Elaborarea metodic N 13 ( anul III, semestrul VI )

Tema Litiaza salivar: etiopatogenia, forme clinice, anatomia patologic,

simptomatologie, diagnostic i tratamentul.
1

Etiologiea (cauze favorizante, factorii determinani).

Sialolitiaza este o boala caracterizata prin formarea de calculi in glandele salivare si in canalele
excretorii.
Frecventa:
83% glandele submandibulare
17% glanda parotida
Cazuri exeptionale in glandele sublinguale si salivare mici

Etiologia:
Factori morfologici care favorizeaza scurgerea mai lenta a salivei ( Canalul Warthon
dei este aprope la fel de lung ca i canalul Stenon are pe traiectul sau doua curburiuna la nivelul marginii posterioare a muchiului milohioidian i alta cnd devine adiacent
nervului lingual caruia i da bratul.)

F.Functionali-saliva gl.submaxilare fiind bogata in mucus si saruri de Ca

F.de mediu-frecventa mare in tarile nordice cu climat rece si umed
F.alimentari-supraalimentatia azotata cu proteine,abuzul de alimente conservate,picante
si alcool
Intoxicatii endo si exogene,fumatul,septicitatea,mediul bucal,trauma.
Tulburari metabolice generale
Poliatrita cronica evolutiva

Patogenie.

Mecanismul patogenic al litiazei este inca discutat, deoarece diferitele teorii emise pana in
prezent nu au reusit sa intruneasca acceptiunea generala (teoria mecanica, infectioasa, chimica
etC).
1. T. mecanica a stazei salivare
2. T. precipitarii in jurul unui corp strain
3. T. infectioasa a lui Galippe
4. T. reflexa-calculul se formeaza in jurul microbilor
Se admite un ansamblu de cauze si anume : sub influenta diversilor factori endogeni si exogeni
se produc tulburari functionale neuroglandulare, care au drept urmare modificarea chimismului
salivei care atrage si modificarea echilibrului, coloidomineral al acesteia. Au loc de asemenea
modificari morfologice ale insusi tesutului glandei (acini, canaliculE), precum si tulburari de
evacuare a salivei cu incetinirea dinamicii salivare (staza salivarA) care creeaza conditii prielnice
depunerii sarurilor. Intr-o prima etapa se produce asa zisul "catar litogen" format din descuamari
ale epiteliului glandular si canalicular: coloizii din saliva se precipita, dand nastere unui nucleu
organic central pe care apoi se depun sarurile minerale continute in saliva (fosfati, carbonati de
calciu, rodanati etC).
Microconcentratiunea initiala se formeaza in acini, migrand apoi in canalele intraglandulare, mai
departe spre conductele excretoare si crescand progresiv in volum.

Anatomia patologic.

Calculii sunt de obicei unici, dar se pot gasi si calculi multiplii. Ca marime variaza de la
dimensiunile unui graunte de nisip pana la cea a unei nuci verzi. De obicei calculii parotidieni
sunt mici. Calculii salivari se intalnesc atat in canalele excretoare cat si in glanda propriu-zisa. In
ordinea frecventei ei se gasesc mai des in canalul Warthon si glanda submandibulara, mai rar in
canalul Stenon si glanda parotida si cu totul exceptional in glanda sublinguala si glandele
salivare mici.
Forma calculilor din canale este alungita iar cea a calculilor intraglandulari este rotunjita.
Suprafata calculilor este rareori neteda, de obicei ea este rugoasa, neregulata. Adesea sunt
brazdati de santurile longitudinale, prin care se scurge saliva. Pot fi de consistenta dura, alteori
sunt sfaramiciosi sau moi. Calculii intraparotidieni sunt mici cu tepi ca un arici si adeseori
coraliformi.
Calculii au o culoare alba-cenusie; cand sunt amestecati cu sange devin bruni, alteori sunt galbui
(contin rodanat de potasiU) sau rosietici (calculi uricI).
Pe sectiune, calculii se pot prezenta ca o masa omogena sau granulata; frecvent se gaseste o
dispozitie stratificata, care demonstreaza cresterea lor prin aditiune succesiva. Nucleul central
inconstant, poate contine corpi straini (oase de peste, tepi de spice, aschii de lemn etC).
In compozitia chimica a calculilor intra: substante minerale in proportie de aproximativ 90%
(fosfati de calciu, in cea mai mare proportie, apoi carbonati de calciu, rodanat de potasiu, Cl, Mg,
Fe etC) si substante organice in proportie de 10% (mucina, epitelii descuamate, micelii
actinomicotice etC).
Leziunile glandelor salivare si a canalelor de excretie. Prin obstructia data de calcul se produce
de obicei o dilatatie in amonte de calcul (calculocelul).
Prin migrarea calculilor se produc eroziuni ale endoteliului canalicular cu diseminari ale
epiteliului; daca se supraadauga infectia, peretele canalului se ingroase, se edematiaza si se
infiltreaza. Infectia se poate propaga apoi in jurul canalelor (periwarthonita si peristenonitA).
In glanda apar: edem interstitial, dilatarea acinilor si supuratie intraglandulara. Prin repetarea si
cronicizarea proceselor septice se produc leziuni inflamatorii care mai tarziu prin procesele de
scleroza de vindecare fibroconjunctiva endo- si perilobulara, pericanaliculara si interstitiala duc
la atrofia elementelor secretorii. Glanda devine in timp dura, capatand caracter pseudotumoral
Clasificarea calculelor:
C. intracananiculari: ovoidali; fusiformi
C. intraglandulari - neregulat sferici
Coloratia calculelor:
gri
albicioasa
galbena
Bruna
Compozitia:
minerale:
a) fosfat de Ca-hidroxiapatita
b) carbonat de Ca
c) rodanat de potasiu
d) magneziu
e) urati
f) Fe

g) materiile organice ocupa partea centrala

Consistenta calculelor:A)dura
B)friabila
4

Tabloul clinic:
- litiaza submandibular: perioada de laten, colica salivar, abcesul salivar,
tumoara salivar,
- litiaza paratidian,
- litiaza sublingual.

Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si dupa perioada evolutiva a bolii.
Leziunilor anatomopatologice descrise le corespund formele clinice sub care se manifesta litiaza.
Perioadele:
latenta
triada salivar dupa Teodorescu : colica salivara
abcesul salivar
tumora salivara
Ele sunt caracteristice pentru litiaza submandibulara si cea parotidiana.
A. LITIAZA SUBMANDIBULARA prezinta in general o perioada de latenta, in care bolnavii nu
au nici o tulburare chiar daca uneori elimina mici calculi. Ulterior bolnavii prezinta in timpul
meselor o usoara durere sub limba si in regiunea submandibulara, iar daca se palpeaza singuri,
simt o tumefactie, care dispare repede dupa masa, fara alta tulburare. In perioada de stare
bolnavii prezinta dureri, fenomene inflamatorii sau hipertrofie pseudotumorala a glandei
bolnave.
1.Colica salivara - se produce in litiaza canaliculara datorandu-se migrarii calculului si spasmului
peretelui canalului, care produce blocajul momentan, dar total al fluxului salivar, cu destinderea
brusca a canalului in amonte de calcul.
Simptomele colicii salivare sunt mai sterse sau pot lipsi, in cazurile in care calculii sunt localizati
in interiorul glandei. Colica salivara are orar tipic, legat de alimentatie, aparand inainte sau in
timpul meselor si este favorizata de un flux abundent de saliva. Colica se manifesta prin doua
semne clinice caracteristice: durerea si tumora salivara "fantoma", pasagera sau asa-zisa "hernie
salivara".
Bolnavii simt o durere vie in limba si sub planseul bucal, care iradiaza spre ureche. Regiunea
submandibulara se tumefiaza repede prin oprirea scurgerii salivei. In cazul in care calculul este
angajat pe canalul Warthon, pe langa tumefactia submandibulara apare si o tumefactie in
planseul bucal (hernie salivarA) prin distensia peretilor canalului, datorita obstacolului realizat
de calcul. Durerea dispare imediat dupa evacuarea unui val de saliva de staza pe care bolnavul il
percepe ca fiind mai sarat, dar tumefactia glandei persista cateva ore, sau chiar cateva zile,
retrocednad treptat. In timpul crizei bolnavul acuza o uscaciune a gurii si diminuarea senzatiei
gustative. Criza dureaza cateva minute, alteori mai mult (pana la o orA) si se repeta, fapt care
face pe bolnavi sa aiba frica de apropierea meselor. In intervalul dintre crize examenul clinic
poate descoperi: o usoara tumefactie a regiunii sublinguale, congestia mucoasei sublinguale:
caruncula sublinguala proeminenta cu ostiumul intredeschis, congestiv sau chiar ulcerat; la
palpare bimanuala se simte glanda marita de volum si, uneori, calculul ca un corp dur, fie in

