Instrucciones:

Lea cuidadosamente las preguntas y seleccione la respuesta.

Edad: ____________
Sexo:
H
M
Nivel educativo:
_____________
1. Cmo se percat que su familiar tena Alzheimer? (Puede elegir ms
de una opcin).
a)
b) Empez
a
perder
la
e) No poda comunicarse.
memoria.
f) No saba dnde estaba.
c) Sufri cambios de humor
g) Se comportaba diferente a lo
repentinamente.
usual.
d) Tuvo
dificultad
para
moverse.
h)
2. A qu edad le diagnosticaron la enfermedad de Alzheimer?
i)
a) Antes de los 60 aos.
b) De los 60 a los 65 aos.
c) De los 65 a los 70 aos.

d) De los 70 a los 75 aos.

e) De los 75 aos en adelante

j)
3. Qu tipos de tratamientos adems de los farmacolgicos ha utilizado su
familiar?
a) Aromaterapia.
f) Terapia
con
i) Terapias con
b) Cromoterapia.
msica.
animales.
c) Dactiloterapia.
g) Terapia con luz.
j) Otros
d) Hidroterapia.
h) Terapia
con
(Especifique).
e) Herbolaria.
objetos.
k)
l)
m) Si usted no marc la opcin de terapias con objetos pase a la pregunta
13.
n)
4. De las siguientes opciones marque las que ms se acerquen a la
situacin de su familiar cuando no recibe terapia regularmente:
o)
a) Disminucin de la memoria (De
b) Imposibilidad de decir oraciones
objetos, ubicacin de lugares,
con sentido.
reconocimiento de personas,
c) Dificultad para poner atencin.
etc.).
d) Prdida de los sentidos (vista,
olfato, etc.).
e)
5. Elija de las siguientes opciones las que se acerquen al estado de su
familiar:

f)
a) Irritable y triste.
e) Desgana de vivir.
b) Insomnio o deseo de dormir
f) Insatisfaccin en lo que antes
todo el tiempo.
le gustaba.
c) Inestabilidad en el apetito.
g) Tendencia a aislarse.
d) Sentimientos
de
culpa
h) Ansioso y afligido.
desesperanza o soledad.
i) Ira, enojo y coraje.
j)
k)
6. De los siguientes tipos de comportamiento, seleccione cules son los
que presenta su familiar:
l)
a) Camina sin dirigirse a ningn lugar.
b) Realiza acciones repetitivas (Repite preguntas o mueve objetos).
c) No respeta las normas (tira las cosas, golpea, escupe, grita, se desnuda,
etc.).
d) Cambia de actividad de un momento a otro.
e) Descuida su apariencia personal. (Baarse, lavarse los dientes, peinarse,
vestirse, etc.)
m)
7. A partir de las siguientes opciones indique cules enfrenta su familiar:
n)
a) Dificultad a la hora de caminar (Arrastra los pies, pasos cortos y lentos).
b) No puede mantener una postura (Prdida del equilibrio, se va de lado, etc.)
c) Dificultad para expresarse a travs de los movimientos (saludar con la
mano, asentir o negar con la cabeza, etc.).
d) Se le complica agarrar objetos con las manos.
e) Se cansan fcilmente.
o)
8. Qu objetos ha utilizado en la terapia de su familiar? (Puede seleccionar
ms de una opcin).
p)
a) Rompecabezas.
e) Bloques
g) Plastilina.
b) Tangram.
h) Cuentas e
armables
c) baco.
hilos.
(Leggo).
d) Domin.
i) Pelotas anti
f) Laberinto de
estrs.
madera
y
metal.
j)
k)
l)
9. Al utilizar los siguientes objetos: Rompecabezas, Tangram, baco,
Domin, aros de plstico, su familiar:
a) Olvida con menor frecuencia.
b) Le cuesta decir oraciones con sentido
c) Sus sentidos estn ms despiertos
d) No reconoce el lugar donde est.
m)
n)
2

10.Cuando se emplean objetos como: Bloques armables, Laberintos de

madera y metal, Plastilina, Cuentas e hilos, el familiar se encuentra:
o)
a) Dificultad a la hora de caminar (Arrastra los pies, pasos cortos y lentos).
b) Mantiene una postura por mayor tiempo.
c) Coordina los movimientos para expresarse.
d) Se le complica agarrar objetos con las manos.
e) Tiene mayor resistencia al realizar actividades.
p)
q)
11.Despus de utilizar objetos como terapia el familiar:
r)
a) Tiene claridad en lo que va a realizar.
b) Realiza acciones repetitivas.
c) Respeta un poco ms las normas (no tire mucho las cosas, casi no grita
ni golpea, etc.)
d) Cambia de actividad repentinamente.
e) Tiene un poco ms de cuidado personal.
s)
t)
12.Despus de la terapia con objetos el familiar:
a) Se siente tranquilo y seguro.
b) Es irritable.
c) Se nota incmodo y molesto.
d) Se muestra optimista al realizar las actividades.
e) Se encuentra triste.
f) Convive con otras personas.
u)
v)
13.(nicamente para las personas que no utilizan objetos para la terapia del
familiar)
w) Por qu no utiliza los objetos para la terapia de su familiar?
a) Son caros.
b) No son funcionales.
c) No los conoce.
d) No los ha probado.
e) Malas experiencias.
f) Otros. (Especifique cuales):_____________________________________________.
x)