BAB 1

No

Dokumen

Kriteria

Puskesmas

1.1.1;1.2.1
1.1.5

Kintamani V
Susut 1

SK
1
2

SK.Ka Puskesmas ttg jenis Pelayanan yg disediakan

SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator prioritas untuk monev kinerja

SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di puskesmas SPO ttg

1.2.5

Kintamani 2

Pedoman
1
2

Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas

Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan, Formulir yang digunakan
lm penyelenggaraan program dan penyelenggaraan

1.3 (Bab)
1.3

Kintaman 3
Tembuku 2

SPO
1
2
4

SPO Identifikasi kebutuhan masyarakat

SPO cara mendapatkan umpan balik, pembahasan, dan tindak lanjut thd umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan

1.1.2

SPO monitoring UKM dan UKP Puskesmas

SPO tentang monitoring, analisis thd monitoring, dan tindak lanjut monitoring

1.1.5

5
8
11
12
13
14

SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yg potensial terjadi
dalam penyelenggaraan pelayanan

SPO koordinasi dan integrasi dalam pelaksanaan program

SPO penyelenggaraan program
SPO penyelenggaraan pelayanan
SPO tertib administrasif
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi
16 yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
17 SPO penilaian kinerja

1.2.6

1.1.5
1.2.5
1.2.5
1.2.5
1.2.5
1.2.5
1.2.6

3
4

RUK dan RPK Puskesmas

Bangli
Kintamani 1
Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI
Bangli utara
Susut 1
Kintamani V

1.3.1

Susut 1
Kintamani 2

1.1.1
1.1.1

Kintaman 3
Tembuku 2
Kintamani 4

1.1.1; 1.1.4; 1.3.2

Bangli

Dokumen Pendukung Lainnya

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
Kerangka Acuan Survey
Bukt pelaksanaan survey, mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat,
hasil survey atau kegiatan lain untuk memperoleh informasi harapan masyarakat

1
2

Kintamani 4

BAB 2
No

Dokumen
SK
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan penanggung jawab program
1 puskesmas

SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi

kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
3 yang baru
4 SK Kepala Puskesmas ttg visi,misi,dan tata nilai puskesmas
6 SK kepala Puskesmas dan SPO pendelegasian wewenang
7 SK Kepala Puskesmas ttg komunikasi internal
8 SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen risiko.
12 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
SK kepala puskesmas tttg ketersediaan data dan informasi di
14 puskesmas
15 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab
SK Kepala Puskesmas ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
16 pasien pengguna pelayanan puskesmas ,Brosur.leafleat,poster, ttg
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
17 pengguna
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam
18 pelaksanaan program pelayanan di puskesmas
19 SK
20 SK
21 SK
22 SK

Kepala puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak pihak ke tiga,

penetapan Pengelola Kontrak Kerja
dan Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
Penanggung jawab kebersihan puskesmas program kerja
PEDOMAN

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,rencana pengembangan

kompetensi ,kepala puskesmas,penanggung jawab program dan
1 pelaksana kegiatan
Pedoman Pengorganisasian Puskesmas : Persyaratan kompetensi
,kepala puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana
2 kegiatan
3 Panduan ( manual ) mutu puskesmas,pedoman pelayanan puskesmas,
4 pedoman /kerangka acuan penyelenggaraan program
Panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana anggaran, dokumen
7 pengelolaan keuangan
8 Panduan Pembukuan Anggaran
9 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
10 panduan manajemen risiko.

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayaan kesehatan

11 jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
SPO
1 SPO Komunikasi dan Koordinasi
2 SPO untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
3 SPO ttg Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
4 SPO ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas, Bukti
SPO pengarahan oleh kepala puskesmas maupun oleh penanggung
5 jawab program dlm pelaksanKintamani Vn tugas dan tangung jawab.
6 SPO penilaian kinerja bukti penilaian kinerja
7 SPO pencatatan dan pelaporan dokumen pencatatan dan pelaporan
SPO pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
8 pelaksanaan program puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran program dan penyelenggaraan
9 program dan kegiatan puskesmas
SPO umpan balik ( pelaporan ) dari pelaksana kepada penanggung
10 jawab program dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
11 SPO komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
SPO Evaluasi peran pihak terkait.Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
12 tindak lanjut
13 SPO pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
14 SPO pengendalian dokumen dan SPO pengendalian rekaman
15 SPO Komunikasi internal
SPO ttg kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
16 lingkungan
SPO Pengumpulan ,penyimpanan, dan retriving (pencairan kembali )
17 data
18 SPO analisis data
19 SPO pelaporan dan distribusi informasi
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
20 SPO monitoring kinerja pihak ke tiga.
DOKUMEN PENDUKUNG LAIN
1 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
2 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
3 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Kerangka acuan ;instrumen ttg penilaian akuntabilitas penanggung
4 jawab pelayanan dan program
5 Dokumentasi pelaksanaan Komunikasi internal
6 Bukti pendokumentaasian pelaksanaan kominikasi internal
7 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
8 perbaikan kinerja
9 Hasil audit kinerja pengelola keuangan

