LAPORAN JAGA INTERNA

Kepaniteraan klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam

RS. Islam Jakarta Cepmaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien
: Tn. E
Tempat tanggal lahir
: Jakarta, 14
Oktober 1971
Umur
: 43 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sumur batu-Jakarta

Anamnesis
Autoanamnesa
Keluhan Utama :
demam sejak enam hari sebelum masuk
rumah sakit
Keluhan tambahan :
pusing, mual, muntah, nyeri seluruh tubuh

Riwayat penyakit sekarang

OS datang ke RSIJ cempaka putih dengan keluhan
demam sejak kurang lebih enam hari sebelum masuk
rumah sakit, demam dirasakan terus menerus, demam
dirasakan naik ketika menjelang malam hari, dan mulai
menurun ketika pagi hari. Os juga mengatakan suka
merasa pusing, pusing terasa pada bagian depan kepala
dan menjalar sampai kebelakang. Os juga suka
merasakan nyeri pada hidungnya, pilek (+), batuk (-),
mual (+), muntah (+), muntah kurang lebih 9 kali dalam
sehari, muntah berupa cairan berwarna putih, muntah
tidak menyembur. Os juga mengaku suka nyeri pada
seluruh tubuhnya, terasa seperti pegal-pegal, lemas
(+), mimisan (-), perdarahan gusi (-), bintik merah pada
badan dan lengan (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat

Riwayat psikososial
Os mengatakan didepan rumahnya
terdapat kali besar, kira-kira kurang
lebih 50 meter dari rumah

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang

Kesadaran :
Composmentis

Status gizi
BB
: 65 kg
TB
: 170 cm
Kesimpulan : 65/1,7 = 22,4
(normoweight)

Status Generalis
Kepala

Leher
Thoraks

Normocephal, rambut hitam, distribusi merata,

tidak rontok
Mata: conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/Hidung: normonasi, sekret -/-, darah -/Telinga: normotia, sekret -/-, darah -/_
Mulut: bibir tampak kering, faring hiperemis (-)
Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-)
Inspeksi
: normochest, pergerakan dinding
dada simetris kanan dan kiri
Palpasi
: vocal fremitus teraba sama
kanan dan kiri
Perkusi
: sonos pada kedua lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-

Jantung

Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas atas jantung pada ICS 2
linea parasternalis dextra, batas kanan jantung
pada ICS IV linea para sternalis dextra, batas kiri
jantung pada ICS V linea midclavicurasi sinistra
Auskultasi: BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar, bekas operasi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal diseluruh
quadran abdomen
Perkusi
: timpani pada seluruh quadran
abdomen
Bawah:
Palpasi
: supel, nyeri
tekan epigastrium
Akral
:
Ekstremita Atas:
s
Akral
: hangat hangat
CRT < 2 detik : <
CRT < 2 detik : < 2 detik
2 detik
Edema
: -/Edema
: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

10.2
9200
33
59
4.28
78
26
34

g/dl
ribu/ul
%
ribu/ul
10^6/ul
l
Pg
g/dl

11.7-15.5
3.60-11.00
35-47
150-440
3.80-5.20
80-100
26-34
32-36

Resume
Os laki-laki usia 43 tahun datang ke RSIJ
cempaka putih dengan keluhan febris terus
menerus sejak kurang lebih enam hari SMRS,
demam mendadak tinggi pada malam hari, dan
menurun pada pagi hari. Keluhan disertai
pusing, dirasakan pada bagian kepala depan dan
menjalar sampai kebelakang kepala. Os juga
merasakan sakit pada hidungnya, nausea,
vomitus 1 hari sebelum masuk RS, vomitus
kurang lebih 9 kali, berupa cairan, berwarna
putih, os juga mengeluh myalgia, malaise, dan
nyeri epigastrium.
Pada pemeriksaan diperoleh keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,

DAFTAR MASALAH
Observasi febris hari ke enam e.c DBD
Nausea & vomitus

Assesment
Observasi febris hari ke enamh e.c DBD
S : Os mengeluh demam sejak kurang lebih enam hari sebelum
masuk rumah sakit, demam terus menerus, dirasakan naik
pada malam hari, dan menurun
pada
pagi
kepala,
Rumple
lead
teshari,
(+) sakit
petekie
nyeri pd seluruh badan.
> 20
O : Ku : tampak sakit sedang
Lab : Hb 10.2g/dl,
Kes
: compos mentis
trombosit 59 ribu/ul,
hematokrit 33%,
TD
: 110/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 38,0c
RR : 18x/menit
A : Observasi febris hari ke enam e.c DBD
P : Rdx/ cek lab: pemeriksaan gambaran darah tepi, anti
dengue blood IgG, IgM
Rth/ paracetamol 3x500 mg

Nausea & vomitus

S : Os mengeluh mual dan muntah, setiap kali makan terasa
mual, muntah kurang lebih 9 kali dalam sehari, muntah
berupa cairan, berwarna putih, muntah tidak menyembur.
Wajah : tampak pucat,
O : Ku : tampak sakit sedang
conjungtiva tampak sedikit
Kes
: compos mentis anemis
Bibir : tampak sedikit kering
TD
: 110/60 mmHg
Abdomen : nyeri tekan
Nadi : 80x/menit
epigastrium
Suhu : 37,0c
Lab : Hb 10.2g/dl, trombosit
RR : 18x/menit
59 ribu/ul, hematokrit 33%,
A : gastritis
P : Rth/ ranitidin 2x50 mg