KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN

No

Kebijakan tentang

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

SK Kapus tentang
petugas identifikasi

4.1.1 EP 1

SK Kapus tentang
kegiatan UKM di
puskesmas

4.1.1 EP 4

SK Kapus tentang
sosialisasi kegiatan

4.1.1 EP 5

SK Kapus ttg media

komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran program

4.2.6 EP 1

SK Kapus ttg media

komunikasi yang
digunakan untuk
umpan balik terhadap
keluhan masyarakat
atau sasaran program

4.2.6 EP 2

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

10

11

SK Persyaratan
Kompetensi
Penanggung Jawab
Program

5.1.1 EP 1

SK Penetapan
Penanggung Jawab
Program

5.1.1 EP 2

SK Kepala Puskesmas
tentang Kewajiban
Mengikuti Program
Orientasi

5.1.2 EP 1

SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggungjawab
program dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran
serta masyarakat

5.1.6 EP 1

SK Kepala Puskesmas
tentang kajian ulang
uraian tugas, SPO
kajian ulang uraian
tugas

5.3.3 EP 1

SK tentang
mekanisme
komunikasi dan

5.4.2 EP 1

koordinasi program

SK Kepala Puskesmas
pengelolaan dan
pelaksanaan program

5.5.1 EP 1

SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan program.

5.5.2 EP 1

14

SK evaluasi kinerja
program

5.5.3 EP 1

15

SK Hak dan Kewajiban

Sasaran Program

5.7.1 EP 1

16

SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan program

5.7.2 EP 1

12

13

SK Kepala Puskesmas
tentang Peningkatan
Kinerja

6.1.1 EP 2

SK Kepala Puskesmas
tentang tata nilai
dalam pengelolaan
dan pelaksanaan

6.1.1 EP 3

program

SK Kepala Puskesmas
pendokumentasian
kegiatan perbaikan
kinerja

6.1.5 EP 1

SK Kepala Puskesmas
tentang pembentukan
tim Penanggulanggan
HIV/AIDS

6.1.9 EP 2

SK Ketentuan
menerapkan DOTS di
Puskesmas

6.1.10 EP
1

SOP YANG DIPERSYARATKAN

No

SOP tentang

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

SOP identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/sasaran
program terhadap
program

4.1.1 EP 1

SOP metode analisis

kebutuhan dan
harapan masyarakat

4.1.1 EP 2

SOP penyusunan
rencana kegiatan

4.1.1 EP 4

SOP sosialisasi
kegiatan

4.1.1 EP 5

SOP koordinasi dan

komunikasi lintas
program dan lintas
sektor

4.1.1 EP 6

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

SOP pembahasan
umpan balik,
dokumentasi
pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan

4.1.2 EP 3

SOP penyampaian
informasi, Bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi

4.2.2 EP 1

SOP penyampaian
informasi, Bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi

4.2.2 EP 2

SOP penyampaian
informasi, Bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi

4.2.2 EP 3

10

SOP evaluasi,
instrumen evaluasi,
pelaksanaan ev aluasi,
hasil evaluasi

4.2.2 EP 4

11

SOP Pelaksanaan
kegiatan dengan
metoda dan tehnologi
yang dikenal oleh
masyarakat atau
sasaran.

4.2.3 EP 2

12

SOP pengaturan
jadual perubahan
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan,
dokumen perubahan
jadual

4.2.3 EP 6

13

SOP untuk
menyepakati bersama
tentang cara dan
waktu pelaksanaan
kegiatan dengan
sasaran program atau
masyarakat

4.2.4 EP 1

14

SOP kesepakatan cara

dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program
dan lintas sektor

4.2.4 EP 2

15

SOP monitoring
kegiatan

4.2.4 EP 3

16

SOP evaluasi, Hasil

evaluasi

4.2.4 EP 4

17

SOP evaluasi
keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan

4.2.5 EP 5

18

SOP penanganan
keluhan dan umpan
balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan
balik dan tindak lanjut
keluhan

4.2.6 EP 5

19

SOP tentang indikator

dan target pencapaian
berdasarkan
pedoman/acuan

4.3.1 EP 1

20

SOP tentang indikator

berdasarkan SPM

4.3.1 EP 2

21

SOP analisis capaian

untuk tiap indikator
yang ditetapkan

4.3.1 EP 3

22

SOP Pelaksanaan
Orientasi

5.1.2 EP 3

5.1.4 EP 1

23

SOP Bukti
Pelaksanaan
Pembinaan
SOP koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

5.1.4 EP 5

24

1. SOP evaluasi;

5.1.4 EP 7

25

2. SOP tindak lanjut

pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

SOP pemberdayaan
masyarakat

5.1.6 EP 2

26
27

SPO pelaksanaan SMD

5.1.6 EP 3

SOP komunikasi
dengan masyarakat
dan sasaran program

5.1.6 EP 4

28

SOP kajian kebutuhan

masyarakat

5.2.2 EP 1

SOP dan Hasil kajian

kebutuhan sasaran

5.2.2 EP 2

SOP monitoring,
Jadual dan
pelaksanaan
monitoring

5.2.3 EP 2

SOP pembahasan hasil

monitoring

5.2.3 EP 3

SOP perubahan
rencana kegiatan
program

5.2.3 EP 5

29
30

SOP tentang
mekanisme
komunikasi dan
koordinasi program

5.4.2 EP 1

SOP pengelolaan dan

pelaksanaan program

5.5.1 EP 1

SOP Panduan
Pengendalian
Dokumen Kebijakan

5.5.1 EP 2

SOP Pengendalian
dokumen eksternal
dan pelaksanaan
pengendalian

5.5.1 EP 3

SOP Penyimpanan dan

pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan
program

5.5.1 EP 4

SOP monitoring,
Jadual dan
pelaksanaan
monitoring

5.5.2 EP 2

SOP Evaluasi Kinerja

Program

5.5.3 EP 2

SOP evaluasi kinerja

program, Hasil
evaluasi

5.5.3 EP 4

SOP monitoring
kesesuaian proses
pelaksanaan program
kegiatan

5.6.1 EP 1

SOP pengarahan
kepada pelaksana

5.6.2 EP 1

SOP Pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja

5.6.3 EP 2

SOP Sosialisasi Hak

dan Kewajiban
Sasaran

5.7.1 EP 2

SOP Aturan, Tata Nilai,

Budaya dalam
Pelaksanaan Program

5.7.2 EP 1

SOP
pendokumentasian
kegiatan perbaikan
kinerja

6.1.5 EP 1

Pedoman program KIA

dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

6.1.7 EP 1

SOP pelaksanaan
program
penanggulangan
HIV/AIDS di
Puskesmas

6.1.9 EP 2

Pedoman pelaksanaan
DOTS di Puskesmas

6.1.10 EP
1

SOP penangangan TB
dengan strategi DOTS

6.1.10 EP
3

KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

No

KERANGKA ACUAN
tentang
KAK identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/sasaran
program terhadap
program

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV
4.1.1 EP 1

KAK penyusunan
metoda dan instrumen
analisis kebutuhan

4.1.1 EP 2

KAK program

4.1.1 EP 4

KAK program UKM di

Puskesmas

4.1.1 EP 7

KAK untuk memeroleh

umpan balik (asupan)
pelaksanaan program

4.1.2 EP 1

KAK mengindentifikasi
peluang inovatif untuk
perbaikan kegiatan
program

4.1.3 EP 2

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

Jadual pelaksanaan
kegiatan

4.2.1 EP 1

KAK program UKM di

Puskesmas

4.2.1 EP 5

Hasil Kegiatan
Program UKM

4.2.1 EP 5

quesioner tentang
kejelasan informasi
yang didapatkan

4.2.2 EP 4

Jadual dan lokasi

pelaksanaan kegiatan
program

4.2.3 EP 1

KAK Pelaksanaan
kegiatan dengan
metoda dan tehnologi
yang dikenal oleh
masyarakat atau
sasaran.

4.2.3 EP 2

KAK monitoring
kegiatan

4.2.4 EP 3

Bukti kehadiran
masyarakat / sasaran
program

4.2.5 EP 1

KAK rencana tindak

lanjut mengatas
masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

4.2.5 EP 3

KAK tentang indikator

dan target pencapaian
berdasarkan
pedoman/acuan

4.3.1 EP 1

KAK tentang indikator

berdasarkan SPM

4.3.1 EP 2

KAK tindak lanjut

hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya
perbaikan

4.3.1 EP 4

Struktur Organisasi
Puskesmas

5.1.1 EP 1

5.1.1 EP 3

Buku Hasil Analisis

Kompetensi SDM
Buku Tindak Lanjut
Hasil analisis
Kopetensi Tenaga PJ di
Puskesms

5.1.1 EP 4

5.1.2 EP 2

KAK program orientasi

yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Hasil evaluasi dan
tindaka lanjut thd
pelaksanaan orientasi

5.1.2 EP 4

Tujuan, sasaran, tata

nilai program yang
dituangkan dalam KAK

5.1.3 EP 1

KAK pembinaan, dan

bukti pembinaan

5.1.4 EP 2

5.1.4 EP 3

Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan

KAK program memuat

peran lintas program
dan lintas sektor

5.1.4 EP 6

10

Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko

5.1.5 EP 3

11

Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan

5.1.5 EP 4

12

1. kerangka acuan,
dan prosedur
pemberdayaan
masyarakat ; 2.
Rencana
pemberdayaan
masyarakat

5.1.6 EP 2

13

RUK Puskesmas
dengan kejelasan
kegiatan tiap program

5.2.1 EP 1

14

RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap program

5.2.1 EP 2

15

RUK dan RPK

5.2.1 EP 3

16

KAK program

5.2.1 EP 4

17

Jadual kegiatan
program

5.2.1 EP 5

18

RPK Puskesmas

5.2.2 EP 4

19

Jadual kegiatan
program apakah
sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran

5.2.2 EP 5

20

Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas

5.4.1 EP 2

21

Uraian peran lintas

sektor untuk tiap
program Puskesmas

5.4.1 EP 3

22

KAK memuat peran

lintas program dan
lintas sektor

5.4.1 EP 4

KAK Monitoring
Pengelolaan Program
dan Pelaksanaan
Program

5.5.2 EP 1

Jadual pelaksanaan
monitoring

5.5.2 EP 2

Rencana tindak lanjut

hasil monitoring

5.6.1 EP 2

KAK Pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja

5.6.3 EP 2

Pembuatan Komitmen
bersama untuk
meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses
pertemuan, maupun
dokumen lain yang
membuktikan adanya
kegiatan
penggalangan
komitmen)

6.1.1. EP 1

Rencana Perbaikan
Kinerja

6.1.1. EP 5

Indikator penilaian
kinerja

6.1.2 EP 2

Panduan dan
instrumen survey,
bukti pelaksanaan
survey untuk
memperoleh masukan
dari tokoh
masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran
program

6.1.4 EP 1

Rencana (plan of
action) perbaikan
program

6.1.4 EP 3

Rencana kajibanding
pelaksanaan program

6.1.6 EP 1

Rencana dan
pelaksanaan kegiatan
program KIA

6.1.7 EP 1

Kerangka acuan
pelaksanaan program
KIA

6.1.7 EP 4

Pedoman penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS di
Puskesmas

6.1.9 EP 1

1. Susunan Tim
Penanggulangan
HIV/AIDS di
Puskesmas dengan
uraian tugas yang
jelas

6.1.9 EP 3

Program kerja tim,

laporan kegiatan tim

6.1.9 EP 4

DOKUMEN EKSTERNAL YANG PERLU DISEDIAKAN

No

DOKUMEN tentang

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

Buku Pedoman
Standar Pelayanan
Puskesmas

4.1.1 EP 4

Buku Pedoman
Standar Pelayanan
Puskesmas

4.1.1 EP 6

Permenkes RI
No2269/Menkes/Per/II/
2011
Kemenenkes RI No
1076 Tahun 2003
Tentang
penyelanggaraan
Pengobatan

4.1.3 EP 1

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

Tradisional

SPM dan PKP

4.3.1 EP 1

Keputusan Menteri
Pendayagunaan
Aparatur Negara RI No
KEP/25/M.PAN/2/2004

4.3.1 EP 2

Standar Puskesmas
Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan Dinkes Prop
Jatim 2013

5.1.1 EP 1

1. Kepmenkes RI No.
004/MENKES/SK/I/200
3 dan Permenkes RI;
2. Permenkes RI No.
81/MENKES/SK/I/2004

5.1.1 EP 3

Standar Puskesmas
Bidang Bina Pelayanan
Kesehatan Dinkes Prop
Jatim 2013

5.4.1 EP 1

RENCANA/PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN

No

RENCANA

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

Survei identifikasi
kebutuhan masyarakat

4.1.1 EP 1

Mencatat hasil
identifikasi dan analisis
kebutuhan

4.1.1 EP 3

Perencanaan kegiatan

4.1.1 EP 4

MMD

4.1.1 EP 5

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

Rapat Lintas Sektor dan

Lintas program

4.1.1 EP 6

Melakukan penyusunan
kegiatan UKM di
Puskesmas

4.1.1 EP 7

Proses analisis dan

tindak lanjut hasil
identifikasi umpan balik

4.1.2 EP 2

Rapat Lintas Sektor dan

Lintas program untuk
pembahasan umpan
balik program

4.1.2 EP 3

Pembahasan umpan
balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program

4.1.2 EP 4

Evaluasi terhadap
perbaikan yang
dilakukan

4.1.2 EP 5

Identifikasi
permasalahan dalam
pelaksanaan program

4.1.3 EP 1

Identifikasi peluang
inovatif untuk
perbaikan kegiatan
program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan

4.1.3 EP 2

Pelaksanaan
pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi

4.1.3 EP 3

Pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut
inovasi

4.1.3 EP 4

Sosialisasi kegiatan
inovatif kepada lintas
sektor, lintas program,
dan dinas kesehatan

4.1.3 EP 5

melaksanakan kegiatan
UKM

4.2.1 EP 2

Pemberian Informasi
tentang jadual kegiatan
program

4.2.1 EP 3

melaksanakan kegiatan
program UKM

4.2.1 EP 4

Melaksanakan evaluasi
kegiatan program UKM

4.2.1 EP 5

Memberikan inormasi
tentang program UKM
kepada sasaran

4.2.2 EP 1

Memberikan inormasi
tentang program UKM
kepada lintas program

4.2.2 EP 2

Memberikan inormasi
tentang program UKM
kepada lintas sektor

4.2.2 EP 3

Melakukan evaluasi
terhadap kejelasan
informasi

4.2.2 EP 4

memastikan ketepatan
waktu dan pelaksanaan
program , kemudahan
akses terhadap
kegiatan program

4.2.3 EP 1

Melaksanakan kegiatan
dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal
oleh masyarakat atau
sasaran.

4.2.3 EP 2

sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program

4.2.3 EP 3

Kegiatan evaluasi untuk

pelaksanaan UKM

4.2.3 EP 4

Kegiatan evalusi tindak

lanjut terhadap
program UKM

4.2.3 EP 5

Memberikan informasi
jika terjadi perubahan
jadual dan tempat
kegiatan

4.2.3 EP 6

MMD tentang cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan dengan
sasaran program atau
masyarakat

4.2.4 EP 1

Rapat lintas sektor

tentang cara dan waktu
pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran
program atau
masyarakat

4.2.4 EP 2

Memantau Pelaksanaan
Program

4.2.4 EP 3

Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program

4.2.4 EP 4

Bukti tindak lanjut hasil

evaluasi

4.2.4 EP 5

Mengidentifikasi
masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan
program

4.2.5 EP 1

Analisis masalah dan

hambatan

4.2.5 EP 2

Tindak lanjut thd hasil

analisis masalah dan
hambatan

4.2.5 EP 3

Pelaksanaan tindak
lanjut

4.2.5 EP 4

Tindak lanjut thd

rencana mengatasi
masalah dan hambatan

4.2.5 EP 5

Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan

4.2.6 EP 3

Tindak lanjut terhadap

keluhan

4.2.6 EP 4

Memberikan informasi
umpan balik kepada
masyarakat atau
sasaran tentang tindak
lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.2.6 EP 5

Penetapan indikator
dan target pencapaian
program

4.3.1 EP 1

pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan
dengan cara survey
kepuasan konsumen

4.3.1 EP 2

Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan

4.3.1 EP 3

Tindak lanjut thd hasil

analisis pencapaian
indikator

4.3.1 EP 4

Melakukan analisis dan

tindak lanjut

4.3.1 EP 5

Penetapan jenis, jumlah

dan kualifikasi SDM yg
sesuai dg kebutuhan
pembangunan
kesehatan

5.1.1 EP 3

Pelaksanaan Orientasi

5.1.2 EP 3

Sosialisasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada lintas program
dan lintas sektor

5.1.3 EP 2

Pelaksanaan evaluasi
penyampaian informasi

5.1.3 EP 3

Pembinaan PJ kepada
Pelaksana Program

5.1.4 EP 1

Pembinaan meliputi
penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan,
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

5.1.4 EP 2

Membuat Jadwal
Pelaksanaan Kegiatan

5.1.4 EP 3

Pelaksanaan koordinasi
program

5.1.4 EP 5

Mini Lokakarya LP dan

LS

5.1.4 EP 6

Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

5.1.4 EP 7

Identifikasi risiko

5.1.5 EP 1

Analisis risiko

5.1.5 EP 2

Proses penyusunan
rencana pencegahan
risiko

5.1.5 EP 3

Upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko

5.1.5 EP 4

Proses evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi risiko

5.1.5 EP 5

Meminimalisasi akibat
risiko, dan kejadian .

