominis

Ureaplasma,
ureatyticwn

arobie

6,5-7,5

6-20J

7,3-8
arobie
21 j

5,5-8
microarophilie
2J

5,5 - 6,5
microarophilie
2J

COLONIES
diamtre

mriformes
100 - 400 um

oeuf sur le plat


100 - 400 um

oeuf sur le plat


100 - 400 um

"oursin"
10 - 80 um

SEROTYPES

14

CULTURE

pH
conditions
dure

Si les caractres culturaux des mycoplasmes gnitaux permettent un diagnostic


d'espce avec une bonne approximation, par contre pour affirmer les diagnostic de
M. pneumoniae, il faudra rechercher des caractres complmentaires (hmolyse des
globules rouges de cobaye, rduction du TTZ...).
Un diagnostic d'espce pourra tre port avec prcision en utilisant l'inhibition de
croissance par un immunsrum homologue.
En pratique, la recherche de mycoplasmes gnitaux est trs aise avec des
techniques simples et il est actuellement inutile de dvelopper d'autres moyens de
diagnostic.
Par contre la recherche de M. pneumoniae est plus alatoire et de faible
sensibilit. Dans ce cas, il peut tre intressant de disposer de moyens diagnostics
fiables et rapides pour la recherche de cet agent pathogne dont la frquence est loin
d'tre ngligeable. Actuellement on s'oriente plus vers des recherches directes dans
les prlvements par immunofluorescence directe mais surtout par sonde de DNA

470

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

(hybridant avec le RNA ribosomal de M. pneumoniae) et plus rcemment la


recherche de DNA dans les prlvements par raction de polymrisation en chane
(PCR).

26

SCHMA 1
FRQUENCE D'ISOLEMENT D'UREAPLASMA UREALYTICUM ET DE
MYCOPLASMA HOMINIS EN FONCTION DU NOMBRE DE PARTENAIRES

Prlvements urines, spermes, couvillonnages


vaginaux ou urtraux

gorge, crachats, selles, ponctions


vsicules, LCR, sang, fragments de tissus

1e passage sur
milieux
Condition de
culture

bouillon glucose

bouillons spcifiques d'isolement


pH 6 : 35 37C
1620hpuisganls4C

-^-V-

2e passage sur bouillon


milieux d'iden- l'ure
48h4j.
tification

Observer si
l'isolement de
mycoplasmes
est positif

glose
l'ure
34j.
atmosphre en
CC>2 dans N;

Virage du jaune Colonies


au rouge pour
brun-noir
Ureaplasma
pour
Ureaplasma

glose glucose

pH 7,4-7,8 : 36C
4 6 j. avant
8j.3scm.
2e passage
atmosphre de
| \^^
C25-10%
\'^
dans N7
t
'
1
'
\
'< t
bouillon
bouillon 2 gloses
l'arginine
glucose glucoses
8U.J. . ^
/
enCO;
| dans l'air
dans N7
*
\.
^
f'<^-
virage du
Virage du Colonies en
jaune orang rouge au uf sur
au rouge
jaune si le plat
si arginine
glucose (parfois pas
hydrolyse ferment d'auroles)

Colonies
incolores
en uf sur
le plat (genre
Mycoplasme)
3e passage
ventuel

Bouillon du 1e passage pass sur


un autre bouillon d'isolement pour
srotypage ou antibiogramme
ventuel.

Bouillon du 2e passage ou cubes de glose


repasss pour antibiogramme et typage
ventuel.

SCHMA 2
SCHMA D'ISOLEMENT DE SOUCHES DE MYCOPLASMES HUMAINS
(Fiche technique de Diagnostics Pasteur)

Chapitre XXXIX - Mycoplasma - Ureaplasma ________________________________________471

B - Diagnostic indirect :
1. Mycoplasma pneumonies
L'isolement de M. pneumoniae tant long et donnant des rsultats inconstants, le
diagnostic d'infection est souvent port sur le rsultat de la srologie. Dans les
manifestations extrapulmonaires des infections M. pneumoniae, la srologie est
souvent le seul argument pour affirmer l'tiologie de l'atteinte observe.
a/Raction de fixation du Complment
C'est la technique courante, elle utilise l'antigne glycolipidique. Cette raction
peut tre effectue sur microplaques et automatise.
La persistance des anticorps aprs une infection est mal connue, aussi un taux lev
unique doit tre interprt avec prudence. Par contre, une sroconversion entre deux
prlvements effectus 2-3 semaines d'intervalle est en faveur d'une infection
M. pneumoniae.
bl Les autres techniques
Les recherches d'anticorps par d'autres techniques est possible, mais de peu
d'intrt en pratique.
L'inhibition mtabolique (inhibition de la rduction du TTZ) est dlicate mettre
en oeuvre et donne des rsultats tardifs.
D'autres techniques ont t proposes (immunofluorescence indirecte,
hmagglutination, techniques ELISA).
Actuellement on s'oriente vers une srologie plus spcifique qui met en oeuvre la
protine d'adhsion PI, qui joue un rle dans la physiopathologie de l'infection. La
recherche d'anticorps contre cette protine peut tre faite par inhibition de l'adhsion
de M. pneumoniae aux hmaties de mouton ou par une technique de "dot-ELISA". n
peut y avoir des ractions croises avec M. genitalium.
cl La recherche d'agglutinines froides
Elle est abandonne car elle n'est pas spcifique : ces agglutinines ne sont prsentes
que dans la moiti des infections M. pneumoniae et elles sont galement prsentes au
cours d'infections virales.
2. Les mycoplasmes gnitaux
Des techniques srologiques ont t proposes pour la recherche d'anticorps
spcifiques dirigs contre M. hominis et U. urealyticum : l'inhibition mtabolique
ou ELISA.
La prsence de multiples srotypes complique cette recherche. Celle-ci est de peu
d'intrt dans les infections bnignes (urtrites) et elles ne pourraient servir que pour
un diagnostic tiologique d'infections gnitales hautes (salpingites, pididymites).
Mais tant donn la grande frquence d'isolement de ces bactries, une srologie doit
tre interprte avec prudence car le niveau d'immunisation de la population n'est pas
connu.

472

Section X- BACTRIES PARTICULIRES

VI - TRAITEMENT
A - Prventif
Les essais de vaccin contre M. pneumoniae en utilisant diverses fractions ont t
tudis et fournissent une protection partielle (germes attnus, formols...).
Actuellement un espoir est apport par l'utilisation de la protine PI purifie.
B - Curatif
M. pneumoniae est rgulirement sensible aux cyclines et aux macrolides. Par
contre, M. hominis est rsistant l'rythromycine et U. urealyticum aux lincosamides. Par contre, ces deux espces sont sensibles aux cyclines. Les fluoroquinolones sont peu actives. L'apparition de souches rsistantes peut rendre intressante la pratique d'un antibiogramme en milieu liquide (en recherchant une
inhibition mtabolique).

CONCLUSION
Les mycoplasmes n'ont pas une place importante en pathologie humaine. Par
contre, chez l'animal, les mycoplasmes ont un pouvoir pathogne important qui se
traduit en particulier par une morbidit leve dans les levages.
La prsence de mycoplasmes dans les milieux de cultures cellulaires est
responsable d'effets cytopathognes et parfois de la mort des cellules. Cette
contamination, d'origine animale (lors de l'isolement des cellules) ou humaine (fautes
d'asepsie) est difficile liminer.
L'importance conomique et l'originalit de la structure des mycoplasmes font que
ces bactries sont actuellement trs tudies.
Elles sont de mieux en mieux connues et il est vraisemblable que leur taxonomie va
voluer dans les annes venir.

BIBLIOGRAPHIE
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infections mycoplasmes. Ann. Biol. Clin., 1989, 47, 415-420.
CLYDE W.A., CHANOCK A.M., TULLY J.G., Mycoplasma in : DAVIS B.D., DULBECCO R.,
EISEN H.N., GINSBERG H.S. (Eds) 4th d. 1990 pp. 707-716, J.B. LIPPINCOTT Co.,
Philadelphia.
LE FAOU A., Mycoplasmes et Grossesse. Le Concours Mdical, 1985,107, 3791-3794.
QUENTIN C., CANTET P., RENAUDIN H., BEBEAR C., Sensibilit aux antibiotiques des
mycoplasmes pathognes pour l'homme . Path. Biol., 1985, 33, 205-212.

Chapitre XL
RICKETTSIA
HISTORIQUE
En 1916 Rocha-Lima dcouvre dans le corps d'un pou parasitant un malade atteint de typhus,
maladie connue depuis longtemps, de fins microorganismes auxquels il donne le nom de Rickettsia
prowazekii, du nom de deux bactriologistes morts de typhus en tudiant cette maladie : Von
Prowazek et Ricketts.
Lors d'investigations similaires, d'autres microorganismes morphologie voisine ont t trouvs,
mais c'est essentiellement le contexte clinique et pidmiologique qui permet cette poque de les
diffrencier entre elles. C'est ainsi que l'on a individualis successivement :
1899 - Fivre pourpre des Montagnes Rocheuses dont Ricketts montre en
1906-1909 la transmission par la tique Dermacentor andersoni
1909 Ch. Nicolle l'Institut Pasteur de Tunis dcrit la transmission du typhus
pidmique par le pou
1910- Brill isole le typhus rsurgent dont la description sera reprise par
Zinsser 20 ans aprs, d'o le nom de la maladie de Brill-Zinsser
1915 - Schffner identifie le typhus tropical ou Scrub-typhus
1928 Mooser spare le typhus murin du typhus pidmique
1937- Derrick isole Brisbane (Queensland) l'agent de la fivre Q, alors
baptise Query Fever, et en 1939 propose le nom de Rickettsia burnetii en
l'honneur de Burnet qui, en collaboration avec Freeman, avait montr la
distinction de cette infection avec les autres typhus.

1 - CLASSIFICATION
Les Rickettsia sont des bactries intracellulaires obligatoires. Elles sont presque
aussi petites que les plus gros virus. Cependant il s'agit bien de bactries puisque ces
germes se divisent par scissiparit, qu'ils possdent la fois de l'ADN et de l'ARN et
qu'ils sont sensibles aux antibiotiques.
Dans la famille des Rickettsiaceae quatre genres sont responsables d'une
pathologie chez l'homme.
- Rickettsia, avec plusieurs espces responsables du typhus et des fivres
exanthmatiques :
R. prowazekii, R. typhi, R. rickettsii, R. conorii, R. australis, R. akari,
R. tsutsugamushi (R. orientalis), R. sibirica
- Coxiella, avec une seule espce, Coxiella burnetii, responsable de la fivre Q
- Ehriichia avec plusieurs espces responsables d'infections du chien (E. canis), du
cheval (. risticii et E. equi) et du btail (JE. phagocytophila). L'ehriichose humaine
est une maladie peu frquente dcrite sur la cte sud du Japon et dans le sud-est
asiatique (E. sennetsu) et, depuis 1986, aux USA (agent non encore identifi). Elle se
traduit par un syndrome pseudogrippal, de la fivre, des adnopathies gnralises et

474

Stctton X - BACTRIES PARTICULIRES

parfois par une hpatosplnomgalie et un exanthme. Elle se confond aisment avec


une mononuclose infectieuse, mais le malade prsente souvent des antcdents de
morsure de tique, des troubles des tests hpatiques, une diminution du nombre
d'lments figurs du sang et une raction srologique positive avec un antigne
form par E. canis. Ce germe est transmis l'homme par des tiques. Les rservoirs de
germes sont encore inconnus.
- Rochalimaea quintana est responsable d'accs fbriles ayant une dure de 24-48H et
spars par des priodes apyrtiques, c'est la fivre des tranches (ou de Voihynie).
On observe une leucocytose et une splnomgalie. La gurison survient en 5
6 semaines. Ce germe est transmis l'homme par les djections du pou de corps. Sa
capacit se multiplier in vitro en milieu acellulaire a justifi la cration du genre
nouveau.
Les tudes gntiques en cours, analysant les profils de restriction grce
l'lectrophorse en champ puis par exemple, devraient permettre dans un proche
avenir de mieux connatre les relations inter- et intra-spcifiques de ces espces.
II - HABITAT

La recherche de Rickettsia chez de nombreux arthropodes montre qu'elles sont


trs rpandues ; l'infection se produit gnralement par ingestion. Certaines espces
restent localises dans la cavit digestive, d'autres envahissent le corps de l'animal ;
les glandes salivaires peuvent alors contenir le germe, ce qui explique la transmission
par piqre.
On les retrouve aussi chez diffrents rservoirs (homme, rat, chien, rongeur sauvage)
et chez des vecteurs (poux, puces, tiques, acariens).
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Ce sont des lments cocco-bacillaires trs petits, la limite de la visibilit en
microscopie optique, ros ple la coloration de Gram, polymorphes, intracellulaires
le plus souvent, Gram ngatif. La coloration de Macchiavello modifie par Gimenez
(fuchsine - vert malachite) permet de voir les rickettsies colores en rouge vif sur un
fond cytoplasmique vert ple.
En microscopie lectronique, la structure des Rickettsia est celle des bactries
Gram ngatif.
B - Caractres culturaux
Les rickettsies se multiplient par division binaire l'intrieur de la cellule-hte.
Immdiatement aprs la division (microcinma) et lorsque les conditions de nutrition
sont bonnes, les rickettsies sont animes de mouvements rapides et parcourent le
cytoplasme de la cellule-hte en tous sens. Lorsque le milieu s'appauvrit la division
s'arrte, la bactrie s'allonge et l'on obtient des formes filamenteuses.
Les rickettsies ont des stratgies de multiplication intracellulaire qui peuvent tre
dresses en 3 groupes :
- les bactries du genre Rickettsia vivent libres dans le cytoplasme aprs un
chappement extrmement rapide de la vacuole de phagocytose.
- les bactries du genre Ehriichia inhibent (comme Chiamydia et Legionella) la
fusion phagolysosomiale et se multiplient dans le phagosome sous forme de morulae.

ChapineXL-fficteaia

________

________________________

475

- Coxiella burnetii n'inhibe pas la fusion phagolysosomiale, et se multiplie dans le


phagolysosome pH acide.
Les relations avec les membranes de la cellule hte sont importantes pour le
dveloppement de certaines espces, en particulier pour R.tsutsugamushi qui demande
une association troite la membrane pour assurer son mtabolisme alors que pour
R. prowazekii, il existe un dveloppement libre intracytoplasmique grce l'action
vraisemblable d'une phospholipase A.
C - Caractres antigniques
L'tude des antignes est difficile en raison de la fragilit des rickettsies et des
difficults rencontres pour sparer la bactrie de la cellule hte.
Les tudes concernant le matriel antignique ont t ralises trs gnralement
partir de cultures ralises sur la membrane vitelline d'ufs de poule embryonns
morts 5 6 jours aprs l'inoculation. La fraction antignique la plus importante est
retrouve dans l'extrait lipidique thr. Cet antigne permet de sparer trois
groupes :
- Groupe 1 : R. prowazekii, R. typhi
- Groupe II : R. rickettsii, R. conorii. R. australis, R. sibirica. R. akari.
R. japonica
- Groupe ni : R. tsutsugamushi
Les diffrentes espces peuvent ainsi tre spares par des immunsrums
spcifiques. Il est intressant de noter que ces groupes sparent des espces qui ont un
pouvoir pathogne commun et ainsi trois groupes sont individualiss :
Groupe 1 : rickettsies du typhus (pou, puce), ayant une homologie gntique
suprieure 90 % (R. typhi, R. prowazekii) et un lipopolysaccharide commun
croisant avec Proteus 0X19.
Groupe II : fivres boutonneuses transmises par les tiques : rickettsies du groupe
boutonneux dont le LPS est aussi commun, croisant avec Proteus 0X19 et 0X2 et
ayant une homologie gntique suprieure 90 %.
Groupe III : fivres des broussailles : les rickettsies de ce groupe ont une
communaut antignique avec Proteus OX K mais ce groupe a une htrognit
antignique et gntique considrable.
L'immunofluorescence permet de mettre en vidence diffrents srotypes dont
l'tude est particulirement intressante au sein du groupe II.
La plupart des antignes rickettsiens intressants du point de vue immunogne sont
des protines membranaires. On connat deux protines majeures chez R. conorii
(115 kDa et 135 kDa thermostables) R. typhi et R. prowazekii (120 kDa). L'analyse
de la structure de cette protine de 120 kDa devrait permettre d'en distinguer les
pitopes, en particulier les sites de reconnaissance des lymphocytes T. Ces tudes et la
construction de peptides synthtiques laissent entrevoir la possibilit d'exploiter leurs
proprits immunognes en vue de fabriquer des vaccins.
D - Rsistance
Les rickettsies sont des germes trs fragiles, facilement tus par la chaleur
30 minutes 56C, la dessication et la plupart des dsinfectants : formol, phnol.
Leur viabilit au sein de cellules infectes dpend de la temprature.
E - Pouvoir pathogne exprimental
Le spectre d'activit pathogne des rickettsies est trs large et de trs nombreux
animaux ont t utiliss pour leur tude. Le cobaye mle est l'animal de choix en
raison de sa sensibilit la plupart des rickettsies (et des Coxiella) et du gonflement

476

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

scrotal que l'on observe chez l'animal infect. On observe un effet dermoncrotique
aprs injection intra-dermique et un effet ltal rapide aprs injection IV. La souris est
moins sensible ; cependant elle est prfrable au cobaye pour R. akari et pour R.
tsutsugamushi. L'injection intrapritonale ces animaux permet la multiplication et
l'isolement de ces germes.
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A - Groupe du typhus
Les pidmies de typhus ont t connues depuis longtemps mais l'importance des
arthropodes dans leur transmission ne fut mise en vidence qu'en 1909 par Nicolle.
Deux espces sont en cause :
R. prowazekii : typhus pidmique exanthmatique ou typhus historique ;
R. typhi
: typhus endmique ou typhus murin.
J. Typhus pidmique
II survient par pidmies en particulier lors des guerres. La maladie est
caractrise par :
- une fivre 40C 41C, restant en plateau 2 semaines,
- une ruption gnralise partir du 4e au 7e jour respectant le visage,
- un syndrome typhique, maximal 2 3 jours aprs l'ruption : prostration,
torpeur, stupeur.
Il existe une toux sche et une respiration laborieuse. Les formes graves sont
mortelles, mais, si la gurison survient, il n'y a pas de squelles. Les antibiotiques ont
totalement modifi cette volution.
La maladie est devenue rare dans sa forme pidmique, mais elle a t un des
grands flaux historiques accompagnant les famines, les guerres et jouant, par les
morts qu'elle entranait, un rle politique majeur. Ainsi, Napolon, en 1812, perdit
un demi million d'hommes et ce fut l'une des raisons de sa dfaite finale. Le typhus fut
galement important en Russie et en Serbie pendant la Premire guerre mondiale ;
pendant la Deuxime guerre mondiale il toucha les camps de prisonniers, il se
rpandit en Core et au Japon.
Le risque existe toujours et une pidmie peut survenir ds que se trouvent runies
diverses conditions : rassemblement de populations dplaces dans des conditions
d'hygine mauvaises ou nulles, accentuation par la misre et le froid.
R. prowazekii apparat dans le sang du malade au dbut de la priode fbrile. Les
poux de corps se nourrissent de son sang et ont tendance le quitter pour chercher un
autre hte qui va contracter le typhus. Le pou abandonne des fces riches en
rickettsies sur la peau et c'est lors des grattages que les rickettsies pourront pntrer la
peau ainsi altre.
Il existe quelques cas autochtones aux USA transmis par les ectoparasites des
cureuils volants : c'est le typhus sporadique.
2. Maladie de Brill-Zinsser
En 1898 Brill, New-York, note l'apparition de cas sporadiques d'une maladie
ressemblant au typhus dans des communauts d'migrs en provenance d'Europe
Centrale, mais ne trouve pas de vecteur.
Zinsser, en 1937, a avanc qu'il s'agissait d'une rsurgence de rickettsies persistant
dans la peau chez d'anciens typhiques. Plus tard en 1951, Murray a pu isoler des
rickettsies, R. prowazekii, dans le sang de ce type de malades.

Chapitre XL -Rickeltsia

____

_____________________________477

La maladie ressemble au typhus, mais est caractrise par une intensit moins
marque des manifestations cliniques.
3. Typhus murin ou typhus endmique
Longtemps confondu avec le typhus historique, il est d R. typhi et l'arthropode
vecteur n'est pas le pou mais la puce. Le rservoir de germe est le rat.
Maladie comparable au typhus historique mais de moindre gravit : symptmes
moins svres, exanthme moins important, la courbe de temprature prsente de
grandes oscillations, la gurison est sans squelles.
Le typhus murin est exceptionnel en France et a pu se rencontrer dans les ports ou
les localits o les rats taient infects.
Sa rpartition est trs mal connue. Il existe un tat endmique au Texas et en Grce
(le d'Eube).
B - Groupe des fivres pourpres et boutonneuses
Ce groupe correspond de nombreux tableaux cliniques, chacun tant lie une
Rickettsia dont la dnomination est particulire rappelant le lieu gographique o la
maladie a t dcrite. Elles peuvent se rencontrer en France sous la forme de la fivre
boutonneuse mditerranenne et en Amrique sous la forme de la redoutable maladie
des Montagnes Rocheuses.
1. Fivre pourpre des Montagnes Rocheuses
Dcrite en 1899, elle est caractrise par une forte temprature accompagne de
dlire et d'ruption de papules rouge violet voquant une rougeole svre. Le dbut
est brutal marqu par des cphales intenses en particulier dans la rgion frontale,
douleurs musculaires aigus. Avant les antibiotiques, le pronostic tait svre avec
20 % de mortalit surtout chez les vieillards ; actuellement elle est estime 4 % aux
USA.
R. rickettsii agent de la fivre pourpre est transmise par des tiques :
Dermacentor andersoni (rgion des Rocheuses), D. variabilis, Amblyomma
americanum, Haemaphy salis leporis-palustris au Mexique, Rhipicephalus sanguineus
qui sont trouves chez les animaux sauvages, en particulier chez les rongeurs, mais
galement chez le gros btail et chez les animaux domestiques. L'infection peut
toucher en particulier les bcherons et les promeneurs en fort. Elle ne se rencontre
pas seulement dans les Montagnes Rocheuses, mais sur tout le continent amricain
suivant le cycle de dveloppement des tiques. Actuellement cette infection est plus
frquente sur la cte Est que sur la cte Ouest.
2. Fivre boutonneuse mditerranenne
Elle est due R. conorii. L'pidmiologie de cette rickettsiose est troitement lie
celle des tiques qui la transmettent, Rhipicephalus sanguineus, parasite habituel du
chien domestique. La tique s'infecte en piquant des mammifres parasits (domestiques : chiens, bovins, ovins, caprins ou sauvages : lapins ou autres rongeurs) et
constitue elle-mme un rservoir de virus puisqu'elle transmet la rickettsie sa descendance par voie transovarienne.
L'homme contracte la maladie surtout au printemps et en t la faveur d'une
promenade la campagne. Le bassin mditerranen constitue le plus important foyer,
mais d'autres rgions de France peuvent tre touches. La contamination se fait par la
salive de l'arthropode. La muqueuse oculaire reprsente une autre porte d'entre.
Du point de vue clinique, l'incubation dure 4 15 jours. La fivre est leve
associe un syndrome algique diffus (cphales, myalgies). La lsion initiale est
caractristique : tache noire, petit ulcre avec un centre noir ncrotique et une

478

Section X-BACTRIES PARTICULIRES

bordure rythmateuse accompagne d'adnopathies. Un rythme maculo-papulaire


gnralis touchant les membres avec atteinte des paumes et des plantes des pieds est
galement observ.
Dans le midi de la France cette affection ancienne appele maladie d'Olmer
avait reu le nom vocateur de typhus des vendanges . Des formes malignes avec
parfois une volution dfavorable ont t dcrites, marques par une ruption
purpurique et des atteintes polyviscrales, des complications neurologiques, hpatiques, cardiaques, vasculaires et bronchopulmonaires.
3. Rickettsiose vsiculeuse

Elle est due R. akari. Le cycle pidmiologique comprend la souris et un acarien


(Dermanyssus sanguineus) qui infecte accidentellement l'homme par morsure. Elle
est de rpartition mondiale : Russie, Amrique, Afrique.
C - Groupe du typhus de Brousse
La maladie est limite l'Extrme-Orient : Japon, Australie, Nouvelle-Guine,
Inde. Elle est due R. tsutsugamushi (R. orientalis). Elle est transmise par un
Trombicula.
La fivre fluviale japonaise ou scrub-typhus de Malaisie ou typhus des broussailles
est une fivre exanthmatique qui apparat une dizaine de jours aprs la piqre par la
larve de l'acarien qui, ce stade de son dveloppement, doit faire un repas sanguin. La
fivre dure deux semaines. Les autres signes sont : escarre au point d'inoculation,
adnopathie satellite, cphales frquentes et trs vives, toux frquente.
D - Physiopathologie
L'expression clinique des rickettsioses parfois polymorphe fait intervenir des
facteurs lis l'hte et aux bactries. La gravit des rickettsioses est variable et la
mme maladie peut tre bnigne ou fatale sans que l'on puisse faire de diffrences
entre les souches responsables de ces formes. L'ge, un dficit congnital en G6 - PD,
l'thylisme aggravent les rickettsioses, mais le rle d'une baisse des dfenses
immunitaires n'a pas t prouv. Les mdiateurs chimiques de la raction inflammatoire pourraient jouer un rle.
Les rickettsioses sont trs virulentes car quelques bactries (environ 10/piqre)
suffisent induire une maladie. Gnralement elles se multiplient localement, gagnent
les ganglions satellites, puis le sang. Elles sont alors capables de parasiter les cellules
de l'endothlium vasculaire de tous les tissus : peau, systme nerveux central,
myocarde, crant ainsi une vascularite qui explique les signes cliniques de la maladie :
exanthme, cphales, stupeur, collapsus cardio-vasculaire, splnomgalie, pneumonie.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE DES RICKETTSIOSES
A - Direct
L'isolement se fait par inoculation directe par voie intrapritonale au cobaye du
sang ou autres produits pathologiques provenant du malade. Inoculation presque au lit
du malade en raison de la fragilit des germes.
L'isolement du sang de R. conorii peut se faire assez aisment par une technique de
centrifugation sur fibroblastes humains (HEL, MRC5). Le risque de l'isolement de
R. conorii n'est pas suprieur celui du virus grippal.

Chapitre XL -Rickettsia

479

La culture des autres rickettsies sur diffrentes lignes cellulaires ou l'oeuf


embryonn, ne peut se raliser que dans des laboratoires quips et spcialiss
(laboratoire de confinement) de classe 3. De nouvelles approches diagnostiques font
appel aux sondes molculaires et l'amplification gnomique (Polymerase Chain
Reaction : PCR). L'uf embryonn peut galement tre utilis. L'identification est
ralise par immunofluorescence l'aide d'immunsrums spcifiques.
B - Diagnostic indirect
7. Raction de Weil-Flix
Weil et Flix avaient isol un Proteus partir de l'urine d'un malade atteint de
typhus pensant qu'ils avaient affaire l'agent pathogne, ils ont ralis une raction
d'agglutination avec le srum du malade qui se rvla positive. Cette mthode
ancienne est abandonne manquant de sensibilit et de spcificit. Elle reposait sur les
communauts antigniques entre Proteus OX 19 - OX K - OX 2 et les rickettsies
sauf Coxiella burnetii.
2. Microagglutination de Giroud
Cette technique consiste mettre en prsence des suspensions de rickettsies avec le
srum dcomplment du malade. Elle tend tre abandonne.
3. Raction de Fixation du Complment
Elle utilise un antigne soluble extrait par l'ther raction spcifique et sensible
ralise avec chacun des groupes : typhus, fivres boutonneuses et fivre Q, taux
parfois peu levs.
4. Immunofluorescence indirecte
Raction sensible et dont l'usage se dveloppe pour faire le diagnostic de :
fivre Q, fivre boutonneuse, typhus murin. Des antignes rickettsiens prts
l'emploi sont commercialiss. C'est actuellement la mthode de rfrence de l'OMS
et il faut rechercher systmatiquement les anticorps de classe IgG et IgM. Des
ractions croises donnant des faux positifs s'observent exclusivement avec les IgM
(Proteus, Legionella).
5. Hmagglutination indirecte - Test au latex
L'antigne est reprsent par un complexe protines-hydrates de carbone de R.
rickettsii trait par la chaleur en milieu alcalin. Techniques plus simples et rapides,
commercialises.
VI - LA FIVRE Q - COXIELLA BURNETII
Coxiella se distingue des Rickettsia par sa plus grande rsistance aux agents
extrieurs et par des caractres antigniques diffrents.
Les Coxiella ont des caractres de structure de bactries Gram ngatif.
La rsistance est trs grande et les Coxiella peuvent survivre plusieurs mois la
temprature du laboratoire, sur des vtements ou en suspension dans le lait (paille,
fumier, placentas desschs infects).
La fivre Q ou Query fever est une zoonose de rpartition mondiale. C. burnetii
est responsable d'avortement pizootique et de mortinatalit chez le btail. Rongeurs,
ovins, caprins, bovins constituent le rservoir de virus. L'homme se contamine

480

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

directement leur contact (par le lait, les dlivres contamines) mais aussi par les
poussires. La transmission par des arthropodes vecteurs est tout fait ngligeable.
La contamination se fait par voie arienne ou muqueuse. Professions exposes :
agriculteurs, vtrinaires, employs d'abattoirs, bouchers.
A - Clinique
Aprs une incubation de 2 3 semaines, le dbut est brutal. La maladie a les
caractres suivants : cphales, fivre 39C en plateau puis courbe en dents de scie,
rechutes frquentes, sueurs profuses, asthnie, localisation pleuro-pulmonaire avec
signes de broncho-pneumonie et infiltrats mal dlimits, allure de pneumopathie
atypique.
Les complications sont rares. La gurison survient vers la troisime semaine, mais
fatigue et asthnie persistent longtemps. L'endocardite de la fivre Q a une incidence
probablement sous estime, se prsentant comme une endocardite subaigu ou
chronique hmoculture ngative.
Ce tableau clinique peu spcifique, peut donc faire voquer toute autre pneumonie
atypique ou encore faire penser une brucellose tant donn le contexte pidmiologique. L'incidence de cette zoonose est mconnue en France.
B - Physiopathologie
Le statut immunitaire de l'hte semble dterminant dans l'expression clinique de la
fivre Q. Des cas de fivres Q ont t rapports en liaison avec une immunodpression
(hmopathie, cancer, infection VIH, transplantation). Le LPS jouerait un rle dans le
dterminisme de la maladie. C. burnetii est caractrise par un phnomne de
variation de phase. La phase 1 est la forme sauvage et virulente, la phase II est attnue
et obtenue par passages successifs au laboratoire. Le LPS phase 1 ne permet pas la
fixation de la fraction 3 du complment et a une action protectrice de la lyse.
C - Diagnostic
II repose sur la mise en vidence du germe. C. burnetii peut tre cultive partir
de produits de biopsie (foie, peau, valves) ou de sang. Les mthodes possibles sont
l'inoculation au cobaye et la culture sur oeuf embryonn. Les cultures cellulaires
prsentent des risques de contamination du personnel de laboratoire et toutes ces
recherches doivent tre rserves des laboratoires spcialiss. Toutefois les cultures
cellulaires sont beaucoup moins dangereuses que les animaux qui excrtent
C. burnetii.
C. burnetii peut tre rvle par immunofluorescence directe dans les produits
pathologiques.
La PCR permettra galement de dtecter le gnome bactrien et de distinguer les
souches responsables de formes aigus et de formes chroniques l'aide de deux jeux
de primers, l'un dtectant l'ADN de C. burnetii, l'autre une squence plasmidique
caractristique des souches de forme chronique.
La srologie reste toutefois le moyen le plus fiable et le plus facile :
- raction de fixation du complment avec les deux antignes de phase 1 et II. La
rponse est cependant tardive et manque de sensibilit, les anticorps anti-phase n
sont plus prcoces mais l'existence d'anticorps anti-phase 1 est utile dans le diagnostic d'endocardites ;
- l'immunofluorescence indirecte est sensible et spcifique, la sparation IgG,
IgM, IgA affine le diagnostic en particulier une augmentation des anticorps de
type IgA est souvent spcifique des endocardites ;
- une technique ELISA est propose.

Chapin-e XL - Rickettsia

_____

________

481

VII - TRAITEMENT DES RICKETTSIOSES ET DE LA FIVRE Q

A - Traitement curatif
II repose sur des antibiotiques pntration intra-cellulaire :
- ttracyclines et en particulier doxycycline, minocycline ;
- le chloramphnicol peut galement tre utilis ;
- la rifampicine, l'rythromycine et la ciprofloxacine ont t prconises.

B - Traitement prventif et prophylaxie


Mesures antiparasitaires : diffrentes suivant le rservoir de virus et les
vecteurs ; en prsence de typhus, lutte contre les poux, les puces et les rats
(dratisation des ports et des navires). Il n'y a pas encore de vaccin efficace pour les
fivres pourpres. Aprs une succcession d'essais "historiques" (Blanc, Baltazard,
Laigret, Giroud, Zinsser, Haagen, Cox), un vaccin pour le typhus existe, driv des
travaux de Cox, prpar partir d'une suspension de rickettsies cultives sur oeuf
embryonn et formoles.
Pour la fivre Q : vaccination du btail, mais la diversit des sources de
contamination font que ces mesures sont peut-tre insuffisantes.
Pour la fivre boutonneuse mditerranenne, sachant que la tique ne pique l'hte
que quelques heures aprs s'y tre fixe, il est utile d'inspecter le corps et les
vtements aprs avoir travers une zone endmiquement infeste et de vrifier si la
tique contient du sang dans son abdomen, preuve de piqre.

BIBLIOGRAPHIE
BROUQUI Ph., TOGA B., RAOULT D., La fivre boutonneuse mditerranenne en 1988 , Med.
Mal. Infect. 1988,18, 323-328.
CAPPONI M., Le diagnostic biologique des rickettsioses . Md. Mal. Infect., 1972, 2,
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LEFEBVRE J., DELLAMONICA P., Srodiagnostic de la fivre boutonneuse mditerranenne
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Mdecine Sciences. Paris, pp 1058-1071.
RAOULT D., GALLAIS H., OTTOMANI A., RESCH J., TICHADOU D., DE MICCO Ph.,
CASANOVA P., La forme maligne de la fivre boutonneuse mditerranenne. Six observations ,
Presse Md., 1983,12, 2375-2378.
RAOULT D., Les rickettsioses 1. La fivre boutonneuse mditerranenne ; 2. La fivre Q , Lettre
Infect. 1986,1, 72-74 ; 112-114.
RAOULT D., DRANCOURT M., Antimicrobial therapy of rickettsial diseases , Antimicrob.
Agents Chemother. 1991, 35, 2457-2462.
WALKER D.H., Rocky mountain spotted fever : a disease in need of microbiological concern ,
Clin. Microbiol. Rev. 1989, 2, 227-240.

Chapitre XLI
CHLAMYDIA

HISTORIQUE
En 1906, Haelberstaeder et Von Prowazek dcouvrent des inclusions dans les frottis conjoncdvaux de trachomateux.
En 1964 Moulder montre que ces microorganismes sont des bactries dveloppement
intracellulaire. Elles ont t dsignes tour tour sous les noms de : Bedsonia, Myagawanella,
norickettsies...
L'ordre des chiamydiales (du grec = petite casaque) comprenant la seule famille des Chiamydiaceae a t cr. Les Chlomydiaceae ont t spares des rickettsies en 1970.

1 - CLASSIFICATION
Le genre Chiamydia, au sein de la famille des Chiamydiaceae, regroupe trois
espces : C. trachomatis, C. psittaci et C. pneumoniae , antrieurement dsigne
comme "souches TWAR" (tableau I).
TABLEAU 1
Famille

CHIAMYDIACEAE

Genre

CHLAMYDIA

Espce
Hte
Srovars

PNEUMONIAE

PSITTACI

TRACHOMATIS
homme

oiseaux,
mammifres,
homme

homme

D, E, F, G,
H, I, J, K

Ll, L2, L3

nombreux

Trachome
Pouvoir
pathogne

Infections
- gnito-urinaires
- oculaires
- pulmonaires
(nouveau-n)

Lymphogranulomatose
vnrienne

Psittacose
(pneumonie,
encphalite)

Infections
bronchopulmonaires

Transmission

- Relations sexuelles
(MST)
- mre nouveau-n

Relations
sexuelles

voie arienne

voie arienne

A, B, Ba, C

Indirecte

Chapitre XLl-Chlomydia

483

II - HABITAT ET TRANSMISSION
1. C. psittaci infecte les oiseaux et les mammifres. La bactrie est limine en
abondance dans les fces des animaux infects (oiseaux, chats...) et elle est alors
prsente dans l'environnement. La transmission se fait surtout par voie arienne par
inhalation de poussires contamines.
2. C. pneumoniae, infecte uniquement l'homme et la contamination
interhumaine se fait par voie arienne avec survenue d'pidmies dans des
communauts.
2. C. trachomatis, a pour hte exclusif l'homme. Les srovars A, B, Ba et C
responsables du trachome sont transmis le plus souvent indirectement par les mains
souilles, les objets, les mouches. Par contre les souches responsables d'infections
uro-gnitales ou de la lymphogranulomatose vnrienne sont transmises par les
relations sexuelles. Les infections oculaires de l'adulte dues ces souches sont souvent
associes une infection gnitale. Le nouveau-n s'infecte au moment de
l'accouchement.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Les Chiamydia sont des parasites intracellulaires obligatoires qui dpendent, pour
leur mtabolisme nergtique, de la cellule hte. Ils se fixent la surface des cellules
sur des rcepteurs spcifiques, puis il se produit une endocytose. La vacuole ainsi
forme ne fusionne pas avec les lysosomes. La multiplication de la bactrie se fera
l'intrieur de cette vacuole.
Les srovars A K de C. trachomatis ne se dveloppent que dans les pithliums
cylindriques : ils sont responsables d'infections locales. Les srovars Ll, L2 et L3
envahissent les tissus lymphodes et se multiplient dans les macrophages.
C. psittaci se multiplie dans les macrophages et est responsable d'infections
gnralises.
Les phnomnes immunitaires mis en jeu dans les infections Chiamydia sont
assez mal connus. L'immunit humorale n'empche pas les recontaminations et
l'immunit cellulaire est mal connue. Alors qu'un premier contact avec la bactrie ne
donnerait qu'une atteinte bnigne, la rptition des infections chez un mme patient
serait responsable des symptmes graves observs (salpingites par exemple).

IV - POUVOIR PATHOGNE
A C. psittaci est responsable de la psittacose. C'est une infection pulmonaire
de gravit variable, parfois complique de manifestations neurologiques
(encphalite).
B - C. pneumoniae provoque des infections broncho-pulmonaires, en gnral
bnignes, survenant surtout chez l'adolescent et l'adulte jeune, mais aussi chez les
personnes ges. Ces infections peuvent tre graves sur terrain dbilit.

