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ANTIVIRALES Y ANTIPARASITARIOS FARMACOLOGA II

ANTIVIRALES

El siguiente listado muestra los antivirales y
su clasificacin:

De ellos, los frmacos para infecciones por
virus respiratorio casi ya no se ocupan; los de
infecciones hepticas virales son resorte de
los infectlogos; para infecciones por herpes
y citomegalovirus los que ms se usan con
Aciclovir y Valaciclovir. Respecto a los
antivirales para VIH, tambin son vistos por
el infectlogo, aunque es importante por
parte del mdico general consultarle al
paciente VIH si est tomando su medicacin
(triterapia).

Ciclo viral y blancos farmacolgicos
El esquema representa los virus y la compleja
maquinaria que forman con la clula
hospedera; en esta interaccin el virus utiliza

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las funciones de la clula. Es importante

recordar que los virus pueden ser de RNA o
DNA. Si bien presentan protenas propias en
su membrana, la mayora de su capa lipdica
la traen desde la clula hospedera. Utilizan la
maquinaria de la clula hospedera para
replicar sus protenas y su material gentico,
pero tambien tienen protenas propias. Estas
protenas propias del virus pueden ser
utilizados como blancos farmacolgicos.

Como indica el esquema, se han desarrollado
frmacos que atacan distintos puntos de la
infeccin viral:
- Inhibidores de la unin o el
reconocimiento entre el virus y la clula
hospedera. Principalmente aplicados en
tratamiento del VIH.
- Bloqueadores de los canales inicos:
impiden que una vez que el virus es
endocitado, se separe.
- Inhibidores de la polimerasa
- Inhibidores de las integrasas
- Inhibidores de la sntesis de proteasas
- Inhibidores de la neuraminidasa: una
vez que el virus se ha replicado, impiden
que pueda ser liberado desde la clula.
El principal uso es para tratar influenza.

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Inhibidores de la Neuraminidasa

El ms conocido es Oseltamivir (Tamiflu),
principalmente por la pandemia de virus
influenza tipo A del ao 2009 (la conocida
H1N1), porque se recetaba con frecuencia.
Incluso exista un protocolo del Minsal y la
OMS para su administracin inmediata en
pacientes que en poca estival presentaban
sntomas como cefalea junto a fiebre > 38.
Muchos estudios avalaban su efectividad
para detener los sntomas y disminuir su
duracin e intensidad; incluso se afirmaba
que evitaba la aparicin de neumonia.
Estudios posteriores demostraron que no era
tan bueno.

Oseltamivir
Funciona como profrmaco que necesita
activacin heptica. Su defecto es que
presenta una gran cantidad de trastornos
gastrointestinales, principalmente diarrea
intensa y constante desde la primera toma.
En este sentido, sera muy desfavorable para
el paciente con influenza (que presentara un
cuadro de compromiso del estado general,
mialgia generalizada, fiebre alta, fascie febril
con ojos brillantes y abundante secrecin
mucosa).

No se puede administrar en embarazo. De
modo que en el primer trimestre, la paciente
embarazada y con influenza slo podra
tomar paracetamol, porque tampoco puede
utilizar antiinflamatorios.

Zanamivir
Fue inventado despus del Oseltamivir. No
es una prodroga, sino el frmaco
propiamente tal. Como tiene mala absorcin
por VO, se administra va inhalacin nasal. Su
costo est alrededor de $46mil-$50mil.
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Se utiliza con un Turbo Inhalador (tambin

usado en tratamiento de asma). No es un
inhalador comn tpico, es una especie de
disco que contiene una tira que trae el
medicamento en forma de cpsulas
pequeas; cada vez que se gira el inhalador
se abre esta dosis (es un polvo) que el
paciente tiene que tragar.

Esta forma de administracin representa una
complejidad porque el medicamento sale a
presin e implica que el paciente debe tener
buena tcnica (considerar que es caro!).
Adems, como viene en polvo produce
irritacin de la va area. Entonces, sobre
todo en pacientes asmticos y EPOC, con el
fin de tratarle la influenza se le puede causar
una crisis asmtica. El beneficio es que
puede ser administrado en embarazadas.

Caractersticas comunes
Ambos frmacos son eliminados va urinaria
sin mayores cambios. Esto le da un perfil de
seguridad mayor que los frmacos que se
vern a continuacin.

Son anlogos del cido silico. En qu
participa? El endocito que contiene todos los
viriones nuevos necesita la neuraminidasa
para acoplarse a la membrana de la clula. A
su vez, el cido silico es un sustrato de la
neuraminidasa necesario para que sta
pueda adherirse a la membrana de la clula y
eventualmente exocitarse.

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Tericamente, ambos antivirales son eficaces
con la influenza tipo A y B. Un aspecto
favorable que presentan es que no
interfieren con la carga de la vacuna. Es
decir, si un paciente vacunado toma estos
medicamentos, no tendr alteracin del
booster que le entrega la vacuna (Efecto
booster: respuesta inmune rpida e intensa,
secundaria a una nueva dosis de antgeno).

Cundo debera haber efecto sobre los
sntomas? Una vez que ha habido una
exposicin a influenza, lo ideal sera iniciar la
administracin o toma del medicamento
dentro de las 24-48 hrs siguientes.

Tericamente estos medicamentos fueron
formulados para prevenir la infeccin.
Idealmente, tomarlo de forma inmediata
despus del contacto con un paciente con
influenza comprobada, principalmente en
personal de salud. Los estudios afirmaban
que prevena el contagio entre un 70-90%.

Evidencia cientfica controversial
Desde el ao 2011 aparecieron los primeros
reportes que negaban la utilidad de estos
frmacos. Los estudios previos habran sido
pagados por el laboratorio La Roche (que
produce el Tamiflu/Oseltamivir).

La colaboracin Cochrane se encargan de
hacer anlisis de los anlisis de estudios.
Son como un metanlisis; revisan varios
estudios publicados con respecto a algn
tema, y analizan como se hicieron, si tienen
una buena metodologa o no, si fueron
estrictos con los criterios de admisin o
exclusin de los pacientes y despus
publican los resultados.

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El punto es que en este estudio, lo que

hicieron fue revisar todo lo publicado con
respecto a ozaltamivir tanto en nios como
en adultos para saber si esto serva o no. Y
coloque las conclusiones de manera textual.
"El ozaltamivir y el zanamivir tienen
pequeos efectos no especficos sobre la
reduccin del tiempo para el alivio de los
sntomas de la gripe en adulos pero en nios
asmticos no sirve.

El uso de ozaltamivir aumenta el riesgo de
efectos adversos como la nauseas los
vmitos y efectos psiquitricos (en algunos
pacientes produca alucinaciones que
pensaban que era por la fiebre). Y eventos
renales en adultos y vmitos en los nios.

La biodisponibilidad inferior puede explicar la
menor toxicidad del zanamivir en
comparacin del ozaltamivir. Supuestamente
el zanamivir tena un mejor perfil de
seguridad, pero era porque el organismo no
lo alcanzaba a absorber, por tanto no se
desarrollaban efectos txicos.

El mecanismo especfico del virus de la gripe
y de cmo funcionara el antiviral que fue
propuesto por los productores no se ajusta a
la evidencia clnica.

Lo que hace pensar que a lo mejor muchos
de los estudios que nosotros tomamos como
base para poder darle frmacos a nuestros
pacientes a lo mejor esta pagado por el
laboratorio;

En la prctica el Soltamivir prcticamente no
se le deja a ningn paciente, lo que se dara
es ketoprofeno + paracetamol, ibuprofeno +
paracetamol, algn descongestionante y

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agua. As que recuerden: el Tamiflu no sirve
para nada.

En qu casos se deja el Oseltamivir? En
casos muy puntuales, en pacientes VIH en los
cuales los infectlogos digan que a pesar de
que tienen un buen recuento CD4+ y estn
con su triterapia al da, si ya llevan ms de 48
horas de evolucin y estn con fiebre alta,
prefieren darles un tratamiento igual; es un
riesgo muy selecto en el cual tu estas
sopesando riesgo - beneficio con el
medicamento. Y el otro caso en que se
puede utilizar es en adultos mayores con
Testpack de Influenza (+), con clnica y
radiografa compatible con foco neumnico,
ya
que
estos
pacientes
estarn
monitorizados. Son raros estos casos, pero se
ven.

Inhibidores de la denudacin

Antes de los inhibidores de la neuraminidasa,
estaban estos los Inhibidores de los canales
M2, que al parecer los siguen utilizando en
EEUU. Sirven principalmente para la
influenza tipo A. Tienen que saber que la
Influenza B, en general, uno no le da tanta
importancia. Ahora a la A tampoco se la de
mucha importancia as que ahora el
tratamiento es el mismo, pero se supone que
estos frmacos tienen ciertas indicaciones,
por ejemplo la A tiene unos sntomas un
poco ms severos que la B.

Estos frmacos tambin se supone que si se
dan como al minuto del contacto con un
paciente con influenza, tericamente
previene que uno haga una influenza en
aproximadamente un 70 - 90%. Si a 48 hrs de
la exposicin se comienza a tomar, se supone
que uno debera tener una reduccin de los
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sntomas y de la duracin del cuadro. El

cuadro de influenza dura entre 3 a 5 das. As
que con suerte se logra reducir como a 48
hrs.

No alteran la respuesta a la vacuna y en
general uno debera ver una buena cantidad
de anticuerpos en el organismo a la semana
y media o dos desde que ustedes se ponen la
vacuna. Las diferencias entre la Amantadina
y la Rimantadina, que son los dos frmacos
que pertenecen a esta familia, tiene que ver
con el tema de si cruza o no la BHE y si se
metabolizan o no. El problema que tiene la
Amantadina es que como no se metaboliza
pero tiene eliminacin renal, los pacientes
con falla renal pueden hacer acumulacin. La
Rimantadina, que no cruza el SNC, tiene
metabolismo heptico pero igual depende de
la eliminacin va orina.
Lo que pasa es que luego de que el virus es
endocitado, necesita que los protones
lleguen al endosoma para que este pueda
salir al hospedero. Los protones entran al
endosoma por el canal M2 provocando un
cambio de pH dentro que permite que el
cido hialurnico, que sirve como receptor,
logre unirse con la membrana del endosoma
y las protenas de transcripcin dentro del
endosoma puedan salir a la clula
hospedera.

6. ANTIVIRALES Y ANTIPARASITARIOS FARMACOLOGA II

Hay dos teoras con respecto al mecanismo
de la Amantadina. Uno dice que la
amantadina se une al sitio alostrico del
canal M2. Pero la principal teora dice que
impide de tipo fsico la entrada del canal a
los protones hacia la zona viral. Como una
especie de tapn, lo que permite que el virus
ni siquiera se duplique. Ac en Chile no se ha
visto mucho esto, pero en EEUU se ocupa
bastante, incluso ms que el oseltamivir,
porque al parecer funciona mejor.

Infecciones por virus herpes

Aciclovir
Es de los mas relevantes y frecuentes al igual
que influenza, son los herpes de tipo labial,
zoster, genital y encefalitis por virus herpes.
Los virus herpes acompaan hasta la muerte
ya que quedan guardados en los ganglios y
desde all se reactivan. Son tiles en la fase
activa ya que son anlogos de guanina
(purina), entonces mientras el virus se replica
necesita guanosina para formar ms copias y
extender la infeccin.

Son prototipo de agente antiherptico,
sirven para VHS 1 que es peribucal, el 2 es
genital, varicela zoster y Epstein Barr. Uno se
puede encontrar con herpes tipo 2 en la
garganta.

Es anlogo de guanosina y es activado por la
timidina kinasa viral, en teora al igual las

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afecta pero la timidina kinasa pero es entre

1.000 y 10.000 veces mas afn por el aciclovir
que las clulas de nosotros. Una vez que se
toma este anlogo guanosina y es activado
por la timidina kinasa viral se mete en la
cadena del virus, esta acicloguanosina
trifosfato que es lo que se va a formar como
complejo nucletido y genera un stop en la
cadena y no hay mas replicacin viral, por
eso es necesario que sea en la fase activa,
Cuando es la fase activa? Es cuando sienten
la sensacin de hormigueo en el labio.
Recuerden que las lesiones son contagiosas
mientras no haya costra y que en las
vesculas hay virus activo.

Sirve va oral e intravenoso, pero tpico
todos los estudios dicen que en realidad no
sirve para nada y que es efecto placebo,
todos los pacientes dicen sentirse mejor. Lo
ideal es tomarlo via oral, su problema es que
causa diarrea y tiene muy mala tolerancia
oral; dependiendo de la dosis que va entre
200, 400 u 800, 5 veces al da. Como tiene
muy mala biodisponibilidad oral lo que uno
hace adems es dejarle las dosis seguidas en
vez de repartirle esto en 24 horas lo que uno
hace es dejarle las dosis seguidas y mantener
nivel estable de aciclovir, se le dice al
paciente que se lo tome a las 7 am, 11am, 3
pm, 7pm y 11pm todas seguidas pero
asegrenle que se va tener diarrea, dolor y
nuseas.

Los laboratorios inventaron el Valaciclovir
que se hidroliza a Aciclovir y que si se lo
toman va oral tiene la misma
biodisponibilidad que si fuese endovenoso, el
problema es que es muy caro. Muchas veces
se dejan receta para los dos, para que el
paciente escoja.

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Tiene buena distribucin en el LCR, no tiene
mucho problema para cruzar barrera. Tiene
metabolitos inactivos que salen por filtracin
glomerular o secrecin tubular as que a
veces hay que hacer ajustes de dosis en
pacientes con insuficiencia renal. Los
principales
efectos
adversos
son
gastrointestinales o disfuncin renal.

La terapia es la misma en VHS 1 y 2. Profe
relata historia graciosa de paciente para
sealar que si les llegan pacientes con
molestias con secrecin tipo uretral, se
deben dejar los cultivos tomados. Se pueden
comenzar tratamiento antibitico pero hay
que dejar los cultivos tomados antes, pues
puede haber un microbio multirresistente y
el tratamiento con antibiticos puede dar
falsos negativos con el examen de orina.
Examen de orina normal y paciente con
sntomas.
Valaciclovir funciona como prodroga
entonces va protegido, puede ingresar ms
fcil por sistema digestivo a sangre y una vez
que est en sangre se activa.

Mecanismo de accin
Anlogo de guanosina, la timidina quinasa
viral es 100% mas vida que la de nosotros,
lo toma y lo activa (lo fosforila) resulta
acycloguanosina monofosfato, subsecuentes
fosforilaciones hasta llegar a las 3P, la acyclo
GPT es desplazada por la GPT que debera
engancharse ah, se mete en la cadena y
hasta ah no mas llego la replicacin.

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Ganciclovir
Es un anlogo del aciclovir, pero es ms
especfico para el citomegalovirus, es muy
txico, no es un medicamento que maneja

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un medico general, es mas de infectologa, se
usa en dos ocasiones:
Profilaxis de pacientes que van a ser
trasplantados o donadores de rganos
Retinitis
en
pacientes
inmunocomprometidos que pueden ser
por citomegalovirus

El citomegalovirus no tiene la timidina
quinasa, por eso no funciona el aciclovir,
pero tiene la UL97 que es un smil de timidin
quinasa y que activa el ganciclovir, inhibe la
DNA polimerasa y produce corte de cadena.

Nota: Profesor no lo ha visto oral en chile,
solo endovenoso.

Se elimina por filtracin glomerular y
secrecin
tubular.
Puede
producir
neutrocitopenia y mielodepresin, por lo
tanto
es
mala
opcin
para
inmunosuprimidos. Se pueden ver pacientes
con retinitis por CMV que son
inmunosuprimidos, 3 edad con corticoides o
jvenes VIH; pero en no inmunosuprimidos
es muy raro, puede ser en Sd. de Torch que
es transmitido durante el embarazo.

Infeccin por VIH
La gracia del tratamiento de la infeccin por
VIH inicialmente era solo el control de las
infecciones oportunistas, antes de que
apareciera la zidovudina en el ao 87 los
pacientes no se moran del VIH propiamente
tal y, hasta la fecha, es muy raro que un
paciente se muera por el VIH;
Lamentablemente se ve en pacientes
diagnosticados con VIH que dejaron la
triterapia.

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Entonces, apareciendo en el ao 87 la
zidovudina les cambi el panorama a los
pacientes VIH, como era el nico frmaco
que haba en el inicio, empez a hacer
resistencia, haban unas cepa, etc. Cules
son los objetivos de tratar a un paciente VIH?
Ojal reprimir la duplicacin del VIH,
mantener una carga viral muy baja, se le
hace control a los pacientes de carga viral;
restaurar los niveles de CD4+, o sea que el
paciente sea inmunocompetente; reducir en
lo posible la morbimortalidad; y por ltimo
mejorar la calidad de vida a estos pacientes.

Ahora, lo que pasa es que en general los
pacientes que estn bajo triterapia, que debe
ser parte de los efectos adversos del
medicamento, tienen una piel de un tinte
distinto, es una algo observacional pero que
entre los pacientes VIH se dan cuenta y son
discriminados. El tema es que esos pacientes
son tus principales usuarios que llegan muy
mal al servicio de urgencias.

Hay muchsimos medicamentos contra el VIH
que actan a distintos niveles. Son
combinaciones que han sido probadas y la
idea es tener un par de medicamentos que
ataquen la replicacin viral pero en distintas
fases, de manera de poder disminuir la
resistencia que van a generar a los frmacos.
A veces el cambio de frmaco no tiene que
ver con la resistencia del virus, sino que tiene
que ver con los efectos adversos que tiene el
frmaco. Por ejemplo, hay pacientes que no
toleran la zidovudina y vomitan sin parar.

Hay algunos que inhiben la fusin del virus,
otros impiden la entrada del virus a la clula
hospedera. Los primeros fueron los
inhibidores de la transcriptasa reversa, hay

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inhibidores de la integrasa, hay inhibidores
de proteasas.

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integrasa. Estas son las combinaciones de

frmacos que se ha visto que funcionan y
que son sinrgicos entre s. Ej: 2 inhibidores
nucletidos de la transcriptasa reversa + 1
inhibidor de la proteasa. O 2 nucelosidos + 1
no nucletido. En general estas dosis las
manejan los infectlogos.

Si tenemos una buena red de apoyo y un
buen equipo de mdicos no deberamos tener
problema con los pacientes VIH. Lo que si es
importante es que si nosotros no vamos a
hacer el procedimiento por ejemplo pinchar a
un paciente, o hacerle un tratamiento
invasivo con riesgo de contacto con algn
tipo de secrecin, hay que avisar al personal
de salud que el paciente es VIH. Es
importante el uso de guantes en estos
pacientes, para pincharlos sobre todo.

De las drogas que hay actualmente hay
algunos que son como nucelotidos, otros son
no nucletidos, inhibidores de proteasas,
inhibidores de fusin, inhibidores de
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Zidovudina
Fue el primer anlogo de pirimidina. Se
puede dar en nios, adultos, embarazadas y
profilaxis. Por ejemplo, una embarazada que
esta por tener a su bebe se le puede dejar de
profilaxis. Tiene buena absorcin por va oral
y cruzan la BHE, por eso se les puede dar a
embarazadas que tienen el screening
positivo para VIH. Vida media de 1 hora y de
3 horas intracelular. Tiene metabolismo
heptico y se va por la orina.

Lamentablemente no es tan benigno como
uno cree, ya que produce un poco de
toxicidad en la medula espinal. Se produce
una alteracin del DNA mitocondrial, esto se
puede ver aumentado si el paciente est
tomando zidovudina ms paracetamol, ya
que se potencian.

