CAPREA

Curso Atencin Prehospitalaria Avanzada

Talcahuano
Actualizacin 2014

INDICE
Cinemtica del Trauma

Evaluacin Primaria

11

Evaluacin secundaria

17

Manejo va area y ventilacin.

19

Manejo del shock

33

Trauma crneo enceflico

42

Trauma raquimedular

49

Trauma torcico

52

Trauma abdominal.

61

Trauma de extremidades.

67

Inmovilizacin y Extricacin.

69

Historia de la atencin Prehospitalaria.

73

Asfixia por inmersin.

75

Hipotermia

79

Electrocucin.

82

Quemaduras.

87

Catstrofes y Triage.

98

Parto y atencin del Recin nacido.

102

Reanimacin neonatal

106

Reanimacin cardiopulmonar adulta y peditrica segn guas 2010

117

Reanimacin Cardiopulmonar en la embarazada

127

Uso del DEA

130

Maniobras de desobstruccin de la va area adulta y peditrica

132

Reanimacin cardiovascular avanzada en el adulto

136

Reanimacin peditrica avanzada

160

Emergencias mdicas

165

Infarto agudo al miocardio

178

Abreviaciones

185

CINEMTICA DEL TRAUMA

La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma depende en gran medida de
la identificacin precoz de estas lesiones. Un alto ndice de sospecha durante la atencin Pre
Hospitalaria y en el Servicio de Urgencia ser determinante en el adecuado Diagnstico y
Tratamiento que finalmente se traduce en disminucin de la mortalidad y las complicaciones
de las personas que sufren un Trauma.
Una adecuada historia en relacin a la fase pre Traumtica, antecedentes mrbidos, los
puntos de impacto, agente involucrado y la energa involucrada representan consideraciones
mayores que deben ser tomadas en cuenta por el equipo de intervencin.
Se define como Cinemtica el proceso de analizar un accidente y determinar daos como
consecuencia de las fuerzas y movimientos involucrados. La Fsica es el fundamento sobre
el cual se desarrolla este concepto, por lo cual es necesaria la comprensin de algunas de
sus leyes.
La primera Ley de Newton:
La Ley del movimiento establece que un cuerpo en reposo permanecer en reposo y un
cuerpo en movimiento permanecer en movimiento, salvo que una fuerza externa acte
sobre l.
Ejemplos de objetos puestos en movimiento: persona impactada por vehculo, herida por
un proyectil de arma de fuego. Las fuerzas involucradas son de alta energa provocando
trauma y dao.
Ejemplos de objetos en movimiento que han sido frenados bruscamente: un automvil que
choca con un rbol, una cada de altura, un automvil que frena bruscamente.
Un segundo principio de la Fsica establece que la Energa no puede ser creada o
destruida , slo se transforma, pudiendo ser trmica, elctrica, qumica, radiante o
mecnica.
Cuando un vehculo frena, la energa del movimiento, es convertida en friccin y calor, la
desaceleracin de un vehculo es energa mecnica.
La energa cintica es una funcin de la masa de un objeto y de su velocidad.
Energa Cintica = (masa x velocidad al cuadrado) / 2
EC = (M x V2)/2
Cuando una persona de 80 kilos viaja a 50 km. por hora, la Energa Cintica involucrada es
la siguiente:
EC = (80 x 2500)/2 = 100000 U. energa Cintica

La velocidad es el factor predominante sobre la masa en la produccin de energa Cintica.

Por lo tanto se puede esperar que el dao aumente mientras ms se incrementa la
velocidad.

Un nio de 15 kilos y un adulto de 80 kilos viajan a la misma velocidad en un vehculo, el

factor diferencia de masa (peso) no es el predominante, sino que lo es la velocidad. Un
individuo que viaja a 70 km. por hora y su vehculo choca y se detiene violentamente, sta
persona sigue viajando a la misma velocidad e impacta contra las estructuras del vehculo (si
no est restringido por el cinturn de seguridad). La fuerza en este caso es igual a la masa
por desaceleracin.
CAVITACIN:
Este concepto se refiere a la especie de cavidad que se produce cuando un objeto
impacta a otro .Ej.; un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado, este
deja una deformidad, una marca que se aprecia a simple vista, esta es una cavidad
permanente.
En cambio un golpe con el mismo fierro, impacta sobre el trax de un individuo, esto forma
una cavidad temporal, o sea se produce la deformidad en el momento del golpe, causando
dao en los tejidos, vasos sanguneos, huesos u otros, pero debido a su elasticidad, los
tejidos vuelven a su posicin.
El rastro puede ser a simple vista slo un enrojecimiento, que luego se transforma en
equimosis. Las costillas se doblaron hacia adentro y el corazn y los pulmones estuvieron
dentro del rea de cavitacin.
En el Trauma cerrado, generalmente se produce una cavidad temporal, en el Trauma
Penetrante, la cavidad es permanente, el dao depender de la energa involucrada.
Un arma blanca es de baja energa, el dao est relacionado con la superficie directamente
involucrada. Ej. Herida cortante penetrante por cuchillo. Los proyectiles (balsticos o no) son
de alta energa, adems producen una cavitacin en los tejidos aledaos. Una bala puede
dar tumbos o cambiar de trayectoria, esto implica mayor dao tisular.
ACELERACIN / DESACELERACIN
Las lesiones por aceleracin / desaceleracin, provocan contusiones del Encfalo con el
crneo, desgarro de vasos sanguneos, lesiones medulares, desgarros de ligamentos que
soportan vsceras.
COMPRESIN
Las lesiones causadas por aplastamiento, producen severo dao que puede ocurrir
dependiendo del punto de impacto en el crneo y encfalo, columna vertebral, trax
(pudiendo ocasionando fracturas costales, contusin cardiaca y/o pulmonar, neumotrax
etc.). Los rganos que comnmente se lesionan en el abdomen y pelvis son Pncreas, Bazo,
Hgado, ocasionalmente riones; a nivel de pelvis puede lesionar vasos sanguneos,
pudiendo provocar hemorragias exanguinantes.
El Diafragma puede lesionarse al comprimir violentamente el Abdomen, pudiendo ocurrir
herniacin de vsceras hacia el trax, como en la hernia diafragmtica traumtica.
Este mecanismo de lesin se da en pacientes sin cinturn de seguridad que sufren
compresin contra el manubrio del vehculo o en conductores impactados en su costado
izquierdo.

CHOQUE DE VEHCULOS
Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresin segn el tipo de
colisin de que se trate:
Impactos frontales
Impactos posteriores
Impactos laterales
Impactos rotacionales
Impactos por volcamiento
En cualquier circunstancia, se produce
un triple impacto:
el del vehculo
el del ocupante
el de los rganos internos del
ocupante.
Cada una de stas colisiones causa
diferentes tipos de dao y cada una
debe ser considerada por separado a fin
de prevenir muertes por lesiones no
identificadas.
Para estimar la magnitud de las
lesiones, se puede utilizar una manera
fcil y es a travs de la evaluacin del
vehculo. La energa involucrada y el
vector direccional son los mismos para el vehculo que para sus ocupantes.
Impactos frontales:
Detencin brusca de frente cuando el vehculo se desplaza hacia delante, es la resultante de
la suma de las velocidades cuando se trata de dos vehculos en movimiento.
Actualmente gran cantidad de energa es absorbida por la carrocera por la deformacin
programada, sin embargo an debemos lamentar que algunas personas no viajen con
cinturn de seguridad.
Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehculo.
Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (del
manubrio), hacia abajo y por debajo.
Impacto posterior:
El dao resultante es producido por la
diferencia de las velocidades entre los dos
vehculos. La energa transferida resulta de un
movimiento de aceleracin, el vehculo es
disparado hacia delante. Las lesiones ms
significativas se refieren a las causadas por la
hiperextensin de la columna cervical, en
especial cuando los apoya cabeza han sido
removidos o estn en posicin mas baja
respecto a la cabeza.

Impactos laterales:
Si el vehculo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de
impacto, las lesiones pueden ser menores que si el vehculo queda en el mismo lugar, este
absorbe la energa del impacto deformndose hacia el compartimiento de los pasajeros.
Actualmente los vehculos cuentas con barras laterales capaces de impedir en gran medida
la intrusin al compartimiento de pasajeros.
Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavcula, fracturas costales,
neumotrax, ruptura heptica o esplnica, fractura de pelvis anterior y posterior, impactacin
del fmur a travs del acetbulo, flexin lateral o rotacin de la columna cervical, las
fracturas son ms comunes en este tipo de impactos que en los posteriores, pudiendo
adems ocurrir lesiones medulares con o sin dficit neurolgico, siendo el nico hallazgo
inicial solo el dolor.
Incluso pueden ocurrir lesiones producidas por impactos entre los pasajeros del vehculo.

Impactos rotacionales:
Comnmente se denominan trompos, ocurren cuando una esquina del vehculo que se
desplaza mas lentamente en direccin opuesta. El vehculo rota alrededor del punto de
impacto. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales.
Volcamientos:
Durante el volcamiento, el vehculo puede
impactar por diferentes puntos, lo cual sucede
tambin con los rganos internos de los
ocupantes. Son impredecibles y variadas los
tipos de lesiones que pueden ocurrir.

CINTURONES DE SEGURIDAD
Las lesiones por los impactos descritos se producen o pueden verse potenciadas, cuando las
personas viajan sin restriccin del cinturn de seguridad. Una de cada 13 vctimas,
especialmente nios son expulsados al momento del impacto, fuera del vehculo. Despus
de la expulsin la vctima sufre un segundo impacto al chocar contra el piso, el rbol u otro,
producto de ste segundo impacto resultan lesiones ms severas que las del causante de la
expulsin.
Las vctimas expulsadas del vehculo tienen 6 a 8 veces ms probabilidades de morir que las
que no lo son. Esta es una de las principales razones del por qu los cinturones de
seguridad salvan vidas. La vctima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada,
manteniendo un elevado ndice de sospecha.
Recordar que la distancia a la que se encuentra el vehculo es indicador de la velocidad a la
cual viajaba y por lo tanto la cantidad de energa absorbida por el paciente.
Si la persona se encuentra restringida por el cinturn de seguridad y este est bien colocado,
la energa es absorbida a nivel del cinturn torxico y plvico, producindose en ocasiones
lesiones de menor gravedad por la restriccin del mismo, como por ejemplo compresin
torxica, disyuncin acromio clavicular.
Si el cinturn est mal colocado, puede comprimir rganos blandos intra abdominales.
Los componentes diagonales y transversales deben ser utilizados siempre, partes por
separado no son efectivas y pueden causar lesiones severas.
MOTOCICLETAS
La energa del impacto es absorbida totalmente por el cuerpo de la vctima, no hay
proteccin alguna, salvo el casco para el crneo. Dependiendo del impacto, si el motociclista
sufre impacto frontal mientras permanece aferrado a la moto en posicin extendida, es
frecuente que se produzcan fracturas dobles de fmur. Existen tambin impactos angulares
cuando choca un punto de la moto, el conductor sale impulsado a la velocidad que viajaba, al
caer sufre diversos tipos de impactos y lesiones asociadas. El derrapar la moto, puede
impedir lesiones mayores, el conductor ve que va a chocar y tira la moto hacia un lado,
tirndose hacia el lado contrario, tratando de controlar la cada. Esto se puede apreciar en
los corredores profesionales.
ATROPELLOS
ADULTOS:
Los adultos son en primer lugar golpeados con el parachoques del vehculo a nivel de las
extremidades inferiores, sufriendo lesiones en stas, provocando prdida del equilibrio.
Luego sufren el segundo impacto sobre el cap y parabrisas del vehculo, provocando mayor
dao a nivel del crneo, trax, abdomen, pelvis y de columna.
El tercer impacto ocurre cuando la vctima cae al suelo o impacta con otro vehculo, sufre
rebote con lesiones de diversa ndole segn el lado y punto de impacto en el pavimento.
Debe considerarse siempre la posibilidad de lesin inestable de la columna.

NIOS:
Los nios, debido a su tamao son golpeados ms alto en el cuerpo que los adultos.
El primer impacto generalmente ocurre en los muslos, pudiendo tambin ocurrir en la
pelvis.
En el segundo impacto el nio es golpeado casi instantneamente en trax y pelvis con
enorme fuerza, la cara y crneo golpea contra el cap o parabrisas del vehculo.
El tercer impacto, habitualmente el nio cae al suelo y es arrastrado por el automvil. El
nio cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehculo o de
otros. Todo nio atropellado por un automvil debe ser considerado como vctima de trauma
multisistmico, requiriendo rpido transporte al Hospital, donde se deben evaluar y descartar
lesiones con un alto ndice de sospecha.

CADAS
En general, las cadas de altura mayores que tres veces la estatura de la vctima provocan
lesiones graves.
La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para ser
deformada por la transferencia de energa), tambin tiene un grado de efecto sobre la
distancia de detencin. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el ms
susceptible de sufrir dao debido a la gran absorcin de energa y el fenmeno de cavitacin
que puede sufrir.

LESIONES PENETRANTES
La energa cintica involucrada depende de si se trata de un proyectil o un arma blanca (baja
energa) provoca una cavidad permanente y si se trata de un proyectil una cavidad adems
temporal, que produce aplastamiento celular en rechazo a la trayectoria de la bala.
Entre ms grande el rea frontal del misil, mayor es la energa intercambiada en el momento
del impacto y mayor el nmero de partculas involucradas. Se crea una cavidad de mayor
tamao. Son tres los factores que afectan el rea frontal: tamao del rea frontal, giro y
fragmentacin.
Lesiones de Baja Energa:
Lesiones por cuchillo, espadas, pica hielos, corta papeles, etc. Producen dao solamente
con su borde cortante, son de baja velocidad. Los hombres apualan con la hoja sobre el
lado del pulgar de la mano con un movimiento hacia arriba, las mujeres sostienen la hoja
sobre el quinto dedo y lo direccionan hacia abajo. Cuando se evale un paciente apualado,
hay que buscar otros punzasos, el atacante puede apualar y enseguida mover el arma
dentro del cuerpo de la vctima incluso en crculos provocando un mayor dao.
Lesiones de Mediana Energa: (pistolas y algunos rifles)
Las armas de fuego pueden ser de mediana y de alta energa. Entre ms plvora en el
cartucho mayor es la velocidad del proyectil y por lo tanto mayor energa cintica
involucrada. Las pistolas y Rifles se consideran de mediana energa debido al tamao de la
cavidad temporal y la cavidad permanente residual que producen. La cavidad temporal es de
tres a seis veces mayor que el rea de la superficie frontal del misil.
Las variables de rodamiento, fragmentacin y cambio en el perfil, influencian la extensin y
direccin de la lesin.
Lesiones de alta Energa:
(Fusiles, Rifles de cacera y otras de alta velocidad) Estos misiles no solamente provocan
una cavidad permanente, sino que producen una cavidad temporal mucho ms grande,
produce dao sobre un rea amplia, el dao tisular obvio es mucho mayor. El mecanismo de
vaco que produce el proyectil jala la ropa, bacterias y otros detritus del rea adyacente hacia
dentro de la herida.

Heridas de Entrada y Salida: se debe evaluar si existe uno o ms sitios de entrada de

proyectil, los orificios de bala que tiene el paciente son de entrada y salida, o son proyectiles
distintos.

RESUMEN
Las siguientes respuestas nos pueden servir como gua para realizar una correcta
evaluacin del paciente:
IMPACTOS

Qu tipo de impacto ocurri, frontal, lateral, posterior, rotacional

Volcamiento, angular, eyeccin.
A que velocidad aproximada ocurri el impacto.
La vctima tena elementos de proteccin en ese momento (cinturn, casco).
Dnde es ms probable que las vctimas estn ubicadas.
Que fuerzas estuvieron involucradas.
Qu trayectoria sigui la energa.
La vctima es nio o adulto.

CADAS
Desde qu altura cay.
Cual fue la distancia de detencin.
Sobre qu tipo de superficie.
Cul es la parte del cuerpo que recibi el primer impacto.
EXPLOSIONES
A qu distancia de la explosin estaba la vctima.
Cuales son las lesiones primarias, secundarias, terciarias y cuaternarias asociadas.
HERIDAS PENETRANTES

Donde estaba el agresor.

Quin era (hombre o mujer).
Tipo de arma utilizada.
Qu tipo de proyectil.
A qu distancia fue el disparo.
En qu ngulo se hizo el disparo.

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EVALUACIN PRIMARIA
La evaluacin Inicial del paciente que ha sufrido un Trauma comienza desde la escena del
accidente, es necesario antes de acercarse al lugar del suceso, evaluar los potenciales
peligros para el equipo de rescate.
SEGURIDAD EN LA ESCENA
Al aproximarse, en caso de no tener mayores antecedentes, hay que inspeccionar
visualmente el lugar en general, por presencia de derrames txicos, combustible,
contaminacin del ambiente (gases, qumicos), presencia de humo, emanaciones de humo
txico (incendios). Adems es necesario verificar el lugar donde se encuentran la (s) vctima
(s), ste puede ser de difcil acceso (barranco, acantilado, terreno escarpado, presencia de
mucha vegetacin que impide los accesos), vehculo en lugar inestable, vctima en un hoyo o
pozo, debajo de algn bloque de construccin o derrumbe, avalancha u otros. Estos hechos
son bastante frecuentes en Talcahuano, debido a las caractersticas geogrficas, adems de
ser este un polo industrial de gran envergadura.
En estos casos, el personal de Ambulancia
debe seguir las instrucciones del personal de
Carabineros y/o Bomberos, que se encuentren
en el lugar.
No se recomienda tomar riesgos a ttulo
personal, no es posible que se lleguen a
generar ms vctimas por una imprudencia o
una accin temeraria.
Este es el momento para averiguar realmente
qu ocurri y qu tipo de energa podra estar
involucrada, adems tener antecedentes del
nmero de vctimas y sus edades
aproximadas.
Se debe considerar tambin en caso de calles
o carreteras, la ubicacin de los vehculos,
estos pueden constituir una potencial causa
de un segundo o tercer impacto con otros
vehculos o a las personas que participan en
el rescate. Es necesario colocar indicaciones
visibles a distancia, adems acordonar para
proteger la zona donde se encuentran las
personas lesionadas y el personal.

11

EVALUACIN PRIMARIA
Una vez que la escena est segura, se puede iniciar la Evaluacin primaria que consiste en
realizar una rpida (menos de dos minutos) evaluacin de las vctimas y seleccionar a la
(los) ms grave(s) (Triage). Ms del 90% de los pacientes que sufren algn trauma tienen
lesiones que no amenazan la vida. Sin embargo del restante 10% hay pacientes con lesiones
multisistmicas, para estos pacientes el tiempo es oro, esto es vlido tanto en Servicio de
Urgencia como a nivel Pre Hospitalario.
La primera hora desde ocurrido el Trauma, se ha denominado la HORA DORADA, esto
debido a que existe un 30 % (de la mortalidad por trauma) de personas que fallecen en las
dos primeras horas de ocurrido el suceso por falta de atencin o de sospecha de lesiones
potencialmente graves, adems del manejo inadecuado de la va area y la ventilacin.
Durante la primera hora es necesario detectar las lesiones que pueden amenazar la vida del
paciente y as realizar procedimientos de extricacin y traslado rpidos, alertar al Centro
Asistencial o a los otros Servicios; si el paciente es trado a Servicio de Urgencia, preparar el
Pabelln Quirrgico, o el Cuidado Intensivo, los medios de Diagnstico (Ecografa, Doppler,
Tac, Rx, Laboratorio Hematologa, Banco de Sangre, etc.).
La adecuada Oxigenacin celular es clave en esta etapa, ya que el metabolismo anaerbico
produce complicaciones difciles de revertir. Se debe tener una impresin general durante los
primeros cuidados al paciente, simultneamente aplicar los principios de la REANIMACIN
que como concepto amplio, se refiere a manejar los fenmenos que amenazan la vida del
paciente.
Accidente: situacin no deseada, de ocurrencia involuntaria que se le da una connotacin
de fortuito, lo cual en la mayora de los casos no lo es; esto debido a que los riesgos pueden
ser manejados por el hombre. Las excepciones pueden ser hechos de la naturaleza que no
se pueden predecir (Ej.: cada de un rayo).
Existen lesiones que son obvias, deformidades, sangramientos, angulacin por fracturas,
pero otras no son percibidas a simple vista y generalmente son las ms graves, en este
espectro se encuentran el Trauma cerrado del Trax y el Abdomen que en general producen
un alto grado de mortalidad, por falta de ventilacin y/o por hemorragia exanguinante
(lesiones de grandes vasos, Hgado, Bazo).
Al acercarse al paciente debemos seguir la secuencia de Evaluacin:
(USAR ELEMENTOS DE PROTECCIN GUANTES Y GAFAS)
A: Manejo de la Va Area y control de la columna cervical
B: Ventilacin
C: Circulacin y control de la hemorragia
D: Estado Neurolgico
E: Exposicin, desvestir al paciente de ser necesario (proteger de condiciones ambientales
como fro o lluvia)
A: MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL.
La evaluacin de la va area debe ser rpida, despejar la va y considerar peligro de
obstruccin, sobre todo en el paciente inconsciente.

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Si la va area est comprometida, tendr que despejarse usando mtodos manuales

Elevacin de del mentn

Traccin de la mandbula
* En paciente producto de un trauma, Si a pesar de realizar la traccin de la mandbula, la
va area no se permeabiliza, est permitido realizar elevacin del mentn.
En segunda instancia se puede asegurar la va area con cnula orofarngea si el paciente
permanece con alteracin de conciencia. Si hay tiempo y Equipo entrenado en el manejo de
la va, puede ser manejado con medios mecnicos avanzados (intubacin endotraqueal,
mascarilla larngea, tubo larngeo o mtodos transtraqueales).
Es necesario considerar la remocin de cuerpos extraos, prtesis, piezas dentarias sueltas,
sangre, vmito, que puedan causar algn grado de obstruccin de la va, los que deben ser
retirados, ya sea con el dedo en gancho o bien con dispositivos como lapinza Maggil o
bomba de aspiracin.
Manejo de la columna cervical:
Se debe sospechar lesin de la columna cervical, en particular si el paciente no es capaz de
aportarnos datos de dolor, sensibilidad o condiciones motoras. La fijacin de la columna
cervical en primera instancia se realiza en forma manual, manteniendo el eje en posicin
neutral. Pueden existir fracturas de vrtebras sin compromiso medular, al realizar una mala
maniobra, el Equipo de Rescate puede ocasionar el dao medular con parlisis permanente.
De all la importancia que se le debe dar a la mantencin del eje y el pronto aseguramiento
con un collar cervical de extricacin (puentes duros y apoyo mentoniano). Es necesario
realizar este procedimiento antes del traslado del paciente. Fenmenos que amenazan la
vida del paciente, deben ser manejados en esta etapa Ej.: Neumotrax a tensin, herida
abierta del trax, edema por quemadura de va area.
B: VENTILACIN
Una vez permeabilizada la va area, se procede a evaluar la ventilacin de forma simple, a
travs del MES que significa, mirar, escuchar y sentir.
Mirar:
Si existen heridas o signos de asimetra en el trax, desviacin traqueal, cianosis, dificultad
respiratoria que se traduce en utilizacin de musculatura accesoria, aleteo nasal, retraccin
costal.
Escuchar:
Si hay ruidos respiratorios anormales, salida de aire por alguna herida en el trax, ronquidos.
Sentir:
Acercarse al paciente y sentir la salida del aire. Considere la frecuencia respiratoria, que en
el adulto en situacin de haber sufrido un trauma puede tener un rango superior a 12 a 20
por minuto. Si el paciente se encuentra bajo o sobre estos rangos, podra sufrir hipoxia o
acumulacin de C02 con el consiguiente metabolismo anaerbico y acidosis.
Esto nos indica que pueden existir problemas en la mecnica ventilatoria (Fracturas costales,
ruptura del diafragma, Neumotrax, trax volante etc.), o existir problemas de transporte de
oxgeno en el caso de sangramientos severos. Pudiendo existir adems problemas de

13

intercambio gaseoso a nivel pulmonar como en el Hemotrax,

intoxicaciones por
inhalaciones de humo, gases como Monxido de Carbono, asfixias por inmersin, inhalacin
de gases irritantes etc. Adems puede identificar la presencia de halitosis alcohlica, que le
ayudara a comprender mejor la condicin neurolgica del paciente.
Cualquiera sea el mecanismo de la hipoxia, es necesario aportar Oxgeno adicional, tratando
de obtener una Fraccin inspirada de Oxgeno mayor a 0,85.
El mtodo ms adecuado de aporte de oxgeno, ser elegido de acuerdo a la condicin
clnica del paciente, si ventila espontneamente y se encuentra consciente, utilizaremos una
mascarilla de alto flujo.
Si el paciente se encuentra inconsciente o su ventilacin es inefectiva, se debe aportar
Oxgeno a travs de una bolsa de Ventilacin Manual con reservorio (AMBU) conectada a
oxgeno a 12 a 15 Lts/min.
En la Evaluacin inicial no se debe comenzar a buscar las causas del problema, si no que se
debe actuar en forma rpida, actuando sobre las situaciones que amenazan la vida del
paciente.
C: CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA
La falla circulatoria, es amenazante para la vida, tambin afecta la Oxigenacin tisular, por lo
tanto puede producir Hipoxia, acumulacin de C02 y metabolismo anaerbico.
La Evaluacin se realiza a travs de:
Palpar el pulso:
Su presencia en vasos perifricos, regularidad, frecuencia y calidad. No es necesario en esta
etapa medir la presin arterial ya que con la presencia de pulso perifrico, estamos seguros
que existe presin arterial aceptable y por ende una adecuada presin de perfusin. Si el
pulso radial no es palpable o este es rpido y dbil podemos estar en presencia de shock por
anemia aguda.
La taquicardia es un signo precoz de shock en la Hipovolemia, no es necesario en esta etapa
establecer la frecuencia de pulso tratando de medirla. Si tenemos un medidor automtico
podemos instalarlo paralelamente a la Evaluacin, siempre que existan manos disponibles
para hacerlo sin demorar la evaluacin inicial.
La regularidad del pulso nos puede indicar que existan situaciones previas de arritmia (sobre
todo en pacientes aosos recopilar antecedentes), sin embargo, la hipoxia por si sola en
pacientes lbiles podra generar algn tipo de arritmia.
Llene Capilar:
Este es un mtodo de chequeo rpido de la circulacin,
presionando el lecho ungueal y soltndolo, se debe obtener un
retorno de la circulacin menor a dos segundos. En caso que
este tiempo est prolongado, es signo de un deterioro en la
perfusin perifrica, lo cual es uno de los signos
compensatorios del shock hipovolmico. Este mtodo debe ser
utilizado en complementacin con los otros.
Color de la piel:
Una coloracin rosada de la piel es signo de adecuada

14

perfusin. Cuando el paciente est plido y frio, debemos pensar en los mecanismos
compensatorios del shock que afectan a los capilares de la piel produciendo
vasoconstriccin hasta que se demuestre lo contrario.
Sudoracin:
La piel sudorosa tambin es un signo compensatorio del shock.
Hemorragia:
En caso de hemorragias externas, se debe aplicar compresin directa sobre el sitio de
sangramiento, luego puede aplicar vendaje compresivo hasta que el paciente sea sometido a
tratamiento definitivo (en Urgencia o en Pabelln). En algunos casos en particular podra
estar indicado el torniquete, el cual no debe ser fabricado improvisadamente y al igual que el
pantaln neumtico anti shock (ya menos utilizado), siempre que estn disponibles y exista
el personal entrenado adecuadamente en su uso podrn ser utilizados.
D: ESTADO NEUROLGICO (DISABILITY)
Se debe tener presente los factores de hipoperfusin con la consecuente hipoxia cerebral
que pueden estar afectando el estado de consciencia del paciente.
Un mtodo simple y rpido que se utiliza en la Evaluacin Inicial es el A- V - D N I

A
V
D
I

ALERTA
RESPONDE A LA VOZ
RESPONDE AL DOLOR
INCONSCIENTE

Un deterioro del estado de consciencia, se puede deber a los siguientes factores:

Disminucin de la oxigenacin cerebral (hipoxia, hipoperfusin, anemia).

Dao en el Sistema Nervioso Central.
Sobredosis de drogas o alcohol.
Causas Metablicas previas: hipoglicemia, encefalopatia heptica o uremica, paro
cardiorespiratorio recuperado, post ictal.

Cuando el paciente se encuentra exitado, combativo, beligerante, desorientado, se debe

considerar la hipoxia como causal de su estado. Hemorragias intracraneanas podran
tambin producir estas alteraciones de consciencia.
Las pupilas juegan un rol importante cuando el paciente se encuentra con alteracin de
consciencia, estas deben ser normalmente simtricas y reactivas a la luz.
La escala de Glasgow es una herramienta ms objetiva para establecer el nivel de
conciencia del paciente, sta debe ser aplicada en la Evaluacin Secundaria y
peridicamente de acuerdo a los protocolos establecidos.
E: EXPOSICIN
En esta etapa es inadecuado sacar toda la ropa del paciente. Solo se deben exponer las
zonas que presentan dao evidente. En pacientes inestables en su hemodinmia y/o patrn
respiratorio, habitualmente es necesario descubrir trax y abdomen. Es vital conservar la
temperatura corporal, no solo en das de bajas temperaturas cuando el paciente ha estado
expuesto al ambiente dado que un paciente politraumatizado podra desarrollar hipotermia

15

incluso en verano. La hipotermia agrava la hipoxia, el paciente debe ser abrigado lo ms

pronto posible y evitar todo mecanismo de prdida de calor. (Ver cap. Hipotermia)
CONTROL DE SIGNOS VITALES:
Deben ser controlados lo ms pronto posible, pero sin demorar las acciones del ABCD y las
medidas de REANIMACIN. Se debe medir la frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria,
presin arterial, oximetra, la temperatura puede ser medida con mayor tranquilidad durante
la Evaluacin Secundaria.
REANIMACIN:
Las medidas de Reanimacin, se refieren al manejo de los problemas que amenazan la vida
del paciente, aunque algunos son solo paliativos y el tratamiento definitivo ser en un
Pabelln Quirrgico, es necesario llegar all con el paciente en las mejores condiciones
posibles, es por esto que no se debe retrasar la atencin en el lugar.
Algunas de las medidas de REANIMACIN son las siguientes:

Permeabilizacin de la Va area con medios manuales y mecnicos.

Aspiracin y/o retiro de cuerpos extraos
Ventilacin asistida.
Aporte de Oxgeno.
Descompresin de Neumotrax a tensin.
Cubrir una herida de trax (tres puntas).
Puncin transtraqueal (va area de emergencia).
Control de hemorragias externas (compresivo).
Aporte de Volumen

16

EVALUACIN SECUNDARIA
La evaluacin secundaria es una exploracin fsica, sistemtica y segmentaria, cefalocaudal,
proximodistal que incluye medicin de signos vitales y un exhaustivo examen neurolgico,
Debe adaptarse al tipo de paciente y su patologa, junto con el examen clnico se inicia el
registro de datos del paciente y los detalles del accidente.
Tiene como propsito identificar lesiones especficas, realizando una breve historia de lo
sucedido y del anlisis de la Cinemtica segn la informacin entregada por el Equipo de
rescate o SAMU.
El paciente debe ser evaluado a travs de la observacin visual, palpacin y auscultacin.
Esta etapa no debe retardar el traslado, especialmente en el caso de pacientes crticos.
Examen segmentario:
1. Cabeza: para efectos de la evaluacin, divida la cabeza en crneo y regin facial.
Proteja la columna cervical hasta que se haya descartado una lesin.
Crneo: palpe toda la superficie con los dedos, buscando protrusiones o depresiones y
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemente sus guantes en busca de sangre u
otros fluidos. Observe signos de fractura de la base del crneo (Battle, Mapache), descarte
lquidos en el canal auditivo.
Facial: palpe los relieves seos buscando posibles fracturas, examine la cavidad oral, nasal y
la articulacin tempero mandibular (apertura). Busque quemaduras por inhalacin, rinorrea,
halitosis.
2. Cuello: en los pacientes con trauma craneoenceflico, maxilofacial o bien por sobre la
clavcula, existe mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale presencia de dolor
crepitaciones o deformidad de columna cervical. Busque heridas, desviaciones de la traquea,
traumatismos de laringe (ronquera, afona, voz bitonal) ingurgitacin yugular, enfisema
subcutneo, aumentos de volumen, equimosis.
3. Trax: especialmente en este segmento examine al paciente por su cara anterior y
posterior: Inspeccione, palpe, ausculte y percuta. Observe erosiones u otras huellas
anatmicas de trauma, patrn respiratorio, disnea, respiracin paradojal, uso de musculatura
accesoria, simetra. Palpe utilizando compresin torxica un o bilateral, descarte fractura de
clavcula, esternn, costillas, trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscando
timpanismo o matidez, incluso cuando es difcil de detectar en ambientes ruidosos en el
prehospitalario (neumotrax o hemotrax). Ausculte ruidos respiratorios. La palpacin de la
columna dorsal debe efectuarla al lateralizar al inmovilizar al paciente.
Abombamiento torxico, ausencia de murmullo vesicular timpanismo, disnea, ingurgitacin
yugular; cianosis y angustia son signos claros de un neumotrax hipertensivo.
Tonos cardacos apagados, taqui o bradicardia, hipotensin arterial e ingurgitacin yugular
bilateral nos hacen sospechar de un taponamiento cardaco.
4. Pelvis. Evale la estabilidad y dolor de la pelvis palpando sobre ambas crestas iliacas
antero superior en direccin caudal y medial (libro abierto). Repita la palpacin caudal sobre
el pubis del paciente. Si existe inestabilidad, recuerde que ese paciente est sangrando.

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5. Abdomen. Busque heridas, equimosis o abrasiones. La presencia de marcas del cinturn

cerca del ombligo,"signo del cinturn de seguridad", puede indicar trauma abdominal por un
cinturn tcnicamente mal colocado. La incidencia de fracturas lumbares aumenta cuando
este signo est presente. Palpe los cuadrantes y busque dolor y/o rigidez, si los encuentra no
contine palpando ya que slo incomodar ms al paciente y su especificidad diagnstica no
mejorar.
6. Extremidades: palpe las extremidades en toda su extensin en busca de deformidades,
dolor crepitacin. Evale color, temperatura, pulsos dstales, sensibilidad y movilidad,
presencia de posturas patolgicas y anormalidades en los reflejos. El examen de las
extremidades se realiza tambin con el propsito de pesquisar dao neurolgico y vascular
perifrico.
Evaluacin neurolgica:
Este es el momento de realizar la Escala de Glasgow y repetir la evaluacin de la respuesta
pupilar a la luz y reflejo corneal (PIRRL), si es que no fue necesario hacerlo antes.
Recuerde que aunque el paciente se encuentre claramente bajo los efectos del alcohol o
drogas, no debe adjudicarse a estos factores el deterioro de su condicin neurolgica.

CONDUCTA

RESPUESTA

PUNTAJE

APERTURA OCULAR

ESPONTANEO
AL HABLARLE
AL DOLOR
NINGUNA
ORIENTADA/BALBUCEO
CONFUSA/LLANTO IRRITABLE
INAPROPIADA/LLANTO AL DOLOR
INCOMPRENSIBLE/QUEJIDO
NINGUNA
ESPONTANEA
LOCALIZA/RETIRA AL TOCAR
FLEXIONANORMAL/RETIRAAL DOLOR
DECORTICACION
DECEREBRACION
NINGUNA

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

RESPUESTA VERBAL

RESPUESTA MOTORA

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MANEJO DE VA AEREA Y VENTILACIN

El manejo de la va area ocupa un lugar relevante en el manejo del politraumatizado; la
oxigenacin con un adecuado manejo de la va area y la ventilacin es el componente ms
importante de cuidado prehospitalario del paciente.
Al realizar el manejo de va area en paciente con trauma es prcticamente imposible evitar
el contacto con sangre u otros fluidos corporales, durante el examen o tcnicas de soporte.
Por esta razn se debe mantener presente los principios de proteccin contra riesgos de
contaminacin biolgica, usando; guantes, lentes para proteccin ocular y ropa adecuada a
la situacin en particular.
Fisiologa
La cantidad de aire de cada ventilacin, conocida como volumen corriente, multiplicada por
la frecuencia respiratoria en un minuto es igual al volumen minuto.
Durante la ventilacin normal de reposo, alrededor de 500 cc de aire son introducidos dentro
del sistema respiratorio; un volumen aproximado a 150 cc se mantiene en el sistema como
espacio muerto (laringe, trquea, bronquios principales) sin participar del intercambio
gaseoso.
Si el volumen corriente de cada respiracin es = 500 cc. y la frecuencia respiratoria por
minuto es = 14, entonces el volumen minuto (500 x 14) ser = 7000 cc/min. (7 Its/min.), aire
que se mueve desde y hacia los pulmones en cada respiracin para mantener el apropiado
intercambio de C02 y 02. Si este volumen minuto disminuye (hipo ventilacin) se acumula
C02 en el organismo, promoviendo el metabolismo anaerbico.
La hipo ventilacin es frecuente en el trauma craneoenceflico y de trax, al alterarse el
patrn respiratorio normal, al verse impedida la adecuada expansin de la pared torxica,
pudiendo llevar a insuficiencia respiratoria.
El trauma puede afectar la capacidad del sistema respiratorio de proveer adecuadamente
oxgeno y eliminar el C02 a travs de siete mecanismos:
Hipo ventilacin, por detrimento de la funcin neurolgica.
Hipo ventilacin, por obstruccin de la va area.
Hipo ventilacin, por disminucin de la expansin pulmonar.
Hipoxia, por alteracin de la membrana alveolo capilar.
Hipoxia, ocasionada por descenso del flujo sanguneo hacia los alvolos.
Hipoxia por bloqueo a la llegada de oxgeno hasta los alvolos (lquido, detritus).
Hipoxia, a nivel celular por una disminucin del flujo sanguneo a los tejidos.
Los primeros tres mecanismos llevan a una hipo ventilacin como resultado de una
reduccin del volumen minuto, incrementando el C02, acidosis, metabolismo anaerbico y
eventualmente la muerte.
El manejo implica mejorar la profundidad y frecuencia de la ventilacin del paciente,
mediante la correccin de cualquier problema en la va area y asistir la ventilacin.
Una causa de disminucin del volumen minuto es la obstruccin de la va area por
alteracin neurolgica o mecnica. La prdida de conciencia con cada de la lengua hacia

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atrs, cuerpos extraos (prtesis dentales, alimentos, chicle, cigarros, dientes, huesos, tejido
cartilaginoso, sangre y cogulos, tejido blando oro-facial) y el edema de cuerdas vocales,
pueden obstruir el paso de aire, comprometiendo la permeabilidad de la va area.
MANEJO DE LA VA AEREA
Asegurar la permeabilidad de la va area es la primera prioridad de manejo y resucitacin
en trauma con una apropiada evaluacin.
Mtodos:
Manuales Mecnicos
Transtraqueales
Cualquiera de los mtodos de control de la va area, requiere de la inmovilizacin
simultnea de la columna cervical.
TCNICAS MANUALES
En un paciente inconsciente la lengua se torna flccida cayendo hacia atrs por relajacin de
la musculatura que la inerva, bloqueando el paso de aire hacia los pulmones. La lengua es la
causa ms frecuente de obstruccin de la va area en el paciente con compromiso de
conciencia.
Cualquier maniobra que desplace la mandbula hacia delante, traccionar con ella la lengua,
liberando la obstruccin al paso de aire. Estas maniobras son conocidas como traccin
mandibular o subluxacin mandibular y elevacin del mentn.
La mandbula puede ser empujada hacia delante mediante la colocacin de los pulgares en
los arcos zigomticos, y los dedos ndice y medio en la mandbula en el mismo ngulo y
empujando la mandbula hacia delante. La otra forma, es traccionar y elevar la mandbula
desde el mentn.
TCNICAS MECNICAS
VA AEREA ARTIFICIAL
Cuando las tcnica manuales para permeabilizar la va area son insuficientes para corregir
una obstruccin, debe considerarse el uso de implementos diseados para obtener una va
area en forma artificial.
NIVEL BSICO
Cnula Oro farngea (de Mayo):
El mtodo mas utilizado para la mantencin de una va area artificial es la cnula
orofarngea (Mayo) insertada en forma directa, tal cual como va a quedar o en forma
invertida.
Su objetivo es evitar que la base de la lengua obstruya la va respiratoria cuando se pierde la
conciencia. Existen de diferentes tamaos (00, 0, 1,2, 3, 4, 5); el nmero menor es para
recin nacidos prematuros, el mayor para adultos atlticos. Tambin se presentan de
diferente material, desde metlicas hasta de plstico; hay oscuras y transparentes.

