Elaborarea metodic N 7 ( anul III, semestrul VI )

Tema : Afeciunile infecioase specifice cervicofaciale: actinomicoza, sifilisul,

tuberculoza..
1. Actinomicoza cervicofacial: etiopatogenie, -microbiologie, -anatomia patologic,
- cile de difuzare a infeciei, -clasificarea dup formele clinice i localizare (forma
cutanat, subcutan, mucoas, submucoas, granulomul odontogen actinomicetic,
forma subcutan muscular, actinomicoza nodulilor limfatici, actinomicoza
periostului, actinomicoza oaselor, a organelor cavitii bucale),
- diagnosticul (dup date clinice, debut i evoluie, analize microbiologice, probe
alergice cutane, imunodiagnostic, radiologic i patomorfologic),
- diagnosticul diferencial,
- tratamentul
(chirurgical,
imunoterapie,
antiinflamator,
desensibilizare,
radioterapie, fizioterapie etc.).
Este o infecie micotic, comun omului i animalelor, produs de bacterii din genul Actinomyces.
Incidena afeciunii n sfera maxilo-facial este de 4 ori mai mare dect n restul organismului, i are
predominant o localizare perimandibular.
Actinomicetele triesc saprofit la nivelul cavitii bucale, gsindu-le frecvent la nivelul cariilor dentare,
pungilor gingivale, criptelor amigdaliene. Prin intermediul unor carii penetrante, a pungilor gingivale sau
a soluiilor de continuitate osteomucoase, actinomicetele ptrund n interiorul osului, mpreun cu
germeni piogeni banali, care par a le potenta patogenitatea. De la nivelul osului, ele trec ulterior n prile
moi cervicofaciale unde produc la nceput supuraii cu aspect necaracteristic.
Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. Actinomicetele fac parte din
flora saprofit a cavitii orale, devenind patogenen momentul ptrunderii n prile moi cervico-faciale.
In cadrul genului Actinomyces s-au determinat 5 specii: A. bovis, A. israel!, A. naeslundi, A.
odontolyticus, A. viscosus. Dintre varietile prezentate mai sus, cel mai frecvent se ntlnete A. israeli.
Se prezint ca filamente cu o lungime variabil ntre 0,5-1,5 microni, ramificate n stea. n leziuni se
gsesc sub forma unor grunji mici de culoare alb-glbuie (asemntori grunelor de polen). Aceti grunji
snt formai central dintr-un miceliu fin, care se ntretaie n toate direciile, iar la periferie dintr-o coroan
de elemente umflate dispuse radiar. Numele de acti- nomicoz vine tocmai de la acest aspect radiar:
ciuperci cu raze. In culturi, pe mediul anaerob Tarozzi (bulion parafinat cu fragmente de ou la fund), se
prezint sub forma unor filamente miceliene fine i ramificate, Ia extremitatea crora se vd sporii
terminali.
Invazia se realizeaz prin soluia de continuitate ce apare posttraumatic sau prin procese dentoparodontale. Aciunea patogen trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi, care favorizeaz extensia
procesului septic, ce nu respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada de incubaie este de aproximativ
4 sptmni.

Anatomie patologica:
In cazul actinomicozei organismul se va apara prin formarea tesutului de granulatie,ce se extinde lent in
suprafata si profunzime. Caracteristica este aparitia abceselor la diferite stadii de evolutie, unele in forma
de nodule, altele constituite, altele pe cale de fistulizare cu tegumentele din jur de culoare rosieviolacee,aderente de straturile profunde.
Nodulul actinomicotic este alctuit din trei zone:
zona centrala form din puroi filant in care se gasesc graunti liberi sau fixati
stratul' celulelor mononucleare de tip epiteloid plasmatic;
stratul periferic format mai ales din celule mononucleare care n procesele cu evoluie ndelungat
se fibrozeaz, dnd aspectul de scleroz.
Centrul nodulului se ramolete, abcedeaz, fistulizeaz spontan, n timp ce la periferie se formeaz noi
noduli care evolueaz spre abces, evoluia fcndu-se prin contiguitate, fr a se respecta nici un esut.

Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofacial),
dar sunt descrise i forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine. Este considerat ca fiind boala cu
cele mai multe erori de diagnostic". Actinomicoza cervico-facial este de obicei localizat
perimandibular. Exista dou modaliti de debut: acut sau cronic.
Debutul acut se caracterizeaz prin prezena unui proces supurativ periosos sau de spaii fasciale, cu
dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la palpare nconjurat de un
infiltrat inflamator cu duritate lemnoas" sau de o zon eritematoas. Perilezional pot apare numeroase
microabcese, care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie grunjoas" caracteristic cu aspect de
granule de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor fistuloase se oprete n grosimea prilor moi,
neajungnd la substratul osos.
Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadeaz
progresiv esuturile vecine dup abcedare. In perioada de stare , tumefactia dura, lemnoasa se extinde
putindu-se obseva leziuni in diferite faze evolutive:nodul, abces, fistula. Multiple leziuni in diferite stadii
evolutive induc aspectul de stropitoare, ce-I aderent de substratul osos datorita bridelor cicatriceale. -.
Prin fistulele cutanate se scurge o cantitate redus de secreie purulent caracteristic, seroas, coninnd
grunji alb-glbui asemntori polenului. Unele dintre fistule avanseaz spre profunzime, realiznd
adevrate buzunare, mai mult sau mai puin adinci, n timp ce alte fistule se nchid m mod spontan. In
acest stadiu, pe o baz de esut indurat, altun de fistule i de cicatrici rmase dup nchiderea lor, se pot
gsi abcese in formare sau pe cale de fistulizarc; pielea are un caracter violaceu, marmorat.
0 alt localizare rar la nivelul prilor moi este actinomicoza lingual. Clinic, n parenchimul lingual se
palpeaz un nodul bine delimitat care crete dimensional progresiv, avnd un aspect pseudotumoral,
producnd tulburri funcionale (masticaie, fonaie). Evoluia clinic este lent nsoit de efracionarea
mucoasei i eliminarea de secreie grunjoas caracteristic.
Evoluie, complicaii
Afeciunea evolueaz ntr-un mod foarte divers, fiind posibile att evoluii scurte de 2-3 sptmni pn la
2 luni, ct i evoluii ndelungate, de 10-12 ani care continu s se extind cu toate msurile terapeutice
care snt luate. Uneori dup o vindecare aparent, apar recidive datorit nesterilizrii complete a focarelor
profunde.
Tr a t a m e n t u l
Tratamentul general const din iodur de potasiu 4-8 g/zi. Cu bune rezultate se folosesc antibioticele i
chimioterapicele n funcie de antibiogram. Snt active penicilina (10-20 de milioane de uniti), streptomicina, hidrazida, sulfonele; asocierea acestora cu preparatele cortizo- nice d rezultate mai bune.
Local se va face deschiderea i aerisirea tuturor abceselor colectate, i ndeprtarea factorului cauzal.
Abcesele larg deschise snt pansate de 2-3 ori pe zi cu mee mbibate n soluii de proteinat de argint 1%
(protargol). Excizia chirurgical este indicat doar n formele strict limitate. In formele rezistente la
terapia local, unii autori recomand radioterapie n doze de 1000-2000 rad.
Actinomicoza osoas
Localizarea actinomicozei la oase este mai rar ntlnit dect la prile moi. Actinomicetele ptrund n
interiorul osului prin intermediul dinilor gangrenoi, a alveolelor postextracionale, a pungilor
parodontale profunde. Apare mai frecvent la nivelul mandibulei dect al maxilarului.
Prezint2 forme anatomo-clinice: periferic i central.
Actinomicoza osoas central (pseudotumoral) se caracterizeaz prin geode osoase, care deformeaz
treptat conturul osos, fr a afecta ns esuturile moi supraiacente.
Actinomicoza osoas periferic (rarefiant) are ca punct de plecare actinomicoza prilor moi, care
invadeaz progresiv substratul osos, cu demineralizare difuz, progresiv.
Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de adenite locoregionale.
Afeciunea evolueaz lent, fr alterarea strii generale a pacientului, remarcndu-se doar o uoar
subfebrilitate.
Actinomicoza osoas se poate prezenta sub dou forme clinice: forma rarefiat i forma pseudoneoplazic
central. In forma rarefiat se produce o rarefiere progresiv osoas, dinspre periferie spre centru.
Ulterior osul dispare n zona afectat, iar locul su este 1 moale inflamator. Prile moi periosoase sunt
tumefiate mduraw i irU trate; apar fistule tegumentare sau mucoase, prin care se evacueaza secreia
caracteristic.

In forma pseudoneoplazic are debut central endoosos. Osul se ingroasa apoi partile moi devin fixate pe
suprafaa osoas La nivelul osului, profund, apar zone cu aspect chistic i coninut gelatinos corticala se
subiaz n mod progresiv, inflamaia are tendin la fistulzare
Examenul radiografie, necaracteristc, arat imagini de dernine- ralizri osoase difuze, neomogene n
forma distructiv i poriuni de radiotransparen similare imaginilor chistice n forma pseudoneoplazic.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l
Se va face cu:
tumorile benigne i maligne cu localizare osoas, cu evoluie ndelungat, semne clinice i
radiografice caracteristice;
osteomielita cronic, are evoluie ndelungat, examenul bacteriologic evideniaz germeni
banali, examenul Rx este caracteristic;
alte infectii specifice cu localizare la nivelul oaselor (luesul i tuberculoza) se nscriu In
simptomatologia general a bolilor respective, snt confirmate de examene de laborator.
T r a t a m e n t u l - Este cel indicat n infeciile actinomicotice ale prilor moi.
Diagnosticul de actinomicoz se stabilete pe baza simptomatologiei clinice asociat obligatoriu cu o
confirmare microbiologic (puncie) i anatomo-patologic (biopsie).
Examenul anatomopatologic va identifica nodului actinomicotic, ce prezint trei zone: zona central, zona
celulelor mononucleare i zona periferic. Zona central este format din secreie purulent n care sunt
prezente numeroase granule de sulf. Zona celulelor mononucleare de tip epitelioid plasmatic conine
numeroase celule gigante rezultate din fagocitarea parazitului. Zona periferic conine numeroase
celule mononucleare, fiind responsabil de procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante.
Microscopic din produsul biologic se identific n granulele de sulf" o reea filamentoas cu prelungiri
ngroate periferic.
Examenele microbiologice i histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descries rezultate fals
pozitive, dar i fals negative.
Examenul radiologic n actinomicoza osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot apare zone de
radiotransparen osoas difuz neomogen n forma periferic i imagini de radiotransparen similare
imaginilor chistice n forma central.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al actinomicozei se face cu:
infecii specifice sau nespecifice cervicofaciale;
tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale;
sclerodermia - faciesul capt aspectul de icoan bizantin".
Tratament
Tratamentul este de lung durat, chirurgical i medicamentos. Tratamentul chirurgical const n
identificarea i ndeprtarea factorului cauzal dentar. n perioada de stare se practic incizia i drenajul
coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase i ndeprtarea esutului de granulaie format.
Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie pentru antibiogram i fragmente tisulare pentru examenul
histopatologic.
n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz de preferin pe cale oral,
indeprtnd esutul patologic de la nivelul acestora. Att n infeciile prilor moi ct i n cele osoase
dup chiuretaj se meeaz plaga cu soluie de proteinat de argint (Protargol) i se irig cu soluii
antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe zi.
n actinomicoza cervico-facial flora microbian prezent este polimorf, germenii asociai potennd
aciunea actinomicetelor, de aceea este necesar o antibiogram pentru acoperirea ntregului spectru
microbian prezent.
Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin, augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate
cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 sptmni18. Tratamentul cu metronidazol 1-2 g pe zi poate fi
prelungit timp de 6 luni, n cazul toleranei digestive a acestui medicament.
Afeciunea este considerat vindecat cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele inflamatorii locale
i locoregionale se remit n totalitate.
2. Tuberculoza:
- microbiologie, etiopatogenie, -anatomia patologic, clasificarea,

tuberculoza primar, forme clinice, simptomatologie, diagnostic, tratament,

tuberculoza secundar (ulceraia, goma TBC, lupusul TBC), simptomatologie, diagnostic,
tratament, - tuberculoza oaselor maxilare.

