Kumpulan ASKEP jantung

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan :
Hiperventilasi
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Obesitas
Injuri tulang belakang

DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC:
NIC:
Respiratory status :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Ventilation
Pasang mayo bila perlu
Respiratory status : Airway Lakukan fisioterapi dada jika perlu
patency
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Vital sign Status
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Setelah dilakukan tindakan
Berikan bronkodilator :
keperawatan selama
-..
..pasien menunjukkan
.
keefektifan pola nafas,

Berikan
pelembab udara Kassa basah NaCl
dibuktikan dengan kriteria hasil:
Lembab
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
bersih, tidak ada sianosis
dan
dyspneu
(mampu Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan
sputum, Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
mampu bernafas dg mudah, Pertahankan jalan nafas yang paten
tidakada pursed lips)
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Menunjukkan jalan nafas Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
yang paten (klien tidak
oksigenasi
merasa tercekik, irama Monitor vital sign
nafas, frekuensi pernafasan Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
dalam rentang normal, tidak
tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
ada suara nafas abnormal)
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Tanda Tanda vital dalam
Monitor pola nafas
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Penurunan curah jantung b/d

gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
-

DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan
kardiak output klien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena
leher
Warna kulit normal

NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian
oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik,
nitrogliserin
dan
vasodilator
untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer

Minimalkan stress lingkungan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal

tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport
O2, gangguan aliran arteri dan
vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
-

NOC :
Cardiac pump
Effectiveness
Circulation status
Tissue Prefusion :
cardiac, periferal
Vital Sign Statusl
Setelah dilakukan asuhan
selamaketidakefektifan
perfusi jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
CVP dalam batas normal
Nadi perifer kuat dan
simetris
Tidak ada oedem perifer
dan asites
Denyut jantung, AGD,
ejeksi fraksi dalam batas
normal
Bunyi jantung abnormal
tidak ada
Nyeri dada tidak ada
Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
Tidak ada
ortostatikhipertensi

NIC :
Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
Observasi perubahan ECG
Auskultasi suara jantung dan paru
Monitor irama dan jumlah denyut jantung
Monitor angka PT, PTT dan AT
Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
Monitor status cairan
Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
Instruksikan pada pasien untuk tidak
mengejan selama BAB
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung,
kontrol stimulasi lingkungan)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil

Intervensi

NOC :
NIC :

Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

pain control,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi

comfort level
DS:

Observasi
reaksi
nonverbal
dari
Setelah dilakukan tinfakan
Laporan secara verbal
ketidaknyamanan
keperawatan
selama
.
DO:
Pasien tidak mengalami nyeri, Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
Posisi untuk menahan nyeri
dengan kriteria hasil:
menemukan dukungan
Tingkah laku berhati-hati
Mampu mengontrol nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
Gangguan tidur (mata sayu,
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
(tahu
penyebab
nyeri,
tampak capek, sulit atau
kebisingan
mampu menggunakan tehnik
gerakan kacau, menyeringai)
nonfarmakologi
untuk Kurangi faktor presipitasi nyeri
Terfokus pada diri sendiri
mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Fokus menyempit (penurunan
bantuan)
intervensi
persepsi waktu, kerusakan
Melaporkan bahwa nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
proses berpikir, penurunan
berkurang
dengan
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
interaksi dengan orang dan

lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (seperti

diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan

nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam

tonus otot (mungkin dalam

rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase
kanker, injuri neurologis, artritis)
-

DS:
Kelelahan
Takut untuk injuri ulang
DO:
Atropi otot
Gangguan aktifitas
Anoreksia
Perubahan pola tidur
Respon simpatis (suhu dingin,
perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat
badan)

menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:

...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . nyeri
kronis pasien berkurang
dengan kriteria hasil:
Tidak ada gangguan tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot

Intervensi

NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
masase punggung)

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Hasil
NOC :
Electrolit and acid base
balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema,
efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi
vena jugularis,
Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung

Intervensi

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang

akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema