COLUMNA VERTEBRAL

CERVICAL:

DORSAL:

LUMBAR:

DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION DERECHA
SI
NO
DESVIACIONES
MOVILIDAD/DOLOR
SI
NO
SI
NO

DESVIACIONES DEL EJE

FLEXION
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO
LATERALIZACION IZQUIERDA
SI
NO
DESVIACIONES DEL EJE
FLEXION
SI
NO
SI
NO

EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO
ROTACION DERECHA
SI
NO
EXTENSION
SI
NO

DOLOR APOFISIS ESPINOSAS

SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO
ROTACION IZQUIERDA
SI
NO
DOLOR APOFISIS ESPINOSAS
SI
NO

SACRO:
COXIS:
LASEGUE:

DERECHO

IZQUIERDO

SCHOVER:
OBSERVACIONES

EXTREMIDADES SUPERIORES
DOLOR

DERECHO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

SI

NO

SI

NO

ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

DEDOS
CARA PLANTAR
CARA DORSAL
TOBILLO
RODILLA
ARTICULACION
COXOFEMORAL
PULSO PEDIAL

SI

NO

SI

NO

ABDUCCION
ADUCCION
FLEXION
EXTENSION
ROTACION EXT
ROTACION INT
VARO
VALGO
CONTRACTURAS
PARESIAS
ATROFIAS
FINKESTEIN
PHALEN
TINEL
DEDOS
CARA PALMAR
CARA DORSAL
MUECA
CODO
HOMBRO
PULSO RADIAL

DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:

EXPLORACIN

EXTREMIDADES INFERIORES
DOLOR

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

DESVIACIONES
MASA MUSCULAR:

EXPLORACIN

SIGUE.
PAGINA 3 DE 3

REFLEJOS:
PUPILAR
ROTULIANO
T. DE AQUILES
BABINSKI
BICIPITAL

DERECHO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

IZQUIERDO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
EXPLORACION COORDINACION EQUILIBRIO MARCHA

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
TALON/RODILLA SI
DEDO/NARIZ
SI
DIADOCOCINESIA SI
MARCHA EN
PUNTILLAS
SI

NO
NO
NO
NO
EXPLORACIN OTORRINOLARINGOLOGICA
EXPLORACION BUCOFARINGEA

OTOSCOPIA

DISCAPACIDAD:

VISUAL
AUDITIVA
PSICOLOGICA
FISICA
ENFERMEDAD CATASTROFICA

SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO

PORCENTAJE:
PORCENTAJE:
PORCENTAJE:
PORCENTAJE:
TIPO:

V. EXAMENES MDICOS:

1.- PREOCUPACIONAL

Se anotar las fechas en que fueron realizados los exmenes. Ver exmenes en anexos
EXAMENES

BHC

2. DE INICIO

RADIOGRAFIAS

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIAS

VALORACION OFTALMOLOGICA

OTROS

VALORACION OFTALMOLOGICA

OTROS

Se anotar las fechas en que fueron realizados los exmenes. Ver exmenes en anexos
EXAMENES
BHC

RADIOGRAFIAS

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIAS

VI.DIAGNOSTICO:

VII. RECOMENDACINES:

VIII.-DESDE EL PUNTO DE VISTA MDICO:

APTO

IX. NOMBRE DEL MEDICO:

APTO CON LIMITACIONES

NO APTO
FIRMA: