Analele UVT Seria EFS, Nr.

12 Noiembrie 2010

Rolul kinetoterapiei n ameliorarea tulburrilor de static

vertebral la copilul cu artrogripoz multipl
congenital studiu de caz
Ada PETRACHE1, Adina MITRICA1, Elena SRBU2
Rezumat
n aceast lucrare autorii ncearc s demonstreze rolul kinetoterapiei n
ameliorarea posturii i aliniamentului coloanei vertebrale n cazul unei fete n vrst de 5
ani cu sindrom plurimalformativ. Recuperarea medical se adreseaz implicit i
mbuntirii calitii vieii. Obiectivul principal urmrit a fost ameliorarea forei
musculare, a amplitudinii articulare a membrelor superioare n vederea mbuntirii
calitii vieii i a realizrii transferurilor. De asemenea, s-a urmrit ameliorarea stabilitii
n vederea mbuntirii ortostatismului prin nvarea diferitelor scheme de micare i
obinerea independenei funcionale.
Cuvine cheie: kinetoterapie, activii ale vieii zilnice, artrogripoz
Abstract
In this paper the authors followed the role of kinetotherapy in the correction of
spine posture in the case of a 5 year-old girl with multiple congenital defects. Medical
rehabilitation tries to maximize independent function in order to improve quality of life.
The main goals were increasing the muscle tonus of upper-limbs, increase the range of
motion of the joints, in order to improve activities for daily living and transfers.
Kinetotherapy prepare to achieve stability for orthostatism, learning different schemes of
movement according to her needs, obtaining of a functional independency.
Keywords: kinetotherapy, activities for daily living, arthrogryposis

Masteranzi, Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Universitatea de Vest din Timioara,

kinetoterapeui , Spitalul de Recuperare Neuromotorie Secia Copii 1 Mai
2
Lect. univ. dr., Facultatea de Educaie Fizic i Sport, Universitatea de Vest din
Timioara,
medic rezident reumatologie, Spitalul Clinic Municipal Timioara

95

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

Introducere
Termenul de artrogripoz este utilizat pentru a desemna un grup heterogen
de afeciuni care au drept caracteristic comun redori articulare, contracturi
musculare congenitale multiple, scderea forei musculare, fibroz. n cazurile
severe pot fi afectate toate articulaiile (1). Cazurile comune cuprind afectarea
articulaiilor de la nivelul umerilor coatelor, ncheietura minii si degetelor,
oldurilor, genunchilor, articulaiile piciorului, asociate cu dismorfism craniofacial,
anomalii genitale, cardiace, pulmonare sau ale coloanei vertebrale.
Boala apare cu o frecven de 1 la 3000 de nou nscui sntoi, fiind mai des
ntlnit n Finlanda i n cadrul comunitilor de beduini din Israel, raportul
femei/brbai fiind aproximativ egal. Artrogripoza este detectabil la natere sau n
timpul vieii prenatale prin ecografie.
Cauza major a acestei afeciuni este dat de akinezia fetal (diminuarea
micrilor fetale). Sunt implicai factori de mediu, defecte genice izolate (cu
transmitere autosomal dominant, recesiv sau x linkat), anomalii cromozomiale,
(constituind un grup heterogen de boli grupate n sindroame), infecii materneofetale. Se consider c afeciunea este multifactorial, factorul genetic este implicat
n doar 30%) din cazuri. n anumite situaii nu poate fi identificat o cauz. Durata
de via a acestor pacieni nu este afectat, dar este grevat de malformaiile
asociate care pot duce la insuficiene organice diferite (cardiace, renale,
respiratorii).
Tratamentul de recuperare se recomand s fie nceput precoce pentru
beneficiul functional maxim i va avea urmtoarele obiective (5):

ameliorarea amplitudinii articulare, forei musculare, abilitii membrelor
superioare pentru autoservire (toaleta, hrnire, utilizarea de crje sau mobilizarea
fotoliului rulant);

ameliorarea posturii i aliniamentului coloanei vertebrale;

ortezarea pentru corectarea flexumului de old, genunchi i prevenirea deformrii
piciorului prin insuficienele musculare;

ameliorarea aliniamentului membrelor inferioare, obinerea ortostatismului;

ameliorarea calitii vieii.
Prezentarea cazului
S-a realizat un studiu de caz n perioada octombrie 2007- martie 2010.
Pacienta O.A. se prezint n Spitalul Clinic de Recuperare Medical Bile
Felix, Secia de Copii 1 Mai, pentru deficite funcionale severe legate de
ortostatism i achiziia mersului, la vrsta de 3,5 ani.

96

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

Pacienta, n prezent n vrst de 5 ani, a fost nscut la termen, din genitori

sntoi. Prinii nu provin din comuniti cu risc de cosangvinitate.
Imediat dup natere, a fost diagnosticat cu sindrom plurimalformativ
sever, respectiv:
- artrogripoz multipl la nivelul oldului bilateral, genunchi, glezne,
agenezie sacral, dismorfism lombar,
- hidronefroza rinichi stng, hipoplazia rinichi drept,
- agenezie anorectal,
- ambiguitate genital,
- tetralogie Fallot.
Investigaiile paraclinice efectuate au rolul de a stabili i de a evalua
severitatea malformaiilor i permit abordarea terapeutic cea mai adecvat. Au
fost efectuate: teste genetice, teste de laborator pentru excluderea unui factor

infecios, explorarea imunologic, teste histologice, ecografii etc.

n timp a suferit numeroase intervenii chirurgicale corectoare, dup cum
urmeaz:
- colostomie la 2 zile,
- ureterostomie la 2 spt,
- corectarea malformatiei cardiace la 9 luni,
- reimplantare de ureter n vezica, cu cistostomie la 2,5 ani,
- corectarea fistulei vezico-colonic la 3 ani,
- interventii corectoare la nivelul membrelor inferioare, urmate de necroz
osteo-muscular,
- reimplantare de ureter,
- cistostomie transapendicular.
Pe etap de vrst prezint o dezvoltare neuromotorie ntarziat, cu retard
n achiziii motorii iar dezvoltarea psihic este n limitele normale ale vrstei
cronologice.
Examenul clinic efectuat relev colostomie cu anus contra naturii,
cistostoma continent transapendicular.
Bilanul funcional efectuat la internare:
a) coloana lombar cu scolioz dextroconvex pe fondul unor malformaii
congenitale:
- hemicorpi vertebrali la nivel L2-L3 de partea dreapt,

- canal vertebral mult lrgit la nivel lombar cu sac dural terminat la

nivel L5 i cordon medular la L3-L4,
- fillum terminale la sacul dural posterior.
b) membrele superioare fr deficite funcionale evidente clinic;

97

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

c) bazin malformat - bazin osos cu diametru transvers mult redus, cu fuziunea

simfizei pubiene i cu aripi iliace orizontalizate;
d) membrele inferioare complex malformate; amiotrofii importante la nivelul
coapsei, gambei, flexum genunchi bilateral, mai accentuat n stnga, cu atitudine n
abducie i rotaie extern, cu flexia gambelor pe coaps.
Kinetoterapia a fost realizat cu pruden, progresiv fr declanarea
senzaiei neplcute de durere i la limita de oboseal a pacientei. n perioada 20072010, fetia a fost internat n secie beneficiind de tratament reabilitativ 13 serii a
cte 21 de zile.
Mijloace kinetologice n cercetare
Dintre metodele specifice kinetologiei medicale am utilizat: posturarea,
exerciiul fizic terapeutic i terapia ocupaional. Mijloace nespecifice aplicate n
acest caz au fost tratamentele fizicale specifice seciei: hidrokinetoterapia,
termoterapia, electroterapia i masajul (2,3).
Metodele de corectare a posturii i aliniamentului au fost (1):