484

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

C - C. trachomatis
1. Le trachome

C'est une maladie endmique dans les zones inter-tropicales. Lie la


malnutrition, au sous-dveloppement et au manque d'hygine, elle frappe surtout les
enfants. Le trachome touche environ 500 millions d'individus dans le monde et c'est la
principale cause de ccit. La maladie est bnigne, mais les infections multiples
favorisent l'entretien des lsions et les surinfections bactriennes aboutissant la
destruction de la corne.
2. Les Maladies Sexuellement Transmises
La lymphogranulomatose vnrienne ou maladie de Nicolas Favre est surtout
observe dans les pays en voie de dveloppement. Elle dbute par un petit chancre
indolore, spontanment rsolutif, gnital ou anal. L'infection des ganglions satellites
va se traduire par une adnite avec fistulisation pouvant voluer vers la chronicit.
Les lsions rectales peuvent entraner un rtrcissement du rectum.
Les autres infections vnriennes dues aux srovars D K sont frquentes dans le
monde entier, 75 % des cas concernent les jeunes adultes avant 25 ans dont 10 % au
moins seraient infects. Transmises par les relations sexuelles elles se traduisent :
- chez l'homme par une urtrite subaigu, survenant 10 60 jours aprs un rapport
contaminant. Cette urtrite est souvent asymptomatique. C. trachomatis est le principal responsable d'pididymite aigu. Des prostatites chroniques et des rectites sont
galement possibles.
- chez la femme, l'infection se traduit par une cervicite souvent discrte. Celle-ci
peut se compliquer de salpingite, de pritonite (syndrome inflammatoire pelvien,
pri-hpatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Ces infections hautes sont
responsables de strilits et de grossesses extra-utrines.
C. trachomatis a galement t impliqu dans le dclenchement de syndromes de
Fiessinger-Leroy-Reiter (atteintes urtrales, conjonctivales et synoviales) plus
frquent chez les sujets masculins appartenant au groupe HLA B 27.
- les infections du nouveau-n surviennent au moment du passage dans la filire
gnitale infecte. Elles se traduisent par une conjonctivite survenant dans les 5
15 jours aprs l'accouchement ou par une pneumonie observe aprs 1 3 mois.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Ce sont des bactries (elles contiennent ADN et ARN) immobiles Gram ngatif.
Elles possdent une membrane externe, contenant un lipopolysaccharide, mais sans
acide muramique. La bactrie se prsente sous deux formes :
- Les corps lmentaires, particules infectieuses, qui n'ont aucune activit
mtabolique. Ils sont de petite taille (0,3 pm), sphriques (C. trachomatis, C. psittaci)
ou en forme de poire (C. pneumoniae) avec un appareil nuclaire condens en
priphrie du cytoplasme.
- Les corps rticuls, formes mtaboliquement actives, intracellulaires, qui se
multiplient par division. De taille plus importante (environ 1 p.m) ils n'ont pas de
structure membranaire rigide. L'appareil nuclaire forme dans le cytoplasme une
trame lche. En fin de cycle, ils se transforment en corps intermdiaire qui donne
ensuite les corps lmentaires. Ceux-ci s'accumulent au centre de la vacuole
intracytoplasmique.

Chapitre XU-CMan)riu2

____

_____ _____ _____________________

485

Avec C. trachomatis, une seule vacuole est prsente dans la cellule, volumineuse,
elle repousse le noyau en priphrie. Elle renferme relativement peu de corps
bactriens et contient du glycogne. Par contre avec C. psittaci et C. pneumoniae, il
peut y avoir plusieurs inclusions en mme temps. Celles-ci sont denses et ne
dforment pas le noyau.
En fin de cycle ces inclusions se rompent et librent les corps lmentaires qui vont
leur tour infecter de nouvelles cellules. Le cycle de multiplication in vitro varie de
36 heures pour C. psittaci 72 heures pour C. trachomatis et C. pneumoniae.
B - Structure antignique
La structure antignique des Chiamydia est complexe et les antignes ont des
spcificits de genre, d'espce et de type (Tableau II).
TABLEAU H
PRINCIPAUX ANTIGENES DES CHIAMYDIA
Antigne

Localisation

Spcificit antignique

LPS : lipopolyoside

Feuillet interne de la membrane


externe des CE et CR
(Ct, Cps, Cpn)

40 kDa

Ractivit croise avec le LPS


de certaines entrobactries
Spcificit de genre et de type

Protine majeure de
membrane externe

Surface des CE et CR (Ct, Cps,


Cpn ; 60 % des protines
membranaires)

38 45 kDa
selon spp

Spcificit de genre, d'espce,


de sous espce et de type

Antigne (s)
soluble (s)
glycolipidique (s)

Priphrie des cellules


htes et des CE

Spcificit de genre

Protine 74 kDa

Paroi des CE (Ct)

74 kDa

Spcificit d'espce

Protine 75 kDa

Paroi des CE (Cpn)

75 kDa

Spcificit d'espce

Eucaryotic cell
binding protein

Surface des CE
(Ct,Cps)

18 kDa (Q)
31kDa(Cp)

Spcificit d'espce

Cystein rich
proteins

Membrane externe des CE


(Ct,Cps)

62 kDa, 60 kDa Spcificit d'espce et de


type
15 kDa

Protine
thermolabile

Priphrie des CE (Ct)

15 kDa

Spcificit d'espce

Protine inconnue

Priphrie des CE et CR (Ct)

2732kDa

Spcificit de type

CE = Corps lmentaires ; CR = corps rticul ; Ct = Chiamydia trachomatis ; Cps = Chiamydia psittaci ;


Cpn = Chiamydia pneumoniae

1. Les antignes de genre


n existe un lipopolysaccharide commun aux trois espces, prsent dans la paroi
externe et thermostable. Il prsente des analogies de structure avec celui de
Salmonella ainsi que des ractions antigniques croises avec les formes rough.
2. Les antignes d'espces
Le plus important est la protine majeure de membrane externe qui jouerait un
rle de porine ; elle permet de diffrencier les espces entr'elles et est utilise pour
l'laboration d'anticorps monoclonaux.

486

Section X-BACTRIES PARTICULIRES

3. Les antignes spcifiques de types


Ils permettent de diffrencier les 15 srotypes de C. trachomatis et les
multiples srovars de C. psittaci. Jusqu' prsent, un seul srovar de C. pneumoniae
est connu.
VI - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A - Les prlvements
La qualit du prlvement conditionne le rsultat de la recherche de
Chiamydia. Il est important de ramener des cellules qui contiennent les corps
bactriens ce qui est ralis par un grattage de la muqueuse.
1. En cas d'infection pulmonaire
Quelque soit l'espce de Chiamydia en cause, un simple couvillonnage du
rhinopharynx suffit. On pourra galement utiliser des crachats, des aspirations
bronchiques ou les lavages broncho-alvolaires.
2. Dans les infections uro-gnitales et oculaires
II faut faire un frottis de la muqueuse. On pourra utiliser un couvillon en dacron,
en coton ou en plastique.
Chez l'homme, ce prlvement sera fait dans l'urtre sur 3 4 cm sans faire
saigner, le matin avant la miction.
Chez la femme, le prlvement sera fait dans l'endocol aprs nettoyage pour
enlever l'excs de glaire. La sensibilit du prlvement peut tre augmente en faisant
simultanment un frottis du mat urinaire.
En cours de coelioscopie, on peut tre amen faire des frottis de trompes ou de la
cavit pritonale, ou des recueils de liquides prsents dans le cul-de-sac de Douglas.
Pour le diagnostic de rectite Chiamydia on pratique des frottis de muqueuse
rectale.
Dans les conjonctivites, les prlvements seront effectus dans les sillons
conjonctivo-palpbraux.
3. Au cours de la lymphogranulomatose vnrienne
Le ganglion infect, s'il n'est pas fistulis, sera ponctionn. Sinon il faudra faire un
prlvement de pus.
4. Traitement des chantillons

Pour une recherche directe sur lame, il faut faire un frottis, pas trop pais, puis
fixer la lame au mthanol.
Pour les techniques de recherche d'antigne par mthodes immunoenzymatiques,
des milieux de transport permettant la conservation du prlvement pendant 8 jours
+4C sont utiliss.
Pour la mise en culture, il faut dposer le prlvement dans du milieu
hypersaccharos, tamponn (milieu 2 SP). Si la mise en culture est faite dans les
24 heures, ce milieu est conserv +4C, si la culture doit tre retarde, il faut
congeler rapidement le prlvement -80C.

Chapitre XU -Chiamydia

487

B - Diagnostic direct
1. Recherche sur frottis
a) Colorations

La recherche directe sur frottis peut se faire aprs coloration au Lugol pour la
recherche de C. trachomatis : les inclusions apparaissent en brun violac sur fond
brun jaune. Cette technique, peu onreuse est peu sensible et rserve au dpistage du
trachome. La coloration de Giemsa est de mme trs peu sensible, et les inclusions
sont difficiles mettre en vidence : celles de C. trachomatis apparaissent claires avec
l'intrieur des granulations basophiles ; celles de C. pneumoniae et de C. psittaci sont
violet fonc, trs denses.
fS) Immunofluorescence directe

C'est une excellente technique qui met en vidence les corps bactriens directement
dans les frottis. L'utilisation d'anticorps monoclonaux spcifiques d'espces permet
de faire directement le diagnostic d'infections C. trachomatis et C. pneumoniae. La
sensibilit et la spcificit de ces techniques sont excellentes mais elles ncessitent un
observateur expriment et elles sont difficilement utilisables pour de grandes sries
de prlvements.
2. Recherche d'antigne dans le prlvement
Ce sont surtout des techniques immuno-enzymatiques qui sont utilises. Elles
mettent en jeu des anticorps polyclonaux ou monoclonaux qui n'ont pas de spcificit
d'espce. Seuls les prlvements gnitaux et oculaires peuvent tre examins ce qui
limite leur emploi la recherche de C. trachomatis. Ces techniques sont sensibles mais
peuvent fournir des rsultats faussement positifs. L'utilisation de ractifs de
confirmation permet de limiter ces erreurs.
Automatisables, ces techniques sont indiques pour le dpistage. Il existe
galement une technique utilisant la chimiluminescence qui est plus rapide.
Les mthodes de biologie molculaire (utilisation de sondes d'ADN ou d'amplification en chane par polymrasee) pourraient remplacer les mthodes prcdentes
dans un proche avenir.
3. Recherche directe par mise en culture
a) Culture sur oeuf embryonn
L'inoculation de l'oeuf embryonn se fait dans la cavit vitelline. Cette technique a
permis les premiers isolements de Chiamydia et a t utilise pour la prparation des
antignes pour la srologie. Actuellement elle est abandonne au profit de la culture
cellulaire.
fi) Cultures cellulaires

C'est la mthode de rfrence pour la recherche de Chiamydia, elle peut tre


utilise quelque soit l'espce et quelque soit le prlvement. Cependant elle est dlicate
mettre en oeuvre et ncessite un matriel coteux et un personnel entran.
Les cellules les plus couramment utilises sont les souches McCoy (lignes
semi-continues d'origine humaine) pour C. trachomatis et C. psittaci et HeLa (ligne
continue) pour les 3 espces.

488

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

C. psittaci et les souches de C. trachomatis Ll, L2 et L3 sont trs virulentes et le


tapis cellulaire peut tre inocul directement. Par contre, avec C. trachomatis et
C. pneumoniae, il faut centrifuger le prlvement avec la culture cellulaire pour
faciliter l'adhsion des corps bactriens aux cellules.
Les cellules sont ensuite traites par la cycloheximide qui bloque les synthses
protiques de la cellule hte, en respectant le mtabolisme nergtique, ce qui favorise
le dveloppement des Chiamydia. L'incubation est arrte au bout de 2 ou 3 jours. La
prsence de Chiamydia est recherche avec une raction immunoenzymatique ou avec
des anticorps marqus la fluorescine.
N.B. La recherche directe de C. psittaci dans les prlvements doit tre effectue en
prenant de grandes prcautions pour viter une contamination accidentelle du
personnel.
C - Diagnostic indirect
7. La fixation du complment
Elle utilise l'antigne de groupe (LPS), thermostable. Cette technique est peu
sensible mais elle est utilisable dans les infections systmiques (psittacose,
lymphogranulomatose vnrienne), dans certaines formes compliques d'infections
C. trachomatis (pritonites) et dans 25 % des infections C. pneumoniae. Cette
technique est prise en dfaut dans la majeure partie des infections locales, gnitales ou
pulmonaires.
Une srologie positive en fixation du complment sera galement positive ( un
titre d'anticorps identique) en micro-immunofluorescence.
2. La micro-immunofluorescence indirecte
Mise au point par Wang et Grayston, c'est actuellement la technique de rfrence
pour la srologie des infections C. trachomatis.
Elle permet la recherche d'anticorps dirigs contre les trois espces de Chiamydia.
Initalement elle a t utilise pour le typage des souches isoles. Pour l'immunofluorescence, l'utilisation des 15 srovars de C. trachomatis permet thoriquement
de dfinir le type en cause dans l'infection mais en pratique une seule souche suffit
(par exemple la souche L2 appartenant au srovar D) en raison des multiples ractions
croises entre les diffrents types. Pour ce diagnostic on utilisera galement une
souche de C. psittaci (souche LOTH) et de C. pneumoniae (souche IOL ou TWAR).
L'antigne peut tre soit des corps lmentaires partiellement purifis (microimmunofluorescence), soit des cellules infectes (immunofluorescence sur inclusions). La premire mthode est la plus courante.
3. Les techniques immunoenzymatiques
Elles sont galement proposes, mais pour le moment il n'y a pas de srum ni
d'antigne de rfrence pour la srologie et la comparaison avec la microimmunofluorescence est difficile. Aussi cette dernire reste prfrable.
4. Rsultats de la srologie
La micro-immunofluorescence est une mthode sensible. Cependant son
interprtation est difficile. La recherche d'IgM est dcevante chez les adultes (elle est
par contre essentielle pour le diagnostic d'une infection no-natale). La mise en
vidence d'IgA ne contribue que peu au diagnostic d'infection volutive. Un titre

ChipiaeXU-Chiamydia

489

d'anticorps trs lev (> 1024) doit faire suspecter une infection complique chez la
femme, mme en l'absence de signes cliniques patents. Une sroconversion est
rarement observe, de mme qu'une diminution du titre aprs antibiothrapie. En
dehors de ces cas, la srologie n'apporte que peu de renseignements dans les infections
C. trachomatis. En effet, chez les patients les titres n'voluent que lentement et
persistent des annes parfois des titres levs, mme en absence de rinfection. De
plus des anticorps anti C. trachomatis sont mis en vidence chez 30 40 % des
patients. D en est de mme avec C. pneumoniae.
L'utilisation de deux (ou trois) antignes diffrents peut dans certains cas indiquer
quelle est l'espce responsable de l'apparition des anticorps, mais les ractions
croises sont nombreuses entre les trois espces de Chiamydia et une diffrence de
titres avec les diffrents antignes ne pourra tre observe qu'au dbut d'une
infection. Donc la srologie est de peu d'intrt pour le diagnostic des infections
Chiamydia. Pour tenter d'amliorer son interprtation, des techniques de "Westemblot" (ou immunorplique) sont actuellement en cours d'tude.
VII - TRAITEMENT
A - Traitement prventif
En l'absence de vaccin la lutte contre les infections Chiamydia passe par
l'ducation, le dpistage et l'utilisation de prservatifs pour les maladies vnriennes.
La lutte contre le trachome consiste surtout en une amlioration des conditions de vie
et d'hygine.
B - Traitement curatif
Les Chiamydia sont sensibles aux antibiotiques qui pntrent dans la cellule. Dans
une infection non complique, il faut utiliser en tout premier lieu les ttracyclines, de
deuxime gnration (doxycycline, limcycline). Chez la femme enceinte, ou chez le
nouveau-n ces produits seront remplacs par des macrolides (rythromycine,
roxithromycine... ).
Les fluoroquinolones pourraient reprsenter une alternative au traitement des
infections C. trachomatis.
Le traitement doit tre suffisamment prolong (15 jours 3 semaines). Devant une
infection vnrienne, il faudra rechercher les partenaires et les traiter.
Chez la femme, une salpingite, un syndrome inflammatoire pelvien, peut amener
utiliser une antibiothrapie associe (amoxicilline + acide clavulanique, mtronidazole).

