No. ID dan Nama Peserta: dr.

Adhi Pasha Dwitama

No. ID dan Nama Wahana: RSAU dr. Esnawan Antariksa
Topik: Suspek Appendicitis Akut
Tanggal (kasus): 2 November 2015
Nama Pasien: Ny. M
No. RM : 143720
Tanggal Presentasi: 11 Desember 2015
Pendamping: dr. Hambrah Sri Atriadewi
Tempat Presentasi: RSAU dr. Esnawan Antariksa
Obyek Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Os usia 28 tahun datang ke UGD RSAU dengan keluhan nyeri perut
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan appendicitis akut
Bahan Bahasan Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Cara
Membahas
Data Pasien
Nama Tempat

Pustaka
Diskusi

Presentasi dan

Email

Pos

diskusi
Nama: Ny. M
UGD RSAU dr. Esnawan Antariksa

Terdaftar Sejak: 2 November 2015

Perawatan
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Os datang dengan keluhan nyeri perut sejak 5 jam smrs, nyeri perut dirasakan berawal dari
ulu hati dan terasa paling nyeri di perut kanan bawah, nyeri makin dirasa jika Os berjalan.
Keluhan sebelumnya di awali mual dan muntah 1 kali, muntah berisi makanan. Os merasa
menggigil sejak 1 hari smrs, demam disangkal oleh Os. Os merasa nafsu makan menurun. Os
mengatakan tidak sedang datang bulan. BAB normal, nyeri saat BAK disangkal Os. Riwayat
nyeri saat haid disangkal Os, Os juga mengatakan tidak terlambat datang bulan. Nyeri
menjalar di punggung disangkal Os, Os juga mengatakan jika ia tidak kurang minum air
putih.

2. Riwayat Pengobatan: Os sudah meminum obat promag 2x masing-masing 1 tablet tetapi

tidak ada perubahan.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: Os memiliki riwayat sakit maag. Darah tinggi, diabetes
mellitus, asma, alergi disangkal oleh Os.
4. Riwayat Keluarga: Riwayat darah tinggi, diabetes mellitus, asma, alergi disangkal oleh Os.
5. Riwayat Pekerjaan: Os bekerja sebagai Asisten rumah tangga
6. Kondisi Lingkungan: Os tinggal di rumah dengan lingkungan padat penduduk. Tinggal
bersama majikannya suami istri dengan 2 orang anak. Dikatakan ventilasi rumah cukup baik.
7. Riwayat Sosial dan Kebiasaan:
Os tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman
beralkohol. Os sering meminum obat-obat maag yang dibeli sendiri ketika perut terasa nyeri.
8. Riwayat Makanan dan Minuman: Os tidak memiliki riwayat alergi makanan, pola makan
kurang baik, os sering terlambat makan, makan 2x sehari porsi 1 piring menu bervariasi.
9. Riwayat Imunisasi : OS tidak mengetahui riwayat imunisasinya
10. Lain-lain: Daftar Pustaka:
1. Wibisono E, et al, Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Keempat, Jilid 1,

Cetakan Pertama. Media Aesculapius, Jakarta, 2014, hlm. 213-4.

2. Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan Anorektum, dalam
Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-45.
3. Apendisitis akut. dalam Permenkes no. 5 tahun tentang Panduan Praktek Klinis di Fasilitas
Kesehatan Primer. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014. Hlm 103-10
4. Henry, Michael M, et al. 2005. The Epidemiology Of Appendicitis And
Appendectomy In The
United States diunduh dari
http://aje.oxfordjournals.org/content/132/5/910. 12 November 2015
5. Perbandingan Ripasa dan Alvarado Score dalam Ketepatan Diagnosis Apendisitis Akut di
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta. Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/index.php?
mod=penelitian_detail&sub=PenelitianDetail&act=view&typ=html&buku_id=70411&is_loc
al=1. 12 November 2015
6. A Comparative Study of RIPASA Score and ALVARADO Score in the Diagnosis of Acute
Appendicitis diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4290278/. 12
November 2015

