FORMULIR 3

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DAK BIDANG KESEHATAN TA 2016

SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN DASAR TRIWULAN I/II/III/IV *)
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
Perencanaan Kegiatan

No

Jumlah

Jenis Kegiatan
Jml

Pelaksanaan Kegiatan

Satuan

DAK
(Rp.
Juta)

Pendamping
(Rp. Juta)
5

Kesesuaian antara
DPA-SKPD dengan
Juknis

Realisasi
Total
(Rp.
Juta)

Jml

Satuan

Permasalahan

Keuangan
(%)

Fisik (%)

Ya

Tidak
10

Kode
Masalah
**)

Upaya
Pemecahan
Masalah
yang
diharapkan

11

12

1
2
3
4

Dst

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Prov.

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

Nama
NIP

Nama
NIP

Lokasi
Kegiatan

13

Petunjuk pengisian:
Kolom 2 diisi dengan jenis kegiatan sesuai dengan juknis
Kolom 3 diisi dengan jumlah kegiatan pada sarana dan prasarana kesehatan.
Kolom 4 diisi dengan satuan dari kolom 3.
Kolom 5 diisi dengan besarnya alokasi DAK Bidang Kesehatan termasuk pendamping (bila ada) untuk masing-masing kegiatan.
Kolom 6 diisi dengan jumlah kegiatan yang terealisasi pada sarana dan prasarana kesehatan.
Kolom 7 diisi dengan satuan dari kolom 6
Kolom 8 diisi dengan realisasi penggunaan DAK termasuk pendamping (bila ada) untuk masing-masing kegiatan sampai dengan
triwulan I/II/III/IV *).
Kolom 9 diisi dengan persentase fisik sampai dengan triwulan I/II/III/IV *).
Kolom 10 diisi dengan Kesesuaian antara DPA-SKPD dengan Juknis
Kolom 11 diisi dengan kode masalah dibawah ini:
Kode Masalah:
1 Permasalahan
2 Permasalahan
3 Permasalahan
4 Permasalahan
5 Permasalahan
6 Permasalahan
7 Permasalahan
8 Permasalahan
9 Permasalahan
10 Permasalahan

terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait
terkait

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

Peraturan Menteri Keuangan (PMK)

petunjuk teknis
Rencana Kerja dan Anggaran (SKPD)
DPA-SKPD
SK Penetapan Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
Persiapan Pekerjaan Swakelola
Penerbitan SP2D
Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola

Kolom 12 upaya pemecahan masalah yang diharapkan

Kolom 13 lokasi kegiatan (pembangunan Puskesmas di Desa .................)