5.1.5 EP 6

Pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran program

5.1.6 EP 4

Menyusun RUK

5.2.1 EP 1

Menyusun RPK

5.2.1 EP 2

Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat

5.2.2 EP 1

Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran

5.2.2 EP 2

Analisis pembahasan
hasil kajian

5.2.2 EP 3

Proses penyusunan RPK

dengan
mempertimbangkan
hasil kajian

5.2.2 EP 4

Pelaksanaan monitoring

5.2.3 EP 1

Pelaksanaan monitoring

5.2.3 EP 2

Pembahasan hasil
monitoring

5.2.3 EP 3

Tindak lanjut hasil

monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
program

5.2.3 EP 4

Proses perubahan
rencana kegiatan
program

5.2.3 EP 5

Pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas

5.3.1 EP 5

Pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas

5.3.1 EP 7

Monitoring pelaksanaan
uraian tugas

5.3.2 EP 1

Monitoring pelaksanaan
uraian tugas

5.3.2 EP 2

Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas

5.3.2 EP 3

Tindak lanjut hasil

monitoring uraian tugas

5.3.2 EP 4

Pelaksanaan tinjauan
ulang

5.3.3 EP 2

Proses dan Pelaksanaan

rivisi uraian tugas

5.3.3 EP 3

Identifikasi pihak terkait

dalam program

5.4.1 EP 1

Identifkasi peran lintas

program

5.4.1 EP 2

Identifkasi peran lintas

sektor

5.4.1 EP 3

Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor

5.4.1 EP 5

Pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor/Minilokakarya

5.4.2 EP 2

Minilokakarya LP dan LS

5.4.2 EP 3

Pelaksanaan evaluasi
thd pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

5.4.2 EP 4

Monitoring pengelolaan
program dan
pelaksanaan program

5.5.2 EP 1

Monitoring

5.5.2 EP 2

Sosialisasi tentang
kebijakan dan prosedur

5.5.2 EP 3

monitoring

Pelaksanaan monitoring

5.5.2 EP 4

Evaluasi thd kebijakan

dan prosedur
monitoring

5.5.2 EP 5

Sosialisasi tentang
kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja
program

5.5.3 EP 3

Pelaksanaan monitoring

5.6.1 EP 1

Menidalklanjuti hasil
monitoring

5.6.1 EP 2

Mendukumentasikan
hasil tindak lanjut
perbaikan

5.6.1 EP 3

Memberikan arahan
kepada pelaksana
untuk pelaksanaan
kegiatan.

5.6.2 EP 1

Kajian pencapaian
kinerja

5.6.2 EP 2

Tindak lanjut hasil

penilaian kinerja

5.6.2 EP 3

Pembahasan hasil
penilaian kinerja

5.6.2 EP 5

Penilaian kinerja
program

5.6.3 EP 1

Pelaksanaan pertemuan
penilaian kinerja

5.6.3 EP 2

Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran

5.7.1 EP 2

Sosialisasi thd Aturan,

Tata Nilai, dan Budaya
dalam
Penyelenggaraan
Program

5.7.2 EP 2

Pelaksanaan aturan,
tata nilai, dan budaya
dalam
penyelenggaraan
program

5.7.2 EP 3

Tindak lanjut jika

pelaksanaan tidak
sesuai dengan aturan,
tata nilai, dan budaya
Pembuatan Komitmen
bersama untuk
meningkatkan kinerja
(bukti-bukti proses
pertemuan, maupun
dokumen lain yang
membuktikan adanya
kegiatan penggalangan
komitmen)

Sosialisasi Kebijakan
dan Tata Niali

Penyusunan rencana
perbaikan kinerja

1. Rapat minilokakrya
lintas program; 2 Rapat
minilokarkarya linstas
sektor

5.7.2 EP 4

Pelaksanaan pertemuan
pembahasan kinerja
dan upaya perbaikan

Setiap PJ melakukan
penilaian kinerja

Komitmen dalam
meningkatan kinerja
dan wujud kegiatan

Penyusunan rencana
perbaikan kinerja

Pelaksanaan perbaikan
kinerja

Mengadakan
pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja yg
melibatkan LP dan
LS/Minilokarya

Mengadakan
pertemuan monitoring
dan
evaluasi/minilokakarya

dg LP dan
LS/Minilokarya dg
tujuan untuk menerima
saran inovatif dan
proses peyampaikan
saran

Adanya minilokakarya
untuk melakukan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja

Proses pelaksanaan
survey, metoda,
analisis, hasil-hasil
yang diperoleh

Pelaksanaan pertemuan
untuk memberikan
masukan untuk
perbaikan kinerja
program

Adanya minilokakarya
dalam penyusunan
rencana perbaikan
kinerja yg melibatkan
tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program

Adanya pelaksanaan
perbaikan kinerja yang
melibatkan tokoh
masyarakat, LSM,
sasaran program

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No

REKAMAN/ARSIP

Bab I

Bab II

Bab III

Bab IV

dokumen hasil
identifikasi dan
analisis kebutuhan
masyarakat

4.1.1 EP 3

Buku Perencanaan
Kegiatan

4.1.1 EP 4

Notulen MMD

4.1.1 EP 5

Notulen rapat Lintas

Sektor dan Lintas
program

4.1.1 EP 6

Bab V

Bab VI

Bab VII

Bab VIII

Bab IX

Dokumen penyusunan
kegiatan

4.1.1 EP 7

Dokumen hasil
identifikasi umpan
balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
umpan balik

