10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina I

IS S N 2014-3796

Editorial
Pronstico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y oxigenoterapia continua domiciliaria
Mara del Carmen Garca Garca

Artculo de revisin
Debemos hacer cribado de cncer de pulmn en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
Pablo Snchez-Salcedo y Juan P. de-Torres

La opinin de
La broncodilatacin dual (LABA/LAMA) frente a la terapia combinada
(LABA/CI) en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Fernando Gonzlez-Torralba

Caso clnico
Disnea en mujer exfumadora con antecedentes de asma. ACOS
Eduardo Mrquez-Martn y Mara Abad Arranz

Caso clnico
ACOS: cul es el tratamiento indicado?
Eduardo Mrquez-Martn y Mara Abad Arranz

Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodrguez e Irene Nieto Codesido

Seleccin EPOC
EPOC y trastornos endocrinometablicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
Gema Tirado-Conde

nmero 10 julio 2015

CURSO

4,7 crdi

tos

(35 h
oras
lectiv
DIEN
as)
TE 09
/0142
61-M

EXPE

Formacin Acreditada en EPOC

Primera edicin
Del 7 de septiembre de 2015 al 6 de septiembre de 2016
Director
Jess Molina Pars
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Francia
Fuenlabrada (Madrid)

Inscripcin a travs de:

http://epocsite.net/formacion-epoc/
Especialistas en neumologa han seleccionado y sintetizado
para este curso opiniones de expertos,
casos clnicos, artculos de revisin
y comentarios bibliogrficos
con los que podr ampliar
y actualizar sus conocimientos
sobre la EPOC

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 1

Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila

Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Adolfo Baloira Villar

Complexo Hospitalario de Pontevedra

Jos Luis Lpez-Campos

Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Myriam Calle Rubio

Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Jess Molina Pars

Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Ciro Casanova Macario

Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife

Jos Antonio Quintano Jimnez

Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Enrique Cimas Hernando

Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo Garca Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara

Juan Antonio Riesco Miranda

Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)
Juan Jos Soler-Catalua
Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

Editorial Glosa, S.L.

Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 Barcelona
Telfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2014-3796
DL B. 33 330-2011
Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 2

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 3

EDITORIAL

Pronstico de los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crnica y oxigenoterapia
continua domiciliaria
MARA DEL CARMEN GARCA GARCA
Facultativo especialista de rea. Servicio de Neumologa.
Complejo Hospitalario Universitario Infanta Cristina. Badajoz.

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno con una alta prevalencia, que afecta a un 10,2 % de la poblacin adulta entre 40 y 80 aos. Presenta una gran morbilidad y mortalidad a
nivel global. Se estima que cada ao mueren en Espaa ms de 18 000 personas a causa de la EPOC y se
prev que en el ao 2020, la EPOC pasar de ser la quinta a ser la tercera causa de muerte entre los varones1,2. A diferencia de otras patologas, la mortalidad en la EPOC contina aumentando en la poblacin
general, sobre todo en relacin con la evolucin de la propia enfermedad. La EPOC es una enfermedad
progresiva que da lugar a un fallo respiratorio grave, y la insuficiencia respiratoria es la principal causa de
muerte en los pacientes ms graves, mientras que en los que padecen EPOC de leve a moderada, las principales causas de mortalidad son las enfermedades asociadas, tales como el cncer de pulmn y las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares3,4.
La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) es el nico tratamiento que ha demostrado aumentar
la supervivencia de los pacientes con EPOC e hipoxemia grave; sin embargo, la esperanza de vida en los
pacientes con EPOC que reciben OCD es mala, ya que presentan una supervivencia a los 5 aos del
40 %, segn el estudio de Mart et al.3. En dicho estudio analizaron una serie de 128 pacientes con EPOC
que reciban OCD, en los que la mortalidad al final del seguimiento fue del 61 %, con la agudizacin de
la EPOC como principal causa de muerte. Las recomendaciones actuales para la prescripcin de OCD se
basan en dos ensayos clnicos publicados hace ms de 30 aos: el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)
y el Medical Research Council (MRC), en los cuales se observ que en los pacientes con EPOC e hipoxemia grave en reposo, la oxigenoterapia produca una mejora en la supervivencia si se emplea al menos
15 horas al da, incluyendo la noche4. A pesar de los diversos estudios realizados, an existen mltiples
controversias para establecer claramente cules son los principales factores de riesgo que se asocian a una
mayor mortalidad en los pacientes con EPOC y OCD, debido fundamentalmente a la marcada heterogeneidad de los pacientes que intervienen en los estudios disponibles. Se ha visto que tanto despus de una

PubEPOC. 2015;10:3-4

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 4

PUBEPOC - PRONSTICO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Y OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA

agudizacin como en situacin de estabilidad, los principales predictores de mortalidad en pacientes con
EPOC que utilizan OCD son similares y se relacionan sobre todo con la edad, las comorbilidades y el
nmero de exacerbaciones3,4. Sin embargo, la supervivencia de los pacientes con EPOC en tratamiento
con OCD tambin se ha relacionado con el sexo, la situacin funcional (volumen espiratorio mximo en
el primer segundo [FEV1], presin parcial de oxgeno [PaO2], presin parcial de dixido de carbono
[PaCO2] y grado de hiperinsuflacin, entre otros), la hipertensin pulmonar, la gravedad de la EPOC, las
comorbilidades, la disnea, el estado nutricional y la tolerancia al ejercicio, as como la cumplimentacin
del tratamiento mdico y las horas de OCD3. Celli et al. propusieron una variable multifactorial llamada
BODE, que incluye el ndice de masa corporal, el FEV1, la disnea y la capacidad al ejercicio, y que ha
demostrado ser el mejor predictor de supervivencia de la EPOC. Hoy en da se ha visto que el ndice
BODE predice mejor la supervivencia de los pacientes con EPOC que la valoracin de la gravedad de la
EPOC mediante el FEV14,5; sin embargo, no disponemos de estudios especficos diseados para valorar
la supervivencia de pacientes con EPOC en tratamiento con OCD.
Aunque sabemos que los pacientes con EPOC graves presentan una elevada mortalidad, es posible que
ciertas variables relacionadas con el empleo de OCD puedan ser tambin de inters en el momento de
establecer un pronstico ms preciso en este subgrupo de pacientes. En nuestro centro hemos llevado a
cabo un estudio observacional retrospectivo con seguimiento longitudinal, presentado en el 47. congreso
SEPAR que se celebr en Bilbao en junio de 2014, en el que se incluyeron 370 pacientes con EPOC en
tratamiento con OCD, con una media de seguimiento de 49,3 meses y en el que observamos una mortalidad al final del seguimiento del 38,7 %. Las principales causas de mortalidad fueron en un 51,8 % de
causa respiratoria, un 12 % de causa cardiolgica y un 36 % por otras causas, incluyendo las neoplasias.
Fueron predictores independientes de mortalidad, la edad, la ausencia de tratamiento con anticolinrgicos de larga duracin, las exacerbaciones y la presencia de cncer6. Por este motivo, las intervenciones
teraputicas dirigidas a disminuir el nmero y la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC grave y un
tratamiento broncodilatador ms intenso pueden contribuir de forma eficaz a la reduccin de la mortalidad en este grupo de pacientes.

Bibliografa
1. Cranston JM, Crockett A, Moss J, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev. 2005;(4):CD001744.
2. Soriano JB, Miravitlles M. Datos epidemiolgicos de EPOC en Espaa. Arch Bronconeumol. 2007;43(Supl 1):2-9.
3. Mart S, Muoz X, Ros J, Morell F, Ferrer J. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy. Eur Respir J. 2006;27:689-96.
4. Ekstrm MP, Wagner P, Strm KE. Trends in cause-specific mortality in oxygen dependent chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:1032-6.
5. Brill SE, Wedzicha JA. Oxygen therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD.
2014;9:1241-52.
6. Garca Garca MC, Hernndez Borge J, Pires Gonalves P. Pronstico a largo plazo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica en oxigenoterapia domiciliaria. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl Junio):108-9.

PubEPOC. 2015;10:3-4

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 5

ARTCULO DE REVISIN

Debemos hacer cribado de cncer de pulmn

en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
PABLO SNCHEZ-SALCEDO Y JUAN P. DE-TORRES
Servicio de Neumologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra).

Introduccin
Recientemente, el grupo de investigacin del
National Lung Screening Trial (NLST) demostr
que el cribado de cncer de pulmn con tomografa computarizada de baja dosis de radiacin (TBDR)
logra reducir la mortalidad por cncer de pulmn
en por lo menos un 20 %1. Estos hallazgos motivaron a mltiples sociedades cientficas, principalmente de Estados Unidos, a elaborar guas clnicas
con recomendaciones a favor de este procedimiento2,3. La United States Preventive Services Task Force
(USPSTF), entidad independiente encargada de
emitir recomendaciones en el mbito de la prevencin de enfermedades basndose en la evidencia cientfica, tambin public una recomendacin a favor
del cribado4. La mayora de estas guas se basan en
los criterios de seleccin empleados en el estudio
del NLST (edad entre 55 y 74 aos, fumador o exfumador de por lo menos 30 paquetes-ao, y haber
abandonado el hbito tabquico dentro de los ltimos 15 aos en caso de ser exfumadores)1. Sin
embargo, existe evidencia de que estos criterios tienen limitaciones en su capacidad de deteccin5.

PubEPOC. 2015;10:5-11

En los ltimos aos, tanto la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) (en pacientes
fumadores con una espirometra con cociente entre
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y la capacidad vital forzada [CVF] menor
del 70 %) como la evidencia radiolgica de enfisema en un TBDR han demostrado ser factores de
riesgo para el desarrollo de cncer de pulmn en
estudios poblacionales y en el contexto de programas de cribado6,7. Sin embargo, ninguno de estos
factores ha sido incluido de manera sistemtica en
las guas. Asimismo, datos preliminares sobre el
impacto que tendra la aplicacin de estos programas en poblaciones con EPOC demuestran que son
favorables8.
La presente revisin pretende describir la evidencia existente que relaciona la EPOC y el cncer
de pulmn, y discutir la aplicabilidad de un programa de cribado en esta poblacin de alto riesgo.
Debido a que la EPOC (diagnosticada mediante
una espirometra con cociente FEV1/CVF < 70 %)
y el enfisema radiolgico pueden estar presentes de
manera independiente en distintos sujetos, se discutir cada uno de ellos por separado.

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 6

PUBEPOC - DEBEMOS HACER CRIBADO DE CNCER DE PULMN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA?

Relacin de la EPOC y el enfisema

con el cncer de pulmn
EPOC y riesgo de cncer de pulmn
Skillrud et al.9 describieron por primera vez hace
ms de 25 aos esta relacin, al observar que sujetos con obstruccin al flujo areo tenan cuatro veces
mayor riesgo de padecer cncer de pulmn que aquellos sin obstruccin. Posteriormente, mltiples estudios han confirmado esta asociacin, encontrando
un aumento del riesgo de cncer de 2 a 6 veces segn
la serie6,7,10,11. El intervalo de tiempo entre el diagnstico de EPOC y el desarrollo de cncer de pulmn parece tambin ser importante, con mayor riesgo de cncer cuanto ms reciente haya sido el
diagnstico de EPOC (3 veces mayor en sujetos
diagnosticados en los 6 meses previos, en comparacin con aquellos con ms de 10 aos de enfermedad)12.
El cncer de pulmn parece tener una relacin
con el grado de obstruccin de la va area, pero la
evidencia existente muestra datos contradictorios.
En la cohorte internacional Body mass index, Airflow
obstruction, Dyspnea, and Exercise performance
(BODE) se encontr mayor riesgo de cncer en aquellos pacientes con obstruccin leve y moderada
(hazard ratio [HR] 3,05; intervalo de confianza al
95 % [IC95 %] 1,41-6,59 y HR 2,06; IC95 % 1,014,18, respectivamente), al compararlos con pacientes con obstruccin muy grave13. Asimismo, en nuestra cohorte de cribado de cncer de pulmn de
Pamplona (P-IELCAP), el 94 % de los pacientes
con EPOC y diagnstico de cncer tenan una obstruccin de grado 1 o 2, segn la Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)14.
Por el contrario, en las cohortes de cribado de cncer de pulmn de Pittsburgh (Pittsburgh Lung
Screening Study [PLuSS]) y de la Clnica Mayo, el
riesgo de cncer fue mayor en aquellos individuos
con mayor grado de obstruccin (odds ratio [OR]
2,86; IC95 % 1,48-5,53)7,11. La First National Health

and Nutrition Examination Survey (NHANES I)

tambin demostr un mayor riesgo de cncer en el
conjunto de sujetos con obstruccin moderada y
grave que en aquellos con obstruccin leve (HR
2,8; IC95 % 1,8-4,4 y HR 1,4; IC95 % 0,8-2,6,
respectivamente)15.
Wasswa-Kintu et al. realizaron una revisin sistemtica y metaanlisis de todos los estudios que
incluyeron pruebas de funcin pulmonar y riesgo
de cncer de pulmn16. Si bien es cierto que ninguno de los estudios incluidos en el anlisis se llev a cabo en el contexto de un programa de cribado, se encontr una relacin inversa entre la funcin
pulmonar y el riesgo de cncer de pulmn16. Uno
de los aspectos ms interesantes a destacar fue que
un mnimo descenso de la funcin pulmonar (en
trminos de FEV1) ya implicaba un aumento significativo del riesgo de cncer, con un mayor impacto en las mujeres16.

Enfisema y riesgo de cncer de pulmn

En la ltima dcada se ha puesto de manifiesto el
valor que tiene la evidencia de enfisema en la tomografa y se ha estudiado su papel como un factor
de riesgo para el cncer de pulmn. Muchos de los
estudios recientes que han analizado el papel de la
obstruccin al flujo areo han hecho lo propio con
el enfisema. En la cohorte P-IELCAP de Pamplona,
de-Torres et al. encontraron que la densidad de incidencia de cncer de pulmn fue 3 veces ms alta
en sujetos con enfisema que en aquellos sin enfisema6. Incluso en los participantes sin obstruccin al
flujo areo se observ que la presencia de enfisema
aumentaba el riesgo de cncer ms de 4 veces (riesgo relativo [RR] 4,33; IC95 % 1,04-18,16). En la
cohorte PLuSS de los Estados Unidos, el riesgo de
cncer en sujetos con enfisema fue similar7. Ambos
estudios coincidieron en que al incluir enfisema y
obstruccin al flujo areo en un mismo modelo de
regresin ajustado, solamente el enfisema mantena significacin estadstica6,7, lo que podra sugerir que parte del riesgo atribuido a la EPOC no sera

PubEPOC. 2015;10:5-11

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 7

PUBEPOC - DEBEMOS HACER CRIBADO DE CNCER DE PULMN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA?

por la obstruccin en s, sino ms bien por la presencia de enfisema. Sin embargo, en una actualizacin de la cohorte P-IELCAP, con el doble de pacientes cribados y el doble de casos de cncer, ambos
factores fueron predictores significativos para cncer de pulmn a pesar de competir uno con el otro
(HR 3,41; IC95 % 1,85-6,29 y HR 3,26; IC95 %
1,82-5,85, para EPOC y enfisema, respectivamente)14.
El impacto de la presencia de enfisema en el riesgo de cncer de pulmn queda demostrado tambin en estudios de individuos que nunca han fumado. Investigadores del International Early Lung
Cancer Action Program (I-ELCAP) han descrito
recientemente que la presencia de enfisema aumenta el riesgo de cncer de pulmn, independientemente de la situacin tabquica del individuo, y
causa mayor impacto en los nunca fumadores: OR
1,8, IC95 % 1,4-2,2; OR 1,7, IC95 % 1,3-2,2, y
OR 6,3, IC95 % 2,4-16,9, para fumadores actuales, exfumadores y nunca fumadores, respectivamente17. Previamente, un estudio poblacional
amplio en nunca fumadores demostr que la presencia de enfisema se asociaba a un riesgo un 66 %
mayor de morir por cncer de pulmn18.
Algunos estudios han relacionado el grado de enfisema cuantificado en el TBDR y el riesgo de desarrollar cncer de pulmn. Wilson et al. observaron un mayor riesgo de cncer en aquellos sujetos
con enfisema leve (OR 4,43; IC95 % 2,53-7,79),
pero la relacin no fue lineal, ya que el riesgo fue
mayor que el de sujetos con enfisema moderadograve o indicios de enfisema7. Por otra parte, en un
trabajo de Zulueta et al. en una cohorte de cribado
de Nueva York, se observ un aumento del riesgo
de muerte por cncer de pulmn cuanto ms grave
era el enfisema, significativo solo para aquellos con
enfisema grave (HR 3,2; IC95 % 1,5-6,7)19.
Un aspecto que merece destacarse es que el mximo riesgo de cncer de pulmn se ha observado en
aquellos sujetos con obstruccin del flujo areo y
enfisema radiolgico. En nuestra cohorte, el riesgo

PubEPOC. 2015;10:5-11

de cncer en estos ltimos fue 11 veces mayor

que el de fumadores sanos (37,5 y 3,4 cnceres por
1000 personas-ao, respectivamente) y el doble que
el de aquellos con EPOC o enfisema solamente
(18,8 cnceres por 1000 personas-ao)6 Asimismo,
considerando solo a pacientes con obstruccin al
flujo areo, la presencia de enfisema aumentaba su
riesgo de cncer 1,5 veces, en comparacin con aquellos con obstruccin sin enfisema6. Estos hallazgos
fueron corroborados por la cohorte de Pittsburgh
(PLuSS), donde los pacientes con obstruccin del
flujo areo y enfisema tenan un riesgo ms alto de
cncer de pulmn que aquellos sin enfisema, sin
importar su grado de obstruccin7.

El rol de la EPOC y el enfisema

como criterios de seleccin para
el cribado de cncer de pulmn
A raz de los resultados del estudio NLST, han sido
muchas las sociedades cientficas que han emitido
sus guas de diagnstico y tratamiento en las que
recomiendan el cribado, entre las que se encuentran la American Cancer Society (ACS), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), el
American College of Chest Physicians (ACCP) y
la American Lung Association (ALA)2,3. Todas ellas
se basan en los criterios del estudio NLST (edad
entre 55 y 74 aos, fumador o exfumador de por
lo menos 30 paquetes-ao, y haber abandonado el
hbito tabquico dentro de los ltimos 15 aos en
caso de ser exfumadores)1. Sin embargo, hay estudios que han cuestionado la sensibilidad de estos
criterios y recomiendan cambios para poder seleccionar individuos de mayor riesgo5,20,21. En ese sentido, un estudio reciente analiz a los pacientes
diagnosticados de cncer de pulmn en una poblacin de Estados Unidos entre 1984 y 2011, y encontr que la proporcin de pacientes que cumplen
los criterios del USPSTF (igual a los del NLST pero
con el lmite superior de edad en 79 aos) ha ido
decayendo en cada septenio, desde un 57 % en el

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 8

PUBEPOC - DEBEMOS HACER CRIBADO DE CNCER DE PULMN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA?

periodo de 1984-1990 a un 43 % entre 2005-2011,

lo que apunta a que debemos centrarnos en otros
factores de riesgo para mejorar la capacidad de deteccin22.
Las guas de la American Association for Thoracic
Surgery (AATS) y la de la National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) tambin basaron sus recomendaciones en los criterios del USPSTF y NLST,
respectivamente. Sin embargo, ambas sociedades
han presentado criterios alternativos en los que disminuyen el lmite inferior de edad y el de exposicin tabquica, siempre y cuando tengan un factor
de riesgo adicional para cncer de pulmn, entre
los que incluyen a la EPOC2,3.
Teniendo en cuenta la amplia aceptacin de los
criterios NLST, y considerando la importancia del
enfisema, nuestro grupo de investigacin ha publicado recientemente el impacto que produce la complementacin de ambos criterios (NLST/E) en la
deteccin de casos de cncer de pulmn21. En dicho
estudio, hasta un 80 % de los participantes diagnosticados de cncer de pulmn que no cumplan
los criterios NLST (en principio una poblacin de
menor riesgo) tenan enfisema en su TBDR basal.
Con la estrategia NLST/E se detect un 70 % ms
de cnceres que usando solo los criterios NLST.
Asimismo, la tasa de deteccin anual y el nmero
de participantes que era necesario cribar en un ao
para detectar un cncer de pulmn tambin fue
mejor con la estrategia ampliada21.

Utilizando los datos de solo pacientes con EPOC

de dos cohortes de cribado de cncer de pulmn,
de-Torres et al. elaboraron y validaron una escala
especfica para determinar el riesgo de cncer de
pulmn en esta poblacin de alto riesgo (COPD Lung
Cancer Screening Score, COPD-LUCSS) (tabla 1)23.
Segn la puntuacin total alcanzada, se clasificaba
a los pacientes en bajo riesgo (0 a 6 puntos) o alto
riesgo (7 puntos). El riesgo de cncer de pulmn
en los pacientes de alto riesgo triplicaba el de aquellos con bajo riesgo23. Algo importante a tener en
cuenta es que estos hallazgos no significan que los
sujetos de bajo riesgo deban excluirse y no ser considerados en los programas de cribado, ya que los
pacientes con EPOC tienen an ms riesgo que otros
fumadores que no han desarrollado obstruccin al
flujo areo. No se ha determinado la manera ideal
de abordar estos pacientes, pero es posible que precisen un seguimiento menos exhaustivo que aquellos con mayor riesgo.
Utilizando un modelo de simulacin de cncer
de pulmn, Lowry et al. han observado que la inclusin de la EPOC como criterio de seleccin es ms
eficiente y aporta una mayor reduccin en mortalidad por cncer de pulmn que la estrategia basada solo en exposicin tabquica como sugiere la
USPSTF (30 paquetes ao)24. Asimismo, sugieren que en un futuro, los lmites inferiores de edad
deben reducirse sobre todo si se quiere incluir a
pacientes con EPOC24.

Tabla 1. Escala de prediccin de cncer de pulmn en pacientes con EPOC (COPD-LUCSS)

Variable
ndice de masa corporal < 25

Puntuacin
kg/m2

Paquetes-ao > 60

Edad > 60 aos

Presencia de enfisema en el TBDR

Total

10

COPD-LUCSS: score de cribado de cncer de pulmn en EPOC; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TBDR:
tomografa computarizada de baja dosis de radiacin.

PubEPOC. 2015;10:5-11

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 9

PUBEPOC - DEBEMOS HACER CRIBADO DE CNCER DE PULMN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA?

Estos estudios ponen de manifiesto la importancia de la EPOC y el enfisema como criterios para
seleccionar a pacientes con riesgo de cncer de pulmn que se encuentran fuera de los criterios del
NLST, y mejorar as su capacidad de deteccin. Sin
embargo, quedara an por definir si con esta estrategia tambin se consigue el beneficio en reduccin de mortalidad por cncer que se observ en el
estudio NLST original.

Consideraciones clnicas
Hay tres aspectos importantes presentes en los pacientes con EPOC y/o enfisema que pueden influir en
la decisin de incluirlos en un programa de cribado de cncer de pulmn: el grado de obstruccin
al flujo areo, la presencia de enfisema en la TBDR
y las comorbilidades asociadas24. Este ltimo factor es importante porque puede influir en la supervivencia del paciente y el potencial beneficio de detectar un cncer de pulmn en fase precoz en estos
pacientes. No parece haber duda en los pacientes
con obstruccin leve y/o enfisema con escasa o nula
comorbilidad, sino ms bien en los que estn funcionalmente ms comprometidos y con muchas
comorbilidades asociadas.
De-Torres et al. llevaron a cabo un estudio para
valorar el impacto de un programa de cribado de
cncer de pulmn en una poblacin con EPOC.
Para ello, compararon un grupo de pacientes con
EPOC reclutados en un programa de cribado
con un grupo de similares caractersticas que reciban seguimiento habitual sin cribado, y observaron que la densidad de incidencia de mortalidad
por cncer de pulmn fue 30 veces menor en el
grupo que recibi cribado (0,08 frente a 2,48 muertes por 100 personas-ao; p < 0,001)8. Sin embargo, hay que tener en cuenta que este estudio solo
valor este aspecto en pacientes con EPOC leve y
moderada8. En pacientes con enfermedad grave,
hay diversos estudios que han demostrado que los
nuevos tratamientos quirrgicos (lobectomas por

PubEPOC. 2015;10:5-11

videotoracoscopia, reseccin sublobar o la propia

ciruga de reduccin de volumen pulmonar) y de
ablacin (radiociruga estereotctica o ablacin
por radiofrecuencia) son alternativas vlidas,
ya que ofrecen riesgos y beneficios aceptables a
largo plazo 25,26. Basndonos en las cohortes de
P-IELCAP y PLuSS, solo un 7 % y un 15 % de los
pacientes con EPOC reclutados tenan obstruccin grave o muy grave, respectivamente23. En cualquier caso, los potenciales riesgos que podra presentar cada uno de estos pacientes deberan ser
valorados mediante un abordaje multidisciplinar,
y las decisiones sobre diagnstico y tratamiento
deberan ser tomadas en conjunto, como sugieren
las guas.
Otro de los beneficios importantes que puede
ofrecer un programa de cribado en pacientes con
EPOC es que es el momento ideal para poder ofrecer tratamientos de deshabituacin tabquica en
aquellos que son fumadores activos. Resultados del
Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST) mostraron que formar parte de programas de cribado
promueve de manera significativa el cese del hbito tabquico, especialmente en pacientes con resultados positivos en el TBDR27,28. El abandono del
hbito tabquico en pacientes con EPOC es especialmente importante en este grupo de pacientes,
ya que es la medida ms eficaz para detener la progresin de la enfermedad, aumentando la supervivencia y reduciendo la morbilidad29. Asimismo, se
pueden conseguir mejoras transitorias de los valores de espirometra, de la capacidad de difusin,
con un descenso en la aparicin de microndulos
en las imgenes de tomografa de alta resolucin,
con el potencial descenso de falsos positivos30.
Adems, la inclusin de fumadores en los programas de cribado que realizan espirometra permitira identificar pacientes con EPOC que previamente eran considerados fumadores sanos, o identificar
a aquellos con obstruccin al flujo areo que no
estn recibiendo tratamiento ptimo. De esa manera se podra hacer una valoracin completa de su

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 10

PUBEPOC - DEBEMOS HACER CRIBADO DE CNCER DE PULMN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA?

enfermedad e iniciar o modificar el tratamiento en

caso de que sea necesario.

6. De Torres JP, Bastarrika G, Wisnivesky JP, Alcaide AB,

Campo A, Seijo LM, et al. Assessing the relationship
between lung cancer risk and emphysema detected on
low-dose CT of the chest. Chest. 2007;132:1932-8.

Conclusiones

7. Wilson DO, Weissfeld JL, Balkan A, Schragin JG,

Fuhrman CR, Fisher SN, et al. Association of radiographic emphysema and airflow obstruction with lung
cancer. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:738-44.

La EPOC y el enfisema son importantes factores

de riesgo para el cncer de pulmn, con un importante impacto en la incidencia y mortalidad de esta
enfermedad. Estudios preliminares demuestran que
el cribado del cncer de pulmn es efectivo en pacientes con EPOC, y sugieren que su inclusin en estos
programas sera beneficiosa. Recientemente se ha
descrito una escala especfica para determinar el riesgo de cncer de pulmn en pacientes con EPOC
(COPD-LUCSS) que podra ser til en la prctica
clnica. La valoracin multidisciplinar de todos los
pacientes reclutados en un programa de cribado, y
especialmente de aquellos con EPOC, es fundamental para evitar posibles riesgos de pruebas diagnsticas o teraputicas innecesarias. Adems de mejorar la deteccin de cncer de pulmn, un programa
de cribado ofrece a los pacientes con EPOC la oportunidad de abandonar el hbito tabquico y recibir
tratamiento adecuado para su enfermedad pulmonar obstructiva.

Bibliografa
1. Aberle D, Adams A, Berg C, Black W, Clapp J, Fagerstrom R, et al. Reduced lung-cancer mortality with lowdose computed tomographic screening. N Engl J Med.
2011;365:395-409.
2. Gould MK. Lung-cancer screening with low-dose computed tomography. N Engl J Med. 2014;371:1813-20.
3. Tanoue LT, Tanner NT, Gould MK, Silvestri GA. Lung
cancer screening. Am J Respir Crit Care Med. 2015;
191:19-33.

8. de-Torres JP, Casanova C, Marn JM, Zagaceta J, Alcaide AB, Seijo LM, et al. Exploring the impact of screening with low-dose CT on lung cancer mortality in
mild to moderate COPD patients: a pilot study. Respir
Med. 2013;107:702-7.
9. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of
lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease.
A prospective, matched, controlled study. Ann Intern
Med. 1986;105:503-7.
10. Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN,
Metcalf P, Gamble GD. COPD prevalence is increased
in lung cancer, independent of age, sex and smoking
history. Eur Respir J. 2009;34:380-6.
11. Maldonado F, Bartholmai BJ, Swensen SJ, Midthun
DE, Decker PA, Jett JR. Are airflow obstruction and
radiographic evidence of emphysema risk factors for
lung cancer? A nested case-control study using quantitative emphysema analysis. Chest. 2010;138:1295-302.
12. Powell HA, Iyen-Omofoman B, Baldwin DR, Hubbard
RB, Tata LJ. Chronic obstructive pulmonary disease
and risk of lung cancer: the importance of smoking and
timing of diagnosis. J Thorac Oncol. 2013;8:6-11.
13. De Torres JP, Marn JM, Casanova C, Cote C, Carrizo
S, Cordoba-Lanus E, et al. Lung cancer in patients with
chronic obstructive pulmonary disease-- incidence and
predicting factors. Am J Respir Crit Care Med. 2011;
184:913-9.
14. Sanchez-Salcedo P, Berto J, De-Torres JP, Campo A,
Alcaide AB, Bastarrika G, et al. Lung cancer screening:
fourteen year experience of the Pamplona early detection program (P-IELCAP). Arch Bronconeumol. 2015;
51:169-76.

4. Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. Preventive

Services Task Force recommendation statement. Ann
Intern Med. 2014;160:330-8.

15. Mannino DM, Aguayo SM, Petty TL, Redd SC. Low
lung function and incident lung cancer in the United
States: data From the First National Health and Nutrition Examination Survey follow-up. Arch Intern Med.
2003;163:1475-80.

5. Pinsky PF, Berg CD. Applying the National Lung

Screening Trial eligibility criteria to the US population:
what percent of the population and of incident lung cancers would be covered? J Med Screen. 2012;19:154-6.

16. Wasswa-Kintu S, Gan WQ, Man SFP, Pare PD, Sin DD.
Relationship between reduced forced expiratory volume
in one second and the risk of lung cancer: a systematic
review and meta-analysis. Thorax. 2005;60:570-5.

10

PubEPOC. 2015;10:5-11

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 11

PUBEPOC - DEBEMOS HACER CRIBADO DE CNCER DE PULMN EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRNICA?

17. Henschke CI, Yip R, Boffetta P, Markowitz S, Miller A,

Hanaoka T, et al. CT screening for lung cancer: Importance of emphysema for never smokers and smokers.
Lung Cancer. 2015;88:42-7.

Munshi V, Choi SE, et al. Personalizing annual lung

cancer screening for patients with chronic obstructive
pulmonary disease: A decision analysis. Cancer. 2015.
[Epub ahead of print.]

18. Turner MC, Chen Y, Krewski D, Calle EE, Thun MJ.

Chronic obstructive pulmonary disease is associated
with lung cancer mortality in a prospective study of
never smokers. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:
285-90.

25. Choong CK, Meyers BF, Battafarano RJ, Guthrie TJ,

Davis GE, Patterson GA, et al. Lung cancer resection
combined with lung volume reduction in patients with
severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;
127:1323-31.

19. Zulueta JJ, Wisnivesky JP, Henschke CI, Yip R, Farooqi

AO, McCauley DI, et al. Emphysema scores predict
death from COPD and lung cancer. Chest. 2012;141:
1216-23.

26. Wang W, Xu Z, Xiong X, Yin W, Xu X, Shao W, et al.

Video-assisted thoracoscopic lobectomy for non-small
cell lung cancer in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Dis. 2013;5 Suppl 3:
S253-9.

20. Young RP, Hopkins RJ. Lung cancer risk prediction to

select smokers for screening CT--letter. Cancer Prev Res
(Phila). 2012;5:6978; author reply 699.
21. Sanchez-Salcedo P, Wilson DO, De-Torres JP, Weissfeld
JL, Berto J, Campo A, et al. Improving selection criteria for lung cancer screening: the potential role of
emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2015. [Epub
ahead of print.]
22. Wang Y, Midthun DE, Wampfler JA, Deng B,
Stoddard SM, Zhang S, et al. Trends in the proportion
of patients with lung cancer meeting screening criteria.
JAMA. 2015;313:853-5.
23. de-Torres JP, Wilson DO, Sanchez-Salcedo P, Weissfeld
JL, Berto J, Campo A, et al. Lung cancer in COPD
patients: development and validation of the COPD
LUng Cancer Screening Score (COPD-LUCSS). Am J
Respir Crit Care Med. 2015;191:285-91.
24. Lowry KP, Gazelle GS, Gilmore ME, Johanson C,

PubEPOC. 2015;10:5-11

27. Ashraf H, Saghir Z, Dirksen A, Pedersen JH, Thomsen

LH, Dssing M, et al. Smoking habits in the randomised Danish Lung Cancer Screening Trial with low-dose
CT: final results after a 5-year screening programme.
Thorax. 2014;69:574-9.
28. Slatore CG, Baumann C, Pappas M, Humphrey LL.
Smoking behaviors among patients receiving computed
tomography for lung cancer screening: Systematic
review in support of the U.S. Preventive services task
force. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(4):619-27.
29. Tnnesen P. Smoking cessation and COPD. Eur Respir
Rev. 2013;22:37-43.
30. Dhariwal J, Tennant RC, Hansell DM, Westwick J,
Walker C, Ward SP, et al. Smoking cessation in COPD
causes a transient improvement in spirometry and
decreases micronodules on high-resolution CT imaging. Chest. 2014;145:1006-15.

11

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 12

LA OPININ DE
FERNANDO GONZLEZ-TORRALBA
Facultativo especialista de rea. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario del Tajo. Aranjuez (Madrid).

La broncodilatacin dual (LABA/LAMA) frente

a la terapia combinada (LABA/CI) en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
El tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en fase estable
est sufriendo un cambio de paradigma en los ltimos tiempos. Las nuevas evidencias demostradas
respecto a la superioridad de la broncodilatacin
dual en combinacin fija (LABA: long acting beta2
agonist/LAMA: long acting muscarinic antagonist)
comparada con la de LABA/CI en determinados
grupos de pacientes ha desplazado el uso de corticoides inhalados (CI) a fenotipos concretos.
La piedra angular del tratamiento del paciente
con EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracin (BDLD)1. Combinar dos BDLD con
diferente mecanismo de accin farmacolgica
(LAMA + LABA) aumenta la eficacia de la broncodilatacin sin incrementar los efectos secundarios, respecto a aumentar la dosis de un solo broncodilatador2. Actualmente, segn la gua GesEPOC,
solo se beneficiarn de tratamiento con combinaciones fijas de LABA/CI aquellos pacientes con un
volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(FEV1) < 60 % con exacerbaciones frecuentes (dos
o ms en el ao previo) o los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel

12

de gravedad3. Del mismo modo, en la actualizacin 2015 del documento GOLD no se recomienda
el tratamiento con CI en los grupos A y B (pacientes
con un FEV1 > 50 %, con 0-1 exacerbaciones en el
ao previo, sintomticos o no). Sin embargo, en la
prctica clnica real y en todos los niveles asistenciales, existe una prescripcin no adecuada de CI
que difiere de las recomendaciones actuales de las
guas4,5. Este hecho es an ms importante si tenemos en cuenta los efectos secundarios ya demostrados de los CI: disfona, candidiasis orofarngea,
neumona, infecciones por micobacterias u osteoporosis, entre otros6,7.
La base del tratamiento del fenotipo no agudizador, segn GesEPOC, son los BDLD, inicialmente en monoterapia. Los resultados del estudio
ILLUMINATE8 avalan la recomendacin de
GesEPOC de asociar BDLD con diferente mecanismo de accin farmacolgica sin CI en pacientes con fenotipo no agudizador como segundo escaln de tratamiento.
La broncodilatacin dual con la combinacin
fija LABA/LAMA ha demostrado beneficios frente

PubEPOC. 2015;10:12-15

10_pubepoc:Maquetacin 1 23/07/15 18:11 Pgina 13

PUBEPOC - LA BRONCODILATACIN DUAL (LABA/LAMA) FRENTE A LA TERAPIA COMBINADA (LABA/CI)

EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

a LABA/CI en los pacientes con EPOC y fenotipo

no exacerbador (0-1 exacerbaciones en el ao previo). Estos beneficios han sido avalados por los
resultados de mltiples estudios con las diferentes
combinaciones de dosis fija LABA/LAMA ya comercializadas o en desarrollo.

Combinacin de dosis fija

de indacaterol y glicopirronio
El primer estudio publicado en el que se comparaba la combinacin fija de LABA/LAMA frente a
LABA/CI fue el ILLUMINATE8. La broncodilatacin dual de indacaterol (IND)/glicopirronio (GLI)
demostr superioridad significativa en funcin pulmonar (FEV1, capacidad vital forzada), mejora de
la disnea y disminucin del uso de la medicacin
de rescate frente a salmeterol/fluticasona (SFC)
(fig. 1), en pacientes con EPOC moderada-grave

(80 % > FEV1 30 %) sin ninguna exacerbacin

en el ao previo. Los resultados en mejora de la
calidad de vida fueron clnicamente significativos
en ambos grupos de tratamiento sin que se objetivara diferencia entre ambos. Una tercera parte de
los pacientes incluidos en ambos grupos reciba tratamiento continuado con CI antes de su inclusin
(a pesar de no estar indicados en el fenotipo no agudizador). Debido al diseo del estudio, a los pacientes del brazo de tratamiento con IND/GLI que tomaban previamente de forma crnica CI se les
interrumpi este tratamiento. A pesar de esta retirada de los CI, no se observaron diferencias en el
nmero de agudizaciones entre ambos grupos, lo
que apoya la recomendacin de GesEPOC de no
administrar CI en pacientes con fenotipo no agudizador y tambin sugiere que la retirada de los CI
en pacientes en los que no estn indicados, cuando
se sustituyen por IND/GLI en combinacin de dosis

Salmeterol/fluticasona
Indacaterol/glicopirronio

1,7

FEV1 (l) valle predosis

= 90 ml, p < 0,001

= 100 ml, p < 0,001

1,6

1,5

1,4

1,52

1,61

1,50

1,60

n = 235

n = 230

n = 216

n = 212

Semana 12

Semana 26

Figura 1. Estudio ILLUMINATE: efecto de mejora significativa de la combinacin fija de indacaterol/glicopirronio

una vez al da en la funcin pulmonar (FEV1 valle predosis) comparado con salmeterol/fluticasona en las semanas 12
y 26.
Elaborada a partir de datos extrados de Vogelmeier8.

PubEPOC. 2015;10:12-15

13

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 14

PUBEPOC - LA BRONCODILATACIN DUAL (LABA/LAMA) FRENTE A LA TERAPIA COMBINADA (LABA/CI)

EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

fija, es segura y no resulta un riesgo aumentado de

exacerbaciones.
Posteriormente, en el estudio LANTERN9 la combinacin de IND/GLI proporcion de nuevo superioridad significativa en funcin pulmonar (FEV1
valle) y redujo significativamente la tasa anual de
exacerbaciones moderadas o graves frente a SFC
en un 31 % en pacientes con EPOC moderada-grave (80 % > FEV1 30 %) y con 0 o 1 exacerbacin
moderada-grave en el ao previo.

dual LABA/LAMA frente a LABA/CI en el paciente con EPOC y fenotipo no exacerbador (60 % de
la poblacin con EPOC en Espaa). Asimismo, esta
evidencia refuerza el concepto de que no existe riesgo significativo de exacerbacin debido a la retirada de CI en esta poblacin concreta. Por tanto, deberamos evaluar la retirada de CI en aquellos pacientes
con EPOC no exacerbadores sin fenotipo mixto
EPOC-asma y elegir el tratamiento correcto para
cada paciente concreto.

Combinacin de dosis fija

de vilanterol y umeclidinio

Bibliografa
1. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC): tratamiento farmacolgico de la EPOC
estable. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic
Surgery. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

La combinacin de vilanterol (VI)/umeclidinio

(UMEC)10 ha demostrado un incremento significativo de la funcin pulmonar (FEV1 valle y medio)
frente a SFC en pacientes con EPOC moderadagrave (80 % > FEV1 30 %), sin exacerbaciones
en el ao previo (0 exacerbaciones) y sintomticos
(mMRC 2). Tanto UMEC/VI como SFC demostraron mejora clnicamente significativa en disnea
y calidad de vida, pero sin diferencias entre ambos
tratamientos.

3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,

Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):
1-16.

Combinacin de dosis fija

de formoterol y aclidinio

4. Price D, West D, Brusselle G, Gruffydd-Jones K, Jones

R, Miravitlles M, et al. Management of COPD in the
UK primary-care setting: an analysis of real-life prescribing patterns. Int J COPD. 2014;9:889-905.

La combinacin de dosis fija de formoterol

(FORM)/aclidinio (ACL)11 ha demostrado incremento significativo en funcin pulmonar (FEV1
pico) comparada con SFC en pacientes con EPOC
no exacerbadores y sintomticos (CAT 10). Los
beneficios objetivados en control de sntomas y
reduccin del riesgo de exacerbaciones fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

Conclusiones
La evidencia cientfica existente en la actualidad
demuestra la superioridad de la broncodilatacin

14

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

(GOLD). Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. 2015. Disponible en: http:://www.goldcopd.
org

5. Vestbo J, Vogelmeier C, Small M, Higgins V. Understanding the GOLD 2011 Strategy as applied to a realworld COPD population. Respir Med. 2014;108(5):
729-36.
6. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Ernst P. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia.
Thorax. 2013;68:1029-36.
7. Rachelefsky GS, Liao Y, Faruqi R. Impact of inhaled
corticosteroid-induced oropharyngeal adverse events:
results from a meta-analysis. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2007;98(3):225-38
8. Vogelmeier C, Bateman ED, Pallante J, Alagappan
VKT, DAndrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety of
once-daily QVA149 compared with twice daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive
pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised,

PubEPOC. 2015;10:12-15

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 15

PUBEPOC - LA BRONCODILATACIN DUAL (LABA/LAMA) FRENTE A LA TERAPIA COMBINADA (LABA/CI)

EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

double blind, parallel group study. Lancet Respir Med.

2013;1:51-60.
9. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M,
Wang L, et al. LANTERN: a randomized study of
QVA149 versus salmeterol/fluticasone combination in
patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis. 2015:10;1015-26.
10. Singh D, Worsley S, Zhu C-Q, Hardaker L, Church A.
Umeclidinium/vilanterol (UMEC/VI) once daily (OD)

PubEPOC. 2015;10:12-15

vs fluticasone/salmeterol combination (FSC) twice

daily (BD) in patients with moderate-to-severe COPD
and infrequent COPD exacerbations. Eur Resp J. 2014;
44(Suppl 58):290S.
11. Vogelmeier C, Paggiaro PL, Dorca J, Sliwinski P, Mallet
M, Kirsten AM, et al. The efficacy and safety of aclidinium/formoterol fixed-dose combination compared
with salmeterol/fluticasone in patients with COPD:
results from a Phase III Study. Am J Respir Crit Care
Med. 191;2015:A3974.

15

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 16

CASO CLNICO

Disnea en mujer
exfumadora con
antecedentes de asma.
ACOS
EDUARDO MRQUEZ-MARTN
Y MARA ABAD ARRANZ
Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Sevilla.

Mujer de 50 aos, exfumadora desde hace 3 aos,

con un consumo acumulado de 30 paquetes-ao.
Trabaja en banca y entre sus antecedentes personales destaca haber sido diagnosticada de asma
bronquial en la infancia, con necesidad de uso de
distintos inhaladores hasta la adolescencia, cuando desaparecieron los sntomas. Padece tambin
una hipertensin arterial que trata con un antagonista de los receptores de la angiotensina y una
dislipidemia para la que sigue tratamiento diettico.
Acude a la consulta porque en los ltimos aos
ha notado limitacin para el esfuerzo, refiriendo
disnea al acelerar el paso o subir escaleras (disnea 1
de la escala modificada de la Medical Research
Council). Tiene tos matutina con poca expectora-

16

cin, y en el ltimo ao ha tenido dos episodios en

los que ha sufrido aumento de tos y expectoracin,
refiriendo la paciente pitos en el pecho por los que
ha tenido que acudir a su mdico de cabecera e iniciar tratamiento con un inhalador de budesonida y
formoterol.
A la auscultacin destaca un murmullo vesicular
conservado con mltiples sibilantes universales
teleinspiratorios.
Se solicita una radiografa del trax en proyecciones anteroposterior y lateral y de los senos paranasales en proyeccin de Waters, que son anodinas.
Se realiza un estudio funcional respiratorio (fig. 1)
que nos muestra un patrn obstructivo con reversibilidad parcial, con una mejora tras broncodilatador de 410 ml.
En la analtica muestra un hemograma dentro
de los lmites de la normalidad, con unos niveles de
inmunoglobulina E de 1320 kU/l.
Con estos datos podemos diagnosticar a esta
paciente una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) con fenotipo mixto EPOC-asma segn
los criterios diagnsticos que nos propone GesEPOC1
(tabla 1), al cumplir dos de los criterios mayores y
uno de los criterios menores.
GesEPOC es la primera gua de prctica clnica que incluye este fenotipo de paciente, con unos
criterios diagnsticos especficos que fueron elegidos por el consenso de expertos, acordndose
que sera necesaria la presencia de dos criterios
mayores o uno mayor y dos menores para el correcto diagnstico de esta entidad clnica2. Posteriormente, el documento de consenso de GINA y
GOLD nos propone, en primer lugar, realizar una
historia clnica detallada, en la que podremos encontrar datos a favor de que el paciente padezca asma,

PubEPOC. 2015;10:16-18

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:50 Pgina 17

PUBEPOC - DISNEA EN MUJER EXFUMADORA CON ANTECEDENTES DE ASMA. ACOS

Teor

Med1

% (Med1/pred)

Med2

FVC

3,16

2,14

67,7

2,75

87,03

28,6

FEV1

2,48

1,25

50,7

1,66

66,96

32,1

FEV1/F

58,68

% (Med2/pred) D% M1/M2

60,29

2,7

MMEF

2,97

0,39

13,1

0,73

24,76

88,9

PEF

7,14

4,62

64,7

6,08

85,17

31,7

Figura 1. Curva flujo-volumen del estudio de funcin respiratoria.

% (Med1/pred): valor porcentual prebroncodilatador; % (Med2/pred): valor porcentual posbroncodilatador; D% M1/M2: porcentaje de cambio entre pre y posbroncodilatador; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; FEV1%/F: cociente
entre FEV1 y FVC; FVC: capacidad vital forzada; F/V es: flujo/volumen espiratorio; F/V in: flujo/volumen inspiratorio; Med1:
valores absolutos prebroncodilatador; Med2: valores absolutos posbroncodilatador; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: flujo espiratorio mximo; Teor: valores tericos; VCmax: capacidad vital mxima.

Tabla 1. Criterios diagnsticos del fenotipo mixto EPOC-asma de GesEPOC

Criterios mayores

Criterios menores

Prueba broncodilatadora muy positiva

(incremento del FEV1 > 15 % y >400 ml)

Cifras elevadas de IgE total

Eosinofilia en esputo

Antecedentes personales de atopia

Antecedentes personales de asma

Prueba broncodilatadora positiva en al menos

dos ocasiones (incremento del FEV1 > 12 % y >200 ml)

FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E.

PubEPOC. 2015;10:16-18

17

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 18

PUBEPOC - DISNEA EN MUJER EXFUMADORA CON ANTECEDENTES DE ASMA. ACOS

EPOC o ACOS (del ingls astma-COPD overlap

syndrome)3.
Nos propone un cuadro en el que iremos marcando una serie de casillas. El hecho de tener tres
o ms casillas marcadas para un diagnstico sin
que se presente el alternativo nos guiar a favor
de que realicemos un diagnstico correcto con probabilidad elevada. Cuando un paciente presente
similar nmero de casillas de asma y EPOC, debemos considerar el diagnstico de ACOS.

18

Bibliografa
1. Miravitlles M, Soler-Catalua J, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC
estable. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.
2. Soler-Catalua JJ, Coso BG, Izquierdo Alonso JL,
Lpez-Campos Bodineau JL, Marn JM, et al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma
en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48(9): 331-7.
3. Asthma-COPD overlap sndrome. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention, updated 2015.
Disponible en: www.ginasthma.org

PubEPOC. 2015;10:16-18

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 19

CASO CLNICO

ACOS: cul es el
tratamiento indicado?
EDUARDO MRQUEZ-MARTN
Y MARA ABAD ARRANZ
Unidad Mdico-Quirrgica de Enfermedades
Respiratorias. Hospital Universitario Virgen
del Roco. Sevilla.

Varn de 67 aos, fumador de 10 cigarrillos diarios desde la juventud, con un consumo acumulado de 25 paquetes-ao. Ha padecido una angina
de esfuerzo como expresin de una cardiopata isqumica, por lo que sigue tratamiento antiagregante y
con betabloqueantes. Tiene una hermana que est
diagnosticada de asma bronquial.
Hace 2 aos se le practic en su centro de salud
una espirometra que mostraba un patrn obstructivo con una reversibilidad parcial. Est en tratamiento con un broncodilatador de larga duracin
de forma permanente a lo que une un broncodilatador de corta duracin cuando tiene sntomas. Estos
sntomas, consistentes en tos, sibilancias en el pecho
y sensacin de falta de aire, aparecen principalmente en primavera, con una gran variabilidad entre
los das que tiene sntomas y los que no los tiene
(la mayora), en los que se mantiene prcticamente
asintomtico. Fuera de estas crisis el paciente no
refiere disnea ni con los esfuerzos y realiza ejercicio 3 das por semana (golf ).

PubEPOC. 2015;10:19-21

Actualmente los sntomas se han acentuado, especialmente desde hace 2 semanas, motivo por el cual
acude a la consulta.
A la exploracin, el paciente se muestra eupneico en reposo, sin uso de musculatura accesoria. A
la auscultacin tiene un aceptable murmullo vesicular, si bien tiene sibilantes de predominio en vrtices.
Aporta una radiografa del trax que muestra datos
de cierta hiperinsuflacin, adems de una cardiomegalia con elongacin y calcificacin del cayado
artico.
Se le realiza un electrocardiograma en el que se
aprecia un ritmo sinusal con un hemibloqueo anterior conocido y una amputacin de la onda r en
la cara anterior.
Realizamos un estudio de funcin respiratoria
con una espirometra basal y posbroncodilatador
cuyas curvas flujo-volumen se exponen en la figura 1, que muestra un patrn obstructivo con reversibilidad parcial.
Con los datos que tenemos de este paciente y
segn el reciente consenso GINA-GOLD acerca
del ACOS (del ingls astma-COPD overlap syndrome, tabla 1) podemos establecer este diagnstico1.
Realizamos por este motivo un cambio en el tratamiento, aadiendo al broncodilatador de larga duracin un corticoide inhalado.
El tratamiento inicial en los pacientes con ACOS
debe elegirse con la finalidad de que los pacientes
con manifestaciones de asma reciban un tratamiento de control suficiente, incluidos los corticoides
inhalados y no solo broncodilatadores de accin
prolongada en monoterapia, y que los pacientes con
manifestaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) reciban un tratamiento con
broncodilatadores de accin prolongada o un tratamiento combinado, pero no solo corticoide inha-

19

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 20

PUBEPOC - ACOS: CUL ES EL TRATAMIENTO INDICADO?

Teor

Med1

% (Med1/pred)

Med2

FVC

2,78

2,59

93,0

3,01

108,0

16,1

FEV1

2,10

1,24

59,2

1,63

77,5

30,8

FEV1/F

48,01

% (Med2/pred) D% M2/M1

54,09

12,6

MMEF

2,50

0,32

12,6

0,53

21,3

68,7

PEF

6,58

2,83

43,0

2,85

43,3

0,8

Figura 1. Curva flujo-volumen del estudio de funcin respiratoria.

% (Med1/pred): valor porcentual prebroncodilatador; % (Med2/pred): valor porcentual posbroncodilatador; D% M1/M2: porcentaje de cambio entre pre y posbroncodilatador; FEV1: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; FEV1%/F: cociente
entre FEV1 y FVC; FVC: capacidad vital forzada; F/V es: flujo/volumen espiratorio; F/V in: flujo/volumen inspiratorio; Med1:
valores absolutos prebroncodilatador; Med2: valores absolutos posbroncodilatador; MMEF: flujo medio mesoespiratorio; PEF: flujo espiratorio mximo; Teor: valores tericos; VCmax: capacidad vital mxima.

lado en monoterapia. En este sentido, ya en 2012

se public un documento de consenso en el que
23 expertos en EPOC espaoles consensuaban la
existencia de un fenotipo clnico diferencial denominado fenotipo mixto EPOC-asma, cuyo diagnstico y tratamiento puede ser distinto al planteamiento tradicional del paciente con EPOC o asma2.
Se alcanz suficiente acuerdo para establecer que

20

en el momento actual, y en ausencia de una evidencia cientfica que lo contradiga, estos pacientes
pueden beneficiarse de un tratamiento similar al
del asma, ya que tienen caractersticas clnicas que
sugieren una mayor eficacia del tratamiento antiinflamatorio. En este sentido, se recomienda utilizar
corticoides inhalados de forma precoz en todos los
pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma3.

PubEPOC. 2015;10:19-21

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 21

PUBEPOC - ACOS: CUL ES EL TRATAMIENTO INDICADO?

Tabla 1. Criterios diagnsticos del ACOS segn documento de consenso GINA-GOLD

Caractersticas: si
est presente sugiere

Asma

EPOC

Edad de inicio

Antes de los 20 aos

Despus de los 40 aos

Patrn de sntomas

Variacin a lo largo de minutos, horas o das

Empeoramiento de los sntomas durante la
noche o primera hora de la maana
Sntomas desencadenados por el ejercicio, las
emociones (incluida la risa), el polvo o la
exposicin a alrgenos

Persistencia a pesar del tratamiento

Das buenos y malos, pero siempre con
sntomas diarios y disnea de esfuerzo
Tos crnica y esputo que preceden al inicio
de la disnea, no relacionadas con
desencadenantes

Funcin pulmonar

Registro de una limitacin variable del flujo

areo (espirometra, flujo mximo)

Registro de una limitacin persistente del

flujo areo (FEV1/FVC posbroncodilatador
< 0,7)

Funcin pulmonar
entre los sntomas

Normal

Anormal

Diagnstico mdico previo de asma

Antecedentes
Antecedentes familiares de asma y otros
personales o familiares trastornos alrgicos (rinitis alrgica o
eccema)
Sin empeoramiento de los sntomas a lo largo
Evolucin temporal
del tiempo. Los sntomas varan
estacionalmente o de ao en ao
Puede mejorar espontneamente o presentar
una respuesta inmediata a broncodilatadores
o a corticoides inhalados a lo largo de
semanas

Diagnstico mdico previo de EPOC,

bronquitis crnica o enfisema
Exposicin intensa a un factor de riesgo:
humo de tabaco, combustin de biomasa
Los sntomas se agravan lentamente con el
paso del tiempo (curso progresivo a lo
largo de los aos)
El tratamiento broncodilatador de accin
rpida proporciona un alivio tan solo
limitado

Radiografa de trax

Hiperinsuflacin intensa

Normal

ACOS: asthma-COPD overlap sndrome; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV1: volumen espiratorio mximo en
el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

Bibliografa
1. Asthma-COPD overlap sndrome. Global Strategy for
Asthma Management and Prevention, updated 2015.
Disponible en: www.ginasthma.org
2. Soler-Catalua JJ, Coso BG, Izquierdo Alonso JL,
Lpez-Campos Bodineau JL, Marn JM, Agero R, et

PubEPOC. 2015;10:19-21

al. Documento de consenso sobre el fenotipo mixto

EPOC-asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012;
48(9):331-7.
3. Miravitlles M, Soler-Catalua J, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Tratamiento farmacolgico de la EPOC
estable. Arch Bronconeumol. 2012;48(7):247-57.

21

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 22

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ E IRENE NIETO CODESIDO
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Oxygen therapy in COPD patients is associated with burn injury

30 de marzo de 2015

Quemados por la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). O ms bien por el oxgeno que
reciben como tratamiento. Un estudio reciente ha demostrado que los pacientes con EPOC que reciben
oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD) tienen ms del doble de riesgo de sufrir quemaduras que
aquellos que no la reciben. Esto pone el foco en la necesidad de mejorar la educacin de los pacientes y
sus familias y de valorar el beneficio/riesgo de la OCD en pacientes fumadores. En cualquier caso y con
un nmero de pacientes necesarios para daar (NND) de 1421, los beneficios de la OCD superan los
modestos riesgos del dao por quemaduras.
www.medicalxpress.com

La EPOC, asociada con un mayor riesgo de muerte sbita cardaca

4 de mayo de 2015

Nuevamente, la enfermedad cardiovascular y la EPOC aparecen juntas en escena. Esta relacin va

ms all segn los datos de un reciente estudio belga, dirigido por la Dra. Lies Lahousse. Dicho
trabajo mostr que la EPOC es un indicador de riesgo de muerte sbita cardaca en la poblacin
general y que, adems, ese riesgo es mayor a mayor gravedad de la EPOC. Dilucidar si este fenmeno
est relacionado con el desarrollo de arritmias, con los frmacos que usan los pacientes o con la
propia EPOC son preguntas que tocar responder en prximos estudios.
www.intramed.com

22

PubEPOC. 2015;10:22-23

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 23

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Los paseos mejoran el pronstico de

los pacientes con EPOC
18 de mayo de 2015

Muvete, muvete y muvete. Simplemente el

caminar entre 15 y 30 minutos casi todos los das
y sin cansarse en exceso ha demostrado que puede
mejorar la calidad de vida y el pronstico de los
pacientes con EPOC. Como comenta la
Dra. Garca-Aymerich, la motivacin al paciente
para que consiga sentir la necesidad de moverse
ser una pieza fundamental en el manejo de estos
enfermos. Sin embargo, como destaca la doctora,
es muy difcil recomendar la prctica de actividad
fsica a pacientes que se ahogan solo con moverse,
por lo que la terapia farmacolgica y la
rehabilitacin pulmonar se antojan
fundamentales.
Diario de Navarra

La EPOC es el factor de riesgo

independiente de muerte
cardiovascular, pero no de derrame
cerebral
21 de mayo de 2015

Esta es una de las principales conclusiones del

anlisis post-hoc del estudio ASRISTOTLE, que
compar la efectividad de dos anticoagulantes,
warfarina y apixaban, en la reduccin del riesgo
de ictus o embolia sistmica. La otra conclusin
interesante del trabajo, que fue presentado
durante el reciente congreso de la American
Thoracic Society, fue que el efecto del apixaban
en comparacin con la warfarina sobre el ictus
o la embolia sistmica no fue diferente entre los
sujetos con y sin EPOC, por lo que la EPOC
per se no tendra por qu afectar a la eleccin de
un anticoagulante u otro.
Europa Press

FEV1/FVC lower limit of normal aids surgery risk stratification in COPD

27 de mayo de 2015

La funcin pulmonar y el cociente volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad

vital forzada (FEV1/FVC) de nuevo en el punto de mira. De acuerdo con los datos presentados en el
congreso de la American Thoracic Society, el empleo de los lmites inferiores de la normalidad (LIN)
de FEV1/FVC permite estratificar el riesgo de ciruga torcica en pacientes con EPOC con mayor
precisin. As, los autores demostraron que los pacientes con FEV1/FVC < 0,7, pero con el cociente
por encima del LIN, tenan mejor pronstico posoperatorio en comparacin con los pacientes con
EPOC y obstruccin definida por ambos criterios.
www.news-medical.net

PubEPOC. 2015;10:22-23

23

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 24

SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica Intercentros de Neumologa,
Alergia y Ciruga Torcica de Cdiz. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
En pleno apogeo de la denominada Medicina P4,
as nombrada por su dimensin personalizada, predictiva, preventiva y participativa, en esta seccin
de Seleccin EPOC nos centraremos en la comorbilidad asociada a la EPOC y el inexorable peso de
la prevencin. Este trmino griego ()
ya fue definido ancestralmente por los padres de la
medicina como medida que se toma con anticipacin para evitar que suceda algo negativo. La
coexistencia de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) con otras patologas modifica el
pronstico de ambas, e incluso ha sido reconocida
como un factor de mala evolucin. Es por este motivo que se analizarn tres recientes artculos originales que ponen nfasis en la deteccin de variables predictivas que ensombrecen la historia natural
del paciente con EPOC y enfermedad cardiovascular, endocrinometablica e infecciosa.

