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RESUMO
O presente artigo aborda a lesão acidental como a queimadura. Em se tratando de
queimaduras elas são descritas de acordo com a profundidade da lesão e da extensão da área
da superfície corporal lesionada. Em uma queimadura de espessura parcial superficial, a
epiderme é destruída ou lesionada e uma parte da derme pode ser lesionada; quando ocorre
com espessura parcial profunda envolve a destruição da epiderme e camadas superiores da
derme e a lesão das porções mais profundas da derme, quando for com espessura total
envolve a destruição total da epiderme e derme, e pode em alguns casos ter a destruição do
tecido subjacente. Serão abordados neste artigo a fisiopatologia, manifestações clínicas,
diagnósticos, tratamento e assistência de enfermagem.
ABSTRACT
This article discusses the accidental injury as sunburn. In the case of burns they are
described according to the depth of the lesion and extent of body surface area injured. On a
superficial partial thickness burn, the epidermis is destroyed or damaged and part of the
dermis may be damaged, when it occurs with deep partial thickness involves the destruction
of the epidermis and upper layers of the dermis and the lesion of the deeper portions of the
dermis, where total thickness involves the total destruction of the epidermis and dermis, and
in some cases may be destroying the underlying tissue. This article discusses the
pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, treatment and nursing care.
*Alunos (as) do Curso de Graduação em Enfermagem pela Faculdade São Camilo, Salvador – BA
OBJETIVO
Este artigo tem como objetivo promover o conhecimento a cerca da Lesão acidental por
queimadura, sua Classificação, Fisiopatologia, Manifestações Clínicas, Diagnóstico,
Tratamento, Assistência de de Enfermagem
INTRODUÇÃO
No Brasil, não há dados estatísticos que possam comprovar o número de acidentes ou eventos
por queimaduras. No entanto, estima-se que, em média, por ano aconteçam 1.000.000 de
acidentes, dos quais, aproximadamente 100.000 procuram atendimento médico e cerca de
2.500 pessoas morrem tendo como causa direta ou indireta as lesões por queimaduras
(CRISÓSTOMO, SERRA & GOMES, 2004; GOMES, SERRA & PELLOON, 1995; NASI,
2005).
O grau do dano causado por uma queimadura é extenso e a lesão física é caracterizada por um
ferimento e perda de pele (ALVARENGA, 1981; ARTZ, MONCRIEF & PRUIT, 1980). As
consequências desta lesão, frequentemente, são cicatrizes que podem causar deformidade e
limitações funcionais (FRANULIC & GONZALEZ, 2000; GILBOA, 2000; HUREN, 1983).
O dano psicológico é igualmente considerável, pois há os efeitos do trauma original que
podem deixar marcas persistentes após o acidente, mas também ocorrem profundas alterações
psicológicas consequentes do desfiguramento e das limitações funcionais (FRANULIC,
GONZALEZ, TRUCCO & VALLEJOS, 1996; HUREN, 1983; KILDAL, WILLEBRAND,
ANDERSON, GERDIN & EKSELIUS, 2004).
CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS
Provavelmente, nenhum trauma poderá ser tão catastrófico como uma queimadura extensa. As
profundas e imediatas alterações das funções orgânicas, especialmente das alterações dos
líquidos corporais, e a grande freqüência de complicações graves, principalmente de ordem
infecciosa, mantêm o paciente sob constante risco de vida. As deformantes lesões cutâneas
afetam profundamente a psique do grande queimado. A família se depara, subitamente, com a
necessidade de enormes gastos e passa a conviver com a possibilidade de morte ou de grandes
deformidades físicas em um de seus membros. A equipe de saúde é exaustivamente
mobilizada pela necessidade de cuidados freqüentes, e, muitas vezes se sente frustrada, apesar
dos esforços (MATSUMOTO, CARVALHO; NIRSCHEIMER, 1999). As intercorrências
locais e sistêmicas causadas pelas queimaduras mostram a grande importância da pele e
conseqüentemente das suas funções protetoras ao organismo contra agentes externos
(GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Existem vários agentes causais para as queimaduras que se incluem em quatro grupos
principais:
As lesões por queimaduras são descritas de acordo com a profundidade da lesão e extensão da
área de superfície corporal lesada.
Profundidade da queimadura:
As queimaduras são causadas por transferência de energia a partir de uma fonte de calor para
o corpo. O calor pode ser transferido por condução ou radiação eletromagnética. As
queimaduras são caracterizadas como térmica (incluindo as queimaduras elétricas), por
radiação ou químicas. A destruição tecidual resulta da coagulação, desnaturação da proteína
ou ionização do conteúdo celular. A pele e a mucosa das vias aéreas superiores são os sítios de
destruição tecidual. Os tecidos profundos, incluindo as vísceras, podem ser lesionados por
queimaduras elétricas ou por contato prolongado com uma fonte de calor. A ruptura da pele
pode levar a uma maior perda de líquido, infecção, hipotermia, cicatrização, imunidade
comprometida e alterações na função, aparência e imagem corporal.
A profundidade da lesão depende da temperatura do agente etiológico da queimadura e da
duração do contato com o agente. Por exemplo, no caso das queimaduras por escaldadura em
adultos, 1 segundo com a água quente a 68,9°C pode resultar em uma queimadura que destrói
a epiderme e a derme, causando uma lesão de espessura total (terceiro grau). Quinze segundos
de exposição à água quente a 56,1°C resulta em uma lesão de espessura total similar. As
temperaturas abaixo de 43, 8°C podem ser toleradas por longos períodos sem lesão.
As queimaduras que não excedem a 25% da ASCT produzem uma resposta principalmente
local. As queimaduras quem superam a 25% da ASCT podem produzir uma resposta tanto
local quanto sistêmica, sendo consideradas lesões importantes por queimadura. A resposta
sistêmica é causada pela liberação de citocinas e outros mediadores dentro da circulação
sistêmica. A liberação dos mediadores locais e as alterações no fluxo sanguíneo, o edema
tecidual e a infecção podem provocar a progreção da lesão por queimadura.
As alterações fisiopatológicas decorrentes de queimaduras importantes durante o período
inicial do choque por queimadura incluem a hipoperfusão tecidual e a hipofunção orgânica
secundária ao débito cardíaco diminuído, seguidas por uma fase hiperdinâmica e
hipermetabólica. A incidência, a magnitude e a duração das alterações fisiopatológicas nas
queimaduras são proporcionais a extensão da lesão por queimadura, com uma resposta
máxima observada nas queimaduras que abrangem 60% ou mais da ASCT.
O evento sistêmico inicial depois de uma queimadura importante é a instabilidade
hemodinâmica, a qual resulta da perda da integridade capilar e um subseqüente desvio do
liquido, sódio e proteína do espaço intravascular para dentro dos espaços intersticiais. A
instabilidade hemodinâmica envolve mecanismos cardiovasculares, hidroeletrolíticos, do
volume sanguíneo, pulmonares e outros mecanismos.
Resposta Cardiovascular
O edema é definido como a presença de liquido excessivo nos espaços teciduais (Lund, 1999).
Conforme observado nas queimaduras que afetam menos de 25% da ASCT, a perda da
integridade capilar e o deslocamento de liquido é localizado na própria queimadura,
resultando em formação de bolha e edema apenas na área da lesão. O edema nas feridas por
queimaduras pode ser reduzido evitando liquido excessivo durante o período inicial pos –
queimadura, a reanimação além do necessário aumentará a formação de edema no tecido
queimado e no não- queimado. Com o aumento do edema na queimadura a uma pressão sobre
os pequenos vasos sanguíneos e nervos nas extremidades distais provoca uma obstrução do
fluxo sanguíneo e conseqüente isquemia. Esta complicação é conhecida como síndrome
compartimental. O médico pode precisar realizar uma escarotomia, uma incisão cirúrgica
dentro da escara, visando aliviar o efeito constritor do tecido queimado.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As queimaduras de sol são induzidas preponderantemente por radiação UVB. Os danos que
provocam manifestam-se pelo aparecimento tardio de vermelhidão e inchaço, seguidos de
bronzeamento e descamação da pele. Algumas vezes, a pele escurece sem antes avermelhar, o
que não significa que não tenha ocorrido lesão. Após 48 a 72 horas pode ser didaticamente
dividida em queimaduras de primeiro, segundo e terceiro graus.
As queimaduras de primeiro grau são superficiais e as lesões restringem-se a epiderme, as
manifestações clínicas são hiperemia local, quadro doloroso pronunciado pelo fato das
terminações nervosas encontrarem-se intactas, ausência de bolhas ou exsudato e apresenta
alterações na estabilidade hemodinâmica do paciente.
Na queimadura de segundo grau acontece lesão de toda a epiderme e parte da derme. São
geralmente hiperemicas, podendo ser pálida se o edema alcançar uma profundidade que
comprometa o aporte sanguíneo; apresentam exsudato e bolhas; e a dor existe pela irritação
das terminações nervosas intactas.
Na queimadura de terceiro grau a epiderme e a derme são destruídas, podendo estar ou não
acompanhada a perda de substâncias musculares, exposições ósseas ou de vasos trambosados.
A cicatrização é muito difícil, demorada e deixa muitas seqüelas; a dor é menor do que nas
outras duas devido à presença das terminações nervosas lesadas. Como esta queimadura é
profunda, há liberação exagerada de catecolaminas e isto agrava o quadro cutâneo com
vasoconstrição e fragilidade capilar, passando líquido para o tecido, formando assim o edema.
