PEMETAAN ARSIP BERDASARKAN KEPUTUSAN SURAT AKREDIT

NO
1

ARSIP
Jenis - jenis pelayanan yang
disedikan termasuk jadwal, dsb
( brosur, leaflet, papan
pengumuman, dsb
Hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan pengguna ( hasil
survey,smd,mmd,dsb)
Hasil analisis terhadap identifikasi
kebutuhan

4
5

Bukti kegiatan inovatif

Bukti pelaksanaan monitoring

terhadap pelayanan / upaya
rumah sakit dan hasilnya

hasil evaluasi terhadap

kemudahan akses

Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

jadwal
Bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat

APK
HPK
1.2 EP 1 1.4 EP 3

AP

PP

PAB

MPO

PPK

7.1 EP 1

1 EP 3, 4
EP 1, 4.1
EP 1
9 EP 1

Bukti pelaksanaan perbaikan mutu

dan kinerja

7 ep 1
3 EP 2,3

10

Hasil kajian masalah spesifik/

masalah potensial dan tindak
lanjutnya

3 EP 1,4

11

Hasil evaluasi terhadap pemberian

informasi

6.1 EP 3

12

Bukti perbaikan alur kerja

pelayanan/ upaya

4.1 EP 2,3

13

3 EP 1
Bukti evaluasi dan tindaklanjut
terhadap keluhan / umpan balik

14
Monitoring dan penilaian kinerja/
program/ upaya yang melibatkan
lints program dan lintas sektor
15

2 EP 4
Bukti analisis kinerja dan tindak
lanjut berupa perbaikan kinerja
dengan partisipasi lintas program
dan lintas sector ( dalam bentuk
saran inovatif)

16

Bukti adanya survey untuk

memperoleh masukan dari
masyarakat . Sasaran untuk saran
perbaikan

17
Bukti adanya pertemuan dengan
tokoh masyarakat, islam dsb
untuk perbaikan kinerja upaya
18

Bukti adanya peran serta

masyarakat dalam perbaikan
kinerja upaya

19

Bukti pertemuan pembahasan

kinerja program dan upaya
perbaikan

20
Bukti sosialisasi hasil perbaikan
kinerja kepad lintasprogram dan
lintas sektor

2 EP1, 2.1
EP 2

21

Bukti pelaksanaan kaji banding

dan tindak lanjut kaji banding

22
Bukti monitoring pemeliharaan
sarana dan tindak lanjutnya
23

Dafta inventaris peralatan dan

pelaporanya

24

Bukti pelaksanaan pemeliharaan

peralatan

25

Bukti pelaksanaan program

kebersihan lingkungan
Bukti pemeliharaan kendaraan
roda dua dan roda empat

26

27

Bukti monitoring peralatan dan

bukti kalibrasi

28
B ukti perijinan alat

5.4 EP 3,
8.5 EP 4

5 EP 5

5.4 EP 7
5.4 EP 7,
6.5 EP 7

29
Profil Kepegawaian
30

Hasl analisis dan evaluasi

kebutuhan tenaga

31
32
33

1.1 EP 2
Surat ijin tenaga kesehatan
Sosialisasi uraian tugas
Bukti evaluasi uraian tugas
analisis, dan tindak lanjut

34
Evaluasi kinerja karyawan
berdasarkan pelaksanaan uraian
tugas, analisis dan tindak lanjut

35
36
37

Bukti evaluasi struktur organisasi

Pola ketenagaan
Hasil analisis kopetensi pegawai

38
39

Rencana pengembangan pegawai

Bukti pelaksanaan
1.4 EP 1,4 2 EP3
pemngembangan kompetensi
( melalui pelatihan, sertifikat
pelatihan , dsb )

40

Bukti pelaksanaan kegiatan

orientasi karyawan baru, evaluasi
dan tindak lanjutx

41

Bukti evaluasi terhadap hasil

sesudah mengikuti pelatihan

42

Bukti pelaksanaan program

orientasi

43

Bukti tinjauan terhadap tata nilai

dan tujuan
Buktu pelaksanaan komunikasi
internal dan tindak lanjutnya

44

45

Bukti dan hasil pelaksanaan

lokarya mini

46

Identifikasi peran lintas sector dan

lintas program

47

Pelaksanaan komunikasi lintas

sector dan lintas program ( mini
lokarya, dsb )

1.1 EP 2,
9 EP 1,
5.1 EP 6,
6.2 EP 7

1.1.1 EP 2

48
Evaluasi terhadap koordinasi/
komunikasi linta progrm dan lintas
sector, dan tindak lanjutnya
49
Hasil evaluasi peran lintas sektor
50

Hasil analisis risiko dan tindak

lanjut risiko dan dampak terhadap
lingkungan

51

Laporan kejadian tidak diharapkan

/ risiko

52

Bukti audit keuangann, hail dan

tindak lanjut

53

Hasil evaluasi terhadap

pengelolaan data dan informasi
tindak lanjutnya

54

3.1 EP 2
Kontrak pihak ketiga monitoring
dan tindak lanjutnya

55
Komitmen bersama peningkatan
mutu, kinerja dan keselamatan
56

1.1.2 EP 3 1.1.1 EP 3
Bukti pelaksanaan perbaikan mutu
dan kinerja ( koreksi tindakan
korektif, tindakan preventif )

57

Notulen rapat adanya inovasi

peraikan mutu dan kinerja

58
Pelaksanaan tinjauan manajemen,
hasil, dan tindak lanjutnya

59

Pelaksanaan audit internal ,

hasil,rekomendasi, dan tindak
lanjut

60
Bukti pelaksanaan kaji banding,
analisis, hasil, dan tindak lanjut
61

Komunikasi dengan kelompok

sasaran

62

Hasil identifikasi kebutuhan

kelompok sasaran

63

64
65

Perbaikan program / upaya

berdasar hasil analisis kebutuhan
Bukti pembinaan oleh atasan
Bukti pelaksanaan komunikasi
(koordinasi ) dengan tokoh
masyarakat , lintas sektor, dan
kelompok sasaran ( baik untuk
membahas peluang perbaikan,
maupun hasil - hasil pelaksanaan
perbaikan ), evaluasi dan tindak
lanjutnya

66

Sosialisasi tentang jadwal

kegiatan program

67

Evalusi terhadap pemberian

informasi / sosialisasi tentang
progam

68

Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

jadwal

69

1.3 EP 1,3
Bukti Monitoring dan valuasi dan
tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program ( termasuk
analisis tehadap masalah,
hambatan pelaksanaan program /
upaya, perubahan regulasi, dsb )

70

Evaluasi terhadap prosedur dan

kegiatan monitoring dan tindak
lanjutnya

71

Evaluasi terhadap akses

masyarakat terhadap program dan
tindak lanjutnya

72
Evaluasi terhadap metoda dan
teknologi dalam penyelenggaraan
program / upaya
73

Hasil identifikasi peran lintas

sektor

74

Bukti pengendalian dokumen dan

rekaman

75

Bukti adnya kegiatan

penggalangan komitmen dan
bukti komitmen

76

77

Bukti peran serta lintas sector,

lintas program dalam perbaikan
kinerja dan pelaksanana program
Bukti pelaksanaan program

78

Bukti monitoring dan evaluasi

program

79

Daftar Rujukan

80

Bukti pelaksanaan program

penanggulangan HIV/ AIDS
( laporan kerja tim
penanggulangan HIV/ AIDS )

