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VII CICLO
PROFESORA:
Mg. Obst. MIRTHA E. MUÑOZ HIDROGO
Lima – Perú
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : - Aborto
- Hiperemesis Gravídica
Sesión Nro. : 01
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
- Reconocer los signos, síntomas y diferentes etapas del aborto
- Indicar el manejo adecuado y si el caso lo requiere las razones de transferencia
- Establecer el diagnóstico diferencial entre la Hiperemesis G y Emeses G
- Indicar el tratamiento para la Hiperemesis Gravídica.
- Establecer lineamientos para elaborar proyectos de las patologías tratadas
IV METODOLOGÍA:
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto X Investigación Grupal
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual (Pretest)
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
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V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
ABORTO
ABORTO SÉPTICO
Es el aborto complicado con infección. A los síntomas conocidos se agrega la evolución febril,
se puede complicar y conducir a un shock séptico, una de las mayores causas de mortalidad
materna.(5) La infección se divide en tres grados y el último se subdivide en cuatro categorías:
Grado I : cuando la infección se encuentra localizada en la cavidad uterina. Es más frecuente.
Grado II :cuando se extiende a otras estructuras pélvicas como los anexos o los parametrios
Grado III:diseminadas más allá de las estructuras pélvicas asociadas con: Septicemia.
Pelviperitonitis. Tromboflebitis pélvica acompañado o no de embolismo pulmonar. Choque
séptico o insuficiencia renal aguda.
Tratamiento:
Vaciamiento uterino digital o instrumental, se recuperan rápidamente las pacientes.
Uso de penicilina provaínica a la dosis de 800,000 unidades diarias durante 5 a 7 días.(7)
CUNNINGHAN, MAC DONALD Y Col.”williams obstetricia” 2da.edición. Editorial
Panamericana. EE.UU.1998.
MUÑOZ, Mirtha. VARGAS, José ”Embarazo y parto asociados a los trastornos
neuropsicológicos del desarrollo del niño”.Perú. 2000
PACHECO, José. “ Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Mad Corp S.A. Perú.1999.
Pág: 913
LUDMIR G., Abraham.”Ginecología y Obstetricia” 1ra. Edición. Concytec. Perú.1996
PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia”2da.edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.1995
BOTERO V. Jaime.”Obstetricia y Ginecología”4ta. edición. Impresiones Carvajal. S.A.
Colombia.1990
MONGRUT S. Andrés.”Tratado de Obstetricia”3ra.edición. Editorial Sesator. Perú
HIPEREMESIS GRAVIDICA
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : Enfermedad del Trofoblasto
Introducción de Ecografía Gineco - Obstétrica
Sesión Nro. : 02
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
- Describir los signos, síntomas y complicaciones de la Mola Hidatiforme
- Explicar el tratamiento y las razones de transferencia, si el caso lo requiere
- Describir la composición básica de un ecógrafo, transductores, clasificación, las
funciones del sistema amplificador, la fracción de MHZ, así como los niveles de
evaluación, vías y condiciones para la exploración ecográfica.
III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:
Enfermedad del trofoblasto : Definición, clasificación morfológica, Mola Hidatiforme,
clasificación, diagnóstico, complicaciones, Tratamiento, evolución y seguimiento.
Ecografía : antecedentes. Composición básica de un ecógrafo, transductores,
clasificación, funciones del sistema amplificador. MHZ. Semiología, parámetros de
evaluación, vías de exploración y condiciones para la exploración ecográfica.
IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
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VºB° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
Evolución y Seguimiento:
Se debe empezar durante la hospitalización a través del dosaje de GTC,
radiografía de pulmones y valorando la presencia de quistes tecoluteínicos
Al momento del alta se debe informar a la paciente sobre posibles
complicaciones y la necesidad de control y observación médica continuada
Se le debe aconsejar sobre métodos anticonceptivos orales para evitar el
embarazo durante un año
El mayor cuidado de la mola hidatiforme es la estrecha vigilancia del nivel de
GTC séricas
Cuidar de hacer el dosaje de GTC semanalmente hasta que caiga a su nivel
normal, lo cual ocurre en promedio a las 14 semanas, aunque se ha descrito
regresión completa hasta las 19 semanas post evacuación
Exploración física y examen pélvico cada 2 a 4 semanas para medir la
involución uterina, así como advertir la presencia de quistes de ovario, los que
deben desaparecer 6 a 8 semanas después de la remisión de las HGTC
Se debe acompañar la radiografía de pulmones cada 3 meses
Una vez que las GTC remiten completamente, se debe hacer un control
mensual durante 1 año
Se ha reportado la posibilidad de extender la vigilancia por más tiempo por el
peligro de aparición tardía de la enfermedad trofoblástica gestacional postmolar.(3)
INTRODUCCIÓN
La ecografía consiste en enviar energía sonora no audible por el oído humano
(ULTRASONIDO) hacia las partes del organismo que se quiere estudiar. Este sonido
interacciona, choca con los diversos componentes del cuerpo y vuelve hacia la fuente emisora
de forma similar a cuando una pelota es lanzada contra una pared con la que choca. En esta
vuelta (rebote o eco) las características del haz sonoro se han modificado en relación al tipo de
estructura con la que ha interaccionado. El cambio entre las características iniciales finales del
sonido son analizadas por un complejo sistema y traducidos en imágenes que se muestran en
una pantalla.
El ultrasonido se trasmite perfectamente en el líquido. Si se tiene en cuenta que el feto se
desarrolla inmerso en una “bolsa” de líquido (líquido amniótico) puede comprenderse que con
la ecografía se van a ver muy bien todas las estructuras fetales.(1)
ECOGRAFIA EN GINECOLOGÍA
Es posible ver el útero en diferentes cortes: longitudinal, transversal y a veces necesitamos
hacer cortes oblicuos para definir posición de imágenes, diferenciar el cuello del cuerpo. El
cuerpo es menos refringente que el cuello por ser musculoso, en cambio el cérvix es más
fibroso, se ve el contorno con el peritoneo. El endometrio, puede ser también medido en las
diferentes fases del ciclo uterino, también los pólipos endometriales. La ecografía contrastada
nos permite vez con más nitidez la patología endometrial. Los ovarios, con la visión de los
pequeños folículos y entre ellos al o a los que desarrollarán para la ovulación. En esta forma se
puede hacer el seguimiento ovulatorio y establecer la fecha de la ovulación, en los casos de
evaluación y manejo de la pareja infértil. También se ve la vejiga en todo su entorno, la
prominencia que ejerce el útero sobre su superficie, se puede ver la salida de orina de los
uréteres a la vejiga.
Usualmente no se ven las trompas a menos que tengan alguna patología que las haga visibles
como el embarazo ectópico, los hidroxalpings.
Es posible ver y diferenciar los tumores sólidos en el útero o en la pelvis, los tumores quísticos,
así como también la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal como sucede en el
embarazo ectópico.
Con el transductor vaginal las imágenes son más nítidas, no se requiere la vejiga llena. Hay
transductores que llevan una guía de función para aspirar el o los óvulos en casos de
fertilización en vitro.
También para la implantación endometrial del óvulo fecundado.
Ultimamente se está practicando la ecografía contrastada, inyectando líquido en cavidad
uterina, que permite ver con más claridad la presencia de pequeños tumores dentro de la
cavidad uterina, con pólipos que generalmente no son visibles por los medios tradicionales de
ecografía.(2)
ECOGRAFIA EN OBSTETRICIA
Es un instrumento valioso para evaluar la salud fetal, con un conocimiento de las diferentes
etapas de su desarrollo, según los días y semanas de gestación.
ANTECEDENTES
Traductor o sonda
Sistema analizador amplificador(generador-procesador)
Sistema de visualización
Sistema de teclado (panel de comando)
EL TRANSDUCTOR O SONDA
CLASIFICACION DE TRANSDUCTORES
Producir el impulso eéctrico que será aplicado a los cristales para producir ultrasonido
Recibir la señal eléctrica producida en el transductor amplificarla y tratarla
Enviar la señal ya tratada hacia el sistema de visualización
La frecuencia con que se aplican los pulsos eléctricos es de unos mil por segundos:
Sistema pulso-eléctrico
NIVEL 1 O BASICO
NIVEL 2 O DIRIGIDA
VIAS DE EXPLORACION
"Refleción vesical : ventana acústica.1/2 litro de agua de inicio, otro 1/2 litro a la media
hora y luego realizar el examen a las 2 hrs. o antes.
"Evacuación intestinal: Es conveniente evacuar el intestino el día del examen, no es
indispensable recurrir al enema ni antiflatulentos; pero a veces se hace necesario.
"Posición de la paciente: Decúbito dorsal por la vía transabdominal
"Posición de litotomía para la vía transvaginal. (3)
(1) PARDO BERDUN, Javier. Responsable del servicio de radiodiagnóstico del centro médico
de especialidades”Santiago Ramón y Cajal”.Insalud.Zaragoza.España.1999
(2) INSTITUTO MATERNO INFANTIL. MINSA. “Tecnología de avanzada en el embarazo de
alto riesgo” Curso nacional.1999.
(3) INSTITUTO HISPANOAMERICANO DE GESTION ACADEMICA EN CONVENIO CON LA
UNIVERSIDAD LUIS GONZAGA DE ICA. Curso nacional integral de post-grado en “Ecografía
Gineco-obstétrica, física de ultrasonido y ecografía de abdomen”
2000. Lima-Perú.
PLAN DE SESION
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Sesión Nro.
Temas : Embarazo Ectópico
Sesión Nro. : 03
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
- Identificar los signos, síntomas, factores de riesgo y etiología del Embarazo
Ectópico
- Diagnosticar el Embarazo Ectópico, teniendo en cuenta el diagnóstico diferencial
- Participar activamente en el manejo y toma decisiones para la referencia, si el caso
lo requiere
III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:
Embarazo ectópico: Definición, frecuencia, factores de riesgo, etiología, cuadro clínico,
Diagnóstico y tratamiento.
.
IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X Otros
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas clásicos de un embarazo tubárico son:Dolor,amenorrea,Hemorragia vaginal
CASO CLINICO
Examen Clínico:
Paciente llega caminando con paso lento, agachada, con las manos en el hipogastrio. Lúcida
orientada en el tiempo y espacio. Nariz, orejas, lengua y mucosa pálidas.
Pulso 96 x 1´, PA: 100/60. Ruidos cardíacos: taquicardia.
Abdomen tenso, con defensa por dolor en todo el abdomen, especialmente dificultoso por
dolor.
Al TV: cerviz largo, cerrado, despierta intenso dolor al movilizarlo. No se puede precisar útero y
anexos por dolor y resistencia de la paciente.
Este Hospital cuenta con pequeña sala de curaciones menores, no anestesiólogo, cuenta con
equipos de hidratación, jeringas, agujas, equipos para toracocentesis y pequeña cirugía.
Material para partos, RX, laboratorio para análisis urgentes y una ambulancia.
Ratificado el diagnóstico es remitida a un Hospital de Nivel IV, dada la importancia del caso,
donde se cuenta con todos los equipos de apoyo diagnóstico, banco de sangre y sala de
operaciones con personal completo.
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo Sesión Nro.
Temas : Ecografía Obstétrica
Sesión Nro. : 04
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
Identifica los parámetros de evaluación durante el 2do y 3er período del embarazo
Analiza y describe las mediciones del DBP, la cisterna magna, los ventrículos laterales,
El tercer ventrículo, el fémur y los núcleos de osificación.
Distingue e interpreta las imágenes ecográficas de las anormalidades de la placenta,
Del cordón umbilical y del líquido amniótico.
Ecografía : 1er.trimestre de la gestación. Indicaciones. Anatomía ecográfica
normal:SG.
IV METODOLOGIA
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
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V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
ECOGRAFÍA EN OBSTETRICIA
• Número de embriones o fetos (frente a la duda, examinar a mitad del 2do Trimestre)
• Útero y anexos.
DMS=25mm(25+30(constante)= 55 días
• ANENCEFALIA:
- Normalmente a las 12 s se produce la osificación de la calota, a las 11 s se ve
hiperecogenicidad del cráneo. Acranea.
• ENCEFALOCELE.
- Defecto craneal con la profusión de las meninges(Meningocele)
Y el cerebro(encefalocele)
-El primer signo de posible encefalocele es el alargamiento de la cavidad
romboencefálica desde la 9na. S
-Entre las semanas 11-14 la hernia del cerebro a través del defecto puede ser
expontámeamente reversible
• HIDROCÉFALO
- En el feto normal son visibles desde las 9s: los ventrículos laterales, ecogenicidad de
los plexos coroideos y el ecomedio.
- A las 12 s, se pueden ver cerebelo y tálamo
- Prevalencia: 1-2 x 1000
• HALOPROSENCEFALIA
- Prevalencia de 1 en 10,000
- Espectro de anomalías cerebrales resultantes de la separación incompleta del
cerebro frontal.
- Tipos: alobar màs severo, semilobar y lobar
- Se detecta en las semanas 10 - 14.
• ESPINA BIFIDA
- Se debe a falla en el cierre del tubo neural normal. 6ta. semana
- En la columna vertebral hay 03 centros de osificación, presentes desde las 10s:
02 en los pedículos y 01 en el cuerpo vertebral
- Adecuado examen: eco TA y TV desde las 12 s.
- A las 11 s. Se pueden observar las irregularidades en la columna .
• DEFECTOS CARDIACOS
- 11-13 s. Las 4 cavidades del corazón se observan con eco TA y TV (3)
Número Fetal:
- Número de SG,
- Número de placentas
- Embarazo gemelar.
Vida Fetal:
- Ausencia de movimientos
- Ausencia de movimiento cardiaco mínimo 3´
POSICIÓN FETAL
- Oligohidramnios:
* Implica malformación renal o RCIU severo en ausencia de MR
* Dada la asociación con de LA con deceso fetal.
- Polihidramnios:
* Se asocia con TP Prematuro y MR
* En gestación múltiple, es más probable que haya una anomalía
* Uno de los sacos puede tener oligohidramnios y el otro polihidramnios:
“ Signo del gemelo fijo “
LA PLACENTA
MALFORMACIONES FETALES
* Que grado de seguridad debe esperar una gestante de un informe que no se observa
ninguna anomalía durante un examen ecográfico de rutina?
ÚTERO Y ANEXOS
* Mioma uterino, ver tamaño, localización definir la relación del mioma con el
cerviz
* Si se sospecha de anomalías ováricas y no se observan realizar Ex. posparto
EXAMEN ECOGRAFICO DE RUTINA
CISTERNA MAGNA
• Es la Cisterna sub aranoídea que ocupa la fosa superior, entre el cerebelo y la base del
occipital
• Según Mahony no debe medir + de 10mm y la visualización es posible sobre todo
antes de las 28 semanas.
• Una dilatación de la fosa posterior se observa:
- Hidrocefalia
- Síndrome de Dany Welker
- Hipoplasia del cerebelo
• Una reducción del tamaño de la fosa posterior (FP) < 2mm antes de las 28s =
Malformación de Arnold Chiari II
VENTRÍCULOS LATERALES
• Medición a través de un plano que pasa por la porción más posterior del plexo
carotídeo
• Se considera que el atrio vascular = diámetro medio de 6.5mm con un límite de
Normalidad de 10mm
• Descartar Hidrocefalia
TERCER VENTRÍCULO
FÉMUR (L.F)
NÚCLEOS DE OSIFICACIÓN
PLACENTA
ALTERACIONES PATOLÓGICAS
Infarto placentario
placentamegalia: > de 3cm a las 20 s y > de 5cm antes de las 40s
Se mide perpendicularmente a la placa basal y coriónica
Puede ser por inflamación o edema
Por inflamación la imagen es heterogénea
Por edema la imagen es homogénea
Placenta pequeña cuando es < de 2.5cm de grosor después de las 32s
Lóbulo succenturiado de la placenta y esta conectado a la placenta
PLACENTA ACRETA
Debido al subdesarrollo de la decidua basal en el sitio de penetración miometrial por las
vellosidades coriónicas, pueden ser:
Acreta
Increta
Percreta
Son difíciles de definirlos por US.
GRADO O
Placa coriónica lisa
Masa placentaria con ecos homogéneos
Durante el 1er y 2do trimestre
GRADO 1
Placa coriónica con indentaciones sutiles
Masa placentaria con ecos no tan homogéneos
A partir de las 31 s
GRADO 2
Placa coriónica con ondulaciones que no llegan a capa basal
Masa placentaria con aumento de densidad ecogénica
Capa basal con fuertes ecos lineales
A partir de las 36s
GRADO 3
Placa coriónica muy ondulada que atraviesan toda la masa placentaria y con
formación de imágenes de anillos
A partir de las 38s ( en el 15% de las pacientes)
CORDÓN UMBILICAL
ANORMALIDADES VASCULARES
Arteria umbilical única
Aumento de número de vasos
Trombosis de la vena umbilical
LOCALIZACIONES ANORMALES
Circulares de cordón
Cordón por debajo de la presentación fetal
Prolapso y procidencia del cordón
LIQUIDO AMNIÓTICO
FORMACIÓN
Amnios
Orina fetal
Secreciones pulmonares
REABSORCIÓN
Cordón umbilical
Amnios
Gastrointestinal (deglución)
Pulmonar (movimientos respiratorios)
Después de las 20s los elementos más importantes son la micción y la deglusión.
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : Hemorragias en la 2da mitad del embarazo:
Desprendimiento Prematuro de Placenta(DPP)
Placenta Previa (PP) y vasa previa (VP).
SESION : 05
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
Diferenciar los signos y síntomas del DPP y PP para establecer el diagnóstco
Analizar las características clínicas para establecer el diagnóstico diferencial
Participar en el manejo adecuado frente a los casos de DPP, PP y VS, asumiendo con
Actitud crítica en el uso del sistema de referencia si el caso lo amerita.
IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
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V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO
Los cuadros hemorragíparos de la 2da mitad del embarazo al igual que y la hipertensión
inducida por el embarazo y las infecciones son las principales causas de muerte materna
directa. Aproximadamente del 5 al 10 % de todos los embarazos presentan una hemorragia
durante el último trimestre del embarazo.
PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓN: Es aquella que se localiza, se inserta o se implanta en el segmento inferior del
útero formado por el cuello y el istmo, es una patología que en el futuro puede ir en ascenso
por el aumento de complicaciones uterinas, por la liberación del aborto en algunos países y acá
en el Perú por el aumento de la fecundidad en las adolescentes desprotegidas
de apoyo educacional y asesoría sexual.
CLASIFICACIÓN
1. Placenta previa total. Es aquella que cubre totalmente el orificio interno uterino.
2. Placenta previa parcial. Es aquella que cubre parcialmente el orificio interno uterino.
3. Placenta previa marginal. Cuando su borde coincide con el borde del orificio interno
uterino.
4. Placenta de inserción baja o lateral. Cuando la placenta se encuentra en el segmento
inferior hasta 5 cm del orificio uterino.
La placenta previa total y marginal en trabajo de parto puede convertirse en placenta previa
parcial.
FRECUENCIA
En el Hospital Materno Infantil San Bartolomé del Perú, se ha encontrado una frecuencia de 0,6
% distribuidos así: P. P. total 30 %, P .P. parcial 26 %, P. P. marginal 12 %, P. P. baja 23 %,
En Colombia, la frecuencia es de 0,3 a 0,5 %, En Chile de 0,3 a 0,6 %, En EE.UU. 1 de cada
200 partos: 0,5 %. Esta patología puede recidivar en el 4,8 %.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa específica. Existen 3 teorías que trata de explicar:
A. Capacidad de fijación del trofoblasto.
1. Cuando esta fijación es precoz, el huevo se implanta en las trompas dando origen al
embarazo ectópico.
2. Cuando la capacidad del trofoblasto es normal, el huevo se implanta en el fondo uterino
dando origen a una placenta normoinserta.
3. Cuando la capacidad de fijación del trofoblasto es retardada, el huevo se implanta en el
segmento inferior dando origen a la placenta previa (P.P.).
4. Cuando la capacidad de fijación del trofoblasto es muy retardada, el huevo no se
implanta y se pierde.
B. Capacidad de recepción del endometrio (decidua)
1. Capacidad de recepción insuficiente de la decidua en el fondo uterino, el huevo se
implanta directamente en el segmento inferior dando origen a la placenta previa.
2. Capacidad de recepción insuficiente de la decidua, el huevo se implanta en el cuerpo,
pero para cumplir su función se expande alcanzando el segmento inferior dando lugar a
la placenta previa.
C. Caduca refleja
La caduca refleja, es una estructura que cubre el huevo cuando se implanta y luego
regresiona; pero cuando las condiciones son inadecuadas en la implantación, para
mantener el intercambio materno fetal, esta estructura se desarrolla para formar la
placenta, por tanto cae en el segmento inferior, originando la placenta previa.
FACTORES PREDISPONENTES DE LA PLACENTA PREVIA:
Edad materna avanzada, Multiparidad, Procesos de patología uterina, como endometritis,
atrofia uterina, cáncer endometrial, aborto inducido, Cicatriz anterior previa .
Esta patología se repite en un 3 a 8 % y se asocia con placenta acreta en un 5 a 7% por la
deficiencia en el desarrollo de la decidua, lo cual eleva las complicaciones por sangrado en el
alumbramiento lo que da lugar a la posibilidad de una cesárea, histerectomía, como solución, a
fin de disminuir la morbimortalidad materna. (1)
HALLAZGOS CLINICOS:Hemorragia, Hemorragia indolora cerca del final del segundo
trimestre o después, No hay signos de alarma, No hay dolor, Cesa en forma
espontánea,Cuando la placenta se localiza sobre el orificio cervical interno, la formación del
segmento inferior y la dilatación del orificio cervical interno inevitablemente dan como resultado
el desprendimiento de inserciones placentarias. La hemorragia es incrementada por la
incapacidad de las fibras miometrales del segmento inferior para contraerse y así contraer los
vasos rotos.Defectos de la coagulación:La coagulopatía es rara. Supuestamente los incitadores
de la coagulación intravascular que por lo común caracterizan a la abruptio placenta extensa
escapan rápidamente a través del canal cervical en lugar de hacerlo hacia la circulación
materna. (2)
Sintomatología:Sangrado vaginal indoloro; puede repetirse en varios episodios durante el
embarazo, teniendo como característica que estos episodios son mas cortos y la cantidad de
sangrado es mayor al aumentar el tiempo de gestación, quedando establecido que el sangrado
del segundo trimestre es de peor pronóstico que el del tercer trimestre. Por lo que incide
altamente en mortalidad perinatal.
Mecanismos del sangrado:Jacquemier : formación del segmento inferior;Pinard: tironamiento
de las membranas. En ambos mecanismos se desprenden las vellosidades coriales dejando
libre los lagos venosos y por lo tanto se produce el sangrado vaginal.
¿Qué puede condicionar? Situación fetal anormal (transversa u oblicua), Presentación fetal
anormal (podálica o de hombros),Ruptura prematura de membranas, Prolapso de cordón,es
factible encontrar fetos pequeños para la edad gestacional, retardo del crecimiento intrauterino
en un 9,2 %, malformaciones fetales: 7 %, así como lesiones cerebrales las cuales podrían
depender de las pérdidas sanguíneas o de la deficiencia del riego sanguíneo por ocupar la
placenta un lugar menos vascularizado del útero.
DIAGNOSTICO:
Exámenes auxiliares: Radiografía, Ecografía : proporciona una certeza diagnóstica de 94 al 98
%.
Resonancia magnética: nos permite mayor exactitud diagnóstica que la ultrasonografía.
Tacto vaginal: para confirmar el diagnóstico en :Gestante a término con o sin sangrado,
Gestante menor de 37 semanas con sangrado masivo (> 300 ml) (1)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DPPP de grado leve o moderado, Rotura uterina, Vasa previa, Rotura del seno marginal,
Carcinoma de cérvix, pólipos, várices vaginales y traumatismos.
El tacto vaginal : debe reducirse al mínimo. El riesgo de inducir un sangrado por medio del
tacto vaginal es tan alto que aún en manos experimentadas, en más del 4 % de puede inducir
hemorragias severas y aún shock hipovolémico.
TRATAMIENTO
“Toda gestante que sangra por vía vaginal debe ser internada sin tacto vaginal”.
1. Expectante o médico: Tiene por finalidad alcanzar madurez fetal y disminuir la
mortalidad perinatal por la prematuridad, debido que representa la primera cusa de
muerte neonatal.
Comprendería a toda gestante: < de 37 semanas, con sangrado vaginal escaso, Sin
trabajo de parto (se puede utilizar tocólisis en caso de amenaza de parto prematuro o
pretérmino ),Gestante sin sufrimiento fetal, sin complicaciones maternas, que arriesguen la
gestación.
Las indicaciones pertinentes a cumplir con las siguientes: Vía abierta con aguja 18,
Reposo absoluto, de preferencia en decúbito dorsal izquierdo, Control de sangrado vaginal,
funciones vitales, latidos fetales, Maduración pulmonar, con el uso de corticoides, Análisis
de rutina y perfil de coagulación, Si el sangrado desaparece por 3 días, Reposo relativo los
siguientes 2 días. Examen con especulo, con la finalidad de descartar patología cérvico
-vaginal, como causa de la hemorragia. Se puede aconsejar el alta con feto inmaduro, con
las indicaciones precisas y buena asesoría, que aseguren un buen pronóstico en la
evolución.
Si se repite el sangrado, reingreso inmediato, para disminuir el riesgo materno fetal a través
del manejo racional de esta patología.
2. Definitivo: Tiene por finalidad culminar la gestación en las siguientes consideraciones,
que permitan mejorar el pronóstico: Feto a término, Sangrado masivo mayor de 300
ml, Complicación materna, que arriesgue la integridad propia y por ende la fetal, Tacto
vaginal previo en condiciones de operabilidad, que nos permita conocer el diagnóstico
definitivo
Vaginal : en placenta previa de inserción baja
Cesárea: en todos los otros tipos de placenta previa
Tipos de cesárea: Segmentaria transversal, Segmento corporal que mejora el
pronostico para próximas gestaciones. Excepcionalmente corporal por los riesgos
de ruptura uterina en los próximos embarazos.
PRONOSTICO
Muerte fetal 100/150 por mil recién nacidos vivos. Muerte materna debe ser nula de acuerdo a
los preceptos de la obstetricia moderna.
CLASIFICACIÓN
Según la severidad del cuadro clínico:
Grado I: Hemorragia escasa (puede estar ausente). Hematoma retroplacentario, generalmente
pequeño.
Grado II: Hemorragia de intensidad variable; extensa o interna.Hematoma retroplacentario es
abundante. Útero hipertónico. Sufrimiento fetal.
Grado III: Muerte fetal, Hematoma retroplacentario es muy grande, Puede presentarse el shock
hipovolémico o coagulopatía de consumo.
Según función miometrial:
Tipo I: Tono uterino normal, . Hipertonía leve o moderada, menor de 30 mmHg. Actividad
uterina normal o baja y una respuesta normal a la, ocitocina exógena.
Grado II: Hipertonía severa de 30 mmHg o más. Actividad uterina muy alta y no Responde a la
administración farmacológica. Desde el punto de vista clínico: DNP con hemorragia externa,
DNP con hemorragia oculta(3)
FRECUENCIA
En el Hospital San Bartolomé es de 0.45%, Es tres (3) veces más frecuente en multíparas
En el 5 – 17% puede repetirse un episodio; y 25% con 2 episodios de desprendimiento
prematuro de placenta. El óbito fetal es de 1/800 partos.
ETIOPATOGENIA
La causa primordial es desconocida
Factores etiológicos: Preclampsia. (50% de los casos) las arterias espirales sufren necrosis
por Trombosis, arteriolisis, esclerotrombosis (aumenta la presión en el espacio intervelloso, que
condiciona entrada de la sangre sin su salida, lo que produce la hemorragia retroplacentaria).
Se produce degeneración arteriolar, en la decidua basal, lo que da lugar a la rotura de los
senos venosos, ocasionando dicha homorragia. Histamina. Procedente del catabolismo
proteico, produce vasodilatación, parálisis y rotura de los capilares a nivel decidual
ocasionando hemorragia retroplacentaria. Polihidramnios o embarazo múltiple. Deficiencia de
ácido fólico (que interviene en la formación de ADN, ARN). Su deficiencia altera el metabolismo
celular, con rotura de los capilares deciduales produciendo la hemorragia retroplacentaria.
Traumatica. Por acción directa sobre el abdomen, Versión externa, Anormalidades de los
anexos. Cordón corto, circulación de cordón.
SINTOMATOLOGIA
Sangrado: se inicia en la decidua donde se forma el coágulo retroplacentario que produce el
desprendimiento de la placenta y cuya sangre puede pasar al abdomen por las trompas. El
sangrado suele ser externo en el 80% e interno en el 20%.El sangrado oculto es de mayor
gravedad. Dolor: la hipertonía aumenta la presión muscular, produce contracción uterina y
dolor, cuya intensidad variará según la cantidad del sangrado .Hipertonía uterina: producida por
aumento del tono uterino por acción del coágulo retroplacentario (acción irritativa) y aumento de
la histamina, dando lugar a una contracción tetánica o leñosa del músculo que impide la
exploración abdominal.
Aumento de la altura uterina: por retención de la sangre dentro de la cavidad uterina por lo
tanto su fondo se va elevando. Alteración o ausencia de latidos fetales: según sea el grado del
desprendimiento, que altere el aporte de oxigeno materno fetal. Shock hipovolémico y guarda
relación con la magnitud del sangrado uterino, puede ser más del 50% del volumen de sangre
de la gestante, ocasionando una alteración en la perfusión tisular.
DIAGNOSTICO
A. Clínico
B. Exámenes auxiliares: Hb, Hto., Ecografía, Perfil de coagulación: Recuento de
plaquetas, Tiempo de protombina, Tiempo de tromboplastina.
Test de Winner Reid: que nos da una noción del fibrinógeno en forma cualitativa;
cuando es positiva la cantidad de fibrinógeno es menor de 150 mg.
TRATAMIENTO
A. Hospitalizar a la paciente.
PRONOSTICO
Sufrimiento fetal (Apgar bajo) y muerte fetal. La muerte fetal nuestra es del 20%, la literatura
señala alrededor de 30%, dentro de las secuelas se encuentra las lesiones neurológicas en el
R.N. que sobrevive.(1)
Los niños con SF, durante el trabajo de parto tienen en relación a los niños sin SF, 6.3 veces
más riesgo de padecer de trastornos del desarrollo emocional. Los niños nacidos con SFA
durante el trabajo de parto, tienen 10.90 veces más riesgo de sufrir de trastornos del desarrollo
emocional que los que no han presentado SFA durante el trabajo de parto.(4)
VASA PREVIA
CONCEPTOS
Conocida como inserción velamentosa
Se origina por la rotura de uno de los vasos del cordon que presentan una inserción anómala
en la placenta
Se presenta durante el parto
Algunas veces asociada a la amenaza de parto pretérmino
Se define como una inserción velamentosa del cordón en el segmento uterino inferior, de
modo tal que los vasos del cordón corren sin sostén a través de las membranas, por
delante de la presentación fetal y a menudo a través del orificio cervical
Un vaso sanguíneo fetal de la placenta o del cordón umbilical cruza por el orificio interno
cervical.
Tiene una alta tasa de mortalidad fetal debido al ex sanguinaciòn fetal resultando de los
recipientes fetales que se rasgan cuando las membranas se rompen
SE PRESENTA:
La vasa previa ocurre a menudo con una placenta de baja inserción.
Puede ocurrir en los embarazos múltiples y en embarazos que son resultado de fertilización
In Vitro.
FRECUENCIA
Ocurre en uno de cada 3.000 partos y está entre las condiciones fetales más letales.
Tiene una alta mortalidad fetal debido a la hemorragia que ocurre cuando la membrana se
rasga a la hora del trabajo de parto.
Tiene una tasa de Mortalidad perinatal de 55 -70% debida a exanguinación fetal.
FACTORES DE RIESGO
Placenta previa o baja
Placenta bilobulada
Lóbulo succenturiado
Embarazo múltiple (aumenta 10 veces el riesgo)
Fertilizacion in Vitro
Cordón de inserción marginal
La vasa previa no puede ser sospechada hasta que ocurre la ruptura de las membranas. La
reducción en mortalidad fetal depende del diagnóstico prenatal
DIAGNÓSTICO
Cuando la vasa previa se diagnostica antes del trabajo de parto, el producto tiene mayores
probabilidades de sobrevivir.
La Vasa previa se puede detectar durante embarazo desde la decimosexta semana del
embarazo con el uso de la ecografía transvaginal conjuntamente con el Doppler.
A veces es posible palpar directamente los vasos o visualizarlos por amnioscopia; el
ultrasonido y el doppler a color son de gran ayuda en el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Desprendimiento Prematuro de P.
Placenta previa
Amenaza de Parto Prematuro
La presentación del cordón, la cual se diferencia en que ésta cambia de posición, mientras
que los vasos en la Vasa Previa no.
CONFIRMACIÓN
ultrasonido transvaginal
doppler de color
comparando ondas de flujo para confirmar el origen fetal de los mismos
amnioscopia (hallazgo)
prueba apt-downey ( se coloca una pequeña cantidad de sangre en 5-7 mL de agua para
hemolizar los eritrocitos. Agregue dos gotas de hidróxido de potasio o hidróxido de sodio). la
sangre materna se vuelve café mientras que la sangre fetal seguirá siendo roja brillante.
OTRA PRUEBA consiste en poner en contacto un portaobjetos con la sangre vaginal y teñirlo,
se investiga si contiene células fetales o células de la madre
COMPLICACIONES
La carencia del oxígeno al feto.
Las anomalías fetales se presentan hasta en el 25% de los casos e incluyen atresia
esofágica, uropatía obstructiva, luxación congénita de cadera, forma asimétrica de la cabeza,
espina bífida, arteria umbilical simple y trisomía 21.
Los vasos tienen tendencia a desgarrarse, especialmente durante la RPM artificial o
espontánea(5).
TRATAMIENTO
CASO CLÍNICO
Llega otra paciente G3 P2 cesareada anterior 2 veces; 28 años con 34 semanas de amenorrea,
manifestó que hace una hora despertó y le llamó la atención sentirse mojada, al prender las
luces evidencia que es sangre. Al ir al baño, elimina un coágulo grande por los genitales.
No tiene dolor.
Había cursado su gestación con amenaza de aborto por dos veces y que mejoró con reposo en
cama.
Ha tenido controles frecuentes en el hospital.
Examen clínico: buen estado general, presión arterial 120/70 peso 62 kilos, talla 1.58 cm
AU:30cm FCF: 140 por minuto, en varias oportunidades 144.
Útero con eje mayor transverso, se palpa polo en flanco izquierdo.
Tacto vaginal diferido.
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : Enfermedad Hipertensiva inducida por la gestación(HIE)
Rotura prematura de membranas (RPMO)
Sesion : 06
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN:
Identificar los signos y síntomas de la preeclampsia leve , severa y de la eclampsia
Diagnostica la preeclampsia leve, severa y la eclampsia
Participa en el manejo de la preeclampsia y eclampsia, asumiendo con actitud crítica
Cuando hace uso del sistema de referencia si es necesario
Diferenciar el líquido A. de la secreción vaginal en una RPMO
Participar en el manejo oportuno y adecuado en caso de RPMO
III CONTENIDOS Y/ 0 ACTIVIDADES:
EHG: Preeclampsia y eclampsia. Definición, clasificación, factores predisponentes,
etiopatogenia, grado de enfermedad, síntomas premonitorios. Diagnóstico, diagnóstico
diferencial con la eclampsia. Tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento. Preeclampsia y eclampsia.
IV METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos Clínicos X
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1) Enfermedad cardiovascular hipertensiva crónica
2) Hipertensión crónica debida a enfermedad renal (Glomerulo nefritis, nefritis
diabética, nefritis lúpica, riñón poliquistico)
3) Hipertensión crónica debida a disendocrinia (enfermedad o síndrome Cushing,
tireo-toxicosis, fecromocitoma)
4) Hipertensión crónica debida a coartación aórtica.
ETIOPATOGENIA
Aún no se conoce la causa básica del problema, en 1916, Z. Weigel la denominó “Enfermedad
de las Teorías”. Se considera como un síndrome asociado a una disfunción endotelial
generalizada que se acompaña de vasoespasmo, edema, proteinuria, trombocitopenia y un
grado inferior de C.I.D. con anormalidades de riñón y bazo.Un posible componente genético.
Un posible mecanismo inmunológico. Un componente estructural vascular. Los vasos
úteroplacentarios, son más gruesos y cortos en primigrávidad. Cierta tendencia familiar.
Alteración metabólica de vía prostaciclina / trombroxano. Función cardiaca hiperdinámica.
Injuria de la células del endotelio; el incremento de células linfoides en decidua de la gestante,
podría ser el nexo entre mecanismos inmunológicos hipotético, y la injuria del endotelio.
Zuspan señala que la arteria espirilis, sufre una serie de cambios que la inhiben de invadir
diferentes segmentos del miometrio; el posible componente genético, se plantea en el sentido
de que se trataría de un gen recesivo simple o dominante con penetrancia incompleta y
dependiente del genotipo fetal.
La biosíntesis del trombozane A1, está aumentada en la preeclampsia y por otro lado el
aumento de la sensibilidad vascular a la Angiotensina II, se explica por la injuria del endotelio,
condicionando una deficiencia en la producción y actividad de los prostaglandinas
vasoditaladoras (prostaciclina), dando lugar a la destrucción plaquetaria; a veces
condicionando hemólisis angiopática, ,reducción de la circulación feto-materno placentaria,
trombosis de la espiralis e infarto placentario; el concepto seria que la salida de la prostaciclina
es un mecanismo de rescate activado por la conglomeración plaquetaria, producción de
trombina y otras sustancias.
El disturbio por injuria de las células endoteliales condicionaría la síntesis de muchas
sustancias activas, de moléculas grandes y pequeñas, de las cuales muchas son potentes
agentes vasocontrictores que dan como epílogo un vaso espasmo generalizado.
SÍNTOMAS PREMONITORIOS
• Cefalea persistente ( “ en casco” ) 50 - 70%
• Cambios visuales 20-30%
• Dolor hepigástrico 20%
• Náusea, vómito 10 – 15%
• Cambios mentales transitorios 5 - 10%
ECLAMPSIA
Es la forma más grave del complejo preeclampsia eclampsia; a nivel cerebral, la circulación se
reduce, es común la disritmia y la manifestación es de:
1)Convulsiones tónicas-clónicas y/o
2)Coma
- El vaso espasmo y la isquemia estimulan las áreas motoras en el cerebro produciendo
las convulsiones
- El estado comatoso se debe diferenciar del coma diabético, urémico, cerebral
- En un 20 a 30% de casos puede no haber hipertensión, ni proteinuria
- Generalmente presenta fiebre súbita, cefalea intensa o dolor hipogástrico
- Se presenta con frecuencia en mujeres no controladas, la incidencia es de 1/300
aproximadamente
- Las convulsiones tónicas duran unos 3 segundos con epistótonos protrución de ojos,
tristmus de maxilares y manos y extensión de los miembros
- El estado clónico viene de inmediato y dura alrededor de un minuto con contracciones
paroxímales de grupos musculares.
- Puede presentarse actividad muscular exagerada, vómitos o incontinencia fecal y
urinaria
- El diafragma se inmoviliza y la muerte por paro respiratorio puede ser de inmediato
- En casos leves se presenta 1-2 convulsiones y en otros casos hasta 20 convulsiones
La Eclámptica muere de: Edema pulmonar, Hemorragia del sistema nervioso central o falla
cardiaca después de las convulsiones.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las Convulsiones El Coma
1. Gran mal o petit mal 1. Alcoholismo
2. Insuficiencia renal crónica 2. Coma acidócico
3. Daño cerebral 3. Azotemia
4. Tumores del SNC 4. Trauma craneal
5. Hipoglicemia 5. Intoxicación a drogas
6. Hipolcalcemia (Paratiroides) 6. Epilepsia
7. Crisis hemolítica de la sicklemia 7. Hipoglicemia
8. Ruptura aneurisma intracraneal 8. Síncope
9. Envenenamiento con estricmina, fósforo o 9. Feocromocitoma
nitrobenzol
10. Accidente cerebro-vascular
TRATAMIENTO
1. Emergente: Hospitalización inmediata, abrir vías, tener el tracto respiratorio
libre, oxigenación constante, posible colocación de tubo endotraqueal, estudio de gases,
control presión, orina, respiraciones y reflejos.
2. Control de Convulsiones
El anticonvulsivante más seguro es el sulfato de magnesio (SO 4Mg): 6 gm en 20´ y luego 2
gm cada hora (4 m Eq por ml)
Puede producir bradicardia, hipotensión, arritmias, otros fármacos como la fenitoina que es
un excelente anticonvulsivante.
El Diazepan produce depresión neonatal, no es bueno para tratamiento continuo y
sostenido.
El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para prevenir y tratar las convulsiones.
3. Control de la Presión Arterial
El desarrollo de la proteinuria es prevenido con el tratamiento anti hipertensivo .La
hidralazina al condicionar caída tensional, puede dar lugar a distress fetal y la madre:
taquicardia, cefalea, nauseas, vómitos y retención líquida.
El tratamiento de la preeclampsia Leve debe ser la prevención con anticonvulsivantes y
terapia hipertensora, pero en la forma severa o la eclampsia ,la solución es interrumpir el
embarazo, administrando sulfato de magnesio antes, durante y después del parto. Al
presentarse una sola convulsión, debe procederse a la cesárea,
Utilizando la anestesia correcta. La anestesia regional puede decapitar bruscamente la
presión
Una medida preventiva sobre todo para evitar las recurrencias sería la aspirina en
pequeñas dosis. Se sabe que la administración de calcio es efectiva para prevenir la
preeclampsia. Mohamed (1989) utiliza suplementos de Zinc, al parecer da buenos
resultados. (4)
EL PARTO COMO TRATAMIENTO DEFINITIVO
La ùnica cura definitiva de la preeclampsia es el parto. Si la paciente se encuentra cerca del tèrmino, la
inducción del trabajo de parto- o por cesárea si el feto no puedrà tolerar el trabajo de parto o si èste no puede ser
inducido exitosamente – es curativa.
Cuando el embarazo està alejado del tèrmino, es màs difícil lograr el nacimiento y puede no ser lo mejor en interés
del feto. El manejo se transforma entonces en un ejercicio de sopesar los riesgos para el feto dentro del ùtero versus
los riesgos en la sala de neonatología y los riesgos que implican para la madre continuar con el embarazo. Si la
gestación se encuentra entre las semanas 34 y 36, la amniocentesis es útil para determinar la madurez pulmonar
fetal.
El manejo del embarazo antes de la semana 34 o con inmadurez pulmonar es màs difícil. El tratamiento con
glucocorticoides para acelerar la madurez fetal es seguro para las pacientes con preeclampsia mientras se realiza el
estudio fetal. Dado que alcanzar un beneficio òptimo para el feto requiere 48 horas con este tratamiento, la
administración de glucocorticoides se debe efectuar tan pronto como sea posible. No parece que haya efectos
adversos para la madre o el feto, de modo que los esteroides se deben administrar en cuanto la paciente se interna
en el hospital y se determina el estado de salud fetal. Si las evaluaciones posteriores de la madre determinan que el
parto no se puede retrasar, el feto habrà tenido entonces el máximo beneficio aunque èste haya sido sòlo por unas
pocas horas.( 7 )
(2) PACHECO José. “Ginecología y Obstetricia” . 1ra. Edición. Editorial Mad Corp. S.A.
Perú. 1999.
(3) LUDMIR G., Abraham. “Ginecología y Obstetricia” . 1ra. Edición. Perú. CONCYTEC.
(4) PEREZ SÁNCHEZ, A. “Obstetricia” . 2da. Edición. Publicaciones Mediterráneo. Chile.
1995.
(5) CORIMANYA JORGE. Curso de actualización “Complicaciones medico quirúrgicas en
el embarazo” 14-15-16 de Febrero 2003.HOSPITAL HIÓLITO UNANUE.
En la guardia nocturna, la Obstetriz recibe a una paciente de 37 años, con hipertensión arterial
crónica más preeclampsia e hipertiroidismo en tratamiento. Multípara de 8 hijos, vivos 6, con
antecedente de tres partos prematuros, dos mortinatos y un óbito fetal, derivada de un
consultorio obstétrico particular por presentar cifras tensionales elevadas 170/ 100 y con 32
sem de gestación.
Esa misma noche la paciente se queja que se le pone duro el vientre, con dolor cada vez más
intenso hacia el flanco derecho. La Obstetriz constata contracciones uterinas, por lo que hace
un tacto vaginal: vagina profunda, cérvix posterior, largo cerrado, algo blando, se tacta la
cabeza insinuada, sale el guante con sangre roja vinoso, oscuro.
El obstetra continúa controlando la dinámica uterina, la FCF y toma las precauciones del caso
en preparar a la paciente para una posible intervención quirúrgica, comunica al médico de
guardia los hallazgos clínicos encontrados.
Paciente es evaluada por el médico y 30’ más tarde las contracciones son más intensas y
prolongadas, la Obstetriz constata alteraciones del ritmo cardíaco fetal, con desaceleraciones
marcadas, el médico solicita urgente una junta médica.
Nace un varón cubierto de líquido verde amarillento, deprimido: Apgar 5 al minuto y 8 a los diez
minutos, de 2, 300 gr. Placenta pequeña impregnada del meconio, presenta membranas
friables, algunas zonas blanco amarillentas (antiguos infartos) y un tercio marginal de
desprendimiento, con coágulo retroplacentario.
DEFINICIÓN
Es la ruptura espontánea del corion y del amnios antes de que se inicie el trabajo de parto. El
tiempo que transcurre entre el momento de ocurrir la expulsión del líquido amniótico y el
comienzo del trabajo de parto se llama Período de Latencia. El 90 % de los pacientes
desencadenan una altura uterina capaz de expulsar el feto en las primeras 24 horas, este lapso
se considera como límite máximo. Cuando el trabajo se inicia después de este tiempo se
considera ruptura prolongada. (1)
FRECUENCIA
La incidencia de la RPMO, antes de la semana 37 de gestación es de un 2 a 3,5 %. Este
porcentaje es pequeño pero muy trascendental e importante porque el 30 a 40 % son
prematuros y nacen de embarazos complicados por RPM. (2)
En Chile es el 10 %
En Colombia de 14-15 %. El 20 % ocurren antes del término y el resto después de las 37
semanas.
DIAGNOSTICO DE LA RPMO
Examen obstétrico
⋅ Se aprecia disminución en el volumen uterino
⋅ Las partes fetales se palpan con facilidad y son prominentes
⋅ Al inspeccionar los genitales, se observa salida del líquido amniótico en
forma espontánea o mediante la maniobra de Valsalva (tos o pujo materno).
⋅ La especuloscopía hace visualizar el líquido amniótico en el fondo de saco
posterior. (A mayor precocidad del examen una vez producida la RPM, mayor
probabilidad de observar líquido)
Exámenes y procedimientos diagnósticos complementarios
⋅ Prueba de cristalización del líquido amniótico “Ferning Test”
El líquido obtenido se extiende en un portaobjeto, se deja secar a temperatura
ambiente y luego se observa al microscopio. La presencia de líquido amniótico se
confirma a través de la cristalización de éste, como consecuencia del contenido de
cloruro de sodio y proteínas. (El moco cervical progestativo no cristaliza). La efectividad
diagnóstica de esta prueba es de 97 %.
⋅ Determinación del PH vaginal
Se utiliza el papel de nitrazina, que cambia de color según el PH del líquido. El PH
vaginal normal es ácido (4, 5 - 5, 5), a diferencia del PH del líquido amniótico que es
alcalino (7, 0-7, 5). Su efectividad diagnóstica es de 97 %.
⋅ Estudios bioquímicos
Se determina en la actividad de la diamino-oxidasa, medición de los niveles de glucosa,
fructuosa y prolactina y el examen colorimétrico para la detección de anticuerpos
antialfa-fetoproteína en líquido amniótico obtenido del canal vaginal. Su efectividad
diagnóstica es de 90-95 %.
⋅ Ultrasonografía
La presencia de oligoamnios moderado o absoluto en ausencia de malformación
urinaria fetal o retardo del crecimiento intrauterino es sugerente de rotura de
membranas.
COMPLICACIONES DE LA RPMO
Coriamnionitis, Infección puerperal, Sepsis neonatal, En la gestación a término, el riesgo de
infección aumenta en forma directa con el tiempo que transcurre entre la rotura de membranas
y el parto, En el embarazo pretérmino menor de 34-35 semanas aparte del riesgo de infección
materno y perinatal, se asocia la membrana hialina, la hemorragia intravascular y asfixia, que
es la principal responsable de la morbimortalidad neonatal.
• Otras complicaciones: Aborto, Prolapso de cordón, Asfixia fetal intraparto, Las distocias
de presentación, Desprendimiento prematura de placenta normoinserta.
TRATAMIENTO
Es preciso tener en cuenta los siguientes factores: Presencia o ausencia de infección, Período
de latencia, Edad gestacional, Peso calculado del feto, Actividad uterina y cambios en el cuello,
Presentación, Estación, Antecedentes quirúrgicos en el útero, patologías maternas y fetal
asociada, Recursos humanos y técnicos.
GUARDIA NOCTURNA
SESION -06-08-10
Obs. Mg. Mirtha E. Muñoz H.
CASO CLÍNICO
Ingresa primigesta de 35 años, con 36 semanas de amenorrea que hace 1 hora inicia con
abundante pérdida de líquido por genitales, con cierto olor a desmanche.
No refiere dolor, se constatan contracciones uterinas.
Es evaluada por la obstetriz de guardia:
Ex. CL: Paciente lúcida, nerviosa, aparente buen estado general
PA: 160/90, peso 72 kg, talla 156 cm, abdomen globuloso.
Utero AU 36 cm no se puede precisar partes menudas fetales. Cabeza en flanco derecho
materno. LF audibles con características normales en epigastrio materno.
Se aprecian contracciones esporádicas TV: vagina elástica, profunda, cérvix entre abierto,
blando, central.
Se tacta presentación insinuada –2, se observa pérdida de líquido escaso, al espéculo se
evidencia que sale del cérvix. Se aplica una cinta de Nitracina que toma a color azul.
El obstetra comunica al médico de turno quien indica análisis de rutina y exámenes
complementarios para solicitar una junta médica.
Sesión 06
CASO CLÍNICO
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
Texto X Laboratorio Humanístico X
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia X Ejercicios de aplicación X Video X
Pélvis y muñeco X
VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
VIII. FUENTE DE INFORMACION
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.
..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
PLAN DE SESION
I INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : -Distocias. Generalidades. Distocias de causa materna:
Enfermedades infecto contagiosas, ITS.SIDA.Distocias por
factores del parto. Factor tiempo,parto prematuro.Clasificación
de distocias, anormalidades de la contracción, del canal del
parto óseas y blandas, del feto y sus anexos.Diagnóstico y
tratamiento.
-Presentación cefálica deflexionada.
Sesión N° : 08
II OBJETIVO DE LA SESIÓN
Identificar algunas enfermedades maternas infectocontagiosas que ocasionan distocia.
Describir los tipos de distocia de las contracciones uterinas y el factor tiempo
Diferenciar el mecanismo de parto de los diferentes grados de deflexión cefálica
Explicar el manejo adecuado en los diferentes grados de deflexión cefálica
VII EVALUACIÓN
Entrevista no estructurada individual y grupal
Los casos clínicos contienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Un grupo heterogéneo de virus que presentan características epidemiológicas diferentes,
causan una serie de infecciones virales que pueden transmitirse al feto durante el embarazo,
algunas de las infecciones son: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes, que se
encuentran comprendidas en la sigla TORCH. la infección materna es generalmente
asintomática, sin antecedentes en la anamnesis que ayuden al diagnóstico. La infección con
frecuencia es asintomática en los recién nacidos. Muchas de estas infecciones no tienen
tratamiento específico. El herpes simple como el virus respiratorio sincicial tienen tratamiento
específico y aquellas que se deben tomar medidas preventivas son la varicela Zoster como la
hepatitis B.
Los virus que causan infección al feto o al recién nacido, se agrupan en la relación con el
momento de la transmisión durante la gestación. Así un grupo esta constituido por virus que
pueden estar presentes en las células germinativas, estos son en general retrovirus, cuyo
material genético se integra al ADN cromosomal y que pueden estar presentes en los
espermios y óvulos, esta información proviene de estudios realizados en los animales. El
segundo grupo esta constituido por virus que atraviesan la placenta mediante la infección de
las células coríonicas o por microinfartos que alteran su permeabilidad y son la rubeola,
parotiditis, viruela, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia adquirida, herpes simple,
varicela zoster, hepatitis B, parvovirus B-19 y enterovirus. El tercer grupo es el de aquellos virus
que transmiten durante el parto como VHS, hepatitis B, CMV, VIH, papilomavirus, VZ; durante
la lactancia materna: CMV, hapatitis B, VIH. (1)
Toxoplasmosis: el agente etiológico de los toxoplasmosis pertenece a los protozoos,
Portadores principales del parásito son los gatos. El contagio del hombre se produce a través
de los órganos digestivos. En los adultos, la toxoplasmosis transcurre en forma aguda y
crónica. La forma aguda se caracteriza por una multiplicidad de síntomas y transcurre como el
tifus, la meningoencefalitis, etc. La forma crónica de la toxoplasmosis es pobre en síntomas,
frecuentemente transcurre en forma latente y se revelan sólo por medio de reacciones
serológicas especiales.
La embarazada puede tener lugar a la infección del feto e incluso su muerte.
En los que nacen vivos, se observa anomalías del desarrollo (hidrocefalia, microcefalia, etc),
lesiones del sistema nervioso central (convulsiones, parálisis), enfermedades de la retina
(corioretinitis), del hígado, de los riñones y de otros órganos, aborto, parto prematuro,
malformaciones fetales, mortalidad natal y perinatal.(2)
Hepatitis Viral: En las embarazadas la hepatitis viral transcurre en forma más grave que en la
no embarazadas, son frecuentes las complicaciones (parto prematuro, distocias del motor del
parto, hemorragias abundantes, etc) peligrosas para la madre(anemia posthemorrágica y
enfermedades sépticas, etc) y para el feto (inmadurez, hipotrofia, porcentaje elevado de muerte
perinatal). El contagio tiene lugar a través de los órganos del tracto digestivo, por vía parenteral
(utilización de instrumentos no esterilizados suficientemente, agujas, jeringas, durante la
extracción y transfusión de sangre, plasma, etc.).El diagnóstico se establece tomando en
cuenta la situación epidemiológica, los datos clínicos (ictericia, estados febriles, etc). El
tratamiento es el mismo que fuera del embarazo. (2)
Tuberculosis (TBC): Esta enfermedad a menudo ejerce una acción negativa sobre el curso del
embarazo. La tuberculosis de la laringe progresa rápidamente durante la gestación. En estos
casos pueden haber partos pretérminos. Para los países en desarrollo, el advenimiento de la
quimioterapia ha disminuido los efectos adversos atribuidos a la enfermedad severa. Estudios
realizados en EE.UU. informaron buenos resultados perinatales y maternos con una infección
activa tratada. En cambio en la India, tuvieron como resultado que de madres tuberculosas
activas, los hijos nacieron con un peso medio más bajo y un aumento de 2 veces en la
incidencia de parto pretérmino, bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional. Se
observó un aumento de 6 veces la mortalidad perinatal, estos resultados perinatales adversos
se correlacionaron con un diagnóstico tardío, con tratamiento incompleto o irregular y lesiones
pulmonares avanzadas. (3)
Con fines profilácticos, se realiza la vacunación de los recién nacidos. La vacunación eleva la
resistencia del organismo de los recién nacidos a la tuberculosis. (1)
TRATAMIENTO
Uso del partograma
Eficiente control prenatal
Diagnóstico precoz de los factores etiológicos
Dirigir el parto con criterio preventivo basado en el control y diagnóstico completo al
iniciarse el trabajo de parto
En la hipoactividad uterina, descartar factores etiológicos y administrar ocitocina.
Amniotomía, oxigenoterapia.
Control severo del estado intrauterino del feto.
