Professional Documents
Culture Documents
FLORIN MITU
Autori:
Conf. univ. dr. Florin Mitu
ef lucr. dr. Corina Dima Cozma
Asist. univ. dr. Robert Negru
Asist. univ. dr. Clementina Cojocaru
Asist. univ. dr. Maura Felea
Asist. univ. dr. Maria-Magdalena Leon
Dr. Magda Mitu
ABREVIERI
AI - angina instabil
K potasiu
AV - atrioventricular
Mg magneziu
Na sodiu
PREFA
Electrocardiografia este o metod standard de investigaie n practica
medical. Ea ar trebui cunoscut nu numai de cardiologi, ci de ctre toi
parcticienii ce lucreaz n medicina intern, specialiti derivate ale
medicinii interne, terapie intensiv i, fr nici o ndoial i n medicina de
familie. n aceste condiii apariia unei lucrri care s pun la dispoziia
studenilor n medicin, dar i medicilor practicieni, datele fundamentale de
nelegere practic a metodei este mai mult dect binevenit.
Sunt abordate toate aspectele necesare n practica de la tehnica de
nregistrare pn la modificrile aprute nu numai n patologia cardiac,
dar i n condiii extracardiace care pot influena activitatea electric a
inimii.
Lucrarea elaborat de colectivul condus de conf. dr. Florin Mitu
rspunde n totul acestei necesiti. Clar scris, bogat ilustrat cu traseee
reprezentative ea prezint o abordare modern a electrocardiogramei ca
metod de diagnostic n practica curent a crei lectur, ca de altfel i
nelegere, este facilitat de stilul limpede al autorilor.
Lucrarea trebuie recomandat tuturor celor ce doresc s cunoasc
metoda ca i celor ce doresc s se perfecioneze n aceasta.
Autorii trebuie felicitai pentru aceast foarte util realizare.
CUPRINS
Capitolul I
INTRODUCERE. IMPORTANA METODEI .......................................... 9
Florin Mitu
Capitolul II
TEHNICA NREGISTRRII ..................................................................... 11
Florin Mitu
Capitolul III
ETAPELE INTERPRETRII I CARACTERISTICILE
ELECTROCARDIOGRAMEI NORMALE ............................................. 23
F. Mitu, Corina Dima Cozma
Capitolul IV
MODIFICRILE UNDEI P ........................................................................ 31
Clementina Cojocaru, Florin Mitu
Capitolul V
SUPRASOLICITRILE VENTRICULARE ............................................ 37
Corina Dima Cozma, Florin Mitu
Capitolul VI
ISCHEMIA MIOCARDIC ....................................................................... 47
Florin Mitu
Capitolul VII
MODIFICRI ELECTROCARDIGRAFICE N BOLILE
PERICARDULUI ......................................................................................... 61
F. Mitu, R. Negru, Magda Mitu
Capitolul VIII
MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE PRODUSE DE
DISELECTROLITEMII ............................................................................. 65
Maria-Magdalena Leon, Magda Mitu, Florin Mitu
Capitolul IX
MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE PRODUSE DE
MEDICAMENTE......................................................................................... 71
Maria-Magdalena Leon, Florin Mitu
Capitolul X
TULBURRILE DE CONDUCERE SUPRAVENTRICULARE .......... 81
Maura Felea, Florin Mitu
Capitolul XI
TULBURRI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE I
INTRAVENTRICULARE........................................................................... 87
Robert Negru, Maura Felea, Florin Mitu
Capitolul XII
MODIFICRILE ELECTROCARDIOGRAFICE
N STIMULAREA ELECTRIC ARTIFICIAL A INIMII ............... 103
Florin Mitu, Clementina Cojocaru
Capitolul XIII
SINDROAMELE DE PREEXCITAIE .................................................. 107
Robert Negru, Maura Felea, Florin Mitu
Capitolul XIV
ARITMII SUPRAVENTRICULARE ...................................................... 117
Corina Dima Cozma
Capitolul XV
ARITMIILE VENTRICULARE .............................................................. 135
Clementina Cojocaru, Florin Mitu
Capitolul I
INTRODUCERE. IMPORTANA METODEI
Florin Mitu
BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald, Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Ninth Edition, Ed. Elsevier, 2012, 126-168.
2. Fye WB: A history of the origin, evolution and impact of
electocardiography. Am J. Cardiol. 1994, 73, 937.
3. Fye WB: Disorders of the Heartbeat: A historical overview from
antiquity to mid-20th century. Am J. Cardiol. 1993, 72: 1055,.
4. Zdrenghea D, Lazr A. Compendiu de eclectocardiografie clinic, Ed.
Universitii din Oradea, 2001.
10
Florin Mitu
Tehnica nregistrrii
Capitolul II
TEHNICA NREGISTRRII
Florin Mitu
Impulsul electric este generat la nivelul nodului sino-atrial i se propag la cele dou atrii determinnd depolarizarea atrial cu contracia acestora, cu apariia undei P pe ECG. Astfel, unda P reprezint activitatea electric
a contraciilor celor dou atrii.
Impulsul ajunge apoi la nivelul nodului atrioventricular (NAV) unde
sufer o ncetinire a conducerii de 0,1 secunde, timp n care sngele trece din
atrii n ventriculi. Dup stimularea NAV, impulsul trece n sistemul specializat de conducere al ventriculilor, compus din NAV, fasciculul His, ramurile
dreapt i stng ale acestuia i fibrele reelei Purkinje, determinnd contracia ventriculilor. Viteza de propagare a impulsului este mult mai mare prin
acest esut specializat dect prin celulele miocardice obinuite. Trecerea impulsului electric din NAV prin reeaua Purkinje la celulele miocardice adulte
determin apariia complexului QRS pe ECG.
Complexul QRS este format din unda Q care reprezint prima deflexiune negativ, unda R care reprezint deflexiunea pozitiv i unda S care
este negativ. Deflexiunea pozitiv a complexului QRS este ntotdeauna unda
R; unda negativ care precede unda R va fi unda Q, iar unda negativ care
urmeaz undei R va fi unda S. Unda Q poate lipsi adesea.
Dup complexul QRS apare o pauz segmentul ST, apoi apare unda
T care reprezint repolarizarea ventricular. Atriile au o und de repolarizare
care este mic i mascat de complexul QRS.
n concluzie, ciclul cardiac este format din unda P, complexul QRS i
unda T.
ECG este nregistrat pe hrtie milimetric, n care cele mai mici diviziuni sunt ptrate cu latura de 1 mm; distana dintre cinci ptrate mici (adic
Electrocardiografie practic
11
Tehnica nregistrrii
cinci milimetri) este marcat prin linii negre groase. nlimea i adncimea
unei unde se msoar n milimetri; un milimetru (1 mm) reprezint 0,1 milivoli (0,1 mV).
Axa orizontal msoar timpul. La o vitez de derulare a hrtiei de 25
mm/sec, distana dintre dou linii groase este de 0,20 secunde, iar fiecare
diviziune de 1 mm nseamn 0,04 secunde.
ECG standard este compus din 12 derivaii: ase derivaii ale membrelor (trei bipolare i trei unipolare) i ase derivaii precordiale. Pentru a
obine derivaiile bipolare ale membrelor care au fost i primele nregistrate,
electrozii se plaseaz pe braele drept i stng i pe gamba stng, formnd un
triunghi (triunghiul lui Einthoven). Fiecare latur a triunghiului formeaz o
derivaie (DI, DII, DIII). DI este orizontal, cu electrodul pozitiv spre braul
stng; DII i DIII au electrodul pozitiv orientat n jos. Se recurge, de asemenea, la un electrod plasat la nivelul piciorului drept, electrodul indiferent, care
nu are rol n nregistrarea ECG, dar este indispensabil pentru obinerea unor
derivaii neparazitate. Derivaiile bipolare nregistreaz potenialul de aciune
n plan frontal, nregistnd de fapt diferena de potenial electric captat de cei
doi electrozi ai derivaiilor. Derivaiile unipolare ale membrelor sunt AVR
care folosete braul drept ca pozitiv, AVL folosete braul stng ca pozitiv
i AVF folosete piciorul stng ca pozitiv (fig. 2.1). Indicaiile topografice
oferite de derivatiile unipolare ale membrelor sunt mult mai precise dect
derivaiile bipolare. De exemplu, derivaia aVF exploreaz mai ales peretele
inferior al inimii, derivaia aVL peretele lateral, iar derivaia aVR potenialele
endocavitare. Deoarece amplitudinea potenialelor de aciune nregistrate de
electrozi unipolari ai membrelor este redus, a fost necesar ca aceste poteniale s fie amplificate, rezultnd derivaiile clasice, anterior amintite: aVF, aVL,
aVR.
