Fecha de Registro:

14/3/2016 12:1:44

Cdigo documento:

5490821432016115457

DATOS DEL SOLICITANTE

Cdula de Ciudadana:

0923712848

Nombres:

CRISTHIAN MARCELO

Apellidos:

PAZMIO FIGUEROA

Provincia (domicilio):

SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS

Cantn (domicilio):

LA CONCORDIA

Direccin (domicilio):

LOTIZACION MUOZ

DATOS DEL EXTRAVO

Provincia (documentos extraviados):

SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS

Cantn (documentos extraviados):

LA CONCORDIA

Direccin o circunstancia(documentos
extraviados):

CIRCULANDO

Fecha (documentos extraviados):

27/02/2016

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS
TIPO DE DOCUMENTO

CODIGO DOCUMENTO

DESCRIPCION

Licencia de Conducir

TIPO A

0923712848

Licencia de Conducir

TIPO B

0923712848

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

Yo, CRISTHIAN MARCELO PAZMIO FIGUEROA, declaro que toda la

informacin constante en el presente formulario es verdica, y asumo
cualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

El presente formulario constituye una mera constancia de prdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debe
presentarse en los juzgados de contravenciones y dems instituciones que as lo requieran. Este formulario no reemplaza al
documento original y tiene una validez de 30 das a partir de la fecha de emisin.
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