ANTIPARASITARIOS

Metronidazol
Es considerado como amebicida, tambin se
encuentra
catalogado
como
un
quimiterpico, y por lo general se tiende a
utilizar como antibitico.

Su principales indicaciones son para tratar
entamoeba histolytica, giardia, tricomonas;
sin embargo uno tambin lo ocupa como
antibiticos para cubrir anaerobios bacilos

Gram (-) y anaerobios bacilos Gram (+),

donde tenemos el clostridium.

Cuando se toma el metronidazol este est
inactivo y se puede activar por dos vas (se
convierte en metronidazol reducido). Por
parte de nosotros est una nitroreductasa
que va a tomar NADPH ms metronidazol
dejando NADP+ y metronidazol reducido y
activado (se le transfiere un electrn).

Las bacterias anaerobias toman piruvato, el
cual va a ser tomado por la piruvato-
ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) y se va a
transformar en acetil coA, el que luego por la
ADHE se va a transformar en etanol o en
acetato. Eso es en condiciones normales la
va metabolica energtica de la bacteria
anaerobia.

Lo que pasa ahora cuando tenemos
metronidazol: cuando se activa el piruvato y
pasa a acetil coA esta ferredoxina se va a
transformar en ferredoxina reducida, la que
a su vez tomara el metronidazol inactivo y lo
reducir; despus esta ferredoxina vuelve a
entrar al ciclo del PFOR. El metronidazol al
menos depende de esta pate de la va.

La gracia que tiene el metronidazol es que se
absorbe rpida y completamente por via
oral, tiene distribucin muy buena en todos
los tejidos, pero hay que tener cuidado con

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la leche. Tiene metabolismo heptico sin
metabolitos activos y sale por la orina.
Dentro de los efectos adversos tenemos
intolerancia
gastrointestinal,
mareos,
vrtigo, parestesias, sabor metlico, y no se
debe tomar junto con alcohol (efecto
antabus).

Cuando uno tiende a dejar metronidazol,
principalmente en pacientes con clostridium.
A estos pacientes igual se les puede dejar
vancomicina la que se va a pasar oral en este
caso, y tambin se les puede dar
clindamicina para el manejo de clostridium.

Cules son los nematodos? Son los gusanos
redondos: Tricocefalos, oxiuros y scaris.

Nota: En general no se hacen estudios de
parsitos ya que no muchas veces se
sospechan. La incidencia de estos en chile no
es tan tan alta como en otras partes debido a
medidas de salud pblica que se han tomado,
por ejemplo.

Oxiuros se ver mucho en nios. Se pide el
test de Graham, examen parasitolgico
seriado de deposiciones (EPSD).

Mebendazol
El mebendazol se une a los microtbulos del
parsito, y adems produce una disminucin
de la captacin de glucosa. En general se
debe tomar masticada y con comida rica en
grasa, sin embargo es teratognico, as que
no se le puede dar a embarazadas.

Nota: El ciclo de los oxiuros dura 1 semana
aproximadamente.



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Albendazol
Adems de cubrir los parsitos que ya se
vieron, tambin permite cubrir los cestodos
(cisticercosis, hidatidosis, nematodos) de los
cuales la cisticercosis es la ms importante
de todas, por que se puede producir la
neurocisticercosis (produce cefalea, vmitos,
fiebre,
convulsiones
y
alteraciones
mentales).

La hidatidosis es provocada por larvas de
Echinococcus granulosus. Antes de la ciruga
se le inyecta una solucin hipertnica de
sodio (NaCl al 30%) a la hidtide para
asegurarse que las larvas se mueren;
despus de esto los pacientes deberan
quedar con Albendazol, pero hay que
hacerles control de pruebas hepticas
porque es hepatotxico.

Por otro lado, tambin afecta a los
nematodos.

Tiene metabolismo heptico y tambin se
elimina por la orina. Se supone que el
Albendazol no se debe dar en el embarazo ni
en menores de 2 aos. En general se da en
una sola dosis y debera repetirse a los 7
das.

Nota: repasar microbiologa.