Prof. Dr.

Özden Sanal
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

SIK GÖRÜLEN İMMÜN YETMEZLİKLER

İmmün sistemin başlıca fizyolojik fonksiyonu enfeksiyonlara karşı korumadır. İmmün
sistem immün cevap sırasında self-toleransı devam ettirebilmekte ve kendini
sınırlayabilmektedir. İmmün yetmezliklerin başlıca belirtileri multipl enfeksiyöz
ajanlarla tekrarlayan enfeksiyonlardır. Bu hastalıklar otoimmün hastalıklar ve
maligniteye hassasiyete, lenfoproliferasyona da yol açabilir. Tekbaşına otoimmün, oto-
inflamatuvar veya hemofagositoz sendromları ile ortaya çıkabildiği gösterilmiştir.

Primer immün yetmezlikler Kombine T ve B hücre İmmün Yetmezlikleri; Başlıca Antikor

yetmezlikleri; Diğer iyi tanımlanmış immün yetmezlikler; İmmün Disregülasyon
Hastalıkları; Konjenital fagosit sayı ve/veya fonksiyon hastalıkları, “Innate” (doğal)
immünite defektleri; Otoinflamatuvar hastalıklar; ve Kompleman eksiklikleri başlıkları
altında gruplara ayrılmaktadır.

Başlıca antikor yetmezlikleri (B hücre immün yetmezlikleri) tüm immün yetmezliklerin

yaklaşık %50’sini oluşturmaktadır. Çocuklarda en sık görülen immün yetmezlikleri süt
çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi, IgG subgrup eksikliği, spesifik antikor yapım
eksikliği, ve selektif IgA eksikliği oluşturmaktadır. Bu immün yetmezlikler genellikle
hayatı tehdit etmeyen, birçoğu spontan olarak düzelebilen hastalıklardır. Bazı IgA
eksiklikleri hariç moleküler temelleri bilinmemektedir. Muhtemelen hepsi multipl
nedenlerle ortaya çıkan heterojen hastalıklardır.

Bu hastalıklar hastaların birçoğunda nadiren ciddi enfeksiyonlara yol açtığı ve hastalar

immünolojistlere ulaşmadığı için registry (kayıt) çalışmalarının hakiki sıklıklarını
göstermediği düşünülmektedir.

Süt çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi (SCGH)

Kordon kanı çok düşük düzeyde IgM, erişkin düzeyinde IgG ve yok denecek kadar düşük
IgA içerir. İnfantlarda serum IgG düzeyi giderek düşer ve en düşük düzeye 3-4. aylarda
iner. Bu dönem fizyolojik hipogammaglobulinemi olarak adlandırılır ve bebeklerin hepsi
bu dönemden geçer. Ig düzeyleri daha sonra giderek yükselir ve normal çocuklarda IgM
erişkin düzeylerine yaklaşık 2-3 yaş, IgG düzeylerine 5-6 yaş ve IgA düzeylerine puberte
yaşlarında ulaşır

SCGH altı aydan büyük bebeklerde diğer immün yetmezliklerden birisi olmaksızın IgG
nin tekbaşına yaşa göre 2SD altında oluşu veya birlikte IgA ve/veya IgM eksikliği varlığı
ile karakterizedir. Bu tanıma uyan hastaların birçoğunda enfeksiyona hassasiyet
bulunmamakta ve aşılara antikor cevabı normal bulunmaktadır. Enfeksiyona yatkınlığı
olan, ve/veya aşı antijenlerine antikor cevabı zayıf olan hastalar klinik olarak önemli
olan altgrubu oluşturmaktadır. Bu bebeklerde hayatın ilk haftalarından itibaren
tekrarlayan veya ağır enfeksiyon (URTI, otit, sinüzit, bronşit, bazen pnömoni), nadiren
sepsis, menenjit, selülit olabilmektedir. Tekrarlayan ishal, ağır varicella, uzamış oral
kandida bildirilmiştir. Atopik hastalıklar (wheezy infant, egzema, gıda intoleransı) nadir
değildir.

Enfeksiyonu olan hastalarda enfeksiyonlar erkenden tedavi edilmelidir. Hastaların

bazılarında profilaktik antibiotik kullanılması gerekebilir. Ciddi enfeksiyonları olan veya
antikor cevabı çok zayıf olanlarda ivig 6-12 ay kullanılarak kesildikten yaklaşık yaklaşık
3 ay sonra serum Ig ve antikor cevapları tekrar değerlendirilmelidir.

Hastaların çoğu 2 yaş civarında düzelmekte ancak bazı hastalarda 5 yaşına hatta daha
ileri yaşlara kadar devam edebilmektedir. Birlikte IgA düşüklüğü bulunan hastalarda
selektif IgA eksikliği gelişebilmektedir. Hastalarda kesin tanı ancak IgG düzeyinin
normale dönmesinden sonra konulabilmektedir.

IgG subgrup eksikliği

IgG subgruplarından bir veya birkaçının 2SD altında, total IgG düzeyinin normal veya
normale yakın düzeyde olması ile karakterizedir.

Normal populasyonun yaklaşık %20 sinde IgG subgrup eksikliği beklendiği

belirtilmektedir. Bu bireylerin çoğunluğu asemptomatik olduğundan bu durum hastalık
değil klinik laboratuvar bulgusunu tarif etmektedir. Klinik olarak önemli olan IgG
subgrup eksikliği, tekrarlayan enfeksiyon ve antikor yetmezliği ile birliktedir. Hastaların
çoğunda tekrarlayan respiratuvar enfeksiyon mevcuttur. IgG subgrup eksikliği diğer IY
lere de (IgA eksikliği, ataksi-telanjiektazi gibi)eşlik edebilir.

IgG subgrup eksikliği bulanan hastalar içinde IgG4, IgG2, IgG3 ve IgG1’in sırası ile %40,
%28, % 17, % 14 oranında olduğu bildirilmiştir. Birden fazla subgubun birden düşük
olması veya IgA eksikliği ile birlikteliği sık görülmektedir.

IgG4 eksikliğinden sonra çocuklarda en sık görülen IgG2 subgrup eksikliği, erişkinlerde
ise IgG3 subgrup eksikliğidir. Selektif IgG1 eksikliği seyrektir. IgG4 eksikliğinin hem
erişkin hem çocuklarda %10-20 ye kadar bulunabildiği bildirilmektedir, genellikle
klinik önemi yoktur. Ancak birlikte tekrarlayan pnömoni ve bronşiektazi bulunan
vakalar bildirilmiştir, bu hastalığın nedeni olmaktan çok marker olarak kabul edilmiştir.

IgG2 eksikliği tekrarlayan enfeksiyonlarla en sık birlikte bulunan subgrup eksikliğidir ve

IgA ve/veya IgG4 eksikliği eşlik edebilir. Bu hastaların çoğunluğunda spesifik antikor
yapım bozukluğu mevcuttur. Çocuklarda görülen IgG2 eksikliği 6 yaşın altındaki çocukta
SCGH den iyileşmenin bir parçası olarak ortaya çıkabilir, dolayısıyla bu yaşların altında
tanı koymak zordur. Hem erişkin hem çocuklarda bakteriyel patojenlerle tekrarlayan
solunum sistemi enfeksiyonları (otit, sinüzit, bronşit) ön plandadır. Ciddi sistemik
enfeksiyonlar daha azdır, hastaların birçoğu atopiktir, astmatik bronşit eşlik edebilir.
IgG2 eksikliği özellikle küçük çocuklarda zamanla düzelebilir.
Selektif IgG1 eksikliği daha ağır enfeksiyonlarla birliktedir ve erişkinlerde daha fazladır.
IgG1 eksikliği total IgG düzeyine de yansımakta ve IgG subgrup eksikliği tanımına tam
uymamaktadır.

Semptomatik IgG3 eksikliği olan hastaların çoğunluğunda birlikte diğer subgrup

eksiklikleri mevcuttur.

IgG subgrup tayini birçok yerde yapılabildiği; bir veya birden fazla subgrup
düşüklüğünün sık bulunabileceği ve antikor yapım eksikliği yoksa klinik öneminin
olmadığı bazı hekimlerce iyi bilinmediği için IgG subgrup eksiklik tanısı olması
gerekenden fazla (over-diagnose) konulmaktadır. IgG subgrup tayini iyi standardize
edilmemiş bir test olduğu, yaş ve populasyonlarla ilgili normlar iyi bilinmediği, ve
farklı etnik gruplarda genetik varyasyonlar bulunabildiği için de tanı koymak zor
olmaktadır.

IgG altgrupları antikor yapım defekti bulanan hastalarda, selektif IgA eksikliğinde, ve
CVID’nin erken dönemi olduğu düşünülen hastalarda değerlendirilmelidir.

Hasta asemptomatik ise veya antikor yapımı normalse tedavi gerekmemekte ve immün
yetmezlikli olarak kabul edilmemektedir. Tekrarlayan ve kronik enfeksiyonu olan
hastalarda ise koruyucu antibiyotik kullanılmalıdır. Enfeksiyonlar antibiyotiklerle
kontrol altına alınamıyorsa, ağır semptomlar varsa ivig verilmelidir (hastaların yaklaşık
%10’unda gerekmektedir).

IgG2 subgrup eksikliği çocuklarda en sık görülen subgrup eksikliği iken , IgG3 subgrup
eksikliğinin erişkinlerde en sık görülen eksiklik olması çocukların en azından bir
grubunda subgrup eksikliklerinin düzeldiğini düşündürmektedir. Özellikle komplet
değilse subgrup eksikliği 10 yaşın altındaki çocuklarda spontan iyileşebilmektedir. Ig
subgrup eksiklikleri bazı çocuklarda ve özellikle erişkinlerde devam edebilmekte ve
CVID ye ilerleyebilmektedir. Hangi hastalarda geçici hangi hastalarda kalıcı olacağı, veya
CVID’ye mi döneceğini tahmin etmek zordur. Bundan dolayı Ig ve IgG subgrup
değerlendirilmelerinin periodik olarak yapılması gereklidir.

Selektif antikor yapım eksikliği:

İki yaşın üzerindeki hastalarda tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar, polisakkarit

antijenlerin çoğuna cevabın olmaması veya düşük olması, serum IgG ve IgG
subgruplarının normal veya yüksek olması, protein antijenlere cevabın normal olması ile
karakterizedir. Bu özellikler 48 ayın altında fizyolojik olarak görülen duruma
benzemektedir.

Selektif antikor eksikliği heterojen bir grup hastalıktır. 2-6 yaş arasında bulunan tipi
polisakkarit aşısına iki yaşın altında görülen fizyolojik cevapsızlığın abartılı şekli
olabilir ve zamanla düzelebilir. Hastalardan bir kısmı ise SCGH’ın bir parçası olarak
ortaya çıkabilir. Polisakkarit antikorların çoğu IgG2 grubunda olduğundan subgrup
eksikliği veya IgA eksikliği araştırılmalıdır.
Selektif antikor eksikliği bulunan hastaların birçoğu 2-7 yaş arasındadır ve çoğu
spontan olarak düzelmektedir. Böylece çocuklarda takipte antikor cevapları
tekrarlanmalı, semptomatik erişkinler CVID’e dönüşüm yönünden izlenmelidir. Az
sayıda hasta CVID’nin erken dönemini temsil etmektedir.

Selektif IgA eksikliği

IgG subgrup eksikliği ile birlikte veya tek başına IgA düşüklüğü ile karakterizedir.
Hastalar asemptomatik olabileceği gibi tekrarlayan bakteriyel enfeksiyon, otoimmünite,
kollagen vasküler hastalık, atopi, gastrointestinal sistem tutulumu, malignite bulunabilir.
Anti IgA antikorları oluşabilmekte ve IgA içeren ürünlerle anaflaktik reaksiyon
olabilmektedir.

Sık Görülen değişken immün yetmezlik (CVID)

Semptomatik primer immün yetmezlikler arasında en sık görülen immün yetmezlik

olarak bilinmektedir. CVID ve selektif IgA eksikliğinin aynı ailede görülebilmesi
muhtemel ortak genetik temelleri olduğuna işaret etmektedir. Her yaşta görülebilmekle
birlikte en sık 5-10 ve 20-30 yaşlarında ortaya çıktığı, erişkinlerde sık görülen bir
immün yetmezlik olduğu bilinmektedir.

Serum IgG, IgA düzeyleri düşük IgM değişkendir. Hipogamaglobulineminin tip ve

derecesi değişkenlik göstermektedir. Heterojen bir grup hastalık olup farklı defektlerle
ortaya çıkmaktadır.

Tekrarlayan enfeksiyonlar dışında gastrointestinal tutulum, lenfoid hipertrofi,

otoimmün hastalıklar, malignansi insidansında artış, granulomatoz lezyonların varlığı
başlıca özelliklerini oluşturmaktadır.

KAYNAKLAR:

Aghamohammadi A, Mohammadi J, Parvaneh N, et al Progression of Selective IgA

Deficiency to Common Variable Immunodeficiency Int Arch Allergy Immunol
2008;147:87–92
Atkinson AR, Roifman CM. Low serum immunoglobulin G2 levels in infancy can be
transient. Pediatrics. 2007;120(3):e543-7.

Bonilla FA, Bernstein IL, Khan DA et al. Practice parameter for the diagnosis and
management of primary immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94(5
Suppl 1):1-63

Geha RS, Notarangelo LD, Casanova JL et al. Primary immunodeficiency diseases: an

update from the International Union of Imunological Societies Primary
Immunodeficiency Diseases Classification Committee.J Allergy Clin Immunol.
2007;120(4):776-94.
 Stiehm ER.The four most common pediatric immunodeficiencies. J Immunotoxicol.
2008;5 (2):227-34.

Ballow B. Primary immunodeficiency disorders: Antibody deficiency. J Allergy Clin

Immunol. 2002;109: 581-591

Meyts I, Bossuyt X, Proesmans M, De Boeck. Isolated IgG3deficiency in children: to

treat or not to treat? Case presentation and review of the literature. Pediatr Allergy
Immunol 2006: 17: 544–550.
Picard, C, Puel A, Bustamante J,et al. Primary immunodeficiencies associated with
pneumococcal disease 2003;3(6): 451-459