LAPORAN JAGA

BANGSAL
j

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Daftar pasien baru di bangsal (1-2 sept 2015)

No

Nama

Usia/JK

Diagnos
is

Terapi

1.

An. I

5
thn/Laki2

GEA dg
dehidrasi
ringansedang

2.

An. N

17
bln/Laki2

Obs.
IVFD assering
Vomitus dg ondansentron
dehidrasi
ringan
sedang

3.

An. Ar

1 thn
GEA dg
3bln/Laki2 dehidrasi
ringan
sedang

IVFD RL 8tpm
Th/
Probiokid 1x1 sch V
Zinkid syr 2x1 cdo
Sanmol drop 3x1cc
Inj ondansentron 3x1
mg

Pulv NO.
X
IVFD RL 1600 (173 dd
tpm)
1

makro
sanmol 125mg
Bisolvon 1/5 tab
Salbutamol 0,5mg

IDENTITAS
Nama

: An. MR

Usia

: 1 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jalan Mardani Raya

Tanggal MRS

: Selasa, 1 September 2015

Ruangan

: Melati

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMA
Muntah sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Muntah-muntah sejak 1 hari SMRS, muntah lebih dari 10 kali/hr,
setiap diberi makan dan minum os langsung memuntahkannya.
Muntah berupa cairan dan sedikit bercampur makanan. Batuk (+)
berdahak berwarna putih, pilek (+) sekret berwarna putih. BAB cair 3
jam SMRS dengan frekuensi 4x , konsistensi cair, warna kuning,
berampas dan tidak ada darah. Ot os mengatakan os rewel, nafsu
makan baik dan minum banyak. muntah setiap kali diberi makan dan
minum.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Belum pernah mengalami seperti ini

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Dikeluarga tidak ada yang mengalami sakit yg sama.
DM, hipertensi, asma, tb : disangkal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RIWAYAT
PENGOBATAN
Tidak dalam pengobatan TB, epilepsi

RIWAYAT ALERGI

Tidak ada alergi suhu, udara, makanan, obat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RIWAYAT
KEHAMILAN IBU
Ibu An. rutin ANC di bidan, selama hamil Ibu tidak pernah
sakit.
RIWAYAT
PERSALINAN IBU
An. Lahir secara SC, cukup bulan, langsung menangis
BB lahir = 2800 gr
PB lahir = 30 cm
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RIWAYAT POLA
MAKAN
-

Makan 3 x/hari
Os dahulu minum ASI eksklusif hingga usia lebih dari 6 bulan tanpa
tambahan makanan/minuman apapun

RIWAYAT
PERKEMBANGAN
Personal sosial
: memegang benda
Motorik halus : menggambar dan mencoret2
Bahasa
: 5 kata
Motorik kasar : berlari
KESAN
: Perkembangan sesuai usia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RIWAYAT IMUNISASI

KESAN:
Imunisasi Dasar
tidak Lengkap

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RIWAYAT
PSIKOSOSIAL

Anak tinggal bersama kedua orang tua

Ventilasi rumah baik, cukup pencahayaan sinar matahari
Tidak ada hewan peliharaan dirumah
Rumah tidak terletak ditepi jalan raya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
KESADARAN
Composmentis
TANDA VITAL

Suhu
: 37,1oC suhu Axilla
Nadi
: 112x/mnt , teratur, kuat angkat
Pernapasan
: 26x/mnt
Tekanan Darah: Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

STATUS
ANTROPOMETRI
BB : 8 kg
TB : 77 cm
STATUS GIZI
BB/U = 8/11 X 100% = 72% Gizi kurang
TB/U = 77/79 X 100% = 97% Gizi baik
BB/TB
= 8/17 X 100% = 72% Gizi kurang
Kesan : gizi kurang
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

STATUS
GENERALIS
Kepala : Normochepal, Rambut Hitam
Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)
Mata : Mata cekung (+), Konjungtiva Anemis (-/-),Sklera
Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, Epitaksis ( -/-), Penafasan cuping
hidung (-/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering
Leher : KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok : Faring tidak hiperemis, Tonsil (T1/T1)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Paru-Paru
Inspeksi
: Simetris, retraksi (-)
Palpasi : VP sama di kedua lapang paru
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4
Perkusi
: Pekak
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan Datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-),
Perkusi
: Timpani
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

Ekstremitas atas
Akral : Hangat
Edema : -/Sianosis
: -/RCT
: <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
Edema : -/Sianosis
: -/RCT
: <2 detik
Kelenjar inguinal : Tidak ada pembesaran KGB
Genitalia
: dalam batas normal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal: 1
September
2015

Nilai

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin

11,2

(10,8-15,6)

gr/dL

Hematokrit

3,3

(33-45)

Leukosit

10,60

(4,5-13,5)

103/L

Trombosit

36,50

(181-521)

103/L

Eritrosit

4,64

(3,8-5,8)

103/L

MCV

71

(69-93)

fl

MCH

24

(22-34)

Pg

MCHC

34

(32-36)

g/Dl

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1
Nilai
Septembe
r 2015
Elektrolit

Normal

Satuan

Na

135

135-147

mEq/L

3,6

3,5-5

mEq/L

Cl

104

94-111

mEq/L

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

RESUME

Anak laki-laki usia 1 tahun 3 bulan dengan keluhan muntah

>10x sejak 1 hari SMRS. Batuk berdahak berwarna putih.
Pilek (+). BAB cair >3x berwarna kuning, berampas dan
berlendir 3 jam SMRS. Ot os mengatakan os rewel, minum
banyak dan nafsu makan baik, muntah setiap diberi
makanan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung.
Pada pemeriksaan laboratorium, hematologi rutin normal,
dan elektrolit normal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

ASSESMENT
Vomitus
Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
ISPA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa
sedang
Diagnosa
Diagnosa
Diagnosa

Klinis : Diare dengan dehidrasi ringanGizi

: Gizi kurang
Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Tumbang : Perkembangan sesuai usia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

TERAPI

IVFD RL 1600 (17 tpm) makro

sanmol 125mg
Bisolvon 1/5 tab
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/5 tab
Equal

Mfla dtd Pulv

NO. X
3 dd 1

Probiokid 1x1 sch

Ondancentron inj 3x0,8 mg
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015

THANK YOU!