20

La seleccin del tamao de la cnula se realiza haciendo coincidir longitud con la distancia
entre el lbulo de la oreja hasta el inicio de la comisura bucal del paciente.
Si se inserta una cnula demasiado grande, esta puede daar las estructuras larngeas
(traumatismo de epiglotis, edema de vula) adems de producir obstruccin de la va area
al quedar impactada en la retrofaringe. Las cnulas que se insertan de manera inadecuada,
pueden incluso obstruir el drenaje venoso y linftico provocando edema de la lengua.
Mtodo de insercin "directo" (con baja lengua)
La cnula orofarngea puede insertarse utilizando un baja lengua que se introduce hasta una
profundidad de aproximadamente 1/3 del largo estimado de la lengua, deprimiendo la lengua
contra el piso de la boca, mientras la cnula orofarngea se sostiene haciendo pinza con los
dedos de la otra mano, alinendola paralelamente a la lnea media del cuerpo del paciente y
se introduce a lo largo de la lengua, siguiendo la curvatura anatmica de la va area
superior.
Mtodo de insercin "invertido"
Es el de eleccin para esta tcnica y consiste en insertarla en forma invertida, con la punta
mirando hacia el paladar duro, se desliza hasta el paladar blando retndola en
180 hasta tomar su posicin. Al avanzar la cnula, tiende a seguir la curvatura anatmica
normal de la va area del paciente.
Se debe tener en cuenta que la maniobra puede estimular la oro faringe y provocar nauseas,
reflejo de vmito o laringoespasmo en paciente concientes, por lo tanto, el uso de la cnula
orofarngea esta contraindicado en pacientes con reflejo nauseoso conservado.
Cnula Nasofarngea
Es mejor tolerada en pacientes conscientes o en aquellos con algn grado de alteracin de
conciencia. Es un tubo de plstico suave (ltex), la cual se introduce a travs de una de las
fosas nasales a lo largo de la curvatura de la pared posterior de la nasofaringe.
El sangramiento puede ser una de las complicaciones de su insercin. Estas cnulas tienen
en una gran variedad de dimetros internos (5 a 9 mm) y su longitud varia de acuerdo al
dimetro.
Las hay de plstico flexible o de material plstico duro. Las fabricadas en material flexible
son ms fciles de insertar y ms seguras, por lo tanto, preferidas para uso prehospitalario.
Se debe mantener la inmovilizacin alineada de la cabeza y el elevamiento
mandibular
Operador ubicado de rodillas entre hombros y trax, enfrentando la cabeza del
paciente
Examinar fosas nasales con linterna y seleccionar el orificio nasal ms grande y
menos desviado
Seleccione la cnula apropiada, comparndola con el dimetro del dedo meique (la
cnula debe ser ligeramente menor que el orificio nasal)
Aplicar lubricante en la punta de la cnula (lubricante soluble en agua)
Insertar la cnula lentamente en la fosa nasal elegida, en direccin antero posterior,
desplazndola hacia la faringe posterior. Nunca hacia arriba.
Si encuentra resistencia en la parte posterior de la fosa, ejecute movimientos suaves
de rotacin de la cnula, desplazndola hacia adelante y atrs hasta que la punta
pase los cornetes, sin daarlos.
Si la obstruccin persiste, no forzar su entrada e intente con la otra fosa
Avance la cnula hasta el lmite de esta
La punta distal debe pasar a la faringe posterior, por detrs de la lengua

21

 Si el paciente tiene reflejo nauseoso al final de la insercin (ltimos 2.5cm), puede ser
que la cnula sea muy larga y debe extraerse un poco hasta que pueda ser tolerada.
Ventilacin Boca - Mascarilla
Existen dispositivos boca-mascarilla con una vlvula de paso de aire en un solo sentido
(unidireccional tipo Pocket Mask) algunas con un conector para
oxgeno suplementario. La ventilacin boca mascarilla ha
reemplazado a la ventilacin boca a boca como un mtodo rpido
para iniciar la ventilacin, antes de que se tenga disponible
cualquier otro tipo de equipo.
Dado que el equipo boca-mascarilla con 02 suplementario puede
suministrar Fi02 de hasta 50 %, se debe obtener tan pronto como
sea posible otro tipo de equipo con posibilidad de suministrar Fi02
de 85-100 %.
En un paciente apneico se debe iniciar la ventilacin sin retraso, (manteniendo la
inmovilizacin manual del cuello). Ubicar la mscara unidireccional sobre la boca y nariz del
paciente, sellndola con ambas manos sobre la mandbula, a la vez que se eleva con los
dedos en tanto se ventila, insuflando aire al paciente. Si no le es posible mantener una va
area permeable manualmente, puede instalar una cnula oro o nasofaringe, lo cual
mantendr una va area permeable ms estable.
Cuando existe un solo operador para esta tcnica, el auxiliador fija la cabeza con sus rodillas
al tiempo que aplica la tcnica con la mascarilla unidireccional.
Bolsa de Resucitacin Manual - Vlvula - Mascarilla (Amb)
El dispositivo Amb es el mtodo de ventilacin preferido, dado que proporciona al operador
el sentido de la compliance pulmonar al percibir la resistencia de la bolsa al ser comprimida.
Esta sensacin ayuda al operador a valorar lo adecuado de la ventilacin, pudiendo
percatarse de modificaciones en la compliance que indican tanto perdida del sellado de la
mascarilla, como presencia de patologa de va area o problemas torxicos que interfieren
en el suministro de una adecuada ventilacin.
La disponibilidad de uso inmediato y lo porttil del Amb cuando no est conectado a una
fuente de oxgeno, lo hacen ideal para suministrar ventilacin inmediata, cuando es
necesario.
El Amb sin oxgeno suplementario proporciona un Fi02 de solamente 21%, por tal motivo,
tan pronto como sea posible, debe conectarse a una fuente de alto flujo de 02 (elevando el
Fi02 a 85-100%).
Las unidades Amb vienen en tamao Adulto, Peditricos y Neonatales.
No obstante el Amb de adulto podra ser utilizado con una mascarilla peditrica en caso de
urgencia, teniendo especial cuidado en el volumen a administrar, aunque lo recomendable es
utilizar el dispositivo Amb del tamao adecuado al paciente en particular.
Cuando se ventila con cualquier dispositivo de presin positiva, se debe tener cuidado de no
continuar con la insuflacin una vez que se observe una expansin torcica adecuada.
Se debe tener cuidado de dejar suficiente tiempo para permitir la exhalacin y evitar el
incremento de presin intra pulmonar y distensin gstrica, en una relacin de 1:3 para la
insuflacin y la exhalacin respectivamente.
1.- Mientras se mantiene la inmovilizacin, el elevantamiento mandibular y el sellado de
mscara, se suministra ventilacin comprimiendo la bolsa, un volumen lo suficiente para que

22

se expanda el trax a una frecuencia de 16 a 20 por minuto. No retrasar el inicio de la

ventilacin para conectar oxgeno suplementario.
2.- Ocasionalmente puede efectuarse insercin de una cnula orofarngea de primera
intencin, sin retrasar la ventilacin inicial, haciendo el manejo de la va area mas fcil que
con la tcnica manual. Una vez insertado el dispositivo de va area se contina la
ventilacin.
3.- Tan pronto como sea posible se debe conectar el dispositivo al oxgeno, con un flujo de
10 a 15 litros/min.
4.- Instituida la ventilacin con un Fi02 alto, se auscultan las bases pulmonares para
confirmar bilateralmente una adecuada ventilacin.
Ventilacin asistida en pacientes inconscientes.
La ventilacin asistida con dispositivo Amb a un paciente inconsciente que esta respirando
con un volumen minuto inadecuado (bradipnea - taquipnea), es igual a la suministrada a un
paciente apneico.
El sellado de mscara y la posicin son las mismas, pero el ritmo de comprensin de la bolsa
debe acompaar al de las respiraciones del paciente, de tal manera de asistir al paciente
mas que competir con su propio esfuerzo ventilatorio. Se debe seleccionar un dispositivo de
va area, dependiendo del nivel de conciencia del paciente y de la presencia o ausencia de
reflejo nauseoso.
La ventilacin asistida en cualquier paciente con trauma, debe incluir la conexin a una
fuente de oxgeno que proporcione alto flujo y alcanzar la mxima FiO2 posible.
En tales casos, el equipo puede ser ensamblado, conectado y alistado antes de iniciar el
procedimiento.
Cuando se requiere ventilacin asistida en un paciente consciente (Miastenia Gravis,
Guillain-Barre), debe modificarse el procedimiento, para evitar resistencia y rechazo por
parte del paciente. Es muy importante explicar al paciente el procedimiento, que puede ser
molesto, pero que en la medida que reciba la ayuda se sentir mejor. A fin de aliviar la
ansiedad del paciente, dle la alternativa de intermitentemente retirarle la mascarilla si el
paciente siente que realmente es necesario.
Esto da al paciente un sentimiento de control y se torna ms cooperador. Recuerde que la
ansiedad, incluso la agresividad es producto de hipoxia cerebral.
Comience por igualar el volumen y frecuencia que el paciente presenta en su propio patrn
ventilatorio (aun cuando sea inefectivo). Si las respiraciones son muy superficiales y rpidas.
Hblele al paciente y evale permanentemente, preguntando como se siente.
Una vez que el paciente se da cuenta de que efectivamente se est sintiendo mejor, la
ansiedad disminuir. El uso de un procedimiento evolutivo progresivo hasta alcanzar una
ventilacin a frecuencia y profundidad apropiada, incrementa la tolerancia del paciente al
procedimiento.
Mascarillas
Constituyen el enlace entre el paciente y el equipo para el control de la va area en el
intercambio de gases. Cuanto ms pequeo es el paciente, ms importante es la eliminacin
del espacio muerto; existen diferentes tamaos de mascarillas, tipo de material, colores,
reusables o desechables. Las mascarillas Randall- Baker- Sonsek ideadas a partir de moldes

23

de contornos faciales de los nios, se disearon para reducir al mnimo el espacio muerto sin
el brazal insuflable o la cpula alta de las mascarillas de los adultos.
Los modelos de plstico transparentes desechables, ya que permite observar la coloracin
del paciente adems del condensado de la humedad exhalada con la respiracin; adems es
posible observar el eventual vmito, sangrado o regurgitacin a travs de la mascarilla.
NIVEL AVANZADO
Intubacin Endotraqueal
En muchos casos el grado de urgencia va a determinar el mtodo de eleccin (orotraqueal o
nasotraqueal). La indicacin ms importante para elegir realizar una intubacin endotraqueal,
es la incapacidad de mantener una ventilacin adecuada del paciente con los mtodos
bsicos.
La intubacin endotraqueal es el mtodo de eleccin para mantener el mximo control de la
va area en el paciente con trauma o medico que requiere una ventilacin asistida.
La cabeza y el cuello deben mantenerse alineados en posicin neutral. En pacientes que no
son vctimas de trauma, se utiliza la posicin de olfateo para facilitar la colocacin del tubo
endotraqueal. Sin embargo no debe ser utilizada en paciente con trauma por los riesgos de
dao de mdula espinal.
Si existe respiracin espontnea, se puede elegir una intubacin nasotraqueal a ciegas. No
obstante, es indispensable que el paciente se encuentre respirando para asegurar la correcta
colocacin del tubo a travs de las cuerdas vocales.
Caractersticas positivas de la intubacin endotraqueal:
Asegura y asla una va area permeable
Permite la ventilacin con 100% de oxgeno
Elimina la necesidad de un adecuado sellado de la mascarilla en la cara del paciente.
Previene la aspiracin de vmitos, cuerpos extraos o sangre. Facilita la aspiracin
traqueal profunda.
Previene la distensin gstrica.
Provee de una ruta adicional para la administracin de medicamentos (ya en desuso)
Permite una ventilacin con presin positiva.
Al igual que con cualquier maniobra, el rescatador debe tener el equipo apropiado para
efectuar el procedimiento.
Laringoscopio
El laringoscopio es un instrumento utilizado para visualizar directamente la laringe con la
finalidad de realizar una intubacin endotraqueal.
Consiste en un mango con pilas en su interior y una hoja con un sistema de iluminacin
automtico cuando forman un ngulo recto entre si. La hoja est compuesta por cinco partes:
1) Esptula,
2) Gua o escaln,
3) Pestaa,
4) Punta,
5) Foco de iluminacin.
El tamao de la hoja va desde la ms pequea No 0 hasta la ms grande No 4, es decir, son
cinco tamaos.

24

Los dos tipos bsicos de hojas son:

- La hoja curva (Macintosh)
- La hoja recta con punta curva (Miller)

Equipo de intubacin endotraqueal

Laringoscopio.
Hojas planas y curvas de laringo, tanto peditricas como de adultos.
Tubos endotraqueales tanto peditricos como de adultos
Conductor.
Jeringa de 10 ml.
Lubricante hidrosoluble.
Pinza de Maguill.
Cinta o Tela adecuada para fijar el tubo.
Conectares y adaptadores.
Sondas de aspiracin.
Conductores o estiletes
Los estiletes o conductores de metal o plstico maleable, son tiles para mejorar la curvatura
y aumentar la rigidez de un tubo endotraqueal.
Existe otra serie de equipo auxiliar como protectores dentales, frceps para intubacin,
catter de aspiracin, lubricantes, etc.
Laringoscopio:
El tamao y el tipo de hoja de laringoscopio a utilizar dependen tanto del paciente como de la
preferencia del operador que efecta el procedimiento.
Procedimiento:
El primer paso para realizar una intubacin endotraqueal es asegurar una adecuada
oxigenacin (100%) ventilando al paciente con Amb, por 30 segundos. Puede ser necesario
aspirar la va area antes de intentar la intubacin.
Durante estos procedimientos se debe mantener la alineacin e inmovilidad de la columna
cervical.

25

Cuando sea necesario, al estar el paciente en el suelo, puede adoptarse la posicin de

rodillas, sin embargo, puede lograrse una inmovilizacin ms estable con la posicin tendido
en decbito ventral (boca abajo) con los codos apoyado sobre el suelo.
Aspectos a considerar

Estabilizacin de columna cervical

Ventilacin previa a la maniobra
Evaluacin del tamao del TET (tubo endotraqueal) v/s lumen traqueal
Visualizacin directa del tubo pasando a travs de las cuerdas vocales
Visualizacin de la expansin torxico durante la ventilacin
Visualizacin del empaamiento (condensacin vapor de agua) del tubo en la
espiracin
Presencia de murmullo pulmonar bilateral (auscultada lateralmente bajo la axila)
Ausencia de ruidos areos sobre el epigastrio
Inflado del cuff
Oximetra de pulso
Capnografa

Si existe cualquier duda sobre la posicin adecuada del tubo endotraqueal, este debe ser
retirado inmediatamente y reinsertado previa ventilacin del paciente.
Intubacin orotraqueal bajo visin directa en paciente con trauma.
La intubacin debe ser efectuada solamente despus de que el paciente ha sido ventilado
con alta F02, utilizando para ello un dispositivo de va area simple o maniobras manuales
de va area. Cuando se intuba a un paciente severamente hipxico sin hiperoxigenacin, el
simple contacto del tubo con la faringe puede producir estimulacin vagal que se traduce en
una bradicardia peligrosa.
La intubacin se debe efectuar en slo 15 - 20 segundos de interrupcin de la ventilacin. Es
difcil de efectuar la intubacin orotraqueal bajo visin directa en un paciente consciente o en
un paciente con reflejo nauseoso. No es recomendable el uso de anestesia tpica.
En tanto se mantiene control de la va area y se ventila al paciente, se debe mantener
cabeza y cuello inmovilizado. Se ausculta los campos pulmonares y se establece un
parmetro de base, sobre la presencia / ausencia de sonidos respiratorios.
Si es necesario se aspira y a continuacin se vuelve a ventilar.
Bajo visin directa, se introduce el laringoscopio en la cavidad oral por el lado derecho
(operar laringoscopio con mano izquierda)
La hoja de laringo se introduce, bajo visin directa, sobre la punta de la epiglotis, hasta
que quede abatida por la punta de la hoja del laringoscopio.
Si se utiliza una hoja curva, se avanza esta basta que su punta descanse en la vallcula
(unin de la base de la lengua y la epiglotis)
Para obtener una mejor visualizacin de las cuerdas vocales se puede ejercer presin
directamente sobre la laringe, hacia atrs.
Una vez que la hoja est apropiadamente colocada, eleve la lengua aplicando ligera
traccin en direccin caudal y anterior (en un ngulo de 45 grados al piso de la boca)
Se debe tener cuidado de no tocar los incisivos superiores o utilizarlos como punto de
palanca
En la posicin sentado puede ser necesario reclinar el tronco superior hacia atrs para
visualizar las cuerdas vocales.

26

 Una vez que se visualizan las cuerdas vocales, se avanza el tubo endotraqueal entre
estas.
Retire el estilete si se utilizo, Infle el cuff y quite la jeringa de la vlvula.
Adapte el dispositivo de vlvula bolsa al adaptador del TET y reinicie la ventilacin,
Antes de fijar el tubo, examine visualmente la expansin torxica y ausculte la presencia
de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. Si estos se escuchan solo en el
lado derecho (excepto que haya un neumotrax izquierdo) significa que el TET fue
insertado en bronquio derecho. Para corregir esta situacin, retire el TET 1 o 2 cm y
ausculte otra vez los campos pulmonares
Para confirmar la colocacin apropiada, ausculte el epigastrio. No debe escuchar sonido
de aire o burbujas.
Si no hay expansin torxica ni se escuchan ruidos respiratorios a nivel pulmonar, se
debe asumir que el TET esta mal insertado. Deber desinflar inmediatamente el baln del
cuff y retirar el TET.
Ventile al paciente por 2 o 3 minutos y a continuacin intente otra vez, siguiendo los
pasos previos.
Una vez que se confirma la posicin correcta del tubo, asegrelo utilizando un fijador
comercial de TET, o bien con cinta o tela adhesiva.
Contine ventilando y peridicamente ausculte para confirmar la calidad de los ruidos
respiratorios en ambos campos pulmonares, cerciorndose que el TET permanece en su
lugar y que la ventilacin es adecuada.

Mscara Larngea
Brinda una va area rpida y libre,
insertndose satisfactoriamente en un plazo de
20 segundos; se recomienda cuando no se
puede intubar ni ventilar con mascarilla.
El diseo consiste en una cnula de caucho de
silicn abierta en un extremo en la luz de una
pequea mascarilla elptica que tiene un
reborde exterior insuflable.
La mascarilla larngea se asienta en la
hipofaringe a nivel de la unin del esfago y
laringe, sitio en el que forma un sello de
presin baja circunferencial alrededor de la
glotis.
Cuando se insufla, se encuentra con la punta
descansando contra el esfnter esofgico. La mascarilla larngea est disponible en seis
tamaos, desde el neonatal hasta el de los adultos.
La intubacin difcil suele lograrse con rapidez con riesgo mnimo de traumatismo y de
intubacin esofgica.
Intubacin nasotraqueal ciega:
La intubacin nasotraqueal ciega depende de la respiracin espontnea del paciente como
nica forma de asegurarse del correcto trayecto del tubo al pasar a travs de las cuerdas
vocales. Por lo tanto su uso esta limitado a pacientes que respiran y a un ambiente
silencioso que permita el escuchar y sentir el intercambio areo en el extremo proximal del
tubo. La intubacin nasotraqueal ciega debe ser utilizada como el mtodo inicial de

27

intubacin en pacientes traumatizados que requieren intubacin pero se encuentran

respirando y conservan intacto el reflejo nauseoso; tambin pueden utilizarse en pacientes
en los cuales no sea recomendable el uso del tubo orotraqueal.
En otro tipo de pacientes traumatizados solamente debe ser efectuada despus de intentar
la intubacin orotraqueal. Generalmente, se contraindica el uso de la intubacin nasotraqueal
ciega en pacientes que presentan cualquier signo y sntomas sugerentes de lesin de la
Lmina Cribosa.
Las condiciones que comnmente se asocian con lesin de la Lamina Cribosa son las
fracturas faciales mltiples.
Si el paciente esta apneico, la tcnica esta contraindicada.
Mientras se mantiene la inmovilizacin manual alineada, se proporciona al paciente un
alta Fi02. Se auscultan ambos campos pulmonares establecer un parmetro de base.
Se debe seleccionar el tubo con un dimetro apenas menor que el dimetro de la fosa
nasal seleccionada. Se lubrican la punta del tubo y el baln con lubricante soluble en
agua
Se avanza el tubo dentro de la fosa guiado en direccin antero-posterior.
Puede ser til efectuar suaves movimientos atrs y adelante simultneamente con
rotacin entre los dedos para ayudar a pasar el tubo a travs de la narina posterior hacia
la faringe.
A medida que se avanza el tubo, escuche los sonidos respiratorios en el extremo
proximal del tubo. Cuando los sonidos sean ms fuertes y el tubo se humedezca con la
exhalacin, detenga la rotacin. Alinie el extremo distal del tubo con la apertura en las
cuerdas vocales y traquea subyacente.
Una vez que el tubo esta en la traquea, avance para asegurarse que el Cuff pasa las
cuerdas vocales. Infle el baln y confirme la correcta colocacin observando la expansin
torxica, intercambio de aire en el extremo del tubo (no en su periferia), y auscultando
sonidos respiratorios bilaterales. Confirme la colocacin cerciorndose de que no hay
sonidos areos en el epigastrio.
Una vez asegurada la correcta colocacin del tubo, asista la ventilacin.
Tubos endotraqueales:
Es un tubo que sirve para conducir gases, as como gases respiratorios dentro y fuera de la
trquea. El extremo de la sonda situado en la trquea se designa como traqueal o distal, el
otro extremo proyectado fuera del paciente para conectar al sistema respiratorio se
denomina extremo para el aparato o proximal. El bisel de la sonda es el ngulo del corte en
el extremo traqueal; el bisel puede situarse a la derecha o izquierda y sirve como cua para
pasar por las cuerdas vocales.
Un extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio
en el lado opuesto al bisel se llama ojo de Murphy.
El material de las sondas puede ser de metal o espiraladas metlicas, hule natural, hule
sinttico y plstico; existen diferentes marcas.
SECUENCIA DE INTUBACIN RPIDA
Es la rpida y casi simultnea administracin de un agente bloqueante neuromuscular y un
agente sedante para facilitar la intubacin y disminuir el riesgo de aspiracin.

28

Criterios a considerar
El paciente tiene el estmago lleno y si ha recibido ventilacin con amb presentar
distensin gstrica. Si la asiste, sincroncela, en lo posible, con la del paciente.
El paciente inconsciente tiene el reflejo de cierre larngeo disminuido, al igual que el tono del
esfnter esofgico inferior, lo que aumenta el riesgo de aspiracin.
NO OLVIDE LAS REGLAS DE LAS 7 P
Una vez que su evaluacin ha determinado que corresponde realizar la secuencia de
intubacin rpida y tiene adecuadamente monitorizado al paciente proceda.

Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Amb con reservorio adecuado,

oxgeno, tubos, laringoscopio, hojas, estiletes, aspiracin, drogas y equipo de va area
alternativo al lado del operador.
Premedicacin: considere el uso de: lidocana 1 mg/kg en paciente con TEC para
disminuir la PIC y reflejo tusgeno. Atropina 0.02 mg/ kg para bloquear
bradicardia asociada al uso de Succinilcolina y laringoscopia, ms pronunciadas en
pacientes peditricos.
Pre-oxigenacin: la preoxigenacion reemplaza la capacidad residual funcional con
oxgeno, lo cual permite casi 3-4 minutos de apnea antes que la hipoxia aparezca. (La
PaCO2 aumenta aproximadamente 3 mmHg/min en el paciente apneico )
Pre-sedacin: se recomienda el uso de Midazolam 0.1 0.4 mg/kg 2 minutos antes de la
intubacin, posee potente efecto amnsico, pero puede producir depresin respiratoria y
cardiovascular. No aumenta la PIC.
Paralizacin: Succinilcolina 1.0 mg/kg, bloquea receptores de la acetilcolina y produce
estimulacin continua de la clula muscular. En pacientes intoxicados con cocana, la
administracin de succinilcolina puede producir parlisis prolongada ya que la cocana
es metabolizada competitivamente por la colinesterasa.
Contraindicaciones de su uso son la hiperkalemia, antecedentes personales o familiares
de hipertermia maligna, falla renal, paraplejia, enfermedad neuromuscular. Tenga en
cuenta que la succinilcolina produce aumento de la presin intraocular, aumento de la
PIC, fasciculaciones, aumento de la presin intraabdominal y eventualmente a vmitos.
Proteccin. La maniobra de Sellick reduce el riesgo de aspiracin durante la
laringoscopia e insercin del tubo endotraqueal (solo personal entrenado).
Posicin: Verifique que el tubo est en trquea auscultando ambos campos pulmonares y
epigastrio, fije el tubo.

Toracostoma o Toracocentesis (Descompresin Neumotrax a Tensin)

Los pacientes con presin intra torxica incrementada por un neumotrax a tensin,
necesitan urgente descompresin de la cavidad torxica del lado afectado. Si no se libera
dicha presin, esta progresivamente limitara la capacidad ventilatoria del paciente y
provocara un gasto cardaco inadecuado.
En los casos en que se desarrolla un neumotrax a tensin a partir de un neumotrax
abierto, el cual previamente haba sido tratado con una curacin con sellado oclusivo de la
herida, la descompresin puede efectuarse habitualmente a travs de la misma herida
retirando la curacin oclusiva.
RETIRE el apsito oclusivo por unos segundos, se escucha la salida brusca de aire al
aliviarse la presin. Una vez que se libera la presin, recoloque la curacin oclusiva sobre la

29

herida para permitir una apropiada ventilacin alveolar y prevenir la succin de aire hacia
dentro de la herida.
El paciente debe ser cuidadosamente monitorizado y si ocurre cualquier signo de tensin,
retire otra vez la curacin oclusiva para aliviar la presin. La indicacin para efectuar una
toracostoma por aguja de urgencia est condicionada por la presencia de signos y sntomas
de presin torxica incrementada asociados con un neumotrax cerrado a tensin.
Este procedimiento NO esta indicado en el caso de un neumotrax simple sin signos o
sntomas o sin insuficiencia respiratoria progresiva.
Elementos:
Antisptico
Tefln N0 14-16
Vlvula
unidireccional
(comercial)
improvisada con un dedo de guante.

Secuencia del procedimiento:

El dedo del guante es fijado a la base de
ensamble del catter
Se localiza el 2-3 espacio intercostal a nivel
de lnea media clavicular
Se aplica antisptico en la zona seleccionada
Inserte el Catter desplazndolo sobre el borde
superior de la tercera costilla
Una vez insertada (tenga cuidado en no doblar
el tefln del catter)
Extraiga la aguja en tanto sostiene el catter en
su lugar.
Escuchara la salida de aire en el momento en
que se entra al espacio pleural.
Conecte la vlvula unidireccional (dedo de guante) a la base de ensamble del catter,
y fije el catter al trax con cinta adhesiva.
Ausculte el trax y re-evale las respiraciones del paciente y otros signos vitales.

Va area de doble luz esfagotraqueal o Combitubo

Para establecer una va area, el Combitubo puede asegurar una rpida, efectiva y segura
ventilacin pulmonar.
A diferencia de otros tubos endotraqueales, el Combitubo est
diseado para establecer una efectiva va area colocando dicho
tubo ya sea en esfago o en trquea.
Como la colocacin de este tubo es con tcnica a ciegas, elimina
el uso, si as se desea, un laringoscopio.
El baln farngeo se infla, sosteniendo firmemente el tubo en su
lugar y previniendo la fuga de gas por la nariz y/o por la boca. El
baln sella, por compresin del inflado, nasofaringe y boca.
El Combitubo permite gracias a sus dos luces, si es necesario,
realizar lavado gstrico o aspirar su contenido mientras se ventila
al paciente (no hay interrupcin en ningn momento de la ventilacin) por el lumen de

30

ventilacin ms largo. El baln distal (esofgico o traqueal) se infla, para de esta forma sellar
esfago y no permitir la entrada del gas al estmago y potencialmente aspirar el contenido
gstrico.
Contraindicaciones

En pacientes con estatura menor de 1.20 mts.

Reflejos de deglucin intactos, sin consideracin al nivel de conciencia.
Pacientes con patologa esofgica proximal conocida, ingesta de custicos
Obstruccin de la va area superior, (cuerpos extraos, tumores, etc.).

TCNICA DE VENTILACIN TRANSTRAQUEAL PERCUTANEA (VTP)

Los procedimientos transtraqueales solamente deben ser efectuados por operadores con
entrenamiento avanzado.
La ventilacin transtraqueal se utiliza solo en el prehospitalario cuando otros mtodos para
proporcionar una va area permeable y ventilar al paciente han fracasado.

Este equipo debe estar preparado y ensamblado previamente y por separado.

Catteres gruesos (No. 12-16g.)
Jeringa de 10 a 30 ml.
Sistema de suministro de oxgeno
Adaptador
Conector en T
Tela adhesiva

Procedimiento
1.- Se localiza y estabiliza la laringe usando el pulgar y el dedo medio de una mano,
impidiendo el desplazamiento lateral de la trquea.
2.- Se desplaza el ndice hacia abajo localizando la membrana cricotiroidea.
3.- Se inserta la aguja ya conectada a una jeringa, a travs de la membrana, o a travs de la
lnea media de la pared anterior de la traquea, efectuando simultneamente presin negativa
en la jeringa, en direccin caudal, en un ngulo de 60
4.- Una vez que la aguja entra la traquea la jeringa succiona aire, confirmando que la punta
de la aguja esta apropiadamente colocada.
5.- Se avanza el tefln 1 o 2 cm adicionales y se extrae la parte metlica.
6.- Ensamble las conexiones al suministro de oxgeno.
7.- Abra el oxgeno para permitir el mximo flujo en litros.
8.- Para ventilar al paciente, ocluya con el pulgar el orificio del conector T.

31

9.- Observe la expansin torxica para confirmar que ocurre una ventilacin adecuada.
10.- Con el trax expandido adecuadamente, libere el orificio del conector T, abriendo el flujo
de 02 al exterior.
El proceso pasivo de exhalacin toma 4 veces mas tiempo que la inhalacin, por lo que debe
mantenerse una relacin de inhalacin / exhalacin de 1:4
Este mtodo solamente puede ser usado como un ltimo recurso, y esta limitado para
proporcionar ventilacin por corto de tiempo.
Si existe escape de aire durante la inhalacin, cubra con su mano la boca del paciente y
comprima sus narinas, durante la fase de inhalacin, para producir un sistema cerrado,
retirando su mano en la exhalacin.
Todo paciente ventilado por el mtodo de Ventilacin Transtraqueal Percutnea debe
considerarse como pobremente ventilado y como paciente inestable.
Secuencia general del manejo de la Va Area:
Las diferentes tcnicas para manejar la va area del paciente y asegurar una adecuada
ventilacin, varia en cada caso en particular, dependiendo de las necesidades del mismo.
Un paciente traumatizado que se encuentra alerta y hablando, con una va area permeable
y con ventilacin espontnea, puede ser manejado con la aplicacin de una mascarilla con
reservorio de oxgeno no recirculante y F02 elevado.
Un paciente consciente con ventilacin inadecuada necesita eventualmente ventilacin
asistida y oxgeno suplementario.
Un paciente inconsciente que no se encuentra respirando requiere asegurar la va area,
conjuntamente con ventilacin asistida.
Bsicamente el procedimiento considera:
Tomar precauciones de cuidados universales (guantes, proteccin ocular etc.).
Inmovilizacin manual y alineada de la cabeza.
Elevacin de la mandbula o traccin del mentn.
Permeabilizar manualmente la va area.
Aspirar (si cuenta con dispositivo a mano).
Identificar y resolver cualquier obstruccin de la va area
Hiperventilar (dispositivo boca-mascara o Amb) con aire ambiente.
No retrasarse por conectar el oxgeno o conseguir equipo ms sofisticado.
Identificar condiciones torxicas que interfieran con la adecuada ventilacin.
Insertar una cnula oro o nasofarngea e iniciar el suministro de alto flujo de O2 con
mascarilla con reservorio, o bien cambiar a otro equipo que proporcione alta Fi02.
Proporcionar frecuencia ventilatoria de 16-20/ min. a volumen adecuado.
Evaluacin de ruidos respiratorios en ambos hemitrax
Hiperventilar previamente al paciente.
Preparar equipo de intubacin.
Inflar Cuff del tubo en bsqueda de fugas. Revisar la hoja del laringoscopio.
Posicionar cabeza y cuello para intubacin, neutral en casos de trauma.
Retirar cnula oro o nasofarngea.
Intubacin endotraqueal utilizando una tcnica de trauma apropiada.
Insertar hoja de laringoscopio, desplazando lengua hacia adelante e izquierda.
Levantar mandbula hacia adelante con el laringoscopio
Insertar TET por visualizacin directa, entre cuerdas vocales hasta profundidad adecuada.
Insuflar Cuff con volumen suficiente y retirar la jeringa.

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 Confirma la colocacin adecuada del tubo por auscultacin sobre ambos campos
pulmonares y estmago, notando la expansin del trax y humedad en el tubo de ventilacin.
Fijar el tubo adecuadamente antes del traslado.
Reevaluar cada 3 o 4 minutos la calidad de la ventilacin, el nivel de oxigenacin (pulso,
piel y nivel de conciencia) y la recuperacin de una adecuada ventilacin espontnea.
-Conectar a un capnografo si est disponible.

MANEJO DEL SHOCK

Introduccin
El reconocimiento precoz de un estado de shock y el manejo adecuado, es de vital
importancia, en tanto que de ello depende la diferencia entre la vida, secuelas o la muerte.
El primer paso en el manejo inicial del shock es reconocer su presencia basado en la
evaluacin clnica del estado de la perfusin y oxigenacin de los tejidos.
El segundo paso es identificar la causa que lo produce, el cual est relacionado directamente
con el mecanismo de la injuria, desencadenando la mayora de las veces un shock
hipovolmico.
En trauma, el shock se maneja como si fuese hipovolmico (hemorrgico) a no ser que
exista una clara evidencia de que la causa tuviese otra etiologa.
No olvidar la proteccin personal con guantes de ltex, proteccin ocular y facial.
Definicin
Estado en que la volemia sangunea es insuficiente para perfundir adecuadamente los
tejidos y mantener la vida, ya sea por un volumen minuto insuficiente o una distribucin
anormal de ste. De hecho al shock lo podemos definir en dos palabras como hipoperfusin
tisular
Como resultado de esta hipoperfusin tisular se originan tres efectos finales
interrelacionados entre s, los cuales si no se realiza un tratamiento adecuado conllevan a un
agravamiento y persistencia del cuadro de shock. Estos son:
Falta de aporte de oxigeno a la clula, lo que provoca que el metabolismo aerbico
tienda a lo anaerbico con la consiguiente inadecuada generacin de ATP.
Falta de nutrientes que son normalmente conducidos por el plasma sanguneo hasta
la clula y debido al estado de hiporpefusion e isquemia no pueden llegar hasta la
zona en la cual son captados por la clula.
Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de los productos de desecho de la
actividad celular, con lo que se provoca una enrarecimiento del medio interno y
externo, alteraciones metablicas, acido base e hidroelectroliticas que conllevan a
una acidosis, alterando gravemente la funcin de la clula. Esto es mas importante
en aquellas clulas con funcin altamente especializadas, las cuales se ven
afectadas precozmente.
Fisiopatologa
Ante cualquier modificacin de la homeostasis el cuerpo efecta un cambio de su fisiologa
normal, a fin de enfrentar esta situacin. Esto se conoce como respuesta adaptativa del
organismo.

33

Respuesta simpaticoadrenrgicas
Existen quimiorreceptores y barorrecepotores perifricos que son sensibles a la hipoxia e
hipotensin, los que cuando se produce sta condicin la informan al sistema nervioso
central, el que a su vez estimula la actividad simptica aumentando la liberacin de
catecolaminas endogenas.
Esto genera un fenmeno de vasoconstriccin a nivel renal, bazo territorio vascular, piel,
hgado y pulmn. Ello desva el flujo de sangre, privilegiando la perfusin de rganos vitales.
Esta redistribucin de la circulacin, es la responsable de los signos clsicos del shock,
como son la taquicardia, palidez, sudoracin, etc.
Respuesta renina angiotensina aldosterona.
El rin responde aumentando la produccin de renina y esta a su vez aumenta la liberacin
de angiontensina, el que es un potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la
produccin de aldosterona la cual produce retencin de sodio y agua lo que contribuye a
elevar el volumen intravascular.
Respuesta endocrina y metablica.
Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual produce un exceso de acido lctico. Por
la disminucin de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para metabolizar
sustancias, aumentando mas aun los niveles sericos.
La descarga adrenrgica y la liberacin de glucocorticoides, hormona de crecimiento,
glucagn e insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una situacin de emergencia.
Uno de los objetivos de esta respuesta es mantener un adecuado suministro de glucosa. Si
persiste la causa del shock, lleva a una alteracin del metabolismo caracterizado por un
aumento de la glucogeneolisis, proteolisis, liplisis y disminucin de la sntesis proteica y
colesterol. En estos pacientes se puede presentar hiperglicemia, aumento de los cidos
grasos libres, disminucin del colesterol y un aumento de los aminocidos
gluconeogenticos.
Respuesta pulmonar.
En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia ventilatoria y el volumen corriente,
aumentando la ventilacin por minuto de 1.5 a 2 veces lo normal. La acidosis y la hipoxemia
provocan vasoconstriccin vascular pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardiaco
alteran la relacin ventilacin perfusin.
CLASIFICACION
1.- Shock hipovolmico
Es aquel producido por una disminucin del volumen de sangre o volema. Es el ms
frecuente a encontrar en la atencin prehospitalaria. Las causas ms importantes son:
Hemorragia externa e interna.
Perdidas al tercer espacio: salida de lquido al intersticio, luz intestinal, cavidad
peritoneal, retroperitoneal, espacio pleural, etc.
Perdidas de lquidos por el tubo digestivo: diarreas, vmitos, fstulas, leo oclusivo o
dinmico.

34

Perdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia renal polirica, sobredosis de

diurticos.
Perdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa.
Falta de ingesta.

2.- Shock Cardiognico.

Tambien llamado de Bomba, es aquel producido por la incapacidad parcial total del corazn
de mantener un adecuado gasto cardiaco e implica una perfusion tisular inadecuada, puede
presentarse con volemia normal o disminuida. Las causas ms importantes son:
Dao miocrdico: IAM, miocardiopatas, enfermedades inflamatorias, lesiones por
trauma.
Arritmias graves.
Ruptura del septum interventricular.
Agudizacin de la insuficiencia cardiaca.
Disfuncin diastlica severa.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
3.- Shock Distributivo.
Se puede presentar con volemia normal o disminuida, es producido por la insuficiencia del
contenedor (aumento del espacio interior de los vasos sanguneos), en este caso la volemia
es incapaz de rellenar este continente aumentado, afectando el gasto cardiaco en forma
significativa. Muchas veces el problema es a nivel de la microcirculacin. Hay vasodilatacin
y/o vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden provocar salida de lquidos del
intravascular al intersticio, lo que agrega un problema de contenido. Las presentaciones ms
comunes de shock distributivo son:
Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, relajacin de la microcirculacion
mediada por una reaccin antigeno.-anticuerpo en que se liberan grandes cantidades
de histamina y otras sustancias vasoactivas. Esto produce un aumento de la
permeabilidad capilar a nivel de la microcirculacion, con escape de lquido al
intersticio provocando aun mayor disminucin de la presin arterial.
Shock sptico: Esta condicin esta asociada a infeccin principalmente por
bacterias Gram. (-), productoras de endotoxinas que actan como antgenos y que
adems daan las paredes vasculares alterando la permeabilidad de la membrana
celular, con la consiguiente fuga de lquidos al extravascular. El dao es producido en
la vasculatura de los distintos tejidos y rganos, produciendo alteraciones funcionales
en los distintos sistemas afectados.
Shock neurognico: Una lesin medular espinal grave afecta las fibras
vasomotoras, produciendo vasodilatacion mantenida lo que provoca disminucin de
la presin arterial.
4.- Shock Obstructivo.
Se produce compromiso del gasto cardiaco por causas mecnicas: obstruccin nivel de los
grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn. Se puede presentar con volemia normal o
disminuida. Las causas ms importantes son:
Enfermedad del pericardio: taponamiento cardiaco, pericarditis.

35

Embolia pulmonar.
HTA pulmonar severa.
Tumores intrnsicos o extrnsicos del corazn.
Estenosis mitral o artica severa.
Diseccin obliterante de la aorta ascendente.
Obstruccin de prtesis valvular.
Neumotrax a tensin.

Se habla de shock mixto si se presentan sntomas de ms de una etiologa.

CLASIFICACION EVOLUTIVA.

Etapa no progresiva: Shock instalado, pero compensado con los mecanismos

adaptativos. No requiere de terapia especfica una vez que se maneja lo que lo
desencadeno.
Etapa Progresiva: En esta etapa los mecanismos compensatorios no son
suficientes, por el contrario pueden llevar a un circulo vicioso que perpetua y
profundiza el cuadro. Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica la
terapia especfica para romper el crculo vicioso.
Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento es capaz de salvar la vida del
paciente, ya que el dao es tan severo que es imposible revertir la condicin de
shock.

Signos y sntomas
La presencia de signos y sntomas asociados a historia, nos permiten sospechar la presencia
de un shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.
Taquipnea: signo de aparicin precoz.
Taquicardia: inicialmente la frecuencia cardiaca aumenta por efecto adrenrgico. En
etapas terminales desciende hasta llegar al paro. En el caso de los pacientes con
shock medular estos cursan con bradicardia real o relativa. Puede no haber
taquicardia en ancianos, usuarios de marcapaso o de algunos medicamentos.
Piel fra, plida y sudorosa: Por vasoconstriccin perifrica por efecto adrenrgico
puede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes rosados, piel tibia en shock
sptico, anafilctico y medular.
Alteracin del nivel de conciencia por hipoperfusin a nivel cerebral.
Hipotensin: Ausencia de pulso radial, aparece cuando los mecanismos de
adaptacin no logran mantener presiones altas.
I.- SHOCK HIPOVOLEMICO
En el paciente traumatizado, la causa ms frecuente de shock es la hipovolemia causada por
hemorragia, cuya cuanta se puede estimar por la proporcin entre peso corporal y volumen
circulante, que a su vez se determina a travs de signos y sntomas, adems de su
apreciacin directa en la hemorragia externa.
Se produce una disminucin del llenado ventricular y del volumen sistlico, con la
consecuente disminucin del volumen minuto, el cual tiende a compensarse con el aumento
de la frecuencia cardaca.

36

Otras causas de hipovolemia estn determinadas por acumulacin de volumen en un tercer

espacio y en el paciente quemado.
El volumen sanguneo circulante en un adulto sano corresponde a un 7 a 8 % del peso
corporal. Una prdida de slo un 20% de este volumen dar lugar a signos y sntomas.
CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO

Valoracin Prehospitalaria.
Cuantificacin de las prdidas.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de este, se deben buscar signos de
shock y hacer una estimacin del volumen de sangrado los que nos orientar con respecto a
la condicin del paciente. En la siguiente tabla se puede observar la prdida de sangre a
asociada a lesiones especficas:

Lesin
Brazo
Fractura cerrada de fmur
Fractura cerrada de pelvis
Hemotrax
Retroperitoneal
Gstrico

Perdidas en ml
500 ml
Hasta 2000 ml
Hasta 4000 ml o ms.
4000 o mas
4000 o mas
Desde 500 y ms

Aspectos generales de evaluacin en el shock:

Determine nivel de conciencia.
Determine la presencia de sangramiento.

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Verifique presencia de pulso (lugar, calidad, frecuencia, ritmo).

Observe llene capilar distal.
Estado de la piel, coloracin, humedad, temperatura.
Sed o boca seca.
Ansiedad.
Sensacin de vrtigo con los cambios posturales (hipotensin ortostatica).
Dificultad y disturbios visuales.
Observar presencia de hematomas.
Observar presencia de reaccin peritoneal (abdomen en tabla) y sensibilidad.
Observe presencia de ingurgitacin o disminucin calibre yugular.
Determine presencia de sonidos cardacos apagados.
Se debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales en el diagnostico y
tratamiento del shock, respecto de la edad de los pacientes, atletas, embarazadas, el
uso de medicamentos, marcapasos y en la hipotermia.

La localizacin del pulso es un ndice del estado de la presin sangunea Sistlica:

Si hay pulso Radial P/A estimada > 80 mm Hg.
Si hay pulso Femoral P/A estimada 60 - 70 mm Hg
Si slo hay pulso Carotdeo P/A estimada 50 - 60 mm Hg
Acciones Generales:
En ausencia de pulso, inicie RCP
Control hemorragia externa con presin directa sobre la lesin, con apsitos y vendaje
elstico.
No remover los apsitos aplicados, que contienen la hemorragia (solo adicione)
Uso del torniquete, solo en amputaciones traumticas y por personal entrenado.
Vas venosas de grueso calibre, catter No 14 16
Reposicin de volmenes (hasta obtener pulso radial palpable) con soluciones Ringer
Lactato o Fisiolgica.
Oxigenar, flujo de alta dosis, 12-15 lts. /minuto (mascarilla con bolsa de no recirculacin).
Obtener un transporte apropiado y profesionalizado al centro asistencial adecuado.
Permanezca alerta al aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca, como asimismo, a
la disminucin de la presin diastlica, pues son signos tempranos del Shock
hipovolmico.
Consultas importantes al lesionado:
Alergias a medicamentos (antibiticos, Analgsicos, AINES)
Medicaciones (betabloqueadores, bloqueadores del canal del calcio, esteroides,
anticoagulantes, tranquilizantes, etc.).
Ultima inmunizacin antitetnica.
Enfermedades crnicas, disfunciones hepticas, problemas de coagulacin.
Acciones especficas frente al shock hemorrgico
Grado 1:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G. ( o el que pueda colocar con seguridad)
- Solucin cristaloide (Ringer, fisiolgico).
- Solo mantencin de va venosa permeable.
- Baja velocidad de infusin.

38

Grado 2:
- Instalar catter venoso No 14 - 16 G. (o posible de instalar)
- Administrar Cristaloides 100 - 150 ml/min.
Grado 3:
- Instalar 2 vas venosas No 14 - 16 G. (o posible de instalar)
- Administrar Cristaloides a velocidad de 180 - 200 ml/min.
Grado 4:
- 2 vas venosas No 14 - 16 G. (o posible de instalar)
- Administrar Cristaloides a una velocidad de 200 ml/min. por cada va.
RESPUESTA A LA RESUCITACIN CON FLUIDOS
La falla en la respuesta a la administracin de cristaloides y sangre en la emergencia,
determina una alta posibilidad de intervencin quirrgica, para el control de la hemorragia.
Evaluar continua:
Estado de Conciencia
Presin Arterial
Frecuencia Cardaca
Perfusin de la piel
Debito Urinario
Frecuencia respiratoria
La regla es reemplazar 3 partes de lquido por cada parte de sangre perdida. (Slo
1/3 de los cristaloides perfundidos son retenidos en el plasma.)
Los coloides permanecen ms tiempo en el espacio intravascular y se puede administrar
alternadamente con sangre.
ELECCION DE LOS CATETERES
Deber instalarse el catter ms grueso que quepa adecuadamente en la vena disponible.
Se elegir el catter mas corto del que dispongamos.
En los nios usar el mximo calibre posible y considerar el uso de osteoclisis.
El uso de catter corto facilita el flujo de volumen aportado.
Las vas calibre 16 G permiten un flujo de 180 ml/min.
Las vas calibre 14 G permiten un flujo de 200 ml/min.
Use preferentemente las venas de los brazos para la instalacin de las vas de perfusin
(disminuye los riesgos de formacin de trombos y mbolos)
(Registrar fecha y hora de instalacin).
OSTEOCLISIS
Es un acceso vascular a travs de un trocar o aguja insertado en el hueso, en la actualidad
los disponibles en Chile se pueden utilizar solo hasta los 6 aos aprox., pero existen
dispositivos para adultos. Se inserta palpando la tuberosidad anterior de la tibia dos traveses
de dedo hacia abajo y dos traveses de dedos hacia adentro, insertando el catter en
direccin levemente caudal. Se puede utilizar como cualquier va venosa, permitiendo la
administracin de volumen a chorro y drogas.

39

Eleccin de las soluciones a infundir.