Manifestarile tuberculozei n sfera maxilo-facial snt manifestri morbide ale pieli si mucoasei datorita
bacilului Koch sau produsilor sai de metabolism.
Pentru a afirma c o anumit leziune din teritoriul maxilo-facial este de natur tuberculoas, aceasta
trebuie s aib o serie de caractere dintre ar unele au o importan absolut,altele relativ
Caracterele absolute snt: 1) prezena bacilului Koch la nivelul leziunii; 2) izolarea germenilor prin
culturi; 3) inoculri pozitive la cobai.
Cele relative snt: 1) reacia focal la tuberculin; 2) structura histologic cu foliculi tipici sau structur
tuberculoid; 3) coexistena cu alte manifestri tuberculoase.
Criteriile absolute se gsesc n tuberculozele cutanate sau mucoase tipice, cele relative aparin
tuberculozelor atipice sau tuberculidelor.
n teritoriul maxilo-facial, tuberculoza se poate localiza !a nivelul prilor moi ale cavitii bucale,
limfonodulilor, oaselor maxilare, i foarte rar la nivelul glandelor salivare. Se descrie o tuberculoz
primar a mucoasei bucale i o tuberculoz secundar unei infecii localizat n alt parte a organismului.
Tuberculoza primar
Este localizat la nivelul porii de intrare plasat mucozal, unde se deceleaz complexul primar format din
din ulceraie (ancru) i adenopatie satelit. ancrul este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu
margini subiri, roii-violacee, nedureroas la palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n zona
posterioar a cavitii orale, mucoas jugal, pilieri amigdalieni i limb. Adenopatia satelit este
unilateral, nedureroas i evolueaz rapid cu apariia periadenitei i a fistulizrii tegumentare. Starea
general este alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur.
Diagnosticul pozitiv se face n urma examenului clinic, IDR la tuberculin ce devine pozitiv dup a 20a zi de evoluie a bolii, punciei cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare.
Tratamentul este chirurgical doar n cazul adenitelor supurate. Concomitent cu incizia i drenajul
coleciei purulente se recolteaz probe pentru examenul microbiologic i anatomopatologic. Tratamentul
medicamentos antituberculos este condus de medicul specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n
funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor i chimioterapicelor, dozele acestora i durata
tratamentului.
Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei infecii bacilare. La nivelul prilor moi din sfera oro-maxilofacial putem ntlni trei entiti clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul tuberculos.
Ulceraia tuberculoas este localizat la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a limbii. Leziunea este
unic, rotund, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este neregulat i prezint granulaii
glbui (Trelat).
Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie satelit.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului anatomo-patologic ce evideniaz foliculul tuberculos .
Goma este localizat cel mai frecvent lingual putnd debuta superficial sau profund.
Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare. Goma n stadiul de ramolire
se poate suprainfecta (abces rece) i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent galben-verzui.
Examenul bacteriologic al produsului biologic evacuat conine agentul patogen (bacilul Koch)19.
Lupusul tuberculos este caracterizat prin prezena unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame,
tuberculi lupici) care evolutiv trec prin stadiile specifice ale tuberculozei.
Localizrile cele mai desntlnite sunt la nivelul vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei
procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative duc la apariia unor cicatrici retractile cu tulburri
funcionale consecutive.
Tuberculoza osoas apare de regul la copii, calea de diseminare fiind exclusive hematogen i se
localizeaz n zonele active biologic respectiv cartilaje de cretere. Se poate localiza central sau periferic.
Indiferent de localizare apare o deformare osoas progresiv i se modific caracteristic aspectul
tegumentelor i mucoaselor acoperitoare. Prin fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul i
sechestrele osoase formndu-se astfel o geod osoas. Adenopatia satelit este prezent n toate stadiile
evolutive.

Tratament. Indiferent de stadiul evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul ' specific este condus de
medicul pneumoftiziolog.
3. Sifilisul:
- microbiologia, etiopatogenia,
- elemente patanatomice n form primar, secundar i terial,
- tabloul clinic, diagnosticul, -sifilisul oaselor maxilare.
Sifilisul este o infecie contagioas specific, ce se poate localiza i n teritoriul oromaxilo- facial.
Sifilisul este o boal sistemic cu un tablou larg de manifestri clinice cauzat de treponema pallidum.
Evoluia infeciei luetice se desfoar n mai multe stadii. Incubaia dureaz aproximativ trei sptmni
de la contactul infectant.
Stadiul primar se caracterizeaz prin ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd fi localizat i n
afara sferei genitale respective buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de inoculare este o leziune ulceroeroziv neinflamatorie, rotund cu margini reliefate, lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar
nedureroas. Leziunea primar poate fi unic sau multipl, este nsoit de adenopatie regional, dur,
mobil i nedureroas. Tabloul clinic se remite complet i spontan n dou-patru sptmni.
Stadiul secundar, numit i stadiul de diseminare se caracterizeaz prin prezena leziunilor cutaneomucoase de tipul sifilidelor i micropoliadenopatie dur, nedureroas, localizat cervical i peritrohlear.
Sifilidele sunt leziuni plurimorfologice de tip eritematos, papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice .
Sifilidele pot fi localizate frecvent la nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale.
Perioada secundar dureaz n medie ase sptmni. Literatura de specialitate citeaz i rare cazuri de
osteoperiostite caracterizate de deformri osoase difuze nsoite de dureri nocturne.
Stadiul teriar prezint la nivelul prilor moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt noduli unici sau multipli
care se pot ulcera.Sunt localizai n derm, fibromucoas palatinal, limb (glosita sderoas). Manifestrile
clinice ale sifilisului teriar nu includ adenopatia.
Gomele au aspect pseudotumoral lsnd prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot fi localizate n
bolt, vl, limb. Dup ulcerare i cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale majore.
La nivelul oaselor maxilare se descriu dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la mandibul i
gomele, la nivelul maxilarului. La nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise sau difuze.
Sifilomul circumscris debuteaz endoosos ducnd la deformri osoase. Se nsoete de durere, trismus i
semn Vincent pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect pseudotumoral, iar dup ramolire elimin sechestre i
las defecte osoase ample. La nivelul maxilarului, gomele determin prin evoluia lor apariia de
comunicri oro-nazale largi, localizarea de elecie a acestora fiind n zona anterioar a bolii pe linia
median .
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic cu stabilirea etapei evolutive i a reaciilor
serologice specifice.
Tratamentul este specific dermatovenerologic.