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif
Os perempuan usia 28 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 5 jam smrs, nyeri perut
dirasakan berawal dari ulu hati dan terasa paling nyeri di perut kanan bawah, nyeri makin
dirasa jika Os berjalan. Mual dan muntah 1 kali, isi makanan. Os merasa menggigil sejak 1
hari smrs, demam disangkal oleh Os. Os merasa nafsu makan menurun. Os mengatakan tidak
sedang datang bulan. BAB normal, nyeri saat BAK disangkal Os. Riwayat nyeri saat haid
disangkal Os, Os juga mengatakan tidak terlambat datang bulan. Nyeri menjalar di punggung
disangkal Os, Os juga mengatakan jika ia tidak kurang minum air putih. Riwayat sakit serupa
disangkal Os.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik umum :
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
TD: 120/80mmHg Nadi: 108x/menit, Pernapasan: 22x/menit, Suhu: 36,7oC
Pemeriksaan sistemik :

Kepala : normocephali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),edema palpebral

-/-, pernapasan cuping hidung (-), bibir sianosis (-), mukosa mulut dan bibir basah (+)
2

THT : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula di tengah

Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB colli (-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi

: pergerakan dada simetris kanan dan kiri

Palpasi

: tidak dilakukan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : bunyi nafas vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen

Inspeksi
Palpasi

: datar
: supel, nyeri tekan epigastrium (+) nyeri titik mcburney (+), rovsing
sign (-), Blumberg sign (+), psoas sign (+)

hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi

: shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok CVA -/-

Auskultasi : bising usus (+) N

Rectal toucher : tonus sfincter ani N, massa (-), nyeri di arah jam 9, mukosa licin, darah

(-) feces (+)

Ekstremitas : akral hangat (-/-),edema (-/-), CRT >2detik
Genitalia : dalam batas normal
Status neurologis : dalam batas normal
Kulit : dbn
Pemeriksaan Penunjang
2 November 2015
Hematologi
Hb : 13,1
Leukosit : 15.500
Hematokrit : 38
Trombosit : 348.000
Hitung jenis leukosit
Basofil : 0
Eosinofil : 0
Neutrofil Batang : 0
Neutrofil Segmen : 87
Limfosit : 8
Monosit : 5

 Urinalisa
Warna : Kuning
Berat jenis : 1,015
Protein : negative
Reduksi : negative
Bilirubin : positif + (satu)
Urobilinogen : positif
Darah : negative

leukosit : 1-2
eritrosit : 0
silinder : negatif
epitel : positif
Kristal : negative
-HcG : negative

3. Assesment
Susp appendicitis akut
4. Plan
Tatalaksana awal di UGD
- Triage: Os termasuk kategori 4 penanganan 60 menit
- Cek DPL, Diff count, Urin lengkap, tes kehamilan
- Konsul dr. Chandra, Sp.B:
o Rawat Inap
o IVFD RL 500cc/24 jam
o Inj Ceftriakson 2x1 gram
o USG Abdomen besok hari
- Os menolak rawat inap atas permintaan sendiri
- Obat pulang cefixime 2x100mg, asam mefenamat 3x500, ranitidine 2x150
- Os di edukasi mengenai bahaya dan komplikasi dari penyakitnya

Jakarta, November 2015

Peserta

dr. Adhi Pasha Dwitama

Pendamping

dr. Hambrah Sri Atriadewi

APPENDICITIS
Apendiksitis adalah kegawat daruratan dalam bidang bedah yang umum.
Pada appendicitis akut tidak mungkin diagnose ditegakan dengan gold standart
(histopatologi) sebelum operasi, kita dapat menggunakan tes sederhana seperti
Alvarado skor dimana ada ataupun tidak adanya gejala pada penderita pada
variable akan menentukan kondisi pasien. Diagnose yang tepat dan kecepatan
intervensi dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas tahun
ANATOMI
Appendix merupakan organ berbentuk seperti cacing, panjangnya kira-kira
10 cm (kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendix
berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.
Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu.
Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan
apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks
penggantungnya.
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang
sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala
klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti
a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari n.torakalis X. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di
sekitar umbilicus.
Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi,
apendiks akan mengalami gangrene.
Menurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam:

Appendix retrocecalis, terletak dibelakang coecum

Appendix pelvicum, terletak menyilang a. iliaca externa dan masuk ke

dalam pelvis

Appendix postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum

Appendix retroileal

Appendix decendentis, terletak descenden ke caudal.

5

Gambar 1. Gambaran letak appendix

DEFINISI
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks versiformis dan merupakan
kegawat daruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Apendisitis
disebut juga umbai cacing. Apendisitis akut merupakan peradangan pada apendiks
yang timbul mendadak dan dicetuskan berbagai faktor. Diantaranya hiperplasia
jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris yang dapat
menimbulkan penyumbatan. Dapat terjadi pada semua umur, namun jarang
dilaporkan terjadi pada anak berusia kurang dari 1 tahun. Apendisitis akut
memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang secara
umum berbahaya. Jika diagnosis terlambat ditegakkan, dapat terjadi ruptur pada
apendiks sehingga mengakibatkan terjadinya peritonitis atau terbentuknya abses di
sekitar apendiks.
EPIDEMIOLOGI
Insidensi Appendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara
berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara
bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat
6

dalam menu sehari-hari. Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya
pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada
kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan
perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki
lebih tinggi. Appendisitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan
perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena
dibandingkan dengan kelompok ras lainnya.
ETIOLOGI dan PATOFISIOLOGI
Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan
rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi
akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan
fungsional appendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.
Semuanya ini akan mempermudah timbulnya appendisitis akut.
o Obstruksi lumen appendiks merupakan faktor etiologis utama dalam
appendisitis akut, berikut merupakan berbagai penyebab dari obsruksi :1,4
o Fecaliths atau Appendicolith, merupakan penyebab utama obstruksi,
ditemukan pada 40% kasus appendisitis akut sederhana, 65% kasus
appendisitis ganggrenosa tanpa ruptur, dan mendekati 90% kasus

appendisitis ganggrenosa dengan ruptur.

Hipertrofi Jaringan Limfoid
Barium tersisa dari pemeriksaan x-ray terdahulu (pemeriksaan Colon in

loop)
Tumor
Biji buah-buahan
Parasit intestinal
Obstruksi lumen appendiks disertai dengan sekresi yang terus-menerus

dari mukosa appendiks menyebabkan distensi. Distensi dari appendiks

menstimulasi nerve endings karena peregangan serat saraf aferen visceral,
menyebabkan nyeri tumpul yang diffus pada mid-abdomen atau epigastrium
bawah. Peristaltik juga distimulasi oleh distensi yang timbul mendadak, sehingga
kram dapat menyertai nyeri visceral awal pada appendisitis.1

Distensi yang terus berlanjut karena sekresi dari mukosa yang terusmenerus dan dari multiplikasi bakteri di appendiks. Distensi ini menyebabkan
refleks mual dan muntah, dan nyeri visceral akan semakin parah. Seiring dengan
penekanan pada organ yang meningkat, tekanan pada vena juga meningkat.
Kapiler dan vena menjadi tertutup, tetapi aliran arteriol akan terus berlanjut,
menyebabkan pelebaran dan kongestif vascular. Proses inflamasi segera
melibatkan serosa pada appendiks dan peritoneum parietal regional, memproduksi
perpindahan nyeri yang khas menuju kuadran kanan bawah.
Gangguan terhadap aliran limfatik dan vena akan menyebabkan iskemia
pada mukosa. Mukosa appendiks rawan dengan gangguan suplai darah, dan bila
integritasnya terganggu, akan memudahkan terjadinya invasi bakteri. Selama
distensi semakin progresif maka akan semakin menekan aliran balik vena dan
kemudian aliran arteriol sehingga menyebabkan infark pada area dengan suplai
darah yang buruk. Seiring peningkatan distensi, invasi bakterial, terganggunya
aliran darah, dan progresi infark, kombinasi ini akan menyebabkan proses
inflamasi yang lebih terlokalisir dan menyebabkan gangren serta perforasi,
biasanya pada salah satu area infark pada batas antimesenterik. Perforasi biasanya
terjadi setelah setidaknya 48 jam sejak onset timbulnya gejala.1
Appendisitis akut merupakan infeksi bakteri seperti Escherecia coli,
Streptoccocus viridans, dan Bacteroides. Diduga, lumen yang intergritasnya
terganggu karena peningkatan tekanan lumen atau iskemia intramural dapat
menjadi sumber lokasi invasi organisme. Penyebab lain yang diduga dapat
menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit
E.histolytica.

Flora normal di appendiks mirip dengan yang ada di kolon, dengan terdapat
berbagai macam bakteri aerob dan anaerob fakultatif. Beberapa macam mikroba dari
appendiks yang mengalami perforasi sudah diketahui.

