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LA OPININ DE
XAVIER POMARES AMIG
Servicio de Neumologa. Hospital de Sabadell. Institut Universitari ParcTaul-UAB. Sabadell (Barcelona).
Universitat Autnoma de Barcelona. Esfera UAB. Barcelona.
CIBER de Enfermedades Respiratorias. CIBERES. Bunyola (Illes Balears).
Definicin de colonizacin-infeccin
bronquial crnica
La colonizacin bronquial se define como la presencia en mucosa bronquial de un microorganismo potencialmente patgeno (MPP) que no indu-
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ce una respuesta inflamatoria clnicamente significativa salvo en ocasiones un incremento en la expectoracin mucosa. Dependiendo de su permanencia
puede ser inicial en el caso de un primer aislamiento, intermitente cuando se alternan cultivos positivos con negativos para dicho MPP o crnica.
Definimos colonizacin crnica por P. aeruginosa
cuando tenemos tres o ms cultivos positivos para
dicha bacteria, separados entre s por al menos un
mes, durante un perodo de seguimiento de 6 meses4.
Recientemente en las bronquiectasias asociadas a
fibrosis qustica (FQ) se ha modificado la definicin de colonizacin crnica de acuerdo con los
criterios de Leeds, y se acepta cuando se tienen ms
del 50 % de los cultivos positivos para P. aeruginosa en los 12 meses previos; est definicin conlleva
la realizacin peridica de cultivos de esputo de control tal como se realiza en la FQ5,6. Cuando esta
colonizacin bronquial induce una respuesta inflamatoria con repercusin clnica hablaremos de colonizacin-IBC por P. aeruginosa, que va a estar carac-
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EPOC grave
FEV1 < 50 %
TC
Bronquiectasias
Ciclos antibiticos
de repeticin
EAEPOC
P. aeruginosa
Adquisicin/erradicacin
Aislamientos intermitentes
Aislamientos repetidos
Antibitico nebulizado
Azitromicina cclica
Figura 1. Factores de riesgo de exacerbacin aguda de la EPOC (EAEPOC) por Pseudomonas aeruginosa, patrn de
colonizacin y tratamiento.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TC: tomografa computarizada.
y/u hospitalizaciones, as como las recadas tempranas y la prdida acelerada de la funcin pulmonar. La va de eleccin para el tratamiento de la IBC
por P. aeruginosa es la inhalada, ya que permite conseguir una concentracin mucho ms elevada de
antibitico en las secreciones respiratorias con respecto a la va sistmica y con una menor tasa de
efectos adversos12. Desde que disponemos de antibiticos inhalados se ha ido abandonando la utilizacin de antibioticoterapia cclica oral, especialmente con fluoroquinolonas, para evitar el desarrollo
precoz de resistencias a dichos antibiticos y poderlos reservar en caso de necesidad durante las exacerbaciones, siempre que la cepa de P. aeruginosa
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Colistimetato de sodio
Forma
farmacutica
Vial liofilizado
Vial liofilizado
Nebulizada
Inhalada
Nebulizada
1 cpsula
(1,6 millones UI)/12 h
300 mg/12 h
Continua
Continua
Pauta
Dispositivo
de inhalacin
Aztreonam
Vial liofilizado
Va de
administracin
Posologa
Tobramicina
Inhalador Turbospin
Nebulizada
75 mg/8 h
Ciclos alternos de
Ciclos alternos de
28 das con/sin terapia 28 das con/sin terapia
Nebulizador tipo Jet
o electrnico
Nebulizador
electrnico eFlow
rapid con generador
de aerosol Altera
*La utilizacin de nebulizador electrnico con sistema I-Neb ADD permite reducir la dosis de colistimetato de sodio a la mitad
(0,5-1 millones UI/12 h).
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Otros tratamientos
Paralelamente al antibitico inhalado se recomienda iniciar tratamiento inmunomodulador con macrlidos. Los macrlidos, independientemente de sus
propiedades antibacterianas, en la colonizacinIBC por P. aeruginosa modulan la produccin de
citocinas, inhiben la sntesis de protenas bacterianas y factores de virulencia, as como la formacin
de biopelculas, lo que favorece la accin del antibitico inhalado15. Los macrlidos han demostrado su eficacia fundamentalmente en los pacientes
con bronquiectasias asociadas a FQ reduciendo agudizaciones y mejorando la funcin pulmonar16. En
la EPOC, el uso profilctico de macrlidos ha demostrado reducir el nmero de EAEPOC, pero desconocemos cul es su impacto en aquellos pacientes
ms graves con IBC por P. aeruginosa17. En nuestra experiencia, la utilizacin de azitromicina cclica en pacientes con EPOC grave y colonizacinIBC por P. aeruginosa y exacerbaciones de repeticin
demostr ser tambin eficaz al reducir en un 40 %
las EAEPOC y hospitalizaciones respecto al ao
previo a su inicio18. El macrlido recomendado es
la azitromicina, y la pauta ms empleada es la de
500 mg 3 das por semana, aunque esta puede reducirse a 250 mg en caso de pacientes con bajo peso
(<45 kg) o intolerancia digestiva con las dosis altas.
Antes de iniciar el tratamiento debe analizarse la
funcin heptica con control posterior cada 6 meses,
realizar un electrocardiograma con clculo del intervalo QT, ya que este puede prolongarse con el tratamiento, y descartar infeccin por micobacterias.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo
gastrointestinal (nuseas y diarrea), alteracin de
las enzimas hepticas, disminucin de la capacidad
auditiva o episodios de candidiasis urogenital, espe-
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Conclusiones
En la EPOC grave, la presencia de bronquiectasias
en la TC seguido de los ciclos antibiticos repetidos son los principales factores de riesgo para presentar EAEPOC por P. aeruginosa. Estos pacientes
precisarn una monitorizacin clnica y microbiolgica estrecha, con cultivos de esputo seriados, ya
que alrededor de un 10 % podr desarrollar en el
futuro una colonizacin-IBC por dicha bacteria.
El tratamiento con antibitico inhalado asociado a
macrlido crnico ha demostrado ser una alternativa teraputica eficaz que debe ser adecuadamente
evaluada en el futuro mediante estudios especficamente dirigidos a pacientes con EPOC.
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