PENGELOLAAN LESI BERUPA MASSA

Dalam konteks adanya imunosupresi signifikan (CD4 kurang dari 200 /mm3), penyebab
paling umum dari lesi berupa massa adalah toksoplasmosis, limfoma CNS primer (PCNSL),
dan tuberkulosis granuloma atau abses tuberkulosis (bagan 1). Meskipun biopsi otak tetap
sebagai gold standard, dengan meningkatnya pengalaman telah dikembangkan protokol
standar manajemen. Sebuah penilaian secara keseluruhan menggunakan data dari hasil
pemeriksaan serologis dan radiologi dapat membantu dalam membedakan antara
kemungkinan penyebab. Negara asal mungkin juga dapat membantu, khususnya yang
berkaitan dengan kemungkinan tuberkulosis dan untuk tingkat toksoplasmosis yang lebih
rendah. Namun, pada di daerah di mana TBC adalah endemik sekalipun, penyebab paling
umum dari lesi massa adalah toksoplasmosis. Lihat tabel 2 untuk pengobatan obat rejimen
untuk toksoplasmosis.
*tabel 2 masuk halaman 2 ya jo

Lesi massa hasil CT/MRI

+ Meningeal Enhancement

CXR + Negara Asal

Normal

Abnormal

Periksa serologis

Pertimbangkan TB sebagai diagnosis

toxoplasmosis

Positif

Negatif

Rx toxoplasmosis

Rx toxoplasmosis, namun turunkan ambang sebagai

pertimbangan biopsi otak stereotactic

Secara klinis dan radiologis respon

Ya

Tidak

Diagnosis toxoplasmosis

Pertimbangkan biopsi

dapat ditegakakan
Bagan 1. Manajemen lesi berbentuk massa (CD4 kurang dari 200 /mm3)
Keterangan:
1. MRI dapat cenderung dipilih karena lebih sensitive
2. Bila ada tanda dan gejala peningkatan TIK, dapat diberikan terapi inisial
dexamethasone 4x4mg/ hari. Bila pasien mulai stabil, dosis perlahan diturunkan.

Adanya perbaikan dengan steroid dapat disebabkan akibat penurunan edema

cerebri atau respon parsial limfoma terhadap corticosteroid.
3. Setidaknya mungkin diperlukan 2 minggu untuk menilai respon terapi. Dalam
beberapa kasus bila tidak ada urgensi dapat ditunggu hingga satu bulan.

SEROLOGI TOXOPLASMA
Pada HIV, toksoplasmosis hampir selalu reaktivasi dan serologi positif pada 85% kasus.
Kasus seronegatif terjadi sebagai akibat dari hilangnya antibodi dengan meningkatnya
imunosupresi atau pada kasus yang jarang, infeksi primer. Prevalensi paparan sebelumnya
dalam suatu populasi bervariasi seluruh dunia dan mencerminkan kebiasaan diet sehubungan
dengan konsumsi daging yang tidak dimasak dengan matang --- di Perancis didapatkan >
90% dibandingkan dengan 35% di Inggris.

studi radiologi
Toxoplasmosis biasanya menyebabkan beberapa lesi yang terletak pada daerah grey / white
matter atau melibatkan ganglia basalis. Lesi tunggal pada MRI adalah lebih mungkin
disebabkan karena PCNSL seperti lesi berdekatan dengan ventrikel (gambar 2).

Gambar 2. Primary CNS lymphoma (PCNSL): lesi tunggal berdekatan dengan ventrikel
lateral

Abses tuberkulosis memiliki penampilan pencitraan mirip dengan toksoplasmosis, sedangkan

lesi tuberculoma cenderung lebih kecil dengan efek massa kurang (gambar 3) Foto rontgen
thorax tidak normal dapat ditemukan sampai dengan 60% pada kasus tuberkulosis sistem
saraf pusat (SSP). Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML) tidak menghasilkan
efek massa.

Gambar 3. Sebuah lesi cincin kecil, cenderung dari suatu

tuberculoma, seperti yang terlihat pada kontras meningkat pada potongan koronal MRI.
Talium SPECT Scan
Talium SPECT (single photon emission computed tomography) scan dapat membantu
membedakan antara abses dan limfoma.
PEMERIKSAAN LCS
Pungsi lumbal biasanya kontraindikasi pada kebanyakan pasien dengan lesi yan
menimbulkan gefek massa. Namun, jika tidak ada kontraindikasi, pemeriksaan LCS berguna
dalam diagnosis PCNSL. Deteksi virus Epstein-Barr (EBV) dengan polymerase chain
reaction (PCR) bermakna diagnostik sebagaimana tumor ini muncul akibat ''dorongan'' EBV;

PCR untuk Mycobacterium tuberculosis positif pada 60% dari abses tuberkulosis, dan
granulomata mungkin terjadi, berkaitan dengan meningitis TB.
MENINGITIS CRYPTOCOCCAL
Sebelum adanya highly active anti-retroviral therapy (HAART), meningitis yang disebabkan
oleh Cryptococcus neoformans adalah komplikasi umum pada pasien dengan jumlah CD4 di
bawah 100 / mm3. Organisme ini dapat ditemukan dimana-mana terutama ditemukan dalam
tinja merpati.
Pada awalnya terjadi infeksi paru, biasanya tanpa gejala, akibat oleh inhalasi diikuti oleh
penyebaran hematogen ke meninges. Pasien datang dengan riwayat singkat sakit kepala,
demam, mual, dan muntah. Hanya sepertiga dari pasien akan menunjukkan gejala klasik
meningitis-fotofobia, kaku kuduk, dan tanda Kernig positif. Ambang batas untuk melakukan
pemeriksaan pencitraan otak diikuti dengan pemeriksaan LCS haruslah rendah pada pasien
dengan HIV dengan gejala non-spesifik seperti sakit kepala ringan.
Dalam 20% kasus mungkin ada bukti gelaja selain neurologis seperti dengan adanya infiltrat
paru difus, konsolidasi lobar atau lesi berbentuk kavitasi pada rontgen thorax, lesi kulit (papul
kecil yang menyerupai moluskum kontagiosum), dan infeksi saluran kemih.
Pencitraan otak biasanya normal tetapi dapat mengungkapkan hidrosefalus, Cryptococcomas
atau basal meningeal enhancement.
Pada pungsi lumbal, tekanan LCS sering meningkat. Pada kebanyakan kasus ditemukan
pleositosis mononuklear sedang , protein tinggi, dan glukosa yang rendah. Dalam 25% kasus,
LCS mungkin normal. Diagnosis ditegakkan dengan pemerikaan tinta India hifa positif pada
75% kasus dan deteksi antigen kriptokokus pada 95% kasus.
Sejumlah tanda prognostik telah diidentifikasi (Tabel 3). Untuk obat rejimen pengobatan lihat
tabel 2. Komplikasi yang perlu diwaspadai secara ketat adalah munculnya peningkatan
tekanan intrakranial, yang tidak berhubungan dengan hidrosefalus, disertai dengan
kehilangan penglihatan. Ini harus dikelola dengan pungsi lumbal berulang dengan untuk
menurunkan volume LCS dan bila diperlukan, dipasang lumbar-ventrikular drain.
Acetazolamide, tapi tidak kortikosteroid, memiliki peran ajuvan signifikan.
Tabel 3

Penanda prognostik untuk Meningitis Cryptococcal

-

Penurunan status mental

Tekanan pembukaan LCS >0,25 cm
Titer antigen Cryptococcus LCS 0,1: 1024
Jumlah sel putih, 20 sel / ml LCS
Kultur Cryptococcal ekstraneural