4.1.2 EP 2

Notulen Rapat Lintas

Sektor dan Lintas
program untuk
pembahasan umpan
balik program

4.1.2 EP 3

Bukti perbaikan
rencana pelaksanaan
program

4.1.2 EP 4

Bukti tindak lanjut dan

evaluasi terhadap
perbaikan yang
dilakukan

4.1.2 EP 5

Hasil identifikasi
masalah, perubahan

4.1.3 EP 1

regulasi,dsb

Hasil identifikasi
peluang-peluang
perbaikan inovatif

4.1.3 EP 2

Bukti pembahasan
melalui forum-forum
komukasi dengan
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas sektor

4.1.3 EP 3

dokumentasi hasil
evaluasi

4.1.3 EP 4

Bukti pelaksanaan
sosialisasi,
dokumentasi
sosialisasi, notulen
rapat

4.1.3 EP 5

Jadual kegiatan,
rencana program
kegiatan

4.2.1 EP 1

Data kepegawaian
pelaksana program

4.2.1 EP 2

Bukti pelaksanaan
sosialisasi

4.2.1 EP 3

Bukti pelaksanaan
kegiatan program
berupa dokumentasi

4.2.1 EP 4

Dokumen Kegiatan
Program UKM

4.2.1 EP 5

Notulen kegiatan

4.2.2 EP 1

Notulen kegiatan

4.2.2 EP 2

Notulen kegiatan

4.2.2 EP 3

Dokumentasi tentang
hasil evaluasi

4.2.2 EP 4

Rencana tindak lanjut

hasil evaluasi

4.2.2 EP 5

hasil evaluasi tentang

metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan
program, dan tindak
lanjutnya

4.2.3 EP 2

Jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen
dalam
mengkomunikasikan
kegiatan program dg
masyarakat

4.2.3 EP 3

Hasil evaluasi akses

dalam kegiatan UKM

4.2.3 EP 4

Bukti tindak lanjut.

4.2.3 EP 5

Perubahan jadual dan

tempat kegiatan

4.2.3 EP 6

Notulen Kegiatan

4.2.4 EP 1

Notulen Kegiatan

4.2.4 EP 2

Hasil monitoring
program

4.2.4 EP 3

Hasil evaluasi
program

4.2.4 EP 4

Bukti tindak lanjut

hasil evaluasi

4.2.4 EP 5

Hasil identifikasi
masalah dan
hambatan
pelaksanaan kegiatan
program

4.2.5 EP 1

Bukti pelaksanaan
analisis masalah dan
hambatan, rencana
tindak lanjut

4.2.5 EP 2

Rencana tindak lanjut

4.2.5 EP 3

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut

4.2.5 EP 4

Evaluasi thd tindak

lanjut masalah dan
hambatan

4.2.5 EP 5

Penentuan Media
komunikasi untuk
menangkap keluhan

4.2.6 EP 1

Penentuan Media
komunikasi untuk
memberikan umpan
balik keluhan

4.2.6 EP 2

Bukti analisis keluhan

4.2.6 EP 3

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut

4.2.6 EP 4

Evaluasi thd tindak

lanjut masalah dan
hambatan

4.2.6 EP 5

Hasil pengumpulan
data dalam survey
kepuasan konsumen

4.3.1 EP 2

Hasil analisis
pencapaian indikator
pencapaian program

4.3.1 EP 3

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut

4.3.1 EP 4

Dokumentasi hasil
analisis dan tindak
lanjut

4.3.1 EP 5

Buku Hasil Analisis

Kompetensi SDM

5.1.1 EP 3

Notulen Minilokakarya
yang berisi tentang
Sosialisasi LP dan LS

5.1.3 EP 2

Hasil evaluasi dan

tindak lanjut thd
sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai

5.1.3 EP 3

Bukti pembinaan PJ
kepada Pelaksana
Program

5.1.4 EP 1

Perencanaan,
pelaksanaan
pembinaan kepada
pelaksana

5.1.4 EP 2

Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadual
pelaksanaan
pembinaan

5.1.4 EP 3

Notulen hasil Mini

lokakarya LP dan LS

5.1.4 EP 6

Hasil evaluasi dan

tindak lanjut

5.1.4 EP 7

Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan
dan masyarakat
akibat pelaksanaan
program