La infusin prehospitalaria de fluidos busca restaurar el volumen circulante. Algunos
tipos de soluciones son:
Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente agua destilada y sales).
Son las mas comnmente usadas, debido a su disponibilidad, beneficios y bajo costo.
No requieren de condiciones especiales de almacenamiento y se mantienen
inalterables durante mucho tiempo.Tienen escaso efecto como expansor plasmtico.
Coloides: Son polmeros derivados de gelatinas de estructura compleja en base a
contenidos proteicos, con una muy escasa base acuosa. A diferencia de los
cristaloides son de mayor costo, requieren de condiciones especiales de
almacenamiento, para que de esa manera puedan perdurar por ms tiempo.
Las principales diferencias entre ambos:
Cristaloides: salen en gran cantidad al intersticio, evitan la deshidratacin celular y
mejoran la condicin de sta, evitando el deterioro de su funcin. Prcticamente no
generan anafilaxia, podra generar acidosis hiperclormica si se administran ms de 9
litros.
Coloides: son excelentes expansores plasmticos, aumentan la presin onctica del
plasma y son capaces de desviar lquido del intersticial al intravascular lo que
aumenta aun ms el volumen plasmtico, pero aumentan la deshidratacin celular.
Pueden producir anafilaxia en dosis altas.
La relacin son 1500 de cristaloides por 500 de coloides.
Manejo especifico.
Shock Hemorrgico
En caso de shock hemorrgico la reposicin de volumen agresivo aumenta
significativamente la morbimortalidad.
El concepto de hipotensin permisiva, tiene especial importancia en el manejo del trauma
torcaoabdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen controlado busca llegar a una
presin arteria sistlica no mas all de 90mmhg (o presencia de pulso radial).
Es preferible mantener al paciente con una presin arterial mnima, capaz de perfundir los
rganos nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin de los pacientes a valores
clnicos normales. La normotensin en el lesionado se puede relacionar con aumento del
sangrado.
Hemorragias externas:
ABC.
Cohibir la hemorragia.
Acceso vascular que no retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin
sistlica mayor a 90 mmHg.
Hemorragias internas:
ABC
Acceso vascular que no retrase el traslado.
Administracin de volumen: Cristaloides hasta obtener pulso radial palpable o presin
sistlica mayor a 90 mm hg, con bolos de 500 cc.
La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es quirrgica.

40

Shock Cardiognico.
En este caso nos enfrentamos aun paciente con su corazn daado, por lo cual se debe
tener cuidado con la velocidad y el volumen a administrar. Una dosis rpida y elevada
fcilmente puede gatillar un edema pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de no tolerar el transporte, pudiendo llegar a
un colapso cardiovascular.
Las etapas del manejo son:
ABC
Acceso vascular
Administracin de volumen criterioso.
Sin signos de congestin pulmonar: administra cristalotes en bolos de 250 cc, hasta
obtener cercana de la normotension. Si no se obtiene normotension y comienzan a
parecer signos de congestin pulmonar se debe iniciar infusin de Dopamina a 10
ug/kg/min titulando.
Con signos de congestin pulmonar: No mas de de un bolo de 250 cc y luego iniciar
infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min titulando.
Shock Sptico
ABC
Acceso vascular
Administracin de volumen: Bolos de cristaloides de 500 cc. Considerar uso de
coloides.
Si se mateniese hipotenso con esta carga de volumen, no se debe retrasar la
infusin de Dopamina a 10 ug/kg/min o Noradrenalina si dispone.

41

TRAUMA CRNEO ENCEFLICO

El traumatismo encfalo craneal (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o asociada,
que con mayor frecuencia se observa en la atencin prehospitalaria del paciente
traumatizado, en especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor proporcin en
personas menores de 30 aos. Sus complicaciones son variables segn la severidad de la
injuria traumtica y el oportuno y adecuado manejo que se emprenda. El 60% de las muertes
por TEC ocurre en forma instantnea.
El perodo de tiempo disponible para hacerse cargo del compromiso injurioso, de sus
potenciales complicaciones y paralelamente llevar a cabo un correcto manejo, es mnimo en
el mbito de la atencin prehospitalaria. Ello determina que el conocimiento de los
mecanismos, de la clnica, la patologa, la fisiopatologa y el tratamiento deba ser al menos,
el suficiente para abordar al paciente y evitarle mayores complicaciones.
MECANISMOS:
El dao causado por un trauma craneano puede variar desde una concusin cerebral leve
con escaso deterioro del sensorio y sin complicaciones posteriores hasta el coma
prolongado.
Las lesiones que pueden encontrarse son mltiples: heridas cortantes del cuero cabelludo
(scalps), fracturas de crneo y/o del macizo facial, hundimientos con o sin prdida de masa
enceflica, descalotamiento con exposicin de masa cerebral, etc. Sus causas generalmente
se encuentran en cadas, golpes, cambios de angulacin bruscos y mecanismos rotacionales
de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes, por
mencionar las ms frecuentes. Estas ltimas producen profundas laceraciones del tejido
cerebral y del sistema ventricular.
Se pueden catalogar segn el sitio de lesin y segn la velocidad del impacto,
Aquellas de muy baja velocidad, por ejemplo por arma blanca, generan dao limitado al sitio
de entrada, manteniendo el estado de conciencia y cuyas complicaciones estn dadas por
hemorragia y/o infeccin, En aquellas de alta velocidad, por ejemplo heridas a bala, el dao
es mucho ms extenso debido al ingreso de fragmentos de hueso al interior del crneo, e
irregularidad en el trayecto del proyectil el cual puede destrozar el crneo y el tejido cerebral
causando laceraciones y contusiones en mltiples focos. Finalmente las penetrantes de muy
alta velocidad, por ejemplo balas de rifle, aunque pasen limpiamente a travs del crneo
dejan un extenso dao neuronal, generalmente con prdida de conciencia inmediata y
muerte, usualmente debido a edema y hemorragia incontenible.
Injuria Cerebral Primaria:
A nivel macroscpico se describen el dao cerebral difuso, el dao troncal cerebral y el dao
focal - polar cerebral. Se deben al impacto directo de ciertas regiones cerebrales contra la
irregular superficie del crneo o secundaria al edema intracerebral, La lesin polar focal se
relaciona con dao cortical directo y hemorragia variable localizada en regiones cerebrales,
en especial lbulos temporal y frontal, que sometidos a fuerzas rotacionales y de empuje
predisponen a sangramiento y expansin de las lesiones intracraneales.
Tienen su evolucin en los primeros tres das posterior al dao inicial agravando el cuadro
neurolgico.

42

Microscpicamente, en la patologa celular del dao primario, es posible reconocer el tipo de

injuria cerebral denominada dao axonal difuso.
Este es causado por mecanismos traumticos en el que un cambio abrupto en la velocidad y
momentum angular del crneo lesionan la sustancia blanca, axonal / glial, adems de
estructuras corticales ms profundas: tlamo, ganglios bsales y tronco cerebral.
Se describen dos fenmenos que conforman la base celular de la respuesta a la injuria
cerebral: la cromatolisis y la exitotoxicidad por neurotransmisores.
En ellos se desencadenan una serie de eventos a nivel celular; entre los cuales se destacan
el aumento del metabolismo cerebral, la degeneracin celular neuronal, el edema glial, la
liberacin de sustancias neurotransmisoras e iones al medio perilesional extracelular y el
aumento de permeabilidad de las membranas celulares.
En definitiva todo ello va a determinar la ruptura de la barrera cerebro vascular el desarrollo
de la isquemia cerebral, de hemorragias intraparenquimatosas, de edema cerebral, aumento
de la PIC y desviacin de la lnea media, entre otras, expresndose en el estado de
conciencia y en la prdida de funciones de proteccin o incluso vitales.
Injuria Cerebral Secundaria:
En la injuria secundaria se distinguen dos categoras de mecanismos deletreos causantes
de disfuncin cerebral:
1) Lesiones con efecto de masa intracraneal:
Contusiones
Hematomas y/o hemorragias intracraneales
Edema e hipertensin endocraneana
2) Injuria cerebral Hipxico-Isqumica:
Hipoxia
Hipercabnia
Acidosis
Hipotensin
No obstante esta clasificacin debemos hacer una distincin entre los fenmenos
traumticos puros y aquellos hipxico-isqumicos secundarios a otras etiologas tales como
PCR o asfixia, los cuales si bien presentan una cascada metablica a la injuria similar su
manejo y evolucin difieren, lo que hace necesario un abordaje fisiopatolgico paralelo.
En el grupo de las lesiones con efecto de masa, las contusiones y los hematomas
postraumticos ocupan un lugar importante en el compromiso progresivo y la evolucin
posterior de la lesin craneana. Son causantes de alteracin del flujo sanguneo cerebral, de
desviacin de la lnea media, de estiramiento del tejido neural, de compresin isqumica del
tronco cerebral y estructural de la lnea media.
Entre las hemorragias ms frecuentes se describen la epidural, la subdural y la
subaracnodea.
Hemorragia epidural: 10% de los casos. Se desarrolla generalmente posterior a un trauma
craneano, en especial del lbulo temporal, con laceracin de la arteria menngea media o de
venas adyacentes. Puede sangrar lo suficiente como para producir herniacin. Se encuentra
generalmente en pacientes jvenes y como consecuencia de trauma directo por golpes o
cada. Se asocia a menor dao tisular en el cual un 30% de los sujetos no pierde la

43

conciencia, otro 30% la recupera luego de inconsciencia inicial para deteriorarse

posteriormente. Tienen buen pronstico y bajas secuelas.
Hemorragia subdural: 20% de los casos. Se refiere a una coleccin entre la superficie
cerebral y la duramadre y se debe a un desgarramiento de venas en la superficie cortical,
usualmente en el vrtex del crneo y que drenan hacia el seno sagital superior y a los
lbulos temporal y frontal del cerebro.
Se encuentra en el 50% de los sujetos con TEC severo y de mayor incidencia en aquellos de
edad avanzada. Su mecanismo es un trauma a baja velocidad (peatn), Mal pronstico si no
es tratada rpidamente.
Hemorragia Intraparenquimatosa: 22% de los casos. De origen uni o multifocal y con
evolucin hasta las 48 horas posteriores al trauma.
En el contexto de la injuria hipxico- isqumica cabe insistir en que las condiciones de
hipoxemia e hipercarbia agravan la condicin a tal punto que aquellos pacientes que al
ingreso hospitalario presentan tales caractersticas tienen dos veces ms probabilidades de
un mal pronstico que aquellos bien oxigenados y ventilados. Esto nos conduce
inmediatamente al primer objetivo de la atencin del paciente con trauma crneo enceflico:
oxigenacin al 100%.

FISIOPATOLOGA:
Hipoxemia: La capacidad de intercambio gaseoso pulmonar muchas veces se encuentra
deteriorada posterior a un trauma cerebral grave, resultando en hipoxemia. Esto sin
considerar la posibilidad de alteracin en el transporte de oxgeno secundario a shock
hemorrgico. De hecho un tercio de los pacientes que ingresan a los centros hospitalarios
con TEC grave presentan una PaO2, menor de 60 mm Hg. Todo ello asociado con el
aumento del metabolismo cerebral nos exige hiperoxigenar al paciente que sufre de un TEC.
Hipercarbia y PIC: El aumento de la presin intracraneana es la regla en pacientes con
lesiones de masa aguda. Un 30% de los pacientes con dao difuso cerebral presentar

44

incremento en la PIC. Sus causas se explican en trminos de perturbaciones en el volumen

lquido del eje crneo espinal: aumento del volumen del hematoma intracraneal, en el
contenido venoso de un cerebro edematoso/congestivo, en el volumen del espacio
extracelular pericontusional y en edema celular en reas isqumicas o necrticas. A este
respecto se conoce ampliamente que la vasculatura cerebral posee una potente y rpida
respuesta a variaciones en las concentraciones de dixido de carbono arterial.
En pacientes hipoventilados la vasodilatacin cerebral secundaria a PaC02 altas aumenta el
contenido lquido en la bveda craneana favoreciendo el incremento en la PIC.
Una herramienta utilizada comnmente, y en ocasiones sin control, en el manejo inicial del
TEC y de la hipertensin endocraneana es la hiperventilacin la que como respuesta refleja
origina una vasoconstriccin vascular cerebral, la cual puede tener resultados nocivos si es
utilizada en forma desproporcionada y sin control del CO2 espirado (EtCo2).
En muchas ocasiones la prdida de la autorregulacin vascular cerebral determina que la
perfusin cerebral dependa de la presin arterial media, por lo que variaciones importantes
de ella, en alza o cada, afectan al flujo sanguneo ensombreciendo el cuadro neurolgico.
En trminos valricos, la presin intracraneana (PIC) normal es entre 7 a 5 mm Hg la presin
arterial media (PAM) entre 70 - 150 mm Hg para mantener una presin de perfusin cerebral
(PPC) sobre 70 mm Hg segn la relacin: PPC = PAM PIC
CLNICA:
La valoracin clnica comienza por la evaluacin general del suceso traumtico, la
aerodinamia y la hemodinamia. La posibilidad de hipotensin, hipoxemia e hipoventilacin va
a comprometer el estado consciente del sujeto injuriado.
Esencialmente el examen especfico neurolgico debe considerar la evaluacin del estado
sensorial a travs de la escala de Glasgow, el tamao y reaccin pupilar y la respuesta
motora.
Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):
Esta escala fue introducida en el ao 1974 por Teasdale y Jennett y es la escala de
valoracin neurolgica que con mayor frecuencia se aplica en centros de trauma y en la
atencin prehospitalaria. Adems configura parte de otras escalas. Permite graduar el
deterioro de la conciencia tanto en situaciones de trauma como de no trauma. Es simple,
fcil de aplicar y provee una indicacin del estado neurolgico, del xito teraputico y del
pronstico del paciente. El rango de puntaje entre 15 y 3 puntos el cual evala la apertura
ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal, a mayor puntaje mayor nivel de conciencia.
En prehospitalario es factible aplicar una derivacin abreviada de la GCS bajo las siglas
A.V.D.I. (Alerta, Voz, Dolor, No responde).
Situaciones especiales pueden determinar que la aplicacin de la escala se modifique. Por
ejemplo, sujetos con edema palpebral que altere la apertura ocular o con va area artificial
que impida la comunicacin verbal, existiendo la no verbal.
Por otro lado, la aplicacin de la escala de Glasgow en el paciente peditrico muchas veces
se hace dificultosa dada la existencia de estados preverbales propios del desarrollo de
lactantes y preescolares. Adems, en situaciones de trauma los nios son poco
cooperadores, para lo cual se elabor una escala de coma peditrica no verbal para este
grupo.
Tamao y reaccin pupilar:

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El reflejo fotomotor a travs de la contraccin o dilatacin del iris depende del grado de
luminosidad existente y su funcin es comandada por grupos musculares inervados por
diferentes ramas nerviosas craneanas.
Contraccin pupilar:
Inervacin parasimptica proveniente de fibras del motor ocular comn (III par craneal).
Dilatacin pupilar:
Inervacin simptica de fibras hipotalmicas descendentes que sinaptan a nivel del ganglio
estrellado en la columna cervical, En su origen el III par emerge a travs de la fosa
interpeduncular discurriendo a lo largo de la tienda del cerebelo. La midriasis se produce
secundariamente a herniacin transtentonal que comprime dicho par craneano ipsilateral
(anisocoria) o bilateralmente. La miosis puede sugerir herniacin rostrocaudal o intoxicacin
por drogas opiceas. La falta de reactividad pupilar con tamao medio sugiere lesin troncal.
Mala perfusin o hipotensin sistmica se expresan en pupilas midriticas fijas.

Respuesta Motora:
La respuesta motora puede ser adecuada tras un estmulo verbal, tctil, doloroso o
espontnea. Movimientos con o sin propsito. La rigidez de decorticacin se observa
posterior a una lesin subcortical- cortical, El paciente adopta postura con flexin de brazos
mueca y dedos, con aduccin de extremidades superiores y extensin y rotacin interna de
las inferiores.
La rigidez de descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflica, hiperextensin de
extremidades superiores con aduccin y pronacin adems de hiperextensin de
extremidades inferiores y rigidez plantar. Pueden presentarse en el TEC respuestas
incompletas o solo una tendencia a un patrn en particular.

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Si correlacionamos el nivel de la lesin con el cuadro neurolgico, se menciona que la lesin

de estructuras troncales puede ser la responsable de muchos estados de coma prolongado y
de rigideces de descerebracin, aunque esto ha sido puesto en duda en el ltimo tiempo.
Las concusiones o prdidas transitorias de conciencia generalmente son reversibles y se
deben principalmente a dao celular menor.
Aquellos pacientes con escala de coma de Glasgow entre 15-13 puntos presentan lesiones
de carcter leve. Entre 9 - 12 un dao moderado, con recuperacin espontnea del estado
de conciencia y muy probable compromiso posterior del mismo. Score igual o menor de 8
puntos sugiere una lesin grave que requiere intervencin inmediata traducida en apoyo
ventilatorio, proteccin de va area y traslado rpido.
COMPLICACIONES INMEDIATAS EN EL TEC
1) Cardiovasculares:
En la evaluacin inicial del TEC es fundamental determinar si asociado a la injuria cerebral
existen otras condiciones o lesiones/tales como shock circulatorio, PCR, fracturas, etc. que
requieran de un manejo agresivo inmediato.
Est dems decir que un paciente con TEC grave e hipotenso tiene un psimo pronstico.
Corregir el shock, la hipoxia y manejar el TEC son prioritarios.
Se describe en la literatura la existencia de un estado hiper adrenrgico asociado a las
lesiones craneanas severas. Un 25% de estos pacientes aumentan su presin arterial
sistlica sobre 160 mm hg y la frecuencia cardaca sobre 120 Ipm. El 50% de los pacientes
con TEC grave, sobre los 50 aos, manifiestan infarto agudo al miocardio post injuria. Tal
respuesta puede no estar asociada con hipovolemia o lesiones extracraneanas.
2) Respiratorias:
Las complicaciones respiratorias se pueden presentar en el lugar del trauma, durante el
traslado al centro asistencial o posterior a su ingreso al medio hospitalario. El 60% de los
pacientes desarrollar alteraciones radiolgicas de trax en los tres das siguientes.
Patrones respiratorios anormales: apnea, respiracin de cheyne-stokes, taquipnea y gasping.
El patrn asociado a muy mal pronstico es la taquipnea (> 25 rpm). Se aprecia en un tercio
de los pacientes con TEC grave.
- Aspiracin: Uno de cada cinco pacientes (20%) experimentar aspiracin de sangre o
contenido gstrico secundario al trauma. Pacientes graves cuya escala de Glasgow es igual
o menor a 8 puntos, presentan supresin aguda de reflejos de proteccin de la va area, vmito, deglucin y tos por lo que requieren de va area artificial con urgencia. El riesgo de
favorecer la aspiracin durante la intubacin o la instalacin de una sonda nasogstrica es
alto.
-Trauma de trax y vas areas: Fracturas costales, contusin pulmonar trax volante,
ruptura diafragmtica, ruptura esofgica o de va areas.
-Edema pulmonar neurognico: Producto del antes mencionado estado hiper adrenrgico se
desencadenara una respuesta inflamatoria fulminante a nivel pulmonar cuyo desarrollo sera
en minutos posterior a la injuria con alta mortalidad.
-Hipoxemia e hipercapnia: La correccin de la hipoxemia debe ser inmediata a fin de evitar
mayor injuria secundaria. Un 10% de los pacientes hipoventila asocindose con una
mortalidad del 80%, pudiendo existir lesiones de trax no detectadas.

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MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:

Rpidamente debe tenerse un panorama claro de las acciones a ejecutar mientras
paralelamente se llevan a cabo el ritual del ABC donde la proteccin cervical es casi
instantnea, medidas de proteccin de la va area, la valoracin del estado neurolgico,
administracin de oxgeno, ventilacin asistida, contencin del sangrado, reanimacin
circulatoria/traslado rpido, si la situacin lo amerita.
Estabilizacin cervical y va area.
La administracin de oxgeno en alta concentracin a travs de mascarilla de no
reinhalacin. Pacientes con excitacin psicomotora se benefician con la sola
administracin de oxgeno.
Medidas para la prevencin de aspiracin.
Va area artificial orotraqueal, en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8 puntos o
cnula oral (de mayo).
Ventilacin asistida y control de la ventilacin (Etco2).
Va (s) venosa (s) y reanimacin circulatoria, si procede. Monitorizacin cardaca y
oxmetro de pulso.
Uso de agentes analgsicos (opioides), sedantes, relajantes,
Pacientes con injuria de crneo o del macizo facial severa requieren sedacin como
medida de proteccin a fin de minimizar la injuria secundaria.
Estabilizacin y traslado rpido, seguro. Si las condiciones lo permiten la elevacin de
la cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral
Informe a centro regulador solicitud de box de reanimacin y destino.
Evaluacin continua.
OTROS:
_ Escala de Glasgow y alcohol: Si bien la escala de Glasgow escapa a individuos
intoxicados, se estima que la evaluacin de pacientes con intoxicacin etlica con la escala
de Glasgow entregara un falso positivo en dos puntos por bajo la condicin real del sujeto.
De cualquier modo, sea cual sea la causal de deterioro neurolgico, un escore igual o bajo 8
puntos implica prdida de mecanismos protectores de la va area exigiendo tomar la
medidas correspondientes.
_ Hiperventilacin: Si bien se especula un posible efecto adverso sobre el flujo sanguneo
cerebral a PCO2 bajo 30 mm Hg. Es efectiva en evitar herniacin cerebral y compresin
troncal secundaria a edema lobar dando tiempo para intervenciones ms definitivas a nivel
hospitalario. Por tanto en prehospitalario se debe hiperventilar solo con medicin de
capnometra o en su defecto no superando las 20 ventilaciones por minuto.
_ Uso de coloides o cristaloides: Al enfrentar un paciente con TEC y shock hemorrgico
surge la disyuntiva con el uso de grandes volmenes dada la repercusin sobre el edema
cerebral y aumento de la PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletrea en
prehospitalario se recomienda el uso de soluciones cristaloides isotnicos.

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
Este tipo de traumatismo tiene relacin directa con el desarrollo y la industrializacin, segn
distribucin por incidencia el 50% son consecuencia de accidentes de trnsito, seguida de
accidentes de trabajo, accidentes deportivos, intentos suicidas y heridas por armas de fuego.
Entre el 65% - 80% lo constituyen hombres jvenes que oscilan entre los 15 y los 35 aos.
Resulta importante el estudio de esta entidad traumtica por:
_ Su grado de mortalidad (40%).
_ Gran cantidad de secuelas por invalidez.
_ Gran impacto econmico y social.
EI TRM debe ser sospechado en todo paciente que sufre un accidente de trnsito, cada de
altura, o TEC con compromiso cualitativo y cuantitativo de conciencia.
Anatoma.
La mdula espinal, que nace en el bulbo raqudeo, y desciende protegida por el canal
raqudeo conformado por los cuerpos vertebrales y los discos unidos entre s por un fuerte
aparato ligamentoso, un enorme aparato muscular paravertebral formando un conjunto de
gran resistencia mecnica que posee adems una gran flexibilidad y movilidad.
La columna cervical es la porcin del eje vertebral ms delgado, ms mvil y por ende ms
frgil. Constituido por siete vrtebras delgadas que sostienen la porcin ceflica del cuerpo,
realizando una amplia gama de movimientos, y por ello est sujeta a mayor tensin. De ella
emergen las races de los nervios respiratorios entre otros.
La columna dorsal, constituida por las siguientes doce vrtebras, es menos mvil y ms
resistente, con el apoyo de la parrilla costal y el cierre esternal.
La columna lumbar se caracteriza por su dureza y resistencia, constituida por cinco grandes
cuerpos vertebrales, menos mvil que la columna cervical, pero, con mayor autonoma que
la columna dorsal.
Clasificacin:
1. Dao medular primario:
Constituye una lesin directa sobre la mdula, generalmente provocada por atricin medular
a punto de partida de una luxofractura que determina desplazamiento de las superficies
seas disminuyendo la luz del canal medular y por consiguiente comprimiendo o
seccionando la mdula. Otro mecanismo es el estallido del cuerpo vertebral produciendo
intrusin de los fragmentos hacia el canal raqudeo, o la protrusin discal traumtica aguda
hacia el canal intervertebral. Tambin las heridas por arma blanca y armas de fuego son
capaces de provocar lesin primaria de mdula.
El dao medular puede ser leve, con edema e hiperemia o llegar a la destruccin
hemorrgica total de la mdula, con su consecuente secuela definitiva, la paraplejia y/o
cuadriplejia.

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2. Dao medular secundario:

Se constituye posterior a un dao primario y tardo a este. Por mecanismos metablicos se
activan microhemorragias, disminucin del flujo sanguneo el transporte de oxgeno a la
mdula. Como consecuencia se prolongan las lesiones neurolgicas y sus secuelas.
Consecuencias funcionales.
La primera atencin que reciba el paciente en el lugar del hecho, sellar su pronstico final.
La mdula traumatizada pierde instantneamente la capacidad de conduccin de los
impulsos nerviosos y queda desactivada como centro reflejo somtico y visceral, aparecen
entonces parlisis y anestesia distal a la lesin con hipotona muscular total y alteracin del
tono de los esfnteres ms poiquilotermia, arreflexia flccida y prdida de los reflejos. Este
cuadro fue descrito por Sherrington con el nombre de shock espinal, puede durar de dos a
cuatro semanas y puede tener resolucin total o no. No todas las paraplejias son totalmente
irrecuperables.
Desde el punto de vista respiratorio las alteraciones posibles dependen de la altura de la
lesin. Aparece parlisis intercostal bilateral, parlisis de la musculatura abdominal con
atona, ventilacin diafragmtica, abolicin de actividad de msculos accesorios, ausencia de
esfuerzo muscular para toser, con ausencia de suspiros.
Desde el punto de vista circulatorio se producir una brusca disminucin de la resistencia
vascular sistmica, cada de la postcarga y reduccin de la presin arterial. Se produce
tambin venodilatacin generalizada con cada de la precarga derecha e izquierda. Aparece
un profundo efecto crontropo negativo por predominio vagal que produce bradicardia de
moderada a severa, con dbitos normales o disminuidos aumentando la produccin de
hormona antidiurtica.
El que estemos en presencia de hipotensin y bradicardia ser suficiente para diferenciar el
shock neurognico del cardiognico o hipovolmico. Algunos autores plantean la hiptesis
que en la primera hora se producen descargas exageradas de catecolaminas que

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provocaran crisis hipertensivas, taquicardias y otras arritmias ventriculares. Las alteraciones

gastrointestinales ms comunes en estos pacientes son la distensin gstrica aguda, que
puede llevar a descompensacin respiratoria severa. Acompaada de parlisis intestinal.
Manejo prehospitalario avanzado:
No olvide que se reanima a un paciente politraumatizado, no a la columna vertebral por
separado.
A. Asegure va area con proteccin de columna cervical.
B. Ventilacin / oxigenacin adecuadas.
C. Circulacin y control de hemorragias
D. Dficit neurolgico.
E. Exponer y examinar completamente (recuerde abrigar).
En el rea prehospitalaria desde el punto de vista preventivo y de manejo rpido y adecuado
es la fase ms importante en el rescate de estos pacientes.
Depende del equipo que la vctima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir al
mximo las lesiones primarias y secundarias de columna vertebral.
La inmovilizacin adecuada es el pilar fundamental de la reanimacin prehospitalaria en este
tipo de traumatismo.
Hacer una buena evaluacin neurolgica y reportar un buen informe al centro regulador o a
la unidad de emergencias a la cual ser derivado este paciente constituye la principal y ms
importante labor del personal de ambulancia en el lugar del accidente.
El paciente debe ser inmovilizado en bloque y trasladado.
Evale el ABCD.
Maneje el shock espinal.

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TRAUMA TORACICO
Definicin.
Es toda agresin externa que acta directamente sobre sus paredes o a travs de las vas
areas o el tracto digestivo.
Reviste gran importancia por el contenido anatmico de la caja torxica. Las lesiones del
trax constituyen por s sola el 25 % de los traumatismos de urgencias letales, y el 50 % de
letalidad de los traumatismos asociados. El traumatismo de trax es fundamentalmente
provocado por accidentes de transito (40 - 45 %), suicidios (27 - 30 %), homicidios (20 - 25
%). Es mas frecuente en hombres, entre la 2a y 4a dcadas de la vida, y muy a menudo se
asocian a lesiones extratorxicas, siendo las mas frecuentes las ortopdicas, craneales,
abdominales y genitourinarias.
Los mecanismos ms frecuentes en este tipo de lesiones son: fuerzas de aceleracin y
desaceleracin corporal (accidentes de transito), la compresin corporal (la fuerza aplicada
excede la resistencia esqueltica, aplastamiento, cadas), penetrantes de baja energa (arma
blanca, bajo calibre), penetrantes de alta energa (gran calibre, onda expansiva), Otros
mecanismos son obstruccin de va area, lesiones custicas, quemaduras y electrocucin.
Las laceraciones cardacas, articas, o secciones de va area provocan la muerte
generalmente en el mismo lugar del accidente. Las lesiones del trax traumtico que
evolucionan en horas, son en cambio, potencialmente manejables. Su evolucin depender
de la rapidez con que se sospeche, se acte, y se traslade.
DIAGNSTICO:
Por la cinemtica del trauma, se puede sospechar ciertas lesiones torxicas.
Adems de las lesiones evidentes buscaremos:
Ventilacin disminuida, disminucin de la expansin torxica, prdida de la continuidad
de la pared, (trax inestable, herida torxica abierta.)
Falta de oxigenacin pulmonar y de eliminacin de CO2. (Contusin pulmonar)
Prdida de la funcin pulmonar, (invasin de rganos abdominales por ruptura
diafragmtica, hemotrax, neumotrax.)
Compromiso circulatorio, (hemorragia intratorxica, prdida de la funcin cardaca por
taponamiento, arritmias por contusin miocrdica, incremento de la presin intratorxica
por neumotrax a tensin).
Lesiones sugerentes de trauma torxico grave, Impactos de alta energa:
o Cada de ms de 2 metros o del doble de la altura de la persona.
o Impacto de alta velocidad.
o Pasajeros despedidos del vehculo.
o Atropello.
Evidencia de lesin grave:
o Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o ingle.
o Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
o Quemaduras mayores al 15% de la superficie corporal. Cara o cuello con vas areas
incluidas.
o Trax inestable

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Lesiones torxicas con Amenaza inmediata para la vida.

o Obstruccin de la va area.
o Neumotrax a tensin.
o Neumotrax abierto,
o Hemotrax masivo.
o Trax inestable.
o Taponamiento cardaco.
Lesiones torxicas. Amenaza potencial para la vida.
o Contusin pulmonar
o Contusin cardaca.
o Ruptura artica.
o Hernia diafragmtica.
o Ruptura traqueobronquial.
o Ruptura esofgica.
CUIDADOS Y REANIMACIN BSICA:
o Apertura con permeabilizacin, proteccin y mantencin de la va area, as como fijacin
de columna cervical.
o Limpieza manual de boca y faringe.
o Ventilacin de emergencia.
o Comprobacin del pulso (RCR s pulso esta ausente).
o Control de hemorragias externas,
o Paciente inconsciente que ventila espontneamente, en posicin de seguridad.
o Paciente consciente en posicin de shock.
o Traslado del paciente a lugar seguro mediante traccin de rescate, en bloque.
EVALUACIN PRIMARIAY REANIMACIN PREHOSPITALARIA:
o Va area permeable, eventual intubacin. Inmovilizacin de columna cervical ms
oxgeno.
o Ventilacin artificial, oxigenacin con mscara-bolsa, Ambu.
o Masaje cardaco externo, monitorizacin (desfbrilacin si corresponde).
o Control de hemorragias externas.
o Vas venosas gruesas, una o dos.
o Reposicin de volumen y uso de frmacos.
o Drenajes torxicos y oclusin de heridas torxicas abiertas.
o Analgesia y sedacin.
o Evaluacin neurolgica.
-Asegurar volumen sanguneo y hemodinamia: Mantener un aporte de volumen adecuado,
aun conociendo que la causa del shock en estos pacientes no es puramente pulmonar. La
hipotensin mantenida por ms de 30 minutos eleva la mortalidad hasta en un 50%.
-Monitorizar las variables fisiolgicas. Durante el manejo de la reanimacin se debe controlar
frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, y realizar monitoreo electrocardiogrfico
(extrasistola ventricular, taquicardia sin causa aparente, fibrilacin auricular cambios en el
ST, disociacin electromecnica, etc).

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EVALUACIN SECUNDARIA
Se efecta una vez terminada la evaluacin primaria y resuelto los problemas de carcter
vital. Se realizar en direccin cfalo - caudal, en todo paciente politraumatizado, registrando
signos vitales, y realizando un examen fsico completo que abarca cabeza y crneo, lesiones
maxilofaciales, cuello, trax, abdomen, perineo - recto, extremidades, examen neurolgico
con escala de Glasgow.
Especficamente en el examen de trax la semiologa cobra caractersticas especiales:
Inspeccin: Buscar erosiones y magulladuras y sospechar la lesin topogrfica
subyacente, coloracin de piel y mucosas, ingurgitacin yugular, movimientos
respiratorios anormales, asimtricos, inestabilidad de algn segmento, discordancia
toracoabdominal (fatiga muscular, lesin medular o lesin diafragmtica).
Palpacin: Buscar enfisema subcutneo, fracturas costales, localizacin de la
traquea, estabilidad torxica.
Percusin y auscultacin: Buscaremos hipersonoridad o matidez, as como aumento,
disminucin o ausencia del murmullo pulmonar, soplos y frmitos vasculares.
MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS
Tejidos blandos: Estas lesiones nos orientan hacia otras lesiones torxicas. Su manejo no
difiere a la de otras lesiones corporales msculo cutneas.
Enfisema subcutneo.
Ocurre por el paso de aire hacia el tejido subcutneo, por laceracin de la pleura y msculos
intercostales, por extensin del enfisema mediastnico o por una comunicacin con la herida
externa. El tratamiento debe orientarse hacia las causas que lo producen ms que el manejo
del mismo.
Fractura de clavcula.
Reviste gran importancia sospecharla y diagnosticarla, ya que sus fragmentos pueden
lesionar los vasos subclavios y/o afectar el plexo braquial. El desarrollo tardo de un callo
puede comprimir la arteria con obstruccin parcial y aneurisma post-estentico. La
dislocacin posterior con fractura del manubrio esternal o el desplazamiento posterior de las
superficies fracturadas puede lesionar trquea y vasos innominados. El tratamiento ser
reduccin manual e inmovilizacin con cabestrillo o vendaje en ocho.
Fracturas costales.
Importa el tipo de fractura, nmero de costillas fracturadas, su localizacin. Los antecedentes
del traumatismo y su grado de intensidad.
Fractura costal simple, su cuadro clnico esta dado por el dolor; en un punto preciso que por
lo general coincide con el sitio del impacto. Puede o no existir crepitacin sea. Estas
fracturas pueden conducir al desarrollo de atelectasia y neumonia, sobre todo en pacientes
aosos o con reserva respiratoria disminuida, por efecto del dolor o dificultad de toser y
eliminar secreciones.
Fracturas costales mltiples, habr que vigilar el dao a estructuras adyacentes. El
50% de los casos con siete o ms costillas fracturadas pueden ser portadores de lesiones
intratorxicas y en un 15% de lesiones abdominales.
El diagnstico es igualmente clnico.
La Fractura de la primera costilla, se asocia frecuentemente a lesiones de aorta, del rbol
traqueobronquial y de estructuras neurovasculares.

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Fracturas costales inferiores (sptima a duodcima), sospechar y tratar compromisos de

rganos abdominales, como hgado y bazo.
El tratamiento est dirigido fundamentalmente a calmar el dolor ya que las alteraciones
fisiopatolgicas respiratorias son de escasa magnitud y secundarias al dolor. Su alivio les
permitir profundizar su ventilacin y toser.
Para ello usaremos analgsicos parenterales y opiceos.
Trax volante
Se define como un segmento de la caja torxica que ha perdido su integridad sea y su
dinmica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o ms costillas adyacentes,
desinserciones condrocostales o fracturas de esternn.
Responden generalmente a un mecanismo con alta energa cintica y por ende el riesgo de
lesiones viscerales es mayor, existe un segmento de pared torxica que se moviliza
paradjicamente y notaremos presencia de dolor, alteracin de la distensibilidad de la pared
torxica, un segmento torcico inestable, presin pleural disminuida, compromiso pulmonar
subyacente con distensibilidad disminuida y tendencia al edema intersticial, habr bamboleo
mediastinal, retencin de secreciones bronquiales e incremento del trabajo respiratorio. En la
actualidad la actitud teraputica debera orientarse al control de los elementos
fisiopatolgicos en juego y de sus eventuales complicaciones, incluida la contusin pulmonar
secundaria que puede llegar a ser fatal.

El manejo est orientado a:

Control de dolor: Es el responsable en gran medida de la disminucin de la capacidad
residual funcional, de la imposibilidad de mantener una tos efectiva y de una
deficiente eliminacin de secreciones, adquiriendo un patrn ventilatorio con menor
volumen corriente y mayor frecuencia. Los analgsicos, adems de producir una
analgesia efectiva, tendran la capacidad de incrementar la actividad diafragmtica
interrumpiendo las aferencias inhibitorias y de aumentar tanto la capacidad vital como
la presin inspiratoria mxima.
Aspiracin de secreciones: Permitir la permeabilidad de las vas areas,
disminuyendo las resistencias al flujo y las posibilidades de infeccin.

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Mantenimiento estricto del volumen intravascular

Correccin de la hipoxemia: Para ello tenemos que ejercer una vigilancia estricta
sobre la PaO2
En insuficiencias respiratorias severas, particularmente cuando coexiste ya sea un
traumatismo enceflico con prdida de conciencia, shock, una enfermedad pulmonar
previa o hay gran inestabilidad torxica con 8 o ms costillas fracturadas, lo indicado
es plantear la necesidad de la intubacin orotraqueal o nasotraqueal y la ventilacin
mecnica.

Ruptura diafragmtica
Suele presentarse aproximadamente en un 2-5% de los traumas mayores
toracoabdominales, sean stos abiertos o cerrados, el 90% de las rupturas se produce en el
lado izquierdo, como resultado de la presencia del hgado a la derecha y la debilidad de la
porcin posterolateral izquierda.
Los rganos que aparecen ms frecuentemente implicados en estas rupturas son el
estmago, el colon, el intestino delgado y el brazo.
Neumotrax abierto o herida aspirante de trax.
Se presenta cuando existe un orificio traumtico en la pared torxica y con gran frecuencia
se asocia a lesiones de los rganos intratorxicos. En este momento se produce un rpido
equilibrio entre la presin atmosfrica e intrapleural que interfiere la funcin ventilatoria de la
caja torxica. El ruido que produce el aire entrando y saliendo a travs del orificio atrae
inmediatamente la atencin sobre el problema (traumatopnea), que junto a la evidente
dificultad respiratoria le otorgan especial dramatismo, obligando a su tratamiento inmediato.
El tratamiento en una primera etapa es transformar el neumotrax abierto en cerrado, y si es
necesario, drenar el neumotrax a tensin si este se desarrolla, con una pleurotoma.
Procederemos a cerrar la herida con un apsito lubricado o impermeable que cubra
ampliamente el defecto, fijado por tres de sus cuatro extremos, a modo de vlvula, que
permita la salida pero no la entrada de aire.

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Neumotrax cerrado.
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural, resultado de un trauma torcico
contuso o penetrante sin que persista una solucin de continuidad en a pared torxica.
Entre las causas que lo producen estn las contusiones, por el paso de aire desde las
estructuras intratorxicas sea por desplazamiento de un fragmento aguzado de costilla, por
deceleracin o compresin que generen ruptura del parnquima, o porque determinen la
produccin de un trayecto traqueobronquial o esofgico.
Comnmente se asocian con hemotrax.
El cuadro clnico se presenta con disminucin de la movilidad del hemitrax afectado,
hipersonoridad, desviacin traqueal (signo tardo), disminucin del murmullo pulmonar. La
radiografa de trax generalmente confirma el diagnstico.
Si existen dudas diagnsticas se indica una placa radiogrfica efectuada al final de una
espiracin. La presencia de fracturas costales o de enfisema subcutneo debera alertar al
clnico sobre la eventualidad de que el paciente presente un neumotrax en exmenes
posteriores.
El manejo teraputico depender de las condiciones del paciente, del tipo y tamao del
neumotrax.
Neumotrax a tensin o valvular.
Se produce por ruptura del parnquima pulmonar o de un bronquio o bronquiolo, que permite
el paso de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin actuando como vlvula de una va,
Determina una retencin progresiva de aire a presin dentro del espacio pleural, colapsando
el pulmn del mismo lado, provocando desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con
compresin del pulmn contralateral.
Este ltimo efecto produce una reduccin del retorno venoso e incluso distorsin cardiaca a
nivel de la unin aurculo-cava.
Este cuadro evoluciona con rapidez, amenazando la vida, el diagnstico es
fundamentalmente clnico, se basa en los antecedentes, aparece apremio respiratorio y
hemodinmico, Caracterizado por disnea, taquipnea, taquicardia, hipotensin o evidencias
de shock, en etapas tardas habr desviacin de la trquea hacia el lado opuesto, distensin
venosa, eventualmente enfisema subcutneo, movimientos respiratorios lentos y dbiles,
hiperesonancia y disminucin del murmullo vesicular.
En estos casos se requiere descompresin inmediata del neumotrax, insertado una aguja
del mayor calibre posible, en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea medio
clavicular, alejado de la lnea mamilar. Puncionar con una brnula de grueso calibre,
conectada con una jeringa de 20 cc con 5 cc de solucin fisiolgica por sobre el reborde
superior de la tercera costilla para evitar
daar el paquete vasculonervioso.
A medida que punciona se va aspirando y si
efectivamente existe un neumotrax a
tensin, el aire burbujear en la jeringa
(incluso si es mucha la presin puede
empujar el mbolo).
Luego se retira la jeringa con el mandril,
dejando solo el tefln. Esta maniobra lo
convierte en neumotrax abierto, por lo que la
aguja debe tener un sistema de vlvula
unidireccional adherido, para lo cual puede
conectar una llave e 3 pasos.

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HEMOTORAX
Constituido por sangre en la cavidad pleural, producido por lesiones traumticas contusas o
lo que es ms frecuente, por heridas penetrantes. El hemotrax aislado tiene una incidencia
de un 20% - 30%: en el hemoneumotrax es de 27% - 50%.
Slo 500 ml se requieren para producir signos fsicos y radiolgicos de hemotrax.
La cavidad pleural puede acomodar rpidamente el 30 a 40% de la volemia.
Los hemotrax menores se producen por el sangrado que proviene de tejidos pulmonares y
de la pleura visceral, venas de la pleura parietal o de arteriolas y/o vnulas de los msculos
intercostales. El sangrado por vasos de baja presin es lento y tiende a ceder solo, dando
tiempo a los mecanismos compensatorios, por lo que no suele comprometer el estado
general y la hemodinamia.
El hemotrax moderado, con volmenes entre 500 a 1.000 ml da signos de compresin
pulmonar y prdida de volemia, requieren drenaje inmediato y reposicin del volumen
intravascular.
Un gran hemotrax, exanguinante (ms de 1.000 ml), el 90% a 95% es producido por lesin
de vasos arteriales de alta presin, como una arteria intercostal o mamaria. El gran
hemotrax debe evacuarse con prontitud para mejorar la ventilacin y evitar posibles
complicaciones pleurales secundarias derivadas de su organizacin y fibrosis.
La volemia deber recuperarse con cristaloides, coloides o sangre. La cantidad de sangre
drenada es un indicador de gravedad. Esta clasificacin no es absoluta, se debe considerar
siempre la situacin global del enfermo:
1) El drenaje inicial supera los 1.500 a 2.000 ml y contina activo.
2) Drenaje de ms de 500 ml/h por ms de 1 hora,
3) Sangramiento mayor de 200 ml/h durante un perodo de 4h
El manejo prehospitalario ser oxigenacin y drenaje de la misma forma que en el
neumotrax, pero en vez de salir aire va a salir sangre (tambin puede burbujear) y el lugar
de puncin es el quinto espacio intercostal, lnea axilar media.
Contusin pulmonar.
Es complicacin frecuente en pacientes con traumatismos torxicos importantes, puede
existir como lesin aislada, ser unilateral o bilateral.
Particularmente suele asociarse a fracturas costales, cuando stas son numerosas o existe
trax volante.
Se define como la exudacin de un lquido edematoso y sangre en el parnquima pulmonar,
tanto en su componente alveolar como en el intersticial. Radiogrficamente las imgenes
varan desde zonas modulares e irregulares de condensacin del espacio areo hasta
condensaciones difusas y extensas de tipo homogneo, sin que exista uniformidad de
lbulos o segmentos, aparecen tempranamente, antes de las 6 h, su resolucin desde las
24h, para desaparecer al cabo de 3 a 10 das.
Segn la magnitud del rea contundida, con hemorragias intraalveolares e intersticiales, el
pulmn puede deteriorar su intercambio gaseoso, fundamentalmente a consecuencia de
descenso de la relacin ventilacin perfusin que puede llevar a la insuficiencia respiratoria
hipoxmica.
Los sntomas son variables y pueden estar enmascarados por otras lesiones. La contusin
pulmonar no tiene un tratamiento especfico. Se usaran las medidas de apoyo comentadas a
propsito de trax volante. Estos pacientes son espacialmente susceptibles de infectarse, y
desarrollan neumonas entre el 50% a 70%. Su mortalidad flucta entre I3% y 50%, hecho en

58

el que influiran, la disparidad de las lesiones, edad sobre 60 aos, hipotensin arterial,
Glasgow (GCS) menor de 7.
Rupturas traqueobronquiales.
Se producen por traumatismos cerrados o penetrantes que comprometan la regin torcica o
la base del cuello. Su frecuencia posee un aumento progresivo, por el incremento de la
violencia de los accidentes del trnsito y con la mejor asistencia en terreno y transporte de
los accidentados.
Las heridas penetrantes dan rpida orientacin diagnstica, emitiendo por ellas burbujas de
aire con sangre, las contusas son difciles de precisar Se presenta tos, estridor, disnea,
hemoptisis, disfona, enfisema del cuello y mediastino, neumotrax.
Estas lesiones son de inmediata exploracin quirrgica, en la eventualidad de dao
carotdeo, obstruccin area, o asfixia por sangre aspirada. Lesiones de bronquios.
La mayora de estas rupturas ocurren en los bronquios principales a 1 o 2 cm de la carina, el
derecho doblemente ms afectado.
LESIN DE ESTRUCTURAS MEDIASTNICAS
Traumatismos del corazn.
Las heridas penetrantes cardiacas se producen por arma blanca o proyectiles balsticos, slo
un 20% a 50% de ellos llega vivo al hospital. La penetracin se produce en el rea
precordial, abdomen alto o regin inferior de cuello.
La presentacin clnica la da el shock y el taponamiento pericrdico. El tamao y la energa
cintica del objeto agresor determinarn la magnitud de la lesin cardiaca.
Cuando la herida es pequea o se cierra con cogulos, grasa pericrdica, u otras
estructuras, la sangre que se escapa de las cmaras cardiacas se acumular en la cavidad
pericrdica dando lugar a un taponamiento. Si la herida es mayor dejando pericardio abierto
y comunicado a cavidad pleural, la sangre drenar libremente al espacio pleural y el paciente
presentar un cuadro de hemotrax y shock hemorrgico.
Taponamiento cardaco.
Un volumen de 50 a 100 ml de sangre o cogulos en el pericardio pueden producir el cuadro
clnico, aparece agitacin, disnea, y alteracin de conciencia, La triada de Beck, elevacin de
la presin venosa central, descenso de la presin arterial y ruidos cardacos apagados, se
presenta en menos del 40% y es de uso intrahospitalario.
El pulso paradjico, que consiste en la
disminucin de la presin arterial sistlica
durante la inspiracin en ms de 10 mm Hg,
suele estar ausente.
Tanto el alza de la presin venosa central
como la dilatacin venosa del cuello pueden
faltar en caso de existir hipovolemia. La
pericardiocentesis con finalidad diagnstica
y para descomprimir el pericardio ha
demostrado poseer un alto porcentaje de
falsos negativos y falsos positivos. Tiene
utilidad cuando se realiza con tcnica
apropiada y se controle el avance de la
aguja con monitoreo electrocardiogrfico, esto permitira descomprimir el pericardio
transitoriamente, dando tiempo para la ciruga reparadora.

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Lesiones cerradas.
Genricamente englobadas con el rtulo de contusin miocrdica, Pueden expresarse como
anomalas subclnicas al ECG, arritmias de diferentes significacin, insuficiencia cardiaca,
rotura cardiaca, rotura de septum interventricular, rotura valvular trombosis de arteria
coronaria, hemorragia miocrdica y muerte. El mecanismo de produccin ser el dado por
aceleraciones y desaceleraciones, o el corazn empujado hacia el esternn o hacia la
columna vertebral. La contusin miocrdica debe sospecharse en todo individuo con un
trauma de trax cerrado importante. Donde habr elevacin del segmento ST o de ondas Q
en las derivaciones precordiales, arritmia en el ECG. El tratamiento ser muy similar al que
reciben los pacientes que han sufrido un infarto del miocardio, monitorizacin
electrocardiogrfico, para su evolucin posterior.
Lesiones de aorta y grandes vasos.
Lesin traumtica de aorta intratorxica. Es la causa ms comn de muerte sbita (80% a
90%). Del 10% -10% de los sobrevivientes la mitad de ellos fallecer en las 48 hr. siguientes
por hemorragia contenida, generando un hematoma confinado. De los restantes, el 90%
fallecer antes de los 4 meses. Se genera de rpidas aceleraciones y desaceleraciones o
aplastamiento de trax, el 90% de ellas se produce en el istmo, junto al ligamento arterioso.
Las lesiones penetrantes tienen mejores expectativas de sobrevida cuando son
intrapericrdicas, aunque produzcan taponamiento.
Lesiones penetrantes vasculares extrapericrdicas causan un hemotrax exanguinante.
Los pacientes que sobreviven a una lesin artica cerrada o penetrante suelen presentar
escasos sntomas o signos orientadores, dolor torcico anterior o posterior disnea, disfona,
disfagia, hipotensin, anemia o taponamiento.
Debe sospecharse la rotura artica por la diferencia de amplitud del pulso entre miembros
superiores e inferiores, hipertensin en extremidades superiores y signos de fracturas de
primera y segunda costilla, desviacin de la trquea hacia la derecha.
Lesiones de la arteria innominada y subclavia son provocadas por un traumatismo cerrado o
penetrante.
Los cerrados acusan de preferencia la parte proximal de la arteria innominada, los
penetrantes son ms comunes en la distal, las roturas de estos vasos producen hematomas
disecantes o falsos aneurismas.
Se debe sospechar cuando aparezca una herida cercana a estos vasos. La clnica acusa
dolor, hematoma cervicotorxico progresivo, soplo, pulso distal disminuido o ausente, lesin
del plexo braquial, inestabilidad hemodinmica o ensanchamiento del mediastino superior.

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TRAUMA ABDOMINAL
Se debe tener presente que se enmarca en la evaluacin integral de un paciente
politraumatizado, por lo que ser prioritario asegurar la permeabilidad de la va area,
controlar la columna cervical, la ventilacin pulmonar y la adecuada circulacin (manejo de
hemorragias).
Las lesiones traumticas intra abdominales con frecuencia son causa de mortalidad por
pasar inadvertidas en el primer examen. Las caractersticas clnicas iniciales son muy sutiles
e inciertas, los signos peritoneales pueden estar enmascarados por dolor de otras lesiones,
por traumatismos encfalo craneanos, alcohol y/o drogas.
Una gran cantidad de pacientes tienen examen fsico normal al momento de la primera
evaluacin. La cavidad abdominal puede actuar como un gran reservorio de sangre, sin que
esto se haga evidente rpidamente.
DIVISIN ANATMICA DE ABDOMEN:
Anatmicamente el abdomen, segn la escuela francesa, se divide en nueve cuadrantes
desde el punto de vista topogrfico, y esto se hace trazando lneas imaginarias verticales y
paralelas que van en la continuacin de la lnea medio clavicular y terminan en el centro de
una diagonal que va desde la espina iliaca antero superior hasta la snfisis del pubis a ambos
lados de la lnea media y dos lneas paralelas y horizontales, una de ellas une los rebordes
costales en su parte ms inferior y la otra une ambas espinas iliacas. Esta divisin deja ver
los nueve cuadrantes que de derecha a izquierda y de superior a inferior son:
Hipocondrio derecho: Lbulo derecho del hgado, fondo de la vescula biliar, parte del colon
transverso y ngulo heptico del colon, extremidad superior del rin derecho y cpsula
suprarrenal.
Epigastrio: Lbulo izquierdo del hgado, cara anterior del estmago, con parte del cuerpo, el
antro y el ploro, epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos
cstico y coldoco, segunda y tercera porcin del duodeno, pncreas, arteria mesentrica
superior plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torxico.
Hipocondrio izquierdo: Lbulo izquierdo del hgado, tuberosidad mayor gstrica, cardias,
epipln gastroesplnico, bazo, extremo superior del rin izquierdo, cpsula suprarrenal,
porcin del colon descendente, ngulo esplnico del colon, asas del yeyuno y cola del
pncreas.
Flanco derecho: Parte del intestino delgado y colon derecho.
Mesogastrio: Epipln mayor; porcin baja gstrica, colon transverso, asas del intestino
delgado, mesenterio, cava y aorta.
Flanco izquierdo: Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
Fosa ilaca derecha: Ciego y apndice, Psoas, urter derecho, vasos iliacos, genitales en la
mujer.

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Hipogastrio: Epipln mayor parte del intestino delgado, vejiga y urter tero en la mujer.
Fosa ilaca izquierda: Sigmoides, porcin baja del colon descendente, asas delgadas,
genitales en la mujer vasos iliacos y psoas.
Por posterior las fosas o regiones lumbares que contienen riones, pelvis renales y
comienzo de los urteres, a ambos lados de la columna vertebral.
La escuela anglosajona hace divisin del abdomen en cuatro cuadrantes, trazando una
lnea vertical a travs de la lnea media y una horizontal que atraviesa justamente el ombligo.
Estos verdaderos cuadrantes se denominan superior derecho, superior izquierdo, inferior
derecho e inferior izquierdo.
Segn al ATLS, el abdomen consta de tres compartimentos anatmicos separados: el
peritoneo, el retroperitoneo, y la pelvis. A su vez el peritoneo se subdivide en abdomen
superior o intratorxico e inferior o extratorxico.
PERITONEO
El abdomen superior es la porcin del abdomen que se encuentra cubierta por la parrilla
costal interior e incluye el diafragma, el hgado, el bazo, el estmago y el colon transverso,
Durante una espiracin profunda en el mismo momento del trauma, el diafragma puede
ascender hasta el cuarto espacio intercostal por anterior y hasta el sptimo por posterior. Por
esta razn la existencia de fracturas costales bajas y/o traumas penetrantes en esa zona son
altamente sospechosas de lesin visceral abdominal.
El abdomen inferior contiene al intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.
RETROPERITONEO
El espacio retroperitoneal incluye la aorta, la vena cava, el pncreas, los riones, los
urteres, segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en esta rea son difciles de
reconocer por el difcil acceso al examen fsico.
PELVIS
El llamado anillo pelviano esta compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el
hueso iliaco con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente, el
sacro cierra el anillo por su parte posterior Esta estructuracin le da una estabilidad
intrnseca a este anillo. Adems estn unidos por potentes ligamentos, que aparte de la
estabilidad le proporcionan cierta flexibilidad y capacidad de absorcin de impactos menores.
En la pelvis esta el recto, la vejiga, los vasos ilacos y los genitales internos en la mujer. Por
el difcil acceso en el examen fsico tambin constituye una zona conflictiva al diagnostico
precoz.
El trauma abdominal se clasifica en TRAUMA CERRADO y TRAUMA PENETRANTE O
ABIERTO

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TRAUMA CERRADO
El trauma cerrado es provocado por rpidos cambios en las fuerzas de aceleracin, las
lesiones viscerales pueden ser ocasionadas por golpes directos o aumentos bruscos de la
presin intraabdominal. En la mujer embarazada el trauma cerrado puede tener un efecto
amortiguador por el lquido amnitico de las lesiones fetales, aunque una lesin directa en el
feto puede ocurrir por compresin rpida, desaceleracin, efecto de contragolpe o fuerzas
opuestas.

LACERACION HEPATICA

TRAUMA PENETRANTE O ABIERTO.

El trauma penetrante es el resultado directo del objeto que produjo la penetracin, a pesar
que pueden existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y su
efecto de cavitacin. Las lesiones guardan relacin directa entre el tamao del cuerpo
extrao, el lugar de la penetracin, y la cercana de las vsceras comprometidas. El
empalamiento constituye una forma especial de trauma abdominal penetrante, consiste en la
lesin que se produce con un objeto penetrante contuso y queda en el sitio de lesin, (ej.
Paciente ensartado en una reja, o arma blanca an en el abdomen). En ningn caso este
tipo de lesiones con el objeto en el lugar de la herida se debe movilizar ni extraer.
Hay que mencionar el trauma abdominal penetrante en la futura mam; en la medida que el
embarazo aumenta en edad gestacional las vsceras abdominales estn ms protegidas de
este tipo de traumatismo, pero a su vez el tero con el feto en su interior aumentan sus
riesgos de lesin, La consistencia y densidad de la musculatura uterina puede absorber una
gran cantidad de la energa de los proyectiles penetrantes disminuyendo la velocidad y el
impacto a otras vsceras, tambin el lquido amnitico y el feto contribuyen a disminuir la
velocidad y el impacto de los proyectiles.
El trauma de pelvis requiere de fuerzas mayores para producir fracturas o lesiones de los
rganos en ella contenidos. Se ha estudiado que con una desaceleracin antero posterior de
45 km/hr es suficiente para producir fractura de pelvis, y en el caso de los impactos laterales
se necesita al menos una velocidad diferencial de 25 km/hr en el 45% de los peatones que
mueren por atropello, la causa del deceso es una fractura de pelvis, que se acompaan
muchas veces con grandes hemorragias incontrolables an quirrgicamente.

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En el nio el trauma abdominal reviste una situacin especial, son mucho ms frecuentes los
traumatismos contusos que los penetrantes, siendo estos ltimos muy excepcionales. Los
accidentes de transito ms comunes son los atropellos, cadas de vehculos en movimiento y
como pasajero de automviles.
Por las proporciones corporales del pequeo, resulta de un traumatismo mltiple, por ello,
todo nio se considera un politraumatizado, a menudo las lesiones craneales, torcicas y
esquelticas nos distraen de las potenciales lesiones intra abdominales.

HERIDA HEPATICA POR PROYECTIL

EVALUACIN
El factor principal en la evaluacin del trauma abdominal no es el diagnstico exacto
de la lesin especfica sino determinar la existencia de una lesin intraabdominal. El
ndice de sospecha es fundamental.
Historia Clnica:
Anamnesis:
Se debe obtener la mayor cantidad de informacin del evento, ojal del paciente, si este se
encuentra consciente, o del personal que se encuentra en el lugar del hecho (polica,
bomberos, defensa civil) familiares o curiosos que hayan presenciado la situacin. Habr que
poner especia inters en los detalles, como, tiempo de ocurrido el accidente y su
mecanismo, posicin inicial del paciente, en caso de accidente de transito o cada, indagar
por qu lado fue el Impacto, tipo de vehculo, a qu velocidad aproximada fue, en qu estado
qued el mvil, si hubo fallecidos en el lugar u otros pacientes graves, si el conductor
copiloto o pasajero trasero llevaban cinturn de seguridad. En caso de trauma penetrante
indagar sobre el tipo de arma u objeto productor de la lesin, tipo de arma de fuego, calibre,
distancia, nmero de lesiones, cantidad de sangre prdida, etc. Si se trata de una cada
consultar la altura aproximada, superficie sobre la que cay, si hizo contacto con algo en el
trayecto, etc. En todos los casos averiguar si el paciente fue movido de su posicin inicial.

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Examen Fsico:
El examen fsico positivo puede aportar signos claros de lesiones intra abdominales que
requerirn de intervencin urgente. Sin embargo, el examen fsico negativo no lo descarta,
por ello hay que hacer evaluaciones seriadas y rechequearlas peridicamente.
Inspeccin: El paciente debe ser examinado completamente desnudo por su cara anterior y
posterior (siempre manteniendo el cuidado de su movilizacin en bloque para proteger su
columna vertebral), incluyendo el trax y la regin perineal.
Abrasiones, laceraciones, contusiones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente
inspeccionadas. La presencia de sangre en el meato urinario es sospechosa de laceracin
uretral. La presencia de palidez de la piel, respiracin anhelante, sed de aire, sequedad de
los labios, son signos de sospecha de hemorragia intraabdominal.
Auscultacin: determinar presencia o ausencia de ruidos hidroareos, el aire, la sangre, y el
contenido intestinal producen con frecuencia ausencia de estos ruidos.
En la embarazada buscar latidos fetales.
Percusin: Puede dar primariamente discreta sensibilidad que puede pasar inadvertida en
etapas precoces de la evolucin. Buscamos hiperestesia cutnea.
Puede encontrarse ausencia o disminucin de la matidez heptica, o aparecer timpanismo
en los lugares no comunes, indicando ruptura de vsceras huecas.
Palpacin: El paciente informar de dolor su localizacin, irradiacin y magnitud, si se
encuentra consciente. Aparecer el dolor reflejo e irradiado a zonas distantes, como: el
intestino delgado, apndice y colon derecho irradian al ombligo, el dolor gstrico, duodenal,
vesicular y esplnico, irradian al epigastrio, regin dorsal, hombros y omplatos, las lesiones
con dolor en colon, vejiga y anexos genitales irradian al hipogastrio y regin lumbosacra.
Evaluar la presencia de resistencia muscular involuntaria y los signos de irritacin peritoneal.
Palpar tambin las crestas ilacas y la snfisis del pubis buscando fracturas de pelvis con
inestabilidad.
En el paciente peditrico la palpacin se har con mxima precaucin y delicadeza, siendo
cortes y afectivo, si el nio est consciente, inicialmente no palpar profundamente para no
aumentar el estado ansioso. En la embarazada palpar buscando integridad uterina.

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MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL

El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo establecido para
un paciente politraumatizado. Por ello comenzaremos con:
ABC Va area permeable con control de columna cervical. Ventilacin pulmonar
adecuada. Circulacin y control de hemorragias,
Establecer dos (2) vas venosas del ms grueso calibre posible, iniciar tratamiento de
shock si el paciente lo requiere.
Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenacin y perfusin tisular.
Todo paciente politraumatizado requiere de oxigenacin.
Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estril humedecida con suero fisiolgico.
Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotacin, no explore las heridas.
No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesin, este es un
procedimiento intrahospitalario.
Cubra el borde del objeto con gasa estril humedecida en solucin salina.
La paciente embarazada sin lesin vertebral debe ser trasladada en posicin decbito
lateral izquierdo. Si la paciente est en decbito supino elevar la cadera derecha y
desplazar el tero manualmente hacia la izquierda, para disminuir la presin sobre la
vena cava inferior.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES
Este tipo de trauma, afortunadamente, slo en forma ocasional pone en peligro la vida. Se
puede clasificar de la siguiente manera:
Pacientes con lesiones nicas en las extremidades, que no ponen en peligro la vida,
sin otras lesiones en otros sitios. Pacientes con lesiones en extremidades, con nesgo
vital, sin otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en
peligro la vida.
Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en otros
sitios.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesin de extremidad que sea de riesgo vital y en
segundo lugar no permitir que una lesin muy aparatosa en las extremidades, de aspecto
impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atencin de otras lesiones
potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluacin
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.
El equipo de salud debe ser capaz de identificar cuantificar y controlar oportunamente la
lesin sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe
evaluarse en la inspeccin del escenario. El control de los sangramientos se har siempre
por compresin directa sobre la herida, con apsitos estriles no muy gruesos para evitar
que absorban mucha sangre, enmascarando as la cuanta de la hemorragia. Los torniquetes
estn indicados nica y exclusivamente en el caso de amputaciones traumticas sangrantes,
y se deben aplicar a unos 5-10 cm, sobre el borde de la amputacin y no con elementos
improvisados.
Si la lesin provoca sangrado interno, como las fracturas no expuestas, se puede producir un
efecto de tercer espacio: formacin de un espacio patolgico, no presente anatmicamente,
el cual puede contener cantidad considerable de sangre.
Por ejemplo, una fractura de fmur puede llegar a contener de 1000 a 2000 cc de sangre. Se
deduce entonces la importancia de localizar el sangramiento interno, lo que servir como
gua para sospechar y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.
LESIONES ESPECFICAS
o Fracturas.
o Luxaciones
o Luxo fracturas,
o Desgarros
o Atriciones.
o Lesiones de tejidos blandos.
o Amputaciones.

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SIGNOS Y SNTOMAS
o Dolor a la palpacin o al movimiento.
o Aumento de volumen.
o Crepitacin
o Disminucin de la capacidad motora
o Aumento del rango articular
o Alteracin de la sensibilidad.
o Alteracin de la perfusin distal.
MANEJO PREHOSPITALARIO
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre fijndolas
desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el sentido del hueso
y en direccin distal. De esta forma se llevar a la posicin neutra y se inmovilizar. Si existe
dolor o rechazo involuntario, detenerse la movilizacin e inmovilizar la extremidad en esta
posicin.
El objetivo primario de la inmovilizacin es prevenir el movimiento adicional de la fractura,
otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.
Los materiales para inmovilizar incluso pueden obtenerse en el mismo lugar del accidente,
siempre y cuando posean las siguientes caractersticas:
Su uso y manejo debe ser sencillo.
Deben otorgar apoyo y mantener inmvil la zona de lesin.
Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (frulas al vaco).
No deben comprimir la extremidad.

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INMOVILIZACION Y EXTRICACION
La columna vertebral contiene y protege a la mdula espinal, estructura por la cual viajan los
impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo.
Debido a que las clulas nerviosas no se regeneran, el dao medular ocasiona una lesin
irreparable dejando al paciente paralizado de por vida.
La lesin de la columna vertebral producir su inestabilidad; las ms frecuentes son la
fractura, luxacin o subluxacin de una vrtebra, desgarro de ligamentos y/o msculos.
Cualquiera de estas lesiones puede producir seccin, pellizcamiento, elongacin o contusin
de la mdula espinal.
Muchos traumatismos no producen dao medular inicialmente, sino una vez que se ha
movilizado la columna vertebral luego del accidente. De aqu la importancia de una
Inmovilizacin oportuna y adecuada de esta estructura sea cuando se sospeche una
posible lesin.
La evaluacin y manejo de un paciente con trauma se iniciar con el control de la va area e
inmovilizacin de la columna cervical, as como una adecuada ventilacin y circulacin.
Importantsimo es considerar la escena y la cinemtica del trauma, ya que si se establece la
sospecha de lesin de la columna vertebral en cualquiera de sus partes, el paciente debe ser
inmovilizado.
Por otro lado, una serie de sntomas y signos son indicativos de trauma de columna: dolor en
reposo o desencadenado por el movimiento, deformidad, contractura muscular paresia o
parlisis, alteraciones de la sensibilidad, shock medular, priapismo.
Recordar que la ausencia de estos signos no descarta la posibilidad de una lesin de
columna.
A menos que est contraindicado, la inmovilizacin del paciente debe realizarse de manera
que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una posicin neutral alineada, con el fin de
evitar cualquier movimiento de una columna inestable que pudiese lesionar la mdula
espinal,
Existen diversas tcnicas de inmovilizacin y una variedad de elementos para tal efecto; sin
embargo, stos pueden ser utilizados con seguridad slo cuando existe un adecuado
conocimiento de los principios anatmicos de la inmovilizacin.
METODO GENERAL
Si de acuerdo al mecanismo de lesin, se determina que existe la posibilidad de inestabilidad
de la columna vertebral, se debe seguir el siguiente procedimiento:
Mueva la cabeza hasta alinearla y mantngala manualmente.
Evale el ABC.
Examine el cuello y aplique el collar cervical adecuado.
Coloque la tabla espinal, fijando el tronco a sta, con las correas.
Inmovilice la cabeza a la tabla, con los inmovilizadores laterales de cabeza, o con
algn elemento que cumpla el mismo objetivo (frazada enrollada), asegurndose de
mantener la posicin neutral.
Una vez que el paciente est sobre la tabla, anude los pies juntos e inmovilice las
piernas.
Sujtele los brazos.
Reevale el ABC.

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INMOVILIZACIN MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA

Tomar la cabeza cuidadosamente y movilizarla hasta alinearla con el eje del cuerpo. Debe
mantenerse esta inmovilizacin manual alineada hasta que se termine la inmovilizacin
mecnica de la cabeza y tronco.
En algunos casos est contraindicado movilizar la cabeza a una posicin neutral alineada,
como por ejemplo:
Espasmo de los msculos del cuello.
Aumento del dolor
Inicio o aumento de hormigueo o prdida de movimiento.
Compromiso de la ventilacin o de la va area.
En estos pacientes la inmovilizacin deber hacerse en la posicin en que se encontr la
cabeza.
COLLARES CERVICALES
Los collares cervicales ayudan a reducir el rango de movimientos de la cabeza, pero no
inmovilizan, deben usarse conjuntamente con la inmovilizacin manual o mecnica del
cuello.
El mejor collar reduce la flexin en aproximadamente un 75% y de otros movimientos en un
50% o menos.
Es importante usar la medida correcta, uno muy corto, no es efectivo y permite la flexin, uno
muy largo causa hiperextensin.
El collar no debe interferir con la apertura bucal del paciente, ni obstruir o interferir con la
ventilacin de manera alguna
Si la cabeza no se encuentra en posicin neutral alineada, el uso de cualquier collar es
extremadamente peligroso y est contraindicado. Este elemento slo debe aplicarse
despus que se ha alineado la cabeza en posicin neutra.
INMOVILIZACION DEL TRONCO
El objetivo es proteger la columna vertebral contra los movimientos en cualquier direccin y
debe obtenerse tanto a nivel de los hombros y trax como de la pelvis.
Siempre hay que fijar primero el tronco a la tabla espina! y luego la cabeza.
INMOVILIZACIN DE LA CABEZA
La inmovilizacin externa adecuada de la cabeza se logra con piezas laterales, que se
colocan sobre los planos laterales de la cabeza. Ambas piezas se unen medialmente contra
la cabeza usando dos vendas o correas. La cinta frontal superior se coloca a travs del
borde supraorbitario. La correa inferior pasa sobre las piezas laterales y sobre la porcin
rgida anterior del collar cervical.
INMOVILIZACIN DE LAS PIERNAS
El peso de los pies provoca que estos roten hacia fuera y transmitan este movimiento a las
piernas y a la articulacin de la cadera, pudiendo provocar algn dao si es que hay lesiones
presentes. Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o ms correas, una a nivel de la
mitad de los muslos y otra bajo las rodillas.

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INMOVILIZACIN DE LOS BRAZOS

Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla, antes de mover al paciente,
Una forma es ubicando los brazos con las palmas de las manos contra el cuerpo y
sujetndolos con una correa sobre los antebrazos y tronco.
TCNICAS ESPECFICAS DE INMOVILIZACIN
Idealmente se necesitan tres personas para asegurar la correcta inmovilizacin de un
paciente.
Cuando slo hay dos, uno debe mantener la inmovilizacin manual de la cabeza, mientras el
otro aplica el elemento para inmovilizar (collar cervical, tabla).
Se le puede pedir a personas que desean ayudar algn tipo de colaboracin, pero siempre
deber drsele instrucciones muy precisas.
INMOVILIZACIN MANUAL ALINEADA (DESDE ATRS)
Esta tcnica se utiliza al extricar (sacar) un paciente dentro de un automvil
Operador ubicado por detrs del paciente (ste sentado).
Coloque las manos sobre los odos del paciente, sin moverle la cabeza.
Coloque los pulgares sobre la parte posterior del crneo del paciente.
Coloque los meiques bajo el ngulo de la mandbula.
Separe el resto de los dedos sobre los lados de la cabeza y mantenga la presin.
Si la cabeza no est en posicin neutral alineada, muvala lentamente hasta ubicarla en
esa posicin.
Coloque sus brazos hacia adentro y apyelos contra el asiento, la cabecera o contra su
mismo tronco.
INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA (DESDE EL LADO).
_ Prese al lado de la vctima y pase su brazo sobre el hombro del paciente, tomando con
una mano la parte posterior de la cabeza.
_ No mueva la cabeza.
_ Coloque el pulgar e ndice de la otra mano bajo el cigomtico (pmulos) en cada mejilla,
respectivamente.
_ Aumente la presin anterior y posterior de las manos.
_ Si la cabeza no est en posicin neutral alineada, muvala hasta obtenerla: apoye sus
codos sobre su tronco para mayor estabilidad.
ROTACION (DESDE POSICIN BOCA ARRIBA).
Se describir con la participacin de tres personas
Operador No I, mantiene la inmovilizacin neutral alineada de la cabeza. Se coloca el
collar cervical y se ubica la tabla larga a lo largo del paciente.
El operador N 2 se arrodilla ala altura del trax del paciente y el operador
No 3 lo hace ala altura dlas rodillas.
El operador N 2, extiende los brazos del paciente y lo toma por el hombro y la mueca,
El operador N 3 toma al paciente por la cadera a la altura de las muecas de ste y por
las piernas a nivel de los tobillos.

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 El paciente es rotado lentamente sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El

operador a cargo de la cabeza sigue el movimiento del trax conservando la alineacin
neutral de la cabeza. El operador que est a nivel de las piernas asiste la rotacin.
Se ubica la tabla espinal a lo largo del paciente, en su proximidad.
Es importante que los tres operadores acten coordinados, realizando el giro al mismo
tiempo.
El paciente es rotado en sentido inverso sobre la tabla y se fija a ella.
ROTACION (DESDE POSICIN BOCA ABAJO)
El mtodo que se usa es similar al descrito anteriormente, pero con algunas diferencias
que se detallan:
El operador encargado de la cabeza, ubica sus manos antes que se efecte la rotacin.
La aplicacin del collar cervical solamente se hace con el paciente alineado y en posicin
boca arriba, sobre la tabla espinal. No antes.
El paciente es rotado en sentido contrario a la direccin a la que apuntaba su cara
inicialmente.
INMOVILIZACIN DEL PACIENTE SENTADO
Una vez inmovilizada la cabeza y colocado el collar cervical, posicione al paciente de
manera que quede sentado derecho y con un espacio adecuado entre la espalda y el
respaldo e inserte la tabla corta en ese lugar.
Abroche las correas superiores del tronco, luego las del tronco inferior.
Hasta este momento un operador ha mantenido la cabeza alineada.
Instale la inmovilizacin mecnica de la cabeza.

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HISTORIA DE LA ATENCIN PREHOSPITALARIA

Los primeros antecedentes de la atencin prehospitalaria son muy remotos y es difcil saber
en forma precisa cundo se uso por primera vez un vehculo para transportar a las personas
enfermas o lesionadas.
Despus de la invencin de la rueda, el hombre antiguo, cansado de cargar sobre sus
hombros al camarada herido, construy una tosca carreta para aliviar su trabajo.
Aos ms tarde en la poca de los zares en Rusia, un mdico y un ayudante se trasladaban
en una carreta tirada por caballos, reconocan en el campo de batalla a los enfermos ms
graves y los trasladaban a un centro asistencial.
Aproximadamente en el ao 1760, durante las guerras napolenicas, los franceses pensaron
que resultaba menos riesgoso trasladar a los soldados heridos a la retaguardia que poner en
peligro la vida de los escasos mdicos del frente. En esos tiempos, ciertos tipos de carretas
tiradas por caballos o por hombres, recibieron el nombre de ambulancias (de la raz francesa
ambulant que significa que deambula o camina).
Las ambulancias evolucionaron hasta convertirse, ya por el comienzo del siglo veinte, en
vehculos motorizados. Su uso se extendi y se hizo ms comn, pero todava el concepto
era trasladar al herido a algn centro asistencial sin contar con los elementos para tratarlo en
el lugar donde se lo encontrara. Pas mucho tiempo para que la atencin Prehospitalaria
llegara a formar un sistema de alta complejidad como se le conoce hoy.
El concepto de mdico de emergencia naci aproximadamente en 1940 a partir del Cuerpo
de Bomberos quienes fueron los primeros en brindar cuidados de urgencia, mientras el
enfermo o accidentado era trasladado. En 1960 la Academia Nacional de Ciencias introdujo
normas para el entrenamiento del personal de ambulancia y tratamiento del paciente en la
escena durante el rescate, transporte y transferencia. En 1962 en USA se cre el primer
servicio tal como se le conoce en la actualidad y se program el primer curso para la
formacin en tcnicos de Emergencias Mdicas.
Los primeros esfuerzos en el desarrollo de las emergencias mdicas se volcaron al
tratamiento de las arritmias graves y muerte sbita como consecuencia de enfermedades
coronarias. As apareci la Unidad Coronaria Mvil para revertir los casos de afecciones
coronarias agudas que pueden derivar en muerte durante la primera hora a partir de la
aparicin del sntoma.
Con la experiencia blica de Corea y Vietnam en el rescate de traumatizados graves, se
lograron importantes avances en el tratamiento precoz de estos heridos, los avances de la
medicina en la dcada de los 70 fueron muy importantes en la sobrevivencia de los
combatientes, pero se consider que el factor principal que mejor el pronstico de los
heridos fue la asistencia inmediata en el campo de batalla por personal especialmente
entrenado que llegaba transportado en helicptero.
A partir de esa experiencia los sistemas prehospitalarios civiles incorporaron los recursos
que permiten asistir, en el menor tiempo, a todo tipo de traumatizados.

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El entrenamiento y la capacitacin de los paramdicos tuvieron una programacin cada vez

ms exigentes, mejor su capacidad asistencial para cubrir un amplio aspecto de
emergencias y se denomin apropiadamente a este sistema como Unidad de Terapia
Intensiva Mvil.

HISTORIA DEL SAMU EN CHILE.

Al igual que la historia mundial la atencin Prehospitalaria chilena tiene remotos orgenes.
El transporte de enfermos se conoce desde la poca de la Independencia, especficamente
en las tropas de Manuel Rodrguez, quienes transportaban a los heridos en camillas de
madera, las cuales eran colgadas a la silla de montar por la parte de la cabecera del
paciente, y la parte caudal arrastraba por el piso. Esto tena un inconveniente, pues los
enfermos no iban asegurados no llegando muchas veces a su destino. En 1976 en la
Asistencia pblica de Santiago y en cooperacin con las postas de Urgencia de Santiago
(Postas 2, 3, 4 cada una con sus ambulancias y personal) se crea el Servicio de Urgencias
de Ambulancias (SUA) creando adems una sala de Trfico en el Octavo piso de la
asistencia pblica, que contaba con radio-operadores y telefonistas que se encargaban de
recepcionar los llamados de demanda de atencin medica y despachar las ambulancias
correspondientes.
No es hasta 1991, que en Hospital Roberto del Ro del rea norte de Santiago se comienza
el programa de ciruga cardiotorcica y result necesario que las madres de los nios que se
encontraban en lista de espera para cirugas cardiacas por patologas congnitas, contaran
con un sistema de emergencia y rescate para salvaguardar la salud de sus hijos en caso de
emergencia. Este servicio logr grandes xitos en la atencin rpida de los pacientes
portadores de cardiopata congnita; a los 11 meses de existencia, y respondiendo a una
necesidad social del rea de salud se decide transformar el Rescate Cardiolgico en
Rescate Norte y hacerlo extensivo a toda la poblacin beneficiaria de ese servicio.
Paralelamente a esto en la Asistencia Pblica y con la iniciativa del departamento de
Anestesiologa, se crea el Servicio Mdico de Urgencia y Reanimacin SMUR, integrado por
los becados y residentes de este servicio.
En 1995, luego de verse atrapados en las oficinas del ministerio de salud un total de 8
proyectos regionales de Atencin Prehospitalaria y Rescate, nace el Sistema de Atencin
Mdica de Urgencias de la regin Metropolitana SAMU.
Con la aparicin del SAMU se logr la unificacin del nmero nico de emergencias 131,
conquistando una relativa independencia de los servicios de salud y desarrollando una
eficiente atencin fuera del tradicional sistema hospitalario.
En 1998 comienza el funcionamiento de la red SAMU en la Octava Regin inicialmente en
UBLE y posteriormente en Noviembre del mismo ao en Talcahuano. En el ao 2000, se
comienza a desarrollar el ms importante proyecto nacional de desarrollo de la red de
urgencias, donde se capacitaron 3000 monitores regionales para formar los sistemas de
atencin prehospitalaria de cada regin, con criterios unificados y normas tcnicas
nacionales, acordes a las normas intra-hospitalarias segn ACLS, ATLS, PALS, PHTLS.

En la actualidad la red SAMU esta distribuida prcticamente en todo el pas.

74

ASFIXIA POR INMERSION

1- DEFINICIN.
- Ahogamiento: muerte por asfixia, al estar sumergido o en el curso de 24 horas despus de
la sumersin.
- Ahogamiento incompleto: supervivencia mayor de 24 horas, tras sofocacin por
sumersin en agua.
- Ahogamiento "hmedo": si ha habido aspiracin de agua.
- Ahogamiento "seco": cuando la muerte se produce por laringoespasmo, no dando lugar a
aspiracin de agua.
- Ahogamiento secundario: aparicin de un sndrome de distress respiratorio que suele
ocurrir, entre 15 minutos y 72 horas despus de la inmersin.
EPIDEMIOLOGIA.
Se considera la segunda causa ms frecuente de muerte accidental en nios, tras los
accidentes automovilsticos.
Entre el 40 y el 50% de los casos ocurren en nios entre 0 y 4 aos, siendo ms frecuentes
en nios de 1 y 2 aos de edad.
Los que tienen lugar fuera del domicilio familiar, son ms frecuentes en varones, en
proporcin de 3 a 1.
FISIOPATOLOGIA.
Entre el 10 y el 20% de las muertes por ahogamiento, se producen por laringoespasmo,
cursando, por tanto, sin inhalacin de agua. Las diferencias entre el ahogamiento en agua
dulce y en agua salada, son ms tericas que reales, y consisten en:
a) En agua dulce, la llegada de lquido hipotnico al alveolo, motiva su paso a travs de la
membrana alveolocapilar, produciendo hipervolemia, hemodilucin, hemlisis e
hiperkaliemia.
b) En agua salada, al tener sta una osmolaridad 3 4 veces superior al plasma, trae
lquido del espacio vascular al alveolo, produciendo hipovolemia y hemoconcentracin,
manifestndose clnicamente similar a un edema agudo de pulmon.
Las consecuencias de la inmersin en los distintos rganos, son:
a) Pulmn.
La consecuencia inmediata es la produccin de hipoxia, hipercapnia y acidosis mixta.
El lavado del surfactante, da lugar a la aparicin de atelectasias, desequilibrio de la
ventilacin/perfusin y disminucin de la distensibilidad pulmonar. Dicho factor, ms la rotura
de clulas alveolares, dan lugar a la aparicin edema pulmonar.
Cuando las atelectasias y el edema pulmonar se producen gradualmente, aparece el llamado
ahogamiento secundario.
La aspiracin de cuerpos extraos presentes en el agua o del contenido gstrico, aade
nuevos obstculos a la ventilacin.
b) Cerebro.
El dao cerebral se produce, en primer lugar por la hipoxia, y en segundo lugar, por el dao
cerebral que se instaura tras la reanimacin. De hecho, se sabe que las neuronas pueden
sobrevivir al dao cerebral primario, muriendo secundariamente a la hipertensin
intracraneal.

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La presencia de hipotermia por inmersin en agua muy fra, puede mejorar el pronstico, ya
que el metabolismo cerebral, puede ser un 30% del normal cuando la temperatura corporal
alcanza 25 C.
c) Corazn.
Pueden aparecer arritmias ventriculares y parada cardiaca, secundarias a la hipoxia, la
acidosis y los trastornos electroliticos.
d) Sangre.
Pueden ocurrir trastornos de la coagulacin secundarios a sepsis y a hemlisis, con
liberacin de tromboplastina.
e) Rin.
La afectacin renal suele ser consecuencia de hipoperfusin tubular. Se puede presentar
I.R.A. que se resuelve en tres das, en el 80% de los casos.
TRATAMIENT0.
a) En el lugar del accidente.
Debe iniciarse, lo ms rpidamente posible, la reanimacin cardiopulmonar del ahogado,
para evitar la aparicin de secuelas neurolgicas.
La respiracin boca a boca, debera iniciarse, incluso dentro del agua.
Ante la ausencia de pulso, debe darse masaje cardaco externo, en cuanto sea posible.
Se aconseja iniciar la reanimacin, si la duracin de la inmersin ha sido inferior de 1 hora,
sobre todo si se trata de agua fra. La proporcin de supervivientes disminuye rpidamente
en agua tibia, a menos que la vctima se extraiga del agua en el plazo de 4 a 6 minutos.
Se deben abandonar las medidas de reanimacin, si al cabo de 40 minutos, no se ha
obtenido latido cardaco efectivo
b) Durante el traslado.
Es necesaria la administracin de 02, lo ms rpidamente posible y continuar las medidas de
reanimacin durante el traslado del paciente al hospital.
Todos los pacientes que hayan sufrido inmersin durante ms de un minuto o hayan
requerido maniobras de reanimacin, deben ser trasladados a un hospital y observados,
durante al menos 24 horas.
Antes de abandonar el lugar del accidente, se debe intentar determinar lo siguiente:
Duracin de la sumersin.
Estimar la temperatura del agua.
Estimar si el agua estaba limpia o cual fue el liquido de sumersin
Agua dulce o salada
c) En el hospital.
Si el paciente no ha precisado reanimacin cardiopulmonar, en el Servicio de Urgencias, han
de realizarse anamnesis y examen fsico completos, evaluando el nivel de conciencia segn
la escala de Glasgow, as como determinar: urea, creatinina, electrolitos, hemoglobina,
gasometra y radiografa de trax.
Si el paciente ha precisado reanimacin o llega al Servicio de Urgencias, con disminucin del
nivel de conciencia, debe ser ingresado en U.C.I.

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Medidas especficas:
1- Tratamiento de la hiperhidratacin, para evitar el edema pulmonar y la hipertensin
intracraneal: restriccin de lquidos, perfundiendo soluciones isotnicas a 1/3 de necesidades
bsales, furosemida a 0,5-1 mg/Kg y en ocasiones, manitol a 0,25-0,5 g./Kg./dosis.
2- Ventilacin mecnica. Est indicada cuando la respiracin espontnea de la vctima sea
inadecuada, a juzgar por una PaC02> o = 35 mm Hg, o por una frecuencia respiratoria
demasiado elevada (> 50/minuto), para conservar gases normales, lo que le llevara a
agotamiento o dependiendo de la condicin neurolgica, necesidad de sedo paralizacin o
estado de Rx torax.
3- Mantener P.I.C. por debajo de 20 mmHg o la P.P.C. por encima de 60 mmHg. Para ello se
emplean las siguientes medidas:
- Mantener PaCO2 valores fisiolgicos (medicin de EtCo2)
- Anticonvulsivos
- Hipotermia teraputica dependiendo del protocolo local, hasta 32-34 grados C.
-Tratar los escalofros, la tos y la hiperrigidez, en general, con uso de relajantes
neuromusculares.
- Es controvertido el uso de corticoides, no recomendndolo la mayora de los autores.
- El uso de drogas vasoactivas: dopamina o dobutamina, ser necesario, como tratamiento
del shock.

COMPLICACIONES.
A corto plazo pueden aparecer: neumotrax, neumomediastino, neumona, SDRA y pulmn
de shock.
La principal complicacin a largo plazo es el dao neurolgico: subnormalidad, disfuncin
cerebral minima, cuadraplejia espstica, sndrome extrapiramidal, atrofia cortical y dao
neuromuscular perifrico.
SIGNOS PRONOSTICOS.
A la hora de valorar la actitud a tomar ante un enfermo que ingresa en la U.C.I. tras sufrir
asfixia por inmersin, hay que tener en cuenta los siguientes signos pronsticos:
* Edad: peor pronstico si < 3 aos.
* Lugar de la sumersin: mayor riesgo en agua dulce que salada.
* Temperatura del agua: mejor pronstico en agua fra.
* Duracin de la inmersin: normalmente desconocida; estimable por el mtodo del
"parntesis" (tiempo transcurrido desde la ltima vez que se vi. Mal pronstico si > 5
minutos.
* Tiempo transcurrido hasta el primer esfuerzo respiratorio espontneo: entre 15 y 30
minutos tras el rescate, menos del 10% tienen retraso mental y tetrapleja espstica. Ms de
60 minutos, el 60-80% presentan secuelas neurolgicas graves.
* Si se realiz reanimacin cardiopulmonar antes de 10 minutos y si fue por personal
entrenado: un 30% de posibles complicaciones, se evitan con reanimacin cardiopulmonar
adecuada en el lugar del accidente.
* Pupilas midriticas y areflecticas al ingreso: fallecen y el 16% de los supervivientes quedan
con dao cerebral severo.
* pH arterial: normalmente no se realiza antes de 1 a 3 horas tras el rescate; si < 7.00, signo
de mal pronstico.
* PaO2: si < 60 mmHg. Respirando aire ambiental, signo de mal pronstico.

