Foaie de observaie clinic

Chirurgie
Foaia de observaie clinic reprezint un document de baz n activitatea
chirurgical, importana creia rezult din cele trei obiective pe care le ndeplinete:
- este un act medical, consemnnd totalitatea faptelor subiective, obiective i
datelor paraclinice i de laborator pentru elaborarea diagnosticului i a tratamentului
corespunztor, ea pstrndu-se depozitat n arhiv, pentru a putea fi reluat n cazul
reinternrii bolnavului sau unor clarificri legate de starea de sntate a pacientului;
- este un document care reprezint un material pe baza cruia se pot elabora unele
lucrri tiinifice (prezentri de cazuri, studii clinice etc.);
- este un act medico-legal care cuprinde toate justificrile pentru medic n faa
legii. Este unicul document scris care rmne i din acest punct de vedere, ntocmirea
corect a foii de observaie este de o mare importan. Din aceste motive ntocmirea
foii de observaie cere o atenie deosebit, iar redactarea ei se va face logic, cutnduse s se individualizeze fiecare referin clinic n parte. n acest fel coninutul foii de
observaie prezint gndurile i sinteza clinico-tiinific i reflect direct
personalitatea medicului, spiritul lui de analiz constructiv, cultura lui medical i
general. Foaia de observaie este i un mijloc didactic foarte eficient care nva pe
student ordinea examinrii bolnavului, oferindu-i date importante ce duc riguros pe
calea diagnosticului clinic.
Foaia de observaie clinic chirurgical cuprinde apte pri:
I. Date generale
II. Anamneza
III. Starea prezent
IV. Protocolul operator
V. Evoluia bolii
VI. Epicriza
VII. Pronosticul

Schema foii de observaie

Foaia de titlu
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N.Testemianu
Catedra chirurgie nr.1 N.Anestiadi
eful catedrei Acad.A RM,
prof.universitar Gh.Ghidirim
Conductorul grupei Dr.conf.(as.)
N.P. profesorului
Curator N.P. studentului
Grupa nr. grupei

I. Date generale:
Nume________________________________________
Prenume______________________________________
Sex M / F, Vrsta_______________________________
Starea civil___________________________________
Domiciliat (): __________________________________
__________________________________
Locul de munc _________________________________
Data mbolnvirii___________ora_______
Data adresrii______________ora_______
Data spitalizrii____________ora________
Data operaiei______________ora_______
Data internrii: anul__________, luna______, ziua________, ora_________
Data externrii: luna__________, ziua __________
Vindecat, staioneaz, ameliorare, agravare.
Decedat: anul_______, luna______, ziua_______, ora_______
Transferat la ________________________________________
Zile de spitalizare____________________________________
Diagnosticul de trimitere________________________________________
Unitatea medical de trimitere____________________________________
Diagnosticul de internare________________________________________
Diagnosticul clinic
____________________________________________________________
Diagnosticul clinic
definitiv:_____________________________________________________
de baz:___________________________________________________
complicaii:________________________________________________
patologii
concomitente:_________________________________________________
II. Anamneza:
Anamneza reprezint discuia propriu-zis cu bolnavul, pornind de la
simptomele majore, ceea ce l-a determinat s se adreseze medicului. Anamneza cere
mult tact, rbdare i pricepere ce poate realiza un raport de ncredere ntre medic i

bolnav. n timpul acestei convorbiri medicul va aprecia personalitatea bolnavului,