10 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan

11 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
12 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
13 Dokumen kontrak ( MOU ) dengan pihak ke tiga
hak dan kewajiban sasaran program dan pasien /pengguna jasa
14 puskesmas
15 hasil monitoring DAN EVALUASI pihak ketiga
16 Daftar Inventaris
,Brosur.leafleat,poster, ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
17 pasien/pengguna jasa puskesmas
18 Hasil pelaksanaan manajemen risiko : identifikasi risiko
bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
19 penyelenggaraan program dan pelayanan
20 Kerangka acuan program orientasi
21 Panduan Penyusunan Pedoman, Panduan, KAK dan SPO

Kriteria

Puskesmas

2.3.1

Kintamani 1

2.3.5
2.3.6
2.3.9
2.3.12
2.3.13
2.3.15;2.3.16

Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI
Bangli utara
Kintamani V
Susut 1

2.3.17

Kintamani 2

2.3.17

Kintaman 3

2.4.1

Tembuku 2

2.4.1

Kintamani 4

2.4.2

Bangli

2.5.1
2.5.1
2.6.1
2.6.1

Kintamani 1
Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI

2.3.4

Bangli utara

2.3.6 dst

Kintamani V

2.3.11
2.3.11

Susut 1
Kintamani 2

2.3.15;2.3.16
2.3.15

Kintaman 3
Tembuku 2

2.1.4;2.1.5;2.6.1 Kintamani 4
2.3.13
Bangli

2.3.14

Kintamani 1

2.3.1
2.3.5
2.3.6

Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI

2.3.6

Bangli utara

2.3.7
Kintamani V
2.3.7;2.3.9;2.3.15 Susut 1
2.3.7

Kintamani 2

2.3.8

Kintaman 3

2.3.8

Tembuku 2

2.3.9
2.3.10

Kintamani 4
Bangli

2.3.10
2.3.11
2.3.11
2.3.12

Kintamani 1
Tembuku 1
susut 2
Kintamani VI

2.3.13

Bangli utara

2.3.17
2.3.17
2.3.17
2.4.1
2.5.2

Kintamani V
Susut 1
Kintamani 2
Kintaman 3
Tembuku 2

2.3.9

Kintamani 4

UNG LAIN

2.3.5
2.3.11

Bangli
Kintamani 1

BAB 3
No

Dokumen

Kriteria

Puskesmas

SK
1
2
3

1
1
2
3
4
5
6
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

SK Penanggungjawab manajemen mutu

SK Kepala Puskesmas ttg Kebijakan mutu
SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas ,
data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara
periodik
PEDOMAN
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
SPO
SPO pertemuan tinjauan manajemen .
SPO audit internal .pembentukan tim audit internal.Pelatihan tim audit internal.
SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal
SPO untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
SPO tindakan korektif
SPO tindakan preventif
PROGRAM
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
Rencana kajibanding ( kerangka acuan kajibanding )
Instrumen kajibanding
DOKUMEN PENUKUNG LAIN
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja, ( pernyataan tertulis,foto)
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja notulen manajemen
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut
Notulen rapat atau catatan yg menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau
inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu dan bukti
pelaksanaan
Laporan kinerja, analisis data kinerja
Laporan hasi audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit internal
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
Dokumen pelaksanaan kaji banding
Analisis hasil kaji banding
Rencana tindak lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding
Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding

3.1.1
3.1.1

Tembuku 1
susut 2

3.1.6
Kintamani VI
3.1.1

Bangli utara

3.1.2

Kintamani V

3.1.4
3.1.4
3.1.5

Susut 1
Kintamani 2

3.1.6
3.1.6

Kintaman 3
Tembuku 2
Kintamani 4

3.1.2
3.1.7
3.1.7

Bangli
Kintamani 1
Tembuku 1

BAB V
No

Dokumen

Kriteria

Puskesmas