Dac se transleaz cele ase derivaii ale membrelor astfel nct s
treac toate printr-un punct central, se obine un plan frontal n care ele se
ntretaie la distan de 30 grade una de alta (Fig. 2.2).
Cele ase derivaii precordiale se obin prin plasarea a cte unui electrod pozitiv n ase poziii pe torace (Fig. 2.3):
V1 spaiul IV intercostal drept parasternal,
12
Tehnica nregistrrii
Electrocardiografie practic
13
Tehnica nregistrrii
Florin Mitu
Tehnica nregistrrii
Electrocardiografie practic
15
Tehnica nregistrrii
Florin Mitu
Tehnica nregistrrii
17
Tehnica nregistrrii
18
Florin Mitu
Tehnica nregistrrii
-90
DAED
180
DAS
0
DAD
+90
19
Tehnica nregistrrii
Electrocardiograma normal
Unda P normal are durata de 0,07 0,10 sec, amplitudine maxim
de 2,5 mm n derivaiile bipolare i 2 mm n derivaiile precordiale. Amplitudinea sa poate crete la frecvene cardiace mari, efort, hipersimpaticotonie.
Axa electric normal este de 0 75 grade (Fig. 2.6).
Intervalul PR (timpul de conducere atrioventricular) se determin de
la debutul undei P la debutul complexului QRS. Durata normal este de 0,12
0,20 sec, fiind mai scurt la frecvene cardiace mari. O durat mai mic de
0,10 sec este patologic i se ntlnete n sindroamele de preexcitaie (sdr.
Wolf-Parkinson-White, Lawn-Ganong-Levine) i ritmurile AV joncionale
(Fig. 2.6).
Complexul QRS reprezint depolarizarea ventricular. Deflexiunile
pozitive reprezint undele R, deflexiunea negativ care precede unda R este
Q, iar cea care urmeaz undei R este unda S. Durata normal nu depete
0,11 sec. Axa electric normal este de 30 75 grade (0 90 grade). Amplitudinea normal a undei R este de 15 mm n derivaiile standard i 25 mm n
precordiale. Unda Q normal nu depete 25% din amplitudinea undei R i
durata de 0,03 sec. Deflexiunea intrinsecoid definete timpul de activare
ventricular, adic
intervalul de timp
dintre nceputul activrii ventriculare i
momentul n care
frontul de excitaie
a ajuns n dreptul
electrodului explorator. Acesta se msoar ntre nceputul
complexului QRS i
vrful undei R. Limita superioar a
normalului este de
0,03 sec n V1, V2
Fig. 2.6. Electrocardiograma normal
(pentru ventriculul
drept) i 0,05 sec n V5, V6 (pentru ventriculul stng) (fig. 2.6).
20
Florin Mitu
Tehnica nregistrrii
Segmentul ST este cuprins ntre sfritul complexului QRS i nceputul undei T. Este situat pe linia izoelectric i are durata de 0,10 0,15 sec,
durata fiind mai mic la frecvene mari i invers (Fig. 2.6).
Unda T reprezint repolarizarea ventricular, avnd acelai sens cu
polaritatea complexului QRS. Amplitudinea este de 3 6 mm, cu variaii
relativ mari. Panta ascendent este ceva mai mic dect panta descendent.
Intervalul QT sau sistola electric ventricular cuprinde depolarizarea
i repolarizarea ventricular i se msoar de la debutul complexului QRS la
sfritul undei T. Durata normal variaz n funcie de frecvena cardiac,
fiind cuprins ntre 0,46 sec (la frecvene mici) i 0,30 sec (la frecvene mari).
Unda U este o deflexiune de amplitudine mic, dup sfritul undei T,
cu durata de 0,15 0,25 sec, cu polaritatea identic cu a undei T.
Condiii de interpretare corect a electrocardiogramei:
Citirea ecg trebuie fcut sistematic, ntr-o anumit succesiune: ritm,
frecven, ax electric, morfologie.
Este de preferat ca lectura ecg s se fac dup examinarea pacientului,
cunoscndu-se vrsta, sexul, tipul constituional, greutatea, diagnosticul probabil, existena unui revrsat pleural, peritoneal, deformri toracice, tratamentul medicamentos.
Condiii tehnice bune de nregistrare, cunoaterea vitezei de derulare a
hrtiei.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
Electrocardiografie practic
21
Tehnica nregistrrii
22
Florin Mitu
Capitolul III
ETAPELE INTERPRETRII I CARACTERISTICILE
ELECTROCARDIOGRAMEI NORMALE
Florin Mitu, Corina Dima Cozma
INTRODUCERE
Efectuarea i interpretarea electrocardiogramei este, n prezent, o metod standardizat, care beneficiaz de aparatur din ce n ce mai performant.
nainte de interpretarea n sine, examinatorul va verifica dac tehnica
de nregistrare a fost respectat. Una dintre cele mai frecvente greeli este
inversarea unor electrozi (de exemplu, inversarea electrozilor de la membrele
superioare va da un aspect fals de situs inversus). Se poate verifica dac etalonarea amplitudinii a fost corect efectuat (1 mV = 1 cm) i care a fost viteza de nregistrare (cel mai frecvent 25 mm/secund, mai rar 50 mm/secund).
Traseul nregistrat trebuie s aib o calitate corespunztoare, fr prea multe
artefacte sau deplasri ale liniei izoelectrice, altfel ar trebui repetat. Pentru
interpretarea tulburrilor de ritm sau de conducere se nregistreaz trasee mai
lungi, care permit surprinderea unor modificri tranzitorii.
ETAPELE INTERPRETRII ELECTROCARDIOGRAMEI
Pentru analiza detaliat a electrocardiogramei se vor respecta, n general, mai multe etape.
Determinarea ritmului de baz al inimii sau al ritmului dominant
De cele mai multe ori ritmul de baz este sinusal, cu origine n nodul
sinusal, i respect urmtoarele criterii:
- fiecare complex QRS este precedat de o und P;
- undele P au durat, amplitudine i orientare vectorial normal
(unda P este pozitiv n DI, DII i negativ n aVR, amplitudinea sub 2,5 mm i durata sub 100 ms);
Electrocardiografie practic
23
Florin Mitu
Hipertrofie ventricular
stng
Electrocardiografie practic
25
Florin Mitu
27
o deflexiunea intrinsecoid (intervalul cuprins ntre nceputul complexului QRS pn la perpendiculara cobort din
ultimul su vrf) este mai mic de 35 msec n V1, V2 i
mai mic de 45 msec n V5, V6.
Principalele caracteristici ale complexului ST T (reprezint repolarizarea ventricular):
Segmentul S-T este, n mod normal, izoelectric, dar poate fi sub sau
supradenivelat n condiii patologice;
Unda T:
- polaritatea:
o pozitiv n DI, DII, aVL, V2-V6;
o negativ n aVR;
o pozitiv sau negativ: DIII, aVF, V1;
- amplitudinea: att n derivaiile precordiale, ct i n cele ale
membrelor < 6 mm
Unda U: amplitudine 5-25% din cea a undei T.
n figura 3.1 se prezint o electrocardiogram normal.
Florin Mitu
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E, Stoian I. Electrocardiografie. 110 exemple. Editura
InfoMedica, Bucureti, 2002, 280 327.
2. Chugh SN. The cardiac vector and the electrical axis. In: Chugh SN.
Textbook of clinical electrocardiography for postgraduates, residents and
practicing physicians. Third edition. Jaypee Brothers Medical Publishers
Ltd, New Delhi, India, 2012, 23 36.
3. Chung EK. Principles of cardiac arrhythmias. Williams-Wilkins Company, Baltimore London, 1977, 14 57.
4. Dudea C. Cum se citete o ECG? n: Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Editura Medical, Bucureti, 1988, 48 - 67.
5. Dudea C. Elementele semiologiei morfologice a electrocardiogramei. n:
Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Editura Medical, Bucureti, 1988, 68 - 91.