grosimea glandei (litiaza glandularA), fie in regiunea sublinguala (in litiaza canalului WarthoN).
Prin presiunea exercitata asupra glandei se scurge saliva de aspect normal sau usor tulbure,
opalescenta. Migrarea periodica a calculului in timpul colicilor salivare il apropie din ce in ce
mai mult de orificiul canalului si astfel poate fi eliminat uneori spontan. De obicei se
supraadauga infectia si atunci boala imbraca o alta forma - abces salivar.
2.Abcesul salivar - este o complicatie a litiazei. Uneori poate fi chiar primul semn al unei litiaze
submandibulare. Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele excretoare, dar poate difuza si in
tesuturile vecine (loja sublinguala, submandibularA). Apar semne de inflamatie: dureri vii, febra,
tulburari de masticatie si deglutitie, tumefierea inflamatorie a regiunii.
In litiaza canalului Warthon, tumefactia se dezvolta endobucal, bomband sub mucoasa
hemiplanseului bucal care devine rosie, violacee, edematiata, plica sublinguala imbraca un aspect
de creasta de cocos. Prin palpare se simte o impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta
submucoasa. Se poate percepe de asemenea canalul ingrosat ca un cordon si chiar un calcul. In
litiaza glandei sau a portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de supuratie a
glandei si lojei submandibulare. Tumefactia subangulomandibulara si a santului
mandibulolingual in dreptul molarilor este insotita de dureri vii, iradiante, in ureche si in limba,
trismus moderat si jena in deglutitie. Caruncula sublinguala este edematiata, proeminenta, cu
ostiumul intredeschis, congestionat, iar prin presiunea exercitata pe glanda se scurge puroi, semn
clinic caracteristic.
Netratate supuratiile se pot deschide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand fistule prin
care se elimina puroi si uneori chiar calculii.
3.Tumora salivara se dezvolta in urma infectiilor repetate care duc la transformarea scleroasa a
glandei si instalarea unei sialadenite (submaxilitA) cronice (forma pseudotumoralA). Glanda
submandibulara este marita de volum, avand o suprafata neregulata, de consistenta dura,
aderenta de tesuturile vecine si dureroasa la presiune. Endobucal se observa congestia sau
ulceratia papilei, prin orificiul canalului se scruge la apasarea pe glanda o picatura de puroi.
Uneori se pot elimina chiar mici calculi sub forma de nisip sau noroi salivar. Tulburarile
functionale sunt reduse, bolnavii avand rareori dureri, de obicei au senzatie de greutate sau de
apasare in regiunea sublinguala, accentuata prin miscarile limbii.

B. LITIAZA PAROTIDIANA - este mai frecventa decat se banuia pana acum. Totusi este mai
rara decat litiaza submandibulara si acest lucru se pune in legatura, pe de o parte cu situatia
canalului excretor, care nu ingaduie patrunderea corpilor straini, iar pe de alta parte, cu faptul ca
saliva parotidiana este mai saraca in mucina si saruri minerale si este secretata in cantitati mai
abundente decat saliva submandibulara.
Sediul calculului este fie in portiunea maseterina sau jugala a canalului Stenon fie in glanda. In
litiaza canalului Stenon se produc colici salivare de mai mica intensitate precum si tumefierea
moderata a glandei in legatura cu mesele. Sediul durerii este in obraz sau in regiunea maseterina
si iradiaza in ureche. Prin palpare bidigitala endo- si exobucala se poate simti calculul in
grosimea obrazului sau un cordon gros care merge in obraz din dreptul celui de al doilea molar
superior pana in portiunea anterioara a glandei.
Daca se supraadauga infectia, se formeaza abcesul salivar localizat, exceptional doar la nivelul
canalului; de obicei se instaleaza o parotidita supurata, prin infecttrea ascendenta a glandei.