77

* Medicin de P.I.C.: buen mtodo para predecir supervivencia o muerte, pero no se

relaciona cerebral residual.
PREVENCION.
Es la clave para disminuir el nmero de muertes y secuelas neurolgicas:
a) Programas de educacin a la comunidad para alertar a los adultos sobre la magnitud del
problema.
b) Supervisin adecuada de lactantes y nios pequeos en piscinas y baeras.
c) Vallas efectivas que impidan el paso de nios a piscinas, pozos y zonas de excavacin.
d) Ensear tcnicas de reanimacin cardiopulmonar a propietarios de piscinas.
e) Dar lecciones de natacin a los nios, obligatorias a partir de una edad determinada. A los
lactantes, ensearles, al menos a flotar en el agua.
f) Educar a la comunidad del peligro que supone la asociacin del bao y la ingesta de
alcohol.
g) Hacer uso adecuado de chalecos salvavidas en las embarcaciones de recreo.

78

HIPOTERMIA
DEFINICIONES: La hipotermia se define como la disminucin de la temperatura central por
debajo de los 35 centgrados. Tradicionalmente se considera como leve aquella entre los 3435C, moderada entre los 30-34C y grave la menor a 30C moderada arriba de 32, severa
entre 32 y 25, y mayor bajo 25. Su severidad depende de la condicin del paciente,
condiciones ambientales, de la velocidad instalacin y duracin de la exposicin.
FISIOLOGA: El organismo se puede someramente dividir en dos compartimientos: el
compartimiento central donde estn los rganos principales (cerebro, corazn, y vasos
profundos), que mantienen una temperatura relativamente constante y el compartimiento
perifrico, cuya temperatura vara segn el ambiente. Los seres humanos guardan su
temperatura central en 37C balanceando la produccin del calor (termognesis) y la
disipacin (termlisis). La termognesis depende de reservas de energa y del oxgeno
necesario para metabolizarlas. Se disminuye mucho en la gente agotada, hipoxica o
traumatizada. La termlisis depende del morfotpo, de la ropa, y de las condiciones
ambientales (viento, humedad, profundidad del entierro, agua corriente). En caso de
traumatismo, la termlisis es aumentada por la carencia de adaptacin refleja (vasodilatacin
debajo de una fractura espinal) o del comportamiento (coma).
Por otra parte, el metabolismo bsico disminuye a 50% de su nivel normal en 30 y a 20% en
20C. Esta caracterstica interesante permite una supervivencia prolongada en caso de un
paro circulatorio.
ASPECTOS CLNICOS Y BIOLGICOS
Todos los rganos disminuyen su metabolismo en diversos niveles, ste conduce a un
cuadro clnico rico que vara segn la severidad de la hipotermia y de la condicin
hemodinmica.
Manifestaciones clnicas
35-32.5C

Disartria,
escalofros
perifrica, obnubilacin.

32-31C

Estado estoposo, disminucin de la frecuencia cardiaca y

respiratoria.

30-28.5C

Responde rdenes simples, hipertona extremidades

superiores, disminucin de la frecuencia.

28C

Riesgo de fibrilacin ventricular.

27-26.5C

Coma profundo, trismos, abolicin del reflejo fotomotor,

midriasis bilateral arreactiva, bradicardia, bradipnea,
presin arterial casi imperceptible.

<25C

Piel lvida, fra, aspecto cadavrico, edema subcutneo

duro, coma profundo, hipertona muscular, estado de
muerte aparente

intensos,

vasoconstriccin

79

Los efectos dainos de la hipotermia son esencialmente cardiacos; por fibrilacin ventricular
alrededor de 28C; generalmente resistente a la defibrillacin.Con respecto a la circulacin,
la vasoconstriccin perifrica conduce a una distribucin de los lquidos hacia el
compartimiento venoso profundo.
CLASIFICACIN SEGN FORMA DE INSTALACION
Los mecanismos fisiopatolgicos conducen a distinguir tres clases de hipotermia, muy
diferentes en su tratamiento. Esto acenta la importancia de un conocimiento exacto de las
circunstancias.
Hipotermia aguda
El fro es tan severo que la termogenesis no puede mantener el equilibrio; el organismo se
refresca antes de que se gasten las reservas de energa y se instalan las modificaciones
volemicas.
Hipotermia sub-aguda
Aparece solamente cuando las reservas de energa son gastadas, as que su inicio es ms o
menos rpido segn la condicin del paciente. La termogenesis es muy reducida, el
recalentamiento espontneo es ms incierto y el enfriamiento puede conseguir incluso a una
prdida de calor mnima. Por otra parte, los movimientos lquidos tienen tiempo para
aparecer y hay un riesgo grande de hipovolemia durante el recalentamiento.
Hipotermia sub-cronica
Esta se encuentra en sectores sociales pobres, en invierno. El inicio es muy lento, los
traslados lquidos inter-compartimientos son importantes, compensados espontneamente
por el paciente, con un riesgo grande de edema durante el recalentamiento.

Manejo Prehospitalario
Retirar ropa hmeda y luego abrigar.
Proteger de perdidas de calor y corrientes de aire.
Mantener posicin horizontal.
Manejar con movimientos restringidos y suaves.
Controlar con termmetro de hipotermia.
Monitorizacin constante de signos vitales y monitoreo cardiaco permanente.
Administracin de oxigeno humidificado.

En caso de PCR manejar segn algoritmo, teniendo en consideracin que el corazn

hipotrmico no responde a frmacos cardioactivos, a la estimulacin por marcapaso y a la
desfibrilacin y adems al estar disminuido el metabolismo las drogas pueden acumularse en
niveles txicos.

80

Riesgos del transporte.

Cada cambio en la distribucin de la volema causada por la movilizacin o el principio de un
recalentamiento puede provocar una fibrilacin ventricular. El transporte debe ser suave y los
ms corto posible, lo que a menudo se trona casi imposible..
Recalentamiento
Si se recalientan las extremidades, mejorando la circulacin perifrica antes de la central, se
va a aumentar la acidosis y la hiperglicemia tisular, resultando en una vasodilatacin
perifrica, disminuyendo el debito cardiaco favoreciendo la hipovolemia, lo que lleva a FV.
En hipotermia severa se debe realizar el recalentamiento por las zonas trncales (axilas,
cuello, ingle) y administrar sueros endovenosos calentados, como tambin tener en cuenta la
irrigacin peritoneal con lquidos calientes y por circuito extracorpreo.
En caso de hipotermia leve se puede hacer, a travs de la propia termognesis, temperando
la habitacin y colocando frazadas trmicas o bolsas de basura en su defecto.

Reanimacin.
En cuanto a la duracin de las maniobras de reanimacin en hipotermia, pueden ser ms
que una hora. Por lo tanto, si ninguna asfixia ocurri durante el inicio de la hipotermia, es
difcil confirmar la muerte mientras el paciente es hipotrmico. Se debe intentar reanimar a
todos los pacientes hipotrmicos, prolongndose los esfuerzos hasta que se recuperen las
temperaturas centrales normales, la decisin de suspender maniobras debe ser determinada
por el equipo de urgencia intrahospitalaria. Cuando la kalemia es superior a 10 mmol/l al
ingreso, las posibilidades de reanimacin son nulas. Esta indicacin puede servir como
criterio de muerte.
Causas de hipotermia en Prehospitalario:
Las principales causas de hipotermia descritas en ambiente prehospitalario y que pueden ser
prevenidas son:
- Temperatura de fluidos utilizados: lo cual incluye adems la cantidad de estos infundida.
Una medida til para prevenirla es la utilizacin de soluciones previamente entibiadas.
- Temperatura del habitculo: Por lo cual es necesario utilizar mviles con un adecuado
sistema de calefaccin, al igual que el box de reanimacin en los respectivos servicios de
urgencia. Una estufa elctrica y un microondas no son elementos de gran valor y que es
factible de implementar.
- Desvestir a los pacientes: una medida ampliamente utilizada es desvestir y/o cortar sus
ropas, en ocasiones en forma innecesaria. De ser necesario tomar la precaucin de abrigar y
utilizar frazadas de hipotermia (aluminizadas), disponibles en el mercado y de bajo costo.
Tambin se ha descrito la gravedad de las lesiones en el paciente de trauma, pero se
considera una variable independiente.

81

ELECTROCUCION
La electrocucin se define, es estricto rigor, como la muerte producida por el paso de
corriente elctrica a travs del cuerpo; es ms correcto entonces hablar de lesin elctrica,
para referirnos a toda la gama de dao tisular que puede generar la corriente elctrica en el
cuerpo, incluyendo la muerte.
Las lesiones elctricas son causa de tasas importante de morbilidad y mortalidad
susceptible de prevenirse con simples medidas de seguridad.
LA CORRIENTE ELECTRICA:
La Corriente elctrica (CE) se define como un flujo de electrones entre dos puntos de
diferente potencial. El volumen o densidad de electrones que fluye entre estos puntos
determina la intensidad de la corriente o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a
estos electrones entre los dos polos se conoce como diferencia de potencial o voltaje (V), y
la resistencia que oponen los tejidos al flujo de la corriente fluya a travs de ellos se
denomina resistencia . Estas variables se relacionan en la ley de Ohm:

I = V/R
La ley de ohm establece que la intensidad de la corriente que logra ingresar al interior
del cuerpo es proporcional al voltaje de la fuente generadora e inversamente proporcional a
la resistencia que opone la piel, ropa o cualquier otra barrera.
Por otra parte, el calor que genera la corriente elctrica se determina por la Ley de
Joule:

E=I

RT

Donde E es la energa trmica que se libera a los tejidos (externos e internos), la cual
ser directamente proporcional a la resistencia tisular , al tiempo (T) de la exposicin a la
corriente y principalmente a la intensidad de corriente elevada al cuadrado (I2).
La corriente elctrica vara segn la tensin y el tipo de flujo.

Tensin o poder: Se refiere al voltaje de corriente. Segn algunos estndares

elctricos se considera alta tensin sobre 600 volts; sin embargo la literatura mdica
considera alto voltaje, o alta tensin, sobre 1000 volts (utilizada en la iluminacin
pblica, en las casas, algunas industrias).

Tipo de Flujo: Puede ser corriente directa o continua (DC) y corriente alterna (AC).
La continua es reflujo unidireccional, y la alterna, es aquella que cicla su
direccionalidad. El tendido elctrico domstico cicla a 60 veces por segundo (60 Hz)

82

Efectos De La Corriente Elctrica en el Cuerpo:

La CE produce lesiones corporales mediante cinco mecanismos:

Contacto Directo: Es la agresin producida directamente por el flujo de corriente a

travs de los tejidos (la vctima se convierte en parte del circuito). A menudo, la lesin
se encuentra delimitada por las heridas de entrada y salida: la de entrada es redonda
u ovalada, color grisceo o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circundante,
mientras la de salida usualmente se ve mas deshilachada con aspecto explosivo. La
corriente elctrica moviliza un gran potencial transmembrana que puede generar
verdaderas disrupciones de la membrana celular, fenmeno conocido como
electroporacin. Principalmente el dao afecta a clulas nerviosas y musculares
(rabdomiolisis), y pensiona los vasos sanguneos y mucosas (dado que ofrecen
menor resistencia). El dao tisular finalmente es secundario a la generacin interna
de calor a la electroporacin.

Arco o Relmpago: Es una agresin de contacto directo ya que el paciente no forma

parte del circuito, sino del arco elctrico (una chispa de corriente entre dos objetos de
diferente potencial que no se encuentran en contacto entre s). A menudo se generan
temperaturas muy elevadas (hasta 300 C), por lo que existen quemaduras muy
profundas.

Destello o Flama: Agresin indirecta, genera quemaduras superficiales por destello

elctrico (la corriente afecta a la piel pero no penetra en el cuerpo).

Efecto trmico: Agresin indirecta, por quemadura ocurrida al incendiarse la ropa de

la vctima u otro elemento circundante.

Efecto traumtico: Agresin indirecta, por impactos recibidos cuando la vctima es

arrojada (pueden ser varios metros) usualmente por DC (corriente continua), y
tambin como resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se han descrito
fracturas escapulares, vertebrales y luxaciones de hombro, sin antecedentes de
trauma de impacto, slo por la corriente elctrica.
La corriente elctrica puede daar todos los sistemas del cuerpo (ver tabla 1)
Las manifestaciones clnicas dependern de la intensidad de corriente que logra fluir
efectivamente a travs de los tejidos (ver Tabla 2)

83

TABLA 1: Lesiones Generadas por Corriente Elctrica

SISTEMA
NEUROLOGICO

CUTANEO

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

MUSCULOESQUELETICO

RENAL

LESION
Compromiso de conciencia, amnesia,
convulsiones,
edema
cerebral,
disfunciones
medulares,
neuropatas
perifricas.
Quemaduras de diferente tipo (elctrica,
trmica, electroqumica), extensin y
profundidad.
PCR, arritmias, hipotensin (ligada a
hipovolemia), hipertensin (por liberacin
de catecolaminas), dolor precordial (por
espasmo coronario), bloqueos AV y de
ramas, rupturas vasculares, sndromes
compartamentales, hemlisis intravascular
Paro respiratorio, edema pulmonar,
neumona espirativa, quemadura de la va
area.
Rabdomiolisis,
fracturas
vertebrales,
escapulares, luxaciones de hombro,
quemaduras peristicas, osteomielitis,
fibrosis muscular.
Insuficiencia renal aguda (por depsito de
pigmento hem e hipovolemia), necrosis
tubular aguda, mioglubinuria, acidosis
metablica, hipocalcemia, hipokalemia

Es importante considerar los siguientes factores para estimar la mayor o menor severidad
que puede alcanzar una lesin elctrica:
Intensidad de la Corriente: A mayor intensidad mayor flujo de electrones y mayor
dao termoelctrico.
Poder de la corriente: Las lesiones de alto voltaje suelen ser ms graves (parlisis
respiratoria, asistola, cadas, gran quemado), pero las de bajo voltaje tambin
producen la muerte por fibrilacin ventricular, adems de arritmias.
Tipo de corriente: La AC es tres veces ms peligrosa que la DC, por la facultad de
producir tetanizacin, atrapando a la vctima y aumentando el tiempo de exposicin.
Adems el cambio de sentido y las repetidas descargas que esto conlleva, aumentan
la posibilidad del fenmeno R sobre T (estimulacin de fibras miocrdicas en su
perodo refractario relativo y, por lo tanto alto riesgo de FV). En ese sentido, se
considera menos peligrosa la corriente de alto voltaje y alto nmero de ciclos (Hz),
que aquella de bajo voltaje y menor Hz.
Resistencia de los Tejidos: La piel seca normal presenta una resistencia de
alrededor de 105 ohms, frente a una corriente de 220 volt, y permite una intensidad
de 2,2 mA lo que producir parestesia o dolor. La piel hmeda, en cambio, puede
disminuir la resistencia en 100 veces (slo 1000 ohms), lo que permitira una
intensidad de 220 mA y podra producir fibrilacin ventricular. Al existir una resistencia
alta, el flujo de electrones que efectivamente atraviese esa resistencia ser menor
(ley de ohm), pero el calor que se liberar a causa de esa resistencia ser mayor (ley

84

de Joule). Dado que el plano de la resistencia es la piel, esta se quemar y si la

quemadura llega aser profunda, la barrera desaparecer, la resistencia ser
prcticamente cero y la intensidad de corriente al interior del cuerpo ser finalmente
muy alta.
Patrn de contacto: Se refiere a la duracin del contacto y la trayectoria de la
corriente. Ante una misma dosis de corriente, la admisin final de intensidad
depender de la duracin del contacto: a mayor tiempo, mayor lesin. El trayecto
mano-mano es el ms riesgoso por la posibilidad de flujo a travs del corazn; sin
embargo, se ha reportado evidencia de mayor nmero de muertes en el trayecto piemano. Ambos trayectos seran los ms riesgosos.
Lesiones asociadas: Es muy importante considerar que los pacientes pueden
presentar graves lesiones concomitantes por cadas, quemaduras trmicas, asfixia
por inmersin, entre otras.

Consideraciones generales:
Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica no son frecuentes y tienen buen
pronstico (salvo en los casos que se present PCR) ya que generalmente se trata de
taquicardia sinusal, CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego remiten.
La recuperacin post PCR puede ser ms rpida y total, dada la ausencia de
patologa de base. No obstante se han reportado necrosis miocrdica, disfuncin
biventricular e hipokinesia ventricular izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes
previamente sanos.
De los pacientes electrocutados, es decir aquellos que efectivamente fallecen, la
mayora muere inmediatamente por arritmia letal (aproximadamente el 90%), y un 10%
fallece posteriormente por complicaciones posteriores. Las complicaciones, no
necesariamente mortales, incluyen sepsis, gangrena que requiere amputacin, disfunciones
neurolgicas, cardacas, renales o psiquitricas.
La evolucin del rigor mortis en la vctima de electrocucin es muy rpida (una hora
versus 5 horas de fallecidos por otras causas) lo que tiene importancia del punto de vista
mdico legal.
Manejo Teraputico:
El manejo del lesionado grave por CE tiene 3 pilares fundamentales:
1. Seguridad de la escena. Tanto para la vctima como para los reanimadores.
2. Mantencin de la funcin respiratoria y cardiaca.
3. Manejo de las lesiones asociadas, particularmente quemaduras y fracturas.
Tener especial cuidado con fuentes de alto voltaje cercanas, ya que incluso la
madera seca puede conducir considerable corriente de voltaje mayor a 30.000 v, adems del
riesgo de arco elctrico de alta energa. La reanimacin debe ser agresiva, ya que pacientes
que aparentan ya estar muertos se han recuperado totalmente.
Manejo del ABC:
Intubacin en caso de gran quemado o de compromiso de la va area.
Manejo de las arritmias con las dosis habituales para drogas y electricidad
(cardioversin,
desfibrilacin).
Se pueden
desarrollar
arritmias (ventriculares,
supraventriculares y bloqueos) hasta 12 horas despus del accidente, por lo que se
recomienda monitorizar durante 24 horas.
Reposicin agresiva de volumen en el paciente con dao tisular extenso o en shock
hipovolmico, (para combatir la mioglobulina secundaria a rabdomiolisis, que producir en

85

corto plazo falla renal aguda). En el paciente hipotenso se puede administrar un bolo inicial
de 10 a 20 ml/Kg, para luego mantener intrahospitalariamente un aporte que permita una
diuresis de 1 a 2 ml/Kg/hora. La reposicin de volumen debe ser mayor que en el quemado
por causas no elctricas, ya que en quemaduras de poca superficie externa pueden encubrir
una injuria interior extensa. Se recomienda alcalinizar la orina, dado que previene la
precipitacin de mioglobina en los tmulos renales, manteniendo un ph sanguneo de 7,45 o
mayor (tambin es una medida intrahospitalaria). La reposicin de volumen en el paciente
peditrico debe ser cuidadosa, dado que su tolerancia a la sobrecarga de fludo es limitada y
el edema cerebral es ms comn en los nios con mioglubinuria.
Respecto al manejo de las lesiones asociadas, recordar que pueden haber lesiones
musculoesquelticas importantes an sin antecedente de trauma. La reduccin e
inmovilizacin de fracturas se realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de
pesquisar sin agravar probables lesiones neurovasculares subyacente al flujo de corriente.
Las lesiones puramente trmicas se tratan como tales.
Los pacientes con lesiones menores, sin prdidade conciencia, que no presentaron
tetanizacin ni piel hmeda, y el trayecto de corriente no fue a travs del corazn, no
necesitan evaluacin electrocardiogrfica, ni monitorizacin posterior, ni estudios de
laboratorio.
Los pacientes asintomticos, con lesin por bajo voltaje, sin quemaduras importantes,
sin alteraciones al ECG, ni mioglobinuria, no necesitan hospitalizacin. Todos los dems
pacientes deben hospitalizarse.

86

QUEMADURAS
Definicin
Son lesiones producidas en tejidos vivos, debido a la accin de diferentes agentes, fsicos,
qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan, desde un
enrojecimiento hasta la destruccin total de las estructuras afectadas.
Segn la Sociedad Chilena de Quemaduras, estas se pueden definir como una corrosin
clasificada segn extensin, profundidad o segmento corporal afectado; causado por fuego,
lquido u objetos calientes, explosiones y abrasiones.
Las quemaduras constituyen una causa de relevancia como causal de muerte e incapacidad
a nivel mundial. En los pases desarrollados equivalen a 2.1 por cada 100.000 habitantes, la
cual sin embargo ha ido en disminucin en los ltimos aos debido al avance que ha
experimentado el tratamiento especifico y a las campaas de prevencin, lo cual ha
permitido que en la actualidad la mortalidad hospitalaria sea solo de un 4%.
Anatoma y fisiologa de la piel.
Estructura.
La piel esta compuesta por dos capas, la epidermis y la dermis, la primera es la capa mas
superficial, en tanto la dermis es la mas profunda.
La epidermis esta constituida en su totalidad por clulas, 98% de queratinocitos y el 2%
restante por meloncitos, clulas de Merkel y de Langherans. La dermis tiene como principal
clula representativa al fibroblasto contiene los anexos (glndula sebcea, folculo piloso,
glndula sudorpara) y terminales sensoriales para el dolor, tacto, presin y temperatura.
Existen dos plexos arteriovenosos, uno superficial en contacto con la epidermis uno profundo
en contacto con el tejido subcutneo.
Funciones.
La piel consta de cuatro funciones, que constituyen un pilar importante para la vida de toda
persona, estas son:
Proteccin de infecciones.
Prevencin de las prdidas de fluidos.
Regulacin de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio ambiente

Fisiopatologa

de las quemaduras

SEGN EL AGENTE CAUSANTE

TRMICAS

87

 QUIMICAS
RADIANTES
ELECTRICAS

Determinacin de la gravedad de las quemaduras.

Factores a considerar para determinar gravedad
Edad
Ubicacin
Extensin
Profundidad
Agente.
Las quemaduras de gran magnitud que afectan las funciones precedentes pueden llegar a
comprometer la vida.
La gravedad en cuanto a la vida depende de la profundidad y extensin. En tanto la
gravedad en cuanto a la secuela depende de la profundidad y la ubicacin.
Profundidad
Esta guarda relacin con la temperatura del agente y del tiempo de exposicin a la fuente de
calor. Tambin es importante considerar el grosor de la piel afectada, se debe tener en
cuenta que en los nios y las personas de la tercera edad la piel es ms delgada.
En general a estas edades. Las quemaduras suelen ser mas profundas de su apariencia
real.
Clasificacin de la Quemadura.

CLASIFICACION
CLASIFICACION
CONVERSE/SMITH A.B.A.
1er GRADO
Epidrmicas.
2do
GRADO
(SUPERFICIAL)
2do
GRADO
(PROFUNDO)
3er GRADO

NIVEL
HISTOLOGICO
Epidermis.

Espesor Parcial.

CLASIFICACION
BENAIM
A
Eritematosas
Superficiales.
A Flictenar.

Dermicas
Profundas.
Espesor Total.

AB Profundas.

Hasta
Hipodermis.

Epidermis Dermis
Papilar.
AB (Intermedias). Dermis Reticular.
la

Gravedad vital (ndice de Garcs)

Edad (< 20 aos=40-edad) : _______

Porcentaje Quemadura Ax1 : _______
Porcentaje Quemadura ABx2: _______
Porcentaje quemadura bx3 : _______
TOTAL
x puntos
= _______

88

Indice de Gravedad de Garcs modificado por Artigas

40 Edad
+ % Quemadura Tipo A X1
+ % Quemadura Tipo A X1
+ % Quemadura Tipo A X1
TOTAL
X puntos

Pronostico

Quemado Leve
Quemado Moderado
Quemado Grave
Quemado critico
Quemado mortal

Menor de 40 pts.
41 a 70 pts.
71 a 100 pts.
101 a 150 pts.
Ms de 150 pts.

Clasificacin de Benaim.
Quemadura TIPO A o Superficial.
Se pueden considerar dos formas, la eritomatosa y la flictenular. La primera es la quemadura
solar, no hay efraccin de la piel, solo se presenta enrojecimiento producido por la dilatacin
del plexo arteriovenoso superficial. La segunda, puede llegar a comprometer la membrana
basal, pero nunca afecta la dermis, es una lesin que cura espontneamente entre lo 10 y 15
das.

Quemadura TIPO AB o Intermedia.

Compromete la dermis, y dependiendo de la cantidad de clulas epiteliales que hallan
quedado vivas en los anexos, podr evolucionar hacia ABA y curar en forma espontnea,
mximo en tres semanas {dejando cicatriz} o bien evolucionar como ABB profundizndose
y requerir de autoinjerto.

Quemadura TIPO B o Profunda.

Compromete todas las capas de la piel, subcutneo, msculo e incluso hueso. Consistencia
acartonada, los vasos sanguneos estn trombosados, existe analgesia y siempre requieren
de autoinjerto.
Extensin de la Quemadura.
La extensin de una quemadura puede ser medida de dos maneras una es la de la palma de
mano en la que la palma de la mano del paciente equivale al 1% de SCQ. La otra es la regla
de los 9{ver grafico 1}

89

Grafico 1
Grupos de Gravedad de Benaim
Sobre la base de la extensin y profundidad se categorizo a los pacientes en 4 grupos, Leve,
Moderado, Graves y Crticos, usando nmeros romanos para su identificacin.

PROFUNDIDAD
A Superficiales
AB Intermedias
B Profundas

GRUPO
LEVE
Hasta 10%
Hasta 5%
Hasta 1%

I GRUPO
II GRUPO
MODERADO
GRAVE
11 a 30%
31 a 60%
6 a 15%
16 a 45%
2 a 5%
6 a 30%

III GRUPO
IV
CRITICO
Mas del 60%
Mas del 45%
Mas del 30%

Quemaduras especiales
Zonas especiales
Cara
Cuello
Superficie flexin
Genitales
Manos
Respiratorias

90

 Agentes especiales
Elctrica
Fro
lcalis
cidos
Radiacin
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Todo paciente adulto con ms de un 15% de superficie corporal quemada.

Todo nio con ms del 10% de S.C.Q.
Quemaduras en zonas especiales.
Quemaduras Tipo B en cualquier edad.
Quemaduras elctricas
Quemaduras qumicas
Quemaduras respiratorias.
Quemaduras en pacientes con patologa preexistente que pueden complicar su
manejo o incrementar la mortalidad.
Cualquier paciente con quemadura y trauma concomitante en el cual la quemadura
posee un mayor riesgo de morbimortalidad. En caso que el trauma sea el principal
causante de la mortalidad, estabilizarlo en la Unidad de Trauma y luego derivarlo a la
Unidad de Quemados.
Nios quemados que acudan a un Hospital que no tenga personal calificado para
atenderlos.
Quemaduras en pacientes que presenten especiales problemas sociales,
emocionales o un largo proceso de rehabilitacin.
Quemaduras circunferenciales en miembros, trax, abdomen y cuello.

Alteraciones hidroelectroliticas del paciente quemado

La zona quemada se edematiza rpidamente por los cambios vasculares inducidos por el
calor y por la accin de mediadores qumicos de la inflamacin, el resultado es una perdida
de agua, electrolitos, albmina, glbulos rojos, etc.
Si no existe reposicin de volumen, la hipovolemia es inevitable y sus efectos deletreos
profundizarn la quemadura

91

Alteraciones metablicas del paciente quemado

Hipermetabolismo: aumentando el consumo de oxigeno en reposo.
Catabolismo: perdida excesiva de nitrgeno.
Desnutricin: perdida de masa corporal.
Complicacin de los rganos vitales
Insuficiencia renal: Hipoperfusin, necrosis tubular aguda por mioglobinuria.
Disfuncin pulmonar: humo txico, edema pulmonar agudo, distrss respiratorio del
adulto.
Complicaciones gastrointestinales: ulceras de estrs, ileo paraltico, traslocacin
bacteriana.
Contaminacin bacteriana

La quemadura presenta las condiciones propicias para la contaminacin bacteriana,

infeccin superficial y sepsis
El quemado sufre alteraciones en casi todos los aspectos del sistema inmune,
aumentando el riesgo de shock sptico

Signos locales de infeccin

reas de decoloracin local o reas de color negros

Aumento del desprendimiento de la escara
Decoloracin o edema de la piel de mrgenes de quemadura
Presencia de gangrena
Coloracin hemorrgica del tejido subcutneo
Formacin de abscesos por debajo de la escara

Objetivos del tratamiento

Evitar la extensin secundaria.

Evitar la infeccin.
Apoyo psicolgico.
Minimizar las secuelas.
Evitar posiciones viciosas.
Minimizar la cicatrizacin defectuosa.

Manejo Prehospitalario
Sacar de la zona de exposicin
Manejar el ABC
Oxigenacin

92

Vas venosas precoces en quemaduras de ms del 10 %

Cubrir con sabanas o apsitos estriles
Monitorizacin traslado rpido con soporte vital avanzado

Manejo ambulatorio
Aplicar compresas fras sobre la lesin
No aplicar ungentos, ni cremas antibiticas
No usar analgsicos tpicos o en spray, tiene efectos transitorios y son irritantes
Uso sistmico de antiinflamatorios no esteroidales
Tratar la prdida de lquidos
Ropa ligera y reposo
Remisin completa sin secuelas en 5 das.
Manejo hospitalario
Sbanas limpias y estriles
Ropa de abrigo suficiente
Dolor abolido o disminuido
Va area permeable y oxigeno
Posicin adecuada
Monitoreo exacto
Control estricto del balance hdrico

Manejo inicial
Manejo de la va area
Administrar oxigeno. Estar preparado para aspirar y mantener el soporte ventilatorio manual.
Dar oxigeno al 100% a todo paciente con quemaduras profundas de mas del 20$ de SCQ.
Estar preparado para la intubacin endotraqueal temprana para as evitar una traqueotoma.

Calculo de reposicin de volumen

Tipo A x 4
Tipo AB x 3
Tipo B x 2
Lo antes posible el paciente debe ser evaluado en su peso y extensin del area quemada
para establecer una formula. En e lugar del accidente se debe colocar va venosa perifrica
si el traslado dura mas de 30 minutos. Una formula de hidratacin til para las primeras 24
horas es de 2 a 4 ml de Ringer Lactato por peso corporal por cada 1% de la superficie
corporal quemada.
En las primeras 8 horas administrar la mitad de lo calculado para las primeras 24 horas. El
25% restante en las siguientes 8 horas y el otro 25% en las ltimas 8 horas.

93

Medicacin
Antibitico
Desbridamiento
Analgsico
Anestsico
Hidratacin
Soporte vital
Oxigenacin.

Quemaduras especiales.
RADIACION
Son de tipo trmico y extraordinariamente grave.
Realizar de inmediato descontaminacin.
Retirar las ropas y lavar con agua corriente. Para eliminar toda partcula de radiacin.
INSOLACION
Son las tpicas quemaduras por sol.
Son semejantes a las producidas por agentes trmicos.
Pueden producir cefalea, sequedad de piel y boca, mareos y vmitos.
INSOLACION
Puede incluso producir inconsciencia. El agotamiento por calor puede producir
deshidratacin y deplecin de cloruros por exceso de sudoracin.
Si hay flictenas NO reventarlas sino cubrirlas con gasa y trasladar a un C.A.
ACCIONES DE AUTOCUIDADO
Cocinar con quemadores posteriores.
Proteger enchufes.
No exponerse al sol desde las 14 a 16 horas y uso de bloqueadores, lentes,
sombreros, sombrillas u otros.
Proteger braseros y chimeneas.
Colocar mangos de ollas hacia adentro.
No sentarse en la mesa con los nios en brazo.
Hacer mantencin del calefn y no prenderlo con la llave de agua prendida.
Rotular envases corrosivos.
Fumar en sitios seguros cuidando de apagar bien tanto los fsforos y colillas.
Mantener vas de escape expedita
Prohibir que los nios jueguen con fsforos o encendedores.
Revisar instalaciones elctricas peridicamente.
Quemadura elctrica
El calor generado por el paso de la corriente es directamente proporcional a la:

Resistencia de los tejidos

Duracin del contacto
Voltaje
Tipo de corriente

94

Grado de humedad
Tiempo de exposicin
Trayecto

Mecanismo de las quemaduras elctricas

Por llamarada
Por arco voltaico
Por contacto directo
COMPLICACIONES ASOCIADAS
Cardiovasculares
Cutneas
Musculares
Respiratorias
Infecciosas

Caractersticas de las quemaduras elctricas

Efecto directo sobre corazn y cerebro
Destruccin de los tejidos profundos
Dao lejos de los lmites de lesin inicial
Sin dolor y sangrado
Color blanquecino o gris
Superficie deprimida, bordes altos
Extrema generacin de calor
La respuesta varia segn los tejidos
La corriente tiene trayecto impredecible
la lesin cutnea permanece sin cambios por mucho tiempo
La quemadura se produce dentro de los tejidos
Hay contraccin muscular
Pueden haber fracturas por tetania
Los lquidos no se calculan por frmulas

Errores frecuentes en la atencin de quemado elctrico

Priorizar la quemadura por sobre el dao elctrico
Ignorar los efectos sistmicos de la electricidad
No proteger el rin de la rabdomiolisis
Minimizar el dao de la quemadura
No chequear otros sistemas
Tratar solo la regin quemada
Manejo Prehospitalario
Seguridad de la escena
A, B, C del trauma
Soporte vital bsico y avanzado
Manejo de las quemaduras, No romper flictenas.
Monitorizacin y ECG

95

Manejo hospitalario
A, B, C del trauma
Soporte vital bsico y avanzado
Manejo de las quemaduras, (aseo quirrgico)
Monitorizacin y ECG
Posicin adecuada
Monitoreo exacto
Control estricto del balance hdrico

Quemadura respiratoria por inhalacin de humo

Quemadura de cara
Partculas de holln a nivel de orificios nasales
Tos con expectoracin con holln
Modificacin de la voz
Disnea, broncoespasmo
Sibilancias

Errores frecuentes en la curacin de la mano quemada

Aseo insuficiente
Eliminacin incompleta de la flictena (aseos quirrgicos)
Poca o nula separacin de los dedos
Sin proteccin de espacios interdigitales
Vendajes insuficientes
Telas adhesivas oclusivas
Posicin inadecuada
Tratar solo la regin quemada
Curacin de mano quemada
Balneoterapia previa
Drenaje postural
Dedos individuales
Curacin no adherente
Proteger los espacios interdigitales
Pesquisar precozmente la infeccin
Kinesioterapia precoz
Quemadura de cara tradicional
Tender a curacin expuesta
Proteger ojos y Prpados
Evitar Maceracin
Evitar desecacin
Limpieza de orificios naturales
Uso de tpicos: Nitrofurazona, Sulfadiazina de plata, Ungentos antibiticos.
Curacin oclusiva adherente
Irrigacin con suero fisiolgico
Proteccin ocular con ungento oftlmico
Retiro de flictenas
Aplicacin curacin oclusiva con apsito transparente

96

 Cambio cada dos das o segn exudacin

Lavado por arrastre y ducho terapia en cada curacin
Retirar exudado laminar
Caractersticas del apsito adhesivo transparente Tegaderm
Permite cicatrizacin por mantener ambiente hmedo
Protege el sitio afectado del ambiente exterior
Acta como membrana semipermeable
Se adapta fcilmente a las irregularidades de la cara
Permite la observacin constante de la herida
el paciente puede baarse y ducharse
Se adhiere sobre la humedad

Quemadura qumica
Un agente qumico puede:

Lesionar la piel
Ser absorbida y causar dao interno a rganos
Ser inhalados y causar dao pulmonar
Causar daos mnimos en piel y severos daos sistmicos

Clasificacin
Oxidantes
Reductores
Corrosivos
Desencantes
Venenos protoplasmticos
Dificultades comunes el las curaciones de quemados
Falta de disponibilidad de insumos
Falta de personal dedicado, con criterio uniforme para el tratamiento
Poca participacin de los mdicos
El manejo del paciente quemado est fundamentalmente a cargo de las Enfermeras
Poca uniformidad de criterios de curacin

97

CATASTROFES Y TRIAGE
TRIAGE es una palabra derivada del verbo francs TRIER,
que significa priorizar categorizar o seleccionar. Larrey el
cirujano jefe de Napolen, utiliz el trmino para seleccionar
a los heridos, de acuerdo a las posibilidades de curacin, con el fin de enviarlos, lo ms
pronto posible al campo de batalla. De este modo se concentran los escasos recursos
mdicos en pacientes potencialmente recuperables. La regla general es dar prioridad a
aquellos pacientes que vivirn slo si son tratados y prioridad menor a aquellos que vivirn
an sin tratamiento o que morirn a pesar de ser tratados.
En un desastre con mltiples vctimas se conformar adems del puesto de comando multiinstitucional, un Puesto Mdico Avanzado (PMA) que estar a cargo de la funcin de Triage.
El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y evacuar las vctimas de un suceso. Los
pacientes llegan a una zona de recepcin y Triage donde son clasificados y derivados a dos
zonas: una no urgente (donde se encuentran los pacientes catalogados de negro y verde) y
otra urgente (donde se encuentran los pacientes catalogados de amarillos y rojos), una vez
estabilizados, los pacientes son evacuados en coordinacin con el PMA y el Centro
regulador (ver diagrama).

En situaciones de Catstrofe, el concepto de Triage entra en juego.

En los primeros momentos de ocurrido un incidente existe un caos, saber realmente qu
ocurri, cuntas personas estn involucradas, si existen otros peligros, si concurrirn
oportunamente los equipos de emergencia, toma sin duda, varios minutos. En el lugar, las
mismas vctimas y testigos son los que realizan el salvamento de aquellas que no han
podido movilizarse por sus medios y activan a los equipos de emergencia.
Uno de los aspectos que provoca mayor problema en la primera etapa, es la comunicacin,
porque o es muy deficiente o no existe, lo que retrasa la respuesta oportuna.
El objetivo del equipo que realizar el Triage es transformar el caos desorganizado en un
caos ordenado.

98

El primer personal de atencin prehospitalaria que llega a la escena es el responsable de

iniciar el Triage y dar aviso al Centro Regulador sobre lo ocurrido, nmero y estado global de
las vctimas, necesidad de otras instituciones de apoyo, para que ste coordine el nmero y
tipo de mviles de refuerzo, como la activacin de los centros hospitalarios que
eventualmente recibirn a las vctimas. Esta es la fase de Alarma de la Respuesta que activa
y pone en marcha a los recursos de salud.
El encargado del Triage de un incidente de mltiples vctimas, clasifica a las vctimas en
categoras dependiendo del beneficio que pueden esperar de la atencin mdica y NO de la
severidad del trauma ya que el sistema de prioridades es totalmente diferente a una
situacin "normal", donde la nica vctima ms grave tiene prioridad sin tener en cuenta el
pronstico inmediato o a largo plazo. La clasificacin se efecta segn colores, los que
guiarn su manejo y posterior traslado. Sin embargo el que est efectuando el Triage no
debe involucrarse en los cuidados directos de los pacientes.

El traslado de los pacientes se realiza en coordinacin con el centro regulador al centro

hospitalario ms adecuado y definido por ste de manera de no crear una segunda situacin
de desastre en el centro hospitalario. Los pacientes leves y los que pueden esperar son
enviados a establecimientos ms alejados, dejando los centros hospitalarios cercanos a los
pacientes ms graves.

CLASIFICACIN DE LAS VCTIMAS

El sistema propuesto para clasificar se caracteriza
por usar tarjetas con colores internacionales,
que permiten la identificacin rpida de la prioridad
de traslado y atencin mdica de cada paciente,
basado en el ABCD.
Es importante adems anotar datos personales
que identifiquen al paciente y mantener el control
de la evacuacin.

Mtodos de clasificacin hay muchos: START, jumpSTART (variacin peditrica del START),
SHORT, MRCC, etc, que permiten la clasificacin rpida de los lesionados en los diferentes
colores que priorizan su manejo, pero la utilizacin de uno u otro debe ser conocida por
quin efecta el Triage.

99

El Mtodo START, es muy utilizado y se basa en: Frecuencia Respiratoria, Perfusin

Sangunea y Nivel de Conciencia. En el flujograma a continuacin se muestra: START

En el
jumpSTART,
cambia:
-FR
(<15 y >45 x)
- Perfusin
(pulso palpable)

PRIMERA CATEGORA:
Corresponde al color Rojo, identificado con el smbolo de una liebre y est destinado a
todos los pacientes que requieren de ATENCIN MDICA INMEDIATA, la que modificar el
pronstico a corto o largo plazo. Estos pacientes solo sobrevivirn si reciben una atencin
oportuna. A esta categora pertenecen todos los que tengan el ABCD gravemente
comprometido, ejemplo: obstruccin aguda de la va area, shock hipovolmico severo,
eviscerado, quemaduras sobre el 20% SCQ, complicaciones obsttricas, politraumatizado.
SEGUNDA CATEGORA:
Corresponde al color Amarillo, identificado con el smbolo de una tortuga, son pacientes
con lesiones de mediana gravedad, que no requieren de urgente atencin. Pueden esperar
entre 2 a 6 horas sin recibir atencin y sin comprometer la vida. Ac corresponden los
pacientes que tienen ABCD NORMAL, pero que por alguna causa no pueden caminar por
sus medios. Son ejemplos: shock estabilizado, abdomen agudo, TEC con focalidad, heridas
torcicas sin asfixia.
TERCERA CATEGORA:
Corresponde al color Verde, identificado con una cruz sobre una ambulancia, en este grupo
estn todos los pacientes leves, moribundos y los que estn ms all del alcance de la
atencin mdica posible. Su asistencia puede demorarse sobre 6 horas, sin riesgo de
muerte. Ejemplo: heridas musculares, fracturas de huesos largos y/o cortos sin shock

100

asociado. En el caso de los moribundos, no se debe realizar ningn esfuerzo teraputico,

salvo sedoanalgesia.
CUARTA CATEGORA:
Corresponde al color Negro, identificado por una cruz, corresponde a las vctimas fallecidas
y estas no requieren de traslado.
Factores determinantes en el TRIAGE:
Tericamente parece simple la clasificacin de las vctimas, sin embargo existen 5 factores
influyentes al momento de hacer el Triage:
1) FACTOR ETICO: El tener que decidir quin es el que debe ser atendido y quin no es
prioridad, sin mediar edad, parentesco, presin social, etc es una difcil tarea y
responsabilidad. Sin embargo, lo que debe primar es el concepto de que se est
privilegiando la vida, asegurando que los heridos atendidos sern los sobrevivirn con las
medidas terapeticas.
2) FACTOR HUMANO: Normalmente el Triage inicial lo realiza el primero que llega al lugar,
siendo personal no entrenado, (Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulacin de
ambulancia, o gente comn, etc.). La incertidumbre, confusin, sobredimensin de lesiones o
sangrados, hace que la clasificacin y trasladado de las vctimas no se haga conforme a la
expectativa de vida final, tras las maniobras.
3) FACTOR AMBIENTAL: La zona del desastre suele estar llena de personas deseosas de
ayudar, pero que ponen escasa o nula atencin a las directrices que se les dan. Por otra
parte, los centros asistenciales reciben heridos sin importar su capacidad resolutiva ni la
gravedad de las vctimas. En este ambiente de desorden y sin un mando en las acciones y
coordinaciones se hace imprescindible la existencia del "puesto de mando", el cual se
compone por los encargados de cada organismo involucrado en el rescate (Salud,
Carabineros y Bomberos) y que coordinan todas las acciones del lugar.
4) FACTOR TIEMPO: Cuando hay muchos heridos el proceso de Triage debe ser rpido
(idealmente no demorar ms de 20 seg por vctima), para que el mayor nmero reciba la
atencin que le permita su sobre vivencia del incidente.
5) FACTOR COMPETENCIA: Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en
el lugar del desastre, debido a la participacin de distintas instituciones en el rescate de las
vctimas. Dentro de los planes estratgicos previos a la ocurrencia de desastres o accidentes
masivos, se debe realizar la coordinacin sectorial y local entre las distintas instituciones, ya
sea a travs de simulacros, ejercicios y reuniones en conjunto.

101

PARTO Y ATENCION DEL RECIEN NACIDO

Introduccin:
El parto es un proceso natural que slo requiere un poco de
atencin al nio en el momento de nacer y una ayuda a la
madre despus.
Con un simple vistazo a este tema, estars en condiciones de
reconocer los sntomas de parto inminente, de forma que
puedas actuar frente a esta situacin, prestando los primeros
cuidados necesarios al nio y a la madre.

Placenta:
Es un rgano discoide que pesa entre 500 y 600 gramos, y es el rgano intermedio que sirve
para que la sangre del feto se purifique y a travs de ella reciba alimentos y oxgeno de la
madre.
Cordn umbilical:
Liga la parte anterior del abdomen fetal con la placenta insertndose en sta; dentro de l se
encuentran dos venas y una arteria que son las vas por las que la sangre del feto se purifica
y por las que recibe las sustancias nutritivas.
Bolsa de las aguas:
Est constituida por las membranas fetales, estructuras que forman una bolsa cerrada dentro
de la que se encuentran el feto y el lquido amnitico, sirviendo este ltimo para amortiguar
los golpes.
Fases del parto:
Son tres:
Perodo de dilatacin.
Perodo de expulsin.
Perodo

de

alumbramiento.

102

Dilatacin:
El cuello del tero se dilata progresivamente, para permitir la salida del feto (de 2 a

9 cm.).
Puede durar varias horas.
Contracciones uterinas (dolores) espaciadas (20 - 10 minutos).
Expulsin del tapn muco-sanguinolento, que cierra el cuello uterino durante el

embarazo ("marcar").
Rotura de la "bolsa de las aguas", generalmente al final de ste perodo.

Perodo expulsivo:
Contracciones uterinas dolorosas cada 2 3 minutos. (Deseos de empujar).
Lavarse las manos cuidadosamente.
Colocar a la madre tumbada sobre su espalda, con las piernas separadas y

flexionadas sobre los muslos.

Salida de la cabeza: Proteccin del perin materno: Si el cordn umbilical est

alrededor del cuello del nio quitarlo.

103

 Rotacin de la cabeza y salida del hombro superior: sujetar.

Salida del hombro inferior y resto del cuerpo.

NO tirar del nio en ningn momento.

Limpiar las vas areas y la boca del nio de secreciones.
El nio comienza a respirar y a llorar. En caso contrario, iniciar las maniobras de

RCP para lactantes.

Abrigarlo y colocarlo sobre la madre o entre sus piernas.
Ligar el cordn umbilical por dos sitios (cuando haya dejado de latir) a unos 20 cm.

de la tripita del nio.

104

 Iniciar el traslado a un centro sanitario.

Alumbramiento:
Es la salida de la placenta (aproximadamente media hora despus de la salida del

nio).
NO tirar del cordn umbilical para provocar su salida.
Conservarla para su inspeccin por el mdico.
Limpiar la vulva materna.
Colocar un apsito en la vulva materna, entrecruzar las piernas y elevarlas

ligeramente (posicin de FRITZ).

Si al comenzar el parto, lo primero que asoma por la vulva NO es la cabeza, trasladar
urgentemente a un centro ASISTENCIAL.

105

REANIMACION NEONATAL
INTRODUCCION
Todo RN debera nacer en una sala de parto, en
donde exista el equipamiento adecuado y personal
capacitado y entrenado para atender una eventual
reanimacin.
El control del embarazo y la deteccin de
patologas intrautero son fundamentales para la
preparacin del o los equipos que intervendrn en
el evento.
En el rea prehospitalaria, los partos ocurren en situaciones adversas tanto para el personal,
como para el RN que se recibe. Esto obliga a recopilar la mayor cantidad de informacin en
el menor tiempo posible y mantener siempre en ptimas condiciones los insumos que se
necesitarn.
La reanimacin neonatal es muy poco frecuente, pero sin duda su mala ejecucin tiene la
probabilidad de dejar graves comorbilidades, en ese RN, que en la mayora de los casos, fue
cuidado y esperado con tantas ansias por sus padres. En esta transicin de pasar a la vida
extrauterina, slo 10% de RN requieren de alguna maniobra de reanimacin y de ellos, el 1%
va a requerir maniobras ms invasivas.
Evaluacin:
La mayora de los neonatos responden al estimulo del ambiente extrauterino con esfuerzos
respiratorios adecuados, llanto vigoroso, buen tono muscular y de apoco va adquiriendo un
tono rosado. Un nio de trmino, que nace bajo estas condiciones puede ser atendido, debe
brindrsele los cuidados de rutina y fomentar el apego materno, en los brazos de la madre.
En cambio, se les apoyar con maniobras de reanimacin a aquellos recin nacidos que
presenten las siguientes caractersticas:
Presencia de meconio espeso en el lquido amnitico o en la piel y que nazcan
deprimidos.
Ausencia de respiracin o esfuerzo ventilatorio insuficiente.
Cianosis persistente.
Parto de pretermino.
Objetivo de la Reanimacin:
El objetivo primario de la reanimacin es lograr una Ventilacin Pulmonar adecuada, la
que repercutir en una estabilizacin o mejora de la frecuencia cardiaca.
Por lo tanto, las maniobras que se establezcan deben ir antecedidas de una evaluacin
permanente del esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca, para determinar la necesidad de
establecer o n las medidas de reanimacin.
Las primeras acciones que deben establecerse con todo recin nacido son:
1) Secar: de esta manera se evitar las prdidas de calor. Dentro de la sala de partos se
debe colocar al recin nacido bajo la cuna radiante, mientras se va secando. En el ambiente
prehospitalario, la nica forma que no pierda calor por radiacin y evaporacin es con un
riguroso secado, cambiando los paos a medida que se vayan utilizando.

106

2) Calentar: lo ideal es que se tenga calefaccionada la sala en donde se va a recibir al

recin nacido, tambin se adiciona calor adicional con las cunas radiantes. Cuando nacen
fuera de una sala de partos, se debe procurar evitar las corrientes de aire, manteniendo al
recin nacido con paos secos y tibios.
3) Estimular: los movimientos del secado van a ir ayudando a estimular al recin nacido.
Esto ayudar a que permanezca conectado con su entorno y mantenga una respiracin
apropiada.
4) Succionar: las recomendaciones del 2010, no aconsejan la succin rutinaria de los recin
nacidos, sobretodo para aquellos que tienen un buen esfuerzo respiratorio. Solo sera
necesaria para aquellos RN deprimidos que nacen con meconio espeso.
La Pirmide invertida:
Es un concepto que refleja las frecuencias relativas de los esfuerzos para la reanimacin
neonatal. El orden de los pasos a seguir se define de acuerdo a las necesidades de
intervencin. Desde los procedimientos ms frecuentes, que corresponden a los que estn
en la base de sta, hasta aquellos que en muy raras ocasiones se realizan (por ese motivo
se muestran en la parte ms pequea de la pirmide).

Etapas de la Reanimacin:
1) PASOS INICIALES
2) PROVEER VENTILACIN A PRESIN POSITIVA
3) REALIZAR COMPRESIONES TORCICAS
4) ADMINISTRAR MEDICAMENTOS y VOLUMEN

107

Recomendaciones Guas 2010 para RN:

108

1) PASOS INICIALES:
El equipo que realiza la reanimacin debe estar liderado por una persona que sepa y maneje
las maniobras necesarias que permitan que el RN sobreviva sin secuelas. En la etapa inicial
se debe procurar mantener un control sobre:
a) El ambiente: calefaccionado, con buena luminosidad, confortable para el
trabajo del equipo de intervencin, as tambin como para la madre que va a
tener a ese RN y respetando de la manera ms adecuada las condiciones de
asepsia.
b) Equipamiento: del tamao adecuado y cantidad necesaria para l o los
recin nacidos que se atendern, que funcionen adecuadamente y con las
fechas de caducidad al da. El personal debe estar familiarizado con su uso y
pronto reconocimiento de fallas, adems de estar distribuido adecuadamente
en el lugar en donde se efectuar la reanimacin
c) Paciente: proporcionndole las primeras acciones, como aplicacin de calor,
posicionndolo en decbito supino, con la cabeza del RN en posicin de
olfateo, secndolo con paos o toallas precalentadas que se deben ir
cambiando a medida que se humedecen, estimulando el esfuerzo respiratorio
con masajes suaves, pero firmes en espalda y planta de los pies y despejando
la va area en caso de ser necesario.
Una vez que se realizan estos pasos, los puntos a evaluar, para determinar que existe
necesidad de establecer maniobras de reanimacin o que stas deben suspenderse son 2:

Respiracin: ser adecuada cuando llora, tiene buena expansin y profundidad

torcica, en cambio ser inadecuada si est en apnea o con respiracin jadeante, lo
que determinar efectuar maniobras de reanimacin.

Frecuencia Cardiaca: Estimar el valor de la FC en un minuto contando los latidos en

6 segundos y luego multiplicar el valor que d por 10 (las recomendaciones 2010
indican que la mejor forma de valorarla es auscultando los latidos cardiacos, a
diferencia de las antiguas recomendaciones que indicaban controlar el pulso en la
base del cordn). El valor que se debe esperar es que sea mayor a 100 x, cuando
este da menos de 100 x, se deber iniciar la ventilacin a presin positiva (VPP) y si
sta es menor a 60 x, a pesar de una VPP, se agregar a sta las compresiones
torcicas.

Estos dos parmetros sern evaluados peridicamente cada 30 segundos de iniciadas las
maniobras de reanimacin y hasta que se finalicen las esfuerzos de reanimacin.
2) VENTILACIN A PRESIN POSITIVA:
Esta se debe establecer cuando: a) el RN est en Apnea o Jadea, b) presenta una FC menor
a 100x o c) persiste una cianosis central, a pesar de mantener despejada su va area y
haber aplicado oxgeno libre. Una vez que se inicia la Ventilacin a Presin Positiva (VPP),
se debe monitorizar junto con la Respiracin y la FC, la Saturacin sangunea, colocando el
sensor en la mano derecha del RN, ya que as se toma la Saturacin Preductual, que
reflejara ms fidedignamente la oxigenacin que est recibiendo el RN a nivel cerebral y de
acuerdo a los valores que arroje (observar rangos normales en cuadro inferior derecho del
Algoritmo de RN, que est en pgina anterior), se ir subiendo la FiO2 aportada, ya que las
recomendaciones indican que para todo RN de trmino la VPP debe ser iniciada con FiO2 al
21% y limitar el aporte de oxgeno, de acuerdo a la saturacin obtenida. Por lo tanto, se

109

recomienda la utilizacin de un sistema Blender, que permite mezclar oxgeno y aire

comprimido de la red central.
Dispositivos utilizables para brindar VPP:
Bolsa auto-inflable (Amb): Se usar de preferencia en RN de trmino. El PIP es
controlado de acuerdo a cun fuerte se apriete la bolsa, la vlvula de seguridad se usar
fija, con un mximo de 30 cm de H20. La presin ideal son 20 cm H20.
Reanimador con pieza en T: Depende de una fuente de gas comprimido. Con este
dispositivo se debe fijar la presin mxima del circuito, el PIP y el PEEP. El PIP debe
ajustarse durante la reanimacin para lograr una mejora fisiolgica, sonidos respiratorios
audibles y movimientos torcicos perceptibles. La presin positiva (PIP) se suministra
ocluyendo y liberando el orificio en la tapa del PEEP de manera alternada, el PEEP
girando la vlvula proximal a la mascarilla. Tambin puede ser utilizado para administrar
oxgeno a flujo libre, esto se lograr sin hacer el selle a la cara del RN.
Bolsa inflada por flujo (Bolsa Anestesia): requiere de una fuente de gas para inflarse
cuando el gas fluye por el dispositivo, toma el camino de menor resistencia y sale por la
salida para el paciente o dentro de la bolsa. Para hacer que se infle la bolsa deber
impedir que el gas se salga, sosteniendo la mascara facial bien ajustada y sellada contra
la cara del RN.
Cuando se utilice cualquiera de estos dispositivos, siempre se debe procurar mantener un
buen selle de la mscara con la cara del RN. Antes de comenzar la ventilacin se debe
comprobar la posicin del bebe, (el cuello debe estar extendido), la posicin de la bolsa de
resucitacin debe permitir la visualizacin del trax durante la ventilacin, la mscara debe
cubrir la nariz - boca y la punta del mentn, sostenindose con los dedos pulgar e ndice y/o
dedo medio, el anular sostiene el mentn dentro de la mscara logrando un cierre hermtico.
La presin utilizada para ventilar debe ser suficiente para producir expansin torcica visible,
como si el bebe respirase superficialmente sin esfuerzo. Los sonidos respiratorios debern
ser bilaterales, con una expansin simtrica del trax. La frecuencia de la ventilacin asistida
ser de 40 a 60 ventilaciones por minuto. Par lograr esta frecuencia se recomienda usar la
siguiente frase: ventilo, dos, tres, ventilo, etc. (ventilo es igual a apretar la bolsa,
dos, tres equivale a las pausas que se dan sin tenerla apretada y que suplir la exhalacin).

110

La efectividad de una adecuada VPP se expresa en una rpida mejora de la FC, como
tambin del esfuerzo respiratorio, saturacin, tono muscular y color.
Cuando no hay una expansin perceptible del trax y por lo tanto no se logra una mejora
fisiolgica durante la ventilacin asistida, se debe verificar la efectividad de la VPP a travs
de la siguiente Nemotecnia: MR. SOPEA , que engloba una serie de acciones a evaluar,
para saber si se estn haciendo correctamente y corregirlas precozmente.
MR. SOPEA:

Mscara: hay buen sello? (reajustar a la cara del RN con una

presin suave y levantar la mandbula a la mscara )

Reposicionar la Va Area (posicin de olfateo)

Succin de secreciones boca/nariz permeable?

O
P
E
A

Open Va Area (abrir boca y traccionar mentn cuando se

estn dando las ventilaciones)

Presin (aumentar la presin cada vez que se haga las

ventilaciones hasta lograr que se eleve el trax)

Equipamiento funcionamiento adecuado? (revisar correcto

armado de equipos, conexiones, flujos de gas)

Alternativa de la Va Area ( pensar en la instalacin de un TET o

Mscara Larngea y efectuar la ventilacin a travs de este
dispositivo)

La VPP por un tiempo prolongado, sobretodo con cualquiera de los tres dispositivos
mencionados conectados a una mscara, va a producir distensin gstrica, la que
repercutir negativamente en la expansin pulmonar, por lo que se debe instalar, durante la
reanimacin una sonda orogstrica de 6 8 Fr, para aspirar el contenido y permitir la salida
de gas, dejndola a cada libre cuando la ventilacin con bolsa mascara se prolonga por mas
de dos minutos. Sin embargo, apenas haya llegado una persona capacitada en Reanimacin
Neonatal, no se debe demorar la intubacin orotraqueal, para lograr una adecuada
ventilacin pulmonar.

111

Intubacin Endotraqueal: Procedimiento por el cual se introduce un tubo a la traquea bajo

visin directa.
Indicaciones de Intubacin durante la Reanimacin Neonatal:
Requerimiento de Ventilacin a Presin Positiva.
Ventilacin inefectiva con bolsa-mascara.
Necesidad de Aspiracin traqueal (meconio espeso en RN deprimido).
Sospecha de Hernia Diafragmtica.
RN Prematuro: con peso menor a 1 kg. Ya que requerir ventilacin asistida por
su inmadurez pulmonar y administracin de surfactante.
Tabla de referencia para la seleccin rpida de los materiales de intubacin:

Peso (grs)

Edad-Gestacional
(semanas)

Tamao TET

Distancia a los
labios (cm)

Tamao Sonda
Aspiracin

<1.000

Menos de 28

2.5

5F- 6F

1.000-2.000

28 a 34

2.5 - 3

6F-8F

2.000-3.000

34 a 38

3 - 3.5

8F

>3.000

Ms de 38

3.5 - 4

10

8 F 10 F

Hojas de Laringoscopio: Nmero 0 - 00 : prematuros y Nmero 1 : RNT.

Profundidad: frmula: 6 + peso en kg (Ejemplo: RN de 1 kg., introducir 7 cms).
Comprobacin de la Intubacin: se debe auscultar una ventilacin simtrica en ambas
axilas y tambin se puede observar el vaho por condensacin en las paredes del tubo, pero
la mejora de la FC, el color, la Saturacin y reactividad del RN sern las mejores seales de
que est precisamente en trquea el tubo y que la presin de las ventilaciones son
adecuadas. Se estima que en las primeras insuflaciones del RNT se puede requerir hasta
una presin de 30 - 40 cm. de H2O, aunque en la mayora de los casos 20 cm. de H2O son
suficientes. En RNPT se aconseja no sobrepasar presiones de 20-25 cm. de H2O,
adecuando el PIP a la respuesta del paciente. El nivel de PEEP/CPAP no debera ser menor
de 5 cm. H2O ni mayor de 8 cm. H2O.
Mscara Larngea: es un dispositivo que se coloca en la orofaringe y cubre la apertura
gltica en su totalidad. Es una opcin en el manejo de la va area cuando no se dispone de
un experto que pueda intubar o cuando el RN presenta malformaciones craneofaciales
(Pierre-Robin, Treacher-Collin). Se recomienda su uso en reanimacin neonatal en pacientes
con ms de 2.000 gr. o 34 semanas (en menores no hay evidencia que avale su
recomendacin). El tamao apropiado para RN y bebs de hasta 6,5 Kg es la n 1. Adems
se ha comprobado su uso para administrar surfactante.

112

3) COMPRESIONES CARDIACAS:
Estn indicadas si luego de 30 segundos de VPP y adicionando oxgeno, la FC permanece
por debajo de 60 x. Las compresiones siempre deben ir acompaadas con VPP y oxgeno.
Secuencia Compresin/ Ventilacin en RN:

Las guas 2010 recomiendan que cuando se sospecha de etiologa cardaca la secuencia de
Compresin/Ventilacin en la reanimacin del RN, sta debe cambiarse a 15 : 2.
Tcnica de Compresiones:
Tcnica de los 2 pulgares: El mtodo de los dos pulgares y las manos alrededor del
trax es el preferido. Los pulgares se pueden colocar uno encima del otro o uno junto
al otro (depende del tamao del RN y el operador).
Tcnica de dos dedos: Con este mtodo los dedos se colocan en paralelo al trax y
con la otra mano se sostiene la espalda.

Tcnica
de los
2 Pulgares:

Tcnicas
de 2
Dedos:

El lugar de la compresin es en el tercio inferior del esternn. Para ubicarlo se debe trazar
una lnea entre las tetillas, el tercio inferior del esternn est justo debajo de sta. La presin
debe ser la suficiente para deprimir 1/3 del dimetro anteroposterior del trax. Las
compresiones deben realizarse suavemente y lograr producir un pulso palpable. Los dedos
durante las compresiones deben permanecer en el trax. Efectuando la secuencia requerida
de 3 compresiones por 1 ventilacin, en un minuto se debe lograr realizar 90 compresiones

113

torcicas y 30 ventilaciones. Las complicaciones ms frecuentes de las compresiones

torcicas son: fracturas costales y el neumotrax, por lo tanto se deben tomar las
precauciones necesarias para evitarlas.
4) ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS Y VOLUMEN:
La administracin de medicamentos es muy rara en la reanimacin neonatal. La bradicardia
generalmente se debe a insuficiente insuflacin pulmonar o hipoxia, pero que revierten
eficazmente con una ventilacin adecuada. La administracin de drogas se inicia cuando la
FC permanece bajo 60 x, a pesar de una adecuada ventilacin a presin positiva con aporte
de oxgeno y compresiones torcicas efectivas.
Respecto a la Va de Administracin, se debe preferir la vena umbilical, ya que est
fcilmente accesible y permite la administracin tanto de drogas, como de expansores de
volumen. Otras vas de administracin son venas perifricas o por instilacin intratraqueal.
Reconocimiento
de la
Vena Umbilical:

Procedimiento:

Las drogas que se usan en reanimacin neonatal son:

Adrenalina, Naloxona, Bicarbonato y Expansores de Volumen.
a) Expansor de volumen:
La hipovolemia al nacimiento, asociada a prdida sangunea fetal se manifiesta con palidez
persistente a pesar de la oxigenacin, hipotensin, pulsos dbiles a pesar de una FC
adecuada y mala respuesta a la reanimacin.
El expansor recomendado es el Suero Fisiolgico al 0,9% y la dosis recomendada es de
10 ml/Kg, a pasar en 5 min. Pudiendo repetirse la dosis.
b) Adrenalina:
Est indicada cuando la FC permanece bajo los 60 x a pesar de 30 segundos de VPP y
compresiones cardiacas efectivas. La concentracin recomendada es de: 1:10.000 y la
dosis para administrar EV es de: 0,01 0,03 mg/Kg, por lo que de sta solucin se
administra de 0,1 0,3 ml/Kg ev en bolo rpido. Se puede repetir la dosis luego de 3-5
minutos. Cuando no se dispone de acceso venoso, se puede utilizar la Va Endotraqueal y
para sta la dosis ser de 0,01 0,05 mg/Kg (0,1-0,5 ml/Kg de la solucin 1:10.000),
aunque su eficacia y seguridad no es confiable.
Preparacin: para poder administrar la dosis adecuada de adrenalina, se debe diluir 1
ampolla de adrenalina (1 ml) con 9 ml de suero fisiolgico en una jeringa de 10 ml, que se
rotula adrenalina 1:10.000. Esta jeringa se conecta a una llave de 3 pasos y por el otro
extremo una jeringa de 1 ml, en esta ltima jeringa se saca la dosis de 0,1-0,3 ml/Kg, segn
el peso del RN.

114

c) Naloxona:
Acta como antagonista de los narcticos y se usara cuando existe una depresin
respiratoria severa en un RN con historia de administracin materna de narcticos en las 4
horas previas al parto. En ningn momento debe considerarse como primera lnea su uso en
los RN con depresin respiratoria. La dosis recomendada es de 0,1 mg/Kg, (si la
presentacin es de 1mg/ml, sta corresponder a 0,1 ml/Kg). La dosis se puede repetir a los
2-3 min y tiene una vida media de 20 min E.V o de 1-3 horas IM.
No debera ser usado en RN, cuyas madres se sospecha que ingirieron drogas narcticas
ilcitas previas al parto, ya que puede desencadenar en brusco compromiso hemodinmica.
d) Bicarbonato de Sodio:
Solo est indicado en paros que se prolonguen por ms de 5 minutos, pese a VPP efectiva,
compresiones cardiacas adecuadas y administracin de adrenalina. La dosis es de
2mEq/Kg.
Preparacin: se diluye 1 ampolla de bicarbonato al 8,4% con 10 ml de agua bidestilada, en
una jeringa de 20 ml. Esta jeringa la debe rotural bicarbonato al 4,2% (0,5 mEq/ml). Y para
administrar la dosis de 2 mEq/Kg se administra 4ml/Kg de esta solucin, a pasar en 2
minutos.
.
Traslado del paciente a la maternidad.
Posterior a la reanimacin se requiere un control permanente del ABC del neonato, procurar
que permanezca una ventilacin y circulacin adecuadas previo al traslado. Para eso se
mantiene de forma continua la monitorizacin de la FC y Saturacin.
Situaciones Especiales:
RN con Meconio:
Para todo RN deprimido (apneico, hipotnico, bradicardico), con meconio espeso, se debe
evitar la estimulacin y realizar la aspiracin de la traquea a travs de un TET. Esto se debe
hacer hasta que el tubo endotraqueal salga limpio o hasta que el RN comience con llanto
vigoroso.
Prematuros:
Mientras menor sea la EG calculada, los factores predisponentes para mltiples
complicaciones se agudizan, entre ellos destaca la distensibilidad pulmonar disminuida,
reduccin de la musculatura pulmonar, inmadurez cerebral, mayor riesgo de sangrado y
reduccin de los esfuerzos respiratorios.
Malformaciones de la Va area:
Atresia de coanas: comprobar intentando pasar sonda, si se confirma, colocar cnula
orofarngea para asegurar ventilacin. Micrognatia (Ej Sd. Pierre-Robin): colocar en posicin
prona y si no mejora ventilacin, colocar un tubo No 2,5 nasofarngeo.
Hernia Diafragmtica: Si se sospecha se debe realizar intubacin endotraqueal inmediata y
colocar sonda nasogstrica/orogstrica, ya que en esta situacin los rganos abdominales
estn desplazados hacia el trax comprimiendo el corazn y pulmones, por lo tanto su
distensin por aire comprometer an ms la ventilacin.
Neumotrax: Si se sospecha que es a tensin se puede intentar puncionar con aguja o
Cateter. Si no es drenado, cada vez que se ventile al paciente ste ir comprometiendo cada
vez ms la capacidad ventilatoria del RN.

115

CONCEPTOS DE VIABILIDAD Y TICA:

Casos en que no se recomienda reanimar:
a) RN con edad gestacional confirmada menor de 23 semanas o peso < de 400 grs.
b) Anencefalia.
c) Trisoma 13 o 18 confirmadas.
Tiempo de Reanimacin: Se recomienda suspender la reanimacin despus de 10 minutos
de asistola y con maniobras de reanimacin adecuadas.
RN muerto o por morir:
Informar y permitir que padres lo vean o acompaen.
Desinvadir: retirar monitores, tubos, cintas, etc.
Envolver en una manta limpia.
Si an est vivo auscultar.
FC hasta que un mdico constate la muerte.

116

PARO CARDIO RESPIRATORIO SEGN GUIAS 2010

Qu es un Paro Cardiorespiratorio?
Se define como paro cardio respiratorio (PCR), cuando una persona:
No responde a estmulos
No respira o tiene respiracin agnica
No tiene pulso
Cuando una persona se encuentra en esta situacin, su cuerpo no est recibiendo oxigeno,
por lo tanto su cerebro, corazn, pulmones y otros rganos vitales tampoco lo harn. El
corazn tampoco bombea sangre, pues ste se encuentra detenido, por lo tanto es
importante saber que mientras ms tiempo pasa un paciente en paro cardiorrespiratorio
mayor es el dao en su organismo y por lo tanto tiene menos posibilidades de sobrevivir. Es
por esto que se han creado un conjunto de acciones e intervenciones sencillas, los cules
pueden ser practicados por muchas personas, ayudando as a mejorar el pronstico de los
pacientes en paro cardiorrespiratorio. Este conjunto de acciones se denomina Apoyo Vital
Bsico (AVB) y tiene por objetivo proveer de oxgeno y cerebro al corazn hasta que al
paciente se le realicen tcnicas ms avanzadas para restablecer su respiracin y circulacin
normal.
CAUSAS DE PCR en el ADULTO:
Cardacas
* Enfermedad coronaria
* IAM
* Shock cardiognico
* Taponamiento cardaco
* Aneurisma Artico disecante
* Endocarditis
Causas no Cardacas :
* Paro respiratorio (OVACE, drogas)
* TEC, AVE
* Electrocucin
* Hipoglicemia
* Hipoxia
* Embolia pulmonar
El AVB (apoyo vital bsico) define la siguiente secuencia de acciones que salva vidas,
llamada tambin Cadena de Supervivencia:
1. Acceso precoz
2. RCP precoz
3. Desfibrilacin precoz y
4. Cuidados avanzados precoces
5. Cuidados post-reanimacin

117

CADENA DE SUPERVIVENCIA DEL ADULTO:

1.- Acceso Precoz

En este paso se debe reconocer inmediatamente si el paciente requiere o no de apoyo vital

bsico, es decir se debe evaluar en que condiciones est el paciente para determinar que
intervenciones le realizaremos.
Dentro de esta fase de la cadena de supervivencia se debe:
-Evaluar la condicin del paciente
-Llamar a un servicio mdico
-solicitar un DEA.
Evaluacin de la condicin del paciente:
Ninguna vctima debe ser sometida a procedimientos de RCP ms agresivos, hasta haber
establecido que son necesarios por medio de la evaluacin apropiada, es decir, no se puede
realizar respiracin boca o boca o compresiones torcicas si el paciente respira y tiene pulso.
Lo primero que debe hacerse es evaluar el estado de conciencia del paciente, hablndole
fuerte o sacudindolo Si ha habido traumatismo de crneo y cuello o se sospecha
traumatismo cervical, No movilice a la vctima. El movimiento inapropiado puede causar
parlisis en caso de lesin de la columna o la mdula espinal.
Evaluar Respuesta y pedir ayuda

Si el paciente NO responde, entonces diremos que est INCONSCIENTE. Adems si no

respira o su respiracin es agnica o jadeante se solicita ayuda
Pedir Ayuda (131)
Al llamar debemos aportar los siguientes datos:
- Condicin del paciente: En este caso informar que el paciente est inconsciente
- Puntos de referencia para llegar al paciente: calles, locales comerciales, etc.
- Nmero telefnico del cual estamos llamando
- Identificarnos, esto da ms veracidad a nuestra llamada.

118

Luego de haber evaluado el estado de conciencia y haber solicitado ayuda a un servicio

mdico, se debe continuar evaluando la condicin del paciente mediante el C-A-B del RCP.
Pedir un DEA
Dado que el principal ritmo de inicio del PCR es la Fibrilacin Ventricular y que las
posibilidades de sobrevida disminuyen drsticamente a medida que pasan los primeros
minutos y siendo la terapia elctrica la forma ms efectiva de tratamiento, es que se debe
solicitar un DEA lo antes posible si no est un desfibrilador tradicional y personal
especializado presente. Adems el uso del DEA requiere un mnimo de entrenamiento para
que cualquier lego lo pueda utilizar.

El CAB DE LA REANIMACION EN EL ADULTO

C: Circulacin y control de hemorragias en Trauma
Siendo que una de los principales objetivos de la RCP es brindar compresiones
cardiacas y que la secuencia A-B-C retardaba su inicio al primero tener que permeabilizar la
va area y luego brindar dos ventilaciones, acciones que son adems ms complicadas de
realizar que las compresiones cardiacas, especialmente en lego, es que las guas 2010
sugieren la secuencia C-A-B
Para evaluar la circulacin se controla el pulso, de preferencia, en la arteria cartida.
Este pulso se palpa a ambos lados de lo que comnmente se conoce como manzana de
adn y esta accin no debe tomar ms de 10 segundos.
Si la persona no tiene pulso, inicie las compresiones torcicas.

119

Tcnica para administrar las compresiones torcicas.

Coloque el taln de una mano en el centro del trax y la otra sobre la primera, de
manera que las manos estn paralelas.
Fije la articulacin del codo en posicin, con los brazos extendidos. Coloque sus
hombros directamente por encima de sus manos, de manera que el impulso de cada
compresin sea directo sobre el esternn

Hacia arriba
Hacia
abajo

5 cm
Cadera
Eje
movimien
to

Deprima el esternn alrededor de 5 cm en el adulto de tamao normal.

Entre una compresin y otra libere la presin sobre el trax, para posibilitar el retorno
de sangre al trax y al corazn. Pero sin perder el contacto de las manos con el
esternn.
Se recomienda una frecuencia de al menos de 100 compresiones por minuto. Y una
relacin de 30 compresiones: 2 ventilaciones, ya sea para uno o dos reanimadores.

A: VIA AEREA (Boca /Nariz)

Cuando la vctima esta sin respuesta o inconsciente, disminuye el tono muscular, y la
lengua puede obstruir la faringe e impedir nuestra respiracin. La lengua es la causa
ms frecuente de obstruccin de la va area en la persona inconsciente. Algunas veces
existen cuerpos extraos (chicles, pastillas, restos de alimentos o vmitos) que tambin
pueden obstruir nuestra va area. Es por esto que se debe abrir la boca del paciente y
extraer de ella todos aquellos cuerpos extraos visibles que obstruyan la va area del
paciente. Luego de retirar los cuerpos extraos (si es que haban) se debe Permeabilizar
la va area para permitir la entrada de aire. Existen dos maniobras para permitir el paso
de aire.
1) Maniobra Frente /Mentn. Triple maniobra
Aqu se desplaza la frente hacia atrs y el mentn hacia arriba. Coloque una mano sobre
la frente de la vctima y presione firmemente hacia atrs con la palma, inclinando la
cabeza hacia atrs. Para completar la maniobra coloque sus dedos de la otra mano bajo
el mentn y traccione hacia arriba la mandbula para llevar el mentn hacia delante.
Obsrvese en la figura como se despeja nuestra va area para permitir el paso de aire.
Esta maniobra debe realizarse slo cuando el paciente NO tiene lesiones en cabeza o
cuello.

120

Obstruccin de va area por cada de la

TRIPLE MANIOBRA

2) Elevacin de la Mandbula
Se realiza si hay signos o sospecha de traumatismo de crneo o de cuello Coloque una
mano a cada lado de la cabeza de la vctima, con los codos apoyados en la superficie en
la que est acostado el paciente. Sujete los ngulos del mentn y elvelos con ambas
manos.

121

B: Ventilacin
La evaluacin de la respiracin se realiza previamente al observar si est presente o
es agnica
Si el trax no se expande y no desciende, y no hay exhalacin de aire, la vctima no
est respirando. Inicie respiracin artificial: Suministre 2 ventilaciones iniciales lentas de 1
segundo de duracin, tomando aire entre una y otra, comprobando que el trax se expanda
con cada respiracin. Estas ventilaciones deben ser boca a boca y tapando la nariz del
paciente la momento de insuflar.
Si no ventila, dar dos insuflaciones

Bolsa-Vlvula- Mscara

122

REEVALUACIN
Si hay respiracin coloque a la vctima en una posicin de recuperacin y controle la
respiracin y la circulacin.
Si no hay respiracin, pero s signos de circulacin, practique respiracin artificial a
una frecuencia de 8 a 10 respiraciones por minuto y controle si hay signos de
circulacin a intervalos de pocos minutos.
Si no hay signos de circulacin contine con compresiones y ventilaciones en una
relacin 30:2. Y reevale a intervalos de pocos minutos. Hasta la llegada de personal
capacitado para reanimacin cardiopulmonar avanzada o evale la posibilidad de
traslado a un centro hospitalario sin abandonar las maniobras.
Posicin de Recuperacin

123

124

REANIMACION CARDIOPULMONAR EN PACIENTES PEDITRICOS

CADENA DE SOBREVIDA EN EL NIO

El pronstico de un nio en PCR es malo, ya que generalmente existe una hipoxemia

severa previa.
Causas ms Comunes de PCR en los Nios:

Paro Respiratorio-Insuficiencia Respiratoria

Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao
Traumatismos Graves
Intoxicaciones y Envenenamientos
Quemaduras
Deshidratacin Severa
Sepsis
Enfermedades Coronarias
Objetivo:
Lograr el retorno de una adecuada perfusin cerebral y de rganos nobles
xito:
Depende del tiempo que media entre el inicio del PCR y el comienzo de la RCP
Reanimacin Cardiopulmonar en Pacientes Peditricos= C-A-B

Evaluar capacidad de respuesta del paciente.

C: Circulacin y control de Hemorragias

Evaluar pulso braquial en los < de 1 ao y carotideo de 1ao al inicio de la pubertad.
ORDEN DE VERIFICACION DEL PULSO
Lactante (28 das a 1 ao)
- Braquial o humeral
- Femoral
- Radial

125

Nios mayores de 1 ao hasta el inicio de la Pubertad:

- Carotdeo
- Femoral
- Radial
Si no hay pulso iniciar masaje cardiaco externo en el centro del trax
Si hay pulso dejar en posicin de seguridad.
A: Va area permeable con Control de la columna cervical
Triple maniobra (Inclinacin de la cabeza, elevacin de la cabeza y apertura de
boca)
En caso de Trauma, solo traccin mandibular.
Eliminar cuerpos extraos, con el dedo de gancho

Factores de Obstruccin de la va area:

B:

Cada piso de lengua en pacientes inconscientes

Cuerpos Extraos
Fracturas Maxilofaciales
Secreciones
Ventilacin y Oxigenacin

Si no respira Dar 2 Insuflaciones

* La presin de las insuflaciones debe ser hasta ver la elevacin torcica
* Cada insuflacin debe durar de 1- seg.
Si no se eleva el trax, considerar:
Posible obstruccin de la Va Area
Tcnica incorrecta de permeabilizacin

RELACION COMPRESIN / VENTILACIN GUIAS 2010:

CON 1 REANIMADOR 30: 2

CON 2 REANIMADORES 15: 2 EN LACTANTES Y NIOS HASTA EL COMIENZO DE
LA PUBERTAD

SECUENCIA DE ACTUACION
1) Comprobar la inconsciencia
2) Pedir ayuda a las personas del entorno
3) Comprobar el pulso
4) Compresiones torcicas
5) Verificar va area permeable
6) Suministrar 2 ventilaciones
7) 30 compresiones / 2 ventilaciones
8) Despus de 2 min. activar el sistema de emergencia

126

REANIMACIN CARDIOPULMONAR EN LA EMBARAZADA

La gestacin como tal es un proceso fisiolgico y no una enfermedad, por lo que las
causas que suelen provocar la PCR durante el embarazo no suelen ser las mismas que en
una persona no embarazada. Generalmente son situaciones agudas que se corresponden
con problemas mdicos y/o quirrgicos como: traumatismos, embolia pulmonar, hemorragias
e hipovolemia, cardiopatas, intoxicaciones y shock sptico.
Etiologa del paro cardiaco en la embarazada:
Causas directas relacionadas con el momento del parto

Embolia de liquido amnitico

Eclampsia
Intoxicaciones por frmacos utilizados en la sala de partos (Sulfato de Magnesio,
anestsicos,)

Causas relacionadas con los cambios fisiolgicos del embarazo

Miocardiopatia congestiva
Diseccin aortica.
Embolia pulmonar
Hemorragia
Lesiones traumticas
Accidentes de circulacin
Violencia domestica
traumatismos penetrante
Lesiones por arma Blanca
Lesiones por arma de fuego
Intento de autolisis

127

Cambios fisiolgicos durante la gestacin

Durante el embarazo se van a producir cambios fisiolgicos importantes, entre los que
destacan un aumento de la volemia, del VMC, la ventilacin por minuto y el consumo de
oxigeno, esto unido a que en decbito supino, el tero grvido provoca compresin de los
vasos iliacos y abdominales, hace que la RCP tenga ciertas connotaciones derivadas de
estos cambios fisiolgicos en la gestante. Ver imagen 2

Imagen 2
La compresin del tero grvido, sobre la vena cava inferior provoca reduccin significativa
del retorno venoso, lo que puede provocar hipotensin y shock, de ah que en estas
situaciones sea recomendable colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo, o bien
desplazar el tero suavemente con la mano hacia la izquierda, y la colocacin de cuas,
para mantener una posicin intermedia entre el decbito lateral izquierdo y el decbito
supino. Ver imagen 3

Imagen 3

128

En la mujer gestante que sufre un traumatismo, es mayor el riesgo vital para el feto que
para la madre. En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo
momento que estamos tratando dos vidas, la madre y su hijo, y que el feto puede sufrir tanto
lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas.
Si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la
vida de la madre. Despus de la semana 24 se debe considerar como un doble paro y los
esfuerzos se dirigirn a salvar la vida del feto y de la madre, de ah, que se deba tomar con
rapidez (dentro de los 4-5 minutos del paro materno) la decisin de practicar una cesrea de
urgencia, ya que esto se asocia con mayor probabilidad de mejorar el pronostico final tanto
fetal como materno. Una emergencia cardiovascular o un politraumatismo en la embarazada
crea una situacin nica y especial en el contexto de la reanimacin Cardiopulmonar,
mantener la vida en dos individuos, hecho nico en la prctica de la RCP.
Durante los aos 80, varios autores divulgaron recuperaciones maternales inesperadas
despus de cesreas peri y postmorten.Esto condujo a considerar la posibilidad de la que
la cesrea de rescate urgente, produca una mejora significativa en el estado circulatorio de
la madre.
El flujo de sangre del circuito tero placentario puede requerir hasta el 30% del volumen
cardiaco circulante de la embarazada, con la cesrea de rescate, parte de este volumen es
recuperado para la perfusin de rganos vitales.
De hecho, varios estudios de experimentacin animal y un sustrato cada vez mayor de
evidencia clnica, sugieren que las compresiones cardiacas son mas efectivas una vez que el
feto es extrado y la vena cava deja de estar comprimida, a todo esto hay que aadir el
descenso de la demanda circulatoria tanto de la placenta como del feto.
Adems, hay que tener en cuenta que la anoxia despus de la apnea, ocurre de forma mas
rpida en la embarazada a termino, ya que esta presenta una reduccin del 20% de la
capacidad residual funcional adems de una tasa metablica mayor, todo ello hace que las
reservas de oxigeno estn mermadas.
La extraccin fetal, proporciona a corto plazo, una mejora del 30-80% del volumen cardiaco
circulante, y junto con otras medidas de reanimacin, puede proporcionar una mejora
circulatoria que preserve el dao nivel cerebral.
Esto ha conducido a pensar que tales maniobras (cesrea de rescate) no solo son
necesarias para mejorar la supervivencia materna y fetal, sino que constituyen el
procedimiento para optimizar las maniobras de resucitacin cardiopulmonar para la madre y
el beb.
Un hecho importante, que se deduce de todo lo dicho es, que no es necesario, la
auscultacin del latido cardiaco fetal, por dos fundamentales razones:

La dificultad que supone la audicin por personal no entrenado con la consiguiente

prdida de tiempo, la cual puede afectar al dao cerebral del feto.
Porque, tras 4-5 minutos de RCP ineficaz, puede ser necesario realizar la cesrea sin
importar el estado fetal, ya que esto va a mejorar las condiciones bsales de la madre,
(disminucin de la compresin aortocava, del diafragma y mejora la volemia circulante) y por
tanto las posibilidades de supervivencia con RCP avanzada.

129

USO DEL DEA

Uso precoz del desfibrilador externo automtico.

Desfibrilador Externo Automtico

(DEA)
Equipo que analiza el ritmo cardiaco
de
un
paciente
y determina
automticamente si es necesario dar
una
descarga
elctrica
para
corregirlo.
Est diseado para ser usado por la
poblacin general con un mnimo de
entrenamiento, ya que una, vez
encendido, entrega, a travs de una
grabacin, todas las instrucciones
necesarias para su uso e imposibilita
la entrega descargas innecesarias.

Casos de uso del DEA.

El DEA es utilizado en pacientes en paro cardiorrespiratorio. En el caso de

que el evento cardiaco sea presenciado, este se utilizar de inmediato, sin la
necesidad de realizar RCP bsica con anterioridad. Este dispositivo al tener la
capacidad de determinar los ritmos y actuar de manera autnoma frente a
ritmos desfibrilables o no desfibrilables, solo emitir una descarga en caso que
el ritmo, corresponda a Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin
Pulso. En el caso de que un paro no sea presenciado, se deber realizar 5
ciclos de RCP antes de desfibrilar al paciente con el DEA. Segn las guas
2010, se debe realizar tan solo una descarga entre los ciclos de RCP en caso
de que el paciente no recupere circulacin espontanea a diferencia de las 3
seguidas que proponan las guas antiguas. Luego de cada desfibrilacin se
debe evaluar el pulso del paciente si es que recupera la circulacin
espontanea.
Segn las nuevas guas, tambin es posible la utilizacin del DEA en
pacientes Lactantes, a diferencias de las guas antiguas que no lo permitan.
En estos casos siempre es preferible la utilizacin del Desfibrilador manual,
pero si no est disponible se puede utilizar el DEA con un atenuador de
energa peditrico.

130

Utilizacin del DEA.

1. Abrir y encender el equipo (algunos se encienden automticamente al

abrirlos, y empiezan a entregar instrucciones en forma oral, otros se debe
accionar el botn "ON")
2. Pegar los Parches al Pecho desnudo del Paciente (segn el dibujo
indicado al reverso de estos mismos)
3. Conectar los parches al equipo.
4. Pedir a todos que se alejen y procurar que nadie toque a la vctima,
mientras el DEA analiza el ritmo cardiaco del paciente (el DEA dir:
"Analizando el ritmo cardiaco, por favor no toque a la vctima")
5. En caso de Requerir un descarga, el DEA dir: "se requiere dar una
descarga, cargando"... pasaran unos segundos mientras el equipo se
carga..."De una descarga" mientras se ilumina el botn de descarga
6. Antes de apretar el botn de descarga debe procurar que nadie este
tocando a la vctima
7. Tras dar la descarga, debe comenzar inmediatamente con los 5 ciclos de
RCP, pero esta vez comenzando por las compresiones torcicas
8. Nunca saque los parches del pecho del paciente, ya que el DEA volver a
evaluar al paciente en 2 minutos.
9. En el caso de que el DEA no recomiende dar una descarga, dir: "no se
recomienda dar una descarga, comience con las compresiones"
10. Debe comenzar inmediatamente con los 5 ciclos de RCP, pero esta vez
comenzando por las compresiones torcicas
11. Nunca saque los parches del pecho del paciente, ya que el DEA volver a
evaluar al paciente en 2 minutos

Posicin de los
electrodos en el
paciente.

131

MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCION DE VIA AEREA

OVACE adulto conciente

Determinar presencia de OVACE

Evaluar:
- obstruccin completa
- obstruccin parcial

Maniobra universal de OVACE

Realizar maniobra de Heimlich:
Compresiones sub-diafragmticas hasta resultado positivo
o hasta que el paciente pierda la conciencia.