5.1.5 EP 1

Hasil analisis risiko

5.1.5 EP 2

Hasil evaluasi thd

upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko

5.1.5 EP 5

Bukti pelaporan dan

tindak lanjut

5.1.5 EP 6

Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD

5.1.6 EP 3

Bukti perencanaan
dan pelaksanaan
program kegiatan
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta

5.1.6 EP 5

Hasil analisis

5.2.2 EP 3

Hasil monitoring

5.2.3 EP 1

Hasil monitoring

5.2.3 EP 3

Hasil penyesuaian
rencana

5.2.3 EP 4

Dokumentasi hasil
monitoring

5.2.3 EP 6

Dokumentasi proses
dan hasil pembahasan

5.2.3 EP 7

Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab

5.3.1 EP 1

Dokumen uraian tugas

pelaksana

5.3.1 EP 2

Isi dokumen uraian

tugas

5.3.1 EP 3

Isi dokumen uraian

tugas

5.3.1 EP 4

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas

5.3.1 EP 5

Bukti pendistribusian
uraian tugas

5.3.1 EP 6

Bukti pelaksanaan
sosialisasi urairan
tugas pada lintas
program

5.3.1 EP 7

Hasil monitoring
pelaksanaan uraian
tugas

5.3.2 EP 1

Hasil monitoring

5.3.2 EP 2

Bukti tindak lanjut

5.3.2 EP 3

Bukti tindak lanjut

5.3.2 EP 4

Bukti pelaksanaan
kajian ulang dan Hasil
tinjauan ulang

5.3.3 EP 2

Uraian tugas yang

direvisi

5.3.3 EP 3

Ketetapan hasil revisi

uraian tugas

5.3.3 EP 4

Hasil identifikasi pihak

terkait dan peran
masing-masing

5.4.1 EP 1

Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor

5.4.1 EP 5

Notulen hasil
minilokakarya dengan
LP dan LS

5.4.2 EP 2

Notulen hasil
minilokakarya dengan
LP dan LS

5.4.2 EP 3

Hasil evaluasi,
rencana tindak lanjut,
dan tindak lanjut thd
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

5.4.2 EP 4

Bukti Penyimpanan
dan pengendalian
arsip perencanaan
dan penyelenggaraan
program

5.5.1 EP 4

Hasil monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan program

5.5.2 EP 1

Hasil Monitoring

5.5.2 EP 2

Hasil monitoring

5.5.2 EP 4

Hasil evaluasi thd

kebijakan dan
prosedur monitoring

5.5.2 EP 5

Hasil evaluasi

5.5.3 EP 4

Hasil evaluasi thd

kebijakan dan
prosedur evaluasi
program

5.5.3 EP 5

Hasil Monitoring

5.6.1 EP 2

Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut

5.6.1 EP 3

Bukti pelaksanaan
kajian

5.6.2 EP 2

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut

5.6.2 EP 3

Dokumentasi hasil
kajian dan
pelaksanaan tindak
lanjut

5.6.2 EP 4

Buku notulen hasil

pertemuan penilaian
kinerja

5.6.2 EP 5

Hasil penilaian kinerja

5.6.3 EP 1

Notulen Pertemuan
Penilaian Kinerja

5.6.3 EP 2

Bukti tindak lanjut,

laporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kota

5.6.3 EP 3

Bukti tindak lanjut

5.7.2 EP 4