BIBLIOGRAPHIE
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Chapitre XLII
ACTINOMYCETES

Les actinomyctes se situent dans l'ordre des actinomyctales. Certains


reprsentants de ces Actinomyctes, surtout parmi les arobies, ont longtemps t
rejets de l'ensemble des bactries et confondus avec les champignons du fait de leur
morphologie, parfois fungode. Il s'agit d'un groupe supragnrique, rassemblant des
bactries trs diverses, disperses dans la systmatique, o l'on rapproche les genres
Nocardia, Actinomyces, Mycobacterium, Corynebacterium, Streptomyces,
Bifidobacterium... Ces actinomyctes sont importants pour le microbiologiste, ce sont
les agents de maladies humaines ou animales (actinomycoses, nocardioses,
tuberculose, myctomes...) abondants dans la nature (sols, eaux, composts). Ils jouent
un rle prpondrant dans la fertilisation des sols, dans la biodgradation des
composs organiques voire de polluants (pesticides), dans certaines maladies des
vgtaux ; ils sont enfin l'origine de nombreux antibiotiques.
Dans un souci de simplification, et pour la pratique de bactriologie mdicale,
nous n'envisageons dans ce chapitre que les genres intressant la pathologie humaine
et non dcrits dans d'autres chapitres spcifiques : - actinomyctes arobies
(Nocardia, Actinomadura, Streptomyces) actinomyctes anarobies stricts ou
facultatifs (Actinomyces, Arachnia).
HISTORIQUE
L'actinomycose a d'abord t dcrite chez le btail, puis chez l'homme ; la premire culture
obtenue chez l'homme est due Isral en 1878.
En 1888, Nocard, vtrinaire franais, dcrit le farcin, une infection du btail qui ressemble une
tuberculose chronique.
Eppinger observe en 1890, le premier cas de nocardiose allure de pseudo-tuberculose associe
des abcs crbraux.
En 1940, Erickson reconnat plusieurs espces parmi les microorganismes anarobies:
Actinomyces israelii,A. bovis...
Waksman, en 1959, propose une classification distinguant les Actinomyces anarobies stricts ou
parfois facultatifs, des Nocardia et des agents des myctomes, arobies.

1 - CLASSIFICATION
Dans le Bergey's Manual 1986 (vol. 2), les genres Arachnia et Actinomyces sont
classs dans la section des bacilles irrguliers, non sporuls Gram positif, non pas
comme anarobies stricts, mais comme anarobies facultatifs en prcisant toutefois

Chapitre XUI - Actinomyctes

491

que la plupart des espces poussent mieux dans des conditions d'anarobiose (du
moins l'isolement).
L'dition 1989 du Bergey's Manual (vol. 4) est entirement consacre aux
actinomyctes (H.A. Lechevalier).
Les groupes supragnriques des actinomyctes o l'on rencontre des germes
intressant directement la bactriologie mdicale sont les suivants :
Actinobactries
Micrococcus
Rothia
Stomatococcus
Oerskovia
Actinomyces
Arachnia
Brevibacterium

Nocardioformes
Corynebacterium

Mycobacterium
Nocardia
Streptomyctes
Streptomyces

Dermatophilus
Maduromyctes
Actinomadura

II - HABITAT - TRANSMISSION
Les Actinomyctes anarobies sont des bactries commensales obliges des
cavits naturelles de l'homme et des animaux suprieurs (cavit buccale, tube digestif
notamment au niveau de l'ilon terminal et du caecum).
Ils font partie de la flore de Veillon.
A la diffrence des Actinomyctes arobies on ne les trouve pas dans le sol ou les
eaux. Toutefois, on note une plus forte incidence dans les milieux ruraux (un rle
vecteur jou par les crales a t voqu) et dans la cavit buccale des sujets ayant une
mauvaise hygine bucco-dentaire.
La contamination est le plus souvent endogne, mais des cas aprs morsure ont t
rapports et de rares cas de transmission orognitale suspects.
La porte d'entre est frquemment buccale (pyorrhe) ou ORL, parfois
gyncologique. Puis il y a formation d'abcs, qui ont tendance diffuser de faon
loco-rgionale (par exemple tubo-ovarienne), mais aussi avec parfois dissmination
sanguine (portale notamment).
Les Actinomyctes arobies sont largement distribus dans les sols, les
vgtaux, les eaux doues et sales et dans l'atmosphre.
Les nocardioses sont surtout contractes par inhalation, plus rarement par voie
digestive ou cutane.
Dans le cas des myctomes, on admet gnralement que le germe se dveloppe
partir d'une blessure ou d'une piqre par un lment souill de terre ou de poussires.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours des actinomycoses, on note au stade initial une infiltration mal limite,
polynuclaires, puis un ramollissement et fistulisation avec aspect d'abcs froid ou
dans les cas typiques un pus grains jaunes. Les lsions sont avasculaires voluant par
contigut, par voie sanguine ou lymphatique, avec aspect de sclrose (limitant les
lsions, mais favorisant l'anarobiose et protgeant les bactries) et de ncrose. Les
lsions peuvent prendre un aspect pseudotumoral. L'lment caractristique est la

492

StcttonX-BACTRIES PARTICULIRES

formation de grains jaunes ou blancs : amas mycliens correspondant un complexe


polysaccharide-protines riche en calcium.
Les agents des nocardioses et des myctomes ont un pouvoir pathogne limit,
l'volution est lente et insidieuse, mais peut aboutir des lsions spectaculaires des
tissus mous et des os.
Dans la nocardiose, les filaments bactriens se rencontrent sous forme libre alors
que dans les myctomes on trouve des grains constitus de filaments agrgs dont la
couleur peut orienter le diagnostic histologique.
IV - POUVOIR PATHOGNE
A - Pour l'animal
N. astrodes inocul par voie veineuse ou pritonale provoque chez le cobaye
des atteintes pluriviscrales et la mort de l'animal en 2-4 semaines, avec prsence de
grains l'examen histologique.
Le pouvoir pathogne est difficile reproduire avec les Actinomycetes
anarobies ; il existe un pouvoir pathogne naturel pour l'animal, A. bovis
provoquant des lsions cervico-faciales chez les bovids.
B - Chez l'homme (Tableau I)
TABLEAU 1
PRINCIPALES MALADIES HUMAINES DUES A DES ACTINOMYCETES
GERMES

MALADIES

GRAINS

1. Actinomycetes "anarobies"
blanc-jaune
Actinomyces israelii
Actinomycose
odontolyticus - cavit buccale
naeslundi
- rgion cervico-faciale
viscosus
viscres profonds
Arachnia propiomca
Actinomycose
canaliculites
2. Actinomycetes arobies
acidorsistants :
-Nocardia astrodes
-Nocardiabrasiliensis
non acidorsistants
Actinomadura madwae
pelletieri
Streptomyces somaliensis
Dermatophilus congoliensis
Rothia dentocariosa
Oerskovia turbata

Nocardiose
-poumons
-viscres profonds
myctomes
Myctomes sous-cutans
Myctomes - des membres
- osseux
Myctomes membres, os...
Sporotrichose
pidmie, derme
Flore buccale. Opportuniste
Abcs - endocardites
Mal. des griffes du chat ?
Endocardites

blanc-jaune 25-150 um

blanc-ros 0,5-5 mm
rouge 0,3-0,5 mm
jaune 0,5-2 mm

1. Les actinomycoses vraies sont sous-estimes du fait de la difficult :


d'en faire le diagnostic,
de rattacher l'isolement du germe la pathologie,
de l'association frquente avec d'autres germes anarobies et/ou arobies.

Chapitre XLII - Actinomycetes

______________________________________

493

Les actinomycoses sont favorises par divers facteurs :


- traumatismes locaux,
- altration de la muqueuse digestive (os, artes...)
- prsence de corps trangers (intra-utrins par exemple)
-terrain immunodprim, corticothrapie...
En effet les Actinomycetes sont spontanment peu virulents.
Ces actinomycoses sont des affections polymorphes pouvant voluer sur un mode
aigu ou chronique et s'accompagnant de fivre et d'hyperleucocytose. On distingue
schmatiquement :
- des formes cervico-faciales (50 % des cas). Elles font suite un foyer ou une
extraction dentaire. Tumfaction maxillaire ou cervicale ou parotidienne
envahissant la peau et voluant de faon aigu ou chronique avec sortie de pus
grains jaunes par une fistule ou par le point de ponction ; l'volution peut se
faire vers une ostite ;
- des formes thoraciques (25 % des cas). L'origine est gnralement gingivale ou
amygdalienne. L'volution peut prendre un aspect pseudotuberculeux ou
pseudotumoral ;
- des localisations abdominales plus rares. On retrouve une origine appendiculaire,
vsiculaire, une perforation ;
- d'autres formes peuvent se rencontrer : crbromninges, oculaires,
hpatiques simulant un pithlioma, urognitales (de plus en plus frquentes du
fait de dispositifs intra-utrins), vertbrales, pritonales... voire survenant
parfois quelques mois aprs une morsure.
2. Les nocardioses
Elles sont peu frquentes, mais srement en progression. Ces infections
cosmopolites sont favorises par les antibiotiques, les traitements strodiens, les
agents cytotoxiques, l'immunodpression, les transplantations d'organes.
- La nocardiose N. astrodes est une maladie essentiellement pulmonaire.
La dissmination se fait par voie sanguine partir du foyer pulmonaire
primaire.
- On rencontre des localisation pleurales, crbrales, splniques, rnales,
cardiaques, hpatiques...
- des formes sous-cutanes existent ; elles se prsentent comme des abcs polyfistuliss et ulcreux.
3. Les myctomes
Ils se rencontrent en zone tropicale et temprature chaude. On note une
prdominance chez les adultes de sexe masculin.
La priode d'incubation qui suit le traumatisme peut durer des mois voire des
annes. L'volution peut durer jusqu' 20-25 ans.
L'aspect est celui d'abcs voquant des pseudotumeurs affectant les tissus
sous-cutans. Les lsions granulomateuses peuvent atteindre l'os en le dtruisant. Les
lsions sont souvent localises aux pieds d'o le nom de Pied de Madura souvent
utilis.
L'tiologie est voque par la prsence de grains dans le pus (blancs, jaunes ou
rouges, de taille variable, pas toujours visibles l'il nu).

494

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
Ce sont des bacilles Gram positif de
0,2 1 (im de large dont la longueur
varie de 1,5 50 um pouvant se
prsenter sous forme de filaments,
bacilles ou coccobacilles. Certaines
espces retiennent le Gram soit uniformment, soit de faon irrgu- lire.
La coloration au bleu de mthylne
permet d'observer plus facilement la
morphologie des filaments, branchements, (notamment pour D. congolensis) organes de sporulation. Certaines espces (7v. astrodes, N. brasiliensis) sont acidorsistantes quand on
utilise une variante de la coloration de
Ziehi.
Les diffrents Actinomycetes prsentent des diffrences de composition
de leur paroi.
B - Caractres culturaux
1. Actinomycetes anarobies
On utilise des gloses Columbia enrichies de 5 % de sang de cheval,
ventuellement additionnes d'acide nalidixique.
Les cultures maintenues en anarobiose sont examines aprs 2 et 7 jours. La
croissance est favorise par le CO^.
Aprs une semaine, les colonies apparaissent opaques, blanches, irrgulires, avec
un cratre central en dent molaire . Sur glose, l'examen des colonies jeunes
montre des filaments ramifis : croissance myclienne caractristique ; selon les
espces la croissance s'effectue en anarobiose ou microarophilie, en anarobiose
stricte ou facultative.
2. Actinomycetes arobies

Les gloses de Sabouraud glucoses reprsentent le milieu de choix (tubes inclins,


bouchs), mais les gloses au sang permettent galement la culture, en arobiose.
Des milieux liquides : thioglycolate, cur-cervelle permettent un ventuel
enrichissement ; dans ces milieux les cultures apparaissent sous forme de voiles, de
grumeaux.
A noter que les Nocardia peuvent, en partie, rsister aux traitements de
dcontamination des produits pathologiques utiliss pour isoler les mycobactries ;
elles se dveloppent sur Loewenstein. Les colonies apparaissent selon les espces en 3
5 jours, 37C, sous 10 % de CO^ ; ces colonies sont souvent pigmentes, elles sont
plates, parfois surleves en dme, en pic, elles peuvent tre plisses, voire cireuses
ou crbriformes. L'aspect est parfois duveteux. La morphologie des colonies varie
en fait avec l'espce et l'ge des colonies.

