BK-01 [1/2016]

KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016
e-BR1M
0$./80$73(02+21
Nama :
(seperti MyKad)

SELLAMMAH A/P KARUPPIAH

No. MyKad :

411211085240

Tarikh Lahir :

31/12/1941

Jantina :

PEREMPUAN

Alamat e-Mel :

Status Perkahwinan :

IBU / BAPA TUNGGAL / BALU /

JANDA / DUDA

Alamat Surat Menyurat Terkini :

Nama Bank :

BANK SIMPANAN NASIONAL

No Akaun Bank :

0822429834447718

(Akaun Persendirian)

Tarikh Perceraian /
Kematian Pasangan :

16 LORONG 2 JALAN NANGKA

TAMAN EMAS

(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Bimbit :

Poskod :

31200

Bandar / Daerah :

IPOH

Negeri :

PERAK

0104633093

Pekerjaan :

TIDAK BEKERJA

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
SENDIRI

411211085240

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

Nama
( seperti dokumen pengenalan)

SELLAMMAH A/P KARUPPIAH

PASANGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

MAKLUMAT WARIS
Hubungan
( Pasangan / Ibu /
Bapa / Anak )

No. MyKad / MyPR

/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport

ANAK

680920085695

No. Telefon

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

RAMAN A/L APPAVOO

0165108334

AKUAN
Saya

SELLAMMAH A/P KARUPPIAH

No. MyKad

411211085240

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016.
Tarikh Cetak: 20/12/2015 09:01:12 PM

Tarikh :

20/12/2015