En caso de fracaso o signos de sufrimiento fetal la operación cesárea esta indicada
En la inversión de la triple gradiente y de la coordinación, la administración de
soluciones muy diluidas de oxitocina, logran la regulación, cuando el cuadro no tiene
mucho tiempo de instalado. En cuadros ya instalados debe intentarse la sedación y
paralización del parto por dos o tres horas si no hay contraindicación sobre todo fetal y
reiniciarlo con un goteo muy diluido de oxitocina, en caso de no conseguir mejoría o
por compromiso de la vitalidad fetal, la indicación es una cesárea.
En relación a los síndromes clínicos por distocia de la contracción, el tratamiento
corresponde a la causa que lo origina. En el parto precipitado se administra sedantes,
se practicará una episiotomía para prevenir los desgarros. Si se diagnostica el anillo de
constricción la indicación es cesárea(3)
Diagnóstico
• Al mensurar clínicamente el biisquiático con el puño de la mano
exploratoria, es menos que lo normal.
• Al tactar el sacro es aplanado o recto.
• La fase expulsiva del trabajo de parto se detiene por demora del
descenso del polo de presentación.
. Amoldamiento exagerado de los huesos de la cabeza fetal y
Formación de caput – succedaneum.
• Diámetro biciático (11 cms) disminuido por la prominencia de las
espinas ciáticas.
• Paredes pélvicas convergentes
Pronóstico
El parto vaginal dependerá de las siguientes consideraciones:
• Del diámetro del triángulo anterior.
• Del diámetro transverso de este estrecho (biisquiático 11 cms)
• Del diámetro sagital posterior del estrecho medio (5cms).
• La incidencia de desgarros de partes blandas es alta.
Tratamiento
En los casos de estrechez del estrecho inferior, el tipo de parto dependerá
básicamente del grado de acortamiento del biisquíatico (11 cms) por ser el
diámetro más importante de este segmento de la pelvis.
Es así que podemos establecer los diferentes grados de estrechez:
• Estrechez leve, cuando el biisquiático mide: 9.5 cms.
• Estrechez moderada, cuando mide: 9.5 a 8.5 cms
• Estrechez severa, cuando mide: 8.0 a 7.5 cms.
Muchos autores consideran de que un biisquiatico que mide 8.0 á 7.5 cms
hacen no viable la pelvis para el parto vaginal, en consecuencia el parto
debe terminar por cesárea.
En los casos de estrechez leve a moderada, la alternativa de parto vaginal
puede darse porque se puede producir los siguientes cambios:
• El diámetro ántero posterior del estrecho inferior (subcoxisubpubiano: 9
cms) es ampliado por presencia fetal cuando llega al piso pélvico hasta
una medida de 11 cms.
• La cabeza fetal, experimenta un moldeamiento por cabalgamiento de
sus huesos.
• El diámetro de la cabeza fetal que determina el grado de encajamiento
es el biparietal que mide 9.5 a 9.8 cms. en un feto a término y con un
peso promedio.
1. Distocias morfológicas, asimétricas u oblicuas
En este tipo de pelvis el grado de asimetría, está dada por la distancia sacrocotiloidea,
cuyo valor normal es de 9 cms.
De acuerdo a ello se establece tres tipos de asimetría.
• Asimetría leve. Cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a9 cms.
• Asimetría moderada. Cuando la distancia sacrocotiloidea es de 8 a9 cms.
• Asimetría severa. Cuando la distancia sacrocotiloidea está por debajo de 6 cms.
B. DISTOCIAS POR EL GRADO DE INCLINACIÓN
Este tipo de deformaciones están condicionadas por las incurvaciones patológicas de la
columna dorsal, como producto del raquitismo, de la coxalgia doble, así como también por
la inadecuada contrapresión femoral, determinada por la luxación congénita bilateral de la
cadera.
Comprende los siguientes tipos de pelvis:
1. Pelvis cifótica infundibuliforme
• Una pelvis infundibuliforme
• Estrecho superior oval
• El diámetro promontopubiano
• Estrecho medio disminuido
• El estrecho inferior es el más afectado
2. Pelvis lordótica, se caracteriza por:
• Una pelvis anillada
• El conjugado obstétrico está disminuido
• El estecho inferior está aumentado
3. Pelvis ilofemoral doble:
• Por luxación congénita de la cadera
• También se asocia una anomalía del hueso iliaco
TRATAMIENTO
Ha sido descrito cuando hemos tratado las distocias de los estrechos pélvicos
B.2 DISTOCIAS POR LA PARTES BLANDAS DEL CANAL DEL PARTO
Se refiere a cualquiera de las alteraciones anatómicas que afecten a los órganos que
conforman el canal pélvico y que ocasionan retardo en el trabajo de parto. En la actualidad todo
esto ha sido superado gracias a los adelantos que se han dado en la práctica obstétrica así
como también en la prevención y tratamiento de las enfermedades.
Estas alteraciones podemos agruparlas de la siguiente manera:
1. Factores anatómicos
a. Congénitos
b. Adquiridos
2. Factores infecciosos
a. Bacterianos
b. Virales
3. Factores tumorales
a. Intrínsecos: benignos y malignos
b. Extrínsecos: benignos y malignos
Utero
A. Factores anatómicos congénitos
- Útero bicorne, condiciona:
- Presentaciones anormales
- Retención placentaria
- Se asocia a alteraciones de vías urinarias
- Útero didelfo, predispone a:
- Fetos pretérminos
- Presentaciones anormales de la placenta
- Tabiques incompletos endouterinos:
- Fetos préterminos
B. Anatómicos adquiridos
- Cicatrices de operaciones previas
- Rotura uterina
- Bridas, adherencias periuterinas
- Posiciones anormales
C. Infecciones
- Endometritis anteriores
- Retardo de crecimiento intrauterino
- Infecciones virales: muertes fetales.
- Otros tipos de infecciones.
D. Tumorales
1. Miomas, que pueden condicionar
- Hemorragias
- Parto pretérmino
- Distocia de contracción
- Distocia por tumor previo
- Distocia de presentación
2. Cancer Uterino
Adecarcinoma, mesodérmicos mixtos, sarcomas, cáncer metastásico, etc. Implican
terminar la gestación por vía cesárea.
Cuello uterino
C. Anatómicos congénitos
- atresia incompleta, estenosis congénita, duplicidad de cuello, condicionan
distocia en la dilatación del cuello.
B. Anatómicos adquiridos
- desgarros cervicales profundos, estenosis por electrocauterizaciones,
amputaciones cervicales, dilataciones amplias, aglutinación de cuello, como secuela de
procesos infecciosos, rigidez del cuello.
Condicionan las siguientes distocias:
- distocia en dilatación e incorporación
- partos preterminos
- edema
C. infecciones
- condiloma acuminado, herpes virus, citomegalovirus, papiloma virus, en este
tipo de infecciones el parto tiene que terminar por cesarea, debido a las
lesiones que pueden producirse en el feto, si el parto se produce por vis
vaginal.
D. Tumorales
- miomas cevicales, polipos endocervicales, condiloma acuminado, cancer
pidermoide, coriocarcinomas, sarcomas.
- Ademas, existen otros tipos de tumores extrínsecos:
- Quiste de ovario, quiste mesentéricos, quistes hidatídicos, cancer de ovario,
cancer metastásico, etc.
El tipo de distocias que pueden ser:
- distocias de dilatación cervical
- distocias de contracción uterina
- partos pretérminos
- hemorragia post-parto
Vagina
A. congénitos
- atresia incompleta
- estrechamiento anular por bandas congénitas
- tabiques longitudinales o transversales.
- Doble vagina.
B. Adquiridos
- estrechez cicatricial por operaciones previas o desgarros.
- Curas quirúrgicas de distocia
- Vaginismo, por contracción exagerada de los músculos vaginales.
Para no producir desgarros profundos, se prefiere terminar la gestación por
cesárea.
B. Infecciones
- linfogranuloma venéreo
- enfermedades virales: herpes, condiloma acuminado, papiloma virus,
citomegalovirus.
- Lesiones sifilíticas.
En este tipo de enfermedades es mejor que el parto termine por cesárea.
C. Tumorales
- quiste de Gardner, quiste de inclusión, fibroma de vagina, condiloma
acuminado, cancer de vagina: sarcomas.
En algunos casos el parto debe terminar por cesárea, siendo en la gran mayoría de
ellos de que el parto se dé por vía vaginal.
Vulva
A. congénitos
- atresia vulvar incompleta
B. adquiridos
- adherencia post-traumáticas
- rigidez del orificio vulvar.
C. Infecciones
- linfogranuloma venéreo
- goma sifilítico
- lesiones virales: herpes, condiloma
D. Tumorales
- várices vulvares
- lipomas
- fibromas
- condiloma acuminado
- condiloma plano
- cancer de vulva
Periné
Los problemas que podemos encontrar en el periné, felizmente no son condicionantes de
distocias, pero si son asiento de lesiones de diferente tipos, como consecuencia del trauma
obstétrico o secuela de infecciones: condiloma plano, condiloma cuminado, lesiones virales,
secuela de linfogranuloma venéreo, etc., condicionando durante el parto un perine rígido, poco
distensibles, trayendo consigo desgarros de diferentes grados.
Anexos Ovulares
placenta previa
desprendimiento prematuro de placenta
vasa previa
rotura del seno marginal
circular de cordón
oligoamnios
polihidramnios
rotura prematura de membranas(2)
El feto al ofrecerse al introito pelviano, adopta una actitud de presentación, en la cual la cabeza
se flexiona sobre el tórax, el mentón se pone en contacto con el esternón, los muslos lo hacen
sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. En el 94,95 % se mantiene esta actitud y solo
en el 0,5 % la cabeza fetal permanece indiferente o se deflexiona.
GRADOS DE DEFLEXIÓN DE LA CABEZA FETAL
Presentación de cara, Presentación de frente, Presentación de bregma
RIESGOS MATERNOS
Tde P prolongado, Inercia uterina, Dilatación cervical lenta o incompleta, Retardo de descenso
de la presentación, Desproporción céfalo pélvica, Rotura de membranas y Prolapso de cordón.
RIESGOS FETALES
Hipoxia, Depresión del sistema nerviosos central, Hemorragia intracraneana, Trauma
obstétrico: rotura de huesos y Muerte fetal
ETIOLOGÍA
A. Factores maternos: Pelvis estrecha, Asimetría, Multiparidad y Anomalías congénitas del
útero.
B. Factores fetales : Grandes anomalías congénitas: hidrocefalia, anencefalia, Procidencia de
miembros superiores, Contracción espástica de los músculos cervicales y Prematuridad .
C. Factores anexiales :PP, Polihidramnios, Distocias de cordón umbilical y Cordón corto.
PRESENTACIÓN DE CARA
Cuando la parte fetal que se presenta al estrecho superior de la pelvis es la cara, como
expresión de una deflexión máxima del polo cefálico. El elemento de referencia para establecer
la nomenclatura es el mentón.
VARIEDADES DE POSICIÓN
Anteriores Posteriores
M.I.I.A. M.I.I.P.
M.I.D.A. M.I.D.P.
El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm.
FRECUENCIA
0,20 % ......... 1 x 500 partos (Friedman)
DIAGNOSTICO
A. Palpación abdominal. La más importante es la tercera maniobra de leopold, para el
diagnóstico clínico, donde se va a palpar una prominencia ósea en el mismo lado de
posición del dorso fetal, dejando entre ambos un espacio vacío al que llaman algunos
autores como el signo del hachazo o de Budín y la cuarta maniobra nos permite apreciar
que el polo de presentación no está encajado.
B. Auscultación. Los latidos fatales se transmiten a través del tórax y se auscultan con mayor
nitidez poco más arriba de los cuadrantes inferiores del abdomen materno, en el mismo lado de
las extremidades del feto.
C. Tacto vaginal. Se tacta el mentón, las mejillas, los huesos malares, la pirámide nasal, los
rebordes inferiores de los arcos orbitarios, los globos oculares, los labios, el orificio bucal y los
maxilares.
El diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía.
MECANISMOS DEL PARTO
Acomodación :El diámetro occipitomentoniano 13,5 cm trata de acomodarse en los oblicuos
12,5 a 13 cm del estrecho superior. Al no poder acomodarse, la cabeza fetal se deflexiona y
ofrece el diámetro submentobregmático 9,5 cm.
Descenso y encajamiento :Es lenta y se realiza con dificultad
Rotación interna :El mentón encajado llega a la eminencia iliopectinea y gira desde la
articulación sacroiliaca hasta el subpubis. El tronco fetal hace girar el mentón hacia delante.
Los hombros se acomodan en el estrecho superior en el oblicuo contrario al que lo hizo la cara.
Desprendimiento :Se realiza a través de un movimiento de bisagra alrededor del mentón y a un
movimiento deflexión. Aparecen progresivamente: mentón, boca, nariz, ojos, frente, sincipucio y
el occipital.
Rotación externa :Se realiza en el suelo pélvico, El mentón hace movimiento de restitución a su
posición primitiva, Los hombros realizan su rotación interna.
Expulsión :Salida de la cabeza fetal. Salen los hombros al igual que la presentación vértex.
TRATAMIENTO
Parto vaginal: 70-75 %, otros autores 60 – 80 %
Indicaciones para el parto vaginal: Pelvis ginecoide, Mento anterior, Ponderado fetal : 2 500
o menos de 3 000 grs, Trabajo de parto efectivo, excelente dinámica uterina y buen
descenso del polo de presentación, No signos de sufrimiento fetal
Parto abdominal: Cesárea 25-30 %, otros autores 20-40 %
Indicaciones para la cesárea: Desproporción cefalopélvica, Feto grande o macrosómico,
Falta de descenso de la presentación, Mento posterior irreductible, Sufrimiento fetal
Manejo obstétrico
En variedades anteriores, si no se presenta complicaciones obstétricas, el parto debe
culminar por vía vaginal. En mento posteriores se indica cesárea. El 50 % rota
espontáneamente a mento anteriores. (1)
PRESENTACIÓN DE FRENTE
Cuando la parte de la cabeza fetal comprendida entre el borde orbitario y la fontanela anterior
se presenta a nivel de estrecho superior de la pelvis: las dos terceras partes de esta
presentación se convierte en cara o vértex. El elemento que se ofrece al introito superior es la
nariz, elemento referencial para establecer la nomenclatura: Anterior: N.I.I.A, NIDA. Posterior:
N.I.I.P, N.I.D.P.
