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CLINIQUE
BACTERIOLOGIE
CLINIQUE
^>P^153^
EXCLUS DU PRT
2^ dition
Les auteurs remercient les collaborateurs qui ont particip la correction de cette
nouvelle dition : Y. PIEMONT, A. LE FAOU, B. JAULHAC, B. RIOT (qui ont
profondment remani certains chapitres), R. MINCK, J.M. SCHEFTEL,
D. RAOULT, C. DELMAS, M. MOUNIER et P.Y. DONNIO.
Nos remerciements s'adressent galement au Professeur J. ORFILA, au
Professeur A.L. COURTIEU qui nous a fourni les photographies en microscopie
balayage et Ph. LEBERT, M.F. PRERE, Ph. GAUTIER et M. SAUZIRE, auteurs
de nombreuses photographies.
Nous associons ces remerciements les Socits BIOMRIEUX et
Diagnostics-PASTEUR qui nous ont autoriss reproduire certains de leurs
documents.
Nous remercions particulirement Madame M. HOEHN qui a assur Strasbourg
la lourde charge du secrtariat de cette deuxime dition.
COPYRIGHT 1992
EDITION MARKETING
EDITEUR DES PREPARATIONS
GRANDES ECOLES MEDECINE
32, ru* Bargu 75015 PARIS
ISBN 2-7298-9218-4
AVANT-PROPOS
Section 1
Chapitre 1
Chapitre II
Chapitre ni
Staphylococcus
Streptococcus. Enterococcus
Streptococcus pneumoniae
9
31
55
Les Neisseriaceae
67
Section II
102
Section III
109
Chapitre VII
Chapitre VIII
Chapitre IX
Chapitre X
109
122
131
135
Section IV
Enterobacteriaceae
Corynebacterium
Listeria
Erysipelothrix rhusiopathiae
Bacillus
67
68
95
149
149
152
160
166
184
192
196
205
205
224
233
Chapitre XX
Chapitre XXI
Haemophilus
Bacilles Gram ngatif croissance difficile
241
254
Section VI
265
Pseudomonas
Autres bacilles non fermentants
PLANCHES COULEUR
Chapitre XXIV Campylobacter- Helicobacter
Chapitre XXV
Brucella
Chapitre XXVI Legionella
Chapitre XXVII Bordetella
Chapitre XXVIII Francisella
265
283
Section VII
325
Chapitre XXII
Chapitre XXIII
Bactries anarobies
289
296
305
314
321
325
330
334
371
385
Section VIII
389
Mycobactries
389
390
410
422
Section IX
431
Spirochtes
431
433
443
452
Section X
Bactries particulires
463
Chapitre XXXIX
Chapitre XL
Chapitre XLI
Chapitre XLII
Mycoplasma. Ureaplasma
Rickettsia
Chiamydia
Actinomycetes
463
473
482
490
Bibliographie Gnrale
501
Annexes
502
502
505
Index
507
Chapitre 1
LES STAPHYLOCOQUES
HISTORIQUE
Les Staphylocoques ont t dcouverts dans un pus par Pasteur en 1880. En 1883, Ogston a cr
le nom de Staphylocoque pour dcrire ces grains (kokkos) groups en amas irrguliers la faon
d'une grappe de raisin (staphylos). En 1884, Rosenbach a obtenu des cultures pures de ces bactries.
Il a scind le genre Staphylococcus en deux groupes selon que les colonies taient blanches ou
dores.
10
TABLEAU 1
CARACTERES PERMETTANT LA
DIFFRENCIATION ENTRE STAPHYLOCOQUES ET MICROCOQUES
Caractres
Composition en bases
l'ADN G+C (mol %)
Staphylocoques
30-39
Cytochromes c et d
Microcoques
66-75
Arrangement cellulaire
amas, paires
amas, ttrades
Type respiratoire
aro-anarobie"
arobie strict*'
Fermentation du glucose
Croissance en anarobiose
(thioglycolate)
Acidification du glycrol
Lysostaphine (disque 100 [ig)
Lysozyme (disque 50 |^g)
Oxydase (cytochrome c)
Nitrofurantone (disque 300 |^g)
Bacitracine (disque 0,02 U)
Compos 0/129 (disque 0,5 mg)
+(-)*
+(-)
-(+)c
+(-)
S(R)
R
-(+)d
S(>15mm)
R
R (6-10mm)
-(+)
-(+)
R(S)
S
+
R($15mm)
S(10-25mm)
S(20-36mm)
Chapitre 1 - Staphylococcus
11
SCHMAl
VOS DE TRANSMISSION DES STAPHYLOCOQUES
II - STAPHYLOCOCCUS AUREUS
A - Pouvoir pathogne
J. Pouvoir pathogne naturel
Les infections S. aureus sont trs frquentes et apparaissent sous des aspects
cliniques trs varis.
12
Chapitre 1 - Stapkylococcus____________________________________________________13
Infections contigues
Portage asymptomatique
-
- peau
- nez, bouche
- yeux
- intestin
- vagin, urtre
source mconnue
dl Toxi-infections alimentaires
14
Chapitre 1 - Slaphylococcus
_________________________15
TABLEAUn
DTERMINANTS GNTIQUES DE QUELQUES PROTINES
EXTRACELLULAIRES DE STAPHYLOCCCUS AUREUS
Enzyme
ou toxine
Chromosome
Plasmide
+
+
+
Bta-lactamase
Coagulase
Exfoliadne A
Exfoliadne B
Entrotoxine A
Entrotoxine B
Entrotoxine C
Entrotoxine D
Entrotoxine E
Hmolysine alpha
Hmolysine bta
Hmolysine gamma
Hmolysine delta
Lipase
Pigment
Staphylokinase
Staphylococcine
Protine A
TSST-1 (toxine
du choc toxique)
Gne
clone
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
TABLEAU m
PROPRITS DES HMOLYSINES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Lyse des
hmades de
mouton
+++
+
+++
+++
+++
++
++
+++
+++
+++
cronque
lyrique sur
leucocytes
lapin
cheval
homme
ltale
Action
Andgnicit
dermon-
+++
+++
purifie, provoque une dermoncrose chez le lapin. L'effet toxique sur les
leucocytes serait d une modification de la permabilit cationique. On
distingue 2 constituants F et S agissant en synergie.
- les entrotoxines : elles sont responsables d'intoxications alimentaires et sont
caractrises par leur masse molculaire comprise entre 27 800 et 34 100
daltons, leur point iso-lectrique et leur srotypie.
Elles sont au nombre de 7 : A, B, Cp C^. 3, D et E.
Les srotypes A, B et D sont les plus frquents dans les intoxications alimentaires.
Certaines de ces entrotoxines ont un effet mitogne sur les lymphocytes T.
Certaines (Ent B) sont des protines plus thermostables que les autres. Elles rsistent
aux enzymes protolytiques.
La dose minimale toxique se situe aux environs de 1 (lg pour 100 g d'aliments. La
dtection des toxines dans les aliments, les matires fcales ou les bouillons de culture
s'effectue par une technique immunologique'(immunodiffusion, agglutination,
radio-immunologie, ELISA).
La possession d'un gne d'entrotoxine n'est pas exceptionnelle. On retrouve une
ou plusieurs de ces toxines chez environ la moiti des souches hospitalires, ce qui
rend dlicat le rattachement d'un syndrome clinique l'isolement d'une souche
entrotoxinogne.
- les toxines pidermolytiques (ou exfoliatines) sont produites par certaines
souches de S. aureus (5 %).
Ce sont des protines d'un poids molculaire de 27 000 daltons et
antigniques ; 30 40 % des souches du groupe phagique II produisent ces
toxines, soit 5 % des souches hospitalires.
On distingue 2 srotypes A et B : le gne codant le srotype A est
chromosomique (90 % des exfoliatines) et celui codant le srotype B est
plasmidique (4 5 % des exfoliatines). Les 2 srotypes peuvent tre produits
par une mme souche.
Ces toxines (A ou B) entranent un clivage intra-pidermique. Le mode d'action
au niveau molculaire reste inconnu. Ces toxines peuvent tre mises en vidence
sur le souriceau nouveau-n, par contre-immunolectrophorse ou ELISA. Les
souches toxinognes sont particulirement responsables d'infections nonatales et
infantiles : syndrome de Lyell, imptigo bulleux staphylococcique...
- les toxines pyrognes. Il existe deux toxines pyrognes, mitognes,
aspcifiques et antigniques d'un poids molculaire de 12000 daltons rparties
en deux srotypes A et B. L'effet pyrogne est observ sur le lapin. Ces toxines
sont impliques dans les fivres scarlatiniformes staphylococciques.
- toxine du syndrome de choc toxique (TSST). Au cours de ce syndrome on
observe notamment un rash rythmateux avec ou sans desquamation. Les
staphylocoques responsables produisent une toxine (TSST-1) sensible aux
enzymes protolytiques, antignique et d'une masse molculaire de 20 000
daltons ; ce syndrome a galement t associ la production
d'entrotoxines ; cette toxine est produite par 90 % des souches
isoles dans les syndromes de choc toxique et par 11 % des souches hospitalires
tout-venant.
- "Succinic oxidase factor". Cette toxine inhibe l'oxydation du succinate par
les mitochondries isoles du foie de souris.
2. Enzymes de S. aureus
Ces enzymes ont un intrt pathognique et/ou diagnostique important.
Chapitre 1 - Staphylococcus
17
al Coagulase libre
S. aureus est capable d'excrter une protine provoquant la coagulation du plasma
humain ou de lapin (prlev sur citrate, oxalate, hparine ou EDTA) et appele
coagulase libre . Un staphylocoque produisant cette toxine sera identifi comme
S. aureus. Mais 2 espces observes en pratique vtrinaire peuvent produire cette
enzyme : S. intermedius et S. hyicus.
La formation du coagulum ne ncessite pas la prsence de calcium, elle n'est pas
active par le fibrinogne purifi, mais a besoin d'une globuline voisine de la
prothrombine (coagulase-reacting-factor). Cette coagulase est antignique
(7 groupes antigniques) et entrane l'apparition d'anticorps inhibant l'activit
biologique.
Elle joue un rle dans la formation de thrombophlbites suppures et inhiberait la
phagocytose.
Au laboratoire, la dtection de la coagulase s'effectue en mettant en prsence du
plasma de lapin et la souche tudier dans un tube 37C ; la prise en masse du
mlange est ralise en 3 6 ou parfois en 24 heures ; la coagulation peut tre suivie
d'une dissolution du caillot par suite de l'action de la staphylokinase.
bl Coagulase lie ou dumping factor ou facteur d'affinit pour le
fibrinogne
A ct de cette coagulase libre , on reconnat une coagulase insoluble,
lie la surface des germes et galement appele dumping factor. Elle se lie au
fibrinogne et est responsable de l'agrgation sur lame des staphylocoques en
prsence de srum ; ce facteur d'affinit pour le fibrinogne peut tre mis en vidence
par contact de la souche tudier avec des hmaties de mouton ou des particules de
latex recouvertes de fibrinogne ; une agglutination apparaissant en quelques secondes
est trouve chez 98 % des souches de S. aureus. Ce dumping factor ne dgrade pas le
fibrinogne en fibrine. Cependant, ce test peut tre positif pour certaines espces de
staphylocoques coagulase ngatifs, telles S. lugdunensis et S. schleiferi.
cl Fibrinolysine ou staphylokinase
Cette enzyme est un activateur du plasminogne (action semblable celle de la
streptokinase), agissant sur le plasma humain et de lapin. Cette activit est mise en
vidence sur des plaques de glose contenant de la fibrine (zone d'claircissement).
Cette substance thermolabile est antignique. Elle dissout les caillots et pourrait jouer
un rle dans la formation d'embols septiques.
dl Hyaluronidase
Cette enzyme thermolabile hydrolyse l'acide hyaluronique, elle fluidifie la
substance fondamentale du tissu conjonctifet peut tre recherche par viscosimtrie.
el Nuclase
La nuclase (DNase) de S.aureus (ou thermonuclase) est thermostable, alors que
celle des autres espces bactriennes est thermolabile.
L'activit enzymatique est mise en vidence sur milieu base d'ADN avec du bleu de
toluidine (halo ros) ; la reaction peut tre rendue plus spcifique par sro-inhibition
de la nuclase de S. aureus, recherche qui peut tre pratique en 4 heures.
18
___
S. aureus
S. epidermidis
polyol
substituant
ribitol
glycerol
N-actylgiucosamine
ou glucose
Chapitre 1 - Staphylococcus
19
4. Protine A
II s'agit d'une protine (PM 42 kDa) antignique, insoluble l'tat natif et
constitutive de la paroi de S. aureus. Elle fixe (schma 3) la fraction Fc des
immunoglobulines humaines IgGl, 2 et 4, laissant la partie Fab libre. In vitro, on peut
ainsi aisment fixer la surface de S. aureus des immunoglobulines (par ex.
anti-mningocoque ou anti-pneumocoque) pour dtecter les antignes correspondants
dans les cultures ou les produits pathologiques ; il s'agit de la coagglutination.
N.B. : la fixation des IgG sur la protine A est fonction de l'espce animale d'o
proviennent les IgG et aussi des sous-classes d'IgG considres : par exemple, les IgG
de mouton ou de chvre se fixent peu sur la protine A.
SCHMA 3
S. AUREUS SENSIBILIS AVEC UNE IMMUNOGLOBULINE
20
pour les pus, les biopsies, les aspirations bronchiques, les couvillonnages. Il faut
viter la contamination du produit pathologique par des souches de Staphylococcus
aureus et de S. epidermidis souvent prsentes sur la peau. La rptition des
hmocultures permet de trancher en faveur d'une septicmie ou de souillures.
Les bactriologistes peuvent aussi tre amens rechercher et dnombrer les
staphylocoques dans les aliments, les eaux, ou dans l'air en milieu hospitalier.
2. Examen direct
Les staphylocoques sont des cocci Gram positif, de 0,8 1 u.m de diamtre,
disposs en amas, en diplocoques, en courtes chanettes, voire en grappes typiques. Ils
sont immobiles, asporuls, parfois capsuls.
L'observation de cocci Gram positif en courtes chanettes ou en amas dans un pus
permet souvent d'voquer un staphylocoque.
3. Caractres culturaux
Chapitre 1 - Staphylococcus____________________________________________________21
- Micrococcus. Ce germe est spar des staphylocoques par son type respiratoire,
par son incapacit oxyder le glycrol (1 %) en prsence d'rythromycine
(0,4 (ig/ml) et par sa rsistance 200 u.g/ml de lysostaphine (voir Tableau I).
- Autres espces de staphylocoques : il faut noter que certaines souches de
S. aureus peuvent ne pas produire de coagulase libre en raison d'une mutation.
Chez d'autres souches de S. aureus, le facteur d'affinit pour le fibrinogne peut
tre masqu par la prsence d'une capsule polysaccharidique.
Des espces de staphylocoques autres que 5. aureus peuvent tre pigmentes
particulirement la primoculture : S . saprophyticus, S . hominis,
S. haemolyticus...
D'autres espces peuvent aussi tre hmolytiques (S. haemolyticus, S. warneri, S.
schleiferi...)
Enfin des espces autres que S. aureus peuvent pousser sur milieu de Chapman et
acidifier le mannitol (S. cohnii, S. saprophyticus,...).
- Stomatococcus. Ce germe, catalase ngative ou faible, ne crot pas sur milieu
hypersal, n'est pas hmolytique et ses colonies de consistance lastique adhrent la
glose.
7. Diagnostic rapide
II n'existe pas actuellement de diagnostic rapide et fiable d'infection S. aureus par
recherche d'antignes solubles. Les meilleurs antignes candidats pour ce type de
dpistage seraient reprsents par les polysaccharides de surface des staphylocoques.
8. Diagnostic indirect
II a actuellement peu de valeur pratique.
Le titrage des antistaphylolysines alpha peut prsenter un intrt dans des
infections profondes ou chroniques (osseuses notamment), le taux normal tant
infrieur ou gal 2 UI par ml. La valeur de cette raction srologique est
actuellement conteste.
La recherche d'anticorps anti-acides teichoques ou anti-peptidoglycane par
contre-immuno- lectrophorse ou diffusion en gel peut avoir des indications en cas
d'endocardites ou de complications mtastatiques hmocultures ngatives ou de
foyers infectieux inaccessibles la culture, mais on ne dispose pas ce jour d'antigne
bien standardis.
22
S. aureus
Coagulase
DNase thermostable
Rsistance la novobiocine
(disques 5 u.g)
Nitrate-rductase
Phosphatase
D-mannitol (acidification)
+
+
S. epidermidis
S. saprophyticus
+8
+
+
+
+
+
Chapitre I-StapAytococci
____
_______________________23
TABLEAUV
TABLEAU D'IDENTIFICATION DES STAPHYLOCOQUES
(Galerie API-STAPH de API-SYSTEM)
Pourcentages de ractions positives aprs 24 h 35-37C
Galerie API-STAPH
Staph. aureus
Staph. epidermidis
Staph. saprophyticus
Staph. cohnii
Staph. xylosus 1
Staph. xylosus 2
Staph. haemolydcus 1
Staph. haemolydcus 2
Staph. hominis 1
Staph. hominis 2
Staph. wameri
Staph. capitis
Staph. simulans
Staph. hyicus*
Staph. sciuri*
Staph. lentus
Micrococcus spp
Micrococcus varians
0 GLU FRU
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100
1
1
0 100
0 100 100
0 100 100
0 100
100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
0 100 100
11
16
0
0 100
81
NIT
Galerie API-STAPH
99
Staph. aureus
56
Staph. epidermidis
Staph. saprophyticus 3
Staph. cohnii
0
Staph. xylosus 1
77
Staph. xylosus 2
87
Staph. haemolydcus 1 93
Staph. haemolydcus 2 98
99
Staph. hominis 1
Staph. hominis 2
95
Staph. wameri
17
Staph. capitis
99
99
Staph. simulans
Staph. hyicus*
50
Staph. sciuri*
100
100
Staph. lentus
Micrococcus spp
31
Micrococcus varians 100
PAL
98
92
8
33
22
89
50
40
50
5
12
1
1
Galerie API-STAPH
Staph. aureus
Staph. epidermidis
Staph. saprophyticus
Staph. cohnii
Staph. xylosus 1
Staph. xylosus 2
Staph. haemolydcus 1
Staph. haemolydcus 2
Staph. hominis 1
Staph. hominis 2
Staph. wameri
Staph. capitis
Staph. simulans
Staph. hyicus*
Staph. sciuri*
Staph. lentus
Micrococcus spp
Micrococcus varians
LSTR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
VP
99
75
95
99
94
75
60
6
90
35
99
99
93
65
85
25
75
36
11
0
0
36
45
0
0
0
0
0
0
0
100
100
MNE
99
60
MAL
93
89
LAC TRE
90
96
74
2
MAN
85
1
XLT MEL
1
1
0
1
2
17
99
75
99
0
94
92
99
92
1
33
99
89
1
1
1
70
50
27
88
99
99
99
99
99
5
98
88
88
19
19
5
72
98
95
95
99
99
100
88
96
50
50
25
1
60
1
26
1
1
0
0
0
1
48
0
0
0
0
0
85
99
40
99
4
18
1
1
72
67
4
0
99
95
9
78
0
54
99
80
90
90
0
22
99
1
100
100
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
99
0
0
94
13
30
1
0
1
21
0
0
99
99
0
0
99
99
99
99
5
1
45
1
5
93
96
5
5
6
94
10
11
90
10
90
0
0
0
0
0
0
100
100
100
3
80
1
5
95
1
92
5
93
96
80
94
20
60
15
0
0
1
89
0
0
0
0
1
33
4
0
99
100
100
100
4
0
1
1
1
1
0
0
99
85
99
99
0
0
85
99
1
1
4
0
85
60
1
1
18
93
24
TABLEAU VU
ROLE DES STAPHYLOCOQUES COAGULASE NEGATIFS (SCN)
DANS LES INFECTIONS SUR MATERIEL ETRANGER
Matriel implant
Cathter veineux
Prothse valvulaire
Prothse vasculaire
Shunt drivation LCR
Prothse hanche
Cathter dialyse pritonale
30 - 55 %
11 - 27 %
12 - 20 %
30%
12 - 15 %
20 - 40 %
1. S. epidermidis
Chapitre 1 - Slaphylococcus________________________________________________________25
26
Chapitre 1 - Staphylococcus
27
SCHMA 4
RSISTANTS HTROGNES
al Les aminosides
28
Chapitre 1 - Staphylococcus
29
BIBLIOGRAPHIE
BRUN Y., FLEURETTE J-, FOREY F., Micromethod for biochemical identification of
coagulase-negative staphylococci . J . Clin. Microbiol., 1978, 8, 503-508.
BRUN Y., BES M. Mthodes diagnostiques des Staphylocoques coagulase ngatifs , Md. Mal.
Infect., 1990, 20, n hors srie, 16-23.
EL SOLH N., Infections staphylococciques lies la production de toxines bactriennes . Gaz.
Md. de France, 1983, 90, 3877-3888.
FLEURETTE J., Staphylocoques et Microcoques in Bactriologie Mdicale. Le Minor et J.
Vron, Ed., Mdecine-Sciences Flammarion, 1990, 773-794.
GOULLET P., Les toxines staphylococciques et leur action pathogne . Nouv. Presse Md.,
1981, 10, 2163-2165.
KLOOS W.E., SCHLEIFER K.H., Simplified scheme for routine identification of human
Staphylococcus species . J. Clin. Microbiol., 1975, 1, 82-88.
LEPORT C., PERRONNEC C., VILDE J.L., Les infections staphylocoques coagulase
ngative. Facteurs lis l'hte , Md. Mal. Infect., 1990, 20, n hors srie, 46-51.
30
A signaler : le numro de la Revue du Praticien (1982, tome XXXII) sur les Infections
Staphylocoques et le N spcial Les staphylocoques - coagulase ngatifs et leur pathologie , Md.
Mal. Infect., Mars 1990, 20, N Hors srie.
Chapitre n
STREPTOCOCCUS - ENTEROCOCCUS
HISTORIQUE
En 1874, le chirurgien viennois Christian Bilroth observe dans des lsions d'rysiple un
micro-organisme en forme de chanettes.
En 1875, Louis Pasteur observe ce micro-organisme dans les scrtions vaginales et le sang de
malades atteintes de fivre puerprale, mais ds 1869 Strasbourg Coze et Feitz avaient dj
observ, lors d'une pidmie de fivre puerprale, de nombreux "points" disposs en chanettes dans
le sang d'une femme dcde.
En 1884, Rosenbach dcrit avec prcision Streptococcus pyogenes.
Au dbut de ce sicle, Schottmuller fait une relation entre le caractre hmolytique des souches et le
pouvoir pathogne ; puis Brown utilise l'hmolyse comme critre de classification.
En 1933, Rebecca Lancefeld tablit la classification moderne des streptocoques base sur les
proprits andgniques des hydrates de carbone.
32
+(a)
' +(a)
capsulaire
Lund
+(b)
+(b)
II - CLASSIFICATION
II n'existe pas de critre unique qui permette de classer les diffrentes espces du
genre Streptococcus.
La classification fait appel l'tude de trois types de caractres bactriologiques.
1. L'hmolyse
Elle permet de distinguer des souches a, p ou non hmolytiques (y). Ce critre
ancien n'a plus aujourd'hui qu'une valeur d'orientation.
2. La classification de Lancefield (1933)
Elle s'appuie sur des critres immunologiques qui permettent de dtecter des
antignes spcifiques de groupe.
La plupart des espces de streptocoques, notamment bta-hmolytiques, possdent
dans leur paroi un polysaccharide C dont la composition et les proprits
antigniques permettent de dfinir des groupes srologiques.
La classification de Lancefield distingue 20 groupes srologiques (dsigns par des
lettres de A H et de K W).
Certaines espces sont dpourvues de cet antigne polysaccharidique ; ce sont
souvent des souches non hmolytiques ou donnant une hmolyse dite a viridans.
S. pyognes (A)
S. dysgalactiae (equisimilis ) (C,G,L)
S. equi (C)
S. agalactiae (B)
streptocoques
oraux de la
flore buccale
S. salivarius (K)
Groupe "S. mutons"
autres
streptocoques
entrocoques
lactocoques
III - HABITAT
Les streptocoques sont ubiquitaires.
Certains d'entre eux sont rencontrs dans le milieu extrieur. Ils peuvent survivre
longtemps dans celui-ci ; ainsi la dcouverte d'entrocoques dans les eaux ou les
aliments signe une contamination fcale d'origine humaine ou animale.
34
D'autres sont plus fragiles et vivent l'tat commensal au niveau des tguments ou
des muqueuses de l'homme ou des animaux. Les entrocoques et des streptocoques
viridans plus rsistants sont des commensaux constants des voies digestives et de la
flore buccale.
La prsence normale de streptocoques au niveau cutano-muqueux explique qu'ils
peuvent contaminer frquemment des prlvements et constituer des souillures.
Rcemment une pidmie d'infections S. pyogenes d'origine alimentaire a t
dcrite.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
A - Rle de l'adhrence
Le dveloppement d'une infection streptococcique dpend des capacits
d'adhrence de la bactrie la surface des cellules de l'organisme. Les bactries se
fixent au niveau des surfaces cellulaires grce aux fimbriae, aux protines de surface,
aux acides lipoteichoques, peut-tre aux protines M. Ces structures jouent un rle
important dans l'adhrence des streptocoques. Ainsi pour les streptocoques A, les
anticorps dirigs contre les antignes de groupe, de type ou les acides teichoques
diminuent l'adhrence.
Pour les streptocoques buccaux, les polymres de haut poids molculaire, tels les
dextranes ou lvanes (PM > 200 000), jouent un rle important dans la fixation de
ces streptocoques (S. sanguis...) aprs bactrimie au niveau du tissu cardiaque ou
sur place au niveau de la plaque dentaire (5. mutons...). Pour cette dernire espce,
la synthse de dextrane se fait partir du glucose ou du saccharose sous l'influence de
glucosyltransfrase ou de fructosyltransfrase.
On a pu montrer par des endocardites exprimentales une relation entre l'aptitude
produire du dextrane et l'aptitude provoquer une endocardite. L'adhsion au
niveau des tissus cardiaques requiert un nombre minimal de bactries. Cette fixation
est rapide et les bactries sont dans les 24 heures recouvertes de fibrine, ce qui les
protge de la phagocytose. Seules les bactries de surface sont mtaboliquement
actives. Celles qui sont enchsses dans les vgtations ou la fibrine ont une activit
diminue, elles sont donc plus difficiles dtruire par les antibiotiques.
La production de dextrane par les streptocoques buccaux (S. mutans et
S. sanguis) permet ces espces d'adhrer l'mail des dents et favorise l'adhsion
d'autres espces bactriennes grce aux fibres polysaccharidiques de surface que sont
les glycocalyx . Cela explique que si S. sanguis et S. mutons reprsentent 90 %
de la flore de la plaque, d'autres espces notamment anarobies sont prsentes. Les
dextranes et lvanes prsents sont dgrads par les bactries de la plaque. Ils sont
mtaboliss en entrant dans le cycle des fermentations, avec production d'acides
pyruvique, lactique, propionique, butyrique... qui entranent la destruction des
cristaux d'apatite de l'mail, qui sera suivie d'une dsorganisation organique de
l'mail, donc de carie.
B - Le rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Pour expliquer le rhumatisme articulaire aigu d au streptocoque de groupe A.
(S. pyogenes) deux thories existent :
L La premire thorie autoimmune est argumentes par :
L'exagration de la rponse anticorps chez les sujets avec RAA par rapport aux
autres.
La raction des anticorps antistreptococciques A vis--vis des myofibrilles et des
valves cardiaques avec dpt d'immuncomplexes et de complment au niveau de
ces structures, ainsi que des neurones subthalamiques et des noyaux cauds du
systme nerveux central. De mme on retrouve un accroissement du taux des
immunoglobulines et une diminution des taux de Cl, C4 et C3 dans le liquide
synovial des sujets prsentant une polyarthrite rhumatode.
TABLEAUffl
RACTIONS CROISES ENTRE STREPTOCOQUE A ET TISSUS HUMAINS
Structures impliques
Streptocoque A___________Tissus Humains
Sarcolemne et
Paroi
Membrane cellulaire
Subsarcolemne
Noyaux cauds et subthalamiques
Antigne de groupe A
Glycoprotines des valves
Acide hyaluronique
Tissus articulaires.
36_____
cutanes
- rysiple, imptigo
- cellulite, fasciites ncrosantes, myoncrose
- surinfections de plaies et de brlure, d'ulcres
- vulvovaginites, anites, redites
- rythme noueux
-Les manifestations gnrales
- prcoces : scarlatine, septicmies, endocardites (rares), localisations suppures
articulaires, pleuropulmonaires, mninges... des "toxic shock syndroms" like
ont t signals.
- post-streptococciques : rhumatisme articulaire aigu avec ou sans cardite,
glomrulonphrite, chore.
- les streptocoques des groupes C et G ont un pouvoir pathogne analogue au
groupe A. Les complications post-streptococciques sont plus rares.
B - Streptococcus agalactiae (groupe B)
- Infections prinatales :
Au moment de l'accouchement 1 2 % des enfants sont coloniss, soit au moment
du travail (infection ascendante) soit lors de l'accouchement, mais seulement 1 enfant
sur 10 fera une infection.
L'enfant peut prsenter :
une forme prcoce grave, survenant avant le 10e jour de la vie, avec dtresse
respiratoire, parfois septicmie et mningite.
une forme tardive apparaissant aprs le 10e jour, souvent mninge.
- Autres infections pouvant tre observes chez l'adulte :
- osto-arthrites,
- infections urinaires, gnitales, cutanes,
- pleuropneumopathies,
- septicmies, endocardites, mningites.
C - Entrocoques, streptocoques du groupe D et streptocoques non groupables
dits viridans
- Bactrimies et septicmies sans localisations pyognes (espces diverses dont
E. faecalis)
- Endocardites : certaines espces sont impliques en priorit (tableau IV)
notamment S. sanguis, S. mitis, S. mutons, S. bovis (cette dernire espce est
souvent retrouve associe des tumeurs coliques).
- Infections urinaires (entrocoques, principalement E. faecalis).
- Caries dentaires (S. mutons, S. salivarius, S. sanguis, S. milleri...)
37
D - Autres streptocoques
Diffrents srogroupes peuvent tre retrouvs dans des septicmies, des
endocardites, des mningites (en particulier S. suis isol lors de mningites chez des
charcutiers).
TABLEAU IV
FRQUENCE RELATIVE DES DIFFRENTS STREPTOCOQUES IMPLIQUS DANS DES
ENDOCARDITES INFECTIEUSES, D'APRS DEUX STATISTIQUES PORTANT SUR UN
____________________GRAND NOMBRE DE CAS____________________
Etienne
Paricer
1982
1978
S. Groupes A-B-C-G
Groupe D
- E.faecalis
- E. bovis
S milleri
S. mitis
S. mutons
S salivarius
S sanguis
S.inclassables
5,1
5,0
15,6
9,6
5,2
16,5
2,7
1,7
36,6
7,0
5,7
17,3
5,4
13,2
14,2
1,8
23,7
7,9
VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Les streptocoques et les entrocoques se prsentent sous forme de cocci Gram
positif. La taille de chaque lment est infrieure 2 (im ; elle varie avec les espces.
Les cocci sont ronds ou ovalaires, le grand axe tant alors dans le sens de la chanette.
En cas de souffrance (antibiotiques, mutants dficients) des formes pseudobacillaires
ou monstrueuses peuvent tre observes, elles prennent parfois mal le Gram. Les
lments sont groups en chanettes plus ou moins longues (de 2 plus de 50 cocci) ;
la division se faisant perpendiculairement l'axe de la chane. Les lments sont *
souvent rapprochs en diplocoques au sein de la chane.
Ils sont immobiles ( l'exception de quelques entrocoques :E. casseliflavus,
E. gallinarum).
Une capsule peut tre observe avec certaines espces.
B - Caractres culturaux
1. Conditions de culture
- Une atmosphre enrichie en CO^ favorise les primocultures.
- La temprature optimale est de 37C, mais les entrocoques poussent aussi
45C.
38
- Camp-test
En mettant en prsence une souche de streptocoque B (produisant une protine
extracellulaire appele Camp-factor) et un Staphylococcus aureus produisant une
bta-hmolysine, on observe au point de rencontre des deux substances une zone
d'hmolyse complte avec un aspect en caille.
4. Milieux slectifs
39
A B c G
P a-P P P
- - - (+)
S (R) (R) (R)
- +
- R R R R
Enterococcus Streptococcus**
a*
+
+
a
+
-
R
(-)
R
R
R
a
(-)
(S)
(-)
R
a
(S)
S
C - Diagnostic de prsomption
Cinq caractres combins permettent une pridentification avec une
approximation intressante (Tableau V), ce sont :
1. L'hmolyse
dont l'aspect a ou p a t dcrit plus haut
2. Le test ble-esculine
Ce test a t trs critiqu car c'est une preuve mal standardise : la charge des
disques n'est pas toujours prcise par les fabricants ; la densit de l'inoculum varie ;
le diamtre de la zone d'inhibition considr comme significatif, n'est pas toujours le
mme. Maxted, qui a dcrit ce test, n'a pas dfini le diamtre de la zone d'inhibition.
Si l'on retient toute zone d'inhibition quelqu'en soit le diamtre, la presque totalit
des streptocoques du groupe A est sensible la bacitracine.
5. L'hydrolyse de l'hippurate de sodium
Presque tous les streptocoques du groupe B hydrolysent l'hippurate de sodium.
Mais ce caractre est trouv avec certains streptocoques de groupe D et quelques
Streptococcus viridans.
Il faut souligner au sujet de ces tests de prsomption, que la totalit des Listeria
donne une raction positive sur le milieu bile-esculine et que deux tiers des souches
PAROI CELLULAffiE
''^^J
FIGURE 1
REPRSENTATION SCHMATIQUE DES COMPOSANTS CELLULAIRES DES
STREPTOCOQUES DU GROUPE A (Modifi d'aprs R.M.KRAUSE)
a) Antignes capsulaires :
Diffrentes catgories d'antignes peuvent tre distingues selon leur
composition :
- acide hyaluronique : streptocoques du groupe A (S. pyogenes), et certains
streptocoques du groupe C (S. equi et S. zooepidemicus).
- polysaccharides et protines spcifiques de type pour les streptocoques de
groupe B
- dextranes retrouvs chez certains reprsentants du groupe D (S. bovis I) ou
non groupables (S. sanguis, S. mutons) ou lvanes (S. salivarius).
P) Antignes lis la paroi :
Les antignes de groupe ont permis la classification de Lancefield, ils sont :
- soit polysaccharidiques : polyoside C des groupes A-B-C-E-F-G-H-K-L-M-OP-R-S-T-U-V.
- soit base d'acides teichoques : groupes D et N.
Les antignes de groupe ont t particulirement bien tudis, pour les groupes A
et C : polymres de rhamnose-N-actylgIucosamine, avec des variants et pour le
groupe B : rhamnose-N-actylgIucosamine-galactose.
Pour le groupe D, les antignes de groupe ne seraient peut-tre pas situs dans la
paroi, mais seraient prsents dans la membrane cytoplasmique ou le cytoplasme.
41
Les antignes de type sont en position souvent plus externe que les antignes de
groupe ; ils sont situs dans la couche paritale externe pour le groupe A ; ils sont
- soit de nature protique : protines M (lie aux pili), R, T parfois associes
de l'acide lipoteichoque,
- soit de nature polysaccharidique par exemple pour le groupe D et pour
certains streptocoques non groupables (S. mutans).
En profondeur on trouve une couche interne qui correspond au peptidoglycane ou
mucopeptide (chanes de N-actylgiucosamine-acide N-actylmuramique relies par
des ttrapeptides).
y) Antignes cytoplasmiques
Le cytoplasme contient un ensemble complexe nucloprotique ; les acides
teichoques des groupes D sous forme libre ou lie aux lipides, soit ce niveau, soit
au niveau de la membrane cytoplasmique.
Cas particuliers
Streptocoques du groupe A :
Les antignes structuraux ont t particulirement bien tudis (Figure 1). Parmi
les antignes intressants en pidmiologie et pour la physiopathologie, on retrouve :
- Les protines M qui confrent
,
. une rsistance la phagocytose
. une spcificit de type (plus de 75 types), certains lis la pathologie
(Tableau VI).
TABLEAU VI
RELATION ENTRE TYPE DE STREPTOCOQUE A ET TABLEAUX CLINIQUES
Entit clinique
Types
Tous0
Scarlatine
RAA
Tous
GlomruloInfection initiale
12,14,18
- pharynge :
nphiit49, 2, 31, 52, 55, 57, 60
- cutane
:
aigu
49 et 13 autres types
Erysiple
si lysogniss par un phage induisant la toxine rythrogne
42
TABLEAU Vn
FORMULES ANTIGNIQUES DE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GROUPE B)
Srotypes
Antignes polysaccharidiques
la
Ib
le
II
m
R
X
NT (1)
(1) Non typable ( ) Facultatif
Andgnes protiques
la, labc
Ib, labc
la, labc
n
m
'
(R ou X)
Ibc, (R ou X)
Ibc, (R ou X)
(Ibc), (R ou X)
(Ibc), (R ou X)
R, (Ibc)
X, (Ibc)
(Ibc)
bl Antignes extracellulaires
FIGURE 2
COMPOSANTS EXTRACELLULAKES LIBRS PAR LES STREPTOCOQUES
DU GROUPE A
_______________43
Hmolyse
Bta
Bta
Bta
S. dysgalactiae
Non hmolytique
Lactose
var.
+
" -
Trhalose
+
-
Sorbitol
+
-
Origine
Homme
Animale
Animale
var.
Animale
Vache
Cheval
Hydrolyse de l'amidon
Production glucane
* var. zymogenes bta-hmolydque, ** var. liquefaciens : gela tine+
Streptococcus
bovis equinus
D
D
+
+
.
-
i vn
+
+
+
44
+
+
S.
mutons
S.
salivarius
S.
morbillorum
+
var
+
-
+
e
-
+
+
+
+
+
+
+
-
e
-
var
var
.e
-c
-e
+
-
+
+
-e
var
+
var
-e
var
-^
-e
var
var
45
46
6. Prlvements gnitaux
Les streptocoques P hmolytiques A et B doivent tre recherchs.
7. Prlvements priphriques
Ils sont surtout pratiqus chez les nouveau-ns, pour apprcier la colonisation
nonatale. Les examens systmatiques comportent la recherche du streptocoque B
dans :
- les frottis amniotiques, frottis de liquide gastrique,
- les frottis placentaires,
- les prlvements superficiels : anus, yeux, bouche, cutans...
8. Autres prlvements
On peut tre amen rechercher les streptocoques dans :
- les valves cardiaques au cours d'interventions post-endocardites, ou d'autopsies,
- les eaux, les aliments pour dtecter une contamination fcale (entrocoques).
B - Dmarche diagnostique
L'examen direct de certains prlvements : pus, liquides de ponction, LCR... peut
en visualisant des cocci en chanettes tre vocateur de streptocoques. De mme cette
morphologie observe sur les cultures, et des colonies typiques, jointe l'observation
du type d'hmolyse permet une orientation du diagnostic.
Schmatiquement :
1. Si l'on se trouve devant des colonies bta-hmolytiques, on procde
immdiatement un groupage dans le systme de Lancefield, en procdant
successivement :
- une extraction de l'antigne de groupe : non plus par la technique classique
de Lancefield (extraction HC1), ou la formamide ou l'autoclave (rserv
certains groupes D), mais plutt par technique chimique telle l'extraction
nitreuse, ou par extraction enzymatique (pronase B, ou enzyme de Streptomyces
albus, voire association de cette enzyme avec le lyzozyme : 37C ou 45C
durant 30 120 minutes selon les recommandations du fabricant).
- une mise en vidence de l'antigne de groupe, assez rarement
actuellement par test de prcipitation en tube capillaire ou en
contreimmunoelectrophorse, mais plutt par raction d'agglutination en mettant
en prsence l'extrait avec des particules sensibilises avec des anticorps
antigroupes A, B, C, D, F et G fixs soit sur des Staphylococcus aureus porteurs
de protine A (coagglutination), soit sur des particules de Latex.
2. Si les colonies ne sont pas bta-hmolytiques, on peut se trouver en prsence
d'hmolyses incompltes ne donnant une hmolyse bta qu'en prsence de toxine
staphylococcique (Camp test pour les groupes B). Le plus souvent les colonies
alpha-hmolytiques (yiridans) ou non hmolytiques correspondent des
streptocoques du groupe D ou non groupables. On peut alors procder une galerie
d'orientation (Tableau IV), voire directement une galerie d'identification pour
arriver au diagnostic d'espce. On utilise soit des galeries classiques, soit des galeries
prtes l'emploi (API strep...), compltes par l'tude des caractres culturaux, de la
production de dextranes, lvanes, et par la recherche d'antignes de groupe
(extraction la formamide, la chaleur) pour le groupe D en particulier, et la
recherche des groupes plus rares autres que A, B, C, F, G...
47
C - Diagnostic antignique
- L'immunofluorescence a t prconise sur talement direct pour la recherche
des streptocoques A et B. Cette technique a connu peu de dveloppement en
France.
- La recherche d'antignes de groupe B est intressante pour le diagnostic des
infections nonatales en recherchant les antignes solubles dans le LCR, le srum
ou les urines. La recherche d'antignes extractibles directement sur
prlvements gnitaux est l'tude.
- La recherche d'antignes du groupe A peut tre effectue directement sur
prlvement pharyng aprs extraction soit nitreuse, soit enzymatique, par
raction d'agglutination (coagglutination ou Latex) avec des rsultats rapides (10
30 minutes) ; plus rarement par technique ELISA.
Vffl - DIAGNOSTIC INDIRECT
Les ractifs actuellement commercialiss permettent de doser des anticorps dirigs
essentiellement contre les streptocoques de groupe A ; toutefois il existe des reactions
croises avec d'autres streptocoques bta-hmolytiques.
Les principales toxines et enzymes induisant des anticorps dosables, les proprits
de ces enzymes, le principe de leur dosage et les taux normaux sont regroups dans le
tableau XI.
Remarques concernant cette srologie :
- il existe chez tout sujet sain un taux variable d'anticorps,
- les seuils considrs comme pathologiques varient assez souvent selon les kits, les
fabricants et les units adoptes,
- les antistreptolysines 0 s'lvent plus aprs infection des muqueuses qu'aprs
infection cutane. Le taux normal ne dpasse pas 100 UI/ml chez l'enfant en ge
prscolaire et chez l'adulte 200 UI/ml.
Les srums hyperlipmiques peuvent donner des taux faussement positifs d'ASLO
en raison de la prsence de lipoprotine et de cholestrol, un traitement par le sulfate
de dextrane, permet de pallier cette difficult.
Une lvation significative des ASLO atteint son maximum en 3 4 semaines et
demande 2 4 mois pour revenir la normale. L'observation d'une lvation du titre
a plus d'intrt que l'observation d'un titre lev isol.
Les antistreptodornases B (ADNases B) sont de plus fidles tmoins d'une
infection cutane streptocoques A que les ASLO : elles sont en effet leves dans
89 % des cas contre 36 % pour les ASLO. Dans les infections pharynges, les ASLO
tout comme les ANADases sont plus souvent leves que les ADNases B. Les ASH
s'lvent plutt dans les infections d'origine cutane.
Le choix le plus judicieux d'une association est ASLO plus ADNAses B qui conduit
98 % d'efficacit diagnostique. Ainsi les ractions srologiques les plus utilises
actuellement sont ASLO et ADNases B ; les autres (ANADases, ASH et ASK) sont trs
peu pratiques et semblent d'ailleurs d'un intrt mineur.
Certaines ractions de dpistage par agglutination passive permettent la dtection
simultane de plusieurs anticorps, c'est le cas du Streptozyme- Le test est considr
comme positif si l'agglutination est observe pour une dilution du srum suprieure
ou gale au 1/lOOme. Ce type de test permet un diagnostic prliminaire rapide mais il
n'est pas toujours efficace pour la dtection des ADNases B.
Le dosage des anticorps dirigs contre le streptocoque de groupe B n'est pas
encore pratiqu couramment. Ralis sur le srum des futures mres, il aurait
48
TABLEAU XI
SUBSTANCES ANTIGNIQUES LABORES PAR LES STREPTOCOQUES DU GROUPE A,
COMMUNAUTS ANTIGNIQUES, PRINCIPE DU DOSAGE DES ANTICORPS ET SEUILS
DES VALEURS PATHOLOGIQUES
ENZYMES
Streptocoques producteurs
Proprits
Streptolysine 0
Groupes A, C, G
(nombreuses souches
de streptocoques A)
- Toxique cytolytique
Antistreptolysine 0
(rythrocytes...)
(ASLO)
- Inactive par l'oxygne
- Active sous forme rduite
Dsoxyribonuclase ou
Streptodomase
Dpolymrise l'ADN
Antidsoxyribonuclase
(ADNase) ou Antistreptodornase B
Streptokinase ou
Fibrinolysine
Groupes A, C, G :
nombreuses souches
Groupes B et F :
quelques souches
- Action fibrinolytique
(active le plasminogne
en plasmine)
Antistreptokinase(ASK)
Hyaluronidase
Hydrolyse l'acide
hyaluronique
Antistreptohyaluronidase (ASH)
NicotinamideAdnineDinucloridase
Clive le co-enzyme 1
NAD
Antistreptonicotinamide
Adninedinuclotidase
(ANADase)
ENZYMES
Streptolysine 0
Hmolyse des GR
lapin ou homme
S 250 U.I.
Dsoxyribonuclase ou
Streptodomase
Dpolymrisation de
l'ADN
S 400 Units
Streptokinase ou
Fibrinolysine
Fibrinolyse
Hyaluronidase
Dpolymrisation de
l'acide hyaluronique
NicodnamideAdnineDinucloddase
Scission du NAD
l50UKeUner
Anticorps spcifiques
49
l'intrt de prvoir quels sont les nouveau-ns bnficiant d'une protection d'origine
maternelle par transmission transplacentaire d'anticorps.
Grce l'obtention de certains antignes streptococciques purifies, il a t
possible de raliser, seulement titre de recherche, des srodiagnotics dans un
contexte d'endocardite ( E. faecalis notamment) ou d'immunoprophylaxie dans les
infections nonatales streptocoque du groupe B chez les femmes enceintes.
IX - TRAITEMENT
A - Prventif:
- la vaccination contre les streptocoques de groupe B fait l'objet de recherches ;
de mme contre le groupe A des tudes utilisant comme antigne vaccinant des
protines M sont en cours.
- la prvention des caries par vaccination est galement envisage.
L'antibioprophylaxie est recommande pour prvenir les endocardites
conscutives des extractions dentaires et pour viter les complications
post-streptococciques.
B - Curatif ; Sensibilit aux antibiotiques
Les bactries du genre Streptococcus sont longtemps restes sensibles la plupart
des antibiotiques. L'apparition depuis quelques annes de souches rsistantes aux
antibiotiques classiquement utiliss tels que les pnicillines, les macrolides et
apparents (2 % de rsistances pour le groupe A 6 18 % pour le groupe B et 47 %
pour E. faecalis), le chloramphnicol et les cyclines, oblige une surveillance
attentive de ces rsistances, tant dans une perspective pidmiologique que curative.
1. Mthodes d'tude
al L'antibiogramme classique
II est effectu en utilisant un milieu de Mueller-Hinton additionn de 5 % de sang
et un inoculum obtenu par dilution d'une culture en bouillon, inoculum lourd
(groupes A,C,F et G), lger (groupes B et D) ou intermdiaire (non groupables).
Une incubation de 18 heures 37C en atmosphre de CO-, est ralise.
^
bl Dtermination du niveau de rsistance aux aminosides
Deux techniques peuvent tre utilises :
- soit une technique de diffusion avec des disques chargs 250 )J,g pour la
gentamicine et 500 p.g pour la streptomycine. Les rsistances haut niveau
donnent un diamtre infrieur respectivement 10 et 12 mm, bas niveau
suprieur respectivement 14 et 18 mm.
- soit une glose coeur-cervelle avec 5 % de srum de cheval dans laquelle on a
incorpor une concentration finale de 1 000 et 2 000 mg/1 de l'aminoside
tudier. Une souche qui se dveloppe sur le milieu a une rsistance haut niveau
l'aminoside considr.
cl Dtection de la tolrance
Pour les streptocoques considrs comme limites ou rsistants la Pnicilline, ou
pour les entrocoques, il peut tre ncessaire (endocardites notamment) de
50
dterminer la CMI et la CMB en milieu liquide. On peut ainsi dceler les souches
tolrantes la Pnicilline c'est--dire pour lesquelles le rapport CMI/CMB est
suprieur 32. Les souches rellement rsistantes s'observent surtout parmi les
streptocoques non groupables et les entrocoques.
Une mthode simple de dtection de la tolrance peut tre faite sur la boite
d'antibiogramme. Elle consiste, aprs lecture de l'antibiogramme, placer dans la
zone d'inhibition de la pnicilline un disque contenant une bta-lactamase. Aprs une
nouvelle incubation de 18 heures, la croissance de la bactrie dans la zone
d'inhibition, l o la bta-lactamase a dtruit la pnicilline, signifie que la pnicilline
n'a pas eu une action ltale sur la souche.
souche tolrante
FIGURES
DTECTION RAPIDE DE LA TOLRANCE.
(Pase = disque de pnicillinase, PEN = disque de pnicilline)
_____
51
52
BIBLIOGRAPHIE
AVRIL J.L, PLAISANCE J.J, Caractres culturaux et biochimiques des streptocoques. tat actuel
de la sensibilit aux antibiotiques , M d. Mal. Infect. 1980,10, 627-632.
BOHACH G.A., FAST D.J., NELSON R.D., SCHLIEVERT P.M., Staphylococcal and
streptococcal pyrogenic toxins involved in toxic shock syndrome and related illnesses . Cru. Rev.
Microbiol., 1990,17, 251-272.
BOUVET A., GRIMONT F-, GRIMONT P.A.D., Streptococcus defectivus sp. nov. and
Streptococcus adjacens sp. nov. nutritionaly variant streptococci from human clinicial spcimens. Int.
J. Syst. Bacteriol., 1989,39, 290-294.
CALDERWOOD S.A., WENNERSTER C., MOELLERING R.C., KUNTZ L.J., KROGSTAD
D.J, Rsistance to six aminoglycosidic aminocyclitol antibiotics among enterococci : prevalence,
volution and relationship to synergism with penicillin . Antimicrob. Agents Chemother, 1977,12,
401-405.
COYDENDALL A.L., Classification and identification of th viridans streptococci , Clin.
Microbiol. Rev., 1989, 2, 315-328.
DELMAS P., FREYNEY J., Les Streptocoques , Lyon Md., 1989, 40, 353-369.
TIENNE J., REVERDY M.E., MOUREN C., FLEURETTE J., tude bactriologique de cent
vingt cinq endocardites infectieuses streptocoque , Path. Biol., 1982, 30, 707-710.
FACKLAM R.R., PADULA J.F., THACKER L.G., WORTHAM E.C., SCONYERS B.J.,
Presumptive identificafion of group A, B and D Streptococci , Appl. Microbiol., 1974, 27,
107-113.
FACKLAM R.R., Physiological diffrenciation of viridans Streptococci ,J. Clin. Microbiol.,
1977,5,184-201.
FISCHETTI V.A., Streptococcal M protein : molecular design and biological behavior , Clin.
Microbiol. Rev., 1989, 2, 285-314.
HORODNIEANU T., DELBOS F., CHABBERT Y.A., Caractristiques des souches de
Streptococcus mutons isoles d'endocardites subaigus et sensibilit aux antibiotiques , Ann.
Microbiol., (Inst. Pasteur), 1977,128 A, 205-216.
HORODNIEANU T., BOURGUELERET L., ELSOLH N., BIETH G-, DELBOS F.,
High-Level plasmid-borne rsistance to gentamicin in Streptococcus faecalis subsp. zymogenes ,
Antimicrob. Agents Chemother, 1979,16, 686-689.
HORODNIEANU T., DELBOS F., Group D streptococci in human infections : identification
and sensibility to antibiotics , Ann. Microbiol., (Inst. Pasteur), 1980, 131 B, 131-155.
MOELLERING R.C., KORZENIOWSKI O.M., SANDE M.A., WENNERSTEN C.B.,
Species-specific rsistance to antimicrobial synergism in Streptococcus faeciwn, and Streptococcus
faecalis , /. Infect. Dis., 1979, 140, 203-209.
ROTTA J., Some aspects on streptococci and streptococcal disease , Revue de l'Institut Pasteur
de Lyon, 1982,15, 313-334.
RUOFF K.L., Rcent taxonomic changes in th genus Enterococcus , Eur. J . Clin. Microbiol.
Infect. Dis., 1990, 9, 75-79.
SCHEFTEL J.M., LAPLANCHE G., FREYDIERE M.-H., GROSSHANS E., Etude de la
dtermination simultane des antistreptolysines 0 et des antistreptodomases B au cours des infections
streptococciques cutanes , Ann. Dermatol. Venereol. (Paris), 1982,109, 1031-1036.
SCHEIFER K.H., KILPPER-BALZ R., Molecular and chemotaxonomic approaches to th
classification of streptococci, enterococci and lactococci : a review , System. Appl. Microbiol.,
1987,10, 1-19.
WANNAMAKER L.W., Streptococcal toxins , Rev. Infect. Dis, 1983, SuppI 4, S723-S732.
53
ANNEXE
Autres cocci Gram positif
Genre Aerococcus
Aerococcus viridans
II s'agit de cocci Gram positif, disposs en ttrades ou en amas. Sur glose au
sang, les colonies sont entoures d'une hmolyse verdtre. A. viridans se distingue des
Genre GemeUa
Deux espces sont dcrites : G. haemolysans et G. morbillorum.
\
54
TABLEAU 1
CARACTERES D'ORIENTATION PERMETTANT DE DISTINGUER LES GENRES
ENTEROCOCCUS, PEDIOCOCCUS, LEUCONOSTOC,
LACTOBACILLUS ET STREPTOCOCCUS
Enterococcus
Vancomycine
Gaz
PYR*
LAP**
S(1!oR)
+
+
Pediococcus
Leuconostoc
Lactobacilus
R
+
R/S
+
Streptococcus
S
.a
+
Genre Stomatococcus
Stomatococcus mucilaginosus
Stomatococcus mucilaginosus est isol dans prs de 10 % des prlvements
bucco-pharyngs ensemencs sur glose au sang. Ce germe, souvent mconnu, hte
saprophyte de la gorge et de la bouche, est parfois responsable d'infections
opportunistes ou de bactriennes transitoires. C'est pourquoi les principaux
caractres d'identification de ce germe ne doivent pas tre ignors : il s'agit de cocci
Gram positif en amas, produisant un abondant matriel capsulaire, ayant une activit
catalasique faible ou nulle, rduisant les nitrates en nitrites, hydrolysant l'esculine et
la glatine et produisant de l'actone. Ces bactries croissent sur glose au sang ou sur
milieu columbia, mais pas en prsence de 5 % de NaCl. Elles forment des colonies
blanches, non hmolytiques et adhrant la glose.
HADOU T., LOMBARD C., PIEMONT Y., PREVOST G., Stomatococcus mucilaginosus : une
bactrie souvent mconnue mais frqemment rencontre , Md. Mal. Infect., 1990,20,490-492.
Chapitre ffl
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
HISTORIQUE
Isol de la salive en 1880 par Pasteur, S. pneumoniae reste, malgr sa sensibilit aux
antibiotiques, la premire place parmi les causes de mortalit par maladie infectieuse dans les pays
dvelopps. La dcouverte en 1910 des diffrents types srologiques de S. pneumoniae avait permis
l'emploi d'antisrums spcifiques qui furent le premier traitement efficace de la pneumonie
pneumocoque. L'tude de la physiologie de cette bactrie a conduit des dcouvertes capitales qui ont
ouvert la voie la biologie molculaire. En 1928, Griffith a montr qu'une souche R (rough) non
capsule et non pathogne pour la souris de S. pneumoniae pouvait tre transforme en une souche S
(smooth), capsule et pathogne. En 1944, Avery, Mac Leod et Mac Carthy tablirent les bases de la
gntique bactrienne en montrant que l'ADN est le facteur transformant chez les pneumocoques.
I - HABITAT
Le pneumocoque colonise frquemment les voies respiratoires de l'homme
puisqu'il y aurait jusqu' 70 % de porteurs pharyngs sains ; on peut parfois le
retrouver au niveau des muqueuses gnitales.
C'est un germe transmis par voie arienne : la transmission est presque toujours
directe par l'intermdiaire des gouttelettes de Pflgge. Le germe, rput fragile,
survit peu dans le milieu extrieur.
C'est un germe essentiellement humain, il est trs rarement isol chez les animaux.
II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les dcouvertes de ces dernires annes clairent certains faits observs en
pathologie infectieuse, mais ne rglent pas tout. Pendant longtemps, on a pens que la
capsule tait responsable du pouvoir pathogne (Avery : pouvoir pathogne
exprimental sur la souris). La souche S capsule tuait la souris, la souche R non
capsule tait inoffensive. Ce n'est plus tout fait exact : on peut avoir deux souches
capsules du srotype 3 qui ont la mme composition chimique du polysaccharide,
l'une virulente, l'autre non virulente pour la souris ; la capsule n'est donc pas le seul
support de virulence.
La capsule protge S. pneumoniae de la phagocytose.
56
A - Exprimental
La souris est l'animal de choix, l'inoculation intrapritonale de pneumocoques
capsuls entrane la mort de la souris. A l'autopsie on observe des germes capsuls
dans le sang et sur les empreintes d'organes (foie...). Cette inoculation a t utilise
pour isoler les germes partir des produits pathologiques et pour identifier des
souches isoles.
On utilise de moins en moins cette inoculation la souris. Ce pouvoir pathogne
pour la souris n'est pas constant, certains srotypes (tel le 14) sont peu pathognes, de
mme que les souches en phase R.
B - Naturel
Les infections pneumocoques peuvent atteindre des sujets jusque-l en bonne
sant ; mais elles sont plus frquentes et plus graves chez les patients prsentant
certains terrains immunologiques (agammaglobulinmie, splnectomie, traitements
immunodpresseurs), mais aussi chez des patients l'immunit perturbe tels que
drpanocytaires, sujets gs...
La mortalit crot avec l'ge, le retard l'hospitalisation, l'existence de tares
associes (diabte, aplasie, cirrhose, nphrite, cancers...)...
Les localisations les plus frquentes sont ORL, surtout chez l'enfant type d'otites
ou de sinusites ; elles peuvent constituer des portes d'entre pour des infections plus
graves.
1. La pneumonie franche lobaire aigu
Elle est trs fbrile, s'accompagne d'un point de ct thoracique avec crachats
rouilles et signes de condensation pulmonaire ; ct de ce tableau classique le
pneumocoque intervient dans les surinfections pulmonaires post-virales (grippe par
exemple). Dans les pneumopathies la mortalit moyenne est de 20 % ; cette mortalit
est plus leve lorsque les hmocultures sont positives.
2. Les mningites pneumocoques
Elles surviennent tout ge mais surtout chez le nourisson et le vieillard. Elles sont
primitives ou secondaires un foyer ORL ou un traumatisme crnien ; elles sont
__
57
caractrises (en dehors des signes classiques de mningites purulentes) par un dbut
brutal foudroyant, des troubles neuro-vgtatifs svres, un syndrome mning
franc. Le pronostic est svre, la mortalit est de l'ordre de 30 %.
3. Les autres localisations
-
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
A l'examen microscopique, le pneumocoque a un aspect en diplocoque, en flamme
de bougie, en 8 et en courtes chanettes.
Les diplocoques et les chanettes capsules sont Gram positif.
Cependant, il faut savoir que l'aspect n'est pas toujours aussi vocateur. Par exemple, si
l'environnement est carence en magnsium, on peut observer des chanettes relativement longues. Le
mme phnomne se produit en prsence d'anticorps dirigs contre le srotype capsulaire. Dans
certains cas, si le malade est sous traitement, on peut voir des pneumocoques prendre des formes
pseudobacillaires.
Dans certains produits pathologiques fibrineux et dans les cultures anciennes, le pneumocoque
prend mal le Gram et peut apparatre Gram ngatif. Particulirement belle aprs inoculation la
souris, la capsule est gnralement visible dans les produits pathologiques, mais parfois plus discrte
(Fig. 1, 2). La capsule est plus visible sur une prparation l'encre de Chine.
La synthse de la capsule varie selon le stade de la courbe de croissance du germe. La synthse
capsulaire est optimale en fin de phase exponentielle et dans la phase de plateau. Quand les
pneumocoques se multiplient intensment, on distingue mal les capsules ; ces polysaccharides
capsulaircs sont relargus dans le milieu, ils sont aussi librs dans les produits pathologiques, d'o
le terme d'exoantignes solubles parfois utilis pour les dsigner.
58
FIGURE 1
FIGURE 2
B - Caractres culturaux
L'intervalle de temprature permettant la culture va de 25 42C. En routine, on
cultive le germe entre 35 et 37C. Les cultures sont possibles pour des pH situs entre
6,5 et 8,3, le pH optimal tant de 7,8. Les pneumocoques en culture sont sujets une
autolyse spontane ; il conviendra donc de chercher limiter cette autolyse.
Les milieux employs seront riches, par exemple glose + sang de mouton 5 %.
Sur ce milieu, le germe dveloppe une hmolyse de type alpha, comme ses proches
parents, les streptocoques verdissants. Certaines souches exigent du CO^ en
primo-culture.
L'anarobiose stricte est encore meilleure pour leur dveloppement et on peut
considrer que la glose au sang place en anarobiose est un milieu slectif qui
favorise le pneumocoque.
A l'examen macroscopique, les colonies se prsentent sous forme de petites
colonies transparentes, rondes, de 0,5 1,5 mm de diamtre.
Une ombilication au centre de la colonie correspond un dbut d'autolyse.
Le srotype III prsente des colonies muqueuses d'un diamtre de 3 mm,
semblables celles des Klebsiella. Cet aspect muqueux est d l'exubrance des
capsules.
Dans les conditions d'anarobiose stricte, les colonies sont bombes et de taille 2
3 fois suprieure celles observes en arobiose, et l'hmolyse n'apparat pas. Par
contre, si on abandonne la boite 30 mn en atmosphre normale, une hmolyse alpha
apparatra. En anarobiose, en prsence d'antibiotiques modifiant la paroi
(pnicilline, vancomycine), il apparat une hmolyse bta (voir photo).
C - Caractres biochimiques
Le pneumocoque ne possde ni catalase, ni peroxydase, ce qui induit
l'accumulation de peroxyde d'hydrogne responsable en partie de son autolyse. Les
autres caractres sont :
. nitrate :
. glatine :
. lait toumesol : acidifi et coagul,
. fermentation des sucres : acidification du glucose, du lactose, du raffinose, du
saccharose...
Deux caractres sont plus intressants :
. esculine :
. inuline :
Ces caractres ne sont gure recherchs pour l'identification du germe. L'inuline,
par contre, a servi diffrencier le pneumocoque des autres streptocoques, mais un
certain nombre de streptocoques verdissants peuvent fermenter aussi l'inuline :
Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus uberis.
59
II faut disposer d'un srum antipneumococcique polyvalent, dirig contre tous les
types capsulaires. La raction peut s'effectuer soit partir des cultures, soit partir
des produits pathologiques.
L'antigne capsulaire peut-tre rvl par "gonflement" capsulaire si les cocci sont
visibles, soit par technique immunologique telle que contre-immuno- lectrophorse
(Cffi) ou technique d'agglutination.
D - Les antignes pneumococciques
1. Les antignes capsulaires
Ils peuvent tre mis en vidence par gonflement capsulaire, contre-immunolectrophorse ou agglutination. La composition chimique de certains srotypes est
bien connue.
Ds 1913, on reconnaissait 4 srotypes. En 1939, on en avait dcouvert 32. Puis les
recherches sur la mise au point d'un vaccin ont relanc l'intrt pour les srotypes et
deux nomenclatures ont t proposes, l'une amricaine, l'autre danoise. C'est la
classification danoise de Lund qui a prvalu ; elle recouvrait 83 groupes ou types
capsulaires diffrents. Elle comprend 27 antignes de type et 19 groupes contenant au
total 56 antignes de type.
Le Statens Srum Institut de Copenhague produit un omnisrum et 9 srums pools
de A 1 et 46 srums monovalents. La dtermination du type ou du groupe complte
l'identification de la souche.
Les pneumocoques possdent des antignes autres que ces antignes polysaccharidiques capsulaires.
60
________________________________61
SEPTICMIE
-
LCR
et
Sang
Recherche d'antignes
( discuter)
LCR
Srum
Urines
Sang
Hmocultures
Srum
Urines
PNEUMOPATHIE
Crachat
Liquide pleural
Crachat, aspirations
bronchiques,ponctions
transtrachales,
Sang, Liquide pleural
Crachat
Srum
Urines
Liquide pleural
62
63
64
TABLEAUn
INTERPRTATION DE L'ANTIBIOGRAMME POUR LES BTA-LACTAMINES
Pnicilline G
CMImg/1
0,003 - 0,06
0,01 - 1
1,0 -10
Pnicilline G
diamtre en mm
38-40
28-35
28
Oxacilline
diamtre en mm
>28
10-15
<10
Rponse
Souches sensibles
Souches intermdiaires
Souches rsistantes
toutes les bta-lactamines
________65
pneumoniae : 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C,
19A, 19F, 20, 22F, 23F et 33F. Dans ce vaccin 23 valences, il y a 25 u,g de chaque
polysaccharide. Il est protecteur vis--vis de 90 % des souches isoles en France et en
Europe.
On a dmontr que les polysaccharides purifis des pneumocoques induisent la
formation des anticorps. Ces anticorps se fixent sur la capsule, ils attirent les cellules
phagocytaires et favorisent ainsi l'ingestion bactrienne, c'est--dire l'opsonisation.
Les fabricants ont d doser les anticorps avant et aprs la vaccination. Il fallait,
pour chaque valence, vrifier qu'il y avait une monte des anticorps entre un srum
prcoce et un srum tardif. On peut considrer qu'un vaccin est acceptable si on a une
monte des anticorps au moins de quatre fois vis--vis des diffrents antignes
contenus dans le vaccin pour 80 % des sujets.
B - Efficacit immunologique du vaccin
Lors d'tudes rcentes ralises avec les vaccins commerciaux, on a dmontr que
90 % des sujets avaient une multiplication par 4 du taux de leurs anticorps.
Le vaccin est administr en une fois. Il serait protecteur pour trois ans, mais il
n'est pas efficace chez les enfants de moins de 2-3 ans. Il n'y a pas d'immunit croise
entre les 14 srotypes. On peut noter que le srotype 6 est trs peu immunogne. Il est
conseill de ne pas revacciner avant 5 ans, une revaccination prcoce peut donner lieu
des effets indsirables.
On observe des checs :
- chez les jeunes enfants, chez les sujets gs,
- dans les maladies de Hodgkin,
- aprs splnectomie, aussi est-il prfrable de vacciner les candidats la splnectomie avant celle-ci,
- dans les syndromes nphrtiques o les rsultats sont souvent discordants,
- dans les hmopathies, la rponse n'est pas toujours bonne ; par contre, elle est
correcte chez les drpanocytaires.
BIBLIOGRAPHIE
CADOZ M., ARMAND J., MICHEL J.P-, MICHEL M., DENIS F., SCHIFFMAN G-, A new
23 valent pneumococcal vaccine : immunogenicity and reactogenicity in adults . J . Biol.
Standardization, 1985,13, 261-265.
DENIS F., FLEURETTE J., LAURENS G., MOULIN A., MOUNIER M., ORFILA J.,
REVERDY M.E., A latex agglutination technique for rapid direct identification of pneumococci in
blood cultures , Eur. J . Clin. Microbiol, 1984, 3, 321 - 322.
DENIS F., SAULNIER M., CHIRON J.P., Diagnostic tiologique rapide des mningites
purulentes par agglutination passive inverse de particules de latex et par contre-immunolectrophorse . Bull. Org. Mond. Sant, 1981, 59, 143-151.
GESLIN P., Rapport du Centre National de Rfrence du Pneumocoque (1988), Bull. Epidem.
Hebdomad., 1990, n 17, 74-75.
GESLIN P., FREMAUX A., SISSIA G., S. pneumoniae et infections bronchopulmonaires.
Diagnostic microbiologique, sensibilit aux antibiotiques . Rev. Fr. Lab., 1990, n 204, 37-44.
KLUGMAN K.P., Pneumococcal rsistance to antibiotics , Clin. Microbiol. Rev., 1990, 3,
171-196.
LUND E., HENRICHSEN J., Laboratory diagnosis, serology and epidemiology of S.
pneumoniae, in Methods in microbiology , 1978, vol. 12, Acadmie Press, Ed. London, New
York, San Francisco.
PATHOLOGIE ET BIOLOGIE, n spcial Pneumocoque, 1979, tome 27.,
ROBBINS.J.B., AUSTRIAN R., LEE C.J., RASTOGI S.C., SCHIFFMAN G., HENRICHSEN
J., MADELA P.H., BROOME C.V., FACKLAM R.R., TIESJEMA R.H., PARKE J.C.,
Considrations for formulating th second gnration pneumococcal polysaccharide vaccine with
emphasis on th cross reactive types within groups , J . Infect. Dis., 1983,148, 1136-1159.
SECTION II NEISSERIACEAE
sous-genre
Branhamella
cocci
cocci
2 plans
S
+
47-52
2
S
+
+
40-45
sous-genre
Moraxella
Acinetobacter
Kingella
coccobacille
coccobacille
bacille
1
S
+
40-46
1
R
-
39-47
1
S
+
+
47-55
Chapitre IV
LES NEISSERIA
CARACTRES GNRAUX
Les Neisseria sont des cocci Gram ngatif, associs en diplocoques, parfois en
ttrades, et immobiles. Bactries arobies strictes, mtabolisme uniquement
respiratoire (une respiration des nitrates et/ou des nitrites est possible). Ils sont
toujours catalase (+) et possdent une cytochrome C oxydase. Leurs potentialits
mtaboliques sont limites. Ce sont des htes habituels des muqueuses de l'homme et
de l'animal. Ils peuvent tre cultivs sur les milieux usuels (glose au sang). A
l'isolement, N. meningitidis ncessite du CO^ mais cette exigence se perd au
repiquage. N. gonorrhoeae est l'espce la plus exigeante et ncessite des milieux
riches et du CO^ pour sa culture. La temprature de culture optimale est de 35 37C.
Le gonocoque et le mningocoque poussent de 30 38C. Les autres Neisseria peuvent
se dvelopper temprature ambiante (20C).
NEISSERIA GONORRHOEAE
HISTORIQUE
Le gonocoque a t observ pour la premire fois par Neisser en 1879 dans un pus urtral et en
1882 Leistikov et Loeffler ralisent la premire culture sur srum coagul. C'est l'agent de la
blennoragie connue depuis la plus haute antiquit puisque la premire description a t faite en
2637 av. J.-C. par l'empereur chinois Huang Ti. Considre longtemps comme une forme clinique
de la syphilis (Hunter), la gonococcie a t individualise par Ricord en 1830. Considre longtemps
comme la maladie sexuellement transmise (MST) la plus rpandue, la gonococcie a laiss la place aux
infections vnriennes Chiamydia trachomatis. Cependant, les infections gonocoque posent un
problme de sant publique qui se complique par l'augmentation rgulire de leur rsistance aux
antibiotiques.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
C'est un parasite strict de l'homme, hte des muqueuses des voies gnitales de
l'homme et de la femme et dont la transmission est presque exclusivement sexuelle.
__
_____
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69
_____
____
70
II - POUVOIR PATHOGNE
A - Adulte
1. Infections locales gnitales
- Chez l'homme : la blennorragie est une urtrite antrieure aigu avec
coulement de pus parfois abondant et une dysurie (chaude-pisse). Elle survient
aprs une incubation de 1 15 jours (3 5 en gnral). Elle gurit sans
traitement en 15 jours 6 mois. Cette urtrite peut tre subaigu (5 15 %) et
parfois asymptomatique. Des complications sont possibles : infections
ascendantes (orchite, pididymite, prostatite). Les infections rptes peuvent
entraner un rtrcissement de l'urtre.
- Chez la femme : c'est le plus souvent une cervicite, en gnral cliniquement
muette (80 % des cas) avec parfois des pertes purulentes ou une urtrite. Les
complications possibles sont une infection ascendante avec pyosaipynx entranant
une obstruction tubaire en l'absence de traitement. Les infections chez la femme
peuvent persister 6 mois. Elles sont la source principale de dissmination du
gonocoque.
2. Infections locales extra-gnitales lies aux habitudes sexuelles
Une infection pharynge est en gnral asymptomatique, un rythme ou une
amygdalite pouvant l'accompagner.
Les infections anales touchent environ 4 % des consultants (femmes ou
homosexuels masculins). En gnral, elles sont asymptomatiques avec parfois un
tnesme, une proctite avec scrtions mucopurulentes dans lesquelles le gonocoque
peut tre mis en vidence.
Les infections oculaires sont plus rares.
3. Infections dissmines
Elles reprsentent 1 3 % des gonococcies. Elles ont pour origine l'une des
localisations prcdentes. La septicmie peut entraner des arthrites (polyarthralgie,
arthrite purulente), des lsions cutanes (maculo-papules parfois ncrotiques des
extrmits), une endocardite (rare, mais grave), une mningite (exceptionnelle).
B - Chez l'enfant
Chez le nouveau-n : ophtalmie purulente pouvant entraner la ccit. La
contamination se fait au moment de l'accouchement, lors du passage dans les voies
gnitales. Prophylaxie : la mthode de Cred (instillation de collyre au nitrate
d'argent ou un antibiotique non sensibilisant) est obligatoire la naissance en
France.
Les infections gonococciques des enfants posent toujours des problmes
mdico-lgaux (inceste, viol...).
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Elle est mal connue, mais un modle thorique a t dvelopp avec les tapes
suivantes :
- attachement aux cellules pithliales
- invasion active par endocytose
- dveloppement de l'infection sous l'pithlium.
71
72
Aprs repiquage les type III et IV (colonies plus larges) correspondant aux
bactries ayant perdu leurs pili deviennent prdominantes et finissent par tre seules
prsentes.
C - Vitalit
Elle est faible. Le gonocoque ne supporte pas la dessication, il faut donc faire un
ensemencement immdiat sur milieux slectifs ou utiliser des milieux de transport.
Le milieu de Smart au thioglycolate et au charbon activ permet la survie de la
bactrie 24 48 heures.
Le Transgrow Mdium est un milieu de culture en flacon hermtique
contenant 10 % de CO^. On peut expdier immdiatement le prlvement ensemenc
ou aprs une prculture de 18 24 h. C'est le meilleur systme de transport
disponible.
La conservation des souches peut se faire en glose ascite (environ 15 jours) mais il
vaut mieux utiliser la lyophilisation et surtout la conglation -80C en bouillon
glycrine contenant du srum de cheval.
Le gonocoque est inhib par le coton des couvillons (hypochlorite...). Il faut
utiliser pour les prlvements des couvillons en alginate de calcium ou en dacron.
D - Structure antignique
Les protines de membrane externe : 3 protines majeures ont t dcrites. PI qui
prsente deux types principaux PI^ et PIg au sein desquels il est possible de dfinir de
nombreux srovars grce l'utilisation d'anticorps monoclonaux. Une classification
des souches a t propose et elle est utilise actuellement pour les tudes
pidmiologiques. La protine PU est variable non seulement d'une souche l'autre
mais prsente aussi des variations pour une mme souche qui se traduisent par une
modification de l'aspect des colonies. La protine PIII est stable et elle est prsente
galement chez Neisseria meningitidis.
Les pili possdent galement une grande diversit antignique. Leur prsence est
lie l'aspect des colonies la surface de la glose, la mobilit par glissement, la
comptence pour la transformation et la virulence (attachement aux cellules
pithliales, rsistance la phagocytose).
N.B. Il existe galement un facteur d'attachement diffrent des pili.
E - Immunit
La variabilit antignique des souches de gonocoque peut expliquer la chronicit
des infections non traites et l'absence de protection contre les rinfections. Elle
permet aussi de comprendre les difficults de la mise au point d'un vaccin malgr les
multiples tudes.
Les infections gonococciques dissmines sont lies une dficience en certains
composants du complment, en particulier C6, C7 et C8. Celle-ci entranerait une
prdisposition aux infections Neisseria.
F - Pouvoir pathogne exprimental
Les modles dvelopps sont artificiels : chambre sous-cutane chez le cobaye ou
la souris, culture d'organe.
Cependant ils ont permis de connatre le droulement de l'infection locale et
servent pour les tudes de virulence des souches ou les tudes de protection passives.
73
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Prlvements
1. Chez l'homme
Le prlvement sera effectu dans l'urtre antrieur sur 2 3 cm avec un
couvillon en alginate de calcium, ou une goutte de pus sera prleve au mat avec une
ose.
Il est possible de ractiver l'infection en faisant boire de la bire la veille au
patient.
Les prlvements seront effectus le matin avant toute miction.
2. Chez la femme
74
chez les femmes quand on les compare la mise en culture. Des techniques mettant en
jeu des sondes d'ARN ou d'ADN sont actuellement l'tude.
Ces techniques de diagnostic direct ne permettent pas la ralisation
d'antibiogramme. Ce dernier est indispensable car la rsistance des souches aux
6-lactamines et aux cyclines est de plus en plus frquente.
Etant donn son faible cot, la mise en culture du prlvement est prfrable.
Par contre le diagnostic conventionnel de N. gonorrhoeae par les caractres
biochimiques peut tre remplac par des mthodes rapides :
- immunologiques : elles mettent en jeu des anticorps monoclonaux
(coagglutination de staphylocoque porteur de protine A, utilisation d'anticorps
marqus la fluorescine )
- enzymatique : recherche de l'hydroxyprolylaminopeptidase spcifique.
N.B. N. kochii est une Neisseria qui ressemble N. gonorrhoeae au point de vue
biochimique. En culture, il forme de grosses colonies pigmentes. Isole
d'urtrites en Egypte, cette bactrie est considre comme une sous-espce de
N. gonorrhoeae.
D - Diagnotic srologique
Depuis l'abandon de la gono-raction il n'y a pas actuellement de diagnostic
srologique de la gonococcie.
VI - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
A - Mthodes d'tude
L'antibiogramme doit tre ralis de prfrence sur le milieu GC mdium base
supplment, translucide (milieu de Kellogg). On utilise la technique des disques par
diffusion en milieu glose en respectant certaines rgles concernant l'inoculum et la
charge des disques.
Six antibiotiques doivent tre tests :
- pnicilline et/ou ampicilline,
- chloramphnicol,
- doxycycline (ou une autre ttracycline semi-synthtique),
- rythromycine (ou un autre macrolide),
- spectinomycine (apparent aux aminosides),
- rosoxacine (quinolone).
Pour les souches productrices de bta-lactamase, il peut tre intressant de
rechercher la sensibilit une cphalosporine de 3e gnration (cfotaxime).
L'observation d'une culture au contact du disque de pnicilline permet de
suspecter une souche productrice de bta-lactamase. Cette enzyme doit tre
systmatiquement recherche par l'une des mthodes suivantes :
- acidimtrie avec des bandelettes imprgnes de pnicilline G et d'un indicateur
de pH, l'acide pnicilloque form modifie de pH du milieu ;
- la mthode de rfrence la nitrocfine (cphalosporine chromogne) : son
hydrolyse par la pnicillinase entrane la formation d'un compos pourpre ;
- la mthode l'iode : dcoloration du papier imprgn d'amidon et color par le
lugol car l'acide pnicilloque a une plus grande affinit pour l'iode que
l'amidon ;
- la mthode Gots sur bote de ptri avec une souche indicatrice sensible la
pnicilline (Sarcina).
_____
____________________________________75
76
B - Traitement prophylactique
II n'existe pas de vaccin. Il ne faut pas faire de traitements antibiotiques
systmatiques ; ils comportent plus de risques qu'ils n'apportent de rsultats et
entranent une augmentation de la rsistance des souches aux antibiotiques. La
prophylaxie sera essentiellement individuelle (antiseptiques vaginaux, condom,
hygine, mfiance) ou gnrale (ducation, information, dpistage, visite priodique
des sujets risque).
NEISSERIA MENINGITIDIS
Anciennement appel N. intracellularis, le mningocoque a t dcouvert par
Weichselbaum en 1887 dans Je LCR d'un sujet atteint de mningite aigu. Proche du
gonocoque, il est responsable de mningites purulentes aigus (mningite
crbrospinale = MCS) et de septicmies gravissimes. Son isolement dans les
prlvements pharyngs est frquent. Depuis quelques annes il est isol de
prlvements gnitaux et exceptionnellement de prlvements anaux.
1 -
HABITAT ET PIDMIOLOGIE
77
source : Bulletin
pidmiologique
Hebdomadaire
n 26/1990
3inascul in
(efninin
89
12 13 16 17 ZO 21
2< Z'3
Classes o ge (2 ans)
78
IV -
CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Diplocoque Gram (-) en grains de caf.
B - Caractres culturaux
Les souches sont exigeantes en CO^ l'isolement, mais elles peuvent tre
cultives sur des milieux plus simples que le gonocoque (glose chocolat).
Cependant, pour les prlvements pharyngs, un milieu slectif (glose l'hmine
avec VCF) est indispensable pour son isolement.
Une meilleure culture est obtenue avec les milieux riches. Les conditions de
culture sont les mmes que pour le gonocoque. Il pousse de 30C 385 C, mais la
croissance est meilleure que celle du gonocoque : colonies de 1 2 mm de diamtre
aprs 24 h : colonies bombes, luisantes. Les variations d'aspect dcrites pour le
gonocoque ne sont pas retrouves chez le mningocoque. L'exigence en fer est
galement observe.
C - Vitalit, conservation des souches
C'est une bactrie fragile et sensible aux variations de temprature, au froid et
la dessication. Il faut donc prendre les mmes prcautions que pour le gonocoque :
ensemencement immdiat pour LCR et hmoculture et milieu de transport pour les
autres prlvements.
- Conservation : lyophilisation ou conglation -80 C
- Transport : milieu de Stuart (au charbon activ) ou milieu l'oeuf de
Vandekerkove.
D - Caractres biochimiques
Oxydase (+), gamma-glutamyl-transfrase (y GT) (+).
Acidification du glucose et du maltose,
Rduction des nitrites par 68 % des souches.
L'exigence en cystine est rare.
E - Structure antignique
La nature du polysaccharide de la capsule permet de distinguer 13 srogroupes : les plus frquents sont A, B, C, W135, X et Y, les autres (29E, Z, H, I,
K, L) sont isols plus rarement.
La spcificit antignique est lie la structure du polysaccharide :
- srogroupe A = 2 actamido-2 doxy-D-mannopyranosyl
- srogroupe B = acide N-actylneuraminique
- srogroupe C = acide N-actyl-0-actylneuraminique
Ces antignes permettent d'obtenir chez le lapin des immunsrums homologues
qui agglutinent les souches de mningocoques. Ces antignes sont rpandus dans la
nature et entranent des reactions croises avec d'autres espces. (Ex. srogroupe B= E. coli Kl).
Un faible pourcentage des souches n'est pas agglutinable avec les srums
existants et certaines sont autoagglutinables. Des souches polyagglutinables sont
80
parfois mises en vidence, mais il est alors souvent possible de mettre en vidence
un srogroupe dominant.
Ces srogroupes sont trs utiles pour le diagnostic et pour les tudes
pidmiologiques. Leur tude a permis la mise au point des vaccins
anti-mningocoques A et C. Le polysaccharide du groupe B est peu immunogne et
ne permet pas le dveloppement d'une immunit protectrice.
Dans les M.C.S. en France : le srogroupe B est prdominant, le srogroupe C
est moins frquent, A et Y sont rares. X et 29E sont exceptionnellement isols.
Les srogroupes de N. meningitidis ont t subdiviss en srotypes. Ceux-ci
correspondent des spcificits antigniques portes par 5 protines de la
membrane externe. Ces srovars sont dfinis par l'utilisation d'anticorps
monoclonaux donnant le "profil antignique des souches".
Exemple : c ; 2a ; P1.2 (Srogroupe C ; srotype 2a, sous-type P1.2).
Les srotypes 2a et 2b sont frquemment associs des manifestations
pathologiques.
Il existe une autre classification utilisant les profils lectrophortiques de
13 enzymes mtaboliques ("Multilocus enzyme gnotype"). Cette mthode permet
galement une trs fine discrimination des souches de mningocoque. Certains
profils lectrophortiques (ET) sont observs chez des souches virulentes. Par
exemple, des souches ET-5 ont t suivies dans plusieurs pays europens depuis
1975.
F - Immunit
Le portage permet le dveloppement d'une immunit protectrice. Les adultes
sont en gnral protgs et la maladie frappe l'enfant et l'adulte jeune. Avant 3
6 mois, le nourrisson est protg par les anticorps maternels. Cette immunit est
spcifique de groupe.
G - Pouvoir pathogne exprimental
Aucun animal de laboratoire n'est spontanment sensible au mningocoque :
- singe : une mningite est observe aprs injection intrathcale
- souris : l'injection pritonale avec de la mucine permet le dveloppement d'une
infection
- rat nouveau-n : une injection intra-pritonale provoque l'apparition d'une
septicmie et d'une mningite.
Ces modles ne renseignent pas sur la physiopathologie des infections mais ils
sont utiliss pour les tudes de virulence des souches ou de protections passives.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Les prlvements
En raison de la fragilit de la bactrie ils doivent tre transports sans dlai et
l'abri du froid au laboratoire.
Chez l'homme sain :
- prlvements pharyngs
- prlvements ano-gnitaux (cf. gonocoque)
Chez le malade :
- ponction lombaire. C'est toujours un examen d'urgence.
- hmoculture, aprs dsinfection soigneuse de la peau.
ol
- yGT(+)
82
- TRAITEMENT
A - Traitement curatif
pnicilline
83
B - Traitement prophylactique
II se fait dans l'entourage immdiat du malade. En milieu ferm (caserne, lyce)
le risque de contamination est lev. En milieu ouvert, il est inutile sauf pour
rassurer l'entourage.
La spiramycine tait l'antibiotique recommand par les autorits sanitaires. La
rifampicine est aujourd'hui prfre (voir circulaire ci-dessous).
La vaccination ne concerne que les souches des groupes A et C. Elle consiste en
une injection de 50 |J.g de polyoside purifi qui induisent l'apparition d'anticorps
protecteurs. Elle a permis d'enrayer l'pidmie au Brsil de 1973 en 6 jours. La
vaccination est efficace pendant 2 ans, elle n'entrane pas de raction. Le vaccin se
conserve 12 mois 4C.
Des vaccins contre le mningocoque du srogroupe B sont actuellement utiliss
Cuba et sont l'tude en Amrique du Sud. Dans ces pays surviennent depuis peu
des
pidmies dues ce srogroupe qui prsentent les mmes caractristiques que celles
dues au srogroupe A ou C.
Ces vaccins utilisent des complexes protiques de la membrane externe et tant
donn la multiplicit des srovars, les srotypes les plus frquemment isols dans la
rgion vacciner doivent tre utiliss. La protection fournie semble satisfaisante.
ANNEXE
En raison du climat souvent motionnel qui entoure les cas de mningite crbrospinale et des implications mdico-lgales possibles, nous reproduisons ci-dessous la
circulaire relative l'attitude observer en prsence de cas de mningite.
PROPHYLAXIE DES INFECTIONS MNINGOCOQUE
Circulaire DGS/PGE/1 C du 5 fvrier 1990
84
a. Rle du portage
Immunisation. Chez les sujets porteurs sains, 92 % dveloppent des
anticorps contre la souche porte et 80 % contre au moins une autre souche
virulente par immunisation croise. Ces anticorps atteignent un taux assurant
une protection environ 7 14 jours aprs l'acquisition de la souche
(maximum 1 mois). Avant l'ge de 6 mois, l'enfant est habituellement
protg par les anticorps maternels. La majorit des adultes a rencontr le
mningocoque et possde des anticorps assurant sa protection contre les
souches les plus frquentes. Le nombre de sujets non protgs est maximal
vers l'ge de 1 3 ans, expliquent la plus grande frquence de cas cet ge.
Grce l'immunisation croise, les souches peu pathognes ou pathognes
et peu virulentes pourraient jouer un rle important dans l'immunisation des
sujets contre des souches plus virulentes appartenant d'autres srogroupes. De mme, l'acquisition de Neisseria lactamica, souche trs rarement
pathogne, pourrait par le mme phnomne protger le sujet contre
N. meningitidis. L'acquisition de N. lactamica se fait pendant l'enfance, et le
taux de portage diminue quand l'ge augmente (21 % de sujets porteurs
18 mois, puis diminution progressive jusqu' 2 % 14-17 ans).
Infection systmique. Le facteur de risque de dveloppement d'une
infection systmique n'est pas le statut de porteur mais l'acquisition rcente
du portage. Les srogroupes A, et dans une moindre mesure C, ont une
virulence plus importante que le B et sont plus rarement retrouvs chez les
porteurs sains.
Dure du portage, d/ai entre /'acquisition du mningocoque et /'apparition
de /a maladie. La dure du portage est longue : 5 1 5 semaines, voire 9
16 mois dans certains cas. Les infections systmiques se dveloppent dans
les 7 jours suivant l'acquisition du portage. Les sujets porteurs de la bactrie
depuis plus de 7 jours ont gnralement dvelopp des taux suffisants
d'anticorps protecteurs.
b. tudes de portage. Les tudes ralises sur le taux de portage trouvent
des rsultats assez diffrents d'une tude l'autre probablement en raison
de techniques diffrentes de prlvement. En effet, N. meningitidis est
retrouve uniquement sur la paroi postrieure du rhinopharynx et non sur les
amygdales. Le taux de portage d'une souche chez les sujets asymptomatiques dpend troitement de sa virulence et de sa transmissibilit.
86
Pupitre IV - Le genre N e i s s e r i g _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8 7
88
le srogroupage de la souche doit tre effectu sans exception ds l'isolement de la bactrie. La souche doit tre systmatiquement envoye pour
srotypie au Centre national de rfrence du mningocoque (Dr Riou, Institut
Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux, 7 5 7 2 4 Paris Cedex 15,
tl.:45688330);
le cas doit tre dclar par tlphone au mdecin de la D.D.A.S.S. ds
l'isolement du mningocoque. Le srogroupe doit galement tre communiqu par tlphone au mdecin de la D.D.A.S.S. ds son obtention. Le questionnaire de dclaration doit tre soigneusement rempli et adress la
D.D.A.S.S., juste avant la fin de l'hospitalisation (ou aprs le dcs);
la suite de l'antibiothrapie but curatif, le malade doit bnficier d'un
traitement antibiotique prophylactique selon les mmes modalits que pour
les sujets contacts (voir ci-dessous). Il pourra rintgrer une collectivit scolaire ds la fin de ce traitement.
2. Conduite tenir chez les sujets contacts du malade
a. Dfinition des sujets contacts
Les mesures de prophylaxie doivent tre proposes aux sujets contacts
dfinis de la faon suivante (rcapitule dans l'organigramme joint en
annexe) :
En ville :
personnes vivant au domicile du malade ou ayant dormi dans la mme
pice que le malade dans les 10 jours prcdant l'hospitalisation;
personnes exposes aux scrtions oropharynges du malade dans les
10 jours prcdant son hospitalisation : camarades de jeux habituels du
malade, flirts ou partenaires sexuels d'un cas adolescent ou adulte, sujets
ayant partag une soire dansante avec le malade;
personnes ayant pratiqu des manuvres de ranimation impliquant un
contact troit avec les scrtions oropharynges du malade (bouche-bouche, intubation trachale).
Dans les pouponnires, crches et tablissements d'enseignement ou d'du} cation publies ou privs
Dans les tablissements scolaires, l'arrt du 3 mai 1989 prcise que les
mesures de prophylaxie sont prises l'initiative de l'autorit sanitaire reprsente par la D.D.A.S.S. Dans les crches et les pouponnires, les mesures
de prophylaxie sont prises par la D.D.A.S.S. en liaison avec le mdecin responsable de l'tablissement. En pratique, les parents des enfants concerns
par la prophylaxie seront destinataires d'une note recommandant une
consultation mdicale et rappelant les mesures prendre pour leur enfant.
Pouponnires, crches, coles maternelles
tant donn la promiscuit troite existant dans ces tablissements et l'ge
des enfants, les mesures de prophylaxie seront proposes la fois aux
enfants et au personnel. Aucun nouvel arrivant ne sera admis avant la fin du
traitement.
coles primaires, collges, lyces
On peut distinguer trois circonstances :
survenue d'un seul cas : la prophylaxie sera propose exclusivement aux
sujets ayant eu un contact frquent avec le malade : camarades habituels de
jeux ou d'tude, voisins immdiats habituels de rfectoire, au maximum
toute la classe;
survenue de plusieurs cas dans /a mme classe : la prophylaxie sera
propose l'ensemble de la classe et ne devra pas tre tendue au reste de
l'tablissement;
survenue d'autres cas dans l'tablissement : lors de la survenue d'un
deuxime cas dans une classe diffrente de celle du premier'malade, les
rgles de prophylaxie ne seront pas tendues l'ensemble de l'tablissement
et concerneront uniquement les lves des 2 classes et les camarades
habituels de jeux, d'tude ou les voisins immdiats habituels de rfectoire
des malades.
Les mesures de prophylaxie ne seront proposes l'ensemble de l'tablissement que lorsque 3 cas ou plus surviennent dans cet tablissement dans
90__________________________________
91
Vaccination
Quand un mningocoque du groupe A ou C est isol chez le malade, ds lors
que le srogroupe est connu, une vaccination sera propose conjointement
la chimioprophylaxie, pour les sujets contacts :
gs de 3 mois ou plus pour le mningocoque A;
gs de 1 an ou plus pour le mningocoque C.
Il n'y a pas de contre-indication cette mesure, y compris lors de la grossesse. La vaccination ne se substitue, en aucun cas, la chimioprophylaxie
dont elle relaie l'effet protecteur.
Information et surveillance mdicale
Les sujets contacts et les sujets appartenant la mme collectivit que le
malade devront tre informs sur la maladie et les mesures prendre. Une
surveillance mdicale des sujets contacts sera institue pendant les 1 5 jours
suivant l'application des mesures prophylactiques. Les sujets contacts et les
sujets appartenant la mme collectivit que le malade devront consulter un
mdecin si des symptmes vocateurs apparaissent.
Pr J.-F. GIRARD
92
TABLEAU 1
GENRES
et
ESPCES
PRINCIPAUX CARACTRES
Croissance Pigments
Hydrolyse des glucides Tributyrine yGT Synthse polysur milieux
Glu Mal Fru Sac ONPG
saccharides
slectifs
I. Neisseria
Importance de l'antibiogramme
Recherche de p-lactamase
N gonorrhoeue
N meningitidis
N. polysacchareiie
N. mucosa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
sauf
heidelb
AUTRES CARACTRES
ET REMARQUES
Agglutination groupes A, B, C, X, Y, Z 29 E,
W135
Respiration des nitrates (dgagement d'azote
partir de N03)
Ncessit d'une tude attentive
de la morphologie des colonies.
Rduit les nitrites, pas les nitrates.
N. subflava
var. subflava
var.flava
var. perflava
N. sicca
N.flavescens
Rarissime
N. lactamica
+
+
+
(lger)
II. Branhawlla
B. catarrhalis
BIBLIOGRAPHIE
Revue gnrale : KNAPP J.S., Historical perspectives and identification oNeisseria and related
species . Clin. Microbiol. Rev., 1988, 1, 415-432.
Neisseria gonorrhoeae
BRITIGAN B.E., COHEN M.S., SPARLING P.F., Gonococcal infection : a model of molecular
pathogenesis . N. Engl. J . Med., 1985, 312, 1683-1694.
RIOU J.Y., GUIBOURDENCHE M., YVERT F., Ecologie des Neisseria gonorrhoeae . Md.
Mal. Infect., 1985, 9 bis, 481-490.
Treatment Guidelines, Sexually Transmitted Diseases, U.S. Department of Heaith and Human
Services, Public Heaith Service, Centers forDisease Control.1989.
Neisseria meningitidis
ASHTON F.E., RYAN A., DIENA B. and JENNINGS H.J., A new serogroup (L) oNeisseria
meningitidis . J . Clin. Microbiol. 1983 ,Y1, 722.727.
FRASCH C.E., Status of a Group B Neisseria meningitidis Vaccine . Eur. J . Clin. Microbiol.,
1985, 4,533-536.
PELTOLA H., Meningococcal disease : still with us . Rev. Infect. Dis., 1983, 5, 71-91.
A signaler :
- Le numro spcial de Mdecine et Maladies infectieuses de 1984, Tome XTV, consacr au
mningocoque et sa pathologie.
- Le numro spcial de Antonie van Leeuwenhoek Journal of Microbiology, 1986, vol 52, n3,
International symposium on th emerging pidmie of meningococcal disease in N.W. Europe .
Autres Neisseria
MARTIN P., GUIBOURDENCHE M. et RIOU J.Y., A propos des Neisseria et Branhamella
trouves en localisation inhabituelle . Ann. Biol. Clin. 1981, 39, 273-278.
RIOU J.Y., GUIBOURDENCHE M. and POPOFF M.Y., A new taxon in th genus Neisseria.
Ann. Microbiol., (Inst. Pasteur), 1983,134 B, 257-267.
Chapitre V
MORAXELLA - BRANHAMELLA
MORAXELLA
HISTORIQUE
Morax (1896) et Axenfeld (1897) ont individualis la conjonctivite due un diplobacille srophile
dans le groupe mal dfini des conjonctivites catarrhales. Ils ont cultiv la bactrie et montr son
pouvoir pathogne. A. Lwolff (1939) cre le genre Moraxella pour le sparer iSHaemophilus.
96
Cette espce a t dcrite par Hauderoy et coll. en 1937 puis par Bovre en 1979.
A - Caractres bactriologiques
-
Cette espce a t dcrite par Scarlett en 1916 puis par Bovre en 1979.
Les colonies sur glose au sang ont 2 3 mm aprs 48 heures. Certaines sont trs
muqueuses et non hmolytiques, ces colonies bombes et coulantes peuvent faire
penser Klebsiella.
98
A - Caractres bactriologiques
- La glatine et le smm ne sont pas liqufis
- Nitrates rduits en nitrites
^~
- Urase prsente chez quelques rares souches.
B - Habitat
Dans le tractus respiratoire de l'homme, il est habituel dans les fosses nasales, qui
est probablement son principal habitat naturel, il est prsent dans la gorge et les
crachats.
C - Pouvoir pathogne
II est encore incertain. Il pourrait tre un agent de surinfections secondaires et de
certains cas de bronchites purulentes. Isol dans des cas de mningites, de septicmies,
les preuves formelles de son rle pathogne ne sont pas toujours apportes.
VI - MORAXELLA PHENYLPYRUVICA
Cette espce a t dcrite par Bovre et Henriksen en 1967.
Les colonies sur glose au sang sont assez petites : 0,5 1 mm aprs 24 heures.
La croissance est lente, difficile, la prsence de srum l'amliore.
Le nom de l'espce vient du fait que l'acide phnyipyruvique est le produit de
dsamination de la phnylalamine et du tryptophane.
A - Caractres bactriologiques
- Habituellement non hmolytique, mais on peut noter un verdissement de la glose
autour des colonies.
- Nitrates habituellement rduits en nitrites
- Glatine et srum coagule non liquifis
- Urase habituellement prsente
- Trs sensible la pnicilline, des souches rsistantes ont t dcrites qui
possdent une bta-lactamase.
B - Habitat
II est mal connu. Des souches sont isoles des voies gnito-urinaires, des urines, du
sang, du LCR, de pus, de diffrentes lsions. Un abcs du cerveau a t dcrit.
C - Pouvoir pathogne
II est sans doute faible, et mal connu l'heure actuelle.
VII - MORAXELLA OSLOENSIS
Cette espce a t dcrite par Bovre et Henriksen en 1967, et isole Oslo pour la
premire fois. On peut mettre en vidence des inclusions de poly-bta
hydroxybutyrate (PHB) en cultivant les germes sur un milieu appropri contenant une
source d'azote en quantit limitante.
Ce germe est souvent capsul, les colonies sont lisses, souvent opaques. La
croissance est assez facile. Il n'a pas d'exigences spciales et peut tre cultiv sur un
milieu minral simple avec de l'actate comme source de carbone.
A - Caractres bactriologiques
-
Non hmolytique
Srum coagul et glatine non liqufis
Rduction des nitrates par la moiti des souches
Urase rarement prsente
Pas de dsamination de la phnylalanine
Citrate rarement utilis
Moins sensible la pnicilline que les autres espces, certaines souches sont
rsistantes et possdent une bta-lactamase.
B - Habitat
II est mal connu. Cette espce peut tre isole de l'appareil gnito-urinaire, du
sang, du LCR, du tractus respiratoire suprieur.
C - Pouvoir pathogne
II est probablement faible. Quelques souches ont t isoles dans des cas
d'infections svres.
VIII - MORAXELLA ATLANTAE
Cette espce a t dcrite par Bovre et coll. en 1976. Les colonies sont petites
s'incrustant parfois dans la glose. Cette espce est rarement isole du sang, du LCR,
de la rate. Son habitat et son pouvoir pathogne ne sont pas dfinis.
IX - OLIGELLA (Moraxella urethralis)
Sur la base d'tudes gntiques M. urethralis a t rattache au nouveau genre
Oligella o l'on distingue deux espces : 0. urethralis et 0. ureolytica.
A - Caractres bactriologiques
-
100
OLIGELLA
+
+
+
+f
+
+
+
+f
+
+f
+
+
+
+
+
(+)
+
+
+
-
(+)
(+)
BRANHAMELLA
Seule espce de Branhamella isole chez l'homme, B. catarrhalis tait appele
auparavant Neisseria catarrhalis et a t spare des autres Neisseria en 1970.
Trois autres espces de Branhamella ont t rcemment dcrites. Elles sont isoles
chez l'animal : B. caviae (chien), B. ovis (mouton), B. cuniculi (lapin).
Bien que prsentant des caractres communs avec les Neisseria : cocci
Gram (-), oxydase (+), catalase (+), les Branhamella n'ont aucune parent gntique
avec ce genre.
L'opportunit de leur rattachement aux Moraxella dans le sous-genre Branhamella
est actuellement discut.
1 - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le diagnostic de cette espce sera port sur les caractres suivants :
absence d'acidification des hydrates de carbone
absence de pigment, et de synthse de polysaccharides
croissance sur milieux usuels
hydrolyse de la tributyrine
production de lipase et de DNase
rduction des nitrates et des nitrites
ni hmolyse ni verdissant de la glose au sang.
Un faible pourcentage des souches est rsistant la colimycine et crot sur le milieu
VCF. La rsistance de la vancomycine permet la fabrication de milieux slectifs.
II - POUVOIR PATHOGNE
n est actuellement mieux connu. Le rle de B. catarrhalis a t montr dans :
- les infections broncho-pulmonaires : chez les personnes ges, avec une
insuffisance respiratoire (silicose, emphysme) ou cardiaque gauche ; chez les
prmaturs, les patients immunodprims...
- les infections ORL de l'enfant (otites moyennes, sinusites, rhinopharyngites)
- les septicmies et les mningites (exceptionnelles)
- les infections oculaires et vnriennes (rares).
Ces infections sont courantes en milieu hospitalier.
La prsence concomitante de B. catarrhalis producteur de B-lactamase et de
Streptococcus pneumoniae ou d'Haemophilus influenzae sensibles la pnicilline dans
les voies respiratoires a permis de dvelopper la notion de pouvoir pathogne
indirect : B. catarrhalis protgerait les autres agents pathognes respiratoires de
l'action de l'antibiotique permettant la prolongation de l'infection maigre un
traitement a priori suffisant par ampicilline ou amoxicilline. Dans ce cas un
traitement par une cphalosporine orale est justifi.
Cependant, il faut noter que B. catarrhalis est souvent le seul agent pathogne isol
au cours d'pisodes infectieux. Pour le moment, il n'a pas t mis en vidence de
facteurs de virulence chez cette bactrie.
B. catarrhalis est souvent isol de l'oro-pharynx de l'enfant mais il est peu frquent
chez l'adulte.
III - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
B. catarrhalis est en rgle gnrale sensible aux antibiotiques. Mais actuellement
plus de la moiti des souches possde une B-lactamase hydrolysant les pnicillines.
Cette enzyme est constitutive et le gne port par le chromosome. Inactive sur la
cloxacilline et les cphalosporines, elle est inhibe par l'acide clavulanique.
B. catarrhalis est sensible aux macrolides et aux cyclines. Il est rsistant au
trimthoprime.
BIBLIOGRAPHIE
CATLIN B.W., Branhamella catarrhalis : an organism gaining respect as a pathogen . Clin.
Microbiol. Rev., 1990, 3, 293-320.
DENAMUR E., AUBRY P., LAURANS G-, SCHMIT J.L., MUIR J.F., EB F., ORFILA J.,
Pneumonies alvolaires Branhamella catarrhalis de l'adulte. Revue de la littrature. A propos de
huit cas personnels . Md. Mal. Infect., 1987, 12, 701-707.
HADDAD J., LE FAOU A., SIMEONI U., MESSER J. Branhamella catarrhalis en pathologie
infectieuse pulmonaire nonatale . Pdiatrie, 1985, XXXX, n 7, 553-556.
ROSSAU R., KERSTERS K., FALSEN E., JANTZEN E., SEGERS P., UNION A., NEHLS L.,
DE LEY J. Oligella, a new genus including Oligella urethralis comb. nov. (formerly Moraxella
urethralis) and Oligella ureolytica sp. nov. (formerly CDC group IVe) : relationship to Taylorella
equigenitalis and related taxa . Int. J . Syst. Bacteriol., 1987, 37, 198-210.
Le supplment 3, Drugs, 1986, volume 31, est consacr 5. catarrhalis.
Chapitre VI
ACINETOBACTER
HISTORIQUE
En 1911 Beijerinck a dcrit un germe isol du sol, Micrococcus calcoaceticus.
En 1939 De Bord publie un travail prliminaire sur un groupe de coccobacilles Gram (-) proches
des Neisseria qu'il considre comme la tribu des Mimae (Mima polyphorma).
En 1940 Audureau dcrit une espce qu'elle rapproche des Moraxella, sans avoir leurs exigences
nutritives, sous le nom de Moraxella I w o f f i .
De nombreux auteurs ont essay d'imposer leur vision du genre c'est ainsi que les synonymes
sont :
- Pour les espces formant de l'acide partir du glucose :
Herellea vaginicola. De Bord 1942
Bacterium anitratum, Schaub et Hauber 1948
Neisseria winogradskyi, Lemoigne et coll. 1952
Achromobacter anitratum,
Acinetobacter anitratum, Brisou et Prvt 1954
Moraxella glucidolytica, Pichaud 1956
B5W
1 - CLASSIFICATION - NOMENCLATURE
II s'agit de coccobacilles, courts, souvent en diplocobacilles, immobiles, Gram
ngatif. Ce sont des arobies stricts, souvent encapsuls, ne rduisant pas les nitrates,
catalase (+), oxydase (-). Prototrophes, ils peuvent crotre sur un milieu minral avec
une source de carbone simple. GC 39 47 moles %.
La dernire dition (1984) du Bergey's Manual reconnait une seule espce,
Acinetobacter calcoaceticus, avec 7 phnotypes (Ap A^, A.y, Bp By 83, 84).
Toutefois il n'est pas rare de trouver dans certains manuels une distinction entre
diverses varits ou biotypes : A. calcoacticus var. anitratus, var. haemolyticus,
var. alcaligenes, var. Iwoffi. La dernire dition du Manual of Clinical Microbiology
prfre retenir deux sous-espces : A. calcoaceticus subsp. anitratus et subsp. Iwoffi
qui correspondent en fait aux ralits de la bactriologie mdicale courante.
Chapitre VI - Acinetobacter
103
En 1986, Bouvet et Grimont se basant sur des tudes d'hybridation ADN-ADN ont
dcrit 12 gnospecies. Ce nombre est aujourd'hui d'une vingtaine. Les caractres
phnotypiques des six plus frquents d'entre eux sont montrs dans le tableau I.
A. baumannii est l'espce la plus souvent isole en milieu hospitalier.
II -
104
acquises l'hpital. Le fait que les Acinetobacter soient frquemment isols de la peau
des malades hospitaliss, mais aussi de sujets normaux ne permet pas de dire avec
certitude s'il s'agit de germes commensaux ou de contaminants.
Des immunsrums marqus la fluorescine dirigs contre les antignes capsulaires peuvent
servir de marqueurs pidmiologiques pour rechercher la source d'une infection nosocomiale. La
dtermination du lysotype des souches est galement utilise dans des laboratoires trs spcialiss.
J.F. Vieu utilise deux systmes de lysotypie. Le premier schma comprend 21 bactriophages
spcifiques et permet de distinguer actuellement 112 lysotypes, les souches non-typables variant entre
25 35 %. Un deuxime schma complmentaire du premier permet de limiter 20 % cette
proportion et de subdiviser les souches non typables en 20 sous-types et un groupe de souches
insensibles. L'utilisation de la lysotypie a permis de montrer qu'il existe en milieu hospitalier des
foyers pidmiques dus au mme lysotype, la ralit des substitutions de flore par des souches
d'Acinetobacter de lysotypes diffrents et le caractre ubiquitaire de certains lysotypes dans divers
hpitaux en France alors que d'autres ont une localisation gographique limite.
Un systme de biotypie a t dvelopp par P.M.J. Bouvet pour A. bawnannii.
Chapitre VI - Acimtobacter_______________________________________________________105
VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Identification (Tableau I)
L'identification d'Acinetobacter est base tout d'abord sur les caractres
morphologiques : diplobacilles Gram (-), souvent polymorphes avec des formes
allonges filamenteuses. Cette morphologie ne doit pas les faire confondre avec
Neisseria.
La culture est facile sur les milieux usuels. Certaines souches ont une odeur
dsagrable ; quelques rares souches sont hmolytiques sur glose au sang. Ils sont
tous oxydase ngative et immobiles.
Les principaux caractres tudier sont :
- absence de rduction des nitrates
- acidification du glucose
- croissance en bouillon diffrentes tempratures (44C, 41C et 37C)
- citrate de Simmons
- recherche de B-xylosidase et d'une ^GT
- glatinase
Le diagnostic diffrentiel se fait facilement avec Neisseria, Moraxella et les autres
bacilles Gram ngatif arobies.
Les marqueurs pidmiologiques (srotypes, lysotypes) d'Acinetobacter ne sont
pas disponibles au niveau d'un laboratoire courant, il est ncessaire de s'adresser un
Centre de Rfrence.
TABLEAUI
PRINCIPAUX CARACTRES DE DIFFRENTIATION DES ACJNETOBACTER
TEST
Acidification du
Glucose
y glutamyltransfrase
P xylosidasc
+
+
-
Bouillon 44C
Bouillon 41C
Bouillon 37C
Lactate (utilisation)
Citrate Simmons
Malonate (utilisation)
+
+
+
Hmolyse
Glatinase
M
+
M
+
+
+
+
+
+
-
A.johnsonii A . l w o f f i i
[+1
+
l+l
+
d
+
[+1
I-]
+
+
+
B - Structure antignique
Acinetobacter, germe ubiquitaire, est complexe du point de vue de sa structure
antignique de surface. Plusieurs sries de travaux ont mis en vidence des groupes
srologiques diffrents. Marcus en 1969 en utilisant des anticorps marqus la
fluorescine montre l'existence de 28 srovars chez les souches saccharolytiques, mais
galement d'autres srovars chez les souches ne produisant pas d'acide par oxydation
du glucose. Adam l'aide d'immunsrums prpars avec des bactries chauffes ou
formoles distingue 41 facteurs K par agglutination sur lame et 40 groupes 0 par
hmagglutination indirecte. Certaines parents antigniques ont t dcrites entre le
polysaccharide capsulaire de certaines souches d'Acinetobacter et les streptocoques B,
106
G, le pneumocoque type 23. De mme des ractions croises s'observent entre des
anticorps ant-ChIamydia et un antigne soluble non dialysable et thermostable
d'Acinetobacter.
C - Immunit
Le sujet sain rsiste parfaitement la colonisation et l'infection par cette bactrie.
Seuls les malades immunodprims sont frquemment coloniss et occasionnellement
infects. Il est probable qu'il existe des mcanismes naturels de dfense contre
Acinetobacter mais les parts respectives de l'immunit naturelle et de l'immunit
acquise sont inconnues. On sait que l'htro-polysaccharide capsulaire et le
lipo-polysaccharide sont antigniques. Il est possible que la rsistance naturelle
l'infection soit en partie lie l'existence de ractions croises entre les antignes
capsulaires d'Acinetobacter et ceux des streptocoques B et G et de S. pneumoniae
type 23.
VII - TRAITEMENT
Le traitement des surinfections dues Acinetobacter est souvent difficile en raison
de la multirsistance de ce germe. Au cours des annes, l'volution vers la rsistance
plusieurs antibiotiques s'est faite rgulirement. Celle-ci est sous la dpendance de
facteurs chromosomiques (production de bta-lactamases donnant une rsistance
d'emble leve aux bta-lactamines) et de facteurs plasmidiques codant pour la
rsistance pidmique aux aminosides.
En 1983, une bta-lactamase de type TEM 1 (pi = 5,4) a t mise en vidence chez
A. calcoaceticus ; elle est inhibe par l'acide clavulanique et le sulbactam. Ceci peut indiquer une
voie thrapeutique et la ncessit de rechercher l'activit des associations avec ces inhibiteurs de
bta-lactamases. En 1982, une souche d'Acinetobacter multirsistante responsable d'une pidmie
dans un service de soins intensifs produisait une cphalosporinase et une pnicillinase de type TEM 2
et tait rsistante de nombreux aminosides selon un phnotype de rsistance plasmidique
frquemment observ dans cet hpital chez les bactries Gram ngatif. La transmission de la
rsistance aux aminosides, au chloramphnicol et aux sulfamides tait lie un transposon de 16 Md
provenant d'un plasmide conjugatif R de la flore hospitalire. Les phnotypes de rsistance aux
aminosides, trs divers, s'expliquent par l'existence d'enzymes modifiant les aminosides en
particulier 3'-phosphoiransfrase (APH 3'), 3 N-actyltransfrase du type 1 (AAC3),
6'N-actyltransfrase (AAC6'), 3"adnyltransfrase (AAD3"). En 1983 un plasmide
autotransfrable, d'origine exogne, pour la rsistance au chloramphnicol, aux aminosides,
l'ampicilline, aux sulfamides et au trimthoprime a t caractris.
Les Acinetobacter sont trs rsistants la majorit des antibiotiques. Les nouvelles
bta-lactamines n'apportent pas dans l'ensemble un gain substantiel d'activit. Les
CMI 50 de la meziocilline, aziocilline, cefoprazone, ceftriaxone sont leves et seules
la ticarcilline et la pipracilline se distinguent parmi les molcules commercialises
avec environ 60 et 20 % de souches sensibles. Parmi les nouveaux antibiotiques on
constate une activit notable de la ceftazidime et surtout de l'imipnme qui est parfois
le seul antibiotique actif.
L'activit des aminosides reste trs variable sur les souches hospitalires
'Acinetobacter. La gentamicine accusait alors une baisse d'activit en raison de
l'augmentation de son utilisation. Les chiffres publis des CMI 50 ne refltent pas la
situation actuelle o l'on constate un nombre important de souches rsistantes l'un
ou plusieurs aminosides : gentamicine, tobramycine, ntilmicine, amikacine.
L'amikacine et la tobramycine sont, en gnral, les plus actives.
Les nouvelles quinolones amnent certainement pour cette espce une possibilit
thrapeutique nouvelle. L'acide nalidixique avait une certaine activit mais
Chapitre VI - Aanetobacter______________________
__
107
BIBLIOGRAPHIE
BAUMANN P., DOUDOROFF M., STANR R.Y., A study of th Moraxella group , J.
BacterioL, 1968, 95, 58-73 et 1520-1541.
BERGOGNE-BEREZIN E., JOLY-GUILLOU M.L., VIEU J.F., Epidemiology of nosocomial
infections due to Acinetobacter calcoaceticus , J. Hosp. Infect., 1987, 10, 105-113.
BOUVET P.J.M., GRIMONT P.A.D., Taxonomy of th genus Acinetobacter with th
rcognition of Acinetobacter baumannii sp. nov., Acinetobacter haemolyticus sp. nov.,
Acinetobacter johnsonii sp. nov. and Acinetobacter junil sp. nov. and emended description of
Acinetobacter calcoaceticus and Acinetobacter Iwoffii . Intem. J. Syst. BacterioL, 1986, 36,
228-240.
DENIS F., BEAREZ M.C., Importance en pathologie humaine et sensibilit aux antibiotiques
des Acinetobacter (Moraxella oxydase-) . Md. Mal. Infect., 1972, 2, 349-371.
JONI E., Genetics and physiology of Acinetobacter , Ann. Rev. MicrobioL, 1978, 32,
349-371.
MONTEIL H., RASOAMANANJARA D., Autres bacilles Gram ngatif et antibiotiques , in
l'Antibiogramme (P. Courvalin et coll. d.) 1985, MPC-VIDEOM, pp. 127-132.
GILARDI G.L., Identification of miscellaneous glucose non-fermenting Gram-negative
bacteria , in G. L. GILARDI (d.) : Glucose Non-fermenting Gram-negative Bacteria, in Clinical
Microbiology CRC Press, West Palm Beach, 1978.
JOLY-GUILLOU M.L., BERGOGNE-BEREZIN E., VIEU J.F., Epidmiologie et rsistance
aux antibiotiques des Acinetobacter en milieu hospitalier . Presse Md., 1990,19, 357-361.
SANTOS FERREIRA M.O., VIEU J.F., KLEIN B., Phage-types and susceptibility to
26 antibiotics of nosocomial strains of Acinetobacter isolated in Portugal, J. Int. Md. Res., 1984,
12, 364-368.
TOWNER K.J., BERGOGNE-BEREZIN E., FEWSON C.A., Th biology of Acinebacter,
Taxonomy, Clinical importance, Molecular relevance , Plnum Press, New York, 1991.
108
ANNEXE
KINGELLA
Ce genre a t dcrit par Henriksen et Bovre en 1976. Se prsentant en paires ou en
courtes chanettes, ce bacille Gram ngatif a tendance rsister la dcoloration.
Immobile, selon les critres habituels, il peut possder des fimbriae et montrer une
mobilit par saccades. Bactrie arobie ou anarobie facultative, oxydase (+) catalase
(-), elle pousse (mieux en arobiose qu'en anarobiose) sur glose au sang o la
croissance est faible. GC % = 47 55.
Deux types de colonies sont habituellement distingues sur glose au sang :
- les unes s'talent, creusent la surface de la glose (le diagnostic diffrentiel avec
Eikenella corrodons peut se poser), possdent des fimbriae et la mobilit
saccade.
- les autres sont lisses et convexes sans autres proprits.
Trois espces sont dcrites : Kingella kingae, K. denitrificans, K. indologenes.
Ces espces saprophytes des muqueuses et du tractus respiratoire suprieur sont peu
frquemment isoles, mais sans doute mconnues la plupart du temps.
K. kingae peut tre isole dans des crachats et lors de surinfections osseuses, de
septicmies et d'endocardites. C'est une espce trs sensible aux bta-lactamines, aux
aminosides, aux macrolides et aux ttracyclines.
K. denitrificans pose essentiellement un problme de diagnostic diffrentiel avec
N . gonorrhoeae (il cultive sur milieu slectif). Le plus souvent isol du tractus
respiratoire suprieur, il peut galement se trouver dans des prlvements rectaux ou
gnitaux, dans des hmocultures. C'est galement une espce trs sensible aux
antibiotiques.
Chapitre VU
CORYNEBACTERIUM
GNRALITS SUR LES CORYNEBACTRIES
La diphtrie est devenue exceptionnelle dans les pays riches, mais elle persiste dans
les pays pauvres. Malgr sa raret en France et en raison de la gravit, il est
indispensable que les laboratoires de bactriologie soient capables d'identifier
Corynebacterium diphtheriae. Avec les progrs de la bactriologie, on reconnat
d'autres corynbactries qui peuvent tre pathognes-opportunistes lors des
hospitalisations au long cours, notamment chez des sujets immunodprims.
1 - CLASSIFICATION ET NOMENCLATURE
La plupart des taxonomistes s'accordent pour restreindre le genre
Corynebacterium aux seuls organismes :
dont la paroi contient
- de l'acide mso-diaminopimlique
- de l'arabinose, du galactose
-des chanes d'acides mycoliques relativement courtes (22 38 atomes de
carbone)
- u n G C % d e 5 1 59 ;
qui sont pour la plupart anarobies facultatifs.
Il existe des relations entre les corynbactries (humaines et animales), les
mycobactries et les Nocardia (ac. mso-diaminopimlique, arabinose, galactose, ac.
mycoliques).
Les limites du genre Corynebacterium sont assez floues, avec certains
reprsentants du groupe des corynformes , notamment Brevibacterium (ac.
msodiaminopimlique (+), GC % 60-64), Arthrobacter, Microbacterium...).
Il a t propos rcemment de sortir du genre Corynebacterium les espces C.
haemolyticum, C. equi, C. pyogenes ; C. haemolyticum devenant Arcanobacterium
haemolyticum, C. equi : Rhodococcus equi et C. pyogenes : Actinomyces pyogenes.
De mme, on a propos de classer un certain nombre de corynformes dans le genre
Oerskovia.
110
II - HABITAT ET RPARTITION
C. diphtheriae est une bactrie strictement humaine qui colonise essentiellement le
rhinopharynx, plus rarement la peau. Il existe des porteurs sains. C. xerosis et
C. pseudodiphtheriticum sont des htes normaux de l'homme.
D'autres espces peuvent tre pathognes la fois pour l'homme et les animaux.
C. ulcrons et C. bovis sont retrouvs chez les vaches (mastites), C. pseudotuberculosis chez le mouton et le cheval, C. pyogenes chez le chat, le mouton et le porc,
C. equi chez le cheval, le porc et le chat. D'autres corynbactries ou corynformes
peuvent tre trouves dans les eaux (C. aquaticum), le sol ou les plantes.
CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
HISTORIQUE
- En 1821, Bretonneau a individualis la diphtrie et en a signal l'aspect contagieux.
- En 1883, Klebs dcrit le bacille dans les fausses membranes d'angines diphtriques et en 1884,
Loeffler isole la bactrie, puis montre son pouvoir pathogne exprimental pour le cobaye.
-En 1888, Roux et Yersin montrent qu'une toxine thermolabile est scrte dans le milieu de
culture par C. diphtheriae et que cette toxine, inocule l'animal, reproduit les manifestations
gnrales de la diphtrie.
- En 1890, Behring et Kitasato immunisent des animaux avec de la toxine modifie et montrent le
pouvoir neutralisant du srum de ces animaux vis--vis de la toxine diphtrique.
- En 1923, Gaston Ramon prpare un vaccin avec une toxine modifie par la chaleur et le
formol, l'anatoxine diphtrique.
I - PHYSIOPATHOLOGIE
Chapitre Vn - Corynebacterium
}. 11
B - Naturel
La transmission de C. diphtheriae d'homme homme est :
- le plus souvent directe par l'intermdiaire de gouttelettes salivaires (de malades
ou de porteurs sains), ou par contact avec des plaies contamines.
- plus rarement indirecte par l'intermdiaire d'objets, de poussires ou d'aliments
souills. Il s'agit d'un germe rsistant plusieurs mois sur les objets ou dans les
fausses membranes dessches.
Dans la diphtrie, on reconnat l'intrication de deux types de manifestations :
- locales : lies la multiplication du germe au niveau de la porte d'entre,
- gnrales : lies la toxinognse responsable des formes malignes.
1. Diphtries communes
Le rle de la toxine reste ici au second plan condition toutefois qu'un diagnostic
rapide permette l'instauration d'une srothrapie prcoce, sans dlai.
Localisation pharynge : c'est l'angine diphtrique commune ou angine fausses
membranes (amas fibrineux infiltrs de polynuclaires et de bacilles diphtriques).
Aprs une incubation silencieuse de 2 5 jours, survient une priode d'invasion
insidieuse marque par un malaise gnral, une temprature (38C) et une dysphagie
qui prcdent la priode d'tat caractris par :
- une angine fausses membranes : enduits blancs, gristres, en fausses
membranes adhrentes, cohrentes, se reproduisant in situ en quelques heures
aprs ablation (extensives). Ces fausses membranes peuvent envahir les
amygdales, mais aussi les piliers du voile, et engainer la luette en doigt de
gant ; mais l'angine n'est pas toujours aussi typique (rythmateuse, pultace,
pseudo-gangreneuse).
- un coryza discret et des adnopathies cervicales modres, accompagnent cette
angine fausses membranes.
- les signes fonctionnels (dysphagie) et gnraux restent l'arrire plan (pleur,
tachycardie, fivre modre).
Dans cette forme, si la srothrapie est institue rapidement, l'volution sera
bnigne. Toutefois en l'absence de traitement et parfois d'emble, on se trouve devant
les diphtries graves voire malignes.
D'autres localisations se rencontrent :
- la forme larynge ou croup est soit primitive, soit associe la forme
pharynge ; elle comprend classiquement trois phases : la phase dysphonique
(modification de la toux et de la voix), la phase dyspnique et la phase
asphyxique.
- plus rares sont les autres localisations (nasales, conjonctivales, sophagiennes,
cutanes, vaginales.
2. Diphtries malignes
Elles sont caractrises par l'importance :
- des signes locaux (fausses membranes confluentes, muqueuse hmorragique,
baleine ftide)
- des signes rgionaux (jetage sro-sanglant, adnopathies cervicales donnant un
aspect du cou proconsulaire)
- des signes gnraux.
112
La mort peut survenir en quelques heures ou, aprs une amlioration passagre,
plus tardivement dans le cadre du syndrome secondaire de Marfan (avec signes
cardiovasculaires, rnaux, digestifs)
Les complications dues la toxine peuvent survenir plus ou moins tardivement
dans l'volution de la diphtrie. Il s'agit :
- de myocardite qui succde une diphtrie grave ou maligne, parfois une forme
commune tardivement traite ;
- des paralysies favorises par l'ge (adulte), par la gravit de la diphtrie initiale, et
l'absence ou le retard de la srothrapie. On observe dans l'ordre chronologique :
la paralysie du voile du palais (2e semaine), la paralysie de l'accommodation, la
paralysie des membres, d'autres paralysies peuvent tre observes (nerfs
crniens...).
La gravit de l'infection est en rapport avec le retard mis pour instaurer le
traitement, mais aussi avec l'existence de souches plus toxinognes que d'autres
(souches gravis) et des infections associes (streptocoques)...
3. Diphtries cutanes
Jusqu' ces toutes dernires annes, les diphtries cutanes pures avec formation de
pseudomembranes ncrotiques au niveau de la lsion avaient surtout t signales en
zone tropicale, or ces formes ne sont pas l'exclusivit de pays en voie de
dveloppement ; des pays tels que l'Allemagne, la Hollande, la Sude pour l'Europe et
aussi le Canada et les USA en ont rapportes (en 1975, aux USA 56 % de toutes les
souches de C. diphtheriae avaient t isoles partir de prlvements cutans) ; il faut
penser ces formes en France en sachant que parfois C. diphtheriae est associ S.
aureus ou S. pyogenes.
II! - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
C. diphtheriae se prsente sous
forme de bacilles de 1-8 um / 0, 3-0,
8 u.m, droits ou lgrement incurvs,
avec des extrmits arrondies ou
renfles (aspects en haltres ou en
massues).
Les souches plus toxinognes dites
gravis contiennent des bacilles plus
courts que les autres (intermedius et
mitis).
Ces bacilles sont Gram positif mais
ils sont facilement dcolors par
l'alcool.
On peut colorer spcifiquement les granules mtachromatiques (coloration
d'Albert, d'Emst-Neisser, de Del Vecchio) ou corps de Babes-Emst, contenus dans
les extrmits renfles des bacilles ; ces granules sont des rserves de polyphosphates
ou grains de volutine.
Ces bacilles sont caractriss par leur groupement, qu'on les observe dans les
fausses membranes (aspects en lettres ou petits amas) ou en culture (gros amas en
paquets d'pingles, en palissades, caractres chinois, en chiffres romains ou lettres
majuscules : L, M, N, V, ...).
Chapitre Vu - Corynebactenum
113
B - Caractres culturaux
C. diphtheriae est une espce arobie-anarobie facultative, possdant une
catalase, des cytochromes a, b, c, mais pas d'oxydase.
La culture est obtenue une temprature optimale de 36-37C et un pH optimal
7,4.
La culture peut tre obtenue sur milieux ordinaires, mais la croissance :
- sur milieu enrichi est meilleure (glose au sang, milieu de Mueller-Hinton,
srum
coagul de boeuf ou de cheval, milieu de Loeffler ou au srum de boeuf
coagul), o l'on observe des colonies de 1-3 mm, lisses, gristres, crmeuses en
16 24 heures
- sur glose au sang rvle une hmolyse bta qui permet une premire orientation
- sur milieux slectifs, peut tre ncessaire. On utilise classiquement des milieux
contenant du tellurite de potassium, sur lesquels C. diphtheriae donne des
colonies noires en rduisant le tellurite en tellure ; mais la culture sur glose au
sang l'acide nalidixique donne de bons rsultats.
Les colonies sont visibles en 16 heures sur milieux enrichis et en 48 heures sur
certains milieux slectifs.
Elles prennent un aspect diffrent sur glose au sang contenant du tellurite, selon le
type de souches :
- gravis, grosses colonies R crneles ( mamelon central)
- intermedius, petites colonies lisses ou rugueuses
- mitis, grosses colonies S bombes et brillantes.
Si pour la culture les souches sont assez peu exigeantes (facteurs de dpart : acide
olique, source de carbone et d'nergie, facteurs de croissance variables avec les
souches), elles le sont pour la toxinognse o la cystine et l'acide glutamique sont
essentiels. D'autres acides amins interviennent ainsi qu'une faible acidification
(maltose), une agitation et surtout la concentration en fer (taux optimal 0,14 u.g/ml).
Il existe une corrlation entre le fer, la porphyrine et la production de toxine (on
dispose, pour obtenir une bonne toxinognse, de milieux empiriques, semisynthtique ou synthtiques).
114
Si le bacille rsiste bien l'abri de l'air, il est dtruit par la chaleur, la lumire, les
antiseptiques et les antibiotiques. De plus, il est concern par le phnomne
d'antibiose, son dveloppement tant inhib par diverses espces bactriennes
(staphylocoques par exemple).
C - Caractres biochimiques
Pour porter un diagnostic de C. diphtheriae, il importe de diffrencier cette
espce des autres bactries corynmorphes , frquentes au niveau du
rhinopharynx de l'individu normal.
La seule possession d'une catalase et d'une nitrate rductase ne suffit pas pour
carter toutes ces autres espces (Tableau I).
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES PRINICIPALES ESPCES DE CORYNEBACTERIES
Corynebacterium
C. diphtheriae
C. pseudotuberculosis
C. pseudodiphtheriticum
(hofmannii)
C. ulcrons
C. xerosis
C. jeikeium
A. haemotyticum
A. pyogenes
Catalase Hmolyse p
+
+
V
(+)
+
+
+
+
+faible
Nitrate
rductase
+
V
+
Urase
+
+
+
+
-
V
+
+
V
115
IV - TOXINE DIPHTRIQUE
La toxine diphtrique est l'une des toxines bactriennes qui a t le plus tudie. Sa
structure et les mcanismes cellulaires et molculaires de son action figurent parmi les
plus connus.
La production de toxine par C. diphtheriae est lie l'tat de lysognie des
souches qui hbergent le phage bta porteur du gne Tox. Ce bactriophage ADN
bicat- naire s'intgre sous forme de prophage dans le chromosome bactrien. Les
souches non lysognes (Tox-) ne produisent pas de toxine mais peuvent tre
virulentes. Infectes par un bactriophage Tox+ elles synthtisent et excrtent la
toxine.
La toxinognse est fonction de la teneur en fer du milieu de culture, elle est
optimale lorsque cette concentration est basse. Il existe un rpresseur cod par le
gnome bactrien qui ne serait actif qu'associ au fer agissant comme corpresseur.
Ce rpresseur a t partiellement purifi, c'est une protine contenant du fer qui, en
prsence de ce mtal, se lie l'ADN.
La toxine diphtrique est une exotoxine, protine d'environ 58 kDa dont le gne a
t clone dans E. coll. La squence nuclotidique a t dtermine et traduite ; ainsi la
squence des 535 acides amins est connue. Sous l'action de la trypsine, la toxine est
hydrolyse en deux fragments A et B, ces deux polypeptides restent unis par un pont
disulfure. Le fragment A (d'environ 21 kDa) NH^ terminal possde l'activit
enzymatique. Le fragment B (d'environ 37 kDa) COOH terminal se fixe sur le
rcepteur cellulaire. Le premier fragment contient la squence signal intervenant
dans la scrtion de la toxine par la bactrie. La chane B possde une rgion riche en
acides amins hydrophobes responsables de l'insertion de la toxine dans la membrane
de l'endosome et par consquent du passage de la chane A de l'endosome vers le
cytoplasme. Le 148e acide amin est probablement le sige du site actif.
SCHMA 1
ACTIVATION DE LA TOXINE DIPHTRIQUE PAR LA TRYPSINE EN PRSENCE DE THIOL
La rgion en noir, COOH-terminal, est charge positivement et reconnat les rcepteurs la surface
des cellules sensibles. La rgion en blanc, fragment A, NH2-terminal, est la partie active de la
molcule et est masque si la toxine est intacte. La rgion en pointills est la partie hydrophobe de la
molcule.
(inactif)
116
La toxine diphtrique est donc une molcule spcialise trs active dont l'action
enzymatique est porte par le fragment A. Une seule molcule est ltale pour la
cellule. Elle altre la synthse des protines en quelques heures.
En 1989, Chang a montr que la toxine diphtrique provoquait des lsions de
l'ADN lies une activit nuclasique et entranait une cytolyse qui n'est pas la simple
consquence d'une inhibition de la synthse protique.
Titrage de la toxine diphtrique
H peut tre ralis in vivo et in vitro.
In vivo :
- dtermination du pouvoir ltal (dose minimale mortelle, DMM ; dose ltale
50 %, DL 50)
- neutralisation du pouvoir ltal (L+, LO)
- neutralisation du pouvoir dermo-ncrotique chez le cobaye
- titrage en cultures cellulaires
In vitro :
- floculation initiale (techniques de Ramon, de Dean et Webb ; dtermination de la
dose floculante LF)
- prcipitation en milieu glose.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le diagnostic bactriologique de la diphtrie repose sur l'isolement de
C. diphtheriae, c'est le diagnostic direct (schma 2).
couvillonnage
de fausses membranes
,0iuafl V Ul /
^ Immunofluorescence
Coloration
. . .
mtachromarique" '
Prsomption
Slectif : 24-48 heures
Tellurite
acide nalidixique
Certitude
Galerie
de confirmation
Toxinognse
sur cobaye
Toxinognsc
m vitro Test d'Elek
Corynebacierium diphtheriae
SCHMA 2
MTHODES D'ISOLEMENT ET D'IDENTIFICATION
DE CORYNEBACTERIUMDIPHTHERIAE A PARTIR D'UNE GORGE
117
A - Prlvements
Le prlvement de gorge pour la recherche de C. diphtheriae, doit tre pratiqu
devant toute angine fausses membranes, mais de mme que les angines diphtriques
sont parfois atypiques, les angines fausses membranes peuvent avoir d'autres causes
qu'il importe de rechercher paralllement et systmatiquement (association
fuso-spirillaire, angine pyognes, candidoses, mononuclose infectieuse,
hmopathies malignes...).
Le prlvement doit tre effectu sous contrle visuel et avant tout traitement :
- les fausses membranes prleves l'couvillon ou la pince au niveau du
pharynx (ou du larynx lors de la trachotomie)
- couvillonnage la priphrie de la fausse membrane (amygdale, voile, luette)
- plus rarement couvillonnage nasal, de srosits cutanes ou conjonctivales, en
fonction du tableau clinique.
Le prlvement doit tre achemin au laboratoire sans dlai, avant desschement ;
il doit comporter au moins deux couvillons (examen direct et culture).
B - Examen direct
On procdera sur les frottis
- une coloration de Gram classique, ventuellement de Gram avec dcoloration
prolonge, la recherche de bacilles la morphologie vocatrice.
- une coloration d'Ernst-Neisser pour la recherche de corpuscules mtachromatiques.
- l'examen en immunofluorescence est signal par certains auteurs.
Press par le clinicien, qui demande un diagnostic rapide, le microbiologiste
pourra tout au plus indiquer ce stade : prsence ou absence de bacilles
diphtrimorphes l'examen direct, en sachant que la vision de tels bacilles
correspondra plus souvent sous nos latitudes C. pseudodiphtheriticum ou C. xerosis
qu' des C. diphtheriae. Le clinicien ne doit pas attendre un rsultat bactriologique,
s'il y a suspicion clinique il commencera sans retard le traitement spcifique, sans
attendre les rsultats de la culture.
C - Culture
C'est une tape importante. On a dcrit des techniques rapides donnant un
diagnostic prsomptif en 4 et 5 heures, couvillon plong dans du srum coagul, dans
du sang tellure... (techniques de Folger, de Manzullon, de Sohier). Elles ne sauraient
remplacer les techniques classiques avec cultures sur deux types de milieux.
Les cultures sur milieux riches (milieu de Loeffler ou dfaut Mueller-Hinton ou
glose au sang) donnent une culture en 12 18 heures.
Les cultures sur milieux slectifs, surtout les milieux au sang tellure (Clauberg,
Hoyie) ou agar-cystine-tellurite sur lesquels C. diphtheriae donne des colonies
noires, (mais aussi quelques diphtrimorphes ou streptocoques) et dfaut, glose au
sang l'acide nalidixique ou acide nalidixique/colistine. La rsistance de C. diphtheriae. et des autres corynbactries la fosfomycine peut tre utile, les gloses au
sang pouvant tre rendues slectives par ajout d'un disque de fosfomycine (200 u.g).
Aprs une incubation de 18 48 heures on observe les colonies, procde un
Gram, ventuellement une coloration mtachromatique et une recherche de
catalase (si les milieux ne contiennent pas de sang). Sur les colonies suspectes, on
ralise une galerie d'identification (nitrate-rductase, attaque des sucres, hydrolyse de
l'ure) pour diffrencier C. diphtheriae des autres corynbactries (Tableau I). Une
galerie rcemment commercialise (API-Coryne) utilise 20 caractres.
118
bandelette charge
de srum antitoxine
arcs non
spcifiques
arc spcifique
SCHMAS
TEST D'ELEK AVEC SOUCHE 1 DE RFRENCE TOXINOGNE
souches 2 et 3 tudier, la 2 est toxinogne, la 3 ne l'est pas.
E - Diagnostic indirect
II n'existe pas de srodiagnostic permettant de porter a posteriori un diagnostic de
diphtrie.
Par contre, on peut mesurer l'immunit antitoxique et non antimicrobienne. Elle
peut tre :
119
120
B - Traitement prventif
II repose essentiellement sur la vaccination par l'anatoxine qui est de la toxine
dtoxifie par le formol 4 %c et par la chaleur (39 45C pendant 1 mois).
La vacination est obligatoire en France. Elle comporte 3 injections successives
1 mois d'intervalle, suivies d'un rappel 1 an, puis tous les 5 ans.
Le vaccin existe galement en association DT, DT coq, DT coq polio.
Les ractions vaccinales sont minimes.
Il existe des contre-indications temporaires (eczma, pyodermites, affections
aigus, ractions tuberculiniques rcentes) ou permanentes (affections chroniques
graves, tuberculose, noplasies). En fait la seule vraie contre-indication est la
nphropathie grave.
On trouve au bout de 5 ans 70 % de sujets protgs et 50 % aprs 10 ans.
Rcemment un vaccin anti-diphtrique synthtique a t obtenu. Il est constitu
de :
- un fragment peptidique situ la jonction des deux fragments A et B de la toxine
diphtrique, il s'agit d'une boucle de 16 acides amins (PM 1 600) synthtise in
vitro constituant l'antigne,
- une molcule porteuse carrier faite d'une chane peptidique synthtique
poly-D-alanine-poly-L-lysine,
- un adjuvant synthtique ou muramyl-dipeptide.
Les essais sur l'animal montrent un pouvoir immunogne.
D'autres mesures collectives sont respecter en cas de diphtrie :
- la dclaration de la diphtrie est obligatoire (n 6)
- cette maladie ncessite : l'isolement du malade, la dsinfection en cours et en fin
de maladie, le dpistage et un traitement des porteurs de germes dans
l'entourage, une viction scolaire pour le malade durant 30 jours aprs la
gurison clinique et pour l'entourage de 7 jours s'il n'est pas correctement
vaccin.
Malgr ces mesures le bacille diphtrique et la diphtrie n'ont pas compltement
disparu. Une enqute rcente sur le portage effectue en Grce a montr que 0,8 %
des enfants taient porteurs. Entre 1979 et 1983, 363 cas de diphtrie ont t
enregistrs en Europe, soit 0,2 cas par anne et par million d'habitants.
Chaque anne, le nombre de diphtries identifies dpasse 100 cas pour la Turquie
et 1000 cas pour l'URSS. En France, la diphtrie a presque disparu (figure 1), on a
toutefois recens 12 cas entre 1984 et 1987. En Sude, o la couverture vaccinale tait
suprieure 95 % une pidmie est survenue. Aux USA, on considre que seulement
50 % des adultes sont correctement vaccins. Ces faits doivent inciter la vigilance
tant sur le plan de la vaccination (rappel chez les adultes) que du diagnostic.
Chapitre Vu - Corynebacterium
______________________________________________________121
Il n'est pas question de passer en revue ici la pathologie induite par ces diffrentes
espces, seuls quelques points seront dvelopps.
C. ulcrons. : il peut tre responsable de pharyngites exsudatives et de tableaux
pseudo-diphtriques. Les souches peuvent produire deux toxines dont l'une est
neutralise par l'antitoxine diphtrique, la seconde serait une phospholipase D.
C. pseudotuberculosis (C. ovis) : cette espce a t signale dans des
lymphadnites granulomateuses et dans une pneumonie.
C. xerosis : on a signal ce germe dans des endocardites sur valve, dans des
bactrimies et des pneumonies chez des sujets immunodprims.
C. pseudodiphtheriticum (C. hofmannii) : cette espce a pu tre l'origine
d'infections sur prothses et d'une infection fatale chez un transplant rnal.
C.jeikeium (ex groupe JK) : a t trouve dans diverses infections septicmiques,
pritonales, gnito-urinaires, mninges et endocardites.
Elle est prsente l'tat normal sur la peau et peut coloniser jusqu' 25 35 % des
patients hospitaliss. Aprs coloration, cette espce apparat sous forme de bacilles
Gram positif parfois trs courts voquant des streptocoques. L'antibiogramme rvle
des rsistances multiples, certaines souches ne sont sensibles qu' la vancomycine.
C. minutissimum : peut tre isol de la peau dans les cas d'rythrasma.
C. pyogenes (Actinomyces pyogenes) - C. haemolyticum (Arcanobacterium
haemolyticum)
C. haemolyticum a t dcrit dans des exsudais membraneux pseudo-diphtriques,
mais galement dans des septicmies et des abcs divers.
Il apparat vraisemblable que ce groupe de bactries est appel avoir une place
croissante en pathologie. Elles sont slectionnes par les antibiothrapies, favorises
par les instrumentations (cathters) et par les terrains immunodprims. Il importe
donc de savoir les reconnatre au mme titre que C. diphtheriae qui garde une place
part sur le plan historique et sur le plan de la gravit.
BIBLIOGRAPHIE
BEH, 1987, n 52, 207.
BROOKS R., Guidelines for th laboratory diagnosis ofdiphtheria , Monographie Organisation
Mondiale de la Sant, 1981, 7, 27 p.
CHANG M.P., BALDWIN R.L., BRUCE C., WIENIESKI B.J., Second cytotoxio pathway of
diphtheria toxin suggested by nuclease activity , Science, 1989, 246, 1165-1168.
COLLIER R.J., Diphtheria toxin : mode of action and structure , Bact. Reviews, 1975, 39,
54-85.
COYLE M.B. and LIPSKY B.A., Coryneform bacteria in infections diseases : clinical and
laboratory aspects , Clin. Microbiol. Rev., 1990, 3, 227-246.
DENIS F., PRINCE-DAVID M., M'BOUP S., DIOPMAR I., Antibiotic rsistance of
Corynebacterium diphtheriae in West Africa , J . Infect., 1983, 7, 279-281.
FRENEY J., DUPERRON M.T., COURTIER C., HANSEN W., ALLARD F., BOEUFGRAS
J.M., MONGET D., FLEURETTE J., Evaluation ofAPI Coryne in Comparison with conventional
methods for identifying coryneform bacteria , J . Clin. Microbiol., 1991, 29, 38-41.
KWANTES W., Diphtheriae in Europe , J . Hyg. Camb., 1984, 93, 433-437.
LIPSKY B.A., GOLDBERGER A.C., TOMPKINS L.S., PLORDE J.L., Infections caused by
non diphtheria Corynebacteria , Rev. Infect. Dis., 1982, 4, 1220-1235.
PAPPENHEIMER A.M., Th diphtheria bacillus and its toxin : a model System , J . Hyg.
Camb., 1984, 93, 397-404.
RAPPUOLI R., PERUGINI M., FALSEN E., Molecular epidemiology of th 1984-1986 outbreak
ofdiphtheria in Sweden , New Engl. J . Med., 1988, 318, 12-14.
THOMPSON J.S., GATES-DAVIS D.R., YONG D.C.T., Rapid microbiochemical identification
of Corynebacterium diphtheriae and other medically imponant corynebacteria , J . Clin. Microbiol.,
1983, 18, 926-929.
Chapitre VIII
LISTERIA
HISTORIQUE
Listeria monocytogenes, espce-type du genre Listeria (du nom du chirurgien anglais Lord Lister)
a t dcrite en 1926 par Murray ; la bactrie a t isole lors d'une pizootie atteignant des lapins et
des cobayes qui prsentaient une forte augmentation des monocytes circulants et des lsions de
ncrose hpatique. Cette bactrie a t isole ensuite chez diffrentes espces animales domestiques et
sauvages.
Chez l'homme, elle a t initialement isole lors d'une mningite chez un adulte ainsi que dans
diffrentes circonstances pathologiques jusqu' ce que en 1933 Burn montre son rle dans l'infection
en priode no-natale. Les travaux de Seeliger ont par la suite soulign la place importante de
L. monocytogenes en pathologie humaine.
Chapitre VOl-Listeria
_____
______________________123
L.
ivanovii
L.
innocua
L.
welshimeri
L.
seeligeri
++
+(faible)
+
+
+
+
d
+
+
+
Animaux
homme
m&,j2h
l/2c,3a,3b
3c,4a,4b,
4ab,4c,4d
4e,7
Ovins
5
+
-
6a,6b,
4ab,
s.nd.
d
+
+
-
L. h.
grayi* murrayi*
6a,6b
l/2b,4c
4d,6b
s.nd.
* Murraya
124
125
Les formes de l'adulte concernent le plus souvent, mais pas de faon exclusive, les
sujets ayant une dficience des dfenses immunitaires, en particulier de l'immunit
cellulaire, lors d'hmopathies malignes, de cancers, ou au cours de traitements
immunosuppresseurs, chez les diabtiques et les cirrhotiques, ainsi qu'au cours de la
grossesse. L. monocytogenes dans ces cas peut tre considre comme une bactrie
opportuniste.
Il s'agit le plus souvent de formes neuro-mninges : mningites, mningoencphalites, ou encphalites. L'aspect du liquide cphalorachidien est trs variable et
peut tre trompeur : aspect trouble avec une formule panache avec une cytologie en
gnral modre (entre 100 et 500 lments par mm9), mais aussi liquide clair
voquant une mningite virale ou une mningite tuberculeuse justifiant la mise en
culture de tout LCR et la pratique systmatique d'hmocultures. Les formes
septicmiques sont moins frquentes accompagnes ou non de localisations
mtastatiques. Il existe aussi de rares formes localises : oculaires, cutanes,
osseuses, pulmonaires ... surtout rencontres chez les sujets immunodprims ou,
pour les formes cutanes sans atteintes systmiques, chez les personnes en contact avec
des animaux infects.
La mortalit des listrioses en France est de l'ordre de 30 %, il en a t de mme
dans les pidmies observes rcemment dans le monde.
V - PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS DE VIRULENCE
L. monocytogenes est une bactrie multiplication intracellulaire et sa virulence
est lie sa possibilit de multiplication dans les macrophages. La bactrie produit une
hmolysine, toxine protique extra-cellulaire ayant une parent antignique avec la
streptolysine 0. Ltimolysine se lie au cholestrol et est responsable in vitro d'une
activit cytotoxique sur diverses cellules eucaryotes en culture et in vivo de lsions du
systme rticulo-endothlial et de l'effet ltal sur les animaux de laboratoire. Le rle
de l'hmolysine dans la virulence de L. monocytogenes tait suspect en raison de
l'absence de virulence des souches non hmolytiques.
126
Des tudes rcentes ont montr que l'hmolysine ou listriolysine est un facteur de
virulence majeur intervenant dans la croissance intracellulaire de L. monocytogenes.
La production d'hmolysine dans les vacuoles aprs phagocytose provoque la
destruction des membranes cytoplasmiques, des lysosomes, de la membrane des
vacuoles entranant la libration de fer dont la prsence stimule la croissance
bactrienne. D'autres produits pourraient jouer un rle dans la virulence tels la
phospholipase C et l'activit superoxide-dismutase. L'intemaline est une protine
exprime en surface de la bactrie qui favorise sa phagocytose.
A ce jour, seules deux espces : L. monocytogenes et L. ivanovii sont
naturellement (L.ivanovii pour les animaux) et exprimentalement pathognes.
VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
La nature du prlvement est variable selon l'atteinte clinique et l'ge du malade.
Chez le nouveau-n la bactrie peut tre recherche dans le liquide gastrique, le
mconium, le LCR, le sang, les prlvements priphriques ; chez la mre les
prlvements concernent le placenta, les lochies, le liquide amniotique.
L'hmoculture est aussi indique lors de toute infection inexplique chez la femme
enceinte. Dans les autres cas, la recherche est ralise au niveau du sang, du LCR, des
lsions cutanes. La recherche dans les matires fcales permet de dceler les
porteurs.
La mise en culture immdiate est souhaitable, mais si cela est ncessaire la
conservation est possible la temprature ambiante ou +4C en raison de la
rsistance de la bactrie. L'incubation 4C peut tre utilise pour enrichir le milieu
en Listeria (selles, enqutes pidmiologiques).
Des tentatives de diagnostic rapide par recherche d'antignes solubles ont t
menes par contre-immunolectrophorse ou ELISA ; les rsultats sont encore
dcevants : en ELISA pour le type 4b, si la spcificit est de 100 %, la sensibilit est
insuffisante car l'antigne est dtect dans seulement un quart des cas.
B - Examen direct
L. monocytogenes est un petit bacille Gram positif de 0,5 x 1-4 (im. Dans les
produits pathologiques, L. monocytogenes est habituellement sous forme de bacille
court et il existe des formes coccobacillaires en courtes chanes. Dans le liquide
cphalorachidien o les bactries sont habituellement peu abondantes
L. monocytogenes est intra ou extra-cellulaire. Des risques de confusion sont
possibles l'examen direct mais doivent tre vits (les erreurs les plus frquentes
sont : Corynebacterium, les streptocoques, voire Haemophilus si la dcoloration a t
trop importante).
Aprs culture en milieu liquide les bacilles peuvent tre plus longs et disposs en
palissade.
C - Caractres culturaux
L. monocytogenes pousse sur les milieux usuels ; la croissance est favorise par la
prsence de glucose (0,1 %), de srum (1 %) ou de sang (5 %). Le pH optimum est
de 7 - 7,4. La croissance est obtenue en arobiose ou en microarophilie. La
temprature optimale de culture est comprise entre 30 et 37C, les tempratures
limites de croissance sont de 1C et 45C. A + 4C, L. monocytogenes a la proprit
127
128
diffrentiel des circonstances d'isolement. Les confusions les plus frquentes sont
celles avec un streptocoque, une corynbactrie, ventuellement Haemophilus.
TABLEAU n
PRINCIPAUX CARACTRES DIFFRENTIELS DE BACTRIES QRAM POSITIF
(morphologie exclue)
Listeria
Coryn- Enterococcus
Erysipelothrix
Streptococcus
monocytogenes bactries faecalis
Lactobacillus rhusiopathiae Bacillus agalacaae
Mobilit
Granulations
mtachromadques
Spores
Catalase
Hmolyse
Nitrate rductase
Mannitol
Esculine
Ureasc
SH;
Test Anton
+(25C)
+
+
+
.
+
+
d
+(-)
-
-ou+
+
+
+
+
.
-
-ou+
+
-
+
. . .
-ou+
-
________________________129
TABLEAUffl
SROVARITS DE LISTERIA MONOCYTOGENES. MURRAYA GRAYI
ET ESPCES VOISINES
DESIGNAT10 N
ANTIGENES 0
PATERSON SEELIGER
DONKER VOET
1
2
1
4
Ltstenaspec
L grayi^sy sra)i)
(ssp murrayi)
l/2a
l/2b
l/2c
3a
3b
3<4.1
4b
4e
4d
4e
4f
II
A
A
(1111
il (lin
II fllll
n fiin
11
ANTIGENES H
(III)
(lin
(lin
iv
JV
rv
(III)
(111)
(vi
V
V
VI
VI
vn
v
(V) VI
v vi
vn
(iii)
(iii)
v vi
(V) vi
vn
(111)
(III)
(III)
ix
VII
dm
(III)
(ni)
(111)
1
6
7
A
A
IX
VIll
(VIH)
VD
(IX)
vni
VDl
x
x
XV
xi
XI
XII
XII
Xll
Xll
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
C
C
D '
D
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
XIV
XIV
Plus encourageant sont les rsultats obtenus en dosant les anticorps dirigs contre
la listriolysine 0 (LLO), mme si cette enzyme comporte une antignicit croise
avec streptolysine 0, pneumolysine et perfringolysine ; dans l'exprience de Berche :
par titrage en dot blot, les anticorps anti LLO sont retrouvs un titre > 1/100 chez
96 % des patients et 12 16 % des contrles.
Malgr ces progrs rcents, l'isolement des Listeria reste le meilleur moyen de
diagnostic.
VII - AUTRES ESPCES
Les autres espces de Listeria sont elles aussi ( l'exception de L. grayi isole chez
le seul chinchilla) largement distribues dans la nature. L. ivanovii est hmolytique et
pathogne chez l'animal (ovins) et a t rarement rencontre chez l'homme.
L. innocua et L. welshimeri ne sont pas hmolytiques et n'ont pas de pouvoir
pathogne connu. L. seeligeri est faiblement hmolytique et dnue de pouvoir
pathogne exprimental, mais un cas de mningite humaine chez un sujet sans dficit
immunitaire a t dcrit. Ces espces sont prsentes dans le tableau I.
VIII - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
L. monocytogenes est une espce sensible aux antibiotiques efficaces sur les
bactries Gram positif. Les principaux antibiotiques actifs sont les bta-lactamines
avec une bonne activit des pnicillines, surtout ampicilline, et une mauvaise activit
des cphalosporines en particulier celles de troisime gnration. Sont aussi actifs, les
aminosides (surtout gentamicine et tobramycine), les ttracyclines, l'rythromycine,
le chloramphnicol. Les quinolones de seconde gnration ont une activit rduite sur
L. monocytogenes. Des rsistances ont t rencontres vis--vis des pnicillines, de
l'rythromycine, de la rifampicine et du sulfamthoxazole - trimthoprime.
Le traitement de choix est l'association ampicilline + aminoglycoside qui permet
d'avoir in vitro le meilleur effet bactricide.
Il n'existe pas de vaccin permettant de confrer une protection tant chez l'homme
que chez l'animal. Aussi la prvention repose essentiellement sur des mesures
individuelles pour la contamination directe et la surveillance de la qualit des denres
alimentaires, autant de mesures difficiles observer en raison de la distribution de la
bactrie dans la nature et sa rsistance.
E
E
130
BIBLIOGRAPHIE
AUDURIER A., BERCHE P., Listeria , in Bactriologie Mdicale, Le Minor L., Vron M.,
Flammarion, Paris 1990, 844-858.
BEH,1987, n 8,39,48
BEH,1989, n 12,31,39BERCHE P., REICH K.A., BONNICHON M. et al., Dtection of antilisteriolysine 0 for serodiagnosis ofhuman listeriosis ., Lancet, 1990, i, 624-627.
COURTIEU A.L., ESPAZE E.P., REYNAUD A.E., Listeriose, Compte-rendus du 9e symposium
international sur les problmes de listerioses. Universit de Nantes, 1986.
FARBER J.-M. PETERKIN P. I. * Listeria monocytognes, a food-bome pathogen , Microbiol.
Rev., 1991, 55,'476-511.
GAILLARD J.L., BERCHE P., SANSONNETTI P., Transposon mutagenesis as a tool to study
th rle of hemolysin in th virulence of Listeria monocytognes , Infect. Immun., 1986, 52,
50-55.
GAILLARD J.-P., BERCHE P., FREHEL C., GOUIN E., COSSART P., Entry of L.
monocytognes into Cell is mediated by Intemalin, a repeat protein reminiscent of surface antigens
from Gram-positive cocci., Cell, 1991, 65, 1127-1141.
GELLIN B.C., BROOME C.V., La listriose , J.A.MA., 14, 1989, 628-638.
HUMBERT G., DUVAL C., FESSARD C., MEUNIER M., LEDOUX A., Aspects actuels des
listerioses en France , ( propos d'une statistique de 824 cas), 1re partie, 2me partie,
Listerioses de la femme enceinte et listerioses no-natales , Lyon mdical, 1977,237, 257-289 et
455-468.
REYNAUD A.E., ESPAZE E.P., COURTIEU A.L., valuation de l'activit des antibiotiques sur
Listeria ,Path. Biol., 1986, 34, 1091-1095.
ROCOURT J., Listeria et listriose humaine. La dcennie 1979-1989 Ann. Inst. Pasteur, 1990,
1, 25-30.
ROCOURT J., CATIMEL B., Caractrisation biochimique des espces du genre Listeria , Zbl.
Bakt. Hyg., 1985, A 260, 221-231.
ROCOURT J., SEELIGER H.P.R-, Distribution des espces du genre Listeria ,Zbl. Bakt.
Hyg., 1985, A 259, 317-330.
SEELIGER H.P.R., Modem taxonomy of th Listeria group and relation to its pathogenicity ,
Clin. Invest. Med., 1984, 7, 217-221.
Chapitre IX
ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE
HISTORIQUE
E. rhusiopathiae a t isol par Koch en 1878 et dcrit par Pasteur et Thuillier en 1882 comme
tant la bactrie responsable de la maladie rouge du porc, maladie transmissible contre laquelle ils
prparent un vaccin vivant attnu. Rosenbach, en 1884, a isol chez l'Homme, partir de lsions
cutanes, une bactrie identifie comme celle dcrite par Pasteur et Thuillier. La maladie humaine a t
dcrite par Baker la fin du sicle. La mise au point du srum anti-rouget ds 1891 et de vaccins avec
des bactries vivantes virulentes ou attnues ont t, avant l're des antibiotiques, des moyens de
lutte trs efficaces contre la maladie chez l'animal (le porc plus particulirement).
132
133
0,2-0,3 x 1 5 )J.m dans les cultures jeunes et filaments de plusieurs dizaines de [im
dans les cultures ges. Sous forme de longs filaments, il prend l'aspect de touffes de
cheveux (d'o une partie de son nom : thrix).
C - Culture
La culture est favorise par la prsence de glucose ou de srum et par un pH
lgrement alcalin. E. rhusiopathiae est aro-anarobie facultatif, plus volontiers
micro-arophile lors de l'isolement.
Il existe une forme S et une forme R. La forme S correspond aux formes courtes et
donne des colonies fines (1 mm en 24-48 heures), lisses, bombes, brillantes,
transparentes, bords nets, devenant opaques aprs plusieurs jours. Les longs
filaments correspondent la forme R qui donne des colonies plates, opaques, surface
mate et rugueuse, bords irrguliers (colonies de Bacillus anthracis en miniature). La
dissociation des colonies dans les deux sens peut tre observe.
Sur glose au sang les colonies provoquent une hmolyse de type alpha parfois
intense, mais l'hmolyse n'est jamais de type bta.
La temprature optimale de culture est de 30-37C, mais la culture est possible
entre 5 et 42C.
Le germe pousse lentement et faiblement en milieu usuel, sa croissance est
favorise par l'addition de sang, de srum, d'ascite ou de glucose.
D - Identification - Pouvoir pathogne exprimental
Dpourvu d'oxydase et de catalase, ce genre bactrien a une faible activit
mtabolique.
Le glucose et le lactose sont acidifis sans production de gaz ; le rhamnose, le
saccharose, le mannitol et l'esculine ne sont pas modifis. Il n'y a pas de production
d'indole en eau peptone et les nitrates ne sont pas transforms.
La bactrie dpourvue d'urase, produit lentement de l'H^S sur milieu au
sous-actate de plomb ou sur milieu de Kligler-Hajna. En glatine sur piqre
profonde, la culture de E. rhusiopathiae donne une image en cure-pipe
caractristique, sans liqufaction de la glatine ( 22-25C)
Deux espces, la souris et le pigeon sont particulirement sensibles l'infection
exprimentale. Chez la souris l'injection par voie intrapritonale ou sous-cutane de
0,1 ml d'une culture de 24 heures provoque la mort en 24-48 heures. La bactrie est
retrouve au niveau de tous les organes (foie, rate... et est particulirement visible sur
les dcalques de rein) et dans le sang du coeur.
E - Diagnostic diffrentiel
E. rhusiopathiae est une bactrie rarement rencontre en bactriologie mdicale
courante. Le diagnostic diffrentiel n'en mrite que plus d'attention. Plusieurs espces
de bacilles Gram positif non sporuls doivent tre envisags (Corynebacterium,
Lactobacillus, Listeria) et mme cocci Gram positif (Streptococcus). Un tableau
prsentant les principaux caractres diffrentiels entre ces espces se trouve au
chapitre Listeria . Les caractres prendre en compte, outre la morphologie et le
type respiratoire sont : la catalase, l'oxydase, les tempratures de croissance, la
culture sur milieux enrichis ou non, l'hydrolyse de l'esculine, la production d'H^S, la
mobilit, la culture en milieu acide (MRS), le mtabolisme glucidolytique et
protoly tique.
Le pouvoir pathogne exprimental chez la souris ventuellement avec un test de
protection par le srum spcifique peut complter l'identification et le diagnostic
diffrentiel.
134
F - Classification - Srotypes
Des antignes thermolabiles spcifiques d'espce et thermostables spcifiques de
type ont t identifis. Les antignes spcifiques de type sont de nature
polysaccharidique et permettent de dfinir 22 srotypes (srovars). Les srotypes 1 et
2 sont les plus frquents.
Il existe au moins un antigne de groupe et, chez certaines souches, un antigne
vaccinant et un antigne hmagglutinant ont t dcrits.
V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Le traitement repose sur l'antibiothrapie ; la pnicilline est l'antibiotique de
choix. Les souches sont sensibles aux ttracyclines, aux macrolides, au
chloramphnicol, la streptomycine.
Dans les formes svres (septicmie, endocardites) une assocation est
recommande : pnicilline G / streptomycine ou ampicilline / gentamicine. Le
traitement doit tre prolong plus d'un mois ; les rechutes ne sont pas exceptionnelles.
La prophylaxie se limite aux prcautions observer par ceux qui, par leur profession
sont en contact avec des animaux malades ou porteurs de germes ou avec des produits
d'origine animale susceptibles d'tre contamins par le bacille du rouget.
BIBLIOGRAPHIE
BRISOU J., DENIS F., Genre Erysipelothrix Rosenbach 1909 . in Bactriologie Mdicale,
Dumas J., Flammarion, Paris, 1972, 557-566.
FRELAND C., Les infections Erysipelothrix rhusiopathiae. Revue gnrale propos de 31 cas
de septicmie avec endocardite relevs dans la littrature . Path. Biol., 1977, 25, 345-352.
LEMARTE C., COTTIN J., MAHAZA C., CARBONNELLE B., Erysipelothrix rhusiopathiae :
4 nouvelles observations de septicmie, Med. Mal. Infect., 1991, 21, 660-664.
PHILIPPON A., PAUL G., Erysipelothrix rhusiopathiae . in Bactriologie Mdicale, Le Minor
L., Vron M., Flammarion, Paris, 1990, 859-866.
REBOLI A.C., FARRAR W.E., Erysipelothrix rhusiopathiae : an occupational pathogen. Clin.
Microbiol. Rev., 1989, 2, 354-359.
Chapitre X
BACILLUS
GNRALITS
Le genre Bacillus comprend des bactries en forme de btonnets, gnralement
mobiles, sporognes. Ces bacilles sont Gram positif, arobies stricts ou anarobies
facultatifs.
Le genre Bacillus comprend une vingtaine d'espces, mais on s'intresse
essentiellement B. anthracis, en raison de son pouvoir pathogne (animaux,
homme) et B. cereus (intoxication alimentaire).
Nanmoins, depuis quelques annes, de nombreuses publications rendent d'autres
espces de Bacillus responsables d'infections chez les immunodprims (bactrimies,
mningites, mningo-encphalites, pneumonies, endocardites).
1 - CLASSIFICATION ET NOMENCLATURE
Les espces du genre Bacillus sont classes sur leur morphologie et la position de
leurs spores. Cette classification divise le genre Bacillus en 3 groupes :
- Groupe 1 Bacilles spores ne dformant pas le corps microbien,
- Groupe 2 Bacilles spores dformantes, ovales,
- Groupe 3 Bacilles spores dformantes, rondes.
A l'intrieur de ces groupes, les espces et les varits se distinguent par des
caractres morphologiques et physiologiques.
136
Oupiire X- Bacillus
137
BACILLUS ANTHRACIS
HISTORIQUE
B. anthracis est responsable du charbon , connu depuis l'antiquit.
1823 :
Barthlmy procde la premire transmission exprimentale
des moutons.
1848 - 1850 :
Rayer et Davaine dclent dans le sang charbonneux des
petits corps filiformes .
1860
Delafond ralise la culture de la bactrie.
1880
Pasteur, Roux et Chamberland attnuent la bactrie par la chaleur.
1881
Exprience de Pouilly-Le-Fort : Pasteur prouve l'efficacit de son vaccin
anti-charbonneux.
1 - HABITAT
La spore confre une trs grande rsistance dans les milieux extrieurs. Ce sont
des germes telluriques mais que l'on rencontre aussi dans l'eau et dans l'air.
B. anthracis est largement distribu dans le monde. Les animaux malades dissminent
le germe ; le sol constitue le rservoir (champs, tables, prs) ; les cadavres et les
produits d'origine animale (peaux, poils, os,...) participent la pollution des terrains
et peuvent contaminer l'homme.
II - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie et structure
Gros bacille (5-6 |iim x 1 |n.m). Immobile (diffrent des autres Bacillus).
Dans les produits pathologiques, il se prsente sous forme de courtes chanettes.
En culture : chanes longues en canne de bambou
Gram positif. Extrmits carres.
138
1. La capsule
Les souches virulentes de B. anthracis sont capsules. La capsule n'est produite in
vivo ou en culture que dans certaines conditions (sang, srum, bicarbonate de sodium,
CO;). Les souches non-capsules sont avirulentes.
2. La spore.
Chapitre X-Bacillus
139
L'action toxique des diverses souches peut varier suivant la production respective
de ces 3 facteurs, et ainsi, certaines souches sont trs dmatognes et d'autres peu.
La production de la toxine rpond un dterminisme plasmidique.
E - Structure antignique
1. La capsule
Elle est polypeptidique et intervient dans la virulence de la bactrie. Elle empche
la phagocytose, inhibe le pouvoir bactricide du srum et rend le sang incoagulable.
Les anticorps anticapsulaires ne sont pas protecteurs chez l'homme.
2. Les antignes somatiques
Ifs peuvent tre tudis par raction de prcipitation (raction d'Ascoli).
3. La toxine
Elle provoque la formation d'anticorps neutralisants. Il existe des communauts
antigniques entre B. anthracis et certains autres Bacillus, mises en vidence par
immunodiffusion (ex. avec B. subtilis, B. megaterium et B. cereus).
F - Lysotypie
B. anthracis est sensible diffrents bactriophages. La lysotypie peut tre utilise
dans le diagnostic diffrentiel entre B. cereus et B. anthracis :
- phages du groupe A
actifs sur B. anthracis, inactifs sur B. cereus
- phages du groupe AC actifs sur B. anthracis et B. cereus
- phages du groupe C
inactifs sur B. anthracis, actifs sur certains B. cereus.
III - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A - Chez les animaux
On distingue des formes subaigus, aigus et suraigus. Le charbon peut tre
interne ou plus rarement externe . Les formes cliniques varient suivant les
espces animales :
Mouton : forme suraigue (mort en quelques heures)
Cheval et Boeuf : forme aigu (souvent fatale en 1 2 jours)
Porc : charbon externe forme subaigu (oedme de la gorge).
Dans le charbon interne animal, les lsions macroscopiques sont celles d'une
septicmie. Le sang est noir, poisseux, incoagulable ; on observe une splnomgalie
et une hmaturie. Dans le charbon externe, on note une tumeur centre sur un paquet
ganglionnaire.
Les lsions microscopiques sont reprsentes par une accumulation de bacilles
dans les capillaires.
B - Chez l'homme
7. Charbon externe
Le charbon est rarement rencontr chez l'homme en France, mais on estime qu'il y
a au niveau mondial chaque anne entre 20 000 et 100 000 cas de charbon (Afrique,
Asie surtout).
140
Chapme X - Bacdtus
141
plats (3-5 u.m / 1-1,25 u.m). Il apparat comme de courtes chanettes dans les
chantillons biologiques. Les spores sont rarement prsentes.
9
2. Culture
al Prlvement monomicrobien
Milieux usuels (bouillons d'hmoculture, glose au sang...)
bl Prlvement polymicrobien
Avec des prlvements polymicrobiens (ex. aliments composs...) on slectionne
les spores de B. anthracis par chauffage 80C, 5 mn avant l'ensemencement.
Milieux slectifs
- Milieu de Pearce et Powell : glose nutritive 40 u.g/ml d'hmatine et 60 u.g/ml
de lysozyme, incube 40C.
- Milieu de Knisely : glose l'extrait de coeur 30 U/ml de polymyxine,
^40 u.g/ml de lysozyme, 300 u.g/ml d'EDTA et 40 u.g/ml d'actate de thallium.
En culture, les chanes sont plus longues (cannes de bambous). Prsence d'une
spore centrale subterminale non dformante.
Sur glose au sang, on observe des colonies non hmolytiques. Les colonies sont du
type R sur glose au sang, TSA ou glose nutritive, en forme de tte de mduse .
Elles sont non-capsules.
La sub-culture doit tre faite sur un milieu contenant 0,5 % de bicarbonate de
sodium et incube dans 5 % de CO^. Les souches virulentes produisent alors une
capsule, et les colonies deviennent muqueuses. Cette formation de capsule est
favorise par addition au milieu de 0,7 % de srum-albumine bovine.
Des anticorps fluorescents peuvent tre utiliss pour dtecter les bacilles
encapsuls directement dans les tissus, sur les cultures, ou sur un frottis sanguin. (Les
anticorps monoclonaux et polyclonaux anti-capsule sont disponibles au CDC).
On peut identifier directement les colonies de B. anthracis sur la glose. Un
anticorps anti-toxine (Facteur II) est dpos dans un puits 5 mm d'une colonie
suspecte. Aprs une nuit 4C on observe une bande de prcipitation entre la colonie
et l'immunsrum.
B. anthracis peut galement tre identifi l'aide de galeries d'identification
miniaturises prtes l'emploi.
C - Diagnostic diffrentiel avec les autres Bacillus
1. L'un des lments de base est le caractre de mobilit.
B. cereus et B. thuringiensis sont mobiles. B. anthracis est immobile.
2. B. anthracis est sensible la pnicilline, pas les autres Bacillus
3. La vitesse d'hydrolyse du para-nitro-phnyl-glucopyranoside ou maltoside
par B. anthracis est augmente par la prsence dans le milieu de 1 % de Triton
X-100, alors qu'elle est retarde pour B. cereus, B. mycoides ou B. thuringiensis.
4. La sensibilit au bactriophage gamma
Seul B. anthracis y est sensible.
Le diagnostic diffrentiel entre B. anthracis et B. cereus peut tre complt par
les caractres suivants :
ChapilieX-fiacifli______________________________________________________143
TABLEAU 1
Mobilit
Capsule (in vivo)
Colonies sur glose-srum
Glatine
Lait toumesol
Lcithinase
Hmolyse
Salicine
Pnicilline
Sensibilit aux phages
Dose ltale pour le cobaye
B. anthracis
+
S
digestion lente
coagulation lente
-ou
- ou lentement +
sensible
AetAC
faible dose suffisante
B. cereus
+
R
digestion rapide
coagulation rapide
+++
+++
rapidement +
rsistant
ACetC
forte dose ncessaire
E - Inoculation l'animal
Le pouvoir pathogne exprimental est prcieux pour apporter un diagnostic de
certitude. On utilise le cobaye (600 g), dont on rase les flancs et sur lesquels on fait des
scarifications. Le prlvement (polymicrobien, c'est dire : aliments composs,
morceau de cadavre,...) est alors dpos sur la peau.
Lorsque le prlvement est monomicrobien (tude d'une souche), l'injection se fait
par voie sous-cutane.
L'animal meurt dans une attitude naturelle, on recherchera le bacille du charbon
sur des frottis d'organes (rate).
F - Diagnostic indirect
1. Raction d'Ascoli
On rvle les antignes polysaccharidiques thermostables de B. anthracis dans un
prlvement par une raction de prcipitation avec un srum anti-charbonneux.
Technique : Le fragment d'organe est broy au mortier avec 5 10 fois son poids
d'eau physiologique, chauff 100C pendant 5 minutes et filtr. Dans un capillaire
on dpose du srum anti-charbonneux, puis le filtrat sans mlanger. Un prcipit se
forme l'interface lorsque la raction est positive.
2. Recherche d'anticorps anti-Bacillus
Chez les convalescents du charbon par prcipitation ou fixation du complment
3. Allergie
On peut mettre en vidence un tat d'allergie B. anthracis par injection
intra-dermique de 0,1 ml d'anthraxine . On observe une raction locale au bout
de 24 heures.
VIII - TRAITEMENT
Animal : pnicilline
Homme : pnicilline + srothrapie dans les cas graves. Les rsistances la
pnicilline sont exceptionnelles.
Streptomycine et ttracyclines ont t proposes.
En cas d'oedme malin ou de "charbon interne" la pnicilline G doit tre
administre fortes doses (20 millions UI/j chez l'adulte).
144
IX - PROPHYLAXIE
A - Prophylaxie sanitaire
Elle est difficile et illusoire en raison de la persistance des spores dans les terres
pollues. On peut simplement essayer de ne pas crer de nouvelles zones dangereuses
en surveillant les importations d'animaux et de produits d'origine animale en
provenance de pays ou de rgions infects, ou en les traitant par diffrentes techniques
(chaleur, rayons gamma, sulfure de sodium). En rgion infecte, on doit dtruire les
cadavres d'animaux charbonneux par incinration ou enfouissement dans des fosses
contenant de la chaux vive. La prophylaxie de la maladie humaine est lie celle de la
maladie animale.
^ B - Prophylaxie mdicale
Chez l'animal, la prophylaxie du charbon repose sur l'injection annuelle d'une
suspension de spores d'une souche attnue non-capsule de B. anthracis en prsence
d'adjuvant.
Chez l'homme, les essais de vaccination n'ont pas dpass le stade exprimental.
Le succs de la lutte contre le charbon animal repose sur une vaccination
rgulirement applique aux espces sensibles en zone pollue, associe des mesures
sanitaires de destruction des cadavres en cas d'apparition de la maladie. Cette maladie
figure en France dans la liste des maladies animales rputes contagieuses et dans la
liste des maladies professionnelles indemnisables pour les professions exposes.
BACILLUS CEREUS
GENERALITES
Bacillus cereus appartient au Groupe 1 du genre Bacillus. Gram (+),
aro-anarobie facultatif, mobile (), nitrate (+), catalase (+), mannitol (-) (cf.
B. anthracis). Il cultive entre 10 et 45C avec un optimum 30-35C (voir caractres
gnraux du genre Bacillus).
Ce germe est largement rpandu dans la nature, dans l'air et le sol, il peut
contaminer les aliments par ses spores.
B. cereus est responsable d'intoxications alimentaires aprs prolifration massive
du germe dans un aliment contamin.
Deux types d'intoxication sont dcrits :
- Le premier type, correspondant la production d'entrotoxine in vivo,
ressemble une toxi-infection due Clostridium perfringens : aprs une
incubation de 8 16 h, il apparat une diarrhe profuse, accompagne de
douleurs abdominales, de nauses. Les symptmes rgressent en 24 h.
- Le deuxime syndrome, correspondant l'ingestion d'entrotoxine prforme
dans l'aliment, est caractris par des vomissements trs violents : l'incubation
peut tre courte (30 mn 5 h). La rgression des signes cliniques est galement
rapide.
Chapitre X - Bacillus
145
146
BACILLUS OPPORTUNISTES
D'autres espces de Bacillus peuvent parfois jouer le rle de germes opportunistes
et on sait que durant ces dernires annes, une augmentation significative des
infections nosocomiales a t constate. Traditionnellement, dans un laboratoire de
bactriologie, ces Bacillus taient, peut-tre htivement, assimils des contaminants
de la peau ou de l'air. Actuellement, on est parfois amen leur accorder de
l'importance dans une large varit d'infections (Tableau III) o cependant il faut
bien prciser le terrain (immunodprims, cancers) et faire la preuve de la
responsabilit du Bacillus, en particulier lors d'isolements rpts dans un produit
normalement strile. Ont t impliqus dans diverses manifestations : B. brevis,
B. circulons, B. macerans, B. licheniformis, B. coagulons, B. pumilus,
B. sphaericus, B. thuringiensis, B. subtilis.
Rcemment des auteurs amricains ont tout particulirement insist sur la
progression des endophtalmies Bacillus (B. cereus, B. subtilis...).
Chapitre X-Bacillus__________________________________________________________147
TABLEAU n
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DE QUELQUES BACILLUS________
B. cereus B. licheniformis B. megaterium B. subtilis
Mobilit
Anarobiose
Gaz en glucose
Hydrolyse de l'amidon
VP
N03-> Nui
Croissance en 7 % NaCl
Culture 50C
Lcithinase
V
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
+
+
+
+
V = variable
TABLEAU m
TABLEAUX CLINIQUES IMPUTABLES AUX "BACILLUS OPPORTUNISTES"
Espce
Manifestations cliniques
B. alvei
septicmie, mningite
ulcre de corne
bactrimie, pneumonie, ostomylite, endocardite,
endophtalmie
mningite
abcs du cerveau
septicmie
bactrimie
mningite, septicmie
mningite, bactrimie
pritonite, pleursie, pricardite, mningite, bactrimie
mningite, otite, mastodite, infection urinaire,
bactrimie, pneumonie, endocardite, abcs de l'orbite,
panophtalmie, kratire, iridocyclite
ulcre de corne
B. brevis
B. cereus
B. circulons
B. coagulons
B. laterosporus
B. licheniformis
B. megaterium
B. pumilus
B. sphaericus
B. subtilis
B. thuringiensis
BIBLIOGRAPHIE
BERKELEY R.C.W., LOGAN N.A., SHUTE L.A. and CAPEY A.G., Identification ofBacillus
species , in Methods in Microbiology, T. Bergan d., 1984, vol. 16, Acadmie Press, London, pp.
292-328.
DONNIO P.Y., LE DEAUT P., SCHUTTLER C., AVRIL J.L., Caractrisation et signification
clinique des souches de Bacillus isoles par hmocultures , Md. Mal. Infect., 1987,13, 110-112.
DOYLE R.J., KELLER K.F., EZZELL J.W., Bacillus , m Manual ofClinical Microbiology, E.
H. Lennette and coll. eds, American Society for Microbiology, Washington D.C., 1985, pp.
211-215.
TOMA B., Bacillus , in Bactriologie Mdicale, L. Le Minor et M. Vron eds., 1989,
Flammarion Mdecine Sciences, Paris, pp. 879-886.
SECTION IV ENTEROBACTERIACEAE
150
Section IV-ENTEROBACTERIACEAE
SCHMA
situant les antignes 0, H et Vi chez les Entrobactries
151
BIBLIOGRAPHIE
FARMER III, J.J., DAVIS B.R., HICKMAN-BRENNER F. W., et al., Biochemical
identification of new and species biogroups of Enterobacteriaceae isolated from clinical spcimens ,
J . Clin. Microbiol., 1985, 21, 46-76.
IZARD D., HUSSON M.O., VINCENT P., LECLERC H., Mthodes rapides et automatiques
d'identification des Entrobactries , Ann. Biol. Clin., 1983, 41, 419-426.
RICHARD C., Techniques de recherche d'enzymes utiles au diagnostic des bactries Gram
ngatif , Ann. Biol. Clin. 1978, 36, 407-424.
RICHARD C., Nouvelles espces de Enterobacteriaceae ,Bull. Inst. Pasteur, 1984, 82,
205-277.
RICHARD C., Entrobactries rares et inhabituelles , Bulletin de l'Ass. Ane. El. Inst. Pasteur,
1990, 124, 17-25.
Chapitre XI
ESCHERICHIA COLI
Isole pour la premire fois par Escherich en 1885, Escherichia coli est l'espce
bactrienne qui a t la plus tudie par les fondamentalistes pour des travaux de
physiologie et de gntique. Cette bactrie est connue depuis longtemps comme
commensale du tube digestif et pathogne pour l'appareil urinaire. Au cours des
dernires dcennies, le rle de certaines catgories de E. coli dans les syndromes
diarrhiques a t prcis et les mcanismes de ce pouvoir pathogne ont t analyss.
1 - HABITAT
E. coli est une espce commensale du tube digestif de l'homme et des animaux.
Dans l'intestin, E. coli est l'espce arobie quantitativement la plus importante,
prsente raison de 10^ 109 corps bactriens par gramme de selles. Cette population
bactrienne ne reprsente qu'environ 1 %o de celle des anarobies (voir encadr sur
la flore du tube digestif).
La recherche de E. coli dans l'eau d'alimentation (colimtrie) est faite pour
apprcier sa potabilit. La prsence de E. coli dans l'eau est le tmoin d'une
contamination fcale rcente et la rend impropre la consommation.
II - POUVOIR PATHOGNE
A - Pouvoir pathogne pour l'homme
1. Infections intestinales
L'existence de diarrhes E. coli est connue depuis 1940.
Ces diarrhes sont dues des souches de srotypes particuliers qui provoquent soit
des cas sporadiques, soit des petites pidmies.
Les diffrents syndromes cliniques sont dus des E. coli diffrents dont nous
prciserons plus loin le support de la virulence. On reconnat aujourd'hui 4 types de
souches responsables de diarrhes :
_____
________ ________
153
Elles sont isoles de syndromes dysentriques tant chez l'adulte que chez l'enfant.
La prsence de leucocytes dans les selles est le tmoignage du processus invasif.
dl Les souches entro-hmorragiques ou "Entero-Hemorrhagic-Colitis
E. coli "(E.H.E.C.).
Ces souches ont t dcrites en Amrique du Nord o elles ont t responsables
d'pidmies de diarrhe aqueuse puis hmorragique. Elles appartiennent un
srotype particulier 0157. Un produit alimentaire contamin peut tre l'origine de
la diffusion de l'pidmie. Ces souches sont aussi responsables du syndrome
hmolytique-urmique.
TABLEAU 1
PROPRITS DES E. COL/RESPONSABLES DE DIARRHES
E.COU
DIARRHE
CIBLE
SROTYPES
MCANISME
TOXINES
PLASM1DE
TAILLE
aigu et chronique
enfants moins de 1 an
026,055,086,0111,
0114*, 019, 0125,
0126,0127,0128,
0142*
adhrence
dysentrique ?
OUI
55-72 Md
sanglante
intox, alimentaire
0157
pas invasif
dysentrique
OUI
30-75 Md
liquide
enfants et voyageurs
06, 08, 015, 020, 025,
027,063, 078, 080,
085,0115,0128,
0148,0159
attachement
LT/ST
OUI
ENTROINVASIFS
EC
dysentrique
adultes et intox, alun.
028,0112,0124,0136
0143,0144, 0147,
0152, 0164
envahissement
dysentrique
OUI
140Md
2. Infections extra-intestinales
a/ Infections urinaires
La majorit des infections urinaires de la femme jeune observes en pratique
mdicale de ville est due E. coli. Les souches provenant de la flore fcale
contaminent les urines par voie ascendante. C'est la classique colibacillose .
cl Mningites no-natales
Un tiers d'entre elles sont dues E. coli. La plupart des souches en cause possdent
un antigne polysaccharidique de type Kl dont la composition est proche de l'antigne
capsulaire de N. meningitidis de type B.
154
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
dl Suppurations diverses
Les E. coli de la flore fcale peuvent tre en cause dans des pritonites, des
cholcystites, des salpingites et des suppurations post-opratoires.
Toutes ces infections, si elles sont insuffisamment traites, peuvent tre l'origine
de septicmies.
B - Pouvoir pathogne pour l'animal
Certaines souches de E. coli productrices de toxines ou possdant des proprits
invasives sont particulirement pathognes pour les animaux et provoquent des
diarrhes chez les veaux ou les porcelets. Ces diarrhes sont, par leur frquence et la
mortalit qu'elles entranent, causes de pertes conomiques importantes.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours des dernires dcennies, des progrs importants ont t faits dans la
comprhension des mcanismes contribuant la virulence de certaines catgories de
E. coli.
A - E.T.E.C.
Pour tre pathognes, ces souches doivent la fois possder des adhsines et
produire des entrotoxines.
1. Les adhsines ou antignes d'adhsion
Ce sont des structures filamenteuses (appelees pili oufimbriae) de nature
protique, qui entourent les corps bactriens la manire d'une fourrure. Elles
permettent aux bactries d'adhrer spcifiquement aux bordures en brosse des
entrocytes de la partie haute de l'intestin grle. Les souches qui les possdent peuvent
alors s'y maintenir malgr les mouvements pristaltiques.
Ces adhsines confrent aux bactries la proprit d'hmagglutiner les globules
rouges. Cette hmagglutination est mannose-rsistante ; elle persiste en prsence de
mannose contrairement celle due aux pili communs.
Les adhsines sont antigniques. Au moyen d'immun-srums on peut en distinguer
plusieurs types :
- CFA/I, CFA/II et CFA/III (Colonization Factor Antigen) ont t dcrits chez des
souches responsables de diarrhes souvent cholriformes.
- K 88 est prsent chez des souches responsables de diarrhes du porcelet.
- K 99 est trouv chez des souches de diarrhes du veau ou de l'agneau.
Ces diffrentes adhsines sont codes par des plasmides transfrables qui peuvent
porter simultanment les gnes codant la production d'entrotoxines.
2. Les entrotoxines'
Les souches d'E.T.E.C.peuvent produire deux types d'entrotoxines mises en
vidence par leur pouvoir de dilater l'anse de lapin ligature , par l'accumulation
de liquide qu'elles provoquent lorsqu'elles sont injectes dans l'intestin grle.
- L'entrotoxine LT, thermolabile
C'est une protine, inactive par un chauffage 60C. Elle est mise en vidence par
son pouvoir cytopathogne sur les cellules Y 1 de surrnale de souris ou sur les
cellules d'ovaire de hamster chinois (CHO).
V. cholerae 01
Poids molculaire
Sous-units
Rcepteur cellulaire
Mcanisme d'action
Immunognicit
Mise en vidence
Dterminisme
83000
AetB
ganglioside GM 1
active l'adnylate-cyclase
proche de LT
Modles animaux, cultures
de cellules et proprits
immunologiques
Chromosomique
ETEC
LT
ST
86000
1 500 5 000
AetB
non identifis
non identifi
ganglioside GM 1
active l'adnylate-cyclase
active la guanylate-cyclase
proche de la toxine cholrique
non antignique
Modles animaux, cultures
Modles animaux seuls
de cellules et proprits
immunologiques
Plasmidique
Plasmidique
E.I.K.C.
156
Section IV-ENTEROBACTERIACEAE
Indole
+
+
+
-
ODC
d
+
+
-
Saccharose
d
d
-
Pigment jaune
+
PGR
d
-
TTR
+
-
ChapIleXI-E/ieric/iiacoil
__________________________________157
C - Caractres antigniques
- Antignes 0, somatiques ou lipopolysaccharidique. Il existe environ 160
antignes 0 diffrents. Au moyen d'immun-srums spcifiques, il est possible de
classer srologiquement les souches de E. coli dans les groupes 0. Cette
srotypie est la seule tre utilise en routine pour reconnatre notamment les
souches E.P.E.C..
- Antignes K, capsulaires, polysaccharidiques. Environ 70 antignes d'enveloppe
diffrents ont t reconnus. Leur subdivision en antignes L, A et B semble
devoir tre abandonne. La majorit des souches responsables de mningites
possdent l'antigne K 1.
De ces antignes capsulaires on rapproche les antignes protiques ou adhsines
en rapport avec la prsence de pili permettant l'adhrence aux bordures en
brosse (K 88, K 99).
- Antignes H ou flagellaires, protiques. On en connat 52 types. Ils ne sont
prsents que chez les souches mobiles.
V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE INFECTION A E. COU
A - Infections intestinales
Les selles doivent tre ensemences sur un milieu glose non inhibiteur pour
E. coli : Drigalski, Mac Conkey, osine-bleu de mthylne.
- E.P.E.C.
Leur recherche ne se fait que chez les enfants de moins de 1 ou 2 ans. Leur
prsence est sans signification chez les individus plus gs.
Aprs 18 heures d'incubation 37C, cinq colonies suspectes d'tre un E. coli
(lactose (+)) sont examines l'aide d'un srum nonavalent, contenant des anticorps
dirigs contre les 9 srotypes les plus frquents en Europe. La recherche de
l'agglutination peut tre faite en tube ou sur lame. Sur lame, pour tre positive une
agglutination doit tre rapide et se faire en moins de 5 secondes. Une agglutination
positive avec le srum nonavalent n'a qu'une valeur d'orientation et doit tre prcise
en utilisant des srums monovalents.
- E.T.E.C.
Leur caractrisation, comme celle des E.I.E.C., n'est pas faite en routine. Elle est
faite par des laboratoires spcialiss lorsque les donnes cliniques et pidmiologiques
suggrent leur utilit.
- La recherche des antignes d'adhsion CFA/I et CFA/II est faite l'aide
d'antisrums spcifiques.
- L'entrotoxine LT est recherche par inoculation d'un surnageant de culture sur
des cellules Y 1 ou CHO. Diffrentes mthodes plus simples sont en cours
d'valuation : agglutination de particules de latex sensibilises, immunoprcipitation
en gel l'aide d'un antisrum de lapin (Biken-test).
- L'entrotoxine ST est dtecte par inoculation intra-gastrique du surnageant au
souriceau nouveau-n.
- Le milieu de Mac Conkey au sorbitol permet la dtection des souches E. coli
0157:H7 qui en gnral n'attaquent pas le sorbitol.
B - Infections urinaires
La recherche de germes se fait sur des urines prleves au milieu du jet,
ensemences immdiatement ou conserves dans des conditions appropries (+ 4C ou
milieu de transport).
158
Section IV - NTEROBACTERIACEAE
C - Autres infections
L'isolement d'un E. coli ne pose pas de problme technique particulier puisque
cette bactrie se dveloppe bien sur les milieux usuels.
VI - TRAITEMENT
Infections intestinales
Le traitement curatif d'une diarrhe aigu est avant tout un traitement
symptomatique par la rhydratation.
La diarrhe des voyageurs peut tre prvenue par des mesures d'hygine ou par la
prise d'antibiotiques pour certains. Les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole sont
utiliss titre curatif.
Autres infections
Les souches de E. coli sont gnralement sensibles aux antibiotiques actifs sur les
bacilles Gram ngatif : amino-pnicillines, cphalosporines, quinolones, aminosides,
trimthoprime-sulfamthoxazole. Nanmoins cette sensibilit doit toujours tre
vrifie par un antibiogramme.
BIBLIOGRAPHIE
EVANS D.J., EVANS D.G., Classification of pathogenic Escherichia coli according to serotype
and th production of virulence factors, with spcial rfrence to colonization-factor antigens , Rev.
Infect. Dis., 1983, 5, S692-S701.
JALLAT C., AUBEL D., DARFEUILLE-MICHAUD A., JOLY B., Toxines et adhrence du
colibacille dans les diarrhes, Med. Mal. Infect., 1991, 21, 556-561.
JOHNSON J.R., Virulence factors in Escherichia coli urinary tract infection , Clin. Microbiol.
Rev., 1991, 4, 80-128.
GROSS R.J., ROWE B., Escherichia coli dian-hoeae , J . Hyg. Camb., 1985, 95, 531-550.
0RSKOV I., 0RSKOV F., Escherichia coli extra-intestinal infections , J . Hyg. Camb., 1985,
95, 551-575.
SANSONETTI P.J., Escherichia coli entropathognes, donnes rcentes sur la virulence , Bull.
Inst. Pasteur, 1985,83,5-18.
A signaler : le numro spcial du mois de mars 1987 de la revue Mdecine et Maladies Infectieuses
sur les colibacilles et leur pathologie.
159
ANNEXE
LA FLORE INTESTINALE NORMALE
Dans la flore colique le nombre de bactries est d'environ 1010 bactries par
gramme de contenu intestinal.
La presque totalit de ces bactries sont des anarobies stricts : Eubacterium,
Bacterodes, Peptococcus, Clostridium, ainsi qu'un grand nombre d'espces qui ne
sont pas rpertories et sont dsignes comme E.O.S. (Extremely Oxygen Sensitive).
Les bactries aro-anarobies ne reprsentent qu'environ 1 %o de la flore totale.
Escherichia coli, l'espce prdominante parmi les Enterobacteriaceae, n'est prsente
qu' raison de 107 corps bactriens par gramme. D'autres Enterobacteriaceae peuvent
tre retrouves en quantit bien moindre : Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia. Les autres espces bactriennes sont prsentes des taux de l'ordre de
103 bactries par gramme ou moins. Ce sont : les entrocoques, Staphylococcus
aureus, P. aeruginosa. Quelques levures sont aussi prsentes.
Deux vnements sont susceptibles de modifier cet quilibre complexe et
d'entraner des troubles digestifs graves. Ce sont :
1. L'implantation dans l'intestin d'une espce bactrienne pathogne qui ne s'y
trouve pas l'tat physiologique : Salmonella, S h i g e l l a , E. coli
entrotoxinognes, Vibrio cholerae, etc...
2. La destruction par les antibiotiques de la majorit de la flore rsidente
physiologique ; cela permet la prolifration de l'une des espces suivantes :
S. aureus ou Clostridium difficile, P. aeruginosa...
Chapitre XII
SHIGELLA
Chapitre XII-augeflo______________________________________________________161
- S. boydii = sous-groupe C
Cette espce comporte 15 srotypes.
- S. sonnei = sous-groupe D
II n'existe qu'un seul srotype. Cette espce se distingue des autres par la prsence
d'une omithine-dcarboxylase et par le fait que les souches ne produisent jamais
d'indole. On peut subdiviser cette espce en biotypes.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES DIFFRENTES ESPCES DE SHIGELLA
Test
Fermentation du Mannitol
Indole
ONPG
ODC
Srogroupe
5. dysenteriae'1
.b
d
A
S.flexneri
+
d
B
S . boydii
+
d
d
C
S . sonnei
+
+
+
D
a = le type 1 possde la particularit de ne pas avoir de catalase, ce qui est exceptionnel chez les
Enterobacteriaceae
b = caractre positif avec les types 2,7 et 8.
d = caractre variable.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
A - Shiga-toxine
Connue depuis 1903 chez S. dysenteriae 1, elle est localise dans l'espace
priplasmique de la bactrie et libre lors de la lyse de la bactrie. C'est une toxine
protique de 70 kDa, code par des gnes chromosomiques, constitue d'une
sous-unit A (32 kDa) et de 5 sous-units B (7,7 kDa). La sous-unit B est compose
de 69 acides amins, identique la sous-unit B de la toxine Shiga-like, type 1 ou
Vrotoxine de E. col). La structure multimrique de la Shiga-toxine est comparable
celle de la toxine cholrique et de la toxine LT de E. coli, mais sans prsenter de
communaut antignique.
Les sous-units B sont responsables de la liaison aux rcepteurs cellulaires
(glycolipidiques ou glycoprotiques). La sous-unit A, aprs coupure par une enzyme
protolytique, est rduite en un fragment Al activit enzymatique qui est intemalis
par endocytose. La cible est le ribosome, o par action sur EF1 (l'exotoxine A du
B. pyocyanique et la toxine diphtrique agissent sur EF2) au niveau, de la sous-unit
60S, la toxine provoque une inhibition de l'longation de la chane peptidique et par
consquent une inhibition des synthses protiques.
La toxine exerce :
- un effet paralytique et ltal aprs injection IV au lapin. L'action neurotoxique
rsulte de troubles neurologiques secondaires des lsions des vaisseaux du
cerveau et de la moelle pinire ;
- une action entrotoxique, se traduisant par une accumulation liquidienne
hmorragique ;
- une action cytotoxique sur certaines cellules en culture (HeLa les plus sensibles,
cellules KB, de rein de singe). Le rle de la toxine dans la virulence de la
bactrie et dans la dysenterie n'est pas clairement tabli.
162
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
B - Vrotoxine
IV - PIDMIOLOGIE
Le seul rservoir de Shigella est le tube digestif de l'homme. Ces bactries ne font
pas partie de la flore normale du tube digestif. Elles sont prsentes dans les matires
fcales des malades ou des porteurs sains (convalescents, entourage des malades). La
shigellose est la plus transmissible des maladies bactriennes intestinales ; dix germes
vivants peuvent provoquer la maladie chez un adulte sain.
La dissmination de la maladie se fait par des aliments, de l'eau de boisson
contamine par des matires fcales ou de personne personne. Les shigelloses
surviennent l o les conditions d'hygine sont dfectueuses. Le lavage des mains et
l'amlioration de l'approvisionnement en eau sont les mesures qui rduisent la
transmission fcale-orale.
En France, environ 1 000 souches sont reues annuellement par le Centre
National des Shigella de l'Institut Pasteur. Le plus grand nombre de souches est reu
en septembre-octobre. Cela s'explique par la temprature estivale et les retours de
vacances en pays exotiques. S. sonnei est la plus souvent isole. S.flexneri vient
ensuite. S. dysenteriae et S. boydii sont rarement isoles en France. On peut
observer de petites pidmies chez des nourrissons ou des vieillards vivant en
collectivit.
Chapitre XQ-Shigella
163
Dans les pays en voie de dveloppement, la shigellose endmique est due avant tout
S.flexneri. Le taux de morbidit est lev. Les enfants de un cinq ans sont
particulirement atteints. Dans certains pays, la mortalit est importante.
Une pandmie de shigellose due 5. dysenteriae 1 a commenc en 1969 en
Amrique Centrale. Elle englobe maintenant une large rgion d'Afrique centrale et
les pays du sous-continent indien. La souche en cause est rsistante de nombreux
antibiotiques.
V - POUVOIR PATHOGNE
Une shigellose commence habituellement par une diarrhe aqueuse suivie aprs 24
48 heures par l'apparition de sang et de mucus dans les selles. Il y a de la fivre, des
douleurs abdominales et du tnesme.
Une dshydratation est possible mais dans une faible proportion des cas.
La mortalit, qui avec S. dysenteriae 1 peut dpasser 10 % des cas, malgr un
traitement adapt, est due diffrentes complications : cachexie, tat pseudoleucmique, ilus paralytique, perforation intestinale, prolapsus rectal.
La maladie est particulirement grave quand elle se dclare aprs la rougeole ou
quand il existe une malnutrition pr-existante. Les localisations extra-digestives sont
peu frquentes. Les moins rares sont les infections urinaires. On observe parfois des
formes septicmiques, des arthrites, des mningites.
VI - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A - Isolement de la bactrie
C'est la seule faon de faire le diagnostic de certitude de shigellose.
Coproculture :
C'est la mthode de choix. Elle se fait en ensemenant des selles frachement
mises et des glaires muqueuses si elles en contiennent.
L'examen microscopique des selles met en vidence des polynuclaires qui sont
tmoins d'un processus invasif.
L'isolement de la bactrie se fait sur un milieu glose slectif non inhibiteur :
Hektoen, Drigalski, Mac Conkey. Le milieu SS ne permet pas la croissance de
certaines souches de Shigella. Il est donc dconseiller. Il n'existe pas de milieu
d'enrichissement efficace pour les Shigella.
Les colonies suspectes (lactose (-) et H^S (-)) sont l'objet d'une caractrisation plus
complte. Il importe de faire le diagnostic diffrentiel entre les Shigella et les
Akalescens-dispar qui sont des E. coli immobiles et ne produisant pas de gaz.
Deux caractres, la LDC et la croissance sur milieu au citrate de Christensen, sont
toujours ngatifs avec les Shigella alors qu'ils sont gnralement positifs avec les
Akalescens-dispar .
Autres examens :
Hmocultures. Elles sont rarement pratiques, mais peuvent tre positives dans un
faible pourcentage de cas.
Urines. Elles permettent l'isolement de la bactrie dans les cystites ou pylites
Shigella qui sont rares mais non exceptionnelles.
164
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
C - Srodiagnostic
J
II peut se faire par sro-agglutination, mais est dpourvu d'intrt dans les
syndromes dysentriques car il est trop tardif et sa spcificit est ingale selon les
sous-groupes.
Il est parfois utile pour relier certains syndromes rhumatismaux une infection
S.flexneri. Dans ces cas, il est souhaitable de prlever deux srums, deux semaines
d'intervalle, pour observer une ascension du titre des agglutinines.
VII - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
Les Shigella sont irrgulirement sensibles aux antibiotiques. L'ampicilline, les
ttracyclines, la colistine, les sulfamides et le trimthoprime sont gnralement actifs.
Cependant, rappelons que c'est au cours d'une pidmie de shigellose que les
plasmides de rsistance multiple transfrable ont t dcouverts au Japon. Aussi,
aujourd'hui, le traitement doit tre guid par les rsultats d'un antibiogramme.
VIII - VACCINS CONTRE LES SHIGELLA
Les vaccins injectables contenant des bactries tues ou les vaccins par voie orale
base de bactries vivantes attnues sont sans efficacit.
Par les techniques du gnie gntique, il a t possible d'analyser avec prcision les
dterminants de la pathognicit et de l'immunognicit des Shigella. Des recherches
sont en cours afin de produire un vaccin buccal vivant. Ces recherches se font dans les
directions suivantes :
Chapitre Xa-Shyella
165
BIBLIOGRAPHIE
CANTEY J.R., Shiga toxin, an expanding rle in th pathogenesis of infectious diseases , J .
Infect. Dis., 1985,151, 766-771.
FORMAL S.B., HALE T.L., SANSONETTI P.J., Invasive enteric pathogens , Rev. Infect.
Dis., 1983, 5, S702-S707.
MAURELLI A.T., SANSONETTI P.J., Genetic dterminants of Shigella pathogenicity , Ann.
Rev. Microbiol., 1988, 42, 127-150.
O'BRIEN A.D., HOLMES R.K., Shiga and Shiga-like toxins , Microbiol. Rev., 1987, 51,
206-220.
RICHARD C., Les Shigelles hier et aujourd'hui , Bull. de l'Association des anciens lves de
l'Institut Pasteur, 1990,125, 18-28.
Chapitre XIII
SALMONELLA - CITROBACTER
HISTORIQUE
-
1 - TAXONOMIE ET NOMENCLATURE
Les travaux taxonomiques les plus rcents ont montr que le genre Salmonella ne
comprend qu'une seule espce Salmonella enterica compose de 7 sous-espces qui
correspondent aux anciens sous-genre I, II, III et IV de Kauffmann. La dnomination
S. enterica a t prfre celle initialement propose de 5'. choleraesuis qui dsigne
aussi un srovar. Les diffrentes sous-espces sont :
sous-espce 1
sous-espce II
sous-espce IIIa
sous-espce IIIb
sous-espce IV
sous-espce V
sous-espce VI
167
168
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
en 1989 le deuxime srovar le plus frquemment isol chez l'homme. Cette flambe
d'infection S. Enteritidis est proccupante et correspond dans la majorit des cas la
consommation d'oeufs de poule. Les mesures de prvention doivent s'appliquer en
aval, au niveau de l'utilisation des oeufs avec les prcautions habituelles concernant la
chane du froid pour les prparations sans cuisson, mais surtout en amont, au niveau
de la production des oeufs, complique par la transmission verticale (voie
transovarienne) de l'infection S. Enteritidis (lysotype 33).
Les 15 srovars les plus frquents, reprsentant 84 % des souches isoles chez
l'homme sont indiqus dans le tableau II.
III - POUVOIR PATHOGNE
Les salmonelloses peuvent revtir trois aspects :
A - Les formes septicmiques
Ce sont les fivres typhodes et paratyphodes dues S. Typhi, S. Paratyphi A, B
et rarement C. Ce sont des septicmies point de dpart lymphatique.
Chez le nouveau-n ou le jeune enfant, d'autres srotypes comme S. Panama ou
S. Wien peuvent tre responsables de septicmies qui mettent en jeu le pronostic vital.
B - Les salmonelloses purement digestives
Les toxi-infections alimentaires Salmonella se manifestent par des diarrhes, de
la fivre, et des vomissements. Les premiers signes surviennent 8 10 heures aprs
l'ingestion de l'aliment contamin. L'volution de ces gastro-entrites est en rgle
gnrale spontanment favorable en quelques jours.
Les entrites Salmonella s'observent principalement chez le jeune enfant. Des
pidmies peuvent survenir dans des collectivits de nourrissons.
La frquence des entrites Salmonella au cours du S.I.D.A. est noter.
C - Les formes extra-digestives
Elles sont plus rares ; infections urinaires, cholcystistes, mningites,
ostomylites, spondylodiscites, infections pulmonaires. Ces formes surviennent plus
volontiers chez des malades immuno-dprims. Les dficits enzymatiques des
globules rouges et la drpanocytose sont des circonstances favorisantes.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours de la fivre typhode, les Salmonella ingres pntrent dans les cellules
des plaques de Peyer et colonisent les ganglions lymphatiques intestinaux. Elles
dissminent par voie sanguine, en ralisant une septicmie point de dpart
lymphatique. Au cours de la maladie il est possible de trouver des Salmonella dans les
urines.
Les Salmonella peuvent se dvelopper dans la bile et survivre dans les canalicules
et la vsicule biliaire o il est difficile de les radiquer. Leur persistance ce niveau
entrane un tat de portage chronique.
Une partie des corps bactriens en se lysant libre de l'endotoxine ou LPS qui
atteint par voie sanguine les centres neuro-vgtatifs, ce qui entrane le tuphos et le
collapsus cardio-vasculaire. En injectant exprimentalement des lapins de
169
A - Caractres de la sous-espce 1
Les Salmonella ont les caractres morphologiques culturaux et mtaboliques
dcrits plus haut comme tant communs toutes les Enterobacteriaceae. Les
caractres qui permettent d'identifier les souches appartenant la sous-espce 1 ou S.
enterica subsp enterica sont les suivants :
- bacilles mobiles,
- produisant du gaz en glucose (sauf S. Typhi),
- lactose et ONPG ngatifs,
- possdant une LDC et une ODC,
- utilisant le citrate de Simmons comme seule source de carbone,
- ne possdant ni urase, ni TDA, ni glatinase,
- ne fermentant pas le saccharose, le raffinose et la salicine,
- la raction de Voges-Proskauer (VP) est ngative.
Le phage 01 de Flix et Callow lyse 98 % des souches de Salmonella et pas les
autres Enterobacteriaceae. La mise en vidence de cette lyse est simple. On procde
comme pour un antibiogramme. Au lieu de dposer des disques d'antibiotiques la
surface de la glose on y laisse tomber une goutte d'une suspension du phage 01.
Il est important de noter quelques exceptions ces caractres fondamentaux :
- Un srovar aviaire, S. Gallinarum est immobile ;
- S. Paratyphi A ne produit pas d'H^S et est LDC ngatif ;
- S. Typhi ne produit pas de gaz en glucose et produit peu ou pas d'H^S ;
- S. Typhi et S. Paratyphi A n'utilisent pas le citrate de Simmons ;
- Le srovar S. Choleraesuis ne produit pas d'H^S.
B - Caractres des autres sous-espces
En raison de leur faible incidence en bactriologie mdicale nous renvoyons le
lecteur intress l'article de Le Minor, Vron et Popoff cit en bibliographie de ce
chapitre. Indiquons seulement que ces sous-espces se distinguent de la sous-espce 1
par les caractres suivants : ONPG, glatinase, utilisation du malonate et culture sur
milieu au KCN. Ces quatre caractres sont ngatifs simultanment pour les seules
souches appartenant la sous-espce 1.
C - Diagnostic diffrentiel
Trois Enterobacteriaceae, commensales du tube digestif de l'homme, peuvent lors
d'une identification sommaire tre confondues avec les Salmonella. Ce sont Hafnia
alvei, Citrobacter freundii et Proteus mirabilis. Les caractres diffrentiels avec les
Salmonella sont indiqus dans le tableau II.
- Citrobacter freundii n'a pas de LDC et est ONPG (+) ;
- Hafnia alvei ne produit pas d'H^S, est VP (+) 22C et est gnralement
ONPG (+) ;
- Proteus mirabilis possde une urase et une tryptophane-dsaminase.
N'tant pas des Salmonella, aucune de ces trois espces n'est lyse par le phage 01.
170
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
TABLEAU 1
DIAGNOSTIC BIOCHIMIQUE DES SALMONELLA
Salmonella
Milieu de
Hajna-Kliger
Glucose
Gaz
Lactose
B-galactosidase
HzS
LDC
Milieu
Mannitol-mobilit Mannitol
Mobilit
Nitratase
Milieu
ure-indole
Hafnia
Citrobacter P.mirabilis
+
+
+
+
+
+
d
[+]
[+]
+
+
+
[+1
+
+
+
sauf S. Typhi
+
sauf S. Paratyphi A
et S. Choleraesuis
+
sauf S. Paratyphi A
M ()
-
+
+
sauf S. Gallinarum
+
(37)[-]
(22)+
+
Urase
TDA
Indole
HO
-
+
+
-
C.S.
Citrate de Simmons
EP + 1 % glycrol
-/(+) -'
[+]
+
Gly.
-/(+)
+
+/(+)
Tableau d C.Richard
+ : positif en 1 ou 2 jours.
[+] : caractre positif de la majorit des souches.
(+) : positif entre 3 et 7 jours.
- : ngatif.
[-] : caractre ngatif de la majorit des souches.
d : diffrentes ractions suivant les souches.
() : en cas de rponse ngative, rechercher la p-galactosidase partir d'une culture de Hafnia sur
milieu de Kligler incub 22C.
() : certaines souches de Hafnia possdent une urase.
TDA : tryptophane dsaminase.
VI - CLASSIFICATION SROLOGIQUE
Elle est base sur la dtermination, par agglutination sur lame, des antignes 0, H
et Vi. Il existe plus de 2 000 srovars, mais avec un nombre limit de srums
agglutinants, tout laboratoire peut typer la majorit des souches de Salmonella qu'il
isole. Le typage des srovars rares ncessite l'intervention d'un laboratoire de
rfrence.
A - Antignes 0
La spcificit de chacun des 67 antignes 0 rpertoris est dtermine par sa
composition, c'est--dire par la structure des polysaccharides de la paroi bactrienne.
Les formes R. Ce sont des mutants, non pathognes, qui ont perdu par dltion une
grande partie de la chane polysaccharidique responsable de la spcificit 0. Ces
souches ne sont plus srotypables et sont auto-agglutinables dans de l'eau
physiologique.
171
Les formes T (de transition). Ces souches sont rares. Elles donnent des colonies
ayant l'aspect S, mais elles ont perdu leur spcificit 0, comme les formes R.
Les bactriophages dits convertisseurs. Ils peuvent par lysognie produire des
modifications de la structure antignique 0 des Salmonella. Les facteurs antigniques
0 qui sont lis une conversion phagique peuvent tre prsents ou absents. Ils sont
souligns dans le tableau de Kauffmann-White.
B - Antignes H
Les flagelles sont constitus d'une molcule protique, la flagelline, dont la
composition en acides amins dtermine le type antignique H. Cette composition est
code par un gne de structure H) pour la phase 1 et un gne H^ pour la phase 2.
Certains srotypes sont monophasiques. Ils ne peuvent synthtiser de la flagelline
que d'une seule spcificit.
La plupart des srotypes sont diphasiques. Ils peuvent synthtiser des antignes H
soit de la phase 1, soit de la phase 2.
Les antignes de la phase-1 sont dsigns par des lettres : a, b, c ... z. Comme
l'alphabet n'y suffisait pas, les plus rcemment reconnus sont dsigns par un z suivi
d'un nombre. Les antignes de la phase 2 sont dsigns par des chiffres.
Inversion de phase. Lorsque dans une culture, la majorit des bactries est par
exemple en phase 1, la quantit d'antignes de la phase 2 est trop faible pour tre
dtecte. L'inversion de phase consiste ensemencer la souche dont la phase 1 est
connue dans une glose molle en prsence de srum correspondant cette phase 1.
Seules les bactries qui ne sont pas immobilises par ce srum, donc qui sont de l'autre
phase, peuvent migrer dans la glose molle et tre recueillies distance du point
d'ensemencement. Cette population entirement constitue de bactries en phase 2 est
utilise pour la dtermination de la deuxime phase. Cette technique est connue sous le
nom de mthode de Sven-Gard.
C - Antigne Vi
Ce polyoside capsulaire n'est trouv que de faon inconstante chez trois
srotypes : S. Typhi, S. Paratyphi C, S. Dublin.
Les souches Vi + qui produisent une quantit importante d'antigne Vi sont
0-inagglutinables. Elles deviennent habituellement 0-agglutinables aprs un
chauffage 100C qui fait passer l'antigne Vi dans le surnageant.
D - Le tableau de Kauffmann-White
Ce tableau indique pour chaque srovar les antignes 0, Vi et H dont la
dtermination est utile pour le typage srologique. A chaque srovar correspond une
formule antignique. Par exemple, S. Virchow : 6,7 : r : 1,2.
Dans ce tableau, les srovars qui ont des antignes 0 communs caractristiques
sont rassembls pour former un groupe 0 dsign par une lettre A, B, C, D etc.
Exemple : les srovars du groupe B ont tous l'antigne 04 et ceux du groupe D,
l'antigne 09.
A l'intrieur de chaque groupe 0, les srovars apparaissent d'aprs l'ordre
alphabtique de la phase 1 de leur antigne H.
172
Section IV - ENTEROBACTERIACEAK
TABLEAU H
FORMULES ANTIGNIQUES DES SROVARS DE SALMONELLA ENTERICA
LES PLUS FREQUEMMENT RENCONTRS EN FRANCE
(Extrait du tableau de Kauffmann-White)
N
Srovar
Antigne 0
Groupe A
S. Paratyphi A
1, 2, 12
Antigne H
Phase II
Phase I
a
Groupe B
8
10
13
1
15
12
11
S. Paratyphi B
S. Wien
S. Schwarzengrund
S. Duisburg
S. Saint-paul
S. Derby
'S. Agona
S. Typhimurium
S. Bredeney
S. Brandenburg
S. Heidelberg
S. Coein
1, 4, (5), 12
1,4,12,27
1,4, 12,27
,1,4, 12,27
1,4, 12
1, 4, (5), 12
1,4, 12
1, 4, (5), 12
1,4,12,22
1,4, 12
1,4, (5), 12
4, 5, 12
b
b
d
d
e,h
f,g
f,g,s
i
l,v
l,v
r
1,2
l,w
1,7
e, n, zl5
1,2
1,2
1,7
e, n, zl5
1,2
1.2
Groupe Cl
S. Ohio
S. Isangi
S. Livingstone
14 5'. Braenderup
S. Montevideo
S. Thompson
5 S. Infantis
3 S. Virchow
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
6,7
b
d
d
e,h
g
k
r
r
l,w
1,5
l,w
1.2
m, s
1,5
1.5
1,2
d
e,h
I,v
r
zlO
1,5
Groupe C2
4
6
16
S. Manhattan
S. Newport
S. Litchfield
S. Bovismorbificans
S. Hadar
6,8
6,8
6,8
6,8
6,8
1,2
1,2
1,5
e,n, x
Groupe D
9
7
2
8
S. Panama
S. Typhi
S. Enteritidis
S. Dublin
5'. Gallinarum
1,9, 12
9, 12, (Vi)
1,9, 12
l,9,12(Vi)
1, 9, 12
l,v
d
g, m
g,P
1,5
-
e,h
e,h
g, s,t
l,v
l,v
1,6
l,w
1,6
1,7
d
i
z
e, n, zl5
Groupe E
S. Anatum
S. Meleagridis
S. Senftenberg
S.London
S . Give
3, 10
3, 10
1, 3, 19
3.10
3, 10
Groupe G2
S. Tel-el-kebir
S. Kedougou
S. Worthington
13,23
1, 13, 23
1, 13,23
1.W
1.W
173
Lysotypie :
- systme international : 103 lysotypes ;
- lysotypie complmentaire : 10 sous-types.
Action du bactriophage Vi yn
Biotypie :
- utilisation du xylose ;
- recherche de la ttrathionate rductase.
Colicinognie (souche sensible : E. coli K 12).
Recherche de l'antigne H : z 55
S. Paratyphi A
Lysotypie, systme international : 6 lysotypes.
S. Paratyphi B
Lysotypie, systme international : 48 lysotypes.
Biotypie, activit d-tartrate (biovarjava).
S. Typhimurium
Lysotypie :
systme international : 265 lysotypes
- lysotypie complmentaire : 21 sous-types.
S. Montevideo
Lysotypie (Vieu et coll.) : 88 lysotypes
Biotypie (Vieu et coli) : 7 biovars.
S. Dublin
Lysotypie (Vieu et coll.) : 57 lysotypes.
174
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
Au cours des salmonelloses, l'excrtion de germes dans les selles peut tre faible.
De plus les Salmonella sont en nombre infrieur des espces commensales :
Escherichia coli et Proteus. Il faut donc, pour les isoler, utiliser la fois des milieux
d'enrichissement et des milieux slectifs.
- A l'arrive du prlvement un milieu d'enrichissement et un milieu slectif sont
ensemencs. Un trs grand nombre de milieux ont t proposs. Notamment pour
la bactriologie alimentaire. Nous indiquons ici les milieux le plus usuellement
adopts en bactriologie mdicale.
Milieux d'enrichissement
Ils permettent l'aide d'antiseptiques slectifs inhibant les autres bactries
d'accrotre la proportion de Salmonella. Un bouillon de Miiller-Kauffmann au
ttrathionate ou un bouillon au slnite de sodium sont ensemencs et repiqus
aprs une incubation de 18 heures 37C.
Milieux slectifs
Ces milieux gloses contiennent des antiseptiques, des sels biliaires qui
empchent la croissance de certaines espces bactriennes et inhibent
l'envahissement par les Proteus. Ils permettent de reprer les colonies suspectes
par la fermentation de certains sucres (lactose) et la production d'H^S. La glose
Hektoen est gnralement prfre au milieu SS (Salmonella-Shigella).
- Le deuxime jour, aprs incubation de ces milieux 37C :
- Le milieu d'enrichissement est repiqu sur un milieu slectif qui sera examin
le lendemain.
Chapitre XSS-Salmonella-Curobacler
175
Cinq colonies suspectes (lactose (-) et H^S (+)) repres sur le milieu slectif
ensemenc la veille, sont l'objet d'une caractrisation biochimique succincte,
puis, si les caractres sont ceux d'une Salmonella d'une identification prcise
et enfin d'un srotypage.
SCHMA D'ISOLEMENT D'UNE SALMONELLA PAR COPROCULTURE
Selle
^
e
1 jour
2e jour
Identification prsomptive
de 5 colonies suspectes
(Urase-APIZ)
Si + : galerie d'identification
Si Salmonella
agglutination sur lame
3 jour
Bouillon d'enrichissement
(Mller-Kauffmann)
3. Autres prlvements
176
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
2. Rsultats normaux
Les agglutinines 0 apparaissent vers le 8e jour de la maladie, et les agglutinines H
vers le 10-12e jour. A la priode d'tat, il y a simultanment des agglutinines 0 et H.
Le titre de ces dernires est plus lev (par exemple TO = 1/200 ; TH = 1/800).
Les agglutinines 0 disparaissent normalement en 2 3 mois. Les agglutinines H
persistent plusieurs annes aprs une infection ou une vaccination antityphoparatyphodique A et B. La prsence seule d'agglutinines 0 tmoigne d'une infection
rcente.
Une fivre typhode peut parfois s'observer chez un vaccin : dans ce cas, il y a
prsence simultane d'agglutinines TH, AH, BH et d'agglutinines 0.
Il n'y a pas de relation entre le titre des agglutinines et la gravit de la maladie.
3. Rsultats faussement posif s
- La prsence d'agglutinines TO seules peut tre due une infection par une
Salmonella ayant un antigne 0 commun avec S. Typhi, mais des antignes H
diffrents. Il s'agit le plus souvent de 5'. Enteritidis.
- De mme la prsence d'agglutinines BO seules peut tre due une infection
S. Typhimurium, par exemple.
- Certaines souches de Yersinia pseudotuberculosis, cause de communauts
antigniques, peuvent donner une agglutination avec BO (srogroupe II) ou avec
TO (srogroupe IV)
- Des ractions faussement positives peuvent tre observes au cours de certaines
maladies : paludisme, typhus exanthmatique, dysglobulinmies (mylomes,
collagnoses, cirrhoses) et infections diverses par des Entrobactries.
4. Rsultats faussement ngatifs
- Le srodiagnostic de Widal est ngatif pendant le premier septnaire.
- Un traitement prcoce par des antibiotiques ou des corticodes peut empcher
l'lvation du taux des anticorps.
- n existe des cas rares de typhode authentique sans lvation du taux des anticorps.
IX - TRAITEMENT
Un antibiogramme est effectu sur toute souche de Salmonella isole autant pour
caractriser cette souche que pour orienter le traitement antibiotique qui n'est pas
systmatique pour toutes les salmonelloses digestives.
_________
________
___
177
vaccination
178
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
BIBLIOGRAPHIE
HIMMICH H., MARHOUM EL FILAKI K., Antibiothrapie de la fivre typhode. La lettre de
l'infectiologue, 1990, 5, 466-468.
LE MINOR L., POPOFF M., Formules antigniques des srovars de Salmonella , Centre
collaborateur OMS de rfrence et recherche sur Salmonella, 1987.
LE MINOR L., VRON M., POPOFF M., Proposition pour une nomenclature des Salmonella ,
Ann. Microbiol. (Inst. Pasteur), 1982 ,133 B, 245-254.
RICHARD C., Les bactries qui peuvent tre confondues au laboratoire avec les Salmonella et les
Shigella . Feuillets de Biologie, 1981, 22, 37-41.
VU J.F., BINETTE H., LEFEVRE M., LEHERISSEY M., pidmiologie de la fivre typhode
en France : rsistance de Salmonella typhi aux antibiotiques (1973-1983) , Md. Mal. Infect.,
1984, 14, 347-351.
Les Nouveaux Vaccins , Md. Mal. Infect., 1989,19, Numro spcial Novembre.
179
ANNEXE 1
SROTYPAGE D'UNE SOUCHE DE SALMONELLA
Ce typage consiste dterminer par agglutination sur lame les spcificits des
antignes 0 et H et reconnaitre le srotype en se rfrant au Tableau de
Kauffmann-White. Le typage est effectu avec des Salmonella recueillies sur glose
ordinaire en pente (dont l'humidit permet un bon dveloppement des antignes H) et
non sur milieu slectif. L'absence d'auto-agglutination de la souche est vrifier.
Typage simplifi
Environ 98 % des souches de Salmonella isoles chez l'homme appartiennent des
srotypes reconnus par l'utilisation des srums agglutinants qui suivent :
- srum anti Vi
- srums 0 : 4,5 - 9 - 6,7,8 - 3,10,15.
- srums H : b - d - i - G - Ll.
Typage par la mthode classique
- Antignes 0
Le premier temps est d'utiliser des srums polyvalents 0 appels OMA,
OMB,OMC, etc.
Aprs agglutination dans l'un de ces srums on teste les srums monovalents
correspondants pour dterminer le groupe du Tableau de Kauffmann-White
auquel appartient la souche.
- Antignes H
De la mme faon on utilise des srums polyvalents H appels HMA, HMB, HMC
etc. puis des srums monovalents contenus dans le srum polyvalent o une
agglutination a t observe.
Pour l'inversion de phase par la mthode de Sven Gard, l'un des srums
dnomms SG 1 6 contenant les agglutinines correspondant la phase dj
dtermine est ajout la glose.
IDENTIFICATION PRATIQUE DE SALMONELLA
TRS FRQUENTES
1. Dtermination du groupe 0
Les srums mlanges sont souvent inutiles. L'utilisation de 3 srums (04,5 06,7,8 - 09) permet de grouper plus de 90 % des Salmonella isoles en France.
2. Identification du srotype Typhimurium 1,4, [5], 12 : i : 1,2
Dans le groupe B (04), le srotype de loin le plus frquent est Typhimurium.
- Dtermination minimale (en priode pidmique comme en ce moment) :
L'agglutination avec un srum anti-H i est suffisante. En effet, les autres
srotypes ayant 04 et Hi (Lagos, Agama, Farsta, Tsevie, Gloucester) sont rarissimes.
- Dtermination complte :
Aprs avoir identifi Hi, rechercher une deuxime phase agglutinant avec le
mlange HI et le srum monovalent H2. Il est souvent ncessaire d'immobiliser les
bactries ayant Hi par la mthode de Sven Gard pour faire "courir" celles qui ont
Hl,2.
3. Identification des srotypes Enteritidis 9,12 : gm : - et Dublin 9,12 : gp : Dans le groupe D (09), il est essentiel de distinguer Enteritidis de Dublin (les
manifestations cliniques sont parfois trs diffrentes).
180
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
Il est important de savoir que le srum anti-H gm agglutine les deux srotypes (g
en commun), de mme pour le srum anti-H gp. On ne peut donc pas arrter le
diagnostic la vue d'une agglutination en gm ou gp.
On peut faire l'conomie d'un srum mlange G (trop de coagglutinations,
l'agglutination ne signifie pas qu'il y a un facteur g prsent)
Utiliser systmatiquement les srums anti-H gm, anti H m, et anti-Hp p.
On aura les rsultats suivants :
Srotype
Srum 09
Srum gm
Srum m
Srum p
Enteritidis
Dublin
agglutin
agglutin
agglutin
agglutin
agglutin
ngatif
ngatif
agglutin
ANNEXE 2
EXEMPLES DE RSULTATS DE SRO-DIAGNOSTICS ET DE LEURS INTERPRTATIONS
POSSIBLES MAIS NON EXCLUSIVES
(Par le Pr. L. Le Minor, Compte-rendu du contrle national de qualit en bactriologie)
10
TH
AO
AH
BO
BH
00
CH
400
800
.
100
.
.
200
.
400
800
.
-
200
.
-
100
200
-
400
100
200
-
400
1600
100
200
.
-
200
-
181
5) Vaccin au TAB depuis plus de trois mois : les agglutinines 0 ont disparu, les
agglutinines H persistent pendant de nombreuses annes. Les agglutinines AH
peuvent tre absentes, le vaccin contenant moins de A que de T et B.
6) Vaccin au TAB faisant nanmoins une fivre typhode la suite d'une
absorption massive de S. Typhi hautement virulentes.
7) Trois hypothses au moins :
a) Ancien malade ayant fait une fivre typhode et en ayant gard la marque
srologique, comme s'il avait reu un vaccin T seul.
b) Infection due une Salmonella possdant l'antigne H : d commun avec
S. Typhi, mais un antigne 0 diffrent de TABC : essayer d'isoler cette bactrie,
en particulier par coproculture.
c) Fivre typhode traite prcocement par chloramphnicol ou
chloramphnicol + corticodes. Les agglutinines 0 peuvent ne pas apparatre. Si
un nouveau sro-diagnostic montre une ascension nette des agglutinines TH, si
les signes cliniques et hmatologiques sont en faveur d'une fivre typhode, cette
ascension rend probable ce diagnostic. Mais on ne pourra l'affirmer, la mme
ascension pouvant s'observer dans l'hypothse 7b.
ANNEXE 3
RECOMMANDATIONS DU CENTRE NATIONAL DE RFRENCE
DES SALMONELLA ET DES SHIGELLA
I. Chaque isolement de Salmonella et de Shigella doit tre signal au Centre de
Rfrence.
Son adresse :
Centre National de Rfrence des Salmonella et des Shigella
Unit des Entrobactries
Institut Pasteur de Paris
28, rue du Docteur Roux
75724 PARIS Cedex 15
Tel : (1) 45 68 83 39
II. Plusieurs cas peuvent se prsenter.
1 ) II s'agit d'une Salmonella ubiquitaire.
Elle ne prsente pas de caractres anormaux : galerie d'identification typique,
antibiogramme sans anomalies, diagnostic srotypique sans problme.
Il ne s'agit pas d'une Salmonella appartenant aux srotypes Typhi, Paratyphi A ou B.
Remplissez les feuilles d'accompagnement fournies par le Centre de Rfrence, et
envoyez-les au Centre de Rfrence. Il est inutile de joindre la souche.
2) II s'agit d'une Salmonella appartenant aux srotypes Typhi, Paratyphi A ou B.
La feuille d'accompagnement sera soigneusement remplie. Elle sera adresse avec
la souche au Centre de Rfrence pour tude lysotypique.
3) II s'agit d'une Salmonella dont on ne peut mener bien la srotypie.
Remplir soigneusement la fiche d'accompagnement en signalant les agglutinations
observes. Adresser la souche au Centre de Rfrence.
Les identifications des srotypes de Salmonella (d'origine humaine) sont effectues
gratuitement condition qu'une tude minimale ait t faite (agglutinations
recherches avec les srums 0:4,5 - 0:9 - 0:6,7,8).
4) II s'agit d'une toxi-infection alimentaire collective ou d'une pidmie de crche.
Remplir soigneusement la feuille de renseignements.
182
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
ventuellement, la complter sur une fiche manuscrite avec les notions d'intrt
pidmiologique que vous avez obtenues.
Ne pas omettre d'indiquer le nombre de cas observs.
Adresser la souche au Centre de Rfrence.
Si l'pidmie continue : aprs l'envoi initial, adresser rgulirement des feuilles
de renseignements, en prcisant Continuation de l'pidmie - Pour information .
Si les modifications apparaissent dans le comportement des souches, au moindre
doute, adresser les souches qui semblent anormales, au Centre de Rfrence.
5) II s'agit d'une Shigella.
Vrifier l'absence de mobilit, la ngativit de la LDC et du citrate de Christensen
(diagnostic diffrentiel avec Akalescens-dispar).
S'il s'agit d'un cas isol de Shigella sonnei, sans problme diagnostique, remplir
une feuille et l'adresser SEULE, sans la souche, au Centre National : Pour
information, souche non adresse .
S'il s'agit d'une pidmie Sh. sonnei, adresser toutes les souches pour biotypie et
lysotypie, avec une lettre d'accompagnement donnant toutes informations utiles.
S'il s'agit de Sh. dysenteriae, Sh.flexneri, Sh. boydii, il faut adresser la souche
pour identification srotypique prcise.
III. Remarques
1. Comment acheminer vos cultures.
Pas de botes de Ptri.
Pas de bouillon.
Seuls des milieux solides conviennent : glose ordinaire incline en tube bouch vis.
Ou mieux un tube de milieu pour conservation des souches bactriennes.
(Pasteur-Diagnostics, tube de 95 x 8). Envelopper le tube dont le bouchon est
bloqu, dans du papier absorbant. Introduire l'ensemble dans un tui mtallique,
lui-mme plac dans un second emballage en bois ou en plastique (Bulletin Officiel
des P.T.T.)
2. Les donnes pidmiologiques sont stockes dans la banque de donnes, et
utilises des fins d'information pidmiologique et de prophylaxie.
Il est important de remplir le plus compltement possible la fiche
d'accompagnement, en mentionnant chaque fois l'origine gographique de la
contamination. Exemples :
- Malade revenant de Calcutta, hospitalis Pont-1'Abb.
- Malade habitant Le Touquet, hospitalis Arras.
- Souche isole Paris, de cuisses de grenouilles importes du Pakistan.
- Eau use prleve Saumur et analyse Angers.
3. Pour obtenir des nouvelles feuilles. Indiquer en rouge sur une feuille :
Adressez X nouvelles feuilles SVP .
4. Si ncessaire, en cas de besoin urgent d'informations ou de renseignements,
tlphoner : Centre National de Rfrence. Tel ; (1) 45 68 83 39
ChsptaeXQl-Salmwwlla-CiIrotmcter
183
ANNEXE 4
NOTE SUR CITROBACTER
I - DFINITION
Ce genre rassemble trois espces d'Enterohacteriaceae qui ont les caractres
suivants : citrate (+), fermentation du glucose avec gaz, mobilit (+), test ONPG (+),
raction de VP ngative et absence de LDC.
Il existe de nombreuses souches atypiques de Citrobacter. Celles qui sont ONPG
ngatif et produisent de l'H^S peuvent tre confondues avec les Salmonella. Certaines
souches peuvent tre H^S ngatif, ou citrate de Simmons ngatif, ou agazognes. Se
reporter au tableau qui donne les caractres permettant de distinguer les deux genres.
II - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
Les Citrobacter sont des bactries commensales du tube digestif de l'homme et des
animaux sang chaud. Ils sont trouvs dans l'environnement et dans les eaux. Ils
peuvent tre isols occasionnellement d'urines ou de suppurations diverses.
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
L'espce type, C.freundii, se dveloppe sur milieu usuel en donnant une odeur
nausabonde. La production d'H^S et l'absence de production d'indole permetttent de
faire la distinction avec C. diversus et C. amalonaticus. Le tableau ci-dessous donne
les caractres diffrentiels entre les trois espces.
Production d'H^S
Production d'indole
Croissance en KCN
Utilisation du malonate
C.freundii
+
C. diversus
+
+
+
C. amalonaticus
+
+
Chapitre XIV
KLEBSIELLA - ENTEROBACTER
SERRATIA
Klebsiella
-
Enterobacter
+
+
d
Serratia
+
(+)
+
+
Hafnia
+ 22C
+
185
GENRE KLEBSIELLA
1 - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Klebsiella sont des Enterobacteriaceae toujours immobiles, possdant
gnralement une capsule et fermentant de nombreux glucides. Elles ne possdent ni
ODC, ni ADH, ni tryptophane-dsaminase (TDA), ni lipase et ne produisent pas
d'H^S.
La classification des diffrentes espces de Klebsiella est discute.
Nanmoins 6 espces sont usuellement
reconnues :
- Quatre espces ont un pouvoir
pathogne pour l'homme :
K. pneumoniae (espce-type),
K. oxytoca, K. ozaenae
et K. rhinoscleromatis.
Deux espces sont trouves dans
l'environnement et sont rarement
pathognes, ce sont K. terrigena et
K. planticola qui ne seront pas
dcrites ici.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
K. pneumoniae et K. oxytoca sont les espces les plus souvent rencontres. Elles
sont frquement isoles des eaux, du sol et des vgtaux. Elles sont prsentes dans la
flore fcale de l'homme et sont souvent commensales de la peau, des muqueuses et des
voies respiratoires.
Les malades s'infectent soit avec leurs propres souches, soit avec des souches
responsables de petites pidmies hospitalires. Elles sont alors manuportes de
malade malade.
III - POUVOIR PATHOGNE
K. pneumoniae, de loin la plus souvent rencontre, et K. oxytoca sont isoles
principalement de broncho-pneumopathies aigus ou subaigus, mais aussi
d'infections urinaires, hpato-biliaires ou de pus divers.
En raison du terrain dbilit sur lequel elles se dveloppent, les septicmies
Klebsiella ont un pronostic trs svre.
K. ozaenae n'est pratiquement isole que d'infections respiratoires chroniques.
Elle est rarement isole d'urines ou d'hmocultures. Il en est de mme de
K. rhinoscleromatis qui est rarement rencontre en France. Elle est plus frquente en
Afrique.
Le rle de K. ozaenae comme agent tiologique de l'ozne et celui de
K. rhinoscleromatis comme agent du rhinosclrome sont imparfaitement tablis.
186
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Aspect des colonies
Sur milieux usuels, les Klebsiella donnent aprs une incubation de 24 heures
37C des colonies gnralement lactose (+), rondes, de 3 4 mm de diamtre,
bombes, muqueuses et ayant une tendance la confluence.
Cet aspect muqueux, en relation avec la prsence habituelle d'une capsule plus ou
moins volumineuse, est parfois observe avec d'autres Enterobacteriaceae notamment
certaines souches de E. coll.
B - Diagnostic d'espce
Les caractres biochimiques utiles au diagnostic sont prsents dans le tableau II :
- K. pneumoniae est VP (+), ONPG (+), LDC (+) et attaque le glucose en
produisant beaucoup de gaz.
- K. oxytoca se distingue par la production d'indole.
- K. ozaenae est VP (-), ONPG (+) et malonate (-)
- K. rhinoscleromatis est VP (-), ONPG (-) et LDC(-)
TABLEAU H
PRINCIPAUX CARACTRES PERMETTANT LE DIAGNOSTIC DES ESPCES DU GENRE
KLEBSIELLA
K. pneumoniae
Voges-Proskauer
ONGP
LDC
Indole
Malonate
Urase
K. oxytoca
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(+)
K. ozaenae
K. rhinoscleromatis
C - Diagnostic diffrentiel
La majorit des souches de K. pneumoniae est urase (+) en milieu ureindole . Les souches urase (-) de K. pneumoniae sont parfois confondues avec
Enterobacter aerogenes qui s'en distingue par la mobilit et l'ODC, (tableau III).
TABLEAU m
CARACTRES DIFFRENTIELS DE K. PNEUMONIAE ET DE E. AEROGENES
K. pneumoniae
Mobilit
ODC
Carbnicilline
Urase
R
(+)
. aerogenes
+
+
S
R : rsistant ; S = sensible
D - Marqueurs pidmiologiques
Leur recherche est faite par des laboratoires spcialiss pour carter ou affirmer
l'existence d'infections nosocomiales pidmiques en milieu hospitalier.
- Le typage capsulaire. C'est la mthode la plus discriminante. Il existe 77
antignes capsulaires K. La dtermination de ces antignes se fait essentiellement
CbtpitteW/-Ktebsiella-Enterobacter-Serratia
187
GENRE ENTEROBACTER
1 - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Enterobacter sont des Enterobacteriaceae VP (+), voisines des Klebsiella dont
elles se distinguent par leur mobilit, par la prsence d'une ODC, parfois d'une ADH
et par l'absence d'urase. La TDA, la DNase, la production d'indole et d'H^S sont
ngatives.
La classification des Enterobacter a t l'objet de nombreux remaniements. Nous
indiquons dans le tableau ci-dessous les dnominations des espces rencontres en
bactriologie mdicale.
Dnomination actuelle
Dnomination ancienne
E. cloacae
E. aerogenes
E. agglomrons
E. gergoviae
E. sakazakii
E. asburiae
Hafnia alvei
188
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Enterobacter sont des commensaux du tube digestif de l'homme et des
animaux. On les trouve dans les eaux, sur le sol, sur la peau et les muqueuses. Ce sont
des bactries de l'hospitalisme.
III - POUVOIR PATHOGNE
Ces bactries pathognes opportunistes peuvent tre responsables de septicmies,
de mningites, d'infections urinaires, d'infections nonatales et de suppurations
diverses.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
Les caractres biochimiques qui permettent de distinguer les espces rencontres
en clinique sont indiqus dans le tableau IV.
Il est noter que les colonies de E. sakazakii sont pigmentes en jaune. Un
pigment jaune peut aussi tre produit par des souches de E. agglomrons. Cette
dernire espce est htrogne et constitue de plusieurs biotypes.
E. gergoviae possde une urase.
E. asburiae est immobile, RM (+), malonate (-), rhamnose (-).
TABLEAU IV
CARACTRE DES DIFFRENTES ESPCES D'ENTEROBACTER
E.
E.
E-aerogenes
+
+
+
+
+
cloacae
+
ADl
LDC
ODC
Sorbitol
Urase
Pigment jaune
E.
E.
E.agglomerans E.gergoviae
+
+
d
d
E.
E.sakazakii
+
E.
E. asburiae
+
+
189
GENRE SERRATIA
I - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Serratia sont des Enterobacteriaceae gnralement mobiles. Elles donnent
parfois des colonies pigmentes en rouge. Elles sont VP (+), ONPG (+) et produisent
de nombreux enzymes extracellulaires. Elles ne possdent pas d'ADH, ni de TDA, ni
d'urase et ne produisent pas d'H^S.
Huit espces sont actuellement reconnues :
S. marcescens, S. liquefaciens (antrieurement classe comme Enterobacter),
S. plymuthica, S. rubidaea, S. odorifera et S.fcaria, S.fonticola et S. entomophila.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Serratia sont des bactries de l'environnement trouves sur le sol et sur les
plantes. S. marcescens est une espce ubiquitaire qui est la seule jouer un rle
important comme pathogne opportuniste. Les souches pigmentes sont rpandues
dans la nature, mais rarement isoles en milieu hospitalier ; les souches non
pigmentes sont frquemment isoles en milieu hospitalier. Elles sont beaucoup plus
rsistantes aux antibiotiques.
Les Serratia sont les Entrobactries les plus rsistantes aux agents physiques et
chimiques. Elles peuvent survivre des mois dans l'eau distille et se multiplier dans
des solutions antiseptiques : ammoniums quaternaires, chlorhexidine. Elles se
multiplient bien +4C. Elles sont tues par la chaleur ou l'eau de Javel. Les
infections hospitalires peuvent tre en relation avec des antiseptiques ou des flacons
contamins, mais la transmission manuporte semble la plus frquente.
III - POUVOIR PATHOGNE
Les Serratia sont peu pathognes pour les sujets sains. Aujourd'hui, elles sont
responsables d'infections hospitalires parfois pidmiques, particulirement
S. marcescens. La localisation de l'infection dpend de la nature de l'activit du
service hospitalier : infections urinaires aprs manoeuvres instrumentales ;
infections respiratoires dues l'emploi d'appareils de ventilation artificielle ou par
arosols ; surinfections des plaies par des antiseptiques contamins ; septicmies
compliquant les infections prcdentes ou conscutives l'usage de cathters.
En dehors des infections acquises l'hpital, des infections graves Serratia
(endocardites, ostomylites) ont t observes chez les hronomanes. S. plymuthica
et S.fcaria n'ont pas de pouvoir pathogne connu pour l'homme.
190
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
Certaines souches de S. marcescens, isoles plus souvent de l'environnement que
chez l'homme, produisent un pigment rouge, la prodigiosine. La majorit des souches
de S. marinorubra et de S. plymuthica produit un pigment ros ou rouge.
La plupart des souches de Serratia donne sur antibiogramme une zone d'inhibition
autour de la colistine avec une repousse en cocarde autour du disque. Cet aspect
peut parfois s'observer avec d'autres espces bactriennes.
Les caractres distinctifs des diffrentes espces de Serratia sont indiqus dans le
tableau V. A noter que :
S. marcescens est raffinose (-) et arabinose (-),
S. liquefaciens est adonitol (-), arabinose (+),
5. rubidaea est ODC (-) et sorbitol (-),
S. odorifera produit de l'indole.
TABLEAU V
CARACTRES DISTINCTIFS DES DIFFRENTES ESPCES DE SERRATIA
Pigment
ODC
Adonitol
Raffinose
Arabinose
Sorbitol
Indole
S. marcescens
d
+
+
+
S. liguefaciens
S. plymuthica
" d
+
+
+
+
+
+
d
S. rubidaea
+
+
+
+
S. odorifera
d
+
d
+
+
+
GENRE HAFNIA
Ce genre est form d'une seule espce, Hafnia alvei, antrieurement dsigne
comme Enterobacter alvei.
Hte normal du tube digestif de l'homme et des animaux, H. alvei peut tre isole
lors d'infections opportunistes.
Les caractres biochimiques de H. alvei, notamment le VP, sont plus
rgulirement positifs aprs une incubation 22C qu' 37C. H. alvei est mobile
191
22C et souvent immobile 37C. Les ractions suivantes sont positives : LDC, ODC,
ONPG (exceptions), arabinose, mannitol. H. alvei est parfois confondue avec des
Salmonella Hy3 ngatives.
BIBLIOGRAPHIE
GRIMONT, P.A.D., Th genus Serratia , Ann. Rev. Microbiol., 1978, 32, 221-248.
PECHRE J.-C., La rsistance 'Enterobacter cloacae acquise au cours des traitements par les
nouvelles bta-lactamines, Med. Mal. Infect., 1986,16, 661-665.
RICHARD C., ALONSO J.M., Une Entrobactne mconnue : Enterobacter hafniae ,Bull.
Inst. Pasteur, 1976,74, 339 352.
RICHARD C., Bactriologie et pidmiologie des espces du genre Klebsiella ,Bull. Inst.
Pasteur, 1982, 80, 127-145.
RICHARD C., GRIMONT P.A.D., Klebsiella, Enterobacter, Serratia in Bactriologie mdicale,
Le Minor et Vron, Flammarion, Paris, 1990.
Chapitre XV
PROTEUS - PROVIDENCIA
MORGANELLA
I - DFINITION
Ce groupe d'Enterobacteriaceae rassemble des espces qui ont en commun de
possder des enzymes permettant la dsamination oxydative des acides amins en
corps ctoniques. Ceux-ci forment des complexes colors avec les ions Fe"1"1"1".
Deux de ces enzymes sont recherches en pratique courante. Ce sont :
- la tryptophane-dsaminase ou TDA,
- la phnylalanine-dsaminase ou PDA.
Dans la suite de ce chapitre, ce groupe de bactries sera dsign comme
Entrobactries TDA+ . C'est un groupe trs htrogne . Ces bactries sont en
gnral mobiles, donnent des colonies lactose ngatif et sont ONPG ngatif.
II - CLASSIFICATION
Les travaux de taxonomie bass sur les ractions d'hybridation du DNA ont
montr que :
- Les souches antrieurement dsignes comme Proteus morganii n'appartiennent
pas au genre Proteus. Elles forment le genre Morganella.
- Les souches dsignes comme Proteus rettgeri doivent tre classes dans le genre
Providencia.
La classification actuelle du groupe des Entrobactries TDA+ est la suivante :
- genre Proteus, 4 espces : P . mirabilis, P . v u l g a r i s , P. penneri et
P. myxofaciens. Cette dernire n'a pas d'intrt mdical.
- genre Providencia, 4 espces : P. alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri et
P. rustigianii (proche de P. alcalifaciens)
- genre Morganella, une seule espce : M. morganii
III - HABITAT
Les Entrobactries TDA+ sont extrmement rpandues dans l'environnement.
