Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

Otro

C.E

Especificar
6

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DIAZ

TORRES

AXL RENEE VALENTINA

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

27

04

2010

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

CRISTIANA - CATOLICA

Nmero de hermanos

Provincia

CAJAMARCA

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

CAJAMARCA

Certif. de discapacidad *

2
DI

DV

DM

Tiene:

2
SC

OT

No tiene:

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Da

Mes

Peso Talla

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Fecha

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

Lugar que ocupa

DA

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Segunda Lengua
CAJAMARCA

SOLTERO

CASTELLANO

Departamento

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)
X

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
VIA DE EVITAMIENTO SUR 2026
2015
2013
ROSA MAYOPATA

1.3 Datos de los padres

Lugar
ROSA MAYOPATA

Departamento
CAJAMARCA
CAJAMARCA

Provincia
CAJAMARCA
CAJAMARCA

Distrito
CAJAMARCA
CAJAMARCA

Datos

Telfono

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion
Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

Padre

Madre

DIAZ
MACHUCA
NEY HOWARD
Si
X
No
Da
Mes
Ao
14
05
1979

TORRES
COLLANTES
MARISOL
Si
X
Da
Mes
01
09

SUPERIOR UNIV.COMPLETA

SUPERIOR NO UNIV.INCOMPLETA

Si

No

Si

No
Ao
1985

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2013

2014

2014

2015

QORIWAWA

QORIWAWA

20____

Nombre de la Institucin Educativa

82848 PEQUEOS CREAD

Cdigo Modular

1 3 6 6 2 3 6 1 4 5 3 7 2 9 1 6 4 0 9 9 4 1 6 4 0 9 9 4

Departamento

CAJAMARCA

CAJAMARCA

CAJAMARCA

CAJAMARCA

Provincia

CAJAMARCA

CAJAMARCA

CAJAMARCA

CAJAMARCA

Distrito

CAJAMARCA

CAJAMARCA

LOS BAOS DEL INCA

LOS BAOS DEL INCA

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL CAJAMARCA

UGEL CAJAMARCA

UGEL CAJAMARCA

UGEL CAJAMARCA

Nivel

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

INICIAL - JARDN

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

GRUPO 3 AOS

GRUPO 4 AOS

GRUPO 4 AOS

GRUPO 4 AOS

Seccin

GENIECITOS

OSITOS

UNICA

AMARILLA

Turno (5)

MAANA

MAANA

MAANA

MAANA

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

LORD KELVIN

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes
20

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

2014

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

QORIWAWA

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2013

2014

Cargo

2015

20____

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

01

03

2013

10

03

2014

16

12

2014

05

06

2015

SANCHEZ MUJICA DE QU

Apellidos y Nombres

2014

Da

CASTILLO CHAVEZ ANA

PACHECO AGUILAR YANE

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

HERNANDEZ RUDAS BLAN

DOCENTE DE
AULA

DIRECTOR

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

Grado de Instrucc.

2014

2014

2015

DIAZ

TORRES

TORRES

TORRES

MACHUCA

COLLANTES

COLLANTES

COLLANTES

NEY HOWARD

MARISOL

MARISOL

MARISOL

PADRE

MADRE

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

2013

MADRE

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

14

05

1979

01

09

1985

01

09

1985

01

09

1985

SUPERIOR UNIV.COMPLE

SUPERIOR NO UNIV.INC

SUPERIOR NO UNIV.INC

SUPERIOR NO UNIV.INC

Ocupacin
Domicilio

ROSA MAYOPATA ROSA MAYOPATA ROSA MAYOPATA ROSA MAYOPATA

CAJAMA
CAJAMA
CAJAMA
CAJAMA

Telfono
5. Supervivencia de los Padres

Vive

2013

2014

2014

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido