STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama
TTL
Usia
Jenis Kelamin
Status
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Nn. Y
Bekasi, 5 Mei 1990
25 tahun
Perempuan
Belum Menikah
Islam
Bintara

ANAMNESA
Keluhan Utama:
Demam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan Tambahan:
Mual, muntah, sakit kepala, nyeri sendi dan tulang, penurunan nafsu makan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS,
demam timbul mendadak, demam hilang timbul, pada hari ke 4 demam turun,
kemudian demam tinggi kembali sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengatakan adanya
keluhan mual sejak 6 hari SMRS, disertai muntah namun sudah 3 hari tidak muntah
lagi. Penurunan nafsu makan dirasakan pasien sejak 5 hari SMRS. Pasien juga
mengaku adanya nyeri-nyeri pada bagian sendi dan tulangnya, keluhan ini dirasakan
sejak 4 hari SMRS. Nyeri pada bagian kepala juga dirasakan oleh pasien sejak 3 hari
SMRS dan pasien juga merasa sangat lemas. Keluhan batuk dan pilek disangkal oleh
pasien. Pasien mengaku 3 hari SMRS muncul bintik-bintik kemerahan pada bagian
tangan dan kaki pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengaku kakak
pasien juga mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu

1

Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat penyakit Keluarga
Kakak pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi seperti alergi debu, makanan, udara,
serta obat-obatan.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sudah minum obat penurun panas yaitu parasetamol, demam
turun namun demam muncul kembali.
Riwayat Psikososial
Pasien adalah seorang pegawai kantor, dan mengaku sering telat makan ratarata makan 2x/hari. Lingkungan rumah pasien bersih, dan tidak ada genangan air,
namun di depan rumah pasien ada got.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda Vital
:
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 97 x/m reguler, isi cukup.
Respirasi
: 20 x/m
Suhu
: 37,7 C
o Antopometri :
BB = 55 kg
TB = 163 cm
IMT = 20.7 (normoweight)
Kepala : normochepal, rambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabut.
Mata : pupil bulat, isokor 3mm, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/,sklera ikterik -/- , mata cekung -/ Hidung: deviasi septum -/- ,epistaksis -/-, pernapasan cuping hidung -/ Mulut : mukosa bibir kering (+), pendarahan gusi (-), faring hiperemis (-),
tonsil T2/T2, lidah kotor (-).
2

 Telinga: normotia, serumen -/ Leher : pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.
Thorax :
o Paru-paru:
Inspeksi : benuk dada simetris, tidak tampak retraksi dinding dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus sama dikedua lapang
paru.
Perkusi : sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

o Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, linea midclavicula sinistra.
Perkusi : batas jantung atas: ICS II linea parasternalis dextra
batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
batas jantung kiri: ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler.
Abdomen :
Inspeksi: datar, scar (-).
Auskultasi : bising usus (+) 9 kali/menit.
Palpasi
: nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : timpani disemua kuadran abdomen, asites (-).
Ekstremitas atas: akral hangat, edema -/-, RCT < 2 detik, ptekie (+)
Ekstremitas bawah: akral hangat, edema -/-, RCT < 2 detik, ptekie (+)
Uji turniket (+)

LABORATORIUM

Hematologi
Hb
HT
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Na
K
Cl
SGOT
SGPT
Anti dengue IgG

Hasil
12,2
40
93.000
3900
5.2
71
23
33
144
3.56
99
283.80
237.70
(+)

Nilai Rujukan
12.5-15.5
40-50
150-400
5-10
4.5-5.8
82-98
27-33
31-37
132-145
3.50-5.50
98-110
10.00-35.00
10.00-45.00
(-)
3

Anti dengue IgM

(+)

(-)

RESUME
Wanita, 25 tahun datang dengan keluhan febris sejak 1 minggu SMRS, nausea (+),
vomitus (+), anoreksia (+), malaise (+), cephalgia (+), mialgia (+), arthalgia (+), ptekie
(+).
Pemriksaan fisik: S= 37.7C, mukosa bibir kering, nyeri tekan epigastrium (+), ptekie (+).
Laboratorium: Trombosit: 93.000, eukosit: 3900
Uji turniket (+)

DAFTAR MASALAH
1. DHF derajat II

ASASMENT
S: Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS, demam
timbul mendadak, demam hilang timbul, pada hari ke 4 demam turun, kemudian demam
tinggi kembali sejak 1 hari SMRS.
O: Pemriksaan fisik: S= 37.7C, mukosa bibir kering, nyeri tekan epigastrium (+), ptekie
(+), Laboratorium: Trombosit: 93.000. Uji turniket (+), anti dengue IgG dan IgM (+).

A: DHF derajat II
DD/ Tyfoid Fever
P: Rencana diagnostik cek APTT, PTT
Non farmakologi:

Tirah baring
Banyak minum 2 liter/hari
Makan makanan tinggi kalori, rendah serat

Farmakologi:

IVFD RL 30 tpm
Paracetamol tablet 500 mg (3x1)
Ranitidin injeksi 50 mg (2x1)