LEMBAR REKOMENDASI PAGUYUBAN KSE ITS 16/17

Nama Mahasiswa
NRP
Jurusan
Fakultas
No Hand Phone
Alamat Email

:
:
:
:
:
:

Keterangan*

Saat ini menerima BEASISWA:

Berakhir pada:
V Ya , Beasiswa KSE
Tidak
* Kelengkapan dan Urutan Berkas Pengajuan Beasiswa Karya Salemba Empat Tahun
Ajaran 2016 / 2017
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16

Kelengkapan
Foto seluruh badan uk.3R 2 lembar (Hitam Putih Almamater)
Pas Foto Terbaru Berwarna 4x6 2 lembar (Memakai Almamater)
Copy KTP
Copy KTM (Kartu Mahasiswa)
Form KSE
Print Out Registrasi Online
Surat Lamaran Beasiswa (Permohonan Beasiswa)
Curriculum Vitae
Essay Pendek Maksimal 2 halaman A4
# Alasan Pemilihan Jurusan
# Alasan Perlu Mendapatkan Beasiswa
# Rencana Jangka Panjang Setelah Lulus Kuliah
# Pilihan Pengembangan Diri (2 prioritas)
#Alasan Apply Beasiswa KSE
Transkrip Nilai Beregalisir
Rekomendasi Fakultas/Jurusan
Rekomendasi Paguyuban
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy Tabungan Bank BNI (2bln terakhir transaksi)
Foto Copy Slip Gaji Orang Tua/Surat Keterangan Tidak Mampu
Foto Copy Rekening Listrik, Telepon dan Air (min.2 bln terakhir)

Keterangan

** Peminatan Program Softskill Beasiswa KSE

1. Berikut merupakan bidang peminatan Program Softskill KSE yang bisa didapatkan
oleh penerima beasiswa KSE. Berilah keterangan sesuai prioritas yang ingin
didapatkan.
Nama Program
Urutan Prioritas
Leadership
Profesional
Riset / Teknology for Indonesia
Entrepreneurship
Education
Alasan Pemilihan Program Softskill KSE Menurut Skala Prioritas :
1. Program
Jawab : ...............................................................................................................
2. Program
Jawab :...............................................................................................................
3. Program
Jawab : ...............................................................................................................
4. Program
Jawab : .................................................................................................................
5. Program
Jawab: ..................................................................................................................
Penghasilan Orang Tua :
Pekerjaan Orang tua
:
a) Ayah :
b) Ibu
:
IPK :
Catatan:

Pemberi rekomendasi,
Surabaya, .

SCORING

NB :
*Diisi oleh pihak interviewer
**Diisi oleh peserta
()

PERMOHONAN BEASISWA
KARYA SALEMBA EMPAT (KSE) TH. AJARAN 2016-2017
Yang bertandatangan dibawah ini saya :
Nama
:
NRP
:
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Telp.& HP
:
Jurusan/Fakultas
:
Semester
:
IPK
:
SKS yang ditempuh
:
Dengan ini saya mengajukan permohonan beasiswa dengan pertimbangan
orang tua sebagai berikut :
Nama Ayah
:
Nama Ibu
:
Pekerjaan Ayah
:
Pekerjaan Ibu
:
Alamat Orang Tua
:
Penghasilan Orang Tua :
Jumlah Saudara yang masih
Sekolah/tanggungan Ortu :
Surabaya, .......................
Pemohon,

(..........................................)