metoda Shrodt cuprinznd exerciii izometrice pentru musculatura
paravertebral i fixatoare a bazinului, executate din poziii de descrcare a
coloanei vertebrale asociate cu exerciii de respiraie dirijate;

metoda Niederhoffer cu scopul de a antrena musculatura transversal a
trunchiului.
Metoda de reeducare neuromotorie utilizata pentru ameliorarea
aliniamentului coloanei vertebrale i pentru pregtirea musculaturii n vederea
interveniei chirurgicale a fost metoda Bobath. Am mai folosit si metoda
reeducrii respiratorie.
Programul de recuperare a vizat urmtoarele obiective:
A. Ameliorarea posturii i aliniamentului coloanei vertebrale (3),
B. Ameliorarea amplitudinii articulare, forei musculare, abilitii
membrelor superioare pentru autoservire (toaleta, hrnire, utilizarea de crje sau
mobilizarea si transferul in fotoliul rulant)(3);
C. Ameliorarea respiraiei(4);
D. Ameliorarea aliniamentului membrelor inferioare, pregtirea
musculaturii la nivelul membrelor inferioare in vederea viitoarele intervenii
chirurgicale corectoare (4,6);
E. mbuntirea ADL cu ameliorarea calitii vieii (3).

98

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

n programul kinetic am utilizat numeroase materiale care faciliteaz

obinerea unor micri ct mai corecte: suluri, perne pentru posturare,
verticalizator, mingi Bobath de diverse mrimi, balansoar, spalier, orteze, saltele,
scunel, masa Bobath, sculei cu nisip.
Programul kinetic a fost precedat de aplicaiile de parafin, o procedur
termoterapeutic artificial utilizat frecvent n serviciile de recuperare. Parafina a
fost utilizat pentru efectul decontracturant si de relaxare.
A - Pentru ameliorarea aliniamentelor coloanei s-au folosit posturi fixe meninute,
corectoare i hipercorectoare din decubit dorsal, lateral, ventral i din seznd.
Poziionarea membrelor superioare a fost o modalitate curent folosit. Pentru
scderea curburii scoliotice s-au utilizat poziionarea corpului i membrelor
superioare pentru corectarea curburilor cu ruperea poziiei urmat din nou de
poziionarea corectoare.
Metoda Niederhoffer s-a adresat muchilor trapez, dorsal mare, romboizi,
transvers, ptrat lombar i psoas iliac executndu-se contracii izometrice contra
unei rezistene. Poziia initial a fost riguros supravegheat, centura scapular i
pelvin fiind fixate nainte de orice execuie a micrii. Contraciile izometrice s-au
executat din decubit ventral , lateral sau aezat la spalier.

Figura 1 - nvarea disocierii centurilor

B - Pentru creterea flexibilitii coloanei s-au realizat exerciii de derotare cu

bascularea pelvisului pentru delordozare i s-a indicat practicarea notului. Pentru
tonifierea i reechilibrarea musculaturii paravertebrale cervicale i dorsale
superioare s-au executat din decubit ventral ridicarea capului, a umerilor,
membrelor superioare.

99

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

Figura 2 - Tonifierea musculaturii paravertebrale

C - Ameliorrii respiraiei i s-a acordat mare atenie datorit faptului c la pacientii

cu
cifoscolioza se instaureaz cu timpul o disfuncie ventilatorie restrictiv care va
determina hipoventilaia alveolar cu toate consecinele ulterioare. n vederea
realizrii acestui obiectiv s-a recurs la: scderea travaliului ventilator prin
asuplizarea toraco-vertebral i prin sporirea contribuiei ventilaiei diafragmatice.
S-au mai executat exerciii de cretere a forei musculare ceea ce nseamn
mbuntirea capacitii metabolice a muchilor.
D - n vederea pregtirii pentru intervenia chirurgical s-a realizat n limita
posibilitilor o tonifiere pe musculatura membrelor inferioare (6).
E - mbuntirea ADL-urilor s-a realizat sub atenta coordonare a kinetoterapeutului adresndu-se mobilizrii n pat, transferurilor n fotoliul rulant, ambulaiei (n
mod particular fetia se deplaseaz cu sprijin pe mini). n contextul autongrijirii
s-a avut n vedere mbrcatul-dezbracatul, toaleta (splatul pe dini, pe fa).
Rezultate
n urma programului de recuperare, am obinut urmtoarele rezultate:
- S-a obinut un aliniament corectat al coloanei vertebrale la nivel cervical si
toracal, iar la nivel lombar scolioza nu a mai evoluat, reducndu-se curbura cu
2,5.
- La nivelul bazinului, s-a ctigat o cretere de for muscular la psoas iliac i
cvadriceps ajungndu-se la F2 (tabel nr 1, 2).
- Copilul obine poziia aezat independent i prezint reacii de echilibru n aezat.

100

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

Tabel 1 - Evaluarea forei musculare a muchiului psoas iliac- iniial/final

Nr.
Fora muscular psoas iliac
crt
Iniial
Final
2007-2008
F0
F0
2008-2009
F0
F1
2009-2010
F1
F2
Tabel 2 - Evaluarea forei musculare- cvadriceps - iniial/final
Fora muscular cvadriceps femural
Nr.
crt
Iniial
Final
2007 - 2010
F0
F0
2008 - 2009
F0
F1
2009 - 2010
F1
F2

Evaluarea fortei musculare - psoas iliac

5
4
3

initial
final

2
1
0
2007-2008

2008-2009

2009-2010

Graficul 1 - Evaluarea forei musculare-psoas iliac- iniial/final

La testarea iniial la prima internare n 2007 fora muscular per total a

fost F0, iar dup 2 ani i jumtate de recuperare martie 2010 am obinut o cretere
de for muscular F2.

101

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

Evaluarea fortei musculare - cvadriceps

5
4
3

initial
final

2
1
0
2007-2008

2008-2009

2009-2010

Graficul 2 Evaluarea forei musculare cvadriceps femural iniial/final

Prin terapie ocupational s-au consolidat ADL-urile, iar activitile mai

complexe precum baia i mbrcatul au devenit uor realizabile (tabel 3).
Tabel 3 - Evaluarea gradului de independen funcional (dup scala Barthel modificat)
Nr. Funciile testului GIF
Iniial Final
1.
Alimentaia
7
7
2.
ngrijirea corporal
3
4
3.
mbierea
2
5
4.
mbrcatul trenului superior
2
5
5.
mbrcatul trenului inferior
1
2
6.
Folosirea toaletei
4
5
7.
Controlul sfincterian vezical
0
1
8.
Controlul sfincterian anal
0
1
9.
Transferul: pat, scaun, scaun rulant
5
7
10. Transferul: toalet
4
7
11. Transferul: du, cad
5
7
12. Locomoie: mers sau deplasare cu cruciorul
5
6
13. Locomoie: trepte
0
0
14. Comunicarea nelegerea
7
7
15. Comunicarea exprimarea
7
7
16. Cunoaterea social - interaciunii
7
7
17. Cunoaterea social rezolvarea problemelor
5
6
18. Cunoaterea social memoria
5
7
Scor total
69
91

102

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

Autorii lucrrii acord valori ntre 1 i 7, considerate de el corespunztoare

pentru gradul de independen a pacientului la funciile enumerate la itemii 1-18.
Aceasta evaluare se aplic de dou ori, prima dat iniial, naintea aplicrii
programului de recuperare i apoi final dup ncheierea programului recuperator.
Astfel, pentru cele 18 funcii s-au cuantificat urmtoarele scoruri:
Independen:
7 independen complet - activitatea este efectuat n siguran i n timp
rezonabil fr instrumente i persoane ajuttoare;
6 independen modificat activitatea necesit dispozitive ajuttoare i/sau mai
mult dect timpul rezonabil sau nu este efectuat n deplin siguran.
Dependen:
5 Necesit supraveghere sau pregtire nu este necesar un ajutor fizic, doar
ndrumarea verbal sau aranjarea obiectelor;
4 Asisten minim subiectul necesit mai mult dect atingere pentru ajutor i
consum mai mult de 75% din efortul necesar;
3 Asisten medie subiectul necesit mai mult dect atingere i consum ntre
50-75% din efortul necesar activitii respective.
Dependen complet:
2 Asisten maxim subiectul consum 25-50% din efortul necesar n activitate;
1 Ajutor total subiectul consum 25% din efortul necesar n activitate.
Diferenta intre evaluarea initiala si
finala
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%

68,40%
51,80%

40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Ev. Initiala

Ev. Finala

Graficul 3 Evaluarea gradului de independen

Scorul din tabel prezint nsumarea rezultatelor pacientei n urma evalurii

iniiale i finale. Procentul a fost calculat: 100% la Scala GIF = 7 (cota maxim) x
18 (itemii testului) x 1 (numrul pacienilor) = 133.

103

Analele UVT Seria EFS, Nr. 12 Noiembrie 2010

51,8 % = 69 x 100/133, nseamn c evaluare iniial a avut 51,8% fa de

maximum posibil obinut n urma testului (independen funcional total).

68,4% = 91 x 100/133, nseamn c evaluarea final a avut 68,4% fa de
maximum posibil obinut n urma testului (independen funcional total).
Concluzii

Recuperarea neuromotorie a copilului cu sindrom plurimalformativ impune
cunoaterea riguroas a tulburrilor fiziopatologice ale sistemului nervos precum
i a modificrilor prezente la nivelul aparatului locomotor.

Tratamentul prin kinetoterapie pentru corectarea scoliozelor trebuie instituit ct
mai timpuriu pn la atingerea maturitii osoase.

Este obligatorie aplicarea kinetoterapiei din stadiile precoce n sindromul
plurimalformativ pentru a obine rezultate favorabile.

Tratamentul trebuie s fie complex ortopedico-chirurgical, chirurgical,
kinetoterapeutic i medicamentos. n cadrul tratamentului kinetic posturarea
corect este deosebit de important.

Principiul de baz este prevenirea i limitarea anchilozelor i devierilor coloanei
i/sau a articulaiilor.

Programele kinetice se nvat n instituii specializate sub stricta ndrumare a
echipei recuperatorii: medic- kinetoterapeut- fiziokinetoterapeut i trebuie
continuate la domiciuliul bolnavului.

Programele kinetice trebuie strict individualizate, innd cont de stadiul evolutiv
al bolii, restantul functional al bolnavului, vrst, boli asociate.

Kinetoterapia respiratorie i gsete aplicabilitatea cu o eficacitate notabil n
aceast afeciune.

Aplicarea tratamentului complex: kinetoterapie, posturare, hidrokinetoterapie,
masaj, proceduri fizicale, ergoterapia au drept scop creterea mobilitatii coloanei
vertebrale, a forei musculare i reducerii deficitului muscular n sindromul
plurimalformativ.
Bibliografie
1. Pasztai Z. (2004) - Kinetoterapia n neuropediatrie, Editura Arionda, Oradea
2. Pasztai Z., Chiriac M. (1999) Hidro-kineto-termo-balneoterapia n condiiile statiunii
Baile Felix - Revista Romn de Kinetoterapie nr. 8, Oradea
3. Popescu, V. (1982) Neurologia petiatric, Editura Medical, Bucureti
4. Sbenghe T. (2002) Kinesiologie - tiina micrii, Editura Medical, Bucureti
5. Sbenghe T. (1999) Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical,
Bucureti
6. Zamfir T. (1995) Ortopedie i traumatologie pediatric, Editura Tradiie, Bucureti

104