In litiaza glandei nu se produc colici, sau daca se produc, au un caracter mult mai atenuat decat
in litiaza submaxilara; manifestarile clinice apar numai dupa complicatia septica, care evolueaza
in puseuri. Prin cronicizarea infectiei se produce o scleroza partiala sau totala a glandei parotide.
Glanda apare marita de volum (tumora salivarA) de consistenta dura, scleroasa, nedureroasa. Cu
timpul, in urma unor repetate pusee inflamatorii, se produce scleroza atrofica a glandei.
Atat in litiaza canalul Stenon, cat si in litiaza glandei, papila canalului de excretie apare la
examenul endobucal tumefiata, congestionata, iar la presiunea exercitata pe glanda prin orificiul
canalului se scurge saliva tulbure si puroi.

C.LITIAZA GLANDEI SUBLINGUALE este cu totul exceptionala si se confunda adesea cu

litiaza canalului Warthon, din cauza raporturilor stranse pe care le are acest canal cu glanda. Ea
nu da tulburari, decat prin complicatiile septice. Se dezvolta astfel un abces al glandei
sublinguale care difuzeaza repede in tesuturile vecine si bombeaza sub mucoasa.

D.LITIAZA GLANDELOR SALIVARE MICI (labiale sau jugalE) este exceptionala, calculul
fiind de obicei mic, unic, dimensiunea sa nedepasind 1-3 cm
5

Diagnostic:
- cateterizmul canalelor salivare,
- radiografia simpl,
- sialografia,
- examenul bacteriologic,
- diagnosticul diferencial.

Diagnosticul litiazei salivare, simple sau complicate se face fara dificultate in majoritatea
cazurilor deoarece afectiunea se manifesta prin semne clinice caracteristice.
Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul examenului radiologic si prin explorarea cailor
salivare. Se fac cel mai adesea radiografii simple si mai rar sialografii, ele sunt contraindicate in
fazele acute. Trebuie avut in vedere ca imagini de falsi calculi pot da si alte formatii nodulare
calcificate, ca de exemplu: ganglionii calcifiati, fleboliti, miozite calcifiate etc.
Sialografia are indicatii retranse in litiaza. Ea se utilizeaza numai atunci cand banuim existenta
unui calcul radiotransparent, in vederea localizarii lui. In litiaza submandibulara sunt
recomandate : radiografii simple cu film "muscat" in incidenta axiala a hemiplanseului bucal
pentru a depista calculii situati in canalul Warthon si radiografia glandei submaxilare in incidenta
laterala pentru calculii situati intraglandular.
In litiaza parotidiana sunt utilizate urmatoarele incidente: incidenta tangentiala san anteroposterioara, incidenta laterala pentru ramul ascendent (mandibula defilatA) precum si radiografia
canalului Stenon cu film retrojugal sau vestibulojugal pentru calculii situati in portiunea
extraglandulara a canalului. Explorarea cailor salivare se face in afara perioadelor de inflamatie
acuta folosind fire de setolina sau nylon, sau cu sonde subtiri de polivinil, care fiind elastice, nu
lezeaza peretii canalului si pot detecta contactul cu concretiunea, simtindu-se un obstacol in
cateterizare. Sondele metalice nu sunt indicate, existand riscul perforarii canalului sau mucoasei.

