Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

Repblica de Colombia

FORMATO NICO NACIONAL DE SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL

Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1220 de abril 21 de 2005

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Nombre o Razn Social: __LEWIS
C.C. __

NIT X

No._

ENERGY COLOMBIA INC_______________________________________

________

900.089.276-3____________ de _______________________________________________________

2. Representante Legal: ___LINA

MARIA PATIO PERILLA_____________________________________________

C.C. No. _39.788.867 ___ Direccin__Cra.

7 No. 113-43 Of. 801____________________ Ciudad__ BOGOTA

_
_

Telfono (s) ___6974588_____Fax___4871181__E-mail____ informacion@lewisenergy.com ___________________

3. Apoderado (Si tiene):____________________________________________T.P.:_________________________________________
C.C. No. _______________ Direccin_________________________________________________ Ciudad____________________
Telfono (s) __________________Fax______________________________E-mail________________________________________

DATOS DEL PROYECTO

Proyecto AREA DE PERFORACION EXPLORATORIA (APE) VALLE MEDIO DEL MAGDALENA (VMM-1)
Sector: _HIDROCARBUROS______________ Valor del Proyecto (o modificacin) $__8.860000.000_______________
Valor en letras:

OCHO MIL OCHOCIENTOS SESENTA MILLONES DE PESOS

Tipo de Licencia:
Global

Con permisos
Implcitos

COMUNIDADES TNICAS

IMPACTOS SOBRE REAS DE MANEJO

ESPECIAL

Modificacin:

Indgenas

reas sistemas parques Nacionales

Global

Negritudes

reas de Reserva

Con permisos
Implcitos

Otra categora

Ordinaria

Cul________________________________

LOCALIZACIN DEL PROYECTO

1.

Departamento (s)_____

2.

Municipio (s)_

CESAR______________________________________________________________________

AGUACHICA Y GAMARRA

Cascos urbanos de Aguachica y Gamarra, Inspecciones de Polica Norean y Palenquillo y

Veredas Las Bateas, Sabanas de Caballero, El Chapetn, Corral 3, San Francisco, Esmeralda Baja,
Sabanas de Buturama, San Andrs, San Pablo, Las Pias, La Bocatoma, Mahoma, La Estacin,
Cascajal y Puerto Viejo.
4. Corporacin (s)__CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CESAR - CORPOCESAR

3.

Vereda (s):

Regin (es): Andina___ Caribe _X_ Orinoqua ____ Amazona ______ Pacfica ___

RELACIN DE PERMISOS Y TRMITES AMBIENTALES REQUERIDOS

Concesin de Aguas: Superficial

Subterrnea

Emisin atmosfrica
Sustraccin de rea de Reserva Forestal
Levantamiento de veda

Exploracin aguas subterrneas

Vertimiento

Explotacin de materiales de construccin

Aprovechamiento Forestal

X
X

Otro:
Cul___________________________________________________
_______________________________________________________

Ocupacin de cauce

DOCUMENTACIN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

Concepto previo Diagnstico Ambiental de Alternativas

Plano IGAC de localizacin del proyecto, obra o actividad.
Poder debidamente otorgado cuando se acte por medio de apoderado.
Certificado de existencia y representacin legal para el caso de persona jurdica, el cual debe haber sido expedido dentro de los tres (3) meses
anteriores a la fecha de presentacin de la solicitud.
Descripcin explicativa del proyecto, obra o actividad que incluya por lo menos su localizacin, dimensin y costo estimado de inversin y
operacin.
Descripcin de las caractersticas ambientales generales del rea de localizacin del proyecto, obra o actividad.
Informacin sobre la presencia de comunidades localizadas en el rea de influencia directa del proyecto, obra o actividad propuesta.
Certificado del Ministerio del Interior y Justicia donde manifiesta la presencia o no de comunidades indgenas y/o negras
Autoliquidacin y dos (2) copias de la constancia de pago por los servicios de la evaluacin de los Estudios Ambientales del proyecto, obra o
actividad, para las solicitudes radicadas ante el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial.
El estudio de impacto ambiental en original y medio magntico.

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

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