81

Evaluasi dan tindak lanjut

terhadap program
penanggulangan HIV/AIDS

82

Bukti pelaksanaan program DOTS

83

Bukti monitoring dan evaluasi

pelaksanaan program DOTS dan
tindak lanjutnya

84

hasil identifikasi kebuthan /

kepuasan pasien, analisis dan
tindak lanjut

85

Bukti penyampaian informasi hak

dan kewajiban pasien kepada
pasien

86

Bukti evaluasi terhadap

pemberian informasi kepada
pasien dan tindak lanjutnya

87

Bukti kerjasama rujukan

4 EP 5

2 EP 4,
2.1 EP
7 EP 7, 1
EP 3
1.1 EP 1,
1.7 EP 3
3.1 EP 3,4
4 EP 2,
4.1 EP 2

88

Bukti pelaksanaan rujukan kritis

yang dimonitor oleh staf yang
kompeten

4.3 EP 2

89
90

Bukti umpan balik rujukan

4.4 EP
Bukti pelatihan kegawat daruratan 4.1.EP 1

91

Monitoring dan evaluasi terhadap 4.2 EP 4

pelaksanaan prosedur pelayanan
klinis, analisis dan tindak lanjut

92

Bukti pelaksanaan informed

consent

93

Monitoring dan evaluasi terhadap

pelaksanaan informed consent

94

Hasil identifikasi hambatan

bahasa, budaya, kebiasaan dan
kendala fisik

1.3 EP 2

95

Bukti analisis dan tindak lanjut

untuk mengatasi kendala fisik,
budaya, bahasa dsb

1.3 EP 4

96

Hasil monitoring dan evaluasi

kinerja klinis, analisis, dan tindak
lanjut

97

Hasil identifikasi keluhan pasien

dantindak lanjutnya

1.7 EP 2

98

Bukti monitoring dan evaluai

ketersediaan reagen dalam
pelayanan lab dan tindak
lanjutnya

5 EP 3,
5.4 EP 6,
5.5 EP 2,6

6 EP 1, 6
EP 2, 6.2
EP 1, 6.4
EP 6
6.4 EP 6

2.3 EP 2

99

Bukti pelaksanaan kalibrasi dan

validasi peralatan lab

5.4 EP 1,
5.4 EP 5,
5.4 EP 7

100

Upaya perbaikan jika ada hasil lab

yang menyimpang

5.4 EP 5,
5.9 EP 5

101

Bukti pelaksanaan PMI dan PME

102

Bukti program pelaksanaan

manajemen risiko lab, analisis dan
tindak lanjut

5.1 EP 1

103

Bukti pelaporan insiden

laboratorium

5.3.1 EP
1, 5.9 EP
5

104

Bukti pelaksanaan program

orientasi

105

Bukti Pelaksanaan pelatihan

prosedur baru, bahan berbahaya,
alat baru

106

Bukti pelaksanaan pengawasan

obat oleh Dinas Kesehatan

1 EP 5

107

Pelaporan kejadian kesalahan

pemberian obat, KNC, dsb serta
upaya perbaikan dan tindak lanjut

7.1 EP 4

108

Bukti pelaksanaan pemberian

informasi obat pada pasien

109

Bukti pemberian ppelabelan pada

obat yang diberikan pada pasien

5.4 EP 5,
6.5 EP 5

6.4 EP 4,
6.4.1 EP 1
3 EP 3

110

Bukti pelaporan efek samping

obat, KTD, kesalahan pemberian
obat dan tindak lanjutnya

7 EP 3

111

Bukti monitoring ketersediaan

obat emergensi

2.2 EP 1,
3.2 EP 1,
3.2 EP 3

112

Bukti pelaksanaan program

pengamanan terhadap risiko
radiasi

5.1 EP 2,
6.2 EP 1

113

Bukti pelaksanaan orientasi

tentang prosedur dan praktik
keselamatan petugas radiologi,
prosedur baru, bahan berbahaya

5.4 EP 1,
5.4 EP 2

114

Monitoring ketepatan waktu

penyampaian hasil radiolagi

6.4 EP 2

115

Daftar iventaris peralatan

radiologi

6.5 EP 3

116

Bukti pelaksanaan inspeksi dan

testing peralatan radiologi

6.5 EP 4

117

Bukti monitoring pemeliharaan

dan tindak lanjut peralatan
radiologi

6.5 EP 6

118

Pelaksanaan kalibrasi peralatan

radiologi

6.5 EP 5,
6.5 EP 7

119

Pelabelan perbekalan radiologi

6.6 EP 5

120

Hasil monitoring pelaksanaan

prosedur pemeriksaan radiologi

6.4 EP 3

7 EP 1

121

Bukti pelaksanaan program mutu

radiologi

6.9 EP 2

122

Bukti monitoring kinerja

pelayanan radiologi

6.9 EP 4

123

Kelengkapan isi rekam medis

124

Bukti pelaksanaan monitoring

kelengkapan isi rekam medis

125

Jadwal dan bukti pelaksanaan

pemeliharaan system utilitas
(listrik,air, ventilasi , dsb )

126

Bukti pelatihan penanggulangan

kebakaran

127

Bukti jadwal dan pelaksanaan

program pemeliharaan dan
perbaikan peralatan klinis

128

Bukti pelaksanaan perbaikan alat/

penggantian alat rusak

129

Bukti pelaksanaan pengendalian

bahan berbahaya dan limbah
berbahaya

130

Bukti pelaksanaan program

pemeliharaan lingkungan
( termasuk pendidikan /
pelatihan )

131

Bukti monitoring pelaksanaan

program pemeliharaan lingkungan

1.4 EP ,
3.2 EP 6

6.4 EP 6

1.1.3 EP
3,4, 1.2
EP 3, 1.4
EP 5, 2 EP
3, 3.2 EP
3

2 EP 3

132

Bukti pelakasanaan penilaian dan

evaluasi kompetensai tenaga
klinis

133

Bukti evaluasi kinerja tenaga

klinis, analisis, dan tindak lanjut

134

Bukti peningkatan kompetensi

tenaga klinis

135

Bukti pemberian kewenangan

khusus jika tenaga kesehatan
yang berwenang tidak tersedia,
evaluasi dan tindak lanjutnya