Diagnosticul diferential
a) Colica salivara - prezinta un tablou bine precizat (durerea violenta, tumefactia ritmata de
mese), care o deosebeste net de durerile de alta cauza, cum ar fi: pulpita, parodontita
acuta, nevralgia esentiala a nervului trigemen etc, cu care trebuie facut diagnosticul
diferential.
b) Abcesul salivar trebuie deosebit de alte leziuni inflamatorii acute ca: celulitele si abcesle
obrazului, planseului bucal, lojii submandibulare, de adenite supurate. Elementele care
precizeaza diagnosticul sunt scurgerea de puroi prin orificiul canalului respectiv si
prezenta concretiunilor pe canalul de excretie sau intraglandular evidentiate prin
examenul radiologic.

c) ) In forma tumorala se va face diagnosticul diferential cu tumorile benigne, tumorile

mixte sau tumorile maligne ale glandelor lor; leziuni tertiare sifilitice sau leziuni tbc
(forma tumorala neulceratA) cu adenopatiile cronice ( banale nespecifice, tbC) cu
actinomicoza (forma tumoralA), cu boala Mickulicz, care afecteaza glandele salivare si
lacrimale, celulite cronice circumscrise, osteoperiostita ramului ascendent mandibular
etc.
6

Evoluie, complicaii.

Sunt calculi salivari care nu produc nici o tulburare si sunt descoperiti accidental cu ocazia unor
radiografii facute pentru alte afectiuni; in formele de colica, crizele dureroase se pot repeta
periodic pana la eliminarea calculului care se poate face prin mai multe mecanisme: fie prin
dilatarea progresiva a canalului, fie prin ulcerarea peretelui canalului de excretie, fie prin ruperea
calculocelului sau prin deschiderea spontana a abcesului salivar.
In litiazele infectate, procesul supurativ poate interesa numai glanda si arborele canalicular, dar
poate invada loja respectiva si difuza in lojile vecine, dand nastere unor abcese care pot imbraca
forme destul de grave.
7

Tratament:
- eliminarea calcului prin procedee medicale,
- ablaia chirurgical (sialolitotomie),
- suprimarea anatomic a glandei.

Tratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si cu localizarea calculului

avandu-se in vedere modificarile pe care acesta le-a produs in aparatul salivar, precum si
complicatiile supraadaugate.
In calculozele latente si in stadiile clinice incipiente fara modificari ale aparatului salivar sau
modificari glandulare usoare, considerate reversibile, extirparea calculului constituie metoda de
electie.
Diferitele procedee recomandate pentru a determina eliminarea eliminarea calculilor (stimulante
ale secretiei salivare, injectii endocanaliculare sub presiune cu ser fiziologic sau cu sulfat de
magneziu 30%, cateterismul dilatator, zdrobirea endocanaliculara a calculului cu pensa
Hartmann, litotritia cu ultrasunete, masaje ) nu dau rezultate scontate, ele putand uneori sa

agraveze evolutia afectiunii (accentuarea colicilor, favorizarea aparitiei proceselor septicE).

