Confermément laa informatique et bers” janvier 197, wus ene ‘communica estar acs Questionnaire de satisfaction RPA 2009 ine seule réponse par question lorsque rien n'est indiqué. Lorsque vous répondez “autre”, précisez brievement. ileus enero Cn Commer Ach Soa 1. Origine géographique (A Chilons-en-Champagne [[] Arrondissement de Chalons [_] Commune du département [1] Autre : 2. Sexe () Féminin (J) Masculin 3. Tranche d'ige [1 Moins de 60. ans [] De 60 ans 4.69 ans [J] De 70.479 ans [] De 80.489 ans [[] 90 ans et plus 4, Situation familiale Seule) [_] En couple Votre entrée en résidence 5. Quel a été I'élément déclenchant de votre entrée en RPA? (] Rapprochement familial (_] Logement inadapté [_] Isolement [[] Environnement inadapté (] Probleme de santé Autre : formation sur le fonctionnement de la résidence ? . Selon vous, avez-vous eu suffisamment C] oui Non i "non", précisez les informations que vous souhaiteriez obtenir : 8. Pourquoi avoir privilégié ce type d’établissement ? (si vous souhaitez faire plusieurs réponses, indique. par "1" Ja raison qui est pour vous la plus importante, ensuite "2", ete...) Présence permanente de personnel Cadre de vie tranquille et agréable (J Maintien de ta fiberté et de fautonomie (1) Accés a de nombreux services [_] Sentiment de sécurité (_] Coit fi (_] Proxin Cd Vie en communauté avec des personnes du méme age et valides Vous pouves cocher plusieurs cases. weier abordable le votre ancien domicile ou celui de votre famille Services proposés 9. Quel(s) service(s)utilisez-vous? Aides ménagéres [_] Repas a domicile EI Ms Marchands ambulants (] Soins a domicile L_] Coifteura domicile [(_] Pédicure LJ Autre : Vous pouvez cocher plusieurs cases.Divers 10. Le prix de journée de la résidence, vous parait-il? Excessif [_] Convenable [_] Faible Pensez-vous que la résidence répond A vos attentes en ce qui concerne ? Pas du tout satisfait Plut6t pas satisfait 11. La sécurité Plutot satisfait Tout a fait satisfait 12. La convivi 13. La liberté 14, Lioffre de services extériewrs 15, L'animation 16. Le confort de votre logement OOOOOOO 17. Le confort des lieux communs 18. Avez-vous des remarques A nous adresser? 19. Réponses au questionnaire apportées par: (1 tusager [[] tusager avec faide de sa famille OOoOooO a famille autre +CConfoniren soi inimatiqn et ibenéa* du 6 janvier 1978, vous bénéfciee d'un doit aces derectifetion x infometions qui vous concent. Si vous souhsiter exer ce droite obteié communication desi nation vous concement elles vows alfser au Centr Conn Ati eid SARRAIL Enquéte de satisfaction 2009 Cadre de vie Quel est votre avis sur les éléments suivants : Tres Satisfaisant —Insatisfaisant satisfaisant 1. le confort de votre chambre fl 2. la superficie de votre chambre 3. le mobilier de votre chambre 4. I'aménagement de la salle de bain 5. la possil 6. la situation de votre chambre dans I'établissement 7. le respect de votre vie privée 8. la facilité d'accés a l'ascenseur 9, le fleurissement de l'espace a vivre té de personnaliser votre chambre DOOODOOOOO DOOOOOO DOBRERBES Service de secrétariat 10. Comment jugez-vous l'accueil téléphonique ? [J trés satisfiisant [[] Satisfaisant Insatisfaisant 1, Avez-vous rencontré des difficultés concernant la prise en charge de votre dossier administratif ? ] Oui [Non 12. Si "oui", merci de préciser : Entretien des locaux 13. Comment jugez-vous lentretien de la chambre ? () satistaisant (] Insatistaisant 4. Comment jugez-vous l'état de propreté des locaux communs ? ‘Trés satisfaisant (C] Satisfaisant [J] Insatisfaisant D ervices techniques 5. Les réparations techniques courantes sont-elles : (1) Tres satisfaisantes [C] Satisfaisantes (] Insatisfaisantes 16. Selon vous, les interventions techniques interviennent dans un délai : (] Rapide [1] Cor ct [1] LongService lingerie 17. Comment jugez-vous l'entretien du linge 2 (7) Tres satistaisant (7) satistaisant [1] tnsat Service de soins Avez-vous des difficultés & joindre : Oui 18. le médecin coordinateur oO 19. le cadre de santé (| 20. Comment jugez-vous accueil au bureau de l'infirmerie ? () trés satistiisant (] Satisfaisant [7] Insatisfaisant 21. Votre intimité est-elle préservée au moment des soins ? (J oui [] Non La prise en charge est-elle adaptée concernant : Oui 22. Ia toillette oO 23. "habillage 24, 'accompagnement aux sanitaires Oo 25. l'accompagnement en déplacements divers 26. la stimulation a la marche Service de nuit 27. Votre sommeil est-il respecté ? (] oui (J Non 28. Les appels malades sont-ils 4 portée de main ? C1 oui (Non 29. Votre avis concernant le respect du choix de I'heure du coucher : (] tres satisfaisant [[] Satisfaisant Insatisfaisant Que pensez vous du délai de réponse lorsque vous sonnez : Rapide Assez rapide 30. Ie jour ? O oO 31. la nuit 2 oO O) oo? Zz jon ooo0 LongRestauration Comment jugez-vous les horaires : Satisfaisants Insatisfaisants 32. du petit déjeuner oO 33. du déjeuner fe] 34, du diner ie CI 35. Avez-vous suffisamment d'aide pour manger ? Oui [] Non Comment jugez-vous : ‘Trés satifaisant Satisfaisant Insatisfaisant 36. la présentation des plats 37. la qualité de la nourriture 38. la diversité des menus 39. l'affichage des menus 40. le goiiter de I'aprés-midi 41. la tisane du soir One LOUD OOOoOoOo Of Animation 42. Quelle(s) animation(s) suscitent votre intérét ? Atelier mémoire [_] Chants ] Musique Gymnastique douce (J Promenade dans ke pare [_] Club de kecture — (_] Atelier dessin (J Sorties extérieures Vous pouvez cocher plusieurs cases. 43. Lors d'animation, l'accompagnement vous semble-t-il suffisant ? (oui (] Non 44. Avez-vous suffisamment d'information sur les animations ? Oui [] Non Au cours de la journée, que pensez-vous de l'occupation : Trés satisfaisante Satisfaisante Tnsatisfaisante 45. le matin Oo oO 46. Vaprés-midi Oo alLe personnel Quel est votre avis concernant I'écoute du personnel : Trés satisfaisante 47. la directrice 48. le seerétariat 49, la restauration 50. la lingerie 51. le personnel d'entretien des locaux 52. I'atelier 53. le médecin coordinateur 54, l'infirmiére coordinatrice 55. le personnel infirmier 56. le personnel aide soignant 57. le personnel de nuit Quel est votre avis concernant la disponibilité du personnel : 58. la directrice 59. le secrétariat 60. la restauration 61. la lingerie 62. le personnel d'entretien des locaux 63. latelier 64. le médecin coodonateur 65. l'infirmiére coordinatrice 66. le personnel infirmier 67. le personnel aide soignant 68. le personnel de nuit DOOOOUOOOOOO ‘Trés satisfaisante Satist faisante Insatisfaisante BEEBGQ0000000 OOOOOOOI Satishaisa Insatisfaisante DOOOOOCOOO00 OL BE DOUEPEEYe SEQuel est votre avis concernant I'amabilité du personnel : ‘Trés satisfaisant Satisfaisant Insatisfaisant 69. la directice 70. le secrétariat 71. la restauration 72. 1a lingerie 73. le personnel d'entretien des locaux 7A, V'atelier 75. le médecin coordonateur 76. Vinfirmitre coordinatrice 77.