Heimlich en paciente conciente

Heimlich en paciente solo

En pacientes embarazadas u obesos, administrar compresiones torcicas

Heimlich en embarazada

132

OVACE adulto inconciente

Activar sistema de Emergencia
Posicin en decbito supino
Comenzar compresiones cardiacas

Realizar traccin de la mandbula

extrao

e introducir dedo en gancho para extraer el cuerpo

Intentar ventilacin asistida

Repetir maniobras hasta obtener resultado positivo

RESUMEN DE ACTUACIN EN EL ADULTO

CONCIENTE:
Determinar presencia de cuerpo extrao
Maniobra de Heimlich

133

INCONCIENTE:
Activar sistema de emergencia
Compresiones en decbito supino
Revisar va area y ventilar
MANTENER MANIOBRAS
ESPECIALIZADO

HASTA

OBTENER

EXITO

LLEGUE

PERSONAL

OBSTRUCCION DE VIA AEREA EN PACIENTE PEDIATRICO

EVALUACION
Determinar presencia de OVACE
Dificultad respiratoria
Tos no efectiva
Llanto dbil
Color ceniza
Realizar maniobra de desobstruccin en el lactante
Lactante en decbito prono cabeza ms baja que el tronco
Sostener cabeza y cuello con una mano
Dar 5 golpes entre las escpulas
Girar y sostener en decbito supino
Aplicar 5 compresiones torcicas
Repetir hasta que el cuerpo extrao sea expulsado o el
lactante pierda la
conciencia
Pedir ayuda
Activar sistema de emergencia ( si hay ms de una persona )
Dar dos ventilaciones asistidas
Aplicar 5 golpes de espalda
Aplicar 5 compresiones torcicas
Verificar expulsin del cuerpo extrao
Revisar la va area
Extraer cuerpo extrao slo si est visible
Repetir pasos hasta obtener xito
Si est solo, active sistema de emergencia despus de un minuto de maniobras

134

Si se logra xito en maniobras:

Colocar en posicin de seguridad y evaluar siempre
- respiracin espontnea
- presencia de pulso

RESUMEN DE ACTUACION EN EL NIO Y LACTANTE

NIO:
Evaluacin y manejo como en el adulto
LACTANTE:
Maniobras de desobstruccin
Dar 5 golpes entre las escpulas
Dar 5 compresiones torcicas
Si pierde conciencia, agregar dos ventilaciones y revisar va area

MANTENER MANIOBRAS

135

APOYO VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO

Conceptos bsicos
Las clulas musculares del corazn forman un sincicio, es decir, ellas estn tan unidas que
la actividad elctrica puede fcilmente propagarse de una clula a la siguiente.
Ciertos grupos de clulas cardacas estn diseadas para transmitir rpidamente la
actividad elctrica a travs del corazn.
Este sistema de clulas especializadas est constituido por el ndulo sinusal o sino auricular
(SA), los tractos de conduccin nter auricular, el ndulo aurculoventricular (AV), el haz de
His, las ramas derecha e izquierda y el sistema de conduccin ventricular de Purkinge.

En algunas reas del corazn existen clulas automticas, capaces de despolarizarse

espontneamente. Bajo condiciones normales, el rea que se despolariza ms rpidamente
determinando as la frecuencia cardaca, es el ndulo sinusal o sino auricular. La
despolarizacin del ndulo sinusal es muy dbil para ser vista en el ECG de superficie, pero
su activacin es inferida por el efecto sobre la despolarizacin auricular ( la onda p sinusal)
Dado que el ndulo sinusal est localizado en el borde superior derecho del corazn, la
propagacin de la activacin auricular se produce de arriba hacia abajo y de derecha a
izquierda, lo que genera un vector resultante que se dirige hacia el polo positivo de las
derivaciones D I y avF y se aleja del polo positivo de avR, pero la cantidad de energa
elctrica no es grande debido a la escasa masa muscular de la aurcula. Por lo tanto, se
registrar una pequea deflexin positiva en la parte inicial del ECG, en las derivaciones D I
y avF y deflexin negativa en avR, la llamada onda p. Una vez que la onda de
despolarizacin alcanza el ndulo AV, se produce un retardo fisiolgico de la conduccin
para que la contraccin auricular tenga lugar antes que la contraccin ventricular. Durante
este tiempo, la actividad elctrica se propaga muy lentamente en el ndulo AV y en las
porciones proximales del sistema de conduccin, el haz de His. Todas estas estructuras son
tan pequeas que su actividad elctrica no es detectada en el ECG de superficie. As, no se
produce movimiento de la lnea de base, es el intervalo isoelctrico PR. El segmento PR
incluye a la onda p.

136

Bajo condiciones normales, una vez que la onda de despolarizacin se ha propagado

a travs del ndulo AV, el haz de His y las porciones iniciales de las ramas, la primera parte
del miocardio ventricular que se despolariza es el septum, de izquierda a derecha. La porcin
inicial de la despolarizacin ventricular en el ECG est determinada por esta despolarizacin
septal. El septum es ms pequeo que la gran masa de miocardio ventricular y as, la
deflexin inicial es pequea. Dado que la despolarizacin ventricular se propaga de izquierda
a derecha y algo hacia abajo, esta activacin elctrica se mueve lejos del polo positivo de DI
y produce una deflexin negativa pequea en esta derivacin, llamada onda q.
Luego la despolarizacin se propaga a lo largo del sistema de conduccin ventricular
general; primero el septum, luego el pex y entonces la pared libre de ambos ventrculos. En
un corazn normal, el ventrculo izquierdo tiene un grosor de 10 mm. Y el derecho solo 3
mm. Como la despolarizacin de ambos ventrculos ocurre casi al mismo tiempo, la gran
masa muscular del izquierdo genera sustancialmente ms actividad elctrica y as, la fuerza
elctrica neta se dirige hacia abajo y algo hacia la izquierda. Esto produce una deflexin
positiva grande en DI y usualmente la misma en avF, la onda R.
La despolarizacin contina a travs del resto de ambos ventrculos, la ltima zona activada
es la porcin ms alta de la pared libre del ventrculo izquierdo y tracto de salida del
ventrculo derecho. En este momento la actividad elctrica se propaga en direccin opuesta
a los pies y as, se registra una deflexin negativa en avF, la onda S.
Despus que el ventrculo ha sido totalmente despolarizado, existe poca actividad hasta que
se inicia la repolarizacin. As, el ECG se hace isoelctrico por un intervalo de tiempo, el
segmento ST. La repolarizacin, es decir el retorno de las clulas miocrdicas a su estado
basal de potencial negativo de reposo, se inicia a continuacin, de epicardio a endocardio.
Como la despolarizacin se produce de resultantes de ambos se van a dirigir en la misma
direccin. El vector de repolarizacin se va a dirigir hacia la izquierda (el ventrculo izquierdo

137

es ms grande que el derecho) y hacia abajo, siguiendo la misma direccin del vector de
despolarizacin. La repolarizacin ventricular produce la onda T. Su direccin sigue la misma
direccin del complejo QRS. Ser positiva en DI, DII y avF y negativa en avR. Puede ser
positiva o negativa en V1 pero es positiva de V2 a V6. En D II y avL es variable
Cualquier modificacin en la despolarizacin conlleva modificaciones significativas de la
repolarizacin. Esto explica los cambios secundarios de la repolarizacin por situaciones que
modifican la despolarizacin ventricular (crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama,
sndrome de pre excitacin, extrasstole ventricular) que deben diferenciarse de los cambios
primarios de la misma (isquemia miocrdica, alt. hidroelectrolticas).
Una vez concluida la repolarizacin, hay nuevamente un perodo de inactividad elctrica y la
lnea de base del ECG permanece isoelctrica hasta que el siguiente impulso, originado
normalmente en el ndulo sinusal, produce un nuevo complejo P- QRS-T
Ondas, intervalos y segmentos del ECG
Ondas
Onda p: es debida a despolarizacin de aurculas. Redondeada, duracin mxima
0,10 seg. voltaje mximo 2,5 mm. Positiva en todas las derivaciones salvo avR en que es
negativa y en V1 en que es bifsica
Complejo QRS: conjunto de ondas que representa la despolarizacin de los ventrculos.
Dura entre 0,06 y 0,10 segundos. Puede ser predominantemente positivo, negativo o bifsico
(una porcin positiva y una porcin negativa).
Onda Q (q): es la primera onda negativa del complejo QRS, precede a la R
Onda R (r ): es toda onda positiva, la segunda onda positiva se denomina R
(erre prima)
Onda S (s): es toda onda negativa despus de una onda positiva
Onda T: representa la repolarizacin de los ventrculos. Es positiva en todas las derivaciones
salvo avR, donde es negativa. Existen excepciones tales como encontrar una onda T
negativa aislada en D3 en obesos, ondas T negativas en las primeras precordiales (V1 a V4)
en nios y en el 25% de las mujeres.
Onda U: sigue a la onda T, de significado incierto y escaso voltaje, se ve mejor en
precordiales
Perodo refractario: es el perodo que sigue a la activacin elctrica durante el cual la clula
cardaca no puede ser activada. Perodo refractario absoluto: ningn estmulo, por muy
intenso que sea podr activar a la clula. Perodo refractario relativo: un estmulo
supranormal puede activar a la clula miocrdica

138

Ritmo sinusal normal

RITMOS DE PARO CARDIACO

FV/TV SIN PULSO
Fisiopatologa
Los ventrculos contienen zonas de miocardio normal que alternan con zonas de miocardio
isqumico, lesionado o infartado, lo que determina un patrn catico de despolarizacin
ventricular
Criterios definitorios por ECG
Frecuencia/complejo QRS: imposible de determinar, no hay ondas p, QRS ni T reconocible
Ritmo: indeterminado. Patrn de deflexiones agudas ascendentes y descendentes
Amplitud: se mide altura de la deflexin del extremo superior al inferior. A veces se utiliza
para describir la fibrilacin como fina (amplitud 2 a < 5 mm), leve-moderada (5-<10 mm),
gruesa (10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm)
Manifestaciones clnicas
El pulso desaparece al comenzar la FV
Colapso, inconciencia
Respiracin agnica apnea en < 5 minutos.
Comienzo de muerte reversible
Etiologas comunes
SCA que provoca zonas de isquemia en el miocardio.
TV estable no tratada que pasa a inestable.
EV con fenmeno R sobre T

139

 Accin de frmacos, alteraciones hidroelectrolticas o cido-base que prolongan el perodo

refractario relativo
Prolongacin primaria o secundaria del QT
Electrocucin, hipoxia y muchas otras.
Tratamiento recomendado
Es esencial la desfibrilacin precoz
Administracin de medidas para prolongar el perodo de muerte reversible: 0xigeno, RCP,
intubacin, epinefrina, vasopresina.
Administracin de frmacos para prevenir refibrilacin tras una descarga exitosa: lidocana,
amiodarona, procainamida, bloqueantes
Administracin de agentes para ajustar el medio interno: bicarbonato, magnesio
FIBRILACION VENTRICULAR GRUESA

FIBRILACION VENTRICULAR FINA

FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA CON XITO

140

FIBRILACION VENTRICULAR DESFIBRILADA QUE SALE A ASISTOLIA

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Criterios definitorios por ECG
Tres o ms complejos ventriculares sucesivos a una frecuencia > 100 lpm, en general 120250 lpm
QRS > 120 mseg o 0,12 seg., ancho y bizarro, con onda T de direccin inversa a la del
QRS
Sostenida: dura > 30 segundos. No sostenida: dura < 30 segundos.
Monomorfa: todos los complejos QRS iguales
Polimorfa: complejos QRS de distinta morfologa e intervalos RR variables (distancia entre
una R y la siguiente)
Disociacin AV: ondas p a menor frecuencia que los QRS y sin relacin con ellos, pocas
veces se ven las ondas p
Manifestaciones clnicas y tratamiento
Los sntomas y signos dependen de la reserva cardiovascular del paciente
Sin pulso: se trata igual que la fibrilacin ventricular, el paciente est en paro
Con pulso:
Estable: sin sntomas ni signos graves *
Inestable: con sntomas o signos graves *

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMORFA

141

TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

Fisiopatologa
Los impulsos de conduccin cardaca tienen un patrn organizado, pero que:
a) no causan contraccin miocrdica (lo que antes se llamaba disociacin electromecnica)
b) causan llenado ventricular insuficiente durante la distole por contracciones inefectivas
Criterios definitorios por ECG
El ritmo muestra actividad elctrica organizada (que no es FV ni TV sin pulso)
Pocas veces es tan organizado como el ritmo sinusal normal
Puede ser angosto (QRS < 0,10 seg.) o ancho (QRS > 0,12 seg.), rpido (> 100 lpm) o
lento (< 60 lpm)
Lo ms frecuente: rpido y angosto (etiologa extracardaca) o lento y ancho (etiologa
cardaca)

142

Manifestaciones Clnicas
Colapso, inconciencia
Respiraciones agnicas o apnea
Sin pulso detectable por palpacin arterial (puede ser hasta 50-60 mm Hg. de presin
arterial sistlica, en estos casos se denomina pseudo-AESP)
Etiologas comunes
Regla mnemotcnica de las 6H y las 6T
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenin-acidosis
Hiperkalemia, hipokalemia
Hipotermia
Hipoglicemia

Tabletas, txicos
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a Tensin
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar (embolia)
Trauma

143

ASISTOLIA
Criterios definitorios por ECG
Frecuencia: no se observa ninguna actividad ventricular o sta es 6/min.La llamada
"asistolia con onda p" aparece cuando solo hay impulsos auriculares para formar ondas p
pero no se conducen al ventrculo
Ritmo: no se observa actividad ventricular o sta es 6/min.
PR: no se puede determinar, ocasionalmente se observa la onda p pero por definicin la
onda R debe estar ausente
Complejo QRS: no se observan deflexiones compatibles con un complejo QRS
Manifestaciones clnicas
Inconciente, sin respuesta. Al principio puede haber respiraciones agnicas
Sin pulso, sin presin
Paro cardaco
Etiologas comunes
Fin del camino de la vida (muerte)
Isquemia, hipoxia de numerosas causas
Insuficiencia respiratoria aguda (falta de 02, apnea, asfixia)
Descarga elctrica masiva, electrocucin, rayo
Post descargas fibrilatorias
Tratamiento recomendado
Algoritmo universal, algoritmo para asistolia
Verificar siempre si hay orden de no reanimar
Examen ABCD primario (RCP bsica)
Examen ABCD secundario
ASISTOLIA PRESENCIADA

ASISTOLIA SLO ONDAS P

ASISTOLIA

144

145

ARRITMIAS
TAQUICARDIAS
TAQUICARDIA SINUSAL
Fisiopatologa
Formacin y conduccin normal del impulso
Aceleracin de la descarga del ndulo sinusal > 100 lpm.
Es ms bien un signo fsico que una arritmia o un cuadro patolgico
Criterios definitorios y caractersticas por ECG
Frecuencia: > 100 lpm. Hasta 200 lpm en gente joven
Ritmo: sinusal
PR: 0,20 seg.El PR se va acortando a mayor frecuencia, no < 0,12 seg.
Como se acorta, puede ser difcil ver la onda p.
Tome trazado a velocidad 50 mm/seg. para separar la onda p del QRS
Complejo QRS: normal. Puede presentar complejos QRS anchos si hay un bloqueo de
rama pre-existente. Pero el origen sigue siendo sinusal
Manifestaciones clnicas
Ninguna especfica para la taquicardia
Los sntomas son secundarios a la causa que gener la taquicardia ( fiebre, hipovolemia,
dolor, shock)
Etiologas comunes
Ejercicio normal
Fiebre
Hipovolemia
Estimulacin adrenrgica; ansiedad
Hipertiroidismo
Tratamiento recomendado
No tratar nunca la taquicardia
Tratar solo las causas de la taquicardia
No aplicar nunca una descarga elctrica
TAQUICARDIA SINUSAL

146

MECANISMOS DE LAS TAQUICARDIAS

TIPOS DE TAQUICARDIA SEGN ORIGEN
Reentrada Origen
AUTOMATICA O ECTOPICA: por alteracin en la formacin del impulso elctrico.
Clulas marcapasos distintas al ndulo sinusal, con automatismo aumentado (con capacidad
de despolarizarse en forma espontnea), gatillan la actividad elctrica del corazn
sobrepasando la frecuencia cardaca del ndulo sinusal. El impulso elctrico se genera en
clulas distintas al ndulo sinusal desde marcapasos auriculares o de la unin.
Ej.: Taquicardia auricular multifocal (pacientes EBOC), taquicardia ectpica auricular o nodal
(nios). Son resistentes a la cardioversin elctrica.
POR REENTRADA: requiere se cumplan 3 requisitos
1. Un circuito disponible con 2 vas capaces de conducir el impulso
2. Diferente perodo refractario en ambas vas del circuito
3. Diferente velocidad de conduccin en ambas vas
El impulso baja por la va comn. Al encontrarse con dos vas, desciende por la rama
derecha que ya se recuper de su perodo refractario porque es ms corto y tiene capacidad
para conducir (ver C1). En cambio la rama izquierda se encuentra an en perodo refractario
y no puede conducir estmulos. Pero desciende lentamente por la derecha pues tiene
velocidad de conduccin ms lenta. Al llegar a la porcin distal de la rama izquierda
(viajando por la rama derecha) es capaz de reentrar por la rama izquierda (ver C2),
ascendiendo, porque esta rama ya se ha recuperado y el impulso continuar su ciclo dentro
del circuito (reentrada). Los impulsos formados dentro del circuito se diseminan alrededor del
miocardio adyacente. Las ondas p y los complejos QRS se producen por esta diseminacin
pasiva de la activacin. Las micro reentradas se producen comnmente en el ndulo AV.
Tambin se forman re entradas usando el ndulo AV como una va y un haz accesorio como
una segunda va (Pre-excitacin). Para finalizar la taquicardia se pueden realizar maniobras
o administrar drogas que bloquean la conduccin del impulso por una de las vas y as se
interrumpe la reentrada.
SUPRAVENTRICULARES
Se originan por encima de la bifurcacin del haz de His, por tanto la conduccin del impulso
elctrico se hace por la va normal y el QRS resultante es angosto < 0,12 seg. o 120 miliseg.
(o < de 3 cuadraditos chicos).
VENTRICULARES
Se originan por debajo de la bifurcacin del haz de His, por tanto la conduccin del impulso
elctrico se realiza por una va anormal lo que hace que los ventrculos no se despolaricen
en forma simultnea y el QRS resultante es ancho > 0,12 seg o 120 miliseg.
(o > 3 cuadraditos chicos)

147

Reentrada.

Origen.

SUPRA
VENTRICULAR

VENTRICULAR

FIBRILACION / FLUTTER AURICULAR

Fisiopatologa
Impulsos auriculares ms rpidos que los del ndulo sinusal
FA: los impulsos forman mltiples vas caticas, aleatorias, a travs de las aurculas
Aleteo auricular: los impulsos adoptan una trayectoria circular alrededor de las aurculas,
iniciando las ondas de aleteo
Mecanismo: re-entrada
Criterios definitorios y caractersticas por ECG
Concepto fundamental sobre la FA: un ritmo irregularmente irregular, con variacin tanto
del intervalo R-R como de la amplitud de la onda R, siempre es una FA
Concepto fundamental sobre el aleteo auricular: se observan ondas de aleteo con patrn
en dientes de sierra clsico

Fibrilacin auricular

Flutter o aleteo auricular

Frecuencia
Ventricular: Amplio rango de
respuesta ventricular
Frecuencia auricular de 300-400 lpm.

Frecuencia auricular de 220-350 lpm

Frecuencia ventricular depende del grado
de
bloqueo o conduccin del ndulo AV
Respuesta ventricular rara vez > 150-180
lpm.
debido a los lmites de conduccin del
ndulo AV
Ritmo auricular regular (a diferencia de la
FA)
Ritmo ventricular a menudo regular
Relacin fija de los complejos ventriculares
respecto del ritmo auricular ,es decir 2:1, 3:1

Ritmo
Irregular (irregularmente irregular)

148

Ondas p
Slo ondas caticas de FA
Se llaman ondas f.

No se observan ondas p verdaderas

Es clsico el patrn en dientes de sierra
En D2,D3 ,avF y V1 se ven mejor

QRS
Se mantiene 0,10-0,12 seg, a menos que el complejo QRS resulte distorsionado por
las ondas de fibrilacin/aleteo o por defectos de conduccin a travs de los ventrculos

Manifestaciones clnicas
Dependen de la frecuencia ventricular: si es muy alta disnea, EPA.
La prdida de la contraccin auricular al llenado ventricular puede ocasionar cada del
dbito cardiaco y disminucin de la perfusin coronaria
El ritmo irregular a menudo se percibe como palpitaciones
Puede ser asintomtico
Etiologas comunes
SCA, Cardiopata Coronaria, ICC, Valvulopatas, Hipoxia, TEP, frmacos, Hipertiroidismo.

FIBRILACION AURICULAR LENTA: observe las ondas f de la fibrilacin, irregulares, al

igual que las distancias entre los QRS (irregularmente irregular)

FLUTTER AURICULAR CON CONDUCCION AV VARIABLE: el flutter puede ser irregular

en la distancia entre los QRS si la conduccin por el ndulo AV es variable
(va cambiando de 3:1 a 4:1).

FIBRILACION AURICULAR RAPIDA: mientras ms rpida es, tiende a verse regular, pero
si la analiza con detencin, ver la irregularidad.
A esta frecuencia es difcil ver las ondas de fibrilacin.

149

FLUTTER AURICULAR 2:1. Cuando la taquicardia es a complejo angosto y regular a una

frecuencia de 150 lpm, sospeche un flutter pues dado que la frecuencia de las ondas
auriculares tiende a ser de 300 lpm, si conduce 2:1 (de 2 ondas auriculares, solo una logra
llegar al ventrculo y generar un QRS), la frecuencia ventricular ser la mitad, o sea 150

Un QRS Por cada

dos ondas de flutter
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Fisiopatologa
Aparecen focos de automatismo que despolarizan las aurculas desde distintos focos
(multifocal) y a una frecuencia rpida e irregular
Criterios definitorios y caractersticas por ECG
Por definicin, debe haber 3 o ms ondas p que difieren en polaridad (arriba/abajo), forma y
tamao, dado que el impulso auricular es generado a partir de mltiples focos
Frecuencia auricular: > 100 lpm.; por lo general mayor de 130 lpm.
Frecuencia ventricular: la misma auricular si todos los impulsos auriculares se conducen
a los ventrculos, puede ser menor si algunas ondas p ectpicas no logran conducirse por el
ndulo AV
PR: variable porque la distancia de las ondas p ectpicas al ndulo AV es variable.
Ondas p: por definicin debe haber ms de 3 ondas p que difieren en polaridad
(arriba/abajo), forma y tamao, pues el impulso auricular es generado a partir de mltiples
focos.
Complejos QRS: angosto, 0,10 seg. en ausencia de un defecto de conduccin
intraventricular
Manifestaciones clnicas
Los pacientes pueden no presentar signos clnicos
Puede haber sntomas de taquicardia inestable

150

Etiologas comunes
La causa ms importante es la EPOC (cor pulmonale) en la que la hipertensin pulmonar
impone mayor esfuerzo al ventrculo y aurcula derechas.
La aurcula disfuncional y dilatada da origen al automatismo
Tambin en intoxicacin digitlica (con bloqueo AV tpica), cardiopata reumtica, SCA.
Tratamiento recomendado
Tratar la enfermedad de base
Controlar frecuencia cardaca con antiarrtmicos dependiendo de funcin ventricular
No realizar cardioversin
TAM: P1, P2,P3 y P4 son ondas p de distinta forma y direccin

TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR

Fisiopatologa
Fenmeno de reentrada: los impulsos se originan y reciclan repetidamente debido a la
formacin de circuitos de reentrada en el ndulo AV o a reentradas que utilizan el ndulo
AV y una va accesoria.
Criterios definitorios y caractersticas por ECG
Concepto fundamental
Taquicardia regular de complejo angosto sin ondas p (porque habitualmente no se ven,
coinciden con el QRS) y de comienzo y trmino o ambos sbito, paroxstico (a diferencia de
las taquicardias ectpicas o automticas en que el comienzo y trmino es gradual con un
aumento y descenso progresivo de la frecuencia)
Frecuencia: > 120 lpm pero rara vez < de 150 lpm, puede llegar hasta 250 lpm.
Ritmo: regular
Ondas p: se observan pocas veces porque la frecuencia rpida hace que la onda p se
pierda en las ondas T precedentes o porque se originan en una zona baja de la aurcula
Complejo QRS: normal, angosto (por lo general 0,10 seg.)
Manifestaciones clnicas
Palpitaciones percibidas por el paciente en el comienzo paroxstico; ansiedad, incomodidad
Baja tolerancia al ejercicio con frecuencias muy altas
Puede haber sntomas de taquicardia inestable
Etiologas comunes
Va de conduccin accesoria en muchos pacientes con TPSV

151

 En individuos, por lo dems sanos, numerosos factores pueden provocar el paroxismo, ej.
Cafena, hipoxia, cigarrillos, ansiedad, falta de sueo, frmacos.
La TPSV tambin es ms frecuente en pacientes con Enf.Coronaria, EPOC, ICC.
Tratamiento recomendado
Si se desconoce el diagnstico especfico, intentar maniobras teraputicas/diagnsticas con
o Estimulacin vagal
o Adenosina
o Si no convierte paso a algoritmo de TPSV
TPSV

Sndrome de Wolff- Parkinson-White

Nombres alternativos
WPW; Sndrome de preexcitacin
Definicin
Involucra episodios de frecuencia cardaca rpida (taquicardia ) y ECG basal anormal
causados por rutas (circuitos) elctricas anormales en el corazn.
Causas, incidencia y factores de riesgo
Normalmente, las seales elctricas del corazn pasan a travs del ndulo
auriculoventricular (AV), la ruta que conecta las dos cmaras superiores del corazn
(aurculas) con las dos cmaras inferiores (ventrculos).
En las personas con el sndrome de Wolff-Parkinson-White, existe una ruta
auriculoventricular adicional que lleva a que se presente "taquicardia supraventricular por
reentrada", una frecuencia cardaca rpida que se inicia por encima de los ventrculos.
Con frecuencia, se puede localizar la ruta elctrica adicional del sndrome de WolfParkinson-White en forma muy precisa. Este sndrome es una de las causas ms comunes
de trastornos de frecuencia cardaca rpida (taquiarritmias) en bebs y nios.
La frecuencia de los episodios de frecuencia cardaca rpida depende del paciente. Algunos
pacientes con el sndrome de Wolff-Parkinson-White pueden presentar slo unos cuantos
episodios de taquicardia, mientras que otros pueden experimentar la taquicardia una o dos
veces por semana. En algunos casos, los pacientes pueden ser completamente
asintomticos, en cuyo caso, la ruta adicional se descubre a menudo en el momento en que
un mdico solicita un electrocardiograma para algn otro propsito.

152

Sntomas
Una persona con el sndrome WPW puede tener:

Palpitaciones (sensacin tctil de las palpitaciones)

Mareo leve

Desmayo

Mareo

Dificultad para respirar

Dolor torcico u opresin en el pecho

Signos y exmenes
El examen llevado a cabo durante una taquiarritmia revelar una frecuencia cardaca mayor
a 150 (lo normal es de 60 a 100 latidos por minuto) y una presin sangunea normal o baja.
Si el paciente no presenta taquiarritmia, el examen fsico puede ser completamente normal.
El sndrome de Wolff-Parkinson-White se puede evidenciar en los siguientes exmenes:

ECG(electrocardiograma) con el que se busca un signo llamado "onda delta"

Control ambulatorio continuo (monitor Holter) que puede registrar un episodio de

arritmia

EPS, un estudio electrofisiolgico intracardaco

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas con la disminucin de los episodios de
taquicardia (frecuencia cardaca rpida).
Se pueden utilizar medicamentos como la adenosina, los antiarrtmicos y la amiodarona para
controlar o prevenir los episodios de taquicardia. La digoxina, el verapamilo y los
betabloqueadores (otros medicamentos que normalmente se emplean para tratar la
taquicardia) pueden aumentar la frecuencia de los episodios de taquicardia en algunas
personas con este sndrome.
Otros tratamientos para detener los episodios de taquicardia persistentes son: la
cardioversin elctrica (shock) o la ablacin con catter con un tipo especial de energa
llamado radiofrecuencia. Esto destruye la ruta adicional utilizando un catter (tubo) que se
inserta dentro del cuerpo para que llegue hasta el corazn.
La ciruga puede proporcionar curacin permanente para esta enfermedad e involucra
ablacin o destruccin de la ruta adicional a travs de una ciruga a corazn abierto. La
ciruga puede ser un buen mtodo para curar este sndrome sintomtico, pero usualmente
slo se hace si el paciente tiene que someterse a una ciruga por otras razones.
Expectativas (pronstico)
El resultado vara. El uso de un catter para transportar ondas de radiofrecuencia que
destruyen la va anormal permite curar este sndrome y es un mtodo que se ha convertido
en el procedimiento teraputico preferido en los Estados para tratar el sndrome de WolffParkinson-White.
Complicaciones

153

Reduccin de la presin sangunea causada por la frecuencia cardiaca rpida

sostenida. La forma ms grave de taquiarritmia es la fibrilacin auricular, que
rpidamente lleva a un shock y, por lo tanto, requiere un tratamiento de emergencia
(cardioversin).

Insuficiencia cardiaca

Efectos secundarios de los medicamentos utilizados para tratar este sndrome (ver
los medicamentos especficos)

Complicaciones de la ciruga

Situaciones que requieren asistencia mdica

Se debe buscar asistencia mdica si se presentan los sntomas que indican la posible
presencia del sndrome de Wolff-Parkinson-White o si la persona ya tiene la enfermedad y
los sntomas empeoran o no mejoran con el tratamiento.
TORSADES DE POINTES. Es un subtipo de TV polimorfa
Fisiopatologa
El intervalo QT est prolongado
Aumenta el perodo refractario relativo (perodo vulnerable) del ciclo cardaco.
Aumenta la probabilidad de que se produzca un foco irritable (un extrasstole ventricular)
sobre la onda T (fenmeno R sobre T)
El fenmeno R sobre T a menudo induce taquicardia ventricular
Criterios definitorios por ECG
Concepto fundamental: los complejos QRS polimorfos presentan un patrn tpico, la
amplitud de la TV aumenta y disminuye en un patrn regular y los complejos QRS van
variando su polaridad, de negativa a positiva o a la inversa.
Frecuencia auricular: no se ven ondas p, no se puede determinar
Frecuencia ventricular: 150-250 complejos/min.
Complejos ventriculares: muestran el clsico patrn huso-nudo
Manifestaciones clnicas
La mayora de las veces sintomtica: hipotensin, sncope,ortostatismo
Son infrecuentes la torsade asintomtico, la torsade sostenida y la torsade estable
Tienden a deteriorarse a TV sin pulso o FV.
Etiologas comunes
Lo ms frecuente es que aparezca en contexto de prolongacin del intervalo QT por:
Frmacos: antidepresivos tricclicos, digoxina, antihistamnicos de accin prolongada
Alteraciones electrolticas y metablicas (hipokalemia,hipomagnesemia)
QT largo congnito
Isquemia

154

Tratamiento recomendado
Medir QT en ritmo sinusal
QT largo
Tratar isquemia
Corregir alteraciones metablicas
Despus tratamientos:
Magnesio
Sobreestimulacin con Marcapasos
Sobreestimulacin farmacolgica (Isoproterenol)
Fenitona
Lidocana

BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES

Existen dos tipos de bloqueo AV de segundo grado
Bloqueo AV de primer grado
1.- Todas las ondas p son conducidas al ventrculo. Cada QRS tendr una onda p asociada.
2.- El PR se prolonga > 0,20 seg.(> de 1 cuadrado grande o 5 cuadraditos chicos)
Bloqueo AV de segundo grado
1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no son
seguidas de QRS (no se conducen al ventrculo)
a.- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I:
1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no se
conducen (no son seguidas de QRS)
2.- Las ondas p conducidas muestran un alargamiento PROGRESIVO del PR hasta que la
siguiente no se conduce y luego se repite el ciclo. Los intervalos RR se van acortando en
forma progresiva coincidiendo con el alargamiento del PR hasta que aparece una pausa, que
contiene a la onda p no conducida. Por tanto la frecuencia ventricular se ve irregular.

155

b.- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

1.- Algunas ondas p van seguidas de QRS (se conducen al ventrculo) y otras no se (no son
seguidas de QRS)
2.- Las ondas p conducidas en forma sucesiva muestran un PR fijo o constante.

156

El bloqueo AV de segundo grado Mobitz I o de Wenckebach se sita en el ndulo AV. A

menudo es causado por exceso de accin del sistema parasimptico que inhibe el ndulo AV
o drogas con efectos parasimpticos. Dado que la conduccin hacia el ventrculo se realiza
por las vas normales, el QRS ser angosto. Es sensible al uso de atropina que inhibe la
accin del parasimptico.
El bloqueo AV de segundo grado Mobitz II se origina bajo el ndulo AV, en el haz de His o en
alguna de sus ramas. Si la conduccin hacia el ventrculo se origina desde una de las ramas,
el QRS ser ancho y no responder a la atropina pues las fibras del parasimptico solo
llegan hasta el ndulo AV
En cada trazado chequee:
1. Intervalo PR
o Siempre prolongado en bloqueo AV de primer grado
o Aumento progresivo encada serie de ciclos en el BAV de segundo grado Mobitz I
o Totalmente variable en el BAV de tercer grado
2. Ondas p sin QRS
o Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y II
o Bloqueo AV de tercer grado, frecuencia auricular y ventricular independientes
Bloqueo AV de tercer grado
1.- No hay ninguna onda p conducida. La actividad auricular es independiente de la
ventricular. La frecuencia auricular es mayor que la ventricular. Hay ms ondas p que QRS.
2.- La frecuencia ventricular es regular
3.- Si el foco automtico de escape es nodal, el QRS ser angosto y la frecuencia entre 40 y
60. Responde a atropina. Si el escape es ventricular, el QRS ser ancho y la frecuencia
entre 20 y 40, no responde a atropina.

OTRAS ARRITMIAS

EXTRASISTOLES O LATIDOS PREMATUROS

Se debe a una despolarizacin que se adelanta al ritmo sinusal (prematuro) y se reconoce
por la aparicin precoz de un complejo QRS. Segn su origen pueden ser auriculares, de la
unin o ventriculares. Cuando un extrasstole sigue a cada latido normal se utiliza el trmino
bigeminismo. Cuando sigue a un segundo latido normal se utiliza el trmino trigeminismo.

157

EXTRASISTOLE AURICULAR
QRS precedido de onda p distinta a la p sinusal
Complejo QRS semejante a los del ritmo sinusal (angosto)
Intervalo a continuacin del extrasstole no compensatorio (menor que 2 intervalos RR, es
decir distancia b-c es menor que distancia a-b)

EXTRASISTOLE VENTRICULAR
No precedido de onda p
Complejo QRS ancho y bizarro con onda T de polaridad inversa al QRS
Pausa compensatoria
Pueden ser de una sola morfologa (monomorfo o unifocal) o de diferente morfologa
(polimorfo o multifocal)
EXTRASISTOLA VENTRICULAR BIGEMINADA: alterna un complejo sinusal normal
con un extrasstole, el segundo, cuarto y sexto complejos son ventriculares.
El ritmo de base es sinusal.

158

EXTRASISTOLA VENTRICULAR POLIMORFA O MULTIFOCAL: Hay latidos

Prematuros ventriculares de al menos 2 morfologas diferentes.
El ritmo de base es sinusal.

MARCAPASO ARTIFICIAL
El generador del Marcapaso emite un estmulo en forma regular, el cual es registrado en el
ECG como una espiga angosta y vertical. Cada estmulo debe capturar (es decir
despolarizar) el miocardio en contacto con el electrodo. La despolarizacin entonces se
conduce a travs del miocardio Si el electrodo se sita en el ventrculo, el QRS resultante
ser ancho.

159

Las flechas indican la espiga del marcapaso seguida de un QRS ancho.

El latido sin espiga es un latido propio que inhibe el estmulo del marcapaso

REANIMACION CARDIOPULMONAR PEDIATRICA AVANZADA

La cadena de sobrevida peditrica comienza con la prevencin de lesiones como la
manera ms eficaz de asegurar un buen pronstico. Se debe efectuar RCP precoz y eficaz,
seguida de la activacin rpida del equipo de respuesta del Servicio de Emergencia para que
la victima cuente con profesionales entrenados e idneos.
Los 5 eslabones de la cadena de supervivencia peditrica son: prevencin de enfermedad o
lesiones (prevenir el paro), RCP precoz, activacin precoz del Sistema de atencin de
Urgencias, Apoyo vital avanzado y Cuidados Post-reanimacin junto con capacitacin
permanente del personal de salud.
El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, si no que habitualmente est precedido por
un deterioro progresivo respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o
traumatismo grave. A diferencia del adulto, el PCR de origen cardiaco es poco frecuente y
queda reservado casi exclusivamente a nios portadores de cardiopatas congnitas y,
sobretodo en el post operatorio cardiovascular o menores electrocutados.
EL ABC DE LA RCP
EVALUACION RAPIDA:
Los pasos de la RCP propiamente tal comienzan cuando se encuentra a la victima
inconciente, y forman una secuencia lgica de evaluacin y accin, en la que el reanimador
brinda solo el apoyo que la victima necesita. El reanimador puede efectuar una rpida
evaluacin visual inicial a medida que se aproxima a la victima, verifica si hay movimiento,
llanto o respiraciones y evala el color.
Para simplificar la enseanza, las maniobras de RCP se ensean como una secuencia de
pasos bien diferenciados. Pero, en el caso de los lactantes y nios, la evaluacin y el
tratamiento a menudo son procesos simultneos, sobre todo cuando hay mas de un
reanimador.

160

Una vez comprobado que el Nio o Lactante se encuentra en PCR, se inicia la reanimacin
siguiendo la secuencia de CAB
1) COMPRESIONES CARDIACAS
2) APERTURA DE LA VA AREA
3) VENTILACIONES
PROCEDIMIENTO EN LACTANTES:
- Colocar al paciente en decbito dorsal en una superficie plana y dura, con la cabeza
y el torso en el mismo plano y con ambos brazos pegados al cuerpo y posicionando
una sabanilla bajo los hombros.
- El operador se ubicar a un costado del paciente.
- Con el dedo medio e ndice evale pulso braquial (pulso ubicado en el tercio medio
de la cara interna del brazo) o femoral.
- Si no hay pulso, inicie Masaje Cardaco Externo (1 travs de dedo bajo la lnea
intermamaria y realice el masaje con 2 dedos).
- Comprima el esternn con una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto
y con una profundidad de 1/3 del dimetro antero posterior del trax (4 cm).
- Tras las 30 compresiones se aplicarn 2 ventilaciones boca-boca nariz, cuya
duracin ser de 1 segundo y mientras se realizan, se buscar la elevacin del trax,
si ste no se eleva reposicione o piense en OVACE.
- La relacin compresin-ventilacin es de 30:2 con 1 operador, o de 15:2 cuando hay
dos operadores.

30 15

PROCEDIMIENTO EN NIOS (1 AO AL INICIO DE LA PUBERTAD):

- Posicionar al nio en posicin decbito supino.
- Si se hace comprobacin de, el a evaluar es el carotdeo.
- Realizar el masaje cardaco externo con el taln de una sola mano (aunque tambin
se recomienda con las 2 manos), en el centro del pecho, ejerciendo una profundidad de 1/3
del dimetro anteroposterior del trax, lo que equivaldra a 5 cm y a una frecuencia de al
menos 100 compresiones por minuto.
- Luego de abrir la va area, las respiraciones se deben dar boca-boca, ocluyendo el
orificio nasal del nio al momento de suministrar las ventilaciones.
- La relacin compresin/ventilacin es de 30:2 con un operador o de 15:2 con dos
operadores.

161

R.C.P. BSICA EN EL NIO.

MCE EN NIOS

30 15

Relacin MCE/Respiraciones: 5:1

Luego de los primeros 2 minutos, si es que no se ha activado al sistema de emergencias, y

hay un nico operador, se debe suspender las maniobras de reanimacin para hacer el
llamado de emergencias y luego retomarlas hasta que llegue la ayuda.
Recordar que tanto para lactantes y nios, las evaluaciones tanto al inicio, como cada 2
minutos, no deben durar ms all de 10 segundos, cuando se suministran las ventilaciones,
cada insuflacin debe durar 1 segundo y con una presion necesaria para lograr la expansin
torcica. Cuando se utiliza una bolsa de resucitacin manual se debe procurar de efectuar un
buen selle de la mscara a la cara del paciente, conectarlo a una red de oxgeno y
comprobar que el reservorio no tenga fugas.

Maniobra de Ventilacin con Bolsa de Resucitacin C-E:

Medicin Mscara facial y circuito completo de la Bolsa de Resucitacin:

162

Una vez que se han efectuado los primeros 2 minutos de reanimacin y si hay un nico
operador, se deben suspender las maniobras de reanimacin para activar al sistema de
emergencias, inmediatamente de hacer la llamada se debe volver a efectuarlas hasta que
llegue la ayuda necesaria.
Cuando la ayuda ha llegado, se continua con la RCP y se adiciona el manejo avanzado de la
va area (a travs de el tubo endotraqueal o en su defecto mscara larngea), se monitoriza
el ritmo cardiaco y se establece el acceso venoso intraseo para la administracin de
frmacos.
MANEJO AVANZADO DE LA VA AREA:
Como la principal causa de paro en los nios y lactantes es de origen respiratorio, se debe
tratar de establecer una va area artificial lo antes posible.
a) Intubacin:
Se debe procurar que la persona que realiza la
intubacin tenga experticie. Lo ideal es utilizar
tablas que contengan el dimetro y profundidad de
insercin predeterminadas del TET, para no estar
realizando estos clculos en una situacin de
emergencias.

MONITORIZACIN CARDIACA:

163

b) Monitorizacin:
El ritmo de colapso ms comn en los nios es la Asistola, debido a la hipoxemia previa,
por lo tanto la reanimacin avanzada solo consiste en RCP + TET + Drogas. En caso de TV
sin pulso la reanimacin avanzada consiste en: RCP + TET + Drogas + Desfibrilacin
(siendo la dosis de descarga de 2 - 4J/Kg)
c) Administracin de Medicamentos:
La va de administracin de preferencia es venosa perifrica y en caso de no obtenerla es
por va intrasea.
ADRENALINA= Es la droga de eleccin en caso de PCR y de Bradicardia sintomtica que
no responde a la ventilacin con administracin de O2. La dosis inicial recomendada es de
0.01 mg/Kg. (0.1 ml/kg de solucin 1:10.000) por va IV o IO, o de 0.1 mg/kg (0.1 ml/Kg. de
solucin 1:1000) por va traqueal. En intervalos cada 3-5 minutos.
ATROPINA= No se recomienda de manera rutinaria, solo se utiliza en caso de estimulacin
vagal o colinrgica, cuando se realiza la intubacin o se aspiran secreciones. En caso de
utilizarla en PCR la dosis IV/IO recomendada de atropina es 0.02 mg/kg con una dosis
mnima de 0.1 mg y una dosis aislada mxima de 0.5 mg. en un nio y 1 mg. en un
adolescente.
BICARBONATO= Su administracin solo debe estar supeditada despus de que el lactante
o nio tiene un dispositivo instalado en su va area y se le estn administrando
ventilaciones efectivas con oxgeno adicional. La dosis es de 1 mEq por va IV o IO.

164

EMERGENCIAS MDICAS
La atencin de una persona que presenta un problema grave de salud no traumtico y
de la cual, no siempre se tienen mayores antecedentes, nos plantea un gran desafi, por lo
tanto, es necesario tener claro que el abordaje inicial debe realizarse evaluando y manejando
el ABC primario, como as tambin el secundario, adems se bebe tomar en cuanta los
antecedentes mrbidos, patologas concomitantes, uso de frmacos, consumo de alcohol o
drogas, entorno del paciente y nunca olvidar la seguridad de la escena.
Nuestra atencin se debe basar en estabilizar al paciente en relacin a la problemtica
de salud que presente, ms que en llegar a formular un diagnstico.
Al abordar un paciente con una patologa mdica es importante detectar el origen de
la alteracin, que puede ser:
Respiratorio.
cardiovascular
Neurolgico.
Metablico.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS.
Si bien existen mltiples causas que impiden mantener una adecuada oxigenacin y
ventilacin, la clnica es similar por lo que el manejo ser:
Entre los cuadros respiratorios agudos de mayor incidencia tenemos a:
Laringitis Aguda obstructiva: corresponde a la inflamacin de la laringe, principalmente de
origen viral y comn en nios menores de 5 aos puede comprometer la epiglotis, glotis o
regin subglotica. Se divide en 4 grados:

Grado I: se presenta con disfona, estridor inspiratorio leve e intermitente, que aumenta
con en esfuerzo.

