You are on page 1of 103

AKCER KANSER

TEDAVSNDE GELMELER
KONYA
2003

Prof.Dr.smail Sava
Ankara niversitesi Tp
Fakltesi Gs Hastalklar
Anabilim Dal

Dnyada sk grlen kanserlerin skl ve mortaliteleri


Erkek

Kadn

Akcier
Meme
Kolon/rektum
Mide
Karacier
Prostat
Serviks
zofagus
Mesane
Non-Hodgkin lenfoma
Oral kavite
Lsemi
Pankreas
Over
Bbrek
1200 1000

800

Incidence
Mortality

600

400

200

Bin

200

400

600

800

1000 1200

Parkin ve ark 2001

Yaa standardize edilmi akcier kanseri


lm hzlar , ABD (1930-1998) ve sigara etkisi
80

Akcier ve bron (erkek)


Akcier ve bron (kadn)

100,000
Kiide
erkek/kadn 60
oran
40

20

0
1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

AKCER KANSERLER

Yaplan kitle tarama almalar total


mortaliteyi azaltmamtr.
Her yl akcier kanserinden 1 milyon
kii lmektedir.
5 yllk sakalm %5-10dur.
Semptomlar ortaya ktnda
hastalk genellikle ileri bir
dnemdedir.

Akcier kanserlerinde ana semptomlar


100
Hasta
(yzde)

80

87

86

81

60
40

75

41

20
0

Dispne

Cough

Pain

Loss of Haemoptysis
appetite

ksrk

Ar

Kilo kayb Hemoptizi


Hollen et al 1999

Akcier Kanseri Tipleri


1) Kk hcreli d
Yass hcreli kanser
Adenokanser
Byk hcreli kanser
2) Kk hcreli akcier kanseri

Akcier Kanseri
(Kk hcreli d)
Yass hcreli kanser(~30%)
Erkeklerde sk

Adenokarsinoma (30-50%)

Sigarayla ilikili (doz-baml)

Kadnlar ve sigara imeyenlerde


daha sktr,

Sklkla lokal olarak yaylr

Lezyonlar genellikle periferaldir,

Balgamda malign hcre bulunabilir


Yksek dzeyde gen ekspresyonu
vardr ( detoksifikasyon/antioksidan)

Skl artmaktadr
K-ras mutasyonu sktr
Bronkoalveoler karsinom alt grubu
vardr.

Byk hcreli karsinom (10-25%)


ndifferansiye hcrelerdir.
Lezyonlar genellikle periferaldir,
Metastaza meyili yksektir.

Akcier Kanseri (Kk Hcreli)

Tm akcier kanserlerinin %20 sidir.


Sigara ienlerde yaygndr.Kadnlarda
daha sktr.
Lezyonlar genellikle santral yerleirler.
Erkenden metastaz yaparlar.
Balangta ilalara duyarlyken daha
sonra direnli hale gelirler.

Akcier Kanseri Tan / Evreleme


Fizik muayene

Bulgular

Bronkoskopi

Tmr lokalize eder,biopsi olana salar

nce ine aspirasyonu

Sitolojik inceleme

Akcier grafisi

Tmrn yerleimi , bykl , says

Bilgisayarl Tomografi

Gs duvar invazyonu, mediastinal


lenfadenopati,uzak metastazlar

PET

Lenf nodl evreleme, metastazlar

Laboratuar analizler

Hormon dzeyleri, hematolojik deiiklikler

Mediastinoskopi

Mediastinal lenf nodl saptanmas ve


rneklemesi

Akcier kanserinde molekler


anormallikler
Atipik alveoler
hiperplazi

Premalign
adenom
Genetik deiiklikler

Sigara
karsinojeni

Normal
epitel

Eksternal sinyallere uygunsuz cevaplar


Hcre dngs kontrol kayb
Apopitoz yolu kayb
Akcier kanseri
Kontak inhibisyon kayb
Metastaz yapabilme
Anjiyogenez
lmszlk
Otokrin byme dngs

Broniyal
metaplazi

Displazi

Carcinoma
in situ

Kk hcreli d akcier kanseri


evreler
Lenf
nodlleri
Gs
duvar
invazyonu

Uzak organ
metastaz

Ana bron
Evre 0
Evre IA
Evre IIB
Evre IIIB
Kar taraf lenf
bezi

Evre IV

TNM durumuna gre 5 ylllk sakalm


(Kk hcreli d)
Evre

TNM

5-yl sakalm (%)

IA

T1N0M0

61

IB

T2N0M0

38

IIA

T1N1M0

34

IIB

T2N1M0 or T3N0M0

24

IIIA

T1-3N2M0 orT3N1M0

13

IIIB

T4NanyM0 or TanyN3M0

TanyNanyM1

IV

Mountain 1997

Kim tedavi etmeli ?

ngiltere York Shireda 30 ayda , 240 hasta


Bunlarn %49u aktif tedavi almtr.
Ekipte gs hastalklar uzman olmadnda
aktif tedavi alma oran %21dir.
Gs hastalklar uzmanlarnn grmedii
hastalarn histolojik tan alma skl daha az.
Gs hastalklar uzmanlar
65 ya alt hastalarn %18ini,
65-74 ya aras hastalarn %12sini ve
75 ya zerindekilerin %2sini cerrahiye vermilerdir.
Brown ve ark;UK

Multidisipliner Yaklam

Gs Hastalklar
Gs Cerrahisi
Medikal Onkoloji
Radyasyon Onkolojisi
Radyoloji
Patoloji
Yardmc Salk Personeli Birimleri

AKCER
KANSERLERNDE
Genel yaklam
TEDAV

Kk hcre d akcier kanserlerinde


tedavi
Cerrahi tedavi
Radyoterapi
Kemoterapi
Kk hcreli akcier kanserinde tedavi
Palyatif tedaviler

Akcier Kanseri
Tedavisine Yn Veren
1) Tmrn histopatolojik tipi
Koullar
2) Hastaln evresi
3) Hastann performans durumu

Tedavi yaklamlar
(Kk hcre d akcier kanseri)
Evre I
Lobektomi veya segment / wedge resection
Cerrahi olanakszsa kratif radyoterapi
Adjuvant kemoterapi
Adjuvant radyoterapi

Evre IIIA
Sadece cerrahi
Kemoterapi +
radyoterapi / neoadjuvant tedavi
Post-operatife radyoterapi
Sadece radyoterapi
Evre IIIB
Sadece kemoterapi
Kemoterapi + radyoterapi
Sadece radyoterapi

Evre II
Lobektomi, pnmonektomi,
segment / wedge rezeksiyon
Cerrahi olanakszsa kratif
radyoterapi
Adjuvant kemoterapi
Adjuvant radyoterapi
Evre IV
Kemoterapi ( platinli ),
Yeni kemoterapi ajanlar
Radyoterapi (palyatif)
Obstrksiyon iin endobroniyal
lazer veya brakiterapi

Kk Hcre D Akcier
Kanseri

Evre I ve II hastalar rezeke


edilebilen hastalar olup, olanak
varsa cerrahi olarak tedavi
edilmelidir.
Evre IIIA cerrahi ? medikal ?
Evre IIIB ve IV cerrahiye uygun
olmayp kemoterapi ? radyoterapi ?
destek ?

Kk Hcre D Akcier
Kanseri

Hastalar ncelikle cerrahi adan


deerlendirilmelidir.
Hasta opere edilebilir mi?
Rutin kardiyovaskler deerlendirme
Spirometrik deerlendirme,Diffzyon
Arter kan gaz
Ventilasyon / Perfzyon sintigrafisi

CERRAH TEDAV

Baarl rezeksiyon akcier


kanserlerinde en iyi tedavi
yntemidir.
Rezeksiyon sonras
5 yllk sakalm genel olarak %40
-50
Snrl ve erken lezyonlarda %80e
ulamaktadr.

CERRAH TEDAV

Rezektabilite :Primer tmrn ve


tm lokal yaylmnn tam olarak
uzaklatrlmasdr.
Tam rezeksiyonda ;
Tmr snrlar tamamen hastalksz ,
Satellit nodller incelenmeli,
Mediastinal lenf bezleri
deerlendirilmelidir.

NOPERABLTE
NEDENLER

Son 3 ayda MI geirilmesi


FEV1in 1 litre altnda olmas (%50den
az)

VO2maxn 10 ml/kg/dkdan az olmas

DLCOnun %40n altnda olmas

Sigara iimi, obezite, hipertansiyon,


diabetes mellitus, kalb hastalklar,
dier medikal problemler.

Cerrahi Yntemler

Segmentektomi
Wedge rezeksiyon
Lobektomi (nerilen)
Bilobektomi
Pnmonektomi (kendisi bir
hastalktr)

CERRAH TEDAV
SONULARI
EVRE
I
IIA
IIB
IIIA
GENEL

pTNM
T1T2NO
T1N1
T2N1
T3N0
T3N1
N2

5 yl sakalm %
65
50
50
40
25
20
45

RADYOTERAP

Kratif ve palyatif olarak uygulanabilir.


Blgesel tedaviyle lokal kontrol salar.
Erken dnemde medikal olarak cerrahiye
kontrendikasyon varlnda uygulanabilir.
Erken dnem tmrlerinde tek bana RT
sonularnda bias vardr. (5 yl %6-32)
Sakalm sresi tmr ap, lenf
bezlerinin durumu ve total radyoterapi
dozuyla ilikilidir.

Tmr Bykl ve
Radyasyon Dozuyla likili
Olarak
Sakalm*
Yazar
Evre
I
Evre I/II
Evre IIIA
Evre IIIB
<3cm 3-5 cm
Morita
25
17
Noorduk
22
0
Gouders
45 20
Martel

< 3 cm

56

26

Sibley
Armstrong
Wurschmidt

47

10
49
7

7
26
0

13

3-5cm

3-5 cm

*5 yllk sakalmlar % olarak verilmitir.

RADYOTERAP PRATNDE
DOZLAR VE UYGULANIM
EKLLER
Doz Frak Hafta
Gy
Gn
Konvansiyonel
Split course
Hipofrak
Hiperfrak


>2
5

>2
1
1-1.3 2

CHART

1.5 3

HART

1.6 3


(CHART: Continuous hyperfractionated accelerated radiation therapy)

5-7
4-6
<5
10
2

2.5

RADYOTERAP

Split course hasta uyumu iyidir , palyatiftir,


Hipofraksiyon palyasyon iin kullanlr,
Hiperfraksiyon tedavilerde toksisite
artmaktadr,
CHART lokal kontrolu salamada en iyi
yntem olmakla beraber toksisite skntlar
vardr.
Konformal radyoterapi son yllarda umut
vericidir.
Standart nlama primer tmr sahas ve
muhtemel lenfatik drenaj blgesidir.

PREOPERATF
RADYOTERAP

ki byk almada preoperatif


radyoterapinin komplikasyonlarn
artmas sonucunda sakalm
azaltt gsterilmitir.
Preoperatif radyoterapi sperior
sulkus tmrlerinde nerilmektedir.

POSTOPERATF
RADYOTERAP

Yaplan almalarda sakalm sresinde


anlaml fark bulunamamtr.
Lokal nksn azalmasn salamtr.
Evre I ve II hastalarda nerilmez.
Evre III hastalarda sakalm avantaj
yok, lokal kontrol salamaktadr.

PALYATF RADYOTERAP

Havayolu Obstrksiyonu
Hemoptizi
Vena Kava Sperior Sendromu
Kemik metastazlar
Spinal kord kompresyonu
Beyin metastaz

Toraks Radyoterapi
Toksisitesi

Halsizlik, ksrk, balgam ve yutma


gl
zofajit
Pnmonitis
Pulmoner fibrozis
Kardiyak toksisite ( perikardit , ventrikl
disfonksiyonu)
Deri ve kemik toksisitesi
Spinal kord toksisitesi

KEMOTERAP

leri evre hastalkda 5-yl sakalm %1in


altndadr.
Hastalarn ou ksa srede kaybedilir.
Lokal ileri hastalkta kemoterapi
sakalm arttrmaktadr.
leri hastalkta hem sakalm hem de
yaam kalitesini arttrmaktadr.

Tek ila kemoterapi cevap


oranlar
la

Cevap
rinotecan
fosfamide
Paclitaxel
Docetaxel
Gemcitabine
Cisplatin
Mitomycin C
Vinorelbine
Vindesine
Doxorubicin
Topotecan
Etoposide

oran (%)
27
26
26
26
21
20
20
20
17
13
13
11

KEMOTERAP

Kemoterapi ve best supportive


care arasnda 1980 ylndan bu
yana birok alma yaplmtr.
Yaplan 3 metaanaliz sonucunda
kemoterapi kollar daha stn
bulunmutur.

KEMOTERAP

Kombine rejimlerle etkinlikle


beraber toksisite de artmaktadr.
MVP ile iyi sonular elde edilmitir.
Cisplatin ile yaplan tm
almalarda Cisplatin kolunda
cevap daha iyi olunca Cisplatin
temel ila olmutur.

PROGNOSTK
KRTERLER

Hastaln evresi ve hastann performans


durumu en nemli prognostik kriterlerdir.
yi performans
Kadn olmak
Tek bir metastatik blge olmas
Normal Ca++ ve LDH
Hemoglobinin 11 g/dL zerinde
olmas
Cisplatin kemoterapisi

KEMOTERAP

Yeni ajanlar ve BSC karlatrlmtr.


Vinorelbine yal hastalarda stn
bulunmutur.
Docetaxel ve Paclitaxel BSCe stn
bulunmutur.
Gemcitabine ile karlatrmada sakalm
stnl bulunmazken , hastalarn
yaam kalitesinde ve palyatif radyoterapi
gereksiniminde azalma bulunmutur.

KEMOTERAP

Tek ajan Cisplatin ve yeni ilalarn


Cisplatinle kombinasyonlar
allmtr.
Cisplatinin dozu ile ciddi bir iliki
bulunmasa da 100 mg/m2 ideal doz
olarak saptanmtr.
Yeni ajanlarla cisplatin kombinasyonu
daha iyi sonu vermitir.

KEMOTERAP
Cisplatin Kombine Sakalm p
( 1 yl sa) KT
( 1 yl )
Wozniak
6ay +Vinorelbine
8 ay 0.0018
Sandler
32w+Gemcitabine 39 w
0.008
Gatzemeier 35w+Paclitaxel
37 w >0.05
Von Pawel
28w+Tiripazamine 35 w 0.008

Kombine Kemoterapi: leri evre Akcier


kanserinde Randomize almalar
alma

emalar

(%)

Ortalama
sakalm
(ay)

1-yl
sakalm
(%)

cevap

Le Chevalier
1994

Vindesine/cisplatin
Vinorelbine/cisplatin

19.0
30.0*

7.4
9.2*

28
36

Bonomi
1996

Etoposide/cisplatin
Paclitaxel (135)/cisplatin
Paclitaxel (250)/cisplatin/GCSF

12.0
26.5*
32.1*

7.7
9.6
10.0

31.6
36.9
39.1

Crino
1998

Mitomycin/ifosfamide/cisplatin
Gemcitabine/cisplatin

28
40*

8.8
8.1

Belani
1998

Etoposide/cisplatin
Paclitaxel/carboplatin

14.0
21.6

8.3
8.3

35
35

Cardenal
1999

Etoposide/cisplatin
Gemcitabine/cisplatin

21.9
40.6*

7.2
8.7

26
32

*p<0.05;

Kombine Kemoterapi: leri evre Akcier


kanserinde Randomize almalar
alma

emalar
Tmr
cevab

Ortalama
sakalm
(ay)

1-yl
sakalm
(%)

Kelly
2001

Vinorelbine (25)/cisplatin (100)


Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC 6)

28
25

8
8

36
38

Schiller
2002

Paclitaxel (135)/cisplatin (75)


Gemcitabine (1000)/cisplatin (100)
Docetaxel (75)/cisplatin (75)
Paclitaxel (225)/carboplatin (AUC 6)

21
22
17
17

7.8
8.1
7.4
8.1

31
36
31
34

Fossella
2001

Docetaxel (75)/cisplatin (75)


Docetaxel (75)/carboplatin (AUC 6)
Vinorelbine (25)/cisplatin (100)

10.9
9.1
10

47
38
42

Kelly et al 2001
Schiller et al 2002
Fossella 2001

kinci basamak Docetaxel


(leri evre Akcier kanseri)
1.0

Docetaxel 75 mg/m2 (n=55)


Best supportive care (n=49)

0.8
Ortalama
sakalm(ay)
1-yl sakalm
(%)

0.6
0.4

Docetaxel
75 mg/m2
7.5

Best
supportive
care
4.6

37

12

0.2
Log rank: p=0.01

0.0
0

12

15

18

21

Ay
Shepherd et al 2000

GEMCITABINE
N
71

Gemcitabine
1-8-15 (1000)
vs
Cisplatin (100)+
Etoposide(80)
75
*p > 0.05

Cevap Ort yaam


%18
6.6 ay

%15

7.6 ay *

Manegold C: Semin Oncol,1998.

GEMCITABINE
N
sakalm
Cisplatin 262
vs
Gemcitabine+
Cisplatin 260
*p <0.05

Cevap

Ort.ya

%9

7.6 ay

%28

9 ay *

%39*

%31

1 yl

Sandler A: Proc Am Soc Clin


Oncol,1998.

ECOG 1594 ALIMASI

Evre IIIB ve IV
ECOG PS 0-2
Chemonaive
nceden RT almam
Randomize

ECOG 1594 ALIMASI

Cisplatin 75 mg/m2 D2+ Paclitaxel


175 mg/m2/24 saat D1 (21 gn)
Gemcitabine 1000mg/m2 D1,8,15 +
Cisplatin 100 mg/m2 D1 (28 gn)
Cisplatin 75 mg/m2 D1 + Docetaxel
75 mg/m2 D1 (21 gn)
Carboplatin AUC 6 D1 + Paclitaxel
225 mg/m2 /3 saat D1 (21 gn)

ECOG 1594 ALIMASI


Cpac Cgem Cdoc CarPac
Ort sakalm
7.8ay 8.1 7.4
8.2
1yllk sakalm %31 36
31
35
Cevap oran
%21
21
17
16
Prog. sakalm 3.5ay 4.5 3.6
3.3

ECOG 1594 TOKSSTE


Cpac CGem Cdoc CarPac
Ntropeni
75
62
69
64
Febril Ntropeni
16
4
10
4
Trombositopeni
5
48*
3
10
Anemi
13
29*
16
10
Nefrotoksisite
3
9*
3
1
Hipersensitivite
2
0
7
2

Evre IIIA: Neoadjuvant kemoterapi

Cerrahi tedavi evre IIIA kk hcre d akcier


kanserli hastalarn tedavisinde baarl deildir.

randomize almada neoadjuvant cisplatin-bazl


kemoterapi sakalmda baarl sonular salamtr.

Faz III gemcitabine/cisplatin almasnda hastalarn


%70%den ve lenf nodllerinin %53den fazlasnda
gerileme olmutur.(van Zandwijk 2000)

Neoadjuvant docetaxel faz III almalarda uzun bir


sakalm salamtr. (Mattson 2001)

LOKAL LER
HASTALIKTA KOMBNE
Evre III hastalarda primer hastalk RT ile kontrol
TEDAV
edilirken, gizli mikrometastazlarn KT ile kontrol

altna alnma mant vardr.

Sakalm
Ortalama
2 yl
5 yl
7 yl

CT+TRT
13.7 ay
%26
%17
%13

TRT
9.6 ay
%13
%6
%6

Dillman RO:J Natl Canc Inst,1996

LOKAL LER
HASTALIKTA KOMBNE
TEDAV
Sakalm
Ortalama
2 yl
5 yl

KT+TRT
15.2 ay
%35.5
% 9.7

KT
14.7 ay
% 9.4
% 3.1

Kubota K: J Clin Oncol,1994.

KOMBNE TEDAVDE
RADYOTERAP ZAMANI
Sakalm
Ardk
Ortalama
1 yl
2 yl
3 yl
5 yl

E zamanl
16.5 ay
%64.1
%34.6
%22.3
%15.8

13.3 ay
%54.8
%27.4
%14.7
%8.9

KK HCREL AKCER
KANSER

Kk hcreli akcier kanseri


kemoterapiyle tedavi edilir.
Radyoterapi snrl hastalkta uzun
sreli sakalmda nemli rol oynar.
Cerrahinin rol ok snrl olgularda
mevcuttur.

Kk Hcreli Akcier Kanseri


Evreleme

Extensive
Tek bir hemitoraksn
dna kan, snrl
hastalk tesinde
Uzak metastasis
Limited
Tek bir hemitoraksa
ve/veya mediasten ve
supraklavikuler
nodllere snrl

Prognostik Faktrler

Hastaln evresi
Snrl hastalk/Yaygn hastalk
Hastann performans
Serum LDH dzeyi
Plazma albmin ve sodyum dzeyi

Prognoz
70
60

Stage distribution
5-year relative survival

Hastalar
50
(%)
40
30
20
10
0
Localised

Regional
Snrl

*ABD verileri (1992-1997)

Distant

Unstaged

Yaygn
Ries et al 2001

KK HCREL AKCER
KANSER SINIRLI HASTALIK

Tedavide temel prensip;


Kombinasyon Kemoterapisi
ve
Toraks Radyoterapisidir.

KK HCREL AKCER
KANSER SINIRLI HASTALIK

1992 ylnda yaplan metaanaliz


sonucunda toraksa radyoterapi alan
hastalarda sakalmn biraz daha uzun
olduu gsterilmitir.
3 yllk sakalm;
Kombine modalite %14.1 (1111 hasta)
Sadece kemoterapi %8.9 ( 992 hasta )
(CE en sk kemoterapi emas)

Snrl hastalk :
Kombine kemoterapi ve Gs
radyoterapisi
KT + RT n=1111
Meta-analiz (13 alma)
Sakalm 100
(%)
80

sadece KT n=992

60
40
20
0
0

Yllar
p=0.001

Pignon et al 1992

KK HCREL AKCER
KANSER SINIRLI HASTALIK

Cevaplanmam sorular;
Radyoterapi ne zaman ?
Alternan ? Ardk ? Ayn anda ?

KK HCREL AKCER
KANSER SINIRLI HASTALIK

Kanada almas ; (308 hasta)


E zamanl kemoterapi ile erken
(3 hafta) ve ge dnemde (15
hafta) radyoterapi
Erken kolda sakalm %40
Ge kolda sakalm %34

KK HCREL AKCER
KANSER SINIRLI HASTALIK

Kombine kemoterapi ve e zamanl


radyoterapi srasnda ortaya kan
majr toksisite

Akut zofajitis

Snrl hastalk (Kk hcreli)


Kombine kemoterapi

Sk kullanlan emalar

cisplatin/etoposide (PE)
cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine (CAV)
cyclophosphamide/doxorubicin/etoposide (CAE)
CAV / PE

PE uluslararas standart
Carboplatin/etoposide daha az toksik

Kelly 2000

KORUYUCU KAFA IINLAMASI

Sistemik kemoterapiden sonra tam


remisyona giren hastalarda 24-36 Gy
koruyucu kafa nlamas beyin
metastazlarn azaltmakta ve
sakalm uzatmaktadr.
Arriagada (294 hasta) ; 2 yl sakalm ;
Koruyucu n alanlarda %29
In almayan kontrol kolunda %21

Snrl hastalk:
Proflaktik kafa nlamas
Total beyin
metastaz
(%)

PCI (-) n=149


PCI (+) n=145

80
60
40
20
0
0

12

24

36

48

60

Aylar
Arriagada et al 1995

KORUYUCU KAFA IINLAMASI

N Eng J Med ( Editorial) 1999


Snrl ve izole metastazl yaygn
hastalkl kk hcreli akcier
kanserli hastalarda tedavi sonras
hastalar tam remisyona girerlerse
KORUYUCU KAFA IINLAMASI
uygulanmaldr

YKSEK DOZ
KEMOTERAP
Kk hcre destekli yksek
doz kemoterapi henz
aratrma aamasndadr.
Sonular deerlendirmek
iin erkendir.

YKSEK DOZ
KEMOTERAP

341 hastalk G-CSF destekli bir


alma;
Cyclophosphamide 1 g/m2 1.-3.gnler
Doxorubicine 50 mg/m2
Etoposide 120 mg/m2
G-CSF 8-13 . Gnler

Febril ntropeni
alma kolunda %28
Kontrol kolunda %57

YKSEK DOZ
KEMOTERAP

ki grupta sakalm ynnden fark


yok.
alma kolunda hastanede kal
sresi daha az.
Yksek doz kemoterapiyle ilgili
olarak daha yeni almalara
ihtiya var.

KK HCREL AKCER
KANSER YAYGIN HASTALIK

5 yllk sakalm %0.8den %1.6ya


ykselmitir.
eitli stratejiler denenmesine ramen
sonular iyi deildir.
Ortalama yaam 7-9 aydr.
Tedavide temel kombine kemoterapidir.
Agressif tedavi yaklamnda tam cevap
ve uzun sakalm salanmakla beraber,
toksisite daha fazladr.

Yaygn hastalk (kk


hcreli)
Cisplatin/irinotecan (CP) vs PE (Noda et al 2002)
lkGenel
seenek
Faz III
cevap CP 84.4% ve PE 67.5%
Median survival CP 12.8 ay ve PE 9.4 ay
almalar

CP grup 70 lm and PE grup 74 lm


(p=0.002)

Yeni bir standart ?


Tek ajan topotecan (Schiller et al 2001)

Topotecan vs PE sonras gzlem: Faz III


ECOG

Genel sakalmda ve yaam kalitesinde


dzelme yok

Yaygn hastalk (Kk


hcreli)
Faz
II
Tedavi kinci
Hastabasamak
ORR Ortalama
Ntropenia*
says
(%)
sakalm
(%)
almalar
(ay)

Trombositopenia*
(%)

Irinotecan/
etoposide

25

71

56

20

Paclitaxel/
carboplatin

32

25

37

9.4

*Grade 3/4 toksisite


Masuda et al 1998
Kakolyris et al 2001

Nks kk hcreli
hastalarda
Faz
III
topotecan
almas
Cevap
Tedavi
Sakalm
hasta

[say
CR

(%)]
PR

(hafta)

Topotecan

107

26 (24%)

25

CAV

104

1 (1%)

18 (18%)

24.7

lk basamak tedavi,den 60 gn sonra ortaya kan nks


CAV, cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine

von Pawel et al 1999

PALYATF TEDAV (Dispne)

Tmrn bass ;
Genel kanser etkisi (anemi, halsizlik, ar, anksiyete)
Elik eden hastalklar (KOAH, kalb yetmezlii,
nfeksiyon)

lasz tedavi (Fizyoterapi)


Bronkodilatr tedavi
Steroidler
Oksijen tedavisi
Fasiyel serinletme
Anksiyolitik tedavi
Opioid tedavi

PALYATF TEDAV
Tmrn etkisi dnda
(KSRK)
nfeksiyon, reflux , astm , ACE
inh.
Tedavide;
1) Nonopioidler, lokal anestetikler
2) Opioidler (Codein, methadon )

PALYATF TEDAV (Ar)

Analjezik (Parasetamol, Morfin)


Palyatif radyoterapi
Cerrahi blokaj
Epidural morfin
Kordotomi
ntratekal yaklamlar

PALYATF TEDAV
(Hemoptizi)

200 ml/gn fazlas massif kanama


Minr kanamalar iin Tranexamic
asit
1-1.5 g/gn verilebilir.
Kemoterapiye bal kanamalar iin
replasman
Emboli iin uygun tedavi yaplr.
Endobroniyal brakiterapi ve lazer

PALYATF TEDAV
(Postradyasyon
Radyoterapiden 6-12 hafta sonra
pnmonitis)
oluur.

Oral kortikosteroid 40 mg/gn


birka hafta
Fibrozis 4 ay sonra ortaya kar;
semptomatik tedavi verilir.