DIAGNÓSTICO
O paciente queimado tem um tratamento muito complicado e existem diferentes fatores sobre
os quais se determina o diagnóstico do paciente.
A fase aguda do tratamento começa no final da fase de reanimação até a cicatrização das
lesões, sendo a sua duração variável. Se tratar de uma lesão de espessura parcial, a fase aguda
prolonga-se por 10 a 20 dias; se a queimadura for uma lesão de espessura total, numa grande
percentagem do corpo, exigindo enxertos de pele, a fase aguda poderá durar meses.
Durante a fase aguda, há dois princípios orientadores a respeitar:
1. Tratamento das lesões da queimadura
2. Evitar, detectar e tratar as complicações. As complicações mais comuns são: infecção
(septicemia e pneumonia), doença renal e falência cardíaca.
Durante essa fase, a atenção é direcionada no sentido da avaliação continuada e da
manutenção dos estados respiratório e circulatório, equilíbrio hidroeletrolíticos e a função
gastrointestinal.
Apesar das precauções assépticas e do uso de agentes antimicrobianos tópicos, a queimadura
é um meio excelente para o crescimento e ploriferação bacterianos. A escara da queimadura é
uma crosta invisível, sem aporte sanguíneo, portanto nem leucócitos, nem anticorpos, nem
antibióticos sistêmicos conseguem alcançar a região. Quantidade fenomenais de bactérias,
mais de 1 bilhão por grama de tecido podem aparecer e disseminar-se subseqüentemente para
a corrente sanguínea ou liberar suas toxinas, que alcançam locais a distância. A infecção
impede a cicatrização da queimadura.
Varias medidas são empregadas para limpar a queimadura. A hidroterapia, na forma de
tanques de banho, chuveiros individuais e banhos de leito, podem ser usados para limpar as
feridas. A hidroterapia fornece uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo. Depois que as queimaduras são limpas, elas são secas suavemente com
toalhas e o método prescrito de cuidado da ferida é efetuado.
A terapia antimicrobiana aplicada na queimadura é o melhor método de cuidado local na
queimadura extensa. A terapia antimicrobiana tópica não esteriliza a queimadura; ela apenas
reduz a quantidade de bactérias, de modo que a população microbiana global possa ser
controlada pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. A terapia tópica promove a conversão
da ferida aberta e suja em uma ferida limpa e fechada.
À medida que os resíduos se acumulam na superfície da ferida, eles podem retardar a
migração dos queratinócitos, atrasando, assim, o processo de epitelialização. O debridamento,
outra faceta do cuidado da queimadura, apresenta duas metas:
1. Para remover o tecido contaminado por bactérias e corpos estranhos, protegendo,
assim, o paciente contra a invasão de bactérias.
2. Para remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparação para
enxertia e cura da ferida.
Quando as feridas são profundas ou extensas, não é possível a repitelialização espontânea.
Portanto a cobertura da queimadura é necessária até que seja possível o revestimento com um
enxerto de pele do próprio paciente. As finalidades da cobertura da ferida consistem em
diminuir o risco de infecção; evitar a perda adicional de proteína, líquido e eletrólitos através
da ferida e minimizar a perda de calor através da evaporação. Vários métodos de coberturas
de feridas estão disponíveis, alguns são temporários até que a enxertia com cobertura
permanente seja possível.
A dor é inevitável durante a recuperação de qualquer lesão por queimadura, o desconforto
relacionado com a cura tecidual, como o prurido, formigamento e opressão decorrente da
contração da pele e articulação, aumentam a duração, quando não a intensidade, da dor por
semanas ou meses. Como a dor não pode ser eliminada logo depois da anestesia completa, a
meta consiste em minimizá-la com agente analgésico ate um nível aceitável estabelecido pelo
paciente.
A ansiedade e a dor caminham lado a lado nos pacientes queimados. Toda a experiência com
queimadura pode produzir ansiedade intensa, a qual, por sua vez exacerba a dor. Portanto, o
regime de tratamento ideal da dor deve incorporar o tratamento da dor e da ansiedade,
devendo ser individualizado para cada paciente. A sedação com medicamentos ansiolíticos, o
uso de medidas não-farmacológicas também se mostrou efetivo no controle da dor da
queimadura. Essas medidas incluem as técnicas de relaxamento, exercícios de respiração,
toque terapêutico, humor, fornecimento de informações e musicoterapia (McCaffrey &
Pasaro, 1999).
As lesões por queimadura produzem profundas anormalidades metabólicas nutrida pela
resposta exagerada ao estresse da lesão. A resposta do corpo foi classificada como
hiperdinâmica hipermetabólica e hipercatabólica. O hipermetabolismo pode afetar a
morbidade e a mortalidade ao aumentar o risco de infecção e lentificar à velocidade de cura.
As demandas metabólicas dos pacientes variam com a extensão da queimadura. O
hipermetabolismo fica imediatamente evidente depois da queimadura. O grau da resposta
depende do tamanho da queimadura e da idade, constituição corporal, tamanho e resposta
genética à agressão por parte do paciente. O hipermetabolismo persistente pode durar até 1
ano depois da queimadura (Hart et al., 2000).
A reabilitação como 3ª fase inicia-se quando a queimadura está reduzida a menos de 20% da
área da superfície corporal e o doente seja capaz de assumir uma parte dos cuidados. No
entanto é uma preocupação a ter desde o dia do internamento. Os princípios do internamento
visam à recuperação funcional e cosmética e a recuperação de um lugar produtivo na
sociedade por parte do doente. A reabilitação prolonga-se até que o doente atinja um nível
máximo de ajustamento emocional e físico. Em conseqüência dos estágios agudos da lesão, o
paciente queimado concentra-se cada vez mais nas alterações de auto-imagem e do estilo de
vida que podem acontecer. A cura da ferida, o apoio psicossocial e as restaurações da
atividade funcional máxima permanecem como prioridades. Prossegue o foco sobre a
manutenção do equilíbrio hidroeletrolitico e a melhoria do estado nutricional. Pode ser
necessária a cirurgia reconstrutora para melhorar a aparência corporal e a função.
As lesões por queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de vida.
Podem ocorrer alterações na atividade físicas e estadas social, psicológicas e vocacionais e a
referência para os grupos de apoio podem ser valiosos para promover a recuperação e a
qualidade de vida. Os membros da família também precisam também precisam de apoio e
orientação para assistir o paciente a retornar ao seu nível ótimo de saúde.
A sala deve reunir uma série de características e estar devidamente equipada. Assim, a
temperatura ao redor de 24°C, com a possibilidade de ser regulado através de lâminas,
ventilador ou, no caso de ar condicionado, mediante os filtros oportunos. A ventilação desta
sala deve ser independente; Umidade entre 40 e 50%; A iluminação deve estar bem iluminada
(como nas salas de cirurgia), com focos móveis de forma a poder deslocar a luz para
diferentes pontos; Cama equipada com material antiaderente para o paciente e esterilizado no
que diz respeito à roupa; Carro de curativos provido do material necessário: lençóis, aventais
e campos esterilizados, algodão esterilizado, gazes, gazes vaselinadas de diferentes tamanhos,
compressas de campo, ataduras, adesivo, malhas de fixação de diferentes tamanhos,
instrumentos vários (pinças de Péan, de dissecção, tesouras, espátulas, caixas de dissecção de
veia e de traqueostomia); sabão cirúrgico e pomadas de maior uso ( de acordo com a
padronização existente no serviço); Material de oxigenoterapia ( máscara, óculos); Seringas,
agulhas e tubos para análises laboratoriais; Material de cateterismo vesical ( sistema horário);
Material de cateterização de vias venosas periféricas; Material para sondagem nasogástrica;
Armário de medicamentos, com medicação analgésica (Sosegon, Dolantina, Buprex, Noloti
ou outras drogas usadas no serviços de queimações), diurética (Lasix), broncodilatadora
(Aminofilina) e relaxante (Valium), além de toda a fluidoterapia necessária ( Lactato de
Ringer, Hemacel, Soro fisiológico, Soro glicosado, Bicarbonato 1 e 1/6M) e a medicação de
PCR para caso de ser necessária.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
METODOLOGIA
A pesquisa foi realizada através do estudo exploratório sobre queimadura, tendo como fontes
de informações revisão de literaturas, artigos e periódicos científicos.
CONCLUSÃO
Poucas são as doenças que trazem conseqüências tão importantes como a queimadura, por
isso ela deve ser encarada como uma patologia que pode ser evitada, levando em
consideração, que as queimaduras afetam pessoas de todos os grupos etários e grupos
socioeconômicos, deve ser discutida campanhas de prevenção, conscientização e
aconselhamento, nos meios de comunicação, escolas, empresas, entre outras, a fim de educar
a sociedade para evitar que essas graves lesões interfiram diretamente em suas vidas.
Essa pesquisa nos chamou atenção para as lesões causadas por queimadura, quanto a sua
classificação, como deve ser tratada. Podemos perceber também o quanto é importante o
papel da enfermagem, desde o abordar do paciente na unidade, até o tratamento e orientação
depois da alta.
Os profissionais que atendem aos pacientes queimados devem estar sempre atualizados no
tratamento destas lesões. A troca de experiências e informações através de reuniões,
simpósios, congressos e publicações, bem como a humanização da equipe e do ambiente de
trabalho, são fundamentais na melhoria da qualidade de atendimento a estes pacientes.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
IRION, Glenn. Feridas: Novas Abordagens, Manejo Clínico e Atlas em Cores. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.