dr. Sholihul Muhibbi, Sp.S, M.Si.

Med
Letkol CKM NRP. 32554
Kabag Yanmed Dep Saraf RSPAD Gatot Soebroto
Dikmil
Sepamilsuk 1989
Sepasuk tahap II 1993
Selapa 2006
Dikum
Fak Kedokteran UNIBRAW
Malang
Spesialisasi I.P. Saraf FK
UNDIP Semarang
S II Biologi Molekuler Pasca
Sarjana UNDIP Smg

Penugasan
Dokter Yonif 741 / SBW
Singaraja
Dokter Rumkitlap Baucau
Waka Rumkit Wirahusada
Dili
Kadep I.P. Saraf & Jiwa RS.
Dr Harjanto Balikpapan
Kasi Diklitbang dep Saraf
RSPAD Gatot Soebroto
Kasub Instal Gadar Medik
IGD RSPAD Gatot Soebroto

STROKE
Sholihul M

STROKE = Brain
Attack
Kematian

no 3

Kecacatan

no 1

(Stroke is the champion)

Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak

yang terjadi secara mendadak dengan tanda
dan gejala klinis baik fokal maupun global yang
berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat
menimbulkan kematian, disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak

Atherosclerosis Timeline
Foam
Cells

Fatty Intermediate
FibrousComplicated
Streak
Lesion Atheroma Plaque
Lesion/Rupture

Endothelial dysfunction
From first decade

From third decade

Growth mainly by lipid accumulation

From fourth decade

Smooth muscle
and collagen

Thrombosis,
haematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

Progression
Compensatory expansion
maintains constant lumen

Normal
vessel

Minimal
CAD

Moderate
CAD

Expansion overcome:
lumen narrows

Severe
CAD

Coronary remodeling hypothesis: compensatory expansion maintains the

lumen diameter despite increasing plaque size.
(Glagov et al, 1987)

Atherosclerosis:
Penyakit Yang Progresif
Plaque rupture

Adhesion
molecule

Monocyte

LDL-C

Macrophage

Oxidized
LDL-C

Foam cell

CRP

Smooth muscle
cells

Endothelial
dysfunction

Inflammation

Oxidation

CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.

Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

Plaque instability

and thrombus

Vaskularisasi Serebral

Dari Bawah

Potongan Mendatar

Klasifikasi
NINDS, 1990 :
1. PERDARAHAN SEREBRAL
2. PERDARAHAN SUBARAHNOID
3. PERDARAHAN INTRAKRANIAL

STROKE
HEMORAGIK

OLEH KARENA AVM

4. INFARK SEREBRI

Definisi
Chandra B

STROKE NON HEMORAGIK

TIA
RIND

Definisi
SIE

WHO
COMPLETED STROKE

Apa yang terjadi pada stroke

BERAT :

OTAK

1.200 - 1.400 GRAM

(2 % BB)
PERLU MAKANAN YANG CUKUP

DAN TERATUR

TIAP MENIT : 800 CC OKSIGEN

100 MGR GLUKOSA

TERHENTI

30 DETIK
TERHENTI

3 MENIT
TERHENTI

8 MENIT

SEL MATI

SEL

TERGANGGU

KECACATAN

MENINGGAL

The molecular events initiated in brain tissue

by acute cerebral ischemia

(Brott & Bogousslavsky 2000)


1.

Diagnosis

Gold Standard : CT-Scan kepala tanpa zat

kontras
- Stroke Hemoragik

: Lesi hiperdens

- Stroke Non Hemoragik

hipodens

: Lesi

Ischemic Stroke
STROKE PENYUMBATAN

Intracerebral Hemorrhage
STROKE PERDARAHAN

Subarachnoid Hemorrhage
STROKE DISELA LIPATAN OTAK

Diagnosis

2. Bila CT-Scan tidak ada :

- Anamnesis

- Pemeriksaan neurologis

- Algoritma dan atau skor stroke

Perbedaan Stroke Hemoragik dan

Stroke Infark berdasarkan anamnesis
Gejala/Simtom
Saat onset

Stroke

Stroke non

hemoragik

hemoragik

Sedang aktif

Istirahat

Peringatan (warning)

Nyeri kepala

+++

Kejang

Muntah

Penurunan kesadaran +++

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke

Infark berdasarkan tanda-tandanya

Tanda (sign)

Stroke Hemoragik

Stroke Non
Hemoragik

Bradikardi

++ (dari awal)

(hari ke-4)

Udem papil

Sering +

Kaku kuduk

Tanda Kernig,Brudzinski

++

Perbedaan jenis stroke dengan alat bantu

Pemeriksaan

Stroke Hemoragik

Stroke Non
Hemoragik

a. Funduskopi

Perdarahan retina dan Crossing phenomen

korpus vitreum

Silver wire arteries

- tekanan

Meningkat

Normal

- warna

Merah

Jernih

c. Arteriografi

Ada shift

Oklusi

d. CT-Scan

Lesi hiperdens

Lesi hipodens

b. Pungsi lumbal

ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

PENDERITA STROKE AKUT

Dengan atau tanpa

PENURUNAN KESADARAN
NYERI KEPALA
REFLEKS BABINSKI
Ketiganya atau 2 dari
ketiganya ada (+)
Tidak
Penurunan kesadaran (+)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (-)
Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Refleks Babinski (-)
Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (+)

Ya

Stroke perdarahan
intraserebral

Ya

Stroke perdarahan
intraserebral

Ya

Stroke perdarahan
intraserebral

Ya

Stroke iskemik akut

atau stroke infark

Ya

Stroke iskemik akut

atau stroke infark

Tidak
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (-)

DJOENAEDI STROKE SCORE

1. TIA sebelum serangan
2. Permulaan serangan
3. Waktu serangan
4. Sakit kepala waktu
serangan
5. Muntah

6. Kesadaran

7. Tekanan darah sistolik

8. Tanda rangsangan
selaput otak
9. Pupil

10. Fundus okuli

TOTAL SCORE

-Sangat mendadak (1-2 menit)

-Mendadak (menit-1jam)
-Pelan-pelan (beberapa jam)
-Bekerja (aktivitas)
-Istirahat/duduk/tidur
-Bangun tidur
-Sangat hebat
-Hebat
-Ringan
-Tidak ada
-Langsung sehabis serangan
-Mendadak (beberapa menit-jam)
-Pelan-pelan (1 hari / >)
-Tidak ada
-Menurun langsung waktu serangan
-Menurun mendadak (menit-jam)
-Menurun pelan-pelan (1 hari / >)
-Menurun sementara lalu sadar lagi
-Tidak ada gangguan
-Waktu serangan sangat tinggi (>200/110)
-Waktu MRS sangat tinggi (>200/110)
-Waktu serangan tinggi (>140/100)
-Waktu MRS tinggi (>140/100)
-Kaku kuduk hebat
-Kaku kuduk ringan
-Tidak ada kaku kuduk
-Isokor
-Anisokor
-Pinpoint kanan/kiri
-Midriasis kanan/kiri
-Kecil dan reaksi lambat
-Kecil dan reaktif
-Perdarahan subhialoid
-Perdarahan retina (flame shaped)
-Mormal
20 STROKE HEMORAGIK
< 20 STROKE NON HEMORAGIK

1
6,5
6,5
1
6,5
1
1
10
7,5
1
0
10
7,5
1
0
10
10
1
1
1
7,5
7,5
1
1
10
5
0
5
10
10
10
10
10
10
7,5
0

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)

No

Gejala/Tanda

Penilaian

Skor

Kesadaran

(0) Kompos mentis

(1) Mengantuk
(2) Semi koma/koma

X 2,5

Muntah

(0) Tidak
(1) Ya

X2

Nyeri kepala

(0) Tidak
(1) Ya

X2

Tekanan darah

Diastolik

X 10%

Ateroma
a. D M
b. Angina pektoris
c. Klaudikasio intermiten

(0) Tidak
(1) Ya

X (-3)

Konstante

- 12
HAS I L S S S

Catatan :1. SSS > 1 = Stroke hemoragik

2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

Indeks

- 12

Pengelolaan
Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat
mungkin dan melindungi neuron dengan memotong
kaskade iskemik
1.
Pengelolaan Umum (5B)
2.
Berdasarkan penyebabnya
a.
Stroke Iskemik
* Reperfusi
* Anti koagulansia
* Proteksi neuronal
b.
Stroke hemoragik
* Konservatif
* Operatif

Pengelolaan umum : 5B
1. Breathing
Jalan nafas harus bebas, ventilasi
dan oksigenasi harus tetap baik.
Intubasi bila GCS < 8
Alih baring miring kiri-kanan tiap
2 jam

Pengelolaan umum : 5B
2. Blood
Tekanan darah tidak boleh segera
diturunkan, kecuali:
* Iskemik
: > 220 / 120
* Hemoragik : >180 / 100
* Obat :Diltiazem, Nitroprusid,
Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril
Jaga komposisi darah yang baik.
Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium
& Gula darah
Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL

Pengelolaan umum : 5B
3. Brain
Jaga supaya tidak timbul kejang
TIK meningkat manitol
Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit
hipotermi
4. Bladder
Perhatikan baik-baik kemungkinan
adanya retensio maupun inkontinensia urine
Bila perlu pasang kateter
5. Bowel
Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang
cukup
Hindari obstipasi

PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK
Reperfusi

Trombolisis

FDA 1996 r-TPA

Dosis 0,9 mg/kgBB, max 90 mg
< 3 jam, sarana, tenaga & persyaratan
ketat

Hemoreologik
Pentoxifillin
Naftidrofuril

Before tPA

After tPA

PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK Anti Koagulansia

Anti Koagulansia
Obat : Heparin, LMWH
Diberikan pada pasien dengan risiko
emboli dari jantung : fibrilasi atrium non
valvular, thrombus mural dalam
ventrikel kiri, infark miokard baru &
katup jantung buatan
Prevensi : paresis berat yang berbaring
lama berisiko terjadi trombosis vena
dalam dan emboli paru

PENGOBATAN STROKE
ISKEMIK

Obat - Obat Antiplatelet

Thromboxane A2 inhibitor
Acetylsalicylic acid (ASA)
Phosphodiesterase inhibitor
Dipyridamole
Glycoprotein (GP) IIb/IIIa blockers
Parenteral : abciximab, eptifibatide, tirofiban
ADP-receptor antagonists
Clopidogrel
Ticlopidine

Cara Kerja Antiplatelet

CLOPIDOGREL

TICLOPIDINE

ADP

ADP

Activation

(Fibrinogen receptor)

ASA

COX

TXA2

COX (cyclo-oxygenase)

ADP (adenosine
diphosphate)

1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.

TXA2 (thromboxane A2)

Collagen thrombin
TXA
2

GPllb/llla

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
CDP-Cholin
menambah sintesa
phospatidylcholine,dan mengurangi
kadar asam lemak bebas (free fatty
acid) menghambat terbentuknya radikal
bebas dan juga menaikkan sintesis
asetilkolin yang merupakan
neurotransmiter untuk fungsi kognitif
Terapeutic windows 24 - 48 jam
dosis 500 - 2000 mg selama 14 hari

PENGOBATAN STROKE ISKEMIK

Neuroprotektor
Piracetam

Memperbaiki integritas sel, memperbaiki fluiditas

membran dan menormalkan fungsi membran.
Terapeutic windows 7 12 jam
Dosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr iv

Statin

Mempunyai efek anti oksidan downstream dan

upstream.

Cerebrolisin

Anti calpain, penghambat caspase dan sebagai

neurotropik dosis 30 50 cc selama 21 hari

STROKE HEMORAGIK
Terapi
I. Terapi Umum Perhatikan 5 B
II. Terapi Khusus
1. Kausal
2. Medisinal : - Antifibrinolitik
(Asam Traneksamat)
- Neuroprotektor
3. Tindakan Operatif

STROKE HEMORAGIK
Tindakan Operatif, tergantung pada:
1. Tingkat kesadaran
2. Tempat lesi
3. Penampang hematom
4. Volume darah
5. Waktu yang tepat untuk operasi
6. Petunjuk prognosis operasi

STROKE HEMORAGIK
Kontra indikasi operasi
1. Kegagalan kardio-respiratorius
2. Koma dalam
3. Tanda penekanan batang otak hebat
4. Kesadaran umum jelek
5. Usia lanjut
6. Penyakit lain:
- Gula darah tinggi sekali
- Hipertermia
- Tekanan darah tinggi sekali
7. Letak hematom : dalam dan sukar

Left image arrow -Angio with Large aneurysm

Right image arrow Angio showing aneurysm post clipping

Guglielmi Coil system (GDC)

embolization: immediate result

Angio showing large ICA aneurysm

Same aneurysm - Post GDC Coiling

Pencegahan Stroke
Primer

Sekunder

(Sebelum Stroke)

(Sesudah Stroke)

Gaya hidup sehat

Gaya hidup sehat

Modifikasi faktor
risiko

Mengendalikan
faktor risiko

Anti platelet / anti

koagulan

Terapi bedah

I. Gaya hidup sehat

1. Pola makan sehat
2. Stop rokok, alkohol & narkoba
3. Olah raga teratur
4. Menghindari kecemasan

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

II. Faktor Risiko

Mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
DM
Riwayat stroke
Minor
Dislipidemia Fibrinogen Stress
Hiperuricemia
Obesitas
Stroke kriptogenik
Protein S
Anti trombin III Homosistein
Protein C
Antifosfolipid antibodi

Risiko relatif Stroke

Faktor Risiko

Risiko Relatif

Hipertensi 6

Diabetes Melitus . 2 4 X
Pernah menderita Stroke .. 10

Fibrilasi Atrium 3

Merokok ... 2

Pengendalian faktor
risiko
1. Hipertensi :
Upayakan S<140 mmHg, D<90 mmHg
Kurangi garam & obesitas, olah raga,
hidup rilek
2. Diabetes mellitus :
Kendalikan kadar gula darah dengan
diet, obat diabet, olah raga
3. Fibrilasi atrium :
Rekomendasi : ASA atau antikoagulan
4. Dislipidemia :
Modifikasi diet dan obat ( Statin )

Terima kasih

Tekanan Darah Tinggi

(Sistolik > 140, Diastolik >90)

Keturunan

Pil anti
Hamil
Obat Flu

Obat-obatan

Tekanan Darah Tinggi

Kegemukan

Garam >

Tekanan Darah Tinggi

Stress

Bagaimana kontrol

Tekanan Darah Tinggi

Kurangi garam
Berat badan seimbang
Kurangi makanan berlemak
Olah raga
Hidup rileks
Stop merokok, kopi

The JNC SEVENTH REPORT

(JAMA 2003)

A or B

C or D

Inhibit the
Renin-Angiotensin
System

Do not inhibit the

Renin-Angiotensin
System

More Effective
In Younger

More Effective
In Older

Adapted from : Better blood pressure control: how to combine drugs

Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86 www.bhsoc.org

Obat obat anti hipertensi

(ABCD)
A = ACE-Inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker
(Golongan Pril)
(Golongan Sartan)
B = - Blocker
(Golongan Lol)
C = Calcium Channel Blocker
(Golongan Pin)
D = Diuretic (thiazide)

Penyakit

Kencing Manis
Gejala 3 B
Banyak minum
Banyak makan
Banyak kencing
(Gula darah puasa > 110 mg%
2 jam PP > 200 mg%)

Pengobatan
Diet
Olah raga
Minum obat teratur

Nasehat DM

Obat oral hipoglikemi

Obat

Sulfonilurea
Glibenkamid
Glikasid
Glikuidon
Glipisid
Glipisid GITS
Glimepirid
Klorpropamid

Dosis awal

2,5
80
30
5
5
1
50

mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg

Dosis max

Frekuensi / hari

15 20 mg
240
mg
120
mg
20
mg
20
mg
6
mg
500
mg

12
12
23
12
sekali
sekali
sekali

Biguanid
Metformin

500 mg

2500 mg

13

inhibitor
glukosidase
Acarbose

50 mg

300 mg

Obat Dislipidemia
Resin
Asam Nikotinat
Asam Fibrat
Probucol
Statin
Ezetimide

III. Mencegah penggumpalan

darah (Anti platelet)
1. Aspirin
2. Dipiridamol + ASA
3. Ticlopidin
4. Clopidogrel
5. Cilostasol

IV. Anti pembekuan

(Antikoagulan)

Antikoagulan diberikan pada penderita dengan

penyakit jantung (fibrilasi atrium, kelainan katup, dll)
Obat yang dipakai :
- Warfarin (Simarc-2), Dikumarol
- Melagatran
Monitoring dengan INR (2,0 - 3,0)
Parenteral : Heparin, LMWH

Trombolitik : r-tPA

V. Tindakan invasif
Plebotomi pada pasien polisitemia
Endarterektomi karotis : untuk
pasien yang mengalami stenosis
karotis simptomatik berat lebih dari
70%
Stenting dan angioplasti karotis

Guideline Stroke PERDOSSI 2001

European Stroke Initiative 2001

Pencegahan lebih penting

dari pengobatan
(Prevention is much-much better than cure)

Petunjuk Praktis untuk pasien

Gaya Hidup Sehat

I.

3K
(kecemasan, kelelahan, kemalaman)

II.

3O
(olah raga, olah seni, olah batin)

III.

Sabu sabu
(sayur buah, sayur buah)

Factor Risiko 1
Non modifiable

Usia
Ras (suku)
Sex
Riwayat keluarga stroke.

Faktor Risiko 2
Bisa diubah
Hypertension atrial fibrillation
Diabetes mellitus hyperhomocysteinemia
Hyperlipidemia
hypercoagulability
Cigarette smoking oral contraceptive
Infection: chlamydia, helicobacter, viruses.
Prior stroke/TIA
carotid stenosis
Physical inactivity, obesity, sleep apnea/
snoring.
Alcohol abuse.

(Stroke, February 2001)

Golongan Statin
Dosis
Fluvastatin

20 80 mg

Lovastatin

20 80 mg

Pravastatin

10 40 mg

Simvastatin

20 40 mg

Atorvastatin

10 40 m

Rosuvastatin

10 20 m

Efek Pleiotropik Statin

Memperbaiki disfungsi endotel
Stabilisasi atherosclerotic
plaque
Mengurangi stress oksidatif
Mengurangi inflamasi vaskuler
Efek anti trombosis

Agregrasi Platelet
Normal platelets
Dalam Aliran Darah

Platelets Menempel pada

endothelium yang rusak

Terjadi Aggregasi
platelets dan terjadi
thrombus

Platelet
thrombus
Platelets

Platelets adhering to
subendothelial space

Endothelial cells
Subendothelial space

Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.1535.