starea lui psihic, felul de apreciere a suferinei sale.
Anamneza cuprinde acuzele la spitalizare, istoricul bolii, antecedentele
personale, fiziologice i patologice; antecedentele eredocolaterale.
1. Istoricul bolii. Discuia cuprinde n mod cronologic referinele bolnavului
asupra suferinei. n unele cazuri datele culese sunt suficiente pentru stabilirea
diagnosticului (maladia ulceroas, litiaza biliar etc.). Analiznd acuzele la internare,
se va specifica n mod deosebit debutul bolii (brutal sau lent), caracterul durerii,
spaiul de iradiere, orarul durerii, ritmicitatea, periodicitatea, evoluia simptoamelor i
schimbrile aprute sub efect terapeutic. n foaie se vor preciza examinrile
anterioare. La sfritul acestui capitol se va specifica felul deglutiiei, felul i numrul
miciunilor, caracterul pasajului de gaze i materii.
2. Antecedentele personale. Este notat istoricul vieii bolnavului i cum s-a
dezvoltat ulterior din punct de vedere somatic i intelectual. Pentru femei se noteaz
ciclul menstrual, sarcinile avute, nateri, avorturi, la ce vrst i modul de instalare a
menopauzei. Se va concretiza obiceiurile bolnavului n ce privete fumatul, consumul
alcoolului, abuzul de medicamente.
Vor fi consemnate n mod cronologic afeciunile suportate n antecedente,
ndeosebi se vor culege informaii n ce privete tuberculoza, hepatita epidemic,
luesul, diabetul zaharat etc. Ne vom interesa de eventualele intervenii chirurgicale
suferite de bolnavi, anestezia, modul de vindecare. De notat dac bolnavul a fost
vaccinat mpotriva anumitor infecii i dac nu s-au nregistrat complicaii. Se vor
consemna condiiile familiale i de munc.
3. Antecedentele eredocolaterale. Se vor culege pe ct de posibile informaii
asupra sntii i bolilor prinilor, frailor, surorilor i chiar rudelor mai ndeprtate
(unchi, mtui, bunici etc.). Se vor culege informaii n privina unor malformaii
congenitale: hemofilia, unele anemii hemolitice, unele sindroame hemoragice,
obezitatea, diabetul zaharat etc.
III. Starea prezent.
La examenul fizic se constat starea general a bolnavului: satisfctoare, de
gradul mediu, grav, extrem de grav, reieind din starea de contien, starea
sistemului nervos, date obinute prin aprecierea respiraiei, pulsului, tensiunii arteriale.
Aspectul general al bolnavului poate constitui pentru un medic mai vrstnic cu
experien i spirit de observaie informaie suficient pentru un diagnostic rapid cu
consecine favorabile. Este important poziia bolnavului pe targ sau pe masa de
consultaie; mersul bolnavului, poziia corpului, a capului, a membrelor pot trda
anumite suferine. Bolnavul se examineaz n ortostatism, n decubit dorsal i decubit
lateral.
Modificrile de expresivitate exprim gradul de suferin al bolnavului. Pot fi
caracterizate diferite aspecte ale feei: - se cunoate din antichitate faciesul hipocratic
caracteristic peritonitelor grave: faa palid-pmntie, acoperit de sudori reci, ochii
nfundai, nasul ascuit, brbie proeminent; - faa palid este caracteristic bolnavilor
cu anemie acut posthemoragic; - faa cianotic este caracteristic pentru insuficiena
cardiac sau pulmonar; - sclerele galbene constituie prima manifestare a icterului etc.
Determinarea nlimii bolnavului n raport cu greutatea corporeal costituie
starea de nutriie i putem concluziona dac este vorba despre un bolnav slbit, sau de
un bolnav bine nutrit, sau chiar obez.
Tegumentele i mucoasele pot avea diferite aspecte: tegumente reci, cianotice,
palide, umede. Pe suprafaa pielii pot apare eriteme, purpura, peteii, echimoze,
hematoame, hemartroze aprute la bei n hemofilie etc. Icterul i coloraia galben a