Incercarile de a dizolva calculii printr-o medicatie litolitica sau prin instilatii endocanaliculare nu
au fost nici ele incununate de succes.
Metoda de electie este extirparea chirurgicala a calculilor (sialolitotomia).
Descoperirea si extirparea pe cale endobucala este de obicei usoara ca tehnica pentru calculii
situati pe traiectul canalului Warthon si in portiunea jugala, premaseterina a canalului Stenon. Pot
fi de asemenea extrasi pe cale endobucala si calculii din glanda submandibulara situati in polul
superior al glandei, care se percep usor sub mucoasa.
. In formele complicate prin suprainfectare, tratamentul se va adresa in primul rand combaterii
fenomenelor inflamatorii si numai dupa aceea se va face suprimarea calculului.
Tratamentul antiinfectios general cu antibiotice si antifilogistic local fac sa retrocedeze
fenomenele inflamatorii. In supuratiile limitate ale arborelui salivar pentru a favoriza drenajul
puroiului pe cale canaliculara, se pot adauga instilatii cu solutii de tripsina sau alfachemotripsina
si cu antibiotice indicate de antibiograma efectuata dupa prealabila recoltare a salivei. Daca
supuratiile au difuzat in lojile glandulare sau in lojile vecine, se impune deschiderea lor
chirurgicala si drenajul, la care se asociaza si tratamentul general cu antibiotice. Uneori prin
plaga operatorie, se poate elimina chiar calculul situat in cloaca purulenta.
Dupa linistirea procesului acut, atitudinea va fi decisa de la caz la caz, in raport cu localizarea
calculului si starea glandei. In calculii situati pe canalul Warthon si accesibili pe cale endobucala,
daca tumefactia glandulara scade progresiv si glanda are tendinta evidenta de a-si relua supletea
normala este de obicei suficienta ablatia calculului.
Extirparea calculilor din canalul Werthon, se face sub anestezie tronculara periferica. Dupa
reperarea prin palpare a canalului, se incarca pe un fir canalul, distal de calcul, pentru a
impiedica migrarea in amonte a acestuia in zona bazinetala a glandei. Incizia paralela cu plica
sublinguala se face la nivelul la care se percepe calculul. Se descopera prin disectie canalul
Warthon care trebuie deosebit de nervul lingual, aceste doua formatiuni incrucisandu-se. Canalul
Warthon o data descoperit, se diseca pe o distanta mai lunga - permitand astfel evidentierea zonei
in care este situat calculul. Se sectioneaza canalul longitudinal la zone de bombare maxima,
calculul eliminandu-se odata cu cantitatea de saliva purulenta. Canalul se lasa deschis, nu se
sutureaza ci dimpotriva se aplica o mesa iodoformata care mentine boante marginile plagii
pentru a permite eliminarea in continuare a unor eventuali calculi mai mici si a salivei de staza.
. Daca supuratia se cronicizeaza, prin canal evacuandu-se secretie tulbure, iar tumefactia glandei
nu cedeaza, parenchimul sau percepandu-se infiltrat, indurat, este indicata submaxilectomia.
Extirparea glandei submandibulare trebuie considerata ca o operatie de electie in toate formele
de litiaza cronica, recidivanta, cu procese scleroatrofice de tip pseudotumoral, cand de fapt
glanda este exclusa functional. Ablatia glandei este indicata si in cazurile calculilor
intraglandulari care nu pot fi extirpati pe cale endobucala.
In cazul in care glanda a prezentat procese inflamatorii repetate, submaxilectomia este o
interventie destul de complicata, datorita aderentei glandei de mucoasa planseului bucal, de
nervul lingual, de ramul cervical al nervului facial si chiar de artera carotida externa.
Deschiderea glandei in timpul decolarii si disectiei sale si mai ales patrunderea calculilor in loja

glandei in timpul interventiei, poate fi urmata de suprainfectarea plagii. Este de asemenea

necesar ca in timpul manoperelor de disectie sa se protejeze ramul cervical al facialului care
trimite filete la comisura bucala. Acest ram se identifica intre platysma si fascia cervicala
superficiala.
In litiaza canalului Stenon bine identificat clinic si radiologic se practica ablatia calculului pe
cale endobucala. Canalul cateterizat cu un ac bont se sectioneaza longitudinal pana la nivelul
calculului. Daca acestia sunt situati in portiunea maseterina se evacueaza destul de usor. Daca
sunt situati in regiunea supramaseterina catre zona bazinetala a canalului Stenon calculii sunt de
obicei coraliformi, fiind inclavati in acinii glandulari anteriori ai parotidei, extirparea este mai
dificila; trebuie sa fim foarte atenti pentru a nu ramane vreun fragment din calcul care sa se
fractureze in timpul manoperelor de izolare. Plaga se dreneaza cu un tub de polietilen care se lasa
pe loc 7-8 zile pentru a preveni aparitia de cicatrici stranse fibroase care sa favorizeze retentia de
saliva.
Extirparea pe cale cutanata a calculilor parotidieni prezinta riscul instalarii unei fistule salivare;
din aceasta cauza aceasta cale de abordare este mai rara, necesitand sutura plagii in 2-3 planuri.
In calculii situati intraglandular cind fenomenele de parotidita se repeta si exista riscul aparitiei
de abcese parotidiene glanda devenind cu timpul exclusa functional, se practica parotidectomia
cu conservarea nervului facial. Interventia este dificila datorita proceselor sclerocicatriceale
postinflamatorii, care ingreuneaza disectia nervului facial.