Elaborarea metodic N 1 ( anul III, semestrul VI )

Tema :

Complicaiile locale ale proceselor infecioase maxilo-faciale.

1.Tromboflebita purulent a venelor faciale:

- etiopatogenie,
- simptoame clinice generale i locale,
- diagnosticul,
- tratament.

Etiopatogenie: in caz de micsorarea a reactivitatii organismului, incetinirea fluxului

sangvin, lezarea peretelui venei, modificarea reologica a singelui sau la trecerea
procesului inflamator de pe tes inconjuratoare pe peretele venei. In ambele cazuri
procesul inflamator include intregul perete venos si in vena are loc formarea trombului.
Flegmoanele infratemporale si pterygopalatine, zonei suborbital, orbitale si fundului
cavitatii bucale se pot complica cu tromboza venelor faciale cu difuzarea ulterioara a
infectiei spre sinusul cavernos. Aceasta complicatie deseori se dezvolta in caz de
furuncule, carbuncule faciale, pansinusite purulente.
Predispozitia spre dezvoltarea acestei complicatii e legatura anatomica intre venele
profunde ale fetei parte a plexului venos pterigoid cu venele orbitei, inclusive profunde
si ale dura mater. Refluxul sangvin din orbita are loc prin venele angulara si facial
ramurile carora sunt legate cu vene faciale mici nas, obraz, buzele sup si inf, menton.
Tromboflebita venelor faciale se caracterizeaza inrautatirea starii generale, temperature
inalta, frisoane si cresterea nivelului de intoxicatie. Pe fata pe traiectul venei angularea
sau faciale apare un infiltrate dureros, acoperit cu piele hiperemiata, uneori cianotica
sau sudata cu tes subiacent. E proeminent edemul tesuturilor inconjuratoare, se vad
venele dilatate sub piele. La unii bolnavi se observa decurgerea fulgeratoare si
fulminanta a procesului cu dezvoltarea trombozei sinusului cavernos, meningita,
meningoencefalita, sepsis.
Clinic: Tromboflebita venelor faciale e precedata de procese inflamatorii purulente
acute ale reg maxilofaciale. Bolnavul prezinta intoxicatie, stare de rau, frisoane,
temperature 39-40. Creste edemul fetei. Pe traiectul venei angulare sau faciale apar
infiltrate dureroase. TEs cutan deasupra acestora e hiperemiat. Cyanotic, tensionat.
Edemul se raspindeste peste granitele infiltratului la conjunctiva pleoapelor, cauzind
hyperemia acesteia. Miscarea globului ocular e pastrata. In analize se combina
leucocitoza cu deviere spre stinga, VSH 60.
Tratament: 1. Spitalizarea bolnavilor. Din focarul inflamator se ia exsudat pentru
determinarea sesbilitatii microflorei patogene si singe din vena pentru determinarea
indicatorilor coagulogramei si prezenta bacteriemiei.
2. se determina probabilitatea dezvoltarii complicatiilor, functionalitatea neutrofilelor in
single periferic si se determina caracterul si nivelul sensibilizarii microbiene a
organismului
3. se poate cateteriza artera carotida externa prin artera temporala superficiala. Prin
acesta se va introduce infuzie cu viteza constant ace nu va depasi 16-22 pic/min.
Infuzatul va consta din sol izotonica de NaCl, novocaina, anticoagulanti, reopoliglicina si
Ab.
4. se face incizia primara/precoce a infiltratului ce va duce la decompresiunea tes moi si
va preveni generalizarea infectiei. In legatura cu faptul ca focarul e dispus superficial,
spalarea activa e imposibila.
5. pentru micsorarea intoxicatiei bolnavului i/v i se introduc 200-400 ml neogemodez,
500 ml 5% sol glucoza, Ab cu spectru larg, dioxidin 5 ml, contrical 10-20 mii unitati, 14% sol amidopirina, pipolifen sau dimedrol, vitamine.
6. tromboflebita duce la dereglarea echilibrului acido-bazic in organism cu instalarea
acidozei, apare deficit de Na. De aceea bolnavilor li se indica sol izotonica NaCl sau 4%
bicarbonat Na cate 200-400 ml.
7. in lupta cu infectia mai intii se folosesc Ab cu spectru larg, dupa identificarea
microflorei si determinarea sensibilitatii acesteia se indica preparat antiinflamator.

8. pentru preintimpinarea coagularii intravasculare se introduce i/v heparina 2.5-5 mii

unitati fiecare 4-6 ore
9. plasma, albumina pentru stimularea factorilor imunitatii
10. la sensibilizarea pronuntataa organismului fata de Ag microbieni se face
hiposensibilizarea nespecifica. Se utilizeaza dimedrol, pipolifen, suprastin, pernovin,
tavegil, loratadin, ketotifen, etc.
Tromboza sinusului cavernos avnd drept cauz o infecie odontogense poate produce
prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita
septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n
spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar
(prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian,baza craniului, sinusul venos
pietros inferior,sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34).
Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la
presiune pe globii oculari, asociat cu febr,frisoane i alterarea strii generale. Un
semn clinic precoce este pareza nervului cranian Vi
(abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie,
apar edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III
(oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel,
pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor,midriaz i
hipoestezia regiunii frontale i apleoapei superioare. Examenul fundului de ochi
poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene. Avnd n vedere
anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde
rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateral.
Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CT.
Tratamentul este specific neurochirurgical.

Flebitele supurative endocraniene se dezvolt secundar unorinfecii la nivelul

sinusurilor feei, mastoidei, urechii mijlocii, orofaringelui.De asemenea, mai apar
asociate cu meningita, empiemul subdural,
abcesul epidural. La ele mai pot contribui unii factori favorizani carealtereaz
coagulabilitatea sngelui, sau vscozitatea acestuia (deshidratarea,sarcina,
policitemia, anticoncepionalele orale).
Tromboflebitele cerebrale se pot localiza la nivelul sinusurilorvenoase. Lipsa
circulaiei prin ocluzie venoas va duce la infarctizareateritoriului respectiv i la
constituirea supuraiei locale, cu posibiliti de
diseminare n ntreg organismul, dar n primul rnd n vecintate(meningite,
empiem subdural, abces epidural, abces cerebral).

Tromboza venelor corticale induce o simptomatologie mai multsau mai puin

pregnant, n funcie de drenajul prin colaterale. In cazurilede tromboze se
dezvolt o simptomatologie de focar; uneori este
implicat o emisfer cerebral.
Tromboza sinusurilor venoase este caracteristic clinic pentrufiecare din sinusurile
implicate.
Tromboflebita de sinus cavernos, poate constitui una din complicaiileseptice
majore ale infeciilor maxilofaciale. Ea se poate produce fieprin extensie de-a lungul
sistemului venos (tromboflebita septic), fieprin progresiunea embolilor infectai.
Iniial infecia afecteaz un singursinus, dar se poate extinde rapid la sinusul
cavernos de partea opusa,prin intermediul sinusului circular.
Simptomatologie
Iniial apar dureri la nivelul orbitei, la care se pot asocia febraoscilant, tahicardia,
transpiraiile. Obstrucia venoas poate p r o d u c eedemul accentuat al
pleoapelor. Bolnavul mai poate prezenta lcrimau-,hemoragii retiniene, chemozis
conjunctival, cianoza accentuat a feeiSnt afectai de proces i nervii cranieni
(oculomotor, trohlear, abducens,ramura oftalmic a trigemenului). Aceste afectri
ale nervilor se vor traduce prin oftalmoplegie, diminuarea sau absena reflexului
comein,ptozarea i dilatarea pupilei. n stadiile terminale se pot observa semen de
toxemie sever. Dac nu este tratat precoce, evoluia este nefavorabil chiar i
n era antibioticelor. Moartea poate surveni n citeva zile prin meningite,
septicemie, sau bronhopneumonie.
Prognosticul este sever, mortalitatea ridicat, iar bolnavii recupei l|lprezint cel mai
adesea sechele.
Tratamentul
Este intens antibiotic, asemntor celui descris la abcesele epidurale;uneori este
necesar intervenia chirurgical pentru drenaj. Sepractic terapie de reducere a
edemului cerebral, manitol 10-20% i.v.,1,5-2 g/kilocorp/24 ore i hemisuccinat de
hidrocortizon intravenos 200-400 mg/24 ore, n 2-4 administrri. Se mai poate
administra i furosemid.
Terapia anticoagulant este controversat. A fost recomandat uliiizarea
anticoagulantelor pentru a se preveni tromboza venoas. Oponeniiterapiei cu
anticoagulante susin c pentru o anumit perioad detimp cheagurile limiteaz
infecia. Distrugerea cheagurilor de ctre aniicoagulante duce la progresia
procesului infecios i la agravarealeziunilor inflamatorii la nivelul encefalului.

2.Fractura spontan a mandibulei.

- etiopatogenie,
- simptoame clinice,
- diagnosticul,
- tratament.
spontan, in os patologic cind rezistenta e scazuta datorita unor afectiuni generale sau locale ca
osteodistrofii,osteoradionecroza, osteomielite, tumori
Durerea: este vie, puternica, se accentueaza la miscarile la mandibulei sau la presiuni exercitate pe os.
*Hemoragii din cavitatea bucala sau din plaga prezenta in exterior la nivelul mandibulei
*Tulburari functionale: jena in deglutitie, dereglari de fonatie,imposibilitatea efectuarii masticatiei.
*Tulburari estetice , deformarea fetei, prezenta edemului,prezenta plagilor tesuturilor moi, hematomului,
tumefactie.*Pierderea sensibilitatii
anestezii sau hipoestezii pe teritoriul nervului alveolar inferior.*Mobilitatea dintilor saua pierderea lor in
urma traumei.
*Semne de intreruere a continuitatii osoase:

-deformari osoase a etajului inferior al fetei.-mobilitatea anormala a fragmentelor osoase-crepitatii

osoase-diminuarea sau absenta transmiterii miscarilor in ATM-modificarea raportului de ocluzie
*Tulburari functionale:
-durerea la efectuarea examenului clinic-dereglari in fonatie, jena in deglutitie
*Semne asociate leziunii:
-edemul partilor moi, echimoze, hematoame, excoriatii sau plagi perimandibulare, hemoragii-tulburari de
sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior, hipoestezii ,anestezii.-luxatii sau fracturi dentare,
hematoame, plagi ale mucoasei fixe si mobile la nivelul procesului alveolar si fundul de sacvestibular.
*Palpator:
-evidentierea punctelor dureroase-discontinuitatea osoasa-infundari sau proeminente osoase-decalaje intre
fragmente-mobilitate anormala a fragmentelor, uneori crepitatii osoase
Tratamentul medicamentos al fracturilor mandibulei.
*Antibioprofilaxia pentru a combate infectia si evita complicatiile: lincomicina, morfociclina,
vibramicin, cefalexin.
*Antialgice pentru a reduce durerea: tramadol, ketamina, carbamazepina.
*Antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce edemul: indometacina, ibuprofen, naproxen.
*Administrare ser antitetanic in caz cind a fost contact cu pamint sau alte materiale contaminate.
*Vitaminoterapia: vit. B1, B6, vit. C
*Imunostimulatoare: timozin
Fazele de formare a calusului si factorii cei influenteaza.
-calus fibrino proteic( faza hemoragico-exudativa) dureaza 6-8 zile.se formeaza hematom, aparitia unei
reactii inflamatoriiimediate ce duce la proliferarea vaselor de neoformatie si diferentierea celulelor
mezenchimale.
-calus fibros sau condroid ( faza fibro-condroida) intre a 6-8 zi si 16-18 zi. Maturarea condroblastelor si
transformarea lor incondrocite.-calus osos primitiv ( faza osificarii provizorii ) dupa a 16-18 zi.
-calus osos definitiv ( faza osificarii dfinitive) dua 4 saptamini.
*Factorii:
-virsta bolnavului: mai in virsta , mai lent.-anumite stari fiziologice: gravide, femei in perioada de
lactatie, mai greu.-tipul constitutional: la picnici (hiperstenic), la cei cu deficite staturale, mai lent.-factorii
alimentari: in cazul lipsei proteinelor din alimente.-factorii mecanici: reducerea si imobilizare incorecta,
imobilizarea tardiva, uneori cea prelungita duc la consolidari intirziate
Tratamentul de urgenta in fracturile de mandibula.
Tratamentul consta in reducerea si imobilizarea provizorie a fracturii ,astefel seprevine deplasarea
secundara a fracturii deja existente si inlaturarea diferitelordereglari functionale care pot pune in pericol
viata accidentatului(hemoragie,asfixie,soc,comotie cerebrala).Profilaxia suprainfectarii-administrarea
antibioticelor cu spectru larg,si administrarea seruluiantititanic,pentru combatera dureriianalgezice.Eliberarea oricarui obstacolanatomic sau mecanic din caile respiratorii sau
traheostomia.Reducerea fracturilor: care consta in repozitionarea fragmentelor in pozitia anatomica.
Imobilizarea de urgenta se poate practica la locul accidentului sau in cabinetulstomatologicObiective:
-diminuarea durerii-reducerea hemoragiei-reducerea riscului de asfixie (prin caderea limbii)-permite
transport de urgenta mai lejer.
Metode de imobilizare de urgenta:
1-bandaj mento-cefali
2-fronda mentoniera
3-ligaturi interdentare monomaxilare
4-ligaturi interdentare intermaxilare
5-dispozitive monomaxilare
6-dispozitive bimaxilare
7-dispozitive mandibulo-craniene.

3.Deformaia mandibulei.

4.Pseudoartroze.
5.Trismusul de durat i anchiloz.
6.Fistulile ale feei i gtului.
Apariia n prile moi perimaxilare a unor fistule este un fenomeifrecvent intlnit.
Prezena unei fistule trdeaz un proces cronic, avnd de obicei drept cauz fie procese
septice dentomaxilare (granuloame chisturi, dini inclui, fracturi), fie infecii ale
limfonodulilor din teritoriu. Localizarea cea mai frecvent a fistulelor este la nivelul
mentonului, cand provin de la incisivii inferiori. Mai pot fi localizate la nivelul regiunilor
genian inferioar sau submandibular, cand provin de la premolarii i molarii inferiori.
Apariia lor in jurul maxilarului este mai rara intrucat supuraiile periapicale pornite de la
dinii maxilari au tendina de a se deschide endobucal. Atunci cnd apar perimaxilar,
fistulele se localizeaz mai frecvent in unghiul intern al pleoapelor. Ele se situeaz fie
inimediata vecintate a factorului cauzal, fie la distan de acesta.
Simptomatologie
Debutul se realizeaz sub forma unor abcese cu evoluie cronica de mici dimensiuni, care au
o simptomatologie dureroas minim .i ani insoite de alterarea strii generale. Aceste
abcese se deschid spontan sau sunt deschise chirurgical, fistula formindu-se in cazul
neindeprtarii de ctre medic a factorului cauzal. Examenul local arat prezena fistulei in
mijlocul unor esuturi moderat inflamate. Fistula este proeminent sau depresionat in
raport cu esuturile inconjurtoare, acoperit cu esut de granulaie care uneori poate fi
sngerind la atingere.
Palparea este in general nedureroas, las s se scurg o mica cantitate de puroi amestecat
cu secreii sanguinolente. De obicei, a palpare, in grosimea prilor moi se evideniaz un
cordon fibros care conduce spre os (dac fistula este de origine dento-maxilar) sau se
mobilizeaz impreun cu limfonodulul, dac este intreinut de acesta.
Explorarea cu stiletul butonar conduce fie la nivelul unei g e o d e osoase, fie in prile moi,
dac fistula este de origine limfonodular.
Examenul radiografic evideniaz leziunile dentare sau periapicale Cind fistulele sunt de
cauz osoas, aceasta poate fi pus de asemenea in eviden prin examen radiografic. In
fistulele cu traiect serpiginos, se pot introduce substane de contrast (lipiodol) pentru a se
evidenia traiectul fistulei i factorul cauzal.
Diagnosticuldiferenial
Se va face cu:
- actinomicoza cervico-facial care prezint semne caracteristice puroi cu grunji glbui,
tegumentele indurate, fistule n faze multiple de evoluie;
- fistulele bacilare, la care bolnavii prezint antecedente badian , precum i existena a mai
muli ganglioni mrii de volum;
- chisturile branhiale fistulizate se difereniaz prin anamnez ll eventuale raporturi cu osul
hioid;
- tumorile pielii sau tumorile maxilarelor exteriorizate la piele au aspecte caracteristice,
putnd fi difereniate de fistulele perimaxilare d o n prin examen anatomopatologic.
Tratamentul
Va viza atit fistula cat i factorul cauzal. Fistula se extirp in bloi impreun cu traiectul
fistulos. Cand factorul cauzal este dentar, se va evita extracia sa, sau se va apela la o
metod chirurgical ajuttoare terapiei endodontice.

7.Cicatrice vicioase.
8.Deformaii ale esuturilor moi faciale.
9.Dereglri ale n. trigemen i facial.
10.Alte complicaii locale (de fonaie, glutiie, gustative etc.).