\e personnel infirmier 78. le personnel aide soignant 79. le personnel de nuit ES OOOoOoooo SEE oOOoORs OOOOOOOL oO 80. Avez-vous des remarques 4 nous adresse ?SSIAD Questionnaire de satisfaction 2009 Cocher une seule réponse lorsque rien n'est précisé. Lorsque vous répondez "autre", précisez. Lorsque vous devez rédiger, vos réponses doivent étre courtes et précises. 1. Quel est votre avis sur le travail qui est fait chez vous ? ‘Trés satisfaisant [[] Plutot satisfaisant [[] Plutot insatistaisant ([] Tres insatisfaisant 2. Si vous avez coché "plutét insatisfaisant" ou "tres insatisfaisant", merei de préciser pourquoi : 3. Liintervention de Vinfirmiére A votre domicile correspond-t-elle a ce qui était prévu? C] oui (Non 4. Si"non", pourquoi ? Quel est votre avis sur le personnel infirmier qui vient chez vous : Trés bien Bien Assez bien Insulisant O O ie] 5. Ecoute ? 6. Disponibilité 2 7. Prise en compte de vos remarques ? 8. Amabilité 2 9. Diserétion ? 10. Présents ion ? OL BEES Sae [ 11. Compétence ? OOOO0OO DOOOOOOO 12. L'intervention de l'infirmier(c) & votre domicile correspond-t-elle & ce qui était prévu ? ] Oui [Non 13. Si "non", pourquoi? Quel est votre avis sur le personnel aide-soignant qui vient chez-vous : Trés bien Bien Assez bien Insuflisant 14. Ecoute? O fay 5. Disponibili 16. Prise en compte de vos remarques? a 19. Présentation? [ fis) fee) es) fos] a a oooo0 20. Compétence? 21. L'intervention de laide-soignant(e) & votre domicile correspond-t-elle & ce quia été prévu? Oui [J Non22. Si"Non", pourquoi? 23. Les prestations fournies s'adaptent-elles et suivent-elles I'évolution de vos besoins ? Dou Non 24. Si"non" pourquoi ? Que pensez-vous de vos relations avec notre personnel de coordination sur : Tres satisfaisant —-Plutot Plutot Tres satisfaisant —insatisfaisant —_insatisfaisant 25. la fréquence des contacts Bl O By al 26. le suivi de I'intervention réalisée chez vous O fe O fal 27. la disponibilité Cy oO Ol (fe) 28. I'écoute et la prise en compte de vos demandes bs] fz] fey Bl 29, le délai de traitement de vos demandes oO oO O 30. Si plusieurs intervenants viennent A votre domicile, diriez-vous qu'ily a une bonne a 2 C) oui (Non 31. Si"non",pourquoi? 32, La présence de stagiaires ou d'étudiants vous géne-t-elle ? C1 oui [Non 33. Avez-vous des remarques 4 nous adresser? 34, Réponses au questionnaire apportées par: (J tusager [J rusager avec Taide de sa famille [_] a famitle (_] un ami (J autre:Questionnaire de satisfaction Portage de repas 2009 Coche= une seule réponse par question lorsque rien n'est indiqué. Lorsque vous réponde jutre", précisez briévement. 1, Tranche d'ige: (] Moins de 20 ans [] De 2039 ans [1] De 40.249 ans ([] De 50.459 ans (] De 60 ans 69 ans () De 70 479 ans ] De 80489 ans (_] 90 ans et plus 2. Situation familiale: (] sete) (] En couple (J Vie avec un ou plusieurs membres de ma famille Linseription 3. Lors du premier contact, avez-vous pu joindre le service? (1) Facilement [[] Avec quelques difficultés [_] Trés diflicilement 4, Si vous avez rencontré des difficultés, quelles sont-elles? 5. Selon vous, avez-vous suffisamment d'information sur le fonctionnement du service? Dou DC) Non 6. Avez-vous pris connaissance des informations suivantes : (] Aide financiére duCCAS [] Prix duservice [] Fournisseur durepas [] Réglement de fonctionnement cocher plusieurs cases. Vous pour La livraison 7. Les horaires de livraison vous conviennent-ils? C) oui (Non "non", pourquoi ? 9. Comment jugez-vous la prestation du livreur? C) Tout a fait satistaisante [[] Phutot satisfaisante [] Pas du tout satistaisante 10. Selon vous, la durée d'intervention du personnel votre domicile vous semble? (J Longue (] Correcte [_] Courte 11. Avez-vous eu des erreurs de livraison ? C oui (Non 12. Si "oui", quel type d'erreur ? 13. Lorsque vous avez. demandé une modification de livraison, avez-vous rencontré des difficultés? ] Oui Non 14. Si "oui", quelle(s) difficulté(s)?15. Réponses au questionnaire apportées par : (C1 tusager (J tusager avee faide de sa famille (] a famille (] autre : 16. Avez-vous des remarques 4 nous adresser de maniére générale sur le fonctionnement du service?1978, vous béndciee dun dit acts et de rectication ax inBirmations qui vous concement.Si vous soubater exercer Confraément alo iaBrmtique ct ibe" du 6 jan + nfomations vous concenant,veilez vous aessr a Centre Communal d'Acton Sociale ‘ce droit st obtnir commie Questionnaire de satisfaction TPMR 2009 Cochez une seule réponse par question lorsque rien n'est indiqué. Lorsque vous répondez "autre", précisez briévement. 1. Tranche d'fge : O Moins de 20. ans.) De 20 ans 439 ans. O) De 40 ans a 49 ans C1 De 50 ans 4 59 ans O) De 60 ans 464 ans O) De 65 ans a 69 ans O De 70 ans 74 ans _O) de 75 ans 479 ans C1 De 80 ans a 84 ans O1De 85 ans 489 ans _C De 90 ans 894 ans CO) De 95 ans 4 99 ans 0 100 ans et plus 2. Statut : Personne se déplagant en fauteuil routant C1 Personne titulaire d'une carte d'invalidité d'au moins 80 % C1 Personne titulaire d'une carte étoile verte (cécité) 1 Personne souffrant d'un handicap temporaire justifié par dossier médical Personne se déplagant avee une canne C1 Personne se déplagant avec un déambulateur O Autre : 3. Adresse de résidence : OChalons O) Hors Chalons 4, Situtation familiale : OQ seule) O Encoupk O Vie avec un ou phisicurs membre(s) de sa famille La prise de rendez-vous 5, Lors du premier contact, avez-vous pu joindre le service : C1 facitement 1 avec quelques difficutés CI trés difficilement 6, Si vous avez rencontré des difficultés, quelles sont-elles? 7, Comment avez-vous jugé accueil ? O Tres bien O Bien O) Passable C) Mauvais 8. Selon vous, avez-vous suffisamment d'information sur le fonctionnement du service QO oui O Non 9. Si "non", quelles sont les informations manquantes ? La prestation de service 10. Les horaires de transport correspondent-ils & votre demande Q toujours C1 parfois C1 rarementez-vous le TPMR ? Pour quel(s) motif(s) de déplacement util souvent rarement jamais 11. travail a a a 12. RDV médicaux a a a 13. RDV commergants (coiffeur, courses, marché...) a a a 14. visites familiales ou amicales a a a 15. loisirs a a a 16, Etes-vous accompagné par une tierce personne dans le cadre de vos trajets ? Q oui D.Non 17, Jugez-vous suffisante l'adaptation du véhicule & votre handicap? O oui O Non 18. Si"non" pourquoi ? 19. Selon vous, le véhicule dispose-t-il d'un confort satis fais O oui C1 Non 20. Si"non" pourquoi ? 21. Pour quelle(s) aide(s)le chauffeur intervient-il auprés de vous ? O) Aide au déplacement pour entrer et sortir du véhicule C1] Aide a installation dans le véhicule C1 Aucune aide Vous pouve: cocher plusieurs cases (2 au maximum). 22. Avez-vous été confronté A des retards de prise en charge supérieur A 15 minutes ? O oui C1 Non 23. Si"oui", selon quelle fréquence ? O trés souvent O1 souvent C1 rarement O1 une seuik fois 24, Si vous avez rencontré d'autres problémes, précise: Divers 25. Selon vous, le prix du trajet est : Ci trop éevé 1 correct C1] trés abordable 26. Avex-vous des remarques générales & nous adresser? 27. Réponses au questionnaire apportées par: Ci tusager C1 tusager avec Paide de sa famille Ota famille O autre :