LAPORAN JAGA

16 September 2015
Instalasi Gawat Darurat
Stase Pediatri RSIJ Cempaka Putih

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Usia : 2 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Jakarta
Tanggal Masuk : 16 September 2015

Anamnesis
Keluhan Utama :
timbul bintik-bintik merah di tangan
dan kaki sejak 3 hari SMRS

 Pilek (-)
Bintik merah
Demam (+)
semakin
namun tidak
Di rawat di
meluas
tinggi
RS krna
sampai ke
Bintik merah di
diare dan
badan
kaki dan
Keluar liur
batuk pilek
tangan,
bercampur
sebesar 1
darah
mm
Gusi
Berdarah
8 bln SMRS
3 hari
SMRS
1 hari SMRS
Bintik merah semakin meluas
menyerupai
lebam,
berwarna
merah keunguan, dg diameter 2
H
MR
cm, pada badan, tangan, dan kaki.
S
Mata bengkak, keluar air mata
bercampur darah, mimisan, nafsu

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat kehamilan ibu:

Ibu An. rutin ANC di bidan, selama hamil
Ibu tidak pernah sakit.

Riwayat persalinan ibu:

An. Lahir secara SC 37 minggu, sehat,
langsung menangis
BB lahir = 2900 gr
PB lahir = 49 cm

RIWAYAT IMUNISASI

KESAN:
Imunisasi
Dasar
Lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
KU: tampak sakit sedang
Kes: compos mentis
Suhu: 36,2
Nadi: 132x menit
RR: 28x/menit
TD: 118/76 mmHg

Status Generalis
Kepala

Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, rontok

(-)
Mata: edema palpebra (+)
Hidung: normonasi, sekret -/-, darah +/+
Telinga: normotia, sekret -/-, darah -/Mulut: bibir tampak kering, gusi berdarah (+)

Leher

Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thoraks

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

normochest, simetris, petekie (+)

vocal fremitus teraba sama kanan dan kiri
sonor pada kedua lapang paru
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Lanjutan
Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
gallop (-)

:
:
:
:

ictus cordis tidak terlihat

ictus cordis teraba di ICS IV
pekak
BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur (-),

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

:
:
:
:

datar, petekie (+), ekimosis (+)

bising usus (+) normal
timpani pada seluruh quadran abdomen
supel, NT (-)

Ekstremitas

Atas:
Akral
: hangat
CRT < 2 detik : < 2 detik
Edema
: -/Petekie (+), ekimosis (+)
Hematom +/+

Bawah:
Bawah:
Akral
: hangat
Akral
: hangat
CRT < 2 detik : < 2 detik
CRT
< 2 detik
Edema
: -/-: < 2
detik
Petekie (+), ekimosis (+)
Edema
: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nilai

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin

10,1

(10,8-15,6)

gr/dL

Hematokrit

27

(33-45)

Leukosit

22,51

(4,5-13,5)

103/L

Trombosit

(181-521)

103/L

Eritrosit

3,49

(3,8-5,8)

103/L

MCV

78

(73-101)

MCH

29

(23-31)

Pg

MCHC

37

(26-34)

g/Dl

137

(135-147)

mEq/L

3.8

(3.5-5.0)

mEq/L

Cl

98

(94-111)

mEq/L

Lanjutan

Anti dengue IgG/IgM

Hasil

Nilai rujukan

Anti dengue IgM

(-)

Negatif

Anti dengue IgG

(-)

Negatif

Resume
Anak perempuan usia 2 tahun datang dengan
keluhan timbul bintik-bintik merah sejak 3 hari
SMRS di bagian muka, badan, tangan dan kaki.
Bintik merah semakin meluas menjadi seperti
lebam berwarna merah keunguan. Ot Os juga
mengelukan gusi os berdarah, mimisan, nafsu
makan menurun, dan os rewel. BAB dan BAK
normal.
RPD : ISPA (+) 10 hari yang lalu
P.F : petekie (+), ekimosis (+) pd badan, tangan, dan
kaki
Lab : Trombositopenia

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Klinis
: ITP
Diagnosa Gizi : Gizi kurang
Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar
lengkap
Diagnosa Tumbang : Perkembangan
sesuai usia

TERAPI
IVFD RL 1150 cc/hari
Transfusi trombosis 150 cc/12 jam selama 3
hari
Cefixime 1x1 dlm Dextrose 5% 50 cc
Dexametason 3x4 mg
Omeprazol 2x15 mg
Sanmol syr 3x 1 cdo
Curfos syr 2x1 cdo
Cek HHTL/24 jam