Escherichia coli.,

Streptococcus viridans, Bacteriodes spp., dan Pesudomonas spp., merupakan

mikroba yang paling sering terisolasi.
TYPE OF BACTERIA PATIENTS(/o)
Anaerobic
Bacteroides fragilis

80

Bacteroides thetaiotaomicron

61

Bilophila wadsworthici

55

Peptostreptococcus spp.

46

Aerobic
Escherichia coli

77

Streptococcus viridans

43

Croup D streptococcus

27

Pseudomonas aeruginosa

18

Tabel 1 Bakteri yang sering ditemukan pada apendisitis

Pada pasien yang mengalami appendisitis akut non perforasi, kultur daripada
cairan peritoneal biasanya negatif dan tidak memberikan peran klinis yang nyata.
Akan tetapi pada pasien appendisitis perforasi, kultur cairan peritoneal biasanya
akan positif, dan menunjukkan bakteri-bakteri pada kolon dengan sensitifitas
terhadap antibiotik yang dapat di prediksi. Karena pemilihan pemberian antibiotik
sangat jarang dipegaruhi oleh hasil kultur ini, maka kultur ini jarang dilakukan.4
Patologi
Patologi appendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan
seluruh lapisan dinding appendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Upaya
pertahanan tubuh berusaha membatasi proses radang ini dengan menutup appendiks
dengan

omentum,

usus

halus,

atau

adneksa

sehingga

terbentuk

massa

periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat appendiks atau
periapendikular infiltrat. Di dalamnya, dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses
yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, appendisitis akan

sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan
mengurai diri secara lambat.
Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi
membentuk jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan
ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Suatu saat, organ ini
dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut atau
disebut sebagai acute in chronic appendicitis.
Proses Perubahan Patologis

Manifestasi Klinis

Permulaan inflmasi, sering karena obstruksi Nyeri abdomen tengah yang akut dan diffus
oleh fekalit
Inflamasi akut Mukosa

Perluasan inflamasi melewati dinding

appendiks
Inflamasi mencapai serosa (peritonitis
visceral)

Penyebaran peritonitis ke struktur sekitar

(tergantung dari posisi appendiks)

atau tidak terlokalisir

Nyeri abdomen akut yang berlanjut
kemudian disertai dengan mual dan muntah
(karena stimulasi autonomic)
Gejala dan tanda mulai terlokalisir karena
keterlibatan peritoneum parietal (inervasi
somatic)
Gejala Klasik : Nyeri tekan, nyeri lepas,
dan tahanan pada fosa iliaka kanan
Demam, facial flush, dan takikardia
Nyeri meluas ke seluruh abdomen dengan
peningkatan rigiditas dan gejala sistemik
yang lebih jelas (peningkatan demam,
apatis dan dehidrasi)

Ganggren pada dinding appendiks

Perforasi
Usaha oleh omentum dan struktur terdekat Pembentukan massa apenndiks atau yg
dari appendiks untuk menutupi perforasi
salah dikenal dengan infiltrat appendiks

Bila tidak berhasil akan menyebabkan

peritonitis yang menyebar
Tabel 2 Hubungan antara perubahan patologis dan manifestasi klinis

1
0

GAMBARAN KLINIS
Appendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh terjadinya
peradangan mendadak pada umbai cacing yang memberikan tanda setempat, baik disertai
maupun tidak disertai dengan rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik appendisitis ialah nyeri
samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar
umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya, nafsu makan
menurun. Dalam beberapa jam, nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini,
nyeri dirasa lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga rnerupakan nyeri somatik setempat.
Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah
terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit
perut bila berjalan atau batuk (Dunphy sign).
Bila appendiks terletak retrosekal retroperitoneal, tanda nyeri perut kanan bawah tidak
begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal karena appendiks terlindung oleh sekum.
Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi
otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.
Radang pada appendiks yang terletak di rongga pelvis dapat menimbulkan gejala dan
tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat dan pengosongan rektum
menjadi lebih cepat serta berulang sehingga dapat memberikan keluahan diare atau tenesmus.
Jika appendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing
ataupun disuria akibat rangsangan appendiks terhadap dinding kandung kemih.
Gejala appendisitis akut pada anak tidak spesifik. Pada awalnya, anak sering hanya
menunjukkan gejala rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa
nyerinya. Beberapa jam kemudian, anak akan muntah sehingga menjadi lemah dan letargik.
Karena gejala yang tidak khas tadi, appendisitis sering baru diketahui setelah terjadi perforasi.
Pada bayi, 80-90% appendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada anak yang lebih
besar bisa terdapat riwayat baru saja terserang penyakit bakterial maupun viral, yang dapat
meyebabkan pembesaran folikel appendiks dan obstruksi.
Pada beberapa keadaan, appendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani
pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut, gejalanya sering
11

samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.
Gejala pada orang tua biasanya berupa malaise, nyeri yang tidak khas, konstipasi, atau bahkan
perubahan status mental.
Pada kehamilan, keluhan utama appendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Hal
ini perlu dicermati karena pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan
muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan appendiks terdorong ke kraniolateral sehingga
keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih di regio lumbal kanan.
1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama
a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan
akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan bawah.
b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau
pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda.
2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk beberapa
derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien.
3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti oleh nyeri
kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah sebelum nyeri harus
ditanyakan untuk kepentingan diagnosis.
Gambaran klinis apendisitis akut
Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai
mual dan anoreksia
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum
local dititik McBurney
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Defans muskuler
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)
Nyeri kanan bawah bila tekanan dilepaskan (Blumberg sign)
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam,
berjalan, batuk, mengedan (Dunphy sign)
TABEL 3. Gambaran klinis apendisitis akut

12

DIAGNOSIS
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan lokasi dari
apendiks.
1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih tinggi
mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses.
2. Nyeri pada palpasi titik McBurney (dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina iliaca
anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior. Jika lokasi apendiks pada
pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan
rectal toucher ditemukan gejala significant.
3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap perkembangan
penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum.
4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis
a. Rovsings sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi kuadran kiri
bawah.
b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan,
kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas
mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri2.
c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi panggul kanan,
pasien dalam posisi terlentang.

Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

rovsing sign
13

PSOAS sign

14

Skor Alvarado
Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6>6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy,
setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.
Gejala

Tanda

Laboratorium

Manifestasi
Adanya migrasi nyeri
Anoreksia
Mual/muntah
Nyeri RLQ
Nyeri lepas
Febris
Leukositosis
Shift to the left

Total poin

Skor
1
1
1
2
1
1
2
1
10

Tabel 2. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis

Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.

15

Skor RIPAS Apendisitis (RIPASA)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak dengan appendicitis

akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara 12.000-18.000/mm.

Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal leukosit
menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang ditemukan pada
pasien dengan appendicitis.

16

 Foto Polos abdomen

1. Pada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu.
Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai dengan
lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus.
2. Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian kanan
bawah akan kolaps.
3. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak pada daerah kanan bawah
abdomen kosong dari udara.
4. Gambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain.
5. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga
timbul skoliosis ke kanan.
6. Gambaran ini tampak pada penderita apendisitis akut. Bila sudah terjadi perforasi, maka
pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah diafragma. Kadang-kadang
udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya.
7. Foto polos abdomen supine pada abses appendik kadang-kadang memberi pola bercak
udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD (decubitus), kalsifikasi bercak rim-like
(melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya dari appendik.
8. Pada appendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa untuk mencari appendikolit:
kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis.

Ultrasonografi
Pada pasien dengan nyeri abdomen, ultrasonography memiliki sensitifitas sekitar 85%

dan spesifitas lebih dari 90% dalam mendiagnosa appendisitis akut. 4 Hal ini dipertegas oleh
penelitian yang dilakukan Memisoglu et al yang menyatakan bahwa hanya 34% pasien dengan
appendisitis akut yang memiliki hasil USG yang negatif. 5 Temuan sonografi yang konsisten
dengan appendisitis akut antara lain ukuran appendiks 7 mm atau lebih pada diameter
anteroposterior, dinding yang tebal, struktur lumen yang tidak tertekan dapat dilihat pada cross
section yang dikenal sebagai target lesion, atau tampaknya appendicolith.

