RSU.

BUDI AGUNG
Nama : Ny.DN
Umur : 27 Th
Lk/Pr : Perempuan
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ANESTESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIK ANESTESI

Nama

: Tn.S

Umur/Jenis Kelamin

: 30 tahun,Laki-laki / Perempuan

No.RM : 123456
Ruang : KB
Kelas : II

No.KTP/SIM/Pasport : 123456
Alamat

: Jl. Tombolotutu No. 10 Palu

Untuk

: Diri Sendiri
Anak

Nama Pasien

Istri
Orang Tua

Suami
Lainnya

: Ny. DN

Umur/Jenis Kelamin : 27 tahun,Laki-laki / Perempuan

Alamat

: Jl. Tombolotutu No. 10 Palu

Ruangan

: KB

No. Rekam Medis

: 123456

Tindakan anestesis adalah tindakan medik dengan memberikan obat anestesi untuk
menghilangkan rasa nyeri di bagian tertentu tubuh atau secara menyeluruh dapat
membuat orang tertidur / tidak sadar sehingga pasien dapat dioperasi / diperiksa tanpa
rasa takut, cemas ataupun nyeri.
Seperti tindakan medik lainnya, maka tindakan medik anestesi juga dapat
menimbulkan komplikasi yang tidak diinginkan. Namun demikian komplikasi
tersebut dapat diminimalkan dengan persiapan anestesi yang seksama, dilaksanakan
oleh dokter ahli dan didukung oleh fasilitas dan peralatan yang memenuhi standar
profesi baku. Saya menyetujui untuk dilakukan tindakan medic anestesi sebagai
bagian dari upaya terapi/diagnostic pada penyakit yang diderita pasien.
Penjelasan ini diberikan dalam bahasa yang dimengerti oleh pasien / keluarga.
Palu, 12 Desember 2015

( dr.Spesialis)
Nama Dokter

(Tn.S)
Nama Terang

Saksi dari Rumah Sakit

Perawat / Bidan

(Bid.Desi)
Saksi I (dari RS)

(Ny.M)
Saksi II