6. Marcu C, Bostaca I. Aritmii cardiace. n: Marcu C, Bostaca I. Diagnostic
electrocardiografic. Editura Polirom, Iai, 2002, 369 - 516.
7. Marcu C, Bostaca I. Bazele electrofiziologice ale electrocardiogramei.
n: Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Editura Polirom,
Iai, 2002, 15 - 66.
8. Marcu C, Bostaca I. Electrocardiograma normal. n: Marcu C, Bostaca
I. Diagnostic electrocardiografic. Editura Polirom, Iai, 2002, 91 - 122.
Electrocardiografie practic
29
30
Florin Mitu
Modificrile undei P
Capitolul IV
MODIFICRILE UNDEI P
Clementina Cojocaru, Florin Mitu
INTRODUCERE
Unda P rezult ca urmare a depolarizrii atriale, direcionat dinspre
nodul sinoatrial spre nodul atrioventricular, activarea ncepnd cu atriul drept
(AD) i continund cu atriul stng (AS), ntre cele dou atrii meninndu-se
un scurt decalaj de 0,01-0,02.
n situaii patologice electrofiziologice sau clinice survin modificri ale
acestei unde, n ceea ce privete durata, amplitudinea sau morfologia, modificri care se analizeaz cel mai bine n derivaiile standard (n special D II) i n
derivaia V1.
ETIOLOGIE
Cele mai frecvente situaii care induc modificri electrocardiografice
ale undei P sau absena acesteia sunt urmtoarele:
- suprancrcrile atriale, ntlnite cel mai frecvent n practic;
- tulburrile de conducere de la nivel atrial (blocuri intraatriale i
interatriale);
- aritmiile.
O situaie rar de apariie a unor unde P cu aspect anormal este prezena
situsului inversus cardiac.
DIAGNOSTIC ELECTROCARDIOGRAFIC
Suprancrcrile atriale
Suprancrcarea atrial dreapt (SAD) este definit de urmtoarele
modificri ale undei P:
amplitudine mai mare de 2,5 mm (n special n derivaiile D II, DIII i
aVF);
creterea amplitudinii deflexiunii pozitive a undei P n derivaia V1,
peste 1,5 mm (electrodul explorator din aceast derivaie este cel mai aproape
de atriul drept);
Electrocardiografie practic
31
Modificrile undei P
32
Florin Mitu
Modificrile undei P
Fig. 4.2 Suprasolicitare atrial stng (unde P largite, cu aspect bifid n precordialele stngi i bifazice, cu componenta negativ dominant n V1-V2)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
33
Modificrile undei P
Florin Mitu
Modificrile undei P
n cazul tahicardiei atriale paroxistice, undele P generate de focarul ectopic atrial sunt diferite ca form i orientare vectorial de undele sinusale.
n cazul blocurilor sinoatriale i al tulburrilor de conducere
intraatrial undele P pot lipsi intermitent sau sufer modificri de morfologie
i de orientare vectorial, n funcie de fasciculul afectat.
Dextrocardia
n prezena dextrocardiei, inversarea poziiei camerelor cardiace conduce la negativarea undei P n derivaia DI, cu meninerea pozitivitii n DIII ca
urmare a devierii axei undei P peste + 90.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n situaia apariiei modificrilor de amplitudine i/sau durat a undelor
P, cea mai important este diferenierea ntre suprancrcarea atrial dreapt
i cea stng.
Diagnosticul diferenial se impune i atunci cnd pe o electrocardiogram apar unde P cu morfologie i orientare diferit, fiind necesar luarea n
considerare a prezenei unor aritmii supraventriculare: extrasistole atriale sau
joncionale, tahicardia atrial multifocal, tahicardia paroxistic atrial,
wandering pacemaker, variaiile respiratorii ale undelor P, existena unui
focar parasistolic atrial.
n situaia absenei undelor P sinusale trebuie identificate eventualele
aritmii frecvente (fibrilaie i flutter atrial) sau situaia mai rar a prezenei
blocului sinoatrial sau a tulburrilor de conducere intraatrial, eventual prin
completarea investigaiilor electrofiziologice.
SEMNIFICAIE CLINIC
Modificrile undei P sunt adesea expresia unor afeciuni severe, n special cardiopulmonare.
Suprancrcarea atrial dreapt apare electrocardiografic la pacienii cu
valvulopatii tricuspidiene, izolate sau asociate cu afeciuni ale valvei pulmonare, n contextul cardiopatiilor congenitale care evolueaz cu suprancrcarea inimii drepte (tetralogia Fallot) sau n situaia instalrii cordului pulmonar
cronic.
Electrocardiografie practic
35
Modificrile undei P
Aspectul de P mitral prin suprasolicitare atrial stng apare n stenoza mitral i/sau insuficiena mitral dar i n acele situaii patologice care
evolueaz cu creterea presiunii telediastolice din ventriculul stng, transmis
i la nivel atrial, cum ar fi n stenoza i n insuficiena aortic sau n hipertensiunea arterial sever.
Datorit condiiilor patologice multiple, acompaniate de modificri
ale undei P pe electrocardiograma de repaus, interpretarea modificrilor acesteia trebuie ntotdeauna corelat cu tabloul clinic al pacientului.
BIBLIOGRAFIE
1. Dudea C. Modificrile undei P. n: Atlas de electrocardiografie clinic.
Ed Medical, Bucureti, 1997, 120-133.
2. Br C. Suprancrcrile atriale. n: Electrocardiografie clinic n chestionare explicative. Ed. Medical, Bucureti, 1993, 135-138.
3. Marriott HJL. Complexes and Intervals. In: Practical Electrocardiography 6th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 1977, 14-31.
4. Tatu-Chioiu G. 151 Probleme de electrocardiografie. Ed. Romnul,
1992.
36
Florin Mitu
Suprasolicitrile ventriculare
Capitolul V
SUPRASOLICITRILE VENTRICULARE
Corina Dima Cozma, Florin Mitu
INTRODUCERE
Din punct de vedere electrocardiografic, termenul de suprasolicitare
ventricular este mai cuprinztor i mai elocvent pentru echivalentul modificrilor anatomice survenite la nivel cardiac. n mod normal, peretele liber al
ventriculului stng este de 3 ori mai gros dect cel al ventriculului drept, iar
potenialul electric generat la nivelul miocardului stng este de 10 ori mai
mare dect cel drept. n acest fel, suprasolicitarea evideniat electrocardiografic prin criterii de ax, amplitudine sau durat QRS, poate fi reprezentat,
la nivel ventricular, att de ngroarea pereilor ct i de mrirea cavitilor.
Modificrile electrocardiografice sunt progresive n timp sau se asociaz, n
cadrul suprasolicitrii biventriculare, determinnd uneori i atenuarea unor
aspecte, prin fenomenul de opoziie a forelor electrice provenite de la cei doi
ventriculi.
ETIOLOGIE
Suprasolicitarea ventricular este de 2 tipuri:
- sistolic sau de presiune, prin prezena unui obstacol n faa ventriculului;
- diastolic sau de volum, prin creterea volumului de snge la nivel
ventricular;
- mixte, combinate, n valvulopatii combinate sau n angiocardiopatii
complexe.
n tabelul 5.1 sunt prezentate principalele cauze de suprasolicitare sistolic i diastolic ale ventriculului stng, dup Chugh SN (2012).
Electrocardiografie practic
37
Suprasolicitrile ventriculare
Suprasolicitare diastolic
Stenoza aortic
Insuficiena mitral
Coarctaia de aort
Insuficiena aortic
Cardiomiopatia hipertrofic
Florin Mitu
Suprasolicitrile ventriculare
Electrocardiografie practic
39
Suprasolicitrile ventriculare
Florin Mitu
Suprasolicitrile ventriculare
Electrocardiografie practic
41
Suprasolicitrile ventriculare
42
Florin Mitu
Suprasolicitrile ventriculare
HIPERTROFIA BIVENTRICULAR
Hipertrofia biventricular se ntlnete cel mai frecvent n cardiomiopatia dilatativ, cardiopatiile congenitale cu unt stnga - dreapta complicate cu
sindrom Eisenmenger, insuficiena cardiac dreapt consecutiv cardiopatiei
hipertensive i valvulopatiilor cordului stng. Electrocardiografic se vor asocia criterii aparinnd celor dou tipuri de hipertrofii:
- complexe RS (bifazice) cu voltaj mrit n derivaiile precordiale;
- criterii de hipertrofie ventricular stng n derivaiile precordiale
stngi + unda R nalt n derivaiile precordiale drepte;
- criterii de hipertrofie ventricular stng n derivaiile laterale + deviaie axial dreapt;
- dilatare atrial stng + criterii de hipertrofie ventricular dreapt.
EXEMPLE
Fig. 5.1. Ritm sinusal, aspect de HVS n faza de debut (criterii de voltaj
n asociere cu suprasolicitare de atriu stng)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
Electrocardiografie practic
43
Suprasolicitrile ventriculare
Fig. 5.3. Ritm sinusal, aspect de suprasolicitare de ventricul drept (deviaie axial dreapt, aspect qR n V1 i aVR, modificri de faz terminal)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
44
Florin Mitu
Suprasolicitrile ventriculare
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E, Stoian I. Electrocardiografie. 110 exemple. Editura
InfoMedica, Bucureti, 2002, 280 327.
2. Cabrera CE, Monroy JR. Systolic and diastolic overloading of the heart.
Electrocardiographic data. Am Heart J 1952; 43: 661.
3. Chou TC, Scott RC, Booth RW. Specificity of the current electrocardiografic criteria in the diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart
J 1960; 60: 371.
4. Chugh SN. Ventricular hypertrophy/enlargement. In: Chugh SN.
Textbook of clinical electrocardiography for postgraduates, residents
and practicing physicians. Third edition. Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd, New Delhi, India, 2012, 82 97.
5. Dudea C. Suprancrcarea ventricular. Hipertrofia ventricular. n:
Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Editura Medical, Bucureti, 1988, 120 143.
Electrocardiografie practic
45
Suprasolicitrile ventriculare
46
Florin Mitu
Ischemia miocardic
Capitolul VI
ISCHEMIA MIOCARDIC
Florin Mitu
Electrocardiografie practic
47
Ischemia miocardic
Florin Mitu
Ischemia miocardic
Leziunea
Leziunea indic o ischemie miocardic sever. n zona cu ischemie sever, repolarizarea n diastol este incomplet i genereaz un curent diastolic
de leziune, iar depolarizarea n sistol este de asemenea incomplet i genereaz un curent sistolic de leziune.
n leziunea subepicardic, aceti cureni de leziune determin
supradenivelarea segmentului ST n derivaiile directe i subdenivelarea segmentului ST n derivaiile indirecte.
n leziunea subendocardic, curenii de leziune determin
subdenivelarea segmentului ST n derivaiile directe, fr modificri n derivaiile indirecte (Fig. 6.2).
Pentru a fi considerat patologic, subdenivelarea ST trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii:
- s fie de tip orizontal, descendent sau lent ascendent (sub 1mV/sec);
- amplitudinea subdenivelrii s fie de cel puin 1 mm n derivaiile
standard i 2 mm n derivaiile precordiale;
- durata subdenivelrii s fie de cel puin 0,08 sec.
Necroza
Pentru a fi evideniat electrocardiografic, necroza (infarctul) trebuie s
cuprind straturile subepicardice. Infarctul localizat strict subendocardic nu
are expresie ecg. Modificrile ecg de necroz apar clasic n infarctele
transmurale. n zona de necroz nu este activitate electric, deci vectorii de
depolarizare se ndeprteaz de electrozii aflai n dreptul acestei zone. n
consecin, n derivaiile directe, se nregistreaz o und negativ de depolarizare unda Q, iar n derivaiile indirecte o und R de amplitudine crescut.
n infarctele mari, n derivaiile directe, aspectul este de QS; n infarctele de
dimensiuni mai reduse, aspectul este de QR sau Qr. Aspectul ecg de necroz
poate lipsi, adic infarctul nu are expresie ecg, n unele situaii:
- infarcte de mici dimensiuni (aspect de amputare a undei R);
- infarcte cu localizare nalt sau strict posterioar (crete amplitudinea undei R n derivaiile indirecte);
- localizarea strict subendocardic a infarctului.
Aceste tipuri de infarcte fr unda Q sunt denumite infarcte nonQ.
Electrocardiografie practic
49
Ischemia miocardic
Florin Mitu
Ischemia miocardic
Electrocardiografie practic
51
Ischemia miocardic
52
Florin Mitu
Ischemia miocardic
trunchi coronar stng sau leziuni tricoronariene. Mai puin specifice sunt undele T negative. Uneori aspectul ecg poate fi normal.
Evoluia este fie spre angina pectoral stabil, fie spre infarct miocardic
(5 - 10%).
INFARCTUL MIOCARDIC CU SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT ST (STEMI)
Definiie. Infarctul miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) sau infarctul miocardic acut cum este cunoscut generic (IMA) reprezint necroza
ischemic a unei zone de miocard, aprut ca urmare a unei ischemii acute
prelungite, prin lipsa aportului de oxigen.
Etiologie. Cea mai frecvent cauz a IMA (90%) reprezint tromboza
acut a unei artere coronare, asociat cu ruptura unei plci de aterom, cu
ocluzia complet a vasului care irig zona afectat. La trombogenez contribuie i funcia alterat a trombocitelor, indus de modificrile endoteliale de
la nivelul plcii aterosclerotice. Alte cauze n afara celei aterosclerotice sunt
rare: embolizarea arterial n stenoza mitral, stenoza aortic sau endocardita
infecioas, spasm coronarian.
Fiziopatologie. Consecina cea mai important a necrozei miocardice o
constituie alterarea contractilitii miocardului, adic disfunia sistolic. Disfuncia diastolic precede pe cea sistolic, dar are consecine funcionale mai
mici; const din scderea relaxrii i diminuarea umplerii ventriculare.
n primele ore apare akinezia zonei infarctate, hipokinezia zonei marginale i hiperkinezia compensatorie a miocardului sntos. Dup ore zile
zona infarctat devine diskinetic prin subierea peretelui. Dup zile sptmni diskinezia se reduce datorit creterii rigiditii zonei de necroz prin
fibroz. Este o relaie direct ntre mrimea zonei de infarct i parametrii hemodinamici: la 15% are loc scderea fraciei de ejecie a VS; la 25% apare
insuficiena cardiac; la 40% se produce ocul cardiogen.
Apariia infarctului miocardic determin modificarea formei i dimensiunii VS, interesnd att zona de infarct, ct i miocardul sntos. Ansamblul acestor fenomene poart denumirea de remodelare ventricular i este cu
att mai evident cu ct infarctul este mai ntins. Segmentul infarctat se poate
dilata, cu formare de anevrism ventricular sau s se cicatrizeze fr dilatare,
Electrocardiografie practic
53
Ischemia miocardic
54
Florin Mitu
Ischemia miocardic
Electrocardiografie practic
55
Ischemia miocardic
Florin Mitu
Ischemia miocardic
57
Ischemia miocardic
Florin Mitu
Ischemia miocardic
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E. Electrocardiografie. Editura Info Medica 2002.
2. Dubin D. Interpretarea rapid a EKG-urilor. Ediia a sasea. Editura
Medical 2010.
3. Manualul Merck (Merck - Editia 18). Editura ALL 2012.
4. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Editura Medical
2006.
5. Adrian A. Ghid ECG. Esenialul n electrocardiografie. Editura
Farma Media 2009.
6. Luthra A. Fundamentele Electrocardiografiei Clinice. Editura Medical CALLISTO 2009.
7. Popescu E. Compendiu de electrocardiografie clinic. Editura ALL
2000.
8. Ionescu DD. Expresii EKG explicate. Editura Amaltea 2012.
9. Lazr A, Maghiar F. Electrocardiografie practic mijloc de diagnostic complementar pentru clinic. Editura Treira 1997.
10. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed Polirom
2002.
11. Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In Braunwald's
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Edition
2012,126-164.
12. Mitu F. Actualiti n semiologia respiratorie i cardiovascu-
Electrocardiografie practic
59
Ischemia miocardic
60
Florin Mitu
Capitolul VII
MODIFICRI ELECTROCARDIGRAFICE
N BOLILE PERICARDULUI
Florin Mitu, Robert Negru, Magda Mitu
Electrocardiografie practic
61
Florin Mitu
Fig. 7.2 Aspect ECG ntr-o pericardit. Se observ modificrile difuze ale ST.
(ECGpedia)
Electrocardiografie practic
63
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E, Stoian I. Electrocardiografie 110 exemple. Ed
INFOMedica Bucureti 2002.
2. Bruckner I. Semiologie medical. Ed Medical Bucureti 2002.
3. Ginghin C, Rotreasa M. Bolile pericardului. n Mic tratat de
cardiologie. Ed Academiei Romne 2010, 527-554.
4. Marcu C, Bostaca I. Pericarditele. n Diagnostic electrocardiografic.
Ed Polirom 2002,295-301.
5. Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In Braunwald's
Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Edition
2012,126-164.
6. Mitu F. Actualiti n semiologia respiratorie i cardiovascular. Ed.
Gr. T. Popa U.M.F. Iasi, 2011.
7. Negoi CI, Datcu MD. Pericardite. n Clinica Medical. Ed
Didactic i Pedagogic Bucureti 1983, 153-165.
8. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical
Practice. WB Saunders Company 2001.
64
Florin Mitu
Capitolul VIII
MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE PRODUSE
DE DISELECTROLITEMII
Maria-Magdalena Leon, Magda Mitu, Florin Mitu
Electrocardiografie practic
65
Fig. 8.1. Modificri electrocardiografice comparative, NormalHiperkaliemie (unda T ascuit, caracteristic) (dup Dudea C.).
Florin Mitu
67
Florin Mitu
HIPOCALCEMIA
Hipocalcemia reprezint scderea concentraiei Ca seric sub 9 mg/dl i
devine simptomatic la valori sub 5 mg/dl. Hipocalcemia determin creterea
duratei fazei 2 i alungirea duratei totale a potenialului de aciune.
Criterii de diagnostic electrocardiografic:
Alungirea intervalului QT (n mod normal, intervalul QT trebuie s
fie mai mic de jumtate din lungimea ciclului cardiac). La pacienii
cu hipocalcemie, lungimea intervalului poate ajunge pn la 140%
fa de normal i este cea mai frecvent modificare ecg (Fig. 8.5).
Unda T are o durat normal, prelungirea QT datorndu-se alungirii
segmentului ST.
Lungimea complexului QRS se scurteaz, dar aceast modificare
este nesemnificativ.
Nu sunt modificri evidente ale lui P, P-Q, U. Nu se produc aritmii.
MAGNEZIUL
Hipermagneziemia se definete la vaori ale Mg seric peste 2,8 mg/dl,
iar hipomagneziemia la concentraii serice sub 1,7 mg/dl.
Modificrile ecg n hipermagneziemie constau din creterea duratei
intervalului PR sau a duratei complexului QRS, bloc sinoatrial sau
atrioventricular. Modificrile sunt de regul discrete i pot apare tranzitor
dup perfuzii cu sulfat de magneziu.
Hipomagneziemia determin scderea duratei complexului QRS i
unde T ascuite nalte. Uneori modificrile ecg sunt similare celor din
Electrocardiografie practic
69
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E. Electrocardiografie. Editura Info Medica 2002.
2. Dubin D. Interpretarea rapid a EKG-urilor. Ediia a sasea. Editura
Medical 2010.
3. Manualul Merck (Merck - Editia 18). Editura ALL 2012.
4. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Editura Medical 2006.
5. Adrian A. Ghid ECG. Esenialul n electrocardiografie. Editura Farma
Media 2009.
6. Luthra A. Fundamentele Electrocardiografiei Clinice. Editura Medical
CALLISTO 2009.
7. Popescu E. Compendiu de electrocardiografie clinic. Editura ALL
2000.
8. Ionescu DD. Expresii EKG explicate. Editura Amaltea 2012.
9. Lazr A, Maghiar F. Electrocardiografie practic mijloc de diagnostic
complementar pentru clinic. Editura Treira 1997.
10. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed Polirom 2002.
11. Zdrenghea D, Lazr A. Electrocardiografie clinic. Universitatea Oradea 2001.
70
Florin Mitu
Capitolul IX
MODIFICRI ELECTROCARDIOGRAFICE PRODUSE
DE MEDICAMENTE
Maria-Magdalena Leon, Florin Mitu
Electrocardiografie practic
71
Florin Mitu
Electrocardiografie practic
73
Florin Mitu
Din punct de vedere al evoluiei imaginii electrocardiografice n tratamentul cu digital, aceasta trece de la aspectul iniial de fond, la modificri
specifice i ulterior apar tulburrile de ritm. La suprimarea drogului, aspectul
retrocedeaz treptat, n sens invers instalrii.
Mai precis, ordinea apariiei modificrilor este:
subdenivelare ST i aplatizarea undei T
modificri ale undei U (pot fi prezente foarte devreme)
modificri ale undei P i segmentului P-Q
modificri ale complexului QRS.
Diagnosticul diferenial electrocardiografic al modificrilor produse de
digital
Imaginile obinute la pacienii aflai sub tratament digitalic pot fi
comparate cu cele observate n:
Insuficiena coronarian cronic
Insuficiena coronarian acut difuz
Hipertrofia de ventricul stng relativ incipient
Hipokaliemia
Miocarditele
Miocardiopatiile
Modificrile observate n urma administrrii de chinidin
Electrocardiografie practic
75
Intoxicaia digitalic
n cadrul intoxicaiei digitalice, din punct de vedere electrocardiografic
pot fi observate toate tipurile de aritmii. Cel mai frecvent se constat apariia
extrasistolelor ventriculare, dar acestea nu sunt specifice pentru acest tip de intoxicaie. Pe de alt parte, apariia extrasistolelor la un pacient aflat sub tratament
cu digitalice atrage atenia asupra posibilitii debutului unei intoxicaii.
Scderea conducerii la nivelul nodului atrioventricular poate determina apariia blocurilor atrioventriculare, bradicardiei sinusale sau blocurilor
sinoatriale.
De asemenea, poate determina apariia tahicardiei atriale sau ventriculare, monomorf sau bidirecional, flutter i fibrilaie ventricular.
Dei nu exist modificri specifice n cazul intoxicaiei digitalice,
urmtoarele aspecte sugereaz instalarea intoxicaiei:
Tahicardie atrial cu bloc: frecvena atrial > 100/minut, frecvena ventricular < 100/minut, tahicardia atrial cu bloc A-V 2:1 (uneori 4:1)
Tahicardie ventricular bidirecional sau extrasistole ventriculare
bidirecionale
Egalizarea intervalelor R-R la un pacient cu fibrialie atrial.
Florin Mitu
CHINIDINA
Este un medicament antiaritmic ce acioneaz ca stabilizant al membranei i blocant al canalelor de sodiu. Chinidina are efect dromotrop negativ
att direct ct i indirect, prin efectul su vagolitic. Prin efectul vagolitic determin creterea duratei potenialului de aciune monofazic ventricular i a
fazei sale refractare (caracteristici ale clasei I A conform Vaughan Williams),
deprimarea automatismului sinusal i al centrilor inferiori, reducerea conductibilitii atrio-ventriculare, sinoatriale, intra-atriale (prin creterea perioadei
refractare a miocardului atrial), intra-ventriculare (prin prelungirea conducerii
prin fibrele fascicului Hiss), scade excitabilitatea. Aceste efecte sunt corelate
cu blocarea canalelor rapide de calciu de la nivelul membranei celulare, ce au
ca rezultat diminuarea ratei de cretere a potenialului de aciune (faza 0) i
astfel reducerea conducerii i automatismului la nivelul fibrelor Purkinje (faza 4). Acest efect este dependent de concentraia de potasiu, astfel efectul
este redus dac concentraia de potasiu este mic i invers, crescut dac concentraia de potasiu este ridicat. De asemenea, chinidina are i efect
batmotrop att la nivelul atriilor ct i ventriculelor i efect inotrop negativ
(nesemnificativ la concentraii terapeutice ale chinidinei). Efectul chinidinei
asupra fibrelor miocardice este direct metabolic. Chinidina are un efect vasodilatator cert i scade rezistena vascular periferic.
Modificrile electrocardiografice n cazul administrrii de chinidin sunt:
Scderea amplitudinii undei T, care poate ajunge pn la aplatizare
sau n unele cazuri chiar inversare
Segmentul ST se subdeniveleaz, asemntor cu modificrile observate la administrarea de digitalice, dar nu att de caracteristice
Creterea amplitudinii undei U, dar la fel ca i la segmentul ST, modificrile sunt asemntoare cu cele observate la tratamentul cu
digitalice, dar nu att de importante
Durata intervalului QT crete
n doze mari, unda P apare mai ampl i mai larg, deseori bifid
Electrocardiografie practic
77
Fig. 9.3. Modificri electrocardiografice n cazul administrrii chinidinei (unda P se lrgete, cu aspect de P mitral, complexul QRS crete ca
durat, ST devine concave n sus) (dup Dale Dublin)
Doze toxice
n cazul depirii dozei terapeutice i sumarea sau administrarea dozelor toxice, pe electrocardiogram pot fi evideniate tulburri de excitabilitate
precum extrasistole ventriculare, tahicardii ventriculare, fibrilaie ventricular.
78
Florin Mitu
Alte medicamente
PROCAINAMIDA
Determin modificri electrocardiografice asemntoare chinidinei,
dar mai puin exprimate i periculoase.
Scade frecvena ritmului sinusal
P devine mai larg
P-Q se alungete
AMIODARONA
Este un antagonist al sistemului simpatic, cu efect antianginos i
antiaritmic. Determin bradicardie i alungirea intervalelor PR i QT.
Electrocardiografie practic
79
BIBLIOGRAFIE
1. Apetrei E. Electrocardiografie. Editura Info Medica 2002.
2. Dubin D. Interpretarea rapid a EKG-urilor. Ediia a sasea. Editura Medical 2010.
3. Manualul Merck (Merck - Editia 18). Editura ALL 2012.
4. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinic. Editura Medical 2006.
5. Adrian A. Ghid ECG. Esenialul n electrocardiografie. Editura Farma Media 2009.
6. Luthra A. Fundamentele Electrocardiografiei Clinice. Editura Medical
CALLISTO 2009.
7. Popescu E. Compendiu de electrocardiografie clinic. Editura ALL 2000.
8. Ionescu DD. Expresii EKG explicate. Editura Amaltea 2012.
9. Lazr A, Maghiar F. Electrocardiografie practic mijloc de diagnostic
complementar pentru clinic. Editura Treira 1997.
10. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed Polirom 2002.
11. Zdrenghea D, Lazr A. Electrocardiografie clinic. Universitatea Oradea
2001.
80
Florin Mitu
Capitolul X
TULBURRILE DE CONDUCERE SUPRAVENTRICULARE
Maura Felea, Florin Mitu
ntrzierea sau ntreruperea conducerii impulsului de la focarul normal de formare din nodul sinusal la atrii i ulterior la ventriculi;
ritmul de baz este reprezentat de un ritm sinusal cu intervale PP egale sau cu mici variaii respiratorii fiziologice (< 0,12");
Etiologie
BSA pot s apar n sindromul de nod sinusal bolnav sau n intoxicaia digitalic.
BSA de gradul I
Electrocardiografie practic
81
dac exist i BSA I, BSA II intermitent va determina o pauz lung, dar uor mai scurt dect 2x
PP, ntruct prima conducere sino-atrial de dup
pauz este mai bun (mai scurt) dect celelalte,
care prezint BSA I.
82
Pe ECG, BSA gradul I se poate deduce doar dac este prezent i un BSA gradul II, intermitent
diminuarea progresiv a intervalelor PP care preced pauza sinusal. Foarte rar exist o cretere progresiv a intervalului PP naintea pauzei.
Tip Mobitz II (BSA intermitent), cel mai frecvent, se definete prin pauze sinusale intermitente a cror lungime este
un multiplu al ciclului de baz. Blocul 2/1 este cel mai des
ntlnit, dar mai exist i bloc 3/1, 4/1 (Fig. 10.1).
Florin Mitu
Fig. 10.1. Bloc sinoatrial tip Mobitz II (pauza sinusal are aproximativ
durata a 2 cicluri sinusale) (dup Jason E. Roediger)
Electrocardiografie practic
83
84
Florin Mitu
Electrocardiografie practic
85
BIBLIOGRAFIE
1. Bourke JP. Atrioventricular block and problems with atrioventricular conduction. Clin Geriatr Med 2002;18:229.
2. Brignole M. Sick sinus syndrome. Clin Geriatr Med 2002;18:211.
3. Mangrum JM et al. The evaluation and management of bradycardia.
N Engl J Med 2000;342:703.
4. Corneliu Dudea. Atlas de electrocardiografie clinica. Editia a IV-a ,
vol. I si II. Editura Medicala 2006
5. Lawrence Tierney, Stephen J. McPhee, Maxine Papadakis. Current
Medical Diagnosis and Treatment. McGraw-Hill Edition 2004.
6. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed Polirom
2002.
86
Florin Mitu
Capitolul XI
TULBURRI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE
I INTRAVENTRICULARE
Robert Negru, Maura Felea, Florin Mitu
Tipuri
Intermitente (perioade de bloc alternnd cu absena lor)
Tranzitorii sau acute (durat de minute ore zile)
Permanente sau cronice (definitive, apar pe modificri organice)
Paroxistice (apar i se termin brusc)
Prezena
substratului organic
Organice
Funcionale
Severitate
Gradul I
Gradul II (tip Mobitz I, Mobitz II, grad nalt)
Grad III
Topografic
BAV suprahisiene
BAV infrahisiene
Electrocardiografie practic
87
Florin Mitu
89
90
Florin Mitu
91
Fig. 11.4. BAV gr. III (activitate atrial regulat, n ritm sinusal 75/min;
activitate ventricular regulat, 37/min, cu conducere intraventricular
cu aspect de BRD)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
92
Florin Mitu
Fig. 11.5. BAV gr. III (activitate atrial regulat, n ritm sinusal 75/min ;
activitate ventricular neregulat, 37/min, cu conducere intraventricular cu
aspect de BRD, cu rare ESV cu aspect de BRS) (la acelai pacient)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
Electrocardiografie practic
93
DISOCIAIA ATRIOVENTRICULAR
Definiie
cnd un pacemaker ventricular descarc stimuli la o rat mai mare sau
apropiat de a nodului sinusal, impulsurile atriale ce ajung la nivelul
nodului atrioventricular cnd acesta este n perioada refractar pot s
nu fie conduse;
acest fenomen nu indic neaparat un bloc atrioventricular.
Exemplu de entiti pe ECG:
ritm idioventricular accelerat;
extrasistole ventriculare precoce;
tahicardie ventricular.
Tratament
Nu este necesar, n afar de managementul aritmiei declanante.
Fig. 11.6. Disociaia atrioventricular, aprut n contextul unui infarct miocardic antero-septal (ritm joncional regulat de 53/min cu complexe QRS
nguste, prezena undelor P inconstant conduse/ fr a fi conduse datorit
duratei scurte a intervalului PR, interval PR variabil,
A = extrasistole supraventriculare)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
94
Florin Mitu
Electrocardiografie practic
95
Florin Mitu
Electrocardiografie practic
97
Fig 11.9. Blocul de ram stng (BRS). Aspect de rsR n V4,5,6, asociat cu
BAV grad II Mobitz II
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
HEMIBLOCUL ANTERIOR STNG (HAS) reprezint ntreruperea conducerii pe ramul anterior al ramului stng. Este considerat cea mai
frecvent tulburare de conducere intraventricular.
98
Florin Mitu
Fig. 11.10. Hemibloc anterior stng (deviaie axial stng -750, complexe
QRS rS n DII, DIII, aVF).
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
HEMIBLOCUL POSTERIOR STNG (HPS) - reprezint ntreruperea conducerii pe ramul posterior al ramului stng. Este o tulburare de conducere intraventricular rar.
BLOCUL MINOR (SAU INCOMPLET) DE RAM STNG reprezint o situaie n care durata complexului QRS nu depete 0,12 secunde
(este de obicei cuprins ntre 0.10 i 0.12 secunde), iar morfologia sa n V5,6
Electrocardiografie practic
99
100
Florin Mitu
Fig. 11.11. Bloc trifascicular: bloc AV gradul I (PR=0,36 sec) + BRD major
(aspect rsR' n V1-2, complex QRS largit) + hemibloc anterior stng
(deviaia axial stng -600).
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
Fig. 11.12. Bloc trifascicular: bloc AV gradul I (PR=0,32 sec) + BRD major
+ hemibloc anterior stng; hipertrofie atrial stng (P lrgit, bifid n DII,
bifazic n V1-2).
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
Electrocardiografie practic
101
BIBLIOGRAFIE
1. Principles of Clinical Electrocardiography. Goldschlager & Goldman,
Lange Medical Book, 2009.
2. Introduction to ECG interpretation V8.0, Frank G Yanowitz, 2012.
3. Cardionetworks.org and ECGpedia.org, Jonas SSG deJong MD, 2012.
4. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed Polirom 2002.
5. Mitu F. Actualiti n semiologie respiratorie i cardiovascular, Ed.
Gr. T. Popa, U.M.F. Iai, 2011, 175-188.
102
Florin Mitu
Capitolul XII
MODIFICRILE ELECTROCARDIOGRAFICE
N STIMULAREA ELECTRIC ARTIFICIAL A INIMII
Florin Mitu, Clementina Cojocaru
INTRODUCERE
Pacemakerele sunt dispozitive implantabile indicate atunci cnd formarea i/sau conducerea impulsului electric cardiac sunt perturbate sever.
Ritmul indus de pacemaker are ca scop simularea funciei electrice cardiace
intrinseci de o manier ct mai apropiat de cea natural i cu efecte adverse
minime. Pentru realizarea acestor deziderate este necesar monitorizarea periodic a purttorilor de dispozitive implantabile, n protocolul de urmrire
fiind obligatoriu inclus electrocardiograma cu 12 derivaii.
Interpretarea corect a unei asemenea electrocardiograme necesit cunoaterea funciilor principale ale pacemakerului (pacing, sensing) i parametrii de funcionare ai acestuia.
ETIOLOGIE
Exist mai multe tipuri de dispozitive, codificate n funcie de camerele cardiace stimulate i de tipul de rspuns (VVI, AAI, DDD). nregistrarea
electrocardiogramei poate evidenia funcionarea normal sau, dimpotriv,
malfuncia pacemakerului.
DIAGNOSTIC ECG
Aspectul electrocardiogramei reflect sistolele rezultate prin depolarizarea artificial, fiind necesar recunoaterea aspectului de pacing atrial, ventricular i bicameral. Ritmul de pacemaker are o expresie electrocardiografic
uor de detectat, sub forma unor artefacte de stimulare cunoscute sub termenul anglo-saxon de spike, care se prezint ca nite unde verticale foarte
Electrocardiografie practic
103
subiri (1 msec), cu amplitudine variabil. Orientarea acestora n plan vectorial reflect sediul cardiac al electrodului de stimulare de exemplu, dac
vrful sondei de stimulare este n ventriculul drept (situaia cea mai frecvent) atunci spike-ul va fi pozitiv n DI i negativ n DII i DIII, adic va fi orientat n sus i spre stnga (- 60) (fig. 12.1).
104
Florin Mitu
105
BIBLIOGRAFIE
1. Dudea C. Modificrile ECG n stimularea artificial a inimii. n: Atlas
de electrocardiografie clinic. Ed Medical, Bucureti, 1997, 418-422.
2. Marriott HJL. Artificial pacemakers. In: Practical Electrocardiography
6th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 1977, 226-232.
3. Apetrei E, Stoian Ioana. Electrocardiografie 110 exemple. Ed.
InfoMedica, Bucureti, 2002.
4. Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, Gross TP, Tovar OH,
Tillman DB. Pacemaker and ICD generator malfunctions: analysis of
Food and Drug Administration annual reports JAMA 2006;
295(16):1901-1906.
5. Erickson S, Sweesy M, Forney R. Complications and Corrections in
Pacing systems. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18:99-1004.
106
Florin Mitu
Sindroamele de preexcitaie
Capitolul XIII
SINDROAMELE DE PREEXCITAIE
Robert Negru, Maura Felea, Florin Mitu
107
Sindroamele de preexcitaie
Fig 13.1. Activarea miocardului ventricular intr-un sdr WPW. Zona colorata
gri nchis i marcat cu D reprezint zona de miocard depolarizat pe calea
accesorie. Pe traseul ECG zona marcat cu D reprezint unda delta i corespunde activrii regiunii de miocard depolarizat prin calea accesorie.
Din sumarea depolarizrilor transmise pe cele dou ci descrise mai
sus va rezulta un complex QRS care va ncepe imediat dup unda P (interval
108
Florin Mitu
Sindroamele de preexcitaie
PQ scurt) i va avea o poriune iniial lent (unda delta) - generat de depolarizarea miocardului activat pe calea accesorie, urmat de partea terminal
care este identic cu a unui complex QRS normal, fiind generat de depolarizarea transmis pe cile normale i care ajunge mai trziu la miocardul ventricular, dar fiind transmis n acelai timp n tot miocardul depete depolarizarea transmis pe cile accesorii (Fig. 13.1).
Criterii de diagnostic ECG:
intervalul PR este scurt (< 0.12 secunde)
complexul QRS are un aspect caracteristic prezint o poriune
iniial mai puin abrupt - unda delta , pentru ca apoi complexul
QRS sa aib o morfologie normal. Cu ct masa miocardului
depolarizat prin calea accesorie este mai mare, cu att unda delta este
mai ampl (are o durat mai mare).
durata complexului QRS este > 0.12 (Fig. 13.2).
Electrocardiografie practic
109
Sindroamele de preexcitaie
110
Florin Mitu
Sindroamele de preexcitaie
Fig. 13.4 Sdr WPW cu fascicul accesor n regiunea posterioar a SIV (VS)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
Electrocardiografie practic
111
Sindroamele de preexcitaie
Tipul
A
B
Florin Mitu
Sindroamele de preexcitaie
113
Sindroamele de preexcitaie
114
Florin Mitu
Sindroamele de preexcitaie
cesorie ex: medicamente betablocante, compresia sinusului carotidian, manevra Valsalva) vor amplifica sau vor determina apariia undei delta.
Toi factorii care accelereaza conducerea pe calea normal (efortul fizic, atropina, catecolaminele) vor reduce volumul de miocard depolarizat pe
calea accesorie ceea ce determin diminuarea sau dispariia undei delta.
BIBLIOGRAFIE
1. Principles of Clinical Electrocardiography. Goldschlager & Goldman,
Lange Medical Book, 2009.
2. Introduction to ECG interpretation V8.0, Frank G Yanowitz,2012.
3. Cardionetworks.org and ECGpedia.org, Jonas SSG deJong MD, 2012.
4. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed Polirom, 2002.
Electrocardiografie practic
115
Sindroamele de preexcitaie
116
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Capitolul XIV
ARITMII SUPRAVENTRICULARE
Corina Dima Cozma
INTRODUCERE
Originea activitii electrice cardiace se afl la nivelul esutului
excito-conductor, dotat cu proprietatea depolarizrii diastolice spontane.
Electrofiziologia miocardic este dominat de conceptul autoproteciei, astfel
nct celulele nodului sinusal, care asigur frecvena cardiac cea mai mare n
repaus (60 70/minut) determin supresia activitii celorlali pacemakeri,
care au frecvene spontane mai sczute: nodul atrio-ventricular 50
60/minut, fasciculul His 40 50/minut, iar celulele Purkinje din masa esutului ventricular 15 40/minut. n acest fel, dac nodul sinusal este afectat,
centrii subsidiari vor intra pe rnd n funcie i vor asigura automatismul electric cardiac.
Fiziopatologic, apariia aritmiilor este determinat de 4 mecanisme
principale:
- automatism crescut al unui pacemaker natural: automatismul
accelerat poate apare prin scderea potenialului prag sau prin
creterea pantei depolarizrii diastolice i se ntlnete n tahicardia sinusal, ritmurile de scpare i ritmul nodal accelerat;
- automatism anormal: genereaz multe tipuri de aritmii, prin
creterea excitabilitii unui focar ectopic (extrasistole, tahicardii paroxistice, fibrilaie i flutter atrial);
- activitate declanat (trigger), prin prezena postpotenialelor
tardive sau precoce;
- mecanismul de reintrare: apare cnd la un anumit nivel al inimii, exist cel puin 2 ci paralele prin care se poate propaga
impulsul, astfel nct, n funcie de perioada refractar, impulsul se poate deplasa anterograd i apoi retrograd, crend un
Electrocardiografie practic
117
Aritmii supraventriculare
118
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
DIAGNOSTIC
1. Aritmii sinusale
1.1. Extrasistolia sinusal
- Extrasistolia sinusal poate avea ca mecanism depolarizarea
prematur a unui grup de celule de la acest nivel sau reintrarea excitaiei n nodul sinusal;
- Criterii de diagnostic electrocardiografic:
o apariia prematur a unui complex QRS, precedat de unda
P identic cu cea a ritmului de baz;
o absena modificrilor n funcie de respiraie;
o complexul QRS i unda T sunt identice cu cele ale ritmului
de baz;
- Diagnosticul diferenial se face cu blocul sinoatrial, aritmia
sinusal, extrasistolele atriale;
- Din punct de vedere clinic, extrasistolele sinusale nu au o
semnificaie deosebit.
1.2. Tahicardia sinusal (Fig. 14.1)
- Tahicardia sinusal apare ca urmare a creterii automatismului sinusal;
- Criterii de diagnostic electrocardiografic:
o ritm sinusal cu frecvena peste 100/minut
(100
180/minut), cu intervale P-P constante;
o unda P are aspect constant, cu morfologie de P sinusal,
uneori cu amplitudine uor crescut;
o unda P precede complexul QRS i intervalul P-R este constant;
o intervalul R-R este constant;
o complexul QRS are durat normal;
- Diagnostic diferenial:
o tahicardia paroxistic atrial:
durata intervalului P-P este fix n tahicardia paroxistic atrial i are mici variaii n tahicardia
sinusal;
n tahicardia atrial unda P are morfologie diferit;
tahicardia paroxistic atrial este declanat de o
extrasistol atrial, att nceputul ct i sfritul fiind brute;
Electrocardiografie practic
119
Aritmii supraventriculare
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
121
Aritmii supraventriculare
122
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
123
Aritmii supraventriculare
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Diagnosticul diferenial se face cu bradicardia sinusal, aritmia sinusal, oprirea sinusal i blocul atrio-ventricular de
gradul II;
Cauze i semnificaie clinic: n multe situaii extrasistolele
atriale apar i pe cord normal, mai ales dup ingestia de cafea,
alcool, fumat, expunere la stress, dar numrul lor crete la
persoanele cu cardiopatii organice (mai ales cele cu dilatare
de atriu stng).
125
Aritmii supraventriculare
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
127
Aritmii supraventriculare
128
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
129
Aritmii supraventriculare
130
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
131
Aritmii supraventriculare
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Electrocardiografie practic
133
Aritmii supraventriculare
134
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Capitolul XV
ARITMIILE VENTRICULARE
Clementina Cojocaru, Florin Mitu
INTRODUCERE
Tulburrile de ritm ventriculare sunt o categorie polimorf de
disritmii, rezultate cel mai frecvent prin activarea anormal a miocardului
ventricular. Importana cunoaterii i recunoaterii expresiei electrocardiografice a acestor tulburri rezult din potenialul malign al multora dintre aritmiile ventriculare, adesea amenintoare de via sau cu valoare de semnal
pentru tulburri electrofiziologice cardiace majore.
ETIOLOGIE
Cel mai frecvent, aceste aritmii se datoreaz unei boli coronariene ischemice cu diferite grade de severitate, unor condiii de stress biologic amenintoare de via (oc, hipoxie, hipotermie), interveniilor medicamentoase
inadecvate (digitala, catecolaminele, antiaritmicele) sau diselectrolitemiilor.
Din acest grup de tulburri ale ritmului cardiac, cele mai importante
sunt:
Extrasistolia ventricular
Flutterul i fibrilaia ventricular
Tahicardiile ventriculare
Ritmul idioventricular accelerat
DIAGNOSTIC ELECTROCARDIOGRAFIC
1. EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
Extrasistolele ventriculare se datoreaz creterii automatismului unuia
sau mai multor pacemakeri subsidiari, cu localizare la nivelul miocardului
ventricular. Sunt frecvent ntlnite, att la persoane cu un cord normal ct i
n contextul infarctului miocardic acut sau la efort fizic susinut.
Electrocardiografie practic
135
136
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
uneori btile premature, n special survenite pe fond bradicardic, pot s nu blocheze sistola sinusal subsecvent i apar
sub forma extrasistolelor ventriculare interpolate, n care intervalul R-R-R este aproximativ egal cu dublul ritmului de
baz R-R (fig.15.2);
n mod normal, lipsete unda P care precede i este corelat cu
complexul QRS, datorit apariiei precoce a acestuia; totui,
atunci cnd extrasistola ventricular survine tardiv n diastola
ventricular, ea poate fi precedat de o und P, intervalul P-R
fiind n acest caz mai scurt dect intervalul P-R al ritmului de
baz.
Electrocardiografie practic
137
138
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
139
140
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
141
intoxicaia digitalic sau supradozarea altor medicamente (chinidin, antidepresive triciclice, beta-mimeticele)
feocromocitomul, prin descrcrile paroxistice adrenale
operaiile pe cord, cateterismul cardiac
diselectrolitemii severe (hipokaliemia).
142
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
143
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Fig. 15.7. Tahicardie paroxistic ventricular (complexe QRS largi, asemntoare extrasistolelor ventriculare, cu frecvena de 145/min i deviere secundar ampl a fazei terminale)
(din colecia Clinicii a VI-a Medicale, Conf. univ. dr. Florin Mitu)
Electrocardiografie practic
145
146
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
prezena capturilor ventriculare i a btilor de fuziune (mai frecvent dect n cazul tahicardiilor paroxistice, datorit frecvenelor
mai joase);
uneori debutul accesului este marcat de 1-2 bti de fuziune, ulterior pacemakerul ventricular prelund controlul asupra celui
sinusal.
Diagnosticul diferenial se face cu tahicardia joncional condus
cu bloc de ram stng, adesea fiind prezente unde P de tip nodal.
d. Tahicardia bidirecional
Mecanismul de producere al acestui tip de tahicardie este incomplet
precizat dar se presupune c este localizat la nivel ventricular, existnd i
posibilitatea existenei unei false aritmii ventriculare, tahicardia fiind, de fapt,
supraventricular dar condus cu bloc de ramur dreapt sau cu blocuri fasciculare stngi alternante (anterior cu posterior).
Cauzele cele mai frecvente ale acestui tip de tahicardie ventricular
sunt reprezentate de intoxicaia digitalic, cardiopatia ischemic sever i
cardiomiopatiile grave.
Criteriile electrocardiografice de diagnostic sunt reprezentate de:
prezena alternant a dou tipuri de complexe QRS, ambele cu aspect deformat, de tip idioventricular;
frecvena cuprins ntre 120-200/min.
Diagnosticul diferenial se face cu extrasistolele ventriculare interpolate, sistematizate.
e. Tahicardia ventricular multifocal (haotic)
Este o form de tahicardie care debuteaz frecvent printr-o extrasistol
ventricular survenit precoce, cu fenomen R/T i este de o gravitate sporit.
Criteriile electrocardiografice de recunoatere sunt:
complexe QRS deformate, cu morfologie diferit (cel puin trei
forme diferite) i frecven mare;
ritm neregulat.
Diagnosticul diferenial se face cu extrasistolele ventriculare
politope frecvente sau cu fibrilaia atrial cu aberane ventriculare, din cauza
ritmului neregulat.
Electrocardiografie practic
147
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
149
BIBLIOGRAFIE
1. Dudea C. Tulburri de ritm prin creterea excitabilitii ventriculare. n:
Atlas de electrocardiografie clinic. Ed Medical, Bucureti, 1997, 365382.
2. Br C. Disritmii prin creterea excitabilitii n focare ectopice. n:
Electrocardiografie clinic n chestionare explicative. Ed. Medical, Bucureti, 1993, 203-214.
3. Marriott HJL. Ventricular arrhythmias. In: Practical Electrocardiography
6th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, 1977, 99-126.
4. Tatu-Chioiu G. 151 Probleme de electrocardiografie. Ed. Romnul,
1992.
5. Apetrei E, Stoian Ioana. Electrocardiografie 110 exemple. Ed.
InfoMedica, Bucureti, 2002.
6. Terkelsen CJ, Srensen JT, Kaltoft AK, Nielsen SS, Thuesen L, Btker
HE, et al. Prevalence and significance of accelerated idioventricular
150
Florin Mitu
Aritmii supraventriculare
Electrocardiografie practic
151