On les trouve partout, sur le sol, dans les eaux de surface, dans les eaux d'gout etc. Ce
sont des htes habituels du tube digestif de l'homme et des animaux.
193
IV - POUVOIR PATHOGNE
Ces bactries sont avant tout responsables d'infections urinaires. P. mirabilis est
de loin l'espce la plus frquente. Les espces rencontres ensuite sont M. morganii et
les Providencia. Une anomalie de l'appareil urinaire ou un diabte sont des
circonstances favorisant la survenue de ces infections qui peuvent tre l'origine de
septicmies.
Ces bactries sont aussi isoles de produits pathologiques varis : scrtions
tracho-bronchiques, brlures, pus divers. Des mningites Proteus ont t dcrites
chez le nourrisson.
Le pouvoir entropathogne des Proteus et des Providencia est trs discutable. Ces
espces sont souvent prsentes en grande quantit dans les selles lors des diarrhes par
dysmicrobisme intestinal.
En raison de la grande frquence des Entrobactries TDA+ dans
l'environnement, il y a toujours lieu de s'interroger sur la qualit des prlvements
avant d'attribuer un rle pathogne aux souches isoles.
V - PHYSIOPATHOLOGIE
Plusieurs facteurs contribuent ce que les Entrobactries TDA+ du groupe
Proteus -Providencia soient uropathognes.
- L'urase que possdent la plupart des souches transforme l'ure en hydroxyde
d'ammonium. Il s'en suit une lvation du pH de l'urine, ce qui altre les cellules
rnales et favorise la formation de calculs.
- P. mirabilis possde des pili qui en augmentant leur adhrence aux cellules
pithliales favorisent la survenue d'une pylonphrite ascendante.
- La grande mobilit des Proteus favorise leur diffusion dans l'appareil urinaire.
Des travaux exprimentaux ont montr que des souches mises en contact avec des
anticorps antiflagelles perdaient leur aptitude provoquer une infection
ascendante.
VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A -
Morphologie
P. mirabilis et P. vulgaris sont des
bacilles trs polymorphes (d'o la
rfrence Prote). Dans une culture
jeune, il peut exister des formes courtes
et des formes longues. Les souches trs
mobiles sont pourvues de longs
flagelles.
194
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
B - Caractres culturaux
- En bouillon, les cultures se dveloppent en donnant souvent un voile en surface.
- En milieu glose, P. mirabilis et P. vulgaris peuvent envahir la surface du milieu
en formant des ondes concentriques. Cet essaimage, ou swarming, est d la
grande mobilit de la bactrie. L'envahissement des cultures par les Proteus peut
tre rduit par la prsence dans le milieu de sels biliaires ou de dtergents, par
accroissement de la teneur en glose ou par une diminution de la teneur en NaCl
(milieu CLED = Cysteine Lactose Electrolyte Dficient).
- Phnomne de Dienes
Les cultures en nappe par essaimage de deux souches diffrentes de Proteus ne
s'interpntrent pas et sont spares par une zone troite sans culture. Ce
phnomne peut tre utilis pour comparer des souches isoles d'un mme
secteur hospitalier.
C - Caractres biochimiques
1. Genre Proteus
Les Proteus sont caractriss par leur urase trs active (exceptions), la production
d'H^S, d'une glatinase et leur pouvoir glucidolytique faible.
- P. mirabilis est indole (-) et ODC (+)
- P. vulgaris est indole (+) et ODC (-)
- P. penneri est indole (-) et ODC (-), H^S (d) toujours rsistant au
chloramphnicol
TABLEAU
Essaimage
Production
d-HaS
Urase
Indole
ODC
Mannosc
Adonitol
P.
penneri
P.
mirabilis
P.
vulgaris
P.
alcaUfaciens
P.
rettgeri
P.
stuartii
P.
rustigianii
+
+
.
+
-
+
+
+
-
d
+
-
+
+
+
+
+
+
+
d
+
+
-
+
+
-
+
+
+
+
-
M.morganii
2. Genre Providencia
-
Ces souches produisent de l'indole, mais pas d'H^S, de LDC, d'ODC, ni d'ADH.
P. alcalifaciens est urase (-), adonitol (+), et trhalose (-) ;
P. rettgeri est urase (+), adonitol (+) et trhalose (-) ;
P. stuartii est urase variable, adonitol (-) et trhalose (+) ;
P. rustigianii est urase (-), adonitol (-) et trhalose (-).
3. Genre Morganella
M. morganii est indole (+), ODC (+), urase (+) et H^S (-). Cette espce a une trs
faible activit glucidolytique.
\ 95
BIBLIOGRAPHIE
WARREN J.W., Providencia stuartii : a common cause of antibiotic-resistant bacteriuria in
patients with long-term indewelling cathters , Rev. Infect. Dis., 1986, 8, 61-67.
Chapitre XVI
YERSINIA
HISTORIQUE
Le genre Yersinia, du nom du bactriologiste Alexandre Yersin qui le premier a isol en 1894 le
bacille de la peste, a t propos en 1944 et officialis en 1974 aprs le dmembrement du genre
Pastewella.
En 1883, Malassez et Vignal ont isol Pasteurella pseudotuberculosis chez des cobayes prsentant
des lsions pseudo-tuberculeuses du foie, de la rate, et des ganglions ; cette bactrie tait responsable
d'pizooties en particulier chez les rongeurs et le rle de Y. pseudotuberculosis en pathologie
humaine a t montr partir de 1954.
Dans les annes 1960, Y. enterocolitica a t responsable d'pizooties atteignant des levages de
chinchillas en Europe Occidentale et est depuis cette date isole dans un nombre croissant de cas
humains. Actuellement, le bacille de la peste n'occupe plus la place qui fut la sienne pendant des
sicles et le devant de la scne est occup de faon nettement moins spectaculaire par
V. enterocolitica.
Cette espce possde une distribution et un rservoir beaucoup plus vastes. De plus
l'htrognit qui sera dcrite sur le plan biochimique existe galement au point de
vue pidmiologique. Y. enterocolitica a t isol chez des rongeurs, des
micromammifres, chez le porc, dans les eaux, le sol, les aliments. Il existe des
souches adaptes un environnement ou un hte (homme ou animal) et des souches
non adaptes rencontres dans le sol, l'eau, le tube digestif des micromammifres.
Y. enterocolitica est pathogne pour les chinchillas, les livres, les singes et l'homme.
Les souches de biovar 5 sont rencontres chez le livre en Europe, celle de biovar 3
chez le chinchilla. Les souches de biovar 4, srogroupe 0:3, de biovar 3,
srogroupe 0:5 et de biovar 2 srogroupe 0:9 sont les plus frquentes chez l'homme
en Europe ; celles de srogroupe 0:8 sont plus frquemment isoles au U.S.A.
La maladie humaine est surtout observe depuis 1960 et l'augmentation de la
prvalence des infections Y. enterocolitica chez l'homme peut tre attribue d'une
part la particularit de l'espce de se multiplier basse temprature et d'autre part
198
Sctton IV - ENTEROBACTERIACEAE
Ce sont les plus anciennement connues et de loin les plus frquentes (grands
enfants, adolescents et adultes). L'adnolymphite msentrique est la forme la plus
classique observe avec les deux espces, se traduisant par un syndrome abdominal
aigu douloureux de la fosse iliaque droite, pouvant tre confondu avec une
appendicite aigu. L'infection sous forme d'ilite aigu est moins frquente.
Chez le jeune enfant (jusqu' 6 ans environ), Y. enterocolitica est responsable de
gastro-entrites dont le tableau clinique est comparable celui observ avec les autres
bactries intestinales : fivre, douleurs abdominales, diarrhe.
ChapitteXVI-ro-wufl
199
2. Septicmies
Les formes septicmiques sont plus rares et sont observes sur un terrain
particulier (cirrhose, diabte, hmochromatose, hmopathies,...). Les infections
systmiques sont plus frquentes chez des sujets prsentant une surcharge en fer. Le
tableau clinique habituel des septicmies peut s'accompagner de localisations
secondaires (hpatiques, abdominales, ganglionnaires).
En raison de son aptitude se multiplier dans les poches de concentrs globulaires
conservs + 4C Y. enter-ocolitica peut tre responsable de chocs septiques
transfusionnels conscutifs une bactrimie chez le donneur.
3. Manifestations extra-digestives
200
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
201
202
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES ESPCES DU GENRE YERSINIA
Y.
Y.
Y.
pestis pseudotuberculosis enterocolitica
+
Mobilit (25C)
Lysinedcarboxylase
Ornithinedcarboxylase
Urase
Citrate
Simmons (25C)
VosgesProskauer(25 0
Production
indole
GT
Acidification
.rhamnose
.saccharose
. a mthyl D
glucoside
. sorbitol
. raffinose
. mlibiose
Test ONPG
Y.
Y.
intermedia frederiksenii
Y
"Y.
kristensemi ruckeri"
+
+
+
+
+
d
+
+
+
+
+
d
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
.
d
d
+
d
+
+
+
+
+
+
TABLEAUn
DIFFRENTS CHIMIOTYPES (BIOVAR) DE YERSINIA ENTEROCOLITICA
Biovar
Caractres
Production indole
Dsoxyribonuclase
Lipase (Tween 80)
Rduction nitrate
en nitrite
Acidification :
. D xylose
. Saccharose
. D-trhalose
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
203
BIBLIOGRAPHIE
CANTON Ph., ROCHE G., DUREUX J.B., Les Yersinioses , Rev. Praticien, 1983, 33,
2393-2411.
COVER T.L, ABER R.C., Yersinia enterocolitica , New Engl. J . Med, 1989, 321, 16-24.
MAZIGH D., Les dterminants de virulence des bactries pathognes du genre Yersinia Bull
Inst. Pasteur, 1985,83,33-39.
204
Section IV - ENTEROBACTERIACEAE
Chapitre XVII
LES VIBRIONS
DEFINITIONS ET CLASSIFICATION
La famille des VIBRIONACEAE
Elle regroupe des bacilles Gram ngatif, mobiles par ciliature polaire ou
mixte, aro-anarobies facultatifs, croissant sur milieux ordinaires, rduisant les
nitrates en nitrites, fermentant les glucides et donnant une raction d'oxydase
positive.
Elle regroupe quatre genres : Vibrio, Plesiomonas, Aeromonas,
Photobacterium. Les Vibrionaceae sont des bactries aquatiques. Les espces des
genres Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas sont rencontres en pathologie humaine.
Les bactries du genre Photobacterium sont des bactries de l'environnement.
Le tableau ci-dessous indique les principaux caractres diffrentiels de ces quatre
genres.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES DIFFRENTES VIBRIONACEAE
Caractres
Ciliature
Oxydase
Luminescence
ADH
Gladnase
Halophihe
Sensibilit 0/129
G+C pour 100
Vibrio
Pm
+
d
+
d
+
38-51
Pm : polaire monotriche
Plesiomonas
PI
+
+
d
51
Aeromonas
Pm
+
+
+
57-63
PI : polaire lophotnche
Photobacterium
Pm
d
+
+
+
+
40-44
d : caractre variable
206
Le genre VIBRIO
Le genre Vibrio est maintenant bien individualis, d'une part des genres
numrs prcdemment, d'autre part des Campylobacter et des Spirillum, grce
des critres morphologiques, mtaboliques et au GC %., Campylobacter
(28-35 %), Spirillum (36-65 %)
Les Vibrio sont des bacilles Gram ngatif gnralement isols, droits ou
incurvs, assez courts (1,5 3,0 |im), parfois franchement coccobacillaires.
Quand ils sont cultivs en milieux liquides, ils sont mobiles par flagelles polaires
entours d'une gaine, monotriches ou plus rarement multitriches. En milieux
solides, co-existence possible d'un double systme de ciliature ; avec prsence, en
plus des flagelles insertion polaire, de flagelles latraux nus, de longueur d'onde
plus courte que les prcdents. Cette ciliature mixte s'accompagne souvent de
phnomne d'envahissement (swarming).
Chimio-organotrophes, anarobies facultatifs capables de mtabolisme
respiratoire et fermentatif ne dnitrifient pas, ni ne fixent l'azote.
Les Vibrio n'ont pas d'exigence nutritive particulire : ils sont isols sur milieux
ordinaires. La croissance est abondante en milieux peptons simples. Mais les
espces halophiles ont besoin de sodium pour une croissance optimale, la
diffrence des espces halotolrantes ne ncessitant que de faibles concentrations en
NaCl.
Temprature de culture : 18-38C, dans une zone de pH comprise entre 6 et 9.
On distingue des espces halotolrantes
- V. cholerae
- V. cholerae non 0:1 ou NC (non cholrique) ou NAG (non agglutinable par le
srum polyvalent 0:1).
- V. mimicus
On distingue des espces halophiles
-
V. fluvialis
V. metschnikovii
V. anguillarum, V. vulnificus
V. parahaemolyticus
V.fischeri, alginolyticus, costicolus...
- V. damsela
- V. hollisae
- V. furnissii
Une autre distinction peut tre faite selon que les espces sont retrouves ou non
en pathologie humaine :
- soit comme pathognes pour l'homme : V. cholerae, V. parahaemolyticus
- soit comme saprophytes ou opportunistes :
V. alginolyticus
V. fluvialis
V. metschnikovii
V. furnisii
V. mimicus
V. vulnificus
V. damsela
V. hollisae
207
VIBRIO CHOLERAE
C'est l'espce type du genre Vibrio.
HISTORIQUE
Le cholra tait jusqu'en 1817 une maladie endmo-pidmique limite au delta du Gange avec
quelques incursions en Chine et dans le Sud-Est asiatique.
A partir de 1817 se dveloppe la premire des 6 pandmies dues au vibrion classique. C'est au
cours de la 5e pandmie que Koch a dcouvert Calcutta (1884) l'agent du cholra: Komma
Bacillus .
Entre 1910 et 1960, part quelques pidmies (Egypte en 1957), le cholra semblait de nouveau
limit aux Indes.
A partir de 1961, s'est dveloppe la septime pandmie dont l'origine se situait dans l'archipel
des Clbes (Indonsie). Elle est due un V. cholerae d'un biotype particulier, El Tor. Ce biotype
isol pour la 1e fois en 1905 au Lazaret d'El Tor dans le Sina, avait t jusque l considr comme
pathogne et non pidmique. Depuis cette date, cette souche s'est tendue dans le Sud-Est Asiatique,
au Moyen Orient et au Continent africain (Afrique du Nord, Afrique Noire...) o il se maintient. Le
continent Sud amricain est touch actuellement par cette pandmie (pidmie de cholra au Prou en
1991).
208
En zone sche, les pousses sont plus explosives, pouvant toucher 30 voire 70 %
de la population.
Les circonstances favorisant la diffusion de la maladie sont lies au bas niveau
socio-conomique et surtout aux mauvaises conditions de peuplement.
Quelques cas de cholra sont observs annuellement en France chez des
voyageurs provenant de pays contamins.
Nombre de cas
II -
PHYSIOPATHOLOGIE
209
PATHOGNE
A - Exprimental
1. Chez les animaux
II est impossible de reproduire le cholra chez des animaux adultes aprs
administration de V. cholerae per os. Par contre, administr par cette voie des
animaux nouveau-ns (lapin, chien) il est possible de reproduire la maladie.
En injectant de la toxine CT (environ 1 p.g) dans des anses ligatures de lapin, on
observe une fuite liquidienne vers la lumire intestinale. Ceci est obtenu tant avec la
culture que le filtrat de culture de V. cholerae. Tout comme la toxine LT
d'E. coli, l'exotoxine de V. cholerae produit un effet cytotonique sur cellules Yl
surrnaliennes ou CHO (cellules ovariennes de hamster chinois).
2. Chez l'homme
Des essais aux USA ont t pratiqus sur des volontaires ingrant des souches de
V. cholerae 0:1,
- il faut 108 1011 germes pour provoquer une diarrhe svre chez 50 % des
volontaires ;
- par contre, si l'administration per os est accompagne de bicarbonate, 104
bactries suffisent pour provoquer une diarrhe svre chez 70 % des
receveurs.
En effet, l'acidit gastrique normale dtruit les vibrions. L'hypochlormie dans
les tats de dnutrition peut expliquer galement la colonisation intestinale.
Seules certaines souches non 0:1 peuvent produire des diarrhes exprimentales
chez des volontaires mais des doses de 109.
B - Naturel :
1. le cholra d V. cholerae 0:1
Le cholra est une maladie strictement humaine. La dure d'incubation varie de
quelques heures 5 jours selon la dose infectante.
210
1384
35
-
1985
1386
1987
1988
1989
36
34
30
35
1
2
6 4 0 6 1 28 893 40 510 46 473 48 507 44083 48 403
33
-
36
-
BACTRIOLOGIQUES
212
- Mtabolisme protique :
. glatine (+), indole (+). En eau peptone nitrate, la
prsence simultane de nitrite et d'indole produit en prsence d'^SO^
l'apparition d'une teinte ros ou choiera Roth . Cette raction historique n'est
pas spcifique.
. LDC (+), ODC (+), ADH(-)
- Mtabolisme lipidique :
. Estrase (+), lcithinase (+).
- L'hmolyse des globules rouges varie avec l'espce animale et avec le biotype.
V. cholerae est sensible au compos vibriostatique 0/129 (2,4 diamino-6,7
diisopropylptridine) et la novobiocine.
Des souches rsistantes au 0/129 ont t isoles au Zare et en Cte d'Ivoire. On
sait que in vitro la rsistance au 0/129 est transfrable d'E. coli V. cholerae.
L'apparition de telles rsistances ne sauraient donc surprendre ; elle complique le
diagnostic.
C -
Diffrenciation en biovars
V. cholerae
El Tor
+
(- depuis 1970)
rsistant
V. cholerae
classique
sensible
+
antignique
Ogawa
Hikojima
Inaba
labores
cholrique
214
Entrocytes
Rcepteur 0^1
ATP
AMP cyclique
SCHMA 1
CIBLES MOLCULAIRES DE LA TOXINE CHOLRIQUE DANS L'ENTROCYTE
CT : choiera loxin, G^ = monosialoganglioside, Gd = disialoganglioside, Gi = trisialoganglioside,
AC = adnylate cyclase, Gs = unit rgulatrice stimulante de l'AC (GTP binding protein), cm =
calmoduline, PK = protine kinase. a = rserves de calcium
1 : activit glycohydrolase
2 : activit ADP ribosyltransfrase
3 : activit GTPase
SCHMA 2
INTERNALISATION ET ACTION DE LA TOXINE CHOLRIQUE SUR L'ENTROCYTE
Schma propos par D. M. Gill pour expliquer le mcanisme d'entre du fragment A de la toxine
cholrique.
a ; les sous-units B reconnaissent leur rcepteurs spcifiques
b ; les sous-units B induisent une modification de la conformation de la paroi et s'insrent dans la
membrane de l'entrocyte.
c ; un canal hydrophile se trouve ainsi cr qui permet le passage intracellulaire de la sous-unit A
d ; le pont disulfure est dtruit et le fragment Al peut activer l'adenylcyclase dans le cytoplasme de
l'cmrocyte.
BACTRIOLOGIQUE
216
2. L'examen bactriologique
a/ L'examen direct.
Il peut tre vocateur si on observe entre lame et lamelle une mobilit en banc
de poissons et au Gram une flore monomorphe Gram ngatif plus ou moins
incurve.
bl La mise en culture
II est conseill (schma 3) d'ensemencer en parallle des milieux
d'enrichissement et d'isolement.
- milieux d'enrichissement, on peut utiliser :
- soit une eau peptone alcaline 1 ou 3 % NaCl
- soit un milieu taurocholate-tellurite-peptone.
Pour l'un ou l'autre milieu, on procde un repiquage sur milieu solide aprs 6
8 heures d'incubation 37C (parfois on a recours une 2e tape
d'enrichissement).
- milieux d'isolement, on utilisera en parallle des milieux non ou peu slectifs
et des milieux slectifs solides
-peu slectifs : glose nutritive avec 0,1 % de Teepol. Sur ce milieu, les colonies
d'eltor sont non irises, la production d'oxydase est conserve
- slectifs : glose TCBS (Thiosulfate-Citrate-Bile-Saccharose). Les colonies sont
grandes, jaunes, convexes, frquemment vertes si l'incubation est prolonge (El
Tor).
La raction de l'oxydase est alatoire.
D'autres milieux slectifs existent. Citons :
- Lauryl-sulfate-tellurite
- Dsoxycholate-Citrate-Lactose
- Glatine-Taurocholate-Trypticase-Tellurite (GTTT. Monsur)
En routine le milieu TCBS peut tre conseill. Il est assez slectif et en rgle
gnrale, Pseudomonas etAeromonas ne poussent pas. Par contre, des Proteus, des
bacilles sporuls, voire des cocci, peuvent pousser en donnant des colonies jaunes.
Certaines souches de V. cholerae peuvent pousser sur glose SS et sur Me
Conkey.
cl L'identification
SCHMAS
TAPES DU DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE DU CHOLERA :
DIAGNOSTIC CLASSIQUE ET PROSPECTIF
Diagnostic de biovar
La diffrenciation entre biovar classique et El Tor repose sur les caractres
mentionns dans le tableau II, en outre El Tor est classiquement VP (+), et
agglutine les globules rouges de poulet contrairement au srovar classique.
Mise en vidence de la toxine CT
Seules 67 % des souches isoles de cholra ou de sujets contacts sont CT
positives. La recherche de la toxine peut se faire partir des cultures en utilisant
notamment des kits commercialiss utilisant la coagglutination ou l'agglutination de
particules de latex (VET-RPLA). On peut aussi utiliser soit des techniques ELISA
classiques, soit la raction dite ELISA-GM1, soit enfin une technique dite GERYDO
d'inhibition de l'hmadsorption sur le ganglioside GM1 ; ces techniques sont
utilises sur des cultures, mais des dveloppements sont envisageables en
recherchant directement la toxine sur les selles par ces procds.
218
Oxydase
Nitrate-rductase
Indole
Gaz (en glucose)
Test ONPG
TTR
LDC
ODC
ADH
Mannitol
Inositol
Saccharose
VP
Gladnase
Sensibilit 0/129
Tolrance NaCl (g%)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
[+]* d
+
d
S
S
0-5 0-5
+
+
d
+
ND
.
+
+
+
+
S
0-1.7
.
-
+
+
d
d
d
+
+
d
d
+
+
+
d
d
d
+
+
d
[+]
+
+
+
+
+
+
d
+
d
.* +
+
+
+
+
+
+
d
d
[+] +
+
+
+
+
d
R
S
S
S
S
S
S
S
0-5.6 0-5.8 0,5-10 1-12 0,5-2,5 0,2-6 0-4 0-4
+
+
+
[-]
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
[+]
B - Diagnostic
indirect
TRAITEMENT
-
Prventif
1. Mesures d'hygine
C'est une maladie quarantenaire dclaration obligatoire. Il faut prendre des
mesures d'hygine individuelles et collectives.
Il faut faire bouillir l'eau, faire cuire les aliments. Se laver trs soigneusement les
mains, vacuer les excrments, mme pour les sujets sains.
Pour les malades et les porteurs sains , faire un dpistage, procder un
isolement (5 jours), dsinfecter linges, excrments, vtements, lits, moyens de
transport, prendre des mesures vis--vis des cadavres. Une chimiothrapie diminue
la dure du portage.
2. Vaccins anticholriques
- la chaleur : le toxoid est chauff 65C durant 5 minutes, ou mieux durant 25 minutes pour
diminuer la toxine rsiduelle (< 1 %).
Fraction purifie
Dodin a propos un vaccin administr per os fait de facteurs d'attachement de la bactrie aux
cellules intestinales (petits peptides) et de LPS dont le polyoside serait responsable du pouvoir
vibriocide induit par le vaccin.
Sous-unit B purifie
Ce type de vaccin provoque l'apparition d'IgA intestinales qui persistent plus longtemps si
l'administration se fait per os. Cette approche est intressante, mais insuffisante. Aussi Holmgren
a-t-il propos d'associer sous-units B purifies et vibrions tus, administrs par voie orale.
Un vaccin cholrique oral germes entiers + sous unit B arrive au terme de son dveloppement,
administr deux reprises 4 semaines d'intervalle ; il confre une protection de 85 % durant les six
premiers mois et de 63 % sur la premire anne. Au bout de trois ans, la protection est encore de
220
50 %. A noter que ce vaccin confre une protection nette, mais de courte dure contre les diarrhes
E. coli entrotoxinognes (ETEC).
Elle n'est utilisable qu'en prophylaxie de courte dure (sjour court en zone
d'endmie). Elle prvient la maladie et supprime le portage.
On utilise les sulfamides-retards (Fanasil), ou les ttracyclines (doxycycline).
Une surveillance des sensibilits du V. cholrique ces antibiotiques est
indispensable, vu l'existence de rsistances.
B - Traitement
curatif
221
AUTRES VIBRIONS
En dehors de V. cholerae, d'autres espces de vibrions ont t retrouves chez
l'homme. Les principales d'entre elles sont dcrites ci-dessous.
VIBRIO PARAHAEMOLYTICUS
Aprs V. cholerae, c'est l'espce la plus importante.
I -
Bactrie prsente dans l'eau de mer, dans les eaux littorales, dans les poissons,
les coquillages, les mollusques. Vibrio parahaemolyticus est responsable de
diarrhes aigus chez l'homme, conscutives une ingestion d'aliments contamins.
La diarrhe dbute 2 6 heures aprs le repas. Les selles sont souvent hydriques,
parfois sanglantes, la temprature est peu leve ; la diarrhe persiste 4 7 jours.
Ce Vibrio produirait une entrotoxine thermolabile, mais le mcanisme de la
diarrhe est assez complexe et une action entro-invasive combine l'entrotoxine
n'est pas exclue.
II - DIAGNOSTIC
BACTRIOLOGIQUE
A - Prlvements
La bactrie peut tre recherche partir de selles, de fruits de mer frais ou
congels, ou d'eaux.
La recherche devra tre systmatique, mme en France, partir des selles, si on
a la notion d'intoxication alimentaire conscutive l'ingestion de produits d'origine
marine.
B -
Culture
222
D - Caractres
biochimiques
En dehors des caractres gnraux communs avec les autres vibrions, ce vibrion
doit tre diffrenci particulirement, d'une part, de V. cholerae et V. mimicus et,
d'autre part, de V. alginolyticus.
V. parahaemolyticus est VP(-), ONPG(-), saccharose (-), arabinose (+) alors
que V. cholerae est VP variable, ONPG(+), saccharose (+), arabinose(-), et
V. alginolyticus est VP(+), ONPG(-), saccharose (+), arabinose (-). La diffrence
avec V. mimicus se fait sur le caractre ONPG(+) et l'halophilie modre de cette
espce.
En outre, V. parahaemolyticus tolre 7 - 8 % de NaCl, alors que
V. alginolyticus supporte jusqu' 10 % de NaCl.
Un caractre est intressant rechercher pour les V. haemolyticus ; il s'agit de
l'hmolyse p sur milieu de Wagatsuma, additionn de 5 % de sang dfibrin
humain ou de lapin. Si l'hmolyse est prsente, les souches sont dites Kanagawa
+ , c'est le cas des souches pathognes pour l'homme. Celles provenant du milieu
extrieur sont en gnral Kanagawa - , sans que l'on sache la nature du lien
hmolyse-virulence.
A noter que le gne tdh codant l'hmolysine thermostable de V .
parahaemolyticus prsente une forte homologie avec les gnes codant les
hmolysines de V. cholerae non 0:1, V. mimicus et V. hollisae ce qui suggre un
anctre commun.
E - Constituants antigniques
On reconnat 12 spcificits antigniques 0 et 59 antignes K. Selon
conditions de culture, deux types de flagelles sont observs, monotriche M
lophotriche L. Il existe des communauts antigniques entre les flagelles
V. parahaemolyticus et V. alginolyticus (flagelles M et L) et non avec
V. cholerae (flagelles M).
La srotypie n'est pas ralise en routine.
les
ou
de
de
VIBRIO ALGINOLYTICUS
1 - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
II s'agit d'un vibrion halophile dnu de pouvoir entropathogne, qui peut tre
isol partir d'infections cutanes (ulcres, cellulite), souvent la suite d'un contact
avec de l'eau de mer.
II - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
V. alginolyticus prsente beaucoup de caractres communs avec V. cholerae
hormis son caractre halophile trs marqu. Il prsente comme certains Proteus un
caractre diffusible des colonies sur glose au sang.
VIBRIO VULNIFICUS
1 - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
V. vulnificus est une espce du milieu marin. Elle est responsable, chez l'homme,
de deux types d'infections : une forme septicmique grave, survenant 24 heures aprs
l'ingestion de fruits de mer, chez des patients dfenses compromises (cirrhose par
exemple) et des formes cutanes conscutives un traumatisme et un contact avec de
l'eau de mer ou des aliments d'origine halieutique.
II - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le caractre ONPG rapide, lactose positif et sa rsistance constante la colistine
sont les lments majeurs d'orientation vers ce diagnostic.
BIBLIOGRAPHIE
CADOZ M., Dveloppement de vaccins contre les maladies diarrhiques : situation actuelle et
perspectives. , Md. Mal. Inf., 1989,11 (n spcial), 571-577.
CLEMENS J.D., et al., Fieids trial of oral choiera vaccines in Bangladesh , Lancet, 1986, ii,
124-127.
DAVID-PRINCE M., M'BOUP S., DENIS F., RICHARD C., BARIN F., DIOP B.,
DIOP MAR I., Gastro-entrites Vibrio parahaemotyticus au Sngal , Md. Mal. I n f . , 1980,
10, 348-341.
GERMANffiR R., Bacterial vaccine , Acadmie Press, Orlando, 1984.
HOLMGREN J., SVENNERHOLM A.M., Mechanisms of disease and immunity in choiera : a
review , J . I n f . Dis., 1977, 136, S105-S112.
JANDA J.L., POWERS C., BRYANT RG, ABBOTT S.L., Current Perspectives on th
epidemiology and pathogenesis ofclinically significant Vibrio spp. Clin. Microbiol., Rev., 1988,
1, 245-267.
MORRIS J.G., TAKEDA T., TALL B.D. et al., Exprimental non 0:1 Vibrio cholerae
gastroenteritis in humans , J . Clin. Invest., 1990, 85, 697-705.
OMS (Groupe de travail). Cholra et autres diarrhes asssocies des vibrions , Bull. de l'OMS,
1981, 59, 27-52.
RICHARD C., GIAMMANCO G., POPOFF M., Vibrio parahaemolyticus. Isolement et
diagnostic biologique , Ann. Biol. Clin., 1974, 32, 33-46.
TAYLOR R.K. Genetic studies of enterotoxin and other potential virulence factors of Vibrio
cholerae in "Genetics of bacterial diversity , Hopwwood D.A., Chater K.F., Acadmie Press,
London, 1989, 309-329.
Chapitre XVIII
AEROMONAS - PLESIOMONAS
Ces deux genres appartiennent la famille des Vibrionaceae dont les caractres
gnraux ont t dcrits dans le chapitre prcdent.
LE GENRE AEROMONAS
Le pouvoir pathogne de ces bactries de la famille des Vibrionaceae a t
longtemps sous-estime. Les infections sont le plus souvent d'origine hydrique.
Les Aeromonas sont des bacilles Gram ngatif, aro-anarobies dots d'une
oxydase, fermentant le glucose avec ou sans gaz, rduisant les nitrates en nitrites,
mobiles par ciliature polaire ou immobiles, rsistants au compos 0/129.
HISTORIQUE
Des souches d'Aeromonas ont t dcrites ds 1890, mais le nom 'Aeromonas propos par
Kluyver et Van Niel en 1936, n'a t admis dans le Bergey's manual qu'en 1959.
CLASSIFICATION
II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les infections Aeromonas sont souvent lies une contamination d'origine
hydrique. Les germes pntrent gnralement dans l'organisme la suite d'une
effraction, la faveur d'un traumatisme ou par voie digestive grce une lsion de
ta muqueuse.
Les infections concernent souvent les sujets immunodprims. Le tableau peut
tre celui d'un choc endotoxinique, ou bien les manifestations sont lies aux toxines
labores par la bactrie.
III
HABITAT
Les Aeromonas sont isols frquemment dans les eaux doues (bactries
dulaquicoles), dans les eaux stagnantes, les eaux courantes, les eaux de boisson, les
eaux de mer ou de lagunes recevant de l'eau doue et les eaux d'gout
(concentration > 10 ml). Ce sont des bactries caractristiques des eaux de surface.
Ils peuvent se multiplier dans les eaux doues en fonction des conditions de
temprature, de pH et de la teneur en lments nutritifs, ils seraient de bons
indicateurs de l'tat trophique de ces eaux.
Leur prsence est signale dans divers aliments (hutres, moules, coquillages
notamment) et dans les sols.
Grce des recherches utilisant des milieux slectifs, on a pu montrer l'existence
d'un portage intestinal chez les animaux ou chez l'homme. Chez ce dernier le
portage concerne 1 3 % des sujets en Europe ou aux Etats-Unis, et jusqu' 8
16 % des enfants et 27 % des adultes dans des pays exotiques comme la Thalande.
IV - POUVOIR PATHOGNE
1. Chez, les animaux sang froid (poissons, reptiles et batraciens)
Les infections sont le plus souvent d'origine hydrique, plaie profonde aprs
baignade dans une rivire, immersion, noyade... ou conscutives l'ingestion
d'aliments contamins.
On reconnat :
Elles sont souvent en rapport avec des maladies hpatiques (cirrhose), biliaires,
pancratiques ou des infections malignes notamment des hmopathies. Mais ces
septicmies peuvent aussi survenir chez des sujets aux dfenses immunitaires
normales. L'origine est le plus souvent digestive, notamment au cours des
chimiothrapies anti-cancreuses.
Dans certains cas, la septicmie s'accompagne de lsions cutanes de type
ecthyma gangrenosum. La mortalit dans les septicmies est de l'ordre de 50 %.
al D'autres infections peuvent tre observes
culturaux
Gaz en glucose
V.P.
Esculine
L-arabinose
Mannitol
Saccharose
Salicine
ONPG
ODC
ADH
Indole
Gladnase
Sensibilit au
compos vibriostatique 0/129
D -
A.
hydrophila
A.
caviae
biotype
sobria
A.
veronii
biotype
veronii
A.
veronii
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
d
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
A.
P.
salmonicida shigelloides
d
-
d
d
d
d
d
d
+
d
+
+
+
+
+
d
228
L'tude de. ces toxines s'est rvle difficile, il semble actuellement (bien que
ceci ne soit pas encore fermement tabli) que les entrotoxines cytotoniques et les
entrotoxines cholera-like soient trs voisines gntiquement et, de mme, que
l'entrotoxine cytolytique et la bta-hmolysine soient galement proches. Seules
des diffrences d'expression in vivo ou in vitro modifieraient la toxinognse se
traduisant par une variation de l'activit entrotoxique ou cytotoxique selon le type
de cible tissulaire.
Certaines souches d'Aeromonas mobiles (A. hydrophila, A. sobria, A. caviae)
cultives en bouillon contenant 0,5% de glucose montre une inhibition de la
croissance conscutive l'accumulation d'acides gras et d'actate entranant la
rpression du cycle de Krebs. Ce "phnomne suicide" est corrl avec la
temprature de croissance et il a t dmontr que seules les souches non-suicide
229
antigniques
Les Aeromonas possdent tous des antignes 0. Les espces mobiles ont en outre
des antignes H.
Les techniques d'agglutination ou d'hmagglutination indirecte ont t utilises
pour tenter une srotypie des Aeromonas.
Si l'espce A. salmonicida semble homogne sur le plan antignique, une grande
htrognit a t observe au sein des autres espces. De plus un nombre non
ngligeable de souches prsente une agglutination spontane. Les souches du groupe
0:11 d'A. hydrophila sont autoagglutinables et sont impliques dans plus de 50 %
des septicmies et des infections de plaies.
Il existe des ractions croises entre les diffrentes espces d'Aeromonas, entre
P. shigelloides et A. hydrophila ou A. sobria.
F -
Lysotypie
pathologiques
B - Isolement
L'isolement peut facilement tre obtenu sur milieux non slectifs
(trypticase-soja, glose au sang) si le produit pathologique est monomicrobien. Pour
les prlvements polymicrobiens, par contre, on doit utiliser des milieux slectifs,
en particulier pour les selles. Divers milieux d'isolement solides ont t prconiss
: glose dextrine-fuschine ; xylose-dsoxycholate de sodium- citrate ; Mac Conkey
au trhalose la place du lactose ; glose inositol - vert brillant - sels biliaires
(IBB) ; glose amidon - glutamate - ampicilline - pnicilline (SGAP - 10 C) pour
230
les chantillons d'eaux pollues. A noter que le milieu TCBS n'est pas assez slectif.
En fait, pour une coproculture, on peut simplement utiliser une glose trypticase soja au sang de mouton (5 %) contenant de l'ampicilline (20 mg/1) ou encore la
glose CIN : cefsulodine (4 mg/1) irgasan - novobiocine. Les milieux liquides
slectifs d'enrichissement (eau peptone alcaline pH 8,6 et ampicilline, par
exemple) ne prsentent pas d'intrt car il n'y a pas de corrlation avec la clinique.
Les principaux diagnostics diffrentiels se posent avec les Vibrions, les
Plesiomonas et les Pseudomonas. La fermentation des sucres, le caractre oxydase
(+) et la rsistance au 0/129 orientent le diagnostic. Les principaux caractres
diffrentiels sont la production de gaz en milieu contenant du glucose, l'hydrolyse
de l'esculine, la fermentation de l'arabinose, le VP et l'ONPG.
VII - SENSIBILIT
AUX ANTIBIOTIQUES
LE GENRE PLESIOMONAS
II n'existe qu'une seule espce : P. shigelloides.
1 - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
P. shigelloides est prsent dans les eaux (toute l'anne en zone tropicale ou
subtropicale, en t ou automne en zone tempre) et chez divers animaux. Il est
isol dans des selles de sujets diarrhiques surtout en zone tropicale,
occasionnellement en Europe. Des hypothses physiopathologiques sur ces formes
de diarrhes ont t avances. Leur caractre invasif ou entrotoxique n'est pas
prcis. Il n'y a pas d'homologies de squence de l'ADN avec les gnes codant les
II - DIAGNOSTIC
A - Caractre
BACTRIOLOGIQUE
morphologique
culturaux
Ils poussent bien 37C, mais ils ne se dveloppent pas en bouillon CINa
6,5 %. La culture sur les milieux usuels classiques pour les bactries entriques
peut tre inhibe. Le milieu slectif inositol - vert brillant - sels biliaires (IBB) peut
tre employ pour les coprocultures. Dans une diarrhe authentique le germe sera
en culture pure.
C - Caractres d'identification
Fermentent le glucose sans production de gaz.
Oxydase (+), sensibilit frquente au 0/129.
Les Plesiomonas sont ODC (+), LDC (+), ADH (+) et les principales
caractristiques biochimiques sont indiques dans le tableau I.
Une classification antignique a t propose par Sakasaki comportant 107
srovars. Certains groupes 0 donnent des ractions croises avec les antignes de
Shigella ou 'Aeromonas.
IV - SENSIBILIT AUX ANTIBIOTIQUES
P. shigelloides est frquemment rsistant aux amino-, carboxy- et
urido-pnicillines, mais il est sensible d'autres antibiotiques (imipnme,
aztronam...). De nombreuses souches produisent une pnicillinase code par un
plasmide, les inhibiteurs de bta-lactamases (sulbactam, acide clavulanique,
232
BIBLIOGRAPHIE
ALTWEGG M., GEISS H.K., Aeromonas as a human pathogen , CRC CriticaIRev. Microbiol.,
1989, 16, 253-286.
BAKKEN J.S., SANDERS C.C., CLARK R.B., HORI M., p-lactam rsistance in Aeromonas
spp. caused by inducible p-lactamases active against penicillin, cephalosporins and carbapenems ,
Ant. Agents Chemother., 1988, 32, 1314-1319.
BLOCH S., MONTEIL H., Purification and characterization of Aeromonas hydrophila
beta-hemolysin , Toxicon, 1989, 27, 1279-1287.
BRAUER C., SCHEFTEL J.M., RIHN B., MONTEIL H., Isolement d'Aeromonas hydrophila
dans les diarrhes ; caractrisation des souches entrotoxinognes et relation cliniques , Ann. Biol.
Clin., 1985, 43, 725-731.
FASS R. J., BARNISHAM J., In vitro susceptibilities of Aeromonas hydrophila to 32
antimicrobial agents , Antimicrob. Agents Chemother, 1981, 19, 357-358.
HOLMBERG S.D., FARMER III J.J., Aeromonas hydrophila and Plesiomonas shigelloides as
causes of intestinal infections , Rev. Infect., Dis., 1984, 6, 633-639.
JANDA J.M., Rcent advances in th study of th taxonomy, pathogenicity, and infectious
syndromes associated with th genus Aeromonas , Clin. Microbiol. Rev., 1991, 4, 397-410.
KHARDORI N., FAINSTEIN V., Aeromonas and Plesiomonas as etiological agents , Ann.
Rev. Microbiol., 1988, 42, 395-419.
MANDJEE A., DARBAS H., ROUSSENQ - JEAN A., BOYER G., JEAN-PIERRE H.,
Aeromonas hydrophila : circonstances d'isolement et discussion du rle pathogne partir de 8
observations , Md. Mal. Infect., 1987, 10, 574-576.
PICARD B., ARLET G., GOULET Ph., Septicmies Aeromonas hydrophila. Aspects
pidmiologiques. Quinze observations Presse Md., 1984,13, 1203-1205.
POPOFF M-., Aeromonas in Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, 9th Ed. Vol 1Williams and Wilkins Co, Baltimore, 1984.
REINHARDT J.F., GEORGE L., Comparative in vitro activities of selected antimicrobial agents
against Aeromonas species and Plesiomonas shigelloides , Antimicrob. Agents Chemother. 1985,
27, 643-645.
RICHARD C., LHUILLIER M.M., LAURENT B., Plesiomonas shigelloides, une vibrionace
entropathogne exotique , Bull. Inst. Pasteur, 1978, 76, 187-200.
Chapitre XIX
PASTEURELLA
Le genre Pasteurella est ainsi dsign en hommage Louis Pasteur dont les travaux sur le
cholra des poules , septicmie hmorragique dcimant les levages, aboutirent en 1880 la
premire vaccination anti-bactrienne.
1 - CLASSIFICATION
La famille des Pasteurellaceae regroupe les genres Pasteurella, Haemophilus et
Actinobacillus.
Des travaux taxonomiques rcents, bass sur des expriences d'hybridation
ADN/ADN, aboutissent d'une part classer comme Pasteurella des souches exigeantes
en facteur V et d'autre part tendent carter du genre Pasteurella des espces qui y
taient jusqu' prsent incluses : P. haemolytica, P. pneumotropica, P. aerogenes et
P. ureae.
Le texte ci-dessous est consacr l'espce-type P. multocida. Les caractres de
quelques espces voisines qui sont des Pasteurella stricto sensu et peuvent tre isoles
chez l'homme (P. dagmatis, P. canis) seront signals.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les Pasteurella sont des parasites obligatoires des muqueuses des cavits naturelles
des vertbrs. Elles sont trouves avec une grande frquence dans la cavit buccale et
dans la salive d'un grand nombre d'espces animales : chiens, chats, chevaux, porcs,
sangliers, etc.
Incapables de survivre longtemps dans le milieu extrieur, les Pasteurella sont
gnralement transmises l'homme par un animal.
III - POUVOIR PATHOGNE
A - Pour l'homme
7. La pasteurellose d'inoculation
La plus frquente, elle est gnralement conscutive une morsure ou une griffade
d'un chien ou d'un chat. Toutes les morsures ne sont pas le point de dpart d'une
234
Stade aigu.
Aprs une incubation brve, de 3 6 heures, des douleurs trs violentes
apparaissent aux points d'inoculation qui deviennent trs inflammatoires.
L'inflammation s'tend aux articulations de voisinage. La fivre est inconstante. Une
adnopathie satellite est rarement observe. En l'absence de traitement adapt, la
douleur et l'inflammation diminuent spontanment, mais l'impotence fonctionnelle
persiste.
Stade chronique.
Quatre six semaines aprs l'inoculation, les lsions cutanes sont guries/mais un
syndrome algo-dystrophique rebelle toute thrapeutique persiste et constitue une
vritable infirmit. Il n'y a pas d'adnopathie satellite contrairement la
lymphorticulose d'inoculation.
2. Autres formes de pasteurellose.
Elles surviennent surtout chez des individus qui ont une maladie sous-jacente. On
peut observer des septicmies, endocardites et mningites. P. multocida peut tre
isole de pus divers : otite, sinusite, pritonite, adnite. Des infections pleuropulmonaires ont t signales, notamment chez des leveurs de porcs.
B - Pour l'animal
P. multocida est responsable de septicmies chez les volailles, de pneumopathies
chez les lapins et les ruminants. La rhinite atrophique du porc o P. multocida est
souvent associe Bordetella bronchiseptica est la cause de pertes conomiques
importantes.
.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
A partir de souches responsables de rhinite atrophique, il a t possible de mettre
en vidence une toxine ayant un pouvoir dermoncrotique et ostolytique. Cette
toxine peptidique localise dans le cytoplasme est code par le gne tox A qui a t
clone. Injecte des porcs, elle reproduit les signes de la rhinite atrophique. Cette
toxine a t retrouve chez des souches responsables d'infections pleuro-pulmonaires
chez l'homme.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES DE P. MULTOCIDA
A - Morphologie
Ce sont des coccobacilles Gram ngatif avec habituellement une coloration
bipolaire. Parmi les corps bactriens de petite taille (L = 1 2 jim ; 1 = 0,3 0,4 (im)
des formes longues (L = 3 5 prn) sont souvent observes. Les chanettes sont trs
rares.
A l'tat frais, les bactries sont immobiles. L'encre de Chine permet de voir une
capsule dont l'paisseur varie avec le srotype.
Chapitre XK - Pasteurella_______________________________________________________235
B - Caractres culturaux
La temprature de croissance est comprise entre 22 et 44C avec un optimum
37C. Ce sont des bactries aro-anarobies avec en glose profonde une petite
inhibition la surface et un renforcement de la croissance en microarophilie.
Sur milieux riches (glose au srum, glose au sang) aprs 24 heures d'incubation
37C, les colonies sont petites (1 2 mm de diamtre) rondes, gristres, en gouttes
de rose. Parfois, l'importance de la capsule leur donne un aspect muqueux. En
bouillon, un trouble homogne est obtenu en 24 heures.
Il n'y a pas de croissance sur les milieux suivants : Mac Conkey, milieu de
Drigalski, milieu au citrate de Simmons et eau de levure.
C - Caractres biochimiques.
- L'oxydase est toujours positive si sa recherche est faite l'aide de ttramthyl-pphnylnediamine.
- La catalase, la nitrate-rductase, l'ODC et l'indole sont constamment positives.
- Les caractres suivants sont ngatifs : glatinase, LDC, ADH, urase et HyS.
- Toutes les souches sont sensibles au compos vibriostatique 0/129.
- La fermentation du glucose se fait toujours sans production de gaz. Les glucides
suivants sont rgulirement attaqus : mannitol, galactose, fructose, mannose,
saccharose. Par contre, sont rgulirement ngatifs : sorbose, rhamnose, inositol,
adonitol.
L'tude de la fermentation du sorbitol et du dulcitol permet chez P. multocida de
reconnatre les trois sous-espces indiques ci-dessous :
Sous-espces
multocida
septica
gallicida
Fermentation
Dulcitol
Sorbitol
+
+
D - Caractres antigniques
Les polyosides constituant la capsule permettent, en fonction de leur composition,
de distinguer classiquement 4 types capsulaires : A, B, D, et E. Un cinquime type
capsulaire F, a t dcrit pour des souches isoles chez la dinde.
Les lipopolyosides de paroi, possdant les caractres des endotoxines des bacilles
Gram ngatif, permettent de classer les souches en 12 srotypes.
Une srotypie capsulaire et somatique existe donc, mais elle n'est pas utilise en
pratique courante en raison de la complexit de cette dtermination.
E - Pouvoir pathogne exprimental
La souris inocule par voie pritonale meurt rapidement d'une septicmie. Cette
aptitude tuer la souris peut tre perdue par des souches qui sont dpourvues de
capsule.
236
Omithine
P. multocida
P. canis
P. dagmatis
P. haemolytica1'
P. pneumotropica
P. aerogenes*
P. ureae
+
+
.c
+
+
Indole Urase
+
d
+
+
~
+
+
+
+
Acidification en 24 48 h de
Trhalose Maltose Xylose Arabinose Mannitol
+
d
d
d
d
+
+
+
d
d
d
+
+
+
+
+
d
+
+
~
~
~
a+ : > 90% des souches sont positives ; - : S 90% des souches sont ngatives ;
d : diffrents rsultats obtenus.
b : production d'une hmolyse p, variable selon les souches.
c : espces se dveloppant sur glose de Mac Conkey.
* : production de gaz abondante en milieu glucose.
Les quatre autres espces dsignes dans ce tableau par P ne sont pas des
Pasteurella stricto sensu et sont dans l'attente d'une position taxonomique plus prcise.
P. haemolytica est souvent pathogne pour les animaux d'levage : bovins,
porcs, volailles. Comme P. pneumotropica, elle se dveloppe sur glose de Mac
Conkey.
VII - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE D'UNE INFECTION A P. MULTOCIDA
A - Isolement de P. multocida
II se fait le plus souvent partir de srosits recueillies profondment dans les
lsions de morsures. Classiquement il y a une auto-strilisation rapide des lsions ; il
est cependant souvent possible de retrouver P. multocida dans les morsures aprs
plusieurs jours.
Dans les autres produits pathologiques l'isolement de P. multocida est souvent
fortuit (scrtions bronchiques). Un milieu slectif contenant 2 mg/1 d'amikacine et
4 mg/1 de vancomycine peut tre utile pour les prlvements pluri-microbiens.
B - Diagnostic indirect
La recherche d'anticorps sriques n'a pas d'intrt pratique.
Le diagnostic indirect, utile dans les formes chroniques o il n'y a plus de bactries
dans les lsions, se fait par l'intradermoraction la pasteurelline de Reilly.
Une raction allergique d'hypersensibilit retarde apparat 10 20 jours aprs
l'inoculation de Pasteurella multocida. L'antigne utilis ou pasteurelline est un filtrat
d'une culture en bouillon de P. multocida. L'injection intradermique est effectue
avec 0,5 ml de pasteurelline.
La lecture doit tre relativement prcoce, car la raction commence la 6e heure,
est maximale la 12e heure et dcrot la 24e heure. La raction locale (placard
rythmateux) doit mesurer au moins 3 cm pour tre significative. Elle s'accompagne
Chapitre XK - Pasteurella
____________________________________237
BIBLIOGRAPHIE
AVRIL J.L., DONNIO P.Y-, POUEDRAS P., Slective mdium for Pasteurella multocida and its
use to detect oropharyngeal carnage in pig breeders J. Clin. MicrobioL, 1990, 28, 1438-1440.
BURDIN J. C., LION C., Diagnostic biologique des infections Pasteurella in Les Pastourelles
et leur pathologie. Numro spcial de la revue Mdecine et Maladies Infectieuses, mars 1986.
DONNIO P. Y., AVRIL J.-L, ANDRE P.-M., VAUCEL J.-H., Dermonecrotic toxin production by
strains ofPasteurella multocida isolated from man, J Med. MicrobioL, 1991, 34, 333-337
KILIAN M., FREDERIKSEN W., BIBERSTEIN EL, Haemophilus, Pasteurella and Actinobacillus,
Acadmie Press., London, 1981.
MUTTERS R-, PIECHULLA K., MANNHEIM W., Phenotypic differentiation of Pasteurella
stricto sensu and th Actinobacillus group , Eur. J Clin. Microbiol., 1984, 3, 225-229.
SCHEFTEL J.M. et al., Infection d'une plaie par Pasteurella aerogenes chez un chasseur aprs
blessure due une charge de sanglier , Md Mal I n f e c t , 1987, 5, 267-268.
WEBER D.J., WOLFSON J.S., SWAETZ M.N et al., Pasteurella multocida infections, report of
34 cases and review of th literature , Medicine, 1984,63, 133-154.
238
ANNEXE 1
AUTRES BACTRIES DES MORSURES
Les bactries cites ici sont prsentes dans la flore buccale des animaux et peuvent
tre trouves dans des plaies ou lors de septicmies conscutives des morsures. Ce
sont des petits bacilles Gram ngatif, immobiles, donnant des colonies petites qui se
dveloppent lentement sur glose au sang ou glose chocolat incubes dans une
atmosphre enrichie en CO^.
N'tant pas encore classs de faon prcise, ces bacilles sont dsigns par le CDC
d'Atlanta comme : Groupe EF 4 (eugonic fermenter) ; Groupe M 5 ; Groupe II ;
(apparent aux Flavobacterium) et Groupe DF 2 (dysgonic fermenter, aujourd'hui
classe comme Capnocytophaga canimorsus). Les caractres permettant de les
distinguer de P. multocida sont prsents dans le tableau ci-dessous.
ANNEXE II
STREPTOBACILLUS MONILIFORMIS
Cette bactrie n'a aucune parent taxonomique avec les Pasteurella. C'est parce
que l'infection est gnralement conscutive une morsure que nous la situons ici.
1 - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
Bacille Gram ngatif, formant des filaments longs et flexueux, mais donnant
aussi des formes coccobacillaires. Dans les cultures ges de quelques jours la
coloration de Gram peut tre positive.
La culture se fait en aro-anarobiose, elle est favorise par une atmosphre
enrichie en CO^. Ce germe ncessite du sang, du srum ou de l'ascite. Les colonies se
dveloppent en 2 5 jours.
Le sodium polythanol sulfate (S.P.S), anticoagulant utilis dans les flacons
d'hmoculture, a un effet inhibiteur. Il faut en cas de suspicion d'infection
S. moniliformis utiliser des flacons d'hmoculture contenant du citrate comme
anticoagulant.
II - HABITAT
Commensal de la cavit buccale des rongeurs.
Chapitre XW - Posleurella___________________________________________________239
BIBLIOGRAPHIE
DELLAMONICA P., DELBEKE E., GIRAUD D., ILLY G., Septicmies Streptobacillus
moniliformis : propos d'un cas, revue de la littrature , Md. Mal. fnfect.,1979, 9, 224-229.
KUNNERT J.E., CHRISTMANN D-, PIEMONT Y., MONTEIL H., STORCK D., Fivres
aprs morsure de rat : propos d'un cas de streptobacillose , Sem. Hop. Paris, 1985, 61,
2379-2381.
+
+
+
+
EF-4
d
+
+
DF-2* M5
+
d
+
+
+
d
+
+
Ilj
240
ANNEXE III
MALADIE DES GRIFFES DU CHAT
Le bacille de la maladie des griffes du chat a t dcrit en 1988 et class dans le genre
Afipia (du sigle AFIP pour Armed Forces Institute of Pathology de Washington DC,
USA o la premire souche a t isole). Il s'agit de bacilles Gram ngatif, oxydase
positive, mobiles, cultivant sur glose BCYE (voir Legionella) et en bouillon nutritif
25 et 30C, mais pas sur Mac Conkey. Les colonies sont gristres, brillantes,
convexes, bords nets. Le caractre urase est positif, mais l'hmolyse, la production
d'indole, de SH2, l'hydrolyse de la glatine et de l'esculine sont ngatifs; il n'y a pas
d'oxydation du glucose, lactose, maltose et saccharose.
L'espce Afipia felis est responsable de la maladie des griffes du chat et a t isole
d'un ganglion de sujet atteint. A. felis est rsistant de nombreux antibiotiques et est
sensible aux aminoglycosides, l'imipnme et au ceftriaxone. Les autres espces du
genre, A. clevelandensis, A. broomae et A. genospecies 1,2 et 3 ne sont pas associes
avec la maladie des griffes du chat et ont t isols de plaies, crachat, liquide synovial,
liquide pleural, liquide de lavage bronchique et de l'eau.
BIBLIOGRAPHIE
BRENNER D.-J., et al.. Proposai of Afipia gen. nov., with Afipia felis sp. nov. (formerly th cat
scratch disease bacillus), Afipia cleveladensis sp. nov. (formerly th Cleveland Clinic Foundation
strain), Afipia broomae sp. nov. and three unnamed genospecies, J. Clin. Microbiol., 1991, 29,
2450-2460.
Chapitre XX
HAEMOPfflLUS
HISTORIQUE
Au cours de la pandmie de grippe de 1889-1892, Pfeiffer a observ et cultiv partir de crachats
de gripps un petit bacille, Bacillus influenzae et en a fait l'agent tiologique de la grippe ou
influenza ; il a montr la prsence indispensable de sang pour la culture de cette bactrie et
invente la glose au sang.
Quelques annes plus tt, en 1883 en Egypte par Koch, en 1886 aux U.S.A. par Weeks, avait t
observe, puis cultive dans l'exsudat de conjonctivites purulentes une bactrie, bacille de
Koch-Weeks, signale dans un trait de 1889 sous le nom de Bacillus aegyptius.
Le nom du genre Haemophilus a t propos en 1917. En 1939, A.Lwoff propose le
dmembrement des Hemophilae et la cration du genre Moraxella, suivi en 1952 par
Moreno-Lopez qui propose le genre Bordetella.
Jusqu'en 1933, date de la dcouverte de l'agent tiologique de la grippe, H. influenzae tait rest,
parfois avec des doutes, la bactrie suspecte d'tre responsable de l'influenza. En 1930 Miss
M. Pittman met en vidence l'existence de souches capsules, propose des types srologiques et
montre la prdominance du type b dans les mningites et autres infections aigus suppurees.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
1 - CARACTRES GNRAUX DU GENRE
Les caractres gnraux des bactries du genre Haemophilus sont les suivants :
petits bacilles ou coccobacilles Gram ngatif avec un polymorphisme trs accentu
(formes allonges) ; immobiles, non sporuls, parfois capsuls, arobies et
anarobies facultatifs, exigeant des facteurs prsents dans le sang, le facteur X ou
protoporphyrine IX ou protohme et/ou le facteur V (NAD ou NADP), dont la
croissance est aussi favorise par les milieux complexes, la temprature optimale de
35-37C ; possdant une nitrate-rductase, prsentant une raction de la catalase et de
l'oxydase variables ; utilisant les hydrates de carbone par un processus fermentatif ;
tant des parasites obligatoires des muqueuses de l'homme et des animaux ; le
G + C % de l'ADN est compris entre 37 et 44 moles.
II - TAXONOMIE ET NOMENCLATURE
Le genre Haemophilus est plac (Kilian, Bergey's Manual 1984) dans la famille des
Pasteurellaceae avec les genres Pasteurella et Actinobacillus.
242
Chapitre XX - Haemophilus______________________________________________________243
manifestations invasives ont une distribution, selon l'ge, identique celle des
mningites l'exception des piglottites moins frquentes qui touchent les enfants plus
gs, de 2 7 ans.
La dissmination des souches capsules se fait par les gouttelettes disperses lors de
la respiration ou par contact direct, intime, avec les scrtions d'un malade ou d'un
porteur ; la bactrie ne survit pas la dessication dans le milieu extrieur.
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
H. influenzae est une bactrie pyogne responsable d'infections varies parfois
svres observes tous les ges de la vie mais plus frquemment chez l'enfant. Il
s'agit soit d'infections aigus systmiques provoques par des souches invasives
capsules de type b soit d'infections aigus sans bactrienne ou chroniques provoques
par des souches non capsules dans lesquelles H. influenzae ne joue parfois qu'un rle
secondaire.
A - Chez l'enfant
Les infections H. influenzae sont rares dans la priode nonatale ; il en est de
mme des infections puerprales reconnues cependant depuis le dbut du sicle. Les
souches responsables sont le plus souvent non capsules. La localisation mninge est
exceptionnelle cet ge.
Aprs l'ge de deux mois les manifestations invasives sont les plus frquentes et les
plus graves.
Les mningites H. influenzae sont frquentes chez l'enfant g de 3 mois 3 ans.
La forme classique est habituellement prcde de signes d'infection des voies
respiratoires suprieures (pharyngite, sinusite ou otite moyenne) contemporaine ou
non d'une infection virale. Il existe plus rarement des formes foudroyantes. La
mortalit est infrieure 10 % mais les squelles neurologiques ne sont pas rares,
observes dans 20 30 % des cas. Le risque de complications et de squelles est
d'autant plus lev que la concentration bactrienne (ou en antignes solubles) dans le
LCR est importante et durable. La bactrie responsable est H. influenzae de type b.
L'piglottite qui survient chez des enfants plus gs (de 2 7 ans) est moins
frquente que la mningite.
D'autres localisations sont observes avec une frquence variable lors d'infection
systmique : arthrite (et plus rarement ostite ou ostomylite), otite moyenne,
cellulite, pricardite, pneumonie avec ou sans empyme, orchi-pididymite. Chez
l'enfant plus g les infections H. influenzae peuvent survenir lors de dficience du
terrain, dficit immunitaire, leucmie, cancer.
L'otite moyenne H. influenzae est le plus souvent une infection localise, sans
bactrimie et les souches sont non capsules dans 80 % des cas. Il en est de mme des
autres infections de la sphre ORL et des infections bronchopulmonaires.
La conjonctivite H. influenzae se manifeste sous deux formes : cas sporadiques
provoqus par des souches capsules ou non et pidmies localises dans des pays
climat chaud (Afrique du Nord, sud des U.S.A.) habituellement provoques par le
bacille de Koch-Weeks, H. aegyptius, non capsul proche de H. influenzae de
biotype III.
B - Chez l'adulte
Toutes les manifestations prcdemment dcrites chez l'enfant peuvent tre
observes chez l'adulte. Le terrain va jouer un rle prdominant dans la survenue des
244
Chapitre XX - Haemophilus______________________________________________________245
VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Les produits pathologiques
Ce sont soit des produits monomicrobiens obtenus par ponction (LCR, liquide
articulaire, liquide pleural), soit des produits polymicrobiens comme les scrtions
bronchiques et les prlvements dans la sphre ORL. Ces derniers doivent tre
raliss en vitant ou limitant la contamination par la flore oropharynge. La mise en
culture des scrtions bronchiques se fait aprs homognisation du prlvement et est
accompagne d'une approche quantitative des bactries prsentes. L'hmoculture est
utile dans tous les cas d'volution fbrile. Il faudra penser H. influenzae dans
certaines circonstances inhabituelles et rares (urines, pus profond, ...)
B - Examen direct
Dans un produit pathologique ou dans une culture, H . influenzae se prsente
comme un petit bacille Gram ngatif (0,3-0,4 x 1-1,5 u,m) court, le plus souvent
coccobacillaire. Mais il faut souligner la frquence du polymorphisme qui lors de
l'observation d'une prparation microscopique peut rendre perplexe un observateur
non averti. Ce sont des bacilles immobiles, non sporuls et dans certains cas possdant
une capsule.
L'examen direct est utile pour les produits monomicrobiens et lors de mningite
l'aspect coccobacillaire et le polymorphisme de bactries Gram ngatif sont de bons
lments d'orientation. La lecture est plus difficile dans les produits souvent
polymicrobiens comme les expectorations, les lments rechercher sont l'abondance
de coccobacilles ou de bacilles fins (plus fins qu'une entrobactrie) accompagnant les
polynuclaires et le polymorphisme.
C - Culture - Caractres d'identification
L'appartenance au genre Haemophilus repose sur l'exigence en facteur de
croissance X et V prsents dans les globules rouges.
Le facteur V, NADP, est une co-enzyme de dshydrognase. NAD est
thermolabile et inactiv par chauffage 30 mn 120C. Le facteur V est
intraglobulaire, est prsent dans les tissus et est synthtis par la plupart des espces
bactriennes.
Le facteur X est l'hmine qui entre dans la composition des enzymes respiratoires
contenant du fer (cytochromes, cytochrome oxydase, catalase, peroxydase). Ce
compos est indispensable aux bactries ne possdant pas les enzymes de la chane de
transformation de l'acide delta amino-levulinique en protoporphyrine. En
anarobiose les besoins en facteurs X de H. influenzae sont trs rduits ou mme nuls.
Le facteur X diffuse partir des globules rouges intacts et est libr aprs chauffage.
Les milieux de culture doivent contenir les facteurs X et V. La glose au sang avec
une strie de S. aureus qui ralise un apport de facteur V permet la culture par le
phnomne de satellitisme. La glose au sang cuit est obtenue par chauffage modr
entranant la libration de X et V partir des globules rouges. La glose chocolat est
un milieu nutritif complexe contenant de l'hmine auquel doit tre ajout le NAD.
Les milieux nutritifs habituels peuvent tre supplments en facteur X et V (Fildes,
NAD, hmine, extrait de levure).
La recherche d'Haemophilus dans les produits polymicrobiens provenant du
tractus respiratoire utilise des milieux slectifs prpars par addition d'antibiotique,
bacitracine par exemple (ce fut la premire utilisation de la pnicilline par Fleming en
1929).
246
Chapitre XX - Haemophilus
___________________________________________________247
TABLEAU 1
CARACTRES BIOCHIMIQUES DES HAEMOPHILUS RENCONTRS CHEZ L'HOMME
Synthse
Exigence Hmolyse Acidification D fructose Saccharose Lactose D-xylose
D glucose
porphyrines facteur V
H.influenzae
H aegyptius
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H parahaemolyticus
H.paraphrohaemolyticus
H aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis
+
+
+
f
+
+
(+)
+(g)
+(g)
f
+
+(g)
+(g)
+(g)
f
+
+
f
+
+
f
+
+
D-ribose
H.influenzae
H.aegyptius
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H.parahaemolyticus
Hparaphrohaemolyticus
H .aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis
+
+
+
+
+
D-mannose
D-galactose Maltose
(+)
+
+
(+)
+
+
+
(+)
+
+
d
d
+
f
+
+
+
f
+
+
-
+
+
Besoin CO;
d
-
+
+
+
+
+
-
d
-
Hmagglutinadon
H.influenzae
H.aegyptius
H.haemolyticus
H.parainfluenzae
H.parahaemolyticus
H.paraphrohaemolyticus
H .aphrophilus
H.paraphrophilus
H.segnis
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Phosphatase alcaline
+
+
+
+
+
+
+
+
+
248
______ ___
TABLEAUn
BIOTYPES DE H. INFLUENZAE ET PARAINFLUENZAE
ET CARACTRES DIFFRENTIELS AVEC DES ESPCES VOISINES
Omithine
dcarboxylase
H.influenza
Biotype 1
n
m
IV
v
VI
VII
vin
H' .parainfluenzae
Biotype 1
II
H.aegyptius
H .haemolyticus
H.parahaemotyticus
H.paraphrohaemotyticus
H.aphrophilus
H.paraphrophilus
+
+
+
+
-
Ure
+
+
+
+
-
+
+
+
+
-
A. actimmycetemcomitans
Eikenella corrodens
Cardiobacterium hminis
+
-
+
+
+
+
+
+
H.segnis
ONPG
+
+
-
d
-
Indole
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
d
d
+
+
+
+
d
d
+
+
d
+
+
+
+
+
+
-
+
+
d
+
d
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
Rduction
des nitrites
+
+
+
+
+
+
+
+
Catalase
Oxydase
Chapitre XX - Haemophtius___________________________________________________249
pays chauds. En 1984 est survenue au Brsil, chez des enfants, une pidmie de
purpuras fulminants pouvant tre mortels et conscutifs une conjonctivite
purulente. La conjonctivite et la maladie grave connue sous le nom de "Fivre
Purpurique Brsilienne" sont dues H. aegyptius.
H. parainfluenzae. Rarement responsable d'infections, essentiellement chez
l'adulte, cette espce a t isole lors d'endocardite. Les cas de mningites et
d'infections systmiques sont rares.
H. haemolyticus, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus. Ces espces
ont t isoles dans de trs rares cas d'endocardite et d'abcs du foie.
H. aphrophilus et H. paraphrophilus. Ces deux espces sont responsables
d'endocardites (plus frquemment que H. parainfluenzae) et d'abcs du cerveau.
IX - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
A - Sensibilit aux antibiotiques et traitement
Les diffrentes espces sont habituellement rsistantes aux lincosamines (caractre
pouvant tre utilis comme aide au diagnostic) et peu sensibles in vitro aux
macrolides.
H. influenzae est sensible aux principales familles d'antibiotiques : pnicillines
(ampicilline), cphalosporines (Ie, IIe et surtout IIIe gnration), aminoglycosides,
chloramphnicol, ttracyclines, trimthoprime, sulfamides, rifampicine et
quinolones. Dans les annes 1970 a t observe l'mergence des souches rsistantes
en particulier l'ampicilline par production d'une bta-lactamase plasmidique de type
TEM (identique celle observe chez E. coli et de nombreuses espces
d'entrobactries, inhibe par l'acide clavulanique). Cette rsistance n'est pas toujours
dcele par l'antibiogramme standard (diffusion en glose) et il est indispensable de
rechercher, spcifiquement par une technique approprie, la production de
bta-lactamase pour toutes les souches isoles en situation pathogne (par utilisation
d'une cphalosporine chromogne, ou par mthode acidimtrique ou
microbiologique). Plus rarement, la rsistance est due une enzyme de type ROB-1.
Elle est parfois due une modification de la permabilit de la paroi bactrienne.
La rsistance l'ampicilline concerne 12 20 % des souches isoles dans notre
pays. La rsistance au chloramphnicol est plus rare (3 %) par production d'une
chloramphnicol-actyl-transfrase d'origine plasmidique. La rsistance concerne
aussi les ttracyclines, la kanamycine et le trimthoprime. Il existe des souches
invasives multirsistantes ampicilline et chloramphnicol.
H. parainfluenzae a la mme sensibilit que H. influenzae mais les souches
rsistantes, en particulier l'ampicilline sont plus frquentes.
Le traitement fait appel diffrents antibiotiques actifs. L'ampicilline est
l'antibiotique de choix dans le traitement des mningites administre forte dose par
voie parentrale. L'mergence des souches rsistantes l'ampicilline a fait modifier
les schmas thrapeutiques et abandonner l'ampicilline pour le chloramphnicol ou
plus frquemment une cphalosporine de troisime gnration bonne diffusion
mninge.
B - Prophylaxie
Elle est concevable contre les infections H. influenzae de type b avec pour
objectifs l'limination du portage chez l'individu isol ou dans une collectivit et
l'augmentation des dfenses de l'organisme par la vaccination des sujets rceptifs. Ces
deux objectifs ont fait l'objet de travaux nombreux, mais des incertitudes demeurent
quant leur opportunit et leur efficacit.
250
La chimioprophylaxie, non utilise dans notre pays, peut faire appel la rifampicine
par voie orale. La vaccination repose sur l'utilisation du polysaccharide de type b ou
polyribosylribitol (PRP) obtenu purifi. La rponse aprs vaccination est troitement
dpendante de l'ge et la synthse d'anticorps antipolysaccharidiques est faible avant
18 mois. Les amliorations visent mettre au point un vaccin, utilisable et efficace
avant 18 mois, par couplage du PRP avec des protines par exemple des anatoxines
diphtriques ou ttamiques ou des protines membranaires de Neisseria meningitidis.
BIBLIOGRAPHIE
BRENNER, D.J., MAYER L.W., CARLONE G.M. et al., Biochemical, genetic and
epidemiologic characterization of Haemophilus influenzae biogroup Aegyptius (Haemophilus
aegyptius) strains associated with Brazilian Purpuric Fever. J . Clin. Microbiol., 1988, 26,
1524-1534.
DABERNAT H., Mthodes rapides de dtection de la rsistance enzymatique l'ampicilline et au
chloramphnicol chez Haemophilus influenzae , Path. Biol. 1983, 31, 103-106.
ESKOLA J., PELTOLA H., TAKALA A.K. et al., Efficacy of Haemophilus influenzae type b
polysaccharide-diphteria toxoid conjugale vaccine in infancy. N. Engl. J . Med., 1987, 317,
717-722.
GRENIER B., MARCHAND S., Mningites Haemophilus influenzae chez l'enfant , Med.
Mal. Infect., 1982, 13, 164-173.
GUTMANN L., WILLIAMSON R., COLLATZ E., ACAR J.F., Mechanisms of beta-lactam
rsistance in Haemophilus influenzae , Eur. J . Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1988, 7, 610-615.
Rapport du colloque international organis par le Groupe d'tudes pidmiologiques et
prophylactiques sur l'infection Haemophilus , Path. Biol., 1983, 31, n2 numro spcial.
HAEMOPHILUS DUCREYI
1 - POSITION TAXONOMIQUE
En 1889, Ducrey a dcrit la bactrie responsable du chancre mou, connue
actuellement sous le nom de Haemophilus ducreyi. Cette infection avait t
individualise de la syphilis en 1852, mais les difficults de culture du bacille de
Ducrey ont pendant longtemps fait reposer le diagnostic sur les seules donnes
cliniques.
H. ducreyi constitue une espce homogne et fait partie du genre Haemophilus.
Cependant des tudes rcentes d'hybridation ADN-ADN ont montr que cette espce
tait loigne des autres espces du genre Haemophilus.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
H. ducreyi est une bactrie strictement adapte l'homme et n'a jamais t
retrouve dans le milieu extrieur. Elle est responsable du chancre mou, maladie
sexuellement transmissible, endmique dans les rgions tropicales et subtropicales
d'Asie et d'Afrique. En Europe et en France.la maladie a disparu pendant plusieurs
dcennies ; elle tait occassionnellement observe dans les ports.
L'infection est observe nouveau depuis les annes 1970. A ct de cas isols, le
chancre mou volue sous forme d'pidmies dans des populations de travailleurs
immigrs originaires d'Afrique le plus souvent. Dans la majorit des cas, l'infection
Chapitre XX - Haemophttus
252
C - Culture
H. ducreyi fait partie des bactries de culture difficile ou bactries
exigeantes . De plus la prsence frquente d'autres bactries dans le prlvement
ncessite l'utilisation de milieux slectifs. Diffrents milieux solides ont t proposs,
glose au sang (humain, lapin, de foetus de bovid), glose chocolat et Isovitalex.
L'enrichissement en hmine et en srum (10 - 20 %) amliore le rendement des
cultures. L'addition de vancomycine (3 mg/1) et de polymyxine (7,5 mg/1) ralise un
milieu slectif (VCN). Il est ncessaire d'utiliser deux milieux (slectif et non slectif)
lors de l'isolement. Les meilleurs milieux de base sont la glose Columbia, la glose
PPLO et le milieu GC pour gonocoque.
L'incubation est ralise 33-35C en atmosphre de 5 10 % de CO^ et sature
d'humidit.
Les colonies, visibles aprs 2 5 jours d'incubation, sont petites, semi-opaques,
gris-jaunes, non muqueuses, qui, lors de la tentative de prlvement, glissent intactes
sur la glose.
Le produit pathologique lors de la rcolte peut tre inocul dans 1 ml de srum
(humain, lapin ou foetal de bovid) et incub 35C pendant 2-3 jours. Ceci ralise un
enrichissement du bacille de Ducrey qui, aprs coloration, se prsente sous forme de
longues chanes de bacilles coloration bipolaire ayant l'aspect de chane de
bicyclette.
D - Identification
L'espce est pauvre en critres d'identification. H. ducreyi est une espce
exigeante en facteur X et ses besoins sont levs (200 mg/1), suprieurs ceux des
autres Haemophilus. Le besoin en facteur X est difficile explorer par le satellitisme
autour d'un disque sur milieu dficient comme pour les autres Haemophilus, mais il
peut l'tre par le test la porphyrine (recherche de synthse de prophyrine partir de
l'acide delta aminolevulinique).
Les caractres habituels d'identification sont en majorit ngatifs ; les principaux
caractres positifs sont la rduction des nitrates en nitrites ; la prsence d'une
phosphatase-alcaline et le test l'oxydase ralis avec le ttra-mthyl-pphnylnediamine. H . ducreyi possde des amino-peptidases mais pas de
glycosidases.
'
Le profil lectrophortique des protines de membrane externe permet de dfinir
des sous-types utilisables pour les tudes pidmiologiques.
Le diagnostic repose donc sur l'aspect particulier du bacille, les exigences de
culture et les caractres biochimiques ngatifs.
Le diagnostic diffrentiel est envisager pour des colonies croissance lente
comme certaines corynbactries ( Grain positif).
V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Le traitement fait appel des soins locaux et une antibiothrapie par voie
gnrale : les antibiotiques utiliss avec succs sont le trimthoprime sulfamthoxazole, la streptomycine, les ttracyclines, l'trythromycine.
Il existe des souches rsistantes l'ampicilline (par production d'une
bta-lactamase), la ttracycline, au chloramphnicol, aux sulfamides, aux
aminosides. Ces rsistances sont d'origine plasmidique.
La prophylaxie est celle des maladies sexuellement transmissibles. Il n'existe pas
d'immunit de surinfection.
Chapitre XX - Haemophilus___________________________________________________253
BIBLIOGRAPHIE
ALBRITON W.L., Biology of Haemophilus ducreyi , Microbiol. Rev., 1989, 53, 377-389.
KRAUS S.J., KAUFMAN H.W., ALBRITTON W.L., THORNSBERRY C., BIDDLE J.W.,
Chancrod therapy : a review of cases confirmed by culture , Rev. Infect. Dis., 1982, 54,
S848-S856.
MOREL P., CASIN I., GANDIOL C., VALLET C., CIVATTE J., pidmie de chancre mou :
traitement de 587 malades , Nouv. Presse M e d , 1982, 11, 655-656.
MORSE S.A., Chancroid and Haemophilus ducreyi , Clin. Microbiol. Rev., 1989, 2, 137-157.
OBERHOFER T.R., BACK A.E., Isolation and cultivation of Haemophilus ducreyi , J. Clin.
Microbiol., 1982,15, 625-629.
Chapitre XXI
BACILLES GRAM NGATIF
CROISSANCE DIFFICILE
CARDIOBACTERIUM HOMINIS
HISTORIQUE
Slotnick et Dougherthy ont propos en 1964 le nom de C. hominis pour dsigner des bacilles
Gram ngatif, polymorphes, de culture lente, placs initialement dans le groupe II-D (bactries
apparentes aux Pasteurella), responsables exclusivement d'endocardites. Il n'existe aucune parent
andgnique avec Brucella, Streptobacillus, Pasteurella et Haenwphilus.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
C. hominis fait partie de la flore normale des voies respiratoires suprieures et est
prsent dans le nez et le pharynx. Il est plus rarement prsent au niveau du vagin. '
II - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Cette espce bactrienne est responsable exclusivement d'endocardites.
C. hominis est une espce peu virulente. L'endocardite survient lors de
bactrimie point de dpart oro-pharyng et greffe sur des lsions prexistantes.
III - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Le prlvement est uniquement reprsent par l'hmoculture qui est le seul moyen
de diagnostic de l'endocardite C. hominis. La culture positive est habituellement
dcelable aprs 1 7 jours d'incubation 37C (moyenne 4 jours) ; l'incubation doit
tre prolonge 2 3 semaines.
La culture se manifeste par un dpt floconneux discret sans modification de la
limpidit du milieu liquide.
255
Capiwcytophaga
Cardiobacterium
Actinobacillus
Eikenella
corrodens
Haemophilus
aphrophilus
+
V
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
+
-/+
-/+
+
-
+
V
+
+
V
V
+
+
+
V
-
+
+
+
+
VI - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
C. hominis est sensible aux antibiotiques habituellement utiliss en association
pour le traitement des endocardites. La prophylaxie est celle de l'endocardite
bactrienne, en particulier une bonne hygine bucco-dentaire.
256
CAPNOCYTOPHAGA
Le genre Capnocytophaga a t cr en 1979 et regroupe des bactries initialement
dsignes comme Bacterodes ochraceus et groupe DF1.
Trois espces, C. ochracea, C. gingivalis et C. sputigena appartiennent
classiquement ce genre : ce sont des bacilles fsiformes Gram ngatif, cultivant en
anarobiose ou en arobiose en prsence de 5-10 % de CO^ (d'o le nom : cellule qui
mange du gaz carbonique), fermentant le glucose, donnant des colonies pigmentes en
jaune-orange qui ont la particularit de s'taler et de glisser la surface de la glose.
La position taxonomique de ce genre n'est pas dfinitivement tablie. Il est prsent
ici en raison de ses similitudes d'habitat et de ses circonstances d'isolement. C.
canimorsus, antrieurement dsigne comme DF-2, a t rattache au genre
Capnocytophaga. C. cynodegmi dsigne des souches qui en sont proches.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Ces bactries font partie de la flore buccale et ont t isoles au niveau de la surface
gingivale, de la poche pridentaire, du pharynx, de la salive.
C. canimorsus est un commensal de la cavit buccale du chien et du chat.
L'infection humaine est gnralement conscutive une morsure.
II - POUVOIR PATHOGNE
La reconnaissance de Capnocytophaga en tant que bactrie pathogne pour
l'homme est rcente. Elle a t isole dans des circonstances particulires.
A - Pathologie dentaire
Bien que normalement prsente au niveau de la bouche et de la poche pridentaire
de sujets sains, Capnocytophaga semble responsable de certaines formes de
priodontites.
B - Infections systmiques
Elles sont observes chez des patients atteints de maladie hmatologique avec
granulopnie. Elles ont aussi t observes chez des sujets ne prsentant pas de
modification des dfenses.
C - Infections diverses
Isole ou accompagnant des bactries de la flore bucco-pharynge,
Capnocytophaga est responsable d'infections varies : empyme, sinusite,
conjonctivite, ostomylite...
III - PHYSIOPATHOLOGIE . FACTEUR DE VIRULENCE
Chez le sujet immunodprim, les lsions buccales ou gengivales (gengivites,
ulcrations), toujours prsentes lors de septicmie, sont le point de dpart de
257
IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
Les produits pathologiques sont varis et les prlvements raliss selon les
localisations de l'infection ; l'hmoculture reste le prlvement le plus important.
B - Examen direct
Les bactries du genre Capnocytophaga sont des bacilles fins, allongs
(0,4-0,6 x 2,5-6 u.m), fusiformes, avec parfois une extrmit effile et l'autre
arrondie. Ces bacilles Gram ngatif sont non flagells, non sporuls, non capsuls.
C - Caractres culturaux et d'identification
Capnocytophaga est un genre anarobie facultatif qui pousse en anarobiose, en
arobiose en prsence de 5-10 % de CO^, mais pas en atmosphre ordinaire. La
temprature doit tre comprise entre 30 et 37C. Les milieux de culture sont des
milieux enrichis, glose au sang (qui n'est pas indispensable), glose chocolat, ou des
milieux contenant des sucres. Certaines souches ont t isoles sur Milieu de Thayer et
Martin.
Les colonies ont un aspect particulier d un talement par glissement la surface
du milieu glose. Ce phnomne de mobilit par glissement, qui conduit
Capnocytophaga entourer et entraner des colonies dj prsentes sur le milieu est
net sur glose au sang de mouton en anarobiose ; il est optimum avec un milieu
3 % d'agar.
Les colonies sont plates, de 2-3 mm en 48 heures, les bords sont irrguliers et
s'talent dans plusieurs directions. Sur glose au sang, les colonies ont une teinte ros
ou jaune ; la masse bactrienne est de couleur jaune aprs prlvement par raclage.
Certaines souches ont des colonies qui creusent la glose, d'autres qui adhrent au
milieu glose.
En milieu liquide, bouillon nutritif contenant des sucres, la culture se traduit par
un trouble homogne du milieu et une culture fine en grains ou en pellicule adhrente
la surface du verre.
Les caractres biochimiques sont : oxydase (-), catalase (-), fermentation du
glucose et du saccharose, test l'ONPG (+), indole (-), LDC (-), ODC (-). Les espces
se diffrencient par les fermentations sucres et la rduction des nitrates.
V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
Les espces du genre Capnocytophaga sont habituellement sensibles aux btalactamines (pnicillines en particulier), ttracyclines, chloramphnicol, macrolides,
258
EIKENELLA CORRODENS
E. corrodens, seule espce du genre Eikenella, correspond des petits bacilles
Gram ngatif, de culture lente et difficile, favorise par l'hmine et le CO;, ne
fermentant pas le glucose. Cette espce, groupe HB-1 de King et Tatum,
aro-anarobie facultative est spare de Bacterodes corrodens, devenue
B. ureolyticus anarobie strict.
I - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
E. corrodens est prsent au niveau des surfaces muqueuses, bouche, voies
respiratoires suprieures, au niveau de la plaque dentaire et dans l'intestin.
II - POUVOIR PATHOGNE
Une meilleure connaissance de cette espce a permis son isolement dans de
nombreuses situations pathognes seule ou associe d'autres espces bactriennes.
A - Infections localises
E. corrodens est responsable de la formation d'abcs en relation avec une
contamination partir des muqueuses. Parmi les principales localisations, il faut
mentionner :
- les abcs du cerveau et l'empyme sous-dural lors de sinusite et d'abcs dentaire
en association avec un streptocoque ;
- les infections pleuro-pulmonaires en association avec diffrentes bactries ;
- les infections dentaires de type priodontite ;
- les infections cutanes aprs morsure, ou au niveau de la main lors de coup de
poing dans la bouche, blessure par les dents et contamination par les bactries de la
cavit buccale, l'infection est localise la peau et au tissu sous-cutan, l'articulation ou l'os.
B - Bactrimies et endocardites
E. corrodens est responsable d'endocardite. Aprs avulsion dentaire, les
bactrimies sont frquentes mais habituellement sans manifestations ni consquences
cliniques.
III - PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS DE VIRULENCE
E. corrodens est le plus souvent responsable d'infections d'volution lente,
indolentes. Les diffrentes localisations sont en rapport avec une contamination
partir des muqueuses aprs une lsion ou un traumatisme. Sa virulence est faible,
aucune production de toxine n'a t mise en vidence et si dans certains cas
(endocardite, mningite, ostomylite) la bactrie est isole seule, dans la majorit des
cas d'abcs et de suppurations E. corrodons est associe avec une autre espce
bactrienne (streptocoque) et les deux espces agissent en synergie.
IV - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
E. corrodens peut tre isole de nombreux produits pathologiques : abcs, plaie,
liquide articulaire, hmoculture, mais aussi expectoration, prlvement pharyng,
buccal, gingival. La mise en culture est ralise sur glose au sang, ou chocolat qui
peut tre rendue slective par addition de clindamycine.
B - Examen microscopique
La bactrie est un petit bacille (0,2-0,5 x 1 -4 (J.m) Gram ngatif, coccobacillaire,
bords rguliers et extrmits arrondies, non capsul, non sporul, immobile,
formant parfois des filaments.
C - Culture Caractres d'identification
Aro-anarobie facultatif, E. corrodens a besoin d'hmine (25 mg/1) en arobiose
et une teneur de 5-10 % de CO^ favorise la croissance. La culture est ralise sur
glose au sang ou glose chocolat 37C ; les colonies provoquent un verdissement de
ces milieux. L'humidit est favorable la culture. Aprs 18 heures d'incubation les
colonies sont trs petites (0,5 mm) et seront mieux visibles (1 mm) en prolongeant
l'incubation. Il convient d'examiner soigneusement la surface des milieux lorsque une
espce croissance rapide est prsente. L'utilisation d'un milieu slectif
(clindamycine : 5 mg/1) facilite l'isolement partir des prlvements d'origine
broncho-pulmonaire.
Un aspect caractristique (partag avec d'autres espces comme
A. actinomycetemcomitans, Capnocytophaga, C. hominis) est l'rosion, le
creusement de la surface de la glose. Ce phnomne, dcel par observation en
lumire oblique n'est pas constant et une mme souche peut avoir des variants sans
rosion (colonies translucides, lisses, bombes) ; l'rosion est parfois mieux visible
en enlevant les colonies.
Aprs 48 heures, la colonie typique de E. corrodens sur glose au sang comprend trois zones :
une zone centrale claire brillante, une zone circulaire perle, mouchete, trs rfringente comme de
multiples gouttelettes de mercure, une zone priphrique non rfringente de croissance active.
Selon les conditions d'observation, les colonies peuvent aussi ressembler un oeil de boeuf ou
une punaise incruste dans la glose, ou ne pas tre vues car confondues avec des zones de
dessication de liquide de condensation (parfois aspect en plus grand de colonies de Campylobacter).
Ces caractres sont moins nets sur glose chocolat et varient selon les conditions d'incubation.
Les colonies, bien qu'apparaissant grises ou translucides, possdent un pigment jaune plus visible
aprs incubation prolonge ou en runissant plusieurs colonies.
260
V - TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE
ACTINOBACILLUS ACTINOMYCETEMCOMITANS
Cette espce a t dcrite par Klinger en 1912 sous le nom de Bacterium
actinomycetemcomitans aprs son isolement dans des lsions d'actinomycose (d'o
son nom : qui accompagne un actinomycte). Elle fait partie du genre Actinobacillus
aux cts d'espces pathognes pour l'animal.
1 - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
A. actinomycetemcomitans fait partie de la flore buccale normale et est prsent au
niveau de la plaque dentaire ; les infections par cette bactrie sont des infections
endognes, en gnral point de dpart bucco-dentaire.
II - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A. actinomycetemcomitans a t isol de lsion d'actinomycose associ avec
Actinomyces israelii ; il semble capable de maintenir la persistance de lsions de type
actinomycose en absence d'Actinomyces, mais ce rle n'est pas parfaitement clairci.
A. actinomycetemcomitans est responsable d'infections des tissus mous voquant
parfois une actinomycose, d'endocardites, d'abcs. Cette bactrie est aussi implique
dans la pathologie bucco-dentaire, en particulier dans la priodontite de l'adulte et de
l'enfant.
M - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Produits pathologiques
L'hmoculture est l'examen essentiel lors d'endocardite. La culture est dcelable
partir du 3e jour d'incubation et se manifeste sous forme de granules se dposant au
fond du flacon, la surface du sang sdiment et adhrant la paroi du flacon.
Les autres prlvements sont fonction de la localisation (abcs du cerveau, abcs
des tissus mous, joue, face avec A. israelii, otite, sinusite, broncho-pneumonie, abcs
dentaire) mais l'isolement peut tre difficile en raison de la flore associe.
B - Examen direct - morphologie
A. actinomycetemcomitans est une petite bactrie Gram ngatif, immobile, non
sporule, non capsule, de forme coccode ou coccobacillaire. La forme bacillaire
peut tre observe aprs plusieurs subcultures. Les bactries sont isoles, par paires
ou accoles, rarement en chanes. La coloration peut tre irrgulire.
C - Culture - Caractres d'identification
La culture est ralise 35-37C en atmosphre enrichie en CO^. Il n'y a pas
d'exigence en X et V ; les milieux de culture sont la glose au sang et la glose
chocolat.
Sur glose, aprs 24 heures d'incubation, les colonies sont petites d'un diamtre de
0,5 mm mais atteignant 2-3 mm en 5-7 jours. Les colonies sont lisses, lgrement en
dme, translucides, avec une surface ride. Aprs quelques jours d'incubation les
colonies prsentent un centre opaque et prennent l'aspect d'une toile 4 ou 6
branches laissant leur empreinte sur la glose lorsque la colonie est enleve.
Les colonies sont adhrentes la surface du milieu et sont difficiles prlever et
dissocier.
En milieu liquide, bouillon glucose, thioglycolate, la bactrie forme des granules
qui adhrent la surface du tube, le liquide restant clair. Ces colonies sont difficiles
prlever et dissocier.
Les principaux caractres biochimiques sont : oxydase (-) (sauf quelques
souches), catalase (+), rduction des nitrates en nitrites, ODC (-), ure (-) (les autres
espces d'Actinobacillus possdent une urase), indole (-), fermentation du glucose
mais pas du lactose et du saccharose.
D - Classification
Pulverer et Ko ont dcrit huit biotypes bass sur la fermentation du xylose, du
mannitol et du galactose.
E - Autres espces d'Actinobacillus
A. lignieresii, A. equuli, A. suis, A. capsulatus sont des espces rencontres
chez l'animal, normalement prsentes dans l'appareil respiratoire, le tube digestif ou
l'appareil gnital et responsables d'affections varies chez diverses espces animales.
F - Traitement
A. actinomycetemcomitans est sensible l'ampicilline, la ttracycline, au
chloramphnicol...
CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS
Cette bactrie de culture trs difficile est la seule espce du genre Calymmatobacterium. Elle a t mise en vidence par Donovan en 1905 sous forme d'inclusion
dans des cellules mononucles prsentes au niveau d'ulcres gnitaux ou granulome
inguinal (dcrit en Inde en 1882).
262
BIBLIOGRAPHIE
BRENNER D.J., HOLLIS D.G., FANNING G.R., WEAVER R.E., Capnocytophaga
carnimorsus sp. nov. (Formerly CDC group DF-2) a cause of septicemia following dog bite, and C.
cynodegmi sp. nov., a cause of localized wound infection following dog bite . J . Clin. Microbiol.,
1989, 27, 231-235.
GRIGNON B., Capnocytophaga ochracea : un germe des plaies et des abcs souvent mconnu ,
Md. Mal. Infect., 1986,16, 176-178.
RAVISSE P., Rhinosclrome et donovanoses : affections apparentes , Md. Mal. Infect.,
1985,15, 11 bis, 689-692.
SEDAILLAN A., Eikenella corrodens : frquence d'isolement et rle pathogne , Md. Mal.
Infect., 1986, 16, 57-60.
SLOTS J., Salient biochemical characters of Actinobacillus actinomycetemcomitans , Arch.
Microbiol., 1982, 131, 60-67.
WORMSER G.P., BOTTONE E.J., Cardiobacterium hominis : Review of microbiologie and
clinical features , Rev. Infect. Dis., 1983, 5, 680-691.
Chapitre XXH
LES PSEUDOMONAS
LE GENRE PSEUDOMONAS
1 - CARACTRES GNRAUX
A - Dfinition
Bacilles Gram ngatif, mobiles par une ciliature polaire, rarement immobiles,
non sporuls.
Bactries chimio-organotrophes avec un mtabolisme strictement respiratoire
avec comme accepteur terminal d'lectrons l'oxygne en arobiose et pour certaines
espces le nitrate en anarobiose avec synthse d'une nitrate-rductase ( respiration
des nitrates ).
Oxydatifs ou inactifs dans l'preuve de Hugh et Leifson.
Presque toujours oxydase (+) c'est--dire possdant pour la plupart une chane
cytochromique complte comprenant le cytochrome C et une cytochrome C oxydase.
Caractriss par la pluralit des substrats hydrocarbons utiliss comme source de
carbone et d'nergie.
Bactries trs rpandues dans la nature, caractrises par leur rsistance aux
antibiotiques et aux antiseptiques.
G + C % compris entre 58 et 70 (assez homogne).
B - Morphologie et structure
Btonnets droits et fins 0,5 1,3 \im.
Structure des bacilles Gram ngatif, pas de diffrence significative dans la
structure du peptidoglycane de la paroi.
Mobilit trs vive en arobiose. Ciliature polaire : monotriche - multitriche.
Pour les espces multitriches le type de ciliature ne peut tre tabli que statistiquement
en dterminant l'index flagellaire. Elle peut varier selon les conditions de culture.
Quelques souches et P. mallei sont immobiles et acilies.
C - Croissance et nutrition
De nombreuses espces ou souches de Pseudomonas ne cultivent pas 37C alors
que la temprature de 30C convient tous, pathognes et saprophytes.
266
La culture est facile sur milieu complexe avec ou sans production de pigment. Ils
sont capables de cultiver sur des milieux minraux synthtiques avec une source
simple de carbone : actate, pyruvate. Ces proprits sont utilises pour mettre en
vidence les auxotrophies ncessaires pour l'identification.
L'auxotrophie, ou besoins en facteurs de croissance, est caractristique pour :
X. ( P . ) maltophilia : mthionine ou cystine.
P. diminuta - P. vesicularis : pantothnate, biotine, cyanocobalamine.
Depuis l'article de base de Stanier, Palleroni, Doudoroff (/. Gen. Microbiol.,
1966, 43, 159-271), l'tude taxonomique des diffrentes espces est possible d'aprs
l'tude des substrats carbons utilisables comme source d'nergie pour la croissance.
C'est l'auxanogramme.
. D - Pigments labors par les Pseudomonas
Les deux pigments les plus frquents et caractristiques sont la pyocyanine et la
pyoverdine.
Ds sont solubles dans les milieux de culture, et peuvent les colorer.
Les espces pigmentes sont par exemple :
- P. aeruginosa : pyocyanine + pyoverdine, il possde l'un ou l'autre ou les deux,
mais pouvant tre perdus par mutation. Il existe des varits mlanognes ou
rythrognes produisant un pigment noir ou un pigment rouge.
- P. fluorescens, P.putida, P.syringae, et P. cichorii produisent de la
pyoverdine mais certaines souches sont parfois apigmentes.
- P. aureofaciens : pigment jaune orange ou pourpre.
E - Caractres physiologiques
Ces bactries ont une longvit faible en culture mme 4C.
- Tous les modes de conservation possibles sont proposs : lyophilisation, eau
distille strile avec une anse de culture temprature ordinaire de 18C
(Pseudomonas phytopathognes), glose incline avec huile de paraffine, surface
d'une glose molle, tube vis comme pour les Entrobactries, conglation.
- Proprits lytiques : P. aeruginosa - autolyse tardive (4 5 jours) ou prcoce
(taches irises reflets mtalliques sur glose).
- Sensibilit aux agents lyriques : plusieurs espces de Pseudomonas sont
lysognes et bactriocinognes
- P . aeruginosa : probablement 100 % de souches lysognes + nombreuses
pyocines.
- P. fluorescens : lysognie frquente ; fluocines.
- P. stutzeri : lysognie encore peu tudie.
Ces caractres prsentent un intrt pidmiologique.
F - Mtabolisme
Les Pseudomonas constituent le modle des bactries oxydantes ou dites
oxybiontiques. Le rendement de la croissance est strictement dpendant de la
concentration en oxygne dissout donc de l'agitation.
- Les enzymes de la glycolyse (voie fermentative d'Embden-Meyerhof) sont
absentes.
- L'oxydation complte du glucose en arobiose est ralise dans le shunt de 1'hexose
monophosphate ou voie de Warburg-Dickens-Horecker par l'intermdiaire du
267
'ATP
Ce systme a permis de renforcer l'hypothse selon laquelle la mobilit due au
mouvement de flagelles est lie l'ATP. Il est mis en vidence chez Pseudomonas
fluorescens, immobile en anarobiose mais qui devient mobile en prsence d'arginine.
Cette raction a une importance taxonomique. On note une alcalinisation du milieu
donnant une coloration violette caractristique (Milieu de Moeller).
L'attaque des hydrates de carbone par oxydation peut tre la base de
l'identification des Pseudomonas, mais toutes les espces ne donnent pas de produits
acides partir de sucres comme le glucose ; certaines donnent une alcalinisation ou
sont inactives.
II - CLASSIFICATION
Le genre Pseudomonas est un genre plthorique avec 160 espces rpertories en
1957. En ralit, beaucoup de ces souches ne sont que des nomenspecies mal connues
et dont l'espce-type ne peut tre dfinie. Deux cent soixante cinq espces taient
rpertories, mais l'dition 1974 du Bergey's Manual retenait 29 espces dont
13 d'intrt mdical. La nouvelle dition 1984 du Bergey's Manual retient 30 espces
principales.
La famille des Pseudomonadaceae regroupe actuellement 5 genres : Pseudomonas,
Comamonas, Frateuria, Xanthomonas et Zoogloea.
Un certain nombre d'tudes gntiques ont t ralises et ont permis de diviser le
genre Pseudomonas en 5 groupes d'affinit gntique diffrents : Groupes
d'homologies d'aprs les hybridations ADN-rARN et ADN-ADN.
- Groupe gnomique 1 groupe fluorescens + groupe stutzeri + groupe alcaligenes
- Groupe gnomique II groupe pseudomallei + cepacia
- Groupe gnomique III groupe acidovorans
- Groupe gnomique IV groupe diminuta-vesicularis
- Groupe gnomique V groupe maltophilia (Xanthomonas)
II faut avoir conscience, et ceci est vrai pour toute bactrie largement rpandue
dans la nature, que le diagnostic d'une souche de Pseudomonas sera souvent effectu
par la combinaison de plusieurs caractres. Ces germes ubiquitaires prsentent de trs
nombreux biotypes qui tendent s'carter de l'espce-type.
268
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Le bacille pyocyanique
Le bacille pyocyanique, du grec puon = pus et du grec kuanos = bleu fonc, est
dsign sous le nom d'espce Pseudomonas aeruginosa du latin aeruginosus = couvert
de rouille. Isol en 1882 par Gessard.
C'est l'espce la plus connue et la plus rpandue du genre Pseudomonas. La plus
pathogne, elle constitue l'espce-type du genre.
1 - HABITAT
C'est une bactrie qui vit normalement l'tat de saprophyte dans l'eau et le sol
humide ou sur les vgtaux. Elle rsiste mal la dessication. Cette bactrie peut vivre
en commensale dans le tube digestif de l'homme et de divers animaux. Le B.
pyocyanique peut survivre et se multiplier dans une infinie varit de liquides et de
milieux, sur des supports et des matriels surtout s'ils sont humides.
Considr comme une bactrie pathogne opportuniste c'est le germe-type des
infections hospitalires ou nosocomiales.
II - MORPHOLOGIE ET CARACTRES CULTURAUX
Bacille Gram ngatif 1 3 p.m de long ; 0,5 1 u.m de large.
Parfois entour d'une pseudo-capsule appele slime qui peut jouer un rle
important dans la pathognicit de cette bactrie.
Il peut tre cultiv facilement sur tous les milieux en arobiose (temprature de
37C ou 30C). Il dgage une odeur aromatique caractristique de seringa due la
production d'ortho-amino-actophnone, intermdiaire du mtabolisme du
tryptophane et non lie la production de pigment. Un milieu slectif comme le
milieu de Drigalski convient pour la culture. Des milieux slectifs base de Ctrimide
que l'on peut additionner d'antibiotique (ac. nalidixique) sont proposs pour la
recherche dans des produits trs contamins ou les eaux (hydrologie).
A - Aspects des colonies
Ils sont particuliers cette espce. Une dissociation spontane en 3 types
principaux peut tre observe :
- colonies la ( large ) : isoles, grandes avec une partie centrale bombe et un
contour irrgulier Fried Eggs (ufs sur le plat). Elles sont caractrises par
une autolyse qui donne un aspect mtallique, iris lors de la culture en nappe de
la bactrie. Ce phnomne est li l'action des enzymes protolytiques
bactriennes.
- colonies Sm ( small ) : petites, mates lgrement bombes avec un bord
circulaire rgulier.
- colonies M (muqueuse), bombes, opaques, visqueuses parfois coulantes comme
pour Klebsiella. Ces colonies se rencontrent presque spcifiquement dans des
infections chroniques, urinaires ou pulmonaires. La bactrie produit alors un
polysaccharide extra-cellulaire (l'acide alginique) qui est diffrent du slime .
269
B - Production de pigments
C'est l'une des caractristiques de cette espce ; ils servent son identification.
Cette proprit n'est corrle ni avec la virulence, ni avec la protection. Ces pigments
sont fluorescents ou non fluorescents.
1. Pyoverdine
270
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES PRINCIPALES ESPCES DU GENRE
PSEUDOMONAS
(d'aprs C. Richard)
Test
P. aeruginosa
P.fluorescens
P. cepacia
P. stutzeri
d
d
(+)
d
+
+
d
+
.
-
.
-
TTR4
TTR'1
LDC
ODC
ADH
Dnitnfication
Culture 41
Glatinase
Esculine
Citrate Simmons
.
+
d
+
+
KingA
KingB
d
d
Caractres
particuliers
TTR-1-
P.putida
X. maltophilia
+
+
+
-
.
+
+
+
+
+
+
(-)
Oxydase
- ou + lent
Besoin en
facteur de
croissance
Oxydase
+lent. Pas
de besoin
en facteur
de croissance
Colonies
sches
plisses
iiiumJiuiit.
TTR = Ttrathionate-rduetase
TTR+
TTR-
Amylase
271
Exoenzyme S
Certaines souches de P . aeruginosa produisent une autre substance toxique
diffrente de l'exotoxine A, ayant une activit ADP-ribosyltransfrase, excrte par
40 % des souches.
Cytotoxine
La cytotoxine ("leucocidine") est une protine de 25,1 kDa ayant une action lyrique
faible dose sur diffrents types cellulaires en particulier les leucocytes (PMN,
lymphocytes), produite par plus de 95 % des souches.
Entrotoxine
Elle est mal connue. Elle provoque une accumulation hydrique dans l'anse
ligature de lapin et pourrait tre l'origine d'entrocolite B. pyocyanique.
Facteur de permabilit vasculaire
V - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Peu virulent pour l'individu normal, le B. pyocyanique est par contre un agent
infectieux redoutable lorsque les dfenses immunitaires du sujet sont altres.
P. aeruginosa est l'exemple type de la bactrie pathogne opportuniste.
Les malades particulirement sensibles sont les nourrissons, les personnes ges,
les sujets atteints d'affections graves, chroniques, mtaboliques (diabte) mais surtout
hmatologiques ou cancreuses. Les traitements immunosuppresseurs, les corticodes,
les antimtabolites favorisent l'infection B. pyocyanique d'origine endogne. Chez
les brls, cette infection est l'une des causes majeures de mortalit. La crote humide
et l'amoindrissement des moyens locaux de dfense favorisent la prolifration rapide
du germe. Enfin le traitement curatif ou prventif des malades hauts risques par des
antibiotiques large spectre contribue largement l'augmentation de la frquence des
infections bactries multirsistantes, parmi lesquelles P. aeruginosa joue un rle
prpondrant.
A - Infections pulmonaires
Elles peuvent tre primitives ou secondaires une septicmie.
Les pneumopathies primitives s'observent exceptionnellement chez le sujet sain
mais sont le lot courant des malades trachotomiss, des insuffisants respiratoires sous
antibiothrapie prolonge, des malades atteints d'hmopathies ou de cancers et
recevant une chimiothrapie. L'volution est svre (mortalit 30 50 %), le germe
est isol des expectorations alors que les hmocultures sont habituellement ngatives.
La mucoviscidose (enfants atteints de fibrose kystique au pancras) se complique
de surinfections bronchiques bactriennes notamment S. aureus dans les premires
annes, puis sous l'influence de l'antibiothrapie, B. pyocyanique dans 70 90 %
des cas. L'isolement de souches muqueuses M produisant de l'exopolysaccharide
muqueux (alginate : polymre d'acide mannuronique et d'acide guluronique) est
caractristique.
Enfin une atteinte pulmonaire peut s'observer au cours des septicmies
B. pyocyanique.
272
B - Infections uro-gnitales
Trs frquentes, elles ne sont jamais primitives, mais toujours secondaires une
exploration des voies urinaires : simple cystoscopie ou sondage vsical, sonde
urtrale demeure, intervention rnale ou prostatique...
C - Infections osto-articulaircs
Le B. pyocyanique est l'origine de 10 % environ des ostites et de 20 % des
arthrites septiques. Les ostites secondaires, les plus frquentes, succdent une
fracture ouverte ou une intervention avec mise en place d'un matriel tranger, ou
surinfections d'ulcrations cutanes chez un diabtique. Les ostites primitives
d'origine hmatogne se voient essentiellement chez les hronomanes et touchent
lectivement les vertbres.
D - Infections oculaires
Le B. pyocyanique peut tre prsent l'tat de saprophyte dans les culs de sac
conjonctivaux. Dans certaines conditions, il peut entraner des infections
superficielles de l'oeil, par exemple des blpharo-conjonctivites ont t observes au
cours de chimiothrapies anticancreuses chez des malades porteurs de lentilles
comennes aprs l'utilisation de mascara contamin.
En fait, ces infections sont rares mais elles sont gravissimes. Le B. pyocyanique est
responsable de 15 20 % des surinfections bactriennes d'ulcrations comennes.
Elles gagnent trs vite l'ensemble du globe oculaire. Cette panophtalmie appele, avec
raison, fonte purulente de l'oeil, est une complication redoutable de la chirurgie ou
des investigations ophtalmologiques.
E - Infections O.R.L.
Le B. pyocyanique n'est pas un saprophyte courant du conduit auditif externe ;
seuls 1 % des individus sains en sont porteurs. Il est par contre isol chez 45 65 %
des sujets ayant une otite externe banale.
L'otite maligne B. pyocyanique a pu tre observe chez les diabtiques gs. Le
terme malin a t employ en raison des possibilits d'extension.
Rcemment une nouvelle forme d'otite externe B. pyocyanique a t dcrite sous
le terme d'oreille des plongeurs , atteignant les plongeurs des stations de
recherches ptrolires en Mer du Nord.
F - Infections mninges
Elles sont rares : 2 % des mningites dans leur ensemble, toutefois 10 % des
mningites aprs intervention neuro-chirurgicale sont dues P. aeruginosa.
G - Infections cutanes
Chez le sujet sain on peut observer un onyxis avec perionyxis ralisant l'ongle
vert, des infections interdigitales, des surinfections d'ulcres de jambe. Des lsions
cutanes polymorphes connues sous le nom Secthyma gangrenosum se rencontrent au
cours de septicmies en particulier chez les leucmiques. Chez les brls la
colonisation des lsions par le B. pyocyanique est rapide ; la trentime heure, 20 %
des lsions sont infectes, 48 % la quarante-huitime heure et plus de 60 % au
cinquime jour. Le risque majeur est bien la septicmie, brutale, dont le taux de
mortalit est lev : environ 50 %.
_____
273
Des infections cutanes B. pyocyanique peuvent s'observer en climat chaud et humide, mais
galement chez tout sujet en contact avec une eau contamine. En particulier sous nos climats, la
vogue actuelle des bains en eau tide ou chaude (bains bouillonnants, balnothrapie, applications de
boues rchauffes ou thermales, bains mdicinaux, thalassothrapie, bains romains) peuvent tre
l'origine de folliculites pyocyanique. Le traitement par le chlore de ces eaux usage rcratif est
parfois absent, souvent insuffisant et inefficace (conditions de pH, filtration, aration....) Un risque
existe galement pour les baignades dans des eaux stagnantes ou mal renouveles ou non pures
(gravires, anses du bord de mer sans courants ou faible mare surpeuples en t, proximit
d'gouts) o sont associes, bien sr d'autres bactries hydriques.
H - Septicmies
Elles sont en augmentation rgulire, comme d'ailleurs les autres septicmies
bacilles Gram ngatif.
Ces septicmies s'observent d'une part chez les nouveaux-ns et d'autre part chez
les adultes traits par des corticodes ou des antimtabolites. Elles succdent aux
surinfections cutanes des brls, aux prolifrations bactriennes des malades
trachotomiss. Enfin les cathters et les sondes constituent galement des portes
d'entre. Le pronostic des septicmies B. pyocyanique est svre ; la mortalit est
suprieure 50 % mais celle-ci dpend bien entendu de l'affection sous-jacente puis
de la prcocit et du choix du traitement.
J - Entrites B. pyocyanique
Leur mcanisme physiopathologique est proche de celui d'autres entrites. Elles
sont trs rares. On a dcrit des pidmies de diarrhes dans des pouponnires.
Les trois formes cliniques sont :
- l'entrite aigu : conscutive une antibiothrapie large spectre ou l'ingestion
d'aliments trs contamins
,
- la typhlite : colite ncrosante localise au caecum survenant chez des sujets
leucmiques et neutropniques
- l'entrite hydrique (Fivre de Shanga) avec un tableau de fivre typhode, lie
l'absorption d'eaux pollues.
Toutefois l'isolement dans les selles de P. aeruginosa ne doit pas conduire une
antibiothrapie systmatique.
K - Endocardites
Environ 1 % des endocardites peuvent tre dues au B. pyocyanique. La frquence
des endocardites tricuspidiennes augmente chez les drogus.
VI - MODLE PHYSIOPATHOLOGIQUE
P. aeruginosa colonise les muqueuses ou les plaies et adhre grce aux facteurs
d'adhsion ou aux composs polysaccharidiques externes. Chez un patient non
immunis contre une souche du mme srogroupe 0 une multiplication rapide des
bactries se produit et sous l'influence des diffrents facteurs de virulence dj cits et
en particulier du LPS-endotoxine, il se forme un foyer inflammatoire local. Dans ce
foyer se concentrent de nombreux phagocytes, polynuclaires qui vont dans les cas
favorables assurer la destruction rapide des bactries. Des anticorps sriques
spcifiques d'espce pour les enzymes ou de groupe pour le LPS sont produits en
quelques jours, mais trop tard pour jouer un rle dans les phnomnes immdiats.
En cas de dficience immunitaire portant sur le nombre et/ou la qualit des
polynuclaires, la phagocytose est insuffisante et le stade d'invasion succde la
colonisation. Les bactries dbordent alors les barrires cellulaires de dfense dans le
274
10 et 11.
La distribution gographique mondiale des srogroupes est trs variable entre,
d'une part des souches cosmopolites plus ou moins frquentes, et d'autre part des
souches rares (014, 15,17) absentes dans certains pays.
Chapitre 'KXO.-Pseudomonas
__________________________________275
276
Il existe au moins une trentaine de plasmides de rsistance connus chez P. aeruginosa pouvant
coder pour une multirsistance touchant bta-lactamines et aminosides. Formant une dizaine de
groupes d'incompatibilit, ils se distribuent schmatiquement en trois catgories : des plasmides
spcifiques du genre Pseudomonas, des plasmides pouvant circuler entre Pseudomonas et
Entrobactries, des plasmides habituels des Entrobactries retrouvs parfois chez
Pseudomonas.
Ces quelques donnes gnrales expliquent les phnotypes de rsistance trs divers qui sont
observs et combien il est difficile sur la base de la valeur des CMI publies d'tablir une hirarchie
parmi les molcules antipyocyaniques proposes. La conjoncture pidmiologique variable d'un
hpital et d'un service l'autre, rend alatoire toute prvision de sensibilit.
277
278
moins dans les cas rcemment rapports, la mliodose peut survenir longtemps aprs
la contamination, en particulier chez les sujets immunodprims, elle doit tre
voque lors de fivres chez des sujets migrants en provenance de ces rgions. Des
abcs splniques ont t dcrits, la ceftazidime paratrait la plus active.
Le diagnostic bactriologique est effectu partir de divers prlvements (sang,
pus, crachats). Le germe peut tre cultiv sur divers milieux. Le diagnostic
diffrentiel se fera avec P. cepacia, P. stutzeri, P. mallei. Le pouvoir pathogne
exprimental est ralis chez le hamster ou le cobaye : aprs inoculation par voie
intra-pritonale on observe une pritonite purulente, une priorchite (signe de
Straus), des suppurations polyviscrales et en premier lieu pulmonaires.
III - LES AUTRES ESPCES DE PSEUDOMONAS D'INTRT MDICAL
Le genre Pseudomonas comprend beaucoup d'autres espces qui peuvent tre
isoles chez l'homme ou chez l'animal mais galement chez les plantes. La limite entre
les Pseudomonas phytopathognes et ceux d'intrt mdical est assez imprcise dans
certains cas.
A - Habitat et pouvoir pathogne naturel
En raison de leurs exigences nutritives trs modestes, les Pseudomonas peuvent survivre et se
multiplier durant des mois dans un environnement humide : eau du robinet, eau distille, coulements
d'viers, surfaces humides, barboteurs, nbulisateurs. L'habitat habituel de ces germes est l'eau ainsi
que le sol et les vgtaux. Certaines souches psychrophiles provoquent la dtrioration de denres
alimentaires ou de produits biologiques conservs au froid (P'. fluorescens st P. putida par
exemple). Inversement P. cepacia ou P. pseudoalcaligenes sont relativement rsistants la chaleur et
peuvent se retrouver dans des eaux tides ou chaudes.
En milieu hospitalier la contamination des eaux, dans la diversit de leurs usages, est trs souvent
occulte et il faut souligner que des densits bactriennes de l'ordre de 107 germes/ml ne
s'accompagnent pas de trouble visible l'il nu d'une solution aqueuse. Dans l'environnement
hospitalier les Pseudomonas contaminent le plus souvent les solutions d'antiseptiques, plus actifs sur
les germes Gram positif que sur les bacilles Gram ngatif, ainsi que les solutions aqueuses.
L'utilisation de ces solutions contamines est responsable de la survenue d'infection chez des malades
aux dfenses immunitaires effondres dans des services hauts risques infectieux (ranimation,
onco-hmatologie, service de brls et de chirurgie cardio-vasculaire).
L'expression clinique d'une infection cause par ces germes opportunistes trs peu pathognes
par eux-mmes, dpendra essentiellement du terrain. Chez ces malades les surinfections locales
peuvent entraner des bactriennes simples, mais aussi des septicmies vritables avec localisations
secondaires, par exemple des endocardites dans lesquelles les possibilits de diagnostic et de
traitement antibiotique s'avrent en gnral limites.
Chapitre 'XXSl-Pseudomonas
279
divers produits pathologiques d'origine humaine sans que l'on puisse y rattacher de circonstances
pidmiologiques particulires.
P. mendocina a t isol du sol, de l'eau et d'urines. Il n'a pas t impliqu comme agent causal
dans des infections humaines.
P. cepacia (Syn., Pseudomonas multivorans, Stanier) isol pour la premire fois en 1950 d'un
bulbe d'oignon est remarquable par la varit et le nombre de substrats qu'il peut utiliser comme
source d'nergie et de carbone.
P. cepacia a t dcrit l'origine en 1950 comme un germe phytopathogne mais depuis ces
dernires annes son isolement lors de contamination ou d'infection hospitalires est plus frquent.
Neuf srotypes 0 et 7 srotypes H sont dcrits. Largement distribu dans la nature, il a t isol du
sol, des eaux de rivire, du lait cru ou pasteuris, d'ufs de canard sals imports de Taiwan aux
U.S.A., de produits cosmtiques contamins par l'eau du robinet.
L'environnement hospitalier permet d'isoler frquemment P. cepacia : instruments,
nbulisateurs, humidificateurs, appareils d'hmodialyse, bronchoscopes, sondes urinaires, cathters,
solutions anesthsiques, solutions antiseptiques base d'ammoniums quaternaires, de ctrimide, de
polyvidone iode, de chlorhexidine qui contaminent la peau et les instruments, de soluts isotoniques
injectables de chlorure de sodium, de solutions pharmaceutiques base d'antibiotiques, d'albumine,
de corticodes, d'eaux de diverses origines (eau du robinet, eau distille d'origine commerciale ou
prpare dans les pharmacies des hpitaux, eau de bain-mari utilise pour rchauffer le sang avant
transfusion).
Chez des malades hospitaliss, P. cepacia peut tre isol : d'abcs, de plaies infectes, de lsions
hyperkratosiques macres d'orteils chez des soldats, d'arthrites aigus (aprs injection de
mthyl-prdnisolone contamine), d'infections pulmonaires ou d'infections urinaires (aprs
manuvre instrumentale ou acte chirurgical), de pritonites. Etes infections plus svres, bactrimies
transitoires ou septicmies, sont rencontres chez les malades aux dfenses immunitaires altres. Des
endocardites sont apparues chez des malades porteurs de prothses cardiaques ou ayant des
antcdents cardiaques, et occasionnellement des hronomanes. P. cepacia peut tre responsable de
complications infectieuses en chirurgie cardiaque. La grande diversit de substrats utiliss par
P. cepacia est responsable de la varit des sources potentielles de contamination et d'infection.
Cependant, il parat avoir une faible virulence et un pouvoir invasif limit chez l'homme sain. Il se
rencontre dans les surinfections de la mucoviscidose.
P. putrefaciens possde les caractres des Pseudomonas ; cependant des auteurs proposent de
lui attribuer le nom d'Alteromonas putrefaciens car certaines souches possdent un flagelle latral en
plus du flagelle polaire habituel. La majorit des souches peut crotre 30C, certaines ne poussent
pas 35C et certaines sont psychrophiles. La particularit essentielle de ce germe est de produire de
l'H^S sur les milieux usuels pour Entrobactries et ceci amne souvent des confusions avec
Salmonella ou Proteus. P. putrefaciens se trouve dans le sol, les eaux doues et sales, les saumures
et se distribue largement dans la nature. Il est isol dans les produits alimentaires (morue, volaille,
lait, ufs). P. putrefaciens est responsable d'altrations putrides du beurre, de la production d'H^S
dans les filets de harengs, de la dcoloration verdtre de la viande. En bactriologie mdicale, cette
espce est isole dans de nombreux produits pathologiques mais se comporte rarement comme un
germe opportuniste bien qu'il ait pu tre associ des septicmies, des otites et des suppurations
d'ulcre de jambe chez des diabtiques.
P. alcaligenes et P. pseudoalcaligenes ont t dcrits en 1928 et en 1966. Ces deux espces, trs
proches, ont t isoles d'eaux, de piscines, de lait contamin et de divers produits pathologiques
humains. Leur incidence en pathologie humaine est extrmement faible, et seuls quelques cas isols
de contamination ou de surinfection ont t dcrits.
P. diminuta et P. vesicularis sont deux espces assez rares dcrites l'une en 1954 l'autre en
1971. Ces Pseudomonas sont caractriss par leurs exigences en biotine, acide pantothnique,
cyanocobalamine et en outre, en cystine pour P. diminuta. Isols galement de l'eau et de quelques
produits pathologiques, leur rle comme agents opportunistes ou pathognes est incertain et leur
isolement rare.
P. acidovorans et P. testosteroni sont deux espces proches par le haut degr d'homologie
existant entre leurs acides nucliques. Leurs caractres biochimiques sont trs voisins et en majorit
ngatifs. P. acidovorans a t isol partir d'urines, de sang, de pus, du tractus respiratoire chez
l'homme et les animaux. Son rle en pathologie humaine est discutable. P. testosteroni est
responsable de rares cas de bactrimie.
D'autres espces de Pseudomonas sont rarement rencontres en bactriologie mdicale. Ce sont
essentiellement des souches issues de l'environnement. Elles posent souvent des problmes de
diagnostic diffrentiel.
P. pickettii dcrit en 1973, a t isol dans divers produits pathologiques.
P. paucimobilis s'apparente aux Xanthomonas. Il a t isol dans des hmocultures, des LCR,
des urines, des crachats, des frottis vaginaux et peut se mettre en vidence frquemment dans les eaux
de l'environnement naturel ou hospitalier.
280
C - Diagnostic bactriologique
Pour identifier ces Pseudomonas d'intrt mdical, le bactriologiste peut
emprunter plusieurs voies en s'adressant soit des mthodes traditionnelles, soit des
galeries miniaturises prtes l'emploi. Cependant il est bon de se rappeler qu'une
orientation correcte du diagnostic doit se faire ds le dpart en prtant une attention
particulire la morphologie du bacille et notamment la dtermination du type de
ciliature qui est polaire dans le genre Pseudomonas, monotriche ou multitriche. La
coloration des flagelles, grce aux mthodes de Rhodes ou de Leifson, est d'une utilit
vidente. La morphologie des colonies est importante. Par exemple, les colonies
plisses rough sont caractristiques, pour un il averti, de P. stutzeri. La
production de pigment sur les milieux A et B de King, la pigmentation jaune ou ros
des colonies de certaines espces sur glose nutritive sont des lments d'orientation.
Enfin, la raction de l'oxydase est importante ainsi que la dtermination du type
respiratoire en glose profonde ne contenant pas de nitrates.
Les mthodes conventionnelles font appel aux caractres d'identification classiques
des germes arobies stricts (les mthodes usuelles pour les entrobactries tant
inadaptes) : ADH, LDC ; hydrolyse de glycosides : esculine, ONPG ; cultures
4C et 41C ; bouillon nitrate ; glose profonde nitrate ; recherche d'activits
enzymatiques (glatinase, amylase, tween 80 estrase, lcithinase, DNase) ;
accumulation de l'acide poly-bta-hydroxybutyrique ; recherche de la production
d'H^S, recherche d'une ttrathionate rductase. Les caractres complmentaires sont
bass :
- soit sur l'tude des substrats carbons utilisables comme seule source d'nergie et
de carbone (auxanogramme en milieu liquide M 63 : lactate, actamide,
arginine, glucose, maltose, trhalose, mannitol, inositol, additionns de facteur
de croissance : mthionine),
- soit sur l'tude de l'oxydation de sucres conduisant la production d'acide dans
les milieux (glucose, fructose, mannose, lactose, maltose, mannitol...). D'autres
tests biochimiques adapts aux Pseudomonas, comme l'tude du clivage des
diphnols, sont dcrits dans les ouvrages spcialiss. Le tableau ci-aprs
indique une cl d'orientation schmatique et rapide pour l'identification de
quelques Pseudomonas frquents.
Des galeries d'identification miniaturises commodes l'emploi sont actuellement
disponibles (Galerie Pseudomonas-Diagnostics-Pasteur, Oxi-Ferm Tube-Roche,
Flow NF Tek, Galerie API 20 NE). Elles permettent une identification en 24
48 heures alors que les mthodes traditionnelles ncessitent 2 4 jours.
D - Sensibilit aux antibiotiques
La recherche de la sensibilit de ces Pseudomonas aux antibiotiques, outre son
intrt en bactriologie mdicale permet d'apporter une aide au diagnostic
bactriologique en vitant des confusions entre certaines espces de Pseudomonas. Par
exemple il est ais d'orienter le diagnostic diffrentiel entre X . maltophilia et
P. cepacia en rappelant que le premier est rsistant la novobiocine et sensible la
colistine et que pour P. cepacia c'est l'inverse.
La sensibilit de ces espces de Pseudomonas est parfois paradoxale bien que
prsentant des caractres voisins de ceux de P. aeruginosa ; les donnes concernant
ce dernier ne sont pas toujours applicables aux autres Pseudomonas. La sensibilit aux
aminosides est variables selon les espces, la quasi totalit des souches de P. cepacia,
X. maltophilia, P. acidovorans sont rsistantes.
La colistine est active sur ces Pseudomonas sauf sur P. cepacia, P. pickettii,
P. pseudomallei. Malgr la multirsistance habituelle de ces bactries, avec les
nouvelles pnicillines (carboxypnicillines) et les cphalosporines de troisime
281
BIBLIOGRAPHIE
BODEY O.P., BOLIVAR R., FAINSTEIN V., JADEJA L., Infodons caused by Pseudomonas
aeruginosa ,Rev. Inf Dis., 1983, 5, 279-313.
GILARDI G.L., Glucose non-fermenting Gram ngative bacteria in clinical microbiology, C.R.C.
Press, 1978, West Palm Beach, Flonda.
GILARDI G.L., Non fermentative Gram ngative rods : Laboratory identification and clinical
aspects. 1985. Marcel Decker Inc. d. New York - Basel.
GUIBERT J., Infection Bacille pyocyanique , Encycl. Md. Chir., Paris, Maladies
Infectieuses, 8025 B 50, 11-1982.
MONTEIL H., RASOAMANANJARA D., Autres bacilles Gram ngatif et Antibiotiques , in
l'Antibiogramme (P. Courvalin, F. Goldstein, A. Philippon, J. Sirot ds.), 1985, MPC - Videom,
pp. 127-132.
MORRISON A.J., WENZEL R.P., Epidemiology of infections due to Pseudomonas
aeruginosa , Rev. Infect. Dis., 1984, 6, S 627- S 642.
PELADAN F., MONTEIL H., Identification of Pseudomonas, Flavobacterium and Alcaligenes
with th API 20 NE System , Pathol. Biol., 1988, 36, 187-192.
PHILIPPON A., THABAUT A., NEVOT P., Pseudomonas aeruginosa et bta-lactamines , in
l'Antibiogramme (P. Courvalin, F. Goldstein, A. Philippon, J. Sirot ds.), 1985, MPC - Videom,
pp. 103-110.
VERON M., Pseudomonadaceae in Bactriologie Mdicale 2e d., L. Le Minor et M. Vron, 1990,
Flammarion Mdecine Sciences, Paris.
'
^
.!
Chapitre XXm
AUTRES BACILLES NON FERMENTANTS
FLAVOBACTERIUM
1 - CARACTRES GNRAUX
Pendant longtemps, le genre Flavobacterium a prsent une trs grande
htrognit : il rassemblait en effet des bacilles Gram ngatif ou positif,
immobiles ou mobiles, ciliature pritriche, bacilles dont la seule proprit commune
tait la pigmentation jaune de leurs cultures.
Dans la dernire dition du Bergey's Manual of Systematic Bacteriology ,
1984, le genre Flavobacterium a t redfini comme regroupant des bacilles
Gram ngatif, de 0,5 1-3 (im (en milieu liquide, prsence de bacilles de longueur
suprieure 5 |J.m), ne formant pas de spores, arobies stricts, (mtabolisme de type
strictement respiratoire), oxydase (+), catalase (+), immobiles et dpourvus de
mobilit par glissement, et n'essaimant pas comme les Cytophaga .
Les souches de l'environnement croissent entre 5 et 30C, la plupart des souches
d'origine humaine se dveloppent galement 37C. Les colonies sont translucides,
parfois opaques, rondes, de 1 2 mm de diamtre, lgrement ou peu bombes, lisses,
brillantes. Les colonies sont pigmentes en jaune, jaune orang voire orang (pigment
non diffusible, dont la production est favorise par une temprature de 15 20C, par
la lumire du jour et par l'emploi de milieux base de casine, de lait ou d'amidon) ou
ne sont pas pigmentes. Chimio-organotrophes, la majorit des souches sont
protolytiques, hydrolysent la glatine et la casine, produisent une DNase. Les
nitrates ne sont gnralement pas rduits. Diffrentes espces produisent de l'indole.
Les Flavobacterium ont pour habitat le sol et l'eau : on les rencontre galement
dans les viandes crues, le lait et divers aliments, dans l'environnement hospitalier et
dans divers prlvements d'origine humaine.
La teneur en bases (G + C %) des ADN est comprise entre 31 et 42 moles %.
F. brve a t propos par HOLMES et OWEN comme espce-type du genre
Flavobacterium en remplacement de F. aquatile. Selon ces auteurs, F. aquatile n'est
pas reprsentatif de l'ensemble des espces du genre Flavobacterium et s'apparente
davantage aux Cytophaga qu'aux Flavobacterium.
Les autres espces de Flavobacterium et les souches types correspondantes sont
respectivement :
284
ACHROMOBACTER - ALCALIGENES
La position taxonomique des espces appartenant ces genres est encore incertaine
et la description actuelle du Bergey's Manual ne permet pas donner une prsentation
pratique de ces espces que l'on rencontre dans certains produits pathologiques ou
matriels hospitaliers.
____
_______________________285
A. faecalis
A odorans
+
+
TDA
A. denitrificans
+
+
286
AGROBACTERIUM
Ce genre a longtemps t considr comme pathogne des plantes (par exemple
Agrobacterium tumefaciens) : agent de tumeur du collet (crown gall), prolifration
des racines (hairy root).
L'habitat de ces bactries est le sol. Une espce pourrait avoir un intrt mdical :
A. radiobacte (non pathogne pour les plantes).
Les souches hospitalires isoles prsentent diffrents biotypes, avec trois
caractres principaux : esculine (+), urase (+), ONPG (+). Ce sont des bacilles
mobiles ciliature pritriche souvent dgnre avec des flagelles peu nombreux.
Ils peuvent contaminer et tre isols dans divers produits pathologiques, leur
signification clinique est difficile tablir mme lors d'hmoculture positive.
XANTHOMONAS
Le genre Xanthomonas fut cr pour regrouper des bactries phytopathognes
pigmentes en jaune voisines des Pseudomonas. Ce genre contenait une soixantaine
d'espces dont la distinction se faisait sur la base de leur pouvoir pathogne vis--vis
d'une plante donne.
La dernire dition du Bergey's Manual reconnait cinq espces principales :
X . campestris, X . f r a g a r i a e , X . albilineans, X . axonopodis, X . ampelina.
Pseudomonas maltophilia t transfr dans le genre Xanthomonas.
A - Morphologie
Bacilles Gram ngatif, mobiles par un cil polaire monotriche.
B - Caractres culturaux
Bactries chimio-organotrophes, apparemment peu exigeantes mais pas
absolument prototrophes. Temprature optimum 25 30C. Les Xanthomonas
produisent un pigment jaune, mais il y a des exceptions. A l'origine, dfini comme
tant de nature carotnode, il s'agirait en fait de xanthomonadine = aryl-polyne
brome, soluble dans les solvants organiques. Sur glose nutritive contenant du
glucose, certaines souches produisent un slime abondant.
C - Caractres biochimiques
Oxydase (-) parfois faiblement positive
Catalase (+)
Frquemment lipolytiques, protolytiques, pectolytiques et/ou amylolytiques.
Les caractres biochimiques simples de X . maltophilia sont donns dans le
tableau du chapitre 22 Pseudomonas.
D - Intrt mdical
La signification en bactriologie clinique de l'isolement de Xanthomonas
phytopathognes est encore obscure. Il s'agit surtout d'un problme de diagnostic
diffrentiel pouvant ventuellement se poser au laboratoire. L'implication de ces
Xanthomonas comme bactries opportunistes reste dmontrer.
X. maltophilia a t dcrit en 1961 par Hugh et Ryschenkow. Malgr ses exigences
nutritives particulires et notamment son auxotrophie vis--vis de la mthionine, cette
bactrie ubiquitaire est isole partir de lgumes, de bananes, de graines de coton, de
gousses de haricots, de plants de tabac, des eaux mme potables, des eaux stagnantes,
des eaux d'gouts, des eaux de ruisseaux ou de rivires, d'eaux provenant de nappes
phratiques, de lait contamin, du sol dans les zones ptrolifres.
Dans l'environnement hospitalier on le rencontre dans l'eau distille, l'eau des
incubateurs, des nbulisateurs, des humidificateurs. X . maltophilia est le deuxime
bacille non fermentant apparent aux Pseudomonas isol par ordre de frquence dans
un laboratoire de bactriologie mdicale aprs P. aeruginosa. Les sources habituelles
d'isolement chez l'homme sont les voies ariennes, les plaies, le sang, les urines mais
X. maltophilia peut se trouver en de multiples autres sites : les liquides, d'ascite,
pricardiques, pleuraux, LCR, la lymphe, les ulcres de jambe, les soluts de
dialyse... C'est habituellement un germe commensal qui fait partie de la flore
transitoire des malades hospitaliss, il devient plus frquent dans la mucoviscidose.
X . maltophilia est l'agent d'infections opportunistes : endocardites, septicmies,
pneumonies lobaires, bronchopneumonies, pneumonies d'aspiration, infections
urinaires, conjonctivites, mningites, surinfections de plaie, suppurations diverses.
Vingt-six srotypes 0 ont rcemment t dcrits et pourraient servir aux tudes
pidmiologiques.
X. maltophilia est souvent caractris par une rsistance naturelle leve vis--vis
de bta-lactamines li une faible permabilit membranaire. Il possde des
bta-lactamases chromosomiques et plasmidiques. L'existence d'au moins
2 bta-lactamases chromosomiques inductibles (Ll Zn - pnicillinase et L2 cphalosporinase contenant une serine dans son site actif) assure dj l'hydrolyse de
plusieurs bta-lactamines rendant difficile le choix d'une antibiothrapie.
Il faut retenir qu'il est toujours rsistant l'imipnme. Les quinolones de
2e gnration peuvent tre actives mais de faon variable.
BIBLIOGRAPHIE
ARAFAT W., JEHL F., THABAUT A., MONTEIL H., Bta-lactamase de Pseudomonas
maltophilia : distribution et purification , Md. Mal. Infect, 1988,1, 829-834.
GILARDI G.L., Glucose non-fermenting Gram ngative bacteria in Clinical microbiology , CRC
Press, 1978, West Palm Beach, Florida.
IGRA-SIEGMAN Y., CHMEL H., COBBS C., Clinical and laboratory characteristics of
Achromobacter xylosoxidans infection , J . Clin. Microbiol, 1980,11, 141-145.
MARSHALL W.F., KEATING M.R., ANHALT J.P., STECKELBERG J.M., Xanthomonas
maltophilia : an emerging nosocomial pathogen. Mayo Clin Proc., 1990,64, 1097-1104.
MONTEIL H., RASOAMANANJARA D., JEHL F. Sensibilit aux antibiotiques actuels de
Flavobacteriwn sp et Pseudomonas sa, bactries opportunistes d'avenir. Md. et Mal. Infect., 1986,
1, 18-23.
288
1
2
3
1. Colorants ncessaires pour effectuer une
coloration de Gram.
2. Mise en vidence du type de mtabolisme
respiratoire d'une souche. Les quatre
souches prsentes sont de gauche
droite: arobie, micro-arophile, aroanarobie avec production de gaz, anarobie.
3. Milieu MEVAG pour tude du mtabolisme respiratoire des Staphylocoques.
Tubes de gauche: Staphylocoque, aroanarobie; tubes de droite: Microcoque,
arobie stricte.
4. Diffrents types de pigments produits par
des colonies de Staphylocoques: blanc,
citrin, dor.
5. Colonies de Staphylococcus aureus acidifiant le milieu de Chapman.
6
7
11
1C
14
12
13
15
16
17
18
19
18. Antibiogramme d'une souche
de Streptocoque 6-hmolytique.
19. Coloration de Gram. Streptococcus pneumoniae dans un
liquide cphalo-rachidien.
20. Colonies de S. pneumoniae sur
glose au sang, aprs 18 heures
d'incubation.
21. Hmolyse bta des colonies de
pneumocoque en prsence de
vancomycine (VA) en anarobiose et inhibition de la
croissance en prsence d'optochine.
22. Lyse d'une culture de S. pneumoniae par la bile. claircissement du bouillon de culture.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
29. Colonies d'Acinetobacter sur
glose de Drigalski.
30. Coloration de Gram. Souche
de Listena dans un liquide
cphalo-rachidien.
31. Colonies de Listena sur glose
au sang.
32. Colonies de Bacillus sur glose
nutritive.
33. Coloration de Gram. Bacillus
anthracis dans un liquide
cphalo-rachidien.
34. Vibrio parahaemolyticus . phnomne de Kanagawa.
31
33
32
35
36
37
35. Colonies de Salmonella enteritidis sur glose SS.
36. Milieu de Kligler-Hajna. De
gauche droite: Eschenchia
coli, Salmonella typhimunum,
S. enteriditis.
37. Colonies muqueuses de Klebsiella pneumoniae sur glose
de Drigalski.
38. Colonie de Serratia pigmentes en rouge sur glose de
Drigalski.
39. Diffrents types de colonies
sur glose Hektoen.
38
39
41
40
40. Serratia marcescens. Galerie API -20E.
41. Antibiogramme de Serratia. Aspect caractristique avec prsence de
colonies dans la zone
d'inhibition autour du
disque de colistine.
42.Proteus. Essaimage en
nappe sur la glose
partir du point d'inoculation au centre de la
bote.
43. Colonies de Yersinia sur
glose CIN.
44. Selles de cholrique. Coloration de Grain.
43
42
44
45
46
47
48
49
51
50
50. Souche de Pseudomonas
aeruginosa Pigments sur
milieux de King A et B.
51. Souche rythrogne de
P. aeruginosa.
52. Colonies de P. aeruginosa sur glose nutritive.
53. Galerie Pseudomonas
(Diagnostics-Pasteur).
54. Antibiogramme de P.
aeruginosa. Noter l'effet
inducteur de la cfoxitine (disque du centre) qui
entrane une diminution
du rayon des zones d'inhibition.
52
53
54
55
56
57
55. Colonies de Campylobacter
sur milieu slectif.
5 6. Coloration de Gram. Culture
de Campylobacter.
57. Hmoculture sur flacon de
Castaneda pour recherche de
Brucella.
58. Srodiagnostic de Wright.
59. preuve l'antigne tamponn.
60. Colonies de Legionella aprs
48 heures d'incubation sur
glose BCYE.
58
60
59
61
61
63
65
64
67
66
68
69
,70
71
72
73
74
72. Coloration de Gram : Fusobacterium nucleatum.
73.Anarodiscs : Fusobacterium mortiferum.
74. Colonies de Bacteroides
melanmogenicus.
75. Anarodiscs : Bacteroides
fragihs.
76. Angine de Vincent. Coloration de Gram. Association
fuso-spirochtienne.
77. Colonie de Gardnerella
vaginahs.
75
76
77
79
78
78.Clue-cell.
79. Coloration de ZiehI-Neelsen.
Bacilles acido-alcoolo-rsistants: M tuberculosis.
80. Milieu de Lowenstein-Jensen.
Colonies de M tuberculosis.
81. Coloration de ZiehI-Neelsen.
M avium.
82. Milieu de Lowenstein-Jensen.
Colonies de M. gordonae.
80
81
82
83
85
84
86
87
Chapitre XXIV
CAMPYLOBACTER-HELICOBACTER
CAMPYLOBACTER
HISTORIQUE
En 1913 un bacille mobile, vibrio-like, a t rendu responsable d'avortements pizootiques ches
les bovids. Ce bacille a t dsign comme Vibrio ftus par Smith et Taylor (U.S.A.) en 1919. Un
bactriologiste franais, Vinzent, a rapport en 1949 le premier cas d'infection humaine Vibrio
ftus.
En 1963, par l'tude du G + C % du DNA, Sbald et Vron ont montr que ces bactries sont
diffrentes des Vibrio (G + C % = 40 52) et forment un nouveau genre, Campylobacter
(G + C % = 30 38).
Au cours des dernires dcennies les conditions d'isolement des Campylobacter ont t
amliores et le rle de ces bactries comme agents d'entrites a t dmontr.
1 - DFINITION
Les Campylobacter sont des bacilles
Gram ngatif caractriss par :
- leur morphologie. Bacilles fins, de
0,5 5 |J,m de long, incurvs en forme
de virgule, en forme de S, de vol de
mouette ou de forme hlicodale pour
les formes longues.
- leur mobilit. Elle est trs vive due
une ciliature polaire monotriche. Elle
est classiquement dcrite comme un
vol de moucheron . Les formes
longues peuvent tre flagelles aux deux
extrmits.
leur mtabolisme respiratoire micro-arophile.
une raction oxydase (+).
un G + C % du DNA compris entre 30 et 38 %.
290
II - CLASSIFICATION
La catalase permet de diviser le genre Campylobacter en deux groupes.
A - Groupe catalase ngatif
Les espces qui forment ce groupe ne sont pas pathognes pour l'homme.
C. sputorum est subdivis en 3 sous-espces :
- subsp. sputorum, trouve dans la flore buccale normale.
- subsp. bubulus, trouve dans les scrtions prputiales du taureau.
- subsp. mucosalis, isol d'adnomes intestinaux du porc.
B - Groupe catalase positif
Dans ce groupe on distingue :
- C. f t u s , avec deux sous-espces: C. ftus subsp. f t u s , responsable de
septicmies chez l'immuno-dprim, il est aussi pathogne pour les bovins et les
ovins ; C. ftus subsp. venerealis est responsable d'avortements et de strilit
du btail.
- C. jejuni est aujourd'hui reconnu comme une bactrie frquemment responsable
de diarrhes chez l'homme.
- C. coli est proche de C. jejuni et a un pouvoir pathogne identique.
C - Autres espces
-
V - POUVOIR PATHOGNE
A - Pour l'homme
- C. ftus subsp. ftus. Il est responsable de septicmies point de dpart digestif
survenant chez la femme enceinte ou chez des sujets ayant une maladie
sous-jacente : cirrhose, hmopathie, SIDA etc... Des infections localises
(cardiaques, mninges, articulaires) ont aussi t dcrites.
- C. jejuni et C. coll. Ils sont beaucoup plus souvent rencontrs. Ils sont cause
d'entrites qui sont plus frquentes chez l'enfant vivant dans des conditions
d'hygine prcaires. Aprs une incubation de 1 3 jours, survient une diarrhe
fbrile avec parfois du sang dans les selles. Les douleurs abdominales et les
vomissements sont habituels. La gurison survient spontanment en une semaine
environ. Les bactrimies sont peu frquentes. Quelques complications
infectieuses (appendicites, cholcystites, pritonites) ou post-infectieuses
(arthrites) ont t signales.
B - Pour l'animal
- C. ftus subsp. ftus se rencontre comme commensal dans l'intestin des bovins,
ovins, porcins et volailles. A partir de l'intestin la bactrie peut avoir une
diffusion hmatogne ; l'infection peut se localiser aux voies gnitales et causer
des avortements sporadiques .
- C. ftus subsp. venerealis ne se trouve que chez les bovins chez lesquels il
provoque la strilit enzootique d'origine vnrienne.
VI - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Les Campylobacter sont micro-arophiles
Ils ont besoin pour leur croissance d'une atmosphre ayant une teneur rduite en
oxygne, mais ils ont un mtabolisme respiratoire et ne se dveloppent pas en
anarobiose.
Le mlange gazeux le plus favorable leur croissance contient : 5 % d'oxygne,
10 % de CO^ et 85 % d'azote. Il est le plus aisment obtenu en utilisant un gnrateur
adapt plac dans une jarre pour anarobies.
B - Milieux de culture
Les Campylobacter se-dveloppent sur glose Columbia additionne de 5 % de
sang. Us se dveloppent aussi sur Brucella Agar et sur milieu de Mueller-Hinton.
La croissance en milieu semi-glose (0,15 % d'agar) comme le bouillon
thioglycolate est meilleure qu'en milieu liquide.
Des milieux slectifs pour rechercher les Campylobacter dans les selles ont t mis
au point. Ils contiennent un mlange d'antibiotiques inhibant la plupart des bactries
de la coproflore :
- milieu de Butzier : bacitracine, novobiocine, cycloheximide, cfazoline,
colistine.
- milieu de Skirrow : vancomycine, trimthoprime, polymyxine.
- milieu de Blaser : vancomycine, trimthoprime, polymyxine, cfalotine,
amphotricine.
292
Tous les Campylobacter rduisent les nitrates en nitrites et sont oxydase (+).
Les espces ayant un intrt mdical possdent toutes une catalase.
Ils n'hydrolysent pas les sucres.
C. jejuni se distingue par son aptitude hydrolyser l'hippurate.
Les caractres qui permettent de distinguer les principales espces de
Campylobacter rencontrs en mdecine humaine sont indiqus dans le tableau
ci-dessous :
Espce
C. ftus
Croissance
25C
42C
Sensibilit
Ac. nalidixique cfalodne
Hydrolyse de
l'hippurate
C. jejuni
C. coli
S(l)
______________________
293
HELICOBACTER
HISTORIQUE
II y a bientt 100 ans que des bactries en forme de spires, comme les spirochtes, ont t
observes dans l'estomac de l'homme ou des animaux. Il y a environ 50 ans que l'on sait que la
muqueuse gastrique possde une activit urasique capable de transformer l'ure en ammoniac. Ces
observations sont aujourd'hui expliques par l'existence de Helicobacter pylori.
La dcouverte d'une bactrie incurve qui constitue une nouvelle espce bactrienne dsigne
comme Campylobacter puis Helicobacter pylori semble devoir modifier bien des aspects de la
gastro-entrologie.
En 1979, Warren, un auteur australien, a observ sur des chantillons de muqueuse antrale des
bactries incurves qui furent alors appels Campylobacter-like organisms. Ces bactries taient
prsentes dans presque tous les chantillons reus et dont la plupart avaient l'aspect histologique
d'une gastrite chronique active.
Marshall et Warren constataient en 1982 que ces bactries taient gnralement prsentes chez les
patients pour lesquels une indication de gastroscopie tait pose et cette prsence tait indpendante de
la nature de la maladie ou des symptmes en cause. Les mmes auteurs ont ensuite fait un travail
prospectif sur 100 malades soumis une gastroscopie et une biopsie de la muqueuse. Une bactrie
incurve Gram ngatif micro-arophile et catalase positive a t trouve chez 95 % des malades
ayant une gastrite chronique active. Les isolements ont t positifs chez 70 % des malades ayant un
ulcre gastrique et 90 % des malades ayant un ulcre duodnal. Par contre, la bactrie n'a pas t
isole partir d'chantillons de muqueuse saine.
1 - DEFINITION ET CLASSIFICATION
Les Helicobacter sont des bacilles Gram ngatif incurvs ou en forme de C, de U,
ou de S, mobiles par la prsence de 4 6 flagelles polaires. Les bacilles sont
microarophiles, de croissance difficile et oxydase (+).
Deux espces sont dcrites :
- H. pylori, isol de la muqueuse gastrique des primates,
- H. mustelae, isol de la muqueuse gastrique du furet, et dont il ne sera pas parl
ci-dessous.
II - HABITAT ET EPIDEMIOLOGIE
L'homme est le seul rservoir connu de H. pylori. Le mode de transmission n'est
pas connu. H. pylori a t trouv dans le monde entier. Il est isol avec une
particulire frquence dans l'estomac des ulcreux ou des sujets atteints d'une gastrite,
mme asymptomatique.
294
III - PHYSIOPATHOLOGIE
H. pylori est mobile dans le mucus. Grce des adhsines il est capable d'adhrer
aux cellules de la muqueuse de l'estomac o on le trouve dans les espaces
intercellulaires.
L'urase que possde H. pylori permet la production d'ions d'ammonium capables
de neutraliser l'acidit gastrique, ce qui permet la bactrie de se multiplier.
Une protine cytotoxique produite par la bactrie empcherait les cellules mucus
de produire un mucus protgeant la muqueuse de l'acidit.
IV - POUVOIR PATHOGENE
Plusieurs tudes montrent que H. pylori joue un rle tiologique important dans la
gastrite de type B (gastrite antrale chronique active) et dans la pathognie de l'ulcre
gastro-duodnal). L'radication de H. pylori de la muqueuse est corrle avec une
diminution de la frquence des rechutes de l'ulcre duodnal.
V - ISOLEMENT ET IDENTIFICATION DE H. PYLORI
A - Prlvement
Des biospsies gastriques sont effectues au cours d'une gastroscopie. Les
prlvements pour l'examen bactriologique sont, soit placs dans du srum
physiologique +4C et ensemencs dans l'heure, soit placs dans un milieu de
transport adapt.
La benzocane et le simethicone ont sur H. pylori un effet inhibiteur que n'a pas la
lidocane.
La bactrie n'est pas retrouve dans le liquide gastrique.
B - Mise en vidence de l'activit urasique
Elle peut tre recherche directement soit en salle de gastroscopie, soit au
laboratoire partir d'un fragment biopsique.
C - Examen microscopique
Un broyt d'un fragment biopsique est color par la mthode de Gram. Des
bacilles Gram ngatif spirales ou incurvs dont la rpartition sur le frottis est
htrogne sont trouvs.
Un anticorps monoclonal a aussi t utilis pour la mise en vidence de H. pylori
par immunofluorescence directe.
C - Mise en culture
Sur glose chocolat au sang de cheval enrichie de 1 % d'Isovitalex, incube 37C,
en microarophilie (10 % de CO^) et atmosphre humide, de petites colonies (1 mm)
transparentes, lisses et rgulires se dveloppent en 3 7 jours.
Le milieu peut tre rendu slectif par addition de vancomycine (6 mg/1) et de
cefsulodine (5 mg/1).
L'identification est fonde sur la morphologie des bacilles au Gram :
_________ _____________________________________295
TRAITEMENT
BIBLIOGRAPHIE
FAUCHERE J.L., ROSENEAU A., Campylobacter et Helicobacter en pathologie digesve humaine.
Mdecine/Sciences, 1991,7,138-152.
Campylobacter
MEGRAUD F., LATRILLE J., Campylobacter jejuni en pathologie humaine ,
I - Aspects cliniques et thrapeutiques. Path. Biol, 1981, 29, 245-253.
II - Diagnostic biologique et pidmiologie, Path. Biol., 1981,29, 305-314.
PENNER J.L., Th genus Campylobacter : a dcade ofprogress , Clin. Microbiol. Rev., 1988,
1, 157-172.
WALKER R.L, CALDWELL M.B., LEE E.C., et al., Physiopathology of Campylobacter
enteritis , Microbiol. Rev., 1986, 50, 81-94.
Helicobacter
BLASER M.J., Helicobacter pylori and th pathogenesis of gastroduodenal inflammation ,
J . Infect. Dis., 1990, 161, 626-633.
GOODWIN C.S., ARMSTRONG J.A., Microbiological aspects a! Helicobacter pylori . Eur.
J Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1990, 9, 1-13.
MARSHALL B.J., Campylobacter pyloridis and gastritis , J . Infect. Dis., 1986,153, 650-657.
MEGRAUD F., BONNET F., GARNIER M., LAMOULIATTE H., Characterization of
Campylobacter pyloridis by culture, enzymatic profile and protein content , J . Clin. Microbiol.,
1985, 22, 1007-1010.
Chapitre XXV
BRUCELLA
HISTORIQUE
C'est D. Bruce, mdecin britannique, qui a isol Malte en 1887 la bactrie responsable de la
fivre mditerranenne encore appele fivre de Malte, fivre ondulante, ou mlitococcie. Le rle
de la chvre dans sa transmission fut rapidement tabli.
1 - CARACTRES GNRAUX
Les bactries du genre Brucella sont des petits coccobacilles (0,5 1,5 |J.m de long)
Gram ngatif, immobiles, ne formant pas de spore, cultivant mal sur milieux
ordinaires. Arobies stricts, leur croissance est souvent amliore par le CO^.
Bactries multiplication intra-cellulaire facultative, elles peuvent infecter les
animaux ou l'homme en provoquant une maladie, la brucellose, d'abord aigu, puis
chronique.
Il - CLASSIFICATION
Le genre Brucella comprend 6 espces.
- Trois espces principales peuvent infecter l'homme.
Ce sont :
- B. melitensis : trouve chez la chvre et le mouton ;
- B. abortus : agent de l'avortement des bovins ;
- B. suis : trouve chez le porc et le livre.
- Trois autres espces, beaucoup plus rares, sont : B. ovis,
B. neotomae.
B. canis et
297
A - Le rservoir de germes
II est constitu par les animaux d'levage : classiquement caprins et ovins pour
B. melitensis, bovins pour B. abortus et porcins pour B. suis. En fait, ce ne sont que
des htes de prdilection car la spcificit d'espce n'est pas rigoureuse.
La maladie animale est souvent inapparente. Chez la femelle gravide, elle se
manifeste par des avortements. La prsence d'rythritol dans les tissus ftaux et
placentaires des animaux stimule la multiplication des Brucella et explique ce
viscrotropisme. Les scrtions vaginales des animaux malades dissminent la
bactrie dans leur environnement (litires, fumier). L'atteinte de la glande mammaire
entrane l'excrtion de Brucella dans le lait.
Un meilleur contrle de la brucellose animale entrane une diminution du nombre
de cas chez l'homme.
B - La contamination humaine
Brucella melitensis reste dominante dans la brucellose humaine en France, mais la
proportion de B. abortus augmente sensiblement.
1. Elle est directe dans la majorit des cas (70 %)
L'homme se contamine par voie cutane. Les Brucella pntrent dans l'organisme
la faveur d'une excoriation cutane mme minime. Elles peuvent mme traverser la
peau saine. Une contamination conjonctivale est possible.
La brucellose est une maladie professionnelle qui atteint surtout les ruraux
(vtrinaires, bergers, marchands de bestiaux etc...). La frquence des
contaminations des personnels de laboratoire est souligner. Chez ces derniers la
contamination par arosols a t dcrite. Deux malades sur trois sont des hommes en
ge de travailler.
2. La contamination indirecte, digestive est plus rare
Elle est l'origine de la maladie chez des vacanciers ou des citadins. Elle se fait par
ingestion de lait cru (de chvre ou de brebis) ou par consommation de fromage frais
de fabrication artisanale.
Il n'existe pas de contamination interhumaine.
Le nombre de cas dclars par an est en diminution depuis 1978. En 1989, 164 cas
de brucellose ont t dclars aux autorits sanitaires.
Taux annuel moyen d incidence des cas de brucellose humaine
dclars (1988 - 19891
298
source : Bulletin
pidmiologique
Hebdomadaire
n 36/1990
IV - PHYSIOPATHOLOGIE
La brucellose est une septicmie d'origine lymphatique. A partir de la porte
d'entre cutane ou digestive, les Brucella gagnent par voie lymphatique le premier
relais ganglionnaire et s'y multiplient.
Puis elles essaiment par voie lymphatique ou sanguine pour coloniser les organes
ayant une trame rticulo-endothliale importante (ganglions, moelle osseuse, foie,
rate). La rptition des dcharges bactriennes se traduit par une fivre ondulante.
Des localisations osto-articulaires, glandulaires, hpato-splniques ou neuromninges peuvent survenir et continuer voluer pendant la phase subaigu.
Les Brucella intra-cellulaires persistent des annes dans l'organisme, ce qui
entrane une raction immune de type hypersensibilit retarde.
V - POUVOIR PATHOGNE CHEZ L'HOMME
Aprs une incubation de 2 4 semaines, la brucellose aigu septicmique est
caractrise par la fivre ondulante sudoro-algique. Bien supporte, cette fivre peut
passer inaperue.
Les formes focalises (ostoarticulaires, neuro-mninges etc...) peuvent
apparatre au dcours des formes septicmiques ou tre d'emble isoles.
Les formes mineures inapparentes, caractrises par l'absence de localisation,
aboutissant la brucellose chronique invalidante ou patraquerie sont frquentes.
En milieu rural, il faut considrer comme brucellose possible tout syndrome fbrile
inexpliqu.
VI - ISOLEMENT ET IDENTIFICATION D'UNE BRUCELLA
II est indispensable que le clinicien prcise au laboratoire qu'il demande une
recherche de Brucella pour que les conditions de culture appropries soient mises en
npnvrp
oeuvre.
A - L'hmoculture
Au cours de la brucellose, elle est :
constamment positive pendant la phase aigu,
frquemment positive pendant la phase subaigu,
exceptionnellement positive pendant la phase chronique.
arobiose stricte
catalase
oxydase
nitrate-rductase
urase (immdiate pour B. suis, ngative pour B. ovis)
3. Les autres caractres mtaboliques sont ngatifs
D - Caractrisation de l'espce (voir tableau I)
- Exigence en CO^.
En France, 96 % des souches de B. abortus exigent une atmosphre de 10 % de
CO^ pour leur croissance. B. melitensis et B. suis ne sont jamais exigeantes. C'est
un bon critre d'orientation.
- Production d'H2 S.
B. melitensis n'en produit pas alors que les souches de B. abortus et B. suis en
produisent en 24 heures (mthode du papier au sous-actate de plomb).
- Action bactriostatique des colorants.
La fuchsine basique et la thionine certaines concentrations ont une action
bactriostatique. La thionine inhibe B. abortus et la fuchsine inhibe B. suis.
Les caractres ci-dessus permettent de diffrencier les principales espces de
Brucella. Nanmoins il existe des souches atypiques qui ne correspondent pas ce
schma d'identification. Le recours un laboratoire spcialis est alors ncessaire.
300
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES ESPCES PRINCIPALES VE BRUCELLA.
Espce
Exig.
en
002
Production
de
HaS
Croissance en
prsence de
Thionine
B. melitensis
B. abortus
B. suis
+
+
+
++
Fuchsine
basique
+
+
Agglutination avec
srums
monospcifiques (1)
A
M
+
+
+
E - Dtermination du biotype
Faite en laboratoire spcialis, elle fait appel 3 types de techniques
1. Agglutination
par des srums monospcifiques, anti-Abortus (A), anti-Melitensis (M).
Antignes de surface des Brucella :
- Bactries en phase S (smooth)
Toutes les espces suivantes possdent deux antignes de surface A et M qui sont
agglutinognes : B. melitensis, B. abortus, B. suis et B. neotomae. La quantit de
ces antignes diffre selon les espces : M est prdominant chez B. melitensis, A est
prdominant chez les 3 autres espces.
Un srum anti-brucella global agglutine les 4 espces. Par saturation, il est possible d'obtenir des
srums monospcifiques anti A ou anti M.
- Bactries en phase R (rough)
Les spcificits A et M sont remplacs par un antigne R commun toutes les
Brucella, y compris B. ovis et B. canis qui n'ont ni A ni M.
2. Lysotypie
par les phages Tbilissi (Tb) et Weybridge (We).
3. tude du mtabolisme oxydatifdes sucres
Elle se fait par une mthode manomtrique.
On reconnat 3 biotypes pour B. melitensis, 9 biotypes pour B. abortus et 4
biotypes pour B. suis.
VII - DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE
Les symptmes de la brucellose sont peu caractristiques, aussi le diagnostic de la
maladie n'est souvent voqu qu' un stade o les hmocultures sont ngatives. Dans
cette situation, les mthodes immunologiques ont toute leur importance, car elles
permettent un diagnostic indirect.
A - Ractions srologiques
Elles peuvent donner des rsultats discordants car elles ne dclent pas toujours les
mmes classes d'anticorps. Aussi il peut y avoir intrt pratiquer simultanment
deux ou trois de ces ractions.
cl Causes d'erreurs
- Faux positifs
De fausses agglutinations peuvent tre dues la parent antignique entre les
Brucella et d'autres bactries ; Yersinia enterocolitica srotype 09, Vibrio cholerae
(vaccination), Francisella tularensis et rarement Escherichia coli 0 157.
Chez les anciens mlitococciques, le taux d'agglutination peut s'lever d'une faon
transitoire la suite d'une infection banale ou d'une vaccination htrologue.
L'injection de mlitine ne semble pas modifier le taux des agglutinines
antibrucelliques dans le srum d'un patient. Cependant, il est prudent d'effectuer le
prlvement pour srodiagnostic avant l'intradermoraction.
- Faux ngatifs
302
Hmocultures
Wnght
E.A.T. ou
Ros
Bengale
Fixation
du complment
Immunofluorescence
Intradermoraction
+++
+++
+++
+++
+++
+++
ChapiireXXV-flrucrifa____________________________________________________303
B - Intradermoraction
La mise en vidence de l'allergie brucellienne par intradermoraction peut tre le
seul signe biologique d'une brucellose chronique.
1. La mlitine de Burnet
Cette fraction est extraite d'une souche dlipide de B. abortus. Elle est utilise
comme antigne par voie intradermique pour dpister l'tat allergique d'un sujet vis
vis de la brucellose. Utilisable pour le diagnostic de la maladie, ce test intradermique
est prconis pour les sujets exposs candidats la vaccination.
VIII - TRAITEMENT
A - Formes aigus et formes focalises
Les cyclines sont trs actives cause de leur bonne pntration dans les cellules.
Les souches de Brucella rsistantes sont rares.
Les autres antibiotiques actifs sont : streptomycine, rifampicine, chloramphnicol
et sulfamides. Le traitement usuel, dont la dure est de six semaines, associe la
doxycycline la rifampicine. Il a prouv une meilleure efficacit que l'ancienne
association ttracycline et streptomycine.
B - Formes chroniques
L'antignothrapie est la seule efficace dans ces formes. Une dsensibilisation
doses progressives est faite en utilisant :
- soit une suspension de B. melitensis tues par chauffage, injecte par voie
sous-cutane ;
- soit la fraction antignique phnol-insoluble injecte par voie intra-dermique.
IX - PRVENTION
L'incidence de la brucellose humaine est fonction de l'importance de la maladie
dans le cheptel et de la prophylaxie de la maladie animale. Les mesures prventives
sont :
304
BIBLIOGRAPHIE
BERTRAND A., SERRE A., JANBON F., VENDRELL J. P., Aspects immunologiques de la
brucellose : tude volutive et valeur pratique de diverses explorations biologiques , Md. Mal.
Inf-, 1982, 12, 582-587.
LAUDAT P., AUDURIER A., CHOUTET P. et al., Srologie de la brucellose : valuation
comparative des ractions d'agglutination, de fixation du complment, d'immunofluorescence
indirecte et de la contre-immunolectrophorse , Med. Mal. Infect., 1987,17, 58-61.
STASKWICZ J., LEWIS C.M-, COLVILLE J., ZERVOS M., BAND J., Outbreak of Brucella
melitensis among microbiology laboratory workers in a community hospital. J. Clin. Microbiol.,
1991, 29, 287-290.
YOUNG E. J., Human brucellosis , Rev. Infect. Dis, 1983,5. 821-842.
Chapitre XXVI
LEGIONELLA
HISTORIQUE
L'histoire de la dcouverte de ce nouveau genre bactrien constitue un modle de recherche
pidmiologique et bactriologique par la remarquable organisation de l'enqute ralise sur le terrain
et les moyens dploys.
Du 21 au 24 juillet 1976 a eu lieu l'Htel Bellevue-Stratford de Philadelphie, le 58e congrs de
l'American Lgion (anciens combattants).
Parmi les 4400 participants, 182 personnes (lgionnaires et accompagnants) furent atteintes de
pneumopathie, 15,9 % en moururent. Seize autres personnes prsentrent des formes
asymptomatiques dcouvertes a posteriori. Des cas identiques (appels pneumonies de la
grand-rue ) furent observs chez des personnes qui n'taient pas entres dans l'htel, mais s'taient
trouves dans la rue proche durant le mme mois de juillet ; de mme, d'autres cas furent observs
chez des participants d'autres reunions dans le mme htel. La notion d'pidmie n'apparut pas tout
de suite car la plupart des cas ne se dclarrent qu'aprs la fin du congrs et ce n'est que trois jours
plus tard que les praticiens de la ville alertrent les services sanitaires, dclenchant ainsi une vaste
enqute pidmiologique.
