Terima konsul :

WIB

ACC Konsul tanggal

SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif

OK/Tgl OP/Jam

Fakultas Kedokteran UNSYIAH

Operator

RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh.

Dokter Anestesi

Lembar Evaluasi Pre-Operasi

1. Identitas Pasien
a. Nama
:
b. No.CM/Ruangan :
c. Usia
:
tahun
d. MRS
:
e. BB
:
f. TB
:
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Penyakit sekarang
c. Riwayat Penyakit dahulu/Operasi sebelumnya
d. Riwayat Penyakit keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
a. Airway
Bebas :
N/T
Mallampati (
Leher :
N/Pendek
Gigi Palsu (
b. Breathing
RR:
x/menit
RIC ( / )
c. Circulation
HR:
x/menit
Oedema
( / )
Produksi Urine : (
d. Brain
Kesadaran : E

)
)

Obstruksi (
Lain-Lain (

Vs ( / )
Rh ( / )
Pneumothorax ( / )

Wh ( / )
Hemothorax ( / )

TD:
/
mmHg
Anemia ( / )

Cor:
Perfusi : (H/D) (K/B) (M/P)

Parese :

)
M

. GCS :

e. Status Lokalisata
f.

Lain lain

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal :
HB
HT
Leukosit
Trombosit
CT/BT
Ureum

g/dl
%
3
10 /ul
103/ul
menit
mg/dl

Na
K
Cl
SGOT/SGPT
Bill total/direct
Albumin/globulin

mmol
mmol
mmol
u/l
mg/dl
g/dl

)
)

Kreatinin
Diftel

5.
6.
7.
8.
9.
10.

mg/dl
eos/bas/neu/lim/mon

KGDS/KGDP/KG2PP
TSH
FT4

mg/dl
uU/ml
ng/dl

a. Rontgen
: tanggal (
)
b. USG
: tanggal (
)
c. CT-Scan : tanggal (
)
d. EKG
: tanggal (
)
e. Lain-lain :
Obat obatan yang masih dipakai :
Diagnosa
:
Tindakan
:
Kesimpulan
:
Rencana anestesi : General/Epidural/Combined/Local
Premedikasi
:

Mengetahui,

Pemeriksa

Dokter Pembimbing

Dokter Muda

Adrette score
Warna Kulit
Pergerakan
Pernafasan
Tekanan Darah
Kesadaran
Total

Catatan :
Jika pasien dan Adrette Score 8 dan tanpa nilai 0, pasien dapat dipindahhkan dari
Recovery Room (RR) ke ruangan.