17

Gambar Hasil USG menunjukkan:

-

Normal Appendiks:

potongan

coronal

(kiri

atas),

potongan

longitudinal

(kanan atas)
-

Appendisitis: terdapat distensi dan penebalan dinding (kanan bawah): Target Sign

Pada appendisitis juga terjadi peningkatan aliran darah (kiri bawah), sehingga disebut
juga Ring of Fire appearance

CT Scan
CT scan sering dipakai untuk mengevaluasi pasien dewasa dengan dugaan appendisitis

akut. CT scan memiliki sensitivitas sekitar 90% dan spesifitas 80%- 90% dalam mendiagnosa
appendisitis akut pada pasien dengan nyeri abdomen akut.4 Dari penelitian yang Willms dkk
tahun 2011 disimpulkan bahwa selain anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab,
pemeriksaan radiologi (terutama CT Scan) dibutuhkan untuk pasien dengan suspected
appendicitis.
TABLE 22.2. Imaging Modalities in the Diagnosis of Acute Appendicitis,
Modality
Plain
abdominal

Key findings
Fecalith

film
Barium enema

Loss of fat stripe Sentinel

Nonfilling of appendix; 85

95

Ultrasound

cecal
"Target"

90

CT scan

loss of motility
Phlegmon
abscess

sign

Sensitivity (%) Specificity

30
50-80
(%)

wall 80
abscess;
95

90

Tabel 2.4 Modalitas pencitraan dalam diagnosis appendicitis akut. 2

18

A. CT Scan abdomen/pelvis pada pasien dengan appendisitis akut menunjukkan adanya

appendikolit (garis panah putih)
B. CT Scan menunjukkan adanya appendiks yang terdistensi (panah putih) dengan
penebalan daripada dinding serta cairan periapendikular. (segitiga)
DIAGNOSIS BANDING
Pada keadaan tertentu, beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding.
1) Gastroenteritis.
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa nyeri. Nyeri perut sifatnya
lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumpai adanya hiperperistalsis. Panas dan
leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan appendisitis akut.
2) Demam Dengue
Dapat dimulai dengan nyeri perut mirip peritonitis. Pada penyakit ini, didapatkan hasil
tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan peningkatan hematokrit.
3) Limfadenitis mesenterika.
Limfadenitis Inesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis, ditandai
dengan nyeri perut, terutama perut sebelah kanan, serta perasaan mual dan nyeri tekan perut
yang sifatnya samar, terutama perut sebelah kanan.
4) Kelainan Ovulasi
Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan
bawah di tengah siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih
dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin
dapat mengganggu selama dua hari.
5) Infeksi Panggul.
Salpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan appendisitis akut. Suhu biasanya lebih
tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada
wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat
di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk
diagnosis banding.
6) Kehamilan Di Luar Kandungan.

19

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak me- rientu. Jika ada
ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang
mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan
vagina, didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan
darah.
7) Kista Ovarium Terpuntir.
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga
pelvis pada pemeriksaan perut, colok vagina, atau colok rektal. Tidak terdapat demam.
Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis
8) Endometriosis Externa
Endometrium di luar rahim akan menimbulkan nyeri di tempat endometriosis berada, dan
darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan ke luar.
9) Urolitiasis Pielum/Ureter Kanan
Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan
merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi
intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi,
menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan piuria.
10) Penyakit Saluran Cerna Lainnya.
Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti divertikulitis
Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis
kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel
appendiks.
Clinical Pathway Apendisitis akut

TERAPI
20

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Pasien yang telah terdiagnosis Appendisitis akut harus segera dirujuk ke layanan
sekunder untuk dilakukan operasi cito
Non-farmakologis
1.
2.
3.
4.

Bed rest total posisi fowler (anti Trandelenburg)

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui mulut.
Penderita perlu cairan intravena untuk mengoreksi jika ada dehidrasi.
Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya
muntah pada waktu induksi anestesi.
5. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum dilakukan
pembedahan.
6. Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi
abdomen dan mencegah muntah.
Tata Laksana Farmakologi
1. Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi dan
merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik.
2. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau
perforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.
3. Antibiotik spektrum luas
KOMPLIKASI
1. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi
appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,
nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri
tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang
karena ileus paralitik.
2. Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk
akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari
apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum
menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik
berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang.
Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan
21

sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala: demam, lekositosis, nyeri abdomen,
muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang .
3. Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh
omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai
apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang
masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi,
terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix
dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik,
suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan
nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal.
PROGNOSIS
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat
terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix
perforasi atau apendix gangrenosa.

22