El diámetro de la cabeza fetal es el occípitomentoniano que mide 13,5 cm.
FRECUENCIA
0,06 % ....... 1 x 1 500 partos (Benson)
DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico:
a) Palpación abdominal: con la tercera maniobra de Leopold, se puede
palpar una prominencia ósea no tan exagerada, como en el caso de la cara; esta
prominencia ósea corresponde al occipucio, así mismo se puede palpar una
prominencia alargada que corresponde al mentón.
La cuarta maniobra de Leopold, nos demuestra también que el polo de presentación no
está encajado.
b) Auscultación: el foco de mayor intensidad del latido cardíaco fetal se
encuentra en igual forma que la presentación de cara.
c) Tacto vaginal: se reconoce las siguientes estructuras: frente, suturas
frontales, fontanela mayor, la base de la nariz, los arcos superiores orbitarios, globos
oculares. No se palpa la fontanela menor ni menos la boca ni el mentón.
Diagnóstico por imágenes: Radiológico y Ecográfico
MECANISMOS DEL PARTO
Acomodación:
• La sutura metótica se orienta hacia uno de los oblicuos del estrecho superior.
Descenso y encajamiento: Se produce por : Los movimientos de oblicuidad y el
moldeamiento que experimenta el feto
• Permiten de que un diámetro tan grande como el occipitomentoniano de la cabeza fetal
que mide 13,5 cm se encaje.
• Este es el momento más crítico para la evolución del parto.
Rotación interna:
• La frente rota 45º hacia delante para colocarse en la sínfisis pubiana.
• Los hombros simultáneamente se acomodan al estrecho superior en el otro oblícuo del
que encajó de frente.
Desprendimiento:
Se produce gracias a dos movimientos:
a) Flexión: que va a originar la aparición de los parietales y el occipital. En el subpubis se
fija el hipomoclio, sale la frente, la fontanela mayor, el vértice y el occipital.
b) Deflexión: en la orquilla de la vulva se fija el occipucio, sale la nariz, región subnasal,
boca y mentón. Simultáneamente los hombros hacen la rotación interna y se sitúan en
el estrecho inferior y luego se expulsa.
TRATAMIENTO
Parto vaginal: cuando existen las siguientes condiciones:Pelvis ampliamente
ginecoide,Feto pequeño, menor o igual a 2 500 grs,Excelente trabajo de parto activo y
progresivo,No signos de sufrimiento fetal,Puede suceder la conversión espontánea en 2/3
de los casos: a vértex, evoluación normal, o a cara, deben darse las condiciones para el
parto vaginal,Puede intentarse la flexión manual para convertirla en vértex o cara
Parto por cesárea: en caso que no haya una conversión espontánea a vértex o cara, la
indicación es una cesárea.(1)
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X Otros
..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
EMBARAZO MULTIPLE
DIAGNOSTICO
Diagnóstico Clínico Historia Clínica: Antecedentes de otros embarazos gemelares.
Síntomas y Signos funcionales:
Incremento de las molestias que se presentan en el 1er. Trimestre de la gestación como
náuseas, vómitos, sialorrea, Edema en miembros inferiores várices, Mayor incidencia de
anemia, hipoproteinemia.
Cambios Físicos
Inspección: útero de mayor tamaño que la cronología. En el 3er. Trimestre, el diámetro
transverso es igual al longitudinal.
Palpación: se palpa más de un polo cefálico, muchas partes fetales, a veces presencia
de hidramnios. La maniobras de Leopold nos va a ayudar a diagnosticar un embarazo
gemelar.
Auscultación: se pueden auscutar 2 focos con una diferencia en la frecuencia de 10
latidos o más. A veces se ausculta un ritmo de 4 tiempos (signo de Arnoux) que se debe a
la superposición de los dos focos de latidos cardiacos. También podemos encontrar uno de
los focos muy intenso (signo de Boero).
Examen Vaginal: en el 3er trimestre se puede palpar un polo encajado y otro a una
cierta distancia o palparse 2 polos de presentación.
FRECUENCIA
0.3%----1x322 partos EEUU, 0.5%----1x200 partos Uruguay, 0.38%---- 1x270 partos Perú.
ETIOLOGÍA
- Causas Maternas: pelvis estrecha, tumores ginecológicos previos, abdomen materno
péndulo, anormalidades pélvicas, multiparidad: 60-80%, primiparidad: 20-40%,
relajación inusual de la pared abdominal
Diagnóstico clínico:-
- Historia clinica: antecedentes obstétricos de importancia
- Inspección del abdomen: abdomen ancho, fondo del útero más bajo que lo
habitual. Eje tranverso mayor que longitudinal.
- Palpación. Maniobras de leopold:
Primera maniobra: fondo uterino mas bajo de lo normal.
No hay polo de presentación en el fondo uterino.
Segunda maniobra: el diagnóstico de posición fetal, lo da el polo cefálico en relación al flanco
materno.
Tercera mainiobra: No se palpa polo de presentación en el estrecho superior de la pelvis.
Cuarta maniobra: No se puede precisar grado de encajamiento del polo de presentación.
Latidos Fetales : El foco de mayor auscultación se encuentra a nivel del ombligo
Tacto Vaginal: No se logra tactar ni polo cefálico, ni podálico. Se tacta: costillas fetales,
omóplato (para muchos autores signo absoluto de diagnóstico de situación
transversa).También puede tactarse alternativamente: la espalda, abdomen, caja toráxica o
flancos fetales.
Diagnóstico por imágenes: Radiografía y Ecografía.
TRATAMIENTO
Versión externa:
Se debe realizar en la sala de operaciones. Todo debe estar preparado para una
cesárea de emergencia. Aproximadamente de 38 a 39 semanas y debe reunir
condiciones como:
pelvis ginecoide amplia, feto promedio, no anormalidades congénitas materno ni fetal,
cantidad de liquido normal.
Procedimiento: se coge el feto con ambas manos, levantarlo suavemente para alejarlo
un poco de la pelvis, con una mano fija y se lleva la cabeza al estrecho superior de la
pelvis y con la otra mano en forma simultánea se lleva al polo caudal hacia el
epigastrio, hay que fijar el feto para evitar que retorne a su situación primitiva, para esto
se le coloca en ambos flancos maternos una almohadilla y se fija mediante una faja, la
auscultación debe ser constante, de no tener éxito deberá terminar en una cesárea.
Cesárea: es la conducta mas indicada para resolver este tipo de distocia.
PRONOSTICO
Aumenta considerablemente el riesgo materno y fetal, se puede producir una rotura uterina,
si se descuida el caso, se incrementa la tasa de morbilidad materno perinatal.
da
(1) CUNNINGHAN, MAC DONALD y COL. “ WILLIAms Obstetricia”. 2 . Edición. Editoral
Panamericana. EE.UU. 1998
(2) LUDMIR G, Abraham. “ Ginecología y obstetricia”. 1ra. Edición. CONCYTEC.
Lima-Perú. 1996.
PLAN DE SESION
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Presentación pelviana
(Práctica con muñeco y pelvis)
Sesión Nº : 11
VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar el aprendizaje del alumno.
..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
PRESENTACIÓN PODALICA
Obst. Mirtha E. Muñoz H.
DEFINICION
Se denomina podálica, cuando el feto ofrece su polo podálico al estrecho superior de la pelvis
materna
FRECUENCIA
2.4% y 4 % en Chile. 3.% y 4% en EE.UU. 3.5% y 4% en Perú.
NOMECLATURA
El punto de reparo (para Pérez Sánchez) o punto de referencia (para Ludmir) es el hueso-
Sacro. Existen 4 variedades de posición:
S.I.I.A. S.I.I.P.
S.I.D.A. S.I.D.P.
El diámetro bitrocanterio fetal que mide 9.5 cm. establece el nivel de encajamiento de la
presentación(1)
ETIMOLOGÍA
Causas maternas : Multiparidad, Estrechez pélvica, Tumores previos, Malformación inferior,
Parto pelviano anterior.
Causas fetales: Hidrocefalia, Anencefalia, Prematruro, Tumores de cuello fetal
Causas ovulares: Placenta previa, Polihidrammios, Embarazo gemelar, Oligoammios.
CLASIFICACIÓN
1. Completas. Cuando el feto se encuentra en actitud de flexión
generalizada en la columna vertebral flectada, la cabeza flectada sobre el tronco y los
antebrazos sobre los brazos. Los muslos flectados sobre el abdomen y las piernas sobre
los muslos. El feto constituye un ovoide en flexión activa. Se encuentra sentado en cuclillas
sobre el estrecho superior.
2. Incompletas. La rectitud es similar a la completa con la diferencia
que sus piernas están extendidas sobre los muslos descansando sobre el tórax del feto. En
ciertas ocasiones, los pies se ubican a sendos costados de la cara fetal(2)
Esto a su vez se clasifica en: Nalga pura, Doble pie, Doble rodilla, Rodilla-pie(1)
DIAGNOSTICO
Examen obstétrico abdominal
Inspección. Muestra una situación longitudinal del feto con el polo
podálico ( el más abultado) cuando ocupa la región hipogástrica del abdomen materno.
Auscultación. Los latidos fetales se van a ubicar por encima de la región
supraumbilical del abdomen materno. Hacia la izquierda en las posiciones izquierda y hacia
la derecha en las posiciones derechas.
Palpación. Se realiza las cuatro maniobras de Leopold. Es el
procedimiento semiológico más útil.
En la primera maniobra de Leopold, se ofrece un polo pequeño uniforme y duro que
corresponde a la cabeza fetal en el fondo uterino.
El polo podálico se palpa en el hipogastrio con bastante menos movilidad, es de mayor tamaño,
más irregular, más blando y más móvil.
A través de la tercera maniobra vamos a comparar el grado de descenso del polo podálico. La
posibilidad de introducir la punta de los dedos entre la palpación y el reborde de la pelvis
materna ayuda también a valorar el grado de descenso.
Tacto vaginal En los últimos días de gestación o durante el trabajo de parto, se va a corroborar
lo encontrado en la palpación. Con frecuencia se presenta la excavación pélvica vacía. En otros
casos se reconoce un polo blando e irregular de consistencia muy distinta a la estructura que
presenta el polo cefálico. Cuando se trata de una podálica completa se palpan los glúteos
fetales como dos masas redondas de consistencia blanda, separadas por el surco interglúteo.
Se puede diferenciar el ano y los genitales del feto; se palpa los pies, constituyéndose estos
como un signo semiológico muy útil en el diagnostico diferencial de la variedad podálica
completa e incompleta. La palpación de los pies a través del tacto vaginal sirve también para
hacer diagnóstico diferencial con la presentación de hombro en la cual se puede palpar una
mano fetal. Cuando la presentación podálica es incompleta, modalidad de nalgas, se palpan los
glúteos fetales como dos masas redondeadas separadas por el surco interglúteo. En ocasiones
se puede diferenciar el ano y los genitales. El sacro se percibe con claridad. Por medio del
tacto vaginal se debe diagnosticar, además de la presentación, la variedad, el grado de
descenso y la posición.
Posición. Teniendo conocimiento que el punto de reparo es el sacro fetal; cuando éste se
ubica en uno de los diámetros oblícuos de la pelvis, el diámetro bitrocanterio (diámetro de
orientación) se ubica en el otro diámetro oblícuo (90°) y si el sacro se encuentra en el diámetro
anteroposterior de la pelvis, el diámetro bitrocanterio se ubica en el diámetro tranverso (90°)
En conclusión la ubicación del sacro, en relación con los ejes de la pelvis, proporciona el
diagnóstico de posición.
Descenso de la presentación. Para determinar el grado de descenso de la presentación, se
establece la relación existente entre el diámetro bitrocanterio y el plano de la pelvis materno
que pasa a nivel de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge)
La nomeclatura es la misma que la presentación de vértice: Presentación flotante.Espina –
3.Espina –2,insinuada. Espina –1,fija. Espina “O”, encajada. Espina +1,prof.encaj. Espina
+2.Espina +3.
Se considera la presentación encajada cuando el sacro fetal alcanza el nivel de las espinas
ciáticas.
Examen ecográfico
Cuando hay dificultades en el diagnostico clinico, como en pacientes obesas, polihidramnios o
tumores uterinos entonces es de gran ayuda auxiliar, la ecográfia.
En el 98% se va a diagnosticar clínicamente y en 2% aproximadamente con ecografía o
radiografía si dispone de éste en ausencia de un ecógrafo (2)
Otro examen es la Resonancia Magnética.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NALGA CARA
A. Entre ⋅ Entre ambas prominencias molares y boca
tuberosidades, isquiáticas y ano, se se describe un triángulo.
describe una línea recta ⋅ La boca presenta reflejo de succión.
B. El ano ⋅ Se tacta la dureza de los maxilares
no representa reflejo de succión. ⋅ No hay presencia de meconio
C. No se
tacta dureza ósea.
D. Prese
ncia de meconio en dedo que tacta.
NALGA CARA
A. El ⋅ El conjunto de los dedos describe una
conjunto de los dedos describe una forma linea oblicua.
triangular. ⋅ La articulación del talón forma un ángulo
B. La recto.
articulación de la muñeca forma un ángulo ⋅ Los dedos de los pies, no hacen el acto de
obtuso. pinza
C. Los
dedos de la mano hacen el acto de pinzas
PUNTUACIÓN
PARÁMETROS 0 1 2
Paridad Nulípara Multípara Gran Multípara
Tiempo de Gestación 39 sem. o más 38 sem. 37 sem.
Otros Parámetros:
Referenciales:
(Ludmir-Barreda): Tipo de pelvis. Integridad de membranas. Modalidad de podálica.
Cesareada anterior.
Lectura:
2. Puntuación < o = a 3 : Probable cesárea
3. Puntuación > de 3 : Probable parto vaginal
2. Asistencia parcial
Se requiere: “SERENA TRANQUILIDAD Y ESPERA INTELIGENTE”.Parturienta en posición
ginecológica. Evacuación de vejiga. Verificar: dilatación completa, variedad y altura de
presentación
Efectuar episiotomía amplia. El descenso de la presentación espontánea se debe permitir hasta
que aparezca el ángulo inferior de la escápula fetal, para otros autores el ombligo. Envolver con
campo estéril y tibio la pelvis fetal, efectuar tracción hacia abajo para que aparezca el hombro
anterior y con el dedo índice el operador ayuda a extraer el brazo respectivo. Luego se hace
una contra rotación de 180° con mucha suavidad, para que aparezca el hombro posterior, igual
es el procedimiento para extraer el brazo posterior. El ayudante presiona la cabeza para evitar
la deflexión. Para el desprendimiento de la cabeza última, el operador aplica las maniobras
obstétricas que domine.
MANIOBRAS CONVENCIONALES
D. Maniobra de Maureceau-Smellie-Veit: Una vez que se han
desprendido los hombros, se cabalga el feto en el antebrazo del operador (de la mano que
más domine) los dedos: indice, y medio de la misma mano, se colocan en el maxilar
superior del feto con el objetivo de flexionar la cabeza; si no responde a la hiperflexión se
introduce suavemente el dedo medio en la boca del feto, el dedo índice y anular de la otra
mano se coloca en los hombros del feto y el dedo medio en el occipucio, de tal manera
que sirvan como elemento de tracción y flexión. Se realiza mecanismo de flexión y tracción
con movimientos sincrónicos de ambas manos de abajo hacia arriba extrayendo
exitosamente la cabeza fetal.
E. Maniobra de Bracht: Se coge el feto con ambas manos de su
pelvis, tratando de abarcar parte de los muslos que están en extensión, flexionando sobre
su abdomen y el tórax, en bloque se dirige suavemente hacia el abdomen de la madre. El
Ayudante también mantendrá la cabeza flexionada mediante presión de sus puños.
MORTALIDAD PERINATAL
A termino, la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor y en los prematuros diez
veces mayor en comparación con las presentaciones cefálicas.
En las primerizas es el doble en comparación a multíparas. En primerizas añosas llega
hasta un 60%
A. Ludmir observa una mortalidad perinatal del 3.9% en solo 556 casos.
La causa de la mortalidad perinatal se atribuye a 5 factores importantes: Prematuridad,
Prolapso de cordón, Trauma obstétrico, Malformación congénita y Tipo de parto.
MORBILIDAD PERINATAL
Parálisis braquial. Fractura de clavícula y extremidades. Parálisis facial. Asfixia. Hemorragia
intracraneana. Rotura y desgarros musculares: esterno – cleido –mastoideo. Lesión de vísceras
abdominal: hígado, bazo, suprarrenal. Herniación o sección medular.
MORBILIDAD MATERNA
Sepsis. Desgarro de vagina, periné y cérvix. Ruptura uterina. Hemorragia post – parto. Sub –
involución uterina.
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Parto Distócico: cesárea, Fórceps y Vacum Extractor.
Sesión Nº : 12
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X Otros
Video X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias Ejercicios de aplicación X Slide
VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
El caso clínico contiene elementos suficientes para evaluar el aprendizaje del alumno.
FRECUENCIAS
En EEUU se ha incrementado del 5% al 24%
Inglaterra 12%
Irlanda 5%
Perú se ha incrementado del 3% al 20%(3)
INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESAREA
MATERNAS
-Cicatriz uterina
-Estrechez pélvica
-Carcinoma cervical
-Herpes simple
-Preeclampsia – Eclampsia
-Primigesta podálica
-Distocia cervical
-Disfunción uterina.
FETALES
-Sufrimiento fetal agudo
-Retardo de crecimiento intrauterino en situación transversa.
-Enfermedad hemolítica grave
-Embarazo múltiple
OVULARES
-Placenta Previa
-Desprendimiento prematuro de placenta
-Vasa previa
-Rotura del seno marginal
-Prolapso de cordón
CONTRAINDICACIONES
-Ausencia de una indicación apropiada
-Podría ser infecciones de la pared abdominal
-Anomalías fetales
-Muerte fetal
-Falta de facilidad para ejecutar la intervención
TIPOS DE CESAREA
-Cesárea clásica.- se indica en P.P. central total y en situación transversa
-Cesárea segmentaria.- se realiza en el 98.2% de los casos, consiste en la incisión
vertical o transversal del segmento uterino inferior (3)
HISTERECTOMIA, Están indicadas en :
-Infección uterina
-Útero hipotónico que no responde a la oxitocina.
-Desgarro de los vasos uterinos principales
-Miomas
-Displasia cervical grave
-Carcinoma en situ
-Placenta acreta o increta.
HISTERECTOMIA SUBTOTAL, se amputa el cuerpo uterino
HISTERECTOMIA TOTAL(1)
PARTO INSTRUMENTADO
El parto instrumentado tiene como objetivo ayudar a la salida de la cabeza fetal en el
2do período o período expulsante oportunamente acortando duración, permitiendo el
nacimiento de un niño sin complicaciones.
INCIDENCIAS
Ha disminuido con el correr de los años
Hospital Cayetano Heredia 1992-1994 fórceps 13.1% vacum 4.5%
Hospital Maria Auxiliadora 1993-1994 fórceps 2.8 % vacum 0.6%
Hospital Arzobispo loayza 1992-1994 fórceps 1.0%vacum 3.1%
FORCEPS, Está formado por dos ramas o cucharas de metal que al articularse van a
cumplir las siguientes funciones:
FUNCIONES
-Prehención
-Rotación
-Descenso
-Reducción
-Extracción
CLASIFICACION: forceps de salida. Forceps bajo. Forceps medio.
REQUISITOS PARA LA APLICACIÓN DEL FORCEPS:
Compatibilidad cefalo pélvica. Dilatación completa. Membranas rotas. Vejiga
desocupada.Diagnostico exacto de la altura variedad de posición de la presentación. Anestesia
adecuada.
INDICACIONES
MATERNAS
1.- periodo expulsivo prolongado
a) por difusión hipodinámica
b) agotamiento materno
c) por falta de rotación de la presentación
PROFILACTICOS
A) Cardiopatías
B) Neuropatías
C) Enfermedad hipertensiva severa del embarazo
D) Cesárea anterior
E) T.B.C.
FETALES: sufrimiento fetal
CONTRAINDICACIONES
3. presentación fetal no definida
4. hidrocefalia
5. presentación cefálica deflexionada
6. cabeza alta
7. dilatación incompleta
8. falta de experiencia. (3)
MORBILIDAD NEONATAL
9. lesiones en el cuero cabelludo
10. erociones, desgarros
11. cefalos hematoma
12. parálisis facial
13. fractura de cráneo
14. desgarros y hemorragias intracraneales
VACUM EXTRACTOR
es un instrumento que por medio del vacío fija una copa matalica o de plastico en el
cuero cabelludo del feto, tracionandolo en dirección del canal del parto.
PARTES DEL VACUM E
copas o cazoletas
sistema de vacio
sistemas de tracción
FUNCIONES
a) Flextora
b) Rotadora
c) Extractora
CONDICIONES PARA APLICAR EL VACUM EXTRACTOR
I INFORMACOIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Sufrimiento fetal
-Tococardiografía fetal (1)
Sesión N° : 13
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN
- Identificar y explicar las características y causas del SFA
- Diagnosticar el SFA
- Participar en el manejo y prevención del SFA
- Interpretar la FCF, FCB, variabilidad basal, taquicardia y bradicardia
- Explicar las características del tococardiógrafo y detectores cardiofetales
VII EVALUACIÓN
Entrevista no estructurada individual
Los casos clínicos reunen elementos suficientes para evaluar el aprendizaje
Estado producido por una marcada alteración en los intercambios metabólicos entre el feto y la
madre, con disminución del aporte de O2 y retención de CO2 en el feto lo que lleva a una
alteración química en la sangre fetal con hipoxemia, hipercapnia acidosis e hipoglicemia. Esto
puede llevar a lesión, trastornos o permanente y muerte fetal
INCIDENCIA
NIVELES DE HEMOGLOBINA
1.CORAZÓN
Alteraciones de la FCF
Taquicardia
Desaceleraciones transitorias DIPS
Bradicardia
Pérdida de la variabilidad
Estos cambios se deben a:
Estímulos vagales
Acción de la hipoxia sobre marcapaso cardíaco.
Acción de la
la hipoxia sobre SNC con pérdida del tono muscular cardíaco depresión
HIPOXIA – PULMONES
HIPOXIA – CEREBRO
Daño cerebral con caídas de 90% de PO2 por períodos de 25’
El circuito de ahorro incrementa el edema de los axones y bloqueo de los mecanismos
oxidativos afecta área motora flacidez del RN.
La hipoxantina (Metab. del ATP) tóxica para el SNC no puede ser degradada a ácido úrico.
La neurona cerebral fetal tolera la hipoxia 8’ el adulto 5’
Hemorragia meníngeas y cerebrales.
HIPOXIA – INTESTINO
Aumenta el peristaltismo.
Relajación del esfinter anal.
Expulsión de meconio al líquido amniótico.
Hipoxemia
Hipercapnia
Acidosis
Super Oxidación
Hipoglicemia
ALTERACIONES DE LA F.C.F.
ELIMINACIÓN DE MECONIO
SFA. ECOGRAFIA
Oligoamnios.
Flujometría Dopler - Art. Uterina.
- Art. Umbilical
- Art. Cerebral Media
Todas estas medidas por 1 hora reevaluar, hay mejoría en casos de hipotensión
materna, trabajo de parto prolongado, RCIU, hiperactividad uterina.
Catalogar al RN con SF como neonato de alto riesgo.
CONSECUENCIAS DEL SUFRIMIENTO FETAL
TOCOCARDIOGRAFÍA (1)
INTERPRETACIÓN BASICA
Valor Normal
110 – 150 (Europeos)
110 – 160 (Americanos
Ausente: 0 lpm
Reducido: 1 –5 lpm
Moderada: 6 - 25 lpm
Marcada: >25 lpm
VARIABILIDAD BASAL
Silente
Reducido
Normal
Saltatotio
ALTERACIONES DE LA FCF
Alteraciones de la FCF(Desaceleraciones)
producidas por las contracciones uterinas
1. PERIODICAS
a) Desacele.preco.o DIP I : Se inicia con la CU, Bolsas rotas, compresión de la cabeza
fetal: No hipóxia fetal
b) Desacele. tardías o DIP II : Se inicia entre los primeros 20´´ del vértice de la CU (útero
relajándose). Hay hipoxia fetal
La relación entre CU y el “dip” se mide por el“decalage” (desfasaje o asincronismo), tiempo
que transcurre entre el vértice de la contrac. uterina y el fondo del DIP.
2. VARIABLES O DIP III: Se present.en cualquier momento
- Compresión del cordón umbilical en el feto, pélvis.
-circulares de cordón. Deterioro o muerte fetal.
RELACIÓN ENTRE LA HIPOXIA Y LOS DIPS TIPO 2
•Son las causa que explican la aparición de los dips tipo 2 en la FCF
•La hipoxia produce un aumento transitorio del tono vagal
•Se produciría una depresión hipóxica del marcapaso cardiaco
•Se ha visto que la atropinización fetal bloquea el efecto vagal reduciendo la amplitud de los
dips tardíos,pero no los suprime totalmente, lo que permite sugerir que existe algún otro
mecanismo extravagal.
•La presencia de estos dips 2 plantea un pronóstico sombrío para el feto y el recién nacido.
INTERPRETACIÓN BÁSICA
Instituto Nacional de Salud del Niño y Desarrollo Humano (National Institute of Child Health
and Human Development - NICHD 1997) desarrolla Guía de Eventos Intraparto
Clave: la Variabilidad es tan o más importante que las Desaceleraciones
Patrón Normal
Patrón de Estrés Fetal
Patrón de Distrés Fetal
NICHD 1997
“Feto sano
Asegura bienestar feta”l
NICHD 1997
NICHD 1997
“Patológico
Parto pronto por la mejor vía”
MONITORIZACION
MONITORES FETALES
* Proporciona un monitoreo exacto y fiable
durante el periodo prenatal y el parto.
*El MF consiste de una unidad base que recoge la información
monitoreada y una impresora.
CARACTERISTICAS GENERALES
*Frecuencia en formato alfanumérico o gráfico
*Mensajes interactivos
*Tocotransductor plano
*Pantalla para visualizar las frecuencias
*Impresora
*Hasta 6 horas de almacenaje de datos cardiotocográficos
*Anotación de datos del paciente
*Actograma para la detección automática de los movimientos del paciente
*Alarmas para programar la prueba entre 1 y 99 minutos y para establecer rangos máximos y
mínimos de frecuencias cardíacas
*Anotaciones clínicas
CRITERIO VALORACIÓN(puntos) O 1 2
FC fetal basal: Nivel(L/m) < 100 100-120 120-160
> 180 160-180
•Amplitud de rango(L/m) <5 5-10 10-30
> 30
Pasos nulos(L/m) <2 2-6 >6
Alterac.FCF:.Aceleraciones ninguna periódicas esporádicas
•Desaceleraciones tardía variables ning./esporád.
Puntaje: 8-10ptos:estado fetal fisiológico
5-7 p:pronóstico dudoso
< 5 p:estado de peligro para el feto
CARBALLO ÑIQUEN, Flor. Jefa de la unidad de “Medicina Fetal” ecografía del Hospital
San Bartolomé. Curso nacional de actualización “Gineco-obstetricia y
neonatología..Hospital Santa Rosa.C.M.P.Enero 2003.Lima-Perú.
PLAN DE SESION
I INFORMACOIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Temas : -Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
-Muerte fetal
-tococardiografía (2)
Sesión N° : 14
II OBJETIVOS DE LA SESIÓN
- Identificar los factores de riesgo que van a alterar el normal desarrollo del feto
como el retardo de crecimiento intrauterino o muerte fetal con la ayuda
diagnóstica de la tococardiografía
- Reconocer los síntomas y signos que indican desviación a la anormalidad
- Expresar el manejo adecuado y oportuno para conducir el embarazo a la
normalidad
- Identificar, interpretar y relacionar los casos de RCIU y MF con imágenes y
resultados tococardiográficos
III CONTENIDOS Y/O ACTIVIDADES
-RCIU: Factores de riesgo, fisiopatología,Dx. Y conducta obstétrica antenatal,
durante el trabajo de parto y en el momento del parto.
-Muerte fetal:definición, factores maternos sistémicos, placentarios, uterinos,
fetales.Diagnóstico. Datods de ayuda diagnóstica.Ecografía, radiografía y
laboratorio. Tratamiento y prevención.
-Tococardiografía (2): test no stresante(NST y stresante(ST).Perfil biofísico fetal,
variable biofísica.Clasificación del movimiento corporal fetal total durante la 2da.
Mitad del embarazo.Actogramas.Revisión, análisis e interpretación de registros
cardiográficos de 16 casos clínicos.
IV METODOLOGÍA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación grupal X
Investigación individual X Casos clínicos X Video X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION:
Texto X Laboratorio Casos (computación)
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencias X Ejercicios de aplicación X Slides
Video X
VII. EVALUACION
Entrevista No estructurada individual
El caso clínico tiene suficientes elementos para evaluar el aprendizaje del alumno.
........................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERNO
Obst. Mg.Mirtha E. Muñoz H.
B. MOMENTO DE PARTO
Feto menor de 27 sem debe continuar “in útero”
Feto mayor de 34 sem interrupción de la gestación, si no a madurado el pulmón fetal se
induce con glucocorticoides y luego se termina el embarazo(1)
CASO CLINICO:
Grávida VII, para, VI, 43 años de edad, consulta por primera vez a las 20 semanas en vista de
que no tiene síntomas salvo cefalea, cansancio, fatiga fácil.
Antecedentes: Hija de padres diabéticos, que fallecieron uno de TBC pulmonar y la mamá de
insuficiencia cardiaca. Sus partos fueron todos normales. El penúltimo murió al mes de parto,
pues había nacido con un tumor en la columna. El último nacio muy pequeño y delicado, murio
a los tres meses. Viven 4
Vivienda: Asentamiento H. Zusana Iguchi, panamericana Sur.
Ocupación: su casa. Lavandera da domicilio. Estado marital: conviviente
FICHA DE CONTROLES EN C.E.
T. Gest P.A. Peso A.U L.F Mov. Fet Observaciones
20 sem 120/80 74 19 Ptes No Buen apetito
24 Sem 130/140 76 23 Ptes Ptes Fatiga
28 Sem 130/80 79 25 148 Ptes Cefalea
32 Sem 140/80 82 27 148 Ptes Cefalea
34 Sem 160/95 85 28 140 Poco Cefalea, OII
36 Sem 150/90 84 28 140 Nada Hospitalización
37 Sem 140/90 83 27 No Au
MUERTE FETAL
Puede ser:
Temprana o aborto: muerte entre el inicio de la gestación y las 19 semanas de gestación.
Inclusive con peso hasta de 499 gr.
Intermedia (MFI): entre las 20 y 27 sem con peso entre 500 y 999 gr
Tardía(MFT):> = 28 sem con 1000gr a más.
Mortinato: feto muerto intraútero, feto que muere más allá de las 20 sem de embarazo y
con un peso superior a 500g.
DIAGNOSTICO
Movimientos fetales: se advierte que han cesado
Crecimiento uterino: Se ha interrumpido. La paciente puede érder peso
Tonos cardiacos fetales: no se escuchan
Tratamiento: evacuación del producto; con una producto muerto con bolsa integra de 30
sem no se debe esperar por las complicaciones mencionadas. Se induce con oxitócicos
en dosis altas pero no mayor de 50U/1000ml porque se puede producir rotura uterina;
Las prostaglandinas E-2 y F-2 alfa, usadas 40mg., para producir la inducción; el parto
debe ser atendido en forma cuidadosa tratando que el alumbramiento sea completo, de
no ser así realizar escobillaje de la cavidad uterina.
A la paciente en la cual se le ha realizado la extracción de un feto muerto:
Se le brinda apoyo psicológico, tto. Con antibióticos, ocitócicos. Bromocriptina, para
evitar la secreción láctea a dosis de 2,5 mg/ 12 hrs., mejor si se administra en dosis
nocturnas porque es en estas horas que la prolactina se produce en mayor cantidad. Dar
alta lo antes posible, cuidando el entorno psicológico. Efectuar la anticoncepción como
parte del tratamiento.
Prevención:
Control prenatal
Explicar los signos de riesgo
Eliminar riesgos (infecciones, enfermedades endocrinas como la diabetes)
Estudio genético de la pareja (2 )
TOCOCARDIOFRAFÍA (2)
OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN
•Registro gráfico de las contracciones uterinas (método externo), o las variaciones de la presión
intraamniótica (método interno)
•Registro gráfico de la evolución del T de P.
•Detecta precozmente la aparición de SF.
VALORES DE LA FCF
•120 a 160Lx´.
LA PRUEBA NO ESTRESANTE
(NST = non - stress test)
•Es más simple, menos invasiva, toma menos tiempo y es menos costosa que la prueba con
contracción (CST=contraction-stress test).
• Se considera que la prueba NST es reactiva cuando hay una aceleración de 15 latidos
fetales por minuto por encima de la línea de base durante 15 segundos, dada por los
movimientos del propio feto.
• Si no ocurre esta aceleración, la prueba es no reactiva. (2)
•NST patológico: Línea de base ‹ 100 o ›170 lat/min. Variabilidad silente ‹ 5 latidos por 40´
Patrón sinusoidal
Desaceleraciones tardías o variables severas.
NST-TÉCNICA
•La inducción de contracciones uterinas puede darse por oxitocina EV ó por estimulación
mamaria, oxitocina endógena.
•TST POSITIVO: (compromiso fetal) Ocurren desaceleraciones tardías en 50% ó más de las
contracciones
•Sobre estimulación :Contracciones frecuentes cada 2 min. que aumentan el tono uterino
•TST DUDOSO: Las desaceleraciones son atípicas ,no mayor del 50%
CARBALLO ÑIQUEN, Flor. Jefa de la unidad de “Medicina Fetal” ecografía del Hospital
San Bartolomé. Curso nacional de actualización “Gineco-obstetricia y
neonatología..Hospital Santa Rosa.C.M.P.Enero 2003.Lima-Perú.
PLAN DE SESION
I INFORMACOIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetrica II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : Puerperio Complicado
Sesión N° : 15
II OBJETIVO DE LA SESIÓN
-Identificar los síntomas y signos de la mastitis, endometritis puerperal y
hemorragias por retención de placenta.
-Explicar el tratamiento y las medidas de prevención en estas patologías.
-Distinguir oportunamente los diferentes signos y síntomas, asi como el manejo y
las medidas de prevención del shock hipovolémico.
IV METODOLOGÍA
Expositiva X Debate X Demostración
Experimental Proyecto Investigación grupal X
Investigación individual X Casos clínicos X
VII EVALUACIÓN
Entrevista no estructurada individual
Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
______________________________ _______________________
B°V° Coordinador del Area Académica Firma del Profesor
PUERPERIO PATOLOGICO
Obst.Mg. Mirtha E. Muñoz H.
Según la OMS: En los países de América latina y el Caribe, aproximadamente una de cada
cinco gestantes experimenta complicaciones, tales como hipertensión arterial, hemorragias,
obstrucción del parto o infecciones uterinas.
En el Perú , la hemorragia puerperal representa una de las primeras causas de mortalidad
materna hospitalaria. En EEUU también es la 1ra. Causa de muerte materna.
Alrededor de 5 al 8% de los partos ocurre pérdida sanguínea > de 500ml en el alumbramiento.
Hemorragia puerperal temprana.- Es la hemorragia que ocurre en las primeras 24 hrs del
puerperio, debido a diferentes causas, entre las que se encuentran:
Atonía uterina: Ocurre alrededor del 90% de los casos, cundo hubo TdeP prolongado,
sobredistinción uterina, distocia, manipulación intrauterina, gran multiparidad, útero de
Couvelaire, infeciones uterinas.El manejo consiste en masajear el fondo uterino, si no
fuera suficiente administrar Ocitocina IM o EV diluida, Metilergonovina o similar IM(si no
hay hipertensión).Se abrirá previamente vía con aguja 18, tipo Abbocath. En caso de
Shock, ad. Expansores plasmáticos o sangre total y si es refractario, esté indicada la
conducta quirúrgica.
Laceración cervical o vaginal o perineal: resultante de partos mal atendidos, difíciles
traumáticos. A veces el sangrado no se observa externamente, pero se forma un
hematoma y la paciente se choca. Cuando persiste la hemorragia entonces se
efectuará una laparatomía exploratoria(1)
Rotura uterina: en pacientes con antecedentes de cicatriz uterina, parto prolongado o
precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina.(2)Se presenta con
shock, dolor y sangrado de intensidad variables. Se practicará laparatomía inmediata e
histerectomía o el reparo de la rotura(1)
Retención de placenta o fragmentos: Especialmente en el parto prematuro o el
aborto del segundo trimestre. La ecografía es de gran ayuda. Placenta Acreta: en
grandes multíparas, mioma uterino. Cesareada anterior. PP, legrados uterinos previos.
Se produce en uno cada 7000 partos. La unión más invasiva es la increta y percreta.
Placenta retenida: puede corresponder a lóbulos placentarios o aberrantes
fragmentos placentarios retenidos(2)
Inversión uterina: Ocurre 1 en cada 6000 partos, después de tracción exagerada del
cordón y la placenta o de presión fúndica exagerada. Se clasifica en Grado I : cuando
la inversión es sólo el fondo uterino. Grado II : cuando todo el cuerpo emerge por la
vagina. Grado III : cuando todo el cuerpo emerge por la vulva. Se debe corregir en
forma manual inmediatamente, bajo anestesia relajante o sino realizar la reposición
quirúrgica o aún la histerectomía.(1)
Trastorno de la cuagulación: lo que se constata por falta de formación de coágulo.
Algunas causas son propiamente obstétricas, como acontece en el DPP, la HIE severa,
eclampsia, aborto frustro, embolismo del LA, sepsis, transfusiones, en fin en las
complicaciones donde exista CID. Otras causas son la enfermedad de Von Willebrand,
la trombocitopenia autoinmune, la leucemia.
Consiste en la presencia de fiebre > de 38°, después de las primeras 24hrs del parto, durante 2
días seguidos, en los primeros 10 días posparto. Su incidencia varía entre 2 y 8%.
Se relaciona con la cesárea, RPMO, parto prolongado y exámenes pélvicos muy frecuentes.
Descartar si la madre presentó la fiebre antes del parto. Antes de dar antibióticos hacer cultivo
de gérmenes, para estudios anaerobios. Los gérmenes son de la flora cervicovaginal, pero que
pueden proliferar por alteración de las defensas orgánicas maternas durante el parto, por la
necrosis decidual que ocurre en el puerperio y porque los loquios representan un buen medio
de cultivo.
CAUSAS
Endometritis, infección de la vía urinaria, infección de heridas de cesárea, de episiotomía o de
laceraciones, leiomiomas uterinos con degeneración isquémica o hialina, síndrome de la vena
ovárica y tromboflebitis pélvica, problemas respiratorios, mastitis.
ENDOMETRITIS
Es la que más frecuentemente presenta fiebre y se caracteriza por taquicardia, distensión y
dolor uterino, loquios purulentos y / o fétidos e íleo. Está relacionado al trabajo de parto
prolongado, RPMO, parto distócico, cesárea , anemia y mal nutrición, muerte fetal.
Los microorganismos causales son los estreptococos anaerobios, el E. Coli, los colimorfes,
bacteroides y estreptococos aerobios. Últimamente se está encontrando a los micoplasmas y a
la clamidia, como elementos causales en un 20 a 40% de las endometritis puerperales.
Los loquios infectados con E. Coli no tienen mal olor. El mal olor lo producen los gérmenes
anaeróbicos. Cifras por encima de 20,000 leucocitos por campo pueden indicar infección.
Tratamiento:
Ocitócicos y antibióticos EV tales como penicilina G sódica 2 a 4 millones EV cada 4 a 6 hrs o
cefalosporinas 1g cada 6hrs más aminoglicósido, como gentamicina 89 mg cada 8 hrs o
amikacina 500mg cada 12 hrs, cloranfenicol 1 g EV cada 8 hrs y si los gérmenes anaerobios no
respondieran, cambiar a clindamicina 600mg EV cada 6 hrs o metronidazol i g cada 6 hrs EV.
Si hay restos (ecografía) realizar lwgrado uterino. Mantener el tto.con antibiótico EV hasta que
la paciente esté afebril por 24 a 48 hrs y mejoren los síntomas para pasar a la vía oral.
HEMATOMA DE PARED
Dolor e irritación local con líneas febrículas. Se drena.
MASTITIS
Se presenta por lo general a las 2 o 3 semanas posparto, con más frecuencia en las
primíparas a partir de las fisuras del pesón.
Los gérmenes encontrados son el Estafilococo aureus y el Estreptococo grupo A. Se
observa eritema, turgencia y a veces supuración.
Se ad. dicloxacilina 250mg u oxacilina o cefalosporina 500mg cada 6 hrs por diez días,
se continua la lactancia con mama no infectada. En caso de abceso drenarlo quirúrgicamente.
(1)
(3)LUDMIR G., Abraham. “ ginecologia y obstetricia”. 1ra. Edición. Concytec. Lima- Perú.1996
PLAN DE SESION
I. INFORMACIÓN GENERAL
Asignatura : Obstetricia II
Profesor : Mirtha E. Muñoz Hidrogo
Tema : Segundo Seminario: Distocias: por enfermedades
infectocontagiosa como causa materna, factores del parto,
factor tiempo.Presentación deflectada, embarazo múltiple,
Situación transversa, presentación pelviana, parto distócico.
Sufrimiento fetal agudo, tococardiografía, RCIU. Muerte fetal
Tococardiografía y puerperio complicado
Sesión Nº : 16
IV. METODOLOGIA
Expositiva X Debate X Demostración X
Experimental Proyecto Investigación Grupal X
Investigación Individual X Casos clínicos X
V. MATERIALES A UTILIZAR PARA EXPLICAR EL TEMA DE LA SESION
Texto X Laboratorio Humanístico
Separata Resumen Direcciones electrónicas X Presentación Multimedia X
Transparencia X Ejercicios de aplicación Video X
Pélvis y muñeco
VII. EVALUACION
Entrevista no estructurada individual y grupal
Los casos clínicos tienen suficientes elementos para evaluar el aprendizaje
VIII. FUENTE DE INFORMACION
Literatura actual e internacional. Investigaciones. Revistas gineco-obstétricas. Internet.
..................................................................... ...............................................
V°B° Coordinador del Área Académica Firma del Profesor