Il apparut alors que la contamination s'tait faite par voie arienne dans le hall de l'htel ou sur le
trottoir. L'agent causal, infectieux ou non, fut alors activement recherch. On chercha ainsi longtemps
un mtal ou un autre agent toxique dans les tissus des sujets dcds ; d'autre part, on employa
14 types de milieux bactriologiques ou mycologiques et 13 types de cultures cellulaires afin de
mettre en vidence un ventuel agent infectieux.
Finalement, le 18 janvier 1977, Mac Dade et coll. annoncrent qu'une bactrie Gram ngatif
avait t isole de fragments pulmonaires provenant de 4 des sujets dcds. Ces broyais de poumon
furent inoculs, par voie pritonale, des cobayes qui prsentrent en quelques jours une maladie
fbrile mortelle. Les examens de frottis de foie et de rate montrrent de nombreux bacilles et
l'inoculation d'un broyt de ces organes dans la membrane vitelline d'oeufs embryonns entrana leur
mort en 4 6 jours. Le rle tiologique de cette bactrie dans l'pidmie de Philadelphie fut dmontr
par immunofluorescence indirecte sur des srums de convalescents de la maladie.
Ultrieurement, des enqutes srologiques rtrospectives permirent de rattacher cette maladie
plusieurs pidmies de pneumopathies aigus inexpliques.
En 1974 Philadelphie, vingt personnes participaient un congrs l'Htel Bellevue-Stratford,
onze dveloppaient une pneunopathie svre, deux en dcdaient.
En 1973 Benidorm en Espagne, huit touristes cossais contractaient des infections pulmonaires,
trois en mouraient. Ils avaient tous sjourn dans le mme htel en juillet.
En 1965 Washington D.C., on recensait l'hpital psychiatrique Sainte-Elisabeth 81 malades
atteints de pneumonie grave dont 14 dcdaient. L'infection avait touch les sujets dormant la fentre
ouverte sur le parc et ceux se promenant dans ce mme parc o des travaux de terrassement taient
effectus.
En 1968 Pontiac, Michigan, on recensait 144 cas de maladies fbriles aigus bnignes chez les
employs et les clients d'un centre de sant. L'infection tait synchronise avec la mise en marche du
systme de climatisation.
En 1943, Tatiock avait isol une souche de L. micdadei sous l'appellation Rickettsia-like .
On constata donc qu'il ne s'agissait pas d'une maladie nouvelle. Finalement, en 1980, cette
bactrie fut dnomme Legionella pneumophila.
306
TAXONOMIE - CLASSIFICATION
Les Legionella appartiennent une nouvelle famille bactrienne : celle des
Legionellaceae.
La classification gnralement admise est celle de Brenner : la famille des
Legionellaceae ne comporte actuellement qu'un seul genre : Legionella, avec prs
d'une trentaine d'espces identifies par hybridation ADN/ADN et tude en
chromatographie de partage gaz-liquide (tableau I). L'espce type est L. pneumophila qui est la plus frquente en pathologie mdicale et qui comporte
14 srogroupes.
Certains auteurs mentionnent de nettes diffrences parmi les espces du genre
Legionella et parlent de bactries voisines dnommes Fluoribacter (F. bozemanae,
F. dumoffii, F. gormanii) Tatiockia (L. micdadei, L. maceachernii).
TABLEAU 1
PRINCIPALES ESPCES DE LEGIONELLA ACTUELLEMENT RENCONTRES
EN PATHOLOGIE MDICALE OU DANS L'ENVIRONNEMENT
ESPCES
SOURCES D'ISOLEMENT
L. pneumophila
(14 srogroupes)
L. anisa
L. birminghamensis
L. bozemanii
(2 srogroupes)
L. cincinnatiensis
L. dumoffii
L.feeleii
(2 srogroupes)
L. hackeliae
(2 srogroupes)
L. jordanis
L. longbeachae
(2 srogroupes)
L. maceachernii
L. micdadei
L. oakridgensis
L. tucsonensis
L. wadsworthii
L. cherii
L. erythra
L.fairfieldensis
L. gormanii
L. jamestowniensis
L. parisiensis
L. rubrilucens
L. sainthelensi
L. spiritensis
___
II - COLOGIE
A - Habitat
Les Legionella sont des bactries aquatiques banales de notre environnement
naturel. On les trouve dans l'eau (chaude de prfrence) o leur survie est
longue : lacs, rivires, marais, terres humides, conduites d'eau ; dans l'air : vapeur
d'eau, arosols, nbulisateurs.
307
L'tude des cas de lgionellose a montr que la prsence du germe est lie la
proximit de travaux de terrassement, de rservoirs hydriques, d'arosols engendrs
soit par les tours de rfrigration des systmes de climatisation, soit par les
pommeaux de douches, les robinets grand ouverts...
Ces bactries aux conditions de culture pourtant exigeantes peuvent s'y
dvelopper, atteignant des concentrations de l'ordre de 106 bactries par litre. Il
semble que la prsence d'une flore microscopique associe (Pseudomonas,
Flavobacterium, protozoaires...) facilite la croissance des Legionella. On insiste
notamment sur le rle des amibes libres (genres Acanthamoeba et Naegleri) qui, en
ingrant sans les dtruire les Legionella, semblent leur fournir de parfaites conditions
de survie et de dissmination.
Ces bactries sont tues par une chaleur suprieure 65C et la chloration de l'eau.
B - pidmiologie
II a t montr que les Legionella (essentiellement L. pneumophila srogroupe 4)
taient prsentes dans 60 % des prlvements d'eaux effectus en ville.
Par ailleurs la prvalence des Legionella dans les pneumonies est modeste (environ
4 %), il semble donc que la notion de terrain soit trs importante.
La prsence de Legionella dans un prlvement d'eau ne doit donc pas inquiter,
hormis dans un service d'immunodprims (greffs, hmopathies) o la strilisation
de l'eau devra tre envisage.
D faut noter qu'il n'y a pas de transmission d'un individu l'autre et que le portage
sain est exceptionnel.
Pour surveiller les contaminations humaines, la lgionellose est aujourd'hui une
maladie dclaration obligatoire (voir annexe).
C'est une atteinte bnigne des voies ariennes suprieures, cause par une souche
particulire de L. pneumophila srogroupe 1.
L'incubation est courte (36 heures), les clichs pulmonaires sont normaux, la
gurison est spontane en quelques jours.
cl Les formes inapparentes sont frquentes
Les tudes srologiques montrent que plus de 10 % de la population a un taux
lev d'anticorps aa-pneumophila srogroupe 1.
dl Autres formes
hmatologiques, rnales, crbrales, cutanes, cardiaques (valve artificielle) ou
musculaires.
B - Pouvoir pathogne exprimental
Le cobaye inocul par voie intra-pritonale dveloppe une maladie fbrile
voluant vers la mort en quelques jours.
On observe pendant les 4 premiers jours une pritonite, puis le germe passe dans
les vaisseaux sanguins et les lymphatiques. Des foyers de ncrose apparaissent ensuite
au niveau de la rate, du foie, des poumons o l'on retrouve ces germes en grand
nombre.
Les bacilles sont phagocyts par les monocytes-macrophages, cellules dans
lesquelles les Legionella peuvent survivre. La lyse de ces cellules immunitaires est
l'origine de la dissmination microbienne.
Une raction d'hypersensibilit retarde (HSR) a t mise en vidence chez des
cobayes sensibiliss aprs inoculation de bactries vivantes ou tues par la chaleur.
Cette HSR est dtecte par l'antigne protique commun aux divers srogroupes de
L. pneumophila.
Cette bactrie possde une endotoxine dont l'activit in vivo est beaucoup plus
faible que celle des autres bactries Gram ngatif. L. pneumophila, L. micdadei,
L. bozemanii possdent un antigne de virulence mip (macrophage infectivity
potentiator) dont le gne port par un plasmide a t clone et squence.
310
La spcificit est bonne, mais il peut exister quelques ractions croises avec
Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Bacteroidesfragilis. La
spcificit est amliore par l'emploi d'anticorps monoclonaux.
C - Culture et isolement
1. Milieux de culture
Legionella ne peut tre cultive sur les milieux usuels. Divers milieux ont t
successivement utiliss. Actuellement on n'utilise plus que le Buffered Charcoal Yeast
Extract additionn d'acide alpha-cto-glutarique ou BCYE alpha incub 35C sous
2,5 5 % de CO;,.
Ce milieu est rendu slectif par l'adjonction de diffrents antibiotiques. On utilise
le plus souvent un mlange : vancomycine, cfamandole, polymyxine B, anisomycine.
Pour les prlvements de l'environnement on a prconis d'ajouter un mlange :
glycine, vancomycine, polymyxine (milieu GVP).
______
_________
_____
311
C'est un germe arobie strict, exigeant en cystine et en fer, qui pousse mieux en
prsence de 2,5 5 % de CO^.
Les botes de Ptri seront examines tous les jours (pendant 15 jours) la loupe
binoculaire. Quand les colonies apparaissent, elles ont un aspect typique dit en verre
frite et peuvent tre pigmentes (du bleu au ros selon les espces), pigment plus
intense en lumire UV. Cet aspect typique, mais non spcifique n'est gnralement
observ que pendant 24 h. Toutes ces colonies seront prleves et rensemences sur
BCYE-alpha dpourvu de cystine et sur glose au sang.
Une identification du genre Legionella peut alors tre faite quand les arguments
suivants sont runis :
- aspect typique de culture sur BCYE-alpha,
- absence de culture sur BCYE-alpha dpourvu de L-cystine, sauf pour
L. jordanis et L. oakridgensis.
- absence de culture sur glose au sang.
L'identification de l'espce peut parfois tre ralise l'aide de diffrents
caractres biochimiques. On retiendra de l'espce un caractre toujours positif (la
catalase) et des caractres toujours ngatifs : acidification des hydrates de carbone,
nitratase, urase (tableau II). La confirmation ncessitera souvent l'analyse des acides
gras ramifis en chromatographie en phase gazeuse (GLC), des ubiquinones en
CLHP, voire l'tude du gnome par hybridation ADN/ADN.
TABLEAUn
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES PRINCIPALES ESPCES DE LEGIONELLA
L. pnewnophila
L. longbeachae
L. oakridgensis
L. micdadei
L. dermoffii
L. gormaii
L. bozemanii
L. jordanis
L. wadsworthii
L. anisa
L.feelei
L. sainthelensi
L. birminghamensis
L. cincinnatiensis
L. maceachernii
Oxydase
Gladnase
B-lactamase
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Hydrolyse
de l'hippura te
+
faible
-
Besoin en
cystine
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
cl Intrt de l'isolement
Seul l'isolement du germe permet une certitude diagnostique absolue. De plus,
l'isolement de Legionella constitue le seul argument diagnostique biologique lorsque
l'IFD et la srologie sont ngatives.
La comparaison des souches isoles chez les malades et dans leur environnement a
un intrt pidmiologique majeur pour dterminer l'origine exacte de la
contamination.
312
On prlve un premier srum le plus tt possible, puis un srum tous les 8 jours
(pendant 6 8 semaines parfois) pour observer une ventuelle sroconversion parfois
tardive.
Compte-tenu du nombre d'espces et de srogroupes de Legionella, il est
matriellement impossible de tester en routine les srums vis--vis des antignes
correspondant toutes les espces de Legionella connues. Cette tude srologique est
facilite par l'existence de ractions croises entre diffrents srogroupes de
L. pneumophila et des ractions croises entre diffrentes espces de Legionella.
En pratique, on utilise des pools d'antignes : L. pneumophila 1 4 et 5-6 ainsi
que l'antigne monovalent L. pneumophila 1. En cas de positivit vis--vis d'un pool
d'antignes, un titrage est effectu vis--vis de chacun des antignes monospcifiques.
Pour L. pneumophila et en utilisant l'antigne de Taylor, le diagnostic est considr
comme certain lorsque le titre d'anticorps s'lve de moins de 1/16 plus de 1/646 et
comme trs probable lorsque le titre est stable 17128e3. Intrt
ChayaeXXVI-Legiom-lla
_______
____ ____________
_______
313
CONCLUSION
Les Legionella reprsentent actuellement 5 10 % des tiologies des
pneumopathies atypiques, et sont ce titre responsables d'une volution dfavorable
chez un certain nombre de patients immunodprims.
Leur isolement est actuellement la porte de tout bon laboratoire qui veut s'en
donner les moyens. Par contre, cet isolement tant long et fastidieux, il faut que ces
demandes d'examen soient justifies par une relle suspicion clinique.
BIBLIOGRAPHIE
BORNSTEIN N., MARMET D., SURGOT M., FLEURETTE J., Le diagnostic bactriologique et
srologique des lgionelloses , Annales du Contrle de qualit national en bactriologie, 1989.
BRENNER D.J. et al., Ten new species of Legionella , Int. J. Syst. Bacteriol., 1985, 35, nl,
50-59.
DESPLACES N., NAHAPETIAUX K., DOURNON E., Inventaire des Legionella dans
l'environnement parisien , Presse Md., 1984,13, n 31, 1875-1879.
DOURNON E., BURE A., DESPLACES N., MEYOHAS M. C., CHRISTOL D., Le diagnostic
biologique de la maladie des Lgionnaires en 1983 , Md. et Hyg., 1983, 41, 1017-1024.
EDELSTEIN P. H., Environmental aspects of Legionella , ASM News, 1985, 51, 9, 460-467.
EDELSTEIN P. H., Laboratory diagnosis of infections caused by Legionellae , Eur. J . Clin.
Microbiol., 1987, 6, 4-10.
FLEURETTE J., Lgionellose , EMC Paris, Maladies Infectieuses, 1982, 8021 A10, 4.
MAHBUBANI M.H., BEJ A.K., MILLER R., HAFF L., DICESARE J-, ATLAS R.M..
Dtection of Legionella with polymerase chain reaction and gne probe methods , Mol. Cell.
Probes, 1990,4, 175-187.
WINN W.C., Lgionnaires disease : Historical perspective , Clin. Microbiol. Rev., 1988, 1,
60-81.
A signaler : "Colloque Legionella" Lyon Mai 1987, OMS - LNS - SFM, (J. Fleurette, N. Bomstein,
D. Marmet, M. Surgot eds). Collection Fondation Marcel Mrieux, 379 p.
"Legionella" Proceedings of th 2nd International Symposium. (C. Thomsberry, A. Balows,
J.C. Feeley, W. Jakubowski eds), American Society for Microbiology, Washington D.C., 1984,
371p.
Chapitre XXVII
BORDETELLA
HISTORIQUE
En 1900, Bordet dcrivait un bacille Gram ngatif comme agent de la coqueluche.
En 1906, Bordet et Gengou ont russi faire pousser ce bacille sur un milieu glose pepton
base de pomme de terre et additionn de sang.
La coqueluche a t longtemps une cause importante de mortalit infantile. La vaccination a
permis de faire disparatre en France cette cause de mortalit. Nanmoins des pidmies pourraient
rapparatre si la vaccination n'tait pas suffisamment applique.
I - DFINITION ET CLASSIFICATION
Les Bordetella sont des coccobacilles (0,5 1 |J.m de long et 0,2 0,4 u.m de large)
Gram ngatif, disposs seuls ou par paires mais rarement en courtes chanettes ;
- arobies stricts, mtabolisme respiratoire ;
- ne fermentant aucun hydrate de carbone et ne produisant pas de gaz ;
- exigeants en nicotinamide et en drivs soufrs (cystine), mais pas en facteur X
ou V ;
- leur G + C % est compris entre 61 et 70 ;
- ayant un tropisme pour les muqueuses respiratoires des mammifres.
Trois espces principales, dont l'homologie ADN/ADN est trs voisine, sont
rencontres chez l'homme : B. pertussis, B. parapertussis et B. bronchiseptica.
B. aviwn est une espce isole chez les dindes et les dindonneaux.
II - POUVOIR PATHOGNE
La coqueluche, maladie infectieuse des voies respiratoires suprieures, est
gnralement due B. pertussis. Aprs une incubation silencieuse d'environ une
semaine, la priode d'invasion est marque par un catarrhe rhino-trachobronchique qui constitue la phase la plus contagieuse. Elle est suivie par la priode des
quintes o le diagnostic clinique est vident en raison de la toux paroxystique (chant
du coq). Atteignant surtout les jeunes enfants, la coqueluche chez le nourrisson de
moins de 3 mois est une maladie grave parfois mortelle, la mort survenant par
asphyxie. Les infections secondaires et les complications neurologiques sont
redouter.
B. parapertussis peut aussi tre responsable de syndromes coquelucheux.
316
une activit hmolytique, elle est active par la calmoduline intra-cellulaire. Son rle
essentiel est d'augmenter le pool d'adnylate-cyclase intra-cellulaire et de diminuer
les fonctions phagocytaires des polynuclaires et des macrophages.
les hmagglutinines sont impliques dans l'attachement de B. pertussis aux
cellules pithliales. L'hmagglutinine filamenteuse ou FHA, est porte par des pili.
d'autres toxines ont t dcrites : une toxine dermoncrotique (HLT = heat labile
toxin), une cytotoxine trachale (TCT = trachal cytotoxin) agissant sur les cellules
cilies.
V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA COQUELUCHE
A - Isolement et identification de B. pertussis
1. Le prlvement
II doit tre prcoce, ds l'apparition des premiers signes cliniques. En effet, les
bactries se rarfient ds l'apparition des quintes.
Le recueil des mucosits se fait soit l'aide d'un couvillon souple en alginate de
calcium ou en dacron, introduit par la narine jusqu' la fosse nasale postrieure, soit
l'aide d'une sonde souple monte sur une seringue. Les autres mthodes de recueil
sont dconseiller car elles donnent des rsultats trs infrieurs.
SCHMA
RECUEIL DES MUCOSITS
2. Milieu de culture
Les milieux de culture doivent tre ensemencs sans dlai, au lit du malade ou
dfaut en utilisant un milieu de transport (milieu de Regan et Lowe ou Stainer et
Scholte).
Au sortir de l'organisme, B. pertussis ne pousse pas sur glose ordinaire.
- Le milieu de Bordet-Gengou
C'est un milieu glose empirique constitu d'une infusion de pomme de terre, de
glycrine et de NaCl auquel est ajout 15 % de sang frais strile d fibrine de
cheval, de mouton ou de lapin.
Le rle du sang est de neutraliser certains inhibiteurs de la croissance de
B. pertussis, tels les acides gras. Dans le milieu de Regan on ajoute galement du
charbon activ.
318
B. pertussis
3-5 jours
-a
+
-
B. parapertussis
2 jours
-a
+
-
B. bronchiseptica
Ijour
+
+
+
+
+
a) : Seuls les variants avirulents se dveloppent ; ils produisent un brunissement du milieu dans
le cas de B. parapertussis.
VI - AUTRES BORDETELLA
A - Bordetella parapertussis
Elle se caractrise par :
- sa croissance plus rapide (36 48 heures) sur glose de Bordet-Gengou avec un
halo d'hmolyse net
- une urase (24 h)
- une subculture plus facile sur glose nutritive ou en bouillon
- un brunissement de la glose de Bordet-Gengou due la prsence d'une
tyrosinase.
B - Bordetella bronchiseptica
Se reconnat par :
- sa croissance facile et rapide (24 h) sur glose ordinaire
- la croissance sur glose de Mac Conkey
- la culture sur milieu au citrate de Simmons
- sa mobilit due une ciliature pritriche
- la rduction des nitrates en nitrites (milieu supplment en NAD)
- la prsence d'une urase trs active (1 4 h), ce qui la distingue de Alcaligenes.
Des souches responsables de rhinotrachite du dindon ont t dsignes comme
B. bronchiseptica-like . Elles se distinguent par l'absence de nitrate-rductase en
milieu classique(mais cette raction est positive si on ajoute du NAD) et d'urase.
Elles sont aujourd'hui dsignes comme B. avium.
VII - VACCIN ANTICOQUELUCHEUX
A - Prparation et modalits d'administration
C'est une suspension contenant 5 milliards de B. pertussis par ml, inactive par un
chauffage 56C.
320
BIBLIOGRAPHIE
ALONSO J.M., BREZIN C., RAY B., Bordetella pertussis et la coqueluche , Bull. Inst.
Pasteur, 1985,83, 19-31.
ALONSO J.M., Le diagnostic bactriologique des infections Bordetella , Md. Mal. Infect.,
1986, 16, 432-435.
FRIEDMAN R.L., Pertussis : th disease and new diagnostic methods , Clin. Microbiol. Rev.,
1988,1, 365-376.
GILLIGAN P.H., FISHER M.C., Importance of culture in laboratory diagnosis of Bordetella
pertussis infections , J . Clin. Microbiol., 1984, 20, 891-893.
HALPERIN S.A., BORTOLUSSI R., WORT A.J., Evaluation of culture, immunofluorescence,
and serology for th diagnosis of pertussis. J . Clin. Microbiol., 1989, 27, 7'52-757.
MICHEL-BRIAND Y., Bordetella in Le Minor et Vron, Bactriologie Mdicale, Flammarion,
Paris, 1990, 678-691.
ROBBINS J.B., Toward a new vaccine for pertussis , in Microbiology, American Society for
Microbiology, Leive L. and Schlessinger D-, Editors, Washington D.C-, 1984, 176-183.
Chapitre XXVffl
FRANCISELLA TULARENSIS
Francisella tularensis a t isole aprs la survenue d'une maladie nouvelle, pseudo-peste de
l'cureuil, observe dans le Comt de Tulare en Californie en 1911. En 1921, Francis, bactriologiste
amricain, tudie l'agent causal et la pathognie et fait le rapprochement avec une maladie connue chez
le lapin et les bovins depuis le dbut du sicle dans l'Ouest amricain. Il reconnat le premier cas
humain aprs contamination de laboratoire.
1 - CARACTRES GNRAUX
. Il s'agit d'un bacille de petite taille (0,2 x 0,2-0,7 p-m), polymorphe, Gram
ngatif, coloration bipolaire et immobile.
Arobie strict, sa culture est lente sur milieux spciaux enrichis.
Il est catalase positive, oxydase ngative, produit du SH^ et acidifie certains sucres
sans production de gaz.
Le genre Francisella est constitu de deux espces : F. tularensis, agent de la
tularmie et F. novicida isole une seule fois et non pathogne.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
La tularmie est une maladie animale occasionnellement transmise l'homme.
F. tularensis a une large distribution limite l'hmisphre Nord, mais les rgions o
les infections sont les plus frquentes sont l'Amrique du Nord, aux U.S.A. et
l'U.R.S.S., dans les rpubliques du Sud.
La bactrie a pu tre isole chez plus d'une centaine d'animaux sauvages et dans
l'eau des zones o vivent ces animaux. Tous les mammifres, sauf l'homme, font une
septicmie et les bactries sont prsentes partout au niveau du cadavre.
En France, les cas humains surviennent dans la majorit des cas (99 %) aprs un
contact avec un livre malade ou un cadavre de livre. La contamination se fait par
voie cutane (la taille de la bactrie lui permettant de traverser la peau saine) ou par
voie muqueuse, oculaire ou digestive (pharynge). La contamination peut survenir
beaucoup plus rarement aprs piqre d'insecte, inhalation, morsure (chien, taupe,...),
immersion en eau doue.
La maladie est apparue dans l'Est de la France en 1946 et s'est implante dans
diffrentes rgions, Alsace, Indre, Prigord o elle est observe sur un mode
sporadique. La contamination humaine est lie la maladie du livre et la survenue
d'pizooties. Elle sera thoriquement plus frquente en priode d'ouverture de la
322
chasse et des cas survenant en dehors de cette priode pourront ne jamais trouver
d'explications satisfaisantes (braconnage...).
La maladie est peu frquente, avec une estimation de 20 cas humains environ en
France en 1986.
III - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
Aprs 4-6 jours d'incubation survient une manifestation locale au point de
pntration (cutan, oculaire, pharyng), plus ou moins fbrile (pseudo-grippal),
accompagne d'une raction ganglionnaire. Selon la porte d'entre, diffrents
tableaux sont possibles :
- forme ulcro-ganglionnaire des membres, la plus frquente ; le plus souvent au
niveau des membres suprieurs avec des lsions cutanes vsiculo-pustuleuses et
une adnopathie axillaire volumineuse qui volue vers une suppuration strile
tranante ;
- forme oculaire rare, avec conjonctivite unilatrale douloureuse et adnopathie
pr-auriculaire ;
- forme amygdalienne, angineuse avec adnopathies sous-maxillaire et jugulocarotidienne.
IV - PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS DE VIRULENCE
La bactrie pntre dans l'organisme par la peau ou les muqueuses,
indpendamment de toute lsion. A partir de la zone de pntration o se dveloppe
une petite ulcration, la bactrie infecte le systme rticulo-endothlial et gagne par
voie lymphatique les ganglions satellites, forme des granulomes et des zones de
ncrose (micro-abcdation), rapidement strilises avec persistance de la suppuration.
La septicmie, qui est la rgle chez l'animal, n'est jamais observe chez l'homme.
Dans l'organisme les souches virulentes possdent une capsule qui ne semble ni
immunogne ni toxique.
L'infection naturelle confre une immunit qui va persister plusieurs annes. Les
anticorps agglutinants restent un titre lev pendant longtemps.
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
- Produits pathologiques
Au dbut de la maladie, la bactrie est prsente au niveau de la srosit de la lsion
locale. Au niveau du ganglion la bactrie est prsente pendant un temps court et
l'auto-strilisation survient aprs moins d'une semaine d'volution.
B - Examen direct
F. tularensis est un petit bacille Gram ngatif, coloration bipolaire, mieux
visible aprs coloration de Giemsa. Les souches virulentes possdent une capsule.
C - Culture
Cette bactrie ne peut pas tre cultive sur les milieux usuels qui doivent tre
enrichis avec de la cystine ou de la thiamine et des globules rouges (humains, de lapin
____________________
_________
323
1 - PHYSIOLOGIE
Les bactries anarobies strictes sont des bactries hypersensibles l'action de
l'oxygne (anoxybiontiques). Elles produisent leur nergie et effectuent leurs
ractions de biosynthse en l'absence de cet accepteur d'lectrons.
La plupart (exceptions) ne possdent pas les enzymes classiques des systmes dits
respiratoires : cytochromes, catalase, peroxydase. Elles, produisent leur nergie au
cours de processus fermentatifs.
\
Ces bactries ne poussent pas en prsence de 20 % d'oxygne, donc en prsence
d'air atmosphrique. Leur degr de sensibilit l'oxygne est cependant trs variable.
La plupart des anarobies strictes ayant un intrt en pathologie infectieuse sont des
anarobies modres (tolrant de 0,1 5 % d'O^), d'autres ne tolrent que des
pressions d'oxygne infrieures 0,1 % (bactries EOS) (extremely oxygen sensitive
bacteria). Les bactries EOS tudies chez l'homme de faon trs rcente, paraissent
dnues de tout pouvoir pathogne et sont des bactries commensales du tube digestif
et de la peau. Elles jouent sans doute un rle important en raison de leurs potentialits
mtaboliques, et auraient dans le tube digestif un rle de barrire vis--vis des autres
bactries pathognes en favorisant l'quilibre de la flore intestinale. Leur tude et leur
taxonomie ne rentrent pas dans le cadre de cet ouvrage.
326
327
TABLEAU 1
APERU DE LA CLASSIFICATION DES BACTRIES ANAROBS STRICTES ET
FRQUENCE D'ISOLEMENT DANS LES PRODUITS PATHOLOGIQUES D'ORIGINE
HUMAINE.
Incidence
24 39 %
45%
16 22 %
5 10 %
(variable)
(16% prsent essentiellement au niveau
du tractus respiratoire)
rares
rares
13%
6 17 %
46 %
11 14 %
328
ff
329
TABLEAU n
INCIDENCE RELATIVE DES BACTRIES ANAROBIES STRICTES
DANS DIVERSES INFECTIONS
Incidence %
Bactrimies - Septicmies
5-10
90
50
faible
Tte et cou
Sinusite chronique
Abcs priodondques
Infodons de la cavit buccale
Sphre pleuro-pulmonaire
Pneumonies d'aspiration
Abcs du poumon
Pneumonies ncrosantes
Empymes
Bronchites chroniques
50
100
MD
80-90
90
85
75
MD
Infections abdominales
Pritonites
Abcs hpatiques
90
50
Infections gyncologiques
Salpingites, pritonites pelviennes
Abcs tubo-ovariens
Avortements septiques et endomtrites
50
90
70
100
lev
Infections urinaires
faible
MD = mal document
BIBLIOGRAPHIE
Les anarobies. Actualits en 1990. Mdecine et Maladies Infectieuses. Tome 20. Numro hors srie.
Dcembre 1990.
Chapitre XXIX
COCCI ANAROBIES
Au sein des cocci anarobies pathognes pour l'homme, on distingue des cocci :
- Gram positif : Peptococcus et Peptostreptococcus,
- Gram ngatif : Veillonella.
Ces espces occupent une place apprciable au sein des bactries anarobies strictes
isoles en pathologie, puisque les cocci Gram positif reprsentent d'aprs les tudes
franaises entre 11 et 37 % des souches anarobies rencontres en milieu hospitalier.
1 - CLASSIFICATION
On distingue parmi les cocci Gram positif non sporuls quatre genres principaux
se diffrenciant sur les critres regroups dans le tableau I.
TABLEAU 1
CARACTRES DIFFRENTIELS DES COCCI A GRAM POSITIF ANAROBIES
Rwninococcus
GC %
Sucres fermentes
Peptones fermentes
Produc. butyrate
Nombre d'espces
Habitat
Pouvoir pathogne
39-46
+
rumen
Peptostreptococcus
Peptococcus
Coprococcus
27-35*
V
V
V
11
muqueuses, intestin
+
50-51
+
V
1
muq. intestin
+
39-42
+
+
3
rumen,intestin**
** humain
V = variable
331
II - HABITAT
Les cocci anarobies sont largement reprsents au sein de la flore normale de
l'homme, en particulier au niveau de la bouche, de l'arbre respiratoire, de l'intestin,
et du tractus urognital.
III - POUVOIR PATHOGNE
Les germes sont retrouvs soit isolment, soit en association avec d'autres espces
anarobies strictes et/ou avec des arobies.
Les tableaux cliniques sont varis. Ces cocci sont impliqus dans des :
- bactriennes et septicmies (notamment P. magnus),
- infections intra-abdominales, post chirurgicales,
- atteintes articulaires (arthrites, souvent sur arthroplasties), ou osseuses
(ostomylites) notamment P. magnus,
- infections dentaires, cervico-faciales,
- infections respiratoires, infections gnitales fminines etc...
Les infections P. indolicus sont exceptionnelles chez l'homme.
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
Cocci Gram positif, pouvant parfois prendre un aspect allong voire
coccobacillaire ; ils sont disposs en paires, en petits groupes ou en chanettes.
La taille des lments est variable, trs petits pour P. micros ( 0,3-0,5 prn), gros
pour/1, magnus (0,7-1,2 pm).
V. parvula se prsente soit en lments isols, soit en diplocoques, amas ou courtes
chanettes, les lments sont de petite taille 0,3-0,5 \\m.
B - Caractres culturaux
Ces germes se dveloppent facilement sur les diffrents milieux usuels en
anarobiose (cur-cervelle, Schaedier supplment en sang de mouton...).
Dans les prlvements polymicrobiens, on peut recourir un milieu slectif
contenant de la nomycine.
P. anaerobius a sa croissance favorise par une co-culture avec Clostridium
perfringens, sans que le mcanisme de cette stimulation soit connu.
La culture est relativement lente et l'apparition des colonies demande souvent
48 heures voire plus. P. niger labore un pigment noir sur glose au sang. Les
colonies de Veillonella convexes, translucides, donnent une fluorescence rouge en
lumire ultraviolette.
C - Caractres biochimiques
La culture lente ncessite souvent un dlai de lecture des ractions biochimiques de
3 5 jours.
Les principaux critres biochimiques sont regroups dans le Tableau II.
Des kits rapides peuvent tre utiliss : Miniteck, API 20A...
L'tude des produits terminaux de fermentation, en chromatographie gaz liquide
est galement intressante. Elle rvle notamment la production d'acide butyrique et
332
Gram Glucose
Saccharose Lactose
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Nitrate
Indole Coagulase
+
-
+
+
-
+
+
+
+
ND*
* ND = non dtermin
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
Prlvements : ils doivent tre effectus et transports en respectant les rgles
gnrales concernant les prlvements supposs contenir des anarobies.
Les prlvements contenant ces cocci sont varis : hmocultures, pus d'abcs, pus
abdominaux, pus osseux, liquides de ponction (articulaire, pleurale...), prlvements
gnitaux.
Culture : flacons d'hmocultures anarobies (de prfrence sans SPS), des milieux
liquides (Rosenow ou Thioglycolate) et des milieux solides en sparation, non slectifs
333
BIBLIOGRAPHIE
EZAKI T, YAMAMOTO N, NINOMIYA K, SUSUKI S, YABUUCHI E., Transfer of
Peptococcus indolicus, P. asaccharolyticus, P. prevotii and P. niger to th genus
Peptostreptococcus and proposai of Peptostreptococcus tetradius sp.nov. . Int. J . Syst. Bacteriol.,
1983, 33, 683-698.
HOFSTADT T. Current taxonomy of medically important non sporing anaerobes . Rev. Infect.
Dis., 1990, 12 suppl. 2, S122-S125.
HOLDEMAN MOORE L.V., JOHNSON J.L., MOORE W.E.C., Peptococcus.
Peptostreptococcus . Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vol 2, P.H.A. Sneath,
N.S. Mair, M.E. Sharpe, J.G. Holt, Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1986.
HUSS V.A.R., FESTL H., SCHLEIFER K.H., Nucleic acid hybridization studies and
deoxyribonucleic acid base compositions of anarobie, gram-positive cocci , Int. J . Syst.
Bacteriol., 1986, 34, 95-101.
Chapitre XXX
CLOSTRIDIUM
Arobies
Anarobies stricts
Bacilles
Cocri
Bacillus
Sporolactobacillus
Oscilhspira
Clostridium
Desulfomaculum
Sporosarcina
ChllpitteXXX-Ciaflrtdiiim
Clostridium
Groupe 1
n
m
Activits
Protolytique
+
+
faible ou -
IV
____ ____________________
Glucidolytique
+
+
___335
Espces
C.botulinum (A, B, F), C.sporogenes,
C.sordellii
C.histolyticum
C.perfringens, C.botitl inum(C,D,E,G)...
C.tetani
La validit de cette classification est confirme par les rsultats obtenus par
hybridation ADN-ADN et ADN-ARNr.
L'tude du GC % fait apparatre deux groupes de Clostridium '.
- le premier, GC % 24-29, regroupe C. bifermentans, C. botulinum,
C. cadaveris, C. difficile, C. fallax, C. limosum, C. novyi, C. perfringens,
C. septicum, C. sordellii, C. sporogenes et C. ttant,
- le second, GC % 41-49, regroupe C. innocuum, C. sphnodes et
C. symbiosum.
II - HABITAT
La plupart des espces de Clostridium sont des bactries telluriques, mais sont
galement isoles dans l'intestin et les selles de l'homme et de divers animaux. Ainsi la
prsence de Clostridium dans les eaux ou les aliments par exemple signe en gnral
une contamination fcale.
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractristiques morphologiques : (figure 1)
Ce sont des bacilles Gram positif, dont la paroi contient habituellement de l'acide
mso-diaminopimlique.
Ils sont mobiles par ciliature pritriche ou immobiles.
Ils produisent des endospores ovales ou sphriques qui peuvent dformer la
bactrie.
FIGURE 1
MORPHOLOGIE DE QUELQUES ESPCES DE CLOSTRIDIUM SUR MILIEUX USUELS
336
B - Caractristiques mtaboliques
Ce sont des bactries anarobies strictes, dont la tolrance vis--vis de l'oxygne
varie selon les espces, quelques espces peuvent (sans sporuler) pousser en prsence
d'oxygne.
Les Clostridium sont usuellement dpourvus de catalase.
Les Clostridium produisent habituellement des acides organiques et des alcools
partir des hydrates de carbone et des peptones. La connaissance du comportement des
espces sur le plan :
de la protolyse, de la production d'indole, la possession d'une urase,
des fermentations sucres : glucose, esculine, lactose, saccharose, mannitol...,
de la production d'acides caproque, butyrique, isovalrique, propionique...,
des lipides et phospholipides,
permet de faire le diagnostic de l'espce (Tableau I).
TABLEAU 1
CARACTRISTIQUES DES PRINCIPALES ESPCES DE CLOSTRIDIUM
GROUPE
IV
c.
c.
c.
c. C.
C.
C.
C.
C.
botulinum sporogenes sordellii histolyticum oedematiens septicwn perfringens difficile tetani
(novyi)
A.B.F
Espce
Mobilit
Production H;
Lcithinase
Upase
Urase
Indole
Gladnase
Digestion lait
Hmolysines
Fermentation :
Glucose
Maltose
Lactose
Saccharose
Salicine
Mannitol
Toxines
II
+
+
d
+
+
d
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
. . .
-
+
*
+
+
+
+
+
+
faible
+
+
+
+
+
+
d
d
+
d
+
+
+
-
+
+
-
d
+
-
+
-.
+
+
+
++
d
-
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
d
+
AB
*
d
+
d
+
+
IV - POUVOIR PATHOGNE
Le pouvoir pathogne est li des toxines et/ou des activits enzymatiques.
Schmatiquement les principaux aspects sont regroups ci-dessous.
TABLEAU CLINIQUE
Ttanos
Botulisme
Intoxication alimentaire
Entrite ncrosante
Colite pseudo-membraneuse
Gangrne gazeuse
ESPCE IMPLIQUE
C.tetani
C.botulinum
C.perfringens
C.perfringens
C.difficile
C.perfringens, C.septicum, C.novyi, C.sordellii.
___
337
Beerens
Lille
1965
474
Sedallian
Monteil
Denis
Sirot
Strasbourg Limoges
France Annecy
1976 1973-1978 1976-1980 1980-1984
1998
852
826
2409
AUen
Indiana
1975-1978
5058
BACILLES
Qram - : Bfragilis
P melaninogenica
Autres
Fusobacteriwn
17%
23%
8%
5%
9%
12%
20%
5%
Gram + \Clostndiwn
Eubacterium
Propionibacterwm
Autres sans spores
8%
37%
| 6%
14%
4%
7%
2%
13%
6%
6%
2%
13%
6%
9%
2%
11%
4%
17%
2%
4%
4%
3%
2%
1%
16%*
11%
16%
2%
12%
6%
2%
17%
4%
35%
H 6%
15%
8%
27%
12%
3%
4%
10%
-1 13%
2%
COCCI
Gram - : Veillonella
Gram + : Pepfococcus
Peptostreptococcus J
37%
H 11% ]25%
* Le pourcentage lev de Veillonella est li une tude systmatique des flores trachales
338
CLOSTRIDIUM BOTULINUM
Cette bactrie est responsable d'une neuro-intoxication, le botulisme. Le plus
souvent la maladie est conscutive l'ingestion de toxine prforme dans un aliment
contamin par cette espce. Cette maladie cosmopolite est redoutable.
HISTORIQUE
Le terme de botulisme est li au fait que les premiers cas cliniques dcrits taient conscutifs
l'ingestion de saucisse (du latin botulus).
En 1895 Van Ermengen dcrit le germe et la maladie. Diffrents srotypes ont t dcrits depuis
cette date, Gimenez et Ciccarelli ont montr que certaines souches pouvaient produire deux toxines.
I - CLASSIFICATION
C. botulinum regroupe diffrentes expces produisant une neurotoxine qui est
responsable d'un mme syndrome clinique : le botulisme.
Les souches de C. botulinum ont un CG% compris entre 26 et 28 %, contre 22
55 % pour l'ensemble des Clostridium.
La nomenclature habituelle distingue quatre groupes de C. botulinum :
- Groupe I. Souches protolytiques. Types toxiniques A, B, F
- Groupe II. Toxine de type E et souches non protolytiques de type B et F.
- Groupe III. Toxines de type C et D, le plus souvent aviaires.
- Groupe IV. Toxine de type G ; le nom de C. argentinense a t propos la
place de C. botulinum pour dsigner ces souches.
La situation est complique par le fait que d'autres Clostridium : C. baratii et
C. butyricum sont capables de produire de la toxine botulinique (Tableau I).
II - HABITAT - TRANSMISSION
C. botulinum est un germe tellurique trs rpandu dans la nature, mais la maladie
est rare, car l'ingestion de la bactrie ne produit en gnral pas d'effets.
La bactrie existe sous forme de spores dans la terre, la boue et l'eau. Les vgtaux
sont contamins par la spore (fruits, lgumes, fourrages). La spore est prsente dans
l'intestin de nombreux animaux : quids, moutons, et porcs. Les poissons se
contaminent au contact de la boue.
Pour qu'il y ait maladie, il faut qu'il y ait ingestion d'une quantit suffisante de
toxine. Cette toxine n'est produite que si la spore survit dans l'aliment pour donner
une forme vgtative productrice de toxine.
La contamination de la viande peut survenir de deux manires :
- l'abattage en priode de digestion : la bactrimie post-prandiale entrane une
diffusion dans les muscles,
- du fait d'une souillure par le contenu intestinal,
La persistance des spores est favorise par :
- une mauvaise conservation de l'aliment (fumage et saumurage dfectueux),
- une strilisation insuffisante (temprature infrieure 100C).
La transformation de la spore en forme vgtative devient possible dans plusieurs
conditions :
'f-
339
340
Terminaison
Prsynapdque
Site d'action
de la toxine
botulique qui
inhibe la libration
de l'actylcholine
partir des vsicules.
membrane
prsynapdque
espace
synaprique
1
T
ouverture
l Na+ T K4'
du canal d'o '
Membrane
postsynapdque
muscle
FIGURE 1
SITE ET MODE D'ACTION DE LA TOXINE BOTULIQUE
AU NIVEAU DE LA PLAQUE NEUROMUSCULAIRE
Les ovins peuvent aussi tre touchs. Le botulisme quin peut dcimer des curies
entires (botulisme B). Le botulisme aviaire (botulisme C) provoque des paralysies
flasques des muscles du cou.
Exprimentalement si le cobaye est l'animal de choix, les souris sont trs sensibles
galement la toxine, comme le singe, le chat et le lapin.
B - Pour l'homme
II s'agit souvent de petites pidmies familiales ou touchant les convives d'un
mme repas.
1. C'est essentiellement une intoxination lie l'ingestion de
toxine prforme
Les aliments impliqus sont classiquement :
- les conserves familiales, artisanales insuffisamment strilises, les viandes
surtout de porc : jambons fums, confits, foie gras (botulisme B)
- les fruits et lgumes souills par de la terre, notamment aux U.S.A. (botulisme
A)
- les poissons de mer ou de rivire : conserves, poissons crus ou fums
responsables de botulisme E et F (U.R.S.S., Canada, Japon...).
Aprs ingestion de l'aliment contamin on distingue :
- La priode d'incubation qui peut tre de 8 12 heures en cas de botulisme
suraigu, mais qui peut atteindre 2 3 semaines.
341
Le germe est alors isol chez le malade lui-mme au niveau de plaies souilles
avec gangrne ou au niveau des sites d'injections parentrales (plus de 40 cas aux
USA).
Rcemment des cas de mort subite du nourrisson ont t attribus C. botulinum.
Le germe ingr, par exemple avec des aliments lacts contenant du miel, s'implante
dans l'intestin et y scrte sa toxine. Il y a toxinognse endogne, puis apparition de
constipation, de troubles respiratoires et de dcs (enfants vers la 12e semaine). Cette
tiologie a t retrouve dans 4,7 % des 21 cas de mort subite, rapports par Amon et
seraient dus des types toxiniques rares (C, F et G) dont le pouvoir pathogne chez
l'homme n'est pas toujours bien document. On ne sait pas trs bien pourquoi le
germe peut s'implanter dans la flore intestinale de l'enfant de moins de 1 an, mais il
faut noter que dans un certain nombre de cas exceptionnels chez l'adulte cette
colonisation peut exister.
Chez certains animaux cette implantation ne peut se faire que durant une priode
trs courte de la vie.
LE BOTULISME EN CHIFFRES
En France
entre 1936 et 1939:15 cas
entre 1939 et 1945 : 1000 cas
entre 1971 et 1978: 454 cas
actuellement prs de 60 cas/an
Mortalit :
en France : 4 %
aux USA : 50-60 %
342
TABLEAU 1
PIDMIOLOG SUIVANT LE SROTYPE DE CLOSTRIDIUM BOTUUNUM
Srotype
Hte le plus
habituel
Aliment
responsable
bovin, ovin
rongeur
volaille (oie)
lgumes :
haricots, petits pois tats-Unis
viande
intestin du
porc (pas de
maladie)
btail, volaille,
France +++
3%
Europe continentale environ 10 %
environ 50 %
tats-Unis
oiseaux
pt de
campagne
rare(Afrique,
Amrique)
jambon
(Tchad)
affection
exceptionnelle
(Afrique,
Australie)
poisson
poisson
C
D
crabe, poisson
mer et rivire
Rpartition
gographique
35%
60%
35%
30%
40%
rare
(Danemark)
(Argentine)
Mortalit
jamais chez
l'homme
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Forme vgtative
1. Morphologie
___
_____
__________________343
FIGUREZ
ASPECT DES COLONIES DE C. BOTULINUM EN MILIEU SEMI-SOLIDE
(COLONIES LISSES ET PINEUSES)
Types
de toxines
I.C.botulinum
II. C.botulinum
III. C.botulinum
IV. C-argentinense
Divers
C.baratii
C.butyricum
Production
Ftermentatior>
sucres
Lcithinase Lipase
Hydrolyse
glatine
Mtabolites
volatils*
A.B.F
B.E.F
C,D
G
.
+
-
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+
A.B.iB.iV
A,B
A3.P
A3.iB.iV
F
E
+
~
+
+
A3
"
A3
344
La toxine est de nature protique, le poids molculaire est lev (Tableau III)
allant de 141 kDa 170 kDa. On distingue une chane lourde (100 kDa) et une
chane lgre (50 kDa) lies par un pont disulfure. La toxine est initialement
synthtise sous la forme d'une seule chane qui est ensuite scinde par une
enzyme protolytique d'origine endogne ou exogne. Au sein du type C on
distingue une neurotoxine majeure dite C; et une seconde toxine mineure C^
diffrente ayant une action sur la permabilit vasculaire et une action ltale.
Pendant longtemps on a pens que les PM taient beaucoup plus levs
allant jusqu' 900 kDa, mais les toxines existent sous forme de polymres. La
toxine a pu tre obtenue sous forme cristallise. Les toxines sont riches en
asparagine et en glutamine.
TABLEAU m
POIDS MOLCULAIRES DES TOXINES BOTULIQUES (D'APRS SEBALD).
Type
immunologique
toxine
A
B
Ci
C2
D
E
F
* toxines diffrentes
145000
167000
141000
nd
147000
155000
Poids molculaire
sous-units
chane lgre
chane lourde
97000
104000
98000
105 OOO*
nd
102000
105000
n d . non dtermin
53000
59000
53000
50 OOO*
nd
50000
56000
Chapitre XXX-Ctoanduim
345
3. Toxicit
346
347
/minent
Prlvement zone suspecte
(pies de l'os pour jambon)
broyer
ajouter srum physiologique
laisser en contact 20 minutes
centrifuger basse vitesse
la toxine est dans le surnageant pour l'preuve de sroprotection partir de 2 10 DMm
Utiliser pour chaque essai 5 souris ou 1 cobaye
surnageant
inocul
l'animal
non protg
(
Dcs 24-36 h
surnageant
+
srum andA
contact 30 mn 37C
inoculation
Dcs 24-36 h
surnageant
+
srum andB
contact
inoculation
surnageant
+
srum andC
contact
inoculation
Dcs 24-36 h
Vivant
SCHMA
, ,
DU TYPAGE DE LA TOXINE PAR EPREUVE DE L'ANIMAL PROTG
(Exemple toxine type B)
2. Isolement du germe
Pour la culture, on part soit du culot, soit du surnageant si la centrifugation a t
peu rapide. On traite alors l'extrait par la chaleur durant 30 minutes 75C ou
10 minutes 100C pour slectionner les spores. On ensemence ensuite un milieu VF
glucose, qui est plac 33C durant 7 8 jours. On recherche alors la production de
toxine sur la culture par inoculation l'animal. On pourra procder un isolement de
la souche et ensemencer une galerie d'identification.
Une recherche du germe pourrait aussi se faire directement sur l'aliment en
immuno-fluorescence avec des srums anti-C.botulinum ; mais la spcificit de cette
technique est discutable notamment entre srotypes et aussi entre espces. De fausses
ractions ont t notes notamment avec C. sporogenes.
Rcemment une mthode ELISA a t dcrite pour dtecter les toxines A et B dans
les aliments grce des anticorps monoclonaux.
VII
- TRAITEMENT
A - Le traitement prophylactique
II concerne les aliments.
J. Prparation
- Les aliments destins aux conserves doivent tre soigneusement lavs pour les
dbarrasser de la terre (fruits, lgumes...) ;
- Les animaux servant la prparation de jambon par exemple, doivent tre
laisss jeun et au repos au moins 24 heures avant l'abattage, ;
- Les poissons destins la consommation ou aux conserves doivent tre viscrs.
348
2. Conservation
- La strilisation doit tre suffisante pour les conserves (120C l'autoclave),
- La salaison, l'emploi d'acide actique, l'acide ascorbique et le nitrite de Na
peuvent viter l'anarobiose,
- Les emballages sous cellophane favorisent l'anarobiose,
- La conglation ne dtruit pas la toxine, mais empche sa formation.
3. Consommation
- viter tout aliment suspect (odeur butyrique.rance), viande avec aspect suspect,
botes de conserves bombes, ou sous pression lors de l'ouverture (jet),
- La cuisson dtruit la plupart des toxines, ce qui ne saurait justifier l'ingestion
d'un aliment suspect mme chauff.
B - Le traitement curatif
1. Il est avant tout symptomatique
Hospitalisation dans un service de ranimation, pour prvenir l'arrt respiratoire
(intubation trachale, respiration assiste), et les infections provenant des muqueuses
altres par l'absence de scrtions (dsinfection).
2. Les traitements spcifiques ou reposant sur des bases physiopathoogiques
ont une efficacit plus discutable
- La srothrapie spcifique polyvalente avant srotypage de la toxine, puis
monovalente, a une action neutralisante sur la toxine circulante (en l'absence de
traitement, la toxine srique peut persister plusieurs semaines), mais elle ne
mobilise pas la toxine fixe sur les centres nerveux. Il faut en outre viter la
maladie srique (corticodes),
- L'anatoxinothrapie peut rendre service en raison de l'volution prolonge de la
maladie.
- Le chlorure de guanidine rduirait les manifestations neurologiques du
botulisme,
- Le monoactate de guanine a aussi t essay.
En fait un consensus semble se faire pour reconnatre que ces traitements
n'influencent pas significativement l'volution du botulisme.
BIBLIOGRAPHIE
ARNON S.S., Infant botulism .in : Anaerobic infections in Human. S.M. Finegold and
W.L. George. Ed. Acadmie Press. San Diego, 1989, 601-609.
HATHENAY C.L.,, Toxigenic Clostridia . Clin Microbiol. Rev., 1990, 3, 66-98.
KENNEDY R.H., BARTLEY G.B., FLANAGAN J.C., WALLER R.R., Treatment of
blepharospasm with botulinum toxin . Mayo Clin. Proc., 1989, 64, 1085-1090.
SEBALD M., tat actuel du botulisme humain et animal en France. Bull. Ass. Ane. lves Inst.
Pasteur, 1984,101, 35-39.
SEBALD M. Clostridium in : Bactriologie Mdicale., Ed. L. Le Minor et M. Vron,
Flammarion, Paris, 1990, 887-931.
SEBALD M., JOUGLARD J., Aspects actuels du botulisme . Rev. Prat., 1977,27, 173-180.
349
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Clostridium difficile est l'agent tiologique des colites pseudo-membraneuses
(CPM) ; il est galement responsable de nombreux cas de diarrhes ou de colites
conscutifs une antibiothrapie. Ces pathologies sont dues la production et
l'action de deux toxines dans le clon : une entrotoxine et une cytotoxine.
HISTORIQUE
C. difficile a t isol en 1935 par Hall et O'Toole partir de selles de nouveau-ns. En 1971
George et Symonds ont montr la prsence dans l'intestin, au cours des colites
pseudo-membraneuses, d'une toxine neutralise par un srum an-Clostridium sordellii.
Bartiett et coll. en 1978 isolent C. difficile dans cette pathologie et font le lien entre cette espce et
la toxine produite. En 1981, cette mme quipe, ainsi que celle de Wilkins, montre que certaines
souches de C. difficile scrtent deux toxines : une cytotoxine (ou toxine B) et une entrotoxine (ou
toxine A).
1 - CLASSIFICATION
C. difficile appartient au groupe III des Clostridium.
C. difficile a un GC % de 28, voisin de celui des principales espces de
Clostridium.
II - HABITAT
L'intestin de l'homme ainsi que celui de nombreuses espces animales peut
hberger C. difficile. Chez l'homme, le taux de colonisation varie selon l'ge : 20
70 % des enfants sains de moins de 1 an, seulement 3 % des adultes sains. Mais chez
ces derniers, la frquence du portage peut tre influenc par divers facteurs :
antibiothrapie, pathologie digestive, hospitalisation. Dans les selles des malades,
C. difficile peut tre prsent en nombre lev : 106 lO^gramme de selles.
C. difficile est capable de survivre plusieurs mois dans l'environnement grce ses
spores qui rsistent aux dsinfectants.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Les diarrhes, les colites et les colites pseudo-membraneuses associes
C. difficile sont des affections qui s'observent gnralement en milieu hospitalier.
La survenue de diarrhes ou de colites chez un adulte fait suite :
- une contamination exogne par C. difficile
- un dsquilibre de la flore intestinale par une antibiothrapie.
Tous les antibiotiques donns per os ou par voie parentrale peuvent induire cette
affection, plus particulirement ceux incompltement rsorbs par voie orale et/ou
ayant un cycle entro-hpatique. Les antibiotiques les plus frquemment mis en cause
sont les aminopnicillines, les cphalosporines et la clindamycine.
Il ne s'agit pas d'une surinfection ; C. difficile reste, dans la majorit des cas,
sensible in vitro l'antibiotique responsable. C. difficile sporulerait dans le clon
avec rgnration de la forme vgtative quand le taux d'antibiotique dans la lumire
colique est relativement bas. La flore intestinale du clon, exerant son effet de
barrire, inhibe normalement la croissance de C. difficile, et ce n'est qu' la faveur
350
IV - POUVOIR PATHOGNE
C. difficile provoque diverses pathologies intestinales allant du portage
asymptomatique la colite pseudo-membraneuse.
Les troubles digestifs apparaissent en moyenne moins d'une semaine aprs le dbut
du traitement, voire 4 ou 6 semaines aprs son arrt.
Il serait responsable de 15 25 % des diarrhes associes une antibiothrapie.
Les formes cliniques sont diverses : diarrhes banales ou diarrhes svres, associes
ou non une colite.
La CPM est voque devant les symptmes suivants : selles liquides, muqueuses,
abondantes, coliques abdominales, fivre, hyperleucocytose, hypocholestrolmie. Le
diagnostic clinique de colite pseudo-membraneuse est voqu lors d'une observation
endoscopique de pseudo-membranes sur la paroi colique.
La CPM peut voluer vers des complications rares, mais svres : des mgaclons
toxiques, des perforations, des pritonites. Les manifestations extra-digestives sont
inhabituelles.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
C. difficile est un bacille Gram positif, anarobie strict, donnant des spores
ovales subterminales dformantes. La majorit des bactries isoles de produits
pathologiques sont mobiles grce une ciliature pritriche.
Chez quelques souches, des fimbriae ou une capsule ont t mis en vidence, mais
leur rle dans la pathognicit reste discut. Leurs proprits d'adhsion restent
confirmer.
351
B - Caractres culturaux
L'incubation de toute culture se fait 37C en atmosphre anarobie.
Dans un bouillon constitu de peptones, d'extraits de levure et de glucose (bouillon
PGY ou TGY), un trouble homogne est obtenu en 24 h avec un sdiment abondant.
Sur glose au sang, les colonies sont circulaires, plates ou lgrement bombes,
opaques, gristres, ou blanchtres, sans zone d'hmolyse.
La sporulation est obtenue en culture aprs plus de 48 heures et elle est favorise
par la prsence de taurocholate de sodium 0,1 %.
C - Caractres biochimiques
Mtabolisme protique : pas de digestion du lait, hydrolyse de la glatine
Absence de nitrate rductase et d'urase.
Mtabolisme glucidique : fermentation du glucose, du fructose, du mannitol et
du mannose, hydrolyse de l'esculine.
En bouillon PGY, production des acides gras volatils suivants : acide actique,
isobutyrique, butyrique, isovalrique, valrique, isocaproque, formique,
lactique.
Mtabolisme lipidique : pas de lipase, pas de phospholipase C.
D - Toxines
C. difficile produit deux toxines :
la toxine A (308 kDa) appele entrotoxine est environ 1 000 fois moins
cytopathogne sur les cultures cellulaires que la toxine B, cette toxine
donne un test positif dans l'anse ilale de lapin, elle donne une ncrose
hmorragique svre et une scrtion liquidienne ;
la toxine B ou cytotoxine (270 kDa) provoque un arrondissement cellulaire sur
les cellules en culture, un test de l'anse ilale ngatif mais une ulcration
hmorragique du caecum de hamster.
L'effet cytotoxique sur les cellules semble identique pour les deux toxines avec une
dsorganisation et une condensation des filaments d'actine du cytosquelette, suggrant
un mcanisme d'action commun. Une fixation sur des rcepteurs diffrents
expliquerait la diversit des effets. La destruction de la bordure en brosse de l'intestin
par la toxine A prcderait l'action de la toxine B.
La production des 2 toxines n'est pas lie la sporulation et semble tre
co-rgule, les 2 gnes correspondants qui ont t clones, sont contigus sur le
chromosome bactrien et possdent le mme promoteur.
VI - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
II repose sur l'isolement de C. difficile dans les selles et la mise en vidence d'une
activit toxique de la souche ou du filtrat de selles.
A - Prlvement
Les selles doivent tre frachement mises ou conserves -20C.
B - Culture
Les selles sont dilues ou ensemences directement sur milieu CCFA (ce milieu est
le milieu slectif et spcifique de George base de cfoxitine, cyclosrine, de fructose
352
et d'agar). Les botes sont incubes en anarobiose 37C durant 24 48 heures. Les
colonies fermentent le fructose et donnent une coloration jaune, elles ont un aspect
typique, avec margination filamenteuse irrgulire.
L'identification fait appel aux caractres biochimiques dcrits ci-dessus. Certaines
galeries commercialises peuvent aider le diagnostic (API An-ident System, APIZYM
Micro-system, Rapid ID ANA System...).
Le diagnostic peut tre complt par une tude des produits de fermentation du
glucose analyss en chromatographie en phase gazeuse (le pic d'acide isocaproque est
caractristique).
Des marqueurs pidmiologiques ont t proposs (phnotypes de rsistance aux
antibiotiques, sensibilit des bactriophages ou des bactriocines, analyse des profils
protiques ou d'ADN aprs digestion par des enzymes de restriction, srotypie).
C - Recherche des toxines
Les toxines sont recherches, soit dans le surnageant de culture, soit dans les
surnageants centrifugs de selles aprs une filtration strilisante.
Test de cytotoxicit en culture cellulaire (mthode de rfrence)
La toxine B est mise en vidence grce son effet cytotoxique puissant sur
beaucoup de lignes cellulaires (Me Coy, Vero, MRC-5...). Les filtrats de selles
peuvent avoir un effet toxique non spcifique et l'effet cytotoxique doit tre neutralis
par un srum antitoxine de C. sordellii ou anti-toxine B.
Autres mthodes
Contre-immunolectrophorse et agglutination de particules de latex
sensibilises : ces mthodes sont discutes (ractions croises avec d'autres
espces bactriennes, pas de distinction entre souches toxinognes et non
toxinognes)
Plusieurs mthodes ELISA ont t dcrites mais leur utilisation est encore
partielle de mme, un test rapide "Dot immunobinding assay" (C. diff-CVW,
Difco) est propos.
L'utilisation de la technique d'amplification gnique (PCR) n'en est qu' son
dbut.
VII
TRAITEMENT
Chapitre XXX-Cterndiiim
353
BIBLIOGRAPHIE
BERGOGNE-BEREZIN E. Microbial Ecology and Intestinal Infodons , 1989, Springer-Verlag
Ed., Paris, 101p..
BORRIELO S.P., DAVIES H.A., KAMIYA S., Virulence factors of Clostridium difficile Rev.
Infect. Dis., 1990,12, n 2, S185-S191.
GEORGE W. L., SUTTER V. L., CITRON D., FINEGOLD S. M-, Slective and differential
mdium for isolation of Clostridium difficile , J . Clin. Microbiol., 1979, 9, 214-219.
LAUGHON B. E., VISCIDI R. P., GDOVIN S. L., YOLKEN R. H., BARTLETT J. G.,
Enzyme immuno assays for dtection of C. difficile toxins A and B in fcal spcimens , J . I n f .
Dis., 1984,149, 781-788.
LYERLY D.M. KRIVAN H.C., WILKINS T.D., Clostridium difficile : its disease and toxins ,
Clin. Microbiol. Rev., 1988, 1, 1-18.
NGUYEN V.J., RIHN B., HECKEL C., BISSERET F., GIRARDOT R., MONTEIL H. Enzyme
immunoassay (ELISA) for dtection of Clostridium difficile toxin B in spcimen of faeces , J . Med.
Microbiol., 1990, 31, 251-257.
RAMBAUD J.C., DUCLUZEAU R., Clostridium difficile et Pathologie Intestinale , 1990,
Springer-Verlag Ed., Paris, 138 p.
RIHN B., BECK G., MONTEIL H., LECERF F., GIRARDOT R., Effect of th cytotoxin of
Clostridium difficile on cultured hepatoma cells , Biol. Ce//., 1985, 53, 23-32.
TABAQCHALI S., Epidemiologic markers of Clostridium difficile , Rev. Infect. Dis., 1990,12,
n2,S192-S199.
TYTGAT F., Frquence de portage de Clostridium difficile dans une population hospitalire et
caractristique des souches isoles , Rev. Inst. Pasteur Lyon, 1981,14, 163-169.
WOODS G.L., IWEN P.C., Comparison of dot immunobinding assay, latex agglutination and
cytotoxin assay for laboratory diagnosis of Clostridium difficile-sissocsited diarrhea , J . Clin.
Microbiol., 1990, 28, 855-857.
WREN B., CLAYTON C., TABAQCHALI S., Rapid identification of toxigenic Clostridium
difficile by polymerase chain reaction , Lancet, 1990, 335, 423.
354
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Connu comme l'agent des gangrnes gazeuses ou des septicmies du post-partum,
Clostridium perfringens est isol actuellement lors d'intoxications alimentaires
d'infections tissulaires ou systmiques.
HISTORIQUE
Isol pour la premire fois en 1881, ce germe a vu son rle dans les gangrnes gazeuses reconnu
par Welch, Nuttal et Frankel, puis dans les appendicites aigus par Veillon.
L'tude des facteurs toxiques et la diffrenciation des types de Clostridium remontent aux annes
1950 ; en 1953 Hobbs dmontre l'existence d'une entrotoxine.
1 - CLASSIFICATION
Au sein des 4 groupes de Clostridium, C. perfringens figure dans le groupe III
saccharolytique, non ou faiblement protolytique.
Il se distingue des autres Clostridium par son immobilit et par la prsence d'une
capsule. L'espce C. perfringens est divise en cinq sous-types toxiniques dsigns
par des lettres de A E.
Le type A est surtout rencontr en pathologie humaine ; les autres types sont
responsables d'entrotoxmies d'origine endogne chez l'animal (ovids, bovids),
rarement d'infections humaines.
II - HABITAT - TRANSMISSION - PHYSIOPATHOLOGIE
C. perfringens est prsent dans la flore intestinale de l'homme et de nombreuses
espces animales. Parmi les espces de Clostridium prsentes dans l'intestin,
C. perfringens arrive par ordre de frquence en deuxime place derrire
C. ramosum.
Le sol contient des spores de C. perfringens. La prsence de cette espce ou de ses
spores dans les eaux ou les aliments est en faveur d'une contamination fcale.
L'homme se contamine :
soit partir d'une source endogne (intestin, vagin...) l'occasion d'une
effraction ou d'une intervention chirurgicale,
soit partir d'une source exogne la faveur :
- d'une plaie, le germe pntre puis se multiplie dans les tissus o il libre des
toxines et des enzymes,
- de l'ingestion de 108 109 germes dans des aliments contamins, ce qui peut
provoquer une toxi-infection alimentaire ( titre indicatif entre 30 et 80 %
des carcasses sont contamines par C. perfringens ; la viande est dite
contamine si elle contient plus de 106 bactries vivantes/gramme). Une
premire cuisson prserve les spores ; l'aliment est refroidi temprature
ambiante, puis servi froid ou lgrement rchauff, ce qui provoque la
ractivation des spores. Les symptmes sont lis la libration
d'entrotoxine partir des bactries lyses dans l'intestin.
ChtpitreXXX-Ctoaridtiim
355
Tous les plans superficiels de la peau sont touchs, on retrouve des abcs et la
formation de gaz. En l'absence de traitement on observe une extension rapide de la
fasciite et un tat de choc.
cl Myoncrose et gangrne gazeuse
- post-traumatiques ou post-chirurgicales survenant entre 8 heures et 20 jours
aprs l'vnement initial. Le dbut se manifeste par une douleur brutale, une
plaie violace, des bulles hmorragiques, une crpitation, un coulement
srohmatique nausabond...
- non traumatique aprs perforation intestinale (noplasie par exemple),
- aprs avortement septique ou parfois accouchement normal, survient une
septicmie post-abortum (ou post-partum) avec gangrne gazeuse utrine, avec
ictre intense, hmolyse, insuffisance rnale aigu.
On peut aussi retrouver C. perfringens dans divers pus, abcs abdominaux, abcs
pulmonaires, pleursies, liquides pritonaux, avec ou sans signes locaux ou
gnraux.
A noter que dans certains prlvements C. perfringens n'est pas seul, mais
volontiers associ d'autres anarobies, et/ou des bactries arobies-anarobies
facultatives.
2. Les affections digestives
a/ Les toxi-infections alimentaires
356
357
hmolyse totale (hmolysine thta) autour de la colonie, hmolyse qui peut tre
inhibe par du srum anti-perfringens A, puis une zone d'hmolyse incomplte
lie la toxine alpha (phospholipase C) surtout visible aprs sjour 4C et qui
prsente un effet synergique, avec le CAMP factor de S. agalactiae (97 %
des souches).
D - Caractres biochimiques
- La protolyse est faible : liqufaction de la glatine en 24-48 heures, coagulation
du lait cystin rapide (acidification, rtraction du caillot), H^S (+), indole (-),
urase (-).
- Les glucides sont fermentes avec gaz : glucose, lactose, saccharose, maltose. Les
produits terminaux de la fermentation du glucose (chromatographie en phase
gazeuse) sont les acides actique et butyrique ainsi qu'une petite quantit d'acide
propionique.
- La phospholipase C est mise en vidence sur une glose l'uf sous la forme
d'une opalescence autour des colonies, inhibe par un srum anti-perfringens
A (test de Nagler). Ce caractre est gnralement positif pour toutes les souches.
- Absence de lipase sur glose l'uf ou la tributyrine.
E - Toxines et autres substances produites
Difffrents composants ont t individualiss :
/. Toxines ltales-ncrosantes (Tableau I )
al Toxine alpha, hmolytique
II s'agit :
- d'une phospholipase C retrouve dans tous les types A-B-C-D-E
- d'une exotoxine produite durant la phase exponentielle
- d'une protine de 43 kDa, dont la synthse est favorise par le fer, le
fructose, certains acides amins...
Elle agit :
- par destruction des membranes des globules rouges (hmolyse), des
plaquettes d'o les troubles de la coagulation.
- en provoquant une inactivation de l'ATPase musculaire.
Elle entrane une myoncrose (type A).
TABLEAU 1
CLASSIFICATION DE C. PERFRINGENS
EN FONCTION DU TYPE DE TOXINE
--
Toxines produites
C. perfringens
type
Alpha
A
B
C
D
E
+
+
+
+
+
Bta
+
+
-
Epsilon
Iota
+
+
-
Entrotoxines
+
ND
+
+
ND
ND : non dtermin
358
Activit toxique
Gamma
Delta
ltale
hmolytique in vitro
ltale
ltale
hmolytique, ltale
ncrosante
pro-collagnase
Eta
Thta
Kappa
protase
Lambda
Mu
hyaluronidase
Nu
dsoxyribonuclase
Commentaires
Rle modr dans la maladie
Produit par des souches B et C
Rle modr dans la maladie
Produite par la plupart des types
Produite par tous les types
joue un rle important dans la myoncrose
Produite par la majorit des souches de type B et
E, et quelques type D
Rle modr dans la maladie
produite par les types A et B et quelques
types C et D
Produite par toutes les souches sauf B d'entrite
ncrosante. Rle pathogne modr.
F - Antignes
II existe environ 50 srotypes pour les souches d'intoxications alimentaires, les
souches responsables de myoncrose ne sont gnralement pas typables.
La srotypie est surtout intressante dans le cadre d'tudes pidmiologiques
(comparaison de souches intestinales et de souches trouves dans les aliments au cours
de toxi-infections alimentaires).
QopaeyXX-Clostridium
359
V - DIAGNOSTIC BACTRIOLOGIQUE
A - Isolement de C. perfringens
1. Prlvements
- Hmoculture en anarobiose.
- Pus qui ont souvent une odeur putride. On prlve l'aide d'une seringue dont
on chasse l'air et que l'on bouche, ou bien on utilise des milieux de transport
contenant un agent rducteur.
- Pices anatomiques : appendice, myoncrose... le transport comme la mise en
culture doivent, tout comme pour les pus, tre raliss rapidement.
- Dans le contexte d'une intoxication alimentaire la recherche et le dnombrement
du germe dans les selles sont utiles pour poser le diagnostic. Il est souhaitable de
disposer de tous les aliments suspects. Les critres bactriologiques pouvant
confirmer l'origine alimentaire de l'intoxication sont les suivants : un nombre de
germes > 105 /g d'aliment, un nombre de spores > 106 / g de selles, l'isolement
d'un mme srotype chez les patients, la dtection de l'entrotoxine dans les
selles (lectrosynrse, test latex, Elisa).
2. Examen direct
Cet examen est toujours indispensable sur des pus ou des liquides internes.
L'observation de bactries ayant la morphologie de Clostridium permet de mettre en
uvre sans retard une antibiothrapie adapte, il s'agit en effet d'une urgence, qui ne
peut attendre, bien souvent, les rsultats de la culture.
3. Cultures
360
361
CLOSTRIDIUM TETANI
Clostridium tetani, anciennement appel bacille de Nicolaer, est un bacille Gram
positif sporul, anarobie strict, qui libre une exotoxine neurotrope entramant une
toxi-infection redoutable : le ttanos. Malgr l'existence d'un vaccin efficace, le
ttanos n'est pas une maladie rare.
HISTORIQUE
Dj dcrit par Hippocrate, le ttanos a t bien tudi par Larrey durant les campagnes
napoloniennes.
Nicolaer reproduit le ttanos en 1884 en inoculant de la terre divers animaux et voque un
poison effet strychnine.
Kitasato, en 1889, isole la bactrie en utilisant la proprit de thermo-rsistance confre par la
spore et en cultivant en anarobiose. L'anne suivante Knud-Faber dmontre l'existence de la toxine.
En 1923, Gaston Ramon dcouvre l'anatoxine. Ultrieurement, de nombreux travaux se poursuivent
sur la physiopathologie, la clinique et la thrapeutique, mais il persiste de nombreuses inconnues et la
mortalit de la maladie reste leve.
1 - CLASSIFICATION
Au sein des 4 groupes de Clostridium, C. tetani figure dans le groupe IV,
c'est--dire parmi les Clostridium non protolytiques, non glucidolytiques.
Le GC % des souches est compris entre 25 et 26.
LE TTANOS EN CHIFFRES
En France : nombre de cas annuels dclars
1975
1980
1985
1986
1987
1988
1989
369 cas
186 cas
124 cas
88 cas
104 cas
72 cas
63 cas
362
II - HABITAT - TRANSMISSION
C. tetani se trouve dans le sol o il persiste indfiniment grce sa spore. Il est
rare dans les zones non habites et les forts, la spore est surtout abondante dans des
zones contamines et on peut parler de zones ttanignes (Nord et Est de la France
notamment). Dans certaines zones, on a trouv que 40 % des chantillons de sol
contenaient C. tetani.
Le germe est galement prsent dans l'intestin et dans les djections de l'homme et
de divers animaux (chevaux, bovids).
Il peut aussi tre retrouv dans les poussires, les eaux, voire dans l'environnement
hospitalier (pltre, talc, coton...).
Le germe peut pntrer dans l'organisme :
A - A la faveur de lsions diverses
- importantes : plaies souilles de terre, avec corps trangers, dlabrements
contenant ventuellement d'autres anarobies ou des associatioans anarobiesarobies,
- minimes : piqres, excoriations, chardes, morsures...,
- chroniques : ulcres, escarres, brlures...
B - A la faveur d'un acte qui n'est pas accompagn d'une aseptie suffisante
- chirurgical : intervention sur l'intestin, fracture ouverte,
- mdical : piqres intramusculaires effectues avec du matriel non strile,
ventuellement avec des produits favorisants (quinine, anti-inflammatoires, acide
lactique...), piqres chez les toxicomanes,
- obsttrical : le ttanos ombilical du nouveau-n reste frquent dans les pays en
dveloppement.
Le ttanos atteint plus frquemmment les sujets gs,notamment les femmes, dont
les rappels de vaccination sont souvent oublis (figure 1).
% des cas
100
FIGURE 1
RPARTITION DES CAS DE TTANOS EN FRANCE EN 1979-1980
en fonction de l'ge et du sexe (hommes *, femme ) et en comparaison frquence des sujets protgs
(taux d'anticorps antittaniques suprieurs 0,025 UI H.A.) Clermont Ferrand en 1975 dans la
population locale adulte en foncon de l'ge et du sexe.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
L'infection dbute par l'introduction des spores de C. tetani dans l'organisme la
faveur d'une effraction cutane. Puis, sous l'influence de facteurs abaissant le
potentiel redox (germes associs, certains mdicaments), les spores qui se trouvent
dans des conditions d'anarobiose vont germer et redonner la forme bactrienne
produisant la toxine ttanique in situ. C. tetani produit deux exoprotines, une
hmolysine (ttanolysine) et une neurotoxine (ttanospasmine). Cette dernire tant
seule responsable de la maladie.
A - Propagation de la neurotoxine ttanique
Produite au niveau de la plaie porte d'entre , la toxine gagne le systme
nerveux central o elle s'accumule en utilisant deux voies :
- la voie hmatogne, c'est le cas du ttanos gnralis descendant,
- la voie nerveuse rtrograde, c'est le ttanos ascendant.
La toxine remonte le long des axones des motoneurones alpha (par
neuroprobasie) dans le sens suivant :
terminaisons nerveuses musculaires > tronc nerveux > racines ventrales
> substance grise des cornes antrieures de la moelle.
Ceci explique que dans cette forme, la priode d'incubation est inversement
proportionnelle la distance qui spare la porte d'entre du systme nerveux
central.
B - Cibles de la toxine
La toxine, d'un poids molculaire de 150 kDa, se fixe au niveau de certains lipides
du tissu nerveux (Van Heyningen, 1959). Les rcepteurs sont les gangliosides GT1B
(trisialo-ganglioside) et GD1B (disialo-ganglioside) contenant dans leur formule :
- deux units de galactose,
- une N-actylgalactosamine,
- deux trois units d'acide N-actylneuraminique (= acide sialique). Cette
dernire structure est indispensable la fixation de la toxine.
Une fois fixe sur son rcepteur, la toxine agit sur sa cible molculaire encore
inconnue et provoque une paralysie spastique.
C - Mode d'action
La neurotoxine ttanique :
- bloque les influx inhibiteurs s'exerant sur les motoneurones alpha en agissant au
niveau prsynaptique,
- inhibe la libration de diffrents mdiateurs du systme nerveux central : acide
gamma-aminobutyrique, glycine...
- provoque une augmentation de la libration de l'actylcholine et une diminution
de l'activit cholinestrasique.
364
IV - POUVOIR PATHOGNE
A - Chez l'animal
La toxine est active chez les mammifres, notamment chez le cheval, la souris, le
cobaye. L'injection de la toxine par voie IV provoque un ttanos gnralis ou
descendant, par voie IM un ttanos ascendant.
B - Chez l'homme
1. Forme habituelle : le ttanos aigu gnralis
L'incubation a une dure variable de 3 30 jours, mais elle se situe gnralement
entre 3 et 15 jours. Cette incubation est habituellement silencieuse et on n'est pas
alert par la porte d'entre qui ne prsente, bien souvent, pas de signes
d'inflammation locale.
Les plaies sont d'origine traumatique dans 2 cas sur 3, et 1 fois sur 5 elles sont de
type chronique (par exemple, ulcre variqueux). Le plus souvent les plaies sont
minimes et n'attirent pas l'attention. Une fois sur dix, aucune porte d'entre n'est
retrouve.
Le symptme inaugural est le trismus, contracture des massters bloquant
l'ouverture de la bouche. Puis les contractures se gnralisent, s'tendant aux muscles
de la face d'o le facis sardonique, puis aux muscles vertbraux, la nuque, au
tronc... Le ventre est de bois et les membres sont atteints (suprieurs en flexion,
infrieurs en extension), le rachis dorso-lombaire est creus, d'o l'attitude en
opisthotonos.
Les contractures permanentes se renforcent l'occasion de paroxysmes provoqus
par des stimulations diverses (bruit, lumire, contact). Les crises sont trs
douloureuses provoquant des postures diverses (opisthotonos, orthotonos...), la
fonction respiratoire peut tre touche.
C'est une maladie non fbrile. Le pronostic varie selon les scores de gravit.
2. On distingue diffrentes formes cliniques
CiMpHreXXX-CtotruCiim
___
NORMAL
______
_________
BOTULISME
365
TTANOS
SCHMA
DE L'INNERVATION MUSCULAIRE : D'APRS VAN HEYNINGEN
chez le sujet normal, lors de l'excitation du biceps (1), l'arc rflexe sensori-moteur (2.3) a
tendance s'opposer la distension du triceps. Le relchement du triceps est assur par
l'inhibition de cet arc rflexe (4),
dans le botulisme, la jonction neuro-musculaire est bloque (5) entranant une paralysie flasque,
dans le ttanos, la toxine ttanique empche l'inhibition du rflexe. Les deux muscles antagonistes
en se contractant provoquent la contracture.
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
C. tetani est un bacille Gram positif, mais qui perd facilement ce caractre
tinctorial, relativement long et fin (0,4 u.m x 4-8 p.m). Il a une spore terminale lui
donnant classiquement un aspect en tte d'pingle. En culture, les formes longues ne
sont pas exceptionnelles. Le germe est extrmement mobile par une ciliature
pritriche.
B - Caractres culturaux
C'est un germe anarobie strict, ayant une temprature optimale de croissance de
37C et un pH optimal de 7,4.
366
367
3. Toxicit
II s'agit d'une toxine puissante puisque 1 mg de toxine correspond 107 DL50
souris. La DMM de la souris est de 2 x 10'5 u.g. La toxicit pour l'animal dpend de la
voie d'administration.
On titre la toxine soit par le test de floculation de Ramon (Units floculantes), soit
en dterminant la dose minimale mortelle DMM sur souris de 20 g ou cobaye de
350 g, une unit floculante (UF) = 3 000 DMM cobaye = 10 000 DMM souris.
4. Les anticorps anti-toxine
Ils neutralisent tous les effets biologiques de la toxine. On peut les obtenir :
- soit partir d'individus hyperimmuniss,
- soit partir de chevaux hyperimmuniss.
Ces anticorps ne passent pas la barrire hmomninge.
5. L'anatoxine
Elle est trs immunogne chez l'homme, le cheval et les animaux de laboratoire
(lapin, cobaye). Elle entrane la formation d'anticorps anti-toxine, neutralisants et
prcipitants. La rponse immunitaire est accrue grce des adjuvants (phosphate de
a, hydroxyde d'aluminium).
La toxine peut tre dtoxifie et transforme en anatoxine par le formol (0,5 %)
40C durant une semaine. L'anatoxine conserve intact le pouvoir immunogne de la
toxine. Cette transformation est lie au blocage des rsidus lysyl de la molcule grce
la formation de liaisons mthylniques stables.
E - La ttanolysine
C. tetani produit une hmolysine, la ttanolysine, oxygne sensible ; elle est
fonctionnellement et srologiquement apparente la streptolysine 0 ainsi qu'aux
hmolysines produites par d'autres Clostridium. Cette hmolysine altre
rythrocytes, leucocytes, plaquettes, macrophages et fibroblastes. Son rle rel dans
la physiopathologie de l'infection est encore mal connu.
VI - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU TTANOS
Le rle du laboratoire est secondaire, le diagnostic tant presque exclusivement
clinique. Le bacille ttanique reste toujours localis au niveau de son point de
pntration, il ne diffuse jamais, il n'y a pas de septicmie.
Au moment du prlvement (au dbut des symptmes de ttanos), dans 75 % des
cas, le germe a disparu de la plaie au profit d'autres espces bactriennes.
A - Diagnostic direct
On cherche rarement isoler C. tetani au niveau de la porte d'entre, d'autant plus
que les rsultats de la culture sont alatoires. On peut prlever de la srosit et :
- ensemencer en double le prlvement tel quel et aprs chauffage pour ne garder
que les spores, sur milieu solide (milieu VL ou TGY),
- inclure dans les botes du srum antittanique, les colonies apparaissant alors
aprs 3 4 jours 37C entoures d'un halo,
- inoculer une partie du prlvement l'animal pour tenter de reproduire la
maladie exprimentale chez la souris.
368
___
____
_______369
Nature de l'exposition
(a)
(b)
Rien
Rien
Vaccin (rappel)
Rien
Vaccin (rappel)
Vaccin (rappel)
+ srum (1)
Vaccin (2)
Vaccin (2)
+ srum (1)
Vaccin (2)
+ srum (1)
Vaccin (2)
+ srum (1)
(double dose)
( a ) Plaies minimes y compris piqres, coupures, excoriations peu pntrantes, non souilles, sans
corps tranger. On peut placer dans cette catgorie certaines plaies non traumatiques (ulcre de
jambe) et toutes interventions chirurgicales : particulirement intervention sur le pied, le tube
digestif, l'utrus, une fracture ouverte.
(b) Plaies traumatiques tendues, pntrantes, avec corps trangers, souilles ou traites
tardivement (aprs 24 h), tat de choc avec forte hmorragie, dlabrement osto-musculaire.
Expositions non traumatiques : brlures tendues, avortements septiques, accouchements
septiques, gelures, ulcres ncrotiques, gangrnes.
(1) Srum htrologue d'origine animale (au moins 1500 U.I.) ou immunoglobulines humaines
antittaniques (au moins 250 U.I. soit une ampoule).
La dose sera double en cas de risque (b) lorsque la vaccination antrieure est douteuse ou
inexistante.
(2) La vaccination sera complte ultrieurement selon le schma simplifi conseill actuellement.
S'il s'agit de la premire injection vaccinale reue par le patient, prvoir la deuxime injection aprs
quatre semaines, et le rappel six mois un an plus tard. S'il s'agit de la deuxime injection
vaccinale reue par le patient, seul le rappel est ncessaire, six mois un an plus tard.
2. La srothrapie
Le srum purifi administr raison de 1500 U en injection sous-cutane par la
mthode de Besredka, protge au maximum pendant 20 jours. Les gammaglobulines
spcifiques (Ttaglobulines) administres par voie intra-musculaire (ampoule de
250 UI) assurent une protection pendant 1 mois et mettent l'abri de la maladie
srique, mais sont d'un cot lev.
Cette srothrapie doit tre associe la vaccination.
370
BIBLIOGRAPHIE
BEYTOUT J. , Actualits de la prvention du ttanos , Concours Md., 1990, 112-11,
973-978.
COTTTN J.F., Le ttanos en France. Enqute rtrospective auprs des services hospitaliers.
Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, 1987,10, 37-39.
COTTIN J .F., Le ttanos en France en 1985 , Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire, 1986,
40,157-158.
Guide pour la Prvention du ttanos. Monographie du Ministre de la Sant et de la Scurit Sociale,
1980.
NOUAILHAT F., Le ttanos. Epidmiologie, tiologie, physiopathologie, diagnostic, volution
et pronostic, principes du traitement ., Rev. Prat. (Paris), 1988,38, 1767-1771.
PCHRE J. C., FEKETE F., Infections des plaies in Les Infections, .C. Pchre et coll.. De
Edisem, Qubec-Maloine, Paris, 1983.
VAN HEYNINGEN W. E., Tetanus in Immunology, Readings from Scientifc American.
Freeman, W. H. and Co, Ed. San Francisco, 1976, 243-249.
REY M., La vaccination contre le ttanos. Une scurit pour tous , Gaz. Md. France, 1981, 88,
2543-2559.
Chapitre XXXI
BACILLES GRAM NGATIF
ANAROBIES
GENERALITES
La famille des Bacteroidaceae est constitue de plusieurs genres de bacilles Gram
ngatif anarobies stricts : Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium,
Wolinella, Leptotrichia, Butyrivibrio, Succinivibrio, Succinimonas, Anaerovibrio,
Anaerobiospirillum, Mobiluncus, Selenomonas, Pectinatus, Acetivibrio,
Lachnospira. Ces bactries font partie de la flore buccale, de la flore du tractus
respiratoire suprieur, de l'intestin et des voies urognitales.
Les genres Bacteroides, Porphyromas et Prevotella sont les plus importants de
cette famille. Il s'agit de bacilles Gram (-) non sporuls, anarobies stricts, qu'ils
soient mobiles ou immobiles. Ils constituent une grande partie de la flore endogne
normale (cavit buccale, tractus respiratoire, digestif et urognital) et sont
responsables actuellement de plus de 50 % des infections humaines dues des
anarobies.
mSTORIQUE
En 1920, dcouverte des premiers Bacteroides par Castelani et Chalmers.
En 1933, identification sur des critres biochimiques.
En 1938, premire classification morphologique par Prvt.
En 1990, classification gntique
CLASSIFICATION
La dernire dition du Bergey's Manual de 1984 indique les bases de cette
classification. Elle est base sur la morphologie cellulaire, la mobilit et la ciliature,
les acides gras volatils ou non produits en culture et tudis par chromatographie de
partage gaz-liquide (GLC).
Groupe 1 = Bacilles non mobiles ou dliature pritriche
- Production d'acide butyrique
- Production d'acide lactique
- Production mixte d'acides divers
Fusobacterium
Leptotrichia
Bacteroides
372
Butyrivibrio
Succinivibrio
Succinomonas
Anaerovibrio
Wolinella
Selenomonas
Pectinatus
Anaerobiospirillum
TABLEAU 1
CHANGEMENTS TAXONOMIQUES RCENTS
Ancienne nomenclature
-B. amylophilus
- B. asaccharolyticus
- B. bivius
- B. buccae
-B. buccaUs
- B. capillosus*
- B. coagulons*
- B. corporis
- B. denticola
- B. disiens
- B. distasonis
- B. endodontalis
- B. eggerthii
- B. intermedius
-B.fragilis
-B.furcosus
- B. gingivalis
- B. gracilis*
-B. heparinolyticus
- B. hypermegas
- B. levii*
- B. loescheii*
- B. macacae*
-B. melaninogenicus
- B. microfusus
- B. multiacidus
- B. nodosus
- B. oralis
- B. oris
- B. oulorum
- B. ovatus
- B. pneumosintes*
-B.praecutus
- B. putredinis*
- B. ruminicola
- B. splanchnicus*
- B. succinogenes
- B. termitidis
- B. thetaiotaomicron
B. uniformis
- B. ureolyticus*
-B. veroralis
- B. vulgatus
- B. zoogleoformans
Nouvelle nomenclature
- Ruminobacter amylophilus
- Porphyromonas asaccharolytica
- Prevotella bivia
- Prevotella buccae
- Prevotella buccalis
-Prevotella corporis
- Prevotella denticola
- Prevotella disiens
- inchang
- Porphyromonas endodontalis
- inchang
- Prevotella intermedia
- inchang
- Anaerorhabdus furcosus
- Porphyromonas gingivalis
- Prevotella heparinolytica
- Megamonas hypermegas
- Prevotella melaninogenica
- Rikenella microfusa
- Mitsuokella multiacida
- Dichelobacter nodosus
- Prevotella oralis
- Prevotella oris
- Prevotella oulora
- inchang
- Tisierella praecuta
- Prevotella ruminicola
- Fibrobacter succinogenes
- Sebaldella termitidis
- inchang
- inchang
- Prevotella veroralis
- inchang
- Prevotella zoogleoformans
* espces rares dont la position taxonomique au sein du genre Bacteroides est encore incertaine
______
_________
______373
Nous limiterons notre tude aux genres les plus frquents en bactriologie
clinique : Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Leptotrichia.
La dnomination ancienne du genre Bacteroides faisait rfrence un ensemble
phnotypiquement et gnotypiquement trs htrogne regroupant de nombreuses
espces de bacilles Gram (-) que l'on avait l'habitude de sparer de la faon suivante:
Pigment
+
+
-
Saccharolytique
++
+
-
Groupe
1
II
III
IV
Espce principale
B. fragilis
B. melaninogenicus
B. asaccharolyticus
B. ureolyticus
LE GENRE BACTEROIDES ET
LES GENRES APPARENTES
Ce sont des bacilles Gram (-) de taille trs variable, immobiles, dont le GC%
varie de 35%(5. hypermegas) 48% (B. fragilis).
Nous allons essentiellement traiter B. fragilis et nous contenter de quelques
caractristiques pour les autres espces.
1 - LE GENRE BACTEROIDES
(Anciennement dnomm Bacteroides du groupe fragilis)
Bacteroides fragilis en est l'espce type. Appele l'origine Ristella fragilis, elle
fut isole en 1898 par Veillon et Zuber dans le pus d'une appendicite aigu puis par
Guillemet dans une gangrne pulmonaire.
Ce sont des bacilles Gram (-) utilisant l'hmine comme facteur de croissance. On
distingue actuellement 10 espces : B. fragilis, B. vulgatus, B. distasonis, B. ovatus,
B. thetaiotaomicron, B. uniformis, B. caccae, B. merdae, B. stercoris et B. eggerthii.
374
A - Habitat et pidmiologie
Ce sont les htes des cavits naturelles de l'homme, surtout de l'appareil digestif et
urognital. Ils sont responsables de la majorit des infections anarobies d'origine
endogne.
B - Morphologie
Ce sont des bacilles courts de 1 3 u.m, immobiles, non sporuls, sphrodes. A la
coloration de Gram, ils sont souvent ples avec une coloration irrgulire.
C - Caractres culturaux
Ils exigent des milieux supplments en hmine, incubs en anarobiose stricte.
Les milieux usuels sont reprsents par la glose au sang prrduit et le milieu de
Wilkins-Chalgreen.
La culture est lente, 24 h au minimum, imposant de garder plusieurs jours les
milieux l'tuve.
On observe alors des colonies fines, rgulires et translucides.
La production de gaz est faible en milieu liquide.
Il est important que la culture soit stimule par l'adjonction de bile frache 20 %.
D - Pouvoir pathogne naturel
1. Toutes les espces ne sont pas galement pathognes
Les anarobies sont l'origine de 10 % de toutes les infections bactriennes et les
Bacteroides reprsentent environ le quart des anarobies pathognes.
Lors de ces infections, B. fragilis est l'espce la plus frquente (80 %). Cette
bactrie possde une capsule polysaccharidique la rendant plus rsistante la
phagocytose.
B. thetaiotaomicron est pathogne dans plus de 18 % de cas.
Par contre, les espces vulgatus, ovatus et distasonis qui sont les plus frquentes
chez le sujet normal sont trs rarement pathognes.
2. Une effraction muqueuse et un terrain affaibli sont des facteurs
prdisposants frquents
L'effraction met en contact une cavit o la flore anarobie est prdominante
(buccale, colique, vaginale) avec un tissu ou avec la circulation.
Le point de dpart de l'infection est une thrombophlbite suppure locale qui peut
tre l'origine d'une septicmie et de mtastases septiques.
Cette effraction muqueuse peut tre :
- spontane (rupture, perforation)
- accidentelle
- chirurgicale (chirurgie stomatologique, digestive, gyncologique)
Un terrain dbilit est frquemment en cause. On retrouve souvent comme causes
favorisantes :
- une notion d'immunodficience d'origine mdicamenteuse ou autre,
- une pathologie associe : thylisme, diabte, insuffisance rnale, noplasie,
- une affection ischmiante.
3. Situations cliniques
On souponne le rle pathogne d'anarobies non sporuls devant une suppuration
ftide, localise proximit d'une muqueuse, avec ncrose tissulaire... et lorsqu'un
traitement pralable par les aminosides ou les bta-lactamines a t inefficace.
Les tableaux se prsentent sous forme :
- de septicmies : les Bacteroides tant plus frquemment en cause que les
Fusobacterium,
- d'infections stomatologiques,
- d'infections ORL : otites, sinusites, thrombophlbites,
- d'infections pulmonaires : pneumonies, abcs du poumon, pleursies
(P. melaninogenica)
- d'infections abdominales : appendicites, pritonites, abcs intra-abdominaux,
infections prianales (B.fragilis),
- d'infections gyncologiques : post abortum, post partum, salpingites,
infections pelviennes aprs chirurgie gyncologique,
- d'infections du systme nerveux central : abcs du cerveau (B. fragilis),
empymes sous duraux, mningites,
- d'autres localisations : cutanes, ostoarticulaires...
F - Diagnostic
1. Diagnostic bactriologique
TABLEAUn
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES BACTEROIDES
Indole Cellobiose
B.ovatus
B.thetaiotaomicmn
B.uniformis
B.distasonis
B.vulgatus
B.fragilis
B.merdae
B.caccae
B.stercoris
B.eggerthn
+
+
+
v
+
+
+
+
v
-
+
-
Glucose
Trhalose Rhamnose
+
v
+
+
+
-
+
+
+
v
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Catalase
+
+
+
+
+
-
+
v
+
v
+
v
v
+
v
+
v
+
-
2. Diagnostic rapide
L'identification par immunofluorescence avec le srum anti-capsule de B. fragilis
est possible soit directement sur le produit pathologique soit partir d'un
enrichissement en milieu liquide.
II - GENRES APPARENTES
A - Les espces pigmentes (Prevotella, Porphyromonas)
Le pigment se dveloppe sur milieu supplment en hmine, vit K.3 (mnadione) et
contenant 5 % de sang total ou laqu de mouton. Il apparat dans un dlai de 3
21 jours, cependant il peut ne pas se dvelopper.
Ce groupe comprend 8 espces dont les plus connues sont P. melaninogenica et
P. asaccharolytica. Morphologiquement il s'agit souvent de coccobacilles Gram (-),
immobiles non sporuls.
Les principaux caractres d'identification de ces espces sont rsums dans le
tableau III.
TABLEAU ffl
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ESPCES PIGMENTES
1Esculine Indole Lipase
P.asaccharolytica
P.gingivalis
P.intermedia
P.corporis
P melaninogenica
P.denticola
B.loescheii
B.macacae
B.levii
+
+
+
v
+
-
+
+
+
+
+
+
y
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
v
+
-
1. Caractres culturaux
Les colonies apparaissent trs fines et seulement aprs 3 4 jours, on peut avoir
une fluorescence en lumire UV. Puis elles grossissent, pigmentent et s'entourent d'un
lger halo d'hmolyse.
377
+
+
+
+
+
+
+
y
+
+
+
+
+
+
+
+
V
+
V
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
.
-
+
+
+
+
v
+
+
+
378
Les principaux caractres d'identification sont rsums dans le tableau V. Ils sont
tous esculine (-).
TABLEAUV
CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ESPCES NON SACCHAROLYTIQUES
Tprpecuta
B.putredinis
B.weolyticus
B.gracUis
D.nodosus
B.pneumosintes
B.coagulans
Indole
Glannase
Nitrate rductase
+
+
+
+
v
+
+
v
+
+
-
Urase
Digestion du lait
+
-
+
v
+
+
Catalase
+
III -
Le traitement d'une infection anarobies Gram (-) repose sur 2 types d'action
mener conjointement.
A - Traitement local
D comprendra l'vacuation du pus (ponction, excision chirurgicale), l'excision des
tissus ncross et l'exposition des tissus l'oxygne de l'air ou en caisson hyperbare.
B - Traitement gnral : antibiothrapie
Les anarobies sont constamment rsistants aux aminosides, ces antibiotiques ne
pouvant passer la membrane bactrienne.
Le problme est domin par Bacteroides fragilis qui est l'espce la plus courante et
la plus rsistante.
La pnicilline G, la plus anciennement utilise dans les infection anarobies, est
inefficace sur B. fragilis qui est rsistant de nombreuses bta-lactamines grce une
bta-lactamase de type TEM. Les bta-lactamines gnralement efficaces sont : les
uridopnicillines, les associations avec un inhibiteur de bta-lactamase, l'imipnme.
Parmi les cphalosporines, le cefoxitine est le plus efficace ; les cphalosporines de
3e gnration ne sont pas plus actives, l'exception du cfottan.
Bacteroides fragilis est rsistant aux ttracyclines dans 60 % des cas et aux
macrolides dans 10 %. Cette rsistance est d'origine plasmidique ou chromosomique.
Le chloramphnicol reste trs efficace (trs peu de souches de B. f r a g i l i s
rsistantes) et prsente l'intrt d'un bon passage dans le systme nerveux central mais
ses effets toxiques en limitent les indications.
La clindamycine offre les mmes avantages et des inconvnients quivalents.
Le mtronidazole a une action spcifiquement anti-anarobie et on ne rencontre
pratiquement pas de rsistance chez Bacteroides pour cet antibiotique bien qu'il soit
utilis depuis longtemps. La constatation d'une souche rsistante in vitro au
mtronidazone doit faire discuter l'identification.
Le mtronidazole agirait comme mtabolite spcifique de la voie fermentative en fonctionnant de
faon irrversible et alternative comme accepteur terminal d'lectrons dans une raction de
phosphorylation au niveau du substrat. Or la voie fermentadve est capitale chez les anarobies. On a
montr que le mtronidazole est rduit par la ferrdoxine ou par les processus mtaboliques lis la
379
ferrdoxine chez les bactries anarobies sensibles. Cette rduction est importante pour l'action
antibactrienne :
- en diminuant la concentration intracellulaire du compos non rduit, crant un gradient qui permet
l'entre du mtronidazole dans la cellule,
- en donnant naissance des drivs responsables de la destruction des bactries sensibles.
GENRE FUSOBACTERIUM
II s'agit de bacilles Gram (-) anarobies stricts, de taille trs variable, non
sporuls, parfois mobiles (ciliature pritriche) et caractriss par un grand
polymorphisme. Leur GC % varie entre 26 et 34 moles. Ils n'exigent pas d'hmine
pour leur croissance.
Ils produisent une quantit importante de butyrate dont l'odeur est caractristique.
Dix espces sont dcrites dans la dernire dition du Bergey's Manual :
F . gonidiaformans, F . mortiferum, F . naviforme, F . necrogenes,
F. necrophorum, F. nucleatum, F . perfoetens, F. prausnitzii, F. russii, et
F. varium.
Rcemment de nouvelles espces ont t dcrites, elles sont prsentes au niveau de
la cavit buccale, ce sont : F. periodonticum, F. alocis, F. suici et F. simiae.
- FUSOBACTERIUM NUCLEATUM
Dcrit en 1896 par Vincent dans une angine et l'ulcre phagdnique (en
association avec des spirochtes). La culture est ralise par Veillon et Zuber en 1898
(anciens noms : Fusiformis fusiformis, Sphaerophorus fusiformis).
A - Habitat
C'est une bactrie commensale de la cavit buccale et de l'appareil respiratoire,
elle peut galement tre isole dans le tractus digestif ou gnital.
380
B - Morphologie
Ce sont des bacilles Gram (-) aux
extrmits effiles d'o un aspect en
fuseau (navette) allong, de taille trs
variable (2 p.m 10 (xm de long).
Fusobacterium est susceptible de se
transformer en forme filamenteuse
avec des renflements terminaux ou
mdians pouvant aboutir des
sphroplastes libres de 1 3 u.m de
diamtre.
Des
granulations
mtachromatiques peuvent tre
prsentes. C'est une bactrie immobile.
C - Caractres culturaux
II s'agit d'un germe anarobie strict, mais certaines souches peuvent tolrer
jusqu' 6 % d'O^ (microarophiles).
Les souches pathognes sont plus exigeantes que les souches saprophytes et sont
srophiles obligatoires. Les colonies peuvent se prsenter sous 3 aspects : lisses,
tachetes ou en chapelure. En bouillon on observe une formation de gros flocons
(aspect en mie de pain). Cette espce est peu ou pas gazogne.
D - Caractres biochimiques
L'attaque des hydrates de carbone est faible.
Les caractres importants sont les suivants :
- Glatinase (-).
- Lait lentement coagul.
- Indole (+).
- GLC : pic de butyrate.
E - Pouvoir pathogne naturel
Fusobacterium nucleatum est l'espce la plus frquemment isole parmi les
Fusobacterium.
Il est responsable de l'angine de Vincent qui est une ulcration d'une amygdale,
recouverte d'un enduit gristre pseudo-membraneux. Le diagnostic bactriologique
est vident aprs la coloration de Gram : prsence d'une association fuso-spirillaire.
Ce germe est prdominant au niveau du tractus pulmonaire o il peut tre
l'origine de pleursies purulentes, d'abcs pulmonaires.
Dans des proportions plus faibles il est responsable d'infections varies :
- bucco-dentaires : stomatites, pulpites, cellulites dentaires,
- intestinales : abcs du foie, pritonites, colites,
- gnitales,
- mningites, adnites,...
Comme pour les Bacteroides, on retiendra qu'un terrain particulier favorise la
survenue des infections ou surinfections dues ce germe.
Il n'y a pas de production de toxine ou d'hmolysine.
________381
F - Diagnostic
II sera voqu d'aprs la morphologie et confirm par l'tude des caractres
biochimiques (voir tableau VI). Trois sous-espces ont t dcrites ne diffrant que
par leur profil lectrophortique et leur GC%.
TABLEAU VI
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES
ESPCES DE FUSOBACTERIUM
croissance
su[r bile
2() %
F.alocis
F.gonidiaformons
F.momferum
F.naviforme
F.necrogenes
F'.necrophorum
F.nucleatum
F.perfoetens
F.periodon-
esculine indole
hydrolyse
-
+
faible
v
-
riCUCT
F.prausnitm
F.russii
F.sulci
F^imiae
F.varium
faible
+
-
+
-
+
+
+
+
v
-
v
-
.
v
v
+
v
v
-
+
v
mannose lactose
. . . .
+
fructose
glucose
v
v
+
+
+
+
+
+
V
v
-
II - FUSOBACTERIUM NECROPHORUM
Cette espce a t dcrite dans la littrature sous une trentaine de dnominations
toutes synonymes : Sphaerophorus necrophorus, Sphaerophorus funduliformis,
Bcler aides necrophorum...
C'est un des rares anarobies non sporuls dont le pouvoir pathogne est d des
facteurs toxiques.
A - Habitat
II se trouve dans les cavits naturelles : cavit buccale essentiellement, vagin.
B - Morphologie
C'est un bacille Gram (-), immobile, trs polymorphe : formes courtes ovodes
centre clair, formes longues filamenteuses avec des renflements, sphroplastes.
Rcemment a t dcrit F. pseudonecrophorum qui diffre de F. necrophorum par
l'absence de lipase et d'hmolyse bta.
C - Caractres culturaux
C'est une bactrie anarobie stricte. Le pH optimal de dveloppement est
lgrement basique (7,5-7,8).
Les colonies sont grises ou jaunes, convexes, de 2 3 mm de diamtre avec un
centre surlev (aspect d'uf sur le plat) et parfois un petit halo d'hmolyse.
Conjointement on note une odeur ftide.
382
IV -
____
____ ____
___
383
GENRE LEPTOTRICfflA
II fut dcrit en 1879 par Trevisan. Ce genre a longtemps t confondu avec
Fusobacterium nucleatum.
- CARACTRES GNRAUX
Ce sont des bacilles droits ou peu incurvs de 5 15 p.m sur 1 (im avec des
extrmits effiles ou arrondies, immobiles. On peut trouver quelques formes
filamenteuses et/ou des sphroplastes.
GC % = 34.
GLC : pic prdominant d'acide lactique, production faible d'acide actique, jamais
de production d'acide butyrique.
Une seule espce est reconnue : Leptotrichia buccalis.
II - HABITAT - PIDMIOLOGIE
C'est un germe commensal de la bouche, parfois isol du tractus digestif ou
vaginal.
Il peut se rencontrer comme pathogne opportuniste chez les immunodprims.
III - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES-IDENTIFICATION
A - Caractres culturaux
Les colonies n'apparaissent qu'aprs 4 5 jours d'tuve, conjointement un
dgagement gazeux putride.
Ces colonies sont irrgulires (forme de mduse).
384
B - Caractres biochimiques
Glucose (+), lactose (+), saccharose (+), maltose (+), raffinose (+).
Indole (-), H^S (-), catalase (-), nitrate reductase (-), glatinase (-), mannitol (-).
C - Diagnostic diffrentiel
D peut se poser avec F. nucleatum.
indole
F. nucleatum
L. buccalis
butyrate
+
glucides
Fermentation faible, pas de gaz
Fermentation +++, avec gaz
D - Traitement
Ce germe est sensible aux bta-lactamines, aux macrolides, au chloramphnicol.
BIBLIOGRAPHIE
FINEGOLD S.M., EDELSTEIN M.A.C., Gram ngative, non sporeforming anaerobic bacilli ,
in Manual ofClinical Microbiology, 4th Ed. E.H. Lennette, Washington, 1985,450-460.
FINEGOLD S.M., Treatment of Anaerobic Infections : an overview , Scand. J . Infect. Dis.,
1984, Suppl. 46, 89-95.
HOLDEMAN L.V., CATO E.P-, W.E.C. MOORE eds. , Anaerobic Laboratory Manual, 4th Ed.
Virginia Polytechnic Institute and State University, 1977, Blackburg.
LAFAIX Ch. Infections par les bactries anarobies non sporules , Roche Ed. 1981.
PRIVITERA G., ORTISI G., Anarobies : rsistance acquise , in L'Antibiogramme, MPC
Vidom, Paris 1985, 139-143.
SEBALD A., Bacteroides et Fusobactenum , in Bactriologie Mdicale, L. Le Minor et
M. Verou, Ed. Flammarion Mdecine Science, Pans, 1990, 744-749 et 750-763.
SHAH H.N., COLLINS M.D., Proposai for reclassification of Bacteroides asaccharolyticus,
Bacteroides gingivalis, and Bacteroides endodontalis in a new genus, Porphyromonas , Int. J. Syst.
Bacteriol., 1990,38, 128-131.
SHAH H.N., COLLINS D.M., Prevotella, a new genus to include Bacteroides mlanine'genicus
and related species formerly classified in th genus Bacteroides , Int. J . Syst. Bacteriol., 1990,40,
205-208.
WILLIS A.T., Host factors predisposing to anaerobic infections , Scand. J. Infect. Dis., 1984,
Suppl. 46, 18-26.
Chapitre XXXII
BACTRIES DES VAGINOSES
386
GARDNERELLA
A - Historique
En 1955, Gardner et Dukes ont montr le rle dans les vaginites non spcifiques d'un bacille qui
fut successivement appel Haemophilus vaginalis puis Corynebacterium vaginale. En 1980, la suite
de travaux taxonomiques montrant que ce bacille ne pouvait tre rattach l'un ou l'autre de ces deux
genres, le nom de Gardnerella vaginalis a t adopt.
La culture de G. vaginalis est dlicate. Aprs ensemencement sur milieu riche, des
colonies se dveloppent en 48 72 heures 37C dans une atmosphre de 5 10 % de
C2.
- milieux de culture non slectifs : ils sont constitus d'une base riche (Columbia)
additionne de 5 % de sang. Sur glose au sang humain, les petites colonies
gris-bleu sont entoures d'une zone d'hmolyse P bord flou qui ne s'observe
pas avec le sang de mouton ou le sang de cheval,
- milieu de culture slectif est obtenu par addition de colistine, de gentamicine ou
d'acide nalidixique,
3. Identification
387
c/-
III - MOBILUNCUS
A - Historique
Le genre Mobiluncus a t propos en 1984 pour dsigner des bactries qui sont mobiles et
incurves {uncus). Ds 1985, des bactries ayant la morphologie des vibrions avaient t observes
dans des scrtions vaginales. En 1940, Prvost avait nomm Vibrio mulieris le vibrion isol par
Curtis en 1913. En 1980, Durieux et Dublanchet isolaient par culture des vibrions anarobies
dans 11 % des leucorrhes examines, soulignant ainsi l'importance de ces bactries dans les
vaginites non spcifiques.
388
BIBLIOGRAPHIE
CARLONE G. M., THOMAS M. L., ARKO R.J., et al., Cell wall characteristics of Mobiluncus
species , Int. J . Syst. Bacteriol., 1986, 36, 288-296.
DURIEUX R-, DUBLANCHET A., Les vibrions anarobies des leucorrhes , Md. Mal.
Infect., 1980, 10, 109-115.
LOSSICK J. G., Gardnerella vaginalis, associated leukorrhea : th disease and its treatment ,
Rev. Infect. Dis., 1982, 5793-5799.
NUGENT R.P., KROHN M.A., HILLIER S.L., Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is
improved by a standardized method of Gram strain interprtation. J . Clin. Microbiol., 1991, 29,
297-301.
PIOT P., VAN DYCK E., Isolation and identification of Gardnerella vaginalis , Scand. J . Infect.
Dis., Suppl. 40, 1983, 15-18.
SPIEGEL C. A., AMSEL R., HOLMES K. K., Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram
strain of vaginal fluid , J . Clin. Microbiol., 1983, 18, 170-177.
SPGEL C. A., ESCHENBACH D. A., AMSEL F. et al., Curved anarobie bacteria in bacterial
(non spcifie) vaginosis and their response to antimicrobial therapy , J . Infect. Dis., 1983, 148,
817-822.
WEBER P., BOUSSOUGANT Y., La vaginite non spcifique ou vaginose bactrienne ,
Technique et biologie, 1986,1,15-19.
SECTION Vm MYCOBACTERIES
Chapitre XXXIII
BACILLES DE LA TUBERCULOSE
1 - MORPHOLOGIE
A - Microscopie optique
D s'agit d'un bacille de 2 5 (im de long et de 0,3 p.m de large, rectiligne ou plus ou
moins incurv, aux extrmits arrondies et immobile. Ce bacille est non capsul, non
sporul.
- Dans les produits pathologiques il se prsente sous forme isole ou en petits
amas.
- En culture on peut observer des formes coccodes ou filamenteuses.
- A la coloration :
1. Il s'agit de bacilles difficilement colorables par les colorants usuels.
2. Les colorations de ZiehI-Neelsen et l'auramine sont spcifiques des
mycobactries. Ces dernires contiennent dans leur paroi des acides mycoliques qui
391
CARACTRES
TUBERCULOSE
CULTURAUX
DES
BACILLES
DE
LA
392__________________________
________
Section VIII-MYCOBACTRIES
Ce sont des milieux transparents qui doivent tre incubs sous 5 10 % de CO^
dans des sacs plastiques pour conserver l'humidit.
Avantages : leur transparence permet d'observer prcocement, par microscopie au
faible grossissement, l'apparition de colonies de mycobactries ainsi que leur
morphologie ; ceci est utile dans le cas de mlange de mycobactries.
Inconvnients : ces milieux se contaminent facilement et donnent un moins grand
nombre de rsultats positifs que les milieux l'oeuf. En outre leur prix de revient est
lev.
Pour la croissance de M. bovis on peut aussi enrichir ces milieux en pyruvate.
C - Milieux liquides
1. Milieu de Sauton (sels minraux, asparagine, glycrine)
M. tuberculosis crot en 8 10 jours sous forme de voile.
Ce milieu est utilis pour le repiquage des souches de B.C.G.
2. Milieu de Dubos et milieu de Youmans
Les bactries se dposent au fond du tube
3. Milieu 7H9 (driv du milieu de Dubos)
393
394
Section VIH-MYCOBACTRIES
3. La pyraz.inam.ide
II est efficace dilu au 1/200 avec 10 30 mn de contact, mais il n'a pas d'action
rsiduelle.
5. Le formaldhyde 3-8 %, le glutaraldhyde alcalin 2 % et
le phnol 5% sont aussi actifs.
6. Les ammoniums
mycobactries.
Cette proprit est mise profit dans certains protocoles de dcontamination des
prlvements biologiques.
395
V - CONSTITUTION CHIMIQUE
Les mycobactries sont les bactries les plus riches en lipides extractibles : 20
45 % du poids sec de la bactrie. Leur structure de base est un peptidoglycane li de
manire covalente un mycolate d'arabinogalactane.
1. Peptidoglycane
Sa composition est analogue celle du peptidoglycane des autres bactries.
2. Arabinogalactane
Ce polyoside est caractristique des bactries des genres Mycobacterium,
Corynebacterium, Nocardia.
C'est un haptne.
3. Acides mycoliques
Ce sont des lments de paroi extractibles par l'alcool-ther. Selon leurs proprits
physico-chimiques on en distingue 4 types : A, B, C et D. Les souches virulentes
possdent 6 8 % de cires D ; ces dernires peuvent remplacer les mycobactries
dans l'adjuvant complet de Freund qui est utilis comme un facteur adjuvant de
l'immunit humorale chez l'animal.
396
397
398
A - L a tuberculose primaire
Elle dveloppe successivement : un chancre d'inoculation, des adnopathies et
ventuellement une dissmination hmatogne des bacilles dans tous les organes.
1. Le chancre d'inoculation
Les bacilles inhals (cas le plus frquent) arrivent prfrentiellement dans le lobe
moyen ou le lobe infrieur droit et se dposent au niveau de l'alvole, juste sous la
plvre. Il se produit alors une raction inflammatoire locale aspcifique : les
macrophages alvolaires phagocytent les bacilles tuberculeux ; ceux-ci poursuivent
leur multiplication dans la cellule et la dtruisent ; ils sont ainsi librs, repris par
d'autres macrophages et le cycle recommence. Ce chancre d'inoculation ralise donc
une alvolite.
2. Les adnopathies
Les bacilles diffusent de ce foyer primaire vers les ganglions loco-rgionaux,
c'est--dire les ganglions tracho-bronchiques, et s'y multiplient, crant des
adnopathies. L'infection se propage aux autres ganglions par voie lymphogne.
Paralllement se dveloppe la raction d'immunit cellulaire afin de tenter de limiter
la dissmination hmatogne du germe.
3. Dissmination hmatogne des bacilles dans tout l'organisme
Par les lymphatiques effrents les bactries peuvent gagner la circulation gnrale
et parvenir tous les organes.
B - volution de la tuberculose primaire
1. Gurison
C'est le cas le plus frquent (95 % des cas), car durant les diffrentes phases de la
tuberculose primaire le sujet dveloppe une hypersensibilit la tuberculine (4
12 semaines). Cette hypersensibilit s'accompagne d'une stimulation de l'immunit
cellulaire par augmentation de l'efficacit des macrophages vis--vis des bacilles
tuberculeux. On observe alors histologiquement la formation du follicule tuberculeux
autour de la lsion d'alvolite : les macrophages se diffrencient en cellules
pithliodes et en cellules multinucles gantes dites de Langhans qui se
disposent en follicules autour de la lsion qui se casifie. Le groupement de plusieurs
follicules ralise les tubercules visibles macroscopiquement, et qui ont donn leur
nom la maladie.
Les bacilles prsents dans les organes sont, soit parfois dtruits et la gurison est
dfinitive, soit plus souvent quiescents et aident maintenir une population de
lymphocytes T-mmoires spcifiques afin de prvenir toute rinfection par ce germe.
Cependant ces germes quiescents peuvent se ractiver (stress, cortocodes,
irradiation, immunodpression). L'immunit spcifique est donc trs imparfaite.
2. Tuberculose-maladie
399
400
B - Le lapin
II est sensible 10 p.g de M. tuberculosis et M. africanum injects par voie
intra-veineuse : il se cre des lsions pulmonaires souvent peu importantes et
rgressives.
Par contre, 10 u.g de M. bovis provoquent par voie intra-veineuse, la mort de
l'animal par tuberculose gnralise.
C - La souris
Elle est sensible M. tuberculosis et M. bovis par voie intra-veineuse.
D - Le phnomne de Koch
II s'agit d'un phnomne mis en vidence uniquement chez le cobaye. L'injection
de bacilles tuberculeux par voie sous-cutane produit un chancre d'inoculation
d'apparititon tardive (15e jour environ). Une deuxime injection de bacilles
tuberculeux est alors ralise par la mme voie en un autre site.
1e cas : les deux injections sont spares de 40 jours et plus
- On observe un chancre suppuratif au premier point d'injection ; celui-ci
demeurera jusqu' la mort de l'animal, et la lsion voluera de faon lente et
progressive avec dissmination des bacilles dans tout l'organisme du cobaye.
- Le deuxime point d'injection devient ecchymotique en 24 48 heures, se
ncrose et forme un ulcre superficiel sans mycobactries qui gurit en 10
15 jours. Il s'agit d'une volution vive et prcoce. Cette seconde inoculation
n'volue donc pas comme la premire.
2e cas : les deux injections sont spares de moins de 25 jours
Dans ce cas l'animal ne prsente pas encore de sensibilit la tuberculine et la
deuxime inoculation volue comme la premire.
Le phnomne de Koch montre donc la prsence de deux ractions de
l'organisme :
- le phnomne de sensibilisation (ecchymose et escarre),
- le phnomne de rsistance (blocage de la multiplication des bacilles et arrt de
leur dispersion).
IX -
A - Diagnostic direct
II s'agit de la mise en vidence du bacille par l'examen microscopique et par la
culture.
1. Les prlvements et leur traitement
al Les prlvements
- Crachats matinaux (5-10 ml) obtenus lors d'un effort de toux ou aprs arosol
d'eau sale 10 %.
- Tubages gastriques le matin jeun (ils correspondent des crachats dglutis
pendant la nuit). Si ces tubages doivent attendre plus de 4 heures avant d'tre
traits, il faut y ajouter 100 mg de NaHC03.
401
- la technique Petroff (soude 2 % final), 37C pendant une heure sous agitation,
- la technique Tacquet et Tison (soude 0,5-0,7 % et SDS 1,5-2 %) pendant 40 mn sous agitation
temprature ambiante,
- la technique au chlorure de benzaikonium (ammonium quaternaire)-phosphate trisodique,
pendant 30 mn sous agitation,
- la technique l'actylcystine-soude pendant 15 minutes sous agitation,
- la technique au ctyl-pyridinium (ammonium quaternaire),
- la technique l'acide oxalique 2,5 % pour les crachats contamins par des Pseudomonas .
402
Section VIII-MYCOBACTRIES
403
404
405
1
1
1
0,2
2
2
0,2
4
0,5
20
30
40
2
200
INH*
Streptomycine
PAS**
Ethionamide
D-cyclosrine
Rifampicine
Ethambutol
Pyrazinamide
10
10
1
1
10
5
20
1
5
50
** Acide paraaminosalicylique
EXEMPLE D'ANTIBIOGRAMME D'UNE MYCOBACTRIE
Dilution
Tmoins
10-1
OO*
00
10-3
00
00
10-5
27
23
Rifampicine
40 ug/ml
(prop. critique 1%)
Streptomycine
4 u.g/ml
(prop. critique 1%)
50**
0
0
110
00
406
est parfois difficile obtenir. C'est la raison pour laquelle les tubes tmoins utiliss
(sans antibiotique) sont diffrents de ceux employs pour tester les autres
antibiotiques antituberculeux.
bl Mthode radiomtrique en milieu liquide
Un antibiogramme des mycobactries du groupe tuberculosis peut tre obtenu plus
rapidement l'aide du systme Bactec (milieu 7H12 additionn d'un substrat marqu
au 14C). La suspension de mycobactries est ensemense dans un flacon tmoin ne
contenant pas d'antibiotique et dans divers flacons contenant chacun un antibiotique
(INH, streptomycine, rifampicine, thamhitol, pyrajinamide). Un germe est
considr comme sensible l'antibiotique test si sa croissance, suivie par la
production de 14C02, est inhibe de plus de 99% en prsence de l'antibiotique par
rapport celle observe en l'absence d'antibiotique. Le rsultat de l'antibiogramme
s'obtient habituellement en une semaine au lieu des 3 semaines de la mthode
classique.
Cette technique permet aussi une dtermination rapide de la CMI d'un
antituberculeux donn, en tudiant au minimum 3 concentrations diffrentes de ce
produit.
La technique radiomtrique prsente l'avantage de la rapidit. Elle ne permet
cependant pas encore de tester la sensibilit des mycobactries dites atypiques.
7. Dtection rapide et sensible de mycobactries directement dans
les produits pathologiques : laPCR
Une mthode d'amplification gnique in vitro (PCR pour polymerase chain
reaction) devrait tre prochainement commercialise (1992). Elle permettra de
dtecter et d'identifier simultanment des mycobactries directement dans les
produits pathologiques en quelques heures, sans passer par l'tape de la culture. Les
rsultats prliminaires obtenus par comparaison aux mthodes de culture sont
satisfaisants. L'avantage de cette technique rside dans sa rapidit ; son incovnient est
de ne pas permettre la ralisation d'antibiogrammes puisqu'aucune souche n'est isole
par PCR.
B - Diagnostic srologique
II n'est jamais entr en pratique et ne prsente pas aujourd'hui d'intrt
diagnostique. En effet il peut exister des anticorps chez les sujets infects, mais il en
existe galement chez les sujets vaccins par le B.C.G. En outre il n'est pas encore
dmontr qu'ils reprsentent un bon marqueur d'infection ou d'absence d'infection ou
d'efficacit d'un traitement antibiotique.
X - TRAITEMENT
A - Curatif
Une caverne tuberculeuse comporte environ 108 bacilles, donc contient
spontanment 100 1 000 germes rsistant un antibiotique. Il faudrait donc au
moins 2 antibiotiques pour raliser un traitement efficace. En pratique on en associe
trois quatre car 5 10 % des souches infectantes sont rsistantes d'emble, avant
tout traitement, un antibiotique au moins. C'est la rsistance primaire.
Actuellement la rsistance primaire se rpartit comme suit :
407
Prparation
II s'agit d'une souche de M. bovis virulente l'origine. Aprs 230 passages sur
pomme de terre bilie glycrine, cette souche a perdu son pouvoir pathogne pour
tous les animaux et l'homme.
Le vaccin est prpar partir du voile obtenu en milieu de Sauton ; il est soit
broy et mis en suspension en milieu liquide (stable 3 4 semaines), soit lyophilis
(meilleure conservation).
- Mode d'administration :
- Buccal (peu efficace)
- Injection intra-dermique : technique trs efficace, bien quantifiable mais
accompagne de 5 % de raction locale importante
- Scarification : technique trs efficace, peu d'accidents, mais peu prcise.
408
Section Vin-MYCOBACTRIES
- Indications :
La vaccination s'effectue chez des sujets ayant une raction d'hypersensibilit
retarde ngative la tuberculine.
Les enfants sont souvent vaccins au premier trimestre de la vie, mais la
vaccination n'est obligatoire en France qu' l'ge de 6 ans.
- Contre-indications :
S'agissant d'une souche vivante, les malades ayant un dficit immunitaire, et les
femmes enceintes ne doivent pas tre vaccins. Autres contre-indications : eczma du
nourrisson, prmaturit, corticothrapie, maladie aigu volutive.
Le B.C.G., une fois inject, produit en trois semaines un chancre d'inoculation
avec adnopathie satellite. L'immunit apparat en mme temps ou un peu plus tard
que l'hypersensibilit retarde. L'efficacit de la vaccination est contrle par
cuti-raction 2 mois aprs l'inoculation.
L'immunit confre par la vaccination est imparfaite ; elle n'est pas dfinitive
non plus et des rappels peuvent tre ncessaires.
Les incidents sont rares (moins de 1 %<?) :
- adnite fistulise qui cde spontanment en quelques mois ou ulcration du
nodule vaccinal,
- abcs sous-cutan en cas d'injection sous-cutane,
- lupus post-vaccinaux, atteintes osto-articulaires (nourrissons) et B.C.G.ites
mortelles dues un dficit immunitaire ignor lors de la vaccination.
- Efficacit du B.C.G. :
Depuis 1921, plusieurs centaines de millions de vaccinations ont t effectues,
mais le degr de protection confr par le B.C.G. demeure l'objet de discussion.
Les huit essais principaux effectus ont donn des rsultats contradictoires : pour
les essais effectus en zone tempre, la protection est d'environ 80 % ; pour des
essais effectus en zone tropicale, la protection semble faible ou nulle.
Or en zone tropicale l'infection latente par des mycobactries non tuberculeuses
est trs rpandue, ce qui entrane une hypersensibilit tuberculinique de faible degr
et donc une certaine immunit contre la tuberculose, suffisante pour masquer l'effet
propre du B.C.G., mais insuffisante pour protger rellement les sujets contre la
tuberculose.
Actuellement il semble que la vaccination par le B.C.G. exerce un effet protecteur
en bloquant la dissmination hmatogne des bactries, limitant ainsi l'infection des
proportions subcliniques. Le B.C.G. n'empche pas la primo-infection et n'a pas de
rle thrapeutique vis--vis d'une infection constitue ; il rduit surtout la probabilit
de survenue d'une miliaire et d'une mningite tuberculeuse, surtout chez les jeunes
enfants. C'est la raison pour laquelle, au plan international, on recommande la
vaccination par le B.C.G. de tous les enfants vivant dans des zones o l'on observe un
taux lev de conversion spontane des ractions d'hypersensibilit la tuberculine.
Signalons enfin l'utilisation du B.C.G. dans certaines affections noplasiques et
dans le traitement de la lpre lpromateuse comme moyen de stimulation non
spcifique de l'immunit cellulaire.
C - Mesures de prcaution au laboratoire
Les personnes travaillant dans les laboratoires de bactriologie mdicale font
partie des sujets plus particulirement exposs au risque de tuberculose. C'est
pourquoi certaines prcautions sont indispensables : en particulier il faut minimiser
la dispersion de mycobactries dans l'air et viter l'inhalation de bacilles tuberculeux.
Le personnel travaillant avec des mycobactries doit subir un examen mdical une
fois par an. L'hypersensibilit retarde la tuberculine doit tre contrle chaque
anne chez les sujets ngatifs ; chez les autres, une radiographie du thorax doit tre
effectue chaque anne.
409
Les anses de platine peuvent tre dangereuses utiliser car le film de liquide
qu'elles transportent peut se briser et disperser des germes tout alentour ; l'utilisation
de pipettes Pasteur est prfrable avec un dispositif de pipetage adapt. Le pipetage
la bouche doit tre proscrit ; le lavage des mains doit tre soigneux.
Les laboratoires seront quips de hottes aspirantes (0,4 m/s) protgeant
l'oprateur avec certitude, et sous lesquelles seront effectues les oprations
suivantes : transfert d'chantillons d'un tube un autre, agitation de solutions
virulentes, prparation des talements sur lame, ensemencement de milieux. Un coton
imbib de dsinfectant doit toujours tre disponible sous la hotte afin de nettoyer les
bords des tubes dans lesquels ont t transfres des solutions contamines. Le plan de
travail de la hotte doit toujours tre dsinfect avant et aprs usage.
Les centrifugeuses et agitateurs doivent tre situs dans des endroits spcialement
ventils.
BIBLIOGRAPHIE
Se reporter la fin du chapitre suivant.
Chapitre XXXIV
MYCOBACTRIES,
DITES ATYPIQUES
HISTORIQUE
- De 1880 1900 sont dcrits chez l'homme les bacilles de la lpre et de la
tuberculose ; d'autres bacilles acido-alcoolo-rsistants sont aussi observs chez
des animaux.
En 1885 est dcrit, chez l'homme, le bacille du smegma , actuellement
nomm Mycobacterium smegmatis.
- Entre 1900 et les annes 1950, des Mycobactries non tuberculeuses sont
observes chez l'homme partir de divers prlvements (amygdales, peau,
liquide pleural, expectorations, urines).
Mais il tait difficile d'associer clairement la prsence de ces germes une
maladie humaine.
- A partir des annes 1950, merge le concept d'infections humaines
mycobactries non tuberculeuses parce que les examens de laboratoire
deviennent plus performants, que la frquence de la tuberculose commence
diminuer grce aux antibiotiques et que des corrlations bactrio-cliniques sont
effectues.
- En 1954, un groupe dirig par R u n y o n tudie plusieurs centaines de souches
isoles de patients, ce qui aboutit, en 1959, la classification par ces auteurs des
mycobactries.
Ces germes ont reu plusieurs appellations :
bacilles paratuberculeux, pseudotuberculeux, non classs, anonymes, non tuberculeux, atypiques,
opportunistes, tuberculodes.
Actuellement, il vaut mieux parler de mycobactries dites atypiques ou de bacilles autres que ceux
de la tuberculose (MOTT = mycobacteria other than tuberculous).
411
Colonies scotochromognes :
Ce sont des colonies pigmentes que leur croissance ait eu lieu la lumire ou
l'obscurit.
Groupe 1
mycobactries croissance lente et photochromognes
ex : M. kansasii, M. marinum, M. simiae, M. asiaticum
Groupe II
mycobactries croissance lente et scotochromognes
ex : M. scrofulaceum, M. gordonae, M. flavescens, M.xenopi, M. szulgai
Groupe I I I
mycobactries croissance lente et non pigmentes
ex : M. avium-intracellulare, M . malmoense, M. gastri, M. haemophilum,
M. nonchromogenicum, M. terrae, M. triviale, M. ulcrons
Groupe IV
mycobactries croissance rapide, pigmentes ou non
ex : M.fortuitum, M. chelonae, M. phlei, M. smegmatis, M. vaccae
Cette classification n'est pas absolue car certaines mycobactries pigmentes
peuvent perdre leur pigment aprs subculture ; par ailleurs, M. szulgai est
photochromogne 25C et scotochromogne 37C. M. xenopi, scotochromogne
la primoculture uniquement, est souvent classe dans le groupe III en raison de ses
nombreuses analogies avec les mycobactries aviaires.
II -
412
Section Vm-MYCOBACTRIES
413
414
Section Vm - MYCOBACTRIES
_____
415
416
Section vm-MYCOBACTRIES
D - Os et articulations
Les synoviales, les gaines de tendons, les bourses sreuses peuvent tre infectes
par M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. fortuitum, M. szulgai et les os par
M. fortuitum-chelonae.
E - Maladie gnralise
Elle peut tre observe chez des sujets immunodprims, notamment chez les
malades atteints du SIDA. Les germes en cause sont surtout
M. avium-intracellulare, parfois M. kansasii, M. szulgai et M. xenopi.
V
417
5. Proprits biochimiques
a/ Synthse et libration d'acide nicotinique dans le milieu (niacin-test)
bl tude d'activits enzymatiques : nitrate-rductase, catalase 22C,
catalase 68C et pH 7, arylsulfatase, hydrolyse du tween 80, urase,
pyrazinamidase, amidases, P-glucosidase, croissance en prsence de fructose,...
6. Rsistance divers agents
NaCl 5 %, NaNC>2, TCH (hydrazide de l'acide thiophne-2-carboxylique), Tbi
(thiosemicarbazone), PAS, thambutol, milieu de Mac Conkey sans cristal violet,
acide paranitrobenzoque, hydroxylamine, D-cyclosrine.
C - Identification proprement dite
I. Bactries croissance lente et photochromognes (Tableau I)
Les tudes de photochromognicit doivent tre effectues avec soin car elles sont importantes
pour l'identification correcte de ces germes.
Les cultures croissance confluente ou les colonies vieillies peuvent ne pas produire de pigment
aprs exposition la lumire.
Ces bactries ont une catalase thermostable.
Si l'activit catalasique de M. kansasii est leve, le germe est rput plus pathogne que s'il a
une faible activit. A la coloration de Ziehl, il prsente un aspect granuleux.
TABLEAU 1
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION
DES ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE 1
M. kansasii
+
M. marinum
+
M. simiae
+
Temprature
de
croissance
30C
37C
Hydrolyse
du
Tween 80
5 jours
10 jours
Niadne
-/+
Nitrate rductase
* = thiosemicarbazone
2. Mycobactries
(Tableau II)
croissance
lente
et
scotochromognes
418
TABLEAUn
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION
DES ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE n
Nitrate rductase
Urase
Hydrolyse 5 jours
du
Tween50 10 jours
Croissance sur glose
ordinaire
Croissance sur Tbi*
Arylsulfatase
Bta-glucosidase
M.flavescens
+
v
+
M. gordonae M . szulgai
+
+
+
-
M. xenopi
M. scrofulaceum
+
-
y
+
v
v
+
-
+
+
+
v
-
+
+
v
v = variable
* = thiosemicarbazone
M.terrae M.triviale
/-
Nitrate rductase
. . .
Catalase thennostable
Arylsulfatase
Croissance 43C
Urase
Rduction tellurite
(3 jours)
* = thiosemicarbazone
v = variable
+
+
. . .
. . .
419
gloses.
al Mycobacteriumfortuitum-chelonae
II s'agit de bactries non pigmentes, croissant sur milieu de Mac Conkey sans cristal violet.
Parfois M.fortuitum absorbe le vert malachite et prsente des colonies vertes sur milieu base
d'uf.
bl Espces pigmentes
II en existe un grand nombre sans intrt mdical, mais parfois rencontres au laboratoire
d'analyse : M. vaccae (photochromogne), M. auruin, M . parafortuitum, M. neoaurum, etc.
cl Espces thermophiles, plus ou moins pigmentes : M. phlei, M. thermoresistibile,
M. smegmatis parfois utilise comme stimulant non spcifique de l'immunit en cancrologie.
TABLEAU IV
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION
DES ESPCES DE MYCOBACTRIES DU GROUPE IV
M. fortuitum M. chelonae
Croissance sur Me Conkey sans cristal violet
Arysulfatase 3 jours
Bta-glucosidase
Pnicillinase
Capture du fer
Nitrate rductase
+
+
+
+
+
+
+
+
-
autres
v
v
v
v
v = variable
5. Identification par sondes nucliques
Des sondes nucliques spcifiques permettent l'identification de certaines espces de
mycobactries dites atypiques : M. aviumm, intracellulare, M. kausasii et M. gordonae. Les rsultats
obtenus sont trs satisfaisants, mais ces sondes prsentent encore le dsavantage d'tre
radiomarques.
420
Section Vin-MYCOBACTRIES
Chapitre
XXXI
Aunes
Mycobactries,
dites
itypiques
421
BIBLIOGRAPHIE
COLLINS F.M., Mycobacterial disease, immunosuppression and acquired immunodeficiency
syndrome , Clin. Microbiol. Rev., 1989, 2, 360-377.
GROSSET J., Les principes bactriologiques des traitements de la tuberculose , Rev. Prat.,
1979, 29, 2645-2650. Ce numro est entirement consacre la tuberculose.
GROSSET J., L'identification des mycobactries , Le technicien biologiste, 1982, 8 (N
spcial), 47-52.
GROSSET J., JARLIER V., LECUR H., La vaccination B.C.G. en France , Rev. Mal.
Resp., 1987, 4, 69-74.
GROSSET J., BOISVERT H., TRUFFOT-PERNOT Ch., Mycobactries , in Bactriologie
Mdicale 2e dition (L. Le Minor et M. Vron d.), 1989, pp 965-999, Flammarion Mdecine
Sciences, Paris.
KIEHN T.E., EDWARDS F.F., BRANNON P., et al., Infections caused by Mycobacterium
avium complex in immuno-compromised patients , J . Clin. Microb., 1985, 21, 168-173.
SOMMERS H.M., GOOD R.C., Mycobacterium , in Manual of Clinical Microbiology (E.H.
Lennette and coll. d.), 4th dition, 1985, 216-248, ASM, Washington D.C.
WOLINSKY E., Non-tuberculous Mycobacterla and associated diseases , Ann. Rev. Resp.
Dis., 1979, 119, 107-159.
A signaler : Les mycobactries atypiques et leur pathologie. Mdecine et Maladies Infectieuses, 1991,
21, Numro spcial.
Chapitre XXXV
MYCOBACTERIUM LEPR^
La lpre affecte plus de dix millions d'individus rsidant le plus souvent dans les
pays en voie de dveloppement de la zone intertropicale. En Asie se trouvent 62 % des
lpreux et en Afrique 34 %, mais la prvalence de la maladie est 3 fois plus leve en
Afrique qu'en Asie.
LE GERME
A - Description
L'agent tiologique de la maladie est
Mycobacterium leprae (ou bacille de
Hansen, 1873) qui est un germe
faiblement acido-alcoolo-rsistant ; il
est beaucoup plus facilement dcolorable par les acides et l'alcool que
M. tuherculosis. Il n'est pas cultivable.
Il s'agit d'un bacille de 1 8 |J.m de
long et de 0,3 0,5 pn de large,
bords parallles et extrmits
arrondies, color de faon homogne ;
il est immobile.
Dans les tissus les bacilles se groupent
en globi ou en groupes de bacilles
rangs cte cte.
B - Caractres biochimiques
Les bacilles de Hansen rcolts partir de tissus humains ou du tatou possdent des
cytochromes, une NADH-rductase, une phosphatase alcaline et une enzyme
spcifique de M. leprae, la diphnol oxydase susceptible d'oxyder la D-DOPA. Ils
oxydent le glucose en CO^ possdent les composants du cycle de Krebs et sont
capables de produire leur propre nergie. Ils contiennent une superoxyde dismutase,
mais pas de catalase. Les conditions physicochimiques optimales favorisant leur
mtabolisme sont une temprature de 33C et un pH acide (5,6).
423
424
A - Aspect clinique
Les signes cliniques observs dans la lpre rsultent de la prolifration
bactrienne, de la rponse immunitaire du sujet infect et de la nvrite priphrique
lie aux deux processus prcdents. La lpre touche toujours les nerfs priphriques,
presque toujours la peau et souvent les muqueuses. Les 3 signes cardinaux de la lpre
sont les lsions cutanes, l'anesthsie cutane et les gros nerfs priphriques.
La lpre prsente un polymorphisme clinique complexe. Le passage d'une forme
de lpre l'autre se fait soit spontanment, soit sous l'influence du traitement. Les
formes polaires , c'est--dire tuberculodes et lpromateuses, sont les formes
spontanment les plus stables.
/. Lpre indtermine
II s'agit d'une forme de dbut comportant une ou plusieurs macules
hypopigmentes et hypoesthsiques. Elle volue vers la gurison dans 3/4 des cas. Elle
peut rester galement longtemps sous forme indtermine ou voluer vers l'une des
3 formes cliniques dcrites ci-aprs.
2. Lpre tuberculode (TT)
425
lpromes circonscrits ou tubreux : ce sont des nodules plus ou moins volumineux faisant saillie
sous la peau. Ils sont noys dans une raction inflammatoire et sigent la face (surtout hlix de
l'oreille et ailes du nez) et sont accompagns de la chute de la barbe et de la queue des sourcils,
ralisant le facis lonin . Les membres suprieurs et infrieurs sont aussi atteints
- lpromes en nappe ou lprides lpromateuses : ils sigent surtout au niveau du tronc.
Si le traitement est institu prcocement, ces lsions ne sont pas mutilantes et rgressent sans
squelles. Par contre ces lsions deviennent mutilantes lors de ractions lpreuses (cf. ci-dessous)
ou lorsque le traitement est institu tardivement. Ces lsions contiennent un trs grand nombre de
bacilles (1010 ou davantage par gramme de tissu)
bl Atteinte muqueuse :
La rhinite lpromateuse est la principale lsion ; le jetage purulent est riche en bacilles et joue un
rle dans la propagation de la maladie ; la muqueuse larynge et la corne (surtout le tiers antrieur du
globe oculaire, de temprature plus basse) peuvent aussi tre touches.
cl Autres organes atteints :
On note une hypertrophie des nerfs priphriques, des ganglions lymphatiques, de la rate et des
testicules. Les cellules de Kupffer du foie sont remplies de bacilles en globi.
Un syndrome inflammatoire biologique accompagne cette forme de lpre.
Ces diffrentes lsions contribuent la dissmination bacillaire.
L'volution vers la mon se ralise en 5 6 ans par cachexie, amylose viscrale ou d'autres
affections intercurrentes.
L'arrt ou la reprise brutale du traitement antibactrien peuvent conduire au dveloppement
d'accidents allergiques complexes de type phnomne d'Arthus et appels fivre de raction ou
raction lpreuse. Ils se traduisent par divers symptmes comme un rythme noueux, une
exacerbation des lsions ou de la fivre.
On nomme raction rverse une augmentation du niveau d'hypersensibilit retarde spcifique, ce
qui conduit une raction inflammatoire, des nvrites et la compression des nerfs au niveau des
gouttires osseuses. Ceci ncessite une chirurgie spcifique. Ces reactions immunologiques
compromettent la poursuite du traitement spcifique antilpreux.
B - Physiopathologie
Deux mcanismes immunitaires opposs conditionnent les formes cliniques et
l'volution de la maladie.
1. Immunit tissulaire
La raction la lpromine (Mitsuda, 1919) correspond l'injection intradermique
d'une suspension autoclave de bacilles lpreux obtenus de lpromes (= lpromine).
Deux types de rponses sont individualiss :
- une rponse prcoce (48-72" heure) appele raction de Fernandez : il s'agit
d'une raction d'hypersensibilit retarde, mal corrle la forme de la
maladie,
426
Section Vm - MYCOBACTRIES
427
V - DIAGNOSTIC DE LA LPRE
428
SecttonVm-MYCOBACTRIES
___________________________
429
430
BIBLIOGRAPHIE
BASSET A., Quand penser une lpre ? , Rev. Prat., 1978, 28, 3625-3640.
HASTINGS R.C-, GILLIS T.P., KRAHENBUHL J.L., FRANZBLAU S.G., Leprosy , Clin.
Microbiol. Rev., 1988,1, 330-348.
LAGRANGE P., BARANTON G., Mycobacterium leprae , in Bactriologie mdicale, 2e
dition, L. Le Minor et M. Vron d., 1989, Flammarion Mdecine Sciences, Paris, 999-1019.
MAURICE J., La lpre. La Recherche, 1987,18, 983-995.
OMS Comit d'experts de la lpre. Srie des rapports techniques n 607, Genve, 1977 ; Srie des
rapports techniques n 675, Genve, 1982.
SECTION DC SPIROCHETES
Le pointill reprsente l'enveloppe. Le cylindre protoplasmique est trac en trait plein. Les cercles
situs prs des extrmits sont les points d'insertion des flagelles priplasmiques.
432
Section IX-SPIROCHTES
Certains spirochtes n'ont jamais pu tre cultivs in vitro. Quant ceux qui sont
cultivables, il en est qui sont anarobies et d'autres arobies.
II - CLASSIFICATION ET NOMENCLATURE
Les bactries de l'ordre des Spirochaetales sont classes en deux familles :
- la famille des Spirochaetaceae regroupe quatre genres : Spirochaeta, Cristispira,
Treponema et Borrelia,
- la famille des Leptospiraceae n'est constitue que d'un seul genre, Leptospira.
III - HABITAT ET POUVOIR PATHOGNE
Les Spirochtes sont trs rpandus dans la nature et trouvs dans les eaux
doues.
Trois genres ont un pouvoir pathogne pour l'homme :
- le genre Treponema, responsable de la syphilis et des autres trponmatoses, non
vnriennes,
- le genre Leptospira, agent des leptospiroses,
- le genre Borrelia, agent de fivres rcurrentes transmises par des arthropodes.
Chapitre XXXVI
LES TRPONMES
Les trponmes appartiennent l'ordre des Spirochtales dont ils ont tous les
caractres gnraux dcrits ci-dessus. Il existe de nombreuses espces de
trponmes qui sont saprophytes des muqueuses. Contrairement la plupart des
espces saprophytes, les trponmes pathognes pour l'homme ne sont pas
cultivables in vitro. Trois espces sont pathognes pour l'homme, ce sont :
- Treponema pallidum, agent de la syphilis vnrienne et de la syphilis endmique
non vnrienne ou bejel.
- Treponema pertenue, agent du pian.
- Treponema carateum, agent de la pinta ou carat.
TREPONEMA PALLIDUM
Treponema pallidum, ou trponme ple, est l'agent de la syphilis, maladie
strictement humaine, transmission presque toujours vnrienne. Cette bactrie a
t reconnue en 1905 par Schaudinn. La raction de fixation du Complment
dcrite par Bordet a t applique en 1906 par Wassermann au diagnostic
srologique de la syphilis.
1 - PIDMIOLOGIE
Plusieurs thories existent sur l'origine de la syphilis. Selon une thorie
ancienne, la syphilis aurait t importe en Europe au XVe sicle par les marins de
Christophe Colomb. Une autre thorie prtend que la maladie existait dj ds
l'antiquit. Quoi qu'il en soit, la syphilis est aujourd'hui une maladie dissmine
dans le monde entier.
La transmission de la syphilis se fait presque toujours par contact direct
vnrien : chancres gnitaux, anaux ou accessoirement buccaux. Les trponmes
sont trs nombreux dans les lsions cutanes et muqueuses. Leur vitalit est
434
Section IX - SPIROCHTES
secondaire
Cette phase dbute environ deux mois aprs le contage. Elle est caractrise
par des lsions cutanes et muqueuses : rosole suivie de syphilides, plaques
muqueuses, condylomes, alopcie, atteinte des ongles, etc... Ces lsions, dues
une dissmination des trponmes par voie sanguine et lymphatique, sont trs
contagieuses. Elles peuvent tre accompagnes d'un syndrome infectieux et de
polyadnopathies. Ces signes disparaissent spontanment en un deux ans.
- Syphilis latente
Lorsque les signes de la priode secondaire ont disparu, la syphilis est totalement
asymptomatique et non contagieuse. Le diagnostic ne peut tre fait que par des
examens srologiques. La syphilis latente dure plusieurs annes ou mme
plusieurs dizaines d'annes, le malade pouvant mourir d'une autre maladie.
- Syphilis
tertiaire
Aprs ces annes, chez certains malades apparaissent des lsions graves de
syphilis tertiaire. Ce sont des lsions cardio-vasculaires (aortite, anvrysme de
l'aorte), cutanes (gommes), ou neurologiques (tabs, paralysie gnrale).
- Syphilis
congnitale
La syphilis peut tre transmise son ftus par une mre atteinte de syphilis
volutive. Le passage transplacentaire de T. pallidum entrane une atteinte
septicmique du ftus responsable soit de la mort ftale, soit des manifestations
cliniques de la syphilis congnitale.
- Syphilis endmique ou bejel
435
antignique
436
Section IX - SPIROCHTES
des
ractions
1. Ractions du groupe 1
Ce sont des ractions d'agglutination qui dtectent les ragines, anticorps
antilipidiques. Les ractions de Kline et le V.D.R.L. (Vnrai Disease Research
Laboratory) sont bases sur le mme principe. Elles consistent mettre en contact
sur une lame le srum du malade et un antigne compos de cardiolipide, lcithine
et cholestrol mis en suspension collodale. Aprs agitation, la prsence des ragines
entrane la formation d'agglutinats. L'addition de charbon micronis pour le
V.D.R.L.-Charbon ou de latex pour le V.D.R.L.-latex sont prconiser car la
technique est ainsi plus sensible et la proportion de ractions faussement ngatives
est diminue.
Malgr un manque de sensibilit, ces ractions du groupe 1 ont un avantage
important : leur simplicit. Quant la spcificit de ces ractions, elle n'est pas
parfaite. Des ractions faussement positives ont t dcrites au cours de
viroses, collagnoses, paludisme, grossesse, dysglobulinmies. Mais elles restent
suffisamment rares pour que ces ractions gardent leur valeur.
438
Section IX-SPIROCHTES
2. Ractions du groupe I I
Elles sont plus spcifiques que les ractions du groupe 1 car elles utilisent des
antignes trponmiques.
al T.P.H.A. (Treponema pallidum haemaglutination assay)
Le ractif est un ultrasonnat de trponme ple (souche Nichols) fix sur des
hmaties de mouton. Le srum des malades est dilu dans un absorbant constitu
d'un ultrasonnat de globules rouges de mouton et de trponmes non pathognes de
Reiter, ce qui a pour but d'liminer les agglutinines non spcifiques. Le srum du
malade et les hmaties de mouton sensibilises sont mis en prsence dans une plaque
de microtitration. Une raction positive se traduit par une hmagglutination en
nappe dans la cupule. Une raction ngative, en l'absence d'anticorps, se traduit par
une sdimentation des hmaties au fond de la cupule.
Du fait de la simplicit de son excution et de sa spcificit, le T.P.H.A. est une
raction prconiser en pratique courante.
bl F.TA.-Abs. (Fluorescent treponemal antibody absorption test).
C'est une raction d'immunofluorescence indirecte. L'antigne est constitu par
du trponme ple, souche Nichols. Le srum du malade est pralablement dilu au
1/5 dans un absorbant constitu d'un extrait de trponme de Reiter destin
liminer les anticorps de groupe non spcifiques. L'antigne et le srum du malade
sont mis en contact sur une lame. Si celui-ci contient des anticorps spcifiques ils se
fixent sur les trponmes et seront mis en vidence par une antiglobuline humaine
marque l'isothiocyanate de fluorescine. Si la raction est positive, des
trponmes fluorescents sont vus au microscope quip d'un clairage U.V.
Le F.T.A.-Abs. est une raction extrmement dlicate et difficilement
standardisable. Elle doit tre rserve des laboratoires parfaitement entrans et
ne peut tre une raction de pratique courante. Bien codifie, elle est trs
spcifique.
3. Le test de Nelson ou test d'immobilisation des trponmes
(T.P.I.).
Ce test est extrmement dlicat et rserv des laboratoires spcialiss. En effet,
il utilise comme antigne une souche vivante de T. pallidum , souche Nichols,
entretenue par passages sur testicules de lapin. Les trponmes peuvent tre
maintenus mobiles in vitro dans le milieu de survie dcrit par Nelson. Les srums
de malades atteints de trponmatose provoquent, en prsence de Complment,
l'immobilisation des trponmes. Les rsultats sont exprims en pourcentage
d'immobilisation dans le tube-raction comparativement un tube-tmoin dpourvu
de Complment. L'interprtation de ce test est la suivante :
0 20 %
srum ngatif
20 50 %
srum douteux
50 100 %
srum positif.
Le test de Nelson est une mthode de rfrence car il est hautement spcifique et
il a une bonne sensibilit. A cause de son prix et de sa difficult de ralisation , il
doit tre rserv des situations litigieuses. Toutefois, pas plus que les autres
ractions, il ne permet de distinguer entre elles les diffrentes trponmatoses.
Pour tre interprtable, le test de Nelson doit tre fait sur du sang recueilli
strilement et ne contenant pas de substances mdicamenteuses trponmicides
(antibiotiques).
_________________439
f Chancre
Contamination
2 mois
4 mois
temps
FIGURE 1
VOLUTION DU ITTRE DES ANTICORPS DANS UNE SYPHILIS NON TRAITE
440
Section IX-SPIROCHTES
1il^-ls1^ temps
f Chancre
2 mois
4 mois
Contamination
FIGURE 2
VOLUTION DU TITRE DES ANTICORPS DANS UNE SYPHYLIS NON TRAITEE
- Syphilis secondaire
Toutes les ractions sont fortement positives. Les immobilisines apparaissent au
dbut de la priode secondaire, environ deux mois aprs le contage. Ce sont les
anticorps les derniers se ngativer sous l'effet du traitement.
- Syphilis congnitale
Les trponmes peuvent franchir la barrire placentaire. La naissance d'un
enfant d'une mre ayant une srologie positive impose une tude srologique du
sang du cordon. La diffrenciation des IgG et des IgM se fait par
immunofluorescence.
La prsence d'IgM est la preuve d'une syphilis congnitale. Les IgM ne
franchissent pas le placenta, elles ont donc t labores par le nouveau-n
infect. Les IgG franchissent le placenta. Il peut donc s'agir d'anticorps transmis
passivement par la mre. Si l'enfant n'est pas contamin, ces anticorps qui lui ont
t transmis disparaissent en quelques mois.
- Anticorps dans le L.C.R.
Des anticorps peuvent tre trouvs dans le L.C.R. lors de la syphilis nerveuse et
parfois lors de la priode secondaire. Leur titre est toujours infrieur celui des
anticorps sriques.
- La srologie de l'Africain
La srologie ne permet pas de distinguer entre elles les diffrentes
trponmatoses. Une srologie positive est souvent en relation avec une
trponmatose non vnrienne autochtone ancienne qui ne prsente aucune
menace de contamination ou de complication. Dans ces conditions, l'abstention
thrapeutique se justifie. Mais une surveillance srologique et clinique
rgulire s'impose, car une syphilis rcente vnrienne est toujours possible.
- Syphilis latente
Une diminution lente du taux des anticorps survient spontanment. Les anticorps
cardiolipidiques peuvent disparatre compltement. Les anticorps trponmiques
spcifiques persistent un taux bas.
- Aprs traitement
Les anticorps diminuent d'autant plus rapidement que le traitement est prcoce.
Les ragines sont les premires influences par le traitement, d'o l'intrt de
leur titrage pour suivre l'efficacit du traitement.
441
Si la syphilis volue depuis plus de 6 mois, il peut tre difficile d'obtenir une
ngativation des ractions trponmiques. La persistance d'une cicatrice
srologique ne protge pas contre une nouvelle contamination qui se traduit
par une rascension du titre des anticorps.
VII
TRAITEMENT
A - Traitement
curatif
Prvention
Comme il n'existe pas de vaccin pour l'instant, la prvention est base sur le
dpistage prcoce, clinique et srologique, de la maladie et le traitement des
malades afin de striliser rapidement leurs lsions riches en trponmes. Il est
difficile de matriser la dissmination de la syphilis. Pour cela il faut identifier et
examiner les partenaires de tout nouveau cas.
AUTRES TREPONEMES
1 - TREPONEMA
PERTE NUE
CARATEUM
442
Section IX-SPIROCHTES
BIBLIOGRAPHIE
DIOP MAR I., MARCHAND J.P., DENIS F., Pian - bejel , Encyclopdie
Mdico-chirurgicale, Maladies infectieuses et parasitaires, 1981, 8039 D10,14 p.
PARIS-HAMELIN A., Aspect nouveau de l'interprtation des srodiagnostics trponmiques ,
La lettre de l'Infectiologue, 1987, 2, 229-232.
PILLOT J., Rflexions sur le contrle de qualit concernant la srologie de la syphilis ,
Compte-rendu du contrle de qualit national, Socit Franaise de Microbiologie, Mars 1981.
Chapitre XXXVH
LES LEPTOSPIRES
Les leptospiroses sont des zoonoses, transmissibles l'homme, dues des bactries
du genre Leptospira . La maladie avait t dcrite par Weil comme un ictre
infectieux rechute. L'agent pathogne a t dcouvert par Inada au Japon en 1915.
1 - CLASSIFICATION
Appartenant l'ordre des Spirochetales, le genre Leptospira constitue lui seul la
famille des Leptospiraceae . On distingue deux espces : L.interrogans , pathogne, et
L.biflexa , saprophyte et aquicole, trouve dans les eaux stagnantes. Il n'y a pas
d'homologie des ADN des deux espces.
Les leptospires sont diviss en plus de 200 srovars qui se distinguent uniquement
par leurs proprits antigniques. En fonction des communauts antigniques, les
srovars sont regroups en srogroupes (23).
Les srogroupes les plus souvent rencontrs en France sont :
Icterohaemorrhagiae, puis Grippotyphosa, Canicola, Australis, Pomona, Ballum,
Autumnalis et Bataviae.
II - HABITAT ET PIDMIOLOGIE
Les leptospires sont trs rpandues dans la nature. Elles ont une rpartition
mondiale.
Le rservoir est constitu par les animaux sauvages, surtout les rongeurs, qui sont
porteurs sains de leptospires dans les reins et liminent ces bactries dans leurs urines.
Dans le milieu extrieur, les leptospires peuvent survivre et se multiplier si les
conditions sont favorables : eaux stagnantes, pH lgrement alcalin, prsence de
composs organiques, de boues, de vases. Ces conditions sont ralises dans les tangs,
les marais, les gouts, les rizires, les mines.
La contamination. L'homme peut se contaminer par contact direct avec les
animaux (rats, porcs, chevaux, bovins). La leptospirose est une maladie
professionnelle des goutiers, leveurs, ouvriers d'abattoirs, bouchers, mineurs. La
contamination indirecte est la plus frquente (60 % des cas). Elle se fait par
pntration du germe dans une peau ramollie par un sjour prolong dans l'eau. C'est
souvent une maladie des loisirs au bord de l'eau douce : pche, baignade, camping.
444
Section IX-SPIROCHTES
Infection animale
inapparente
Homme :
voie muqueuse ou
transcutane
indirect : immersion ou
contact (gouders,
agriculteurs...)
Ces bactries ne sont pas visibles au microscope fond clair, mais sont visibles au
microscope sa fond noir ou au microscope contraste de phase , ou par des colorations
spciales :
- imprgnation argentique de Fontana-Tribondeau,
- Giemsa, Vago.
2. Examen en microscopie lectronique
On reconnat diffrentes structures :
- Un cylindre protoplasmique limit par une membrane glucido-peptidique
(figure 1),
- deux filaments axiaux indpendants, semblables des flagelles, chacun insr par
une extrmit aux parits subterminales opposes du cylindre protoplasmique.
Leur structure est identique celle des flagelles des bactries Gram ngatif,
- une membrane externe enveloppant tout l'organisme,
- du matriel nuclaire, ribosomes et des structures lamellaires ressemblant des
msosomes sont reconnues.
445
Enveloppe
Axostyle
Cylindre
cytoplasmique
FIGURE 1
ENROULEMENT DU CYLINDRE CYTOPLASMIQUE AUTOUR DE L'AXOSTYLE
Vitalit
446
Section IX-SPIROCHTES
E - Antignes
II existerait trois antignes :
- antigne H, protique flagellaire du filament axial qui a un rle dans la
raction d'agglutination-lyse,
- antigne 0, polyosidique, de la paroi somatique qui a un rle dans
l'immunit en induisant des anticorps effet leptospiricide et protecteur,
- antigne de surface de nature inconnue, situ dans l'enveloppe et qui a un rle
dans l'agglutination-lyse.
Les souches, en prsence d'immunsrum htrologue, subissent des variations
antigniques.
L'espce pathogne L. interrogans comprend 20 srogroupes dont 16 reconnus
par l'O.M.S., dont les srogroupes :
- Icterohaemorrhagia;,
- Canicola,
- Autumnalis,
- Hebdomadis, Bataviae, Panama...
Les srogroupes et srovars figurent dans le tableau I.
Au sein de l'espce L. biflexa, on reconnat deux srogroupes.
TABLEAU 1
LISTE DES SROGROUPES ET DES SROVARS DE
LEPTOSPIRA INTERROGANS, CLASSS ALPHABTIQUEMENT EN UTILISANT
LE RAPPORT DE L'O.M.S. DE 1967 COMPLT.
Srogroupe
Srovar
Souche de rfrence
Australis
australis
bratislava
automnali
ballwn
arborea
castellonis
batavias
djatzi
canicola
schuffneri
celledoni
whittcombi
cynopteri
djasiman
grippotyphosa
valbuzzi
hebdomadis
borincana
icterolwmorrhagiae
copenhageni
javanica
poi
louisiana
mini
georgia
panama
pomona
monjakov
pyrogenes
biggis
sejroe
hardjo
patoc
shermani
tarassovi
bakeri
Ballico
Jez bratislava
AJdyamiA
MUS 127
Arborea
Castellon 3
Van Tienen
HS26
Hond Utrecht IV
Vieermuis 90 C
Celledoni
Whitcomb
3522 C
Djasiman
Moskva V
Valbuzzi
Hebdomadis
HS622
RGA
M 20
Veidrat Bataviae 46
Poi
LSU1945
Sari
LT117
CZ 214 K
Pomona
Monjakov
Salinem
Biggs
M 84
Hardjoprajitno
Patoc 1
LT821
Perepelicin
LT79
Automnalis
Ballum
Bataviae
Canicola
Celledoni
Cynopteri
Djasiman
Grippotyphosa
Hebdomadis
Icterohaemorrhagiae
Javanica
Louisiana
Mini
Panama
Pomona
Pyrogenes
Scjroe
Seramanga
Shermani
Tarasse vi
ChapiireXXXVII-JLeptayira
_____
_____________
____________447
IV - POUVOIR PATHOGNE
A - Pouvoir pathogne naturel
La leptospirose ictro-hmorragique ou maladie de Weil et Mathieu n'est pas la
forme la plus frquente. L'ictre manque dans 80 % des cas de leptospiroses et
l'hpato-nphrite n'existe que dans les formes les plus graves, gnralement dues
L. icterohmorrhagi.
Le syndrome fbrile dbute brusquement 4 12 jours aprs la contamination (voir
schma). Il correspond un stade septicmique qui dure 5 7 jours. Aprs une
amlioration clinique, une rechute fbrile plus courte survient vers le 15e jour. Une
dfervescence est observe vers le 20-25 jour (figure 2).
FIGURE 2
SCHMA VOLUTIF DE LA LEPTOSPIROSE ICTRO-HMORRAGIQUE
Maladie humaine
Icterohaemorrhagiae
Rat, eau
Grippotyphosa
Rongeurs,
Eau
Chien
Maladie de Weil.
Hpato-nphrite avec
syndrome mning
Fivre des marais,
Mningite aseptique
Jaunisse infectieuse,
Syndrome pseudo-grippal,
mningite aseptique
tat pseudo-grippal
Porc, btail
Srogroupe
Canicola
Australis
Pomona
Maladie des porchers
Rat, hrisson
Ballum
Souris, mulot
fivre anictrique
mningite aseptique
Fivre des rizires,
ruptions
448
Section IX-SPIROCHTES
Examen
direct
Culture
Inoculation
l'animal
sang
artefacts
++++++
++++
LCR
2-14 jours
++
++++++
++++
Urines
++
++++++
449
saprophyte
- action du paraphnylne-diamine
brun-rouge
marron fonc
croissance
croissance
TEST
+++
450
Section IX-SPIROCHTES
Faite sur microplaques, c'est une raction quantitative qui utilise des hmaties de
mouton sensibilises par un antigne soluble (HA). L'antigne HA est une extraction
alcoolique de Leptospira biflexa . La raction d'hmagglutination est quantitative et
est teste par microtitration.
al La raction microscopique l'aide de l'antigne biflexa Patoc
(leptospire aquicole)
Elle ncessite l'entretien permanent de la souche vivante et un bon microscope
fond noir. Le srovar de L. biflexa donne souvent des ractions croises avec le
srum de malades atteints de leptospirose.
Toutes ces ractions de dpistage peuvent tre positives ds le 8e jour de la maladie,
mais elles se ngativent plus prcocement que la technique d'agglutination-lyse.
2. Ractions de rfrence (de confirmation)
C'est la raction d'agglutination et de lyse (R.A.L.) avec lecture au microscope
fond noir pratique avec une grande gamme d'antignes :
- soit le classique srodiagnostic de Martin et Pettit,
- soit la variante C.D.C. qui ncessite un appareillage microscopique spcial.
La reaction consiste mettre en prsence des cultures de divers srovars de
leptospires (antignes) et des dilutions de srum du malade (1/10, 17100e, 1/1 000e)
avec un tube tmoin culture sans srum. Aprs 2 heures d'tuve, une goutte de chaque
tube est examine en fond noir. Si la raction est positive, la prsence d'anticorps se
traduit au 1/100e par formation d'amas (agglutination) et au 1/10006 par des rosions
priphriques de ces amas (lyse).
Cette raction connat des erreurs :
- par dfaut : srum trop prcoce, srotype inhabituel,
traitement prcoce par antibiotiques ou corticodes,
- par excs : du fait de la persistance d'anticorps anciens, du fait de
coagglutinations.
3. Autres ractions
Des essais utilisant la technique ELISA ont t conduits afin de s'affranchir des
deux facteurs limitant du RAL savoir l'emploi de souches vivantes et de microscope
fond noir.
La technique ELISA serait moins sensible que la RAL, mme si la sroconversion
ELISA IgG-RAL est assez parallle. La mthode ELISA IgM permettrait une
dtection plus prcoce. Le Westem-blot a donn des rsultats protmetteurs avec
L. icterohaemorrhagiae.
451
VI - TRAITEMENT
A - Prophylaxie
C'est un problme mondial.
- Les mesures prophylactiques comportent la fois la lutte contre les rongeurs et
les animaux contamins, la strilisation des eaux stagnantes, surveillance des
plans d'eau, la protection des sujets exposs (par bottes, gants...), des enqutes
srologiques dans les levages pour liminer les porteurs.
- Les leptospiroses sont des maladies professionnelles reconnues comme telles.
- Les prparations vaccinantes doivent runir les srotyvars propres la rgion et
tre polyvalentes. En France la vaccination humaine n'est recommande que
pour les professionnels exposs. Un vaccin utilisant une souche attnue est
l'tude.
B - Curatif
Les leptospires sont sensibles la pnicilline, au chloramphnicol, aux
ttracyclines et la streptomycine. Les macrolides sont galement efficaces.
Le traitement doit tre prolong 2 3 jours aprs retour la normale de la
temprature.
L'efficacit du traitement dpend de sa prcocit ; son efficacit est douteuse
quand les lsions d'hpatonphrites sont constitues.
Le traitement se justifie seulement pour les leptospiroses svres
(ictrohmorragiques, d'Extrme Orient, japonaises et L. canicola).
De nombreuses leptospiroses bnignes n'ont pas besoin de traitement. Des
traitements adjuvants sont entrepris chaque fois qu'il est ncessaire de lutter contre le
dficit hpatique et les signes hmorragiques. Un des problmes majeurs reste le
traitement de l'atteinte rnale qui peut ncessiter une puration.
BIBLIOGRAPHIE
BARANTON G., POSTIC D., Mthodes de laboratoire : leptospirose, borrliose de Lyme.
Collection des Manuels techniques. Institut Pasteur, 1989.
BERCHE P., Leptospires in Bactriologie Mdicale, Le Minor, Vron Ed., Flammarion, 1990,
pp. 1046-1054..
MARTIN P., PETnT A., Srodiagnostic de la spirochtose ictro-hmorragique , Bull. Mem.
Soc. Med. hop., Paris, 1918, 42, 672-675.
MAILLOUX M., A propos de l'pidmiologie des leptospiroses , Rev. Hyg. Med. Soc., 1969,
17, 477-486.
MAILLOUX M., Les leptospiroses, maladies mconnues et oublies , Bull. liaison Ass. Ane.
El. Dipl. Inst. Pasteur, Paris, 1975, N 66, 249-254.
QUENIN P., LOUPI G., CLOPPET H., Technique immuno-enzymatique (ELISA) applique au
diagnostic des leptospiroses , Rev. Inst. Pasteur, Lyon, 1981, 41, 581-584.
Chapitre XXXVIII
BORRELIA
Chapitre XXXVin-Borre/ia
453
1 - HABITAT - PIDMIOLOGIE
Les Borrelia appartiennent l'ordre des Spirochaetales et la famille des
Spirochaetace.
Le genre Borrelia comprend une vingtaine d'espces dont les principales
caractristiques pidmiologiques sont mentionnes dans le tableau I.
TABLEAU 1
VECTEURS ET MODE DE TRANSMISSION DES DIFFRENTES ESPS DE BORRELIA
Borrliose
Espces de
Borrelia
Rservoir
B.hispanica
Animaux
Ornithodoros
domestiques erroacus
rats
Fivres
rcurrentes
du MoyenOrient et
d'Asie
B.persica
B.latyschewii
B.caucasica
B.turicalae
B.parkeri
Fivres
rcurrentes
amricaines
B.hermsii
B.venezueluensis
rongeurs
sauvages
rongeurs
sauvages
rongeurs
sauvages
Vecteur
Mode de Gographie
contamination
Espagne, Portugal,
Liquide coxal Bassin mditerSalive
ranen
O.tholozani
Salive
O.tartakowskyi
Salive
O.verrucosus
Salive
U.R.S.S.,Irak.
Iran
Salive
rongeurs et
carnivores O.wicasa
sauvages
(cureuils)
cureuils,
chiens de
Oparkert
prairies
cureuils
O.hennsi
Salive
B.mazzottii
hommes,
O.venezuesinges,
lensis
marsupiaux
singes,
O.taiaje
opossums,
tatous
B.duttonii
homme
Omoubasa
Salive
B.tillae
rongeurs
sauvages
O.zumpti
Salive
B.crocidwae
rongeurs
sauvages
O.erraticus
Salive
Fivre poux
B.recurrentis
homme
PecUculus
humanus
Lymedisease
et apparents
B.burgdorferi rongeurs
Fivres
rcurrentes
africaines
Salive
Amrique (des
U.S.A.
l'Argentine)
Afrique Centrale et
de l'Est, Madagascar, Arabie
Afrique du Sud
Afrique Noire,
Asie Centrale,
Proche-Orient
Hmolymphe cosmopolite
Ixodes da.imn.im
I.pacificus
I^capularis
/Jlcinus
I.persulcatus
A - Vecteurs
Leur rpartition conditionne l'aire de rpartition gographique des borrlioses.
Toutes les espces de Borrelia sont transmises par des arthropodes. Ces vecteurs
hmatophages sont soit des poux, soit des tiques.
454
Section IX-SPIROCHTES
45 5
FIGURE 1
AIRE DE RPARTITION D'IXODES RICINUS EN EUROPE
456
Section IX-SPIROCHTES
2. Stade secondaire
Les lsions ressemblent l'E.C.M. initial, mais sont gnralement plus petites.
bl Manifestations cardiaques
II s'agit gnralement de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, mais des
myocardites et des pricardites peuvent aussi tre observes. Ces manifestations
rtrocdent le plus souvent spontanment en quelques jours quelques semaines.
cl Manifestations articulaires
457
III - PHYSIOPATHOLOGIE
A. Fivres rcurrentes
458
Section IX-SPIROCHTES
Ce sont des spirochtes de 10 30 }im de long sur 0,2 0,3 |J.m de diamtre. Us
prsentent 5 7 spires en moyenne, irrgulires et peu serres, us sont mobiles selon
des mouvements de rotation et de translation associs.
Sur le plan structural, ils sont entours d'une enveloppe souple externe. Le
cytoplasme est entour d'une membrane parito-cytoplasmique contenant le peptidoglycane.
6. Diagnostic srologique
La culture est dlicate et ses rsultats tardifs. Le diagnostic biologique de ces
affections est actuellement essentiellement srologique. B. burgdorferi est la seule
espce de Borrelia pour laquelle le diagnostic srologique soit possible.
L'interprtation de cette srologie fait l'objet de nombreuses discussions.
Deux techniques sont utilises couramment : l'IFI et l'ELISA.
- L'immunofluorescence (IFI), technique la plus utilise en Europe, est ralise
l'aide d'un antigne constitu d'une culture de B. burgdorferi fixe sur lame selon
une technique classique comparable au FTA.
- Les tests ELISA dcrits par Russell et coll. et par Magnarelli et coll. en 1984,
utilisent un antigne soluble obtenu partir d'une culture traite par les ultrasons dans
le premier cas et une suspension de spirochtes inactivs dans le deuxime. La
rvlation des ractions antigne-anticorps se fait avec des srums anti-immunoglobulines humaines marques la phosphatase alcaline ou la peroxydase.
Les seuils de positivit varient selon les laboratoires, mais on peut considrer
comme significatifs :
- En IFI
IgG 1/646
(1/256 pour certains auteurs)
IgM 1732e
- En ELISA IgG 1/200.
Des ractions croises faussement positives existent avec Treponema pallidum et
rarement avec Leptospira. Dans ces affections, le contexte clinique bien diffrent
permet aisment le diagnostic diffrentiel. Notons d'autre part que chez quelques
sujets ayant une srologie MNI positive on observe 30 % de rsultats faussement
positifs.
Une meilleure approche du diagnostic srologique est apport par l'tude du
srum ou/et du L.C.R. en Westem-blot. Cette technique d'immunoblot consiste
rvler, grce une raction immunoperoxydasique, les anticorps dirigs contre les
antignes de Borrelia spars par lectrophorse en gel de polyacrylamide et
transfrs sur nitrocellulose. Les anticorps IgM et IgG dtects dans le srum des
malades varient selon les stades de la maladie. Il faut valuer le nombre d'antignes
rvls et leur importance relative pour donner une interprtation. Le Western blot
est plus sensible que l'IFI et contribue amliorer le diagnostic, notamment des
formes neurologiques.
D'autres tests sont utilisables (hmagglutination passive et immunocapture pour les
IgM).
Il est intressant d'tudier le taux de positivit et l'volution des anticorps IgG et
IgM selon les diffrentes affections (Tableau II et Figure 2). En cas d'ECM
compliqu, les anticorps restent levs distance de la piqre tandis que pour un ECM
__________
459
E.C.M. SEUL
460
Section IX - SPIROCHTES
TABLEAUn
VALEURS DES RACTIONS SROLOGIQUES DANS LES INFECTIONS DUES A
BSURGDORFERI D'APRS RUSSELL ET COLL. (1984)
% de positivit
in
ELISA
50
50
100
100
Atteintes
neurologiques
92
100
Atteintes
rhumatismales
100
97
71
80
ECM
Myocardite
Atteintes
multiples
V - TRAITEMENT - PROPHYLAXIE
Les Borrelia sont des germes trs sensibles aux antibiotiques. On utilise de
prfrence pour les formes non compliques une bta-lactamine (ampicilline,
amoxicilline, 2 g/j pendant 10 jours) ou un macrolide ou une cycline.
La ceftriaxone (IV, 2 g/j 15 j 3 semaines) est recommande et semble la plus
efficace pour traiter les formes compliques, en particulier neurologiques.
Dans les infections B. burgdorferi, il semble qu'un traitement prcoce diminue
notablement le risque de survenue de manifestations tardives et raccourcit la dure
d'volution des ECM ainsi que la survenue d'atteintes cardiaques et articulaires.
461
BIBLIOGRAPHIE
BARBOUR A.G., BURGDORFER W., HAYES S.F., PETER O-, AESCHLIMANN A.,
Isolation of a cultivable spirochete from Ixodes ricinus ticks of Switzerland . Curr. Microbiol.,
1983, 8, 123-126.
BARBOUR A.G., HEILAND R.A., HOWE T.W., Heterogeneity of major surface proteins in
Lyme Disease Borreliae : A molecular analysis of north american and european isoltes , J. Infect.
Dis., 1985,152, 478-484.
BARBOUR A.G., RAYES S.P., Biology of Borrelia species , Microbiol. Rev., 1986, 50,
381-400.
BARBOUR A.G., Laboratory aspects of Lyme borreliosis , Clin. Microbiol. Rev., 1988, 1,
399-414.
BURGDORFER W., SCHWAN T.G., Borrelia m Manual of Clinical Microbiology, 5th d.,
Ballows A. et al. eds, American Society for Microbiology, Washington D.C., 1991, 560-566.
CHABAUD M.A., Fivres rcurrentes , EMC, Paris, Maladies Infectieuses, 1973, 5, 8039
P-10.
JAULHAC B., NICOLINI P., PIEMONT Y., MONTEIL H., Dtection of Borrelia burgdorferi
in cerebrospinal fluid of patients with Lyme borreliosis , N . Engl. J . Med., 1991, 324, 1440.
MAGNARELLI L.A. MEEGAN J.M., ANDERSON J.F., CHAPPEL W.A., Comparison of an
indirect fluorescent andbody test with an enzyme-linked immunosorbent assay for serological studies
ofLyme Disease , J . Clin. Microbiol., 1984, 20, 181-184.
MONTEIL H., JAULHAC B., PIEMONT Y.,
Maladie de Lyme et infections Borrelia
burgdorferi en Europe , Ann. Biol. Clin., 1989, 47, 428-437.
RUSSELL H. SAMPSON J.S., SCHMITH G.P., WILKINSON H.W., PLIKAYTIS B.,
Enzyme-linked immunosorbent assay and indirect immunofluorescence assay for Lyme Disease
J . Infect. Dis., 1984, 149, 465-470.
SCHMID O.P., Th global distribution of Lyme Disease , Rev. Infect. Dis., 1985, 7, 41-48.
STEERE A.C-, GRODZIDKI R.L., KORNBLATT A.N., CRAFT J.E., BARBOUR A.G.,
BURGDORFER W., SCHMID G.P., JOHNSON E., MALAWISTA S.E., Th spirochetal
etiology of Lyme Disease , ^V. Engl. J . Med., 1983, 308, 733-740.
SZCZEPANSKI A., BENACH J.L., Lyme borreliosis : host responses to Borrelia
burgdorferi , Microbiol. Rev., 1991, 55, 21-34.
Chapitre XXXIX
MYCOPLASMA - UREAPLASMA
Les mycoplasmes sont la plus petite forme de vie autonome connue. Ce sont des
eubactries qui appartiennent au groupe des tnricutes (bactries sans paroi rigide).
Ces bactries sont limites par la seule membrane cytoplasmique ce qui leur confre
des proprits particulires et les met part dans le monde bactrien (Tableau I).
TABLEAU 1
PROPRITS DES MYCOPLASMES COMPARES A CELLES
D'AUTRES MICROORGANISMES
MYCOPLASMES
Prsence de paroi rigide
Passage travers les filtres
(450 nm)
Contient ADNetARN
Croissance sur milieux
acellulaires
Ncessit d'une cellule hte
pour la multiplication
Besoin en prcurseurs
d'acides nucliques
Besoin d'un apport d'nergie
Besoins en lipides
Croissance inhibe par les
anticorps
Croissance inhibe par les
antibiotiques
CHLAMYDIA
BACTRIES VIRUS
+
+
+/+
+
-
+
+
+
+
-
+
+
-
464
Chez l'animal et les plantes, d'autres espces pourront galement tre trouves :
Spiroplasma, Anaeroplasma, Asteroleplasma.
Les mycoplasmes ont t longtemps confondus avec les formes L des bactries. Ces
formes ont un rsidu de paroi qui permet d'assurer leur rplication mais elles sont
dpourvues de rigidit et par leurs caractres morphologiques et culturaux elles
ressemblent aux mycoplasmes. Cependant ces formes L ont gard les caractres
gntiques et biochimiques des bactries dont elles drivent et la rversion vers la
bactrie normale est parfois possible. Par contre il n'a jamais t montr de relation
entre un mycoplasme et une bactrie pourvue de paroi et leur place part dans le
monde bactrien est parfaitement justifie.
Il faut noter que Thermoplasma, autrefois class avec les mycoplasmes, est une
archaebactrie qui possde un habitat particulier : tas de rsidus de la combustion du
charbon, sige d'une autocombustion, avec des conditions de cultures extrmes (pH 1
4 et 37 65C) en prsence de sulfure de fer.
TABLEAU n
CLASSIFICATION ET PRINCIPALES PROPRITS DES MOLLICUTES
MOLLICUTES
CLASSE
MYCOPLASMATALES
ORDRE
FAMILLE
GENRE
Nombre
d'espces
connues
taille gnoine
xlO^Da
G+C
Besoin en
cholestrol
Localisation
NADHoxydasc
Mycoplasmataceae
Acholeplasmataceae
Spiroplasmataceae
Anaeroplasmataceae
Mycoplasma Ureaplasma
Acholeplasma
Spiroplasma
Anaeroplasma Asteroleplasmc
80
10
10
10
ND
23-41
28
29-35
26
29-34
ND
ND
membrane
cytoplasme
activit
urasique
Proprits
caracteristiques
Habitat
ANAEROPLASMATALES
animaux
homme
animaux
homme
animaux
(homme)
cytoplasme
ND
ND
forme
hlicodale
anarobie
strict
anarobie
strict
insectes et
plantes
tube
digestif
ruminants
tube
digestif
ruminants
1 - HABITAT
Chez l'homme, les mycoplasmes et uraplasmes peuvent tre isols des tractus
gnitaux et respiratoire.
M. ovale et M. salivarium sont des commensaux de la cavit bucco-pharynge.
Par contre, M. pneumoniae ne fait pas partie de la flore normale et sa prsence dans
les voies ariennes est toujours pathologique.
M. hominis et U. urealyticum sont des htes normaux des voies gnitales masculine et fminine et leur frquence d'isolement est directement lie l'activit
sexuelle.
465
II - PHYSIOPATHOLOGIE
Les mycoplasmes sont rarement prsents l'tat libre dans l'organisme et ils
s'attachent aux cellules de l'hte, rsistant ainsi aux flux des fluides biologiques dans
la lumire des organes coloniss.
L'attachement se fait sur des rcepteurs qui seraient, au moins en partie, de l'acide
sialique pour M. pneumoniae.
Seules les souches adhrentes sont virulentes. Elles provoquent par exemple au
niveau des cellules de la trache, une ciliostase, puis une desquamation de l'pithlium
(M- pneumoniae).
Parmi les facteurs favorisant la virulence, on retrouve :
- des produits terminaux du mtabolisme cellulaire : l'eau oxygne qui agit
directement sur les membranes : l'ammoniaque produite en grande quantit par
l'hydrolyse de l'ure (Ureaplasma) ou de l'arginine (M. hominis), provoquent
des altrations cellulaires. De mme le galactose produit par M. mycodes
entrane des hmorragies chez l'animal ;
- des toxines : M. neurolyticum produit une neurotoxine ; l'injection de
M. fermentans ou de sa membrane en grande quantit la souris produit un
tableau comparable une endotoxmie due aux bacilles Gram ngatif ;
- des enzymes : le mycoplasme, dtourne son profit le cholestrol et d'autres
nutriments de la membrane de la cellule-hte, crant ainsi une dpltion ltale.
III
A - Mycoplasma pneumoniae
1. Localisations pulmonaires
M. pneumoniae (ou agent d'Eaton) est responsable classiquement de la pneumonie
atypique agglutinines froides. M. pneumoniae transmis par voie arienne svit par
petites pidmies pendant la saison froide et s'observe classiquement surtout chez
l'enfant de plus de cinq ans, l'adolescent ou l'adulte jeune ; mais il peut provoquer des
pneumopathies graves chez les sujets gs ou immuno-dprims. Ces atteintes n'ont
rien de spcifique et en fait M. pneumoniae serait responsable de 10 % des
pneumonies atypiques, confirmes radiolo- giquement.
Aprs une incubation relativement longue (moyenne 12-14 jours allant jusqu'
35 jours), l'invasion est progressive et se traduit par un tat fbrile avec frissons,
cphales, arthralgies... alors que le germe reste localis la trache et respecte
relativement l'intgrit du parenchyme. Cela provoque une toux tenace et sche
associe un tableau clinique assez pauvre. La radiographie montre d'importantes
anomalies souvent unilobaires (opacits non homognes, paississement des hiles...).
Des surinfections virales, ou bactriennes sont possibles. La gurison est lente caractrise par une asthnie persistante, alors que les signes pulmonaires ont disparu.
2. Complications
466
IV - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Morphologie
Les mycoplasmes sont pliomorphes (formes rondes, ovodes, filamenteuses ou en
chapelet, sensibles aux agents physiques (force osmotique, pH, agents tensio-actifs,
temprature) mais rsistent bien la conglation.
Ils sont faiblement colors par le Giemsa et peuvent tre observs en contraste de
phase ou au microscope lectronique.
B - Structure
Le gnome est de petite taille (a. 5 x 108). La membrane cytoplasmique contient
du cholestrol (sauf Acholeplasma) qui n'est pas mtabolis mais qui permet la
bactrie de rguler la fluidit de la membrane, des glycolipides (M. pneumoniae et
M. genitalium) et des glycoprotines qui jouent un rle dans l'adhsion aux cellules
eucaryotes.
C - Croissance
Les mycoplasmes se multiplient par division binaire sans qu'il y ait
synchronisation entre la rplication du gnome et la sparation des cellules : il se
forme des filaments qui se divisent par tranglement en forme coccode.
Le temps de gnration varie d'une heure (mycoplasmes gnitaux) 6 heures
(M. pneumoniae) et plus encore pour M. genitalium.
Sur milieu solide les colonies apparaissent en 48 heures (mycoplasmes gnitaux),
5 jours (M. pneumoniae) ou 3 semaines (M. genitalium). La plupart des
mycoplasmes forment des colonies en oeuf sur le plat (le centre de la colonie pntre
dans la glose) mais M. pneumoniae forme des colonies mriformes. Ces colonies ont
un diamtre de 100 400 p-m ; U. urealyticum forme de petites colonies en "oursin"
de 20 80 um de diamtre.
D - Mtabolisme
Les mycoplasmes sont en gnral anarobies facultatifs. Ils tirent leur nergie de la
fermentation du glucose (M. pneumoniae, M. fermentons) ou de la dgradation de
l'arginine en omithine (M. hominis et M. fermentons) ou de l'hydrolyse de l'ure
(U. urealyticum).
Ils cultivent en atmosphre micro-arophile sauf M . pneumoniae et
M. genitalium qui ncessitent une arobiose. Dans tous les cas le CO^ favorise la
croissance.
Les mycoplasmes exigent des milieux riches avec de l'extrait de levure et du
srum. Ce dernier apporte le cholestrol ncessaire la croissance.
Il existe trs peu de caractres biochimiques permettant de diffrencier les souches
de mycoplasmes : M. pneumoniae rduit le triphny ttrazolium (TTZ) et produit
une hmolysine qui agit sur les hmaties de cobaye. Les mycoplasmes sont rsistants
naturellement aux antibiotiques qui inhibent la synthse du peptidoglycane
(B-lactamines, cyclosrine...).
468
E - Structure antignique
D'aprs la structure antignique, on a distingu au sein des mycoplasmes quatre
groupes :
- M. pneumoniae et M. genitalium,
- M. hominis, M. salivarium, M. ovale,
- M.fermentans
- U. urealyticum.
La connaissance de la structure antignique des mycoplasmes a un triple intrt :
- pour l'identification par inhibition de croissance et par inhibition mtabolique,
- dans la perspective d'un diagnostic direct par recherche d'antigne directement
dans les produits pathologiques(M. pneumoniae),
- pour les srodiagnostics.
De multiples srotypes d'U. urealyticum et de M. hominis ont t dcrits. Chez
M. hominis un antigne commun de 102 kDa a t dcrit. Un seul srotype de
M. pneumoniae est connu. Cette bactrie possde des glycolipides dans sa membrane
cytoplasmique qui sont des haptnes quand ils sont purifis. Les anticorps dirigs
contre ces glycolipides ragissent avec des structures analogues trouves chez les
plantes et dans le tissu crbral humain.
TABLEAUffl
CARACTERES PRINCIPAUX DES ESPECES
DE MYCOPLASMES ISOLEES CHEZ L'HOMME
(d'aprs C. Bbar et coll.)
SITES D'ISOLEMENT
ESPECES
BIOCHIMIQUES ;nbre de
respiratoire
urognital
autre
irotypes)
M. pneumoniae (1)
M. salivarium
\. orale
M.buccale
M.faucium
M. lipophilum
M. primatum
M. hominis (7)
M. genitalium
M.fermentans
A. laialawii
U. urealyticum (16)
+
+
+
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)'
+
(+)
(+)
(+)
(+)
Pouvoir
PROPRIETES
pathogne glucose
+
+
(+)
+
arginine
ure
+b
+
+
+
+
+
+
+
+b
+
+
+
+
-
V - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A - Diagnostic direct
1. Prlvements
Du fait des proprits d'adhsion de ces bactries, il faut recueillir le maximum de
cellules pithliales. Les prlvements seront effectus la phase aigu de la maladie,
si possible avant toute antibiothrapie,
- infections pulmonaires : expectorations du matin ou mieux brossages
endobronchiques ou lavages alvolaires,
469
urinaire.
2. Transport et stockage
L'idal est de procder un ensemencement immdiat. A dfaut on utilise un
milieu de transport contenant de la pnicilline et de l'albumine bovine. Un stockage
4C permet de diffrer l'ensemencement d'une semaine.
3. Recherche directe
La recherche des germes par immunofluorescence avec des anticorps monoclonaux est l'tude et le dveloppement de sondes oligonuclotidiques est en cours.
4. Cultures
Etant donn les diffrences entre les caractres culturaux, la recherche de
M. pneumoniae et de mycoplasmes gnitaux n'est pas faite dans les mmes conditions
(tableau IV).
TABLEAU IV
CARACTERES CULTURAUX ET ANTIGENIQUES DES
MYCOPLASMES PATHOGENES POUR L'HOMME
Mycoplasma
pneumoniae
Mycoplasma
genitalium
Mycoplasma
hominis
Ureaplasma,
ureatyticwn
arobie
6,5-7,5
6-20J
7,3-8
arobie
21 j
5,5-8
microarophilie
2J
5,5 - 6,5
microarophilie
2J
COLONIES
diamtre
mriformes
100 - 400 um
"oursin"
10 - 80 um
SEROTYPES
14
CULTURE
pH
conditions
dure
470
26
SCHMA 1
FRQUENCE D'ISOLEMENT D'UREAPLASMA UREALYTICUM ET DE
MYCOPLASMA HOMINIS EN FONCTION DU NOMBRE DE PARTENAIRES
1e passage sur
milieux
Condition de
culture
bouillon glucose
-^-V-
Observer si
l'isolement de
mycoplasmes
est positif
glose
l'ure
34j.
atmosphre en
CC>2 dans N;
glose glucose
pH 7,4-7,8 : 36C
4 6 j. avant
8j.3scm.
2e passage
atmosphre de
| \^^
C25-10%
\'^
dans N7
t
'
1
'
\
'< t
bouillon
bouillon 2 gloses
l'arginine
glucose glucoses
8U.J. . ^
/
enCO;
| dans l'air
dans N7
*
\.
^
f'<^-
virage du
Virage du Colonies en
jaune orang rouge au uf sur
au rouge
jaune si le plat
si arginine
glucose (parfois pas
hydrolyse ferment d'auroles)
Colonies
incolores
en uf sur
le plat (genre
Mycoplasme)
3e passage
ventuel
SCHMA 2
SCHMA D'ISOLEMENT DE SOUCHES DE MYCOPLASMES HUMAINS
(Fiche technique de Diagnostics Pasteur)
B - Diagnostic indirect :
1. Mycoplasma pneumonies
L'isolement de M. pneumoniae tant long et donnant des rsultats inconstants, le
diagnostic d'infection est souvent port sur le rsultat de la srologie. Dans les
manifestations extrapulmonaires des infections M. pneumoniae, la srologie est
souvent le seul argument pour affirmer l'tiologie de l'atteinte observe.
a/Raction de fixation du Complment
C'est la technique courante, elle utilise l'antigne glycolipidique. Cette raction
peut tre effectue sur microplaques et automatise.
La persistance des anticorps aprs une infection est mal connue, aussi un taux lev
unique doit tre interprt avec prudence. Par contre, une sroconversion entre deux
prlvements effectus 2-3 semaines d'intervalle est en faveur d'une infection
M. pneumoniae.
bl Les autres techniques
Les recherches d'anticorps par d'autres techniques est possible, mais de peu
d'intrt en pratique.
L'inhibition mtabolique (inhibition de la rduction du TTZ) est dlicate mettre
en oeuvre et donne des rsultats tardifs.
D'autres techniques ont t proposes (immunofluorescence indirecte,
hmagglutination, techniques ELISA).
Actuellement on s'oriente vers une srologie plus spcifique qui met en oeuvre la
protine d'adhsion PI, qui joue un rle dans la physiopathologie de l'infection. La
recherche d'anticorps contre cette protine peut tre faite par inhibition de l'adhsion
de M. pneumoniae aux hmaties de mouton ou par une technique de "dot-ELISA". n
peut y avoir des ractions croises avec M. genitalium.
cl La recherche d'agglutinines froides
Elle est abandonne car elle n'est pas spcifique : ces agglutinines ne sont prsentes
que dans la moiti des infections M. pneumoniae et elles sont galement prsentes au
cours d'infections virales.
2. Les mycoplasmes gnitaux
Des techniques srologiques ont t proposes pour la recherche d'anticorps
spcifiques dirigs contre M. hominis et U. urealyticum : l'inhibition mtabolique
ou ELISA.
La prsence de multiples srotypes complique cette recherche. Celle-ci est de peu
d'intrt dans les infections bnignes (urtrites) et elles ne pourraient servir que pour
un diagnostic tiologique d'infections gnitales hautes (salpingites, pididymites).
Mais tant donn la grande frquence d'isolement de ces bactries, une srologie doit
tre interprte avec prudence car le niveau d'immunisation de la population n'est pas
connu.
472
VI - TRAITEMENT
A - Prventif
Les essais de vaccin contre M. pneumoniae en utilisant diverses fractions ont t
tudis et fournissent une protection partielle (germes attnus, formols...).
Actuellement un espoir est apport par l'utilisation de la protine PI purifie.
B - Curatif
M. pneumoniae est rgulirement sensible aux cyclines et aux macrolides. Par
contre, M. hominis est rsistant l'rythromycine et U. urealyticum aux lincosamides. Par contre, ces deux espces sont sensibles aux cyclines. Les fluoroquinolones sont peu actives. L'apparition de souches rsistantes peut rendre intressante la pratique d'un antibiogramme en milieu liquide (en recherchant une
inhibition mtabolique).
CONCLUSION
Les mycoplasmes n'ont pas une place importante en pathologie humaine. Par
contre, chez l'animal, les mycoplasmes ont un pouvoir pathogne important qui se
traduit en particulier par une morbidit leve dans les levages.
La prsence de mycoplasmes dans les milieux de cultures cellulaires est
responsable d'effets cytopathognes et parfois de la mort des cellules. Cette
contamination, d'origine animale (lors de l'isolement des cellules) ou humaine (fautes
d'asepsie) est difficile liminer.
L'importance conomique et l'originalit de la structure des mycoplasmes font que
ces bactries sont actuellement trs tudies.
Elles sont de mieux en mieux connues et il est vraisemblable que leur taxonomie va
voluer dans les annes venir.
BIBLIOGRAPHIE
BEBEAR C., DE BARBEYRAC B-, BERNET C., RENAUDIN H., Mthodes d'exploration des
infections mycoplasmes. Ann. Biol. Clin., 1989, 47, 415-420.
CLYDE W.A., CHANOCK A.M., TULLY J.G., Mycoplasma in : DAVIS B.D., DULBECCO R.,
EISEN H.N., GINSBERG H.S. (Eds) 4th d. 1990 pp. 707-716, J.B. LIPPINCOTT Co.,
Philadelphia.
LE FAOU A., Mycoplasmes et Grossesse. Le Concours Mdical, 1985,107, 3791-3794.
QUENTIN C., CANTET P., RENAUDIN H., BEBEAR C., Sensibilit aux antibiotiques des
mycoplasmes pathognes pour l'homme . Path. Biol., 1985, 33, 205-212.
Chapitre XL
RICKETTSIA
HISTORIQUE
En 1916 Rocha-Lima dcouvre dans le corps d'un pou parasitant un malade atteint de typhus,
maladie connue depuis longtemps, de fins microorganismes auxquels il donne le nom de Rickettsia
prowazekii, du nom de deux bactriologistes morts de typhus en tudiant cette maladie : Von
Prowazek et Ricketts.
Lors d'investigations similaires, d'autres microorganismes morphologie voisine ont t trouvs,
mais c'est essentiellement le contexte clinique et pidmiologique qui permet cette poque de les
diffrencier entre elles. C'est ainsi que l'on a individualis successivement :
1899 - Fivre pourpre des Montagnes Rocheuses dont Ricketts montre en
1906-1909 la transmission par la tique Dermacentor andersoni
1909 Ch. Nicolle l'Institut Pasteur de Tunis dcrit la transmission du typhus
pidmique par le pou
1910- Brill isole le typhus rsurgent dont la description sera reprise par
Zinsser 20 ans aprs, d'o le nom de la maladie de Brill-Zinsser
1915 - Schffner identifie le typhus tropical ou Scrub-typhus
1928 Mooser spare le typhus murin du typhus pidmique
1937- Derrick isole Brisbane (Queensland) l'agent de la fivre Q, alors
baptise Query Fever, et en 1939 propose le nom de Rickettsia burnetii en
l'honneur de Burnet qui, en collaboration avec Freeman, avait montr la
distinction de cette infection avec les autres typhus.
1 - CLASSIFICATION
Les Rickettsia sont des bactries intracellulaires obligatoires. Elles sont presque
aussi petites que les plus gros virus. Cependant il s'agit bien de bactries puisque ces
germes se divisent par scissiparit, qu'ils possdent la fois de l'ADN et de l'ARN et
qu'ils sont sensibles aux antibiotiques.
Dans la famille des Rickettsiaceae quatre genres sont responsables d'une
pathologie chez l'homme.
- Rickettsia, avec plusieurs espces responsables du typhus et des fivres
exanthmatiques :
R. prowazekii, R. typhi, R. rickettsii, R. conorii, R. australis, R. akari,
R. tsutsugamushi (R. orientalis), R. sibirica
- Coxiella, avec une seule espce, Coxiella burnetii, responsable de la fivre Q
- Ehriichia avec plusieurs espces responsables d'infections du chien (E. canis), du
cheval (. risticii et E. equi) et du btail (JE. phagocytophila). L'ehriichose humaine
est une maladie peu frquente dcrite sur la cte sud du Japon et dans le sud-est
asiatique (E. sennetsu) et, depuis 1986, aux USA (agent non encore identifi). Elle se
traduit par un syndrome pseudogrippal, de la fivre, des adnopathies gnralises et
474
ChapineXL-fficteaia
________
________________________
475
476
scrotal que l'on observe chez l'animal infect. On observe un effet dermoncrotique
aprs injection intra-dermique et un effet ltal rapide aprs injection IV. La souris est
moins sensible ; cependant elle est prfrable au cobaye pour R. akari et pour R.
tsutsugamushi. L'injection intrapritonale ces animaux permet la multiplication et
l'isolement de ces germes.
IV - POUVOIR PATHOGNE NATUREL
A - Groupe du typhus
Les pidmies de typhus ont t connues depuis longtemps mais l'importance des
arthropodes dans leur transmission ne fut mise en vidence qu'en 1909 par Nicolle.
Deux espces sont en cause :
R. prowazekii : typhus pidmique exanthmatique ou typhus historique ;
R. typhi
: typhus endmique ou typhus murin.
J. Typhus pidmique
II survient par pidmies en particulier lors des guerres. La maladie est
caractrise par :
- une fivre 40C 41C, restant en plateau 2 semaines,
- une ruption gnralise partir du 4e au 7e jour respectant le visage,
- un syndrome typhique, maximal 2 3 jours aprs l'ruption : prostration,
torpeur, stupeur.
Il existe une toux sche et une respiration laborieuse. Les formes graves sont
mortelles, mais, si la gurison survient, il n'y a pas de squelles. Les antibiotiques ont
totalement modifi cette volution.
La maladie est devenue rare dans sa forme pidmique, mais elle a t un des
grands flaux historiques accompagnant les famines, les guerres et jouant, par les
morts qu'elle entranait, un rle politique majeur. Ainsi, Napolon, en 1812, perdit
un demi million d'hommes et ce fut l'une des raisons de sa dfaite finale. Le typhus fut
galement important en Russie et en Serbie pendant la Premire guerre mondiale ;
pendant la Deuxime guerre mondiale il toucha les camps de prisonniers, il se
rpandit en Core et au Japon.
Le risque existe toujours et une pidmie peut survenir ds que se trouvent runies
diverses conditions : rassemblement de populations dplaces dans des conditions
d'hygine mauvaises ou nulles, accentuation par la misre et le froid.
R. prowazekii apparat dans le sang du malade au dbut de la priode fbrile. Les
poux de corps se nourrissent de son sang et ont tendance le quitter pour chercher un
autre hte qui va contracter le typhus. Le pou abandonne des fces riches en
rickettsies sur la peau et c'est lors des grattages que les rickettsies pourront pntrer la
peau ainsi altre.
Il existe quelques cas autochtones aux USA transmis par les ectoparasites des
cureuils volants : c'est le typhus sporadique.
2. Maladie de Brill-Zinsser
En 1898 Brill, New-York, note l'apparition de cas sporadiques d'une maladie
ressemblant au typhus dans des communauts d'migrs en provenance d'Europe
Centrale, mais ne trouve pas de vecteur.
Zinsser, en 1937, a avanc qu'il s'agissait d'une rsurgence de rickettsies persistant
dans la peau chez d'anciens typhiques. Plus tard en 1951, Murray a pu isoler des
rickettsies, R. prowazekii, dans le sang de ce type de malades.
Chapitre XL -Rickeltsia
____
_____________________________477
La maladie ressemble au typhus, mais est caractrise par une intensit moins
marque des manifestations cliniques.
3. Typhus murin ou typhus endmique
Longtemps confondu avec le typhus historique, il est d R. typhi et l'arthropode
vecteur n'est pas le pou mais la puce. Le rservoir de germe est le rat.
Maladie comparable au typhus historique mais de moindre gravit : symptmes
moins svres, exanthme moins important, la courbe de temprature prsente de
grandes oscillations, la gurison est sans squelles.
Le typhus murin est exceptionnel en France et a pu se rencontrer dans les ports ou
les localits o les rats taient infects.
Sa rpartition est trs mal connue. Il existe un tat endmique au Texas et en Grce
(le d'Eube).
B - Groupe des fivres pourpres et boutonneuses
Ce groupe correspond de nombreux tableaux cliniques, chacun tant lie une
Rickettsia dont la dnomination est particulire rappelant le lieu gographique o la
maladie a t dcrite. Elles peuvent se rencontrer en France sous la forme de la fivre
boutonneuse mditerranenne et en Amrique sous la forme de la redoutable maladie
des Montagnes Rocheuses.
1. Fivre pourpre des Montagnes Rocheuses
Dcrite en 1899, elle est caractrise par une forte temprature accompagne de
dlire et d'ruption de papules rouge violet voquant une rougeole svre. Le dbut
est brutal marqu par des cphales intenses en particulier dans la rgion frontale,
douleurs musculaires aigus. Avant les antibiotiques, le pronostic tait svre avec
20 % de mortalit surtout chez les vieillards ; actuellement elle est estime 4 % aux
USA.
R. rickettsii agent de la fivre pourpre est transmise par des tiques :
Dermacentor andersoni (rgion des Rocheuses), D. variabilis, Amblyomma
americanum, Haemaphy salis leporis-palustris au Mexique, Rhipicephalus sanguineus
qui sont trouves chez les animaux sauvages, en particulier chez les rongeurs, mais
galement chez le gros btail et chez les animaux domestiques. L'infection peut
toucher en particulier les bcherons et les promeneurs en fort. Elle ne se rencontre
pas seulement dans les Montagnes Rocheuses, mais sur tout le continent amricain
suivant le cycle de dveloppement des tiques. Actuellement cette infection est plus
frquente sur la cte Est que sur la cte Ouest.
2. Fivre boutonneuse mditerranenne
Elle est due R. conorii. L'pidmiologie de cette rickettsiose est troitement lie
celle des tiques qui la transmettent, Rhipicephalus sanguineus, parasite habituel du
chien domestique. La tique s'infecte en piquant des mammifres parasits (domestiques : chiens, bovins, ovins, caprins ou sauvages : lapins ou autres rongeurs) et
constitue elle-mme un rservoir de virus puisqu'elle transmet la rickettsie sa descendance par voie transovarienne.
L'homme contracte la maladie surtout au printemps et en t la faveur d'une
promenade la campagne. Le bassin mditerranen constitue le plus important foyer,
mais d'autres rgions de France peuvent tre touches. La contamination se fait par la
salive de l'arthropode. La muqueuse oculaire reprsente une autre porte d'entre.
Du point de vue clinique, l'incubation dure 4 15 jours. La fivre est leve
associe un syndrome algique diffus (cphales, myalgies). La lsion initiale est
caractristique : tache noire, petit ulcre avec un centre noir ncrotique et une
478
Chapitre XL -Rickettsia
479
480
directement leur contact (par le lait, les dlivres contamines) mais aussi par les
poussires. La transmission par des arthropodes vecteurs est tout fait ngligeable.
La contamination se fait par voie arienne ou muqueuse. Professions exposes :
agriculteurs, vtrinaires, employs d'abattoirs, bouchers.
A - Clinique
Aprs une incubation de 2 3 semaines, le dbut est brutal. La maladie a les
caractres suivants : cphales, fivre 39C en plateau puis courbe en dents de scie,
rechutes frquentes, sueurs profuses, asthnie, localisation pleuro-pulmonaire avec
signes de broncho-pneumonie et infiltrats mal dlimits, allure de pneumopathie
atypique.
Les complications sont rares. La gurison survient vers la troisime semaine, mais
fatigue et asthnie persistent longtemps. L'endocardite de la fivre Q a une incidence
probablement sous estime, se prsentant comme une endocardite subaigu ou
chronique hmoculture ngative.
Ce tableau clinique peu spcifique, peut donc faire voquer toute autre pneumonie
atypique ou encore faire penser une brucellose tant donn le contexte pidmiologique. L'incidence de cette zoonose est mconnue en France.
B - Physiopathologie
Le statut immunitaire de l'hte semble dterminant dans l'expression clinique de la
fivre Q. Des cas de fivres Q ont t rapports en liaison avec une immunodpression
(hmopathie, cancer, infection VIH, transplantation). Le LPS jouerait un rle dans le
dterminisme de la maladie. C. burnetii est caractrise par un phnomne de
variation de phase. La phase 1 est la forme sauvage et virulente, la phase II est attnue
et obtenue par passages successifs au laboratoire. Le LPS phase 1 ne permet pas la
fixation de la fraction 3 du complment et a une action protectrice de la lyse.
C - Diagnostic
II repose sur la mise en vidence du germe. C. burnetii peut tre cultive partir
de produits de biopsie (foie, peau, valves) ou de sang. Les mthodes possibles sont
l'inoculation au cobaye et la culture sur oeuf embryonn. Les cultures cellulaires
prsentent des risques de contamination du personnel de laboratoire et toutes ces
recherches doivent tre rserves des laboratoires spcialiss. Toutefois les cultures
cellulaires sont beaucoup moins dangereuses que les animaux qui excrtent
C. burnetii.
C. burnetii peut tre rvle par immunofluorescence directe dans les produits
pathologiques.
La PCR permettra galement de dtecter le gnome bactrien et de distinguer les
souches responsables de formes aigus et de formes chroniques l'aide de deux jeux
de primers, l'un dtectant l'ADN de C. burnetii, l'autre une squence plasmidique
caractristique des souches de forme chronique.
La srologie reste toutefois le moyen le plus fiable et le plus facile :
- raction de fixation du complment avec les deux antignes de phase 1 et II. La
rponse est cependant tardive et manque de sensibilit, les anticorps anti-phase n
sont plus prcoces mais l'existence d'anticorps anti-phase 1 est utile dans le diagnostic d'endocardites ;
- l'immunofluorescence indirecte est sensible et spcifique, la sparation IgG,
IgM, IgA affine le diagnostic en particulier une augmentation des anticorps de
type IgA est souvent spcifique des endocardites ;
- une technique ELISA est propose.
Chapin-e XL - Rickettsia
_____
________
481
A - Traitement curatif
II repose sur des antibiotiques pntration intra-cellulaire :
- ttracyclines et en particulier doxycycline, minocycline ;
- le chloramphnicol peut galement tre utilis ;
- la rifampicine, l'rythromycine et la ciprofloxacine ont t prconises.
BIBLIOGRAPHIE
BROUQUI Ph., TOGA B., RAOULT D., La fivre boutonneuse mditerranenne en 1988 , Med.
Mal. Infect. 1988,18, 323-328.
CAPPONI M., Le diagnostic biologique des rickettsioses . Md. Mal. Infect., 1972, 2,
473-479.
LEFEBVRE J., DELLAMONICA P., Srodiagnostic de la fivre boutonneuse mditerranenne
par immunofluorescence indirecte . Md. Mal. Infect. 1979, 9, 670-671.
ORFILA J., Rickettsiales , in Bactriologie Mdicale, 1989, Le Minor et Vron, d. Flammarion
Mdecine Sciences. Paris, pp 1058-1071.
RAOULT D., GALLAIS H., OTTOMANI A., RESCH J., TICHADOU D., DE MICCO Ph.,
CASANOVA P., La forme maligne de la fivre boutonneuse mditerranenne. Six observations ,
Presse Md., 1983,12, 2375-2378.
RAOULT D., Les rickettsioses 1. La fivre boutonneuse mditerranenne ; 2. La fivre Q , Lettre
Infect. 1986,1, 72-74 ; 112-114.
RAOULT D., DRANCOURT M., Antimicrobial therapy of rickettsial diseases , Antimicrob.
Agents Chemother. 1991, 35, 2457-2462.
WALKER D.H., Rocky mountain spotted fever : a disease in need of microbiological concern ,
Clin. Microbiol. Rev. 1989, 2, 227-240.
Chapitre XLI
CHLAMYDIA
HISTORIQUE
En 1906, Haelberstaeder et Von Prowazek dcouvrent des inclusions dans les frottis conjoncdvaux de trachomateux.
En 1964 Moulder montre que ces microorganismes sont des bactries dveloppement
intracellulaire. Elles ont t dsignes tour tour sous les noms de : Bedsonia, Myagawanella,
norickettsies...
L'ordre des chiamydiales (du grec = petite casaque) comprenant la seule famille des Chiamydiaceae a t cr. Les Chlomydiaceae ont t spares des rickettsies en 1970.
1 - CLASSIFICATION
Le genre Chiamydia, au sein de la famille des Chiamydiaceae, regroupe trois
espces : C. trachomatis, C. psittaci et C. pneumoniae , antrieurement dsigne
comme "souches TWAR" (tableau I).
TABLEAU 1
Famille
CHIAMYDIACEAE
Genre
CHLAMYDIA
Espce
Hte
Srovars
PNEUMONIAE
PSITTACI
TRACHOMATIS
homme
oiseaux,
mammifres,
homme
homme
D, E, F, G,
H, I, J, K
Ll, L2, L3
nombreux
Trachome
Pouvoir
pathogne
Infections
- gnito-urinaires
- oculaires
- pulmonaires
(nouveau-n)
Lymphogranulomatose
vnrienne
Psittacose
(pneumonie,
encphalite)
Infections
bronchopulmonaires
Transmission
- Relations sexuelles
(MST)
- mre nouveau-n
Relations
sexuelles
voie arienne
voie arienne
A, B, Ba, C
Indirecte
Chapitre XLl-Chlomydia
483
II - HABITAT ET TRANSMISSION
1. C. psittaci infecte les oiseaux et les mammifres. La bactrie est limine en
abondance dans les fces des animaux infects (oiseaux, chats...) et elle est alors
prsente dans l'environnement. La transmission se fait surtout par voie arienne par
inhalation de poussires contamines.
2. C. pneumoniae, infecte uniquement l'homme et la contamination
interhumaine se fait par voie arienne avec survenue d'pidmies dans des
communauts.
2. C. trachomatis, a pour hte exclusif l'homme. Les srovars A, B, Ba et C
responsables du trachome sont transmis le plus souvent indirectement par les mains
souilles, les objets, les mouches. Par contre les souches responsables d'infections
uro-gnitales ou de la lymphogranulomatose vnrienne sont transmises par les
relations sexuelles. Les infections oculaires de l'adulte dues ces souches sont souvent
associes une infection gnitale. Le nouveau-n s'infecte au moment de
l'accouchement.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Les Chiamydia sont des parasites intracellulaires obligatoires qui dpendent, pour
leur mtabolisme nergtique, de la cellule hte. Ils se fixent la surface des cellules
sur des rcepteurs spcifiques, puis il se produit une endocytose. La vacuole ainsi
forme ne fusionne pas avec les lysosomes. La multiplication de la bactrie se fera
l'intrieur de cette vacuole.
Les srovars A K de C. trachomatis ne se dveloppent que dans les pithliums
cylindriques : ils sont responsables d'infections locales. Les srovars Ll, L2 et L3
envahissent les tissus lymphodes et se multiplient dans les macrophages.
C. psittaci se multiplie dans les macrophages et est responsable d'infections
gnralises.
Les phnomnes immunitaires mis en jeu dans les infections Chiamydia sont
assez mal connus. L'immunit humorale n'empche pas les recontaminations et
l'immunit cellulaire est mal connue. Alors qu'un premier contact avec la bactrie ne
donnerait qu'une atteinte bnigne, la rptition des infections chez un mme patient
serait responsable des symptmes graves observs (salpingites par exemple).
IV - POUVOIR PATHOGNE
A C. psittaci est responsable de la psittacose. C'est une infection pulmonaire
de gravit variable, parfois complique de manifestations neurologiques
(encphalite).
B - C. pneumoniae provoque des infections broncho-pulmonaires, en gnral
bnignes, survenant surtout chez l'adolescent et l'adulte jeune, mais aussi chez les
personnes ges. Ces infections peuvent tre graves sur terrain dbilit.
484
C - C. trachomatis
1. Le trachome
Chapitre XU-CMan)riu2
____
485
Avec C. trachomatis, une seule vacuole est prsente dans la cellule, volumineuse,
elle repousse le noyau en priphrie. Elle renferme relativement peu de corps
bactriens et contient du glycogne. Par contre avec C. psittaci et C. pneumoniae, il
peut y avoir plusieurs inclusions en mme temps. Celles-ci sont denses et ne
dforment pas le noyau.
En fin de cycle ces inclusions se rompent et librent les corps lmentaires qui vont
leur tour infecter de nouvelles cellules. Le cycle de multiplication in vitro varie de
36 heures pour C. psittaci 72 heures pour C. trachomatis et C. pneumoniae.
B - Structure antignique
La structure antignique des Chiamydia est complexe et les antignes ont des
spcificits de genre, d'espce et de type (Tableau II).
TABLEAU H
PRINCIPAUX ANTIGENES DES CHIAMYDIA
Antigne
Localisation
Spcificit antignique
LPS : lipopolyoside
40 kDa
Protine majeure de
membrane externe
38 45 kDa
selon spp
Antigne (s)
soluble (s)
glycolipidique (s)
Spcificit de genre
Protine 74 kDa
74 kDa
Spcificit d'espce
Protine 75 kDa
75 kDa
Spcificit d'espce
Eucaryotic cell
binding protein
Surface des CE
(Ct,Cps)
18 kDa (Q)
31kDa(Cp)
Spcificit d'espce
Cystein rich
proteins
Protine
thermolabile
15 kDa
Spcificit d'espce
Protine inconnue
2732kDa
Spcificit de type
486
Pour une recherche directe sur lame, il faut faire un frottis, pas trop pais, puis
fixer la lame au mthanol.
Pour les techniques de recherche d'antigne par mthodes immunoenzymatiques,
des milieux de transport permettant la conservation du prlvement pendant 8 jours
+4C sont utiliss.
Pour la mise en culture, il faut dposer le prlvement dans du milieu
hypersaccharos, tamponn (milieu 2 SP). Si la mise en culture est faite dans les
24 heures, ce milieu est conserv +4C, si la culture doit tre retarde, il faut
congeler rapidement le prlvement -80C.
Chapitre XU -Chiamydia
487
B - Diagnostic direct
1. Recherche sur frottis
a) Colorations
La recherche directe sur frottis peut se faire aprs coloration au Lugol pour la
recherche de C. trachomatis : les inclusions apparaissent en brun violac sur fond
brun jaune. Cette technique, peu onreuse est peu sensible et rserve au dpistage du
trachome. La coloration de Giemsa est de mme trs peu sensible, et les inclusions
sont difficiles mettre en vidence : celles de C. trachomatis apparaissent claires avec
l'intrieur des granulations basophiles ; celles de C. pneumoniae et de C. psittaci sont
violet fonc, trs denses.
fS) Immunofluorescence directe
C'est une excellente technique qui met en vidence les corps bactriens directement
dans les frottis. L'utilisation d'anticorps monoclonaux spcifiques d'espces permet
de faire directement le diagnostic d'infections C. trachomatis et C. pneumoniae. La
sensibilit et la spcificit de ces techniques sont excellentes mais elles ncessitent un
observateur expriment et elles sont difficilement utilisables pour de grandes sries
de prlvements.
2. Recherche d'antigne dans le prlvement
Ce sont surtout des techniques immuno-enzymatiques qui sont utilises. Elles
mettent en jeu des anticorps polyclonaux ou monoclonaux qui n'ont pas de spcificit
d'espce. Seuls les prlvements gnitaux et oculaires peuvent tre examins ce qui
limite leur emploi la recherche de C. trachomatis. Ces techniques sont sensibles mais
peuvent fournir des rsultats faussement positifs. L'utilisation de ractifs de
confirmation permet de limiter ces erreurs.
Automatisables, ces techniques sont indiques pour le dpistage. Il existe
galement une technique utilisant la chimiluminescence qui est plus rapide.
Les mthodes de biologie molculaire (utilisation de sondes d'ADN ou d'amplification en chane par polymrasee) pourraient remplacer les mthodes prcdentes
dans un proche avenir.
3. Recherche directe par mise en culture
a) Culture sur oeuf embryonn
L'inoculation de l'oeuf embryonn se fait dans la cavit vitelline. Cette technique a
permis les premiers isolements de Chiamydia et a t utilise pour la prparation des
antignes pour la srologie. Actuellement elle est abandonne au profit de la culture
cellulaire.
fi) Cultures cellulaires
488
ChipiaeXU-Chiamydia
489
d'anticorps trs lev (> 1024) doit faire suspecter une infection complique chez la
femme, mme en l'absence de signes cliniques patents. Une sroconversion est
rarement observe, de mme qu'une diminution du titre aprs antibiothrapie. En
dehors de ces cas, la srologie n'apporte que peu de renseignements dans les infections
C. trachomatis. En effet, chez les patients les titres n'voluent que lentement et
persistent des annes parfois des titres levs, mme en absence de rinfection. De
plus des anticorps anti C. trachomatis sont mis en vidence chez 30 40 % des
patients. D en est de mme avec C. pneumoniae.
L'utilisation de deux (ou trois) antignes diffrents peut dans certains cas indiquer
quelle est l'espce responsable de l'apparition des anticorps, mais les ractions
croises sont nombreuses entre les trois espces de Chiamydia et une diffrence de
titres avec les diffrents antignes ne pourra tre observe qu'au dbut d'une
infection. Donc la srologie est de peu d'intrt pour le diagnostic des infections
Chiamydia. Pour tenter d'amliorer son interprtation, des techniques de "Westemblot" (ou immunorplique) sont actuellement en cours d'tude.
VII - TRAITEMENT
A - Traitement prventif
En l'absence de vaccin la lutte contre les infections Chiamydia passe par
l'ducation, le dpistage et l'utilisation de prservatifs pour les maladies vnriennes.
La lutte contre le trachome consiste surtout en une amlioration des conditions de vie
et d'hygine.
B - Traitement curatif
Les Chiamydia sont sensibles aux antibiotiques qui pntrent dans la cellule. Dans
une infection non complique, il faut utiliser en tout premier lieu les ttracyclines, de
deuxime gnration (doxycycline, limcycline). Chez la femme enceinte, ou chez le
nouveau-n ces produits seront remplacs par des macrolides (rythromycine,
roxithromycine... ).
Les fluoroquinolones pourraient reprsenter une alternative au traitement des
infections C. trachomatis.
Le traitement doit tre suffisamment prolong (15 jours 3 semaines). Devant une
infection vnrienne, il faudra rechercher les partenaires et les traiter.
Chez la femme, une salpingite, un syndrome inflammatoire pelvien, peut amener
utiliser une antibiothrapie associe (amoxicilline + acide clavulanique, mtronidazole).
BIBLIOGRAPHIE
DUTILH B., BEBEAR C., Diagnostic bactriologique de Chiamydia trachomatis par culture
cellulaire . Feuillets Biol., 1987, 28, 13-17.
GRAYSTON J. T., CAMPBELL L. A., KUO C. C., et al., A new respiratory tract pathogen :
Chalamjdier pneumoniae strain TWAR, J. Infect. Dis., 1990,161, 618-625.
KUO C.C., Chiamydia spp. strain TWAR. A newly recognized organism associated with atypical
Pneumonia and other repiratory infections . Clin. Microbiol. Newlet., 1988,10, 137-140.
PUY H., FUENTES V., EB F., ORFILA J., Caractres biochimiques et structure antignique des
Chiamydia . Ann. Biol. Clin., 1989, 47, 485-491.
SCHACHTER J., Overview of Chiamydia trachomatis infection and th requirements for a
vaccine . Rev. Infect. Dis., 1985, 7, 713-716.
TREHARNE J.D., BALLARD R.C., Th expanding spectrum of th Chiamydia - a
microbiological and clinical appraisal . Rev. Med. Microbiol., 1990,1,10-18.
Chapitre XLII
ACTINOMYCETES
1 - CLASSIFICATION
Dans le Bergey's Manual 1986 (vol. 2), les genres Arachnia et Actinomyces sont
classs dans la section des bacilles irrguliers, non sporuls Gram positif, non pas
comme anarobies stricts, mais comme anarobies facultatifs en prcisant toutefois
491
que la plupart des espces poussent mieux dans des conditions d'anarobiose (du
moins l'isolement).
L'dition 1989 du Bergey's Manual (vol. 4) est entirement consacre aux
actinomyctes (H.A. Lechevalier).
Les groupes supragnriques des actinomyctes o l'on rencontre des germes
intressant directement la bactriologie mdicale sont les suivants :
Actinobactries
Micrococcus
Rothia
Stomatococcus
Oerskovia
Actinomyces
Arachnia
Brevibacterium
Nocardioformes
Corynebacterium
Mycobacterium
Nocardia
Streptomyctes
Streptomyces
Dermatophilus
Maduromyctes
Actinomadura
II - HABITAT - TRANSMISSION
Les Actinomyctes anarobies sont des bactries commensales obliges des
cavits naturelles de l'homme et des animaux suprieurs (cavit buccale, tube digestif
notamment au niveau de l'ilon terminal et du caecum).
Ils font partie de la flore de Veillon.
A la diffrence des Actinomyctes arobies on ne les trouve pas dans le sol ou les
eaux. Toutefois, on note une plus forte incidence dans les milieux ruraux (un rle
vecteur jou par les crales a t voqu) et dans la cavit buccale des sujets ayant une
mauvaise hygine bucco-dentaire.
La contamination est le plus souvent endogne, mais des cas aprs morsure ont t
rapports et de rares cas de transmission orognitale suspects.
La porte d'entre est frquemment buccale (pyorrhe) ou ORL, parfois
gyncologique. Puis il y a formation d'abcs, qui ont tendance diffuser de faon
loco-rgionale (par exemple tubo-ovarienne), mais aussi avec parfois dissmination
sanguine (portale notamment).
Les Actinomyctes arobies sont largement distribus dans les sols, les
vgtaux, les eaux doues et sales et dans l'atmosphre.
Les nocardioses sont surtout contractes par inhalation, plus rarement par voie
digestive ou cutane.
Dans le cas des myctomes, on admet gnralement que le germe se dveloppe
partir d'une blessure ou d'une piqre par un lment souill de terre ou de poussires.
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Au cours des actinomycoses, on note au stade initial une infiltration mal limite,
polynuclaires, puis un ramollissement et fistulisation avec aspect d'abcs froid ou
dans les cas typiques un pus grains jaunes. Les lsions sont avasculaires voluant par
contigut, par voie sanguine ou lymphatique, avec aspect de sclrose (limitant les
lsions, mais favorisant l'anarobiose et protgeant les bactries) et de ncrose. Les
lsions peuvent prendre un aspect pseudotumoral. L'lment caractristique est la
492
StcttonX-BACTRIES PARTICULIRES
MALADIES
GRAINS
1. Actinomycetes "anarobies"
blanc-jaune
Actinomyces israelii
Actinomycose
odontolyticus - cavit buccale
naeslundi
- rgion cervico-faciale
viscosus
viscres profonds
Arachnia propiomca
Actinomycose
canaliculites
2. Actinomycetes arobies
acidorsistants :
-Nocardia astrodes
-Nocardiabrasiliensis
non acidorsistants
Actinomadura madwae
pelletieri
Streptomyces somaliensis
Dermatophilus congoliensis
Rothia dentocariosa
Oerskovia turbata
Nocardiose
-poumons
-viscres profonds
myctomes
Myctomes sous-cutans
Myctomes - des membres
- osseux
Myctomes membres, os...
Sporotrichose
pidmie, derme
Flore buccale. Opportuniste
Abcs - endocardites
Mal. des griffes du chat ?
Endocardites
blanc-jaune 25-150 um
blanc-ros 0,5-5 mm
rouge 0,3-0,5 mm
jaune 0,5-2 mm
______________________________________
493
494
V - CARACTRES BACTRIOLOGIQUES
A - Caractres morphologiques
Ce sont des bacilles Gram positif de
0,2 1 (im de large dont la longueur
varie de 1,5 50 um pouvant se
prsenter sous forme de filaments,
bacilles ou coccobacilles. Certaines
espces retiennent le Gram soit uniformment, soit de faon irrgu- lire.
La coloration au bleu de mthylne
permet d'observer plus facilement la
morphologie des filaments, branchements, (notamment pour D. congolensis) organes de sporulation. Certaines espces (7v. astrodes, N. brasiliensis) sont acidorsistantes quand on
utilise une variante de la coloration de
Ziehi.
Les diffrents Actinomycetes prsentent des diffrences de composition
de leur paroi.
B - Caractres culturaux
1. Actinomycetes anarobies
On utilise des gloses Columbia enrichies de 5 % de sang de cheval,
ventuellement additionnes d'acide nalidixique.
Les cultures maintenues en anarobiose sont examines aprs 2 et 7 jours. La
croissance est favorise par le CO^.
Aprs une semaine, les colonies apparaissent opaques, blanches, irrgulires, avec
un cratre central en dent molaire . Sur glose, l'examen des colonies jeunes
montre des filaments ramifis : croissance myclienne caractristique ; selon les
espces la croissance s'effectue en anarobiose ou microarophilie, en anarobiose
stricte ou facultative.
2. Actinomycetes arobies
495
Qram
Croissance
Acidorsistance
Nitrate-rductase
Catalase
Glucose
Xylose
Mannitol
Urase
ac.propionique
LL-DAP
israelii
+
anar.
Actinomyces
odontolyticus naeslundii
+
+
anar.
anar.fac.
+
+
+
+
viscosus
+
anar.fac.
+
+
anar. : anarobie
Arachnia
propionica
+
anar.fac.
+
+
+
+
+
fac. : facultatif
2. Actinomycetes arobies
Pour l'identification des principales espces, on tudie les caractres suivants :
- hydrolyses de la glatine, casne, tyrosine, xanthine, adnine et esculine,
nitrate-rductase, urase,
recherche de l'acidification de l'arabinose, xylose, rhamnose, adonitol, lactose,
mannitol... Les caractres diffrentiels figurent dans le tableau III.
L'utilisation de milieux de culture la paraffine pour l'isolement des Streptomyces
et des Nocardia partir des produits pathologiques, la mise en vidence des acides
mycoliques (.C^o-C^y) de paroi des Nocardia (CLHP, CPG) et des isomres de
l'acide diaminopimlique (DAP) en chromatographie sur couche mince de cellulose
(Nocardia : mso-DAP, Streptomyces : LL-DAP), constituent les lments du
diagnostic de genre.
496
TABLEAU m
PRINCIPAUX CARACTRES D'IDENTIFICATION DES ACTWOMYCETES AROBIES
Nocardia
astrodes brasiliensis
+
Gram
Croissance
arobie
Acidorsistance
+
Nitrate-rductase
+
Catalase
+
Glucose
Xylose
Amidon
Casine
+
Urase
Utilisation
+
de la paraffine
Acides mycoliques
+
DAP
mso
VI
+
arobie
+
+
+
+
+
Actinomadura
madurae pelletieri
+
+
+
-
+
arobie
+
+
+
+
+
LL
mso
arobie
+
+
mso
Streptomyces Dermatophilus
somaliensis congolensis
+
arobie
+
+
arobie
-
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
A
Prlvements
- pus de fistules ou de ponctions (pleurale, osseuse...) ; pus divers : ORL, lacrymaux, pelviens, abdominaux...,
- biopsies : pulmonaires...,
- peropratoires (pseudotumeurs), voire post-mortem.
Pour Brown, 88 % des diagnostics sont tablis grce la chirurgie.
B - Examen du pus
L'aspect du pus avec des grains, l'aspect et la couleur de ceux-ci (quand ils
existent) peut faire voquer le diagnostic.
1. Anatomo-pathologie
Cet examen permet parfois d'voquer, voire d'affirmer pratiquement le diagnostic
d'actinomycose, mme si classiquement seule la bactriologie permet la confirmation
du diagnostic.
Dans les lsions (tumfaction fluctuante, aspects pseudotumoraux), deux lments
caractristiques sont retrouvs de faon quasi constante :
- le follicule actinomycosique avec une zone centrale riche en polynuclaires
altrs, et ncrose, et la priphrie un tissu vasculaire infiltr de cellules inflammatoires,
- le grain actinomycosique, situ au centre de cette raction inflammatoire non
spcifique. Il est ovalaire, arrondi, parfois polylob, fissur ou fragment, d'une
taille de 10 30 p-m. Ces grains sont colorables au PAS.
D'autres colorations sont utilises hmalun-osine-safran, Gram, coloration
l'argent (Gomori-Grocott).
2. Bactriologie
498
2. Dermatophilus
L'association pnicilline G-streptomycine est active, mais d'autres antibiotiques
agissent du moins in vitro : chloramphnicol, ttracycline, rythromycine, mais pas
la grisoflvine.
BIBLIOGRAPHIE
BROWN I.R., Human actinomycosis, a study of 181 subjects , Human Pathology, 1973, 4,
319-330.
CASIN I., ORTENBERG M., SANSON-LE PORS M.J., DENIS J.J., DENIS C., PEROL Y.,
Actinomyces israelii : Mthodes d'isolement et d'identification : A propos de dix observations ,
Path. Biol., 1984, 32, 153-159.
CURRY W.A., Human nocardiosis, a clinical review with selected case reports , Arch. Intern.
Med., 1980,40, 818-826.
HOOLICK G.E., Nocardiosis , Clin. Microbiol. Newslet., 1988,10, 105-109.
KILIAN M. Rapid identification of Actinomycetaceace and related bacteria , J . Clin. Microbiol;
1978, 8, 127-133.
NOSEDA A., SERRUYS E., DEPRE G., Infections Nocardia : problmes diagnostiques et
thrapeutiques , Presse Md., 1985,14, 2179-2182.
VEYSSIER P., Actinomycoses-Nocardioses , Encycl. Med. Chir. Paris ; Maladies infectieuses.
1979,8123, A 10.
WAKSMAN S.A. Th Actinomycetes, William and Wilkins Ed. Baltimore. 3 vol., 1959-1962.
A signaler : plusieurs articles sur Nocardia dansJ. Hyg. Camb., 1983, 91, 367-427.
'.
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
INDEX
BIBLIOGRAPHIE GENERALE
BALOWS A., HAUSLER W.J., HERRMANN K.L., ISSENBERG H.D., SHADOMY H.J.,
Manual of Clinical Microbiology , (5th Ed), 1991, American Society for Microbiology,
Washington D.C., 1384 p.
BERTRAND A., Traitement des maladies infectieuses , 1981, Flanvnarion, 424 p.
BOTTONE E.J., Unusual microorganisms . 1983, Dekker, New-York, 126 p.
CARBONNELLE B., DENIS F., MARMONIER A., PINON G., VARGUES R., Bactriologie
Mdicale : Techniques usuelles , 1987, SIMEP, 330p.
COLLINS C.H., GRANGE J.M., Isolation and identification of micro-organisms of mdical
and veterinary importance , 1985, Acadmie Press, 387 p.
COURVALIN P., DRUGEON H., FLANDROIS J.-P., GOLDSTEIN P., Bactricidie , 1990,
Maloine, Paris
COURVALIN P., GOLDSTEIN P., PHILIPPON A., SIROT J., L'antibiogramme . 1985,
MPC Videom, Bruxelles, 343 p.
DUVAL J., SOUSSY C.J., Antibiothrapie , 4e dition, Masson, 1990, 188 p.
FLANDROIS J.R., CHOMARAT M., Bactriologie Mdicale Pratique , 1988,
MEDSI/McGraw-Hill, Paris 295 p.
GIROUD J.P., MATHE G., MEYNIEL G. et al. Pharmacologie Clinique, bases de la
thrapeutique , 1989, Expansion Scientifique Franaise, Paris.
KRIEG N.R., HOLT J.G., Bergey's Manual of Systematic Bacteriology , vol 1., 1984,
Williams Wilkins, Baltimore, 964 p.
LECLERC H., IZARD D., HUSSON M.O-, WATTRE P., JAKUBCZAK E., Microbiologie
gnrale , 1986, Douin, 370 p.
LE MINOR L., VERON M., Bactriologie Mdicale , 1989, Flanunarion, 1107 p.
MANDELL G.L., DOUGLAS R.G., BENNETT J.E., Principles and practice of infections
diseases , (3rd Ed), 1989, Churchill Livingstone, New-York, 2340 p.
MARCHAL N., BOURDON J.L., RICHARD C., Les milieux de culture , 1982, Douin..
MICHEL-BRIAND Y., Mcanismes molculaires de l'action des antibiotiques . 1986,
Masson, 370 p.
SCHAETCHTER M., MEDOFF G., SCHLESSINGER D., Mechanisms of microbial
disease , 1989, William Wilkins, Baltimore, 844 p.
SNEATH P.H.A., MAIR N.S., SHARPE M.E., HOLT J.G., Bergey's Manual of Systematic
Bacteriology , vol 2, 1986, Williams Wilkins, Baltimore.
STANLEY T.W., SHARPE M.E., HOLT J.G., Bergey's Manual of Systematic Bacteriology ,
vol. 4. 1989, William Wilkins, Baltimore.
ANNEXES
__
_________
503
504
ANNEXES
Exemple d'un
dclaration
nouveau
questionnaire
de
MEDECIN DECLARANT
Nom :
Adresse :
Tlphone :
MALADIES
A DCLARATION OBLIGATOIRE
A Maladies
justiciables
de
mesures
exceptionnelles au niveau national ou
International : choiera, peste, variole, fivre jaune,
rage, typhus exanthmatique, fivres hmorragiques
africaines
B. Maladies justiciables de mesures
prendre l'chelon mondial : fivre typhode et
paratyphoide, tuberculose, ttanos, poliomylite
antrieure aigu, diphtrie, mningite crbrospinale
mningocoque et mnmgococ- cmies, toxi-infections
alimentaires collectives, botulisme, paludisme
autochtone, SIDA avr, brucellose, paludisme
d'importation dans las dpartements d'outre-mer,
lgionelloses.
Date de la dclaration :
Signature :
505
Bactries anarobiex
Unit des anarobies
M'" le P' M Sebald
M le D' M.-R. Popoff
Mycobactries
Unit de la tuberculose M des mycot>cHfts
M. le 0' H. David
Mm. y Levy-Febrault
Grippe (France-Nord)
Unit d'cologie virale
M le P' C. Hannoun
Salmonella et shigella
Units des entrobactries
M. le D' PA.D. Grimont
M. P. Bouvet
Staphylocoques
Laboratoire des staphylocoques et des streptocoques
M"* N. El Soin
Vibrions et cholra
Unit du cholra et des vibrions
M. le P" A. Dodin
M. le D' J.-M. Fournier
Virologie et immunologie
humains (SIDA)
Unit d'cologie virale
M le P' L Montagnier
M"* S. Chamaret
des
retrovirus
Leptospires
Laboratoire des /eptospim
M le Df G. Baranton
M"1" le D' Postic
Lysotypie et typage motculaire de* Lfstw
Laboratoire des Listena
M" le 0' J. Recourt
Rage
Unit de la rage
M. le P' Sureau
M. le 0' H. Bourhy
Lister/a
Laboratoire de bactriologie
Facult de mdecine (Nantes)
Htel-Dieu, place Alexis-Ricordeeu
44035 Nantes Cedex
Tl. 40 48 30 69
M. le D' A.-L. Courtieu
Maladies d'importation
Institut Sant et Dveloppement
15-21. rue de l'Ecole-de-Medecine
75270 Pans Cedex 06
Tl. : 43 26 72 28
M"" le P' M. Gentilini
Maladies sexuellement transmissil:
Institut Alfred Fournier (Pans)
25. boulevard Saint-Jacques
75680 Pans Cedex 14
TL : 45 65 27 77
M. le D' F Catalan
Chimiorsistance du paludisme
Hpital Bichat-Claude Bernard
46. rue Henri Huchard
75877 Pans Cedex 18
Tl. : 40 25 88 99
M. le P' J.-P. Coulaud
M. le 0' J. Le Bras
Srologie du paludisme
Dpartement de parasitologie. myco
et molculaire
Universit Joseph Fourrier
(Grenoble 1)
Domaine de la Merci
38706 La Tronche Cedex
Tl. : 76 42 81 21 poste 42-72
M. le P' Ambroise-Thomas
Pneumocoques
Service de microbiologie
du centre hospitalier
intercommunal (Creleil)
40, avenue de Verdun
94010 Creieil Cedex
Tel. 48 98 77 96
M le 0' P. Geslin
Lgionnelloses
Dpartement d'pidmiologie bactrienna
Laboratoire national de la Sant (Lyon)
Rue Guifiaume-Paradin
69372 LYON Cedex 08
Tel 78 75 08 22
M- le P' J. Fleurette
Rickettioses
Units des nckettioses groupe hospitalier
de La Timone (Marseille)
27, boulevard Jean-Moulin
13385 Marseille Cedex 05
TeL . 91 92 13 11
M. le D' 0. Raoult
INDEX
A
Achromobacter : 284
Acido-alcoolo-rsistance : 390,401
Acides teichoques : 18,40
Acinetobacter : 67,102
A. baumannii : 103, 105
A. calcoaceticus : 102, 105
Actinobacillus actinomycetemcomitans : 255, 260
Actinomadura : 490, 496
Actinomyces pyogenes : 109, 121
Actinomyces : 327, 490
Actinomyctes : 490
Actinomycose : 492
Adnite msentrique : 198
Adhsion : 34, 154, 244
Aerococcus : 53
Aeromonas : 205, 218, 224, 227
Afipiafelis : 240
Agglutination (raction d') : 175, 203,
301
Agrobacterium : 286
Alcaligenes : 284
Akalescens dispar : 156
Aminosides : 27, 49, 51
Anarobiose : 325
Anatoxine : 120, 367
Angine de Vincent : 380
Antignes 0, H, Vi : 150, 170.212
Antistreptodomases : 47, 48
Antistreptokinases : 47, 48
Antistreptolysines : 47, 48
Anton (test d') : 127
Arachnia : 327, 490, 495
Arcanobacterium haemolyticum : 109,
120
Arizonae : 166
Ascoli (raction d') : 143
Avortement : 297
B
Bacillus : 135
B. anthracis : 137, 143
B. cereus : 142, 143,144
B. Ucheniformis : 146
B. megaterium : 146
B. sultilis : 146
B. thurigensis :142, 146
Bacterodes : 327, 371, 373
B. fragilis : 373
B. melaninogenicus : 373
Bta-lactamase : 25, 75, 82, 101, 187,
203,249,275,378,382
Bifidobacterium : 327
Bordet-Gengou (bacille de) : 314
Bordetella : 314
B. pertussis : 314
B. bronchiseptica : 318
Borrelia : 432, 452
B. burgdorferi : 452
Botulisme : 339, 504
Branhamella catarrhalis : 67, 93, 95,
100
Brucella : 296
B. abortus : 296
B. melitensis : 296
B. suis : 296
Bumet (intradermo-raction de) : 303
508
INDEX
c
Calymmatobacterium granulomatis
261
CAMP test: 38, 123
Campylobacter : 289
C.co/; : 290, 292
C./<^:290,292
C. trachomatis : 482
Citrobacter : 166, 170,183
Clostridium : 327, 334
C. botulinum : 336,338
C. A^ri/e : 336,349
C. perfringens : 336,354
C. septicum : 336
C. sordellii : 336
C. ttoro : 336,361
Coagulases : 17
Colicines : 173
Conversion lysognique : 42, 115
Coqueluche : 314
Corynebacterium : 109
C. diphtheriae : 110, 114
C.jeikeium-.lU, 121
C. pseudodiphtheriticum : 114,120
Coxiella : 473,479
D
Dermatophilus : 496
Diarrhes : 13, 145, 152,162.168,
198,209,226,291,349
Diphtrie: 111
Ducrey (Bacille de) : 250
E
Edwardsiella : 149
EF4:239
Ehriichia : 473
Eikenella corrodons : 255, 258
Enterobacter : 184,187
E. aerogenes : 187
E. cloacae : 188
Enterobacteriaceae : 149
Enterococcus : 31, 36, 39,43, 44, 51
E.faecalis:36,43,44,51
Enterococcus : 31, 36, 39, 43, 44, 51
E.faecalis : 36, 43, 44, 51
Entrocolite : 13, 198
Entrotoxines : 12, 16, 144, 154, 161,
213,228,351,358
Epididymite : 70
Epiglottite : 243
Erwinia : 149
Erysiplode : 132
Erysipelothrix rhusiopathiae : 131
Escherichia coli : 152
E. hermanii : 156
E. fergusonii : 156
E. vulneris : 156
Eubacterium : 327
Ewingella : 149
Exfoliatines : 16
F
Facteurs X, V : 241, 245
Fiessinger-Leroy-Reiter (syndrome
de) : 484
Fivre de Malte : 296
Fivre puerprale : 31, 36
Fivre Q : 479
Fivre typhode : 166, 168
Flavobacterium : 283
F. meningosepticum : 284
Francisella tularensis : 321
FTA-ABS test : 438, 439
Furoncle : 12
Fusobacterium : 327, 371, 379, 381
F. nucleatum : 379
F. necrophorum : 381
G
Gardnerella vaginalis : 385, 386
Gangrnes gazeuses : 327, 355
Gemella : 53
Gonocoque : 68
Granulome inguinal : 262
H
Haemophilus : 241
H. aegyptius : 247, 248
INDEX
1
Immunoglobuline A protase : 244
J
JK : 121
Jonesia : 123
K
Kauffmann-White (tableau de) : 172
Kingella kingae : 67,108
Klebs-Loeffer (bacille de) : 110
Klebsiella : 185
K. pneumoniae : 185
Kline (raction de) : 437, 439
Koch (bacille de) : 390
Koch-Weeks (bacille de) : 243, 248
Koserella : 149
L
Lactobacillus : 128
Lactococcus : 33
Lancefield : 32
Leclercia : 149
Legionella : 305
L. pneumophila : 306
Lpre : 423
Lpromine : 425
Leptospira : 432, 443
Leptospirose : 447
Leptotrichia : 371, 383
Leucocidines : 15
Leuconostoc : 53
Listeria : 122
L. monocytogenes :123
Listriose : 124
509
M
Maladies sexuellement transmissibles :
70,251,261,433,466,484
Malassez et Vignal (bacille de) : 196,
197
Martin et Pettit (srodiagnostic de) :
450
Mliodose : 277
Mlitine : 303
Mlitococcie : 296
Mningites : 36, 45, 56, 57, 76, 243
Mningococcmie : 77
Mningocoque : 76
Mthicilline (rsistance la) : 26
Micrococcus : 9, 21
Mitsuda (raction de) : 426
Mobiluncus : 385, 387
Moellerella : 149
Mollicutes : 464
Moraxella : 67, 95
M. atlantae : 99
M. bovis : 97
M. lacunata : 96
M. non liquefaciens : 97
M. phenyipyruvica : 98
M. osloensis : 98
Morganella mor garni : 192,194
Morsure : 238, 253
Morve (bacille de la) : 277
Mycobactries atypiques : 410
Mycobacterium : 389
M. africanum : 390
M. avium : 411,412, 418
M. bovis : 390, 407
M. chelonae : 413, 421
M. fonuitum : 411, 413, 419
M. gastri:4n,W
M. leprae : 422
M. marinum : 411, 412, 417
M.phlei:4l
M. scrofulaceum :411,412,418
M. smegmatis : 411
M. terrae : 411, 418
510
M. tuberculosis : 390
M. ulcrons : 411, 418
M.xenopi:41,43,4S
Mycoplasma : 470
M. fermentons : 468
M. genitalium : 469
M. hominis : 469
M. orale : 464
M. pneumoniae : 465, 469
M. salivarium : 464
N
NAD : 245
Neisseria : 67
N. cinerea : 92
N. flava : 92, 93
N. gonorrhoeae : 68, 93
N. kochii : 74
N. lactamica : 92, 93
N. meningitidis : 76, 93
N. WMC(MO : 92, 93
N. polysacchareae : 92,93
N. sicca : 92, 93
Nelson (test de) : 438, 439
Nicolas-Favre (maladie de) : 484
Nocardia : 490, 496
INDEX
Pneumonie : 56, 57, 306, 465, 483
Polysaccharides : 18, 40, 59, 64, 79
Porphyrine (test) : 246
Porphyromonas : 376
Prevotella : 376, 385
Propionibacterium : 327
Protine A : 19
Proteus : 192
P. mirabilis : 170, 194
Providencia : 192, 194
Pseudomonas : 265
P. acidovorans : 279
P. aeruginosa : 268, 270
P.cepacia : 270,279
P.fluorescens: 270,278
P. mallei : 277
P. ( X . ) maltophilia : 270
P. paucimobilis : 279
P. pickettii : 279
P. pseudomallei : 277
P. putida : 270, 278
P. putrefaciens : 279
P. stutzeri : 270, 278
P. testosteroni : 279
Psittacose : 483
Pyocyanique (bacille) : 268
R
0
0/129 (compos vibriostatique) : 205
Oerskovia :109, 149,492
Oligella : 67, 99
Optochine : 59
Omithose : 483
P
Pasteurella : 233
P. aerogenes : 233, 236
P. haemolytica : 233, 236
INDEX
__
S. haemolyticus : 10, 23
S. hominis : 10, 23
S. hyicus : 23
S. lugdunensis : 10, 23
S. saprophyticus : 10, 22,24
S. schleiferi : 10, 23
S. warneri : 10, 23
S. xylosus '. 10, 23
Stomatococcus : 21, 53
Streptobacillus moniliformis : 238
Streptococcus : 31
S. adjacens : 44
S. agalactiae : 35,42, 45, 50
S. bovis : 43
5. defectius : 44
S. dysgalactiae : 43
S. equi: 43
S. equinus : 43
S. equisimilis : 43
511
U
Ureaplasma : 463, 470
U. urealyticum : 466, 469
Urtrite : 70, 466, 484
V
5. TO7/en : 37, 44
5. m(5 : 37, 44
S. morbillorum : 44
5. mutans : 37, 44
S. pneumoniae : 32, 55
S. pyogenes : 33,35,42,50
S. salivarius : 37, 44
S. sanguis : 37, 44
S. suis : 37
S. zooepidermicus : 43
Streptomyces : 490, 496
Syndrome de choc toxique : 13, 16, 36
Syphilis : 434
T
TEM (bta-lactamase de type) : 75,
106, 249
Tolrance aux antibiotiques : 27, 50
Toxi-infections alimentaires : 13, 145,
x
Xanthomonas, 267, 286
X. maltophilia : 270, 287
Y
Yersin (bacille de) : 196
Yersinia : 196
Y. enterocolitica : 197
Y. frederiksenii : 202
V. kristensenii : 202
340,355
z
ZiehI-Neelsen (coloration de) : 401
Aubin Imprimeur
L1GUG, POITIERS