Chapitre XU1 - Actinomycetes

495

Les cultures sur lame permettent l'observation de mycliums, filaments ramifis,


et rvlent des formations plus complexes : N. astrodes avec sporulation de type
arthrospores, sporulation en courtes chanettes...
C - Caractres biochimiques
1. Actinomycetes anarobies
On peut utiliser des galeries API-Anaer, avec des rsultats variables, ou la galerie
API-Zym condition d'utiliser des suspensions denses.
On peut aussi recourir aux galeries conventionnelles :
- tude des hydrolyses de la glatine (Frazier), de l'amidon et de l'esculine,
nitrate-rductase, indole, urase
- tude des fermentations arabinose, glucose, saccharose, maltose, mannose,
mannitol, lactose, xylose.
L'analyse des acides gras volatils en chromatographie en phase gazeuse (ac.
propionique...) produits en bouillon PGY permet d'apporter un lment de
diagnostic diffrentiel avec d'autres bactries Gram positif de la flore de Veillon
(Eubacterium, Propionibacterium,... ).
L'observation de la croissance myclienne sur lame est un lment d'orientation du
diagnostic ne pas ngliger.
Pour Arachnia propionica, la mise en vidence de DAP dans la paroi est
importante.
Les principaux caractres diffrentiels figurent sur le tableau II.
TABLEAUn
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ACTINOMYCETES
ANAROBIES

Qram
Croissance
Acidorsistance
Nitrate-rductase
Catalase
Glucose
Xylose
Mannitol
Urase
ac.propionique
LL-DAP

israelii
+
anar.

Actinomyces
odontolyticus naeslundii
+
+
anar.
anar.fac.
+
+

+
+

viscosus
+
anar.fac.

+
+

anar. : anarobie

Arachnia
propionica
+
anar.fac.
+
+
+
+
+

fac. : facultatif

2. Actinomycetes arobies
Pour l'identification des principales espces, on tudie les caractres suivants :
- hydrolyses de la glatine, casne, tyrosine, xanthine, adnine et esculine,
nitrate-rductase, urase,
recherche de l'acidification de l'arabinose, xylose, rhamnose, adonitol, lactose,
mannitol... Les caractres diffrentiels figurent dans le tableau III.
L'utilisation de milieux de culture la paraffine pour l'isolement des Streptomyces
et des Nocardia partir des produits pathologiques, la mise en vidence des acides
mycoliques (.C^o-C^y) de paroi des Nocardia (CLHP, CPG) et des isomres de
l'acide diaminopimlique (DAP) en chromatographie sur couche mince de cellulose
(Nocardia : mso-DAP, Streptomyces : LL-DAP), constituent les lments du
diagnostic de genre.

496

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

TABLEAU m
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ACTWOMYCETES AROBIES
Nocardia
astrodes brasiliensis
+
Gram
Croissance
arobie

Acidorsistance
+
Nitrate-rductase
+
Catalase
+
Glucose
Xylose
Amidon
Casine
+
Urase
Utilisation
+
de la paraffine
Acides mycoliques
+
DAP
mso

VI

+
arobie

+
+
+
+
+

Actinomadura
madurae pelletieri

+
+

+
-

+
arobie
+
+
+
+
+

LL

mso

arobie

+
+
mso

Streptomyces Dermatophilus
somaliensis congolensis

+
arobie
+

+
arobie
-

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A

Prlvements

- pus de fistules ou de ponctions (pleurale, osseuse...) ; pus divers : ORL, lacrymaux, pelviens, abdominaux...,
- biopsies : pulmonaires...,
- peropratoires (pseudotumeurs), voire post-mortem.
Pour Brown, 88 % des diagnostics sont tablis grce la chirurgie.
B - Examen du pus
L'aspect du pus avec des grains, l'aspect et la couleur de ceux-ci (quand ils
existent) peut faire voquer le diagnostic.
1. Anatomo-pathologie
Cet examen permet parfois d'voquer, voire d'affirmer pratiquement le diagnostic
d'actinomycose, mme si classiquement seule la bactriologie permet la confirmation
du diagnostic.
Dans les lsions (tumfaction fluctuante, aspects pseudotumoraux), deux lments
caractristiques sont retrouvs de faon quasi constante :
- le follicule actinomycosique avec une zone centrale riche en polynuclaires
altrs, et ncrose, et la priphrie un tissu vasculaire infiltr de cellules inflammatoires,
- le grain actinomycosique, situ au centre de cette raction inflammatoire non
spcifique. Il est ovalaire, arrondi, parfois polylob, fissur ou fragment, d'une
taille de 10 30 p-m. Ces grains sont colorables au PAS.
D'autres colorations sont utilises hmalun-osine-safran, Gram, coloration
l'argent (Gomori-Grocott).
2. Bactriologie

- L'examen direct est indispensable, il permet :


- d'voquer un Actinomycetes (aspect filamenteux, ramifi, avec renflements...),
- de prciser l'aspect mono ou polymicrobien du pus.

Chapitre XUI - Actinomycaes_____________________________________________________497

On a recours aux colorations de Gram, Giemsa, ZiehI-Neelsen, PAS.


- La culture comporte l'ensemencement en parallle :
- de milieux d'enrichissement liquides (milieu au thioglycolate, milieux TGY ou
PGY additionn de srum, coeur-cervelle
- de milieux solides en bote (glose Columbia au sang de cheval, glose au sang
l'acide nalidixique, glose VCF...) placs pour les uns en arobiose, pour les
autres en anarobiose. Paralllement on ensemence des milieux en tube : Sabouraud
glucose et milieu de Loewenstein. Incubation 37C, surveillance durant 3 semaines. On effectue une culture sur lame pour observer au 40 x 10 sur le bord des
colonies jeunes la morphologie filamenteuse ramifie.
Une fois la souche pure obtenue, on procde une vrification de la morphologie,
des caractres arobie ou anarobie, puis on procde une identification grce aux
caractres biochimiques, voire antigniques dans le cas d'Actinomyces israelii.
Il n'existe pas de srodiagnostic. Les anticorps fixant le complment et prcipitants
ne sont pas spcifiques.
VII - TRAITEMENT

La chirurgie prcde souvent le traitement mdical, car le diagnostic n'est parfois


pos que sur le seul examen anatomo-pathologique post-opratoire.
La base du traitement est l'antibiothrapie seule ou associe la chirurgie.
A - Anarobies
La pnicilline G est l'antibiotique le plus utilis, ventuellement en association avec
le probncide. A noter que des souches d'A. israelii rsistantes la pnicilline G ont
t isoles lors de traitements prolongs.
En cas d'allergie, on a recours aux ttracyclines, lincomycine, clindamycine, voire
au chloramphnicol.
Les Actinomyces sont rsistants au mtronidazole, l'association trimthoprimesulfamthoxazole a une action irrgulire, les aminosides sont inactifs.
Les traitements doivent tre intensifs et prolongs plusieurs semaines.
B - Arobies
1. Nocardia, Actinomadura et Streptomyces
Nocardia et Streptomyces sont des germes multirsistants aux antibiotiques (la
majorit des B-lactamines et des cphalosporines sont inefficaces). De plus, la
croissance retarde de ces germes rend souvent dlicate l'interprtation de
l'antibiogramme par diffusion des disques d'antibiotiques en milieu glose. La
sulfadiazine et les sulfamides ont longtemps t considrs comme tant le
traitement de choix. On prfre actuellement l'association trimthoprime- sulfamthoxazole qui donnerait 90 % de succs thrapeutiques. Des rsultats ont galement
t obtenus avec l'amikacine, la minocycline, la sulfone mre. Parmi les molcules
rcentes cfotaxime, ceftriaxone et imipnme sont actives in vitro, mais on manque
de donnes thrapeutiques ( noter, chez Nocardia, la prsence d'une pnicillinase
inhibe par l'acide clavulanique).

498

Section X - BACTRIES PARTICULIRES

2. Dermatophilus
L'association pnicilline G-streptomycine est active, mais d'autres antibiotiques
agissent du moins in vitro : chloramphnicol, ttracycline, rythromycine, mais pas
la grisoflvine.

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BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
INDEX

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ANNEXES

CIRCULAIRE N 642 DU 19 NOVEMBRE 1986


RELATIVE A LA DCLARATION OBLIGATOIRE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
Le dcret n 86-770 du 10 |uin 1986 (JO du 14 juin
1986) fixe la nouvelle liste des maladies a dclaration
obligatoire
Cette liste est trs rduite par rapport a la liste fixe par
le dcret du 29 juin 1960 En effet, la liste prcdente
trs htrogne n'tait plus adapte a la situation
actuelle
1 Les maladies frquentes, peu graves, taient
sous-dclarees par les mdecins La dclaration
obligatoire ne remplissait pas dans ce cas son rle
d'instrument de surveillance Un nombre de maladies a
dclarer beaucoup plus limit devrait permettre une
meilleure dclaration par chaque mdecin ,
2 Certaines maladies inscrites sur la prcdente
liste ne justifiaient plus une surveillance epidemiologique
particulire , des maladies nouvelles sont apparues qui
ncessitent absolument une surveillance spcifique et
complte ,
3 D'autres instruments de surveillance existent
Certains ont t dvelopps rcemment, en particulier
ceux qui privilgient une dmarche de surveillance par
sondage auprs des mdecins praticiens et/ou des
laboratoires de diagnostic
Ces moyens sont dj mis en place pour des maladies
qui ne figurent plus sur la nouvelle liste
En effet, la surveillance des maladies transmissibles
dpend de plusieurs instruments
dclaration
obligatoire, Centres nationaux de rfrence, rseaux de
surveillance cliniques ou biologiques, en particulier
Certains sont exhaustifs, d'autres procdent d'une
dmarche d'enqute par sondage ou limite sur le plan
gographique La mise sous surveillance d'une
maladie doit tre justifie
- soit par la ncessite d'intervention qu'exigent
l'origine, le potentiel epidemique ou la gravit de la
maladie ,
- soit par la ncessite d'valuation s'il s'agit d'une
maladie qui fait l'objet d'un programme de lutte ou de
prvention Ainsi, parmi les maladies surveiller, la
dclaration obligatoire reste un instrument indispensable
pour certaines maladies devant faire l'objet d'une
surveillance exhaustive
Cette surveillance est organise par les services de
l'tat
L'information fournie par les donnes de la surveillance
doit tre utile aux professionnels de sant

La nouvelle liste se dcompose en deux groupes de


maladies
- maladies justiciables de mesures exceptionnelles
au niveau national ou international ce sont des
maladies trs rares, trs graves, dont le diagnostic
justifie l'expertise d'un Centre national de rfrence ,
- maladies justiciables de mesures a prendre a
l'chelon local et faisant l'objet d'une notification
hebdomadaire au ministre charge de la Sant ces
maladies sont plus frquentes, parfois indicatrices de la
couverture vaccinale de la population
Dornavant, la dclaration obligatoire l'chelon
dpartemental est utilise comme un instrument
d'valuation et de connaissance epidemiologique et non
d'intervention Elle ne doit donc plus tre nominatives
Elle sera faite aprs confirmation diagnostique et non
des la suspicion comme auparavant
Des instructions sur les modalits de la dclaration
et de la codification des maladies seront prochainement
publies par voie rglementaire De nouveaux
formulaires de dclarations enqutes spcifiques a
chaque maladie y seront adjoints avec les critres de
dfinition de la maladie, de faon simplifier, unifier la
procdure et viter les sources d'erreur
Pendant la priode intermdiaire, il faut continuer
utiliser la numrotation en vigueur auparavant, pour
chaque maladie qui demeure dclaration obligatoire
Pour les maladies qui ne figuraient pas sur la liste
annexe au dcret du 29 janvier 1960
- fivres hmorragiques africaines,
- botulisme,
- SIDA,
elles doivent tre mentionnes en toutes lettres
Pendant cette priode transitoire, les modalits de
dclaration par les mdecins praticiens restent
galement les mmes qu'antrieurement
II est noter que l'article L 257 du Code de la sant
publique concernant la dclaration obligatoire des
maladies vnriennes est toujours en vigueur
Les modifications prvues par le projet de toi
particulire sant conscutivement la dcentralisation
de la lutte contre les maladies vnriennes ne
maintiendraient que la syphilis parmi les maladies
sexuellement transmissibles a dclaration obligatoire
Par ailleurs, indpendamment de la dclaration
obligatoire et dans un but d'intervention, les D D A S S
doivent inciter les mdecins leur notifier le plus

Maladies dclaration obligatoire

__

rapidement possible par un moyen appropri (tlphone,


minitel, lettre) .
- toute maladie transmissible svissant sous forme
de cas groups dans le temps ou l'espace, qu'elle soit ou
non dclaration obligatoire .
- les cas expression clinique ou volution
inhabituelle ,
- toute maladie transmissible pour laquelle le
mdecin traitant )uge ncessaire l'intervention des
services de Sant publique (enqute pidmiologique,
mesures prventives pour l'entourage, viction,
collectivit, etc )
Les indications de cette demande d'intervention de
ta D D A.S S doivent tre poses par les mdecins

_________

503

praticiens eux-mmes Chaque mdecin des actions


sanitaires doit s'efforcer de faire connatre ses
capacits d'intervention et dmontrer leur utilit Une
communication interactive et efficace devrait concourir
amliorer les relations de vos services avec les
mdecins praticiens et mettre en place un systme
pidmiologique efficace
Vous voudrez bien me faire part des difficults
rencontres dans l'application de ces nouvelles
dispositions et des suggestions que vous pourriez
mettre pour les modalits de dclaration et d'enqute.
Pour le Ministre et par dlagation
La directeur gnral de la Sant,
Professeur Jean-Franois GIRARD

CIRCULAIRE DGS/PGE/1 C N 68 DU 18 JANVIER 1988


RELATIVE A LA DCLARATION OBLIGATOIRE
DES MALADIES TRANSMISSIBLES
Pour faire de la dclaration obligatoire de certaines
maladies un instrument fiable de surveillance
pidmiologique, une rnovation des modalits de
dclaration est actuellement en cours La circulaire n
642 du 19 novembre 1986 a dj prcis les nouveaux
objectifs de cette dclaration
La liste des maladies a t rcemment complte et de
nouvelles fiches de recueil d'informations sont
dsormais disponibles.
1.

Liste des maladies


dclaration obligatoire
Le dcret n 87-1012 du 11 dcembre 1987 modifiant le
dcret n 86-770 du 10 )um 1986 ajoute deux maladies
la liste des maladies dclaration obligatoire la
lgionellose et, uniquement pour les dpartements
d'outre-mer, le paludisme d'importation
La dclaration des lgionelloses permettra de mieux
surveiller les contaminations humaines par les systmes
de climatisation ou les tours de refroidissement, pour
lesquelles il existe des mesures efficaces d'intervention
En ce qui concerne le paludisme, la situation est
particulire dans les dpartements d'outre-mer En effet,
aux Antilles et surtout a la Runion o le paludisme est
officiellement radiqu, la prsence permanente
d'anophles, vecteurs de cette maladie, constitue un
risque de rintroduction du paludisme autochtone partir
des cas imports Seule une connaissance 1res prcise
des cas est capable d'orienter les actions a mener.
2. Modalits de la dclaration
Les modalits de la dclaration obligatoire sont
actuellement rglementes par le dcret du 21 dcembre
1936 , un nouveau dcret en prparation simplifiera ces
procdures avec notamment une dclaration en un seul
temps
La liste des maladies dclaration obligatoire se
dcompose en deux parties
- la premire regroupe les maladies justiciables de
mesures nationales ou internationales Ces maladies
doivent faire l'objet d'une dclaration tlphonique par
les praticiens dans les meilleurs dlais et obligatoirement
d'une confirmation par le centre national de rfrence
concern (la liste de ces centres est prcise dans
l'arrt du 15 juin 1987) La Direction gnrale de la
Sant doit tre informe rapidement (tlex, tlphone,
rseau tlmatique) de ces cas :

la deuxime partie de la liste regroupe les maladies


qui sont justifiables de mesures prendre l'chelon
local ou pour lesquelles la dclaration est un instrument
d'valuation Pour certaines de ces maladies, existaient
des fiches d'enqutes pidemiologiques qui n'taient
pas toujours adaptes la situation actuelle . Afin
d'amliorer la qualit des donnes provenant des
dclarations, de nouveaux formulaires (ann. 1) devront
dsormais tre utiliss
En tte de chacune de ces fiches, une zone est
rserve pour que chaque D D A S S puisse y inscrire
ses propres coordonnes (adresse, numro de
tlphone, nom de la personne contacter) La
surveillance pidmiologique tant de la comptence de
l'tat, toutes les fiches doivent tre adresses la
D D.A S.S. En ce qui concerne la tuberculose, les
D.D.A.S.S. devront veiller ce que des copies des
dclarations soient transmises de faon hebdomadaire
aux services dpartementaux de lutte contre la
tuberculose. L'intervention de ces services peut tre
demande par le mdecin dclarant pour un dpistage
dans l'entourage ; vous veillerez donc prciser sur la
fiche Tuberculose le numro de tlphone de ce
service.
La dclaration d'un cas est enregistre dans le
dpartement du lieu de domicile du malade
La validation des dclarations doit tre faite au niveau
dpartemental ; chaque D D A.S.S doit s'assurer :
1 Du respect des critres de dclaration (prcises en
haut de chaque fiche) ;
2 De l'exhaustivit des informations demandes.
Chaque semaine, tous les formulaires de dclaration
sont adresss au bureau des maladies transmissibles
la Direction gnrale de la Sant (1, place Fontenoy,
75700 Pans). Aucun autre organisme n'est actuellement
habilit recevoir ces informations
3. Intervention de la D.D.A.S.S.
Les mdecins chargs des actions sanitaires sont
amens intervenir, sort pour prendre des mesures
prventives autour d'un cas (mningite mningocoque,
par exemple), soit pour effectuer une enqute
pidmiologique (toxi-infection alimentaire collective ou
autres cas groupes de maladies transmissibles)

504

ANNEXES

Exemple d'un
dclaration

nouveau

questionnaire

de

MALADIEADECLARATON OBLIGATOIRE (Dcret


10/6/1986)
modifi
LEGIONELLOSE
Direction Gnrale de la Sant
CRITERES DE DECLARATION
Pneumonie associe l'isolement de Lcgionella dans les
scrtions respiratoires ou une lvation (x4) des
anticorps snques contre Legionella.

MEDECIN DECLARANT
Nom :
Adresse :
Tlphone :

MALADIES
A DCLARATION OBLIGATOIRE
A Maladies
justiciables
de
mesures
exceptionnelles au niveau national ou
International : choiera, peste, variole, fivre jaune,
rage, typhus exanthmatique, fivres hmorragiques
africaines
B. Maladies justiciables de mesures
prendre l'chelon mondial : fivre typhode et
paratyphoide, tuberculose, ttanos, poliomylite
antrieure aigu, diphtrie, mningite crbrospinale
mningocoque et mnmgococ- cmies, toxi-infections
alimentaires collectives, botulisme, paludisme
autochtone, SIDA avr, brucellose, paludisme
d'importation dans las dpartements d'outre-mer,
lgionelloses.

Date de la dclaration :
Signature :

Liste des centres de rfrence

505

LISTE DES CENTRES NATIONAUX DE RFRENCE


POUR LA LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES
(Arrt du 22 janvier 1990)
I. CENTRES NATIONAUX DE RFRENCE DE L'INSTITUT PASTEUR
INSTITUT PASTEUR DE PARIS
28, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris Cedex 16, T : 45 68 80 00
Arbovirus
Laboratoire des Arbovirus
M. le D' A Chippaux
M. le D' M.-V. Deubel

Typage molculaire des entrobactries


Unit des entrobactries
M le D" PA.D. Gnmont
M"" F. Gnmont
Mningocoques et Neisseria appererrte
Unit d'cologie bactrienne
Laboratoire des neissena
M. le D' J.-Y Riou

Bactries anarobiex
Unit des anarobies
M'" le P' M Sebald
M le D' M.-R. Popoff

Mycobactries
Unit de la tuberculose M des mycot>cHfts
M. le 0' H. David
Mm. y Levy-Febrault

Rsistance aux antibiotiques


Unit des agents antibactriens
M le D' P Courvalin
Fivres hmorragiques virale*
M. le D' P. Rollin
M. le 0' J.-C. Saluzzo

Mycoses humaines et antifungiquif


Unit de mycologie
M. le P' B. Oupont
M. P. Boiron

Grippe (France-Nord)
Unit d'cologie virale
M le P' C. Hannoun

Salmonella et shigella
Units des entrobactries
M. le D' PA.D. Grimont
M. P. Bouvet
Staphylocoques
Laboratoire des staphylocoques et des streptocoques
M"* N. El Soin
Vibrions et cholra
Unit du cholra et des vibrions
M. le P" A. Dodin
M. le D' J.-M. Fournier
Virologie et immunologie
humains (SIDA)
Unit d'cologie virale
M le P' L Montagnier
M"* S. Chamaret

des

retrovirus

Peste et autres yersinioses, tularmie


et pasteurelloses
Unit d'cologie bactrienne
M. le P^ H. Motlaret
M'r le D1' E. Cornwl

Leptospires
Laboratoire des /eptospim
M le Df G. Baranton
M"1" le D' Postic
Lysotypie et typage motculaire de* Lfstw
Laboratoire des Listena
M" le 0' J. Recourt

Rage
Unit de la rage
M. le P' Sureau
M. le 0' H. Bourhy

INSTITUT PASTEUR DE GUYANE


B.P- 304 - 97306 Cayenne Cedex
Chimiorsistance du paludisme
M. le D^ J.-P. Moreau
Fivre jaune, dengue et grippe
M. 16 D' J -P. Moreau

II. AUTRES CENTRES NATIONAUX DE RFRENCE


Brucefa
Institut Bouisson-Bertrand (Montpellier)
Rue de la Croix-Verte - ZOLAD. route de Gangos
34090 Montpellier
Tl. - 67 54 45 77
M le P' J. Roux
M"" le D' C. Arnaud
Chiamydia
Laboratoire de bactriologie et d'immunologie
gnrale facult de mdecine (Amiens)
Place Victor-Pauchet, B P. 3006
B0030 Amiens Cedex
Tel. - 22 44 25 25. poste 39-56
M"1* le P' J. Orfila
Entrovirus et hpatite virale A
Dpartement d'pidmiologie virale
Laboratoire national de la Sant (Lyon)
8. avenue Rockfeller
69373 Lyon Cedex 08
Tf . 78 77 70 31 poste 45-89
M"'" le P' M. Aymard
Grippe (France-Sud)
Dpartement d'pidmiologie virale
Laboratoire national do la Sant (Lyon)
8, avenue Rockfelier
69373 Lyon Cedex 08
Tl. : 78 77 70 28
M"" le F" M. Aymard
Haamophilus influemao
Laboratoire central de microbiologie
C.H.U. de Toulouse (Purpan)
Place Docteur-Baylac
31059 Toulouse Cedex
Tl. 61 77 23 57 et 61 77 21 22
M. le P' H. Dabemat
M"" le P' M.-B Lareng

Lister/a
Laboratoire de bactriologie
Facult de mdecine (Nantes)
Htel-Dieu, place Alexis-Ricordeeu
44035 Nantes Cedex
Tl. 40 48 30 69
M. le D' A.-L. Courtieu
Maladies d'importation
Institut Sant et Dveloppement
15-21. rue de l'Ecole-de-Medecine
75270 Pans Cedex 06
Tl. : 43 26 72 28
M"" le P' M. Gentilini
Maladies sexuellement transmissil:
Institut Alfred Fournier (Pans)
25. boulevard Saint-Jacques
75680 Pans Cedex 14
TL : 45 65 27 77
M. le D' F Catalan
Chimiorsistance du paludisme
Hpital Bichat-Claude Bernard
46. rue Henri Huchard
75877 Pans Cedex 18
Tl. : 40 25 88 99
M. le P' J.-P. Coulaud
M. le 0' J. Le Bras
Srologie du paludisme
Dpartement de parasitologie. myco
et molculaire
Universit Joseph Fourrier
(Grenoble 1)
Domaine de la Merci
38706 La Tronche Cedex
Tl. : 76 42 81 21 poste 42-72
M. le P' Ambroise-Thomas

Hpatites virales B et non A non B


Institut national de transfusion sanguine (Pari)
6, rue Alexandre-Cabanel
75739 Pans Cedex 15
Tl. 43 06 70 00
M"" le 0' A -M. Courrouce

Pneumocoques
Service de microbiologie
du centre hospitalier
intercommunal (Creleil)
40, avenue de Verdun
94010 Creieil Cedex
Tel. 48 98 77 96
M le 0' P. Geslin

Lgionnelloses
Dpartement d'pidmiologie bactrienna
Laboratoire national de la Sant (Lyon)
Rue Guifiaume-Paradin
69372 LYON Cedex 08
Tel 78 75 08 22
M- le P' J. Fleurette

Rickettioses
Units des nckettioses groupe hospitalier
de La Timone (Marseille)
27, boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille Cedex 05
TeL . 91 92 13 11
M. le D' 0. Raoult

Surveillance pidmiofogique du SIDA


Institut Lon M'Ba
Hop/ta/ Claude Bernard (Pans).
10, avenue de la Porte-d'Aubervillif
75944 Pans Cedex 19
Tel : 40 36 37 51
M. le P' J.-P. Coulaud
Staphylocoques
Dpartement d'pidmiologie bactrienne
Laboratoire national de la Sant (Lyon)
Rue Guillaume Paradin
69372 Lyon Cedex 08
Tl. : 78 75 08 22
M. te P' J. Fleurette
Surveillance de la tuberculose et des infections
mycobactries atypiques
Facult de mdecine
La Piti-Salptnre
91, boulevard de l'Hpital
75634 Pans Cedex 13
Tl. : 40 77 97 46
M. te r" J. Grosset
Trponmes
Institut Alfred-Fournier
25. boulevard Saint-Jacques
75680 Pans Cedex 14
Tl. : 45 81 54 79
M"" te D' A. Pans-Hamelin
Vaccinations de l'enfant
Centre international de /'enfance (Pans)
Chteau de Longchamp - Bois de Boulogne
75016 Pans
Tl. - 45 20 79 92, poste 122
M"1" le D' N. Guenn
Contrle des vaccins
Laboratoire national de la Sant (Pans)
25. boulevard Saint-Jacques
75680 Pans Cedex 14
Tl. - 45 65 26 62
M"" le 0' Bngaud
Surveillance des maladies transmissibles dans
les armes
Direction centrale du service de la sant des armes
Sous-direction Action scientifique et technique
(section epidemiologique)
14, rue Saint-Dominique
00459 Armes
TL 45 55 30 11 (poste 47-74)
M. le mdecin chef des services Barab

INDEX

A
Achromobacter : 284
Acido-alcoolo-rsistance : 390,401
Acides teichoques : 18,40
Acinetobacter : 67,102
A. baumannii : 103, 105
A. calcoaceticus : 102, 105
Actinobacillus actinomycetemcomitans : 255, 260
Actinomadura : 490, 496
Actinomyces pyogenes : 109, 121
Actinomyces : 327, 490
Actinomyctes : 490
Actinomycose : 492
Adnite msentrique : 198
Adhsion : 34, 154, 244
Aerococcus : 53
Aeromonas : 205, 218, 224, 227
Afipiafelis : 240
Agglutination (raction d') : 175, 203,
301
Agrobacterium : 286
Alcaligenes : 284
Akalescens dispar : 156
Aminosides : 27, 49, 51
Anarobiose : 325
Anatoxine : 120, 367
Angine de Vincent : 380
Antignes 0, H, Vi : 150, 170.212
Antistreptodomases : 47, 48
Antistreptokinases : 47, 48
Antistreptolysines : 47, 48
Anton (test d') : 127
Arachnia : 327, 490, 495
Arcanobacterium haemolyticum : 109,
120

Arizonae : 166
Ascoli (raction d') : 143
Avortement : 297

B
Bacillus : 135
B. anthracis : 137, 143
B. cereus : 142, 143,144
B. Ucheniformis : 146
B. megaterium : 146
B. sultilis : 146
B. thurigensis :142, 146
Bacterodes : 327, 371, 373
B. fragilis : 373
B. melaninogenicus : 373
Bta-lactamase : 25, 75, 82, 101, 187,
203,249,275,378,382
Bifidobacterium : 327
Bordet-Gengou (bacille de) : 314
Bordetella : 314
B. pertussis : 314
B. bronchiseptica : 318
Borrelia : 432, 452
B. burgdorferi : 452
Botulisme : 339, 504
Branhamella catarrhalis : 67, 93, 95,
100
Brucella : 296
B. abortus : 296
B. melitensis : 296
B. suis : 296
Bumet (intradermo-raction de) : 303

508

INDEX

c
Calymmatobacterium granulomatis

261
CAMP test: 38, 123
Campylobacter : 289
C.co/; : 290, 292
C./<^:290,292

C. jejuni : 290, 292


C. ( H ) pylori : 293
Capnocytophaga : 239, 255, 256
C. carnimorsus : 239
Capsule : 57, 59, 139, 244
Cardiobacterium hominis : 254, 255
Charbon : 139
Centres Nationaux de Rfrence : 505
Chiamydia : 463, 482
C. pneumoniae : 482
C. psittaci : 482

C. trachomatis : 482
Citrobacter : 166, 170,183
Clostridium : 327, 334
C. botulinum : 336,338
C. A^ri/e : 336,349
C. perfringens : 336,354

C. septicum : 336
C. sordellii : 336

C. ttoro : 336,361
Coagulases : 17
Colicines : 173
Conversion lysognique : 42, 115
Coqueluche : 314
Corynebacterium : 109
C. diphtheriae : 110, 114
C.jeikeium-.lU, 121
C. pseudodiphtheriticum : 114,120
Coxiella : 473,479

D
Dermatophilus : 496
Diarrhes : 13, 145, 152,162.168,
198,209,226,291,349
Diphtrie: 111
Ducrey (Bacille de) : 250

E
Edwardsiella : 149
EF4:239
Ehriichia : 473
Eikenella corrodons : 255, 258

Elek (test d') : 116,118


Ent plasmide : 155

Enterobacter : 184,187
E. aerogenes : 187
E. cloacae : 188
Enterobacteriaceae : 149
Enterococcus : 31, 36, 39,43, 44, 51
E.faecalis:36,43,44,51
Enterococcus : 31, 36, 39, 43, 44, 51
E.faecalis : 36, 43, 44, 51
Entrocolite : 13, 198
Entrotoxines : 12, 16, 144, 154, 161,
213,228,351,358
Epididymite : 70
Epiglottite : 243
Erwinia : 149
Erysiplode : 132
Erysipelothrix rhusiopathiae : 131
Escherichia coli : 152
E. hermanii : 156
E. fergusonii : 156
E. vulneris : 156
Eubacterium : 327
Ewingella : 149
Exfoliatines : 16

F
Facteurs X, V : 241, 245
Fiessinger-Leroy-Reiter (syndrome
de) : 484
Fivre de Malte : 296
Fivre puerprale : 31, 36
Fivre Q : 479
Fivre typhode : 166, 168
Flavobacterium : 283
F. meningosepticum : 284
Francisella tularensis : 321
FTA-ABS test : 438, 439
Furoncle : 12
Fusobacterium : 327, 371, 379, 381
F. nucleatum : 379
F. necrophorum : 381

G
Gardnerella vaginalis : 385, 386
Gangrnes gazeuses : 327, 355
Gemella : 53
Gonocoque : 68
Granulome inguinal : 262

H
Haemophilus : 241
H. aegyptius : 247, 248

INDEX

H. aphrophilus : 247, 255


H. ducreyi : 250
H. haemolyticus : 247
H. influenzae : 241, 248
H. parainfluenzae : 247, 248
H. paraphrophilus : 247
H. segnis : 247
Hafnia : 170, 184,190
Hansen (bacille de) : 422
Helicobacter : 293
H. pylori : 293
Hmine : 245
Hmolysines : 14, 38, 125, 228, 270
Hippurate (hydrolyse de 1') : 39

1
Immunoglobuline A protase : 244

J
JK : 121
Jonesia : 123

K
Kauffmann-White (tableau de) : 172
Kingella kingae : 67,108
Klebs-Loeffer (bacille de) : 110
Klebsiella : 185
K. pneumoniae : 185
Kline (raction de) : 437, 439
Koch (bacille de) : 390
Koch-Weeks (bacille de) : 243, 248
Koserella : 149

L
Lactobacillus : 128
Lactococcus : 33
Lancefield : 32
Leclercia : 149
Legionella : 305
L. pneumophila : 306
Lpre : 423
Lpromine : 425
Leptospira : 432, 443
Leptospirose : 447
Leptotrichia : 371, 383
Leucocidines : 15
Leuconostoc : 53
Listeria : 122
L. monocytogenes :123
Listriose : 124

509

Lyme (maladie de) : 452, 455


Lymphogranulomatose vnrienne :
483
Lysotypie : 19, 128, 139, 173, 202,
215, 275. 300

M
Maladies sexuellement transmissibles :
70,251,261,433,466,484
Malassez et Vignal (bacille de) : 196,
197
Martin et Pettit (srodiagnostic de) :
450

Mliodose : 277
Mlitine : 303
Mlitococcie : 296
Mningites : 36, 45, 56, 57, 76, 243
Mningococcmie : 77
Mningocoque : 76
Mthicilline (rsistance la) : 26
Micrococcus : 9, 21
Mitsuda (raction de) : 426
Mobiluncus : 385, 387
Moellerella : 149
Mollicutes : 464
Moraxella : 67, 95
M. atlantae : 99
M. bovis : 97
M. lacunata : 96
M. non liquefaciens : 97
M. phenyipyruvica : 98
M. osloensis : 98
Morganella mor garni : 192,194
Morsure : 238, 253
Morve (bacille de la) : 277
Mycobactries atypiques : 410
Mycobacterium : 389
M. africanum : 390
M. avium : 411,412, 418
M. bovis : 390, 407
M. chelonae : 413, 421
M. fonuitum : 411, 413, 419
M. gastri:4n,W

M. gordonae : 411, 418


M. haemsphilum : 411
M. intracellulare : 411,412
M.kansasii:4n,4l2,4n

M. leprae : 422
M. marinum : 411, 412, 417
M.phlei:4l

M. scrofulaceum :411,412,418
M. smegmatis : 411
M. terrae : 411, 418

510
M. tuberculosis : 390
M. ulcrons : 411, 418
M.xenopi:41,43,4S
Mycoplasma : 470
M. fermentons : 468
M. genitalium : 469
M. hominis : 469
M. orale : 464
M. pneumoniae : 465, 469
M. salivarium : 464

N
NAD : 245
Neisseria : 67
N. cinerea : 92
N. flava : 92, 93
N. gonorrhoeae : 68, 93
N. kochii : 74
N. lactamica : 92, 93
N. meningitidis : 76, 93
N. WMC(MO : 92, 93
N. polysacchareae : 92,93

N. sicca : 92, 93
Nelson (test de) : 438, 439
Nicolas-Favre (maladie de) : 484
Nocardia : 490, 496

INDEX
Pneumonie : 56, 57, 306, 465, 483
Polysaccharides : 18, 40, 59, 64, 79
Porphyrine (test) : 246
Porphyromonas : 376
Prevotella : 376, 385
Propionibacterium : 327
Protine A : 19
Proteus : 192
P. mirabilis : 170, 194
Providencia : 192, 194
Pseudomonas : 265
P. acidovorans : 279
P. aeruginosa : 268, 270

P.cepacia : 270,279
P.fluorescens: 270,278
P. mallei : 277
P. ( X . ) maltophilia : 270
P. paucimobilis : 279
P. pickettii : 279
P. pseudomallei : 277
P. putida : 270, 278
P. putrefaciens : 279
P. stutzeri : 270, 278
P. testosteroni : 279
Psittacose : 483
Pyocyanique (bacille) : 268

R
0
0/129 (compos vibriostatique) : 205
Oerskovia :109, 149,492
Oligella : 67, 99
Optochine : 59
Omithose : 483

Ragines : 437, 439


Reiter (Trponme de) : 438
Rhumatisme articulaire aigu : 34
Rickettsia : 473
Rhodococcus equi : 109, 120
Rochalimaea : 474
Rothia : 492

P
Pasteurella : 233
P. aerogenes : 233, 236
P. haemolytica : 233, 236

P. multocida : 233, 236


P. ureae : 233, 236
Pediococcus : 53
PniciUinase : 25, 75
Peptidogycane : 18
Peptococcus : 9, 327, 330
Peptostreptococcus : 327, 330, 385
Peste : 197
Pfeiffer (bacille de) : 241
Photobacterium : 205
Pian : 433, 441
Plesiomonas : 205, 218, 224, 227, 230
Pneumocoque : 55

Rouget (bacille du) : 131


Salmonella enterica : 166
S. Paratyphi : 167
S. Typhi: 167
Satellitisme : 246
Scarlatine : 36
Schick (raction de) : 119
Srny (test de) : 162
Serratia : 184,189
S. marcescens : 190
Shigella : 160
SIDA : 168,410, 504
SPHA : 439
Spirochetaceae : 431
Staphylococcus : 9
S. aureus : 10, 18, 20, 23
S. capitis : 10, 23
S. epidermidis : 10, 22, 24

INDEX

__

S. haemolyticus : 10, 23
S. hominis : 10, 23
S. hyicus : 23
S. lugdunensis : 10, 23
S. saprophyticus : 10, 22,24
S. schleiferi : 10, 23
S. warneri : 10, 23
S. xylosus '. 10, 23
Stomatococcus : 21, 53
Streptobacillus moniliformis : 238
Streptococcus : 31
S. adjacens : 44
S. agalactiae : 35,42, 45, 50
S. bovis : 43

5. defectius : 44
S. dysgalactiae : 43
S. equi: 43
S. equinus : 43
S. equisimilis : 43

511

U
Ureaplasma : 463, 470
U. urealyticum : 466, 469
Urtrite : 70, 466, 484
V

Vaginites : 466, 484


Vaginoses : 385
VDRL : 437, 439
Veillon (Flore de) : 328
Veillonella : 327, 330, 385
Vibrio : 205
V. alginolyticus : 218, 222
V. cholerae : 207, 212
V. parahaemolyticus : 218, 221
V. vulnificus : 218, 223
Vincent (angine de) : 379

5. TO7/en : 37, 44
5. m(5 : 37, 44

S. morbillorum : 44
5. mutans : 37, 44
S. pneumoniae : 32, 55

Weil et Flix (raction de) : 479


Widal (srodiagnostic de) : 175, 180
Whitmore (bacille de) : 277
Wright (srodiagnostic de) : 301

S. pyogenes : 33,35,42,50

S. salivarius : 37, 44
S. sanguis : 37, 44
S. suis : 37
S. zooepidermicus : 43
Streptomyces : 490, 496
Syndrome de choc toxique : 13, 16, 36
Syphilis : 434

T
TEM (bta-lactamase de type) : 75,
106, 249
Tolrance aux antibiotiques : 27, 50
Toxi-infections alimentaires : 13, 145,

x
Xanthomonas, 267, 286
X. maltophilia : 270, 287

Y
Yersin (bacille de) : 196
Yersinia : 196
Y. enterocolitica : 197
Y. frederiksenii : 202
V. kristensenii : 202

Y. pestis : 197, 198


Y. pseudotuberculosis : 197

340,355

Toxinotypie : 345, 347


TPHA : 438, 439
Trachome : 484
Trponme, : 432
T. carateum : 433, 441
T. pallidum : 433
T. pertenue : 433, 441
Tuberculine : 330
Tuberculose : 397
Tularmie : 321
Typhode (fivre) : 166
Typhus : 476

z
ZiehI-Neelsen (coloration de) : 401

Aubin Imprimeur
L1GUG, POITIERS

Achev d'imprimer en mars 1992


N" d'impression L 39880
Dpt lgal mars 1992
Imprim en France

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