Grado II: existe disfona, estridor inspiratorio continuo, leve tiraje.

Grado III: disfona, estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intensos signos de

hipoxemia, disminucin del murmullo pulmonar.

Grado IV: se produce agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia, hipotona, lo que

puede llevar a una obstruccin completa de la va area, paro respiratorio y muerte
posterior.

165

Manejo: estar en relacin a los signos y sntomas que se presenten:

MANEJO:
Traslado cmodo con oxgeno fro y hmedo
Nebulizacin con Adrenalina Racmica: 0.25 - 0.5 cc en 3.5 cc S.F.
Clorhidrato Dexametasona : 1 - 2 mg en 3 - 2 cc S.F, 4mg (nios 0.1 mg/kg)
Intubacin frente a paro inminente.

OBSTRUCCION BRONQUIAL
CLNICA:

POLIPNEA O BRADIPNEA
SIBILANCIAS O MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO.
RETRACCIN
CIANOSIS
TAQUICARDIA
COMPROMISO DE CONCIENCIA

MANEJO:
Oxgeno
Salbutamol inhalador (2 puff cada 10 min) o nebulizacin 0.5 - 1 cc de solucin
3.5 -3 cc de S. F. (durante 6-8 min)
Hidrocortisona 100 - 500 mg e.v.
Aminofilina (controvertida).

en

CUADROS NEUROLOGICOS.
Los cuadros neurolgicos que abordaremos sern los accidentes vasculares y las
convulsiones.

ACCIDENTES VASCULARES
Corresponde a una alteracin hemorrgica o isqumica a nivel enceflico que provoca
compromiso variable de su funcin por hipoxia y/o dao neuronal.
El cerebro es especialmente frgil a la hipoxia, por lo tanto cualquier evento que
interrumpa el flujo sanguneo incidir rpidamente en la viabilidad neuronal. Si el cerebro es
privado de sangre, se pierde la conciencia en segundos y se produce dao permanente en

166

minutos, es por esto que el cerebro recibe un alto porcentaje del gasto cardaco, lo que
asegurara que las cantidades de glucosa y oxgeno excedan los requerimientos bsicos.
Los AVE representan una de las mayores causas de hospitalizaciones en los pacientes
mayores de 65 aos. Si bien la gravedad del cuadro estar determinada por la etiologa,
extensin, localizacin, enfermedades concomitantes, el paciente puede aumentar el riego
vital por complicaciones secundarias debidas al compromiso de conciencia, disminucin de
los mecanismos protectores, cadas; lo que pueden provocar en el paciente neumonas
aspirativas, traumatismos, vmitos, etc.
Factores de riesgo: En la aparicin de un AVE van a incidir diferentes factores de riesgo,
entre los que encontramos:
Factores de riesgo no modificables:
Edad: aumenta posterior a los 55 aos.
Sexo: Mayor en hombre que en mujeres.
Raza: Mayor en afro-americanos.
Herencia.
Factores de riesgo modificables:
Obesidad.
Tabaquismo.
Vida sedentaria.
HTA.
Diabetes.
Hipercolesterolemia.
Enfermedades cardiacas.
Hipercoagulopatias.

Etiologa: se pueden clasificar en:

Accidente Vascular transitorio (TIA): son cuadros reversibles que causan signos y
sntomas neurolgicos que desaparecen antes de las 24 horas.

Accidente vascular Hemorrgico: se producen por el sangramiento de un vaso

sanguneo cerebral, por ejemplo el rompimiento de un aneurisma cerebral.

Accidente vascular Isqumico: el que se produce por la oclusin de un vaso

sanguneo cerebral, produciendo la disminucin de la perfusin distal, se pueden
dividir en :

Accidente vascular embolico: El coagulo se produce en otra parte del cuerpo y

migran al cerebro.

Accidente vascular trombolitico: se producen en el cerebro.

Signos y sntomas: pueden ser comunes para los distintos tipos de AVE y estos se
dependern de la gravedad del cuadro, pudiendo presentarse:

Parestesias.
Paresias.

167

Plejias.
Compromiso de conciencia variables, pudiendo llegar al coma.
Nauseas y vmitos.
Alteraciones respiratorias.
Alteraciones visuales
alteraciones del lenguaje.
Cefaleas.
Asimetras faciales.
Convulsiones.

Pruebas diagnsticas:
Puncin lumbar: revela el aumento de la presin en el lquido cefalorraqudeo. Si el AVC
es causado por hemorragias habr sangre en el LCR.
TAC: puede mostrar un rea con disminucin de la densidad, adems de hemorragias
cerebrales.
Resonancia magntica permite visualizar infartos cerebrales en forma precoz, pero el
paciente debe estar muy estable y sin riesgo vital, adems de que su acceso es
dificultoso.
Manejo:
Debe comenzar con las medidas de prevencin y control en aquellas personas que
presenten diversos factores de riesgo. En los pacientes en que se presente un evento
cerebro vascular, debe ser evaluado y manejado en base al ABC, tanto primario como
secundario.
A Va area Permeable: Retire objetos slidos de la cavidad bucal, aspire secreciones,
vmitos o sangre, realice maniobra frente mentn, instale una cnula orofarngea si
corresponde y el paciente no presenta reflejos nauseosos, traslade en posicin de
seguridad.
B Ventilacin: Evalu ausencia o presencia de ventilaciones; caractersticas de esta;
administre oxigeno en alta concentraciones; si el paciente requiere soporte ventilatorio a
presin positiva, debe ser a frecuencia normal. Intube al paciente de ser necesario, con
secuencia de intubacin rpida.
C Circulacin: Evalu ausencia, presencia y caractersticas de pulsos; los cuadros
Hipertensivos generalmente responden a una adecuada oxigenacin, mejorar la
perfusin cerebral y controlar el aumento de la PIC; Instale va venosa permeable con
infusin de suero fisiolgico, evite los sueros glucosados a no ser que paciente presente
una hipoglucemia, ya que un aumento de la glicemia puede aumentar el dao a nivel
cerebral; monitorice a su paciente. Evite la hipotensin o que la presin arterial, media
baje de los 80 Mm/Hg. Mantenga la cabeza el 30 para disminuir la PIC.
D Dficit neurolgico: evalu nivel de conciencia, valore movimientos de focalizacin
neurolgica; caractersticas pupilares, aplique escala de coma de Glasgow.
E Exposicin: pesquise otros problemas de salud o cuadros traumtico previos o
concomitantes que puedan aumentar el dao cerebral.

168

CONVULSIONES
Se definen como un fenmeno paroxstico y ocasional de la funcin cerebral que puede
resultar en prdida de conciencia, trastornos motores o fenmenos autonmicos, que
obedece a descarga neuronal anormal en el SNC.
Clasificacin.

Convulsiones Parciales: son aquellas que se originan en un grupo de neuronal de

un hemisferio cerebral y se dividen en:
o
Convulsiones Parciales Simples: cursan sin alteracin de la conciencia y
se acompaan de sntomas, sensitivos, motores o autonmicos habitualmente
de una extremidad o hemicuerpo.
o
Convulsiones Parciales Complejas: cursan con alteracin de la conciencia
y presentan movimientos autonmicos, adems es tpica la agresividad del
paciente al contenerlo.
o
Convulsiones Parciales secundariamente generalizadas: Comienzan
como parciales y luego se generalizan.

Convulsiones generalizadas:
o
o
o
o
o
o

Ausencias: se presentan solo con alteracin de la conciencia de corta

duracin, ms comunes en la niez y adolescencia que en los adultos.
Convulsiones tnicas: se caracterizan por movimientos de extensin y
flexin tnicos de cuerpo, especialmente las extremidades.
Convulsiones clnicas: se caracterizan por movimientos rtmicos, rpidos
y compromiso de conciencia.
Convulsiones mioclnicas: se caracterizan por movimientos arrtmicos,
cortos y rpidos y de escasa duracin.
Convulsiones tnico-clnicas: Es una convulsin que compromete todo el
cuerpo, caracterizada generalmente por rigidez muscular, contracciones
musculares rtmicas, violentas y prdida del conocimiento.
Convulsiones atnicas: Se caracterizan por perdida de la tonia muscular.

Convulsiones Febriles:
o
o

Convulsin Febril Simple: Se dan en nios de 6 meses a 5 aos, se

caracterizan por ser generalizadas de menos de 15 minutos de duracin, y
con temperaturas rctales mayores a 38.5 C.
Convulsin Febril Compleja: Son focales, duran ms de 15 minutos y se
repiten con frecuencia.

Status Convulsivo: se define como una convulsin de ms de 30 minutos o un cuadro

repetido que no permite la recuperacin de la conciencia. Lo que representa una emergencia
neurolgica.
El status convulsivo produce un aumento de las demandas metablicas y de oxigeno no solo
del cerebro, sino que tambin a nivel orgnico por lo que se puede producir hipoxia,
hipoxemia, hipoglicemias, acidosis metablica, edema cerebral, falla renal.etc.

169

Causas:

Epilepsias.
AVE.
Hipoxia.
Traumatismos.
Fiebre.
Alteraciones Metablicas o Hidroelectroliticas.
Infecciones.
Intoxicaciones.
Tumores.

Manejo: Se debe realizar en base al ABC, adems del farmacolgico para detener y prevenir
nuevas convulsiones.

Realice apertura manual de la va area, si el paciente aun se encuentra convulsionando

no fuerce la apertura, hasta que termine la convulsin.
Retire cuerpos extraos de la cavidad bucal, aspire secreciones, vmitos o sangre,
utilizando pinzas, y sondas de aspiracin o de yancahuer.
Si el paciente presenta trauma asociado maneje como tal.
Coloque cnula orofarngea si paciente presenta compromiso de conciencia y ausencia
de reflejos nauseosos.
Administre oxigeno a alto flujo con dispositivo segn mecnica ventilatoria posterior a
convulsin.
Tome glicemia capilar.
Obtenga acceso vascular y administre suero glucosado segn glicemia capilar.
Evalu dficit neurolgico posterior, tomando en cuenta estado postictal, Retire objetos
slidos de la cavidad bucal, aspire secreciones, vmitos o sangre.
baje la temperatura si corresponde.
Evite que paciente se dae con sus movimientos y retire objetos peligrosos cercanos.
Administre :

Diazepam: 2 a 10 Mg en adultos; o 0,5 Mg/Kg. en nios.

Lorazepam: 1 4 Mg en adultos; 0,1 Mg/Kg en nios.
Midazolam: 5 a 10 Mg en adultos; 0,1 a 0,2 Mg/Kg en nios.
Fenitoina : 15 a 20 Mg/Kg. en adultos; 20 Mg/Kg en nios
Fenobarbital: 15 a 20 Mg/Kg. en adultos; 15 a 20 Mg/Kg. en nios

170

ALTERACIONES DE LA GLUCOSA

Diabetes Mellitus: es una enfermedad crnica caracterizada por la incapacidad del

organismo de responder a la insulina o por la disminucin de la produccin de esta por el
pncreas, se puede dividir en:
Diabetes Mellitus Insulino Dependiente: caracterizada por una inadecuada produccin de
insulina, de inicio brusco y con mayor incidencia en los menores de 30 aos. Existe una
tendencia a la hiperglicemia, glucosuria y diuresis osmtica. Presenta una mayor incidencia
de acidosis metablica severa y coma cetoacidotico
Diabetes Mellitus No Insulino Dependiente: Asociado a obesidad, comienzo insidioso y de
mayor ocurrencia en mayores de 30 aos, generalmente cursa con comas hiperglicemicos.
Entre los cuadros de complicaciones de la Diabetes Mellitus tenemos:
Coma cetoacidotico: asociado a Diabetes Mellitus Insulino Dependiente, se produce
principalmente por falta de insulina, al no entrar glucosa en la sangre se inicia el
metabolismo y degradacin de protenas, carbohidratos y grasas, lo que lleva a un aumento
de cidos grasos libres y por lo tanto a una acidosis metablica. Por otro lado la
hiperglicemia lleva a una diuresis osmtica, la que adems arrastra electrolitos prediciendo
una deshidratacin y alteraciones electrolticas. Pueden aparecer adems dolor abdominal y
vmitos por la acidosis.
Coma hiperosmolar: asociado a Diabetes Mellitus no Insulino Dependiente, se caracteriza
por hiperglicemias mayores a 600 mg/dl deshidratacin secundaria a la poliuria, alteraciones
electrolticas y compromiso de conciencia variable, hipotensin y taquicardia.
Manejo:

Permeabilice va area.

Administre Oxigeno.

Instale vas venosas y reponga volumen con suero fisiolgico.

Controle signos vitales, glicemia capilar, monitorice y vigile nivel de conciencia.

Hipoglicemia: Corresponde a la disminucin de la glicemia por debajo de los 50 mg/dl. Lo

que no logra satisfacer la demanda de glucosa por parte del organismo, especialmente el
cerebro, apareciendo una serie de signos y sntomas como: sudoracin, taquicardias,
cefalea, decaimiento, agresividad, compromiso progresivo del nivel de conciencia,
convulsiones, coma y muerte.
Se asocia habitualmente a: errores en el manejo de insulina o hipoglicemiantes orales,
cambios en la dieta, drogas, aumento en la actividad fsica, estrs, cuadros infecciosos
Manejo:

171

 Permeabilice va area.
Administre Oxigeno.
tome glicemia capilar.
En pacientes concientes administre glucosa por va oral (agua con azcar, dulces, etc)
En pacientes inconciente instale va venosa y administre 0,5 a 1 Gr de glucosa en bolo y
contine con una infusin de suero glucosado al 10 %.

Controle signos vitales, monitorice y vigile nivel de conciencia.

HIPERTENSIN ARTERIAL
La Hipertensin arterial es una de las enfermedades crnicas mas frecuentes en la
actualidad tanto en Chile como a nivel Mundial.
En general esta enfermedad curso con sintomatologa vaga e inespecfica, que se
encuentran igual en pacientes normotensos. Esto determina que el paciente hipertenso no se
controla o tiene poca adherencia al tratamiento medico y farmacolgico, desencadenndose
una crisis hipertensiva cuando fracasan los mecanismos de autorregulacin.
Clasificacin.
La Hipertensin arterial es un alza de la presin arterial que obliga al manejo rpido y
monitorizado independientemente de las cifras tensinales, clnicamente se distinguen tres
situaciones que determinan conductas teraputicas diferentes.
Emergencia hipertensiva: la magnitud y alza de la PA o las circunstancias en las
que la hipertensin se presenta, implica un riesgo vital o un dao orgnico grave lo
que obliga a su control inmediato en minutos u horas.
Urgencia hipertensiva: alza de PA que debe ser controlado en forma rpida (das a
semanas). En esta situacin, la PA elevada es un riesgo potencial, pero aun no ha
causado dao orgnico.
Hipertensin severa: La PA elevada no se ha traducido en un dao significativo de
los rganos blanco. En estos pacientes la hipertensin no necesariamente requiere
de tratamiento en el Servicio de urgencia, pero obliga a un seguimiento estricto a
largo plazo.
Las cifras de presin arterial varan con la edad, sexo, peso, estado emocional, ejercicio,
ingesta reciente, postura corporal, etc., factores que deben considerarse al momento de
evaluar y decidir el tratamiento definitivo.
Los pacientes hipertensos crnicos con cifras elevadas durante tiempo ms o menos
prolongado, requieren un manejo diferencial en caso de crisis hipertensiva. En estos casos,
una HTA en etapa 1 o 2 no constituye crisis hipertensiva por s sola, en ausencia de
sntomas o amenaza de dao rpidamente progresivo de rganos blancos.

172

En pediatra los valores de PA varan con la edad. Se considera hipertensin arterial sobre el
percentil 95 para la edad, el sexo y el percentil de talla (confirmado en las cuatro
extremidades). Entre el percentil 90 y 95 se considera cifre de PA normal alta.

Valores Normales:
Adultos: PAS 100 - 150 mmHg
PAD 60 - 90 mmHg
Nios: (> 1 ao)
PAS= 90 mmHg + (edad en aos x 2 )
PAD= 70 mmHg + (edad en aos x 2 )

Valores considerados Hipertensin:

Adulto: PAD 120 mmHg y/o PAS 160 mmHg.
Nios: PAD >
extremidades.

20 % del valor esperado para la edad y confirmado en las cuatro

Fisiopatologa.
La presin arterial es l resultante del Gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica.
Siendo adems muy importantes la viscosidad de la sangre, las condiciones de la pared
vascular y el efecto del flujo sanguneo sobre la funcin vascular y endotelial. Por otro lado,
los cambios en la elasticidad de la pared vascular implican una amplificacin de la
resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos y determina un reflejo de las ondas
de pulso hacia la aorta, incrementando la PAS.
Los rganos mayormente afectados por el incremento de la PA son el SNC, el sistema
cardiovascular y el renal.
Causas.
La situacin clnica ms comn de emergencia hipertensiva es un aumento rpido
inexplicable de la presin arterial en un paciente con hipertensin arterial crnica.

Otras causas a considerar son hipertensin renovascular, eclampsia y pre-eclampsia,

glomrulonefritis aguda, feocromocitoma, TEC, tumores secretores de renina, hipertensin
inducida por drogas, quemaduras, vascultis, prpura trombocitopnico, hipertensin
idioptica, hipertensin postquirurgica y coartacin de la aorta.
Manifestaciones Clnicas.
Anamnesis
La historia clnica permitir estimar la presencia de dao de rganos blancos, las
circunstancias que rodean la hipertensin y su probable etiologa.

173

Es importante reconocer y precisar el uso de medicamentos antihipertensivos, la adherencia

al tratamiento, el consumo de drogas ilcitas, en especial el uso de alfa-adrenrgicos como la
cocana. As mismo, se debe indagar la duracin de la hipertensin, la evolucin de los
sntomas actuales y la presencia de otros trastornos mdicos
Las manifestaciones de compromiso del SNC son cefalea intensa, visin borrosa de inicio
brusco, perdida de peso, nauseas y vmitos, debilidad y fatiga, confusin y cambios
conductuales.
Las manifestaciones del compromiso cardiovascular son los sntomas propios de la ICC:
disnea, ortopnea y angor (evaluar duracin y magnitud.)
Las manifestaciones del compromiso renal son hematuria y oligoanuria.
Examen fsico.
A nivel del SNC, evaluarla presencia de focalizacin neurolgica, convulsiones y trastornos
de conciencia. El examen de fondo de ojo puede revelar edema de papila, hemorragias,
exudados o evidencia de glaucoma de ngulo cerrado.
La auscultacin pulmonar puede evidenciar sntomas de EPA; asimismo, se puede encontrar
signos de ICC, ingurgitacin yugular y edema perifrico; verificar la presencia de pulsos y de
la PA, en ambos brazos, y con el paciente sentado y de pie.
Tratamiento.
Debe ser individualizada segn la causa de la emergencia, las condiciones de perfusin de
los rganos nobles y la gravedad en los siguientes aspectos:
Medicamentos a emplear: segn el mecanismo de accin, los territorios preferentes de
ste, la va de metabolismo, los efectos secundarios, la predictibilidad del efecto, la
experiencia en su uso.
Meta de PA a lograr, para detener la repercusin orgnica aguda conservando la
autorregulacin.
Velocidad de reduccin de la PA para permitir ajustes de la autorregulacin.
Los pacientes ancianos y con compromiso severo de la circulacin cerebral y coronaria son
particularmente sensibles a reducciones rpidas o intensas de la PA. Tambin requiere
especial cuidado los pacientes repletados de volumen por usos de diurticos o restricciones
de sal.
Estn formalmente contraindicados frmacos como el nifedipino sublingual que reduce la
presin arterial en pocos minutos y cuyo efecto final puede ser hipotensin significativa con
el consiguiente deterioro de la perfusion de los rganos nobles.
El manejo inicial de todo paciente con emergencia hipertensiva incluye siempre oxigenacin
y monitorizacin.

174

Meta de reduccin de la PA.

En ls pacientes isquemicos se recomienda evitar la terapia hipotensora en los 10 das
postACV, a menos que tenga alguno de los siguientes hallazgos: PAM>130 mmhg,
PAD>120 MMHG, PAS>200 MMHG, ICC, sospecha o presencia de diseccin artica,
pacientes en quienes se platee inicio de trombolisis.
Una hemorragia cerebral parenquimatosa se debe tratar con hipotensores si la PAS>170
mmhg, y la meta es alcanzar una PAS de 140-160 mmhg.
En la hemorragia subaracnoidea (HSA) el aumento de la PA no debe ser tratado, salvo cifras
de PAS>220 mmhg o PAD>130 mmhg. Dado el intenso vasoespasmo que lo acompaa, la
HTA aguda constituye un mecanismo compensador.
En el resto de los pacientes la HTA contribuye a mantener en flujo sanguneo adecuado en
las zonas isqumicas en las cuales la autorregulacin del flujo esta alterada.
Velocidad de reduccin de la PA
Salvo situaciones en la que hay amenaza de la vida del paciente, como el caso del EPA y la
diseccin de la aorta, la recomendacin es disminuir la presin arterial en un 20-25% en las
primeras 4 horas, y luego gradualmente hasta llegar a una PA de 140/90 mmhg a las 12-48
horas.
En los ACV isquemicos se debe tener especial cuidado, pues se pierden mecanismos de
autorregulacin de la perfusion cerebral y la irrigacin del rea de penumbra se hace
dependiente de la PA. Se recomienda que el tratamiento anti-hipertensivo se reserve para
pacientes con PAS>120 mmhg, tratando de reducir la PA un 20% en las primeras 24 horas.
Si el paciente presenta acentuacin del compromiso de conciencia o neurolgico las cifras
tensinales deben aumentar.
Terapia medicamentosa.
Una alternativa es el captopril (25 mg SL), tiene una latencia de 12-30 minutos, con una
duracin del efecto de 2-6 horas. Se deben considerar las contraindicaciones para su uso.
Se usa nitroglicerina (0.3-0.4 mg SL cada 5 minutos) en casos que la HTA vaya acompaada
de dolor precordial o EPA. Si no hay buena respuesta se puede utilizar morfina (1-3 mg, a
pasas en 1-5 minutos).
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Hemorragia Cerebral.
Hemorragia Subaracnodea.
Encefalopata Hipertensiva.
Edema de Papila.
Crisis hipertensiva con angor.
Diseccin Artica.
Eclampsia.
Insuficiencia renal aguda.

175

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
HTA de curso acelerado.
Fondo de ojos con exudados y hemorragias.
HTA y antecedente coronariopata.
HTA pre y post operatoria.
Preeclampsia con PAD > 100 mmHg.
HTA severa en trasplantado.
PAD > 130 mmHg, con dao orgnico mnimo.

COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSION
Entre otras:
Insuficiencia cardiaca congestiva Edema Pulmonar Agudo
Aumento del trabajo cardiaco: Infarto agudo al Miocardio, Isquemia miocrdica.
aumento consumo de oxigeno.
Accidente Vascular Enceflico, rotura de aneurismas, diseccin artica
Reaccin Vascular: vasoconstriccin, agregacin plaquetaria

EDEMA AGUDO PULMONAR

Definicin: Es la acumulacin de liquido en el intersticio pulmonar, en los alvolos, en los

bronquios y los bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde el sistema vascular
pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El liquido se filtra primero al
espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los
alvolos y bronquios.
Este paso de fluidos provoca finalmente una reduccin de la distensibilidad pulmonar,
obstruccin de la va area y desequilibrio en el intercambio gaseosos.
Causas:
Estas se dividen en dos grupos: el cardiognico y no cardiognico.
Edema agudo pulmonar cardiognico.
Es el edema pulmonar ms frecuente y se debe a disfuncin cardiaca, especialmente
asociada a insuficiencia ventricular izquierda, dificultando la salida de sangre desde el
pulmn. Esto aumenta las presiones venosas pulmonares, desencadenado la salida de
lquido a los espacios intersticiales y posterior inundacin alveolar.
Algunas causas de Edema Agudo Pulmonar cardiognico son:
Aumento agudo de la volemia.
Arritmias.
Miocarditis.

176

 Infarto agudo al miocardio.

Insuficiencia ventricular izquierda.
Edema agudo pulmonar no cardiognico.
Esta asociado a alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar. Entre ellas
podran incluirse las infecciones pulmonares agudas, aspiracin de contenido gstrico,
sndrome de distress respiratorio del adulto y shock. Tambin se puede presentar en
grandes alturas, EPA por sobredosis de narcticos, EPA post cardioversin.
Evolucin clnica.
El EPA es la condicin clnica ms importante de la insuficiencia cardiaca izquierda. El
deterioro de la funcin sistlica o diastlica o cualquiera sea la causa que eleve la presin
capilar pulmonar desencadena una disminucin del intercambio de oxigeno con la
subsiguiente disminucin de la presin arterial de oxigeno. Simultneamente la disnea y
opresin torcica intensifica el temor al paciente, aumentando la frecuencia cardiaca, y la
PA, reduciendo aun ms el llenado ventricular, el trabajo respiratorio, aumentando la
sobrecarga del corazn, generando la hipoxia y cerrando el crculo vicioso.
Auscultacin pulmonar: En los cuadros clnicos de EPA se auscultan abundantes ruidos de
caractersticas hmedas, estertores presentes tanto en la fase inspiratopria como en la
espiratoria.
Expectoracin: La expectoracin en el EPA es de color rosado y espumosa.

Manejo Prehospitalario.
Edema agudo pulmonar asociado a crisis HTA.
ABC.
Manejo avanzado del va area segn condicin del paciente.
Furosemida 0.5 a 1 mg/Kg. ev en EPA con PAS 90-100 mmhg sin signos y sntoma
de shock.
Trinitrina 0.6 mg SL si la PAS es > a 100 mmhg.
Morfina 2 a 4 mg ev, titular, si la PAS es >100 mmhg.
Captopril 12.5 mg SL como segunda lnea de accin.
En shock cardiognico: PAS < 90 mmhg y/o signos y sntomas de shock.
Apoyo con 100% de oxigeno o manejo avanzado de la va area segn corresponda.
Prueba de volumen de 2500 cc por una o dos veces, segn condicin hemodinmica
y congestin pulmonar del paciente.
Dopamina 10 ug/kg/min

177

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

La enfermedad isqumica es la primera causa de muerte en Chile. En el ao 2201 fue
responsable de casi 1 de cada 10 muertes (7.812 defunciones) y de ellas 5.651 fueron por
infarto agudo del miocardio (IAM), manifestacin clnica ms trascendente de esta patologa.
En los pases occidentales la principal forma de enfermedad cardiaca es la arterioesclerosis.
En este trastorno, los depsitos de material lipdico denominados placas, formados por
colesterol y grasas, se depositan sobre la pared interna de las arterias coronarias. El
estrechamiento gradual de las arterias a lo largo de la vida restringe el flujo de sangre al
msculo cardiaco. Los sntomas de esta restriccin pueden consistir en disnea, en especial
durante el ejercicio, y dolor opresivo en el pecho .
La placa de ateroma puede llegar a obstruir por completo las arterias coronarias, y provocar
un descenso brusco del aporte de oxgeno al corazn. Estos hechos son las causas ms
importantes de los sndromes coronarios agudos.
Sndrome coronario agudo
La fisiopatologa bsica de este sndrome se puede definir como un trastorno agudo ocurrido
a nivel de una placa aterosclertica, la cual se desestabiliza, pudiendo aparecer trombosis,
inflamacin y/o vasoespasmo, instaurndose la entidad clnica denominada sndrome
coronario. Esta situacin puede suceder en un paciente con o sin sntoma previo o patologa
coronaria conocida.
Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden presentar grados variables de oclusin
coronaria que dan origen a la angina inestable, IAM sin elevacin del segmento ST, IAM
con elevacin del segmento ST. Cada uno de estos sndromes puede provocar muerte
sbita.

178

Diagnostico:
El diagnstico de un SCA se debe realizar en relacin a los antecedentes mrbidos de cada
paciente, anamnesis, caractersticas de la sintomatologa que presenta, ms el resultado del
ECG.

1.
Dolor: El dolor torcico caracterstico de infarto corresponde a aquel que es de tipo
anginoso con una duracin mayor a 30 min., opresivo que puede tener irradiacin hacia el
cuello, maxilar inferior, ambos brazos, pero especialmente hacia el izquierdo, zona
epigstrica y tambin al dorso hacia ambas escpulas. Tambin existen otras
manifestaciones de dolor denominadas: dolor atpico en el cual ste se presenta de manera
aislada en localizaciones como epigastrio, escapula y mandbula; por lo tanto el tipo de dolor
no siempre es una pauta, sino que una referencia que gua al ndice de sospecha, por lo que
debe ser complementado con el resto de los parmetros a valorar.

2. Antecedentes Mrbidos: En este tipo de pacientes cobra gran

importancia la recopilacin de antecedentes que se puedan
obtener a travs de la anamnesis como: enfermedades previas,
cardiopatas, infartos anteriores, diabetes, hipertensin arterial.
Tambin es importante identificar otros factores de riesgo
cardiovascular o conductas que pueden favorecer la aparicin de
enfermedad coronaria como obesidad, tabaquismo y
drogadiccin.
3. Signos y sntomas: En la valoracin del paciente se puede
pesquisar los siguientes signos y sntomas:
Dolor torxico tpico o atpico
Palidez
Taquicardia o bradicardia
Hipotensin o hipertensin
Disnea
Cianosis
Ruidos respiratorios agregados y anormales
Ruidos cardiacos anormales ( ritmo de galope, arritmias, tono cardiaco apagado)
Ansiedad, temor
Diaforesis
Sensacin de muerte inminente
Hiperglicemia, en el paciente diabtico.
Diversos grados de alteracin de la conciencia
4. Electrocardiografa: El ECG aporta valiosa informacin que permite determinar la
presencia de un evento coronario. Es importante valorar la existencia de alteraciones
electrocardiogrficas recientes o la evolucin de estas.

179

ECG con elevacin del segmento ST de ms de 2 mm en 2 o ms derivadas relacionadas.

Tambin puede hallarse ondas T hiperagudas u ondas QS con onda T negativa. Esta
ltima presentacin representa la manifestacin tarda del IAM, indeseable a la hora de
establecer una terapia por la necrosis establecida en el tejido miocrdico. La imagen
muestra los hallazgos ECG tpicos en el IAM.

Hallazgos ECG en el IAM: El primer cuadro muestra ondas T hiperagudas, el segundo la

elevacin del segmento ST y el tercer cuadro muestra una onda QS con onda T negativa

Es importante considerar que un tercio de los pacientes consultaran con un cuadro no

evidente, dado por manifestaciones atpicas, lo cual requerir un alto ndice de sospecha,
recordando que los pacientes de mayor riesgo coronario son los que se presentan con ms
frecuencia de forma atpica. Estas presentaciones especiales estarn dadas por:
1.
Dolor
atpico:
EESS,
cuello,
epigastrio,
dorso
2.- Ausencia de dolor: presente principalmente en pacientes ancianos y diabticos
secuelados. En estos pacientes la clnica puede estar dada por disea o signos de rpida
evolucin
y
sin
otra
causa.
3.- ECG: puede ser normal o no interpretable, como en el bloqueo completo de rama
izquierda (BCRI), que genera ondas QS en las derivadas precordiales.
Sndrome coronario agudo con supradesnivel ST:
Manifestacin clnica de la oclusin trombtica de una arteria coronaria. La mayora de los
pacientes presentan el cuadro clnico caracterstico de un IAM evidenciado por dolor
precordial de ms de 30 min. De evolucin, acompaado de sntomas neurovegetativos
como nauseas, vmitos, sudoracin, entre otros y un ECG con elevacin del segmento ST
de mas de 1mm en a lo menos dos derivaciones contiguas, en la menora de los pacientes el
diagnstico inicial no es evidente por presentar un cuadro atpico
Criterios de gravedad:
IAM de cara anterior
Aparicin de bloque completo de rama derecha o izquierda en el transcurso de un infarto
de pared anterior.
Aparicin de bloqueo aurculo ventricular de segundo torcer grado.
Extensin a ventrculo derecho en un IAM inferior.
Criterio de mal pronostico:

Edad avanzada (mayor de 70 aos)

180

 Antecedentes de IAM previo o ICC:

Diabetes Mellitas
Presencia de hipotensin al ingreso especialmente acompaado de taquicardia ( se debe
descartar hipotensin por vagotonismo o hipovolemia)
Presencia de insuficiencia cardiaca aguda (Pacientes KIllip >1 tienen peor pronstico, los
que presentan Killip IV (shock cardiognico) presentan una mortalidad cercana al 70 %.)
Manejo y Tratamiento del SCA
El manejo inicial del paciente debe ir orientado principalmente en reperfundir en los casos
que sea posible. Previo a esto, la administracin de medidas farmacolgicas ha demostrado
disminuir la mortalidad en el infarto. Estas medidas incluyen la oxigenoterapia, la
administracin de Aspirina, Betabloqueo, nitroglicerina (NTG) y analgesia:
1.-Oxgeno: 2-3 lts x aumenta la oxigenacin de los territorios isqumicos
2.-Aspirina: 325-500 mg. como antiagregante plaquetario
3.-Betabloqueo: agentes de vida media corta de uso endovenoso u oral. Ha demostrado
disminucin de hasta 15%, principalmente en pacientes diabticos a un plazo de dos aos.
4.- NTG: los estudios ISIS-4 y GISSI-3 hechos en >70.000 pacientes demostraron su
utilidad principalmente en pacientes hipertensos y en edema pulmonar agudo. No debe
administrarse en: infarto de ventrculo derecho, hipotensin, FC <60x.
5.- Analgesia: Morfina EV con precaucin de generar hipotensin, Demerol
6.- Volumen parenteral: indicado en infartos de ventrculo derecho que pueden volumen
dependientes por la cada de la precarga. No se ha demostrado diferencia entre el uso de
cristaloides o expansores del plasma.
7.- IECA: los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina demostraron su
disminucin de mortalidad en el estudio GISSI-3, donde el NNT alcanza a 27 y los
pacientes ms beneficiados son los diabticos, los pacientes con infartos extensos y los
insuficientes cardacos previos.
A modo de resumen se puede decir que el pilar fundamenta del manejo inicial de
estos pacientes se basa en el la nemotecnia MONA, la cual se refiere al empleo de
M: Morfina
O: Oxigeno
N: Nitroglicerina
A: Aspirina
Sin embargo el empleo de dichas drogas queda sujeto a la clnica del paciente y el tipo de
infarto que este presente.

181

REPERFUSION CORONARIA: TROMBOLISIS

La terapia de reperfusin debe ser iniciada en todo paciente que cumpla con los dos criterios
principales del diagnstico de IAM, no siendo necesaria la confirmacin enzimtica. Se
deben explorar eventuales contraindicaciones y debe determinarse que el paciente tenga
menos de 12 horas de evolucin. Mientras ms precoz la terapia, el beneficio y disminucin
de
mortalidad
es
mayor.
La terapia tromboltica se inici a principios de la dcada de los 70 con el uso de
estreptoquinasa, actualmente se cuentan con derivados sintticos de mayor facilidad de
utilizacin pero que no han demostrado gran ventaja con respecto a la estreptoquinasa. Las
distintas terapias trombolticas se comparan en la siguiente tabla.

Dosis
Tto.
Asociado
PA
Alergia
Costo

SK
Infusin
AAS
+++
++
$ 150.000

t-PA
Infusin
AASHeparina
+
0
US$ 2750

Reteplase
AASHeparina
+
0
US$2750

Anistreplase
AAS
+
+
US$2650

CONTRAINDICACIONES A LA TROMBOLISIS
Absolutas
- Antecedente de AVE hemorrgico
Aneurisma disecante.
- Ditesis hemorrgica.
- Hemorragia digestiva en el mes
precedente.
- Ciruga o traumatismo reciente
(ltimas 3 semanas).

Relativas
- Tratamiento anticoagulante.
- Hipertensin arterial refractaria > 180
/110 mmHg.
- Maniobras de resucitacin
cardiopulmonar prolongadas.
- Embarazo.
- Puncin de vaso en sitio no
compresible (vena subclavia).
- AVE isqumico en los ltimos 6
meses.

Como se explic previamente, a mayor precocidad de terapia, se logra una mayor reduccin
de la mortalidad. Por ejemplo, si logramos reperfundir a un paciente con menos de 3 horas
de evolucin, la mortalidad cae en un 50% en comparacin con la terapia realizada en un
paciente con 12 horas de evolucin, en el cual la mortalidad cae slo en un 10%. Otro
factor que influye en la disminucin de la mortalidad en los pacientes tratados con
trombolisis es la extensin de l infarto, ya que a mayor isquemia hay mayor disminucin
de
mortalidad.

182

ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA

INDICACIONES
El uso de la angioplasta como terapia de reperfusin est subordinado principalmente a su
disponibilidad y la experiencia del centro donde se realiza. Su uso consta de tres pilares
diagnsticos y teraputicos:
1.Determinar
la
presencia
o
ausencia
de
lesin
anatmica
2.- Definir las opciones de terapia a seguir segn la extensin del compromiso, ya que con
el diagnstico de compromiso de tronco o de tres vasos, determina la necesidad de ciruga
abierta.
3.- Determina pronstico en paciente con isquemia al objetivar el grado de extensin
anatmico y la secuela funcional del miocardio.
Este procedimiento es preferible como indicacin si las dos condiciones previamente
descritas se dan Esto est apoyado en once estudios distintos, prospectivos y randomizados,
que demostraron que la angioplasta coronaria es superior a la terapia tromboltica en
trminos de muerte y reinfarto. Las indicaciones absolutas de angioplasta coronaria estn
dadas en las siguientes condiciones:
1.- Angioplasta de rescate: en pacientes con dolor persistente a pesar de llevar ms de 12
horas
de
evolucin
2.Angina
post
infarto
3.Antecedente
de
By-pass
coronario
previo
4.- Shock cardiognico en paciente <75 aos
Complicaciones del Sndrome Coronario Agudo
Las principales complicaciones que se pueden presentar en las primeras horas posterior a un
IAM suelen ser las siguientes:
1. Arritmias Cardiacas: Frecuentes en las primeras 4 horas posterior a las terapias de
reperfusin; pueden comprometer seriamente la hemodinamia del paciente. Las arritmias mas
frecuentes que se pueden presentar son la siguientes:
Extrasstoles ventriculares: Frecuentes, pueden presentarse monofocales o polifocales
pueden conducir a una fibrilacin o taquicardia ventricular. Frente a esta situacin el
tratamiento debe ser amiodarona en una dosis de 150 mg EV en 10 min. Seguido de una
infusin de 1mg/min.; tambin se puede considerar la lidocaina 1mg/Kg. en bolo, repitiendo
la mitad de la dosis a los 15 min. Seguidos de in infusin de 2-4 mg/min.
Taquicardia ventricular: Al existir una TV no sostenida (menos de 30 seg.) suele ser
precursora de una FV y se debe manejar de igual manera que los extarstole ventriculares
anteriormente mencionados. En caso de TV sostenida (mayor de 30 seg.) que causa
hipotensin y angina, es decir inestabilidad hemodinmica, el tratamiento de eleccin debe
ser la cardioversin elctrica. Si la TV sostenida es bien tolerada o asintomtica con
frecuencia cardiaca menor de 150 LPM se pude intentar cardioversin farmacolgica.
Fibrilacin auricular: Aparece frecuentemente en IAM extensos y suele ser la manifestacin
de isquemia auricular o distensin de la misma, secundaria a falla ventricular y puede causar
inestabilidad hemodinmica si se presenta con frecuencia cardiaca elevada ( mayor a 150
LPM)
Bradiarritmias: Se pueden presentar las siguientes:
Bradicardia sinusal: Signo comn en el infarto de pared inferior, si la frecuencia cardiaca es
inferior a 40 LPM con paciente asintomtico. Se utiliza atropina segn protocolo.
Bloqueo aurculo-ventricular de primer grado: Frecuente en el infarto de pared inferior no

183

presenta implicancias pronosticas.

Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 1: De buen pronostico con
tratamiento sintomtico, responde bien al uso de atropina.
Bloqueo aurculo-ventricular de segundo grado tipo 2: Se asocia a infartos de pared
inferior o extensa de pared anterior, progresan frecuentemente a bloqueos completos, que
requerirn tratamiento con marcapaso.
Bloqueo auriculo-ventricular completo: Ocurre en el 5 al 10 % de los IAM , es ms
frecuente en el IAM de pared inferior pero tambin ocurre en el infarto de pared anterior , si
ocurre en un IAM de pared anterior primero aparece un bloqueo de rama derecha y luego un
Bloqueo aurculo-ventricular completo de aparicin brusca con alta mortalidad. Con bloqueo
de rama izquierda es seal de un compromiso septal y con alta probabilidad de Bloqueo
aurculo-ventricular completo.
Insuficiencia cardiaca: Incapacidad del corazn para aportar oxigeno necesario para
satisfacer las necesidades metablicas o que no puede manejar el volumen expulsivo con
presiones normales. Las determinantes que llevan a un paciente a presentar IC son: l
tamao del rea afectada (mayor con perdidas superiores al 26 % de la masa cardiaca)
alteraciones de la distensibilidad ventricular, estado funcional del miocardio remanente,
complicaciones mecnicas, trastornos del ritmo.
El manejo general debe estar guiado segn el ABC, dando prioridad a la asistencia
ventilatoria y circulatoria sobre todo frente a la presencia de shock cardiognico. Se sugiere
mantener una PAM de 60 a 70 mm/hg, comenzando con cargas de volumen de 250cc de
suero fisiolgico con una evaluacin estricta de la funcin pulmonar para evitar congestin. Si
la congestin pulmonar es severa se debe iniciar el manejo con drogas vasoactivas.
Infarto de ventrculo derecho: se presenta en el 90 % de los casos de oclusin de la arteria
coronaria derecha, antes del origen de las ramas que irrigan la pared libre del ventrculo
derecho. Tambin se puede presentar como asociacin a un infarto de pared anterior .Los
signos caractersticos de este infarto corresponden a.
1. Ingurgitacin yugular.
2. Auscultacin pulmonar sin ruidos congestivos.
3. Hipotensin arterial.
El manejo debe apuntar a mantener una precarga adecuada, lo cual se lleva a efecto con
aporte de cristaloides. Cuando el gasto cardiaco no mejora luego de la administracin de 1 a
2 litros de volumen y la PAD no supera los 40 mmhg, se debe considerar la utilizacin de
drogas inotropicas. Es importante considerar que dada la influencia de la precarga sobre la
hemodinamia del paciente, esta contraindicado el uso de nitratos.

184

ABREVIACIONES
AAP
AHA
AC X FA
AVE
CO
CPAP
CVU
DEA
ECA
EEII
EPA
EVA
FC
FiO2
FV
GC
IAM
ICC
NBZ
LCFA
LOE
LPM
MCE
OVACE
PA
PAM
PEEP
PIP
PCR
PNI
RCE
RCP
RN
RNPT
RNT
RVP
SatO2
SCA
SBO
SDST
SNG
TET
TIA
TOT (TET)
TPSV
TV
UCI
VM
VMNI

: Asociacin Americana de Pediatra

: American Heart association
: Arritmia Cardiaca por Fibrilacin Auricular
: Accidente Vascular Enceflico
: Monxido de Carbono
: Presin Positiva Continua
: Cateter venosos Umbilical.
: Desfibrilador Externo Automtico
: Enzima Convertidora Angiotensina
: Extremidades Inferiores
: Edema Agudo Pulmn
: Escala de Visual Anloga
: Frecuencia Cardiaca
: Fraccin Inspirada de Oxgeno
: Fibrilacin Ventricular
: Gasto Cardiaco
: Infarto Agudo Miocardio
: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
: Nebulizacin
: Limitador Crnico del Flujo Areo (EPOC)
: Level of evidence
: Latidos por minuto
: Masaje Cardiaco Externo
: Obstruccin de la va area por Cuerpo Extrao
: Presin Arterial
: Presin Arterial Media
: Presin positiva del final de la espiracin
: Presin Inspiratoria Positiva
: Paro Cardio-Respiratorio
: Presin Arterial No Invasiva
: Recuperacin de Circulacin Espontanea
: Reanimacin Cardio Pulmonar
: Recin nacido (infante menor de 28 das de vida)
: Recin nacido de Pretrmino
: Recin nacido de Trmino
: Resistencia Vascular Perifrica
: Saturacin de Oxgeno
: Sndrome Coronario Agudo
: Sndrome Bronquial Obstructivo
: Supra desnivel ST
: Sonda Naso Gstrica
: Tubo Endotraqueal
: Accidente Isqumico Transitorio
: Tubo Oro traqueal
: Taquicardia Paroxistica Supraventricular
: Taquicardia Ventricular
: Unidad de Cuidados Intensivos
: Ventilacin Mecnica
: Ventilacin Mecnica No Invasiva

185