PALYATF
TEDAV
Adenokarsinomada sktr.
(Lenfanjitis
karsinomatoza)

Ciddi dispneye neden olur.

Prognoz ktdr.
Oral kortikosteroid dexamethasone
8 mg/gn, spironolakton
100mg/gn, nebulize
bronkodilatrler

PALYATF TEDAV (Disfaji)

Genellikle zofageal obstrksiyona


baldr.
Opioidlerin az kurutmasna
sekonder olabilir.
Radyoterapi sonras olabilir
(antasidler verilebilir)

PALYATF TEDAV (VKSS)

noperable hastalardr.
Kk hcreli d hastalarda acil
radyoterapi gerekir.
Kk hcreli kanserde
kemoterapiyle tedavi edilebilir.

PALYATF TEDAV
noperabiliteyi gsterir.
(Malign plevral sv))

Svnn boaltlmas hastann


dispnesini hafifletebilir.
Kk hcreli kanser, lenfomada
kemoterapi svnn gerilemesine
neden olabilir.
Plredezis rahatlk salayabilir.

PALYATF TEDAV
(Kanser
Baz sitokinler
( TNF-, IL , IFN-) bu
kaeksisi)

sendroma neden olur.


Tedavi genellikle baarszdr.
Bu hastalarn beslenmeleri nutrisyon
niteleriyle ortaklaa gtrlmelidir.
Oral kortikosteroid ve megestrol
acetat kullanlabilir.

PALYATF TEDAV

Halsizlik
Hastalarn %50sinde psikolojik
skntlar
Anksiyete
Depresyon (leri evrede %75)
Uykusuzluk
Panik

PARANEOPLASTK
SEMPTOMLAR

Uygunsuz ADH salnm


Sv kstlamas, kemoterapi
Demeclocyclin

Hiperkalsemi
Hidrasyon
Bifosfonatlar

KEMOTERAPYE BALI HASTALIKLAR

Bulant-kusma
Antiemetik tedavi
(Dopamin ve serotonin antagonistleri)

Pansitopeni
Sa dklmesi
Radyoterapi
( Mukozit, zofajit )

Akcier Kanseri: Gelecek Tedaviler


Halen eldeki tedaviler yeterli deildir.
Erken tan
Yeni molekler temelde snflama
Daha iyi tedavi
Hedefe ynelik biyolojik ajanlar, immunolojik
yaklamlar, gene tedavisi
Daha az toksik kombinasyonlar

Korunma

Erken Tan
KOAH l hastalarda yakn takip ?
Genetik risk faktrleri ?
Balgam sitolojisi
Molekler tmr belirteleri
Dk doz spiral CT
Positron emission tomography
Lazer-floresan endoskop (LIFE) bronkoskopi
Edell 1997
Hirsch 2001

Lazer floresan endoskop


bronkoskopi

Beyaz k
bronkoskopi grnts

LIFE
Bronkoskopi grnts

Prognostik ve prediktif faktrler

p53 , p27, p15, p16, pRb, cyclin ve CDK


K-ras mutasyonu
HER2/neu ve EGFR
Beta tubulin
Matriks metalloproteinaz and
inhibitorlerinin ekspresyonu
DNA topoisomeraz II ve II
Tek nucleotid polimorfizm
(myeloperoxidase gene)
Heparin-balayan byme faktr

Yeni Biyolojik yaklamlar (1)

Epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitr

Tyrosine kinase inhibitors ( EGFR) - ZD1839,

EGFRe monoklonal antikor - C225

HER-2ye monoklonal antikor- trastuzumab

Farnezil transferaz inhibitorleri

Apoptosis indkleyicileri - COX-2 inhibitorleri,


protein kinase C inhibitrleri, gen tedavisi, bcl-2
antisense oligonucleotide

EGFR inhibitorlerinin etkisi


EGF/TGF
Ekstraselller

R R

Antikor

EGFR-TKI

Membran
Intraselller

EGFR-TKI

Proliferasyon

Byme faktrleri
Kemoterapi/
radyoterapi duyarll

K K

Signalling

Hcrel yaam
(anti-apoptosis)

DNA

Anjiyogenez

Metastaz
R, epidermal growth factor receptor

Tmr anjiyogenezi
Tmr

1.Anjiyogenik faktrlerin
sekresyonu
2. Ekstraselller matriksin
proteolitik paralanmas 3. Endotelyal
proliferasyon
ve g

Kapiller oalmas

4. Yeni tmr
damarlarnn oluum

Yeni biyolojik ajanlar (2)

Antianjiyogenik ajanlar

Monoklonal antikorlar - bevacizumab


(rhuMab-VEGF)

VEGFR tyrosine kinase inhibitorleri - ZD6474

Matriks metalloproteinaz inhibitorleri

Thalidomide

Vaskler hedefli ajanlar - combretastatin A4


phosphate, ZD6126

Kk Hcre D Akcier Kanseri


Evre IIIB ve IV(Faz III almalar)
Aratrlan ajan

Sponsor
ema
NCI, NCCTG

Plasebo

Carboxyamidotriazole

NCIC-Klinik
alma grubu

Plasebo

OSI-774

Docetaxel/plasebo

Docetaxel/exisulind

NCI, NCCTG,
NCIC-Klinik
alma Grubu,
SWOG

Cisplatin/etoposide/
radyoterapi/
docetaxel/plasebo

Cisplatin/etoposide/
radyoterapi/
docetaxel/ZD1839

Ligand
Pharmaceuticals

Vinorelbine/cisplatin

Vinorelbine/cisplatin/bexarotene

Hcre Alar

NCI, National Cancer Institute; NCCTG, North Central Cancer Treatment Group; SWOG,
Southwest Oncology Group

Kk Hcre D Akcier Kanseri


Evre IIIB ve IV (Faz III almalar)
Sponsor

ema

Aratrlan ema

NCI, SWOG

Paclitaxel/carboplatin

Paclitaxel/carboplatin/tirapazamine

Sanofi-Synthelabo

Cisplatin/vinorelbine

Cisplatin/vinorelbine/tirapazamine

Genentech

Paclitaxel/carboplatin

Paclitaxel/carboplatin/OSI-774

ISIS Pharmaceuticals

Paclitaxel/carboplatin

Paclitaxel/carboplatin/ISIS 3521

NCI, ECOG

Paclitaxel/carboplatin/
radyoterapi

Paclitaxel/carboplatin/radyoterapi/
thalidomide

Abgenix, Immunex

Paclitaxel/carboplatin

Paclitaxel/carboplatin/ABX-EGF

AstraZeneca

Paclitaxel/carboplatin/
plasebo

Paclitaxel/carboplatin/ZD1839

AstraZeneca

Gemcitabine/cisplatin/
plasebo

Gemcitabine/cisplatin/ZD1839

NCI, National Cancer Institute; SWOG, Southwest Oncology Group; ECOG, Eastern
Cooperative Oncology Group

Kk Hcre D Akcier Kanseri


Evre IIIB ve IV(Faz II/III almalar)
Sponsor
NCI, ECOG
NCIC-Clinical
Trials Group
NCI, Memorial
Sloan-Kettering
Cancer Center

ema

Aratrlan ema

Paclitaxel/carboplati
n

Paclitaxel/carboplatin/bevacizumab

Paclitaxel/carboplati
n/plasebo

Paclitaxel/carboplatin/BMS-275291
Oblimersen/docetaxel

Docetaxel

NCI, National Cancer Institute; ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group; SWOG,
Southwest Oncology Group;

Kk Hcreli Akcier Kanseri


(Faz III almalar)
Sponsor

ema

Hastalk
Aratrlan ema

EORTC Lung Birinci basamak kombine


tedavi
Cancer
(en az iki ila
Cooperative
Kemoterapisi ve gs
Group
radyoterapisi )
Vrije
Universiteit
Medisch
Centrum

Carboplatin/paclitaxel

evre

Adjuvant BCG and


Monoklonal antikor
BEC2

Snrl

Cyclophosphamide/
doxorubicin/
etoposide

Yaygn

EORTC, European Organization for Research and Treatment of Cancer

Kk Hcreli Akcier Kanseri


(Faz III almalar)
Aratrlan ema

Hastalk evre

NCI, SWOG

Gemcitabine/irinotecan

Tedavisiz,yaygn

NCI, CALGB

Paclitaxel

yaygn

NCI, NCCTG

Topotecan/paclitaxel

Nks, direnli

CCI-779

yaygn

Fenretinide

Nks

Temozolomide

Nks, ilerleyici

Chloroquinoxaline sulfonamide

Yaygn,nks

Sponsor

NCI, ECOG
NCI, Uni of Michigan
NCI, FCCC
NCI, BRI

NCI, National Cancer Institute; SWOG, Southwest Oncology Group; CALGB, Cancer and
Leukemia Group B; NCCTG, North Central Cancer Treatment Group; ECOG, Eastern
Cooperative Oncology Group; FCCC, Fox Chase Cancer Center; Beckman Research
Institute

Korunma
Eitim ve primer korunma
Sigarayla mcadele

Kemoproflaksi
retinoidler
EGFR inhibitorleri
selenyum
COX-2 inhibitorleri
Yeil ay

SONU

Tan ve tedavide ilerlemelere


ramen akcier kanserli hastalarn
sakalm srelerinde snrl bir
avantaj salanmtr.
Hedefe ynelik molekler ajanlar
gelecek iin umut vermektedirler.
Tmrlerin molekler davran
biimlerine gre daha mantkl ve
daha az toksik tedaviler olanakl
olacaktr.