tegumentelor i mucoaselor poate avea cauze variate: hepatita infecioas, icterul

hemolitic, icterul mecanic prin litiaz biliar sau multiple afeciuni canceroase sau
parazitare. Se va nota aspecte n legtur cu sistemul musculo-adipos, sistemului
osteo-articular, sistemului ganglionar-limfatic examinndu-se regiunile predilecte
(axile, regiuni inghinale, cervicale, epitrohleare etc.). n continuare se trece la
examinarea sistemului nervos, starea reflexelor osteotendinoase i oculopupilare,
starea aparatului urogenital, glandele endocrine (tiroida, glandele mamare) i nu se
vor neglija niciodat examinarea zonelor herniare.
Examinarea pe aparate va cuprinde:
- examinarea aparatului respirator care va specifica conformaia toracic:
stenic, astenic, emfizematos, simetric sau asimetric, mobilitatea respiratorie, aspectul
exterior spaii intercostale, circulaie colateral etc. Examinarea toracelui prin
intermediul inspeciei, palpaiei, percuiei i auscultaiei. Aceste date vor fi completate
ulterior cu acelea ale examenului radiologic.;
- examinarea aparatului cardiovascular ncepe cu inspecia regiunii
precordiale. Percuia va consemna aria matitii relative i absolute a cordului, iar
palparea va indica sediul ocului apexian. Auscultaia va prezenta date n ce privete
zgomotele cardiace fiziologice sau zgomote i sufluri patologice. Aceste examinri
clinice vor fi apoi completate cu examenul radiologic, EKG etc;
- examinarea tractului digestiv ncepe cu cavitatea bucal care va viza
mucoasa acesteia, dinii, faringele, amigdalele, aspectul limbii i deglutiia.
Examinarea abdomenului se face prin inspecie, palpare, percuie i auscultaie. La
inspecie se va consemna conformaia abdomenului, participarea lui n actul de
respiraie, tipul respirator (costal superior, costal inferior, abdominal), nivelul
abdomenului cu cel al toracelui. Se va nota simetria sau asimetria abdomenului,
inndu-se seama de cicatricile postoperatorii sau traumatice, stri gravidice, circulaii
colaterale, hernii ale peretelui abdominal etc. Palparea abdomenului va consemna
tonicitatea peretelui abdominal, elasticitatea lui, supleea, zone sensibile, starea
musculaturii peretelui, palparea ficatului i splinei. Palparea profund va cuta
eventuale rezistene sau formaiuni tumorale. Percuia abdomenului va evedenia
multiple zone mate i timpanice. Aria mat este caracteristic pentru ficat, splin, cea
timpanic corespunde spaiului Traube. Prin percuie se va putea determina unele
formaiuni tumorale, chistice, prezena coleciilor lichidiene etc. Auscultaia
abdomenului va prezenta informaie preioas n abdomenul acut cauzat de ulcerul
perforat, ocluzie intestinal, peritonit, specificnd zgomotele revrsatului din stomac
(n stenoze etc), zgomotele intestinale etc. La fel n foaia de observaie vor fi trecute
datele furnizate de tueul rectal i vaginal, specificndu-se situaia fundului de sac i a
parametrilor.
Statusul local: Se va da o caracteristic detaliat regiunii implicate n procesul
patologic (rezistena muscular, prezena semnelor caracteristice, prezena i
caracteristica proceselor tumorale (culoarea tegumentelor, consistena, dimensiunile n
funcie de poziia bolnavului etc.). Se vor nota datele privitor la localizarea i starea
plgii (sediu, dimensiuni, starea marginilor, prezena i caracterul eliminrilor, debitul
coninutului din drenuri etc.).
Diagnosticul prezumtiv instalat n baza acuzelor la spitalizare, istoricului
bolii, datelor examenului clinic i statusului local.
Algoritmul de examinare ntocmirea planului de investigare, care va include
metodele de examinare n mod succesiv (de urgen i programate).
Diagnosticul diferenial include grupul de uniti nozologice (maladii), care
prezint semne i manifestri clinice asemntoare cu patologia bolnavului. Se va

