SURAT PERNYATAAN

GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

TAHUN 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
I.

II

1. Nama
2. NIP
3. Jabatan
4. Unit Kerja
Selatan
5. Alamat

:
:
:
:

FIRDAUS, S.Pd, M.M

19660606 198903 1 012
Kabid. Dikdas
Dinas Dikpora Kabupaten Bengkulu

: Jl. Affan Ba Baksin No.101 Manna

1. Nama
: EDY SYAHRIZAL, M.Pd
2. NIP
: 19670505 199702 1 002
3. NUPTK
: 083774564 8200032
4. Tempat/TgI Lahir
: Gedung Wani, 5 Mei 1967
5. Pangkat/GoI
: Pembina / IV.a
6. UnitKerja
: SMP Negeri 1 Bengkulu Selatan
7. Jabatan
: Kepala Sekolah
8. Jumlah jam Mengajar / minggu
: 6 Jam Pelajaran
9. Alamat Rumah lengkap : Jl.Pemangku Basri Manna Bengkulu
Selatan
10.Telp/HP
: 08136721898

dengan ini menyatakan bahwa sebagai bekut:

1. Data dan berkas yang kami sampaikan adalah benar.
2. Kami bertanggungjawab penuh atas kebenaran data dan berkas
tersebut.
3. Apabila dikemudian hari data tersebut tidak benar, maka saya (guru
penerima tunjangan profesi) bersedia mengembalikan uang
tunjangan profesi yang telah saya terima ke Kas Negara dan bersedia
menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku.
4. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur
paksaan dan pihak manapun.
Manna, 18 Januari 2013
An. Kadis Pendidikan Pemuda & Olahraga
Kabupaten Bengkulu Selatan
Kabid Dikdas

FIRDAUS, S.Pd, M.M

NIP. 19660606 198903 1 012
198702 1 002

Guru Penerima

EDY SYAHRIZAL, M.Pd

NIP.19670505

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Alamat: Jl. Affan Bachsin, No 101 Telp.
(0739)21233 Manna
SURAT KETERANGAN
Nomor: 800/
/Dikpora-BS/2013
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Nip
Pangkat/GoI
Jabalan

: FIRDAUS, S.Pd, M.M

: 19660606 198903 1 012
: Penata TK.I /III.d
: Kabid Dikdas

Dengan ini menerangkan sdr:

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan Guru

: EDY SYAHRIZAL, M.Pd

: 19670505 199702 1 002
: Pembina/IV.a
: Kepala SMP Negeri 1 Bengkulu Selatan

Benar yang bersangkutan mengajar mata pelajaran Matematika pada

Semester Genap tahun pelajaran 2012/2013 pada SMP Negeri 1 Bengkulu
Selatan dengan Jumlah 6 jam Pelajaran Perminggu, sesuai dengan SK.
Pembagian Tugas Nomor: 420/006/SMPN1 BS/KP/2013, Tanggal 10 Januari
2013 serta diberi tugas tambahan sebagai kepala sekolah sesuai dengan SK.
Bupati Bengkulu Selatan Nomor : SK.1821.1-532/Tahun 2009 Tanggal 30
Desember 2009
Demikianlah Surat Keterangan saya buat dengan sebenarnya dan apabila
keterangan ini tidak benar mengakibatkan kerugian pada Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian Negara tersebut.
Dikeluarkan di
Pada tanggal

: Manna
: 18 Januari 2013

An. Kadis Pendidikan Pemuda dan

Olahraga
Kabupaten Bengkulu Selatan
Kabid Dikdas,

FIRDAUS, S.Pd, M.M

NIP. 19660606 198903 1 012