DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO

SMA NEGERI 1 SITUBONDO

Jl. PB. Sudirman 5A Telp. (0338) 671524 Situbondo 68312
Fax. (0338) 680331 E-mail : admin_smasa@sman1situbondo.sch.id
Web : www.sman1situbondo.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2016 - 2017
Jalur Pilihan:
TPA

Pilihan Peminatan/Jurusan:
Pilihan 1 : .......................
SURPEDIKUM
Pilihan 2 : .......................

PRESTASI

1. Nomor Peserta

Foto 3 x
4

: ( *, Diisi Panitia )

2. Nama Calon Peserta Didik Baru

Ahmad Hariyanto

..
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo , 27 Pebruari 1996.
..
Jenis Kelamin : Laki-laki
..
Alamat : Jl. PB. Sudirman 10, Situbondo
..
..
Asal SMP/MTs : SMP Negeri Situbondo..
..
3. Nama Orang Tua / Wali

: Herman Sugianto..

..
Alamat : Jl. PB. Sudirman 10, Situbondo
..
Telpon : 0338-671951.
..
4. Nilai Raport
NO

Jenis

:
Kelas 7
1

1
2
3

Kelas 8
3

Kelas
9
5

Rata-rata
Kumulatif

Keterangan

Jumlah Nilai
Banyak Mata
Pelajaran
Rata-rata
(*,Disi
Panitia)

Jumlah Skor

Situbondo,
.2016
Mengetahui

Calon Peserta Didik Baru

.potong
disini.

1. Nomor Peserta

: ...

2. Nama Calon Peserta Didik Baru

Foto 3 x
4

..
3. Asal SMP/MTs

..
Situbondo,.2016
Panitia Pendaftaran

Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.

Tgl. 26 30 April 2016 Pendaftaran Peserta Didik

Tgl. 16 Mei 2016 Pengumuman Tahap I Jalur Prestasi dan Jalur SURPEDIKUM
Tgl. 18 dan 19 Mei 2016 Tes Akademik
Pengumpulan STTB/Ijazah Sementara menyesuaikan
Pengumuman Seleksi PPDB menyesuaikan
.......................................................................
6. Daftar Ulang menyesuaikan
7. Bagi yang diterima tidak mendaftar ulang dianggap Mengundurkan diri.
8. Bukti pendaftaran ini digunakan untuk mengikuti seluruh kegiatan seleksi PPDB 2016 dan Daftar Ulang bagi yang
diterima

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO

SMA NEGERI 1 SITUBONDO

Jl. PB. Sudirman 5A Telp. (0338) 671524 Situbondo 68312
Fax. (0338) 680331 E-mail : admin_smasa@sman1situbondo.sch.id
Web : www.sman1situbondo.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2016 - 2017
Jalur Pilihan:
TPA

Pilihan Peminatan/Jurusan:
Pilihan 1 : .......................
SURPEDIKUM
Pilihan 2 : .......................

PRESTASI

1. Nomor Pendaftaran

Foto 3 x
4

: ( *, Diisi Panitia )

2. Nama Calon Peserta Didik Baru

..
Tempat, Tanggal Lahir

: ,

..
Jenis Kelamin

..
Alamat

..
..
Asal SMP/MTs

..
3. Nama Orang Tua / Wali

..
Alamat

..
Telpon

..
4. Nilai Raport
NO

Jenis

:
Kelas 7

Kelas 8

Kelas
9

Rata-rata
Kumulati

Keterangan

Foto 3 x
4

1
1

Jumlah Nilai

Jumlah MaPel

Rata-rata

Semester
3

(*,Disi
Panitia)

Jumlah Skor
Situbondo,
.2016
Mengetahui
Didik Baru

Orang Tua/Wali

Calon Peserta

.................. potong di sini .

1. Nomor Pendaftaran

: ...

2. Nama Calon Peserta Didik Baru

..
3. Asal SMP/MTs

Foto 3 x
4

..
4. Pilihan Jurusan

: 1. ................
2. ................
Situbondo,

.2016
Keterangan :

Panitia Pendaftaran

1.
2.
3.
4.
5.

Tgl. 26 30 April 2016 Pendaftaran Peserta Didik

Tgl. 16 Mei 2016 Pengumuman Tahap I Jalur Prestasi dan Jalur SURPEDIKUM
Tgl. 18 dan 19 Mei 2016 Tes Akademik
Pengumpulan STTB/Ijazah Sementara menyesuaikan
Pengumuman Seleksi PPDB menyesuaikan
.......................................................................
6. Daftar Ulang menyesuaikan
7. Bagi yang diterima tidak mendaftar ulang dianggap Mengundurkan diri.
8. Bukti pendaftaran ini digunakan untuk mengikuti seluruh kegiatan seleksi PPDB 2016 dan Daftar Ulang bagi yang
diterima

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SITUBONDO

SMA NEGERI 1 SITUBONDO

Jl. PB. Sudirman 5A Telp. (0338) 671524 Situbondo 68312
Fax. (0338) 680331 E-mail : admin_smasa@sman1situbondo.sch.id
Web : www.sman1situbondo.sch.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA

DIDIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Calon Peserta Didik Baru

..
Foto 3 x
4

2. Nama Orang Tua / Wali

..
3. Pekerjaan

..
4. Alamat

..
5. Telpon / HP

: / ..

..
6. Nomor Peserta

Dengan ini menyatakan bahwa saya

Bersedia mengundurkan diri apabila tidak lulus Ujian Sekolah / Ujian Nasional
SMP/MTs
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari siapapun. Jika dikemudian hari terjadi pelanggaran maka kami sanggup menerima
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Situbondo,
.2016
Orang Tua/Wali

Calon Peserta Didik Baru