24

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Los niveles de magnesio srico y no los de vitamina D se asocian con una mejor calidad de vida
en la EPOC: un estudio transversal. El deficit de
vitamina D (vitD) se asocia con diversas patologas
crnicas, especialmente trastornos musculoesquelticos, autoinmunitarios, cardiovasculares y del aparato respiratorio, tales como asma, cncer de pulmn y enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Respecto a esta ltima, se ha descrito una
asociacin entre el dficit de vitD, el incremento
del riesgo de exacerbaciones y el deterioro de la funcin pulmonar. El magnesio (Mg) desempea un
papel importante en las funciones neuromusculares, cardiovasculares y metablicas. En diversos estudios se ha observado una posible asociacin entre
los niveles de Mg, la fuerza muscular y la tolerancia
al ejercicio. Asimismo, tanto el calcio (Ca) como el
Mg se han asociado con una prdida significativa
de la funcin pulmonar y con un aumento de la
tasa de exacerbaciones. Sin embargo, queda por explorar ms exhaustivamente la relacin entre los niveles de vitD y la funcin pulmonar en la EPOC, as
como la asociacin de los niveles sricos de vitD,
Mg, Ca y su impacto en la calidad de vida relacionada con la salud en general y en la EPOC. El gru-

PubEPOC. 2015;10:24-26

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 25

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

po dans de Hussein et al. profundiz en esta hiptesis y dise un estudio transversal con 284 pacientes con EPOC ambulatorios reclutados en la consulta de neumologa, con ms de 40 aos y sin
cambios en el tratamiento de fondo en las ltimas
4 semanas durante el verano (poca con mayor nmero de horas de luz natural). Dado que la EPOC se
asocia con diferentes comorbilidades que, a su vez,
tienen un impacto negativo en la calidad de vida,
los investigadores emplearon un cuestionario genrico y otro especfico para analizar los resultados
relacionados con el estado de salud del paciente.
Finalmente, tras aplicar los criterios de elegibilidad,
la poblacin objeto de estudio se redujo a 143 pacientes, la mayora ex fumadores y con EPOC GOLD
II y III (70 y 48 pacientes, respectivamente). Las
mujeres mostraron niveles sricos significativamente superiores de vitD que los hombres (p = 0,0028)
y en el 27 % de los participantes se detect un dficit de vitD (niveles de 25-(OH)D3 < 50 nmol/l).
Respecto a la funcin pulmonar, el FEV1 no se correlacion con los niveles sricos de vitD, Mg o Ca.
Los pacientes con EPOC y niveles deficitarios de
Mg mostraron un importante deterioro en la movilidad, en las actividades cotidianas, dolor/malestar
y un impacto negativo en la calidad de vida relacionada con la EPOC. Curiosamente, no se apreci
asociacin alguna entre la calidad de vida relacionada con la EPOC y los niveles sricos de vitD y Ca.
Obviamente, se necesitan estudios prospectivos y
aleatorizados para corroborar estos hallazgos.
Hussein SHA, Nielsen LP, Dolberg MK. Serum magnesium and not vitamin D is associated with better
QoL in COPD: A cross-sectional study. Respir Med.
2015;109(6):727-33.

EPOC y enfermedad infecciosa

Niveles circulantes de pptido antimicrobiano
LL-37 en pacientes con enfermedad pulmonar

PubEPOC. 2015;10:24-26

obstructiva crnica y alto riesgo de exacerbaciones frecuentes. La causa ms comn de exacerbacin de la EPOC parece ser la infeccin del tracto
respiratorio, bien de naturaleza viral o bacteriana.
Se ha descrito la existencia de una serie de pptidos de defensa del husped que se expresan en la
superficie de las clulas epiteliales del tracto respiratorio y neutrfilos, y que podran considerarse
como las armas de defensa ms antiguas de la
inmunidad innata: nos referimos a los pptidos antimicrobianos relacionados con la catelicidina. En
los humanos, el ms estudiado es el fragmento amino-terminal LL-37 de la protena catinica de la catelicidina (hCAP18). Su expresin gnica est regulada por la forma bioactiva de la vitamina D (vitD).
El objetivo del presente estudio fue explorar la relacin entre los niveles plasmticos de LL-37, las concentraciones de vitD y el riesgo de la agudizacin
en los pacientes con EPOC. Para ello, Yang YM et
al. disearon un estudio epidemiolgico, observacional, de casos y controles, en el que reclutaron
84 pacientes con EPOC y 51 individuos sanos. Los
primeros fueron divididos en dos subgrupos: bajo
riesgo (37 casos) y alto riesgo (47 casos), dependiendo del volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) y de la frecuencia de exacerbaciones en el ao previo segn criterios GOLD.
Sobre la base de los resultados se concluy que los
niveles plasmticos de LL-37 y 25(OH)D fueron
menores en los pacientes con EPOC y alto riesgo
de exacerbaciones frecuentes que en los sujetos sanos.
La frecuencia de hospitalizacin por exacerbacin
se correlacion negativamente con los niveles plasmticos de LL-37 y 25 (OH)D en pacientes con
EPOC de alto riesgo. Los autores concluyeron que
la identificacin de bajos niveles plasmticos de
LL-37 y 25(OH)D podran ser predictores de riesgo
de exacerbacin, aunque reconocieron que se requieren estudios longitudinales y mejor depurados metodolgicamente que confirmen esta inferencia.
Yang YM, Guo YF, Zhang HS, Sun TY. Antimicrobial
peptide LL-37 circulating levels in chronic obstructi-

25

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 26

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

ve pulmonary disease patients with high risk of

frequent exacerbations. J Thorac Dis. 2015;7(4):
740-5.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Calcificacin de las arterias coronarias, grasa
epicrdica y episodios cardiovasculares en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. La EPOC
comparte igualmente factores de riesgo con la enfermedad cardiovascular, como el tabaco, la edad o el
sedentarismo, de modo que es difcil determinar si
se trata de una consecuencia de la enfermedad pulmonar (considerando la existencia de una inflamacin sistmica de bajo grado) o es ms bien una asociacin debida a la mayor prevalencia de factores
de riesgo cardiovascular clsicos en pacientes con
EPOC. Los resultados de estudios prospectivos
recientes han arrojado luz sobre esta asociacin, y
concluyen que los pacientes con EPOC sufren significativamente ms comorbilidad cardiovascular y
mortalidad por dicha causa. Los autores del estudio que comentamos partieron de la hiptesis de
que los pacientes con EPOC, tras controlar por escalas de riesgo cardiovascular, tienen diferencias con
respecto a pacientes sin EPOC en cuanto a mayor
probabilidad de sufrir episodios cardiovasculares
adversos graves (ECAG), aterosclerosis y coronariopata. El objetivo de este estudio fue determinar
si los pacientes con EPOC tienen una puntuacin
ms alta en el score de calcio coronario de Agatson
(SA) y un mayor volumen de grasa epicrdica, en
comparacin con los sujetos control, y su asociacin con los ECAG. A partir de un registro de
1906 pacientes del Hospital Universitario de Zurich,

26

se llev a cabo un estudio observacional de casos y

controles pareados, con la finalidad de seleccionar
a los controles, de forma que tuvieran la misma distribucin del factor de confusin que los casos. Se
emparejaron rigurosamente 81 pacientes con EPOC
clnicamente diagnosticados por criterios GOLD
2007 con 81 sujetos control sin EPOC con una historia de tabaquismo 10 paquetes-ao, de acuerdo con su edad, sexo y nmero de factores de riesgo cardiovascular clsicos (hipertensin arterial,
diabetes mellitus, dislipidemia y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura). Durante
el seguimiento se compararon el SC, el volumen
de grasa epicrdica y los principales ECAG entre
los distintos grupos. El principal hallazgo de este
estudio fue que, aunque no se apreciaron diferencias estadsticamente significativas en el SC y el volumen de grasa epicrdica en los pacientes con EPOC
respecto a los sujetos control emparejados, se observ una mayor frecuencia de ECAG en los pacientes con EPOC, y este hallazgo se asoci de forma
independiente con la cuanta de calcio coronario
de acuerdo con el SA y el volumen de grasa epicrdica. El estudio concluye la existencia de un exceso
de comorbilidad cardiovascular en pacientes con
EPOC. Cabe resear que como el diseo no es de
base poblacional, es posible que existieran sesgos
en la seleccin de casos y controles y, por la metodologa, el estudio no es capaz de proporcionar estimadores de prevalencia, incidencia o riesgo atribuible.
Gaisl T, Schlatzer C, Schwarz EI, Possner M, Stehli
J, Sievi NA, et al. Coronary artery calcification, epicardial fat burden, and cardiovascular events in chronic obstructive pulmonary disease. PLoS One. 2015;
10(5):e0126613.

PubEPOC. 2015;10:24-26

10_pubepoc_OK:Maquetacin 1 23/07/15 16:46 Pgina 27