LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

PNEUMOTORAKS SPONTAN SEKUNDER (D) DAN TB PARU RELAPS
DI RUANG PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Disusun Oleh
KELOMPOK 7
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

PENDAHULUAN

Latar Belakang
Pneumotoraks
merupakan
suatu
kegawatan di bagian paru. Pneumotoraks
spontan merupakan jenis pneumotoraks
yang paling sering terjadi. Komplikasi
penyakit paru seperti pneumonia, abses
paru, tuberkulosis paru, asma, PPOK,
keganasan paru dan penyakit interstisial
paru dapat mengakibatkan pneumotoraks.
Tuberkulosis paru merupakan penyebab
pneumotoraks spontan sekunder
tertinggi di beberapa negara berkembang.
Prevalensi TB paru yang masih tinggi
di Indonesia merupakan faktor penyebab
terjadinya PSS berhubungan dengan
kasus TB paru

Insiden pneumothoraks sulit diketahui

karena episodenya banyak yang tidak
diketahui. Namun dari sejumlah
penelitian
yang
dilakukan
pneumothoraks lebih sering diketahui
pada pasien dewasa yang berumur
sekitar 40 tahun dan laki-laki lebih
sering
daripada
wanita
denga
perbandingan 5:1. Pada pria resiko
pneumothoraks
spontan
akan
meningkat pada perokok berat
dibandingkan
non
perokok.
Pneumothoraks spontan lebih sering
terjadi pada usia muda dengan
insiden puncak pada dekade ketiga
kehidupan (20-40 tahun).

Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menjelaskan mengenai konsep dasar teori dan
mengimplementasikan dalam asuhan keperawatan pada pasien
dengan pneumotoraks spontan sekunder (D) + TB Paru relaps

Tujuan Penulisan
1. Mahasiswa mampu memahami konsep pneumotoraks spontan
sekunder (D) + TB Paru relaps (Pengertian, etiologi, patofisiologi,
manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan diagnostic, dan
penanganan medik).
2. Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
pneumotoraks spontan sekunder (D) + TB Paru relaps

Manfaat Penulisan
Meningkatkan pemahaman dan kemampuan dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan
pneumotoraks spontan sekunder (D) + TB Paru relap

TINJAUAN TEORI
PENGERTIAN

Pneumothorak merupakan suatu keadaan dimana terdapat akumulasi udara ekstra

pulmoner dalam rongga pleura, antara pleura visceral dan parietal, yang dapat
menyebabkan timbulnya kolaps paru. Pada keadaan normal, ronggal pleura tidak terisi
udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga dada (Rahajoe, 2012).

TINJAUAN TEORI
Etiologi
Menurut Rahajoe (2012), pneumothorak disebabkan karena robekan pleura atau
terbukanya dinding dada. Dapat berupa pneumothorak yang tertutup dan terbuka atau
menegang (Tension Pneumothorak) kurang lebih 75% trauma tusuk pneumothorak
disertai hemothorak.

Penyebab dari pneumothorak dapat dibagi menjadi :

1.

2.
3.

4.

Pneumotoraks spontan
a. Primer
Terjadi tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya
b. Sekunder
Terjadi karna komplikasi dari penyakit (misalnya TB Paru)
Pneumotoraks traumatik
Terjadi akibat cedera traumatik pada dada
Ketegangan pneumothoraks
Pneumothorak progresif menyebabkan kenaikan tekanan intrapleural ketingkat yang menjadi
positif sepanjang siklus pernafasan dan menutup paru-paru, pergeseran mediastinum, dan
merusak vena kembali ke jantung
Pneumothorax iatogenik
Disebabkan oleh intervensi medik, termasuk jarum trausthoracic aspirasi, thoracentesis,
penempatan kateter vena pusat, ventilasi mekanik dan cardiopulmonary

TINJAUAN TEORI
Manifestasi Klinik
Menurut Morton (2012), manifestasi klinis pada pasien dengan pneumothorak adalah :
Pasien mengeluhkan awitan mendadak nyeri dada pleuritik akut yang terlokalisasi
pada paru yang sakit.
Nyeri dada pleuritik yang biasanya disertai sesak nafas, peningkatan kerja
pernafasan dan dispneu.
Gerakan dinding dada mungkin tidak sama
Perkusi dada menghasilkan suara hipersonor
Takikardi menyertai tipe pneumothorak
Tension pneumothorak
- Hipoksemia
- Ketakutan, gelisah
- Gawat nafas (takipneu berat)
- Peningkatan tekanan jalan nafas puncak dan merata, penurunan q
komplians, dan auto-tekanan ekspirasi akhir positif (auto-PEEP) pada
pasien yang terpasang ventilasi mekanis
- Kolaps kardiovaskuler (frekuensi jantung >140x/menit pada setiap hal
berikut : sianosis perifer, hipotensi, aktifitas tanpa denyut nadi)

TINJAUAN TEORI

WOC

TINJAUAN TEORI
Pemeriksaan Penunjang

1. Analisa gas darah

2. Rontgen
Penatalaksanaan
1.

Airway
Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan nafas yang disebabkan benda asing,
fraktur tulang wajah atau maksila dan mandibular, fraktur laring atau trakea. Jaga
jalan nafas dengan Jaw Thrust atau Chin Lift, proteksi C-Spine, bila perlu lakukan
pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap
jalan nafas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap
dilakukan.
2. Breathing
Needle decompresion, pemberian oksigen, dan pemasangan WSD
3. Circulation
Kontrol perdarahan dengan balut tekan, tapi jangan terlalu rapat
untuk
menghindari parahnya tension pneumothorak dan pemasangan IV
Line
4. Disability
Nilai GCS dan reaksi pupil

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
PNEUMOTHORAX SPONTAN SEKUNDER (D) + TB PARU RELAPS
DI RUANG PALEM I RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

Tanggal MRS
: 22 Maret 2016
Jam Masuk
: 21.47 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2016
No. RM
: 1246XX.XX
Jam Pengkajian
: 08.00
Hari Rawat ke
: Hari rawat ke 7
Diagnosa Masuk : Pneumothorax Spontan Sekunder (D) + TB Paru Relaps
IDENTITAS
Nama Pasien
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Sumber Biaya

: Tn. N
: 65 tahun
: Jawa / Indonesia
: Islam
: Tamat SD
: Pegawai swasta
: Surabaya
: Umum

KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sesak nafas terutama saat beraktivitas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluhkan sesak nafas terutama saat beraktivitas 1 minggu. Pasien
kemudian kontrol di RSU Haji Surabaya (22/03/2016), mendapatkan terapi OAT lini II
karena TB yang relaps, dan diputuskan untuk MRS namun tidak dapat MRS karena
rawat inap penuh. Pasien dirujuk ke RSUA Surabaya (22/03/2016) namun karena
instalasi rawat inap RSUA juga penuh maka pasien dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo
Surabaya (22/03/2016) dan MRS di ruang Palem 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
(22/03/2016). Pasien dilakukan pemasangan WSD di ICS ke-4 (D) (23/03/2016).
Saat dilakukan pengkajian (29/03/2016) pasien mengeluhkan sesak nafas
terutama saat berkativitas sehari-hari, seperti mandi dan duduk yang terlalu lama dan
merasakan penurunan BB meskipun pasien makan dengan porsi habis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat:
Ya, Pasien MRS di RSU Haji Surabaya (18/02/2016) dengan TB Paru relaps
2. Riwayat penyakit kronik menurun dan menular:
Gangguan paru tahun 2012 pasien pernah divonis menderita TB paru serta
pendapat terapi OAT kategori 1 selama 6 bulan, pasien dinyatakan
sembuh setelah memeriksakan kembali sputumnya, namun MRS saat ini
klien kembali mendapat terapi OAT kategori II karena TB Paru relaps di
tahun 2016
3. Riwayat kontrol:
Kontrol terapi TB di Puskesmas Klampis untuk pengobatan TB tahun 2012
4. Riwayat penggunaan obat
Penggunaan OAT lini 1 tahun 2012 dan dinyatakan lulus
Mendapatkan terapi OAT lini II dimulai tanggal 18 Februari 2016
5. Riwayat alergi:
Tidak ada alergi obat, makanan, ataupun yang lainnya
6. Riwayat operasi: -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada di keluarga pasien yang memiliki riwayat TB, hipertensi, diabetes, atau
penyakit jantung. Pasien adalah anggota keluarga pertama yang mengalami TB
Genogram:

: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Pasien merupakan perokok aktif sejak berumur 18 tahun dan mengkonsumsi 1
bungkus rokok setiap hari. Pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol dan penggunaan obat-obatan.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan

Hasil

Kesadaran

Composmentis

Tekanan darah

120/70 mmHg

Suhu

36,8oC

Nadi

90 x/menit

RR

26. /menit

Sistem Pernafasan
Pemeriksaan
RR
Keluhan
- Keluhan batuk
- Sekret
- Warna
- Bau
- Konsistensi

Hasil
26 x/menit
Sesak nafas
Tidak ada
Tidak ada

Penggunaan otot
bantu nafas
PCH
Irama nafas
Fiction rub
Pola nafas
a. Suara nafas
b. Suara nafas
tambahan

Ya,

Suara perkusi dada

Hipersonor (D) dan

sonor (S)
Tidak simetris
Menurun pada area
dada yang sakit (D)
Normal

Pergerakan dada

Taktil fremitus

Ya
Tidak teratur
Tidak ada
Dispneu
Vesikuler (S) dan
vesikuler menurun (D)
Ditemukan suara nafas
tambahan: wheezing
dan ronkhi

Alat bantu nafas:

a. Jenis
b. Aliran oksigen
Penggunaan WSD:
a. Jenis WSD

b. Lokasi
pemasangan
c. Jumlah cairan
d. Undulasi
e. Tekanan
f. Keadaan insersi
luka

Nasal kanul
3 lpm
WSD 1 botol dengan 1
botol merupakan
continous suction
ICS Ke-4
Tidak ada
Tidak ada
20 mmHg
Area insersi luka tidak
ada kemerahan, tidak
ditemukan pus dan
krusta, dan kondisi
luka jahitan kering,

Sistem Kardiovaskuler
Pemeriksaan
Keluhan nyeri dada
Irama jantung
Suara jantung
Ictus cordis
CRT
Akral
Sirkulasi perifer
Pemasangan infus:
a. Lokasi pemasangan
b. Jenis cairan

Hasil
Tidak ada
Reguler
Normal (S1/S2 tunggal)
Teraba di mid-klavikula
ICS ke-4
<2 detik
Hangat, kering, merah
Normal
Vena basilika
NaCl 0,9% : Aminofluid =
1 : 1 = 14 tpm

Sistem Persarafan
Pemeriksaan
Tingkat kesadaran
GCS
Reflek fisiologis

Hasil
Composmentis
4 5 6 (Total: 15)
Reflek patella, triceps,
dan biceps

Reflek patologis

Tidak ada reflek

patologis

Keluhan pusing

Tidak ada keluhan

pusing

Pemeriksaan saraf kranial

Pupil
Sklera
Konjungtiva
Istirahat / tidur:
a. Lama istirahat
b. Gangguan tidur

N1-N2 normal
Isokor
Anikterus
Ananemis
12 jam/hari
Tidak ada gangguan
tidur

Sistem Perkemihan
Pemeriksaan
Kebersihan genetalia
Sekret
Ulkus
Kebersihan meatus uretra
Keluhan kencing
Kemampuan berkemih
Pengeluaran urin
a. Produksi urin
b. Warna
c. Bau
Kandung kemih
Nyeri tekan
Intake cairan
a. Oral
b. Parenteral

Hasil
Bersih
Tidak ada
Tidak ada
Meatus uretra bersih
Tidak ada
Spontan
750 cc
Kuning jernih
Khas amoniak
Tidak membesar
Tidak ada nyeri teka
1500 cc/hari
1000 cc/hari

Sistem Pencernaan
Pemeriksaan
Status gizi:
a. TB
b. BB
c. Nilai IMT
d. Interpretasi

Hasil
160 cm
40 kg
15,6
Status gizi kurang

Mulut
Membran mukosa
Tenggorokan

Bersih
Kering
Tidak ada nyeri tekan,
kesulitan menelan, dan
pembesaran tonsil

Abdomen

Abdomen tidak tegang,

kembung, dan tidak ada
asites

Nyeri tekan
Luka operasi
Peristaltik

Tidak terdapat nyeri tekan

Tidak ada luka operasi
12 x/menit

a.
b.
c.

BAB
Terakhir tanggal
Konsistensi

Diet
Diet khusus
Intake nutrisi:
a. Nafsu makan
b. Porsi makan
c. Frekuensi
d. Keterangan

1 x/hari
29 Maret 2016
Lunak
Diet lunak
TKTP 2100 kkal;
Protein 75 gr
Baik
Habis
3 x/hari
Tidak ada perubahan
nafsu makan sebelum
pasien MRS atau saat
MRS

Sistem Penglihatan
OD
Tidak ada edema
Pink kemerahan
Jernih
Isokor

OS
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Pupil

Tidak ada keluhan sistem penglihatan

Sistem Pendengaran
1. Tidak ada keluhan sistem pendengaran
2. Pasien tidak memakai alat bantu dengar

Tidak ada edema

Pink kemerahan
Jernih
Isokor

 Sistem Muskuloskeletal

Tidak terdapat kelainan

ROM aktif
Pergerakan sendi : bebas
Turgor kulit baik
Kekuatan otot = 5/5
5/5
Sistem Integumen

I: Warna : sawo matang

P: Pitting edema : ( )

Tidak beresiko mengalami dekubitus

Sistem Endokrin
I: Tidak ada pembesaran tyroid
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Hipoglikemi : ( )
Hiperglikemia : ( )

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien menerima dengan ikhlas penyakit yang ia derita dan menganggap penyakit yang
dialami sebagai cobaan hidup. Pasien sangat kooperatif saat pemeriksaan
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Klien mampu memenuhi kebututuhan ADL : makan, minum, eliminasi, mandi,
berpakaian dengan dibantu sebagian
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien dan keluarga mengatakan selalu berdoa sebelum dan sesudah sakit dan
memasrahkan diri pada Tuhan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH LENGKAP tanggal 28 Mei 2016
Hemoglobin
16
g/dl
Lekosit
19.000
Cmm3
Trombosit
537.000
Cmm3
Hematokrit
50
%
WBC
5,1
x10^3/L
KIMIA KLINIK tanggal 28 Mei 2016
BUN
19
mg/dl
Albumin
4,43
g/dl
Glukosa
80
mg/dl
Kreatinin
0,85
mg/dl

TERAPI MEDIS
Nama obat
Kodein
Ceftriaxone
OAT kategori II
(3 tab 4KDT)

Dosis
10mg/8 jam
1gr/12 jam

Rute Pemberian
Per oral
IV
Per oral

NaCl 0,9% :
Aminofluid

1:1 = 14 tpm

IV

13,5-18,0
4.000-11.000
150.000-450.000
40-54
3,37-10,00
10-20
3,40-5,00
40-121
0,50-1,20

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL : 29 mARET 2016

1.
2.
3.
4.
5.

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif
Resiko infeksi
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Resiko regimen terapi inefektif

INTERVENSI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TERIMAKASIH