remarca informaia obinut la examenul clinic i paraclinic care confirm sau exclude
diagnosticul.
Explorarea clinic va fi completat de o serie de examene de laborator i
paraclinice: biochimice (snge, urin, diferite produse patologice), hematologice,
probe funcionale (EKG, probe respiratorii, probe cu izotopi), radiologice, imagistice,
endoscopice, histopatologice etc. n cazul n care pacientul va fi supus unor intervenii
chirurgicale de amploare, o atenie deosebit se va acorda explorrii aparatului
respirator, cardiovascular, a ficatului, renal, hemostazei (datele se furnizeaz din fia
de observaie).
ntr-o subdiviziune aparte care cuprinde interpretarea cazului se vor nota
datele mai importante care decurg din anamnez, din examenul cinic i din
examinrile paraclinice i de laborator, ce servesc la precizarea diagnosticului i apoi
se ia decizia n ce privete indicaiile pentru un tratament terapeutic sau a interveniei
chirurgicale. n concluzia preoperatorie se va specifica tipul interveniei chirurgicale
indicat dup caz, anestezia corespunztoare i acordul bolnavului.
IV. Protocolul operator.
Protocolul operator cuprinde numrul de nregistrare a interveniei chirurgicale
n condica de operaii, data interveniei (eventual ora), tipul interveniei. Se noteaz
felul anesteziei - tehnica i substanele utilizate. Intervenia operatorie propriu-zis va
fi ntocmit cu deosebit grij, cursul operaiei fiind descris n mod cronologic.
Protocolul operator va cuprinde: calea de abord, descrierea precis i detaliat a
leziunilor anatomo-patologice depistate n cursul interveniei, a organelor i
esuturilor adiacente. Se va nota cu exactitate tehnica chirurgical utilizat,
eventualele accidente intraoperatorii. La sfritul protocolului operator se va descrie
macroscopic piesa operatorie aspectul exterior, interior, pe seciune. Se va specifica
diagnosticul postoperator.
V. Evoluie.
Urmrirea evoluiei postoperatorii a bolnavului att clinic, ct i prin mijloace
de laborator i funcionale (monitorizare) eventual se face zilnic sau de mai multe ori
pe zi. Evoluia clinic a pacientului trebuie s prezinte starea general a bolnavului,
acuzele, funcia aparatului respirator, cardiovascular, tractului digestiv, urinar etc. Se
vor urmri temperatura, pulsul, tensiunea arterial, diureza, tranzitul intestinal (pasaj
de gaze i scaun), aspiraiile, eliminrile din drenuri etc. Se va descrie n detalii
statusul local (plaga, procesul tumoral etc.). Zilnic se vor specifica cu precizie
medicamentele prescrise, doza total, intervalele de timp la care se vor administra,
felul i
modul administrrii. n foia de observaie se vor consemna examenele de laborator,
examenele radiologice i altele necesare pentru urmrirea evoluiei bolii i a
tratamentului. Se vor specifica eventualele consultri de specialitate, diagnosticul de
specialitate, indicaiile terapeutice date. Zilnic se va specifica regimul alimentar al
bolnavului pentru urmtoarele 24 de ore.
VI. Epicriza.
Epicriza cuprinde urmtoarele date:
1. motivele internrii bolnavului;
2. principalele date obiective relevate de examenul clinic;
3. enunarea examenelor paraclinice i de laborator, care susin diagnosticul
clinic;
4. indicaia operatorie, conduita de tactic i tehnica operatorie n funcie de
leziunile anatomo-patologice gsite n cursul interveniei (eventual dup
realizarea examenelor histopatologice); diagnosticul postoperator;

5. evoluia general i local postoperatorie, complicaiile generale i locale

survenite, medicaia major aplicat;
6. recomandri la externare: regimul alimentar, dispensarizarea bolnavului
cnd este cazul, control medical periodic, tratament medical n continuare
dup externare, cure balneoclimaterice indicate, alte sfaturi igienicosanitare considerate utile (fumat, consum de buturi alcoolice, regim de
odihn etc.), concediu medical, aprecieri asupra capacitii de munc dac
este cazul;
VII. Pronosticul.
Se va remarca pronosticul n ce privete vindecarea, restabilirea capacitii de
munc i evoluiei vieii.