136

Bukti pengumpulan data kinerja /

mutu klinis, analis, dan pelaporan

137

Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi kinerja / mutu klinis, dan
tindak lanjutnya

138

Dokumentasi pelaporan KTD, KPC,

KNC

7.1 EP 3

139

Bukti analisis dan tindak lanjut

KTD, KPC,DAN KNC

7.1 EP 3

140

Bukti identifikasi risiko pelayanan

klinis,analisis,dan tindak lanjut
( buktipelaksanaan FMEA )

141

Hasil evaluasi perilaku tenaga

klinis,analisis, dan tindak lanjut

142

Bukti sosialisasi budaya mutu dan

keselamatan pasien, evaluasi dan
tindak lanjut

143

Bukti adanya rencana perbaikan

mutu dan keselamatan pasien

144

Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

145

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

terhadap program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

146

Bukti pelaksanaan sosialisasi

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

147

Bukti keterlibatan tenaga klinis

dalam program peningkatan mutu
(mulai dari penetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi

148

Bukti monitoring pelaksanaan SOP

klinis

149

Bukti dokumentasi pelaksanaan

kegiatan program mutu dan
keselamatan pasien

150

Bukti sosialisasi proses dan hasil

kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

2.3 EP 6,2

151

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan sosialisasi proses dan
hasil program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien

152

Bukti pelaporan kegiatan dan hasil

peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota

AN SURAT AKREDITASI 2012

PMKP

PPI

TKP

1.4 EP 1,
2 EP 1
1.4 EP1,
1.1 EP 1

3.1 EP 2
3.1 EP 1

2 EP 3

MFK

KPS

MKI
1 EP 4, 2
EP 1 EP 2
EP 3,

SKP

MDGS

3.1 EP 2

3.1 EP 3

3.1 EP 1

3.1 EP 1

3.1 EP 1

3.1 EP 4

1.7 EP 1

8 EP 5,
8.1 EP 1,
8.1 EP 2

8 EP 5
3 EP 4

8.1 EP 1
8.1 EP 1
2 EP 3, 5
EP 1
2 EP 1, 4
EP 1
2 EP 3, 5
EP 1
5 EP 3
5 EP 3
3 EP 2

1.1 EP 3
1 EP 3
1 EP 2
1.5 EP 2
1.5 EP 1

8 EP 3,
8.1 EP 3

3 EP 2, 7
EP 1
1.5 EP 3
7 EP 1,2

1.4 EP 3

3.1 EP 1

3.1 EP 1
4.2 EP 1

1EP 4

1.1 EP 1

1 EP 1

4 EP 4

3.4 EP 2

1.4 EP 2

1.6 EP 2

20.2 EP 3

.
1.4 EP 2

1.4 EP 1
1.4 EP 1

4.1 EP 1

3.1 EP 1

1 EP 4

1 EP
1,2,3,4,5,
6

1 EP
1,2,3,4,5,
6
1 EP
1,2,3,4,5,
6
2 EP
1,2,3,4,5,
6,7
2 EP
1,2,3,4,5,
6,7
3 EP
1,2,3,4,5,
6
3 EP
1,2,3,4,5,
6

2.1 EP 2

8 EP 5

8 EP 1, 8
EP 4, 8.1
EP 1
8 EP 4

7 EP 1
8 EP 4, 8
EP 6

7 EP 3

6 EP 3, 7
EP 3

3.2.1 EP 1

4 EP 2

5.4 EP 1,
5.4 EP 2

1.1 EP 1

8 EP 2
8 EP 3

8 EP 5

8 EP 4,
8.1 EP 1
5 EP 7

8 EP 3, 8
EP 4

7 EP 1

9.2 EP 1,
9.2 EP 3

11.1 EP 1
8 EP 1

8.2 EP 1
11.1 EP 3

11.3 EP 2

11.3 EP 2

8 EP 3
15 EP 6, 6
EP 5

4 EP

9 EP 3

7 EP 1
8 EP 4
1.1 EP 1,3

4 EP, 11
EP2
1 EP 4

1 EP 4

1 EP 1

1.2 EP 1,3

1.5 EP 1

1 EP 4

1.4 EP 1,2

1.6 EP 2

1.5 EP 1

1.4 EP 2

1.5 EP 1